Download Vigilancia de laboratorio de agentes causantes de ETAs Vigilancia

Costa Rica, 27 de abril – 2 de mayo 2007
Vigilancia
Vigilancia de
de laboratorio
laboratorio de
de agentes
agentes
causantes
causantes de
de ETAs
ETAs
Hilda Ma. Bolaños Acuña
Centro Nacional de Referencia en Bacteriología
INCIENSA – Costa Rica
Vigilancia basada en el laboratorio
Es aquella vigilancia que se realiza a través de la recopilación,
análisis, interpretación sistemática, oportuna y de calidad de la
información generada por el laboratorio, con el fin de que sea de
utilidad para la toma de decisiones.
Objetivos de la vigilancia basada en el laboratorio
• Monitorear desde el laboratorio el comportamiento y la tendencia
de los agentes causantes de las enfermedades bajo vigilancia
Objetivos de la vigilancia basada en el laboratorio
• Detectar cambios en el agente causal
Resistencia a los antimicrobianos
Objetivos de la vigilancia basada en el laboratorio
• Proveer a las autoridades de salud de información
oportuna, de utilidad para la toma de decisiones
Programas de vacunación
Normas de tratamiento
Intervenciones comunitarias (cloración del agua, cierre de establecimientos,
fumigación, rociamiento, tratamiento y profilaxis)
Promoción de la salud
Impacto de intervenciones
Realización de investigaciones
Vigilancia basada en el laboratorio
Util en la vigilancia de las ETA
• Diferentes patógenos presentan signos y síntomas
similares
• Laboratorio contribuye a:
Diferenciar la etiología de la enfermedad (especificidad del
diagnóstico y la notificación)
• Manejo del paciente
• Implementació
Implementación de medidas de prevenció
prevención y control especí
específicas
A diferenciar y relacionar microorganismos (subtipificació
(subtipificación)
A identificar los patógenos prioritarios y conocer sus
tendencias
A detectar vehículos de infección y formas de transmisión
• Mejor prevenció
prevención y control
Alertar al sistema de vigilancia
Vigilancia basada en el laboratorio
La vigilancia de laboratorio es un componente
imprescindible de los programas de prevención y control
de enfermedades
Al igual que otros sistemas de vigilancia, está constituida
por redes de laboratorios que mantienen este proceso
Funciona en niveles:
local
regional
nacional
internacional
RSI-2005
http://www.who.int/csr/ihr/WHA58http://www.who.int/csr/ihr/WHA58-sp.pdf
Vigilancia
ógenos
Vigilancia de
de laboratorio
laboratorio de
de enteropat
enteropatógenos
Red
Red Nacional
Nacional de
de Laboratorios,
Laboratorios, Costa
Costa Rica
Rica -- 2008
2008
Públicos ..............68
Nicaragua
CCSS (humanos) ...........61
AyA (aguas) ..................1
MAG (alimentos) ............1
MAG (animales) …………...1
…………...1
ITCR (alimentos) …………..1
………..1
UNA (veterinaria) .…….....1
…….....1
UCR (CITA, CINA) .…….....2
…….....2
Privados …...........8
TOTAL .................76
P
a
n
a
m
á
Redes internacionales de vigilancia de ETAs
•
WHO Global Salm Surv
•
Red latinoamericana de
vigilancia de Salmonella,
Salmonella,
Shigella y Vibrio cholerae y su
resistencia a los
antimicrobianos
•
Red latinoamericana Pulsenet
•
Red de laboratorios de aná
análisis
de alimentos (RILAA)
RILAA)
Reglamento Sanitario
Internacional - 2005
Aspectos fundamentales de la vigilancia de laboratorio
• Relaciones entre los participantes
• Claridad en los roles
El Centro de Referencia no compite con los
laboratorios de la red, ambos tienen funciones
que se complementan
• Requerimientos de información del laboratorio
Para guiar la búsqueda de los agentes
Para interpretar los resultados
• Retroalimentación a los diferentes niveles
Métodos disponibles en el
laboratorio de apoyo a la vigilancia
Métodos de tipificación
Basados en la determinación de factores
individuales (marcador) que subdividen grupos
de microorganismos cercanos, con el fin de
establecer sus posibles relaciones
epidemiológicas
Objetivos de los
sistemas de tipificación
•
•
Reconocer / valorar la
relación entre
aislamientos que tienen
una vinculación
epidemiológica (origen
común)
Discriminar entre
aislamientos no
relacionados
Marcadores fenotípicos
Estudian el conjunto de propiedades que
manifiestan los microorganismos
Caracterización
bioquímica
Serotipificación
Perfil antimicrobiano
Fagotipificación
Biotipia
Utilización de reacciones bioquímicas
específicas que van a diferenciar a
los microorganismos
Serotipificación
Salmonella sp.
• 59 antígenos O
lipopolisacaridos
Antígenos
flagelares H
• 97 antígenos H
proteinas
Antígenos
somáticos O
Más de 2500
serotipos
Fagotipificación
Tipificación por los patrones de lisis
obtenidos al aplicar al microorganismo un
juego de fagos conocido.
Antibiotipia
Utilizaci
ón del perfil de resistencia a los
Utilización
antimicrobianos para diferenciar subgrupos
Patrón de susceptibilidad
de los microorganismos
frente a una batería
estándar de
antimicrobianos, de uso
en clínica y de vigilancia
Marcadores genotípicos
Estudian la composición genética de
los microorganismos
Plasmidotipia (DNA plasmídico): inestable, no
universal
Patrones de restricción del DNA cromosómico
(REA/RFLP)
Electroforesis de campo pulsante (PFGE)
Caracterización por PCR (RAPD/APRAPD/AP-PCR/repPCR/repPCR/AFLP)
PFGE: detección de casos asociados a
brotes que han afectado a varios estados
PFGE: Asociación de casos esporádicos
(Vigilancia nacional)
La sostenibilidad de los recursos de
laboratorio depende del uso
inteligente que se de a los mismos
Enfermedades transmitidas por
alimentos - ETAs
Infecciones
Shigella
Salmonella
Campylobacter
Brucella
Intoxicaciones
Staphylococcus aureus
Clostridium botulinum
Toxinas producidas por
hongos
Listeria
monocitogenes
Rotavirus
Norovirus
Hepatitis A
Cryptosporidium
Cyclospora
Toxico-infecciones
Clostridium perfringens
E. coli enterotoxigénica
Vibrio cholerae
Factores que han contribuido a la
emergencia de las ETAs
Demográficos
Cambios en industria y
tecnología
Envejecimiento de la població
población
Migraciones
Producció
Producción centralizada de alimentos
Pobreza
Crianza de animales en granjas
gigantes, hacinamiento
Comportamiento humano
Aumento del consumo de frutas
y verduras
“Comer afuera”
afuera”, “comer barato”
barato”
Comidas rá
rápidas
Comidas de la calle
Cambios en comercio
Globalizació
Globalización
Cambios y adaptaciones
microbiológicas
Resistencia a los antimicrobianos
Impacto
ómico de
Impacto econ
económico
de las
las ETAs
ETAs
Servicios de salud
Turismo
Ausentismo laboral y escolar
Productividad
Exportaciones
Infecciones por Shigella: shigelosis
Principal causa de diarrea sanguinolenta en el mundo
Características clínicas:
• Diarrea aguda con sangre, acompañada o no de moco, fiebre,
dolor abdominal, malestar general
Factores de riesgo
• Inmunocomprometidos
• Ancianos
• Niños pequeños
• Turistas que viajan a áreas endémicas
• Hacinamiento y falta de saneamiento
Shigelosis
Distribución:
• Endémica en los países sub-desarrollados
• Es causa de aprox. 165 millones de casos anuales de
diarrea, 99% en países en vías de desarrollo
• La mayoría de casos (70%) y defunciones (60%) ocurren
en niños menores de 5 años
Reservorio: hombre y algunos primates
Transmisión:
• Persona a persona (fecal(fecal-oral)
• Alimentos o aguas contaminados
• Moscas
Dosis infecciosa: 10 a 100 organismos
Salmonella
Complejidad taxonómica
2 especies
6 subespecies
Más de 2400 serovariedades
(enterica, bongori)
(enterica, salamae, arizonae, diarizonae, houtenae, indica)
Ampliamente distribuidas en la naturaleza
Animales de sangre fría y caliente (insectos, aves, reptiles, mamíferos)
Especificas de humanos: S. Typhi - S. Paratyphi A - S. Paratyphi C
Sobrevivencia en el ambiente
Brote de gastroenteritis por S. Typhimurium
USA, noviembre 2008 – enero 2009
529 casos diagnosticados (al 28/01/2009), más de la
mitad eran niños de 43 estados de USA y Canadá
(estimaciones > 20.000 casos)
116 hospitalizaciones (23%)
8 defunciones asociadas (TL: 1.3%)
Vehículo de infección (epi(epi-micro): mantequilla, pasta
de maní y otros productos procesados (galletas,
cereales, confites, helados, alimento para mascota)
PFGE de la cepa epidémica:
•
XbaI:
XbaI: 2 perfiles
•
BlnI:
BlnI: un único perfil
Mecanismo de transmisión no es claro
Más de 430 alimentos conteniendo mantequilla
de maní y pasta de maní fueron retirados del
mercado
Maki DG. 2009. N Engl J Med 360:949-953
MMWR 6, 2009: 58 (4):85-90
Serovariedades de
Salmonella en
animales
S.
S.
S.
S.
S.
Gallinarum
Pullorum
Enteritidis
Paratyphi B
Heildelberg
S. Typhimurium
S. Heidelberg
S. Albert
S. Typhimurium
S. Infantis
S. Panama
S. Mbandaka
Salmonella
Restricciones comerciales
Exportación
Exportación de
de productos
productos de
de
origen
origen vegetal,
vegetal, 1996
1996
RECHAZO
RECHAZO POR
POR PRESENCIA
PRESENCIA DE
DE
Salmonella
Salmonella spp.
spp.
Exportación
Exportación de
de animales
animales
RECHAZO
RECHAZO POR
POR PRESENCIA
PRESENCIA
DE
DE Salmonella
Salmonella spp.
spp.
Escherichia coli diarrogénicas
E. coli enterotoxigénica
E. coli enteropatógena (EPEC)
E. coli enterohemorrágica (EHEC - STEC)
E. coli enteroagregativa
E. coli enteroinvasiva (EIEC)
E. coli difusamente adherente
(ETEC)
(EAEC)
(DAEC)
Escherichia coli enterotoxigénica – ETEC
(diarrea del viajero)
Diarrea acuosa moderada, no sanguinolenta,
con náuseas, dolor abdominal y dolor de
cabeza, pero con poco vómito o fiebre
Producción de una toxina termolábil (LT) y
una toxina termoestable (ST)
En la literatura hay reportes de brotes
transmitidos por agua y otros asociados al
consumo de vegetales irrigados con agua no
potable y son comunes los informes de brotes
por ETEC en turistas a bordo de cruceros y en
hoteles
Huerta M et al.
al. 2000. Infection 28:26728:267-271
Daniels NA et al.
al. 2000. J. Infect. Dis. 181:1491181:1491-1495
Brote ETA por Escherichia coli O157:H7
relacionado al consumo de espinacas, USA 2006
199 casos diagnosticados (al 06/10/2006)
procedentes de 26 estados de USA
102 hospitalizaciones (51%)
16% de los pacientes desarrollaron
SUH y tres fallecieron (2 adultos mayores y un
menor de edad)
Vehículo de infección: 95% de los
pacientes entrevistados consumieron
espinaca cruda durantes los 10 días
previos al inicio de síntomas.
Perfiles de PFGE de la cepa de E. coli
O157:H7 epidémica fueron similares a
los de los aislamientos recuperados de
13 paquetes de espinacas
suministradas por los casos
Tóxico-infección por
Clostridium perfringens toxina A (+)
ETA asociada al consumo de productos
cárnicos
Período de incubación: 7 a 15 horas
Características clínicas:
• Aparición repentina de cólicos, diarrea y
náusea (generalmente sin vómitos ni fiebre)
• Cuadro leve, de corta duración
horas)
(menos de 24
Tóxico-infección por
Clostridium perfringens toxina A (+)
Entre 1999 – 2006, INCIENSA ha documentado 19 brotes por C.
perfringens: 972 personas afectadas (cárceles, serv. catering)
Brotes se asocian a deficiencias en el almacenamiento,
manipulación y mantenimiento de los alimentos una vez cocinados
(carnes y derivados)
En Costa Rica se ha demostrado la contaminación de carnes
procesadas, molidas y embutidos en expendios y de carnes
cocinadas en restaurantes
Gutiérrez et al. 1999. Arch Latinoam Nutr 49:275-278
Morera et al. 1999. Arch Latinoam Nutr 49:279-282
Rodríguez et al. 2002. Arch Latinoam Nutr 52:155-159
Vibrios de importancia clínica
Especie
Presentación clínica
Gastrointestinal
Infección de
heridas, oídos
Septicemia
V. cholerae O1
++
(+)
V. cholerae no O1
++
+
V. mimicus
++
+
V. parahaemolyticus
++
+
(+)
+
++
++
+
(incluyendo O:139)
V. vulnificus
V. alginolyticus
++
++: Presentació
Presentación má
más comú
común; +: otra presentació
presentación clí
clínica; (+) presentació
presentación poco usual
Cólera
Agentes etiológicos:
V. cholerae O1
V. cholerae O139
Factores de virulencia:
Toxina colérica + otros
Dosis infectante:
Alimentos contaminados 102 a 104 microorganismos
Agua contaminada 103 a 106 microorganismos
Período de incubación:
48 a 72 horas
Transmisión:
fecal-oral
alimentos o aguas contaminadas, con heces o vómitos de enfermos
Medio acuático se considera reservorio (formas viables no cultivables)
Espectro clínico del cólera
75% infección asintomática*
2% enfermedad grave
5% enfermedad moderada
18% enfermedad leve
* Portadores: personas que que no presentan síntomas pero pueden
transmitir la enfermedad. Importantes en diseminación de la enfermedad.
Casos de cólera en América, 1990-2006
450000
400000
300000
250000
200000
150000
100000
50000
0
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
N° casos
350000
Fuente: OPS/OMS
Año
Casos y defunciones por cólera
Zimbabwe, África, 20 nov 2008 – 12 feb 2009
Epidemia de cólera en Zimbabwe, África
26-08-2008 a 09-04-2009
http://www.reliefweb.int/rw/rwb.nsf/db900sid/KERNhttp://www.reliefweb.int/rw/rwb.nsf/db900sid/KERN-7R42UK/$File/full_report.pdf
Vibrio mimicus
Causa diarrea “tipo cólera”
Produce toxina colérica (CT) y otras toxinas
En Costa Rica asociada al consumo de huevos de
tortuga
Aislado de: ríos, aguas salobres, ostras
Campos E et al.
al. Appl Environ Microbiol 1996; 62:114162:1141-1144
Acuñ
Acuña MT et al. Appl Environ Microbiol 1999; 65:33665:336-338
Vibrio parahaemolyticus
Gastroenteritis asociada al consumo de mariscos crudos o mal
cocinados, contaminación cruzada
Síntomas: diarrea autolimitada, dolor abdominal, náusea, vómito,
fiebre, escalofríos, 1 a 3 días de duración
Período de incubación: usualmente 24 horas después del consumo de
mariscos contaminados
Dosis infecciosa: > 106 organismos
No se transmite de persona a persona
ETA más importante en Taiwán (35 – 50% de brotes ETA), Japón y
otros países, principalmente en los meses cálidos
Desde 1996 la cepa O3:K6 se ha asociado a epidemias de gran escala
(India, Japón, Korea, Taiwan)
Brote ETA por V. parahaemolyticus asociado al
consumo de mariscos, USA, 2006
177 casos de infección por V.
parahaemolyticus en New York, Oregon
y Washington (122 asociados a 17 clusters)
3 hospitalizaciones (1.7%), no hubo
muertes asociadas
El número de casos confirmados por
laboratorio (72) supera el promedio
reportado entre mayo y junio 2000-2004
para USA
18 / 23 (78%) aislamientos
corresponden al serogrupo O4:K12
Vehículo de infección: ostras y almejas
de Washington (USA) y Columbia
Británica (Canadá
(Canadá); desde donde se
distribuyen a diferentes estados de USA
MMWR 2006 / 55(31);854-856
Campylobacter
•
Diarrea invasiva en el hombre
(C. jejuni, C. coli, C. lari)
•
Especies patogénicas clásicas, oportunistas y
emergentes
•
Aves (aves de corral) y mamíferos (ganado) son
reservorios importantes
•
Brotes asociados al consumo de aves, leche
no pasteurizada, agua no clorada
•
Portadores asintomáticos
•
Dosis infecciosa baja (400 – 500 bacterias)
•
Organismo fastidioso
Brote ETA por C. jejuni asociado al consumo de queso
fresco no pasteurizado en una feria, USA, 2007
68 casos de infección por C.
jejuni comunidad de Kansas de
150 hab.
2 hospitalizaciones (3%), no hubo
muertes asociadas
Vehículo de infección: 65% de
las personas que consumieron
queso fresco enfermaron (RR:
13.9)
Los aislamientos de 3 pacientes
con perfiles de PFGE similares
El agente no se encontró en las
sobras de queso
MMWR 57(51&52);137757(51&52);1377-1379
Intoxicación por Staphylococcus aureus
Agente: Staphylococcus aureus
(enterotoxina termoestable)
Período de incubación:
30 minutos (2 – 4 horas)
Características clínicas:
• Aparición repentina de salivación,
náuseas, vómito, dolor abdominal,
cefalea
• Cuadro leve, de corta duración
(< 24 horas)
Intoxicación por Staphylococcus aureus
En Costa Rica los brotes se han
asociado al consumo de queso
fresco de fabricación artesanal
En Costa Rica los quesos frescos de
fabricación artesanal presentan
niveles de Staphylococcus aureus,
Listeria monocytogenes y
coliformes fecales, que sobrepasan
los límites aceptables*
* Acuñ
Acuña MT y col. 2005. Aná
Análisis microbioló
microbiológico de quesos frescos a nivel de
expendios y productores de la Regió
Región Central Norte, Costa Rica.
Rica. Congreso
ACOSAP, Costa Rica, noviembre 2006
Listeriosis
Infección poco frecuente pero severa causada por Listeria
monocytogenes
Es una ETA que ocurre principalmente en personas mayores,
mujeres embarazadas y pacientes inmunocomprometidos.
Durante el 2005 la mayoría de los casos notificados en USA eran
mayores de 65 años
La disponibilidad de métodos de tipificación molecular de los
aislamientos de L. monocytogenes han incrementado la capacidad
de las autoridades de salud para detectar e investigar estos brotes.
Los brotes más recientes se han asociado al consumo de carnes
listas para consumo y queso no pasteurizado.
Según FoodNet, durante el 2006 la incidencia de listeriosis fue de
0.3 casos / 100.000 habitantes.
MMWR 10, 2008 / 57(40);109757(40);1097-1100
Instituto Costarricense de Investigació
Investigación y Enseñ
Enseñanza en Nutrició
Nutrición y Salud - INCIENSA
........Muchas gracias !!
La Carpintera, Tres Rí
Ríos, Costa Rica