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TEMA DE REVISIÓN
Marcapaso definitivo transvenoso en el paciente pediátrico con cardiopatía congénita
FIBRILACIÓN AURICULAR Y DRONEDARONA
Rodolfo Barreto*
RESUMEN
ABSTRACT
La prevalencia de la fibrilación auricular (FA) se está
incrementando, por aumento de la población, su longevidad
y la presencia de enfermedades cardiovasculares. Si
consideramos a todos los grupos etarios, podemos afirmar
que es más prevalente en hombres, con cifras que van en
aumento partir de los 50 años (0,2%), hasta mayores de 85
años (11%). El 70% de las arritmias presentes o causante
de las admisiones hospitalarias son por FA; dichas arritmias
pueden ser permanentes, paroxísticas o persistentes, con
una mayor recurrencia de las últimas. La FA paroxística,
generalmente ocurre en un corazón normal; la FA persistente
ocurre en pacientes con un crecimiento leve a moderado de
la aurícula izquierda (AI), mientras que la FA permanente
puede presentarse en pacientes con cardiomiopatía definida
y aumento significativo de AI. La más común y devastadora
complicación de la FA es el accidente cerebrovascular (ACV)
cuyo riesgo aumenta cinco veces con la presencia de esta
arritmia. A su vez, este riesgo se va incrementando con la
edad, persistiendo a pesar que la FA sea asintomática o con
crisis episódicas breves.
The prevalence of atrial fibrillation (AF) is increasing due to
aging, longevity and cardiovascular diseases. At all ages, is more
prevalent in men, from 0.2% at age 50 to 11% in more than 85
years old. 70% of all the arrhythmias at hospital admissions are
with AF, which is classified as paroxistic or persistent, both can
be recurrent. Also AF can be permanent. Paroxistic AF most of
the time occurs in normal hearts. Persistent AF, in patients with
mild increase of left atrium (LA) size. Permanent AF in patients
with definitive cardiomyopathy with severe enlargement of the
LA. The most important complication of AF is stroke. The risk
increases five fold, more with aging, and is present even though
AF is asymptomatic or with brief episodes.
El nuevo antiarrítmico dronedarona ha sido aprobado para
el manejo de la FA por la FDA y por la EMEA en 2009,
y por la NHS-U.K., en 2010. La gran ventaja frente a la
amiodarona es que no presenta radicales de yodo en su
fórmula, haciendo que casi desaparezca el riesgo de fibrosis
pulmonar y de disfunción tiroidea. El tiempo de vida media
es de 30 horas, muchísimo menor a los cuarenta días de su
predecesor. Existen muchos trabajos de investigación con esta
droga en los cuales hay más de 7 500 pacientes incluidos y
con seguimientos de hasta 21 meses. La dosis usada en los
estudios ha sido de 400 mg dos veces al día. La dronedarona
comparada con placebo prolonga el tiempo y disminuye la
tasa de recurrencia de la FA.
Palabras claves: fibrilación auricular, dronedarona.
*Médico Cardiólogo, Clínica Anglo-Americana, Lima, Perú
The new antiarrhythmic drug for AF, dronedarone, has
been approved by the FDA and EMEA in 2009 and by the
NHS-UK in 2010. Its great advantage in comparison with
amiodarone is that does not have iodine in its molecule,
responsible for the risk of pulmonary fibrosis and thyroid
dysfunction. The half life of only 30 hours differs from the
40 days of amiodarone. Many papers have been published
studying this drug, more than 7 500 patients included with
21 months of follow up. The recommended dose is 400 mg
twice a day. Dronedarone compared with placebo has proven
to prolong the time and the recurrence of episodes of AF.
Key words: atrial fibrillation, dronedarone.
INTRODUCCIÓN
La prevalencia de la fibrilación auricular (FA) se está
incrementando rápidamente debido al aumento de
la población, su longevidad y por enfermedades
cardiovasculares. Se calcula que en Estados Unidos
de América, existen siete millones de pacientes con
FA, cifra que se duplicará dentro de treinta años. Al
observar a todos los grupos etarios se observa una
mayor prevalencia en los hombres, la cual aumenta en
forma importante a partir de los 50 años, con 0,2%,
hasta en 11% en mayores de 85 años (Figura 1). El
70% de las admisiones hospitalarias causadas por
arritmias son por FA. A mayor grado de insuficiencia
Revista Peruana de Cardiología Setiembre-diciembre 2010
161
FIBRILACIÓN AURICULAR Y DRONEDARONA
Figura 1. Prevalencia de la fibrilación auricular
12
11,1
10,3
10
Mujer
9,1
Prevalencia (%)
Hombre
8
7,3
6
5,0
4
3,0
2
0,1 0,2
0
< 55
0,4
1,0
0,9
55 - 59
1,7
7,2
5,0
3,4
1,7
60 - 64
65 - 69
70 - 74
75 - 79
80 - 84
≥ 85
Edad años
cardiaca congestiva (ICC), según la clasificación de la
New York Heart Association (NYHA), la prevalencia
de FA aumenta a medida que empeora la enfermedad;
desde el grado I con 4,2%; grado II-III hasta 14%; grado
III-IV hasta 30% y grado IV hasta 50%.
La FA es la arritmia más común, la cual puede ser
paroxística (con menos de siete días de duración); o
persistente (con más de siete días); tanto la paroxística
como la persistente pueden ser recurrentes. La FA también
puede ser permanente (Figura 2). La FA paroxística,
generalmente ocurre en un corazón normal, con aurícula
izquierda (AI) de tamaño normal; la FA persistente ocurre
en pacientes con cardiomiopatía inicial cuya AI, tiene un
Figura 2. Patrones de la fibrilación auricular
Primera
vez
Cardioversión falló
o no fue realizada
Podría ser
recurrente
> 7 días
Persistente
no autolimitada
Paroxística
autolimitada
< 7 días
Cardioversión falló
o no fue realizada
Permanente
162
Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVI Nº 3
crecimiento leve a moderado; la FA permanente, suele
presentarse en pacientes con cardiomiopatía definida y
AI con aumento significativo (Figura 3).
¿En quiénes puede ocurrir FA? Ocurre en pacientes
sin enfermedad cardiovascular estructural o en
pacientes con enfermedad coronaria, cardiopatía
hipertensiva, cardiopatías valvulares o con ICC. Dentro
de las causas no cardiacas, las más frecuentes son por
enfermedad tiroidea, por alcoholismo agudo o crónico,
por enfermedades pulmonares severas, embolismo
pulmonar y apnea del sueño. Dentro de las causas
iatrogénicas se consideran a las causadas por el uso de
beta-agonistas, antigripales y de bebidas estimulantes
con contenido de cafeína (Tabla 1).
Se sabe que en el postoperatorio de una cirugía
de revascularización coronaria puede ocurrir FA,
con presencia pico al segundo día, hasta en 35%
de los casos, con una recurrencia al tercer día del
postoperatorio; por esa causa se recomienda el uso
de amiodarona en el preoperatorio, pues disminuye
la arritmia en 29,5% a diferencia del placebo que la
disminuye en 16,1%.
¿Cuáles son las consecuencias de la FA en cuanto a
cambios estructurales y electrofisiológicos?
a.Remodelación eléctrica auricular, con acortamiento
de períodos refractarios.
b.Mayor propensión a FA persistente. Es conocido
que la FA genera más FA.
Dr. R. BARRETO
Figura 3. Clasificación de la fibrilación auricular
Corazón normal
Cardiopatía (±)
Cardiopatía definida
AI tamaño normal
AI aumentada leve/moderada
AI aumento significativo
FA paroxística
FA persistente
FA permanente
Estímulo focal
Iniciación focal
Propagación reentrante
Reentrada
Beta-bloqueadores
Antiarrítmicos clases Ic y III
Ablación radiofrecuencia focal
Control de la frecuencia / anticoagulantes
Antiarrítmicos clases Ic y III
Defibrilación implantable
Ablación por radiofrecuencia focal / linear
c.Disfunción mecánica auricular.
d.Miopatía ventricular en pacientes con control de
frecuencia cardíaca inadecuada.
e.Proarritmia causada por hipertrofia ventricular
izquierda.
Tabla 1. Causas de fibrilación auricular
•
No cardiovasculares
– Alcoholismo agudo o crónico
– Autonómico
– Diabetes mellitus
– Genéticas
– Obesidad
– Embolismo pulmonar
– Enfermedades pulmonares severas
– Apnea sueño
– Enfermedades tiroideas
• Iatrogenicas
– Beta-agonistas
– Cirugía cardíaca y no cardíaca
– Catéteres intracardíacos
– Anestésicos locales, bebidas cafeínadas, otros estimulantes
– Antigripales
•
Cardiovasculares
– Enfermedad coronaria (por ejemplo, post-IMA)
– Insuficiencia cardíaca congestiva
– Hipertensión arterial
– Trastornos eléctricos primarios
– Enfermedad valvular
Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48(4):e149-e246.
Bajpai A, et al. US Cardiovascular Disease. 2007;14-17.
Control de la frecuencia / anticoagulantes
Antiarrítmicos clase III
Ablación AV / marcapaso
Ablación por radiofrecuencia linear
f. Tr o m b o e m b o l i s m o , m a y o r f r e c u e n c i a d e
hospitalizaciones, reducción de la calidad de vida,
alteraciones hemodinámicas, como consecuencia
de la contracción auricular; mayor mortalidad
cardiovascular y muerte súbita (Tabla 2).
La más común y devastadora complicación de FA es el
accidente cerebrovascular (ACV). Con la presencia de
esta arritmia, el riesgo de ACV aumenta cinco veces,
riesgo que se incrementa con la edad y persiste a pesar
que la FA sea asintomática o con crisis episódicas breves.
Por esto, se debe calcular el riesgo de ACV en FA,
mediante la puntuación de CHADS2 (Tabla 3), para
administrar al paciente de bajo riesgo solamente
aspirina, pero si tiene riesgo moderado o alto, indicarle
warfarina y mantener el INR entre 2 y 3, salvo
Tabla 2. Consecuencias defibrilación auricular: cambios
estructurales y electrofisiológicos
• Remodelación estructural y eléctrica auricular
– Temprana y progresiva, haciendo más difícil el retorno a ritmo sinusal, mientras más tiempo dure la fibrilación auricular.
– Acortamiento de períodos refractarios
– Pérdida de la adaptación de frecuencia
• Mayor propensión a fibrilación auricular persistente
– Fibrilación auricular genera fibrilación auricular
• Disfunción mecánica aurícular.
• Miopatía ventricular: en pacientes con difícil y prolongado control de una rápida frecuencia cardíaca
• Proarrítmia: causada por hipertrofia ventricular izquierda
Revista Peruana de Cardiología Setiembre-diciembre 2010
163
FIBRILACIÓN AURICULAR Y DRONEDARONA
Tabla 3. Estratificación de riesgo con puntuaciones CHADS2 y CHADS2 -VASc
CHADS 2
puntuación
puntuación
Insuficiencia cardiaca congestiva
1
Hipertensión
1
Edad mayor de 75 años
1
Diabetes mellitus
1
ACV TIA-TE
2
Insuficiencia cardiaca congestiva
Hipertensión
Edad mayor de 75 años
Diabetes mellitus
ACV TIA-TE
Enfermedad vascular
(MI, PAD, placa aórtica)
Edad de 65-74 años
Sexo femenino
1
1
1
Puntuación máxima
Puntuación máxima
10
6
contraindicación. El gran problema del uso de warfarina
está definido por la ventana terapéutica estrecha que
existe, con el INR entre 2 y 3. Es conocido que si el
INR es mayor de 3 el riesgo de hemorragia aumenta de
manera significativa, sobre todo en pacientes mayores
de 80 años, a los que pone en riesgo de hemorragias
intracerebrales. Es por esto, que tanto en nuestro país
como en el extranjero, solo entre el 50% y el 60%
de pacientes con criterios suficientes para estar con
warfarina, la reciben. En un estudio de pacientes que
ingresaban al hospital por ACV con FA, un tercio de
ellos no recibía terapia antitrombótica; otro tercio
recibía antiagregantes plaquetarios, ya sea monoterapia
o terapia dual, y el tercio final, sí recibía warfarina, pero
la mayor parte de ellos en dosis subterapéuticas, solo el
10% de estos pacientes tenía terapia a dosis adecuada.
La warfarina siempre será mejor que el placebo y que los
antiplaquetarios, pero, si en un paciente existe mucha
Tasa acumulativa de riesgo
Figura 4. ACTIVE-A: objetivo primario, la prevención de
ACV, IMA, embolismo al sistema nervioso central y muerte
vascular.
0,4
Tasa de riesgo = 0,89 (0,81-0,98), p = 0,014
Placebo + aspirina
Clopidogrel + aspirina
0,3
1
1
2
1
2
dificultad para su monitorización debe considerarse el
uso de clopidogrel más aspirina, puesto que el estudio
ACTIVE-A demostró que daban mayor protección que
la aspirina sola en casos de prevención de ACV, infarto
al miocardio o embolismo al sistema nervioso central
(Figura 4). Para la prevención de ACV, en lugares con
tecnología más desarrollada, se está cerrando la orejuela
de la AI con un sistema de ‘sombrillas con filtros’, con
equipos de nombres como Plato o Watchman, para
impedir que los trombos formados en este apéndice
pasen a la circulación general (Figura 5).
¿Cuál es la mejor indicación en FA?
1.Controlar la frecuencia cardíaca.
2.Recuperar el ritmo sinusal.
3.Realizar ablación.
En cualquier método que se escoja para tratar a un
paciente, primero se debe prevenir la tromboembolia
con el uso de antagonistas de vitamina K, aspirina,
antiagregantes plaquetarios o combinaciones. El
estudio AFFIRM demostró que es igual controlar la
frecuencia cardiaca o recuperar el ritmo sinusal en
un seguimiento a cinco años. Se debe individualizar
cada caso y actuar de acuerdo con los riesgos frente
a los beneficios en cada paciente y de acuerdo con la
tecnología disponible.
TRATAMIENTO
0,2
0,1
0,0
N.º en riesgo
3 772
C +A
3 782
A
1
2
3 456
3 426
3 180
3 103
3
4
2 522
2 460
1 179
1 156
Años
Connelly S, et al. N Engl J MEd. 2009;360:2066-2078
164
CHA2D S2 - VASc
Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVI Nº 3
Se ha sumado a la clasificación de los medicamentos
antiarrítmicos (Tabla 4), la dronedarona, ubicada en la
clase III, aunque tiene funciones de las cuatro clases.
Como se muestra en el algoritmo de la Figura 6, para
mantener el ritmo sinusal, la dronedarona está indicada
en cualquiera de los cuatros grandes grupos; es decir,
en pacientes sin enfermedad cardíaca, en hipertensos,
en coronarios o en pacientes con insuficiencia cardiaca
leve-moderada no descompensada (Figura 6).
Dr. R. BARRETO
Figura 5. Prevención del ACV. Cierre de apéndice de la
aurícula izquierda: LA y Watchman.
Barbs engage
LAA wall
En resumen:
a.La FA es la arritmia más frecuente y su prevalencia
está en aumento.
b.La FA tiene consecuencias importantes, como el
ACV, la ICC, la muerte súbita y el aumento de la
morbimortalidad cardiovascular;
c.Hay remodelación estructural y eléctrica auricular,
temprana y progresiva, que hacen difícil el retorno
a ritmo sinusal, mientras más dure la FA.
160 µm PET
fabric
Barbs engage
LAA wall
160 µm PET
fabric
Existen otras drogas que deben ser administradas como
coadyuvantes en el tratamiento de la FA, entre ellos
se tiene a los inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina (IECA), los bloqueadores AT1
(BRAT1), la aldosterona, las estatinas y, por ahora con
controversia, los omegas 3. Todos ellos inhibirían la
remodelación atrial con un efecto antiinflamatorio que
impide la fibrosis auricular. Hace años, Madrid y col.
demostraron que si se daba amiodarona junto con el
irbesartán se prolongaba el tiempo de recurrencia de
una FA persistente. Las estatinas, de igual manera, al
disminuir la proteína C reactiva, reduciría la recurrencia
de FA, desde el primer mes posthospitalización, hasta
por un periodo de seguimiento de diez años.
d.Existen nuevos agentes antiarrítmicos con
propiedades más efectivas, en aurículas remodeladas,
que están dando mejores resultados (Figura 6).
La dronedarona ha sido aprobada por la FDA (U.S.
Food and Drug Administration), para FA, el 1 de julio
de 2009; por la EMEA (European Medicine Agency)
en septiembre de 2009 y por la NHS (U.K. National
Institute for Health and Clinical Excellence) el 2 de
abril de 2010. La gran ventaja frente a la amiodarona,
es que no presenta radicales de yodo en su fórmula,
lo que hace que casi desaparezca el riesgo de fibrosis
pulmonar y de disfunción tiroidea. Su tiempo de vida
media es de 20 a 40 horas, muchísimo menor que
los cuarenta días de su predecesora, la amiodarona.
Existen, a la fecha, muchas investigaciones con esta
droga, en estos trabajos hay más de 7 500 pacientes
estudiados, en seguimientos de hasta 21 meses (Tabla
5). La dosis usada ha sido de 400 mg, dos veces al
día. Una primera conclusión de estos estudios es que
se puede afirmar que la dronedarona comparada con
el placebo prolonga el tiempo y disminuye la tasa de
recurrencia de la FA (Tabla 6).
En cuanto al perfil farmacológico, la absorción es de
70% a 94% en sujetos sanos, la comida aumenta la
biodisponibilidad y el 99% está ligada a la proteína
plasmática. Su metabolismo es vía el citocromo
CYP3A4. La excreción es de 84% por las heces, con
un tiempo de vida media de 20 a 40 horas, después
de administrarla a dosis de 400 mg, dos veces al día, y
alcanza su estado de equilibrio en cuatro a ocho días.
Tabla 4. Clasificacion de antiarritmicos
Clase
Accion
Antiarritmico
I IA
Prolonga repolarización IB
Acorta repolarización
IC
Poco efecto sobre repolarización
II Bloqueador beta adrenérgico
III
Bloquea canales de potasio, prolonga repolarización
IV
Bloqueadores de canales de calcio
Misceláneos Disopiramida, procainamida quinidina
Lidocaína, mexiletina, tocaínida
Propafenona, fleícanide.
Acebutolol, esmolol, propranolol
Dronedarona, amiodarona, bretilio, dofetilida, ibutilida, sotalol
Verapamilo, diltiazem
Digoxina, adenosina, magnesio
Revista Peruana de Cardiología Setiembre-diciembre 2010
165
FIBRILACIÓN AURICULAR Y DRONEDARONA
Figura 6. Mantenimiento del ritmo sinusal.
Mantenimiento del ritmo sinusal
Sin enfermedad
cardiovascular
Hipertensión
arterial
Enfermedad
coronaria
Insuficiencia
cardiaca
Flecainida
Propafenona
Sotalol
Hipertrofia
ventricular
izquierda
Dofetilida
Sotalol
Amiodarona
Dofetilida
Dronedarona
Amiodarona
Dofetilida
Dronedarona
Ablación
con catéter
No
Ablación
con catéter
Ablación
con catéter
Dronedarona
Ablación
con catéter
Es un estudio de FA poscardioversión eléctrica, en
que el objetivo primario fue el tiempo para la primera
recurrencia de FA, con un episodio que debía durar
por lo menos diez minutos y ser documentado con dos
distintos electrocardiogramas. También se determinó
la dosis más apropiada de dronedarona para prevenir
esta recurrencia. Los pacientes fueron mayores de 60
años, 57% hombres, 51% hipertensos y que tuvieron
FA; de todos ellos la mitad eran recurrentes y tenían
44 mm de AI y 55% de fracción de eyección (FE).
En conclusión: este es un primer estudio prospectivo
que evaluó la eficacia y seguridad del medicamento en
pacientes poscardioversión de FA persistente a una
dosis de 400 mg, dos veces al día, lo que incrementó
significativamente el tiempo de la primera recurrencia
frente al placebo. Tuvo buena tolerancia, fue segura y
no se presentaron trastornos tiroideos o de proarritmia.
EURIDIS y ADONIS
Son dos estudios que siguieron el mismo protocolo.
Euridis se desarrolló en 80 clínicas de doce ciudades
europeas y Adonis en 115 centros de cinco países
de América, Australia y África. Se investigó si la
Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVI Nº 3
Ablación
con catéter
Amiodarona
DAFNE
166
Amiodarona
Dronedarona
Flecainida
Propafenona
Sotalol
Amiodarona
Dofetilida
Dronedarona
Sí
dronedarona era superior al placebo cuando es
agregada a la terapia estándar para mantener el ritmo
sinusal después de conversión espontánea eléctrica
o farmacológica de FA o flutter auricular. La terapia
estándar podía incluir agentes de control de la frecuencia,
como beta-bloqueadores, calcioantagonistas o digoxina,
y terapia antitrombótica, como antagonistas de la
vitamina K o aspirina u otro antiagregante plaquetario.
Como terapia coadyuvante podían recibir IECA, BRAT
o estatinas. El objetivo primario fue el tiempo para la
primera recurrencia de FA o flutter auricular.
Los pacientes tuvieron FE de 58%, diámetro de AI
con más de 42 mm; cerca de 20% de ellos presentó
ICC, clase I y II. Un 20% recibía digoxina; otro
20%, calcioantagonistas, 55%, beta-bloqueadores;
70%, terapia anticoagulante; 30%, antiagregantes
plaquetarios; 32%, estatinas y cerca del 40%, IECA.
Quedó demostrada una reducción significativa del
25%, del riesgo en la primera recurrencia de FA.
Comparado con placebo, se dobló el tiempo para la
primera recurrencia. Más de seis de cada diez pacientes
con dronedarona estuvieron libres de síntomas de
FA recurrente, en un año. Cuando se presentó la
recurrencia, lo hacía con una significativa disminución
Dr. R. BARRETO
Tabla 6. Estudios clínicos con dronedarona.
Estudio Pacientes
Dosis Población Seguimiento
Objetivo primario
– Dafne (n = 142) Dronedarona 400 a 800 mg bid
vs. placebo
No permanente FA/FLA
6 meses
bajo riesgo Tiempo de recurrencia
de FA/FLA
– Euridis (n = 612)
Dronedarona 400 mg bid vs. placebo
No permanente FA/FLA
12 meses
bajo riesgo
Tiempo de recurrencia
de FA/FLA
– Adonis (n = 625) Dronedarona 400 mg bid vs. placebo
No permanente FA/FLA
12 meses
bajo riesgo
Tiempo de recurrencia
de FA/FLA
– Erato (n = 174)
Dronedarona 400 mg bid vs. placebo
Permanente FA
bajo riesgo
Control frecuencia
– Andromeda (n = 627)
Dronedarona 400 mg bid vs. placebo
ICC deterioro
13 meses
alto riesgo
Hospitlaización por ICC
– Athena (n = 4 628)
Dronedarona 400 mg bid vs. placebo
Estables
riesgo bajo a moderado
Hosptlaización por ICC
– Dionysos (n = 504)
Dronedarona 400 mg bid vs. amiodarona 200 mg
No permanente FA/FLA
6 meses
6 meses
21 meses
Tiempo de recurrencia
de FA/FLA
J Am Coll Cardiol. 2010;55:1569-1575
en la respuesta ventricular, en promedio, menos de
15 latidos por minuto. También se redujo en 27% el
riesgo de la primera hospitalización por cualquier causa
o muerte de los pacientes. El perfil de seguridad de la
dronedarona fue bueno, sin arritmia torsión de puntas
o toxicidad orgánica, tiroidea, pulmonar, hepática o de
empeoramiento de la ICC.
y comparado con el del inicio. Como objetivo secundario
se evaluó el cambio en la respuesta ventricular durante el
ejercicio. La dronedarona disminuyó significativamente la
respuesta ventricular en reposo a 12 latidos por minuto y
disminuyó la respuesta ventricular al ejercicio a un máximo
de 25 latidos por minuto. Estas cifras se mantuvieron
hasta por cuatro meses de seguimiento.
ERATO
Estudio para definir la eficacia y la seguridad de la
dronedarona, para el control de la respuesta ventricular
durante la FA permanente, cuando es agregada a la terapia
estándar. El cambio en la respuesta ventricular promedio
fue medido el día 14 del estudio, con Holter de 24 horas
ANDRÓMEDA
En este estudio se usó dronedarona en pacientes con
ICC moderada a severa, para evaluar la disminución
de la morbilidad. Fue realizado en pacientes con ICC
de alto riesgo con disfunción ventricular izquierda y
reciente descompensación. El objetivo primario fue el
Tabla 7. Eficacia antiarrítmica de la dronedarona.
Estudio
Dronedarona
Control
Riesgo relativo
valor de p
– Dafne
- Tiempo de recurrencia (días)
60 5,32
0,45 (0,28-0,72)
0,001
- Tasa de recurrencia
35/54 (65%)
43/48 (90%)
0,72 (0,58-0,90)
0,004
– Euridis
- Tiempo de recurrencia (días) 96
41
0,78 (0,64-0,96)
0,013
- Tasa de recurrencia
150/411 (37%)
95/201 (47%)
0,77 (0,64-0,94)
0,009
– Adonis
- Tiempo de recurrencia (días) 158
59
0,73 (0,59-0,89)
0,002
- Tasa de recurrencia
154/417 (37%)
89/208 (43%) 0,75 (0,71-1,06)
0,151
– ATHENA
- Tiempo de recurrencia (días) 498
737
0,75 (0,65-0,87)
< 0,001 - Tasa de recurrencia
779/1732 (45%)
950/1741 (55%) 0,75 (0,68-0,82)
< 0,001
– Dionysos
- Tasa de recurrencia 158/249 (63%)
107/255 (42%)
1,51 (1,27-1,80)
< 0,001
J Am Coll Cardiol. 2010;55:1569-1575.
Revista Peruana de Cardiología Setiembre-diciembre 2010
167
FIBRILACIÓN AURICULAR Y DRONEDARONA
estudiar la muerte por cualquier causa u hospitalización,
por empeoramiento de ICC. Se incluyó pacientes con
un episodio de descompensación del último mes con
clase III o IV de NYHA. La FE fue menor al 35%. Se
incluyó solo a 627 pacientes de los mil planeados; de
dicho total, 310 pacientes recibieron dronedarona y
317 pacientes, placebo. Al cabo de siete meses fue
descontinuado, por mayor incidencia de todas las
causas de mortalidad de 25 pacientes en droga activa
frente a 12 en placebo. Por esto, no se recomienda
el uso de la dronedarona en pacientes con ICC
descompensada con clase III o IV de NYHA.
ATHENA
Es el estudio más grande que se haya realizado en
pacientes con FA, pues se efectuó en 4 600 pacientes de
550 centros de investigación en 37 países. El objetivo fue
evaluar la eficacia y seguridad de la dronedarona frente al
placebo, agregada a la terapia estándar en la prevención
de la hospitalización o muerte cardiovascular, por cualquier
causa, en un mínimo de tratamiento y seguimiento de
12 meses en pacientes con FA o flutter paroxístico o
persistente. El objetivo primario era un punto combinado
de hospitalización o muerte cardiovascular por cualquier
causa. Se comprobó la reducción en el riesgo de todas las
causas de muerte en un 16%; disminuyó la hospitalización
cardiovascular en 26% y disminuyó el riesgo de muerte
cardiovascular en 29%.
En un subestudio de ATHENA en ACV, en que 65%
de los pacientes tenían CHAD mayor de dos (Figura
6), se redujo el RR de ACV en 34%, y siempre fue
mejor en cualquier grupo sin diferenciar si el paciente
era portador de ICC, hipertensión, diabetes, edad o si
había tenido ACV anteriormente.
DYONISIOS
Este es un estudio en 504 pacientes, en el que se
comparó el uso de dronedarona, 400 mg, dos veces
al día, frente a amiodarona, 200 mg por día. Si
bien la amiodarona fue superior en la cardioversión
farmacológica de FA, el perfil de seguridad es mejor
con el uso de la dronedarona. Si se desea cambiar
la amiodarona por la dronedarona, los estudios
retrospectivos demuestran que se puede hacer el
cambio en dos días, de manera muy segura. De todas
maneras se recomienda observar la frecuencia cardiaca
y el intervalo QT por los siguientes días (Tabla 7).
Conclusiones y recomendaciones
La Dirección General de Medicamentos y Drogas del
Ministerio de Salud (Digemid, Minsa) aprobó la venta
del medicamento en Perú, con el siguiente inserto:
“Dronedarone es una droga antiarrítmica, indicada
para reducir el riesgo de la hospitalización por causas
168
Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVI Nº 3
Tabla 8. Dronedarona: diez puntos para recordar
1.Fue diseñada para eliminar la toxicidad orgánica de
amiodarona sin comprometer la eficacia.
2.Es metabolizada por el citocromo CYP3A4, por lo que la
dosis de las drogas que inhiben este citocromo deben
disminuirse para prevenir toxicidad.
3.Su tiempo de vida media es de 30 hrs comparada a
aproximadamente 2 meses de amiodarona.
4.Inhibe la secreción tubular de creatinina y causa aumento
del 10 al 15% de la creatinina sérica SIN reducir la tasa
de FG.
5.Previene la recurrencia de FA en 57% comparada con
46% con placebo.
6.Resultó menos efectiva que la amiodarona en prevenir
FA pero fue mejor tolerada y más segura. No causó
proarrítmia, ni toxicidad endocrina, pulmonar o
neurológica
7.Puede ser usada con seguridad en pacientes con ICC
leve grado I y II de clasificación de NY.
8.Incrementó el riesgo de muerte en pacientes con ICC III
o IV y en pacientes con reciente descompensación de
ICC.
9.Redujo en 24% la hospitalización cardiovascular.
10. Los efectos adversos más frecuentes fueron naúseas,
diarreas, rash.
Singh D.JACC 2010;55:1569-1576
cardiovasculares, en pacientes con FA paroxística o
persistente, que hayan tenido reciente episodio de
estas arritmias asociado a conocidos factores de riesgo
cardiovasculares, que estén en ritmo sinusal o que vayan
a ser cardiovertidos”.
Finalmente, tres recomendaciones para minimizar los
riesgos en el uso de la dronedarona.
1.ICC. Está contraindicado el uso de dronedarona
en pacientes con clase IV, NYHA; en clase II o
III con una reciente descompensación que hayan
requerido hospitalización o hayan sido referidos a
una institución especializada en ICC.
2.Creatinina. Los niveles de creatinina sérica suben
aproximadamente 0,1 mg/dL durante los primeros
siete días después de iniciar el tratamiento y es
reversible después de descontinuarlo. El cambio
de los niveles de creatinina se ha demostrado que
resulta de una inhibición de una secreción tubular
de creatinina, mas no de un efecto dañino sobre la
tasa de filtración glomerular.
3.Metabolismo por citocromo CYP3A. Esta droga
está contraindicada con el uso concomitante de
inhibidores del citocromo CYP3A, tales como
ketoconazol, itraconazol, ciclosporina, eritromicina,
claritromicina, nefazodona y ritonavir..
Dr. R. BARRETO
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