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Difusión de la ciencia Año II. Vol. 2, abril - junio de 2014.
Síndrome de Papillon Lefèvre:
revisión de la literatura
y reporte de caso
Papillon Lefèvre Syndrome: a case report with review of literature
Mtra. María Magdalena Patiño Suárez*
Mtro. Alejandro Meza Castillejos**
Dr. Ángel Gutiérrez Zavala***
Dra. Rosa Margarita Durán García***
Resumen
l síndrome de Papillon-Lefévre (spl) fue
descrito por primera vez por Papillon y
Lefévre en 1924. Es un trastorno autosómico
recesivo caracterizado por una hiperqueratosis
palmoplantar difusa y periodontitis de progreso
rápido y devastador, que afecta a la dentición
primaria así como la permanente, atribuido a una
mutación puntual del gen de la catepsina C. En
este trabajo se presenta el caso clínico de un niño
de cuatro años de edad y una breve reseña de su
etiología, manifestaciones clínicas y modalidades
de tratamiento.
E
Palabras clave: Síndrome de Papillon Lefévre,
periodontitis, catepsina C, hiperqueratosis
palmoplantar.
Abstract
The Papillon-Lefévre syndrome (pls) was first
described by Papillon and Lefévre in 1924. It is
an autosomal recessive disorder characterized
by a diffuse palmoplantar hyperkeratosis and
rapidly progressive and devastating periodontitis,
affecting the primary as well as the permanent
dentition, attributed to a point mutation of the
cathepsin C gene. This paper presents a clinical
presentation of a four years old male patient and a
brief review of its etiology, clinical manifestations
and treatment modalities.
Keywords: Papillon-Lefévre syndrome,
periodontitis, Cathepsin C, palmoplantar
hyperkeratosis.
Introducción
El síndrome de Papillon-Lefèvre (spl) fue descrito
por primera vez en 1924 por dos médicos
franceses, Papillón y Lefévre, como una rara enfermedad dermatológica variante del mal de Meleda1.
Esta fue identificada primariamente en un hermano
y hermana que sufrían de hiperqueratosis palmoplantar asociada a periodontitis de aparición
temprana y pérdida prematura de la dentición
decidua así como permanente2. Gorlin et al. en
1964, añadieron el tercer componente para hacer
el diagnóstico de este síndrome: la calcificación
dural3.
El síndrome tiene una incidencia de uno a cuatro
casos por millón de nacidos vivos, con una tasa
de portador de dos a cuatro por mil habitantes.
Tanto hombres como mujeres son igualmente
*Profesor de tiempo completo titular A, especialista en Periodoncia; Facultad de Ciencias Odontológicas
y Salud Pública. Universidad de Ciencias y Artes de Chiapas.
**Profesor de asignatura C, especialista en Periodoncia; Facultad de Ciencias Odontológicas
y Salud Pública. Universidad de Ciencias y Artes de Chiapas.
***Profesor de tiempo completo e investigador de la Facultad de Ciencias Odontológicas
y Salud Pública. Universidad de Ciencias y Artes de Chiapas.
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afectados, no tiene predominio racial; entre 20 y
40% de los casos tiene antecedentes de consanguineidad y se reporta predisposición genética4,5,6.
El spl pertenece al grupo iv de las queratodermias
ectodérmicas palmoplantares con periodontitis.
La etiología exacta y patogénesis son desconocidas7. Sin embargo, se ha implicado una serie de
factores tales como una combinación de malformaciones ecto y mesodérmicas, posibles defectos del epitelio gingival, cemento y ligamento
periodontal8,9.
Durante la última década se dieron a conocer
nuevos aspectos que se sugieren como
responsables de la iniciación y progresión del
spl. El primero de ellos es el aspecto genético
inmunológico. El spl es un desorden autosómico
recesivo en el que existe una mutación con
pérdida de función que afecta a ambos alelos
del gen de la catepsina c, localizados en el
cromosoma 11q14.1-q210,11. Los pacientes que
desarrollan la enfermedad son homocigotos
para la mutación y carecen por completo de
actividad de la catepsina c12,13.
La catepsina c, también conocida como inhibidor
de la dipeptidil peptidasa I, es una proteasa
lisosomal que ejerce una función esencial en la
activación de proteasas de serina de las células
efectoras procedentes de la médula ósea, sobre
todo de los neutrófilos. La falta de activación de
estas enzimas altera las respuestas del huésped
a las bacterias en las bolsas periodontales, lo
que trae como resultado la desregulación de
la respuesta inflamatoria de los neutrófilos y
hace al tejido periodontal más susceptible a la
destrucción14.
Se cree que las lesiones de la piel se deben a
perturbaciones en los componentes ectodérmicos
y mesodérmicos. El queratoderma palmoplantar
también está relacionado con la síntesis de
catepsina c, dado que esta enzima es importante
para la degradación intracelular de proteínas,
coordina la activación de algunas series de
proteínas en células inflamatorias, interviene
en el recambio del estrato córneo y aumenta la
descamación de corneocitos terminales15.
El segundo, es el aspecto microbiano. La microflora subgingival asociada con el spl se caracteriza por el predominio de microorganismos
patógenos anaeróbicos Gram negativos tales
como Porphyromona gingivalis, Capnocytophaga
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gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa), Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum y espiroquetas. De estos
patógenos, el Aa constituye más de 50% del
total de las unidades formadoras de colonias16.
Los hallazgos de títulos elevados de anticuerpos
para Aa en pacientes con spl proveen evidencia
de la involucración de estas especies bacterianas
en la patogénesis de la periodontitis. Es así que
este síndrome se ha asociado con una respuesta
comprometida del huésped particularmente con
defectos en los mecanismos inmunes tales como:
alteración quimiotáctica, fagocítica y bactericida
de los granulocitos neutrófilos, disminución de
la respuesta linfocítica a los patógenos, alteración citotóxica de las células natural killer (nk),
depresión de las células t supresoras o ayudadoras, déficit en la función monocítica, cambios
degenerativos de las células plasmáticas y
elevación de las inmunoglobulinas séricas14.
También se ha observado que los queratinocitos
humanos en cultivo secretan normalmente
granzima b con actividad antimicrobiana, que
es capaz de proteger contra la invasión de
patógenos. La activación de la granzima b puede,
proporcionar protección contra la inflamación y al
no activarse en individuos con spl podría debilitar
la respuesta epitelial hacia la infección bacteriana
y contribuir a la propensión individual para desa–
rrollar inflamación gingival17.
Las manifestaciones clínicas del spl son variables.
Las lesiones cutáneas pueden aparecer al
momento del nacimiento, o entre el mes y dos
meses de edad, pero son más comunes a la edad
de seis meses y cuatro años, en coincidencia con
la erupción de la dentición primaria. El síndrome
es erróneamente diagnosticado con facilidad en
su presentación inicial debido a que las lesiones
cutáneas pueden confundirse con eczema18.
La mayoría de los pacientes con spl tienen
periodontitis e hiperqueratosis, en algunos
casos puede existir una u otra y en casos muy
raros la periodontitis es leve y de inicio tardío.
La queratosis palmoplantar suele manifestarse
como placas queratósicas bien delimitadas sobre
la superficie de palmas y plantas. Su presentación
varía desde una descamación psoriasiforme leve
hasta una hiperqueratosis severa que puede
manifestar un patrón focal con acentuación
puntiforme en algunos sectores. La queratosis
también puede comprometer párpados, mejillas,
comisuras labiales, espalda, codos y rodillas,
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muslos, maleolo externo, ortejos, muñecas y parte
dorsal de los dedos de la mano19,20. Generalmente
estas placas empeoran en invierno, se asocian a
lesiones fisuradas y a veces pueden presentar
hiperhidrosis de manos y pies, lo que da como
resultado mal olor. El compromiso cutáneo no
tiene correlación con la edad, tampoco hay
correlación entre la infección periodontal y la
severidad de las afecciones cutáneas pero sí
entre compromiso de pies y manos21.
Otros hallazgos asociados son la incrementada
susceptibilidad a infecciones cutáneas y sistémicas
(forunculosis, piodermas, abscesos hepáticos
piógenos, infección de las vías respiratorias…).
Los pacientes también pueden presentar distrofia
ungueal o calcificaciones durales además de
acroosteolisis, aracnodactilia, crecimiento de vello
fino y áreas pigmentadas en las zonas afectadas,
retardo de la maduración esquelética, osteoporosis
y retardo mental. La asociación de spl con melanoma
maligno o carcinoma de células escamosas se ha
reportado en muy raras ocasiones22.
Las manifestaciones bucales del spl aparecen casi simultáneamente con la aparición de
la hiperqueratosis palmoplantar. Los dientes
primarios erupcionan a la edad esperada y en
secuencia normal. Por lo general, los dientes son
de forma y estructura normal, aunque en pocos
casos se presenta microdoncia, reabsorción de
la raíz y formación incompleta de raíces. Después
de la erupción de los dientes primarios, las encías
se inflaman. Esto es seguido por una rápida
resorción ósea, formación de bolsas periodontales profundas con presencia de exudado
purulento así como movilidad dental e, incluso,
puede manifestarse linfadenopatía regional16,23. El
olor fétido de la boca suele presentarse y los niños
más afectados experimentan pérdida prematura
de los dientes primarios. La encía reanuda su
apariencia normal después de la exfoliación de
la dentición primaria, pero la condición periodontal empeora nuevamente con la erupción de los
dientes permanentes, con lo que se presenta el
mismo ciclo de eventos. El paciente suele perder
la mayoría sus dientes permanentes entre los 13
y 16 años, posteriormente los terceros molares
tienen el mismo destino. El examen radiográfico
de los casos avanzados revela la pérdida severa
del hueso alveolar y los dientes parecen flotar en
el aire19.
La esperanza de vida es normal en los pacientes
con spl. Las hiperqueratosis leves a moderadas
82
pueden ser atendidas mediante un tratamiento
con lubricantes y agentes tópicos como urea al
20%, o 12% de ácido acetil salicílico, con o sin
6% de ácido láctico. Los pacientes con hiperqueratosis severa, además del tratamento tópico,
pueden recibir medicamentos sistémicos con
retinoides sintéticos (acitracina 0.5 mg/Kg/día).
Lee, et al.24, reportaron tratamiento exitoso de las
lesiones cutáneas del spl con el uso de etretinato
oral diario de 10 mg. y trimetoprim sulfametoxazol; después de ocho semanas se produjo una
notable mejoría con reducción marcada de queratoderma. Sin embargo, se han reportadao casos
de que el uso de los retinoides, a largo plazo,
puede incrementar el riesgo de efectos adversos
como hiperostosis, severos cambios esqueletales,
teratogenicidad y toxicidad hepática además de
queilitis angular, sequedad de los labios, pérdida
del cabello, artralgias, calcificaciones tendinosas
y ligamentosas. Ocasionalmente, los pacientes
precisan tratamiento antibiótico o antimicótico
dado su mayor riesgo de sobreinfección25.
El tratamiento del componente dental del spl está
dirigido a eliminar el reservorio de microorganismos
causales. La periodontitis ha sido controlada
con el uso de antibióticos por vía oral, junto con
medidas higiénicas y enjuagues de clorhexidina;
sin embargo, generalmente la progresión rápida de
la periodontitis no responde a las modalidades de
tratamiento periodontal tradicional. Para preservar
el hueso alveolar se ha considerado la extracción
temprana de los dientes afectados, como un
modo de tratamiento26, Ullbro et al.27, propusieron
un modo de terapia periodontal de los pacientes
con spl, como se muestra en la tabla 1.
Los pacientes con spl deben someterse a un
protocolo estricto de mantenimiento a fin de
monitorear y prevenir futuros episodios de enfermedad periodontal. La rehabilitación bucal se
hace mediante prótesis parciales removibles, y
en el futuro se debe considerar las prótesis sobre
implantes28,29.
El spl se debe diferenciar de otros síndromes y condiciones que muestran características cutáneas y
orales similares tales como síndrome de Haim-Munk,
síndrome Chediak-Higashi, acatalasia, acrodinia,
hipofosfatasia, histiocitosis x, leucemia, neutopenia
cíclica, agranulocitosis, mal de Maleda, síndrome
de hiperqueratosis palmo plantar y mucosa oral,
queratosis punctata, ictiosis congénita, síndrome de
Takahara, hiperqueratosis de Unna-Thost, síndrome
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Tabla 1. Protocolo de tratamiento
dental para pacientes con
Síndrome de Papillon Lefèvre
Dentición temporal
•
•
•
•
Instrucciones de higiene oral y profilaxis, cada tres
meses.
Dientes con enfermedad periodontal avanzada:
extracción.
Todos los dientes deben ser extraídos por lo menos 6
meses antes de la erupción del primer diente
permanente; se debe administrar antibióticos
durante 2 semanas después de la extracción.
Antibióticos recomendados: amoxicilina + ácido
clavulónico, 20-40 mg/kg/día, en dosis divididas cada
8 horas.
Dentición permamente
•
•
•
•
rango normal. La madre relató sobre la aparición
de las manifestaciones cutáneas a los dos años
de edad, sin busca de tratamiento, y la pérdida
prematura de tres dientes temporales a la edad de
tres años y medio, por lo que visitó a un dentista
de práctica privada pero únicamente se realizaron tratamientos de pulpectomía y pulpotomía en
primeros molares superiores.
El examen físico detectó placas queratósicas
psoriasiformes eritematosas en palmas y plantas
con prurito; grietas y formación de fisuras profundas y dolorosas en plantas, así como queratosis
en rodillas, ortejos, codos y nudillos (figuras 1, 2,
3, 4, 5). Las uñas de los pies mostraron ranuras
transversales con cambios distróficos e hiperhidrosis en manos (figura 6). No había presencia de
infección.
Instrucciones de higiene oral y profilaxis de cada tres
meses.
Enjuagues bucales dos veces al día con gluconato de
clorhexidina al 0,2%
Dientes con enfermedad periodontal moderada
(pérdida ósea < 30% de la longitud de la raíz,
profundidad de bolsa < 5 mm):
Raspado dental
Profilaxis dental una vez al mes
Tratamiento con antibióticos durante 4 semanas;
antibióticos recomendados: amoxicilina (20-50
mg/kg/día) + metronidazol (15-35 mg/kg/día) en
dosis divididas cada 8 horas.
Dientes con enfermedad periodontal avanzada
(pérdida ósea > 30% de la longitud de la raíz,
profundidad de bolsa > 6 mm): extracción.
de Howel-Evans, síndrome de Vohwinkel y síndrome
de Greither30,31,32,33.
Figura 1. Lesiones cutáneas en los dedos.
Descripción del caso
Se presentó a consulta, en la clínica de periodoncia de la Facultad de Ciencias Odontológicas y
Salud Pública de la Universidad de Ciencias y
Artes de Chiapas, a un niño de cuatro años de
edad. La madre llegó en busca de atención, dado
que el menor presentaba dolor, movilidad dental
y dificultad para comer.
Se le elaboró la historia clínica médica y dental
con estudio radiográfico. La madre tuvo un
embarazo normal, a término, sin complicaciones.
El paciente es hijo único, sano en el nacimiento. En
este caso los padres estaban clínicamente sanos,
no reportaron un matrimonio consanguíneo pero
existen antecedentes positivos de la enfermedad
en una tía del niño, en la línea materna. La talla y
el peso del paciente se encontraban dentro del
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Figura 2. Queratosis en las palmas de las manos, con enrojecimiento, descamación y aspecto apergaminado, como lo
describe Gorling.
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En el examen de la cavidad bucal se observó
mordida abierta anterior, recesión gingival, halitosis, pérdida prematura de 51, 71 y 81, presencia de placa bacteriana, exudado purulento,
sangrado al sondeo, tejido gingival hiperémico y
edematoso, movilidad dental grado III en incisivos
superiores e inferiores y primeros molares superiores; grado II en primeros molares inferiores así
como involucración de la furca; bolsas periodontales con profundidad de 5 a 6 mm y múltiples
abscesos (figuras 7, 8, 9).
Figura 3. Hiperqueratosis en ambos pies con grietas y lesiones
fisuradas.
Figura 4. Queratosis en la zona de las rodillas.
Figura 5. Queratosis en codos.
Figura 6. Uñas de los pies con surcos y fisuras transversas.
84
Figura 7. Vista frontal de la cavidad bucal donde se puede
observar la presencia de exudado purulento, el cual es más
evidente en zona de anteriores superiores; extrusión de 52,
62, 62; recesión gingival así como fístula en zona lateral de
52 y 82.
Figura 8. Aspecto bucal de la zona anterior inferior. Se puede
observar alteración en cuanto color, forma, textura y consistencia del tejido gingival asociado a la presencia de placa dentobacteriana así como la pérdida prematura de los centrales
inferiores.
Figura 9. Aspecto bucal de la zona lateral derecha. Nótese la
presencia de absceso en el primer molar inferior así como gran
cantidad de placa dentobacteriana en el primer molar superior.
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Radiográficamente se observó pérdida ósea
avanzada generalizada en los dientes temporales. Algunos de ellos se observan como flotando
en el aire (figura 10). El diagnóstico de spl se
realizó de acuerdo con los hallazgos clínicos y
radiográficos.
Figura 11. Aspecto clínico de algunos de los órganos dentarios extraídos. Nótese en la superficie radicular la presencia de
abundante placa dentobacteriana.
Figura 10. Ortopantomografía que muestra un patrón generalizado de pérdida ósea severa en la dentición temporal y da a
los dientes la apariencia de “flotar en el aire”. Se puede observar la presencia de los gérmenes dentarios de la dentición
secundaria sin alteración alguna.
En seguida se notificó a los padres y se les
proporcionó la información necesaria. Como
parte de la historia clínica, estos firmaron un
consentimiento informado con la aceptación del
tratamiento propuesto. Se remitió al paciente
con el dermatólogo para el tratamiento de las
manifestaciones en piel. De forma paralela, se
realizó control de placa con rigurosa higiene
oral, uso de enjuagues de clorhexidina al 0.02%,
antibioticoterapia por vía sistémica: amoxicilina
+ ácido clavulónico, 20 a 40 mg/kg/día, en dosis
divididas cada 8 horas por diez días. Raspado,
alisado radicular y curetaje cerrado así como
extracciones en varias etapas de los dientes con
enfermedad periodontal avanzada (figuras 11, 12).
Una vez controlada la enfermedad periodontal se
solicitó la interconsulta con odontopediatría para
la realización de prótesis bucal, así como visitas
periódicas para el seguimiento del caso. Sin
embargo, la falta de compromiso de los padres
y la poca importancia dada al padecimiento,
condujeron a que el paciente no regresara a sus
citas, por lo que se desconoce su evolución.
Conclusiones
El diagnóstico del spl es único por sus características clínicas. La etiopatogenia de la enfermedad sugiere que existe una base genética para la
susceptibilidad a patógenos virulentos específicos. El spl puede afectar negativamente a los niños
en su aspecto psicológico, social y estético. Por lo
tanto, la evaluación dental temprana y el asesoramiento a los padres, como parte del tratamiento
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Figura 12. Cicatrización a los diez días. Se puede observar que
la encía reanuda su apariencia normal después de la extracción de los dientes afectados.
dental preventivo, es esencial para proporcionar la
rehabilitación psicosocial completa.
Un enfoque multidisciplinario puede mejorar el
pronóstico y la calidad de vida de estos niños.
Las manifestaciones cutáneas del spl se tratan
generalmente con emolientes. El ácido acetil
salicílico y urea pueden ser añadidos para mejorar
sus efectos. Los retinoides orales son el pilar del
tratamiento del queratoderma.
El diagnóstico del síndrome por el odontólogo a
una edad temprana, antes de la erupción de los
dientes permanentes, puede ayudar a preservarlos. El objetivo primario es tratar la peridontitis
devastadora, mediante tratamiento periodontal
y terapia antibiótica para conservar los dientes
libres de la enfermedad. Cuando tales esfuerzos
de tratamiento fallan, la extracción temprana de
los dientes con periodontitis progresiva permite
preservar el hueso alveolar, lo que facilita la
rehabilitación protésica e incluso el uso de implantes osteointegrados.
En el futuro, la terapia de células madre puede
abrir nuevas perspectivas en el tratamiento dental
de estos niños.
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