Download Psicosis infantil - AGSM

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Presidente: Gonzalo Martínez Sande
Vicepresidenta: Angela Juana Torres Iglesias
Secretaría xeral: Irene Martínez Montero
Vicesecretaría xeral: Belén Martínez Alonso
Tesoureiro: Jorge García Fernández
Directora de Publicacións: Chús Gómez
Rodríguez
Vocais
Mª José Rivas Seoane
Monserrat Neira Rodríguez
Mª José Recimil López
María Jesús Vázquez Carreira
Comité de Publicacións
Directora: Chus Gómez Rodríguez
Vocais
Santiago Lamas Crego
Ramón Area Carracedo
Alcira Cibeira Vázquez
David Simón Lorda
Fidel Vidal Pérez
Ruben Touriño Cantón
Francisco Moreno Tovar
Comisión de control e garantías
Coordinador: Tiburcio Angosto Saura
Jose M Garcia de la Villa Merchán
Mª Dolores Domínguez
Adolfo Bobadilla Pardo
Soledad López Ares.
SISO/SAÚDE, Nº 48-49 - Invierno 2009
Boletín da Asociación Galega de Saúde
Mental
Congrega, S.L.
C/ Rosalía de Castro, 13. 1º izda.
15004 A Coruña
Correo electrónico: [email protected]
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Imagen de portada
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Diseño y maquetación
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Feito, S.L. Severino Cobas, 67. 36214 VIGO.
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SISO/SAÚDE: V.G. 10984. ISSN: 1130-1538
Sección Psicoanálisis Aplicado
Coordinador: J.R. Eiras
Sección Infanto-Xuvenil
Coordinador: J. Mazaira
Sección de Rehabilitación
Coordinador: E. Paz Silva
Comisión de Docencia e Investigación
Coordinadora: Alexandre García Caballero
Vocais
Raimundo Mateos
Miguel Anxo Garcia Alvarez
Javier Sardiña Agra
Jesús Alberdi Sudupe
Comisión de Asistencia e Lexislación
Coordinador: Mª Xesus Garcia Alvarez
Vocais
Marisol Filgueira Bouza
Mª José Ramil Fraga
Fernanda Sobrín Sueiras
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Sumario
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Editorial
Tiempos de zozobra
Gonzalo Martínez Sande
Originales y revisiones
11
53
67
83
99
107
El concepto de enfermedad:
Partes II-III: Grecia, Roma. Medicina científica
Parte IV: La Ilustración
Parte V: En la actualidad
Ramón Area Carracedo, Luis Vila Pillado
El desorden de tu nombre. Psicoterapia de apoyo en
un caso de duelo
García Laborda, Ana
Identidad de género y transexualidad. Desde una perspectiva
queer y psicoanalítica
Iria María Prieto Payo
Mentira y desnudez
Francisco Ferrández Méndez
Mínima Moralia
Ramón Area Carracedo, Luis Vila Pillado
Pensar la locura
José María Álvarez
135
Elogio y defensa de la histeria
145
Goce, cuerpo y escritura
Fernando Colina
Chús Gómez
3
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Urgencia psiquiátrica y urgencia subjetiva
Francisco Ferrández Méndez
A propósito de...
171
Agosto 2009. 50 años de Hospital Psiquiátrico en Toén
175
Pinacoteca psiquiátrica: 1959-1990. La colección del
Hospital de Toén
David Simón Lorda
Alcira Cibeira, David Simón Lorda
Os eventos consuetudinarios que
acontecen na rúa
191
David Lynch en Toén
195
Dossier de prensa
206
Dimite el jefe del servicio de psiquiatría del Chou. Lamas
abandona en desacuerdo con la política de personal de la gerencia
209
Entrevista: Maribel Vila, terapeuta de la fundación Affinity
213
Voluntarios de Morea darán apoyo a enfermos mentales para
realizar gestiones cotidianas
215
Unha magdalena internacional e impactante. Conferencia
Gómez Pin. Paideia. A Coruña
221
4
Chús Gómez
Mar Gil. La Voz de Galicia
Mar Gil. La Voz de Galicia
La Región
Luis Vila Pillado, Ramón Area Carracedo
Entrevista a Federico Menéndez
La Voz de Galicia. Javier Becerra
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225
La Otra Psiquiatría. Hit again!
227
Notas gallegas en el Día Mundial de la Salud Mental (De
Lamas a Federico Ménendez)
Javier Carreño Villada
David Simón
Psicoanálisis aplicado
231
El capitalismo pulsional
Manuel Fernández Blanco
235
El lenguaje del Yo en la modernidad
251
La chica zyprexa
Manuel Fernández Blanco
J.R. Eiras
Casos clínicos
261
271
283
Farolas
Iria María Prieto Payo
A propósito de un caso de magia negra y mal de
ojo en Lanzarote
Teresa María Pérez Pardal, Ana Villares Rouco
La extrañeza, el amor y las voces
José Antonio Campos Pérez, Ana Mª Seoane
VI Conversaciones «La Otra Psiquiatría»:
La Melancolía
289
La causa de la melancolía
Fernando Colina
5
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317
323
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El vicio absurdo. A proposito de una posible histeria
melancolizada. Virginia Woolf (1882-1941)
Chús Gómez
El tipo benjaminiano
Laura Martín López-Andrade
La melancolía y el trastorno bipolar
Antía Briones, Ana Franco, Pablo Molina, Jorge Usón
La cara noble de la tristeza melancólica
Mª Antonia de Miguel
343
Mi madre es una arpía
353
Pesquera: «¿Cómo se llama ese pez?»
Iria Prieto Payo
Adolfo Santamaría Ferrer
Primer Encuentro «El Otro niño»
361
363
365
375
Preámbulo
Luz Fernández García
Manifiesto «El Otro niño»
¿Psicosis, autismo, Asperger?
Luz Fernández García
Un bolígrafo Bic
Nuria García Landín
385
El niño psicótico chez Françoise Dolto
389
Diagnóstico diferencial del autismo y psicosis infantiles
401
Niños múticos en análisis. Mutismo, psicosis infantil,
autismo
Ángela González Delgado
Eva Rivas Cambronero
Fernando Martín Aduriz
6
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409
Infancia, psicosis y presos adultos
417
Psicosis infantil: el juego de la presencia-ausencia
429
Los niños psicóticos y el aprendizaje
437
El autismo: «Un combate activo»
451
Arte, angustia y psicosis infantiles
459
¿Mi hijo es autista?
473
Orientación e integración escolar de los niños
con trastornos del desarrollo
481
José Manuel de Manuel
Mª Antonia de Miguel
Puri Arias del Real
Elena Usobiaga
Nuria Gutiérrez
Luis León
Felicidad Vega
Cada uno nace como nace
Pachi de Heredia Martínez
Libros
489
515
Reseñas de libros
Ramón Area Carracedo, Luis Vila Pillado
Normas de publicación
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01. Editorial:Editorial
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Editorial
Tiempos de zozobra
Gonzalo Martínez Sande
Uno de los tópicos más reiterados en los comentarios sobre
Milennium de Larsson, es el de mostrar el resquebrajamiento
del estado del bienestar sueco y la podredumbre subyacente
en forma de sexismo, racismo, etc. Sin embargo los lectores
un poco veteranos sabemos que, allá por los 60, una joven
pareja de periodistas comunistas suecos, que crearon la saga
del inspector Beck, han comentado de manera reiterada que
una de la razones que les llevaron a escribir aquellas novelas a cuatro manos era el interés crítico por indagar en las
grietas que mostraba el confortable estado del bienestar de
aquellos años.
El tiempo
Con la anterior administración autonómica no habíamos
quedado demasiado satisfechos, aunque pudiera consolarnos el mal menor, con un plan de salud mental, corto de
objetivos y muy limitado en dotaciones. El proceso de integración de la red de atención a drogodependencias en salud
mental no sabemos muy bien dónde encalló.
En un cuadro de crisis como la actual, sabemos que la necesaria austeridad, suele aplicarse recortando… y casi siempre,
la atención a la salud mental no suele estar especialmente
protegida en esas situaciones.
Editorial. Siso nº 48-49. Invierno 2009
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01. Editorial:Editorial
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Tiempos de zozobra
La mala noticia del problema, luego rectificado, en la reincorporación de Víctor Pedreira a su plaza en Pontevedra, no
fue precisamente un comienzo tranquilizador. Lo de Lamas
en Ourense tampoco calma ánimos precisamente.
En el aspecto estructural no sabemos qué implicaciones
puede tener en el organigrama futuro de la atención a la
salud mental en Galicia, el hecho de que ésta quede englobada en una misma subdirección general con la gestión
sociosanitaria.
Tantas nubes no han siquiera permitido la alegría que han
significado buenas noticias del ámbito de la formación
como la reforma del plan del MIR de Psiquiatría o la
ampliación, con un cuarto año, del PIR.
En fin, muchas nubes. Estaría bien comenzar a despertarse
y mostrarse atentos a la situación. Todavía no hay mucha
información pero los signos observados parecen preocupantes. No parece que la cosa pinte bien. Ojalá nos equivoquemos, pero, insisto, creo que es hora de desperezarse y empezar a prestar mucha atención.
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Editorial. Siso nº 48-49. Invierno 2009
Originales y revisiones
El concepto de enfermedad
Ramón Area Carracedo
Luís Vila Pillado
Partes II-III: Grecia, Roma. Medicina científica
Resumen
En el artículo publicado en el Siso anterior realizamos una
revisión sobre el concepto de enfermedad de acuerdo a los
distintos autores. Con posterioridad, analizamos desde una
dialéctica histórica, los posibles orígenes del mismo en los
albores de la humanidad. En la segunda parte realizaremos
un estudio del concepto de enfermedad en las dos grandes
civilizaciones de occidente, Grecia y Roma. La tercera parte
se centra en el período histórico correspondiente a la medicina científica, la cuarta abarcará la modernidad ilustrada y
la quinta y última parte, analizará el presente para finalizar
con las relaciones entre el constructo insight y el concepto de
enfermedad.
Segundo momento histórico: Grecia (y Roma)
El nacimiento de la medicina como un saber técnico se estima que fue un proceso de alrededor de trescientos años a
partir del siglo VI a.C. El giro de pensamiento puede resumirse en la sustitución de las explicaciones de tipo mágico o
sobrenatural acerca de la enfermedad por explicaciones que
remitiesen al hombre y/o la naturaleza.
Originales y revisiones. Siso nº 48-49. Invierno 2009
11
El concepto de enfermedad II-III
El legado documental sobre el pensamiento médico de la
época está recogido en los tratados hipocráticos. Éstos lo
conforman unos cincuenta tratados que suman más de mil
páginas, tratándose una colección heterogénea en cuanto a
estilo. Está escrito en dialecto jónico y se sabe que buena
parte de ella estuvo en la Biblioteca Médica de la isla de Cos.
Como señala Laín Entralgo1, los principales tratados fueron
escritos entre los años 420 y 350 a.C., algunos por el mismo
Hipócrates, aunque se desconoce de cuáles exactamente fue
el autor. Se piensa que parte de la heterogeneidad de Corpus
Hippocraticum puede deberse a que en la Biblioteca de
Alejandría otros autores anónimos fueron agregando escritos a un núcleo genuinamente hipocrático.
El concepto global de enfermedad presente en la medicina
hipocrática era el de un proceso patológico general. Se pensaba que se producía una lucha entre el hombre y el proceso morboso siendo lo resultante los síntomas, por lo que
paciente y enfermedad estaban unidos por un lazo indisoluble, primando más que la universalidad de una entidad morbosa particular, la individualidad única de tal proceso.
Para comprender la descripción de la enfermedad de la
medicina hipocrática es necesario conocer su antropología.
La noción básica consistía en que el hombre es algo perteneciente a la naturaleza y por lo tanto regido por el concepto de physis (naturaleza). De esta physis se estableció una
estructura específicamente humana que comprendía tres
conceptos.
- El primero de ellos era el de forma que para el ser humano se definió como una holomelies, es decir, como algo
unitario pero a la vez compuesto por partes (algo así como
una totimembridad).
- El segundo concepto es el de los elementos en los que podía
descomponerse la unidad de la physis. Ésta descomponibilidad de la naturaleza permitía explicar la variedad de reali1 Laín Entralgo, P. Historia de la Medicina. Edt, Masson, multimedia 1998.
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Originales y revisiones. Siso nº 48-49. Invierno 2009
El concepto de enfermedad II-III
dades existentes en la naturaleza y, por lo tanto, explicar la
presencia del hombre en la misma. Fuego, tierra, aire y agua
fueron los elementos considerados por la teoría hipocrática.
- El tercer concepto es el de humor, aparecido en la Grecia
presocrática y que, posteriormente desde Galeno, dominó
durante muchos siglos el pensamiento médico. Un humor
era un elemento secundario (los primarios eran los cuatro
elementos antes mencionados) caracterizado por su fluidez y
su miscibilidad. La fluidez permitía su movimiento a través
del cuerpo y la miscibilidad provocaba que su modo natural
de existencia en el cuerpo fuese la mezcla (krasis).
Parece posible que en su origen histórico se hubiesen establecido dos tipos de humores (Cnido, primera mitad del siglo
V a.C.) pero en la descripción que nos ha llegado hasta nuestros días eran cuatro, a saber, sangre (haima), pituita o flema
(phlegma), bilis amarilla (xanthe khole) y bilis negra (melaina
khole).
La vida biológica del hombre era descrita como un permanente movimiento de su naturaleza habitual desde el nacimiento hasta la muerte cuyo buen orden exigía que la mezcla de los humores fuese la adecuada. El mantenimiento de
una buena unidad armoniosa era fruto de de dos agentes.
Uno de ellos interno, simple y congénito, el calor implantado o ingénito (emphyton thermon), y otro de ellos complejo y
externo, el alimento (trophe).
La sede principal del calor implantado era el corazón, concretamente el ventrículo izquierdo, mientras que el alimento
provienía del cosmos y podía ser sólido (sita), líquido (pota) o
gaseoso (pneuma).
Cada uno de estos alimentos poseía para la medicina hipocrática una serie de funciones. Así, por ejemplo, el neuma,
alimenta, impulsa, vivifica y refrigera, y tales funciones son
generales para todas las partes del cuerpo. No pensaban que
el aire fuera a los pulmones y la tráquea, sino que viajaba
directamente al cerebro para producir la inteligencia, al pulmón y al corazón para alimentarles y moderar la intensidad
del calor implantado.
Originales y revisiones. Siso nº 48-49. Invierno 2009
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El concepto de enfermedad II-III
La finalidad de tal tipo de nutrición era generar cada uno de
los tipos de humor que posteriormente se acumulaban en su
respectiva fuente. Así, la pituita iba a la cabeza, la sangre al
corazón, la bilis al hígado, el agua (o la bilis negra según
otros escritos) al bazo, y cada uno de estos órganos era el
centro regulador de la dinámica del humor respectivo.
La etiología propiamente dicha se dividía entre causas externas y causas internas o disposición. Entre las causas externas
se incluían alteraciones en la alimentación y alteraciones del
medio, tales como venenos, traumas, parásitos e incluso
emociones extremas. Entre las causas internas se incluían
sexo, edad, herencia, raza y biotipo.
Como parte de la propia etiología describieron mecanismos
que hoy entenderíamos casi como una patogenia, pero debe
recordarse que la enfermedad no era un ente abstracto sino
primordialmente una lucha. Siguiendo la teoría humoral la
enfermedad acontecía cuando se producía una alteración de
dichos humores, por ejemplo separación –apocrysis– de
uno de ellos, o una desporporción en los alimentos y su circulación, por ejemplo desorden en el flujo del penuma a través del cuerpo –dysrroia–. Así, en la apocrysis la secuencia
de la enfermedad incluía la separación de un humor, la constitución de un depósito (apostasis) que por una parte ingurgita el lugar en el que se produce y por otro vacía (kenosis) el
lugar del que procede, tanto más si se desplaza (metástasis) a
una región interior.
Si regresamos al concepto de enfermedad tras esta descripción de lo que era para la medicina hipocrática la antropología patológica, cabe señalar que la enfermedad consistía
esencialmente en un proceso en el interior del individuo que
guardaba relación con la idea de desajuste del orden natural.
Este orden natural radicaba en la fundación misma del concepto de physis (universal –unitario– y cosmológico –ordenado–).
Si el saber griego se ocupó principalmente de los dioses,
tarea de la que es ejemplo Hesíodo en el siglo VIII a.C., a
los filósofos jonios se les atribuye la creación del concepto de
physis. El tema dominante no era tanto el hombre sino el
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Originales y revisiones. Siso nº 48-49. Invierno 2009
El concepto de enfermedad II-III
problema cosmológico y se consideraba al hombre como
una parte más de la naturaleza. Entonces, los mismos principios que explicaban la constitución de la naturaleza podrían explicar también al hombre.
En la metodología que hemos escogido para este trabajo,
una diléctica de los conceptos, habíamos partido de la creación desde los muertos del concepto de muerte y cómo desde
éste surgieron tanto un protosistema religioso como un protosistema científico.
La idea de physis es una idea abstracta pero todavía no plenamente cristalizadora de un sistema cultural pleno. Así
como ha sido estudiado su papel en el desarrollo de la filosofía griega también se puede considerar como punto de
partida para la explicación de lo que se ha considerado el
origen de la medicina.
La expansión del concepto de enfermedad como antesala de
la muerte precisaba de condiciones vecinas en la que manifestarse no ya tanto su capacidad de explicación como su
capacidad de transformación. Para una enfermedad como
simple antesala de la muerte seguramente no sea preciso
otra tecnología diferente que la tecnología religiosa, así que
sólo ampliando el concepto de enfermedad a otras condiciones que no implicasen necesariamente la muerte tendría
cabida el desarrollo de un protosistema médico paralelamente a un protosistema religioso. La vecindad con la muerte es la condición de sufriente, de paciente.
La emancipación de la naturaleza de lo sobrenatural efectuada por la filosofía proveyó de un catálogo de conceptos
listos para ser empleados por el protosistema médico naciente. Así, puede entederse que paralelamente a dicha emancipación hubiese también una emancipación desde la agonía
de la muerte al sufrimiento del paciente. Tal trasvase permitió que dicho sufrimiento pudiese ser incorporado a esa
physis inaugurada por los jonios y por lo tanto susceptible de
intentar ser explicada y, en lo posible, transformada.
En su intento de explicación del mundo los filósofos jonios
partieron de esa idea de unidad y orden que era la physis
Originales y revisiones. Siso nº 48-49. Invierno 2009
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El concepto de enfermedad II-III
pero precisaron de una expansión de ese concepto horizontalmente para ir construyendo un esbozo de un sistema cultural con su pretensión epistemológica y su pretensión tecnológica. Más allá de las apariencias múltiples y mudables
de la naturaleza pretendieron hallar una sustancia que constituyese su ser y que regulase su devenir. Esa sustancia fue
para Tales el agua, para Anaxímenes fue el agua, y para
Heráclito el fuego.
Desde el primer concepto unitario y ordenado, es decir, la
physis, se podía obviar la radical separación entre lo sobrenatural y lo natural, es decir, permitía el paso desde el
mythos al logos. A partir de la physis se precisa del concepto de sustancia para explicar la diversidad y el movimiento,
naciendo el concepto de esencia. La transición intermedia la
constituyó Empédocles quien propuso cuatro elementos
como sustancias, a saber, aire, agua, tierra y fuego.
En la medicina hipocrática se entiende al ser humano como
physis, es decir, como algo perteneciente a la unidad y al
orden de la naturaleza. Su composición también consta de
cuatro elementos pero apareció un concepto nuevo que fue
el de humor.
Este humor ha de entenderse como un paso más en la creación de un protosistema científico médico ya que proveía
una fluidez y una miscibilidad manteniendo la apariencia
humana. Es decir, si la prototeoría mantuviese los cuatro elementos de Empédocles, los cambios en su proporción derivarían no en la posibilidad de explicar la enfermedad sino en
el cambio de ser. Así, el concepto de humor es un concepto
intermedio que permite generar toda una antropología
patológica.
Vemos entonces que la enfermedad para la medicina hipocrática se desenvuelve en tres pasos. El primero es el nacimiento de la pyshis que permitió obviar lo sobrenatural en la
explicación de la realidad (y por lo tanto del hombre).
Además permitió una emancipación del sufrimiento del
paciente respecto a la agonía de la muerte. El segundo de
ellos es un concepto modificado de la primitiva idea de sustancia o esencia, el concepto de elemento, que permitió
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Originales y revisiones. Siso nº 48-49. Invierno 2009
El concepto de enfermedad II-III
explicar la diversidad de la naturaleza manteniendo las ideas
de orden y unidad, algo esencialmente útil para la física y
seguramente menos para la biología y menos aún para una
posible antropología. Y finalmente el tercero de ellos es el
concepto de humor que permitió establecer unas condiciones especiales en el ser humano que explican su diversidad,
su unidad y su variación dentro de la physis (la naturaleza)
pero al mismo tiempo con una independencia necesaria
para alcanzar un concepto de enfermedad válido epistemológicamente y tecnológicamente.
Partiendo desde la physis, continuando por la sustancia y llegando al humor se explican algunas de las características de
la enfermedad para la medicina hipocrática.
- En primer lugar la enfermedad es un desajuste, una pérdida de la armonía entre los cuatro humores.
- En segundo lugar, como tal disarmonía es también una
lucha entre la normalidad y la etiología, siendo los síntomas
son producto de esa lucha.
- En tercer lugar y como consecuencia de lo anterior las etiologías contienen aún, sin una diferenciación plena, un esbozo de patogenia.
- En cuarto lugar la enfermedad no es una entidad por sí
misma sino que es fundamentalmente la íntima unión entre
el individuo y la etiología/esbozo de patogenia.
Las limitaciones del protosistema médico dialécticamente así
construído también pueden deducirse.
- En primer lugar no es directamente deducible una idea de
anatomía o de fisiología, ya que lo que reposa como criterio
de orden y unidad para el ser humano es también la physis.
- En segundo lugar la idea de enfermedad es un proceso en
el que la carga se centra en la etiología y en un esbozo de
patogenia, siendo algo unitario con respecto al ser humano
enfermo. No existe pues una clara posibilidad de delimitar la
enfermedad respecto al enfermo.
Originales y revisiones. Siso nº 48-49. Invierno 2009
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El concepto de enfermedad II-III
De este segundo momento en un historia dialéctica del concepto de enfermedad diremos entonces:
- Sufrimiento.
- Síntomas como lucha.
- Etiología fundida con un esbozo patogénico.
- Cuerpo naturalizado con un esbozo antropológico.
Tercer momento histórico: Bernard, Virchow y
Sydenham
La doctrina humoral de la medicina hipocrática alcanzará
hasta el renacimiento merced a la obra de Galeno. Galeno,
que nació en Pérgamo en el año 129 d.C. fue el más grande
comentador del cuerpo hipocrático, escribiendo una numerosa obra, con más de cuatrocientos volúmenes.
La interpretación de la historia de la medicina tiende a
situar a Vesalio como uno de los grandes rupturistas con los
dogmas de Galeno. Tal ruptura fue realizada principalmente a través de la anatomía, y su obra principal De humani
corporis fábrica es considerada como el primer estudio sistemático de la anatomía humana. De esa manera sembró los
cimientos de una anatomía descriptiva con aspiraciones de
convertirse en el sustento de toda la medicina futura y socavando la universal aceptación de la doctrina humoral.
En esta dialéctica de los conceptos que intentamos llevar a
cabo el antecedente de Vesalio debe dejarse en suspenso y
anteponer la obra de Thomas Sydenham antes de intentar
describir las consecuencias que para el concepto de enfermedad tuvo la revolución anatómica iniciada por Vesalio.
Sydenham nació en 1624 y murió en 1689. Inició su formación en Oxford y la completó en Montpellier instalándose
posteriormente en Londres en donde se dedicó por entero a
la atención de pacientes.
El concepto clave en su obra es el de especie morbosa. La
especie morbosa es un tipo procesal o evolutivo del enfermar
que se repite unívocamente en un gran número de enfermos.
La misión del clínico estriba en aislarla y descubrirla
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Originales y revisiones. Siso nº 48-49. Invierno 2009
El concepto de enfermedad II-III
mediante la experiencia clínica y ello con la misma excatitud
que la empleada por los botánicos: «el botánico no se contenta haciendo la descripción general del cardo según lo que
lo distingue de los demás vegetales, y atiende a los signos y
caracteres porque cada especie se distingue de los demás»2.
La descripción idónea de una especie morbosa requerirá,
por consiguiente, que después de haber observado minuciosamente y detenidamente muchos casos individuales parecidos, el médico discierna los síntomas que se presentan en
todos ellos respecto a los que varían con el sexo, la edad, el
temperamento y la medicación, así como de aquellos que
dependen de un eventual capricho de la naturaleza.
Es importante recordar que la noción de enfermedad galénica se centraba en la íntima conexión del paciente con el
proceso morboso de acuerdo con las leyes fisopatológicas,
por lo que el concepto de especie morbosa no sólo atañe al
diagnóstico, es decir, al proceso mediante el médico aspira a
un conocimiento y a una posible técnica sanatoria en relación a lo que le sucede al paciente, sino que también es un
concepto que reforma radicalmente el sistema teórico de la
medicina.
El camino anatómico que hemos considerado como iniciado
en la obra de Vesalio puede rastrearse a través de lo que la
patología consideró en cada momento y por cada autor
como el «tema central». Si inicialmente tal centralidad fue
ocupada por el concepto de órgano de Morgagni, y posteriormente fue sustituído por el concepto de tejido de Bichat,
el final de este momento histórico que hemos escogido
puede situarse en Virchow, quien sistematizó y completó una
orientación que resultó en que el centro de la patología fuese
la célula.
La obra de Morgagni puede considerarse en una mirada
superficial como poco original. Desde hacía tiempo se
2 López Piñero, J.M. Antología de clásicos médicos. Edt. Triacastela, 1998.
Originales y revisiones. Siso nº 48-49. Invierno 2009
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El concepto de enfermedad II-III
hacían autopsias y se describían lesiones de los órganos, y en
esa línea se sitúan obras como las de Théophile Bonet en el
siglo XVII o los estudios anatomopatológicos de Valsalva en
el siglo XVIII. Pero si en estos y otros autores las observaciones eran más bien aisladas, en la obra de Morgagni se
aprecia una investigación rigurosa, sistemática, que derivará
en un principio conceptual, el de que el síntoma está unido
a una lesión morfológica. La tecnología médica comprenderá entonces la descripción minuciosa y detallada hecha por
un hombre observador, que se toma tiempo para hacer una
exposición acabada del cuadro clínico y de las lesiones de
cada caso. De ahí que en adelante, a manera de principio, el
síntoma pasaría a quedar unido a la lesión morfológica.
Virchow nació en Schievelbein en 1821 y murió en Berlín en
1902. En su larga y activa vida pueden distinguirse tres
períodos. Hasta 1849 fue una época caracterizada por una
intensa actividad social y política (de ideas socialistas), fundando el Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und klinische Medizin, que ha proseguido su aparición hasta nuestros
días. La segunda etapa, en Würzburg, hasta el año 1956, fue
un período de gran producción científica. Finalmente la última etapa, hasta su muerte, acontece en Berlín a la cabeza
del primer instituto autónomo de patología y como maestro
de muchos discípulos.
La tesis central de Virchow es la concepción celular del organismo y sus enfermedades. El principio de que la célula es la
forma última, irreductible, de todo ser vivo. Y que tanto en
el estado de salud como en el de enfermedad todas las acciones vitales emanan de ella. El organismo animal es reducido
a la suma de unidades vitales, todas las cuales ofrecen los
caracteres completos de la vida. Lo compara a una especie
de organización social, a una masa de existencias individuales, dependientes unas de otras, pero con una dependencia
de tal naturaleza que cada elemento tiene su actividad propia.
Claude Bernard nació en Saint Julien, en la Borgoña, en
1813 y murió en Paris en 1878. A los 21 años comenzó los
estudios de medicina, convirtiéndose en pocos años en el discípulo predilecto Magendie en el Collège de France, donde
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Originales y revisiones. Siso nº 48-49. Invierno 2009
El concepto de enfermedad II-III
en 1855 sucedió a su maestro. Su lugar en el Collège fue en
el laboratorio, en el sótano, donde tenía pésimas condiciones
de trabajo. No obstante, allí hizo sus grandes descubrimientos en tan sólo una década, de 1846 a 1857. El laboratorio
era para él el santuario de la medicina.
Cuando Bernard, ya enfermo, se retiró a su casa de Saint
Julien, escribió su meditada Introduction à l’étude de la médicine
expérimentale, aparecida en 1865 y considerada una de las
obras más importantes en la medicina. En esa obra Bernard
introdujo la idea de medio interno, uno de los conceptos
básicos de la fisiología.
Además Bernard está considerado como el fundador de la
medicina experimental. Bernard negó la existencia de todo
tipo de principios vitales y sostuvo que los síntomas de las
enfermedades no eran fenómenos ajenos al estado normal o
de salud. Eran, por el contrario, algo preexistente, y simplemente eran anormalmente manifiestos en la enfermedad. El
clásico ejemplo es el de la diabetes y la presencia de azúcar
en sangre y orina que se constata en tales enfermos. Como
científico, Bernard demostró que el azúcar era algo existente en el ser humano y no simplemente algo que procedía del
reino vegetal, propuso además que las concentraciones se
mantenían en un rango y que el azúcar debía ser eliminado
por el riñón, hallándose en orina cuando las concentraciones
en la sangre sobrepasaban un determinado umbral.
La enfermedad fue definida por Bernard como un estado
fisiológico alterado, y toda enfermedad tiene una función
normal respectiva, de la cual sólo es una expresión perturbada, exagerada o aminorada o anulada.
Tras esta somera caracterización de este tercer momento, un
momento en realidad que se extiende a lo largo de varios
siglos, regresemos a la dialéctica del concepto de enfermedad que nos hemos propuesto trazar.
Señalábamos que la medicina hipocrática propuso un espacio para la enfermedad que tiene dificultades para diferenciarse del espacio de la física, ya que la idea principal que la
rige, derivada de la filosofía presocrática, es la idea de physis
Originales y revisiones. Siso nº 48-49. Invierno 2009
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El concepto de enfermedad II-III
o naturaleza. Por lo tanto no creó un verdadero espacio
antropológico sino que éste, evolucionando desde la referida
idea de physis y desde la idea de elemento de Empédocles,
alcanzó la noción de humor que tras la obra de Galeno
dominaría la medicina de la edad media hasta el renacimiento.
En los escritos de Vesalio aparece sistematizado un nuevo
cuerpo, el cuerpo anatómico, en un primer momento descriptivo pero que desde la medicina sienta las bases para un
futuro concepto de enfermedad ya radicalmente asentado
en lo específicamente antropológico y no dominado por la
idea de naturaleza (unitaria y ordenada) de los filósofos presocráticos.
Si habíamos considerado como atractor cultural en el
momento prehistórico los muertos, entonces la anatomía de
Vesalio será un nuevo atractor cultural alrededor del cual
deberán irse desplegando los conceptos e ideas de un nuevo
sistema médico.
En la obra de Thomas Sydenham hemos considerado como
concepto clave el de especie morbosa. La aparición del
mismo no parte estrictamente de una descripción de la realidad y tampoco de una evolución del protosistema médico
que hemos intentado describir en el segundo momento. En
línea con contemporáneos pertenecientes a la filosofía, de los
que el mismo Sydenham ha afirmado su influencia, nace de
una emancipación de la vertiente tecnológica del protosistema teórico y no tanto de la vertiente epistemológica. Es más,
en ese momento histórico, en el Barroco, y con la obra de
Bacon como telón de fondo, se invierte la tendencia a considerar en primer lugar la comprensión teórica de la realidad
y en segundo lugar la pretensión de transformarla.
La influencia de Bacon en la noción de especie morbosa es
notoria. Bacon proponía una observación detenida de la
naturaleza y a través de la inducción lograr extraer las formas de la naturaleza (Formae naturae).
Bacon opuso su propio concepto de inducción a la inducción
aristotélica. Ésta se fundaba sólo en casos particulares, y por
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Originales y revisiones. Siso nº 48-49. Invierno 2009
El concepto de enfermedad II-III
lo tanto ofrecía conclusiones precarias. La inducción útil
para la ciencia, de acuerdo con Bacon, debe fundarse en la
elección y eliminación de casos particulares. Así, la elección
y eliminación repetidas muchas veces permiten alcanzar la
determinación de la naturaleza verdadera de la auténtica ley
del fenómeno. Esta inducción procede sin saltos y por grados, va subiendo progresivamente de los hechos particulares
a principios cada vez más generales.
Pero además del concepto de inducción del que se ha señalado como uno de los pilares en la formación del llamado
método científico, lo que interesa en este momento es la
noción de forma. Para comprenderla hay que aclarar que
Bacon en todo fenómeno natural distingue dos aspectos:
- Esquematismo latente (latens schematismus): la estructura y el
orden intrínseco de los cuerpos considerados estáticamente.
- Proceso latente (latens processus o processus ad formam): movimiento intrínseco de esos mismos cuerpos que los lleva a la
realización de la forma.
Se debe ver en la forma, por un lado, la estructura que individualiza y define un determinado fenómeno natural y, por
otro, la ley que regula el movimiento de generación o de producción del mismo fenómeno. La forma como diferencia
verdadera es el principio del esquematismo, esto es, el orden
intrínseco de las partes de la materia, porque es lo que individualiza la estructura de una realidad material, mientras
que como naturaleza naturante o fuente de emanación es la
ley que regula el movimiento de producción de un determinado fenómeno.
Como señala Abbagnano3 aquí la diferencia con la noción
de sustancia en Aristóteles no es tan clara. Si la forma para
Bacon era el principio estático y dinámico de los cuerpos físicos, entonces corresponde exactamente a la sustancia aristotélica como principio del ser, del devenir y de la inteligibilidad de toda cosa real.
3Abbagnano. Historia de la filosofía. Edt. Sarpe, 1988.
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El concepto de enfermedad II-III
Por lo tanto y aún pareciendo que la noción de forma emana
de manera independiente del sistema filosófico que hemos
considerado como anterior, no es en realidad más que un
intento de instaurar en el pensamiento aristotélico la necesidad de la experimentación, y más concretamente la inducción. Quizás por ello, y también siguiendo a Abbagnano, la
doctrina de Bacon no ha tenido excesiva influencia en el desarrollo de la ciencia, dominada por las intuiciones metodológicas de Kepler o Galileo, pero ignorando el experimentalismo baconiano. Y es que el experimentalismo científico ya
había encontrado su lógica y por lo tanto la capacidad de
construir un sistema: la matemática.
Sin embargo en medicina y a través de la obra de Sydenham
sí que ha tenido influencia el filósofo inglés.
La inducción y la forma permiten una nueva ontología de la
enfermedad aún partiendo de una filosofía no demasiado
alejada de la doctrina aristotélica. Así de la observación de
un gran número de pacientes se obtiene un invariante, la
enfermedad, y sobre eso puede reposar tanto el método
diagnóstico como un incipiente método investigador destinado a la construcción de una nosología.
Y eso es así por varias razones, pero la principal es que del
antiguo concepto de enfermedad hipocrático/galénica el
aspecto de lucha que individualizaba cada caso se pueden
descomponer dos elementos, el anatómico como lo estático
y el fisiológico como dinámico. Con esta nueva antropología
patológica de la que todavía tan sólo se intuyen los trazos se
dirige el camino del concepto de enfermedad hacia la senda
de la anatomía por poseer un estatismo que reposaba en el
latens schematismus de la forma baconiana.
Como ya hemos señalado, esta nueva anatomía ya no es
dominantentemente descriptiva como la de Vesalio. Es una
anatomía que empezando en el órgano de Morgagni, continuando en el tejido de Bichat y finalizando en la célula de
Virchow aspira a una correlación clínico-morfológica.
Queda entonces definido un nuevo espacio para la enfermedad, el cuerpo anatómico. Este cuerpo provee un invariante
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Originales y revisiones. Siso nº 48-49. Invierno 2009
El concepto de enfermedad II-III
necesario para conformar una noción de enfermedad más
independiente del sujeto y más próxima a un universal.
Además el síntoma modifica también su estatuto ontológico
en primer lugar porque remite al cuerpo, a un estatismo y a
una universalidad, en segundo lugar porque su lectura permite identificar en el diagnóstico una determinada especie
morbosa y no solamente un proceso morboso.
La obra de Claude Bernard permitió alcanzar un universalismo y una ontología de la enfermedad similar a la conseguida por el pensamiento morfológico justamente partiendo
del otro componente de la forma baconiana, el latens processus o processus ad formam, y modificando esa noción de lucha
que la enfermedad como proceso morboso tenía en la medicina hipocrática/galénica.
Los conceptos de medio interno y de equilibrio se incorporan entonces al sistema teórico de la medicina permitiendo
con ello el paso a la ciencia de lo mudable, de la temporalidad, de lo cambiante.
Así, si Vesalio y Virchow aportan un espacio para la enfermedad, Bernard aportó fundamentalmente una temporalidad para la misma.
Tercera fase en la historia de la enfermedad: (Sydenham,
Bernard, Virchow)
- Enfermedad.
- Síntomas indiciarios.
- Semiología.
- Cuerpo anatómico/fisiológico.
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El concepto de enfermedad IV
Parte IV: La Ilustración
Resumen
Continuamos con la cuarta entrega de la serie dedicada al
concepto de enfermedad. En ella, analizaremos las ideas
relacionadas con la enfermedad que, recogiendo las aportaciones anteriores, vieron la luz en la Ilustración.
Cuarto momento histórico: la modernidad
ilustrada
Si analizamos después de este recorrido la conflictividad
resultante en la generación de un sistema teórico médico en
el que se inserta el concepto de enfermedad podemos señalar:
- Desde la anatomía existe un conflicto de niveles en cuanto
a lo descriptivo. Es decir, la correlación clínico-morfológica
no ha podido realizarse de forma completa y consistente a
un solo nivel. Ni el órgano de Morgagni, ni el tejido de
Bichat, ni la célula de Virchow se bastan. Este tipo de orientación todavía puede rastrearse a día de hoy en la genómica
que pretende no solamente una teconología sino también
una epistemología que culmine ese camino de la correlación
clínico-morfológica iniciada con la anatomía de Vesalio.
- Desde la fisiología existe un conflicto en cuanto a la noción
de normalidad. Debe encuadrarse la obra de Bernard en el
antecedente del filósofo Augusto Comte. Este afirmaba que
todas las enfermedades eran alteraciones de lo normal y
recurrió al concepto de armonía para intenar definirla, aunque tal armonía que no era algo estrictamente cuantificable
sino que se situaba en un punto intermedio entre lo cuantitativo, lo cualitativo y lo calificativo. La noción de normalidad es imprescindible para establecer un concepto universal
de enfermedad (y no una enfermedad hipocrática en la que
la lucha entre el individuo y el proceso morboso hace que
cada caso particular sea único). La salida a esta dificultad
que se proporciona en nuestros días para establecer una normalidad (si se da por buena una realidad dinámica y cam26
Originales y revisiones. Siso nº 48-49. Invierno 2009
El concepto de enfermedad IV
biante, con su medio interno y sus equilibrios), es la estadística y la epidemiología. En el fondo, ámbas no representan
más más que el experimentalismo baconiano del que ya
hemos hablado y del que debe recordarse que no fue excesivamente exitoso en la ciencia.
- El tercer punto conflictivo afecta al concepto y al fundamento de la noción de síntoma. Si el síntoma era para la
doctrina hipocrática el resultante de la lucha entre el enfermo y la enfermedad, se hace necesario para una enfermedad
con estatuto ontológico propio, y asentada en la anatomía y
la fisiología, unas características especiales de los síntomas.
Por lo tanto el síntoma debe cumplir unas exigencias en
cuanto a su referencia. Debe referir al espacio estipulado
para la enfermedad, debe referir a una dinámica pero permaneciendo estable en el tiempo y debe, finalmente, permitir una referencia diáfana a la condición de enfermedad en
contraposición a la de salud.
- Y finalmente debemos considerar si el espacio y el tiempo
antropológicos, es decir, si el espacio y el tiempo asignados al
hombre por la cultura, pueden solaparse al espacio y al tiempo asignados por el sistema teórico de la medicina al hombre. Si no es verdad, entonces aquí habrá un lugar para otro
tipo de problemas, los que transcurren desde una psicología
antropológica y desde una sociología antropológica a la
medicina. Cuestiones como la medicalización, como el
malestar forman parte de este tipo de problemáticas.
La entrada en la modernidad fue presidida por las ideas de
la filosofía ilustrada. El cambio de paradigma desde las ideas
de la edad media puede resumirse en la aparición de dos instancias que dominaron la organización de la sociedad, a
saber, el concepto de estado y el concepto de ciudadano.
Ambas creemos que fueron responsables de la expansión
desde un espacio corporal anatomofisológicamente entendido a un espacio social y psicológico. Social en tanto en cuanto en los recién creados estados, comenzó una rudimentaria
organización de la asistencia a los enfermos. Así, es durante
estos siglos cuando se asiste al desarrollo de los hospitales,
desarrollo ampliamente favorecido por los avances en los
Originales y revisiones. Siso nº 48-49. Invierno 2009
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El concepto de enfermedad IV
conocimientos técnicos de la medicina. De otro lado un cierto individualismo propio de la ilustración que convirtió al
ciudadano en protagonista social, permitió tambien la
expansión del espacio de la enfermedad desde el cuerpo
anatomofisiológico a un cuerpo identitario que para ser definido precisaba de lo que se consideraba su opuesto, es decir
la mente. La idea cartesiana de una diferenciación entre
cuerpo y alma no sólo en lo que a la medicina se refiere debe
traducirse como un dualismo entre dos opuestos sino como
dos caras que pasaron a constituir el espacio ampliado de la
enfermedad.
Si hemos postulado como hechos definitorios de la enfermedad en una primera fase la etiología, en una segunda fase un
esbozo de etiopatogenia y en una tercera fase la semiología,
en la modernidad ilustrada se abre camino de forma definitiva la terapéutica, ya que el estado en su pretensión de
mejorar los ciudadanos como fórmula para conseguir una
mejor nación, inicia una serie de considerables esfuerzos en
la atención sanitaria. Es entonces una enfermedad cuyo
mayor carácter definitorio es la superación o curación de la
misma con la finalidad de que el enfermo deje de serlo y reanude sus esfuerzos de cara al éxito del estado como colectividad. Los movimientos de tipo higienista tan ampliamente
presentes en el mundo en esos siglos deben interpretarse
bajo esta perspectiva. La propia procedencia de la palabra
enfermo (infirmus: impotente) deja bien a las claras las consecuencias ya no tanto individuales y mortales de la enfermedad, sino unas consecuencias ante la sociedad entera.
El espacio psicológico nacido del incipiente individualismo
que propone la ilustración se encuadra en un primer
momento en la sustancia espiritual cartesiana y es el responsable de los primeros movimientos alienistas precursores de
la psiquiatría del siglo XX. Este espacio naciente para la
enfermedad desdoblará sin embargo la enfermedad en dos
vertientes que terminarán por confluir en la psiquiatría. De
un lado la posibilidad de la existencia de las llamadas enfermedades del alma, desligadas ya de las explicaciones míticas
como por ejemplo la posesión demoníaca que se atribuía en
la antigüedad como causa de, por ejemplo, la epilepsia. Es,
digámoslo así, la vertiente dominante, la que ha llevado las
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Originales y revisiones. Siso nº 48-49. Invierno 2009
El concepto de enfermedad IV
riendas del desarrollo de esa tecnología llamada psiquiatría.
La otra vertiente es la posibilidad de una psicosomática que,
aunque por lo general forme parte de la psiquiatría misma
sin fricciones mayores, esconde no obstante una problematicidad a la hora de plantear la cuestión de qué es una enfermedad. Nos estamos refiriendo a todas las consideraciones
en torno a la individualidad en la que se inserta una determinada enfermedad. El poder de este giro hacia el individualismo es tal que durante gran parte del siglo XX las ideas
del fundador del psicoanálisis, Sigmund Freud, pudieron
oponerse con relativo éxito a aquella otra medicina de corte
más universal, pretendidamente más fecunda aunque también seguramente más deshumanizadora.
La expansión del concepto de enfermedad hasta apropiarse
de dos espacios relativamente nuevos hasta aquel entonces,
el espacio social y el espacio psicológico, derivó en un nuevo
concepto de enfermedad, que a partir de entonces ha de
incorporar como elementos de su definición la impotencia
(fundamentalmente en cuanto a capacidad de trabajo) y la
vivencia (como consecuencias en el alma del hecho de estar
enfermo).
El primero de los elementos guarda una estrecha relación
con toda la historia de la asistencia médica en los países
europeos, mientras que el segundo de los elementos guarda
relación con el desarrollo de la psiquiatría.
Habíamos establecido que para una primera fase en la historia de la enfermedad dominada por la idea de muerte, los
síntomas eran fundamentalmente establecidos como premonitorios de la misma.
En una segunda fase de la historia de la enfermedad, la idea
dominante era de la de sufrimiento y los síntomas eran etiológicos y parcialmente etiopatogénicos remitiendo a la posibilidad de un proceso morboso entendido como lucha.
En la tercera fase, la idea dominante era ya la de enfermedad y el síntoma debía mantener una referencia clara con el
nuevo espacio anatómico y fisiológico pero también con la
enfermedad como una ontología independiente del sujeto.
Originales y revisiones. Siso nº 48-49. Invierno 2009
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El concepto de enfermedad IV
Para esta cuarta fase una de las ideas dominantes es el concepto de enfermedad contaminado por circunstancias no
reducibles a un espacio anatómico-fisiológico motivado por
ese presidir de una terapéutica que es sobre todo solución,
una solución tanto para el estado como para el ciudadano.
Así, socialmente, la enfermedad es aquello que genere impotencia y psicológicamente aquello que produzca una vivencia desagradable. Se abre así un nuevo espacio a la enfermedad que ocupará la queja, la cual se fortalecerá y se elevará por encima de cualquier otro espacio hasta ser dominante en la época denominada postmodernidad.
Hipotético cuarto momento: la modernidad.
Impotencia y vivencia.
Contaminación del concepto de enfermedad.
Síntomas heterogéneos.
Terapéutica.
Cuerpo social y psicológico.
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El concepto de enfermedad V
Parte V: En la actualidad
Resumen
Llegamos a la última parte de esta serie de artículos dedicados al concepto de enfermedad. Hasta el momento, partiendo de la opinión de los distintos autores, hemos intentado
trazar una dialéctica histórica de dicho concepto, a partir de
unos momentos claves. Con la visión obtenida, nos proponemos analizar algunas cuestiones conflictivas del presente,
en particular cómo ha establecido la psiquiatría oficial, el
problema de la conciencia de enfermedad en las psicosis.
En los últimos años hemos asistido a uno de esos imperceptibles cambios lingüísticos que creemos merece la pena analizar. Si en las palabras podemos rastrear una fonética, una
etimología, un determinado significado, no es menos cierto
que en ellas también podemos encontrar pistas de las ideologías.
Un ejemplo conocido por todos en el que se entremezclan
las cuestiones de las palabras y la ideología es el eufemismo4.
eufemismo.
(Del lat. euphemismus, y este del gr.).
1. m. Manifestación suave o decorosa de ideas cuya recta y
franca expresión sería dura o malsonante.
No existe sin embargo palabra que haga referencia a esos
sutiles cambios en las palabras pertenecientes al lenguaje
científico, pero, sin embargo, también tienen sus motivos. La
ciencia no tiene (o al menos eso proclama) como prioridad
en las variaciones semánticas sustituir lo duro o malsonante
por lo suave o decoroso.
Las modificaciones terminológicas siempre han pretendido
un cambio en los marcos conceptuales. Quizás por ello, no
4 Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua.
Originales y revisiones. Siso nº 48-49. Invierno 2009
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El concepto de enfermedad V
existe nadie que limpie, pula y de esplendor ni tampoco se
ha establecido que alguien deba velar por tales modificaciones, sobre todo las que surgen de manera súbita, hasta imponerse como una moda.
Así que como no tenemos a nadie a quién recurrir, simplemente planteamos la cuestión:
En los últimos años, en la literatura psiquiátrica se ha ido
imponiendo el término adherencia perdiendo cada vez más
peso el término conciencia de enfermedad.
El término adherencia5 comenzó a ser empleado en la
medicina hacia 1940, cuando se iniciaron una serie de estudios que tenían como protagonistas a algunas enfermedades
crónicas. La finalidad de los mismos era contribuir a un
mejor automanejo del paciente con su enfermedad. La elección del término no estuvo exento de polémica, frente a, por
ejemplo, cumplimiento. Se prefirió adherencia ya que así se
evitaba cierta connotación de sumisión que tenía la palabra
cumplimiento. Además, la propia O.M.S. ha señalado que
adherencia debe ser entendida de manera amplia, incluyendo no sólo la toma de medicación, sino también, por ejemplo, la búsqueda de ayuda o la adquisición de habilidades
por parte del paciente que mejoren el manejo que éste hace
de enfermedad.
Nada de estos aspectos o de esta historia puede hallarse
cuando se leen artículos en revistas de psiquiatría hablando
de la adherencia. La adherencia, es algo que se utiliza para
hablar de cómo un paciente y su tratamiento deben de estar
pegados.
Con todo ello, ¿tiene algún sentido que el término conciencia de enfermedad se haya borrado de la literatura psiquiátrica y se haya adoptado el término adherencia?
5 Bosworth, H.B. Oddone, E.Z. Weinberger, M. Patient treatment adherence.
Edt. Routledge, 2005.
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Originales y revisiones. Siso nº 48-49. Invierno 2009
El concepto de enfermedad V
El estudio de lo que en clínica habitualmente entendemos
por conciencia de enfermedad se engloba dentro de la literatura anglosajona bajo el término insight, que en la psiquiatría de lengua castellana también utilizamos en relación a las
neurosis como entidades nosológicas y a la psicoterapia
como forma de tratamiento.
Esto es así por que el término insight, que en inglés designa
una heterogeneidad de situaciones, no tiene traducción al
castellano. Tampoco hay una palabra para el insight angloamericano en francés o italiano. Por el contrario y de manera parecida a Inglaterra o Estados Unidos, la psiquiatía alemana echó mano del término einscht, más o menos equivalente a insight.
El concepto moderno de introspección en la psiquiatría clínica parte de los trabajos de Aubrey Lewis en 1934. Lewis6
definió introspección como «la correcta actitud hacia los cambios mórbidos en sí mismo y, más aún, la comprensión de
que la enfermedad es mental». Este autor fue probablemente el primer psiquiatra que señaló la relación entre falta de
introspección y anosognosia (falta de conciencia de enfermedad o discapacidad que usualmente sigue a un daño
agudo en el hemisferio cerebral derecho), y notó también la
relación entre introspección escasa y esquizofrenia.
Antes del siglo XIX la visión oficial de la enfermedad mental (representada por Hobbes y Locke) se basaba en la presencia de delirios, en los cuales, por definición, no puede
existir conciencia de enfermedad. El delirio era el elemento
central de la locura y la ausencia de insight formaba parte de
su propia definición.
El término conciencia de enfermedad, empleado desde
aproximadamente finales del siglo XVIII, se utilizaba más
en el medio legal que en el médico. Es desde el ámbito judicial desde donde empiezan a considerarse determinadas
6 Lewis, A. The psychopathology of insight. Journal of medical psychology, 14:
332-348, 1934.
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El concepto de enfermedad V
cuestiones técnicas relacionadas con la incapacitación y la
imputabilidad. Tales cuestiones al transpasarse a la psiquiatría (que era requerida para las peritaciones) desembocan el
el problema de las locuras parciales. Se abre entonces una tercera posibilidad entre el enajenado y el sujeto normal, es
decir, aparece por primera vez la posibilidad de una locura
parcial bajo dos modalidades principales.
- Una locura parcial incompleta, es decir, se considera que la
enfermedad afecta sólo a una parte del cerebro. De aquí es
de donde surge el concepto de monomanía, impulsado
desde los trabajos de Pinel o Esquirol. La visión del funcionamiento mental basado en las ideas del filósofo John Locke
(una visión en la que todo el funcionamiento es esencialmente intelectual) dejó paso a una fragmentación en dicho
funcionamiento, incorporándose como modelo el de la psicología de las facultades. Así, se empiezaron a establecer
como entidades nosológicas locuras emocionales o locuras
volitivas, y este tipo de locuras se clasifican bajo el epígrafe
general de las monomanías.
Estas monomanías, a su vez, son las que introducen en la psiquiatría el problema del insight, resumido por Balillarger en
la frase: «locuras que son conscientes de sí mismas».
- Una locura parcial temporal. La pérdida de la condición de
normalidad acontece en un período recortado de tiempo,
tras el cual el sujeto retorna a la misma. Aquí el recorrido
histórico es más complejo y con varias ramificaciones. A
nivel legal sigue un camino relativamente independiente del
recorrido conceptual de la propia psiquiatría, tal y como lo
atestigua la presencia todavía a día de hoy del término «enajenación mental transitoria», sin exacta equivalencia en el
vocabulario psiquiátrico. El establecimiento del trastorno
bipolar como enfermedad independiente de la esquizofrenia
por parte de Baillarger (forme circulaire de maladie mentale), Falret (folie a double forme) y Kahlbaum (locura circular) introduce ya en la psiquiatría episodios de completa
locura en los que posteriormente se produce una remisión
total. La propia farmacología desde la aparición de las sales
de litio contribuye al establecimiento de todo el campo
semántico de los tratamientos preventivos, y desde ahí se
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Originales y revisiones. Siso nº 48-49. Invierno 2009
El concepto de enfermedad V
puede rastrear una cierta acepción del término insight vinculado a la prevención y que toma forma a través de todas
las terapias basadas en la psicoeducación (véase la ingente
cantidad de trabajos que proponen la psicoeducación como
uno de los pilares básicos del trastorno bipolar).
Tras la incorporación a la psiquiatría de los términos conciencia, introspección y self se abrieron otros espacios conceptuales. Su aceptación después de 1840 fue facilitada por
la necesidad de incorporar descripciones subjetivas de las
experiencias internas en aras del diagnóstico. Moreau de
Tours fue una figura importante para articular estas posiciones. Los alienistas, convencidos por sus trabajos, comenzaron a aceptar la visión de que la manera en que los pacientes experienciaban su enfermedad era esencial para el diagnóstico y la clasificación. Otros dos autores relevantes en esta
historia fueron Parant y Dr