Download E - Revista Contexto Psicológico

En realidad las cosas verdaderamente difíciles
son todo lo que la gente cree poder hacer a cada momento.
Julio Cortázar
Este número 23 de Contexto Psicológico estará llegando a
ustedes muy próximo a nuestro cuarto aniversario.
La mejor manera que encontramos de festejarlo es
presentando nuestra tercera Edición Especial, en esta
oportunidad con más páginas, con un diseño renovado y con
la publicación de las cuatro conferencias organizadas
conjuntamente con la Universidad Atlántida Argentina a lo
largo del año 2007.
Queremos subrayar la disposición de los disertantes, tanto
para transmitir su experiencia y conocimiento como para la
edición del material, el cual hemos transcripto y resumido
manteniendo el carácter coloquial de los encuentros.
También quiero agradecer el apoyo brindado por la
Universidad Atlántida Argentina para la publicación de esta
Edición Especial, y especialmente a quienes con tu trabajo
personal han colaborado en la organización de las
actividades.
I
Nos pone muy contentos cumplir con nuestras metas y eso
no hace más que relanzarnos hacia nuevos objetivos, por
eso estaremos distribuyendo este nuevo número muy cerca
de comenzar con el Ciclo 2008 de Conferencias, con la
presencia de autores referentes del campo de la Salud
Mental, desarrollando distintos temas que creemos valen la
pena profundizar y difundir.
I
Las conferencias de Alicia Donghi, Diana Braceras, Beatriz
Janin y Emiliano Galende, que estamos publicando, son una
clara muestra de las distintas problemáticas que nos tocan
abordar, como trabajadores de la Salud Mental, en la clínica
actual. Entendiendo, como lo explicita Emiliano Galende en
estas mismas páginas, que la mirada sobre los trastornos o
problemas mentales ya no puede ser una sola. La Salud
Mental permite y se beneficia cuando las miradas son
diversas, desde la sociología, la antropología, la psicología
la medicina, la filosofía.
Se hace necesario comprender la situación de la salud
mental hoy desde un contexto más amplio, marcado por las
profundas transformaciones y cambios que se han
producido en los últimos años, ya que no podemos pensar en
las causas de la enfermedad mental, sino desde el concepto
de poli-causalidad, desde una interacción acumulativa de
diversos factores, entre los cuales habrá que incluir los
históricos y culturales, considerando a la salud mental como
parte de un todo, como un concepto colectivo
En 1935 Sigmund Freud sintetizaba que la salud mental se
basa en “poder amar y trabajar”. Tarea bastante difícil y
compleja, en los tiempos que corren, como para pensar en
una única respuesta.
Javier Vicente
S
i bien el título de la conferencia tiene que ver con
mi último libro “Sufrimiento Mental”(1), el cual
escribí junto a Alfredo Kraut, que lamentablemente
no pudo estar aquí hoy, no me voy a detener estrictamente
en el libro, mi idea es retomar algunos temas que desarrollé
en la primera parte del texto y luego abordar como estas
cuestiones están presentes hoy dentro de las prácticas y el
contexto de la Argentina.
Raúl Zafaroni introduce en el prologo del libro la pregunta:
¿Por qué un jurista y un psicoanalista psiquiatra hablando
de la relación del Derecho Penal y la Psiquiatría?
Ya a partir de la Revolución Francesa y el comienzo de los
Estados Modernos, sobre todo en Europa siglo XIX, el
problema de la disciplina o de las conductas transgresivas
pasan a tener dos ámbitos muy claros, se trata de
enfermedad o de delito, es decir solo se puede ser loco o
delincuente para justificar una conducta no adaptada.
Tanto el Derecho Penal como la Psiquiatría surgen en el
seno de una teoría de las pasiones humanas, pasiones que
siempre amenazan la razón en tanto pueden alterarla. El
Derecho Penal positivo en el siglo XIX es alimentado
básicamente por los primeros psiquiatras alienistas. Delito
y enfermedades existieron antes de la modernidad, sobre
todo de la modernidad europea, pero además tuvieron
institucionalmente respuestas y modos de comprenderlo
muy diversos. Es recién con el estado moderno que se crea
la figura del encierro como control y disciplinamiento de los
cuerpos y el origen de Psiquiatría y de Derecho Penal en
cárceles y manicomios, es simultáneo. Entonces, hay una
larga tradición de relación entre juristas y psiquiatras.
Si algo estaba instalado en la declaración de los derechos
del hombre y si algo instaura la creación de la republica, es
que la privación de libertad, como función, es exclusiva de
los jueces y toda condena requería de un proceso judicial y
un derecho de defensa. Con la famosa Ley Esquirol de
1838, pasa algo insólito e inédito dentro de los estados
modernos, es la primera vez que esta función judicial es
transferida a los médicos, a los médicos alienistas. Por
primera vez un psiquiatra puede dictar sentencia
equivalente a la de un juez, con su sola opinión profesional,
diciendo que tal persona es alienada y que su libertad
constituye un peligro para si mismo o para terceros. Una
sentencia con la particularidad de no tener proceso, no hay
derecho de defensa, la palabra del paciente no juega ningún
papel y es una condena sin plazos, ya que las internaciones
en el siglo XIX eran para toda la vida, muy pocas personas
lograban salir de los manicomios durante todo ese siglo y
esto se prolongo bastante en el siglo XX.
Entonces este libro es parte de un largo diálogo con el
sentido de establecer una nueva relación, un giro desde la
Psiquiatría asilar tradicional, hacia los modelos y criterios
de la Salud Mental. Para muchos penalistas esto va a
implicar también un cambio, un reordenamiento del ámbito
del Derecho Penal. Ustedes conocerán el movimiento que
hay dentro del ámbito jurídico que sostiene la idea de
cuestionar el criterio mismo de delito y los sistemas de
condena; pensar que tanto la cárcel como el manicomio
fueron lugares de encierro, no de readaptación social ni de
recuperación de voluntades sociales. Hay toda una
preocupación en fundar esta nueva relación sobre criterios
que no pasen por la enfermedad-delito, y que no pasen ya
por las instituciones manicomio-cárcel.
A lo largo del siglo XIX, sobretodo, y del siglo XX, los
psiquiatras habían ido inventando como tratamiento
métodos increíblemente curiosos.
Pinel que fue un fundador de la Psiquiatría moderna, no era
psiquiatra, era un médico clínico y tenia una idea mas bien
moral de la enfermedad y del tratamiento. Para Pinel el loco
es alguien que ya no regula sus comportamientos sociales
en base a la razón si no en base a sus propios deseos y a sus
propias pasiones, por lo tanto el tratamiento es una reeducación moral, hay que volverlo al seno de la razón para
que su comportamiento vuelva a adecuarse a las normas
morales de su sociedad. El libro primero de Pinel sobre el
tratamiento moral de las neurosis es exactamente igual al
libro rojo de Mao Tse-Tung. Tratan de como adoctrinar a
alguien para que recupere una moral, en el caso de Mao
Tse-Tung una moral revolucionaria, comunista, y en el caso
de Pinel la moral republicana de la Revolución Francesa,
acatando las reglas propias de la razón moderna.
Luego aparece ya un discípulo de Pinel que es Esquirol, que
es el verdadero fundador de la psiquiatría que conocemos
después. Creó las tres patas sobre las cuales se sostuvo
todo el alienismo hasta el siglo XX. En primer lugar creo la
primera cátedra de Psiquiatría, introduce así la Psiquiatría
como especialidad dentro de la Medicina y le dio por
supuesto la legitimación académica que supone las
primeras publicaciones. En segundo lugar propuso y
obtuvo, en Francia, por que había un hacinamiento terrible
en los hospitales psiquiátricos, que el gobierno aprobara
que en cada departamento de Francia hubiera un hospital
psiquiátrico, en el año 1842 había ya 54 hospitales
psiquiátricos repartidos en toda Francia.
Y la tercer pata fue que logró que se aprobara en 1838 la
ley que se conoció siempre como ley Esquirol, que fue el
marco jurídico con el cual se legisló en todos los estados
modernos acerca del problema de la locura, el encierro, la
certificación médica y el diagnóstico de alienación como
peligrosidad.
Esta afinidad que trato de transmitirles entre lo penal, delito
y enfermedad, se reflejó mucho en prácticas muy terribles,
donde el tratamiento era el disciplinamiento y la corrección
de las conductas. Por supuesto que nadie se curaba en
estos establecimientos, donde la mortalidad era entre el
25% y 30% anual. (…) En el hospicio de Charenton, muy
cerca de París, que se ha cerrado como hospital
psiquiátrico, han conservado una sala donde han puesto los
elementos de tortura que se utilizaron, que luego utilizó el
ejército francés y los utilizó aquí la dictadura.(…)
La expectativa era que después de pasar por esos
sistemas, esa persona se iba a comportar razonablemente,
iba a abandonar sus delirios o sus alucinaciones. Ustedes
saben que el chaleco de fuerza fue un decreto de la
asamblea francesa, fue una propuesta para que los
pacientes internados en los asilos no pudieran pegarles a
otras personas, y sobre todo a los cuidadores. Habían
inventado una pera que agarraba la mandíbula con un
sombrero, era para que el paciente no gritara, por
supuesto para que tampoco hablara, se la sacaban
exclusivamente para comer, vivían años con estos
aparatos. No hablemos de las cadenas…
¿Qué tenia que ver todo esto con curar a alguien? Los
procedimientos son correccionales, los mismos que se
podían utilizar en las cárceles para generar disciplinas y
corrección de conductas transgresoras. El mismo
Kraepelin se horrorizaba de las cosas que ocurrían en estos
lugares,
Cuando se dejan de utilizar todo esos aparatos de tortura
aparecen, al principio del siglo XX, los shocks y la idea de
que si una persona en estado de shock podía volverse loca,
entonces un shock también podía sacar a la persona del
estado de locura. Hubo a principios de siglo un médico que
invento lo que llamamos el shock cardiasolico, el cardiasol
es una droga que se utiliza como potenciador de la
contracción del corazón y dado en dosis altas produce un
cuadro convulsivo, con altísimo riesgo de producir paros
cardíacos. Se suponía que la sucesión de estos shocks les
iba a corregir sus conductas desviadas. Poco tiempo
después aparecen dos italianos, Cerletti y Binni, que
inventan el famoso electroshock, no tenía ninguna
fundamentación
teórica de cómo corregir una
enfermedad, pero logran instalar este aparato de tal
manera que después hay en todos los hospitales
psiquiátricos.
Poco tiempo después otro médico de New York el doctor
Manfred Sakel, que trabajaba en otra área, descubre que
algunas personas con trastornos psiquiátricos después de
comas hipoglucémicos, por que son personas con
trastornos metabólicos, mejoraban, entonces inventa una
cura, que se conoció desde entonces como la cura de
Sakel, que es hacer 40 comas hipoglucémicos día por
medio, como tratamiento de la locura. Nunca hubo una
explicación de por que el coma hipoglucémico generaba
supuesta mejora.
Otro cirujano portugués invento la famosa lobotomía frontal,
después más desarrollado en Estados Unidos, ya se sabía
que el lugar del cerebro donde se generan las pasiones es,
mas que nada, en el lóbulo frontal, que es el encargado
además de la regulación de las emociones y los afectos,
entonces se sesionaba el lóbulo frontal. Hace poco en un
congreso en Madrid, hubo una propuesta de un psiquiatra
de volver a la lobotomía como tratamiento en aquellos
cuadros que no se podían reducir por medios
medicamentosos. Entonces, si no podemos reducirlo, si no
podemos controlarlo, si no lo podemos curar, le quitamos
aquel lugar del cerebro con el cual esta persona podría
seguir alimentando esa conducta desadaptada.
Recién me preguntaban en una entrevista en la radio, si no
era demasiado abusivo pasarles todas estas cosas a los
psiquiatras, sí, sin duda, pero esta historia no terminó,
porque siguen habiendo hospitales psiquiátricos,
internaciones y tratamientos compulsivos, y se han
sofisticado los elementos de control. En buena hora no hay
necesidad de chaleco de fuerza, por que hay chaleco
químico. Hoy es posible lograr la reducción de muchos de
estos trastornos recurriendo a métodos farmacológicos,
por lo menos mucho menos violentos y agresivos que los
que se utilizaron en otros tiempos, pero los elementos de
corrección y disciplinamiento siguen estando. Uno no puede
acusar de esto a los psiquiatras que vienen como personas,
y se instalan en un sistema que ya esta instituido. La
relación de poder que significa dominar en el otro aquello
que no encaja dentro de la vida social, de las normas
esperables de conducta, sigue siendo la lucha de la
psiquiatría, una lucha por reducir aquello que perturba.
¿Qué quiere decir reducir? Reducir quiere decir no
interrogar, no consultar acerca de las palabras del paciente
que puede o no, dar cuenta por su historia o por sus
circunstancias de vida, de aquello que le está ocurriendo,
que está alimentando ese comportamiento no adaptado, se
trata de reducirlo mas que preguntarle acerca de sus
razones, por que se supone que en el loco y la locura no hay
razones, hay simplemente manifestaciones de algo que
debe reducirse. En una época solía decir irónicamente, que
los psiquiatras tienen como ideal de paciente a aquel que
dice “si, yo tengo una esquizofrenia”, porque tiene
conciencia de enfermedad, por lo tanto sumisión y
aceptación de las prescripciones que se le hagan. En estos
casos el ideal psiquiátrico es simplemente que el paciente
piense como un psiquiatra, tenga las mismas categorías
para definir sus trastornos y utilice los mismos conceptos.
Que mejor forma de sometimiento humano conocemos en
las democracias, en las dictaduras, en la vida política y
social, que hacer que el otro no piense diferente que uno.
Cómo no ver allí que el disciplinamiento y la necesidad de
sometimiento de la conducta desadaptada siguen siendo el
valor y el ideal que guía la mayor parte de las prácticas
psiquiátricas actuales. Entonces, cuando se habla de
desamanicomializar, que seria la supresión de los
manicomios y de algún modo que las personas retornen a
una vida comunitaria, eso no es suficiente, porque la
existencia de estas relaciones de poder que instaura la
psiquiatría, generan una institución particular, la psiquiatría
es una institución social no un establecimiento. (…)
La inquietud mía es analizar esta problemática y ubicarnos
en la situación en la que estamos hoy, porque uno puede
decir que esta es una historia vieja de la psiquiatría, pero
podemos ver como sigue teniendo presencia en las
prácticas actuales.
Si tomamos lo que llamamos la clínica y las prácticas que se
desarrollan con estos pacientes en el contexto argentino,
vemos que responde a distintos fundamentos, modelos y a
diferentes criterios de comprensión de los problemas del
trastorno mental. Los psicólogos, psiquiatras, etc.,
actuamos con prácticas que están basadas en
fundamentos también diferentes y en muchos casos
antagónicos.
Hay tres preguntas que están siempre presentes en salud
mental y que siguen siendo un motivo polémica de
discusiones y debates.
La primera pregunta es: ¿Qué son las enfermedades
mentales? Ustedes saben que esta pregunta en realidad
tiene múltiples respuestas: para un psiquiatra biológico
positivista, los del siglo XIX y los de ahora, o para estos
funcionarios de la industria farmacéutica que como
psiquiatras transmiten las nuevas ideas sobre los nuevos
fármacos; la respuesta es que son enfermedades como las
otras, el cerebro está enfermo como objeto y produce estos
trastornos de conducta.
Si uno le pregunta a un psicoanalista en que consiste la
enfermedad, la respuesta seguramente va a ser diferente,
va a tratar de situarlo en relación a procesos psíquicos que
implican una dimensión no conciente y que además están
siempre instalados en alguna forma de relación con los
otros.
Si uno le pregunta por esto a un psiquiatra dinámico, como
se llaman los fenomenólogos, orientados en las corrientes
mas de comprensión, seguramente va a hablar de un
problema vincular inter-subjetivo y va a tratar de
comprender que dinamismos hay en juego cuando se
producen las enfermedades.
La pregunta ¿qué son las enfermedades mentales? no
permite una sola respuesta. Si agregamos a esto la
respuesta que van a dar los antropólogos o los sociólogos, a
partir de una sociología de las enfermedades mentales y de
modos de vincular las enfermedades con los problemas
culturales, tenemos un enorme espectro de respuestas.
Muchos psiquiatras, como Basaglia o Tomas Sack,
simplemente han negado la existencia misma de esto que
llamamos enfermedad mental.
La segunda pregunta que hay que hacerse es: ¿Quiénes
deben tratarlas? ¿Quiénes son los legítimamente
autorizados a tratarlas? Tampoco es una respuesta única,
porque en función de la misma respuesta que se de a qué
son las enfermedades va a haber distintas maneras de
legitimar o autorizar a quienes deben tratarlas. Entonces
nos encontramos ahí con un ejército amplio de médicos,
psicólogos, antropólogos, en algunos casos no
profesionales, que de alguna u otra manera estarían
interviniendo en éste campo.
Los que trabajamos mas en las perspectivas comunitarias,
decimos que en realidad la única respuesta posible, para
ésta segunda pregunta, es la idea de un equipo en el cual
están tanto los pacientes, su familia, la población, los
amigos, como los profesionales, todos en una relación de
horizontalidad, donde los saberes de cada uno entran en un
juego nuevo donde se potencian los recursos terapéuticos,
los recursos de recuperación.
La tercera pregunta es: ¿Cómo deben tratarse estos
trastornos, estas enfermedades? También hay respuestas
muy distintas. Para muchos psiquiatras los tratamientos
son los medicamentos y creen que con ello es suficiente.
Los psicoanalistas piensan que es una psicoterapia
psicoanalítica; otros pueden indicar otros tipos de
procedimiento. La gente de Salud Mental habla de una
complejidad, en la medida que se trata de reconstruir, en la
persona que tiene un trastorno, lazos sociales con su
comunidad y su conjunto. Las estrategias básicas son de
tipo comunitario: reforzar redes y vínculos sociales,
recuperar capacidad de trabajo, crear capital simbólico
para interactuar dentro de su medio social.
Entonces, ¿qué son las enfermedades? ¿quiénes deben
tratarlas? y ¿cómo deben tratarse? Es un tema todavía
abierto y polémico.
Yo les decía recién que la mayor parte de esas prácticas
son mixtas. Básicamente hay cuatro fundamentos que han
dado lugar a cuatro corrientes distintas dentro del campo
en el cual estamos. Cada una de las posiciones que
fundamentan nuestros modos de entender y nuestras
prácticas están referidas a alguna corriente filosófica, es
decir a una reflexión muy vinculada a las cuestiones morales
y éticas de la vida social, de los comportamientos humanos,
porque, en ultima instancia, nosotros tratamos con
problemas de orden moral y estamos valorando conductas,
estamos calificando esas conductas en función de
significados que reflejan la moral colectiva.
La corriente que ustedes más conocen es la positivista, que
tiene su origen básicamente en la medicina. El positivismo
es creado en el siglo XVIII y XIX y da lugar a todas las ciencias
físicas, fundamentalmente modernas y está
basado en el Cogito Cartesiano.
Abusando de la síntesis, para
Decartes existe un mundo
objetivo que esta por fuera
del sujeto. Nadie pone en
duda la materialidad del
mundo de cosas que
nos rodea, hay piedras,
agua, ríos, mares. La
representación clara y
distinta de ese mundo
permite que el sujeto
tenga una conciencia, no
solo del mundo objetivo, sino
una conciencia de sí, pienso y
luego existo. Puedo pensar y en el
momento en que pienso, tengo conciencia
de que soy yo quien piensa. Por lo tanto la
representación clara y distinta de Descartes es que el
sujeto nunca se confunde con el mundo, esa
representación en la cual pienso, en la cual soy, es donde
esta alojada la verdad objetiva. Todavía muchos de nosotros
seguimos siendo cartesianos porque creemos en la
existencia objetiva del mundo por fuera de nosotros, y por lo
tanto confiamos en que nuestra representación de ese
mundo nos da objetividad, y por lo tanto conocimiento
verdadero. De hecho verdad viene de allí, de ver.
Para la ciencia posterior ese conocimiento es lo que
permite actuar luego sobre ese mundo objetivo a través de
las distintas técnicas, esto es muy claro para aquellos que
intervienen sobre el mundo físico.
Hay un filósofo posterior, que algunos seguramente
conocen, Augusto Comte, que da origen al positivismo y que
va a impulsar la medicina, él dice: si el pensamiento es
analítico, si todos pensamos diferenciando cosas, ¿qué
diferencia hay entre estudiar una piedra y estudiar el cuerpo
humano? Es uno de los que abre el acceso a los cuerpos
desde el punto de vista de la disciplina médica.
El cuerpo es un objeto más del mundo por lo tanto es posible
un conocimiento verdadero. Ahí esta claro que las prácticas
médicas que actúan sobre ese cuerpo están orientadas por
un pensamiento analítico que descompone. En la época de
Augusto Comte abrir un abdomen era un atrevimiento, pero
a partir de esa época se pasó a una anatomía mas
especifica de los órganos que dio lugar a las especialidades
medicas, luego se pasó a la histología que diferencia tejidos,
luego pasamos al estudio de la célula, sobre todo en el siglo
XX, y hoy estamos en la biología molecular, en la
información genética, es decir, estamos hablando de
partículas muy pequeñas. Pero el pensamiento es el mismo,
es la idea de una objetividad, que cuanto más
descomponemos, más vamos a encontrar la verdad, la
verdad ahora ya no está en el cuerpo entero, sino en la
información de los instrumentos técnicos que nos permiten
ver pequeñas partecitas del cuerpo.
Ahora bien, en los últimos 30 o 40 años
algunos
empezaron a preguntarse si ese mundo que decimos de
objetos ¿existiría sin un sujeto capaz de representárselo?
La respuesta es ¡no!, tiene que haber un sujeto, una
conciencia capaz de representarse ese mundo objetivo, el
cual no se niega pero existe solo en tanto hay un sujeto
capaz de pensarlo, por lo tanto se produce una inversión y
se empieza a hablar de la construcción del mundo objetivo.
Hoy nos parece obvio decir que la objetividad es una
construcción humana, los objetos los construimos, los
nombramos y les damos significado a partir de una actividad
del hombre. (…)
En cambio en el pensamiento cartesiano, la verdad está en
el mundo, y la técnica es el volver sobre ese mundo objetivo
a partir de procedimientos técnicos. Augusto Conte lo que
hace es utilizar este mismo esquema cartesiano para la
medicina. A la medicina esto le sirvió porque le permitió
grandes avances. Como dijo algún gran medico humanista,
para la medicina dejo de haber enfermos y empezó a haber
enfermedades, y cada vez mas las personas como
enfermas fueron desapareciendo y fueron quedando ya no
solo las enfermedades, sino los órganos enfermos, cada
vez son pedacitos mas pequeños de un cuerpo lo que
justifican la intervención médica.
Lo que hace básicamente Esquirol y la psiquiatría en su
origen positivista, es en vez de poner al cuerpo en ese lugar
de objeto pone la mente, al semejante. Puedo poner a un
sujeto en el lugar del objeto y estudiarlo del mismo modo
que estudio un hígado. (…) A nadie se le había ocurrido
antes estudiar el espíritu humano, como si fuera un objeto
más de la naturaleza. Esto es un invento moderno que
arranca con Esquirol y que se continúa luego en la
psiquiatría moderna y que tiene hoy su representación en la
psiquiatría biológica. (…)
Kraepelin lleva esto al extremo, con su modelo anátomo
clínico, que trataba de establecer relación entre la anatomía
cerebral y la clínica, es decir, qué comportamiento se
correspondía con qué alteración física cerebral. Kraepelin a
cada paciente que se moría le hacia la necropsia y se
quedaba con los cerebros, llego a tener un gran laboratorio,
acá la replica de Kraepelin fue Moyano, que en el siglo XX
hacia lo mismo. Kraepelin en una de las necropsias
encontró una enfermedad, que ya se ve muy poco, que es la
parálisis cerebral progresiva, la PGP es una enfermedad
consecuencia de una sífilis cuaternaria. Cuando Kraepelin
encontró que ese comportamiento demencial, que tiene la
PGP, se correspondía con un tumor en el cerebro dijo: “este
es el modelo”. En otras enfermedades a lo mejor son
lesiones más pequeñas, pero seguramente a cada
comportamiento normal o patológico se corresponde una
alteración cerebral.
Cuando hoy algunos creen que las razones de las
enfermedades están en la transmisión entre neuronas, es
un pensamiento positivista muy parecido al que se fundó en
el siglo XIX, sobre todo con Kraepelin, porque sigue estando
la idea de que el comportamiento humano no se explica
desde las interacciones humanas, lo que sentimos o lo que
hacemos con los otros, se explica desde el cerebro como
objeto.
Este es el modelo que sostiene gran parte de la Psiquiatría
del siglo XIX y del siglo XX, hoy se sigue sosteniendo en la
psiquiatría biológica y su fundamento se ha transformado
en la prescripción del psicofármaco, que esta dirigido a
modificar la situación cerebral, a partir de la cual se va a
modificar también el comportamiento en una dimensión que
para nosotros es absolutamente nueva e insólita, porque
recién en estos últimos 30 años sabemos que podemos
alterar más que la conciencia, podemos alterar la ansiedad,
el pensamiento, tenemos una capacidad, cada vez mayor,
de intervención sobre las emociones y los afectos humanos.
También hay fundamentos filosóficos. A finales del siglo XIX,
principios del XX, Edmund Husserl, introduce lo que todos
hoy llamamos subjetividad. Husserl introduce una
diferencia, dice que la relación no es de sujeto-objeto, sino
que un sujeto va a estar en relación a otro sujeto. El mundo
es un mundo inter-subjetivo, por que interactuamos dentro
de un mundo simbólico. Entonces vivimos en un mundo de
significaciones, de valoraciones, de establecimiento de
vínculos en el cual solo podemos entender y comprender al
otro en la medida que formamos parte de este mundo. Yo
puedo entender el miedo del otro por que sé lo que es el
miedo, cuando alguien dice que está ansioso, puedo
entender porque yo también siento ansiedad. La
subjetividad en el sentido Husserliano no esta ni adentro ni
afuera de nosotros, subjetividad es como el magma, es lo
que nos une a todos en un mismo mundo simbólico, que nos
permite entendernos, compartir significados, valores y
construir sentidos para nuestras vidas. Husserl la llama
subjetividad trascendental, trasciende a cada individuo.
Husserl fue el maestro de dos filósofos importantes, que
son Heidegger y Carl Jasper, este último es quien traslada
esto al campo psicopatológico. Jasper era el adjunto en la
cátedra de Husserl, junto con Heidegger, y dijo; ¿Dónde
estudiar mejor las formas de la razón que en aquellos
lugares donde se dice que se ha perdido? Entonces se fue a
un hospital psiquiátrico y durante un año y medio asistió
todos los días para ver que hacían los psiquiatras y hablaba
con los pacientes. Eso terminó en su libro “La
Psicopatología general”, que es un libro de mil paginas, en
mi época era de rigor leerlo, ahora creo que ya no se usa
mucho. Él utiliza todo el esquema de Husserl para
comprender el mundo del trastorno mental. Si se trata de
una relación de un sujeto y otro, por mas que ese sujeto
halla perdido la razón y el otro no la ha perdido; en realidad
esto es un supuesto por que el psiquiatra nunca va más allá
de ciertas opiniones y clasificaciones, por más que sea
disciplinar, es una construcción de teoría, no es diferente al
modo con el cual piensa y construye significados un
paciente, aun un delirante. La lógica con la que un delirante
construye su pensamiento, su explicación del mundo, es
una lógica particular por que no se hace comprensible al
otro, pero es una lógica hecha en palabras, es una forma de
construcción humana con la propia retórica con la que
todos nos comunicamos unos con otros. También cuando
ustedes ven la lógica religiosa, es una lógica particular.
Jasper plantea que en una relación inter-subjetiva, lo que
permite entender es la empatía. Permite que
comprendamos o no comprendamos aquello que el otro nos
comunica, o que el otro comprenda o no comprenda lo que
nosotros comunicamos. La fenomenológica que surge con
Husserl y que tiene su aplicación en el campo psiquiátrico
con Jasper, esta basada en la comprensión. Por lo tanto el
terreno de la técnica está limitado a la palabra. El otro solo
es accesible en un terreno empático por medio de la
palabra, que, en sentido más amplio del mundo simbólico,
incluirá los gestos, las actitudes corporales y las conductas
que nos vinculan con los otros.
Jasper hace una separación entre desarrollos y procesos.
Hay personas que llegan a esa forma extravagante o bizarra
de pensar, que son los delirios, a partir de las condiciones
de vida, es decir que la biografía de estas personas me
permite hacer comprensible la situación en la cual se
desarrolló su enfermedad. A eso él lo llama desarrollos
patológicos. En cambio hay situaciones donde emerge algo
nuevo, que no tiene continuidad en la vivencia y en la historia
de esa persona, básicamente en las demencias o cuando se
tiene una alteración cerebral. A eso lo llama procesos, que
mantienen cierta objetividad porque son explicables a partir
de que se dañó el sustrato sobre el cual asientan los
procesos mentales y este daño se va a expresar en alguna
modificación de la conducta, del pensamiento, de la
percepción o de la motilidad. Jasper extiende esto a algunas
formas de psicosis que no tendrían, para él, relaciones de
comprensión y va a decir que tienen relaciones de
explicación.
Naturalmente toda la Psiquiatría fundada por Kraepelin y la
Psiquiatría biológica actual, solo reconoce relaciones de
explicación, no hay relaciones de comprensión porque no se
indaga la historia de la persona, ni las razones que pudo
haber ido llevándola, a lo largo de su historia, a la situación
en la que está con su trastorno actual.
Con Jasper se da el origen de la fenomenología psiquiátrica,
que en gran parte del siglo XX tuvo mucha dominancia.
Henry Hy tenia un desarrollo que se llamaba órgano
dinamismo, que forma parte de estas comprensiones
fenomenológicas y toda la Psiquiatría dinámica trata de
guiarse potencialmente por la empatía y las relaciones de
comprensión, no importa que utilice otros instrumentos, el
fundamento básico es hacer comprensible la enfermedad,
el trastorno, actuar desde esa capacidad de comprensión.
La fenomenológica junto con el psicoanálisis fueron los dos
aportes básicos del surgimiento, en el siglo XX, de la
psicoterapia. Todas las psicoterapias racionales, no
sugestivas, están basadas en el modelo fenomenológico o
en el modelo psicoanalítico.
Un tercer fundamento sobre todo muy dominante en la
Argentina, ustedes no lo van a encontrar en todo el mundo
igual, es el que introduce el psicoanálisis. Freud, que no
tiene relaciones con Huserl, ni con toda la comprensión, va
por otro camino. Plantea que el sujeto de conocimiento, en
este caso el analista, es un sujeto, que a partir del
inconciente, es un sujeto barrado, ya que lo que hay en su
conciencia no es todo lo que es, siempre hay algo escindido
de su conciencia que el sujeto no domina. Por lo tanto su
actuar, su hablar, están sometidos a condiciones que no
pertenecen totalmente al gobierno de su conciencia ni de su
conocimiento conciente. El otro sujeto con el cual se
relaciona, también es un sujeto del inconciente. Freud habló
de transferencia y de transferencia reciproca para explicar
esta relación que se establece, que no es empática y no es
de comprensión, si no es una relación donde hay una
comunicación de inconciente a inconciente. Con esto alude
a un fenómeno, que los analistas conocemos bien, que es
que en una sesión, en esos diálogos, si se puede llamar
diálogos, que hay entre paciente y analista, siempre hay
algo más que está aludido, nombrado, pero no siempre
explicado. Freud trataba de decir que en una sesión
transcurren más cosas que aquellas que nos proponemos
concientemente decir, tanto el paciente como nosotros
como analistas. Esta claro aquí que la intervención solo es
por la palabra, eso lo compartimos con la fenomenología.
Entonces cuando nos mantenemos en el terreno de la
transferencia, escuchando en atención flotante, esperando
que el paciente acepte la consigna de que asocie
libremente, sosteniendo una actitud de neutralidad
valorativa y manteniendo una abstinencia que nos permitirá
sostener toda relación en el nivel de la palabra; cuando
mantenemos esto estamos definiendo un modo de vinculo
humano basado en el fundamento Freudiano, esperamos
que a través de este vinculo transferencial, mediado por la
palabra, entre dos sujetos del inconciente, se produzcan
efectos de cura, lo que Freud llamaba pasar de la miseria
neurótica a la vicisitud de la vida. Freud decía que no se trata
de ir con furia curadora a quitar todos los síntomas, se trata
de generar en la conciencia del paciente capacidades de dar
cuenta de su comprensión, de su historia, de su situación
en la vida, de aquellas cosas que se expresan en él como
síntomas. El psicoanálisis tiene ese fundamento y por eso el
psicoanalista se siente a veces incómodo cuando tienen que
pasar a los fundamentos mas biológicos del prescribir un
medicamento.
Un psicoanalista, en algún hospital psiquiátrico, no puede
pretender escuchar o hacer una sesión con un paciente
atado a la cama, eso no tiene nada que ver con ese
fundamento, nunca puede haber ahí una transferencia, sino
una relación de poder, que si bien existe, no es lo que
organiza allí ese vínculo. El analista no espera que el
paciente piense como él acerca de lo que es la enfermedad.
Trata de escuchar lo que el paciente puede construir como
explicación propia.
Por ultimo vamos a ver que en Salud Mental no hablamos de
sujeto sino de equipo, por que aceptamos que la mirada
sobre los trastornos o problemas mentales ya no pueden
ser una sola. La misión en Salud Mental es eliminar la figura
del especialita, que tantos daños ha hecho a lo largo del
desarrollo de los modelos asilares. El especialista termina
construyendo “establecimientos especiales”, por que así se
los llama, para personas “especiales”. Para Salud Mental
las miradas son diversas, hay miradas sociológicas,
antropológicas, psicológicas o médicas. El trastorno mental
se beneficia cuando recibe miradas desde distintas
perspectivas teóricas, clínicas y en algún sentido filosóficas.
Lo que pretendemos es que en primer lugar comprender al
trastorno mental, sobre todo al severo, como un trastorno
que interrumpe en esa persona la capacidad de lazo social.
¿Qué es lo primero que le pasa a una persona que tiene un
trastorno?, no hablemos de psicosis, menos de autismo,
simplemente un trastorno severo, un depresivo severo,
alguien que tiene un trastrocamiento del mundo, eso que
Freud definía como primer momento de vivencia de fin del
mundo; lo primero que se afecta es el vinculo social, el
trabajo, la relación familiar o con amigos, la capacidad de
circular e interactuar en el mundo social. Por lo tanto
cuando hablamos de comunidad es atender a una persona
o a un grupo pensando siempre en la restitución del lazo
social. Por eso tratamos de que se incorporen familias,
amigos, o de generar dispositivos de tipo grupal, como
pueden ser los talleres, el club, que permitan la
recuperación del vínculo comunitario.
La psiquiatría, a tal punto no comprendió bien esto que si la
enfermedad, sobre todo lo que se llama esquizofrenia o la
psicosis grave, lo que altera es la capacidad social de estas
personas, la respuesta de la psiquiatría tradicional ha sido
encerrarlos en un hospital. En el encierro desaparece la
sociedad no hay familia, no hay novios, no hay amigos, el
mundo social desaparece, de algún modo se consuma la
enfermedad.
Desde la perspectiva comunitaria las relaciones tienen
doble sentido, generando relaciones de horizontalidad
donde lo que las personas piensen de los trastornos y de los
modos de aliviarlos, sean de algún modo compartidos entre
los equipos y entre los mismos pacientes y sus familias. Por
lo tanto las actividades, son las que la OMS llama, lo “psicosocial”, porque tratamos de que lo psíquico como tal se
reconstruya en base del tejido social que permita que esa
persona interactué en el mundo con los otros. ¿Por qué
este planteo? Y termino un poco con esto. Yo fui psiquiatra
inicialmente, sigo teniendo el titulo de psiquiatra, en los
primeros años yo era estudiante extranjero y vivía dentro del
hospital. Descubrí ahí que los pacientes de día no son lo de
la noche. Los pacientes de día son esos que tienen
“conciencia de enfermedad”, simulada la mayor parte de las
veces. El paciente del cual yo hablo en este último libro, es
un paciente de ese hospital. A la noche las escenas eran
otras, los pacientes tomaban mate, fumaban cuando tenían
cigarrillos y conversaban. No es que no tuvieran más ideas
delirantes o que hubieran perdido totalmente la alucinación
auditiva con la cual habían ingresado al hospital, pero su
comportamiento era otro. El propio grupo de pacientes
generaba vínculos de otro estilo. Pero en cuanto entraba el
enfermero o el médico a la mañana, el comportamiento se
alteraba, se modificaba, empezaban relaciones de poder
tan visibles a los ojos que era imposible negarlas. Este
paciente que yo cuento en el libro era un muchacho,
recuerdo muy bien su figura, al cual, no tengo ninguna duda
que la vida le planteo dificultades muy grandes. Hijo de una
madre soltera cuya profesión era ser prostituta, vivían en la
misma casa de un barrio muy humilde de Rosario y tuvo un
episodio crítico cuando entró a luchar contra los gatos de la
madre, que tenia por varios. Pero la verdadera destrucción
de esa persona se produjo en el hospital que lo fue
aniquilando en vez de ayudarlo a salir de esa situación en la
cual estaba ubicado, a salir de esa casa, a reconstruir un
empleo en otro lado, generarse otros amigos, por que los
viejos amigos habían quedado desquiciados por la
prostitución de la madre. Fue imposible que el juez le
levantara la internación. Cuando yo me fui llevaba casi tres
años dentro del hospital, al cabo de ese tiempo estas
personas ya no quieren salir más, por que saben que afuera
sin ayuda no pueden conseguir un trabajo, tienen el peso del
estigma, de la discriminación, de la locura, de la pobreza,
esa relación tan profunda que se va haciendo entre la
miseria de la vida, la pobreza económica y la locura. Yo creo
que esos pacientes me enseñaron a ser lo que hoy soy. Yo
me dediqué toda mi vida a estas cosas por que hay una
cuestión muy profunda, el aparato psiquiátrico asilar,
manicomial, ha sido un aparato de destrucción de almas
humanas, no hablo de estos lugares donde ahora las
personas se internan diez días a pasar una crisis, estoy
hablando de los viejos manicomios. Estos lugares no solo
fueron, como los describió Foucault, lugares de encierro,
de disciplinamiento, de corrección, fueron lugares de
verdadero aniquilamiento de lo que es el espíritu humano,
se pierde ahí cualquier posibilidad de creatividad, de
pensamiento autónomo, de generar capacidades de
relación con los otros, en el plano de una aceptable
horizontalidad de respeto y dignidad.
Creo firmemente en la importancia de entender los
fundamentos de lo que hacemos, de tratar de mantenernos
en un plano ético, de comprender que en la prescripción del
medicamento, en la indicación de internación, se
introducen gestos de poder. Una cosa es el acuerdo para
ingerir una sustancia que puede alterar o beneficiar un
síntoma y otra caso es la prescripción psiquiátrica donde,
junto con la receta, va un mensaje: “usted tiene un
enfermedad, y tiene que tomar esto para estar bien”. Ahí la
prescripción va acompañada de una relación de poder y se
espera que de ese gesto de poder se vaya a reducir el
síntoma. No es el psicofármaco, si no como Foucault decía,
el psiquiatra ahí es padre, juez y autoridad, y eso genera un
campo sugestivo tan intenso que muchas veces el
sometimiento es estabilizador, cosa que no hay que olvidar,
las personas que tienen facilidad para someterse a las
relaciones de poder la pasan mejor, las personas que
mantienen una actitud de rebeldía, de protesta, de queja,
pagan su precio, por que la fuerza social siempre tiende a
ese nivel de sometimiento que es apaciguador, que permite
que las personas se integren en un nivel donde el conflicto
con los otros o se suprimió o de algún modo se ha
aniquilado. (…)
Las disciplinas son constructoras de los imaginarios
sociales, la peligrosidad del loco fue un invento en esta
articulación entre el Derecho Penal y la Psiquiatría, es una
idea moderna que empíricamente no esta demostrada, es
más, se sabe que los índices de criminalidad de los
pacientes no son mayores que los de la población general.
Debemos vincularnos con el problema y tratar a estas
personas con dignidad y respeto. Sacarlas del hospital
psiquiátrico y restituirlas a una vida social es recuperar
básicamente dignidad y respeto, y que su trastorno, en todo
caso, trascurra en el seno de una vida social mas amplia.
1- Galende Emiliano. Kraut Alfredo J. Sufrimiento Mental. El poder, la ley y los derechos”. Lugar Editorial (2006)
C
omo dice el título de la conferencia voy a ocuparme
de los aspectos clínicos. Esto significa que voy a
sacar esta problemática del campo de los
manuales, por ejemplo yendo más allá de una definición, de
manual justamente, que les voy a leer, que es la de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), que define a la
adicción como un
“Estado de intoxicación crónica y
periódica originada por el consumo excesivo de una droga
natural o sintética, caracterizada por una compulsión a
continuar consumiendo por cualquier medio, una tendencia
al aumento la dosis, una dependencia psíquica y
generalmente física de los efectos, con consecuencias
perjudiciales para el individuo y la sociedad”.
Vamos a tratar de ir más allá de esta definición, por ejemplo
al plantear que el valor de la sustancia es relativo a una
situación social, a una situación histórica, con lo cual lo
importante no son las cantidades, ni hay una relación
directa entre las cantidades y el riesgo, porque en culturas
anteriores, culturas de discursos tribales, el consumo era
mucho más excesivo de lo que puede ser ahora.
En este sentido, podemos ubicar tres momentos históricos
que después vamos a relacionar con los momentos
clínicos. El primero es antes del siglo XIX, cuando el
consumo estaba relacionado con la religión. Luego a fines
del siglo XIX, principio del siglo XX, el consumo de
narcóticos, como dice Freud, esta asociado a justificar su
uso como muletas, o sea como una estrategia más frente
al malestar, esto lo destaca sobretodo en “El malestar en la
cultura”(2), o sea que sería un medio para un fin. Luego
aparece un tercer momento, que podemos localizarlo en
los últimos años, que es donde ya el consumo es en si
mismo un fin.
Estos tres momentos coinciden con los conceptos clínicos
de uso, abuso y dependencia, y también están en relación a
las estructuras clínicas. En estas problemáticas es
necesario, al igual que en cualquier acercamiento clínico,
hacer un diagnostico diferencial entre una neurosis, una
psicosis o una perversión, pero además se añade una
dificultad, tenemos que ver qué función cumple la droga en
relación a esa estructura, pero no en cuanto a su
universalidad, sino en relación a esa estructura en su
particularidad. La posición del sujeto respecto del uso,
abuso y de la dependencia, dependerá del momento en que
aislemos su consumo.
Freud plantea que “para soportar el malestar no podemos
prescindir de calmantes”, ahí es donde me parece que la
palabra muletas queda mas clara, dice Freud: “los hay de
tres especies, poderosas distracciones que nos hacen
parecer pequeña nuestra miseria, satisfacciones
sustitutivas que la reducen y narcóticos que nos tornan
insensibles a ella”. En verdad Freud empieza a traer este
tema, no lo desarrolla, pero si habla de las distintas
estrategias frente al malestar y dice que todas entrañan
una ventaja y un peligro. En ese sentido cada estrategia trae
un riesgo, por ejemplos el amor puede llevar a un sujeto a
mucha felicidad, pero también a mucho sufrimiento si
pierde ese amor, y no tomo por casualidad este punto por la
cuestión de la abstinencia. Mas adelante dice que: “los mas
interesantes preventivos del sufrimiento son los que tratan
de influir sobre nuestro propio organismo porque en última
instancia, todo sufrimiento no es mas que una sensación”,
solo existe en tanto la sentimos; y agrega después que “el
mas efectivo de los métodos destinados a producir tal
modificación es el químico, la intoxicación”, o sea un
método que opera sobre lo real del cuerpo, que no pasa por
todo el campo de lo simbólico que tiene que ver con el
síntoma, la sublimación, el amor.
“Los hombres saben que con los 'quitapenas' siempre
podrán escapar al peso de la realidad, refugiándose en un
mundo propio que ofrezca mejores condiciones para su
sensibilidad. También se sabe que es precisamente esta
cualidad de los estupefacientes lo que trae su peligro y su
nocividad”.
Freud avanza hasta ahí, situando lo peligrosa de esta huida
de la realidad. Luego Lacan trabaja una sola definición, no
de la adicción sino de la droga, y dice: “La droga es lo que
permite la ruptura con el pequeño hace pipi”. El “pequeño
hace pipi” es la forma en que Freud denominaba, en el caso
“Juanito”, al pene, y no es sin importancia el que diga “hace
pipi” y no diga “falo” o “pene”. Para los que no tienen un
acercamiento a la teoría de Lacan, básicamente lo que
significa la ruptura del matrimonio con el “hace pipi” es que
el sujeto se suelta de un goce acotado, pensándolo en
términos de la sexualidad el goce acotado al pene, porque
relacionado con la frase que tomé de Freud, el peligro de la
huída de la realidad es el desenganche del Otro, del Otro de
la cultura, del semejante y del otro en tanto partener sexual.
Entonces, este punto del desenganche con el Otro es
importante, no solamente en la teoría, sino también en
relación al trabajo con los pacientes, ya que es importante
sostener la posibilidad de reinstalarlo en su circuito social, y
esto no se da simplemente por un acercamiento solamente
del lado de la escucha. ¿Por qué? Porque ese sujeto está
inserto en una familia, en un entorno; entonces tenemos
que contemplar que la red con la que lo vamos a enmarcar y
captar en un trabajo sobre si mismo, deberá tener distintas
instancias que permitan que rearme un síntoma con otro,
un síntoma con su entorno, y que pase de la formación de
ruptura que significa el desencadenamiento de la
toxicomanía, a una formación de compromiso, la cual
siempre implica un intercambio, un compromiso es entre
dos, entre dos instancias por lo menos.(…)
Además de ese momento, que menciona Freud, donde el
sujeto empieza a desengancharse de la realidad, de su Otro
y donde esa muleta es todavía un medio para un fin, hay un
punto, que también hay que tratar de ubicar en la clínica, en
que esa muleta que comandaba y servía para palear el
malestar se transforma en siniestra, en tanto no la puede
manejar y lo deja por fuera de la relación con el Otro. Este es
el momento del desencadenamiento de la toxicomanía,
cuando el sujeto deja de manejar su relación con la
sustancia, y el objeto se transforma en sujeto y él queda en
posición de objeto, arrasado; ahí se produce el
desenganche al Otro y el enganche con la droga, la cual
pasa a ser su comando, su amo.
Para seguir con Freud, voy a ir a la “Carta 79” (3) donde
dice: “se me ha abierto la intelección de que la
masturbación es el único hábito que cabe designar como
adicción primordial y las otras adicciones solo cobran vida
como sustitutos y relevos de aquella”. Lo interesante aquí
es que la adicción promueve un desenganche al Otro y
Freud nombra como una adicción primordial a la
masturbación, que justamente es un enganche con el
cuerpo propio.
Si avanzamos en los textos de Freud, nos encontramos con
“Fantasías histéricas y su relación con la bisexualidad”, ahí
va a decir que: “el acto masturbador se dividiría por
entonces en dos partes, la evocación de la fantasía y llegada
esta a su punto culminante, los manejos activos
conducentes a la satisfacción sexual. Esta composición es
más bien, como ya sabemos, una soldadura. En un principio
la acción representaba un carácter puramente auto-erótico
más tarde esta acción se fusionó con una representación
optativa”.
Entonces tenemos un punto cero, un momento mítico, que
es puro auto-erotismo, que es la relación pura con el
cuerpo. Después tenemos un momento uno, donde
podríamos ubicar el auto-erotismo tachado por el Otro, es
la primera relación a un Otro, hay un primer partener ahí
que es la fantasía. Para producir la masturbación es
necesaria la evocación de la fantasía, al punto que Freud
dice también que se puede producirse sin los movimientos
mecánicos, hay una representación que produce un efecto
que es el enganche al Otro. Entonces ya en el momento que
hay una relación hacia el complemento, hay un elemento
más que es la satisfacción pura que tiene que ver con la
fantasía, estamos en ese momento de auto-erotismo
tachado, tachado en relación al puro auto-erotismo, que
sería lo que le dicen “hacerse el bocho”, ese significante o
representación que de alguna manera excita al cuerpo.
Luego de este momento de fusión con un significante, para
que haya un síntoma o sea algo que saque del campo del
puro cuerpo y la pura relación con sí mismo, se necesita de
una condición, la masturbación tiene que caer, quiere decir
que tiene que haber una descarga que ya no sea en el
cuerpo puro sino en el síntoma o en la sublimación, es decir
una satisfacción sustitutiva. Esto sigue la teoría energética
de Freud que platea que si se descarga por la vía de la
masturbación, no se descarga por la vía del síntoma.
Recordemos aquí que en la carta 79 decía que las drogas
eran una posible sustitución de esta masturbación, o sea
que la vía de descarga sería el síntoma o las drogas.
Voy a tomar una viñeta clínica breve para dar cuenta de
este desplazamiento. Un colega amigo me comentó un
caso en relación a esto del auto-erotismo donde además
aparece claramente una problemática con la
masturbación. Un sujeto dice que desde los 12 o 13 años
está quedado y no sabe como abordar a las chicas. Añade
que ciertas cosas en distintos ámbitos le son inmanejables,
llegando a la conclusión de que hay algo con las mujeres que
le resulta inmanejable. Una enunciación que marca este
tiempo dice: “Soy la debilidad de mi viejo”, debilidad que en
un principio es tomada en un sentido sexual, de su relación
pasiva con respecto al padre, pero que inmediatamente se
anuncia como: “para mi viejo era inmanejable lo de tener”.
En este punto cuenta que le ha resultado siempre
complicado tener erecciones, habla de su eyaculación
precoz y relata la siguiente escena: “Siendo muy chico tuve
una erección y me la enganché con el cierre. Ahí quise
llamar a mi mamá, pero sabía que si la llamaba había algo
malo en eso que estaba haciendo”, y agrega: “Así que no me
la llamé más”…, a partir de este momento recuerda una
serie de reproches insoportables de mujeres y de su
madre, resumidos todos en un “no se calienta por nada”.
Rememora la escena donde se le engancha con el cierre: el
estaba dentro de un tanque de agua vacío en posición de
encogido y dice que la erección es por la postura, ya que
cada vez que está encogido tiene una erección. Tenemos
además el recuerdo de una escena que es posterior a la del
tanque, resumida en estos términos: escondido con su
hermana, en la cama, ambos tapados, subrayando que fue
la primera sensación sexual y que no quería que se fuera.
Seguidamente explica que eso le generó culpa e inhibición y
aclara que la escena del tanque no era algo sexual, había
erección pero no sentía la excitación, era diferente de estar
en la cama con una mujer. En la actualidad no puede
soltarse con las mujeres, prefiriendo la masturbación y el
placer por estar solo. Esto es acompañado con el consumo
de ciertas drogas que lo ayudan en esta práctica solitaria,
así que luego de una prolongada ausencia en el tratamiento
dice: “me estanqué, me metí en mí mismo”, algo no lo deja
avanzar y que en realidad es lo que le pasó siempre
agregando que: “acá en análisis las cosas fueron saliendo,
estaban cambiando y volví a estancarme”. Por ahí lo que
ocurría en este caso, según me contó este colega, es que
cuando él salía de ese estancamiento, se ponía ansioso, se
aceleraba y chocaba, chocaba en el sentido de choques
automovilísticos. O sea que salía del estancamiento al
choque, todo en lo real, faltaba ahí el circuito simbólico.
El paciente dice: “Por momentos me empiezo a enganchar
con una mina, con el análisis, pero no me quiero dejar
llevar”…“el miedo a engancharme, me quedo enganchado
en estar solo, masturbación, la droga y enganchado con el
pito” y completa, “debe haber algo del exterior que me
saque de ahí”.
Bueno… queda bastante claro el caso en ese sentido,
necesita algo del exterior, algo que de alguna manera lo
rescate, un otro externo, creo que ese es el lugar, por
ejemplo, de un dispositivo, generar un marco que haga esto
posible. Digamos si un paciente llega a esta instancia en su
tratamiento individual puede ser momento como para
generar entrevistas familiares o la posibilidad de que haya
un acompañamiento terapéutico, por ejemplo en los
momentos puntuales donde la droga hace su aparición,
situaciones que permitan que algo del exterior aparezca.
Un autor que es muy interesante, Fernando Gueverovich,
presentó un libro en el año ´98, y tuve ocasión de invitarlo al
posgrado que dicto en la UBA para que comentara su
experiencia. En esa charla dijo algo que no está escrito en
su libro, que hay que pensar el tratamiento de un adicto
como la coreografía de un ballet, en el sentido de que la
clínica de las adicciones es la clínica de la recaída, pero no la
recaída en su vertiente negativa, la recaída en su vertiente
positiva. Porque alguien como en este caso, que frente a la
angustia que le significa la inhibición frente al otro sexo,
logra generar alguna satisfacción sexual vía la
masturbación y que consume drogas, cuando se lo incluye
por ejemplo en un análisis, en una entrevista familiar, ¿qué
va a pasar?, se va a movilizar, se va a angustiar y ¿qué hizo
hasta ese momento con la vivencia angustiante?, cubrirla
con drogas, por lo tanto no nos podemos asustar si se
produce una recaída. Quienes consultan y sus familias,
cuando vienen a una entrevista ya quieren de alguna
manera abandonar el consumo, nadie empieza diciendo
“vengo porque quiero continuar drogándome”, los
familiares, por lo menos concientemente, no vienen y dicen
“lo traigo acá para que pueda seguir consumiendo”. Pero la
experiencia muestra que al poco tiempo de poner un
dispositivo en marcha el paciente puede tener una recaída.
Ahora, no es lo mismo una recaída en un marco terapéutico
que una recaída fuera de él, por eso es tan complicada
ciertas políticas que ubican el castigo en los pacientes
cuando se produce una recaída. Esto es altamente
iatrogénico porque se ubica el castigo allí donde avanzó la
subjetividad. En realidad la recaída dentro del tratamiento
es un comienzo de apertura, si eso se significa como
castigo, no solamente estamos cometiendo un error, sino
que además si la persona tiene otra recaída la va a ocultar
para que no lo castiguen. Entonces de algún modo hay que
alojar la recaída. Gueverovich lo planteaba como una clínica
de la caída, donde había que armar una red móvil. Si
tenemos una red o un encuadre rígido, un marco como el
de cualquier institución con reglas uniformes para todos, el
paciente no se sentirá alojado en un marco que no
corresponde a la función singular que cumple la droga para
él. (...) Nosotros tenemos una red, y fíjense que la red es
algo agujereado - lo digo también en el sentido psicoanalítico
- es una red que si bien parece que se pueden filtrar cosas,
también es algo muy firme, que contiene a cada cual con su
forma. Agujereada en el sentido de estar nosotros un poco
más agujereados; por ejemplo para reconocer que se
necesita un psiquiatra que pueda medicar al paciente en los
momentos de máxima compulsión, reconocer que es muy
importante tener un acompañante terapéutico que me
cuente que pasó en la casa para después escuchar a la
familia y tener determinados datos para intervenir. El
equipo tiene que ser como el bailarín que cuando se está
por caer el paciente lo vuelve a agarrar.
El otro momento que nos falta, es el momento dos, que
sería el síntoma, de lo que fuere, elección vocacional,
elección de pareja, y que el auto-erotismo quede tachado.
Como decía Freud “hay que abandonar la masturbación
para pasar al síntoma”.
En el caso que vimos el sujeto todavía no está desamarrado
del Otro. Está todavía relacionado con su cuerpo pero de
una manera todavía fálica. El tema es cuando el sujeto pasa
a vivir solo en relación al consumo. Para eso yo les voy a leer
parte de una conferencia de Mario Sánchez que está en el
libro: “Innovaciones en la Práctica”(4). Mario Sánchez es
otro psicólogo argentino que hace 20 años vive en Francia y
también dirige un centro. El dice algo muy importante pero
muy fuerte: “Entonces una persona y no un sujeto del
inconciente, cuando consume un producto (sin poner
connotaciones ni positivas ni negativas) está esperando que
produzca un cambio neurobiológico que va a tener por
consecuencia una modificación del estado de su
conciencia. Empezando de esta manera podemos observar
sobre qué puede influir y sobre qué no, determinada
sustancia a la hora de tratar un paciente. Al margen de la
historia psicológica, que nadie la niega, empezamos a
preguntarnos acerca de esta modificación de la conciencia
que se asimila a una descompensación.”, léase
desencadenamiento de la toxicomanía, consumo diario,
cada vez más dosis, etc. “Estrictamente, una
descompensación tiene un inicio y un desencadenamiento.
El aparato psíquico esta constituido por una serie de
instancias organizadas; si uno toca una de ellas todas las
demás se desestabilizan. Entonces cuando alguien
consume se produce un cambio neurobiológico que trae
aparejado una alteración de los estados de la conciencia. Si
este consumo persiste puede conducir a una
descompensación neurobiológica de la conciencia. Ustedes
viven todos los días sin darse cuenta que hay una conciencia
que está funcionando, que los hace salir de la cama, ir
hasta la ducha, absorber la realidad poco a poco. La
conciencia puede tener registro de una frase y por ejemplo
cuando se despierta piensa: 'soñé tal cosa'; esa es una
conciencia que funciona. Imagínense que cuando se
despiertan en vez de tener esa frase tienen un pensamiento
que dice 'cocaína', 'alcohol' enunciando solamente la
necesidad de un producto”, esto es vivir para el consumo.
“Esta descomposición de la conciencia puede llevar a tres
estados distintos con respecto a una sustancia: el uso, el
abuso y la dependencia”. Mario Sánchez trae el paralelo
americano que me parece muy interesante y queda mas
claro. El uso es el “liking” (gustando), algo que tenga que ver
con el placer; el abuso es el “wanting” (esperando), es un
poco más consistente; y la dependencia es el “needing”
(necesitando). “Por ejemplo, a uno le puede gustar hacer el
amor después de tomar vino de más o fumarse un porro
pero igual podría hacerlo 'sin'. El abuso es: puedo hacerlo
sin el producto pero prefiero hacerlo realmente 'con'. Ahora
en este punto empieza una dualidad: nuestro usuario
comenzó modificando un estado de conciencia y obtuvo
más 'gusto'. Puedo comer si no tengo vino pero mi cena con
el otro será menos divertida. No es una necesidad
imperiosa del producto pero si no tomo me voy a aburrir
más o el encuentro con el otro se limita de una manera fija y
precisa. La dependencia es un punto ulterior, donde ya
comer con alguien no me importa, tomo para lograr
sentirme bien. Estamos en el plano de una
descompensación neurobiológica. Los valores cotidianos
caen como fruto maduro, no tienen ningún sentido. Lo
único que el dependiente busca es apaciguar esta
descompensación que se produjo. (…)
El estado de conciencia de alguien después de haber
tomado cocaína durante tres semanas, se traduce en una
actividad psíquica que no entiende bien y que en general se
esconde. En efecto, las drogas nos cambian y lo que cabría
preguntarse es si depende mas de lo neurobiológico, de los
psíquico o de lo psicológico.
Con respecto a la relación con el otro, por ejemplo: si tomo
cocaína puedo abordar al otro más fácilmente, con una
gran dosis de cannabis puedo separarme sin que me duela.
El alcohol, en cambio crea todo un abanico de
interrelaciones con nuestros semejantes: agresividad,
euforia, melancolía o nostalgia (…) Imagínense este
procesamiento progresivo en una persona que tiene 5
años de consumo de cocaína o 20 años de alcohol. Con el
tiempo, este pequeño desequilibrio que uno siente con poco
alcohol es cada vez mayor. Entonces la crítica que, casi
podríamos separar de la función estricta del superyo, es
una crítica permanente”
¿Qué pasa si un chico se despierta a la mañana después de
haber consumido cocaína y descubre que robó las joyas de
la abuela para comprarlas? Y ahora con el paco esto es
mucho más dramático. Este círculo vicioso hace que el
sujeto se sienta muy culpable por lo que hizo, y que si alguna
vez empezó a tomar porque le dolían las cosas o porque no
podía enfrentar la vida, termina consumiendo cada vez
más, o sea es un circuito neurobiológico y un circuito
psicológico que se suma a este.
Luego dice: “cuando la conciencia se encuentra alterada,
funciona como si ya no tuviera armas para analizar la
angustia, el deseo, la espera, la búsqueda; todo lo que
llevamos a cabo cotidianamente, encontrándose cada día
más débil frente a pequeñas acciones”.
Este “más débil frente a pequeñas acciones” es importante
porque cuando uno diagnostica en que estadío del consumo
está un paciente, vemos que cosas tenemos que acercar
para ayudarlo.
Mario Sánchez sostiene que “uno tiende por formación, a
sugerir a la gente que restablezca esta relación con el
pensamiento con un tratamiento psicológico que la historia
subjetiva va a ayudar a calmar este circuito. En este punto
demasiada ambición psicológica puede ser
contraproducente y es preciso rendirse ante a algunas
evidencias”.
Quienes trabajan con estos casos saben que hay algunos
pacientes que necesitan consumir antes de ir a hablar con
el terapeuta. No hay ningún problema si esto ocurre en un
marco, como decíamos en una especie de red, donde el
paciente tiene que tener tranquilidad de confesarlo para
que en la otra instancia del dispositivo se pueda incidir
sobre eso que sabemos que va a ocurrir, no
represivamente, sino tomándolo como un hecho que hace a
los avatares con este tipo de pacientes. “La primera ventaja
de enfocar las cosas de este modo es que podemos
eliminar inmediatamente la idea del placer, no se trata de
un placer desmesurado que la persona estaría buscando, y
si está realmente en estado de dependencia esta tratando
de reequilibrar algo que no se reequilibra per se. Esta
tratando de volver a conseguir la estabilidad perdida.
Quiere volver a sentirse como se sentía antes del consumo
indiscriminado de drogas, antes del placer y del flash. Nos
dice: paren la máquina, quiero volver a sentirme como me
sentía antes y no pensar”.
Cuando se empieza a producir esta descompensación
aparece este pensamiento obsesivo, droga, droga, droga
(…) Pero hay que pensar que una cosa es esta
descompensación de la conciencia con el paciente solo
encerrado en una pieza, y otra cosa es dentro del marco de
un tratamiento. Recuerdo un paciente cocainómano que
estuvo internado un año en una comunidad terapéutica,
salió y hace dos años que está tratándose con nosotros; y
en una sesión vincular con la pareja, que insistía en olerlo
para ver si había consumido ese día, yo digo que quizás lo
importante no sea que él deje de consumir en pequeñas
dosis o no, pero sí que ella pueda correr el consumo de la
relación con él, ya que ella traía permanentemente el tema
del consumo entre los dos. No se si fue muy clara mi
intervención pero empezaron a hablar de otros problemas
que tenían, por ejemplo sexuales, problemas de base que
obviamente también colaboraba con el consumo.
Voy a pasar a leer el caso clínico, al cual titulé “La Cocina de
un Dispositivo”(5) y ahí vamos a desarrollar algunas
cuestiones de nuestro dispositivo del trabajo.
El paciente que de ahora en adelante llamaremos Emy llega
a nuestro centro de día a través de la derivación de un
colega. El venía tratándolo de forma ambulatoria en un
centro privado con la intervención de una psiquiatra para su
medicación. Antes del empeoramiento del paciente y su
renuencia a internarse se resuelve su consulta con un
dispositivo de internación domiciliaria. Realizado el
diagnostico situacional con la familia y su pareja, se
conviene como estrategia que continúe su tratamiento
individual, incorporar acompañantes terapéuticos en horas
claves y realizar entrevistas familiares. Este espacio va a
tener un lugar sorprendente con relación a los avatares
transferenciales ya que las entrevistas familiares van a ser
las sedes que concentran transferencia y sus
consecuencias o virtudes: actings. Esto de los acting tiene
que ver con que muchas veces la llegada de estos pacientes
es mostrando una escena o en estado de actuación,
entonces si uno aloja el “acting out” de ahí puede, o no,
devenir un síntoma.
La demanda de los padres tiene como trasfondo la
saturación por fracasos de los recursos terapéuticos
anteriores, (Comunidad terapéutica, desintoxicaciones en
clínicas médicas, etc.), y la del paciente y la de su novia,
personaje clave en el período de su tratamiento, ya “que no
es del palo” y quiere que él deje de consumir. O sea él viene
de un estado, como decíamos recién, de
desencadenamiento de la toxicomanía, con varios
momentos de desintoxicación, etc.
Sin duda su encuentro con ella fue crucial, ya que permitió
generar una pregunta por la causa en alguien que venía
teniendo como única respuesta el consumo en forma
progresiva desde hacía 5 años. Al momento de la consulta,
estaba por cumplir 21 años, mayoría de edad, cifra que hay
que contemplar por el pasaje que implica en su decisión ya
que tenía alguna conciencia de que a partir de esa edad la
ley penalizaría sus actos. Por otra parte, la obra social le
cubría el tratamiento hasta esa edad, en consecuencia, el
dispositivo contaba con un plazo de 3 meses,
condicionamiento que a juzgar por la falta de límites
imperante en esa familia, tuvo un lugar en ciertos
progresos en esa etapa. Si bien Emy no quería ser
internado, paradojalmente vivía internado en su propia
casa, no salía de su habitación donde se encerraba a
consumir, recibiendo visitas diarias se usuarios que venían
a comprarle marihuana, que cultivaba en macetas,
constituyéndose en un “modesto dealer”, “la merca” que
consumía la compraba en la villa y frecuentemente lo
llevaba el padre hasta allí con el auto para “evitarle
peligros”. La madre presenta una incipiente obesidad,
habiendo realizado múltiples tratamientos por este
problema. El padre es químico y maneja parte de una
curtiembre propiedad del abuelo de Emy. Tiene una
hermana discapacitada de 12 años y un hermano mayor
casado que actualmente espera un hijo. Emy consume
cocaína que cocina mezclándola con bicarbonato. Esta
variedad de consumo, no solo implica un ritual importante
para que la misma no se queme, sino que la calidad de la
misma tiene que ser “pura” y el nivel de nocividad es tan
elevado como el efecto inmediato que produce. Lo que
hacía es el Crack, el mismo proceso que para la pasta base
pero no con los residuos (por eso es tan toxica) sino con
cocaína buena.
A esta forma de consumo agrega otra, que es colocarse en
el lagrimal una línea provocando una disminución
importante de la visión en forma irreversible de continuar.
La finalidad de su consumo parecía la pura satisfacción de
la pulsión de muerte, el goce escribiéndose en la modalidad
autista del pasaje al acto donde el riesgo de sobredosis es
evidente. “Comienzo y no puedo parar”, “no recuerdo
cuando empiezo ni cuanto consumo”. Esto es el punto
justamente del desencadenamiento de la toxicomanía,
cuando el sujeto ya no puede poner ni una medida. Por eso
está el riesgo de una sobredosis porque no saben cuando
empiezan, cuando terminan, cuanto incorporan. Ya no es
un síntoma acotado, ya no es tomar una línea antes de
entrar al boliche sino es agarrar la bolsa y no parar.
En cambio el consumo de marihuana en este paciente se
regula con otra contabilidad de goce, no es una
preocupación para él, siendo responsable en sus
procedimientos, no extralimitándose e inscribiéndose en un
circuito sujeto al régimen fálico de intercambio con otros,
con el significante dinero como hilo conductor. Al momento
de la consulta no trabaja y no ha terminado los estudios
secundarios. Se dedica a consumir y a estar con su novia
cuando ella no trabaja. Tiene una gran atracción por la
plantas, sobretodo por los cactus que los siembra en la
casa junto con las plantas de marihuana. En algún
momento, frente a una pelea por un cactus se mostró
permeable a una intervención que lo asemejaba: blando y
frágil por dentro, duro y punzante por fuera. Impulsivo,
hiperquinético, medio sonámbulo de chico pero “el elegido”,
así lo definía su madre.
El material discursivo de las primeras entrevistas familiares
circularon en torno de la violencia de Emy frente a su
hermana como no pudiendo vérselas frente a su
incapacidad y contra su madre que la 'maleducaba'. Cabe
consignar que muy al contrario la persona mas estimulada
de la familia era sin duda esta chica discapacitada. Ante la
pregunta de si ser drogadicto se asimilaba a ser
discapacitado se ubica algo del orden del ser jugándose en
esta disputa imaginaria con la hermana como un llamado a
ocupar un lugar en el deseo materno.
A esta chica le llevaba 12 años, o sea que había nacido en la
entrada de la pubertad de él. Esa situación traumática de
perder su lugar ante el nacimiento de su hermana y estaba
por nacer el hijo del hermano mayor. Digo esto para centrar
el desencadenamiento de la consulta además de la
toxicomanía en el punto de pasaje a otro lugar. O sea que
había al menos uno de esa familia que había hecho un
pasaje exogámico y que el quedaba de alguna manera como
único el varón, no discapacitado entre comillas, dentro de
esa casa.
El padre aparece como tibio en su apreciaciones, medio
pusilánime, incapaz de intervenir mas o menos
adecuadamente frente a los conflictos, desde acompañarlo
a comprar droga hasta invadir su habitaron furtivamente
para sustraerle compact como un par. Emy intenta dejar de
consumir situando sus primeras señales de abstinencia,
vértigo, taquicardia, susceptibilidad, ataque de pánico al
salir a la calle. (…) La compulsión a consumir se producía al
quedarse solo en la casa donde los amigos del palo tocaban
el timbre para comprar o vender. Se acentuaba los viernes
a la tardecita acercándose el fin de semana. Esto llego a
ubicar un dispositivo diario de acompañantes terapéuticos
tres horas por día, desde que se iba la novia hasta que volvía
la madre del trabajo, y los viernes y sábados a partir de las
19 horas.
Situaremos la serie de acting que permitieron un avance en
la subjetividad.
1- Primer acting: llega un viernes el acompañante y Emy se
encierra a consumir a la vista de todos. El acompañante se
comunica con el Centro. Pedimos hablar con él y envía el
siguiente mensaje: “Yo les voy a contar lo que me pasa
cuando pueda”. Primer llamado al Otro y respuesta
subjetiva intentando nombrar algo de lo que le ocurre. Por
otro lado el acompañante se queda afuera conversando con
la madre que se lamenta diciendo que se paso su
adolescencia cuidando a su hermano alcohólico y ahora a
su hijo. Con esta información dada por el equipo, por el
acompañante, se producen asociaciones interesantes en la
sesión familiar siguiente. Cuando tenemos la entrevista no
es que sacamos el tema, orientamos la entrevista para que
se pueda decir ahí esto.
El hermano de la madre de Emy se vuelve alcohólico al morir
su padre alcohólico. Allí nos enteramos que la madre de la
madre, su abuela, era cocinera, que se enfermó hace 5
años y que la agonía y muerte de un cáncer terminal que la
postra, transcurre en una habitación de la casa de Emy
donde luego paso él a armar su cuarto (no nos olvidemos
que es el cuarto donde el “cocina” la cocaína). La madre
agrega que su madre enferma tomaba pastillas para
dormir y al morir ella las guardó en el placard de ese cuarto.
Ante la pregunta: “¿las guardó para quien?”, el paciente
responde que empezó empestillándose con esas pastillas
hace 5 años. Hay algo de familiar, las deja guardadas en el
mismo cuarto donde él va; o sea la madre se las ofrece en
un punto, una madre obesa también.
2- Segundo acting: llegan a la sesión discutiendo madre e
hijo frente a un aparente robo en el trayecto a la consulta.
Ella baja un momento del auto y él le sustrae unos pesos de
la cartera. Cabe destacar que no es una conducta habitual
del paciente, portando por esto mismo un carácter
mostrativo. Ocurre algo sorprendente ante una
intervención nuestra: “Vos nos estas mostrando tu miedo
de no encontrar trabajo y tu deseo de tener dinero de algún
modo”. Esto es parecido a las construcciones Freudianas,
en realidad el decía que no importaba si eran exactas, lo
importante era que relanzaran el discurso.
Emy asevera con un llanto inusual, rompiendo así, una
permanente actitud defensiva - recuerden la relación entre
acting y duelo - La madre ante esto se conmueve y concluye:
“a él le pasa como a mi. Cuando tengo dibujado un alfajor en
la frente hasta que no lo como no paro”. O sea se pone en
juego una posición adictiva de la madre pero la puede
reconocer. Con lo cual se reparte goce, ya no es él
solamente el que sufre esa situación sino también la madre.
Desde ese momento se acaban las discusiones madre - hijo
en las sesiones y en la vida, dando paso a un momento de
separación frente a la alienación inicial con la madre, donde
las actuaciones eran maniobras fallidas de separación de
ese lugar del “cocinero” postrado, consumiéndose en la
discapacidad y la enfermedad, taponando el duelo no
realizado en la madre con respecto a su madre y a su hija
discapacitada.
Este concepto que no voy a desarrollar por cuestiones de
tiempo, es también un concepto de Fernando Gueverovich.
El dice que en sus casos reconoce que muchas veces la
adicción comienza no para tapar un duelo personal sino el
duelo del otro, y que casi puede hacer una formulación
universal dentro de la neurosis, la psicosis es otra historia.
3- De la endogamia a la exogamia: Pasaje de ser objeto de la
madre a la pregunta por la mujer y la cuestión homosexual
(El Otro que puede y Goza). Ya han pasado tres meses de
tratamiento, cumple 21 años, se acaba el contrato con la
obra social, abandona el tratamiento individual y los padres
piden continuar un tiempo mas la entrevistas familiares a
pesar de que la obra social ya no les cubre y pasan a pagar
con “cueros” de su curtiembre.
Ahí aparece una situación que la sostuvimos, aceptamos
que pagaran con cueros, decían que estaban en una
situación difícil.
Cesan lo acompañamientos, por las tardes va al kiosco
donde trabaja la novia. Cuando ella le comunica después de
un tiempo que su patrón no quiere que vaya más,
comienzan pensamientos celotípicos cuando se demora:
que lo engañe con algún cliente. Ante la interpretación de
que él se persigue de que alguno tenga más que ofrecerle a
su novia, ya que él se quedó sin estudiar ni trabajar, decide
buscar trabajo. Pide a su abuelo paterno trabajo en alguna
de sus curtiembres bajo la promesa de cumplir con los
requisitos. Lo interesante es que no le pide al padre que
hable con el abuelo, va directamente a hablar con el abuelo
con lo cual sabemos donde está el Otro, digamos ahí el
nombre del padre no circula en relación al padre sino al
abuelo, porque lo saltea al padre. El padre se comporta
como un hermano en realidad.
Una rencilla familiar de proporciones inusitadas
desencadena una decisión muy importante para Emy:
quiere cocinar panqueques con su novia y la madre se
opone porque no quiere que ensucie al cocina con “harina” la consistencia de la cocaína es muy parecida a la de la
harina - . Se pelean, discuten y el padre que nunca
interviene lo echa de la casa (piensen que lo echa de la casa
por querer cocinar panqueques y no por haber cocinado
cocaína en su pieza). El paciente en una sesión familiar le
dice: “me querés echar por cocinar panqueques y no me
has echado con los desastres que hice el año pasado”. A
partir de esto los padres le ceden la cocina los domingos y
ensaya recetas con la novia como ayudante de cocina.
4- Del síntoma a la consistencia del sinthome o hacia un
saber hacer con el goce. En el ínterin comienzan pesadillas
que lo atormentan con un contenido que se repite. Compra
cocaína de mala calidad, al cocinarla se estropea y no
puede fumarla. Al despertar le invade la compulsión a
consumir y en algunas oportunidades la realiza, dice que
para desmentir el sueño - o sea para renegar del contenido
de esa representación, de esa relación de compromiso -.
Una nueva pesadilla introduce un elemento diferencial:
sueña que cocina oro y se lo fuma. Esta vez si bien se
despierta angustiado y se atormenta todo el día, no recurre
al consumo. Asociaciones espontáneas lo conducen a una
pulsera de oro, que es la única que sobrevive a la venta
masiva e indiscriminada de sus joyas y las de su familia en la
peor época de su consumo. Su origen se remonta a un
regalo de la familia de la madre pero termina quedando en
manos del abuelo paterno que lo guarda y que
recientemente él se lo reclama. La ecuación oro = dinero, el
abuelo que le da trabajo, mas el trabajo asociativo que se
inaugura espontáneamente determinan un movimiento en
el dispositivo, pasaje a un análisis personal. Decide pagar
sus sesiones que adrede pasan a tener el mismo monto que
los papeles que compraba. Las entrevistas familiares
continúan esporádicamente. Decide empezar un curso de
chef. A la fecha de la escritura del trabajo ya hacía tres
meses que no consumía. Proyecta para el año entrante
inscribirse en la escuela de jardinería del botánico. Entrada
en un régimen fálico para la pulsión, dejando de poner el
“cuero”, yendo más lejos que el padre, al que no le da el
cuero y sigue pagando con “cueros”, yendo mas lejos, eso
sí, no sin antes haberse servido de él.
Nombro esta frase de Freud del recuerdo del Acrópolis,
“hay que ir mas lejos del padre pero antes hay que servirse
de él”. Porque Emy de alguna manera se sirve del padre, en
el sentido del abuelo, y se sirve del padre en tanto él
abandona, no solamente la dependencia sino también el
abuso de la sustancia, cuando puede intervenir sobre la
falta del padre en el sentido de esa intervención inoportuna
que lo dejaba mas del lado de la sustancia que de otra cosa,
porque cuando Emy estaba haciendo un comienzo hacia la
sublimación en la cocina, el padre lo quiere echar. ¿Para
que? Para que vuelva a cocinar cocaína. Ese es el punto de
inflexión que permite el corrimiento y después el análisis
personal.
Preguntas:
- Yo le quería preguntar sobre el caso clínico, si el consumo
de drogas era funcional a la familia; y si después el padre
quería que el hijo continuara drogándose, de alguna
manera, para no hacerse cargo de la conflictiva entre
ellos.
Si… una cuestión de interés respecto a tu pregunta es que
la madre cuando el paciente entra en este análisis
personal, pide ella un tratamiento. O sea, cuando él pone su
adicción de alguna manera al servicio de un análisis, ella
también lo hace. Hay dos puntas para pensar esta pregunta
tuya; una es que hubo una concentración de goce en
relación a Emy porque de alguna manera venía a
representar toda la línea materna de la adicción. Y además
ya está en la familia la cuestión de la necesidad de una
adicción permanente porque se muere el padre alcohólico y
el hijo, se hace alcohólico y la madre del paciente tiene que
empezar a acompañarlo. Mientras ella acompaña al adicto,
puede desconocer su adicción, por eso es muy importante
el momento cuando ella reconoce que le pasa lo mismo que
al chico.
- En un dispositivo de tratamiento, ¿todo lo que tenga que
ver con acotar el goce de un modo superyoico lo va a
empujar a más consumo? ¿Cómo sería buscar otro tipo de
acotación?
Totalmente. Es necesario otro tipo de discurso para
abordar al paciente, yo que superviso en el CENARESO
puedo decir que se las arreglan bastante bien con una
política abstencionista, en relación a la política general del
lugar y con los distintos estamentos que están para
escuchar al sujeto y la función del consumo.
No hay un acatamiento rígido a esa regla que en realidad es
imposible de cumplir, porque ese pedido de abstinencia es a
contra-natura, porque uno al paciente neurótico que tiene
representaciones obsesivas, o fobia, uno no le dice cuando
llega: “Cúrese antes de empezar”. Entonces porque le va a
decir a un adicto: “No consuma”, si viene con ese problema.
Entonces ya hay un cosa que partimos de la base está mal,
está mal pensada; como decía Alberto Calabrese, algo
pasó en el cerebro de los que pensaron esto.
1- En esta conferencia sobre adicciones, contamos también con la disertación del Licenciado Alberto Calabrese, quién abordó
los aspectos sociales y culturales de esta problemática. Debido a problemas técnicos la misma no quedó registrada con
claridad, por ese motivo no está presente en esta Edición Especial.
2- Freud S. El malestar en la cultura. Obras Completas. Ed. Amorrortu
3- Freud S. Carta 79. Obras Completas. Ed. Amorrortu.
4- Alicia Donghi. Innovaciones en la práctica. Conferencia de Mario Sánchez. Pág. 13. Grama Ediciones. 2003.
5- Alicia Donghi. Idem. Abordaje Familiar en la Clínica con Toxicómanos. La Cocina de un Dispositivo. Pág. 35.
TURISMO
A
l entrar a esta casa de estudios encuentro que se
han utilizado colores para señalar las distintas
carreras que se cursan: la Facultad de Psicología
está marcada con el color índigo o añil, nombres poéticos si
los hay para identificar una tonalidad elaborada para teñir
tejidos, a partir de un arbusto de ese nombre del que se
obtiene un color rojizo azulado. Para la cultura andina, en la
que me formé en los años de mi infancia, significa 'poder de
curación' y está relacionado con el camino de la sabiduría
chamánica, es decir la medicina sagrada de los pueblos
originarios de todo el mundo. Es mi color preferido… Esa
mezcla cromática combina el rojo, que simboliza la vida y el
azul: el sacrificio. Seguramente que la elección del color
para la Facultad de Psicología no fue en virtud de este
conocimiento. En las elecciones sin embargo, sabemos que
se juega la transmisión inconciente…
¿Existirá una transmisión inconciente de culturas
ancestrales? No es otra la tesis freudiana que adjudica un
carácter regresivo y arcaico de la expresión de los
pensamientos, en el sueño. Es decir, en el lenguaje onírico,
Freud descubre el lenguaje arcaico hablado.
Si fuera así, aquí, en Mar del Plata, habría sobradas
razones para ello, como sabrán, esta parte de la costa
atlántica fue asiento de culturas milenarias datadas en más
de 5.000 años, los descubrimientos arqueológicos son del
sitio Punta Cantera, más conocido como el balneario
Waikiki. Y unos kilómetros más al sur, en Monte Hermoso,
la antigüedad de los asentamientos humanos fue datada en
7.000 años.
¿De qué estamos hablando? De orígenes, de la línea del
tiempo, de la historia, de la genealogía, de la filiación, de la
transmisión y también de lo desconocido, de lo ignorado, de
lo reprimido, de lo desestimado; de los cortes en la historia,
de la destrucción de la historia, de la falta de palabras y los
agujeros; de los lugares del mundo y de sus traumas: los
pueblos ignorados y sus vestigios arrasados; las lesiones en
la historización y sus metástasis: esto ya tiene más color a
Psicoanálisis y Oncología.
¿Las lesiones orgánicas también tienen una historia? La del
cuerpo que la materializa, la del sujeto que la soporta: que la
banca, como sea, con satisfacción, con angustia, con
bronca o con resignación, con desconocimiento.
¿Será el tumor una metástasis (cambio de lugar) de las
lesiones del alma? (2) Recordemos que para Freud, “el
tratamiento psíquico o 'psicoterapia' ha de llamarse
tratamiento del alma”
¿Tiene cabida la concepción de la enfermedad en los
resultados de la cura?
Los indios dicen, que antes de sanar un cuerpo enfermo,
hay que recuperarle el alma.
Freud pensaba algo parecido: “Lo mejor es aplazar el
tratamiento orgánico hasta terminar el psíquico, pues si se
practica éste antes, es casi seguro que no se obtendrá con
él resultado alguno”(3). ¿Se estaría refiriendo sólo a los
síntomas histéricos que trastornan el cuerpo?
¿La concepción de la enfermedad como entidad clínica de la
medicina nos desautoriza a pensar la eficacia del
inconciente, el compromiso del cuerpo erógeno y las
contingencias existenciales en los ‘pacientes orgánicos'?
Inadvertidamente se practica esta taxonomía: ‘neurótico' u
'orgánico'. El problema no es desconocer las alteraciones
orgánicas que afectan los cuerpos con patologías bien
definidas, como es el caso de las enfermedades
oncológicas; sino adscribir a la concepción cartesiana de
organismo como lo hace la medicina, en cuyo campo
además, tenemos que trabajar en íntima conexión.
Si nos identificamos allí, lo único que podremos hacer es un
'acompañamiento', 'un apoyo' humanitario digamos, a quien
transita un momento difícil de su vida y puede llegar a
perderla. No es necesario ser psicoanalista para hacerlo.
Los límites personales de los terapeutas son un tema, pero
además justificarlos responsabilizando al estado físico del
paciente como obstáculo… en el mejor de los casos
significaría pactar con la resistencia o más radicalmente,
con la pulsión de muerte.
De todas formas, este campo de intervención analítica, no
siempre de análisis, constituye uno de esos terrenos, en
que como el de la psicosis, no tenemos que retroceder.
El contexto es el del trabajo interdisciplinario, es decir, en
condiciones de conexión con la práctica médica de la
oncología, las intervenciones se realizan durante el
tratamiento médico, generalmente en internación
institucional o domiciliaria. Los pacientes han demandado
atención a partir de su diagnóstico, o en cierto momento de
su tratamiento médico, en la mayoría de los casos, a
instancias del equipo médico.
La posición del analista, no depende, por lo tanto del lugar
físico donde se realiza el encuentro con el paciente, ni de un
tiempo necesariamente regulado y acordado como
entrevistas pautadas, ni se plantean objetivos según
pronósticos estadísticos, aunque, por supuesto se tenga en
cuenta todas estas variables que dichas o no dichas, inciden
en la situación clínica. Las entrevistas e intervenciones,
suelen incluir la presencia de miembros de la familia del
paciente u otros asistentes del entorno médico y del equipo
interdisciplinario.
El obstáculo más importante para poder intervenir en este
particular campo en conexión con la práctica médica, no es
tanto el lugar complicado que determina el paciente o el
médico para el analista en estas condiciones. La mayor
resistencia proviene de los pre-juicios, los pre-conceptos y
pre- supuestos que habitan al psicólogo o al analista y que
más allá de sus convicciones teóricas, afloran en cuanto
atraviesa el límite de un consultorio con diván, que funciona
como garantía imaginaria de una transferencia
incontaminada por la portación del cuerpo orgánico y la
angustia de muerte jugada en una situación 'realmente'
próxima.
Fuera de la Ley
Propongo la idea de una asociación ilícita entre la lengua, la
estructura del lenguaje que se singulariza en un hablante, y
el cuerpo, como estructura orgánica y funcional
categorizada por el discurso médico, es decir simbolizada
por el Otro con un saber específico; pero que soporta al
sujeto, a su historia y sus goces, simbolización más o
menos lograda a través de las formas de inscripción del
inconciente.
“El análisis se distingue entre todo lo producido con el
discurso hasta entonces, por enunciar lo siguiente, hueso
de mi enseñanza: que hablo sin saber. Hablo con mi
cuerpo, y sin saber. Luego, digo siempre más de lo que
sé”(4).
¿Qué es lo que aporta la lengua a la lesión orgánica? Sólo
vamos a puntualizar aquello que tenemos bien presente en
el abordaje de este tipo de pacientes:
1) Las unidades fónicas y significativas, en sus distintas
medidas y funciones: palabras, letras, dichos, metáforas,
etc. Los significantes, aquella astilla de la lengua con
capacidad de representar a un sujeto en su articulación con
otros:
'Soy un ganador, en una familia de pobrediablos'.
2) El fallo del efecto ordenador de lo simbólico, la
masificación, coagulación, cristalización significante que
denominamos 'holofrase': solidificación de significantes,
que tiene una importancia capital en los efectos
corporizados, en las afecciones 'picosomáticas' y en las
lesiones orgánicas. Donde la operación del lenguaje no sólo
afecta la subjetividad, sino que se hace carne, que muestra
en el organismo un ciframiento que puede acceder a la
conciencia, sólo con un trabajo de desciframiento que
ponga en suspenso las funciones imaginarias del lenguaje:
la comunicación, el sentido común, las maneras sociales
del decir; ¿Para qué? Para incluir la dinámica del lenguaje,
la polisemia, el movimiento polivalente de las palabras, sus
contextos y relaciones en el escenario histórico en que se
detuvo y cristalizó, dejando el botón de muestra de un goce
in-corporado.
En una entrevista con paciente en quimioterapia:
-'Me harté de tenerlos a todos prendidos a la teta'
- No se desprendió de ellos
- 'No, perdí un pecho. Dicen que se pierde el pelo, antes que
las mañas'.
3) La marcación del cuerpo con palabras, prestas a
asociarse en diversos contextos de significación.
- 'Este problema me come el coco, hace mucho más tiempo
que el tumor en el cerebro'.
4) La lengua también aporta los cortes significantes del
tiempo cronológico, en el que se desenvuelve la vida de las
personas, es decir las fechas, los aniversarios, el comando
simbólico de nuestros recuerdos y olvidos.
- 'El año pasado me dije: no quiero pasar una navidad más
con mi familia, no voy a estar. No me pude ir. ¿Moriré?’
¿Qué es lo que aporta el cuerpo a la lesión orgánica?
1) La localización, en tanto extensión material recortada por
el lenguaje, pero con una consistencia propia, sede de una
dinámica físico-química que no es ajena a la subjetividad.
Baste con mencionar la causalidad lineal que se reconoce
entre una noticia devastadora que 'destroza el corazón' y un
infarto.
- 'Le soy infiel a la santa de mi mujer: Me convertí en un
cagador' (adivinen la localización tumoral)
2) De variables orgánicas también depende la
caracterización sexual-genital de las personas. Difícil para
las mujeres hacer un cáncer de próstata o de testículos,
por más que sostengan que alguien le 'está hinchando las
bolas'. En ese caso habrá que rastrear qué parte del cuerpo
da asiento a la representación fálica; por ejemplo en las
mujeres 'con unos ovarios así de grandes'. Expresión
popular para remarcar el carácter fuerte y decidido.
3)Fundamentalmente el cuerpo orgánico aporta sus
agujeros, orificios, bordes y prominencias, lugares
privilegiados para el intercambio con el Otro, para el
desarrollo de la sensibilidad, la atracción de las miradas, la
fijación de satisfacciones libidinales, sitios de erotización
que en distintos momentos y situaciones, tendrán asiento
en el cuerpo orgánico o se metaforizarán en el lenguaje.
'Lo único que me importó en la vida fue leer, no me casé, no
tengo a nadie y ahora esta enfermedad me ataca la vista…'
4) Especialmente importantes son también los lugares con
que marca el cuerpo el
lenguaje en relación a la
agresividad.
- 'Yo tendría que haberle roto la cara a trompadas, pero el
ladrón era mi hijo. Me corto la mano antes de hacerle daño.'
Ese camino subjetivante que va de la carne (biología) al
cuerpo (simbolizado por el lenguaje en la relación con el
Otro); de la naturaleza del viviente al sujeto, producido en las
prácticas culturales de los intercambios sociales, implica la
pérdida de la literalidad, la sustitución metafórica de la
cosa, su ausencia; en sentido contrario: la regresión al
órgano que con tal frecuencia encontramos en los
pacientes lesionados, podemos considerarlo como una
recuperación en lo real de una relación que debía haberse
perdido.
¿Fuera de qué Ley la enfermedad se presenta como el
cuerpo del delito?
Fuera de la Ley del deseo.
Justamente, es esta la Ley que rige el ordenamiento del
goce, de las satisfacciones en relación con determinados
objetos que a medida que 'la cría humana', va siendo
marcada por el lenguaje, las prácticas culturales, los
intercambios con el Otro, van alejando esas
satisfacciones del cuerpo, entendido como pura
experiencia de órgano. Las satisfacciones del ser
hablante, cada vez más tendrán que ver con las palabras,
con las imágenes, con fantasías, con la mediación de
relaciones con otros, con las corrientes de afecto, de
amor o de odio, con los semejantes, con la posesión y
disfrute de objetos simbólicos o imaginarios, sostenidos o
no en soportes materiales (un título académico, un
pedazo de tierra, una mirada de admiración, una cantidad
de dinero, una promesa de reconocimiento, una idea
original, etc.), pero que afectan al cuerpo en dimensiones
alejadas del puro acontecer biológico. Incluso una
relación ''carnal'' como el acceso al goce sexual, en estos
términos, no pone en primer lugar el goce de la 'cosa'
orgánica, sino el entramado de la subjetividad en su
encuentro con otro, que también pone su cuerpo con sus
características deseables o estimulantes, en
determinadas circunstancias, con ciertas expectativas,
algunas condiciones que tienen que ver con el erotismo,
cierta medida que preserva elásticamente la prosecución
del placer y la sugerente proximidad de un entorno
fantasmático que da el marco y el fondo de la escena en
que los cuerpos gozan.
Es la distancia con los órganos lo que funciona como
condición y requisito, en la estructura psíquica constituida
con ciertos parámetros de 'normalidad'. Al menos, en lo
que a estructura de deseo en las neurosis, atañe. En las
Psicosis y en la estructura perversa, hay relaciones de
otra índole con el cuerpo y sus goces.
El recorrido de humanización es decir de simbolización,
va del goce primero, el del origen, a un goce lógicamente
segundo, producto de la introducción del ser en el
lenguaje, las leyes y prescripciones del grupo cultural que
pauta la vida en relación con los otros seres hablantes.
Desde el punto de llegada que implica ese recorrido,
retroactivamente caracterizamos al primero como un
goce mítico, absoluto, anterior a toda legalidad. Lo
imaginamos como el goce que suponemos al bebé, con
relación a la satisfacción con el cuerpo de la madre, aún
sin discriminar, ni en totalidad, ni en partes (seno,
miradas, olor), goce autoerótico per se, no elegido, sino
lógicamente el único posible, lo llamamos: Goce del ser.
Es en ese momento mítico, cuando se producirían los
primeros impactos del Otro, que hace con el bebé todo lo
que su deseo, su capacidad de gozar y su cuerpo le
permiten, en el momento en que lo acoge a su cuidado.
Las marcas que en el psiquismo se registren constituirán
huellas no concientes, jeroglíficos que serán la materia
prima que el aparato psíquico por incorporación del
lenguaje, ordenará en distintos sistemas representativos
por sucesión o por semejanza, con referencia a la
experiencia sensible, que también es un artefacto armado
culturalmente, o al conjunto del sistema simbólico, los
juegos de la lengua.
Este saber 'decifrado' según las leyes del inconciente, que
deviene de los jeroglíficos primeros del goce, antes que
hubiera un sujeto constituido, puro objeto del goce de
Otro, será el que sufra los avatares de traducción, en
distintos momentos lógicos y de re-acomodación, no
ajenos a otros cambios, los del cuerpo y a las capacidades
nuevas de simbolización: La adquisición del lenguaje y la
pubertad son situaciones paradigmáticas que afectan la
organización del sistema psíquico, en su aspecto
económico
relación de fuerzas- y dinámico
confrontación y conflicto intrasistémico.
A instancias del sistema tópicamente descripto como
'Yo', encargado de las relaciones con el Otro, y
organizador de las defensas contra los excesos del goce,
el mecanismo de represión, opera a favor del Principio de
Placer-displacer, imponiendo una medida al goce dentro
de la Ley: el Goce fálico. Un goce parcial, reglado,
socialmente aceptable, que hace subjetivamente
tolerable la cuota de goce, que en última instancia, remite
al goce mítico del Ser y de la Cosa primigenia, pero
acotado y transformado en arreglo al lenguaje, a la
demanda y a la legalidad social.
La condición de posibilidad de este sistema de
desciframiento, canalización y camuflaje del goce, que
llamamos Inconciente, es el lenguaje.
Con las palabras, los sonidos, los dichos, los nombres, las
pausas y relaciones lingüísticas, a las que antes nos
referíamos, se van a armar las 'formaciones del
inconciente', ropajes apalabrados que transportan las
marcas del goce, con la misma eficacia que las moléculas
de oxígeno atrapan el hierro que necesitamos para no
desfallecer anémicos.
El deseo inconciente, encripta la molécula de goce, sin la
cual, nuestros anhelos, serían puro espejismo,
pretensiones anémicas, sin la consistencia real del objeto
que empuja acéfalo a la satisfacción de lo imposible: el
retorno al goce del ser, al origen, a la Madre como objeto
absoluto, fuera de la ley.
La Ley del Deseo, es al mismo tiempo la Ley de prohibición
del incesto, la prescripción cultural que diferencia a las
sociedades humanas de otras sociedades vivientes: los
hablantes con la adquisición del lenguaje, quedan
míticamente exiliados de un goce completo, que habrá
sido, en el origen, producto de un encuentro con la Cosa,
con la Madre, o con la cosa llamada madre, para el
psicoanálisis, en un tiempo fuera del calendario, de los
nombres, de las diferencias, de los cuerpos y las leyes,
fuera del Significante y antes del Sujeto y del Otro.
Será entonces la Ley del Deseo, la que prescribe vagar
por el mundo de los objetos, de las palabras y de los otros,
de los semejantes, intentando encuentros deseables con
la ignota ilusión de colmar un vacío abierto por la falta
mítica de una Cosa irrepresentable. Objetos hallables en
el mundo, que imaginariamente prometen un retorno
imposible y prohibido, y para lo cual es obligado entrar en
un 'mercado' de aspiraciones, demandas y respuestas
que circulan entre el Sujeto y el Otro, con el premio
consuelo de goces parciales, más o menos duraderos. La
dialéctica del deseo, su empuje, encuentro, des-ilusión y
relanzamiento, va historizando el paso del sujeto por el
mundo, desplegando su dramática personal, en la época
que le toca vivir, es decir en la legalidad que lo constituye.
Deseo y Ley, desgocifican entonces, el cuerpo,
proponiendo objetos de satisfacción imaginarios o
simbólicos, promesas de goce, siempre menores a la
imposible satisfacción total.
Este efecto de la Ley es lo que en psicoanálisis se llama
Castración y el psicoanalista Néstor Braunstein (5) lo
sintetiza así: “Castración quiere decir todo ser que habla
está sujeto a la Ley de la prohibición del incesto y ha de
renunciar al objeto primero, y absoluto de deseo que es la
Madre. La Ley del Deseo no prohíbe sino que impone el
deseo”
En el contexto en el que estamos trabajando entonces,
'renunciar al goce' significa alejarse de la vida del cuerpo
como propiedad de usufructo. El que convierte el 'goce del
ser' en discurso, el que lo aleja de la organicidad, que aquí
implica la unión primera, volver al origen, gozar del cuerpo
de la madre, etc…, es justamente el inconciente con sus
'leyes' de transformación: convierte los signos en
significantes, el organismo en cuerpo, la literalidad en
metáfora.
La vida tendrá que ver con el ingreso a las estructuras de
la subjetividad para lo que hay una sola ruta: los
intercambios con el Otro. La distribución del goce atenido
a la ley, tendrá como escenario el Complejo de Edipo:
donde funcionan prohibición y prescripción de los goces,
bisagra del cambio de régimen gozante: el infante pasará
de ser objeto del goce del Otro a gozar a través de la
'templanza del amor'(6) fuera del cuerpo (como
organismo), aunque inmerso en el lenguaje, que
metaforiza el cuerpo. Nótese que siempre el goce es del
cuerpo: 'El cuerpo está hecho para gozar' es una
afirmación fuerte de Lacan.
Retroactivamente, la 'expulsión del paraíso' implica esa
ruptura, esa salida forzada de un tiempo mítico de goce
absoluto anterior a la ley, es decir originario. Pura
suposición de una unión total y satisfactoria, donde no
había diferenciación entre el sujeto y el Otro:
imaginariamente representada en la fusión madre-hijo,
previo a cualquier corte que imponga la vida. Desde todo
punto de vista, la totalidad sin diferencia es lo menos vital
del universo, esto no es un descubrimiento freudiano ni
lacaniano (7).
Intento transmitir lo que se llama la estructura del deseo y
la teoría de los goces sin abusar de los términos teóricos
psicoanalíticos, en virtud de que la mayoría del auditorio
no tiene porqué manejarlos y tampoco cabría suponer que
mencionarlos, bastaría para entendernos y que se
entienda de qué estamos hablando.
Si para la teoría psicoanalítica estos conceptos dan
cuenta de la estructura psíquica, son universales. Si de
tal forma está organizado el desear y el gozar, debe haber
en todas las culturas, formas ficcionales creadas desde
esa base formal. ¿O toda la teoría psicoanalítica es un
producto cultural de los intelectuales europeos del siglo
XX y sus pacientes burgueses neuróticos y psicóticos?
Estamos hablando de los orígenes, estamos pensando en
la categoría 'deseo' propuesta tempranamente
por
Sigmund Freud, como producto de la 'Primera experiencia
de satisfacción', mito fundacional que recrea en Proyecto
de una psicología para neurólogos, texto que escribió en
los últimos años del siglo XIX. En pleno siglo XXI, seguimos
tomando la estructura del deseo tal como fue descrita por
el fundador del Psicoanálisis y al sistema inconciente tal
como él lo dibujó para la misma época, en La
interpretación de los sueños que se publicó en 1900. Le
agregamos lo lacaniano, la teoría de los goces, que
apunta a lo que el inconciente descifra, en una primera
lectura del sistema jeroglífico en el que se cifra el goce
primigenio en esa dimensión no conciente, tan extraña al
Yo, que Freud nombró como: 'Eso' o 'Ello'.
¿Este movimiento pulsional de la Cosa, de la Madre, del
viviente a la sexualidad ordenada por el 'falo', el acceso a
goces parciales prescriptos y permitidos por el Otro…
podemos encontrarlo en la narración mitológica
universal?
¿Encontramos ese pasaje de objeto de goce a Sujeto
deseante en los mitos: esa manera de decir la verdad de
la estructura imaginada por los diferentes pueblos?
Si los mitos griegos fueron base de inspiración del
Psicoanálisis para pensar la organización psíquica, para
probar su validez de universal, vayamos a nuestros
propios mitos.
Mito Andino Del Origen De La Vida
Se trata de una trabajosa recopilación del mito Anti
Kallariwi, transmitido a través de las generaciones en
pueblos andinos en la zona del Lago Titicaca. Las
transformaciones con las que perduró adaptado a la
censura inquisitorial de la colonia, requirió una
recuperación minuciosa, que llevó muchos años de
investigación de versiones comparadas y
correspondencia con otras creaciones culturales de la
misma cultura y de otros pueblos: este mito de origen,
con particularidades regionales, es reconocible en
narraciones amerindias desde la amazonia a la
patagonia.
Esta narración proviene del runa simi (que nosotros
llamamos quechua) y el Jaqui Aru (aymara): lenguas que
actualmente tienen varios millones de hablantes en
América.
Runa significa ser humano, hombre o gente y simi
condensa los significados de habla, lengua o boca.
Quechua o quichua en runa simi significa valle, quien vive
allí es el vallisto.
Jaqi: ser humano, hombre, gente; aru: habla, lengua o
boca. Aymara significa ser humano de la zona alta, se
refiere a los que viven arriba de los 4.000 metros.
El nombre de cada pueblo o lengua indígena significa en
cada idioma particular: ser humano, gente, con
referencia a ser hablante y ocupar determinado
territorio. Una clara definición del 'hablanteser/estando'
Nunca nos encontramos en las Historias clínicas ni en los
'casos' presentados por psicólogos y psicoanalistas el
dato de la lengua materna de los pacientes, si no es
extranjero, siempre se supone castellano. Raro, siendo
más del 56% de la población argentina de descendencia
indígena, según los resultados del rastreo bioquímico de
muestras de sangre, publicados el año pasado. Resulta
curioso en un país donde varios millones de indios,
mulatos y mestizos viven en las ciudades o suburbios
metropolitanos y se atienden en hospitales públicos y
centros de salud. ¿No nos enseñó Lacan que la
estructura es la lengua? ¿Qué lengua?
En lo que concierne al mito que vamos a considerar,
tengamos en cuenta que el concepto 'Pacha' tiene como
raíz 'pa' que significa 'dual', 'bifurcado', 'doble', 'en dos
posiciones'; y la sílaba 'cha' que significa fuerza o energía
en movimiento, todo lo que denota dinámica. Es decir que
el concepto fundamental del pensamiento andino es bien
'freudiano': energía dual.
Pacha denota 'espacio' cuando antecede y denota
'tiempo' cuando funciona como terminación (metátesis
como vimos con Freud en el egipcio antiguo: 'esa preciosa
reliquia' para el estudio del filólogo, que para nosotros es
actual con sólo escuchar hablar a los kollas). El cambio de
lugar, indica el predominio de una u otra categoría, pues
conceptualmente 'pacha' significa espacio-tiempo,
concepto dual al que está arribando recientemente la
ciencia de occidente con la Teoría de la Complejidad.
El Mito del Sol y la Luna
“Cuentan nuestros abuelos ancestrales que en la
inconmensurable oscuridad de los tiempos, conocida
como Ch'amak Pacha, donde la memoria y el
entendimiento no logran abarcar la totalidad de la
sabiduría; donde todo ya existía y co-habita en un solo
espacio y tiempo. Allí, en el Ch'amak Pacha, el Sol (Lupi) y
la Luna (Paxsi) rodeados de la inmensa soledad como
única compañía, se encuentran por primera vez y sienten
en ese breve instante que por fin se sacia aquel anhelo
que los acosaba permanentemente y que ahora se
convierte en irresistible atracción por aquel que se
presentaba diferente a sí mismos” (8).
“Esa necesidad de compañía que sentían ambos logra
provocar un sentimiento nuevo de plenitud y armonía
conocido como amor y que culminaría con el acto
progenitor de su especie.
Ese sentimiento recién nacido tendría que ser fugaz,
porque la divinidad del 'sentido de ordenamiento del
espacio y del tiempo', Pachaqhamak, no permitía
procreación alguna en un estado donde el espacio es
infinito y el tiempo prácticamente no existe. Pues bajo
esas condiciones no podían co-existir al mismo tiempo y
en el mismo espacio la impulsividad del Sol y la melancolía
de la Luna, lo cual podía perturbar de tal manera a los
seres de ese mundo, que su vida sería imposible.
Para impedir esa atracción de tan grande magnitud entre
el Sol y Luna, Pachaqhamak decide interponer algo que
haga imposible a los amantes volverse a encontrar. Es así
que se manifiesta desde el Ch'amak Pacha, el planeta
Tierra (Uraqi con su divinidad Pachamama) para
interponerse entre el Sol y Luna, generando de esta
manera un espacio y tiempo específico llamado día,
destinado para el Sol y otro espacio y tiempo diferente
llamado noche para la Luna.
En ese nuevo mundo manifestado se empiezan a sentir
efectos diferenciados, generados por el Sol y la Luna,
cada uno en su propio tiempo y espacio, como el frío y el
calor, la alegría y la tristeza, la luz y la oscuridad, en el
devenir cíclico del tiempo de la vida y de la muerte.
El Sol desconsolado por la ausencia de la Luna busca en la
inmensidad del universo que lo rodea, encuentros
fortuitos con alguna estrella del firmamento, que si bien le
satisfacían el momento, no logran llenar el vacío que dejó
la ausencia de la Luna.
Por su parte, la luna perturbada por la añoranza al sol, no
concibe tal separación y desconsoladamente llora por
varios días y noches, ocasionando así el primer y único
diluvio que se registra en la mitología andina.
Las lágrimas cuajadas de turbulenta tristeza y cristalina
ansiedad son albergadas en la Tierra, originando en este
territorio el lago sagrado de los Andes: el Lago Titikaka.
Pasaron muchas décadas o quizás siglos viviendo
separados, en sentida soledad.
Hasta que un día el Sol decidió revelarse ante las leyes
que regían el universo y decidido a poner fin a esa
situación que lo separaba de ella, aunque sólo fuera por
unos instantes, quería volver a sentir la emoción de
plenitud y de armonía que había experimentado en el
primer encuentro con la Luna.
De esta manera, el Sol empezó a levantarse cada vez más
temprano, con la esperanza de encontrarse con los ojos
melancólicos de la Luna, que fueron origen de la
necesidad de la manifestación de la vida. Por su parte la
Luna aún dolida por el sentimiento que no pudo
consolidarse en el primer encuentro con el Sol, evitaba
cualquier otra frustración, recogiéndose cada vez más
temprano a dormir, ungida de ausencia y desconsuelo.
Por aquellos azares del destino, después de tanto tiempo
de desesperada búsqueda y encuentros fallidos, la Luna
se atrasó unos instantes en el horizonte de esperanza que
se dibujaba en las montañas de la cordillera. En ese
preciso momento el Sol acababa de salir regalando su luz
a la Tierra y aquel momento tan anhelado, tantas veces
soñado por ambos se convirtió en realidad. Allí estaba
ella, reflejando su hermosa faz en las cristalinas aguas del
lago, otrora lágrimas de desconsuelo vertidas por ella. El
Sol embelezado por esa imagen reflejada en las aguas
detiene por un instante su viaje por el firmamento y logran
unir sus imágenes reflejadas en el lecho del algo sagrado,
para luego, en un abrazo infinito de plenitud y de amor
fecundarse en inconmensurable dicha.
Cuenta la leyenda que cada vez que las imágenes del sol y
la luna copulan en las aguas sagradas del lago, se
generan las fuerzas vitales (wira) que dan origen y
consolidan el devenir cíclico de la manifestación de la vida”
(9).
Aún en sistemas de pensamiento tan diversos,
encontramos una composición mítica semejante para dar
cuenta del origen del deseo, de la humanidad o de la
subjetividad, según qué plano estemos tomando en
nuestra reflexión:
. En primer lugar la totalidad pre-existente a la
individuación
. La imposibilidad de pre-existir en ausencia del otro
. El papel fundante de la alteridad.
. La imposibilidad de ser Uno
. La intervención ordenadora del Otro, una terceridad
dadora de lugares y diferencias
. Interdicción, separación y pérdida: exilio e imposibilidad
del retorno
. La prohibición creadora del movimiento del deseo
. El desplazamiento hacia otros objetos subrogados
. Los encuentros virtuales con el objeto que completaría la
re-unión imposible
. El objeto perdido como causa del deseo
.En lacaniano: El goce de la Cosa está perdido.
Atravesando el cielo de las palabras, se hallará otro goce
aunque fallido, evocador, nostálgico. Los goces femenino
y masculino no son simétricos ni proporcionales, no
confluyen, no se encuentran sino virtualmente.
Corolario: No hay relación sexual. Pero la diferencia, el
desequilibrio, el desencuentro y los acercamientos al
objeto son los modos de manifestación de la vida.
Desde la filosofía, podemos apoyar la afirmación que pone
al sacrificio en la base sobre la que se construye lo social,
el ámbito del sujeto. El sacrificio de la totalidad, es el nudo
del lazo social: “De allí que más o menos oculto o
solapado, subsiste como modelo de las relaciones de
poder, rige la economía, organiza la subjetividad, arma el
pensamiento pero permanece impensado. En este
sentido, el tiempo del sacrificio no es el pasado: al igual
que el mito (en el que se funda y al que funda), al sacrificio
le corresponde un tiempo atemporal, y su pervivencia es
la presencia de una ausencia, la huella de lo que nunca
queda atrás…” (10)
El sacrificio como marca de origen de la cultura, bien cabe
en la muy aceptada teóricamente, ‘prohibición del
incesto', que abriría la brecha entre naturaleza y cultura,
oposición conceptual necesaria en el pensamiento de
occidente, donde reina la lógica de lo Uno que exige la
desaparición forzada de lo Otro, para ser.
Cito el trabajo de la psicoanalista, Diana Sperling,
pensadora de la filosofía, quien puede captar la
particularidad de la cultura occidental, sin universalizarla
como 'el humano pensar', dice: “Tal vez, nuestro 'vicio de
linealidad' propio de la razón occidental sea una
manifestación más del mismo conflicto que anima el
sacrificio: la necesidad de separar, oponer, disyuntar,
limitar, tanto como lo fatalmente imperfecto y fallido de tal
operación. Entre Caos y cosmos, pues para ponerle al
asunto nombres que la tradición nos dona- una relación
compleja, inacabada y recurrente”.(11)
Basada en los principios de identidad y de contradicción,
en esta lógica bipartidista formadora del psiquismo, de la
subjetividad: ¿Qué eficacia simbólica tendrán el sacrificio
y los ritos actuales que purifican los cuerpos, recortados
por la demanda del Otro, el de la medicina, ordenador,
castigador, culpabilizador? No alude a otra cosa el
discurso corriente: ¿Qué habré hecho para merecer
esto?; ¿Porqué a mí?; 'Aprenderé esta lección'; etc… y el
propio maltrato consentido que también es corriente en
las instituciones especializadas.
Será en esta mezcla de sacrificio de la carne y de
imposición de la ley, como instancia de separación
respecto del retorno a un goce prohibido, donde situamos
esta asociación 'ilícita' entre la palabra y el cuerpo: el
gozar fuera de la Ley del deseo.
¿Qué engendra la transgresión al mandato de la divinidad
del 'sentido de ordenamiento del espacio y del tiempo',
quien no permite la procreación en un estado donde el
espacio es infinito y el tiempo no existe? Sabemos la
importancia del espacio y del tiempo para la clínica
médica, no es otra cosa lo que se mide en los 'estudios'
estándar o sofisticados: la estadificación del tumor, tiene
que ver con el espacio afectado, la localización, el tamaño
y la diseminación; el tiempo transcurrido abre o cierra la
ventana de oportunidades de intervención eficaz, en
términos de sacrificio de la parte afectada del todo,
supuestamente libre de enfermedad.
Esta procreación contra-natura que es el cáncer, que
impone sacrificar una parte para salvar la vida -y la mitad
de las veces tampoco alcanza-; que impone ritos de
repetición abrumadora, sometimiento a procedimientos
las más de las veces cruentos, dolorosos, mutilantes…
opera de corte respecto de un goce indicto y al mismo
tiempo ligadura al Otro, restableciendo un lazo que
recurrentemente se encuentra corroído, adelgazado o a
punto de zafar, en distintas situaciones que la clínica
indaga: pérdida amorosa, duelo patológico, catástrofe
narcisista, agotamiento, etc…
¿Qué pasa clínicamente cuando se goza fuera de la Ley?
1. Hay una interrupción o cortocircuito de la dialéctica
intersubjetiva.
2. Hay una compulsión gozadora sin regulación o medida,
que arrasa la subjetividad.
3. El organismo, como un testigo involuntario del delito,
rinde cuentas, labra actas, denuncia, y pone un último
límite, que puede colaborar para reintroducir al sujeto a la
vida apalabrada con los otros (angustia, consulta médica,
llamado a los otros, ayuda, cambios de conducta, etc.) o
dice: No va más. Los mecanismos desatados no siempre
coinciden con las decisiones subjetivas, hay puntos de
irreversibilidad.
Entonces, por un lado, estarían los goces fuera del
cuerpo, parciales, los transportados por el lenguaje y la
relación con el otro: goce fálico; y por otro, ciertos
retornos de goce que intentan reproducir el encuentro
autoerótico, absoluto, son goces 'a-dictos' o 'indictos'.
. Devienen ajenos a la vida de relación
. Reducen el cuerpo a la existencia puramente orgánica
Entre ellos, las adicciones, el alcoholismo, la lesión
orgánica, los intentos de suicidios, son pasibles de ser
descifrados, en el trabajo de interpretación, en la
construcción particular de la historia subjetiva y de la
coyuntura en que aparecen, pasando por el lazo social
que implican el discurso médico en la relación médicopaciente y la transferencia como instrumento del
discurso del psicoanálisis.
El 'volver a nacer' que
representa en muchos casos la recuperación de una
grave lesión orgánica, también implica al trabajo psíquico
de transportar un goce a-subjetivo que se reinstaló en el
cuerpo, al mundo de las palabras, a la intersubjetividad, a
la vida, es decir a las nuevas búsquedas y desencuentros,
entre estrellas y lunas o entre gallos y medianoche, como
sea.
Una manera 'psicoanalítica' de referirnos a esos
encuentros que producen la abolición del tiempo y del
espacio que enmarcan la subjetividad es el 'trauma'. Un
encuentro donde lo 'excesivo', lo 'inasimilable', 'lo
inpensable', lo 'inimaginado' se cruza produciendo un
'fading' del sujeto, caída, desaparición, se habla entonces
de un 'encuentro fallido' con lo real. Tanto lo traumático
de la sexualidad como de la muerte, son los escenarios
que remiten a esos encuentros que 'petrifican',
'enloquecen' o 'marcan' de forma indeleble, la
historización de las vidas. Siguiendo a Néstor Braunstein:
los goces indictos son los que no pasan por el 'diafragma'
de la palabra. En relación a la palabra, ubica los goces:
1. Antes de la palabra: Psicosis
2. Apalabrado: Goce fálico
3. En vez de la palabra: síntomas neuróticos; adicciones;
lesiones de órgano; alcoholismo.
Una diferencia importante a tener en cuenta, que
atraviesa esta especie de clasificación general, es en qué
casos la salida del régimen de intercambio, del goce por
fuera de la lengua es voluntario, implica cierta 'elección' o
no. En la psicosis y en la lesión de órgano, y al cáncer lo
considero un caso de lesión, no podemos considerarlo
como electivo pero... en las enfermedades oncológicas,
la nominación no debe homogeneizar las lesiones: un
cáncer de vejiga, hígado, de laringe, de pulmón o de
mucosas de la boca, como es el caso clínico que les
comentaré hoy, son las más de las veces lesiones que
dependen de hábitos crónicos de alcoholismo y
tabaquismo.
Es importante que el analista que trabaje con pacientes
con enfermedades determinadas, sepa según los códigos
de la ciencia médica en qué consiste, cómo se explica esa
afección y cómo son los tratamientos, cuál los criterios
que se aplican. Uno se encuentra con sorpresas, por
ejemplo: ¿saben los analistas, o los psicólogos que casi la
totalidad de los casos de cáncer de cuello uterino son
producto de enfermedad virósica de transmisión sexual?
Es decir que se trata de una enfermedad venérea como la
sífilis. Las pacientes no son informadas de ello y si el
tratamiento es exitoso, es muy probable que se reinfecten
por seguir manteniendo relaciones sexuales en las
mismas condiciones de contagio, con la misma persona
que le transmitió el virus, las más de las veces el cónyuge.
Algo que pensar incluso, desde el dominio del género.
En la segunda parte de esta jornada, vamos a presentar
un caso clínico que no va a ser publicado por respeto al
secreto profesional y especialmente a la identidad del
paciente, ya que, y esto es una recurrencia en
tratamientos de pacientes con cuadros orgánicos de
importancia, está especialmente involucrado el nombre
propio, por lo cual no es posible hacer las
transformaciones metonímicas que preserven
aceptablemente la identidad, en este caso el nombre y los
apellidos fuertemente comprometidos.
Puntuar algunos de los elementos que tomaremos en el
caso clínico, y que son importantes de tener en cuenta en
este tipo de abordajes.
En el trabajo del psicoanalista Juan David Nasio (12) nos
ofrece una buena guía en la labor clínica:
1) El goce debe situarse entre-dos. Esto implica situar al
otro del goce al modo del transitivismo: la lesión puede
significarse como la conclusión de un signo de goce de
alguien que se completa en el cuerpo de otro.
2) La localización implica un 'destacado' del cuerpo, un
exceso que asienta en el cuerpo. Hay una historia de la
zona, del mapa corporal, una 'carta marcada'.
3) El trauma y su repetición se resuelve con una lesión: los
dos tiempos del trauma.
4) Forclusión del nombre del padre pero
particularizadamente, respecto de una realidad
específica, no como en la psicosis.
5) Estancamiento libidinal. No sólo en relación a los goces
indictos, desanudados del lazo social. Un estancamiento
formal del Yo en la relación con la propia imagen, en
determinados momentos de la vida que suelen
destacarse como de 'crisis vital'. Recordemos que la
distancia entre el Yo ideal y su imagen actual, es
fundamento de la agresión; calificativo muy usado en la
descripción de la actividad tumoral: 'el tumor es muy
agresivo'.
6) Constatación de un 'llamado'. Este es una manera de
nombrar lo que en lacaniano es el 'deseo del Otro'. No es
una convocatoria a la que el sujeto pueda responder con
palabras, con la asunción de alguna imagen, rol, o como
se quiera llamar aquello que exige el auxilio significante, la
identificación que permita responder con algún nivel de
simbolización, aunque sea un síntoma, un sueño. Se
trata de una respuesta de objeto (delirios, alucinaciones,
úlcera, psoriasis, son los ejemplos que encontramos en la
literatura psi). La lesión, en este contexto implicaría una
respuesta de órgano.
7) Anticipación temporal: el sujeto no está preparado
para lo que es requerido. Ni siquiera para anticipar la
angustia al peligro. Lo toma de sorpresa. En la medicina
autóctona, la que se nombra peyorativamente como la de
los 'curanderos', el 'susto' es una entidad gnoseológica
bien determinada, que implica un diagnóstico y un
tratamiento, en el que la restitución del lazo social, la
reconstrucción de la escena traumática, el llamado a que
se presente el 'deseo del otro' mediatizado por el afecto,
el amor, la demanda, el auxilio, la crítica, etc. resultan
centrales, en un contexto de cura colectiva, donde la
comunidad se hace cargo del 'asustado' y de restituirle su
'alma' perdida. Al impacto traumático sin angustia como
señal de alarma, la bibliografía analítica la llama: 'pavor',
'sideración'. Me resultan más claros los nombres
autóctonos: 'susto' o 'mal del espanto'.
8) Ocasión contingente que reanima un trauma. La lesión
sería un retorno en ese circuito de 'reanimación' del
trauma, no de 'resignificación'. El nombre propio, suele
operar de algún modo en 'la contingencia', como
veremos.
9) Existencia de algún significante relativo a la filiación
comprometido en el 'envoltorio' simbólico/imaginario del
trauma. (Este aspecto se verá claramente en el caso
clínico).
10) Dominio de un goce local, autoerótico y parcial. El
objeto con el cual la pulsión se satisface, es la propia ,
fuente de la pulsión; se puede pensar como una
masificación de la fuente de la pulsión y de su objeto.
Veremos esto, referido a la boca, como fuente y objeto.
Nasio invierte la idea de Freud, en vez de un incremento
erógeno en un órgano o zona del cuerpo: un exceso de
órgano que exige libido.
11) Especialmente en enfermedades crónicas, el sujeto
no se presenta como dividido, 'es'. La psiquiatría habla de
un 'Yo fuerte', certeza de 'ser'. La demanda es lábil, si la
hay.
12) 'Filiación de órgano'. Es línea 'hereditaria' del objeto
dentro de una misma descendencia. Según Jean Guir, es
la lesión a modo de injerto en el cuerpo de otro,
fenómenos de mimesis.
13) Por último, la 'holofrase', esa masificación de un par
significante, cuya función fue tempranamente ubicada en
Lacan en las afecciones 'psicosomáticas'.
Nasio propone denominar: 'Formaciones de objeto' a un
retorno que no es del inconciente, sino de un objeto que,
desde lo real, se inserta en el cuerpo al modo de la
alucinación, de la acción suicida (pasaje al acto) o de la
lesión de órgano.
No son formaciones del inconciente, que se descifran, se
interpretan, se combinan en la estructura de la lengua. En
las formaciones del inconciente: se dice sin saber lo que
se dice.
En las formaciones de objeto: se hace sin saber lo que se
hace. “Hice un cáncer…” Se trata de signos, significa algo
para alguien, no son significantes.
¿Una lesión de órgano comporta un saber? Saber
separarse justo a tiempo. Si bien se trata de un
protagonismo del objeto, más que del sujeto del
inconciente, la cura por la palabra sigue siendo idónea: la
lesión de órgano cuando es hablada entra en el campo
simbólico. Cuando en Psicoanálisis damos a algo el
estatuto de real, sin embargo siempre se trata de una
formación límite: una lesión forma parte de la realidad, no
es un Real. Por eso también es posible analizar en estos
casos.
¿Analizar en estos casos qué significa?
Historizar. Contextualizar. Ordenar. En una cadena
temporal. Permitir que la 'escritura' del goce se pueda
leer y la letra pase a la palabra. Se trata de un recurso al
Otro, exactamente como lo hace el 'curandero', subjetivar
un cuerpo cifrado, resignificar las huellas de la memoria,
en la dirección a Otro, el primigenio, pero también los
otros y al propio analista.
¿Qué investigar específicamente en relación a la lesión?
. En qué coyuntura de deseo se produjo
. De qué manera desaparece, se agrava, mejora.
. Quién es el otro de la lesión
. Lugar de la angustia
. Cuál fue la llamada a la que la lesión responde (lugar
preferencial para las holofrases)
. Qué objeto está en juego en la lesión. Papel del
autoerotismo
. La gramática pulsional y la lesión se conjugan en un
verbo (acción decíamos en la primaria)
. La historia de las 'separaciones', muertes,
desapariciones.
. Los datos significantes: nombres, fechas, lugares,
aniversarios.
. Cuál es la 'interpretación' propia a cerca de la afección y
su línea de transmisión.
¿Cuál es la posición del analista? Muchas veces, es la del
testigo de un crimen o de un sacrificio.
En mi práctica, de más de veinte años en el campo de la
oncología, he escuchado a modo de presentación del
paciente: “Yo le voy hablar de mi Otro cáncer” o “Mi
cáncer tiene nombre y apellido”. Cuando uno trabaja con
pacientes en estas condiciones, se hace muy claro el
lugar del cuerpo como superficie apta para mostrar los
signos mudos de las historias del deseo, de las muertes,
de los traumas, los relatos insoportables, de los duelos
imposibles. Se tratará de hacerlo hablar: de contar el
cuento.
1- Freud toma las características de la lengua egipcia antigua, según estudios de filólogos de su época y sitúa los significados
antitéticos expresados en una misma palabra y la metátesis: la inversión en el orden de sucesión de las letras en el lenguaje
como en los lapsus, o de la imágenes como en la elaboración onírica. Ambas características nosotros las podemos encontrar
en las lenguas originarias de nuestro continente como en runa suni (quechua) o en aymara y su raíz arcaica común: el pukina.
(cfr. Freud, Sigmund, 'El doble sentido antitético de las palabras primitivas' (1910), en Obras Completas, Tomo II, Madrid,
Biblioteca Nueva, 1973. Págs. 1620/24).
2- “Tratamiento psíquico denota más bien el tratamiento desde el alma, un tratamiento de los trastornos anímicos tanto como
corporales- con medios que actúan directa e inmediatamente sobre lo anímico del ser humano.” Freud, S. 'Psicoterapia
(tratamiento por el espíritu)' (1905) Op.cit. pág.1014.
3- Freud, Sigmund, 'La iniciación del tratamiento' (1913) en Obras Completas, Tomo II, Madrid, Biblioteca Nueva, 1973. Pág.
1661
4- Lacan, Jacques, Seminario XX 'Aún', Buenos Aires, Paidós, 1989. Pág.144.
5- Braunstein, Néstor, El goce. Un concepto lacaniano. Buenos Aires, Siglo XXI, 2006.
6- Op.cit. Pág.34
7- Desde la física, la posibilidad de un sistema de acceder a una organización de creciente complejidad, depende de la
ruptura de la 'simetría absoluta', la estabilidad sin cambio Un sistema en equilibrio, homogéneo, no tiene historia, no puede
más que persistir en su estado, en el cual las fluctuaciones son nulas. La ruptura de la simetría es fundamental para la vida.
(cfr. Prigogine, Ilya, El nacimiento del tiempo, Barcelona, Tusquetes, 1998.)
8- Nótese la marcación de la diferencia como un signo positivo y no como amenaza que promueva el impulso de aniquilación,
propia del narcisismo. Las lógicas diversas que estructuran el pensamiento, fundan las prácticas sociales. Hoy diríamos, para
sintetizar: se trata de la lógica de lo Uno o de lo Múltiple.
9- Miranda Luizaga, Jorge y Del Carpio Natcheff, Viviana, “El 'en sí', el 'para sí' y el 'porque sí' de la Filosofía Andina” en
Aportes al diálogo sobre cultura y filosofía andina, Publicaciones Siwua, Consejo del Saber Qulla, Instituto Goethe, La Paz,
Bolivia, 1992.
10- Sperling, Diana, Sacrificio y Ley. Continuidad y discontinuidad del límite en la fundación del sujeto. En Revista Docta Nº 2,
año 3, Publicación de la Asociación Psicoanalítica de Córdoba. Córdoba, otoño 2005.
11- Op.cit.
12- Nasio, Juan David, Los gritos del cuerpo. Psicosomática, Buenos Aires, Paidós, 1996.
E
n relación a este tema del ADD, si bien me
centraré en la desatención y la hiperactividad,
sabemos que es bastante más amplio que esto.
Estamos en un momento en el cual la clínica que nos toca
es bastante particular en varios sentidos. Los que
trabajamos hace muchos años hemos visto importantes
cambios en relación a como se vienen presentando los
padres, la familia y los niños. Suelen consultarnos en este
momento padres que llegan desbordados, que tienen la
sensación de que hay algo que no pueden manejar. Suelen
estar muy angustiados o muy deprimidos hablando de un
niño que no es lo que ellos quisieran, de un niño que se
torna insoportable para ellos y para el contexto; un niño
que los convoca en un punto en el que no pueden
responder y la frase que plantean habitualmente es: “No
lo podemos parar”. Padres que sienten que ese chico con
dificultades les complica la vida, y hay que resolver
rápidamente ese problema. He escuchado a un padre
decirme: “Mire haga lo que quiera pero que en una
semana cambie”. Esto fue trágico porque fue con un chico
que en realidad tenía delirios y para el papá el chico tenía
algunos caprichitos y me dice: “Mire si quiere le da un palo
en la cabeza pero en una semana tiene que cambiar
porque sino se va a quedar afuera del colegio y le
conseguimos un colegio que es bueno”. Este es un caso
extremo, pero hay padres que vienen con una imagen de
su hijo que tiene poco que ver con el chico al que uno
escucha después.
En el tema del ADD nos venimos encontrando con un tipo
de demanda que muchas veces llega después de haber
pasado por otros lugares, muchos chicos llegan ya
diagnosticados y medicados, y cuando me pongo a
escucharlos en el sentido mas amplio, es decir viéndolos
jugar, dibujar, dejándolos que se desplieguen, me
encuentro con niños y con problemas muy diferentes, que
pueden tener algunos puntos en común, pero que
básicamente se ha catalogado de la misma manera, se ha
ubicado del mismo modo cuestiones muy distintas y
donde lo que no se ha detectado es el sufrimiento de ese
chico. O sea lo que aparece en la demanda misma de
trabajo es el sufrimiento del contexto, de la escuela, de
los padres, pero cuando me acerco me encuentro con un
chico que está sufriendo, a quien nadie lo ha escuchado
como alguien que sufre. Por ejemplo chicos que han vivido
situaciones de violencia y que aparecen diagnosticados
como ADD, por ser desatentos e hiperactivos, chicos que
están en un proceso de estructuración psicótica y que son
también diagnosticados como ADD porque, obviamente,
son desatentos e hiperactivos.
Algo en esto, no solo nos lleva a replantear muchas
cuestiones en relación a como se va construyendo la
subjetividad en estos tiempos, sino que además nos lleva
a profundizar en los temas de la psicopatología infantil y a
insistir en pensar que la psicopatología y el diagnóstico es
absolutamente diferente a encuadrar a alguien. La
infancia no se puede encuadrar. Yo siempre digo que los
chicos rompen los cuadros y entonces cuando uno quiere
empezar a pensar las cosas en términos de categorías,
aún las amplias como neurosis, perversión, psicosis, no
es tan fácil en la infancia. Muchísimo menos, cuando lo
que se toman son las categorías desde el DCM IV, que
hace una cuestión puramente descriptiva, toma lo
sintomático y lo infiere directamente a un cuadro, con lo
cual lo que se termina haciendo es quebrando toda
posibilidad de pensar que es lo que produce determinado
síntoma. También se borró la categoría de psicosis
infantil, que sí es una categoría que nos sirve. Todo ha
pasado a ser trastorno generalizado del desarrollo, TGD,
que es la otra gran sigla que aparece en este momento
como abarcando todo. Entonces hay cantidad de
consultas por chicos entre dos y tres años, porque tienen
dificultades en general para hablar y para conectarse,
que han pasado a ser todos TGD, sin preguntarse nada de
lo que les está pasando, por ejemplo desde lo vincular. Le
dicen a los padres que su hijo tiene un trastorno
generalizado del desarrollo y que “eso es gravísimo”, con
lo cual los padres empiezan a ver a ese chico como un
bicho raro, el chico tiene dos años y seguro que va a
terminar teniendo una patología gravísima.
Yo voy a hablar primero del contexto y después voy a
tratar de plantear como son los modos en que se da la
desatención y en los que se puede dar la hiperactividad y
que hacer con esto.
En principio es fundamental pensar que estamos en un
contexto en el cual los adultos aparecemos como
desvalidos, cuando llegan los padres se presentan de esa
manera, están angustiados, desbordados, no saben que
hacer y quedan ellos descolocados. Esto no es casual, a
veces corresponde a situaciones individuales, pero
también hay una situación social de sobre exigencia que
lleva a que la gente cuando se dirige a los hijos, está como
sin resto. El chico se encuentra con estímulos dados por
los otros, que tienen que ver con las angustias de los
otros. Se supone que el chico tendría que funcionar bien
en un contexto en el cual los otros también se sienten
desvalidos, desprotegidos, etc. El punto central es que
para un chico, sobretodo los muy chiquitos, es bastante
difícil diferenciar los dolores psíquicos y los estados
anímicos de los padres, de los de ellos mismos, con lo
cual quedan como presos de un dolor que en realidad no
viven como ajeno sino que lo ubican en un interno-externo
indiferenciado. Por otra parte, si un adulto está
desbordado, deprimido, lo que seguro no va a poder
hacer es tolerar el movimiento de un chico, ni el exceso de
ruido, ni las angustias infantiles. En una sociedad
hiperactiva no se soporta el movimiento de los chicos.
Esto puede llevar a que se intente aniquilar toda exigencia
de un chico por insoportable y que la demanda infantil, en
lugar de ser significada, cobrando un sentido, pase a ser
solamente algo que molesta.
Hay dos tipos de depresión en los adultos que son la
depresión por culpa y la depresión por insuficiencia. La
primera es mucho más por aquello que se hizo o no se
hizo. La depresión por insuficiencia es más en relación al
futuro, la sensación de que no se va a poder. Esta última
por otro lado tiene consecuencias importantes en
relación a los chicos porque cuando los adultos suponen
que ellos no van a poder están marcando el futuro como
temible. Yo siempre digo que en otra época se les decía a
los chicos: “Cuando seas grande vas a poder ser o hacer
tal cosa”, en este momento se les suele decir “Aprovechá
ahora que sos chico porque ser grande es muy difícil” o
“cuando tengas que trabajar ya vas a ver”. O sea no se les
plantea el futuro como esperanza sino como lo terrible, lo
cual hace difícil querer crecer. Por otro lado, si uno
piensa que, en alguna medida, la sociedad en que vivimos
genera cierto tipo de patología, por eso las patologías van
cambiando; entonces ¿con qué nos encontramos
cuando, por un lado promovemos cierto funcionamiento
infantil y después lo ubicamos como patológico? Yo estoy
recibiendo muchos chicos, ya no solo diagnosticados
como ADD, les decía antes también como TGD o con
distintos tipos de diagnóstico. El otro día una mamá me
manda un e-mail por vía de “Forum ADD”, diciendo: “Tengo
un hijo ADD y otro ODD”, que viene a ser así como el déficit
oposicionista desafiante. Con lo cual esta señora no tiene
dos nenes, tiene dos síndromes, lo cual es terrorífico;
significa una violencia brutal ejercida sobre sus chicos.
En otro caso una mamá relata que cuando consultó por el
hijo intentó empezar a contar la historia de ese nene y le
dijeron: “señora la historia en esto no tiene nada que ver”,
… digamos él nació así, con lo cual se des-responsabiliza
a los padres, que pueden quedarse más tranquilos, pero
en realidad se des-responsabiliza a todo el contexto, a la
escuela, a la sociedad en su conjunto; el chico nació con
falta o exceso de dopamina, o algún problema de los
neurotransmisores, etc., por lo tanto el chico queda
como si fuese un ser extraño. El mayor problema es que
se coarta el futuro porque se da un diagnóstico que es de
por vida, porque hay un problema orgánico en juego,
entonces se supone que tienen que medicarlo de por vida.
Lo que se le está transmitiendo a ese chico son varias
cosas: en primer lugar la medicación casi como
aprendizaje de adicción porque “con una pastilla resuelvo
todo”, pero no solo eso, sino la idea de que es con algo
externo que un funcionamiento propio se va a modificar.
Hace poco me consultaron por un tema puntual de un
nene de 11 años, con el que tuve unos pocos encuentros,
que venía medicado desde los 6 años como ADD y que
tenía problemas de aprendizaje. Los padres vinieron a la
consulta con un montón de informes de maestros, de
médicos, etc. Cuando los leo, lo que veo es que en tercer
grado el neurólogo decidió sacarle la medicación. Hasta
ese momento los informes de la escuela decían que el
chico era muy callado, y tenía dificultades para aprender.
Cuando le sacan la medicación, sigue teniendo
dificultades para aprender, pero lo que aparece es: “se
distrae porque habla mucho con sus compañeros”. Los
padres van con ese último informe al neurólogo y él vuelve
a darle la medicación, y vuelve a aparecer el “muy callado”
en cada informe de la escuela. Cuando vuelven los padres
les entrego todos los informes y les digo “Léanlos
ustedes. Ustedes lo están medicando para que se calle”.
Por supuesto que no les dije que le sacaran la medicación
pero les dije eso. Al mes y medio el chico vino muy
sonriente, junto a los padres y me dice: “Yo dejé de tomar
la medicación”, me preocupé porque tampoco es cosa de
que cada uno haga lo que quiera y le pregunto como fue y
me dice: “Al día siguiente de que estuve acá se me cayó al
suelo la pastilla y entonces pensé ¿Qué pasa si no la
tomo? Y decidí probar. Y después ya no la tomé más”.
Entonces me voy a hablar a solas con él y le pregunto qué
le pasa con todo esto y dice: “Sabes, me pasaba así. Yo
atendía pero no entendía. Ahora atiendo y cuando no
entiendo pregunto, hago como vos me dijiste”. Yo suponía
que él tenía dificultades de comprensión, no una
desatención sino que en realidad no terminaba de
entender y además no podía preguntar. Obviamente que
yo no le dije que tenía que preguntar, pero esto tiene
relación con cuestiones que remiten a otras preguntas
que él no puede hacer y que hablan de otro tipo de
dificultades. Con esto no está ni por casualidad resuelta la
problemática, no es que esto sea mágico ni nada por el
estilo, pero se re-sitúa la cuestión, el chico pasó a ser
sujeto de aprendizaje y no la pastilla la que tenía que
atender por él. Yo creo que a este chico le cambió el
estado de animo porque empezó a sentir que había algo
que podía ser modificado, ubicándose como alguien que
tiene un problema a resolver, que es distinto a suponerlo
como alguien que nunca va a poder… esto que puede
parecer muy obvio no lo es tanto en la clínica actual.
Cuando los diagnósticos se transforman en enunciados
identificatorios un chico dice “soy ADD”, una mamá dice
“tengo un ODD, tengo un ADD, tengo un TGD”. Se pierde
el nombre propio, se pierde la singularidad y la
complejidad del sujeto.
Nosotros sabemos que cada grupo social plantea un
contrato narcisista, es decir un recién nacido firma un
contrato mucho antes de saber firmar, en el cual se
compromete a cumplir determinadas cuestiones y
determinados ideales para poder formar parte de ese
grupo. Uno se tendría que preguntar qué contrato se les
está haciendo firmar a los chicos hoy. Cuál es la
propuesta que les estamos ofreciendo en relación a los
valores, los ideales, etc., qué es lo que les pedimos y qué
les damos a cambio, qué es lo que se les exige, cuál es la
representación que tenemos de salud como para que
aparezca tanta diferencia entre los ideales educativos y la
cantidad de chicos que fallan en la escuela, esto genera
preguntas que hay que sostener y no cerrarlas. Cuando
uno diagnostica en modo de DCM IV se invierte el orden
de determinaciones porque se dice: “se mueve mucho
porque es hiperactivo”, no se interroga “¿Por qué se
mueve mucho?”, se borran las preguntas. Una categoría
descriptiva pasa a ser explicativa. Si uno cuando recibe un
paciente lo que hace es llenar una ficha tipo protocolo y
entonces dice: “ya está, lo diagnostiqué”, entonces todo lo
que le pasa es por eso. Es casi como si Freud hubiera
dicho: “Juanito le tiene miedo al caballo porque es fóbico”
y ya está, sin interrogar y desarmar las determinaciones
de la fobia. Si un chico es hiperactivo habrá que
preguntarse cuales son las determinaciones posibles de
esa hiperactividad, que es el punto de llegada, no la causa
de todo. Considerar la hiperactividad el punto de inicio es
un modo de borramiento de la subjetividad que implica,
casi les diría, un lectura de la psicopatología del siglo XVIII
o XIX, se está volviendo a una psiquiatría previa a Freud, a
volver a pensar todo en términos de funcionamiento
cerebral. Definir todo desde lo neurológico, borra tanto a
la sociedad como productora de subjetividades como a
cada sujeto como tal. Estos múltiples “diagnósticos”
psicopatológicos son principalmente agrupaciones
arbitrarias de rasgos, que simplifican las
determinaciones a partir de una concepción
reduccionista de las problemáticas psicopatológicas y que
anulan la complejidad de los procesos subjetivos del ser
humano. Cómo les decía este nene estaba mucho mas
contento porque descubrió que podía hacer algo él, que
no era solo cuestión de la pastilla.
Ya platee el riesgo que la medicación produzca una
adicción psíquica y está en discusión que produzca una
adicción fisiológica, si bien hay estudios, en seguimientos
a largo plazo, que demuestran que lo chicos que han
consumido metilfenidato durante toda la infancia y la
adolescencia, no consumen marihuana de grandes, se
ponen en letra chiquita que están obviando investigar el
consumo de cocaína, cuando es obvio que si van a
consumir una droga ,será en la línea de los estimulantes
no de los depresores, en tanto el metilfenidato está en la
línea de las anfetaminas. Otro de los riesgos de la
medicación es que puede llegar a disimular patologías
graves que hace eclosión a posteriori, además, como dije,
ubica al niño como “deficitario” de por vida. Queda claro
que la medicación se administra de acuerdo a las
necesidades de los adultos. Se acallan los síntomas sin
modificar nada del entorno ni del psiquismo del niño.
Los psicoanalistas de niños tenemos que poder pensar a
un niño como un semejante diferente, esto no es fácil
porque uno tiende a anular las diferencias, a desconocer
la singularidad del otro. Trabajar con un niño, no solo
como psicoanalista, implica pensar que existe una lógica
diferente, un tipo de funcionamiento que no va a ser
idéntico al de uno, por lo tanto no hay que borrar las
diferencias sino reconocerlas, soportarlas y trabajar
desde allí. Cuando se tiene en cuenta la singularidad del
sujeto, cuando se puede soportar que sea un “otro”, un
semejante-diferente, se puede comenzar a pensar acerca
de las causas, de los momentos, de qué es lo que hace
que ese niño se presente de ese modo.
En ese sentido toda psicopatología infantil hay que
pensarla con categorías diferentes a la psicopatología del
adulto porque nos encontramos ante un psiquismo en
estructuración, ante alguien que está creciendo, que se
está constituyendo como tal. Freud dice claramente: el yo
se constituye, mucho más el superyo y el ideal del yo y se
constituyen en una historia, a diferencia de lo que le
decían a esta mamá que “la historia no tiene nada que
ver”.
Recuerdo una reunión con la directora de castellano, la
directora de psicopedagogía y la maestra de grado, en
una escuela donde va un paciente mío, un chico de 6
años, que está en primer grado, que viene haciendo
avances importantísimos, un chiquito que no podía
quedarse dos minutos sentado y con serias dificultades
motrices, que en este momento dibuja bien, lee y escribe,
aunque con letras muy grandes, pero se puede quedar
sentado y funciona muy bien grupalmente en relación a
sus amigos. Entonces yo les decía, en un año de
tratamiento el viene haciendo avances permanentes, a lo
cual la maestra decía: “Es cierto, desde principio de año a
ahora es otro nene”, pero lo que aparecía todo el tiempo
desde los directivos era “sí, pero no alcanza, porque ¿en
segundo grado que va a pasar? ahí va a tener mayores
exigencia, entonces ahora está bien pero ¿después en
segundo grado?” y yo les decía: “Pero de acá a segundo
grado falta tiempo, y de acá al año que viene va a seguir
cambiando y que en el curso en segundo grado
también…” , hasta que en un momento les dije: “Miren un
chico no tiene techo, nada lleva a pensar que después
ciertos cambios vamos a entrar en una meseta en la cual
no va a poder más; con lo cual lo que hay que hacer es
seguir trabajando para que él vaya pudiendo”. Por otro
lado, por ejemplo, si lee mejor que otros o en matemática
es mucho mejor que varios compañeros, porque tiene
una capacidad de abstracción que otros no tienen, que no
pueda escribir la letra cursiva en el mismo momento que
los otros es porque tiene otros tiempos, al igual que sus
compañeros no pueden hacer cuentas mentalmente que
él sí hace.
Un niño está creciendo y si uno lo ayuda y lo sostiene en
ese crecimiento va a ir mejorando. Cuando un chico tiene
serias dificultades, suponer que uno ya sabe lo que va a
pasar y vaticinar un futuro tenebroso es, al modo de la
profecía auto-cumplida, dejar sin futuro al chico. Entonces
lo que hay que hacer es detectar el sufrimiento de un niño
y diagnosticar cuales son las determinaciones de ese
sufrimiento, y ese es un diagnóstico que no implica ni una
sigla, ni una sola palabra que explique toda la complejidad
de una conflictiva que no sabemos si es solo de ese niño o
es del contexto en el cual ese niño está.
Se diagnostica con ADHD en niños inquietos, que están
haciendo una estructuración psicótica o con severos
trastornos de pensamiento; en niños en proceso de
duelo, que han sufrido migraciones, adopciones tardías,
etc.; o que han sido víctimas de episodios de violencia.
También en niños que tienen dificultades en la
estructuración del lenguaje o que tienen momentos de
retracción autista. Muchas veces todo esto queda oculto
tras la medicación. (…)
La atención sostenida y el dominio motriz, se constituyen
en una historia e implican la investidura del mundo de tal
manera que supone que uno puede dirigirse a él sin
quebrarse por eso. Además presupone el armado de
pensamiento secundario que pueda frenar tanto la
sucesión de ideas o de imágenes, como la acción
inmediata que puede aparecer frente al estímulo. Vamos
a ver que la posibilidad de sostener la atención implica que
se ha establecido una diferenciación entre lo externo y lo
interno, entre estímulo y pulsión, y alguien tuvo que haber
mostrado el mundo como placentero posibilitando el
armado de deseos.
Hay distintos trastorno en la atención, hay niños que
están en estado de sopor, dormidos, anestesiados y que,
por consiguiente, sólo se conectan con sensaciones
internas. En otros casos la constitución de las
investiduras de atención es en relación a sensaciones
pero no a percepciones ni a afectos. Son los niños que
están atentos a olores, sabores, etc., y en los que las
investiduras suelen ser lábiles, pasando con facilidad de
un objeto a otro. Hay niños que están buscando la
aprobación afectiva, el cariño de los maestros, pero no
pueden escuchar aquello que tiene que ver con el
conocimiento. Muchas veces el deseo de ser mirados
hace que no pueden fijar la mirada en otro.
La retracción que caracteriza a estos niños se puede dar
por un desencanto del mundo, por no tolerar una fractura
narcisista, por lo tanto solo se atienden a lo que les
resulta fácil. También esa retracción puede darse aún
luego de haberse constituido la investidura de atención
pero, por una situación de duelo, se retiran las
investiduras del mundo. Así como hay niños que quedan
como dormidos por la violencia, hay otros que sufren un
estado de alerta continuo. En estos niños predomina una
modalidad de funcionamiento con un bombardeo de
cantidades pulsantes-excitantes, con un ritmo signado
por urgencias.
En otras situaciones el niño queda centrado en descubrir
los deseos del otro y no puede registrar los propios. Está
tan pendiente de la mirada aprobadora del otro, que
queda atrapado en la exigencia de complacer al adulto y
tiene dificultades en atender a otra cosa.
En cuanto al tema de la hiperactividad, dominar la propia
motricidad, poder moverse organizadamente implica
poder sostener una representación unificada de sí,
sabiendo que el cuerpo puede ponerse en movimiento sin
quebrarse. Por otro lado implica poder separarse del otro
y dejar de ser una parte de él. Esto aparece claramente
cuando un chico aprende a caminar, alguien lo deja, se
pone a cierta distancia y tiende los brazos para que venga.
Para eso el chico tiene que suponer que la mamá o el
sustituto materno va a estar esperándolo, que puede irse
y volver. En realidad para poder moverse
organizadamente un chico tiene que sentir que los adultos
siguen estando y que es él quien puede desplazarse,
digamos al modo del Fort-Da, que es él quien puede tirar
el piolín y arrojar al otro lejos y no ser él el que es arrojado
por otro. A la vez poder tener una actividad organizada
implica sostener procesos secundarios, es decir
sostener pensamientos y frenar por ende la impulsividad.
En este momento los chicos de diferentes clases sociales
tienen como una exigencia de hiperactividad porque, o
tienen que ir a doble escolaridad y estudiar mucho, o van a
la escuela y además se hacen cargo de otras cosas en la
casa porque están solos. Si alguien hace muchas
actividades nadie dice que es hiperactivo. Se dice que es
hiperactivo cuando se trepa por las paredes, digamos sin
rumbo, por eso algunos autores hablan de hipermovilidad,
no hiperactividad.
Este funcionamiento puede tener determinaciones
diferentes. Una de las cuestiones que puede estar en
juego es que haya una dominancia de una relación dual,
que deja al chico encerrado en un vínculo erotizado en el
cual en realidad el chico está casi como trepándose a la
paredes porque no sabe que hacer con su propia
excitación. Estas es una de las posibilidades, en donde no
puede construir un sistema de freno a las excitaciones del
contexto, al contacto con los otros, de lo que lo mueve
desde afuera, y tampoco a lo que aparece desde él, lo
interno. Aparecen dificultades en la constitución de la
protección anti-estímulo, se confunde adentro y afuera,
pudiendo ser el movimiento un intento de escape de esas
sensaciones internas.
Para que el niño diferencie adentro-afuera y recepcione
sólo algunos de los estímulos, filtrando otros, es
imprescindible que haya podido constituir un “tamiz” por el
que pasa sólo lo tolerable y una “piel” que lo unifique y
diferencie simultáneamente.
Si todo hijo es objeto de juguete erótico en algún punto, no
solo tuvo que haber estado este erotismo mediatizado por
la ternura sino que además tiene que haber podido
constituir ese tamiz a partir de un adulto, que le hace de
filtro a los estímulos del medio. Uno podría decir que si
ese adulto, cuando tiene que hacerle de filtro de los
estímulos del medio al bebé, está él mismo sobrepasado
por los estímulos, difícilmente puede hacerlo, con lo cual
al chico le va a costar armar la diferencia adentro-afuera.
Sabemos que la diferencia entre pulsión y estímulo se
constituye en gran medida porque lo pulsional es el
estímulo que no cesa y del cual no se puede huir. Cuando
un estímulo externo pasa a ser algo de lo que no se puede
huir se confunde adentro y afuera.
Hay veces que falla el armado de placer y hay veces en que
el otro pudo armar este filtro, pudo establecer ciertas
diferencias, pero insiste una imposición de ritmos. El
placer se construye en base a ritmos en el vínculo con
otro, pero cuando el otro irrumpe imponiendo sus propios
ritmos, el placer en el pasaje pasivo-activo no se produce.
Alejandría
Libros y Café
Yo insisto que uno como psicoanalista no solo interpreta,
construye psiquismo y para construir psiquismo a veces lo
primario es el armado de ritmo con el paciente, pero uno
no puede imponer los propios ritmos, tiene que encontrar
ritmos en común sino el placer no se puede armar.
Fíjense que muchos de estos chicos fallan en el pasaje de
la posición pasiva a la posición activa. Cuando toman la
posición activa se desorganizan y entonces aparece este
movimiento sin rumbo. (…)
Estos chicos tienen la fantasía de que ellos pueden quedar
totalmente excluidos de la relación dual y entonces
transmiten este mismo funcionamiento como de quedar
afuera, de quedar al margen, de poder ser borrados…El
niño supone una escena de la que él puede ser expulsado,
pero no en los términos de la conflictiva edípica, sino en
un vínculo narcisista en el que la expulsión supone un nolugar. Se mueve para evitar la exclusión-anulación que
vendría desde el otro. Pueden intentar imponer su
presencia diciendo: “Yo estoy acá”, pero casi como si el
estar fuese algo que tuviese que manifestarse
permanentemente para no ser borrado. Lo que
predomina es una lógica narcisista, que también suele
predominar en la sociedad, donde el tema es “él o yo”, hay
solo dos, no se pueden incluir otros y uno de los dos puede
ser anulado. A veces esto aparece también desde los
padres y desde los maestros que sienten: “con este chico
no puedo, es él o yo”. En esta lógica dual un chico va a
moverse para imponer su presencia, para mostrar que
existe, con lo cual se va a mover sin rumbo, porque en
realidad es un movimiento que a lo único que lleva es a
decir algo así como “acá aparezco”, sintiendo que en el
mismo aparecer anula todo lo demás, siempre con el
terror de quedar anulado. Cuando el adulto se engancha
en esto, la situación se complica porque le va a pelear el
lugar a alguien que supone que puede perderlo. El adulto
tiene que dar cuenta de que no hay un solo lugar para dos,
sino que hay múltiples lugares para muchos.
Una situación clásica, que se ve en los consultorios pero
también en otros lugares, es la del chico que estuvo toda
la hora tranquilo trabajando, pudiendo jugar, hablar,
dibujar, y llega la mamá o el papá a buscarlo. Ya ahí no
somos más dos, pasamos a ser tres. En general por ahí la
mamá quiere hablar dos minutos con uno y él se siente
que está quedando afuera, pero además va a buscar la
mirada de la mamá, entonces empieza a destruir el
consultorio y la mamá intenta controlarlo, en medio de
esa especie de caos el chico en realidad está pidiendo,
insisto, tener un lugar en una situación de tres, en la cual
no sabe como incluirse; está pidiendo una mirada que lo
implique. El lío se arma cuando esta mirada es una mirada
sancionadora y controladora porque se entra en un
circuito que para el chico también es muy angustiante,
porque por un lado tiene que demostrar que él es dueño
de sus movimientos pero al mismo tiempo casi actúa
como si fuese títere de otro.
Algo que a mí me interesa mucho, porque entre otras
cosas marca líneas de trabajo, es la falla en la
estructuración de las representaciones pre-concientes.
Si uno puede hacer que allí, donde había acto puramente
impulsivo, empiece a haber juego, uno está armando el
pensamiento pre-conciente, allí donde prevalecía la pura
descarga. O sea, si uno le puede ir otorgando otro
sentido, va armando otra cadena y las representaciones
pre-concientes dan caminos alternativos al devenir
pulsional. Bíon decía que sin pensamientos secundarios
se pasa inevitablemente de todo impulso a una acción, a
un movimiento. Cuando fracasa la instauración del
sistema preconciente, así como en la elaboración de los
procesos terciarios: la capacidad para mentalizar
tambalea y predominan las manifestaciones a través del
cuerpo y de la acción. En estos niños también puede
haber un fracaso en la constitución del espacio de la
fantasía. Lo que aparece son fantasmas actuados en el
sentido que cuando juegan no ponen en juego una
fantasía, casi como que fantasía y acción están soldadas,
entonces van actuando y allí se construye la misma
fantasía, lo cual marca de nuevo que no hay ningún tiempo
de espera para la acción, fantasía y acto es una misma
cosa. Esto los lleva a quedar totalmente presos de la
escena en el jugar. Algunos chicos empiezan tirando
muñecos y terminan cayendo también ellos, en ese
sentido quedan ellos tragados por la escena.
Además si alguien no tiene límites propios, puede
buscarlos golpeándose contra las paredes. La voz del otro
o la contención del otro puede ayudar a un chico a tener
una representación unificada de sí, ya sea con un tono de
voz, con el nombre, con diferentes palabras, también hay
muchas veces contención física, que no pasan solo por el
abrazo o el sostén; algunos de estos chicos suelen buscar
esa contención en las paredes o en el grito, en realidad
ambas cosas, como son golpes, lo vuelven a arrojar al no
armado, pero buscan el límite, no porque lo que buscan
sean prohibiciones, lo que buscan son límites en cuanto al
armado de la diferencia yo-no yo, y en cuanto a la
contención de si mismos.
Hay un tema para abordar que es la diferencia en la
estadística de aquellos que piensan que el ADD es un
problema neurológico, que dicen que hay una relación de
5 a 1 en el porcentaje de varones a mujeres. Si uno
siguiera la lógica de ellos lo que tendría que pensar es que
las mujeres nacemos mejor dotadas neurológicamente,
tenemos más dopamina que los hombres o nos funciona
mejor el lóbulo frontal.
Hay otra posibilidad de pensar esta diferencia que sería la
siguiente: históricamente todos sabemos que, sobretodo
en la escuela primaria, las nenas son mejores alumnas
que los varones, con lo cual uno se podría preguntar que
es lo que se espera en la escuela de los chicos como para
que haya tanta diferencia. Yo creo que muchas de las
cuestiones que son evaluadas en la escuela primaria
como la prolijidad, el comportamiento, el tener un
cuaderno lindo, están mucho más acorde a la
problemática femenina que a la masculina. Uno podría
decir: si toda nena mas o menos resuelve la conflictiva
edípica en la búsqueda de amor, las nenas se dirigen a la
maestra en una búsqueda de amor pero suponiendo que
tienen que hacer determinadas cosas para lograrlo. En
general las nenas sienten que entienden lo que la escuela
les pide, que lo pueden hacer y no tienen nadie con quien
pelearse en eso. Para un varón la situación es bastante
mas complicada, porque normalmente el varón “sale” de
la conflictiva edípica en pelea con el padre por el poder y
por un lugar, con lo cual entrar en un sistema en el que se
le pide el sometimiento a ciertas reglas y agradar a otro,
le resulta mucho más costoso. Puede suponer, algo que
ninguna nena supondría, que quedan feminizados si
cumplen con lo que la escuela le pide. Esto lleva a que
muchos varones tengan dificultades de conducta en la
escuela primaria y que eso sea confundido con que no
atienden, cuando en realidad se pelean con las normas.
Además en muchos varones ser buen alumno, y más en
estos tiempos, está absolutamente desprestigiado y
puede ser equivalente a quedar como nena. Muchas
veces la búsqueda en los varones es de reconocimiento
por el grupo, sobretodo el de los otros varones, y no tanto
de la maestra. Suelen suponer que aquello que se les pide
es por ocurrencia de alguien, no porque sean normas
generales, entonces se tienen que someter a alguien que
sería como una especie de padre totémico, alguien que
dice y hace lo que se le da la gana. Esto lo puede llevar a
moverse… a cuestionar mucho más todo, a tener que
defenderse mucho mas a lo que el supone deseos de
pasivización por parte de los adultos.
Un ejemplo muy interesante es el que se da en el ingreso a
los dos colegios secundarios universitarios de Buenos
Aires, a los cuales puede ingresar cualquiera después de
haber hecho un examen muy exigente y donde, como hay
un cupo, se van eliminando chicos a lo largo del año. Para
mi sorpresa me he encontrado con muchas nenas, muy
buenas alumnas durante el colegio primario, que
fracasaron al poco tiempo en el ingreso, algunas con
ataques de angustia, casi como si entrar en esta lucha de
supervivencia no fuera soportable. La otra cosa es que el
examen es anónimo y se ponen números, esto para una
nena es insoportable. Los varones funcionan mucho
mejor ahí, sobretodo no se angustian. Por eso digo que el
5 a 1 de las estadísticas responde más a este tipo de
cuestiones que a una causa de los genes.
Otra cuestión sería, pero ya en cualquiera de los sexos,
que para un chico la muerte es equiparada a la quietud. La
idea de un chico de que los demás pueden querer que él
se muera, de que pueden querer aniquilarlo puede llevarlo
a moverse permanentemente y cuanto más se le diga
“quedate quieto”, más se va a mover, porque están
confirmando esta idea de que lo que quieren es
efectivamente aniquilarlo. También frente a la depresión y
la quietud del adulto, los chicos se mueven. Yo he visto a
un papá casi dormirse sentado en el consultorio y la nena
de 6 años le saltaba arriba de la cabeza. Hace muchos
años ya Francoise Dolto dijo que los chicos hiperactivos
eran el electroshock de las madres depresivas. O sea los
que las sacuden como para que reaccionen, se
despierten, estén conectadas. El mandato que rige en
estos chicos es de mantener vivos a los padres.
Por último las dificultades en la estructuración del
superyo. Hay un artículo sobre chicos hiperkinéticos de
Silvia Bleichmar en la revista Novedades Educativas, en
donde ella plantea como algunos de estos chicos no
tienen dificultades en relación a la estructuración yoica o
la estructuración en relación al funcionamiento deseante,
sino que son dificultades en relación a la estructuración
del superyo, o sea que van a tender a enfrentar toda
norma. Esto se junta en parte con lo que yo decía en
relación a los varones. Si lo que rige es la idea de un padre
avasallante, un padre totémico, el que hace todo, el que
puede todo y el que manda a todos, es difícil que un chico
pueda obedecer. Además hay chicos que tienen serias
dificultades para incorporar normas. Tenemos que tener
en cuenta que vivimos en un mundo en el cual el esfuerzo
de la familia para transmitir normas tiene que ser
fuertísimo porque en general no es un mundo que
transmita demasiado un funcionamiento ético, con lo cual
la familia, la escuela y otras instituciones, tienen que
seguir sosteniendo un funcionamiento ético. La
posibilidad de que alguien pueda entender que las normas
son algo abstracto, que no dependen de la voluntad de
uno, que lo que la maestra pide no es lo que se le da la
gana, sino que responde a ciertas reglas sociales que
todos tienen que respetar, por ejemplo la idea de la
justicia. Ya en “El Malestar en la Cultura” Freud habla
maravillosamente de cómo la idea de justicia es uno de los
sostenes del armado de la subjetividad, donde suponer
que todos estamos en igualdad de condiciones ante la ley
es básicamente una posibilidad de incorporar normas.
Entonces uno siente que es parte de un sistema en el cual
todos somos iguales. Sabemos que esto último no es tan
cierto. Por eso no es tan fácil en este momento la
transmisión de normas. Con lo cual, como decíamos al
principio, para aprender en la escuela hay que atender a
aquellos que uno no tiene ganas de atender y entonces
tiene que atender por respeto a determinadas normas, y
pensar que después en el recreo se encuentra con los
amigos. Esto cuando alguien no acepta normas se hace
mucho más difícil ¿porque atender?
Para cerrar, quisiera decir que es inadecuado,
desde el punto de vista de la salud pública, unificar en un
diagnóstico a todos los niños desatentos e hiperactivos,
atribuyendo a un déficit neurológico no comprobable
problemas muy diferentes. Por otro lado que la familia y el
grupo social al que el niño pertenece así como la sociedad
en su conjunto pueden facilitar o favorecer
funcionamientos disruptivos, dificultades para
concentrarse o un despliegue motriz sin metas. En ese
sentido si un chico es un sujeto en crecimiento, ningún
niño tiene la historia coagulada. Lo que los profesionales
podemos hacer es abrir el juego o sea permitirle a todo
chico que se vayan armando nuevos caminos, que ese
chico y esa familia vayan tejiendo una historia propia, uno
podría decir: abrir la puerta para que el niño pueda
jugar…