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PACIENTE CON HIPOGLUCEMIA GRAVE: GRAVE ACTUACION Y TRATAMIENTO. Noelia N li Prian P i C Cepillo ill María Soledad Pineda Pérez Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 Informe Asistencia Sanitaria 112. 22/11/15 3.31 horas: varón inconsciente Paciente se encuentra taquipneico con roncus en ambos hemitorax. Pulsos presentes y piel sudorosa. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 AP: No RAMs conocidas, sin interés/ su padre DM/ Hermano epiléptico. Anamnesis: Aviso por perdida de conocimiento y ruidos respiratorios. Se encuentra estuporoso , con sudoración profusa y Glasgow 6. Evolución: Tolera Guedel, DXT 22mg/dl. Pupilas mióticas no reactivas. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 3.45 horas: 1R1R GLW 6 TA: 142/46 FC:115 lpm SATO2: 93% DXT: 22 mg/dl. mg/dl Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 3.55 horas: 2R2R GLW 5-6 TA: 172/87 FC:109 lpm SATO2: 100% DXT: 216 mg/dl. mg/dl Intubación con FASTRAY, FASTRAY mascarilla laríngea laríngea. Oxigeno con VMK, FiO2: 100%, 6 lpm, FR 12. Vía Ví periférica ifé i de d 18, 18 MSD. MSD Fluidos: Suero Salino 0.9% 500ml, Glucosa 5% 100ml, 2 ampollas de Glucosmon al 50%. Medicación: 2 Glucosmon iv, 1 Anexate iv, 1 Naloxona iv, Midazolam 15 mg iv, Propofol 30ml/h iv, 2 Anectine iv. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 Tras niveles de glucemia óptimos, persiste estupor con movimiento de flexión de MSD. MSD JC: Hipoglucemia/Coma/Descartar HSA. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 SALA DE PARADA HIC Disminución del estado de conciencia, conciencia Glasgow 3 puntos sobre relajado con mucho trabajo respiratorio. Mal estado general. Sube a UCI. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA 23/11/15 Enfermedad E f d d actual: l -Varón de 41 años con deterioro del nivel de conciencia hasta Glasgo de 6 puntos Glasgow - Pupilas mióticas levemente reactivas, sudoración profusa y taquipnea. taquipnea - DXT 22 mg/dl.IOT con mascarilla laríngea. - Intentan realizar punción lumbar que no es defectiva debido a dificultades técnicas. - TAC craneal: no se visualizan imágenes de sangrado intra ni extra axial. No desviación de la línea media. Resto normal. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 Exploración p física: ppupilas p mioticas arreactivas y una gglucemia por gases de 50 mg/dl. Reinterrogando a sus familiares refieren malestar general del ppaciente en los días previos. p . TA: 180/75 180/75, FC: 120 120, T Tª:: 36 36ºC C, FR:20 FR:20. AP: ruido de secreciones por ambos hemitorax. Neurológico: Sedorrelajado. Pupilas mioticas y arreactivas. Escala Glasgow: Sedorrelajado. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 PC: PH: 7.3, Pa CO2:48, Pa O2:39, HCO3: 20, SatO2: 64%, Leucocitos:10300, Plaquetas: 216000, Hgb: 16.2, HTO%: 50, Na: 137, K: 2.9, Glu: 42, LDH: 380, CPK: 570, Trop: 0, Amilasa 76 resto normal. 76, l Orina: Glucosa 300, Tóxicos negativos excepto BZD. Rx Tórax: mala técnica, dudoso infiltrado superior derecho. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 Diagnostico g principal: p p Hipoglucemia: administración de insulina vs Encefalitis viral. viral Plan inicial: - Intercambio de TOT y conexión de VM. - TC craneal. - Realización de punción lumbar para descartar proceso infeccioso central. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 SERVICIO DE MEDICINA INTERNA 23/11/15- 11/12/15 Sin AP de interés. No recuerda nada de lo sucedido, tan solo que se acostó y cuando despertó estaba en la UCI días después. No ha presentado episodios previos de pérdida de conciencia ni sensación de mareo. Sudoración profusa de predominio nocturno de larga evolución. Niega ayuno prolongado, ni ejercicio físico intenso. Pérdida de ppeso en los últimos 2 años, de forma voluntaria. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 EF: aceptable estado general, portador de SNG con debito bilioso abundante(mayor de 500 ml). CyC: yugular derecha canalizada. No IY. AC: rítmico a 95 lpm. AP: aceptable en planos anteriores. anteriores PC AL INGRESO: Hb: 13.1, HTO: 38.7, Leucocitos: 8400 con FN, Glu 94, Urea: 30, NA: 143, K: 3.7, TG: 277, CT: 217, LDH: 432, resto normal. Hemocultivos y frotis para detección de A. baumanni negativos. TSH: TSH hipertiroidismo hi ti idi primario. i i Cortisol plasmático: 9.12(baja). 9 12(baja) ACTH: 63.97(elevada). 63 97(elevada) Insulina:32.5(elevada). Péptido C elevado. VIH negativo. LCR: LCR hhematíes tí 336 336, lleucocitos it 11 11, prots t totales t t l 65 65.5, 5 glucosa l 66 66. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 RX tórax tórax: cardiomegalia cardiomegalia, probablemente por el decúbito, decúbito con datos congestivos. TAC abdomen: bd IInfiltrado filt d pulmonar l en LII. LII PPequeñas ñ adenopatías d tí alrededor del tronco celiaco menores de 1 cm. Resto normal. TAC Cráneo: Cá PPequeñas ñ iimágenes á hi hipodensas d en centro t semioval i l izquierdo, probablemente de origen artefactual. Resto normal. RM cerebral: b l sin i hhallazgos ll significativos. i ifi ti Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 Evolución: Inicia tratamiento antitiroideo. Permanece en planta p asintomático, con glucemias mantenidas sin necesidad de aportes exógenos g que no sean su dieta normal. JJC:: Hipertiroidismo p pprimario.. Coma metabólico.. Hipoglucemia. p g . Keppra 500 mg: 1-0-1 101 Tirodril: 2-2-2 Sumial S i l 40 mg: 1/2-1/2-1/2 1/2 1/2 1/2 Omeprazol: 0-1-0 Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 CCEE MEDICINA INTERNA 17/12/15 Desde el alta se encuentra bien y asintomático. asintomático EF normal. PC: PC Acs A A Antiinsulina tii li negativos. ti Se aconseja fraccionar comidas y repartirlas a lo largo del día para evitar i hi hipoglucemias. l i Siguiente revisión 12/2/16. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 GENERALIDADES •La La hipoglucemia es la complicación aguda más frecuente del tratamiento de la diabetes mellitus. •La hipoglucemia severa causa lesión neurológica y puede derivar en muerte cerebral. •La hipoglucemia grave puede producir cambios en el EKG, EKG incluyendo: infradesnivelación del ST, alteraciones de la onda T, alargamiento del intervalo QT, aparición de extrasístole ventricular, fibrilación ventricular y bradicardias. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 Definición ó del proceso •TRIADA TRIADA DE WHIPPLE: –Presencia de signos y síntomas vegetativos y neuroglucopénicos. neuroglucopénicos –Glucemia en sangre venosa o capilar <70 mg/dl. –Desaparición D i ió dde la l clínica lí i all normalizar li lla glucemia l i plasmática. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 Fase autonómica o neurógena: – Síntomas adrenérgicos (adrenalina y noradrenalina): temblor, ansiedad excitación, ansiedad, excitación debilidad debilidad, palidez palidez, palpitaciones palpitaciones, taquicardia, hipertensión. – Síntomas colinérgicos (acetilcolina): diaforesis, diaforesis salivación salivación, hambre, parestesias, nauseas, vómitos, dolor abdominal. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 Fase neuroglucopénica: distermia, astenia, cefalea, hipotonia, dificultad para concentrar la atención, confusión mental, comportamiento anómalo ó l (delirio, d l negativismo, psicosis, labilidad emocional), déficit neurológicos focales transitorios (di t i di (disartria, diplopía, l í visión i ió bborrosa, ataxia, t i paresia), i ) obnubilación b bil ió y, si la situación es grave y prolongada, convulsiones, estupor, coma y muerte. muerte Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 CLASIFICACIÓN Ó •Hipoglucemia leve: –Síntomas neurogenicos. – La glucemia puede estar < 70 mg/dl. –El El paciente i t reconoce la l situación it ió y es capaz de d auto-tratarse. t t t •Hipoglucemia moderada: –Síntomas Síntomas neurogenicos y algunos neuroglucopenicos, neuroglucopenicos pero consciente – La glucemia < 50-55 mg/dl. –El paciente reconoce una situación mas grave que la leve y sigue siendo capaz de auto-tratarse. •Hipoglucemia severa: –Síntomas Síntomas neuroglucopenicos y pueden no estar los neurogénicos. neurogénicos –La glucemia < 40 mg/dl. –El ppaciente no reconoce la situación y no ppuede auto-tratarse. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 En episodios p repetidos p de hipoglucemia p g asintomática,, los síntomas aparecen en valores ≤ 40 mg/dl, dificultando el diagnóstico g y el tratamiento precoz. •La liberación de insulina no puede ser interrumpida (aporte exógeno, g o producción p aumentada ppor secretagogos). g g •Déficit de hormonas contrarreguladoras, como el glucagón ((diabéticos de larga g evolución o sujetos j sometidos a pancreatectomías totales), e incluso catecolaminas. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 CAUSAS DE HIPOGLUCEMIA •Insulina. – Exceso dosis: d iatrogénico, é error dosis, d momento inadecuado d d de d administración. d ó –Aumento absorción: ejercicio, cambio de la zona de punción –Otras: insuficiencia renal, interacciones farmacológicas. •Antidiabéticos orales. –Exceso dosis, insuficiencia renal o hepática, interacciones farmacológicas, ingesta accidental. •Relacionada con la ingesta alimenticia. –Retraso / omisión de alguna g comida, disminución de HC. –Desnutrición. –Enfermedades que interfieren con la absorción, por ejemplo vómitos / diarrea. •Aumento del consumo periférico de glucosa. –Ejercicio físico, estrés. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 CAUSAS HIPOGLUCEMIA • Insulinoma • Funcionamiento anormal de las células beta pancreáticas. Otras neoplasias •Otras •Post-cirugía gástrica (síndrome de Dumping) •Enfermedades E f d d autoinmunes t i •Endocrinopatías: enfermedad de Addison, hipopituitarismo. •Otras causas: drogas (alcohol, marihuana), inducción con finalidad autolítica o en trastornos alimentarios. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 MEDIDAS GENERALES •Valorar cánula orofaríngea si compromiso de la vía aérea. aérea •Administrar O2 si SatO2 < 94%. 94% •Valorar •V l canalización li ió dde vía í venosa periférica, ifé i sii necesidad id d dde glucosa l IV. •Toma de TA, FC, FR, Tª y realizar ECG. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 TRATAMIENTO •Paciente consciente y puede ingerir leve/moderada). –Regla 15 x 15: administrar 15-20 g de HC de absorción rápida, esperar 15 min y revaluar la glucemia. –Si la respuesta es satisfactoria, administrar 15-20 g de HC de absorción lenta si mas de 1 hora hasta la próxima comida o se trata de hipoglucemia nocturna. –Se puede valorar incluso reducir un 10-20% la dosis de la próxima insulina prandrial. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 ABSORCION RÁPIDA Á •1 vaso de agua g con 1 cucharada sopera p o 2 ppequeñas q o 2 sobres de azúcar.. •Leche entera/desnatada (200 ml = 10 g) 2 vasos. •Refresco: ((150 ml = 15 g / 200 ml = 20 g) 1 vaso. •Zumo de fruta comercial: (200 ml = 20 g) 1 vaso. •Bebida isotónica (250 ml = 20 g) 1 vaso . •Glucosa pura (dextrosa). –Glucosport 5 (5 g): 3-4. –Gluc Up 15 (15 g): 1. •Caramelos (5 g): 3-4. •Gelatina de frutas: 1. •Cucharada sopera de miel: 1. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 ABSORCION LENTA •Rebanadas ppan de molde ((12 g): g) 1,5. , •Rebanadas pan blanco o integral (10 g): 2. Magdalena (20 g): 1. 1 •Magdalena •Yogur entero de sabores o fruta (15 g): 1. •Galletas G ll t tipo ti Maria M i (4 g): ) 44-5. 5 •Galleta tipo “príncipe” (10 g): 1,5-2. •Frutas: melocotón, manzana, pera, naranja o plátano (20 g): 1 pieza. •Melón o sandia (10 g): 1-2 tajadas. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 TRATAMIENTO •Paciente inconsciente yy/o no puede p ingerir g (grave) (g ) o hipoglucemia p g mantenida a pesar de la regla 15 x 15. –Vía venosa no disponible: SC/IM • Glucagón 1 mg SC/IM. –Vía Ví venosa di disponible: ibl • Glucemia 40-70 mg/dl: administrar 10 g Glucosa IV en 2-3 min •Glucemia < 40 mg/dl: administrar 20 g Glucosa IV en 2-3 min Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 TRATAMIENTO –Revaluar gglucemia en 15 min:: •Respuesta satisfactoria: hacer la indicación de alta domiciliaria con consejos/seguimiento o derivación a urgencias hospitalarias según criterios. •Respuesta insuficiente: repetir la misma dosis de glucosa IV tantas veces como sea necesario (habitualmente 2-3 2 3 dosis) y añadir glucagón 1 mg SC, IM o IV, (se puede repetir a los 20 min) mas hidrocortisona 100 mg IV. Se reevalúa la glucemia cada 15 min. •En caso de derivación a urgencias hospitalarias, se instaura perfusión glucosa IV de mantenimiento: –SG SG 5% 500 ml/6 l/6 hh. –SG 10% 500 ml/12 h. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 TRATAMIENTO •Valorar Valorar aislamiento definitivo de vía aérea, aérea si Glasgow < 9 tras normalización de glucemia. •Si la clínica neurológica persiste 30 minutos después de la normalización de la glucemia, hay que descartar otras alteraciones metabólicas o lesiones cerebrales estructurales como causas de la misma. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 CONSIDERACIONES •El gglucagón g no será efectivo en aquellos q pacientes p cuyo y glucógeno g g hepático esté agotado (en ayuno prolongado, insuficiencia adrenal, hipoglucemia g crónica o hipoglucemia g inducida por alcohol). •Administrar tiamina (vitamina B1) junto al suero glucosado en hipoglucemias p g inducidas ppor alcohol (Síndrome de Wernicke). Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 Criterios de derivación a urgencias hospitalarias •Hipoglucemia p g analítica ppersistente,, qque no responden p al tratamiento médico. •Persistencia de la clínica neuroglucopénica a pesar de la corrección de la g glucemia. •Secundaria a ADOs secretagogos (Sulfonilureas o Glinidas). •Secundaria a insulinas basales (levemir / lantus). •Secundaria d a sobredosificación b d f ó de d insulina l rápida. á d •Hipoglucemia por insulinas intermedias o bifásicas persistentemente sintomáticas. •Coincidente con ingesta alcohólica. •Hipoglucemia con criterios de alta domiciliaria, que no se puede garantizar el seguimiento. seguimiento •Etiología desconocida. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 Criterios de insulinización ó 1) Insulinización permanente: a) DM1. b) Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales. c)) Insuficiencia renal o hepática p qque contraindiquen q tratamiento con antidiabéticos orales. d) Pacientes delgados, entre los 30 y los 40 años en los que se detecta la presencia de anticuerpos (ICAs o anti-GAD) con niveles bajos de péptido C. Diabetes tipo LADA. 2) Insulinización transitoria: a) Descompensaciones hiperglucémicas agudas. b) Enfermedades intercurrentes. c) Embarazo y lactancia en paciente con diabetes tipo 2. d) Diabetes gestacional e)) Tratamiento con gglucocorticoides. f) Paciente en situación de glucotoxicidad. g) Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica o cetonuria intensa. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 Inicio con insulina Basal: Dosis única de Insulina al día: NPH, NPL, detemir o gglargina: g . La insulinización basal debe estar presente en todos los pacientes que tengan indicacion de insulina incluso en ayunas. Si hay reserva pancreática. pancreática Asociada a fármacos orales. Se recomienda dosis nocturna o “bed time” para compensar el aumento de producción d ió hhepática á i dde glucosa l dde lla mañana. ñ Si se inicia con insulina glargina puede administrarse a cualquier hora del día. Dosis de inicio: 10 UI o 0,1-0,3 , , UI/Kg/día. g Ventajas análogos lentos respecto de la insulina NPH - Reducción R d ó dde hhipoglucemias l nocturnas - Dosis única diaria - No aumento de peso p Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 Dos dosis de Insulina al día: NPH/NPL o detemir (mañana y noche): Cuando con insulina NPH llegamos a dosis de 25-35 UI/día, UI/día o cuando conseguimos controlar la glucemia basal pero no las del e resto esto del e día, a, nos os orienta o e ta sobre so e nuevos uevos aportes apo tes dee insulina su a en otros momentos del día. Recomendada si aún existe reserva pancreática. Se recomienda mantener metformina. Hay riesgo de hipoglucemias antes de la comida y de madrugada. Dosis de insulina 0,3-0,5 0 3 0 5 UI/Kg/dia . Repartiremos 2/3 por la mañana y 1/3 por la noche. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 Ajustes de dosis. Realizar anamnesis sobre dieta,, intervalo entre inyección y e ingesta; g ; rotación de inyección y áreas de lipodistrofia; ejercicio (horario e intensidad); y enfermedades intercurrentes previas al ajuste de dosis. Antes de realizar un ajuste revisar al menos 3 o 4 perfiles. La variación de dosis no debe ser más de 2-4 UI cada vez, y esperar de d nuevo 2-3 días dí para valorar l resultados. l d Las prioridades en el ajuste de pauta deben ser en primer lugar corregir la hipoglucemia, especialmente la nocturna; posteriormente i la l hiperglucemia hi l i basal, b l posteriormente i lla hiperglucemia mantenida a lo largo del día; y finalmente corregir las glucemias postprandiales evitando las hipoglucemias. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 Cambios e intensificación: ó Basal plus Se puede utilizar esta pauta bien al inicio o para intensificar el t t i t cuando tratamiento d no llllegamos a objetivos bj ti tterapéuticos é ti con una insulinización basal. Mantenemos M t la l insulina i li bbasal: l 1 ddosis i dde glargina l i o 1-2 1 2 de d NPH/NPL o detemir, y añadimos insulina regular humana o análogos rápidos antes de la comida. comida Desventajas: D j aumento del d l peso y dde la l iinsulinresistencia, li i i aumento de las hipoglucemias y precisa mayor adiestramiento. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 Basal bolo Es la pauta que mejor simula la secreción fisiológica de insulina, por lo que es la pauta habitual de insulinización en la DM1. Se utiliza en DM2 sin reserva pancreática. La insulina basal comprenderá el 40-50% de la dosis total diaria en un solo pinchazo de glargina o 1-2 de detemir o NPH/NPL, y el otro 50% se administrará como insulina regular o análogos rápidos á d antes dde llas comidas d en función f ó dde llos valores l dde llas glucemias preprandiales y considerando las postprandiales de los perfiles fil previos. i Desventajas: Elevado número de inyecciones de insulina al día (4 o 5), así como elevado número de autoanálisis. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 Ventajas respecto de la insulina regular: - Efecto hipoglucemiante más precoz mejor control glucemia postprandial - Menor duración de acción menor incidencia hipoglucemias p p postprandiales - Mayor y flexibilidad horarios de administración: se administran inmediatamente antes de comer, aunque también se pueden inyectar durante la comida o inmediatamente después de terminar la ingesta. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 Insulinas Premezcladas. Indicada en DM2 sin reserva pancreática. las mezclas están indicadas en aquellos pacientes que presentan hb A1c mayores de 7.5% pese al tratamiento con medidas higiénico dietéticas y dosis máximas de antidiabéticos. En los pacientes muy ordenados que hacen una vida regular. regular Requiere menos autoanálisis y precisa menos inyecciones de insulina diarias. Existe consenso para usar mezclas desde el inicio con HbA1c >8,5% o con glucemias postprandiales >200 mg/dl. Se S calcula l l la l ddosis i iinicial i i l 0,3-0,5 0 3 0 5 UI/K UI/Kg/día, /dí distribuyendo di ib d en 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena. Desventajas: Menos flexible respecto a las horas, la cantidad de alimentos de las comidas y la actividad física. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 INSULINAS MEZCLA Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 Basal a mezclas. mezclas Pasar desde basal (NPH, Glargina o Detemir) a dos inyecciones de mezcla podemos plantear dos posibilidades: - Opción A: Dividir total de la dosis diaria actual por 2 y administrar antes del desayuno y la cena. - Opción B: Calcular 0,5 UI/kg y se administran 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena. Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 TIPOS DE INSULINA Y PERFIL DE ACCION Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 Terapia basal- bolo-corrección ó Insulina lenta(basal) + I li prandial(bolo Insulina di l(b l dde iinsulina li rápida á id fij fija antes t dde De,Co,Ce) + Insulina rápida añadida a dosis prandial en función de glucemia capilar. il Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016 Muchas Gracias Sesión Clínica Unidad Medicalizada Emergencias. Badajoz. Enero 2016