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ESTIMACIÓN DE LA INCIDENCIA DE LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS
POR ALIMENTOS (ETA) EN COLOMBIA EN LA DÉCADA 1996 – 2006
MELINA ESTIBALIZ MURIEL LÓPEZ
TRABAJO DE GRADO
Presentado como requisito parcial para optar el título de
MICROBIÓLOGO INDUSTRIAL
DIRECTORA: ANA KARINA CARRASCAL
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS
CARRERA DE MICROBIOLOGÍA INDUSTRIAL
BOGOTA D.C.
2008
TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN……………………………………………………………………………..…...11
1.
INTRODUCCIÓN.…………………………………………………….…………...13
2.
MARCO TEÓRICO…………………………………………………………….....16
2.1. SITUACIÓN
DE
LAS
ETA
EN
PAÍSES
DEL
TERCER
MUNDO…….…….………………………………………………………………………...16
2.2. SITUACIÓN
EPIDEMIOLÓGICA
DE
LAS
ETA
EN
LA
REGIÓN
LATINOAMERICANA Y DEL CARIBE……………………………………..……….....19
2.3. FACTORES DETERMINANTES DE LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS
POR ALIMENTOS………………………………………………………………………...20
2.4. FACTORES
DE
CONTAMINACIÓN,
SUPERVIVENCIA
Y
MULTIPLICACIÓN……………………………………….…………………………...…..21
2.4.1.
Factores de contaminación…………………………………………..............21
2.4.2.
Factores de supervivencia o fallo del tratamiento para inactivar las
bacterias…………………………………...……………………………………......22
2.4.3.
Factores que permiten la proliferación…………………………………......23
2.5. PROGRAMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA………………………………..24
2.5.1.
Vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmitidas por
Alimentos (VETA)…………………………………………………………………..24
2.5.2.
Vigilancia epidemiológica en América Latina……………………………...25
2.5.3.
Vigilancia epidemiológica de las Enfermedades Transmitidas por
Alimentos en Colombia…………………………………………………..............33
2.5.3.1.
Flujo de información………………………………………………......35
2.5.3.2.
Notificación……………………………………………………….……..37
2.5.3.3.
Análisis de los datos………………………………………................38
2.6. INDICADORES OPERACIONALES……………………………………………………38
2.6.1.
Administrativos………………………………………………………….………38
2.6.2.
Epidemiológicos…………………………………………………….…………..38
2.6.3.
Orientación de la acción…………………………………………………….....39
2.6.3.1.
Acciones individuales…………………………..………………….....39
2.6.3.2.
Acciones colectivas…………………………………………………...39
2.6.3.2.1.
Investigación de campo………………………………………….39
2.6.3.2.2.
Activación del equipo de investigación………………….......40
2.6.3.2.3.
Acciones en caso de brote………………………………….......41
5
2.6.3.2.4.
Acciones con los alimentos……………………………............42
2.6.3.2.5.
Acciones con el establecimiento……………..………………..43
2.6.3.2.6.
Acciones con los manipuladores……………………………...44
2.6.4.
COMUNICACIÓN DE RIESGOS Y DIVULGACIÓN A LA POBLACIÓN.....44
2.6.5.
RESPONSABILIDADES…………………………………………………..…….45
2.6.5.1.
Unidad Primaria Generadora de Dato (UPGD)……..……………..45
2.6.5.2.
Unidad Notificadora Municipal………………………………………45
2.6.5.3.
Unidad Notificadora Departamental o Distrital…………………...45
2.6.6.
NACIÓN…………………………………………………………………….……..46
2.6.7.
ACCIONES DEL LABORATORIO……………………………………………..46
2.6.7.1.
Muestras biológicas…….……………………………………………..46
2.6.7.2.
Muestras de Alimentos………………………………………….........47
2.7. VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA
EN
TERMINALES
PORTUARIOS
EN
COLOMBIA………………………………………………………………………….…….47
2.8. LEGISLACIÓN DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN COLOMBIA…........48
2.8.1.
LEY 9 DE 1979………………………………………………………….………..48
2.8.2.
DECRETO 1280 DE 2002…………………………………………………….....48
2.9. REVISIÓN SISTEMÁTICA………………………………………………………….......49
2.9.1.
¿Para qué sirve hacer una revisión sistemática?....................................50
2.9.2.
¿Cómo hacer una revisión sistemática?..................................................51
2.9.3.
Claves
para
valorar
la
fiabilidad
(validez)
de
las
Revisiones
Sistemáticas………………………………………………………………………...51
2.9.4.
Necesidad de las Revisiones Sistemáticas, ventajas y limitaciones….52
2.10. VIGILANCIA AMBIENTAL…………………………………………………………….53
3.
OBJETIVOS……………………………….…………………………..................56
3.1. Objetivo General………………………………………………………………………...56
3.2. Objetivos específicos………………………………………………………................56
4.
MATERIALES Y MÉTODOS……………………………………………………57
4.1. RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN……..………………………………………57
4.2. FORMULACIÓN DE LA PREGUNTA DE REVISIÓN……….………………………57
4.3. DEFINICIÓN DE LOS CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN.…………......57
4.3.1.
Tipo de estudio……………………………………………………………….....57
4.3.2.
Tipo de participantes…………………………………………………..…….....58
4.4. LOCALIZACIÓN DE ESTUDIOS……………………………………………………….58
4.5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO……………………………………………………………….58
5.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN…….……………………………………………59
6
5.1. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE ETA EN COLOMBIA PERÍODO 1997 –
2007………………………………………………………………………………………...61
5.2. CONTROL DE ZOONOSIS…..………………………………………………………….89
5.3. SERVICIOS DE LABORATORIO…………...………………………………………….91
PRINCIPALES ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS EN
6.
COLOMBIA………………………………………………………………………........92
6.1.
CÓLERA………………………………………………………...………………...92
6.2.
SALMONELOSIS……………………………………………………….………..93
6.3.
INTOXICACIÓN ESTAFILOCÓCICA…….……………………….……………95
6.4.
BOTULISMO……………………………………………………………………...96
6.5.
GASTROENTERITIS POR Clostridium perfringens…………………….....96
6.6.
GASTROENTERITIS POR Bacillus cereus……………………………….....97
6.7.
DIARREA POR Escherichia coli enteropatógena..………………………..97
6.8.
INTOXICACIÓN POR Vibrio parahaemolyticus…………………….………98
6.9.
LISTERIOSIS…………………………………………………………….……….98
6.10.
CAMPYLOBACTERIOSIS……………………………………...……………….99
6.11.
SHIGELOSIS……………………………………………………..…….............100
6.12.
YERSINIOSIS……………………………………………………..…………….100
7.
CONCLUSIONES………………………………..………………………………103
8.
RECOMENDACIONES………………….……………………………………...104
9.
REFERENCIAS………………….………………………………………………105
10.
ANEXOS………………….………………………………………………………111
7
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Distribución de los casos de ETA en Colombia año 1997………………..…63
Tabla 2. Distribución de Brotes y Casos de ETA en Colombia año 1998…………..64
Tabla 3. Distribución de Brotes y Casos de ETA en Colombia año 1999…………...65
Tabla 4. Distribución de Brotes y Casos de ETA en Colombia año 2000…………...67
Tabla 5. Reporte de principales Alimentos implicados en ETA en Colombia en el
periodo 1998 – 2003……………………………………………………………………….73
Tabla 6. Principales microorganismos aislados a partir de alimento en Colombia
durante el periodo 1998 – 2003…………………………………………………………..74
8
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Situación epidemiológica de ETA en Colombia por semana epidemiológica
año 2003 – 2004…………………………………………………………………………...78
Figura 2. Situación de las ETA según grupo etáreo en Colombia durante el 2004...79
Figura 3. Situación epidemiológica de ETA en Colombia por semana epidemiológica
año 2004 – 2005…………………………………………………………………………...80
Figura 4. Porcentaje de casos de enfermedades transmitidas por alimentos según
grupo etareo en Colombia año 2005……………..……………………………………...82
Figura 5. Situación epidemiológica de ETA en Colombia por semana epidemiológica
año 2005 – 2006…………………………………………………………………………...83
Figura 6. Porcentaje de casos de enfermedades transmitidas por alimentos según
grupo etáreo en Colombia año 2006…………………………………………………….84
Figura 7. Situación epidemiológica de ETA en Colombia por semana epidemiológica
año 2006 – 2007…………………………………………………………………………...85
Figura 8. Porcentaje de casos de enfermedades transmitidas por alimentos según
grupo etáreo en Colombia hasta tercer período epidemiológico 2007………………86
Figura 9. Distribución de casos de ETA en Colombia período 1998 – Semana
epidemiológica No. 13 de 2007…………………………………………………………..89
Figura 10.
Distribución de los principales microorganismos aislados a partir de
muestras de alimentos en Colombia en el periodo 1996 – 2006……………………101
9
ÍNDICE DE ANEXOS
ANEXO 1. FICHA INDIVIDUAL BÁSICA Y COMPLEMENTARIA………………….111
ANEXO 2. FICHA COLECTIVA…………………………………………………………113
ANEXO 3. ENCUESTA A CONSUMIDORES…………………………………………114
ANEXO 4. INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN DE BROTE……………………115
ANEXO 5. GUÍA DE TOMA DE MUESTRAS DE UN PACIENTE CON SOSPECHA
DE INTOXICACIÓN ALIMENTARIA DE ACUERDO CON EL PERIODO DE
INCUBACIÓN Y SINTOMATOLOGÍA………………………………………………….118
ANEXO 6. PASOS A SEGUIR EN LA INVESTIGACIÓN DE UN BROTE…………120
ANEXO 7. SITUACIÓN DEL CÓLERA EN COLOMBIA PERIODO 1996 – 2000...146
10
RESUMEN
Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) constituyen, según la
Organización Mundial de la Salud (OMS), uno de los problemas de salud más
extendidos en el mundo contemporáneo y una causa importante de reducción de la
productividad económica. Se conocen alrededor de 250 enfermedades transmitidas
por alimentos, sin embargo no se tienen datos exactos sobre la incidencia de estas
a nivel mundial, no es fácil comparar los datos entre los países ya que los mismos
dependen directamente de la eficiencia de sus sistemas de vigilancia, por esto
quizá una incidencia más alta no signifique mayor problema de seguridad
alimentaria sino una mejor vigilancia de la enfermedad. A su vez debido a que estas
enfermedades son causadas por diferentes tipos de agentes como virus, bacterias,
parásitos, hongos, agentes químicos, entre otros, su vigilancia también depende de
las técnicas existentes en cada país para la detección, así
en algunos existirá
mayor conocimiento por parte de los equipos de salud para detectar por ejemplo
una enfermedad de origen bacteriano que quizá una de origen químico.
Se efectuó una Revisión Sistemática de la literatura a partir de fuentes confiables de
entidades privadas y gubernamentales donde se encuentre información veraz
acerca de la incidencia de las enfermedades transmitidas por alimentos en
Colombia durante el período 1996 a 2006. Una revisión sistemática es la búsqueda
y evaluación crítica de todos los estudios primarios que dan respuesta a una misma
pregunta. Es una revisión exhaustiva de la literatura acerca de un interrogante
claramente definido que se realiza utilizando una metodología sistemática y explícita
para identificar, seleccionar y evaluar críticamente las investigaciones relevantes y
para recolectar y analizar los datos provenientes de los estudios incluidos en la
misma.
Este trabajo se presenta como un abrebocas para mostrar de manera general que a
pesar de conocer los esfuerzos que se hacen en el país para determinar e informar
la importancia de las ETA en la salud pública, no se cuenta en Colombia con un
sistema integrado que permita hacer un seguimiento constante de los brotes de ETA
ya que el INS-Instituto nacional de Salud es el encargado de las muestras humanas
11
y el INVIMA se encarga de las muestras de alimentos, por tanto cuando no hay una
comunicación veraz entre estos dos organismos se pierde la trazabilidad del
seguimiento e imposibilita la identificación y consignación de la información, además
se cuenta con una incapacidad bastante amplia de los laboratorios para hacer la
identificación de patógenos por falta de infraestructura, equipos y obviamente capital
de inversión, tan sólo unos pocos laboratorios de referencia del país cuentan con la
capacidad de hacer estas identificaciones y por lo general se encuentran en las
grandes ciudades, así la falta de condiciones a nivel nacional muestra las grandes
necesidades que se tienen en cuanto a seguimiento e identificación de ETA se
refiere. Por lo tanto se hace imposible en este momento hacer una estimación de la
incidencia de las ETA en Colombia en los últimos diez años que sea veras y que
brinde un claro panorama, tan sólo se puede mostrar como se hace en este trabajo
un panorama global.
Debido a lo anterior se muestra de manera general el aislamiento de los principales
microorganismos a partir de muestras de alimentos en los últimos diez años, los
cuales en la mayoría de los casos no corresponden a identificaciones a partir de
brotes. El microorganismo con mayor incidencia en dichos aislamientos fue
Staphylococcus coagulasa positivo, seguido de microorganismos indicadores como
coliformes fecales y en una proporción mucho menor se encuentran Salmonella,
Listeria, E. coli O157:H7, Shigella, entre otros.
12
1. INTRODUCCIÓN
Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) se definen como el síndrome
originado por la ingestión de alimentos o agua, que contengan agentes etiológicos
en cantidades tales que afecten la salud del consumidor a nivel individual o grupos
de población (Ministerio de Salud – INS, 2002a).
Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) constituyen, según la
Organización Mundial de la Salud (OMS), uno de los problemas de salud más
extendidos en el mundo contemporáneo y una causa importante de reducción de la
productividad económica. Cada año, la OMS recibe informes sobre la ocurrencia de
cientos de miles de casos de ETA, en todo el mundo. Estos informes indican que las
ETA más frecuentes y numerosas son aquellas causadas por alimentos que han
sufrido una contaminación biológica. La OMS estima, sin embargo, que a pesar del
número tan elevado de casos de ETA que le son informados, esas cifras constituyen
sólo una pequeña fracción de lo que ocurre en la realidad. Se calcula que en los
países industrializados se informa menos del 10% de la cifra real. (Ministerio de
Salud – INS, 2001c)
Las ETA producidas por la ingestión de alimentos y/o agua contaminados por
agentes infecciosos específicos tales como bacteria, virus, hongos, parásitos, que
en la luz intestinal pueden multiplicarse o lisarse y producir toxinas o invadir la
pared intestinal y desde allí alcanzar
otros aparatos o sistemas, estas son
conocidas como infecciones alimentarias. Mientras que aquellas conocidas como
intoxicaciones alimentarias son las ETA producidas por ingestión de toxinas
formadas en tejidos de plantas o animales, o de productos metabólicos de
microorganismos en los alimentos, o por sustancias químicas que se incorporan a
ellos de modo accidental, incidental o intencional en cualquier momento desde su
producción hasta su consumo. En estos últimos se encuentran implicados
patógenos como Salmonella spp, Escherichia coli, Clostridium spp, Staphylococcus
aureus, Bacillus cereus y Vibrio cholerae, considerados como agentes clásicos, y
13
bacterias emergentes como Listeria monocytogenes, Campylobacter spp y Yersinia
spp, principalmente.
Existen diversas causas que influyen en el aumento de las ETA como lo son la
reapertura económica, los pactos, acuerdos bilaterales y multilaterales suscritos por
el gobierno, la importación de los más variados y diversos productos procedentes de
todas las latitudes del mundo, el incremento en la demanda de productos no
habituales en la alimentación por parte de la población colombiana y el traslado
forzado o no de personas entre poblaciones dentro o fuera del país. (Ministerio de
Salud – INS, 2001c)
Las ETA constituyen un problema mundial que en las últimas décadas se ha
complicado por factores asociados a cambios globales. Entre estos cambios se
pueden señalar el crecimiento de la población, la pobreza, la urbanización en los
países subdesarrollados, el comercio internacional de alimentos humanos y
animales así como también la aparición de nuevos agentes causantes de ETA o
nuevos mutantes con una mayor patogenicidad.
Se conocen alrededor de 250 enfermedades transmitidas por alimentos, sin
embargo no se tienen datos exactos sobre la incidencia de estas a nivel mundial, no
es fácil comparar los datos entre los países ya que los mismos dependen
directamente de la eficiencia de sus sistemas de vigilancia, por esto quizá una
incidencia más alta no signifique mayor problema de seguridad alimentaria sino una
mejor vigilancia de la enfermedad. A su vez debido a que estas enfermedades son
causadas por diferentes tipos de agentes como virus, bacterias, parásitos, hongos,
agentes químicos, entre
otros, su vigilancia también depende de las técnicas
existentes en cada país para la detección, así
en algunos existirá mayor
conocimiento por parte de los equipos de salud para detectar por ejemplo una
enfermedad de origen bacteriano que quizá una de origen químico.
Un aspecto importante en la vigilancia y control de las enfermedades transmitidas
por alimentos es un sistema de información bien desarrollado y descentralizado que
proporcione al personal de salud los datos necesarios para tomar medidas
apropiadas. Con la información del sistema de vigilancia se preparan informes
14
periódicos resumidos, que se entregan al personal encargado de las medidas para
abordar los problemas que se detecten.
En Colombia el conocimiento de la situación de las ETA es un tanto escaso, por tal
motivo no es posible realizar análisis de riesgos confiables, que por concepto del
Codex Alimentarius es una prioridad que debe asumir el Ministerio de Protección
Social. Dada la situación anterior es necesario realizar una exhaustiva investigación
de tipo bibliográfico que permita estimar la incidencia de las Enfermedades
Transmitidas por Alimentos en la última década (1996 – 2006) en el país, lo cual
permitirá evaluar la situación actual de estas, ya que es de suma importancia en
cuanto concierne a un problema de salud pública en el cual toda la población se
encuentra en riesgo.
15
2. MARCO TEÓRICO
2.1. SITUACIÓN DE LAS ETA EN PAÍSES DEL TERCER MUNDO
Las dificultades económicas que enfrentan los países del Tercer Mundo conllevan
un deterioro de
las condiciones socioeconómicas en las poblaciones de bajos
ingresos y de las que habitan en las
áreas rurales, promoviendo un creciente
movimiento migratorio hacia los centros urbanos. Condición que Colombia ha tenido
que sufrir desde hace ya unas cuantas décadas, donde la situación de violencia y
pobreza amenaza cada vez más la tasa de incidencia de ETA en nuestro país. La
limitada oferta de trabajo de las grandes ciudades como Bogotá, Cali, Medellín,
Barranquilla y Santa Marta, entre otras, junto a la falta de capacitación calificada y
las necesidades de supervivencia, lleva a algunas poblaciones a buscar alternativas
para la obtención
de ingresos económicos, una de las cuales es el comercio
informal (ventas ambulantes), incluida la venta de alimentos en las calles. Esta
actividad, al tiempo que satisface la necesidad de obtención de comidas rápidas de
bajo costo cerca al lugar de trabajo o estudio, especialmente por la población de
más bajos ingresos, presenta beneficio adicional de satisfacer tradiciones de
consumo de alimentos típicos y una alternativa para derivar el sustento a miles de
personas. Dicha actividad es característica del estilo de vida en la mayoría de los
países de Latinoamérica y constituye un factor socio-económico importante que
moviliza gran cantidad de recursos y emplea cantidades
considerables de
personas, ayudando de esta manera a disminuir los niveles de
pobreza y
marginalidad. (www.col.ops-oms.org/sivigila)
A pesar de las ventajas conocidas del comercio informal de alimentos, durante su
elaboración coloquial, pueden ocurrir riesgos para la salud de la población, ya que
en la mayoría de los casos, los alimentos son preparados por personas con poca
capacitación en la correcta manipulación y por lo general lo hacen en condiciones
precarias de higiene. La escasa calidad nutritiva de los alimentos, los bajos valores
proteicos de la dieta, y la insuficiente disponibilidad de alimentos para la población
son factores que ayudan en gran medida a preceder cuadros diarreicos agudos
originados por las ETA que están
relacionados con altas tasas de mortalidad
16
infantil, baja productividad en el trabajo y disminución
de la capacidad de
aprendizaje.
Las ETA afectan principalmente la población del tercer mundo, son una de las
principales causas de morbilidad infantil en países como Colombia, debido a las
complicaciones que pueden presentar
como la deshidratación. La carencia de
estudios de epidemiología alimentaria en Colombia que muestren la importancia de
las ETA, impide tener datos actualizados sobre el
comportamiento de los
microorganismos como agentes causantes de una de las patologías que
más
afectan a la población, además que su desconocimiento impide establecer medidas
de vigilancia epidemiológica y toma de decisiones en la salud pública de Colombia.
(www.col.ops-oms.org/sivigila)
La vigilancia de las enfermedades transmitidas por alimentos y el monitoreo de los
alimentos en general son esenciales para caracterizar la dinámica epidemiológica y
dirigir los planes de control, estrategias y políticas de prevención. Son también
herramientas importantes para evaluar el impacto de los programas de inocuidad de
los alimentos e identificar aquellas áreas que requieren de una investigación
urgente, particularmente a nivel local. Además, para tener evidencia científica de la
forma de contagio de estas así como de la carga de los brotes de enfermedades
transmitidas por alimentos en el territorio nacional, es necesario contar con sistemas
de control y monitoreo a nivel local, nacional e internacional y sistemas de vigilancia
que permitan atribuir las enfermedades a los alimentos.
A pesar de que a través de los años y desde la creación del sistema de vigilancia
epidemiológica SIVIGILA en 1997 se ha logrado mantener datos específicos de
brotes y casos al principio de la década y luego en los últimos años se ha mostrado
un interés un poco más amplio por las entidades de salud de municipios, veredas y
en general de los sistemas de salud de dar a conocer y reportar los brotes
presentados al SIVIGILA, sin embargo y a medida que se vaya avanzando en este
documento, se notará el hecho de que aún el tema de la incidencia e importancia de
las ETA en la salud pública de nuestro país es un tema al que no se le presta la
suficiente atención, por tanto este trabajo de grado tiene el fin de crear una
17
conciencia ante este hecho siendo el primer paso para mostrar que es necesario
mantener esta información a la mano ya que servirá como abrebocas para identificar
las mayores debilidades en el sistema de vigilancia epidemiológica en Colombia
para el seguimiento y la estimación de la incidencia de las ETA y para reforzar los
planes que se han llevado a cabo hasta ahora.
Por otro lado, la comunidad regulatoria en materia de alimentos a nivel internacional
necesita más conocimientos basados en información científica para poder brindar
una respuesta adecuada que permita manejar la situación que es cada vez más
compleja en lo que respecta a la inocuidad de los alimentos. La inocuidad de los
alimentos tiene la influencia de la naturaleza y concentración de peligros en los
alimentos, los cambios en los controles utilizados para asegurar la inocuidad del
alimento, por el desarrollo recientemente alcanzado por la industria de los alimentos
y por los cambios en los hábitos del consumidor.
Todas estas tendencias han
creado la necesidad de una respuesta global, pero queda mucho trabajo por hacer,
si queremos lograr una respuesta integrada a este desafío tanto a nivel nacional
como internacional.
Una de las principales preocupaciones actuales es la falta de datos confiables sobre
las enfermedades transmitidas por alimentos y los contaminantes en los alimentos.
Por ejemplo, es un hecho que los países de América informaron solo, en los últimos
10 años,
menos de 7.000 brotes al Sistema de Información Regional de la
OMS/OPS - SIRVETA. Probablemente, una de las principales causas por las cuales
resulta insuficiente la información es que la mayoría de los países reúnen datos de
síntomas (por ejemplo, diarrea o intoxicación por alimentos), y en casi todos los
brotes investigados no existe ninguna vigilancia formal o un seguimiento posterior
por parte de un laboratorio. Además, este sistema se estableció al comienzo de los
años noventa como una estrategia para trabajar con los Estados Miembros, de
manera tal que se lograra crear la capacidad en un ámbito nacional de vigilancia de
las ETA. Sin embargo, todavía persisten diversas debilidades en muchos países,
incluido Colombia, en lo que respecta a la vigilancia epidemiológica, a los reportes
de enfermedades, a la detección e investigación de brotes y al análisis de datos
18
para la toma de decisiones sobre políticas y programas. (Instituto Panamericano de
Protección de Alimentos y Zoonosis INPPAZ, 2004)
2.2.
SITUACIÓN
EPIDEMIOLÓGICA
DE
LAS
ETA
EN
LA
REGIÓN
LATINOAMERICANA Y EL CARIBE
Según un resumen del reporte al sistema de información de la OPS para la
vigilancia de las enfermedades transmitidas por alimentos (SIRVETA), durante los
últimos nueve años se recibieron 6511 informes de brotes de ETA de 22 países,
Cuba contribuyó con más del 54% de los informes totales. Cerca de 250.000
personas se enfermaron en estos brotes y murieron 317. El 37% de los brotes
ocurrieron en casa. En un 29% de los brotes no se hizo análisis por laboratorio para
identificar los agentes causales. Situación que es más común de lo imaginado y que
hace pensar en la necesidad de acudir a sistemas mucho más estructurados. En los
brotes con etiología confirmada, el 57% se atribuyeron a bacterias, 12% a virus y
21% a toxinas marinas. Los restantes 10% fueron causados por parásitos,
contaminantes químicos o toxinas de las plantas. Los productos alimenticios más
comúnmente asociados a los brotes fueron: peces (22%), agua (20%), y carnes de
res (14%). Según los datos de los brotes con agentes causales confirmados por
laboratorio Salmonella fue indudablemente de las bacterias más frecuentemente
informada (20% de los brotes reportados).
En Uruguay en 1999, se registraron 41 brotes, el 97.56% (40 brotes) de estos fueron
causados por bacterias. Dentro de éstos, el 57,5% (23 brotes) fue causado por
Salmonella, de las cuales el 60.86% (14 brotes) eran S. enteritidis; 12,5% (5 brotes)
correspondieron a Staphlococcus aureus y 2.5% (1 brote) por Clostridium botulinum.
En el 20% de los brotes, con estudio etiológico cumplido, se aislaron en el alimento
bacterias coliformes y se consideró así cerrada la investigación, situación que se
hace muy recurrente en Colombia. Se vieron afectadas un total de 729 personas,
registrándose una sola muerte.
En Cuba, Durante el año 2003 se reportaron y estudiaron 504 brotes de
Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA), para un aumento del 18% con
19
respecto al 2002 en el cual se reportaron 416. En el 2002 se había incrementado el
19%. El total de afectados también incrementó en un 4.6%, al pasar de 16.888 a
17.689, en particular por los brotes de origen hídrico. Durante el año se produjeron
tres fallecimientos. De estos 504 brotes, 112 (487 casos) fueron por ciguatera, 320
(13.343 casos) por alimentos y 72 (3.859 casos) por agua.
(http://www.invima.gov.co/Invima/general/docs_general/doc_informacionalimentos/In
formeIII2007ETA_sivigila_colectivo.pdf )
Es importante tener en cuenta que existen muchas diferencias en la forma como
opera el sistema de vigilancia en cada país, unos con más debilidades que otros,
por esto no se puede comparar la incidencia de estas enfermedades entre los
países de la región, sin embargo sí se puede decir que sobre todo en Latinoamérica
hay un común denominador en el hecho de que existen debilidades en cuanto al
seguimiento de brotes de ETA e identificación posterior de microorganismos
patógenos o agentes patológicos aislados de alimentos de consumo masivo.
2.3.
FACTORES
DETERMINANTES
DE
LAS
ENFERMEDADES
TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS.
Algunos de los factores determinantes de ETA son los siguientes:
¾ Fallas en la cadena de frío de alimentos potencialmente peligrosos.
¾ Conservación de los alimentos tibios o a temperatura ambiente (a una
temperatura de incubación para los agentes bacterianos).
¾ Preparación del alimento varias horas o días antes de su uso con inadecuado
almacenamiento hasta el consumo.
¾ Fallas en el proceso de cocción o calentamiento de los alimentos.
¾ Escasas prácticas de higiene personal en manipuladores que pueden presentar
o no enfermedades o lesiones.
¾ Uso de materias primas contaminadas para preparar un alimento que
generalmente es servido crudo o la adición de alimentos crudos contaminados a
otro ya cocido (contaminación cruzada).
¾ Alimentos
preparados
con
materias
primas
contaminadas
que
microorganismos a la cocina y dan lugar a contaminaciones cruzadas.
20
llevan
¾ Fallas en los procesos de limpieza y desinfección de utensilios y equipos.
¾ Condiciones ambientales que permiten el crecimiento de patógenos selectivos e
inhiben los microorganismos competidores.
¾ Alimentos obtenidos de fuentes no confiables.
¾ Prácticas inadecuadas de almacenamiento.
¾ Uso de utensilios o recipientes que contienen materiales tóxicos.
¾ Adición intencional o incidental de sustancias químicas tóxicas a los alimentos.
¾ Utilización de agua no potable.
¾ Utilización de agua de una fuente suplementaria no controlada.
¾ Contaminación del agua por averías en la red, construcción o reparación de
cañerías,
conexiones cruzadas, inundaciones, desbordes de cloacas,
principalmente.
¾ Contaminación de las manos del manipulador por haber realizado alguna
reparación, limpieza o recolección de residuos y no haber practicado las normas
de higiene adecuadas o no usar equipo de protección adecuado para tal fin.
(www.ins.gov.co/pdf/vcsp/Protocolo_12dic2006_ETAS_2007.pdf)
2.4.
FACTORES
DE
CONTAMINACIÓN,
SUPERVIVENCIA
Y
MULTIPLICACIÓN.
2.4.1. Factores de contaminación
ƒ
Sustancias tóxicas contenidas en el propio tejido de animales y plantas:
Como por ejemplo: toxinas marinas, hongos, setas, bejuco marrullero, piñón
botija.
ƒ
Sustancias
tóxicas
añadidas
de
manera
intencional,
accidental
o
incidental: Se pueden señalar plaguicidas, cianuro, residuos de limpieza,
residuos de materiales de empaque, residuos de tuberías.
ƒ
Adición de cantidades excesivas de ingredientes que podrían ser tóxicos:
Un ingrediente aprobado que se adiciona accidentalmente en mayor cantidad
haciendo el alimento inaceptable para el consumo. Por ejemplo una cantidad
excesiva de nitritos en carnes o productos procesados a partir de estas.
ƒ
Productos crudos contaminados por patógenos de origen animal o del
medio ambiente: Carnes procesadas o cortadas, carne de aves contaminada
21
con patógenos cuando entran en el proceso. Por ejemplo: Salmonella y
Campylobacter en carne de aves. Como esto ocurre frecuentemente en bajas
poblaciones este factor sólo se designa cuando ha habido confirmación por el
laboratorio y coincide la misma cepa aislada del paciente y del alimento.
Alimentos contaminados que son consumidos sin
haberse sometido a un
proceso de cocción como, por ejemplo, marisco, leche cruda, carne. Asimismo,
la obtención de productos de fuentes contaminadas como los mariscos, o
productos de áreas recientemente fertilizadas.
ƒ
Contaminación cruzada con ingredientes crudos de origen animal: (Por
ejemplo en cocinas, mataderos, fábricas). Puede ocurrir de varias maneras: el
alimento crudo o sus fluidos tocan o caen dentro de los alimentos que son
subsecuentemente cocinados. Los alimentos que no son subsecuentemente
procesados o que lo son en un equipo que fue previamente usado para
alimentos crudos de origen animal sin haberse limpiado. Los alimentos no
tratados con calor subsecuentemente y son manejados por trabajadores que
previamente manipularon alimentos
crudos sin lavarse las manos. El
equipamiento usado para alimentos crudos es limpiado con paños, esponjas u
otra ayuda para su limpieza y luego usados para superficies en contacto con
alimentos o equipos que luego serán procesados y no subsecuentemente
tratados. Manipuladores sin guantes para alimentos listos para el consumo, por
ejemplo contaminación por Staphylococcus aureus.
ƒ
Manipulación del alimento por una persona infectada o portadora: Una
persona infectada por un agente patógeno que no se lava las manos
adecuadamente después del uso del baño o definitivamente no lo hace y toca
los alimentos directamente con las manos, por ejemplo: virus causantes de
gastroenteritis (norovirus) y bacterias coliformes.
(www.invima.gov.co/version1/noticias/informeETAano2005.doc)
2.4.2. Factores de supervivencia o fallo del tratamiento para inactivar las
bacterias
ƒ
Insuficiente tiempo o temperatura durante el proceso de cocción,
calentamiento o
recalentamiento; por ejemplo carne de pollo asado,
pasteurización, esterilización, salsas, comidas de vuelo.
22
ƒ
Inadecuada acidificación: Cuando la cantidad de ácido añadido al proceso de
acidificación no permite alcanzar los niveles adecuados que permitan eliminar
los patógenos presentes. Por ejemplo en productos como Mayonesa, tomates
enlatados.
ƒ
Insuficiente descongelación seguida de insuficiente cocción: Cuando el
centro del producto mantiene una temperatura de congelación, el proceso
térmico inadecuado no elimina las bacterias patógenas en este punto, así
continuarán su proceso metabólico en el alimento.
(www.invima.gov.co/version1/noticias/informeETAano2005.doc)
2.4.3. Factores que permiten la proliferación
ƒ
Enfriamiento lento: Se produce cuando se almacenan grandes cantidades de
alimento en contenedores, inadecuada circulación de aire, depósitos unos
encima de otros (disposición inadecuada). Se
produce multiplicación de las
esporas y de otros patógenos.
ƒ
Inadecuada conservación en frío o en caliente: Por almacenamiento o
exhibición en frío, por mal funcionamiento de un refrigerador o baño maría que
no funciona bien, entre otros.
ƒ
Almacenaje en frío durante largo tiempo: Permite el crecimiento lento de
gérmenes psicrófilos.
ƒ
Insuficiente acidificación: Se produce por la concentración del ácido, los
ingredientes ácidos de bajo nivel, el tipo de ácido o un tiempo de contacto
insuficiente para eliminar los patógenos. Por ejemplo una deficiente acidificación
o fermentación.
ƒ
Insuficiente disminución de la actividad acuosa: Se produce por una baja
concentración de sal, azúcar u otras sustancias humectantes para prevenir la
multiplicación de patógenos en alimentos
que no son refrigerados y que
requieren de este tratamiento. Los alimentos de este tipo se consideran
peligrosos, por ejemplo pescado ahumado o salado.
ƒ
Inadecuada descongelación de productos congelados: Cuando los alimentos
congelados se someten a descongelación a temperatura ambiente o en
refrigeración por varios días, se produce una alteración y multiplicación en la
superficie mientras en el interior permanece congelado. Envasado en
23
condiciones de anaerobiosis o de atmósfera modificada: Este ambiente crea
condiciones propias para el crecimiento de bacterias anaerobias o facultativas
en los alimentos mantenidos en envases herméticamente sellados o en envases
en los cuales los gases han sido evacuados o expulsados mediante la adición
de gases más pesados. Todas las bacterias anaerobias tienen un bajo potencial
de óxido-reducción para iniciar el crecimiento.
(www.invima.gov.co/version1/noticias/informeETAano2005.doc)
2.5.
PROGRAMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
2.5.1. Vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmitidas por
Alimentos (VETA)
Es un sistema de información continua de enfermedades que se adquieren por el
consumo de alimentos (ETA) o de aguas, que incluye la investigación de los
factores determinantes y que permite formular un diagnostico de la situación. Sobre
esta base se logra establecer estrategias de acción para su prevención y control. El
propósito del sistema VETA es estar en condición de recomendar, sobre bases
objetivas y científicas, las medidas tendientes a contribuir a la disminución de la
morbilidad y mortalidad generada por las ETA y a reducir las pérdidas económicas
ocasionadas por estas enfermedades (Rodríguez, 1999). Algunos de los objetivos
del sistema VETA son:
•
Obtener, recoger y procesar la información necesaria y actualizada de las
notificaciones de ETA.
•
Investigar todos los brotes notificados.
•
Difundir la información obtenida.
•
Aplicar las medidas de prevención y control pertinentes que se derivan del
cumplimiento de los objetivos señalados (Rodríguez, 1999).
El sistema VETA debe ser desarrollado para alcanzar el propósito y los objetivos
señalados, así el conocimiento que se obtenga servirá para tomar medidas de
acción eficientes y ajustadas a la situación con el fin de minimizar o corregir todos
los riesgos identificados, desarrollar y promulgar políticas, leyes y reglamentos,
24
elaborar planes y programas de prevención y control de alimentos sobre bases
precisas y sólidas (Rodríguez, 1999).
Uno de los problemas y limitaciones más grandes que tiene la vigilancia y
notificación en epidemiología que incide de manera directa sobre su funcionamiento,
sobre las acciones de promoción, prevención y que pueden exponer a las
poblaciones a enfermar o morir por una notificación inadecuada, son el sub-registro,
el sobre-registro, la falta de representatividad de los casos, el retraso en la
información, la inconsistencia en la notificación del caso, inconsistencias en el
manejo clínico de los casos, datos incompletos y la falta de investigación de campo
en las primeras 48 horas (Rodríguez y Sanchez, 1998).
2.5.2. Vigilancia epidemiológica en América Latina
¾ Antecedentes de la creación del SIRVETA
Entre otros propósitos, el plan que inició el SIRVETA indicó la necesidad de
establecer una comunicación permanente de información de alerta epidemiológica
para la selección y aplicación de medidas sanitarias de prevención y control de las
enfermedades transmitidas por alimentos (ETA). En 1992 el INPPAZ inició sus
actividades y a partir de ese momento se produce un refuerzo sustantivo para la
implementación del plan de acción para la protección de los alimentos. A INPPAZ
entre otras funciones, se le asigno la importante tarea de constituirse en organismo
de referencia para las ETA y tener en operación un sistema de información para
tales enfermedades. En el acuerdo constitutivo del INPPAZ en el artículo 3º, acápite
1.6 se establece la función del Instituto relacionada al tema y que dice:
“Información y vigilancia epidemiológica: Servir como centro de captación y
procesamiento de
datos regionales para la vigilancia epidemiológica de
enfermedades transmitidas por alimentos y zoonosis, de acuerdo con los mandatos
de los cuerpos directivos de la organización."
25
Por su parte, el comité científico - técnico del INPPAZ, que trabaja como organismo
asesor, estableció, entre otras recomendaciones, las que se relacionan con las
ETA:
•
Para identificar mejor las causas de las enfermedades de origen alimentario
e iniciar acciones para su control, se debe promover y apoyar el
establecimiento de programas de vigilancia epidemiológica en cada uno de
los países, el gobierno debe actuar como entidad asesora en la implantación
de estos programas a nivel nacional.
•
Coordinar la recopilación de información sobre enfermedades transmitidas
por alimentos generadas y una vez analizado el brote, se debe proceder a
hacer la distribución y divulgación de esta.
•
Brindar orientación a los organismos pertinentes sobre la metodología de la
investigación
epidemiológica de las enfermedades transmitidas por
alimentos.
•
Se debe fortalecer la capacidad nacional de organizar y desarrollar
programas integrados de protección de alimentos y sistemas de vigilancia
epidemiológica de enfermedades transmitidas por alimentos
La política de la división de prevención y control de enfermedades se enmarca en la
definición de la misión de la oficina sanitaria panamericana y que es la de Cooperar
técnicamente con los países miembros y estimular la cooperación entre ellos para
que, a la vez que se conserva un ambiente
saludable y se avanza hacia el
desarrollo humano sostenible, la población de las Américas alcance la salud para
todos y por todos.
(http://www.panalimentos.org/panalimentos/art1.asp?id=446740985&cat=1)
En la segunda reunión del comité científico - técnico del INPPAZ/OPS/OMS llevada
a cabo en 1999, se recomendó:
•
Evaluar el SIRVETA.
•
Intensificar el desarrollo de los sistemas locales.
•
Incluir información del factor determinante del brote de ETA en los informes
trimestrales.
26
•
Informar separadamente, casos de ETA reportados por otros sistemas de la
OPS y de los países.
•
Prestar asistencia técnica directa a los países en la capacitación y desarrollo
de instrumentos para
la VETA en concordancia con el plan de acción
resultante de la evaluación del SIRVETA.
•
Importancia de la información sobre las enfermedades transmitidas por
alimentos.
(http://www.panalimentos.org/panalimentos/art1.asp?id=446740985&cat=1)
El componente de vigilancia epidemiológica es considerado esencial para la
planificación del programa de protección de los alimentos, especialmente en la
toma de decisiones para medidas de control y prevención de casos y brotes de
ETA, en el ámbito nacional e internacional. Asimismo hay que considerar que con el
aumento en el comercio de productos alimenticios y del turismo
internacional
aumenta también el riesgo de aparición de brotes de ETA relacionados en diferentes
países exigiendo mayor coordinación y rapidez en el intercambio de información
entre los diferentes niveles de los servicios de salud de los países y entre los
países, para la detección, investigación y control oportuno de los brotes de origen
común.
El establecer una comunicación permanente de información epidemiológica regional
sobre enfermedades transmitidas por los alimentos, tiene por objetivo conocer la
ocurrencia de las mismas en cada uno de los municipios así como de las ciudades,
a fin de poder medir la eficacia de los programas nacionales de protección de los
alimentos, promover acciones para la prevención de las ETA. El fortalecimiento de
los sistemas de información para la vigilancia epidemiológica de las ETA facilitará la
organización y desarrollo de programas integrados de alimentos, favoreciendo la
coordinación intersectorial, con énfasis en los sectores salud y agricultura con sus
efectores públicos y privados.
(http://www.panalimentos.org/panalimentos/art1.asp?id=446740985&cat=1)
¾ Antecedentes sobre la organización del SIRVE.ETA
27
Como consecuencia de los mandatos otorgados al INPPAZ y para promover el
desarrollo y
perfeccionamiento de los sistemas nacionales de vigilancia
epidemiológica de las ETA se realizaron las actividades siguientes:
♦ Preparación de la Guía VETA
Durante 1992 se elaboró una publicación denominada "GUÍA PARA EL
ESTABLECIMIENTO DE
SISTEMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR
ALIMENTOS (GUÍA VETA) Y LA
INVESTIGACIÓN DE BROTES DE TOXI-INFECCIONES
ALIMENTARIAS", la
misma fue distribuida a todos los países incluido Colombia, con el propósito de
servir
como instrumento para el establecimiento de actividades de vigilancia
epidemiológica de ETA, en 1996 se reimprimió y se distribuyó y a partir de éste
Colombia comenzó la implementación de los sistemas de vigilancia y control que
comenzaron a llevarse a cabo a partir de 1997.
♦ Organización de sistemas nacionales
En marzo de 1994 se elaboró y distribuyó a los países el documento
"ORIENTACIONES PARA LA IMPLANTACIÓN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA
REGIONAL SOBRE LA OCURRENCIA DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS
POR LOS ALIMENTOS", el cual además de fijar las responsabilidades de la OPS y
de los países para la implementación del sistema incluyó un formulario con su
respectivo instructivo, como instrumento único a usar, para remitir información
trimestral al INPPAZ/OPS/OMS sobre la notificación de brotes o casos de ETA.
En el documento se establecieron las responsabilidades de las unidades nacionales,
la necesidad
de nominar a un funcionario para que actúe como referencia,
interlocutor o punto focal entre la OPS y el sistema de vigilancia epidemiológica de
las ETA y otras autoridades nacionales.
♦ Establecimiento de la red de interlocutores o puntos focales de la VEETA:
28
En octubre de 1995 se conformó la red de puntos focales del sistema de información
regional para la vigilancia epidemiológica de las ETA (SIRVETA), en la que 34
países indicaron el nombre del responsable. Se dispuso de una base de datos y de
un llamado "directorio de puntos focales del SIRVETA" cuyos funcionarios fueron
propuestos oficialmente por los países y sus nombres, con la respectiva referencia
documental.
(http://www.panalimentos.org/panalimentos/art1.asp?id=446740985&cat=1)
La OPS/OMS desarrolló un nuevo enfoque basado en la promoción de un sistema
de redes
conocido en inglés como “networking” para mejorar y/o reforzar la
capacidad de los países de vigilar y monitorear las enfermedades transmitidas por
alimentos. El sistema de redes promueve el intercambio de conocimiento en lo que
se refiere a la recolección, verificación, análisis e interpretación sistemática de los
datos exactos sobre contaminantes de alimentos y enfermedades transmitidas por
alimentos. El sistema de redes permite la capacitación, el desarrollo de pautas y
estándares basados en experiencias exitosas, facilita la producción de reactivos a
nivel regional,
promueve y facilita el uso de programas externos de control de
calidad en laboratorios y por último
facilita información y soporte de los más
desarrollados para los menos desarrollados. Se puede ver entonces que es
realmente importante no solo para los colegas interesados en el área sino también
debe ser de interés general y nacional el que exista una presión para que se
fortalezca el control de las ETA en Colombia.
Una de las estrategias utilizadas en la promoción de este enfoque integrado es el
sistema de
redes. Existen tres redes importantes con las cuales la OMS/OPS
promueve y apoya a los países:
•
La red denominada RILAA, que significa red interamericana de laboratorios
de análisis de alimentos (54 laboratorios de 28 países) y que tiene como
objetivos generales; alcanzar el equivalente metodológico de los laboratorios
de análisis de alimentos y promover la implementación de sistemas
equivalentes en la medición de calidad. En lo que respecta a la vigilancia de
las enfermedades transmitidas por alimentos, la RILAA promueve la
29
integración de los laboratorios en los programas de inocuidad de alimentos y
de vigilancia epidemiológica.
•
La segunda red es la denominada “OMS-GLOBAL SALM SURV”, cuyo
objetivo general es el de reforzar la capacidad de los países participantes en
los sistemas de vigilancia y respuesta y contribuir con el esfuerzo global de
contención a la resistencia antimicrobiana de patógenos transmitidos por
alimentos.
•
Finalmente, la OPS/OMS ha establecido recientemente la red PulseNet,
junto con los centros para el control y prevención de enfermedades de los
Estados Unidos “CDC” y el instituto nacional de enfermedades infecciosas
de Argentina, para su aplicación en América Latina (integrada por siete
países). El objetivo de la red es fortalecer la vigilancia de las enfermedades
transmitidas por alimentos en América Latina mediante el uso de técnicas
moleculares biológicas.
(Instituto Panamericano de Protección de Alimentos y Zoonosis INPPAZ, 2004)
¾ Red Interamericana de Laboratorios de Análisis de Alimentos (RILAA)
La red interamericanda de laboratorios de análisis de alimentos fue establecida en
diciembre de 1997 como resultado de una reunión de consultas promovida por la
OPS en la cual se aprobó por unanimidad la formación de la RILAA. La misión de la
RILAA es la de promover la inocuidad y control de calidad de los alimentos en las
Américas de manera de evitar enfermedades transmitidas por alimentos, proteger la
salud de los consumidores y facilitar la comercialización, alentando y fortaleciendo el
desarrollo de los
laboratorios analíticos y la interacción dentro del marco de
programas nacionales integrados para la inocuidad de los alimentos. Para alcanzar
su meta, la RILAA ha ido desarrollado un sistema de información para los
laboratorios miembros, distribuyendo manuales de referencia, promoviendo su
participación en pruebas de nivel, organizando programas de capacitación y
alentando el intercambio de experiencias entre laboratorios.
El RILAA contempla las siguientes líneas de acción; fortalecimiento de la RILAA
mediante una diseminación activa de los beneficios del sistema de control y
acreditación de calidad, promoción y fortalecimiento de las redes nacionales a nivel
de autoridades con toma de decisión, promoción e implementación de las
30
actividades de capacitación y seguimiento del desarrollo de las actividades técnicas
por parte de grupos técnicos especializados en microbiología, análisis físicoquímicos y aseguramiento de la calidad.
(http://www.panalimentos.org/rilaa/ingles/index.asp)
¾ Red de sub-tipificación molecular para enfermedades transmitidas por
alimentos. PulseNet América Latina
El objetivo de PulseNet América Latina es el de fortalecer la vigilancia de
enfermedades
transmitidas por alimentos en América Latina basándose en la
metodología de Electroforésis con
Gel de Campo Pulsado en los patógenos
transmitidos por alimentos prevalecientes en la Región, mediante la organización
de una red regional-internacional que integre las áreas de la salud pública, la salud
animal y la inocuidad de los alimentos. Esta iniciativa es desarrollada en forma
conjunta por Pulse Net - CDC/OMS-OPS/INPPAZ y el instituto nacional para
enfermedades infecciosas en Argentina (INEI/ANLIS).
El primer paso en la organización de la red fue el establecimiento de una reunión de
consultas, en
la que participaron microbiólogos y epidemiólogos de 14 países
latinoamericanos. Durante esta reunión, los participantes acordaron construir la Red
PulseNet América Latina y se desarrolló un
plan de acción para mejorar la
vigilancia de las ETA y la incorporación de PulseNet en los sistemas de vigilancia
de los países. Un comité directivo integrado por Uruguay, Brasil y Chile se designó
durante la reunión para trabajar conjuntamente con los coordinadores técnicos para
lograr los objetivos de la red. El tercer paso fue un curso de capacitación para
microbiólogos de 7 países; Chile, Uruguay, Venezuela, Brasil, México, Colombia y
Argentina. Este curso enfocado en aspectos de laboratorios y de software, pero
también un componente importante fue el uso de datos de
PulseNet para la
vigilancia, detección e investigación de brotes. Ambos aspectos son temas claves,
primero el uso de protocolos estandarizados es fundamental por que la
diseminación del uso de
tipificación molecular ha resultado en un exceso de
técnicas y protocolos para subtipificar las mismas especies de bacteria, creando
una ausencia de comparación de resultados. Aunque el uso
de métodos de
subtipificación estandarizados permiten comparar los aislamientos de diferentes
31
países y permite reconocer los brotes atribuibles a una fuente común de infección.
Los beneficios de establecer una red en América Latina son; mejorar en el
reconocimiento de brotes; lograr investigaciones más efectivas de los brotes
(detección de fuentes de contaminación, vehículos de transmisión, vías de
diseminación); fortalecer la vigilancia nacional de enfermedades transmitidas por
alimentos (tanto en lo que respecta a recolección de datos como a capacidad de
respuesta); comunicación interactiva entre los países; detección temprana de
patógenos emergentes; detección en tiempo real de patógenos peligrosos que
podrían estar involucrados en actividades de bioterrorismo.
Se espera que, a largo plazo, todos estos logros resulten en una reducción de los
casos de diarrea
con beneficios en todas las áreas implicadas (humana, animal y
alimentos) ambos mejorando la calidad de vida y previniendo pérdidas económicas
que este problema sugiere en países como Colombia, que aún están en vía a un
desarrollo
de
vigilancia
de
ETA
más
concreto
y
estructurado.
(http://www.panalimentos.org/pulsenet)
¾ OMS-GLOBAL SALM SURV –GSS
La Red OMS-Global Salm-Surv es una red global de laboratorios e individuos
dedicados a la vigilancia, investigación, aislamiento, identificación y pruebas a la
resistencia antimicrobiana de la Salmonella. Corresponde a la OMS realizar sus
mejores esfuerzos para reforzar la capacidad de
los países miembro en la
vigilancia y control de las enfermedades transmitidas por alimentos y contribuir al
esfuerzo global de contención a la resistencia antimicrobiana de patógenos
transmitidos por alimentos.
La GSS, incluye otros patógenos transmitidos por alimentos como, por ejemplo
Campylobacter, y E. coli O157:H7. La OPS/OMS ayuda a los centros de referencia
regionales de Argentina y México en sus actividades de desarrollo de una estrategia
regional que les permita proveer un antisuero de mejor calidad para los laboratorios
de referencia nacional de Salmonella y otros patógenos transmitidos por alimentos;
para facilitar las comunicaciones y vigilancia relacionadas con enfermedades
32
transmitidas por alimentos, para promoción de proyectos importantes y en las
actividades de capacitación lo cual sirve en gran medida para tomar como pauta ya
que las situaciones presentadas en Mexico y Argentina no se alejan mucho de la
situación
epidemiológica
de
Colombia.
Esto
también
implica
alentar
las
comunicaciones entre los microbiólogos y epidemiólogos que trabajan en múltiples
disciplinas
como, por ejemplo, salud humana, veterinaria y demás disciplinas
relacionadas con los alimentos. El objetivo es fortalecer la interacción entre los
laboratorios microbiológicos y epidemiólogos, juntando los directores de los
laboratorios nacionales de
referencia, los directores de epidemiología o de las
áreas de vigilancia, es en este sentido, que se presenta una gran necesidad de
determinar la incidencia de las ETA en Colombia ya que es una problemática que
afecta la salud pública y corresponde a un alto grado de afección a población
vulnerable en nuestro país.
(www.panalimentos.org/salmsurv)
2.5.3. Vigilancia epidemiológica de las Enfermedades Transmitidas por
Alimentos en Colombia.
En Colombia, hasta el primer semestre de 1999 las ETA fueron captadas como
casos individuales a través del formato Sis–12 (como infecciones alimentarias);
dicha forma de registro no permitía identificar la presencia de brotes de ETA. A partir
del segundo semestre de 1999, se inició en el país el diligenciamiento del registro
individual de atención (RIA), en el cual la información de las ETA se captura también
como casos individuales, pero diferenciando intoxicación alimentaria e infección por
agente causal. Desde el segundo semestre de 1996, en el país se empezaron a
captar los brotes de ETA a través del sistema Alerta Acción (SAA). (Secretaría
distrital de Salud, 2002a).
La vigilancia en salud pública (VSP) es asumida por el grupo de epidemiología del
departamento, como componente obligatorio
del plan de atención básica; PAB,
departamental y municipal. El grupo de epidemiología responde a las directrices de
la subdirección de salud pública de la secretaria de salud departamental. La VSP se
33
ha estructurado como sistema y se le conoce como sistema de vigilancia en salud
pública o SIVIGILA, se define y se estructura como el conjunto de usuarios, de
normas, de procedimientos y recursos organizados con el objeto de recopilar,
analizar, interpretar y divulgar oportunamente información sobre eventos en salud
individual y colectiva, como insumo programático en la orientación de la toma de
decisiones en salud.
El SIVIGILA como proceso integrado al plan de atención básica de las entidades
territoriales y de la nación, apoya a las autoridades en salud y ciudadanía, en el
cumplimiento de las funciones públicas y deberes sociales, para garantizar la salud
como un derecho de todos. Como función del estado y deber de los particulares, el
sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) lo alimenta y cobija a todas
las organizaciones, personas naturales y jurídicas, cuyo accionar es la salud.
(http://saludsantander.gov.co/vigilancia.htm#vps).
El sistema de vigilancia en salud pública (SIVIGILA) es alimentado por 33
departamentos y 4 distritos: Bogota, Cartagena, Barranquilla y Santa Marta. Hasta el
año 1999, se tenían inscritas 3434 unidades básicas de generación de datos, las
cuales deberían notificar de manera periódica y permanente los diferentes eventos
detectados en su área de influencia. La notificación, es entendida como el
procedimiento por el cual la comunidad, sus organizaciones y las instituciones
prestadoras de servicios de salud (IPS), comunican en forma oficial a la autoridad
sanitaria correspondiente, la existencia de un evento o factores de riesgo que
alteran la salud de los colectivos, para el que previamente se ha establecido la
obligatoriedad de su notificación. Estas realizan la investigación de campo y tratan
de determinar el agente etiológico y el alimento implicado cuando se dispone de
recursos de laboratorio. (Ministerio de Salud-INS, 1999c).
Otras fuentes de información para la captación de los casos y brotes son la
comunidad y los establecimientos de mayor riesgo de brotes (escuelas, guarderías,
comedores, hospitales, batallones), los laboratorios de alimentos, los servicios de
inspección de alimentos, los centros de información toxicológica y los servicios de
protección de alimentos. Estos brotes deben ser notificados de forma inmediata a un
34
hospital de primer nivel en la localidad respectiva, en el caso de Bogotá (Rebollo y
Del Castillo, 1997)
La notificación implica informar la presencia o ausencia de un evento o casos objeto
de vigilancia en salud pública. La ausencia de casos en un departamento o ciudad,
igualmente debe informarse; esta notificación es denominada notificación negativa.
Cada uno de los departamentos y ciudades cuenta con un número determinado de
unidades básicas de generación de datos (IPS públicas y privadas, comunidad,
etc.). Estas unidades analizan, seleccionan y envían la información de los diferentes
eventos captados, a la dirección municipal de salud de su jurisdicción. Desde allí,
una vez revisada, se envía a las secretarías, direcciones e institutos de salud
departamentales, quienes a su vez notifican a la oficina de epidemiología del
Ministerio de Protección Social (antes Ministerio de Salud) a más tardar el miércoles
de cada semana hasta las 6 p.m. la notificación que no llegue a la fecha y hora
indicadas es considerada información tardía o no informada. (Ministerio de SaludINS, 1999c)
Las acciones para la vigilancia de los alimentos deben ser realizadas en forma
permanente por las direcciones locales de salud a los productores, transportadores
y
expendedores
de
alimentos,
dirigiéndose
a
nivel
del
procesamiento
(manipuladores, procedencia de materia prima, equipos, medio ambiente),
identificando las áreas y puntos críticos de control, utilizando la metodología HACCP
(Análisis de Peligros y Puntos de Control Críticos en la industria de Alimentos)
(Rebollo y Del Castillo, 1997).
2.5.3.1.
Flujo de información
Las unidades primarias generadoras de datos (UPGD), caracterizadas de
conformidad con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar con
periodicidad semanal en los formatos y estructura establecidos, la presencia del
evento de acuerdo a las definiciones de caso
contenidas en el protocolo. Las
principales responsabilidades de éstas son la difusión y aplicación de los protocolos
nacionales de vigilancia en salud pública; identificación y clasificación del caso
35
sospechoso o confirmado de acuerdo a los criterios establecidos en el protocolo;
recolección de las variables mínimas en relación con el caso; transferencia de los
datos básicos al municipio en los plazos y formatos definidos y en ausencia de
eventos, realización de la notificación negativa en los mismos plazos y formatos;
realizar las solicitudes de las pruebas de laboratorio requeridas para el diagnóstico y
clasificación de los casos; analizar la información clínica y epidemiológica obtenida
en su interacción con el paciente, en función de orientar la intervención sobre el
individuo tanto desde la perspectiva terapéutica como en lo referido a la prevención
primaria; participar en la adaptación de las propuestas de control y prevención
planteadas para los eventos que así lo requieran, de acuerdo con las posibilidades
institucionales de
intervención; diseñar los mecanismos de información de la
población usuaria sobre la situación de los eventos y las estrategias de control y
prevención de su competencia; informar a la población usuaria sobre la situación de
los eventos y las medidas individuales de control y prevención, en los casos en que
sea necesario. (INS, Protocolo de Enfermedades Transmitidas por Alimentos. 2006)
Dentro de este proceso, la comunidad hace parte del sistema como unidad
informadora no formal quedando incluidos los centros cerrados como colegios,
cárceles,
seminarios,
escuelas
militares,
hogares
de
bienestar,
empresas
particulares y otros centros que cuenten con casinos y que ante la sospecha de un
brote de ETA podrán informar al municipio o localidad o a las UPGD, la ocurrencia
de casos de enfermedades transmitidas por alimentos.
Las unidades notificadoras municipales (UNM) una vez consolidada y analizada la
información para el desarrollo de las acciones respectivas, remitirá con periodicidad
semanal en los formatos y estructura establecidos, la información de sus UPGD a la
unidad notificadora departamental o distrital (UND) correspondiente, para que estas
a su vez adelanten el análisis respectivo y
desarrollen las acciones
complementarias requeridas.
La notificación de los departamentos y distritos a la nación (Instituto Nacional de
Salud) se hará teniendo en cuenta los siguientes criterios:
•
La notificación de la ocurrencia de casos de todos los eventos incluidos,
deberá ser semanal y contener la información mínima requerida, de acuerdo
36
con el instrumento diseñado para tal fin, conservando su denominación y
estructura.
•
Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas,
con la estructura y características definidas y contenidas en los documentos
técnicos que hacen parte del subsistema de información para la notificación
de eventos de interés en salud pública del Instituto Nacional de Salud Ministerio de la Protección Social.
•
Ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las
entidades administradoras de planes de beneficios, ni ningún otro organismo
de administración, dirección, vigilancia y control podrá modificar, reducir o
adicionar datos ni la estructura en la cual deben ser presentados en medio
magnético, en cuanto a longitud de los campos, tipo de dato, valores que
puede adoptar y orden de los mismos. Lo anterior sin perjuicio de que en las
bases de datos propias de las UPGD y los entes territoriales puedan tener
información adicional para su propio uso.
Un aspecto importante en la vigilancia y control de las enfermedades transmitidas
por alimentos es un sistema de información bien desarrollado y descentralizado que
proporcione al personal de salud los datos necesarios para tomar medidas
apropiadas.
(INS, Protocolo de Enfermedades Transmitidas por Alimentos. 2006)
2.5.3.2.
Notificación
Las Unidades Primarias Generadoras de Datos (UPGD) tendrán la responsabilidad
de reportar a la
respectiva unidad notificadora municipal o distrital de salud,
inmediatamente o semanalmente de
conformidad a la estructura y contenidos
mínimos establecidos en el subsistema de información para la vigilancia de los
eventos de interés en salud pública, de manera individual, utilizando la ficha única
de notificación, cara A (datos básicos) y cara B (datos complementarios) para el
mencionado evento (Anexo 1) y para la notificación de la información del brote se
llevará la ficha única de notificación colectiva. (Anexo 2). Los casos probables
asociados a un brote deberán reportarse de manera inmediata desde la UPGD a la
dirección local de salud respectiva, para que esta inicie dentro de las 24 horas
37
siguientes a la notificación la investigación de campo. La dirección local de salud
configurará los brotes. Los casos aislados se notificarán de manera semanal desde
la UPGD a la unidad notificadota municipal. A partir de estos, la unidad notificadora
municipal podrá configurar otros brotes, relacionando los casos por
medio del
análisis de variables como lugar de consumo, alimento consumido, entre otras.
Estas Unidades de análisis deben ser semanales, de esta manera pueden asegurar
que los casos aislados a notificar en la semana realmente lo son.
2.5.3.3.
Análisis de los datos
Con el fin de conocer el comportamiento de las ETA, cada uno de los niveles deberá
realizar el análisis de los datos, la evaluación y seguimiento a los indicadores
establecidos en el protocolo contando con la información consolidada a través de
recolección primaria de información por medio de encuestas a los afectados de
brotes de ETA (Anexo 3).
(INS, Protocolo de Enfermedades Transmitidas por Alimentos. 2006)
2.6.
INDICADORES OPERACIONALES
2.6.1. Administrativos
•
Porcentaje de cumplimiento de las UPGD en la notificación.
•
Oportunidad en la notificación de brotes. Tiempo transcurrido entre el inicio
del brote hasta la notificación.
•
Oportunidad en la investigación. Tiempo transcurrido entre la notificación del
brote y el inicio de la investigación.
•
Porcentaje de casos de brotes con ficha individual
•
Porcentaje de brotes con estudio por laboratorio
•
Porcentaje de brotes investigados
2.6.2. Epidemiológicos
•
Tasa de incidencia de ETA
38
•
Tasa de mortalidad por ETA
•
Tasa de letalidad por ETA
•
Identificación de la población de mayor riesgo.
•
Identificación y distribución porcentual de los establecimientos, alimentos
implicados y factores determinantes más frecuentes.
•
Identificación del agentes etiológico tanto en muestras de alimentos como en
muestras biológicas.
•
Porcentaje de establecimientos implicados inspeccionados
•
Porcentaje de establecimientos que cumplieron las medidas recomendadas
Para la elaboración del informe final por parte de la unidad notificadora municipal o
distrital se emplea el formato que se encuentra en el Anexo 4, información que se
obtiene de la ficha
individual y colectiva. El informe debe ser elaborado
conjuntamente por el área de vigilancia y de salud ambiental quienes realizan la
investigación. El formato debe diligenciarse según las
instrucciones que se
encuentran en el anexo de investigación de brotes (Anexo 5).
(INS, Protocolo de Enfermedades Transmitidas por Alimentos. 2006)
2.6.3. Orientación de la acción
2.6.3.1.
Acciones individuales
•
Manejo hospitalario o ambulatorio del caso.
•
Notificación del caso, mediante el diligenciamiento de la Ficha Única de
notificación
individual
Cara
A
complementarios).
•
Estudio por laboratorio.
2.6.3.2.
Acciones colectivas
2.6.3.2.1. Investigación de campo
39
(datos
básicos)
y
Cara
B
(datos
Se realizará al 100% de los brotes. Los objetivos de la misma son los siguientes:
-
Identificar a las personas sometidas al riesgo de exposición.
-
Obtener
información
sobre
la
epidemiología
de
las
enfermedades
transmitidas por los alimentos, la etiología de los agentes causales para ser
usados en la educación, el entrenamiento y planificación de programas, los
que pueden provocar un impacto en la prevención de las ETA.
-
Reconocer y controlar las fuentes.
-
Recolectar muestras de heces, vomito, suero de los casos afectados y si es
posible de restos del producto en cuestión, para análisis por laboratorio.
-
Identificar los grupos de población expuestos a riesgo según tiempo, lugar y
persona.
-
Recomendar medidas para controlar el brote y prevenir la aparición futura
de eventos similares.
-
Determinar la fuente y el modo mediante los cuales ocurrió la contaminación,
supervivencia
y proliferación de los agentes etiológicos, así como los
procesos o prácticas que lo permitieron.
-
Identificar los factores de riesgo y puntos críticos de control.
La investigación debe realizarse dentro de las primeras 24 horas después de
notificado el brote. Si ésta comienza con retraso, se pueden perder datos
importantes para el análisis. La investigación debe comenzar con la aplicación de la
encuesta a consumidores, cuyo instrumento es la misma ficha individual, el formato
se emplea directamente para los controles o casos que estuvieron expuestos y no
enfermaron ya que para estos no se diligencia ficha individual. (INS, Protocolo de
Enfermedades Transmitidas por Alimentos. 2006)
2.6.3.2.2. Activación del equipo de investigación
Entre los integrantes de este equipo debe estar personal de epidemiología,
laboratorio de salud pública y saneamiento ambiental. Sobre la base de la
información de la existencia de un brote, y con el conocimiento de su diseminación,
se debe realizar la planificación inicial, que tiene como fin obtener la cooperación
entre los servicios involucrados e intercambiar información inmediata. Esta
40
planificación inicial debe ser realizada en muy corto tiempo (una hora
aproximadamente). Se sugiere proceder de la siguiente manera según lo estipulado
por las entidades regulatorias, reunión de emergencia con el personal disponible y
capacitado que participará en la investigación; delegación de autoridad, pasos y
atribuciones entre los miembros del personal. Si no se encuentra presente el jefe del
equipo se designará un profesional para que dirija y coordine la investigación, esta
selección debe recaer en personal experimentado y con una formación integral;
proporcionar y discutir toda la información existente hasta ese momento, de acuerdo
con las características del brote se debe solicitar la ayuda de otras disciplinas;
verificar la disponibilidad inmediata de recursos para la investigación: vehículos,
combustible, formularios, equipos para toma y transporte de muestras; evaluar la
capacidad del laboratorio, para lo cual se coordinarán las necesidades de acuerdo
con las características del brote y la posible previsión acerca del número probable
de muestras y el horario de su envío; solicitar apoyo a otros niveles si no existiera
personal suficiente o adecuadamente
preparado para la investigación. (INS,
Protocolo de Enfermedades Transmitidas por Alimentos. 2006)
2.6.3.2.3. Acciones en caso de brote
Se debe tener un protocolo de manejo hospitalario o ambulatorio de los casos, así
mismo se debe notificar el brote a través del diligenciamiento de la ficha única de
notificación individual y de la ficha única de notificación colectiva, se debe realizar la
investigación de campo respectiva, debe haber un estudio por laboratorio,
seguidamente se realizarán acciones de vigilancia y control de alimentos,
contenidas en el Decreto 3075 del 97. Las acciones de control de brotes que se
tomen deben estar precedidas por el conocimiento del agente causal y la magnitud
del daño producido, la fuente del contaminante, el alimento o ingrediente que portó
el agente contaminante, los métodos de procesamiento, envasado y preparación a
los que el alimento fue sometido, las formas y lugares donde se distribuyeron los
alimentos implicados, así mismo las alternativas de lugar y fuentes de alimentos
para la población, el o los tratamientos que los alimentos implicados podrían recibir
para eliminar el peligro, los grupos de población en riesgo, el costo de las posibles
acciones con relación al riesgo de consecuencias indeseables, la comunicación
41
inmediata del riesgo a la población y aquellas medidas administrativas o legales que
se deben tomar.
En general, la aparición de brotes crea pánico cuando se producen muertes, cuando
necesitan ingreso hospitalario, cuando hay niños entre los afectados o cuando
afecta a un gran número de personas. Muchas veces la propia población afectada
identifica un alimento en particular, produciéndose el rechazo inmediato, aun antes
de comenzar el estudio o sin que se haya concluido el mismo. Resulta práctico,
ante brotes importantes, ir tomando acciones de control
efectivas, porque las
consecuencias muchas veces podrían ser significativas y las autoridades sanitarias
podrían ir adquiriendo responsabilidad moral y legal por su no actuación. Es
recomendable la prohibición del consumo del o los alimentos sospechosos, así
como la suspensión de nuevas producciones, hasta que el estudio se haya
completado y las medidas tomadas
garanticen la inocuidad de nuevas
producciones.
Es necesario, a partir de la comunicación del riesgo a la población, mantener el
monitoreo de la incidencia de la enfermedad para decidir cuándo realmente el brote
ha finalizado y, por supuesto, evaluar las acciones tomadas. Si durante la
investigación se llegara a concretar la inocuidad de un
alimento involucrado
entonces podrían modificarse las acciones correctivas que tuvieran justificación.
Las acciones se deben tomar siguiendo las medidas sanitarias de seguridad
contenidas en el decreto 3075/97. (INS, Protocolo de Enfermedades Transmitidas
por Alimentos. 2006)
2.3.3.2.4. Acciones con los alimentos
Las determina la autoridad sanitaria correspondiente. Incluyen desde la prohibición
de la
distribución del alimento, almacenándolo en lugares adecuados y bajo acta
de retención hasta que se obtenga más información, asimismo se suspenderá la
producción, procesamiento y preparación
de los alimentos implicados; deberá
garantizarse la recogida de todos los lotes implicados. Los alimentos deberán ser
retenidos,
decomisados
o
destruidos
42
según
los
resultados
del
estudio
epidemiológico. Todo alimento decomisado deberá ser desnaturalizado con el fin de
evitar la
manipulación por manos inescrupulosas que lo comercialicen
clandestinamente.
Cuando se haya identificado el alimento, es necesario suspender el procesamiento
o preparación
hasta que las medidas correctivas se hayan cumplido y exista
seguridad de que los procesos garantizarán la eliminación de los agentes, se
inactiven las toxinas o se reduzca el riesgo de multiplicación bacteriana. Deben
establecerse o verificarse los criterios de control con la suficiente frecuencia para
asegurar la prevención de los factores que permitieron el brote. Aun cuando muchos
productores y procesadores prefieren suspender voluntariamente la producción y
distribución, las acciones del equipo de salud deberán estar firmemente respaldadas
legalmente con el fin de evitar problemas posteriores. (INS, Protocolo de
Enfermedades Transmitidas por Alimentos. 2006)
2.6.3.2.5. Acciones con el establecimiento
Cuando el establecimiento continúa funcionando y los factores contribuyentes no
han sido
corregidos, es necesario proceder clausurar el establecimiento,
considerando su reapertura sólo cuando
haya eliminado todos los factores de
riesgo y posea un sistema de control que garantice la inocuidad de los alimentos.
En ocasiones, y especialmente en centros de elaboración y servicio, si se logra
identificar rápidamente la forma en que el alimento se contaminó o la forma que
permitió que los agentes microbiológicos se multiplicaran, entonces sería posible
prohibir el alimento en particular y autorizar los otros, solamente si previamente se
soluciona el problema de los elementos de riesgo existentes, entre ellos la
evaluación médica y la recalificación de los manipuladores. El establecimiento o los
establecimientos, de acuerdo con su magnitud y funciones, deberán implantar un
sistema BPM (Buenas Prácticas de Manufactura) ó HACCP o por lo menos, trabajar
sobre la base de sus siete principios, garantizar los registros correspondientes que
permitan a las autoridades verificar los resultados. (INS, Protocolo de Enfermedades
Transmitidas por Alimentos. 2006)
43
2.6.3.2.6. Acciones con los manipuladores
Los manipuladores que tengan alguna infección o enfermedad, como lesión de la
piel incluyendo uñas, supuración, diarrea, síntomas respiratorios o refieran una
enfermedad infecciosa en su familia, deberán ser separados del contacto directo
con los alimentos. Ante la presencia de un brote, todo manipulador de alimentos
que enferme, deberá ser retirado temporalmente de las actividades laborales hasta
que se recupere y los controles periódicos comprueben la eliminación del agente
infeccioso (ejemplo: chequeos seriados de las heces, si es que el agente se elimina
por
materia fecal). Sin embargo, la ausencia del aislamiento de un agente
infeccioso especifico en un individuo, no significa que éste no sea portador del
mismo, por lo tanto, se deben extremar las medidas de control sanitario y en
particular, el lavado de las manos y el uso de guantes para operaciones donde no
sea posible tomar los alimentos con utensilios.
Debe tenerse en cuenta que algunos trabajadores que no se enferman o no
presentan síntomas podrían estar portando dicho agente y por ello ser tan
peligrosos o más que los que se enfermaron. (INS, Protocolo de Enfermedades
Transmitidas por Alimentos. 2006)
2.6.4.
COMUNICACIÓN DEL RIESGO Y DIVULGACIÓN A LA POBLACIÓN
Cuando existe un riesgo inminente para la población se debe anunciar por los
medios masivos de comunicación para que la población no consuma el alimento y,
si procede, lo devuelva al centro donde lo adquirió y acuda al médico. Deberá
tenerse presente la necesidad de llegar a todas las personas que están bajo riesgo
y, para ello, el mensaje debe hacerse por todas las vías posibles para lograr el
mayor impacto en el menor tiempo posible.
La información sobre el brote debe ser objetiva y tener como base solamente el
cuidado de la salud de la población. La misma debe ser confirmada previamente,
estará bien documentada acerca del agente etiológico, su fuente, las formas de
transmisión, así como las medidas para eliminar el riesgo. Si el riesgo a la salud
fuera inminente entonces se advertirá a la población que se trata de
44
una
información preliminar y que cuando el agente etiológico sea confirmado y los
factores contribuyentes identificados entonces se dictarán las medidas definitivas.
(INS, Protocolo de Enfermedades Transmitidas por Alimentos. 2006)
2.6.5.
RESPONSABILIDADES
2.6.5.1.
-
Unidad Primaria Generadora del Dato (UPGD)
Notificar inmediatamente a la dirección local de salud los casos probables de
enfermedades transmitidas por alimentos con asociación a brotes.
-
Diligenciar la ficha única de notificación individual del subsistema de
información del sistema nacional de vigilancia en salud pública según los
lineamientos del Instituto Nacional de Salud.
-
Implementar las intervenciones individuales.
2.6.5.2.
-
Unidad Notificadora Municipal
Realizar la investigación de los brotes de enfermedades transmitidas por
alimentos dentro de las 24 horas siguientes a la notificación.
-
Notificar casos y brotes de ETA al departamento.
-
Implementar las intervenciones tanto individuales como colectivas.
-
Elaborar el informe final de los brotes presentados.
-
Realizar unidades de análisis periódicas semanales para estudio de casos
aislados y posible configuración de brotes.
-
Capacitar a las EPS e IPS en la atención integral de los pacientes implicados
en ETA.
-
Implementar la vigilancia y control sanitario de alimentos de acuerdo con la
normatividad vigente.
-
Realizar la vigilancia en salud pública de las ETA en su municipio.
2.6.5.3.
-
Unidad Notificadora Departamental o Distrital
Apoyar al municipio en el estudio de brotes de ETA tanto en vigilancia
epidemiológica como en vigilancia por el laboratorio.
45
-
Notificar al Instituto Nacional de Salud casos y brotes de ETA.
-
Asesorar al municipio en la gestión y aprovechamiento de recursos PAB para
la vigilancia de las ETA.
-
Realizar la vigilancia en salud pública en el departamento.
2.6.6. NACIÓN
-
Asesorar y apoyar a los departamentos en la vigilancia de las ETA, tanto en
componente epidemiológico como en el de laboratorio.
-
Capacitar al personal de salud que desarrolla las actividades de vigilancia,
control y diagnóstico a nivel territorial.
-
Comunicar oportunamente al SIRVETA (sistema de vigilancia de la
ETA/OPS) la
presencia de ETA a nivel del país como parte de los
compromisos internacionales adquiridos.
2.6.7. ACCIONES DEL LABORATORIO
2.6.7.1.
Muestras biológicas
Las muestras ideales para la identificación de agentes casuales de ETA son:
suero, sangre, materia fecal y contenido gástrico (vomito). La recolección de las
mismas se realizará al total de los casos probables cuando son casos aislados y
a una muestra representativa (mínimo el 10% del total de los casos) cuando se
trata de brotes. El laboratorio de la Institución prestadora de servicios de salud
deberá indicar al personal del servicio la recolección y conservación de las
muestras y una vez en el laboratorio, estas deberán ser separadas en alicotas
diferentes de
acuerdo al tipo de agente etiológico que se sospeche. Si no
pueden ser procesadas en la
institución deberán ser remitidas en las
condiciones de envase, temperatura y cantidad adecuadas al laboratorio de
salud pública, especificando el tipo de análisis solicitado: químico
o
microbiológico, posible agente, alimento implicado, sintomatología de los casos,
periodo de
incubación. Las instituciones que cuentan con laboratorio de
microbiología están en capacidad de realizar cultivos para muestras biológicas.
46
Para la tipificación de las cepas obtenidas, estas serán enviadas al respectivo
laboratorio nacional de referencia del Instituto Nacional de Salud.
Cuando el laboratorio de salud pública no tiene la capacidad resolutiva para el
análisis de las
muestras deberá comunicarse con el respectivo laboratorio
nacional de referencia del INS para enviarlas a este según las indicaciones que
se establezcan. En el Anexo 5 se determinan la muestra que debe ser tomada
al paciente.
2.6.7.2.
Muestras de alimentos
Se realizará en lo posible en el 100% de los brotes, teniendo en cuenta lo descrito
en el anexo 6. El estudio será realizado por el Laboratorio de Salud
Pública
correspondiente y cuando este no tenga la capacidad resolutiva para el análisis
enviará las muestras al laboratorio nacional de referencia del INVIMA. Se debe
especificar que el alimento proviene de la investigación de un brote de ETA, el tipo
de análisis solicitado: químico y/o microbiológico y adjuntar información sobre
sintomatología de los casos y periodo de incubación. El laboratorio de salud pública
deberá dar las indicaciones respectivas para la
recolección, conservación,
empaque y envío de las muestras. (INS, Protocolo de Enfermedades Transmitidas
por Alimentos. 2006)
2.7.
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN TERMINALES PORTUARIOS EN
COLOMBIA
Debido al riesgo de propagación de agentes infecciosos en los puertos por el
transporte de alimentos, se implementó el manejo de la información epidemiológica
en el Decreto 1601 de 1984 del Ministerio de Salud ahora Ministerio de Protección
Social. En el capitulo VII, el ministerio en coordinación con las entidades
participantes en el programa integrado de sanidad portuaria elabora las normas,
procedimientos e instrumentos indispensables para el funcionamiento de un
mecanismo de información nacional única sobre la materia, la cual debe ser
utilizada
en
los
terminales
portuarios
y
en
los
niveles
y
organismos
correspondientes. La información epidemiológica maneja los siguientes aspectos:
47
•
Notificación inmediata al Servicio Seccional de Salud respectivo sobre la
presencia o sospecha de casos de enfermedades de vigilancia internacional
o de cualquier epidemia.
•
Epidemia en evolución en el vehículo, en el lugar de origen de los
inmigrantes y en el destino de los emigrantes.
•
Mortalidad ocurrida en el área portuaria y en pasajeros o tripulantes que
fallezcan un mes después de utilizar el terminal portuario.
•
Formularios del subsistema de información en salud (SIS).
(Ministerio de Salud, Decreto 1601 de 1984).
Por otro lado, es obligación de las entidades involucradas en el programa integrado
de sanidad portuaria que presenten a todos los niveles y áreas la información
requerida por el subsistema nacional único de sanidad portuaria, así como la
actualización de la información sobre enfermedades infectocontagiosas que se
presenten en países o regiones y que puedan comprometer las condiciones
sanitarias del país por parte del Ministerio de protección social, el instituto
Colombiano Agropecuario (ICA) y el Ministerio del Medio Ambiente (Ministerio de
Salud, Decreto 1601 de 1984)
2.8.
LEGISLACIÓN DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN COLOMBIA
2.8.1. LEY 9 DE 1979
El titulo VII, normaliza la vigilancia y el control epidemiológico para el diagnóstico,
pronostico, prevención y control de enfermedades transmisibles y no transmisibles y
demás fenómenos que puedan afectar la salud. También contempla la recolección,
procedimiento y difusión de la información epidemiológica. El título XI, reglamenta la
vigilancia y control para asegurar una adecuada situación de higiene y seguridad en
todas las actividades, así como de vigilar su cumplimiento a través de las
autoridades de salud. (Rodríguez y Sanchez, 1998).
2.8.2. DECRETO No. 1280 DE 2002
48
El Gobierno Nacional a través del antiguo Ministerio de Salud hoy Ministerio de la
Protección Social expidió el Decreto 1280 del 19 de Junio de 2002 publicado en el
diario oficial el 20 de Junio de 2002, por medio del cual se organiza el Sistema de
Vigilancia, Inspección y Control del Sector Salud. Para el desarrollo del mismo se
adoptan definiciones en el sentido de establecer que es el Sistema de Vigilancia,
Inspección y Control – Organismos de Vigilancia, Inspección y Control – Agentes de
Vigilancia, Inspección y Control – Sujetos de Vigilancia, Inspección y Control. Así
mismo se establecen los objetivos, principios y ejes del sistema de inspección,
vigilancia y control, así como las obligaciones de los entes territoriales para el
ejercicio de dicha función.
2.9. REVISIÓN SISTEMÁTICA
La revisión sistemática de la literatura es un método de localización, valoración y
síntesis de la evidencia (Petticrew, 2001). Es una revisión que ha sido preparada
usando métodos sistemáticos para minimizar los sesgos y errores aleatorios. Una
revisión sistemática puede o no incluir un meta-análisis que es un análisis
estadístico de los resultados de estudios independientes, que generalmente apunta
a producir un estimado singular de un efecto de un tratamiento. (Egger et al, 2001).
Los autores utilizan indistintamente los términos “revisión sistemática”, “revisión de
conjunto” y “meta-analisis”. Se utiliza el término revisión de conjunto para cualquier
sumario de la literatura médica y meta-análisis como término para las revisiones que
utilizan métodos cuantitativos para sumatizar los resultados (Oxman et al, 1994)
Una revisión sistemática es la búsqueda y evaluación crítica de todos los estudios
primarios que dan respuesta a una misma pregunta. Es una revisión exhaustiva de
la literatura acerca de un interrogante claramente definido que se realiza utilizando
una metodología sistemática y explícita para identificar, seleccionar y evaluar
críticamente las investigaciones relevantes y para recolectar y analizar los datos
provenientes de los estudios incluidos en la misma. (http://perinatal.bvsalud.org)
Una revisión sistemática debe:
49
1. Tener objetivos claros y establecidos, o sea que la pregunta clínica que se
desea responder esté claramente especificada en cuanto a: población de
interés, intervención o exposición que se desea evaluar, y resultados que se
desean medir.
2. La estrategia de búsqueda de la evidencia debe estar documentada y ser
comprensible, para lo cual es necesario especificar los criterios de selección de
las investigaciones que se incluirán en la revisión, en cuanto al tipo de pacientes
(población), tipo de intervención, resultados a medir, y al tipo de diseño
metodológico de las investigaciones que se incluirán.
3. La evidencia obtenida debe ser sometida a una evaluación de calidad mediante
un sistema explícito, en cuanto a su diseño, implementación y análisis para
determinar si sus resultados son suficientemente confiables. La evaluación de
calidad de los estudios debería ser realizada por más de una persona utilizando
criterios preestablecidos, debería realizarse en forma independiente y en lo
posible con el desconocimiento de los nombres de los autores y las revistas, los
países de procedencia y los resultados, ya que estos datos podrían influir en la
evaluación de calidad de los estudios e introducir sesgos.
4. La forma de combinar la evidencia de los estudios individuales debe estar
claramente especificada. A veces los estudios de una revisión muestran
resultados diferentes. Estas diferencias pueden deberse a que los pacientes son
distintos, diferencias en el tratamiento administrado, diferentes formas de medir
los resultados, diferente metodología de estudio, o por azar. Mediante una
prueba estadística (test de homogeneidad) se puede evaluar la probabilidad de
que las diferencias entre los resultados se deban al azar.
(http://perinatal.bvsalud.org/E/usuarias/mbe/)
2.9.1. ¿Para qué sirve hacer una Revisión Sistemática?
ƒ
Revisar críticamente la literatura científica disponible sobre un tópico
determinado para poder guiar decisiones y dirigir futuras investigaciones
ƒ
Facilitar una apreciación más objetiva de la evidencia que las revisiones
narrativas y contribuir a resolver la incertidumbre cuando investigaciones
originales, revisiones y editoriales no acuerdan
50
ƒ
Analizar los resultados que no fueron parte de los objetivos del trabajo
original.
ƒ
Estimar la presencia y el tamaño del sesgo de publicación.
ƒ
Mejorar la precisión en la estimación del tamaño del efecto.
ƒ
Identificar fuentes de heterogeneidad.
ƒ
Identificar variaciones en el tratamiento en distintas situaciones en
diferentes subgrupos.
ƒ
Facilitar los análisis de costo-efectividad.
ƒ
Tomar decisiones bien informadas en la atención sanitaria
ƒ
Obtener información válida y útil
ƒ
Evitar la duplicación de esfuerzos
ƒ
Minimizar el sesgo
ƒ
Promover la actualización permanente
ƒ
Producir material relevante, accesible y de alta calidad
2.9.2. ¿Cómo hacer una Revisión Sistemática?
ƒ
Formulación del problema
ƒ
Localización y selección de los estudios.
ƒ
Análisis crítico de los estudios.
ƒ
Recogida y tabulación de los datos.
ƒ
Análisis y presentación de resultados.
ƒ
Interpretación de resultados.
ƒ
Conclusiones
ƒ
Implicancias para la práctica y la investigación
(http://www.fisterra.com/mbe/mbe_temas/19/revis_sist.htm)
2.9.3. Claves para valorar la fiabilidad (validez) de las Revisiones Sistemáticas
ƒ
La pregunta debe estar claramente definida,
ƒ
La búsqueda debe ser exhaustiva,
51
ƒ
Se deben utilizan criterios explícitos para evaluar la calidad de los
estudios identificados,
ƒ
Los resultados deben ser obtenidos a partir de métodos validados que
permitan valorar apropiadamente la medida del efecto
ƒ
Siempre priorizar la relevancia clínica (enfoque práctico),
ƒ
Debe permitir evaluar su aplicabilidad en diferentes contextos clínicos,
ƒ
Estar permanentemente actualizadas incorporando la nueva evidencia
surgida
(http://www.epidemiologia.anm.edu.ar/cochrane/rev_sist.asp)
2.9.4. Necesidad de las Revisiones Sistemáticas, ventajas y limitaciones.
Los diferentes aspectos de un tema determinado, clínicos, epidemiológicos,
económicos, etc, suelen estar dispersos en múltiples fuentes, por lo que se hace
necesario agruparlos en una fuente común con una visión general clara, completa y
rigurosa, que además se mantenga actualizada, de forma que podamos aumentar la
efectividad en la toma de decisiones. Es conocido el hecho de que pueden pasar
años desde que se publica que una intervención es efectiva hasta que se aplica de
forma rutinaria por los clínicos.
En situaciones en las que existe urgencia por conocer la respuesta a una pregunta y
no se dispone de tiempo o medios suficientes para realizar nuevos ensayos y donde
los estudios primarios publicados no han contestado definitivamente dicha pregunta,
es siempre más rápido y menos costoso realizar una RS. De la misma forma, si se
precisa una investigación con una muestra o una duración amplias en situaciones
donde ya existen estudios con efectos pequeños pero relevantes, una RS puede ser
también una alternativa muy rentable.
(http://www.fisterra.com/mbe/mbe_temas/19/revis_sist.htm)
Los estudios que incluyen las RSs pueden haber abordado diferentes poblaciones,
con diferentes criterios de selección, diferentes pautas de tratamiento, diferente
medida de efectos, etc, que limitan la interpretación y generalización de los
resultados. Las RSs permiten obtener un efecto global y más estable, y además con
52
ellas son posibles los análisis de subgrupos para estimar el beneficio relativo entre
distintos elementos de población (según edad, sexo, etc). Durante la fase de análisis
puede valorarse la consistencia de los diferentes resultados de los estudios, así
como la calidad y el rigor metodológico de los mismos, permitiendo llegar a
conclusiones claras que expliquen el porqué de las discrepancias.
Las RSs y en particular los meta-análisis, permiten aumentar la precisión en la
estimación del efecto, su magnitud promedio y la potencia estadística de un
conjunto de estudios que detectan un efecto modesto pero clínicamente relevante;
al combinarlos aumenta el tamaño de la muestra y la potencia estadística, evitando
así un error beta o de tipo II. Permiten también abordar cuestiones que no se
pueden analizar desde los estudios individuales, como el estado global del
conocimiento científico en ese campo, descubrir errores, lagunas de información y
generar nuevas hipótesis.
(http://www.fisterra.com/mbe/mbe_temas/19/revis_sist.htm)
2.10. VIGILANCIA AMBIENTAL
La integración entre el sistema humano y el sistema ambiental aparece actualmente
como una prioridad mundial, dado el carácter estratégico que representa para la
sostenibilidad del llamado desarrollo humano sostenible. Los riesgos asociados con
las condiciones ambientales se derivan por un lado del efecto de las intervenciones
antropogénicas sobre el ambiente, y por otro de la vulnerabilidad de la población a
esos factores de riesgo. Las condiciones ambientales tienen un profundo efecto
tanto en la salud humana como en la vida del planeta en general, ya sea
directamente o a través del deterioro ambiental, que limita la utilización de los
recursos.
El desarrollo sostenible del país requiere una población saludable. Así, el término
desarrollo humano sostenible plantea aquel desarrollo centrado en las personas y
que no ocasiona desequilibrio en las condiciones ambientales. Estas condiciones
ambientales ejercen una poderosa influencia en la posibilidad de alcanzar el
desarrollo que Colombia desea.
Por una parte, está su efecto sobre la salud
53
humana y las otras especies del planeta y por otra, el deterioro ambiental como
consecuencia de las actividades antropogénicas sobre el medio. El modelo de
desarrollo en los últimos años ha conducido a mejoras en la calidad de vida de la
población pero también ha ocasionado notables problemas de deterioro del
ambiente que tiene profundos efectos en la salud humana, principalmente en la de
los grupos más vulnerables.
Como parte del esfuerzo mundial para proteger la salud humana y al ambiente, el
gobierno de Colombia ha realizado importante avances. Sin embargo, los resultados
no son todavía satisfactorios. Enfermedades como el Cólera, nos amenazan
nuevamente, las emergencias producto del inadecuado manejo de sustancias
químicas y residuos peligrosos y los productos modificados genéticamente
constituyen factores que justifican ampliamente el organizar y poner en marcha un
sistema de vigilancia ambiental, que este relacionado con el sistema de vigilancia en
salud pública y con los lineamientos nacionales (PLANASA). Este sistema debe dar
respuesta al control de las causas de enfermedades que son el resultado de las
deficientes condiciones ambientales y que generalmente afectan la salud de los
grupos más vulnerables: Los niños y la población de menores ingresos.
Dentro de las principales actividades relacionadas y adoptadas en los últimos años
por el sistema de vigilancia en salud pública, en Colombia hasta ahora se han
venido realizando las siguientes actividades:
-
Elaboración censo sanitario de fábricas de alimentos y ventas de alimentos en la
vía pública.
-
Verificación las condiciones sanitarias del 100% de las fábricas de alimentos y
establecimientos donde se procesen, comercialicen, almacenen, expendan y
consuman alimentos alto riesgo en salud publica (cárnicos y derivados,
productos de la pesca y derivados, lácteos y derivados, productos a base de
huevo, agua envasada, alimentos preparados de origen animal listos para el
consumo, alimentos infantiles y enlatados). En estos establecimientos se
incluyen además, las plantas de sacrificio, plazas de mercado y terminales
portuarios.
54
-
Verificación las condiciones sanitarias del 80% de las fábricas de alimentos
donde se procesan,
almacenan, comercialicen, expendan y consuman
alimentos de bajo riesgo en salud publica.
-
Vigilancia como mínimo el 80% de las ventas de alimentos en la vía pública.
-
Registro, vigilancia y control a como mínimo el 80% de los alimentos nacionales
e importados que se comercialicen en el municipio.
-
Capacitación y actualización del recurso humano que cumple labores de
vigilancia, inspección y control sanitario de alimentos.
-
Implementación del sistema de vigilancia epidemiológica de las Enfermedades
Transmitidas a través de Alimentos – ETA.
-
Se analiza la información epidemiológica asociada a los alimentos con el objeto
de orientar las medidas de intervención.
-
Se da a conocer a nivel departamental toda la información generada en los
procesos de vigilancia y control de alimentos.
-
Se efectúa la coordinación intersectorial necesaria para ejecutar procesos de
educación, comunicación e información sobre la seguridad e inocuidad en el
procesamiento, transporte, almacenamiento y manipulación de alimentos.
(http://www2.valledelcauca.gov.co/SIISVC/documentos/ligarcia%20453960/normas
%20t%E9cnicas%20y%20gu%EDas%20de%20atenci%F3n/VIGILANCIA%20SANE
AMIENT%20AMBIENTAL.DOC)
55
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo General
-
Estimar la incidencia de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA) en
Colombia en la década de 1996 – 2006 a partir de una Revisión sistemática de
la Literatura durante dicho período de tiempo.
3.2 Objetivos Específicos
-
Determinar las Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA) más comunes
por región en el país durante la última década.
-
Estudiar el comportamiento de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos en
Colombia durante el período evaluado teniendo en cuenta variables de lugar,
persona y tiempo.
-
Realizar por medio de la revisión sistemática la recopilación de información y
consignarla en el presente trabajo de grado, conformando de tal forma un
documento que sea de fácil adquisición y consulta y que abarque de manera
sensata y veraz la situación epidemiológica de las ETA en Colombia en la última
década (1996 – 2006).
56
4. MATERIALES Y MÉTODOS
4.1. RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
Se efectuó una Revisión Sistemática de la literatura a partir de fuentes confiables de
entidades privadas y gubernamentales donde se encuentre información veraz
acerca de la incidencia de las enfermedades transmitidas por alimentos en
Colombia durante el período 1996 a 2006.
Se tomarán en cuenta los pasos descritos con anterioridad en el marco teórico
acerca de la elaboración de Revisiones Sistemáticas.
4.2. FORMULACIÓN DE LA PREGUNTA DE REVISIÓN
A partir de los datos disponibles es posible evaluar las siguientes hipótesis:
-
Estimar la incidencia de las enfermedades transmitidas por alimentos en
Colombia durante la última década (1996 – 2006)
-
Determinar las enfermedades transmitidas por alimentos más comunes por
región en Colombia así como los principales agentes etiológicos involucrados.
-
Valorar la situación epidemiológica de las enfermedades transmitidas por
alimentos en Colombia durante el período 1996 a 2006.
-
Estimar el comportamiento de las enfermedades transmitidas por alimentos en
Colombia durante el período 1996 – 2006 teniendo en cuenta variables de
persona, lugar y tiempo.
4.3. DEFINICIÓN DE LOS CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
4.3.1. Tipos de estudio:
Se
analizaron
estudios
tanto
descriptivos
como
estudios
observacionales
descriptivos: casos y controles. Todos aquellos estudios de brotes causados por
consumo de alimentos o agua, o por el consumo de toxinas bacterianas dentro de
los mismos. Reportes de aislamiento de microorganismos patógenos de trabajos de
investigación o Tesis o por búsquedas rutinarias de las entidades sanitarias y de
control.
57
4.3.2. Tipos de participantes:
Artículos presentados por individuos de todas las edades involucrados en casos de
brotes de ETA, así como la toma de datos de todas aquellas personas que por
entrevistas o registros en las entidades de vigilancia involucradas tengan o hayan
tenido alguna sintomatología relacionada con microorganismos patógenos a partir
de la ingestión de alimentos o aguas contaminadas. (Ministerio de Salud – INS,
2002a)
4.4. LOCALIZACIÓN DE ESTUDIOS
Se hizo una revisión exhaustiva de los registros del Instituto Nacional de Salud en el
cual se obtuvo acceso a los boletines epidemiológicos publicados en el calendario
epidemiológico desde 1996 hasta el 2006 lo cual permitió hacer una descripción
regional de la situación de las ETA en Colombia, así como de la información
bibliográfica obtenida por trabajos de grado de Universidades que presentan
currículos asociados a Microbiología de Alimentos que hayan sido publicadas dentro
del periodo de tiempo en estudio (1996 – 2006) y que estén relacionadas con el
aislamiento, identificación o prevalencia de microorganismos patógenos en
alimentos o aguas.
Además se indagó en enlaces de la web donde se pueda tener acceso a
información detallada y confiable relacionada con las enfermedades transmitidas por
alimentos y los microorganismos involucrados.
4.5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se llevo a cabo una revisión sistemática de la información mediante la consulta en
medios electrónicos y revisión de literatura de las ETA en Colombia en el periodo
comprendido entre los años 1996 – 2006. Teniendo en cuenta los pasos a seguir en
las revisiones sistemáticas descritos por Egger y Smit, 2001; así como la
información consultada en medios electrónicos y descrita en el apartado 2.9 del
presente trabajo de grado.
58
5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
La recolección metódica de la información por medio de una revisión sistemática de
la literatura sobre Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA) en Colombia
durante la última década (1996 – 2006), permite presentar en este documento un
panorama aproximado sobre la situación epidemiológica en lo que a ETA se refiere
en el país, se muestra además que es notoriamente relevante la influencia de la
situación que ha vivido el país en cuanto a violencia, desplazamiento, desastres
naturales y pobreza, en la aparición y permanencia de las Enfermedades
Transmitidas por Alimentos en nuestro país.
A medida que las ciudades aumentan su población y superficie, requieren
estructuras más complejas para llevar alimentos a los consumidores, no sólo por el
hecho de tener que garantizarse su disponibilidad e inocuidad, sino la creciente
dificultad en el acceso, de capas más numerosas y diversas de población. Es cada
vez más problemático garantizar el abastecimiento de alimentos a los núcleos
urbanos, agudizando
las brechas en los sectores marginales y haciendo más
cercanas las problemáticas de calidad de vida de estos sectores y las estadísticas
de pobreza rural.
En Bogotá, al igual que en muchas ciudades del país y de Latinoamérica, la
proporción de población en miseria, pobreza y riesgo de estar pobre supera el 50%,
pues aunque la pobreza
sigue siendo mayor en zonas rurales crece
vertiginosamente en las zonas urbanas, potenciada por
el desplazamiento
producido por la violencia. Los pobres de las ciudades son el ultimo eslabón de una
cadena que se ve afectada por muy pocas opciones de compra por su limitado
presupuesto, quedando en riesgo no solo por no poder adquirir la cantidad de
alimentos para satisfacer sus necesidades calóricas y proteicas sino que están
expuestos a un alto riesgo en torno al consumo de alimentos de baja calidad y alto
riesgo
epidemiológico,
como
situaciones
problemáticas
agregadas.
(http://www.redbogota.com/univerciudad/ediciones/015/documentos/sisvan_01.pdf)
59
En la Conferencia Internacional sobre Nutrición celebrada en 1992, los gobiernos de
todo el mundo convocados por la FAO y la OMS, se reunieron en Roma para
formular estrategias realistas con miras a promover y salvaguardar el bienestar
nutricional de todos los pueblos como la prioridad más relevante del desarrollo.
Posteriormente en la Cumbre Mundial sobre la Alimentación celebrada en Roma en
1996, los representantes de 186 países, entre los cuales se encontraba Colombia,
se comprometieron a conseguir la seguridad alimentaria para todos y realizar un
esfuerzo constante para erradicar la pobreza y el hambre de todos los países, con
el objetivo inmediato de reducir a la mitad, a mas tardar en el año 2015, los 830
millones de personas subnutridas que existían en el mundo en desarrollo. En
Colombia, como una de las respuestas para lograr el cumplimiento de dichos
compromisos se elaboró el Plan Nacional de Alimentación y Nutrición 1996 - 2005,
en el cual se incluyeron ocho líneas de acción que abarcan diversos aspectos
relacionados con nutrición y que deben ser
abordados desde los diferentes
sectores a fin de lograr un impacto positivo en la situación nutricional de la
población.
En el Distrito Capital el desarrollo de la vigilancia nutricional ha sido una prioridad en
particular para el sector salud, es así como a partir del Plan Distrital de Alimentación
y Nutrición 1999-2003 se estableció de forma especifica la vigilancia nutricional de
los grupos vulnerables. Para el nuevo plan de alimentación y nutrición que esta en
proceso de elaboración y cuyo horizonte se plantea a diez años, se ratifica
nuevamente como una de las prioridades a fortalecer la vigilancia
del estado
nutricional no solo desde el sector salud si no como parte de las acciones integrales
de las instituciones que desarrollan programas de apoyo alimentario, entendiendo la
utilidad de la información que se genere para medir el efecto de las intervenciones
en
alimentación
sobre
grupos
de
poblaciones
específicos.
(http://www.redbogota.com/univerciudad/ediciones/015/documentos/sisvan_01.pdf)
Lo anterior perece relevante para este trabajo ya que resume cómo se ha tratado sin
cansancio de trabajar para lograr una inocuidad alimentaria y un seguimiento para la
mejora de la salud pública, sin embargo y como se irá presentando más adelante la
situación de enfermedades transmitidas por alimentos en Colombia sigue siendo un
60
riesgo latente, aunque no se debe ignorar el gran esfuerzo del gobierno y los
trabajadores para la salud que a través del tiempo han logrado sembrar la semilla de
la importancia de la situación epidemiológica en cuanto a ETA se refiere, por tal
razón en este trabajo se trata de retomar esa insistente necesidad de requerir un
sistema integrado que permita evaluar la incidencia de las ETA en nuestro país al
pasar el tiempo, para este documento se evaluará la información de la última
década (1996 – 2006).
Existe un componente prioritario de la seguridad alimentaria del cual el sector salud
es responsable y es la inocuidad de los alimentos. La vigilancia de la inocuidad se
realiza mediante la vigilancia intensificada de los brotes y casos de ETA a través
del Sistema Alerta Acción y el sistema de vigilancia rutinaria (registro individual de
prestación de servicios, RIPS). De igual manera mediante la vigilancia de los
establecimientos que producen, almacenan o expenden alimentos en el distrito a
través del programa de control de riesgos del consumo (protocolos de vigilancia
epidemiológica y control sanitario de factores de riesgo del consumo).
(http://www.redbogota.com/univerciudad/ediciones/015/documentos/sisvan_01.pdf)
La discusión de resultados que se lleva acabo en este documento se refiere
principalmente a la situación epidemiológica de ETA en el país en los últimos diez
años, teniendo en cuenta que al reforzarse en los últimos tiempos los sistemas de
vigilancia y control epidemiológico se logró obtener el reporte de brotes identificados
como ETA en los boletines epidemiológicos que reposan en el Instituto Nacional de
salud (INS), así como la intensiva recopilación de información colgada en recursos
electrónicos, posteriormente se trata de establecer de manera general los
principales microorganismos clásicos y emergentes que están relacionados con
brotes en Colombia en la última década.
5.1. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE ETA EN COLOMBIA PERIÓDO 1997 –
2007
La información sobre las ETA durante el año de 1996 y 1997 en Colombia fue
escasa debido al subregistro en el sistema de vigilancia, a partir del año 1997
61
empezó a funcionar el SIVIGILA por lo cual la información contenida aquí es casi
nula para el año de 1996 y mínima y muy general para 1997, aún no se contaba con
una reacción y un compromiso serio por parte de las entidades reguladoras
departamentales y distritales. Por la información adquirida para este tiempo se
estimaba que de 800.000 casos de Enfermedad Diarréica Aguda que se
presentaban en promedio cada año, alrededor de 20.000 eran cuadros compatibles
con ETA. En cuanto a la identificación de agentes causales, solamente es confiable
el diagnóstico de cólera para esta época ya que contó con una vigilancia
intensificada articulada al laboratorio debido a la crisis que se vivió para este
entonces en el país por brotes de cólera; otras enfermedades como la brucelosis se
consideraban para investigación en laboratorio pero no se declaraban obligatorias.
La única enfermedad transmitida por alimentos que está notificada para este
período de tiempo individualmente se trataba del cólera, las demás enfermedades
consideradas como transmitidas por alimentos, se reportan en términos genéricos
como ETA a través del sistema de notificación semanal y por tanto por lo general no
se hacia un seguimiento de rutina. Para 1997 por la creación y puesta en
funcionamiento del sistema de vigilancia nacional -SIVIGILA- se incluyó la fiebre
tifoidea además del cólera y la brucelosis en los eventos sujetos a vigilancia rutinaria
y notificación obligatoria, sin embargo a través de una consulta técnica se estableció
la necesidad de promover en Colombia además de otros países de Latinoamérica la
inclusión de la vigilancia de los casos y brotes de ETA, con notificación separada y
se recomendó además la vigilancia y notificación de casos para la mejor estimación
de incidencia de las ETA y como indicador indirecto para la detección de brotes, y
que se notificaran los casos de Cólera, fiebre tifoidea, salmonelosis, shigelosis,
toxoinfeccion por E.coli, intoxicación por Staphylococcus coagulasa positiva, y de
otros eventos ETA que para este entonces comenzaban a considerarse importantes
por su impacto a la salud pública del país. (INVIMA – Ministerio de la Protección
Social, 2004)
Para el año de 1996 se logra encontrar reporte de 4288 casos de cólera en el país,
siendo la región Atlántica la más afectada ya que se encuentran reportes de casos
en todos los departamentos de esta región exceptuando San Andrés y Providencia.
El número de casos tuvo una variación de 29 en Cartagena hasta 1366 en la
62
Guajira. El mayor porcentaje de letalidad se presentó en córdoba (6.98%).
(Ministerio de Salud Oficina de epidemiología, 1996)
La falta de notificación de casos y brotes de ETA particularizadas para este año es
nula por tal motivo sólo se logra reportar los casos de cólera, ya que para este
entonces no se contaba con sistemas de vigilancia epidemiológica de las ETA en
Colombia, por tanto el cólera se consideraba por el impacto que se venía generando
por esta enfermedad en el territorio colombiano y particularmente y de acuerdo a lo
expresado por Rodríguez y colaboradores principalmente por la falta de agua
potable en algunas zonas poco favorecidas para este entonces en el país.
Ya para 1.997 y aunque no se logró la identificación de brotes ocurridos, se cuenta
con información de la notificación de un total de 16746 infecciones alimentarias,
puesto que para este año se inició la notificación (Tabla 1).
Tabla 1. Distribución de Casos de ETA en Colombia año 1997.
Departamento
Casos
%
Antioquia
3349
20,0
Magdalena
2344
14,0
Santander
1675
10,0
Risaralda
1541
9,2
Bogotá
837
5,0
Resto del país
7000
41,8
TOTAL en 1997
16746
100,0
Tomado de: SIVIGILA – INS. Informe Ejecutivo Semanal, 2000
De acuerdo a esto se puede observar claramente la inmadurez del sistema, ya que
como se logra ver en la tabla 1, tan sólo se reportan notificaciones de 5
departamentos y un estimado del total del país muy general, siendo Antioquia el
departamento que mayor número de casos reportó.
63
En 1.998 se notificaron al SIVIGILA 105 brotes y 1112 casos de ETA, el número de
brotes (32) y casos (111) representados en el resto del país fueron distribuidos en
Antioquía, Atlántico, Caquetá, Casanare, Magdalena, Quindío y Risaralda. (Tabla 2)
De lo cual se puede inferir que para esta época el poco interés en la notificación es
notorio, ya que no se cuenta con información clara de aislamientos de
microorganismos causales ni de alimentos implicados en los brotes y/o casos
reportados, además no se hace notificación de casos de muerte causados por ETA
particulares para este entonces, el sistema aún era muy nuevo y no se contaba con
un claro registro ni un seguimiento de laboratorio.
Tabla 2. Distribución de brotes y casos de ETA en Colombia año 1998
Departamento
Brotes
Casos
%
Cesar
40
279
24,8
Bogotá
18
624
55,6
Caldas
15
109
9,7
Resto del país
32
111
9,9
105
1123
100,0
TOTAL en 1998
Tomado de: SIVIGILA – INS. Informe Ejecutivo Semanal, 2000
Durante el año 1999 se observó una mayor notificación de brotes de ETA,
destacándose los departamentos de Nariño, Valle del Cauca y Santa Marta con su
participación en la notificación de manera regular. También ocurrieron dos muertes
atribuibles a esta entidad en los departamentos de Caldas, municipio de Palestina y
en Villanueva-Casanare. Los departamentos de Cesar, Caldas y Bogotá son los que
mayor notificación presentaron lo que refleja un sistema de vigilancia activo y los
que por la misma razón presentan las mayores tasas de incidencia, junto con
Nariño. (Tabla 3).
En los brotes de intoxicación alimentaria de Bogotá para este año se estableció el
alimento sospechoso en el 82.6% de los casos, estando implicados en 6 de los
casos alimentos que contenían pollo; de los 10 brotes estudiados por laboratorio, en
dos se aisló Salmonella, en uno Staphylococcus coagulasa positiva, en los demás el
resultado fue negativo o no se identificó el agente. En Santander en un brote por
64
pollo se aisló Staphylococcus coagulasa positiva y en otro por alimentos varios entre
los cuales se encontraban carne, verduras, ponqué y agua E. coli. En Boyacá tan
solo un brote se asoció a E. coli y cuatro a contaminación de los alimentos con
plaguicidas. En los cuatro brotes de Cundinamarca se aisló E. coli en varios tipos
de alimentos.
Se denota con claridad el hecho de que para este año ya se notifican agentes
causales, así como alimentos implicados y casos de muertes, esto muestra un gran
paso para la determinación de la incidencia de las ETA en Colombia, así mismo se
muestra un aumento en la notificación al SIVIGILA de gran parte del territorio
nacional, es un aumento abrupto y claro, de igual manera se indica la presencia de
contaminación de origen químico que no se había notificado hasta este año.
Se debe tener en cuenta que no en todos los brotes se realizó un seguimiento de
identificación del agente causal, no se es claro en la información recopilada cómo se
establece el seguimiento de los brotes para cuando se hace tipificación del
microorganismo causal, por tanto es aún incierto el lograr identificar con claridad
aquellos microorganismos con mayor incidencia en las regiones y de igual forma en
el país. Sin embargo y de manera muy general ya para este año se visualiza que
Salmonella y E. coli hacen parte de los microorganismos con mayor incidencia de
ocurrencia en el país.
Tabla 3. Distribución de Brotes y Casos de ETA en Colombia año 1999
Departamento
Brotes
Casos
%
Muertos
Tasas de
incidencia
Nariño
6
462
24,9
0
28,8
Bogotá
1
312
16,8
0
14,9
Cesar
19
280
15,1
0
29,7
Caldas
11
243
13,1
1
22,2
Valle del Cauca
5
202
10,9
0
4,9
Santa Marta
1
89
4,8
0
23,7
Santander
5
67
3,6
0
3,5
65
Departamento
Brotes
Casos
%
Muertos
Tasas de
incidencia
Magdalena
3
53
2,9
0
6,0
Chocó
7
41
2,2
0
10,1
Risaralda
3
33
1,8
0
3,6
Atlántico
5
18
1,0
0
2,1
Antioquia
4
18
1,0
0
0,3
Casanare
7
15
0,8
1
5,4
Quindío
2
10
0,5
0
1,8
Guajira
2
4
0,2
0
0,8
Meta
1
4
0,2
0
0,6
Huila
1
1
0,1
0
0,1
Cundinamarca
1
1
0,1
0
0,0
84
1853
100
2
TOTAL en 1999
Tomado de: SIVIGILA – INS. Informe Ejecutivo Semanal, 2000
Durante el período 1997 – 1999 se observó un comportamiento bastante irregular de
estos eventos, siendo en 1997 el año en el que menos referenciación puntual o
clara de casos y brotes se tiene, así mismo fue imposible encontrar una situación
referenciada en bibliografía de la situación de las enfermedades transmitidas por
alimentos en el año 1996 ya que no se cuenta con suficiente información de este
año, por está razón no se incluyen en la comparación con los demás años y la
situación epidemiológica que se informa con mayor claridad y que es tenida en
cuenta para mostrar una incidencia general en el país esta a partir del año de 1998.
En el año 2000 los departamentos que registraron una mayor notificación de casos y
de brotes fueron en su orden Santa Marta, Bogotá, Cesar, Nariño, Antioquia,
Santander y Caldas, observándose un considerable incremento en la notificación
con respecto al año de 1999. La distribución de los brotes y los casos de un total de
2983 casos reportados para este año de ETA que se notificaron al SIVIGILA se
encuentran consignados en la Tabla 4.
66
Tabla 4. Distribución de Brotes y Casos de ETA en Colombia año 2000
Brotes
Casos
%
Muertos
Santa Marta
19
297
20,2
0
Bogotá
16
221
15,0
0
Cesar
73
220
14,9
0
Nariño
26
213
14,5
0
Antioquia
33
182
12,4
0
Santander
21
140
9,5
0
Caldas
13
63
4,3
0
Casanare
15
29
2,0
0
Risaralda
3
29
2,0
0
Magdalena
1
25
1,7
0
Chocó
7
16
1,1
0
Cartagena
4
12
0,8
0
Huila
8
11
0,7
0
Boyacá
1
7
0,5
1
Cundinamarca
5
5
0,3
1
Meta
2
3
0,2
0
247
1473
100,0
2
Departamento
TOTAL en 2000
Tomado de: SIVIGILA – INS. Informe Ejecutivo Semanal, 2000
Los lineamientos del Plan de Atención Básica que el Ministerio había fijado para el
año 2000 se referían a las acciones de obligatorio cumplimiento en vigilancia y
control de ETA en todas las entidades territoriales y aunque se incremento el
número de departamentos que participaron en la vigilancia de las ETA, se consideró
necesario reforzar la implementación y generar con mayor impacto una conciencia
positiva de la totalidad de las seccionales departamentales y distritales en el
territorio nacional frente a la notificación. Por tanto fue necesario para este momento
informar y comprometer a las Direcciones Territoriales de Salud para que se
emprendiera acciones a través del Plan de Atención Básica tales como la
67
actualización de un censo sanitario del 100% de establecimientos fabricantes,
manipuladores y expendios de Alimentos, la vigilancia regular de alimentos
considerados de alto y bajo riesgo a la salud, control de manipuladores y ventas
ambulantes, vigilancia de calidad del agua usada en mataderos y puertos, la
necesidad de realizar la investigación de casos y brotes por ETA, informar y educar
continuamente a la comunidad para la prevención de ETA, vigilar de cerca factores
de riesgo de ETA, implementación de Buenas Prácticas de Manufactura (BPM) y
Análisis de Riesgos y Control de Puntos Críticos (HACCP) a nivel de grandes y
pequeños productores en la cadena de alimentos, finalmente, se considera de gran
importancia articular los procesos de vigilancia de casos con los aspectos de la
vigilancia ambiental tales como son la calidad del agua, calidad sanitaria de
alimentos y bebidas; factores de riesgo sanitario y de comportamiento; sanidad
portuaria; mataderos; fábricas, establecimientos y manipuladores de alimentos y de
la vigilancia por laboratorio tales como la vigilancia centinela de agentes etiológicos
de ETA y el sistema de control de calidad. (SIVIGILA – INS. Informe Ejecutivo
Semanal, 2000)
Para este período de tiempo la situación epidemiológica comenzaba a determinarse
con mayor regularidad y se comenzó a prestar mayor importancia a los brotes como
tal más que a los casos, por tanto es cuando se comienza a denotar una clara
notificación de las secretarias regionales de los brotes de ETA, así es posible
comenzar a visualizar un panorama global de la situación epidemiológica en lo que
a ETA respecta en el país. (Informe Ejecutivo Semanal. SIVIGILA, 2000)
En cuanto a la caracterización de las ETA como ya se ha mencionado, la
información referente a este tema no es muy clara por tal razón no se logra explicar
la forma en que los entidades de la salud escogen los brotes a los cuales se les
realiza seguimiento de laboratorio y se identifica el agente causal, en el
departamento de Antioquia realizó un análisis del comportamiento de 60 brotes de
intoxicación alimentaria presentados en 1999, en donde se destacó el incremento en
el número de eventos en relación al año 1998 (38 brotes). Se investigó el 72% de
los eventos, aunque se evidenció las fallas en la oportunidad de la notificación e
intervención de los eventos, situación que no se ha superado en la actualidad. Los
68
alimentos mayormente implicados fueron los preparados a base de pollo y el queso,
presentes en el 32% y 25% de los brotes analizados respectivamente en este año,
los microorganismos más frecuentemente aislados fueron el Estafilococcus
coagulasa positiva y Salmonella enteritidis, lo cual concuerda con datos que se han
obtenido en otras regiones de América Latina principalmente, debido a la similitud
de la situación de las ETA con Colombia.
(http://www.invima.gov.co/Invima/general/docs_general/doc_informacionalimentos/In
formeIII2007ETA_sivigila_colectivo.pdf)
De acuerdo a la información obtenida es claro que para la mayoría, sino para todos
los casos en los cuales se realizó un seguimiento estricto con identificación del
agente causal y alimento implicado se reportaron fallas en los procesos de
elaboración de los alimentos, áreas, equipos y condiciones higiénicas inadecuadas,
así como el manejo deficiente en la temperatura para la
conservación de los
alimentos, de igual manera las fallas que se presentaban por los manipuladores, los
cuales carecían en su mayoría de capacitación. (Informe sobre Intoxicaciones
alimentarias en Antioquia 1999. Dirección Seccional de Salud de Antioquia)
De tal forma es importante recalcar que los factores anteriormente señalados tienen
una gran importancia en cuanto a que su control favorece la disminución del riesgo
de aparición de ETA en cualquier ámbito que se vea, por tanto se necesita tener
clara la importancia de la implementación de sistemas de calidad (BPM y HACCP)
que aseguran un alimento inocuo, así mismo se necesita contar con programas
claros y continuos de capacitación de personal, ya que los manipuladores
corresponden a una de las principales causas de contaminación de los alimentos.
El impacto en la tasa de mortalidad causado por la enfermedad diarreica aguda
(EDA), especialmente en la población de niños menores de 5 años y el alto costo
que genera para los sistemas de salud, hacen que la prevención y el control de la
EDA sea una prioridad de salud pública. Por esta razón, el grupo de Microbiología
del Instituto Nacional de Salud (INS) organizó a partir de 1997, el sistema de
vigilancia con los Laboratorios de Salud Pública (LSP) y los laboratorios clínicos del
país para aislar los principales patógenos bacterianos causantes de EDA. Esta
69
vigilancia permitió señalar en un primer informe de los datos obtenidos de 1997 a
1999, la distribución de los serotipos prevalentes de Salmonella spp., Shigella sp. y
Vibrio cholerae, así
como el comportamiento de estos patógenos frente a los
antimicrobianos. Igualmente, resaltó la importancia de mantener la vigilancia por el
laboratorio y ampliar la cobertura en el país, con el fin de que los datos obtenidos
tengan una mayor representatividad. (SIVIGILA, 2002)
Al comparar los datos de 2000-2001 con la vigilancia realizada entre 1997-1999 el
grupo investigativo del INS encargado de las muestras de aislamientos en humanos,
observó cambios en la distribución de serotipos de Salmonella, con un incremento
del serotipo typhimurium (14% a 26%) y una disminución del serotipo typhi (20% a
7%), en cuanto a los serotipos de Shigella se observó un incremento de S. sonnei
(30% a 46%), con disminución de S. flexneri (67% a 48%), todos estos datos se
tomaron de la información contenida en los diferentes boletines epidemiológicos que
reposan en la base de datos de la biblioteca virtual para la salud http://www.bvsvspcol.bvsalud.org/html/es/home.html o en el Instituto Nacional de Salud (INS). Es
importante anotar que no obstante durante el último período de 2001 se presentó un
brote de S. typhi en el Putumayo, este serotipo ha disminuido en frecuencia; esto
puede deberse a que no se realizan estudios microbiológicos (hemocultivo y
coprocultivo) y en cambio la prueba de antígenos febriles (reacción de Widal) fue
ampliamente utilizada como herramienta diagnóstica para esta época, a pesar de su
baja especificidad.
La resistencia antimicrobiana comenzó ya para en este punto a ser un problema
importante de salud pública y en el género Salmonella se encontró que el serotipo
typhimurium presentó mayor multirresistencia. Para este momento se comenzó a
referenciar que la resistencia antimicrobiana podría estar relacionada con el uso de
antibióticos en el tratamiento de las infecciones por Salmonella en los humanos y la
utilización de antibióticos como promotores de crecimiento en el ganado bovino y
en las aves dando así origen a la selección y persistencia de bacterias resistentes.
Durante los años 2000 y 2001, el laboratorio de INS no recibió aislamientos de V.
cholerae; para
confirmación o estudio, sin embargo, se informó al Ministerio de
70
Salud en ese entonces, un caso clínico en enero de 2000, procedente del
departamento de Nariño.
(Fuente: SIVIGILA, Boletín epidemiológico Semanal, Sem No. 22. Mayo – Junio,
2002)
En el año 2002 se notificaron 6556 casos de intoxicación alimentarias en el país; de
ellos el 22% (1442) correspondieron al distrito capital de Bogotá y el 27.8% a las
entidades territoriales de Santa
Marta y Cesar en la Costa Atlántica (n= 1822
casos). Las entidades territoriales de Meta, Córdoba, Boyacá, Antioquia, Cesar,
Santa Marta y Bogotá notificaron casos por encima del percentil 75, dato estimado
en el grupo de vigilancia epidemiológica del SIVIGILA y en conjunto con el INS los
cuales son los que proveen esta información.
En cuanto a los picos epidémicos observados en el 2002, el distrito de Santa Marta
aportó en el primer periodo epidemiológico, 195 y 147 casos en las semanas 1 y 2,
es decir, el 63% y 72% de los
casos notificados en el país en las semanas
mencionadas, coincidiendo con el final del periodo vacacional del 2001-2002.
Igualmente se observo un pequeño aumento en el número de casos en el periodo
de semana santa a cargo de Santa Marta, Cesar, Nariño y Bogotá. Esto es un punto
bastante importante, ya que es crítica la situación de las ETA en los períodos
vacacionales sobre todo en estos departamentos, se debe tener en cuenta aquellos
departamentos visitados en su gran mayoría por extranjeros ya que es sabido que
éstos son más vulnerables a contraer ETA en nuestro país por no tener una flora
acostumbrada a nuestra gastronomía, así como la venta de comidas callejeras que
son un foco alto de intoxicación para esta población.
El silencio respecto a la notificación de brotes, en los municipios de Cartagena y
Barranquilla así como en los departamentos de Amazonas, Caquetá, Putumayo,
Guainía, Vaupes, Vichada y Sucre, llama la atención sobre la necesidad de
establecer si esta situación se debe a la carencia de casos o la falta de notificación
o de vigilancia, a pesar de que se observó en el 2002 un 20% (n= 1133) más de
casos que en el año 2001, dentro de lo cual 13 entidades territoriales aumentaron el
número de casos notificados aún no se logra asegurar que ésta es la situación
epidemiológica real en el país. El último pico observado se presentó en la semana
71
epidemiológica 47 en la cual se notificaron 289
casos, de los cuales el 37%
(n=108) fueron en Antioquia, específicamente en el Valle del Aburra antioqueño
(Medellín con 48 e Itaguí con 39) y el 23% (n=84) en Meta (82 casos en el municipio
de Granada). (Fuente: SIVIGILA, Boletín epidemiológico Semanal, Sem No. 52.
Diciembre 22 - 28, 2002)
Durante el año 2003 se presentaron 6.871 casos de ETA y la mayor proporción se
presentó en la región Centro Oriente con el 33%, del total de casos. En esta región
se destacó Bogotá con el 18,5% correspondiente a 1269 casos. Los departamentos
de Guaviare y Vaupés no reportaron al SIVIGILA casos de enfermedades
transmitidas por alimentos durante el año 2003, aquí retomamos la incógnita que
rodea este trabajo y es la imposibilidad de asegurar que la información
proporcionada por SIVIGILA y consignada en este documento permita evidenciar
ciertamente la incidencia de las ETA en Colombia.
En la región Occidente se destacó Valle con 654 casos con el 9,5% y Caldas con
438 casos con 6,4%, en la región Costa Atlántica se destacó el distrito de Santa
Marta con 675 casos con el 9,8% y el departamento de Cesar con 402 casos con el
5,9%, las regiones de Amazonía y Orinoquía tienen el porcentaje más bajo, donde
se destaco el departamento de Putumayo con 53 casos de la región Amazonía y el
departamento del Meta con 190 casos de la región Orinoquía.
En el estudio de los 6.871 casos notificados para el 2003, 2.959 fueron casos
probables donde se presentó el cuadro clínico pero no fueron confirmados por
laboratorio, 1.708 casos fueron confirmados donde se comprobó que los alimentos o
el agua consumido estaban contaminados, 12 casos fueron clínicos que no tiene
necesidad de ser confirmados con laboratorio y 2.192 casos por nexo
epidemiológico. En la clasificación por edades las que tienen mayor prevalencia son
de los 15 a 44 años con una notificación de 2916 casos con el 42,4%, seguida de la
población comprendida entre 5 a 14 años con 2.347 casos con el 34,2%. (Fuente:
INVIMA, Ministerio de la Protección Social – Instituto Nacional de Salud. 2003)
Para este año ya es bastante claro que el sistema de vigilancia SIVIGILA abarca
más información de los brotes y se comienza a determinar los porcentajes de los
72
grupos de riesgo, es claro para nosotros los microbiólogos el nexo determinante que
se tiene entre el microorganismo patógeno o causal y la población de mayor riesgo,
sin embargo para la población colombiana en general no es tan claro este tema, por
tal razón es verdaderamente importante conocer estos datos y que las entidades de
salud responsables del seguimiento de los brotes y de igual forma las personas
implicadas en el brote recojan y provean respectivamente la mayor cantidad de
información del evento.
Entre 1998 y 2003 en Colombia se notificaron 24809 casos de ETA, los cuales no
están discriminados por infección o intoxicación. Se observa un claro aumento de
los casos a través de los años debido muy probablemente al mejoramiento de la
notificación.
Por tanto en la figura 1 se logra evidenciar cómo se mantiene un
aumento paulatino en la notificación departamental de casos asociados por
ingestión de alimentos, sin embargo por la información encontrada se evidencia con
gran asombro que el mayor impedimento para lograr un seguimiento o un plan de
atención a estos casos es el subregistro del consumidor al automedicarse o
desconocer la magnitud de la etiología y del mismo personal de salud que no
ordena la practica de los exámenes pertinentes para determinar el agente causante
de la sintomatología.
De igual forma se encontró que para este periodo de tiempo (1998 – 2003) los
alimentos mayormente implicados por frecuencia de reporte se encuentran
consignados en la Tabla 5.
Tabla 5. Reporte de principales Alimentos implicados en ETA en Colombia en
el periodo 1998 - 2003
Alimento
Frecuencia No. Personas
Queso
226
692
Arroz con Pollo
129
526
Pollo
74
478
Derivados lácteos
71
4
Pescado
56
40
73
Agua
50
68
Postres
48
176
Arroz
45
275
Comidas Rápidas
39
27
Embutidos
38
64
Ensalada
26
116
Arepas
25
255
Chorizo
25
61
Jugos
24
132
Salsas
24
30
Leches
19
30
Arroz chino
17
18
Sopa
17
17
Pan
14
9
Comida Recalentada
12
40
Cuajada
10
15
Reporte de información de Laboratorios de Salud Pública de Colombia – INVIMA.
Como conclusión de los datos condensados anteriormente, los alimentos
potencialmente dañinos son aquellos con alto contenido proteico, baja acidez y alta
humedad tales como la carne, los mariscos, lácteos, huevos, arroz y pastas.
De igual forma los microorganismos presentes con mayor frecuencia en los
alimentos anteriormente enunciados a partir de datos relacionados por el INS y el
INVIMA para el período comprendido entre 1998 y 2003 en Colombia se consignan
para este trabajo en la Tabla 6.
Tabla 6. Principales microorganismos aislados a partir de alimentos en
Colombia durante el periodo 1998 - 2003
MICROORGANISMO IMPLICADO
NUMERO DE
AISLAMIENTOS
Estafilococo Coagulasa +
77
Coliformes Fecales
56
74
No aislamiento
47
Mohos y levaduras
23
Agentes químicos
9
E. Coli
8
Estafilococo aureus
5
Salmonella
5
Coliformes totales
3
Listeria monocytogenes
1
Enterotoxina estafilococcica (+)
1
Reporte de información de Laboratorios de Salud Pública de Colombia – INVIMA.
Es importante mencionar que además de notar un claro avance en el seguimiento y
vigilancia de las ETA en el país en cuanto a brotes, también se evidencia ya para
este momento un panorama más claro en cuanto a alimentos implicados y agentes
causales se refiere, aunque en la Tabla 6 aparecen los Coliformes totales,
Coliformes fecales y los mohos y levaduras como microorganismos implicados se
debe aclarar que estos no son causales de ETA sino que mas bien son
microorganismos indicadores de la calidad higiénica, se tiende a confundir que éstos
se consideran como ETA pero no es así.
La sintomatología asociada a la presencia de estos microorganismos en los
alimentos generalmente se presenta como dolor abdominal, flatulencia, vómito,
diarrea, náuseas, calambres, escalofrío o fiebre y su periodo de incubación depende
del agente etiológico implicado y en promedio puede presentarse después de pocos
minutos y hasta 72 horas de ingerido el alimento contaminado. Dentro de los
factores de riesgo asociados con la presentación de estas enfermedades se
encuentran deficientes hábitos higiénicos, inapropiado manejo de temperaturas
(enfriamiento, calentamiento, descongelamiento inadecuado), almacenamiento y
contaminación cruzada. (Fuente: INVIMA - Ministerio de la Protección Social. 2003)
Si bien es cierto que se evidenció el incremento de la casuística hasta este
momento, la mayor problemática se presenta en el subregistro del consumidor al
automedicarse o desconocer la magnitud de la etiología y del mismo personal de
salud que no ordena la practica de los exámenes pertinentes para determinar el
75
agente causante de la sintomatología. El sistema de notificación ha mejorado, los
departamentos están reportando al mismo, se ha venido trabajando conjuntamente
con el Instituto Nacional de Salud que maneja las muestras de humanos, el INVIMA
que se hace responsable de las muestras de alimentos y los departamentos, se
realizó un censo nacional de establecimientos el cual proporcionó información
acerca del estado de los mismos y de las condiciones higiénicas, la visita técnica a
los departamentos comenzó a ser más regular, igualmente se ha consolidado
información de microorganismos y alimentos desde 1999 con el objeto de
documentar la historia del evento y se fomentó la capacitación a los técnicos de
saneamiento quienes son las personas encargadas de hacer la investigación del
brote de ETA.
La población identificada como de mayor riesgo son los infantes, ancianos, mujeres
embarazadas, población inmunosuprimida. Los sitios de mayor ocurrencia son en
casa de vivienda, sitios de gran concentración (colegios, escuelas, hogares
infantiles, restaurantes escolares) y sitios turísticos. (Fuente: INVIMA - Ministerio de
la Protección Social. 2003)
En el año 2004, se reportaron al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública un
total de 6.338 casos de enfermedades transmitidas por alimentos, 72% menos que
en el 2003, año en el que se notificaron 6.868 casos. De las 36 direcciones de
salud, 33 notificaron casos de ETA al SIVIGILA (91,7%); la Secretaría de Salud de
Bogotá notificó el 15,9%, siendo el mayor notificador. Le siguen Huila con 10,65%,
Valle con 8,3%, Cundinamarca con 7,4%, Nariño con 6,9%. A partir de lo anterior
se logra evidenciar cómo para el 2004 gran parte del territorio colombiano esta
notificando la situación de las ETA lo que concierne un gran logro para este año ya
que cada vez se va generando mayor proporción de información y se va
construyendo el camino que llevará a determinar verdaderamente una situación
epidemiológica representativa y veraz en cuanto a ETA en el país.
Durante el 2004, se presentó el mayor número de casos (597) en la semana 21,
debido a la ocurrencia de un brote en el departamento del Huila que aportó 500 de
los 675 casos informados en esa semana, se presentó en el municipio de Salado
76
Blanco con un total de 500 casos atribuidos al consumo de arroz con pollo. El
departamento de San Andrés ocupó el primer lugar en incidencia de ETA con una
tasa de 185,38 por 100.000 habitantes, seguido de Huila con 68,72. La mediana del
país fue de 12,42 por 100.000 habitantes. Aunque no se conoce el total de brotes
ocurridos durante el año, Bogotá registró un número importante de casos de
intoxicación alimentaria por refrigerios escolares en la semana epidemiológica 6
(178 casos), en la semana 16 (120 casos) y en la semana 19 (142 casos). Como es
posible observar a partir de este año se consigue información de incidencia por
100.000 habitantes, lo cual permite avanzar en la generación de información
estadística favorable para realizar la determinación de la incidencia de las ETA en
Colombia y así lograr una comparación a nivel internacional.
En el estudio de los 6.338 casos notificados 2.574 fueron casos probables donde se
presentó el cuadro clínico pero no fueron confirmados por laboratorio, 3.764 casos
fueron confirmados donde se comprobó que los alimentos o el agua consumido
estaban contaminados. Según los reportes hechos por los Laboratorios de Salud
Pública de los diferentes Departamentos y Distritos, al Instituto Nacional para la
Vigilancia de Medicamentos y Alimentos-INVIMA, dentro de los alimentos implicados
en los casos de ETA se encuentran Derivados Cárnicos (jamón, carne, chorizo,
hamburguesa, morcilla), Arepas, Piñón, Compota, Plaguicida (raticida), pescado,
atún, plátano, guarapo, arroz (pollo, valenciana, chino), pollo frito, postres (torta,
mouse), ensalada de repollo, queso, empanadas y los microorganismos aislados en
estos alimentos fueron Eschericha coli, Mohos y Levaduras, Salmonella, Mesófilos,
Estafilococcus Coagulasa Positiva, causante de la sintomatología nauseas, vomito,
calambres abdominales, fiebre, mareo, cefalea, diarrea, aquí es necesario aclarar
que a pesar de encontrar Mohos y Levaduras y mesófilos en los aislamientos
realizados éstos no son causales de ETA, se informan debido a su importancia en el
hecho de ser microorganismos alteradores de la calidad de los alimentos y causales
de EDA más no por ser agentes causales o considerados como ETA.
Entre los sitios principalmente reportados en los cuales se consumieron estos
alimentos se encuentran la casa, restaurante, base militar, alimento pedido a
domicilio, centro educativo; así mismo se encuentra reporte de las causas que
77
posiblemente contribuyeron para que los alimentos pudieran contaminarse y se
encuentran: anomalías o suspensión en el mantenimiento de cadena de frío (tanto
en productos terminados como en las materias primas), el incumplimiento de
condiciones sanitarias en los establecimientos (locativas, aseo y desinfección),
inadecuada manipulación, almacenamiento inadecuado, falta de mantenimiento de
equipos de frío, utilización de leche o agua cruda para elaboración alimentos, o el
uso inadecuado de temperaturas, fallas que son frecuentes y que ya habían sido
mencionadas anteriormente lo cual comprueba el hecho de que el control de las
ETA en el país esta altamente relacionado con el nivel de compromiso y la
responsabilidad que se tenga al momento de la preparación de los alimentos,
comprometer e informar a los productores, comercializadores y a la población en
general de la importancia que tiene asegurar la inocuidad de los alimentos para
evitar la aparición de las ETA. (Fuente: Min. Prot. Social – INS. Inf Quinc Epidemiol
Nac. 2005)
Figura 1. Situación epidemiológica de ETA en Colombia por semana epidemiológica
año 2003 - 2004
DEPARTAMENTO
Fuente: SIVIGILA, INS
78
El grupo etáreo de población, que presentó mayor prevalencia de ETA durante el
2004, fue el de 15 a 44 años, con el 45.1% de los casos (2859), seguido por el
grupo de 5 a 14 años con el 32.9% (2083 casos), luego el de 45 a 64 años con el
9.2% (581 casos) y con porcentajes menores le siguen el de 1 a 4 años, el de 65
años y más y por último el de menores de 1 año, teniendo en cuenta que en el 0.4%
(25 casos) no se reporto la edad de los afectados. (Min. Prot. Social – INS. Inf Quinc
Epidemiol Nac. 2005)
Lo anterior muestra por tanto que contrario a lo que es sabido por información
general, la prevalencia de ETA en Colombia en la población menor a un año y
mayor de 65 años que se considera como grupo de riesgo no presenta una mayor
incidencia, mientras que el grupo etáreo que mayor prevalencia de ETA presentó
(15 – 44 años) no se considera como grupo de riesgo, sin embargo esto puede
deberse a la calidad de vida que se lleva ya que dentro de este grupo se encuentra
la población estudiantil universitaria y la población trabajadora, población que por lo
general consume alimentos preparados en la calle y en establecimientos con
deficientes condiciones higiénicas.
Figura 2. Situación de las ETA según grupo etáreo en Colombia durante el 2004.
Fuente: Ministerio de la Protección Social – INS, 2005
79
En el año 2005, se reportaron al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública SIVIGILA un total de 7.941 casos de Enfermedades Transmitidas por Alimentos, lo
que representa un incremento del 30.39% con respecto al año 2004, en el cual se
reportaron 6.090 casos. Durante este año, se presentó el mayor número de casos
en la semana 17, debido a la ocurrencia de un brote en el Distrito de Bogotá que
aportó 249 casos y un brote en el departamento de Valle que aporto 187 casos de
los 589 notificados en esa semana. En la figura 5 se presenta la distribución de ETA
de los años 2004 – 2005 por semana epidemiológica en el territorio nacional. Hasta
este punto se logre evidenciar una situación epidemiológica global, sin embargo no
es posible hacer una estimación clara de la incidencia de las enfermedades
transmitidas por alimentos en Colombia con la información con la que se cuenta.
Figura 3. Situación epidemiológica de ETA en Colombia por semana
epidemiológica año 2004 - 2005
De las 36 Direcciones de Salud, el 91.66% notificó casos de ETA al SIVIGILA, por
otra parte la Secretaría de Salud de Bogotá notificó el 16.11%, siendo el mayor
notificador, seguido de Valle con el 13.60%, Nariño con el 8.90%, Cauca con el
7.86%, Cundinamarca con el 6.03%. No se presenta notificación de casos de ETA al
80
SIVIGILA por parte de las Secretarias de Salud de Amazonas, Vaupés y Guainía,
nuevamente se presenta aquí el hecho de no contar con la seguridad de la ausencia
total de casos en estas regiones del país por lo cual no se presenta notificación o si
la falta de notificación se debe a que no se reportan los casos por las entidades de
salud o por la misma población implicada que recurre en muchos casos a la
automedicación, por esto la posibilidad mostrar una incidencia de las ETA en el país
se ve comprometida por la falta de veracidad.
El departamento de San Andrés ocupó el primer lugar en incidencia de
Enfermedades Transmitidas por Alimentos con una tasa de 117.50 x 100.000
habitantes, seguido por la Guajira con una tasa de 59.49 x 100.000 habitantes. La
mediana del país fue de 18.75 x 100.000 habitantes. Este último punto es muy
importante ya que se denota un estudio estadístico de la información, mostrando
una mediana de la situación de las ETA en el país que hasta este momento no se
reportaba y que permite comparar de manera más acertada la situación
epidemiológica de cada departamento lo cual permite generar acciones de acuerdo
al impacto que cada uno presente y de igual forma el hecho de constituir un paso
para acercarnos a la estimación de la incidencia de las ETA en Colombia en un
panorama internacional.
El grupo etáreo que presentó mayor incidencia de Enfermedades Transmitidas por
Alimentos durante el 2005, fue el de 15 a 44 años con el 42% (3.268 casos), sin
presentar de este modo ninguna diferencia con el año anterior en el cual el grupo de
mayor incidencia fue el mismo, le siguen en orden el grupo de 5 a 14 años con el
38% (3.028 casos), luego el de 1 a 4 años con el 11% (885 casos) y con porcentajes
menores siguen el de 45 a 64 años, de 65 años y más, menores de 1 año. (Fuente:
Min. Prot. Social – INS. Inf Quinc Epidemiol Nac. 2005)
Lo anterior muestra que la única diferencia con respecto al año anterior es el
aumento no muy significativo de casos en la población de 1 a 4 años de un 11%
para el 2005 y para el año anterior fue de un 9.1%, relevando con un menor
porcentaje al grupo de 45 a 65 años que para este año tuvo una incidencia del 6% y
para el año anterior fue de 9,2%.
81
Figura 4. Porcentaje de casos de enfermedades transmitidas por alimentos
según grupo etareo en Colombia año 2005
Fuente: SIVIGILA, Instituto Nacional de Salud
En el año 2006, se notificaron al sistema nacional de vigilancia 8183 casos de ETA,
lo que representa un aumento del 3.9 % con respecto al mismo periodo del año
anterior en el cual se notificaron 7864 casos, mostrándose de esta manera la
evolución del sistema de vigilancia ya que para este punto es posible hacer una
clara comparación de la situación con períodos iguales de años diferentes. En el
2006, se presentó el mayor número de casos en la semana 35, debido a la
ocurrencia de un brote en el Municipio de Acacías (Meta) que aportó 1261 casos de
los 1463 notificados en esa semana.
De las 36 Unidades Notificadoras Departamentales y Distritales, el 97.22 % (35)
notificó casos de ETA al SIVIGILA; la Secretaría de Salud del Meta notificó el 16.93
%, siendo el mayor notificador, seguida de Bogotá con el 12.45%, Sucre con el 7.18
%, Valle con el 6.75%, Huila con el 3.85 %, Boyacá con el 3.70%, Quindío con el
3.52 %, Tolima con el 3.24 %, Santander y Cesar con el 3.15%, Caldas con el
2.94%. No notificó casos de ETA la Guainía para este año repitiéndose el hecho de
no saber la causa.
82
Figura 5. Situación epidemiológica de ETA en Colombia por semana
epidemiológica año 2005 – 2006
Fuente: SIVIGILA, Instituto Nacional de Salud
El grupo etáreo que presentó la mayor incidencia de ETA, es el de 15 a 44 años
nuevamente con el 55% (4530 casos), le siguen en orden el grupo de 5 a 14 años
con el 26 % (2123 casos), luego el de 45 a 64 años con el 9 % (736 casos), el de 1
a 4 años con el 7 % (602 casos), y con porcentajes menores siguen el grupo de 65
años y más y el de menores de 1 año. Lo cual no muestra una diferencia
significativa con los dos años anteriores.
83
Figura 6. Porcentaje de casos de enfermedades transmitidas por alimentos
según grupo etáreo en Colombia año 2006
Fuente: SIVIGILA, Instituto Nacional de Salud
A pesar del aumento que se presenta en las notificaciones para el mismo período
epidemiológico del año anterior, es llamativo el escaso reporte que se presenta en
los departamentos de las Regiones Amazonía y Orinoquia, es posible pensar que la
causa de la ausencia de reportes es debida al escaso número de habitantes en
territorios extensos de estas regiones, por lo cual los reportes, seguimientos y
notificaciones se hacen nulos, esto frena la posibilidad de lograr el objetivo de este
trabajo de grado ya que la información encontrada y los sistemas de vigilancia
epidemiológica que hay en el país no brindan la información suficiente como para
lograr determinar una incidencia de las ETA en Colombia clara y veraz.
Sobre los alimentos involucrados en los brotes con seguimiento para el 2006, se
tiene que los alimentos de mayor riesgo en salud pública considerados en el decreto
3075/97 como carne y sus derivados, leche y sus derivados han sido los más
implicados, por tanto se recomienda a las entidades territoriales reforzar la vigilancia
y control sobre estos alimentos (Min. Prot. Social – INS. Inf Quinc Epidemiol Nac.
2006), es claro que para los últimos años se logra identificar los alimentos
implicados en los brotes, sin embargo y de modo muy general son presentados, en
84
este trabajo se trató de prestar importancia a este punto, sin embargo la información
reportada es muy generalizada y no hay forma de extenderse más en el tema.
Hasta la semana epidemiológica No. 13 del año 2007, se notificaron al sistema
nacional de vigilancia 1594 casos de enfermedades transmitidas por alimentos, lo
que representa una disminución del 22.65% con respecto al mismo periodo del año
anterior en el cual se notificaron 2061 casos lo cual se ve reflejado en la figura 7. Se
presentó el mayor número de casos en la semana 10, debido a la ocurrencia de
cuatro brotes, uno en el Municipio de Soledad (Atlántico) que aportó 199 casos, otro
en el municipio de Tena (Cundinamarca) que aportó 69 casos, otro en Maicao (La
Guajira) que aportó 53 casos y otro en el municipio de Chinchiná (Caldas) que
aportó 48 casos de los 469 notificados en esa semana.
Figura 7. Situación epidemiológica de ETA en Colombia por semana
epidemiológica año 2006 - 2007
Fuente: SIVIGILA, Instituto Nacional de Salud
De las 36 Unidades Notificadoras Departamentales y Distritales, el 80.55 % (29)
notificó casos de ETA al SIVIGILA; la secretaría de salud de Atlántico notificó el
14.49 %, siendo el mayor notificador, seguida de Bogotá D.C con el 8.59 %,
Cundinamarca con el 7.15 %, Sucre con el 6.34, Caldas con el 5.90 %, Antioquia
85
con 5.83 %, La Guajira con el 5.58 %, Córdoba con el 4.33 % , Bolívar con el 4.27
%, Magdalena con el 4.20%, Boyacá con el 4.14%. No notificaron casos de ETA
hasta este período epidemiológico, Caquetá, Guainía, Guaviare, San Andrés, Santa
Marta, Tolima y Vaupés.
La información del grupo etáreo con mayor incidencia de ETA hasta el tercer
periodo epidemiológico del 2007 fue nuevamente el de 15 a 44 años con el 48.43 %
(772 casos), le siguen en orden el grupo de 5 a 14 años con el 30.17 % (481 casos),
luego el de 1 a 4 años con el 10.16 % (162 casos), el de 45 a 64 años con el 8.84 %
(141 casos), y con porcentajes menores siguen el grupo de 65 años y más y el de
menores de 1 año.
Figura 8. Porcentaje de casos de enfermedades transmitidas por alimentos
según grupo etáreo en Colombia hasta tercer período epidemiológico 2007
Fuente: SIVIGILA, Instituto Nacional de Salud
De esta manera es claro denotar que a pesar de saber que existen grupos de riesgo
como los niños, los ancianos y la población inmunosuprimida, la cual puede estar
dentro del grupo etáreo (15 - 44 años) que durante los últimos cuatro años presenta
una mayor prevalencia de ETA en Colombia, puede ser importante considerar cómo
el estilo de vida y los hábitos alimenticios en este grupo influyen en la situación
86
epidemiológica de las ETA en el país, y para ello es muy útil el diligenciamiento del
formato de encuesta (Anexo 3) que permite proveer información por la cual se
lograría establecer si efectivamente las actividades rutinarias de este grupo influyen
el la incidencia de la aparición de ETA especialmente en este grupo etáreo y el
porqué la prevalencia de la incidencia en este grupo etáreo en los últimos tres años.
Este panorama muy general que se logra consignar en este documento a partir de la
revisión de bibliografía y fuentes electrónicas, muestra cómo en los últimos diez
años Colombia ha ido superando las barreras en cuanto a vigilancia y control en la
salud pública en lo que a ETA se refiere, es notorio que al pasar de los años se ha
ido acogiendo con mayor seriedad en la mayoría del territorio Colombiano los
programas de información de casos y brotes de ETA. Por lo cual se logra evidenciar
que desde 1997 donde se comienza a desarrollar la mayor parte de los programas
de vigilancia y control epidemiológico en el país, donde se crea el SIVIGILA que ha
sido el ente regulador y facilitador de gran parte de la información contenida aquí,
hasta hace muy poco (tercer periodo epidemiológico de 2007) Colombia ha logrado
manifestar de manera general el panorama de las ETA, sin embargo, aunque la Ley
9 defiende una noción tradicional de vigilancia epidemiológica centrada en los
daños, se ha venido perdiendo vigencia frente al desarrollo técnico de la Vigilancia
en Salud Pública propuesto por OPS/OMS en los últimos años. Por otra parte, la
reglamentación sobre este tema es muy dispersa y no se compara con el contexto
administrativo del Sistema General de Seguridad Social en Salud que ha dado
origen a la fragmentación de los agentes, funciones y competencias de Inspección,
Vigilancia y Control.
El país tampoco cuenta con un sistema coherente de información que dé cuenta de
la salud pública y sus determinantes. Las fuentes primarias del dato se están
quedando en manos de agentes que no garantizan la seguridad ni la confiabilidad
de la información, que no están en capacidad de tomar oportunamente las
decisiones requeridas para proteger la población y que no se coordinan entre sí con
la sistematicidad y oportunidad que demandan estas acciones. Además, se
pretende resolver las necesidades de estudio y confirmación diagnóstica de
87
Vigilancia en Salud Pública, con laboratorios que operan de manera dispersa y sin
suficiente capacitación y orientación.
El Decreto 3075 de 1997 define qué es un producto apto para el consumo humano y
establece que los productos sin registro sanitario, no deben ser comercializados.
Esta es una de las normas que se quebrantan con mayor frecuencia en nuestro
país. Dentro de la reglamentación en Colombia existen normas específicas para
carnes y derivados; lácteos; huevos; hielo; frutas y verduras; alimentos y bebidas
enriquecidas; producción, manipulación, elaboración, conservación y transporte de
alimentos; instalaciones físicas, equipos y utensilios de plantas y establecimientos
productores de alimentos; producción (operación y elaboración); manipuladores de
alimentos; transporte, rotulados y publicidad de alimentos; importaciones y
exportaciones;
vigilancia
y
control,
entre
muchas
otras
dispocisiones
gubernamentales. La Inspección, Vigilancia y Control en alimentos está a cargo de
Ministerio de la Protección Social y el INVIMA, que no siempre tienen funcionarios
idóneos y desafortunadamente quebrantan lo establecido por conveniencias
personales, así como la inconsciencia de los dueños o administradores de plantas
que en su afán de ganar más quebrantan o simplemente no les interesa cumplir o
siquiera enterarse de la importancia de estas regulaciones.
(http://www.periodicoelpulso.com/html/ago05/debate/debate-04.htm)
Este trabajo se presenta como un abrebocas para mostrar de manera general que a
pesar de conocer los esfuerzos que se hacen en el país para determinar e informar
la importancia de las ETA en la salud pública, no se cuenta en Colombia con un
sistema integrado que permita hacer un seguimiento constante de los brotes de ETA
ya que como ya mencionó el INS es el encargado de las muestras humanas y el
INVIMA se encarga de las muestras de alimentos, por tal motivo cuando no hay una
comunicación veras entre estos dos organismos se pierde la trazabilidad del
seguimiento e imposibilita la identificación y consignación de la información, además
se cuenta con una incapacidad bastante amplia de los laboratorios para hacer la
identificación de patógenos por falta de infraestructura, equipos y obviamente capital
de inversión, tan sólo unos pocos laboratorios de referencia del país cuentan con la
capacidad de hacer estas identificaciones y por lo general se encuentran en las
grandes ciudades, así la falta de condiciones a nivel nacional muestra las grandes
88
necesidades que se tienen en cuanto a seguimiento e identificación de ETA se
refiere. Por lo tanto se hace imposible en este momento hacer una estimación de la
incidencia de las ETA en Colombia en los últimos diez años que sea veras y que
brinde un claro panorama, tan sólo se puede mostrar como se hace en este trabajo
un panorama global.
Figura 9. Distribución de casos de ETA en Colombia período 1998 – Semana
epidemiológica No. 13 de 2007.
8183
7941
1594
6338
6871
6556
5423
2983
1853
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
1123
N o . D E C A SO S
DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE ETA EN COLOMBIA PERIODO 1998 - Sem. 13 de
2007
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Sem
13 de
AÑO
2007
5.2.
CONTROL DE ZOONOSIS
Las zoonosis son a la vez un problema de salud veterinaria y un problema de la
salud pública para las poblaciones humanas. La OMS reportó en 2002 la existencia
de 166 agentes zoonóticos, la Unidad de Salud Pública Veterinaria de la OPS,
incluye a su vez el control de las enfermedades transmitidas por alimentos, como en
el caso de: Encefalitis espongiforme bovina (“vacas locas”); la gripa aviar; la
leptospirosis; los brotes alimentarios por Salmonella y E coli enterotoxigénica; y los
trastornos potenciales de los alimentos transgénicos. En relación con la vigilancia y
89
control epidemiológicos, se definen 15 zoonosis de especial importancia para la
salud pública del país y que deberían ser notificadas por períodos epidemiológicos:
brucelosis, leptospirosis, cistercosis, rabia, Clostridium, sarna, encefalitis equina
venezolana, toxoplasmosis, fiebre amarilla, triquinosis, hepatidosis, tuberculosis,
leishmaniosis, tripanosomosis y “vacas locas”. Sin embargo, no existe un sistema de
información
y
vigilancia
epidemiológica
que
dé
cuenta
de
ellas.
(http://www.periodicoelpulso.com/html/ago05/debate/debate-04.htm)
Las enfermedades de origen bacterial transmitidas por los alimentos y que son
zoonóticas en Colombia son, Botulismo, Brucelosis, Tuberculosis zoonótica,
Campilobacteriosis, Colibacilosis, Listeriosis, Shigelosis, Salmonellosis. Hay otro
grupo de zoonosis bacteriales de importancia como la Peste, Leptospirosis,
Clostridiosis, Erisipela y Carbunco. (Cárdenas, J. 2000)
De las seis especies de Brucelas reconocidas, abortus, suis, melitensis, nanis,
neotomae y ovis, han sido reconocidas en Colombia B. abortus biotipos 1 y 2, la B.
suis biotipo 1 y otra atípica. Los estudios de esta enfermedad en los humanos se
han
enfocado siempre sobre grupos de riesgo profesional y realmente se
desconoce el problema en humanos. La ausencia en el país de la B. melitensis es
según Cárdenas una de las causas de que el impacto en humanos sea bajo. El ICA
ha dividido el país en áreas de baja, media y alta prevalencia y enfoca el programa
de control hacia las áreas lecheras. Actualmente la brucelosis es una enfermedad
de importancia en el comercio internacional de animales y el ICA ha desarrollado un
programa de control con base en la vacunación de bovinos con las cepas 9
aglutinogena y la Rb 51 no aglutinógena. En este tema es sumamente importante la
participación de Salud Pública en el trabajo de vigilancia en mataderos y
seguimiento y control de los focos. (Cárdenas, J. 2000)
Muchas de las patologías zoonóticas son atendidas por la OPS, por medio del
programa de Salud Pública Veterinaria con atención directa en los países por los
consultores nacionales con el apoyo técnico de los Centros especializados
PANAFTOSA para el control de las enfermedades vesiculares, al que en los últimos
años se le adicionaron responsabilidades con referencia a las enfermedades
90
zoonóticas y el INPPAZ, con responsabilidad sobre la Protección de los alimentos.
(Cárdenas, J. 2000)
5.3. SERVICIOS DE LABORATORIO
Para alcanzar una buena gestión de la salud pública y un buen seguimiento de los
brotes de ETA, es esencial disponer de acceso a servicios de laboratorios rápidos,
fidedignos e independientes. Sin embargo en Colombia como ya se dijo no se
cuenta con laboratorios de referencia que tengan la capacidad para aislar e
identificar los agentes patógenos relacionados a ETA. Por tal razón se considera de
gran importancia que para lograr las condiciones necesarias para hacer posible un
seguimiento de los brotes de ETA en el país se debe trabajar en la implementación
de estos laboratorios en el territorio nacional, así como de sostener los ya
existentes, sin embargo se debe pensar que este punto no es nada fácil de lograr,
teniendo en cuenta los altos costos que implican sostener un laboratorio que
satisfaga las necesidades que hasta este momento se tienen en cuanto a vigilancia,
seguimiento y control de ETA se refiere.
Sin embargo aquí se muestra lo que en general se busca en un servicio de
laboratorio cuando sea posible llegar a éste, es importante establecer la causa de
cualquier manifestación de enfermedad, con objeto de que puedan ponerse en
práctica las medidas de control adecuadas. Por tal razón los laboratorios deben ser
capaces de diagnosticar las enfermedades que ocurren localmente y de absorber un
aumento del número de muestras en caso necesario. Si no puede garantizarse el
acceso a un laboratorio local, puede ser necesario recurrir a un laboratorio de
referencia. Algunas pruebas diagnósticas (huevos y parásitos en las heces, frotis de
sangre) pueden realizarse con un mínimo de tecnología en las unidades de salud
locales, pero otros estudios microbiológicos y virológicos necesarios para la
vigilancia deben ser efectuados por los laboratorios de referencia, por tal razón en
Colombia la identificación de agentes causales se ve tan reducida.
Es importante establecer una coordinación con los laboratorios locales, regionales,
nacionales o internacionales con el fin de disponer de los estudios diagnósticos
91
necesarios para la vigilancia y el control de las enfermedades. Las dificultades de
acceso a determinadas zonas del país pueden requerir que se establezcan
disposiciones especiales para el transporte de muestras, esto se convierte en
muchos casos en un total caos ya que muchas veces no se cuenta con un
transporte de muestras adecuado y por tal razón los resultados de las pruebas se
ven afectados.
(http://saludseguridayalgomas4.blogspot.com/2007/10/la-vigilancia-epidemiologicay-el.html)
Tal ves se pueda pensar que a estas alturas aún Colombia se encuentra en miras al
desarrollo y adopción de muchas tecnologías y la carencia de equipos y personal
capacitado en algunos lugares del país imposibilita de igual forma determinar
fehacientemente que los datos proporcionados por el SIVIGILA y recopilados en
este trabajo muestren la verdadera situación de las ETA en nuestro país, lo que si
es cierto es que a pesar de eso se deja clara la necesidad de continuar trabajando
en el tema.
6. PRINCIPALES ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS EN
COLOMBIA
En Colombia, las principales enfermedades transmitidas por alimentos no son
diferentes a las que se presentan en el resto de Latinoamérica, por tal razón y
teniendo en cuenta que tras consignar la información encontrada a partir de la
revisión sistemática de la información y lo proporcionado en el aparte 2.1 del
presente trabajo, a continuación se muestran los principales agentes causantes de
ETA en Colombia.
6.1. CÓLERA
De todas las enfermedades transmitidas por alimentos, el cólera es sin duda, la más
dramática, por su carácter grave de enfermedad intestinal aguda. Sin embargo en
Colombia esta enfermedad ha tendido a la desaparición, en el anexo 7 se presenta
la situación del cólera para el periodo en estudio 1996 – 2000, ya que en años
92
posteriores al 2000 y hasta la actualidad no se encontró información de casos
reportados por cólera en el territorio nacional. Lo cual infiere al hecho de que esta
enfermedad se ha convertido en una enfermedad silenciosa en el país. De 6600
casos aproximadamente que fueron reportados en el periódo comprendido entre
1996 – 2000 se presentaron 109 muertes en este mismo periodo de tiempo en
Colombia. (INS, Ministerio de la Protección Social, 2000)
Su comienzo súbito con diarrea severa y acuosa, vómito frecuente, rápida
deshidratación, acidosis marcada y en algunos casos colapso circulatorio que puede
llevar a la muerte, hacen de esta una enfermedad que de ser causada por
alimentos, puede generar una verdadera emergencia al enfermar un alto número de
personas; esta situación puede además contribuir a la propagación de la
enfermedad entre un territorio y otro, libre del mal, si los enfermos se desplazan.
El hombre es el único reservorio animal del cólera. La transmisión se realiza en un
ciclo típicamente fecal – oral por agua contaminada por heces de enfermos, o por
alimentos contaminados con esta agua, manos sucias de manipuladores y quizás
ocasionalmente moscas convirtiéndose a sí en vectores de contaminación, lo cual
muestra también la gran importancia de mantener un programa de control de
vectores y roedores. Alimentos regados con aguas contaminadas de materia fecal
conteniendo Vibrio cholerae o cosechados en aguas contaminadas tienen especial
importancia y requieren la mayor atención para evitar por medio de ellos la
transmisión. (OPS - División de prevención y control de Enfermedades
Transmisibles.)
6.2. SALMONELOSIS
Como se observó en el apartado 5.1 del presente trabajo, se puede ver que a lo
largo de esta última década el aislamiento e identificación de Salmonella ha sido alto
en casos particulares, sin embargo no se ha aislado a partir de brotes
representando así una mínima proporción de las ETA en Colombia. No se
obtuvieron datos exactos del total de aislamientos de Salmonella llevados a cabo en
el país pero se logra informar de manera generalizada la situación de influencia de
93
este microorganismo en los aislamientos a partir de alimentos y que son
relacionados con casos de ETA en los últimos diez años.
Según el grupo de microbiología del INS Salmonella typhimurium es el segundo
serotipo más frecuentemente aislado en muestras clínicas humanas después de
Salmonella enteritidis, y representa el 28,2% (n=468) de los 1659 aislamientos
recuperados en el programa de vigilancia por el laboratorio de enfermedad diarréica
aguda. (Muñoz, et al. 2006)
Según lo reportado por Muñoz y colaboradores, debido a la elevada prevalencia del
serotipo Typhimurium y a la limitación de las técnicas de serotipificación para hacer
una diferenciación entre los aislamientos del mismo serotipo, se hace difícil el
reconocimiento de brotes cuando estos se relacionan con un número bajo de casos
y se aislan con frecuencia; por tal razón se han considerado otras técnicas de
tipificación de Salmonella spp. como la determinación de la susceptibilidad
antimicrobiana y la fagotipificación, las cuales permiten establecer relaciones
epidemiológicas. Las técnicas de subtipificación molecular como la electroforesis en
gel de campo pulsado (PFGE), es considerada la prueba de oro para la
diferenciación y el agrupamiento de aislamientos de Salmonella spp de un serotipo
específico, ésta es la más ampliamente usada en las redes de ETA actualmente.
Cuando se producen brotes de salmonelosis, es muy frecuente que en el curso de
las investigaciones se preste mucha atención en buscar entre el personal de
manipuladores casos secundarios de portadores y no se hace lo mismo con las
materias primas contaminadas, en las cuales con más frecuencia puede hallarse
Salmonella, especial importancia revisten en estos casos las carnes de res, cerdo y
aves, así como los huevos y productos preparados con éstos, alimentos en los
cuales es muy frecuente el hallazgo de Salmonella como contaminación primaria
originada en el sitio de producción ó durante procesos de preparación previa de los
alimentos. En comparación con otras bacterias Gram negativas, los diferentes
serotipos de Salmonella en general son relativamente resistentes a varios factores
ambientales. Crecen a temperaturas que oscilan entre 8 y 45ºC en coeficientes de
actividad acuosa superior a 0.94 y en un pH de 4 a 8. Sin embargo, la bacteria es
sensible al calor y no sobrevive a temperaturas por encima de 70ºC; ciertos
94
procesos como la salazón y el ahumado tienen un efecto limitado en la
supervivencia de Salmonella; se ha observado que estas bacterias pueden
sobrevivir por varios meses en salmuera que contiene más de un 20% de sal, sobre
todo en productos con elevado contenido de proteína o de grasa, como ciertas
salchichas saladas. (OPS - División de prevención y control de Enfermedades
Transmisibles.)
6.3. INTOXICACIÓN ESTAFILOCÓCCICA
De acuerdo con la información disponible esta es un de las ETA más frecuentes con
especial preponderancia en la región latinoamericana, no se tiene reportes exactos
de aislamientos de este agente en relación a las ETA en Colombia a partir de
brotes, se reportan aislamientos del microorganismo más no se denota la relación
en brotes específicos en Colombia, sin embargo es importante señalar que este
agente esta ampliamente relacionado con restaurantes, según el reporte de la
Secretaría Distrital de Salud en el boletín número 9, volumen 11, para el 2004 se
realizó un estudio de la distinción sanitaria de restaurantes populares en la capital
del país, donde se muestra la situación que conlleva a la aparición de ETA por este
agente, los alimentos implicados en los brotes son carnes de bovino y aves en
diversas preparaciones y ensaladas con aderezos a base de salsas. La notificación
tardía de los brotes impide determinar el agente causal de los mismos, pues por lo
general no se cuenta con los alimentos implicados para su respectivo análisis por
parte del Laboratorio de Salud Pública. En este seguimiento se tomaron muestra al
azar de alimentos listos para el consumo de las cuales se logró hacer aislamiento
además de microorganismos indicadores de calidad, de patógenos que en su
mayoría correspondieron a Staphylococcus coagulasa positiva, mostrando así la
inadecuada manipulación, contaminación de materia prima y deficientes métodos de
conservación. No se encontró información referente a los aislamientos realizados a
partir de brotes en Colombia durante el período estudiado.
Su presentación ocurre por las enterotoxinas producidas por numerosas cepas de
Staphylococcus
aureus
que
proliferan
en
los
alimentos.
Aunque
este
microorganismo abunda en el medio, el origen de la contaminación por lo regular
95
esta relacionado con heridas de la piel, la nariz, la boca o la garganta de los
manipuladores, así como también en la ubre de las vacas enfermas, de esta forma
muchas veces los alimentos son contaminados cuando se manipulan estando ya
cocidos y aún calientes. (OPS - División de prevención y control de Enfermedades
Transmisibles.)
6.4. BOTULISMO
No se encontraron reportes específicos de aislamientos de Clostridium botulinum en
casos relacionados con brotes en Colombia en el periódo de tiempo estudiado, lo
cual puede deberse a que en el país no existe una cultura de ingestión de conservas
caseras
las
cuales
están
ampliamente
relacionadas
a
brotes
por
este
microorganismo.
Esta enfermedad, causada por alimentos fermentados o sometidos a un proceso de
tratamiento térmico deficiente en los cuales pueden permanecer esporas de
Clostridium botulinum, esta bacteria puede desarrollarse en condiciones de
anaerobiosis y produce una toxina letal aún en dosis pequeñas, que afecta el
sistema nervioso de las personas, dando lugar a una enfermedad letal aún en
personas previamente sanas y fuertes. (OPS - División de prevención y control de
Enfermedades Transmisibles.)
6.5. GASTROENTERITIS POR Clostridium perfringens
La importancia de esta enfermedad es relevante por el hecho de ser una de las tres
causas principales de brotes de origen alimentario en varios países del mundo,
incluido Colombia, aunque la naturaleza exacta de la enfermedad ha sido motivo de
controversia, la cual gira sobre si es una infección o una intoxicación, lo cierto es
que, la ingestión de alimentos contaminados con la bacteria ocasiona formas ligeras
de enteritis. El mayor riesgo de brotes se presenta donde se cocinan comidas para
colectividades, lugares en los cuales grandes trozos de carnes y aves se
precocinan, se enfrían con lentitud y luego se recalienta insuficientemente, dando
lugar a que las esporas germinen y las células vegetativas jóvenes se multipliquen
96
con rapidez en las condiciones de anaerobiosis que ofrece la cocción. (OPS División de prevención y control de Enfermedades Transmisibles.)
Se obtuvo información acerca de aislamientos de este microorganismo a partir de
alimentos como productos cárnicos en su mayoría en un estudio realizado en la
Universidad Nacional de Colombia (Perdomo. 2003). Sin embargo no se cuenta con
información acerca de aislamientos de este microorganismo a partir de brotes en
Colombia en el periodo de tiempo estudiado.
6.6. GASTROENTERITIS POR Bacillus cereus
La enfermedad es causada por un bacilo formador de esporas que se encuentra en
el suelo y contamina con frecuencia cereales y otros alimentos, se caracteriza por la
presencia de diarrea, dolores abdominales y algunas veces vomito. Su periodo de
incubación varía entre 6 a 18 horas luego de la ingestión del alimento contaminado.
(OPS - División de prevención y control de Enfermedades Transmisibles.)
En el Sistema de Información Regional para la Vigilancia Epidemiológica de las
Enfermedades Transmitidas por Alimentos se reporta un brote por este
microorganismo donde se enfermaron tres personas por consumo de arepa de mute
en una vivienda, aunque no se especifica la fecha del suceso ni el lugar donde se
presentó y no se tiene información de más reportes de brotes causados por este
microorganismo en el país durante el período en estudio. (SIRVETA –
Panalimentos. 2002)
6.7. DIARREA POR Escherichia coli enteropatógena
Es una de las causas más frecuentes de diarrea en turistas principalmente, se
presenta en forma de gastroenteritis aguda por ingestión de grandes cantidades de
E. coli enteropatógena, bacilo aerobio, no esporulado, susceptible de contaminar
diversos alimentos crudos, los cuales pasan con facilidad por contaminación
cruzada a los alimentos cocinados, antes que todo a través de las manos, las
superficies y también utensilios contaminados. Como este microorganismo puede
97
hallarse en el agua y en materia fecal de hombres y animales, las moscas pueden
trasportar desde aquellas el microorganismo a los alimentos. En el periodo
estudiado
no
se
consiguió
información
acerca
de
aislamientos
de
este
microorganismo a partir de brotes, se conoce que en Colombia se han realizado
estudios para determinar la incidencia de este microorganismo, sin embargo
ninguno de ellos se ha hecho a partir de brotes de ETA pero sí en casos
esporádicos de gastroenteritis aguda. (Franco, L; Vargas, X. 2000)
6.8. INFECCIÓN POR Vibrio parahaemolyticus
Los brotes por esta enfermedad están relacionados por el consumo de mariscos, en
especial aquellos que se consumen crudos. Sin embargo, la enfermedad se notifica
cada vez con más frecuencia en países de América donde se ha detectado en
aguas costeras. En Colombia este microorganismo no se a aislado a partir de brotes
en el periodo comprendido entre 1996 – 2006, el consumo de alimentos de origen
marino crudos no esta muy arraigado en todo el territorio nacional, sin embargo se
cuenta con un sistema de alerta para las regiones costeras, en las cuales las
grandes pesqueras y los terminales portuarios manejan restricciones en los
productos marinos, lo cual puede atribuir en gran parte a la ausencia de reportes de
brotes causados por este agente en Colombia.
6.9. LISTERIOSIS
En Colombia este microorganismo no fue aislado en brotes de ETA en la última
década, sin embargo se conocen aislamientos llevados a cabo a partir de alimentos
particulares como leche cruda y pasteurizada y en quesos frescos y madurados, así
como en derivados cárnicos. (Vera, E; Ferro, C; Triana, L. 2006)
Los microorganismos detectados en las muestras examinadas en el estudio de Vera
y colaboradores, indican que estos alimentos tienen grandes fallas en la
manipulación, mala calidad de materias primas y posible contaminación cruzada con
microorganismos patógenos como Salmonella sp, Staphylococcus coagulasa
positivo y Listeria monocytogenes.
98
L. monocytogenes es un contaminante ambiental de amplia distribución que afecta
muchos alimentos, incluidos la carne, la leche, aves y sus productos. Numerosos
informes sugieren que, entre otros, las salchichas crudas y el pollo asado pueden
ser generalmente los vehículos de transmisión a humanos en casos de listeriosis.
Aunque la enfermedad no es muy frecuente en individuos normales, es muy grave
en mujeres embarazadas, fetos, neonatos y personas inmunodeprimidas, en las
cuales se puede instalar después de un período de incubación que dura entre una y
varias semanas. A diferencia de la mayoría de los patógenos de los alimentos, L.
monocytogenes puede multiplicarse a temperaturas usuales de refrigeración (0 – 6
ºC). un grupo de trabajo de la OMS sobre listeriosis transmitida por alimentos
concluyó que el microorganismo se transmite por medios no zoonóticos en la
mayoría de los casos y que su eliminación de todos los alimentos es impracticable
por lo que la lucha debe concentrarse en el control de la multiplicación y
supervivencia en los alimentos. (OPS - División de prevención y control de
Enfermedades Transmisibles.)
6.10. CAMPYLOBACTERIOSIS
La presencia de esta enfermedad causada por Campylobacter jejuni y otras
especies, puede ser más frecuente de lo que se supone; de hecho, hoy se sabe que
es una de las zoonosis notificadas en países en desarrollo como lo es Colombia, se
ha relacionado por consumo de leche pasteurizada y quesos blandos, así como por
consumo de carne de aves como el pollo, leche y agua; se han identificado aves y
otros animales domésticos, incluso perros como reservorios del microorganismo.
Los manipuladores de alimentos pueden infectarse con facilidad al manejar
alimentos crudos, en especial carnes de ave como el vehiculo quizás más
importante. Las carnes rojas están asociadas en menor frecuencia lo cual no es
extraño si se tiene en cuenta que su contaminación es menos frecuente con C.
jejuni o con E. coli y en los casos presentados, afecta a un reducido número de
personas y por lo tanto su aislamiento es difícil. En Colombia este microorganismo
no es considerado como agente etiológico causal de gran importancia, por esta
razón no se conocen brotes de ETA por causa de este microorganismo, aunque se
han realizado aislamientos puntuales a partir de muestras de humanos y animales
99
no se conoce información acerca de aislamientos a partir de alimentos. (Benmitez,
L; Vanegas, C. 1999)
6.11. SHIGELOSIS
Esta enfermedad causada por Shigella, que incluye la disentería bacilar, es clásica y
se encuentra relacionada con el consumo de alimentos contaminados; su carácter
violento que cursa con diarrea, fiebre, náuseas, a veces vómitos y calambres
musculares, identifica el mal, del cual el hombre parece ser único reservorio del
germen causal. Existen diversas fuentes entre las cuales se mencionan el agua y
alimentos como la leche y sus derivados, mezclas de alimentos húmedos
(ensaladas), vegetales crudos y mariscos entre otros. (OPS - División de prevención
y control de Enfermedades Transmisibles.)
En el año 2000 se presentó un brote en el cual se aisló e identifico Shigella flexneri
serotipo 6, biotipo Newcastle como agente causal de la enfermedad, se reportó en
Madrid Cundinamarca con 195 afectados no se hace referencia al tipo de alimento
implicado. (Hidalgo et al, 2002)
La información limitada sobre brotes causados por Shigella en el país durante los
últimos diez años y la baja influencia que se muestra respecto a este en
comparación a otros agentes causales ya mencionados anteriormente como
Staphylococcus coagulasa positivo y Salmonella muestran la necesidad de
aumentar la vigilancia para este patógeno con el fin de comprobar si existe un
subregistro o si realmente no evidencia ningún impacto en la situación de las ETA.
6.12. YERSINIOSIS
Es una enfermedad adquirida, causada por Yersinia enterocolítica, patógeno que
suele afectar a niños, con manifestaciones habitualmente gastrointestinales cuyos
síntomas principales son enteritis aguda con diarrea acuosa de 3 a 14 días y sangre
en las heces en un 5 % de los casos. En niños más grandes y adolescentes
predomina el síndrome seudoapendicular, con dolor en la fosa ilíaca derecha, fiebre,
moderada leucocitosis y alta tasa de eritrosedimentación, por lo cual en ocasiones
se acude a la cirugía como si se tratara de un caso de apendicitis aguda. La
100
distribución de la enfermedad es universal y se considera como uno de sus
principales reservorios animales como el cerdo, siendo su vía de transmisión la
digestiva, dando períodos de incubación entre 3 a 7 días.
(OPS - División de prevención y control de Enfermedades Transmisibles.)
En el periodo estudiado no se reportaron aislamientos a partir de brotes de este
microorganismo, se realizan aislamientos e identificaciones puntuales en carne de
cerdo particularmente pero sin ninguna influencia en la incidencia de ETA en
Colombia en los últimos diez años.
Figura 10. Distribución de los principales microorganismos aislados a partir
de muestras de alimentos en Colombia en el periodo 1996 – 2006.
100
80
Microorganismos
En esta figura no se muestran los aislamientos a partir de brotes ya que como se
mencionó anteriormente la información es muy limitada en este aspecto, la falta de
seguimiento de laboratorio, la pérdida de trazabilidad, la alteración o la falta de
muestras, entre otros son las principales causas por las cuales no se hace el
aislamiento y posterior identificación del agente causal en la mayoría de los brotes
101
Vib rio ch o le ra e
C lo strid iu m
b o tu lin u m
Ba cillu s ce re u s
C lo strid iu m
p e rfrin g e n s
Sh ig e lla
C o lifo rm e s
to ta le s
L iste ria
m o n o cyto g e n e s
En te ro to xin a
e sta filo co ccica
Sa lm o n e lla
Sta p h ylo co ccu s
a u re u s
E. co li
C o lifo rm e s
Fe ca le s
Mohos y
L e va d u ra s
N o a isla m ie n to s
60
40
20
0
Esta filo co ccu s
C o a (+)
A islam ien to s
Principales microorganismos aislados en Colombia en el
periodo 1996-2006
reportados, así mismo la falta de laboratorios de referencia igual que de laboratorios
capaces de realizar estos análisis en el país confiere por tanto, que en este trabajo
no se lograra el objetivo general, ya que la falta de información confiable y veraz
hace imposible realizar una estimación de la incidencia de las ETA en Colombia en
el periodo comprendido desde 1996 hasta 2007.
Aunque se cuenta con información sobre el tema y a través del tiempo el SIVIGILA
se ha fortalecido aumentando claramente las notificaciones a nivel nacional, es
necesario recalcar en el hecho de que la ausencia de un sistema integrado de
información alimentado tanto por el INS como por el INVIMA hace tediosa y difícil la
recolección de la información en cuanto a ETA se refiere en el país. Es por tanto
que se hace referencia al hecho de que a pesar de que estos organismos cuentan
cada uno con fuentes de información por separado, no se cuenta con un sistema
claro que permita integrar los datos y la información que se obtiene por los
seguimientos a brotes en cada organismo, así que esto repercute en el hecho de no
poder ver con claridad la incidencia de las ETA en Colombia en los últimos diez
años en otros documentos, este trabajo logra mostrar la importancia de esto para
lograr estimar la incidencia de las ETA con lo cual se podría hacer comparaciones a
nivel internacional y lo más importante, se lograría tomar las acciones necesarias a
tiempo para hacerle frente a esta situación y con esto asegurar una mejor vigilancia
epidemiológica para que con el tiempo se denote una disminución radical en la
incidencia de las ETA en la salud pública del país.
102
7. CONCLUSIONES
¾ Se realizó una revisión sistemática de información la cual proporcionó la base
para generar este trabajo en el cual se logra recopilar una década de situación
epidemiológica de ETA en Colombia, aunque no fue posible realizar estudio de
casos debido a que la información disponible esta incompleta.
¾ El microorganismo con mayor incidencia en ETA en los últimos diez años en el
país fue Staphylococcus coagulasa positiva, seguido con una incidencia mucho
menor de microorganismos como Salmonella y E. coli y una ausencia en la
incidencia de microorganismos como L. monocytogenes, Shigella, Clostridium
botulinum, Vibrio cholerae, Y. enterocolítica y C. jejuni,
¾ En general los alimentos implicados en brotes y casos de ETA en el país fueron
aquellos con alto contenido proteico, baja acidez y alta humedad tales como
carnes, mariscos, lácteos, huevos, arroz y pastas.
¾ En Colombia se hace de obligatoria notificación los casos de cólera, fiebre
tifoidea, salmonelosis, shigelosis, toxoinfección por E. coli e intoxicación por
Staphylococcus coagulasa positiva.
¾ Se logró obtener datos por región de los casos de ETA del período comprendido
entre los años 1997 – 2007, sin embargo dicha información no permite estimar la
incidencia real de las ETA en el país ya que a través del trabajo se evidenció la
debilidad en la veracidad de la información y en la falta de notificación a las
entidades reguladoras.
¾ Con el paso del tiempo el sistema nacional de vigilancia epidemiológica
SIVIGILA se ha ido fortaleciendo, generando así una mayor notificación de las
ETA a nivel nacional.
¾ No fue posible determinar la incidencia de las enfermedades transmitidas por
alimentos (ETA) en Colombia en el período 1996 – 2006 ya que el flujo de la
información y la confiabilidad de esta se encuentran en entre dicho, debido a las
falencias que aún se presentan en el sistema de vigilancia y notificación
epidemiológica en las regiones y la falta de un sistema integrado y regulado
gubernamentalmente que sea de obligatorio cumplimiento y que genere la
conciencia de la importancia de esta situación en la salud pública.
103
8. RECOMENDACIONES
¾ Se debe generar un sistema integrado de información sobre ETA en el país
alimentado por el INS y el INVIMA, que permita mostrar de manera eficaz los
datos de los seguimientos a brotes que se realizan por cada uno de estos
organismos y así tener acceso a información más clara y veraz permitiendo de
esta forma estimar la incidencia de las ETA a nivel nacional.
¾ Es necesario que el SIVIGILA y las entidades gubernamentales como el
Ministerio de Protección Social generen de alguna manera una forma en la cual
se pueda asegurar que la falta de notificación en algunas regiones es por la
ausencia de brotes y casos y no porque existe una falencia en la recolección de
la información y en la trasmisión de la misma a las entidades encargadas de
realizar la notificación al SIVIGILA.
¾ Las falencias en los laboratorios del país reducen la posibilidad de realizar el
aislamiento y la identificación de los agentes causales así pues, se hace
necesario hacer un llamado a fomentar la importancia de esto y generar
recursos por los cuales el seguimiento de los brotes de ETA sea posible en la
totalidad de las ocurrencias.
¾ Se debe reforzar en la legislación colombiana acerca de las ETA, su vigilancia y
notificación obligatoria en la totalidad de los casos, cubriendo de esta manera la
falta de información sobre algunos agentes causales de los cuales aún no es
claro y no se tiene evidencia de tener una ausencia total de incidencia o si más
bien la falta de información es por una incidencia muy baja.
104
9. REFERENCIAS
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¾ MINISTERIO DE SALUD. Decreto Número 1280 de 2002. (Junio 19 de 2002)
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110
10. ANEXOS
ANEXO 1. FICHA INDIVIDUAL BÁSICA Y COMPLEMENTARIA
111
112
ANEXO 2. FICHA COLECTIVA
113
ANEXO 3. ENCUESTA A CONSUMIDORES
114
ANEXO 4. INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN DE BROTE
115
116
117
ANEXO 5. GUÍA DE TOMA DE MUESTRAS DE UN PACIENTE CON SOSPECHA
DE INTOXICACIÓN ALIMENTARIA DE ACUERDO CON EL PERIODO DE
INCUBACIÓN Y
SINTOMATOLOGÍA.
118
119
ANEXO 6. PASOS A SEGUIR EN LA INVESTIGACIÓN DE UN BROTE
PASOS A SEGUIR EN LA INVESTIGACIÓN DE BROTES
Paso 1: Determinación de la existencia de un brote
Una vez asignadas las funciones, el personal se desplazará a la mayor brevedad
posible hacia los sitios donde se encuentran los comensales expuestos, (enfermos o
no) y al local donde se preparó o consumió la comida sospechosa. La rapidez tiene
como objetivo efectuar oportunamente las encuestas, la recolección de las muestras
de los alimentos, del ambiente y de las muestras de las personas afectadas, antes
que los pacientes reciban antibióticos y los alimentos sean eliminados. Se debe
sospechar la presencia de un brote: Cuando se detecta una ETA exótica para el
área y cuando aparecen varios casos ligados por un evento común.
Como resultado de una revisión de la información de casos de ETA que llegan a los
servicios de salud, que pueden revelar una aparente similitud en relación a la fecha
de inicio de los síntomas, número de enfermos, síntomas predominantes, alimentos
sospechosos, lugares donde se consumió el alimento sospechoso, dentro de las 72
horas anteriores al inicio de los síntomas, y cualquier otra información de interés
epidemiológico.
Paso 2: Confirmar el diagnóstico
El segundo paso de la investigación es la confirmación de que estamos realmente
ante un brote de ETA. En ocasiones se puede presentar que se niegue una posible
relación de los casos con consumo de agua o alimentos contaminados. Sólo la
investigación epidemiológica y en particular, la curva epidémica pueden determinar
si en realidad se trata de un brote ETA. Por otro lado, podrían producirse denuncias
o reportes que, ante la presencia del equipo de investigación, no correspondan a la
realidad.
Paso 3: Determinar el número de casos
120
Ante la presencia evidente de un brote es necesario conocer el número de personas
afectadas y, entones, aplicar la encuesta, lo que facilita las actividades de
tabulación, así como la inclusión de los alimentos y síntomas según sea necesario.
También se podría aplicar la encuesta de casos si se dispone de medios adecuados
para la tabulación. Cuando el número de casos sea muy alto se aplicará un sistema
de muestreo para las encuestas. Ante la comprobación de una notificación de brote
debe comunicarse a los niveles superiores, de forma preliminar, un grupo de
elementos tales como: Municipio, nombre del lugar donde ocurrió el brote, número
probable de personas afectadas, adultos, niños, fallecidos, alimento sospechoso,
posibles casos de otras poblaciones, principalmente.
Obtención de historias de casos
La entrevista deberá comenzar explicándole al entrevistado la importancia de su
contribución en la investigación del brote y los beneficios que ello reporta a la salud
pública y a la sociedad. Después de preguntar acerca de la exposición e historia de
la enfermedad, debe continuar con cuestiones más específicas para obtener los
detalles y mejor garantía de las respuestas. Para los casos (enfermos) se empleará
la ficha individual cara B ó de datos complementarios y para los sanos pero que
estuvieron expuestos se emplea directamente el formato de encuesta que contiene
el protocolo sin diligenciar lo correspondiente a sintomatología.
Definición de caso
Es esencial antes de comenzar una encuesta epidemiológica hacer la definición de
"caso" considerando a quienes incluiremos en nuestra encuesta y a quienes
rechazaremos; quiénes son las personas que reúnen los requisitos para ser
encuestadas. La definición de caso esta dada por la sintomatología y los signos.
Esto define la importancia basal de la descripción clínica para la definición del caso.
Para hacer la definición de caso es importante tener en cuenta la clasificación de las
ETA
Hipótesis preliminar
121
A partir de la información inicial obtenida, de las historias de casos y de la
inspección preliminar del lugar donde se produjo el brote, muchas veces es posible
describir el evento en términos epidemiológicos simples y elaborar una hipótesis
preliminar acerca de la causa del brote y el grado de riesgo para la población. En
esta etapa se implantan medidas de control, tales como: retener los alimentos
involucrados
o
sospechosos,
separar
a
los
manipuladores,
clausurar
el
establecimiento, informar a la población y a los niveles superiores de la
organización.
Encuesta epidemiológica
En general, ante brotes clásicos en centros cerrados o comunidades, se facilita el
trabajo, pues los alimentos consumidos y los distintos factores de riesgo tienden a
ser comunes y las personas afectadas darán una información similar. Sin embargo,
el trabajo epidemiológico es más difícil cuando existen casos aislados o la
enfermedad tiene un período de incubación prolongado. Durante el proceso de
encuesta no se deben sugerir respuestas sino hacer preguntas claras para que las
personas describan su enfermedad y síntomas con sus propias palabras.
Algunas respuestas deben obtenerse por deducción ya que ciertas personas
podrían ser sensibles a determinadas preguntas y, por ello, se recomienda que la
encuesta sea privada. Ante dudas pueden hacerse preguntas indirectas para
corroborar las respuestas que necesitamos, tales como visitas a un determinado
lugar, reuniones recientes, algún tipo de alimento ingerido, etc. Durante la
descripción de la enfermedad por las personas, el encuestador debe tener en
cuenta la clasificación de las ETA por signos y síntomas.
Las personas enfermas sólo van a reportar un número limitado de signos y
síntomas, pero si una enfermedad parece encontrarse dentro de una de estas
categorías mencione los otros síntomas y anote las respuestas de los pacientes.
Para mayor facilidad al hacer las encuestas, si se observa que los síntomas
predominantes son náuseas y vómitos, debe investigarse sobre alimentos
consumidos dentro de las seis horas anteriores a la aparición de los primeros
122
síntomas y se podría pensar en agentes tales como Staphylococcus, Bacillus cereus
tipo emético o envenenamiento por sustancias químicas. Entre las sustancias
químicas se podría pensar en alimentos ácidos envasados en contenedores
metálicos que, mediante un proceso de lixiviación ceden iones al alimento o por
adición de sustancias químicas de forma accidental o incidental al alimento como
nitritos, plaguicidas, etc.
Cuando las diarreas y los dolores abdominales predominan en ausencia de fiebre,
debe investigarse sobre alimentos consumidos entre 6 y 20 horas antes de la
enfermedad y los agentes podrían ser; Clostridium perfringens o Bacillus cereus tipo
diarreico. Cuando predominen los síntomas tales como diarreas, escalofríos y fiebre;
entonces deben encuestarse los alimentos consumidos entre las 12 y 72 horas
previas y los agentes podrían ser E. coli, Salmonella o Virus tipo Norwalk. Cuando el
período de incubación fuera mayor a una semana los agentes más probables
podrían ser Salmonella typhi, Fasciola hepática, Criptosporidium sp o Giardia
lamblia, entre otros. En estos casos no se encuestan los alimentos consumidos
dentro de las 72 horas, sino que, de acuerdo al cálculo obtenido mediante la curva
epidémica y teniendo en cuenta el posible período de incubación de la enfermedad
se investigará sobre:
ƒ
Lugares frecuentados para comer.
ƒ
Las fuentes de obtención de agua o hielo.
ƒ
Lugares visitados fuera del ámbito normal, tanto dentro del país como fuera
de él.
ƒ
Alimentos consumidos en alguna fiesta, banquete, restaurante, etc.
ƒ
Relación con alguna institución de atención infantil, hospitalaria, contacto con
animales, ingestión de alimentos de origen animal insuficientemente cocidos,
etc.
Cuando se hayan encuestado a las personas enfermas se debe tratar de encontrar
otras que hayan tenido relación en tiempo, lugar y persona, para incrementar el
número de encuestados. En particular, se puede revisar si se han producido quejas
recientes que puedan relacionarse, informes de consultas médicas, etc. Para
facilitar el estudio epidemiológico deberá tenerse un grupo de control ya que, de lo
123
contrario, no se podrá hacer un análisis estadístico completo, por lo tanto, se deberá
encuestar idealmente el mismo número de personas que no se hayan enfermado
pero que estuvieron sometidas a las mismas condiciones de las personas que se
enfermaron.
Paso 4: Organizar la información en términos de tiempo, lugar y persona
determinación de la frecuencia de signos y síntomas.
Los signos y síntomas predominantes contribuyen a determinar si el agente
causante del brote es productor de una intoxicación, una infección entérica, una
infección generalizada, una infección localizada o una enfermedad neurológica. Su
utilización está referida también a la solicitud de exámenes; por lo tanto, además de
la utilidad para indicar los exámenes se debe enviar esta información al laboratorio.
El análisis porcentual de los síntomas y signos determina la mayor frecuencia y sirve
para definir el caso de ETA en el brote.
El período de incubación es el tiempo que transcurre desde la ingestión del alimento
contaminado hasta la presentación de los primeros signos y síntomas de la
enfermedad.
Se determina a partir del conocimiento del tiempo de exposición y mediante el
cálculo del período de incubación de cada caso, a partir de la encuesta
epidemiológica. El período de incubación puede variar y el rango depende de la
susceptibilidad individual, el agente, la cantidad de alimento consumido y el tamaño
del inóculo en el alimento, entre otras causas. El cálculo del promedio del período
de incubación ayuda a decidir si la enfermedad investigada es una intoxicación o
una infección, ayudando a elaborar una hipótesis sobre el agente causal y así
sugerir los exámenes de laboratorio más adecuados.
Curva epidémica
Una curva epidémica es un gráfico que presenta la distribución de los casos en el
tiempo, de acuerdo a la fecha de los primeros síntomas, considerando a todos los
afectados en el brote de enfermedad. Se recomienda el empleo de un gráfico de
124
barra, donde cada caso está representado por un pequeño cuadrado. La unidad de
tiempo que se establece en el diseño del gráfico depende del período abarcado en
el brote. Este período variará según la enfermedad de que se trate. Por ejemplo, se
utilizará una escala en días o semanas para la hepatitis A y una escala en horas
para la intoxicación alimenticia estafilocóccica. La curva epidémica ayuda a
determinar si el brote se originó a partir de una fuente común, como un alimento o
agua. Una curva epidémica de fuente común se caracteriza por un pronunciado
ascenso hasta la cúspide, con un descenso generalmente menos abrupto. La curva
continúa durante un período aproximadamente igual a la duración de un período de
incubación de la enfermedad.
En la curva de transmisión de una persona a otra el ascenso es relativamente lento
y progresivo. La curva continuará por un período equivalente a la duración de varios
períodos de incubación de la enfermedad.
Cuando se conoce el momento de la exposición y el momento de la aparición de la
enfermedad, el período de incubación individual puede ser calculado directamente y
luego calcular el promedio. Si solamente se conoce el momento de aparición de la
enfermedad y la curva epidémica sugiere un punto de origen del brote, se puede
hacer una inferencia acerca del promedio del período de incubación y así el tiempo
probable de exposición puede ser calculado mediante la curva epidémica:
ƒ
Identifique el período promedio de la aparición de la enfermedad.
ƒ
Calcule el tiempo entre la aparición del primer y último caso (ancho de la
curva epidémica).
ƒ
Cuente hacia atrás este período desde el promedio y se obtendrá el
probable punto de exposición.
Si el microorganismo y el momento de aparición de la enfermedad son conocidos y
la curva epidémica sugiere un punto de aparición del brote, el tiempo probable de
exposición puede ser determinado por la curva epidémica, teniendo en cuenta lo
siguiente:
ƒ
Observe el período de incubación mínimo y máximo de la enfermedad.
125
ƒ
Identifique el último caso del brote y cuente hacia atrás hasta el máximo
período de incubación.
ƒ
Identifique el primer caso de la epidemia y cuente hacia atrás el período de
incubación mínimo.
ƒ
En general, las dos fechas deberán coincidir y representarán el probable
momento de la exposición.
ƒ
También se puede determinar contando retrospectivamente el período de
incubación del promedio de la curva epidémica.
Determinación del alimento sospechoso mediante el cálculo de la tasa de
ataque especifica. Análisis de cohorte retrospectivo.
Cuando se detecta la presencia de un alimento específico productor de un brote en
una comida o se sospecha de un evento, se prepara una tabla para determinar la
tasa de ataque para cada alimento específico. El análisis de cohorte retrospectivo se
usa cuando el grupo de personas que asistió al evento o comida es conocido y
puede ser interrogado acerca de la enfermedad y exposición. La tabla de tasa de
ataque para alimento específico compara la tasa de ataque entre enfermos que
ingirieron alimentos específicos en un evento o comida con la tasa ataque de
enfermos que estuvieron en el evento o comida pero no consumieron el alimento en
cuestión.
Por cada alimento se debe precisar el número total de casos que se enfermaron y,
dentro de ellos, los que consumieron el alimento y los que no lo consumieron. A
continuación, y para el mismo alimento, se registra los que no consumieron el
alimento y dentro de ese grupo aquellos que se enfermaron y los que no se
enfermaron.
Se calcula la tasa de ataque para las personas que consumieron el alimento y se
divide el número de personas que se enfermaron entre el total (se enfermaron y no
se enfermaron) multiplicando por 100 E/(E+NE)X100. Luego se consideran las
personas que no consumieron el alimento y se enfermaron y se divide entre las que
se enfermaron y las que no se enfermaron E/(E+NE)X100. Se obtendrá la diferencia
126
entre los que consumieron y los que no consumieron el alimento. El alimento que
posea el mayor porcentaje entre los que consumieron el alimento y se enfermaron y
tenga el menor porcentaje entre los que no consumieron el alimento y se
enfermaron se inferirá como el alimento sospechoso. De todas formas, es
importante el ordenamiento de los datos y se recomienda confeccionar un cuadro
sumario que responda por cada alimento cuántas personas enfermas lo comieron y
no lo comieron y cuántas personas sanas lo comieron y no lo comieron.
No es inusual incluir en la tabla a personas que ingirieron alimentos contaminados
pero no se enfermaron. Una explicación razonable para ello es:
ƒ
Los organismos y toxinas no están uniformemente distribuidos en los
alimentos y la ingestión fue en una dosis baja.
ƒ
Algunas personas consumen menos cantidad de alimento que otras.
ƒ
Algunas personas son más resistentes a la enfermedad que otras.
ƒ
Algunas personas se enfermaron pero no lo admiten.
Estudio de caso-control (Si procede)
El estudio de caso-control se aplica cuando todos los que estuvieron sometidos al
riesgo no pueden ser identificados o solamente una proporción de personas
enfermas (casos) y personas sanas (controles) pueden ser interrogadas acerca de
su exposición. Para ambos casos y controles, se calcula el porcentaje de personas
que no ingirieron el alimento. Se comparan los dos porcentajes y se busca el riesgo
atribuible como comprobación.
Usualmente, sólo una porción de estas personas enfermas o sometidas a riesgo
pueden ser seleccionadas para hacer la comparación, porque no todos los casos y
controles pueden ser identificados o encuestados. El odds ratio provee una mayor
confianza y una mejor guía para la identificación del vehiculo correcto que la que se
obtiene por diferencia de porcentajes.
Análisis Estratificado (Si es necesario)
127
Cuando dos alimentos tienen una tasa de ataque similar, se recomienda hacer un
análisis estratificado comparando la tasa de ataque para cada alimento específico.
Como se ve en la siguiente tabla, el análisis estratificado, comparando la tasa de
ataque para análisis específico (tabla cruzada), la tasa de ataque para los que
comieron y los que no comieron, se compara con la tasa de ataque para aquellos
que no comieron el otro alimento. Los valores totales en la tabla corresponden a
valores de la tabla de tasa de ataque de alimentos específicos, pero las celdas
dentro de la tabla de análisis estratificado deben ser obtenidas de datos de la
encuesta.
Paso 5: Determinar quiénes están en riesgo de enfermarse
En este momento de la investigación se puede conocer cuántas personas se
enfermaron y si son casos sospechosos o confirmados. Se sabe quiénes son, dónde
estuvieron y qué hicieron. Se tendrá una serie de características sobre los factores
de riesgo de la enfermedad o las características que presentaron las personas para
enfermarse. Por ello es posible identificar a las personas que ingirieron determinado
alimento, si consumieron alimentos en una fiesta, si consumieron agua de una
misma fuente, etc.
Asociación epidemiológica
•
Causalidad en epidemiología: La epidemiología investiga las asociaciones
que
pueden existir entre el estado de salud o de enfermedad de una
población y los factores asociados a estos estados. Por asociación se
entiende la relación que puede existir entre dos o más factores, hechos o
circunstancias, con la generación de indeterminado fenómeno. Existen las
asociaciones causales y no causales.
•
Asociación causal: Es la existente entre dos categorías de eventos cuando,
al alterar la frecuencia o la calidad de uno, se sigue una alteración en la
frecuencia o la calidad del otro. Si al aumentar el primer factor aumenta el
otro, se dice que existe "una asociación causal positiva", mientras que si al
aumentar el primer factor disminuye el otro se dice que es una asociación
causal negativa.
128
•
Asociación no causal: Cuando los dos eventos aparecen asociados porque
dependen de un tercero.
•
Causa primaria y causa secundaria: Se llama causa primaria la que
produce el efecto directamente y causa secundaria aquella que necesita
etapas intermedias.
•
Causa suficiente y causa necesaria: Es importante diferenciar entre causa
necesaria (presencia del peligro, como el agente infeccioso) y causa
suficiente, que son aquellos elementos como los nutrientes, pH, humedad,
temperatura, tiempo, etc., que permiten la multiplicación del germen y la
producción de toxinas.
Asociación de tiempo, lugar y personas
•
Asociación de tiempo: Existe, por ejemplo, cuando la aparición de casos
de una enfermedad, de características similares, se presenta cercana en el
tiempo.
•
Asociación de lugar: Existe cuando las personas han obtenido alimentos
de un mismo lugar, han consumido alimentos en el mismo establecimiento,
asistieron a un mismo evento, residen en un lugar común, etc.
•
Asociación de personas: Sugiere una comparación de las características
personales como el mismo grupo de edad, sexo, grupo étnico, ocupación,
grupo social o religión. Cuando algunas de estas asociaciones se consideran
obvias, debe interrogarse a otras personas que podrían haber estado en
riesgo considerando el tiempo, lugar o persona asociadas con las personas
enfermas.
Paso 6: Formulación de hipótesis
En este momento de la investigación es procedente hacer una evaluación preliminar
de los datos colectados y elaborar una hipótesis de factores causales, determinando
si se mantiene la hipótesis preliminar o se hace una nueva hipótesis. En el lugar del
brote, y mediante una breve reunión informal con los miembros del equipo, se
129
pueden organizar todos los datos recolectados hasta el momento, para el análisis
subsiguiente. Este análisis requiere:
¾ Determinar cuál es la enfermedad y el agente más probable.
¾ Caracterizar el brote para determinar:
ƒ
Cuál es el vehículo involucrado.
ƒ
El tiempo probable de exposición de los casos a los alimentos
contaminados.
ƒ
El modo de transmisión del agente causal y la fuente, ya sea única o
múltiple.
ƒ
Identificar los grupos humanos expuestos a riesgo según tiempo,
lugar y persona.
ƒ
Cuales fueron los factores de contaminación, supervivencia y
multiplicación.
ƒ
Otras posibles causas y asociaciones.
Sobre la base de los datos analizados se determinará la gravedad de la enfermedad
y el pronóstico, el número de comensales expuestos y el de enfermos, el alimento
sospechoso, los factores contribuyentes y otros.
Cálculos estadísticos
Para decidir si la asociación observada demuestra una relación causal entre la
exposición y la enfermedad deben responderse las siguientes preguntas:
•
¿Cuán fuerte fue la asociación entre la exposición y la enfermedad?, ¿Fue
estadísticamente significativo?, ¿Es consistente con reportes de otro brote
similar?
•
¿Cuán específica fue la asociación entre la exposición y enfermedad?, por
ejemplo, ¿Tuvo la misma exposición siempre el mismo resultado en la
misma consecuencia?
130
•
¿Existió una secuencia de tiempo plausible?, por ejemplo, ¿estuvo la
exposición precedida por un razonable período de tiempo, considerando el
tiempo de exposición y el período de incubación?
•
¿Existió una relación entre dosis-respuesta?, por ejemplo, ¿había personas
que consumieron alimentos más propensas a enfermar?
•
¿Es biológicamente plausible que la exposición sospechosa cause la
enfermedad observada, de forma que toda la información (incluyendo los
resultados de laboratorio de
muestras clínicas y muestras de alimentos,
observaciones epidemiológicas y observaciones del lugar donde se produjo
el brote) tengan sentido de unidad? ¿Podría existir una explicación racional
para la contaminación, supervivencia y proliferación?
•
¿Fue el mismo agente aislado de personas que se enfermaron y de
alimentos bajo sospecha?
Medidas de asociación enfermedad – exposición
Existen dos medidas de asociación de la enfermedad (riesgo relativo y riesgo
atribuible) que son comúnmente usadas. La selección depende de la forma en que
los datos sean analizados. El riesgo relativo (RR) se calcula en estudios de cohorte,
mientras que el riesgo atribuible (RA) se
calcula en estudios de caso-control.
Ambos cálculos comienzan con una tabla de contingencia de 2 X 2 que compara
grupos de enfermos con expuestos y no expuestos. Un ejemplo se presenta en la
tabla siguiente: ambos pueden ser interpretados como consumidores que tienen “X”
veces más riesgo de enfermarse que los no consumidores. Muestras muy pequeñas
pueden resultar en medidas imprecisas de la enfermedad y de la exposición.
Ejemplo: Cálculo del riesgo relativo (RR)
Consumieron
Cerdo
No Consumieron
Cerdo
Enfermaron
(a) 59
No enfermaron
(b) 14
TOTAL
(a+b) 73
(c) 0
(d) 16
(c+d) 16
Riesgo relativo (RR):
131
RR = a/(a+b)
c/(c+d)
= 59/73 = 0.81 = 81
0/16
0.0
Interpretación:
RR=1: No existe diferencia de enfermarse en las personas expuestas y las no
expuestas.
RR<1: El grupo expuesto tiene un riesgo menor de enfermarse que el grupo no
expuesto.
RR>1: El grupo expuesto tiene un riesgo mayor de enfermarse que el grupo no
expuesto.
En esta comparación aquellos que comieron cerdo y se enfermaron tuvieron mucho
más riesgo (aproximadamente 80 veces) que aquellos que no consumieron cerdo.
Esto demuestra que existe una asociación entre enfermos y expuestos pero no es,
de todas formas, prueba de causalidad. Este cálculo asume que otros factores de
riesgo para aquellos que consumieron cerdo (expuestos) y aquellos que no
consumieron cerdo (no expuestos) son aproximadamente iguales.
Cálculo del Odds Ratio (OR)
El odds ratio riesgo es aplicable en situaciones donde no es posible obtener datos
de todos los que estuvieron expuestos a un peligro potencial. En estos estudios las
historias de exposición con la enfermedad (casos) se comparan con las historias de
exposición de una población similar (por
ejemplo, edad, la misma vecindad,
asistieron al mismo evento u otros atributos en común) que no se enfermaron. Es
imposible calcular el verdadero riesgo de un estudio caso-control pero el riesgo
atribuible es usado como estimación del riesgo.
OR = Odds de exposición entre los casos
Odds de exp. etre los controles
132
=
a/c
= ad
b/d
bc
Usando una tabla de contingencia de 2 X 2 para calcular el riesgo, se demuestra si
las personas que se enfermaron tuvieron más probabilidad de haber consumido el
alimento en relación a las personas que no se enfermaron.
RR =
ad
= 59 x 16 = 944 = 67
bc
14 x 0
14
Interpretación:
OR = 1: No hay diferencia en la exposición entre casos y controles; de todas formas,
la exposición examinada no fue asociada con la enfermedad.
OR< 1: Los casos tuvieron menos probabilidad de haber sido expuestos que los
controles al agente sospechoso.
OR > 1: Los casos tuvieron más probabilidad de haber sido expuestos al agente.
En este ejemplo, el riesgo de exposición fue mayor para los casos que para los
controles. Por lo tanto, el odds de exposición (consumo de cerdo) fue mayor para el
grupo que se enfermó, y el cerdo fue probablemente el vehículo del agente
etiológico.
Investigación de los alimentos y los factores relacionados
Para lograr la identificación de estos elementos será necesario desarrollar una
inspección lo más técnica posible utilizando el pensamiento epidemiológico y los
Principios de la Buenas Prácticas de Manufactura (BPM) y el sistema HACCP, única
forma de poder precisar los aspectos necesarios para establecer el brote. Debe
investigarse el lugar donde el alimento sospechoso fue producido, procesado,
envasado, preparado, transportado, almacenado y servido, siendo un elemento
importante la revisión de los alimentos y las operaciones. El estudio de la fuente de
contaminación, y los factores de contaminación, supervivencia y multiplicación se
llevan a cabo desde el punto final, es decir, desde donde se produjo el brote y de
ahí que sea necesario un estudio muy paciente con carácter retrospectivo.
Inspección sanitaria en el lugar de los hechos
133
El personal que investiga deberá, ante todo, presentarse ante el gerente o
administrador del lugar implicado, comunicándole el objetivo de la visita, e
inspeccionar todos los lugares donde los alimentos sospechosos fueron producidos,
procesados, preparados o servidos, determinar eventos o actividades que
contribuyeron al brote de ETA, así como tomar las medidas preventivas necesarias
para controlar el brote y evitar su repetición.
Se deberán verificar las acciones y controles sobre las operaciones críticas antes de
que sean modificadas, así como obtener muestras de alimentos antes de que éstos
sean desechados.
Las inspecciones de rutina frecuentemente no detectan aspectos del proceso que
resultan críticos para la producción de un ETA; además las inspecciones previas
pueden haberse hecho meses antes, cuando las operaciones, los alimentos
preparados y el personal fueron diferentes e, incluso, en horas cuando el ritmo de
preparación es lento y no se violan las reglas, en comparación a horas en que existe
una alta presión de trabajo. La inspección de un establecimiento después de
haberse producido un brote deberá efectuarse con todo rigor y con el suficiente
tiempo para evaluar todos los procesos posibles, desde el comienzo del proceso
hasta culminar con la limpieza y desinfección.
Durante la inspección es necesario obtener la mayor información posible del manejo
de las operaciones y el manejo de los alimentos implicados, si se detecta que las
fallas pudieron haber
ocurrido en la producción primaria, entonces se deberá
comunicar a los sectores involucrados según las competencias establecidas en la
ley, se podrá realzar en conjunto la revisión de:
ƒ
Registros veterinarios sobre enfermedades en los hatos de donde proceden
los animales de matanza.
ƒ
Utilización de fertilizantes orgánicos y tratamientos a que han sido
sometidos. Prácticas de fertilización.
ƒ
Fuentes de alimentación de los animales investigados.
ƒ
Calidad del agua para los animales o para la irrigación y rociamiento de las
cosechas. Prácticas de irrigación con relación a la cosecha investigada.
134
ƒ
Higiene de los trabajadores.
ƒ
Cambios en las prácticas de producción.
ƒ
Uso reciente de plaguicidas.
ƒ
Manejo de los animales antes de la matanza y tratamientos aplicados.
ƒ
Métodos de crianza y captura de pescados y mariscos.
ƒ
Productos de limpieza utilizados.
ƒ
Procedimientos de almacenaje del producto.
ƒ
Condiciones y características del transporte.
En fábricas o centros de producción y servicio, la autoridad sanitaria deberá revisar
lo relacionado con:
ƒ
Menús servidos en los últimos días.
ƒ
Recetas o formulación de los productos sospechosos, en particular recientes
cambios de materias primas o procesos.
ƒ
Controles de procedimientos basados en BPM y HACCP.
ƒ
Manuales de operación de los procesos tecnológicos.
ƒ
Diagrama de flujo tecnológico del producto evaluado.
ƒ
Controles de salud física de los trabajadores. Antecedentes epidemiológicos
de los manipuladores y de su familia.
ƒ
Registro de los controles de calidad, así como quejas, devoluciones y otros.
ƒ
Programa de limpieza y desinfección, registros.
En la planta de procesamiento debe tenerse en cuenta el registro y evaluación de
los límites críticos en los procesos por calor, refrigeración, congelación, desecado,
fermentación, acidificación, ahumado, envasado, almacenaje y otras operaciones.
Debe recogerse la información de qué ingredientes o componentes de un alimento
se adicionaron después de haber sufrido el tratamiento térmico.
En el transporte debe evaluarse su estado constructivo, la limpieza y la temperatura,
así como el posible transporte de lotes de productos contaminados.
Las carcasas de animales pueden ser contaminadas durante el sacrificio y
procesamiento por agentes tales como Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia
enterocolitica, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus u otros patógenos
como resultado de que ellos mismos estan colonizados o porque se contaminan
135
durante algunos de los procesos. Si alguno de estos agentes es sospechoso de
producir un brote, se deben tomar muestras de carne o segmentos, equipos con los
que se hayan cortado, residuos o goteo de las canales, todo lo cual ayudará a
conocer la fuente de la contaminación.
El hisopado de las superficies de los equipos (tablas de picar, molinos, otros
utensilios) que contactan el alimento, puede contribuir a establecer la relación en la
transmisión de los contaminantes.
En los establecimientos de servicio y venta de alimentos, mercados y viviendas, es
necesario investigar el origen de los alimentos y, por ello, se deben verificar en la
recepción, contratos, facturas, certificados de calidad, registros de la inspección y la
temperatura, preparación del alimento, cocción, manipulación después de la
cocción, almacenaje en caliente, refrigeración, recalentamiento y la forma de servir
los alimentos. En todos estos casos deben chequearse los registros de temperatura
y los datos obtenidos servirán para elaborar un diagrama de flujo de cada producto
investigado, teniendo en cuenta cuándo el alimento fue preparado, los ingredientes
usados y la fuente u origen de cualquier ingrediente significativo. En necesario
precisar quiénes
fueron los trabajadores que estuvieron involucrados en la
preparación del alimento bajo investigación y la operación que desarrollaron.
Todos estos aspectos, entre otros que el investigador considere importantes
deberán registrarse para lo cual se tendrá como guía el acta de visita de inspección
sanitaria a establecimientos de alimentos elaborada por el INVIMA.
Toma de muestras de alimentos
La cual debe ser realizada por la autoridad sanitaria (Decreto 2323/2006). La toma
de muestras de alimentos se tiene que orientar hacia:
ƒ
Determinar la fuente y el modo mediante los cuales ocurrió la contaminación,
supervivencia y proliferación de los agentes etiológicos, así como los
procesos o prácticas que lo permitieron.
ƒ
Reconocer y controlar las fuentes.
ƒ
Identificar los factores de riesgo y puntos críticos de control.
136
En primer término el muestreo de alimentos podría hacerse de manera general para
evitar que se pierdan alimentos de riesgo. Sin embargo, es necesario priorizar en
aquellos que aparezcan con la mayor tasa de ataque en la encuesta para alimentos
específicos. Es importante el muestreo para materias primas y productos en
proceso. Deben revisarse las cámaras o almacenes donde podrían estar
almacenados productos similares a los que produjeron el brote. Los resultados que
se obtengan deben interpretarse con cuidado pues, de acuerdo con el lugar donde
se produjo la contaminación, el crecimiento puede ocurrir de acuerdo a los pasos del
proceso, del tipo de alimento, la temperatura ambiente y la duración del alimento en
el contenedor.
Si no se puede disponer de muestras o restos de los alimentos que hayan estado
evidentemente implicados, entonces se deben obtener muestras de aquellos
alimentos que se hayan elaborado posteriormente bajo las mismas condiciones.
Según sea la situación podría resultar necesario muestrear tanto alimentos listos
para el consumo como productos en proceso. Si no existieran condiciones de frío
entonces las muestras se colocarán en un depósito con hielo. Nunca se deberán
congelar las muestras porque ciertas bacterias (tales como las Gram negativas y
formas vegetativas de Clostridium perfringens) mueren rápidamente durante el
almacenaje en congelación. Al llenar el modelo de remisión debe anotarse la
temperatura a la que se tomó la muestra y el tiempo transcurrido entre la
elaboración del alimento, el código de identificación establecido y el número de la
unidad secuencial muestreada. La unidad remitente deberá guardar los códigos,
fechas y hora del muestreo, tipos de muestra, pruebas que se solicitan, etc.
Cuando se sospeche de una intoxicación por Staphylococcus aureus se debe
efectuar hisopado de las cavidades nasales, heridas (de tenerlas), manos, boca, de
todas las personas que manipularon el alimento sospechoso. También deberá
muestrearse cualquier lesión de la piel mediante un hisopo, después de desinfectar
la superficie o mediante aspiración con una jeringuilla si es un absceso. Cada
espécimen debe ser colocado en un tubo individual conteniendo una solución una
jeringuilla si es un absceso. Cada espécimen debe ser colocado en un tubo
137
individual conteniendo una solución preservativa estéril o medio de transporte para
su envío al laboratorio.
Cuando hay una indicación de que el brote fue causado por una Salmonella,
Shigella u otros organismos que causen infecciones entéricas, se colectan hisopos
rectales de personas que manipularon el alimento sospechoso, los que se deben
colocar en medio de Cary Blair para su envío.
Otra forma, no muy recomendable por posibles errores, es darle a cada persona que
manejó el alimento sospechoso un envase para la muestra del espécimen. En todo
caso la persona deberá estar debidamente orientada. Pueden ser necesarios otros
especímenes dependiendo de la enfermedad de que se sospecha.
El hecho de aislar un microorganismo patógeno de un espécimen fecal de un
manipulador y del alimento sospechoso no permite concluir inmediatamente que el
trabajador fue la fuente ya que el manipulador pudo haber consumido el mismo
alimento y ser más bien una víctima que un victimario. Una historia epidemiológica
del manipulador que incluya una infección de la piel o disturbios gastrointestinales o
respiratorios, antes o durante la preparación del alimento sospechoso, podría ser
más incriminatorio.
Análisis de los registros o procedimientos de control de tiempo y temperatura
de los alimentos. La medición de la temperatura de los alimentos debe hacerse al
comienzo del tratamiento de procesamiento o recalentamiento, precisando la
temperatura máxima alcanzada y el tiempo transcurrido hasta la caída de la
temperatura por debajo de los 55 ºC (131° F). Se medirá la temperatura durante el
procesamiento y almacenaje, registrando la secuencia de las operaciones. Si se
considera que la temperatura ambiental puede afectar el producto ésta debe
medirse y registrarse también. Las temperaturas y el tiempo de almacenaje de los
alimentos deben estar en un rango que no permita que las bacterias puedan
multiplicarse rápidamente.
Debe evaluarse el tiempo promedio que necesitan los alimentos para alcanzar una
temperatura de enfriamiento segura, tanto a nivel industrial y comercial como
doméstico. Es necesario observar y medir la temperatura de los alimentos que están
bajo investigación ya que, en ocasiones, son almacenados cerca de la fuente de
calor, pues esto puede brindar una temperatura de incubación
138
ideal, y
posiblemente, estos alimentos se mantengan durante mucho tiempo a esas
temperaturas provocando el aumento vertiginoso de los agentes bacterianos.
Uno de los aspectos más importantes en la prevención de las ETA es que el
alimento alcance una temperatura adecuada en el menor tiempo posible cuando se
desea refrigerar o conservar un producto y para ello se deben medir las
dimensiones del contenedor usado para mantenerlo refrigerado y la profundidad de
la masa del alimento. Deben evitarse depósitos de gran diámetro o de mucha
profundidad lo que dificulta el enfriamiento rápido, facilitando el crecimiento
microbiano acelerado se debe calcular el tiempo promedio de enfriamiento y el
potencial para el crecimiento microbiano. Debe tenerse en cuenta la utilización de
protectores que previenen la contaminación y adquisición de olores desagradables
pero también impiden una refrigeración rápida. Es necesario también revisar la
ubicación de los depósitos en los refrigeradores (los cuales pueden influir en el
enfriamiento o contaminación cruzada) y si en el establecimiento se utiliza
ventilación forzada u otro tipo de refrigeración rápida como, por ejemplo, agua
helada.
Paso 7: Análisis de los datos
Interpretación de resultados
En todo brote hay comensales que no consumieron y se enfermaron, y otros que
consumieron y no se enfermaron. Esto puede ocurrir por las siguientes razones:
ƒ
Susceptibilidad y estado inmunitario del huésped.
ƒ
Consumo de porciones no contaminadas del alimento.
ƒ
Consumo de porciones con inóculo o dosis insuficiente
ƒ
Existencia de posible contaminación cruzada entre los alimentos.
ƒ
Utensilios contaminados por servirse en ellos otros alimentos contaminados.
ƒ
Personas que no admiten que se enfermaron.
ƒ
Comensales que, por alguna razón, quieren participar en el grupo de
enfermos.
ƒ
Errores en la definición de caso de ETA para el brote en estudio.
ƒ
Errores en la identificación del alimento o comida sospechosa.
ƒ
Errores técnicos en la encuesta.
139
Después de obtener todos los resultados de muestreos de alimentos, especímenes
y ambiente que se hayan efectuado, éstos se compararán con la información
epidemiológica obtenida. Debe disponerse de los resultados de la inspección
sanitaria del lugar donde se produjo el brote y utilizar los datos obtenidos a partir de
la investigación. Cada uno de los siguientes factores deberá ser considerado con el
agente sospechoso:
ƒ
Síntomas.
ƒ
Período de incubación.
ƒ
Alimento sospechoso de acuerdo con la tasa de ataque.
ƒ
Tipo de enfermedad.
ƒ
Curva epidémica.
ƒ
Duración de la enfermedad.
ƒ
Resultados de la inspección del lugar.
ƒ
Resultados de la observación del proceso.
ƒ
Diagrama de flujo del alimento sospechoso.
ƒ
Factores contribuyentes que permitieron la contaminación de los alimentos,
supervivencia de los patógenos por el efecto del proceso y proliferación o
concentración del agente etiológico.
El agente responsable del brote puede ser determinado por:
ƒ
Aislamiento e identificación de microorganismos patógenos de los pacientes.
ƒ
Aislar la misma cepa del patógeno de especimenes de varios pacientes.
ƒ
Aislar sustancias tóxicas o substancias indicativas de responsables
patógenos en especimenes.
ƒ
Demostración del incremento del título de anticuerpos en el suero de
pacientes cuyas manifestaciones clínicas son consistentes con aquellas
producidas por el agente.
Las muestras de ensayo nunca reemplazan las observaciones directas de un buen
observador, sin embargo, si son tomadas en el lugar y momento precisos y son
analizadas por personal experimentado, entonces ellas brindarán una información
inestimable. En ocasiones una muestra mal tomada, transportada o analizada,
brinda un resultado negativo; lo que no quiere decir exactamente que el alimento
140
este libre del microorganismo. La detección será siempre más probable cuando la
contaminación sea muy alta y no exista flora acompañante competitiva, por ello
cuando el nivel de contaminación se considere bajo debe incrementarse el número
de muestras. Se debe recordar que la dosis infectante de algunos agentes es
sumamente baja.
La contaminación de un alimento es raramente homogénea
y, por ello, los
alimentos sólidos deben ser molidos o mezclados fuertemente. En ocasiones, al ser
preparado un alimento, sólo una parte entra en contacto con la parte contaminada
de un depósito o sólo una parte de él fue contaminada por la mano del manipulador.
La contaminación en un alimento determinado puede aumentar o disminuir de
acuerdo a factores intrínsecos y extrínsecos del alimento y del lugar en cuestión. En
alimentos sólidos la multiplicación bacteriana es improbable; sin embargo, en
alimentos líquidos o semisólidos la multiplicación bacteriana tiene mayores
probabilidades.
Dentro de los factores extrínsecos se encuentra la temperatura de almacenaje, que
puede ser diferente aun en una misma cámara o refrigerador. Asimismo, en
ocasiones una deficiente refrigeración puede permitir la multiplicación de los
agentes en el interior de un alimento porque la transmisión de calor, ya sea por
insuficiente refrigeración, envase de amplio diámetro y otros factores, hace la
multiplicación bacteriana muy variable.
Debemos recordar que la multiplicación de bacterias saprófitas podría dificultar el
aislamiento de los agentes patógenos. La correlación que se establezca con los
resultados de muestras de alimentos debe ser interpretada cuidadosamente ya que
el tiempo transcurrido entre la ingestión del alimento y la toma de la muestra podría
alterar los conteos bacterianos de acuerdo a la conservación que se le haya dado al
alimento. En la mayoría de los brotes el agente no es identificado, lo que se debe a
la no recolección de especímenes clínicos en el momento preciso, a que se han
guardado o trasladado en forma incorrecta, a una cantidad insuficiente de la
muestra, o a que no se ha realizado el examen para el agente productor del brote.
141
Cuando se presentan altos conteos de microorganismos aeróbicos mesófilos
pueden haber ocurrido dos situaciones: la primera es que el alimento crudo o
ingrediente contiene altas concentraciones de microorganismos y que el ingrediente
o producto en cuestión no recibió ningún tratamiento o que éste fue insuficiente para
disminuir la concentración microbiana, la segunda es que el alimento fue guardado a
temperaturas tales que se produce un crecimiento bacteriano tal que las esporas
que sobrevivieron germinan y las células resultantes se multiplican. Los patógenos,
si están presentes, pueden o no multiplicarse pues la flora banal podría inhibir la
multiplicación de los patógenos en alimentos que crecen en la tierra o están
expuestos a ella durante la cosecha. En estos alimentos puede esperarse la
presencia de bacterias procedentes del suelo. Los productos marinos podrían, con
mayor probabilidad que otros, tener la presencia de microorganismos marinos. Las
bacterias
propias
de
contaminación
fecal
como:
coliformes,
coliformes
termotolerantes o fecales y gérmenes de la familia Enterobacteriaceae proceden
generalmente de alimentos crudos de origen animal y su presencia en alimentos
tratados térmicamente sugiere contaminación postratamiento. Altas concentraciones
sugieren que se ha producido una multiplicación posterior a su tratamiento. En
general los coliformes totales, los coliformes fecales, E. coli, y la familia
Enterobacteriaceae se utilizan como indicadores de contaminación postratamiento.
Las salmonelas han sido utilizadas como indicador de supervivencia al proceso
térmico como, por ejemplo, embutidos, huevo pasteurizado, etc. La presencia de
Salmonella y E. coli puede deberse muchas veces a la contaminación cruzada con
carnes, superficies o equipos contaminados.
Staphylococcus aureus puede ser usado como indicador de manipulación deficiente
de alimentos tratados. La enumeración de estos microorganismos y colonias de
aerobios mesófilos puede también indicar abuso en el indicador tiempo-temperatura.
Otros patógenos como B. cereus son examinados cualitativa o cuantitativamente en
el arroz y otros cereales, granos y leche Vibrio parahemoliticus en pescados y
mariscos; C. perfringens en carnes, aves cocidas y granos. La información
epidemiológica puede sugerir la necesidad de examinar ciertos alimentos para
patógenos específicos o microorganismos indicadores.
142
La presencia de algunos agentes patógenos (Salmonella, Shigella, E. coli) en el
alimento epidemiológicamente es suficiente para la confirmación; sin embargo, para
otros patógenos como Staphylococcus aureus y Clostridium perfringens se precisan
valores superiores a 100000 UFC/g o ml para la confirmación. Debe descartarse la
información obtenida de los laboratorios cuando informan como agentes productores
de ETA, microorganismos que son indicadores más bien que patógenos como
sucede cuando reportan: conteo de mesófilos aerobios, coliformes, coliformes
fecales o termotolerantes, Enterobacteriaceae, etc. La presencia, aun en grandes
cantidades en un alimento no indica que ese alimento fue el causante del brote.
Comparación de los agentes aislados
La tipificación definitiva es fundamental cuando se desea identificar o "trazar" el
origen de la contaminación. Para confirmar la participación de un alimento
sospechoso, los mismos organismos, toxinas o marcadores químicos deben ser
encontrados en el alimento implicado así como en los especímenes de los
pacientes. El organismo puede ser identificado por serotipo, fagotipo, análisis de
plásmidos, resistencia antimicrobiana y otros. Cuando los especímenes clínicos no
están disponibles, un vehículo puede ser identificado, al menos circunstancialmente,
mediante la detección de sustancias tóxicas (tales como Zinc o toxina botulínica),
mediante el aislamiento de un significativo número de patógenos específicos (tales
como 100000 UFC/g o ml o más de Staphylococcus aureus o Clostridiun
perfringens) del alimento o por la recuperación de patógenos entéricos (tales como
Salmonella, E. coli, Shigella) de un alimento por técnicas de enriquecimiento.
El alimento del cual se han efectuado estos aislamientos será epidemiológicamente
sospechoso como resultado del análisis de la tasa de ataque o mediante el estudio
de caso-control y los síntomas reportados por la persona deberán ser consistentes
con los aislamientos de agentes encontrados en el alimento implicado. La
tipificación y otros trazadores epidemiológicos son vitales para lograr la confirmación
del agente.
Aunque en la práctica es difícil lograr una investigación completa de todos los
factores que intervinieron en el brote, el equipo de investigación debe hacer el
máximo esfuerzo posible en lograr la información más completa, por lo que esto
143
representa para la prevención de futuros brotes. Una vez finalizado este análisis se
puede llegar a:
ƒ
Aceptar la hipótesis formulada.
ƒ
Rechazar la hipótesis considerada, formulando nuevas hipótesis.
Conclusiones Preliminares
Debe confirmarse la hipótesis formulada antes de hacer las recomendaciones
finales.
Informe Preliminar
De ser necesario a partir de las conclusiones se elaborará un informe preliminar, el
que puede ser distribuido inmediatamente después de las conclusiones pues servirá
para la divulgación. Será enviado a nivel jerárquico superior de la salud, al
laboratorio y al servicio de inocuidad de los Alimentos. Si el brote fue producido por
un alimento ampliamente distribuido en varios establecimientos, y por lo tanto, existe
peligro para las personas que lo consuman, se debe conocer la distribución e
informar de ello a todos los niveles de la estructura de salud con el fin de aplicar las
medidas de control adecuadas lo más rápido posible.
Paso 8: Medidas de Control
Acorde con el Decreto 3075 de 1997.
Paso 9: Análisis y Recomendaciones
Análisis y Conclusión
Con la totalidad de los datos analizados, se reúne el equipo de trabajo para hacer
una interpretación global y extraer las conclusiones finales sobre el brote. En esta
reunión es importante que participen principalmente el personal de vigilancia,
personal de saneamiento ambiental y el de los laboratorios. No se concibe un
análisis y sus conclusiones realizados sólo por uno de los miembros del equipo.
Recomendaciones
144
Sobre la base del análisis final, se recomendarán las medidas definitivas en los
locales de producción y elaboración del alimento tales como capacitación a los
manipuladores y otro personal, adecuación de las instalaciones, adquisición de
nuevos equipos, introducción de las técnicas de muestreo para el estudio de los
puntos críticos de control. También se tendrá en cuenta: la orientación para
administradores y gerentes, la adopción de tecnologías más modernas, las acciones
legales, el control periódico de portadores y la promoción de la rehabilitación y otras
indicadas para cada caso en particular.
Paso 10: Informe final del nivel local a los otros niveles
Se utiliza el formato de informe final de brotes de ETA que se encuentra en el Anexo
5 del protocolo. Cuando así esté indicado, se pueden adjuntar otras informaciones,
con el fin de mejorar la presentación (curvas epidémicas, breve informe descriptivo y
medidas de control). Este informe se remitirá al nivel departamental y al nacional
cuando este lo solicite, así como cuando lo soliciten o sea necesario presentarlo a
otros organismos y personas involucradas en el estudio del brote.
Divulgación Pública
Se hará una completa divulgación utilizando los medios masivos de comunicación.
Esta Información alimenta al sistema de notificación, motiva a la población a
continuar colaborando y permite la difusión de las medidas generales de prevención.
Esta actividad será realizada únicamente por la persona autorizada y delegada que
se haya definido en la reunión inicial del equipo de investigación, normalmente
recae sobre personal directivo, para el caso del nivel nacional solo lo podrá hacer el
Ministerio de la Protección Social.
http://www.invima.gov.co/Invima/general/docs_general/doc_informacionalimen
tos/anexo4_investigaciondebrotesETA2007.pdf
145
ANEXO 7.
SITUACIÓN DEL CÓLERA EN COLOMBIA PERIODO 1996 – 2000
CÓLERA EN 1996
CÓLERA EN 1997
146
CÓLERA 1998
CÓLERA 1999
147
CÓLERA 2000
148