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Editorial
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La importancia de publicar en una revista científica para los
profesionales de la salud
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Lic. Mariela de la Cruz de los Santos
Los procesos de reforma que actualmente están presentes en los sistemas de
salud del mundo particularmente de América Latina y México, requieren de
niveles de aproximación conceptual, instrumental y metodológica, que permitan
realizar un monitoreo y evaluación permanente, eficiente y pertinente para la
generación nuevas evidencias, que a su vez permitan apoyar la toma de
decisiones en el sector salud.
Actualmente, el desarrollo teórico-metodológico de la salud pública está
estrechamente relacionado con la coexistencia de por lo menos dos líneas de
pensamiento. En efecto, existe toda una corriente de pensamiento de la salud
pública, donde el hilo motor de sus actores es la aplicación de un conocimiento
científico y tecnológico que ha sido transmitido en espacios académicos
como algo irrefutable a través de generaciones, cuyos partidarios, al igual
que la conciencia moderna del quehacer científico, suelen reconocer un hecho
singular aislado como fenómeno concomitante de la especialización y
fragmentación interna de las disciplinas científicas, como el avance del
conocimiento científico.
Existe otra línea de pensamiento que a partir de nueva generación de
conocimiento, que va más allá del status quo y sus alcances se han consolidado
como conquistas relevantes que han venido a replantear premisas
fundamentales de marcos teóricos estáticos y generación del conocimiento
en salud, retomando sus aportes más pertinentes y abatiendo las deficiencias
que caracterizan a marcos y evidencias empíricas precedentes. Es así como,
hablando en palabras Kuhnianas, surgen nuevos paradigmas teóricos o
metodológicos,1 con la consecuente generación de evidencias empíricas, que
la mayoria de las veces si bien son ciertas, inician moviendo los cimientos de
las diferentes disciplinas, también es cierto que terminan depurándolas y
consolidándolas, incluyendo un espíritu integrador y vanguardista para el
desarrollo del conocimiento, particularmente en el ámbito de la salud pública.2
En relación a la salud pública como objeto de trabajo de estas líneas de
pensamiento, en años recientes, ha existido una opinión creciente de que la
salud pública como una profesión, como una práctica del saber y como un
compromiso de la sociedad no está ni claramente definida, ni apoyada
adecuadamente, ni completamente comprendida, según un comité especial
del Instituto de Medicina de los Estados Unidos de América.3 Lo anterior
puede aplicarse a cualquier sociedad latinoamericana, a pesar de los tres
cuartos de siglo que esta disciplina tiene en el ciclo vital de su aplicación en
la docencia, la investigación y los sistemas de salud y muy a pesar de que
América Latina ha sido pionera de este movimiento desde sus inicios.4-5
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
411
Los acontecimientos de esta disciplina, como Frenk lo refiere,6 han originado una problemática creciente: la salud pública ha
sufrido un progresivo aislamiento, lo mismo de los avances y evidencias científicas, que de los esfuerzos por organizar mejor
los sistemas de salud y por conocer con más acercamiento las condiciones de salud a las que estos sistemas tratan de
satisfacer. Así se ha generado un círculo vicioso entre aislamiento e irrelevancia que origina la necesidad de proponer nuevos
paradigmas teóricos y metodológicos que promuevan la interacción de las dos corrientes de pensamiento mencionadas,
asimilando lo más rico de la tradición, pero que permitan legítimamente hablar del desarrollo de nuevas evidencias empíricas
y del redimensionamiento de problemas sustantivos de la salud pública, tales como la equidad, eficiencia, la protección
financiera en salud, la gobernanza, la democratización de la salud, la efectividad con que se han asignado los recursos para
la salud, y la calidad de la atención.7-10
La salud en lo general y la salud pública, en particular, han cobrado alta relevancia en un contexto donde se propone basar las
decisiones a partir de resultados concretos de investigación; preferentemente de resultados que hayan sido publicados en
revistas científicas con arbitraje y comités de revisión por pares. En efecto, como parte del paradigma científico, la salud
pública emerge como ámbito de acción en la producción y financiamiento de servicios de salud, en la investigación de
problemas sustantivos de los sistemas de salud, en el estudio del perfil y determinantes epidemiológicos y particularmente
como ámbito de acción en la formación de recursos humanos. Para ello requiere de modelos de análisis que permitan abordar
sus objetos de estudio desde diferentes perspectivas. Dichas perspectivas deben proponer un análisis integral y no
fragmentado de los problemas y desajustes actuales entre las condiciones de salud y la respuesta social organizada.
En este contexto y con el resurgimiento del paradigma científico cuyo eje conductor es que las decisiones en el ámbito de la
salud deben basarse en evidencias científicas, a los profesionales de la salud constantemente se nos ha motivado a publicar
nuestras evidencias empíricas en revistas científicas con arbitraje nacional o internacional. Desarrollar, promover y concretar
cada vez más este proceso de publicación, garantizará que en México, las decisiones en salud, logren un mayor equilibrio
entre lo político, lo técnico/científico y lo administrativo.
Por otra parte avanzaremos de manera sustantiva en la generación de una cultura de decisiones basada en evidencias
incrementando el desarrollo de la masa crítica generadora de conocimiento en salud; pero también en el avance de tomadores
de decisiones como consumidores inteligentes de información en salud. Finalmente, me gustaría reiterar que solo así podremos
acercarnos a la meta virtual del paradigma científico vigente en el ámbito de la salud: generación, producción, reproducción
y uso de conocimiento científico para avanzar en salud, tanto en el sistema de salud como en las condiciones de salud de la
población.
REFERENCIAS
1. Kuhn TS. Segunda reflexiones acerca de los paradigmas en : La estructura de las Teorías Científicas. España: Editora
Nacional 1989: 509-533.
2. Arredondo A. “Marcos conceptuales en salud pública: modelos, paradigmas o propuestas disciplinarias ?; Cuad Med Soc
de Chile. Vol. 34 # 3, 1993. pp. 29-36.
3. Committee for the study of the future of public health, Institute of Medicine. The Future of Public Health. Washington, D.C.
National Academy Press. 1988.
4. De Souza L, Shardonofsky S, Brouselle A, Contandriopoulos A, Champagne F, Arredondo A, Morales C, Rehinharrz D.
2002. Comparación del desempeño de diferentes sistemas de salud de los países de la OCDE y de América Latina. Cap. # 3 .
Contandriopoulos A. et al editores. Montreal. ISBN: 2-922521-03-6. Pp: 87-109.
5. Gallardo H, Beeharry G. 2005. Autonomía y competitividad de los Hospitales públicos en el mercado de servicios de salud.
El desafío de la reforma en salud. Foro de Europa y América sobre las Reformas del Sector Salud. Banco Mundial-IESE. Pp:
2-5.
6. Frenk, J. “La nueva salud pública”, INSP: Cinco años de vida 1987-1991. Cuernavaca: INSP 1992: 17-36.
7. Cassels A. Health sector reform: key issues in less developed countries. Jou of International Development, 1995. 7(3)329347.
8. Sassi F. et al. Equity across social groups with different levels of health. In Equity and the economic evaluation of health
412
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
care. National Coordinating Centre for Health Technology Assessment. London. Chap. 2. 2002: 35-46.
9. World Health Organization. 2000. World Health Report 2000, Health Systems: Improving Performance. Chapter 4: What
resources are needed. World Health Organization . Geneva, 2000: 73-77.
10. Arredondo A. El meta-análisis y la nueva salud pública: aportes para la docencia, la investigación y los servicios. Rev.
Salud y Cambio. 1996. Vol. 5 No. 18: 36-42.
11. Wagstaff Adam. Poverty and Health. Commission on Macroeconomics and Health. Working Papers Series, Paper No.
WG1-5. WHO. Geneve, 2004.
Dr. Armando Arredondo López
Investigador Titular del Instituto Nacional de Salud Pública
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ARTICULO ORIGINAL
Florecimientos algales en Tabasco
Jaime Mier y Terán-Suárez,(1) Víctor Castro-Georgana,(2) Hugo Fredi Mayor-Nucamendi,(3) Jorge Amado
(4)
Brito-López
[email protected]
RESUMEN
Objetivo: Presentar el panorama general, en el periodo 20022004, de los florecimientos algales en las costas y lagunas
de los municipios de Cárdenas y Paraíso, Tabasco. Material
y Métodos: Se realizó un estudio observacional, descriptivo,
y retrospectivo de los resultados de laboratorio de la
identificación y cuantificación de 109 muestras de agua de
mar y laguna que se registraron en el periodo de estudio. Se
usó análisis estadístico con el paquete STATA v 7.0.
Resultados: Se analizaron resultados de 109 muestras de
agua de mar y laguna, 54% de Paraíso y 46% de Cárdenas;
21 muestras resultaron negativas en Cárdenas y 37 en
Paraíso. Se identificaron 17 especies distintas de
dinoflagelados, incluyendo a la Karenia brevis en Cárdenas.
Conclusión: La situación geográfica de las costas, el uso de
los complejos lagunares y lagunas como zonas de cultivo
de moluscos bivalvos, la actividad antropogénica y las
condiciones climáticas hacen de este fenómeno un potencial
riesgo sanitario, aunado al riesgo inminente a la salud de la
población en caso de consumir moluscos bivalvos que
contengan, por su proceso natural de alimentación,
biotoxinas marinas. El impacto social y económico de
potenciales florecimientos algales nocivos, debe ser
evaluado.
Palabras claves: Florecimientos algales, dinoflagelados,
Karenia brevis, biotoxinas marinas, brevitoxina,
Florecimientos Algales Nocivos.
ABSTRACT
Objective: To show a general panorama, between 2002-2004,
of the algae blooming in the coasts and lakes in the cardenas
and paraiso municipalities in tabasco. Method and materials:
a retrospective descriptive and observational study was
performed about the lab outcome for the identification and
quantizatión of 109 sea and lake water samples registered in
the study period. Statistical analyses with the stata and 7.0
package were used. Results: 109 sea and lake water sample.
Results were analized, 54% in paraiso and 46% in cardenas:
21 samples were negative in cardenas and 37 in paraiso. 17
dinoflagelate different especies including the karenia brevis
in cardenas were identified. Conclusion: the coasts
geographical situation, the use of lake complexes and lakes
as cultivation zones of bivalve molluscan, the antropogenic
activity and the weather conditions make this phenomenom
a potential sanitary hazard, including the inminent risk for
the population health in case of bivalve molluscan
consumption containing, for its natural feeding process,
marine biotoxines. The economical and social impact of
potential harmful algae blooming, must be evaluated.
Key words: algae blooming, dinoflagelate, karenia
brevis, marine biotoxines, brevitoxine, harmful algae
blooming.
INTRODUCCIÓN
El Estado de Tabasco se extiende desde la llanura costera
del Golfo de México hasta las sierras del norte de Chiapas;
sus coordenadas geográficas extremas se encuentran entre
los paralelos 18° 39´ (al norte) y 17° 15´ (al sur) de latitud
norte y entre los meridianos 91° 00´ (al este) y 94° 07´ (al
oeste) de longitud oeste. Los factores climáticos producidos
por la intensa radiación solar, la evaporación y el viento se
combinan con la yuxtaposición geográfica del mar y la sierra
madre para crear un clima húmedo con abundante lluvia, en
la costa del Golfo de México. Las lluvias en las laderas de la
Sierra Madre Oiental son tan abundantes, que la cuenca del
Golfo proporciona más de la mitad de los recursos hidráulicos
superficiales del país.
(1)
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Director de Protección contra Riesgos Sanitarios, Secretaría de Salud del Estado de Tabasco
(3)
Encargado del proyecto de Contaminación Atmosférica, Secretaría de Salud del Estado de Tabasco
(4)
Jefe del Depto. de Salud Ambiental, Secretaría de Salud del Estado de Tabasco
(2)
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SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
ARTICULO ORIGINAL
La riqueza natural del Estado sobre todo en cuencas
hidrológicas las cuales integra áreas lagunares y esteros,
crean el medio propicio para la proliferación de fitoplancton,
sobre todo algas. Cuando las algas experimentan crecimientos
periódicos exuberantes o «floraciones», y estas floraciones
afectan contrariamente a la gente o al ambiente, se llaman
floraciones algales nocivos (FANs). Diversos investigadores
que han estudiado las interacciones de los océanos y de la
salud humana, consideran entre otros aspectos relevantes
la detección de potenciales contaminantes que condicionan
cambios en el hábitat marino y sus efectos potenciales
adversos a la salud humana.1-5
El término FAN (florecimientos algales nocivos) lo designó
la Comisión Oceanográfica Intergubernamental de la
UNESCO,6 y se usa para designar microalgas, bacterias y
ciliados que pueden producir daños al hombre por sus efectos
adversos en la salud humana, en la acuicultura, turismo y en
las poblaciones naturales de organismos marinos en las
zonas costeras. 7 El aumento en la concentración de
microalgas pigmentadas en el mar, produce discoloraciones
en el agua, debido a que pueden alcanzar concentraciones
muy elevadas, en el orden de los 1.0 x 106 cél/lt. Muchas de
estas microalgas son parte del fitoplancton que engloba
diversas especies de tamaño microscópico, con escasa
capacidad de movimiento y que, por lo tanto, son
transportadas pasivamente por la masa de agua en donde
viven.8
Los factores que favorecen el desarrollo de floraciones
algales pueden resumirse en:9
vegetación, que aportan minerales al agua además de
provocar mayor turbidez por la presencia de partículas
disueltas. Esto interfiere con la actividad fotosintética de
otras algas que mueren y sedimentan, dejando un nicho que
es colonizado por los dinoflagelados.
4. Existen otros factores naturales como el incremento de la
temperatura (> 20 °C) e intensidad luminosa o la baja
turbulencia del agua por vientos menores a 3 m/s, que junto
a la eutrofización son los factores más importantes que
favorecen el desarrollo de las floraciones.
El estudio integral de la marea roja y las microalgas tóxicas
ha cobrado gran interés debido al impacto que llegan a
ocasionar en la salud y a los ecosistemas costeros, así como
en las actividades económicas como la pesca, la acuicultura
y el turismo.
El hombre se intoxica por el consumo de productos del mar,
específicamente por moluscos bivalvos (mejillones, almejas,
ostiones) contaminados con las especies tóxicas de
dinoflagelados. Para este tipo de toxinas no se conoce
antídoto. Las toxinas son estables al calor, ya que almejas
procesadas a 116° pueden retener el 50% de la toxina
(saxitoxina).10
Hasta el momento se pueden distinguir cuatro grupos de
11
toxinas responsables de distintos síndromes clínicos.
3. La aridez de regiones próximas o dentro de la cuenca
hidrográfica, o los efectos similares debidos a suelos sin
1) Toxina paralizante de moluscos (PSP), constituida a su
vez por varias toxinas entre las que se destacan la Saxitoxina
y las Gonyalotoxinas. La Saxitoxina es la más conocida y fue
aislada por primera vez de la almeja gigante de Alaska
Saxidomus giganteus. Se caracteriza por ser termoestable
por lo cual no es afectada por la cocción; ser estable en
soluciones ácidas y soluble en agua; absorberse fácilmente
en el tubo digestivo y a nivel de las mucosas, ser 50 veces
más activa y 100 veces mas potente que la Estricnina,
bloquear el Sistema Nervioso Central y Periférico. Es un
agente de bloqueo axonal de extraordinaria potencia y
bloquea en concentraciones bajas específicamente la
corriente precoz de sodio que interviene en la generación
del potencial de acción de membranas excitables.11
La sintomatología en el hombre, luego de la ingestión del
molusco tóxico, puede ser desde leve a grave con síntomas
que van desde el hormigueo peribucal hasta vómitos,
cefaleas, pudiendo llegar a la muerte por parálisis
respiratoria.11
2) Brevetoxina o neurotoxina (NSP), son generalmente
ictitóxicas, afectan a los peces causando gran mortandad.
En el humano producen parestesias, vómitos, diarreas, ataxia.
Pueden provocar un síndrome respiratorio, asociado con
aerosoles producidos por estas toxinas. Este se caracteriza
por irritación conjuntival y copiosa dinorrea. Además puede
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1. La eutrofización de los sistemas acuáticos debido al incremento de los niveles de nutrientes, principalmente nitrógeno
y fósforo (N y P) por:
a.
b.
Los aportes puntuales de aguas residuales
domésticas o industriales no tratadas, con alto
contenido de N y P, vertidas directa o
indirectamente a los sistemas acuáticos.
Los aportes difusos de aguas provenientes del
lavado de suelos de áreas cultivadas y fertilizadas
con N y P, de suelos deforestados o de campos
con ganadería (ya sea extensiva, tambos, etc.).
2. El alto tiempo de permanencia del agua en el sistema
acuático, que favorece la dominancia de dinoflagelados en
la comunidad fitoplanctónica. El manejo del tiempo de
residencia, mediante la regulación de flujos de salida o de
entrada, constituye una forma de control o prevención de
estos eventos.
ARTICULO ORIGINAL
afectar otros vertebrados.11
3) Toxina amnésica (ASP) o tetrodotoxina, se caracteriza por
producir una sintomología de tipo paralizante con un cuadro
clínico que va desde un adormecimiento de los labios y
lengua pasando a las extremidades, cefaleas con posterior
perdida del equilibrio, llevando al paciente a un estado
comatoso entre 4 y 6 horas, pudiendo llegar a la muerte.11
4) Toxina diarreica (DSP). Es una toxina liposoluble que causa
afecciones gastrointestinales como náuseas, vómitos dolor
abdominal y diarrea. La toxina más frecuentemente asociada
es el ácido okadaico, el cual es un poliéster de alto peso
molecular. La enfermedad no es fatal y los síntomas más
frecuentes incluyen: diarrea, náusea, vómito, dolor abdominal
y escalofríos. La recuperación ocurre dentro de los 3 días
luego de la intoxicación.11
De estos cuatro tipos, las intoxicaciones paralizantes PSP
(Paralytic Shellfish Poisoning) y las diarreicas DSP (Diarrhetic
Shellfish Poisoning) son las más comunes en nuestro país,
aunque esto podría cambiar en el futuro debido al transporte
de especies productoras de otros tipos de toxinas desde
sus zonas habituales hasta nuestras costas a causa de la
navegación marítima, transportadas en el agua de lastre de
los barcos.12
Cuando hay contacto directo con el agua afectada se puede
sufrir irritación en las vías respiratorias altas, dermatitis y
afecciones oculares externas. También se han presentado
muertes masivas de peces, por lo que se han propuesto
varios métodos de control, los cuales hasta la fecha han
resultado poco efectivos. La eliminación de las toxinas es
lenta, pudiendo permanecer en el tejido animal desde meses
hasta años, sobre todo en lugares con temperaturas bajas,
ya que se reduce su metabolismo.12
El agente causal más frecuente de marea roja en el Golfo de
México13 es el Gymnodinium breve o como Ptychodiscus
brevis, ahora denominado Karenia brevis; sin embargo, las
condiciones naturales y efectos de la actividad
antropogénica pueden propiciar el crecimiento de diferentes
especies no esperadas en el área, aumentando el riesgo de la
presencia de FANs.
Se han encontrado reportes de identificación y cuantificación
de la especie del fitoplancton de Ceratium furca en la Laguna
del Carmen en el municipio de Cárdenas, con
concentraciones que van de 0.8 a 1.5 x 106 a 1.0 x 106 cél/lt.
Sobre las costas de la Barra de Tupilco en el municipio de
Paraíso hasta las playas de Pico de Oro en Centla pobladores
han reportado mortandad moderada de peces, pero no se
han reportaron intoxicaciones y estos fenómenos han durado
aproximadamente una semana (Fig. 1).
416
FIGURA 1. Municipios bajo monitoreo de florecimientos algales.
PARAÍ
PARAÍSO
CAMPECHE
CÁRDENAS
VERACRUZ
CHIAPAS
Durante el mes de noviembre del 2001, se generó una alerta
por la presencia de un fenómeno de marea roja en el estado
de Veracruz, por lo cual se inició muestreo de ostiones en
puntos de venta para la búsqueda de biotoxinas marinas,
reuniéndose de forma extraordinaria el Comité Estatal del
Programa Mexicano de Sanidad de Moluscos Bivalvos
(PMSMB).
Derivado de lo anterior, se inician muestreos de ostión en
bancos ostrícolas en el Estado de Tabasco, y a partir de
enero del 2002, se inician los muestreos formales de
fitoplancton en los complejos lagunares de Carmen-PajonalMachona y de Mecoacán.
Para el año 2002 y después de haber capacitado al personal
de protección contra riesgos sanitarios, se realizaron 55
determinaciones para la identificación y cuantificación de
dinoflagelados. El monitoreo se hizo permanente y se
agregaron determinaciones de oxígeno disuelto y parámetros
fisicoquímicos en los puntos de muestreo, así como el análisis
de resultados de organismos bacteriológicos en los cuerpos
lagunares, que pudieran dar datos asociados a las
características de crecimiento de dichos organismos.
Debido al gran riesgo para la salud pública que representa la
intoxicación por biotoxinas marinas al consumir moluscos
bivalvos y otros organismos acuáticos que hayan sido
expuestos a un fenómeno de florecimientos algales nocivos,
así como del impacto socioeconómico que resulta de la
presencia de este fenómeno, se hizo necesario implementar
un programa de monitoreo permanente del fenómeno y de
vigilancia sanitaria de moluscos bivalvos, para tomar las
medidas necesarias para la prevención y disminución de los
casos de intoxicación humana, así como para obtener datos
que nos proporcionen soporte técnico e informativo para
afrontar el fenómeno.
Basados en el programa de monitoreo permanente de
florecimientos algales y de la vigilancia sanitaria de moluscos
bivalvos, el presente estudio presenta el panorama general
en el periodo 2002-2004 de los florecimientos algales en las
costas y lagunas de los municipios de Cárdenas y Paraíso,
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
ARTICULO ORIGINAL
Tabasco.
MATERIAL Y MÉTODOS
El presente trabajo es un estudio observacional retrospectivo
y descriptivo, en el cual se analizaron 109 muestras
volumétricas de agua procedentes del Programa Estatal de
Florecimientos Algales (Cuadro 1) inscrito en el Programa
Estatal de Moluscos Bivalvos, obtenidas entre el 15 de enero
de 2002 al 9 de noviembre de 2004 en 20 puntos de muestreos,
de los cuales en 5 puntos se reportan 50 muestras que
corresponden al Complejo Lagunar Carmen-PajonalMachona del municipio de Cárdenas y 2 puntos con 59
muestras que corresponden a la Laguna de Mecoacán del
municipio de Paraíso. Del total de muestras, 48 son de agua
de mar y 61 son de agua de laguna (Fig. 2, 3 y 3A).
material fijado o tratado previamente con ácido para la
eliminación de materia orgánica de diatomeas e hipoclorito
de sodio para la separación de placas en dinoflagelados
tecados. En la identificación de las especies se consultaron
numerosas publicaciones especializadas y en las
reubicaciones taxonómicas recientes se siguió a Faus A.
and Guilleddge A.R. 2002.14
FIGURA 3 y 3A. Localización de los puntos de monitoreo.
4
Golfo de Mé
México
Laguna
Pajonal
2
3
1.
2.
3.
4.
CUADRO 1. Distribución y tipo de muestras por municipio.
1
TIPO DE MUESTRA
Municipio
Cárdenas
Paraíso
Total
Agua de
Mar
19
29
Agua de
Laguna
31
30
48
61
LODAZAL
LA ISLA
BUCANA LA PUNTA
BARRA DE PANTEONES
Complejo Lagunar: Carmen-Pajonal-Machona
Total
50
59
109
2
1
FIGURA 2. Localización del área de estudio.
1. BANCO BOCA DE LOS ANGELES
2. BOCA GRANDE
Laguna de Mecoacá
Mecoacán
El recuento de células por especie se realizó en un
microscopio invertido Leitz DM IL, por el método de recuento
con una rejilla Whipple en cámaras de placa de 1 ml, sugerido
por Cortés-Altamirano 1998.15
El análisis taxonómico se efectuó observando directamente
en un microscopio de contraste de fases Leitz DM RBE y el
Tanto en el muestreo como en los análisis de laboratorio se
tomaron en consideración las recomendaciones de UNESCO
(1978)16 y Alveal K. y col. (1995).17 Los resultados del análisis
cualitativo se expresan en índices de abundancia relativa,
calculado según método descrito en Avaria (1965),18 con
escalas diferentes para diatomeas y dinoflagelados. Los
resultados del análisis cuantitativo se expresan en células
por litro (densidad). En el archivo de procesamiento de
datos se utilizó una unidad de programas especialmente
diseñados para el almacenamiento y búsqueda de
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
417
Todas las muestras fueron obtenidas por el método de
superficie, mediante una red cónica con malla de 64 mm con
botellas, en un volumen de 1000 ml, en un estrato superficial
entre 0 a 2 m para análisis cuantitativos del microfitoplancton.
Las muestras de red se fijaron en el sitio con acetato de
lugol, y se muestrearon con una frecuencia mensual a
trimestral.
ARTICULO ORIGINAL
información sobre fitoplancton (Avaria y Lillo 1988).19
Los resultados obtenidos de los reportes de laboratorio se
capturaron en una base de datos de Acces v. 2003 la cual se
analizó con el programa STATA v. 7.0, a los cuales se le
aplicó un análisis univariado, con la finalidad de describir
cada una de las variables (distribución de frecuencias).
Las especificaciones sanitarias a las que están sujetas los
moluscos bivalvos frescos, refrigerados y congelados, se
establecen en la Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA11993. Esta norma fue publicada en el Diario Oficial el día 6 de
marzo de 1995 y establece las especificaciones sanitarias de
los moluscos bivalvos frescos-refrigerados y congelados.
Es de observancia obligatoria en el territorio nacional para
las personas físicas o morales que se dedican a su proceso
o importación, y establece limites máximos en cuestión de
contaminación por biotoxinas marinas y las presenta en
Unidades Ratón (UR) por cada 100 grs. de carne, donde las
UR son el número de ratones que mueren con 100 grs. de
carne, estos límites máximos se presentan en el cuadro 2.
Otra de las normas a las que están sujetas los moluscos
bivalvos es la Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOMEM-005-SSA1-2001, publicada en el Diario Oficial el día 6 de
marzo de 1995. Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto
establecer las especificaciones sanitarias para reducir la
exposición excesiva o innecesaria de la población a toxinas
marinas y protegerla de intoxicaciones causadas por la
presencia del fenómeno de Marea Roja en ostión, almeja,
mejillón, escalopas y caracol, en sus diferentes variedades.
Para evitar daños a la salud de la población por consumo de
moluscos bivalvos ante la marea roja se establecen las fases
de precontingencia y contingencia.
Los niveles máximos permisibles para cada tipo de toxina o
plancton para las especies de moluscos bivalvos (ostión,
almeja, mejillón y escalopas) en sus diferentes variedades,
así como del caracol, deben ser como se indica en el cuadro 2.
La fase de precontingencia inicia cuando al menos una
muestra rebase los niveles de concentración indicados en el
cuadro 3.
La fase de contingencia inicia cuando al menos una muestra
rebase los niveles de concentración indicados en el cuadro 2.
Los productos objetos de este ordenamiento deben cumplir
con especificaciones en las siguientes materias:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
418
Físicas
Químicas
Contaminación por biotoxinas marinas
Microbiológicas
Contaminación por metales pesados
ƒ
Contaminación por plaguicidas
RESULTADOS
Se identificaron 15 especies distintas de dinoflagelados y
una de diatomeas, caracterizándose por un predominio en
especies de las Prorocentrum, con la presencia de la
Prorocentrum lima con un 10% de frecuencia, Prorocentrum
gracile con un 4%, Prorocentrum sp y la Prorocentrum
micans con un 2% de frecuencia respectivamente. Otras que
predominaron en especie fueron las Protoperidinium con la
presencia de 3 especies entre las que se encuentran la
Protoperidinium pellucidum con una frecuencia de 4%, la
Protoperidinium sp y la Protoperidinium oceanicum con
3% de frecuencia cada una, las Ceratium con la presencia
de 3 especies como son la Ceratium furca que es la que
mayor frecuencia tiene con un 26%, seguido con un 16% del
Ceratium sp y de la Ceratium dens con un 5% de frecuencia;
asi también entre otras especies con menor predominio, se
identificaron a la Pyrodinium bahamensis v. bahamensis
con un 14% de frecuencia, le siguen la Screpsiella
trochoidea, cada una con un 4% de frecuencia, la Dinophysis
caudata con 3% de frecuencia, la Karenia brevis con un 2%
de frecuencia y la Gambierdiscus toxicus con un 1%; la
diatomea que se identificó fue la Diatomeas centrales con
1% de frecuencia. (Graf. 1)
Las principales concentraciones promedio de cél/lt estuvo
caracterizada principalmente por la Pyrodinium bahamensis
v. bahamensis con una concentración promedio de 777,214
cél/lt con un máximo de 3.308 millones y un mínimo de 8 mil
cél/lt, esta variedad fue la de mayor concentración, seguida
por una concentración promedio de 62,856 con un máximo
de 513,000 cél/lt y un mínimo de 4000 cél/lt de la Ceratium
furca, aunque la Gambierdiscus toxicus presentó una
concentración de 163,000 cél/lt en una sola muestra, entre
otras con concentraciones promedios de 5,000 cél/lt a 35,500
cél/lt se presentaron la Ceratium sp, Dinophysis caudata,
Prorocentrum gracile, Prorocentrum micans, Prorocentrum
lima, Protoperidinium pellucidum, Protoperidinium
oceanicum, Ceratium dens, Diatomeas centrales y
Prorocentrum sp, las Diatomeas centrales con un promedio
de 26,666 cél/lt, entre las que presentaron una concentración
menor de 5,000 cél/lt se encuentran la Screpsiella trochoidea,
la Protoperidinium sp y la Karenia brevis, esta ultima con
un promedio de 1,500 cél/lt y un máximo no mayor de 2, 000
cél/lt. (Graf. 2).
Dentro de estas especies se encuentran dos especies de
importancia por su toxicidad en los Florecimientos Algales
Nocivos (FANs) como son la Pyrodinium bahamensis, v.
bahamensis (variedad menos tóxica de este genero) y la
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
ARTICULO ORIGINAL
Karenia brevis, de las cuales la primera se presentó en el
mes de junio a noviembre de 2004, entre fines de junio y
principios de julio se presentaron las mayores
concentraciones, encontrándose desde 2 millones 240 mil a
3 millones 308 mil cél/lt tanto en agua de mar como de laguna;
en la mayoría de las veces, se encontró en el complejo lagunar
del Carmen-Pajonal-Machona junto con otras 7 especies
más en una misma muestra, entre las que se encuentran la
Ceratium furca, Ceratium dens, Prorocentrum lima,
Prorocentrum gracile, Protoperidinium oceanicum,
Protoperidinium pellucidum, Dinophysis caudata.
La Karenia brevis estuvo presente en agua de mar en los
meses de abril y septiembre de 2002, encontrándose en el
mes de abril junto con la Ceratium sp. La variedad
Pyrodinium bahamensis, v bahamensis, debido a que no es
una especie nociva, no causó ningún daño a la fauna de
consumo humano como moluscos bivalvos y peces, aunque
en el mes de agosto de 2004 se obtuvieron lecturas de 26.40
y 26.70 mg/100g de saxitoxina en carne en los bancos de
ostión de la Laguna del Carmen y de la Barra de Santana en
el municipio de Cárdenas, pero a estas fechas la disminución
del Pyrodinium en el banco de ostión Los Córdova y el
mantenimiento en la Barra de Santa Ana, ya habían
disminuido; sin embargo, los resultados de saxitoxina
revelaron una cantidad inferior al límite máximo permisible
de toxina en carne de molusco para establecer una
precontingencia, según normatividad, ya que en posteriores
análisis de moluscos no se observó concentración alguna
de saxitoxina.
En cambio en el mes de abril de 2002 se tuvo una mortandad
de peces sin origen establecida por las autoridades de la
SAGARPA, durante este la Karenia brevis estuvo presente
con una concentración de 2,000 cel/lt, ya que a partir de esta
fecha se activó la primera fase el Programa de Contingencia
por FANs, que consistió en poner en alerta al Comité Estatal
del Programa Mexicano de Sanidad de Moluscos Bivalvos y
emitir una pre-veda de las especies de consumo humano
que se cultivan en el Estado así como informar a la opinión
pública de posibles daños a la salud por la presencia de
biotoxinas marinas, considerar el acceso de bañistas a las
aguas con presencia de dinoflagelados. Toda acción que se
tome en relación al programa de monitoreo, están bajo la
responsabilidad del Comité Estatal del Programa Mexicano
de Sanidad Productos Bivalvos.
DISCUSIÓN
La información recabada nos demostró que la especie más
común en costas tabasqueñas es la Ceratium furca, la cual
según referencias bibliográficas13 no causa toxicidad alguna
y su abundancia puede estar relacionada a la proliferación
de bacterias que consumen hidrocarburos.20 Nuestros
resultados coinciden con los reportados por Cortés-
CUADRO 2. Límites máximos permisibles de Brevitoxinas
Especificaciones
Toxinas de Ptychodiscus brevis
Saxitoxina, veneno paralizante de
moluscos
Ácido domoico
Fitoplancton/agua de mar
Límite máximo
(NOM-031-SSA1-1993)
Límite máximo
(Norma emergente Dic. 2001)
20 UR/100g de carne
20 UR/100g de carne
80 μg/100g de carne
20 μg/100g de carne
------------------------
80 μg/100g de carne
20 μg/100g de carne
5 000 cel/lt.
CUADRO 3. Concentraciones de Brevitoxinas
Especificaciones
Toxinas de Ptychodiscus brevis
Saxitoxina, veneno paralizante de
moluscos
Ácido domoico
Fitoplancton/agua de mar
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
Límite máximo
(Norma emergente Dic. 2001)
10 UR/100g de carne
40 μg/100g de carne
10 μg/100g de carne
2 500 cel/lt.
419
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ARTICULO ORIGINAL
GRÁFICA 1. Frecuencia de la presencia de Protistas en el Estado de Tabasco
30
25
26
20
16
14
10
10
5
4
3
2
0
1
Porcentaje de Frecuencia
GRÁFICA 2. Concentración de Células Protistas según su concentración por lt de agua en el Estado de Tabasco
900,000
700,000
600,000
500,000
400,000
300,000
0
Caoncentración Media Cel/lt
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
ARTICULO ORIGINAL
Altamirano 199813, el cual menciona que la Ceratium furca,
ha sido reportada por autoridades sanitarias en la laguna del
Carmen-Machona en Tabasco, con concentraciones de 1.0
Céls/lt x 10 6 en el mes de febrero de 1982 y con
concentraciones entre 0.8 a 1.5 Céls/lt x 106 durante el mes
de septiembre de 1989.
Por otra parte es evidente que en las costas del Golfo de
México y del Océano Pacífico, se han dado y se darán estos
fenómenos temporales, aunque en ciertas ocasiones por los
cambios climáticos y naturales del mar tomen un
comportamiento no esperado, lo que nos debe poner en
alerta para identificarlos y controlarlos con el objeto de evitar
o disminuir los riesgos a la salud pública que representan
para la población mexicana.
Aunque en la actualidad no se cuente con un método
efectivo para la predicción, en particular, y el abordaje en el
control y seguimiento de los florecimientos algales no
nocivos y nocivos debido a la dinámica natural y a las
condiciones antropogénicas, se hace necesario mantener
los programas formales, serios y sustentados en evidencia
científica habilitando técnicas uniformes en la región, para
afrontar el fenómeno que se presenta en nuestras costas.
médico, paramédico y de protección contra riesgos sanitarios
se mantenga actualizado en el fenómeno, su impacto y
consecuencias para que el engranaje institucional funcione
siempre hacia el cuidado de la salud de nuestra población,
generando que los daños se minimicen a la población y sus
intereses.
CONCLUSIÓN
La situación geográfica de las costas, el uso de los complejos
lagunares y lagunas como zonas de cultivo de moluscos
bivalvos, la actividad antropogénica y las condiciones
climáticas hacen del Estado de Tabasco una región propicia
para el Florecimiento de Algas, de las cuales se pueden
encontrarse algunas de tipo nocivo como la Karenia brevis,
la cual puede implicar un potencial riesgo sanitario, aunado
al riesgo inminente a la salud de la población en caso de
consumir moluscos bivalvos que contengan, por su proceso
natural de alimentación, biotoxinas marinas, además del
impacto social y económico de potenciales florecimientos
algales nocivos.
REFERENCIAS
Esto se traduce en la importancia de diagnosticar
adecuadamente y con el mayor número de herramientas, los
florecimientos algales no nocivos y nocivos, asociándolos
con la adecuada identificación de posibles intoxicaciones
por biotoxinas marinas. En este punto, cobra relevancia el
diagnóstico médico oportuno con definiciones clínicas y
epidemiológicas claras y uniformes.
Por otra parte es importante hace resaltar la importancia que
se tiene en los avances en el conocimiento de especies
toxicas, lo que ha permitido entender fenómenos de
mortandad de peces o intoxicaciones por moluscos bivalvos
que anteriormente eran atribuidos a otros fenómenos como
la contaminación por hidrocarburos; pero también es
substancial considerar el papel que juega la contaminación
ambiental en este fenómeno, dado que las descargas de las
granjas acuícola de las costas y la contaminación por
hidrocarburos que propicia la producción de cianofitas y
dinoflagelados.2
Por lo que se hace prioritario, también, mantener informada a
la población respecto al fenómeno con el objeto de
sensibilizarla para poder intervenir a través de estrategias
de comunicación de riesgos que incidan en el autocuidado
y la prevención. La información clara, sustentada y bien
dirigida en materia de salud pública, ambiental y de impacto
social y económico, fortalece las acciones
interinstitucionales que deban ser tomadas en caso de
contingencias. Así mismo, es fundamental que el personal
1. Hallegraeff GM, Anderson DM, Cembella AD. Manual of
Harmful Marine Microalgae. Intergovernmental Oceanographic Commission (UNESCO). 1995.p.565.
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SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
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de Ciencia y Tecnología y el Instituto Español de
Oceanografía. España 2003.
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
ARTICULO ORIGINAL
Eficacia de la Galantamina en los síntomas de demencia del tipo
Alzheimer, vascular y mixta
José Luis Acosta-Patiño,(1) Joaquín Jiménez-Alayola,(2) Lucas López-Segovia,(3) Manuel E. BorbollaSala(4)
[email protected]
RESUMEN
Objetivo: evaluar la eficacia de la galantamina sobre los
síntomas de demencia tipo Alzheimer, vascular o mixta en
pacientes ambulatorios. Material y métodos: estudio
experimental Fase IV en donde se incluyeron 32 pacientes
con diagnóstico de demencia con base en el DSM-IV, se les
administró solución gotas de galantamina con incremento
gradual de la dosis, durante tres meses: 8, 16 y 24 mg/día,
evaluando cada mes; tolerabilidad, eventos adversos, se
aplicó y evaluó el minimental de Folstein. Resultados:
concluyeron el estudio 27 sujetos, 13 mujeres (48.14%) y 14
hombres (51.85%); edad 45 a 89 años, promedio 75.04 ± 10.6
años, 21 con demencia mixta (77.7%) y 6 con demencia
vascular (22.2%). Se observó eficacia muy buena: 20 (74.07%)
y buena en 7 (25.92%). Efectos adversos 15.5 %, todos
leves (náusea y vómito) sin requerir suspensión del
tratamiento. Conclusión: El uso de galantamina por tres
meses mejoró el estado psicomotor y cognoscitivo en los
pacientes demencia vascular y mixta.
Palabras claves: demencia, galantamina
ABSTRACT
Objective: to evaluate the galantamine efficiency over the
symptoms of insanity alzheimer type, vascular and mixed in
ambulatory patients. Method and material: phase iv
experimental study where 32 insanity diagnosed patients
were included based in the dsm iv, they had been given
galantamine drops gradually increasing the dosage, during
three months: 8,16 and 24 mg/day, evaluating each month;
tolerability, adverse events, the folstein minimental was
applied and evaluated. Results: 27 people fnished the study,
13 women (48.14%) and 14 men (51.85%); aged 45 to 89 years,
average 75.04+ 10.6 years, 21 with mixed insanity (77.7%)
and 6 with vascular insanity (22.2%). Very good efficiency
was observed: 20 (74.07%) and good in 7 (25.92%). Adverse
effect 15.5%, all of them mild (nausea and vomit) without
needing to stop the treatment. Conclusion: the use of
galantamine for three months improved the psichomotor and
cognitive status in the mixed and vascular insanity patients.
Key words: insanity, galantamine.
INTRODUCCIÓN
La demencia se define como un síndrome caracterizado por
deterioro adquirido, irreversible y progresivo de la cognición
y persistente de la función intelectual con afectación de al
menos tres de las siguientes áreas: lenguaje, memoria,
habilidades visuo-espaciales, abstracción, cálculo, juicio,
además de manifestar cambios en la personalidad y
disminución de la funcionalidad y autosuficiencia.1
El papel de la enfermedad vascular cerebral como causa de
demencia se reconoció desde hace más de un siglo.
Actualmente existe una nueva definición de las distintas
formas de demencia vascular y se ha introducido el concepto
de deterioro cognoscitivo vascular (DCV) para identificar
los estadios iniciales de un proceso hipotéticamente
susceptible de intervención preventiva y terapéutica. Junto
a las lesiones vasculares clásicas (infartos arteriales y
lacunares) se van conociendo otros tipos de lesión vascular
cerebral como la leucoaraiosis (L-A), que contribuirían al
desarrollo del deterioro intelectual y se va afinando cada
(1)
Maestro en Ciencias, Hospital General de Zona No. 46 Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Villahermosa, Tabasco.
Psiquiatra Hospital General de Zona No. 46 Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Villahermosa, Tabasco.
(3)
Maestro en Ciencias. Estadística. Universidad Juárez Autónoma de Tabasco.
(4)
Médico Familiar UMF 43 IMSS. Profesor Investigador en Psiquiatría Clínica de la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, Maestro
en Administración, Coord. Tec. Advo. Laboratorio Salud Pública de Tabasco.
(2)
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
423
ARTICULO ORIGINAL
vez más en la correlación clínica, neuropsicológica y
radiológica, a este conjunto de entidades que se agrupan en
lo que se conoce como demencia. La epidemiología
descriptiva, analítica e intervencionista ha recalcado la
relevancia de los factores vasculares como agentes causales
de demencia.2-4
Las alteraciones neuropsicológicas de la demencia tipo
Alzheimer incluyen anomalías de la memoria reciente y
remota, afasia, trastornos visuoespaciales y
visuoconstructivos, y defectos del cálculo, praxias,
abstracción y juicio.4 El compromiso neuropsiquiátrico
incluye alteraciones de la personalidad, ideas delirantes,
alucinaciones, depresión, trastornos del sueño, del apetito
y de la sexualidad, y presencia de conductas motoras
anormales. 5 Típicamente, los síntomas más severos y
tempranos en la Enfermedad Alzheimer (EA) son las
dificultades insidiosas y progresivas para recordar, lo que
es seguido de alteraciones en el lenguaje, capacidades visuoespaciales, y compromiso de la atención. En los estadios
más precoces de la enfermedad, la personalidad y los
aspectos relacionales y sociales están generalmente
preservados, pero en etapas intermedias y tardías, suelen
aparecer una serie de síntomas conductuales que afecta
significativamente la calidad de vida de los pacientes y
convivientes, por ello este padecimiento se ha convertido
en un problema médico social. Existen pocas alternativas
terapéuticas disponibles para ayudar a este tipo de
pacientes, por los que es necesaria la introducción de nuevos
medicamentos que sean seguros y eficaces y que mejoren la
calidad de vida de estos pacientes.6-7
En los pacientes que padecen EA el deterioro de las neuronas
colinérgicas disminuyen las concentraciones de acetilcolina,
neurotransmisor que modula los impulsos de los nervios
colinérgicos, los inhibidores de la colinesterasa ejercen un
efecto inhibidor sobre la acetilcolinesterasa y la
butilcolinesterasa, impidiendo la degradación de acetilcolina
y butilcolina aumentando la concentración disponible en la
sinapsis. Galantamina ha sido recientemente aprobada por
la Food Druc Administration (FDA), aunque los resultados
con tacrina son poco convincentes.8
La Galantamina ha demostrado efectos positivos sobre áreas
clave de la enfermedad de Alzheimer: Función cognoscitiva,
funcional y conductual. Este fármaco es bien tolerado por
los pacientes con EA, tiene una baja incidencia de efectos
adversos, principalmente colinérgicos los cuales son
transitorios y no perturban el sueño.9-10
La Galantamina actúa a nivel neuronal donde permite que el
impulso nervioso se transmita en forma más eficaz y
continuo, ya que modula los receptores neuronales para
optimizar la liberación de acetilcolina, permitiendo la
continuación de la neurotransmisión, interfiere con la función
424
de la acetilcolinesterasa mediante inhibición competitiva y
reversible, aumentando la concentración de acetilcolina en
el espacio sináptico.11 El aumento de la liberación de
acetilcolina y la estimulación de los receptores nicotínicos
presinápticos, aumentan en forma simultánea la liberación
de otros neurotransmisores como el glutamato y GABA, los
cuales desempeñan un papel importante en la función
cognoscitiva. La eficacia clínica de la galantamina ha sido
estudiada en pacientes con alteraciones de la memoria,
demostrando mejoría significativa en las áreas cognoscitivas
y no cognoscitivas comparadas con placebo, así como
interacción de sus actividades diarias cotidianas y con su
ambiente social y familiar sin reportarse efectos adversos
inesperados y con tolerabilidad confirmada durante varios
meses.12-15
El objetivo del estudio fue corroborar la eficacia descrita en
reportes previos con el uso de galantamina sobre los
síntomas de demencia tipo Alzheimer, demencia vascular y
mixta.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio abierto, fase IV, experimental, previa
obtención del consentimiento informado por escrito, se
incluyeron 32 pacientes con diagnóstico clínico de demencia,
según los criterios del DSM–IV, medido según la prueba
minimental de Folstein (MMSE), que evalúa la función
cognoscitiva. En la visita basal (V-1) y después de 3 meses
de tratamiento con galantamina solución oral. Los sujetos
fueron derivados del servicio de Medicina Interna y
Psiquiatría del Hospital General de Zona No 46 del Instituto
del Seguro Social (IMSS) en Villahermosa, Tabasco, que
cursaran con demencia posible tipo Alzheimer, vascular o
mixta para valorar la efecto terapéutico de galantamina. Los
sujetos de estudio recibieron dosis en solución gotas;
durante el primer mes de 8 Mg. por vía oral al día, a partir del
segundo mes la dosis ascendió a 16 mg /día y al tercer mes,
dosis 24 mg/día. Los criterios de inclusión fueron: sujetos
derechohabientes del IMSS, mayores de 45 años, con
síntomas de demencia probable o posible tipo Alzheimer,
vascular o mixta; con cuidador dispuesto a asistir a las visitas
y con prueba minimental de Folstein con calificación entre
15 y 20 puntos.
Se excluyeron pacientes con: hipersensibilidad al
hidrobromuro de galantamina; enfermedades concomitantes
graves, hepática, renal, cardiovascular, pulmonar,
gastrointestinal o neurológica; tratamiento simultáneo con
otros medicamentos para la demencia; pacientes con
depresión severa; pacientes embarazadas o con incapacidad
de asistir a las visitas.
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
ARTICULO ORIGINAL
La calificación del estado mental incluido en el MMSE
contiene: La evaluación cognoscitiva como alteraciones de:
la memoria, atención, orientación en tiempo, orientación en
espacio, de cálculo, de lenguaje, al nombrar objetos y
reconocer caras. Y la evaluación de alteraciones no
cognitivas como ilusiones, agitación / excitación, depresión
/ disforia, ansiedad, euforia, apatía / indiferencia,
desinhibición, irritabilidad, comportamiento motor anormal,
alteraciones del sueño y alteraciones de la dieta. Además actividades cotidianas en las cuales el paciente necesita
asistencia tales como: micción y defecación, vestirse y
desvestirse, comer, aseo personal, toma de medicamentos,
hacer sus tareas, hobbies o juegos, asuntos financieros,
encontrar objetos, hacer compras, cocinar y hacer citas.
Al finalizar el estudio se llevó a cabo una valoración global
de seguridad con base en la presencia o no de eventos
adversos, determinando su gravedad, duración y posible
relación con el medicamento en estudio.
total). En la gráfica 1, se muestra la media del puntaje y la
tendencia donde se marca la desviación estándar.
Para corroborar si alguna de las mediciones era diferente se
realizó prueba ANOVA, donde el resultado fue Fc (calculada)=
11.010 > Ft (de tablas)=2.691, por lo que se concluyó que si
hubo diferencia significativa por lo menos en alguna de las
mediciones de la prueba MMSE, es decir que galantamina
participa en la mejoría de la sintomatología de los pacientes
a través del tiempo de tratamiento analizados con la
Evaluación Mini del Estado Mental MMSE.
GRÁFICA 1. Media y tendencia del examen minimental del estado
mental (MMSE).
30
EVALUACION DE LOS PACIENTES CON MINIMENTAL
25
20
23
15
21
Se permitió al paciente continuar con los tratamientos previos
antes del estudio, incluyendo vasoterapias cerebrales,
siempre que éstas se hubieran administrado por más de 3
meses antes de iniciar el estudio y no se permitió iniciar
terapia orientada al tratamiento de trastornos de la memoria,
vasoterapias cerebrales o medicación específica para
enfermedad de Alzheimer (donepecilo, rivastigmina), con
objeto de no interferir con el tratamiento en estudio.
Análisis estadístico: Se trato de un estudio experimental,
prospectivo, longitudinal de una cohorte. La escala que se
utilizó fue la propuesta en la prueba minimental de Folstein
(con rango de 0 – 30 puntos). La evaluación del efecto de la
galantamina a través del puntaje obtenido del MMSE en las
cuatro mediciones mediante medidas de tendencia central y
ANOVA.
RESULTADOS
De los 32 sujetos que ingresaron al estudio, 4 abandonaron
el estudio por motivos personales y dificultades para el
traslado del paciente, sin atribuir el abandono a efectos
adversos. Se presentó una defunción por complicación
aguda de diabetes mellitus, no relacionado con el tratamiento.
Concluyeron el estudio, 27 pacientes: 14 masculinos (52%)
y 13 (48%) femeninos, con rango de edad entre 45 a 89 años,
promedio 75.04 +10.6 años. En cuanto al diagnóstico fue 21
(78%) con demencia mixta y 6 con demencia vascular (22%).
10
5
MEDIA
TENDENCIA
18
15
0
Basal MM
1er MM
2o MM
3o MM
Fuente: 27 Pacientes que tomaron galantamina, evaluación
minimental, HGZ 46, IMSS Tabasco, México 2004.
En cuanto a la evaluación de la eficacia de la galantamina,
utilizando la escala ordinal se obtuvo: Eficacia muy buena
20 (74.07%) y buena en 7 (25.92%). Los eventos adversos
reportados en global fueron del 15.5 %, siendo de naturaleza
leve (náuseas y vómito los más frecuentes), sin que
ameritaran la suspensión del tratamiento.
Es importante remarcar que el tiempo en horas que invierten
los familiares en cuidar a los pacientes diariamente al inicio
fue en promedio de 6 horas y al finalizar el estudio fue de 4
horas.
DISCUSIÓN
En la cohorte de pacientes seleccionados se realizó la prueba
de minimental (MMSE) a todos se les tomó la primera como
basal y se les practicó nuevamente con cada visita (3 en
La enfermedad tipo Alzheimer es lenta e insidiosa, ameritando
asistencia y cuidados especiales. No se ha podido separar
completamente la enfermedad cerebrovascular de Alzheimer,
aunque por estadísticas ésta es la segunda en frecuencia.
Nuestro estudio mostró una mejoría mayor en el incremento
promedio del puntaje de la evaluación minimental, de lo
referido por Gary Small y cols.,16 ya que ellos reportan solo
incremento de uno a dos puntos en una escala de 30 con
una media de 21 terminal y nuestro estudio mostró una
mejoría mayor con una media final de 23; la diferencia entre
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
425
ARTICULO ORIGINAL
estos fue que el estudio de referencia contó con 396
pacientes con Alzheimer y el nuestro con 32; sin embargo,
la mejoría fue semejante. Lo destacado hasta aquí es que
las mejorías en evaluación de minimental se presentó en
nuestro estudio a los dos meses y claramente a los tres
meses, que a diferencia de los estudios de Gary Small y
cols., y Rafael Blesa y cols.,17 esta mejoría fue planteada y
referida a los 6 meses y 12 meses de ingesta de la galantamina.
Así mismo, la media en puntaje de mejoría en la función
cognoscitiva de los 27 pacientes fue de 8 puntos, con una
desviación estar estándar de ± 3.2 , semejante a los reportado
por Timo Erkinjuntti y cols.16
CONCLUSIÓN
La administración de galantamina en este grupo de pacientes
con demencia mejoró su sintomatología cognoscitiva y en
actividades cotidianas. Sin embargo, debe ser indicada con
cautela, ya que está reportado en la literatura mundial, que
puede causar síntomas generales que podrían limitar su uso.
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disease. CNS Drugs 2003; 17(12). 905-914.
SEMANA NACIONAL DE VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA CANINA
La Dirección de Programas Preventivos a través del MVZ.
Said Jorge David del Rivero Coordinador Estatal de
Zoonosis organizaron la ejecución de la Semana Nacional
de Vacunación Antirrábica Canina 2006 que se realizó del
26 de marzo al 1 de abril del presente, durante la cual se
superó la meta esperada de 224, 900 perros y gatos a
vacunar lográndose la aplicación de 225,330.
Durante esta semana se tuvo la participación de 4,501
personas entre personal de salud, comités de salud locales,
escuelas agropecuarias, voluntarios y de otras
instituciones (SAGARPA, SEDAFOP, SEDENA),
distribuidos en 819 puestos y 788 brigadas que cubrieron
todo el territorio estatal.
Fuente: Dirección de Programas Preventivos, Secretaría de Salud del Estado de Tabasco.
426
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
ARTICULO ORIGINAL
Utilización de servicios de salud en México
Juan Francisco Molina-Rodríguez,(1) Ofelia Poblano-Verástegui,(1) Carlos E. Carrillo-Ordaz,(1) Alma
Lucila Sauceda-Valenzuela(1)
[email protected]
RESUMEN
Objetivo: Describir y analizar los factores asociados a la
utilización de servicios de salud en México a partir de datos
obtenidos en 2002. Material y métodos: Fuente de
información: Encuesta Nacional de Evaluación del
Desempeño 2002, cuyo diseño fue un muestreo
probabilístico, polietápico, estratificado y por
conglomerados, con representatividad nacional, aplicada en
hogares. Para fines de este estudio, se seleccionaron
variables sociodemográficas, estado de salud, utilización de
servicios ambulatorios y hospitalarios y tipo de hospital;
para el análisis de la información se describieron frecuencias
y porcentajes y se elaboró un modelo de regresión logística.
Resultados: La mayor proporción de utilización de servicios
ambulatorios y hospitalarios, se presentó en el grupo de 2544 años; mujeres; habitantes de poblaciones urbanas; de
nivel socioeconómico bajo y medio, con educación básica y
media; residentes de regiones con bajo y alto grado de
marginación. El modelo de regresión mostró mayor
probabilidad de hospitalización en utilizadores de 18-44 años,
mujeres, con escolaridad media, residentes de áreas urbanas
y de regiones con bajo y alto grado de marginación, con
diferencias significativas (p<0.05). Conclusiones. Los
patrones de utilización de servicios de salud en México
durante el periodo de estudio, se encontraron asociados
con factores sociodemográficos, de desarrollo económico y
de prestación de servicios de salud.
Palabras claves: Servicios de salud ambulatorios y
hospitalarios.
ABSTRACT
Objective: to describe and analyze the asociated factor to
the use of health services in mexico starting with data gotten
in 2002. Method and material: information source; national
enquiry of performance evaluation 2002, whose main design
(1)
was a probabilistic, polyetapic, stratisfied, conglomerated
sampling, with national representativity, applied at homes.
For performing this study, sociodemographic variables,
health condition, use of ambulatory and hospital service
and type of hospital were chosen; for the information
analyses frequency and percentages were described and a
model of logystic regression was made. Results: the highest
proportion of use of ambulatory and hospital services was
present in the 25-44 years of age group; women; urban
population inhabitants; low and middle socioeconomical
level, with basic and high school education; living in regions
with low and high degree of margination. The regression
model showed most hospitalization probability in users aged
18-44 years, women, with high school education living in
urban areas and regions with low and high conclusion: the
pattern of use of health services in mexico during the study
period, were found associated with sociodemographyc
factors of economical development and the offer of health
services.
Key words: Hospital and ambulatory health services.
INTRODUCCIÓN
Según el modelo clásico propuesto por Andersen la
utilización de servicios de salud está relacionada con varios
factores, entre ellos se encuentran la predisposición y
necesidad de utilizarlos y las condiciones que facilitan su
uso.1 Las variables llamadas predisponentes en el modelo
son los factores determinantes del uso, como son: la edad,
el sexo, la estructura familiar, la raza, la clase social, el nivel
de estudios, el trabajo realizado, así como las creencias y los
valores socioculturales existentes con respecto a la
enfermedad.
La utilización de los servicios de salud por parte de los
diferentes grupos sociales, ha sido y es objeto de debate en
muchos países. Existen evidencias suficientes que muestran
que el proceso de la utilización se encuentra diferenciado
Centro de Investigación en sistemas de salud (CISS), Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), Cuernavaca, Morelos, México.
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
427
ARTICULO ORIGINAL
socialmente, y es explicado en buena parte por la existencia
de desigualdades sociales en salud.2,3
Al tener en cuenta medidas de utilización / necesidad (que
reflejan el patrón de utilización de servicios según el estado
de salud u otros indicadores de morbilidad) el aparente
gradiente entre niveles socioeconómicos se invierte, de
manera que los grupos sociales de bajo nivel socioeconómico
son los que realmente consultan menos. Es decir, para un
mismo nivel de necesidad, las personas de bajo nivel
socioeconómico tienen realmente un menor acceso a los
servicios sanitarios.4,5 Al respecto, numerosos análisis
describen los factores socioeconómicos y demográficos que
determinan las diferentes formas de atención a las
enfermedades por parte de la población. Se reconoce que la
situación socioeconómica de un país incide en la
disponibilidad y accesibilidad de los servicios de salud y la
población determina la utilización. Comúnmente se expresa
en las diferentes formas de atender las enfermedades por los
individuos, con base en la percepción de salud y el nivel de
gravedad de las mismas.
Generalmente dependiendo de lo anterior, los individuos que
requieren atención médica recurren a servicios ambulatorios
y de hospitalización. Es frecuente que quienes requieren
atención médica y no utilizan servicios de salud recurran a
otras formas de atención, entre ellas la medicina tradicional,
las diversas terapias alternativas e incluso la automedicación,
que para algunos investigadores, son la expresión de un
proceso de apropiación y socialización del conocimiento
médico. Se señala que un factor que influye en el uso de
estas alternativas es la percepción social de la gravedad del
padecimiento, si éste lo considera leve, probablemente
consulte terapias alternativas, pero si lo considera grave,
acuda a la medicina alópata.6
Por otro lado, existen estudios que analizan la no utilización
como un producto de la falta de accesibilidad de los servicios
de salud por razones económicas, culturales o geográficas.7
Entre los principales determinantes de la no utilización se
pueden mencionar: los altos costos de los honorarios
médicos, de los medicamentos,8 y de los auxiliares de
diagnóstico.
Las Encuestas Nacionales de Salud, son fuentes de datos
que nos permiten analizar la utilización de servicios de salud
y los factores que se asocian a ella.9 A partir de la información
de estas encuestas es posible explorar las relaciones entre
estado de salud, acceso, utilización, gasto en servicios de
atención a la salud y variables socioeconómicas, entre otras.
En este sentido, el propósito del presente trabajo se centra
en describir y analizar la utilización de servicios de salud por
parte de la población mexicana y los factores asociados a
428
ella, a partir de los resultados de la Encuesta Nacional de
Evaluación del Desempeño de Sistemas de Salud (ENED)
2002.
MATERIALY MÉTODOS
Se realizó un estudio utilizando datos obtenidos de la
Encuesta Nacional de Evaluación del Desempeño (ENED),
realizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) /
Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) en México durante el año 2002. El diseño muestral fue probabilístico,
polietápico estratificado y por conglomerados. El tamaño de
muestra tuvo un nivel de confianza de 95% y se consideró
∇
una tasa de no respuesta de 15%.
Selección de la información: Para fines del presente análisis,
se seleccionaron variables relacionadas con: utilización de
servicios de atención médica ambulatoria y de
hospitalización, percepción de estado de salud y tipo de
hospital utilizado –en el caso de los utilizadores de servicios
hospitalarios-. También se consideraron las siguientes variables sociodemográficas: edad, sexo, escolaridad, nivel
♦
socioeconómico, lugar de residencia y grado de
marginación de la entidad federativa de residencia.°
Se definieron como servicios de atención médica
ambulatorios, aquellos que se brindaron a usuarios que
recibieron atención y no tuvieron necesidad de ser internados
en la unidad, así como usuarios que recibieron algún tipo de
atención en casa; y los servicios de hospitalización, como
aquellos que se brindaron a usuarios que tuvieron necesidad
de utilizar servicios médicos y pasaron una noche o más
internados en algún hospital.
Criterios de inclusión: Usuarios de 18 años y más que
reportaron haber necesitado asistencia médica, tanto para
atención ambulatoria como hospitalaria, en general en los
últimos cinco años y en específico en el último año (años
previos al levantamiento de la encuesta).
Criterios de exclusión: Usuarios que reportaron no haber
tenido nunca necesidad de atención tanto ambulatoria como
hospitalaria, en el periodo de tiempo descrito.
Análisis de la información: Descriptivo. Frecuencias y
porcentajes de variables asociadas a la utilización de
servicios ambulatorios y hospitalarios y tipo de hospital
utilizado; descripción del estado de salud.
Análisis multivariado: Se elaboró un modelo para comparar
la probabilidad de utilización de servicios hospitalarios
tomando como referencia la utilización de servicios
ambulatorios. Para lo cual, se identificaron factores
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
ARTICULO ORIGINAL
sociodemográficos asociados a la utilización de servicios
hospitalarios tomando como base lo documentado
previamente en la literatura, construyéndose un modelo de
regresión logística múltiple que incluyó como variable
dependiente la utilización de servicios de hospitalización y
como variables independientes, las características
sociodemográficas, incluyendo regionalización según grado
de marginación.
RESULTADOS
La encuesta incluyó a 38,746 personas. De este total, 98.06%
informó haber necesitado atención médica en los últimos
cinco años y sólo 1.94% consideró que no la necesitó. El
97.54% necesitó y recibió atención, el restante 2.46% no
recibió atención; de los primeros, 77.21% utilizaron servicios
ambulatorios y 22.79% servicios de hospitalización (Fig. 1).
A su vez 27,557 personas reportaron haber utilizado servicios
de salud en el último año; 20,401 (74.03%) utilizaron servicios
ambulatorios y 7,156 (25.97%) servicios hospitalarios.
La población encuestada calificó la percepción sobre su
estado de salud durante el último año, de la siguiente manera:
61% como bueno, 32% como regular y 7% como malo (Graf.
1).
Del total de personas que fueron hospitalizadas durante el
último año: 76% estuvo en hospitales públicos, 23% en
hospitales privados y 1% en hospitales de otro tipo (Graf.
2).
De los pacientes que utilizaron los servicios de salud en el
último año el grupo de edad de 25 a 44 años fue el de mayor
proporción en ambos: 54.88% para los hospitalarios y 46.18%
para los ambulatorios. Las mujeres utilizaron en mayor
proporción ambos tipos de servicios en comparación con
los hombres; esta diferencia fue más grande en
hospitalización, donde 75.53% de los internamientos fueron
para mujeres. Los grupos poblacionales con educación básica
y media utilizaron ambos tipos de servicios con mayor
proporción que los que carecen de escolaridad y los de
educación superior; así mismo en la utilización de los
servicios ambulatorios la mayor proporción se concentró en
el grupo de educación básica (42.64%) y de los hospitalarios
fue en el grupo de educación media (43.15%). El mayor
porcentaje de utilizadores pertenecían al estrato
socioeconómico bajo, tanto para los servicios de
hospitalización como para los ambulatorios, 49.08% y 51.02%
respectivamente. Los residentes de áreas urbanas
representaron la mayor proporción de la utilización de los
servicios, tanto ambulatorios como hospitalarios en el último
año, en comparación con los residentes de zonas rurales.
FIGURA 1. Niveles de utilización de servicios de salud, México 2002*
Necesitaron
atención médica
37, 998
98.06%
Encuestadas
38,746
100%
Necesitaron y
recibieron
atención médica
37, 064
97.54%
Necesitaron y
no recibieron
atención médica
934
2.46%
Ambulatorios
28,619
77.22%
Hospitalización
8,445
22.78%
No necesitaron
atención médica
748
1.94%
* Respecto al 100% de personas encuestadas en relación a los últimos 5 años.
Fuente: ENED 2002, OMS-INSP
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
429
ARTICULO ORIGINAL
GRÁFICA 1. Estado de salud de utilizadores de servicios, México,
2002*
7%
Bueno
32%
61%
además, los residentes de los estados con baja, media y alta
marginación tuvieron de manera significativa una mayor
probabilidad de utilización que los de muy baja marginación,
mientras que los de muy alta marginación tuvieron una menor
probabilidad de utilización de servicios hospitalarios aunque
esto no fue significativo (cuadro 2).
Regular
Malo
* Respecto a la información reportada por los utilizadores del
último año.
Fuente: ENED 2002, OMS-INSP.
Entre las principales causas de la no utilización de los
servicios (de salud) reportadas por quienes consideraron
que necesitaban atención médica y no la recibieron destacan:
personas que pensaron no estar lo suficientemente enfermas
(35.88%); no poder pagar el costo del servicio (15.75%) y
negación de la atención por parte de los prestadores (12.5%),
el resto se distribuyó en diversas causas.
GRÁFICA 2. Tipo de hospital utilizado, México 2002*
DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
1%
Público
Privado
Otros
23%
76%
* Respecto a la información reportada por los utilizadores del
último año.
Fuente: ENED 2002, OMS-INSP.
Las entidades federativas con niveles de marginación bajo
y muy bajo acumularon casi 40% de la utilización ambulatoria
y 42% de la hospitalaria mientras que las de alto y muy alto
nivel de marginación acumularon similar porcentaje: 41%
para la utilización ambulatoria y 39% para la hospitalaria
(cuadro 1).
En el modelo de regresión logística (cuadro 2) se compara la
probabilidad de ser hospitalizado con respecto a la atención
ambulatoria en el último año, obteniéndose los siguientes
resultados: se encontró mayor probabilidad de
hospitalización en los grupos de 18 a 24 y de 25 a 44 años, 83
y 74% (p<0.000) más que el grupo de 45 años y más; las
mujeres presentaron una probabilidad de probabilidad de
1.28 a 1 (p<0.0001) de ser hospitalizadas en comparación
con los hombres; únicamente para el grupo de nivel escolar
medio la probabilidad mayor de ser hospitalizado, 0.22
(p=0.001) fue estadísticamente significativa que el grupo de
control. El grupo cuyo nivel socioeconómico fue calificado
como alto, presenta mayor probabilidad de utilización de
servicios hospitalarios que aquellos de nivel medio y bajo,
la diferencia con este último fue significativa (p=0.03). La
población de área urbana tuvo mayor probabilidad de utilizar
los servicios hospitalarios que la de área rural (p=0.003);
430
Los patrones de utilización de servicios de salud en México
durante el periodo de estudio, se encontraron relacionados
con factores sociodemográficos y de desarrollo económico,
con resultados muy similares a lo reportado anteriormente
en las Encuestas Nacionales de Salud (ENSA) de 1994 y
2000.10 Sin embargo, a diferencia de las ENSA, donde se
reportó mayor utilización de servicios en personas mayores
de 55 años y más, los resultados aquí presentados muestran
mayor uso de servicios hospitalarios con respecto a
ambulatorios por parte del grupo de 18 a 44 años en
comparación con el grupo de 45 y más; esto puede ser
explicado por el internamiento relacionado con los eventos
reproductivos,11, 12 ya que las hospitalizaciones por atención
del parto fueron de 41%.
En relación con el nivel socioeconómico y los resultados
descritos, la población clasificada en el nivel bajo y medio
utilizan más que la población de nivel alto, tanto los servicios
ambulatorios como hospitalarios; sin embargo, al comparar
la probabilidad de utilizar los servicios de hospitalización en
relación a los ambulatorios, los utilizadores que se
encuentran en el nivel socioeconómico alto, tienen mayor
probabilidad de utilizar los servicios de hospitalización
respecto a los ambulatorios, en comparación con los del
nivel bajo y medio. Estudios realizados en otros países13,14
han mostrado mayor frecuencia de utilización de servicios
ambulatorios por los estratos socioeconómicos más bajos,
mientras que los servicios hospitalarios son más utilizados
por grupos de nivel socioeconómico alto.15, 16
En el presente estudio se encontró una tendencia similar,
con diferencias estadísticamente significativas. Este efecto
puede explicase por la diferente capacidad de respuesta en
disponibilidad y accesibilidad a los servicios en países con
Sistemas de Salud con instituciones públicas y sociales como
México.
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
ARTICULO ORIGINAL
Respecto a la utilización y el lugar de residencia, los
habitantes de áreas urbanas hicieron uso con mayor
frecuencia, tanto de servicios ambulatorios como
hospitalarios. El origen de este comportamiento ya ha sido
documentado en estudios previos, donde se ha encontrado
mayor disponibilidad y accesibilidad a los servicios en zonas
urbanas que rurales.17
CUADRO 1. Utilización de los servicios de salud en el último
año México, 2002
Ambulatorios
20,401
Factores
Edad
18 a 24 años
25 a 44 años
45 y más años
Sexo
Hombre
Mujer
Nivel escolar
Ninguno
Básico
Medio
Superior
Hospitalización
7,156
No.
%
No.
%
3,015
9,422
7,964
14.78
46.18
39.04
1,390
3,927
1,839
19.42
54.88
25.70
8,625
11,776
42.28
57.72
1,751
5,405
24.47
75.53
2,859
8,700
7,221
1,621
14.01
42.64
35.40
7.95
704
2,833
3,088
531
9.84
39.59
43.15
7.42
Nivel socioeconómico
Bajo
10,409
Medio
9,424
Alto
568
51.02
46.19
2.78
3,512
3,415
229
49.08
47.72
3.20
Residencia
Rural
Urbana
25.09
74.91
1,575
5,581
22.01
77.99
Marginación
Muy alta
Alta
Media
Baja
Muy Baja
5,118
15,283
3,325
5,129
3,823
5,647
2,477
16.30
25.14
18.74
27.68
12.14
964
1,846
1,348
2,189
809
13.47
25.80
18.84
30.59
11.31
Fuente: ENED 2002, OMS - INSP.
embargo, la diferencia entre muy alta marginación y muy
baja marginación no fue significativa. Las diferencias
estatales de utilización se explican por una interacción de
los niveles de desarrollo socioeconómico y de prestación
de servicios de salud; a un mayor desarrollo socioeconómico
corresponde mayor disponibilidad y accesibilidad. Asimismo,
existen factores de disponibilidad y accesibilidad en áreas
marginadas, probablemente asociados a programas sociales
específicos de ampliación de cobertura y de oferta de
servicios de salud, que favorecen una mayor utilización de
los servicios.
CUADRO 2. Factores asociados con la hospitalización en
el último año en México, 2002.
Modelo multivariado de regresión logística.
Factores
Valor de
Razón de
Intervalo de
p
m o m i o s confianza al 95 %
Edad
18 a 24 años
25 a 44 años
45 y más años
1.83
1.74
1.00
1.67 - 2.00
1.62 - 1.86
0.000
0.000
Sexo
Hombre
Mujer
2.28
1.00
2.15 - 2.43
0.000
Nivel escolar
Ninguno
Básico
Medio
Superior
0.98
1.08
1.22
1.00
0.85 - 1.12
0.96 - 1.21
1.09 - 1.36
0.732
0.187
0.001
Nivel socioeconómico
Bajo
Medio
Alto
0.83
0.85
1.00
0.70 - 0.98
0.72 - 1.01
0.030
0.061
Residencia
Rural
Urbana
0.90
1.00
0.83 - 0.96
0.003
Marginación
Muy alta
Alta
Media
Baja
Muy Baja
0.94
1.17
1.11
1.22
1.00
0.84
1.06
1.00
1.00
0.305
0.002
0.058
0.000
-
1.06
1.29
1.23
1.34
n= 27,557; chi2= 0.0000; Pseudo R2= 0.0404; Log likelihood = 15144.265
Fuente: ENED 2002, OMS - INSP.
Por otra parte, la diversidad geográfica del país así como las
características económicas y sociales de las Entidades
Federativas, crean condiciones ambientales diferentes para
cada región, las cuales influyen en la utilización de servicios
de salud. Como se aprecia en este estudio, los residentes de
los estados con baja, media, alta y muy alta marginación
presentaron una mayor proporción de utilización de servicios,
así como una mayor probabilidad de hospitalización en
comparación con los estados de muy baja marginación. Sin
Finalmente y con relación a las personas que necesitaron
atención médica y no la recibieron, las causas reportadas
coinciden con otros estudios que muestran como principales
determinantes de no utilización a: la falta de percepción de la
gravedad de la enfermedad y la negación de la atención por
los prestadores del servicio como lo reportado por Bronfman
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
431
ARTICULO ORIGINAL
y cols7; mientras que Olaiz y cols18 hacen énfasis en las
barreras financieras, destacando la insuficiencia de recursos
para el pago de servicios por parte de la población.
Algunas limitaciones que presenta este análisis, derivan de
la falta de datos con relación a la pertenencia a programas
específicos y de disponibilidad de servicios. Sería
conveniente continuar investigando en acceso,
disponibilidad y utilización, sobre todo en los factores
relacionados con los servicios de salud que determinan
mayor o menor utilización de servicios de hospitalización.
Lo cual permitiría la reorientación de las políticas y acciones
que pudieran contribuir a reducir la brecha de la desigualdad
y la inequidad en materia de atención a la salud.
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en: URL: http://www.salud.gob.mx/transparencia/informes/
segpopular/eval__octubre2002_seg_pop.pdf.
SEXTO ENCUENTRO NACIONAL DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD
La Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud
Nacional y la Secretaria de Salud del Estado de Tabasco
organizan el Sexto Encuentro Nacional de Prevención y
Promoción de la Salud del 14 al 20 de Mayo de 2006 con
Sede en el Hotel Hilton, Villahermosa.
Este evento esta dirigido a: Responsables estatales de
programas de promoción y prevención de la salud del
país. En el se evalúa el avance de los Programas
Preventivos a nivel nacional y se entregan los primeros
lugares de la estrategia de “Caminando a la Excelencia”.
Además se efectúa en forma coordinada entre el nivel
central Federal y las entidades federativas la programación
de metas y presupuesto del año 2007 para los programas
preventivos.
En este evento contaremos con la presencia del Dr. Julio
Frenk Mora Secretario de Salud nacional y del C.
Gobernador del estado Lic. Manuel Andrade Díaz
Fuente: Subsecretaría de Salud Pública, Secretaría de Salud del Estado de
432
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
ARTICULO DE REVISIÓN
El síndrome metabólico y su riesgo cardiovascular ¿Por qué
identificarlo y tratarlo oportunamante?
José Alberto Colorado-Lara,(1) Heidi Cruz-Pérez(2)
[email protected]
RESUMEN
Datos epidemiológicos de México, establecen a la cardiopatía
isquémica (CI) como primera causa de mortalidad en mayores
de 60 años y la segunda causa en la población general. La CI
fue responsable de 50,000 muertes en 2003 y contribuyó
aproximadamente al 10% de todas las causas de mortalidad.
La hipertensión arterial (HTAS), la diabetes mellitus (DM),
la dislipidemia y la obesidad tienen en común la resistencia
a la insulina por lo que se han agrupado en lo que hoy
conocemos como síndrome metabólico (SM). Los criterios
clínicos diagnósticos para SM utilizados en la actualidad
son los del Third Report of the National Colesterol Education
Program Expert Panel of Detection, Evaluation and Treatment
of High Blood Colesterol in Adults (ATP III) y los de la
Organización mundial de la Salud (OMS). La importancia del
diagnóstico del SM radica en que el paciente entre más
factores de riesgo cardiovascular (FRC) presente, la
probabilidad de enfermedad cardiovascular aterosclerosa
se incrementa. Si no se evalúa de manera integral al paciente
en busca de los principales FRC, no podremos por un lado
diagnosticar el SM y mucho menos definir la metas
adecuadas de tratamiento para disminuir el riesgo de
enfermedad cardiovascular futura. El tratamiento del
síndrome metabólico debe orientarse a mejorar la resistencia
a la insulina y al control integral de las patologías asociadas
que se relacionan a un mayor riesgo cardiovascular.
Palabras claves: síndrome metabólico, riesgo
cardiovascular, resistencia a la insulina, ATP III.
ABSTRACT
Mexican epidemiologycal data, set the ischemic cardiopathy
(IC) as first cause of death in people older than go years of
age and the second cause in the general population. The
was responsible for 50,000 deaths in 2003 and contributed
around 10% of all the mortality cause. The arterial
hipertension (AHT) the diabetes mellitus (DM), the
dislipidemia and the obesity in common have the resistance
(1)
(2)
to insuline that is why they have been gathered as we know
as metabolic syndrome (MS), the diagnostic clinical criteria
for ms used currently are those of the third report of the
national cholesterol education program expert panel of
detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol
in adults (ATP III) and those of the health world organization
(HWO). The diagnoses importance of ms lies in the patient
showing more factors of cardiovascular risk (FCR) currently,
the probability of ateroscleroses cardiovascular disease gets
increased. If not evaluated integrally the patient searching
for the main FCR, we cannot on one side diagnose the MS
and less define the treatment adequate goals to decrease
the risk of future cardiovascular disease. The metabolic
syndrome treatment must be oriented to improve the
resistance to insuline and to the integral control of the
asociated pathologies related to a major cardiovascular
risk.
Key words: metabolic, syndrome, cardiovascular risk,
resistance to insuline.
INTRODUCCIÓN
De acuerdo a datos recientes, para el 2006 más de 6 millones
de personas en el mundo tendrán un infarto del miocardio
(IM) y su prevalencia aumentará a 33%. Datos
epidemiológicos de México, establecen a la cardiopatía
isquémica (CI) como primera causa de mortalidad en mayores
de 60 años y la segunda causa en la población general, la CI
fue responsable de 50,000 muertes en 2003 y contribuyó
aproximadamente al 10% de todas las causas de mortalidad;1
de ahí la relevancia de identificar y tratar oportunamente los
factores de riesgo cardiovascular (FRC) para disminuir la
incidencia de CI. Como es sabido en los últimos años se han
descubierto un sin número de factores de riesgo
cardiovascular (FRC), llamados FRC emergentes, sin embargo
siguen siendo la hipertensión arterial (HTAS), la diabetes
mellitus (DM), tabaquismo, dislipidemia, obesidad y carga
genética los más importantes, estas entidades a excepción
del tabaquismo tiene en común la resistencia a la insulina
Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez"
Centro Médico ISSET
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
433
ARTICULO DE REVISIÓN
(RI) por lo que se han agrupado en lo que hoy conocemos
como síndrome metabólico (SM). Anteriormente varios
autores venían advirtiendo sobre el riesgo cardiovascular
que implicaba tener dislipidemia, obesidad, hipertensión
arterial e intolerancia a la glucosa por lo cual se le llamó el
“cuarteto de la muerte”; no fue sino hasta 1988 que Reaven
del departamento de Medicina del Centro Médico de la
Universidad de Stanford introdujo el concepto de “síndrome
X”, como la aglomeración de factores de riesgo cuya
patogenia radica en la resistencia a la insulina, inclusive en
personas aparentemente sanas y delgadas.2
Definición del síndrome metabólico
El “síndrome X” a evolucionado a su actual denominación
de Síndrome Metabólico (SM), lo cual hace énfasis en los
múltiples transtornos funcionales del síndrome, que incluyen
un estado procoagulante y proinflamatorio, caracterìsticas
ahora reconocidas como mecanismos fisiopatológicos de
aterosclerosis.2 La prevalencia del SM puede variar de
acuerdo a los criterios utilizados, a la población y el grupo
de edad estudiados. Actualmente Los criterios clínicos
diagnósticos más ampliamente utilizados son los del Third
CUADRO 1. Criterios clínicos para diagnóstico de síndrome metabólico según el ATP III*
Factor de riesgo
Nivel para dianóstico
1. Obesidad abdominal
circunferencia de la cintura†
2. Hipertrigliceridemia
>102cm en hombres
>88 cm en mujeres
Triglicéridos > 150mg/dl.
3. Niveles bajos de HDL
< 40mg /dl en hombres
< 50 mg/dl en mujeres
4. Presión arterial
> 130/85 mmhg o hipertensión en tratamiento
5. Alteraciones del metabolismo de la glucosa
Glucosa de ayuno alterada 100-125 mg / dl
Intolerancia a la glucosa (140-199 mg / dl) a las 2 hr de una
carga de 75 gr de glucosa oral
Diabetes mellitus
* Se requieren tres de los cinco criterios arriba mencionados para el diagnóstico de síndrome metabólico.
† Se puede usar el índice de masa corporal (IMC) en caso de que no este disponible la medición de la cintura y el valor sugerido para
diagnóstico es de un IMC > 26 kg/m2
CUADRO 2. Criterios clínicos de la OMS para diagnóstico del síndrome metabólico
Resistencia a la Insulina, identificada por una de las siguientes:
Diabetes Mellitus tipo 2
Glucosa en ayuno alterada
Tolerancia a la glucosa alterada
O para estos con glucosa en ayuno normal (<110 mgs/dl), con una captación de glucosa abajo del quartil menor para una
población bajo investigación en condiciones hiperinsuinémicas, euglicémicas.
Más cualquiera de los 2 siguientes:
Medicación Antihipertensiva o presión sanguínea alta (> 140 mmHg la Sistólica > 90 mmHg la Diastólica
Trigliceridos plasmáticos > 150 mgs7dl
Colesterol HDL <35 mgs/dl en mujeres
imc > 30 Kgs/m2 o un radio cintura-cadera >0.9 en hombres y de 0.85 en mujeres.
Una tasa de excresión de albúmina urinaria >20 mcgr/min o una relación
Creatinina:Albumina>30 mgs/gr
Una potencial desventaja de los criterios de la OMS es la realización de un test para establecer el estatus de la glucosa
434
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
ARTICULO DE REVISIÓN
Report of the National Colesterol Education Program Expert
Panel of Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Colesterol in Adults (ATP III)3 y los de la Organización
Mundial de la Salud (OMS).4 (Tablas 1 y 2)
Patogenia del síndrome metabólico
Las anormalidades del metabolismo de la glucosa se
desarrollan durante un periodo largo de tiempo en el cual
los individuos están en riesgo de eventos cardiovasculares
a pesar de niveles de glucosa que pudieran considerarse
normales. Este periodo está caracterizado por una progresiva
resistencia a la acción de la insulina que se agrupa con otros
FRC. El diagnóstico de RI es complejo y no fácilmente
disponible para su aplicación clínica diaria, sin embargo el
SM está caracterizado por el grupo de factores de riesgo
relacionados a la RI y se considera como un indicador
temprano de deterioro del metabolismo de la glucosa.5
El síndromem metabólico y el riesgo cardiovascular
Sigue habiendo debate sobre cuales son los mejores criterios
(tablas 1y 2) a utilizar y sobre todo para la población mexicana,
sin embargo, son a la fecha la mejor guía para el diagnóstico
del SM siendo los de mayor aceptación los del ATP III. La
importancia del diagnóstico de SM radica en que el paciente
entre más FRC presente, la probabilidad de enfermedad
cardiovascular aterosclerosa se incrementa en relación al
número de FRC presentes, de ahí que si no se evalua de
manera integral al paciente en busca de los principales FRC,
no podremos por un lado diagnósticar el SM y mucho menos
definir la metas adecuadas de tratamiento para disminuir el
riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) futura. (Tabla 3
y 4)
En un estudio de Gimeno y cols. donde se incluyeron 318
pacientes portadores de DM2 concluyeron que hay un
incremento del riesgo cardiovascular total y coronario en
FIGURA 1. Patogenia y consecuencias del síndrome metabólico.
Fuente: Tomado de Maiz-G A. Boletin Fac. med de la Pontificia Universidad Católica de Chile. 2005; 30(1): 25-30
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
435
ARTICULO DE REVISIÓN
estos pacientes conforme presentaban mayor número de
componentes del SM, la prevalencia del SM en este estudio
fue de 77%.6 En el estudio de Lakka et al. con exclusión de
pacientes diabéticos, la presencia del SM triplicó el riesgo
de mortalidad cardiovascular en comparación con aquellos
pacientes que no lo tenían. 7 En el PROspective
Cardiovascular Munster study (PROCAM) se demostró
igualmente el incremento en el riesgo de padecer enfermedad
coronaria en caso de ser portador de DM o SM; 3.3 y 2.3
veces más respectivamente.8 Un total de 1,691 (26.2%) de
los 6,447 hombres del estudio West of Scotland Coronary
Prevention Study (WOSCOPS), tuvieron diagnóstico de SM
según los criterios del ATP III y estos tenían un riesgo de
ECV mayor (hazard ratio (HR) univariado de 1.76 y HR
multivariado de 1.30) comparado con la ausencia del SM.9
La prevalencia del SM en los pacientes con síndromes
isquémicos coronarios agudos (SICA) (angina inestable e
infarto con o sin elevación del ST) es alta; según lo demuestra
un estudio sueco donde haciendo algunas inferencias el
SM estuvo presente en alrededor del 48% de los pacientes
con infarto agudo del miocardio.10
En México, según datos del Registro Nacional de Síndromes
Coronarios Agudos (RENASICA) a pesar de que no se
investigó específicamente la presencia del SM, sin embargo
la prevalencia de DM fue de 41.5% que es lo doble de lo
observado en el estudio sueco, donde la presencia del SM
fue 2.4 veces mayor que la DM, por tanto no sería de extrañar
que en México el SM estuviera presente en al menos dos
terceras partes de los pacientes con SICA, y la mitad de
ellos sin DM.11 En un estudio retrospectivo realizado en el
Hospital General Dr Gustavo A. Rovirosa Pérez que incluyó
a 38 pacientes con SICA, el tabaquismo estuvo presente en
28.9% de los casos, la HTAS en 47.4%, DM2 en 31.5%, y la
dislipidemia en 28.9%, con una mortalidad hospitalaria de
31.6%.13 A pesar de tamaños de infarto similares, la mortalidad
de los diabéticos duplica o triplica la de los no diabéticos.
Además de que tienen mayor probabilidad de insuficiencia
cardiaca, EVC e isquemia recurrente.12 En un reciente estudio
de Levantesi y cols; donde se estudiaron 11,323 pacientes
con IM previo, hubo una prevalencia de 29% del SM y 21%
de DM2 ambos grupos se compararon con pacientes sin
dichas entidades observándose una probabilidad más alta
de muerte y eventos cardiovasculares (+29%, p=0.002;
+23%, p=0.005) para SM y (+68%, p< 0.0001; +47%, p<0.0001)
para DM2 respectivamente; y el riesgo era aún mayor para
mujeres.4
CUADRO 3. Objetivos del colesterol LDL y puntos de corte para los cambios terapéuticos en el estilo de vida y el tratamiento
††
farmacológico en diferentes categorías de riesgo.
Categoría de riesgo
Objetivo
colesterol
(mg/dl)
Nivel del colesterol LDL
con el cual iniciar
cambios en el estilo de
vida (mg/dl)
Nivel del colesterol LDL en el
cual considerar tratamiento
farmacológico
(mg/dl)
Cardiopatía coronaria o
equivalentes de riesgo de
cardiopatía coronaria
<100
> o = 100
> o = 130
+ 2 factores de riesgo
<130
> o = 130
riesgo a los 10 años 10% - 20%; >
o = 130
riesgo a los 10 años < 10%;
> o = 160
0 -1 factor de riesgo
<160
> o = 160
> o = 190
(160-189; agente reductor del
colesterol LDL opcional)
†† Prevención primaria con el tratamiento de reducción del colesterol LDL: El enfoque clínico de la prevención primaria se fundamenta en
el enfoque de salud pública que exige cambios en el estilo de vida. Incluye: 1. Reducción de la ingesta de grasas saturadas (< 7% de las
calorías totales) y del colesterol (< 200 mg/dl) . 2. Aumento de la actividad física y 3. Control de peso. El objetivo es reducir el riesgo a
largo plazo (> 10 años) y el riesgo a corto plazo (< o = 10 años). Los objetivos del colesterol LDL en la prevención primaria dependen
del riesgo absoluto de cardiopatía coronaria, es decir la probabilidad de tener un evento de cardiopatía coronaria a corto plazo. Los
recientes ensayos muestran que los agentes que reducen el colesterol LDL reducen el riesgo de eventos coronarios mayores y de muerte
de causa coronaria aún a corto plazo. Composición de nutrientes en la dieta terapéutica de los cambios en el estilo de vida.
436
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
ARTICULO DE REVISIÓN
CUADRO 4. Nuevas características del ATP III.
Clasificación del ATP III del colesterol total, LDL y HDL (mg/dl)
Colesterol LDL
< 100
Óptimo
100 - 129
Cerca o por encima del óptimo
130-159
Alto limítrofe
160-189
Alto
> 190
Muy alto
Colesterol total
< 200
Deseable
200 - 239
Alto limítrofe
> 240
Alto
Colesterol HDL
< 40
Bajo
> 60
Alto
Enfoque sobre múltiples factores de riesgo.
Eleva las personas con diabetes y sin cardiopatía coronaria
al nivel de riesgo del equivalente al de la cardiopatía coronaria.
Identifica a las personas con múltiples factores de riesgo
metabólico (síndrome metabólico) como candidatos para los
cambios intensificados en el estilo de vida.
Modificación de la clasificación de los lípidos y las
lipoproteínas.
Identifica al colesterol LDL < 100 mg/dl como óptimo.
Eleva el colesterol HDL bajo desde < 35 mg/dl hasta < 40
mg/dl
Reduce los puntos de corte de la clasificación de los
triglicéridos para dar más atención a las elevaciones
moderadas.
Soporte para la implementación.
Recomienda un perfil completo de lipoproteínas (colesterol
total, LDL, HDL y triglicéridos) como la prueba inicial.
Recomienda el uso de estanoles/esteroles vegetales y fibra
viscosa (soluble) como opciones nutricionales terapéuticas
para aumentar la reducción del colesterol LDL.
Recomienda el tratamiento más allá del colesterol de LDL
para las personas con triglicéridos = 200 mg/dl.
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
¿Por qué tratar oportunamente?
La importancia de tratar adecuada y oportunamente el SM
radica en que podemos disminuir el riesgo de enfermedad
cardiovascular y consecuentemente las repercusiones
físicas, emocionales y económicas que se derivan del
desarrollo de un infarto del miocardio (IM) o enfermedad
vascular cerebral (EVC). El tratamiento del síndrome
metabólico debe orientarse a mejorar la resistencia a la
insulina y al control integral de las patologías asociadas que
se relacionan a un mayor riesgo cardiovascular.
Tratamiento hipolipemiante: Varios estudios internacionales
demuestran que el tratamiento hipolipemiante temprano con
estatinas puede disminuir el riesgo cardiovascular en el SM.14
Un análisis retrospectivo de 1,077 pacientes con diabetes
en el Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic
Disease (LIPID) study, encontró que el riesgo de eventos
cardiovasculares mayores se redujo en 19% en pacientes
que recibieron pravastatina comparados con los que
recibieron placebo, el riesgo de enfermedad cardiovascular
se redujo en 21% (p<0.008) y el riesgo de enfermedad
vascular cerebral se redujo en 39% (p=0.02).15 Otro análisis
retrospectivo mostró que las enfermedades cardiovasculares
se redujeron en 25% entre los 586 pacientes con DM tratados
con estatinas en el Cholesterol and Recurrent Events (CARE)
Trial (p= 0.05 vs placebo)16 y en 42% entre 483 pacientes con
DM tratados con simvastatina del Scandinavian Simvastatin
Survival Study ( p= 0.001 vs placebo).17 Es importante resaltar
que un manejo intensivo y prolongado con estatinas, si bien
es efectivo, tiene un alto coste, lo que impide un apego
adecuado y sobre todo en nuestra población, por lo que
habrá siempre que insistir en las modificaciones del estilo de
vida para evitar o controlar en la mayoría de los casos las
alteraciones de los lípidos.
Tratamiento de la resistencia a la Insulina: Esto está muy
relacionado con la prevención y tratamiento de la obesidad,
promoviendo estilos de vida saludables que se traducen en
una alimentación apropiada y estímulo a la actividad física.
Al respecto mencionamos dos de los estudios más relevantes
(Finnish Diabetes Prevention Trial y el Diabetes Prevention
Program 2 –DPP 2-) que demostraron que una intervención
de dieta y ejercicio en individuos intolerantes a la glucosa
reducen la progresión a la diabetes en un 60% con lo que
consecuentemente se reducen el riesgo de desarrollo de
ECV.18,19,21 El tratamiento de la obesidad con medidas no
farmacológicas y farmacológicas, incluyendo la cirugía
bariátrica en obesos severos, mejora la sensibilidad a la
insulina y el control de las co-morbilidades que la acompañan.
La indicación de drogas insulinosensibilizadoras es una
posibilidad cierta en algunas circunstancias. La metformina
ha demostrado ser efectiva en reducir la progresión a diabetes
en intolerantes a la glucosa (31% en el DPP 2) y ha sido
437
ARTICULO DE REVISIÓN
usada con buenos resultados en el tratamiento del síndrome
de ovario poliquístico con hiperinsulinemia. Un grupo nuevo
de drogas insulino-sensibilizadoras que se introdujo para el
tratamiento de la diabetes tipo 2 son las tiazoledinedionas
(glitazonas) que son ligandos del Parí (receptor activado de
proliferación de peroxisomas) y regulan la transcripción de
genes relacionados con el metabolismo de la glucosa, de
lípidos, de lipoproteínas y de otros involucrados con la
inflamación y la función endotelial; así por ejemplo, además
de aumentar la utilización de la glucosa y reducir la
hiperglicemia y la hiperinsulinemia, disminuyen las LDL
pequeñas y densas, aumentan el Colesterol-HDL, reducen
el PAI-1, la proteína C reactiva (PCR), la presión arterial, la
microalbuminuria y aumentan la reactividad vascular. Son
drogas con efectos múltiples, pero su impacto real en la
prevención de la diabetes y enfermedad cardiovascular aún
no ha sido demostrado.20
CONCLUSIÓN
Aún queda mucho por decir respecto a la fisiopatología,
diagnóstico y tratamiento del SM pero en la presente revisión
quisimos enfatizar que al detectar a un paciente con algún
FRC, estamos solo en la punta del iceberg que representa el
complejo fisiopatológico de la resistencia a la insulina y que
este paciente requiere un abordaje integral, y con abordaje
integral queremos decir que desde el médico del primer nivel
de atención hasta el especialista y subespecialista deben
intervenir para el diagnóstico y tratamiento oportuno del
SM, con el objetivo de disminuir la incidencia de enfermedad
cardiovascular que siguen cobrando miles de vidas cada
año y provocando incapacidades en personas en edad
productiva, lo que genera saturación de los servicios de
salud, consumo de recursos sanitarios y millones de pesos
en pérdidas derivadas de la atención de estos pacientes y
de la pérdida de fuerza productiva, ya que los pacientes
difícilmente se reincorporaran a sus actividades cotidianas.
También quisimos incluir algunas de las metas que se deben
lograr en cada paciente una vez diagnosticado el SM según
el ATP III, y recordar que el coste por prevenir las
enfermedades siempre será menor que el de tratar las
complicaciones de las mismas.
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PREMIO NACIONAL DE CALIDAD EN SALUD
La diaria complejidad del mundo laboral junto con el
equivocado término gubernativo “burocracia” hacen caer
en un letargo a veces efímero y muchas otras permanente
a los empleados y empleadores de los servicios que brinda
el estado. Esto a su vez genera problemáticas externas e
internas que ponen en jaque a los directivos de más alto
nivel y al mismo tiempo revela si posee los conocimientos
estratégicos suficientes para los retos que exige hoy día
el mundo corporativo.
comunicación, todo esto de un modo holistico.
Las técnicas administrativas en pleno Siglo XXI ya no
son un lujo, son una necesidad para todo sistema
organizativo que desea tener una mejora de la calidad y
del servicio que presta a los usuarios. Millares de
metodologías son usadas por los altos mandos en las
empresas de toda la orbe, y no cabe duda que entre las
mas usadas se encuentra “EL PENSAMIENTO
SISTEMICO,” del investigador del Massachussets
Institute of Technology, Meter M. Senge.
LA IMPORTANCIA DE UN MODELO
Peter descubrió que unos de los problemas más comunes
en las organizaciones es la información excesiva, él supo
que era preciso saber distinguir entre lo importante y lo
irrelevante, con el fin de desarrollar una visión compartida.
Es por esto que Peter definió al Pensamiento Sistémico
como: “El arte de ver a través de la complejidad las
estructuras subyacentes que generan el cambio.”
Corría el año de 1996 cuando el Líder de la comunidad
tibetana en el exilio, el Dalai Lama, hacia mención en una
de sus conferencias que no hay nada que posea una
identidad independiente o intrínseca en si.
Todos los conocimientos que el investigador Peter Senge
descubrió son aplicados hoy día en la Secretaría de Salud
del estado de Tabasco, mediante el Modelo de Gestión
constituido por ocho criterios: usuarios, liderazgo,
satisfacción del personal, administración y mejora de
procesos, planeación, información, impacto social y valor
creado (resultados); donde el esfuerzo de los trabajadores
de esta institución más los conocimientos aplicados han
dado el fruto de Galardonar a Tabasco con el Premio
Nacional de Calidad en Salud durante tres años
consecutivos: en 2003 lo obtuvo el Hospital de Salud
Mental Villahermosa, en 2004 el hospital del Niño Dr.
Rodolfo Nieto Padrón y en 2005 el centro de salud Tierra
Colorada.
Peter Senge con su Pensamiento Sistémico nos enseña
la modificación de los valores, la cooperación mutua en
vez de la competencia con nuestros compañeros o grupos
sociales, de no buscar el dominio sino la calidad en la
Dichos premios se han logrado en un trabajo conjunto
del área directiva y operativa y sobre todo con el constante
desempeño y mejora continua de los procesos, así como
con la profesionalización del personal de salud.
HACIA UNA VISION HOLISTICA
Fuente: Dirección de Calidad y Enseñanza en Salud, Secretaría de Salud del Estado de Tabasco.
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
439
ARTICULO DE REVISIÓN
Cateterismo de las venas suprahepáticas. Descripción de la técnica
de abordaje y de la medición de la presión portal. Aplicaciones
clínicas
Wilson-Gómez G,(1) Morales-Ramos Z,(2) Guzmán-Jacinto A,(3) Retto-Rojas O,(3) García-Pagán JC,(3)
Bosh J (4)
[email protected]
RESUMEN
El síndrome de hipertensión portal se desarrolla durante la
historia natural de la cirrosis hepática y sus complicaciones
como la hemorragia por várices gastroesofágicas, ascitis,
síndrome hepatorrenal y encefalopatía hepática, que
representan las principales causas de muerte y transplante
hepático en estos pacientes.
El cateterismo de las venas suprahepáticas mediante acceso
venoso periférico se considera actualmente la mejor manera
para medir en forma indirecta la presión portal, además
durante el mismo procedimiento es posible realizar una
portografía con CO2 y una biopsia hepática, por todo ello
esta técnica brinda información diagnóstica y pronóstica
por lo que es muy importante que para obtener valores
reproducibles se realice en forma correcta. En este artículo
se describe detalladamente la técnica de dicho
procedimiento.
Palabras claves: Hipertensión portal, venas
suprahepáticas, gradiente de presión venoso hepático,
presión venosa hepática libre, presión venosa hepática
enclavada.
ABSTRACT
The portal hypertension syndrome gets developed during
the natural history of hepatical cirrhosis and its
complications such as bleeding for gastroesophagical varix,
ascitis, hepatorrenal syndrome and hepatical transplantation
in those patients.
The suprahepatical vein catheterization through peripherical
vein access is currently considered the best way to measure
indirectly the portal pressure, besides during the same
procedure it is possible to perform a portography with CO2
and an hepatical biopsy, thus, this technique gets diagnostic
and prognostic information that is why it is very important
so that.
To obtain reproductible values it has to be done properly.
The technique of such procedure is described in detail in
this article.
Key words: portal hypertension, suprahepatical veins,
hepatical vein pressure gradient, free hepatical vein
pressure, enclaved hepatical vein pressure.
INTRODUCCIÓN
En centros hospitalarios de segundo nivel, diariamente se
atienden pacientes con problemas de várices esofágicas
sangrantes, encefalopatía hepática, ascitis, síndrome
hepatorrenal, como manifestaciones de hipertensión portal
siendo una de las principales causas de muerte en estos
pacientes, y una de las indicaciones de transplante hepático.
Estos pacientes requieren un abordaje diagnóstico y
terapéutico preciso, para una mejor práctica médica, siendo
un reto para el médico obtener resultados satisfactorios.
Una parte de la terapéutica en casos de várices esofágicas
como manifestación de hipertensión portal, es el tratamiento
farmacológico con betabloqueadores no selectivos en
ocasiones asociados a nitratos, los cuales disminuyen la
(1)
Cirugía General del Hospital General "Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez," Secretaría de Salud del Estado de Tabasco.
Medicina Interna del Hospital General "Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez," Secretaría de Salud del Estado de Tabasco.
(3)
Gastroenterología del Hospital General "Dr. Juan Graham Casasús," Secretaría de Salud del Estado de Tabasco.
(4)
Laboratorio de Hemodinámica Hepática, Unidad de Hígado, Instituto de enfermedades digestivas y metabólicas del Hospital Clínico,
Barcelona, España.
(2)
440
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
ARTICULO DE REVISIÓN
presión arterial sistémica siendo ésta fácilmente medida con
un esfingomanómetro, sin embargo el efecto hipotensor a
nivel de la vena porta en pacientes que no responden al
tratamiento no se logra detectar clínicamente, requiriéndose
de una medición indirecta del gradiente de presión de la
porta a través de un cateterismo con acceso por una vena
periférica, siendo la yugular la mas fácilmente abordada.
El cateterismo con acceso venoso yugular, en casos de
problema diagnósticos, permite llegar fácilmente al hígado
facilitando una toma de biopsia, requiriendo un tiempo
mínimo agregado a dicho procedimiento, lográndose así
mejores resultados en el diagnóstico y el tratamiento, y
modificándose con ello el pronóstico de los pacientes.
ANTECEDENTES
La hipertensión portal es un síndrome caracterizado
hemodinámicamente por elevación de la presión en el sistema
venoso portal como consecuencia de obstrucción al flujo
sanguíneo portal que genera circulación colateral
portosistémica.
Dependiendo de la localización del obstáculo al flujo portal
se clasifican los factores etiológicos de la siguiente manera:
1. Hipertensión prehepática presinusoidal: Trombosis de
la porta y esplénica, tumor pancreático, gástrico, de colon;
pancreatitis; traumatismos; postparto, onfalitis,
anticonceptivos, pileflebitis, policitemia.
2. Hipertensión portal intrahepática presinusoidal: fibrosis
hepática, hipertensión portal idiopática, esquistosomiasis,
sarcoidosis, enfermedad de Hogdkin, leucemias, síndrome
de Felty, intoxicación por cloruro de arsénico.
3. Hipertensión hepática (postsinusoidal), Síndrome de
Budd-Chiari: Policitemia, anticonceptivos, traumatismos,
pericarditis constrictiva, insuficiencia cardíaca derecha,
membranas congénitas.
Se considera un aumento de la presión portal cuando esta
excede el limite de 5 mmHg y es clínicamente significativa
cuando se incrementa por encima de 10-12 mmHg (sangrado
variceal y ascitis).1,2,3 El diagnóstico clínico se realiza por la
presencia de várices esofágicas, ascitis, disminución del
recuento plaquetario, encefalopatía hepática, síndrome
hepatorrenal, síndrome hepato-pulmonar, requiriéndose de
una medición directa de la presión de la vena porta a través
de la cateterismo de las venas suprahepáticas por un acceso
venoso periférico.
Para realizar la medición de la presión portal el parámetro
que se utiliza es el gradiente de presión venoso hepático
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
(GPVH) o gradiente de perfusión hepático, que es la
diferencia entre la presión venosa hepática enclavada (PSHE)
y la presión venosa hepática libre (PSHL), esta medida no se
ve influenciada por factores como la presencia de ascitis y la
elevación de la presión intraabdominal, ya que estas
condiciones aumentan tanto la PSHE como la PSHL por lo
cual no modificarían el GPVH.
Inicialmente la PSHE se determinaba avanzando de forma
manual un catéter hasta ocluir la vena hepática y
posteriormente al retirar el catéter de la posición de ocluido
se determinaba la PSHL.
La introducción de los catéteres balón que ocluyen la vena
en una zona más dispersa, hinchando el balón situado en la
punta del catéter, ha logrado disminuir la variabilidad de
esta determinación al permitir comprobar la completa oclusión
de la vena suprahepática, también traduce la presión del
sinusoide de una área hepática mucho mayor que la
conseguida con la oclusión manual, además permite la
medición repetida en una misma zona hinchando y
deshinchando el balón sin tener que retirar el catéter y esto
hace la prueba más reproducible.4
Al ser hinchado el balón se detiene el flujo de sangre y este
registro corresponde a la presión del sinusoide hepático,
varios estudios han demostrado que la PSHE es igual a la
presión portal, medida directamente, tanto en la cirrosis
hepática alcohólica como en la cirrosis hepática por virus de
hepatitis C. 5,6
La técnica del cateterismo de las venas suprahepáticas es
relativamente sencilla, lográndose en mas del 95% de los
casos, permitiendo realizar un cateterismo cardiopulmonar,
una portografía retrógrada con CO2, toma de biopsia hepática,
aplicación de shunt transyuglular intrahepático
portosistémico (TIPS). Todo lo anterior con mínimas
complicaciones aún cuando el paciente tenga recuento
plaquetario bajo (por arriba de 20 x103 / ml ) y tiempos de
coagulación prolongados.
El objetivo de este artículo es describir la técnica del
cateterismo de las venas suprahepáticas, medición del GPVH,
PSHE, PSHL, toma de biopsia hepática, y sus aplicaciones
clínicas.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
El estudio puede ser realizado en una sala de hemodiámica
coronaria (Fig. 1 y 2), el equipo que se requiere para realizar
un cateterismo de las venas suprahepáticas y la medición
del gradiente de presión porta es:
-
Sala con equipo de fluoroscopia.
Monitor de presión.
441
ARTICULO DE REVISIÓN
-
Transductor de presión.
Equipo de ecografía (opcional).
Introductor venoso de 8 ó 10Fr.
Catéter balón.
Jeringas.
Material de asepsia.
Aislante trasparente de polietileno estéril.
Formol en caso de biopsia hepática.
Fármacos para anestesia local, y sedación
superficial (opcional esta última)
Tanque de CO
2
Médico entrenado en hemodinámica hepática.
Médico ultrasonografista
Enfermeras
Técnicos en rayos X
Personal de limpieza.
FIGURA 1. Sala de Rx con arco de fluoroscopía y monitores de
presión, adecuados para realizar el cateterismo hepático.
FIGURA 2. Catéter balón hinchable a 10 mm del extremo distal,
ocluye el flujo de sangre a través de la vena suprahepática.
PROCEDIMIENTO DE LA TÉCNICA DE
CATETERIZACION DE LAS VENAS SUPRAHEPÁTICAS
POR ACCESO VENOSO PERIFÉRICO
Bajo anestesia local, previa asepsia y colocación de campos
estériles, se aborda preferentemente la vena yugular interna
derecha, aunque puede utilizarse la vena yugular interna
izquierda o un acceso venoso femoral (este último tiene el
inconveniente de no permitir o hacer muy difícil la toma de
biopsia hepática); el realizar este paso bajo guía ecográfica
se reduce prácticamente a cero las potenciales
complicaciones, enseguida se coloca un introductor de 8-10
French utilizando la técnica de Seldinger, paso siguiente se
avanza un catéter balón bajo guía fluoroscópica hacia la
vena suprahepática derecha o media (en ocasiones la
izquierda), una vez logrado esto, se inicia la medición de la
PSHL que se realiza con el catéter a unos 2 cm del ostium de
la vena suprahepática; para obtener la PSHE se ocluye la
vena hinchando el balón con 1ml de aire e inyectando 5ml de
medio de contraste iodado en forma lenta, para verificar la
ausencia de fuga así como de venas comunicantes, cuando
existe fuga, la medición de las presiones, resulta subóptima.
Durante la prueba se registran todos los eventos que se
presenten (tos, hablar, movimientos etc.) el emplear dosis
bajas de midazolan (0,02 mg/kg i.v.) no modifica en forma
significativa las presiones y permite mejor tolerancia a la
exploración. De manera óptima se deben obtener tres
mediciones y registrarse éstas en papel para una mejor lectura
o lecturas posteriores. Para obtener una medición fiable se
deben cumplir con varios lineamientos (Cuadro 1).
La portografía con CO se realiza introduciendo una cantidad
2
variable de dióxido de carbono a través del catéter (con la
vena ocluida); el CO se difunde en forma retrógrada hasta
2
el sinusoide hepático y la vena porta y se obtiene una clara
imagen del eje esplenoportomesénterico ofreciendo mejores
7
resultados que cuando se usa medio de contraste iodado.
La biopsia hepática puede realizarse con una aguja mediante
aspiración o con aguja de corte, el llevar a cabo esto no
representa tiempo agregado significativo al procedimiento
inicial o mayores riesgos de complicaciones (Fig. 3 y 4).
APLICACIONES CLÍNICAS
PROFILAXIS PRIMARIA DE HEMORRAGIA VARICEAL
Los betabloqueantes no selectivos representan la piedra
angular para prevenir la hemorragia por várices esofágicas
8
en pacientes que nunca lo han presentado. En pacientes
con intolerancia o contraindicaciones a estos fármacos y
con elevado riesgo de sangrado, es decir, con várices
grandes, la ligadura endoscópica de las várices esofágicas
442
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
ARTICULO DE REVISIÓN
9,10
puede representar una alternativa. La determinación de la
respuesta del GPVH al tratamiento farmacológico predice el
riesgo de fracaso del mismo, así en aquellos pacientes en los
que el tratamiento logre descender el GPVH por debajo de 12
mmHg o al menos más del 20% respecto al valor basal
(respondedores) tienen un riesgo muy bajo (inferior al 10%
tras un seguimiento a 2 años) de presentar un episodio de
hemorragia variceal, además es importante señalar que los
pacientes que alcanzan esta respuesta también disminuyen
11
el riesgo de desarrollar peritonitis bacteriana espontánea.
FIGURA 3. Posición adecuada para medir la presión venosa
hepática enclavada. Nótese que tras la inyección de contraste iodado
no se evidencia fuga.
CUADRO 1. Lineamientos para medir en forma correcta el GPVH.
1. Utilizar escalas adecuadas para detectar cambios pequeños,
no utilizar escalas de presión arterial.
2. Calibrar los transductores de presión al menos una vez al día
contra señales de presión externa, desechar transductores que
no calibren correctamente.
3. Colocar el transductor a nivel medio axilar y comprobar que
la presión cero (transductor abierto al aire) corresponde con
la línea de cero del trazado de presión.
FIGURA 4. Trazo en papel e interpretación de la presión
suprahepática libre (PSHL), la resta de la última nos da el gradiente
de presión portal (GPP)
4. No realizar lecturas digitales instantáneaspueden no ser
representativas del valor correcto, utilizar registros de papel.
5. Antes de medir la PSHE comprobar que la vena hepática
queda totalmente ocluida sin que existan comunicantes con
otras venas hepáticas que “laven” el contraste.
6. Dejar estabilizar por lo menos un minuto la PSHE y 15
segundos la PSHL, utilizar velocidad lenta de papel.
7. La PSHL debe de medirse con la punta del catéter introducido
menos de 5cm en la vena hepática, la PSHL no debería diferir
más de 2 mmHg de la presión en la vena cava inferior, medida
a nivel de la vena hepática.
8. Anotar cualquier incidencia (tos, movimientos etc), pueden
ocasionar artefactos y dar lugar a interpretaciones erróneas.
PROFILAXIS SECUNDARIA
La medición del GPVH realizado en las primeras 24 horas del
episodio agudo permite establecer el riesgo de resangrado,
así pacientes con un GPVH mayor de 20 mmHg tienen cinco
veces mayor riesgo de resangrado y de mayor mortalidad
12
que aquellos con un GPVH inferior a 20 mmHg. En estos
pacientes con riesgo elevado de fracaso terapéutico, el
establecer una terapia más agresiva (TIPS versus shunt
quirúrgico) pudiera ser de beneficio, aunque esto necesita
aún ser confirmado.
El tratamiento de primera línea aceptado para prevenir
resangrado es el uso de betabloqueantes no selectivos
(asociados o no a nitratos) o el manejo endoscópico con
ligadura de várices. En pacientes que resangran bajo
cualquiera de estas medidas es aconsejable el uso combinado
8
de ambas modalidades, en episodios graves o repetidos la
terapia de rescate con TIPS ó shunt quirúrgico debe de ser
considerada. Dado que en estos pacientes el riesgo de
recidiva precoz de la hemorragia es elevado, la determinación
de la respuesta del GPVH al tratamiento farmacológico debe
de realizarse lo antes posible con tal de detectar a aquellos
pacientes con elevado riesgo de fracaso antes de que esto
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
443
SANGRADO AGUDO
ARTICULO DE REVISIÓN
suceda, medida que se intenta realizar una vez que el fármaco
empleado alcance la dosis máxima, esto es un periodo de 2 a
4 semanas. Los pacientes que respondieron presentan un
riesgo menor de presentar otras complicaciones (ascitis,
peritonitis bacteriana espontánea, encefalopatía hepática y
síndrome hepatorrenal ) y mayor supervivencia que los
13
pacientes no respondieron.
EVALUACIÓN PRE-OPERATORIA EN PACIENTES CON
HEPATOCARCINOMA UNINODULAR
En pacientes con cirrosis hepática y hepatocarcinoma
uninodular el GPVH representa una prueba de gran utilidad.
Los pacientes que tengan un GPVH mayor de 10 mmHg tienen
un riesgo muy elevado de desarrollar descompensación de
la hepatopatía crónica si son sometidos a resección
quirúrgica del carcinoma hepatocelular por lo que, otras
alternativas de manejo deben de ser consideradas en estos
1
pacientes. Esta evaluación ha demostrado ser superior a la
clasificación de Child-Pugh, y no existen todavía estudios
para comparar el GPVH con MELD (The Model For EndStage Liver Disease) en este grupo de enfermos.
CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL
Los pacientes con hipertensión portal sinusoidal tienen un
GPVH > de 5mmHg, mientras que si el origen es presinusoidal
el GPVH suele ser normal (trombosis portal, hipertensión
portal idiopática, estadios iniciales de la cirrosis biliar primaria
y esquistosomiasis).
En la hipertensión portal post-sinusoidal (Budd-Chiari) el
GPVH es normal, pero se genera un gradiente de presión
anormal entre la PSHL y la vena cava inferior, una excepción
a lo anterior es la enfermedad veno-oclusiva que aunque se
considera una causa de hipertensión portal post-sinusoidal,
en esta el GPVH suele ser > 10mm Hg.
Finalmente el GPVH ha mostrado alguna utilidad para conocer
la evolución de la hepatopatía crónica por el virus de la
hepatitis C y de la hepatitis por alcohol, en el que la medición
repetida del GPVH puede brindar información en cuanto a la
progresión de la enfermedad o la respuesta a la terapia
15
utilizada. (Fig. 5)
FIGURA 5. Portografía retrógrada con CO2 en la que se observa el catéter balón enclavado
en una vena suprahepática (1), la rama portal derecha (2), izquierda (3), tronco portal (4),
vena esplénica (5), vena mesentérica superior (6) y la vena gástrica izquierda (7) que
alimenta las varices esofágicas (8), en este enfermo con historia de hemorragia digestiva
reciente.
444
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
ARTICULO DE REVISIÓN
COMPLICACIONES
CONCLUSIÓN
En nuestro centro en poco más de 20 años se han realizado
más de 10 000 estudios sin que se haya registrado ninguna
complicación mortal. El autor ha participado en la realización
de los cateterismos durante los últimos 12 meses.
Es muy importante realizar la medición del GPVH en forma
correcta para que los resultados sean representativos de la
hemodinámica portal. Si no se cuenta con el entrenamiento
adecuado ni con el equipo indispensable no es conveniente
fiarse de los resultados ya que pueden confundir más que
aportar beneficios para el manejo de los pacientes.
Esta técnica representa un avance importante en el
conocimiento del síndrome de hipertensión portal, tanto en
su fisiopatología como en su tratamiento.
El obtener tres datos en un mismo procedimiento (medición
del GPVH, portografía con CO y la toma de biopsia hepática)
2
representa una aportación muy valiosa en el campo de la
hepatología actual.
Hasta que, como en la hipertensión sistémica, exista un
esfingomanómetro esplácnico más preciso y menos invasivo
la medición del GPVH representa la mejor forma de conocer
la hemodinámica hepática en el síndrome de hipertensión
portal.
La incidencia de complicaciones es extremadamente baja y
se relacionan principalmente a la punción venosa
(hematomas, fístulas arterio-venosa, ruptura del introductor),
con el uso en los últimos años de un ecógrafo para guiar la
punción venosa, estas complicaciones son ahora muy raras.
La reacción alérgica al medio de contraste iodado es un
evento raro y cuando se presentan son generalmente leves,
aunque es necesario una anamnesis al respecto antes del
procedimiento, además de contar con equipo indispensable
para resolver una complicación eventual.
No existe contraindicación absoluta en relación a los
parámetros de coagulación, pero pacientes con un recuento
de plaquetas inferior a 20 x10 3/ml deben de recibir terapia de
apoyo previo al procedimiento.
REFERENCIAS
ANALISIS
Las recientes observaciones demuestran que la
respuesta hemodinámica a la terapia famacológica
correlaciona con el riesgo de sangrado, esto es, los
pacientes en los que se logra una disminución del
GPVH por debajo de 12 mmHg o una disminución
del mas del 20% (respondedores), tienen un riesgo
de sangrado significativamente que lo pacientes
16
que fallan a esta respuesta (no respondedores).
Varios trabajos han mostrado que los pacientes con
un mayor GPVH (de 20 mmHg) especialmente en el
episodio de sangrado agudo, tienen un mayor
12
riesgo de resangrado y mortalidad.
Finalmente, el amplio uso del shunt transyugular
intrahepático portosistémico, más conocido por su
acrónimo anglosajón como TIPS, en algunas
complicaciones de la hipertensión portal; ha
conducido a que un mayor número de especialistas
se encuentren ahora en fase de entrenamiento en
la técnica de cateterizacíón de las venas
17
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SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
445
El cateterismo de las venas suprahepáticas y la medición del
gradiente de presión portal es un procedimiento que ha
tenido un resurgimiento importante en los últimos años,
debido a 3 factores fundamentales:
1.
2.
3.
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SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
CASO CLÍNICO
Atresia duodenal asociada a invaginación intestinal secundaria a
divertículo de meckel en un lactante de tres meses
Rubén Martín Álvarez-Solís, (1) Fredy Chablé-Montero, (2) Marcela Vargas-Vallejo,(1) David Bulnes
(3)
Mendizábal, Armando Quero-Hernández ,(4) José Cabrera-Aguirre(5)
[email protected]
RESUMEN
La asociación entre atresia duodenal e invaginación
intestinal no se ha reportado en la literatura. Presentamos
las características clínicas y quirúrgicas de un paciente
masculino de tres meses de edad que presenta atresia
duodenal asociada a invaginación intestinal secundaria a
un divertículo de Meckel perforado e invertido.
Dentro de las causas de vómitos en lactantes se incluyen
las atresias intestinales. Aunque es raro se han reportado
casos en otras edades pediátricas. La invaginación intestinal
se presenta generalmente a los 9 meses de edad y los cuadros
típicos de patología del Divertículo de Meckel a los 2 años
de edad. Aun cuando se reportan casos a diferentes edades,
se describe la rara asociación y presentación clínica de un
Abdomen agudo en un lactante de 3 meses, donde se asoció
una invaginación intestinal secundario a perforación
invaginante de divertículo de Meckel y además una Atresia
intestinal tipo membrana duodenal.
Palabras claves: atresia duodenal, invaginación intestinal,
divertículo de Meckel.
ABSTRACT
The association between duodenal atresia and intestinal
invagination has not yet been reported in literature. We show
the clinical and surgical characteristics of a three months
old male patient showing duodenal atresia associated to
secundary intestinal invagination to a meckel’s diverticulum
punctured and inverted.
Intestinal atresias are included as vomiting cause in new
born children. It has been reported in other pediatric ages
though it is strange. The intestinal invagination appears
generally at the age of nine months and the typical
pathology frame of meckel’s diverticulum at two years of
age. Although reporting cases at different ages, the strange
association and presentation of a sharp abdomen is described
in a three month old new born, being associated a secundary
intestinal invagination to invaginant punction of meckel’s
diverticulum and besides an intestinal atresia type duodenal
membrane.
Key words: duodenal atresia, intestinal invagination,
meckel’s diverticulum.
INTRODUCCION
El síndrome de obstrucción intestinal se caracteriza
clínicamente por la triada de: vómitos, distensión abdominal
y ausencia de evacuaciones. El diagnostico es clínico y las
técnicas de imagen se emplean para confirmar el diagnóstico
y para localizar la zona de obstrucción. 1
La obstrucción duodenal congénita es una anormalidad
relativamente frecuente en el periodo neonatal y puede ser
parcial o completa, intrínseca o extrínseca. La obstrucción
intrínseca ó por alteraciones en el desarrollo se presenta
como atresia o estenosis, dependiendo si es una obstrucción
parcial o total.
La atresia intestinal se refiere a la obstrucción completa de la
luz del intestino, y la estenosis al bloqueo parcial de la luz.
La atresia intestinal es frecuente en el duodeno, el yeyuno y
el ileon, pero rara en el colon; representa aproximadamente
el 33% de los casos de obstrucción intestinal neonatal y
afecta por igual a ambos sexos. 1,2
La atresia duodenal se debe a la falta de recanalización de la
(1)
División de Cirugía Pediátrica. Hospital del Niño "Dr. Rodolfo Nieto Padrón” y Adscrito al servicio de Pediatría del Hospital General de
Zona del IMSS No. 46, Villahermosa, Tabasco,
(2)
Estudiante de Pregrado. Universidad Juárez Autónoma de Tabasco.
(3)
Jefe de Servicio de Patología. Hospital del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón”
(4)
Hemato-Oncologo, Hospital Pediátrico. Oaxaca, Oaxaca.
(5)
Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón”
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
447
CASO CLÍNICO
luz intestinal que se presenta en el feto in útero. La incidencia
de la atresia duodenal es de 1 por cada 6000 nacidos vivos y
representa aproximadamente el 25-40% de todas las atresias
intestinales. Un 20-40% de los afectados con atresia
duodenal padece síndrome de Down. 2,3,4 Para confirmar el
diagnostico se usa el ultrasonido prenatal y las radiografías
simples de abdomen. 5 La presencia de doble burbuja en
radiografía simple de abdomen es diagnóstica de atresia
duodenal.1
Por su parte la invaginación intestinal se produce cuando
un segmento de intestino delgado penetra en otro segmento
inmediatamente distal a él. 2 Representa la causa más
frecuente de obstrucción intestinal entre los 3 meses y los 6
años de edad, con un pico de presentación a los 9 meses. Es
rara en los recién nacidos. La incidencia varía de1-4 por cada
1000 nacidos vivos.6 Afecta cuatro veces más al sexo
masculino que al femenino. La causa de la mayoría de las
invaginaciones es idiopática (90%), pero también puede
asociarse a condiciones médicas especificas (Púrpura de
Henoch-Schönlein, fibrosis quística, discrasias
hematológicas, etc.). 6 Se clasifican en ileocólicas,
ileoileocólicas, cecocólicas e ileoileales, de estas la más
frecuente es la ileocólica. Su diagnostico se basa en el cuadro
clínico característico: Masa abdominal, dolor tipo “cólico” y
evacuaciones en “jalea de grosella”. Se emplean enemas
hidrostáticos para su diagnóstico y tratamiento.7
El divertículo de Meckel es la forma más común de
malformación congénita del intestino delgado. Se presenta
en el 2% de la población y ocurre como resultado de la
obliteración incompleta del conducto onfalomesentérico o
vitelino, que se puede presentar a cualquier edad,
reportándose con mayor frecuencia a los 2 años.8 El fallo de
la involución de este conducto da origen a varias estructuras
residuales. Este divertículo solitario se encuentra en el borde
antimesentérico del intestino, generalmente en los últimos
60 cm. del ileon anteriores a la válvula ileocecal. Es un
divertículo verdadero, ya que posee las tres capas de la
pared intestinal normal. En la mitad de los casos se
encuentran restos heterotópicos de mucosa gástrica o de
tejido pancreático.9
La presentación clínica puede ser por sangrado o por
obstrucción intestinal siendo por sangrado la presentación
clínica que ocurre con mayor frecuencia en pediatría.8 Se
han descrito muchos casos en los cuales se asocian la
invaginación intestinal y el divertículo de Meckel, tanto en
pacientes pediátricos como en adultos. Pero hasta el
momento no se ha reportado un solo caso de asociación
entre invaginación intestinal, divertículo de Meckel y atresia
duodenal. Para llegar a esta afirmación se revisó la base de
datos de Pubmed, Medline y el Index Medicus, donde se
encontraron reportes de series de atresia duodenal con otros
tipos de malformaciones asociadas, dentro de los que
destacan el Síndrome de Down y la Asociación VACTERL
448
pero no la que presentó nuestro paciente.10
El objetivo de este trabajo es presentar un caso inusual de
atresia duodenal asociada a invaginación intestinal ileocólica
secundaria a divertículo de Meckel invaginado y perforado
en un paciente de tres meses, así como también hacer un
análisis de literatura.
PRESENTACION DEL CASO
Se trata de un paciente masculino, lactante, de 3 meses de
edad, producto de la primera gestación, el cual inicia su
padecimiento desde el nacimiento con vómitos de aspecto
gastrobiliar y distensión abdominal.
A la exploración física se presenta con un peso bajo para su
edad 4,300 grs. Cardiopulmonar sin alteraciones. Abdomen:
blando depresible con distensión abdominal leve y aumento
de volumen en hipocondrio derecho, peristaltismo presente,
no puntos dolorosos, ni datos de abdomen agudo.
La radiografía simple de abdomen demuestra mala
distribución de aire, y presencia de asa fija diagonal en la
porción media del abdomen y No presenta la típica imagen
en doble burbuja, que es característica de atresia duodenal.
(Fig. 1) Se solicita Ultrasonido reporta cámara gástrica
dilatada no valorable el piloro.
FIGURA 1. Radiografía simple de abdomen.
Con el diagnóstico de obstrucción intestinal probablemente
secundaria a atresia o estenosis duodenal, mediante incisión
transversa supraumbilical derecha se realiza laparotomía
exploradora, en la cual se descubre un “salchichón”
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
CASO CLÍNICO
secundario a invaginación intestinal ileocecocólica (Fig. 2)
secundaria a divertículo de Meckel invertido y perforado
(Fig. 3). Se realiza desinvaginación por taxis y resección del
divertículo de Meckel perforado y entero-enteroanastomosis
(Fig. 4). En el transoperatorio se corrobora permeabilidad
duodenal pasando una sonda orogastrica hasta duodeno 2ª
porción. Se recomendó ayuno por 5 días y doble manejo
antibiótico (Metronidazol y amikacina).
de transición con atresia duodenal tipo I o membrana
duodenal fenestrada a nivel de la tercera porción del
duodeno, por lo que se realiza resección de la membrana y
duodeno-duodeno-anastomosis en diamante de Ken-Kimura,
que es la técnica quirúrgica recomendada11,12 (Figura 6)
Después de la segunda intervención, continuo con su manejo
médico presentando a los cinco días, tolerancia a la vía oral,
con buena evolución, siendo dado de alta al octavo día de la
segunda intervención por mejoría.
FIGURA 2. Invaginación Ileocecocólica.
DISCUSION
FIGURA 3. Diverticulo de Meckel Invertido.
La mayor parte de las atresias duodenales son diagnosticadas
en la infancia (hasta en 54% en las primeras dos semanas de
vida), y del 14 al 28% se manifiesta en edad adulta.2
El diagnóstico diferencial del vómito del lactante debe incluir
mala técnica alimentaría, hipertrofia congénita de piloro y
enfermedad por reflujo gastroesofagico que son las
patologías mas comunes. Sin embargo diversas formas de
obstrucción intestinal alta como atresia pilórica, atresia
duodenal u obstrucción duodenal pueden tener como
principal manifestación el vómito. La dificultad diagnóstica
de la obstrucción intestinal secundaria a atresia duodenal
se incrementa cuando no existe la sospecha clínica del
padecimiento. Se ha relacionado la edad de inicio de los
síntomas y el grado de la obstrucción; mientras mas estrecha
sea la luz intestinal (- 2 mm) más temprano presentará la
sintomatología, y mientras más amplia sea la luz (Mas de 6
mm), más tardía será la sintomatología.3
En la primera intervención quirúrgica se encontró como
hallazgo “sorpresa”, es decir, no esperado la presencia de
invaginación intestinal ileocecocolica asociada a un
divertículo de Meckel perforado e invertido. Diversas series
han demostrado que la incidencia de invaginación intestinal
es de 30-35 por cada 100,000 para niños menores de 24 meses
y de 45-55 por cada 100,000 niños menores de 12 meses.
Esto hace notar que la tasa de prevalencia por edad, el grupo
de mayor riesgo para presentar una invaginación intestinal
son todos aquellos pacientes menores de 12 meses de edad.
De manera similar estas tasas se observan de igual los
Estados Unidos; el reporte más alto de invaginación se
registra en Venezuela y el más bajo en Hong Kong.9
Durante los días siguientes se presenta con gasto por sonda
orogástrica de importante cantidad (250-500ml por día) y de
aspecto gastrobiliar. A los 7 días postoperatorios se decide
realizar SEGD, la cual demuestra imagen con medio de
contraste con doble burbuja compatible con atresia intestinal,
con paso de medio de contraste en forma escasa a yeyuno.
(Figura 5) Razón por la cual se decide realizar un segundo
tiempo quirúrgico. Durante la revisión, se localiza una zona
El 90% aproximadamente de las invaginaciones intestinales
son idiopáticas, y el resto se asocia a una entidad médica
específica.13 En nuestro estudio, por ejemplo, la causa que
originó la invaginación fue la presencia de un divertículo de
Meckel que durante el transoperatorio se aprecio invertido
y perforado en su punta. Dentro de otras causas de
invaginación intestinal se han reportado infecciones virales
e inflamación de placas de Peyer, principalmente secundaria
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
449
CASO CLÍNICO
a entero virus, y actualmente se ha reportado su presentación
con el uso de la vacuna contra Rotavirus.14,15,16
FIGURA 4. Resección del diverticulo de Meckel Perforado en su
punta.
FIGURA 5. S.E.G.D. Imagen en doble burbuja.
El paciente no presenta cuadro clínico típico y característico
de invaginación por lo que no se sospecho la presencia de
invaginación intestinal en forma preoperatorio, ni clínica ni
con apoyo de imagen, ni dentro de los diagnósticos
diferenciales preoperatorios. En base a lo anterior podría ser
de utilidad tener en cuenta los parámetros establecidos
recientemente por Bines y cols.17 Ellos definieron entidades
clínicas propias de la invaginación intestinal. La primera
entidad es la invaginación definitiva, esto es cuando existen
criterios que apoyan rotundamente el diagnostico, entre los
que se incluyen criterios quirúrgicos (de manera
450
intraoperatoria) como en nuestro estudio, criterios
radiológicos y criterios de autopsia. La segunda entidad
corresponde a una probable invaginación, y este se aplica
a aquellos pacientes que presentan dos criterios mayores o
un criterio mayor más tres criterios menores. Cabe mencionar
que estos autores establecieron como criterios mayores: a)
Evidencia de obstrucción intestinal, b) Características de
invaginación intestinal, y c) Evidencia de compromiso
vascular o congestión venosa; y se consideran como
criterios menores: menor de un año, sexo masculino, dolor
abdominal, vomito, letargia, shock hipovolemico, entre otros.
La tercera entidad que ellos definen corresponde a una
posible invaginación, y se considera esta entidad cuando
se reúnen cuatro o más criterios menores. Por lo tanto los
parámetros que sugiere Bines y cols17 deben ser tomados en
cuenta para ayudarnos hacer diagnóstico en forma oportuna
en los pacientes.
El cuadro clínico, la edad del paciente y los estudios de
gabinete apoyaban el diagnóstico de obstrucción intestinal
secundaria a una patología de origen congénito. Aunque, el
ultrasonido preoperatorio, no aportó datos para el
diagnóstico de invaginación intestinal. Al respecto se ha
reportado que para el diagnóstico de invaginación intestinal
se pueden usar varios métodos, entre los que se incluyen
placas simples de abdomen, enemas de bario, y en algunos
estudios sugieren el uso de ultrasonido.18 El ultrasonido
guiado con reducción neumática ha demostrado ser un
método muy eficaz en el diagnostico y tratamiento de la
invaginación intestinal. 19 Otras series demuestran que el uso
del ultrasonido tiene una sensibilidad diagnóstica de 81%,
por lo que puede ser usado como método de diagnóstico de
primera instancia.20 Por lo que en ocasiones también juega
un papel importante la experiencia del ultrasonografista.
El divertículo de Meckel es una de las entidades médicas
que se ha asociado a invaginación intestinal.21 En la mayoría
de los casos en niños mayores de 2 años. Aunque existe el
reporte de un caso aislado de un paciente de 16 años con
invaginación intestinal secundaria a un divertículo de
Meckel perforado e invertido, similar a la condición que
nosotros presentamos, pero a diferencia de nuestro caso es
un paciente adolescente y no un lactante.22 De manera
general un estudio presenta una serie de 1476 pacientes con
divertículo de Meckel, entre los datos importantes que
obtuvieron en pacientes pediátricos fue que la edad de
presentación más frecuente fue en menores de 1 año. La
relación masculino-femenino se reporta de 3:1. Las
manifestaciones clínicas más comunes en estos pacientes
fueron obstrucción secundaria a invaginación, sangrado
transrectal y diverticulitos.23 Estos datos son de relevancia
porque apoyan que la presencia del divertículo si esta
ampliamente relacionado a la invaginación, como ocurrió en
el presente estudio, además de que si se tiene en cuenta la
SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006
ARTICULO DE REVISIÓN
edad y el sexo se podrá sospechar de manera más frecuente23.
Su evolución posquirúrgica insidiosa y ante la presencia de
drenaje biliar por sonda orogástrica y vomito biliar se
reconsidero tomar de nuevo una SEGD ya que cuando un
lactante presenta vomito biliar se debe sospechar
necesariamente una condición quirúrgica de urgencia,1,2,5.
La obstrucción intestinal que se presenta con vómito biliar
en lactantes puede ser causada por atresia duodenal,
malrotación y vólvulos, atresia yeyuno ileal, ileo meconial o
enterocolitis necrosante. Sin embargo al revisar el caso con
los estudios clínicos, se decidió reintervenir ante la sospecha
de una atresia duodenal tipo membrana duodenal,
confirmándose la misma en el transoperatorio localizada en
la tercera porción del duodeno.
Como conclusión y corolario es bueno decir que a pesar de
que el abordaje medico quirúrgico fue adecuado, la evolución
del paciente fue satisfactoria, en ocasiones tenemos que
pensar que un paciente puede ser portador de dos o más
patologías asociadas y no fijarnos en una patología como
causa de toda la sintomatología del paciente.
FIGURA 6. Resección de Membrana en 3a porción duodeno.
La atresia duodenal es una obstrucción de origen congénito
que frecuentemente se encuentra en la segunda porción de
duodeno en el 80% de los casos. Su etiología se debe a falta
de recanalización del segmento intestinal durante los
primeros estadios de la gestación y generalmente asociada
a Polihidramnios prenatal que no fue confirmado, ni
observado, en el paciente en estudio.1,2
El síndrome de Down se encuentra asociada hasta en un
30% de los casos en la atresia duodenal, cosa que no ocurrió
en nuestro paciente.2,3
REFERENCIAS
La duodeno duodeno anastomosis en diamante descrita por
Ken Kimura11,12 es el procedimiento de elección para este
tipo de lesión, donde la membrana duodenal (atresia duodenal
tipo I) es tratada por simple escisión. Aunque algunos autores
describen otras técnicas como cirugía laparoscopica con
buenos resultados.24,25
Este caso clínico que presentamos deja mucha enseñanza,
ya que se puede pensar en varias premisas de abordaje
medico-quirúrgico que puedan dejarnos mucha experiencia.
Dentro de las cuales nos preguntamos: ¿Qué hubiera pasado
si en el primer acto quirúrgico hubiéramos resuelto la atresia
duodenal y la invaginación y el divertículo de Meckel
hubieran pasado desapercibido? Sin duda alguna que la
evolución del paciente también se presentaría tórpida.
Por otra parte, el diagnóstico preoperatorio de la primera
cirugía fue de una probable atresia duodenal, sin embargo
se corroboró permeabilidad de la segunda porción del
duodeno, por lo que el diagnóstico transoperatorio se
desecho, pensando que la obstrucción intestinal, el cuadro
clínico y los estudios de gabinete no apoyaban el
diagnóstico de atresia duodenal. Posiblemente el error fue
no revisar la tercera porción del duodeno y yeyuno proximal.
Lo interesante del caso clínico es la muy rara coincidencia
de presentación de invaginación ileocecocolíca, divertículo
de Meckel y atresia duodenal en un lactante de tres meses.
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ACUERDOS DE GESTIÓN
Los proyectos con acuerdos de gestión, emanan de la
Cruzada Nacional por la Calidad, la que a su vez depende
del Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006 emitido por el
Ejecutivo Federal.
Para medir el cumplimiento de los proyectos existe una
(cédula de evaluación de acuerdos de gestión) la que
verifica el cumplimiento de los objetivos específicos, y
permite establecer compromisos y fechas de cumplimiento.
El objetivo de los proyectos con acuerdos de gestión es,
mejorar los indicadores de trato digno y atención médica
efectiva normados por la Cruzada Nacional por la Calidad
de los Servicios de Salud.
Beneficios:
Para la unidad; contar con artículos (bienes) que de otra
forma le resultaría díficil adquirir tales, como lap-tops,
cañones, cámaras digitales, climas, diversos materiales
de oficina, equipos de diagnóstico y de curación, etc.
El estímulo consiste en otorgar $100,000.00 o bien,
$70,000.00 a los hospitales y a los centros de salud
respectivamente, dinero que pertenece al ramo 12 del
presupuesto federal.
Para los usuarios; satisfacción de sus necesidades de
salud.
Recursos asignados:
2001
$ 97,510
2002
$1,152,612
2003
$ 1,165,000
2004
$ 960,000
2005
$ 1,190,000
Total
$ 4.565.122
Fuente: Dirección de Calidad y Enseñanza en Salud, Secretaría de Salud del Estado de Tabasco.
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SALUD EN TABASCO Vol. 12, No. 1, Enero-Abril 2006