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Intercambios
Diálogos de dos médicos de familia
luego de algunas consultas
Carlos García
Esteban Rubinstein
Colaboradora: Silvia Carrió
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García, Carlos
Intercambios : diálogo de dos médicos de familia luego de algunas
consultas / Carlos García y Esteban Rubinstein. - 1a ed. 1a reimp.
- Buenos Aires : delhospital ediciones, 2014.
132 p. ; 20x14 cm.
ISBN 978-987-1639-03-8
1. Medicina Familiar. 2. Relación Médico-Paciente.
I Esteban Rubinstein. II. Título
Supervisión editorial: Sung Ho Hyon
Corrección de estilo: María Isabel Siracusa
Diseño y armado: Lorena Szenkier
ISBN 978-987-1639-03-8
Impreso en
Fecha de impresión: junio de 2014
Tirada: 500 ejemplares.
© delhospital ediciones
Departamento de Docencia e Investigación
Instituto Universitario Escuela de Medicina
Hospital Italiano de Buenos Aires
Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires
delhospital ediciones
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o por ningún medio, ya sean mecánicos o electrónicos, fotocopiadoras,
grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de la Sociedad Italiana
de Beneficencia en Buenos Aires.
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Autores:
Carlos García y Esteban Rubinstein son médicos de familia
del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital
Italiano de Buenos Aires.
Colaboradora:
Silvia Carrió es Licenciada en Psicopedagogía, Magíster en
Psicología Cognitiva y Aprendizaje y Asesora Pedagógica
del Departamento de Docencia e Investigación del Hospital
Italiano de Buenos Aires.
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Índice
Prólogo...................................................................................... 9
Introducción............................................................................ 11
Anciano frágil.......................................................................... 17
¿Quién es el dueño de la información?................................. 21
Una historia de amor.............................................................. 27
Un ingeniero............................................................................ 31
Una liebre................................................................................ 39
El restaurador de cuadros....................................................... 51
Sobre con dinero..................................................................... 57
Obeso y corralón..................................................................... 63
Mujer fina y alcohol................................................................ 69
Dolor de espalda..................................................................... 79
¿Cuánto vale una consulta?.................................................... 85
Familia con problemas............................................................ 89
Atención central...................................................................... 97
Doble vida.............................................................................. 103
Deterioro cognitivo mínimo................................................. 109
Osteoporosis.......................................................................... 115
Epílogo................................................................................... 123
Posfacio.................................................................................. 125
Glosario.................................................................................. 131
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Prólogo
Dentro del lenguaje de su profesión dos médicos de familia
nos ofrecen la posibilidad de asistir a sus conversaciones
luego de haber participado, con distintos roles, en las mismas
consultas.
Más allá de si los encuentros realmente sucedieron, podríamos
preguntarnos si es posible afirmar que estos dos observadores
han asistido a las mismas consultas dado que, como en el
clásico cuento de los ciegos y el elefante, lo que cada uno
de ellos puede conocer es diferente. También podríamos
preguntarnos si los autores transcriben simplemente lo que
allí ocurrió o si, en el proceso de escribir, construyen para
nosotros unos intercambios que hablan más de ellos, de sus
dudas y de sus provisorias certezas, que de sus pacientes.
Dado que comparten un estilo y pertenecen a un mismo
colectivo de pensamiento, podríamos pensar que, desde su
disciplina, des-cubren lo que la mirada ingenua o lega no
vería, pero tal vez sus conversaciones no sean más que un
conjunto de hipótesis con las que pueden crear, organizar
y orientar sus comportamientos, invenciones útiles que les
permiten desplegar y tentar posibilidades.
Esta es, por lo tanto, una excelente oportunidad para acercarnos
al modo de pensamiento característico de la medicina en
nuestra cultura: un pensamiento que procede reconociendo
casos, tipos particulares de categorías universales definidos
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con un movimiento que, a menudo, tensa sus límites. Nuestro
sistema de categorización necesariamente iguala lo que no
es igual borrando diferencias que permanecen invisibles, así
como los supuestos y percepciones de los que somos capaces.
El valor que García y Rubinstein asignan a sus clasificaciones,
y a lo que consideran evidencias, se va modificando en el
transcurso de estos diálogos que expresan sobre todo sus
valores, creencias, prejuicios y dilemas.
Por eso este ejercicio es más interesante: no pretende mostrar
un modelo de buena práctica ni el hallazgo de lo que de
verdad sucede a los pacientes, independientemente de quien
los trate. Este libro no nos invita a discutir casos, cuadros o
patologías sino la complejidad del diagnóstico y la diversidad
de posibles perspectivas, poniendo el foco en el problema de
la búsqueda de objetividad y la inevitable singularidad de
cada mirada y de cada encuentro entre médico y paciente.
Silvia Carrió
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Introducción
El intercambio con los colegas es una tarea muy valiosa en la
práctica profesional. Los médicos aprendemos, nos nutrimos,
modificamos y refrendamos nuestras conductas a medida que
interactuamos con nuestros pares.
Cuando los pacientes están internados, concurren a la
guardia, participan de un taller de salud comunitaria, o se les
realiza un procedimiento quirúrgico, es posible, en un ámbito
como el de un hospital, que varios médicos, e incluso otros
profesionales de la salud, participen del proceso de atención
al mismo tiempo; esta participación simultánea puede
lograrse ya sea observando el accionar de sus colegas, ya sea
interactuando dinámicamente con ellos. Por el contrario,
el trabajo en el consultorio (cuando los pacientes piden un
turno para ver al médico) es básicamente solitario; se trata
de un espacio íntimo, donde lo que sucede entre el médico y
el paciente puede relatarse posteriormente, pueden hacerse
reuniones de discusión clínica entre colegas, tales como los
ateneos, u otras instancias de encuentro, pero es imposible
reproducir las vivencias y sentimientos que se ponen en juego
en el momento de la consulta. En ese sentido, en Medicina
Familiar, una especialidad médica basada mayormente en el
trabajo en el consultorio, el intercambio entre colegas está
mediado sobre todo por el relato, o bien por la lectura de un
material clínico, o por la visualización conjunta de estudios
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por imágenes de los pacientes que un determinado médico
ha atendido en su consultorio. Una excepción a esta premisa
ocurre en el proceso de aprendizaje con los estudiantes
de medicina o los médicos residentes que concurren al
consultorio de profesionales con mayor experiencia para
observar y, de este modo, aprender de ellos, lo que es, sin
duda, muy valioso; sin embargo, en estos casos el intercambio
es preponderantemente unidireccional, o por lo menos hay
un maestro y un alumno, o alguien que sabe más y otro que
está ahí para aprender.
Este libro surge de una experiencia que realizamos dos
colegas, ambos médicos de familia del Servicio de Medicina
Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires,
con una trayectoria similar en la especialidad, casi veinte años
atendiendo pacientes en el ámbito ambulatorio, formando
parte del modelo de médico de cabecera del Plan de Salud del
Hospital y con una visión similar en cuanto a ciertos aspectos
básicos de nuestra práctica. El objetivo de esta experiencia
no era, en un principio, escribir un libro, sino simplemente
buscar un intercambio entre pares, ver cómo atendía el
otro y enriquecer el espacio del consultorio mediante la
discusión in situ, habiendo observado los dos una consulta,
habiendo compartido el mismo espacio y el mismo tiempo.
La experiencia consistió en lo siguiente: durante unos meses,
una vez por semana, en un horario determinado, uno de
nosotros asistió al consultorio del otro, observó pasivamente
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(sin intervenir) la consulta del último paciente de ese turno
y después que el paciente se hubo retirado, establecimos un
diálogo. Fue una tarea sumamente placentera y cuando la
concluimos decidimos escribir este libro, para compartirlo
con otros colegas, con otros profesionales de la salud y, por
qué no, con personas no relacionadas en forma directa con la
atención de pacientes.
El trabajo realizado tiene ciertas características que es preciso
remarcar:
• Los pacientes pedían turno sin que el médico a cargo
supiera quién iba a venir. Esto determinó que los diálogos
presentados en el libro representen consultas habituales, lo
que a nuestro juicio determina que este material tenga un
valor especial con relación a las dificultades del intercambio
entre pares en la práctica ambulatoria que mencionábamos
más arriba. Es decir: los médicos que hacemos consultorio
solemos relatar a nuestros colegas lo que nos ocurre con los
pacientes complejos, o inhabituales, o que nos presentan
desafíos; en cambio, es muy poco probable que el médico
que atendió a estos pacientes hubiera hablado de alguno
de ellos con un colega o hubiera presentado el caso en
un ateneo clínico. A nuestro juicio, esta particularidad les
otorga a estos diálogos una riqueza especial, ya que los
pacientes de los que hablamos aquí son aquellos de los
cuales los médicos habitualmente nunca hablamos.
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• El médico que observó la consulta fue quien mayormente
interrogó a su colega, con lo que la producción del diálogo
estuvo direccionada, de algún modo, por el observador. El
interrogatorio, si bien era libre y surgía de lo que se le ocurría
al médico en ese momento, tenía cierta direccionalidad que
es preciso aclarar y que está relacionada con compartir con
el colega aquellos aspectos centrados en la relación médicopaciente, en lo vivencial, en la historia personal del paciente y
en su contexto. En ese sentido, el observador eludió, salvo en
algunas ocasiones, preguntarle a su colega acerca de aspectos
eminentemente técnicos de la consulta. El trabajo continuo
con este modelo nos permitió ir tejiendo, sin darnos cuenta
al principio, cierta continuidad, algo así como una música
que quizá puede darle cierto sentido a este libro.
• Los pacientes atendidos pertenecen a la clase media de
la ciudad de Buenos Aires y el conurbano bonaerense y
están asociados a una empresa de medicina prepaga que
les permite tener una cobertura de salud. Por otra parte,
los dos médicos que participamos de esta experiencia
atendemos desde hace casi veinte años a una población
relativamente estable de pacientes, entre los cuales se halla
la mayoría de quienes aparecen en estos diálogos. Además,
ambos tenemos una especialidad, la Medicina Familiar,
cuyo objeto es la atención de los problemas médicos más
habituales, haciendo hincapié en la atención longitudinal
e integral, la prevención y en los aspectos contextuales y
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psicosociales. Estas características determinan que el libro
represente, como toda mirada sobre aspectos íntimos de
la vida de las personas, en este caso relacionadas con su
salud, solamente un recorte de una realidad muy estrecha
y parcial determinada por una población particular, un
vínculo particular de dicha población con su médico y una
especialidad particular de los médicos que participamos
de esta experiencia; sin embargo, creemos que este
recorte igualmente puede dar cuenta de interrogantes
universales.
Antes de terminar, quisiéramos reflexionar acerca de por
qué decidimos escribir este libro. Intentamos entablar con
el lector un diálogo abierto, una búsqueda de compartir,
una necesidad imperiosa de intercambiar con un colega
aspectos relacionados con la incertidumbre que rodea a
nuestra práctica y la enorme alegría y eventual desazón
que nos provoca atender pacientes día a día, año a año, en
el consultorio del médico de familia, en nuestro papel de
médicos de cabecera.
También
quisiéramos
reflexionar
acerca
de
nuestros
potenciales lectores. Pensamos que este libro puede resultarles
interesante a otros médicos de familia, a generalistas, clínicos,
geriatras, pediatras, psiquiatras, psicólogos, enfermeros y
médicos de otras especialidades, interesados en la atención
integral. También pensamos que puede serle útil a cualquier
persona curiosa interesada en conocer algunos aspectos del
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pensamiento médico; por eso intentamos despojar al texto
de términos técnicos pero, cuando aparecen, llevan una
explicación para el lector lego.
Por último, queremos agradecer a nuestros pacientes, que nos
ayudan a replantearnos día a día nuestra tarea, y a nuestros
colegas, con quienes buscamos el intercambio permanente.
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Anciano frágil1
− Hemos visto a un anciano de 91 años que vino acompañado
por su hermana y a quien se nota que vos conocés desde
hace tiempo. Contame los pensamientos que se te vienen
a la cabeza mientras estás con este hombre.
− Es un paciente al que conozco desde hace muchos años y
nunca ha tenido problemas mayores pero, precisamente, lo
que se me viene a la cabeza es que algún día los va a tener.
Vive solo, en una casa grande, que me imagino antigua,
de techos altos y mosaicos en damero, tan impecable como
él. Limpia la casa, se cocina, se lava, se plancha la ropa y
te habrás dado cuenta de que viene prolijamente vestido.
Vive en Quilmes; la hermana vive a unas cuadras y él anda
solo y viene en colectivo hasta acá. Hoy, además de verme
a mí, vino a acompañar a su hermana que tiene turno con
la endocrinóloga. No sé, siempre tengo la idea de que un
día lo van a asaltar, le van a entrar en la casa, se puede caer
a la noche, en fin, diría que es un anciano con un riesgo
alto; es más, hace unos meses yo le aconsejé que se vaya
buscando un geriátrico...
− Decime, atender a pacientes tan ancianos, ¿no te hace
pensar en el tema de la muerte?
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− ¿En qué muerte? ¿En la de ellos, en la mía…?
− Te cuento: durante la consulta, quizá por sus ojos grises y
apagados y por su mirada vacía, no pude dejar de pensar
en qué cerca está este hombre de la muerte. ¿Alguna vez
lo pensaste al estar con él?
− Sí. De hecho, yo sabía qué me estabas preguntando, pero
quería abrir un poco más el juego. En este caso no estoy
pensando en la muerte en sí. La muerte no me interesa en
absoluto; en serio, no es una cosa que me traumatice; ni
la muerte de los pacientes, ni la mía; pero lo que pienso es
que este señor no puede vivir solo. ¿Vos sos consciente de
que este hombre, de 91 años, no puede vivir solo?
− ¿Tiene hijos?
− No. Estuvo casado y enviudó hace muchos años.
− Este paciente me provocó una sensación de vulnerabilidad
inexorable. Me llamó la atención la importancia que le
diste a la pequeña úlcera superficial que tiene en la pierna,
por la que aparentemente te consultó. Vos te pusiste muy
activo: hablaste con la enfermera, que lo vio en seguida, le
levantó el pantalón de gabardina beige y miró la pequeña
herida, luego fuiste a verlo mientras ella lo curaba y le
diste diuréticos para minimizar el edema reaccional.2 La
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verdad es que yo sigo admirándome y admirándote en el
sentido de cómo, pese a trabajar en un mismo lugar, cada
médico tiene su forma, su estilo, su mirada. A mí no se me
habría ocurrido darle tanta jerarquía a esa pequeña lesión
en la pierna. ¿Querés hacer algún comentario?
− Sí, te explico el hilo conductor de esto, porque cualquiera
podría decir: “Este médico se fue por la tangente, está
ante un gran drama, que es un anciano frágil viviendo
solo, y se dedica a tratar una pequeña úlcera del miembro
inferior”...
− Todo lo contrario, justamente la función del médico es
trabajar sobre lo posible.
− Bueno, está bien. A eso voy, en este caso, esa lesión, una
pequeña úlcera superficial en la pierna varicosa, me parece
un detonante, porque mañana puede convertirse en una
úlcera abierta que no podés controlar. De todos modos,
sé que la hecatombe viene por cualquier lado. Esto es un
drama.
− Sin embargo, para terminar, te felicito por tratar dramas
sin darles un sentido dramático. En este caso, el drama es
el paso del tiempo.
− Sí. Un servidor.
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Notas:
1) Anciano frágil es un concepto médico que denota una edad en la que
los ancianos tienen ciertos riesgos, como por ejemplo las caídas, que
simplemente están determinados por su edad.
2) Los diuréticos son medicamentos que, entre otras funciones, aumentan
la cantidad de orina emitida por día (diuresis) y pueden usarse para
disminuir la hinchazón (edema reaccional) en las piernas.
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