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BASES CIENTÍFICAS PARA EL DISEÑO DE UN PROGRAMA DE EJERCICIOS PARA LA ESTENOSIS DEL CANAL LUMBAR AUTORES Juana Alañón Caballero (Fisioterapeuta de la Unidad de Rehabilitación del Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid) Emilia Martín Sanz (Fisioterapeuta de la Unidad de Rehabilitación del Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid) Mariano Tomás Flórez García (Jefe Unidad de Rehabilitación del Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid) ÍNDICE INTRODUCCIÓN TRATAMIENTO Tratamiento conservador Tratamiento quirúrgico Tratamiento conservador frente a cirugía EVIDENCIAS CIENTÍFICAS SOBRE EJERCICIOS Indicaciones Tipos de ejercicio. Opciones terapéuticas Ensayos clínicos PROGRAMAS DE EJERCICIOS PROPUESTOS EJERCICIOS EN FLEXIÓN Detalles técnicos Número de ejercicios, repeticiones y frecuencia Material necesario Posiciones de partida Respiración Ejercicios incluidos EJERCICIO AERÓBICO O DE REACONDICIONAMIENTO FÍSICO Detalles técnicos Marcha en cinta rodante BIBLIOGRAFÍA Fecha última actualización: Octubre 2010 1 INTRODUCCIÓN La estenosis del canal lumbar (ECL) es una causa relativamente frecuente de dolor e incapacidad funcional, asociada en ocasiones a inestabilidad. Su frecuencia se incrementa a medida que aumenta la edad (especialmente a partir de la quinta y sexta décadas de la vida). Su incidencia exacta es desconocida pero representa el diagnóstico más común asociado a cirugía lumbar en pacientes ancianos. En Estados Unidos, aproximadamente 1 de cada 1000 pacientes mayores de 65 años han sido sometidos a una laminectomía por ECL1. La ECL es un síndrome clínico complejo2. Este término se usa habitualmente para referirse a pacientes que presentan síntomas relacionados con una reducción de las dimensiones del canal raquídeo lumbar, con disminución del espacio disponible para los componentes del sistema nervioso alojados en su interior3. Normalmente ocurre como consecuencia de la aparición de cambios artrósicos progresivos pero puede deberse a otras muchas circunstancias. Esta definición anatómica es necesaria pero insuficiente para determinar la gravedad de los síntomas ya que hay individuos asintomáticos que pueden presentar grados variables de estenosis 4,5 y, por otro lado, pacientes sintomáticos con grados leves de ECL6. Su diagnóstico, aunque no existen criterios radiológicos universalmente aceptados, ha aumentado en los últimos años. Eso probablemente es debido a un mayor acceso a determinadas pruebas de imagen7 y al envejecimiento progresivo de la población8. La ECL, desde el punto de vista de su origen, se clasifica en primaria y secundaria. La forma primaria es poco frecuente y está relacionada con alteraciones congénitas o trastornos del desarrollo postnatal que reducen el calibre del canal lumbar. La secundaria aparece como consecuencia de diversas enfermedades adquiridas en el curso de la vida. La forma secundaria más habitual, la más común en las personas ancianas, es la relacionada con alteraciones artrósicas, sobrecrecimiento de lentamente algunas estructuras. progresivas, Comienza, que producen inicialmente, con 2 desecación y pérdida de altura discal lo que termina originando hipertrofia de elementos óseos y ligamentosos. Se puede asociar, en ocasiones, a espondilolistesis y/o a deformidades en el plano sagital o coronal. La forma adquirida afecta fundamentalmente a los últimos niveles de la columna lumbar, sobre todo al espacio L4-L5. Puede ser mono o multisegmentaria y uni o bilateral. Anatómicamente puede localizarse en la parte central del canal lumbar, en el receso lateral y/o en la zona foraminal. En este último caso la raíz afectada más a menudo es L5. Además de los cambios anatómicos la estenosis de canal presenta un componente dinámico importante de modo que el espacio disponible para los elementos neurológicos disminuye en carga y en extensión y aumenta cuando se produce una distracción axial y en flexión6. Desde el punto de vista fisiopatológico se ha relacionado también con la presencia de alteraciones vasculares locales (alteraciones del retorno venoso y/o isquemia) y con mediadores inflamatorios. Existe dificultad para realizar con precisión el diagnóstico de ECL. Debido a la habitual edad avanzada del paciente, puede coexistir con otros procesos con los que habrá que hacer diagnóstico diferencial como artrosis de cadera o de rodilla, claudicación vascular, neuropatía periférica, etc... Además es frecuente el desacondicionamiento de la musculatura y las alteraciones de los ligamentos de la columna. Para efectuar el diagnóstico se recomienda basarse especialmente en la historia clínica y en la exploración física. Los pacientes presentan síntomas heterogéneos, a menudo con combinaciones variables de dolor lumbar y de miembros inferiores, con sensación o no de acorchamiento9. El síntoma mas comúnmente atribuido a la ECL, y el más característico aunque no todos los pacientes lo presentan, es la claudicación neurógena10. También es denominada pseudoclaudicación para diferenciarla de la claudicación vascular. Como consecuencia de ello pueden ver limitada su capacidad de marcha11,12. En otros casos aparecen síntomas radiculares. Todos estos síntomas pueden ser uni o, más habitualmente, bilaterales y simétricos o no. Los pacientes pueden referir dolor lumbar aunque el dolor más molesto suele ser el de las extremidades inferiores. En el examen físico de la columna lumbar se puede 3 encontrar una reducción inespecífica de la movilidad, sobre todo con limitación de la extensión. A menudo se encuentra rigidez de algunos grupos musculares como flexores de cadera y de rodilla. El examen neurológico suele ser normal aunque pueden existir debilidad muscular y alteraciones sensitivas13. En algunos casos, sobre todo cuando se van a plantear terapias semiínvasivas o quirúrgicas, es preciso realizar exámenes complementarios, como resonancia magnética, tomografía axial computarizada, mielografía o pruebas electrodiagnósticas14,15. En diferentes trabajos, uno de ellos publicado en 2007 y realizado con 150 personas, se considera que el diagnóstico de ECL hay que basarlo, sobre todo, en los datos clínicos ya que las pruebas radiológicas no han demostrado buena correlación entre síntomas y alteraciones anatómicas, es decir, no diferencian bien individuos sintomáticos de asintomáticos16-21. En población asintomática se ha encontrado que hasta el 20% de los individuos estudiados con pruebas de imagen presentan hallazgos consistentes con estenosis de canal lumbar22,23. Por ello es muy importante correlacionar la sintomatología y los hallazgos de la exploración física con los datos de las pruebas de imagen cuando sea preciso un diagnóstico definitivo. Aún así, en la práctica clínica, una de las pruebas de elección más habituales para intentar visualizar cambios anatómicos que justifiquen la sintomatología en estos pacientes, suele ser la resonancia magnética. El electrodiagnóstico se ha considerado altamente específico y moderadamente sensible para el diagnóstico de ECL y orienta sobre la posible discapacidad del paciente16. La evolución de la ECL aún no es bien conocida. La creencia común de que estos pacientes tienen síntomas invariablemente progresivos no se sustenta cuando se analizan estudios sobre su historia natural. En 199224 se observó, en 32 pacientes seguidos durante 4 años, que hasta el 70% permanecían clínicamente estables mientras que un 15% experimentaba mejoría importante y sólo en el 15% restante se producía algún empeoramiento, en ningún caso grave. En diversas series de casos de ECL tratados de modo conservador se ha visto que la sintomatología no progresa25,26. Para un paciente concreto la evolución puede ser impredecible, con periodos de estabilidad y de reagudización transitoria a lo largo del 4 tiempo27. Según un estudio reciente de la North American Spine Society28 el curso clínico de los pacientes sintomáticos con estenosis de canal lumbar ligera o moderada puede ser favorable en 30-50% de casos. Se dispone de menos datos sobre los casos con síntomas graves29. TRATAMIENTO En el momento actual la información procedente de estudios de alta calidad metodológica es limitada y muchas terapias no han sido suficientemente evaluadas1. Se han realizado numerosos estudios, la mayoría de ellos de baja o moderada calidad metodológica, con el fin de conocer cuál es el tratamiento más adecuado, tanto conservador como quirúrgico, para esta afección tan frecuente. La conclusión a la que llegan la mayoría de los autores, es que el tratamiento de elección, para pacientes con ECL que presenten síntomas leves o moderados, es el conservador30-33. Tratamiento conservador Su denominador común incluye un programa de ejercicios terapéuticos, teniendo en cuenta la historia clínica individual del paciente. Hasta el momento no se ha conseguido demostrar, con estudios de alta evidencia científica, el efecto beneficioso de terapias físicas pasivas como termoterapia, ultrasonido, TENS, magnetoterapia, tracción lumbar, terapia manual, etc... No obstante, en la mayoría de los trabajos publicados se han combinado los ejercicios con algún otro tipo de terapia física o medicación, obteniéndose con ello resultados favorables. Ateniéndose a razones biomecánicas, todos los autores coinciden en incluir en el programa de tratamiento ejercicios dirigidos a disminuir la lordosis lumbar, con el fin de reducir la compresión de los elementos del sistema nervioso presentes en el interior del canal lumbar y así ayudar a eliminar el síntoma más típico en esta afección, la claudicación neurógena. Los ejercicios de acondicionamiento físico general y de reeducación postural también pueden mejorar la calidad de vida del paciente23,29. 5 La mayoría de los pacientes con ECL sintomática son tratados habitualmente con medidas conservadores, extrapolando los hallazgos de estudios realizados en sujetos con dolor lumbar inespecífico o con radiculopatía por hernia discal6. Entre ellas se emplean medidas farmacológicas (medicación analgésica simple u opioide, antiinflamatorios no esteroideos, relajantes musculares, calcitonina por vía nasal o subcutánea34,35, gabapentina ...), modificación de la actividad, modalidades pasivas (terapia manual, termoterapia, electroterapia analgésica, ortesis36...) o tratamientos activos (ejercicios de fortalecimiento, ejercicios de estiramiento y ejercicios de reacondicionamiento aeróbico como bicicleta o programas de marcha). Estos tratamientos pueden combinarse entre sí. Como la evolución de los síntomas, cuando ocurre, es lenta es recomendable siempre un ensayo de tratamiento conservador37. En pacientes que no responden a las medidas anteriores se pueden utilizar, con beneficio limitado, tratamientos semiínvasivos como infiltraciones epidurales de corticoides, con diferentes técnicas38-41. Puede ser una opción razonable antes de plantearse la cirugía o en pacientes que no pueden ser operados. Sólo han demostrado eficacia a corto-medio plazo en ensayos clínicos42. Tratamiento quirúrgico La cirugía es otra opción terapéutica para la ECL43, siempre que no existan contraindicaciones por otros motivos. Se reserva para tratar pacientes seleccionados con síntomas progresivos, persistentes o graves, que produzcan limitación funcional importante y reducción de la calidad de vida, que no se hayan controlado suficientemente con tratamiento conservador. La técnica más común es la laminectomía descompresiva44,45, para reducir la compresión de las raíces nerviosas afectadas. Con ella suele producirse alivio, sobre todo del dolor radicular o de la claudicación intermitente, con tasas de éxito superior al 60-70%14,15,23,29,37,46. En pacientes con afectación de varios niveles algunos autores recomiendan asociar fusión, para evitar provocar inestabilidad, aunque 6 eso aumenta la tasa de complicaciones. Se han propuesto muchas otras técnicas quirúrgicas pero todavía no han sido suficientemente evaluadas47. Las complicaciones graves de la cirugía descompresiva no son frecuentes y la mortalidad es muy baja48. Su aparición es más habitual en pacientes de edad avanzada y con presencia de comorbilidad 49. La asociación de depresión, diabetes mellitus, alteraciones cardiovasculares u otras alteraciones que afecten la capacidad de caminar (como artrosis de cadera) y la presencia de escoliosis o fracturas vertebrales previas son predictivas de resultados desfavorables tras cirugía50-53. Por el contrario, en los pacientes con importante estenosis radiológica los resultados son más favorables51. En algunos estudios se ha observado que los beneficios de la cirugía en las fases iniciales pueden deteriorarse ligeramente con el paso del tiempo 37. En un ensayo clínico controlado aleatorizado54 no se encontró que la realización de un programa estructurado de rehabilitación postquirúrgico fuera superior a la simple recomendación de permanecer activo. Tratamiento conservador frente a cirugía En los últimos años se han publicado diversos estudios comparativos de los resultados obtenidos con cirugía y con tratamiento conservador en pacientes con ECL sintomática. A continuación comentamos los resultados de los más importantes. Atlas et al26,55,56 publicaron, entre 1996 y 2005, los resultados de un estudio prospectivo observacional de cohortes no aleatorizado denominado Maine Lumbar Spine Study. Comparaban los resultados de 81 pacientes con ECL intervenidos mediante laminectomía con los de 67 pacientes tratados de modo conservador. Los resultados se analizaron a corto plazo (al año)55, a medio plazo (4 años)56 y a largo plazo (8-10 años)26. Al año de seguimiento había mejorado significativamente el dolor en el 55% de los pacientes intervenidos quirúrgicamente frente al 28% de los no operados. Los resultados funcionales también laminectomizados. La fueron superiores superioridad en relativa el de grupo la de pacientes cirugía disminuyó 7 progresivamente con el paso del tiempo pero a los 10 años los resultados aún seguían siendo ligeramente superiores en los casos intervenidos. Amundsen et al en 200025 y, posteriormente, Mariconda et al en 200257 y Athiviraham y Yen en 200758 publicaron también estudios prospectivos, no aleatorizados o parcialmente aleatorizados, que mostraron asimismo ligera superioridad de los resultados de la cirugía comparados con los del tratamiento conservador. metodológicas No obstante importantes. estos trabajos Además otros presentaban estudios59,60, limitaciones también con deficiencias metodológicas, no habían demostrado diferencias significativas entre ambos tipos de tratamientos. Malmiivara et al61 publicaron, en 2007, los resultados del primer ECCA comparativo entre pacientes con ECL tratados mediante varios tipos de cirugía (50 pacientes) con pacientes tratados de modo conservador (44 pacientes). Estos autores, en el seguimiento realizado a los dos años, observaron mayor nivel de mejoría en el grupo intervenido en grado de incapacidad (medido por la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry) y en la intensidad del dolor lumbar y de miembros inferiores. Sin embargo, la capacidad para caminar mejoró de forma similar en ambos grupos. El estudio SPORT62 representa un importante paso adelante en la evaluación de tratamientos quirúrgicos frente a tratamientos conservadores en los pacientes con diversas patologías de columna lumbar, entre ellas la ECL46. Se trata de un estudio multicéntrico y prospectivo que combina un grupo aleatorizado (289 pacientes) con una cohorte observacional (365 pacientes). El tratamiento quirúrgico realizado fue una laminectomía posterior estándar, efectuada a pacientes sin inestabilidad. El tratamiento conservador consistió en los cuidados usuales (sesiones de fisioterapia, educación, enseñanza de ejercicios domiciliarios y medicación antiiflamatoria no esteroidea por vía oral) aunque algunos pacientes podían recibir, si se consideraba necesario, otros fármacos incluyendo infiltraciones. El grupo tratado quirúrgicamente mostró resultados superiores a los pacientes no intervenidos en lo referente a dolor, función, satisfacción y calidad de vida relacionada con la salud. Sin embargo, el 8 estudio presentaba algunos puntos débiles como un alto grado de entrecruzamiento y un seguimiento corto, de sólo dos años. Según los datos procedentes de los estudios antes mencionados no hay todavía suficiente información, basadas en la evidencia, favorable a la cirugía frente al tratamiento conservador en la ECL En conclusión, aunque los tratamientos quirúrgicos parecen ligeramente mejores aún no hay datos concluyentes, procedentes de suficientes estudios de calidad metodológica elevada, que indiquen que los resultados de la cirugía son claramente superiores al tratamiento conservador. Como la historia natural es, a menudo, favorable y el riesgo de la cirugía puede ser elevado en determinados pacientes parece aconsejable realizar inicialmente un periodo de tratamiento conservador, al menos durante 3-6 meses, en pacientes con síntomas ligeros o moderados. La cirugía podría proporcionar una resolución más rápida de los síntomas, aunque el efecto beneficioso suele disminuir con el paso del tiempo. EVIDENCIAS CIENTÍFICAS SOBRE EJERCICIOS Indicaciones Existe un marcado consenso sobre un enfoque conservador inicial, en el tratamiento de la ECL leve o moderada, frente al tratamiento quirúrgico, pese a los buenos resultados de este último, ya que se ha comprobado que a largo plazo, se asemejan los resultados de ambas terapias. En un estudio realizado con 144 pacientes, aplicando a la mitad de ellos un tratamiento conservador y a la otra mitad cirugía, tras un seguimiento de 10 años, se observó que, aunque en un principio se obtienen mejores resultados en el grupo quirúrgico, con el transcurso del tiempo, ambos grupos se igualan46,60. Al obtenerse resultados similares con ambos tratamientos a largo plazo, es lógico que la terapia inicial para la ECL en estadíos no graves, será la que presente menor riesgo, la menos invasiva, la de mayor facilidad de aplicación y de menor coste económico, como es la terapia conservadora. Muchos autores la consideran, como la más adecuada para controlar y prevenir 9 el progreso de los síntomas23,26,29,44,56,57,60,61,63-68. Además, también se ha comprobado que, si fracasara el tratamiento conservador y hubiese que recurrir posteriormente a la cirugía, no se perdería ni disminuiría su efecto beneficioso al efectuarlo más tarde25. Una guía publicada en 2007, recomienda también el tratamiento conservador inicial, mediante terapia física y ejercicios, por haberse encontrado evidencias de que pueden ser eficaces y ayudar a controlar los síntomas, considerándose una buena estrategia de tratamiento69. En 2006 se publicó un estudio, de 36 pacientes que presentaban ECL grave, que recibieron tratamiento físico consistente en aplicación de ultrasonido y onda corta, más un programa de ejercicios en flexión, con un seguimiento de 6 y 10 meses. Se vio que, para este tipo de pacientes, el tratamiento conservador no se mostraba eficaz70. Muchos autores recomiendan la cirugía cuando los síntomas del paciente son graves, cuando no se ha obtenido mejoría con el tratamiento conservador o cuando la calidad de vida del paciente se encuentra disminuida14,15,23,29,55,71-74. Otros especifican que se recomienda cirugía cuando el dolor se considera intolerable y no controlable con la medicación y cuando los síntomas neurógenos en miembros inferiores persisten, sin respuesta, tras recibir un tratamiento conservador durante 8-12 semanas65. En resumen, el ejercicio está indicado de entrada como tratamiento en pacientes con ECL leve o moderada y su uso es discutible en casos de intensidad grave75.76. En esta última circunstancia su puede valorar, tras intentar reducir el dolor con otras medidas, añadir ejercicios antes de indicar cirugía77. Tipos de ejercicio. Opciones terapéuticas Los ejercicios más utilizados para el tratamiento de la ECL son los de flexión. Se ha comprobado, mediante estudios de imagen (mielografías dinámicas, imágenes tridimensionales) que la flexión aumenta las dimensiones 10 del canal medular lumbar y que la extensión las disminuye, pudiendo provocar los síntomas típicos de claudicación neurógena11,61,63,66,67,71,73,78-83. También se han empleado los ejercicios de Williams y Mckenzie. En un estudio Onel et al84 refieren un 75% de buenos resultados, aplicado junto con otras terapias físicas, en 145 pacientes. Otras alternativas que se han propuesto son: ejercicios de estabilización lumbo-pélvica25,67,78,80-82, ejercicios en cuadrupedia80, reentrenamiento propioceptivo78-82, ejercicios en piscina63,66,78,83 o ejercicios de flexibilización de la cadera cuando su rango articular esté disminuido,78,79,82,85. Ensayos clínicos Sólo se han publicado 4 ensayos clínicos con grupo control y aleatorizados (ECCA) que analizan la eficacia de diferentes pautas de ejercicios en pacientes con ECL y todos en los últimos 5 años. El primer ECCA se publicó en 2006. Whitman et al 79 distribuyen al azar a 55 pacientes con ECL en 2 grupos. Uno de los grupos (Grupo I) realizó ejercicios en flexión, ultrasonidos a nivel subterapéutico y marcha en cinta rodante (sin inclinación) durante 6 semanas. El otro grupo (Grupo II) recibió tratamiento mediante terapia manual (columna vertebral, pelvis y miembros inferiores), ejercicios para mejorar la flexibilidad, fuerza y coordinación y macha en tapiz rodante con descarga parcial del peso corporal. Además todos los pacientes fueron instruidos en un programa de ejercicios domiciliario y se les recomendó caminar diariamente. A las 6 semanas el Grupo II mostró una mejoría algo superior al Grupo I pero las diferencias desaparecieron en el seguimiento posterior. No observaron diferencias significativas en dolor, distancia de marcha y escalas de valoración funcional. En 2007 Pua et al85 comparan, en un ECCA con 68 pacientes, el efecto de la combinación de un programa de ejercicios domiciliarios en flexión con dos alternativas de ejercicio aeróbico: 1) marcha en cinta rodante con descarga 11 parcial del peso; o 2) bicicleta estática a un ritmo confortable (50 a 60 ciclos por minuto) en una postura con flexión anterior. Ambos grupos mejoraron pero sin diferencias significativas entre ellos. En 2009 Koc et al86 aleatorizan a 29 pacientes con ECL en 3 grupos: 1) aplicación de compresas calientes, ultrasonido y estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS) durante 2 semanas; 2) inyección epidural; y 3) grupo control. Todos los grupos realizaron un programa domiciliario de ejercicios en flexión combinando estiramiento y fortalecimiento y, durante 2 semanas, tomaron diclofenaco. Los 2 grupos mejoraron pero sin diferencias significativas entre ellos a medio-largo plazo. A corto plazo (2 semanas) se observó una mejoría significativa en el grupo al que se realizó infiltración epidural pero las diferencias desaparecían en las siguientes semanas. Finalmente, en 2010, se publicó el único ECCA que compara un programa de ejercicios con un grupo control. Goren et al87 distribuyen al azar a 45 pacientes en 3 grupos (cada uno con 15 pacientes): 1) ultrasonido más ejercicio; 2) ultrasonido simulado y ejercicio; y 3) grupo control, sin tratamiento. Después de 3 semanas de tratamiento observaron una mejoría significativa en los grupos que realizaron ejercicios respecto al control en el dolor y la limitación funcional. El grupo que además recibió ultrasonido real disminuyó el consumo de analgésicos pero no hubo diferencias en el resto de parámetros. El programa de ejercicios se basó en estiramientos (de iliopsoas, isquiotibiales, cuádriceps y musculatura paravertebral), fortalecimiento (abdominales y báscula posterior) y bicicleta estática con baja intensidad (60% de la frecuencia cardiaca máxima para su edad y con un ritmo de 50-60 ciclos por segundo) y efectuada en posición de flexión del tronco. En resumen, la limitada evidencia de alta calidad disponible procedente de ECCA sugiere que los programas de ejercicios en flexión son eficaces, que la infiltración epidural produce un efecto significativo a corto plazo pero que no se mantiene, que el ejercicio aeróbico en bicicleta estática tiene una eficacia similar a caminar con cinta rodante y que la utilidad de las modalidades pasivas es limitada. 12 PROGRAMAS DE EJERCICIOS PROPUESTOS Ejercicios en flexión Están basados en la descripción realizada por Bodack y Monteiro en 200183, ya que es el programa de ejercicios más utilizado y recomendado. Además es el único que ha demostrado eficacia en ensayos cínicos. Tiene la ventaja adicional de que los ejercicios están bien descritos (forma de realizarlo, posición de partida, respiración, número de repeticiones, tiempo de mantenimiento, etc...). El programa propuesto incluye: 1) ejercicios de estiramiento; 2) ejercicios de fortalecimiento; y 3) educación postural. Los estudios biomecánicos han demostrado que la flexión de la columna aumenta de forma dinámica el área transversal del canal raquídeo mientras que la extensión la disminuye88,89. Como consecuencia del aumento de diámetro antero-posterior del canal raquídeo en flexión, existe mayor espacio para las estructuras nerviosas y mejora la microcirculación, lo que permite a los pacientes una mejor tolerancia al programa de ejercicios 90. Esto podría disminuir el dolor, la limitación funcional y aumentar el perímetro de marcha91. Ejercicios de estiramiento. Su objetivo es disminuir las fuerzas de extensión que, sobre la columna lumbar, pueden provocar músculos retraídos. Se dirigirán a estirar la musculatura cuya retracción o hipoextensibilidad provoca hiperlordosis lumbar y/o anteversión de la pelvis. Los grupos musculares que deben estirarse son los flexores de cadera, los extensores vertebrales y los isquiotibiales. Ejercicios de fortalecimiento. El objetivo es fortalecer los músculos que producen retroversión de la pelvis y que, por tanto, disminuyen la lordosis lumbar. Los principales músculos retroversores son el glúteo mayor (que tracciona hacia abajo el plano posterior de la pelvis) y los músculos 13 abdominales (recto mayor del abdomen y oblicuos mayores y menores) cuya contracción aproxima la pelvis hacia el tórax (traccionando del plano anterior de la pelvis hacia arriba). Educación postural. Pretende que el paciente sea consciente de la influencia que el grado de lordosis lumbar tiene en la aparición de los síntomas para que pueda evitar las posiciones en hiperlordosis y buscar posturas que faciliten la corrección parcial de la lordosis. Su objetivo es disminuir la lordosis lumbar al caminar y durante las actividades de la vida diaria25,63,67,78,81-83. Detalles técnicos - Número de ejercicios, repeticiones y frecuencia Por tratarse de una población de edad avanzada y con posibles patologías asociadas, el programa de ejercicios siempre será individualizado, teniendo en cuenta las posibilidades y características del paciente, aumentando progresivamente el número de ejercicios, así como las repeticiones, según se vaya comprobando su tolerancia. Se proponen un total de 9 ejercicios. Se recomiendan 10 repeticiones para los ejercicios de fortalecimiento muscular, manteniendo la posición entre 3 y 5 segundos. En cuanto a los ejercicios de estiramiento, se realizarán de 3 a 5 repeticiones, y se mantendrá la posición entre 15 y 30 segundos79. En cuanto a la frecuencia del programa de ejercicios, se propone realizarlos entre 3 y 5 días por semana, y mantenerlo durante un periodo de 6 a 12 semanas65,79. - Material necesario Este programa está diseñado para que, una vez aprendido, tras la enseñanza y supervisión por parte de un fisioterapeuta, lo pueda realizar el paciente solo en su domicilio. Se requiere, únicamente, de una ropa adecuada 14 (ligera, cómoda, que permita la realización de todos los movimientos), una superficie semi-dura para los ejercicios que se realizan en decúbito supino (puede ser una esterilla, una colchoneta, una alfombra, una manta en el suelo, etc...), una silla, una pared y, a ser posible, una bicicleta estática o unos simples pedales. El mayor inconveniente que suelen presentar algunos pacientes, por su avanzada edad o por su obesidad, es el de tumbarse y levantarse del suelo. Como alternativa, los ejercicios que deben realizarse en decúbito supino, podrán hacerse sobre la cama, sobre un colchón o base, lo más duro posible. Cuando realice estos ejercicios, el paciente puede colocar una almohada bajo su cuello y cabeza, si se encuentra más cómodo así. - Posiciones de partida Se realizarán ejercicios en decúbito supino, sedestación y bipedestación, si el paciente tolera bien todas estas posiciones. Cuando el paciente se encuentre en decúbito supino, mantendrá todo el cuerpo alineado, los miembros superiores apoyados y dirigidos hacia los pies, las rodillas y las caderas flexionadas, y los pies un poco separados entre sí y apoyados en el suelo. Puede poner una almohada bajo el cuello y la cabeza si se encuentra más cómodo con de ese modo. En el ejercicio de bipedestación, el paciente apoyará la espalda en la pared, los brazos quedarán colocados a lo largo del cuerpo y mantendrá los pies un poco separados entre sí, con los talones a una distancia de la pared de unos 15 cm. La cabeza y el cuello deben permanecer en posición neutra y alineados con respecto al tronco. Podrá apoyar la cabeza en la pared, si para ello no requiriese hacer una extensión cervical. - Respiración Como la mayor parte de los pacientes que sufren ECL no están muy habituados a hacer ejercicio físico es conveniente darles unas pautas a nivel respiratorio, para evitar la congestión, la tensión y la fatiga. Como norma 15 general, se recomienda inspirar profundamente antes de realizar cada ejercicio y espirar despacio durante la ejecución del mismo. - Ejercicios incluidos Nuestro programa se compone de un total de 9 ejercicios, ordenados de acuerdo a la posición de partida, para así conseguir que el paciente tenga que cambiar menos veces de postura. En decúbito supino se realizarán los siguientes ejercicios: Ejercicio 1: Báscula pélvica Ejercicio 2: Estiramiento de isquiotibiales Ejercicio 3: Estiramiento de paravertebrales lumbares Ejercicio 4: Estiramiento del psoas Ejercicio 5: Fortalecimiento de glúteo mayor Ejercicio 6: Fortalecimiento de recto anterior Ejercicio 7: Fortalecimiento de oblicuos mayor y menor En sedestación: Ejercicio 8: Estiramiento de paravertebrales lumbares En bipedestación: Ejercicio 9: Báscula pélvica EJERCICIO AERÓBICO O DE REACONDICIONAMIENTO FÍSICO Su objetivo es mejorar la forma física y prevenir el desacondicionamiento progresivo que se produce en muchos pacientes con claudicación neurógena. Un objetivo secundario es disminuir la obesidad. El aumento del diámetro abdominal debilita los músculos abdominales facilitando la hiperlordosis y los coloca en una situación de desventaja mecánica que dificulta los ejercicios de 16 fortalecimiento. Existen varias alternativas pero las más estudiadas y recomendadas son: 1) marcha basculando la pelvis que se puede realizar en cinta rodante (con diferentes grados de inclinación); y 2) bicicleta estática63,66,73,78,79,81-83. Ambas pueden realizarse en ligera flexión del tronco lo que disminuye la aparición de síntomas. Las dos parecen tener una eficacia similar. Detalles técnicos En la bicicleta estática, el paciente se sentará a una altura adecuada, teniendo en cuenta las posibles patologías asociadas de rodilla o cadera. Por lo general, al pedalear no debería extender del todo las rodillas. Si siente molestias en la espalda o en los miembros inferiores, el manillar se colocará más adelantado para conseguir una mayor flexión lumbar. En el ejercicio de marcha en cinta rodante, si el paciente se siente inseguro, al principio caminará sujetándose a la barra delantera para conseguir mayor flexión lumbar y estabilidad. Cuando sea capaz de hacerlo de ese modo, caminará agarrándose a las barras laterales basculando la pelvis, y el objetivo final, será lograr caminar sin apoyo, basculando la pelvis, en la cinta rodante o sobre el suelo. En un principio se le puede permitir caminar con cierta flexión de tronco, lo cual se intentará reeducar hasta conseguir la postura erguida. Si no se dispone de cinta rodante, o el paciente no puede caminar sobre ella y requiere de cierta flexión lumbar, podrá utilizar un andador con ruedas para la reeducación de la marcha92. Es conveniente que el paciente realice estos dos ejercicios, pero si le costara mucho al principio, los podría alternar. Es importante que mantenga con el tiempo, al menos uno de ellos de manera rutinaria, ya que el beneficio de ambos se asemeja85. Como el ejercicio en bicicleta estática (ejercicio 10) no provoca el desencadenamiento de los síntomas, por mantener la columna lumbar en flexión, se recomienda realizar este ejercicio a diario, aumentando el tiempo progresivamente, según la tolerancia individual14. 17 En cuanto al último ejercicio (ejercicio 11), de marcha basculando la pelvis, no se ha especificado “en cinta rodante”, ya que se considera que no en todos los centros de rehabilitación disponen de ella, ni los pacientes en su domicilio. La reeducación sobre la misma tiene ventajas e inconvenientes. Como ventajas podemos reseñar que es una forma de controlar objetivamente determinados parámetros tales como la velocidad, la distancia recorrida y la posibilidad de variar la inclinación con respecto al plano horizontal. En nuestra práctica clínica nos hemos encontrado también con algunos inconvenientes, como son la tensión, la inseguridad y la inestabilidad que le provoca al paciente caminar sobre una superficie en movimiento, así como la diferencia existente entre dicha superficie lisa y la que se va a encontrar en la calle. Por eso, consideramos que si se dispone de cinta rodante y al paciente le ayuda en su reeducación, debería utilizarse, pero de no ser así, la reeducación podría hacerse también en el gimnasio o en la calle. Para caminar sobre la cinta rodante, pondremos el parámetro de velocidad, lo más parecido posible a la habitual del paciente, según él nos indique. En cuanto a la inclinación, observaremos cuál es la más adecuada en cada caso individual, que coincidirá con aquella en la que se consiga mayor tiempo de marcha. La reeducación irá encaminada a enseñarle a bascular la pelvis mientras camina, y progresar consiguiendo el mayor tiempo posible de marcha en llano (inclinación 0º). Detendremos el ejercicio en cuanto el paciente nos indique que han aparecido los síntomas que normalmente provocan su claudicación (dolor, adormecimiento, parestesias o debilidad en miembros inferiores). En este caso, se sentará e inclinará la espalda hacia delante, en flexión, para aumentar el calibre del canal lumbar. Lo normal es que en pocos minutos desparezcan totalmente los síntomas. Al ser una técnica muy utilizada en esta patología, tanto en el diagnóstico como en la evaluación y el tratamiento, se incluye a continuación un apartado específico sobre la marcha en cinta rodante para el paciente con ECL. Marcha en cinta rodante 18 No podemos dejar de hacer referencia a un gran apartado especial en esta patología, como es el de la marcha, por ser, la claudicación neurógena, uno de los síntomas principales y más preocupantes que presenta el paciente. Por ello, muchos autores han investigado sobre este tema y aunque seguimos sin encontrar estudios de alta calidad metodológica, nos aportan cierta información que puede resultar interesante a la hora de plantear el tratamiento para estos pacientes, con el objetivo de conseguir aumentar su perímetro de marcha. Se ha considerado que, para estimar el estado funcional del paciente, puede utilizarse el test de la cinta rodante, por considerarse seguro, sencillo, válido y capaz de proporcionar evidencias objetivas, cuantificables, reproductibles y fiables18,93-96. Algunos autores, para llegar a esta conclusión, utilizaron en la cinta rodante inclinaciones de 0º, 10º y 15º y observaron alta especificidad (92,3%) al comprobar que el paciente aumenta su tiempo de marcha al caminar con una inclinación de 15º respecto a los 0º, estando significativamente asociado con la presencia de ECL95. La distancia recorrida se correlaciona con el área del saco dural96. Se ha intentado determinar cuál es la mejor posición para conseguir que estos pacientes puedan caminar durante más tiempo, sin que reaparezcan sus síntomas. En un principio, se valoró la posibilidad de marcha en cinta rodante, con una inclinación que, fisiológicamente le hiciera disminuir la lordosis lumbar y con ello, se redujera la compresión sobre los elementos del interior del canal lumbar. En un estudio se midió, mediante ultrasonidos que proporcionaban imágenes tridimensionales del tórax y de la pelvis, la cinemática lumbar, caminando en cinta rodante con inclinación de 0º y 10º, en 22 adultos, Se concluyó que no se evidenciaban cambios significativos a nivel de la pelvis y que la inclinación de la rampa ejercía mayor influencia en la zona torácica, aumentando la amplitud de rotación axial en el plano frontal y transverso97. 19 También se estudió la cinemática de la columna lumbar durante la marcha, para determinar la importancia de la postura durante la deambulación. Se observó el desplazamiento tridimensional desde la última vértebra dorsal hasta el sacro, caminando a cuatro velocidades distintas y se concluyó que, el rango de movimiento lumbar no excedió del 40% y que los rangos de rotación e inclinación en la columna lumbar se incrementaban con la velocidad de la marcha. Sin embargo, en el plano sagital, los rangos de movimiento no cambian de manera significativa con la velocidad98. Parece ser que caminar en llano, sin ninguna inclinación (0º), o hacerlo con una inclinación pequeña (+10º, -10º) no ejerce influencia significativa en el tiempo de marcha del paciente con ECL97,99. Sin embargo, en un estudio en el que utilizaron una inclinación de 30º, obtuvieron resultados positivos, al igual que con el ejercicio en bicicleta estática, por conseguir, en ambos casos, mantener mayor flexión de tronco. Concluyen que, aunque no queda claro cuál es la inclinación exacta que puede mejorar más los síntomas en este tipo de pacientes, caminar en posición de flexión de tronco disminuye la lordosis y consigue aumentar el perímetro de marcha100. Son bastantes los autores que recomiendan el ejercicio de marcha en cinta rodante, especialmente con rampa, sin especificar grados de inclinación, con el fin de aumentar la flexión lumbar e incrementar las dimensiones del canal medular, disminuyendo con ello, la claudicación neurógena14,66,82,83. En un estudio reciente, realizado con 80 pacientes, se observa la influencia en el perímetro de marcha, caminando en cinta rodante en diferentes situaciones (0º, 10º, -10º, 0º con 1/5 de descarga de su peso corporal, y 0º con 10 kg de carga). Se concluye que los cambios de inclinación en la rampa afectan poco al tiempo total de marcha, que la carga adicional hace disminuir ese tiempo y que la descarga parcial del peso corporal sí consigue aumentar su perímetro de marcha99. Son muchos los autores que también consideran que la 20 descarga parcial del peso corporal puede ayudar a aumentar el tiempo de marcha en pacientes con ECL78,79,95. En un estudio controlado y aleatorizado, con 64 pacientes, se formaron dos grupos para comparar si la efectividad de la marcha en descarga superaba la del ejercicio en bicicleta estática. Se comprobó que ambos grupos conseguían iguales beneficios. Todos ellos realizaban, a su vez, un programa específico de ejercicios85. Otro estudio, también reciente, concluye que la terapia posicional en pacientes con ECL y limitación de la marcha, consistente en caminar con un andador de cuatro ruedas, les ofrece la posibilidad a corto plazo, de disminuir sus síntomas en miembros inferiores, al inducirles a una flexión lumbo-sacra, disminuyendo el dolor y aumentando su tiempo de marcha, con un mínimo coste y riesgo92. Por todo lo anteriormente expuesto, nosotros consideramos importante incluir en el programa de ejercicios, la marcha, si es posible. BIBLIOGRAFÍA 1 - Deyo RA. Treatment of lumbar spinal stenosis: a balancing act. Spine J. 2010; 10: 625-7. 2 - Arbit E Pannullo S. Lumbar stenosis: a clinical review. Clin Orthop Relat Res. 2001; 384:137-43. 3 - Sibert E, Prüss P, Kiingebiel R, Failli V, Einhäupl KM, Schawab JM. Lumbar spinal stenosis: syndrome, diagnostics and treatment. Nat Rev Neurl. 2009; 5: 392-403. 4 - Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. 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