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Sedación Paliativa XVII Jornada Sobre Cáncer en Navarra Marcos Lama Unidad Cuidados Paliativos Hospital San Juan de Dios Pamplona Programa • Introducción: - objetivo - concepto Sociedad Navarra de Cuidados Paliativos • 10 fundamentos de la sedación paliativa PALIAN Sedación Maniobra frecuente en medicina: o o o o UCI psiquiatría cuidados paliativos cirugía https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_sedaccion_paliativa.pdf Sedación Objetivo PROTEGER AL PACIENTE Maniobras diagnósticas Maniobras terapéuticas Enfermedad Sedación Paliativa • Disminución deliberada del nivel de conciencia del enfermo • Mediante la administración de los fármacos apropiados • Objetivo de evitar un sufrimiento intenso • Causado por uno o más síntomas refractarios. Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011 Sedación Paliativa Nivel de sedación mínimo que logre alivio sintomático Individualización Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011 Sedación Paliativa en la Agonía Es la sedación paliativa que se utiliza cuando el enfermo se encuentra en sus últimos días u horas de vida para aliviar un sufrimiento intenso. En esta situación la sedación es continua y tan profunda como sea necesario para aliviar dicho sufrimiento. Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011 10 Fundamentos de la Sedación Paliativa • • • • 1.- La sedación es un tratamiento médico, al que nuestros pacientes tienen derecho cuando está indicado. 2.- Para sedar a alguien, necesito un SINTOMA REFRACTARIO 3.- Si el paciente es competente, necesito consentimiento explícito, implícito o delegado 4.- Si no es competente, el diálogo con la familia estará centrado en “lo que él/ella hubiera querido en esa situación”, no en los deseos familiares, que serán escuchados y acompañados, pero no priorizados. https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_sedaccion_paliativa.pdf SEDACIÓN PALIATIVA La sedación se ha de considerar actualmente como un tratamiento adecuado para aquellos enfermos que son presa de sufrimientos intolerables y no han respondido a los tratamientos adecuados. Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011 INDICACIÓN DE SP Evaluar los tratamientos que hasta entonces ha recibido el enfermo Síntoma Difícil Adecuar tratamiento Síntoma Refractario Sedación Paliativa Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011 INDICACIÓN DE SP NO DEBE UTILIZARSE LA SP para: 1. Aliviar la pena de los familiares 2. Aliviar la carga laboral y la angustia de las personas que lo atienden 3. Como “eutanasia lenta” o “eutanasia encubierta” Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011 CRITERIOS ÉTICOS PROFESIONALES PARA UNA CORRECTA SEDACIÓN PALIATIVA 1. Sufrimiento intenso causado por síntomas refractariosCRITERIOS ÉTICO-PROFESIONALES 2. Consentimiento informado CC 3. El enfermo ha tenido la oportunidad de satisfacer sus necesidades familiares, sociales y espirituales Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011 EN CASO DE DUDA 1. Consultar con un colega experimentado en control de síntomas 2. Dejar constancia razonada de la conclusión a la que se llegue en la H. C. 1. Naturaleza e intensidad de los síntomas 2. Medidas empleadas para aliviarlos: (fármacos, dosis y recursos materiales y humanos utilizados) 3. Informar de las decisiones al resto del equipo asistencial Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011 CONSENTIMIENTO INFORMADO • Conformidad – Libre – Voluntaria – Consciente • Manifestada en pleno uso de sus facultades • Después de recibir la información adecuada • Para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud. https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_sedaccion_paliativa.pdf CONSENTIMIENTO INFORMADO La autonomía del enfermo es un derecho que el profesional debe respetar Abandono del paciente en toma de decisiones Toma decisiones en contexto de relación clínica cooperativa Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011 EXCEPCIONES AL C.I. • Renuncia del enfermo al derecho de ser informado • Que el médico piense que la información produzca más daño que beneficio ( privilegio terapéutico) Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011 CONSENTIMIENTO INFORMADO Situaciones al final de la vida No se recomienda Es preceptivo la firma de ningún documento de consentimiento a la sedación paliativa que el proceso de toma de decisiones figure con el máximo detalle en la HC del paciente Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011 SÍNTOMA DIFÍCIL Se refiere a un síntoma que para su adecuado control precisa de una intervención terapéutica intensiva, más allá de los medios habituales, tanto desde el punto de vista farmacológico, instrumental y/o psicológico. Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011 SÍNTOMA REFRACTARIO Aquel que no puede ser adecuadamente controlado con los tratamientos disponibles, aplicados por médicos expertos, en un plazo de tiempo razonable (y en la fase agónica, breve). En estos casos el alivio del sufrimiento del enfermo requiere la disminución de la conciencia. Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011 TOMA DE DECISIONES Síntoma difícil Síntoma refractario Toma de decisiones Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011 10 Fundamentos de la Sedación Paliativa • • • 5.- Es muy recomendable tener testigos presentes, tanto familiares como sanitarios, en estas conversaciones. Si no es posible, es recomendable hacer un resumen posterior, previo a la sedación, con todos presentes. 6.- Salvo excepciones, es necesario que tengamos signos y síntomas que nos hagan sospechar que estamos en la situación de últimos días o agonía. 7.- Las indicaciones mas frecuentes de sedación son delirium, dolor y disnea. Cualquier otra indicación que se nos ocurra es recomendable que la consultemos con un equipo específico de cuidados paliativos https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_sedaccion_paliativa.pdf Procedimiento S.P.A Toma de decisiones ¿Hay otras opciones? Síntoma difícil SÍ Tratamiento adecuado NO Síntoma refractario Indicar Sedación Asegurarse • Se comparte la decisión con el equipo • Se informa a la familia • Se obtiene el consentimiento • Se registra todo el proceso de toma de decisiones en la H.C. • Se registran todos los aspectos procedimentales en la H.C. SITUACIÓN DE AGONÍA La que precede a la muerte cuando se produce de forma gradual, y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de vida limitado a horas o días. Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011 Indicaciones de Sedación Paliativa Alonso Babarro 1998 4 (14%) 1 (3%) 18 (62%) 2 (7%) 2 (7%) Convulsiones 2(7%) Indicaciones de Sedación Paliativa Indicaciones Más Frecuentes: Situaciones Extremas Delirium hiperactivo Náuseas, vómitos Disnea Dolor No respuesta previa a ttºs indicados, aplicados correctamente, durante tiempo razonable Hemorragia Masiva Ansiedad o pánico Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011 10 Fundamentos de la Sedación Paliativa • 8.-La angustia existencial es una indicación que genera controversia. Es muy recomendable consultar a un equipo específico de cuidados paliativos, antes de plantearnos una sedación por esta causa. • 9.-La disminución del nivel de conciencia será la necesaria para aliviar el síntoma refractario,con el fármaco más adecuado, por lo que la titulación de la dosis tiene por objetivo averiguar cuál es la dosis suficiente (la que alivie el síntoma, ni más ni menos) • 10.- Una vez iniciada la sedación, es fundamental realizar un seguimiento diario y una monitorización exhaustiva del buen control del síntoma refractario Fármacos en la Sedación Paliativa Por orden de elección De elección: 1. Benzodiacepinas 2. Neurolépticos sedativos (levomepromacina) 3. Anticonvulsivantes (fenobarbital im o sc) 4. Anestésicos (Propofol i.v) ( hospitalario) (midazolam) Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011 Fármacos en la Sedación Paliativa Toma de decisiones Síntoma difícil ¿Hay otras opciones? NO Tratamiento adecuado SÍ Síntoma refractario Indicar Sedación Disnea Dolor Ansiedad Hemorragia 1ª opción: Midazolam 2ª opción: Levopromacina Delirium 1ª opción: Levopromacina 2ª opción: Midazolam 3 ª opción: si hay vía ev si sólo vía s.c. Propofol Fenobarbital MIDAZOLAM Inducción S.Paliativa en Agonía Midazolam No BZP previas 1,5 mg x nº bolos necesarios para Ramsay 6: Dosis inducción 1,5 mg Mdz : 1cc 15mg mdz ( 3cc) Vía I.V Repetir cada 3-5min hasta conseguir Ramsay6 + 7cc SF Sí BZP previas 3 mg Mdz : 2cc Dejar rescate siempre: 1/6 de la dosis de perfusión cada 24h Reevaluar siempre cada 24h nº rescates y añadirlos a la dosis de perfusión cada 24h y ajustar dosis de rescate que de nuevo será 1/6 de dosis nueva D.inducción x 6 + 500cc sf DOSIS PERFUSIÓN 24h 3 mg x nº bolos necesarios para Ramsay 6: Dosis inducción ¡Dejar siempre dosis de opiode basal que lleve el paciente! MIDAZOLAM Inducción S.Paliativa en Agonía Midazolam No BZP previas 5 mg x nº bolos necesarios para Ramsay 6: Dosis inducción 5 mg Mdz : 1 cc 1 AMPOLLA 15mg mdz = 3cc Vía SC Repetir cada 10-12min hasta conseguir Ramsay6 Sin diluir Sí BZP previas 10 mg Mdz : 2cc Dejar rescate siempre: 1/6 de la dosis de perfusión cada 24h Reevaluar siempre cada 24h nº rescates y añadirlos a la dosis de perfusión cada 24h y ajustar dosis de rescate que de nuevo será 1/6 de dosis nueva D.inducción x 6 + 500cc sf DOSIS PERFUSIÓN 24h 10 mg x nº bolos necesarios para Ramsay 6: Dosis inducción ¡Dejar siempre dosis de opiode basal que lleve el paciente! LEVOMEPROMAZINA Vía SC Vía I.V (Sinogán ®) Dosis de perfusión cada 24h: dosis inducción x 3 Presentación: 1 ampolla: 25 mg Dosis de rescate: 12,5 mg Vida media: 15 a 30 horas Dosis máxima: 300 mg /día 12,5 mg – 25 mg Sinogán : 1amp1/2 ampolla Repetir cada 30 min hasta conseguir Ramsay6 ¡Dejar siempre dosis de opiode basal que lleve el paciente! Dejar rescate siempre: 12,5mg -25 mg de levomepromazina Reevaluar siempre cada 24h nº rescates y añadirlos a la dosis de perfusión cada 24h, o dividirlo en bolus cada 8h 12,5 mg -25 mg x nº bolos necesarios para Ramsay 6: Dosis inducción Dosis en bolos : Dosis inducción cada 8h Dosis de rescate: 12,5 mg FENOBARBITAL (LUMINAL®) Presentación: Luminal ®: ampollas 200mg / 1ml Vida media: muy larga 2-5 días Producen inestabilidad cardio-vascular y no tiene antídoto No mezclar. Suspender BDZ y neurolépticos; Se recomienda reducir ttº opiode a al 50%. Vía SC INDUCCIÓN MANTENIMIENTO 0,5 AMPOLLA 100mg = 0,5 diluida 100cc 800mg (4 AMPOLLAS) diluidas en 500cc / 24h Ajuste de dosis RESCATES 0,5 AMPOLLA 100mg = 0,5 diluida 100cc Cada 24h añadir nº rescates 24h previas Dosis máxima: 2400 mg * (12 ampollas) diluidas en 500cc / 24h * Palliative care Formulary . Third Edition. Twycross., Wilcock FENOBARBITAL (LUMINAL®) Presentación: Luminal ®: ampollas 200mg / 1ml Vida media: muy larga 2-5 días Producen inestabilidad cardio-vascular y no tiene antídoto No mezclar. Suspender BDZ y neurolépticos; Se recomienda reducir ttº opiode a al 50%. Vía IV INDUCCIÓN MANTENIMIENTO 2mg/kg en 10m ml SF pasar en 2min 1mg/Kg/ hora Ajuste de dosis RESCATES Bolus 2mg/kg en 10ml SF a pasar en 2min Cada 24h añadir nº rescates 24h previas Dosis máxima: 2400 mg * (12 ampollas) diluidas en 500cc / 24h * Palliative care Formulary . Third Edition. Twycross., Wilcock Evaluación y Seguimiento S.P. 1. Revisar periódicamente el nivel de sedación (Ramsay): movimientos espontáneos faciales o corporales, respuesta a estímulos (despertar tranquilo o angustiado, movimientos erráticos) 2. Evaluar y dejar constancia en la historia clínica de la evolución: temperatura, secreciones , frecuencia respiratoria y diámetro pupilar. 3. Evaluar constantemente el estado emocional de la familia, dejando también constancia en la historia clínica. Proporcionar siempre presencia, comprensión, disponibilidad y privacidad (habitación individual). Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011 Evaluación y Seguimiento S.P. Escala de Ramsay NIVEL 1 Agitado, ansioso NIVEL 2 Tranquilo, colaborador NIVEL 3 Despierta rápidamente con estímulo verbal o glabelar NIVEL 4 Respuesta perezosa a estímulo glabelar NIVEL 5 Responde a estímulo doloroso NIVEL 6 No respuesta Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011 Reflexiones Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011 Reflexiones Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011 Reflexiones Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011 Reflexiones EN EL PACIENTE EN SITUACIÓN DE ENFERMEDAD AVANZADA Y TERMINAL ES FRANCAMENTE MALEFICENTE PERMITIR EL SUFRIMIENTO DEL ENFERMO POR EL MIEDO DE QUE SE PUEDA ADELANTAR LA MUERTE AL BUSCAR EL ALIVIO DE SU SUFRIMIENTO Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011 Reflexiones NO BUSCAR NI OFRECER LA MÁS CUALIFICADA ALTERNATIVA PARA PALIAR UN SÍNTOMA BASÁNDOSE EN LA TERMINALIDAD DEL PROCESO DE BASE, Y SEDAR DE FORMA INDISCRIMINADA TAMBIÉN ES MALEFICENTE, ADEMÁS DE SER UN DELITO Guía de sedación paliativa. OMC. SECPAL. Octubre 2011