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420 N OTAS CLÍNICAS R e v. Soc. Esp. Dolor 6: 420-429, 1999 Morfina espinal en dolor crónico no maligno. Estudio retrospectivo en 39 pacientes M. L. Franco* Franco ML. Spinal morphine in non-malignant chro nic pain. Retrospective study in 39 patients. Rev Soc Esp Dolor 1999; 6: 420-429. SUMMARY Objectives: Non-malignant chronic pain is currently becoming the major indication for spinal opiates, mainly due to the effectiveness and safety of this technique as compared to oral analgesia, which despite being highly effective in most patients, it is associated to some significant complications and side effects, specially when used in aged patients re c e iving multiple drugs for concomitant pathologies. Material and methods: R e t rospective study in 39 patients, 27 men and 12 women with ages ranging from 39 to 86 years (average of 60.6). All of them had been refractory to standard therapy or developed adverse side effects. The follow-up period ranged from 6 months to 6.5 years (mean 2.2). Three patients were excluded from the study because they did not complete the six months of therapy, 8 died due to causes u n related to the study and 28 are still being followed-up by the Unit. The patients were divided into two groups according to the type of pain: 22 patients had neuropathic pain and 17 nociceptive pain. Pain was moderate or severe ( VAS 5-10) and there was a significant functional discapacity. A previous test was perf o rmed in every case and a psychological assessment in 33 patients. The pumps used w e re 29 programmable Synchromed pumps and 10 continuous flow pumps: 7 Infusaid, 2 Anchütz and 1 Isomed. Every patient received spinal infusion of morphine. Bupivacaine and clonidine were added to morphine whenever side effects developed after increasing the dose or when such increase was too fast. The analgesia was assessed at six months of therapy and at the end of the study, along with the initial and final doses of morphine and other drugs, the stability of the morphine doses over time, the side effects and the complications of this technique. Results: The first assessment at six months of the 36 patients included in the study showed excellent results in 28 (77.8%), 17 with neuropathic pain and 1 with nociceptive pain, and good results in 5 (14%). One patient did not respond despite that the previous epidural test with morphine plus bupivacaine was extraordinarily effective in order to control the n e u ropathic pain for more than 30 days (morphine plus bupivacaine were infused through the pump without re sponse). The final assessment was excellent in 20 patients (55.6%), without differences re g a rding pain, and 8 patients (22.2%) achieved good analgesia. Morphine doses re m a ined stable throughout the treatment with an average dose per patient of 2 mg. Ninety one per cent of the patients reported satisfaction with the method used and considered it better than all the p revious ones, having improved their quality of life. As re g a rds complications, one patient develop an infection by clostridium at the immediate postoperative that req u i red the removal of the pump. In other patient the pump had to be removed due to urine retention. There were 3 catheter obstructions (2 in the same patient) and 1 case of catheter disconnection. Other side effects were irre l e v a n t . Conclusions: * Médico responsable de la Unidad de Dolor Hospital de Cruces. Baracaldo (Vizcaya) After more than 6 years of experience with the spinal infusion of morphine in patients with non malignant pain, we think that this technique is useful for selected patients refractory to oral therapy and when there are adverse side effects, since the benefits associated to the analgesic effectiveness and the quality of life greatly balance the drawbacks associated to the use of spinal morphine in the long-term. © 1999 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A. Recibido: 1 7 - I I - 9 9 . Aceptado: 1 3 - V- 9 9 . Key wor ds: Spinal infusion of opiates. Non-malignant chronic pain. Implantable pump. 44 M O R F I N A E S P I N A L EN DOLOR CRÓNICO NO MALIGNO. ESTUDIO RETROSPECTIVO EN 39 PA C I E N T E S RESUMEN Objetivos: El dolor crónico no maligno se está perfilando hoy en día como la indicación mayor de los opiáceos espinales, debido sobre todo a la eficacia y seguridad de dicha técnica f rente a la analgesia por vía oral, que aunque muy eficaz en la mayoría de los pacientes no está exenta de complicaciones y secundarismos importantes sobre todo cuando se aplica a personas de edad avanzada y polimedicadas por patologías acompañantes. Material y métodos: Estudio re t rospectivo en 39 pacientes, 27 varones y 12 m u j e res de edades comprendidas entre 39 y 86 años (media de 60,6). Todos habían sido refractarios al tratamiento convencional o pre s e n t a ron secundarismos indeseables. El seguimiento fue de 6 meses a 6,5 años (media 2,2). Tre s pacientes abandonaron el estudio por no completar los seis meses de tratamiento, ocho fallecieron por causas ajenas al mismo y veintiocho continúan en seguimiento por la Unidad. Fueron divididos en dos grupos según el tipo de dolor: 22 pacientes presentaban dolor neuropático y 17 dolor nociceptivo. La intensidad del dolor era moderada-severa ( VAS 5-10) y la incapacidad funcional marcada. En todos los casos se realizó test previo y una valoración psicológica a 33 de los pacientes. Los modelos de bombas fueron veintinueve programables Synchromed y diez de flujo continuo: siete Infusaid, dos Anchütz y una Isomed. La infusión espinal fue de morfina en todos los casos. Bupivacaína y clonidina se añadieron a la morfina cuando a p a recían efectos secundarios con el incremento de dosis o este era muy rápido. Se evaluaron la analgesia a los seis meses de tratamiento y al final del estudio, las dosis iniciales y finales de morfina y demás fármacos, la estabilidad de las dosis de morf ina a lo largo del tiempo, los efectos secundarios y las complicaciones de la técnica. Resultados La primera valoración a los 6 meses sobre los 36 pacientes incluidos en el estudio mostró unos resultados excelentes en 28 (77,8%), 17 con dolor neuropático y 11 con dolor nociceptivo y buenos en 5 (14%). Un paciente no obtuvo ningún resultado a pesar que el test previo epidural con morfina más bupivacaína fue extraordinariamente eficaz para controlar el dolor neuropático durante mas de 30 días (a traves de la bomba se infundió morfina más bupivacaína sin resultado). La valoración final fue excelente en 20 pacientes (55,6%) sin diferencias en función del dolor y 8 pacientes (22,2%) pre s e n t a ron buena analgesia. Las dosis de morfina a lo largo del tratamiento perm a n e c i e ron estables con una dosis promedio por paciente de 2 mg. El 91% de los pacientes se mostraron satisfechos con el método empleado considerándolo superior a todos los ant e r i o res, habiendo mejorado su calidad de vida. En cuanto a las complicaciones, un paciente pre s e n t ó una infección por clostridium en el postoperatorio inmediato que obligó a la retirada de la bomba. A otro paciente se le retiró el sistema por retención de orina. Se re g i s t r a45 421 ron 3 obstrucciones del catéter (2 en un mismo paciente) y una desconexión del mismo. Otros efectos secundarios fueron irre l e v a n t e s . Conclusiones Después de más de 6 años de experiencia en la infusión espinal de morfina en pacientes con dolor de origen no maligno, creemos que la técnica es útil en pacientes seleccionados sin respuesta al tratamiento por vía oral y en presencia de secundarismos indeseables, ya que las ventajas en cuanto a eficacia analgésica y calidad de vida superan ampliamente los inconvenientes del uso de la morfina espinal a largo plazo. © 1999 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A. Palabras clave: Infusión espinal de opiáceos. Dolor crónico no maligno. Bomba implantable. INTRODUCCIÓN Según el consenso de Bruselas (1), la administración intratecal de opiáceos debería ser considerada cuando el dolor no se controla con los tratamientos convencionales por vía oral o sistémica en dosis apropiadas, o se asocian a efectos secundarios importantes. La falta de consenso sobre la utilización de opiáceos en el tratamiento del dolor no maligno según Maeyeart y cols. (2), puede estar en que el grupo de diagnóstico y la selección de pacientes candidatos es muy amplia y heterogénea, tanto en mecanismos fisiopatológicos como en la propia vivencia del dolor y por otra parte, también, por la ausencia de métodos rigurosos en el diseño de los trabajos que garanticen la objetividad de los mismos (2,3). A pesar de la controversia, afortunadamente cada vez menor, que suscita (2,4-9), la administración de opiáceos para el dolor no maligno, en los últimos cinco años se han publicado varios trabajos que recogen los resultados obtenidos mediante la infusión intratecal de opiáceos, solos o en combinación, a través de bombas implantables (2-6, 10-12). Los estudios describen la eficacia y seguridad de la técnica sobretodo en pacientes con dolor neuropático severo y últimamente también en dolor nociceptivo (3,6,10) (Tabla I). Las series más largas corresponden a los trabajos de Payce, procedente de un estudio multicéntrico y de Winkelmuller. El rango de los meses de seguimiento oscila entre 24 y 90, permaneciendo las dosis de morfina estables. La eficacia analgésica es superior al 60% en todos los trabajos menos en el de Yoshida y las complicaciones fundamentalmente son de tipo técnico a excepción de la serie de Maeyaert que presenta un 70% de complicaciones farmacológicas que en su opinión pudie- 422 M. L. FRANCO E T A L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 6, Noviembre-Diciembre 1999 TA B L A I. SITUACIÓN A C T U A L D E L T R ATA M I E N TO CON MORFINA INTRATECAL Pacientes N Seguimiento meses Fármaco Dosis mg.24 h -1 Analgesia* Complicaciones Maeyaert 1994 28 36 M M+Cl 0,3-7,5 mg 20-120 µg 82% F ¿? T 25% Reig 1994 28 72 M 0,4-8,6 mg (3,46)^ 82% T 21% Krames 1994 17 18 M 70% T 35% F 29% M+B ?-17,7 mg (5,5)^ 3 - 11 mg Hassenbusch 1995 18 60 M S (45,1)^ ¿? 60% T 6/18 Paice 1996 429 94 M 2-14 mg 61% T 21% Yoshida 1996 18 24 M ¿? 22% T 22/18 Winkelmüller 1996 120 60 M 60% T 50% Maeyaert 1997 38 30 M M+Cl ¿? 97% T 21% F 70% Angel 1998 11 36 M 0,12-14 mg 73% T 19% (4,7)^ N :nº de pacientes. M: morfina. B: bupivacaína. Cl: clonidina. S: sulfentanil. * analgesia excelente/buena al final del tratamiento. ^ dosis media al final del tratamiento. ran estar en relación con la mezcla de clonidina y morfina (12). En la literatura se recogen también durante este periodo, ocho casos de una complicación infrecuente pero grave si no se detecta a tiempo, como es el granuloma intratecal. Es una masa de tejido fibroso que se forma alrededor de la punta del catéter y que de no extirparla a tiempo puede dar lugar a alteraciones neurológicas más o menos severas y permanentes e incluso abocar en paraplejía. Su etiología es desconocida aunque parece estar en relación con la infusión intratecal de altas dosis de morfina a largo plazo (7-9,13,14). El propósito de este estudio es examinar de una manera retrospectiva los resultados obtenidos en cuanto analgesia, dosis de fármacos, tolerancia, complicaciones y efectos secundarios a corto y largo plazo en 39 pacientes con dolor crónico no maligno de causa neuropática y nociceptiva. MATERIAL Y MÉTODOS Entre febrero de 1991 y junio de 1998, un total de 84 bombas fueron implantadas en nuestra unidad a pacientes afectos de dolor crónico maligno (29), no maligno (39) y a pacientes con espasticidad (16). De los 39 pacientes con dolor crónico no maligno, fueron evaluados 36. Tres abandonaron el estudio por diferentes razones: a uno de ellos se le retiró la bomba por retención de orina, otro presentó en el postoperatorio una gangrena gaseosa en la zona del implante que obligó a la extracción de todo el sistema y el tercer paciente murió antes de los seis meses por causa ajena al tratamiento. Los pacientes eran 24 varones y 12 mujeres, con una edad media de 60,6 años (39-86). El seguimiento fue de seis meses a 6,5 años, el promedio de seguimiento ha sido de 27,8 meses por persona (2,3 años) y las valoraciones se hicieron inicialmente a los seis meses y al final del tratamiento para todos los pacientes; asimismo se hizo una evaluación final para los pacientes con más de tres años de tratamiento. Para facilitar la descripción de la técnica se han dividido las indicaciones en dos grupos principales: dolor neuropático y dolor nociceptivo (Tabla II), aunque evidentemente algunos pacientes presentaban síndromes dolorosos mixtos. 46 M O R F I N A E S P I N A L EN DOLOR CRÓNICO NO MALIGNO. ESTUDIO RETROSPECTIVO EN 39 PA C I E N T E S TA B L A II. CLASIFICACIÓN DEL D O L O R Dolor neuro p á t i c o —Plexopatía post-radioterapia —S. M. P. —Dolor postoracotomía —Muñón doloroso —N. P. H. — F. B. S. S. —Otras neuropatías periféricas n=21 n=2 n=2 n=3 n=2 n=1 n=7 n=4 Dolor nociceptivo —Pancreatitis crónica —Dolor óseo —Artropatía degenerativa —Hernia discal no quirúrg i c a —Dolor isquémico n=15 n=2 n=5 n=3 n=2 n=3 S. M. P. Dolor mantenido por el simpático. N. P. H. Neuralgia post-herpética. F. B. S. S. Dolor post-laminectomía. En el dolor nociceptivo se activan receptores mecánicos, térmicos o químicos (15). La sensación de dolor se describe como aguda, punzante y bien localizada aunque también presenta características profundas, quemantes y difusas. Las posibles causas de dolor nociceptivo son las lesiones musculares, las fracturas de hueso y la inflamación de articulaciones y tejidos blandos (16,17). El dolor neuropático no depende de la activación de nociceptores. Su mecanismo es la tracción o compresión de los nervios periféricos o raíces nerviosas por una variedad de causas tales como trauma, cicatrices, enfermedad del disco y atrapamientos de nervios periféricos. El dolor se describe como constante, profundo, opresivo, con crisis paroxísticas de quemazón y descarg a s eléctricas localizadas entre el campo receptor. Si la compresión nerviosa es severa o mantenida, puede producir alteraciones sensitivas o motoras (16). El resultado del estudio de los 36 pacientes que completaron el tratamiento se cuantificó en la reducción del dolor según la escala analógica visual (VA S , rango 0=no dolor y 10=dolor insoportable). Una vez iniciado el tratamiento se consideraban resultados excelentes cuando la reducción del dolor era mayor de 6 puntos (analgesia>60%) en la escala, buena entre 4 y 6 (analgesia entre el 40-60%), regular entre 2 y 4 (analgesia < 40%) y mala cuando no se llegaba a 2 (analgesia<20%). El nivel de actividad se valoró en cuatro grados (nula=0, mala=1, regular=2 y bue47 423 na=3), la valoración subjetiva de su calidad de vida se estableció asimismo con cuatro niveles (nada satisfecho=0, poco satisfecho=1, satisfecho=2 y muy satisfecho=3). También se valoró el descenso del consumo de opiáceos, A I N Es y coadyuvantes. Selección de pacientes Se basaron en los siguientes criterios para la infusión a largo plazo de opiáceos intratecales: a) ineficacia del tratamiento etiológico; a) no respuesta a analgésicos periféricos y centrales por vía oral o presencia de secundarismos indeseables; c) fallo de terapéuticas alternativas (estimulación eléctrica transcutanea o estimulación medular, en 6 de los pacientes con FBSS); d) no existencia de alteraciones de la personalidad; e) no historia de drogas o consumo de alcohol; f) exclusión de neurosis de renta y g) presencia de test positivo con analgesia mayor del 50% en dosis única o a través de infusión continua intratecal o epidural (2-6,10-12,18). Todos además presentaban incapacidad funcional marcada, estando encamados once (30,5%). A 33 pacientes se les realizó una valoración psicológica por el psiquiatra de la unidad. 1. Consumo de morfina previo En cuanto al consumo de opiáceos previo a la infusión, 16 pacientes hasta el implante de la bomba, seguían tratamiento con morfina oral en dosis inferiores a 200 mg en 24 horas, de los cuales, en 3, el tratamiento se prolongó por un periodo mayor de 30 meses. En los 11 pacientes restantes que permanecian encamados por presentar dolor severo e incapacitante de etiología mixta (ósea más neuropática), secundario a su enfermedad de base, bien por la localización del dolor (en miembros inferiores) o por la presencia de secundarismos indeseables (intolerancia gástrica, confusión y desorientación fundamentalmente), fue necesaria la vía espinal para controlar el cuadro doloroso. 2. Fase de prueba Antes de la implantación de la bomba se realizó un test previo para valorar la eficacia y los efectos secundarios. A 15 pacientes se les implantó un catéter epidural conectado a una bomba externa de perfusión (CADD-Pharmacia o infusor de 0,5 ml.h -1 Baxter Tra- 424 M. L. FRANCO E T A L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 6, Noviembre-Diciembre 1999 venol) para infusión de cloruro mórfico con o sin bupivacaína, en régimen ambulatorio. La infusión se mantuvo entre 15 días y 4 meses y si las dosis de morfina eran estables, una vez conseguida la analgesia y no presentaban secundarismos, se daba por válido el test. Las dosis de morfina oscilaron entre 1 y 5 mg. 4 pacientes realizaron el test mediante infusión intratecal de morfina (dosis: 0,5 y 1 mg) a través de catéter intratecal (perifix-Palex) durante 5 días, permaneciendo ingresados durante el mismo. A 23, tres de los cuales habían seguido tratamiento epidural con resultado dudoso, se les administró bolus entre 0,5 y 2 mg. TA B L A I I I . DOSIS DE MORFINA ( M G ) Dosis Inicial Final P ro m e d i o N Media±DE Min-Max 0,5±0,2 0,25-1 36 26±3 0,1-13 25 1,3±1,3 0,3-7 N: n.º de pacientes. DE: desviación estándar Según el tipo de dolor las dosis de morfina en el grupo de dolor neuropático tuvieron un rango entre 0,1 y 11 mg con una dosis media de 2,28. En el grupo de dolor nociceptivo la dosis media fue de 2,6 mg con un rango entre 0,1 y 13 mg. 3. Implante de bomba Una vez seleccionados los pacientes se procedió al implante de bomba según el protocolo de nuestra unidad, bajo anestesia espinal y profilaxis antibiótica. Los modelos fueron: 29 bombas programables (Synchromed, Medtronic) y 10 de flujo continuo (siete Infusaid 400, dos Anschütz y una Isomed, Medtronic). La punta del catéter, según los criterios para control del dolor neuropático sobre todo con la mezcla de bupivacaína (4), se dejó lo más cerca a la metámera correspondiente bajo control radiológico. La punción en los últimos implantes se hizo paramadial ya que facilita enormemente la introducción del catéter y evita malposiciones del mismo que pueden ocasionar roturas, como ya nos ocurrió en un paciente en tratamiento con baclofén intratecal. Fármacos Desde el inicio, además de los pacientes con morfina (n = 33) a tres, dos con dolor isquémico y uno con dolor neuropático, se les infundió una mezcla de morfina y bupivacaína. Durante el seguimiento, bien porque presentaban efectos secundarios indeseables o por que era necesario incrementar de forma rápida las dosis, se añadió a la mezcla bupivacaína a 22 pacientes y clonidina a 6. En un paciente que desarrolló tolerancia a la morfina, se hizo reconversión a metadona oral y se infundió una mezcla de clonidina sola. Dosis de morfina Se contabilizaron las dosis de morfina inicial, final y la dosis promedio por paciente (Tabla III). El rango de dosis osciló entre 0,25 y 13 mg y el promedio por paciente fue de 0,9 mg. Dosis de bupivacaína y clonidina Cuando se presentaban efectos secundarios o no se obtenía analgesia, se añadió a la morfina bupivacaína (n = 25) o clonidina (n = 6). En nuestro hospital tenemos la dificultad añadida de tener que utilizar las presentaciones comerciales con concentraciones determinadas del fármaco, por lo que para obtener las dosis analgésicas es necesario incrementar el flujo en 24 horas, con el consiguiente aumento de los rellenados. Las dosis figuran en la tabla IV. TA B L A I V. DOSIS DE OTROS FÁRMACOS Bupivacaína n=25 Media Min-Max Clonidina n=6 Media Min-Max D. inicial D. Final 3,6 mg 3-5 mg 5,8 mg 1,5-13 mg 55 µg 40-20 µg 110 µg 40-300 µg N: n.º de pacientes Análisis estadístico Se utilizan métodos descriptivos sobre una serie clínica de 36 pacientes. Para las variables categóricas se utilizan frecuencias absolutas y relativas. Para las variables cuantitativas se calcula la media y desviación estándar. El tiempo medio de seguimiento se obtuvo a partir del cálculo personas-tiempo de seguimiento acumulado de la cohorte clínica. No se utilizan métodos interferenciales. 48 M O R F I N A E S P I N A L EN DOLOR CRÓNICO NO MALIGNO. ESTUDIO RETROSPECTIVO EN 39 PA C I E N T E S 425 RESULTADOS Estabilidad de las dosis de morfina Intensidad del dolor A lo largo del tratamiento las dosis de morfina permanecieron estables. En el inicio la dosis promedio fue de 0,5 mg y durante y al final del mismo, sola o en combinación con bupivacaína y clonidina, las dosis no superaron los 2 mg (Tabla V ) . Todos los pacientes presentaban dolor moderado/severo (VAS: 5-10) antes de la implantación de la bomba. La primera valoración a los seis meses mostró una eficacia mayor del 80% entre resultados excelentes y buenos y en la valoración final la eficacia superaba el 70% (Fig. 1). De los 3 pacientes con malos resultados (8,3%) 2 continúan tratamiento con morfina y clonidina uno de ellos en dosis crecientes y el otro con clonidina y bupivacaína por intolerancia a la morfina después de seis meses de tratamiento, el tercer paciente falleció por causas ajenas al tratamiento y relacionadas con la enfermedad de base. TA B L A V. E S TABILIDAD DOSIS DE MORFINA (MG) D ro g a M M+B M+CI N Media±DE Min-Man 36 0,5±0,17 0,25-1 25 2,4±1,9 0,5-8 6 4±4,3 0,1-13 Promedio 0,5 2 2 N: n.º pacientes. M: morfina. B: Bupivacaína. CL: c l o n i d i n a . D E : desviación estándar. Respuesta en sujetos evaluados más de 36 meses Son 13 los pacientes con historia de más de 36 meses de infusión intratecal de morfina. Se obtuvieron resultados excelentes en el 70%, buenos en 8%, regulares en el 15% y malos en el 7%. Se observa de nuevo la estabilidad de las dosis de morfina (Tabla VI). TA B L A VI. S E G U I M I E N TO MAYOR DE 36 MESES Fig. 1.—Resultados de la analgesia. Media±DE Min-Max Analgesia según tipo de dolor A los seis meses, del grupo de pacientes con dolor neuropático (n = 21) un 85,7% presentaban una analgesia excelente o buena, y 95,4% de excelente o buena del grupo de dolor nociceptivo (nn = 15). A l o s 1 2 meses en el grupo de dolor neuropático (nn = 18) la analgesia excelente o buena correspondió a un 77,8% y a un 90,0% en los pacientes con dolor nociceptivo (nn = 14). En la revisión de 24 meses, 12 pacientes del grupo de dolor neuropático obtuvieron 75,0% de analgesia excelente o buena y de los 8 pacientes con dolor nociceptivo la obtuvieron en un 87,5%. A l o s 36 meses 8 pacientes con dolor neuropático presentaban un 75% de analgesia excelente y 5 pacientes con dolor nociceptivo obtuvieron un 80% de resultados excelentes o buenos. 49 Edad 6 3 , 4 ± 11 , 4 39-77 D.M. Pro m . 1,9±1,9 mg 0,4-7,2 mg D M : dosis media promedio por paciente. (Dolor nociceptivo n = 6. Dolor neuropático n = 7). Nivel de actividad El incremento en la actividad se consideró bueno en 11 pacientes (30,5%); regular en 22 (61%); malo en 1 (3%) y nulo en 2 (5,5%). En total el 92% de los pacientes mejoraron su calidad de vida, renaudando las tareas de la casa, paseos, leer, dormir, etc. Los 11 pacientes que permanecían encamados se incorporaron a la vida activa. Valoración subjetiva De los 36 pacientes, 30 (83%) estaban muy satisfechos con la técnica, 5 (13%) satisfechos, 1 (3%) 426 M. L. FRANCO E T A L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 6, Noviembre-Diciembre 1999 poco satisfecho y 0 pacientes nada satisfechos. La mayoría de los pacientes (n=35) estaban satisfechos con la técnica, incluso los que obtuvieron malos resultados la encontraban superior en analgesia y calidad de vida a los tratamientos anteriores. Un paciente mostró su rechazo a rellenados frecuentes con la mezcla de clonidina y bupivacaína. Consumo de analgésicos El consumo de opiáceos descendió prácticamente en su totalidad y los AINES por debajo del 50%, teniendo en cuenta que muchos de los pacientes los tomaban de forma discontinua en relación con su enfermedad de base (Fig. 2). TA B L A VII. C O M P L I C A C I O N E S Complicaciones técnicas (30%) — Q u i r ú rg i c a s Seroma —Mecánicas Obstrucción del catéter Desconexión del catéter Reimplante de bomba* Reimplante de catéter —Síndrome de abstinencia n=1 n=3 n=1 n=1 n=4 n=1 Complicaciones farmacológicas ( 2 5 % ) —Intolerancia a morfina n=2 —Pesadillas n=2 —Incremento de peso n=3 —Edema n=1 — To l e r a n c i a n=1 Complicaciones por bupivacaína (32%) —Edemas MMII n=3 —Alteraciones urinarias n=2 —Paresia n=3 *Se implantó la misma bomba por roce en la cresta ilíaca. nuevo el mismo en posición cefálica. No hemos observado de momento ningún secundarismo achacable a la clonidina. Los efectos secundarios de la fase de prueba y del implante fueron irrelevantes y de escasa repercusión en el paciente. Fig. 2.—Consumo de analgésicos. Seguimiento Complicaciones y efectos secundarios La mayoría de las complicaciones fueron técnicas relacionadas con el catéter. Un paciente por error en la fecha de rellenado presentó síndrome de abstinencia que cedió con la administración de morfina intravenosa (Tabla VII). Las complicaciones farmacológicas ocurrieron en el 25% de los casos y salvo en el paciente que presentó intolerancia absoluta a la morfina fueron de poca importancia y cedieron al reducir las dosis. Los edemas en los casos de bupivacaína no son achacables en su totalidad a esta. La paresia de MMII y las alteraciones urinarias estaban en relación con la dirección caudal del catéter (para control del dolor neuropático en zona sacra) y se corrigieron reimplantando de En la actualidad siguen en tratamiento 28 pacientes, 8 pacientes fallecieron por agravamiento de las patologías acompañantes (insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, síndrome carcinoide, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico y por causa no comunicada a la unidad). A dos pacientes se les paró la bomba, a uno por ineficacia del tratamiento y al otro por resolución de su patología. Hemos tenido dos recambios, en un caso por agotamiento de la batería en un paciente con más de 6 años de tratamiento y en otro caso (la paciente que presentó dos obstrucciones del catéter) por recambio de la bomba Synchromed por una bomba de flujo continuo. A un paciente fue necesario implantar un electrodo epidural por angina refractaria (Fig. 3). 50 M O R F I N A E S P I N A L EN DOLOR CRÓNICO NO MALIGNO. ESTUDIO RETROSPECTIVO EN 39 PA C I E N T E S Fig. 3.—Seguimiento. SCS: Estimulación medular. DISCUSIÓN A pesar de la controversia que suscita esta técnica parece demostrado que en pacientes seleccionados no sólo es una técnica útil sino que en más de 10 años de experiencia hemos apreciado que las ventajas superan los inconvenientes, incluidas las alteraciones producidas por la infusión prolongada. Hay que tener en cuenta que la mayoría de los pacientes, por no decir la totalidad, presentaban antes de iniciar el tratamiento una mala calidad de vida, con pobre o nula respuesta a los tratamientos y con una incidencia muy alta de secundarismos. Esta aseveración se hace más patente en el paciente anciano y en los que presentaban patologías asociadas. La eficacia por tanto de la técnica en la práctica totalidad de los estudios es alrededor de un 60% y los autores coinciden en que el éxito o fracaso de la técnica radica en la cuidadosa selección de los pacientes que acuden a las unidades del dolor (2-6,10-12). La valoración debe ser individualizada y en teoría multidisciplinar, para garantizar la correcta indicación y la no existencia de otras alternativas médicas o quirúrgicas (19). Las dosis de morfina permanecen estables sin que la tolerancia sea un problema añadido, como ya se ha visto en la mayoría de los trabajos (3-6,10-12,18-20). En nuestra serie, la dosis promedio de morfina por paciente es inferior a la de los demás autores. Este dato podría estar en relación, en nuestro caso, por una parte por la exposición a dosis bajas de morfina por vía oral, menor de 120 mg en 24 horas, incluso a la ausencia de morfina previa a la infusión intratecal y por otra parte también, por la asociación de bupivacaína y clonidina, aunque en nuestro trabajo, por motivos que reseñamos más adelante, no hemos podido al51 427 canzar las dosis que se recomiendan para conseguir analgesia (12,21) por lo que parece más probable que la estabilidad esté en relación con el no consumo de morfina. Aunque no se compararon los grupos de dol o r, no se observan diferencias en las dosis para el dolor neuropático y las del dolor nociceptivo, pero de acuerdo con la mayoría de los trabajos la analgesia es superior en el dolor nociceptivo (3,6,10). En cuanto a la asociación de fármacos, en nuestro hospital, tenemos la dificultad añadida de las presentaciones comerciales (la clonidina se obtienen por uso compasivo), con concentraciones determinadas del producto, que obligan a incrementar el flujo en 24 horas para obtener las dosis analgésicas por lo que es necesario rellenar las bombas frecuentemente. Se afirma que la asociación de clonidina y bupivacaína con la morfina produce un incremento de la analgesia con reducción de los efectos secundarios. Esta acción se produce por bloqueo de los canales del Na+, Ca+, etc. con la consiguiente estabilización de membranas (4,21). Las complicaciones mayores están en relación con las obstrucciones del catéter, hasta dos en un mismo paciente, que en las bombas sin "port" obliga a la desobstrucción quirúrgica, por lo que recomendamos el uso de bombas con acceso directo al catéter (port). La inestabilidad y mareo que se presentaron con el incremento de dosis, cedieron al reducir las dosis y probablemente al añadir a la mezcla bupivacaína y clonidina con lo que se pudo mantener la dosis estable (2,4,12,21). Para evitar la paresia de MMII y las alteraciones urinarias, aunque el dolor se produzca en las metámeras sacras, el catéter lo introducimos siempre en dirección cefálica. La complicación más grave y que obliga a estar muy encima de los cambios del dolor y de las alteraciones neurológicas, es la aparición del granuloma intratecal, sobre todo cuando se utilizan dosis altas de morfina, por encima de 20 mg.24 h -1 (7-9). Como prevención, sería recomendable, la realización de RM de la punta del catéter en aquellos pacientes con más de dos años de tratamiento. En nuestra serie, con una media de 2,2 años de seguimiento, no se ha observado ningun dato que pueda hacer sospechar la existencia del granuloma (quiza por las dosis tan bajas de morfina), aunque para afirmarlo se debe realizar la RM. En todos los trabajos destaca la ausencia o escasa incidencia de cefalea post-punción durante el implante de la bomba. Puede ser debido a que no figuren en la recogida de datos o, también más probablemente, como confirma nuestra propia experiencia, a que la incidencia es muy baja, de corta duración y de escasa repercusión en los pacientes. 428 M. L. FRANCO E T A L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 6, Noviembre-Diciembre 1999 Debido a la estabilidad de la morfina y a las pocas complicaciones en las series largas, a la espera de ver los resultados del parche de fentanilo (22), a diferencia de otros autores que a pesar de obtener unos excelentes resultados dejan la infusión intratecal como último recurso (2,4-6,11), creemos indicada esta técnica en pacientes ancianos, con cuadros de dolor mixto óseo-neuropático que de no ser por el dolor tendrían una calidad de vida más que aceptable; presentan además multipatologia asociada, con alteraciones renales y hepáticas que inciden en el metabolismo de la morfina por vía oral y parenteral, por lo que el riesgo de sobredosificación y aparición de efectos secundarios es elevado (18,23-27). En nuestro trabajo un 30,5% de los pacientes que estaban encamados, después de la infusión intratecal de morfina sola o en combinación con bupivacaína,pudieron incorporarse a la vida activa cada uno de acuerdo según su estado basal de salud. Ya que todos los autores coinciden en la rigurosa selección de los pacientes (2-6,10-12), en mi opinión deberían existir más psiquiatras y psicólogos especialistas en dolor crónico que serian de gran utilidad en la selección de los mismos, difícil en la actualidad por la cantidad de cuadros somatiformes y por las posibles ventajas económicas y/o afectivas del dolor (19). Así mismo ayuda a la selección los ensayos prolongados, por encima de 15 días, como en nuestra serie, epidurales o intratecales en régimen ambulatorio, con dosis estables que permitan al paciente y al médico valorar la eficacia de la técnica. En relación con el costo de la técnica, los últimos estudios económicos (28-30) aportan el dato que al cabo de un año de tratamiento, los gastos ocasionados por la administración intratecal son tres veces menores a los generados por la vía oral lo que unido a la escasez de secundarismos indica que la infusión intratecal de morfina presenta un buen perfil coste/beneficio. Las bombas de flujo continuo en nuestra experiencia se perfilan como alternativa válida a las programables, debido a su sencillez de manejo, a su menor peso y volumen, a que no necesitan recambio y a que su precio, concretamente la bomba Isomed, tiende a ser inferior; por otro lado el rellenado para ajustar dosis no supone ningún problema, al contrario facilita la labor del equipo de hospitalización a domicilio cuando es el caso. Como resumen de lo anterior y de acuerdo con las recomendaciones de Winkelmüller y Reig entre otros autores (3,6,19) creo necesaria: 1. Una mayor divulgación de la técnica entre los especialistas y médicos de atención primaria. 2. Inicio precoz del tratamiento, sin agotar la vía oral, puesto que parece clara, una necesidad de dosis menores de morfina, con lo que en principio y si se confirman las altas dosis de morfina como responsables del granuloma intratecal, podria evitarse también la formación del mismo. 3. Desarrollo de estudios multicéntricos con grupos homogéneos que garanticen los resultados de los trabajos y faciliten las indicaciones de la técnica y aporten más información acerca de la fisiología y farmacodinamia de la morfina intratecal. Agradecimientos Agradecer la colaboración del Dr. J. I. Pijuán, del Sº de Epidemiología Clínica en la obtención de los datos estadísticos. Mi agradecimiento personal al Dr. A. Seoane de Lucas, fundador de la Unidad del Dolor del Hospital de Cruces. Su trabajo e ilusión han hecho posible el desarrollo de este y otros trabajos. C o rre s p o n d e n c i a . María Luisa Franco. Unidad del Dolor Hospital de Cruces Pza. de Cruces, s/n Baracaldo (Vi z c a y a ) BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. M u l l e r-Schwefe G. Outcomes of I T Morphine, in: ECTM eds. Advanced International Pain T h e r a p i e s Meeting. Tenerife 1998: 11 . Maeyaert J, Kupers R. Administración intratecal de medicamentos en el tratamiento del dolor persistente de origen no canceroso. Experiencia de tres años. Dolor 1994; 9: 88-93. Paice JA, Penn RD, Shott S. Intraspinal Morphine for chronic pain: A retrospective, multicenter study. J Pain Symptom Manage 1996; 11: 71-80. Krames E, Lanning R. Analgesia del dolor no maligno por infusión intratecal: eficacia analgésica de los opiaceos intratecales frente a las combinaciones de opiaceo intratecal y bupivacaína. Dolor 1994; 9: 9499. Angel IF, Gould HJ III, Carey ME. Intrathecal m o r phine pump as treatment option in chronic pain 52 M O R F I N A E S P I N A L EN DOLOR CRÓNICO NO MALIGNO. 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