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BASES CIENTÍFICAS PARA EL DISEÑO DE UN PROGRAMA DE
EJERCICIOS PARA LA ESTENOSIS DEL CANAL LUMBAR
AUTORES
Juana Alañón Caballero (Fisioterapeuta de la Unidad de Rehabilitación
del Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid)
Emilia Martín Sanz (Fisioterapeuta de la Unidad de Rehabilitación del
Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid)
Mariano Tomás Flórez García (Jefe Unidad de Rehabilitación del
Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid)
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
TRATAMIENTO
Tratamiento conservador
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento conservador frente a cirugía
EVIDENCIAS CIENTÍFICAS SOBRE EJERCICIOS
Indicaciones
Tipos de ejercicio. Opciones terapéuticas
Ensayos clínicos
PROGRAMAS DE EJERCICIOS PROPUESTOS
EJERCICIOS EN FLEXIÓN
Detalles técnicos
Número de ejercicios, repeticiones y frecuencia
Material necesario
Posiciones de partida
Respiración
Ejercicios incluidos
EJERCICIO AERÓBICO O DE REACONDICIONAMIENTO FÍSICO
Detalles técnicos
Marcha en cinta rodante
BIBLIOGRAFÍA
Fecha última actualización: Octubre 2010
1
INTRODUCCIÓN
La estenosis del canal lumbar (ECL) es una causa relativamente frecuente
de dolor e incapacidad funcional, asociada en ocasiones a inestabilidad. Su
frecuencia se incrementa a medida que aumenta la edad (especialmente a
partir de la quinta y sexta décadas de la vida). Su incidencia exacta es
desconocida pero representa el diagnóstico más común asociado a cirugía
lumbar en pacientes ancianos. En Estados Unidos, aproximadamente 1 de
cada 1000 pacientes mayores de 65 años han sido sometidos a una
laminectomía por ECL1.
La ECL es un síndrome clínico complejo2. Este término se usa
habitualmente para referirse a pacientes que presentan síntomas relacionados
con una reducción de las dimensiones del canal raquídeo lumbar, con
disminución del espacio disponible para los componentes del sistema nervioso
alojados en su interior3. Normalmente ocurre como consecuencia de la
aparición de cambios artrósicos progresivos pero puede deberse a otras
muchas
circunstancias.
Esta
definición
anatómica
es
necesaria
pero
insuficiente para determinar la gravedad de los síntomas ya que hay individuos
asintomáticos que pueden presentar grados variables de estenosis 4,5 y, por otro
lado, pacientes sintomáticos con grados leves de ECL6. Su diagnóstico, aunque
no existen criterios radiológicos universalmente aceptados, ha aumentado en
los últimos años. Eso
probablemente es debido a un mayor acceso a
determinadas pruebas de imagen7 y al envejecimiento progresivo de la
población8.
La ECL, desde el punto de vista de su origen, se clasifica en primaria y
secundaria. La forma primaria es poco frecuente y está relacionada con
alteraciones congénitas o trastornos del desarrollo postnatal que reducen el
calibre del canal lumbar. La secundaria aparece como consecuencia de
diversas enfermedades adquiridas en el curso de la vida. La forma secundaria
más habitual, la más común en las personas ancianas, es la relacionada con
alteraciones
artrósicas,
sobrecrecimiento
de
lentamente
algunas
estructuras.
progresivas,
Comienza,
que
producen
inicialmente,
con
2
desecación y pérdida de altura discal lo que termina originando hipertrofia de
elementos óseos y ligamentosos. Se puede asociar, en ocasiones, a
espondilolistesis y/o a deformidades en el plano sagital o coronal. La forma
adquirida afecta fundamentalmente a los últimos niveles de la columna lumbar,
sobre todo al espacio L4-L5. Puede ser mono o multisegmentaria y uni o
bilateral. Anatómicamente puede localizarse en la parte central del canal
lumbar, en el receso lateral y/o en la zona foraminal. En este último caso la raíz
afectada más a menudo es L5. Además de los cambios anatómicos la
estenosis de canal presenta un componente dinámico importante de modo que
el espacio disponible para los elementos neurológicos disminuye en carga y en
extensión y aumenta cuando se produce una distracción axial y en flexión6.
Desde el punto de vista fisiopatológico se ha relacionado también con la
presencia de alteraciones vasculares locales (alteraciones del retorno venoso
y/o isquemia) y con mediadores inflamatorios.
Existe dificultad para realizar con precisión el diagnóstico de ECL. Debido
a la habitual edad avanzada del paciente, puede coexistir con otros procesos
con los que habrá que hacer diagnóstico diferencial como artrosis de cadera o
de rodilla, claudicación vascular, neuropatía periférica, etc... Además es
frecuente el desacondicionamiento de la musculatura y las alteraciones de los
ligamentos de la columna.
Para efectuar el diagnóstico se recomienda basarse especialmente en la
historia clínica y en la exploración física. Los pacientes presentan síntomas
heterogéneos, a menudo con combinaciones variables de dolor lumbar y de
miembros inferiores, con sensación o no de acorchamiento9. El síntoma mas
comúnmente atribuido a la ECL, y el más característico aunque no todos los
pacientes lo presentan, es la claudicación neurógena10. También es
denominada pseudoclaudicación para diferenciarla de la claudicación vascular.
Como consecuencia de ello pueden ver limitada su capacidad de marcha11,12.
En otros casos aparecen síntomas radiculares. Todos estos síntomas pueden
ser uni o, más habitualmente, bilaterales y simétricos o no. Los pacientes
pueden referir dolor lumbar aunque el dolor más molesto suele ser el de las
extremidades inferiores. En el examen físico de la columna lumbar se puede
3
encontrar una reducción inespecífica de la movilidad, sobre todo con limitación
de la extensión. A menudo se encuentra rigidez de algunos grupos musculares
como flexores de cadera y de rodilla. El examen neurológico suele ser normal
aunque pueden existir debilidad muscular y alteraciones sensitivas13.
En algunos casos, sobre todo cuando se van a plantear terapias
semiínvasivas o quirúrgicas, es preciso realizar exámenes complementarios,
como resonancia magnética, tomografía axial computarizada, mielografía o
pruebas electrodiagnósticas14,15. En diferentes trabajos, uno de ellos publicado
en 2007 y realizado con 150 personas, se considera que el diagnóstico de ECL
hay que basarlo, sobre todo, en los datos clínicos ya que las pruebas
radiológicas no han demostrado buena correlación entre síntomas y
alteraciones anatómicas, es decir, no diferencian bien individuos sintomáticos
de asintomáticos16-21. En población asintomática se ha encontrado que hasta el
20% de los individuos estudiados con pruebas de imagen presentan hallazgos
consistentes con estenosis de canal lumbar22,23. Por ello es muy importante
correlacionar la sintomatología y los hallazgos de la exploración física con los
datos de las pruebas de imagen cuando sea preciso un diagnóstico definitivo.
Aún así, en la práctica clínica, una de las pruebas de elección más habituales
para intentar visualizar cambios anatómicos que justifiquen la sintomatología en
estos pacientes, suele ser la resonancia magnética. El electrodiagnóstico se ha
considerado altamente específico y moderadamente sensible para el
diagnóstico de ECL y orienta sobre la posible discapacidad del paciente16.
La evolución de la ECL aún no es bien conocida. La creencia común de
que estos pacientes tienen síntomas invariablemente progresivos no se
sustenta cuando se analizan estudios sobre su historia natural. En 199224 se
observó, en 32 pacientes seguidos durante 4 años, que hasta el 70%
permanecían clínicamente estables mientras que un 15% experimentaba
mejoría
importante
y
sólo
en
el
15%
restante
se
producía
algún
empeoramiento, en ningún caso grave. En diversas series de casos de ECL
tratados de modo conservador se ha visto que la sintomatología no
progresa25,26. Para un paciente concreto la evolución puede ser impredecible,
con periodos de estabilidad y de reagudización transitoria a lo largo del
4
tiempo27. Según un estudio reciente de la North American Spine Society28 el
curso clínico de los pacientes sintomáticos con estenosis de canal lumbar ligera
o moderada puede ser favorable en 30-50% de casos. Se dispone de menos
datos sobre los casos con síntomas graves29.
TRATAMIENTO
En el momento actual la información procedente de estudios de alta
calidad
metodológica
es
limitada
y
muchas
terapias
no
han
sido
suficientemente evaluadas1. Se han realizado numerosos estudios, la mayoría
de ellos de baja o moderada calidad metodológica, con el fin de conocer cuál
es el tratamiento más adecuado, tanto conservador como quirúrgico, para esta
afección tan frecuente. La conclusión a la que llegan la mayoría de los autores,
es que el tratamiento de elección, para pacientes con ECL que presenten
síntomas leves o moderados, es el conservador30-33.
Tratamiento conservador
Su denominador común incluye un programa de ejercicios terapéuticos,
teniendo en cuenta la historia clínica individual del paciente. Hasta el momento
no se ha conseguido demostrar, con estudios de alta evidencia científica, el
efecto beneficioso de terapias físicas pasivas como termoterapia, ultrasonido,
TENS, magnetoterapia, tracción lumbar, terapia manual, etc... No obstante, en
la mayoría de los trabajos publicados se han combinado los ejercicios con
algún otro tipo de terapia física o medicación, obteniéndose con ello resultados
favorables.
Ateniéndose a razones biomecánicas, todos los autores coinciden en
incluir en el programa de tratamiento ejercicios dirigidos a disminuir la lordosis
lumbar, con el fin de reducir la compresión de los elementos del sistema
nervioso presentes en el interior del canal lumbar y así ayudar a eliminar el
síntoma más típico en esta afección, la claudicación neurógena. Los ejercicios
de acondicionamiento físico general y de reeducación postural también pueden
mejorar la calidad de vida del paciente23,29.
5
La mayoría de los pacientes con ECL sintomática son tratados
habitualmente con medidas conservadores, extrapolando los hallazgos de
estudios realizados en sujetos con dolor lumbar inespecífico o con radiculopatía
por hernia discal6. Entre ellas se emplean medidas farmacológicas (medicación
analgésica simple u opioide, antiinflamatorios no esteroideos, relajantes
musculares, calcitonina por vía nasal o subcutánea34,35, gabapentina ...),
modificación
de
la
actividad,
modalidades
pasivas
(terapia
manual,
termoterapia, electroterapia analgésica, ortesis36...) o tratamientos activos
(ejercicios de fortalecimiento, ejercicios de estiramiento y ejercicios de
reacondicionamiento aeróbico como bicicleta o programas de marcha). Estos
tratamientos pueden combinarse entre sí. Como la evolución de los síntomas,
cuando ocurre, es lenta es recomendable siempre un ensayo de tratamiento
conservador37.
En pacientes que no responden a las medidas anteriores se pueden
utilizar, con beneficio limitado, tratamientos semiínvasivos como infiltraciones
epidurales de corticoides, con diferentes técnicas38-41. Puede ser una opción
razonable antes de plantearse la cirugía o en pacientes que no pueden ser
operados. Sólo han demostrado eficacia a corto-medio plazo en ensayos
clínicos42.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía es otra opción terapéutica para la ECL43, siempre que no
existan contraindicaciones por otros motivos. Se reserva para tratar pacientes
seleccionados con síntomas progresivos, persistentes o graves, que produzcan
limitación funcional importante y reducción de la calidad de vida, que no se
hayan controlado suficientemente con tratamiento conservador. La técnica más
común es la laminectomía descompresiva44,45, para reducir la compresión de las
raíces nerviosas afectadas. Con ella suele producirse alivio, sobre todo del
dolor radicular o de la claudicación intermitente, con tasas de éxito superior al
60-70%14,15,23,29,37,46. En pacientes con afectación de varios niveles algunos
autores recomiendan asociar fusión, para evitar provocar inestabilidad, aunque
6
eso aumenta la tasa de complicaciones. Se han propuesto muchas otras
técnicas quirúrgicas pero todavía no han sido suficientemente evaluadas47.
Las complicaciones graves de la cirugía descompresiva no son
frecuentes y la mortalidad es muy baja48. Su aparición es más habitual en
pacientes de edad avanzada y con presencia de comorbilidad 49. La asociación
de depresión, diabetes mellitus, alteraciones cardiovasculares u otras
alteraciones que afecten la capacidad de caminar (como artrosis de cadera) y
la presencia de escoliosis o fracturas vertebrales previas son predictivas de
resultados desfavorables tras cirugía50-53. Por el contrario, en los pacientes con
importante estenosis radiológica los resultados son más favorables51. En
algunos estudios se ha observado que los beneficios de la cirugía en las fases
iniciales pueden deteriorarse ligeramente con el paso del tiempo 37. En un
ensayo clínico controlado aleatorizado54 no se encontró que la realización de un
programa estructurado de rehabilitación postquirúrgico fuera superior a la
simple recomendación de permanecer activo.
Tratamiento conservador frente a cirugía
En los últimos años se han publicado diversos estudios comparativos de
los resultados obtenidos con cirugía y con tratamiento conservador en
pacientes con ECL sintomática. A continuación comentamos los resultados de
los más importantes.
Atlas et al26,55,56 publicaron, entre 1996 y 2005, los resultados de un
estudio prospectivo observacional de cohortes no aleatorizado denominado
Maine Lumbar Spine Study. Comparaban los resultados de 81 pacientes con
ECL intervenidos mediante laminectomía con los de 67 pacientes tratados de
modo conservador. Los resultados se analizaron a corto plazo (al año)55, a
medio plazo (4 años)56 y a largo plazo (8-10 años)26. Al año de seguimiento
había mejorado significativamente el dolor en el 55% de los pacientes
intervenidos quirúrgicamente frente al 28% de los no operados. Los resultados
funcionales
también
laminectomizados.
La
fueron
superiores
superioridad
en
relativa
el
de
grupo
la
de
pacientes
cirugía
disminuyó
7
progresivamente con el paso del tiempo pero a los 10 años los resultados aún
seguían siendo ligeramente superiores en los casos intervenidos.
Amundsen et al en 200025 y, posteriormente, Mariconda et al en 200257 y
Athiviraham y Yen en 200758 publicaron también estudios prospectivos, no
aleatorizados o parcialmente aleatorizados, que mostraron asimismo ligera
superioridad de los resultados de la cirugía comparados con los del tratamiento
conservador.
metodológicas
No
obstante
importantes.
estos
trabajos
Además
otros
presentaban
estudios59,60,
limitaciones
también
con
deficiencias metodológicas, no habían demostrado diferencias significativas
entre ambos tipos de tratamientos.
Malmiivara et al61 publicaron, en 2007, los resultados del primer ECCA
comparativo entre pacientes con ECL tratados mediante varios tipos de cirugía
(50 pacientes) con pacientes tratados de modo conservador (44 pacientes).
Estos autores, en el seguimiento realizado a los dos años, observaron mayor
nivel de mejoría en el grupo intervenido en grado de incapacidad (medido por la
escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry) y en la intensidad del
dolor lumbar y de miembros inferiores. Sin embargo, la capacidad para caminar
mejoró de forma similar en ambos grupos.
El estudio SPORT62 representa un importante paso adelante en la
evaluación de tratamientos quirúrgicos frente a tratamientos conservadores en
los pacientes con diversas patologías de columna lumbar, entre ellas la ECL46.
Se trata de un estudio multicéntrico y prospectivo que combina un grupo
aleatorizado (289 pacientes) con una cohorte observacional (365 pacientes). El
tratamiento quirúrgico realizado fue una laminectomía posterior estándar,
efectuada a pacientes sin inestabilidad. El tratamiento conservador consistió en
los cuidados usuales (sesiones de fisioterapia, educación, enseñanza de
ejercicios domiciliarios y medicación antiiflamatoria no esteroidea por vía oral)
aunque algunos pacientes podían recibir, si se consideraba necesario, otros
fármacos incluyendo infiltraciones. El grupo tratado quirúrgicamente mostró
resultados superiores a los pacientes no intervenidos en lo referente a dolor,
función, satisfacción y calidad de vida relacionada con la salud. Sin embargo, el
8
estudio presentaba algunos puntos débiles como un alto grado de
entrecruzamiento y un seguimiento corto, de sólo dos años.
Según los datos procedentes de los estudios antes mencionados no hay
todavía suficiente información, basadas en la evidencia, favorable a la cirugía
frente al tratamiento conservador en la ECL En conclusión, aunque los
tratamientos quirúrgicos parecen ligeramente mejores aún no hay datos
concluyentes, procedentes de suficientes estudios de calidad metodológica
elevada, que indiquen que los resultados de la cirugía son claramente
superiores al tratamiento conservador. Como la historia natural es, a menudo,
favorable y el riesgo de la cirugía puede ser elevado en determinados
pacientes parece aconsejable realizar inicialmente un periodo de tratamiento
conservador, al menos durante 3-6 meses, en pacientes con síntomas ligeros o
moderados. La cirugía podría proporcionar una resolución más rápida de los
síntomas, aunque el efecto beneficioso suele disminuir con el paso del tiempo.
EVIDENCIAS CIENTÍFICAS SOBRE EJERCICIOS
Indicaciones
Existe un marcado consenso sobre un enfoque conservador inicial, en el
tratamiento de la ECL leve o moderada, frente al tratamiento quirúrgico, pese a
los buenos resultados de este último, ya que se ha comprobado que a largo
plazo, se asemejan los resultados de ambas terapias.
En un estudio realizado con 144 pacientes, aplicando a la mitad de ellos
un tratamiento conservador y a la otra mitad cirugía, tras un seguimiento de 10
años, se observó que, aunque en un principio se obtienen mejores resultados
en el grupo quirúrgico, con el transcurso del tiempo, ambos grupos se
igualan46,60. Al obtenerse resultados similares con ambos tratamientos a largo
plazo, es lógico que la terapia inicial para la ECL en estadíos no graves, será la
que presente menor riesgo, la menos invasiva, la de mayor facilidad de
aplicación y de menor coste económico, como es la terapia conservadora.
Muchos autores la consideran, como la más adecuada para controlar y prevenir
9
el progreso de los síntomas23,26,29,44,56,57,60,61,63-68. Además, también se ha
comprobado que, si fracasara el tratamiento conservador y hubiese que recurrir
posteriormente a la cirugía, no se perdería ni disminuiría su efecto beneficioso
al efectuarlo más tarde25.
Una guía publicada en 2007, recomienda también el tratamiento
conservador inicial, mediante terapia física y ejercicios, por haberse encontrado
evidencias de que pueden ser eficaces y ayudar a controlar los síntomas,
considerándose una buena estrategia de tratamiento69.
En 2006 se publicó un estudio, de 36 pacientes que presentaban ECL
grave, que recibieron tratamiento físico consistente en aplicación de ultrasonido
y onda corta, más un programa de ejercicios en flexión, con un seguimiento de
6 y 10 meses. Se vio que, para este tipo de pacientes, el tratamiento
conservador no se mostraba eficaz70. Muchos autores recomiendan la cirugía
cuando los síntomas del paciente son graves, cuando no se ha obtenido
mejoría con el tratamiento conservador o cuando la calidad de vida del paciente
se encuentra disminuida14,15,23,29,55,71-74. Otros especifican que se recomienda
cirugía cuando el dolor se considera intolerable y no controlable con la
medicación y cuando los síntomas neurógenos en miembros inferiores
persisten, sin respuesta, tras recibir un tratamiento conservador durante 8-12
semanas65.
En resumen, el ejercicio está indicado de entrada como tratamiento en
pacientes con ECL leve o moderada y su uso es discutible en casos de
intensidad grave75.76. En esta última circunstancia su puede valorar, tras intentar
reducir el dolor con otras medidas, añadir ejercicios antes de indicar cirugía77.
Tipos de ejercicio. Opciones terapéuticas
Los ejercicios más utilizados para el tratamiento de la ECL son los de
flexión. Se ha comprobado, mediante estudios de imagen (mielografías
dinámicas, imágenes tridimensionales) que la flexión aumenta las dimensiones
10
del canal medular lumbar y que la extensión las disminuye, pudiendo provocar
los síntomas típicos de claudicación neurógena11,61,63,66,67,71,73,78-83.
También se han empleado los ejercicios de Williams y Mckenzie. En un
estudio Onel et al84 refieren un 75% de buenos resultados, aplicado junto con
otras terapias físicas, en 145 pacientes.
Otras alternativas que se han propuesto son: ejercicios de estabilización
lumbo-pélvica25,67,78,80-82,
ejercicios
en
cuadrupedia80,
reentrenamiento
propioceptivo78-82, ejercicios en piscina63,66,78,83 o ejercicios de flexibilización de la
cadera cuando su rango articular esté disminuido,78,79,82,85.
Ensayos clínicos
Sólo se han publicado 4 ensayos clínicos con grupo control y
aleatorizados (ECCA) que analizan la eficacia de diferentes pautas de
ejercicios en pacientes con ECL y todos en los últimos 5 años.
El primer ECCA se publicó en 2006. Whitman et al 79 distribuyen al azar a
55 pacientes con ECL en 2 grupos. Uno de los grupos (Grupo I) realizó
ejercicios en flexión, ultrasonidos a nivel subterapéutico y marcha en cinta
rodante (sin inclinación) durante 6 semanas. El otro grupo (Grupo II) recibió
tratamiento mediante terapia manual (columna vertebral, pelvis y miembros
inferiores), ejercicios para mejorar la flexibilidad, fuerza y coordinación y macha
en tapiz rodante con descarga parcial del peso corporal. Además todos los
pacientes fueron instruidos en un programa de ejercicios domiciliario y se les
recomendó caminar diariamente. A las 6 semanas el Grupo II mostró una
mejoría algo superior al Grupo I pero las diferencias desaparecieron en el
seguimiento posterior. No observaron diferencias significativas en dolor,
distancia de marcha y escalas de valoración funcional.
En 2007 Pua et al85 comparan, en un ECCA con 68 pacientes, el efecto
de la combinación de un programa de ejercicios domiciliarios en flexión con dos
alternativas de ejercicio aeróbico: 1) marcha en cinta rodante con descarga
11
parcial del peso; o 2) bicicleta estática a un ritmo confortable (50 a 60 ciclos por
minuto) en una postura con flexión anterior. Ambos grupos mejoraron pero sin
diferencias significativas entre ellos.
En 2009 Koc et al86 aleatorizan a 29 pacientes con ECL en 3 grupos: 1)
aplicación de compresas calientes, ultrasonido y estimulación eléctrica nerviosa
transcutánea (TENS) durante 2 semanas; 2) inyección epidural; y 3) grupo
control. Todos los grupos realizaron un programa domiciliario de ejercicios en
flexión combinando estiramiento y fortalecimiento y, durante 2 semanas,
tomaron diclofenaco. Los 2 grupos mejoraron pero sin diferencias significativas
entre ellos a medio-largo plazo. A corto plazo (2 semanas) se observó una
mejoría significativa en el grupo al que se realizó infiltración epidural pero las
diferencias desaparecían en las siguientes semanas.
Finalmente, en 2010, se publicó el único ECCA que compara un
programa de ejercicios con un grupo control. Goren et al87 distribuyen al azar a
45 pacientes en 3 grupos (cada uno con 15 pacientes): 1) ultrasonido más
ejercicio; 2) ultrasonido simulado y ejercicio; y 3) grupo control, sin tratamiento.
Después de 3 semanas de tratamiento observaron una mejoría significativa en
los grupos que realizaron ejercicios respecto al control en el dolor y la limitación
funcional. El grupo que además recibió ultrasonido real disminuyó el consumo
de analgésicos pero no hubo diferencias en el resto de parámetros. El
programa de ejercicios se basó en estiramientos (de iliopsoas, isquiotibiales,
cuádriceps y musculatura paravertebral), fortalecimiento (abdominales y
báscula posterior) y bicicleta estática con baja intensidad (60% de la frecuencia
cardiaca máxima para su edad y con un ritmo de 50-60 ciclos por segundo) y
efectuada en posición de flexión del tronco.
En resumen, la limitada evidencia de alta calidad disponible procedente
de ECCA sugiere que los programas de ejercicios en flexión son eficaces, que
la infiltración epidural produce un efecto significativo a corto plazo pero que no
se mantiene, que el ejercicio aeróbico en bicicleta estática tiene una eficacia
similar a caminar con cinta rodante y que la utilidad de las modalidades pasivas
es limitada.
12
PROGRAMAS DE EJERCICIOS PROPUESTOS
Ejercicios en flexión
Están basados en la descripción realizada por Bodack y Monteiro en
200183, ya que es el programa de ejercicios más utilizado y recomendado.
Además es el único que ha demostrado eficacia en ensayos cínicos. Tiene la
ventaja adicional de que los ejercicios están bien descritos (forma de realizarlo,
posición de partida, respiración, número de repeticiones, tiempo de
mantenimiento, etc...).
El programa propuesto incluye: 1) ejercicios de estiramiento; 2) ejercicios
de fortalecimiento; y 3) educación postural.
Los estudios biomecánicos han demostrado que la flexión de la columna
aumenta de forma dinámica el área transversal del canal raquídeo mientras
que la extensión la disminuye88,89. Como consecuencia del aumento de
diámetro antero-posterior del canal raquídeo en flexión, existe mayor espacio
para las estructuras nerviosas y mejora la microcirculación, lo que permite a los
pacientes una mejor tolerancia al programa de ejercicios 90. Esto podría
disminuir el dolor, la limitación funcional y aumentar el perímetro de marcha91.
Ejercicios de estiramiento. Su objetivo es disminuir las fuerzas de extensión
que, sobre la columna lumbar, pueden provocar músculos retraídos. Se
dirigirán a estirar la musculatura cuya retracción o hipoextensibilidad provoca
hiperlordosis lumbar y/o anteversión de la pelvis. Los grupos musculares que
deben estirarse son los flexores de cadera, los extensores vertebrales y los
isquiotibiales.
Ejercicios de fortalecimiento. El objetivo es fortalecer los músculos que
producen retroversión de la pelvis y que, por tanto, disminuyen la lordosis
lumbar. Los principales músculos retroversores son el glúteo mayor (que
tracciona hacia abajo el plano posterior de la pelvis) y los músculos
13
abdominales (recto mayor del abdomen y oblicuos mayores y menores) cuya
contracción aproxima la pelvis hacia el tórax (traccionando del plano anterior de
la pelvis hacia arriba).
Educación postural. Pretende que el paciente sea consciente de la influencia
que el grado de lordosis lumbar tiene en la aparición de los síntomas para que
pueda evitar las posiciones en hiperlordosis y buscar posturas que faciliten la
corrección parcial de la lordosis. Su objetivo es disminuir la lordosis lumbar al
caminar y durante las actividades de la vida diaria25,63,67,78,81-83.
Detalles técnicos
- Número de ejercicios, repeticiones y frecuencia
Por tratarse de una población de edad avanzada y con posibles
patologías asociadas, el programa de ejercicios siempre será individualizado,
teniendo en cuenta las posibilidades y características del paciente, aumentando
progresivamente el número de ejercicios, así como las repeticiones, según se
vaya comprobando su tolerancia.
Se proponen un total de 9 ejercicios. Se recomiendan 10 repeticiones
para los ejercicios de fortalecimiento muscular, manteniendo la posición entre 3
y 5 segundos. En cuanto a los ejercicios de estiramiento, se realizarán de 3 a 5
repeticiones, y se mantendrá la posición entre 15 y 30 segundos79.
En cuanto a la frecuencia del programa de ejercicios, se propone
realizarlos entre 3 y 5 días por semana, y mantenerlo durante un periodo de 6 a
12 semanas65,79.
- Material necesario
Este programa está diseñado para que, una vez aprendido, tras la
enseñanza y supervisión por parte de un fisioterapeuta, lo pueda realizar el
paciente solo en su domicilio. Se requiere, únicamente, de una ropa adecuada
14
(ligera, cómoda, que permita la realización de todos los movimientos), una
superficie semi-dura para los ejercicios que se realizan en decúbito supino
(puede ser una esterilla, una colchoneta, una alfombra, una manta en el suelo,
etc...), una silla, una pared y, a ser posible, una bicicleta estática o unos
simples pedales. El mayor inconveniente que suelen presentar algunos
pacientes, por su avanzada edad o por su obesidad, es el de tumbarse y
levantarse del suelo. Como alternativa, los ejercicios que deben realizarse en
decúbito supino, podrán hacerse sobre la cama, sobre un colchón o base, lo
más duro posible. Cuando realice estos ejercicios, el paciente puede colocar
una almohada bajo su cuello y cabeza, si se encuentra más cómodo así.
- Posiciones de partida
Se realizarán ejercicios en decúbito supino, sedestación y bipedestación,
si el paciente tolera bien todas estas posiciones. Cuando el paciente se
encuentre en decúbito supino, mantendrá todo el cuerpo alineado, los
miembros superiores apoyados y dirigidos hacia los pies, las rodillas y las
caderas flexionadas, y los pies un poco separados entre sí y apoyados en el
suelo. Puede poner una almohada bajo el cuello y la cabeza si se encuentra
más cómodo con de ese modo.
En el ejercicio de bipedestación, el paciente apoyará la espalda en la
pared, los brazos quedarán colocados a lo largo del cuerpo y mantendrá los
pies un poco separados entre sí, con los talones a una distancia de la pared de
unos 15 cm. La cabeza y el cuello deben permanecer en posición neutra y
alineados con respecto al tronco. Podrá apoyar la cabeza en la pared, si para
ello no requiriese hacer una extensión cervical.
- Respiración
Como la mayor parte de los pacientes que sufren ECL no están muy
habituados a hacer ejercicio físico es conveniente darles unas pautas a nivel
respiratorio, para evitar la congestión, la tensión y la fatiga. Como norma
15
general, se recomienda inspirar profundamente antes de realizar cada ejercicio
y espirar despacio durante la ejecución del mismo.
- Ejercicios incluidos
Nuestro programa se compone de un total de 9 ejercicios, ordenados de
acuerdo a la posición de partida, para así conseguir que el paciente tenga que
cambiar menos veces de postura.
En decúbito supino se realizarán los siguientes ejercicios:
Ejercicio 1:
Báscula pélvica
Ejercicio 2:
Estiramiento de isquiotibiales
Ejercicio 3:
Estiramiento de paravertebrales lumbares
Ejercicio 4:
Estiramiento del psoas
Ejercicio 5:
Fortalecimiento de glúteo mayor
Ejercicio 6:
Fortalecimiento de recto anterior
Ejercicio 7:
Fortalecimiento de oblicuos mayor y menor
En sedestación:
Ejercicio 8:
Estiramiento de paravertebrales lumbares
En bipedestación:
Ejercicio 9:
Báscula pélvica
EJERCICIO AERÓBICO O DE REACONDICIONAMIENTO FÍSICO
Su objetivo es mejorar la forma física y prevenir el desacondicionamiento
progresivo que se produce en muchos pacientes con claudicación neurógena.
Un objetivo secundario es disminuir la obesidad. El aumento del diámetro
abdominal debilita los músculos abdominales facilitando la hiperlordosis y los
coloca en una situación de desventaja mecánica que dificulta los ejercicios de
16
fortalecimiento. Existen varias alternativas pero las más estudiadas y
recomendadas son: 1) marcha basculando la pelvis que se puede realizar en
cinta
rodante
(con
diferentes
grados
de
inclinación);
y
2)
bicicleta
estática63,66,73,78,79,81-83. Ambas pueden realizarse en ligera flexión del tronco lo
que disminuye la aparición de síntomas. Las dos parecen tener una eficacia
similar.
Detalles técnicos
En la bicicleta estática, el paciente se sentará a una altura adecuada,
teniendo en cuenta las posibles patologías asociadas de rodilla o cadera. Por lo
general, al pedalear no debería extender del todo las rodillas. Si siente
molestias en la espalda o en los miembros inferiores, el manillar se colocará
más adelantado para conseguir una mayor flexión lumbar.
En el ejercicio de marcha en cinta rodante, si el paciente se siente
inseguro, al principio caminará sujetándose a la barra delantera para conseguir
mayor flexión lumbar y estabilidad. Cuando sea capaz de hacerlo de ese modo,
caminará agarrándose a las barras laterales basculando la pelvis, y el objetivo
final, será lograr caminar sin apoyo, basculando la pelvis, en la cinta rodante o
sobre el suelo. En un principio se le puede permitir caminar con cierta flexión
de tronco, lo cual se intentará reeducar hasta conseguir la postura erguida. Si
no se dispone de cinta rodante, o el paciente no puede caminar sobre ella y
requiere de cierta flexión lumbar, podrá utilizar un andador con ruedas para la
reeducación de la marcha92.
Es conveniente que el paciente realice estos dos ejercicios, pero si le
costara mucho al principio, los podría alternar. Es importante que mantenga
con el tiempo, al menos uno de ellos de manera rutinaria, ya que el beneficio
de ambos se asemeja85. Como el ejercicio en bicicleta estática (ejercicio 10) no
provoca el desencadenamiento de los síntomas, por mantener la columna
lumbar en flexión, se recomienda realizar este ejercicio a diario, aumentando el
tiempo progresivamente, según la tolerancia individual14.
17
En cuanto al último ejercicio (ejercicio 11), de marcha basculando la
pelvis, no se ha especificado “en cinta rodante”, ya que se considera que no en
todos los centros de rehabilitación disponen de ella, ni los pacientes en su
domicilio. La reeducación sobre la misma tiene ventajas e inconvenientes.
Como ventajas podemos reseñar que es una forma de controlar objetivamente
determinados parámetros tales como la velocidad, la distancia recorrida y la
posibilidad de variar la inclinación con respecto al plano horizontal. En nuestra
práctica clínica nos hemos encontrado también con algunos inconvenientes,
como son la tensión, la inseguridad y la inestabilidad que le provoca al paciente
caminar sobre una superficie en movimiento, así como la diferencia existente
entre dicha superficie lisa y la que se va a encontrar en la calle. Por eso,
consideramos que si se dispone de cinta rodante y al paciente le ayuda en su
reeducación, debería utilizarse, pero de no ser así, la reeducación podría
hacerse también en el gimnasio o en la calle.
Para caminar sobre la cinta rodante, pondremos el parámetro de
velocidad, lo más parecido posible a la habitual del paciente, según él nos
indique. En cuanto a la inclinación, observaremos cuál es la más adecuada en
cada caso individual, que coincidirá con aquella en la que se consiga mayor
tiempo de marcha. La reeducación irá encaminada a enseñarle a bascular la
pelvis mientras camina, y progresar consiguiendo el mayor tiempo posible de
marcha en llano (inclinación 0º). Detendremos el ejercicio en cuanto el paciente
nos indique que han aparecido los síntomas que normalmente provocan su
claudicación (dolor, adormecimiento, parestesias o debilidad en miembros
inferiores). En este caso, se sentará e inclinará la espalda hacia delante, en
flexión, para aumentar el calibre del canal lumbar. Lo normal es que en pocos
minutos desparezcan totalmente los síntomas. Al ser una técnica muy utilizada
en esta patología, tanto en el diagnóstico como en la evaluación y el
tratamiento, se incluye a continuación un apartado específico sobre la marcha
en cinta rodante para el paciente con ECL.
Marcha en cinta rodante
18
No podemos dejar de hacer referencia a un gran apartado especial en
esta patología, como es el de la marcha, por ser, la claudicación neurógena,
uno de los síntomas principales y más preocupantes que presenta el paciente.
Por ello, muchos autores han investigado sobre este tema y aunque seguimos
sin encontrar estudios de alta calidad metodológica, nos aportan cierta
información que puede resultar interesante a la hora de plantear el tratamiento
para estos pacientes, con el objetivo de conseguir aumentar su perímetro de
marcha.
Se ha considerado que, para estimar el estado funcional del paciente,
puede utilizarse el test de la cinta rodante, por considerarse seguro, sencillo,
válido
y
capaz
de
proporcionar
evidencias
objetivas,
cuantificables,
reproductibles y fiables18,93-96. Algunos autores, para llegar a esta conclusión,
utilizaron en la cinta rodante inclinaciones de 0º, 10º y 15º y observaron alta
especificidad (92,3%) al comprobar que el paciente aumenta su tiempo de
marcha al caminar con una inclinación de 15º respecto a los 0º, estando
significativamente asociado con la presencia de ECL95. La distancia recorrida
se correlaciona con el área del saco dural96.
Se ha intentado determinar cuál es la mejor posición para conseguir que
estos pacientes puedan caminar durante más tiempo, sin que reaparezcan sus
síntomas. En un principio, se valoró la posibilidad de marcha en cinta rodante,
con una inclinación que, fisiológicamente le hiciera disminuir la lordosis lumbar
y con ello, se redujera la compresión sobre los elementos del interior del canal
lumbar.
En un estudio se midió, mediante ultrasonidos que proporcionaban
imágenes tridimensionales del tórax y de la pelvis, la cinemática lumbar,
caminando en cinta rodante con inclinación de 0º y 10º, en 22 adultos, Se
concluyó que no se evidenciaban cambios significativos a nivel de la pelvis y
que la inclinación de la rampa ejercía mayor influencia en la zona torácica,
aumentando la amplitud de rotación axial en el plano frontal y transverso97.
19
También se estudió la cinemática de la columna lumbar durante la
marcha, para determinar la importancia de la postura durante la deambulación.
Se observó el desplazamiento tridimensional desde la última vértebra dorsal
hasta el sacro, caminando a cuatro velocidades distintas y se concluyó que, el
rango de movimiento lumbar no excedió del 40% y que los rangos de rotación e
inclinación en la columna lumbar se incrementaban con la velocidad de la
marcha. Sin embargo, en el plano sagital, los rangos de movimiento no
cambian de manera significativa con la velocidad98.
Parece ser que caminar en llano, sin ninguna inclinación (0º), o hacerlo
con una inclinación pequeña (+10º, -10º) no ejerce influencia significativa en el
tiempo de marcha del paciente con ECL97,99.
Sin embargo, en un estudio en el que utilizaron una inclinación de 30º,
obtuvieron resultados positivos, al igual que con el ejercicio en bicicleta
estática, por conseguir, en ambos casos, mantener mayor flexión de tronco.
Concluyen que, aunque no queda claro cuál es la inclinación exacta que puede
mejorar más los síntomas en este tipo de pacientes, caminar en posición de
flexión de tronco disminuye la lordosis y consigue aumentar el perímetro de
marcha100.
Son bastantes los autores que recomiendan el ejercicio de marcha en
cinta rodante, especialmente con rampa, sin especificar grados de inclinación,
con el fin de aumentar la flexión lumbar e incrementar las dimensiones del
canal medular, disminuyendo con ello, la claudicación neurógena14,66,82,83.
En un estudio reciente, realizado con 80 pacientes, se observa la
influencia en el perímetro de marcha, caminando en cinta rodante en diferentes
situaciones (0º, 10º, -10º, 0º con 1/5 de descarga de su peso corporal, y 0º con
10 kg de carga). Se concluye que los cambios de inclinación en la rampa
afectan poco al tiempo total de marcha, que la carga adicional hace disminuir
ese tiempo y que la descarga parcial del peso corporal sí consigue aumentar su
perímetro de marcha99. Son muchos los autores que también consideran que la
20
descarga parcial del peso corporal puede ayudar a aumentar el tiempo de
marcha en pacientes con ECL78,79,95.
En un estudio controlado y aleatorizado, con 64 pacientes, se formaron
dos grupos para comparar si la efectividad de la marcha en descarga superaba
la del ejercicio en bicicleta estática. Se comprobó que ambos grupos
conseguían iguales beneficios. Todos ellos realizaban, a su vez, un programa
específico de ejercicios85.
Otro estudio, también reciente, concluye que la terapia posicional en
pacientes con ECL y limitación de la marcha, consistente en caminar con un
andador de cuatro ruedas, les ofrece la posibilidad a corto plazo, de disminuir
sus síntomas en miembros inferiores, al inducirles a una flexión lumbo-sacra,
disminuyendo el dolor y aumentando su tiempo de marcha, con un mínimo
coste y riesgo92.
Por todo lo anteriormente expuesto, nosotros consideramos importante
incluir en el programa de ejercicios, la marcha, si es posible.
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