Download Morfina espinal en dolor crónico no maligno. Estudio retrospectivo

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N OTAS CLÍNICAS
R e v. Soc. Esp. Dolor
6: 420-429, 1999
Morfina espinal en dolor crónico no maligno.
Estudio retrospectivo en 39 pacientes
M. L. Franco*
Franco ML. Spinal morphine in non-malignant chro nic pain. Retrospective study in 39 patients. Rev Soc
Esp Dolor 1999; 6: 420-429.
SUMMARY
Objectives:
Non-malignant chronic pain is currently becoming the
major indication for spinal opiates, mainly due to the effectiveness and safety of this technique as compared to oral
analgesia, which despite being highly effective in most patients, it is associated to some significant complications
and side effects, specially when used in aged patients re c e iving multiple drugs for concomitant pathologies.
Material and methods:
R e t rospective study in 39 patients, 27 men and 12 women with ages ranging from 39 to 86 years (average of
60.6). All of them had been refractory to standard therapy
or developed adverse side effects. The follow-up period
ranged from 6 months to 6.5 years (mean 2.2). Three patients were excluded from the study because they did not
complete the six months of therapy, 8 died due to causes
u n related to the study and 28 are still being followed-up by
the Unit. The patients were divided into two groups according to the type of pain: 22 patients had neuropathic pain
and 17 nociceptive pain. Pain was moderate or severe
( VAS 5-10) and there was a significant functional discapacity. A previous test was perf o rmed in every case and a
psychological assessment in 33 patients. The pumps used
w e re 29 programmable Synchromed pumps and 10 continuous flow pumps: 7 Infusaid, 2 Anchütz and 1 Isomed.
Every patient received spinal infusion of morphine. Bupivacaine and clonidine were added to morphine whenever
side effects developed after increasing the dose or when
such increase was too fast.
The analgesia was assessed at six months of therapy
and at the end of the study, along with the initial and final
doses of morphine and other drugs, the stability of the
morphine doses over time, the side effects and the complications of this technique.
Results:
The first assessment at six months of the 36 patients included in the study showed excellent results in 28 (77.8%),
17 with neuropathic pain and 1 with nociceptive pain, and
good results in 5 (14%). One patient did not respond despite that the previous epidural test with morphine plus bupivacaine was extraordinarily effective in order to control the
n e u ropathic pain for more than 30 days (morphine plus
bupivacaine were infused through the pump without re sponse). The final assessment was excellent in 20 patients
(55.6%), without differences re g a rding pain, and 8 patients
(22.2%) achieved good analgesia. Morphine doses re m a ined stable throughout the treatment with an average dose
per patient of 2 mg.
Ninety one per cent of the patients reported satisfaction
with the method used and considered it better than all the
p revious ones, having improved their quality of life.
As re g a rds complications, one patient develop an infection by clostridium at the immediate postoperative that req u i red the removal of the pump. In other patient the pump
had to be removed due to urine retention. There were 3
catheter obstructions (2 in the same patient) and 1 case of
catheter disconnection. Other side effects were irre l e v a n t .
Conclusions:
* Médico responsable de la Unidad de Dolor
Hospital de Cruces. Baracaldo (Vizcaya)
After more than 6 years of experience with the spinal infusion of morphine in patients with non malignant pain, we
think that this technique is useful for selected patients refractory to oral therapy and when there are adverse side effects, since the benefits associated to the analgesic effectiveness and the quality of life greatly balance the drawbacks
associated to the use of spinal morphine in the long-term.
© 1999 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A.
Recibido: 1 7 - I I - 9 9 .
Aceptado: 1 3 - V- 9 9 .
Key wor ds: Spinal infusion of opiates. Non-malignant chronic pain. Implantable pump.
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M O R F I N A E S P I N A L EN DOLOR CRÓNICO NO MALIGNO.
ESTUDIO RETROSPECTIVO EN 39 PA C I E N T E S
RESUMEN
Objetivos:
El dolor crónico no maligno se está perfilando hoy en
día como la indicación mayor de los opiáceos espinales,
debido sobre todo a la eficacia y seguridad de dicha técnica
f rente a la analgesia por vía oral, que aunque muy eficaz en
la mayoría de los pacientes no está exenta de complicaciones y secundarismos importantes sobre todo cuando se
aplica a personas de edad avanzada y polimedicadas por
patologías acompañantes.
Material y métodos:
Estudio re t rospectivo en 39 pacientes, 27 varones y 12
m u j e res de edades comprendidas entre 39 y 86 años (media de 60,6). Todos habían sido refractarios al tratamiento
convencional o pre s e n t a ron secundarismos indeseables. El
seguimiento fue de 6 meses a 6,5 años (media 2,2). Tre s
pacientes abandonaron el estudio por no completar los seis
meses de tratamiento, ocho fallecieron por causas ajenas al
mismo y veintiocho continúan en seguimiento por la Unidad. Fueron divididos en dos grupos según el tipo de dolor:
22 pacientes presentaban dolor neuropático y 17 dolor nociceptivo. La intensidad del dolor era moderada-severa
( VAS 5-10) y la incapacidad funcional marcada. En todos
los casos se realizó test previo y una valoración psicológica
a 33 de los pacientes. Los modelos de bombas fueron veintinueve programables Synchromed y diez de flujo continuo:
siete Infusaid, dos Anchütz y una Isomed.
La infusión espinal fue de morfina en todos los casos.
Bupivacaína y clonidina se añadieron a la morfina cuando
a p a recían efectos secundarios con el incremento de dosis o
este era muy rápido.
Se evaluaron la analgesia a los seis meses de tratamiento y al final del estudio, las dosis iniciales y finales de morfina y demás fármacos, la estabilidad de las dosis de morf ina a lo largo del tiempo, los efectos secundarios y las
complicaciones de la técnica.
Resultados
La primera valoración a los 6 meses sobre los 36 pacientes incluidos en el estudio mostró unos resultados excelentes en 28 (77,8%), 17 con dolor neuropático y 11 con
dolor nociceptivo y buenos en 5 (14%). Un paciente no obtuvo ningún resultado a pesar que el test previo epidural
con morfina más bupivacaína fue extraordinariamente eficaz para controlar el dolor neuropático durante mas de 30
días (a traves de la bomba se infundió morfina más bupivacaína sin resultado). La valoración final fue excelente en 20
pacientes (55,6%) sin diferencias en función del dolor y 8
pacientes (22,2%) pre s e n t a ron buena analgesia. Las dosis
de morfina a lo largo del tratamiento perm a n e c i e ron estables con una dosis promedio por paciente de 2 mg.
El 91% de los pacientes se mostraron satisfechos con el
método empleado considerándolo superior a todos los ant e r i o res, habiendo mejorado su calidad de vida.
En cuanto a las complicaciones, un paciente pre s e n t ó
una infección por clostridium en el postoperatorio inmediato que obligó a la retirada de la bomba. A otro paciente
se le retiró el sistema por retención de orina. Se re g i s t r a45
421
ron 3 obstrucciones del catéter (2 en un mismo paciente) y
una desconexión del mismo. Otros efectos secundarios fueron irre l e v a n t e s .
Conclusiones
Después de más de 6 años de experiencia en la infusión
espinal de morfina en pacientes con dolor de origen no
maligno, creemos que la técnica es útil en pacientes seleccionados sin respuesta al tratamiento por vía oral y en presencia de secundarismos indeseables, ya que las ventajas
en cuanto a eficacia analgésica y calidad de vida superan
ampliamente los inconvenientes del uso de la morfina espinal a largo plazo. © 1999 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A.
Palabras clave:
Infusión espinal de opiáceos. Dolor crónico no maligno. Bomba implantable.
INTRODUCCIÓN
Según el consenso de Bruselas (1), la administración
intratecal de opiáceos debería ser considerada cuando el
dolor no se controla con los tratamientos convencionales
por vía oral o sistémica en dosis apropiadas, o se asocian
a efectos secundarios importantes. La falta de consenso
sobre la utilización de opiáceos en el tratamiento del dolor no maligno según Maeyeart y cols. (2), puede estar
en que el grupo de diagnóstico y la selección de pacientes candidatos es muy amplia y heterogénea, tanto en
mecanismos fisiopatológicos como en la propia vivencia
del dolor y por otra parte, también, por la ausencia de
métodos rigurosos en el diseño de los trabajos que garanticen la objetividad de los mismos (2,3). A pesar de la
controversia, afortunadamente cada vez menor, que suscita (2,4-9), la administración de opiáceos para el dolor
no maligno, en los últimos cinco años se han publicado
varios trabajos que recogen los resultados obtenidos mediante la infusión intratecal de opiáceos, solos o en combinación, a través de bombas implantables (2-6, 10-12).
Los estudios describen la eficacia y seguridad de la técnica sobretodo en pacientes con dolor neuropático severo y últimamente también en dolor nociceptivo (3,6,10)
(Tabla I). Las series más largas corresponden a los trabajos de Payce, procedente de un estudio multicéntrico y
de Winkelmuller. El rango de los meses de seguimiento
oscila entre 24 y 90, permaneciendo las dosis de morfina
estables. La eficacia analgésica es superior al 60% en todos los trabajos menos en el de Yoshida y las complicaciones fundamentalmente son de tipo técnico a excepción de la serie de Maeyaert que presenta un 70% de
complicaciones farmacológicas que en su opinión pudie-
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M. L. FRANCO E T A L .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 6, Noviembre-Diciembre 1999
TA B L A I. SITUACIÓN A C T U A L D E L T R ATA M I E N TO CON MORFINA INTRATECAL
Pacientes
N
Seguimiento
meses
Fármaco
Dosis
mg.24 h -1
Analgesia*
Complicaciones
Maeyaert 1994
28
36
M
M+Cl
0,3-7,5 mg
20-120 µg
82%
F ¿?
T 25%
Reig 1994
28
72
M
0,4-8,6 mg
(3,46)^
82%
T 21%
Krames 1994
17
18
M
70%
T 35%
F 29%
M+B
?-17,7 mg
(5,5)^
3 - 11 mg
Hassenbusch 1995
18
60
M
S
(45,1)^
¿?
60%
T 6/18
Paice 1996
429
94
M
2-14 mg
61%
T 21%
Yoshida 1996
18
24
M
¿?
22%
T 22/18
Winkelmüller 1996
120
60
M
60%
T 50%
Maeyaert 1997
38
30
M
M+Cl
¿?
97%
T 21%
F 70%
Angel 1998
11
36
M
0,12-14 mg
73%
T 19%
(4,7)^
N :nº de pacientes. M: morfina. B: bupivacaína. Cl: clonidina. S: sulfentanil.
* analgesia excelente/buena al final del tratamiento.
^ dosis media al final del tratamiento.
ran estar en relación con la mezcla de clonidina y morfina (12). En la literatura se recogen también durante este
periodo, ocho casos de una complicación infrecuente pero grave si no se detecta a tiempo, como es el granuloma
intratecal. Es una masa de tejido fibroso que se forma alrededor de la punta del catéter y que de no extirparla a
tiempo puede dar lugar a alteraciones neurológicas más
o menos severas y permanentes e incluso abocar en paraplejía. Su etiología es desconocida aunque parece estar
en relación con la infusión intratecal de altas dosis de
morfina a largo plazo (7-9,13,14).
El propósito de este estudio es examinar de una manera retrospectiva los resultados obtenidos en cuanto
analgesia, dosis de fármacos, tolerancia, complicaciones y efectos secundarios a corto y largo plazo en 39
pacientes con dolor crónico no maligno de causa neuropática y nociceptiva.
MATERIAL Y MÉTODOS
Entre febrero de 1991 y junio de 1998, un total
de 84 bombas fueron implantadas en nuestra unidad
a pacientes afectos de dolor crónico maligno (29),
no maligno (39) y a pacientes con espasticidad (16).
De los 39 pacientes con dolor crónico no maligno,
fueron evaluados 36. Tres abandonaron el estudio
por diferentes razones: a uno de ellos se le retiró la
bomba por retención de orina, otro presentó en el
postoperatorio una gangrena gaseosa en la zona del
implante que obligó a la extracción de todo el sistema y el tercer paciente murió antes de los seis meses por causa ajena al tratamiento. Los pacientes
eran 24 varones y 12 mujeres, con una edad media
de 60,6 años (39-86). El seguimiento fue de seis
meses a 6,5 años, el promedio de seguimiento ha sido de 27,8 meses por persona (2,3 años) y las valoraciones se hicieron inicialmente a los seis meses y
al final del tratamiento para todos los pacientes;
asimismo se hizo una evaluación final para los pacientes con más de tres años de tratamiento.
Para facilitar la descripción de la técnica se han
dividido las indicaciones en dos grupos principales:
dolor neuropático y dolor nociceptivo (Tabla II),
aunque evidentemente algunos pacientes presentaban
síndromes dolorosos mixtos.
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M O R F I N A E S P I N A L EN DOLOR CRÓNICO NO MALIGNO.
ESTUDIO RETROSPECTIVO EN 39 PA C I E N T E S
TA B L A II. CLASIFICACIÓN DEL D O L O R
Dolor neuro p á t i c o
—Plexopatía post-radioterapia
—S. M. P.
—Dolor postoracotomía
—Muñón doloroso
—N. P. H.
— F. B. S. S.
—Otras neuropatías periféricas
n=21
n=2
n=2
n=3
n=2
n=1
n=7
n=4
Dolor nociceptivo
—Pancreatitis crónica
—Dolor óseo
—Artropatía degenerativa
—Hernia discal no quirúrg i c a
—Dolor isquémico
n=15
n=2
n=5
n=3
n=2
n=3
S. M. P. Dolor mantenido por el simpático.
N. P. H. Neuralgia post-herpética.
F. B. S. S. Dolor post-laminectomía.
En el dolor nociceptivo se activan receptores mecánicos, térmicos o químicos (15). La sensación de
dolor se describe como aguda, punzante y bien localizada aunque también presenta características profundas, quemantes y difusas. Las posibles causas de
dolor nociceptivo son las lesiones musculares, las
fracturas de hueso y la inflamación de articulaciones
y tejidos blandos (16,17). El dolor neuropático no
depende de la activación de nociceptores. Su mecanismo es la tracción o compresión de los nervios
periféricos o raíces nerviosas por una variedad de
causas tales como trauma, cicatrices, enfermedad del
disco y atrapamientos de nervios periféricos. El dolor se describe como constante, profundo, opresivo,
con crisis paroxísticas de quemazón y descarg a s
eléctricas localizadas entre el campo receptor. Si la
compresión nerviosa es severa o mantenida, puede
producir alteraciones sensitivas o motoras (16).
El resultado del estudio de los 36 pacientes que
completaron el tratamiento se cuantificó en la reducción del dolor según la escala analógica visual (VA S ,
rango 0=no dolor y 10=dolor insoportable). Una vez
iniciado el tratamiento se consideraban resultados
excelentes cuando la reducción del dolor era mayor
de 6 puntos (analgesia>60%) en la escala, buena entre 4 y 6 (analgesia entre el 40-60%), regular entre 2
y 4 (analgesia < 40%) y mala cuando no se llegaba a
2 (analgesia<20%). El nivel de actividad se valoró en
cuatro grados (nula=0, mala=1, regular=2 y bue47
423
na=3), la valoración subjetiva de su calidad de vida
se estableció asimismo con cuatro niveles (nada satisfecho=0, poco satisfecho=1, satisfecho=2 y muy
satisfecho=3). También se valoró el descenso del
consumo de opiáceos, A I N Es y coadyuvantes.
Selección de pacientes
Se basaron en los siguientes criterios para la infusión a largo plazo de opiáceos intratecales: a) ineficacia del tratamiento etiológico; a) no respuesta a
analgésicos periféricos y centrales por vía oral o presencia de secundarismos indeseables; c) fallo de terapéuticas alternativas (estimulación eléctrica transcutanea o estimulación medular, en 6 de los
pacientes con FBSS); d) no existencia de alteraciones de la personalidad; e) no historia de drogas o
consumo de alcohol; f) exclusión de neurosis de renta y g) presencia de test positivo con analgesia mayor
del 50% en dosis única o a través de infusión continua intratecal o epidural (2-6,10-12,18). Todos además presentaban incapacidad funcional marcada, estando encamados once (30,5%). A 33 pacientes se les
realizó una valoración psicológica por el psiquiatra
de la unidad.
1. Consumo de morfina previo
En cuanto al consumo de opiáceos previo a la infusión, 16 pacientes hasta el implante de la bomba,
seguían tratamiento con morfina oral en dosis inferiores a 200 mg en 24 horas, de los cuales, en 3, el
tratamiento se prolongó por un periodo mayor de 30
meses. En los 11 pacientes restantes que permanecian encamados por presentar dolor severo e incapacitante de etiología mixta (ósea más neuropática), secundario a su enfermedad de base, bien por la
localización del dolor (en miembros inferiores) o por
la presencia de secundarismos indeseables (intolerancia gástrica, confusión y desorientación fundamentalmente), fue necesaria la vía espinal para controlar el cuadro doloroso.
2. Fase de prueba
Antes de la implantación de la bomba se realizó un
test previo para valorar la eficacia y los efectos secundarios. A 15 pacientes se les implantó un catéter epidural conectado a una bomba externa de perfusión
(CADD-Pharmacia o infusor de 0,5 ml.h -1 Baxter Tra-
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R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 6, Noviembre-Diciembre 1999
venol) para infusión de cloruro mórfico con o sin bupivacaína, en régimen ambulatorio. La infusión se
mantuvo entre 15 días y 4 meses y si las dosis de morfina eran estables, una vez conseguida la analgesia y
no presentaban secundarismos, se daba por válido el
test. Las dosis de morfina oscilaron entre 1 y 5 mg. 4
pacientes realizaron el test mediante infusión intratecal de morfina (dosis: 0,5 y 1 mg) a través de catéter
intratecal (perifix-Palex) durante 5 días, permaneciendo ingresados durante el mismo. A 23, tres de los cuales habían seguido tratamiento epidural con resultado
dudoso, se les administró bolus entre 0,5 y 2 mg.
TA B L A I I I . DOSIS DE MORFINA ( M G )
Dosis
Inicial
Final
P ro m e d i o
N
Media±DE
Min-Max
0,5±0,2
0,25-1
36
26±3
0,1-13
25
1,3±1,3
0,3-7
N: n.º de pacientes. DE: desviación estándar
Según el tipo de dolor las dosis de morfina en el
grupo de dolor neuropático tuvieron un rango entre
0,1 y 11 mg con una dosis media de 2,28. En el grupo
de dolor nociceptivo la dosis media fue de 2,6 mg
con un rango entre 0,1 y 13 mg.
3. Implante de bomba
Una vez seleccionados los pacientes se procedió al
implante de bomba según el protocolo de nuestra
unidad, bajo anestesia espinal y profilaxis antibiótica. Los modelos fueron: 29 bombas programables
(Synchromed, Medtronic) y 10 de flujo continuo
(siete Infusaid 400, dos Anschütz y una Isomed,
Medtronic). La punta del catéter, según los criterios
para control del dolor neuropático sobre todo con la
mezcla de bupivacaína (4), se dejó lo más cerca a la
metámera correspondiente bajo control radiológico.
La punción en los últimos implantes se hizo paramadial ya que facilita enormemente la introducción del
catéter y evita malposiciones del mismo que pueden
ocasionar roturas, como ya nos ocurrió en un paciente en tratamiento con baclofén intratecal.
Fármacos
Desde el inicio, además de los pacientes con morfina
(n = 33) a tres, dos con dolor isquémico y uno con dolor
neuropático, se les infundió una mezcla de morfina y
bupivacaína. Durante el seguimiento, bien porque presentaban efectos secundarios indeseables o por que era
necesario incrementar de forma rápida las dosis, se añadió a la mezcla bupivacaína a 22 pacientes y clonidina
a 6. En un paciente que desarrolló tolerancia a la morfina, se hizo reconversión a metadona oral y se infundió
una mezcla de clonidina sola.
Dosis de morfina
Se contabilizaron las dosis de morfina inicial, final y la dosis promedio por paciente (Tabla III). El
rango de dosis osciló entre 0,25 y 13 mg y el promedio por paciente fue de 0,9 mg.
Dosis de bupivacaína y clonidina
Cuando se presentaban efectos secundarios o no se
obtenía analgesia, se añadió a la morfina bupivacaína
(n = 25) o clonidina (n = 6). En nuestro hospital tenemos la dificultad añadida de tener que utilizar las
presentaciones comerciales con concentraciones determinadas del fármaco, por lo que para obtener las
dosis analgésicas es necesario incrementar el flujo en
24 horas, con el consiguiente aumento de los rellenados. Las dosis figuran en la tabla IV.
TA B L A I V. DOSIS DE OTROS FÁRMACOS
Bupivacaína
n=25
Media
Min-Max
Clonidina
n=6
Media
Min-Max
D. inicial
D. Final
3,6 mg
3-5 mg
5,8 mg
1,5-13 mg
55 µg
40-20 µg
110 µg
40-300 µg
N: n.º de pacientes
Análisis estadístico
Se utilizan métodos descriptivos sobre una serie
clínica de 36 pacientes. Para las variables categóricas se utilizan frecuencias absolutas y relativas. Para
las variables cuantitativas se calcula la media y desviación estándar. El tiempo medio de seguimiento se
obtuvo a partir del cálculo personas-tiempo de seguimiento acumulado de la cohorte clínica. No se utilizan métodos interferenciales.
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M O R F I N A E S P I N A L EN DOLOR CRÓNICO NO MALIGNO.
ESTUDIO RETROSPECTIVO EN 39 PA C I E N T E S
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RESULTADOS
Estabilidad de las dosis de morfina
Intensidad del dolor
A lo largo del tratamiento las dosis de morfina
permanecieron estables. En el inicio la dosis promedio fue de 0,5 mg y durante y al final del mismo, sola o en combinación con bupivacaína y clonidina, las
dosis no superaron los 2 mg (Tabla V ) .
Todos
los
pacientes
presentaban
dolor
moderado/severo (VAS: 5-10) antes de la implantación de la bomba. La primera valoración a los seis
meses mostró una eficacia mayor del 80% entre resultados excelentes y buenos y en la valoración final
la eficacia superaba el 70% (Fig. 1). De los 3 pacientes con malos resultados (8,3%) 2 continúan tratamiento con morfina y clonidina uno de ellos en dosis
crecientes y el otro con clonidina y bupivacaína por
intolerancia a la morfina después de seis meses de
tratamiento, el tercer paciente falleció por causas
ajenas al tratamiento y relacionadas con la enfermedad de base.
TA B L A V. E S TABILIDAD DOSIS DE MORFINA
(MG)
D ro g a
M
M+B
M+CI
N
Media±DE
Min-Man
36
0,5±0,17
0,25-1
25
2,4±1,9
0,5-8
6
4±4,3
0,1-13
Promedio
0,5
2
2
N: n.º pacientes. M: morfina. B: Bupivacaína. CL: c l o n i d i n a .
D E : desviación estándar.
Respuesta en sujetos evaluados más de 36 meses
Son 13 los pacientes con historia de más de 36 meses de infusión intratecal de morfina. Se obtuvieron
resultados excelentes en el 70%, buenos en 8%, regulares en el 15% y malos en el 7%. Se observa de nuevo la estabilidad de las dosis de morfina (Tabla VI).
TA B L A VI. S E G U I M I E N TO MAYOR DE 36 MESES
Fig. 1.—Resultados de la analgesia.
Media±DE
Min-Max
Analgesia según tipo de dolor
A los seis meses, del grupo de pacientes con dolor
neuropático (n = 21) un 85,7% presentaban una analgesia excelente o buena, y 95,4% de excelente o buena del grupo de dolor nociceptivo (nn = 15). A l o s 1 2
meses en el grupo de dolor neuropático (nn = 18) la
analgesia excelente o buena correspondió a un 77,8%
y a un 90,0% en los pacientes con dolor nociceptivo
(nn = 14). En la revisión de 24 meses, 12 pacientes
del grupo de dolor neuropático obtuvieron 75,0% de
analgesia excelente o buena y de los 8 pacientes con
dolor nociceptivo la obtuvieron en un 87,5%. A l o s
36 meses 8 pacientes con dolor neuropático presentaban un 75% de analgesia excelente y 5 pacientes con
dolor nociceptivo obtuvieron un 80% de resultados
excelentes o buenos.
49
Edad
6 3 , 4 ± 11 , 4
39-77
D.M. Pro m .
1,9±1,9 mg
0,4-7,2 mg
D M : dosis media promedio por paciente. (Dolor nociceptivo n = 6. Dolor neuropático n = 7).
Nivel de actividad
El incremento en la actividad se consideró bueno en
11 pacientes (30,5%); regular en 22 (61%); malo en 1
(3%) y nulo en 2 (5,5%). En total el 92% de los pacientes
mejoraron su calidad de vida, renaudando las tareas de la
casa, paseos, leer, dormir, etc. Los 11 pacientes que permanecían encamados se incorporaron a la vida activa.
Valoración subjetiva
De los 36 pacientes, 30 (83%) estaban muy satisfechos con la técnica, 5 (13%) satisfechos, 1 (3%)
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R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 6, Noviembre-Diciembre 1999
poco satisfecho y 0 pacientes nada satisfechos. La
mayoría de los pacientes (n=35) estaban satisfechos
con la técnica, incluso los que obtuvieron malos resultados la encontraban superior en analgesia y calidad de vida a los tratamientos anteriores. Un paciente mostró su rechazo a rellenados frecuentes con la
mezcla de clonidina y bupivacaína.
Consumo de analgésicos
El consumo de opiáceos descendió prácticamente
en su totalidad y los AINES por debajo del 50%, teniendo en cuenta que muchos de los pacientes los tomaban de forma discontinua en relación con su enfermedad de base (Fig. 2).
TA B L A VII. C O M P L I C A C I O N E S
Complicaciones técnicas (30%)
— Q u i r ú rg i c a s
Seroma
—Mecánicas
Obstrucción del catéter
Desconexión del catéter
Reimplante de bomba*
Reimplante de catéter
—Síndrome de abstinencia
n=1
n=3
n=1
n=1
n=4
n=1
Complicaciones farmacológicas ( 2 5 % )
—Intolerancia a morfina
n=2
—Pesadillas
n=2
—Incremento de peso
n=3
—Edema
n=1
— To l e r a n c i a
n=1
Complicaciones por bupivacaína (32%)
—Edemas MMII
n=3
—Alteraciones urinarias
n=2
—Paresia
n=3
*Se implantó la misma bomba por roce en la cresta ilíaca.
nuevo el mismo en posición cefálica. No hemos observado de momento ningún secundarismo achacable a la
clonidina. Los efectos secundarios de la fase de prueba
y del implante fueron irrelevantes y de escasa repercusión en el paciente.
Fig. 2.—Consumo de analgésicos.
Seguimiento
Complicaciones y efectos secundarios
La mayoría de las complicaciones fueron técnicas
relacionadas con el catéter. Un paciente por error en la
fecha de rellenado presentó síndrome de abstinencia
que cedió con la administración de morfina intravenosa
(Tabla VII). Las complicaciones farmacológicas ocurrieron en el 25% de los casos y salvo en el paciente
que presentó intolerancia absoluta a la morfina fueron
de poca importancia y cedieron al reducir las dosis.
Los edemas en los casos de bupivacaína no son
achacables en su totalidad a esta. La paresia de MMII y
las alteraciones urinarias estaban en relación con la dirección caudal del catéter (para control del dolor neuropático en zona sacra) y se corrigieron reimplantando de
En la actualidad siguen en tratamiento 28 pacientes, 8 pacientes fallecieron por agravamiento de las
patologías acompañantes (insuficiencia respiratoria,
insuficiencia renal, síndrome carcinoide, infarto de
miocardio, insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico y por causa no comunicada a la unidad). A dos pacientes se les paró la bomba, a uno por ineficacia del
tratamiento y al otro por resolución de su patología.
Hemos tenido dos recambios, en un caso por agotamiento de la batería en un paciente con más de 6
años de tratamiento y en otro caso (la paciente que
presentó dos obstrucciones del catéter) por recambio
de la bomba Synchromed por una bomba de flujo
continuo. A un paciente fue necesario implantar un
electrodo epidural por angina refractaria (Fig. 3).
50
M O R F I N A E S P I N A L EN DOLOR CRÓNICO NO MALIGNO.
ESTUDIO RETROSPECTIVO EN 39 PA C I E N T E S
Fig. 3.—Seguimiento. SCS: Estimulación medular.
DISCUSIÓN
A pesar de la controversia que suscita esta técnica
parece demostrado que en pacientes seleccionados
no sólo es una técnica útil sino que en más de 10
años de experiencia hemos apreciado que las ventajas superan los inconvenientes, incluidas las alteraciones producidas por la infusión prolongada. Hay
que tener en cuenta que la mayoría de los pacientes,
por no decir la totalidad, presentaban antes de iniciar
el tratamiento una mala calidad de vida, con pobre o
nula respuesta a los tratamientos y con una incidencia muy alta de secundarismos. Esta aseveración se
hace más patente en el paciente anciano y en los que
presentaban patologías asociadas. La eficacia por
tanto de la técnica en la práctica totalidad de los estudios es alrededor de un 60% y los autores coinciden en que el éxito o fracaso de la técnica radica en
la cuidadosa selección de los pacientes que acuden a
las unidades del dolor (2-6,10-12). La valoración debe ser individualizada y en teoría multidisciplinar,
para garantizar la correcta indicación y la no existencia de otras alternativas médicas o quirúrgicas (19).
Las dosis de morfina permanecen estables sin que
la tolerancia sea un problema añadido, como ya se ha
visto en la mayoría de los trabajos (3-6,10-12,18-20).
En nuestra serie, la dosis promedio de morfina por
paciente es inferior a la de los demás autores. Este
dato podría estar en relación, en nuestro caso, por una
parte por la exposición a dosis bajas de morfina por
vía oral, menor de 120 mg en 24 horas, incluso a la
ausencia de morfina previa a la infusión intratecal y
por otra parte también, por la asociación de bupivacaína y clonidina, aunque en nuestro trabajo, por motivos que reseñamos más adelante, no hemos podido al51
427
canzar las dosis que se recomiendan para conseguir
analgesia (12,21) por lo que parece más probable que
la estabilidad esté en relación con el no consumo de
morfina. Aunque no se compararon los grupos de dol o r, no se observan diferencias en las dosis para el dolor neuropático y las del dolor nociceptivo, pero de
acuerdo con la mayoría de los trabajos la analgesia es
superior en el dolor nociceptivo (3,6,10).
En cuanto a la asociación de fármacos, en nuestro
hospital, tenemos la dificultad añadida de las presentaciones comerciales (la clonidina se obtienen por
uso compasivo), con concentraciones determinadas
del producto, que obligan a incrementar el flujo en
24 horas para obtener las dosis analgésicas por lo
que es necesario rellenar las bombas frecuentemente.
Se afirma que la asociación de clonidina y bupivacaína con la morfina produce un incremento de la analgesia con reducción de los efectos secundarios. Esta
acción se produce por bloqueo de los canales del
Na+, Ca+, etc. con la consiguiente estabilización de
membranas (4,21).
Las complicaciones mayores están en relación con
las obstrucciones del catéter, hasta dos en un mismo
paciente, que en las bombas sin "port" obliga a la desobstrucción quirúrgica, por lo que recomendamos el
uso de bombas con acceso directo al catéter (port).
La inestabilidad y mareo que se presentaron con el
incremento de dosis, cedieron al reducir las dosis y
probablemente al añadir a la mezcla bupivacaína y
clonidina con lo que se pudo mantener la dosis estable (2,4,12,21). Para evitar la paresia de MMII y las
alteraciones urinarias, aunque el dolor se produzca
en las metámeras sacras, el catéter lo introducimos
siempre en dirección cefálica. La complicación más
grave y que obliga a estar muy encima de los cambios del dolor y de las alteraciones neurológicas, es
la aparición del granuloma intratecal, sobre todo
cuando se utilizan dosis altas de morfina, por encima
de 20 mg.24 h -1 (7-9). Como prevención, sería recomendable, la realización de RM de la punta del catéter en aquellos pacientes con más de dos años de tratamiento. En nuestra serie, con una media de 2,2
años de seguimiento, no se ha observado ningun dato
que pueda hacer sospechar la existencia del granuloma (quiza por las dosis tan bajas de morfina), aunque
para afirmarlo se debe realizar la RM.
En todos los trabajos destaca la ausencia o escasa
incidencia de cefalea post-punción durante el implante de la bomba. Puede ser debido a que no figuren en la recogida de datos o, también más probablemente, como confirma nuestra propia experiencia, a
que la incidencia es muy baja, de corta duración y de
escasa repercusión en los pacientes.
428
M. L. FRANCO E T A L .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 6, Noviembre-Diciembre 1999
Debido a la estabilidad de la morfina y a las pocas
complicaciones en las series largas, a la espera de
ver los resultados del parche de fentanilo (22), a diferencia de otros autores que a pesar de obtener unos
excelentes resultados dejan la infusión intratecal como último recurso (2,4-6,11), creemos indicada esta
técnica en pacientes ancianos, con cuadros de dolor
mixto óseo-neuropático que de no ser por el dolor
tendrían una calidad de vida más que aceptable; presentan además multipatologia asociada, con alteraciones renales y hepáticas que inciden en el metabolismo de la morfina por vía oral y parenteral, por lo
que el riesgo de sobredosificación y aparición de
efectos secundarios es elevado (18,23-27). En nuestro trabajo un 30,5% de los pacientes que estaban encamados, después de la infusión intratecal de morfina sola o en combinación con bupivacaína,pudieron
incorporarse a la vida activa cada uno de acuerdo según su estado basal de salud.
Ya que todos los autores coinciden en la rigurosa
selección de los pacientes (2-6,10-12), en mi opinión
deberían existir más psiquiatras y psicólogos especialistas en dolor crónico que serian de gran utilidad
en la selección de los mismos, difícil en la actualidad
por la cantidad de cuadros somatiformes y por las
posibles ventajas económicas y/o afectivas del dolor
(19). Así mismo ayuda a la selección los ensayos
prolongados, por encima de 15 días, como en nuestra
serie, epidurales o intratecales en régimen ambulatorio, con dosis estables que permitan al paciente y al
médico valorar la eficacia de la técnica.
En relación con el costo de la técnica, los últimos
estudios económicos (28-30) aportan el dato que al
cabo de un año de tratamiento, los gastos ocasionados por la administración intratecal son tres veces
menores a los generados por la vía oral lo que unido
a la escasez de secundarismos indica que la infusión
intratecal de morfina presenta un buen perfil
coste/beneficio. Las bombas de flujo continuo en
nuestra experiencia se perfilan como alternativa válida a las programables, debido a su sencillez de manejo, a su menor peso y volumen, a que no necesitan
recambio y a que su precio, concretamente la bomba
Isomed, tiende a ser inferior; por otro lado el rellenado para ajustar dosis no supone ningún problema, al
contrario facilita la labor del equipo de hospitalización a domicilio cuando es el caso.
Como resumen de lo anterior y de acuerdo con las
recomendaciones de Winkelmüller y Reig entre otros
autores (3,6,19) creo necesaria:
1. Una mayor divulgación de la técnica entre los
especialistas y médicos de atención primaria.
2. Inicio precoz del tratamiento, sin agotar la vía
oral, puesto que parece clara, una necesidad de dosis
menores de morfina, con lo que en principio y si se
confirman las altas dosis de morfina como responsables del granuloma intratecal, podria evitarse también la formación del mismo.
3. Desarrollo de estudios multicéntricos con grupos homogéneos que garanticen los resultados de los
trabajos y faciliten las indicaciones de la técnica y
aporten más información acerca de la fisiología y
farmacodinamia de la morfina intratecal.
Agradecimientos
Agradecer la colaboración del Dr. J. I. Pijuán, del
Sº de Epidemiología Clínica en la obtención de los
datos estadísticos.
Mi agradecimiento personal al Dr. A. Seoane de
Lucas, fundador de la Unidad del Dolor del Hospital
de Cruces. Su trabajo e ilusión han hecho posible el
desarrollo de este y otros trabajos.
C o rre s p o n d e n c i a .
María Luisa Franco.
Unidad del Dolor
Hospital de Cruces
Pza. de Cruces, s/n
Baracaldo (Vi z c a y a )
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