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UNIVERSIDAD DE NAVOJOA Facultad de Nutrición DISMINUCIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL DEL PACIENTE HOSPITALIZADO EN EL ÁREA DE MEDICINA INTERNA TESIS Presentada para obtener el título de Licenciado en Nutrición Por Cinthia Lizeth Lucio Soto Octubre de 2013 DISMINUCIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL DEL PACIENTE HOSPITALIZADO EN EL ÁREA DE MEDICINA INTERNA Tesis Presentada para obtener el título de Licenciado en Nutrición Por Cinthia Lizeth Lucio Soto APROBADA POR LA COMISIÓN _______________________________________ Presidente: Víctor Hugo Solís Valladares Ph.D. ____________________________________________ Asesor principal: Lic. Keila Dolores Díaz Ramírez MSP. ___________________________________ Miembro: Doc. Ed. Sara Elodia López Ramírez ___________________________________ Fecha de aprobación i RESUMEN DISMINUCIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL DEL PACIENTE HOSPITALIZADO EN EL ÁREA DE MEDICINA INTERNA Por Cinthia Lizeth Lucio Soto Asesor: Víctor Hugo Solís Valladares PhD. ii RESUMEN DE TESIS UNIVERSIDAD DE NAVOJOA Escuela de Nutrición Título: DISMINUCIÓN DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL DEL PACIENTE HOSPITALIZADO EN EL ÁREA DE MEDICINA INTERNA Investigador: Cinthia Lizeth Lucio Soto Asesor: Víctor Hugo Solís Valladares Ph.D Fecha de terminación: Septiembre del 2012 Problema El estudio está basado en el siguiente problema: ¿Cuál es la composición corporal inicial al ingreso hospitalario del paciente, en relación a su composición corporal a su egreso en el área de medicina interna? Método La población la conforman los pacientes ingresados en el Hospital General de Navojoa, con más de un día de hospitalización, en el área de medicina interna, que cumplan con la edad requerida, de 50 hasta 80 años y que se pudiesen poner en pie con sus brazos y manos extendidas (sin yesos), sean del género masculino o femenino. Se les proporcionó una carta de consentimiento informado. La muestra se constituyó con un total de 40 pacientes, de los cuales 13 fueron hombres y 25 mujeres. La muestra se estratificó por edades, en donde 26 personas fluctuaban entre los 50 y 59 años; 7 entre los 60 y 69 años; 7 entre iii los 70 y 80 años. La característica predominante fue que la mayoría de los pacientes procedía de localidades y poblaciones fuera de Navojoa, generalmente de zonas rurales. Como dato social también se observó que un grupo significativo pertenecía a la etnia mayo. Esta investigación es de tipo cuasi experimental de diseño longitudinal del tipo antes y después. Resultados Se realizó una investigación de tipo cuasi experimental, en el Hospital General de Navojoa Sonora. Se seleccionaron 40 pacientes, de los cuales 2 se excluyeron debido al fallecimiento. Se realizó la prueba T para cada una de las variables en estudio. Respecto al peso, los sujetos perdieron un promedio de 1.6 kilogramos durante toda su estancia hospitalaria (t=9.157, p=.000), se concluye que la diferencia si es significativa. Respecto al índice de masa corporal, hay una diferencia de .86 entre el IMC inicial y final (t=3.939, p=.000), se concluye que la diferencia si es significativa. El promedio de porcentaje de grasa final fue más bajo en alrededor de .70 que el porcentaje de grasa inicial, sin embargo la diferencia no es significativa (t=1.604, p=.117). Las medias de grasa visceral inicial y final presentaron una diferencia de .05, pero no son significativamente diferentes (t=.813, p=.422). Al estudiar el porcentaje de grasa muscular inicial y final, se encontró una disminución de .96 (t=2.971, p=.005), lo cual indica que si es significativa. Conclusiones Al analizar las variables, se pudo observar los resultados obtenidos, en los cuales, se encontró disminución significativa de peso, de IMC, grasa muscular, pero no de grasa total ni de grasa visceral. iv AGRADECIMIENTOS Gracias primeramente a Dios, por haberme ayudado a concluir en los estudios. A mis padres, que gracias a ellos es que estoy aquí José Luis Lucio Castro y a mi madre Rosario Soto Yépiz. Su apoyo me ha permitido culminar una nueva etapa en mi vida. No puedo dejar de mencionar a mis maestros, que sin ellos no hubiera podido realizar este proyecto. v TABLAS DE CONTENIDO AGRADECIMIENTOS………………………………………………………. VI LISTA DE FIGURAS…………………………………………...……….. 75-80 LISTA DE TABLAS…………………………………………………………. 73 CAPITULO 1 INTRODUCCIÓN Y DECLARACIÓN DEL PROBLEMA Introducción…………………………………………………………………… 4 Declaración del problema……………………………………………..……...4 Propósito del estudio…………………………………………………………..4 Importancia del estudio……………………………………….…..…………. 4 Definiciones de términos……………………………………..…….………5-6 Delimitaciones……………………………………………………………........6 Criterios de inclusión……………………………………………………..….. 7 Criterios de no inclusión………………………………………….………….. 7 Criterios de eliminación…………………………….………….…………….. 7 Limitaciones………………………………………………….……………….. 7 Hipótesis………………………………………………..…………………….7-8 Organización del estudio…………………………..………………………….8 Referencias………………..………………………………………………. 9-10 vi CAPITULO II Marco teórico Procedimiento de la medición mediante bioimpedancia…………….... 12 Paciente hospitalizado…………………………………………..……… 12-16 Composición corporal………….…………………………………………… 16 Alimentación y adulto…………………………………………………… 17-19 Vínculo entre alimentación, nutrición y enfermedad…........……….. 19-20 Dieta en salud……………………………………………………...………. 21 Recomendaciones nutricionales………………………………………. 22-23 Recomendaciones dietéticas…………………………………….……. 23-25 Determinación de la talla………………………………………………….. 25 Complicaciones de la grasa visceral………………………………….. 26-27 Masa grasa……………………………….………………………………….. 27 Análisis de la impedancia bioeléctrica…….………..…….……………..…28 Masa muscular………………...………………………………………… 29-30 Determinación del peso…………………………………..……………….. 30 Cómo perder la grasa…………………………………...……………… 30-31 Cómo perder la grasa visceral…………………………………………. 31-32 Evaluación nutricional en el paciente………...……………………….. 32-48 Creatinina sérica…………………..………………………………….…. 48-49 Sarcopénia y obesidad sarcopénica…………..……………………… 49-54 Referencias………………………………………………………………. 55-58 CAPÍTULO III Metodología de la investigación Tipo de investigación………………………………………………………...59 vii Técnicas de investigación……………...…………………..………….. 59-60 Población y muestra……………………………………………………….. .60 Descripción del Instrumento……………………………………………….. 61 Recolección de datos…………………………..………………………. 61-62 Hipótesis nula……………………………………………………………….. 62 Conclusión………………………………………………………..…………. 62 CAPÍTULO IV Análisis de resultados Prueba T para la diferencia de medias…….……………………....…. 63-64 Discusión…………………………………………………………..………… 65 CAPÍTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Hipótesis…………………….…………………………………………… 73-75 Recomendaciones………………………………………………………….. 75 Referencias………………………………….………………………………. 75 BIBLIOGRAFÍA…………………………….……………………………. 76-80 Apéndice 1. tabla de medición de grasas…...…...………………………. 81 Apéndice 2. Hoja de recolección de datos……………………….……… 82 Apéndice 3. Calculo y distribución de macronutrientes….…….……..… 83 Apéndice 4. Menú semanal…………………..………………………...85-86 viii LISTA DE FIGURAS Figura 1………………………………………………………………………. 66 Figura 2………………………………………………………………………. 66 Figura 3………………………………………………………………………. 67 Figura 4………………………………………………………………………. 67 Figura 5………………………………………………………………………. 68 Figura 6………………………………………………………………………. 69 Figura 7………………………………………………………………………. 69 Figura 8………………………………………………………………………. 71 Figura 9………………………………………………………………………. 71 Figura 10………………………………………………………………………72 Figura 11……………………………………………..……………………… 72 ix LISTA DE TABLAS Tabla 1. Estadísticas de muestras relacionadas…………….………….. 64 Tabla 2. Prueba T para muestras relacionadas………………………… 64 x CAPITULO I Introducción El estado de nutrición de una persona hospitalizada está en riesgo debido a la enfermedad, al manejo médico, su estado de ánimo y al propio tratamiento según los procedimientos a los que esté sometido; de ahí la necesidad de una evaluación constante del estado nutricio del paciente. Las enfermedades comúnmente causan una reducción muy manifiesta de la ingestión de alimentos. El vómito y la falta de alimentos durante periodos preoperatorios, cuando no se permiten alimentos por vía oral, presentan problemas nutricionales adicionales. La resección del estómago o del intestino, sin sostén nutricional, tiene un impacto negativo sobre el estado de nutrición posoperatorio. Es muy importante comenzar de inmediato una alimentación adecuada de los pacientes con riesgo de desnutrición a causa de pérdida de peso, alcoholismo, enfermedades catabólicas o todas ellas. El sostén nutricional adecuado puede aumentar la resistencia a la infección, y mejorar la cicatrización de heridas y el estado en general (1). Una investigación de Suversa muestra que la desnutrición en pacientes hospitalizados fluctúa entre 30-50%, y un paciente desnutrido corre un riesgo mayor de morbilidad, mortalidad y hospitalización prolongada, lo cual origina una elevación del costo en tratamiento. Por otra parte, menciona que el paciente con sobrepeso u obesidad también corre un mayor riesgo de complicaciones durante su estancia en el hospital (2). El mismo autor menciona que la vigilancia del estado de nutrición en el paciente hospitalizado, así como el manejo nutricio, son esenciales para el tratamiento integral del paciente, pues con un adecuado manejo de nutrición podrían disminuir las complicaciones, acelerar la recuperación y disminuir el tiempo de hospitalización. 1 También se menciona que al evaluar a los pacientes en un hospital, se debe tener en cuenta cuatro objetivos: identificar a los pacientes que corren un riesgo de desnutrición, determinar la gravedad y las causas del deterioro, así como el riesgo de muerte por desnutrición o de enfermedades, y por último, vigilar la respuesta al tratamiento nutricio. La grasa corporal proporciona protección, reserva de energía y ayuda al funcionamiento normal del cuerpo. En las mujeres, tener poca grasa afecta el balance hormonal y puede causar pérdidas excesivas o fracturas de hueso, pérdida de masa muscular, y en algunas, hasta poner en riesgo su vida. En un estudio realizado por Hanlon refiere que el cuerpo está compuesto por músculos, huesos, órganos, grasa, y otras materias, tales como tejido conectivo. O bien, desde otro punto de vista, constan de masa libre de grasa y masa grasa. La masa libre de grasa, se refiere a todas las partes del cuerpo que no son grasa; la masa grasa incluye a toda la grasa corporal, alguna que sin duda, es esencial para vivir. En la medición de la composición corporal de una persona, se obtiene el porcentaje de grasa que se encuentra en su cuerpo (3). “El análisis de la composición corporal permite, conocer las proporciones de los distintos componentes del cuerpo humano, y su estudio, constituye el eje central de la valoración del estado nutricional. La estimación del agua corporal total, de la masa grasa, de la masa libre de grasa, y de la masa mineral ósea, permite la adecuada caracterización de la composición corporal” (3). Al utilizar la bioimpedancia eléctrica se obtiene la composición corporal basada en la composición del cuerpo humano y en las propiedades eléctricas de los tejidos corporales, al paso de varias frecuencias de corrientes (únicas o múltiples). Los tejidos que contienen gran cantidad de agua y electrolitos, como el fluido cerebro espinal, la sangre o el músculo, son altamente conductores, mientras que la grasa, el hueso o los espacios con aire como los pulmones, son tejidos altamente resistentes. La impedancia puede ser originada por el paso de la corriente a diferentes frecuencias y al posicionar los electrodos sobre diferentes posiciones cutáneas. El método de estimación se basa en la aplicación de una corriente eléctrica de una intensidad pequeña, por debajo de los umbrales de percepción del tejido a medir. Esta corriente produce una intensidad eléctrica que es tan 2 alta como mayor sea la bioimpedancia que muestra el tejido evaluado al paso de dicha corriente. La bioimpedancia eléctrica de un tejido biológico tiene dos componentes, resistencia y reactancia. La resistencia es la oposición al flujo de la corriente a través de las soluciones electrolíticas intracelular y extracelular; y la reactancia determina las propiedades dieléctricas o mal conductoras de los tejidos. La bioimpedancia puede ser originada por el paso de corrientes a diferentes frecuencias y al posicionar los electrodos sobre diferentes regiones cutáneas (4). Al analizar la composición corporal, se determina el IMC de la persona y así poder sugerir un diagnóstico, lo cual permite hacer una asociación temprana con deficiencia o exceso al riesgo de padecer diferentes enfermedades crónicas (4). La valoración del estado nutricional reúne aquella serie de estudios que permiten conocer si el aporte de nutrientes ha sido el adecuado, permitiendo que se logre la estructura y la funcionalidad citadas. Existen diversos métodos para determinar la composición corporal, especialmente los compartimentos graso o energético y proteico. Entre los que destacan: antropometría, bioimpedancia eléctrica, entre otros. La composición corporal se puede abordar según distintos niveles de compartimentación y atendiendo a distintos criterios. Aunque en la práctica nutricional se hace una diferenciación compartimental del cuerpo humano en dos niveles: fracción grasa (o masa grasa) y fracción magra (masa no grasa), o masa libre de grasa, o incluso los tres, diferenciando también el compartimento acuoso, en la actualidad y según determinados focos de interés, atendiendo a niveles de composición y organización corporal (5). Así como la dieta modula el proceso de envejecimiento, los cambios que suceden con el paso del tiempo tanto en la estatura como en la función del organismo, a la par de las transformaciones psicosociales que sobrevienen al envejecer, contribuyen a modificar el estado de nutrición. La composición corporal no solo expresa los factores genéticos y ambientales, sino también los procesos patológicos (6). 3 Declaración del problema El estudio está basado en el siguiente problema: ¿Cuál es la composición corporal inicial al ingreso hospitalario del paciente, en relación a su composición corporal a su egreso en el área de medicina interna? Se pretende determinar el índice de masa corporal, el porcentaje de grasa total, así como la grasa visceral y muscular a través de la medición con bioimpedancia eléctrica, para determinar si se presentan cambios en su composición corporal y sus porcentajes de grasa, durante la estancia hospitalaria. Se sabe que durante la hospitalización, los pacientes no consumen alimentos en cantidades suficientes, y debido a los efectos secundarios de los medicamentos, como la inhibición del apetito, náuseas y otros efectos secundarios aunados al tratamiento y cuadro clínico, como consecuencia se pierde peso, disminuye el Índice de Masa Corporal (IMC). Propósito del estudio Objetivo general El propósito de este estudio es conocer el impacto de la hospitalización en la composición corporal del paciente, en el Hospital General en Navojoa, Sonora. Objetivo especifico Determinar la composición corporal inicial al ingreso del paciente hospitalizado en relación a su composición corporal a su egreso en el área de medicina interna. Corroborar la disminución de la masa grasa en un paciente hospitalizado Plantear una correcta intervención nutricional para evitar posibles complicaciones del paciente hospitalizado. Importancia del estudio El estudio de la asociación temprana del padecimiento de diferentes enfermedades crónicas humanas con las proporciones de grasa en nuestro cuerpo, constituye el eje central de la valoración del estado nutricional. 4 Resultados anormales del Índice de Masa Corporal (IMC), son factores muy importantes para la mortalidad tanto en jóvenes como en pacientes ancianos hospitalizados, además de potenciar problemas tales como hipertensión arterial (HTA), hipercolesterolemia, diabetes mellitus (DM), problemas ortopédicos, cálculos biliares, gota, osteoartritis, apnea del sueño y algunos cánceres como los de mama, colon y vesícula biliar (7). Definiciones de términos Composición corporal: El término “composición corporal” denota un sistema de teorías y modelos físicos, matemáticos y estadísticos, expresiones de cálculo y métodos analíticos orientados a comprender como está constituido el ser humano y cómo interactúan entre si los distintos elementos o componentes a lo largo de su ciclo biológico y en cada una de las facetas del proceso salud-enfermedad. La composición corporal de un organismo refleja la acumulación neta de nutrimentos y otros factores adquiridos del medio ambiente y retenidos por el cuerpo durante la vida (8). Hospitalización: Ambiente que un individuo requiere desde su ingreso a un medio hospitalario, ya sea para diagnóstico o tratamiento. Como parte de un sistema, está formado por una serie de elementos que en forma coordinada tienden a lograr un máximo de eficiencia y eficacia en su atención, a través de recursos tanto humanos como físicos (9). Medicina interna: Especialidad, que consiste en una atención clínica, completa y científica, que integra en todo momento los aspectos fisiopatológicos, diagnósticos y terapéuticos en el enfermo, mediante el adecuado uso de los recursos de la medicina (10). Bioimpedancia eléctrica: Es una técnica no invasiva para la determinación de la composición corporal obtenida mediante la conducción de una corriente eléctrica aplicada al organismo y que registra los parámetros físicos de impedancia, resistencia y reactancia dependiendo del contenido de agua de este y de su distribución iónica. Con ella se puede establecer los siguientes valores TBW (Agua Corporal Total), FFM (Masa Magra o libre de grasa) y FAT (Masa Grasa) (11). 5 Masa grasa: Es el porcentaje de peso corporal constituido por el tejido adiposo. Puede evaluarse mediante técnicas, como la impedanciometría entre otras. Desde el punto de vista teórico, es el parámetro que mejor define la existencia de obesidad. Consta de músculo esquelético, parénquima de órganos, sistema nervioso, tejido óseo y agua (12). Masa muscular: Representa alrededor del 40-50% del peso corporal total, se mide en kilogramos y químicamente se compone de proteínas, agua y hueso (13). Masa visceral: Es el compartimento activo del cuerpo que contiene, los órganos, huesos, sangre, músculos, entre otros. Es sin duda alguna el compartimento más importante y su pérdida excesiva puede ocasionar estados de desnutrición y en los casos más graves incluso la muerte (14). IMC: Es una medida de referencia para determinar el grado de peso de una persona. Es un índice simple usado comúnmente para clasificar sobrepeso, obesidad y bajo peso en adultos. Se define como el peso en kg dividido la altura en metros al cuadrado (kg/m 2), es independiente de la edad y es el mismo para ambos sexos (15). Desnutrición: Es un estado de morbidez secundario a una deficiencia relativa o absoluta, de uno o más nutrientes, que se manifiesta clínicamente o es detectado por medio de exámenes bioquímicos, antropométricos, topográficos y fisiológicos. También definida como estado de nutrición en el cual una deficiencia, o desequilibrio de energía, proteína y otros nutrientes causan efectos adversos en el organismo (talla, forma, composición) con consecuencias clínicas y funcionales (16). Delimitaciones Se estudia el cambio en la composición corporal en pacientes hospitalizados, en el área de medicina interna del Hospital General Navojoa Sonora en un periodo que abarca entre los meses de junio a septiembre de 2012. 6 Criterios de inclusión a) Pacientes de 50 hasta 80 años de edad b) Género distinto c) Permanencia hospitalaria de más de un día d) Sólo pacientes en el área de medicina interna Criterios de no inclusión a) Pacientes de otras áreas de hospitalización b) Pacientes menores de 50 años y mayores de 80 años de edad c) Personas con alguna discapacidad d) Pacientes en cuyo expediente haya un diagnóstico de gravedad e) A petición del paciente Criterios de eliminación a) Traslado b) Fallecimiento c) A petición del paciente Limitaciones La principal limitación en este estudio fue la falta de disponibilidad del equipo para realizar la medición a través de la bioimpedancia, debido que es un equipo compartido y no siempre estuvo disponible en el tiempo acordado. Hipótesis Ha: La composición corporal promedio de los pacientes al egreso es significativamente menor que su composición corporal al ingreso. Ho: La composición corporal promedio de los pacientes al egreso no es significativamente menor que su composición corporal al ingreso. Ha1. La disminución de la masa muscular y masa grasa es proporcional en un paciente hospitalizado. 7 Ho1. La disminución de masa muscular y masa grasa no es proporcional en un paciente hospitalizado. Organización del estudio El presente estudio está basado en cinco secciones, las cuales son: Capítulo I: Introducción y declaración del problema Capítulo II: Marco teórico Capítulo III: Metodología de la investigación Capítulo IV: Análisis de resultados Capítulo V: Conclusiones y recomendaciones 8 Referencias 1. Feldman E. Principios de nutrición clínica. México: El Manual Moderno; 1990. 2. Suverza A, Haua K. El ABCD de la evaluación del estado de nutrición. México: Mc Graw Hill; 2010. 3. Hanlon T. Guía práctica de composición corporal. México: McGraw-Hill; 2007. 4. Sánchez A, Baron MA. Uso de la bioimpedancia eléctrica para la estimación de la composición corporal en niños y adolescentes [en línea] [citado 13 de marzo de 2012]; [aprox. 2 p.] disponible enhttp://www.scielo.org.ve/pdf/avn/v22n2/art08.pdf 5. Mataix J. Tratado de nutrición y alimentación. Barcelona: Océano/Ergon; 2009. Vol. 2. 6. Casanueva E, Kaufer M, Pérez A, Arroyo P. Nutriología Médica. 3ª ed. México: Editorial Médica Panamericana; 2008. 7. Scott S. Nutrición, diagnóstico y tratamiento. 5ª ed. México: McGraw-Hill; 2005. 8. Salvat. Diccionario terminológico de ciencias médicas. 13ª ed. Barcelona: Autor; 1995. 9. Rosales S, Reyes E. Fundamentos de enfermería 3ª ed. Bogotá: El Manual Moderno; 2004. 10. Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson J, et al. Harrison principios de medicina interna. 17ª ed. México: McGrawHill; 2009. Vol. 1. 9 11. Vidalma R, Cruz R, Burgos M, Barrera M. Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano. México: McGraw-Hill; 2012. 12. Kathleen L, Escott S. Krause dietoterapia. 12ª ed. Barcelona: ElsevierMasson; 2009. 13. Onzari M. Fundamentos de nutrición en el deporte. Buenos Aires: El Ateneo; 2004. 14. Steven B, Timothy G, Zimian W, Scott B. Composición corporal. 2ª ed. México: McGraw-Hill interamericana; 2007. 15. Rodríguez G. Psoriasis e índice de masa corporal [en línea] 2012 [Fecha de acceso 05 de octubre del 2012]; URL disponible en http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=73959 16. Waitzberg D. Desnutrición hospitalaria. Nutrición hospitalaria. [en línea] 2011 [fecha de acceso 13 de noviembre del 2012]; URL disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v26n2/03_revision_01.pdf 10 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Introducción Es importante conocer la composición corporal dentro del ámbito de los pacientes hospitalizados debido a la necesidad de saber dónde se encuentra mayormente la grasa distribuida y así poder observar los cambios en el estado nutricional y de esta manera evaluar adecuadamente sus reservas corporales. Se puede ganar o perder grasa, minerales del hueso, y músculo. Esto puede suceder como resultado de una enfermedad, de comer en abundancia o en poca cantidad, de un entrenamiento deportivo de alto rendimiento o por trastornos psiquiátricos relacionados con la alimentación. Las dietas para perder peso también son una de las causas por las que se puede perder grasa corporal y, si el programa alimentario es malo, hasta se puede perder masa muscular. Todos estos cambios en el organismo sólo se pueden detectar utilizando un método válido de medición de la composición corporal. La literatura revisada esta organiza bajo los siguientes tópicos: a. Determinación de la composición corporal b. Evaluación nutricional en el paciente c. Vínculo entre alimentos, nutrición y enfermedad d. Paciente hospitalizado e. Respuesta metabólica al ayuno Los primeros trabajos se remontaran 1936, cuando es Studdley reportó que las pérdidas superiores al 20% del peso incrementaban 10 veces la tasa de mortalidad en pacientes hospitalizados. En países del Primer Mundo, la prevalencia de desnutrición en hospitales es muy variable; en España, se reporta 84.1%, mientras que en Alemania 24.2%. En países musulmanes como Irán, la prevalencia oscila entre un 5 y 11% de los pacientes. Por otra parte en 11 los países de América Latina como Argentina la prevalencia oscila entre 47.2% y en Cuba de 41.2%. En México, la desnutrición hospitalaria se ha observado en un 64% de los pacientes, e inclusive, en 100% de los adultos mayores. Procedimiento de medición mediante la bioimpedancia Un método para valorar la masa muscular, regional y del cuerpo entero, es el análisis de la bioimpedancia eléctrica, que mide a las personas de manera estándar. Este método se basa en la conducción de una corriente eléctrica y mide la conductividad eléctrica de los tejidos. Los brazos deberán estar separados ligeramente, de manera que no toquen los lados del tronco y las piernas deben de estar separadas para que los tobillos estén por lo menos separados a 20cm de distancia y los muslos no se toquen. Es importante ponerse en esta posición estándar, la cual se ha usado en todos los estudios de calibración. El sujeto puede estar vestido, con la excepción de medias, calcetines y zapatos, y debe estar con la vejiga totalmente vacía y con una bata ligera. Los brazos estarán extendidos en posición vertical, sosteniendo en sus manos los cuernillos de la bioimpedancia, por unos minutos, hasta que el profesional de la salud le diga que está listo el proceso (1). El paciente hospitalizado Evaluación del riesgo del estado de nutrición El estado de nutrición del paciente hospitalizado está en riesgo por diferentes factores, tanto físicos, bioquímicos, como de la propia enfermedad. Esta condición de riesgo debe determinarse durante las primeras 24 a 48 horas posteriores a la hospitalización. Para determinar este riesgo hay varios índices, los cuales se modifican conforme se deteriora el estado de nutrición, entre otros, pérdida de peso reciente, reducción de la circunferencia de brazo y el pliegue cutáneo tricipital, así como el índice de masa corporal, reflejo directo de la pérdida de peso. Relación entre la hospitalización y la composición corporal A través de los años, los seres humanos crecemos, y cambian las proporciones del cuerpo, como masa muscular, tejido óseo y tejido graso, en donde los varones tienen mayor masa magra que las mujeres sucediendo lo contrario con la masa grasa (2). 12 La actividad física contribuye a la estabilidad de la masa corporal magra (MCM) que tiende a disminuir durante el reposo en cama y en presencia de gravedad. El ejercicio energético y sostenido induce al aumento de MCM (aunque los cambios son discretos) y la disminución de la grasa corporal, siempre que el peso corporal se mantenga constante (3). La masa grasa, tiene el mismo seguimiento de la masa corporal, con un incremento anual de 0.3 a 0.4% en el crecimiento, y disminuyendo en los diferentes cambios en la senectud, que puede variar entre hombres y mujeres. En estudios ya realizados se muestra que la grasa intra-abdominal como la prevalencia de obesidad central (tomando el perímetro de cintura) es mayor en mujeres que en hombres, con un 62.5% y 34.1% en personas con exceso de grasa abdominal (4). Al aumentarse la masa grasa y más en la senectud, disminuye igualmente la masa libre de grasa y se cree que esta pérdida es atribuible a una reducción de músculo esquelético y densidad mineral ósea. La masa muscular, que es el componente principal de la masa libre de grasa, comienza a descender poco a poco después de los 60 años, siendo la pérdida mayor en hombres que en mujeres. En estudios realizados, se ha observado que la pérdida de la masa muscular desciende después de la senectud, independientemente del peso corporal de la persona, y ocurre más de las extremidades inferiores a las extremidades superiores (4). La masa ósea, al igual que las demás, se disminuye con la edad, existe un deterioro en la creación y destrucción del tejido óseo. En hombres mayores de 70 años, la pérdida es de dos a cuatro veces más rápida que en aquellas personas menores de 60 años. Y en la mujer post-menopáusica, aumenta del 0.6-, 1.1 y 2.1% en los diferentes grupos de edad 60-69, 70-79 y ≥80 años. La grasa corporal constituye el 80% de las reservas energéticas de nuestro organismo, es por eso que cuando los pacientes se encuentran internados en el hospital, la debilidad que va progresando día con día, conduce a que el paciente tenga menos posibilidad de sobrevivencia. La debilidad se refiere a la pérdida de peso no planeada y excesiva en la cual se pierde grasa corporal magra. Los pacientes con distintas enfermedades como caquexia cardiaca, crónica o EPOC, se considera a menudo que están debilitados si 13 pierden peso con demasiada rapidez. Otra enfermedad como la insuficiencia pancreática crónica desconocida y la proliferación bacteriana intestinal son las más comunes en ancianos y deben considerarse en pacientes mayores de edad con pérdidas de peso inexplicables o incapacidad para tener buena salud (5). Brown menciona que los adultos de hoy en día, presentan composición corporal y estilo de vida diferentes a los adultos de principios del siglo pasado. Desnutrición hospitalaria Scott define como bajo peso un IMC por debajo de 18.5; casi 8 a 9% de la población presenta bajo peso. El aumento de peso puede ser difícil para individuos sanos por tendencias genéticas a permanecer delgados, actividad excesiva o patrones de consumo inadecuados. Un IMC bajo es un factor pronóstico de importancia de mortalidad en jóvenes y en pacientes ancianos hospitalizados. Hay serios factores de riesgo para la salud relacionados con el bajo peso y con los esfuerzos para mantener una masa corporal magra poco realista. La construcción del autoestima debe ser un componente en cualquier programa de educación nutricional dirigido a evitar conductas dietéticas poco saludables; es importante identificar a los individuos que hacen intentos para perder peso a pesar de encontrarse en un peso corporal normal o bajo (5). La actividad física debería consistir en al menos 30 minutos de ejercicio la mayoría de los días de la semana. Si además incorporamos uno o dos días de ejercicio de una intensidad mayor esto ayudará enormemente a eliminar grasa. Es posible valorar la cantidad de grasa corporal y el crecimiento del tejido adiposo. La abundancia de la grasa corporal suele interpretarse según el exceso de peso, este típicamente se deriva de un aumento del tejido adiposo. Uno de los métodos para determinar la grasa corporal es a través de la bioimpedancia, estas mediciones se relacionan con el agua corporal total; los cálculos producen masa corporal magra y grasa, puede continuar vigilándose y valorándose a medida que el paciente sigue los regímenes de reducción de peso (6-7). 14 La desnutrición en pacientes hospitalizados es causada por varios factores, entre ellos, la dieta insuficiente/inadecuada. Pero se ha visto más desnutrición en pacientes que tienen enfermedades relacionadas con el aparato digestivo, debido a los síntomas relacionados con el mismo, tiempo de ayuno para la realización de exámenes, y otras probables alteraciones que puedan ocurrir en las enfermedades gástricas e intestinales. Se ha demostrado que los pacientes hospitalizados se desnutren, por una falta de atención dieto terapéutica individualizada y dificultades operacionales respecto al servicio de alimentos. La terapia nutricional adecuada es un factor esencial para el mantenimiento de un estado nutricional satisfactorio y debería de ser práctica rutinaria en pacientes hospitalizados internados (8). Los pacientes hospitalizados requieren tomar los alimentos a pesar de la falta de apetito, de los efectos secundarios debido al medicamento, por ello, es pertinente que durante el reparto de la dieta se acompañe de una adecuada motivación para restituir la salud de todos los pacientes internados por un tiempo establecido. En este sentido, existe mayor mortandad en pacientes desnutridos que en pacientes bien nutridos y pacientes hospitalizados, por otra parte, cuando un paciente hospitalizado se desnutre, presenta más complicaciones de salud. Entre los pacientes desnutridos de más de 19 días de hospitalización, se observó 19% con infecciones, un 62% con complicaciones de la enfermedad. Se realizó un estudio epidemiológico en Brasil, con 4000 personas diagnosticadas por medio de la evaluación nutricional subjetiva global (ANSG), de los cuales el 48% estaban desnutridos y 12.6% con desnutrición grave, y después de estar internados más de 15 días, los pacientes llegaban a alcanzar el 61% de desnutrición. También se evaluaron los pacientes después de 2 días de estar internados, en los cuales se encontró un grado de desnutrición del 33.2%, lo cual indica que hay desnutrición antes de llegar a ser hospitalizados. Se hizo un estudio en los países desarrollados y no desarrollados para ver el problema de desnutrición en pacientes hospitalizados, en los cuales se encontró un grado de desnutrición en ambos (8). Pardo menciona que en la Sociedad Española de Nutrición Enteral y Parenteral (SENPE), es grupo que estudia a los pacientes desnutridos, y ha creado un estudio para detectar la desnutrición precoz en los pacientes 15 hospitalizados, en el cual se va a evaluar, bajo el control nutricional (CONUT) la albúmina, colesterol total y linfocitos absolutos, para ofrecer una elevada sensibilidad y especificidad en el cribado de desnutrición. Según los valores obtenidos de esta tabla al ingreso del paciente, el 17.1% de los pacientes, ingresaba en un estado de nutrición normal, el 82.9% presentaba criterios de desnutrición, y el 50.7% desnutrición leve, el 26.4 desnutrición moderada y el 5.7% grave (9). Composición corporal La evaluación de la composición corporal según Portao, es común en nutrición, medicina y algunas ciencias del deporte. Se han utilizado varios métodos a lo largo de los años, pero el más común es la antropometría. Numerosos estudios han desarrollado la estimación de la grasa mediante los pliegues cutáneos contabilizándose hasta el día de hoy más de 100 ecuaciones antropométricas que ofrecen una estimación de la grasa subcutánea. Con el paso de los años, la tecnología aporta nuevas herramientas, al grado de contar ya con bioimpedancia eléctrica en los últimos años, debido a que su utilización es más simple y práctica. La bioimpedancia se fundamenta en la medida de la resistencia que los diferentes tejidos del cuerpo humano (capas céntricas de grasa, hueso y músculo), ofrecen al paso de una corriente eléctrica de baja densidad. La estimación de la masa grasa (MG) se hace a través de la valoración previa del volumen de agua corporal total (ACT), considerado que esta se halla en un porcentaje del 73.2% de la masa muscular (MM); valor que restará del peso corporal total (PCT) para hallar la masa grasa (10). Como medir la grasa muscular Se mide con más de una desviación estándar por debajo de los valores de referencia para individuos jóvenes y saludables determinada mediante la bioimpedancia eléctrica (4). En términos generales, los hombres utilizan 5 a 10% más calorías que las mujeres, debido a que tienen mayor masa corporal magra proporcional, sin embargo, las personas obesas no necesariamente queman menos calorías o poseen un índice metabólico menor (11). 16 Alimentación y adulto El alcanzar la tercera década de vida, por lo general los adultos dejan de crecer. Algunos varones crecen un poco después de los 20 años de edad, y hombres y mujeres continúan con el desarrollo de la densidad mineral ósea hasta cerca de los 30 años y se conservan en el crecimiento de la masa muscular, siempre y cuando se utilicen los músculos. Según Brown las tareas principales de la edad adulta incluyen el desarrollo personal, laboral y la reproducción en potencia. Los retos de una buena nutrición constan del equilibrio de muchos requerimientos que compiten entre sí, incluyendo los horarios de trabajo, salidas a comer. Los hábitos nutricionales que se desarrollen en la actualidad representan inversiones para la salud futura. Durante la madurez, la mayoría de los adultos alcanzan los logros máximos en el ámbito laboral. Desde el punto de vista fisiológico, la composición corporal cambia un poco y de manera lenta. Esto va de la mano con los cambios hormonales, pero es más probable que se deba a la disminución de la actividad. En promedio, los individuos comienzan a subir de peso después de los 40 años de edad. Este es un momento para revalorar los hábitos nutricionales anteriores. Y en la vejez, al alcanzar los 60 años de vida o más, los adultos cosechan sus hábitos de salud pasados. La buena alimentación y los hábitos de ejercicio que se siguieron a lo largo de la vida, apoyan la continuación de la práctica deportiva y las actividades diarias. La nutrición se trata de muchos papeles que juegan los alimentos. La comida es combustible, placer, confort y símbolo de tradiciones, rituales y celebraciones. Pero durante la edad adulta a menudo estamos demasiado ocupados como para prestarle mucha atención a la comida (11). Cambios fisiológicos en la edad adulta Al comienzo de la edad adulta, el crecimiento y la madurez están completos, de manera que el énfasis nutricional se traslada al mantenimiento del estado físico, la continuación de la constitución de fuerza y el impedimento del aumento excesivo de peso. La capacidad máxima de desempeño físico se alcanza en la vida adulta. Los cambios fisiológicos en la edad adulta difieren entre hombres y mujeres (11). 17 Cambios fisiológicos en varones Comienza con una disminución gradual de las concentraciones de testosterona alrededor de los 40 o 50 años de edad, aunque la fertilización de óvulos humanos a través de los espermatozoides sigue siendo posible hasta mucho después. La reducción de la producción de espermatozoides se vincula con el bajo peso; la desnutrición, con disminución de la libido. El consumo de alcohol llega a dar como resultado defectos en el espermatozoide. Según algunos estudios, los hombres consumen menos calorías a medida que envejecen. Sin embargo, el peso corporal aumenta un poco alrededor de los 40 años de edad, lo que es muy probable que se deba a la disminución de los niveles de actividad más que a los cambios hormonales (11). Cambios fisiológicos en mujeres: la menopausia Durante los cuarenta años, las mujeres tienen aproximadamente 13 ciclos menstruales por año (menos los que pierden durante el embarazo o por otras razones, como perdida extrema de grasa corporal), lo que totaliza más de 500 ciclos menstruales. Después del cese del sangrado menstrual, la necesidad de hierro disminuye de 18 a 8 mg al día. La pérdida de estrógeno produce atrofia de los tejidos del tracto urinario y la vagina, aumento de la grasa abdominal y mayor riesgo de enfermedades crónicas como osteoporosis y cardiopatía. La menopausia se asocia con aumento de peso y disminución de la masa muscular, aunque no es la causa que los ocasiona. Las hormonas regulan los compuestos químicos sanguíneos. Esto significa que los cambios hormonales afectan el estado nutricional (11). Energía para el control de peso En la edad adulta, se pone énfasis en el mantenimiento del estado fisiológico más que en el crecimiento, aunque algunos varones continúan el aumento de talla después de los 20 años de edad. El gasto calórico promedio alcanza su cifra máxima durante la adolescencia tardía y al comienzo de la edad adulta, para luego disminuir alrededor de 20% a lo largo del curso de la vida, aunque el tamaño de esta disminución no está claro debido a la existencia de pocos estudios longitudinales. Según un estudio realizado en 1960 sobre el envejecimiento, informaron que la ingesta calórica en hombres disminuía en un 18 22% de 2700 a 2100 calorías, entre los 30 y los 80 años de edad. Indicaron que la diminución se debía a un menor índice metabólico, así como al descenso de la actividad física. En investigaciones posteriores se encontró que el gasto calórico relacionado con la actividad era más bajo en mujeres que en hombres, debido en parte a una menor masa corporal magra. En mujeres el índice metabólico en reposo (energía gastada cuando el cuerpo se encuentra inactivo) disminuyo en 2 a 4% después de los 50 años de edad. Sin embargo, el gasto energético permanecía constante siempre y cuando la masa grasa magra se mantuviera constante. En el estudio longitudinal de Fels, se examinó el aumento de peso a lo largo de 20 años, a partir de los 40 años de edad, en mujeres aumentaron 0.3% kg por año y en hombres aumentaron 0.55 kg por año (11). Vínculo entre alimentos, nutrición y enfermedad La alimentación como factor de riesgo Las enfermedades crónicas con factores de riesgo modificables incluyen cinco de las diez principales causas de muerte en adultos como son: a) Enfermedades de corta duración (Intoxicación por alimentos): Factor de riesgo nutricional b) Prácticas inseguras de manejo de los alimentos c) Falta de lavado de manos, en especial después de ir al baño d) Contaminación cruzada, mezcla de carne cruda y verduras e) Falta de refrigeración, alimentos a temperatura ambiente por más de dos horas f) Temperatura inadecuada para la conservación de los alimentos calientes g) Contaminación como Salmonella, E. coli, mercurio en ciertos pescados, etc. Disminución de la inmunidad, infecciones a) Desnutrición, en especial calórica y proteica b) Ingesta baja de antioxidantes c) Cifras bajas de antioxidantes d) Cifras bajas o excesivas de cinc e) Deshidratación 19 Enfermedades crónicas (cardiopatía y aterosclerosis) a) Dieta con contenido elevado de grasa saturada b) Más de 10% de calorías provenientes de grasa saturada c) Colesterol dietético diario por arriba de 300 mg, en promedio d) Cualquier ácido graso trans e) Cifras bajas de ácidos grasos monoinsaturados f) Ingesta baja de antioxidantes, frutas y verduras g) Ingesta baja de granos enteros h) Ingesta baja de ácido fólico y cifras elevadas de homocisteina i) Consumo nulo o excesivo de alcohol j) Obesidad (IMC= ≥30); cintura >100cm en hombres, >87cm en mujeres k) Cifras plasmáticas elevadas de Apo B l) Cifras elevadas de colesterol LDL en hombres m) Cifras bajas de colesterol HDL en mujeres Cáncer a) Ingesta baja de frutas y verduras b) Cifras bajas de antioxidantes (en especial vitaminas A, C) c) Ingesta baja de granos enteros, en especial granos ricos en fibra d) Ingesta elevada de grasa dietética e) Nitrozaminas, comida quemada y carbonizada f) Ingesta elevada de alimentos encurtidos y fermentados g) Obesidad Hipertensión, accidente vascular cerebral a) Presión arterial elevada: obesidad, cintura >100cm en hombres, >87cm en mujeres b) Sodio elevado c) Potasio bajo d) Exceso de alcohol e) Cifras bajas de antioxidantes Diabetes a) Obesidad 20 Dieta en la salud Brown escribe una asesoría tanto en alimentos como en reducción del riesgo de enfermedades a) Reducir la ingesta total de grasa a 30% o menos del total de kilocalorías (kcal), limitar las grasas saturadas a menos de 10% de las Kcal totales y el colesterol a no más de 300mg por día; reducir las grasas poliinsaturadas a no más de 10% de las Kcal totales, teniendo en cuenta que en la ingesta diaria recomendada (IDR) 2002, se sugiere una ingesta total de grasa de 20 a 35% de las calorías diarias, con 5 a 10% como ácido linoleico y 0.6 a 1.2% como ácido alfa linolenico. La Asociación Cardiaca de Estados Unidos sugiere la limitación del colesterol dietético a un promedio de no más de 300mg por día. Se coloca menos énfasis en los límites de colesterol dietético debido a que las grasas saturadas y trans son las que más aumentan las cifras de colesterol. Realizó un estudio McNamara donde obtuvo como resultado que el consumo de seis huevos a la semana eleva el colesterol sérico en 0.9mg/dl, además, la población en general se encuentra mejor estado de salud cuando limita la ingesta de grasa saturada que la concentración de colesterol. b) Comer cinco o más raciones de frutas y verduras al día, en especial verduras verdes o amarillas y frutas cítricas; comer seis o más porciones de pan, cereales o legumbres. No se recomienda la adición de azúcar. La IDR de 2002 se sugiere limitar los azúcares agregados a 25% de las calorías totales, por lo tanto, la Organización Mundial de la Salud indica no comer más de 10% de las calorías provenientes del azúcar, incluyendo los jugos de fruta. c) Mantener la ingesta moderada de proteína d) Equilibrar la ingesta de los alimentos con la actividad física para conservar el peso adecuado. e) No uso de alcohol f) Limitar la ingesta diaria de sal, a menos de 6gr (11). 21 Recomendaciones nutricionales La siguiente es una lista de algunas recomendaciones nutricionales (7): a) A lo largo del día, tome comidas frecuentes y pequeñas. b) Las infecciones, las diarreas y la fiebre hacen que el cuerpo necesite más energía, por eso debe continuar la alimentación habitual, aumentar el consumo de líquidos, sobretodo agua, y evitar alimentos irritantes. Si hay diarrea, es mejor evitar alimentos ricos en fibra (cereales integrales) y consumir frutas y verduras precocidas. c) Pueden emplearse margarina, mantequilla, crema, mayonesa o aceite vegetal para enriquecer los alimentos calientes: sopas, verduras cocidas, puré de papa, arroz, pastas, panes, miel, cajeta, mermelada o leche condensada con panes, galletas o cereales. También los puede emplear para endulzar la leche o licuados de fruta con leche. d) Preparar los alimentos fritos, capeados o empanizados: croquetas de pollo o papa, calabacitas o zanahorias rellenas de queso y capeadas, tortitas de papa, trocitos de carne o queso empanizados o tortitas de verduras. e) Evite el uso de manteca, preferir aceite vegetal. Con un papel absorbente retire el exceso de aceite de los alimentos. f) Consumir bocadillos: nueces, avellanas, cacahuates, pasitas o frutas secas, palomitas con mantequilla, galletas con queso o crema de cacahuate, frutas en almíbar, arroz con leche, natillas, pan con cajeta o yogurt con granola. g) Preparar licuados de fruta con leche o yogurt, frutos secos y cereales. h) Adicionar leche descremada en polvo a la leche líquida que se toma habitualmente (una taza por cada litro). i) Puedes agregar unas cucharadas de leche en polvo a las sopas en crema, puré de papa, malteadas, licuados, aderezos para ensaladas, etc. 22 j) Agregar trocitos de jamón pollo o queso a la sopa de pasta, arroz o verduras. k) Acompañar los alimentos con jugos de frutas naturales, agua de frutas, licuados de frutas con leche y atoles. l) Combine los frijoles, lentejas, habas o garbanzos con verduras y cereales (arroz), papas, tortillas o sopa de pasta. m) Para beber y preparar los alimentos, utilice agua hervida o purificada. Se debe guardar en recipientes limpios y tapados. n) Consumir leche pasteurizada, ultrapasteurizada, hervida, evaporada o en polvo. La leche bronca siempre debe hervirse antes de ser consumida. o) Es importante lavarse las manos con agua y jabón antes de preparar los alimentos y de comer, así como después de ir al baño o de cambiar un pañal. Evite toser o estornudar sobre los alimentos preparados. p) Lave muy bien, con agua limpia las frutas y verduras; desinfecte aquellas que no se pueden tallar. Recomendaciones dietéticas a) Bajar el consumo de grasa dietética total, ayuda a disminuir el riesgo de cardiopatía, por eso se nos insta a consumir más frutas y verduras para reducir el riesgo de ciertos tipos de cáncer. b) Asegurar en la población la ingesta adecuada de nutrientes específicos c) Ofrecer una guía sobre el tipo y la cantidad de alimentos que hay que comer. d) La guía de alimentación existe desde 1916, la determinación de lo que hay que comer es más fácil que saber lo que hay que evitar. El mensaje “evite el helado” le dice al público lo que hay que hacer con exactitud: no comer helado. Pero el mensaje “coma menos grasa saturada” necesita mayor conocimiento para traducirlo en el desayuno, la comida, los refrigerios y la cena. Para ayudar a esas personas a comer, se le dará una guía: e) Clasificar los alimentos en grupos relevantes f) Describir lo que constituye una ración 23 g) Identificar la cantidad de raciones necesarias de cada grupo para promover la salud. Los adultos sobreviven alrededor de 60 días sin comida, pero solo de 3 a 4 días sin agua. Debido a que el líquido forma parte integral del metabolismo, el cuerpo posee muchos mecanismos reguladores para conservar la hidratación. El aumento de la sed, la concentración de la orina para reabsorber agua, la disminución de la actividad y la reducción de la sudoración sirve para ahorrar agua. El metabolismo de los alimentos y los tejidos corporales también proporcionan agua. Por ejemplo, la degradación de un kilogramo de tejido corporal compuesto de mitad de tejido magro proporciona casi 1000 ml de agua. Alguien que deja de comer y beber metaboliza los tejidos de reserva y aun producirá orina. Fibra: Las recomendaciones diarias de fibra dietética son de 38g en hombres y 25g en mujeres, o 14g de fibra dietética por cada 1000 kcal. La ingesta media diaria es de 16.5 a 19.5g en hombres adultos y 12.1 a 13.8 en mujeres. Vitamina E: Entre las fuentes alimenticias se encuentran las semillas y el aceite de girasol, las nueces, el germinado de trigo, el aceite de oliva, la mayonesa, el aguacate y la col morada. Calcio: El calcio así como la vitamina D y el magnesio, ayudan a desarrollar y conservar la densidad ósea, lo que retrasa la aparición de osteoporosis y reduce el riesgo de fracturas óseas (11). Utilidad de la espectroscopia de impedancias para la determinación de la composición corporal en humanos Peláiz menciona que la composición corporal es un importante procedimiento en la actualidad en el cual se puede medir el estado de nutrición e hidratación de los seres humanos, y que muchas enfermedades se acompañan de cambios en la composición corporal. Mencionan a los pacientes con problemas en el riñón con tratamiento de hemodiálisis, en el cual puede sufrir importantes variaciones de hidratación (por defecto o exceso) y deterioro nutricional, cuyos efectos van a repercutir en la calidad de vida (12). 24 La medición del peso o bien homogeneizar el momento del día en el que se realiza la medición (13). El peso corporal es una medida que contempla tanto los líquidos, como la masa magra o masa grasa que componen al organismo; los cambios de peso indican que algunos de estos componentes se han modificado. Si el cambio mencionado es repentino, puede indicar pérdida de masa magra, aumento de masa grasa o acumulación de líquido, como en caso de edema, ascitis, problemas de retención de líquido o aporte excesivo de este por vía intravenosa. También puede ser producto de alguna enfermedad o de algún problema nutricio del paciente, de tal forma que en el paciente hospitalizado, el peso debe medirse constantemente. Cuando no es posible por la situación clínica, se pregunta al paciente o a algún familiar, o se toma del expediente médico; en el último de los casos, se hace una estimación (13). Determinación de la talla La talla (o estatura) se puede obtener siempre y cuando el paciente pueda sostenerse de pie, de lo contrario, no se puede realizar la medición con un estadímetro o cinta métrica (por ejemplo, en personas con alguna discapacidad) (13). El sujeto deberá estar descalzo y se colocará de pie con los talones unidos, las piernas rectas y los hombros relajados. Los talones, cadera, escapulas y la parte trasera de la cabeza deberán estar pegados a la superficie vertical en la que se sitúa el estadímetro. Para evitar imprecisiones deberá vigilarse que no existan tapetes en el sitio donde se está parando el individuo. La cabeza deberá colocarse en el plano horizontal de Frankfort, el cual representa con una línea entre el punto más bajo de la órbita del ojo y el trago (en una eminencia cartilaginosa delante del orificio del conducto auditivo externo). Justo antes de que se realice la medición, el individuo deberá inhalar profundamente, contener el aire y mantener una postura erecta mientras la base móvil se lleva al punto máximo de la cabeza con la presión suficiente para comprimir el cabello. Los adornos del cabello deberán retirarse en caso de que pudiera interferir con la medición (13). 25 Complicaciones de la grasa visceral A pesar de que no se conoce el mecanismo exacto de cómo la grasa visceral causa problemas de salud, la teoría más aceptada es que la grasa visceral libera un exceso de ácidos grasos libres, lo que resulta en resistencia a la insulina en el hígado. Esta resistencia a la insulina es el disparador para otros problemas de salud incluyendo enfermedades cardiovasculares, diabetes, hipertensión y algunos tipos de cáncer, Silvestri menciona que los individuos en la región central o abdominal acumulan grasa en exceso, particularmente grasa visceral, tienen mayor incidencia en el síndrome de padecer diabetes mellitus tipo 2, y enfermedad cardiovascular (1). El hígado también libera colesterol adicional en el torrente sanguíneo, lo que se acumula en las paredes y desarrolla placas, bloqueando en última instancia las arterias, lo que constituye el inicio de muchos problemas de salud. La grasa visceral es más difícil de perder que la grasa subcutánea ya que la primera rodea los órganos internos y utiliza esta grasa como reserva de energía y amortiguación de órganos. Sin embargo es posible eliminar grasa visceral si ajustamos nuestra dieta a una que sea rica en alimentos con vitaminas y fitonutrientes. La mejor manera de esta grasa es con comidas bajas en grasas, una dieta baja en calorías y ejercicio regular. La grasa visceral, se distribuye de manera similar en hombres y mujeres, localizándose fundamentalmente en tres áreas: retroperitoneal, mesentérica y omental (14). Las dietas con una ingesta calórica con 400 o 500 menos de calorías de las que gastas, resultará en una pérdida de medio kilo a un kilo de peso por semana. Esta "ecuación" ha resultado ser el mejor balance para perder peso de manera consistente, sana y permanente. Sin embargo, la ingesta calórica nunca debería reducirse por debajo de las 1200 calorías para mujeres y las 1500 para hombres. Cualquier reducción menor a esos números pondría peligrosamente en riesgo la salud, que es justamente lo que estamos tratando de evitar (15). Los cambios en la composición corporal empiezan con la edad, literalmente, al momento de la concepción y terminan solo con la muerte y la 26 descomposición subsiguiente de un organismo. Al considerar los cambios con la edad en la composición del cuerpo humano, estos pueden dividirse en tres fases: crecimiento y desarrollo, madurez y senectud. Existe interés en definir las trayectorias normales de los cambios dentro de cada una de las fases, porque las anormalidades se relacionan con la enfermedad (16). Masa grasa La masa grasa es el componente más variable de la composición corporal. La variabilidad entre un individuo y otro oscila alrededor de 6% hasta más de 60%del peso corporal total. Los lactantes tienen un promedio alrededor de 10-15% de grasa al nacer. Esto aumenta hasta alrededor de 30% para los 6 meses de edad y luego empiezan a disminuir en forma gradual durante la primera infancia. Una diferencia aproximadamente entre 2% en el porcentaje de grasa corporal entre niños y niñas es evidente alrededor de los cinco años de edad. Durante la infancia intermedia, entre los cinco y ocho años de edad, ocurre una “onda de grasa” o “rebote de adiposidad” preadolescente. La grasa corporal total sigue en aumento durante la adolescencia a un ritmo estimado de 1.4kg/año en las niñas y 0.6kg/año en los niños. El porcentaje de grasa corporal aumenta desde un promedio de 20% hasta un 26% en las niñas entre los 9 a 20 años, pero disminuye en los niños alrededor de 17% hasta 13% después de los 13 años de edad, a medida que aumenta con rapidez la masa grasa. La masa grasa corporal total aumenta en forma lenta con la edad adulta. El ritmo de aumento difiere por sexo, y es posible que también con la raza. Las estimaciones varían entre un estudio y otro y pueden depender del método usado para medir la masa grasa. En un estudio realizado por Guo y colegas en 1999, los resultados de los cambios de la masa grasa estuvieron asociados con la disminución de la actividad física y estado menopáusico en las mujeres. Y todos los grupos alcanzaron el máximo punto de grasa entre los 50 y 60 años de edad. Existen pocos datos de los cambios con la edad en la masa de grasa durante la senectud (es decir > 65 años de edad) (16). 27 Análisis de la impedancia bioeléctrica El principio en el que se basa el uso de la bioimpedancia para valorar la composición corporal es la relación de la composición corporal con el contenido de agua en el cuerpo. La bioimpedancia depende de varias premisas estadísticas y relaciones dinámicas con respecto a las propiedades eléctricas de cuerpo; su composición, hidratación y densidad; así como edad, raza, sexo y condición física de las personas valoradas. La impedancia es la resistencia, dependiente de la frecuencia, de un conductor al flujo de una corriente eléctrica alterna. La resistencia es la oposición pura del conductor a la corriente alterna, y la reactancia es el componente dieléctrico de la impedancia. Los valores de resistencia y reactancia dependen de la frecuencia de la corriente eléctrica. Las reacciones geométricas entre la forma de un conductor y su resistencia de acuerdo con la ley de Ohm son importantes para comprender la aplicación de la bioimpedancia a la valoración de la composición corporal. Los analizadores de impedancia bioeléctrica, utilizan una corriente alterna que entra en el cuerpo a un amperaje muy bajo y seguro. En teoría, la corriente penetra o energiza el cuerpo entero de manera uniforme, cuidando que los electrodos de detección puedan colocarse en cualquier sitio del cuerpo, y la distancia entre ellos es la longitud del conductor. Teniendo en cuenta, que el cuerpo consiste en extremidades y tronco, y la cabeza se ignora. Una de las variables que podrían afectar la precisión de las mediciones incluyendo la composición corporal, es el estado de hidratación, consumo de alimentos o bebidas, temperaturas del aire ambiental y la piel, actividad física reciente y actividad de la vejiga. La mayoría de los investigadores cuando toman mediciones, siguen ciertas reglas con respecto a la ingesta de alimentos, actividad física y vaciamiento de la vejiga. En uso clínico de la bioimpedancia incluyen a menudo trastornos en donde la distribución del agua está alterada, como durante una enfermedad grave, los datos de la impedancia y el agua son invalidadas en estos casos (16). 28 Masa muscular El músculo esquelético es el componente más variable, entre un mismo individuo y entre un individuo y otro, después de la masa grasa. Los datos de los cambios con la edad en el músculo esquelético son relativamente escasos en comparación con aquellos de grasa corporal, distribución de grasa o hueso. El crecimiento y desarrollo es un periodo de acumulación rápida de músculo esquelético, con dimorfismo sexual marcado que se desarrolla durante la adolescencia. La masa de músculo esquelético es relativamente estable en la misma persona durante la edad adulta hasta los 30 a 40 años, después de los cuales la masa empieza a disminuir. El ritmo de la disminución es menor en varones que en las mujeres y parece acelerarse en la vejez. La excreción de creatinina urinaria se ha usado de manera más amplia para estimar los cambios con la edad en la masa del músculo esquelético. La creatinina es un producto del metabolismo muscular, y se ha mostrado que se excreta en la orina en proporción directa con la masa muscular. Metter y colegas analizaron datos en busca de cambios en la masa y la fuerza muscular ocurridos con la edad. Las proyecciones de edad para la excreción de creatinina y fuerza muscular fueron esencialmente paralelas una a la otra, lo que muestra la aceleración del ritmo de disminución después de los 40 años de edad. Los niveles de creatinina a los 80 años de edad fueron alrededor del 60% del valor a los 20 años de edad en ambos sexos. La relación entre los cambios que ocurren con la edad, en la fuerza y el tamaño muscular continúan siendo un tema controvertido. Janssen y colegas, publicaron datos transversales de cambios con la edad en la masa del músculo esquelético, en varones y mujeres entre los 18 y 88 años de edad. Los datos indicaron que la masa muscular es relativamente estable, en promedio, hasta los 45 años, después de los cuales existen ritmos acelerados de pérdida en ambos sexos. Los ritmos de perdida mayor son en la parte inferior del cuerpo y los músculos de las piernas que en la parte superior del cuerpo y los músculos de los brazos. La masa muscular como porcentaje de peso corporal disminuye más rápido en los varones que en las mujeres con la edad. La masa muscular baja se asocia con la inactividad física y disminución de los niveles de testosterona en los varones ancianos y es posible que también con la hormona del crecimiento en ambos sexos. Se ha 29 reconocido ya por algún tiempo que los cambios relacionados con la edad en el músculo esquelético pueden interactuar con los cambios en otros componentes de la composición corporal, en particular en la obesidad (16). Determinación del peso La medición se realiza sin zapatos ni prendas pesadas. Lo deseable es que el sujeto vista la menor cantidad posible de prendas, o bien alguna prenda con peso estandarizado, como las batas desechables. El peso de estas prendas no deberá resaltarse en el total del peso del sujeto. El sujeto debe de estar con la vejiga vacía y de preferencia dos horas después de consumir alimentos o antes de consumir los mismos. El individuo deberá colocarse en el centro de la báscula y mantenerse inmóvil durante la medición. La posición que tome el sujeto, si este se coloca viendo hacia la ventana, hacia la pared, o dando la espalda hacia la puerta, esto no provoca ningún cambio en la modificación de la medición de su peso. La persona que tome la medición deberá vigilar que el sujeto ni este recargado en la pared ni en ningún objeto cercano y que no tenga alguna pierna flexionada. Estas precauciones tienen el propósito de asegurar que el peso este repartido de manera homogénea en ambas piernas. Se registra el peso cuando se estabilicen los números de la pantalla en la báscula digital o cuando la barra móvil de la báscula mecánica se alinee con el indicador fijo que está en la parte terminal de la barra móvil y que, por lo general, está indicado con una flecha de color. La báscula debe colocarse de tal manera que el indicador pueda hacer la lectura delante del sujeto sin que tenga que pasar los brazos por detrás de este. El peso deberá ajustarse a los 100 gramos más cercanos; es importante mencionar que el peso del individuo tiene variaciones interpersonales a lo largo de un día, por tal motivo, es recomendable registrar la hora en que se realizó. Cómo perder la grasa Los hombres y las mujeres no suelen estar preocupados por perder grasa. Pero el ganar peso es muy fácil para muchas personas. Desgraciadamente la ganancia es en su mayoría a base de grasa corporal que puede conducir a problemas de salud. Idealmente, los incrementos de peso deberían reflejar ganancias en el peso magro (17). 30 Según Ortega, una de las principales metas de los programas de mejora de la salud física y rehabilitación del adulto es controlar el peso corporal y la grasa con ejercicio regular y adecuada nutrición, por lo que se hace necesaria la medida precisa de la composición corporal para desarrollar programas de salud preventivos y reducción sana del peso corporal. Un peso deseable es necesario para mejorar la salud, y no padecer diferentes enfermedades que conlleva la obesidad. La cantidad de alimento que requiere un individuo para el crecimiento y mantenimiento de su organismo, depende de la actividad física que lleva a cabo dicho organismo. Cualquier actividad que suponga un aumento adicional de funcionamiento de células, requerirá un mayor aporte de energía. Así pues, los alimentos que ingerimos se transforman en energía, el problema es que cuando ingerimos mucha energía y no la gastamos, esto es energía acumulable y si no se gasta, nos sube de peso. Es decir, que la persona consuma al día las calorías que gasta en realizar todas las actividades que lleva a cabo su organismo en las 24 horas (sueño, trabajo, comidas, deporte, aseo, etc.). Por otra parte, si se participa en un programa de ejercicio físico al mismo tiempo que se está en un balance de alimentación adecuado, la persona perderá peso, y ganara peso magro (músculo) (17). Cómo medir la grasa visceral La grasa visceral puede medirse por diferentes técnicas, algunas mejores que otras. Los métodos más comunes incluyen la circunferencia de la cintura, la relación cintura-cadera, bioimpedancia eléctrica entre otras. De todas las opciones algunas son prácticamente inaccesibles para los profesionales de la salud, ya sea porque son demasiado costosas o por los aparatos involucrados. Bouza, comenta que la grasa visceral está estrechamente relacionada con el síndrome metabólico asociado a la obesidad. Se han realizado numerosos estudios donde se ha valorado el riesgo del síndrome metabólico y la distribución regional de la grasa a través de parámetros antropométricos como la circunferencia de cintura, con el cociente cintura-cadera y el diámetro sagital (fue propuesto como una medida correlacionada con la grasa intraabdomial). Se toma como una regla, con el paciente en cúbito dorsal y en 31 posición de espiración. Se mide la distancia entre el punto de apoyo en la espalda y la superficie del abdomen en su punto más elevado. Normalmente no debe superar los 25 centímetros. Estrictamente hablando un diámetro sagital (superior a 22.8 y 23.0 cm en varones de normo y sobrepeso, y superior a 26.5 y 26.1 cm en mujeres de normo y sobrepeso respectivamente, correspondería a 130 cm² del tejido adiposo visceral). Sin embargo la grasa visceral no puede ser valorada a través de estos parámetros. Las técnicas actuales de imagen como tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética nuclear permiten una perfecta diferenciación de ambos compartimentos. El uso de la TAC ha evidenciado la fuerte correlación entre la grasa visceral y los factores de riesgo cardiovasculares. Las técnicas de imagen ven limitado su empleo debido al alto costo y a la difícil accesibilidad del profesional de la salud y en el caso de la TAC el hecho de que se ha de radiar al paciente lo que supone un inconveniente si se utiliza de manera sistemática y repetitiva (15). Un estudio realizado por Rodríguez mide a través de la bioimpedancia los porcentajes normales de grasa visceral, que se encuentran entre 1-12 en normal y de 13-59 en excesivo (18). Los depósitos de grasa visceral representan cerca del 20% del total de la grasa corporal en el hombre y aproximadamente el 6% en mujer (20). Evaluación nutricional en el paciente Factores que afectan el proceso de envejecimiento y el estado nutricional relacionados con la edad Durante la tercera y cuarta edad de vida, existe un mayor riesgo de desarrollar enfermedades crónica degenerativas o padecer las complicaciones de ellas, con una mayor proporción de pérdidas de sus capacidades para desarrollar su vida cotidiana volviendo a un periodo de dependencia funcional. Condiciones físicas y médicas La disminución de la ingestión calórica o el aumento de ellas, es común en estos grupos, ya que la reducción de la capacidad olfatoria y gustativa afecta el apetito; asimismo, se presentan problemas en la cavidad oral como la pérdida de piezas dentales o desgaste de las mismas, hipersensibilidad a la temperatura de los alimentos, y disminución de las glándulas salivales, las 32 cuales dificultan la masticación de los alimentos y pueden generar problemas en la disminución de la ingestión calórica que conlleva un riesgo de desnutrición; por otro lado, puede darse un aumento de alimentos densamente energéticos y de poco volumen, como los panes, la repostería, los jugos y los refrescos. Con todo esto, existe un proceso donde hay cambios a nivel de la composición corporal con ganancia de masa grasa y disminución del tejido magro, acompañados de un declive en la actividad física (19). Causas de desnutrición La desnutrición del paciente hospitalizado puede tener varias causas. Inicialmente el enfermo puede ingresar ya con algún grado de desnutrición debido a la enfermedad, sea que se presente como un proceso agudo o crónico. Así, la enfermedad puede manifestarse con alteraciones sistémicas, como anorexia, adinamia, malestar general, dolor, fiebre, o especialmente cuando los datos clínicos son de origen gastrointestinal, como náuseas, vómitos, disfagia, dolor abdominal, xerostemia, glositis, mala absorción, diarrea, enteritis, entre otros. Asimismo, la desnutrición puede progresar una vez que el paciente es hospitalizado, debido a la baja ingestión de alimentos por anorexia, intolerancia o inapetencia asociada con la comida, particularmente preparada en los hospitales (baja en grasa y en sodio, sin azucares y sin sazonar) o con la presentación de las dietas (alimentos secos o con temperatura inadecuada, menús repetitivos). Otras causas frecuentes de ingestión inadecuada o insuficiente de nutrimentos son las alteraciones del estado de ánimo y en la calidad del sueño, y la falta de apoyo emocional o del acompañamiento de la familia. El incremento del gasto energético por la misma enfermedad, por aumento en la utilización de los sustratos endógenos, en la síntesis de proteínas de fase aguda o de choque y del tejido de cicatrización, o por inflamación o fiebre, entre otras, son también causas de desnutrición secundaria. Otras de las causas es el aumento de las pérdidas de nutrimentos asociados con la enfermedad, así como las diarreas, vómitos, fístulas, 33 drenajes, diálisis, o descamación. También existen factores asociados con la enfermedad, como la formación de citocinas y células de inflamación y reparación de tejido, que pueden incrementar el gasto energético y la insuficiencia de los órganos secundarios a la enfermedad, que a su vez son capaces de disminuir la digestión, la absorción, la utilización y el aprovechamiento adecuado de los nutrimentos. También están las alteraciones metabólicas, como la resistencia a la insulina debida a la formación de citocinas, que conllevan a la sobreproducción y secreción de insulina, con el consecuente estímulo en la activación de las vías catabólicas, como la glucogenólisis, la gluconeogénesis, la proteólisis y la lipólisis. Hay otros factores externos que pueden contribuir a la desnutrición del paciente hospitalizado, como la falta de conocimientos en el área de la nutrición, el subregistro de los datos antropométricos y clínicos que permitan hacer un diagnóstico temprano, y especialmente la insuficiente implementación de medidas de apoyo y tratamiento nutricional por parte de los médicos y el personal paramédico encargados de la atención del paciente (19). Manejo nutricional en el paciente hospitalizado El apoyo nutricional efectivo debe permanecer por un mínimo de una semana, puesto que menos tiempo podría no tener ningún beneficio clínico. Una vez que se establece la necesidad de suministrar el apoyo nutricional, hay que decidir la ruta de suministro de dicho apoyo. La alimentación por vía enteral es la preferida para el suministro de alimentos si el tubo digestivo está funcionando correctamente. Sus ventajas incluyen el bajo costo y que evita las complicaciones relacionadas con el catéter central, una ruta más fisiológica y el efecto trófico sobre las células gastrointestinales. La vía parenteral debe usarse cuando la alimentación parenteral está contraindicada por disfunción del tubo digestivo. La vía periférica evita el riesgo del cateterismo central y generalmente es usada para proveer apoyo nutricional para menos de dos semanas a pacientes con desnutrición moderadamente estresados y pacientes con bajos requerimientos, como en el caso de los sujetos de la tercera edad, que pueden tolerar altas cantidades de volúmenes de líquidos o los que el acceso central no está indicado. 34 La alimentación por vía parenteral es útil para proveer una nutrición adecuada a los pacientes desnutridos con estrés metabólico moderado a severo y a los que requieren restricción de líquidos o se prevé que ameritan nutrición parenteral a largo plazo, más de diez días. El gasto de energía del paciente hospitalizado puede ser estimado con la fórmula de Harris-Benedict; por la regla del pulgar, que estima la cantidad de kilocalorías por kilogramo de peso corporal, o por calorimetría indirecta. Los pacientes estresados, que se les saque sus kilocalorías por Harris, deberán ajustarse con la multiplicación del factor de estrés. El factor de estrés recomendado es de 0.8 a 1 para pacientes muy desnutridos y poco estrés, de 1.2 a 1.4 para pacientes moderadamente estresados y de 1.5 a 2 para pacientes con estrés severo (19). Ante este panorama, la nutrición clínica puede considerarse un factor importante del tratamiento integral del paciente hospitalizado, ya que, mediante una valoración nutricional correcta, se determinan las condiciones metabólicas del paciente y sus necesidades energético-proteicas y se pronostican riesgos a la salud para prevenir y detectar oportunamente la desnutrición (21). Masa visceral El índice de masa corporal (IMC), ha sido usado como uno de los indicadores antropométricos de obesidad. Sigue siendo una variable para ser tomado en cuenta, no solo para clasificar el sobrepeso y la obesidad, sino también para predecir el desarrollo de ciertas enfermedades y complicaciones quirúrgicas. Estudios previos de Gómez y Hurvitz, informaron que los pacientes obesos tenían resultados quirúrgicos adversos, incluyendo más tiempo operatorio, alta tasa de complicaciones postoperatorias y mayor duración de la internación. Por el contrario, estudios recientes han mostrado que no hay diferencias entre los pacientes obesos y los que no lo son, en los mismos términos de complicaciones. De cualquier manera, la distribución de IMC puede variar entre grupos étnicos. Más aún, una desventaja del IMC es que no refleja realmente la distribución de la grasa corporal, ya que mide solo su cantidad. Por ejemplo. Se ha visto que en las poblaciones asiáticas tienen más cantidad 35 de adiposidad visceral que las poblaciones no asiáticas. De hecho, subestima el riesgo asociado a la adiposidad visceral cuando el nivel de corte de IMC propuesto por la OMS es usado para definir obesidad en estas poblaciones. Además se ha sugerido que la grasa visceral, indicando un ambiente alterado dentro del abdomen, puede ser mejor indicador para medir los resultados quirúrgicos, comparada con el IMC, el cual corresponde a la obesidad general (22). Desgaste muscular en el paciente hospitalizado Por lo general se requiere más proteína después de una cirugía, cuando hay quemaduras graves durante infecciones para remplazar el tejido perdido y para producir anticuerpos. Además, el trauma emocional puede hacer que el cuerpo excrete más nitrógeno de lo normal, lo que produce un aumento en las necesidades proteicas (23). Efecto sobre la cicatrización de heridas Muchos son los factores que pueden influir negativamente en este proceso de cicatrización como son la edad, enfermedad crónica, factores locales, psicológicos, fármacos, etc., pero son el estado nutricional y sobre todo la ingesta nutricional reciente los factores más importantes. Está bien documentado cómo en pacientes desnutridos con úlceras por presión, en pacientes quirúrgicos o en los que han sufrido amputaciones existe una alteración o un retraso en la cicatrización de las heridas. Estos cambios son más evidentes en pacientes que tienen una ingesta nutricional reducida pero que presentan parámetros antropométricos normales, sugiriéndose que el trastorno en la cicatrización ocurre en una fase muy precoz del estado de desnutrición. Otros estudios han confirmado cómo la ingesta nutricional en el periodo preoperatorio tiene una influencia mayor en la cicatrización de las heridas que la pérdida absoluta de proteínas y grasa corporal y cómo la nutrición intravenosa o la realimentación postoperatoria precoz mejora el proceso de cicatrización. La infección de la herida es una causa y consecuencia del retraso en la cicatrización de la misma. Ocurre en el 10% de los pacientes que han sido sometidos a cirugía limpia y por encima del 22% en aquellos que han sido sometidos a cirugía del colon. Todo ello va a dar lugar a 36 una prolongación de 5 a 20 días de la estancia hospitalaria y a un aumento sustancial de los costos del proceso. Respuesta metabólica al ayuno Antes de entrar en materia sobre los efectos en el organismo sometido a un estrés metabólico es importante mencionar los cambios metabólicos que se presentan en el ayuno. En un individuo estos están muy condicionados por dos aspectos a) El sistema nervioso utiliza únicamente glucosa en condiciones normales al igual que los eritrocitos y otras células hemáticas que también son consumidores exclusivos de glucosa. b) La proteína no se almacena en el organismo y sólo puede movilizarse una parte de ella sin poner en peligro funciones vitales esenciales. En etapa inicial estos cambios se caracterizan por un aumento en la producción de glucosa endógena proveniente de la neo glucogénesis y por un incremento en la movilización lipidia. Los tejidos periféricos como músculo esquelético, cardiaco, riñón, etc., utilizan fundamentalmente como combustible ácidos grasos libres y, en menor proporción, cuerpos cetónicos que se forman a nivel hepático a partir de los ácidos grasos libres. El cerebro y las células sanguíneas requieren glucosa que procede del glucógeno hepático (se consume en las primeras 16-20 h), y del glicerol procedente de los triglicéridos del tejido adiposo y fundamentalmente, de los aminoácidos musculares a partir de la neo glucogénesis hepática. Para lograrlo se produce un incremento de la proteólisis (a partir de músculo esquelético y vísceras) que provee de aminoácidos glucogénicos (Alamina y Glutamina) al hígado. La utilización de los aminoácidos para la síntesis de glucosa se traduce en una gran pérdida proteica y una gran excreción de nitrógeno ureico. Las primeras 48 horas, la degradación proteica con fines gluconeogénicos desciende con el sentido fisiológico de evitar una rápida depleción de la proteína corporal que afectase a funciones biológicas esenciales. La movilización proteica afecta tanto a proteínas musculares como a proteínas tisulares. Así, sufren proteólisis las enzimas digestivas, que evidentemente dejan de cumplir sus funciones. También dejan de sintetizarse determinadas proteínas plasmáticas como la 37 albúmina. Dentro de las proteínas musculares se degradan tanto las contráctiles (lo que contribuye a la inactividad física que se presenta en el ayuno), como las enzimas del metabolismo muscular. La movilización lipídica continua con producción de ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos a nivel hepático, lo cual hace que estos puedan atravesar la barrera hematoencefalica, logrando sean utilizados por el cerebro como fuente de energía (cetoadaptacion) logrando así disminuir la utilización de las proteínas musculares y por ende la neo glucogénesis y por tanto la atenuación de la reducción de la masa muscular. Esta disminución de la neo glucogénesis hepática es contrarrestada por el riñón quien inicia la desanimación de aminoácidos originando restos hidrocarbonados que se utilizan para formar glucosa (24). Son varias las hormonas responsables de los cambios metabólicos característicos del ayuno, fundamentalmente el efecto combinado de los niveles bajos de insulina y hormonas tiroideas junto a niveles elevados de glucagón posiblemente la hormona de crecimiento. Otras hormonas catabólicas como la catecolamina y el cortisol mantienen sus niveles normales o incluso aparecen disminuidas (26). Respuestas metabólicas al ayuno prolongado Tras dos o tres días de ayuno, el cuerpo siente que va a sufrir una crisis y responde a cambios dramáticos en sus perfiles metabólicos. Si el ayuno es resultado de una acción voluntaria (por ejemplo, protesta política, ritual religioso o un acto predefinido) o de circunstancias involuntarias (por ejemplo hambre, guerra o extrema pobreza), el cuerpo cambia a un modo de supervivencia. Existen dos problemas primordiales que debemos solucionar: el problema de satisfacer los requerimientos energéticos y el problema de mantener los requerimientos de glucosa en sangre para ayudar a las células dependientes de ella como el cerebro o glóbulos rojos. En estas situaciones más complejas, el cuerpo tiene que resolver estos problemas mientras mantiene la integridad de sus funciones esenciales, entre las que se encuentran la conservación de los músculos cardiacos y esqueléticos, el mantenimiento del sistema 38 inmunitario y la continuación de la función cerebral durante el máximo tiempo posible. En respuesta al ayuno continuo, el cuerpo inicia varias técnicas de conversión de energía: cuando aparece la fatiga, la actividad física voluntaria reduce rápidamente, la temperatura corporal disminuye y el resto de los índices corporales cae. Para alcanzar los niveles necesarios de energía, la mayor parte de las células incrementa el uso de ácidos grasos como fuente de energía principal, conservando el consumo limitado de glucosa. Los niveles plasmáticos de ácidos grasos libres aumentan considerablemente, al tiempo que estos pasan de los depósitos adiposos a los tejidos y células que necesitan energía. Además, el cerebro abandona la afinidad habitual por la glucosa y utiliza los cuerpos cetonicos para producir energía. Los niveles plasmáticos de cetona aumentan todavía más su volumen al ser liberados del hígado y circular a través del cuerpo. Incluso con estas adaptaciones, se mantiene las necesidades de las células cerebrales de obtener una pequeña cantidad de glucosa. Existen pocas opciones disponibles para resolver el problema de glucosa corporal. Cuando los triglicéridos se degradan para proporcionar ácidos grasos como energía, el glicerol se utiliza para proporcionar pequeñas cantidades de glucosa. Sin embargo, los aminoácidos glucogénicos continúan siendo la mayor fuente de glucosa para el cerebro. (Día tras día, el cuerpo sacrifica proteínas musculares para mantener un pequeño pero esencial aporte de glucosa). Con el tiempo, semanas e incluso meses más tarde, aparece una nueva crisis: los depósitos de grasa se vacían, privando al cuerpo como fuente de energía más eficiente. Sin ninguna otra opción disponible, el cuerpo aprovecha las reservas proteicas que anteriormente había protegido: las proteínas del musculo esquelético y cardiaco, las de algunos órganos como el hígado o los riñones, las proteínas séricas como factores inmunes y las proteínas transportadoras (25). Resumen En un estado nutricional adecuado, el cuerpo asume un perfil anabólico, transformando la glucosa, los ácidos grasos y los aminoácidos recién absorbidos en glucógeno y triglicéridos, y sintetizando algunas proteínas. 39 Durante periodos de ayuno, el cuerpo moviliza el glucógeno y los triglicéridos almacenados para cubrir su necesidad de glucosa y energía. Si el estado de ayuno persiste, aparecen adaptaciones más extremas ante la ausencia de glucosa y energía. El cuerpo confía completamente en los ácidos grasos y las cetonas como fuentes de energía y cataboliza proteínas a través de gluconeogénesis. Con el tiempo, las reservas de grasa corporal y las proteínas están tan vacías, que se produce la muerte (25). Como se extrae la energía de los lípidos Los triglicéridos ricos en energía se descomponen en el glicerol y ácidos grasos libres. El glicerol puede convertirse en glucosa a través del piruvato u oxidarse para producir energía a través del ciclo de Krebs y la cadena transportadora de electrones. Los ácidos grasos libres se oxidan gracias a la beta oxidación para producir acetil CoA y coenzimas que pueden introducirse en el ciclo de Krebs y en la cadena transportadora de electrones. Los productos finales de oxidación y ácidos grasos son el dióxido de carbono, el agua y el ATP. Los ácidos grasos no se pueden transformar en glucosa. Si los niveles de hidratos de carbono procedentes de la dieta son inadecuados o si la glucosa sanguínea es incapaz de introducirse en las células, el catabolismo de las grasas aumenta, produciendo grandes cantidades de acetil CoA y dificultando la capacidad del Krebs para metabolizarlos. El exceso de acetil CoA se desvía posteriormente a la formación de cetona en el hígado (25). En la proteólisis, las proteínas se descomponen en aminoácidos Las proteínas dietéticas se descomponen en aminoácidos simples o en pequeños péptidos que se absorben en el cuerpo, los péptidos se catabolizan mas tarde en simples aminoácidos. Estos aminoácidos se transportan al hígado, donde puede convertirse en distintas proteínas o ser liberados al torrente sanguíneo para ser absorbidos por otras células para sus funciones exclusivas de construcción y reparación (25). En la desaminación se elimina un grupo amino En situaciones extremas de ayuno o dieta, el cuerpo tiene que recurrir a sus propios tejidos para producir energía, incluidas las proteínas. Entre los nutrientes que contienen energía, los aminoácidos son los únicos que 40 presentan nitrógeno, que deberá eliminarse para que el esqueleto del carbono pueda usarse para la producción de energía. Por lo tanto la proteólisis comienza con la desanimación de los aminoácidos, que elimina un grupo amino (NH2), o nitrógeno, y deja el esqueleto de carbono. Los productos finales de la desanimación son el amoniaco (NH3), derivado del grupo amino, y el esqueleto del carbono restante, a menudo clasificado como cetoácido (25). Como se extrae la energía de las proteínas La proteína es el sustrato preferido para construir y reparar los tejidos corporales. Sin embargo, pequeñas cantidades de proteína pueden ser y son usadas como energía. La cantidad exacta de proteínas empleada para producir energía dependerá del total de energía en la dieta y de la cantidad de grasas e hidratos de carbono consumidos. El cuerpo tiene preferencias por el uso de grasas e hidratos de carbono como fuentes de energía y prefiere ahorrar proteínas para funciones metabólicas que no pueden ser realizadas por otros compuestos (25). ¿Cómo se almacena la energía? El cuerpo necesita la energía almacenada, que puede utilizar al dormir, ayunar o hacer ejercicio, cuando la demanda de energía persiste pero no se consumen alimentos. Típicamente, el cuerpo almacena energía adicional como grasa, en forma de triglicéridos, o en hidratos de carbono, en forma de glucógeno. Aunque parece que los seres humanos tenemos una habilidad ilimitada para las grasas, solo una cantidad limitada para los hidratos de carbono se puede almacenar como glucógeno. El cuerpo no tienen mecanismo de almacenamiento para los aminoácidos o el nitrógeno, y la reserva de aminoácidos libres en sangre es pequeña. Por eso, la mayor parte de los aminoácidos del cuerpo están unidos a moléculas proteicas. Estos factores hacen que los triglicéridos sean la forma más útil de almacenamiento de energía (25). La energía de la glucosa alimentaria se almacena como glucógeno muscular y hepático. El cuerpo solo almacena como glucógeno cantidades limitadas de hidratos de carbono, y que la forma de almacenamiento de glucosa se sintetiza 41 principalmente en el hígado y en los músculos. La glucosa se puede almacenar fácilmente como glucógeno en los tejidos, y tras una noche larga de ayuno, la mayoría de los hidratos de carbono consumidos en el desayuno se utiliza para reponer el glucógeno del hígado, que se redujo durante la noche para mantener los niveles de glucosa en sangre. En total, el cuerpo almacena aproximadamente entre 250 y 500 kcal de hidratos de carbono como glucógeno hepático, y entre 800 y 2000 Kcal como glucógeno muscular. Sin duda, la cantidad de glucógeno almacenado dependerá de la adecuación de los hidratos de carbono en la dieta y de la talla del individuo: las personas que siguen una dieta baja en hidratos de carbono almacenan muy poca cantidad de glucógeno, y personas muy corpulentas, que consumen una dieta adecuada de hidratos de carbono, pueden almacenar más glucógeno a causa del tamaño de su tejido muscular y hepático. Incluso en los individuos más corpulentos, el almacenamiento normal de glucógeno del cuerpo puede agotarse rápidamente si el consumo dietético de hidratos de carbono es bajo y la utilización de glucosa como energía es alta. Los individuos que realizan ejercicios de resistencia son consumidores importantes de glucógeno. Además, necesitan asegurarse de que sus reservas glucógeno están repletas después de cada evento deportivo o sesión de entrenamiento (25). La energía de los triglicéridos alimentarios se almacena en el tejido adiposo. Cuando ingerimos alimentos por encima de nuestras necesidades energéticas, el cuerpo utiliza los hidratos de carbono alimentarios para producir energía y almacena preferentemente las grasas alimentarias como grasa corporal. Una serie de factores que contribuyen a esta prioridad: La transformación de las grasas alimentarias en grasa corporal es muy eficiente y necesita poca energía. Los ácidos grasos alimentarios pueden ser absorbidos por las células del tejido adiposo y transformarse en triglicéridos almacenados sin cambios dramáticos en la estructura original (alimentaria) de los ácidos grasos. 42 La transformación de los hidratos de carbono alimentarios en ácidos grasos que puedan ser almacenados en las células adiposas precisa una serie de pasos metabólicos y es energéticamente ineficiente. Cuando los hidratos de carbono alimentarios se consumen por encima de las necesidades corporales, se produce un incremento de la oxidación de los hidratos de carbono (glucosa) sobre la grasa para producir energía, dejando más grasa alimentaria disponible para almacenar en el tejido adiposo (25). La energía de las proteínas alimentarias se encuentra como aminoácidos circulantes. Aunque el cuerpo no tenga un lugar de reserva designado para un exceso de proteínas, algunos aminoácidos libres circulantes en sangre se pueden descomponer rápidamente para producir energía en caso necesario. Estos aminoácidos libres derivan de proteínas alimentarias o se producen cuando las proteínas de los tejidos se descomponen. Durante el catabolismo proteico, las células reciclan tanto aminoácidos como pueden, y los utilizan para producir nuevas proteínas o los liberan a la sangre para que los absorban otros tejidos. Este proceso recicla de forma eficiente muchos aminoácidos corporales, reduciendo la necesidad total de proteínas en la comida (25). Resumen El cuerpo es capaz de transformar la glucosa en glucógeno muscular y hepático, la forma de reserva corporal de los hidratos de carbono. Los ácidos grasos libres y el glicerol se agrupan fácilmente en triglicéridos para almacenarse en el tejido adiposo, la reserva más grande del cuerpo. Técnicamente hablando, no existen reservas de proteínas en el cuerpo humano; un pequeño almacén circulante de aminoácidos libres puede utilizarse como energía si es necesario (25). ¿Cómo se sintetizan los macronutrientes? Durante el proceso anabólico, una cantidad relativamente pequeña de compuestos químicos simples, entre los que se encuentran la glucosa, los ácidos grasos y los aminoácidos, se utiliza para sintetizar una gran cantidad de proteínas, lípidos, hidratos de carbono y otros compuestos corporales más complejos (25). 43 La glucogénesis es la síntesis de la glucosa La glucosa es la síntesis de energía preferida por la mayor parte de los tejidos corporales y la única para el cerebro y otras células nerviosas. Si el suministro de glucosa se interrumpe, se puede producir una pérdida de conciencia e incluso la muerte. Si no se tienen unos niveles adecuados de hidratos de carbono, el glucógeno hepático puede mantener los niveles de glucosa en sangre durante varias horas. Sin embargo, pasado este tiempo, si la dosis alimentaria no se restaura, el cuerpo tiene que sintetizar glucosa a partir de sustancias no carbohidratadas. El proceso de producción de glucosa nueva a partir de sustratos no glúcidos se denomina gluconeogénesis. Los principales sustratos de la gluconeogénesis son aminoácidos glucogénicos derivados del catabolismo de proteínas corporales o aminoácidos glucogénicos libres circulantes en sangre. Una pequeña cantidad de glucosa puede ser producida a partir del glicerol que se encuentran en los triglicéridos, aunque el cuerpo no puede formar glucosa a partir de los ácidos grasos libres. El cuerpo confía en la gluconeogénesis para mantener los niveles de glucosa en sangre por la noche cuando estamos durmiendo y en temporadas de ayuno, enfermedad o trauma, así como durante el ejercicio. Normalmente, la cantidad de proteínas corporales utilizadas en la gluconeogénesis es baja, pero aumenta espectacularmente durante las etapas de enfermedad o ayuno. El catabolismo proteico para la producción de glucosa puede utilizar proteínas de tejidos vitales, tales como el musculo esquelético o el cardiaco, y proteínas orgánicas para la producción de glucosa (25). Resumen La ingesta en la dieta de hidratos de carbono, grasas y proteínas suministra al cuerpo glucosa, ácidos grasos y aminoácidos. Si la ingesta se interrumpe o es inadecuada, el cuerpo tiene la capacidad de sintetizar la glucosa endógenamente (interiormente), casi todos los ácidos grasos y once aminoácidos no esenciales a partir de intermediarios metabólicos ya disponibles, entre los que se encuentra el piruvato y el acetil CoA (25). 44 Proteínas: componentes esenciales de todos los tejidos del cuerpo Las proteínas son grandes moléculas complejas que se encuentran en las células de todos los seres vivos. A pesar de que las proteínas son conocidas principalmente por su función en la masa muscular, estas son componentes esenciales de todos los tejidos del cuerpo humano, como los huesos, la sangre y las hormonas. Como enzimas, las proteínas actúan en el metabolismo. En forma de anticuerpos, las proteínas son fundamentales para un sistema inmunitario en buenas condiciones. Sin la cantidad apropiada de proteínas, el cuerpo no puede mantener el equilibrio de fluidos o de ácidos base. Aunque la fuente primaria de energía son los hidratos de carbono y las grasas, en ciertas circunstancias las proteínas también proporcionan energía (25). En que se diferencian las proteínas de los hidratos de carbono y lípidos Las proteínas son unos de los tres macronutrientes y se encuentran en gran variedad en los alimentos. El cuerpo humano es capaz de fabricar, o sintetizar proteínas, hidratos de carbono y lípidos. Pero a diferencia de los hidratos de carbono y lípidos, nuestro material genético, o DNA, impone la estructura de cada molécula proteica. Otra diferencia clave entre las proteínas y los otros macronutrientes tiene que ver con la composición química. Las proteínas contienen una forma especial de nitrógeno que el cuerpo puede utilizar fácilmente. Este nitrógeno se encuentra en los aminoácidos, que son los componentes básicos de las proteínas. Al comer proteínas de las plantas y de los animales, descomponemos estas proteínas en sus respectivos componentes de aminoácidos y utilizamos el nitrógeno para muchos procesos importantes del organismo. Los hidratos de carbono, no pueden proporcionar esta forma esencial de nitrógeno (25). Resumen Las proteínas son componentes esenciales de todos los tejidos de cuerpo humano. Al igual que los hidratos de carbono y lípidos, contienen carbono, hidrogeno y oxígeno. A diferencia de los otros macronutrientes, también contienen nitrógeno, y algunos de ellos azufre. El DNA impone su estructura. 45 Las proteínas de nuestro cuerpo, están hechas a base de componentes llamados aminoácidos, que son moléculas de carbono compuestas por un átomo de carbono central conectadas a cuatro grupos: un grupo amino, un grupo ácido, un átomo de hidrógeno y una cadena lateral. La palabra amino, significa que contiene nitrógeno, y, de hecho, el nitrógeno es el componente esencial de la parte amina de la molécula. La mayoría de las proteínas de cuerpo están formadas por 20 aminoácidos. De los 20 aminoácidos del cuerpo, nueve se clasifican como esenciales, aunque esto no significa que sean más importantes que los once aminoácidos no esenciales. Por el contrario, un aminoácido esencial es aquel que el cuerpo no puede producir, o no lo hace en las cantidades suficientes para satisfacer las necesidades fisiológicas, por lo que deben obtenerse en los alimentos. Los aminoácidos no esenciales son tan importantes para el cuerpo como los esenciales, pero estos los puede fabricar el cuerpo en cantidad suficiente, de manera que no es necesario consumirlos en la dieta. Bajo algunas condiciones, un aminoácido no esencial puede convertirse un aminoácido esencial. En este caso, el aminoácido se llama aminoácido condicionalmente esencial (25). En resumen Los componentes esenciales de las proteínas son los aminoácidos. El grupo amino del aminoácido contiene nitrógeno. La porción del aminoácido cambia, y que da a cada aminoácido su identidad única, es la cadena lateral o el grupo R. el cuerpo no puede fabricar aminoácidos esenciales, por lo que debemos obtenerlos de los alimentos. El cuerpo puede fabricar aminoácidos no esenciales a partir de los restos de otros aminoácidos, hidratos de carbono o grasas. Las proteínas del organismo son dinámicas, es decir, que constantemente se descomponen, muchos aminoácidos se reciclan para formar nuevas proteínas. El cambio constante de las proteínas de nuestra dieta es esencial para el crecimiento de nuestras células y su mantenimiento. 46 Los electrolitos son partículas cargadas eléctricamente que ayudan a mantener el equilibrio de fluidos. Para que el cuerpo funcione correctamente, los fluidos y electrolitos deben mantenerse a niveles saludables tanto en el interior como en el exterior de las células y en los vasos sanguíneos. Las proteínas atraen los fluidos, y las proteínas que están en el torrente sanguíneo, en las células y en los espacios colindantes a las células trabajan en conjunto para mantener en equilibrio los fluidos y la presión sanguínea. Cuando el aporte proteico es deficiente, la concentración de proteínas en el torrente sanguíneo no es suficiente para atraer a los fluidos de los tejidos y dirigirlos a través de las paredes de los vasos sanguíneos; entonces, el fluido se almacena en los tejidos, causando edema (25). ¿Cómo afecta la nutrición al sistema inmunológico? Una dieta adecuada proporciona todos los nutrientes que el sistema inmunológico necesita para defender al cuerpo. Este tipo de desnutrición es habitual en individuos hospitalizados y en las personas aparentemente sanas. Este tipo de desnutrición es habitual en individuos hospitalizados y en las personas mayores. Estudios recientes han demostrado que los virus que se multiplican en huéspedes desnutridos se vuelven más infecciosos y destructivos que los virus que se multiplican en huéspedes con una buena nutrición. Además, la desnutrición proteica/energética y las carencias severas de varios micronutrientes provocan una inmunodeficiencia funcional (25). Efectos sobre el musculo esquelético Así como hay disminución de la masa adiposa, de igual manera la perdida muscular es evidente cuando hay disminución de la ingesta energética y el ayuno completo. El experimento de Minessota en 1944 sobre los sujetos sanos sometidos a dietas restrictivas (1500 Kcal) permitió conocer el efecto de la desnutrición sobre los diversos órganos. La pérdida de peso corporal era del 23% distribuyéndose en un 40% de masa muscular esquelética y un 60% en masa grasa. En sujetos sanos, una perdida muscular se asocia con alteraciones o con una disminución en la capacidad funcional del músculo esquelético (27). 47 La testosterona aumenta la masa magra y puede ayudar a contrarrestar los cambios en la arquitectura muscular asociados con la Sarcopénia. Este estudio fue diseñado para investigar los efectos de la terapia de reemplazo de testosterona en la arquitectura del músculo esquelético en intermedia-frágiles y frágil hombres de edad avanzada. Se realizó un estudio, en el cual un subgrupo de 30 hombres de edad intermedia débiles y frágiles (65-89 años) con niveles bajos o muy bajos de testosterona se inscribieron desde un solo centro, controlado con placebo, doble ciego. Los participantes recibieron una testosterona transdérmica (50 mg) o un gel placebo diariamente durante 6 meses. Arquitectura (espesor del músculo, longitud fascículo, y el ángulo pennation) del músculo gastrocnemio medial se evaluó por ecografía al inicio del estudio y después de 6 meses de tratamiento. Resultados. La testosterona sérica aumentó de 11,6 ± 3,5 a 18,0 ± 8,1 nmol / L por 10 días después de la aleatorización en el grupo activo (pero no el grupo de placebo) y se mantuvo durante todo el período de tratamiento. El tratamiento con testosterona dio lugar a una conservación del espesor de los músculos a los 6 meses mientras que se redujo en el grupo de placebo (efecto del tamaño de 1,4 [intervalo de confianza del 95% = 0,3-2,5, p = 0,015]). No hubo efecto significativo del tratamiento sobre la longitud fascículo (tamaño del efecto 1,9 mm [intervalo de confianza del 95% = -1,2 a 5,0 mm, p = 0,22]) o pennation ángulo (tamaño del efecto 1.2 ° [intervalo de confianza del 95% = -1,3 a 3.7 °, p = 0,32]). Conclusiones. Reemplazo de la testosterona en el intermedio débil y frágiles hombres de edad avanzada se asocia con la preservación del espesor del músculo. Los resultados sugieren que la testosterona reduce Sarcopénia mediante la mejora de tejido muscular para mantener un estado de normalidad en hombres de edad avanzada (28). Creatinina sérica Es un producto de degradación de la creatina, una parte importante del músculo.1 Proteína que se encuentra en los músculos y en la sangre y que es expulsada por los riñones a través de la orina. El nivel de creatinina en la sangre y la orina brinda información acerca de la función de los riñones y el metabolismo muscular (44-13). Los niveles de creatinina en hombres es de 0.8 a 1.4 mg/100 ml y en mujeres 0.6 a 1.2 mg/100 ml (29). 48 Las proteínas somáticas son las que se encuentran en el músculo esquelético, es decir, en la masa muscular; representan 75% de la proteína corporal y un compartimiento de proteína homogéneo. La creatina se encuentra principalmente en el músculo; funciona como amortiguador de los fosfatos y mantiene constante la producción de trifosfato de adenosina (ATP) para la contracción muscular. Al perder el fosfato, la creatina se convierte en creatinina merced a una reacción irreversible, no enzimática. La masa muscular se relaciona de manera lineal con la tasa de excreción de la creatinina. Ciertos factores inciden en la excreción diaria de creatinina, por ejemplo, edad, ejercicio extenuante, fiebre, procesos infecciosos y problemas renales crónicos, entre otros (29). El nivel de creatinina sérica varía con la edad, el género y el estado nutricional. La desnutrición proteica energética es ampliamente prevalentes en los países en desarrollo. Un estudio reciente estimó que el 47% de los niños en la India están desnutridos. Se especuló que la disminución de la masa muscular de la desnutrición podría dar lugar a niveles reducidos de creatinina en sangre y en sobreestimación de la tasa de filtración glomerular (30). Las pruebas de laboratorio son consideradas métodos diagnósticos exploratorios y complementarios de la clínica, porque proveen información para confirmar una hipótesis inicial, o para tomar decisiones en cuanto al manejo y tratamiento del paciente. El índice creatinina/altura mide el catabolismo muscular. Sus valores están influenciados por la cantidad y contenido proteico de la dieta y por la edad. No es un parámetro útil en la insuficiencia renal, en el paciente crítico detecta la malnutrición al ingreso, pero carece de valor pronóstico o de seguimiento de forma aislada. Es un indicador sensible de la masa muscular, ya que ni el tejido adiposo ni el balance hídrico inciden en ella. La excreción de urea es un método habitual de medición del catabolismo proteico. También estima la pérdida de creatinina y ácido úrico (29-31-32). Sarcopénia y obesidad sarcopénica Uno de los efectos más deletéreos al paso de la edad es la pérdida gradual e involuntaria de la masa muscular, la fuerza y la funcionalidad de la masa esquelética, entidad conocida como Sarcopénia. La palabra Sarcopénia proviene de la raíz Griega: “sarco” que significa carne, músculo y “penia” 49 deficiencia o disminución. Su etiología, aún no está claramente bien entendida, sin embargo, se han propuesto varios factores y a diferentes niveles que pueden ser parte de su origen y desarrollo, desde el punto de vista celular, hormonal, inmunológico y nutricional. De igual forma se encuentran involucrados cambios bioquímicos, metabólicos y de inactividad física, así como de alteraciones a nivel de las unidades motoras y las fibras musculares. La intervención nutricional tiene un significado potencial tanto para la prevención como para el tratamiento de la Sarcopénia debido a su fácil aplicación y a su seguridad. Los aminoácidos que provienen de la ingestión de proteínas, directamente estimulan la síntesis de las proteínas musculares. Los ancianos saludables responden al estímulo de los aminoácidos con un aumento en la síntesis proteica muscular (33). La Sarcopénia conduce un deterioro funcional y discapacidad física. Por otra parte, el envejecimiento y la discapacidad física también están relacionados con un aumento de la masa grasa, especialmente grasa visceral que es un factor importante en el desarrollo de síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, la Sarcopénia y la obesidad en los ancianos puede sinérgicamente aumentar su efecto sobre la discapacidad física, metabólica, enfermedades cardiovasculares, y mortalidad. El exceso de grasa corporal y masa muscular reducida y/o la fuerza con el envejecimiento se define como obesidad sarcopénica (OS) (34). Define Sarcopénia como la reducción de la masa muscular del esqueleto apendicular (ASM), dividido por la altura al cuadrado (ASM/height2). El índice ASM/height2 está altamente correlacionado con un índice de masa corporal (IMC) como un criterio actual de obesidad. Por lo tanto, con este índice son identificadas las personas delgadas como sarcopénica y podría tener aplicaciones limitadas de subestimando la Sarcopénia en los sujetos con sobrepeso u obesidad (34). El aumento de la ingesta de energía, la inactividad física, la inflamación, y cambios en las hormonas, tales como la hormona del crecimiento y la testosterona, todos pueden estar relacionados con el desarrollo de obesidad sarcopénica (OS). Hay varias definiciones de la Sarcopénia y la obesidad sarcopénica ya han sido propuestas en los países occidentales (35). 50 La sarcopénia es la reducción de la masa músculo esquelético, fuerza y resistencia. La prevalencia de la Sarcopénia es diferente entre las diferentes poblaciones incluso, edades, género (36). Aunque el envejecimiento se asocia con un incremento progresivo de la masa grasa, también se asocia con los cambios en la distribución de grasa corporal, a saber, un aumento de grasa visceral abdominal y disminución de la grasa subcutánea abdominal. En conjunto, estos cambios relacionados con la edad en la composición corporal, una combinación de exceso de peso y reducción la masa muscular o la fuerza (o ambos), han sido recientemente define como obesidad sarcopénica (37). La pérdida de masa muscular y la fuerza muscular causada principalmente por los niveles bajos de actividad física, edad, relacionados concambios en las hormonas esteroides y los procesos inflamatorios. El tratamiento se basa en un enfoque multidimensional. Evitar la pérdida de masa muscular y la preservación de la fuerza muscular, es relevante si impide disminución en el rendimiento físico y discapacidad de movilidad (38). La prevalencia de Sarcopénia y obesidad sarcopénica puede variar dependiendo de los criterios, las poblaciones de referencia, y la definición utilizada. A pesar de la creciente importancia de los estudios de obesidad sarcopénica, hay muy pocos informes acerca de una relación entre la obesidad sarcopénica y trastornos metabólicos. Se ha examinado la prevalencia desarcopénia y obesidad sarcopénica con diferentes definiciones en coreanos adultos. Además, se evaluaron las asociaciones de obesidad sarcopénica y los parámetros metabólicos y exploraron la relación entre el síndrome metabólico y la obesidad sarcopénica. Es probable que la pérdida de masa muscular (Sarcopénia) y pérdida de fuerza (dinapénia) provoque una disminución de la actividad física durante el envejecimiento. Reducciones en la masa muscular y los niveles de actividad física disminuye los gastos totales de energía, que resulta en la acumulación de masa grasa, especialmente grasa visceral. Junto con la acumulación de grasa visceral y la pérdida de músculo esquelético, produce resistencia a la insulina y promueve el síndrome metabólico. Además, un aumento de la grasa visceral puede conducir a una mayor secreción de adipocinas pro-inflamatorias que promueven más la resistencia a la insulina, 51 así como potencializa los efectos catabólicos en los músculos. Por lo tanto, un círculo vicioso entre la pérdida muscular y cambios en la ganancia de grasa en la composición corporal puede conducir a una mayor Sarcopénia y luego a más problemas metabólicos e inflamatorios (39). El conocimiento práctico que actualmente se tiene acerca de cómo tratar la Sarcopénia, es relativamente avanzado y se enfoca hacía el entrenamiento de resistencia progresiva, que ha mostrado ser seguro y efectivo para prevenir y revertir dicha entidad. En diversas investigaciones se ha mostrado que el entrenamiento de resistencia progresiva aumenta masa y fuerza muscular en un período de 12 semanas. El entrenamiento de resistencia progresiva es una vía efectiva para tratar la Sarcopénia y mejorar la capacidad funcional y se ha demostrado que este tipo de entrenamiento mejora la retención del nitrógeno corporal total, el cual a su vez favorece el mecanismo por el cual la masa muscular se mantiene o aumenta en las personas ancianas. Ningún tratamiento farmacológico ha demostrado ser una prueba definitiva para tratar o prevenirla Sarcopénia. La disminución de la fuerza muscular se acelera con la edad. Una persona puede haber perdido aproximadamente el 45-50% a la edad de 75 a 85, y más del 55% a la edad de 85 años. [1,2] (33-40) Ha sido bien establecido que la pérdida relacionada con la edad de la masa y fuerza muscular Sarcopénia, altera la función del músculo esquelético y reduce el rendimiento funcional a una edad más avanzada. Las células satélite del músculo esquelético, como precursores de los nuevos mionúcleos, se han sugerido para participaren el desarrollo de la Sarcopénia. De acuerdo con la atrofia de tipo de la fibra muscular observado en los ancianos, estudios recientes indican una reducción concomitante de fibra tipo específico en el contenido de células satélite. Las intervenciones de ejercicios de resistencia han demostrado ser eficaces para aumentarla masa muscular esquelética y mejorarla función muscularen los ancianos. De acuerdo, el trabajo reciente muestra que el tipo de entrenamiento de resistencia puede aumentar el ejercicio muscular de tamaño de la fibra y revertir el declive relacionado con la edad. Este último es apoyado por un aumento de la activación, células satélites, y factores de proliferación que generalmente aparecen en el siguiente entrenamiento. Presentar los resultados sugieren fuertemente que el músculo 52 esquelético miogénesis control de células satélite tienen una función importante, pero sin resolver, sin embargo, en la pérdida de masa muscular con el envejecimiento. Esta revisión analiza la contribución de las células satélite del músculo esquelético en la pérdida relacionada con la edad de la masa muscular y la eficacia del ejercicio físico como medio para atenuar y/o revertir este proceso (41). Los cambios metabólicos descritos, especialmente aquellos relacionados con el recambio proteico y el incremento de la lipólisis, unidos a la imposibilidad de que se expresen adecuadamente los mecanismos compensatorios del hambre, contribuyen a la depleción de la grasa subcutánea, incrementándose así la movilización de los ácidos grasos. El aumento de la hiperlipidemia coexiste con una disminución palpable de la masa muscular esquelética (42). Las concentraciones plasmáticas de albúmina y proteínas totales varían con la volemia, las transfusiones, la falla hepática, la malabsorción intestinal, los niveles de hormonas y el desequilibrio osmótico. La pérdida de proteínas es un reflejo del hipercatabolismo demorado de la sépsis y sus valores se ven modificados por la administración de productos proteicos. Esto explica, que en los pacientes evaluados, no varíen significativamente los valores de las proteínas totales al egreso (43). Conclusión Los cambios en la composición corporal son consecuencia de un proceso multifactorial, y se producen a lo largo del proceso del envejecimiento incluso en personas sanas. Existen evidencias que el estilo de vida juega un papel de esencial relevancia sobre la masa grasa, masa magra y masa mineral ósea. Concretamente la OMS aboga por la nutrición y la actividad física como factor de gran influencia sobre la composición corporal de las personas mayores. Todo esto aunado a la patología del paciente y al tiempo de hospitalización, acelera más el deterioro de la composición corporal. Los investigadores clínicos y los médicos, buscan métodos para valorar de manera confiable y exacta la masa muscular regional y de cuerpo entero. Es necesario que estos métodos puedan conseguirse a costos que faciliten su uso 53 rutinario en la clínica o en el lugar que se ocupe, en términos tanto de dinero como de tiempo. La facilidad con que se usa esta técnica es un asunto práctico importante. Por lo general, todos los métodos, con excepción de los metabolitos urinarios, pueden realizarse con experiencia técnica mínima. La limitación del uso de la creatinina urinaria es necesidad de consumir una dieta sin carne, volviendo a repetir las muestras de orina. Aunque muchas de las técnicas ofrecen la posibilidad de realizar valoraciones de cuerpo entero, lo habitual es medir regiones selectas o extremidades del cuerpo. La evaluación de los métodos disponibles para valorar indica la necesidad de desarrollar otros que sean portátiles, baratos, seguros y prácticos para su uso en general. 54 Referencias 1. Silvestri J y Ortiz, G. Eficacia de la intervención terapéutica en la composición corporal (grasa corporal e índice de masa corporal) en los pacientes con síndrome de climaterio, mediados por DEXA. Revista el climaterio. 2006. 2. Meneses y Sifontes. Estudio longitudinal de las variables antropométricas de dimensión y composición corporal en escolares de educación básica. Caracas-Venezuela; 2009. 3. Ziegler E, Filer L. Conocimientos actuales sobre nutrición. 7ª ed. Washington: International Life Sciences Institute; 2001. 4. Gómez Cabello A, Vicente Rodríguez G, Vila Maldonado S, Cesajùs J A, Ara I. Envejecimiento y composición corporal: la obesidad sarcopenica en España. Revista Nutrición Hospitalaria 2012: 1-10 5. Scott S. Nutrición, diagnóstico y tratamiento. 5ª ed. México: McGraw-Hill; 2005. 6. 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Alimentación y nutrición en el niño con enfermedades oncohematológicas. RevCubAlimentNutr2010;20(1):113-128 58 CAPÍTULO III MEDOTOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN Introducción Es claro que la alimentación de un individuo, sea esta en un hospital o en su hogar, nunca va a ser la misma durante un periodo de enfermedad debido a los síntomas y tratamiento farmacológico que conlleva cada padecimiento. En este trabajo se estudia el cambio de composición corporal del adulto hospitalizado. En este capítulo se presenta la metodología seguida en la investigación realizada en el Hospital General de Navojoa, Sonora. Tipo de investigación Se realizó una investigación cuasi experimental de diseño longitudinal del tipo antes y después. a) Cuasi experimental, por buscar una diferencia de cómo se encontraba el paciente al ingresar al proceso hospitalario y un registro al salir. El registro consistió en tener el peso y porcentaje de grasa. b) Longitudinal, debido a que los periodos de observación varían dependiendo del tiempo de hospitalización; en donde como mínimo de días fueron 2 y como máximo 25 días. c) De tipo antes y después, lo cual permitió encontrar si existe o no diferencia en las observaciones registradas para poder concluir con los factores que intervinieron. Técnicas de investigación Se pesaron y midieron a diferentes pacientes con edades arriba de 50 y menores de 80 años. Esta investigación se realizó durante el periodo de servicio social, el cual comprendió un año. Durante este tiempo, además de 59 definir y especificar el tema y los lineamientos, se realizaron las siguientes actividades: a) Se procedió a solicitar permisos a través de los formatos de carta de consentimiento informado. b) Se presentó la propuesta con los elementos que consistirán para realizar la investigación. c) Se procedió a la obtención de datos cuando el paciente ingresaba al hospital. d) Se delimitaba a los pacientes, dejando fuera a los que ingresaban por causa de traumatología. e) Se excluían a los pacientes menores de 50 años y mayores de 80 años. f) Se consideró la gravedad del diagnóstico del paciente, para no intervenir en el ciclo de la naturaleza de la enfermedad. Población y muestra Se analizaron los pacientes que se encontraban en el Hospital General de Navojoa, con más de un día de hospitalización, en el área de Medicina Interna, que cumplan con la edad requerida, de 50 hasta 80 años y que se puedan poner de pie con sus brazos y manos estirados (sin yesos), ya sea masculino o femenino. Para poder realizar la investigación dentro de los parámetros establecidos, se habló con el director del hospital, explicándole el motivo de la investigación, aclarándole de antemano, que a nadie se le iba a obligar, si ellos no querían cooperar con la investigación. Por lo cual se les presentó a los pacientes la carta de consentimiento informado. Se realizó un muestreo no aleatorio y la muestra se constituyó con un total de 40 pacientes, entre los cuales 13 fueron hombres y 25 mujeres. La muestra se estratificó por edades, en donde 26 personas fluctuaban entre los 50 y 59 años; 7 entre los 60 y 69 años; 7 entre los 70 y 80 años. La característica predominante es que la mayoría de los pacientes procedía de localidades y población fuera de Navojoa, generalmente de rancherías. Como dato social también se observó que un grupo significativo pertenecía a la etnia mayo. 60 Descripción del Instrumento Se utilizó una bioimpedancia de modelo HBF510W de la marca Omron. Antes de pesar a cada paciente, se le media la talla, se pegaba una cinta de medir en la pared, el paciente se ponía de pie con su espalda recta a la pared y así era como obtenía ese resultado de la talla. Se les preguntaba la edad, se anotaba el sexo, y se escribía la información en la bioimpedancia. Se utilizó la bioimpedanciaHBF510W marca Omron. Una vez escritos esos datos, la memoria de la bioimpedancia arrojaba los datos como Peso, IMC, %Grasa, %Grasa Visceral y %Grasa muscular. Se utilizó una hoja de recolección de datos “ad hoc” para registrar los parámetros de interés. Entre otros campos se registraba el nombre, edad, talla, peso inicial, IMC inicial porcentaje de grasa inicial, porcentaje de grasa visceral inicial, porcentaje de grasa total inicial, la fecha de ingreso y diagnóstico, y egreso del paciente y los mismos datos después del egreso hospitalario. Recolección de datos Para la recolección de la información, se solicitó autorización por escrito a la Dirección del Hospital General del Estado de Sonora, así como a los pacientes hospitalizados, para la toma de medición antropométrica a partir de ahí se realizó la recolección de datos. Los datos fueron recolectados durante el servicio social en personas que llevaban más de un día hospitalizadas, se iba de cuarto en cuarto para observar cuales eran los diagnósticos de las personas y así poder observar si el paciente se podía poner de pie. Se le explicó a cada participante de los riesgos que conllevaba el tomarles las medidas antropométricas, cuando al paciente no se le podía medir de pie, se optaba por medirlo acostado en su cama, debido a la debilidad que presentaba por tener varios días sin comer, mareos y/o complicaciones de la misma patología. Y si aceptaba, se le explicaba el motivo por el cual se le iba a pesar, y para qué servirían los resultados obtenidos. Si el paciente aceptaba participar, se ponía una cinta métrica en la pared, y se le pedía al paciente que se pusiera de espaldas a la pared para medir su talla, en seguida se procedía a subirlo a la bioimpedancia, tocando los metales con sus pies sin zapatos ni calcetines, y agarrando las 61 mancuernillas de la bioimpedancia, el paciente tenía que estar en ayunas y con la vejiga vacía. La recolección de datos era todos los días, antes del desayuno. El periodo de estudio fue de Julio a Septiembre del 2012. Hipótesis nula La composición corporal promedio de los pacientes al ingreso no es significativamente mayor que su composición corporal al egreso. La disminución de masa muscular y masa grasa no es proporcional en un paciente hospitalizado. La prueba t para muestras relacionadas, para contrastar la hipótesis de diferencia en las medias de peso, IMC, grasa visceral, masa magra y masa total. Los datos se capturaron en Microsoft Excel, de donde se pasaron a SPSS versión 15 para su análisis estadístico. Conclusión En este capítulo se describió a la población a la en estudio, así como descripción de variables utilizadas como la edad, y el género, la clasificación por edad, etc. Se plantea una investigación del tipo de investigación realizada, y la correspondiente explicación de la misma. También se narra y describe el instrumento utilizado para la obtención de los resultados, cómo se utilizó y para la obtención de las variables. De igual manera se explica cómo se fueron recolectando los datos y en qué condiciones, se analizó la muestra en general. 62 CAPÍTULO IV ANÁLISIS DE RESULTADOS Introducción Se realizó una investigación de tipo cuasi experimental, en el Hospital General de Navojoa, Sonora. La muestra estuvo conformada por 40 pacientes adultos hospitalizados, de los cuales 2 fueron excluidos debido al fallecimiento durante el periodo programado de estudio. Prueba T para la diferencia de medias Con respecto al peso, los sujetos perdieron un promedio de 1.6 kilogramos durante toda su estancia, tal como se observa en la tabla 2. El valor de la significancia obtenida en la prueba t para el cambio de peso fue p=.000 la cual es menor a .05, por lo cual se puede decir que la pérdida observada es significativa. Con respecto al índice de masa corporal, se obtuvo una significancia p= .000, por lo que la diferencia de los valores del IMC inicial y final es significativa. El promedio del porcentaje de grasa final fue más bajo (alrededor de .70) que el porcentaje de grasa inicial, a pesar de esta diferencia, se obtuvo una significancia p=.117 la cual es mayor que el nivel de significancia .05, para esta variable se acepta la hipótesis nula que dice que el promedio de grasa inicial y final no son diferentes por lo que se concluye que los porcentajes de grasa inicial y final no son significativamente diferentes. En cuanto a la variable de grasa visceral, los valores inicial y final presentaron una diferencia de .05. Al aplicar la prueba t se obtuvo una significancia p=.422, la cual es mayor que el nivel de significancia .05, se acepta la hipótesis nula que expresa que los valores de las medias son 63 diferentes y se concluye que las medias de grasa visceral inicial y final no son significativamente diferentes. Al observar los valores obtenidos de grasa muscular inicial y final, se encontró una disminución de .96. Al aplicar la prueba t, se obtuvo un valor de significancia p=.005, la cual es menor que el nivel de significancia .05, por consiguiente, se rechaza la hipótesis nula y se concluye que las medias de porcentaje de grasa muscular inicial y final son significativamente diferentes. Tabla 1. Estadísticos de muestras relacionadas Variable Media N Desviación típ. Peso inicial 65.2184 38 13.05315 2.11750 Peso final 63.6000 38 12.53857 2.03402 IMC inicial 25.2421 38 4.56394 .74037 IMC final 24.3737 38 4.10166 .66538 Porcentaje de Grasa inicial 25.4763 38 11.19084 1.81539 Porcentaje de Grasa final 24.7684 38 10.86597 1.76269 Porcentaje Visceral inicial 8.2105 38 3.55769 .57713 Porcentaje Visceral final Error típ. de la media 8.1579 38 3.56049 .57759 Porcentaje Muscular inicial 31.7526 38 6.81432 1.10543 Porcentaje Muscular final 30.7868 38 6.99645 1.13497 Tabla 2.Prueba t para muestras relacionadas 95% P Gl T Inf. IC Sup. ET DT Media .000 37 9.157 1.97652 1.26032 .17674 1.08947 1.61842 Variables Peso inicial - Peso final .000 37 3.939 1.31514 .42170 .22047 1.35907 .86842 IMC inicial - IMC final .117 37 1.604 1.60205 -.18626 .44130 2.72033 Porcentaje de Grasa .70789 inicial - Porcentaje de Grasa final .422 37 -.07856 .06475 Porcentaje Visceral .05263 inicial - Porcentaje Visceral final .813 .18383 .005 37 2.971 1.62443 .39915 .30715 .32506 2.00382 64 Porcentaje Muscular .96579 inicial - Porcentaje Muscular final Discusión La pérdida de peso secundaria a que el paciente pierde el apetito, o no puede ingerir alimentos, provoca con frecuencia periodos de ayuno. El ayuno también puede deberse a requerimientos de estudios de laboratorio, o por los efectos secundarios de los medicamentos. Algunos de los pacientes en este estudio no podían ingerir alimentos debido a problemas en la cavidad bucal y conducto faríngeo. 65 Figura 1 Figura 2 66 Figura 3 Ya que el IMC se relaciona con el peso y la talla, y que la talla no cambia, es de esperarse que un cambio en el peso se relacione con un cambio en el IMC. Figura 4 67 Figura 5 Se sospecha que el hecho de que las medias de los porcentajes de grasa inicial y final no son significativamente diferentes, se deba a que la mayoría de los pacientes hospitalizados se encontraban entre los 50 y 59 años, y la grasa empieza a disminuir después de los 60 años. Una persona normal puede restringir los hidratos de carbono y como consecuencia, y como consecuencia disminuye la grasa, si eso se prolonga a un tiempo más extenso, se disminuye la masa grasa: si esta restricción se prolonga a un tiempo más extenso y disminuye la masa muscular, pero en este estudio, los pacientes hospitalizados no presentaron este fenómeno. 68 Figura 6 Figura 7 La disminución de porcentaje de grasa muscular pudo deberse a que después de los 40 a 45 años la masa muscular es estable en el mismo individuo, después de esa edad empieza a disminuir y los pacientes que participaron en la investigación, la mayoría fluctuaba de entre los 50 y 59 años. La masa muscular disminuida también se asocia con inactividad física y 69 disminución de los niveles de testosterona en varones ancianos, así mismo con la disminución de la hormona del crecimiento en ambos sexos. Por lo general se requiere más proteína después de una cirugía, cuando hay quemaduras graves, durante infecciones para remplazar el tejido perdido y para producir anticuerpos. Además, el trauma emocional puede hacer que el cuerpo excrete más nitrógeno de lo normal, lo que produce un aumento en las necesidades proteicas, perdiendo así musculo. Todo ello va a dar lugar a una prolongación de 5 a 20 días de la estancia hospitalaria y a un aumento sustancial de los costos del proceso. La creatina se encuentra principalmente en el músculo; funciona como amortiguador de los fosfatos y mantiene constante la producción de trifosfato de adenosina (ATP) para la contracción muscular. Al perder el fosfato, la creatina se convierte en creatinina merced a una reacción irreversible, no enzimática. La masa muscular se relaciona de manera lineal con la tasa de excreción de la creatinina. Ciertos factores inciden en la excreción diaria de creatinina, por ejemplo, edad, ejercicio extenuante, fiebre, procesos infecciosos y problemas renales crónicos, entre otros. Es por esto uno de los detalles por lo que disminuyo gradualmente el musculo. Reducciones en la masa muscular y los niveles de actividad física disminuye los gastos totales de energía, que resulta en la acumulación de masa grasa, especialmente grasa visceral. Junto con la acumulación de grasa visceral y la pérdida de músculo esquelético, produce resistencia a la insulina y promueve el síndrome metabólico. Además, un aumento de la grasa visceral puede conducir a una mayor secreción de adipocinas pro-inflamatorias que promueven más la resistencia a la insulina, así como potencializa los efectos catabólicos en los músculos. Por lo tanto, un círculo vicioso entre la pérdida muscular y cambios en la ganancia de grasa en la composición corporal puede conducir a una mayor Sarcopénia y luego a más problemas metabólicos e inflamatorios. 70 Figura 8 Figura 9 Se sospecha que los porcentajes de grasa visceral inicial y final no son significativamente diferentes, esto se debe a que la grasa visceral rodea los 71 órganos internos y se utiliza como reserva de energía y amortiguación de órganos, por consecuencia, primero el cuerpo utiliza las reservas de energía en forma de grasa total que se tiene. Por esta razón, se siguiere que primero bajaron de peso los pacientes hospitalizados. Figura 10 Figura 11 Con respecto al peso, se encontró que los pacientes perdieron un promedio de 1.6 kilogramos durante toda su estancia hospitalaria (t=9.157, p=.000). Se debe probablemente a que a menudo el paciente no quiere comer, o no puede, por lo que es frecuente que se les deje en ayunas. El ayuno también puede deberse a requerimientos de estudios de laboratorio, o por los efectos secundarios de los medicamentos. Algunos de los pacientes en este estudio no podían ingerir alimentos debido a problemas en la cavidad bucal y conducto faríngeo. 72 CAPÍTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Las enfermedades y las cirugías pueden tener efectos devastadores en el estado nutricional de un individuo. La fiebre, las náuseas, el miedo, la depresión, la quimioterapia y la radiación pueden contribuir a disminuir el apetito. El vómito, la diarrea, y algunos medicamentos pueden reducir o evitar la absorción de nutrientes. Además, frecuentemente, por indicaciones médica, se restringe la comida antes de una cirugía y/o de algunas pruebas diagnósticas. También se pueden restringir los líquidos debido a que en las indicaciones del expediente clínico, se le ha indicado “nada por vía oral (NPO) doce horas antes de la cirugía”. Cuando no se cumple con los requisitos mayores de energía y proteínas por medio de una alimentación adecuada, el cuerpo debe usar sus reservas de glucógeno y grasa (1). Hipótesis En el presente estudio, se plantean dos hipótesis que tienen que ver en cuanto a la composición corporal y en el contenido de grasa visceral. Las variables que fueron medidas en el presente estudios fueron: peso, talla, IMC, porcentaje de grasa corporal, porcentaje de grasa visceral y porcentaje de grasa total. En relación a la composición corporal, las hipótesis son: Ha1: La composición corporal promedio de los pacientes al egreso es significativamente menor que su composición corporal al ingreso. Ho1: La composición corporal promedio de los pacientes al egreso no es significativamente menor que su composición corporal al ingreso. Al analizar las variables y someterlas a la prueba t, en base al nivel de significancia, observamos que: 73 a) Peso b) IMC Arrojaron un nivel de significancia de tal magnitud que describiendo los niveles obtenidos concluimos: En la variable peso, los sujetos perdieron un promedio de 1.6 kilogramos durante toda su estancia hospitalaria (t=9.157, p=.000), se concluye que la diferencia si es significativa. Respecto al índice de masa corporal, hay una diferencia de .86 entre el IMC inicial y final (t=3.939, p=.000), se concluye que la diferencia si es significativa. Con lo anterior, en relación a la composición corporal, se observa un cambio por lo que se rechaza la hipótesis nula 1, y se sugiere que la composición corporal promedio al egreso es significativamente menor que al ingreso, aceptando la hipótesis alterna 1. La segunda hipótesis en la que basamos el presente estudio tiene que ver con el contenido graso del individuo. Expresadas de la siguiente manera: Ha2. La disminución de la masa muscular y masa grasa es proporcional en un paciente hospitalizado. Ho2. La disminución de masa muscular y masa grasa no es proporcional en un paciente hospitalizado. Para observar los cambios en cuanto al contenido graso, se usaron las variables de: a) Masa muscular b) Masa grasa Al estudiar el porcentaje de grasa muscular inicial y final, se encontró una disminución de .96 (t=2.971, p=.005), lo cual indica que si es significativa. Como todas estas variables tuvieron significancia, la hipótesis alterna se acepta. El promedio de porcentaje de grasa final fue más bajo en alrededor de .70 que el porcentaje de grasa inicial, sin embargo la diferencia no es significativa (t=1.604, p=.117). 74 Como las variables no fueron significativas, la hipótesis nula 2 se acepta, rechazando la hipótesis alterna 2. Las medias de grasa visceral inicial y final presentaron una diferencia de .05, pero no son significativamente diferentes (t=.813, p=.422). Eso probablemente se deba a que la condición del paciente sea muy grave, o tener un período de tiempo mayor al del estudio, para poderse observar ese fenómeno, pero en este caso no sucedió así. Recomendaciones a) Vigilar la estancia hospitalaria de los pacientes, y estar checando su peso, para poder disminuirlas complicaciones de salud. b) Ofrecer una alimentación más atractiva, vistosa y caliente al paciente c) Proporcionarles de 4 a 5 comidas al día en pocas proporciones d) Si el paciente no pudiera ingerir alimentos por vía oral, debido a problemas bucales, darle un suplemento alimenticio o adaptarse a sus necesidades bucofaríngeas e) Realizarse este tipo de investigación, pero con una población más grande, y con un equipo más especializado f) Que el hospital cuente con equipo antropométrico propio. Referencias 1. Roth, R. Nutrición y dietoterapia. 9ª ed. México: McGrawHill; 2009. 75 BIBLIOGRAFÍA Baumgartner RN. Body composition in healthy aging. Ann N Y AcadSci 2000; 904: 437–448. 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Washington: International Life Sciences Institute; 2001. 80 Apéndice 1 Tablas de medición de las grasas % de grasa Interpretación % grasa Mujeres % grasa Varones No saludable ≤8 ≤5 Aceptable (bajo) 9-23 6-15 Aceptable alto 24-31 16-24 ≥ 32 ≥ 25 No saludableObesidad (muy alto) % de grasa de grasa visceral Saludable 1-12 Excesivo 13-59 81 Apéndice 2 HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS HOSPITAL GENERAL NAVOJOA Cambio en composición corporal en pacientes hospitalizados en el área de medicina interna FINAL INICIAL Egreso Ingreso % de % grasa % de grasa Visceral grasa IIMC Peso % de grasa % grasa Muscular Visceral Muscular 82 % de grasa IIMC Peso Talla Edad Nombre Apéndice 3 Paciente femenino Talla 1.55 Peso 80kg 665+ (9.56 x peso kg) + (1.85 x talla cm) – (4.68 x edad años) 665 + 764.8 + 2.86 – 276 1429.8 + 2.86 = 1432.6 – 276 = 1156.6 kcal + ETA 10% 1156.6 x.10= 115.6 + 1156.6= 1272.2 + Act. Física Sedentario 10% 1272.2 x.10= 127 + 1272.2= 1399.4 + Energía en condiciones especiales En cama 1.2 1399.4 x1.2= 1679 kcal. Distribución de los macronutrientes Gr Kcal % 230.8625 923.45 55.00% 92.345 369.38 22.00% 42.90777778 386.17 23.00% 100.00% 83 HC PS GR C C2 C C1 D HC GR PS Intercambios Grupo de Alimentos 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 16 1 60 2 105 1 1 4 Verduras 4 Frutas 7 c/t sin grasa 1 7 1 AOA m bajo 6 14 2 AOA bajo 10 14 2 AOA mod 24 4 18 2 Leche desc 24 8 18 2 Leche semide 1 1684 8 14 1 1 1 1 1 15 3 Aceites y GR s/ps 229 44 93 916 396 372 230 43 92 TOTAL Gramos Kcal 1679 Total de calorías 84 Apéndice 4 MENÚ SEMANAL Cena Colación Colación Desayuno -Pechuga de pollo a la plancha (2 AOA) - Arroz (1 CyT) -Tortillas de maíz (2 CyT) -Ensalada con aguacate (1 AyG,1V) - 1 fruta -1tzde yogurt -1 Sándwich de queso fresco (1V, 2 CyT, 1AOA) -Aguacate (1 AyG) -1 taza de leche (1 lact.) -1 Fruta -Bistec con verdura -Tortilla de maíz (1CyT) Puré de papa (1CyT) -Ensalada fresca (1V) -1 pan integral c/queso (1CyT, 1AOA) -1 Fruta -Carne deshebrada con verdura (1AOA,½AyG, 1V) -Sopa en caldo (1CyT, ½ AyG, 1V) -Avena con leche (1CyT, 1lact) -1 Fruta -Calabacitas con verdura y queso (1V, 1 AyG, 1AOA) -Tortilla de maíz (1 CyT) -Avena con leche (1 CyT, 1 lact.) -Licuado fruta -Sándwich de atún(2CyT, 1AyG, 1AOA, 1V) -1 Fruta -1 tza de leche -Yogurt con fruta (1F, 1 lact) -Pechuga de pollo asada (1AOA) -Tortilla de maíz (1CyT) -Avena con leche (1CyT, 1Lact.) -Ensalada fresca con aguacate (1V, 1AyG) -1 Fruta -Fruta cottage -Ensalada de pollo (2AOA, 1V, 1AyG) -Tostadas (2CyT) -1 tza de leche (1lact.) -1 Fruta -Arroz con leche (1lact, ½ CyT) -1 Fruta -Carne molida con verdura (2AOA,½V, ½AyG) -Arroz(1CyT) -Ensalada fresca (1V) -3 Galletas marías (½CyT) -1 Fruta -1 tza de leche (1lact.) -Pan integral con requesón (2CyT, 1AOA) -1 Fruta -1tzade yogurt (1lact) -Aguacate (1AyG) Jueves -Gorditas queso verdura -Licuado de fruta (1Lact, 1 Fruta) -Caldo de pollo (2AOA, 1AyG, 1V) -Crema de trigo (1CyT, 1lact.) -Papas verdura (1CyT, Viernes de y de Comida con 85 -Quesadillas (2 CyT, 1AOA) -Ensalada fresca (1V) -1 Fruta -1 tza de leche (1 lact.) -Aguacate (1 AyG) -Panela asada (1AOA) -Salsa bandera (1V) -1 Fruta -1 tza de leche (1 lact) -Aguacate (1AyG) Lunes Martes Miércoles con 1V, (2CyT, 1lact, 1AyG) -1 Fruta -1tza de leche (1lact) -Caldo de verdura (1V) -Tortilla de maíz (1CyT) -Arroz (1CyT) -Agua de sabor -Ensalada de pollo (1AOA, 1V, 1AYG) -Tostadas (2CyT) -1 Fruta -1 tza de leche -Fruta yogurt (1lac,1F) con -Quesadillas (2CyT, 1AOA) -Aguacate (1AyG) -Salsa bandera (1V) -1 tza de leche (1lact.) -1 Fruta -Cereal con leche (1CyT, 1lact.) -Caldo de res (2AOA, 1V) -Arroz (1CyT) -Tortilla de maíz (1CyT) -Espagueti con carne (2AOA, 1CyT, 1AyG) -Tortilla de maíz (1CyT) -Sopa de verduras (1V) -Agua de sabor 1AyG) - Queso fresco (1AOA) -Tortilla de maíz (1CyT) -1 Fruta -1tzade yogurt -Pan integral con requesón (1AOA, 1CyT) -1 Fruta -Yogurt con fruta (1lac, 1 fruta) 86 -Tortitas de papa con atún (1CyT, 1AyG, 1AOA) -1 Fruta -Salsa bandera (1V) -1 tza de leche (1lact.) -Tortilla de maíz (1CyT) Sábado -Calabacitas con verdura y queso (1V, 1AOA, 1AyG) -Tortilla de maíz (1CyT) -Arroz con leche (1CyT, 1 lact.) -1 Fruta Domingo