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Original
AJH (Ed. Esp.) 2001; 3: 172-178
Actividad sexual de hombres hipertensos
tratados con valsartán o carvedilol: estudio
transversal
Roberto Fogari, Annalisa Zoppi, Luigi Poletti, Gianluigi Marasi, Amedeo Mugellini y Luca
Corradi
El objetivo de este estudio fue comparar el efecto del tratamiento antihipertensivo con valsartán o carvedilol sobre
la actividad sexual de hombres hipertensos que nunca
habían sido tratados por hipertensión. Se incluyeron en el
estudio 160 hombres con hipertensión diagnosticada
recientemente (presión arterial diastólica [PAD] ≥ 95 mm
Hg y < 110 mmHg), de edades comprendidas entre 40 y
49 años, casados y sin disfunción sexual anterior. Después
de un período de tratamiento con placebo de 4 semanas,
los pacientes se dividieron en dos grupos: a) 120 pacientes se distribuyeron aleatoriamente para recibir carvedilol
(50 mg una vez al día) o valsartán (80 mg una vez al día)
durante 16 semanas, de acuerdo con un diseño doble ciego, cruzado; después de otro período de placebo de 4
semanas, los pacientes se cruzaron para recibir el tratamiento alternativo durante otras 16 semanas; b) 40 pacientes fueron tratados con placebo de acuerdo con un diseño
simple ciego durante 16 semanas. Se evaluó la presión
arterial (PA) en la visita inicial de screening y cada 4
semanas, a partir de entonces, y los pacientes rellenaron
un cuestionario sobre su actividad sexual. La presión arterial se redujo significativamente con ambos tratamientos,
observándose una normalización del 48% con valsartán y
del 45% con carvedilol.
L
a disfunción sexual es una complicación frecuente
del tratamiento de la hipertensión y es uno de los
efectos secundarios que probablemente ejerce un
impacto máximo sobre la salud y la calidad de vida en
general1-4. Por esta razón, la disfunción sexual puede representar uno de los principales obstáculos para la aceptación
del tratamiento antihipertensivo. La prevalencia de la disfunción sexual es difícil de documentar y probablemente
está infravalorada en la mayoría de los estudios clínicos4.
La descripción de la disfunción sexual depende de la
Departamento de Medicina Interna y Terapéutica, Universidad de Pavía, Pavía, Italia
© 2001 by the American Journal of Hypertension, Ltd.
Published by Elsevier Science, Inc.
Durante el primer mes de tratamiento, la actividad sexual
(valorada en función del número de relaciones sexuales al
mes) se redujo con ambos fármacos, en comparación con
los valores inciales, aunque el descenso fue estadísticamente significativo en los pacientes tratados con carvedilol
(de 8,2 a 4,4 relaciones sexuales, p<0,01), pero no en los
pacientes tratados con valsartán (de 8,3 a 6,6 relaciones
sexuales, no significativo). Al continuar con el tratamiento,
la actividad sexual empeoró aún más con carvedilol (3,7
relaciones sexuales al mes), pero se recuperó completamente e incluso mejoró con valsartán (10,2 relaciones
sexuales al mes). Los resultados se confirmaron en el diseño cruzado. Quince pacientes manifestaron disfunción
eréctil con carvedilol (13,5%), un paciente con valsartán
(0,9%) y un paciente en el grupo que recibió placebo.
Estos resultados indican que carvedilol produce un empeoramiento crónico de la actividad sexual, mientras que valsartán no sólo no empeora significativamente la actividad
sexual, sino que puede mejorarla. Am J Hypertens 2001;
14: 27-31.
Palabras clave: Actividad sexual, hipertensión, valsartán, carvedilol.
información de los pacientes, que puede ser embarazosa
para ellos y para algunos médicos. Existen pruebas de que
el riesgo de disfunción sexual es máximo con algunos tipos
específicos de antihipertensivos: diuréticos5-10, metildopa11,12, clonidina1,13 y β-bloqueantes, especialmente los no
selectivos1,6,11,14-19, que ejercen un impacto mayor sobre la
función sexual, mientras que los bloqueantes de los canales de calcio y los inhibidores de la enzima conversora de
angiotensina (IECA) parecen producir menos efectos negativos sobre la capacidad sexual11,12,18,20-22. Sin embargo, los
datos sobre este tema generalmente son contradictorios y
poco consistentes y generalmente se basan en informes
individuales y en estudios no controlados, que no analizan
ACTIVIDAD SEXUAL CON VALSARTÁN Y CARVEDILOL
exactamente los efectos del tratamiento antihipertensivo
sobre la función sexual. Además, los estudios son difíciles
de comparar debido a las diferentes metodologías y a la
falta de medidas estándar4,11. En un estudio diseñado específicamente para evaluar los efectos sobre la actividad
sexual de dos medicaciones antihipertensivas usadas de
forma muy amplia (el β-bloqueante selectivo de β1 atenolol y el inhibidor de ECA lisinopril) en una población
homogénea de hombres hipertensos sexualmente activos,
diagnosticados recientemente de hipertensión y no tratados, observamos que atenolol producía un empeoramiento
crónico de la actividad sexual, mientras que lisinopril producía sólo un descenso temporal de la actividad sexual23.
Los antagonistas de los receptores de la Angiotensina II
(ARA II) son una nueva clase de antihipertensivos que han
demostrado ser buenos respecto a su efecto sobre la calidad
de vida24. Sin embargo, sus efectos sobre la función sexual
no se han evaluado específicamente.
Igualmente, según nuestros datos, ningún estudio se ha
centrado en los efectos sobre la función sexual de los bloqueantes β-adrenérgicos más recientes. Con estos antecedentes, emprendimos este estudio para evaluar los efectos
del antagonista de los receptores de ARA II valsartán25 y
del β-bloqueante carvedilol26 sobre la función sexual en
sujetos con hipertensión esencial diagnosticados recientemente y nunca tratados, que eran homogéneos en cuanto a
sexo, edad, estado marital y falta de síntomas de disfunción
sexual anterior. Específicamente, nos centramos en un
aspecto de la función sexual masculina, es decir, en la actividad sexual (valorada como frecuencia de relaciones
sexuales), que se considera que es un buen índice del interés sexual. Elegimos comparar valsartán y carvedilol, puesto que eran los fármacos de sus clases desarrollados más
recientemente cuando comenzamos el estudio.
Métodos
Se incluyeron en el estudio 160 sujetos hipertensos diagnosticados recientemente, de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión: hombres de edades comprendidas entre 40
y 49 años, casados, con hipertensión esencial, nunca tratados
(presión arterial diastólica [PAD] ≥ 95 mmHg y < 110 mm
Hg) y sin síntomas de disfunción sexual. Se excluyeron del
estudio los pacientes con diabetes mellitus, obesidad, tabaquismo, y enfermedades cardiovasculares y no cardiovasculares importantes que necesitaban cualquier otra medicación.
El protocolo de este estudio fue aprobado el Comité Local
de Ética y todos los pacientes dieron su consentimiento por
escrito, después de ser informados. Después de un período
inicial de 4 semanas con placebo, los pacientes se dividieron
en dos grupos: a) 120 pacientes se distribuyeron aleatoriamente para recibir carvedilol (50 mg una vez al día) o valsartán (80 mg una vez al día) durante 16 semanas, de acuerdo con un diseño doble-ciego cruzado; después de otro
período con placebo de 4 semanas, los pacientes se cruzaron
173
TABLA 1. Características iniciales de los hombres
hipertensos de los dos grupos de tratamiento
Tratamiento Placebo Valor de p
activo
(n=40)
(n=120)
Edad (años)
IMC (kg/m2)
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
Glucemia (mg/dl)
Colesterol total
(mg/dl)
46,6±3
24,9±2
160,1±10
100,6±6
89±10
46,5±4
25,1±2
159,3±10
101,1±5
90±9
NS
NS
NS
NS
NS
214±23
216±24
NS
NS = no significativo; IMC = índice de masa corporal; PAS = presión arterial sistólica; PAD = presión arterial diastólica.
al tratamiento alternativo durante otras 16 semanas; o b) 40
pacientes se trataron con placebo de acuerdo con un diseño
simple ciego durante 16 semanas. Se distribuyeron aleatoriamente para el tratamiento con placebo después de un protocolo en el que de 4 pacientes seleccionables para el estudio, tres se trataron activamente y uno recibió placebo. Los
pacientes se exploraron en la visita de screening (comienzo)
y cada 4 semanas a partir de ese momento. En cada visista
se determinó la presión arterial con el paciente sentado,
usando un esfigmomanómetro de mercurio estándar, determinando los ruidos I y V de Korotkoff, y los pacientes recibieron un cuestionario con instrucciones para rellenarlo. Las
cuestiones que se referían a la disfunción sexual (¿Ha notado usted un descenso en su interés por el sexo? ¿Tiene usted
problemas para conseguir una erección? ¿Tiene problemas
para mantener una erección? ¿Cuántas veces ha tenido relaciones sexuales en las dos semanas anteriores?) formaron
parte de una serie de cuestiones sobre varios aspectos de la
calidad de vida. Este tipo de cuestionario es más exacto que
las entrevistas clínicas para mostrar los problemas de la función sexual8. Después de asegurar la confidencialidad, los
cuestionarios codificados por números de identificación, se
rellenaron por el paciente en una zona privada y las respuestas se devolvieron en un sobre cerrado. La primera
medida de los efectos del tratamiento sobre la función sexual
fue la actividad sexual, valorada como número medio de
relaciones sexuales al mes. También se valoró el número de
pacientes que se quejaban de síntomas de disfunción sexual.
Los resultados se expresaron como medias ± DE.
El análisis estadístico de los datos se realizó por análisis
de varianza, y se consideraron sólo aquellos pacientes que
terminaron el estudio y que no se quejaron de disfunción
eréctil durante el estudio (96 pacientes en el grupo activo
tratado y 35 en el grupo que recibió placebo). Se consideró significativo un valor de p<0,05. Los pacientes que
manifestaron síntomas de disfunción eréctil se excluyeron
del análisis de los datos porque podrían haber alterado los
174
R. Fogari, et al
resultados del estudio. De hecho, la disminución de la función eréctil tiene un efecto psicológico tan fuerte que induce a los hombres a evitar las relaciones sexuales debido al
miedo a fallar, de forma que la inclusión de los pacientes
con disfunción eréctil podría haber introducido un factor
contaminante y los resultados podrían no haber expresado
realmente el impacto específico de los fármacos sobre la
actividad sexual, que se considera como un índice del interés sexual. Para verificar las consideraciones básicas del
diseño transversal, además de la evaluación del efecto del
período, también se investigó la presencia del efecto retardado o de frecuencia27. Sin embargo, no se encontró ningún
efecto del período variable ni, más específicamente, ningún
efecto de secuencia.
Resultados
Participaron en el estudio 160 hombres de 46,6 años, y 148
lo terminaron. Seis pacientes no volvieron al control, 2
interrumpieron el estudio por hipotensión (uno con valsartán y uno con carvedilol) y 4 pacientes del grupo que recibió placebo, por hipertensión (PAD ≥ 110 mmHg). En la
tabla 1 se muestran las características clínicas y demográficas iniciales de los pacientes de los grupos del estudio.
Valsartán y carvedilol redujeron de igual forma los
valores de la PA, sin encontrarse diferencias entre los tratamientos. Los descensos medios de la PAS y de la PAD
fueron ya significativos después de 4 semanas de tratamiento con valsartán (-18,1/11,2 mmHg, p<0,001 frente a
placebo) y carvedilol (-18,6/11,8 mmHg, p<0,001 frente a
placebo) y persistieron después de 16 semanas (-19,8/11,6
mmHg y –18,2/11,4 mmHg, respectivamente; en ambos
p<0,001 frente a placebo). La normalización de la PA
(PAD < 90 mmHg) se consiguió por el 48% de los pacientes tratados con valsartán y por el 46% de los tratados con
carvedilol. Como se observa en la figura 1, durante el primer período de tratamiento con placebo, el número de relaciones sexuales al mes tendió a reducirse en comparación
con el origen, aunque no de forma significativa. Después
de 4 semanas de tratamiento activo, la actividad sexual se
redujo con ambos fármacos; sin embargo, la reducción fue
estadísticamente significativa sólo en los pacientes tratados
con carvedilol (de 8,2 ± 4,6 a 4,4 ± 3,1 relaciones sexuales/mes, -46%, p<0,01 frente al basal) pero no en aquellos
tratados con valsartán (de 8,3 ± 4,2 a 6,6 ± 3,5 relaciones
sexuales/mes, -21%, NS). Al continuar el tratamiento, la
actividad sexual empeoró aun más con carvedilol (3,7 ±
1,4 relaciones sexuales/mes, p<0,01 frente al basal), pero
se recuperó totalmente e incluso mejoró, aunque no de forma significativa, con valsartán (10,2 ± 4,6 relaciones
sexuales/mes, frente al basal, NS), la diferencia entre los
dos fármacos fue muy significativa (p<0,01). Durante el
segundo período de placebo, la tasa de relaciones sexuales
se redujo ligeramente, alcanzando valores basales en los
pacientes tratados con valsartán (8,4 ± 4,9), pero aumentó
en los tratados con carvedilol (7,2 ± 4,1), aunque permaneció baja en comparación con el basal.
El tratamiento cruzado confirmó el descenso de actividad sexual después de 4 semanas de tratamiento con carvedilol (de 8,4 ± 4,8 a 4,5 ± 2,6 relaciones sexuales/mes) y
ningún cambio con valsartán (de 7,2 ± 4,1 a 7,2 ± 4,8 relaciones sexuales/mes). De nuevo, la actividad sexual empeoró después de 16 semanas de tratamiento con carvedilol
(3,8 ± 1,7 relaciones sexuales/mes), pero se recuperó completamente e incluso mejoró, aunque de forma no significativa, con valsartán (10,1 ± 4,9 relaciones sexuales/mes),
siendo la diferencia entre los dos tratamientos muy significativa (p<0,01).
Las pruebas preliminares nos permitieron excluir la
presencia de un efecto remanente anterior o de secuencia:
en los pacientes que comenzaron el tratamiento con carvedilol, la tasa de relaciones sexuales fue de 7,5 ± 4,3 mes al
final del primer período de tratamiento con placebo (pretratamiento) y 7,2 ± 4,1 al final del segundo período de tratamiento con placebo (postratamiento), sin diferencias significativas entre ellos. En los pacientes que comenzaron el
tratamiento con valsartán, la tasa de relaciones sexuales fue
7,7 ± 4,4 al final del primer período de tratamiento con placebo y 8,4 ± 4,9 al final del segundo período de tratamiento con placebo, sin diferencias significativas entre ellos.
Por tanto, combinamos el primero y segundo períodos de
tratamiento para cada fármaco y comparamos los resultados con los de los pacientes tratados con placebo durante
16 semanas (figura 2). Después de 4 semanas de tratamiento, la actividad sexual tendió a reducirse en todos los
pacientes, pero especialmente en los tratados con carvedilol. Al continuar el tratamiento, el placebo no afectó más a
la tasa de relaciones sexuales, pero carvedilol progresivamente las empeoró (1,1 ± 0,9 relaciones sexuales/mes en
las ocho semanas, 0,9 ± 0,7 a las doce semanas y 0,8 ± 0,6
a las 16 semanas, p<0,05 frente a placebo y p<0,01 frente
a valsartán en cada intervalo), mientras que valsartán lo
mejoró (2,4 ± 1,9 relaciones sexuales/mes en las ocho
semanas, 2,6 ± 1,8 a las doce semanas y 2,6 ± 1,7 a las 16
semanas, p<0,05 frente a placebo a las 12 y 16 semanas).
Considerando los cambios en porcentaje de las relaciones
sexuales, a las 4 semanas, el número medio de relaciones
sexuales se redujo en un 43% con carvedilol y un 20% con
valsartán, habiendo una diferencia estadísticamente significativa entre los dos fármacos (p<0,05). La diferencia fue
aun mayor después de 16 semanas de tratamiento, donde la
tasa de relaciones sexuales se redujo en un 50% con carvedilol, pero aumentó en un 19% con valsartán.
Quince pacientes manifestaron de forma espontánea
tener disfunción eréctil (13,5%) durante el tratamiento con
carvedilol (4, impotencia completa, 6, dificultades importantes para conseguir la erección, 5, dificultades para mantener la erección), 1 paciente durante el tratamiento con valsartán (0,9%; dificultad para mantener la erección) y 1
paciente en el grupo que recibió placebo (2,5%; dificultad
para conseguir la erección). La diferencia entre los dos tra-
175
ACTIVIDAD SEXUAL CON VALSARTÁN Y CARVEDILOL
Placebo
Placebo
Carvedilol
Carvedilol
12
Valsartán
3
2,5
8
2
6
1,5
*
*
*
1
*
*
O
0,5
2
*
O
*
O
0
0
Screening (comienzo)
*
*
10
4
Valsartán
Screening (comienzo)
Placebo 4 semanas 16 semanas 4 semanas 16 semanas
Placebo 4 semanas 8 semanas 12 semanas 16 semanas
FIGURA 1. Número medio de relaciones sexuales al mes duran-
FIGURA 2. Número medio de relaciones sexuales por semana en
te el tratamiento con valsartán y carvedilol (*p<0,01 frente al
basal).
los dos grupos de tratamiento y en el grupo que recibió placebo
(*p<0,05 frente al placebo, ºp<0,01 frente a valsartán).
tamientos activos fue estadísticamente significativa
(p<0,001).
19,23
Discusión
Aunque los mecanismos de este hecho no están claros, la
hipertensión en sí se asocia con disfunción sexual, y la incidencia de problemas sexuales es considerablemente mayor
en hipertensos no tratados que en normotensos3,11,28,29. El riesgo de disfunción sexual en pacientes hipertensos se exacerba durante el tratamiento farmacológico: la proporción de
hombres que manifiestan dificultades sexuales parece ser
mayor entre aquellos que reciben antihipertensivos que entre
los no tratados4,30. Por esto, al tratar a los pacientes con hipertensión es importante asegurarse de que los fármacos que
van a administrarse tienen un potencial mínimo de alterar la
función sexual, y que se va a obtener el máximo equilibrio
entre la eficacia terapéutica y la calidad de vida, lo cual es
esencial para la aceptación del tratamiento31. En este estudio,
en el que se compararon los efectos sobre la vida sexual de
dos antihipertensivos de reciente desarrollo, carvedilol y valsartán, en pacientes de mediana edad diagnosticados
recientemente de hipertensión y nunca tratados, observamos
lo siguiente: primero, durante el tratamiento con placebo, el
nivel de actividad sexual tendió a descender como consecuencia de factores psicológicos relacionados con el diagnóstico de hipertensión y la necesidad de tratamiento farmacológico. De hecho, se sabe que el conocimiento del
paciente de su diagnóstico tiene un efecto negativo sobre los
síntomas y sobre las medidas de la calidad de vida32.
Segundo, el tratamiento con el β-bloqueante carvedilol
produjo un empeoramiento crónico de la actividad sexual,
lo cual confirmó los resultados de estudios anteriores1,6,11,14-
acerca del efecto negativo de los β-bloqueantes sobre la
función sexual. Considerando la evolución a lo largo del
tiempo de los efectos de carvedilol sobre la actividad
sexual, el descenso fue ya evidente después de las 4 primeras semanas de tratamiento, probablemente debido a la
combinación de factores psicológicos, mecanismos farmacológicos y reducción de la PA en sí, pero persistió a lo largo del tratamiento. El impacto negativo del tratamiento con
carvedilol sobre la función sexual se confirmó por el
mayor porcentaje de pacientes que se quejaron de síntomas
de disfunción sexual en comparación con el de los pacientes tratados con valsartán o placebo.
Puede haber una interferencia con el funcionamiento
del sistema nervioso adrenérgico (que participa en la integración de la erección y la eyaculación), con la regulación
de la secreción de hormona luteinizante y con la estimulación de la secreción de testosterona33 que pueden ser responsables de los efectos negativos de los β-bloqueantes
sobre la actividad sexual.
Tercero, a diferencia de caverdilol, valsartán produjo
sólo un descenso temporal y no significativo de la función
sexual después de 4 semanas de tratamiento, e incluso
mejoró esta función al continuar con el tratamiento. Después de 16 semanas de tratamiento, los pacientes que recibieron valsartán experimentaron un aumento del 19% de la
tasa de relaciones sexuales, que, por el contrario, se redujo
en un 50% en los pacientes tratados con carvedilol.
Cuarto, no se encontraron diferencias entre los dos tratamientos respecto al control de la PA, lo que nos permite
excluir la posibilidad de que la diferencia observada en los
efectos sobre la actividad sexual fuera debida a los diferentes efectos reductores de la PA de carvedilol y valsartán.
Sugerimos tres posibles mecanismos para explicar la
mejoría de la actividad sexual inducida por valsartán: 1)
176
R. Fogari, et al
podría ser una expresión de la mejoría general de los índices de calidad de vida (bienestar general, síntomas físicos,
función cognitiva, rendimiento en el trabajo, etc.) debida a
los antagonistas de los receptores de ARA II; 2) podría ser
una consecuencia de algunos efectos todavía desconocidos
del sistema renina-angiotensina activado sobre algunos
centros nerviosos que regulen la actividad sexual o sobre
algún sistema hormonal (esta hipótesis concuerda la observación de que el tratamiento de la hipertensión dirigida al
sistema renina-angiotensina es más probable que se asocie
con mejorías en las puntuaciones de estrés sexual que otros
tipos de tratamiento y es menos probable que origine un
deterioro de la función sexual2,4,11,23) o 3) podría estar en
relación con algunos efectos locales; en un modelo experimental con animales, la inyección intracavernosa de ARA
II produjo contracción del músculo liso cavernoso e interrumpió la erección espontánea, mientras que la administración de un antagonista de los receptores de ARA II produjo relajación del músculo liso y, por tanto, una erección,
lo que indica que ARA II es un regulador importante de la
función eréctil34.
En conclusión, nuestros resultados indican que el βbloqueante carvedilol y el antagonista de los receptores de
ARA II, valsartán, ejercen efectos diferentes sobre la función sexual en hombres hipertensos y que, a pesar de tener
una eficacia antihipertensiva similar, valsartán puede tener
algunas ventajas respecto a la calidad de vida sexual.
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