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INTRODUCCIÓN DE HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE
Fecha: ______________________
Información del Paciente
Nombre: _________________________________________________ Nombre Preferido: __________________________
Dirección: _________________________________Ciudad: ________________ Estado: _______ Co. Postal: __________
Teléfono (Casa) ________________________ (Cel.): _______________________(Trabajo): _______________________
Correo Electrónico: ________________________________
Género: M / F
Estado Civil: Soltero / Casado / Otro
Seguro Social #: ___________________________________
Fecha De Nacimiento: _______________________
Estado del Estudiante: Tiempo Completo / Medio Tiempo / No Estudiante Empleado: S / N
Idioma Preferido: Inglés / Español / Otro: ____________
Referido Por: _________________________________Familiar / Amigo / Trabajo / Doctor / Otro
Información de Contacto en caso de Emergencia
Nombre: _________________________________________
Médico Familiar: ___________________________
Teléfono (Casa): ___________________________________
Teléfono del Medico: ________________________
(Cel.): ____________________________________________
Parentesco: Hijo(a) / Padre o Madre / Esposo(a) / Otro: ______________
Información Financiera
 Aseguranza
 Compensación al Trabajador
 Accidente de Auto
 Otro (favor de explicar): ______________
Aseguranza
Nombre de Aseguranza: ____________________________
Parentesco con el asegurado: Si Mismo / Esposo(a) / Padre o Madre / Hijo(a) / Otro
Si la dirección es diferente:
Nombre de Asegurado: __________________________________________
Género: M / F
Dirección: _________________________________ Ciudad: ________________Estado: _______Co. Postal: __________
Teléfono: __________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________________
Persona Responsable por el Pago
¿Quién es responsable por el pago? Si Mismo / Otro – (Parentesco) ____________________________________________
Si el responsable es alguien más:
Nombre: ____________________________________________________________________________________________
Dirección: _________________________________Ciudad: _______________Estado: _______ Co. Postal: ___________
Teléfono: ___________________________________ Correo Electrónico: _______________________________________
Es costumbre pagar por sus servicios por adelantado, al menos que se hallan hecho otros arreglos.
Numero del Paciente:_____________
HISTORICA CLINICA DEL PACIENTE
Historia de Condición
Describir Queja Principal: _____________________________________________________________________________
Describir alguna queja Secundaria: ____________________________________________________________________
Describir CUANDO y COMO empezó: __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Grado de intensidad de su condición: (0) / (1-2) / 2-4) / (4-6) / 6-8) / (8-10)
¿Frecuencia del dolor? De vez en cuando / Constante
¿Difunde el dolor a otras áreas del cuerpo? No / Si (explique)_______________________________________________________
 Cabeza
 Brazo
 Pierna
 Otra Área: ____________________________________________________________
¿Hay algo que ayuda con esta condición? No / Si (explique) _________________________________________________________
Para esta condición actual; usted a:
 ¿Recibido algún otro tratamiento? No / DC / MD / PT / Masaje / ER / Otro: ____________ Donde? ________________
 ¿Tenido prueba de diagnóstico? Radiografía / MRI / CT / Otro: ______________ Cuando y Donde? ________________
Historia de Salud
Medicamento y Suplementos
¿Alergias? No / Si (explique) _____________________________________________________________________________________
¿Medicamento? No / Si (cual) ____________________________________________________________________________________
¿Suplementos? No / Si (cual) ___________________________________________________________________________
Historia
Nu. De caídas los últimos 24 meses: _____ Heridas? No / Si
Cirugías: ____________________________________________________________________________________________
Lesiones / Traumas / Hospitalizaciones? __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Historia de Salud Familiar
¿Problemas principales de salud relevantes de familiares más cercanos? ______________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Historia Social y Ocupacional
Fumar / Uso de tabaco: Diario / Algunos Días / Antes / Nunca
Hábitos Sociales: _____________________________________________________________________________________
He leído la información anterior y certifico que es verdadera y correcta según mi mejor conocimiento, y por la presente autorizo a esta oficina para
proveer la atención quiropráctica., pruebas de diagnóstico, y servicios terapéuticos conforme los estatutos de este estado.
Firma de Paciente ______________________________________________________________________ Fecha ___________________
Numero del Paciente:_____________
Revisión de Sistemas
Marque en la siguiente lista las condiciones con que se presenta actualmente.
Muchas de las condiciones siguientes responden al tratamiento quiropráctico.
General: (constitucional)
□ Cambio de peso
□ Fiebre
□ Fatiga
□ Ninguno en esta categoría
Musculo esquelético:
□ Dolor de espalda baja
□ Dolor de espalda media
□ Dolor del cuello
□ Dolor del brazo
□ Dolor de la pierna
□ Articulaciones dolorosas
□ Articulaciones hinchadas o rígidas
□ Músculos o articulaciones dolor o
debilidad
□ Espasmos musculares o calambres
□ Fractura
□ Otro: _________________
□ Ninguno en esta categoría
Neurológico:
□ Entumecimiento u hormigueo
sensaciones
□ Pérdida de la sensibilidad
□ Mareos
□ Dolores de cabeza
□ Convulsiones
□ Temblores
□ Infarto
□ Otro: _________________
□ Ninguno en esta categoría
Mente/ Estrés
□ Nerviosismo
□ Depresión
□ Trastorno del Sueño
□ Pérdida de memoria / Confusión
□ Otro: _________________
□ Ninguno en esta categoría
Genitourinario:
□ Dificultad sexual
□ Piedra de Riñón
□ Ardor / Dolor al orinar
□ Cambios en la micción
□ Micción frecuente
□ Sangre en la orina
□ Incontinencia o Mojar la cama
□ Otro: _________________
□ Ninguno en esta categoría
Numero del Paciente:_____________
Gastrointestinal:
□ Pérdida del apetito
□ Sangre en las heces
□ Cambio en el movimiento
intestinal
□ Movimiento de intestino doloroso
□ Nauseas o acidez
□ Dolor abdominal
□ Diarrea frecuente
□ Estreñimiento
□ Otro: _________________
□ Ninguno en esta categoría
Cardiovasculares y del Corazón
□ Dolor de pecho
□ Pulso cardiaco irregular
□ Problemas de presión arterial
□ Hinchazón de manos, tobillos, o
pies
□ Problemas del corazón
□ Otro: _________________
□ Ninguno en esta categoría
Respiratorio
□ Respiración dificultosa
□ Tos persistente
□ Tos con sangre
□ Asma o sibilancias
□ Problemas pulmonares
□ Otro: _________________
□ Ninguno en esta categoría
Ojos y la visión
□ Uso de lentes/ contactos
□ Visión borrosa o doble
□ Glaucoma
□ Enfermedad o lesión ocular
□ Otro: _________________
□ Ninguno en esta categoría
Oídos, Nariz, y Garganta
□ Sangrado de las encías/ llagas en
la boca
□ Mal aliento o mal sabor
□ Problemas dentales
□ Inflamación de garganta o cambio
de voz
□ Glándulas inflamadas en el cuello
□ Zumbido en los oídos
□ Dolor de oído/ timbre
□ Sangrado de la nariz
□ Perdida de la audición
□ Otro: _________________
□ Ninguno en esta categoría
Endocrinos, Hematológicos, y Linfáticos
□ Problemas de tiroides
□ Diabetes
□ Sed excesiva o micción
□ Extremidades frías
□ Calor o intolerancia al frio
□ El cambio en el tamaño del
sombrero o el guante
□ Piel seca
□ Problema glandular o las
hormonas
□ Inflamación de las glándulas
□ Anemia
□ Sangra o amoratar fácilmente
□ Flebitis
□ Transfusión
□ Trastorno del sistema
inmunológico
□ Otro: _________________
□ Ninguno en esta esta categoría
Piel y Senos
□ Sarpullido o picazón
□ Cambio en el color de la piel
□ El cambio en el cabello o las uñas
□ Llagas que no cicatrizan
□ Cambio en la apariencia de un
lunar
□ Dolor en los senos
□ Bulto en el pecho
□ Secreción de las mamas
□ Otro: _________________
□ Ninguno en esta categoría
Solo mujeres
¿Estas embarazada?
□ Si- fecha de vencimiento
___/____/_____
□ No- el último periodo menstrual
___/____/_____
□ Esterilidad
□ Periodos menstruales dolorosos o
irregulares
□ Flujo vagina
□ Otro: _________________
□ Ninguno en esta categoría
□
Embarazos:
Fecha
Resultado
Nu. De Paciente: ____________