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ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA ANTE HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Jaime A. Ballestero Jiménez. DUE SUH. Hospital Santa Bárbara. Puertollano. C. Real.
INTRODUCCIÓN
Hemorragia digestiva alta: (HDA): Pérdida de sangre procedente del tubo digestivo que se
origina por encima del ángulo de Treitz, manifestada por hematemesis y/o melenas. Si la hemorragia
es superior a 1000 ml y se produce en menos de 1 hora, puede manifestarse por hematoquecia.
Hemorragia digestiva baja: (HDB): Se origina por debajo del ángulo de Treitz, manifestada por
rectorragia, hematoquecia o en ocasiones melenas.
Formas de exteriorización:
Hematemesis: Vómito de contenido hemático. Puede adoptar una coloración negruzca o rojo
brillante en función de que haya sido alterado o no por la secreción gástrica.
melena: Eliminación de heces negras, alquitranadas, brillantes, pegajosas, fétidas y de
consistencia pastosa.
hematoquecia: Emisión de sangre roja por el recto, sola o mezclada con la deposición.
ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA
1. Valoración del estado hemodinámico
⇒ Toma de constantes: Tensión arterial (TA), Frecuencia cardiaca (FC).
⇒ Estado de perfusión periférica: Síncope, coloración de piel y mucosas, temperatura (Tª),
relleno capilar, sequedad de boca...
VALORACIÓN DEL ESTADO HEMODINÁMICO
GRAVEDAD
CLÍNICA
DISMINUCIÓN DE LA VOLEMIA
Leve
Asintomática
< 10% (500 ml)
TAS > 100 mmHg, FC < 100 lpm
Moderada Ligera vasoconstricción
10 – 25% (500 – 1250 ml)
TAS < 100 mmHg, FC > 100 – 120 lpm
Grave
Evidente vasoconstricción
25 – 35% (1250 – 1750 ml)
Sudoración, oliguria
TAS < 70 mmHg, FC > 120 lpm
Masiva
Intensa vasoconstricción, Shock
> 35% (> 1750 ml)
Un paciente con hemorragia digestiva permanece siempre en cama y en dieta absoluta.
2. Historia clínica
⇒ Alergias conocidas a fármacos.
⇒ Historia de úlcera o reflujo: Es típica la desaparición del dolor epigástrico con el inicio del
sangrado.
⇒ Toma de fármacos y situaciones gastroerosivas: AINEs, esteroides, estrés, quemaduras,
sepsis, postoperatorios, patologías.
⇒ Vómitos intensos previos.
⇒ Características del sangrado.
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⇒ Síntomas digestivos (epigastralgia, pirosis, disfagia, nauseas y/o vómitos, regurgitación,
anorexia, pérdida de peso...).
⇒ Antecedentes de hepatopatía, hemorragias previas.
⇒ Ingesta de alimentos que tiñen las heces de negro (hierro, bismuto, regaliz, espinacas,
calamares en su tinta, sangre cocida).
3. Exploración física
⇒ Palidez de piel y mucosas.
⇒ Existencia de signos de hepatopatía crónica (arañas vasculares, eritema palmar, ascitis...).
⇒ Equimosis o petequias (enfermedad hematológica).
⇒ Lesiones dérmicas: Angiomas (Enfermedad de Redu-Osler), manchas melánicas
cutaneomucosas peribucales (síndrome de Pentz-Jeghers), hiperlaxitud cutánea
(enfermedad de Ehlers-Danlos).
4. Reposición de la volemia: Medida prioritaria inicial.
⇒ Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Aspirar secreciones/sangre si es necesario.
⇒ Oxigenoterapia a 3 l/min.
⇒ Canalización de 2 vías venosas de grueso calibre.
⇒ Extracción de muestra sanguínea: Hemograma, Bioquímica (urea, creatinina, GOT, iones,
CK, amilasa), Coagulación, Pruebas cruzadas, Gasometría venosa (acidosis-alcalosis).
⇒ Infusión de suero salino isotónico, Ringer lactato, expansores del plasma y concentrados
de hematíes si es necesario.
⇒ Sondaje vesical y control de diuresis si es necesario.
⇒ ECG.
5. Comprobación y localización de la hemorragia
⇒ Tacto rectal por parte del facultativo.
⇒ Enema con agua jabonosa para examinar el contenido de las últimas partes del tracto
intestinal y previo a anuscopia/colonoscopia.
⇒ Colocación de sonda nasogástrica: Se realiza lavado gástrico, un lavado limpio no excluye
HDA.
⇒ El cociente urea/creatinina > 90 tiene una sensibilidad del 71% y una especificidad del
97% para HDA.
DIFERENCIAS ENTE HDA Y HDB
HDA
HDB
Presentación
Hematemesis y/o melena Hematoquecia
Dispepsia
Sí
No
Gastroerosivos
Sí
No
Síntomas vegetativos
Sí
No
Aspirado nasogástrico
Sanguinolento
Claro
Sonidos intestinales
Hiperactivos
Normales
Urea plasmática
Elevada
Normal
Cociente urea/creatinina > 100
< 100
6. Rx de tórax AP y L y simple de abdomen portátil o no, dependiendo de la situación
hemodinámica del paciente.
7. Tratamiento farmacológico
⇒ Si la etiología es péptica: Anti H2: Ranitidina (Zantac), inhibidores de la bomba de
protones: Omeprazol (Losec).
⇒ En hipertensión portal: Somatostatina (Somiatón) diluida en SF en bolo (250 mcg),
seguida de perfusión (3 mg en 500 ml SF en 12 horas); Octeótrido (Sandostatín) 50 mcg
en bolo seguido de perfusión.
⇒ Prevención infecciones por gérmenes entéricos: Norfloxacino 400 mg/día VO ó SNG en
hepatópatas.
⇒ Tratamiento habitual del paciente (insulina, digoxina, teofilinas...).
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8. Endoscopia
⇒ HDA: Gastroscopia: Permite identificar el origen de sangrado, valorar la probabilidad de
resangrado y realizar maniobras terapéuticas (electrocoagulación, coagulación con láser,
inyección de sustancias esclerosantes como etanolamina o etoxiesclerol, ligadura de
varices). Debe ser inmediata en inestabilidad hemodinámica y urgente (primeras 24 h.) en
caso contrario.
⇒ HDB: anuscopia / colonoscopia en busca de fisuras, hemorroides, lesiones tumorales, etc.
INDICACIONES, COMPLICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA ENDOSCOPIA
INDICACIONES
COMPLICACIONES
CONTRAINDICACIONES
· HDA
· Ingesta de cáusticos
· Ingesta de cuerpos
extraños e impactación
de alimentos
·
·
·
·
·
Mayores
Perforación digestiva
HD (biopsia)
Aspiración broncopulmonar
Bacteriemia y endocarditis
Arritmias, parada cardíaca
Menores
· Espasmo de glotis
· Faringitis
· Síndrome de Mallory-Weiss
· Traumatismo dental y/o
mandibular
Absolutas
· Shock no compensado
· Gastroscopia:
perforación
gastrointestinal,
subluxación
atloaxoidea.
· Colonoscopia:
perforación colónica,
diverticulitis aguda.
Relativas
· Insuficiencia respiratoria
grave (PO2<60), coma, IAM.
· Gastroscopia: Falta de
colaboración del paciente.
· Colonoscopia: Cirugía colónica
reciente.
9. Otras pruebas
⇒ Arteriografía.
⇒ Gammagrafía con hematíes marcados con Tc-99.
⇒ Radiografía de Bario.
10. Destino del paciente
Todo paciente con hemorragia digestiva debe ingresar.
Los pacientes con rectorragia leve, crónica y/o intermitente no precisan ingreso si están
hemodinámicamente estables y no tienen repercusión analítica.
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