Download Rep de y Estenosis de canal lumbar

Volumen
Volumen
VolumenVIII
VII
X ---Número
Número
Número2/2014
4/2009
1/2010
991609
Reparación
Artrosis
y regeneración
cervical
del cartílago articular:
20
04-2014
fundamentos
y técnicas quirúrgicas
Estenosis de canal lumbar
PUBLICACIONES
PERMANYER
PERMANYER
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Arthros
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A. Rodríguez de la Serna
Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
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Jefe Clínico de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
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Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
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Arthros
Sumario
Estenosis de canal lumbar
Editorial
10 años de publicación de Arthros
5
Artículo de revisión
Estenosis de canal lumbar
6
Bibliografia comentada
Masa corporal y dolor artrósico: resultados de un estudio
en la práctica general
Clin Exp Rheumatol.
29
Frecuencia y predictores de la pérdida precoz del trabajo
en los pacientes que consultan en Atención Primaria por osteoartritis:
un estudio prospectivo de cohortes
Rheumatology (Oxford).
30
El dolor articular evoluciona de acuerdo a los cambios de señal óseos
detectados por IRM en la osteoartritis de cadera
Open Rheumatol J.
31
Correlación del deterioro del ligamento cruzado anterior
con la osteoartritis de rótula
Int Orthop.
32
Adherencia a una intervención online de actividad física para
pacientes con osteoartritis de cadera y/o rodilla: un método
de estudio mixto
J Med Internet Res.
33
Un perfil seroinmunológico de la osteoartritis erosiva de mano
Acta Reumatol Port.
34
La asociación entre el índice de masa corporal y la depresión
del ánimo con el dolor de rodilla y las limitaciones de la actividad
en la osteoartritis de rodilla: resultados de la cohorte
de Ámsterdam de osteoartritis
BMC Musculoskelet Disord.
35
Efecto en la reducción del uso de AINE con hidrocloruro
de glucosamina (Structoflex®) en pacientes con osteoartritis
de rodilla: un análisis de los datos de una base de datos francesa
Curr Med Res Opin.
36
Manejo de la osteoartritis en la práctica general en Australia
Arthritis Care Res (Hoboken).
37
Coste-efectividad de la prótesis total de rodilla: un estudio
de cohortes prospectivas
Arthritis Care Res (Hoboken).
38
La inyección de plasma rico en plaquetas es más efectiva que
el ácido hialurónico en el tratamiento de la osteoartritis de rodilla
Acta Chir Orthop Traumatol Cech.
39
Las células T CD8+ indujeron la expresión del inhibidor tisular
de metaloproteinasa-1 en osteoartritis exacerbada
Int J Mol Sci.
40
Editorial
10 años de publicación de Arthros
A. Rodríguez
de la
Serna
«Una biblioteca bien utilizada es uno de los pocos
correctivos de la senilidad prematura».
«Para los profesores y los profesionales asistenciales,
una buena biblioteca es indispensable…».
William Osler
Los nuevos tiempos, y especialmente las nuevas tecnologías, han cambiado el mundo de la información,
sobre todo la forma de acceder a ella, que por otro
lado se ha hecho más asequible y más universal (global), por lo que se ha acentuado la necesidad e importancia de la misma. Dicho en otras palabras, «se
ha cambiado la forma, pero no el fondo». En consecuencia, siguen siendo de rabiosa actualidad las dos
frases del maestro Osler –indicadas al principio del
editorial– sobre la necesidad de disponer y consultar
la bibliografía médica, independientemente del escalafón en el que el profesional ejerza la medicina.
Por eso nos llena de satisfacción haber conseguido
llegar ya al décimo aniversario de la revista Arthros.
Como en cualquiera de los ámbitos de la ciencia, y
en especial en los relacionados con las ciencias de la
salud, la artrosis –tema principal de nuestra revista–
ha sufrido enormes avances en su conocimiento fisiopatológico y en su vertiente terapéutica, por lo que
sigue siendo, y va en aumento, la enfermedad y la
patología más prevalente del aparato locomotor.
Hago claramente la distinción entre enfermedad y patología, pues ya está suficientemente documentado
que la artrosis es una enfermedad primaria del aparato
locomotor con un componente inflamatorio claro y la
participación de todas las estructuras articulares, incluyendo, como en el caso concreto de la rodilla, el
ligamento cruzado. Pero cada vez es más frecuente en
personas menores de 40 años la presencia de artrosis
secundaria, consecuencia de la sobrecarga articular
particular, y especialmente relacionada, aunque no
solamente, con la generalización por parte de la población de la práctica deportiva.
El objetivo de este editorial no es analizar cada una
de ellas y sus consecuencias, sino simplemente señalarlas, ya que ese análisis se realiza de forma más o
menos exitosa en los diferentes números de Arthros.
Director de Arthros
Sin embargo, no podemos sustraernos a la enumeración de algunos de los numerosos avances con consecuencias terapéuticas que se están produciendo.
Nos referimos fundamentalmente al conocimiento de
los procesos genéticos en la artrosis, y específicamente
a los trabajos de nuestros compatriotas C. RodríguezFontenla y A. González (Genetics of osteoarthritis y
Osteoarthritis year 2013 in review: genetics and genomics, respectivamente), y al avance en los conocimientos moleculares de la artrosis (Involvement of ERCC1
in the pathogenesis of osteoarthritis through the modulation of apoptosis and cellular senescence).
Como en otras ramas de la medicina, y también en el
de las enfermedades inflamatorias del aparato locomotor como la artritis reumatoide, el tratamiento de la
artrosis se encamina hacia los tratamientos biológicos
y con terapéutica reparativa con células madre (Update
on biological therapies for knee injuries: osteoarthritis,
Assessment of the effect of intraarticular injection of
autologous adipose-derived mesenchymal stem cells in
osteoarthritic dogs using a double blinded force platform
analysis, Strategies for Controlled Delivery of Biologics
for Cartilage Repair).
No obstante, hasta que estas nuevas terapias se consoliden y demuestren su verdadera utilidad, disponemos de los tratamientos clásicos, que han sido
reivindicados recientemente por la European Society
for Clinical and Economics Aspects of Osteoporosis
and Osteoarthritis (ESCEO) con la publicación por
primera vez de un algoritmo terapéutico secuencial
para la artrosis, y que incluye en primera línea a los
Sysadoa, y muy específicamente al condroitín sulfato
(An algorithm recommendation for the management of
knee osteoarthritis in Europe and internationally: A
report from a task force of the European Society for
Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and
Osteoarthritis [ESCEO]).
Solo me queda agradecer a los promotores de la revista, los Laboratorios Angelini, su confianza y apoyo para
mantener nuestra «biblioteca de la artrosis» actualizada, y a Publicaciones Permanyer su inestimable ayuda
y profesionalidad editorial, sin los cuales estos 10 años
de Arthros no hubieran sido posibles, así como a la
extraordinaria acogida por parte del colectivo médico,
especialmente a los especialistas por antonomasia del
aparato locomotor interesados en la artrosis, como son
los cirujanos ortopedas y traumatólogos, a quienes cariñosamente llamamos «los COT».
Artículo de revisión
Estenosis de canal lumbar
J.A. Martín Benlloch1, A.M. Morales Codina1
y
L. Bolos Ten2
RESUMEN
La estenosis de canal lumbar (ECL) es una de las enfermedades más prevalentes, y
motivo de estudio en la consulta del cirujano de columna. Las formas de presentación
pueden ser variadas, y muchos pacientes pueden presentar una sintomatología poco
trascendente con poca repercusión funcional. En los pacientes sintomáticos, el médico
debe correlacionar los estudios de imagen y la clínica del paciente con el fin de
formular el plan de tratamiento correcto. La comprensión de la fisiopatología e
historia natural y la presentación clínica de la estenosis espinal permiten que el
cirujano de columna pueda decidir la estrategia de tratamiento conservador o
quirúrgico más apropiada en cada caso. Estudios recientes, como el SPORT (Spine
Patient Outcomes Research Trial), han incrementado nuestra base de conocimiento
con respecto a estas decisiones de tratamiento.
En esta revisión, se efectúa una valoración de las diferentes modalidades de estudio
por imagen en la clínica diaria, clasificación y métodos de cuantificación por imagen,
así como el valor de cada una de ellas para determinar el modelo de estenosis y
gravedad de la misma. Igualmente, se efectúa una revisión de los diferentes planteamientos terapéuticos conservadores: farmacológico, fisioterápico, importancia del
papel de las infiltraciones epidurales en estos pacientes, que en muchas ocasiones
pueden servir como índice pronóstico del tratamiento quirúrgico. También se lleva
a cabo una revisión de las opciones quirúrgicas desde un punto de vista general,
más topográfico, sin entrar en temas más específicos, como las deformidades de la
edad adulta o la espondilolistesis degenerativa. Se realiza también una valoración
de procedimientos más innovadores, junto a la vía más tradicional abierta, procedimientos mínimamente invasivos, o la descompresión indirecta, tanto el abordaje
lateral como mediante la utilización de dispositivos interespinosos, que presentan
controversia en cuanto a su indicación y utilización.
Palabras clave: Estenosis de canal lumbar. Clínica. Valoración radiológica. Tratamiento.
1
Unidad de Patología Vertebral
Hospital Universitario Dr. Peset
Valencia
2Investigadora UCAM slp
Estenosis de canal lumbar
7
INTRODUCCIÓN
La estenosis de canal lumbar es una de las situaciones clínicas más comunes ante las que se
encuentra un cirujano de columna. Si bien es
un hallazgo frecuente en los estudios de imagen
en la población anciana, los pacientes suelen
estar asintomáticos, y el médico debe correlacionar los estudios de imagen y la sintomatología del paciente con el fin de establecer el manejo más adecuado. El conocimiento en su
conjunto, tanto de la fisiopatología, historia
natural, así como de la presentación clínica de
la estenosis, permite al cirujano de columna
plantear la estrategia de tratamiento más apropiada, bien sea conservador o quirúrgico. Ensayos clínicos recientes, entre los que se encuentra el estudio SPORT, han impulsado nuestra
base de conocimientos con respecto a las decisiones terapéuticas.
La estenosis degenerativa de canal lumbar puede tener una presentación clínica diversa secundaria al estrechamiento mecánico del conducto raquídeo lumbar como consecuencia del
envejecimiento de la unidad funcional de movimiento. Dicho estrechamiento lleva a los pacientes a desarrollar síntomas en los miembros
inferiores (MMII) y dolor de espalda que se
alivia con reposo. El diagnóstico se efectúa mediante una historia clínica detallada y los oportunos estudios de imagen. El tratamiento, como
se ha mencionado, puede ser no quirúrgico o
quirúrgico, como se muestra en varios estudios
bien diseñados. La ECL puede producir dolor
significativo y discapacidad1, convirtiéndose en
un diagnóstico principal en los pacientes que
se someten a cirugía de la columna a nivel
mundial2.
La técnica quirúrgica tradicional de descompresión lumbar sigue siendo el pilar del tratamiento
para la estenosis lumbar. En este artículo se pretende analizar desde la fisiopatología, métodos
diagnósticos, las nuevas técnicas para abordar la
sintomatología degenerativa de la enfermedad
lumbar, tanto conservadora como con otras opciones quirúrgicas, incluyendo el abordaje lateral, espaciadores interespinosos, y las técnicas
mínimamente invasivas. En los casos de diagnósticos simultáneos, tales como espondilolistesis
degenerativa y escoliosis, pueden influir en la
elección de la técnica quirúrgica a realizar. Por
último, se analizarán las indicaciones y técnicas
de la cirugía de revisión.
Figura 1. Imagen axial de RM potenciada en T2 que
muestra estenosis central del canal lumbar.
FISIOPATOLOGÍA
La estenosis de canal lumbar es una de las causas de claudicación neurogénica de las extremidades inferiores. La razón exacta de por qué
ocurre esto no está clara. Una de las teorías gira
en torno al componente vascular debido a la
compresión mecánica de las raíces lumbosacras.
Puede presentarse en el centro, en los recesos
laterales o en el foramen. La estenosis lumbar es
generalmente debida a una combinación de hipertrofia o invaginación del ligamento amarillo,
pérdida de altura del disco, hipertrofia conjunta
facetaria y compresión anterior por abombamiento degenerativo del anillo. Ocasionalmente,
la estenosis puede o bien estar presente o bien
empeorar con un fragmento herniado del disco.
Otros factores que pueden empeorar el cuadro
de la estenosis incluyen la presencia de deformidad coronal, rotatoria y listesis lateral, anterolistesis o retrolistesis. Estos factores regionales
pueden contribuir al compromiso futuro de las
dimensiones del canal lumbar y del neuroforamen. La compresión de las raíces nerviosas causa síntomas de claudicación neurogénica a través
de la isquemia, congestión venosa o liberación
localizada de mediadores inflamatorios3. Además, parece ser necesaria una reducción de
aproximadamente el 50% en el área de sección
transversal del canal y un 50-75 mmHg de presión sobre la raíz nerviosa antes de que se observen cambios en la conducción4.
Un esquema de clasificación útil en pacientes con
estenosis de canal se basa en la ubicación topográfica de la zona estenótica principal. La estenosis central (Fig. 1) se caracteriza por estenosis en
Arthros
8
A
B
C
Figura 2. A: imagen de RM axial en T2 con estenosis del receso lateral izquierdo. B: imagen axial de RM en T2 con
estenosis de ambos recesos laterales. C: imagen sagital con estenosis L3-L4, L4-L5 y L5-S1 con estenosis foraminal
con cuadro de pedículos cortos.
A
B
Figura 3. A y B: imagen sagital
con estenosis foraminal por hipertrofia de la carilla articular junto
con pedículos cortos; imagen
axial con estenosis del receso y
foraminal izquierda.
el área delimitada anteriormente por el cuerpo
vertebral y el disco intervertebral, y posteriormente por la lámina y ligamento amarillo. Los
bordes mediales/laterales son los bordes del saco
dural. Dado que la estenosis central típicamente
se produce a nivel del disco, puede deberse a
hernias de disco, osteofitos vertebrales posteriores del cuerpo, ligamento amarillo, hipertrofia/
invaginación o hipertrofia facetaria conjunta. La
estenosis del receso lateral (Figs. 2 A-C) se describe como el punto en el que la raíz deja la
duramadre medialmente hasta que alcanza el
borde medial del pedículo vertebral. Anteriormente, este limita con el cuerpo vertebral y el
disco intervertebral, y posteriormente está en
contacto con la pars interarticularis y la articulación facetaria. Esta estenosis afecta a la raíz de
paso y puede ser causada por la hipertrofia del
ligamento amarillo o por quistes sinoviales facetarios. Por último, la estenosis foraminal (Figs. 3
A y B) es consecuencia de la compresión de la
raíz dentro del agujero de conjunción. Queda
confinado por delante por el cuerpo vertebral y
el disco, posteriormente por el borde lateral de
la porción interarticular, y el pedículo encima y
por debajo. Las causas para la compresión en
esta área incluyen la hipertrofia facetaria, hernias
de disco extraforaminales y osteofitos corporales
vertebrales. A menudo, la estenosis se ve de forma
centralizada, en el receso lateral y en el foramen,
creando una reducción moderada o grave del
canal medular (Figs. 4 y 5 A y B).
Abbas, et al.5 compararon la artrosis facetaria
lumbar entre 65 personas con ECL y 150 personas que no presentaban síntomas relacionados
con estenosis lumbar. La tasa de artrosis facetaria
en L3-L4 y L4-L5 fue significativamente mayor en
el grupo estenótico en comparación con el grupo
control. En el estudio se concluyó que en el
grupo control, la prevalencia de la artrosis facetaria aumenta en sentido cefalocaudal (L3-L4
16%, L4-L5 28%, L5-S1 55%), mientras que en
el grupo estenótico hay un fuerte incremento de
Estenosis de canal lumbar
9
Figura 4. Estenosis central, foraminal grave y de ambos
forámenes.
L3-L4 (27%) a L4-L5 (58%), pero no de L4-L5 a
L5-S1 (55%). No hubo asociación entre la artrosis facetaria y el sexo. Aunque la media del índice de masa corporal (IMC) fue significativamente menor en el grupo control en comparación
con el grupo de estenosis, no se encontró asociación entre el IMC y la artrosis facetaria. La
prevalencia de la artrosis facetaria conjunta aumenta considerablemente de la cohorte de edad
más joven (18-39) para la cohorte de mayor edad
(> 60). Además, el 10% de los individuos jóvenes
(18-39) ya manifestaba cambios facetarios en
L5-S1 y ninguno en L3-L4.
A medida que el disco intervertebral degenera se
altera la biomecánica de los elementos posteriores, lo que conlleva la degeneración de las articulaciones facetarias (formación de osteofitos/
hipertrofia) y la hipertrofia del ligamento amarillo/invaginación. Los discos degenerativos carecen de las matrices de proteoglicanos necesarios
para retener las moléculas de agua y poder así
A
conservar sus propiedades de resistencia a la
carga. Los cambios vasculares también se aprecian, por lo que el disco no está en condiciones
de obtener su nutrición a través de la difusión de
las anastomosis arteriales a nivel del ligamento
vertebral común posterior6. Con la pérdida de
apoyo de la parte anterior del disco degenerado,
las carillas articulares posteriores comienzan a
degenerar debido a la sobrecarga y el aumento
de las fuerzas biomecánicas. Estos cambios se
representan como la formación de la hipertrofia
ósea/osteofitos, así como el engrosamiento de la
cápsula articular. La combinación de estos cambios
puede comprimir la raíz del nervio en tránsito.
Por último, la cascada degenerativa incluirá hipertrofia/invaginación del ligamento amarillo,
que posteriormente puede contribuir al estrechamiento del canal medular.
Abbas, et al.7 también estudiaron el grosor del
ligamento amarillo en individuos con columnas
lumbares normales y estenóticas mediante tomografía computarizada (TC). Intentaron establecer
los rangos normales y patológicos del espesor en
cuanto al ligamento amarillo y su asimetría tal y
como se indica en las imágenes de la TC y su
asociación con el tamaño del cuerpo vertebral,
edad y género. Un total de 65 personas con ECL
se compararon con 150 personas sin síntomas
relacionados con estenosis lumbar. Los autores
midieron el espesor del ligamento amarillo en las
imágenes de TC axiales y comprobaron que el
espesor del ligamento amarillo absoluto y relativo era significativamente mayor en el grupo de
estenosis lumbar en los niveles L3-L4 y L4-L5 de
forma bilateral. También concluyeron que el grosor del ligamento amarillo era independiente del
sexo y que después de los 60 años los cambios
significativos ocurrían solo en L3-L4.
B
Figura 5. A y B: estenosis grave
tanto en imagen axial como lateral en T2, con canal prácticamente desaparecido. En la imagen
axial se evidencia estenosis multinivel, tanto por un canal estrecho
congénito como por compresión
desde detrás por la hipertrofia del
ligamento amarillo, tanto a nivel
L2-L3 como L4-L5.
Arthros
10
El espesor del ligamento amarillo y la hipertrofia
se utilizan indistintamente en la literatura. El grosor
puede aumentar por movimiento sin un cambio en
la masa del ligamento amarillo. Así pues, el supuesto de que si el engrosamiento del ligamento
amarillo se debe a la hipertrofia del tejido o a la
deformidad fue investigado por Altinkaya, et al.8.
Los autores midieron el espesor de 896 ligamentos
amarillos de forma prospectiva en imágenes de resonancia magnética (RM) T1 axial en L2-L3, L3-L4,
L4-L5, y L5-S1 de 224 pacientes. Mostraron que
el engrosamiento del ligamento amarillo se correlacionaba con la degeneración discal, el envejecimiento, el IMC, la ECL, el nivel vertebral y la
hernia discal. Llegaron a la conclusión de que el
engrosamiento se debe al acortamiento del mismo
en el canal medular secundario a la degeneración
de los discos más que a su hipertrofia.
En la literatura hay estudios donde se analizan
los componentes del ligamento amarillo para determinar si puede haber un componente hereditario de la estenosis de canal. Lakemeier, et al.9
realizaron un estudio mediante inmunoquímico
comprobando el papel de CD44 y de sus enlaces
CD44v5 y CD44v6 en el ligamento amarillo hipertrofiado obtenidos de pacientes con estenosis
de canal lumbar. Se compararon 38 pacientes
con estenosis de canal lumbar con las de ligamento de pacientes con hernias de disco. Obtuvieron un aumento significativo de la expresión
de CD44 y CD44v5 en el grupo con estenosis.
Además, las fibras elásticas eran mayores de forma significativa en el grupo de hipertrofia.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los pacientes que se presentan con síntomas de
claudicación neurogénica por ECL suelen ser
personas mayores, con incremento progresivo de
dolor en las piernas, independientemente del
sexo. Los pacientes refieren una sensación de
«cansancio» en sus extremidades inferiores que
se alivia con la flexión lumbar y con la sedestación durante periodos de tiempo. El signo «carrito de compras» clásico es descrito como el
alivio obtenido por el paciente cuando se inclina
hacia delante en un carrito de la compra que le
permite caminar distancias más largas. Los patrones de marcha son variados, desde antiálgica
con amplia base con inestabilidad hasta una
marcha en Trendelemburg. La mayoría de los
pacientes con estenosis de canal no presentan
con un defecto neurológico específico, por lo
que es importante examinarlos después de hacer ejercicio, donde a menudo puede ser más
evidente un déficit. Los síntomas por lo general
son bilaterales y empeoran al caminar u otra
actividad.
En el examen físico, el dolor lumbar y el dolor de
la pierna pueden empeorar con la extensión de la
columna lumbar. Si el paciente tiene debilidad
objetiva o pérdida de sensibilidad con una distribución radicular concreta, puede indicar un
proceso de larga evolución. La afectación radicular suele deberse a su alteración en el receso
lateral o bien a estenosis foraminal.
En el examen clínico es importante el diagnóstico diferencial para descartar otras enfermedades,
entre las que se incluyen aneurisma de aorta
abdominal, tumores pélvicos, alteraciones de la
articulación sacroilíaca, trombosis venosa profunda, alteración de nervios periféricos, polineuropatía y afectación por artrosis, tanto de la cadera
como de la rodilla. Además, la claudicación neurogénica debe distinguirse de la claudicación
vascular. Clásicamente, la claudicación vascular
comienza distalmente y se irradia en sentido proximal, es de predominio nocturno y no se alivia
con la flexión lumbar. Es más, los pacientes con
claudicación vascular pueden tener evidencia de
enfermedad vascular, tales como disminución de
los pulsos de las extremidades inferiores, mala
replección capilar y cambios tróficos a nivel cutáneo en las piernas. En la claudicación neurógena, el alivio se obtiene con flexión lumbar, y los
pacientes pueden referir hormigueo, entumecimiento y debilidad en sus extremidades inferiores.
Los pacientes con claudicación neurógena podrán
pedalear más tiempo en una bicicleta estática
debido al alivio que experimentan por la flexión
lumbar, en comparación con los pacientes con
claudicación vascular.
HISTORIA NATURAL
Johnsson, et al.10 publicaron un artículo en
1992 donde concluían que tras la observación
de 32 pacientes con estenosis espinal lumbar
durante 49 meses y según la escala analógica
visual (EVA) del dolor, el 15% empeoró, el 15%
mejoró y el 70% no mostró cambios durante
cuatro años. Sin embargo, según la exploración
clínica, el 18% empeoró, el 41% mejoró y el
41% se mantuvo sin cambios. Con los datos
obtenidos, los autores expusieron que era poco
probable la progresión aguda de la estenosis, y
Estenosis de canal lumbar
por ende, la observación era una alternativa
razonable al tratamiento quirúrgico.
Es importante para el cirujano tener en cuenta la
posibilidad de que la estenosis de canal cervical
(ECC) asintomática, o mielopatía sintomática de
compresión de la médula espinal, puede estar
presente en un paciente que presenta síntomas
de ECL, como estudiaron Troy y Gordon11.
En la búsqueda de trabajos relacionados con estenosis de canal encontramos el de Tsutsumimoto, et al.12, en cuyo estudio de 214 pacientes
tratados quirúrgicamente por mielopatía cervical
se observó que la prevalencia de ECL basada en
mielogramas era del 32,2%. Los autores llegaron
a la conclusión de que la tasa de ECL coexistente con ECC se incrementa con la edad, y que la
edad media de pacientes con ECL radiológica era
significativamente mayor que en los que no tenían. Por lo tanto, se concluyó que los cambios
degenerativos relacionados con la edad fueron
importantes en el mecanismo patológico del
tándem de ECC y ECL.
Varios estudios bien diseñados compararon los
resultados quirúrgicos con el manejo conservador
de la ECL. Malmivaara, et al.13 estudiaron 94 pacientes asignados al azar para cirugía (50 pacientes) y manejo no quirúrgico (44 pacientes). La cirugía consistió en una laminectomía; 10 pacientes
recibieron una fusión transpedicular. Los pacientes fueron seguidos durante 24 meses. Ambos
grupos mostraron una mejoría durante el seguimiento. Los autores concluyeron que, aunque
ambos grupos mejoraron independientemente del
tratamiento inicial, los que se sometieron a una
intervención quirúrgica mostraron una mejoría
mayor con respecto al dolor en las piernas, dolor
de espalda y discapacidad en general, aunque
dicho beneficio inicial del tratamiento quirúrgico
se redujo con el tiempo.
El estudio Maine de columna lumbar14 fue un estudio de cohortes prospectivo de pacientes con ECL.
Se incluyeron 148 pacientes, de los que 119 (80,4%)
pudieron revisarse para el análisis de los resultados
cuatro años después. De 81 pacientes, 67 (83%)
fueron tratados quirúrgicamente y 52 de 67 (78%)
sin cirugía. Los pacientes quirúrgicos tenían síntomas más graves y peor estado funcional al inicio
del estudio, pero con mejores resultados en la
evaluación a los cuatro años que los pacientes no
quirúrgicos. Tras el seguimiento, el 70% de los
operados y el 52% de los pacientes no intervenidos referían que su síntoma predominante, bien
los referidos a los MMII o la espalda, había mejorado. El tratamiento quirúrgico sigue mostrando
11
una satisfacción significativa determinante a los
cuatro años, incluso después del ajuste para
otros predictores independientes. Para los pacientes no quirúrgicos, no hubo ningún cambio
significativo en los resultados de más de cuatro
años, mientras que la mejora inicial observada
en los pacientes tratados con cirugía se redujo
ligeramente durante los siguientes cuatro años.
REVISIÓN DEL ESTUDIO SPORT
(ESTENOSIS DE CANAL)
El estudio SPORT se realizó para el análisis y
valoración del tratamiento no quirúrgico versus
quirúrgico de los tres trastornos más comunes
que se observan a nivel de la columna lumbar
en el adulto15-18: hernias de discal lumbar, estenosis de canal y espondilolistesis degenerativa.
Se asignaron al azar los ensayos, multicéntricos,
prospectivos y apoyados por becas de los Institutos Nacionales de Salud.
De forma específica para la estenosis de canal, el
ensayo SPORT19 consistió en analizar de forma
prospectiva el tratamiento quirúrgico versus tratamiento conservador en un estudio. Se incluyeron
pacientes ya en un ensayo controlado aleatorio,
ya en una cohorte prospectiva observacional. Los
pacientes que no desearon someterse a la asignación al azar fueron incluidos en la cohorte
observacional. El ensayo aleatorio permitió a los
pacientes que cambiaran de su grupo de tratamiento inicial. Se observó una alta tasa de cruce
tanto en el aleatorio como en el grupo de observación. Se realizó un análisis tanto del grupo con
intención de tratar como de los pacientes tratados para analizar los datos, incluso con una alta
tasa de cruce entre los grupos.
Dentro de las tres cohortes de SPORT, los pacientes que pasaron a intervención quirúrgica presentaban en el preoperatorio más dolor, más disfunción y discapacidad que los que se quedaron en
el grupo no quirúrgico. La cirugía mostró efectos
equivalentes en el análisis en el grupo con intención de tratar y efectos superiores en el análisis
del grupo como tratados.
Una crítica importante de los ensayos fue la no
especificidad de tratamiento conservador. Esto se
deja a la consideración del médico tratante. Además, otra crítica fue la falta de tratamiento quirúrgico consistente de las diversas enfermedades.
Por ejemplo, a un paciente con espondilolistesis
degenerativa lumbar puede habérsele realizado
Arthros
12
solo una descompresión, una descompresión
posterior con una fusión transpedicular o una
fusión anterior/posterior. En cuanto a los pacientes
con ECL, aunque todos tenían una descompresión
lumbar posterior, el 11% también se sometió a
una fusión por razones desconocidas.
Al analizar el estudio observacional que buscaba
en el juicio la estenosis espinal lumbar, la mayoría
de los pacientes, ya sea inicialmente asignados
a la cirugía, o para aquellos que cambiaron a la
operación, lo hizo en el primer año del ensayo.
En un artículo de revisión por Asghar, et al.20,
desde el punto de vista de historia natural, los
autores llegaron a la conclusión de que los síntomas de los pacientes por lo general «declaran»
el plazo de un año de presentación, lo cual permite una opción de tratamiento dentro de este
periodo. Además, señalaron que incluso después
de cuatro años de seguimiento, los pacientes del
grupo de tratamiento quirúrgico mostraron una
mejoría superior en todas las medidas de resultado primarias en un análisis según tratamiento.
También hay que señalar que el 8% de los pacientes con ECL fueron reintervenidos en los primeros dos años, cifra que aumentó hasta el 13%
después de cuatro años.
Finalmente, se demostró en todos los estudios de
SPORT que los pacientes a menudo estaban familiarizados con la dirección en que se dirigía
su condición. Por ejemplo, a los pacientes que
mostraron mejoría o cuyos síntomas fueron leves
les fue bien con el tratamiento no quirúrgico. Sin
embargo, aquellos cuyos síntomas interferían
con sus actividades de la vida diaria optaron por
el tratamiento quirúrgico. También, a través de
los estudios de SPORT, no había casos documentados de déficit neurológico progresivo con la
administración o con tratamiento no quirúrgico
o quirúrgico.
A los cuatro años de seguimiento, Weinstein, et
al.21 mostraron que se mantuvieron las ventajas
clínicas significativas para la cirugía. Estos datos
fueron vistos en el dolor corporal, la función
física y el Oswestry Disability Index (ODI). También se mantienen las medidas secundarias, como
la satisfacción con los síntomas, y el progreso de
autopercepción.
Esperemos que la realización de subanálisis de
los datos de los ensayos SPORT continúe proporcionando conclusiones interesantes con respecto a los pacientes con estenosis de canal.
Uno de estos estudios, realizado por Park, et
al.22, formado por la revisión de los datos SPORT,
mostró que la estenosis de canal multinivel no
demostró peores síntomas de partida o peores
resultados del tratamiento en comparación con
la estenosis de canal de un solo nivel. Sin embargo, llegaron a la conclusión de que si existía
la espondilolistesis degenerativa concomitante,
los pacientes con estenosis de un solo nivel tendieron a mejorar más que aquellos con estenosis
de niveles múltiples, sobre todo después de la
cirugía.
CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LA
ESTENOSIS DE CANAL LUMBAR
Antes de participar en un debate sobre el análisis
radiográfico de la ECL, es importante recordar
que los estudios radiográficos no deben ser considerados de forma aislada, sino que deben ser
utilizados junto con la anamnesis de la historia
y el examen físico del paciente, para poder dar
cabida de este modo a todo un cuadro clínico.
La función importante de estudios radiográficos
para ECL es clasificar el trastorno para ayudar al
médico y paciente a tomar decisiones importantes sobre el tratamiento. La ECL puede clasificarse de diferentes formas desde el punto de vista
radiológico: basándose en la localización anatómica de la compresión neural, tanto en el plano
axial como sagital, según la gravedad y según
criterios de medición radiológicos23.
Clasificación anatómica
Se basa en la visión del plano axial y la imagen
sagital y parasagital. Las reconstrucciones axiales, tanto de la tomografía axial como de la RM,
delimitan de forma clara el canal central, que
contiene el saco tecal y las raíces nerviosas, los
recesos laterales, delimitados por la apófisis articular superior (SAP) y la cara posterior del cuerpo vertebral, y los forámenes neurales, que delimitan la raíz nerviosa saliente (Fig. 6). La
estenosis central puede debutar con síntomas de
claudicación neurógena, o en los casos graves,
con síntomas del síndrome de la cola de caballo,
si la estenosis es casi completa. En el caso de la
estenosis del receso lateral, afectará a la raíz de
paso a nivel de la estenosis, típicamente con
síntomas radiculares, mientras que la estenosis
foraminal se presenta con síntomas similares a la
estenosis del receso lateral, sin embargo, afecta a
la raíz del nervio que sale en el nivel estenótico.
Representan una buena ayuda para clasificar la
ECL (Fig. 3 A).
Estenosis de canal lumbar
13
óseo del canal central < 10 mm28. Suelen presentar clínica a edades más tempranas.
RL
CC
FN
Figura 6. Imagen axial en un paciente normal. La zona
central contiene el saco dural y está limitada por el cuerpo
vertebral o el disco anteriormente, carilla articular inferior y
lámina posteriormente. El receso lateral está limitado anteriormente por cuerpo vertebral o disco anteriormente y carilla articular superior posteriormente, y se extiende desde
el borde medial de la carilla superior hasta la pared medial
del pedículo lateralmente. El foramen neural tiene los mismos límites anterior y posterior, pero se extiende por la
anchura del pedículo, que marca su límite lateral. CC: zona
central del canal; RL: receso lateral; FN: foramen neural.
La imagen sagital media mostrará estenosis central causada por el colapso y abombamiento
segmentario del disco degenerado y el repliegue
del ligamento amarillo. A nivel parasagital, los
forámenes neurales se pueden visualizar. El colapso discal conlleva, por lo general, una pérdida de
altura foraminal, o la llamada estenosis foraminal
superoinferior, mientras que la espondilolistesis,
con hernia discal foraminal o la estenosis congénita por pedículos cortos, reducen el diámetro
anteroposterior (AP) del foramen, estenosis foraminal anterior-posterior; si ambas formas coexisten, provocan una estenosis circunferencial24-26.
Clasificación etiológica
La clasificación etiológica de la ECL es muy importante, se diagnostica por los estudios radiológicos y da pie a la discusión acerca de la clasificación. Los tipos etiológicos de ECL27 son:
– Congénita: puede ser idiopática o secundaria
una displasia vertebral; la más común es la
acondroplasia. Pedículos congénitamente cortos pueden objetivarse en las imágenes sagitales y en la imagen coronal con un diámetro
– Adquirida: es el resultado del proceso degenerativo espondilótico, apreciable en los estudios
radiográficos. Con la degeneración, el disco
pierde altura y se produce un abombamiento
que puede afectar a los forámenes, recesos laterales y canal. La formación de osteofitos, hipertrofia de la apófisis articular inferior, produce compresión posterolateral en el centro del
canal, mientras que los cambios en la faceta
articular superior estrecha sobre todo el receso
lateral. La degeneración facetaria puede conllevar una espondilolistesis espondilótica, o quistes secundarios a las facetas degeneradas pueden comprimir los elementos neurales. El
colapso del segmento conlleva el abombamiento en la zona central del ligamento amarillo23.
– Postraumática: en fracturas que afecten a las
columnas media y posterior (fracturas en estallido). La retropulsión del muro posterior puede ocasionar una disminución del mismo, que
comprime los elementos neurales.
– Iatrogénica: secundaria a la ocupación del canal, bien por implantes, cajas intersomáticas o
injerto6-8, o formación de hueso ectópico por
material biológico29-31. La espondilolistesis iatrogénica por descompresión es muy agresiva
con fractura de la pars32,33.
– Ósea: la formación de hueso es la causa directa de la estenosis, que es poco común, pero
puede ocurrir en la enfermedad de Paget, hemangiomas agresivos34, hiperostosis esquelética
idiopática difusa o enfermedad de Forestier35,36.
– Los trastornos metabólicos, tales como la gota,
la pseudogota37-39 y la amiloidosis40, pueden
causar la estenosis por el engrosamiento del
ligamento amarillo o filum terminale.
Definición cuantitativa de la estenosis de canal
lumbar y la gravedad de clasificación
No hay consenso en la literatura sobre los criterios que definen la ECL. Si bien en los informes
radiológicos son términos frecuentes, no existen
definiciones aceptadas para estenosis leve, moderada y aguda. Las directrices actuales de la
Sociedad Norteamericana de Columna (NASS)
para el diagnóstico y tratamiento de la ECL enfatizan la importancia de la imagen, pero no se
dan criterios radiológicos para su definición41.
Steurer, et al.42 realizaron un metaanálisis de
múltiples estudios de examen de los criterios
Arthros
14
Tabla 1. Parámetros cuantitativos radiológicos de estenosis
Estenosis central
Diámetro AP
Área de sección transversal
Estenosis del receso lateral
Estenosis foraminal
Estenótico
Estenosis grave
< 10 mm
100 mm2
Altura < 2 mm
Diámetro < 2-3 mm
< 7 mm
< 70 mm2
Profundidad < 3 mm
Altura < 15 mm
radiológicos para la estenosis en la literatura. Los
autores analizaron 10 parámetros diferentes de
medición y diversos criterios que definen la estenosis central, del receso lateral y la foraminal.
Debido a una falta general de consenso en la
literatura, los valores más utilizados serán discutidos en este capítulo (Tabla 1).
Un diámetro AP en las imágenes sagital inferior a
10 mm y un área de sección transversal en las
A
B
Figura 7. A: medición del ángulo del receso lateral, con un
cierre de 12º en la derecha y de 25º en la izquierda. B:
medición del ángulo del receso lateral, con un cierre inferior a 2 mm en la derecha y 4 mm en la izquierda, con
resultado de una estenosis grave del ambos recesos laterales. Signo de sedimentación.
Ángulo < 30º
Altura discal post < 4 mm
imágenes axiales inferior a 100 mm2 son los parámetros más comunes que se utilizan para definir
la estenosis central de canal42,43 (Figs. 5 A y B).
La estenosis central aguda se indica por un diámetro AP inferior a 7 mm y un área de sección
transversal inferior a 70 mm2. Algunos autores
prefieren criterios menos estrictos: la definición
de área de sección transversal inferior a 100 mm2
como estenosis absoluta y de 100 a 130 mm2 como
estenosis relativa44.
Los parámetros habituales que definen la estenosis del receso lateral incluyen profundidad, altura y ángulo de receso lateral, los cuales se miden
en las imágenes axiales (Figs. 7 A y B). La profundidad del receso lateral se define como la
distancia medial a lateral desde la parte superior
de la faceta articular hasta el pedículo, y los
valores de menos de 2 mm indican la estenosis
del receso lateral. La altura del receso lateral se
define como la distancia anterior-posterior desde
el borde medial de la superficie articular posterior (SAP) a la parte posterior del cuerpo vertebral, y los valores inferiores a 3 mm indican estenosis del receso lateral42. El ángulo de rebaje
lateral se define como el ángulo subtendido por
el piso (SAP) y el techo (cuerpo vertebral posterior) del receso lateral; valores inferiores a 30º
indican estenosis del receso lateral45.
Se han propuesto varios sistemas de clasificación
para la evaluación de la estenosis foraminal. Wildermuth, et al.46 propusieron un sistema basado
en una evaluación de la forma del agujero y la
pérdida de la grasa epidural alrededor de la raíz
nerviosa en la RM. En este sistema, el grado 0 es
un agujero normal; el grado I indica la deformidad de la grasa epidural, pero la raíz nerviosa
sigue completamente rodeada por la grasa epidural; el grado II indica que la grasa epidural
rodea parcialmente la raíz nerviosa, y el grado
III indica que la grasa epidural alrededor de la
raíz nerviosa ha sido completamente desplazada.
Lee, et al.47 propusieron un sistema de clasificación añadiendo la morfología de la raíz nerviosa
en la RM a la gradación de Wildermuth. La deformación foraminal puede ocurrir en la dimensión
Estenosis de canal lumbar
A
15
B
Figura 8. Imágenes de resonancia (T2) de
un paciente con dolor crónico de espalda
y parestesias en ambos MMII. A: espondilolistesis degenerativa en varios niveles con
estenosis de forámenes neurales sobre todo
a nivel L3-L4. B: con componente rotatorio
subluxante, que se confirma tanto en el
receso lateral bilateral como en los forámenes derechos en la imagen axial.
cefalocaudal (arriba-abajo), la dimensión AP
(adelante-atrás) o las dos dimensiones (circunferenciales) (Figs. 8 A y B). En la medida de mediciones absolutas, la estenosis foraminal es mejor
definida en las imágenes parasagital como un
diámetro foraminal AP menor de 2-3 mm48. Además, Hasegawa, et al.24, en un estudio en cadáveres, propusieron una altura del espacio discal
posterior inferior a 4 mm y una altura foraminal
inferior a 15 mm como indicadores importantes
de estenosis foraminal.
Evaluación radiológica
Antes de comentar los exámenes radiográficos
específicos usados habitualmente para diagnosticar la estenosis de canal, recordemos que el
trastorno tiene un componente postural significativo relacionado con su sintomatología. Los pacientes refieren aumento del dolor, entumecimiento y radiculopatía con la extensión de la
columna lumbar y la postura erguida prolongada. Los estudios de imagen se pueden dividir en
estáticos y dinámicos. La TC y la RM en la mayoría de los centros están disponibles como estudios estáticos, y pueden no representar el grado
de estenosis cuando el paciente está en bipedestación o en extensión. Otras modalidades, como
la mielografía radiográfica simple, se prestan a la
carga fisiológica, y los estudios en flexión/extensión pueden proporcionar información muy valiosa sobre la naturaleza dinámica del grado de
estenosis de un paciente49.
Las radiografías
Las radiografías simples son los primeros estudios de imágenes que se pueden obtener en la
mayoría de los pacientes con estenosis lumbar.
Hay pocas señales directas evidentes de estenosis en las radiografías simples, pedículos cortos,
distancia interpedicular reducida y láminas engrosadas50. Las radiografías simples son más importantes para descartar otras enfermedades de
la columna vertebral y por mostrar cambios degenerativos que pueden estar asociados con
ECL, como estrechamiento del espacio de disco,
formación de osteofitos, espondilolistesis, escoliosis y litesis lateral. Los rayos X pueden realizarse de forma dinámica con proyección lateral
en flexión/extensión para demostrar la inestabilidad segmentaria. Las radiografías simples son
también estudios básicos para la planificación
preoperatoria.
La resonancia magnética y la mielografía
por resonancia magnética
La resonancia magnética es el estudio de elección para la ECL51. Presenta varias ventajas,
como su naturaleza no invasiva, la no exposición
a radiación y un alto contraste entre las estructuras neurales y líquido cefalorraquídeo (LCR) en
la estenosis central en secuencias T227. La estenosis central se observa en las secuencias sagitales como un diámetro AP del canal reducido
(< 10 mm) y en las secuencias axiales con una
reducción de área de sección transversal del canal (< 100 mm2). La contribución de las partes
blandas, como el ligamento amarillo, protrusión
discal, y la grasa epidural (Figs. 8 A y B), a la
estenosis central y receso lateral se demuestran
también en la RM axial, pero la degeneración
facetaria y la estenosis del receso lateral se estudian mejor con la TC (Figs. 3 A y B)52. La pérdida
de grasa epidural dentro del foramen neural en
secuencias T1 es una señal de estenosis del foramen neural46,53, además del criterio anteriormente
Arthros
16
de la RM convencional56, sin aumento significativo
en el coste o la exigencia de un estudio invasivo.
Se ha informado que la mielo-RM puede tener la
mayor sensibilidad para estenosis, un 100%55.
La tomografía computarizada
Figura 9. Resonancia con efecto mielográfico, en la que
se evidencian estenosis moderada, diferentes amputaciones radiculares, así como dilataciones radiculares (quistes
de Tarlov).
mencionado. Otra señal única de estenosis en la
RM es la ausencia del signo de sedimentación de
la raíz54. En pacientes sin estenosis, las raíces
nerviosas se sedimentan en la parte dorsal del
saco dural en posición supina; la falta de sedimentación de raíz nerviosa es indicativo de estenosis de canal central; sin embargo, aún no se ha
determinado la sensibilidad y la especificidad de
este hallazgo de RM (Fig. 7 B).
La principal desventaja de la RM es que no todos
los pacientes pueden someterse a este estudio.
Las guías de práctica NASS recomiendan mieloTC si la RM está contraindicada, los hallazgos no
son concluyentes o discordantes con la clínica51.
Otra desventaja de este estudio es que, tradicionalmente, no puede ser realizado como un estudio dinámico. En pacientes con evidencia clínica
de estenosis, pero estenosis marginal en la RM,
un seguimiento con mielograma y TC puede ayudar aún más a delimitar la naturaleza dinámica
de la estenosis lumbar27. La sensibilidad para la
estenosis en la RM varía de 77 a 87%55.
La mielografía por resonancia magnética (MRM) es
una técnica de adquisición de la imagen en RM
que produce imágenes similares a la mielografía.
El LCR aparece hiperintenso, semejante al colorante radiográfico en mielografía tradicional y las estructuras neurales aparecen como hipointensas,
como defectos de llenado en el LCR (Fig. 9). La
MRM es muy sensible y aumenta la especificidad
Las tomografías computarizadas delinean la anatomía ósea y, debido a la capacidad de reconstruir imágenes en múltiples planos, se prestan a
múltiples mediciones avanzadas del receso lateral
y foramen45. La ventaja más importante de una
TC es la visualización superior del receso lateral
y foramen57,58; estenosis del receso lateral en reconstrucciones axiales demuestra la forma en
trébol característica del canal (Fig. 3 B). Las desventajas del estudio incluyen la incapacidad para
demostrar la compresión intratecal de las raíces
nerviosas59 y la estenosis dinámica60, y una exposición importante de radiación. La TC se puede
realizar después de la mielografía para aumentar
la precisión de diagnóstico para ECL27. La sensibilidad para TC varía del 74 al 100%.
Mielografía
Un mielograma consiste en colocar contraste radiopaco dentro del saco dural seguido de un
estudio radiográfico, ya sea una radiografía simple o una TC, en busca de defectos de llenado.
La estenosis central puede mostrar un defecto
completo de llenado o de restricción parcial del
flujo de contraste que tendrá una apariencia de
«reloj de arena» en las proyecciones AP61; los
defectos laterales de llenado pueden indicar osteofitos de la SAP y estenosis del receso lateral,
pero estenosis del receso lateral y estenosis foraminal se demuestran mejor en el examen de TC,
que se puede realizar fácilmente seguido de mielografía62,63.
La principal ventaja de la mielografía es que el
estudio se puede realizar de pie, y se pueden
aplicar momentos de flexión/extensión para simular mejor el grado de estenosis lumbar bajo cargas fisiológicas. Hay varias desventajas en el estudio, pero la más importante es la naturaleza
invasiva del examen. Además, la restricción del
flujo de contraste distal al sitio de un nivel gravemente estenótico puede limitar la visualización
de los niveles caudales (Figs. 10 A y B). La adición de un examen de TC después de mielograma
mejora la visualización distal64; los mielogramas
también tienen una alta tasa de falsos positivos,
y hay una pobre correlación de los síntomas de
Estenosis de canal lumbar
A
17
B
Figura 10. A: mielografía que expresa el valor dinámico de dicho estudio en flexión. B: imagen
combinada en corte axial de mielo-TC en estenosis
central de canal.
la estenosis con la mielografía65,66. La sensibilidad
para la mielografía convencional en estenosis
lumbar oscila entre el 54 y el 100%, y la sensibilidad de la mielografía TC puede ser del 87%55.
mielografía en bipedestación como el estándar de
oro, fue mayor que la convencional. Existen pocas
publicaciones sobre la RM en carga axial y la mayoría de los centros todavía no utiliza la técnica.
Tomografía computarizada
y resonancia magnética en carga
Ultrasonidos
En un intento de acercarse más al tamaño del
canal medular bajo cargas fisiológicas, se han
ideado procedimientos para realizar exámenes
bajo carga de la columna lumbar de RM y TC.
Un estudio reciente que compara tradicionales
imágenes de posición «psoas-relajado» con RM
y las imágenes de TC bajo carga axial, RM y la
TC realizadas con la columna en extensión demostró una reducción estadísticamente significativa en el área de la sección transversal del canal
en uno o más niveles. El 35% de los pacientes
mostró un incremento de la estenosis relativa
(área o 100 mm2) a la estenosis absoluta (área o
75 mm2) con la aplicación de una carga axial.
Los autores recomendaron una carga axial y la
posición lumbar en extensión para los pacientes
con hallazgos clínicos de estenosis pero que tenían áreas transversales marginales (130 mm2) en
una RM o una TC en posición tradicional67.
Otro estudio reciente comparó el tamaño del
saco dural lumbar entre tres modalidades de
imagen de RM: convencional, carga axial de RM
y mielografía en bipedestación68. Los diámetros
transversales y AP del canal fueron significativamente menores en la RM en carga axial frente
a la RM convencional, y se aproximó más a las
dimensiones del saco tecal en mielografía en
bipedestación. La sensibilidad (96%) y especificidad (98%) para la RM en carga, mediante
Engel, et al.69 compararon los hallazgos de la
ecografía con los resultados de la mielografía y
los hallazgos durante la cirugía, encontrando un
89% de sensibilidad para la estenosis con la ecografía. Tervonen, et al. valoraron el uso de la
ecografía transabdominal para medir el diámetro
AP del canal. Aunque los autores encontraron
que las mediciones con ultrasonidos estaban
dentro de ± 5 mm de mielografía y dentro de ±
25 mm2 de la TC axial, la causa de la estenosis
no pudo determinarse adecuadamente en ultrasonido70. Como consecuencia, el uso de éstos no
ha ganado fuerza para el diagnóstico de ECL,
aparentemente debido a una menor resolución de
imagen, la especialización requerida para realizar
e interpretar el estudio y la incapacidad de diferenciar adecuadamente los tipos de estenosis.
Puntos
clínicos clave:
1. Los estudios radiográficos deben considerarse
junto con la información de la historia del
paciente y el examen físico para considerar el
tratamiento para un paciente.
2. No existen parámetros radiológicos generalmente aceptados que definan la estenosis, y
no hay estudios adecuados que correlacionen
los parámetros radiográficos y el resultado del
tratamiento.
18
3. La RM es el estudio de elección para el diagnóstico de la ECL.
4. Los estudios estáticos, tales como RM y tomografía, pueden pasar por alto la estenosis clínicamente significativa como resultado de la compresión dinámica de las estructuras neurales.
5. La estenosis borderline en la RM se debe evaluar exhaustivamente con flexión/extensión
de la mielografía y la TC después de la mielografía si se contempla la cirugía.
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
DE LA ESTENOSIS ESPINAL
En 2008, la NASS publicó guías de práctica clínicas formulando 18 preguntas relacionadas con
el diagnóstico de estenosis y tratamiento basado
en la mejor evidencia médica51. El grupo de trabajo de la estenosis de canal informó de que la
historia natural de la estenosis degenerativa es
favorable entre 1/3 a 1/2 de los pacientes, especialmente en aquellos con enfermedad leve o
moderada. Sin embargo, el análisis de la literatura sobre la estenosis grave fue insuficiente para
poder hacer una afirmación definitiva. Por otra
parte, el grupo encontró que no había pruebas
suficientes de que los tratamientos médicos y quirúrgicos mejorasen los resultados en comparación con la historia natural de la enfermedad. En
resumen, más o menos el 40% requerirá cirugía
en 2-10 años, un 30% tendrá una mejora significativa, posiblemente debido a la historia natural
de la enfermedad y no como resultado del tratamiento no quirúrgico aplicado, y el 30% continuará con el mismo grado de dolor y deterioro
funcional.
La evidencia en apoyo del manejo quirúrgico de
la estenosis sobre el tratamiento conservador está
bien documentada en la literatura. Una parte del
estudio multicéntrico, como vimos anteriormente, y aleatorizado del estudio SPORT estuvo focalizada en el manejo quirúrgico o no quirúrgico
de la estenosis lumbar. Después de dos años18,
y a pesar de que el estudio estaba plagado de
altas tasas de cruce entre los grupos, el análisis
mostró una mejoría significativa en el grupo quirúrgico sobre el conservador. Dicho beneficio de
la cirugía se mantiene en los resultados a los
cuatro años21. El Grupo de Investigación Finlandés en columna lumbar publicó un pequeño ensayo aleatorio en un grupo de 50 pacientes tratados quirúrgicamente y 44 pacientes tratados sin
Arthros
cirugía. Los autores encontraron un modesto
beneficio para el tratamiento quirúrgico sobre el
tratamiento no quirúrgico con respecto al ODI,
dolor en las piernas y las puntuaciones de dolor
de espalda a los dos años de seguimiento, pero
la tolerancia a la deambulación no fue diferente
entre los grupos de forma significativa13.
El estudio de columna de Maine ha recogido más
de 10 años de datos de seguimiento sobre su
cohorte original de 148 pacientes tratados por
estenosis lumbar. A pesar de la falta de aleatorización, sus resultados favorecen la intervención
quirúrgica sobre el tratamiento no quirúrgico a
cuatro años de seguimiento, pero después de
8-10 años de seguimiento, no hubo diferencias
significativas entre la cirugía y el manejo conservador con respecto a la mejoría de los síntomas
y la satisfacción. En el último seguimiento, con
más de 10 años, el alivio del dolor de las piernas
y el estado funcional relacionado con la espalda
seguía favoreciendo al grupo operado71,72.
Kovacs, et al.73 realizaron una revisión sistemática
de los cinco ensayos aleatorios controlados que
comparaban el tratamiento quirúrgico versus conservador de la estenosis. El tratamiento quirúrgico
mejoraba los resultados de forma significativa en
las medidas que evaluaron el dolor, la discapacidad y la calidad de vida, pero no la capacidad de
deambulación. Los autores concluyeron que la
cirugía es más eficaz cuando fracasan las medidas
conservadoras para obtener una mejoría significativa de la sintomatología tras tres o seis meses de
tratamiento conservador. Beneficios de la cirugía
se evidenciaron dentro de los tres primeros meses
y se mantuvieron durante los cuatro años siguientes de seguimiento, aunque la mejoría diminuye
con el paso del tiempo. La Sociedad Americana
del Dolor para el dolor de espalda relacionado
con estenosis señala que la cirugía es superior al
tratamiento conservador, pero estos datos disminuyen con mayor tiempo de seguimiento74.
Los análisis de costes del tratamiento quirúrgico de
la estenosis se han realizado en un estudio, donde
se ha obtenido un coste medio de dos años por
años de vida ajustados a la calidad (QALY) de US$
33,70075. El mismo grupo ha presentado recientemente datos del manejo médico, con un coste
promedio de dos años de US$ 10.500, sin una
mejoría significativa en QALY76. Esclarecer aún más
esta cuestión del valor del tratamiento quirúrgico
versus no quirúrgico de la ECL es el objetivo del
actual ensayo multicéntrico Verbiest en Europa77.
Aunque existe evidencia en la literatura de que
el manejo quirúrgico es superior al manejo
Estenosis de canal lumbar
conservador de la estenosis, dada la historia
natural de la enfermedad, no todos los pacientes progresarán hasta el punto donde precisen
cirugía. Por lo tanto, las terapias conservadoras
pueden proporcionar alivio sintomático en los
pacientes con estenosis leves o que no consideran la intervención. Según los datos del
grupo de estudio de la NASS, los efectos a
largo plazo del tratamiento no quirúrgico
muestran que el 20-40% de los pacientes necesitará cirugía, pero alrededor del 70% de los
pacientes con solo enfermedad leve o moderada va a evolucionar bien con el tratamiento no
quirúrgico51.
Modalidades no operativas
Las modalidades de tratamiento no quirúrgico en
la estenosis incluyen tratamiento farmacológico,
terapia física, inyecciones epidurales de esteroides, terapias de manipulación vertebral y ortesis.
Tratamiento farmacológico
Diferentes fármacos se utilizan en el manejo de
la estenosis lumbar, la mayoría con el objetivo
de mitigar los síntomas de dolor lumbar. Se
incluyen narcóticos, antiinflamatorios no esteroideos, relajantes musculares y corticosteroides.
Algunos otros agentes farmacológicos específicos han comportado tener un efecto en el tratamiento de la estenosis, como calcitonina,
prostaglandina E1 (PGE1), gabapentina y metilcobalamina.
El uso de calcitonina para la estenosis fue el
resultado del beneficio que mostraban en el dolor de espalda y el alivio en la claudicación los
pacientes tratados por enfermedad de Paget78 y
los pacientes con fracturas vertebrales por compresión79. Dos formas de calcitonina están disponibles para su uso: una calcitonina humana
recombinante administrada por vía subcutánea o
intramuscular, y calcitonina de salmón derivada
administrada vía intranasal. Dos recientes metaanálisis de ensayos aleatorios y controlados con
placebo de la calcitonina, administrada tanto por
vía subcutánea como intranasal, no mostraron un
efecto significativo tanto en el alivio de la EVA
del dolor de espalda como en el dolor en las
piernas o en la deambulación80,81. Las guías clínicas basadas en evidencia de la NASS sólo admiten
débil evidencia de mejoría a corto plazo en la
estenosis en los pacientes tratados con calcitonina
administrada vía intramuscular79.
19
La literatura es aún más escasa en los otros medicamentos antes mencionados, con una evidencia
de muy baja calidad de PGE182,83, gabapentina84 y
metilcobalamina85.
Fisioterapia
Las formas de terapia en la estenosis incluyen
flexibilización, estabilización, fortalecimiento,
coordinación muscular86, ortesis lumbar/corsés y
técnicas complementarias. Dos programas de
ejercicios comúnmente discutidos son ejercicios
de flexión lumbar, por lo general en bicicleta, y
deambulación con andador87. Tratamientos adyuvantes incluyen calor o hielo, acupuntura, movilización articular, estimulación eléctrica, masaje
y ultrasonido41,86.
Whitman, et al. llevaron a cabo un ensayo multicéntrico y aleatorizado para comparar dos enfoques de terapia física: terapia manual con
peso corporal apoyada en cinta para caminar y
un programa de ejercicios basado en la flexión
con la marcha. El grupo de terapia física manual
mostró una mayor recuperación, tanto en el intervalo de seis semanas como de un año88. Sin
embargo, Pua, et al.89 no encontraron diferencias significativas entre los mismos modelos de
tratamiento. Koc, et al. realizaron un estudio
que comparó un ensayo aleatorio para los pacientes tratados con infiltraciones epidurales de
esteroides en comparación con la terapia física.
Se analizó la mejoría significativa en el dolor
y las puntuaciones funcionales en dos grupos y
no se hallaron diferencias significativas entre
ellos para un máximo máximo de seis meses de
seguimiento90.
En un metaanálisis de las modalidades de tratamiento no quirúrgico para la ECL, Ammendolia,
et al. sólo encontraron cuatro estudios adecuados
que evaluaran la terapia física. Ninguno de los
estudios identificados mostró evidencia de mejora en la tolerancia para caminar, y solo había
evidencia de baja calidad, en la mejoría en el
dolor de piernas y las puntuaciones funcionales
durante intervalos a corto plazo82. Las guías de
tratamiento NASS comunicaron pruebas suficientes para apoyar la terapia física individualizada,
ortesis, tracción y estimulación eléctrica transcutánea para el tratamiento no quirúrgico de la
ECL. Se considera que un corsé lumbosacro mejoraba la tolerancia de la bipedestación y proporcionaba un alivio sintomático del dolor, pero
se encontró que el alivio del dolor continuaba
tras la retirada del corsé51.
Arthros
20
Inyecciones epidurales de esteroides
Se pueden administrar esteroides epidurales a través de un abordaje interlaminar, transforaminal o
caudal. Un enfoque transforaminal tiene la ventaja de aislar una raíz nerviosa específica en el
caso de estenosis del receso foraminal o lateral,
mientras que los abordajes laminares y caudales
dependen de la difusión rostral o caudal de la
solución inyectada a lo largo del espacio epidural
para mejorar los síntomas de compresión neural.
El soporte de la literatura para las inyecciones
epidurales para ECL también es pobre, y en su
mayoría se apoya en el tratamiento para los síntomas de claudicación51. Manchikanti, et al. realizaron un ensayo aleatorizado de equivalencia
para la inyección epidural de esteroides para el
dolor de espalda asociado a la estenosis de canal. Al año de seguimiento, el 46-48% de los
pacientes experimentó una mejoría superior al
50% en el dolor y las puntuaciones funcionales
con inyecciones epidurales caudales de lidocaína con o sin esteroides y un promedio de
2,9-3,1 procedimientos por año91. En el estudio
de Koc, et al., en un ensayo aleatorizado, comparan los resultados de los pacientes con ECL
tratados con inyección epidural de aleatorizado
en comparación con la terapia física; los grupos
obtuvieron una mejoría significativa en el dolor
y las puntuaciones funcionales a los seis meses
de seguimiento90.
Ammendolia, et al. realizaron un metaanálisis
de tratamiento no quirúrgico para la ECL, en el
que consideraron apropiados para la evaluación
sólo cuatro estudios que evaluaron la inyección
epidural de esteroides. Esos estudios mostraron
evidencia de baja calidad para mejorar la distancia a pie inmediatamente después de la administración de esteroides epidural, pero beneficios limitados más allá de dos semanas82. Con
respecto a las inyecciones epidurales de esteroides, las directrices del tratamiento vía NASS
adjudican como único beneficio a corto plazo
sólo inyecciones de esteroides epidurales transforaminales. Se observó que una serie de varias
inyecciones transforaminales o epidurales caudales con esteroides, las cuales proporcionaron
alivio a largo plazo de la radiculopatía y claudicación neurogénica51.
Existe cierta evidencia preliminar sobre la utilización del etanercept administrado por vía epidural,
un agente bloqueante del factor de necrosis tumoral α más conocido para el tratamiento de la
artritis reumatoide, en el tratamiento de la ECL.
Hasta el momento no se ha publicado un estudio
prospectivo y aleatorizado que demuestre que
etanercept administrado por vía epidural puede
ser mejor que los esteroides epidurales en el
tratamiento del dolor en la pierna asociado con
ECL92. Existe un estudio aleatorizado y controlado de etanercept para el tratamiento de dolor en
MMII relacionado con hernia discal93. En el disco el etanercept funciona teóricamente mediante
la interrupción de los procesos dolorosos químicos que se producen como consecuencia de la
compresión de la raíz nerviosa, que se traduce
en dolor en la pierna.
Terapias de manipulación de la columna vertebral
Los tratamientos de manipulación raquídea, comúnmente empleados para el dolor lumbar bajo
y ECL, incluyen la manipulación de flexión-distracción y estiramiento pasivo (tracción). Estas terapias suelen ir acompañadas con programas de
ejercicios y modalidades complementarias como
la ecografía. El soporte de la literatura de la terapia
de manipulación espinal para el tratamiento de la
ECL es muy pobre. Una revisión reciente de la
literatura encontró solo seis estudios, que incluyeron cuatro casos clínicos, de una serie de casos y
un estudio de cohortes94. Ninguna recomendación
significativa se puede hacer con respecto a la información sumamente limitada disponible en la
literatura de acuerdo a las guías de tratamiento
NASS51.
Puntos
clínicos clave:
1. Aproximadamente el 30-50% de los pacientes
con ECL mejorará como parte de la historia
natural de la enfermedad, y aproximadamente
el 40% de los pacientes tratados de forma conservadora precisará la cirugía en 2-10 años.
2. Se recomienda un ciclo de tratamiento no
quirúrgico durante 3-6 meses antes de pasar
al tratamiento quirúrgico.
3. Existe evidencia de baja calidad para apoyar varias series de la inyección de esteroides epidurales para la claudicación neurogénica sintomática.
4. El soporte de la literatura para farmacología,
programas de terapia física, uso de protecciones y tratamiento quiropráctico es pobre.
5. Para los pacientes adecuadamente seleccionados, el tratamiento quirúrgico se comporta
mejor que el tratamiento no quirúrgico a cuatro años de seguimiento.
Estenosis de canal lumbar
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Laminectomía abierta
La estenosis de canal es la primera causa de cirugía lumbar en pacientes con más de 60 años95.
La historia natural de la estenosis de canal sintomática suele tener una buena respuesta al tratamiento conservador, pero si este falla a las
8-12 semanas se debe considerar el quirúrgico.
El tratamiento conservador consiste en ergonomía laboral y diaria, terapias físicas, medicación,
infiltraciones corticoides, bloqueos facetarios y
bloqueos epidurales, que ya han sido comentados anteriormente96. El grado de dolor y discapacidad del paciente, los estudios de imagen y
el fracaso del manejo conservador indican la
necesidad de cirugía.
La selección del paciente es fundamental para
obtener un buen resultado. El mejor candidato
es aquel que presenta claudicación neurogénica,
empeoramiento de la sintomatología de MMII
con la deambulación y con la hiperextensión de
la columna. La estenosis de recesos se acompaña
con frecuencia de radiculopatía. Los pacientes
con dolor lumbar primario no suelen experimentar una mejoría ostensible tras la cirugía, y los
que asocian claudicación junto con la clínica
lumbar no suelen mejorar tras la intervención97.
Derby, et al. encontraron que los pacientes que
mostraron una mejoría mayor del 50% del dolor
en las piernas por lo menos durante una semana
después de la inyección mostraron una mejoría
mayor del 50% en el dolor en las piernas tras la
cirugía. Por el contrario, los pacientes que no
mejoraron después de la infiltración tuvieron resultados pobres tras la cirugía95.
La descompresión, laminectomía lumbar sin fusión, está indicada en aquellos pacientes con
estenosis sin inestabilidad en los estudios dinámicos. Debemos considerar asociar una fusión
en pacientes con espondilolistesis degenerativa,
escoliosis degenerativa o listesis lateral. Aquellos
pacientes con escoliosis degenerativa que precisan
descompresiones multinivel deben acompañarse
de fusión para prevenir el agravamiento de la
escoliosis en el postoperatorio.
Existe una variedad de procedimientos descompresivos disponibles dependiendo de las diversas enfermedades. La descompresión se puede limitar a
una laminotomía unilateral de un solo nivel o laminectomía bilateral multinivel con foraminotomías
21
bilaterales. Los estudios de imagen preoperatorios
deben ser concordantes con los síntomas del
paciente. Aquellos niveles raquídeos que se correlacionan con los síntomas del paciente deben
ser descomprimidos. Existe cierta controversia sobre si los niveles estenóticos, pero no sintomáticos
pudiendo ser asintomáticos en el futuro, deben ser
descomprimidos. Por otra parte, manipular dichos
niveles puede dar lugar a complicaciones o favorecer su degeneración. Una descompresión
inadecuada puede dar lugar a un deterioro a
medio-largo plazo en los resultados clínicos después de una cirugía que inicialmente tuvo éxito
puede ser una causa de fracaso de la cirugía o
requerir procedimientos quirúrgicos adicionales.
Técnica quirúrgica
El paciente normalmente se sitúa en la mesa de
Jackson con el abdomen libre, aunque algunos
cirujanos prefieren extender las caderas y recrear
la postura de bipedestación. Esta posición ejerce
bastante presión en los elementos neurales, de
modo que se puede evaluar mejor el grado de
descompresión, asegura la permeabilidad del canal medular y la salida de las raíces nerviosas a
través de los recesos y del agujero foraminal tras
la descompresión. La exposición se lleva a cabo
de manera estándar con bisturí eléctrico o Cobb.
Hay que evitar lesionar las cápsulas de las facetas articulares si la fusión no se va a realizar.
Durante la exposición, es útil identificar el borde
lateral de la pars interarticularis de cada nivel que
se va a descomprimir. Una buena exposición de
la pars permite al cirujano evaluar la amplitud
de la descompresión y ayuda a evitar en exceso
el adelgazamiento de la misma, la cual puede
llevar a una fractura postquirúrgica, aspecto no
recomendable, pues puede conllevar una listesis
iatrogénica posterior. Esto es muy importante sobre todo en aquellos pacientes de edad avanzada
con hueso osteoporótico, por ser más susceptible
de hacer fractura en la pars postintervención.
Siguiendo con la exposición y la correcta identificación del nivel, vía control de escopia, se retira
el ligamento interespinoso desde la posición más
inferior hacia la más superior con una pinza gubia. La descompresión se hace desde caudal a
craneal. La base de la espinosa y la superficie de
la lámina se hace más fina con la gubia. El espacio entre la lámina y el ligamento amarillo se
separa con una cucharilla angulada y así se puede insertar el laminotomo de Kerrison. La lámina
puede ser resecada mediante Kerrison. Alternativamente, la fresa de alta velocidad se usa para
Arthros
22
hacer la laminectomía, ya que el ligamento amarillo subyacente hace de protección entre el saco
dural y la cabeza de la fresa.
Si se utiliza una fresa, se debe tener cuidado en
la zona craneal de la lámina, pues esta región
no está protegida por el ligamento amarillo, que
se une a mitad de camino en la cara superficial
ventral de la lámina en dirección craneal.
Una vez la lámina ha sido resecada, con el
disector de Woodson se puede delimitar el plano entre el ligamento amarillo y el saco dural.
Entonces, el ligamento amarillo se puede quitar
poco a poco con una pinza de Kerrison o bien en
bloque tras su disección con disectores cortantes.
Hay que tener cuidado por la posible existencia
de adherencias entre el ligamento amarillo y la
duramadre para evitar y prevenir desgarros durales, a todas luces innecesarios. En presencia de
estenosis graves o quistes sinoviales, la disección
deber ser realizada de manera suave para liberar
las adherencias antes de quitar el ligamento.
Hay tres regiones que precisan una atención
sucesiva cuando se realiza la descompresión: el
canal central, el receso lateral y el foramen.
Cuando se empieza una laminectomía, la primera región en descomprimir es el canal central. El
receso lateral se define como la región entre el
borde medial del pedículo y el borde lateral del
saco dural. El receso lateral se extiende dentro
del espacio discal. La facectomía parcial medial
se lleva a cabo con la gubia Kerrison. Se elimina
la parte medial de la articulación inferior, que
expone la articulación superior subyacente. Esto se
continúa al nivel del pedículo. Una vez el receso
lateral ha sido descomprimido, se emplea la Kerrison, siguiendo el pedículo hacia fuera del foramen, socavando la articulación superior; con la
finalidad de descomprimir la raíz nerviosa existente, así se hace la descompresión del foramen.
Con el objeto de realizar una descompresión más
completa del foramen, se utilizan las Kerrison
foraminales, las cuales tienen la punta curvada y
permiten más efectividad para socavar la pars y
la articulación superior. Es más difícil descomprimir los forámenes en la columna lumbar superior
sin resecar las facetas, porque el borde lateral del
pedículo se sitúa lateralmente en relación a las
facetas. En la columna lumbar baja, no es tan
necesario resecar las facetas en la descompresión
y la liberación de la raíz nerviosa.
Hay que procurar no quitar más del 50% de las
facetas para evitar la inestabilidad. Si se retira
más del 50% de ambas facetas, o si una de las
facetas se quita completamente, está indicada
una fusión. En casos de edades más avanzadas,
se observa un marcado estrechamiento del espacio discal y la presencia de osteofitos que reducen
la necesidad de una fusión. Por contra, pacientes
jóvenes con altura discal pueden desarrollar una
columna inestable cuando se efectúa una resección de la facetas muy agresiva.
La aptitud de un cirujano para evaluar el porcentaje de faceta a resecar es muy variable. El nivel
que va a ser descomprimido es muy relevante.
Debido al cambio de la orientación de las facetas a lo largo de la columna lumbar, retirar una
pequeña porción de la faceta media en L1-L2
puede llevar a una escisión total de la articulación inferior. Esto es más desestabilizante que la
eliminación de una porción similar en L4-L5 o
L5-S1.
El resultado después de una laminectomía descompresiva es generalmente muy favorable. Varios estudios han comparado tratamientos con y sin cirugía, documentando los beneficios de la cirugía para
los casos habituales. Katz, et al., de forma prospectiva, revisaron 194 pacientes que tenían laminectomía descompresiva y encontraron que el 78%
estaba satisfecho con el resultado a los seis meses
de seguimiento98. A los 7-10 años de seguimiento de la misma cohorte, el 23% de los pacientes
había sido sometido a reoperación y el 75% se
mostró satisfecho con los resultados de la cirugía99.
Cirugía mínimamente invasiva (MIS)
En una MIS se puede colocar al paciente de dos
maneras posibles en la mesa de cirugía: con el
marco de Andrew (90’ 90’ rodilla/pecho) o con
el marco de Wilson.
Se emplean separadores tubulares y líneas de
marcas en la piel. Los primeros permiten reducir
la eliminación de tejidos musculares y tejidos
blandos en general; las marcas permiten un acceso anatómico de profundidad con incisión en
piel más pequeña y más precisa. En pacientes
obesos los beneficios son muy elevados.
La correcta ubicación del separador tubular se
hace con la ayuda de fluoroscopio lateral, que
localiza la incisión inicial de la piel y angula el
separador hacia la faceta lumbar. Como norma
general, la incisión se marca aproximadamente
2,5-3 cm lateral de la línea media de la espinosa. Tras la incisión de la piel, la grasa subyacente se diseca hasta que se encuentra la capa de la
fascia. Esta capa puede cortarse con un bisturí
Estenosis de canal lumbar
del número 10, y se continúa con la disección a
través del plano intermuscular hacia abajo con
el fin de llegar al espacio entre la lámina y el
borde medial de la faceta. Se utiliza una guía
Kirschner para verificar el espacio donde nos
encontramos. Se procede a una dilatación progresiva para proporcionar un acceso hasta llegar
a los 22-20 mm de diámetro de circunferencia.
Como alternativa, se puede utilizar el enfoque de
la línea media. Después de localizar el nivel
correcto de la lesión con el fluoroscopio, se marca con una aguja una incisión de 2,5 cm hacia
el lateral. La capa de la fascia se refleja fuera del
lado adecuado y la lámina subyacente y el borde
medial de la cápsula de la faceta expuesta.
La lámina inferior es identificada y demarca el
espacio interespinoso. Se puede utilizar un autoseparador estrecho McCullongh, que no necesita
una incisión de piel más grande.
El microscopio es altamente aconsejable en la
técnica MIS, ya que permite una correcta visualización del pequeño campo quirúrgico para el
cirujano y su asistente.
Tras exponer el espacio interlaminar, el ligamento
amarillo se libera desde la parte craneal hacia la
lámina con una legra angulada para entrar en
canal. Con una Kerrison del número 4, se retiran
3 o 4 mm del borde inferior de la lámina. Un error
común es descomprimir demasiado la zona lateral.
Un primer paso es quitar la cara ventral de la espinosa y la dorsal de la lámina del nivel craneal
con una fresa oscilante. Esta exposición permite
una adecuada trayectoria hacia el canal espinal.
La legra angulada se introduce para separar el
borde medial de la faceta hacia la raíz subyacente.
La Kerrison se emplea para resecar el ligamento
amarillo desde la lámina (zona caudal) y el receso lateral. El borde medial del pedículo se usa
como guía para lateral en la descompresión.
Usando el pedículo como punto de referencia,
el diámetro a conseguir de la apertura de estenosis se puede adaptar en función de las imágenes de estenosis medida en la RM.
Como norma general, la descompresión del elemento neural debe ser como mínimo 5 mm por
encima hasta llegar al borde superior del pedículo. La legra angulada o curva se emplea con
cuidado para liberar el ligamento de la línea media desde el saco dural subyacente, seguido de la
retirada de hueso con la gubia tipo Kerrison. Con
el plano inclinado de la mesa de operaciones se
puede mejorar el punto de visión del cirujano
y así realizar la descompresión contralateral,
23
aunque hay que tener especial cuidado en el
receso contralateral y el foramen para tejidos
blandos y retirada de hueso100.
En pacientes con una estenosis de canal aguda
bilateral y con toda la sintomatología de MMII,
se procederá a la cirugía, así como en los unilaterales y bilaterales de exposición anatómica.
Para la correcta retirada de hueso se usa tanto el
separador de Fraiser como la Woodson. Antes de
cerrar hay que comprobar la adecuada descompresión del saco dural, lavado con antibiótico,
cierre y limpieza de la herida101.
En pacientes de edad avanzada, especialmente
aquellos que son inactivos, se ha colapsado el
espacio del disco o del hueso osteoporótico, y solo
la descompresión puede dar lugar a resultados
satisfactorios, evitar gastos innecesarios y la morbilidad asociada con los procedimientos de fusión.
Se emplea la técnica OPEN cuando el tratamiento
conservador ha fracasado, habiéndose aplicado
durante unas semanas, entre 8 y 12, en los pacientes que alberguen una clínica de claudicación, tanto neurológica como de deambulación,
y que reflejen un dolor agudo de extensión de la
columna. Hay dos modalidades. La primera es
sin fusión: sin inestabilidad, con un único nivel
unilateral de laminectomía, en el caso de multinivel se pasaría a una bilateral de laminectomía
y foraminotomía21. Los resultados son muy favorables, como se observa en la literatura revisada
más reciente, donde se obtiene una media de
datos con el 78% de los pacientes de los estudios
con una mejoría completa a los meses de la cirugía OPEN; el 23% precisa de una nueva cirugía a los 7-8 años de la cirugía inicial, y por
último, el 75% está satisfecho o muy satisfecho
con los resultados (Figs. 11 A-D).
Resumiendo, se puede afirmar que la técnica
OPEN es altamente satisfactoria en cuanto a resultados para aquellos pacientes que presentan
una claudicación neurológica, sin dolor lumbar
bajo significativo y en los que haya fracasado el
tratamiento conservador.
En la técnica MIS se consigue el mismo resultado
que en la técnica OPEN en cuanto a solventar la
lesión, pero con menos complicaciones, menos
coste-efectividad por cirugía y paciente ingresado,
US$ 77.600102. No hay diferencia a los 1-3 años
desde la cirugía en comparación con la técnica
OPEN103. Las lesiones de la duramadre, tipo laceraciones, con la técnica OPEN se estiman en
un 9%, mientras que en la técnica MIS disminuyen
considerablemente.
Arthros
24
A
B
C
D
Figura 11. Paciente con espondilolistesis degenerativa, con estenosis
de canal aguda a nivel L2-L3 con retrolistesis y en L4-L5 con listesis
grado I. A y B: radiografía lateral e imagen sagital de RM en T2
sagital. C: este tipo de situaciones requiere una realineación y una
estabilización, generalmente circunferencial, del problema, como se
observa en la imagen postoperatoria. D: la TC muestra el nivel de
descompresión obtenido asociado a una artrodesis intersomática y
posterolateral.
Las ventajas teóricas de un abordaje mínimamente invasivo para realizar una descompresión
lumbar incluyen una recuperación más rápida,
menor pérdida sanguínea, mayor preservación
muscular, menor tasa de infección postoperatoria
y preservación de las estructuras de la línea media que pueden evitar una futura inestabilidad.
Pero requiere un entrenamiento y una curva de
aprendizaje importante.
Abordaje intersomático extremolateral
La fusión intersomática lumbar, descrita por Capener en la década de 1930 utilizando un abordaje anterior, se efectúa mediante la colocación
de un implante estructural, como un espaciador,
aloinjerto o jaula, dentro del espacio de disco
después de una limpieza discal por disectomía
completa104. Otros métodos que incluyen abordajes posteriores y transforaminales, descritos
por Cloward, et al. y Harms y Jeszensky, respectivamente, proporcionan nuevas técnicas quirúrgicas para tratar la enfermedad degenerativa. Los
objetivos de la fusión entre cuerpos son crear
una fusión sólida y restaurar las dimensiones foraminales, balance coronal y sagital, y recuperar
la altura discal105. Ozgur, et al. describen la fusión extrema lateral entre cuerpos (XLIF) (NuVasive, Inc., San Diego, CA), un abordaje lateral
mínimamente invasivo a la columna anterior
lumbar con supuesta disminución de las complicaciones y la morbilidad relacionada con el
abordaje anterior mediante lumbotomía convencional. El uso de un abordaje lateral, directo, con
una disección roma a través de la grasa retroperitoneal y del músculo psoas, requiere la utilización de dilatadores secuenciales para accesos al
Estenosis de canal lumbar
25
Figura 12. Descompresión indirecta mediante técnica XLIF en estenosis moderada secundaria a discopatía L4-L5. Instrumentación posterior mediante técnica mínimamante invasiva (MIS).
nivel del disco afecto. Posteriormente se elimina
el disco, dejando el anillo posterior intacto. Se
inserta un gran espaciador intersomático en el
espacio discal, con el objetivo de atravesar ambas placas terminales epifisarias y restaurar la
altura del disco (Fig. 12). Este procedimiento se
puede realizar con o sin tornillos pediculares
percutáneos. A lo largo de esta técnica, el seguimiento electromiográfico en tiempo real es esencial; el plexo lumbosacro y el nervio genitofemoral
están en riesgo al atravesar el músculo psoas. Park,
et al.106 encontraron que en L4-L5 hay un alto
riesgo de lesión del nervio, por lo tanto, el uso de
la monitorización neurológica es mandatorio.
Las indicaciones para la fusión intersomática
lumbar son similares a las de la fusión posterolateral tradicional. Estas incluyen trauma, tumor,
infección, enfermedad degenerativa del disco,
deformidad e inestabilidad. En general, las ventajas de fusión intersomática sobre la fusión posterolateral tradicional incluyen un área mayor de
superficie para la fusión, la estabilidad segmento
inmediata, descargando la instrumentación segmentaria posterior e incrementando la tasa de
fusiones107. Este abordaje intersomático puede
ser útil para la descompresión indirecta en estenosis de canal leve o moderada. Los abordajes
MIS transforaminal también pueden ser utilizados como hemos comentado anteriormente; sin
embargo, estos enfoques producen una descompresión directa de al menos la raíz ipsilateral.
En su serie, Ozgur, et al. seleccionaron 13 pacientes con dolor axial lumbar sin grave estenosis del canal central, que se sometieron a XLIF
con estabilización inmediata o estadiada mediante fijación pedicular. No presentaron complicaciones a corto plazo105. Los autores concluyeron que XLIF era una alternativa segura en el
abordaje anterior laparoscópico para la fusión
intersomática. Posteriormente, Oliveira, et al.
realizaron un estudio clínico prospectivo para
cuantificar la descompresión indirecta realizada
mediante técnica XLIF. Se incluyeron 21 pacientes seleccionados de forma consecutiva entre
2008 y 2009 a los que se les realizó una cirugía
XLIF aislada en 43 niveles. Mediante radiografía
simple y RM pre- y postoperatorias, midieron la
altura del disco anterior y posterior, altura foraminal y el área del foramen. Su estudio encontró
que la descompresión central y foraminal fue
significativa, con un incremento medio del
41,9% en la altura del disco, aumento del 13,5%
en la altura foraminal, aumento del 24,7% en el
área foraminal y aumento del 33,1% en el diámetro del canal a nivel central108. Los autores
llegaron a la conclusión de que el XLIF proporciona la descompresión indirecta suficiente para
abombamientos discales, así como el disco colapsado con pérdida de altura foraminal y la
invasión de partes blandas en el canal. Elowitz,
et al. realizaron una revisión retrospectiva de 25
pacientes consecutivos que fueron sometidos a
XLIF sin laminectomía para evaluar los cambios
en el área de saco dural. El estudio encontró un
aumento significativo en las dimensiones del
saco dural del 54% en el plano anterior-posterior,
del 48% en el plano mediolateral y un aumento global del 143% en el área de saco dural109.
Los autores llegaron a la conclusión de que la
Arthros
26
descompresión indirecta alcanzada fue debida al
aumento de la altura del disco, y de los ligamentos de la columna vertebral, así como una disminución del abombamiento disco intervertebral
(Figs. 11 C y 12). Similar a los dispositivos interespinosos, el XLIF se ha demostrado beneficiosos
para descomprimir indirectamente el canal espinal y el foramen neural, aunque el hecho de que
el aumento de estas dimensiones se correlacione
con la mejoría clínica aún no ha sido establecido.
Muchas otras empresas tienen un sistema de abordaje lateral disponibles, incluyendo Aria (Stryker
Kalamazoo, MI), Transcontinental (Globus, Audubon, PA) y Cougar (Depuy, Warsaw, IN). La literatura actual proporciona evidencia prometedora de
la eficacia clínica de la técnica intersomática lateral109-111. Es necesario realizar investigación adicional, en términos de ensayos prospectivos aleatorizados, para evaluar la verdadera eficacia de
estos dispositivos, con el fin de poder establecer
si hay diferencias entre dispositivos y las verdaderas indicaciones para su implantación.
Dispositivos interespinosos (IS)
Recientemente se ha introducido un tratamiento
alternativo en forma de procedimiento mínimamente invasivo consistente en la implantación de
dispositivos en el espacio interespinoso (IS)112-115.
El objetivo de estos dispositivos es dar cierto grado
de extensión en el nivel estenosado y limitar la
extensión del segmento, a fin de aliviar los síntomas causados por la ECL116. A pesar de la entusiasta aceptación inicial de este método y el aumento mundial en la implantación de este tipo de
dispositivos117, existen pocos estudios clínicos de
calidad respecto a su utilización. Este hecho se
refleja también por una variación un tanto confusa
de las guías clínicas118. En base al único estudio
existente evidencia clase I, los IS son recomendados para estenosis leve-moderada112.
Schizas, et al.119 han presentado un estudio prospectivo para identificar y cuantificar los efectos
neurofisiológicos de la distracción interespinosa
durante la cirugía de columna para la ECL, y
concluyen que una distracción de 8 mm es suficiente para obtener mejoras electrofisiológicas
durante descompresión completa, incluso en pacientes con estenosis aguda de un solo nivel,
pero no en la enfermedad de varios niveles. Por
lo tanto, la distracción interespinosa tiene un
efecto neurofisiológico medible.
Sobre la base de estos resultados, la implantación
de IS en pacientes con múltiples comorbilidades
en los que la descompresión abierta podría ser
considerada como de alto riesgo puede considerarse una alternativa viable, incluso en presencia
de estenosis aguda. Esto puede ser útil, por ejemplo, en pacientes con necesidad de tratamiento
anticoagulante para condiciones médicas, porque esta técnica ahorra la apertura del canal
vertebral. Este estudio pone de manifiesto por
primera vez el efecto neurofisiológico de distracción interespinosa, añadiendo así otro factor en
la evaluación de los efectos de los IS.
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Por
el
Dr. Vicenç Torrente Segarra
Servicio de Reumatología
Hospital General de l’Hospitalet
Barcelona
Body mass and osteoarthritic pain:
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Masa corporal y dolor artrósico: resultados de un estudio en la práctica general
Cimmino MA, Scarpa R, Caporali R, Parazzini F, Zaninelli A, Sarzi-Puttini P
Clin Exp Rheumatol. 2013;31(6):843-9. Epub 2013 Oct 17
Objetivos: Definir la relación entre el índice de
masa corporal (IMC) y el dolor debido a la
osteoartritis (OA) de mano, cadera y rodilla en
pacientes visitados en la práctica general, y evaluar si el sobrepeso está relacionado con la comorbilidad y la educación, y si influye en los
patrones de prescripción de los médicos generales (MG).
Métodos: En total, 2.764 MG italianos reclutaron 10 pacientes consecutivos con OA sintomática, diagnosticada según los criterios del
Colegio Americano de Reumatología (ACR).
Se midió la intensidad del dolor según la escala visual análoga, el IMC, los años de educación, las comorbilidades, las intervenciones
farmacológicas y no farmacológicas y las derivaciones al especialista.
Resultados: Las articulaciones más dolorosas
fueron: las rodillas, en 12.827 pacientes (53,6%); la
cadera, en 5.645 pacientes (23,6%), y la mano,
en 5.467 pacientes (22,8%). Se halló un IMC
indicativo de sobrepeso en el 74,8% de los hombres
y en el 68,3% de las mujeres. El IMC medio fue
mayor en la OA de rodilla (27,9 ± 3,9), OA generalizada (27,5 ± 4,2) y OA de cadera (27 ± 3,7)
que en la OA de mano (25,5 ± 3,4). La prevalencia de obesidad para la OA de cadera y rodilla fue mayor que la reportada para la población italiana en general. La obesidad fue un
factor de riesgo importante para el dolor en
todas las localizaciones de la OA. Las comorbilidades y el bajo nivel educativo se asociaron con
obesidad y más intensidad del dolor (p < 0,0001).
La obesidad y el sobrepeso fueron menos frecuentes en los pacientes institucionalizados.
Conclusiones: Nuestro estudio confirma que
más de dos tercios de los pacientes italianos con
OA sintomática visitados por MG tenían sobrepeso o eran obesos. La obesidad está claramente asociada con el dolor en la OA, un hallazgo
que probablemente es subestimado por los MG,
que no están acostumbrados a ajustar el tratamiento y a referir a los pacientes al especialista
de acuerdo al IMC del paciente.
Comentario: Este trabajo demuestra la clara relación entre obesidad y OA de rodilla y cadera.
Además, esta mayor prevalencia de OA se correlaciona con una mayor intensidad del dolor. Así pues, la
población obesa debería reducir su peso como una medida más del tratamiento y así evitar empeorar
el proceso de destrucción articular. Quizá esta recomendación está infravalorada entre la comunidad
científica, que, en ocasiones, utiliza más medidas farmacológicas que no farmacológicas.
Arthros
30
Frequency and predictors of premature work loss
in primary care consulters for osteoarthritis:
prospective cohort study
Frecuencia y predictores de la pérdida precoz del trabajo en los pacientes que consultan
en Atención Primaria por osteoartritis: un estudio prospectivo de cohortes
Wilkie R, Phillipson C, Hay E, Pransky G
Rheumatology (Oxford). 2014 Mar;53(3):459-64. Epub 2013 Oct 17
Objetivos: El objetivo de este estudio fue describir el alcance de la pérdida precoz del trabajo
(PPT) en pacientes que consultan por osteoartritis (OA) a lo largo de un periodo de seis años
de observación y sus factores asociados.
Métodos: Se realizó un estudio de cohortes,
prospectivo, basado en la población, en Atención
Primaria. Los participantes fueron 1.098 adultos,
con una edad comprendida desde los 50 años
hasta la edad legal de jubilación en el momento
del inicio del estudio, que rellenaron cuestionarios al inicio, a los tres y a los seis años de
seguimiento. La OA fue definida por la consulta de Atención Primaria (código N05) durante
el periodo del estudio. La PPT se definió como
una jubilación previa a la edad legal de jubilación (65 años para hombres y 60 para mujeres),
ausentarse del trabajo por razones de salud o
desempleo. La frecuencia de la PPT fue calculada en general y estratificando por consulta por
OA. Se usó regresión logística bivariante y multivariante para investigar los predictores de la
PPT en los pacientes que consultaban por OA.
Resultados: A lo largo del periodo de seis años
de estudio, uno de cada cuatro pacientes que
consultaban por OA dejaba su puesto de trabajo prematuramente. Los predictores incluían:
ser varón, interferencia del dolor con la funcionalidad y escaso apoyo de los compañeros de
trabajo, pero no el grado de artritis, comorbilidad, obesidad, psicología u otros factores del
trabajo.
Conclusiones: La PPT en personas que consultaron al médico de Atención Primaria por OA
fue frecuente. Aquellos en riesgo podrían ser
identificados mediante preguntas breves sobre
la interferencia del dolor con la funcionalidad y
el apoyo en el lugar de trabajo. Estos resultados sugieren que identificaciones tempranas,
estrategias de tratamiento centradas en el mantenimiento de la funcionalidad y maximizar el
apoyo en el lugar de trabajo deberían ser investigadas por su potencial para prevenir la PPT.
Una buena comunicación con los empleadores
podría ayudar a mejorar el apoyo a los trabajadores con OA.
Comentario: Este trabajo analiza la repercusión en el trabajo en términos de pérdida de días de
trabajo motivada por los síntomas de la OA. Una cuarta parte de los pacientes presentaron pérdida
de días laborales. Por un lado, se observa que los factores modificables más relacionados con esta
pérdida de días laborales son los síntomas de dolor en relación a la funcionalidad de la articulación
afecta, y, por otro, la poca colaboración o aceptación de los demás compañeros de trabajo. Podría
intensificarse un programa informativo entre aquellos grupos de trabajo que incluyan pacientes
afectos, así como la correcta optimización del tratamiento analgésico. Curiosamente, el grado de
afectación y la obesidad no interfirieron en la pérdida de días laborales de forma significativa.
Bibliografía comentada
31
Joint pain undergoes a transition in accordance
with signal changes of bones detected by MRI
in hip osteoarthritis
El dolor articular evoluciona de acuerdo a los cambios de señal óseos detectados por IRM
en la osteoartritis de cadera
Kamimura M, Nakamura Y, Ikegami S, Uchiyama S, Kato H
Open Rheumatol J. 2013;7:67-74. doi: 10.2174/1874312920130823002
Objetivos: En este estudio se investiga si el
dolor articular es derivado de las alteraciones
del cartílago o del hueso.
Métodos: Revisamos 23 caderas de 21 pacientes con osteoartritis (OA) primaria de cadera,
que se clasificaron según la escala de KellgrenLaurence (KL), que va del grado I al IV. Se
tomaron radiografías simples e imágenes por
resonancia magnética (IRM) de las 23 articulaciones. Dos de los 21 pacientes tenían OA bilateral. El dolor se valoró basándonos en la escala
del dolor de Denis. Se llevó a cabo un test t de
Welch por edad, altura, peso, índice de masa
corporal (IMC) y densidad mineral ósea, y se
realizó un test de U de Mann-Whitney para la
gradación de KL.
Resultados: Cuatro de las ocho articulaciones
con dolor y OA mostraron cambios de amplitud
de señal detectados por IRM. En total, 14 caderas sin dolor pero con OA no mostraron cambios en la amplitud de la señal por IRM. De
forma colectiva, los análisis de la IRM mostraron
que los cambios en la amplitud de señal en los
casos con OA sin dolor articular o con un ligero
grado de dolor articular no se observaban, mientras que los cambios en la amplitud de la señal
se observaban en los casos de OA con dolor
articular.
Conclusiones: Nuestros hallazgos sugieren que
el dolor de cadera podría asociarse con alteraciones de señal ósea en las caderas en pacientes
con OA.
Comentario: Tal y como se ha encontrado en otras enfermedades articulares, este estudio demuestra la posible relación entre la actividad de la OA de cadera y la presencia de dolor asociado.
El trabajo se basa en los hallazgos por IRM a nivel óseo, por lo que podemos considerar que
parte de la etiopatogenia se debe a cambios óseos, ya sean causa o consecuencia. Así pues, en
pacientes con dolor crónico, podríamos intuir que el dolor persistente se debe a una evolución de
su enfermedad o a una enfermedad establecida, con la consiguiente importancia de cara al tratamiento y seguimiento.
Arthros
32
Anterior cruciate ligament deterioration correlates
with patella osteoarthritis
Correlación del deterioro del ligamento cruzado anterior con la osteoartritis de rótula
Iriuchishima T, Ryu K, Aizawa S, Yorifuji H, Ohyama T, Fu FH
Int Orthop. 2014 Apr;38(4):741-6. Epub 2013 Oct 17
Objetivos: La correlación entre la condición del
ligamento cruzado anterior (ACL) y los cambios
por osteoartritis (OA) de rótula no está bien descrita. El objetivo de este estudio fue revelar la
correlación entre el deterioro del ACL y la morfología de los cambios por OA en la rótula. La
hipótesis fue que la correlación significativa entre el deterioro del ACL y la morfología de la
rótula serían revelados en este estudio.
Métodos: En el estudio se incluyeron un total
de 291 rodillas de 151 cadáveres con una edad
media de 83 años (53-98). Las rodillas se abrieron con abordaje subvasto y la condición del ACL
se clasificó como intacto o deteriorado. Las lesiones de OA de rótula fueron clasificadas usando el
método de Han: tipo 1, no lesión o lesión mínima;
tipo 2, lesión de la faceta media sin afectación de
la cresta ; tipo 3, lesión de la faceta lateral sin
afectación de la cresta: tipo 4, lesión que afecta
solo la cresta ; tipo 5, lesión de la faceta media
con afectación de la cresta; tipo 6, lesiones de la
faceta lateral con afectación de la cresta, y tipo 7,
lesiones globales. La evaluación de la profundidad de la OA se valoró siguiendo la clasificación
de Outerbridge. El análisis estadístico de los
datos obtenidos se llevó a cabo usando las ecuaciones estimatorias generalizadas.
Resultados: El ACL estaba intacto en 277 rodillas y deteriorado en 14. Se observaron las
siguientes lesiones de OA en la rótula: de
tipo 1, 29%; tipo 2, 15%; tipo 3, 2%; tipo 4,
12%; tipo 5, 18%; tipo 6, 2%, y tipo 7, 22%.
La clasificación de Outerbridge por encima del
grado II de profundidad se observó en el 73,5%
de los sujetos. Cuando se dividió el grado de
OA de la rótula en tipos 1-4 y tipos 5-7, la
degeneración del ACL se correlacionaba con
la OA de tipos 5-7 (odds ratio [OR]: 6,44;
intervalo de confianza [IC] 95%: 2,27-18,25;
p = 0,000). Cuando la OA de la rótula se dividía en los tipos 1-6 y tipo 7, el deterioro del
ACL se relacionaba con la OA tipo 7 de la rótula (OR: 6,02; IC 95%: 2,57-14,09; p = 0,000).
Cuando la gravedad de la OA se dividía en
grados I-IV y grado IV, el deterioro del ACL
estaba altamente relacionado con el grado IV de
OA de rótula (OR: 9,31; IC 95%: 2,96-29,33;
p = 0,025).
Conclusiones: El deterioro del ACL es un fuerte factor de riesgo de cambios mayores y más
extensos por OA en la rótula. Por relevancia
clínica, los sujetos con afectación del ACL deberían ser conscientes de la progresión de la OA
de rótula.
Comentario: La OA de rodilla se podría clasificar según la afectación de uno, dos o tres compartimentos. Existe, pues, la posible afectación del compartimento femoropatelar, que, gracias a
este trabajo, podría presumirse que puede deberse en gran medida a la presencia de diferentes
tipos de lesión del ACL. Así pues, las sobrecargas mecánicas crónicas anómalas debidas a esta
lesión podrían ayudar a explicar la afectación de un subgrupo muy concreto de pacientes con OA
de rodilla y, por tanto, ayudar a corregirlas mediante rehabilitación o reparación quirúrgica durante
su evolución para minimizar el efecto.
Bibliografía comentada
33
Adherence to a web-based physical activity intervention
for patients with knee and/or hip osteoarthritis:
a mixed method study
Adherencia a una intervención online de actividad física para pacientes con osteoartritis de cadera
y/o rodilla: un método de estudio mixto
Bossen D, Buskermolen M, Veenhof C, de Bakker D, Dekker J
J Med Internet Res. 2013;15(10):e223
Objetivos: Las intervenciones online son prometedoras en promover un estilo de vida saludable,
pero su efectividad se ve dificultada por altas tasas
de desuso, cuyos predictores y razones no se conocen muy bien. Identificar qué factores están relacionados con el uso contribuye al reconocimiento de subgrupos que beneficiarían a la mayoría de
las intervenciones online y al desarrollo de nuevas
estrategias para aumentar su uso. El objetivo de
este estudio de métodos mixtos fue explorar al
paciente y la intervención, y estudiar las características que facilitan o impiden el uso de una intervención online de actividad física para pacientes
con osteoartritis (OA) de cadera y/o rodilla.
Métodos: Este análisis forma parte de un estudio
controlado y aleatorizado que investigó los efectos
de una intervención online de actividad física.
Aleatoriamente, se asignaron un total de 199 participantes, entre 50 y 75 años, con OA de cadera
y/o rodilla a una intervención online (n = 100) o
a una lista de espera (n = 99). Este estudio de
métodos múltiples solo usó datos de los individuos
asignados al grupo de intervención. Los pacientes
fueron definidos como usuarios si completaban al
menos seis de los nueve módulos. Se llevaron a
cabo análisis de regresión con un proceso de selección por pasos regresiva para construir un modelo de predicción de uso multivariante. Para la
parte cualitativa, se realizaron entrevistas semiestructuradas. Se usaron tanto análisis inductivos como deductivos para identificar patrones
en las razones esgrimidas para el no uso.
Resultados: De los 100 participantes que recibieron el código de acceso y el nombre de usuario,
46 completaron seis módulos o más. El análisis
de regresión multivariante reveló que una mayor
edad (odds ratio [OR]: 0,94; p = 0,08) y la
presencia de comorbilidad (OR: 0,33; p = 0,02)
predijeron el no uso. El análisis de sensibilidad
indicó que el modelo era fuerte a los cambios en
los parámetros de uso. Los resultados de las entrevistas mostraron que una falta de orientación
personal, motivación insuficiente y humor bajo
eran razones para el no uso. Además, la ausencia de participación humana era vista como una
desventaja e impactó negativamente en el uso
del programa. Los factores que influyeron positivamente en el uso fueron: confianza en el
programa, fiabilidad, funcionalidad de la intervención, apoyo de la familia o amigos y compromiso con el equipo e investigación.
Conclusiones: En este estudio de métodos mixtos, encontramos factores del paciente, la intervención y el estudio que eran importantes en el
uso o no uso de la intervención online de ejercicio físico para pacientes con OA de cadera y/o
rodilla. Aunque los componentes autoguiados
ofrecen varias ventajas, sobre todo en relación
a los costes, alcance y acceso, encontramos que
los pacientes más mayores y aquellos con comorbilidades necesitan un abordaje más personal.
Para estos grupos la integración de un programa
de intervención online integrado en un entorno
saludable parece ser prometedor.
Comentario: Con este trabajo nos damos cuenta de la necesidad de aplicar programas de actividad
física de la OA de rodilla y cadera individualizados. Para determinados grupos de edad y sociales, el
uso de plataformas online está cada vez más afianzado, como lo pueda estar la consulta virtual, la programación vía online, etc. De todas formas, este método no puede extenderse a toda la población de
forma indiscriminada, ya que, como vemos, los pacientes de edad más avanzada y los que padecen otras
enfermedades podrían no recibir la atención adecuada. Así, podemos seleccionar y ser más eficientes a
la hora de realizar el uso de la vía online para programas de actividad física en OA de rodilla y cadera.
Arthros
34
A seroimmunological profile of erosive hand osteoarthritis
Un perfil seroinmunológico de la osteoartritis erosiva de mano
Vannini A, Fusconi M, Dall’Aglio AC, Tovoli F, Frisoni M, Zauli D
Acta Reumatol Port. 2013;38(1):39-43
Objetivos: La osteoartritis erosiva de mano (EHOA)
es una enfermedad inflamatoria que afecta a las
articulaciones de la mano y que puede ir acompañada de reactantes de fase aguda. La relación entre
la EHOA y la osteoartritis (OA) clásica es aún
controvertida, ya que algunos autores consideran
la EHOA como una enfermedad diferente, otros
como un subgrupo de OA y otros como una entidad fronteriza entre la OA y la artritis reumatoide (AR). Hay pocos datos disponibles sobre el
perfil seroinmunológico de la enfermedad, que
podría ayudar a identificar un posible rol del
sistema inmune en la patogénesis de la EHOA y
a diferenciar mejor la EHOA de la OA y de la AR.
Resultados: Nunca se detectó ANCA en la OA,
mientras que se encontró en siete pacientes (19%)
con EHOA y ocho (18%) con AR; la diferencia
entre EHOA y OA fue estadísticamente significativa (p < 0,01). Los anticuerpos anti-CCP fueron constantemente negativos en OA, positivos
en dos casos con EHOA (5%), aunque en un
título bajo, y en 23 pacientes (51%) con AR,
generalmente con un título alto. La diferencia
entre EHOA y OA no fue estadísticamente
significativa, mientras que el número de pacientes AR positivos fue significativamente
mayor (p < 0,001).
Métodos: Se extrajo sangre de los siguientes pacientes: 37 con EHOA, 35 con OA y 45 con AR.
Todos los sueros fueron analizados para el factor
reumatoide, anticuerpos antipéptido citrulinado
(anti-CCP), anticuerpos antinucleares (ANA), antiantígenos extraíbles del núcleo (anti-ENA) y anticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos (ANCA).
Conclusiones: Nuestros hallazgos sugieren que
el perfil seroinmunológico de la EHOA es diferente del de la OA. En los pacientes con EHOA,
los ANCA y los anticuerpos anti-CCP podrían
ser marcadores de inflamación que afectan a
neutrófilos y/o marcadores de un proceso autoinmune subyacente.
Comentario: Aunque es cierto que los patrones evolutivo, radiológico y terapéutico son distintos
entre estas tres entidades, no está clara la relación de la EHOA con la presencia de autoanticuerpos
en plasma. Aunque el trabajo de estos autores es esperanzador, pensamos que el tamaño de la
muestra quizá no sea lo suficientemente grande como para extraer tales conclusiones. Quizá un
análisis con mayor número de pacientes con OA erosiva y clásica (ya es más que conocida la
asociación entre AR y la presencia de determinados autoanticuerpos) sería de más ayuda para
definir algún patrón diferencial.
Bibliografía comentada
35
The association of body-mass index and depressed
mood with knee pain and activity limitations in knee
osteoarthritis: results from the Amsterdam
osteoarthritis cohort
La asociación entre el índice de masa corporal y la depresión del ánimo con el dolor de rodilla
y las limitaciones de la actividad en la osteoartritis de rodilla: resultados de la cohorte
de Ámsterdam de osteoartritis
Holla JF, van der Leeden M, Knol DL, et al.
BMC Musculoskelet Disord. 2013;14(1):296
Objetivos: El índice de masa corporal (IMC)
y el ánimo deprimido están asociados positivamente con el dolor y la limitación de la
actividad en la osteoartritis (OA) de rodilla y
están interrelacionados. Los objetivos del presente estudio fueron: valorar si el IMC y el
ánimo deprimido están asociados independientemente con el dolor de la rodilla y las limitaciones de la actividad, y comparar las contribuciones
relativas del IMC y del ánimo deprimido al
dolor de rodilla y a la limitación de la actividad
física.
Métodos: Estudio transversal en 294 pacientes
con OA clínica de rodilla. Se llevaron a cabo
análisis de regresión con el dolor de rodilla o
las limitaciones de la actividad (autorreportadas
y basadas en el rendimiento) como variables
dependientes, y el IMC y el ánimo deprimido
como variables independientes. Todos los análisis se ajustaron por edad, género, estado civil,
nivel educativo, OA radiográfica y comorbilidad. Se realizaron análisis de dominancia para
examinar la contribución relativa del IMC y del
ánimo deprimido al dolor de rodilla y a la limitación de la actividad.
Resultados: El IMC y el ánimo deprimido estuvieron asociados positiva e independientemente
con el dolor de rodilla y con la limitación de la
actividad. El IMC y el ánimo deprimido explicaron pequeñas partes (3 y 2,3%, respectivamente)
de varianza en el dolor de rodilla. El IMC explicó
una parte sustancial de variabilidad en la limitación de las actividades, tanto en el autorreportado (9,8%) como en el basado en el rendimiento
(20,4%), mientras que el ánimo deprimido explicó una parte pequeña de la variabilidad en la
limitación de la actividad (3,1% en el autorreportado y 2,6% en el basado en el rendimiento).
Conclusiones: En los pacientes con OA, tanto
el IMC como el ánimo deprimido parecen estar
asociados independientemente con el dolor de
rodilla y las limitaciones de la actividad. La
contribución del IMC a las limitaciones de la
actividad es más sustancial, lo cual ofrece un
objetivo pertinente para las intervenciones.
Comentario: De los diferentes factores analizados en este trabajo, se observa que el peso es el
factor más relacionado con una variabilidad en la percepción del dolor. Así pues, es primordial,
incluso más que el ánimo deprimido, concienciar a la población con OA de rodilla de la necesidad
de adecuar el peso a su situación osteoarticular, no solo para tratar de evitar su progresión sino
también para mejorar su sintomatología.
Arthros
36
NSAID-sparing effect of glucosamine hydrochloride
(Structoflex®) in patients with knee osteoarthritis:
an analysis of data from a French database
Efecto en la reducción del uso de AINE con hidrocloruro de glucosamina (Structoflex®)
en pacientes con osteoartritis de rodilla: un análisis de los datos de una base de datos francesa
Bertin P, Taieb C
Curr Med Res Opin. 2014 Feb;30(2):271-7. Epub 2013 Nov 5
Objetivos: La osteoartritis (OA) de rodilla es
una causa importante de dolor, limitación funcional y disminución de la calidad de vida, sobre
todo en adultos mayores. Este estudio evaluó el
«efecto real» antiinflamatorio de hidrocloruro de
glucosamina en pacientes con OA de rodilla
comparado con una población control de pacientes que no recibió un agente antiartrósico
sintomático de acción lenta.
Métodos: Este análisis se llevó a cabo a lo
largo de un periodo de seguimiento de un año.
Los datos se obtuvieron de la base de datos del
analizador de enfermedades francés (IMS Lifelink EMR™). La medida principal fue el efecto
antiinflamatorio producido por hidrocloruro de
glucosamina comparado con un grupo control
emparejado. Las medidas secundarias incluyeron una evaluación del cambio en el número de
visitas a médicos generales (MG) y el uso de
otros productos farmacológicos relacionados con
la OA de rodilla.
Resultados: En el análisis se incluyeron 11.772
pacientes (67,66% mujeres): 436 en el grupo de
hidrocloruro de glucosamina y 11.336 en el grupo control. La mayoría de los pacientes tenía una
edad entre 50 y 65 años (58,72%), y el 19,5%
de los pacientes tenía una edad > 76 años. En
el momento de la inclusión en el estudio, el
51,61% de los pacientes había sufrido OA < 1 año.
Antes de iniciar hidrocloruro de glucosamina,
el 51,61% de los pacientes había recibido antiinflamatorios no esteroideos (AINE). De forma
significativa, más pacientes que estaban recibiendo AINE en el momento de empezar con
hidrocloruro de glucosamina abandonaron su
tratamiento con AINE durante el periodo de
seguimiento comparado con los pacientes del
grupo control (32 vs 23%; p = 0,0452). Durante el año de seguimiento, la duración media de
la prescripción de AINE (30,39 ± 38,64 vs 37,82
± 54,62 días; p = 0,0109) y el número medio de
días (calculado usando la dosis diaria definida)
en el tratamiento (45,12 ± 49,03 vs 53,00 ±
71,14 días; p = 0,0333) fue significativamente
menor en los pacientes tratados con hidrocloruro de glucosamina comparados con el grupo
control.
Conclusiones: Este gran estudio con un análisis
«real» demostró el efecto antiinflamatorio de
hidrocloruro de glucosamina en pacientes con
OA con la reducción del uso de AINE en el
grupo tratado.
Comentario: Con el uso de fármacos antiartrósicos de acción lenta se puede observar, ya a un año,
un efecto medio beneficioso en cuanto a la reducción del uso de AINE. En la práctica clínica,
estos resultados invitan a tener una visión optimista de su uso (condroitín sulfato, sulfato de glucosamina) en determinados pacientes. Si bien el efecto no es excesivamente beneficioso, sí podría
serlo en algunos pacientes (por ejemplo, en aquellos con comorbilidades cardiovasculares o gastrointestinales por las que deban evitar el uso de AINE). Por ello, analizando subgrupos de respuesta
podríamos definir una población diana con potencial de respuesta clínica.
Bibliografía comentada
37
Management of osteoarthritis in general practice
in Australia
Manejo de la osteoartritis en la práctica general en Australia
Brand CA, Harrison C, Tropea J, Hinman RS, Britt H, Bennell K
Arthritis Care Res (Hoboken). 2014 Apr;66(4):551-8
Objetivos: Describir el manejo de la osteoartritis (OA) de cadera y de rodilla por los médicos
generales (MG) australianos.
Métodos: Análisis de los datos del programa
mejorando la evaluación y el cuidado de la salud (BEACH) del 1 de abril de 2005 al 31 de
marzo de 2010. Se extrajeron los datos de las
características de los pacientes y los MG, y los
apuntes de gestión de la visita. Estos datos se
registraron según la Clasificación Internacional
de Atención Primaria, versión 2, y se resumieron usando estadística descriptiva y los intervalos de confianza (IC) del 95% alrededor del
punto estimado.
Resultados: Se registraron 489.900 visitas a
MG en las que se atendió OA (tasa del 26,4 por
1.000 visitas). LA OA de cadera fue manejada
en un 2,3 por 1.000 (n = 1.106; 8,6% OA) y la OA
de rodilla con una tasa de 6,2 por 1.000 visitas
(n = 3.058; 23,7% OA). La tasa de manejo por
1.000 visitas para la OA de cadera fue mayor
entre los no residentes metropolitanos (2,85 vs
1,97/1.000) y menor para la población de habla
no inglesa (1,53 vs 2,39/1.000). La tasa para la
OA de rodilla fue mayor para la población de
habla no inglesa (8,50 vs 6,24/1.000) y menor
entre los indígenas (3,16 vs 6,46/1.000). La
derivación a un cirujano ortopédico fue el manejo no farmacológico usado con mayor frecuencia (OA de rodilla, 17,4/100 contactos; OA
de cadera, 17,7/100), seguida de asesoramiento, educación y consejo. Como tratamiento de
primera línea, las tasas de prescripción de medicación (OA de rodilla, 78,7/100 contactos; OA
de cadera, 73,2/100) fueron sustancialmente mayores que las tasas de manejo del estilo de vida
(OA de rodilla, 20,7/100 contactos; OA de cadera, 14,8/100).
Conclusiones: La OA de cadera y la de rodilla
tienen visitas y manejos diferentes. Los tratamientos no farmacológicos como primera línea
de tratamiento fueron bajos, comparados con las
tasas de manejo farmacológico, y las derivaciones para cirugía fueron altas; sin embargo, la
falta de datos longitudinales limita la evaluación
definitiva de lo adecuado de la atención.
Comentario: En este estudio se observa la baja utilización de las medidas no higienicodietéticas
y no farmacológicas (estilo de vida, etc.) de los pacientes afectos de OA de cadera y rodilla. También
se observa una alta necesidad del uso de terapia farmacológica por la sintomatología de esta enfermedad, lo que condiciona un elevado coste socioeconómico, con la consiguiente comorbilidad
asociada. Podemos deducir, pues, la necesidad de implementar el tratamiento o las medidas no
farmacológicas, ya que en este amplio grupo poblacional se demostró que posiblemente están
infrautilizados.
Arthros
38
Cost-effectiveness of total knee replacement:
A prospective cohort study
Coste-efectividad de la prótesis total de rodilla: un estudio de cohortes prospectivas
Waimann CA, Fernández-Mazarambroz RJ, Cantor SB, et al.
Arthritis Care Res (Hoboken). 2014 Apr;66(4):592-9
Objetivos: Las tasas de prótesis total de rodilla
(PTR) se han incrementado de forma significativa en la última década. Mientras que el
proceso en sí puede ser costoso, la evaluación
coste-efectividad y los potenciales costes compensatorios para el paciente y los beneficios
sociales no han sido claramente establecidos. El
objetivo de este estudio fue llevar a cabo una
evaluación económica de la PTR en pacientes
con osteoartritis (OA) de rodilla.
Métodos: Realizamos un estudio de cohortes
prospectivas de seis meses, con 250 pacientes
con OA de rodilla (n = 250) a los que se evaluó en un único hospital en Houston, Texas.
Incluimos datos de los pacientes de la base de
datos de facturación y los costes autorreportados por el paciente, tanto directos como indirectos. Las medidas de resultado clínico fueron
el dolor y la función, evaluadas por el cuestionario Western Ontario McMaster (WOMAC), la
mínima diferencia clínica importante (MDCI)
(cambio de 20 puntos) y la mejora relativa
de WOMAC del 20, 50 y 70% (WOMAC 20,
50 y 70, respectivamente). Las ratios de incremento de coste-efectividad fueron estimadas
usando los costes directos e indirectos y la
mejora del WOMAC. Se usó una perspectiva
social y se llevaron a cabo múltiples análisis de
sensibilidad para valorar la robustez del análisis
principal.
Resultados: El coste por PTR fue de 20,133 $.
Las ratios de coste-efectividad incrementadas
(RCEI) para la mejora a seis meses fueron de
33,345, 25,255, 35,274 y 56,908 $ para MDCI,
WOMAC 20, WOMAC 50 y WOMAC 70, respectivamente. El análisis de sensibilidad para el
mejor y el peor escenario no tuvo un impacto
significativo en la RCEI.
Conclusiones: La PTR es una intervención
efectiva en reducir el dolor y mejorar el estado funcional en los pacientes con OA de rodilla,
y es coste-efectiva tanto en los altos como en
los bajos niveles de mejora.
Comentario: Gracias a este trabajo encontramos una justificación a la realización de una recambio
protésico de rodilla por OA. Tanto por motivos economicistas como por motivos clínicos, la intervención resulta un ahorro económico significativo, a la par que una mejoría clínica. De todas
formas, en cuanto a la metodología parece que carece de alguna observación más objetiva, o del
análisis de uso de otros fármacos en relación a dicha enfermedad o a la intervención. Por otro lado,
estos resultados se muestran positivos ya a corto plazo (seis meses), lo que sugiere que la medida
es efectiva y eficiente.
Bibliografía comentada
39
Platelet-rich plasma injection is more effective than
hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis
La inyección de plasma rico en plaquetas es más efectiva que el ácido hialurónico en el tratamiento
de la osteoartritis de rodilla
Say F, Gürler D, Yener K, Bülbül M, Malkoc M
Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2013;80(4):278-83
Objetivos: En ortopedia, cada vez se emplea
más el plasma rico en plaquetas (PRP), ya que
es una técnica simple, barata y mínimamente
invasiva. Este estudio pretendía comparar los
efectos del uso de PRP y de la inyección de
ácido hialurónico (AH) en las rodillas de pacientes diagnosticados y en seguimiento por
osteoartritis (OA) de rodilla.
Métodos: Este estudio prospectivo incluyó
90 pacientes con quejas de dolor en las rodillas con hallazgos de OA leve o moderada.
En el grupo de PRP (n = 45) se aplicó una
inyección intraarticular, mientras que en el grupo de AH (n = 45) se aplicaron tres inyecciones
intraarticulares. La evaluación clínica se llevó a
cabo mediante la escala de Knee Injury and
Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) y la escala visual análoga.
Resultados: No se observaron efectos adversos
graves. Hubo mejores resultados estadísticamente significativos en la escala KOOS y en la escala visual analógica en el grupo de PRP que
en el grupo de AH a los tres y seis meses de
seguimiento. El coste de la aplicación en el
grupo de PRP fue menor que en el grupo de AH.
Conclusiones: Los resultados de este estudio
han mostrado que la aplicación de una única
dosis de PRP es un método de tratamiento seguro, efectivo y de bajo coste para la OA. De
cualquier forma, se necesitan más estudios para
obtener un resultado más claro.
Comentario: Cada vez se utiliza más el PRP para el tratamiento del alivio sintomático en OA de
rodilla. Quizá el otro tratamiento poco invasivo intraarticular conocido y efectivo a largo plazo sea
el uso de AH. En este trabajo se comparan ambos tratamientos, y parece que el uso de PRP es
superior al de AH, al menos a tres y seis meses de seguimiento, y más económico. Se necesitan
más estudios a largo plazo y con mayor tamaño de la muestra (y posiblemente con idéntico protocolo de inyecciones para evitar el efecto placebo) con el fin de confirmar estos hallazgos tan
prometedores.
Arthros
40
CD8+ T cell-induced expression of tissue inhibitor
of metalloproteinses-1 exacerbated osteoarthritis
Las células T CD8+ indujeron la expresión del inhibidor tisular de metaloproteinasa-1
en osteoartritis exacerbada
Hsieh JL, Shiau AL, Lee CH, et al.
Int J Mol Sci. 2013;14(10):19951-70
Objetivos: A pesar del hecho de que las células T
está implicadas en la patogénesis de la osteoartritis
(OA), poco se conoce sobre el rol de las células
T CD8+ en esta enfermedad. En este estudio
investigamos los efectos de células T CD8+ y
la expresión del inhibidor tisular de metaloproteinasa-1 (TIMP-1) en la enfermedad articular.
Métodos: Usando la sección del ligamento cruzado anterior (SLCA) se indujo la OA en ratones.
Las articulaciones de la rodilla fueron valoradas
histológicamente para manifestaciones de OA. Las
células T CD8+ de los esplenocitos y la sinovial
fueron evaluadas flujocitométricamente e inmunohistoquímicamente, respectivamente. También
se evaluó la expresión local del TIMP-1, metaloproteinasa-13 (MMP-13) de matriz y factor de
crecimiento del endotelio vascular (VEGF).
Resultados: La degeneración del cartílago fue
más lenta en los ratones con supresión de CD8+
que en los controles. Las células T CD8+ fueron
activadas una vez que la OA se inició y expandidas durante la progresión de la OA. Se observó una mayor cantidad de células T CD8+ de
los esplenocitos que expresaron TIMP-1 en los
ratones del grupo SLCA que en los ratones del
grupo control. El número de células CD8+ que
expresaban TIMP-1 en los ratones con OA se
correlacionó con la gravedad de la enfermedad.
La expresión de TIMP-1 en el cartílago se localizaba en los mismos sitios que el MMP-13 y
el VEGF. La proteína TIMP-1 fue detectada en
la sinovial en la que ocurrió la angiogénesis.
Conclusiones: Durante la patogénesis de la OA
se incrementó la expresión de TIMP-1, VEGF
y MMP-13, acompañada de la activación de
células T CD8+. En consecuencia, inhibir la
expresión de TIMP-1 en las articulaciones podría retrasar la evolución de la OA.
Comentario: Este trabajo en modelo animal permite sugerir una etiopatogenia de la OA ligada a
la presencia de TIMP-1 y sobreexpresión de células T CD8+. Además, esta presencia de OA se
correlaciona, en cuanto a gravedad, con la mayor presencia de dicho grupo celular. Asimismo, las
zonas más afectadas del proceso destructivo, con mayor angiogénesis, también presentaban mayor
producción de TIMP-1 y otros factores proangiogénicos y catabólicos. Estos hallazgos, pendientes
de confirmar en modelos humanos, podrían sugerir una diana terapéutica donde actuar mediante
futuras moléculas.
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Condrosulf 400 mg cápsulas duras. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada cápsula contiene: Condroitín sulfato, 400 mg. FORMA FARMACÉUTICA. Cápsula dura. DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéuticas: Condrosulf está indicado en el tratamiento sintomático de la artrosis. Posología y forma de administración: Adultos
(incluyendo ancianos): La dosis recomendada de Condrosulf es de 800 mg /día por lo que se tomarán 2 cápsulas al día, preferiblemente en una sola toma (2 cápsulas a la vez) durante al menos 3
las primeras 4 ó 6 semanas, para seguir con 800 mg hasta completar el período de administración de al menos 3 meses. Condrosulf se administrará como mínimo durante 3 meses tras los cuales
se podrá realizar , dependiendo de la sintomatología del paciente, un período de descanso de 2 meses, dado el efecto remanente del producto, para posteriormente volver a reiniciar el tratamiento
siguiendo el mismo ciclo. Niños y adolescentes
Insusulf puede tomarse antes, durante, o después de la comida. Es recomendable que los pacientes que suelan presentar intolerancia gástrica a los medicamentos en general lo tomen después de la
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Advertencias y
precauciones especiales de empleo:
En muy raras ocasiones (<1/10.000) en estos pacientes se ha descrito algún caso de edema y/o retención de agua. Este
fenómeno, puede ser atribuido al efecto osmótico de condroitín sulfato.
hepática. Por tanto, estos pacientes deben ser tratados con precaución. En toda la investigación clínica y la farmacovigilancia realizada a la dosis recomendada no se ha detectado ningún efecto
a nivel plaquetar. No obstante, en rata y a dosis muy superiores a las recomendadas, 50 mg/kg/día (lo que equivaldría a 4.000 mg en humanos /día), se ha observado que puede existir una ligera
actividad antiagregante plaquetaria, por lo que se tendrá en cuenta en casos de utilización concomitante con antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico, dipiridamol, clopidrogel, ditazol,
Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: No se han realizado estudios de interacciones. Embarazo y lactancia: Embarazo:No existen datos
fetal o postnatal. Por tanto, Condrosulf no debe utilizarse durante el embarazo. Lactancia:No existe información disponible sobre la excreción de condroitín sulfato a través de la leche materna.
Por ello, y debido a la falta de información de seguridad para el recién nacido, no se recomienda la utilización de Condrosulf durante la lactancia. Efectos sobre la capacidad para conducir y
utilizar máquinas: No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Reacciones adversas:
y sistemas, las reacciones adversas experimentadas con Condrosulf y catalogadas como “raras” (>1/10.000, a <1/1.000), que generalmente no requieren la suspensión del tratamiento, o “muy
raras” (<1/10.000). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Trastornos gastrointestinales: Raras: Náuseas, alteraciones
gastrointestinales. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Muy raras: Edema, retención de agua. Trastornos del sistema inmunológico: Muy raras: Reacción
de tipo alérgico. Sobredosis:
DATOS FARMACÉUTICOS. Lista de excipientes: Por cápsula: estearato de magnesio. Composición de la cápsula: gelatina, dióxido de titanio, amarillo de quinoleína
(E-104), indigotina (E-132). Incompatibilidades: No aplicable. Periodo de validez: 4 años. Precauciones especiales de conservación: Conservar en el embalaje original para protegerlo de
la humedad. Naturaleza y contenido del envase: blísteres de aluminio-PVDC envasados en estuches conteniendo 60 cápsulas. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. ANGELINI FARMACÉUTICA, S.A. C. Osi, 7 08034 Barcelona. NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE
COMERCIALIZACIÓN. Condrosulf 400 mg cápsulas duras, nº de Registro: 64.547. FECHA DE LA PRIMERA UTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Febrero 2002. FECHA
DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. Noviembre 2010. La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (www.aemps.es). PRESENTACIÓN y PVP. Condrosulf 400 cápsulas, caja con 60 cápsulas, PVP IVA 19,37 €. Coste tratamiento/día, 0,64 €. MEDICAMENTO SUJETO A PRESCRIPCIÓN
MÉDICA. INCLUIDO EN LA SEGURIDAD SOCIAL. APORTACIÓN NORMAL.