Download determinación de la prevalencia de enfermedad arterial periférica

“DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA DE
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
ATEROESCLERÓTICA Y SUS ESTADÍOS DE SEVERIDAD
EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS 2, MEDIANTE
ANGIOTOMOGRAFÍA Y RECONSTRUCCIÓN DIGITAL 3D
PARA PLANEAMIENTO TERAPÉUTICO DE SALVATAJE DE
MIEMBROS INFERIORES, EN EL HOSPITAL LUIS
VERNAZA – GUAYAQUIL.
2009 -2014”
AUTORES
DR. SANTIAGO MARTÍN ACUÑA MESÍAS.
DRA. KARINA SOLEDAD GARZÓN CARRERA.
DR. MARCO RIGOBERTO RUIZ RUIZ.
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO EN ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR
Quito – Ecuador
2014
1
“DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA DE
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
ATEROESCLERÓTICA Y SUS ESTADÍOS DE SEVERIDAD
EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS 2, MEDIANTE
ANGIOTOMOGRAFÍA Y RECONSTRUCCIÓN DIGITAL 3D
PARA PLANEAMIENTO TERAPÉUTICO DE SALVATAJE DE
MIEMBROS INFERIORES, EN EL HOSPITAL LUIS
VERNAZA – GUAYAQUIL.
2009 -2014”
TESIS PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA
EN AGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR
AUTORES
DR. SANTIAGO MARTÍN ACUÑA MESÍAS.
DRA. KARINA SOLEDAD GARZÓN CARRERA.
DR. MARCO RIGOBERTO RUIZ RUIZ.
TUTOR
DR. EDMUNDO FABIÁN DE LA CADENA FLORES
ASESOR METODOLÓGICO
DR. FAUSTO GADY TORRES TOALA
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO EN ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR
Quito – Ecuador
2014
2
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL
REPOSITORIO INSTITUCIONAL
1.-
Identificación del Documento y Autor
Nombres de los autores: Dr. Martin Acuña M. Dra Karina Garzón C, Dr. Marco Ruiz
Correo electrónico personal: [email protected], [email protected],
Título de la obra:
“DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA DE ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
ATEROESCLERÓTICA Y SUS ESTADÍOS DE SEVERIDAD EN PACIENTES CON
DIABETES MELLITUS 2, MEDIANTE ANGIOTOMOGRAFÍA Y RECONSTRUCCIÓN
DIGITAL 3D PARA PLANEAMIENTO TERAPÉUTICO DE SALVATAJE DE MIEMBROS
INFERIORES, EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA – GUAYAQUIL. 2009 -2014”
Tema del trabajo de investigación: Cinco palabras claves de términos
De preferencia utilizar descriptores en Ciencias de la Salud DECS:
http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm
Enfermedad Arterial Periférica, Diabetes Mellitus 2, Angiotomografía, Reconstrucción 3D.
2.-
Autorización
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL
Nosotros, Los Drs. Santiago Acuña, Karina Garzón, Marco Ruiz.
En calidad de autores del trabajo de investigación o tesis realizada sobre:
“DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA DE ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
ATEROESCLERÓTICA Y SUS ESTADÍOS DE SEVERIDAD EN PACIENTES CON
DIABETES MELLITUS 2, MEDIANTE ANGIOTOMOGRAFÍA Y RECONSTRUCCIÓN
DIGITAL 3D PARA PLANEAMIENTO TERAPÉUTICO DE SALVATAJE DE MIEMBROS
INFERIORES, EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA – GUAYAQUIL. 2009 -2014”
Por la presente autorizamos a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos
los contenidos que nos pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con fines estrictamente
académicos o de investigación. Los derechos que como autores nos corresponden, con excepción
de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los
artículos 5,6,8,19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su reglamento.
3.-
Formato digital (CD):
Con la portada correspondiente, El trabajo de tesis deberá ser grabado en un solo
archivo en formato de texto “.doc” (Microsoft Word).
3
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado, presentado(a) por los doctores
Santiago Martín Acuña Mesías, Kartna Soledad Garzón Carrera y Marco
Rigoberto Ruiz Ruiz, para optar el Título de Especialista en Angiología y
Cirugía Vascular cuyo título es"DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA DE
LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA ATEROESCLERÓTICA Y SUS
ESTADIOS DE SEVERIDAD EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS 2
MEDIANTE ANGIOTOMOGRAFÍA Y RECONSTRUCCIÓN DIGITAL 3D
PARA PLANEAMIENTO TERAPÉUTICO DE SALVATAJE DE MIEMBROS
INFERIORES, EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA – GUAYAQUIL. 2009 2014". Considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes
para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte de! jurado
examinador que se designe.
En la ciudad de Quito, a los catorce días del mes de julio del 2014.
4
DEDICATORIA
A mi madre, María de Lourdes por ser mi ángel protector y luz de mi vida.
A mi padre Oswaldo, que me ha dado el ejemplo de ser un hombre de
bien.
A mi esposa, Patricia por su amor y fortaleza que me brinda siempre pero
sobre todo por enseñarme a dar sin esperar nada a cambio.
A la motivación de mi vida mis hijos: Martín y Emiliano, para ser cada día
mejor padre, esposo, hijo y médico
Martín Acuña
A mi esposa Ale que me brindó amor, tranquilidad, pero sobre todo su
incansable apoyo y dedicación al hogar en mi ausencia.
A mi hija Maythe por no haber estado en muchas de sus primeras veces.
A mi Madre y a mi Padre que partió para el cielo durante mis años de
especialidad, pero que se encuentra muy cerca de mi corazón.
Marco Ruiz.
Dedico el presente trabajo de investigación a mis padres, hermanos que
han sido el pilar importante en el desarrollo de mis estudios, siendo apoyo
incondicional en la superación personal y profesional.
Karina Garzón Carrera
5
AGRADECIMIENTOS
A la Universidad Central del Ecuador, Facultad de Ciencias Médicas, el
Instituto Superior de Postgrado y nuestros profesores que en el transcurso
de nuestra especialización, con sus conocimientos han sabido guiarnos
con sabiduría y experiencia fomentando en nosotros el interés por la
superación personal y académica.
Agradecemos también al Hospital Luis Vernaza de la Junta de
Beneficencia de Guayaquil y al Dr. José Chesa, Jefe del Servicio de
Angiología y Cirugía Vascular, al departamento de registro de historias
clínicas , por su apertura y por habernos brindado todas las facilidades
para la realización del presente estudio.
Al Dr. Fabián de la Cadena, por sus conocimientos fomento el desarrollo y
realización del presente estudio bajo su dirección , logrando que un
trabajo tan duro y lleno de dificultades llegue a un feliz termino y además
a significado en el nacimiento de una fuerte amistad..
6
Tabla de contenido
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL .......................... 3
APROBACIÓN DEL TUTOR ............................................................................................... 4
DEDICATORIA ............................................................................................................. 5
AGRADECIMIENTOS ..................................................................................................... 6
Tabla de contenido....................................................................................................... 7
RESUMEN..................................................................................................................... 9
INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 11
CAPÍTULO I ................................................................................................................ 14
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................. 14
CAPITULO II ............................................................................................................... 17
MARCO TEÓRICO .................................................................................................... 17
2.1. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA ATEROESCLERÓTICA EN
DIABETES MELLITUS 2. .......................................................................................... 17
FACTORES DE RIESGO ......................................................................................... 18
CAPÍTULO III .............................................................................................................. 42
3.1DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN..................................................................... 42
3.2 MÉTODO DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................. 42
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN.- .......................................................................... 43
3.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.- ........................................................................ 43
3.7 POBLACIÓN Y MUESTRA ............................................................................... 47
3.8 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN ..................... 49
3.9 TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO E INFORMACIÓN............................... 49
CAPÍTULO IV.............................................................................................................. 51
4.1 VIABILIDAD Y FACTIBILIDAD DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ... 51
4.2 RECURSOS MATERIALES ............................................................................... 51
4.3 TALENTO HUMANO: ......................................................................................... 51
4.4 CONFLICTOS DE INTERESES ........................................................................ 52
4.5 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ................................................................ 52
Cronograma de Gantt ................................................................................................ 52
4.6 PRESUPUESTO................................................................................................. 53
CAPITULO V ............................................................................................................... 55
RESULTADOS ........................................................................................................... 55
CAPITULO VI.............................................................................................................. 66
7
DISCUSIÓN ................................................................................................................ 66
CAPITULO VII............................................................................................................. 70
CONCLUSIONES....................................................................................................... 70
RECOMENDACIONES ............................................................................................. 72
REFERENCIAS .......................................................................................................... 73
ANEXO B ..................................................................................................................... 83
ANEXO C .................................................................................................................... 84
Autorización del Comité Bioético del Hospital Luis Vernaza........................... 84
ANEXOS D .................................................................................................................. 85
Imágenes OsiriX ......................................................................................................... 85
8
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSTGRADO DE ANGIOLOGIA Y CIRUGIA
VASCULAR
“DETERMINACIÓN
DE LA PREVALENCIA DE ENFERMEDAD
ARTERIAL PERIFÉRICA ATEROESCLERÓTICA Y SUS ESTADÍOS DE
SEVERIDAD EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS 2, MEDIANTE
ANGIOTOMOGRAFÍA Y RECONSTRUCCIÓN DIGITAL 3D PARA
PLANEAMIENTO TERAPÉUTICO DE SALVATAJE DE MIEMBROS
INFERIORES, EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA – GUAYAQUIL. 2009 2014.”
Autores: Martín Acuña M., Karina Garzón C., Marco Ruiz R.
Tutor: Dr. Edmundo Fabián De la Cadena Flores
Fecha: Julio 2014
RESUMEN
La ateroesclerosis de vasos periféricos se define como Enfermedad
Arterial Periférica (EAP) y es una de las principales causas de
morbimortalidad asociada a diabetes mellitus 2 (DM2), relacionada
directamente con su severidad, el tiempo de evolución y factores de
riesgo cardiovascular, fundamentalmente la hipertensión arterial y
tabaquismo.
El presente estudio, utilizó un diseño observacional, ambispectivo en
pacientes con DM2, que posean angiotomografía de miembros inferiores,
y registros de EAP, en la historia clínica vascular. Se excluyó pacientes
con registros de Índice Tobillo Brazo (ITB) ≥ 1.3, estudios contrastados de
mala calidad e historias clínicas incompletas.
Se determinó la prevalencia por estadios de severidad, mediante
procesamiento de imágenes Digital Imaging and Communication in
Medicine (DICOM) con OsiriX, para clasificación anatómica del tipo de
lesión del eje aorto-iliaco y femoro-poplíteo por escala Inte-society
Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II).
La prevalencia de EAP en DM2, fue alta en estadios C y D; con mayor
frecuencia en género masculino y promedio de edad, mayor a 68 años.
Se correlacionó los datos de TASC II con los parámetros clínicos
vasculares de las historias clínicas, tales como: diámetro y profundidad de
úlcera, grado de isquemia por ITB en reposo, presencia y extensión de
infección en el pie diabético, Wound Isquemia Foot Infection (score de
WIfi), de los sujetos estudiados.
Los resultados de prevalencia de EAP por TASC II, evidenció mayor
porcentaje de lesiones tipo A y B en el sector aorto-iliaco, con beneficio de
revascularización endovascular y riesgo bajo de amputación; en contraste
9
al mayor porcentaje de lesiones severas C y D que se identificaron en el
eje femoro-poplíteo, con beneficio escaso de revascularización abierta, y
mayor tendencia a cirugía híbrida como opción terapéutica para salvataje
de extremidades.
El estudio revela el gran impacto socio-económico de EAP
ateroesclerótica en pacientes con DM2, y la necesidad de políticas de
salud pública, para detección oportuna en atención primaria, mediante
pruebas de tamizaje y promoción de programas preventivos.
Palabras clave: Enfermedad Arterial Periférica, Diabetes Mellitus tipo 2,
Angiotomografía, Reconstrucción 3D, Imagen DICOM, Osirix.
ABSTRACT
Atherosclerosis of peripheral vessels is defined as a Peripheral Artery
Disease (PAD) and is one of the major causes of morbidity and mortality
associated with diabetes mellitus type 2 (DM2), directly related to its
severity, time of evolution and cardiovascular risk factors, primarily due to
hypertension and smoking.
The present study used an observational design, ambispective in patients
with DM2, that have angiotomography of the lower limb, and PAD records,
in clinical vascular history. Records of patients with ABI> 1.3 contrast
studies of poor quality and incomplete histories clinics were excluded.
Prevalence by stage of severity was determinate by DICOM image
processing with OsiriX, to classify the type of lesion of aorto-iliac
anatomically and femoro-popliteal axis by TASC II scale.
The prevalence of PAD in DM2 was high in stages C and D; more
frequently in male gender and average age greater than 60 years old.
TASC II data with clinical parameters of vascular clinics, such as stories
are correlated: diameter and depth of ulcer, degree of ischemia by ABI at
rest, presence and extent of infection in the diabetic foot, (score of WlFi) of
subjects studied.
The results of prevalence of PAD by TASC II, evidenced higher
percentage of type A and B lesions in the aorto-iliac sector with the benefit
of endovascular revascularization low risk of amputation; in contrast to the
femoro-popliteal, with little benefit of open revascularization, and more
likely to hybridize surgery as a therapeutic option for limb salvage.
The study reveals the great socio-economic impact of atherosclerotic EAP
in patients with DM2, and the need for public health policies for timely
detection in primary care by promoting screening tests and preventive
programs.
10
INTRODUCCIÓN
La arteriopatía periférica crónica es una complicación de la diabetes tipo 2
del mundo occidental. El 50% de las amputaciones son secundarias a
gangrenas, úlceras y trastornos tróficos.(Taboada, 2006)
Factores de riesgo como hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus 2
(DM2), dislipidemia, resistencia a la insulina, incrementan la severidad de
la EAP. En nuestro país cambios demográficos, mayor expectativa de
vida y enfermedades crónico-degenarivas proyectan una prevalencia de
EAP equitativa a la de países industrializados. (INEC, 2012).
En nuestro país la prevalencia de diabetes en el área urbana es 3.2% y
en el área rural 1.6%. Las regiones que presentan mayor prevalencia son
Quito (4.8%) y la costa urbana (3.8%).(INEC,2011).
En el 2005 la Federación Internacional de Diabetes (IDF) hizo especial
énfasis en el pie diabético, como principal complicación de la diabetes
mellitus tipo 2 y la enfermedad arterial periférica. Actualmente se revela,
que “cada 30 segundos una extremidad se pierde debido a la diabetes”.
(Kabekker 2005)
La pérdida de la extremidad genera drástica disminución de su calidad y
esperanza
de
vida
y
cargas
económicas
significativas
para
el
estado.(Heikkinen M. Salmenpera M. Lepantalo A, 2007).
Las amputaciones en diabéticos conllevan a elevar las cifras de pobreza y
marginalidad, por lo que es fundamental aplicar programas de prevención
11
y terapias para la conservación de la extremidad. ((“Rutherford’s Vascular
Surgery, 7th ed,” n.d.).
La valoración y el diagnóstico de EAP en pacientes con DM2 debe ser
oportuna para obtener éxito en las revascularizaciones y salvataje de
extremidades.
La angiografía digital es Gold estándar para el diagnóstico de EAP, sin
embargo presenta alto riesgo de complicaciones (3 - 5%).
Entre las
complicaciones más frecuentes de la angiografía: morbilidad por contraste
0,4%, morbilidades de arterio-punción (3%),
angiografía
requiere
presencia
de
altos costos. Además la
personal
sanitario
durante
el
procedimiento y demanda largo periodo de recuperación. .( Ramírez,
2010, p.5)
La Angiotomografía por sustracción (AngioTAC), estudio menos invasivo y
requiere menos contraste, observa menor complicaciones.
La AngioTAC y reconstrucción digital en tres dimensiones, con utilidad de
OsiriX permite al cirujano vascular, visualizar, revisar, interpretar y postprocesar imágenes DICOM en cualquier dispositivo portátil. (Melissano G.
2010).
En la actualidad
se trabaja con
imágenes digitales médicas que
permiten realizar un planeamiento y medición exacta de la patología
vascular periférica. ( Ramírez, 2010 )
12
El objetivo de nuestro trabajo es conocer la prevalencia de los estadios
de la arteriopatía ateroesclerótica periférica en pacientes con Diabetes
Mellitus tipo 2 por AngioTAC y reconstrucción digital en tres dimensiones.
13
CAPÍTULO I
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En muchos estudios se ha demostrado la asociación entre diabetes
mellitus y el desarrollo de Enfermedad Arterial Periférica Ateroesclerótica
(EAP). Se ha puesto en evidencia que por cada incremento del 1% de la
hemoglobina A1c existe un aumento correspondiente del riesgo de EAP
ateroesclerótica del 26%. (Norgren et al., 2007).
Por otra parte la epidemia de DM2 y la EAP ateroesclerótica; continúa
aumentando a pesar de los esfuerzos para controlar su progresión. La
prevalencia de EAP es elevada en el diabético, se presenta a edad
temprana, es plurisegmental, tiene predilección de afectación de lecho
vascular distal. (Norgren et al., 2007).
La EAP se estadió en el 2007 por el Consenso TASC II, clasificando las
lesiones de acuerdo a la morfología y anatomía de los dos grandes ejes:
Aorto – iliaco y Femoro-popliteo. Esta clasificación no enfatiza a los
vasos distales infrageniculares, por lo que hoy en día es limitada su
aplicación en pacientes diabéticos.
En el país no existen estudios, que demuestren la magnitud de la
patología. Es importante determinar la prevalencia por estadios de EAP
para proponer un plan terapéutico oportuno en el paciente diabético, por
lo cual los autores nos realizamos la siguiente pregunta científica:
14
¿Cuál es la prevalencia de los estadios por severidad de la EAP en
pacientes con DM2
con AngioTAC y reconstrucción digital en tres
dimensiones.
1.2 HIPOTESIS DE LA INVESTIGACIÓN
La prevalencia de la EAP de los estadios de severidad en pacientes
con DM2 es alta.
Es de utilidad la reconstrucción digital en 3D con OsiriX 64bit como
herramienta diagnostica y de planeamiento.
1.3 OBJETIVOS
a) OBJETIVO GENERAL
Categorizar por imagen la prevalencia de estadios de severidad de la
EAP en pacientes con DM2.
b) OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Demostrar las ventajas del diagnóstico de la EAP en el diabético,
por imágenes Angiotomográficas (DICOM) más reconstrucción
digital 3D.
2. Establecer la prevalencia de los estadios de severidad EAP.
3. Recomendar la toma de decisión terapéutica en base a los
resultados obtenidos de la estratificación de severidad de la EAP
en diabéticos con OsiriX-64bit.
15
1.4 JUSTIFICACIÓN
La prevalencia de la EAP en pacientes con Diabetes Mellitus 2 es alta a
nivel mundial. En Ecuador la prevalencia de EAP en pacientes con DM2
es alta; esto es verdad porque el estilo de vida se asemeja a los de los
países industrializados.
La úlcera del pie diabético es la consecuencia más frecuente de EAP. La
vasculopatía periférica en el diabético es cuatro veces superior a la de los
no diabéticos.
La EAP en el diabético permanece asintomática en gran porcentaje. La
tasa de amputaciones en la población diabético es de 6 – 8 por mil
habitantes, consecuencia de la evolución natural de la EAP hacia la
oclusión completa.
El procesamiento de imágenes angiotomográficas en 3 dimensiones como
método de diagnóstico con Osirix,
mejora y acelera el proceso de toma
de decisiones y planeamiento quirúrgico. (Choudhri & Radvany, 2011)
El Ecuador
no dispone de ningún estudio de prevalencia de EAP en
diabéticos así como de su estratificación.
El
objetivo del estudio es conocer la prevalencia
y estratificar la
severidad de EAP en la población diabética mediante la reconstrucción
de imágenes digitales en 3D.
16
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
Existen factores de riesgo que predisponen al desarrollo de EAP como
dislipidemia, HTA, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, edad avanzada y
en su mayor porcentaje DM2 con severas complicaciones en el lecho
vascular periférico. (American Diabetes Association, 2003)
2.1. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA ATEROESCLERÓTICA
EN DIABETES MELLITUS 2.
La EAP en el diabético conduce a estenosis u oclusiones que limitan el
flujo sanguíneo a lechos distales. El desarrollo de la circulación colateral
permite que la isquemia tisular no se manifieste hasta que la obstrucción
supere el 70% de la luz del vaso.(Taboada, 2006).
La complejidad del proceso arterioesclerótico, la rápida progresión de la
enfermedad en el diabético da como resultado una alta prevalencia de
isquemia critica que amenaza la viabilidad de la extremidad. (Coce,
Metelko, Jakšić, Car, & Pavković, 2008).
Dada la distribución simétrica de la enfermedad oclusiva vascular, no
resulta sorprendente que la extremidad contralateral este afectada y con
riesgo de amputación. . Boldyn encontró que el 50% de los pacientes
diabéticos requerían la amputación de la extremidad contralateral en los
24 meses siguientes a la amputación inicial. (Cronenwett & Johnston,
2011).
17
FACTORES DE RIESGO
Existen múltiples comorbilidades asociadas al paciente diabético que
incrementa la severidad de la EAP.
Dislipidemia:
duplica
la
incidencia
de
EAP,
cuando
existen
concentraciones mayores a 270 mg/dl, de colesterol total.
Hipertensión Arterial: cifras tensionales superiores a 140/90, en
diabéticos, aumenta en forma sustancial el riesgo de daño a órgano
blanco, especialmente el riñón. (Cronenwett & Johnston, 2011)
Obesidad y sedentarismo: En diabéticos con EAP, tiene influencia
negativa pues
reducen la neo angiogénesis colateral y acortan la
distancia de marcha.
Tabaquismo: cuadruplica el riesgo y precipita el desarrollo de EAP en el
diabético hasta diez años antes que en el no fumador. Es el factor
etiológico más perjudicial en producir reacción inflamatoria en las paredes
del vaso arterial, conduciendo a la aparición de vasculitis y tromboangeítis
obliterante. (Norgren et al., 2007)
2.2 DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
La prevalencia de EAP en diabéticos es difícil de determinar. La mayoría
son asintomáticos o con síntomas atípicos.
La DM2 está presente en el 41% de los pacientes con arteriopatía
periférica.
El riesgo de sufrir vasculopatía periférica en
18
es 4 veces
superior;
con porcentaje similar en hombres y mujeres. (Bosiers &
Schneider, 2010).
Un incremento del 1% en los niveles de Hemoglobina glicosilada esta
correlacionada con un incremento del 8% para aparición de arteriopatía
periférica, incremento de hospitalizaciones y 26% de riesgo de muerte por
enfermedades cardiovasculares relacionadas. (Marso & Hiatt, 2006;
Norgren et al., 2007; Suárez-Fernández & Lozano-Sánchez, 2012).
La EAP en diabéticos es más agresiva, la calcificación arterial está
presente en el 5 – 10%. Esta incidencia depende de la edad, de duración
y regulación de la diabetes.
La guía española de enfermedad arterial periférica (2012) evidencia una
prevalencia EAP en pacientes diabéticos mediante la determinación de
Índice Tobillo Brazo, en 8% en el momento del diagnóstico de la diabetes
mellitus 2 y alcanza el 45% tras 20 años de evolución de la enfermedad.
(Suárez-Fernández & Lozano-Sánchez, 2012).
El control estricto de glicemia tiene efectos beneficiosos sobre las
complicaciones micro y macro-angiopáticas. (Cronenwett & Johnston,
2011; Taboada, 2006).
El requerimiento de amputación mayor es 5 a 10 veces más alta que en
no diabéticos; sumado a la
neuropatía sensorial y resistencia a
19
infecciones que incrementa aún más su porcentaje. (Coce et al., 2008;
Norgren et al., 2007).
La mortalidad en estudios poblacionales a 5 años posterior a la
presentación inicial de la enfermedad vascular en diabéticos, es doble, si
se compara con la población general (20%). (Norgren et al., 2007;
Suárez-Fernández & Lozano-Sánchez, 2012).
En Latinoamérica existen múltiples estudios epidemiológicos de EAP en
diabéticos, reportan tasas de prevalencia intrahospitalaria de hasta el 60%
en mayores de 70 años y en atención primaria
del 27% (Suárez-
Fernández & Lozano-Sánchez, 2012).
En el Ecuador datos obtenidos del Instituto Nacional de Estadísticas y
Censos (INEC) 2011) y el Ministerio Salud Pública (MSP, 2012) existen
11.475 ecuatorianos diagnosticados como diabéticos, constituyendo el
2,7% de la población económicamente activa.
Este padecimiento
registra mayor cantidad de consultas y egresos
hospitalarios desde hace más de dos décadas, además de la afectación
de la calidad de vida del paciente y el costo institucional que ello implica.
(Indicadores Basicos de Salud Ecuador 2011, 2011, MSP Indicadores
básicos de salud; 2012, 2012)
20
Constituye la DM 2 y sus complicaciones micro y macro-angiopáticas una
de las 10 causas de mortalidad a nivel país; luego de las enfermedades
infecciosas transmisibles; sin embargo datos estadísticos valederos de
arteriopatía periférica en diabéticos no son disponibles aún.
Entre 2009 – 2010 la Misión Solidaria Manuela Espejo y el Consejo
Nacional de Igualdad de Discapacidades del Ecuador (CONADIS)
identificaron a 249.166 personas con discapacidad; de ellas el 36,6%
corresponden a discapacidades físico-motoras, siendo el grupo etario más
afectado 30 - 64 años, estando las discapacidades relacionadas con
amputaciones de las extremidades por enfermedades crónicas como la
diabetes en el 21%.
Sin embargo Ecuador no dispone de datos específicos que sugiera cual
es la verídica situación de la EAP en la población diabética, su espectro
de presentación y severidad.
Tampoco datos de la efectividad de los tratamientos de revascularización
efectuados y además de su desenlace final “la perdida de la extremidad”,
cuando los mismos fallan o no se realizan, es por tal motivo que sea
desea llevar a cabo la presente investigación, en el afán de recobrar
datos, analizarlos y plantéalos como una nueva estrategia de diagnóstico
y planificación de tratamiento de la enfermedad.
21
2.3 FISIOPATOLOGÍA
La EAP en el diabético afecta la
micro y macro-circulación, la
microangiopatía se caracteriza por involucrar a arteriolas y capilares
causando
engrosamiento
de
membrana basal
y permeabilidad
vascular.(Jude, Eleftheriadou, & Tentolouris, 2010).
La macroangiopatía diabética no es distinta morfológicamente ni
histopatológicamente de la observada en arterias de no diabéticos. Sin
embargo poco se conoce sobre la biología.
La Hiperglucemia mantenida, resistencia a insulina y dislipidemia tiene
influencia tóxica directa sobre la pared arterial, por aumento de la
acumulación irreversible de productos finales de glicosilación, que lleva a
disfunción endotelial, alteraciones en células sanguíneas y factores
hemostáticos, interviniendo en la formación y progresión de placa
arterioesclerótica y sus complicaciones. (American Diabetes Association,
2003; Taboada, 2006).
La disfunción endotelial caracterizada por stress oxidativo, debido a
alteración en la producción y regulación del Óxido nítrico, aumento en la
producción de radicales libres (peróxido y superoxidos), promoviendo el
desarrollo de lesiones arterioescleróticas y aumento de la permeabilidad
vascular.
Procesos
inflamatorios
crónicos
caracterizado
por
elevación
de
marcadores de inflamación como: Proteína C reactiva, interleuquina 6,
factor de necrosis tumoral y moléculas de adhesión celular; disminuyen la
síntesis de colágeno y aumentan la actividad de metaloproteinas en la
22
matriz celular que favorecen la erosión de la placa y del progresión del
proceso ateroesclerótico. (Blanco, 2006; Consenso, 2012; Lepäntalo et
al., 2011)
Formación de células espumosas al fagocitar macrófagos a partículas de
lipoproteínas de baja densidad (LDL) circulantes, generando intenso
proceso inflamatorio en el subendotelio que promueve proliferación de
células musculares lisas y migración hacia la íntima, favoreciendo la
formación y depósito de tejido fibroso. (American Diabetes Association,
2003; Cronenwett & Johnston, 2011; Norgren et al., 2007)
Estados de hipercoagulabilidad representados por elevación de las
concentraciones de fibrinógeno, factor VII, factor X, además estimula la
adhesión, activación y agregación plaquetaria, si bien no se conoce aún el
mecanismo molecular por el que se produciría este efecto. (American
Diabetes Association, 2003; Huysman & Mathieu, 2009)
Este estado metabólico anormal
es incluso previo al diagnóstico de
diabetes.(Jude et al., 2010)
2.4 CONSENSO DE LA SOCIEDAD TRANSATLÁNTICA TASC II
En 2000 el consenso de Intersociedades Transatlántica de Europa y
Norteamérica (TASC), ofrece una clasificación de las lesiones de acuerdo
a su severidad y grado de dificultad del tratamiento. El consenso fue
actualizado en 2007 (TASC II).
En
el
consenso
TASC
II
se
estableció
el
mejor
método
de
revascularización para el tratamiento de la arteriopatía periférica
23
sintomática. Un inflow, outflow adecuados, tamaño y longitud de la
enfermedad,
condiciones
de
comorbilidad
son
analizadas
cuidadosamente antes de llevar a cabo cualquier revascularización, para
determinar la intervención más adecuada y garantizar la patencia de las
mismas. (Norgren et al., 2007)
Se establecieron 4 categorías de severidad (A, B, C y D), según la
morfología y la extensión de la enfermedad, pudiéndose resumir que para
las lesiones más sencillas (Categoría A), estenosis aisladas no difusas y
oclusiones totales cortas; se recomienda cirugía endovascular.
Las más avanzadas (Categoría D), enfermedad difusa, cirugía abierta es
la elección. La indicación en las categorías intermedias requiere más
evidencias para poder hacer recomendaciones específicas y dependerá
de valoración de comorbilidades, preferencias del paciente y resultados
obtenidos del equipo quirúrgico.(Norgren et al., 2007)
Con el advenimiento de nuevas técnicas y dispositivos endovasculares en
los últimos años, actualmente las recomendaciones TASC II no son del
todo aplicables, es así que una lesión Tipo D podría ser tratada por vía
endovascular como lo sugiere Faglia et al, (2005).
Aademás la clasificación TASC II no considera a la arteriopatía periférica
diabética como una enfermedad multisegmentaria y multinivel, requiriendo
un manejo no tan estricto.(Faglia et al., 2005; Norgren et al., 2007)
2.5 CLASIFICACIÓN WIfI
24
Por otro lado es necesario complementar el diagnostico con un score que
valore la calidad y viabilidad, perfusión e infección de los tejidos blandos y
óseos, es así que para el presente estudio se utilizó el score WIfI que
valora el tamaño y profundidad de las ulceras (W), isquemia (I), presencia
y extensión infección (fI), aplicado por la Sociedad América de Cirugía
Vascular (SVS) desde el 2013. El score se creó ante la dificultad de
estratificar a los pacientes diabéticos con los sistemas de clasificación
tradicionales (Rutherford- Fontaine. Texas, Wagner); que únicamente
evaluaban estos parámetros de manera independiente. (American
Diabetes Association)
El score WIfI, no intenta dictar un tratamiento, pero es más preciso en
estratificar pacientes de acuerdo a su estadio de enfermedad de una
manera análoga a la estratificación del cáncer con la escala TMN.(J. Mills
y col.)
2.7 PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA EAP EN LA DM2.
En el diabético se presenta la arteriopatía periférica en edades más
tempranas, la
progresión es severa y rápida,
particularmente
es
plurisegmental y además se ven envueltos varios territorios vasculares.
Afecta a las arterias distales con predilección, limitando las posibilidades
de desarrollo de vasos colaterales y la reducción de opciones para la
revascularización. (Thomas F Lüscher, Mark a Creager, Joshua a
Beckman, 2003).
a) Oclusiones aorto-iliacas:
25
La enfermedad obliterativa
limitada al
segmento aorto-iliaco es
infrecuente. Coexiste con frecuencia con la enfermedad infrainguinal en
más del 90% de los casos. (Cronenwett & Johnston, 2011).
b) Oclusiones infrainguinales:
En
diabéticos
las
arterias
del
sector
femoro-popliteo
están
moderadamente afectadas e involucra la arteria femoral profunda por
múltiples estenosis y a su vez es la única arteria colateral de la poplítea y
de sus ramas. (Allende, 2009; Bosiers & Schneider, 2010; Thomas F
Lüscher, Mark a Creager, Joshua a Beckman, 2003).
La mayoría de
oclusiones ocurren a nivel del tronco tibio-peróneo y
distalmente, comúnmente es simétrica, con oclusiones o estenosis
simples o múltiples y severamente calcificadas, lo que limita aún más el
desarrollo de vasos colaterales. (Allende, 2009; Jude, Eleftheriadou, &
Tentolouris, 2010; Thomas F Lüscher, Mark a Creager, Joshua a
Beckman, 2003).
En más del 90% de los casos, la arteria perónea sigue siendo patente y
es la última de las tres arteria crurales en ocluirse, manteniendo una
escasa colateralidad a la circulación pedia, casi siempre el arco plantar es
incompleto;
es por esto;
que este tipo de pacientes tiene gran
predisposición a isquemia crítica. (Norgren et al., 2007).
En cuanto se refiere a la clínica, la mayoría de los diabéticos tienen
patología asintomática, con Índice Tobillo Brazo menor de 0.9 en más del
75% de los casos. Estos pacientes no tienen claudicación intermitente, ya
26
que esta depende de oclusión de vasos de mayor calibre y proximales;
además
que
la
neuropatía
periférica
ayuda
a
enmascarar
la
sintomatología. (Allende, 2009; Jude et al., 2010).
Hay pulso femoral, poplíteo; no se palpa pulso pedio ni tibial posterior;
pero, por otro lado, como las arterias distales son las obstruidas, por ser
terminales tienen menos circulación colateral, las extremidades están más
expuestas a los trastornos tróficos. (Allende, 2009).
Y si a lo anteriormente expuesto se suma la neuropatía periférica y la
resistencia a las infecciones propias de los diabéticos, la progresión
silenciosa de la enfermedad oclusiva lleva al desarrollo de lesiones
isquémicas y gangrena, que es el estadio final de la enfermedad y está
asociada a altas tasas de amputación de la extremidad y mortalidad.
(Cronenwett & Johnston, 2011; Jude et al., 2010; Palumbo & Melton III,
1995).
Estudios seriales demuestran que la supervivencia a 3 años luego de una
amputación mayor es menor del 50% en estos pacientes.(Cronenwett &
Johnston, 2011; Palumbo & Melton III, 1995).
2.7
DIAGNÓSTICO
Y
PLANEAMIENTO
TERAPÉUTICO
DE
LA
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA EN EL PACIENTE CON
DIABETES MELLITUS TIPO 2.
a) ReconstrucciónDigital 3D De Imágenes Angiotomográficas
Con OsiriX-64bits.
27
Para la toma de decisiones terapéuticas acertadas en cirugía vascular, es
muy importante realizar un adecuado planeamiento y diagnóstico, esto se
facilita cuando el estudio es realizado en tomógrafos multicorte de gran
resolución
(Imag.1),
analizando
imágenes
tomográficas
para
reconstrucción digital, bajo formato DICOM (Digital Imaging and
Communication
in
Medicine),
que
es
el
estándar
reconocido
mundialmente para el intercambio de imágenes médicas, pensado en el
manejo, almacenamiento, impresión y transmisión de imágenes médicas.
Incluye la definición de un formato de fichero y de un protocolo de
comunicación de red.(Rosset, Spadola, & Ratib, 2004), (Choudhri &
Radvany, 2011), (Vides, Azpíroz, & Jiménez, 2007).
Un visor DICOM que permite realizar reconstrucción digital en 3D, es
OsiriX, plataforma informática, software, creado inicialmente para ver
imagines adquiridas desde un tomógrafo, resonancia, ultrasonido y de
otras fuentes de imagines médicas, que se desarrolló en la década de los
noventa en plataforma Apple, para almacenar, transferir y procesar
bloques de imagines médicas en distintas fotogramas jpg, jpeg, jpeg2000,
LZW, etc. (Rosset et al., 2004).
OsiriX fue desarrollado en la Universidad de Ginebra y se presenta en 3
versiones diferentes para Unix, Apple Macintosh y PC con Windows.
Trabaja con imágenes almacenadas en formato PAPYRUS 2 y 3, formato
basado en el ACR/NEMA – DICOM 3.0, desarrollado en esa misma
universidad. (Chiesa et al., 2012), (Melissano G, Civilini E., Bertoglio L,
2010).
28
Entre las principales funcionalidades están las siguientes:
1. Permite manipular muchas características de las imágenes,
niveles, colores, contraste, incluyendo herramientas de dibujo.
2. Dispone de varias herramientas clínicas de ayuda al diagnóstico
(Secciones multiplanares, cálculo de la "fracción de eyección", etc.)
3. Tiene la posibilidad de segmentar las imágenes.
4. Se pueden medir ángulos y distancias. (Melissano G, 2010).
b) Tratamiento Quirúrgico Y Endovascular
Resultados
La angioplastia y colocación de stent se han convertido en terapia de
primera línea para la mayoría de los pacientes con enfermedad oclusiva
Aorto Ilíaca, coronaria, renal y de subclavia. Mientras que el tratamiento
percutáneo de la aorta y las arterias ilíacas con un segmento corto,
lesiones tipo A o lesiones iliacas tipo B, según el consenso transatlántico
Inter-Society (TASC, 2007), con el avance de la tecnología se ha aplicado
con éxito incluso en oclusiones de segmentos largos (tipo TASC D) que
se extienden por la longitud de las arterias ilíacas. (Timaran, Prault,
Stevens, Freeman, & Goldman, 2003). (Simons et al., 2006).
La claudicación es una indicación relativa para la intervención, dada la
historia natural de la enfermedad. Varios reportes entre ellos el
Framingham Heart Study, indican que los pacientes con claudicación han
aumentado las tasas de mortalidad cardiovascular pero en general existe
29
bajo riesgo de perder una extremidad asociada. (Beyssen, 2001), (Liu,
Guan, Li, Zheng, & Liu, 2001).
Los pacientes con una fuente embolígena distal aórtica o ilíaca, por lo
general de una placa ateromatosa ulcerada o también llamada aorta
"shaggy" (calcificada), representan otro grupo en el cual queda
claramente indicada la reconstrucción quirúrgica. (Illuminati, Bresadola,
D’Urso, Ceccanei, & Vietri, 2007).
En la práctica actual, la endarterectomía se realiza raramente para la
enfermedad de la Aorto Ilíaca, esto debido a su dificultad técnica relativa,
pérdida de sangre significativa, y pobre durabilidad, así como también por
existir claras ventajas del injerto en este lecho vascular. (Cronenwett&
Johnston, 2010).
Los defensores han señalado además las ventajas de la endarterectomía
para pacientes jóvenes o con vasos pequeños que no son candidatos
ideales para la terapia endovascular o injerto aorto-bifemoral. (Catalano et
al., 2004).
Como las técnicas endovasculares se van desarrollando, es fundamental
para los cirujanos vasculares mantenerse al tanto de los últimos enfoques
para el tratamiento de enfermedades oclusivas aorto - ilíaca, teniendo en
cuenta que el tratamiento debe adaptarse a los síntomas de cada
30
paciente y comorbilidades, así como la ubicación y la extensión de
enfermedad. (King & Meier, 2000).
El advenimiento de la cirugía endovascular se ha traducido en un cambio
dramático en el tratamiento de pacientes con enfermedad oclusiva aorto
ilíaca. En las primeras etapas de desarrollo, los cirujanos vieron enfoques
endovasculares para el tratamiento de la enfermedad oclusiva aorto ilíaca
con recelo, sin embargo hoy en día la angioplastia con stent se ha
convertido en el tratamiento inicial de elección para la mayoría de los
pacientes, aún en casos de estenosis recurrentes de arteria iliacas
sometidos a angioplastia con o sin stent. (Chastain, Wischmeyer, & Gray,
2014).
Hoy en día la mayoría de los pacientes con enfermedad oclusiva aorto
ilíaca se pueden tratar con seguridad con procedimientos endovasculares
percutáneos. A medida que la tecnología evoluciona aún más, es
probable que incluso los pacientes con enfermedad oclusiva más
avanzada del eje aorto-ilíaco sean candidatos para terapia endovascular
por
medio
de
stents-injertos
y
enfoques
híbridos
abierto-
endovasculares.(Kudo, Chandra, & Ahn, 2005).
Dependiendo de la localización y extensión de la enfermedad se
determina el acceso retrógrado ipsilateral, contralateral, por vía femoral,
braquial o por ambas. En los pacientes con calcificación extensa del
segmento aorto ilíaco que son buenos candidatos para la cirugía abierta,
31
se debe considerar el uso de un injerto stent. Las ventajas potenciales de
la terapia con endoprótesis en este ámbito son la reducción del riesgo de
sangrado o ruptura arterial y la capacidad de dilatar más agresivamente al
segmento ilíaco. (Sharafuddin et al., 2008).
En cuanto a los resultados de la terapia endovascular en el eje femoropoplíteo, también se reportan buenos resultados con técnicas tales como
angioplastia femoral, poplítea y colocación de stent descubiertos a nivel
de vasos infrapatelares; sin embargo todos los resultados dependen de
determinantes como las características de la lesión: localización, longitud,
estenosis, oclusión y patrones de enfermedad vascular oclusiva que
incluyen flujo de entrada y enfermedad multivaso.
c) Complicaciones
Las principales y más frecuentes complicaciones del tratamiento de la
enfermedad arterial periférica, ya sea del sector aorto iliaco o del eje
femoro poplíteo, son la alta tasa de morbi-mortalidad debido a
hemorragia, infección o trombosis de material protésico, linforragia,
isquemia crítica irreversible de las extremidades con la consecuente
gangrena y pérdida de la misma; también complicaciones locales como
infección de la herida de la piel, dehiscencia de suturas, entre otras.
(Sultanian, Sarkisian, & Khachatrian, 2013).
Por
otro
lado
las
principales
complicaciones
de
la
terapéutica
endovascular, asociados al uso de contraste en pacientes nefrópatas
32
principalmente, es muy importarte y frecuente; también se describen las
asociadas al sitio de punción y entrada del introductor, tales como
hematomas y desarrollo de pseudoaneurismas que están entre 1 al 3%
especialmente en el territorio femoral. (Sultanian et al., 2013). (Toya,
Baba, Kanaoka, & Ohki, 2013).
2.8 PLANIFICACIÓN Y MEDICIÓN CON OSIRIX-64BIT EN CIRUGÍA
VASCULAR.
OsiriX-64bit es un sistema avanzado de código abierto PACS y
estaciones de trabajo DICOM desarrollado por un grupo de radiólogos de
la Universidad de Ginebra. Está diseñado para el procesamiento de
imágenes médicas de muchos formatos, incluyendo los datos de DICOM.
OsiriX-64bit se ha utilizado en muchos campos de la medicina, tales como
ortopedia, cardiología y cirugía vascular (Imags: 12 y 13). Mac OS X es la
plataforma de software necesario para OsiriX-64bit. (Kim et al., 2012),
(Sultanian et al., 2013), (Rosset et al., 2004).
OsiriX-64bit
ha
sido
utilizado
con
éxito
en
la
planificación
y
dimensionamiento de reparación endovascular de aneurismas (REVA).
Ofrece hojas de ruta quirúrgica con la técnica de la interpretación del
volumen y eje trazado que se puede aplicar a muchas otras áreas, como
la planificación de la implantación de un stent carotideo o periférico. (Kim
et al., 2012), (Sultanian et al., 2013), (Rosset et al., 2004).
a) OsiriX-64bits como Base de Datos
33
Una de las principales funciones de OsiriX-64bits, es de construir y
organizar en modo eficiente y personalizado una base de datos
diagnostica. Los exámenes en formato DICOM que se deben leer,
visualizar, organizar y posiblemente modificados por la aplicación (Imag.
2). OsiriX-64bit, debe en primer lugar ser importados, a través de varios
procedimientos simples, dependiendo del tipo de la fuente de la que
proceden. (Faha, 2006).
En el inicio, OsiriX-64bit se abrirá automáticamente en la ventana base de
datos, que es la ventana que contiene la lista de los exámenes
importados en nuestro lugar de trabajo.
Es, así que OsiriX-64bit, es una herramienta útil para el planeamiento y
medición en cirugía vascular, por lo que cuenta con la aprobación de la
FDA, Sistema DICOM de proveedor neutral para una fácil integración,
expansión y estabilidad. Capacidades 2D, 3D, 4D y 5D hacen el
procesamiento y diagnóstico fácil con OsiriX-64bit. (Melissano G, 2010),
(Weidenhagen, Meimarakis, Jauch, Becker, & Kopp, 2008).
b) Navegación
La ventana de base de datos tiene una barra de herramientas principal,
paciente y estudiar lista, miniaturas de las imágenes y un panel de vista
previa. Las imágenes se importan haciendo clic en el icono Importar.
Otros iconos de la barra de herramientas son descritos en la barra lateral
a la derecha. La barra de herramientas se puede personalizar
34
seleccionando Personalizar barra de herramientas en el menú Formato.
Después, simplemente arrastre y colocar los iconos en o fuera de la barra
de herramientas. Se utiliza una estación de trabajo PACS por los
radiólogos para coordinar los flujos de trabajo de imagen desde CT, MRI y
PET escáneres. Para ver un conjunto específico de imágenes, seleccione
el nombre de la serie que desea abrir en el paciente y el estudio lista.
(Melissano G, 2010), (Weidenhagen et al., 2008).
c) Reconstrucción Digital De Imágenes Tomográficas Vasculares 2D
Y 3D
Las estructuras vasculares en angiografías pueden separarse usando la
máscara de sustracción. La mascarilla por sustracción se puede utilizar
con la herramienta Navegar para preservar las zonas de la imagen que se
mueven a lo largo del tiempo y eliminar las áreas que no lo hacen. De
esta manera los vasos serán separados del resto de la imagen.
Se puede añadir la herramienta de sustracción a la barra de herramientas
de acceso, personalizando y seleccionando la imagen de la mascarilla
para crear estado de pre-inyección de contraste. Los filtros pueden
aplicarse para mejorar la imagen para obtener más separación. Estos se
pueden encontrar en el Visor 2D menú. Los vasos con sustracción en 2D
se pueden visualizar en 3D durante la utilización de MIP. La selección
MIP 3D muestra por el contrario imágenes mejoradas para definir vasos y
órganos. (Melissano G, 2010).
En cuanto, al desarrollo de nuestro proyecto de investigación se revisarán
los estudios de ecografía doppler color vascular de miembros inferiores
35
que se correlacionarán con los estudios angiotomográficos de los ejes
aorto - iliaco y fémoro - poplíteo, realizados en un tomógrado helicoidal,
marca Philips, multicorte de 64 canales. Las imágenes angiotomográficas
en formato DICOM, se almacenarán en un servidor PACS, desde donde
se enlaza a un sistema de red que conduce a servidores personales
Macintosh. Por este sistema es posible comunicarse, desde una
Macintosh distante por medio de un permiso denominado IP, el mismo
que se comunicara por internet, desde donde se encuentre y en cualquier
momento.
Las imágenes en formato DICOM, así obtenidas serán procesadas por el
equipo de investigación con el sofware OsiriX-64-bit;
obteniendo
imágenes avanzadas en tres dimensiones del árbol arterial completo,
permitiendo rotar las imágenes en todos los planos, medir trayectos y
angulaciones de las arterias y contrastarlas para diferenciarlas de los
tejidos adyacentes como hueso y tejidos blandos.
Con este análisis se visualizará lesiones arteriales, localización exacta,
extensión y dimensión de la placas arterioescleróticas que causan
estenosis y oclusiones, además el desarrollo de vasos colaterales, que
nos llevan a estratificar la enfermedad en estadios de severidad según la
clasificación del consenso de la sociedad trans-atlántica (TASC II) y
planificar meticulosamente de forma rápida, simple, segura y económica
cirugía de alta complejidad como son los derivaciones arteriales y cirugías
endovasculares e híbridas.
36
El servicio de imagen del Hospital Luis Vernaza, dispone de un gran
sistema de almacenamiento de PACS, que sirven como respaldo en caso
de que las imágenes descargadas en las ordenadores portátiles sufran
avería y así evitar perder los estudios de los pacientes, así también el
grupo
de
investigación
respaldará
las
reconstrucciones
en
tres
dimensiones en discos duros externos.
Todos los pacientes que ingresen a la investigación serán sujetos de
seguimiento para evaluación de su patología arterial y serán contactados
por el equipo de investigación con los resultados, para valorar el éxito o
fracaso del tratamiento recibido y encaminar una terapéutica en un
segundo o tercer tiempo.
37
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Se trata de un estudio epidemiológico de corte transversal de perido,
ambispectivo y longitudinal con seguimiento de casos desde el 2009 –
2014.
3.2 MÉTODO DE LA INVESTIGACIÓN
Para el presente trabajo se investigará a los pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 que acudieron al Servicio de Angiología y Cirugía Vascular
del Hospital Luis Vernaza de la Junta de Beneficencia de Guayaquil con
sospecha de enfermedad arterial periférica durante el periodo 2009 –
2014 y se hará seguimiento aplicando las recomendaciones en base a los
resultados obtenidos de estadiaje de gravedad de la enfermedad con la
reconstrucción de imágenes angiotomogáficas en 3 dimensiones con el
Sofware OsiriX-64bit para evitar amputaciones en la población de estudio.
Se cuenta con la Autorización del Hospital Luis Vernaza (Anexo B) para
acceder a estudios angiotomográficos e historias clínicas de los
pacientes; las mismas que se encuentran en un formato digital
denominado OnBase.
42
Se recolectará datos socio - demográficos y de laboratorio vascular no invasivo,
tales como: sexo, edad, escolaridad, tiempo de evolución, tratamiento y
seguimiento de la Diabetes Mellitus 2, ecografìa duplex, indice tobillo brazo,
que serán procesados en Microsoft Acces (Anexo C).
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN.1. Pacientes que acudieron al servicio de Angiología y Cirugía Vascular del
Hospital Luis Vernaza de la ciudad de Guayaquil periodo 2009 - 2013,
con diagnóstico de diabetes mellitus 2 y sospecha de Enfermedad
Arterial Periférica del segmento aorto – iliaco y femoro – popliteo, que
puedan realizarse Angiotomografía como método de diagnóstico.
3.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.-
1. Pacientes Diabéticos con Enfermedad Arterial Periférica, con ITB
≥ 1.3, registrados en Historia Clínica.
2. Pacientes diabéticos con enfermedad arterial periférica con
imágenes angiotomográficas de mala calidad que no puedan ser
digitalizadas en 3D.
43
3. Pacientes diabéticos con enfermedad arterial periférica que
reporten alergia a medios de contraste.
4. Pacientes con Historias Clínicas incompletas
3.5 MATRIZ DE VARIABLES (ANEXO E)
3.6 DEFINICIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE
DEFINICIÓN
DIMENSIÓN
INDICADOR
S
Edad
Sexo
CATEGORÍA /
ESCALA
Tiempo transcurrido a Años
Porcentaje
40 – 49 años
partir del nacimiento
50 – 59 años
de un individuo hasta
60 – 69 años
la actualidad.
70 – 79 años
Proceso
de Fenotipo/
Porcentaje
Femenino
combinación y mezcla autopercepción
de rasgos genéticos a
menudo
resultado
dando
Masculino
por
la
44
especialización
de
organismos
en
variedades femenina y
masculina.
Escolaridad
Nivel
de
instrucción Grados
académica.
Tiempo
de Porcentaje
Primaria
formación
Secundaria
intelectual
Superior
de Tiempo en años desde
Media
diagnóstico
el diagnóstico de DM2 Tiempo en años
de DM2
hasta la actualidad.
0-5 años
6-10 años
Porcentaje
11-15 años
16-20 años
mayor 20 años
Tipo
de Medicación,
hábitos Tipo
de Porcentajes
Antidiabeticos
tratamiento
alimentarios, actividad Tratamiento
orales
de DM 2
física u otro tipo de
Insulina
manejo para disminuir
Estilos de vida
las
Medicación
alteraciones
metabólicas
de
la
natural
enfermedad.
Enfermedad
Ninguno
que Listado
45
de
HTA
Comorbilida tenga
d
el
paciente enfermedades
Porcentaje
Dislipidemia
además de Diabetes según CIE10
Obesidad
Mellitus 2.
Tabaquismo
Índice
Herramienta
Clasificación de Porcentaje
Tobillo
diagnóstica
para
Brazo (ITB)
evaluación
de
circulación
hacia
> 1.40
la Yao
0.9 - 1.39
la
< 0.9
arterial
los
miembros
inferiores.
Score
W:
tamaño
WIFI
profundidad
y
de
las Amputación
ulceras (I), isquemia Revascularizaci
(fI),
presencia
Alto
Porcentaje
y ón
Bajo
Ninguno
extensión infección.
Método
diagnóstico Permeable
hemodinámico
que
Ecografía
permite
arterial
resistencias y calcular Oclusivo
flujos
medir Estenótica
en
sanguíneos
vasos
del
46
Porcentaje
Patrón
de
onda
y/o
características
de la placa
cuerpo.
Diagnóstico
Angio
Consenso TASC II de
TC EAP que estratifica las TASC II
según
lesiones de acuerdo a Aorto-Iliaco
TASC II de su
EAP
localización
A
Porcentaje
y Fem-Popliteo
C
en longitud en pacientes
diabéticos
B
D
con DM2.
Tratamiento Procedimiento médico
clínico
o
quirúrgico, Clínico
encaminado
a
conseguir
o Quirúrgico
curación
mejoría
de
Antiagregantes
Porcentaje
Estatinas
Vasodilatador
la
patología.
Abierto
Endovascular
3.7 POBLACIÓN Y MUESTRA
Se calcula una muestra basados en una prevalencia de recurrencia hipotética
de 50%1, con un nivel de confianza del 95% y una precisión de 0,09. Como
mínimo muestral tenemos a 151 pacientes. Se utiliza la siguiente fórmula:
47
n= z2 ∙ { [p (1-p)] / e2}
z= 1.96 para un intervalo de confianza del 95%.
p= prevalencia de la patología 50% ya que no existen estudios iguales hemos
escogido este porcentaje.
e= precisión propuesta 0.05 (0.05 a 0.09).
(1n=
z2
((p p)) /e2)
n=
3,84 0,5 0,5 0,0081
n=
3,84 0,25
n=
3,84 30,86419753
n=
150,5679012
0,0081
No existen estudios similares, por tanto se utiliza prevalencia hipotética
48
3.8 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
Para la recolección, se utilizará un instrumento tipo checklist realizado por los
autores, (Anexo A), en el cual se realizará la captura del dato proveniente de:
1. Historia Clínica digitalizada del paciente (Base de datos OnBase).
2. Lectura de la Imagen Angiotomográfica.
3. Reconstrucción de las imágenes DICOM con el Sofware OsiriX- 64bit para
procesamiento y estadificación TASC II.
3.9 TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO E INFORMACIÓN
Se construirá una base de datos en Microsoft Acces, para luego exportarla a
los paquetes estadísticos EpiInfo 2008.
Inicialmente se realizará una descripción de las variables, para las cualitativas
se recurrirán a tablas estadísticas para determinar las frecuencias y
posteriormente se realizará un análisis con cruces de variables, en donde en
los cruces cuali-cuali, se utilizaran tablas de contingencia 2x2 y 2xn y para la
relación se recurrirá a los intervalos de confianza. Para el cruce cuanti-cuali, se
utilizaran tabulaciones cruzadas y se recurrirá al Intervalo de Confianza.
3.10 ASPECTOS BIOÉTICOS
49
Al tratarse de una investigación observacional de prevalencia, no se interviene
ni
experimenta
con
ningún
paciente,
los
datos
guardarán
toda
la
confidencialidad, no serán identificables en la base de datos.
Se cuenta con la debida autorización, del Sub-director técnico del Hospital Luis
Vernaza de la Benemérita Junta de Beneficencia de Guayaquil, para la revisión
de historias clínicas digitalizadas y los estudios angiotomográficos de los
pacientes que forman parte de nuestra investigación. (Anexo C).
50
CAPÍTULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO
4.1 VIABILIDAD Y FACTIBILIDAD DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
Se obtuvo la aprobación del servicios de Angiología y Cirugía Vascular del
Hospital Luis Vernaza,
donde se tomaron las muestras; sin requerir
consentimiento informado en vista de tratarse de un estudio observacional.
La recolección de la información con la técnica de medición TASC II, se llevó a
cabo según lo planteado en la presente investigación, además con la
autorización del Hospital donde es llevada a cabo la investigación; se garantizó
por parte de los investigadores, la absoluta reserva de la información recabada,
así como el respeto a cada una de los estudios angiotomográficos.
4.2 RECURSOS MATERIALES
Computadoras tipo Imac, discos duros extras donde se almacenó todos los
estudios, cuestionario de recolección de datos (checklist), libros, revistas,
impresora.
4.3 TALENTO HUMANO:
Responsables: médicos de posgrado autores de la investigación. Director y
Asesor Metodológico.
51
Estudios angiotomográficos de los pacientes del Hospital Luis Vernaza de
Guayaquil.
4.4 CONFLICTOS DE INTERESES
La investigación fue financiada en su totalidad por los estudiantes del
posgrado, quienes se hicieron cargo de todos los gastos que implicó el
desarrollo
del estudio,
no
teniendo ningún
tipo de
compromiso,
ni
financiamiento económico, ni apoyo de casas comerciales o instituciones
públicas o privadas, que puedan influir negativamente en la competencia
académica y científica de la presente investigación.
4.5 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Cronograma de Gantt
Fuente: Los Autores
52
4.6 PRESUPUESTO
RUBROS
UNIDAD
CANTIDAD COSTO
COSTO
UNITARIO TOTAL
Papelería:
Hojas
Costo Resma
2
$5,oo
$10,oo
Copias
Costo Unidad
500
$0,2
$10,oo
Impresiones B/N
Costo Unidad
100
$0,5
$50,oo
Impresiones color
Costo Unidad
50
$0,10
$5,oo
Carpetas
Costo Unidad
20
$0,30
$6,oo
Anillados
y Costo Unidad
10
$0,80
$8,oo
3
$40,00
$120,00
Encuadernados
Costo Unidad
Empastados Tesis/ CD
53
Tecnología:
Macbook Pro
Costo Unidad
1
$1.800,oo $1.800,oo
Memorystick
Costo Unidad
3
$ 15,oo
$45,oo
Disco Duro externo 1 Costo Unidad
1
$120;oo
$120,oo
100
$0,60
$60,oo
$249,oo
$249,oo
tera
CDs
Costo Unidad
SofwareOsiriX
Costo
para Mac 64-bits
Licencia
por 1
Información:
Libros
Costo Unidad
2
$50,oo
$100,oo
Costo por min
600min
$0,10
$60
Aéreo
Aéreo
$90.00
$1080,oo
Comunicación:
Llamadas Telefónicas
Movilización:
Transporte
Costo
por Aéreo
viaje aéreo y/o 12
terrestre
TOTAL
$3.814,00
54
Terrestre Terrestre
Terrestre
10
$300,oo
$30,oo
CAPITULO V
RESULTADOS
Como resultado del análisis revisado se presenta primero los datos
demográficos de la población estudiada con sus principales variables:
edad, género, tiempo de evolución de DM2 y tipo de tratamiento recibido,
historia de HTA, tabaquismo, hipercolesterolemia y obesidad, además
registros de sintomatología como: claudicación intermitente, úlcera,
isquemia, y resultados de doppler arterial, e ITB recolectados en un
checklist realizado por los autores, tomando como fuente las Historias
Clínicas digitalizadas en un software denominado Onbase del Hospital
Luis Vernaza.
Fuente: Archivador de Historias Clínicas OnBaseHLV.
55
El estudio incluyó 151 pacientes, 57 mujeres (37.75%) y 94 hombres
(62.25%), el promedio de edad fue 68.22 ± 12.23 (42 – 93) años en el
grupo de estudio, en tanto que en hombres, el promedio de edad fue
69.13 ± 12.94 años (rango 42 – 93) y en mujeres 66,71 ± 10.90 (rango 42
– 90).El tiempo promedio de evolución de DM2 fue 13.57 ± 6.69 (rango 3 35) años y el factor de riesgo más asociado fue la HTA con un tiempo de
evolución de 15.18 ± 6.82 (rango 4 – 35) años. tabla No.1.
Tabla No. 1 Características Demográficas de los Pacientes
“n”
%
57
37.75% 30.00% 45.99%
Masculino 94
62.25% 54.01% 70.00%
40 – 49
15
9.93%
50 – 59
115
76.20% 68.55% 82.71%
60 – 69
21
13.90% 8.82%
20.47%
7
7.37%
14.36%
DIAGNOSTICO 6 a 10
22
23.16% 15.30% 32.65%
DE HTA (años)
>10
66
69.48% 59.47% 78.29%
TIEMPO
0a5
16
10.60% 5.33%
DIAGNOSTICO 6 a 10
42
27.81% 19.31% 37.66%
DE DM (años)
93
61.59% 51.32% 71.14%
Femenino
GENERO
EDAD (años)
TIEMPO
DE 0 a 5
>10
IC 95%
5.67%
3.10%
15.85%
18.34%
n: muestra, IC: Intervalo de Confianza, HTA: Hipertensión Arterial
56
El análisis de la variable edad, demostró que el mayor porcentaje de
pacientes está en el rango de 50 a 59 años, para hombres y mujeres,
tanto con diagnóstico de DM2, como de EAP. Tabla 2
TABLA N° 2. Distribución de pacientes incluidos en el estudio
(n=151) según grupos de Edad
EDAD
(años)
"n"
%
IC 95%
40 – 49
15
9.93%
5.67%
15.85%
50 – 59
115
76.2%
68.55%
82.71%
60 – 69
21
13.9%
8.82%
20.47%
Total
151
100%
Fuente: Los Autores
La población estudiada muestra un predominio del género masculino
(62.25%), respecto al femenino. Tabla 3
TABLA N° 3. Distribución de pacientes incluidos en el estudio (n=151)
según genero
GENERO
“n”
%
IC 95%
Femenino
57
37.75%
30.00%
45.99%
Masculino
94
62.25%
54.01%
70.00%
Total
151
100.00%
Fuente: Los Autores
57
La prevalencia de los diferentes factores de riesgo cardiovascular
asociados a los pacientes del estudio se muestra en la Tabla N. 4, donde
se destaca la presencia de HTA en un (62.91%), seguido de
hipercolesterolemia y tabaquismo con un porcentaje similar
(34.44%),
esta tendencia se repite en los hombres y las mujeres. La prevalencia de
obesidad de la muestra es de 27.81% con IC entre 20.84% -35.65%.
Tabla No.4
TABLA N° 4. Comorbilidades de la población de estudio
Si
No
FACTORES DE RIESGO
“n” %
IC 95%
“n” %
IC 95%
HIPERCOLESTEROLEMIA 52
34.44% 26.90% 42.60% 99
65.56% 57.40% 73.10%
HTA
95
62.91% 54.69% 70.63% 56
37.09% 29.37% 45.31%
OBESIDAD
42
27.81% 20.84% 35.68% 109 72.19% 64.32% 79.16%
TABAQUISMO
52
34.44% 26.90% 42.60% 99
65.56% 57.40% 73.10%
IC: intervalo de confianza, HTA: hipertensión arterial
En este análisis asociado entre las variables de
comorbilidades y la
población de estudio, se obtuvo datos, donde HTA, tabaquismo e
hipercolesterolemia están fuertemente vinculados a la muestra.
La prevalencia relacionada con historial de amputación previa reporto que
el 21.19% de la población estudiada presentó este antecedente, variable
muy importante a analizarla ya que la evidencia científica demuestra que
58
el 50% de pacientes sufrirán una nueva amputación al año, y el 75% a los
cinco años después de haber sufrido la primera amputación. Tabla No.5
TABLA N° 5. Distribución de pacientes incluidos en el estudio (n=151)
según: amputación previa
AMPUTACION
“n”
%
IC 95%
No
119
78.81%
71.42%
85.03%
Si
32
21.19%
14.97%
28.58%
Total
151
100.00%
Fuente: Los Autores
Se observó también la variable relacionada con el tipo de tratamiento
recibido para la patología de base (DM2), evidenciando porcentaje
significativo de la población de estudio (68.21%) esta manejado con
insulina, dejando un porcentaje menor (32.45%) para el manejo con
antidiabéticos orales. Tabla No.6
TABLA N° 6. Distribución de pacientes incluidos en el estudio (n=151) según:
uso de medicación anti-diabética
Si
No
MEDICACION
“n” %
IC 95%
“n” %
IC 95%
ANTI
DIABETICOS
ORALES
49
32.45% 25.07% 40.54% 102 67.55% 59.46% 74.93%
INSULINA
103 68.21% 60.15% 75.54% 48
59
31.79% 24.46% 39.85%
Fuente: Los Autores
Como un parámetro de diagnóstico de EAP se utilizó los resultados de
índice tobillo brazo (ITB) < 0.9 encontrando que 131/151 pacientes
(86.75%), presentaron la patología en diferentes estadios de severidad:
leve 40 (26.40%), moderado 37 (24.50%) y severa 54 (35.76%). Si
categorizamos la prevalencia de ITB y género se evidencia que existe un
mayor porcentaje de afectación en el género masculino en los diferentes
grados severidad de EAP. Asimismo en lo referente a EAP severa se
encontró los siguientes resultados: treinta y cuatro hombres (63%) y
veinte mujeres (37%).
Gráfico No.1
Gráfico No. 1 EAP por ITB según género
25,00%
22,50%
20,00%
15,90%
15,00%
10,00%
5,00%
9,30%
10,60%
14,60%
13,20%
FEMENINO
9,90%
MASCULINO
4,00%
0,00%
ITB > 0,9
ITB 0,70 - 0,89
ITB 0,40 - 0,69
ITB < 0,39
ITB: Indice Tobillo Brazo
Se analizó la prevalencia de EAP en relación con el tipo de tratamiento
recibido para la DM2, evidenciando que los estadios graves corresponde
a los pacientes que han sido manejados con insulina (66.98%), para
estadíos graves. Tabla No.7
.
60
TABLA No.7 Correlación entre la gravedad de EAP y el tipo de
tratamiento recibido para la DM 2.
ITB
ITB
TRATAMIENTO
0,70
ITB 0,9
ITB 0,40 - 0,69 ITB < 0,39
0,89
"n"
%
"n"
%
"n"
%
"n"
%
INSULINA
12
11.65% 22
14.57% 30
29.12% 39
37.86%
ANTIDIABETICOS ORALES
7
23.33% 16
42.10% 6
15.78% 9
23.68%
2
20%
0%
40%
40%
INSULINA/ANTIDIABETICOS
0
4
4
ORALES
Del mismo modo correlacionamos la presencia o no de sintomatología de
arteriopatía con pacientes diabéticos; observando que la claudicación a
menos de 100m se presentó en el 43.61%, con IC (35.66% - 52.01%), en
tanto que la prevalencia de ulcera y/o trastornos tróficos estuvo en
63.68% con IC (55.36% - 71.25%) y por otro lado la isquemiacritica estuvo
presente en el 54.30% con IC (46.01% - 62.43%), sin embargo es
importante mencionar que un gran porcentaje de pacientes (13,24%), no
presenta sintomatología o esta es atípica, pese a tener arteriopatía en
algún grado según TASC II.
61
La prevalencia de algún grado de arteriopatía periférica según ITB fue del
86.35%, (Gráfico N. 1), en tanto que la prevalencia de EAP por estadios
de severidad según TASC II, evidenció: lesiones del eje aorto-iliaco, tipo A
40.40%, tipo B 49.01%, tipo C 7.95% y tipo D 2.65% y del eje femoropoplíteo, tipo A 3.22%, tipo B 27.81%, tipo C 39.07% y tipo D
26.49%.Tabla No.8
Tabla No. 8Prevalencia por estadíos de severidad según TASC II
"n"
%
IC 95%
A
61
40.40%
32.50%
48.68%
B
74
49.01%
40.79%
57.26%
C
12
7.95%
4.17%
13.47%
D
4
2.65%
0.73%
6.64%
A
10
6.62%
3.22%
11.84%
B
42
27.81%
20.84%
35.68%
C
59
39.07%
31.25%
47.34%
D
40
26.49%
19.65%
34.28%
TASC AO-ILIACO
TASC FEM-POP
TASC: Trans Atlantic Inter Society Consensus
El análisis variado de las variables correlacionadas con la arteriopatía no
llega a dar un pronóstico definitivo de la sobrevida de las extremidades,
por lo que se determinó mediante el score de WIfI, el beneficio alto de
revascularización para lesiones del eje aorto-iliaco: Tipo A: 29,50%, tipo
B: 63,5%, tipo C: 91,66%, tipo D: 75%; mientras que para el eje femoro-
62
popliteo tipo: Tipo A: 0%, tipo B: 9,52%, tipo C 59,32%, tipo D: 97,5%.
gráfico No.2
Gráfico No. 2 Beneficio de Revascularización
100,00
90,00
80,00
70,00
60,00
No
50,00
Muy Bajo
40,00
Bajo
30,00
Moderado
20,00
Alto
10,00
0,00
A
B
C
D
A
TASCAOILIACO
B
C
D
TASCFEMPOP
TASC: Trans Atlantic Inter Society Consensus, Aorto-Iliaco, FemoroPopliteo
Así mismo la población estudiada tiene un riego alto de sufrir amputación
que arrojo los siguientes resultados en base a los diferentes estadios de
severidad según TASCII: lesiones eje aorto-iliaco: tipo A: 22,5%, tipo B:
55,4%, tipo C: 83,3%, tipo D: 75% y para lesiones del eje femoro-poplíteo,
tipo A: 0%, tipo B 4,76%, tipo C: 50,84%, tipo D: 90%. gráfico No.3
63
Gráfico No. 3 Riesgo de Amputación
100,00
90,00
80,00
70,00
60,00
No
50,00
Muy Bajo
40,00
Bajo
30,00
Moderado
20,00
Alto
10,00
0,00
A
B
C
D
A
TASCAOILIACO
B
C
D
TASCFEMPOP
TASC: TransAtlantic Inter Society Consensus, Aoiliaco: Aorto-Iliaco,
FemPop: Femoro-Popliteo
Por otro lado es importante conocer la proyección del tipo de cirugía de
revascularización que sería recomendable en base a los hallazgos
obtenidos
de
la
reconstrucción
digital
angiotomográfica
en
tres
dimensiones según TASC II, obteniendo los siguientes resultados: para
lesiones del eje aorto-iliaco C y D (10.6%), se determinó que un 50%, se
beneficiarían de cirugía abierta, 12.5% de terapia endovascular y el 37.5%
de terapia hibrida. En tanto que para las lesiones del eje femoro – poplíteo
C y D (65.56%); un 33.33%, se beneficiaran de cirugía abierta, 20.20% de
terapia endovascular y el 46.46% de terapia hibrida. tabla No.9
64
Revascularización
Ejes
AOILIACO
FEMPOP
"n"
%
"n"
%
ABIERTA
C–D
8
50%
33
33.33%
ENDOVASCULAR
C-D
2
12.5%
20
20.20%
C
4
25%
26
26.26%
D
2
12.5%
20
20.20%
16
100%
99
100%
HIBRIDA
Total
Tabla No. 9Proyección de revascularización en lesiones C y D
Aoiliaco: Aorto-Iliaco, FemPop: Femoro-Popliteo
65
CAPITULO VI
DISCUSIÓN
Desde hace ya mucho tiempo se ha estudiado la coexistencia de DM2 y
EAP; lo cual ha sido demostrado en muchos trabajos científicos, sin
embargo no ha sido estratificada la severidad de la arteriopatía periférica,
para conocer la realidad de la enfermedad y la posible terapéutica a
encaminar tanto en manejo adecuado en la patología de base como en el
control y tratamiento de la EAP.
La EAP en pacientes con DM2 se ha incrementado significativamente
tanto en países desarrollados como en países latinoamericanos, esto
debido al manejo inadecuado y diagnóstico tardío de la patología
vascular, evidenciando una relación directamente proporcional de EAP y
tiempo de evolución de la enfermedad de base (DM2). Zeeshan y col.,
(2012), estiman que la EAP está presente en el 15% y el 45%a los 10 y 20
años del diagnóstico de diabetes respectivamente. (Ali, Ahmed, Bhutto,
Chaudhry, & Munir, 2012; Faglia et al., 2005)
66
La prevalencia de EAP en pacientes diabéticos es difícil de determinar por la
dificultad de reconocer síntomas sugestivos de la enfermedad en diabéticos,
porque la mayoría son asintomáticos o con síntomas atípicos. (Bosiers &
Schneider, 2010; Varu, Hogg, & Kibbe, 2010)
El presente estudio determinó la prevalencia de EAP con ITB ˂ 0,9 en 86,75%
y 100% por estadíos de severidad según escala TASC II en 151 pacientes
diabéticos, en contraste con los resultados de estudios en Croacia y Arabia
Saudita que reportaron una prevalencia del 64,6% y 61,4% de EAP por ITB ˂
0.9, debido a que existe un porcentaje significativo de pacientes asintomáticos
y/o con valores de ITB ≥ 0.9, aun presentando la enfermedad. (Ali et al., 2012;
Coce et al., 2008)
Zeeshan y col., (2012), encontraron mayor prevalencia en mujeres (66,9%), que
difiere de los hallazgos de este estudio con una prevalencia mayor en hombres
(61,06%); debido a la característica de la muestra, al tiempo de evolución de
DM2 en el género masculino y a la historia natural de la enfermedad.
Norman PE, encontró una fuerte relación de HTA en pacientes con DM 2 y
EAP, en similitud este estudio, reportó una relación del 63.3% en la población
diabética con EAP, en concordancia con la evidencia de aumento de la
morbimortalidad cardiovascular y cerebrovascular cuando coexisten estas
patologías en pacientes diabéticos. (Fowkes et al., 2013; Suominen, Rantanen,
Venermo, Saarinen, & Salenius, 2008)
67
Souminen reportó una prevalencia de 62.2% de EAP con ITB ≥ 0.9 en reposo
(21)
lo que difiere de este estudio que reportó una prevalencia de 13,24%;esto
obliga a utilizar otros métodos para complementar el diagnóstico en base al
algoritmo como la ecografía doppler y angiotomografía.
Basados en los resultados, el programa OsiriX es una herramienta útil para el
diagnóstico y planificación preoperatoria en pacientes con EAP. Además
permite al cirujano reconstruir imágenes DICOM y clasificarlas según el score
TASC II, utilizado en este estudio para estadiar anatómicamente la gravedad
de la enfermedad. Por esta razón se propone aplicar esta técnica en forma
sistemática y ordenada en los pacientes con EAP por parte del cirujano
vascular.(Ramirez. C)
Este estudio proyecta una terapéutica endovascular e híbrida en 34.78% y
22.61% respectivamente, esperando resultados similares de permeabilidad
primaria y secundaria a los reportados por Sebastian y Taurino de hasta 90% a
los dos años de seguimiento basados en: resultados exitosos y al advenimiento
de
nuevos
catéteres
y
dispositivos
endovasculares
que
en
manos
experimentadas en terapia híbrida, aun de lesiones más severas como son las
tipo C y D frecuentes en los diabéticos.
Los investigadores consideraron estadiar angiotomográficamente la EAP para
recomendar una terapéutica en base a la prevalencia por estadios de
severidad, en procura de evitar la pérdida de extremidades por amputación,
encontrando porcentajes significativos en lesiones moderadas y severas del eje
68
femoro poplíteo que tendrían un riesgo alto de amputación y que se
beneficiarían de manera significativa de algún tipo de revascularización según
score WIfI, el mismo que no intenta dictar un tratamiento, pero es más preciso
en estratificar pacientes de acuerdo a su estadio de enfermedad de una
manera análoga a la estratificación del cáncer con la escala TMN.(J. Mills y
col.)
A pesar de la alta prevalencia de los estadios de severidad de EAP
encontrados en este estudio, no existen reportes similares en la literatura
universal, por lo que nuestro estudio tras ajustar múltiples variables con un
efecto independiente nos condujo a resultados importantes y alarmantes que
podrían influir directamente en la terapéutica de salvataje de miembros
inferiores en procura de mejorar la calidad de vida de la población diabética del
Ecuador y reducir el gasto social del estado, así como encaminar un manejo
correcto de la DM2, disminuyendo la agresividad de la EAP.
69
CAPITULO VII
CONCLUSIONES

Este estudio demuestra la elevada prevalencia de EAP en sujetos con
DM2 en un 86,75%, según ITB ˂ 0.9, con predominio del género
masculino.

Se observa mayor prevalencia de estadios severos de la enfermedad
según escala TASC II, con lesiones tipo B y C, en el eje femoro-poplíteo.

Se pone de manifiesto que la arteriopatía es sub-diagnostica en la
población diabética del país en los centros de atención primaria; y se
observó que son referidos a los centros de especialidad tardíamente en
estadios severos de EAP.

Se encontró una fuerte asociación en los pacientes con DM2 y EAP con
los factores de riesgo cardiovascular, con predominio de HTA,
tabaquismo, hipercolesterolemia y otras en menor grado.
70

Se encontró una relación directamente proporcional entre la severidad
de EAP en pacientes con DM2 y el bajo nivel de escolaridad en los
sujetos de estudio.

La AngioTAC y su reconstrucción en tres dimensiones con OsiriX,
representó un método de diagnóstico útil para visualizar, medir la
severidad de las lesiones vasculares periféricas, para el planeamiento
terapéutico de revascularización.

El score de WIfI, determinó el alto riesgo de pérdida de la extremidad de
los pacientes con estadios severos, y el alto grado de beneficio de
revascularización.

Se determinó la mejor terapéutica entre los pacientes estudiados en el
servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Luis Vernaza,
encontrando
un
porcentaje
significativoque
se
beneficiaría
de
revascularización endovascular y terapia híbrida en especial en los
pacientes con lesiones severas tipo C y D.
71
RECOMENDACIONES

Se debe realizar la detección temprana de Enfermedad Arterial
Periférica, en pacientes con Diabetes Mellitus 2, utilizando métodos de
tamizaje como: Índice Tobillo Brazo (ITB) para brindar tratamiento
oportuno y evitar amputaciones, ofreciendo una mejor calidad de vida.

Se debe realizar planeamiento y medición pre-quirúrgica, de las lesiones
ateroescleróticas de EAP con angiotomografía y reconstrucción digital
en
tres
dimensiones,
utilizando
OsiriX-64bit,
para
planificar
la
revascularización periférica en pacientes con DM2.

Se debe emplear la escala TASC II por estadios de severidad para elegir
el tipo de conducta terapéutica clínica y/o quirúrgica (abierta
vs
endovascular) en base a los resultados obtenidos, correlacionándolos
con los datos ecográficos.

Se debe realizar la correlación de la severidad por TASC II con el score
WIfI, para predecir la viabilidad o salvataje y el riesgo amputación de los
miembros inferiores afectados.

Se debe instaurar un equipo multidisciplinario para el correcto manejo de
los pacientes con DM2 y EAP, reduciendo la alta tasa de amputaciones,
y así mejorar la calidad de vida en procura de reducir el gasto social del
estado.
72
REFERENCIAS
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Revista Argentina de Cirugía Cardiovascular, VII(2), 122–126. Recuperado de
http://www.deam.com.ar/userfiles/file/Correlacion_clinico_angiografica.pdf
2. Ali, Z., Ahmed, S. M., Bhutto, A. R., Chaudhry, A., & Munir, S. M.
(2012).Peripheral artery disease in type II diabetes. Journal of the College of
Physicians
and
Surgeons,
Pakistan :
JCPSP,
22(11),
686–9.
doi:11.2012/JCPSP.686689
3. American Diabetes Association. (2003). Peripheral arterial disease in people
with diabetes. Diabetes, 26(12). . doi:10.2337/diacare.26.12.3333
4. Beyssen, B. (2001). [Current role of angioplasty in lower limb arteriopathy
obliterans]. Annales de cardiologie et d’angéiologie, 50(2), 90–100. Recuperado
de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12555499
5. Bosiers, M., Scheider, P., (Eds). (2010). Critical limb ischemia. New York, NY:
Informa healthcare.
6. Brull
S.
ScientificPrinciples
and
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Annual
International
Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society. IEEE
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doi:10.1109/IEMBS.2007.4352974
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82
ANEXO B
Base de Datos de Microsoft Access
83
ANEXO C
Autorización del Comité Bioético del Hospital Luis Vernaza
JUNTA DE BENEFICENCIA DE GUAYAQUIL
SERVICIO DE ANGIOLOGIA Y CIRUGIA VASCULAR
GUAYAQUIL ECUADOR
CERTIFICADO
Por medio del presente yo Dr. Francisco José Cesa Dalmau, Sub-director
Técnico de! de Angiologia y Cirugía Vascular de la Universidad Central del
Ecuador, Hospital Luis Vernaza, autorizo a los Dres: Martín Acuña, Karina
Garzón y Marco Ruiz, egresados del Post-grado total acceso a las Historias
Clínicas y Angiotomografías de los pacientes del Servicio de Angiologia y
Cirugía Vascular para la realización de su tesis de grado con el tema
"DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFÉRICA ATEROESCLERÓTICA Y SUS ESTADIOS DESEVERIDAD EN
PACIENTES CON DIABETES MELLITUS 2 MEDIANTE ANGIOTOMOGRAFÍA
Y RECONSTRUCCIÓN DIGITAL 3D PARA PLANEAMIENTO TERAPÉUTICO
DE SALVATAJE DE MIEMBROS INFERIORES, EN EL HOSPITAL LUIS
VERNAZA – GUAYAQUIL. 2009 - 2014"
SUB-DIRECTOR TECNICO JEFE ANGIOLOGIA Y CIRUGIA VASCULAR
+
07 DE MARZO DEL 2014
84
ANEXOS D
Imágenes OsiriX
Imag. 1 Tomografo de 64 canales para estudios angiotomográficos en el HLV.
Imag. 2 sistema de almacenamiento y planeamiento prequirúrgico de imágenes
DICOM del HLV
85
Imag. 3A TASC A Aorto-Iliaco en modo 2D
Imag. 3B TASC A Aorto-Iliaco en modo 2D
86
Imag. 4A TASC B Aorto-Iliaco en modo 3D Y MPR Octogonal2D
Imag. 4B TASC B Aorto-Iliaco en modo 3D Y MPR Octogonal2D
87
Imag. 5 TASC C AORTO ILIACO
Imag. 6 TASC D Aorto-Iliaco en modo reproducción volumen 3D
88
Imag. 7; TASC A Femoro-Poplíteo en modo 2D
Imag. 8; la misma imagen en modo MPR Octogonal 2D
89
Imag. 9 TASC B; en modo MIP 3D
90
Imag. 10; TASC C Estenosis Recurrente
Imag 11. TASC D FEMOROPOPLITEO
91
Imag. 12 reconstruccion en 3D para planeamiento prequirúrgico
92
Imag. 13, reconstrucción y planeamiento para bypass con safena
93