Download Memoria Anual CLL 2012

Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
1
Índice
Artículo I.
Introducción
Artículo II.
Estructura Clínica
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
3
4
Sección 2.01 Organigrama Clínico
4
Sección 2.02 Servicios, Unidades y Staff Clínico
4
Artículo III.
Estadísticas Globales
7
Artículo IV.
Memoria Anual por Servicio y/o Unidad
10
Sección 4.01 Servicio Médico Quirúrgico
10
Sección 4.02 Servicio Oncología
13
Sección 4.03 Servicio Ginecología-Obstetricia
18
Sección 4.04 Servicio UPC
21
Sección 4.05 Servicio Neonatología
30
Sección 4.06 Servicio Urgencia Adulto
37
Sección 4.07 Servicio Urgencia Pediátrica – Servicio Pediatría
49
Sección 4.08 Servicio Pabellón
66
Sección 4.09 Servicio Laboratorio
71
Sección 4.10 Servicio Diagnóstico por Imágenes
80
Sección 4.11 Servicio Endoscopía
87
Sección 4.12 Servicio Anatomía Patológica
95
Sección 4.13 Unidad GES-CAEC
100
Sección 4.14 Unidad Mejoramiento Continuo
107
Sección 4.15 Unidad Vigilancia y Comité IAAS
135
Sección 4.16 Unidad Gestión Eventos Adversos
163
Sección 4.17 Unidad Gestión de Reclamos
171
Sección 4.18 Unidad Análisis y Comité Mortalidad
178
Sección 4.19 Unidad Contraloría y Acreditaciones Profesionales
187
Sección 4.20 Comité de Ética
192
2
Artículo I.
Introducción
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
El modelo médico 2009-2012 tuvo como objetivo estratégico el transformar a Clínica Las Lilas en una clínica de
alta complejidad. A través de dos vías: el desarrollo de un liderazgo médico enfocado a la Institucionalización de
los diferentes equipos de profesionales en las correspondientes especialidades y subespecialidades, y el
desarrollo de la cadena de valor basada en Comercialización, Marketing, Flujo de entrada, Procesos Clínicos,
Flujo de salida y Servicios post venta, todo esto sobre el adecuado aporte de Estructura, RRHH, Compra de
Tecnología e Insumos.
De esta manera logramos posicionarnos en la Región Metropolitana, al interior de la Red de Clínicas Mas Vida y
acreditarnos exitosamente frente a la Superintendencia de Salud.
El modelo médico desarrollado para el trienio 2013-2015 tiene como objetivos estratégicos el aumento de la
producción manteniendo la calidad, la mejoría de la eficiencia en los procesos, optimización de los costos y
disminución del error, todos estos requeridos a la práctica clínica cotidiana.
Este modelo es mensurable (Medible en toda la cadena), progresivo (Metas anuales), universal (aplicable a
otras clínicas), flexible (adaptable a cambios), sustentable en el tiempo y competitivo. Sus áreas de trabajo son
la Calidad (Expectativas de los pacientes), Seguridad (Gestión del error), Solución integral (Focalizado en el
paciente) y el liderazgo médico (representado por la evaluación de desempeño y el desarrollo de una política de
incentivos).
Las herramientas disponibles para implementar este modelo son, entre otras, los Software CliniWin, Iso Easy,
GRD y la metodología Lean 6 Sigma (DMAIC 1).
Para el próximo trienio los Proyectos de Desarrollo Estructurales entre otros serán:
Centro Médico Manuel Montt
Ampliación Clínica las lilas
Pabellón híbrido
Unidad coronaria
Ampliación Unidad de Imagenología
Ampliación Servicio de Urgencia
Ampliación laboratorio y Banco de sangre
Unidad de sueño
Unidad de Trasplante
Unidad de Anatomía Patológica. Biología Molecular.
Dr. Carlos Hermansen Truan
Médico Director
1
Definir, Medir, Analizar, Mejorar y Controlar
3
Artículo II.
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Estructura Clínica
Sección 2.01 Organigrama Clínico
CLL cuenta con un organigrama que responde a las necesidades de los servicios que ofrece, resguardando el
control, seguridad y calidad de la atención.
El Director médico realiza su gestión con la participación de un equipo médico y profesionales de la Salud,
distribuidos en los servicios, unidades y Comités que ha conformado. Esto se refleja en el siguiente diagrama:
Director Médico
IAAS
Eventos
Adversos
Subdirector
Médico
Programa de
Seguridad del
Paciente
Residencia
Médica
Mortalidad
9 ámbitos
Gestión de
Reclamos
Satisfacción
Usuaria
Programa de
Acreditación
Unidad de
Mejoramiento
Continuo
Programa
Servicio Al
Cliente
Servicios
Clínicos
Enfermera Jefe
Ética
IAAS
Contraloría
Médica
Riesgo
Oncología
Asesoría
Jurídica
Farmacia
Acreditación
Comités
Técnico
Asesor
Calidad
Reclamos
Asesor
Servicios de
Apoyo
Urgencia
Adulto
Urgencia
Pediátrica
UPC
Laboratorio y
UTM
Imagenología
Anatomía
Patológica
Médico
Quirúrgico
Oncología
Gineco
Obstetricia
Endoscopia
Registro
Clínico
Medicina
Transfusional
Neonatología
Pediatría
Pabellón y
Anestesia
Farmacia
Nutrición
Esterilización
Sección 2.02 Servicios, Unidades y Staff Clínico
Clínica Las Lilas es una clínica de alta complejidad, con atención abierta independiente de su sistema
previsional de salud. Tiene más de 500 trabajadores clínicos y administrativos, cuenta con un total de 114
unidades, distribuidas en los servicios descritos a continuación.
4
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
La Clínica cuenta con 9 Servicios Clínicos y 9 servicios de apoyo, a saber:
Servicios Clínicos:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Médico Quirúrgico
Oncología
Ginecología y Obstetricia
UPC: UCI y UTI
Neonatología/ Nursery
Médico Quirúrgico Pediátrico
Intermedio Pediátrico
Urgencia Infantil
Urgencia Adulto
Servicios de Apoyo
•
•
•
•
•
•
•
•
•
24 unidades
11 unidades – 5 sillones oncología quimioterapia ambulatoria
23 unidades
10 unidades (4 UCI y 6 UTI)
10 unidades UPC (3 UCI y 7 UTI/ 23 unidades Nursery)
10 unidades
03 unidades
03 box atención
03 box atención
Laboratorio Clínico y Unidad de Toma de Muestra (UTM)
Diagnóstico por Imágenes
Anatomía Patológica (gestión con laboratorios externos y control trazabilidad)
Endoscopía
Nutrición
Farmacia
Esterilización
Medicina Transfusional
Registro Clínico
Tiene 5 pabellones quirúrgicos con equipamiento de alta tecnología.
Compra de servicios: Transporte de ambulancias, Anatomía patológica, Servicio de vigilancia y servicios de
aseo.
Centro Médico adosado.
Además CLL cuenta con el apoyo de grupos de especialistas, liderados por Coordinadores Médicos según la
especialidad.
A continuación nómina de funcionarios directivos de CLL:
5
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Cargo
Servicio
Director Médico
Subidrector Médico
Dirección Médica
Secretaria Dirección
Enfermera Jefe
Médico Auditor
Coordinador Gestión de Reclamos
Contraloría Médica
Médico Contralor
Médico Contralor
Enfermera de Calidad
Unidad de Mejoramiento Continuo
Enfermera de IAAS
Médico Jefe
Enfermera Coordinadora
Médico Quirúrgico
Enfermera Coordinadora
Médico Jefe
Enfermero Coordinador Hospitalizados
Oncología
Enfermera Coordinadora Ambulatorio y Paliativos
Médico Jefe
Ginecología Obstetricia
Enfermera Coordinadora
Médico Jefe
Enfermera Coordinadora
UPC
Supervisora Técnica
Médico Jefe
Neonatología
Matrona Coordinadora
Médico Jefe
Urgencia Adulto
Enfermera Coordinadora
Médico Jefe
Urgencia Infantil
Enfermera Coordinadora
Médico Jefe
Enfermera Coordinadora
Pabellón
Enfermera de Calidad
Médico Jefe
Tecnólogo Médico Coordinador
Laboratorio
Enfermera Jefe
Médico Jefe
Diagnóstico por Imágenes
TM Coordinadora
Médico Jefe
Anatomía Patológica
TM Coordinadora
Médico Jefe
Endoscopía y gastroenterología
Enfermera Coordinadora
Químico Farmacéutico Jefe
Farmacia
Médico Director Técnico
Medicina Transfusional
Médicos Coordinadores de Especialidades
Coordinador Cirugía
Coordinador Oftalmología
Coordinador Traumatología
Coordinador Otorrinolaringología
Coordinador Neurología
Coordinador Cirugía Broncopulmonar
Coordinador Cardiocirugía
Coordinador Neurocirugía
Coordinador Cirugía Vascular Periferica
Coordinador Cardiología
Coordinador Nefrologia
Coordinador Cirugía Infantil
Coordinador Urología
Coordinador Cirugía
6
Nombre
Dr. Carlos Hermansen T.
Dr. Ricardo Morales I.
Sra. Alejandra Atencio O.
EU Marcela Torres N.
Dra. Genoveva Silva C.
Sr. Rodrigo González C.
Dr. José Mebold P.
Dr. Humberto Flisfisch F.
EU Yolanda Parada E.
EU Iris Valderrama L.
Dr. Paulo Portalier F.
EU Marcela Neira S.
EU Pamela Ortiz Z.
Dra. Claudia Gamargo G.
EU Michael Neira F.
EU Loreto Canales A.
Dr. Fernando Amor L.
EU Noemí García J.
Dr. Vinko Tomicic F.
EU Ana María Vergara P.
EU Vivianne Correa S.
Dr. Ivan Casas O.
Matr. María Elena Puentes S.
Dr. Salustio Montalva N.
EU Paola Ruiz H.
Dr. Francisco Prado
EU Pamela Salinas F.
Dr. Cristian Nilo
EU Verónica Alegría P.
EU Nancy Madariaga P.
Dra. Carolina Selman
TM Francisca Sánchez J.
EU Rocío Riquelme R.
Dr. Salvador Camelio
TM Ruby Gaspar A.
Dr. Bernardo Morales C.
TM María José Bäuerle
Dr. Eduardo Maiza R.
EU Victoria Ponce A.
QF Jaime Pinto B.
Dra. Esperanza Marzouka B.
Dr. Hernán Guzman C.
Dr. Aldo Rimassa S.
Dr. Alvaro Martinez H.
Dra. Cecilia Borel A.
Dr. Cristian Rodriguez C.
Dr. Dimitrije Pavlov L.
Dr. Luis Berr L.
Dr. Marcelo Butron V.
Dr. Marcelo Mege N.
Dr. Milton Alcaino I.
Dr. Pedro Figueroa K.
Dr. Salvador Padilla S.
Dr. Tomas Olmedo B.
Dr. William Awad F.
Artículo III.
Estadísticas Globales
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Durante el año 2012, en cuanto a los parámetros de atención clínica, se obtuvo un 64% de ocupación, con una
distribución por servicio de días camas y egresos, de lunes a domingo, según la tabla adjunta:
Si consideramos las cifras de lunes a viernes, en los servicios con mayor número de camas, esto es, los servicios
de Médico Quirúrgico y Gineco Obstetricia, se observa un aumento del porcentaje de ocupación a un 89%.
La comparación del porcentaje de ocupación y los egresos hospitalarios, entre los años 2010 al 2012, se aprecia
en el siguiente gráfico:
7
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
En cuanto a las atenciones ambulatorias de la Clínica, estas se vieron incrementadas con respecto al año 2011,
en un 35% de las consultas médicas, donde tuvimos 60.323 consultas y en un 105% de las consultas de
urgencia donde hubo 18.523 atenciones, distribuidos según la tabla y gráficos siguientes:
Distribución consultas médicas CLL 2012
8
Distribución consultas quirúrgicas CLL 2012
Atenciones de urgencia
9
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Artículo IV.
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Memoria Anual por Servicio y/o Unidad
Sección 4.01 Servicio Médico Quirúrgico
Autor:
Dr. Paulo Portalier F.
(a)
Introducción
El servicio de médico –quirúrgico, que cuenta con 45 camas, las cuales son 24 indiferenciadas de atención
médica-quirúrgica y 11, diferenciadas para atención oncológica y 10 para atención en pediatría.
Corresponde a la puerta de entrada en la atención de pacientes quirúrgicos principalmente, y es el servicio que
da la continuidad en la atención de pacientes que ingresan del Servicio de Urgencia o han requerido UPC. En
este contexto el servicio de MQ, esta interrelacionado, con todos los Servicios Clínicos y Servicios de Apoyo,
prestándole servicios en algún momento a casi todos los paciente hospitalizados, ya sea en el proceso de
ingreso, de atención clínica o egreso.
De este modo juega un rol estratégico en la atención de los pacientes, dada la cobertura de la atención de este
Servicio.
En un proceso de adaptación y dando cuenta a los nuevos desafíos en la atención de los pacientes,
determinados por el aumento de complejidad de la atención clínica actualmente, junto una necesidad de
integralidad en las prestaciones , en conjunto con una atención de cálida, es que el Servicio MQ, mantiene camas
indiferenciadas y ha incorporado estos últimos años camas diferenciadas en Oncología y Pediatría; además de
incorporar la mejora continua de sus procesos asistenciales en la atención de Calidad en sus procesos, lo que
fue certificado por la Superintendencia de Salud este año, para dar cuenta a los requerimientos actuales de una
adecuada atención en salud.
(b) Gestión Clínica
El servicio médico quirúrgico representa el 56.7% del total de egresos de la clínica y tuvo un porcentaje de
ocupación de un 67% de lunes a domingo. Si se considera la ocupación de lunes a viernes, esta sube a un 92%.
La distribución mensual de la ocupación y los egresos se observa en la siguiente gráfica:
10
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
En el servicio de médico quirúrgico pediátrico el 55% de los pacientes provienen del servicio de urgencia y el
45% de manera electiva. Así mismo en el médico quirúrgico propiamente tal, el 18% provienen del servicio de
urgencia y el 82% ingresan al servicio de manera electiva.
Por otra parte la UPC deriva el 59% de sus pacientes al MQ, y del total de ingresos a MQ, el 13% corresponde a
pacientes derivados desde la UPC.
Al considerar los pacientes vistos en las camas indiferenciadas, se observa que un 81% corresponden a
pacientes con patologías quirúrgicas y un 19% a pacientes con patología médica.
Otros indicadores de los servicios oncología y médico quirúrgico pediátrico serán visto a continuación.
(c)
Conclusiones
El Servicio de MQ este año ha generado un proceso de adaptación tanto en la cobertura de su atención como en
la mejora de sus procesos asistenciales, generando diferenciación de su atención en las áreas oncológicas y de
pediatrías, e incorporando en forma transversal la atención de calidad en los procesos asistenciales, en un
contexto de una asistencia que resguarde la seguridad del paciente.
11
(d) Proyecciones
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Alinearse al modelo médico planteado por la Dirección Médica, en los 4 pilares planteados: calidad en la
atención de los procesos asistenciales, seguridad clínica, integralidad en la atención y liderazgo médico.
•
•
•
•
Calidad de la Atención: Reforzando las autoevaluaciones en relación a la calidad en los procesos de
atención de salud
Seguridad clínica: mejorando el modelo de control tanto en el registro de los eventos adversos, como un
modelo preventivo que se incorpore a la cultura organizacional.
La integralidad de la atención ampliando la cartera de servicios en la atención de los pacientes con una
mirada bio-psico-social en la atención de estos.
En liderazgo médico: incorporando al grupo médico en las mejora de la atención a través de la
objetivación del desempeño a través de indicadores parametrizados de este definidos por la Dirección
Médico, los jefes de equipos y el grupo médico
12
Sección 4.02 Servicio Oncología
Autora:
Dra. Claudia Gamargo G.
(a)
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Introducción
La unidad Oncología con sus áreas de quimioterapia ambulatoria se inicia en diciembre del 2010 como un
proyecto de desarrollo, para atender todo el ciclo de la enfermedad en una visión integral, que de continuidad a
la atención, enfrentando los requerimientos en prevención, diagnostico, tratamiento y rehabilitación. En el
transcurso de la atención clínica, se hace necesaria la formación de la unidad de Cuidados Paliativos y Alivio del
Dolor iniciando su funcionamiento el 1 de julio del 2011.
Manteniendo el objetivo el proveer servicios de salud a la población mayor de 15 años con Cáncer consultante
a Clínica Las Lilas, considerando una atención progresiva y proporcional a la complejidad del estado de salud, el
año 2012 se centra en los siguientes objetivos estratégicos:
1.- Desarrollo y ampliación de la cartera de servicios consolidando así 3 aéreas fundamentales en la atención
clínica del paciente Oncológico:
1.- Unidad de Quimioterapia Ambulatoria
2.- Unidad Cuidados Paliativos
3.- Unidad de Oncología Hospitalizado
2.-Inicio del funcionamiento de la RED Oncológica Nacional Clínica Las Lilas, donde el servicio de oncología
define los lineamientos Clínicos acompañando a la Unidad GES- CAEC en la coordinación de los mismos.
3.- Desarrollo de la Unidad de Psicooncología
(b) Descripción del Servicio
El servicio esta compuesto por 3 unidades clínicas en colaboración de las unidades administrativas y de apoyo
con que la Clinica cuenta.
La unidad de quimioterapia ambulatoria es la primera en iniciar sus funciones en marcha blanca desde
diciembre 2009 contando con autorización sanitaria con Resolución Exenta N° 0157 28 de enero 2010.
La Unidad de Cuidados paliativos , que no requiere autorizacion sanitaria y la Unidad de Hospitalizado
Oncologico.
13
CARTERA DE SERVICIOS
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Ambulatorios:
Aplicación de Quimioterapia Ambulatoria tumores sólidos y hematológicos
Aplicación de medicamentos endovenosos no oncológicos
Aplicación de transfusiones ambulatorias (sangre, plaquetas etc.)
Manejo domiciliario , ambulatorio de pacientes que requieren Cuidados Paliativos y Alivio del dolor
por cáncer
Hospitalizada
Aplicación de quimioterapia en habitaciones normales
Habitaciones con manejo ambiental para pacientes con Neutropenia
Manejo de complicaciones oncológicas
Manejo Hospitalizado de pacientes que requieren manejo de Cuidados Paliativos y Alivio del dolor
por cáncer
(c)
Diagnostico medico- quirúrgico
Gestión Clínica
El servicio de Oncología ha desarrollado su trabajo atendiendo un total de 1.277 pacientes, distribuidos según
el siguiente gráfico
UNIDAD DE QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
14
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
El inicio de atenciones de quimioterapia ambulatoria fue en enero del 2011, en dependencias ubicadas en
centro médico 3, segundo piso, desde el inicio de funcionamiento hasta el 31 de diciembre fueron 359
aplicaciones, con un promedio de 29 aplicaciones mes.
Según el tipo de patología atendida, las más frecuentes son Ca Mama 13 pacientes/año y Ca Colon 10
pacientes/año. Pacientes hematolo-oncologicos fueron 4 pacientes /año.
De acuerdo a los registros del GES CAEC, se atendieron 600 pacientes oncológicos, 456 de la región
metropolitana y 144 derivados de otras regiones.
UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS
El inicio de las atenciones de pacientes para alivio del dolor y cuidados paliativos fue en el mes de Julio del
2011.
El número total de pacientes atendidos el año 2011 fue de 15 en 6 meses, a un promedio de 3 pacientes /mes.
Según su sistema previsional, 1 paciente de Fonasa y 14 de MASVIDA
Según el tipo de diagnostico fueron, siendo las frecuentes Ca Ovario, Colon y LNH.
.
Tipo Patología
N
%
LEUCEMIA LINFOBLASTICA
1
9
CA COLON
2
18
CA OVARIO
CA GASTRICO
LNH
CA RECTO
CA PANCREAS
CA VESICULA
CA RENAL
CA MAMA
CA ANAL
15
3
1
2
1
1
1
1
1
1
27
9
18
9
9
9
9
9
9
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
El año 2012 se muestra un aumento de los pacientes así como del número de atenciones recibidas durante el
año, cabe destacar que el mayor número de pacientes es visto en Clínica Las Lilas:
PACIENTES
TOTALES 2012 292
X MENSUAL
ATENCIONES
TOTALES
ATENCIONES
DOMICILIO
ATENCIONES
CLINICA
48
3
46
963
15
53
EN
911
Título del eje
Total Atenciones domiciliarias cuidados
paliativos
1000
800
600
400
200
0
TOTALES 2012
292
ATENCION
ES
TOTALES
963
X MENSUAL
15
48
ATENCIONES
DOMICILIO
0
0
5
5
6
4
4
1
ATENCIONES EN
CLINICA
2
12
15
45
69
56
36
49
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
2
12
9
13
18
16
15
14
ATENCIONES
TOTALES
2
12
20
50
75
60
40
50
SEPTIEMBRE
11
20
1
19
OCTUBRE
23
101
11
90
NOVIEMBRE
28
101
0
101
DICIEMBRE
TOTALES
2012
X MENSUAL
20
56
0
56
181
587
37
550
15
48
3
46
PACIENTES
16
PACIENTES
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
RED ONCOLOGICA NACIONAL
Se inicia en el mes de Mayo el desarrollo y puesta en Marcha de la Red Oncológica Nacional liderada por Clínica
Las Lilas cuyo rol del Servicio de Oncología fue la normativa Técnica y liderazgo medico.
La complejidad del abordaje integral del cáncer como problema se salud, exige una adecuada y eficaz
coordinación de los recursos disponibles y de los profesionales implicados en el proceso de atención al paciente
oncológico.
Debe tenerse en cuenta que la enfermedad oncológica conlleva alteraciones emocionales y psicosociales que
transforman la vida del paciente y la de su familia, por lo que el abordaje terapéutico debe ser
multidisciplinario.
La actitud positiva ante la enfermedad, la información que reciben los pacientes para poder participar en el
proceso de atención y rehabilitación, la comunicación con el profesional responsable y la continuidad de
cuidados son los factores más positivos para la recuperación de los pacientes.
In duda se debe prever situaciones dirigidas a pacientes oncológicos con un pronóstico vital limitado poniendo
el acento en los cuidados paliativos y los principios éticos que avalan el derecho a vivir en las mejores
condiciones posibles hasta el final de la vida
Todas estas consideraciones hacen que este Acuerdo Marco de Red Oncológica nacional, tenga un carácter
cooperativo, donde todos los esfuerzos estén orientados a impulsar una atención oncológica integral y de
excelencia, mejorando aun más la accesibilidad sobre todo en las regiones, con mayor tecnología, tratamientos
más eficaces, y potenciando una atención más humanizada, centrada en el paciente y su entorno familiar, lo que
sin duda redundara en mejores resultados clínicos, de calidad y expectativas de vida de los pacientes que
conviven con esta enfermedad.
17
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Sección 4.03 Servicio Ginecología-Obstetricia
Autor:
Dr. Fernando Amor
(a)
Descripción del Servicio
El Servicio de Gineco Obstetricia (SGO) de Clínica las Lilas, está conformado por Maternidad y Centro Médico.
La Maternidad está ubicada en el 4° piso de la clínica cuenta con 20 habitaciones, de las cuales 10 son
habitaciones individuales grandes, 7 individuales chicas y 3 compartidas, 2 estaciones de enfermería, 2 áreas
sucias, 2 áreas limpias, 1 sala para ropa sucia, 1 sala para personal de aseo y tritura chatas.1 estar del personal,
1 sala de espera y 1 oficina de coordinación.
Existe un Box de Atención de Urgencia (BAU) con equipamiento de mediana complejidad (1ecógrafo con
doppler color, monitor cardiofetal) y una Residencia Medica.
El Centro Médico está ubicado en el tercer piso del edificio de consultas, cuenta con 9 consultas, 1 de ellas
exclusiva para Ginecología Oncológica y otra para realizar RBNS durante las mañanas, 2 salas de ecografías, 1
sala de procedimientos, 2 salas de espera, 1 recepción de secretarias, 1 recepción de fichas clínicas, y 1 de
técnicos paramédico, 1 área limpia y 1 sucia, 1 bodega de material estéril y 1 bodega de insumos.
Durante el año 2012, se planifico la puesta en marcha de un Centro Médico Satélite con tres consultas en
Edificio Panorámico , el que comenzó a funcionar los primeros días de Enero 2013 con 1 Secretaria y 1
Técnico Paramédico
(b) Gestión Clínica
El Porcentaje de Ocupación ha mostrado una tendencia al alza, fluctuando entre un 46% y un 73%, con un
promedio de 60%, ídem 2011.
18
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
El servicio de GO presentó un total de 1.768 cirugías, distribuidas en un 69% obstétricas (1.223) y un 31%
ginecológicas (545). La distribución mensual se aprecia en el siguiente gráfico:
El porcentaje de cumplimiento de indicación de cesárea ha fluctuado entre 58 a 78%, siendo el umbral 70%. Se
ha reducido en forma reiterada los diversos aspectos que influyen en el porcentaje de cesáreas, consiguiendo
una curva descendente con resultados mejores que años anteriores, pero podrían mejorarse aún más. Este fue
de un 76%, distribuido como se ve en el siguiente gráfico:
(c)
Conclusiones y Proyecciones
El S.G.O muestra una tendencia al aumento en el número de atenciones, así como en la complejidad de los
casos que ha resuelto, Durante este año se ha consolidado como un grupo medico homogéneo jerarquizado, con
grupos con capacidad para resolver áreas especificas. Destacando al grupo de residentes que han enfrentado y
resuelto con éxito situaciones medicas de altísima complejidad.
De un punto de vista académico se han realizado Reuniones Clínicas, con una alta asistencia tanto de médicos
como de matronas, lo que contribuye a fomentar el espíritu de grupo y trabajo en equipo.
19
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Se realizan a partir de noviembre las Reuniones Clínicas de la Sociedad Chilena de Ultrasonido en Medicina y
Biología en el Auditorio de Gerencia de Clínica las Lilas.
Se realizara durante el año 2013 el 3º Curso avanzado de Ecografía en Gineco Obstetricia, respaldado por la
Universidad Andrés Bello en el Auditorio de Gerencia de Clínica las Lilas. Todas estas actividades, contribuyen a
resaltar el espíritu de crecimiento y desarrollo técnico profesional del Servicio de Gineco obstetricia de Clínica
las Lilas.
La incorporación del Residente de Anestesia ha representado un cambio radical en el sentido de mejorar
nuestra calidad y seguridad en la atención.
Durante el año 2013 el SGO, debe contar con Pabellones, Salas de Parto, adecuadas a su crecimiento, con
manejo obstétrico dependiente del Servicio de Ginecoobstetricia.
20
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Sección 4.04 Servicio UPC
Autores:
Dr. Vinko Tomicic F., Medico Jefe UPC
Ana Maria Vergara P., Enfermera Coordinadora UPC
(a)
Introducción
La Unidad de Paciente Crítico (UPC) de Clínica Las Lilas es de carácter polivalente y funciona en estrecha
relación con el resto de los servicios hospitalarios y del área de salud. Atiende pacientes médicos y quirúrgicos
(polivalente) que se caracterizan por su condición crítica y potencialmente recuperable. Este último aspecto es
fundamental, ya que los beneficios que otorga nuestra unidad son reservados para aquellos pacientes que
poseen, a pesar de su gravedad, condiciones médicas reversibles, es decir, que tengan una “perspectiva
razonable de recuperación”.
La unidad cuenta con un staff de médicos entrenados e interconsultores, quienes en forma oportuna son
capaces de resolver la mayor parte de las patologías ingresadas a este servicio. Para este propósito manejan
modernos equipos de monitoreo, diagnóstico y tratamiento que permiten, entre otros, evaluar un gran número
de parámetros clínicos, detectar alteraciones de los diferentes sistemas comprometidos y administrar
medicamentos especiales en dosis que deben ser estrictamente controladas. La administración segura de
drogas (sueros, antibióticos, drogas vasoactivas, anticoagulantes, etc.) y el uso de los equipos (monitores
multipropósito, ventiladores mecánicos, máquinas de diálisis, etc.) es efectuado por personal con alto grado de
entrenamiento y dedicación, ya que la evolución del paciente depende en gran medida de la consecución de los
planes de tratamiento que se han propuesto.
(b) Descripción del Servicio
Nuestra UPC se divide en dos sectores, la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) y la Unidad de Tratamiento
Intermedio (UTI). La primera, se encarga del tratamiento de aquellos pacientes portadores de patologías
extremadamente graves, que para superar exitosamente su condición, requieren asistencia médica y/o
quirúrgica inmediata.
La UTI recibe enfermos de UCI que han superado el periodo de máximo riesgo vital, por lo cual, no requieren
monitorización avanzada ni soporte invasivo. En esta unidad además, reciben tratamiento pacientes que han
sido sometidos a intervenciones quirúrgicas complejas, quienes necesitan monitorización cercana y alivio del
dolor, en otras palabras, cumple la función de transición entre pabellón y la sala Médico-Quirúrgica. Asimismo,
proporciona asistencia a pacientes en quienes, con acuerdo familiar, se ha decidido limitar el esfuerzo
terapéutico, es decir, las medidas médicas están orientadas a cuidados proporcionales (confort, alivio del dolor,
oxigenoterapia, ventilación mecánica no invasiva, etc.).
Este servicio cuenta con un médico Jefe de UPC y un médico Jefe Clínico. El primero se ocupa preferentemente
de la administración y gestión y el segundo, supervisa y apoya al staff médico en las labores asistenciales,
docentes y de investigación. Doce médicos residentes trabajan en turnos de 24 horas y realizan trabajo
exclusivamente clínico, permitiendo el soporte durante los 365 días del año. Ellos deben proporcionar al
enfermo crítico el soporte vital necesario, determinar y coordinar el apoyo de otros especialistas, procurando
21
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
un manejo sistematizado orientado por prioridades, mientras se corrigen el o los problemas que motivaron su
ingreso. Todos en conjunto deben equilibrar el costo-beneficio de las intervenciones.
El plantel de enfermeras, comandadas por la enfermera coordinadora, se ocupa de la gestión del cuidado de los
pacientes; administración de medicamentos intravenosos, tratamientos con drogas vasoactivas (bombas de
infusión continua), antibióticos, realización de técnicas de enfermería especializada y apoyo permanente a los
médicos residentes y de la supervisión del trabajo de los auxiliares paramédicos. Los kinesiólogos en número
de dos trabajan en la asistencia respiratoria (armado de ventiladores mecánicos, dispositivos de la vía aérea,
kinesiterapia física y de la estadística), entre otras.
Infraestructura y equipamiento del servicio
Nombre Nombre
Ventilador Mecánico
Ventilador No Invasivo
Ventilador de Transporte
Ventilador Mecanico
Ventilador Alta Frecuencia Oscilatorio
Ventilador Mecánico
Desfibrilador con Marcapasos Cardiaco Externo
Marcapasos Cardiaco Externo
Maquina de Hemodialisis
Monitor Multiparámetros de Transporte
Electrocardiógrafo
Bomba de Alimentación Enteral
Analizador de Oxigeno
Cama Eléctrica UCI
Cama Eléctrica
Cama Electrica UCI
Trituradora de Chatas
Monitor Multiparámetros
22
Marca
Puritan Bennet
Respironics Inc.
Drager Medical
Viasys Healthcare
Viasys Healthcare
Respironics
Zoll Medical
Biotronik
BRAUN
Spacelabs Medical
GE Medical System
Kendall
Maxtec
Hill Rom
Hill Rom
Stryker
Vernacare
PHILIPS
Modelo
Cant
840
Bipap Vision
Oxilog 3000
AVEA
3100V
V60
SerieM
EDP 20/B
DIAPACT CRRT
Ultraview 2400 SL
MAC 1200 ST
Kangaroo ePump
OM25-AE
Century CC
Centra 852
3002S3CUSTOM
V2020
INTELLIVUE MP60
4
1
1
2
1
3
1
1
1
1
1
2
1
4
1
5
1
14
Valor neto
$ 52.000.000
$ 8.200.000
$ 7.904.162
$ 29.000.000
$ 23.700.000
$ 2.900.000
$ 995.000
$ 9.500.000
$ 1.912.000
$ 1.776.500
$ 900.000
$ 275.000
$ 9.160.000
$ 1.196.000
$ 15.962.470
$ 3.383.000
Incorporacion de equipos nuevos:
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Febrero 2012:
Adquisición e instalación de pantalla LED de 42 pulgadas. conectado a Centrifity para visualización de
imágenes DICOM integrado a PACS de Clínica Las Lilas
Junio 2012:
Adquisición de un intercambiador de calor de paciente 3M Bair Hugger Modelo 75014.
Adquisición de 3 máscaras faciales para VMNI Performax y 10 arneses.
Septiembre 2012:
Cambio de Monitor multi-parámetros de Transporte Philips, compatible con los monitores de cabecera
de las unidades de paciente.
Diciembre de 2012:
Adquisición de segunda máquina de terapia renal continua con contrato en modalidad de comodato.
Infraestructura:
Remodelación de muebles de estación de enfermería.
Cambio combinación llaves de agua fría y caliente de lavamanos de unidades de pacientes.
Incorporación de focos de cabecera en unidades de pacientes.
Incorporación de nuevas Técnicas, Insumos:
Implementación y entrenamiento de Monitoreo hemodinámico con tecnología PICCO. A la fecha 2 pacientes.
Bajada con filtro antibacteriano para NPTC.
Bajada Coset para medir gasto cardiaco y presión intra abdominal
Tapas anti reflujo TEGO para CVC de diálisis
(c)
Gestión Clínica
UCI
Camas disponibles
Días camas disponibles
Días camas ocupados
% ocupación
N° egresos
Rotación de Egresos
Intervalo de Sustitución
23
Enero Febrero Marzo
4
4
4
124
116
124
72
68
61
58%
59%
49%
6
5
7
2
1
2
9
10
9
Abril
4
120
73
61%
10
3
5
Mayo Junio
4
4
124
120
49
55
40%
46%
5
10
1
3
15
7
Julio
4
120
115
96%
8
2
1
Agosto
4
116
101
87%
10
3
2
Sep
4
120
119
99%
9
2
0
Oct
4
124
82
66%
11
3
4
Nov
4
120
49
41%
14
4
5
Dic
4
124
142
115%
15
4
-1
2012
4
1452
986
68%
110
13
4
UTI
Camas disponibles
Días camas disponibles
Días camas ocupados
% ocupación
N° egresos
Rotación de Egresos
Intervalo de Sustitución
Enero Febrero Marzo
6
6
6
186
174
186
145
188
190
78% 108% 102%
56
50
52
9
8
9
1
0
0
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Abril
6
180
193
107%
54
9
0
Mayo Junio
10
10
310
300
265
294
85%
98%
80
84
8
8
1
0
Julio Agosto
10
10
310
310
267
272
86%
88%
66
58
7
6
1
1
Sep
10
286
159
56%
53
5
2
Oct
Nov
6
186
211
113%
44
7
-1
6
180
182
101%
62
10
0
Dic
6
186
159
85%
59
10
0
2012
6
2794
2525
90%
718
4
0
Comentario:
Destaca el alto índice ocupacional mantenido durante todo el año 2012 en la unidad de cuidados intermedios.
En Intensivo hay poca cantidad de egresos observándose un aumento en la estadía.
ESTADISTICA VENTILADOS Y GRAFICOS
Comentario:
Hay un incremento de alrededor de 100 % del número de pacientes que recibieron VM comparando el primer
semestre de 2011 con primer semestre de 2012. Este incremento puede deberse al mayor número de pacientes
derivados de Hospitales públicos y desde regiones. El aumento del número de días en VM respecto de 2011
puede deberse al ingreso de pacientes con estadías prolongadas, no obstante, se mantiene una mortalidad
menor a la descrita a nivel nacional.
24
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
En ambos semestres la estadía promedio en VM sigue siendo cercana al promedio nacional. La estadía en UCI es
mayor a la media nacional. Esto último puede corresponder al incremento de la estadía de algunos pacientes
que incluso requirieron traqueotomía.
25
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
VMNI: ventilación mecánica No-Invasiva
Se observa un incremento en el uso de VMNI entre 2011 y 2012. Esto depende de dos factores: aumento de la
cantidad de equipos y del mejor entrenamiento del equipo médico y de enfermería.
(d) Capacitaciones del RRHH
Capacitación Interna
26
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
CAPACIT ACION INT ERNA UPC 2012
NOMBRE ACT IVIDAD
T IPO
FECHA
DIRIGIDA A
PROFESIONALES DRAS.IRAZOQUI,ORELLANA
UPC
(HOSP DEL T ORAX)
EXPOSIT OR
CASO CLINICO
CLASE
21.03.12
APREST O ACREDIT ACION
CLASE
PLAN DE EMERGENCIA CLL
CLASE
5,6,7,8.03.12 PERSONAL UPC EU ANA MARIA VERGARA
27,28,29,30.
03.12
PERSONAL UPC EU ANA MARIA VERGARA
SEDACION EN UPC
CLASE
CASO CLINICO PARO CARDIACOT EP
CLASE
25.04.12
11.04.12
PROFESIONALES
UPC
PROFESIONALES
UPC
DR .T OBAR (JJAA)
DR. SAEZ (CLL)
PLAN DE EVACUACION CLL
CLASE
NEUMONIA EN UCI
CLASE
18,22,23,25.0 PERSONAL UPC EU ANA MARIA VERGARA
PROFESIONALES DR. MARIO LUPPI (CL
ALEMANA)
09.05.12
UPC
VOLUMENES PULMONARES
CLASE
13.06.12
NUT RICION EN PACIENT E
CRIT ICO
CLASE
27.06.12
PROFESIONALES
DR. GRAF (CL ALEMANA)
UPC
PROFESIONALES
UPC
DRA FUENT ES (CLL)
PREVENCION ERROR DE
MEDICACION
CLASE
20,21.08.12
PROFESIONALES
EU VIVIANNE CORREA (CLL)
UPC
PRESENT ACION DE OCT APLEX
CLASE
23.08.12
PROFESIONALES SR SALIM SANSUR
UPC
REVISION CIRUGIA CARDIACA
CLASE
26.09.12
PROFESIONALES DR AZOCAR (CLL)
UPC
NUT RICION EN PACIENT E
CRIT ICO
CLASE
05.09.12
PROFESIONALES DRA FUENT ES (CLL)
UPC
SIST EMA DE MONIT OREO
HEMODINAMICO PICCO
CLASE
12.09.12
PROFESIONALES DR. T OMICIC (CLL)
UPC
PK PD DE ANT IBIOT ICOS EN UCI CLASE
09.10.12
PROFESIONALES QF. NICOLE SALAZAR
UPC
MANEJO DE VIA AEREA DIFICIL
CLASE
30.10.12
PROFESIONALES
DR AZOCAR (CLL)
UPC
T ALLER DE T RAQUEOST OMIA
T ALLER
30.10.12
PROFESIONALES
DR PAVLOV (CLL)
UPC
PARO CARDIORESPIRAT ORIO
CLASE
13.11.12
PROFESIONALES
DR SAEZ (CLL)
UPC
DIFUSION DERECHOS Y DEBERES
DE PACIENT ES
CLASE
30,31.10,
5.11.12
PROFESIONALES
UPC
EU ANA MARIA VERGARA P
MONIT OREO MULT IMODAL EN
PCT E. NEUROCRIT ICO
CLASE
27.11.12
AT DE ENFERMERIA EN PCT E
CARDIO OPERADO
CLASE
11.12.12
PROFESIONALES
DR. BUT RON
UPC
ENFERMERAS
(OS) UPC
EU JAIME UBILLA
T ERAPIA DE REEMPLAZO
RENAL EN PACIENT E CRIT ICO
CLASE
18.12.12
PROFESIONALES
UPC
EU VIVIANNE CORREA
27
Capacitación Externa
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
- Curso Universitario de Medicina Intensiva. Stgo. Agosto 2012. Pontificia Universidad Católica de Chile
Asiste EU Jazmina Gatica.
- Curso de Electrocardiografía básica. Stgo. Oct 2012. Clínica Dávila.
Asiste EU Marcos Molina.
- Curso Síndrome coronario agudo, Santiago 7 de Diciembre 2012
Asisten médicos y enfermeras de la unidad
- Curso: Accesos Vasculares guiados por ultrasonido agosto, septiembre y octubre 2012. (Dra. Castillo,
Dra. Zouein y Dr. Saez)
(e)
Conclusiones
La necesidad de camas críticas ha incrementado sustancialmente en los últimos años tanto en la región
metropolitana como en provincias. Este proceso se desarrolla producto del aumento de la cirugía compleja,
pacientes oncológicos y enfermos mayores de 70 años.
La evolución natural de estas unidades se comporta con un incremento en su complejidad y depende de las
proyecciones de las instituciones de salud.
Lo anterior sumado a la incorporación y aumento de especialistas, sub-especialistas y a la mayor disponibilidad
de equipos de diagnóstico y tratamiento nos obliga a ofrecer un escenario óptimo para el manejo del paciente
críticamente enfermo. Enmarcado en este contexto nuestra UPC se encuentra comprometida con los cambios y
es capaz de ofrecer vanguardia en el tratamiento. Reflejo de ello es la progresiva derivación y manejo exitoso
de pacientes enviados desde la red de salud del área metropolitana y de provincias.
El perfil de nuestros pacientes de UCI responde a enfermos polivalentes cuyas patologías más frecuentes son:
insuficiencia respiratoria aguda, patologías neurológicas de origen médico o quirúrgico, relativamente jóvenes
(edad media alrededor de 55 años) que requieren cuidados tales como: VMI, Diálisis, monitorización invasiva.
En la unidad de cuidados intermedios el perfil, en cambio, apunta a un paciente adulto mayor con comorbilidades médicas y neurológicas y además post-operados de cirugía bariátrica de alto riesgo (IMC > 40).
Un aspecto que diferencia a ambas unidades es el uso de VMNI que es fuertemente utilizada en la unidad de
cuidados intermedios para el apoyo de pacientes mayores de 70 años en que habitualmente el uso de VMI es un
despropósito.
Para entregar soporte a estos pacientes complejos se requiere de un equipo profesional idóneo, vale decir,
médicos, enfermeras y técnicos paramédicos. En este momento nos encontramos funcionando con un plantel de
enfermería estable, entrenado y preocupado de la formación continua. En estas condiciones, hemos podido
incorporar con éxito nuevas técnicas y equipos destinados a tomar buenas decisiones para el beneficio de
nuestros pacientes.
28
(f)
Proyecciones
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Educación Continua/Equipos médicos 2013
•
•
Entrenamiento para uso ventilador mecánico avanzado (Engstrom® Carestation)
Entrenamiento teórico práctico para uso de ECMO - programado (Taller modelo animal primer
semestre de 2013)
• Manejo ecografía de paciente crítico (3 médicos actualmente entrenados con financiamiento CLL)
• Entrenamiento para uso de Videolaringoscopio, instrumento que reduce las dificultades de intubación
en casos de vía aérea difícil «Gold Standard» (puede ser utilizado por anestesistas, urgencistas)
• Manejo ecografía de paciente crítico (3 médicos actualmente entrenados). Disminución en
complicaciones en la Instalación de CVC, Líneas arteriales, punciones pleurales y abdominales,
evaluación cualitativa de la función cardiaca, etc)
• Dr. Rodríguez (neurólogo) entrenado para eco transcraneal (evolución de HSA aneurismática)
• Entrenamiento en Ecocardiografía en marzo 2013. Instructor Dr. Godoy Cardiólogo (programa en
curso)
DIAPACT: Diálisis continua
Contrato con empresa BBraun® para aumentar la dotación de máquinas de hemodiálisis continua necesidad
surgida en el aumento del ingreso de pacientes en shock que desarrollan falla renal o presentan shock
refractario.
Propuesta 2013: Educación continua
Curso:
AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SDRA
(Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo)
Organizado: UPC CLINICA LAS LILAS
Lugar: Auditorio Gerencia Clínica Las Lilas
Fecha: 13 de Abril 2013
Patrocina Clínica Las Lilas y MSD
INVITADOS INTERNACIONALES:
•Joao Batista Borges Universidad de Upsala, Suecia
•Gerardo Tusman Universidad de Mar del Plata, Argentina
•Gilberto Friedman Universidad de Puerto Alegre, Brasil
Propuesta 2013: Dotación de Personal
Dotación de personal:
• Incorporación de 4 enfermeras, 4 auxiliares para-médicos 4° turno, duplicación de planta médica
(funcionando) en respuesta a la ampliación de nuestra UPC
• Incrementar incentivos (económicos, docentes: rotación de becados en nuestra UPC) para la
contratación de médicos internistas con formación en medicina intensiva. (escasez de estos
profesionales en RM)
29
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Sección 4.05 Servicio Neonatología
Autor:
Dr. Iván Casas, Jefe Servicio
Mat. Maria Elena Puentes, Matrona Coordinadora
Mat. Sylvia Baltierra T., Matrona Supervisora
(a)
Introducción
En marzo del 2009, la coordinación actual, se hizo cargo del Servicio de Neonatología. Inicialmente nuestro
límite de atención fue puesto en 32 sem de edad gestacional.
En el año 2010, debido al afiatamiento del grupo, al desarrollo de las normas de Pautas de Atención Médica y
de Enfermería y al desarrollando, con cirugía infantil y neurocirugía, de intervenciones neonatales de alta
complejidad, bajamos nuestro límite de edad gestacional a 28 sem.
El Servicio de Neonatología tiene como misión “establecer un modelo de atención neonatal seguro, de
calidad, centrado en el paciente y su familia, que logre resolver las patologías de nuestros recién
nacidos”, para ello cuenta con dos unidades:
• Nursery: Unidad que se encarga de recibir al recién nacido y supervisar el proceso de apego con sus
padres en la maternidad, verificar y facilitar la evolución fisiológica del RN, realiza prioritarias labores de
apoyo y fomento de la lactancia materna además de enseñar los cuidados necesarios para la atención del
bebé en su casa. Facilita la fidelizacion institucional del paciente y su familia.
• Hospitalizados: La Unidad de Cuidado Intensivo neonatal, es una Unidad Nivel III, que provee servicios
de Cuidados Básico, Intermedio e Intensivo, que atiende pacientes desde las 28 semanas.
Ambas unidades cuentan con personal capacitado en la atención de los recién nacidos sanos o con patología,
procurando satisfacer sus necesidades, manteniendo una Gestión de Calidad destinada a prevenir y/o resolver
oportunamente los problemas y situaciones que puedan generarse en la atención de los pacientes.
(b) Descripción del Servicio
El servicio de Neonatología, cuenta con dos unidades:
Nursery: Esta Unidad cuenta con 23 cupos, atendidos por una Matrona y dos Técnicos Paramédicos, se
encuentra físicamente en el 5° piso.
Hospitalizados: Esta Unidad de Cuidado Intensivo neonatal cuenta con 10 cupos, de los cuales 3 son de UCI y 7
son de UTI. Atendidos por una Matrona y 2 Técnicos Paramédicos, se encuentra físicamente en el 5
Cartera de Servicios
Servicios generales presentes en el Servicio de Neonatología
30
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Hospitalización en UCI – UTI - Fototerapia
Post-operatorio Neonatal de alta – mediana y baja complejidad.
Cuidados del Recién Nacido Normal (Nursery)
Convenio alternativo con la UGCC
Servicios generales no presentes en el Servicio Neonatología
Uso de Alta Frecuencia
Uso de Oxido Nítrico
Uso de ECMO
Cirugía Cardiovascular Neonatal
(c)
Gestión Clínica
Sala Cuna:
La atención Neonatal continúa desde la adquisición de Clínica Integramedica. Ha progresado gradualmente en
complejidad alcanzando hoy a atender RN desde 28 sem y siendo capaces de resolver una parte importante de
la Cirugía Neonatal y de Patología especial, dando respuesta completa a las necesidades de nuestros Recién
Nacidos con los subespecialistas, Imagenologia y Laboratorio que estos requieren.
Evolución de los Partos desde 2009 al 2012 en Clínica Las Lilas:
En lo esencial el número de partos se ha mantenido en una curva estable, con vaivenes debido a las diferentes
resoluciones adoptadas respecto a partos PAD. El impacto del cierre de la atención Consalud, repercutió
transitoriamente durante el 2011.
Durante el año 2012, el primer trimestre no hubo atención PAD, lo que disminuyó alrededor de 20% los partos
mensuales.
2009
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Total
31
0
0
61
44
66
52
67
64
150
158
130
136
928
2010
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Total
149
117
138
129
116
117
114
124
123
117
116
121
1481
2011
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Total
121
84
110
109
81
103
102
107
118
112
124
109
1280
2012
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Total
82
81
76
73
109
85
97
122
120
120
121
122
1208
Progresión 2009 - 2012
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Se mantiene una tasa del 76% de cesáreas y de un 4% de partos fórceps
Distribución de Isapres en la Atención de Partos
La importancia del Asegurador Isapre Mas Vida en el número de partos es progresiva y sostenida, alcanzando
en la actualidad, algo más de un tercio de todos los partos (38%).
Por otro lado el número de atenciones del Asegurador Fonasa, va en disminución progresiva, de acuerdo a la
política general Institucional (19%).
32
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Apgar de los RN de Clínica Las Lilas
Sólo 1 RN presento Apgar menor a 3 al minuto de vida, RN traslado del hospital Gustavo Friecke con
antecedentes de Hidrocefalia y Sd. Malformativo, presentó Apgar 1 – 3 - 8, estuvo por 27 días en la UCI,
requirió válvula y ventilación mecánica. Se traslado a su hospital de origen, donde fallece a las 48 hrs.
Además hubo un parto en el que no fue posible evaluar el Apgar, dado que nació en el domicilio y en otro no fue
posible evaluar el Apgar al minuto, pues nació en el auto, en la entrada de la Clínica.
Apgar 1`
259
<3
1
3-7
>7
UPC Neo
31
227
100%
Apgar 5`
260
0%
<3
12%
3-7
0
88%
>7
5
255
100%
0%
2%
98%
Gráfica del número de RN Hospitalizados y tasa de hospitalización de RN en CLL
Notamos variaciones en el número de partos anuales y como consecuencia de esto, en el número de
hospitalizados. Sostenidamente hemos mantenido una tasa de hospitalización de un 21.2% de los RN de esta
Clínica, lo cual permite proyectar nuestra hospitalización futura. (La Tasa de Hospitalizados, no incluye los RN
Trasladados x UGCC)
33
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Distribución por Peso de los RN Hospitalizados.
Se observa un aumento en la atención de los RN menores de 2500 grs. Subiendo del 13% al 18%, grupo que
concentra la mayor necesidad de exámenes, imágenes y hospitalización
Peso RN
< 999
1000 - 1499
1500 - 1999
Año 2011
Año 2012
271
100%
261
100%
1
0%
0
0%
13
5%
21
8%
8
3%
8
3%
2000 - 2499
20
7%
27
10%
2500 - 2999
52
19%
67
26%
3000 - 3499
109
40%
84
32%
13
5%
8
3%
3500 - 3999
> 4000
55
20%
46
18%
Evolución de Embarazos Traslados
La existencia de convenio directo o participar en UGCC aumenta el número de paciente embarazadas de alta
complejidad, aportando un numero de RN hospitalizados en Intensivo y alargando las estadías en Intermedio.
Evolución de Isapre Mas Vida en los RN Hospitalizados desde 2009 al 2012
Isapre Mas Vida se consolida como muestro principal cliente, alcanzando el 39% de los RN hospitalizados,
otorgándonos su canasta GES-CAEC. Así mismo, Cruz Blanca ha tomado un rol relevante y alcanza un 24% de
los hospitalizados. Por otro lado los pacientes Fonasa Hospitalizados han disminuido a la mitad, llegando a
constituir el 24% de los hospitalizados.
Correlación Índice ocupacional con N° de pacientes UCI – UTI y Tasa de Hospitalización
El índice ocupacional de la UCI Neonatal muestra un promedio de 22%, el que se mantuvo igual al año 2011, a
pesar de la disminución de paciente trasladado por UGCC, pues no somos centro de derivación prioritaria.
Durante 2012 no se abrió nueva Licitación.
El índice ocupacional de la UTI Neonatal, alcanzó un 53% anual, Igual al índice que se obtuvo en el año 2010,
que ha sido el año más alto desde que se inició el proyecto Clínica Las Lilas.
34
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Índice
Ocupacional
2009
Hospitalizados
2010
2011
2012
22%
44%
UCI
9%
31%
53%
22%
Global Hosp
16%
45%
37%
UTI
19%
N°
Partos
928
Anuales
1481
44%
53%
1280
1208
Promedio de Días de Hospitalización
Durante el 2012, se elevo el promedio de días UCI de nuestros hospitalizados, alcanzando 5.17 días promedio,
(4.4 en el 2011 y 3.8 en el 2010) y los días UTI 6.98 días (6.1 en el 2011 y 6.9 en el 2010). Este aumento en el
promedio de días de estadía, es explicado por el aumento en la complejidad de pacientes atendidos.
UCI
2010
UCI
2011
UCI
2012
UTI
2010
UTI
2011
UTI
2012
Foto
2010
Foto
2011
Foto
2012
N° Pacientes
55
48
46
177
136
163
123
155
131
Promedio
4,36
4,44
5,17
5,46
6,10
6,99
1,51
1,65
1,69
Días
Hospitalizados
240
213
238
966
830
1139
186
255
221
(d) Capacitación del RRHH
Inducción Clínica Las Lilas
• Realizada al 100% por el personal de Neonatología
Orientación
• El 100% del personal de Neonatología realizó su orientación en el Servicio previo a la contratación.
Capacitación Reanimación Cardiopulmonar
35
•
•
•
•
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
El 80% del personal de Neonatología cuenta con la Capacitación de Reanimación Cardiopulmonar:
50% Médicos
88% Enfermeras
93% Técnicos de Enfermería
Capacitación Infecciones Intrahospitalarias
• El 100% personal de Neonatología tiene la vigente la capacitación en Infecciones Asociadas a la atención
en salud.
(e)
(f)
Conclusiones
Se integro Unidad de Neonatología con Pediatría Ambulatoria, Urgencia Infantil y Pediatría, lo que permite
continuidad en la atención del Recién Nacido, del Lactante y luego del Niño lo que favorece mayor
Fidelización Institucional de la Familia con nuestra Clínica y ayuda a dar cuenta de los requerimientos de
los afiliados a Isapre Mas Vida.
Se ha ido plasmando en el Personal los conceptos de seguridad, calidad, eficacia y eficiencia como un eje
en la atención de nuestros pacientes.
Hemos dado cuenta de la complejidad clínica entregando soluciones completas y oportunas, a nuestro
grupo objetivo.
Podemos potenciar el rescate de Pacientes Mas Vida Hospitalizados en Clínicas de mayor complejidad.
Para ello es necesario conocer derivaciones Ges Caec de Isapre.
Debemos presentarnos y estar dentro de las Clínicas Licitadas, en futuras Licitaciones del Minsal UGCC
Mejorar en cumplimiento apropiado de los indicadores de calidad y mantener lo logrado en Calidad y
Seguridad.
Proyecciones
El Servicio de Neonatología se encuentra consolidado, cuenta con dotación completa de Personal
Médico, de Matronas Neonatólogas y TPM capacitados. Cuenta con una infraestructura suficiente a los
objetivos actuales trazados y el Equipamiento es el adecuado para satisfacer sus operaciones actuales.
El control y seguimiento de los pacientes Neonatales de Término y Prematuros se encuentra logrado,
contamos un buen equipo de interconsultores.
Laboratorio permite un adecuado control de parámetros microbiológicos, inmunológicos, hormonales,
químicos y bioquímicos de los pacientes.
Dentro de la mejoría u optimización se plantea incorporar un Ventilador Mecánico Neonatal Pediátrico
para Alta Frecuencia (VAFO), que permitiría alta frecuencia en Recién Nacidos y Niños. Se mantiene este
requerimiento en carpeta y en concordancia con el requerimiento de Servicio de Pediatría.
Incorporar Fluoroscopia y RNM con lo que se completaría la cartera se requerimientos de Imágenes
para los RN. En el desarrollo de Imagenología.
Incorporar Electroencefalografía.
36
Sección 4.06 Servicio Urgencia Adulto
Autor:
Dr. Salustio Montalva
EU Paola Ruiz H.
(a)
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Introducción
La Misión del Servicio es otorgar una atención clínica humanizada e idónea; multiprofesional y
multidisciplinaria, de excelencia ; con alta tecnología, oportuna, resolutiva, compleja e integral, a las
consultas de Urgencia y Emergencia de los Pacientes, conforme a los estándares nacionales e
internacionales vigentes; buscando alcanzar la satisfacción plena de los mismos y sus familiares
considerados en sus vertientes biopsicosocial y espiritual.
La Visión es ser reconocidos por pares, a nivel nacional, por otorgar una atención de urgencia basada en un
eficiente modelo de atención clínica conforme a los estándares nacionales e internacionales vigentes ;
evolutivo, humanizado, oportuno, integral, multiprofesional y multidisciplinario; idóneo, resolutivo y confiable;
sustentado en el más actualizado estado del arte y con el soporte de la más alta tecnología, para resolver los
desafíos de las consultas de urgencia y emergencia de nuestros pacientes, con la satisfacción plena de ellos y
sus familiares.
PROYECTO ESTRATEGICO SERVICIO URGENCIA ADULTOS
Definiciones generales:
* Para concebir un servicio de urgencia privado, en el contexto de una clínica inserta en una populosa comuna
como lo es Providencia-Ñuñoa, se requiere conciliar las necesidades en la atención de urgencia del adulto,
conforme a sus CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS con:
* Las NECESIDADES y DISPONIBILIDAD de RECURSOS, en relación a las exigencias que el actual ESTADO DEL
ARTE impone en función de los ESTANDARES e INDICADORES internacional y nacionalmente reconocidos en
aras de lograr el objetivo de otorgar una ATENCION DE SALUD INTEGRAL para el paciente y su familia.
* Dicha atención integral, debe darse asegurando una óptima CALIDAD de la misma, y con una TENDENCIA A
CERO en materia de ERRORES HUMANOS.
* A todo lo anterior lo regula además, un SISTEMA de EQUILIBRIO COSTO- BENEFICIO FAVORABLE, dentro de
una dinámica permanente que requieren Mejoramiento Continuo, con EVALUACIÓN Y ADAPTACIÓN constantes.
PILARES DEL PROYECTO Y AREAS DE DESARROLLO
Descripción del universo de beneficiarios: aprox. 121.000 habitantes sólo en Providencia. Con 21% de adultos
mayores y una proporción de 55.3% de ABC1. Similar distribución de género. Relativa distancia de grandes
carreteras y pistas de alta velocidad. ALTA EXIGENCIA HACIA LOS PRESTADORES CON GRADO CRECIENTE DE
EXIGENCIA Y CULTURA DE RECLAMOS, en virtud de la actual Ley de Deberes y Derechos de los Pacientes, etc.
COMPONENTES DETERMINANTES DE LA PRESTACION DE SALUD:
37
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
- EXCELENCIA INTEGRAL en el EQUIPO MULTIPROFESIONAL de SALUD que será el RESPONSABLE DIRECTO
de la atención del paciente.
- Lo anterior SUMADO al USO MUY EFICIENTE de RECURSOS DISPONIBLES.
(Humanos y Materiales-Económicos).
CARTERA DE SERVICIOS
*ATENCION CLINICA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS DE ADULTOS PARA LAS PATOLOGIAS MÉDICAS Y
QUIRURGICAS.
*ATENCION CLINICA EN MODALIDAD AMBULATORIA Y HOSPITALIZADA.
*OFERTA DE SERVICIOS INTEGRAL A TRAVES DE SISTEMA EN RED REGIONAL E INTERREGIONAL.
*TRATAMIENTO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS EN UNIDADES DE:
-UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO
-UNIDAD DE MEDICOQUIRURGICO
-UNIDAD DE AGUDOS
-SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
-SERVICIO DE PABELLONES QUIRURGICOS – RECUPERACION.
CARTERA DE SERVICIOS DE LLAMADA
*CIRUGIA GENERAL Y ESPECIALIDADES QUIRURGICAS (INCLUYE CIRUGIA PLASTICA)
*MEDICINA INTERNA Y ESPECIALIDADES
*TRAUMATOLOGIA
*NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA
*GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
*OFTALMOLOGIA
*OTORRINOLARINGOLOGIA
*UROLOGIA
*PSIQUIATRIA
*ONCOLOGIA
*INFECTOLOGIA E INMUNOLOGIA
38
*NUTRICION Y DIABETES.
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
GES DE URGENCIA
5. Infarto agudo del
miocardio.
6. Diabetes Mellitus Tipo 1.
7. Diabetes Mellitus Tipo 2.
18. Síndrome de
Inmunodeficiencia
Adquirida, VIH/SIDA.
20. Neumonía adquirida en
la comunidad, de manejo
ambulatorio en personas
de 65 años y más.
21. Hipertensión arterial
primaria o esencial en
personas de 15 años y más.
25. Trastornos de
generación del impulso y
conducción en personas de
15 años y más, que
requieren marcapaso..
37. Accidente
cerebrovascular isquémico
en personas de 15 años y
más.
38. Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica de
tratamiento ambulatorio.
49. Atención de Urgencia
del Traumatismo Cráneo
encefálico moderado o
grave
61. Asma Bronquial en
personas de 15 años y más
50.Trauma ocular grave
34.Depresión en personas
de 15 años y más
OBJETIVOS GENERALES
*SUMADO a lo anterior, MINIMO RIESGO, en términos de MORBILIDAD y
MORTALIDAD para el paciente.
*Esto permite el logro de dos grandes OBJETIVOS GENERALES: ALTO GRADO DE SATISFACCION DEL
PACIENTE y sus FAMILIARES -- ENTORNO, por un lado; y logro de IMPACTO SANITARIO, por el otro.
OBJETIVOS ESTRATEGICOS
- ESTRUCTURAR Y HACER OPERATIVO UN EQUIPO HUMANO MULTIPROFESIONAL Y MULTIDISCIPLINARIO DE
EXCELENCIA PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL, OPORTUNA, EFICIENTE, EFECTIVA E IDONEA DE NUESTROS
PACIENTES.
- OTORGAR UNA ATENCION CLINICA DE EXCELENCIA Y ACTUALIZADA CONFORME AL ESTADO DEL ARTE
VIGENTE FRENTE A LAS CONSULTAS POR URGENCIAS Y EMERGENCIAS DE NUESTROS PACIENTES.
- INTEGRAR ESTRUCTURAL Y FUNCIONALMENTE TODAS LAS RESIDENCIAS EXISTENTES EN CLL, EN UN
TRABAJO COOPERATIVO Y POTENCIADOR, AVANZANDO HACIA
UN ROL DE TURNO
DIARIO
MULTIDISCIPLINARIO.
- OFRECER UNA ATENCIÓN APOYADA EN EQUIPOS Y TECNOLOGIAS DE PUNTA CONFORME A LOS ESTANDARES
NACIONAL E INTERNACIONALMENTE ACEPTADOS.
- DISEÑAR INSTALACIONES E INFRAESTRUCTURA COMPATIBLES CON NUESTRAS NECESIDADES EN
TERMINOS DE NUMERO DE CONSULTAS DIARIAS, INCREMENTO DE LA COMPLEJIDAD DE LAS PATOLOGÍAS
ATENDIDAS, ETC.
39
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
- PERFECCIONAR LA INTERRELACIÓN CON LA RED DE APOYO (INTERNA Y EXTERNA).
- PROGRAMA DE PERFECCIONAMIENTO CONTINUO DE RESIDENTES.
- EVALUACION Y EVOLUCION CONSTANTES.
(b) Gestión Clínica
El servicio de urgencia adulto atendió un total de 12. 298 Pacientes, distribuidos según gráfico adjunto:
La distribución por tipo de previsión fue la siguiente:
40
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
La clasificación según la patología resuelta en este servicio, es como lo muestra el siguiente gráfico:
Del total de pacientes vistos, el 92% se fue de alta al domicilio, el 7% se hospitalizó y el 1% se trasladó.
41
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
INDICADORES:
Categorización: El umbral esperado de cumplimiento en la categorización de la atención de Urgencia es del 90%.
Resultado Gestión Clínica 2012: 100% de Pacientes categorizados.
71,3%
28,0%
0,6%
C1
C2
C3
Tiempo de ciclo de la atención de Urgencia de Pacientes Categorizados C1
Resultado Gestión Clínica 2012: Se cumple Tiempo de Ciclo para 97.9 % de C1.
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio 97.9%
42
93%
100%
82%
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Cantidad de pacientes mensuales categorizados C1 Año 2012
15
16
14
12
12
9
10
8
5
6
4
2
6
7
5
4
2
2
1
9
0
TOTAL: 77
Tiempo de ciclo de la atención de Urgencia de Pacientes categorizados C2: 86.6%.
Tiempo de Ciclo para C2
94%
92%
89%
97%
78%
77%
80%
Promedio 86.6%
43
90%
83%
90%
87%
83%
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Cantidad de pacientes mensuales categorizados C2 Año 2012
1200
1000
800
600
400
200
0
1056
417
394
504
580
689
770
801
781
804
860
896
Total C2: 8.552
% DE PACIENTES ADULTOS CATEGORIZADOS SEGÚN NORMA.
100% 100% 100% 100% 100%
100% 100%
100%
99%
96,6%
Promedio 99%
44
97%
97%
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
% DE PACIENTES OBSTETRICAS CATEGORIZADOS SEGÚN NORMA.
100% 100% 100%
100% 100% 100% 100%
97%
98%
96,6% 96,6%
91%
Promedio 98%
% DE PACIENTES OBSTRETICAS CON ATENCION OPORTUNA CATEGORIZADOS EN C1
100%
0%
100% 100%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Se ha emitido los siguientes documentos:
Documentos para médicos y enfermeras en relación a normas e instructivos de carácter administrativo y
de gestión.
* A continuación de 2011:
1- Memo Nº 9, Constancia ante Carabineros de pacientes portadores de lesiones por acto de violencia
(26/01/2012).
2- Memo Nº 10, Protocolos y flujograma para: Accidente de tránsito en vía pública frente a la clínica y para
atención de emergencia quirúrgica.(26/01/2012)
3- Memo Nº 11, Protocolo de manejo Emergencia Obstétrica (31/01/2012)
4- Memo Nº 12, Sistema de control de documentos administrativo de responsabilidad médica durante los turnos de
residencia. (03/04/212)
5-Memo Nº 13, Protocolo para extracción de las muestras para alcoholemia.(19/04/2012)
45
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
6-Memo Nº 14, Normas obligatorias para realizar curaciones, suturas y procedimientos de riesgo en
general.(25/04/2012)
7- Memo Nº 15, Consentimiento informado de hospitalización.(08/05/2012).
8- Memo Nº 16, Camas de observación servicio urgencia adultos.(13/06/2012)
9- Memo Nº 17, Electrocardiograma para pacientes hospitalizados. (20 de julio/2012)
10- Memo Nº 18, Procedimiento para pacientes fallecidos en el Servicio de Urgencia Adultos de Clínica las Lilas o
que ingresan fallecidos. (Agosto2012)
11- Memo Nº 19, Medidas de intervención para mejorar la situación de no conformidad informada por rayos.
(Diciembre 2012)
12- Procedimientos para pacientes fallecidos en el servicio de urgencia adultos o que ingresan fallecidos. (29 de
Agosto 2012).
13. Flujograma y Protocolo para manejo de pacientes Post operados en Clínica Las Lilas. (Marzo 2012)
14. Flujograma emisión de paciente Fallecido al SML (30 de agosto 2012).
15. Protocolo para atención de emergencias quirúrgicas en el Servicio de Urgencia de Clínica Las Lilas. (Febrero
2012)
16. Protocolo para manejo de pacientes sometidos a procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, ingresados al
Servicio de Urgencia y que se quedan hospitalizados transitoriamente. (Febrero 2012)
17. Protocolo para casos de rechazo de atención de urgencia en pacientes con potencial riesgo vital. (Marzo 2012)
18. Protocolo Heridas corto punzantes (Enero 2012)
19. Protocolo dolor abdominal. (Enero 2012).
(c)
Capacitación del RRHH
Capacitación Interna y Externa.
Capacitación Externa:
• Seminario “Análisis y Judicialización de la práctica Médica”
Enfermeras –Médicos, 24 de Mayo 2012.
• Capacitación Gestión exitosa al cliente, Agosto-Septiembre 2012
-Área Blanca.
• Capacitación ficha electrónica “infovida”, 26 de Septiembre 2012
- Enfermera Coordinadora.
• Taller “ Manejo comunicacional ante situaciones conflictivas”, 02 de Octubre
- Dr. Salustio Montalva N.
- Srta. Paola Ruiz H.
• Capacitación en EEG, Octubre-Diciembre 2012
-TENS Alejandra Cortes
• Capacitación de Entrenamiento en habilidades Directivas (Liderazgo), 25 de Octubre 2012, 06 de
Noviembre 2012.
- Srta. Paola Ruiz.
• 7º Seminario anual. “ Impacto de la Ley de Derechos y Deberes en Salud en las Prácticas Medicas”
- Dr. Salustio Montalva N.
46
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
- Srta. Paola Ruiz H.
• 10º Simposio Internacional de Emergencias Médicas y Pacientes Críticos, 9-12 Mayo 2012.
- Dr. Salustio Montalva N.
• Medicina de Urgencia, Hotel Crowne Plaza, Septiembre 2012
- Dr. Salustio Montalva N.
• ACLS (soporte vital cardiovascular avanzado). Diciembre 2012
- 1 Medico Residente
- 5 Enfermeras Clínicas.
- Capacitación Interna:
• Capacitación en IIH Urgencia Adultos, Mayo 2012
- Médicos Residentes
- Enfermeros Clínicos
- TENS
• “Ley de Urgencia Y Patologías GES”, Junio 2012
- Médicos Residentes
- Enfermeros Clínicos
- TENS
• Manejo y entrenamiento de bombas de infusión continua hospira, Octubre 2012
- Enfermeros Clínicos.
- TENS.
• Ley de Urgencia y notificación de patologías GES, a cargo de unidad GES-CAEC, Noviembre 2012.
• Seminario Bioética, Septiembre-Octubre 2012
- Dr. Salustio Montalva N.
• Taller “Paro Cardio Respiratorio en casos especiales” Noviembre 2012-12-11
- Dr. Salustio Montalva N.
• Capacitación Continua “Ley de Urgencia – Ges-Caec”, en Programa de Educación Continua. Dr. Paulo
Portalier. Noviembre 2012
- Capacitación Externa y actividades de Extensión:
Asistencia y Participación video foro correspondiente a Cirugía de Hígado y Anastomosis Biliodigestivas.
Escuela de Post grado Facultad de Medicina Universidad de Chile. Junio 2012
- Dr. Salustio Montalva N.
•
47
(d) Conclusiones
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Las Cifras demuestran un aumento sostenido de las consultas mensuales, progresivo en el tiempo, desde un
total de 763 consultas de Urgencia de Adultos, en el mes de Diciembre 2011, hasta un total 1.212 en Diciembre
2012. El 62% se encuentra entre los 21 y 40 años de edad y un 9.6% es mayor de 60 años.
Estas cifras se acompañan de una medición de los Indicadores de Calidad de Gestión Clínica que revela
cumplimiento de umbrales y metas en todos los casos.
Durante el año 2012, en el Servicio urgencia adultos de Clínica las Lilas, se ha estructurado y establecido
funcionalmente un equipo multiprofesional y multidisciplinario, acreditado conforme a las exigencias de la
clínica, para garantizar una atención integral, oportuna, eficiente, efectiva e idónea de nuestros pacientes.
Lo anterior, sobre la base de profesionales de turno contratados de planta, así como de un plantel de
reemplazantes y suplentes, todos debidamente acreditados. A ello, agregamos la consolidación de un equipo de
especialistas de llamada para todas las especialidades médicas y quirúrgicas, así como de un pool de ayudantes
quirúrgicos debidamente acreditados.
Durante el año 2012 hemos cumplido con nuestros propósitos y objetivos en términos de cumplimientos de
metas y umbrales, conforme a nuestros indicadores:
En materia de RECLAMOS y EVENTOS ADVERSOS, hemos informado oportunamente y ejercido medidas de
intervención. Se ha iniciado la protocolización de las atenciones de urgencia tanto desde el punto de vista
técnico como administrativo.
(e)
Proyecciones
1) Infraestructura:
Ampliar Servicio de Urgencia una vez que sea trasladado el servicio de imagenología a otra dependencia de
la clínica.
-
2) Equipos:
- Se solicitó un ventilador mecánico para el Box de Reanimación Cardio Pulmonar.
3) Recursos Humanos:
-
Cargo Médico diurno para apoyo de la actividad clínica de
implementación. Autorizado.
-
Avanzar al objetivo de tener dos médicos contratados , incluyendo en ellos a un cirujano , para todos
los turnos en forma estable. En implementación 2012
48
urgencia, entre las 09:00 y las 21:00 hrs. En
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Sección 4.07 Servicio Urgencia Pediátrica – Servicio Pediatría
Autor:
Dr. Francisco Prado A., Medico Jefe
Pamela Salinas F., Enfermera Coordinadora
(a)
Introducción
La Unidad de Urgencia Hospitalaria Pediátrica inicio sus actividades dentro del segundo semestre del año 2011
inmerso en un proyecto de desarrollo basado en un Modelo de Atención Progresiva, que incluye todo el ciclo
vital, ampliando los cuidados pediátricos en una visión integral, y entregando continuidad de las patología
pediátricas de mayor prevalencia, enfrentando los requerimientos en prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación desde el recién nacido al adolescente.
La primera etapa se logra con la resolución sanitaria aprobatoria del Servicio de Urgencia, y de Hospitalización
Pediátrica Básica y de Intermedio el 7 noviembre 2011.
La segunda etapa, establecida hacia finales del primer trimestre del 2012 correspondió a consolidar camas
medico quirúrgicas pediátricas en un concepto polivalente y la ampliación del Centro Médico Pediátrico en
forma cuantitativa y cualitativa.
Esta Unidad se propuso como objetivo el proveer servicios de salud a la población menor de 15 años
consultante a Clínica Las Lilas, considerando el concepto y estándares de una atención progresiva y
proporcional a la complejidad del estado de salud. La Misión y Visión planteadas se definen a continuación:
Misión: Proporcionar un conjunto de servicios de atención pediátrica hospitalaria centrada en las necesidades de
los pacientes y sus familias que incluye una aproximación multidisciplinaria, oportuna, cálida, eficiente, eficaz, de
calidad y en concordancia a los lineamientos establecidos por la Clínica.
Visión: Ser reconocida en cuidados pediátricos integrales, incorporando cuidados en áreas de fomento y
protección, diagnostico, tratamiento y rehabilitación en el ciclo pediátrico con un modelo de atención progresiva
de acuerdo a las necesidades en salud, buscando confiabilidad en los Usuarios y Prestadores de Salud.
Como objetivos estratégicos se propusieron durante el 2012:
-
-
Conformar el Servicio de Pediatría, cubriendo las necesidades de atención de urgencia, de hospitalización
de baja y mediana complejidad, como de atención ambulatoria en un Centro Médico de niños y adolescentes
con un enfoque integral, especializado, oportuno, resolutivo y de calidad.
Implementar una atención integral escalonada basada en las necesidades de los pacientes en torno a la
prevención, diagnóstico, tratamiento, y rehabilitación en distintas áreas de la especialidad pediátrica.
Ser una entidad con competencias en áreas de las necesidades especiales en salud, abordando pacientes con
enfermedades crónicas y/o con dependencias tecnológicas, involucrando un modelo de atención continua
ambulatoria y hospitalaria.
49
-
-
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Ser una entidad con competencias para resolver los requerimientos en medicina de urgencia en la
transición del niño al adulto propendiendo a involucrar un modelo de atención continua ambulatoria y
hospitalaria.
Conseguir una interrelación efectiva con las otras unidades o servicios de la Clínica Las Lilas y externos en
convenio.
Garantizar una atención de salud segura a los pacientes mediante la entrega de prestaciones a través de la
implementación del programa y cumplimiento de metas de calidad.
(b) Descripción del Servicio
UNIDADES
El servicio está compuesto por la unidad clínica en colaboración de las unidades administrativas y unidades de
apoyo. Cuenta con autorización sanitaria con Resolución Exenta N° 086145 del 07 de Noviembre del 2011.
A partir del 15 de mayo se asignan 10 camas medico quirúrgicas como pediátricas, en un concepto
multipropósito funcionando tanto para la atención de pacientes pediátricos como adultos, de acuerdo a los
requerimientos de la Clínica.
Cartera de Servicios
Servicios generales presentes en la UUHP
Atención de urgencia pediátrica desde RN hasta los 15 años
Hospitalización Abreviada
Hospitalización Médico – Quirúrgica Pediátrica
Cuidados Intermedios
Cirugía pediátrica de mediana y baja complejidad
- Servicios generales no presentes en la UUHP
Hospitalización en cuidados intensivos
Hospitalización oncológica
Hospitalización del gran quemado
-
(c)
Gestión Clínica
Servicio de Urgencia
Las atenciones de urgencia pediátrica se iniciaron el 01 de Julio del año 2011, en dependencias de la urgencia
de adulto. A partir del 8 de Noviembre se inician las atenciones en las instalaciones de la UUHP.
El promedio de atenciones de urgencia pediátrica durante el año 2011, fue de 212 pacientes (1271 atenciones
entre Julio a Diciembre). Durante el año 2012 el aumento ha sido progresivo, con un total de 6295 atenciones; y
un promedio de 649 pacientes mensuales, lo que se grafica en la Figura N°2.
50
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Figura N° 2: Atenciones de Urgencia Pediátrica Año 2012
Atenciones de Urgencia Pediátrica 2012
Total: 6.295 atenciones
1013
754
227 191
331 374
522
460 491
600 658
674 649
212
De los pacientes que consultaron durante el año 2012 en el Servicio de Urgencia el 0,2% (17 pacientes) se retira
sin atención médica, debido a que a pesar de que personal de enfermería realiza categorización o Triage, padres
y/o tutor rechazan atención por tiempo de espera.
La edad promedio de los pacientes atendidos es de 4,2 ± 4 años. El 39% corresponde a lactantes (0 – 2 años), el
33% a preescolares (2 – 6 años), el 20% a escolares (6 – 12 años) y un 8% fueron adolescentes (12 – 15 años).
Respecto al sistema previsional de los pacientes atendidos el 92,6% son ISAPRE, el 5,3% son FONASA y el 2%
acude en modalidad PARTICULAR. Del total de los pacientes atendidos el 61% corresponde a pacientes
afiliados a ISAPRE MAS VIDA. La distribución por sistema previsional se detalla en la figura siguiente.
51
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Figura N°3 Distribución de pacientes atendidos en la Urgencia Pediátrica según sistema previsional
Distribución Atenciones Urgencia Infantil según
Previsión
6.295 atenciones
62%
4% 0% 2%
21%
6% 2% 2% 1% 1% 0% 0%
Respecto a la situación de urgencia de los pacientes que consultan un 99% corresponde a situaciones sin riesgo
vital y un 1% a situaciones con riesgo vital. Durante el año 2012 se activo en 4 atenciones la ley de urgencia.
Respecto a las tres principales causas de consulta el 50% son de tipo respiratorio, el 20% a causas
gastrointestinales, y el 13,5% a consultas por accidentes o traumas, según se aprecia en el siguiente gráfico:
52
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
El porcentaje de hospitalización de los pacientes que consultan en el servicio de urgencia es de un 6,6%. De
ellos el 2,3% requirió traslado a otras instituciones clínicas, y el 97,7% se hospitalizo en la Clínica (92,5% en
UUHP y 7,5% en Neonatología).
Tasa de Hospitalización de los pacientes que consultan al Servicio de Urgencia Pediátrico
Con este indicador se evalúa la capacidad del Servicio de resolver los problemas de salud de los pacientes
consultantes, utilizando de forma eficiente los recursos clínicos. En general el estándar de hospitalización
pediátrica desde servicios de urgencia, se establece entre un 5 a 10%. En nuestra realidad el promedio es de
6,6%, lo que demostraría que existe una adecuada resolutividad en la decisión del manejo ambulatorio versus
el manejo hospitalario de los consultantes.
Figura N°4: Gráfico de Tendencia de la Tasa de Hospitalización de los pacientes que consultan en el Servicio de
Urgencia
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
9%
9%
8%
8% 8%
8%
6%
Promedio 2012
6,6%
6%
5%
4%
4% 4%
Servicio de Hospitalización Médico-Quirúrgica e Intermedio Pediátrico
Hospitalización Pediátrica: Médico-quirúrgica e Intermedio
Durante el año 2012 se han generado 425 hospitalizaciones desde el servicio de urgencia. El 97,7% se
hospitaliza en nuestra institución, en quienes la complejidad en un 45% corresponde a cama médico-quirúrgica
y en 46% a cama intermedio; un 7% corresponde a recién nacidos que requieren hospitalización en la unidad
de Neonatología.
El total de pacientes hospitalizados en el servicio Médico Quirúrgico e Intermedio fue de 588, el 0,5% requiere
traslado a otro centro asistencial por requerimiento de UPC o por conveniencia de cobertura.
La edad promedio de los pacientes pediátricos hospitalizados es de 3,2 ± 4 años, con un rango de edad que varía
entre 27 días y 14 años.
Las tres principales causas de hospitalización medico quirúrgica según tipo de patología son:
53
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
- 42% respiratorias
- 35 % quirúrgico (otorrino, abdominal y trauma)
- 11% infecciosas
Las tres principales causas de hospitalización intermedia según tipo de patología son:
- 41% respiratorias
- 21% quirúrgico (abdominal y trauma)
- 11% infecciosas
Los pacientes son categorizados diariamente según dependencia y riesgo de los cuidados por el personal de
enfermería. A continuación se detallan las características de los pacientes hospitalizados durante este periodo,
su análisis se reportará más adelante.
Figura N° 5: Distribución Según Día Cama Utilizado de la Categorización por Dependencia y Riesgo de los
Cuidados
Médico Quirúrgico
Mayo
Junio
Julio
Agosto
D3
D2
D1
Marzo
Abril
Mayo
Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
C3
C2
C1
B3
B2
B1
Intermedio
Enero
Febrero
D3
54
D2
D1
Junio
C3
Julio
C2
Agosto
C1
B3
Septiembre
B2
Octubre
B1
Noviembre Diciembre
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
B1: Alto Riesgo/ Dependencia Total; B2: Alto Riesgo/ Dependencia Parcial; B3: Alto Riesgo/ Autonomía Parcial
C1: Mediano Riesgo/ Dependencia Total; C2: Mediano Riesgo/ Dependencia Parcial; C3: Mediano Riesgo/
Autonomía Parcial
D1: Bajo Riesgo/ Dependencia Total; D2: Bajo Riesgo/ Dependencia Parcial; D3: Bajo Riesgo/ Autonomía
Parcial
Indicadores
Para la evaluación de la gestión clínica del servicio hospitalización médico-quirúrgica e intermedio pediátrico
también se establecieron tres indicadores que permitieran dar cuenta de la estructura, proceso y resultado de
la gestión clínica, los que se presentan a continuación:
-
Estructura
Existencia de Protocolos Clínicos
El detalle de la existencia de protocolos según grupo de patología al alta se presenta en la tabla n°5. La
existencia de estos protocolos guía la práctica clínica, agilizando los procesos y homologando conductas. Su
preparación se ha establecido a través del trabajo conjunto de los profesionales clínicos y coordinación del
Servicio.
La oportunidad de presentar este estándar mínimo de protocolos es un proceso continuo asociado a la
diversidad de patologías y procedimientos en la edad pediátrica, lo que constituye un desafío constante en la
actualización de conductas basadas en la evidencia. Respecto al cumplimiento de conductas homologadas, si
bien la sociabilización se ha realizado a través de diversos métodos, y los profesionales clínicos manifiestan una
actitud positiva ante estos en la práctica, muchas veces no se siguen las conductas estandarizadas llevando a
enfoques diagnósticos y terapéuticos sub o sobre valorados, con demoras en conductas de salud.
Como estrategia, durante este año, se iniciaron reuniones clínicas en las que los residentes se hacen cargo de un
tema que se presenta y discute con los pares, generando un sistema de educador-educando horizontal,
favoreciendo la adherencia en asistencia e incorporación de contenidos. Durante esta primera etapa se ha
puesto énfasis en los protocolos de manejo en situaciones de riesgo vital.
Tabla N°5: Relación entre Tipo de Patología de Diagnostico al Alta y Existencia de Protocolos Clínicos
Tipo de Patologías al Alta
Existencia de Protocolo
Accidente
No
Dermatología
No
Cirugía (Abd. – Trauma)
55
No
Gastrointestinal
Infeccioso
Nefrológico
Neurológico
Respiratorio
Indicador
-
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Si
Si
Si
Si
Si
63%
Proceso
Categorización por Dependencia y Riesgo de los Cuidados
En relación a este indicador, destaca que el 27% de los pacientes hospitalizados en cama intermedio presenta
un alto riesgo en los cuidados, porcentaje que va en aumento respecto al año anterior y se relaciona también
con la diferenciación de camas intermedio versus médico quirúrgico, generándose mayor oportunidad del
requerimiento cuando sea necesario. En las camas medico quirúrgicas el 1% de los pacientes presentan alto
riesgo, y un 96% son de mediano riesgo lo que se relaciona con la hospitalización pediátrica de pacientes con
necesidades de salud que no pueden ser entregadas en el domicilio y por lo tanto requieren atención
especializada con apoyo tanto al paciente como a su familia o cuidadores directos.
Esta categorización permite entregar información que complementa el plan de enfermería permitiendo
priorizar las atenciones dentro del servicio y diferenciar efectivamente al paciente de acuerdo a sus
requerimientos.
Reingreso hospitalario en 72hrs post alta
La evaluación del reingreso hospitalario permite monitorizar un suceso infrecuente, y que si bien pueden
existir cambios en la evolución clínica o aparición de complicaciones, pueden deberse a no haber realizado una
valoración y/o tratamiento adecuados. En nuestra realidad esto se presento en un 0,8% de los egresos de
intermedio y en ninguno de los egresos medico quirúrgicos.
Centro Médico Infanto-Juvenil
El Centro Médico Infanto Juvenil se ubica a partir de Abril del 2012 en el edificio de Ladislao Errazuriz 2126, 2°
piso con 11 box de atención y 2 recepciones. La dotación actual de box de atención ha generado un aumento
progresivo de profesionales, proporcional a las etapas de entrega de departamentos con box de atención.
Este Centro actualmente está conformado por 12 Médicos Pediatras y 25 Especialistas Infantiles, lo que genera
que existan 2.281 horas médicas disponibles mensuales (Diciembre 2012), de las cuales el 50% corresponde a
pediatría general y un 50% a especialidades pediátricas.
56
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Durante el año 2012 hubo disponibles 19.496 horas profesionales de las cuales se atendieron 6.979 (36%). El
detalle de las atenciones por mes y especialidad pediátrica se presenta a continuación.
Figura 6. : Numero de horas médicas efectuadas mensualmente en Centro Medico
1200
1000
800
600
527
574
664
683
864
783
985
766
760
1046 1050
868
400
200
0
Indicadores
Para la evaluación de la gestión clínica del servicio del Centro Médico Infanto Juvenil también se establecieron
tres indicadores que permitieran dar cuenta de la estructura, proceso y resultado de la gestión clínica, los que
se presentan a continuación:
-
Estructura
Existencia de Especialidades Pediátricas
La satisfacción usuaria se ve favorecida frente al acceso en forma oportuna en un mismo lugar de atención de
médicos o profesionales de la salud con formación en un área determinada. El detalle de la existencia de
especialistas pediátricos se presenta en la tabla n°5.
Contar con estos profesionales es un proceso continuo, que involucra actividades de sociabilización e
información entre los clientes internos y externos de la Clínica que permita que la agenda sea demandada por
los usuarios. Actualmente existen especialidades en falencia, las que coinciden con las especialidades en
falencia a nivel país, como en el caso de endocrinología infantil. Especialidades como fisiatría infantil,
psicopedagogía y otras que pueden no estar presentes en nuestro Centro se asocian a una baja demanda que
probablemente irá en aumento en la medida que aumente la demanda.
-
Proceso
Ocupación de horas de consultas pediátricas
En relación a este indicador, destaca que se presento un aumento de las consultas pediátricas disponibles en un
65%, este aumento ha sido progresivo en el tiempo, y tiene relación con el aumento de pediatras en consulta y
la mayor disponibilidad de box de atención. También destaca que el porcentaje de ocupación de las consultas
57
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
pediátricas que en promedio es del 77%, disminuye a partir de junio en adelante, lo cual se puede relacionar a
dos causas:
-
-
El aumento de consultas de urgencia que se da en el periodo de invierno, donde generalmente se acude
inmediatamente a estos servicios o bien la premura en la atención hace que el paciente asista a la urgencia
sin esperar la hora ambulatoria. Esta situación probablemente se mantuvo en el tiempo relacionado con la
contingencia sanitaria vinculada a la Meningitis bacteriana.
El aumento de especialistas pediátricas, que da oportunidad a los pacientes a tener acceso a un profesional
que puede abordar problemas de salud específicos siendo más eficiente en el manejo.
No se presentará el análisis de los especialistas pediátricos en esta oportunidad, ya que la gran mayoría ha
iniciado sus actividades en el transcurso del año, impidiendo realizar un análisis global de la ocupación. Si es
importante mencionar que tener la accesibilidad a especialistas genera oportunidad en el manejo clínico y
satisfacción usuaria tanto en el cliente interno como externo.
-
Resultado
Realizar un análisis de la gestión que considere un análisis de eficiencia, eficacia o calidad respecto a las
consultas pediátricas se dificulta en términos de la obtención de datos objetivos, asociado a los cambios que se
han producido durante este año. Por esto, no se presentara un análisis, pero se propone como indicador de
medición en la próxima etapa:
-
Satisfacción usuaria a través de encuesta vinculada a la entrega de Cuaderno de Supervisión de Salud (En
proceso), tanto del cliente interno como cliente externo.
Durante el año 2012 se revisó el Manual de Acreditación logrando establecer el Plan de Calidad para cada
servicio, se capacito al personal clínico y se reforzó constantemente a través de supervisión directa el
cumplimiento de cada una de las características en la práctica clínica. Al analizar las tablas de cumplimiento, si
bien existe un apropiado cumplimiento de las políticas de Calidad de Clínica Las Lilas, instaurando un Plan de
Calidad integrado a la práctica clínica diaria, se identificaron los ámbitos que requieren refuerzo inmediato
estableciendo acciones de mejoría continua específicas para superar el umbral comprometido y propender a la
meta de nuestros indicadores.
Protocolos Clínicos Unidad de Urgencia Hospitalaria Pediátrica.
Para facilitar la gestión clínica y administrativa durante el año 2011 se realizaron protocolos clínicos y de
procedimientos, comunes para los proveedores de salud y específicos para los protocolos de manejo de
enfermería.
Se definió como Protocolo aquel documento con Instrucciones sobre manejo operativo de determinados
problemas de salud determinados y de carácter referencial. Estos documentos fueron desarrollados
considerando los ámbitos de gestión clínicas según el Programa de Calidad y las normas internas, incorporando
los aspectos de buenas prácticas clínicas con el mejor nivel de evidencia y recomendación vigente al momento
de su revisión. Para su elaboración se trabajó con los grupos médicos y de enfermería que elaboraron la versión
inicial de cada uno de los protocolos, en una segunda etapa fueron revisados y unificados en su versión final por
58
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
la Coordinación de enfermería y médica de la UUHP. En una tercera etapa los Protocolos de Riesgo Vital y
Protocolos de Procedimientos fueron sancionados por la Unidad de Calidad y Mejoramiento Continuo para la
posterior firma de la Dirección Médica.
Para una mayor adherencia de estos protocolos se elaboraron reuniones médicas y de enfermería que
permitieran difundir y discutir los distintos temas planteados.
Los protocolos elaborados en la unidad son:
1. Manual de Calidad
 Manejo de Enfermería de Pacientes Pediátricos en Ventilación Mecánica
 Reanimación Cardiopulmonar Avanzada en Pediatría
 Criterios de Ingreso y Egreso a Unidad de Paciente Crítico Pediátrico
 Derivación de Pacientes Pediátricos
 Plan de Calidad del Servicio de Urgencia Pediátrica
 Plan de Calidad del Servicio de Hospitalización Médico-Quirúrgica e Intermedio
 Traslado, Recepción y Entrega de Exámenes Imagenológicos – Urgencia Adulto y Pediátrica
2. Protocolos Cínicos
 Síndrome febril en el lactante menor de 3 meses
 Síndrome febril en menor de 3 a 36 meses
 Manejo de convulsiones y estado convulsivo
 Insuficiencia Respiratoria Aguda
 Manejo Bronquiolitis y Síndrome Bronquial Obstructivo del Lactante
 Síndrome diarreico agudo
 Infección del tracto urinario
 Ictericia del recién nacido y lactante menor
 Laringitis obstructiva
 Manejo clínico del paciente con ALTE
 Manejo del paciente con Coqueluche
 Asma Aguda
 Neumonía adquirida en la comunidad y complicaciones supurativas
 Manejo del Coma Pediátrico
 Manejo de la sepsis grave en el niño: shock séptico
 Traumatismo craneoencefálico
 Insuficiencia cardiaca
 Manejo del paciente Politraumatizado
 Taquicardia paroxística supraventricular
 Síndrome Hemolítico Urémico
 Sedoanalgesia
 Cetoacidosis Diabética
3. Protocolos de Procedimiento
 Intubación endotraqueal en pacientes pediátricos
59







Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Punción lumbar
Punción pleural y drenaje pleural con sonda
Osteoclisis
Función pulmonar
Fuerza pulmonar
Saturometria nocturna
Poligrafía
4. Protocolos de Enfermería
 Control de Signos Vitales en Pediatría
 Dilución y Administración de Medicamentos Endovenosos
 Manejo y Tratamiento de las Heridas: Valoración y Clasificación
 Electrocardiograma
 Oxigenoterapia
 Cuidados del paciente con Sonda Nasogástrica
 Cuidados de la Asistencia Ventilatoria No Invasiva
 Administración de Medicamentos Inhalados
 Administración de Medicamentos Nebulizados
 Evaluación del Dolor en Pediatría
Además se realizaron cartillas educativas para entregar a los padres y/o cuidadores que asistieran a la Unidad,
de los siguientes temas:
 Triage: Sistema de Priorización de la Atención
 Fiebre
 Convulsión Febril Simple
 El Niño(a) con Yeso
 Golpe en la Cabeza
 Medicamentos Inhalados: Niños escolares
 Medicamentos Inhalados: Lactantes y preescolares
 Plan de Acción Escrito para el Automanejo del Asma
 Información para Padres del Paciente Hospitalizado
Actualmente se encuentra en proceso de elaboración un cuaderno de supervisión de salud pediátrico, que
incluye aspectos educativos de promoción y prevención de salud en el ciclo vital pediátrico.
(d) Capacitación del RRHH
El servicio de Pediatría en su conjunto ha realizado diversas acciones de capacitación del recurso humano,
destacando lo siguiente:
-
Inducción Clínica Las Lilas
El 91% del personal de enfermería ha asistido a jornadas de inducción durante su incorporación a la Clínica.
60
-
Orientación
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
El porcentaje de cobertura del Programa de Orientación es del 88% y el detalle por estamento es el siguiente:
62 % Médicos
100% Enfermeras
100% Técnicos de Enfermería
-
Capacitación Reanimación Cardiopulmonar
La cobertura de Capacitación de Reanimación Cardiopulmonar en el personal clínico de la UUHP es de un 71%,
el detalle por estamento es el siguiente:
100 % Médicos
91 % Enfermeras
22% Técnicos de Enfermería
-
Capacitación Infecciones Intrahospitalarias
El personal clínico que tiene capacitación en infecciones asociadas a la atención en salud es de 60%, el detalle
por estamento se presenta a continuación:
50% Médicos
80% Enfermeras
50% Técnicos de Enfermería
-
Capacitación Brigadistas del Plan de Emergencia
Se integraron tres enfermeras en esta capacitación como agentes activos frente a las emergencias,
entregándoles herramientas para un mejor cumplimiento de sus actividades.
-
Otras Capacitaciones

Externas Asistentes:

Curso de Reanimación Pediátrica Avanzada (PALS), con acreditación por 2 años
Asistentes:
Dra Andrea Vogel
Dr. Carlos Vargas
Dr. Joaquín Varela
Enf. Maria Paz Saavedra
Enf. Rocío Araya
Enf. Maria Jose Villagra
Enf. Ana Maria Ruz
Enf. Vivian Jiménez
61
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Enf. Solange Muñoz
Enf. Yannira Saez
Enf. Claudia Gatica
Enf. Macarena Saldias
Enf. Javiera Sánchez
Enf. Paulina Torrealba
Enf. Pamela Salinas

Entrenamiento en habilidades directivas.
-

Enf. Pamela Salinas
Atención al Cliente
-

Todo el personal de Enfermería
CURSO ACR Taller seguridad y calidad
-

Dr. Francisco Prado, Enf. Paulina Torrealba, Enf. Pamela Salinas (Asistentes)
"Taller Impacto de la ley derechos y deberes en salud en la Práctica Médica "
-

Enf. Pamela Salinas
"Aspectos teórico-prácticos de Electroencefalografía"
-

Tec. Enf. Tamara Aguilera
Curso Taller Sociedad Chilena de Medicina del Sueño (SOCHIMES), Trastornos del Sueño en
la Atención primaria de Salud. 15 Octubre 2012. Santiago.
-
Enf. Pamela Salinas

Externas Expositor:

Curso Taller Sociedad Chilena de Medicina del Sueño (SOCHIMES), Trastornos del Sueño en
la Atención primaria de Salud. 15 Octubre 2012. Santiago. Charla “Modelos de estudios
progresivos de trastornos respiratorios del sueño en niños y adolescentes”.
-
62
Dr. Francisco Prado (Docente Invitado).

6to Congreso Argentino de Neumología Pediátrica. Buenos Aires 21 a 24 de noviembre
2012. Curso Taller Precongreso ABC de la ventilación no invasiva en insuficiencia
respiratoria crónica. Charla “Requisitos y Preparativos para la AVNI en domicilio”. Charla
plenaria “Programa Chileno de Asistencia Ventilatorio en Domicilio, experiencia para
países de desarrollo económico intermedios”.
-
Dr. Francisco Prado (Docente Invitado).

-
-
-
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012

I Curso-Taller de Ventilación Mecánica Domiciliaria. Ciudad de México, 30 noviembre a 1
Diciembre 2012. Charla “Experiencia Chilena de ventilación pediátrica en domicilio.”
“Modelos de deshospitalización Segura en pacientes con dependencias tecnológicas.”
-
Dr. Francisco Prado (Docente Invitado).
Publicaciones, 2011 – 2012:
Bach J, Goncalves M, Hon A, Ishikawa Y, Devito E, Prado F, Domínguez ME. Changing trends in the
Management of end-stage neuromuscular respiratory muscle failure. Am J Phys Med Rehabil 2012;91: In
Press.
Prado F; Salinas P. Asistencia Ventilatoria No invasiva en Pediatría. Boletín Servicio de Pediatría y
Departamento de Pediatría Campus Centro U. de Chile. 2012; 11(50): 13-24.
Brockmann P, Holmgren N, Salinas P, Prado F. Utilidad de un cuestionario clínico para el diagnóstico de
trastornos respiratorios del sueño en niños con enfermedades neuromusculares. Rev Chil de Pediatr 2011;
82(4). 319-328.
Prado F, Salinas P. Asistencia Ventilatoria No invasiva Domiciliaria en Niños: Impacto Inicial de un
programa Nacional en Chile. Rev Chil de Pediatr 2011; 82(4). 287-297.
(e)
Conclusiones
Se implementó un modelo progresivo de atención pediátrica que integra áreas hospitalarias de Urgencia,
Cama básica Médico quirúrgico polivalente y Unidad de Cuidados Intermedios más Centro médico del niño
y adolescente.
Este modelo de UUHP logró incorporarse al funcionamiento de CLL con modificaciones estructurales
menores, adecuando apropiadamente un buen desempeño en estándares verificables de seguridad, eficacia
y eficiencia con la etapa actual del proyecto en desarrollo en la Clínica, participando exitosamente en el
proceso de su reciente Acreditación.
Se estableció un buen nivel resolutivo para la consulta de urgencia que se tradujo en una apropiada tasa de
hospitalización y baja tasa de transferencia. Sin embargo, las proyecciones inmediatas para el año 2013
plantean la necesidad de optimizar los flujos de ingreso, como de egreso hacia una pediatría ambulatoria
más robusta en cobertura y resolutividad.
La eficiencia en el manejo del paciente hospitalizado ha permitido estancias hospitalarias cortas,
optimizando el recurso limitado de camas pediátricas, con índice ocupacional, rotación de camas e intervalo
de sustitución apropiados. No obstante es prioritario avanzar en modelos de atención progresiva que
63
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
incorpore en sus políticas de mejoramiento continuo protocolos clínicos y canastas financieras relacionadas
que asegure el seguimiento de los ciclos y la apropiada gestión relacionada a diagnósticos.
Las prestaciones ambulatorias han aumentado progresivamente, tanto en cantidad como en la diversidad
de los productos ofrecidos.
Si bien existe un nivel de cumplimiento apropiado de los indicadores de calidad, el gran desafío de nuestro
Servicio será mantenerlos y mejorarlos a medida que aumente la demanda asistencial. Para este objetivo
parece lógico que una adecuada estrategia de mejoramiento continuo sea la capacitación constante en el
Manual de Calidad, su revisión y autoevaluación que garantice una atención de calidad, eficaz, eficiente y
segura.
(f)
Proyecciones
Una vez terminada la etapa de puesta en marcha de la Unidad de Urgencia Hospitalaria Pediátrica, del
Intermedio Pediátrico y de Hospitalización Pediátrica Medico Quirúrgica, junto con la ampliación de las
consultas pediátricas en un concepto de Centro Médico Infantojuvenil, se hace necesario avanzar en la etapa de
consolidación escalonada de un Proyecto Pediátrico que asegure la oportunidad en la resolución de los
problemas de salud de las patologías más prevalentes médicas y quirúrgicas, incluyendo el ciclo vital pediátrico
completo, abordando adolescencia y la transferencia a la adultez, en el escenario hospitalario y ambulatorio.
Este objetivo cobra gran relevancia haciéndose público el informe MINSAL “Situación de Salud del adolescente
en Chile” que exigirá cambios paradigmáticos de gran importancia en el enfoque pediátrico en Chile, esto en
atención a la alta prevalencia de problemas en salud mental, sexualidad, obesidad y enfermedades crónicas.
En este contexto se plantea para el ciclo 2013 las siguientes proyecciones y prestaciones de apoyo
complementarias:
-
-
Consolidar un modelo pediátrico de atención progresiva, incluyendo sus áreas ambulatorias, de
urgencia y hospitalización.
Consolidar las prestaciones de salud mental infanto-juvenil, adolescencia y medicina complementaria
logrando un enfoque holístico.
Consolidar una política de mejoramiento continuo en el escenario actual de cambios en los paradigmas
de los deberes y derechos de los pacientes.
Implementar laboratorio de micrometodo en la unidad de urgencia e intermedio pediátrico.
Implementar un laboratorio de función pulmonar para niños < de 12 años, de estudio y seguimiento de
patologías de alta prevalencia (Asma).
64
-
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Implementar un programa de prestaciones para el manejo integral del niño y adolescente con
sobrepeso/obesidad.
Implementar las prestaciones para el estudio de trastornos respiratorios del sueño
patologías de alta prevalencia en niños, adolescentes y adultos (SAOS).
orientado a
-
Implementar las prestaciones para el estudio de electroencefalografía en niños, adolescentes y adultos.
-
a. Hematoncología Pediátrica (Interconsultor estable que asegure calidad de transferencia a Centro
Prestador Preferencial MASVIDA).
-
Avanzar en la solución de Carteras de prestaciones parcialmente resuelta
Avanzar en la solución Carteras de prestaciones no resuelta
a. Endocrinología infantojuvenil
Reforzar la capacitación continua del RRHH incluyendo aspecto de gestión clínica y calidad.
Infecciones asociadas a la atención en salud; y Calidad y Mejoramiento Continuo para Médicos Residentes y
Enfermeras Clínicas
Gestión Clínica para Coordinador Médico y de Enfermería
65
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Sección 4.08 Servicio Pabellón
Autores:
Dr. Christian Nilo, Medico Jefe
Verónica Alegría Pardo., Enfermera Coordinadora
Nancy Madariaga, Enfermera de Calidad
(a)
Introducción
MISION: Constituirse en un centro de alto desarrollo tecnológico, que permita un crecimiento sostenido de las
especialidades quirúrgicas, tanto en número de prestaciones como en innovación de técnicas quirúrgicas,
orientadas a realizar procedimientos menos invasivos, con mejores resultados clínicos, en forma eficiente.
VISION: Ser un pabellón que brinde atenciones quirúrgicas de calidad, altamente productivo, optimizando los
recursos disponibles, llegando a ser un referente a nivel nacional.
Objetivos Generales: Entregar prestaciones quirúrgicas de calidad con eficacia y eficiencia.
• Aumentar el total de cirugías al año.
• Desarrollar la cirugía mayor ambulatoria.
• Optimizar el uso de los pabellones quirúrgicos.
Objetivos Específicos:
Tabla Quirúrgica: Optimizar el horario de inicio de las cirugías según lo programado.
• Aumentar la cobertura de Pabellón, ampliando el horario actual
Personal:
• Aumentar la cobertura de la capacitación del personal.
• Obtener la planta completa del servicio.
• Disminuir las horas part time.
Calidad:
• Realizar la programación de Calidad, supervisión y capacitación 2012.
• Optimizar la gestión clínica de Pabellón.
• Optimizar los traslados de los pacientes desde y hacia el servicio.
• Disminuir los reclamos, los accidentes laborales. Disminuir los eventos adversos.
Mantención: Programar la reparación de superficies, pisos, cielos, paredes, refuerzo áreas de roce.
(b) Descripción del Servicio
El servicio de Pabellón, se encuentra ubicado en el sexto piso, de la Clínica Las Lilas.
Incluye Salas Quirúrgicas (5), área de lavamanos quirúrgico, salas de equipos, sala de material estéril y
material en consignación, sala de Recuperación, sala de Preparto, sala de Preanestesia, área de recepción de
Familiares, áreas administrativas, áreas de estar del personal, oficinas, recepción y secretaria, áreas para
depósito de basura, ropa sucia , área de depósito de unicel.
El servicio de Pabellón cuenta con las exigencias al servicio quirúrgico:
66
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Presión positiva en las salas quirúrgica.
Temperatura regulable por cada sala quirúrgica.
Recambios de aire 15 por hora; Filtros EPA.
Equipamiento:
El servicio de Pabellón, está equipado con equipos de alta tecnología, incluye:
Máquinas de anestesia, Lámpara, Mesas quirúrgicas, mesas de arsenalera.
Torres de laparoscopía y Torres para cirugía artroscópica.
Equipos de electrocoagulación. Motor de otorrino.
Monitores multiparámetros con central para Recuperación y Pabellón
Red eléctrica con apoyo de grupo electrógeno
Equipos de Fluoroscopia, arco en C, Angiógrafo. Negatoscopio en cada Pabellón.
Red de gases, con aspiración central
Computadores en red en la sala quirúrgica
Bombas de Infusión Continua Hospira, infusión Primea Infusión de PCA,
Mejoras: Durante el año 2012, se realizó renovación del equipamiento de Pabellones: Incorporación
de:
5 nuevas máquinas de anestesia,
5 lámparas quirúrgicas
Renovación de colchonetas de mesas quirúrgicas (5).
Microondas
Renovación de grifería de lavadores quirúrgicos.
Renovación de monitores multiparámetros de máquinas de anestesia MARCA Philips.
Renovación de torres de laparoscopía
(c)
Gestión Clínica
El año 2012 se operaron 5612 pacientes, realizándose 7329 procedimientos, de éstos el 26.5% fueron
Obstétricas, 17.3 % Cirugía Digestiva y 12.5% de Traumatología.
67
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
La participación porcentual de los distintos equipos quirúrgicos en el total de las intervenciones no tuvo
diferencias significativas comparadas con el año 2011.
En el 66,2 % de las Cirugías se optó por Anestesiólogo Staff de la Clínica, solo 1 equipo de cirujanos staff trabaja
permanentemente con anestesiólogos externos que dan cuenta del 4,5% de la cirugía anual.
La tasa de suspensiones anual fue de 6,85% siendo esta más baja en Octubre (4,3%) y más alta en agosto
(9,7%). El 66% de suspensiones que dan cuenta del 78% de las horas /pabellón suspendidas anualmente
corresponden a cirugía plástica. La mayor parte de estas suspensiones son informadas por las secretarias de los
equipos de cirugía plástica, no especificando el motivo de la suspensión.
68
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
La segunda causa de suspensión es el cambio de fecha de cirugía, que varios no consideran suspensión real,
pero la consideramos como tal, porque afecta la oferta de horas disponibles.
Patología intercurrente, falta de estudio, falta de equipo o insumo, falta de alguno de los integrantes del equipo
quirúrgico que son motivos clásicos de suspensión en otros centros, en nuestra estadística son anecdóticos y
suman 14 casos en su conjunto durante el año 2012.
El 84% de la cirugía se realiza en horario hábil. Desde abril se amplió la cobertura en horario inhábil de
enfermería y TPM que permitió ofertar diariamente más pabellones para cirugía electiva incrementándose en
un 18% la cirugía en horario inhábil.
El 12% de la cirugía este año fue ambulatoria, duplicando las cifras del año anterior. Los equipos de Otorrino y
Urología son los que más operan en esta modalidad.
Este porcentaje de cirugía ambulatoria está muy por debajo del 54% y 84% que tienen en promedio España y
EEUU, pero no tan lejano del 16,4% de Clínica las Condes.
El 5,2 % de los pacientes operados el 2012 hizo el postoperatorio en la UPC. Cirugía Bariátrica y Neurocirugía
son las cirugías que más demandan camas de UPC el año 2012.
El 11,6 % de las cirugías realizadas en el año cumple criterios de cirugía compleja levemente superior al 9,4 %
del año 2011.
(d) Capacitaciones del RRHH
Orientación para el personal incorporado al Servicio de Pabellón
Durante el año 2012, se incorporaron 40 personas, a quienes se les aplicó el Programa de orientación en
servicio, con un test de evaluación.
Programa de capacitación 2012
El servicio de Pabellón realizó un programa de capacitación anual, dirigido a todo el personal.
69
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Se consideró el personal incorporado al servicio, la prevención de infecciones intrahospitalarias, prevención de
eventos adversos, la acreditación, las emergencias medicas, y no médicas, los procedimientos propios del acto
quirúrgico y los accidentes laborales. También se realizó capacitación RCP.
(e)
Proyecciones
AMBITO CLÍNICO
Avanzar en la cultura de seguridad y calidad, incorporando nuevas estrategias que involucren a cada uno de los
integrantes de pabellón, desde el autoreporte hasta cambios definitivos en la conducta.
Formar una unidad de investigación y desarrollo que nos permita potenciar el capital humano y proyectarnos
como clínica en actividades académicas y de capacitación.
AMBITO COMERCIAL Y CLINICO
Consolidar un modelo de cirugía ambulatoria que permita independizar la producción de pabellón de la
disponibilidad de camas para el postoperatorio. Las estrategias involucran fundamentalmente al área comercial
que debe crear los incentivos adecuados para pacientes, equipos quirúrgicos y aseguradoras.
Cirugía Cardiaca y Hemodinamia
Este año iniciamos la cirugía cardiaca en CLL, perfeccionando procesos, capacitando RRHH, completando
equipamiento, obteniendo buenos resultados clínicos en los 7 pacientes que se operaron y en los 3 en que se
realizaron procedimientos angiográficos.
Se requiere claramente un flujo mayor de pacientes que permita justificar la inversión, consolidar el equipo y
optimizar los procesos.
Incorporar otras prestaciones
Infertilidad.
Oftalmología.
Terapia electro convulsiva.
Cirugía máxilo facial e implantología.
70
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Sección 4.09 Servicio Laboratorio
Autoras:
Dra. Carolina Selman Bravo, Director Técnico Laboratorio
TM Francisca Sánchez Jorquera, TM Coordinador Laboratorio
EU. Rocío Riquelme Ramírez, Enfermera Jefe U. Toma de Muestras
(a)
Introducción
El Servicio de Laboratorio Clínico es una unidad dentro de Clínica Las Lilas destinada a la realización de
exámenes de laboratorio de todo paciente hospitalizado en esta institución, así como también de pacientes
ambulatorios de toma de muestras y centros médicos asociados; que permitan dar apoyo al diagnóstico,
pronóstico y monitoreo del tratamiento, manteniendo altos niveles de calidad.
Estamos comprometidos a:
•
Contar con una gran diversidad de exámenes, ya sea realizándolos o derivándolos a prestadores
certificados, pudiendo satisfacer así las necesidades crecientes de las especialidades médicas.
•
Mantener un Sistema de Gestión de Calidad adecuado a los requerimientos de acreditación de la Clínica
Las Lilas y en cumplimiento con la normativa de la autoridad sanitaria supervisora.
•
Resguardar la seguridad y confidencialidad del paciente desde el momento de toma de muestras hasta
la entrega de resultados.
•
Asegurar el informe oportuno de resultados que debido a sus características, presentan una condición
amenazante para la vida y/o calidad de vida del paciente.
Con el afán de mejora continua, existe el compromiso de actualización constante tanto en materia de
equipamiento tecnológico, así como también de conocimientos clínicos y de laboratorio, lo que incluye la
incorporación progresiva de la Norma Chilena 2547 para Laboratorios Clínicos. Esto permite asegurar que los
resultados obtenidos son seguros, confidenciales, confiables, oportunos y además son fiel reflejo de la realidad
de los pacientes.
Nuestra Misión es prestar apoyo al diagnóstico, evolución y pronóstico de pacientes mediante la realización de
exámenes de laboratorio cuyos resultados sean precisos, oportunos y confiables; que hayan sido realizados por
profesionales comprometidos mediante procedimientos automatizados de última generación, que permitan
obtener la calidad requerida para la seguridad de todos los usuarios.
Trabajamos día a día para alcanzar nuestra Visión de ser un laboratorio que ofrezca una amplia gama de
exámenes de las distintas áreas de la medicina, que cumpla con todos los requerimientos de normas nacionales
e internacionales, que permita colaborar en el adecuado diagnóstico de pacientes, tanto al interior de nuestra
clínica como de la comunidad.
Los objetivos planteados para el 2012 fueron:
•
•
Aumento del 10% del total de los exámenes de laboratorio.
Aumento de la derivación de exámenes desde médicos de Clínica Las Lilas
71
•
•
•
•
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Capacitación y apoyo de unidades clínicas con umbrales superiores al 2% de error en tubos no
conformes.
Incorporación del área microbiológica
Incorporación de nuevos controles de calidad analítico EQAS
Mantención de indicadores por sobre los umbrales establecidos
(b) Descripción del Servicio
El Servicio de Laboratorio cuenta con un Laboratorio Clínico ubicado dentro de las dependencias de Clínica Las
Lilas y con una Unidad de Toma de Muestras en el edificio contiguo a la Clínica, que posee 4 box de atención de
pacientes adultos y pediátricos, además de un box ginecológico. Ambas instalaciones se encuentran autorizadas
en la resolución Nº021440 del 28 de abril del año 2010.
El Servicio de Laboratorio Clínico, funciona las 24 horas del día, los 365 días del año. Las dependencias del
Laboratorio cuentan con un importante equipamiento tecnológico, lo que le permite la realización de una gran
variedad de exámenes, además cuenta con una amplia red de derivadores debidamente acreditados, que le
permite solucionar de manera eficiente la solicitud de exámenes que por distintos motivos no se pueden
realizar en el servicio.
Laboratorios a los cuales se derivan muestras que no pueden procesarse en CLL:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pontificia Universidad Católica
Clínica Las Condes
TAAG genetics
Laboratorio OMESA (perteneciente al Holding Banmédica)
Barnafi Krause Diagnóstica
Bioscan
Laboratorio de Química Clínica Especializada
INTA-CEDINTA
Universidad de Chile
ISP
De todos los exámenes recibidos, el laboratorio logra procesar en sus dependencias más del 80% de las
prestaciones. Sólo el 20% es derivado a laboratorios externos.
Para garantizar la seguridad de las muestras durante todo su procesamiento, el Laboratorio posee un plan de
supervisión y evaluación de las etapas pre analíticas (preparación del paciente, toma de muestra y transporte),
analítica (procesamiento de exámenes al interior del laboratorio) y post analítica (generación de informes de
resultados) que se aplica a todo examen que ingresa a la unidad. Además posee un estricto control de calidad
externo avalado por el Instituto de Salud Pública de Chile, así como 3 controles de calidad interno comercial de
tercera opinión (Biorrad, Eqas e Insight de Sysmex).
72
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Existe también comunicación directa y expedita de esta unidad con los distintos médicos tratantes, para el
informe oportuno de resultados que debido a sus características, presentan una condición amenazante para la
vida y/o calidad de vida del paciente.
(c)
Gestión Clínica
Número de exámenes realizados (hospitalizados y ambulatorios)
En el caso del laboratorio, el número de exámenes realizados durante el 2012 fue de 159.611, lo cual
corresponde a un aumento de un 39% con respecto a los exámenes realizados durante el año 2011 en donde se
realizaron 114.763. (Gráfico nº1). Esta tendencia de crecimiento se ha mantenido desde el año 2010 en donde
también hubo un crecimiento de un 38%.
Gráfico nº1
Este año, a partir de marzo se produjo un alza progresiva tanto en los exámenes de pacientes hospitalizados
como ambulatorios, situación diferente a lo ocurrido en el 2011 en donde el principal aumento se debió a los
meses de invierno.
La proporción de exámenes de pacientes ambulatorio/ hospitalizado fue más o menos constante durante todo
el año 2012, manteniéndose en 35%/65% (ambulatorio/hospitalizado) Este porcentaje tuvo una variación con
respecto al 2011 en donde la proporción fue de 30%/70% (gráfico nº2).
Gráfico nº2:
73
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Durante el año 2012 se incorporó a la cartera de prestaciones del laboratorio los siguientes exámenes:
HEMOCULTIVO MYCOBACTERIAS
•
•
GLUTAMINA EN LCR
•
PCR UNIVERSAL SUB UNIDAD RIBOSOMAL 16S
•
TEST DE PATERNIDAD
•
LÍPIDOS TOTALES
•
PCR VIRUS HERPES TIPO 6
•
NOROVIRUS EN DEPOSICIÓN
•
E.COLI O:157 EN DEPOSICIÓN
•
PCR MYCOBACTERIUM AVIUM INTRACELLULARE
•
PCR STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
•
PANEL RESPIRATORIO SIMPLE POR PCR (INCLUYE: Bordetella pertussis, complejo Mycobacterium tuberrculosis, Haemophilus influenzae,
Mycoplasma pneumoniae) pneumoniae)
•
CARBAMAZEPINA TOTAL
•
VIRUS HANTA IgM
•
BORRELIA BURGDORFERI IgG
•
BORRELIA BURGDORFERI IgM
•
BRUCELLA IgG
•
BRUCELLA IgM
•
CHLAMYDIA TRACHOMATIS IF
•
GONADOTROFINA CORIÓNICA URGENTE
•
PESQUIZA NEONATAL AMPLIADA
•
HEMOGRAMA AUTOMATIZADO
•
OXACARBAMAZEPINA
•
ANTICUERPOS ESPECÍFICOS ANTI NEUMOCOCO (10 SEROTIPOS)
•
FLIP 1 POR PCR
•
FACTOR VON WILLEBRAND UNIÓN A COLAGENO
•
PANEL VIRAL RESPIRATORIO COMPLEMENTARIO POR PCR
74
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
CARGA VIRAL EPSTEIN BARR
CLOSTRIDIUM DIFFICILE, PCR PARA TOXINAS
ANTICUERPOS ANTI MIELOPEROXIDASA
PCR CANDIDA SPP
IgG/IgM LEPTOSPIRA
ACIDO LACTICO EN LCR
ACIDO FOLICO ERITROCITARIO
ELASTASA FECAL
GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA
METAHEMOGLOBINA
IGE ESPECÍFICA CHORITOS
IGE ESPECÍFICA ALMEJAS
ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
QUANTIFERON TB GOLD
METANEFRINAS EN ORINA 24 HORAS
ANÁLISIS LÍQUIDO SINOVIAL (CRISTALES)
EXAMEN COMPUESTO SEDIMENTO DE ORINA
ASCA: Anticuerpos anti Saccharomyces cervisiae IgA e IgG
CARGA VIRAL HEPATITIS C
PANEL INMUNOLOGICO DE DIABETES
PANEL ENTHERPEX POR PCR
MICROHEMAGLUTINACION TREPONEMA PALLIDUM IGG+IGM
MIOGLOBINA EN ORINA
Además dentro de nuestras dependencias se incorporaron nuevos equipos de laboratorio, por ejemplo el que
permite realizar VHS automatizadas y equipo para determinar marcadores cardiacos por quimioluminiscencia,
que van orientados a mejorar los procesos al interior del laboratorio, permitir ofrecer tecnología de vanguardia,
así como también disminuir los tiempos de respuesta de exámenes y asegurar máximas medidas de
bioseguridad.
(d) Capacitaciones del RRHH
Durante el año se realizaron las siguientes capacitaciones al personal, dirigidas a actualizar y estandarizar
conocimientos entre los distintos trabajadores de Clínica Las Lilas:
Febrero 2012: Capacitación Transporte de Exámenes hacia laboratorios de derivación. Dirigido a personal de
Laboratorio, estafetas de móvil Clínica Las Lilas y personal de radio taxi los robles.
Marzo 2012:
esos casos..
Capacitación y entrega de instructivo sobre casos de solicitudes sin responder y que hacer en
Mayo 2012:
Capacitación “Buena Muestra Respiratoria”. Reforzamiento
Julio 2012:
Variables preanalíticas en el laboratorio clínico. Fotos de no conformidades típicas de CLL.
Dirigido a jefe proyecto cuenta al alta, para ser difundido en personal a cargo.
Dirigido a Kinesiólogos de UPC.
Dirigido a Personal MEDS
75
Capacitaciones del personal de laboratorio
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Durante el año 2012, distintos profesionales del laboratorio asistieron a conferencias, cursos y jornadas de
capacitación en diversas áreas, para optimizar distintos procesos analíticos:
•
Capacitación uso de extintores (Abril 2012)
•
5º curso internacional Trombosis y hemostasia (abril 2012)
•
XVII Congreso Chileno de Química Clínica (Mayo 2012)
Asistentes: todo personal del laboratorio.
Asistentes: TM Francisca Sánchez
Asistentes: TM Viviana Lazo, TM Francisca Sánchez, TM Alfredo Gallegos,
TM Esteban Garcia, TM Cristian Donoso. Dra. Carolina Selman
•
1er Foro Chileno Multidisciplinario: “La Fase Preanalítica en el laboratorio Clínico, su real importancia y
su impacto en la cadena de Salud” (Mayo 2012)
Asistentes: Dra. Carolina Selman, TM Francisca Sánchez
•
Actualización en el diagnóstico de Virus Respiratorios. (Mayo 2012)
•
Actualización en Microbiología (Agosto 2012)
•
Encuentro usuarios Química Seca (Agosto 2012)
Asistentes: TM Francisca Sánchez.
Asistentes: TM Viviana Lazo.
Asistentes: TM Francisca Sánchez
•
Simposio Internacional de microbiología clínica en infecciones asociadas a la atención en salud IAAS
(Octubre 2012)
Asistentes: TM Viviana Lazo, TM Francisca Sánchez.
•
Curso Taller ACR (Octubre 2012)
•
CALILAB: VII congreso argentino de calidad en el laboratorio Clínico (Noviembre 2012)
Asistentes: TM Francisca Sánchez, TM Ignacio Cabezas.
Asistentes: TM Francisca Sánchez
76
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
•
Curso competencias y habilidades de liderazgo directivo para mandos medios (Octubre - Noviembre
2012)
Asistentes: TM Francisca Sánchez.
•
Diplomado Certificación y acreditación de Laboratorios Clínicos
•
Diplomado Excelencia de procesos en el Laboratorio Clínico.
Asistentes: Dra Carolina Selman, TM Alfredo Gallegos, TM Francisca Sánchez.
Asistentes: Dra. Carolina Selman, TM Francisca Sánchez, TM Cristian Donoso,
TM Esteban Garcia.
Docencia
Campañas de Prevención e información a la Comunidad
•
Campaña de prevención del Cáncer de Colon (Colon OK)
El Servicio de Laboratorio Clínico en conjunto con la Dirección Médica y el equipo de Coloproctología de Clínica
Las Lilas crearon el programa preventivo de cáncer de colon “Colon OK” destinado a pacientes mayores de 50
años. Este kit se entregó gratuitamente a los pacientes que tuvieran sobre 50 años de edad en la Unidad e Toma
de Muestras. A aquellos pacientes que tuvieran un resultado positivo, se les ofreció una consulta de
especialidad sin costo y acceso a exámenes de especialidad con importantes descuentos.
(e)
Conclusiones
El Servicio de Laboratorio Clínico es una unidad de apoyo dinámica, que debe estar en constante actualización y
desarrollo, para lograr así satisfacer las necesidades tanto de los clientes internos como externos, potenciando
también el crecimiento de la institución.
Durante el 2012 obtuvimos un importante crecimiento en el volumen de exámenes que se realiza tanto dentro,
como fuera de nuestras dependencias, además aumentamos considerablemente la cartera de prestaciones
disponibles para nuestros pacientes. Logramos aumentar el recurso humano, lo que nos permitió optimizar los
tiempos de proceso y así ofrecer mayor oportunidad en la entrega de resultados. Sin embargo muchos de los
proyectos que se esperaba realizar no pudieron llevarse a cabo, por lo cual deberán realizarse durante este
2013
Se logró estandarizar y asegurar el proceso de toma de muestra, que queda evidenciado con la disminución en
los indicadores de rechazo de muestras de la clínica, el cual se mantuvo casi todo el año bajo los estándares
internacionales.
Si bien hubo un aumento importante de pacientes que acudieron a la toma de muestra, todavía queda mejorar
otras áreas de trabajo potencial y personalizado.
77
(f)
Proyecciones
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Para este año 2013 el laboratorio se ha propuesto las siguientes opciones de mejora:
Etapa pre analítica
Para el año 2012 se proyectó sólo un 10% de crecimiento, sin embargo se produjo un aumento mayor. Los
cambios estructurales que estaban presupuestados para el 2012 no se realizaron, con lo cual la afluencia de
público no disminuyó. Esperamos para el 2013 un crecimiento similar.
Se seguirá insistiendo en la derivación de exámenes desde las especialidades médicas al interior de Clínica Las
Lilas. Nuestro interés es que nuestros médicos envíen a sus pacientes al laboratorio. Además esperamos
realizar con algunas especialidades clínicas “paquetes de prestaciones” (como por ejemplo con cirugía digestiva
y los distintos controles de pacientes operados de cirugía bariátrica) para disminuir precios en algunas
prestaciones que nos permitan ser más competitivos en el mercado.
Para este año el laboratorio pondrá más énfasis en la capacitación y apoyo de aquellas unidades clínicas que
sobrepasaron el umbral del indicador de tubos no conformes por sobre el 2%, en algún momento del año.
Esperamos incorporar nuevos equipos para el centrifugado de muestras y así agilizar el proceso preanalítico.
Etapa analítica
Si bien durante el 2012 esperábamos incorporar la unidad de microbiología en nuestras dependencias, no se
pudo llevar a cabo este proceso, por eso, esperamos poder realizarlo este 2013. Con esto esperamos disminuir
los tiempos de respuesta de exámenes y favorecer la oportunidad en la entrega de resultados y al mismo
tiempo aumentar la cartera de prestaciones internas. Dentro de esta área se incorporaría también un
microscopio de fluorescencia que permitiría realizar inmunofluorescencias de virus respiratorios. La creación
de esta unidad se realizaría en dependencias contiguas a las que actualmente se encuentra el laboratorio y
además necesitaría la contratación de nuevo personal profesional y técnico especializado en esta área del
laboratorio.
Nuestro laboratorio se adscribió a más programas de control de calidad externo del ISP (PEEC), para así lograr
cubrir todas las áreas del laboratorio en donde se procesan muestras. Además se incorporaron nuevos
controles de tercera opinión EQAS que tiene por objetivo, mantener una mayor vigilancia en los procesos
analíticos automatizados.
También esperamos incorporar nuevas prestaciones que permitan satisfacer las necesidades que tienen los
médicos para una mejor atención de pacientes.
En general nuestros indicadores tuvieron durante el 2012 un alto porcentaje de cumplimiento. Sin embargo, se
seguirá trabajando para mejorar aquellos en los cuales hemos detectado fallas (como por ejemplo la tasa de
contaminación de urocultivos y hemocultivos) para así capacitar al personal de manera dirigida.
Etapa post analítica
78
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Se seguirá trabajando con el sistema informático Biosliss.net, pero se reforzará la obtención de resultados vía
web.
Además durante el año, esperamos subir a la web afiches informativos de distintas prestaciones que les
permitan a los pacientes poder obtener la información de los exámenes que necesitan realizarse.
Se trabajará en una interfaz entre Cliniwin e i-med que permita agilizar el proceso de cajas para así disminuir
los tiempos de atención.
Otras áreas
Esperamos agrandar la planta física de la Unidad de Toma de Muestras para generar una sala de espera más
amplia, que nos permita atender más cómodamente a nuestros pacientes.
79
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Sección 4.10 Servicio Diagnóstico por Imágenes
Autores:
Dr. Salvador Camelio R., Jefe de Servicio
Ruby Gaspar A., Tecnóloga Coordinadora
(a)
Introducción
El Servicio de Diagnóstico por Imágenes de la Clínica Las Lilas, se origina en la antigua Unidad de Imágenes de
la Clínica Integramédica, que fue concebida como una pequeña unidad de apoyo para el manejo de los pacientes
hospitalizados, ya que originalmente la clínica no contaba con servicio de urgencia ni recibía pacientes
ambulatorios, los que eran habitualmente estudiados en los centros periféricos de la red Integramédica. Por lo
tanto, en sus orígenes esta unidad pretendía sólo el estudio de las complicaciones que pudieran presentarse en
pacientes que ingresaban ya estudiados, para lo que contaba con un TAC multicorte, un ecógrafo y un equipo
radiológico osteopulmonar. Tampoco existía un equipo de radiólogos, por lo que la escasa demanda de
informes radiológicos eran realizados a distancia y las ecografías hechas por un sistema de radiólogos de
llamada. El Servicio de diagnóstico por imágenes de la Clínica las Lilas tuvo por lo tanto desde sus orígenes que
reestructurar su modalidad de trabajo mejorando los recursos físicos disponibles y estructurando un equipo de
profesionales acorde a las nuevas exigencias, que diera cuenta de la demanda que se genera en pacientes
ambulatorios, para lo que se debió crear una unidad de Imágenes mamarias, inexistente en el proyecto original,
y mejorando la disponibilidad de recursos en un modelo 24/7 que permitiera manejar en forma adecuada los
requerimientos que generaba el nuevo Servicio de Urgencia y la repotenciada Unidad de Pacientes Críticos.
(b) Descripción del Servicio
El servicio está compuesto por dos unidades. La primera se encuentra ubicada en el primer piso del edificio
principal de la Clínica, adyacente al Servicio de Urgencia. Cuenta de un tomógrafo de 16 cortes GE,
recientemente renovado, un ecotomografo Logic 9E multipropósito también de reciente adquisición y un
equipo radiológico osteopulmonar que durante este año fue digitalizado. En esta Unidad existe además un
equipo radiológico portatil y un segundo ecógrafo Logic 6 que dan apoyo en las unidades de pacientes
hospitalizados. Completa esta sección una sala de informe radiológico.
La segunda Unidad se ubica en el segundo piso del Centro Médico 3 para atención de pacientes
fundamentalmente ambulatorios y cuenta de un Mamógrafo digital GE, un ecotomógrafo Philips IU 23 de
próposito específico en patología mamaria y un densitómetro.
Esta unidad cuenta con sala de informe y de procedimientos ambulatorios.
Finalmente en el Centro Médico 3 se ubican también las dependencias administrativas del Servicio de
Imagenología, donde existen tres oficinas en que se combinan trabajo administrativo y labores de informe
radiológico.
CARTERA DE SERVICIOS
Tomografía Computada
Clínica las Lilas cuenta con un Scanner Multicorte General Electric de 16 canales, el cual mediante radiaciones
ionizantes y sofisticados software permiten obtención de imágenes diagnosticas. Estas son revisadas y
procesadas posteriormente por nuestros profesionales.
Estas adquisiciones permiten hacer reconstrucciones multiplanares y 3D, permite estudios de:
• Cerebro
• Oídos.
80
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
• Orbitas.
• Cara
• Silla turca.
• Articulación temporo mandibular
• Cavidades perinasales
• Cuello
• Tórax
• Abdomen
• Pelvis
• Osteoarticular
• Columna vertebral( cervical, dorsal, lumbar)
• Musculoesqueletico
• Pielotac
Existen estudios además de Angiotomografía Computada:
• Angiotomografía de Arteria Pulmonar
• Angiotomografía de Tórax
• Angiotomografía de Aorta
• Angiotomografía de Vasos Abdominales ( Mesentérico)
• Angiotomografía de Arterias Renales
• Angiotomografía de Cuello
• Angiotomografía de Extremidades
• Angiotomografía cerebral
Ecotomografía
Procedimiento diagnóstico basado en ondas de ultrasonido de alta frecuencia. Permite visualizar, a través de
imágenes de alta resolución, diversas estructuras.
• Ecotomografía de tiroides.
• Ecotomografía de abdomen.
Ecotomografía de pelvis, femenina y masculina.
• Ecotomografía renal.
• Ecotomografía vesical.
• Ecotomografía de partes blandas.
• Ecotomografía musculo esquelético.
• Ecotomografía testicular.
• Ecotomografía mamaria.
Ecotomografía vascular Doppler:
Estudio de flujos sanguíneos y vascularización de órganos.
• Doppler carotideo
• Doppler renal
• Doppler abdominal
• Doppler testicular
• Doppler vascular periférico arterial y venoso
• Doppler mapeo venoso de extremidades inferiores
Radiología Digital (Rx)
81
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Utiliza radiación ionizante para formar imágenes diagnósticas. Los Rayos X son dirigidos desde el tubo
generador de radiación hacia la región de estudio, traspasándola para llegar finalmente a un detector que
transforma la señal en imagen radiológica.
• Radiografía de Tórax
• Radiografía osteoarticular (Brazo, Codo, Muñeca, Pie, Mano, Tobillo, Hombro,
Fémur, Rodilla, Pierna , Húmero)
• Radiografía de Columna (cervical, dorsal, lumbosacra)
• Radiografía de Columna Total
• Radiografía de Pelvis
• Radiografía de Articulaciones Sacroiliacas
• Radiografía de coxis
• Radiografía de pelvis (alar, axial, obturatriz, aulett, inlett,cross table, falso perfil, lowensteing, AP)
• Radiografía de Cráneo
• Radiografía de Cara, Cavidades perinasales, Huesos propios, Malar, Maxilar, ATM
• Radiografía de Cavum rinofaríngeo
• Radiografía Renal y Vesical simple
• Radiografía de Abdomen
• Otras proyecciones Rx especiales
• Pielografía de eliminación
Mamografía digital
La Mamografía o radiografía de la mama, es un examen sencillo que requiere de una cierta compresión de la
glándula mamaria por tan solo unos segundos para así obtener una imagen de óptima calidad diagnóstica. Este
examen permite la detección del Cáncer de mama y el estudio de patologías benignas.
Toda mujer sobre 35 años debería realizarse una Mamografía una vez al año. Si la paciente tiene antecedentes
familiares de Cáncer de Mamá se recomienda partir a más temprana edad.
La gran mayoría de las pacientes refiere un mínimo desagrado, perfectamente tolerable durante los segundos
que dura la compresión de la mama. Para minimizar molestias, le recomendamos realizarla días después de su
período menstrual.
Densitometría Ósea.
Clínica las Lilas cuenta con un Densitómetro de doble haz que permite realizar este sencillo examen en solo 15
minutos.
El examen de densidad ósea, nos permite medir la densidad mineral de nuestros huesos utilizando un pequeño
haz de Rayos X.
La Densitometría Ósea (DO) frecuentemente se utiliza para diagnosticar la osteoporosis, esta enfermedad
consiste en una pérdida gradual de calcio, provocando que los huesos se vuelvan más débiles y susceptibles a
fractura. Frecuentemente afecta a las mujeres post menopáusicas, pero también puede afectar a los hombres.
Por lo general, el estudio se realiza en las caderas y en la zona lumbar de la columna vertebral, ya que estos
lugares son más susceptibles a fracturas, pues soportan el peso corporal.
Radiología Intervencional
Es un área de la radiología de gran desarrollo durante los últimos años, que permite realizar procedimientos
diagnósticos y terapéuticos en diferentes patologías bajo visión directa con técnicas mínimamente invasivas.
Esta disciplina ha tenido un impulso notable en el último tiempo debido al desarrollo de procedimientos
guiados por Ultrasonido, Tomografía computada y/o radioscopia y además por la incorporación de nuevos
instrumentos, cada vez más específicos para acceder a las lesiones (guías, catéteres, balones, agujas de biopsia,
etc.)
82
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Los Radiólogos Intervencionales, profesionales especializados en conjunto a otros especialistas
multidisciplinarios (anestesistas, tecnólogos médicos, enfermeras) y auxiliares, realizan estos procedimientos
con técnicas mínimamente invasivas y con el apoyo de la más alta tecnología.
Algunos de estos procedimientos requieren de una corta hospitalización, sin embargo, otros se realizan en
forma ambulatoria.
Procedimientos que se realizan:
• Punción Citológica de Tiroides
• Biopsia de Mama
• Marcación de Mama
• Punción de Colección Líquida Superficial (Evacuadora o Diagnostica)
• Biopsia de Órgano O Masa en Abdomen
o Biopsia de Hígado
o Biopsia de Páncreas
o Biopsia de Riñón
o Biopsia Retroperitoneal
• Biopsia de Órgano Superficial
o Parótida
o Ganglios
o Músculo
• Biopsia de Pulmón
• Biopsia de Hueso
• Drenaje Percutáneo de Colección
o Absceso hepático
o Absceso periapendicular
o Absceso peridiverticular,
o Colecciones peripancreática
• Drenaje Pleural
o Drenaje de derrame pleural libre
o Drenaje de empiema pleural
o Punción diagnóstica de líquido pleural
o Drenaje de neumotórax
(c)
Gestión Clínica
El primer desafío del 2012 fue la puesta en marcha de la nueva Unidad de Imágenes Mamarias, ubicada en el
segundo piso del centro médico 3. Esta unidad que cuenta con equipos de última generación en mamografía
digital y ecotomografía, y un densitómetro de reciente adquisición, requería la conformación de un equipo de
profesionales que dieran cuenta de la nueva demanda generada. Durante este año se han incorporado en forma
progresiva 6 radiólogas y 2 tecnólogas que se dedican fundamentalmente a esta especialidad.
Con esto se ha logrado dar continuidad al funcionamiento de la Unidad de lunes a viernes en horario
ininterrumpido de 08.30 a 19 hrs.
El 2012 se realizaron 856 mamografías y 1005 ecotomografías y el desafío es seguir creciendo. Por otra parte
se dio inicio a un programa de Biopsias CORE y punciones mamarias bajo visión ecotomográfica.
Durante el 2011 se tomó la decisión de tener radiólogos generales en forma continua en la clínica desde las
08.00 a las 20.00 hrs de lunes a viernes y durante este año se trabajó en la consolidación de este equipo de
profesionales, y en la búsqueda del desarrollo de las diferentes subespecialidades de la radiología. Así a la fecha
83
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
se ha incorporado un radiólogo pediatra que asiste durante todas las mañanas a la clínica dando cuenta de
exámenes propios de la subespecialidad como ecotomografía de caderas y del sistema nervioso y constituyendo
un valioso apoyo a la gestión del Servicio de Pediatría y su reciente creada Unidad de Urgencia. Este año
además se incorporó en forma presencial neurorradiólogo durante las tardes lo que ha permitido mejorar los
tiempos de respuesta fundamentalmente en TAC de cerebro y columna provenientes del Servicio de Urgencia
en las horas de mayor demanda, mejorando así los flujos.
Los médicos de continuidad si bien mantienen un perfil de radiólogos generales, han desarrollado algunos
temas específicos. Por ejemplo el Dr. Andrés Labra quién tiene mayor permanencia en la clínica se ha
especializado en radiología de tórax, abdomen y pelvis constituyendo un valioso apoyo a las unidades de
urgencia y de pacientes críticos, formando parte también del comité oncológico y colaborando en la resolución
de algunos casos complejos que han requerido biopsias guiadas bajo Ecotomografía o TAC o drenajes
percutáneos. El Dr. Víctor González ha desarrollado la subespecialidad de osteoarticular y si bien no cuenta con
mucho horario en la actualidad en la clínica, su presencia permite la resolución de casos complejos en esta área.
Finalmente los Dr. Patricio Paredes y Javier Lailhacar han desarrollado la subespecialidad de Neurorradiología
colaborando fundamentalmente en horario inhábil y permitiendo reducir los tiempos de espera de informe.
Durante el 2012, además de los procedimientos intervencionales en la Unidad de Imágenes Mamarias, se
comenzaron a realizar procedimientos en radiología general, fundamentalmente no vasculares, con biopsias
guiadas bajo Ecotomografía y TAC y colocación de drenajes percutáneos. Se han realizado además algunos
procedimientos vasculares básicos en el Arco C con módulo angiográfico adquirido en pabellón.
Otro punto importante durante este año fue la optimización del uso de los equipos y de los horarios
contratados a fin de mejorar la producción del servicio en forma global. De acuerdo a las tablas Nº 1 y Nº 2 el
crecimiento general de la producción de la radiología durante el 2012 en relación al 2011 fue de un 56%. Si se
analiza la producción por examen el crecimiento en rayos es de 73%, en Ecografía del 13% y en TAC del 60%.
Los mayores problemas en la actualidad están dados por la planta física, ya que los espacios son reducidos, lo
que dificulta mejorar aún más la producción, esto especialmente crítico en ecografía.
84
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
El contar con tecnólogo médico las 24 horas permitió optimizar el uso del tomógrafo, de acuerdo a lo observado
en la Tabla Nº 3 la distribución de los exámenes en este equipo en horario hábil e inhábil durante e 2012 fue de
un 72% y 28% respectivamente.
El año 2012 se adquirió un sistema de RIS y PACS General Electric, lo que ha permitido desde mediados de año
contar con imágenes digitalizadas en toda la clínica. Se trabaja en la actualidad en la implementación del RIS
que mejorará la gestión clínica del Servicio de Imágenes.
(d) Conclusiones y Proyecciones
85
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Durante el 2012 se trabajó en la implementación de la nueva Unidad de Imágenes Mamarias, se optimizó el uso
de la capacidad instalada y las horas contratadas, logrando un aumento promedio de la producción del 56% con
respecto al 2011. De igual forma se comenzaron a realizar procedimientos radiológicos intervencionales y se
desarrollaron las distintas subespecialidades de la radiología. Se mejoraron los tiempos de espera de examen
fundamentalmente en pacientes de urgencia y hospitalizados. Existió además una mejora progresiva de la
atención de pacientes en horario inhábil. Finalmente se digitalizaron las imágenes en toda la clínica
implementando un nuevo sistema de RIS y PACS.
Este año se logró la acreditación de la clínica, en lo que nuestro servicio participó activamente logrando el
cumplimiento del 100% de los requerimientos, se ha trabajado en forma sistemática en los distintos
indicadores y se ha logrado además mantener bajas la tasa de reclamos y de eventos adversos.
Para el 2013 los principales desafíos están dados por el traslado de nuestro servicio a nuevas dependencias en
el subterráneo de la clínica con lo que se duplicarán los metros cuadrados disponibles permitiendo esto: la
instalación de un resonador magnético, un segundo ecógrafo y un equipo telecomandado multipropósito de
radiología, con lo que se pretende completar la oferta imagenológica básica para la clínica, se logrará además
mejorar los flujos del servicio contando con mejores salas de espera y procedimientos, mayor número de
vestidores, salas de informe radiológico y residencia para tecnólogo y radiólogo.
De acuerdo a los flujos, el 2013 puede ser el año en que se defina el tener radiólogo presencial en la clínica las
24 horas e incorporar mayor número de médicos para labores de informe en horario hábil.
Estos nuevos desafíos y el crecimiento sostenido exigirán mantener los niveles de calidad exhibidos hasta la
fecha con buenos indicadores y tasas de reclamo y eventos adversos bajas.
De la mano de la incorporación del nuevo sistema de RIS y PACS debieran comenzar a darse las condiciones
para la existencia de una red de telerradiología Masvida a lo largo de todo el país en que el equipo de
profesionales de la clínica participe activamente.
86
Sección 4.11 Servicio Endoscopía
Autor:
Dr. Eduardo Maiza
(a)
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Introducción
Generalidades:
El departamento de enfermedades digestivas y la unidad de Endoscopia inician sus actividades el año 2009, al
hacerse cargo, la nueva administración de Clínica las Lilas. Concebida inicialmente solo como una unidad de
apoyo a pacientes hospitalizados, realizándose los procediendo en el pabellón central.
El terremoto del 2010, deja a la Red Clínica Providencia – Las Lilas solo con esta última, lo que obliga a
desarrollar un proyecto que atienda además de los hospitalizados, los pacientes ambulatorios.
En Julio del 2010, se inicia la actividad en una nueva unidad construida en el primer piso, la que constaba con
un puesto de trabajo y sala de recuperación propia, además de las instalaciones que dispone el reglamento
sanitario. Sin embargo, por la necesidad imperiosa de generar un servicio de urgencia pediátrico, en junio
2011, ésta se traslada a sector de pabellones del sexto piso, con reducción en el espacio físico, que se
compensaba en parte con el acceso a la recuperación post sedación en el área dedicada de los pabellones
centrales.
Objetivos
Al inicio la unidad de endoscopia diagnóstica y terapéutica estaba dedicada a pacientes adultos, situación que
cambia cuando se integra la urgencia infantil, ,incorporándose dos pediatras especialistas. También, a petición
del directorio se extiende a otras especialidades como por ejemplo urología y broncopulmonar, (cistoscopía y
Broncoscopía).
Objetivo especifico
Nuestro trabajo se centra en un conjunto de servicios en gastroenterología y endoscopía digestiva, ambulatoria
y hospitalaria a los pacientes de Clínica Las Lilas, resolviendo en forma segura y efectiva, los problemas que
ellos plantean, en concordancia c o n l a e v i d e n c i a m é d i c a a c t u a l y l o s lineamientos establecidos
por la Clínica. Esta unidad entiende que la terapéutica es parte natural de su trabajo, por lo que no hace
distinciones entre ambas.
También, presta apoyo en recursos humanos e instrumental, a las actividades de especialidades que lo
requieran (pediatría, urología, broncopulmonar).
En un futuro, queremos constituirnos en un centro de referencias en atención de paciente de la red de clínicas
de la que formamos parte.
Objetivos estratégicos durante el 2012
-
-
Implementar una política de seguridad y calidad, basado en protocolos de atención, requeridos para
obtener la Acreditación de la Clínica y de nuestra Unidad.
Desarrollar un modelo integrado de los diversos aspectos de la Gastroenterología,
Interrelacionarse con el resto del servicio clínico a través de la participación en las instancias de
coordinación y consejo asesor de la dirección médica.
(b) Descripción del Servicio
87
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Las descripciones estarán exclusivamente enfocadas a las actividades médicas y de endoscopia
gastroenterológica de los adultos. La endoscopía infantil, urológicas y broncopulmonares, serán informadas
por sus jefaturas correspondientes.
Organización de las Unidades Clínica
La organización del servicio se hace en base a tres actividades: Consulta de Externa, Atención de urgencia y la
unidad de endoscopia.
La consulta externa depende de la Jefatura de Servicios Ambulatorios de Clínica Las Lilas, a cargo de la Sra.
Myriam Aravena. Nuestros profesionales prestan servicio de atención ambulatoria en los Centros Médicos
que dispone la clínica. De común acuerdo, se definen los horarios, , correspondiéndole a esa jefatura, la gestión
de las horas y el control administrativo de éstas.
Los pacientes hospitalizados son atendidos, a solicitud de los médicos tratantes, o los residentes de los
servicios, siendo coordinados por las secretarías de los servicios y la de la Endoscopia.
Las prestaciones de urgencia están disponibles permanentemente, para lo cual hemos implementado un
sistema de llamada, conocido por todas las unidades y servicios de la Clínica, que resuelve todas las demandas
suscitadas en los servicios y a cual hora, todos los días del año. Se contacta directamente al médico de turno, o
en su defecto, al Coordinador de Gastroenterología. El tiempo de respuesta máximo es de 2 horas para
endoscopía y menor para interconsultas.
Las prestaciones de endoscopía están disponibles en forma programada o de urgencia, siendo solicitadas a
la secretaria de endoscopia o al médico de turno,
Unidades de Endoscopia
La unidad cuenta con las dependencias mínimas, para atender de manera satisfactoria, a nuestros pacientes.
Cartera de Servicios
- Gastroenterología Adultos: Consulta médica de la especialidad.
- Endoscopia digestiva alta y baja : hemostasia, endoprotesis, polipectomía
- Estudio de intestino delgado por cápsula endoscópica y doble balón
(Enteroscopías doble balón); Hemostasia y polipectomía.
- Eco-endoscopía por minisondas,
- Colangiografía endoscópica, extracción cálculos, endoprótesis, etc.
- Gastrostomía percutánea.
- Resección de tumores submucosos del tracto digestivos alto.
,
- Biopsias endoscópicas de todos el tubo digestivo y biopsias hepática
Todas las técnicas, tienen implícitamente considerados un eventual gesto terapéutico como
Polipectomía, inyectoterapia, papilotomía, instalación de prótesis biliar o del tubo digestivo,
hemostasia en hemorragia digestiva.
88
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Dado que la terapéutica es natural al gesto terapéutico no separamos, lo diagnostico de lo
terapéutico, siendo los endoscopistas de realizar tales gestos, advirtiéndole previamente a los
pacientes que, en el curso de una colonoscopia o endoscopía que puede ser necesario una
Polipectomía u otros gesto terapéuticos, lo cual también implica costos mayores,
(c)
Gestión Clínica
CONSULTA EXTERNA
Las atenciones de consulta externa y de endoscopias, consideran el periodo 1-1-2012-al 31-122012 sumaron 937. De la tabla n°1 se desprende que los meses con mayor actividad fueron mayo y
octubre, en cambio los de menor actividad fueron febrero y septiembre.
Este año con incorporación de Dra. Pamela Yaquich y el prenatal y postnatal de la Dra. Marcela
Planzer, no es posible el seguimiento de los horarios asignados, ni de las horas efectivamente
cumplidas,
como tampoco como rendimiento por especialista. Desconocemos la razón de
confirmación de horas/ asistencia efectiva de pacientes.
Aun siendo inadecuado hacer un análisis más fino, debemos pensar que con 10 horas disponibles
semanales, debieran concretarse al menos 120 consultas por mes, considerando el prestigio de los
especialistas, este número es insuficiente.
Las atenciones en consulta externa, no consideran las horas de gastroenterólogos pediatras, de
coloproctología (Dr. Hermansen), ni de los cirujanos endoscopistas.
Indicadores de la Consulta externa
89
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
El servicio no determino ningún indicador de gestión clínica que diera cuenta de estructura,
categorización, ni procesos de la consulta externa o del consulta en urgencia de gastroenterología,
UNIDAD DE ENDOSCOPIA
Casuística general.
La realización de procedimientos endoscópicos es el elemento principal de nuestra actividad,
realizándose 1159 procedimientos, siendo una Fibrobroncoscopía descartada para los análisis. Por
lo tanto, durante el año 2012 se analizan 1158 procedimientos, los que se originan en urgencia
(4), en hospitalizados 248. Ambulatorios fueron 916. Ver figura n°5.
Al observar la tabla n°2, puede advertirse, que los meses con mayor actividad son junio y octubre,
y los de menor actividad febrero y septiembre, lo que tiene estricta relación con la actividad
ambulatoria.
La actividad descrita generó adicionalmente 484 órdenes de biopsias.
Para efecto de análisis
hemos dividido esta casuística en general la endoscopia se
divide en alta y baja, y en técnicas especiales. Se considera alta a la Gastroscopía, y
baja,
a la Colonoscopia y Rectosigmoidoscopía. Las técnicas especiales,
son
Endosonografía por minisondas, Enteroscopía, Colangiografía Endoscópica retrograda y
90
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Gastrostomía percutánea.
En la tabla n°3. Se visualiza la distribución según operadores, los operadores en gris más claro son
gastroenterólogos, y los más oscuro son cirujanos, y rosado es pediatra.
Es importante destacar que los cirujanos hacen técnicas específicas, a notar, Dr. Hermansen
endoscopía digestiva baja. Los doctores León y Orellana, hacen colangiografías endoscópicas y
Gastrostomías percutáneas.
En esta misma tabla, puede observarse a las aseguradoras, que atienden cada uno de los
profesionales. Los pacientes Mas vida en general son provistos por la actividad CLL. Debe aclararse
que los enfermos de Superintendencia de Pensiones deben ser atendidos exclusivamente por el Dr.
Maiza, en su condición de perito de esa institución.
La endoscopia pediátrica solo aporta 5 procedimientos al año.
Según los datos presentados, nuestros principales clientes son Masvida y Fonasa. Una participación
menor y levemente superior al 9%Colmena y Cruz Blanca, en cambio el resto de las ISAPRE es
marginal.
En la tabla n°4., se observa la producción de cada profesional según técnicas, y condición de
hospitalizado o ambulatorio.
Analizando las dos últimas tablas, se puede inferir que unos profesionales, al atender menos
pacientes Masvida u hospitalizados, aportan un cierto número de pacientes propios o de otros
91
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
centros. Hacen excepción a estos conceptos la Enteroscopía, Gastrostomía y Colangiografía que se
realizan siempre hospitalizados.
También puede observarse los más especializados que hacen solo una técnica o las de mayor
complejidad técnica.
A continuación segregaremos la población en hospitalizados y ambulatorios.
Hospitalizados (Ver tabla n°5),
Durante el periodo se realizaron 218 procedimientos en pacientes hospitalizados la gran mayoría
procedentes de UPC.
Siendo el 51,3 % pacientes Masvida, lo que está de acuerdo al origen de los pacientes
hospitalizados en general en la Clínica, seguido por un 16% por Fonasa. Colmena aporta un 10,5%,
y el restos de la aseguradoras, todos están bajo el 7 %.
También se observa que con cierta frecuencia se asocia una procedimiento a la realización de un
gesto terapéutico endoscópico, en un 21% durante una gastroscopía y en un 66% en colonsocopía.
Ambulatorios
92
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
En la endoscopía ambulatoria, no hay categorización, excepto que sea solicitada por el servicio de
Urgencia y con ese carácter. No se han establecidos protocolos para citación de enfermos de
acuerdo a condición clínica. La instrucción es a la secretarias que deben consultar frente a que el
paciente cierta urgencia en el procedimiento, siendo esta evaluada por la enfermera de la Unidad,
La oportunidad de atención se ve retrasada con algunos operadores, siendo el tiempo de espera de
2 a7 días para realizarse una endoscopía. Este tiempo no está medido.
Las condiciones de espera para los acompañantes y los enfermos mismos son deficientes, a pesar
de ello, no hay reclamos recibidos e informados por la Unidad de calidad de la Clínica, referente a
este tema.
Durante este periodo atendido a 916 pacientes ambulatorios, como puede verse en la tabla n°6,
destacando nuevamente Masvida con 37 %, seguido por Fonasa en 27%,. Colmena aporta con un
10% y resto se encuentra bajo esta cifra. La denominación Super, se utiliza para los pacientes que
provienen de la Superintendencia de Pensiones, y que son atendido por el perito autorizado.
Los comentarios hechos con anterioridad referentes a meses de mayor y menor actividad son
plenamente vigentes a esta tabla.
En todo el año se hicieron solo 3 endoscopias en paciente, que estaban en observación en el
Servicio de Urgencia.
El análisis de las técnicas realizadas por cada operador fue analizados en las tablas, son evaluadas
en las tablas n°4 y 5, con los datos generales de la unidad.
La unidad ofrece 31 horas de servicios de endoscopia, utilizando estándares de 1 hora por hora de
colonoscopia y 30 min de gastroscopia, con un puesto de trabajo. Sin embargo estos estándares no
se cumplen por la lejanía de las distintas subunidades, ocupando en la práctica 60 minutos por
endoscopia y 90 por colonoscopia.
En condiciones ideales con estos tiempos, la unidad esta aun 86% de su capacidad.
La gestión de agenda es una de las variables más significativas, en el resultado final de la Unidad.
Durante este período, ha habido alta rotación del personal de secretaría, lo que conlleva pérdidas
de productividad, y de procedimientos. EL sistema informático de la Clínica, Cliniwin, no nos ha
aportado elementos de gestión de horas, ni de agendamiento.
Durante junio y octubre, se evaluó la pérdida de horas por no concurrencia o suspensión de la cita
tardía, alcanzando un 35 %. Se estableció que dentro de las principales causas en colonoscopía,
93
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
era la espera del procedimiento y no disponer de la solución laxante para la colonoscopia. En
gastroscopia se agregaba el olvido del ayuno.
Se implemento de seguimiento de la compra de laxante, recordar el ayuno, con lo cual disminuyo
en 10%. Adicionalmente se empezó a reconfirmar las citas de colonoscopía horas 72 horas antes,
procediendo al inmediato reemplazo en caso de suspensión.
No obstante, mantener esta política, significa monitorizar constantemente, con gran consumo de
recurso humano.
(d) Conclusiones
La unidad de endoscopía de CLL, es una Unidad joven que tiene un gripo de profesionales, que
puede resolver de manera integral las necesidades de la Clínica y de la Comunidad de Providencia,
Los modelos de gestión deben ser revisados a fin de lograr una mayor eficiencia, midiendo los
resultados de los entregados.
Si bien existe un nivel de cumplimiento apropiado de los indicadores de calidad, el gran desafío
de nuestro Servicio será mantenerlos y mejorarlos a medida que aumente la demanda
asistencial. Para este objetivo parece lógico que una adecuada estrategia de mejoramiento
continuo sea la capacitación constante en el Manual de Calidad, su revisión y autoevaluación que
garantice una atención de calidad, eficaz, eficiente y segura.
(e)
Proyecciones
Las continuas adaptaciones realizadas en la clínica para poder soportar diferentes servicios, no ha
hecho desplazarnos en diferentes sitios en la CLL, sin que se haya consolidado el sitio final de
proyecto. En los diferentes transientes nos hemos adatados a los diferentes escenarios. ES
probable que suceda lo mismo en el año 2013, dificultando la consolidación del proyecto..
No obstante se requiere continuar avanzando, Primero con la compra de equipamiento que
incluya magnificación y coloración electrónica, la cual nos permitirá ingresar al mundo del
diagnóstico temprano de las lesiones digestivas y en un futuro no muy lejano la realización de
disección submucosa,
El desarrollo de un fuerte trabajo de educación continua, a través de reunión periódicas que sean
integradoras de las diferentes especialidades ligadas a al gastroenterología.
Se abren nuevos desafíos con la incorporación del tratamiento del Helicobacterpylori en población
adulta, como también reforzar el desarrollo de la guías clínicas para hepatitis C en la unidad,
SE abre un grande safio con la apertura del centro de diagnóstico y tratamiento de Manuel Montt,
donde tendremos una participación fundamental en el diseño de nuestra unidad
Finalmente la investigación médica debiera ser una tarea a desarrollar durante el 2013.
94
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Sección 4.12 Servicio Anatomía Patológica
Autores
Dr. Bernardo Morales C., Medico Jefe
María José Bäuerle, TM Coordinador
(a)
Introducción
La Oficina Coordinadora del Monitoreo y Vigilancia de la Trazabilidad de los exámenes de Anatomía Patológica
se crea en el mes de Noviembre de 2011, en razón de la necesidad de centralizar la vigilancia, seguimiento,
registro, monitoreo y control de los indicadores definidos para los procedimientos asociados a los exámenes de
esta especialidad bajo la mirada de los especialistas anátomo patólogos. Con anterioridad a esta fecha, y desde
la puesta en marcha de la actual Clínica Las Lilas, esta función estaba adscrita al Laboratorio Clínico central de
Clínica Las Lilas, quien efectuó bajo la dirección de la Dra. Carolina Selman, un excelente trabajo de todos los
aspectos relacionados con el control, registro y seguimiento de la trazabilidad de los exámenes de anatomía
patológica. Al inicio de las funciones de la actual Clínica Las Lilas las prestaciones de Anatomía Patológica eran
abiertas a la venta de servicios de terceros sin relación contractual o convenio vinculante con la Clínica. A poco
andar se firmó un convenio con el Laboratorio de Histopatología Cemesi Ltda., el cual si bien tenía carácter de
exclusivo según consta en el documento correspondiente, se mantuvo como laboratorio de derivación
preferente, sin limitación de la posibilidad de la remisión de laboratorios y/o anátomo patólogos externos. Esta
situación generó grandes dificultades en el control y seguimiento de la trazabilidad llevada por el Laboratorio
Clínico, con imposibilidad de poder ajustar la medición de los indicadores requeridos para el proceso de
acreditación. Por la razón antes expuesta, se definió a nivel directivo de la clínica, y en común acuerdo con la
Dra. Selman, limitar el número de prestadores externos en convenio a cuatro de acuerdo a sus méritos y
prestigio profesional, manteniendo al Laboratorio Cemesi Ltda. como el laboratorio de referencia preferente de
la Clínica, y nombrando al Dr. Bernardo Morales C., Director Médico del Laboratorio Cemesi Ltda., como Médico
Jefe de la Oficina Coordinadora del Monitoreo y Vigilancia de la Trazabilidad de Exámenes de Anatomía
Patológica a partir de Noviembre del año 2011. Se realizó durante Noviembre y Diciembre del año 2011 la
transferencia de toda la documentación relacionada desde el Laboratorio Clínico a la oficina de Anatomía
Patológica, la cual quedó ubicada en el 5° piso de la Clínica, y se capacitó durante Noviembre a la secretaria
coordinadora para que asumiera las funciones en propiedad en el mes de Diciembre del mismo año. Durante los
meses de Diciembre de 2011 y Enero de 2012 se revisó y ajustó los Manuales, Normativas, Medios de Registro
y Verificación de Procesos y otros documentos afines, teniendo en consideración la mirada especializada
anátomo patológica para el seguimiento de la trazabilidad, y por otra parte las observaciones efectuadas por la
Sra. Cecilia Fuentes, asesora externa para el proceso de acreditación institucional, como las observaciones y
sugerencias realizadas por las señoras enfermeras de la unidad de mejoramiento continuo. Existe a la fecha,
objetivablemente, una clara mejora de la garantía del proceso de trazabilidad de los exámenes de anatomía
patológica, lo que nos permite mantener los indicadores comprometidos dentro de los umbrales definidos en
cumplimiento de los compromisos adquiridos para el proceso de acreditación, lo que a su vez nos permite
garantizar absoluta seguridad en la entrega de nuestras prestaciones a los usuarios. Por otra parte, el Dr.
Bernardo Morales, como médico coordinador de la oficina de anatomía patológica de Clínica Las Lilas y como
Director Médico del Laboratorio de Histopatología Cemesi Ltda., prestador preferente para la Clínica, se ha
incorporado en distintos equipos de trabajo clínico y de gestión en desarrollo en la clínica, a saber, comité
oncológico, comité de coordinadores, comité de ética, centro de manejo de la mama, con lo cual esta
95
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
especialidad se ha ido integrando progresivamente en las distintas áreas de desarrollo de la clínica,
colaborando activamente en el logro de sus objetivos. Durante el año 2012, se incorporó al equipo de la oficina
de Anatomía Patológica a la Tecnólogo Médico Srta. María José Bäuerle, quien ha cumplido funciones de control
de la gestión administrativa, control del registro de documentación clínica y administrativa vinculada a los
procedimientos efectuados por los laboratorios autorizados externos y de la clínica (Cemesi), elaboración y
verificación de cumplimiento de indicadores de calidad comprometidos para el proceso de acreditación. Ha
desarrollado también, bajo la autorización del Sr. Director de la Clínica, funciones en el ámbito técnico en el
laboratorio Cemesi, desarrollando técnicas de histo y citología, y biología molecular. A finales del año 2012 se
cambió físicamente la oficina de Anatomía Patológica al centro médico “, segundo piso, donde continúa
cumpliendo las mismas funciones efectuadas hasta la fecha.
(b) Descripción del Servicio
AREAS
La Oficina Coordinadora del Monitoreo y Vigilancia de la Trazabilidad de los exámenes de Anatomía Patológica
está compuesta por un área administrativa ubicada en la oficina asignada en el 2° piso de la Clínica del Centro
Médico 2 (Desde Diciembre de 2012), y por un área de apoyo técnico correspondiente a una zona de acopio del
material de los exámenes de anatomía patológica provenientes de los distintos servicios procuradores de
muestras de la Clínica, ubicada en pabellón central, que cuentan con el siguiente equipamiento:
(c)
Gestión Clínica
Resumen Anual de Procedimientos de Biopsia año 2012 (por cada laboratorio)
BIOPSIAS AÑ O 2012
Biopsias derivadas por CLL 2012
Total: 2.504
DR.
CONTRERAS
18%
CITOLAB
14%
96
PROCELAB
2%
CEMESI
66%
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Resumen Anual de Procedimientos de Papanicolaou año 2012 (Cemesi)
MES
CANTIDAD
ENERO
144
FEBRERO
89
MARZO
120
ABRIL
174
MAYO
162
JUNIO
196
JULIO
170
AGOSTO
164
SEPTIEMBRE 139
OCTUBRE
236
NOVIEMBRE 220
DICIEMBRE
21
1835
Resumen Anual de Otros Procedimientos efectuados año 2012 (Cemesi)
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
TOTAL
97
BIOPSIAS RAPIDAS CITOLOGIAS NO GINECOLOGICAESTUDIOS DE BIOLOGIA MOLECULAK RAS
1
1
2
9
1
0
7
1
4
15
2
1
10
1
1
5
5
7
10
3
5
9
3
15
4
1
11
4
3
6
12
2
7
2
0
0
88
23
59
0
2
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
3
(d) Capacitaciones del RRHH
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
El recurso humano de la Oficina Coordinadora del Monitoreo y Vigilancia de los Exámenes de Anatomía
Patológica está compuesto por médicos anátomo patólogos, secretaria coordinadora y técnicos paramédico
(área de acopio de muestras).
Inducción Clínica Las Lilas
El 100% del personal médico, administrativo y de apoyo técnico fue inducido e instruido en las funciones y
actividades propias de la oficina de anatomía patológica por el médico coordinador, ya sea en forma presencial,
o por medio de la remisión de los documentos ad hoc
Orientación
Semanas previo al inicio de las actividades de la Oficina Coordinadora del Monitoreo y Vigilancia de la
Trazabilidad de los Exámenes de Anatomía Patológica, se realizó jornadas de orientación y capacitación en
Laboratorio Clínico para la secretaria coordinadora y posteriormente para la técnico paramédico de apoyo de la
zona de acopio, la cual fue evaluada y aprobada por la Dra. Carolina Selman y el Médico Coordinador de la
oficina de anatomía patológica.
Capacitación Reanimación Cardiopulmonar
Pendiente para el 100% del personal médico, administrativo y de apoyo técnico de la oficina de anatomía
patológica. Requisito indispensable para el proceso de acreditación.
Capacitación Infecciones Intrahospitalarias
Pendiente para el 100% del personal médico, administrativo y de apoyo técnico de la oficina de anatomía
patológica. Requisito indispensable para el proceso de acreditación.
(e)
Conclusiones
Se implementó la Oficina Coordinadora del Monitoreo y Vigilancia de la Trazabilidad de Exámenes de Anatomía
Patológica de Clínica Las Lilas en Noviembre de 2011, que vino a reemplazar las funciones llevadas hasta esa
fecha por el Laboratorio Clínico. Quedó integrada por 4 médicos especialistas anátomo patólogos de reconocido
prestigio en el medio médico nacional, cuyo médico Jefe es el Dr. Bernardo Morales C., además de una secretaria
y una Tecnólogo Médico Coordinador.
Funciona bajo el modelo de prestadores acreditados externos en convenio con Clínica Las Lilas.
Las obligaciones de los prestadores externos están debidamente reguladas en los manuales y normativas
elaborados por la Oficina Coordinadora del Monitoreo y Vigilancia de la Trazabilidad de Exámenes de Anatomía
Patológica de la Clínica, cuyo registro, seguimiento y control está a cargo de su médico coordinador.
Se ha revisado y reformulado varios aspectos de los procedimientos, manuales y normativas vigentes a
noviembre del 2011 bajo la administración del laboratorio clínico, en razón de la nueva forma de proceder y en
atención a las observaciones planteadas por la asesora externa para el proceso de acreditación, Sra. Cecilia
Fuentes y de la unidad de mejoramiento continuo de la clínica.
98
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Se ha mantenido en continuidad al trabajo realizado por el laboratorio clínico, la medición de todos los
indicadores de calidad definidos, teniendo especial cuidado de mantener ordenados y vigentes los instrumentos
de verificación.
Se ha integrado las actividades de anatomía patológica a las actividades científicas y de gestión en desarrollo en
la Clínica, a través de la participación de su médico coordinador en diferentes instancias de comités y unidades
clínicas.
Se ha desarrollado un proyecto de plan de gestión de calidad para cuando se instalen físicamente las unidades
del laboratorio de anatomía patológica en la Clínica
Se han establecido las necesidades para el período 2013 desde las ópticas de la capacitación, implementación y
gestión.
Si bien existe un nivel de cumplimiento apropiado de los indicadores de calidad, el gran desafío de nuestro
Servicio será mantenerlos y mejorarlos a medida que aumente la demanda asistencial. Para este objetivo parece
lógico que una adecuada estrategia de mejoramiento continuo sea la capacitación constante en el Manual de
Calidad, su revisión y autoevaluación que garantice una atención de calidad, eficaz, eficiente y segura.
(f)
Proyecciones
Una vez consolidada la etapa de puesta en marcha de la Oficina Coordinadora del Monitoreo y Vigilancia de la
Trazabilidad de los Exámenes de Anatomía Patológica, será necesario evaluar la forma actual de
funcionamiento y establecer objetivos precisos para mejorar los aspectos relacionados a la calidad y
oportunidad de las prestaciones en tanto se mantenga el esquema de prestadores externos en convenio. Por
otra parte será necesario, en virtud del polo de desarrollo en oncología de alta complejidad definido por la
Clínica, implementar técnicas de apoyo diagnóstico y terapéutico que nos permitan resolver internamente, sin
necesidad de derivación al extra sistema, las demandas que en este sentido surjan del trabajo clínico, para ello
el Laboratorio Cemesi, en convenio preferente y de exclusividad con la Clínica ha desarrollado entre sus
prestaciones técnicas de biología celular y molecular, y Medicina Regenerativa con Terapia Celular que pondrá
a disposición del cuerpo médico de la clínica.
En este contexto se plantea para el ciclo 2013 las siguientes proyecciones y prestaciones de apoyo
complementarias:
Capacitación RRHH
- Reanimación Cardiorrespiratoria para el personal de Anatomía Patológica
- Capacitación en técnicas de prevención de infecciones intra hospitalarias
Incorporación de los resultados de exámenes de anatomía patológica al sistema informático de Clínica
Las Lilas para consulta on line y archivo histórico digital
Incorporación en la parrilla de oferta de prestaciones de técnicas de biología molecular y celular
- PCR y PCR REAL TIME
- CITOMETRÍA DE FLUJO
- CISH Y FISH
- CULTIVOS CELULARES
- TECNICAS DE TERAPIA BIOLOGICA (MEDICINA REGENERATIVA)
99
Sección 4.13 Unidad GES-CAEC
Autora:
EU Eugenia Repullo
(a)
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Introducción
Unidad GES CAEC esta creada para entregar servicio de gestiones administrativas tanto a las instituciones de
salud previsional, en adelante Isapres, como a nuestro cliente interno: Clínica Las Lilas.
Constituida por una enfermera universitaria y dos administrativas, el grupo humano es dirigido bajo las
directrices de la Gerencia General.
La unidad presta un servicio de coordinación y apoyo las 24 horas cada día del año, y su objetivo principal es la
sistematización de los esfuerzos de apoyo administrativo necesarios para garantizar la oportuna atención de
los pacientes derivados por Isapres y cualquier otro organismo.
OBJETIVOS DE LA UNIDAD PARA EL AÑO 2013
 Capacitación del personal administrativo de los centros médicos ambulatorios, dirigida al aprendizaje
de la normativa legal de las garantías explícitas en salud, en adelante GES, y de la cobertura adicional
para enfermedades catastróficas, en adelante CAEC vinculando esta con el manejo de los pacientes que
son derivados por las Isapres.
 Segunda etapa de capacitación dirigida al personal clínico: médicos, enfermeras y administrativos,
enfocada esta vez a los protocolos ISO 9000 de atención de manejo de pacientes que coordina la unidad.
 Continuar con el control, vigilancia, y supervisión en el cumplimiento legal de las GES.
 Coordinar enlace con las Isapres que mantienen convenio con la clínica, a través de contacto con las
profesionales de enfermería del área de beneficios y GES CAEC, coordinando visitas a los pacientes
hospitalizados.
 Creación de informativos GES y CAEC para ser entregados a los pacientes, y de apoyo interno para el
personal.
(b) Descripción del Servicio
CARTERA DE SERVICIO
 PACIENTES CAEC
 De manejo hospitalario
 De manejo ambulatorio, (pacientes oncológicos).
 PACIENTES GES
 De manejo hospitalario
 De manejo ambulatorio
 PACIENTES ONCOLOGICOS
 Con atención en Región Metropolitana
 Con atención a nivel Nacional.
 GESTION DE CAMAS
100






(c)
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
 Coordinación de ingresos, rescate y traslado de pacientes.
MANEJO DE LA LEY DE URGENCIA de pacientes Fonasa e Isapre.
 Gestión de apoyo al personal clínico.
MONITORIZACION DE PACIENTES
 Gestión y reporte ante la solicitud de Isapre Masvida.
PERITAJES MEDICOS
 Coordinación de peritajes médicos solicitados por Isapre Masvida.
COORDINACION DE AMBULANCIAS
 Gestión y coordinación de ambulancias para ingreso, traslado y exámenes de pacientes.
COORDINACION DE EXAMENES EXTERNOS
 Gestión de coordinación de exámenes que no pueden ser realizados en CLL.
GESTION DE LA INFORMACION
Gestión Clínica
La Unidad de GES CAEC gestionó los procesos de atención de 630 pacientes oncológicos, de los cuales 600 se
atendieron en Clínica Las Lilas, 144 derivados de otras regiones y 456 de la región metropolitana, de los cuales
50 eran de la Isapre Fundación y 406 de MASVIDA.
La distribución por patología de estos 600 pacientes es la siguiente:
101
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
DISTRIBUCIÓN DE PATOLOGÍAS GES DERIVADAS A CLL
El gráfico muestra las derivaciones por patologías GES atendidas en modalidad hospitalaria en Clínica las Lilas.
Se observa que la mayor derivación de casos es por la patología GES Tratamiento Quirúrgico de la Hernia del
Núcleo Pulposo Lumbar.
90
Distribución de patologías GES derivados a CLL por diagnóstico, total 208
pacientes
87
80
70
60
50
40
30
20
15
20
19
10
2
2
4
7
1
1
1
16
11
1
4
7
2
7
1
0
PACIENTES CAEC HOSPITALIZADOS
El gráfico muestra la derivación de casos que ingresaron bajo atención de pacientes CAEC, con diagnósticos
muy variados, los más frecuentes fueron ingresos por sintomatología del parto prematuro, y by pass gástrico
por patología de obesidad.
102
0
103
Anemia
Aneurisma
Artritis
Artrosis
Bocio
Cadera Inestable
cavernoma
COXA VARO
Enfermedad del mesenquima
Enfermedad Pulmonar Intersticial
Espondilopatias
Fibrilación y Aleteo Auricular
Fractura osea
gangrena
HEMORRAGIA
HNP cervical
ileo paralitico
Infarto cerebral
Infección respiratoria baja/adenovirus
Insuficiencia Cardiaca
Insuficiencia Renal
Insuficiencia Renal Cronica
LARINGOMALACIA
MAV
MENINGIOMA RECIDIVADO
Meningitis
NEFROPATIA
Obesidad Mórbida/By Pass
Oclusion Intestinal
Osteocondritis
Osteomelititis EII
OSTEONECROSIS
Otros Trastornos Arteriales o arteriolares
Pansinusitis
Pericarditis aguda
PIE EQUINO
Plastrón vesicular
POLIDERMATOMIOSITIS
Politraumatizado
Prematurez
PSORIASIS
Sd. Kawasaki
Shock Septico de foco urinario
Sindrome Mucocutaneo Linfonodular (Kawasaki)
Sindromes Mielodisplasicos
TEP
Toracotomia exploradora
Trastorno Interno de la Rodilla
Trastornos de Disco Cervical
Trastornos del tono muscular del RN
Traumatismo de Nervios a nivel del Pie y del Tobillo
Traumatismo Intracraneano
Traumatismos múltiples
TROBO INTRAURIC
trombosis
Tu de higado
TU DE KLATSKIN
TU QUISTICO TIBIAL
Tu Tiroideo
Tumor Benigno de Higado
Tumor cerebral
Tumor renal
Tumores Primarios Del Sistema Nervioso Central En Personas De 15 AñOs Y …
TVP
Vasculitis
(en blanco)
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Distribución de casos CAEC por diagnóstico, total 181 pacientes
35
32
30
25
24
20
15
12
10
5
4
1
TABLA Nº 1
5
1
1
1 1 1 1
12
7
6
1
3
1
3
1
Asma
Epilepsia
3 3
1 1 1
3
1
3
5
1
Artritis Reumatoidea
Diabetes Mellitus tipo 2
2
1
2
1 1 1 1 1 1
2
1
1 1
DIAGNOSTICO
NUMERO
Artrosis de cad.y/o rodillla
6
36
130
194
12
4
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
NUMERO DE ATENCIONES GES AMBULATORIO POR PATOLOGIA
La tabla Nº1 muestra el número de pacientes derivados por patologías GES ambulatoria, el mayor número de
casos corresponde a la Hipertensión Arterial Primaria, la diabetes mellitus Tipo II y el asma.
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
EPOC
5
Esclerosis Multiple
12
Hipertensión Arterial Primaria
309
NAC
1
Parkinson
6
Total general
711
NUMERO DE ATENCIONES GES POR MES
TABLA Nº2
Total
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
77
76
59
47
51
44
50
87
72
69
55
41
Total
La tabla Nº 2 muestra distribución de casos GES ambulatorios por mes, se observa una frecuencia que bordea la
media en el año.
NUMERO DE PERITAJES AÑO 2012
La tabla Nº1 muestra el número de peritajes gestionados por la unidad y que son derivados por Isapre Masvida,
la tabla Nº2 muestra la distribución por tipo de peritajes, en este caso se refiere a revisión de códigos y
peritajes presenciales por licencias médicas.
104
Tabla Nº1
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
MES
NUMERO
ENERO
6
ABRIL
30
MARZO
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
FENRERO
Total general
20
70
61
61
44
26
53
47
47
18
483
DISTRIBUCION POR TIPO DE PERITAJES
Tabla Nº2
TIPO DE PERITAJE
Total
REVISION DE CODIGOS
28
LICENCIA MEDICA
Total general
NUMEROS DE TRASLADOS EN AMBULANCIAS
455
483
La tabla Nº1 muestra el total de ambulancias gestionadas por la unidad según el mes de solicitud, la tabla Nº2
muestra la condición por la cual fue solicitada la ambulancia, destaca en esta que la mayor utilización de
traslados en ambulancia es para realizar exámenes y/o procedimientos que no tienen resolutividad en CLL y en
105
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
un segundo lugar están los rescates que son derivados por la Isapre a la clínica. Esto es pacientes GES, CAEC,
derivados por Isapres o pacientes ingresados bajo modalidad libre elección.
Tabla Nº1
MES
NUMERO
FEBRERO
61
ENERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
Total general
36
28
26
32
13
55
40
41
68
70
43
513
NUMEROS DE TRASLADOS EN AMBULANCIAS POR TIPO DE TRASLADO
Tabla Nº2
TIPO DE TRASLADO
ALTA
18
RESCATE
117
Examen y/o Procedimiento
TRASLADO
106
NUMERO
Total general
318
60
513
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Sección 4.14 Unidad Mejoramiento Continuo
Autoras:
EU Yolanda Parada
EU Iris Valderrama
RESUMEN DE LAS ACTIVIDADES DEL PROGRAMA DE EVALUACION Y MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA
CALIDAD DE LA ATENCION (EMCA) DE LA CLINICA LAS LILAS -2012
1.- INTRODUCCIÓN:
El programa de evaluación y mejoramiento continuo de la calidad de la atención en la Clínica Las Lilas, se
basará en la Política de Calidad promulgada por la institución y en los Estándares de Calidad definidos en el
Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Cerrada.
Para lograr lo anterior, se definieron las líneas de acción con especial énfasis en las dimensiones de la calidad
asistencial definidas en la Política de Calidad, dando relevancia a la seguridad de los pacientes en los procesos
clínico asistenciales y de apoyo clínico, a través de la evaluación y monitoreo del cumplimiento de los
estándares establecidos en el Sistema Nacional de Acreditación de Prestadores Institucionales.
El programa tendrá una vigencia de cuatro años, y se evaluará anualmente con el fin de detectar brechas en la
atención y realizar las mejoras que correspondan de acuerdo al cumplimiento de los indicadores de calidad
definidos para cada uno de los ámbitos que se miden en el Estándar General de Acreditación para Prestadores
Institucionales de Atención Cerrada.
Para ello la Unidad de Mejoramiento Continuo realizará actividades de diseño, evaluación y monitoreo en cada
uno de las características que se evalúan en cada ámbito.
1.2.- POLÍTICA DE CALIDAD:
Clínica Las Lilas es una institución comprometida con la persona y nuestro enfoque de calidad se fundamenta
en el respeto por los valores, expectativas y necesidades de los pacientes y su familia, así como por los
miembros de la organización y de la comunidad.
Clínica Las Lilas estimula y promueve el mejoramiento continuo de la calidad como la estrategia que garantiza
la entrega de servicios de alta calidad técnica y humana a todos los pacientes.
1.3.- VISIÓN
Clínica Las Lilas quiere ser una clínica con una cultura de calidad que dé cuenta de una atención centrada en los
pacientes.
Ser reconocidos a nivel nacional, buscando un posicionamiento de forma integral y de máxima confianza,
transformándonos en protagonistas de la salud privada en Chile, brindando soluciones eficientes y eficaces a
todas las necesidades de nuestros pacientes, mejorando día a día la calidad de los servicios.
107
1.4.- MISIÓN
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Clínica Las Lilas es una entidad prestadora de salud, cuyo principal objetivo es entregar a nuestros pacientes y
familias una atención integral, resolutiva y oportuna basada en la calidez, compromiso, y los más altos
estándares de calidad.
Nuestra atención de salud está basada en la mística vocacional y el compromiso de los que forman el equipo de
trabajo, entregando servicios de excelencia con eficiencia, buena percepción de la calidad y uso eficaz de la
tecnología
2.- META DE CALIDAD DEL EMCA:
Cumplimiento de la medición del 100% de los indicadores de calidad según la periodicidad establecida en cada
Programa de Calidad Local, respecto de cada una de las siguientes unidades de la Clínica Las Lilas:
Pabellón y Recuperación, UPC Adulto, UPC Neonatal, Neonatología, Obstetricia y Ginecología, Médico
Quirúrgico, UPC Pediátrica, Pediatría, Urgencia, Apoyo Laboratorio, Apoyo Farmacia, Apoyo Esterilización,
Apoyo Quimioterapia, Apoyo Imagenología, Unidad de Medicina Transfusional y Donantes de sangre.
Todo lo anterior sin perjuicio de otras metas locales definidas por las unidades de la Clínica.
3.- PROPÓSITO DEL PROGRAMA EMCA:
El Programa de Evaluación y Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atención (EMCA) tiene como propósito
implantar una cultura de calidad asistencial a través de la mejora continua de la calidad de la atención y
seguridad de los pacientes en los procesos clínicos asistenciales y de apoyo clínico, fomentando una cultura de
seguridad que tienda a reducir riesgos asociados a la atención de salud en la Clínica Las Lilas
4.- OBJETIVO GENERAL:
Implementar un programa de evaluación y mejoramiento continuo de la calidad de la atención en la Clínica las
Lilas homologado al Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Cerrada.
5.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Mantener el cumplimiento alcanzado en el proceso de Acreditación en el Estándar General de
Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención cerrada, al que fue sometido la Clínica Las
Lilas en Julio 2012.
1. Contar con herramientas de gestión de la calidad asistencial para el análisis de resultados y para la
toma de decisiones.
2. Implantar una cultura de seguridad de los pacientes en los procesos clínicos asistenciales.
3. Mantener estándares de calidad preestablecidos en los procesos clínicos asistenciales en forma
continua
4. Mejorar aquellos indicadores que se encuentran bajo el umbral establecido
5. Mejorar el grado de satisfacción de nuestros usuarios y pacientes.
6.- REGULACIÓN DE LA CREACION DE LA UNIDAD DE MEJORAMIENTO CONTINUO:
La dirección de Clínica Las Lilas creó formalmente el cargo de Enfermera de Calidad, con fecha 3 de Marzo del
año 2009, a través de Resolución Exenta N°5.
La dirección de Clínica, creó formalmente el cargo de Jefe de Aseguramiento de la Calidad, el 1º de Julio de
2009, a través de Resolución Exenta Nº 22
La dirección de la Clínica Las Lilas, reorganizo la Unidad de Mejoramiento Continuo el 08 de Marzo de 2010, a
través de resolución Exenta Nº 13.
108
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
La Dirección de la Clínica con fecha 09/08/2010, nomina a la EU. Yolanda Parada Espinoza, como encargada de
Calidad con 23 horas para Calidad y 22 horas para IAAS. La dependencia es de la Dirección Médica de la Clínica.
Resolución exenta Nº25.
7.- ORGANIZACIÓN:
Para poder cumplir con los objetivos del Programa de Evaluación y Mejoramiento Continuo de la Calidad de la
Atención, el Comité de Calidad de la Clínica Las Lilas, estuvo compuesto por un grupo multidisciplinario de
profesionales que representaron a los niveles de decisión de la Clínica, a los servicios clínicos y de apoyo clínico
y otras unidades administrativas.
7.1.- Profesionales a cargo de los diferentes ámbitos y características del Estándar General de
Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Cerrada, durante el año 2012 (cuentan con
resolución):
Dr. Carlos Hermansen
Director Médico de la Clínica y Presidente
Dr. Ricardo Morales
Sub Director Médico y Encargado del Servicio Médico Quirúrgico
EU. Marcela Torres
Jefe Clínica
Dra. Carolina Selman
Jefe Laboratorio
TM. Francisca Sánchez
Coordinadora Laboratorio
EU. Rocío Riquelme
Coordinadora UTM
Dra. Esperanza Marzouka
Jefe UMT y Donantes
TM. Claudia Prado
Coordinadora UMT y Donantes
EU. Edith Cuevas
Coordinadora Médico Quirúrgico
EU. Ana María Vergara
Coordinadora UPC adulto
Dr. Vinko Tomicic
Coordinador UPC adulto
Dr. Christian Nilo
Coordinador Pabellón
EU. Verónica Alegría
Coordinadora Pabellón
EU. Nancy Madariaga
Supervisora Pabellón
Dr. Iván Casas
Coordinador Neonatología
Mat. María Elena Puentes
Coordinadora Neonatología
Mat. Sylvia Baltierra
Supervisora Neonatología
Dr. Fernando Amor
Coordinador Obstetricia y Ginecología
EU. Noemí García
Coordinadora Obstetricia y Ginecología
Mat. Pamela López
Supervisora Obstetricia y Ginecología
Dr. Salustio Montalva
Coordinador Urgencia
EU. Paola Ruiz
Coordinadora Urgencia
EU. Victoria Ponce
Endoscopía
QF. Patricia Acosta
Rep. Farmacia, hasta Agosto 2012 y desde ahí QF. Pamela
Cámpora
EU. Paulina Orizola
Coordinadora Esterilización
EU. Pilar Landaeta
Supervisora Esterilización
EU. Pamela Salinas
Coordinadora UUHP
Dr. Francisco Prado
Coordinador UUHP
Sr. Pablo Muñoz
Seguridad Equipamiento hasta agosto y desde ahí Sr. Luis
Fuentes
Dr. Salvador Camelio
Coordinador Imagenología
TM. Ruby Gaspar
Coordinadora Imagenología
Dr. Eduardo Maíza
Coordinador Procedimientos Endoscópicos
EU. Victoria Ponce
Coordinadora Procedimientos Endoscópicos
EU. Gabriela Vallejos
Supervisora Registros clínicos
109
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Dra. Claudia Gamargo
EU. Michael Neira
Sr. Guillermo Aguedo
Sr. Juan Barrera
Sr. Antonio Muñoz
Dr. Bernardo Morales
Dra. Genoveva Silva
Sr. Sergio Henríquez
Sr. Luis Vega
Sra. Myriam Aravena
EU. María José García
EU. Iris Valderrama
EU. Yolanda Parada
Coordinadora Quimioterapia
Coordinador Quimioterapia
Jefe RRHH
Prevención de Riesgos
Jefe Mantención
Etapa Pre analítica Anatomía Patológica
Auditoría Médica
Kinesiología Ambulatoria
Kinesiología hospitalizado
Jefe Centros Médicos
Cardiología
UMC
UMC, encargada de Calidad
7.2.- FUNCIONES:
Para implementar el programa de EMCA, la Unidad de Mejoramiento Continuo desarrolla tres grandes
actividades:
•
•
•
Diseño
Monitoreo
Evaluación
7.2.1.-ACTIVIDAD DE DISEÑO:
La actividad de diseño de la calidad permite a la Unidad de Mejoramiento Continuo, diseñar todo aquello
que no exista, que no esté vigente u obsoleto como los protocolos, las normas, los manuales, indicadores,
etc., está orientada exclusivamente al diseño.
a) En aquellas aéreas en que se detecte que no existen protocolos, indicadores, instrumentos de registro
de constatación en terreno, pautas de cotejo etc.
b) Diseñar y/o elaborar normas y protocolos de nuevas Unidades y Servicios Clínicos y de Apoyo Clínico, si
es necesario.
c) Diseñar instrumentos de registro que permitan constatar en terreno el grado de cumplimiento de los
indicadores definidos para cada ámbito.
d) Actualización de aquellas normas, protocolos clínicos que estén con vigencia vencida, obsoletas y según
la evidencia científica.
e) Rediseñar el Programa de Calidad Institucional (EMCA) si se detectan brechas durante su
implementación.
f) Rediseñar los Programas de Calidad y metas en cada servicio clínico basados en el análisis del grado de
cumplimiento de los indicadores y metas anuales definidos en el programa.
7.2.2.- ACTIVIDAD DE MONITOREO:
La actividad de monitoreo de la calidad asistencial permite en los servicios clínicos, áreas críticas y
unidades de apoyo clínico monitorear sistemáticamente los indicadores de calidad de proceso, resultado y
centinelas considerados relevantes para la seguridad del paciente.
a) El monitoreo incluye la vigilancia y medición sistemática de indicadores de calidad definidos para cada
una de las características que se evalúan en el estándar general de acreditación de atención cerrada.
110
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
b) Los cumplimientos de los umbrales definidos para cada uno de los indicadores de acuerdo a la realidad
local.
c) La periodicidad de la medición establecida, que puede ser mensual, trimestral, semestral o anual.
d) Monitorear los nuevos indicadores solicitados por el Ministerio de Salud a partir de Enero del 2013 en
forma trimestral y enviar los cumplimientos a dicho Ministerio.
7.2.3.- ACTIVIDAD DE EVALUACIÓN:
Esta actividad permite evaluar el estado de avance de los equipos de salud y los respectivos servicios
clínicos en cada una de las características que exige el estándar general de acreditación.
Permite iniciar ciclos de mejoramiento continuo en aquellas áreas en que se detecten brechas para alcanzar
los objetivos planteados en el programa.
Se evaluaran periódicamente:
a) Evaluación diagnóstica en los servicios clínicos y/o unidades en el grado de cumplimiento de las
características obligatorias del Estándar General de Acreditación de Prestadores Institucionales de
Atención Cerrada.
b) Evaluación diagnóstica en los servicios clínicos y/o unidades en el grado de cumplimiento de las
características no obligatorias del Estándar General de Acreditación de Prestadores Institucionales de
Atención Cerrada.
c) Evaluación de áreas en que detecten brechas relacionadas con las dimensiones de la calidad tales como:
competencia técnica, seguridad, oportunidad y continuidad en la atención, eficiencia, efectividad,
eficacia, satisfacción usuaria y seguridad de los pacientes en los procesos clínicos asistenciales y de
apoyo clínico.
d) Evaluación de fallos de calidad detectados a través de la supervisión y vigilancia continúa. de la Unidad
de Mejoramiento Continuo (UMC)
e) Evaluación anual de las metas de calidad de cada unidad y/o servicio Clínicos y de apoyo relacionadas
con la seguridad de los pacientes
8.- AUTOEVALUACIONES Y ACREDITACION
Durante el año 2012 se efectuaron 2 autoevaluaciones, en febrero y diciembre. En Julio fue el Proceso de
Acreditación de la Clínica por la Entidad Acreditadora AUSUS SUM Ltda.
Los resultados de estas autoevaluaciones y acreditación se observan en los siguientes gráficos:
GRAFICO Nº1.- RESUMEN CUMPLIMIENTOS POR AMBITOS AUTOEVALUACION FEBRERO 2012- CLINICA
LAS LILAS
Autoevaluación
Clínica Las Lilas Febrero de 2012
Obtenido
105%
100%
95%
97%
100%
98%
99%
90%
85%
80%
75%
Los incumplimientos pesquisados fueron:
111
99%
93%
90%
86%
87%
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
DP 4.2 – Procedimientos y actividades que pueden ejecutar los alumnos, falta Definir el nivel supervisión y
documentar el programa de supervisión de prácticas clínicas en PQ, y constancia que se ha ejecutado la
evaluación Periódica en PQ y MQ.
GCL 1.11-no se constata trazabilidad de las biopsias en PQ y PRO Endoscópicos. GCL 1.12- En UPC se encuentra
un paciente con brazalete no institucional.
RH 2.1-Programa de Inducción año 2011 logrado 41% (95 de 244) exigencia 85%. RH 2.2-Programa de
Orientación: falta Programa de médicos en APQ. RH 4.2- En UTM falta conocimiento del personal, accidentes
con fluidos corporales
REG 1.1-No se constata la existencia de ficha clínica única individual. REG 1.3-En procedimientos intervencional
falta indicador, umbral y constancia de que se ha realizado evaluación periódica
EQ 2.2-Equipos relevantes no existe constancia en periodicidad en mantenimiento preventivo
INS 2.1-Falta simulacro en Plan de evacuación en Pediátrica UPC Pediátrica y Urgencia Pediátrica. INS 3.1-No se
constata Programa de mantenimiento preventivo en sistema de aspiración de gases clínicos. INS 3.2-No se
constata periodicidad de mantenimiento de sistema de provisión de agua de emergencia
APF 1.5-No existe constancia de que se ha realizado evaluación periódica en almacenamiento y conservación
de medicamentos y se encuentra medicamentos que no deben estar almacenados en refrigerador
API 1.3-En Urgencia Adulto y MQ, no existe constancia que se ha realizado evaluación periódica de los
requisitos que deben cumplir la solicitud de exámenes
Todas estas deficiencias encontradas en esta autoevaluación se solucionaron con la excepción de la cobertura
de inducción del personal.
GRAFICO Nº2.- RESUMEN CUMPLIMIENTOS POR AMBITOS ACREDITACION JULIO 2012- CLINICA LAS
LILAS
Resultados Acreditación
Clínica Las Lilas Julio de 2012
100%
100%
80%
94%
100%
100%
100%
94%
Obtenido
100%
100%
90%
60%
40%
20%
0%
LA Clínica alcanza un porcentaje de cumplimiento de un 98% y todas las características obligatorias con
cumplimiento de 100%.
Menor a 100% fue:
DP 1.1- Carta Derechos de los Pacientes Elemento medible “Respeto a la privacidad y pudor” falta la palabra
pudor
GCL 2.3 – Eventos adversos 98% Imagenología no muestra análisis de eventos centinela
RH2.1- Programa de inducción año 2012 no cumple sólo alcanza 50% cobertura
EQ 1.2- falta de programa de reposición equipos relevantes
GRAFICO Nº3.- RESUMEN CUMPLIMIENTOS POR AMBITOS AUTOEVALUACION DICIEMBRE 2012- CLINICA
LAS LILAS
112
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Resultados Autoevaluación
Clínica Las Lilas Diciembre de 2012
100%
100%
80%
100%
100%
100%
93%
60%
Obtenido
99%
100%
91%
73%
40%
20%
0%
DP 1.1- Carta Derechos de los Pacientes Minsal, no se encuentra en todos los puntos de verificación (salas de
espera - reubicar- retirar la antigua)
GCL 1.12 – Identificación de pacientes (Sin identificación 1 pacte. en UPC ad. 1 pcte. en UPC Ped.) Característica
obligatoria que cumple justo (93%/90%)
RH2.1- Programa de inducción año 2012 no cumple (50%/100%)- RH3.1.- capacitación en IAAS y RCPRH4.2.- desconocimiento manejo accidentes en MQ y Farmacia.
EQ 1.2- falta de programa de reposición equipos relevantes (no se ha mejorado posterior a la acreditación) –
EQ2.1.- Mantenimiento equipos críticos característica obligatoria en incumplimiento (67%/100%)- EQ2.2.Mantenimiento equipos relevantes cumple justo (50%/50%)
9.- RESULTADOS MEDICION DE INDICADORES
TABLA Nº1.- INDICADORES PABELLON POR TRIMESTRES - AÑO 2012
CARACTERISTICAS
1er
trim
DP2.1.- CONSENTIMIENTO INFORMADO
94%
DP2.1.- CONSENTIMIENTO INFORMADO ANESTESIA
96%
GCL 1.1- EVALUACION PRE ANESTESICA CONTENIDOS MINIMOS 88%
CX.GENERAL
GCL 1.1- EVALUACION PRE ANESTESICA CONTENIDOS MINIMOS 85%
CX.GINECO-OBSTETRICA
GCL 1.1- EVALUACION PRE ANESTESICA CONTENIDOS MINIMOS 82,5%
CMA
R
GCL 1.1- EVALUACION PRE ANESTESICA CONCORDANCIA Y O TOMA 83%
CONOCIMIENTO QUE REALIZA EPA y EL QUE DA ANESTESIA R
CX.GENERAL
GCL 1.1- EVALUACION PRE ANESTESICA CONTENIDOS MINIMOS 83% R
CX.GINECO-OBSTETRICA
GCL 1.1- EVALUACION PRE ANESTESICA CONCORDANCIA Y O TOMA 90% R
CONOCIMIENTO QUE REALIZA EPA y EL QUE DA ANESTESIA
CX.GINECO-OBSTETRICA
GCL 1.1- EVALUACION PRE ANESTESICA CONTENIDOS MINIMOS 82,5%
CMA
R
GCL 1.1- EVALUACION PRE ANESTESICA CONCORDANCIA Y O TOMA 95%R
113
2do
trim
96%
97%
71%
3er
trim
94%
96%
92%
4to
trim
96%
94%
84%
Umbr
al
80%
80%
60%
89%
93%
94%
60%
81%
94%
No
74%
hubo
rando
mizaci 97%
ón por
UMC
100%
50%
100%
95%
100%
100%
100%
60%
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
CONOCIMIENTO QUE REALIZA EPA y EL QUE DA ANESTESIA CMA
GCL 1.2.1- INSTALACION CUP
97,5% 95%
97%
98%
85%
GCL 1.2.4- INSTALACION VVP
78%
88%
74%
78%
90%
GCL1.3.2- MANEJO DEL DOLOR EN PACIENTES POST OPERADOS
98,%
95%
97%
94%
90%
GCL1.7- CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION GLOBULOS ROJOS 100% 100% 100% 100% 95%
PAB.
GCL1.7- CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION PLAQUETAS PAB.
100% NA
98%
100% 95%
GCL1.7CRITERIOS
INDICACION
TRANSFUSION
PLASMA 100% NA
97%
100% 95%
CONGELADO PAB.
GCL1.7- CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION CRIOPRECIPITADO NA
NA
100% 100% 95%
PAB.
GCL1.12- IDENTIFICACION PACIENTES RN
99%
100% 100% 100% 95%
GCL1.12- IDENTIFICACION PACIENTES PEDIATRICOS
96%
98%
100% 100% 90%
GCL1.12- IDENTIFICACION PACIENTES ADULTO
97%
97%
100% 100% 90%
GCL2.1- PAUSA DE SEGURIDAD REGISTROS MINIMOS
95%
98%
99%
97%
60%
GCL3.3.1- PRECAUCION ESTANDAR
97%
97%
97%
97%
85%
GCL3.3.1- LAVADO QUIRURGICO DE MANOS
99%
98%
95%
94%
85%
GCL3.3.3- PREPARACION INTRA OPERATORIA DE LA PIEL
88%
88%
92%
94%
85%
GCL 3.3.6 CONSERVACION ANTISEPTICOS
99%
100% 85%
100% 85%
REG1.2- CONTENIDOS MINIMOS PROTOCOLO OPERATORIO
98%
100% 98%
91%
70%
REG1.2- LEGIBILIDAD PROTOCOLO OPERATORIO
100% 100% 100% 100% 90%
REG1.3- REGISTROS MINIMOS AL ALTA De CMA EPICRISIS
65% R 75%
69%
71%
80%
REG1.3.- LEGIBILIDAD EPICRISIS CMA
98%
100% 100% 80%
APF1.5- ALMACENAMIENTO Y CONSERVACION MEDICAMENTOS
97%
9%
100% 99%
85%
APE1.4- ALMACENAMIENTO DE MATERIAL ESTERIL
92%
92%
96%
98%
85%
COMENTARIOS: A partir del 4to trimestre del 2011 se mide en EPA que exista concordancia y/o toma
conocimiento de quien realiza Evaluación Pre anestésica y el médico que da la anestesia en CX. Obstétrica y
en CMA, en CX. General a partir del 2012, este requerimiento se encuentra en la evaluación de los contenidos
mínimos de EPA.
El menor cumplimiento de los indicadores está dado en evaluación randomizada de registros mínimos al alta de
CMA (65%). Continúa con 74% instalación de vía venosa periférica dado por incumplimiento de uso de guantes
durante la punción, se realiza medidas de intervención mejorando los últimos dos meses.
Como tercer indicador con bajos cumplimiento es contenidos mínimos en evaluación preanestésica las fallas
son: firma del anestesista y falta de registro del procedimiento a realizar.
En evaluaciones randomizadas de evaluación pre anestésica de UMC, se encuentra una brecha en promedio de
11% de diferencia respecto a la evaluación realizada por el servicio. El REG 1.3 Registros mínimos al alta de
CMA se inicia la medición del indicador a partir del cuarto trimestre 2011
El indicador sobre criterios de transfusión, almacenamiento de material estéril y uso de antisépticos los mide
la Unidad respectiva y envía los resultados a este servicio.
TABLA Nº2.- INDICADORES UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTO POR TRIMESTRES - AÑO 2012
CARACTERISTICAS
1er
2do
3er
4to
Umbr
trim
trim
trim
trim
al
GCL1.2.2- MANEJO DE ENFERMERÍA PACIENTES EN VENTILACION 86%
93%
86%
92%
90%
MECANICA
GCL1.2.3- MANEJO DE TRAQUEOSTOMIA
86%
71%
81%
69%
90%
GCL1.2.4- MANEJO CATETER VENOSO PERIFERICO
99%
99%
99%
99%
90%
GCL1.2.5- MANEJO CATETER VENOSO CENTRAL
98%
94%
95%
96%
85%
GCL1.2.6- ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS EV
95%
93%
88%
93%
85%
114
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
GCL1.7- CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION GLOBULOS ROJOS
GCL1.7- CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION PLAQUETAS
GCL1.7CRITERIOS
INDICACION
TRANSFUSION
PLASMA
CONGELADO
GCL1.7- CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION CRIOPRECIPITADO
GCL1.9- CONTENCION FISICA DE PAC. AGITACION PSICOMOTORA
GCL1.12- IDENTIFICACION PACIENTES
GCL2.2.1- PREVENCION DE ERROR DE MEDICACION
GCL2.2.2- RIESGO DE CAIDA
GCL2.2.3- UPP
GCL3.3.5- MANTENCION CUP
GCL3.3.5- MEDICION DIURESIS PACIENTE CON CUP
GCL3.3.1- OPORTUNIDAD DE LAVADO DE MANOS
REG1.2- CONTENIDOS MINIMOS EPICRISIS
98%
100%
100%
98%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
95%
95%
95%
100% 100% 100% 100% 95%
92%
98%
94%
72%
80%
90%
96%
100% 100% 90%
96%
94%
89%
92%
90%
93%
87%
88%
86%
85%
94%
86%
85%
83%
85%
99%
100% 98,6% 95%
85%
96%
95%
91%
87%
85%
96%
89%
84%
84%
85%
32,5% 90%
97%
82%
50%
R
REG1.2- LEGIBILIDAD EPICRISIS
100% 100% 100% 100% 60%
R
APF1.5.- ALMACENAMIENTO MEDICAMENTOS
80%
87%
88%
95%
85%
COMENTARIOS: La epicrisis en forma separada, se comienza a medir desde julio 2011, se midió
trimestralmente mediante randomización de fichas clínicas revisando una muestra de 40 fichas por bajos
cumplimientos de contenidos mínimos desde julio 2011 al primer trimestre 2012. Posteriormente se mide
mensualmente por la unidad, los cumplimientos han mejorado debido a los planes de intervención efectuados
en conjunto con las jefaturas de la unidad ya que la principal falla era que los médicos no registraban las
indicaciones en el formulario de epicrisis sino que en la hoja de enfermería.
El cumplimiento más bajo es en el manejo de traqueostomía los fallos son fundamentalmente los registros en
hoja de enfermería de medición de CAF cada 12 horas y se limpia con suero fisiológico el traqueostoma. La
enfermera coordinadora ha realizado medida de intervención individual con enfermeras responsables
El almacenamiento de medicamentos, los criterios de transfusión, almacenamiento de material estéril y tubos
no conformes los mide la Unidad respectiva y envía los resultados con las fuentes primarias a la Unidad.
115
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
TABLA Nº3.- INDICADORES MEDICO QUIRURGICO POR TRIMESTRES - AÑO 2012
CARACTERISTICAS
1er trim 2do trim
DP2.1- CONSENTIMIENTO INFORMADO CX. INFANTIL
DP2.1- CONSENTIMIENTO INFORMADO CX. ADULTO
DP2.1- CONSENTIMIENTO INFORMADO CX. TRAUMATOLOGICA
DP2.1- CONSENTIMIENTO INFORMADO CX. PLASTICA
GCL1.2.4- MANEJO DE VIA VENOSA PERIFERICA ADULTO
MEDICINA
GCL1.2.4- MANEJO DE VIA VENOSA PERIFERICA PEDIATRICO
GCL1.2.4- INSTALACION DE VIA VENOSA PERIFERICA
GCL1.2.5MANEJO
CATETER
VENOSO
CENTRAL
QUIMIOTERAPIA
GCL1.2.6- ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS EV ADULTO
MEDICINA
GCL1.3.2- MANEJO DEL DOLOR POST QUIRURGICO ADULTO
GCL1.3.2- MANEJO DEL DOLOR POST QUIRURGICO
TRAUMATOLOGIA
GCL1.7- CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION GLOBULOS
ROJOS MQ3
GCL1.7- CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION PLAQUETAS
MQ3
GCL1.7- CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION PLASMA
CONGELADO MQ3
GCL1.7CRITERIOS
INDICACION
TRANSFUSION
CRIOPRECIPITADO MQ3
GCL1.9- CONTENCION FISICA DE PAC. AGITACION
PSICOMOTORA MEDICINA
GCL1.12- IDENTIFICACION PACIENTES MEDICINA
GCL2.2.1- PREVENCION DE ERROR DE MEDICACION MEDICINA
GCL2.2.2- RIESGO DE CAIDA CX. ADULTO
GCL2.2.2- RIESGO DE CAIDA PEDIATRICO
GCL2.2.3- UPP ADULTO
GCL3.3.5- MANTENCION CUP PACIENTE MEDICINA
GCL3.3.1- OPORTUNIDAD DE LAVADO DE MANOS CX. ADULTO
GCL3.3.1- OPORTUNIDAD DE LAVADO DE MANOS CX. INFANTIL
GCL3.3.2- PRECAUCIONES DE CONTACTO QUIMIOTERAPIA
GCL3.3.3- PREPARACION PREOPERATORIA DE LA PIEL CX.
ADULTO
GCL3.3.6- USO ANTISEPTICOS
REG1.2- CONTENIDOS MINIMOS EPICRISIS CX. ADULTO
REG1.2- LEGIBILIDAD EPICRISIS CX. ADULTO
116
93% R
90% R
100% R
97% R
100%
91,6% R
95,7% R
97% R
92,8% R
100%
3er
trim
98%
96,5%
93%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
91%
98,7%
98%
100%
93%
100%
100%
NA
97%
100%
99,7%
97,7%
97,7%
97,7%
99,7%
98,3%
94,3%
93,3%
98,7%
99,7%
48,6%
R
81% R
97,7%
95,7%
96%
100%
100%
100%
100%
100%
NA
90,5%
98%
99,7
98%
100%
97,7%
100%
95,7%
98%
99%
100%
100%
81%
81%
99%
99%
99%
98%
100%
100%
100%
98%
100%
99%
98%
99%
99,6%
96%
97,6%
99%
100%
79,6%
81%
73%
76%
92%
100%
4to
trim
NA
69%
98%
100%
99%
Umbr
al
85%
85%
85%
95%
90%
100%
85%
NA
99%
97%
100%
100%
100%
100%
100%
NA
100%
100%
98%
99%
NA
99%
99%
95%
NA
99%
100%
100%
81%
79%
90%
90%
85%
90%
90%
95%
95%
95%
95%
80%
90%
85%
85%
85%
85%
85%
85%
85%
85%
80%
85%
50%
60%
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
REG1.2- CONTENIDOS MINIMOS EPICRISIS MEDICINA
REG1.2- LEGIBILIDAD EPICRISIS MEDICINA
REG1.3- REGISTRO PRESTACIONES REALIZADAS PACIENTE
MEDICO, QUIRURGICO Y QUIMIOTERAPIA
APQ1.3.2ª- ELIMINACION DESECHOS ANP DESDE SALA AL AREA
SUCIA MQ3
APQ1.3.2B- ELIMINACION DROGAS ANP MQ3
APQ1.3.1- ADMINISTRACION DE DROGAS ANTINEOPLASICAS
MQ3
APQ1.3.1- INSTALACION AGUJA HUBER MQ3
APQ1.3.3- RETIRO AGUJA HUBER EN CVC CON RESERVORIO
SUBCUTANEO MQ3
APF1.5ALMACENAMIENTO
Y
CONSERVACION
MEDICAMENTOS
60% R
77% R
93,3%
75,6%
75,6%
91%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
99,7%
100%
68%
68%
93%
50%
60%
70%
100%
85%
70%
100%
100%
100%
85%
90%
90%
64%MQ 86%MQ2 77,6% 84%
85%
2
73,5%M
92%
84%
80%MQ Q3
3
APE1.4- ALMACENAMIENTO DE MATERIAL ESTERIL
95,7%
99%
98,6% 93%
80%
API1.3REQUISITOS
SOLICITUDES
DE
EXAMENES 43%
49%
32%
42%
85%
IMAGENOLOGICOS MEDICINA
APK1.2- PREPARACION PACIENTE PREVIO A KTR MEDICINA
99%
100%
100% 100% 85%
APK1.3.2- PREVENCION DE EVENTOS ADVERSOS PARA KTM
99%
100%
100% 100% 85%
COMENTARIOS:
El Consentimiento Informado se midió trimestralmente mediante randomización en 1er y 2do trimestre, de
intervenciones quirúrgicas en pacientes: CX. Infantil (84), CX. Adulto (693), Subespecialidades Quirúrgicas:
Traumatología (134) y Plástica (75), en general buenos cumplimientos sobre todo en las subespecialidades. A
partir del 4to trimestre los resultados de Cirugía Infantil se encuentran en el servicio de pediatría al igual que
manejo VVP, riesgo de caídas e higiene de manos.
Respecto a Epicrisis médica contenidos mínimos y legibilidad, durante el primer trimestre de este año se midió
mediante randomización de egresos de pacientes de CX. Adulto (777) y de Medicina (168), ambos resultados
con bajos cumplimientos debido principalmente por la ausencia de registro de indicaciones médicas en el
formulario ya que se registran en otros lugares como por ejemplo en la hoja de enfermería. A partir de abril se
mide aplicando pautas con los contenidos mínimos y legibilidad.
En la medición de indicadores de los servicios de apoyo, efectuada por ellos, destaca muy bajo cumplimiento de
requisitos de las solicitudes de exámenes imagenológicos ya que desde enero 2012 se mide contenidos
mínimos a evaluar y la pauta es todo o nada por lo que bajan estos cumplimientos respecto al año 2011, este
incumplimiento es debido principalmente a la falta del registro en la solicitud del diagnóstico. Este Servicio
mide gran cantidad de indicadores ya que le aplica lo relacionado con Cirugía, Medicina, Cirugía Infantil,
Subespecialidades Quirúrgicas y Quimioterapia.
A partir del segundo semestre del 2012 se medirá las prestaciones al alta separando pacientes de medicina,
cirugía adulto y de quimioterapia.
TABLA Nº4.- INDICADORES OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA POR TRIMESTRES - AÑO 2012
CARACTERISTICAS
1er
2do
3er
trim
trim
trim
GCL1.2.4- MANEJO CATETER VENOSO PERIFERICO
99,7% 99%
100%
GCL1.2.6- ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS EV
100% 99.7% 99%
GCL1.3.- MANEJO DEL DOLOR AGUDO
97%
99.7% 100%
117
4to
trim
100%
97%
93%
Umbr
al
90%
85%
90%
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
GCL1.6.- CRITERIOS DE INDICACION DE CESAREA
71%
58,7% 49%
66%
70%
GCL2.2.- ERROR ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
99,7% 99%
98,6% 99%
85%
GCL2.2.2.- RIESGO DE CAIDA
100% 99%
99%
100% 85%
GCL3.3.1- OPORTUNIDAD DE LAVADO DE MANOS
98%
100% 100% 98%
85%
GCL3.3.1- TECNICA DE LAVADO DE MANOS
99%
97%
100% 95%
85%
GCL3.3.3.- PREPARACION PRE OPERATORIA DE LA PIEL
100% 95.7% 100% 95%
80%
GCL3.3.4.- PREVENCION DE ENDOMETRITIS
98%
97%
98,6% 99%
80%
GCL3.3.5- MANTENCION DEL CUP
100% 99%
99%
100% 85%
GCL3.3.6.- USO ANTISEPTICOS
100% 100% 100% 100% 85%
AOC1.2.- SISTEMA DE PRIORIZACION URGENCIA OBSTETRICA 76%
77%
66,6% 58%
70%
TIEMPO RESPUESTA C2
REG1.2- CONTENIDOS MINIMOS EPICRISIS
53%
47%
58%
77%
50%
REG1.2- LEGIBILIDAD EPICRISIS
95%
86,7% 86,6% 86%
80%
REG1.2- CONTENIDOS MINIMOS PROTOCOLO OPERATORIO
97%
99%
99%
98%
70%
REG1.2- LEGIBILIDAD PROTOCOLO OPERATORIO
100% 100% 100% 100% 90%
APE1.4.- ALMACENAMIENTO MATERIAL ESTERIL
95%
100% 100% 100% 80%
COMENTARIOS: Comienza a medir los tiempos de respuesta para la categorización de pacientes obstétricas a
partir de octubre del año 2011 en forma separada. Los contenidos mínimos y legibilidad de la epicrisis y
protocolo operatorio se midieron en este 1er trimestre mediante randomización de los egresos y cirugías
respectivamente por la UMC. A partir del segundo trimestre de este año se inicia la medición mensual de estos
dos indicadores por parte de la coordinadora del servicio. Respecto al bajo cumplimiento de los contenidos
mínimos de la epicrisis se debe fundamentalmente a la falta de indicaciones médicas en el documento. El
protocolo operatorio tiene muy buen cumplimiento.
TABLA Nº5.- INDICADORES NEONATOLOGIA POR TRIMESTRES - AÑO 2012
CARACTERISTICAS
1er
2do
trim
trim
GCL1.2.7- MANEJO DE CADENA DE FRIO
99%
89%
GCL1.12- IDENTIFICACIÓN PACIENTES NEONATOLOGIA
100% 100%
GCL3.3.1 OPORTUNIDAD DE LAVADO DE MANOS
100% 99.7%
GCL 3.3.6 USO ANTISEPTICOS
99%
100%
REG 1.3.- REGISTROS PRESTACIONES REALIZADAS AL ALTA 100% 100%
PACIENTE NEO
TABLA Nº6.- INDICADORES UPC NEONATAL POR TRIMESTRES - AÑO 2012
CARACTERISTICAS
1er
2do trim 3er
trim
trim
GCL1.2.2- MANEJO ENF. PACIENTES VENTILACION 100% 100%
100%
MECANICA
GCL1.2.4- INSTALACION VIA VENOSA PERIFERICA
100% 100%
100%
GCL1.2.4- MANEJO CATETER VENOSO PERIFERICO
100% 100%
100%
GCL1.2.4- MANTENCION CATETER VENOSO CENTRAL
100% 100%
n/a
GCL1.2.6- ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS EV
100% 100%
100%
GCL1.12- IDENTIFICACIÓN PACIENTES
100% 100%
100%
118
3er
trim
92%
100%
100%
100%
100%
4to
trim
94%
100%
100%
100%
100%
Umbr
al
95%
95%
85%
85%
80%
4to Trim
Umbral
100%
90%
100%
100%
100%
100%
100%
90%
90%
90%
85%
95%
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
APL-1.2.- TUBOS NO CONFORMES
2,1%
1,3%
2.3%
1,3%
<2%
APF-1.5.- ALMACENAMIENTO Y CONSERVACIÓN DE 100% 97,7%
93%
79%
85%
MEDICAMENTOS
APE1.4.- ALMACENAMIENTO MATERIAL ESTERIL
98%
98%
96%
97%
90%
COMENTARIOS: Almacenamiento y conservación de medicamentos, almacenamiento material estéril y tubos
no conformes los mide la Unidad respectiva y envía resultados.
Desde enero de 2012 se evalúa los indicadores separados la UPC Neo de Neo. Unidad con excelentes resultados
TABLA N°7.- INDICADORES URGENCIA ADULTO POR TRIMESTRES - AÑO 2012
CARACTERISTICAS
1er trim 2do trim 3er trim 4to trim Umbral
GCL1.2.4- INSTALACION CATETER VENOSO PERIFERICO
97%
98%
99%
92%
90%
GCL1.2.7- MANEJO CADENA DE FRIO
97%
100%
100%
98%
95%
GCL1.7CRITERIOS
INDICACION
TRANSFUSION NA
NA
100%
100%
95%
GLOBULOS ROJOS
GCL1.7CRITERIOS
INDICACION
TRANSFUSION NA
NA
NA
NA
95%
PLAQUETAS
GCL1.7- CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION PLASMA NA
NA
NA
NA
95%
CONGELADO
GCL1.7CRITERIOS
INDICACION
TRANSFUSION NA
NA
NA
NA
95%
CRIOPRECIPITADO
GCL1.9- CONTENCION FISICA DE PAC. AGITACION NA
100%
96,6%
100%
80%
PSICOMOTORA
GCL2.2.1- ERROR ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
99%
100%
100%
100%
85%
GCL2.2.2.- RIESGO DE CAIDA
87%
NA
NA
NA
85%
GCL3.3.1- OPORTUNIDAD DE LAVADO DE MANOS
95%
98%
99%
91%
85%
GCL3.3.1- TECNICA DE LAVADO DE MANOS
96%
99,7%
100%
98%
85%
GCL3.3.6.- USO ANTISEPTICOS
100%
100%
94%
100%
85%
AOC1.2.- SISTEMA DE PRIORIZACION URGENCIA 97%
98%
98%
100%
90%
PACIENTE OBSTETRICA
AOC1.2.- SISTEMA DE PRIORIZACION URGENCIA TIEMPO 100%
100%
100%
92%
90%
C1
AOC1.2.- SISTEMA DE PRIORIZACION URGENCIA TIEMPO 92%
78%
91%
87%
70%
C2
REG1.2.REGISTROS
CLINICOS:CONSULTA 100%
99%
99%
96%
80%
PROFESIONALES
REG1.3.- REGISTROS CLINICOS: DOCUMENTOS AL ALTA
99,8%
99%
99,6%
100%
80%
APF1.5.- ALMACENAMIENTO
MEDICAMENTOS E 94%
98%
100%
85%
85%
INSUMOS
APF1.5.- CONTROL ESTUPEFACIENTES
98%
99,7%
NA
NA
98%
API1.3.REQUISITOS
SOLICITUDES
EXAMENES 21%
1,9%
2%
15%
85%
IMAGENOLOGICOS
COMENTARIOS: A partir de Enero del 2011 se inicia medición de tiempo de respuesta en pacientes
categorizados como C1 y C2. Esta Unidad mide la categorización de las pacientes obstétricas, posteriormente a
ser categorizadas el servicio de Obstetricia mide los tiempos de respuesta de las categorizadas en C2.
El Indicador con más bajo cumplimiento es requisitos que deben cumplir las solicitudes de exámenes. Cabe
destacar que la evaluación de la pauta de cotejo aplicada para este año cambió a contenidos mínimos, unidad
con rotación de médicos y enfermera coordinadora. Médico coordinador está interviniendo con el grupo de
médicos.
119
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
TABLA N°8- INDICADORES URGENCIA INFANTIL POR TRIMESTRES - AÑO 2012
CARACTERISTICAS
1er trim 2do
3er
4to
Umbr
trim
trim
trim
al
GCL1.2.6ADMINISTRACION
DE
MEDICAMENTOS 99%
100%
98%
100% 90%
ENDOVENOSOS
GCL1.7- CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION GLOBULOS NA
100%
99%
NA
95%
ROJOS
GCL1.7- CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION PLAQUETAS
NA
NA
NA
NA
95%
GCL1.7- CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION PLASMA NA
NA
NA
NA
95%
CONGELADO
GCL1.7CRITERIOS
INDICACION
TRANSFUSION NA
NA
NA
NA
95%
CRIOPRECIPITADO
GCL1.9- CONTENCION FISICA DE PAC. AGITACION NA
NA
NA
NA
80%
PSICOMOTORA
GCL2.2.1- ERROR ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
97%
100%
99%
97%
85%
GCL3.3.1- PRECAUCION ESTANDAR
96%
96%
96,6% 93%
85%
GCL3.3.6.- USO ANTISEPTICOS
100%
100% 97%
98%
85%
AOC1.2.- SISTEMA DE PRIORIZACION URGENCIA
100%
100% 100% 100%
AOC1.2.- SISTEMA DE PRIORIZACION URGENCIA TIEMPO C1
100%
100% 100% 100% 90%
AOC1.2.- SISTEMA DE PRIORIZACION URGENCIA TIEMPO C2
100%
100% 100% 100% 70%
AOC1.2.- SISTEMA DE PRIORIZACION URGENCIA TIEMPO C3
96%
85%
63%
77%
70%
REG1.2.- REGISTROS CLINICOS:CONSULTA PROFESIONALES
98%
96%
97%
99%
80%
REG1.3.- REGISTROS CLINICOS: DOCUMENTOS AL ALTA
97%
97,6% 99%
99%
80%
APF1.5.- ALMACENAMIENTO MEDICAMENTOS E INSUMOS
100%
98%
100% 100% 85%
APF1.5.- CONTROL ESTUPEFACIENTES
100%
100% NA
NA
98%
API1.3.REQUISITOS
SOLICITUDES
EXAMENES 30%
4,6%
1,7%
15%
85%
IMAGENOLOGICOS
COMENTARIOS: El Indicador con más bajo cumplimiento es requisitos que deben cumplir las solicitudes de
exámenes, el fallo mayor es el diagnóstico y la edad del paciente. Respecto al GCL1.9.- esta unidad no ha tenido
pacientes con agitación psicomotora que requieran contención física.
TABLA N°9- INDICADORES UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICA POR TRIMESTRES - AÑO 2012
CARACTERISTICAS
1er trim 2do trim 3er trim 4to trim Umbral
GCL1.2.4- INSTALACION CATETER VENOSO PERIFERICO
93%
90%
90%
89%
90%
GCL1.2.5- MANEJO CATETER VENOSO PERIFERICO
98,7%
99,6%
100%
99%
90%
GCL1.12- IDENTIFICACION PACIENTES
100%
100%
100%
98%
95%
GCL2.2.2- RIESGO DE CAIDA
97%
99%
99%
99%
85%
APF1.5.- ALMACENAMIENTO MEDICAMENTOS E INSUMOS 100%
98%
97%
100%
85%
APE1.4.- ALMACENAMIENTO MATERIAL ESTERIL
98,7%
98%
99%
97%
85%
APK1.2.- PREPARACION PACIENTE PREVIO A KTR
100%
100%
100%
88%
85%
COMENTARIOS: Esta Unidad inicia su funcionamiento a partir de Octubre 2011. Incluye en su planta física la
Urgencia y tres camas de hospitalización de Intermedio y/o básicas.
120
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
TABLA N° 10- INDICADORES PEDIATRÍA Y CIRUGÍA INFANTIL POR TRIMESTRES - AÑO 2012
CARACTERISTICAS
1er trim
2do trim 3er trim 4to trim Umbral
DP2.1.- CONSENTIMIENTO INFORMADO CIRUGIA INFANTIL 93%R
92%
83%
82%
85%
GCL1.2.4- INSTALACION CATETER VENOSO PERIFERICO
91%
85%
91,6%
89%
90%
GCL1.2.5- MANEJO CATETER VENOSO PERIFERICO
99%
98,6%
91%
93%
90%
GCL1.12- IDENTIFICACION PACIENTES
99%
100%
99,6%
98%
95%
GCL2.2.2- RIESGO DE CAIDA
99%
99,6%
96%
92%
85%
GCL3.3.1.- PRECAUCION ESTANDAR
96%
98,6%
93%
91%
85%
GCL3.3.1.- OPORTUNIDAD HIGIENE DE MANOS CIRUGIA 94%
98%
NA
NA
85%
INFANTIL
GCL3.3.3.-PREPARACION PREOPERATORIA DE LA PIEL
100%
100%
85%
CIRUGIA INFANTIL
REG1.2- CONTENIDOS MINIMOS EPICRISIS
66%
69%
90%
77%
80%
REG1.2- LEGIBILIDAD EPICRISIS
100%
100%
100%
100%
90%
REG1.3.- REGISTROS CLINICOS: DOCUMENTOS AL ALTA
99%
100%
99%
97%
80%
APF1.5.- ALMACENAMIENTO MEDICAMENTOS E INSUMOS 100%
98%
97;6%
100%
85%
APK1.2.- PREPARACION PACIENTE PREVIO A KTR
99%
100%
100%
100%
85%
COMENTARIOS: Este servicio mide los indicadores de los pacientes que se encuentran en planta física de
pediatría y los que se encuentran en el servicio de MQ2. A partir de agosto 2012 en el indicador de GCL3.3.
Prevención de infecciones se mide preparación preoperatoria de la piel en vez de higiene de manos en los
pacientes de cirugía infantil
TABLA N° 11.- INDICADORES ESTERILIZACION POR TRIMESTRES- AÑO 2012
CARACTERISTICAS
1er trim
2do trim
APE-1.3-4.- LAVADO Y SECADO AUTOMATIZADO DE 92%
92%
INSTRUMENTAL
APE-1.3-4.- LAVADO Y SECADO MANUAL INSTRUMENTAL
96%
94%
APE-1.3-8.- CAJAS ESTÉRILES CONTROL
Y ASPECTO 92%
92%
EXTERNOS
APE-1.3-8.- CAJAS ESTÉRILES CONTROL
Y ASPECTO 93%
94%
INTERNOS
APE-1.4.- ALMACENAMIENTO DE MATERIAL EN CENTRAL
89%
89%
APE-1.4.- ALMACENAMIENTO DE MATERIAL EN PABELLÓN 92%
92%
APE-1.4.- ALMACENAMIENTO DE MATERIAL EN MÉDICO 96%
99%
QUIRÚRGICO
APE-1.4.- ALMACENAMIENTO DE MATERIAL EN UPC 90%
86%
ADULTO
APE-1.4.- ALMACENAMIENTO DE MATERIAL EN UPC 98,6%
98%
NEONATOLOGÍA
APE-1.4.- ALMACENAMIENTO DE MATERIAL EN UPC 98%
98%
PEDIÁTRICA
APE-1.4.ALMACENAMIENTO
DE
MATERIAL
EN 98%
100%
OBSTETRICIA
APE-1.5.- LAVADO AUTOMATIZADO ENDOSCOPIOS DAN
99%
99%
121
3er trim
95%
4to trim
94%
Umbral
90%
95%
95%
95%
93,6%
95%
87,6%
96%
98,6%
85%
96%
99%
100%
99,6%
93%
91%
88%
98%
88%
82%
97%
94%
100%
93%
90%
95%
85%
85%
85%
85%
85%
85%
85%
95%
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
COMENTARIOS: Los resultados de Almacenamiento material estéril también se encuentran en cada servicio
evaluado. Esta Unidad ha difundido a coordinadores el almacenamiento de material estéril y porcentajes de
cumplimiento por cada unidad y realiza supervisión periódicas.
TABLA N° 12.- INDICADORES MEDICINA TRANSFUSIONAL Y DONANTES POR TRIMESTRES- AÑO 2012
CARACTERISTICAS
1er trim 2do trim 3er trim 4to trim Umbral
GCL1.7.- CRITERIOS INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN 98%
99%
99%
100%
95%
GLÓBULOS ROJOS
GCL1.7.- CRITERIOS INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN 100%
100%
99%
100%
95%
PLAQUETAS
GCL1.7.- CRITERIOS INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN 100%
100%
100%
100%
95%
PLASMA CONGELADO
GCL1.7.- CRITERIOS INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN 100%
100%
100%
100%
95%
CRIOPRECIPITADO
APTR-1.2.1.- GLÓBULOS ROJOS ELIMINADOS POR 1,7%
2,5%
0,3%
1%
<2%
OBSOLESCENCIA
APTR-1.2.- REACCIONES ADVERSAS A TRANSFUSIÓN
1%
0,25%
≤1%
APDS-1.2.4.- DONANTES FRUSTROS
2,6%
0,4%
0,3%
3,3%
≤8%
APTR-1.2.7.INDICACIONES
DE
TRANSFUSION 81,2%
REGISTRADAS EN FICHA
APTR1.3.- TRAZABILIDAD COMPONENTES SANGUÍNEOS
100%
100%
100%
100%
100%
COMENTARIOS: Esta Unidad ha difundido a los médicos los criterios de indicación de transfusión y porcentajes
de cumplimiento por cada unidad, efectúa reunión con personal en fallo. El indicador reacciones adversas a la
transfusión se midió semestralmente durante el año 2012, a partir del año 2013 se medirá trimestralmente
para enviar los resultados al MINSAL. El indicador APTR1.2.7.- se comienza a medir a partir de septiembre de
este año.
TABLA N° 13.- INDICADORES LABORATORIO POR TRIMESTRES- AÑO 2012
CARACTERISTICAS
1er trim 2do trim
AOC-1.3.- EXÁMENES DE LABORATORIO CON RESULTADOS
CRÍTICOS NOTIFICADOS
PL 1.2 TUBOS NO CONFORMES RECIBIDOS POR LOS SERVICIOSUTM
APL 1.2 TUBOS NO CONFORMES RECIBIDOS POR LOS
SERVICIOS-UPC AD
APL 1.2 TUBOS NO CONFORMES RECIBIDOS POR LOS
SERVICIOS- URGENCIA PED
APL 1.2 TUBOS NO CONFORMES RECIBIDOS POR LOS
SERVICIOS-UPC PED Y PED
APL 1.2 TUBOS NO CONFORMES RECIBIDOS POR LOS
SERVICIOS-UPC NEO
APL 1.2 TUBOS NO CONFORMES RECIBIDOS POR LOS
SERVICIOS-MQ 2º
APL 1.2 TUBOS NO CONFORMES RECIBIDOS POR LOS
SERVICIOS-MQ 3º
APL 1.2 TUBOS NO CONFORMES RECIBIDOS -URGENCIA
122
98%
99%
3er
trim
97%
0,5%
0,5%
0,6%
0,1%
1,7%
0,6%
2,1%
1,3%
1,1%
1,2%
0,1%
0,9%
0,6%
1,3%
0,6%
0,7%
1,0%
0,4%
1,3%
0,0%
2,3%
0,8%
0,7%
0,8%
4to
trim
Umbr
al
>90%
<2%
<2%
<2%
<2%
<2%
<2%
<2%
<2%
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
ADULTO
APL 1.3 INFORMES DE EXÁMENES ENTREGADOS DENTRO DE
LOS TIEMPOS DE RESPUESTA ESTABLECIDOS POR EL
LABORATORIO BIOQUÍMICA
APL 1.3 INFORMES DE EXÁMENES ENTREGADOS DENTRO DE
LOS TIEMPOS DE RESPUESTA ESTABLECIDOS POR EL
LABORATORIO HEMATOLOGÍA
APL 1.3 INFORMES DE EXÁMENES ENTREGADOS DENTRO DE
LOS TIEMPOS DE RESPUESTA ESTABLECIDOS POR EL
LABORATORIO GASES
APL 1.3 INFORMES DE EXÁMENES ENTREGADOS DENTRO DE
LOS TIEMPOS DE RESPUESTA ESTABLECIDOS POR EL
LABORATORIO COAGULACIÓN
APL 1.3 INFORMES DE EXÁMENES ENTREGADOS DENTRO DE
LOS TIEMPOS DE RESPUESTA ESTABLECIDOS POR EL
LABORATORIO ORINAS
APL 1.3 INFORMES DE EXÁMENES ENTREGADOS DENTRO DE
LOS TIEMPOS DE RESPUESTA ESTABLECIDOS POR EL
LABORATORIO OTROS
APL-1.3.1.- 9ª.- UROCULTIVOS CONTAMINADOS UTM
APL-1.3.1.-9ª.UROCULTIVOS
CONTAMINADOS
HOSPITALIZADOS
APL-1.3.1.-9B.- HEMOCULTIVOS CONTAMINADOS
APL-1.3.1.-9C.- EXPECTORACIÓN NO APTAS UTM
APL-1.3.1.9C- EXPECTORACIÓN NO APTA HOSPITALIZACIÓN
96%
93%
91,6%
>80%
99%
98%
97,5%
>80%
99%
99%
95%
>80%
98%
92%
94,9%
>80%
98%
95%
95%
>80%
91,6%
94%
90,6%
>70%
2,8%
1,7%
1,2%
1,2%
1,5%
0,8%
<3%
<3%
1,1%
0,0%
10,6%
2,0%
0,0%
7,2%
1,3%
0,0%
0,0%
<2%
<2%
<2%
TABLA N° 14.- INDICADORES ENDOSCOPIA POR TRIMESTRES- AÑO 2012
CARACTERISTICAS
1er
2do
3er
4to
Umbr
trim
trim
trim
trim
al
DP2.1.-PACIENTES SOMETIDOS A ENDOSCOPÍAS ALTAS Y BAJAS, 93%
93%
93%
91%
85%
A QUIENES SE LES APLICO FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO
GCL 2.2-1.- ERROR DE MEDICACIÓN
99%
97%
98,6% 97%
85%
GCL 2.2-2.- PREVENCIÓN DE CAÍDAS
99%
98%
98%
98%
85%
REG-1.3.- PACIENTES AMBULATORIOS A QUIENES SE LE 99,7% 97%
98%
99%
80%
ENTREGA INDICACIÓN DE ALTA
COMENTARIOS: Esta Unidad comienza a medir los indicadores a partir de agosto 2010. Procedimientos de
cistoscopia se mide anualmente revisando el total de cistoscopias realizadas en el año=27.
123
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
TABLA N° 15.- INDICADORES IMAGENOLOGIA POR TRIMESTRES- AÑO 2012
CARACTERISTICAS
1er trim
2do trim
3er trim
4to trim
DP2.1.-PACIENTES SOMETIDOS A 92%
90%
95%
100%
PROCEDIMIENTO
IMAGENOLÓGICOS, A QUIENES SE
LES APLICO FORMULARIO DE
CONSENTIMIENTO INFORMADO
AOC-1.3.EXÁMENES
DE 100%
100%
100%
100%
IMAGENOLOGÍA CON RESULTADOS
CRÍTICOS NOTIFICADOS SEGÚN
PROTOCOLO 24 HORAS
REG1.3.- PACIENTES A QUIENES SE 100%
100%
100%
100%
LES ENTREGÓ INFORME DE
PROCEDIMIENTOS
IMAGENOLÓGICOS
INTERVENCIONALES
CON
CONTENIDOS MÍNIMOS
API 1.2.1.- PACIENTES A QUIENES NA
NA
NA
NA
SE LES REALIZÓ PROCEDIMIENTO
CON SEDACIÓN Y ANESTESIA QUE
CUENTAN CON PROTOCOLO
API 1.2.3.- PACIENTES A QUIENES 93%
91%
96%
99,7%
SE LES APLICÓ ENCUESTA PARA
PREVENCIÓN
DE
EVENTOS
ADVERSOS
ASOCIADOS
A
ADMINISTRACIÓN DE MEDIOS DE
CONTRASTE EV
API1.2.- MARCACIÓN CON APOYO 100%
100%
100%
100%
ECOGRÁFICO
API1.2.- BIOPSIA CON APOYO 100%
100%
100%
97%
ECOGRÁFICO Y TOMOGRÁFICO
API-1.3-1.SOLICITUDES
DE 24%
49%
32%
34%
EXÁMENES IMAGENOLÓGICOS QUE
CUMPLEN
LOS
REQUISITOS
ESTABLECIDOS:
EN
MÉDICO
QUIRÚRGICO:
API-1.3-1.SOLICITUDES
DE 30%
4,7%
2%
4,7%
EXÁMENES IMAGENOLÓGICOS QUE
CUMPLEN
LOS
REQUISITOS
ESTABLECIDOS: EN URGENCIA
ADULTO
API-1.3-1.SOLICITUDES
DE 30%
4,7%
1,7%
3%
EXÁMENES IMAGENOLÓGICOS QUE
CUMPLEN
LOS
REQUISITOS
ESTABLECIDOS
EN URGENCIA
PEDIÁTRICA
API-1.3-1.SOLICITUDES
DE 23%
31%
22,3%
15,7%
EXÁMENES IMAGENOLÓGICOS QUE
CUMPLEN
LOS
REQUISITOS
124
Umbral
85%
85%
80%
95%
75%
90%
90%
85%
85%
85%
85%
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
ESTABLECIDOS: EN UPC ADULTO
API 1.3.2ª.INDICACIONES A 89%
87%
94%
92%
85%
PACIENTES ANTES Y DESPUÉS DE
EXAMEN
COMENTARIOS: Las solicitudes de exámenes imagenológicos (API-1.3-1) se comenzarán a medir a
partir de 2012 con contenidos mínimos por lo que se espera que bajen los cumplimientos respecto a
anteriores mediciones. Estas mediciones bajaron en forma significativa en todos los servicios por lo
que los médicos y la jefatura de Imagenología deben implementar planes de intervención.
TABLA N° 16.- INDICADORES ARCHIVO POR TRIMESTRES- AÑO 2012
CARACTERISTICAS
1er
2do
trim
trim
REG-1.4.- FICHAS ENTREGADAS POR ARCHIVO DE ACUERDO 100% 100%
A PROCEDIMIENTO
COMENTARIOS: A partir de julio es una medición trimestral de este indicador
3er
trim
100%
TABLA N° 17.- INDICADORES CENTROS MEDICOS POR TRIMESTRES- AÑO 2012
CARACTERISTICAS
1er
2do
3er
trim
trim
trim
REG-1.2.1.- REGISTROS EN FICHA CLÍNICA: CENTRO 1
97%
92%
91%
REG-1.2.2.- REGISTROS EN FICHA CLÍNICA: CENTRO 2
89%
100%
100%
REG-1.2.3.- REGISTROS EN FICHA CLÍNICA: CENTRO 97%
97%
93%
GINECOLOGÍA
REG-1.2.4.- REGISTROS EN FICHA CLÍNICA: CENTRO 100%
100%
100%
PEDIÁTRICO
REG-1.2.5.- REGISTROS EN FICHA CLÍNICA: CENTRO 99%
99%
99%
CARDIOPULMONAR
COMENTARIOS: Esta Unidad comienza a medir los indicadores a partir de Enero
diagnóstico, evolución e indicaciones en el registro de evolución médica.
TABLA N° 18.- INDICADORES KINESIOTERAPIA POR TRIMESTRES- AÑO 2012
CARACTERISTICAS
1er
2do
3er trim
trim
trim
APK-1.2.- PREPARACIÓN PACIENTE PREVIO A KTR- 99%
98,7% 99%
UPC
APK-1.3.- CONTRAINDICACIONES PARA KTR-UPC
98,5% 99%
98,6%
APK-1.3.- PREVENCIÓN EA EN LA ATENCIÓN KTR- 98%
99%
98%
UPC
APK-1.2.- PREPARACIÓN PACIENTE KTR - MQ
99%
100%
100%
APK-1.3.- CONTRAINDICACIONES PARA KTM -MQ
98%
100%
100%
APK-1.3.- PREVENCIÓN EA EN LA ATENCIÓN KTM- 99%
100%
100%
MQ
APK-1.2.- PREPARACIÓN PACIENTE PREVIO A KTR- 100%
100%
99%
UPC PEDIÁTRICA
125
4to
trim
99,7
%
Umbr
al
80%
4to
trim
98%
100%
87%
Umbra
l
80%
80%
80%
100%
80%
100%
80%
2011. Se mide
4to
trim
99%
Umbra
l
90%
100%
100%
100%
90%
85%
85%
100%
100%
88%
85%
85%
90%
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
APK-1.2.- PREPARACIÓN PACIENTE PREVIO A KTR- 97%
PEDIÁTRIA
APK-1.3.CONTRAINDICACIONES
PARA
KTR 100%
AMBULATORIA
APK-1.3.- PREVENCIÓN EA EN LA ATENCIÓN KTM 98%
AMBULATORIA
100%
100%
100%
90%
99%
100%
100%
90%
99%
100%
TABLA N° 19.- INDICADORES FARMACIA POR TRIMESTRES- AÑO 2012
CARACTERISTICAS
1er
2do
trim trim
APF 1.4.1.- DOSIS
PROCEDIMIENTO
UNITARIAS
PREPARADAS
SEGÚN 100
%
APF 1.5.1.- MEDICAMENTOS ALMACENADOS EN CADENA DE 100
%
FRÍO, EN FARMACIA
APF 1.5.2.MEDICAMENTOS ALMACENADOS
EN 64%
REFRIGERADOR EN MQ2
APF 1.5.2.MEDICAMENTOS ALMACENADOS
EN 80%
REFRIGERADOR EN MQ3
APF
1.5
.2.MEDICAMENTOS
ALMACENADOS
EN 100
%
REFRIGERADOR EN UPC NEONATOLOGÍA
APF
1.5
.2.MEDICAMENTOS
REFRIGERADOR EN UPC ADULTO
ALMACENADOS
APF
1.5
.2.MEDICAMENTOS
ALMACENADOS
REFRIGERADOR EN URGENCIA ADULTO
EN 80%
EN 94%
APF
1.5
.2.MEDICAMENTOS
ALMACENADOS
EN 100
%
REFRIGERADOR EN URGENCIA PEDIÁTRICA, UPC PED Y PED
APF
1.5.2.MEDICAMENTOS
ALMACENADOS
EN 97%
REFRIGERADOR EN SERVICIOS CLÍNICOS PABELLÓN
APF
1.5.2.MEDICAMENTOS
ALMACENADOS
EN 100
%
REFRIGERADOR EN QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
APF 1.5.3.CONTROL DE ESTUPEFACIENTES EN UPC 100
%
NEONATOLOGÍA
APF 1.5.3.- CONTROL DE ESTUPEFACIENTES EN MATERNIDAD
100
%
APF 1.5.3.- CONTROL DE ESTUPEFACIENTES EN URGENCIA 100
%
PED
APF 1.5.3.- CONTROL ESTUPEFACIENTES QUIMIOTERAPIA 100
%
AMBULATORIA
APF 1.5.3.- CONTROL DE ESTUPEFACIENTES EN URGENCIA 100
%
ADULTO
APF 1.5.3.- CONTROL DE ESTUPEFACIENTES EN PABELLÓN
126
67%
100%
90%
3er
trim
4to
trim
Umb
ral
100
%
100
%
100
%
90%
86%
77,6
%
84%
85%
100
%
79%
100
%
87%
98%
98%
97%
100
%
100
%
100
%
100
%
100
%
100
%
72%
100
%
80%
93%
88%
100
%
97,6
%
100
%
60%
NA
NA
NA
NA
NA
NA
100
%
84%
79%
95%
85%
100
%
99%
90%
NA
NA
NA
NA
NA
NA
85%
85%
85%
85%
85%
85%
85%
85%
85%
85%
85%
85%
85%
85%
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
APF 1.5.3.- CONTROL DE ESTUPEFACIENTES EN UPC ADULTO
APF 1.5.3.- CONTROL DE ESTUPEFACIENTES EN MQ2
APF 1.5.3.- CONTROL DE ESTUPEFACIENTES EN MQ3
APF 1.5.3.- CONTROL DE ESTUPEFACIENTES EN ENDOSCOPIA
34%
67%
NA
NA
85%
96%
100
%
NA
NA
85%
96%
100
%
APF 1.6 MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS, DISTRIBUIDOS 99%
DE ACUERDO A PROCEDIMIENTO
APF 1.7 ALMACENAMIENTO NUTRICIÓN PARENTERAL 100
%
INCORPORADA AL ARSENAL
APF 1.7 ALMACENAMIENTO DE NUTRICIÓN PARENTERAL 99,7
%
PREPARADAS EN FORMA ESPECIAL PARA EL PACIENTE
99,7
%
GCL3.3.6.- USO ANTISÉPTICOS URGENCIA ADULTO
GCL3.3.6.- USO ANTISÉPTICOS NEONATOLOGÍA
GCL3.3.6.- USO ANTISÉPTICOS MATERNIDAD
GCL3.3.6.- USO ANTISÉPTICOS MQ
GCL3.3.6.- USO ANTISÉPTICOS PABELLÓN
GCL3.3.6.- USO ANTISÉPTICOS URGENCIA PED
GCL3.3.6.- USO ANTISÉPTICOS UPC ADULTO
GCL3.3.6.- USO ANTISÉPTICOS QUIMIO AMBULATORIA
127
100
%
100
%
100
%
100
%
100
%
100
%
NA
100
%
100
%
100
%
94,%
95%
NA
NA
100
%
100
%
99,7
%
100
%
85%
85%
90%
95%
95%
85%
99,7
%
100
%
100
%
99,5
%
85%
100
%
100
%
100
%
100
%
85%
99,7
%
100
%
85%
85%
100
%
97%
100
%
100
%
85%
100
%
100
%
85%
98%
85%
85%
94%
85%
96%
85%
100
%
100
%
100
%
100
%
85%
99%
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
COMENTARIOS: El indicador manejo de antisépticos y desinfectantes (GCL3.3-6.-) lo mide esta
unidad y los resultados se encuentran en cada servicio donde aplica. A partir de agosto no se mide el
control de estupefacientes ya que esto se controla a otro nivel.
TABLA N° 20.- INDICADORES OFICINA MONITOREO TRAZABILIDAD EXAMENES ANATOMIA
PATOLOGICA POR TRIMESTRES- AÑO 2012
CARACTERISTICAS
1er
2do
3er
4to
Umbr
trim
trim
trim
trim
al
AOC-1.3.1.- BIOPSIAS CON RESULTADOS CRÍTICOS 100% 100% 100% 100% 90%
AVISADOS A LOS PACIENTES ≤ 7 DÍAS
AOC-1.3.2.- BIOPSIAS CON RESULTADOS CRÍTICOS 96%
100% 100% 100% 90%
INFORMADOS AL MÉDICO TRATANTE ANTES DE 72 HRS
APA1.2.- BIOPSIAS RECHAZADAS
DESDE SERVICIOS: 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% <2%
IMÁGENES
APA1.2.- BIOPSIAS RECHAZADAS
DESDE SERVICIOS: 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% <2%
PABELLÓN
APA1.2.- BIOPSIAS RECHAZADAS
DESDE SERVICIOS: 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% <2%
ENDOSCOPÍA
APA1.2.- BIOPSIAS RECHAZADAS
DESDE SERVICIOS: 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% <2%
GINECOLOGÍA
APA1.2.- BIOPSIAS RECHAZADAS
DESDE SERVICIOS: 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% <2%
AMBULATORIO
COMENTARIOS: Esta oficina centraliza todo el proceso de la etapa pre analítica de las muestras de
anatomía patológica y monitoriza la trazabilidad, a partir de diciembre 2011, antes lo asumía
Laboratorio.
TABLA N° 21.- INDICADORES QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA POR TRIMESTRES- AÑO 2012
CARACTERISTICAS
1er trim
2do
3er trim 4to
Umbral
trim
trim
GCL1.7.CRITERIOS 100%
100% 100%
100% 95%
INDICACIÓN
DE
TRANSFUSIÓN
GLÓBULOS
ROJOS:
GCL1.7.CRITERIOS NA
NA
100%
100% 95%
INDICACIÓN
DE
TRANSFUSIÓN PLAQUETAS
GCL1.7.CRITERIOS NA
NA
NA
100% 95%
INDICACIÓN
DE
TRANSFUSIÓN
PLASMA
CONGELADO
GCL1.7.CRITERIOS NA
NA
NA
NA
95%
INDICACIÓN
DE
TRANSFUSIÓN
128
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
CRIOPRECIPITADO
GCL-3.3.1.- P. ESTÁNDAR:
100%
100% 100%
100% 85%
GCL3.3.1.HIGIENE
DE 100%
100% 100%
100% 85%
MANOS EN SECO
GCL3.3.1.OPORTUNIDAD 100%
100% 100%
100% 85%
HIGIENE DE MANOS
GCL-3.3-6.USO 100%
100% 100%
100% 85%
ANTISÉPTICOS
REG-1.3.- DOCUMENTOS AL 100%
100% 100%
100% 90%
ALTA TRATAMIENTO QMT
APQ-1.2.2.REGISTROS
100%
100% 80%
ATENCIONES DE QMT
APQ-1.3.1.100%
100% 100%
100% 90%
ADMINISTRACIÓN DROGAS
ANTINEOPLÁSICAS
APQ-1.3.2.- DISPOSICIÓN Y 100%
100% 100%
100% 85%
ELIMINACIÓN
DESECHOS
ANTINEOPLÁSICOS DESDE
UNIDAD A ÁREA SUCIA
APQ-1.3.3ª.- INSTALACIÓN 100%
100% 100%
100% 85%
DE AGUJA HUBER EN
CATÉTER CENTRAL CON
RESERVORIO SUBCUTÁNEO
APQ-1.3.3ª.- RETIRO DE 100%
100% 100%
100% 85%
AGUJA HUBER EN CATÉTER
CENTRAL CON RESERVORIO
SUBCUTÁNEO
COMENTARIOS: Todos sus indicadores en óptimo cumplimiento. Para el manejo CVCQ se analiza la
heparinización, el seguimiento de infecciones se efectúa en pacientes hospitalizados que lo lleva la
enfermera del CIIH.
TABLA N° 22.- INDICADORES COMITÉ DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION DE SALUD
POR TRIMESTRES- AÑO 2012
Solo Indicadores Obligatorios se registran en esta evaluación, resto en carpetas CIAAS
Ámbito
y
Característica
del
Indicador
GCL-3.2.1.IHO/Herniorrafias
inguinales
GCL-3.2.2.IHO/Colecistectomía
laparotomía
GCL-3.2.3.IHO/Colecistectomía
por Laparoscopía
129
1er
Tri
m.
0,0
%
0,0
%
0,0
%
2do
Trim.
0,0%
0,0%
0,0%
3er
Tri
m
0,0
%
0,0
%
0,0
%
4to
Tri
m
0,0
%
0,0
%
0,0
%
año
201
2
0,0
%
Umbr
al
Meta s y/o Acciones
0,1%
1%
0,0
%
0,9%
1%
0,3%
0,2%
0,0
%
GCL-3.2.4.Cesárea
IHO/
GCL-3.2.5.Endometritis parto
cesárea sin trabajo
parto
GCL-3.2.6.Endometritis parto
cesárea con trabajo
de parto
GCL-3.2.7.Endometritis
vaginal
parto
GCL-3.2.8.- ITS/CVC
adulto
GCL-3.2.9.- ITS/CVC
Neonatología
GCL-3.2.10.ITS/CUMB
Neonatología
GCL-3.2.11.- ITS/NUT
Neonatología
GCL-3.2.12.- ITS/NUT
adultos
GCL-3.2.13.ITS/CVCQ
GCL-3.2.14.- ITU/CUP
Médico Quirúrgico
GCL-3.2.15.- ITU/CUP
UPC adulto
GCL-3.2.16.UPC adulto
GCL-3.2.17.neonatología
GCL-3.2.18.Neonatología
130
NAVM
NAVM
SDA
0,0
%
1,2
%
0,0
%
0,0
%
0,0
‰
0,0
‰
0,0
‰
0,0
‰
0,0
‰
0,0
‰
0,0
‰
0,0
‰
0,0
‰
0,0
‰
0,0
‰
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
0,5%
0,0
%
0,0
%
0,1
%
0,4
%
1,0%
1%
0,2%
0,2%
0,6%
0,0
%
0,0
%
0,0%
0,0
%
0,0
%
0,0
%
0,5%
0,3%
0,7%
0,5%
0,0‰
0,0
‰
0,0
‰
2,9‰
2‰
0,0‰
0,0
‰
0,0
‰
0,0
‰
0,0
‰
5,0‰
3‰
0,0
‰
0,0
‰
0,0
‰
2,8‰
1,5‰
3,5
‰
2,2‰
2‰
0,0
‰
2,9‰
1,5‰
0,0
‰
5,5‰
3,0‰
1,4
‰
6,7‰
3,0‰
1,7
‰
0,0
‰
20,9
‰
10,1
‰
15,5
‰
5,0‰
0,0%
0,0‰
0,0‰
0,0‰
0,0
%
0,0
‰
0,0
‰
11,2
‰
0,0‰
0,0
‰
0,0‰
0,0
‰
1,7‰
2,5
‰
0,0‰
0,0‰
0,0‰
5,5
‰
0,0
‰
0,0
‰
0,0
%
0,0
‰
0,0
‰
0,0
‰
0,0
‰
0,0
‰
0,0
‰
0,0
‰
0,0
‰
0,0
%
0,0
‰
3,5‰
0,1‰
1 caso de IHO/CES en 2do
trimestre. A partir de Mayo baja
el indicador nacional de 1,2% a
1%.
2 casos 1er trimestre y 1 caso en
el 2do. Se planifica plan de
intervención. A partir del mes de
mayo 2012 llegan nuevos
indicadores MINSAL y baja este
de 0,3% a 0,2%.
2‰
0,0‰
1 caso de ITS/NUT 3er
trimestre,
capacitación
enfermeras/os que los manejan
1
caso
de
ITS/CVC
quimioterapia,
capacitación
médicos que instalan CVCQ y
enfermeras/os que los manejan
1 caso en 2do trimestre
ITU/CUP precoz por lo el
servicio
intervino
con
enfermeras que instalan cup. 1
caso en el tercer trimestre.
1 caso en 3er trimestre
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
COMITÉ DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE SALUD: El Comité de Infecciones
Asociadas a la Atención de Salud mide todos los indicadores obligatorios que le aplican y además
mide otros condicionales, el umbral planteado es el P75 del MINSAL. Todos los indicadores se
encuentran por debajo del P75 e incluso del P50 salvo las endometritis post parto cesáreas sin
trabajo de parto, por lo que en conjunto con servicio se planifica plan de intervención y las ITS/NUT
1 caso tercer trimestre paciente con factores de riesgo importante, se planificó y efectuó
intervención.
10.- COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO:
Se evidencia cumplimiento ya que se logra que todos los médicos y profesionales y técnicos cuenten
con la certificación y/o registro en la SIS. Existe vigilancia activa por RRHH en el ingreso de personal
ya sea permanente o transitorio para que cumpla con todos los requisitos de la certificación
11.- INSTALACIONES:
En relación con este Ámbito, en las autoevaluaciones efectuadas, se evidencia un Plan de prevención
de incendios con lo exigible en el Manual. Existe 90 extintores con 100% de cumplimiento de la
recarga vigente. Un plan institucional de evacuación con simulacros anuales. Un plan de contingencia
en el caso de interrupción de suministro eléctrico y de agua potable. Se han difundido estos planes
con las claves respectivas a todo el personal.
12.- EQUIPAMIENTO:
Se evidencia cumplimiento ya que se documenta plan de mantenimiento preventivo de equipos
críticos y otros, existiendo constancia de dicho mantenimiento según cronograma vigente. En última
autoevaluación si bien es cierto tenían todos los equipos críticos con la mantención al día no tenían
toda la evidencia de la ejecución, situación que se mejoró de inmediato.
13.- ALGUNOS INDICADORES POR SERVICIO Y/O UNIDAD AÑO 2012:
GRAFICO N° 4.- CUMPLIMIENTO CONSENTIMIENTO INFORMADO
% cumplimiento consentimiento informado por trimestres y servicios año
2012
80
80
90
82
98
98
100
94
83
93
93
100
93
95
96
92
96
97
93
93
90
94
93
90
100
97
93
92
85
96
pabellon
131
80
cirugia Inf.
cirugia Ad- cirugia Traumat cirugia Plast
80
80
91
100
Endoscop
Imagenolog
umbral
4to trim 2012
3er trim 2012
2do trim 2012
1er trim 2012
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Esta característica no tiene indicador y por lo tanto se espera que exista un cumplimiento de un 80%,
lo que se cumple en todos los puntos de verificación. Los cumplimientos menores se encuentran en
los pacientes de cirugía infantil. Este indicador se midió mediante randomización de pacientes
sometidos a las diferentes intervenciones realizadas por la UMC y también por pautas de cotejo
efectuadas por los servicios
GRAFICO N° 5.- CUMPLIMIENTO EVALUACION PREANESTESICA
% cumplimiento evaluación preanestésica por trimestres Pabellón año 2012
umbral
4to trim 2012
60
95
94
81
85
CX. Ginecoobst
3er trim 2012
60
94
93
89
83
60
84
92
71
88
CX. General
2do trim 2012
1er trim 2012
CMA
Pabellón mide este indicador con contenidos mínimos en cirugía general, obstétrica y mayor
ambulatoria, además se mide la concordancia que hay entre el médico anestesista que realiza la
evaluación preanestésica y el que da la anestesia. Este indicador se midió mediante randomización
de pacientes sometidos a las diferentes intervenciones realizadas por la UMC y también por pautas
de cotejo efectuadas por los servicios
GRAFICO N° 6.- CUMPLIMIENTO IDENTIFICACION DE PACIENTE
% cumplimiento identificación de pacientes por trimestres y servicios año
2012
umbral
4to trim 2012
80
100
100
100
80
100
100
90
100
100
100
98
100
100
98
96
90
98
100
100
100
100
100
95
96
pabellon
UPC Adulto
Médico Q.
neonatologia
3er trim 2012
2do trim 2012
1er trim 2012
UPC Ped
Excelentes cumplimientos en todos los servicios, los incumplimientos se deben a retiro de brazalete
por alguna razón y olvido de reinstalar en forma inmediata.
132
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
GRAFICO N° 7.- CUMPLIMIENTO HIGIENE DE MANOS
% cumplimiento higiene de manos por trimestres y servicios año 2012
umbral
4to trim 2012
85
85
94
84
85
85
3er trim 2012
100
91
100
1er trim 2012
85
85
85
95
98
95
84
100
100
100
99
100
98
89
96
100
99
98
100
99
96
98
98
100
95
100
pabellon
UPC ad
MQ
Obst. Y Gine
Neoantol
2do trim 2012
Emergencia Ad. Quimio Amb.
Buenos cumplimientos en general, la UPC adulto se encuentra bajo el umbral en el 3er y 4to
trimestre. Se efectuó intervención en conjunto con jefaturas de la unidad.
GRAFICO N°8.- CUMPLIMIENTO CONTENIDOS MINIMOS EPICRISIS MEDICA
% cumplimiento contenidos mínimos epicrisis médica por trimestres y
servicios año 2012
umbral
4to trim 2012
82
50
68
50
77
97
100
77
90
90
33
76
58
47
53
80
50
71
69
75
65
pabellon
80
UPC ad
60
MQ
Obst. Y Gine
3er trim 2012
2do trim 2012
1er trim 2012
69
66
Pediatría
Bajos cumplimientos aun cuando todos los servicios mejoraron el cumplimiento a partir del 1er
trimestre. Como la medición es con contenidos mínimos uno de ellos que no se registre produce un
incumplimiento de todo el registro. Todos los servicios han realizado planes de intervención con los
médicos. Este indicador se midió mediante randomización de pacientes sometidos a las diferentes
intervenciones realizadas por la UMC y también por pautas de cotejo efectuadas por los servicios.
13.- CONCLUSIONES:
El Programa EMCA Institucional presenta buenos cumplimientos. La Política de Calidad se ha
difundido ampliamente en toda la organización.
Por la IPnº8 de la SIS que dice relación con trazabilidad de biopsias y de los componentes
sanguíneos, se evalúa a partir de diciembre 2011 con todo lo que exige la pauta de cotejo de la SIS.
133
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
La Urgencia pediátrica, Intermedio y Pediatría comienza su funcionamiento a partir de noviembre
por lo que los indicadores se miden a partir de este mes en adelante. Respecto a contenidos mínimos
y legibilidad de epicrisis y protocolo operatorio se inicia la medición de octubre en adelante ya que
antes se medía la existencia de los protocolos. En relación a priorización de la atención de urgencia
en las pacientes obstétricas y los pediátricos se inicia la medición a partir de noviembre del 2011.
14.- METAS AÑO 2013:
1.- Continuar con las autoevaluaciones trimestrales (próxima en Marzo 2013)
2.- Actualizar todos los protocolos que terminan su vigencia en 2013
3.- Mantener los indicadores que se encuentran en y sobre el umbral y mejorar aquellos bajo el
umbral, realizando planes de intervención necesarios
4.- Mantener los resultados obtenidos en el proceso de acreditación de julio 2012.
5.- Implementar sistema computacional para llevar la trazabilidad de las biopsias marzo 2013
6.- implementar software de calidad ISOEASY marzo 2013
7.- Coordinar con expertas la realización de un diagnóstico de la Clínica desde el punto de vista de las
exigencias de la Acreditación Internacional Joint Commission
8.- Acortar las brechas que surjan de este diagnóstico realizando las actividades correspondientes
9.- involucrar a todo el equipo de salud tanto clínico como administrativo para el logro de esta
acreditación en un plazo de 3 años.
134
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Sección 4.15 Unidad Vigilancia y Comité IAAS
Dr. Ricardo Morales
EU. Iris Valderrama
EU. Yolanda Parada Espinoza
1.- INTRODUCCIÓN:
El Programa de Prevención y Control de las INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION DE SALUD
(IAAS) en el país ha tenido una gran evolución en las últimas décadas. Si bien varias de las
actividades se inician y desarrollan en forma paralela, es posible diferenciar ciertos períodos con
características predominantes que permiten una visión global de su historia.
Antes de 1980, las IAAS se consideraban relacionadas con el ambiente, la arquitectura hospitalaria y
portadores de microorganismos en el personal. Epidemiológicamente las IAAS se presentaban en
forma de brotes epidémicos y las medidas de control se concentraban en el manejo de brotes,
estudios de portadores, saneamiento ambiental básico, principalmente.
A contar de 1981 se conoce que las IAAS se asocian a procedimientos de atención de pacientes
estrechamente relacionados con decisiones clínicas y que las IAAS más frecuentes son endémicas, no
epidémicas, con una importancia limitada del ambiente hospitalario en su generación. Estos hechos
condicionan cambios fundamentales en el enfoque del programa.
En el periodo 1981- 1985 se crea la Comisión Nacional de IAAS, se establece un sistema de vigilancia
pasivo de las IAAS, se norma la necesidad de contar con una enfermera de IAAS en cada hospital y se
inicia la capacitación del equipo de salud en esta materia.
Entre 1986 y 1991 se obtiene información sobre la situación nacional de las IAAS, se modifica la
vigilancia incorporando métodos activos de recolección de datos, mejorando la calidad del
diagnóstico, y se elaboran normas de prevención para las IAAS de mayor relevancia. Se realizan
actividades de capacitación al equipo de salud especialmente en epidemiología. La epidemia de
VIH/SIDA aumenta la atención sobre la prevención de infecciones en el equipo de salud.
En el año 1995 se produce un cambio en el sistema de vigilancia y surgen los indicadores de IAAS
obligatorios y condicionales, dándose énfasis a la vigilancia activa y selectiva.
A mediados de la década del 90 se establece el proceso de evaluación periódica de los programas por
medio de un sistema de “Acreditación de Hospitales en IAAS” y se refuerza la necesidad de utilizar la
supervisión local como un instrumento de cambio.
En la actualidad se elaboran estrategias de intervención que respondan a los problemas de IAAS
detectados y se incorporan prácticas de atención conocidamente efectivas (medicina basada en la
evidencia), y el impacto de los programas locales de IAAS se utiliza como un indicador de calidad y
gestión de los establecimientos. Debido a la emergencia de microorganismos que provocan gran
contaminación del ambiente que rodea a los pacientes colonizados y/o infectados con ellos, el
ambiente hospitalario vuelve a tomar importancia en la prevención y control de estos
135
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
microorganismos. Ejemplo de ellos son el Enterococcus spp. resistente a vancomicina y el Clostridium
difficile.
El Sistema de Acreditación para Prestadores Institucionales de Salud de la Superintendencia de Salud
contempla la evaluación de características relacionadas con la prevención y control de las IAAS, por
este motivo la Acreditación de IAAS solamente, no se realiza en estos últimos años.
2.- PROPÓSITO DEL PROGRAMA:
Contribuir a mejorar la calidad de la atención hospitalaria por medio de la disminución de las IAAS
3.- OBJETIVOS GENERALES:
1.- Prevenir las IAAS
2.- Prevenir las infecciones que se transmiten entre los pacientes y el equipo de salud
3.- Disminuir los costos asociados a las IAAS
4.- ORGANIZACIÓN PARA EL CONTROL DE IAAS:
Para poder cumplir con los objetivos del Programa de Control de IAAS, el Comité de la Clínica Las
Lilas, estuvo compuesto por un grupo multidisciplinario de profesionales que representaron a los
niveles de decisión de la Clínica, a los servicios clínicos y de apoyo clínico y a especialistas en el tema.
El Comité de IAAS de la Clínica se constituyó en marzo del año 2009 como tal.
4.1.- Profesionales que integraron el CIAAS durante el año 2011 (cuentan con resolución):
Dr. Carlos Hermansen
Dr. Ricardo Morales
EU. Marcela Torres
Dra. Carolina Selman
Dra. Esperanza Marzouka
EU. Edith Cuevas
EU. Ana María Vergara
Dr. Vinko Tomicic
Dr. Christian Nilo
EU. Verónica Alegría
Dr. Iván Casas
Mat. María Elena Puentes
Dr. Fernando Amor
EU. Noemí García
Dr. Salustio Montalva
EU. Paola Ruiz
EU. Victoria Ponce
QF. Patricia Acosta
Pamela Cámpora
EU. Paulina Orizola
136
Director Médico de la Clínica y Presidente
Sub Director Médico y Encargado del CIAAS
Jefe Clínica
Jefe Laboratorio
Jefe Banco de Sangre
Coordinadora Médico Quirúrgico
Coordinadora UPC adulto
Coordinador UPC adulto
Coordinador Pabellón
Coordinadora Pabellón
Coordinador Neonatología
Coordinadora Neonatología
Coordinador Obstetricia y Ginecología
Coordinadora Obstetricia y Ginecología
Coordinador Urgencia
Coordinadora Urgencia
Endoscopía
Rep. Farmacia, hasta Agosto 2012 y desde ahí QF.
Coordinadora Esterilización
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
EU. Pamela Salinas
Coordinadora UUHP
Dr. Francisco Prado
Coordinador UUHP
EU. Iris Valderrama
UMC
EU. Yolanda Parada
UMC
4.2.- Funcionamiento del CIAAS:
El CIAAS asesoró a la Dirección de la Clínica, a los Servicios Clínicos y Unidades de Apoyo que lo
requirieron.
Las áreas de trabajo específicas y predominantes fueron:
 Vigilancia epidemiológica
 Normativa
 Capacitación del equipo de salud y Supervisión
 Aislamiento de pacientes
 Salud del personal
Sesionó en forma periódica (cuatro veces con todos sus integrantes). Se realizaron otras reuniones
durante el año 2012 en forma extraordinaria, relacionadas con remodelaciones de la planta física,
estudio de pacientes con cepas de Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa (enviadas a
ISP y descarte de brotes) en UPC adulto, estudio de bioluminiscencia para colonización con
microorganismos en equipos y manos del personal, estudio de uso de antibioprofilaxis en cirugía
escoliosis y Hernias del Núcleo Pulposo (HNP).
5.- VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA (VE) DE LAS IAAS:
La VE es una de las principales herramientas para conocer el comportamiento de las enfermedades
en la población, en particular de las que tienen potencial epidémico y las que tienen factores de
riesgo cambiantes, ambas características presentes en la epidemiología de las IAAS.
El propósito de la VE es generar acciones para la prevención y control de IAAS. Sus objetivos son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
conocer la morbilidad y mortalidad de las IAAS y sus tendencias en el tiempo
conocer los factores de riesgo de las IAAS y sus tendencias en el tiempo
detectar brotes epidémicos de las IAAS en forma precoz
aportar información para establecer medidas de prevención y control de ellas
aportar información para investigaciones epidemiológicas
evaluar el impacto de las acciones de prevención y control realizadas.
aportar información para la comparación con otros centros de salud
La VE fue realizada por las enfermeras del Comité con el apoyo de la enfermera Coordinadora de
Obstetricia para la vigilancia post alta (llamados telefónicos). Además para obtener el denominador
de las tasas de IAAS se contó con la colaboración de:
Las coordinadoras de los servicios clínicos que enviaron los procedimientos invasivos mensualmente
El Laboratorio que comunicó oportunamente todos los microorganismos de los cultivos realizados
137
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
El pabellón que comunicó las intervenciones quirúrgicas y Farmacia que comunicó diariamente el
uso de antibióticos en los pacientes.
El sistema de vigilancia en uso desde el año 1996 en el País fue el utilizado a cabalidad en esta
Clínica. Es activo y selectivo y consiste en la revisión periódica de los pacientes sometidos a ciertos
procedimientos invasivos y de aquellos hospitalizados en servicios o unidades de alto riesgo. Esta VE
nos proporciona información que nos permite evaluar la tendencia de los indicadores en la Clínica
como así mismo compararnos con otros Centros similares y con los indicadores nacionales que envía
el Ministerio de Salud.
La información que se obtiene se consolida en indicadores (tasas de IAAS) específicos para cada tipo
de infección.
Se plantea el uso de dos tipos de tasas de IAAS:
a) Pacientes infectados/pacientes expuestos:
Este indicador se utiliza cuando la exposición es única y solo se espera un episodio de IAAS por
paciente. Ej: Infección de herida operatoria en prótesis de cadera
b) Episodios de IAAS/días de exposición:
Este indicador se utiliza cuando la exposición es prolongada en el tiempo y se pueden presentar
varios episodios de IAAS durante este período. Ej: neumonía en paciente en ventilación mecánica
Se han definido dos tipos de indicadores: obligatorios y condicionales
 Indicadores obligatorios: Todos los centros de salud deben realizar vigilancia anual de al
menos nueve meses consecutivos de estos indicadores
 Indicadores Condicionales: Todos los centros de salud que tengan la condición de tener más
de 40 pacientes expuestos al procedimiento a vigilar al año, deben realizar vigilancia obligatoria
de al menos nueve meses consecutivos al año.
En la Clínica se realizó vigilancia de los siguientes indicadores:
Obligatorios:
•
•
•
•
•
•
138
Infección del torrente sanguíneo asociada a catéter venoso central (ITS/CVC). En toda la
Clínica
Infección del torrente sanguíneo asociada a nutrición parenteral (ITS/NUT). En toda la
Clínica
Infección del torrente sanguíneo asociada a catéter venoso central para quimioterapia
(ITS/CVCQ). En Médico Quirúrgico.
Infección del torrente sanguíneo asociada a catéter umbilical (ITS/CUMB). En
Neonatología
Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM). En UPC adulto y neonatal
Infección urinaria asociada a catéter urinario permanente (ITU/CUP). En UCI, Médico
Quirúrgico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Infección de herida operatoria colecistectomía laparotomía (IHO/COLEL). En Médico
Quirúrgico
Infección de herida operatoria colecistectomía laparoscópica (IHO/COLEL). En Médico
Quirúrgico
Infección de herida operatoria en herniorrafia inguinal (IHO/Hing). En Médico Quirúrgico
Infección de herida operatoria de Cesáreas (IHO/CES). En Obstetricia
Endometritis post parto vaginal (END/PPV). En Obstetricia
Endometritis post parto cesárea en (END/PPC). En Obstetricia
Endometritis post parto cesárea sin trabajo de parto (END/PPC sin TP). En Obstetricia
Endometritis post parto cesárea con trabajo de parto (END/PPC con TP). En Obstetricia
Síndrome diarreico agudo por día cama ocupada en Neonatología (SDA/DCO)
Condicionales:
•
•
•
•
•
•
Infección del torrente sanguíneo asociada a catéter venoso periférico (ITS/CVP). En toda
la Clínica
Infección de herida operatoria en hernia del núcleo pulposo (IHO/HNP).
Infección de herida operatoria en prótesis de cadera (IHO/PROTCAD).
Infección urinaria asociada a catéter urinario permanente (ITU/CUP). En Obstetricia y
Ginecología y Neonatología
Neumonía no asociada a ventilación mecánica (NNVM). En Médico Quirúrgico y UPC
adulto
Síndrome diarreico agudo por día cama ocupada en adultos (SDA/DCO)
Los criterios para el diagnóstico de cada una de las IAAS fueron los mismos utilizados por el
Ministerio de Salud y descritos en el Programa de Calidad de la Unidad
5.1.- EVALUACIÓN DE LA SENSIBILIDAD DEL SISTEMA DE VIGILANCIA:
Sensibilidad del Sistema de Vigilancia
El principal objetivo del estudio de prevalencia de IAAS es evaluar la sensibilidad del sistema de
vigilancia.
Se realizó el estudio de prevalencia con este objetivo en noviembre de este año. Participaron los
siguientes profesionales por cada servicio:
UPC Adulto: EU. Pamela Salinas y TM. Francisca Sánchez
Neonatología y UPC Pediátrica: EU. Noemí García, Mat. Pamela López y EU. Paola Ruiz
Obstetricia y Ginecología: EU. Edith Cuevas, EU. Pilar Landaeta y Mat. Sylvia Baltierra
Médico Quirúrgico Tercer piso: EU. Paulina Torrealba y TM. Claudia Prado
Médico Quirúrgico Segundo piso: EU. Ana María Vergara y EU. Michael Neira.
139
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Se consideraron las IIH activas Es decir “toda infección intrahospitalaria presente, incluye
infecciones nuevas e infecciones que están en tratamiento en el momento del estudio”. La
información fue complementada con datos de Laboratorio de Microbiología para la determinación de
agentes etiológicos.
Se revisaron 65 historias clínicas que corresponde al 98,5% de los pacientes hospitalizados en ese
día. Tabla Nº2.
Se pesquisó 1 IAAS (Tabla Nº1)
Para el registro de los procedimientos invasivos se revisaron aquellos presentes el día del estudio.
(Tabla Nº3)
El registro de las intervenciones quirúrgicas incluyó todas las efectuadas el último mes. Tabla Nº4
El registro del uso de antimicrobianos incluyó los indicados el día del estudio. Tabla Nº 5
Resultados:
Prevalencia de IIH
El grupo revisor antes descrito encontró 1 infección intrahospitalaria en los pacientes
hospitalizados revisados el día del estudio, por lo tanto la prevalencia de IIH fue de 1,5%. El agente
etiológico fue Staphylococcus epidermidis. La sensibilidad del Sistema de Vigilancia fue de 100%:
IIH detectadas por revisores= 1 IIH registradas en carpeta de vigilancia de las enfermeras de IIH =1.
Tabla N°1. Infecciones asociadas a la atención y agentes etiológicos por Servicio Clínico, Clínica Las
Lilas 22 de Noviembre 2012
Servicios
UPC adulto
Neonatología
Obstetricia
Médico Quirúrgico 3er piso
Médico Quirúrgico 2do piso
UPC Pediátrica
Total
La sensibilidad del sistema
CIIH.
Nº IAAS
Tipo de IAAS
Agente etiológico
0
0
0
1
Herida operatoria escoliosis
Staphylococcus epidermidis
0
0
1
1
1
de vigilancia actual fue de 100%. 1 IAAS en MQ3 notificada por el
Tabla Nº2.- Pacientes hospitalizados y revisados, por Servicio Clínico, Clínica Las Lilas 22 de
Noviembre de 2012.
Servicios
Nº Camas
UPC adulto
Neonatología
Obstetricia
10
10
23
140
Pacientes
Hospitalizados
9
5
20
Pacientes
revisados
9
5
20
Pacientes
prevalencia (%)
100%
100%
100%
en
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Médico Quirúrgico 3er piso
24
19
19
100%
Médico Quirúrgico 2do piso
20
12
12
100%
do
Médico Quirúrgico 2 piso PED
1
0
Paciente en pabellón
UPC Pediátrica
3
0
0
Total
91
66
65
98,5%
Como se observa en esta tabla el día de la prevalencia había una ocupación de camas de 72,5%. Se
revisó el 98,5% de los pacientes hospitalizados (65 de 66, un paciente en pabellón).
Procedimientos invasivos
Se analiza la presencia de procedimientos invasivos, observándose que existen 2,4 procedimientos
invasivos por paciente revisado, siendo los más frecuentes el catéter venoso periférico en el 49% de
los pacientes y la intervención quirúrgica, incluida la cesárea (55%), datos algo superiores a la
prevalencia del año 2011. Tabla N° 3.
Tabla N°3: Presencia de procedimientos invasivos por Servicio Clínico Clínica Las Lilas- 22 de
Noviembre de 2012.
Procedimientos
Invasivos
UPC ad
Neonat Obst MQ 3º
Parto vaginal
Parto cesárea
2
Intervenciones Q
3
0
CVC
4
0
CVP
CUP
VMI
TET
MQ 2º
8
3
2
2
0
0
13
1
9
0
7
10
3
11
10
0
1
UPC
Ped
Total % sobre total
revisados
2
3,1
23
35,0
13
32
11
7
2
Total PI
2
22
0
2
29
27
11
2
Pacientes revisados
9
5
20
19
12
65
PI por paciente
2,4
0,4
1,5
1,4
Frecuencia de tipo de intervenciones quirúrgicas
141
0,9
92
2,4
20,0
49,2
17,0
10,8
3,0
3,0
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Se revisaron las IQ ocurridas en los pacientes revisados, hasta un mes cuyos resultados fueron. Tabla
Nº4.
Tabla Nº4:
Frecuencia de intervenciones quirúrgicas, Clínica Las Lilas- 22 de Noviembre 2012
Intervenciones quirúrgicas en mes de estudio
Nº
Cesárea
13
Histerectomía
1
By pass gástrico
2
Manga gástrica
5
HNP
1
Herniorrafia diafragmática
1
Osteotomía
1
Aumento mamario
1
Gastrectomía
1
Vitrectomía
1
Laparotomía exploradora
1
Nefrectomía/nefrostomía
2
Lipoescultura
1
Biopsia hepática
1
Colostomía
1
Escoliosis
1
Retiro CVC
1
Resección tumoral
1
Total intervenciones
36
La principal IQ fue la cesárea y correspondió al 36% del total de IQ
donde la cesárea correspondió al 19% del total de IQ.
% del total de IQ
36,0
2,7
5,6
13,9
2,7
2,7
2,7
2,7
2,7
2,7
2,7
5,6
2,7
2,7
2,7
2,7
2,7
2,7
100,0
cifra superior al año 2011 en
Uso Antimicrobianos
También se analiza la frecuencia de tratamiento antimicrobiano en pacientes hospitalizados y
revisados en la Clínica y se observó que el 35,4 % de los pacientes estaban con tratamiento
antimicrobiano, porcentaje menor al año 2011 en que hubo 58,5% de los pacientes revisados con
antimicrobianos. En general hubo 1,6 antimicrobianos por paciente, siendo MQ3 el servicio con
mayor uso por paciente.
Tabla N° 5.-
Presencia de antimicrobianos por Servicio Clínico Clínica Las Lilas- 22 de Noviembre de 2012.
Uso Antimicrobiano
UPC Neonat Obst MQ MQ UPC Total %
sobre
3º 2º P
revisados
Amikacina
1
142
1
2
4
6,1
total
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Aciclovir
Ampicilina
1
Ampicilina/sulbactan
1
Amoxicilina-clavulanico
1
Azitromicina
Cefazolina
Clindamicina (dalacin)
1
Cefadroxilo
1
Ceftriaxona
Cloxacilina
1
2
Flucomazol
Levofloxacino
Linezolid
Moxifloxacin
1
2
Total Pctes. con ATB
6
1
Total ATM
11
2
143
5
1
1,5
2
1
1
4
2
1
1
1
1
1
1,5
1
1
1
2
2
1
Vancomicina
1
3
2
2
9
2
1
Piperacilina/tazobactan 1
Pacientes revisados
1
1
1
Cotrimoxazol
Ertapenen
1
1
1
Cefuroximo
Caspofungina
1
1
1
2
1
2
4
2
7
5
3
4
15
5
37
20
19
12
23
65
3,1
1,5
1,5
6,1
3,1
4,6
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
3,1
3,1
1,5
3,1
1,5
3,1
4,6
35,4%
ATM por paciente
1,8
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
2,0
1,0
2,1
1,0
1,6
Los antimicrobianos más frecuentes fueron Amikacina y Cefazolina, utilizados en el 22,4% de los
pacientes revisados y su frecuencia respecto al total de antimicrobianos utilizados fue de 38%.
Cefazolina fue utilizado en forma de profilaxis.
Conclusiones:
La prevalencia se realizó el día 22 de noviembre de acuerdo a lo establecido en el Programa
General de Prevención y Control de IIH del Comité para el año 2012.
• Se revisaron el 98,5% de las historias clínicas de los pacientes hospitalizados, un paciente no
se revisó por encontrarse en pabellón
• Se pesquisó 1 IAAS (en MQ 3º), lo que da como resultado una prevalencia de IAAS de 1,5%
cifra muy inferior a lo descrito en la literatura e inferior al año 2011 en donde se encontraron
3 IAAS y una prevalencia de 5,7%.
• La infección fue de herida operatoria (escoliosis) y el agente etiológicos fue Staphylococcus
epidermidis.
• La sensibilidad del Sistema de Vigilancia fue de 100% (1IIH encontrada/1IIH detectada
por EUs Comité de Vigilancia)
• Los procedimientos invasivos más frecuentes fueron: CVP en el 49% de los pacientes
revisados e Intervenciones quirúrgicas en el 35%
• La cesárea es la intervención quirúrgica más frecuente y correspondió al 36% del total de
intervenciones, cifra superior al año 2011 (19,4%).
• El 35% de los pacientes tenía tratamiento ATB (23/65)
5.2.- ANÁLISIS DE LA VIGILANCIA A TRAVES DE INDICADORES DE IAAS DE LA CLINICA LAS
LILAS.
•
Los resultados de la vigilancia de las IAAS por Servicio se muestran en los siguientes gráficos:
5.2.1.- INDICADORES UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO ADULTO
En este servicio se realizó vigilancia de los siguientes indicadores de IAAS:
•
•
•
•
Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM)
Bacteriemia asociada a catéter venoso central (BAC/CVC)
Bacteriemia asociada a nutrición parenteral total (BAC/NUT).
Infección urinaria asociada a catéter urinario permanente (ITU/CUP)
A continuación se describen los indicadores.
GRAFICO Nº 1: NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA – 2012.
144
Tasa x 1000 días uso VMI
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Neumonia asociada a ventilación mecánica (NAVM) UPC adulto año 2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er
Trim, 4to Trim, año 2012 y P75 MINSAL
20,9
2,3
año 2011
0
0
5,5
1er Trim 2012 2do Trim 2012 3er Trim 2012
0
4to Trim 2012
1,7
año 2012
Indicador
Ministerial
Un caso de NAVM en el tercer trimestre del 2012 con una tasa de 1,7% en 576 días de exposición a
VM en el año. El agente etiológico fue Escherichia coli.
Tasa x 1000 días uso CVC
GRAFICO Nº 2: BACTEREMIAS ASOCIADAS A CATER VENOSO CENTRAL – 2012.
Bacteremia asociada a cateter venoso central (BAC/CVC) UPC adulto año 2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er
Trim, 4to Trim, año 2012 y P75 MINSAL
2,9
0
año 2011
0
1er Trim 2012
0
2do Trim
2012
0
0
3er Trim 2012 4to Trim 2012
0
año 2012
Indicador
Ministerial
Sin casos de bacteremias asociadas a catéter venoso central durante el año 2012 en 1487 días de
exposición a cvc.
Tasa x 1000 días uso NUT
GRAFICO Nº 3: BACTEREMIAS ASOCIADAS A CATER VENOSO CENTRAL PARA NUTRICION
PARENTERAL2012
Bacteremia asociada a nutrición parenteral total (BAC/NUT) UPC adulto año 2011, 1er Trim, 2do
Trim, 3er Trim, 4to Trim, año 2012 y P75 MINSAL
11
0
año 2011
0
1er Trim 2012
0
2do Trim 2012
0
3er Trim 2012
4to Trim 2012
3,5
año 2012
2,2
Indicador
Ministerial
Un caso de BAC/NUT en el tercer trimestre 2012 por Staphylococcus epidermidis meticilino sensible
lo que da una tasa sobre el indicador nacional debido al escaso número de días de NUT (1 caso en
145
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
281 días NUT). Plan de intervención consistente en supervisión higiene de manos, preparación piel
del paciente, control de la limpieza de unidad del paciente.
Tasa x 1000 días uso CUP
GRAFICO Nº 4: INFECCIONES URINARIAS ASOCIADAS A CATETER URINARIO PERMANENTE 2012
Infecciones urinarias asociada a cateter urinario permanente (ITUCUP) UPC adulto año 2011, 1er
Trim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim, año 2012 y P75 MINSAL
6,7
2,5
0
año 2011
2,5
0
1,4
0
1er Trim 2012
2do Trim 2012
3er Trim 2012
4to Trim 2012
año 2012
Indicador
Ministerial
Un caso de ITU/CUP en el 2do y 3er trimestre del 2012 en 1445 días de exposición al CUP. Los
agentes etiológicos fueron Enterobacter spp. y Escherichia coli.
Tasa x 1000 días cama
ocupada
GRAFICO Nº 5: NEUMONIAS NO ASOCIADAS A VENTILACION MECANICA POR DIAS CAMA
OCUPADA
2012
Neumonia no asociada a ventilación mecánica (NIH) UPC adulto año 2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er
Trim, 4to Trim y año 2012
2,7
1,4
0,9
0,1
año 2011
1er Trim 2012
2do Trim 2012
0
3er Trim 2012
0
4to Trim 2012
año 2012
Dos casos en el 1er trimestre y un caso en el 2do con una tasa anual de 0,9‰ días cama ocupada.
GRAFICO Nº 6: SINDROME DIARREICO AGUDO POR DIAS CAMA OCUPADA - 2012
146
Tasa x 1000 días cama
ocupada
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Sindrome diarreico agudo por mil dias cama ocupada (SDA/DCO) UPC adulto año 2011, 1er Trim, 2do
Trim, 3er Trim, 4to Trim y año 2012
0,3
0,3
0,1
0
año 2011
1er Trim 2012
0
2do Trim 2012
3er Trim 2012
0
4to Trim 2012
año 2012
Un caso de SDA en el tercer trimestre de este año en 3114 días cama ocupada. El agente etiológico
fue Clostridium difficile.
5.2.2.- INDICADORES SERVICIO OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
En este servicio se realizó vigilancia de los siguientes indicadores de IAAS:
Tasa x 1000 días uso CUP
• Bacteriemia asociada a catéter venoso central (BAC/CVC)
• Infección urinaria asociada a catéter urinario permanente (ITU/CUP)
• Endometritis post parto vaginal (END/PPV)
• Endometritis post parto cesárea sin trabajo de parto (END/PPC sin TP)
• Endometritis post parto cesárea con trabajo de parto (END/PPC con TP)
• Infección de la herida operatoria de cesárea (IHO/CES)
• Infección de herida operatoria de histerectomía (IHO/HTM)
GRAFICO Nº 7: INFECCIONES URINARIAS ASOCIADAS A CATETER URINARIO PERMANENTE 2012
Infecciones urinarias asociada a cateter urinario permanente (ITU/CUP) Obstetricia y Ginecología año
2011, 1er Tim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim, año 2012 y P75 MINSAL
5,5
0
año 2011
0
0
0
0
1er Trim 2012 2do Trim 2012 3er Trim 2012 4to Trim 2012
0
año 2012 Indicador Ministerial
Sin casos de ITU/CUP en el año 2012 en 916 días de exposición al CUP.
GRAFICO Nº 8: ENDOMETRITIS POST PARTO CESAREA SIN TRABAJO DE PARTO - 2012
147
Tasa x 100
procedimientos
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Endometritis post parto cesarea sin trabajo de parto (END/PPCsinTP) Obstetricia y Ginecología año
2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim, año 2012 y P75 MINSAL
1,2
0,6
0
año 2011
0
0
1er Trim 2012 2do Trim 2012 3er Trim 2012 4to Trim 2012
0,4
0,2
año 2012 Indicador Ministerial
Tres casos de END/PPCsinTP en este año (2 casos en el 1er trimestre y 1 caso en el 2do) estos casos
dan una tasa de 0,4% cesáreas sin trabajo de parto, cifra superior al indicador nacional que es 0,2% a
partir de mayo 2012. No se aislaron agentes etiológicos en los casos. Hubo 700 cesáreas sin trabajo
de parto en el año 2012. Plan de intervención efectuado por jefaturas del servicio y el Comité resultó
efectivo ya que no se presentaron casos posteriormente.
Tasa x 100
procedimiento
GRAFICO Nº 9: ENDOMETRITIS POST PARTO CESAREA CON TRABAJO DE PARTO - 2012
Endometritis post parto cesarea con trabajo de parto (END/PPC con TP) Obstetricia y Ginecología año
2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim, año 2012 y P75 MINSAL
0,4
0
año 2011
0
0
0
0
1er Trim 2012 2do Trim 2012 3er Trim 2012 4to Trim 2012
0
año 2012 Indicador Ministerial
Sin casos de END/PPC con TP en este año. Hubo 192 cesáreas con trabajo de parto en el año 2012.
Tasa x 100
procedimiento
GRAFICO Nº10: ENDOMETRITIS POST PARTO VAGINAL - 2012
Endometritis post parto vaginal (END/PPV) Obstetricia y Ginecología año 2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er
Trim, 4to Trim, año 2012 y P75 MINSAL
0,7
0
año 2011
0
1er Trim 2012
0
2do Trim
2012
0
0
3er Trim 2012 4to Trim 2012
0
año 2012
Indicador
Ministerial
Sin casos de END/PPV en el año. Hubo 287 partos vaginales en el año 2012.
GRAFICO Nº 11: INFECCIONES DE LA HERIDA OPERATORIA DE LAS CESAREAS - 2012
148
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Tasa x 100 procedimiento
Enfección de herida operatoria de cesárea (IHO/CES) Obstetricia y Ginecología año 2011, 1er Trim, 2do
Trim, 3er Trim, 4to Trim, año 2012 y P75 MINSAL
1
0,5
0,2
año 2011
0
0
1er Trim 2012
2do Trim
2012
3er Trim 2012
0,1
0
4to Trim
2012
año 2012
Indicador
Ministerial
Un caso de IHO/CES en el segundo trimestre del año. Hubo 879 partos cesáreas en el año 2012. Plan
de intervención efectuado por jefaturas del servicio y el Comité resultó efectivo ya que no se
presentaron casos posteriormente.
GRAFICO Nº 12: INFECCIONES DE LA HERIDA OPERATORIA DE LAS HISTERECTOMIAS - 2012
Tasa x 100 procedimiento
Enfección de herida operatoria de histerectomía (IHO/HTM) Obstetricia y Ginecología año 2011, 1er
Trim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim, año 2012 y P75 MINSAL
0
año 2011
0
1er Trim 2012
0
2do Trim 2012
0
3er Trim 2012
0
4to Trim 2012
0
año 2012
Sin casos de IHO/HTM en el año. Hubo 117 histerectomías en el año 2012.
Sin casos de ITS/CVC no hubo pacientes expuestos a CVC, sin casos de ITS/CVP durante el año 2012.
5.2.3.- INDICADORES SERVICIO MEDICO QUIRURGICO
En este servicio se realizó vigilancia de los siguientes indicadores de IAAS:
•
•
•
•
•
Bacteriemia asociada a catéter venoso central (BAC/CVC)
Bacteriemia asociada a nutrición parenteral (BAC/NUT)
Bacteriemia asociada a catéter venoso central para Quimioterapia (BAC/CVCQ)
Infección urinaria asociada a catéter urinario permanente (ITU/CUP)
Neumonía no asociada a ventilación mecánica (NNVM)
GRAFICO Nº13: INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUINEO ASOCIADAS A CATETER VENOSO
CENTRAL - 2012
149
Tasa x 1000 días uso CVC
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Bacteremia asociada a cateter venoso central (BAC/CVC) Médico Quirúrgico año 2011, 1er Trim, 2do
Trim, 3er Trim, 4to Trim y año 2012 y P75 MINSAL
2,9
0
año 2011
0
1er Trim 2012
0
2do Trim 2012
0
0
3er Trim 2012
0
4to Trim 2012
año 2012
Indicador
Ministerial
Sin casos de BAC/CVC en este año al igual que el año 2011. Hubo 79 pacientes con CVC y 382 días de
exposición.
Tasa x 1000 días uso CVCQ
GRAFICO Nº14: INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUINEO ASOCIADAS A CATETER VENOSO
CENTRAL PARA QUIMIOTERAPIA - 2012
Bacteremia asociada a cateter venoso central Quimimioterapia (BAC/CVCQ) Médico Quirúrgico año
2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim y año 2012 y P75 MINSAL
2,9
1,1
0
año 2011
1er Trim 2012
0
2do Trim 2012
0
0
3er Trim 2012
0
4to Trim 2012
año 2012
Indicador
Ministerial
Sin casos en este año a diferencia del año 2011 donde hubo un caso de BAC/CVCQ. Hubo 31 pacientes
y 266 días de exposición al CVCQ. En el último período la mayoría de las quimioterapias se
administraron por vía venosa periférica.
GRAFICO Nº15: INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUINEO ASOCIADAS A NUTRICION
PARENTERAL TOTAL - 2012
Tasa x 1000 días uso NUT
Bacteremia asociada a nutrición parenteral (BAC/NUT) Médico Quirúrgico año 2011, 1er Trim, 2do
Trim, 3er Trim, 4to Trim y año 2012 y P75 MINSAL
2,2
0
año 2011
0
1er Trim 2012
0
2do Trim 2012
0
3er Trim 2012
0
4to Trim 2012
Sin casos de BAC/NUT en este período en 150 días de exposición a NUT
150
0
año 2012
Indicador
Ministerial
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
GRAFICO Nº16: INFECCION URINARIA ASOCIADA A CATETER URINARIO PERMANENTE - 2012
Tasa x 1000 días uso CUP
Infecciones urinarias asociada a cateter urinario permanente (ITU/CUP) Médico Quirúrgico año
2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim y año 2012 y P75 MINSAL
5,5
0
0
año 2011
0
1er Trim 2012
2do Trim 2012
0
0
3er Trim 2012
0
4to Trim 2012
año 2012
Indicador
Ministerial
Sin casos de ITU/CUP en el período, 780 días de exposición al CUP y un promedio de días uso cup
por paciente de 3,2 cifra inferior a lo observado en el país y al año 2011 de la clínica.
Tasa x 1000 días cama
ocupada
GRAFICO Nº17: NEUMONIA NO ASOCIADA A VENTILACION MECANICA - 2012
Neumonia no asociada a ventilación mecánica (NIH) Médico Quirúrgico año 2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er
Trim, 4to Trim y año 2012
0,8
0,5
0
año 2011
1er Trim 2012
0
2do Trim 2012
0
3er Trim 2012
4to Trim 2012
0,2
año 2012
2 casos en el 3er trimestre. Los agentes etiológicos fueron Pseudomona aeruginosa y Klebsiella
pneumoniae. El año 2011 hubo 5 casos. Sin indicador nacional para comparación, este indicador se
mide en forma optativa.
5.2.4.- INDICADORES UNIDAD DE NEONATOLOGIA
En esta Unidad se realizó vigilancia de los siguientes indicadores de IAAS:
•
•
•
•
•
•
•
Bacteriemia asociada a catéter venoso central (BAC/CVC)
Bacteriemia asociada a nutrición parenteral (BAC/NUT)
Bacteriemia asociada a catéter umbilical (BAC/CUMB)
Infección urinaria asociada a catéter urinario permanente (ITU/CUP)
Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM)
Síndrome Diarreico Agudo (SDA/DCO)
Bacteriemia asociada a catéter venoso periférico (BAC/CVP)
151
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
CUADRO Nº1: RESUMEN INDICADORES NEONATOLOGIA- AÑO 2012
IIH/PI
NAVM
ITS/CVC
ITS/NUT
ITS/CUMB
ITS/CVP
ITU/CUP
N° IIH
N°
Pctes. PI
PI
0
21
130
0
0
10,1
-
0
9
59
0
0
2,8
-
0
12
0
116
0
3
CONJ/EGRES 0
OS
SDA/DCO
Día
50
10
0
N°
58
658
7
Tasa
Tasa
Indicad
Microor
IIH x 100 IIH
x or
ga
pctes.
1000 días nacional
nismos
0
0
0
3,5
0
0
5
0
0
SIN
0
SIN
-
0
SIN
0
Sin casos de infecciones asociadas a la atención de salud en el año 2012.
0,1
-
5.2.5.- INDICADORES UNIDAD DE UPC PEDIATRICA Y PEDIATRIA
En estas Unidades se realizó vigilancia de los siguientes indicadores de IAAS:
•
•
•
•
•
•
Bacteriemia asociada a catéter venoso central (BAC/CVC)
Bacteriemia asociada a nutrición parenteral (BAC/NUT)
Bacteriemia asociada a catéter venoso periférico (BAC/CVP)
Infección urinaria asociada a catéter urinario permanente (ITU/CUP)
Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM)
Síndrome Diarreico Agudo (SDA/DCO)
CUADRO Nº2: RESUMEN INDICADORES - UPC PEDIATRICA Y PEDIATRIA AÑO 2012
IIH/PI
N° IIH
ITS/CVC
0
152
N°
Pctes. PI
0
PI
N° Día
0
Tasa
Tasa
Indicad
Microor
IIH x 100 IIH
x or
ga
pctes.
1000 días nacional
nismos
-
0
3,5
-
ITS/NUT
ITS/CVP
ITU/CUP
NIH/DCO
SDA/DCO
IHO/H.
Inguinal
IHO/ESCOLIO
SIS
0
0
0
30
0
0
0
502
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
0
-
0
2,8
-
63
-
0
sin
-
1095
-
0
13
0
1
25
4
0
0
0
SIN
sin
0,1
0
sin
-
Sin=1
Sin casos de infecciones en el año salvo una infección de herida operatoria de escoliosis que ocurrió
en el segundo trimestre del año y que ameritó un plan de intervención (supervisión estricta de la
preparación preoperatoria de la piel y estudio sobre uso de antiobioprofilaxis quirúrgica en esta
intervención) por las jefaturas del servicio y el Comité de IAAS de la Clínica.
5.2.6.- INDICADORES DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS TRAZADORAS
En esta categoría se vigilan los siguientes indicadores de IAAS:
•
•
•
•
Infección de la herida operatoria de colecistectomía por laparoscopía (IHO/Cole LPC)
Infección la herida operatoria de colecistectomía por laparotomía (IHO/Cole LPT), sin
pacientes expuestos año 2012
Infección la herida operatoria de herniorrafia inguinal (IHO/Hing)
Infección la herida operatoria de hernia núcleo pulposo (IHO/HNP)
A continuación se describe el comportamiento de estos indicadores durante el año 2010. Para las
colecistectomías y hernias contamos con indicador nacional, para el resto no hay referencia nacional
de comparación.
153
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Tasa x 100 procedimientos
GRAFICO Nº18: INFECCION DE LA HERIDA OPERATORIA DE COLECISTECTOMIA POR
LAPAROSCOPIA - 2012
Infección herida operatoria colecistectomia por laparoscopía (IHO/CLP) Médico Quirúrgico año
2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim y año 2012 y P75 MINSAL
0,3
0
año 2011
0
1er Trim 2012
0
0
2do Trim 2012
0
3er Trim 2012
0
4to Trim 2012
año 2012
Indicador
Ministerial
Sin casos de IHO/Colecistectomía por laparoscopía en el período en 434 pacientes intervenidos.
Tasa x 100 procedimientos
GRAFICO Nº19: INFECCION DE LA HERIDA OPERATORIA DE HERNIORRAFIAS INGUINALES 2012
Infección de herida operatoria Herniorrafia inguinal (IHO/HING) Médico Quirúrgico año 2011, 1er
Trim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim y año 2012 y P75 MINSAL
0,4
0
año 2011
0
1er Trim
2012
0
0
2do Trim
2012
3er Trim
2012
0
4to Trim
2012
0
año 2012
Indicador
Ministerial
Sin casos de IHO/Herniorrafias inguinales en el período en 15 pacientes intervenidos (adultos y
pediátricos).
Tasa x 100 procedimientos
GRAFICO Nº20: INFECCION DE LA HERIDA OPERATORIA DE HERNIAS DEL NUCLEO PULPOSO 2012
Infección de herida operatoria hernia del nucleo pulposo (IHO/HNP) Médico Quirúrgico año
2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim y año 2012
7,6
4,7
1,8
año 2011
154
2,7
0
1er Trim 2012
0
2do Trim 2012
3er Trim 2012
4to Trim 2012
año 2012
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
2 de IHO/HNP en 74 pacientes intervenidos en este año. Año 2011 hubo también 2 casos en 108
pacientes intervenidos por lo que la tasa fue menor. No hay indicador nacional de comparación, este
indicador se mide en forma optativa. Se efectuó estudio sobre uso de antibioprofilaxis en pacientes
intervenidos de HNP, cuyos resultados se dieron a conocer al comité de la Clínica en reunión de
Noviembre del 2012.
5.3.- ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD POR IAAS:
Se realiza análisis de mortalidad de las IAAS que se conoce presentan esta complicación en forma
más frecuente: la neumonía asociada a ventilación mecánica y la bacteriemia asociada a catéter
venoso central en unidades de cuidados intensivos adulto, pediátrica y neonatal. El procedimiento
consiste en revisión de las fichas en que el paciente fallecido presentó una de las IAAS mencionadas
durante la hospitalización con el fin de clasificarlas en una de las siguientes categorías:
Categorías:
1.- La IAAS fue la causa de la muerte
2.- La IAAS contribuyó a la muerte sin ser la causa directa de ésta
3.- No hubo relación entre la IAAS y la muerte
4.- Se desconoce el rol de la IAAS en la muerte
Reglas especiales: En caso de dudas entre 1.- y 2.- se prefiere 2.En caso de dudas entre 2.- y 3.- se aplica 4.Se considera “letalidad atribuible” cuando la IAAS fue la causa directa de la muerte y “letalidad
asociada” cuando la IAAS fue la causa directa o contribuyó a la muerte sin ser su causa directa (es
decir, la suma de los casos en ambas categorías).
Mortalidad por NAVM: hubo 1 caso de NAVM que fallece en categoría 3. País 12,1%.
Mortalidad por ITS/CVC: no hubo, país 4,2.


5.3.1.- LETALIDAD DE LAS NEUMONÍAS ASOCIADAS A VENTILACION MECANICA EN LA CLINICA
LAS LILAS AÑO 2012 y Nacional 2007.
Letalidad atribuible
Letalidad asociada
Clínica Las Lilas
País
Clínica Las Lilas
País
2012
2007
2012
2007
0,0
1.87
0,0
12.1
No hubo letalidad atribuible ni asociada de la neumonía en pacientes durante el año 2012.
5.3.2.- LETALIDAD DE LAS BACTERIEMIAS ASOCIADAS A CATETER VENOSO CENTRAL CLINICA
LAS LILAS AÑO 2012 y Nacional 2007.
Letalidad atribuible
Letalidad asociada
Clínica Las Lilas
País
Clínica Las Lilas
País
2012
2007
2012
2007
155
0,0
4.2
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
0,0
13.3
No hubo letalidad de las bacteriemias en pacientes durante el año 2012.
5.4.- BROTES EPIDÉMICOS Y/O ACUMULOS DE CASOS DE IAAS, OCURRIDOS EN LA CLINICA LAS
LILAS AÑO 2012:
Los brotes de IAAS aportan menos del 3% de las IAAS notificadas en el País. Constituyen una
situación de emergencia en el manejo de las IAAS debido a que en corto tiempo se producen un
número de casos no esperados que requiere intervenciones especiales, investigación y reasignación
de recursos humanos y materiales.
Durante el año 2012 no hubo brotes epidémicos en la Clínica, solo hubo casos de pacientes
colonizados por Enterococcus spp. Resistente a vancomicina trasladados de otros centros y que no
causaron infecciones cruzadas en otros pacientes debido a la implementación de precauciones de
contacto oportunamente.
También hubo un estudio de casos por Klebsiella pneumoniae Blee positiva cuyas cepas se enviaron al
Instituto de Salud Pública para el estudio de cepas productoras de carbapenemasa obteniéndose
resultados negativos que descartaron la existencia de brote por este tipo de Klebsiella.
Hubo 2 casos de SDA por Clostridium difficile en UPC adulto y Médico Quirúrgico en el segundo y
cuarto trimestre del 2012.
6.- SALUD DEL PERSONAL:
En relación a este tema el CIAAS coordinó y manejó las coberturas de: Inmunizaciones para Influenza
y Hepatitis B, manejo de los accidentes cortopunzantes y salpicaduras con fluidos corporales de los
pacientes.
6.1.- PROTECCIÓN DEL PERSONAL A TRAVÉS DE LA VACUNACIÓN PARA INFLUENZA Y
HEPATITIS B.
La cobertura de vacuna Hepatitis B en el personal objetivo de dicha vacuna fue de 95%, hubo una
cohorte de personal de 306 personas con indicación de recibir inmunización con vacuna anti HB.
A continuación se describe en la tabla Nº 1 el personal objetivo, personal vacunado, personal con
vacuna pendiente para este año y coberturas por Servicio. Durante el primer trimestre de este año se
completaron las terceras dosis de cohorte que venía del año 2010 y quedan pendientes las primeras
dosis de personal ingresado últimamente como por ejemplo urgencia pediatría y otros.
Tabla Nº 1.-
156
MQ
OBSTETRICIA
PABELLÓN
NEONATOLOGIA
LABORATORIO
ESTERILIZACION
IMAGENOLOGIA
BANCO DE SANGRE
URGENCIA
QUIMIOTERAPIA
PEDIATRIA (UUHP)
COBERTURA %
376
1
97,3%
28
31
3
90,3%
37
51
27
11
25
14
8
14
4
ENDOSCOPIA
COBERTURA TOTAL
281
7
PERSONAL OBJETIVO
297
COBERTURA
95,1%
PERSONAL VACUNADO
Nº PERSONAL
PENDIENTE
36
19
TOTAL
Nº PERSONAL
OBJETIVO
UPC
Nº PERSONAL
VACUNADO
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
38
51
28
11
25
14
8
17
4
25
7
297
1
-
1
-
3
-
6
-
15
97,4%
100%
97%
100%
100%
100%
100%
82%
100%
76%
100%
95,1%
281
Existe un total de 297 personas objetivo y de ellas 281 están vacunadas para HB con una cobertura
de 95%. Hay en estos momentos un total de 15 personas con vacuna pendiente que iniciarán su
proceso de vacunación en Enero 2013. Los servicios que se encuentran bajo la cobertura general de
la Clínica son Obstetricia, Urgencia adulto y Pediatría. Las coberturas por servicio se observan en la
tabla nº1
157
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
En el siguiente gráfico se observa la cobertura de vacunación HB general de la Clínica.
Gráfico Nº 20.- COBERTURA INMUNIZACION DEL PERSONAL CLINICO, VACUNA HEPATITIS B,
CLINICA LAS LILAS – 2012
Personal vacunado y no vacunado HB Clínica Las Lilas año 2012 n=281
100%
95%
5%
0%
vacunado
no vacunado
La cobertura de vacunación de Influenza se observa en el siguiente gráfico.
GRAFICO N°21: COBERTURA INMUNIZACION DEL PERSONAL CLINICO,
CLINICA LAS LILAS – 2012
N=350/400 PESONAL VACUNADO 2011/TOTAL
VACUNA INFLUENZA,
no vacunado
13%
vacunado
87%
Buena cobertura en relación a inmunización del personal para influenza estacional
6.2.- ACCIDENTES CORTOPUNZANTES, EN EL PERSONAL, CON MATERIAL CONTAMINADO CON
SANGRE Y FLUIDOS CORPORALES
En relación a la vigilancia de accidentes cortopunzantes en el personal, este programa se lleva por el
CIAAS en conjunto con Prevencionista de Riesgos en su primera etapa para luego derivar a Servicio
de urgencia y la mutualidad (ACHS), si corresponde. A continuación se exponen los resultados del
año 2012.
Resultados de la vigilancia de accidentes con material contaminado en el personal - año 2012
158
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Un total de 6 accidentes de este tipo fue reportado al CIAAS durante el año 2012, cifra inferior al año
2011 donde hubo 8 accidentes. En los siguientes gráficos se muestran los resultados de esta
vigilancia.
Tasa accidentes por 100 funcionarios expuestos año 2012= 2% (año 2009=5%, año 2010=
3,9%, año 2011=2,7%)
GRAFICO Nº 22: DISTRIBUCION ACCIDENTES POR SERVICIO- AÑO 2012
Numero accidentes cortopunzantes en el personal
año 2012- según servicio
2
1
1
IMAGENOLOGIA
ESTERILIZACION
1
MEDICO QUIRURGICO
1
OBSTETRICIA
PABELLON
Esterilización fue el servicio que reportó el mayor número (2).
GRAFICO Nº 23: DISTRIBUCION ACCIDENTES POR ESTAMENTO- AÑO 2012
Numero accidentes cortopunzantes en el personal
año 2012- según estamento
2
2
1
MEDICOS
ENFERMERAS
1
MATRONAS
TPM
Los médicos fue el estamento que presentó mayor número de accidentes (4). La tasa general fue de
2% (8/400), inferior al año 2010 y año 2009. La de los médicos de 2,7% (4/146)
GRAFICO Nº 24: DISTRIBUCION ACCIDENTES SEGÚN ELEMENTO PARTICIPANTE- AÑO 2012
159
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Distribución accidentes según elemento participante año 2012
17%
AGUJA HUECA
ELEMENTO SOLIDO
83%
La mayoría corresponde a pinchazo con aguja hueca (5 accidentes y 1 con aguja sólida).
6.3.- ACCIDENTES EN EL PERSONAL DERIVADOS DEL MANEJO DE MEDICAMENTOS
ANTINEOPLÁSICOS:
En el año 2012, no se presentan accidentes laborales relacionados con el manejo de medicamentos
antineoplásicos
7.- NORMATIVA
Una de las principales actividades del CIAAS es la elaboración, actualización, capacitación y
supervisión de normas de prevención y control de IAAS. Cada tres años se deben actualizar, y antes
si experimentan cambios. Existe en la Clínica un Manual de Normas de IAAS en cada servicio el que
corresponde actualizar el año 2013. Se actualizaron todas las normas de IAAS que están relacionadas
con calidad y se encuentran en las carpetas de calidad de cada servicio y unidad.
8.- CAPACITACION
La capacitación continua del equipo de salud es considerada una de las actividades claves en la
modificación de prácticas habituales hacia prácticas de atención más seguras y eficientes.
Durante el año 2012 no se realizó capacitación programada. Para el año 2013 se solicitó curso 80
horas para supervisoras y de menor cantidad de horas para médicos, TPM y otros profesionales.
En cuanto a la Inducción de personal nuevo en la Institución, el CIAAS participó en todas las charlas
organizadas para ello cuyas coberturas se encuentran en RRHH.
La Orientación en IAAS es realizada por cada servicio y las coberturas se encuentran en cada uno de
ellos.
9.- SUPERVISIÓN
La supervisión es una herramienta fundamental como parte del proceso continuo de aprendizaje y su
objetivo es observar las prácticas y procedimientos a través de métodos directos e indirectos con el
fin de mejorar la calidad de la atención. Tanto el CIAAS como los servicios clínicos efectuaron
supervisión. La evaluación de las pautas de supervisión aplicadas se encuentra en carpetas de
160
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Calidad, con los correspondientes porcentajes de cumplimientos. Los procedimientos principalmente
evaluados fueron: higiene de manos, precauciones estándar, específicas, instalación y mantención de
catéter urinario permanente, de catéter venoso central, administración de medicamentos, etc.
10.- OTROS
Estudio de portación de materia orgánica a través de bioluminiscencia en manos del personal y
equipos de la unidad del paciente cuyos resultados se dieron a conocer a cada supervisora y que
ameritó una intervención principalmente en el aseo y desinfección de equipos de uso en la atención
de los pacientes
Estudio de uso de antibioprofilaxis en cirugías escoliosis y HNP entre marzo y diciembre del 2012,
cuyos resultados se muestran en los gráficos 25 y 26.
GRAFICO Nº 25: USO ANTIBIOPROFILAXIS EN CIRUGIAS ESCOLIOSIS Y HNP- AÑO 2012
% de Cumplimiento
Antibioprofilaxis en cirugía HNP, Escoliosis
N = 58 cirugías (Marzo a Septiembre 2012)
100
100
72
12
5,5
Uso ATB
ATB "Cefazolina"
Dosis correcta según
peso
Duración
Oportunidad
18
repetición ATB
intrahoperatorio en
dos horas
Bajos cumplimientos en ambas cirugías: 12% cumplimiento en la oportunidad de ATBP dado por
administración muy
posterior a los
intervenciones sobre 2 horas.
30 minutos antes incisión ,
18% cumplimiento de dosis de refuerzo en
Duración 5,5% cumplimiento dado por uso excesivo (3 y mas dosis)
161
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
% de Cumplimiento
GRAFICO Nº 26: USO ANTIBIOPROFILAXIS SEGÚN TIPO DE CIRUGIA- AÑO 2012
Profilaxis Antibiótica en HNP y Escoliosis
n = 54 (marzo a septiembre 2012)
Escoliosis
HNP
71
18
26
Dosis de refuerzo cirugías >a 2 horas
70
Dosis /Kg peso
6
19
Oportunidad
Bajo cumplimiento en dosis refuerzo CX > 2 horas en ambas cirugías, el bajo cumplimiento de la
oportunidad se debe a administración posterior a los 30 minutos antes incisión
11.- CONCLUSIONES ACTIVIDADES AÑO 2012 COMITÉ INFECCIONES ASOCIADAS A LA
ATENCION DE LA CLINICA LAS LILAS
El Programa de Prevención y Control de IAAS de la Clínica se cumplió en el año 2012. Los indicadores
son muy buenos y en aquellas IAAS por sobre lo esperado se efectuaron planes de intervención que
demostraron ser efectivos. En relación a capacitación queda pendiente realizar cursos durante este
año ya que se hicieron 2 el año 2010 y 2011, por motivos de la acreditación del 2012 no se
efectuaron. El estudio de prevalencia demostró que la sensibilidad del Sistema de Vigilancia de la
Clínica es excelente lo que permite tranquilidad de pesquisa de todas las IAAS (incluso después del
alta). El CIAAS tuvo gran participación en lo relacionado con modificaciones de la planta física para
evitar IAAS debido a ellas.
12.- METAS PARA EL AÑO 2013
1.- Capacitación del personal (curso 80 horas supervisoras servicios clínicos y de apoyo clínico, curso
20 horas anestesistas, curso 20 horas médicos y otros profesionales, curso 20 horas TPM)
2.- Lograr que todos los indicadores se encuentren bajo el estándar nacional
3.- Buscar mecanismos para capacitación en prevención IAAS a los pacientes y familiares
4.- Redactar un nuevo Manual de Prevención y Control de IAAS
5.- Actualizar la normativa que no se encuentre vigente o que haya experimentado cambios según la
nueva evidencia científica
6.- Implementar el Programa de Prevención y Control de IAAS con los requerimientos del Ministerio
de Salud del año 2012
7.- Implementar el Programa de Prevención y Control de IAAS para preparar la Clínica hacia la
Acreditación Internacional por la Joint Commission
162
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Sección 4.16 Unidad Gestión Eventos Adversos (EA)
Autora:
Dra. Genoveva Silva
(a)
Introducción
La vigilancia de EA, como parte del Programa de Seguridad de Seguridad del paciente, se rige de
acuerdo a las normas establecidas en el GCL 2.3, con un protocolo de notificaciones de acuerdo al
siguiente esquema:
(a)
Resultados
Durante el año 2012 se realizaron 263 notificaciones, las que luego de evaluadas por el Comité de EA,
correspondieron a 148 EA y 115 incidentes, con un 56% y 48% respectivamente.
Distribución Eventos notificados CLL 2012
(263 notificaciones)
INCIDENTE
115
44%
163
EVENTO
ADVERSO
148
56%
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Del total de notificaciones no hubo EA Centinelas, definido para el año 2012, como la muerte
inesperada.
El 100% de los incidentes fueron considerados leves, 110 evitables y 5 de ellos inevitables. De los
148 EA, 74% fueron evitables (110 de 148), 65% leves (96), 32% graves (48) y un 3% (4)
moderados. La distribución por gravedad y evitabilidad se aprecia en el siguiente gráfico:
Eventos Notificados 2012
(263 notificaciones)
Inevitable
Evitable
71
36
110
3
25
12
grave
5
1
leve
moderado
leve
EVENTO ADVERSO
148
INCIDENTE
115
La distribución mensual y la tendencia de notificación de EA se aprecian en el siguiente gráfico:
Distribución mensual EA CLL 2012
(148)
20
8
8
9
8
10
9
13
17
19
17
10
Durante el año 2012 CLL registró una tasa global de EA de un 1,8%, sin variaciones con respecto al
año anterior, considerando un aumento del número total de EA, de 133, a 148 del año 2012,
164
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
manteniendo la tasa dado el aumento del total de egresos hospitalarios por servicio, como se
muestra en tabla y gráfico adjuntos:
VARI/AÑO
2011
2012
Nº DE EVENTOS 133
148
TASA
1,80
EGRESOS
7386
8202
1,80
Total EA y Tasa por total egresos por servicio 20112012
N° Eventos Adversos
Tasa Anual
1,8
1,8
148
133
Año 2011
Año 2012
Estas tasas son inferiores a las tasas publicadas por otras instituciones de salud, como Hospital Padre
Alberto Hurtado (6,3%), el estudio ENEAS de España (9,3%), resultados de una Revisión sistemática
Qual Saf Health Care, 2008, Vries EN, de 9,2% y otro estudio de EA en 5 países de Latinoamérica
(México, Perú, Argentina, Costa Rica y Colombia), de un 11,85%. Esto se puede explicar por los tipos
de EA considerados en cada estudio, que no permiten ser comparables estadísticamente. Para el
2013 se hizo una redefinición de acuerdo a la normativa del MINSAL, lo que hará más comparables
las tasas, al menos a nivel nacional.
Los EA presentaron una distribución por servicio de acuerdo al siguiente gráfico, separados por
servicios clínicos, de apoyo y servicios de urgencia:
165
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
5
3
1
1
SERVICIO DE APOYO
4
4
URGENCIA PEDIÁTRICA
2
URGENCIA ADULTO
1
KINESIOLOGÍA
2
IMAGENEOLOGIA
NEONATOLOGÍA
MÉDICO QUIRÚRGICO
CONSULTA OBSTETRICA
PABELLÓN
UPC
MATERNIDAD
SERVICIO CLÍNICO
4
ADMISIÓN
7
1
LABORATORIO
30
FARMACIA
31
ENDOSCOPIA
33
PEDIATRÍA
19
ONCOLOGÍA
DSITRIBUCIÓN POR SERVICIO EVENTOS ADVERSOS
CLL 2012
(148 EA)
URGENCIA
Según el tipo de EA, y categorizaciones utilizadas en el año 2012, la distribución corresponde a lo
observado en el gráfico siguiente.
COMPLICACIONES MÉDICAS
(IAAS)
20
13%
Distribución por tipo categoría EA – 2012
(148 EA)
RELATIVO A LAS
DIFICULTADES EN LOS
PROCEDIMIENTOS
MÉDICO QUIRURGICOS
26
18%
OTROS
18
12%
RELATIVO A LOS
PROCEDIMIENTOS DE
ENFERMERIA
30
20%
RELATIVOS AL
INSTRUMENTAL Y EQUIPOS
CLINICOS
1
1%
RELATIVOS A
LABORATORIO, APA, BANCO
DE SANGRE
25
17%
RELATIVOS A LA
ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS
28
19%
El mayor porcentaje de EA fue asociado a procedimientos de enfermería con un 20%,
correspondiente a 30 EA. De estos la distribución por tipo evento corresponde a 10 caídas de
pacientes, 8 UPP, 7 retiro de vías invasivas, 2 errores en relación a recolectores y/o conexiones de
166
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
vías y/o drenajes, 2 fugas o pérdida de paciente y 1 error en identificación de paciente o falta de
brazalete, según se aprecia en gráfico siguiente:
Subcategoría de Eventos Adversos
Relativo a los Procedimientos de Enfermería
(30 EA)
10
Falta de prevención UPP
Error en la identificación
de pacientes y/o sin
brazalete
Retiro de vías invasivas
1
Caída de paciente
Fuga o pérdida de
paciente
8
7
2
Errores en relacion a
recolectores y/o
conexiones de vias y/o
drenajes
2
RELATIVO A LOS PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA
Le siguen los EA asociados a la administración de medicamentos, con un 19%, correspondiendo a 28
EA, distribuidos según el gráfico adjunto, destacando que 18 de ellos corresponde a la extravasación
de vías invasivas.
Subcategoría de Eventos Adversos
Relativos a la administración de medicamentos
(28 EA)
3
Via de administración
medicamento errónea
Error en dosis de
medicamento
1
RELATIVOS A LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
167
1
DESPACHO CON ATRASO
DE MEDICAMENTO CRITICO
1
Medicamento mal rotulado
o y/o con error en la
identificación de paciente
1
Extravasación de vía
invasiva
1
Medicamento no
administrado
Administración de
medicamento fuera de
horario
2
Administración de
medicamento no indicado
18
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
En relación a las complicaciones médico quirúrgicas, un 18% (26) corresponden a complicaciones de
la cirugía y un 13% (20) a complicaciones médicas, referidas específicamente a las IAAS, con un total
de 46 EA, distribuidos por tipo según se muestra en el siguiente gráfico:
Subcategoría de Eventos Adversos
Complicaciones Médicas y Relativos a las dificultades en los procedimientos médico
quirúrgicos
(46 EA)
20
17
1
IAAS
COMPLICACIONES
MÉDICAS
Trauma o
Complicaciones
injuria neonatal de anestesia
2
Quemadura u
otra lesión
1
4
1
Complicaciones Complicaciones Cuerpo extraño
del parto
y/ dificultades abandonado en
de la cirugía y/o sitio quirúrgico
procedimiento
RELATIVO A LAS DIFICULTADES EN LOS PROCEDIMIENTOS MÉDICO QUIRURGICOS
En cuanto a los EA de las otras categorías, correspondiendo a 44 EA, estos se distribuyen según tipo y
categoría como se muestra en gráfico siguiente:
168
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Subcategoría de Eventos Adversos
Relativos a Laboratorio, APA, Banco de Sangre, Intrumental y equipos clínicos y
otros
(44 EA)
OTROS
(a)
16
RELATIVOS A LABORATORIO,
APA, BANCO DE SANGRE
1
Falta o falla en equipo y/o
instrumental
3
Extravío de muestras
(incluye BIOPSIAS)
1
Transfusión no cumple
criterios y/o protocolo
administración
Errores de rotulacion de la
muestra
Transfusión de
hemocomponente
incorrecto
3
2
Error en la entrega de
resultados a un paciente
OTROS
RE-INGRESO A PABELLON
7
11
INSTRUMENTAL
Y EQUIPOS CLINICOS
Proyecciones
Clínica Las Lilas ha dispuesto la implementación y regularización de los procesos en relación a la
seguridad del paciente y calidad de la atención, de acuerdo al análisis de los EA de los años 2010,
2011, 2012 y a las disposiciones reglamentarias de la nueva Ley 20.584, reguladas por la Resolución
Exenta MINSAL N° 1031, del 17 de octubre de 2012, que aprueba protocolos y normas sobre
seguridad del paciente y calidad de la atención de salud.
Esto dice relación con la revisión y actualización de la normativa existente en cuanto a Eventos
Adversos, formularios y acciones asociadas, implementadas para el año 2013.
Nueva versión GCL 2.3.
o Cambio proceso y nominación de profesional médico a cargo.
o Eliminación de Comité de Eventos Adversos
o Creación de Comité de Riesgo para estos efectos u otros
Nueva clasificación y definición de Eventos Adversos a vigilar
o Incorpora vigilancia ETE, sumando 26 tipos de EA a vigilar
o Contempla 6 ámbitos, más la opción de otros
 Seguridad de la cirugía
 IAAS
 Atención obstétrica
 Seguridad de la medicina transfusional
 Atención y cuidados de los pacientes
169
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
 EA relacionados con la medicación
Aumento de 1 a 20 Eventos Centinelas a vigilar
Implementación Vigilancia Activa con estudios de prevalencia trimestral y vigilancia
cumplimiento medidas de prevención
Regularización obligatoria de reuniones de morbilidad ante reintervenciones quirúrgicas
Nuevos formatos de pausa quirúrgica, reporte de caídas y UPP
Reestructuración Sistema Informático de notificación y vigilancia Eventos Adversos
Registro de notificación a pacientes de Evento Adverso en Ficha Clínica
Análisis de tasas según tipo de EA
Por otra parte, para un mejor control de las medidas a adoptar, el seguimiento de estas se hará a
través del sistema ISO EASY.
Se rediseñará el sistema de notificación on line de eventos adversos
Se mantendrá una matriz con el personal responsable de cada evento adverso, para su seguimiento,
capacitación, control y medidas administrativas si lo requiriera.
170
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Sección 4.17 Unidad Gestión de Reclamos
Autor:
Dra. Genoveva Silva C., médico auditor
Rodrigo González C., Coordinador
(a)
Introducción
La Gestión de los Reclamos forma parte de una de las prioridades de CLL, dado que estos se
consideran un insumo para la Gestión. En resumen se puede decir que desde la gestión de los
reclamos se han propuestos, definido y/o determinado mejoras en Infraestructura, revisión de
cuentas en Finanzas, optimización de supervisión en diferentes áreas clínicas y/o administrativas,
mejoras en información al usuario tanto en cuanto a costos, procedimientos o información clínica,
capacitación personal, cambios en algunos servicios, como el Servicio de Urgencia.
A partir del 2011 se han ido incorporando profesionales al Comité donde estos se resuelven,
conformando un equipo multidisciplinario que no sólo resuelve el reclamo con el paciente o el
usuario reclamante, sino que propone o determina medidas administrativas en pos de mejorar u
optimizar los procesos de atención, ya sea en el área clínica como la administrativa.
En el comité del año 2012, estaba conformado por los asesores jurídicos, el jefe de finanzas, el
subdirector médico y coordinado por la médico auditor, con la colaboración de otro profesional
psicólogo.
Desde octubre de 2012 se adaptaron los formularios y respuestas al usuario a las disposiciones
reglamentarias del MINSAL, dada la Ley N°20.584, que regula los derechos y deberes de las personas.
A diferencia del año 2011, los reclamos fueron clasificados según el estamento reclamado, el lugar
donde se genera el reclamo y el tipo de reclamo. Esto simplifica el tipo de reclamo, identificando
claramente contra quien o quienes se reclama, dando sentido de que la Clínica somos un todo.
Responde a la detección de las áreas prevalentes para determinar la satisfacción o insatisfacción
usuaria según estudio de la SIS. Aseo va separado de infraestructura pues depende de gerencias
distintas en CLL. En detalle:
171
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
El reclamo es definido como la expresión de disconformidad o insatisfacción con respecto a la
atención inadecuada, calidad del servicio recibido u omisión de la prestación, donde se espera una
respuesta o resolución explícita o implícita. Cada tipo lo hemos definido de la siguiente manera:
172
(b) Gestión de Reclamos: resultados
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Durante el 2012 hubo una tendencia a la baja de la tasa de reclamos con respecto al 2011, desde
0,36%, con 299 reclamos, a 0,24% con 286 reclamos en el 2012, considerando que hubo un total de
118.614 personas atendidas, tanto en forma ambulatoria como hospitalizados, susceptibles a hacer
un reclamo. Esto lo consideramos dentro de los parámetros aceptables si lo comparamos con la tasa
del MINSAL de 0,28% 2.
La distribución por mes en los años 2011 y 2012 se observa en el siguiente gráfico:
Los 286 reclamos del 2012, se distribuyeron se muestra en gráfico siguiente. En estos se destacan los
reclamos por demora en atención, que representan un 24% del total con 68 reclamos, los reclamos
por cobros o presupuestos siguen siendo fuente importante de reclamos, con 21% y 61 reclamos. Lo
siguen la calidad de servicio con un 20% (57 reclamos), y los reclamos por información deficiente o
lenguaje inapropiado con 48 reclamos y 17% del total.
2
Fuente: Informe de Gestión Departamento de Participación Social y Trato al Usuario, Subsecretaría de Redes Asistenciales,
2009 (MINSAL, 2009b)
173
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Del total de reclamos, 135 corresponden al área blanca (47%), y 151 al área administrativa (53%).
Los tipos de reclamos por área se observan en los siguientes gráficos:
174
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Una vez resuelto el reclamo, el resultado se traduce en una resolución con respuesta al usuario. Es
importante señalar que el 75% de los casos aceptan las excusas por su reclamo (86, 30%) o quedan
conformes con la explicación que se les da como respuesta a su presentación (129, 45%). Del 25%
restante, el 21% requirió la reliquidación de la cuenta, la devolución de dinero o el pago en
compensación de su reclamo, lo que asciende a un monto de $10. 565.330. Por otra parte hay dos
casos que no aceptaron la explicación recibida, tres casos que están en una etapa de premediación y
5 casos que fueron derivados al departamento jurídico, dado que hicieron o harán reclamos en la
Superintendencia de Salud o en Tribunales.
175
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Del costo total de los reclamos, $ 7.695.055, correspondieron a reclamos por médicos, $891.168, al
área blanca no médicos y $1.979.107 al área administrativa. La distribución por estamento de estas
resoluciones se aprecia en los gráficos siguientes:
La distribución por área y tipo de reclamos se observa en el siguiente gráfico:
176
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
En cuanto a la oportunidad de respuesta, esta ha tenido un promedio de 14 días corridos, con un
85% de respuesta antes de 15 días hábiles. Los casos en que han sobrepasado estos plazos se refiere
a casos que han requerido mayor información, entrevistas y otros, pero que de acuerdo a la
legislación vigente se deberán ajustar a los plazos estipulados por ley, dando respuesta con los
antecedentes que se tengan a la vista.
(c)
Proyecciones
Para el próximo periodo está proyectada la puesta en marcha de un sistema informático para la
gestión del reclamo y su seguimiento a través de la web. Este contempla la realización del reclamo a
través de la página web y entre otras cosas un registro de los gastos incurridos por cada reclamo.
Se revisará y adaptará el protocolo de gestión de reclamos a la nueva Ley N° 20.584, que regula los
derechos y deberes de los pacientes.
Se mantendrá una matriz con el personal responsable de cada evento adverso, para su seguimiento,
capacitación, control y medidas administrativas si lo requiriera.
177
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Sección 4.18 Unidad Análisis y Comité Mortalidad
Autor: Dr. José Mebold, médico contralor
Tuvimos durante el año 2012 39 fallecidos, 38 adultos y un mortinato, se experimento una pequeña
alza de los fallecidos en la Clínica, con caída porcentual de la mortalidad con respecto al 2011 en
relación a nuestros Egresos, de 0, 49% a 0.48%, pese a continuar con la alta complejidad de los
pacientes ingresados y de tener 8 muertes precoces, pacientes fallecidos en menos de 24 horas desde
consulta o ingreso, que representan un 20.5 % de los fallecidos.
Mortalidad CLL
Tasa Mortalidad
(*1.000)
2010
2011
2012
43
36
39
6,6 4,9 4,8
Tasa
.
Nº fallecidos
CLINICA LAS LILAS
EGRESOS
FALLECIDOS
TASA x 100 EGRESOS
2009
3663
39
1.06
2010
6466
43
0.66
2011
7386
36
0.49
2012
8202
39
0.48
TASA x 1000 EGRESOS
10.6
6.6
4.9
4.8
La tasa de Mortalidad cayó en tres años de 10.6 a 4.8 %, con control y estabilización en UPC y en
M-Q, apareciendo muertes precoces en Urgencia, dado el incremento de atenciones y el ingreso de
pacientes de mayor gravedad en esta Unidad.
178
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Distribución mortalidad
CLL-2012
(39 fallecidos)
muerte inevitable
muerte precoz inevitable
4
21
8
Médico
Quirúrgico
UCI
2
1
3
UTI
Maternidad
Urgencia
En M-Q se mantiene un predominio de Canceres en etapas avanzadas, en la mayoría de los cuales se
aplico LET.
MORTALIDAD DE DECLARACIÓN A MINSAL
Mortalidad Materna y Fetal Tardía- Neonatología
Mortalidad Materna
Durante el año 2012 Clínica las Lilas no tuvo casos de Muerte Materna.
Fetal Tardía- Neonatología
Hemos tenido una muerte en Neonatología por malformaciones incompatibles con la vida,
diagnosticadas durante el embarazo y ocurrida durante el mes de Agosto, un RN. con Trisomía 18 y
malformaciones cráneo- encefálicas detectada durante el embarazo por Ecografía, padres fueron
informados se realizó cariograma y se programó interrupción de la gestación sobre las 32 semanas, a
las 31 presenta óbito fetal procediéndose a hospitalizar y realizar cesárea. Con feto muerto,
masculino de 900gr, Apgar 00 y con malformaciones externas.
Catalogada como: Muerte inevitable (ver diapositiva) por la Comisión de Mortalidad formada por los
Jefes respectivos de Maternidad y Neonatología, el Subdirector médico de la Clínica, el Medico
Auditor y el Contralor de CLL.
Se efectuaron dos reuniones de Morbimortalidad materna Fetal tardía y Neonatal, en Junio y
Octubre, analizando problemas perinatales ocurridos en embarazos sobre 31 semanas. Se levantaron
Actas con los análisis de Auditoria. Los informes fueron despachados al SSMO y a través de ellos a la
SEREMI, según formulario establecido por MINSAL-DEIS.
179
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
La tasa de Mortalidad Neonatal de CLL es sensiblemente baja y es mucho mejor que los estándares
nacionales. Cabe hacer notar que la unidad de Neonatología durante el año 2012 recibió Prematuros
a partir de 28 semanas, de RN de la clínica y de traslados de otros Centros, lo cual aumento nuestra
complejidad de atención. Los resultados están muy por sobre lo requerido por el estándar Nacional.
Comparación Mortalidad Neonatal
(*1.000 nacidos vivos)
5,4
2,4
Nacional
2009
Clínica
Alemana
2010
1,56
CLL 2011
(2 fallecidos)
0,8
CLL
2012
MORTALIDAD DEL ADULTO
La mortalidad del Adulto total del año 2012 fue de 38 pacientes, en las Unidades de la UPC: 27;
Intermedio 2 y Crítico 25, en Médico- Quirúrgico 8 y en Urgencia 3.
La mortalidad total experimento un alza discreta con caída porcentual, experimentando en MQ una
disminución importante con respecto al 2011, casi todos los pacientes fallecidos en este servicio
fueron por Cáncer en etapa terminal o muy comprometidos.
Se observa una estabilización con respecto a años anteriores 2010 y 2011 que fue de 41 y 36
pacientes, con baja en M-Q de 18 a 8 y con alza en UPC de 16 a 27 fallecidos, a las cuales se agregan 3
muertes precoces de Urgencia. En UPC se produjeron 4 muertes precoces en pacientes ingresados
por Urgencia trasladados de otros centros asistenciales a los cuales por el escaso periodo de
hospitalizaciòn poco se pudo realizar en estudio y tratamiento, dos pacientes con HSA y edema
cerebral estaban en Coma Carus al ingreso.
En cuanto a mortalidad por sexo se nos produce este año una mayor mortalidad en hombres (22,
56%), con respecto a un 44% de mujeres (17). La edad promedio de los fallecido subio de 58 años el
2010, a 65 años el 2011 y permanece igual el 2012.
La curva anual de mortalidad permanece sensiblemente igual con respecto a años anteriores, con un
patrón de alza en Marzo y Septiembre-Octubre, al igual que años anteriores.
180
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Distribución mensual de mortalidad años 2010-2012
año 2010
año 2011
año 2012
8
3
2
1
6
5
4
5
4
1
3
2
2
1
6
5
4
8
7
6
4
2
4
2
1
3
2
1
4
1
0
CAUSAS Y MORTALIDAD PRECOZ
1
1
1
1
1
Infección - Sepsis
Cardiovascular
Metabólica
Oncológico
Oncológico
muerte inevitable
1
1
2
1
1
Malformación
1
6
Cardiovascular
9
Infección - Sepsis
8
Hemorrágico-FOM
2
2
Hemorrágico-FOM
Distribución causal de mortalidad
CLL 2012
Urgencia
Maternidad
UTI
UCI
Médico Quirúrgico
muerte precoz inevitable
La mortalidad precoz durante el año 2012 ocurrió en 8 de nuestros fallecidos: 4 en UPC, 3 en
Urgencia y 1 en Maternidad- Neonatología, siendo el 20,5% de la mortalidad total.
181
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
UNIDAD DE PACIENTE CRITICO- UPC
La mortalidad en la UPC y específicamente en la UCI, se debe a causas de Infecciones con sepsis
asociadas a FOM con problemas cardiovasculares o cerebro vasculares. La causa cardiovascular fue
más importante este año con respecto al 2011, dado que se reciben enfermos con patologías
coronarias o cerebro vasculares avanzadas, algunos de estos últimos pacientes, tres, ingresaron en
Glasgow 3, Coma Carus sin posibilidad de revertir el cuadro, trasladados de otros Centros, lo que
aumentan nuestra mortalidad al igual, que algunos pacientes con IAM masivos, todas muertes
precoces en total 4 en UPC.
La gravedad de los pacientes de UPC-UCI, se ve corroborada por el Índice Apache que ellos
presentaron que les daba un peor pronóstico de sobrevida, obteniendo una mejor respuesta a los
tratamientos efectuados, si bien no tenemos pacientes de extrema gravedad.
Se analizaron midiendo índice Apache a todos los conectados a VMI en UCI, y se midieron sus
expectativas de sobrevida por este parámetro, teniendo un mejor pronóstico nuestros pacientes que
el promedio general esperado.
CAUSAS:
La UPC experimentó un aumento de la cantidad de egresos de 772 a 828, con respecto al año 2011
en base a un aumento casi al doble de sus egresos en la UCI. También tuvo un aumento de sus
fallecidos de 16 a 27, el porcentaje de mortalidad subió en un 1.19%, pese a un muy buen manejo de
los pacientes en ambas Unidades; UCI y UTI, pues por el Índice APACHE de los pacientes UCI medido
este año en aquellos sometidos a VMI, sería de esperar una mortalidad mayor, teniendo un índice
corregido de solo 0.83% mayor con respecto al 2011, pero estamos muy por bajo la media Nacional
de mortalidad para los pacientes de UPC.
182
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
EGRESOS UPC
2009
444
2010
562
2011
772
2012
828
MORTALIDAD
32
25
16
27
TASA X 100 EGRESOS
7,2
4,45
2,07
3,26
5
2
1
4
6,08
4,09
1,94
2,77
MORTALIDAD
HORAS
PRECOZ<
TASA CORREGIDA
24
Las causas de mortalidad:
En UPC tenemos 27 fallecidos, La mortalidad de la UPC con 25 muertes en UCI y dos en UTI, da una
tasa de mortalidad de la UPC de 3.26 por 100 egresos y corregida a 2.77 al restar cuatro muertes pos
ingreso, muerte precoz: cardio vascular o cerebro vascular, broncopulmonar séptica y oncológica.
Las causas son: Cardio- vasculares: cardiacas cinco, cerebro-vasculares cuatro y vasculares
periféricas una, total diez. Infecciosas con Sepsis, de diferentes focos de origen: Broncopulmonares
seis, urinario dos, cadera uno, total nueve. Asociada a FOM con insuficiencias hepática o renales y
HDA masiva, dos y una Metabólica. Canceres terminales complicados tres en UCI y dos en UTI.
Se mantiene como causa importante la asociada a cuadros Sépticos con diferentes focos de origen, en
pacientes con otras comorbilidades.
183
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Mortalidad UPC 2012
27 fallecidos
UCI
8
1
1
1
Oncológico
Oncológico
Metabólica
muerte inevitable
1
Infección - Sepsis
2
1
Infección - Sepsis
Hemorrágico-FOM
Cardiovascular
1
Hemorrágico-FOM
2
Cardiovascular
9
UTI
muerte precoz inevitable
UCI
La cantidad de egresos de la UCI fue casi el doble de la del año 2011, que fue de 66 pacientes
pasando a 110 el 2012. Las tasas de mortalidad de la UCI por 100 egresos corresponden a un 22.7 y
19 corregida, dada por la mayor gravedad de los pacientes ingresados y derivados como centro de
referencia, pero muy por debajo de la media Nacional de 33.9.
MORTALIDAD UCI
egresos
mortalidad
mortalidad precoz< 24 horas
tasa por c/100egresos
corregida
2011
66
10
1
15.1
13.3
2012 MEDIA MACIONAL
110
25
4
22,7 33.9
19
UNIDAD DE TRATAMIENTO INTERMEDIO UTI
En la UTI la cantidad de egresos de los años 2011 y 2012 fue sensiblemente igual con una pequeña
alza de 706 a 718 y la mortalidad fue de dos fallecidos, ambos por cáncer, con una tasa calculada por
mil egresos de 2.78
184
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
MORTALIDAD UTI
egresos
mortalidad
tasa por 1000 egresos
2011
706
6
8.5
2012
718
2
2.7
LIMITACIÓN A ESFUERZO PROPORCIONAL LET
Se efectuaron en conjunto con familiares e informe al comité de Ética nueve limitaciones de esfuerzo
terapéuticos en UCI y dos en UTI, total 11 de 27 fallecidos.
Distribución Causa Mortalidad
Limitación al Esfuerzo Terapéutico (LET)
39 fallecidos
NO LET
LET
3
6
muerte inevitable
1
1
1
2
Infección - Sepsis
Malformación
Oncológico
3
Hemorrágico-FOM
1
Cardiovascular
1
Oncológico
3
9
Metabólica
Hemorrágico-FOM
Cardiovascular
1
Infección - Sepsis
7
muerte precoz inevitable
MORTALIDAD EN MÉDICO-QUIRÚRGICO
Durante el 2012 de Médico- Quirúrgico egresaron 4.651 pacientes de estos ocho fallecidos; seis por
Canceres terminales y uno Cardio vascular u otro Infeccioso-séptico, FOM en casi todos los pacientes
con múltiples comorbilidades y seniles, con Insuficiencia renal, hepática o respiratoria. La mayoría en
cuidados paliativos, suman un 85% de todos los fallecidos en M-Q.
Se determinaron siete LET en estos pacientes, en conjunto con familiares e informe al Comité de Ética
y solo en uno no se determinó, paciente de 33 años con sepsis e Inmunodeficiencia.
La tasa de mortalidad en Médico-Quirúrgico fue de 1,7 por cada mil pacientes.
UNIDAD DE URGENCIA
185
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
La Unidad de Emergencia tanto adulto como infantil presento durante el año 2012 un gran aumento
de pacientes, se atendieron 12.298 adultos y 6.295 niños con un total de 18.593 urgencias atendidas.
De los tres pacientes fallecidos en Urgencia adultos, dos IAM masivos con menos de una hora de
atención y el tercero un cáncer terminal. Uno de los IAM se solicitó Autopsia en I. Médico legal, la que
confirmo el diagnóstico.
AUDITORIAS DE FALLECIDOS
Se realizaron las Auditorias de todos los fallecidos en la CLL, tanto adulto como fetal, estas últimas,
de declaración obligatoria Ministerial tuvimos una durante el año 2012. Todas son revisadas por
Contraloría y Auditoria, solicitándose fotocopia del Certificado de Defunción e Informe con Epicrisis
de tratantes, lo que no fue cumplido en su totalidad: una de UPC y en M-Q, los fallecidos en Urgencia
solo tienen los registros de la atención en esta unidad y deberían cumplir con realizar registro y
copia de Certificado si lo extienden.
El cumplimiento de estas Auditorias fue de un 100% y se analizaron en Reuniones de
Morbimortalidad todos los casos presentados, luego de lo cual y terminado su análisis se determinó
que todas ellas eran inevitables.
Tuvimos 38 fallecidos adultos y un mortinato de 31 + 1 semanas, portador de TRISOMIA 18, poli
malformado que sufre un Óbito fetal ingresando en esta condición a la Clínica.
Todos estos registros se guardan en un archivo de Contraloría médica con debido resguardo de
privacidad.
REUNIONES DE MORTALIDAD
Analizados los casos en tres Reuniones de Morbimortalidad Junio, Diciembre y Enero 2013, con la
concurrencia del médico Sub director e Infectologo Dr. Ricardo Morales, el Jefe de la UPC Dr. Vinko
Tomicic, la Dra. Genoveva Silva Jefa de Auditoria y la concurrencia de algún especialista coordinador,
según los casos presentados. Además se realizaron cuatro reuniones de Morbilidad para analizar
casos en los cuales se presentaron E.A. o fueron sujetos a una auditoria a solicitud de la Dirección.
Analizados los casos y presentados a Reuniones de mortalidad Adulto, de las 39 muertes auditadas
las 39 se consideraron inevitables. No se consideró ningún caso como muerte evitable.
El caso de mortalidad Fetal, Analizado en una Reunión de Mortalidad Fetal y Neonatal, con la
presencia del Dr. Fernando Amor coordinador de Obstetricia y Dr. Iván Casas coordinador de
Neonatología, por sus malformaciones incompatibles con la vida, cráneo-faciales, conocidas durante
el embarazo y su cuadro de Asfixia perinatal. Llegó a nuestro Servicio en condición de Óbito, no se
pudo realizar ninguna acción de salud, salvo la conserjería a los padres que se recomienda en estos
casos.
Analizada la mortalidad en Reuniones se consideraron todas inevitables. En varios casos, 11
pacientes un 41 % se determinó LET de acuerdo con familiares y comunicación al Comité de Ética.
186
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Sección 4.19 Unidad Contraloría y Acreditaciones Profesionales
Autores:
Dr. José Mebold P.
Dr. Humberto Flisfisch Fernández, Contralor Médico
Sra. Alejandra Atencio Osorio, Secretaria.
AUDITORIAS A SOLICITUD DE LA DIRECCIÓN
La Dirección ha solicitado auditorias de casos clínicos, se han pedido hasta el 30 de Diciembre diez
auditorías de adultos todas terminadas. Se solicitaron en pacientes quirúrgicos de urología,
neurocirugía y oncología dos de cada especialidad y uno de traumatología, uno de obstetricianeonatología y dos no quirúrgicos de endoscopia y de UPC.
Según la causa que las originaron cinco fueron complicación operatoria y cinco del procedimiento
realizado. Originaron un E.A. grave en seis de ellas, en otras tres menos grave a menor y un
incidente.
Según la materia y el Servicio donde se han originado: corresponden a Cirugía cinco; dos neuroquirúrgicas y una a urología, oncología y traumatología, además una a obstetricia-neonatología. Por
procedimientos una a UPC-Urgencia una a endoscopia-anestesia y una a urología, a reclamos
Administrativos y de cobranza una quirúrgica oncológica-reconstructiva.
Las debidas a complicaciones quirúrgicas, son cinco, por complicación quirúrgica inmediata o tardía:
neuro-quirúrgicas con complicación inmediata o a mediano plazo, catéter de quimio en arteria con
complicaciones locales y del territorio vascular, obstrucción uretral e infección protésica en cadera.
Las solicitadas por toma de decisiones terapéuticas o de procedimiento; alta precoz sin debido
resguardo, aspiración vomito en endoscopia bajo anestesia o tardía TEV sin profilaxis extendida. Las
administrativas, mixtas, asistenciales y de cobro; una, fundamentalmente por este último problema.
En cada una de ellas se ha solicitado una recomendación a los problemas detectados. Todas enviadas
a la Dirección.
A SABER:
•
•
•
•
Protocolos de manejo de complicaciones quirúrgicas, en las diferentes especialidades, para
evaluar las conductas a seguir en estos casos y la formación de un comité de expertos, para el
manejo de las complicaciones. Se deben controlar las re-operaciones y complicaciones.
Revisión de la Profilaxis del trombo embolismo venoso y su control. Crear Comité de Trombo
profilaxis. Revisión que se está realizando.
Indicaciones y evoluciones, con plan, en Unidades de Alta complejidad con día, hora, nombre
y firma. Claras, por tratante, formato digital.
La indicación de un Plan de Tratamiento debe quedar desde ingreso y cada vez que se realice
algún cambio. Con una adecuada confirmación de las hipótesis diagnosticas con los
exámenes que amerite.
187
•
•
•
•
•
•
•
PLAN
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Control en las fichas de Urgencia de los tiempos de ingreso, controles médicos y de
Enfermería como tratamientos A partir de la Categorización del grado de Urgencia. Revisar
DAU.
En altas solicitadas debe quedar escrito y firmado por familiar responsable en ficha, al igual
que la gravedad del caso, las responsabilidades del control médico de la evolución futura del
paciente y de los tratamientos a efectuar. Al igual que la decisión de realizar tratamiento
proporcional al caso, LET. Consulta al Comité de Ética.
Las indicaciones del Comité Oncológico deben quedar en ficha clínica, al igual que el
tratamiento indicado. Se solicito pero no implementado.
El pos operado debe quedar a cargo de su Médico tratante y anestesista, según protocolos
que se decidan con Dirección. Se han realizado Protocolos Anestésicos.
Los médicos tratantes son los indicados para dar información de sus pacientes a familiares,
salvo casos especiales en que asuma el Residente o médico de Urgencia.
Evaluar protocolos de control de DVA, de infusiones e/v, Quimioterapia como de líneas
arteriales y catéteres EV. Con evaluación de posibles complicaciones.
Epicrisis de traslado con todos los procedimientos efectuados, tratamientos, evolución,
operaciones. Comunicación con el Centro que recibe y control por tratante o residencia al re
ingreso a la Clínica.
Control diario, semanal de los requerimientos de las Isapres y del Fondo Nacional de Salud sobre sus
afiliados en solicitudes de información sobre antecedentes de las prestaciones efectuadas o de la
ficha clínica.
Esperamos contribuir a la mejora de los registros de la ficha clínica y realizar un control de fichas,
con apoyo de los Departamentos clínicos. Mejorar calidad del registro.
Control de la mortalidad del Adulto, Materna y Neonatal, con auditoria de muerte y análisis de los
casos; no precisables y evitable en adulto y todos los materno fetales, con Reuniones de Morbi
Mortalidad trimensuales, según el número de casos. Se implementaron junto al Comité de Reclamos
Reuniones de Morbilidad.
Auditorias de contingencia según solicitud de la Dirección y apoyo a Jurídica según requerimiento.
Apoyo a la Dirección en la evaluación de protocolos desarrollados por los equipos clínicos, en
mejora continua en conjunto con los jefes de equipo y a requerimiento de la Dirección.
SOLICITUD DE ISAPRES, ASEGURADORAS, FONDO NACIONAL DE SALUD Y SUPERINTENDENCIA
Como evaluación general, hemos aumentado la cantidad de requerimientos de 293 en 2011, a 461,
también hemos aumentado la cantidad de Egresos, por lo tanto aumentamos el número y el
porcentaje de solicitudes durante este año, con respecto a los egresos (5,6%)
La solicitud de antecedentes desde estas Instituciones a través del envío de fotocopia de la ficha
clínica es una demanda constante, requiriendo diversos aspectos de la atención: tratamientos, pre
188
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
existencias, complicaciones y certificación diagnóstica. Si bien esto, nos permite en forma indirecta
tener un control del cumplimiento de los Registros en las fichas clínicas, requisito de la calidad, en la
cual hemos experimentado una mejora, subsistiendo aún en nuestro sistema de registros el llene
incompleto y la letra ilegible.
Como en años anteriores las solicitudes de revisión de fichas por objeciones de procedimientos
efectuados, clínicos, diagnósticos, de pre existencias conforman la mayor parte de los
requerimientos, con respecto a los códigos anotados en Protocolo operatorio, fue el otro
procedimiento que presenta una mayor demanda, por su incidencia en los costos y a que en algunas
ocasiones se modifica el procedimiento final realizado con respecto al solicitado y aprobado en el
PAM previo. Hay una mayor tendencia a efectuar una valorización de los procedimientos efectuados
con costos acordados previamente en determinadas patologías por equipos tratantes y la unidad de
convenios de la Clínica con las Isapres.
Hemos procurado con la ayuda de las Enfermeras de Pabellón que al realizar la Pausa de Seguridad
le insistan a los Cirujanos a colocar la operación efectuada y deberíamos tener los códigos acordados
con Isapres mediante convenios para evitar errores y tener una Codificación adecuada de lo
realizado con respecto al cobro. Esto es fundamental de realizarlo en pabellones e incluso en forma
previa para que en lo posible el paciente este informado de sus costos, lo que es requisito de la Ley
de Derechos y Deberes de los pacientes. El manejo adecuado de estos convenios nos evitaría muchas
solicitudes posteriores de las Isapres.
Debemos reconocer que el Manual de Códigos Fonasa carece de muchos procedimientos
actualmente en ejecución, lo que dificulta la correcta evaluación y registro. Esto nos lleva a que las
Isapres manejan códigos propios mediante convenios de acuerdo. Deberíamos tener en Contraloría
un registro de dichos convenios para conocerlos y aplicarlos cuando proceda, con lo cual
disminuiríamos tiempo de consultas y de llegar a acuerdos en las codificaciones. A fines del año
comenzamos a conocer los convenios de traumatología, pero debemos conocer los acordados con
otras especialidades como Neurocirugía.
En general se mantiene una relación fluida con las Contralorías de las Isapres usuarias nuestras y con
una muy buena acogida con los respectivos contralores para solucionar las controversias que se
presentan.
Hemos continuado con la política de informar a los médicos tratantes previa comunicación
telefónica y luego mediante Ordinarios enviados vía mail, con enfermo debidamente individualizado
y especificando el problema, con lo cual se resuelve en un menor tiempo. Se deben poner al día los
teléfonos y los mail de los médicos concurrentes a la Clínica con lo que se tendría un mejor contacto.
Se nos produce una mayor demanda de fotocopia de antecedentes, para resolver problemas de
tratamientos o requerimientos de la Superintendencia, Fonasa o Fiscalías lo que nos ocasiona
retardos en la respuesta.
El tiempo promedio de respuesta de Contraloría fue durante el año 2011 de siete días y se
bajó a 3.2 días el 2012, se contestaron todas las solicitudes y cuando procede se informa a médico
189
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
tratante de las resoluciones tomadas. Las respuestas en algunas ocasiones llegaron directamente a
Pre facturación, lo que nos ocasiona la duda de si el problema se resolvió y en algunas ocasiones esto
fue motivo de postergación en la resolución de la solicitud planteada. Debemos tener dentro de un
plazo a determinar una confirmación desde esta unidad de la resolución definitiva del caso
EVALUADO POR CONTRALORIA y si se resolvió de acuerdo a la resolución tomada.
Las Isapres que más nos demandan son: Más Vida, Colmena, Cruz Blanca, Fundación, Banmédica,
Consalud, lo que está de acuerdo al número de pacientes atendidos, Consalud se redujo
ostensiblemente.
Distribución según Solicitante
CLL 2012
23
Superintendencia
2
Seguros Cardif
Paciente
71
7
Isapre Vida Tres
187
Isapre Mas vida
20
Isapre Fundacion
Isapre Cruz Blanca
1
43
Isapre Cruz Blanca
Isapre Consalud
4
53
Isapre Colmena
6
Isapre Banmédica
Intendencia de fondos y seguros…
Fonasa
Fiscalia zona centro norte
Fiscalia Nuñoa
1
25
1
13
Consorcio Seguros
1
Colegio Médico
2
BBVA Seguros
1
La mejor relación con las Contralorías de las Isapres nos ha permitido un manejo más expedito, para
resolver conflictos y acelerar las soluciones en los casos en que se debe acoger o rechazar lo
solicitado, siempre informando al médico tratante. Hemos tenido reuniones con Contralor de
MASVIDA y conversaciones y acuerdos con las otras Contralorías
La acreditación nos mejoro los registros en cuanto al cumplimiento de la Pausa de Seguridad y
evaluación pre-anestesia
Hay mejora con respecto a evaluación pre anestésico, donde se debería realizar firma de esta
evaluación por el Anestesista que da la anestesia cuando no es el mismo que realizo la evaluación.
190
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Las Isapres con más incidencia en la Clínica son; MASVIDA, Colmena, Cruz-Blanca, Fundación y
Banmédica. Sería conveniente tener una copia de los convenios efectuados con estas Isapres y con
FONASA.
Con el Departamento jurídico hemos tenido una excelente relación y colaboración en los casos en que
nos ha tocado comunicarnos, en especial esta relación se ha efectuado con Auditoría con un total de
casos vistos por jurídica, a saber; 7 derivados de reclamos y 5 ingresados por otras vías como;
Superintendencia, Sernac, Juzgados. Esperamos mantener expeditos estos contactos y dispuestos a
responder a sus consultas, al igual que con otros Departamentos de la Clínica, Admisión,
Pabellón, Urgencia, Pre facturación. Concurrencia a Reuniones según demanda.
Nos han llegado 13 casos desde pre facturación o pabellón pues al efectuar cargos, estos no están de
acuerdo con lo realizado, los cuales se han corregido directamente con informe a los tratantes y
previniendo el rechazo por los aseguradores. Esto se está realizando a partir del año 2013 por una
revisión de fichas durante su estadía en Clínica por Dr. Portalier.
Se puede observar que según el mes hay una variación en la demanda de las diferentes solicitudes en
el trascurso del año.
AGRADECIMIENTOS
Debemos agradecer la colaboración constante de los Médicos de Clínica las Lilas y el apoyo cuando
se les ha solicitado de la Dirección y de los Coordinadores para la solución de las consultas realizadas
y la solución de problemas. Hemos en general tenido una muy buena acogida de todo el personal de
la Clínica y a todo el equipo de trabajo de la Unidad de Auditoria y Contraloría Médica.
191
Sección 4.20 Comité de Ética
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Autor:
EU Iris Valderrama
Dr. Armando Ortiz, Presidente Comité
(a)
Introducción
El Comité de Ética Asistencial de Clínica Las Lilas, es una instancia profesional de deliberación, con
carácter consultivo e interdisciplinar, creado para el análisis y asesoramiento sobre las cuestiones de
carácter ético que surjan en el ámbito asistencial, con el fin último de contribuir a la humanización de
la asistencia sanitaria, promover la mejora de la calidad asistencial y fomentar la excelencia del
ejercicio profesional.
En cuanto a su organización y funcionamiento, se adecua a lo previsto en las disposiciones generales
reguladoras del Ministerios de Salud y de la Asociación de Clínicas y Hospitales, y funciona bajo el
Reglamento denominado DP 5.1, de Clínica Las Lilas
Con fecha 01 de Junio año 2011, se actualiza resolución Nº 37 del año 2010, y se nombra a los
integrantes del COMITÉ DE ÉTICA ASISTENCIAL DE CLINICA LAS LILAS, el cual estuvo vigente
durante el 2012. Sus integrantes son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Presidente Comité de Ética
Director Médico
Sub Director Médico
Enfermera Jefe
Abogado Asesor
Secretaria Comité de Ética
Médico Coordinador Centro Integral de Obesidad
Médico Coordinador del Servicio UPC
Médico Anatomo Patólogo
: Dr. Armado Ortiz Pommier
: Dr. Carlos Hermansen Truan
: Dr. Ricardo Morales Inzunza
: EU Marcela Torres
: Mauricio Godoy
: EU Iris Valderrama
:Dr. William Awad
:Dr. Vinko Tomicic
: Dr. Bernardo Morales
El funcionamiento de dicho Comité establece entre otras cosas las siguientes funciones:
•
•
•
•
•
•
•
•
Promover un entorno de asistencia lo más humano posible.
Velar por el respeto de la dignidad de las personas que intervienen en la relación asistencial.
Asesorar en el proceso de toma de decisiones en aquéllas situaciones en que se planteen
conflictos éticos.
Asesorar desde una perspectiva ética.
Proponer protocolos y orientaciones de actuación para aquellas situaciones en las que se
presenten conflictos éticos.
Elaborar los informes o análisis solicitados por la Dirección Médica
Colaborar en la formación bioética de los profesionales de la institución
Elegir a las personas que desempeñarán la Presidencia y la Secretaría.
192
•
•
•
•
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Elaborar y aprobar su propio reglamento de régimen interno.
Elaborar una memoria anual de actividades.
Cualquiera otra función prevista en el presente Reglamento o en la normativa que le sea de
aplicación.
Revisar los proyectos de investigación, presentados por los distintos profesionales de la
institución y que se plantee efectuar en Clínica Las Lilas.
Las funciones del Comité no comportarán en ningún caso:
• Adoptar decisiones de carácter vinculante.
• Subrogarse o reemplazar la decisión clínica de los profesionales o la responsabilidad de quien
hubiere solicitado su asesoramiento.
• Asesorar o emitir informe en los supuestos en que la persona interesada hubiese presentado por
escrito queja, denuncia o reclamación judicial o administrativa.
• Emitir juicios acerca de las eventuales responsabilidades de los profesionales implicados en los
asuntos que se le sometan.
• Proponer la imposición de sanciones.
• Sustituir las responsabilidades que correspondan a las personas u órganos encargados de la
gestión.
Las funciones del Comité se entenderán sin perjuicio de las competencias que en materia de ética y
deontología de los profesionales de la salud correspondan a sus respectivos Colegios Profesionales.
Las situaciones que deben someterse a evaluación ética son:
El respeto a la dignidad de los pacientes
Aspectos concernientes a la relación médico-paciente
Los problemas que se susciten en las relaciones interpersonales entre profesionales de la salud y
familiares en relación con la atención de los pacientes;
Decisiones sobre procedimientos diagnósticos y terapéuticos de excepción, de alto costo o
controversiales
Manejo y tratamiento de pacientes terminales y el derecho a la muerte digna;
Los derechos espirituales de los pacientes y el respeto a la mantención de su interrelación
familiar
Recomendaciones éticas en situaciones conflictivas o riesgosas, tales como hemodiálisis,
trasplantes, cirugía de muy alto riesgo y otras
Problemas emergentes científicos o tecnológicos que involucren elementos bioéticos, como la
fertilización asistida, transferencia de embriones, SIDA, donación de órganos, etc.
El comité tiene tres actividades básicas que son:
Formación e investigación.
Discusión de casos clínicos con elaboración de informes.
Elaboración de protocolos y recomendaciones de actuación
193
(b) Actividades
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
El Comité de Ética desarrolló actividades según lo propuesto y la demanda de consultorías,
atendiendo un total de 7 consultorías, 6 de ellas se refieren a casos en que se requería asesoría o
recomendaciones para limitar el esfuerzo terapéutico (LET) y un caso para determinar el alta con
cuidados paliativos domiciliarios y apoyo de cuidadora.
En el periodo se realizaron, seis sesiones ordinarias y dos sesiones extraordinarias para la
aprobación de investigaciones científicas presentadas al comité. En esta se aprobaron 2 proyectos de
investigación, que se suma a uno del año anterior, por tanto hay tres investigaciones en curso.
Además se evaluó un cuarto proyecto del cual está pendiente su aprobación. Estos son:
1.- “Estudio de Observación, multicentrico prospectivo del uso del desflurano en pacientes
sometidos a cirugía ambulatoria y en pacientes obesos sometidos a cirugía con
hospitalización en América Latina: registro de desflurano para América Latina “
Investigador responsable: Dr. Christian Nilo jefe Pabellón Clínica Las Lilas
Fecha de revisión: 25 de octubre 2011
2.- “Estudio de ventilación oscilatoria de alta frecuencia en fase precoz del Síndrome de
Distrés respiratorio Agudo (SRDA) - Oscillate”
Investigador responsable: Dr. Vinko Tomicic jefe UPC Clínica Las Lilas
Fecha de revisión: 10 de enero 2012
3.- “Estudio de resultados clínicos para comparar el efecto de fluticasona fluorato/vilanterol
polvo inhalado, 100/25 µg, con placebo sobre la supervivencia de sujetos con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada y con antecedentes o alto riesgo de
enfermedad cardiovascular”
Investigador responsable: Patricia Schonffeldt G. – Clínica Las Lilas
Fecha de revisión: 23 de enero 2012
Un proyecto en espera de aprobación:
“Estudio de Bioequivalencia, multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo, simple
ciego, de grupos paralelos, con variables clínicas comparando los supositorios genéricos de
1000 mg. de Mesalamina de Actavis Mid-Atlantic LLC con Canasa® (supositorios de 1000 mg.
de Mesalamina, Axcan Pharma US, Inc.) y ambos tratamientos activos con un vehículo de
control en pacientes con proctitis ulcerosa activa leve a moderada. Fase 3”
Investigador responsable: Dr. Eduardo Maiza
Fecha de revisión: 26 de diciembre 2012
En cuanto a los protocolos desarrollados, durante el año 2012 se sumó al protocolo para atención a la
comunidad de testigos de Jehová en Clínica Las Lilas, realizado el 2011, el protocolo de resucitación
cardiopulmonar materna.
194
(a)
Proyecciones
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012
Durante el año 2013 se propone revisar los siguientes temas o talleres a cargo de coordinadores:
• Dr. Vinko Tomicic
= Limite de esfuerzo terapéutico
• Dr. Ariel Fariña
= Sedación pacientes oncológicos
• Dr. Cristian Rodríguez
= muerte encefálica
• Dr. Bernardo Morales
= Rechazo a la terapia
• Dr. Armando Ortiz
= Muerte médicamente asistida
Por otra parte se debe adaptar la normativa y el funcionamiento del comité de acuerdo a la nueva
norma ministerial, de acuerdo a lo establecido en la Ley N° 20.584 sobre Derechos y Deberes de los
pacientes.
195