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EDITORIAL
Mensaje del Editor
E
l Congreso Nacional de Urología de la Sociedad Mexicana de Urología es un fiel
reflejo del esfuerzo de los urólogos de nuestro país, especialmente del grupo que
conforma la mesa directiva que le corresponde organizarlo. En él, se concluye la
dedicación de muchas horas de trabajo con el propósito de tener cada año una
mejor organización, calidad científica y social que nuestros tiempos exigen.
A los asistentes, participantes e invitados, entre otros, nos toca colaborar con los
organizadores para lograr un congreso exitoso y convivir en armonía, participando de
las actividades académicas y sociales con el fin de incrementar nuestros conocimientos
y lazos de amistad en un bello escenario, como lo es Cancún, Quintana Roo.
En el presente suplemento están incluidos los trabajos que se enviaron para enriquecer el programa científico, producto de la organización del pensamiento clínico y científico de numerosos urólogos de varias partes del país y del extranjero, que realizaron
estudios de investigación o aportaciones de su experiencia en trabajos libres, carteles,
videos y casos clínicos, todos ellos, muy valiosos para mejorar el conocimiento clínico
del ejercicio urológico.
Dentro de los trabajos enviados en sus diferentes modalidades felicitamos a los urólogos que tuvieron la decisión de concluir sus colaboraciones en el formato para su publicación en la Revista Mexicana de Urología, mismos que serán tomados en cuenta
para concurso dentro del congreso y publicados en nuestra revista. Para aquellos
trabajos que aún no están en el formato de publicación, los exhortamos a terminarlos para que obtengan la validez que se requiere en todo trabajo de investigación: la
validez de la publicación, pues un estudio no se puede considerar finalizado hasta que
no haya sido difundido en el ámbito que pueda ser de interés.
En la Sociedad Mexicana de Urología todos debemos estar conscientes que
nuestro órgano oficial de difusión, la Revista Mexicana de Urología, tendrá el impacto científico que todos en su conjunto queramos darle, enviando trabajos para
publicación de alto nivel científico; asimismo, podremos incrementar su presencia
en los índices de mejor nivel mundial y afianzar su internacionalización con su difusión bilingüe (español e inglés) con su página propia enlazada a la de nuestra sociedad:
www.revistamexicanadeurologia.com
Dr. Luis R. Beas Sandoval
Editor
•CONTENTS
•CONTENIDO
Editorial
Editorial
LXI CONGRESO NACIONAL
DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
LXI CONGRESO NACIONAL
DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
Presentation of works/ Video
1
Presentación de trabajos en video
1
Presentation of works/ Free Works
19
Presentación de trabajos libres
19
Presentation of works/ Clinical Cases
61
Presentación de casos clínicos
61
Presentation of works/ Posters
63
Presentación de trabajos en cartel
63
CONGRESO NACIONAL
LXI Congreso Nacional
de la Sociedad Mexicana de Urología
Presentación de trabajos en video
Reconstrucción ureteral con técnica de
colgajo de Boari para el tratamiento de
fístula ureterovaginal, con acceso robótico.
Primera experiencia en Latinoamérica
René Sotelo,1 Oswaldo Carmona,1 Robert de Andrade,1 Juan Arriaga,2
Camilo Giedelman,1 José Saavedra1
1
Instituto Médico “La Floresta”. Caracas, Venezuela.
2
Hospital General del Estado, SSA. Hermosillo, Sonora, México.
Objetivo del estudio: Presentar el primer caso reportado en
Latinoamérica.
Paciente de género femenino, de 53 años de edad, con 95 kg de
peso y estatura de 1.56 m, para un índice de masa corporal
de 39; antecedente de tabaquismo crónico intenso. Antecedentes quirúrgicos de cesárea, hernioplastias umbilical y epigástrica e histerectomía abdominal por liomiomatosis uterina hace
6 meses. Consulta por incontinencia urinaria, la cual ha progresado desde que se le practicó la histerectomía, por lo que
necesita usar 8 pañales al día. Por cistoscopia se observa proceso inflamatorio en trígono vesical, con salida de índigo carmín
por el meato ureteral derecho y a través de la cúpula vaginal,
pero no por el meato ureteral izquierdo. En estudio tomográfico
se detecta trayecto fistuloso ureterovaginal izquierdo. Se realiza reconstrucción ureteral izquierda con técnica de colgajo de
Boari por laparoscopia, con asistencia robótica; se mantiene
hospitalizada a la paciente durante tres días, sin que ocurran
complicaciones postoperatorias. Se retira sonda de Foley a
las tres semanas y se quita sonda ureteral a las cuatro semanas. Cuatro meses después, la paciente se mantiene asintomática, no sufre incontinencia urinaria y sus urocultivos son
negativos.
Manejo laparoscópico de litiasis renal
Sotelo-Noguera René J,1 De-Andrade Robert,1 Carmona Oswaldo,1 ArriagaAguilar Juan,2 Giedelman-Cuevas Camilo A,1 Saavedra-Dugarte José G,1
Saldaña Mario3
1
Instituto Médico “La Floresta”. Caracas, Venezuela.
2
Hospital General del Estado, SSA. Hermosillo, Sonora, México.
3
Clínica Número 25 IMSS. Monterrey, Nuevo León, México.
Objetivo: Presentar la técnica de procedimientos laparoscópicos
para el tratamiento de la litiasis renal.
Material y métodos: Se revisaron dos casos de litiasis renal, ambos en pacientes de género femenino y sin antecedente de cirugía
abdominal. Se utilizó acceso transperitoneal.
Resultados: En uno de los casos se practicó cirugía anatrófica con
26 minutos de isquemia y se obtuvo un cálculo coraliforme completo; el otro caso quirúrgico fue una pielolitotomía con la que se
obtuvieron múltiples litos inmersos en abundante matriz. La
media de duración en ambos procedimientos fue de 120 minutos.
No se desarrollaron complicaciones.
Conclusiones: Los procedimientos laparoscópicos parecen otra opción excelente para el tratamiento de litiasis en porción superior del
aparato urinario superior.
Heminefrectomía polar superior por NOTES
(Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) híbrido con acceso transvaginal
Sotelo-Noguera René J,1 De-Andrade Robert,1 Carmona Oswaldo,1 Gill-S Inderbir,2
Arriaga-Aguilar Juan,3 Giedelman-Cuevas Camilo A,1 Saavedra-Dugarte José G1
1
Instituto Médico “La Floresta”. Caracas, Venezuela.
2
USC University Hospital. Los Angeles CA, USA.
3
Hospital General del Estado, SSA. Hermosillo, Sonora, México.
Antecedentes: La duplicación de pelvis renal y uréter es la anomalía más frecuente de la porción superior del aparato urinario.
La heminefrectomía de polo superior es el tratamiento que se aplica
cuando las anomalías de duplicación se acompañan de ureterocele
y ectopia ureteral relacionados con fracción de polo superior no funcional o infectada.
Objetivos: Describir la cirugía de NOTES híbrido de polo superior
transvaginal en una paciente de 24 años con infecciones recurrentes
y función deficiente del polo superior derecho.
Métodos: Se llevó a cabo el procedimiento con un trócar de cirugía
bariátrica por la vagina y un dispositivo de puerto simple multicanal (Triport, Olympus Surgical) en el ombligo. Se movilizó el colon e
identificaron ambos uréteres. Se ejerció tracción sobre el uréter superior, hacia el polo superior. Se seccionó el uréter, que fue liberado
detrás del hilio renal. Se identificó y seccionó el aporte vascular del
polo superior. Se utilizó bisturí ultrasónico para la heminefrectomía.
Se extrajo la muestra por vía vaginal.
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):1-18
1
Presentación de trabajos en video
Resultados: Tiempo de operación 150 minutos. Hemorragia de
50 cc. Después de una semana, se realiza exploración laparoscópica a la paciente, ya que se halló un urinoma en el lecho
quirúrgico. Se realizó la aspiración del urinoma y la colocación
de drenaje. La paciente se recuperó sin problemas. En la consulta de revisión a los 6 meses, ella persiste asintomática y su
urocultivo es negativo.
Conclusiones: La heminefroureterectomía híbrida transvaginal NOTES es factible. Al colocar un puerto transvaginal y otro
puerto umbilical, se restaura la muy necesaria triangulación, al
mismo tiempo que se logra un resultado estético prácticamente
sin cicatrices. El acceso híbrido sirve como un paso seguro para
procedimientos NOTES puros.
Manejo laparoscópico de las hernias incisionales
Sotelo-Noguera Rene J,1 Carmona Oswaldo,1 De-Andrade Robert,1 ArriagaAguilar Juan,2 Giedelman-Cuevas Camilo A,1 Saavedra-Dugarte José G1
1
Instituto Médico “La Floresta”. Caracas, Venezuela
2
Hospital General del Estado, SSA. Hermosillo, Sonora, México.
Introducción: Las aplicaciones de la laparoscopia se encuentran en franca expansión en la cirugía urológica; han evolucionado con la experiencia y se han aportado datos que confirman
sus resultados equivalentes a largo plazo. Aunque las complicaciones son poco frecuentes, han tenido efecto significativo
en la reducción de la morbilidad perioperatoria y la rapidez de
recuperación.
Objetivos: Informar acerca de la experiencia de los autores en
el tratamiento laparoscópico de hernias incisionales, después
de cirugía laparoscópica.
Antecedentes: Estudios multicéntricos de procedimientos laparoscópicos informan que se forman hernias postincisionales
con una frecuencia de 0.2 a 1.8%. Asimismo, se informa que el
mejor tratamiento es la reparación laparoscópica con colocación de malla.
Material y métodos: Se trató a dos pacientes con antecedentes de prostatectomía radical laparoscópica, quienes padecían
hernia incisional en la cicatriz umbilical, que fue el sitio donde
se colocó un tócar de 10 mm. Una vez determinado el diagnóstico, se llevó a cabo la reparación por laparoscopia, con colocación de malla, sin complicaciones en el postoperatorio.
Resultados: Reparación completa del defecto herniario sin que
se observara ningún tipo de complicación ni recidiva en las consultas posteriores.
Conclusiones: Se tienen mayor posibilidad tratar las hernias incisionales por procedimiento laparoscópico mientras
más temprano se determine el diagnóstico; además, causa mínima morbilidad y propicia recuperación más temprana.
Reconocimiento y manejo de las lesiones
de recto durante la prostatectomía radical
robótica
Sotelo-Noguera René J,1 Carmona Oswaldo,1 De-Andrade Robert,1 Arriaga
Juan,2 Giedelman-Cuevas Camilo A,1 Saavedra-Dugarte José G1
1
Instituto Médico “La Floresta”. Caracas, Venezuela
2
Hospital General del Estado, SSA. Hermosillo, Sonora, México
Antecedentes: La incidencia de lesión rectal durante prostatectomía robótica, según se informa en las publicaciones
2
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):1-18
médicas, oscila de 0.2 a 0.8%. Este problema puede ocurrir en
cualquier parte de la glándula prostática, incluso en su base,
en la trayectoria posterolateral de las bandeletas neurovasculares o en la punta de la próstata. Debido a esta baja incidencia,
es posible que el cirujano no la considere y la descarte durante
el procedimiento.
Objetivo: Ilustrar los diferentes cuadros clínicos de lesiones
rectales producidas durante prostatectomía radical robótica
y revisar las técnicas de reparación que pueden servir como referencia para la práctica quirúrgica.
Métodos: Se tomaron muestras de lesiones de recto que sucedieron durante prostatectomía radical con la finalidad
de localizar las distintas áreas de la glándula prostática donde
se produjeron. Se aplicaron diferentes técnicas para identificar
dichas lesiones: con la prueba de las burbujas, exploración digital del recto y la prueba de la luz visible y el guante con el
rectoscopio.
Resultados: Las pruebas diagnósticas de las burbujas y de la
luz, confirmaron lesiones rectales que sólo fueron consideradas
en la exploración quirúrgica. En el peritoneo del fondo de saco
se halló una lesión similar a la rectal, la cual fue descrita y explicada. La sutura libre de tensión en dos planos y la interposición
de epiplón constituyeron aspectos clave para la reparación de
las lesiones rectales.
Conclusiones: A veces, la lesión rectal resulta una complicación devastante, que resulta letal cuando no se establece el
diagnóstico en el quirófano. Sin la posibilidad del tacto que ofrece la cirugía abierta, el diagnóstico de la lesión rectal durante
prostatectomía robótica requiere de técnicas específicas. Conocer el diagnóstico y el manejo de estas técnicas resulta crucial
para disminuir la morbimortalidad de la prostatectomía radical robótica.
Alternativas terapéuticas para evitar fuga
urinaria después de prostatectomía radical,
laparoscópica o robótica
Sotelo-Noguera René J,1 Carmona Oswaldo,1 De-Andrade Robert,1 ArriagaAguilar Juan,2 Saldaña-Guajardo Mario J,3 Giedelman-Cuevas Camilo A,1
Saavedra-Dugarte José G1
1
Instituto Médico “La Floresta”. Caracas, Venezuela.
2
Hospital General del Estado, SSA. Hermosillo, Sonora, México.
3
IMSS Clínica 25. Monterrey, Nuevo León, México.
Introducción: Después de prostatectomía laparoscópica, en
alrededor de 10% de los casos se produce fuga por la anastomosis; la mayoría de las veces, el problema se resuelve con medidas conservadoras y sólo de 0.9 a 2.5% de los pacientes requiere
intervención quirúrgica.
Objetivo: Compilar el material de archivo disponible acerca de
diferentes cirugías, en diversas circunstancias clínicas, con roturas de anastomosis, tanto parciales como totales.
Material y métodos: El presente estudio es una combinación
de (1) revisión de la literatura sobre las técnicas terapéuticas
para evitar fuga urinaria por la anastomosis, (2) una presentación de la experiencia de un sólo cirujano en 650 casos de
pacientes que se sometieron a prostatectomía laparoscópica o
robótica entre los años 2002 y 2009, y (3) una compilación multiinstitucional de videos que señalan y detallan sus diferentes
técnicas para tratar la fuga urinaria.
Resultados: De los 650 pacientes tratados, doce padecían
trastorno clínico de fuga urinaria (1.8%). De esos 12 casos, una
anastomosis fue realizada con puntos de sutura separados y las
Presentación de trabajos en video
otras 11 con sutura continua de monocrilo 2-0. En 3 casos se
encontró gran cantidad de orina en cavidad abdominal, lo cual
se resolvió con la colocación bilateral de sondas en doble jota.
De los pacientes con fuga, 42% ya habían sido operados de la
próstata.
Conclusiones: La fuga urinaria es poco frecuente y a menudo se resuelve de manera espontánea. El conocimiento de las
posibilidades del tratamiento conservador es fundamental ante
estas circunstancias desafiantes y, cuando tales medidas fallan, es
posible realizar reparación laparoscópica o robótica de manera
segura.
Reparación de fístula vesicovaginal, accesos laparoscópico y robótico
Sotelo-Noguera René J,1 Carmona Oswaldo,1 De-Andrade Robert,1 ArriagaAguilar Juan,2 Saldaña-Guajardo Mario J,3 Giedelman-Cuevas Camilo A,1
Saavedra-Dugarte José G1
1
Instituto Médico “La Floresta”. Caracas, Venezuela.
2
Hospital General del Estado, SSA. Hermosillo, Sonora, México.
3
IMSS Clínica 25, Monterrey, Nuevo León, México.
Introducción: Las fístulas vesicovaginales son una complicación de cirugía uroginecológica; se estima que su incidencia
oscila entre 0.3 y 2%. El 90% de los casos es posterior a la realización de una histerectomía abdominal.
Objetivo: Mostrar las técnicas laparoscópica y robótica, como
alternativas mínimamente invasivas para el tratamiento quirúrgico de esta patología.
Métodos: Se realizó reparación de la fístula por vía laparoscópica en 28 pacientes y por técnica robótica en una paciente.
En todos los casos se utilizó asistencia cistoscópica, intubación
del trayecto fistuloso, resección del mismo, rafia de vagina y de
vejiga en dos planos e interposición de colgajo con apéndices
epiplóicos.
Resultados: Se realizó el procedimiento en 28 casos por técnica laparoscópica. La edad promedio de las pacientes era de
39 años, 93% de ellas tenía antecedente de histerectomía y en
75% de los casos no hubo tratamiento previo de fístula; la mayoría de las pacientes recibió tratamiento conservador por más de
2 meses. Conversión: 0%. Promedio de hospitalización: 3 días.
Promedio de permanencia de sonda de Foley: 10.4 días. Periodo
de vigilancia en meses: 26 (límites de 3 a 60 meses). Se produjeron 2 complicaciones y una recidiva en las 28 pacientes. En el
caso en que se practicó corrección robótica de la fistula se tuvo
éxito durante la intervención y en el postoperatorio al cabo de
2 meses de vigilancia.
Análisis: Se destaca que a 75% de las pacientes intervenidas se
les había dado tratamiento conservador, sin éxito. Estas técnicas mínimamente invasivas constituyen una alternativa excelente para resolver el cuadro: similar tiempo de hospitalización
y permanencia de sonda que en la cirugía convencional abierta.
Conclusiones: Las técnicas de mínima invasión (laparoscópica o robótica) constituyen una alternativa al tratamiento de la
fístula vesicovaginal por vía abdominal.
Complicaciones durante la prostatectomía
radical robótica
Sotelo-Noguera René J,1 Carmona Oswaldo,1 De-Andrade Robert,1 PatelVipul,2 Tuerk Ingolf,3 Arriaga-Aguilar Juan,4 Saldaña-Guajardo Mario J,5
Giedelman-Cuevas Camilo A, Saavedra-Dugarte José G1
Instituto Médico “La Floresta”. Caracas, Venezuela.
Florida Hospital Global Robotics Institute, Celebration FL, USA.
3
Caritas St. Elizabeth´s Medical Center, Boston MA, USA.
4
Hospital General del Estado SSA. Hermosillo, Sonora, México.
5
IMSS Clínica 25, Monterrey, Nuevo León, México.
1
2
Introducción: Con todas las técnicas de prostatectomía radical es posible que surjan complicaciones; por lo tanto, es importante la identificación y tratamiento de estos problemas en
el entorno de la cirugía robótica, ya que plantea dificultades
únicas.
Objetivo: El objetivo de este vídeo es presentar imágenes de
algunas de las complicaciones que pueden ocurrir con la prostatectomía robótica.
Métodos: se ha compilado una serie de videos quirúrgicos
recabados en múltiples instituciones. Estos videos muestran
diferentes lesiones: en el nervio obturador, en la vena ilíaca
externa, hemorrágicas de la vena dorsal, ureterales, rectales,
rotura de anastomosis y la progresión del clip de Hem-o-lock.
En cada caso se muestra el tratamiento que se dio según las
circunstancias.
Resultados: En estos videos se demuestra la importancia de la
identificación temprana de las lesiones y complicaciones, sean
laparoscópicas o robóticas, así como el tratamiento correcto de
estas complicaciones.
Conclusiones: Con la técnica robótica de prostatectomía radical se tiene el mismo espectro de complicaciones que con la
cirugía abierta o la laparoscópica. Las complicaciones no son
inherentes al robot, ya que a veces se deben a error del cirujano, técnica incorrecta o ambas cosas. La identificación temprana y el tratamiento adecuado son fundamentales cuando
aparecen estas complicaciones.
Prostatectomía radical laparoscópica extraperitoneal
Barroso-Chávez Alejandro, Hernández-León Omar
Hospital Juárez de México, México, D.F.
La prostatectomía radical es el tratamiento recomendado para
pacientes con cáncer de próstata que, por lo demás, gozan
de buena salud y su esperanza de vida es de por lo menos 10
años. La operación erradica el cáncer en la mayoría de los casos, pero no está exenta de morbilidad y mortalidad. Con intención de disminuir la morbilidad de la cirugía convencional, se
ha desarrollado la técnica de prostatectomía radical laparoscópica (PRL). Los primeros que publicaron esta técnica fueron
Schuessler, Guillonneau y Vallancien del Instituto Montsouris
de París, quienes la desarrollaron y lograron que hoy sea una
operación de rutina en muchos hospitales.
La PRL es la más reciente innovación técnica en el tratamiento del cáncer de próstata. Para el cirujano, este procedimiento
ofrece mejor visualización de la anatomía, menos pérdida de
sangre, y mejor conservación de las estructuras anatómicas;
para el paciente, la prostatectomía radical laparoscópica virtualmente elimina el periodo de convalecencia postoperatoria.
Material y métodos: Se presenta el caso de paciente masculino de 62 años de edad sin antecedentes de importancia, quien
padecía cáncer de próstata localizado T1c, APE de 10, Gleason 3
+ 3 = 6, con más de 50% de biopsias positivas (8 biopsias) en ambos lados. Se le practicó prostatectomía radical laparoscópica.
Resultados: El procedimiento quirúrgico tuvo una duración
de 3 horas, sangrado de más o menos 300 ml durante la
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):1-18
3
Presentación de trabajos en video
intervención, ninguna complicación durante la cirugía ni en el
posoperatorio; se colocó drenaje rígido que se quitó al 4 después de la operación. Se dio de alta al paciente a las 48 hrs de
la intervención.
Discusión: La PRLE tiene varias ventajas potenciales sobre la
prostatectomía radical laparoscópica por vía transperitoneal.
En primer lugar, al no crearse neumoperitoneo, se evitan las
complicaciones derivadas de la disminución del retorno venoso propias del neumoperitoneo; en segundo lugar, se facilita el
acceso en pacientes con cirugías intraabdominales previas al
evitar las sinequias y adherencias intraperitoneales; de la misma manera, al mantener el campo quirúrgico fuera de la cavidad peritoneal, se minimiza la posibilidad de complicaciones
mecánicas o térmicas en las vísceras huecas intraabdominales.
Con la técnica transperitoneal se requiere colocar al paciente
en posición de Trendelenburg, lo cual no es necesario para la
PRLE; de esta manera se evitan las complicaciones debidas a
la posición, como restricción ventilatoria.
Por último, la técnica extraperitoneal permite confinar posibles
complicaciones como hemorragia y filtración urinaria al espacio extraperitoneal, lo que abre la posibilidad de practicar un
tratamiento conservador en estos casos.
Conclusión: En el Hospital Juárez de la Ciudad de México, la
prostatectomia radical laparoscópica extraperitoneal ha dado
buenos resultados, tanto oncológicos como de mínima invasión; en dicha institución se han realizado 8 PRL por esta
técnica en el periodo de 1 año; por tal motivo era de vital importancia exponer uno de estos casos en este video.
Ureterectomía laparoscópica y rodete vesical asistido con resección transuretral
Camarena-Reynoso Héctor R, Solares-Sánchez Mario E, Martínez-Cervera
Pedro, Álvarez-Velazco Gustavo, Gallardo Jesús, Jiménez-Ríos Miguel A.
Instituto Nacional de Cancerología, México.
Antecedentes: La primera nefroureterectomía laparoscópica
fue realizada por Clayman en 1991. Desde entonces, se han
determinado los aspectos técnicos y la seguridad de los procedimientos laparoscópicos hasta quedar bien establecidos. En
la actualidad hay múltiples series de nefroureterectomías laparoscópicas publicadas; en cada una se aplicaron las distintas
técnicas (transperitoneal o retroperitoneal) y diversos tratamientos de uréter distal y rodete (abierto, resección transuretral
y laparoscópico). El tratamiento mínimamente invasivo no es
ventajoso sobre otros en relación con morbilidad, resultados
estéticos y regreso a la actividad. Sin embargo, todos han causado menor morbilidad que la cirugía abierta. La eficacia de
la nefroureterectomía laparoscópica en relación con el control
del cáncer está bien determinada, con tasas de supervivencia,
recurrencia local e índice de metástasis a distancia similares a
la cirugía abierta.
Caso clínico: Paciente de género masculino con 64 años de
edad y antecedentes de tabaquismo durante 10 años (consumo
de 3 cigarrillos a la semana), suspendido hace 24 años. Esta
persona padecía diabetes mellitus de 2 años de evolución, tratada con hipoglucemiantes por vía oral y control adecuado. El
padecimiento actual inició con hematuria macroscópica. Acudió con urólogo fuera del instituto, quien le solicitó TAC en la
que halló bolsa hidronefrótica en lado derecho, lito incrustado
en pelvis renal, quiste complejo con componentes sólidos en
porción medial de la bolsa hidronefrótica y exclusión del riñón derecho. El paciente fue enviado al Instituto Nacional de
4
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):1-18
Cancerología (INCan). En el interrogatorio informó que había
perdido 11 kg de peso en 2 meses. Se realizó biometría hemática y se detectó anemia hipocrómica normocítica, con niveles
normales de calcio sérico, deshidrogenasa láctica y fosfatasa
alcalina; los resultados de las pruebas de función hepática estuvieron dentro de parámetros normales. No se observaron alteraciones en tele de tórax ni en cistoscopia. Los estudios de
citología urinaria dieron resultados negativos y la pielografía
ascendente no indicó defectos de llenado en uréter, pero el medio de contraste no logró llegar a la pelvis, a causa de un lito incrustado. Por nefrectomía radical derecha sin complicaciones,
se detectó carcinoma urotelial papilar de bajo grado en pelvis
renal, con diferenciación escamosa focal. Se determinó límite
quirúrgico de uréter y no se hallaron signos de células neoplásicas en vasos. No se detectaron metástasis ganglionares, pero
se hallaron pruebas de hemorragia reciente en glándula suprarrenal derecha. Ante este descubrimiento de histopatología,
se decidió programar ureterectomía laparoscópica con rodete
vesical y resección transuretral para asistencia. Se colocó el paciente en posición de dorsolitotomía, con inclinación lateral
izquierda a 45°. Se abrió rodete de mucosa del meato ureteral derecho, con 5mm de margen meata,l hasta observar tejido muscular; se introdujo sonda ureteral derecha y se inició
tiempo abdominal laparoscópico, para lo que se colocaron 3
trócares (uno de 10mm a la altura del ombligo y 2 más, de
5 y 10 mm, a nivel de la línea clavicular media. Se liberaron
adherencias de otra cirugía anterior, se identificó el uréter y
se le disecó desde su ligadura de cirugía previa y siguiendo su
trayectoria hasta la unión ureterovesical; simultáneamente, se
continuó con resección de rodete vesical transuretral con asa
de corte, bajo visión directa y laparoscópica. Se extrajeron uréter y rodete por uno de los puertos de laparoscopia; se realizó
el cierre del defecto vesical con puntos totales seromusculares;
se corroboró inexistencia de fugas y se verificó la hemostasia.
Se calculó sangrado de más o menos 150 cc. El paciente evolucionó bien y se le dio de alta al siguiente día. El resultado del
estudio de histopatolgía fue: uréter y rodete vesical con fibrosis,
inflamación crónica leve inespecífica y reacción granulomatosa a cuerpo extraño en la adventicia.
Conclusión: La ureterectomía laparoscópica asistida con resección transuretral es una opción terapéutica viable para pacientes tratados previamente con nefrectomía radical. Es un
procedimiento seguro, con baja morbimortalidad y que permite
al paciente una rápida recuperación y pronto retorno a sus actividades
Reparación laparoscópica tipo O´connor de
fístula vesicovaginal con interposición de
apéndice epiploico
Cruz-Nuricumbo Eduardo, Villalobos-Gollás Miguel, Narváez-Morales José
Antonio, Celis José Luis, Tiscareño-Pérez Jorge Mario
División de Urología, Hospital Regional de Alta Especialidad de la Península
de Yucatán. México.
Antecedentes: La histerectomía abdominal es la principal
causa de origen de fístula vesicovaginal, con un porcentaje del
0.1 al 0.2%. Hay diferentes vías de acceso para el tratamiento
de fístulas vesicovaginales, aunque por lo general se prefieren
el acceso vaginal para fístulas infratrigonales y el abdominal
para fístulas supratrigonales o pacientes con vagina estrecha y
fístula cercana a los uréteres, entre otras. La primera descripción del acceso laparoscópico fue realizada por Nezhat en 1994
Presentación de trabajos en video
y el primer informe de su empleo en México fue presentado por
Montoya en 2007.
Objetivo: Presentar el caso y la técnica de corrección de fístula
vesicovaginal por vía laparoscópica.
Materiales y métodos: Paciente de género femenino con 42
años de edad y los siguientes antecedentes: histerectomía abdominal por miomatosis uterina en 2008, plastia de fístula vesicovaginal por acceso vaginal, tres meses después, y recurrencia
de fístula a los 8 meses. Resto sin importancia. Padecimiento
actual caracterizado por salida de orina continua por vía vaginal. Se realizó cistograma en octubre de 2009 y se observó fuga
supratrigonal de medio de contraste. Se practicó cistoscopia en
junio de 2010 y se observó orificio fistuloso supratrigonal de 0.5
cm de diámetro, en posición media, a dos centímetros de cada
meato ureteral.
Resultados: Se realizó cierre de fístula vesicovaginal por acceso transabdominal laparoscópico, con tiempo quirúrgico de
295 minutos y sangrado de 50 cc. Se siguieron los siguientes
pasos: 1. cistoscopia con canalización de uréteres y trayecto fistuloso, 2. creación de neumoperitoneo por técnica de Hasson,
3. liberación de adherencias, 4. apertura de fondo vesical hasta
trayecto fistuloso, 5. disección por separado de capa vaginal y
capa vesical, 6. cierre transversal en un plano vaginal, con interposición de apéndice epiploico y cierre longitudinal de vejiga en un plano. 7. colocación de drenajes y prueba de llenado
vesical con 200 cc. Extracción de sondas ureterales a los 3 días
del postoperatorio, retiro de sonda de Foley a los 18 días. Cistograma a los 20 días del postoperatorio, sin signos de fuga del
medio de contraste. Hoy, la paciente no padece fugas de orina.
Conclusión: El acceso laparoscópico para la corrección de
fístula vesicovaginal tiene ventajas bien conocidas, como la
magnificación de los tejidos, disección minuciosa de los planos,
menor volumen de sangrado, pronta recuperación y mejor aspecto estético. Al seguir los principios de la técnica abierta y la
adaptación de la técnica a la vía laparoscópica, se logra alta
tasa de éxito.
Hemostasia de plexo venoso profundo sin
uso de suturas en prostatectomía radical
laparoscópica
Cruz-Nuricumbo Eduardo, Villalobos-Gollás Miguel, Narváez-Morales José
Antonio, Celis José Luis, Ramos Eleazar
División de Urología. Hospital Regional de Alta Especialidad de la Península
de Yucatán, México.
Antecedentes: El control del plexo venoso profundo durante
prostatectomía radical es indispensable para lograr un campo
quirúrgico limpio y evitar hemorragia profunda. La administración de dióxido de carbono de 15 mm Hg de presión durante
prostatectomía radical laparoscópica favorece la hemostasia.
La hemostasia de plexo venoso profundo con punto de transfixión en la técnica laparoscópica de Montsouris es similar a
la descrita por Walsh en cirugía abierta. A lo largo de los años
se han descrito diversas técnicas y dispositivos para facilitar el
control hemostático.
Objetivo: Demostrar la posibilidad de utilizar un bisturí ultrasónico para el control hemostático del plexo venoso profundo
durante prostatectomía radical laparoscópica.
Materiales y métodos: Paciente masculino con 70 años, sin
antecedentes de importancia. Padecimiento actual de 2 meses
de evolución, caracterizado por síntomas de vaciamiento urinario. E.F. tacto rectal con induración en lóbulo prostático
izquierdo. Estudios de laboratorio: APE 39 ng�ml; PFH: fosfatasa alcalina, 81 UI�l. BH normal; TP 12 seg; TPT, 27 seg. Tele de
tórax sin signos de metástasis. Gammagrama óseo negativo a
metástasis. TAC: próstata hipertrófica con bordes regulares bien
definidos y sin adenomegalias en cavidad pélvica. Bx de próstata: Gleason 6 (3+3), grado II en 40% del lóbulo derecho y en
80% del izquierdo.
Resultados: Se lleva a cabo prostatectomía radical laparoscópica transperitoneal, más linfadenectomía pélvica; se mantiene
control hemostático del plexo venoso profundo, en su mayor
parte con bisturí ultrasónico y el resto con grapas tipo Hemo-lock. Hemorragia de 300 cc, sin necesidad de transfusión
durante la intervención ni en el postoperatorio. El paciente evoluciona de manera favorable, sin que se desarrolle hematoma
pélvico. Resultado histopatológico definitivo: próstata con adenocarcinoma acinar de grado III, Gleason 7 (3+4), con invasión
a capsula prostática, y bordes quirúrgicos positivos. T3aN0Mx
ECIII. Actualmente se mantiene en estrecha vigilancia al paciente, quien padece continencia urinaria al 100%, con APE de
control a los tres meses de 0.02 ng�ml.
Conclusión: El control con bisturí ultrasónico es la única técnica que aplican muchos cirujanos para mantener la hemostasia del plexo venoso profundo. Hasta el momento, en el centro
hospitalario de los autores se imita la técnica de hemostasia
sin complicaciones de hemorragia durante la operación ni de
incontinencia.
Linfadenectomía laparoscópica pélvica limitada en paciente con cáncer de próstata
con factor pronóstico de alto riesgo
Cruz-Nuricumbo Eduardo, Villalobos-Gollás Miguel, Narváez-Morales José
Antonio, Celis José Luis, Ramos Eleazar
División de Urología, Hospital Regional de Alta Especialidad de la Península
de Yucatán, México.
Antecedentes: La linfadenectomía pélvica es una parte
establecida de la prostatectomía radical; permite obtener
información pronóstica o para el tratamiento de pacientes
con enfermedad local avanzada. La cirugía de mínima invasión
ha extendido su campo a la linfadenectomía pélvica, descrita
desde 1990 por Gershman. Algunos autores consideran que
la disección de los ganglios obturadores e iliacos externos es
benéfica en casos de riesgo intermedio o alto. Aún existe controversia en qué tan limitada o extendida debe ser la linfadenectomía pélvica.
Objetivo: Dar a conocer la técnica de disección ganglionar limitada en pacientes con cáncer de próstata.
Materiales y métodos: Paciente masculino con 70 años de
edad, sin antecedentes de importancia. Padecimiento actual
de 2 meses de evolución caracterizado por síntomas de vaciamiento urinario. E:F: tacto rectal con induración en lóbulo prostático izquierdo. Estudios de laboratorio: APE 39 ng�ml; PFH,
81 UI�l de fosfatasa alcalina; BH, tiempos y química sanguínea
normales. Tele de tórax sin signos de metástasis. Gammagrama óseo negativo a metástasis. TAC: próstata hipertrófica con
bordes regulares bien definidos, sin adenomegalias en pelvis ni
abdomen. Biopsia de próstata: Gleason 6 (3+3) grado II, en 40%
de lóbulo derecho y 80% de lóbulo izquierdo.
Resultados: Se practicó linfadenectomía pélvica bilateral, limitada a ganglios obturadores, con tiempo quirúrgico de 100
minutos. Se solicitó estudio transoperatorio que tuvo resultado
negativo de cáncer y se prosiguió con prostatectomía radical
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):1-18
5
Presentación de trabajos en video
laparoscópica. El paciente con evolucionó de manera favorable, sin lesión en vasos iliacos ni en nervios. El resultado histopatológico definitivo fue de ganglios linfáticos con hiperplasia
linforreticular en 2�2 ganglios derechos y en 6�6 ganglios izquierdos. Adenocarcinoma acinar prostático grado, III Gleason
7 (3+4) con invasión a cápsula prostática y bordes quirúrgicos
positivos. T3bN0Mx ECIII. El paciente no sufrió linfocele ni lesión funcional de nervio obturador; actualmente se le mantiene
en estrecha vigilancia y en APE de control a los 3 meses se halló
una concentración de 0.02 ng�ml.
Conclusión: La linfadenectomía pélvica laparoscópica es un
procedimiento seguro para la detección de metástasis ganglionares. Los estudios más recientes sugieren realizar linfadenectomía extendida a pacientes con mediano o alto riesgo,
sin embargo la disección limitada resulta suficiente en casos
seleccionados.
puede confundirse con los de apendicitis, mucocele y tumor
intestinal o retroperitoneal. La técnica laparoscópica diagnóstica terapéutica es indispensable en la búsqueda de testículo
no descendido; además, como se comprobó en este caso, la
laparoscopia permite diagnosticar de manera precisa la masa
intraabdominal. Por lo tanto, conviene que en todo paciente
masculino con criptorquidia no palpable y masa abdominal, se
descarte el diagnóstico de tumor testicular intraabdominal relacionado con torsión.
Orquiectomía laparoscópica de tumor testicular intraabdominal asociado a torsión
Caso: Paciente masculino con edad de 61 años. AHF: Negativos. APNP: originario y residente de Valle de Santiago, Guanajuato, casado, campesino, católico, sin toxicomanías. APP:
RTUP hace 3 años, uretrotomía interna hace 1 año.
Problema: Paciente masculino de 61 años de edad; acude por
síndrome obstructivo urinario bajo grave y síndrome de irritación vesical; en ocasiones, micción sólo por goteo. EF: facies álgica, globo vesical y dolor a la palpación suprapúbica; se realiza
uretrocistograma retrogrado con el que se corroboran múltiples
estenosis en uretra peneana y bulbar, así como fibrosis del cuello vesical. PLAN: se realizan uretrotomía con láser de holmio e
incisión en el cuello de la vejiga, también con láser de holmio,
sin complicaciones; se retira sonda de Foley a los 8 días, con
micción normal; el resultado de uroflujometrías de control a los
6 y 12 meses fue de 18 ml�seg.
Discusión: El tratamiento de la estenosis de uretra con láser de
Holmio es una nueva alternativa que tiene menor porcentaje
de recidivas a corto y largo plazo, debido a que durante la incisión no hay rotura de vasos, hemorragia ni inflamación, que por
lo general predisponen a la reestenosis después de uretrotomía
convencional con corte en frío (con cuchilla).
Cruz-Nuricumbo Eduardo, Villalobos-Gollás Miguel, Narváez-Morales José
Antonio, González Luis
División de Urología, Hospital Regional de Alta Especialidad de la Península
de Yucatán, México.
Antecedentes: Se calcula que la frecuencia de tumor testicular
en personas con criptorquidia es de 3 a 48 veces mayor que
en la población general. Se desarrolla cáncer en alrededor de
10% de los testículos no descendidos; de éstos, el 30% corresponde a testículos intraabdominales y la variedad histológica
más común de estos tumores es la de seminoma. Se sabe que
la torsión y la transformación maligna son complicaciones
de testículo no descendido; sin embargo, la relación de torsión
testicular con cáncer testicular criptorquídico intraabdominal
es sumamente rara. En las publicaciones médicas se ha informado sobre unos 40 casos.
Objetivo: Presentar el caso y el enfoque terapéutico para pacientes con tumor testicular relacionado con torsión en testículo intraabdominal.
Materiales y métodos: Paciente masculino con 24 años de
edad y antecedente de criptorquidia derecha sin tratamiento.
El padecimiento actual inició hace 3 meses con dolor abdominal bajo, náusea y vómito, acompañados de aumento de volumen en hipogastrio, posteriormente asintomático. E.F.: tumor
móvil en hipogastrio, de más o menos 10 × 8 cm, con bordes
regulares y no doloroso. Marcadores tumorales: DHL 310 U�L,
HGC fracción beta (0.52 mUl�ml), alfafetoproteína 2.43 ng�ml.
USG: doppler pélvico: se observa imagen de 10 × 7 × 7.7 cm en
hipogastrio, anterior a la vejiga y con ecogenicidad heterogénea, sin flujo en el interior de la masa. TAC: imagen quística con
medición de 12 UH separada de vejiga de 10 × 9 × 7 cm. Tele de
tórax sin signos de metástasis.
Resultados: Se realiza laparoscopia diagnóstica terapéutica
en la que se observa testículo intraabdominal con cordón espermático torcido. Tiempo quirúrgico de 45 minutos, hemorragia de 40 cc. Informe de histopatología de neoplasia maligna
no clasificada, con necrosis completa indicativa de tumor germinal. Marcadores tumorales postquirúrgicos: DHL, 143 U�L;
HGC fracción beta, 1.85 mUl�ml; alfafetoproteína, 2.5 ng�ml.
TAC postquirúrgica a los 3 meses sin signos de actividad tumoral; marcadores negativos. Paciente en vigilancia oncológica.
Conclusión: El tumor testicular intraabdominal relacionado con torsión es una entidad en extremo rara. El cuadro clínico
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Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):1-18
Estenosis de uretra y fibrosis del cuello.
Tratamiento con láser de holmio. Caso clínico abierto
Gaona-Reyes Alma D
Clínica “La Salud”. Valle De Santiago, Guanajuato, México.
Estenosis de la unión ureteropiélica. Tratamiento con láser holmio. Caso clinico
abierto
Gaona-Reyes Alma D, Avalos-Huante Ramiro
Hospital “Médica Campestre”. León, Guanajuato, México
Caso: Paciente de género femenino con edad de 51 años. AHF:
negativos. APNP: originaria y residente de León, Guanajuato,
casada, ama de casa, sin toxicomanías. APP: plastia de la UUP
a los 18 y 30 años. PO de incisión endoscópica en frío hace 6
meses.
Problema: Dolor en fosa renal derecha después de quitar la
sonda doble J del lado derecho; la molestia se ha incrementado hasta ser incapacitante, acompañada de IVUs intermitentes
y pielonefritis en el lado derecho. EF: fascies álgica; signo de
Giordano en lado derecho (+++); EGO y urocultivo: leucocituria,
cultivo de E. coli; urografía excretora: estenosis de la unión ureteropiélica, ectasia en riñón derecho.
Plan: Se realizó cirugía de incisión endoscópica en la UUP derecha con láser de holmio.
Evolución: Satisfactoria, se quitó la sonda doble J al mes. Un
año después, la paciente sigue asintomática.
Presentación de trabajos en video
Discusión: El tratamiento de la estenosis en la unión ureteropiélica tiene múltiples opciones, la incisión endoscópica con láser de holmio es una buena alternativa, pues durante la cirugía
se realiza una incisión controlada, la hemorragia es menor, se
requiere menos tiempo de recuperación y hay menos porcentaje de recidiva.
Infundibulotomía endoscópica con láser de
holmio
García Miguel,1 Zenil Adan,2 Colorado Alberto,3 Aguado Humberto,4 Madrigal
Ricardo5
2,3
Médicos urólogos, Hospital “Christus Muguerza” Sur. Monterrey N.L.
México.
1,4,5
Residentes de urología, Centro Médico Nacional del Noreste, UMAE 25.
Monterrey NL, México.
Antecedentes: La estenosis infundibular es un trastorno obstructivo del sistema colector; puede ser congénita o adquirida,
secundaria a infección, traumatismo o tumor. De manera específica, se trata de un hidrocáliz ocasionado por la obstrucción
del infundíbulo. Su diferencia fundamental con megacálices,
quistes renales y divertículos caliceales es que estos últimos
son dilataciones idiopáticas del sistema caliceal, sin signos de
estenosis infundibular. Es probable que en muchos casos no se
diagnostique esta entidad, debido a que lo síntomas son inespecíficos; el más común es dolor en flanco; en etapas tardías
ocasiona hipertensión arterial e, incluso, a veces progresa a insuficiencia renal.
Objetivo: Mostrar la versatilidad de la nefroscopia flexible y el
uso de láser de holmio en el tratamiento de alteraciones anatómicas, como la estenosis infundibular.
Materiales y métodos: Paciente de género masculino con
edad de 27 años y antecedente de dolor abdominal intermitente tipo cólico, localizado en flanco izquierdo. Inicialmente se había diagnosticado intestino irritable al paciente
y se le trató contra dicho trastorno. Se aplicó protocolo
de estudio de vías urinarias y se halló litiasis en el rinón
izquierdo, en el sistema colector medio, con ectasia en el
respectivo sistema, además de litiasis ureteral en tercio superior. Se programó al paciente para ureteroscopia y nefroscopia flexibles, con litotricia. Por pielografía retrograda
se descubrieron un hidrocáliz en el sistema colector medio
y dos litos en su interior. Por nefroscopia se detectó estenosis infundibular, misma que se resolvió mediante infundibulotomía con laser de holmio; asimismo, se realizó litotricia
con láser.
Resultados: Con la práctica de nefroscopia flexible y con láser
de holmio se logró la eliminación total de la obstrucción en el
cáliz medio; también se logró resolución al 100% de la litiasis
renal subyacente. Hasta ahora, el paciente se ha mantenido
asintomático.
Discusión: Ésta es una entidad poco común, de modo que no
se ha establecido una conducta quirúrgica estándar; sin embargo, en algunas series se ha informado sobre resolución de la
estenosis infundibular hasta en 80% de los pacientes después
de un solo procedimiento endoscópico con láser de holmio y de
casi 94% con reoperación.
Conclusiones: Si bien no existen consensos actuales acerca
del tratamiento de alteraciones anatómicas complejas a nivel
intrarrenal, como la estenosis infundibular, el tratamiento endourológico de estos trastornos constituye una excelente alternativa, gracias a la versatilidad de la nefroureteroscopia flexible
y la eficacia del láser de holmio.
Cuerpo extraño en uretra. Video endoscópico de un caso y revisión de la bibliografía
González-Valle Juan Carlos, Corona-Montes Víctor Enrique, Bonilla-Becerril
Miguel A., Garduño-Arteaga Leopoldo
Hospital General de México OD. México, D. F.
Introducción: Con relativa frecuencia, en los servicios de urgencias se hallan cuerpos extraños uretrovesicales. Las causas
pueden ser de cualquiera de las siguientes clases: yatrógenas,
por autoinserción o por migración de estructuras adyacentes a
vejiga o uretra. Lo más común es la autointroducción de diversos objetos con formas, tamaños y dimensiones variadas con
fines de masturbación ó placer. El tratamiento consiste en extraer el cuerpo extraño por vía endoscópica, cuando es posible;
en los casos de objetos amorfos o de mayor tamaño se recurre
a la cirugía abierta para resolver el problema.
Objetivo: Revisión y video de un caso clínico en el que se
muestra un cuerpo extraño intravesical y el intento infructuoso
de extracción endoscópica, por lo que se recurrió a la cirugía
abierta.
Caso clínico: Paciente de género masculino con edad de 27
años, quién acudió a urgencias e indicó que tenía un cuerpo
extraño en la uretra desde hacía 3 días. El paciente se lo había
introducido para autodilatación porque había sufrido estenosis
de meato uretral. Tenía antecedente de tabaquismo (+) durante
20 años, a razón de un cigarrillo al día; alcoholismo social ocasional y toxicomanía (+) (cocaína una vez por semana). Homosexual desde hacía 10 años. Los resultados de la exploración
física estuvieron dentro de parámetros normales, excepto por
leve uretrorragia. Los resultados de estudios de laboratorio estuvieron dentro de parámetros normales. Se le practicó videocistoscopia y se detectó un fragmento de lápiz en uretra bulbar
que ocasionaba falsa vía posterior al suelo prostático. Se intentó quitar el fragmento con una pinza para cuerpos extraños,
pero no hubo éxito. Luego se realizó la extracción por cirugía
abierta en región perineal. El paciente tuvo evolución postoperatoria adecuada; después, fue valorado y tratado en el servicio
de psiquiatría y, por último, se le dio de alta de la unidad.
Discusión: La mayoría de los casos de cuerpos extraños autointroducidos sucede en un ambiente erótico-sexual, por lo
que muchos pacientes intentan ocultarlo o incluso retrasar la
ayuda médica, mientras la molestia clínica no sea muy intensa.
La mayoría de estas personas padece deficiencias mentales. En
algunos casos influyen condicionantes psicológicos (como en personas con alteraciones psiquiátricas que llevan a cabo prácticas
autolesivas), condicionantes sociales (como maniobras evasivas de personas en el ámbito carcelario o lesiones genitourinarias en menores de edad) o condicionantes jurídicos (lesiones
por armas de fuego). La satisfacción erótico-sexual es uno de
los motivos más frecuentes. Las referencias en la bibliografía
son numerosas y de lo más variado en cuanto al origen de los
cuerpos extraños intravesicales. Algunos pacientes son sintomáticos, pero otros no.
El tratamiento dependerá de la localización del cuerpo extraño,
su tamaño, forma y movilidad, así como del género y edad del
paciente y la existencia de lesiones asociadas. Una vez analizadas estas características, y siempre que sea posible, la vía más
recomendada para la extracción del cuerpo extraño es la endoscópica, aunque en contadas ocasiones es necesario recurrir
a la cirugía abierta. También se puede utilizar la vía laparoscópica con guía cistoscópica.
Conclusiones: Los casos de cuerpos extraños intravesicales
son poco frecuentes y por lo general corresponden a pacientes con
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):1-18
7
Presentación de trabajos en video
alteraciones mentales o a personas que los utilizan con fines
erótico-sexuales; sin embargo, a veces el problema se debe a
migración de cuerpos desde o ser un trastorno yatrógeno. El
cuadro clínico inicial es muy variado, aunque la mayoría de los
pacientes son asintomáticos y se descubre el trastorno de manera fortuita al realizar estudios de imagen. Sin lugar a dudas,
el tratamiento más adecuado es la extracción por vía endoscópica, aunque en ocasiones es necesaria la cirugía abierta,
como en el caso de nuestros pacientes, en 3 de los cuales se
practicó extracción por vía endoscópica; los 3 pacientes evolucionaron en forma adecuada y sin complicaciones posteriores.
Linfadenectomía inguinal bilateral laparoscópica en cáncer de pene. Aspectos
técnicos
Hernández-Castellanos Víctor A, Morales-Montor Jorge G, CantellanoOrozco Mauricio, Fulda-Graue Santiago D, Martínez José Ángel, MuñozIbarra Erick L, Pacheco-Gabhler Carlos
División de Urología. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. México,
D. F.
Antecedentes: El cáncer escamocelular en pene es un trastorno raro. En Europa y Estados Unidos constituye de 0.4 a 0.6%
de todas las neoplasias. El factor pronóstico más importante es
la presencia y extensión de metástasis linfáticas, que son detectadas al momento del diagnóstico en 28 a 64% de los enfermos,
aunque se confirma su existencia en 47 a 85% de los casos. Sin
embargo, 25% de los pacientes tendrá metástasis sin ganglios
palpables. Debido a que la supervivencia a 5 años de 65 a 75%,
se reduce a menos del 50% en casos de invasión ganglionar,
la linfadenectomía cumple una función terapéutica muy importante, además de ser curativa para 75% de las personas con 1 o
2 ganglios inguinales invadidos y para 20% de quienes padecen
invasión pélvica. Por tanto, la linfadenectomía ilioinguinal bilateral es el tratamiento más eficaz para erradicar las metástasis
ganglionares.
Caso clínico: Paciente de género masculino con edad de 69
años, originario y residente del Distrito Federal, casado, católico, jubilado, con antecedente de hemorroidectomía y tabaquismo durante 20 años. Su padecimiento inició en febrero de 2010
con incapacidad para retraer el prepucio, debido a una lesión
tumoral de aspecto vegetante, dura, exofítica, ulcerada, de 1.5
cm y crecimiento rápido, con úlceras satélites localizadas en
la parte dorsal del prepucio; región inguinal sin ganglios palpables. Se realizó circuncisión con resección amplia en junio
2010, con informe de histopatología de carcinoma epidermoide subepitelial invasor, moderadamente diferenciado, bordes
quirúrgicos libres de tumor (4mm), localizado en prepucio y
sin permeación vascular (T1,N0,M0,G2). Se realizó linfadenectomía inguinal bilateral modificada por vía laparoscópica, con
la que se obtuvieron 15 ganglios derechos y 16 izquierdos. Se
evacuaron las zonas I, IV y V de Daseler, ya que son los sitios
con mayor frecuencia de metástasis. El procedimiento se realizó sin complicaciones y se dejaron drenajes cerrados en ambas
regiones inguinales. El paciente tuvo buena evolución postoperatoria y fue dado de alta a los 5 días del postoperatorio.
Conclusiones: El cáncer escamocelular de pene es un trastorno con pronóstico desfavorable en los casos metastásicos; por
tanto, es necesario iniciar el tratamiento a la mayor brevedad
posible. La cirugía es fundamental para la curación de pacientes con enfermedad localizada y diseminación linfática locorregional. La linfadenectomía inguinal temprana se mantiene
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Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):1-18
como parte integral del tratamiento, ya que mejora el pronóstico,
puesto que permite alcanzar supervivencia a 5 años mayor al
60% y se logrará la misma supervivencia, incluso en 20% de los
casos con invasión a ganglios pélvicos. El acceso laparoscópico
presenta amplias ventajas en cuanto a morbilidad, y recuperación, además de dar un resultado oncológico adecuado.
Nefrectomía radical con cavotomía y trombectomía. Aspectos técnicos
Hernández-Castellanos Víctor A, Morales-Montor Jorge G, CantellanoOrozco Mauricio, Fulda-Graue Santiago D, Santana-Ríos Zael A, Martínez
José Ángel, Camacho-Castro Alberto, Pacheco-Gabhler Carlos
División de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. México D. F.
Antecedentes: Los tumores renales constituyen entre 2 y 3%
de todas las enfermedades malignas diagnosticadas. De 4 a 15% de
estas neoplasias se acompañan de un trombo tumoral en la
vena renal o en la vena cava inferior (VCI) y el tipo histológico
más frecuente en los tumores con trombo tumoral asociado es
el de carcinoma de células renales. Alrededor un tercio de los
pacientes ya padece enfermedad metastásica a distancia al momento del diagnóstico, lo que empeora pronóstico. La existencia de trombo tumoral conlleva peor comportamiento biológico,
pero no necesariamente peor pronóstico. Con cirugía es posible
curar de 40 a 75% de los pacientes con trombo tumoral. Los tumores que invaden la grasa perirrenal, con ganglios linfáticos o
invasión directa a las paredes de los vasos tienen peor pronóstico. La cirugía radical es el único tratamiento curativo.
Caso clínico: Paciente de género masculino con edad de 76
años, originario y residente del D. F., casado, católico, chofer.
Antecedente de adenectomía en abril 2010. RHP: hiperplasia
nodular, DM tipo 2 y HAS. El padecimiento inició en julio de
2010, después de adenectomía con hematuria macroscópica
terminal y coágulos filiformes. Examen físico: varicocele GII derecho, resto sin alteraciones. Se solicita US renal, con el que se
detecta ectasia pielocaliceal derecha. TAC: tumor de 7 x 7cm
en riñón derecho, localizado en polo superior y región hiliar,
con trombo en vena cava. RMN: tumor en riñón derecho, con
trombo en vena cava nivel II. TAC de tórax: sin signos de metástasis. Pruebas de función hepática sin alteraciones y GG óseo
negativo. Se practica nefrectomía radical derecha con cavotomía y trombectomía. El acceso es por incisión de Chevron, con
movilización medial en bloque de colon, duodeno y cabeza de
páncreas y sección del ligamento triangular hepático para la
movilización del hígado y exposición de la vena cava desde
la porción subhepática hasta la infrarrenal; control del pedículo renal con ligadura de la arteria y control proximal, distal y
de vena renal contralateral. Se localizó del trombo y se realizó
cavotomía de 4 cm con exéresis de un trombo de 3 cm. Hubo pérdida hemática de 500 ml, pero el procedimiento terminó sin complicaciones. Se dejó drenaje cerrado, el cual fue retirado a las 48
horas. El paciente tuvo buena evolución posoperatoria y fue dado
de alta a los 5 días del posoperatorio. RHP: tumor de células claras de riñón, Furhman II, con invasión a vena renal. (T3aNoMo).
Conclusiones: La cirugía radical es el único tratamiento curativo potencial en caso de tumor renal con trombo, porque no
se cuenta con ninguna otra alternativa que sea eficaz. La baja
incidencia de complicaciones quirúrgicas y la disminución
de la mortalidad durante la operación gracias a la introducción de
métodos de diagnóstico, monitoreo durante la intervención ha
permitido que la cirugía resulte viable en estos casos, con
supervivencia de 40 a 60% a 5 años.
Presentación de trabajos en video
Esfínter urinario artificial para el tratamiento
de la incontinencia urinaria en vejiga neurogénica. Aspectos técnicos
Hernández-Castellanos Víctor A, Morales-Montor Jorge G, Cantellano-Orozco
Mauricio, Fulda-Graue Santiago D, Urdiales-Ortiz Alejandro, Fernández-Noyola
Gerardo, García-Salcido Francisco J, Pacheco-Gabhler Carlos
División de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. México, D. F.
Antecedentes: La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria
de orina. La incontinencia urinaria continua es la pérdida continua de
orina sin esfuerzos o contracciones involuntarias del detrusor; este
trastorno tiene diversas causas posibles, como fistulas urinarias,
anomalías congénitas del aparato urinario y lesiones neurológicas.
Estas últimas pueden ocasionar alteraciones en el esfínter urinario y
la función del detrusor, las cuales causan anormalidades en el almacenamiento y el vaciamiento vesicales. El concepto de compresión
bulbouretral como tratamiento de la incontinencia urinaria masculina fue introducido por Berry en 1961 y desarrollado por Kaufman.
La técnica consiste en comprimir la uretra bulbar por medio de un
dispositivo de silicona. En la última década, el esfínter urinario artificial ha resultado uno de los mayores avances en el tratamiento de
la incontinencia urinaria en adultos. Sin embargo, el tratamiento
quirúrgico de la incontinencia esfintérica neurógena aún continúa
en debate. El esfínter urinario artificial AMS 800 es un dispositivo
hidráulico fabricado con silicona y se utiliza en el tratamiento de incontinencia urinaria con buenos resultados.
Caso clínico: Paciente de género masculino con edad de 44 años,
originario de Michoacán y residente del DF, católico, soltero, programador. Antecedentes: accidente automovilístico en 1975 (con cirugía
de columna torácica (T10) en 1975, paraplejía, vejiga neurógena), incontinencia urinaria continua tratada parcialmente con cateterismo
limpio intermitente (CLI). Nefrectomía izquierda simple por pielonefritis xantogranulomatosa en riñón izquierdo (2005). Su padecimiento inició hace un año con imposibilidad de controlar la incontinencia
urinaria continua con cateterismo limpio intermitente (CLI). Hoy con
sonda transuretral de derivación. Urodinamia: vejiga disfuncional,
detrusor arrefléxico, esfínter uretral atónico, nula sensibilidad propioceptiva y distensibilidad disminuida. Cistoscopia: uretra permeable, esfínter uretral externo y cuello vesical abiertos, vejiga con baja
capacidad (250 ml), incontinencia urinaria continua. Se procedió a
colocar esfínter urinario artificial tipo AMS 800 a nivel de la uretra
bulbar, por acceso escrotal. El paciente tuvo buena evolución postoperatoria y fue dado de alta a los 5 días del postoperatorio. A las
6 semanas se activó el esfínter urinario artificial y se comprobaron
continencia adecuada y micción controlada con maniobra de Crede.
Conclusiones: El éxito a largo plazo del esfínter urinario artificial
está bien documentado en varios estudios con tasas de continencia
de alrededor de 60% a 5 o más años. Hoy el modelo AMS 800 es el
más difundido y con el que se han logrado mejores resultados a largo
plazo. El empleo del esfínter artificial llega a ocasionar erosión del
sistema en 32% de los casos, complicaciones mecánicas en 13.2% y
complicaciones infecciosas en 4.5%. La selección del paciente debe
ser minuciosa por la morbilidad y los costos que conlleva la colocación del esfínter artificial.
Nefrectomía radical laparoscópica por puerto
único. Informe de primer caso en México
Kibanov Viktor, González Miguel, Zuviri-González Antonio
Hospital Español. México, D. F.
Antecedentes: La cirugía laparoendoscópica de puerto único (CLPU) es una alternativa reciente a la cirugía laparoscópica convencional. Actualmente la cirugía laparoscópica ha
revolucionado la cirugía urológica y oncourológica. Incluso en
instituciones con experiencia, se considera que la nefrectomía
radical laparoscópica es el tratamiento estándar para cáncer
renal T1b-T2.
A pesar de que la CLPU es una técnica mínimamente invasiva,
los informes actuales están limitados por el escaso número de
pacientes. Los beneficios potenciales de la CLPU son que deja
menor cicatriz, causa menos dolor posoperatorio y permite que
el paciente se reincorpore más pronto a su trabajo, en comparación con la cirugía laparoscópica convencional, aunque
faltan estudios que lo corroboren. Asimismo, aún se carece de
estudios que describan los resultados oncológicos y clínicos a
largo plazo.
Objetivo: Describir la técnica de cirugía laparoendoscópica de
puerto único para tratar nefrectomía radical en un paciente con
carcinoma de células renales, variante oxifílica, así como revisión de la bibliografía.
Material y métodos: Se describe el caso de un paciente de
género masculino con edad de 74 años y antecedentes de resección transuretral prostática en noviembre 2009, con resultado histológico benigno. Sin enfermedades concomitantes.
Buena mecánica miccional. En abril 2010 desarrolló absceso
pararrectal, que se le trató por cirugía, y hematuria macroscópica asintomática. Se decidió tomar TAC de aparato urinario,
con la que se detectó tumor de 4 cm de diámetro en el riñón
izquierdo, en tercio medio adyacente al hilio renal. Se practicó
nefrectomía radical izquierda por puerto único en Julio 2010,
en el Hospital Español de la ciudad de México. Se colocó al
paciente en posición de lumbotomía izquierda, y se abrió incisión de 5.5. cm en línea pararrectal izquierda para colocar Gel
Point con 3 trócares. Se indujo neumoperitoneo y se procedió
con la disección de adherencias del intestino; posteriormente se accedió a retroperitoneo por la línea de Toldt izquierda,
para liberar el uréter izquierdo y, luego, disecar y engrapar el
hilio renal; a continuación, se practicó disección amplia del riñón, con grasa perirrenal y suprarrenal. Se sacó la pieza en la
bolsa de extracción y se colocó drenaje Biovac; por último se
cerró la herida. El tiempo quirúrgico fue de 2 horas. No surgieron complicaciones durante la intervención y la hemorragia
fue mínima.
Resultados: El paciente logró evolución posquirúrgica adecuada, lo que permitió quitarle el drenaje y darlo de alta en 48
horas. Regresó a sus actividades laborales a las 2 semanas.
Un mes más tarde se realizó control de BH, QS, etcétera y se
obtuvieron resultados dentro de los parámetros normales. Los
resultados de histología fueron anormales y se requirió análisis inmunohistoquímico para su diagnóstico; por este método
se concluyó que había carcinoma renal de células oxifílicas de
grado nuclear 3 de Furhman, sin invasión a la cápsula renal ni
infiltración a tejido adiposo perirrenal.
Discusión: La cirugía urológica se realiza con mayor frecuencia por métodos menos invasivos, como la cirugía laparoscópica convencional y, más recientemente, la CLPU, así como
la técnica con asistencia de robot. En México existen pocos
centros donde la cirugía laparoscópica urológica se realiza de
manera cotidiana, aunque la tendencia es hacia un constante
aumento en su realización a nivel nacional.
Aquí se describe el primer caso de cirugía laparoendoscópica
de puerto único atendido en México, con buenos resultados y
con tiempo quirúrgico y evolución equiparables a los de cirugía
laparoscópica convencional.
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Presentación de trabajos en video
Conclusión: La CLPU es un método reproducible que requiere
de preparación y trabajo constante en la curva de aprendizaje.
Es una técnica reciente e innovadora para la que aún falta definir los resultados oncológicos y clínicos de una manera prospectiva y comparativa.
Anastomosis ureteropiélica de uréter retrocavo por laparoscopia
López-Alarcón Alejandro, Navarrete-García Enrique, Gaytan-Escobar Edgar,
Aguado-López Humberto, García-Rodríguez Miguel Ángel, HernándezCastro Salvador
Unidad Médica de Alta Especialidad IMSS No. 25. Monterrey, Nuevo León, México.
Esta anomalía comúnmente conocida como uréter retrocavo o
circuncavo, abarca regularmente al uréter derecho, que de manera
característica se medializa en sentido dorsal a la vena cava inferior, cruzando en sentido medial a lateral. La pelvis renal y el
uréter superior se dilatan y toman la forma de una J o de gancho
de pesca. El trastorno se clasifica en 2 subtipos, según Kenawi y
Williams. El tipo 1 se manifiesta con hidronefrosis y patrón obstructivo y el tipo 2, que puede o no incluir hidronefrosis, además de
que el uréter sigue un trayecto más cefálico y horizontal, por
detrás de la cava. Con el patrón obstructivo se observa el uréter
sobre la pared lateral de la vena cava, debido a la compresión
con los tejidos perivertebrales.
En cuanto al origen embriológico, se dice que el trastorno se
debe a un defecto por atrofia de la vena subcardinal en su porción lumbar, por lo que el uréter queda en posición dorsal a dicha vena. A esta anomalía en el desarrollo vascular se debe que
se le asigne el término de vena cava preureteral.
La incidencia es de 1 en 1500 autopsias, con frecuencia tres veces mayor en varones que en mujeres. Su manifestación clínica
puede ser dolor en flanco o abdominal, infecciones de vías urinarias, de repetición o de forma incidental.
Por lo general, en los estudios radiográficos la urografía excretora no permite visualizar la porción del uréter por debajo del
cruce sobre la vena cava; en tal caso es posible realizar una ureteropielografía retrograda.
El tratamiento es quirúrgico y se requiere una anastomosis ureteroureteral o ureteropiélica, con resección del segmento retrocavo, que generalmente es aperistáltico.
Se presenta el caso de una paciente con 25 años de edad, la cual
niega antecedentes de importancia. Su trastorno inició hace 3
meses con dolor en flanco derecho tipo cólico, de moderada intensidad, intermitente y con irradiación a fosa iliaca derecha, sin
factores exacerbantes ni molestias acompañantes, además de
dos cuadros de infecciones urinarias en dos meses, por lo que se
inició protocolo de estudio con examen general de orina, urocultivo, ultrasonido renal y urografía excretora. Se descubrió uréter
retrocavo Tipo 1. Se realizaron anastomosis ureteropiélica y resección del segmento retrocavo por laparoscopia.
Tres meses después, se tomó urografía de control, en la se apreciaron adecuada concentración y eliminación del medio de contraste, así como discreta ectasia pieloureteral derecha, además
de que la paciente informa que está asintomática.
Nefrectomía de donante por laparoscopia,
técnica del Instituto de Urología Robótica y
Laparoscópica
López-Verdugo José F, Zapata-González José A, Camacho-Trejo Víctor F,
Maya-E. Alberto
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Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):1-18
Instituto de Urología Robótica y Laparoscópica, Monterrey, Nuevo León,
México
Introducción: Actualmente se considera que la nefrectomía laparoscópica pura y manoasistida es la mejor cirugía para tratar
la nefrectomía del donante.
Objetivo: Mostrar que algunas estrategias para el control vascular pueden limitar el tiempo de isquemia caliente.
Pacientes y métodos: La técnica quirúrgica que se describe en
el video se ha puesto en práctica en las últimas 40 nefrectomías
efectuadas en el Instituto de Urología Robótica y Laparoscópica,
de manera consecutiva. Los principales aspectos técnicos son la
colocación, desde el principio, de un gelport-laparoscopic system
y, luego de pinzar la arteria y vena renales de manera manoasistida, extraer la unidad renal por el puerto del gelport.
Resultados: La serie incluye 35 nefrectomías izquierdas y 5 derechas. En 25 % de los casos se halló complejidad anatómica
(más de una arteria, vena o uréter). El tiempo quirúrgico promedio fue de 168 minutos, con un tiempo de isquemia caliente
de 74 segundos en promedio (60 a 90). No hubo casos de conversión a cirugía abierta. Sólo se informó de una complicación
por desgarro de la vena renal, la cual fue reparada con prolene
vascular durante la intervención. Se calculó que, en promedio,
la hemorragia fue de 96 ml (80 a 216). El promedio de estancia
hospitalaria fue de 3.6 días.
Discusión: Vale la pena destacar varios aspectos específicos
de técnica aplicada: la colocación inicial de dos trócares de 10
mm pararrectales permite el intercambio de lente entre puertos,
con lo que mejora la visión en cada paso de la técnica quirúrgica; el uso de hemo-o-lock es poco frecuente en otros centros,
pero este dispositivo presenta ventajas, como fijar el injerto sin
grapas, rápida canulización en la cirugía de banco, conservar
la longitud de la arteria y vena (poca remodelación), bajo costo
(comparado con el de usar endoengrapadoras). No usar endobolsa también tiene ventajas: reduce el tiempo de cirugía, hay
menor manipulación del injerto, y no se corren riesgos, puesto
que es un órgano sano. Otro aspecto importante es el uso de gelport, que ayuda a la conversión a cirugía manoasistida en cualquier momento y permite la extracción rápida de la unidad renal.
Conclusiones: Con el perfeccionamiento de la técnica de nefrectomía del donante por laparoscopia se mimetizan los importantes principios de la cirugía abierta. Es necesario realizar
estudios prospectivos para comprobar si esta técnica ha sido un
factor decisivo para el funcionamiento del injerto renal.
Cirugía laparoendoscópica en un solo sitio
López-Verdugo José F, Zapata-González José A, Camacho-Trejo Víctor F,
Maya-E. Alberto
Instituto de Urología Robótica y Laparoscópica, Monterrey, Nuevo León, México
Objetivo: Informar sobre los primeros casos clínicos de cirugía
laparoscópica en un solo sitio (LESS, laparoendoscopic single site
surgery) atendidos en el Instituto de Urología Robótica y Laparoscópica. Estos casos incluyen ureterolitotomía, resección de
quistes renales y nefrectomía simple.
Métodos: Se realizaron las siguientes intervenciones: una ureterolitotomia izquierda en un paciente de 35 años de edad, una
nefrectomía simple izquierda por exclusión renal secundaria a
hidronefrosis a un varón de 41 años y una resección de quistes
a un paciente de 60 años. Se utilizaron Triport e instrumentos
articulados. En dos de los tres casos fue necesario utilizar un
puerto alterno de 5 mm.
Presentación de trabajos en video
Resultados: Todos los procedimientos fueron técnicamente
exitosos y no hubo necesidad de realizar incisiones cutáneas
extraumbilicales. El tiempo quirúrgico promedio fue de 117 min
(110 a 154), hemorragia de 55 ml en promedio (45 a 65) y estancia hospitalaria de 1.5 días (1 a 2). No surgieron complicaciones
durante las cirugías; se administraron 30 mg diarios de ketorolaco, como único analgésico y el dolor por escala visual análoga
fue de 8.10, 7.10 y 9.10 para la ureterolitotomía, la nefrectomía y
la resección de quistes, respectivamente.
Discusión: Al día de hoy se ha informado de tres grandes series
de procedimientos urológicos con LESS. White y colaboradores de la Clínica Cleveland informaron sobre sus primeros 100
casos; específicamente, 74 casos de cirugía renal y los demás
de cirugía pélvica. Seis pacientes requirieron conversión a cirugía laparoscópica, pero ninguno a cirugía abierta. Las otras dos
series son casuísticas similares. Con base en éstas tres series,
se ha demostrado que LESS es reproducible, técnicamente variable y su espectro de procedimientos está en aumento, ofreciendo al enfermo excelente satisfacción y acortamiento de la
morbilidad posoperatoria.
Conclusiones: LESS es una técnica promisoria para casos
como los anteriores. La poca disponibilidad del material consumible y el alto costo han impedido que el procedimiento llegue
a ser rutinario.
Cistectomía radical robótica con derivación
urinaria intracorpórea
López-Verdugo José F, Zapata-González José A, Camacho-Trejo Víctor F,
Maya-E Alberto
Instituto de Urología Robótica y Laparoscópica, Monterrey, Nuevo León,
México
Introducción: La cistectomía radical permanece como el
tratamiento preferido para pacientes con cáncer de vejiga localizado o cáncer vesical recurrente. Hoy la cirugía de mínima
invasión se ha posicionado en este campo; además, la cistectomía laparoscópica y la asistida por robot son procedimientos
reproducibles. Ahora, la cuestión se enfoca en la derivación urinaria y en los procedimientos realizados totalmente con técnica
intracorpórea.
Objetivo: Describir la técnica de cistectomía radical robótica
y de derivación urinaria intracorpórea que aplican los autores.
Métodos: Se presentan dos casos de derivación urinaria intracorpórea posterior a cistectomía radical y linfadenectomía
pélvica asistida por robot. En estos casos se siguió la técnica
de Studer con aplicación intracorpórea. Se utilizó el sistema DaVinci SystemTM (Intuitive Surgical, Mountain View, CA, USA)
para realizar tanto la cistectomía como la derivación urinaria.
Resultados: Tiempo quirúrgico promedio 8.5 horas y hemorragia promedio de 620 ml. Los resultados oncológicos y funcionales fueron excelentes.
Discusión: Se identificó por técnica intracorpórea el segmento
intestinal que se utilizaría para la derivación urinaria. El manejo
del intestino dentro de la cavidad abdominal se facilita con la
visión tridimensional y los movimientos del instrumental endoWrist. Las anastomosis ileoureteral e ileouretral se facilitan con
el sistema Da Vinci. En los casos aquí presentados, los autores
demostraron la reproducibilidad de la cirugía abierta mediante
técnicas de mínima invasión.
Conclusiones: La cistectomía radical laparoscópica asistida
por robot, con derivación urinaria intracorpórea es un procedimiento reproducible. Mientras la cistectomía y linfadenectomía
extendida con robot son procedimientos hoy realizados de manera rutinaria, las derivaciones intracorpóreas empiezan a ser
consideradas como una opción más en la parte de reconstructiva de la vía urinaria.
Colposacropexia laparoscópica asistida
por robot
López-Verdugo José F, Zapata-González José A, Camacho-Trejo Víctor F,
Maya-E Alberto
Instituto de Urología Robótica y Laparoscópica. Monterrey, Nuevo León,
México
Introducción: La colposacropexia es el tratamiento quirúrgico
preferido para tratar el prolapso genital femenino y los defectos
de soporte de la cúpula vaginal.
Objetivo: Mientras en numerosos estudios se ha demostrado
que las técnicas de laparoscopia convencional pueden reproducir
la técnica abierta, en el presente video se muestra que el sistema
DaVinci, ofrece las ventajas de la cirugía de mínima invasión, aunadas a la precisión quirúrgica y la visión tridimensional; con esto
se logra que la técnica del procedimiento resulte más sencilla y dé
los mismos resultados que la laparoscopia convencional.
Métodos: Se presenta el caso de una mujer con edad de 60
años, que sufrió prolapso genital total: se le practicó preparación mecánica intestinal y fue puesta a dieta de líquidos claros
un día antes de la cirugía, además de administrarle tromboprofilaxis con heparina antes del procedimiento. La paciente fue
colocada en posición de litotomía, con sonda Foley y, luego
de aplicarle anestesia general, se realizó neumoperitoneo con
aguja de Veress. Se colocaron 5 puertos, el umbilical para la
cámara, tres de 8 mm para el robot y uno de 10 mm para el asistente. Se procedió a retraer lateralmente el recto sigmoides y a
exponer el promontorio sacro, cortado de manera enérgica del
peritoneo suprayacente. Se identificó el espacio rectovaginal y
se cortó el peritoneo para exponer la pared vaginal posterior
y la cúpula vaginal. Se diseco la vejiga de la pared vaginal anterior. Efectuado lo anterior, se fijó el extremo de un segmento
de malla de 10 x 3 cm a la cúpula vaginal y al promontorio, con
puntos separados de prolene 2-0. La peritonización de la malla
fue el último paso. Se dejó drenaje por un día y se retiró la sonda de Foley a las 24 horas.
Discusión: Las técnicas quirúrgicas de reconstrucción del
suelo pélvico están en constante cambio y, en la valoración,
se considera que fueron exitosas cuando no vuelve a ocurrir
el prolapso con procedimientos de mínima invasión como los
mencionados. La tasa de éxito varía de 58 a 100%.
Resultados: A las 24 horas de posoperatorio, en la exploración
física se comprueba la reducción total del prolapso; la prueba
miccional muestra que la micción es espontánea dentro de rangos normales.
Conclusiones: El sistema DaVinci proporciona las herramientas necesarias para reproducir la técnica abierta, con las ventajas que ofrecen los tratamientos de mínima invasión.
La función del asistente en la técnica de
prostatectomía radical laparoscópica y
asistida por robot del IURL
Zapata-González Jose A, López-Verdugo José F, Camacho-Trejo Víctor F,
Maya-E Alberto
Instituto de Urología Robótica y Laparoscópica, Monterrey, Nuevo León,
México
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):1-18
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Presentación de trabajos en video
Objetivo: Presentar de una manera visual las funciones que
debe realizar el asistente durante la prostatectomía radical laparoscópica (PRL) y la prostatectomía laparoscópica asistida
por robot (PRLAR), así como presentar claves sugerencias que
facilitarán al asistente el cumplimiento de su función.
Métodos: Se analizaron cada uno de los pasos en que participa el asistente, tanto en el control de la imagen, como en la
separación, sujeción, disección y aspiración, lo mismo que en
la parte reconstructiva. Se analizaron 100 videos de PRL y las
últimas 20 PRLAR para determinar los pasos más repetitivos en
la labor del asistente.
Resultados: Se observa la participación del asistente con la
mano izquierda en un 100% y con la mano diestra en un promedio de 76.4% (71.2 a 78) del tiempo quirúrgico, en laparoscopía
convencional. En cirugía con sistema DaVinci, el asistente participa en un 100% del tiempo con un solo instrumento.
Discusión: La mayoría de los informes acerca de PRL y PRLAR
son descripciones técnicas de los pasos que debe dar el cirujano y de su propia responsabilidad en la ejecución de procedimiento quirúrgico; sin embargo, son pocos los informes donde
se expliquen de manera detallada las funciones del asistente en
cada paso del técnica quirúrgica. Como sucede con el cirujano,
es necesario que el asistente conozca perfectamente la anatomía pélvica y la secuencia de la técnica quirúrgica ya., que ésta
depende mucho del asistente.
Conclusiones: La reproducibilidad de la técnica de prostatectomía radical laparoscópica y asistida por robot depende de
manera crucial del asistente. La estandarización de sus maniobras (al igual que las del cirujano) facilitará la realización del
procedimiento quirúrgico.
Ligadura estándar del complejo venoso
dorsal profundo, comparado con el control
distal del complejo venoso dorsal profundo
en la prostatectomía radical laparoscópica
asistida por robot. Efectos sobre continencia, potencia y resultados oncológicos
López-Verdugo José F, Zapata-González José A, Camacho-Trejo Víctor F,
Maya-E Alberto
Instituto de Urología Robótica y Laparoscópica. Monterrey, Nuevo León,
México
Antecedentes: La importancia neuroanatómica y vascular de
la región periprostática y del complejo pubovesical, se refleja en
los resultados finales de continencia y potencia de los pacientes
a quienes se practicó prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot (PRLAR).
Objetivo: Evaluar el efecto de una técnica quirúrgica, con corte
atérmico y sutura selectiva continua sobre las afluentes distales
del complejo venoso dorsal profundo (ADCVDP), comparada
con la técnica estándar de ligadura de la vena dorsal (CVDP),
y sus implicaciones sobre la potencia, continencia y estado
oncológico del ápex prostático, en pacientes que cumplen los
criterios de inclusión.
Diseño, material y métodos: Estudio prospectivo que incluyó dos grupos de pacientes con cáncer de próstata clínicamente
localizado, sin factores de progresión tumoral alto, menores de
65 años, potentes antes de la cirugía. El grupo A (10 pacientes)
sometidos a ligadura estándar y el grupo B (10 pacientes) sometidos a control distal del CVDP.
La técnica estándar fue la ya descrita, punto único a nivel del
ápex prostático y suspensión del cuello vesical. La técnica
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Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):1-18
selectiva consistió en corte del ADCDVP con tijera atérmica,
hasta identificar la uretra, misma que se secciona, para luego
extirpar la próstata. Con aspiración gentil sobre el ADCDVP se
identifican la fascia periprostática, los senos venosos abiertos
y la uretra. Se lleva a cabo el cierre selectivo del ADCDVP con
sutura continua. No se realizó suspensión del cuello vesical. Se
comparó a los dos grupos en términos de edad, IMC, APE, signo
de Gleasson preoperatorio y posoperatorio, y estado histopatológico del ápex prostático. Se valoró continencia los días 8, 30 y
90. La potencia fue valorada con el índice internacional de disfunción eréctil. Por protocolo, a todos los pacientes sometidos a
cirugía radical de próstata y potentes, se les administró desde el
posoperatorio inmediato 50 mg de sildenafil, cada tercer día. Se
valoró el estado histopatológico del ápex prostático.
Resultados: No se observaron diferencias significativas en
tiempo quirúrgico, (excluyendo tiempo de linfadenectomía),
hemorragia o complicaciones. La continencia fue igual en ambos grupos a los días 8 y 30; se observó una mejoría franca, en
cuanto a potencia, a los días 90 (97, 97,98), pero en el grupo B
desde la segunda semana del posoperatorio (p menor de .005).
En ambos grupos se informaron márgenes negativos en el ápex.
Discusión: La recuperación temprana de la continencia debe
ser una de las prioridades en la PRLAR. Cuando se realiza el
punto de CVDP es importante evitar la afección a fibras de esfínter urinario. Por el contrario, mediante el control de ADCDVP se
identifican con precisión el tronco primario y la sutura selectiva
del mismo, que no lesiona las fibras del esfínter.
Conclusión: El control de ADCVDP es parte de la conservación
de collarín periprostático. Esta técnica puede contribuir a la recuperación temprana de la continencia y mejorar la potencia,
sin presentar riesgos para la seguridad oncológica de la PRLAR.
Este es un informe preliminar con pocos pacientes y se requieren otros estudios con mayor casuística.
Fístula vesicovaginal: reparación laparoscópica
López-Verdugo José F, Zapata-González José A, Camacho-Trejo Víctor F,
Maya-E Alberto
Instituto de Urología Robótica y Laparoscópica, Monterrey, Nuevo León,
México
Introducción: La causa más frecuente de la fístula vesicovaginal en México se halla, sin duda, en los trastornos que requieren
procesos quirúrgicos, tanto obstétricos como ginecológicos.
Material y métodos: Se informa acerca del caso de una paciente de 49 años de edad con antecedente de fístula vesicovaginal secundaria a histerectomía por miomatosis uterina y
una reparación previa fallida por acceso vaginal. Se planeó una
intervención laparoscópica para tratar la fístula.
Resultados: Se accedió a la fistula con un catéter ureteral.
Para aplicar la técnica, se colocaron cuatro puertos transperitoneales. El procedimiento quirúrgico duró aproximadamente
2 horas y 30 minutos. La hemorragia fue de 30 ml. Se utilizó la
técnica de O’Connors. La paciente inició a ingesta oral 24 horas
después de la cirugía. Se le dio de alta al segundo día posoperatorio; se quitó la SFTU al 8 día posoperatorio, después de un
cistograma que dio resultados normales.
Conclusiones: La resolución laparoscópica de la fístula vesicovaginal es factible y segura. Cuando se reproducen de manera
sistemática los principios aplicados en la cirugía abierta, esta
técnica ofrece la misma tasa de éxito, con la menor morbilidad
posible.
Presentación de trabajos en video
Cistectomía radical (exenteración anterior),
ureterectomía izquierda residual, uretrectomía
y linfadenectomía bilateral por laparoscopia y
neovejiga continente (tipo indiana); por cáncer
de vejiga y uréter residual. Presentación de un
caso
Marquina S Manuel, Esquivel P Pablo, López-Velarde V Gilberto
Star Médica – CMQ. Aguascalientes, Ags., México
Antecedentes: La cistectomía radical o exenteración pélvica anterior con linfadenectomía pélvica es el tratamiento óptimo para tratar
cáncer de vejiga invasivo y algunos casos de cáncer de vejiga no
invasivo, pero de alto grado. Es un procedimiento enérgico con una
tasa de morbimortalidad significativa, la cual oscila entre 25 y 30%
en el posoperatorio temprano; esto ha originado una búsqueda para
disminuir ese índice. La cirugía laparoscópica disminuye la hemorragia, el hilio postoperatorio, acorta la estancia hospitalaria y aminora el dolor posquirúrgico, sin alterar los resultados oncológicos.
Objetivo: Presentar un caso complejo de cáncer en vejiga y en uréter (residual).
Material y método: Paciente de género femenino de 52 años de
edad, que padeció hematuria macroscópica, por lo que acudió a consulta. El facultativo ordenó un estudio de ecografía renal con el que
se detectó un tumor en riñón izquierdo; por tanto, solicitó la asistencia
de un cirujano oncólogo. Le practicaron nefrectomía izquierda abierta
por vía anterior (Diciembre 2008). Persistió la hematuria intermitente y
fue tratada con antibiótico. Se recibió a la paciente en agosto de 2009
y el estudio de histopatología del riñón indicó carcinoma de células
transicionales. Se tomó TAC de abdomen y sólo se descubrieron tumores en vejiga. Con tele de tórax se obtuvieron resultados normales.
Se realizó RTU de tumores vesicales (en septiembre de 2009). El informe
de patología indicó 65 gramos resecados con Ash 2 que invadía la lámina
propia, pero no el músculo (T1 N0 M0 G2). Se aplicó BCG y la muer regresó en mayo de 2010 con hematuria macroscópica. Se ordenó TAC
de abdomen, que fue realizada hasta agosto de 2010; en dicho estudio
se halló uréter izquierdo (residual) con actividad tumoral, así como
varios tumores en vejiga; con tele de tórax se obtuvieron resultados
normales. Por cistoscopia se observó que el tumor (quizá de grado
3) protruía por la uretra. Se realizaron exenteración pélvica anterior,
ureterectomía izquierda (residual), uretrectomía, linfadenectomía bilateral y neovejiga tipo Indiana (en agosto de 2010).
Resultado: Tiempo de hospitalización, 3 días; tiempo quirúrgico, 7
horas; hemorragia de más o menos 800 ml, según informe del anestesiólogo (Hb preoperatoria de 10 gr, se transfundieron 3 paquetes
globulares y quedó con Hb de 11.5 g). En estudio de histopatología se
halló carcinoma de células transicionales de grado 3, que invadía a
la vejiga (T2 N0 M0 G3) y el uréter (T1 N0 M0 G3), así como 38 ganglios negativos a enfermedad maligna.
Discusión y conclusión: En la bibliografía internacional se han
presentado múltiples publicaciones de cistectomías radicales, en varones y mujeres, por carcinoma de células transicionales invasivo de
vejiga, efectuadas por cirugía abierta, laparoscópica y asistida con
robot. Sin embargo, en México continúa el predominio de la cirugía
convencional (abierta) y quizá este caso sea de los primeros que se
tratan por laparoscopía.
Tratamiento videolaparoscópico; a propósito
de un caso de tumor primario sincrónico, renal
y suprarrenal
Merayo-Chalico Claudio E, Fernández-Noyola Gerardo, Sánchez-Turati Gustavo,
Hernández-Castellanos Víctor, Saavedra-Briones Dorian, Ahumada-Tamayo
Samuel, Martínez José Ángel, Fulda-Graue Santiago, Santana-Ríos Zael, UrdialesOrtiz Alejandro, Cantellano-Orozco Mauricio, Morales-Montor Gustavo, PachecoGahbler Carlos
Hospital general “Dr. Manuel Gea González”. México, D. F.
Introducción: Los tumores sincrónicos renales y suprarrenales son
poco frecuentes. A pesar de que muchas de las masas suprarrenales
en el contexto de CCR son metástasis, hay otras lesiones suprarrenales con distintas implicaciones diagnósticas, terapéuticas y pronósticas que pueden coexistir con CCR.
Objetivo: Presentar el caso de un paciente con diagnóstico de tumor renal y suprarrenal ipsolateral sincrónico, a quien se le practicó
nefrectomía radical por técnica videolaparoscópica.
Caso clínico: Paciente de género masculino con 50 años de edad
que presentó cuadro de crisis hipertensiva y síndrome coronario
agudo, por lo que se le hospitalizó y trató en terapia intensiva, con
buena respuesta. Como parte del protocolo de estudio, primero se
detectó hipocaliemia de 2.4 meq�ml, resistente al tratamiento, así
como aumento en la concentración sérica de aldosterona a 52 ng�dl.
Por tanto, se practicó TAC abdominal, con la que se descubrieron
dos tumoraciones dependientes del riñón y la glándula suprarrenal
del lado derecho, las cuales medían 3 y 4 cm, respectivamente. El
estudio de metanefrinas dio resultado negativo y los demás de estudios de extensión dieron indicaciones negativas de metástasis, por
lo que se practicó nefrectomía radical derecha por laparoscopia. El
paciente tuvo buena evolución tras la cirugía y se le dio de alta al
cuarto día posoperatorio. El resultado del estudio de histopatología
indicó carcinoma de células renales con diferenciación sarcomatoide y carcinoma de corteza suprarrenal derecha.
Discusión: En escasas publicaciones se ha informado sobre tumores sincrónicos de riñón y glándula suprarrenal ipsolateral; la
mayoría de dichos informes incluye tumores metastásicos de carcinoma de células renales y de mama. Existe una clara relación entre
el carcinoma de células renales y el desarrollo de otras neoplasias
malignas sincrónicas o metacrónicas; las más frecuentes son
las de mama, los tumores pancreáticos y el cáncer de colon; sin
embargo, no se ha logrado establecer una relación entre carcinoma
de células renales y carcinoma de corteza suprarrenal, debido a su
poca incidencia. La presentación de este caso clínico corrobora la
predisposición documentada, a desarrollar otras neoplasias relacionadas con el carcinoma de células renales; además, se indica que el
tratamiento videolaparoscópico es una opción quirúrgica adecuada
en estos casos.
Tratamiento quirúrgico con la técnica de 16
puntos para la enfermedad de De la Peyronie
Ortiz-Lara Gerardo E, Sarquella-Geli Joaquim,* Rojas-Cruz César,* Palma-Cepi
Christian,* Garza-Cortés Eduardo R, Gómez-Guerra Lauro S
Hospital Universitario UANL “Dr. José Eleuterio González”, Monterrey, Nuevo León,
México.
*Fundación Puigvert, Barcelona, España.
Antecedentes: Este padecimiento fue descrito por primera vez en
1743 por Francois Gigot De la Peyronie. Se trata de una cicatriz fibrosa no elástica o placa calcificada que afecta a la túnica albugínea del
cuerpo cavernoso y causa deformidad, erecciones dolorosas y, con
frecuencia, disfunción eréctil. Shahram describió por primera vez (en
2002) la técnica de los 16 puntos para la corrección de la enfermedad
de la Peyronie, la que aplicó a 132 pacientes con buenos resultados.
Objetivo del estudio: Presentar la técnica de los 16 puntos y la experiencia de los autores con la misma, pues consideran que es una muy
buena opción de tratamiento quirúrgico en la gran mayoría de los casos.
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Presentación de trabajos en video
Material y métodos: Se captó a 3 pacientes de la consulta externa en la institución de los autores, cuyos casos fueron atendidos de
diciembre de 2009 a la fecha. A los tres pacientes se les diagnosticó
enfermedad de Peyronie. Los tres acudieron por deformidad peneana importante que les impedía la penetración sexual; todos cumplían
los criterios para enfermedad estable y se les consideró para tratamiento quirúrgico. Se practicó cirugía de corrección con la técnica
de 16 puntos.
Resultados: En los tres pacientes se resolvió la curvatura, sin que
quedara curvatura residual y se produjeran sin recidivas durante un
periodo de vigilancia de 6 meses. No hubo disfunción eréctil posterior a la cirugía en ninguno de ellos. Después de la intervención,
el pene se acortó 1 cm en promedio; sin embargo, no esto generó
problemas a ninguno de los pacientes, quienes se mostraron satisfechos con el resultado de la cirugía, porque de nuevo lograron la
penetración sexual.
Discusión: El tratamiento quirúrgico de la enfermedad de la Peyronie está indicado sobre todo para pacientes que no logran la penetración y es una opción posible para aquellos que soliciten la
operación por estética. Se debe practicar la cirugía a pacientes con
enfermedad estable durante al menos 6 meses. La técnica de los 16
puntos es senxilla, versátil, aplicable prácticamente a cualquier tipo
de placa y curvatura, con hemorragia mínima, menos riesgo de disfunción eréctil posquirúrgica y, tal vez, con un menor acortamiento
que con otras técnicas quirúrgicas de plicatura. Por ello, los autores
la consideran una buena opción.
Conclusiones: Hasta el momento, la técnica de 16 puntos ha dado
buenos resultados en cuanto a la corrección de la curvatura y los
pacientes quedan satisfechos con los resultados, sin importar la localización de la placa ni el grado de curvatura.
Ultrasonido en la evaluación de la incontinencia urinaria femenina no neurológica
Ramírez-Ley César R, Ramírez-Lucero César F, Arias-Rosales Coinda
Unidad de Urología Ginecológica del Centro Ginecológico y Reproducción
Humana. Tijuana B.C. México
Antecedentes: Existen informes de que la prevalencia de incontinencia urinaria femenina en México es de 46.5%. En Tijuana, los
datos preliminares obtenidos en el centro de los autores y por Fronteras Unidas Prosalud, indican una prevalencia de 42%.
En el estudio sobre incontinencia urinaria, la historia clínica y el examen físico no deben ser utilizados como únicas herramientas, ya que
es posible que los diagnósticos sean erróneos hasta en 50% de los
casos. La urodinamia es indispensable en la mayoría de los casos.
Por lo anterior, los autores utilizan la ecografía como complemento
importante de la valoración.
Objetivo del estudio: Mostrar la anatomía ecográfica más importante y su aplicación clínica para el diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer.
Material y métodos: Con la paciente en posición ginecológica y
con el empleo de ultrasonido GE Logiq 3, transductor vaginal de 8Hz,
colocado en dentro del introito, se realiza la identificación ecográfica de las estructuras anatómicas del área, se realizan mediciones
uretra-cuello vesical, en reposo y al esfuerzo, en busca de hipermovilidad uretral y otros datos indicativos de mecanismo esfinteriano
débil o, incluso, vejiga hiperactiva; también se mide el residuo posmicción y se determina por ecografía la correcta posición de mallas
suburetrales, esto último en el posoperatorio.
Resultados: Con esta técnica se logra una sensibilidad de 92% y una
especificidad de 79.6% en el diagnóstico de incontinencia urinaria
de esfuerzo por hipermovilidad uretral. Además es posible aplicarla de
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manera cómoda para la paciente, ya que se eliminan la necesidad
de la prueba de Qtip y la colocación de sondas para medir el residuo
posmicción en la valoración de consultorio, entre otras ventajas.
Discusión: Esta aplicación de la ecografía es cada vez más popular,
pero su aceptación ha sido lenta, debido a la gran variedad de técnicas y criterios diagnósticos publicados. La técnica empleada por los
autores está validada ampliamente y es reproducible, con una curva
de aprendizaje relativamente baja para el operador y con una buena correlación entre las observaciones ecográficas, urodinámicas y
clínicas.
Conclusiones: La ecografía en el diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer es confiable, accesible, con sensibilidad
y especificidad altas, lo que la convierte en instrumento útil para la
valoración inicial y posquirúgica de la paciente incontinente.
Afalia congénita: tratamiento con avance uretral
Santana-Ríos Zael, Fernández-Noyola Gerardo, Cantellano-Orozco Mauricio,
Cuevas-Alpuche Juan, Morales-Montor Gustavo, Pacheco-Gahbler Carlos
División de Urología, Hospital General Dr. Manuel Gea González. México D. F.
Antecedentes: La afalia congénita es resultado de una falla en el
desarrollo del tubérculo genital. Es una entidad en extremo rara. Se
calcula una incidencia de 1 por cada 10 a 30 millones de nacidos vivos. En la bibliografía se hallan alrededor de 80 casos informados. Por lo generalmente, el cariotipo es 46XY y el aspecto clínico
es de un escroto bien desarrollado, con testículos descendidos y
falta de pene. Por lo regular, el ano está desplazado en sentido anterior y la uretra puede emerger en él, adyacente al margen anal; en
otros casos, emerge dentro del recto.
A veces, este trastorno se acompaña de otras malformaciones, como
criptorquidia, reflujo vesicoureteral, riñón en herradura, agenesia renal y ano imperforado, así como anomalías musculoesqueléticas o
cardiopulmonares.
Skoog y Belman (1989) revisaron 60 informes y encontraron que los
meatos uretrales implantados en posición más proximal conllevaron
mayor incidencia de malformaciones y muerte neonatal. Al menos
60% de los pacientes tienen meato posesfintérico, localizado a nivel
del margen anal. El 28% de los pacientes tiene meato preesfintérico con una comunicación uretral, ya sean fístulas prostatorrectales,
vesicorrectales o atresia rectal. Se debe hacer la valoración genética
de los pacientes al nacimiento y buscar malformaciones relacionadas. Es importante proponer una reasignación de sexo temprana.
Objetivo: Presentar un caso de afalia congénita y su tratamiento
con avance uretral.
Caso clínico: Paciente de género masculino de 14 años de edad, sin
antecedentes patológicos perinatales, producto de una gesta 4, en
un embarazo normoevolutivo de 38 semanas, con adecuado control prenatal, así como peso y talla adecuados al nacer. Al momento
del parto se detecta afalia y, luego de estudio genético, se propone
reasignación de sexo; sin embargo, la madre no lo aceptó. El paciente presentó cuadro de litiasis vesical a los 12 años (tratada por cistolitotomía abierta), además de infecciones urinarias de repetición
con múltiples tratamientos. El paciente fue enviado por el servicio
de psicología a valoración urológica por las infecciones urinarias de
repetición, con informe de micción por el recto, con pujo y tenesmo
vesical, así como continencia de 100 por ciento.
A la exploración física se observó que el paciente tenía fenotipo
masculino y su edad aparente era similar a la cronológica; se halló
cicatriz infraumbilical a nivel abdominal (compatible con el antecedente de cistolitotomía abierta), características sexuales secundarias,
falta de pene, vello púbico de distribución androide, ambos testículos
Presentación de trabajos en video
en bolsas escrotales de tamaño y consistencia normales. Se observó
implantación anterior de ano, con meato ureteral posesfinteriano sin
salida espontánea de orina.
Sexo cromosómico 46XY por cariotipo, perfil hormonal normal, examen general de orina con datos de infección urinaria, con urocultivo positivo para E. Coli multirresistente. En estudio urodinámico
se detectó uropatía obstructiva infravesical; la urografía excretora
no mostró alteraciones del aparato urinario. Por cistoscopia se observó uretra posesfinteriana permeable, vejiga con orina turbia que
contenía abundante sedimento, meatos ureterales bien implantados
y paredes vesicales trabeculadas. Con resonancia magnética no se
detectaron signos de restos Mullerianos ni comunicaciones uretrales
con meato posesfinteriano. Se practicó avance uretral al paciente y
se dejó meato perineal sin complicaciones.
Conclusiones: La afalia congénita es trastorno sumamente raro
cuyo tratamiento requiere un grupo multidisciplinario, además de
técnicas de avance uretral con la finalidad de mejorar la mecánica
miccional y evitar lesión en la porción superior del aparato urinario.
Prostatitis granulomatosa no tuberculosa más
micosis urinaria. Informe de un caso
Alias-Melgar Alejandro, Morales-Covarruvias Jesús Alejandro, Téllez-Sánchez
Mario, Zuviri-González Antonio, Vásquez-Flores Alberto, Trujillo-Vázquez Erick, DíazVega Juan Carlos, Espinosa-Perezgrovas Daniel
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre ISSSTE”. México, D. F.
Antecedentes: Excepto con las especies de Candida, es poco frecuente que el aparato genitourinario sea el sitio primario de infección micótica; no obstante, a veces es afectado por la localización de
una infección sistémica. Por lo general, la aspergilosis, la criptococosis y la ficomicosis afectan al aparato genitourinario en el contexto
de una enfermedad diseminada en huéspedes inmunodeprimidos. El
tratamiento de estas infecciones se enfoca en la enfermedad multisistémica, que también abarca al aparato genitourinario.
Presentación del caso: Se presenta el caso de un paciente de género masculino mayor de 70 años, originario del D. F., radicando en
el Estado de Veracruz, de ocupación en ingeniería civil, casado, con
carga genética para DM2 por parte materna y sin otras alteraciones;
habitaba en casa propia que contaba con todos los servicios. COMBE con resultados negativos y cirugía de apendicectomía en 1957,
negación de alergias y transfusiones; DM2 de reciente diagnóstico
en tratamiento con gibenclamida (1 tableta vía oral cada 12 horas);
negación de tabaquismo y alcoholismo, resto preguntado y negados.
El padecimiento inició en enero del 2010, con signos de síndrome
obstructivo urinario bajo y de disminución de calibre y de chorro urinario. Acudió al servicio de urgencias por retención aguda urinaria,
por lo que requirió cateterismo con sonda de Foley 16 Fr, sin ningún
incidente. Se decidió realizar cistoscopia diagnóstica y se observaron lesiones exofíticas en región uretral peneana, a 5 cm del meato
urinario, que obstruían 60% de la luz uretral; en región prostática
se detectaron lóbulos coaptantes al 100%, de predominio derecho,
DVC de 3.0 cm así como importante sedimento, meatos ortotópicos,
expulsión de orina sin sangre, vejiga con lesión en fondo vesical.
Método: Ante tales descubrimientos, se decidió realizar RTUP y
biopsia de lesión vesical y uretral. Sin accidentes ni incidentes, se
envía muestra a estudio de histopatología, en el que se determinaron lesiones en uretra (uretritis focal aguda), a nivel vesical (cistitis
focal aguda) y en tejido prostático (prostatitis) granulomatosa no
tuberculosa. Se decidió dar tratamiento sistémico con anfoterecina
B (50 mg� 24 horas) y fluconazol (400 mg�24 horas, vía oral). Actualmente prosigue el tratamiento; se realizó cistoscopia de control a los
6 meses y se observó mejoría de las lesiones; se tomó nueva muestra
de lecho prostático en la que se detectó prostatitis crónica, sin signos de levaduras micóticas. Continúa la administración sistémica de
antimicóticos, ya que en la bibliografía se indica que el tratamiento
debe durar 1 año. Se realizó UROTAC y no se hallaron signos de
lesiones vesicales, uretrales ni renales.
Discusión: Las infecciones micóticas son un raro trastorno genitourinario, lo mismo que la coccidiodiomicosis. Como el paciente
realiza sus labores en cuevas y lugares con alto índice de humedad
afronta grandes riesgos de padecer estas enfermedades, y más aún
por el factor agregado del estado de inmunodepresión de la diabetes
tipo II, así como su pronta respuesta favorable a los antimicóticos
sistémicos.
Conclusión: En la bibliografía son raros los casos de pacientes con
enfermedad micótica agregada a una prostatitis granulomatosa no
tuberculosa, sin infección pulmonar micótica preexistente y con acción obstructiva de las lesiones a nivel uretral. Con tratamiento sistémico, estos pacientes mejoran de manera tardía; sin embargo, en
el caso aquí informado, las lesiones y sintomatología obstructivas se
resolvieron en cuatro meses y no hubo otras lesiones en el aparato
genitourinario,
Nefrectomía parcial y crioablación de angiomiolipomas renales en paciente monorreno
Terrazas-Ríos José L, Campos-Salcedo José G, Martínez-Juárez Noe E, FloresTerrazas José E, Castro-Marín Melchor, López-Silvestre Julio C, Mendoza-Álvarez
Luis A, Zapata-Villalba M, Estrada-Carrasco Carlos E
Hospital Central Militar, México D.F
Antecedentes: El angiomiolipoma renal es una variante de hemartoma, que pude aparecer en casi cualquier órgano; a nivel renal,
forma parte del complejo de esclerosis tuberosa, el cual incluye convulsiones, retardo mental y adenoma sebáceo, así como angiomiolipomas en 50% de los pacientes; en este caso se forman múltiples
tumores, a diferencia de los pacientes que los desarrollan en forma
aislada, sin relación con esclerosis.
Objetivo del estudio: Se presenta en video un caso de angiomiolipomas múltiples en una paciente monorrena, tratada con nefrectomía parcial por un angiomiolipoma de 4 cm y con crioablación de
dos angiomiolipomas de aproximadamente 2 cm.
Informe del caso: Paciente de género femenino de 32 años de
edad, sin antecedentes cronicodegenerativos de importancia,
pero con antecedente de angiomiolipomatosis renal bilateral con
manifestación inicial de síndrome de Wünderlich, para lo que se
requirió nefrectomía izquierda en 2007. Después, se mantuvo vigilancia mediante resonancia magnética nuclear, con lo que se
comprobó el crecimiento de una masa en el polo superior renal,
hasta alcanzar un tamaño aproximado de 4 cm; también se verificó la existencia de dos masas de aproximadamente 2 cm, localizadas en la convexidad renal derecha. La paciente fue llevada
a nefrectomía parcial por el angiomiolipoma del polo superior;
además, mediante estudio de resonancia magnética nuclear, se
identificaron dos masas en polo superior y en la convexidad de
unos 2 cm, las cuales fueron tratadas mediante sonda de crioablación con sistema de gases argón-helio, lo que permitió la resolución de las lesiones. En tomografía de control se identificó la
resolución de las lesiones.
Conclusiones: Se cuenta con muchas opciones para el tratamiento
de angiomiolipomatosis renal, desde vigilancia hasta nefrectomía
parcial, nefrectomía total, embolización de las lesiones y crioterapia. En esta ocasión, se presenta una variante terapéutica para este
trastorno, la cual resulta una opción segura y viable para conservar
la función renal en pacientes monorrenos.
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Presentación de trabajos en video
Traumatismo vesical. Tratamiento laparoscópico en el Hospital Español de México
Uberetagoyena-Tello de Meneses Israel, Martínez-Arroyo Carlos, Serrano-Correa
Luis Alberto, Paredes-Mendoza Jorge, Gómez-López José Manuel, SalgueiroErgueta Raúl, Marina-González Juan Manuel
Hospital Español de México, México D.F.
Antecedentes: La causa más frecuente (82%) de roturas vesicales
es traumatismo externo. La roturas intraperitoneales son causadas
por vejiga distendida con incremento súbito de la presión intravesical, traumatismo abdominal contuso, el cual lesiona la porción más
débil, que es el domo vesical. El tratamiento convencional incluye
laparotomía exploradora, pero algunos autores informan de reparación laparoscópica.
Objetivo del estudio: Presentar el tratamiento laparoscópico de
traumatismo vesical intraperitoneal en el Hospital Español.
Material y método: Paciente de género femenino de 31 años de
edad, con antecedente de apendicectomía en 1990. Ingresó al hospital porque una hora antes había sufrido un dolor en hipogastrio con
intensidad 10�10; además tenía pujo, tenesmo vesical e incapacidad
para la micción, luego de sufrir un accidente automovilístico con
choque frontal. Ella conducía su automóvil y usaba el cinturón de
seguridad. En la exploración física se halló abdomen plano, peristalsis hipoactiva, doloroso blando a la palpación, tanto superficial como
profunda, de predominio en hipogastrio, con rebote positivo y signo
de Giordano bilateral positivo. Estudios de laboratorios al ingreso:
Na, 133; glucosa, 132; creatinina, 0.97; FA 0.3; BT, 0.9; TGO, 42.9,
PT, 7.98; albúmina 4.3; BUN, 10; LDH, 183; LT 10.6, Hg 14.4; HTO,
43.3; plaquetas, 314; bandas, 3%; neutrófilos, 7.97; linfocitos, 1.73;
TP, 12.6; TTPA, 31.4; INR 1.09. EGO: características, rojo turbio, pH
5, hemoglobina 250, eritrocitos incontables, bacterias escasas. TAC
abdominopélvica: con defecto de llenado en vejiga. La paciente tuvo
evolución favorable y se le dio de alta.
Resultados: En posición de litotomía modificada, se realizó cistoscopia diagnóstica, con la que se detectó defecto en el domo vesical.
Se decidió realizar laparoscopia diagnostica, pero no se hallaron signos de lesiones abdominales; se realizaron cistorrafia en dos planos
y lavado abdominal.
Discusión: La rotura vesical es frecuente en politraumatismos contusos; de éstos, son intraperitoneales en 25 a 43 % de los casos. Se
debe basar el tratamiento en la cinética del traumatismo. Actualmente resulta útil la cirugía laparoscópica en pacientes seleccionados.
Conclusión: La reparación laparoscópica de una rotura vesical intraperitoneal es reproducible y disminuye la morbilidad por el propio
trastorno y por el procedimiento.
Nefrectomía laparoscópica en trasplante renal
Vilchis-Cárdenas Marco A., Camacho-Trejo Víctor M., Sánchez-Puente Julio C.,
Reyes-García Iván, Aragón-Tovar Anel R.
Unidad Médica de Alta Especialidad No. 25, Centro Médico Nacional del Noreste,
Instituto Mexicano del Seguro Social. Monterrey, Nuevo León, México
Antecedentes: Se han desarrollado múltiples técnicas de cirugía
urológica de mínima invasión. Entre ellas, en el decenio de 1990 se
realizó la primera nefrectomía de donador vivo, por vía laparoscópica. Hoy se considera que la nefrectomía laparoscópica es una de las
técnicas preferidas para trasplante de donador vivo, y se está convirtiendo en el nuevo estándar, ya que es utilizada en 97% de los
grandes centros de trasplante de Estados Unidos y Europa.
Objetivo del estudio: Presentar la experiencia de los autores en la técnica de nefrectomía laparoscópica manoasistida en donante renal vivo.
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Material y métodos: Existen dos accesos principales para la NLDV:
el transperitoneal, es el más difundido (el que practican los autores) y el retroperitoneal. Para efectuar la cirugía, se llena con gas el
abdomen (neumoperitoneo) para crear un espacio de trabajo; en la
pared abdominal, se insertan dos trócares, a través de los cuales se
introducen un laparoscopio y los instrumentos de trabajo; además,
se hace una incisión de 5 a 7 cm por donde el cirujano introducirá la
mano. La cirugía se lleva a cabo bajo visión endoscópica. Cuando el
riñón está completamente liberado, se le extrae por la herida mayor.
Resultados: A la fecha, en las más de 70 nefrectomías de donante
vivo por laparoscopia realizadas en Unidad Médica de Alta Especialidad No. 25, los resultados han sido: disminución del dolor, menos
morbilidad postoperatoria, estancia hospitalaria más breve y menor
periodo de recuperación, con reintegración más pronta del donador a
la vida social y laboral.
Discusión: La nefrectomía laparoscópica manoasistida es una
técnica reproducible, con ventajas en la disminución del tiempo
de isquemia caliente y el acortamiento de la curva de aprendizaje
en cirugías laparoscópicas puras. El empleo de la mano aumenta
la seguridad del cirujano, pues conservar el tacto durante la cirugía
compensa parcialmente la falta de visión tridimensional y también
permite la identificación de las estructuras vasculares y el control, en
caso de hemorragia aguda.
Una nueva técnica de nefrolitotomía percutánea para pacientes con riesgo de sepsis:
nefrolitotomía percutánea con aspiración
Villalobos-Gollás Miguel, Cruz-Nuricumbo Eduardo, Jiménez-Heredia Israel
Hospital Regional de Alta Especialidad de la Península de Yucatán, Mérida, Yucatán
Antecedentes: Se considera que la nefrolitotomía percutánea (NLP)
es el mejor tratamiento para litos (que no sean de ácido úrico) mayores de 2 cm. A mayor tamaño del cálculo, mayor será el riesgo
de complicaciones infecciosas (como fiebre, síndrome de reacción
inflamatoria sistémica, sepsis o choque séptico). Estas complicaciones se deben a que bacterias y endotoxinas pueden pasar al torrente sanguíneo durante la NLP, a causa de manipulación del lito, alta
presión en el tracto urinario, disrupción vascular y urotelial o reflujo
pielovenoso-linfático. Este riesgo aumenta por comorbilidades en
el paciente, como infección de vías urinarias, obstrucción urinaria,
tiempo operatorio prolongado y alta presión en el tracto. Por lo regular, se recomienda suspender la NLP cuando se observa pus en
la punción, aunque algunos autores han continuado con la NLP
en tales circunstancias. Se desarrolló una técnica para disminuir la
presión y evitar el uso de irrigación durante la NLP, ya que con litotricia neumática no se requiere irrigación, que, incluso, puede resultar
nociva al constituirse en el medio de transporte para bacterias y endotoxinas hacia el torrente sanguíneo.
Objetivo del estudio: Informar sobre la experiencia adquirida con
esta nueva técnica llamada nefrolitotomía percutánea con aspiración (NLPA) y mostrar su uso en un video.
Material y métodos: Esta técnica fue desarrollada por uno de los
autores (MVG) y primero fue utilizada en pacientes con litiasis renal y obstrucción infundibular múltiple, en quienes no era posible
colocar un drenaje con sólo una nefrostomía, debido a obstrucción
segmentaria múltiple y a que en la punción se produjera salida de
material purulento por accidente. La NLPA consiste en una punción
estándar y cultivo inicial. Se dilata el tracto a 28 Fr y se utiliza un
nefroscopio 24 Fr, permitiendo comunicación libre de aire�líquido
y evitando aplicar la succión al urotelio. Se introduce el nefroscopio
sin irrigación, utilizando succión directa para aspirar orina y sangre.
Esto permite la visualización del tracto y, en dado caso, es posible
Presentación de trabajos en video
irrigar de forma momentánea para limpiar el lente. Una vez localizada la piedra se inicia litotricia neumática con succión. Aquí se puede
activar de nuevo la irrigación por un segundo para facilitar la aspiración de fragmentos muy pequeños y detritos. En ningún momento se
llena con irrigación la cavidad renal. Se apaga la bomba de succión para navegar dentro del tracto, o bien, se puede expandir para
avanzar la camisa. Es posible detectar la desobstrucción de otros
infundíbulos cuando se observa otra vez salida de pus y orina. Al
desobstruir por completo los infundíbulos, se puede optar por continuar la NLP hasta extraer todos los fragmentos o terminar el procedimiento para administrar antibióticos y valorar un procedimiento
secundario (LEOCH o NLP).
Resultados: Se presenta la técnica y un video de dicha técnica en
una paciente con obstrucción infundibular múltiple. Se ha utilizado
esta técnica en 17 pacientes con punción purulenta y litos coraliformes. Hasta el momento no se ha desarrollado ninguna complicación
séptica, sólo fiebre en una paciente.
Discusión: Hasta donde saben los autores, no se había descrito una técnica similar a la NLPA; esta es la única, hasta donde
saben, que no requiere distensión hídrica del sistema colector.
Actualmente, los autores han empleado NLPA en todo procedimiento percutáneo que permita la visualización, sin irrigación,
aunque se tengan o no signos de infección, pues consideran que
el tiempo de mayor translocación bacteriana y de endotoxinas es
en el momento de la litotricia, cuando se pulveriza el interior del
lito, con liberación de fragmentos diminutos que pueden pasar al
torrente sanguíneo. Además, es una técnica reproducible, ya que
fue utilizada por otros urólogos del mismo centro con la misma
eficacia.
Conclusión: Este video muestra las características de la técnica y
la posibilidad de realizar una NLP con aspiración y sin distensión
hídrica. En pacientes con punción purulenta, el procedimiento ha
resultado exitoso, ya que en ningún caso se produjo sepsis ni otra
complicación infecciosa. Esta técnica es una alternativa para NLP y
habrá que comprobar su utilidad en estudios prospectivos para realizar una comparación adecuada.
Dispositivo intrauterino calcificado intravesical
tratado con endolitotricia y extracción endoscópica
Arceo-Olaiz Ricardo, Villeda-Sandoval Christian I, Sotomayor-De Zavaleta Mariano,
Feria-Bernal Guillermo
Servicio de Urología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador
Zubirán”. México, D.F., México
Antecedentes: La migración del dispositivo intrauterino (DIU)
hacia la vejiga, con la subsecuente formación de un lito alrededor
del mismo, es un trastorno poco frecuente. Por lo general, las pacientes desarrollan síntomas relacionados con un cuerpo extraño
en vejiga.
Presentación del caso: Se informa sobre el caso de una paciente
con un DIU intravesical, el cual fue extraído por vía endoscópica.
Materiales y métodos: Mujer de 24 años de edad con antecedentes de un embarazo resuelto por parto y colocación de DIU
durante la misma intervención, hace 5 años. La paciente acudió
a revisión subsecuente y su médico le colocó un segundo dispositivo intrauterino, ya que en la exploración física no encontró el
primero. Después iniciaron síntomas urinarios bajos de almacenamiento (frecuencia, urgencia), hematuria macroscópica intermitente e infecciones de vías urinarias de repetición, a razón de 3 a
4 cuadros al año. Inicialmente se practicó una ecografía vesical,
en la que se observó una imagen hiperecógena, irregular y con
centro que se destaca al el Doppler; asimismo se observó una imagen correspondiente a un dispositivo colocado adecuadamente en
el útero. Se complementó con urotomografía y se detectó un DIU
calcificado a nivel vesical, así como un segundo DIU a nivel intrauterino. Se realizó endolitotricia y extracción endoscópica del DIU
intravesical.
Técnica: Bajo sedación, asepsia y antisepsia, se realizó cistoscopia
con la que se halló el DIU calcificado, adherido a la mucosa de la
pared vesical, a nivel del fondo. Se liberó el dispositivo de la pared
mediante tijeras endoscópicas, con las que seccionaron sus hilos.
Luego se realizó endolitotricia con láser de holmio, litotritor neumático y pinza de litotritor para separar el DIU de la calcificación que
lo rodeaba. Se extrajo el DIU por vía transuretral con la pinza para
cuerpo extraño y se realizó lavado vesical con Ellyck para limpiar la
vejiga de todos los fragmentos de lito. Se colocó sonda de Foley transuretral durante 5 días y, posteriormente, fue extraída sin complicaciones. Hoy, la paciente se encuentra asintomática, sin infecciones
de vías urinarias.
Discusión: El DIU es un método anticonceptivo seguro. A pesar de
sus pocas complicaciones, se ha informado sobre la migración del
dispositivo hacia la vejiga. Todos los casos registrados en la bibliografía mencionan perforación uterina con la subsecuente migración
del dispositivo hacia la vejiga. Sin embargo, se debe considerar la posibilidad de una inadecuada colocación en la vagina. Una vez en la
vejiga, se manifiesta como un cuerpo extraño que provoca síntomas
urinarios bajos de almacenamiento (frecuencia, urgencia), disuria,
incontinencia urinaria, dolor suprapúbico, hematuria e infecciones
urinarias de repetición. En ocasiones se ha informado calcificación
del dispositivo. El tratamiento de esta complicación es la extracción del
cuerpo extraño.
Conclusión: Se han presentado distintas opciones terapéuticas
para cuerpos extraños intravesicales (como un DIU), ya sea cistolitotomía o cistoscopia. La elección de la vía de acceso depende del
tamaño del cuerpo extraño calcificado, pero en ambas instancias se
han obtenido resultados adecuados.
Prostatectomía radical retropúbica abierta con
técnica interfascial
Torres-García Aarón, Yaber-Gómez Efrén K, Alias-Melgar Alejandro
Hospital “Ángeles del Pedregal”. México D. F.
Antecedentes: Los primeros registros del tratamiento quirúrgico del cáncer de próstata datan de 1905, cuando Hugh Hampton
Young describió la técnica quirúrgica por vía perineal. Posteriormente, Millin describió en 1947 la primera técnica por vía retropúbica. Ambas técnicas conllevaban una morbilidad muy elevada
(lesión en el recto, lesión uretral, hemorragias masivas, fugas anastomóticas, linfoceles, infecciones, impotencia e incontinencia). En
1979, Reiner y Walsh describieron la anatomía del complejo venoso dorsal y la técnica quirúrgica de su ligadura para disminuir la
pérdida sanguínea y facilitar la disección de la próstata. Años más
tarde, en 1983, y mediante estudios en fetos y cadáveres, Walsh
describió la técnica quirúrgica conservadora de nervios, con la
que demostró buenos resultados oncológicos, con mejoría de
la continencia y la función sexual. El conocimiento anatómico de la
pelvis, los nervios generadores de la erección y la continencia han
permitido desarrollar nuevos accesos quirúrgicos con los que es
posible resolver la patología oncológica y mantener tanto la continencia como las erecciones.
Objetivo del estudio: El presente video presenta la técnica quirúrgica de la prostatectomía radical por vía retropúbica, con disección
en el plano interfascial.
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Presentación de trabajos en video
Material y métodos: Pacientes de género masculino con diagnóstico de adenocarcinoma de próstata localizado, en etapas T1 y T2, y
tratados con prostatectomía radical abierta.
Discusión: Se han presentado varias descripciones de los planos
anatómicos que abarcan a la próstata y la fascia de Denonvilliers.
Hasta el día de hoy, hay controversia sobre la nomenclatura adecuada de estas estructuras; sin embargo, la mayoría de los cirujanos coincide en que existen tres planos de disección: intrafascial,
interfascial y extrafascial. El plano interfascial es avascular y está
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localizado entre la fascia prostática y la fascia de Denonvilliers. Se
ha practicado disección interfascial sobre todo en cirugía laparoscópica, con buenos resultados oncológicos.
Conclusiones: En la prostatectomía radical retropúbica, la disección por vía interfascial permite establecer buen control hemostático del complejo venoso dorsal, así como buena exposición del ápex
prostático, márgenes quirúrgicos negativos y adecuada continencia
urinaria, además de conservar la función eréctil.
CONGRESO NACIONAL
LXI Congreso Nacional
de la Sociedad Mexicana de Urología
Presentación de trabajos libres orales
Síndromes paraneoplásicos asociados al
carcinoma de células renales. Incidencia y
correlación con factores pronósticos
Acosta-Garduño Jorge, Navarrete-García Enrique, Aragón-Tovar Anel R,
Castillo-Chavira Gilberto, Vilchis-Cárdenas Marco A
Servicio de Urología. Unidad Médica de Alta Especialidad No. 25. Centro
Médico Nacional Noreste. Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey,
Nuevo León, México
Antecedentes: El carcinoma de células renales (CCR) constituye la causa del 2% a 3% de todas las neoplasias malignas del
adulto, y es el más letal de todos los cánceres urológicos.
Los factores pronósticos más importantes, que determinan la
sobrevida a cinco años, comprenden el grado tumoral, la extensión local del tumor, las metástasis a ganglios linfáticos regionales y la evidencia de enfermedad metastásica al momento en
que se formula el diagnóstico.
La presentación clásica del CCR incluye la triada de dolor en
flanco, masa palpable y hematuria. Actualmente se observa
en muy pocos pacientes esta triada. Hasta un tercio de ellos
muestran signos y síntomas de síndrome paraneoplásico.
Objetivo: Evaluar la incidencia de los síndromes paraneoplásicos asociados al CCR, así como su correlación con los factores
pronósticos.
Material y métodos: Se realizó una evaluación de los pacientes sometidos a cirugía renal por diagnóstico de tumor renal durante los meses de julio del 2009 a junio del 2010, se determinó
la incidencia de los síndromes paraneoplásicos asociados y su
correlación con los factores pronósticos.
Resultados: El estudio incluyó a 53 pacientes, 31 del sexo masculino y 22 del sexo femenino, de los cuales 35 (66%) presentaron una o más alteraciones correspondientes a un síndrome
paraneoplásico, entre ellas las más frecuentes fueron hipercalcemia (18.8%), anemia (35.8%), hipertensión arterial (28.3%),
síndrome de Stauffer (18.8%) y síntomas constitucionales(32%). Se
encontró, además, una correlación positiva con los factores
pronósticos adversos ya establecidos en la literatura mundial.
Discusión: Los síndromes paraneoplásicos son el resultado
de una actividad celular aberrante en la faceta de malignidad.
Bajo condiciones fisiológicas normales, el riñón lleva a cabo
varias funciones endócrinas y metabólicas. En el CCR, estos
procesos pueden perder su regulación normal. La mayoría
de los síndromes paraneoplásicos asociados al CCR se tratan
solamente con nefrectomía. La recurrencia de un síndrome
paraneoplásico previo debe alertar al médico sobre la posible
progresión de la enfermedad.
Conclusiones: Es muy importante entender la biología de los
síndromes paraneoplásicos, puesto que pueden ser la manifestación inicial de enfermedad primaria o recurrencia de la
misma. Es posible que la continua investigación sobre muchos
síndromes paraneoplásicos asociados con CCR permita, algún
día, mejorar el diagnóstico, así como las modalidades terapéuticas para tratar esta patología única.
Laser Greenlight HPS: Eficacia de la fotovaporización prostática con láser verde con
80 y 120 W en el manejo de crecimiento
prostático benigno
Gutiérrez-Aceves Jorge, Acuña-López Juan A, González-Ramírez Alejandro,
Reyes-Mazzini Román, Chiang-Cortés David
Instituto de Endourología. Guadalajara, Jal., México.
Introducción y objetivo: La fotovaporización prostática con
laser verde (greenlight) es una de las modalidades para el tratamiento quirúrgico del crecimiento benigno de próstata de
aparición reciente. El objetivo de este estudio consistió en valorar la eficacia y seguridad del procedimiento
Material y métodos: Se efectuó un análisis retrospectivo de
nuestra base de datos, que incluyó a pacientes quienes habían
sido sometidos a fotovaporización con laser verde de 80 y 120
W, durante el periodo comprendido entre enero 2007 a agosto
2010. Se analizó de manera pre y posoperatoria (a los tres meses) el volumen prostático, IPSS y la orina residual, así como el
tiempo que estuvo colocada la sonda transuretral, días de estancia hospitalaria y complicaciones trans y posoperatorias. Se
realizó un análisis comparativo entre los pacientes tratados con
laser verde de 80 W (grupo 1) y quienes recibieron terapéutica
con laser de 120 W (grupo 2).
Resultados: El estudio incluyó a un total de 105 pacientes; en
82 de ellos se utilizó laser verde de 80 W (grupo 1) y en 23 también el laser verde pero de 120 W (grupo 2). La media de edad
fue de 64 vs 65.7, respectivamente, el volumen medio prostático
vaporizado en el grupo 1 fue de 31.7 cc y en el grupo 2, de 56.6
cc (P < 0.001); en promedio el IPSS disminuyó 11.5 puntos en el
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
19
Presentación de trabajos libres orales
grupo 1, y 11.4 puntos en el grupo 2 (NS). El tiempo quirúrgico
fue de 98 min vs 80 min, respectivamente (P < 0.001). El retiro de
la sonda transuretral se midió en días, 1.2 vs (NS). En lo que respecta a las complicaciones a corto plazo, 4 pacientes del grupo
1 presentaron RAO y 1 paciente del grupo 2.
Conclusiones: La vaporización fotoselectiva para tratamiento
del crecimiento prostático benigno con láser greenlight, tanto de
120 como de 80 W, es una técnica segura y eficaz que ofrece resultados terapéuticos similares, en ambas modalidades y bajos
índices de complicaciones.
Uso de la pentoxifilina como tratamiento de
la astenospermia
Aguado-López Humberto,1 Aragón-Tovar Anel,2 De la Parra-Márquez Miguel,3
López-Alarcón Alejandro,1 Colorado-García Alberto4
1
Residente 5ª año Urología, 2Jefe de Servicio Urología UMAE #25, 3Cirujano
Plástico y Reconstructivo con Maestría en Ciencias Médicas, 4Médico
Urólogo adscrito HGZ # 33, Monterrey, Nuevo León, México
Antecedentes: La infertilidad primaria constituye una de las
principales causas de consulta andrológica. Sus principales causas son a, b y c. La infertilidad primaria se presenta ocasionalmente como astenospermia. Se han publicado reportes sobre
las propiedades de la pentoxifilina en el tratamiento de este binomio.
Objetivo: El estudio tuvo como finalidad determinar la seguridad y eficacia de la pentoxifilina en el tratamiento de astenospermia en pacientes con infertilidad primaria.
Material y métodos: El diseño se basó en un ensayo clínico
aleatorio. Criterios de selección: pacientes de consulta externa
del Servicio de Urología con diagnóstico de infertilidad primaria con astenospermia. Criterios de exclusión: otras alteraciones
del espermograma como varicocele, espermocultivos positivos
para infección y enfermedad de cilio inmóvil.
Previo consentimiento informado, se dividieron en forma simple
los participantes en dos grupos: el primero correspondió al grupo terapéutico al que se administró 400 mg diarios de pentoxifilina y el segundo al grupo de control que recibió placebo. Se
efectuó seguimiento con espermogramas cada 3 meses.
Resultados: Participaron en el estudio 23 pacientes divididos
en dos grupos, en los cuales ni la edad ni el espermograma inicial tuvieron significancia estadística. En el grupo 1, las mediciones entre los espermogramas trimestrales tuvieron diferencias
significativas con p < 0.0001, en cambio en el grupo placebo fue
p > 0.05, de lo que se deduce que la pentoxifilina aumenta significativamente la movilidad espermática.
Conclusiones: Con lo obtenido en este estudio, efectivamente
observamos que la pentoxifilina aumenta significativamente la
movilidad de los espermatozoides en relación al placebo, siendo
más notoria a los 9 meses después del inicio del tratamiento, con
lo que comprobamos que es un método útil de tratamiento para
la astenospermia, pero aún sin resultados de embarazo.
20
Departamentos de Urología, Patología y Radiología e Imagen del Instituto Nacional
de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México, Distrito Federal
Antecedentes: La necrosis en pacientes con carcinoma de
células renales (CCR) parece ser un factor pronóstico de supervivencia independiente del que es específico del trastorno
maligno. El estadio tumoral, que es el factor más importante,
se obtiene mediante tomografía computada (TC) con contraste intravenoso, que resulta fundamental para el diagnóstico de
estos tumores. No obstante, no se ha estudiado ampliamente la
capacidad de ésta para predecir la aparición de necrosis.
Objetivo: Nuestro estudio tuvo como finalidad determinar si
el coeficiente de atenuación correlaciona con necrosis en CCR.
Material y métodos: Se consideró a 115 pacientes, que fueron tratados quirúrgicamente por diagnóstico de tumor renal
de noviembre 2004 a febrero 2009. Se observó que 36 de
ellos tuvieron una TC contrastada de 64 cortes en el Sistema
de Comunicación de Archivo de Pacientes (PACS por sus siglas
en inglés), mismos que conformaron la población de estudio. Un
mismo radiólogo reevaluó la TC para obtener el coeficiente de
atenuación de la fase simple y venosa, tanto en la totalidad de la
lesión neoplásica como en la zona con más hipovascularización,
y determinar el reforzamiento medido en Unidades Hounsfield
(UH). Se efectuó una revaluación de todas las piezas histopatológicas para determinar la posible existencia de necrosis.
Resultados: De los 36 pacientes incluidos, se eliminaron 2 por
embolización prequirúrgica y 1 por no contar con el material
histopatológico adecuado. De los 33 analizados, el 78% fueron
hombres con una media de edad de 59 años (38-84). Se practicó
nefrectomía radical a 94% de los pacientes. El subtipo histológico fue:
células claras, 78%; papilar, 10%; cromófobo, 6%; no clasificable,
6%. El 42% correspondió al estadio I, 21% al estadio II, 24% al estadio III y 12% al estadio IV. El 30% tuvo un grado nuclear 1; 36%,
grado 2; 15%, grado 3, y 18%, grado 4. En 27% de los sujetos se
encontró necrosis. Los pacientes con grado nuclear alto (3 y 4) tuvieron mayor frecuencia (61.5%) de necrosis en el análisis histopatológico en comparación con quienes tuvieron un grado nuclear
bajo (1 y 2), es decir, el 5% (p = 0.0004). Al evaluar la atenuación
en toda la lesión, el reforzamiento promedio en los pacientes
con necrosis fue de 18.5 ± 15.4 UH vs 41.3 ± 21.6 UH (p=0.006).
Al evaluar sólo la zona más hipovascular del tumor, el promedio
de reforzamiento en los pacientes con necrosis fue de 1.88 ± 1.76
UH vs 13.41 ± 3.31 UH, en los que no tuvieron necrosis (p = 0.04).
Discusión: La necrosis parece ser un factor adverso en el pronóstico de los pacientes con CCR, amén de que forma parte
de nomogramas de supervivencia. El hecho de que se pueda
predecir su existencia desde la TC puede ayudar a determinar,
con elementos adicionales, el pronóstico de un paciente que
afectado por un tumor renal.
Conclusión: El comportamiento del coeficiente de atenuación,
medido en TC contrastada, parece tener relación con las características histológicas del CCR, en virtud de que el reforzamiento
en UH de toda la lesión y/o de la zona más hipovascular del
tumor puede predecir la necrosis.
Correlación del coeficiente de atenuación
en tomografía computada con la presencia
de necrosis en el análisis histopatológico
en cáncer de células renales
Efecto de la aplicación intravesical de la
toxina botulínica en la calidad de vida del
paciente con lesión medular y vejiga neurogénica en el Instituto Nacional de Rehabilitación
Aguilar-Davidov Bernardo, Villalobos-Gollas Miguel, Castillejos-Molina Ricardo,
Feria-Bernal Guillermo, Uribe-Uribe Norma, Barrios-Ordoñez Adriana I, IbarraFombona Raúl J, Rodríguez-Covarrubias Francisco
Ahumada-Tamayo S, Pérez-Hernández B, Pérez-Zavala R, León-Hernández
S, Durán-Ortiz S
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
Presentación de trabajos libres orales
División de Urología del Instituto Nacional de Rehabilitación (INR) y División
de Urología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, Distrito
Federal
Antecedentes: Van Ermengem aisló por primera vez la
toxina botulínica en 1897, se trata de la neurotoxina biológica más potente conocida por el ser humano; su acción
consiste en inhibir la liberación de acetilcolina en la unión colinérgica presináptica, lo que provoca parálisis flácida de
los músculos esquelético y liso. Esta toxina deriva del coco
gram positivo Clostridium botulinum, y fue aprobada para su
uso terapéutico por la FDA en 1989. La primera vez que se
utilizó en vía urinarias inferiores fue en 1987, cuando se inyectó en el esfínter vesical externo de un paciente con disinergia vésico esfinteriana. Se conocen 7 serotipos (A, B, C,
D, E, F, G) del microorganismo, pero sólo los serotipos A y B
se emplean en medicina. En la actualidad se utiliza la toxina
botulínica tipo A (TB-A) para pacientes con lesión medular,
que sufren disinergia vésico esfinteriana. También se usa
para casos de vejiga hiperactiva de origen neurogénico y no
neurogénico. En la práctica se obtienen resultados desde los
primeros 7 a 30 días y la duración de su efecto se prolonga
hasta por 6 meses.
Objetivo: el estudio se realizó para evaluar dicho efecto en
la calidad de vida del paciente (del INR) con lesión medular
y vejiga neurogénica posterior a la aplicación de TB-A intravesical.
Material y métodos: se incluyeron 16 pacientes con lesión
medular crónica, de uno y otro sexo, con VNAP/DV comprobada por clínica y estudio de urodinamia previo a la aplicación de
TB-A. Se llevó a cabo una encuesta en tres tiempos: pre-aplicación, al mes y a los 3 meses. Se consideraron aspectos sociales,
de pareja, laborales, psicológicos y funcionales. Se efectuó un
estudio urodinámico de control con un mínimo de 3 meses posaplicación en todos los pacientes como medida objetiva para
determinar el efecto de la TB-A.
Resultados: el promedio de los cambios presentados en las
dimensiones del cuestionario, que evaluó la calidad de vida al
mes y a los 3 meses en comparación con la valoración preaplicación, tuvo significación estadística. En todos los pacientes se
apreció una mejoría en la capacidad vesical, en forma variable
(desde 20-80 ml en promedio). Esto no mostró concordancia
con la edad, el tiempo de evolución de la lesión, ni el sexo. Sin
embargo, se observó que en quienes tuvieron menor capacidad
vesical previa, ésta fue mayor en la prueba de urodinamia de
control.
Discusión: la División de Rehabilitación Neurológica del INR
atiende 509 pacientes con lesión medular y vejiga neurogénica
secundaria, de los cuales 383 corresponden al sexo masculino
(75.24%) y 127 al femenino (24.95%). se ha observado que un
porcentaje considerable de ellos cursa con vejiga de alta presión
con disinergia vesico-esfinteriana. Este problema afecta de manera negativa la calidad de vida del paciente con lesión medular.
La toxina botulínica posee la capacidad de actuar sobre el tejido muscular y provocar relajación de la vejiga neurogénica, lo
que aumenta la capacidad de la misma y disminuye en forma
considerable el riesgo de reflujo vesico-ureteral e hidronefrosis
secundaria.
Conclusiones: la aplicación intravesical de la toxina botulínica
mejoró la calidad de vida de los pacientes con lesión medular y
vejiga neurogénica secundaria, además, evitó los riesgos urológicos que conlleva este trastorno. Cabe añadir que este procedimento tiene baja morbimortalidad.
Determinación de microRNA en orina para
la detección de cáncer de próstata en pacientes mexicanos en el Hospital General
“Dr. Manuel Gea González”
Ahumada-Tamayo Samuel, Saavedra-Briones D, Cantellano-Orozco M,
Salido-Guadarrama A, Rodríguez-Dorantes M, Urdiales-Ortíz A, HermándezCastellanos V, Merayo-Chalico C, Sánchez-Turati G, Fernández-Noyola
G, Muñoz-Ibarra E, Camacho-Castro A, Gracía-Salcido F, Morales-Montor
J.G, Pacheco-Gahbler C.
División de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México,
Distrito Federal
Antecedentes: El cáncer de próstata (CaP) es el segundo tipo
de neoplasia maligna más frecuente en la población masculina.
En la actualidad, las principales pruebas diagnósticas comprenden la exploración rectal y la evaluación del antígeno prostático
específico (PSA). La identificación de marcadores moleculares
asociados al CaP, constituye un aporte científico que ha mejorado la capacidad para identificar a individuos con riesgo de
padecer CaP. El PCA3 es un marcador que ha tenido un papel
significativo como indicador diagnóstico no invasivo en orina,
ya que constituye un mRNA específico de próstata, tal vez no
codificante, cuya expresión se encuentra anormalmente elevada en neoplasias prostáticas, en comparación con lo observado
en tejidos adyacentes no-neoplásicos. Hasta ahora no existe un
marcador histológico o molecular que permita hacer una predicción temprana del CaP. Actualmente se estudian los microRNA (miRNAs), que son secuencias cortas de RNA no codificantes
de 18 a 22 nucleótidos que se expresan y desempeñan un papel
en el control de la expresión génica, pueden sufrir amplificaciones, deleciones o reacomodos vinculados con el cáncer.
Objetivo: Determinar la asociación de miRNAs en orina para el
diagnóstico de CaP en pacientes mexicanos del Hospital General Dr. Manuel Gea González.
Material y métodos: El estudio incluyó a 30 pacientes que
fueron sometidos a biopsia de próstata entre los meses de mayo
a julio del 2010, a quienes se les tomó una muestra de orina posterior al masaje prostático, y antes de la biopsia, con la finalidad
de determinar en dicha muestra la concentración de miRNA. Se
hizo una selección de las muestras que tenían una concentración mayor de 50ng/ml de miRNA (18/30 muestras), a éstas se
les realizó amplificación de miRNAs, así como una cuantificación de 373 miRNAs por PCR en tiempo real.
Resultados: De los 18 pacientes con miRNA mayor de 50 ng/
ml, 9 tuvieron biopsias positivas y 9 biopsias negativas. Se obtuvieron 373 miRNA de los 18 pacientes, 50 de las cuales mostraron expresión en las 18 réplicas (100%) que se realizaron. De los
50 miRNAs sólo 21 miRNAs se repitieron en todas las muestras.
De este conjunto, se identificó sobre-expresión de 19 miRNAs
(miR-196b, -574-3p, let-7b, -7c, -7d, 7e,-7g, miR -200b, -149,
-20b, -17, -184, -20a, -106a, -671-3p, -148a, -429, -31, -100) y sólo
dos mostraron se observaron sub-expresados (miR -150, -328).
Discusión: Las firmas de expresión de miRNAs tienen el potencial de ser útiles para el diagnostico, pronostico y predicción
de la respuesta terapéutica en diversos tipos de enfermedades
humanas, como el cáncer, así como para establecer la diferenciación entre neoplasias benignas y las de tipo maligno. Se han
logrado avances en el desarrollo de métodos para el estudio de
miRNA que se hallan en tejidos de órganos y en células, sin embargo, aún se desconoce mucho acerca de su posible presencia
en fluidos. La variabilidad en la cantidad de RNA recuperado
puede ser explicada por la diferencias interindividuales en la
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
21
Presentación de trabajos libres orales
cantidad de células prostáticas que se descaman y vierten en la
orina. El número de pacientes y de muestras utilizadas es muy
pequeño, lo que no permite asegurar que los miRNA expresados
encontrados en este estudio tengan una asociación directa con
cáncer de próstata. No obstante, en estudios realizados en otras
instituciones se han encontrado expresiones de miRNA similares a las identificadas por nosotros.
Conclusiones: Se seleccionó un grupo de 21 miRNA en el
que se hallaron diferencias de expresión significativas entre las
muestras de CaP.
Conclusiones: Los valores encontrados hasta ahora corresponden a los de una población joven. Encontramos un flujo
máximo de 25.5 ml/seg, que concuerda con lo reportado en la
literatura para este grupo etario, así como un IPSS de 1.8. Se requiere disponer de una muestra mayor para conocer las variaciones en otros grupos y la posible creación de un nomograma
para los pacientes mexicanos.
Valores de referencia de uroflujometría e
IPSS en una muestra de hombres mexicanos: estudio piloto
Barroso-Chávez Alejandro, Viveros-Contreras Carlos
Hospital “Juárez” de México, México D.F.
Arceo-Olaiz Ricardo, Villeda-Sandoval Christian I, García-Mora Arturo, FeriaBernal Guillermo, Castillejos-Molina Ricardo A
Departamento de Urología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
“Salvador Zubirán”. México D.F.
Antecedentes: La uroflujometría es un estudio no invasivo
que forma parte de la urodinamia. Constituye una herramienta
esencial para el diagnóstico de padecimientos de vaciamiento
vesical, y forma parte de la atención de pacientes con síntomas
del tracto urinario inferior (STUI). Con base en estudios poblacionales de sujetos sanos, se han propuesto diferentes valores
de referencia con la finalidad de normar un criterio y crear herramientas diagnósticas como los nomogramas.
Objetivo: Establecer valores y rangos normales de referencia
para la uroflujometría de varones mexicanos sin síntomas en el
tracto urinario inferior.
Material y métodos: Se llevó a cabo un estudio piloto, observacional y descriptivo, que incluyó a pacientes masculinos sanos voluntarios de la población de nuestro instituto, a quienes
se les realizó una uroflujometría con deseo miccional normal.
Además, se evaluaron las características demográficas, comorbilidades y se aplicó el cuestionario Internacional de Síntomas
Prostáticos (IPSS) validado en español. Finalmente, se realizó
un análisis estadístico descriptivo con medidas de tendencia
central.
Resultados: Participaron 51 voluntarios con una media de
edad de 29.7 años ± 6.2 (22-50), talla promedio de 173.9 cm ±
7.6 (155-190) y peso promedio de 73.4 kg ± 13.9 (51-120). Sólo
2 pacientes informaron que se les había diagnosticado hipertensión arterial sistémica, el resto no refirió comorbilidades. Se
obtuvo un IPSS total promedio de 1.8 ± 3.3 (0-17). En la uroflujometría se encontró un tiempo de retraso en el inicio de la micción de 5.8 segundos (± 4.8), el tiempo de micción total fue de
22.6 segundos (± 9), el tiempo para alcanzar el flujo máximo, de
8.9 segundos (± 6), flujo máximo de 25.5 ml/segundo (± 10.8),
flujo promedio de 15.2 ml/segundo (± 6.2) y un volumen total de
micción de 329.2 ml (± 175.9).
Discusión: Se han estudiado los valores normales de uroflujometría en otras poblaciones, y se han estructurado nomogramas para determinar los estándares en hombres mayores de 55
años (nomograma de Bristol), y en menores de 55 (nomograma
de Siroky). Estos nomogramas establecen los parámetros normales de acuerdo con el volumen vertido, y permiten determinar las desviaciones estándares. La población incluida en este
estudio piloto fue predominantemente joven y sana. En virtud
de que los nomogramas son proyecciones, se requiere un mayor número de pacientes para determinar los posibles rangos de
referencia en los parámetros propuestos.
22
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
Tratamiento laparoscópico de quistes renales en el Hospital “Juárez” de México
Antecedentes: El riñón es uno de los órganos del cuerpo
humano donde aparecen quistes con mayor frecuencia. Los
quistes renales son las lesiones benignas más frecuentes y
representan el 70% de todas las masas renales asintomáticas.
Pueden ser solitarios o múltiples, y se detectan en más del 50%
de los pacientes mayores de 50 años como hallazgo frecuente.
Una pequeña proporción de los quistes renales puede causar
síntomas, entre los cuales el más común es el dolor. Desde la
clasificación propuesta por Bosniak, en 1986, con base en los
hallazgos demostrados en el TAC, ha habido mayor consenso
en relación a la manera de tratar a los pacientes según la categoría en la que se hallan.
A medida que se incrementa la disponibilidad de las pruebas de
imagen y se introducen mejoras técnicas en la calidad de las
mismas, cada vez se detectan más lesiones renales casuales. El
uso generalizado de la ecografía abdominal (EA) ha condicionado el aumento exponencial de la detección incidental de los
quistes renales. El estudio radiológico aislado más importante
para establecer la naturaleza de una masa que ocupa parte del
riñón es la TAC con cortes finos.
La mayoría de los quistes no requieren intervención quirúrgica.
Sin embargo, en algunos pacientes puede ser necesaria la exploración, marsupalización o la extirpación de las lesiones. A
menudo, el drenaje percutáneo y la escleroterapia son los tratamientos de primera línea para los pacientes con quistes renales
sintomáticos, pero estas modalidades terapéuticas no siempre
son eficaces y pueden conllevar un riesgo significativo de fibrosis
cuando se usan en pacientes con quistes perihiliares. Con la
aparición de la cirugía laparoscópica, como opción de tratamiento con invasión mínima para pacientes con quistes renales
(sintomáticos o complejos), ha cambiado la estrategia a seguir,
ya que esta técnica ofrece una vía mínimamente invasiva, bajo
visión y control directos.
Objetivo: Conocer la frecuencia, así como resultados fidedignos de la cirugía laparoscópica para drenaje y decorticación de
quistes renales durante el periodo comprendido de de enero
de 2008 a mayo de 2010.
Materia y métodos: Se realizó un estudio con diseño tanto
restrospectivo como prospectivo, descriptivo y transversal que
se analizó estadísticamente mediante ANOVA: media, mediana
y desviación estándar. Se incluyeron 30 pacientes con diagnóstico de quiste renal simple que fueron sometidos a drenaje y
decorticación laparoscopia en el mismo en el Hospital Juárez de
México, durante el periodo comprendido entre enero de 2008
a mayo de 2010. Se consideró la edad y género de los pacientes, localización del quiste (riñón derecho o izquierdo), tamaño
del quiste sometido a drenaje y decorticación laparoscópica,
clasificación de Bosniak, tiempo quirúrgico, técnica quirúrgica utilizada, sangrado operatorio, estancia intrahospitalaria,
Presentación de trabajos libres orales
complicaciones transquirúrgicas, complicaciones posquirúrgicas inmediatas y mortalidad de dicho procedimiento; datos que
se recabaron de los expedientes completos de cada uno de los
pacientes.
Resultados: Durante el periodo comprendido entre enero de
2008 a mayo de 2010 se dio tratamiento a 30 pacientes con
diagnóstico de quistes renales simples en el Hospital Juárez de
México, con una distribución por sexo de 21 mujeres (70%) y
9 hombres (30%), la edad promedio de los pacientes fue de 54
años (rango: 23-77 años). El diagnóstico de quiste renal se formuló, en primera instancia, por medio de USG renal y posteriormente con TAC abdominopélvica con medio de contraste,
que se practicó a todos los pacientes, la indicación de drenaje
y decorticación quística fue principalmente por dolor lumbar no
asociado a ninguna otra patología 92% (28 pacientes), con urocultivo negativo, y dos pacientes (8%) con aumento progresivo
del tamaño quístico en los controles ecográficos. El tamaño promedio de los quistes fue de 8.6 + 2.1 (rango: 5-13 cm), ubicados
en el riñón derecho en 70% de los pacientes (21) y 30% (9) en
el riñón izquierdo. Según la clasificación de Bosniak, 20 quistes
(67%) fueron de tipo I, 10 (33%) de tipo II, el valor de creatinina
prequirúrgica promedio de los pacientes fue de 1.0 mg/dl (0.51.5), ninguno de ellos experimentó elevación de la creatinina
en el postoperatorio. La vía de abordaje laparoscópica utilizada
fue transperitoneal y retroperitoneal; se realizaron 18 procedimientos transperitoneales y 12 retroperitoneales, con un tiempo
quirúrgico promedio de 131 ± 24.6 minutos (rango: 90-180) y un
sangrado operatorio de 59 ± 39.4 ml. En esta serie el promedio
de hospitalización fue de 2.3 ± 0.7 días, se colocó drenaje Penrose a todos los pacientes, en la vía transperitoneal y sonda Nelaton en la retroperitoneal, los cuales se retiraron al momento del
alta del paciente (48 h). Todos los procedimientos quirúrgicos
se efectuaron sin necesidad de conversión a cirugía abierta, y
no se registró ninguna complicación transquirúrgica ni posquirúrgica inmediata. El análisis anatomopatológico informó, en
todas las muestras, que se trataba de quistes renales simples.
Discusión: El Hospital Juárez de México se encuentra en proceso de avance en lo que atañe a técnicas quirúrgicas modernas,
por lo que es de vital importancia analizar los resultados de dichas técnicas. En este trabajo se analizaron los resultados del
procedimiento laparoscópico en el tratamiento de los quistes
renales sintomáticos. En la revisión de series publicadas, no se
encontró diferencia significativa en cuanto a los resultados generales y nuestra serie; sin embargo, existen muy pocas series
reportadas con el mismo número de casos en un periodo
de revisión de 2 años, que abarca nuestro reporte. En el Hospital Juárez de México hay una alta frecuencia de quistes renales
sintomáticos, que ameritan tratamiento quirúrgico y, por fortuna, se cuenta con la infraestructura necesaria para resolver esta
patología con mínima invasión.
Conclusión: A menudo el tratamiento primario de los quistes
renales sintomáticos consiste en el drenaje percutáneo y escleroterapia. Sin embargo dicho tratamiento no siempre es eficaz
y puede plantear un riesgo significativo de fibrosis cuando se
usa en los quistes perihiliares. Con el surgimiento de la cirugía
laparoscópica ha cambiado la estrategia a seguir, ya que esta
técnica ofrece una vía mínimamente invasiva, bajo visión y control directo.
En el Hospital Juárez de México se ha visto que constituye una
alternativa que ofrece seguridad y eficacia, comparables a las
de la cirugía percutánea y abierta, pero además aporta todos
los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva, como son la
corta estancia hospitalaria, menor dolor postoperatorio, escaso
tiempo de recuperación y retorno temprano a las actividades
habituales, así como los buenos resultados estéticos. El drenaje y decorticación laparoscópica, son además, procedimientos
simples, con pocas complicaciones y mínima tasa de recidivas.
Curva de aprendizaje de la nefrectomía
laparoscópica en un modelo experimental
animado tipo conejo
Bonilla-Becerril Miguel Ángel, Pérez-Ybarra Samuel Enrique, Toledo-Ortiz
Rosbel, Rosas-Nava Jesús Emmanuel, Manzanilla-García Hugo Arturo
Hospital General de México, México, D.F.
Introducción: La cirugía laparoscópica está reemplazando con
rapidez a la cirugía abierta en todos los procedimientos, debido
a que conlleva una menor morbilidad, mejores resultados cosméticos, reducción del tiempo de hospitalización, menor dolor
y un lapso más breve de recuperación. El método tradicional
de enseñanza para adquirir la habilidad y destreza quirúrgicas
se ha basado en el principio de Halsted (ver – hacer – enseñar).
Objetivo: Determinar y comparar los tiempos quirúrgicos del
procedimiento de nefrectomía laparoscópica, en un modelo experimental animado tipo conejo, de tres cirujanos del Hospital
General de México, en distintas intervenciones.
Material y métodos: Se realizó un estudio prospectivo, observacional, longitudinal, comparativo del tiempo que requieren
los médicos del Hospital General de México para realizar una
nefrectomía laparoscópica. Participaron tres médicos del Hospital General de México, O.D., que ya habían tomado el Curso
de Cirugía Laparoscópica Básica, que se imparte en las Instalaciones del Servicio de Cirugía Experimental del Hospital General de México, O.D.
Resultados: Los tiempos utilizados para realizar las cirugías
se acortaron durante el entrenamiento en los cirujanos No. 1
y No. 2. Sin embargo, en el cirujano No. 3 no se observaron
diferencias en los tiempos utilizados. En la mayoría de las intervenciones quirúrgicas realizadas por los cirujanos 1 y 2, se
encontraron diferencias marginalmente significativas; de hecho
existe una tendencia a la reducción de tiempos quirúrgicos.
Al calcular el promedio de reducción del tiempo quirúrgico en
las 10 cirugías realizadas, se encontró un porcentaje de 30.36%
para el cirujano 1, de 30.25% para el cirujano 2 y apenas de
24.35% para el cirujano 3.
Conclusiones: En este estudio se apreció la importancia de
llevar a cabo el entrenamiento laparoscópico en el modelo
experimental tipo conejo, ya que éste permite desarrollar destrezas, practicar la disección, ligadura y corte de estructuras
anatómicas, en las que hay ciertas similitudes con el humano,
amén de que es posible enfrentar con complicaciones, como el
sangrado, que el cirujano debe aprender a resolver.
El impacto de la preservación de nervios
sobre el índice de márgenes positivos después de prostatectomía radical asistida por
robot
Camarena-González L, Nuñez-Nateras R, Ferrigni RG, Andrews PE, Castle
EP.
Hospital General de Occidente, SSJ. Zapopan, Jalisco, México; Mayo Clinic,
Scottsdale, AZ, USA.
Introducción: Los avances en el conocimiento de la anatomía de la pelvis masculina han hecho posible el desarrollo de
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
23
Presentación de trabajos libres orales
la prostatectomía radical preservadora de nervios (NS). Dadas
estas mejoras se ha convertido en el procedimiento óptimo para
tratar la enfermedad de órgano confinado. Sin embargo, la preservación de los nervios se ha relacionado con el aumento de
márgenes positivos. (PSMs). Precisamente, la meta de nuestro
estudio fue determinar si la conservación de nervios aumenta
el riesgo de márgenes positivos en series de Prostatectomías
Radicales Asistidas con Robot (RARP).
Material y métodos: Se realizó una revisión retrospectiva de
pacientes sometidos a RARP en la Clínica Mayo en Arizona, entre agosto 2004 y junio 2010. El número total de de pacientes
(1076), que se dividió en tres grupos con base en el tipo de preservación de nervios: grupo I, preservación bilateral de nervios
(BNS) con 772 casos; grupo II, preservación unilateral de nervios (UNS) con 122 casos, y grupo III, 182 casos sin preservación
de nervios (NNS). Nuestro objetivo consistió en comparar los
PSM entre los tres grupos; las variables adicionales evaluadas
incluyeron edad, índice de masa corporal (BMI), peso de la próstata, puntuación de Gleason preoperatoria y estadio patológico.
El análisis estadístico se realizó con el uso del software SPSS 10®.
Resultados: Se encontraron márgenes positivos (PSM) en 194
(18%) pacientes. El mayor índice de PSM (44.7%) se ubicó en la
porción apical. Los índices de márgenes positivos fueron 16%,
18% y 23% para los grupos I, II y III, respectivamente. No se halló
diferencia significativa entre los tres grupos. Como se esperaba,
el índice de márgenes positivos aumentó con una mayor estadificación patológica, suma de Gleason y PSA preoperatorio.
Conclusiones: Este estudio ilustra que la preservación de nervios no tiene efecto significativo en la incidencia de márgenes
positivos, como se ha visto en otros reportes. Hay una correlación directa entre estadio patológico final, suma de Gleason,
PSA pre-operatorio y el aumento en el riesgo de márgenes positivos.
Validación externa del calculador de riesgo de cáncer de próstata del PCPT en una
cohorte mexicana
Camarena-Reynoso Héctor R, Solares-Sánchez Mario E, Gallardo-Aguilar
Jesús, Álvarez-Velasco Gustavo, Martínez-Cervera Pedro, Morales-Montor
Jorge G, Pacheco-Gahbler Carlos, Calderón-Ferro Francisco, Jiménez-Ríos
Miguel A.
Departamentos de Urología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”
y del Instituto Nacional de Cancerología. México D.F.
Introducción: El antígeno prostático específico es el método
más utilizado para la detección del cáncer prostático en todo el
mundo. Con la finalidad de integrar otros factores de riesgo
asociados e individualizar la predicción del riesgo que cada paciente tiene de padecer cáncer de próstata se han elaborado
modelos e instrumentos de cálculo que evalúan dicho riesgo. El
instrumento denominado prostate cáncer prevention trial (PCPT)
se ideó como una herramienta que determina el riesgo de sufrir
cáncer de próstata y cáncer de alto grado específico en pacientes que son considerados para biopsias de próstata. Este instrumento ha demostrado su utilidad predictiva en pacientes de
raza blanca, afroamericanos e hispanos residentes de estados
unidos, sin embargo hasta ahora no se ha demostrado su validez en nuestra población.
Objetivos: Determinar si el PCPT resulta útil en una cohorte
mexicana, así como en pacientes menores de 55 años.
Material y métodos: Se analizaron los expedientes de los
pacientes a quienes se les realizaron biopsias de próstata en
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Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
el Hospital General Dr. Manuel Gea González y en el Instituto Nacional de Cancerología en el periodo comprendido entre
2005 a 2010. Se recolectaron las variables que se incluyen en
el PCPT, las cuales incluyen raza, edad, determinación del antígeno prostático específico, tacto rectal, antecedente de biopsias
previas, historia familiar y el uso de inhibidores de 5 alfa reductasa. Se analizó una cohorte de 844 pacientes, de quienes
se disponía información completa, para determinar la eficacia
predictiva del PCPT para el cáncer de próstata y el de alto grado. Se
generaron curvas ROC y se compararon las áreas bajo dichas
curvas. De manera independiente se evaluó el calculador PCPT
en pacientes menores de 55 años para determinar su utilidad en
este grupo de edad para el cual no fue diseñado el calculador.
Resultados: Se detectó cáncer de próstata en 68% de los pacientes, 26% de estos tuvo cáncer de próstata de alto grado
(Gleason mayor de 7). El promedio de edad fue de 68 años, y
el promedio del antígeno prostático específico fue de 23 ng/
ml. En el 54% el tacto rectal permitió albergar sospechas. En
los pacientes de más de 55 años el calculador fue predictivo
para cáncer de próstata (ABC = 0.6), así como para cáncer de
alto grado (ABC = 0.67). p = 0.001; en ambos casos tuvo mayor
utilidad que el antígeno prostático especifico. También fue predictivo de cáncer de próstata y de alto grado en los pacientes
menores de 55 años.
Conclusiones: El instrumento para calcular el riesgo de cáncer
de próstata del PCTP es válido para la población mexicana. Sin
embargo, las áreas absolutas bajo la curva ponen en tela de
juicio su uso en la práctica clínica diaria.
Vasectomía sin bisturí, experiencia de los
últimos 5 años
Valdepeña-Estrada RE, Córdoba-Basulto DI, Castellanos-Hernández H,
Navarro-Vargas JC, Velázquez-Macías RF.
Servicio de Urología del Centro de Cirugía Ambulatoria del ISSSTE, Servicio
de Urología en el Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos del
ISSSTE, México, Distrito Federal. FES Iztacala, UNAM, Estado de México,
México.
Antecedentes: La vasectomía es el procedimiento de esterilización más utilizado en los varones. Actualmente, el médico
dispone de diferentes técnicas quirúrgicas para realizarla. La
modalidad sin bisturí tiene diversas ventajas sobre los procedimientos tradicionales que utilizan incisiones; entre ellas que no
requiere sutura, es más rápida en su ejecución y tiene menor
frecuencia de complicaciones, tales como hematomas, hemorragias, infecciones y dolor.
Objetivo: Describir los resultados obtenidos durante los últimos cinco años con la vasectomía en el Centro de Cirugía Ambulatoria ISSSTE, los hallazgos transoperatorios, así como las
características sociodemográficas de la población a quien se
realiza este procedimiento.
Material y métodos: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo, descriptivo y cualitativo. Se hizo la compilación y
análisis de las estadísticas sobre las intervenciones de vasectomía, desde el mes de julio del año de 2005 hasta julio de
2010. Se recopilaron los datos correspondientes a las estadísticas de los años de 2005 a 2010, se recuperaron de la notas
de campo y libretas de programación de cirugía del servicio de
urología. Para el procesamiento de los datos estadísticos,
se utilizó el programa SPSS versión 10 con licencia de uso de
la UNAM. Se empleó estadística descriptiva para las frecuencias y porcentajes.
Presentación de trabajos libres orales
Resultados: Se han realizado 746 vasectomías con técnica de
Li en los últimos cinco años. El promedio de edad de los hombres vasectomizados fue de 36.6 años. El condón fue el método
anticonceptivo más empleado antes de la vasectomía. La edad
promedio de inicio de vida sexual de los hombres fue de 17.4
años. La mayoría de ellos tenían dos hijos al momento de la
vasectomía. Hallazgos transoperatorios: agenesia en 2 casos,
conducto supernumerario, 1 caso, y duplicidad de conductos
deferentes bilateral en 1 caso.
Discusión: La vasectomía es un método anticonceptivo eficaz,
ya que prácticamente esteriliza al 100% de los pacientes. Sin
embargo existe una pequeña proporción de pacientes en quienes puede producirse una recanalización espontánea entre ambos extremos del deferente, en un porcentaje que oscila entre
0.16% 17, 0.2-1% 1, 11 y un 2% 2,19. Es importante insistir en el
estudio de espermatobioscopia para la confirmación de la esterilidad y realizar, poco a poco, algunos cambios en los patrones
socioculturales que limitan el hecho de que los hombres acudan
a practicarse este estudio.
Coincidimos con algunos autores en que se requiere la capacitación en la técnica de la vasectomía sin bisturí y de la oclusión
de los conductos deferentes, para que el procedimiento se realice de manera adecuada en beneficio del paciente. Finalmente,
consideramos que es necesaria la participación multidisciplinaria para brindar atención integral al paciente que acude a
realizarse la vasectomía, con el objetivo de cubrir sus necesidades médicas y psicológicas durante todo el proceso
Conclusión: La vasectomía sin bisturí requiere de capacitación. Se trata de un procedimiento ambulatorio de baja morbilidad y con una eficacia de 99%. Se requiere continuar con el
trabajo multidisciplinario para brindar la atención integral antes, durante y después de la cirugía.
Frecuencia de complicaciones en la biopsia
transrrectal de próstata ecodirigida
Castellanos-Hernández H, Cruz-García VP, Navarro-Vargas JC, VázquezNiño CL, Figueroa-Zarza M, Bernal-García R, Landa-Soler M, VelázquezMacías RF.
Servicio de Urología. Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos” del
ISSSTE, México, Distrito Federal.
Antecedentes: La biopsia de próstata es el único procedimiento que se conoce hasta ahora para establecer el diagnóstico de
cáncer de próstata. La introducción del APE, el progreso técnico
y el uso extensivo de la ecografía transrrectal tiende a mejorar
notablemente la posibilidad de identificar el tumor maligno en
su etapa inicial. Se considera que este procedimiento diagnóstico es seguro, por lo que se realiza con frecuencia en pacientes
ambulatorios y por lo regular en consultorio. Sin embargo, la
biopsia prostática tiene un índice no desdeñable de complicaciones
Objetivo: El estudio tuvo como finalidad identificar cuál es la
frecuencia de complicaciones, tanto mayores como menores,
de la biopsia transrectal de próstata ecodirigida en pacientes
con sospecha clínica de cáncer de próstata a quienes se les
practicó este procedimiento
Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo, observacional, prolectivo, transversal, el cual incluyó a 117 pacientes, con sospecha clínica de cáncer de próstata y elevación de
Antígeno Prostático Específico (APE) y/o tacto rectal sospechoso, a quienes se les realizó biopsia transrectal de próstata, guiada por ecografía, en el servicio de urología del Hospital Regional
Lic. Adolfo López Mateos del ISSSTE, y siguieron el control en
la consulta externa de dicho servicio. Se realizó una entrevista
telefónica cuatro semanas posteriores al procedimiento a cada
uno de ellos, en la cual se les interrogó acerca de: la persistencia y duración de hematuria macroscópica y rectorragia, fiebre,
hematospermia, retención aguda de orina, datos de síntomas
vagales durante el procedimiento, si requirieron internamiento
o alguna otra medida terapéutica. Asimismo, se obtuvieron del
expediente datos como edad de los pacientes, número de biopsias a que habían sido sometidos, número de muestras tomadas
en el último evento, comorbilidades, volumen prostático, cifra
de APE y resultado histopatológico. Se excluyó del estudio a los
pacientes portadores crónicos de sonda transuretral antes a la
toma de la biopsia y a los que no respondieron a la entrevista
telefónica.
Resultados: Un total de 33 pacientes (28.2%) no tuvieron hematuria macroscópica, mientras que 84 (70.18%) sí la presentaron, en este último grupo, la duración de este trastorno tuvo un
intervalo de 1 a 15 días con una media de 2.74 ± 2.3 días. Treinta
y nueve sujetos (33.3%) sufrieron rectorragia, con duración de 1
a 7 días, con una media de 1.62 ± 1.2 días. Además, 53 pacientes
experimentaron ardor uretral posterior a la realización del procedimiento, con una duración de 1 a 15 días, con una media de
3.6 ± 3.18 días. Doce sujetos (10.3%) presentaron hemospermia,
y 105 (89.7%) no la presentaron. Seis pacientes (5.1%) informaron que habían sufrido un episodio de retención aguda de
orina luego del procedimiento, que se corrigió una semana después, con éxito en todos los casos. Siete pacientes (6%) tuvieron
fiebre después del procedimiento, por lo que fueron atendidos
en el servicio de urgencias, con impregnación antibiótica; ninguno presentó sepsis intensa. Ocho sujetos (6.8%) informaron
haber tenido sintomatología urinaria obstructiva baja posterior
al procedimiento. Dos pacientes (1.8%) experimentaron mareo y
diaforesis inmediatamente después de la biopsia, y se les manejó de manera conservadora, por lo que no requirieron internamiento. Se informó de otra complicación, orquiepididimitis, en
un paciente 0.9%, quien ameritó tratamiento intrahospitalario.
Discusión: La frecuencia de complicaciones, sobre todo infecciosas, es baja y concuerda con lo descrito por otros autores,
esto se debe a la profilaxis antibiótica que se maneja en estos
pacientes. Sin embargo, la hematuria macroscópica es más alta
que la descrita en la literatura, esto puede deberse a la curva de
aprendizaje al realizar los primeros procedimientos.
Conclusión: La biopsia transrrectal de próstata constituye
un procedimiento necesario para la detección de cáncer de
próstata; no obstante, este procedimiento no es inocuo y, por lo
tanto, es necesario evaluar cuales son las complicaciones más
frecuentes tanto mayores como menores que conllevan tras la
realización de este procedimiento.
Pene oculto: Manejo quirúrgico
Espinoza Giordano, Torres-Eduardo, Castro-Juan, Estrada Juan, García
Miguel, Madrigal Ricardo, Gaytán Edgar, Peña Alfonso
Servicio de Urología Pediátrica, Hospital General de la Zona 33 IMSS.
Monterrey Nuevo León, México.
Antecedentes: El pene oculto, también llamado escondido o
enterrado, constituye en la actualidad un problema tanto diagnóstico como quirúrgico.
Se trata de un trastorno poco frecuente cuyo cuadro clínico incluye: pene pequeño, aparente a la vista, fimosis intensa, goteo
posterior a la micción y problemas de retención aguda de orina.
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
25
Presentación de trabajos libres orales
Objetivo: Informar la experiencia obtenida en 7 casos tratados
quirúrgicamente en nuestro servicio de urología pediátrica HGZ
33, que incluyó a seis pacientes pediátricos y a un adulto.
Material y métodos: Se realizó la corrección quirúrgica en 7
pacientes por medio de la siguiente técnica:
1. Bajo anestesia general (niños) y local (adulto), previa
asepsia y antisepsia, se colocó a los pacientes en decúbito dorsal;
2. Se realizó incisión subcoronal circuncisional, así como
el desglobamiento del pene hasta la sínfisis de pubis;
3. A continuación se liberaron las adherencias hasta base
de pene, lo que incluyó el ligamento suspensorio de
éste;
4. Se colocaron puntos de fijación, tanto dorsal como ventralmente, con monocryl 5-0 del dartos del pene a la
túnica albugínea y/o a la aponeurosis de la pared abdominal anterior cercana al pubis;
5. Se procedió a cubrir el eje del pene con un colgajo tipo
byar y se suturó piel en la línea media y subcoronal con
puntos simples con polidioxanona 6-0;
6. Se colocó vendaje compresivo con gasas y película autoadherible (tegaderm)
7. Se retiró a las 72 horas.
Resultados: Desde el punto de vista funcional, los 7 pacientes
tienen una columna miccional de buen calibre y uniforme,
estéticamente el eje del pene es cilíndrico y uniforme.
Discusión: El pene oculto es una patología poco común. En
grandes centros de atención pediátrica se reportan de 3 a 8 casos por año. Nuestra entidad ha tratado tres entidades clínicas
distintas: pene membranoso, pene oculto y pene atrapado.
Las indicaciones para cirugía comprenden desde aspectos estéticos, dificultad para la micción y para realizar la limpieza,
retención aguda de orina parcial y temporal en el prepucio e
infecciones de vías urinarias.
Conclusiones: El tratamiento de un pene oculto debe siempre
ser quirúrgico, existen diferentes técnicas quirúrgicas para su
tratamiento, cabe decir, que ninguna es superior a la otra. Nosotros optamos por utilizar la técnica antes descrita, porque con
ella hemos obtenido buenos resultados.
Índices somatométricos como determinantes de las características prostáticas en
pacientes del Hospital General de México,
O.D.
Corona-Montes Víctor E, Manzanilla-García Hugo A
Hospital General de México, O.D. México, D. F.
El siguiente trabajo se realizó en el Hospital General de México
con la finalidad de determinar si hay relación entre la somatometría humana y el volumen prostático, para lo que se utilizaron el índice de masa corporal (IMC), la superficie corporal total
(SCT) y la circunferencia abdominal (CA), y de manera consecutiva investigar si es posible relacionar a los pacientes con
sobrepeso y obesidad con nuestras variables somatométricas y
las variables prostáticas (volumen prostático, peso prostático
y antígeno prostático específico con su fracción libre).
Se llevó a cabo un estudio transversal analítico en un grupo de
218 pacientes de la consulta externa del servicio de Urología
del Hospital General, para el que fue necesario equipo de ecografía para estudio transrrectal, báscula con estadímetro, cinta
métrica y equipo para determinación de ELISA. Este trabajo se
verificó entre junio del 2008 y mayo del 2010.
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Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
Resultados: El estudio incluyó a 218 hombres con edad promedio de 65 años, cuyo peso fluctuó entre 36.5 y 100 kg, la
talla promedio fue de 1.62 m con un rango entre 1.38 y 1.82
m. El promedio de circunferencia abdominal fue de 92.9 cm, el
Índice de masa corporal, de 26.6, con un rango entre 17 y 38.
Con el IMC se encontraron correlaciones entre el peso prostático y el volumen prostático similares, sin diferencia estadística
significativa. En lo que respecta a la SCT, el resultado no tuvo
significación estadística con el peso prostático ni con el volumen prostático, aunque fue significativa para la CA. Finalmente,
la relación entre CA, el peso prostático y el volumen prostático dio resultados que no tuvieron significación estadística. En
cuanto al antígeno prostático específico y su fracción libre, el
resultado fue estadísticamente significativo con una relación
directamente proporcional entre estas dos variables y el volumen prostático.
Impacto clínico y funcional del uso de la
toxina botulínica en niños con incoordinación detruso-esfinteriana
Cuevas-Alpuche
Instituto Nacional de Pediatría. México, D.F.
Introducción: La obstrucción uretral funcional causada por
incoordinación detruso-esfinteriana (IDE) es un trastorno común en niños, tanto en aquéllos con afectación neurológica
evidente (malformaciones congénitas del tubo neural), como
en aquéllos sin alteraciones morfológicas neurales demostrables. La IDE se caracteriza por obstrucción uretral funcional,
con flujo urinario disminuido, demostrable por urodinámica y
por esfínter uretral y detrusor hiperactivos, y simultáneos durante la fase de vaciamiento. En 1990, Dykstra y Sidi reportaron
el uso de toxina botulínica (TxB-A) para la corrección de este
problema, y hay reportes de otros autores, con grados variables
de eficacia, aunque muy escasos en niños. En esta serie evaluamos el impacto clínico y funcional de la toxina aplicada al
esfínter uretral externo de niños con IDE.
Material y métodos: Se revisaron los expedientes de pacientes con IDE atendidos en el servicio de urología de una institución, en el periodo comprendido entre marzo del 2008 a
noviembre del 2009, a quienes se aplicó TxB-A. En todos los
casos se analizaron las siguientes variables en el periodo previo a la aplicación: edad al momento del tratamiento, sexo,
síntomas urinarios, anomalías congénitas asociadas, urea y
creatinina séricas, Hb, Hto, TP, TPT, EGO, urocultivo, ecografía
renal y vesical (USRV), cistouretrografía urinaria (CUM) y estudio urodinámico.
No se administraron fármacos con efecto colinérgico o adrenérgico en la etapa anterior al estudio urodinámico ni en la posterior a la aplicación de TxB-A. Se registró la respuesta clínica
(sintomática) en cada paciente a la semana, a los 2, 4 y 6 meses
de su aplicación, clasificándose como “mejoría”, “sin cambios”
o “desfavorable”, de acuerdo con las definiciones de dichas variables. En todos los pacientes se efectuaron USRV, CUM, QS,
EGO, UC y UD a los 4 meses de la aplicación de TxB-A.
Resultados: El trabajo incluyó a 43 niños con IDE: 16 masculinos y 27 femeninos, con edades entre 2 y 16 años (promedio:
7.9). La incontinencia urinaria y la infección fueron las manifestaciones clínicas más frecuentes previas a la aplicación de
TxB-A. En 14 casos (32%) se detectó una alteración neurológica como causa de la IDE. Entre las alteraciones asociadas con
IDE encontramos hidronefrosis en 59% y reflujo vesicoureteral
Presentación de trabajos libres orales
(RVU) en 43%, como las más comunes. En todos los casos la IDE
se corroboró por urodinámica, con presión del detrusor > 40 cc
H2O en el 65% de los casos y flujometría promedio de 10.5 ml/
seg. La CUM mostró irregularidad de la pared vesical en 100%
de los niños, cuello abierto en 83% y diámetro del esfínter externo uretral disminuido significativamente en 83%. Posterior a la
aplicación de TxB-A, hubo “mejoría” clínica en 28 casos (65%),
“sin cambios” en 14 (32%) y “desfavorable” en 1 (2.3%). Se observó eliminación o disminución de RVU, con mejoría notable
de los parámetros urodinámicos en 83% de los menores. No se
observaron efectos indeseables ni colaterales del fármaco durante el periodo de seguimiento. Tampoco se observaron efectos colaterales ni indeseables atribuibles al fármaco.
Conclusión: La mayoría de los pacientes con IDE mostraron
una respuesta clínica (sintomática) favorable, con la aplicación de
TxB-A en el esfínter uretral externo, lo que correlacionó con una
mejoría significativa de los parámetros funcionales del tracto
urinario bajo. La TxB-A debe incluirse como opción terapéutica
valiosa en los casos de incoordinación destruso-esfinteriana.
Efectividad del dextropropoxifeno durante
la biopsia transrrectal de próstata. Estudio
comparativo doble ciego y aleatorizado
De la Cruz-Gutiérrez SM, Landa-Soler M, Castellanos-Hernández H,
Figueroa-Zarza M, Bernal-García R
Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE, México, D.F.
El cáncer de próstata constituye uno de los problemas de salud
más importantes del mundo occidental. La detección del mismo
se lleva a cabo por medio de una biopsia de próstata, que es una
prueba dolorosa y cruenta. La Asociación Internacional para el
Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como una experiencia
sensorial y emocional desagradable con daño tisular real o posible descrito en términos del daño causado. Alrededor de 60 a
90% de los pacientes refieren molestias cuando se les hace la
biopsia de próstata, las cuales pueden ser leves, ocasionar dolor
intenso e incluso producir reacciones vasovagales. El dolor que
experimenta el paciente implica una clara reducción del número
de biopsias que se obtienen durante la prueba y, por tanto, una
disminución de la tasa de detección del cáncer de próstata. La
biopsia sextante ha dejado de ser la técnica ideal para toma de
muestras, y se ha considerado a la biopsia sistemática ampliada
como la prueba estándar para el diagnostico de cáncer de próstata, dado que con ella se incrementa el número de muestras
tomadas a 12 y se reduce el grado de dolor referido por los pacientes. Se ha demostrado que el Bloqueo Periprostático (BPP)
es una técnica eficaz en el control del dolor comparado con
otras técnicas como anestésicos locales tópicos y analgésicos
orales. En nuestro protocolo para toma de biopsias transrrectales decidimos utilizar el dextropropoxifeno (opiáceo del grupo
de la metadona), que se administra por vía oral en su forma de
clorhidrato de dextropropoxifeno, y ejerce su efecto analgésico
al actuar sobre los receptores µυ, localizados en diferentes niveles en el sistema nervioso central, supraespinal, e interactuar
en el sistema aferente con lo que reduce la actividad de la vía
espinotalámica en su origen e inhibe, en forma posináptica, a
las neuronas de la vía paleoespinotalámica. Asimismo, actúa
sobre receptores del sistema límbico y la corteza donde tienen
efecto sobre el componente afectivo de desagrado y angustia,
con lo que reduce la sensación del dolor.
Objetivo: Demostrar que el uso del dextropropoxifeno es más
eficaz para el control del dolor durante la biopsia transrrectal
de próstata (guiada por ecografía) que la administración de
placebo.
Material y métodos: Se incluyeron 60 pacientes sometidos a
biopsia transrrectal de próstata guiada por ecografía, durante
el periodo comprendido entre el mes de noviembre de 2009 a
abril de 2010. Los sujetos de estudio se dividieron aleatoriamente en dos grupos; en el Grupo 1 (n = 30) se utilizó la técnica de
bloqueo simple apical, con el uso de 5 ml de xilocaína al 2% en
aplicación única, más dextropropoxifeno 65 mg por vía oral 30
min antes del procedimiento; en el Grupo 2 (n = 30) se utilizó la
técnica de bloqueo simple apical previo a la toma de biopsias
con 5 ml de xilocaína al 2% y placebo por vía oral 30 min antes
del procedimiento, Se comparó el dolor experimentado durante
la introducción del transductor y la toma de muestras mediante el
uso de la escala EVA.
Resultados: En ambos grupos el dolor percibido durante la introducción de transductor tuvo una media de 4.77 ± 2.95 y 5.27
± 2.70 en los grupos 1 y 2, respectivamente. La media presentada para la toma de muestras fue de 2.23 ± 2.25 para el grupo
1 y 3.33 ± 1.97 para el grupo 2, el Ramsay posterior al procedimiento fue de 1.63 ± 0.490 y 1.50 ± 0.509 para los grupos 1 y 2,
respectivamente.
Discusión: El presente estudio se llevó a cabo para demostrar
la mejor eficacia del dextropropoxifeno en el control del dolor durante la toma de biopsia prostática transrrectal guiada por
ecografía + bloqueo apical simple vs placebo. Las virtudes del
empleo de análogos opiáceos sintéticos por vía oral consisten en
que eliminan el componente afectivo de angustia y desagrado
durante la infiltración inicial, lo que representa una mayor aceptación del procedimiento, aunada a una menor necesidad de
medicamento asociado a reacciones adversas, así como a una
menor posibilidad de complicaciones sépticas.
Conclusiones: Se concluyó, con base en los resultados estadísticos, que el uso previo del opiáceo durante el bloqueo apical
simple es más eficaz para el control del dolor durante la biopsia
transrrectal de próstata guiada por ecografía que la administración de placebo.
Comparación entre TVT y TOT en el tratamiento de incontinencia urinaria de esfuerzo
De León-Jaén Siviardo C
Universidad Autónoma de Guadalajara. Guadalajara, Jalisco, México.
Introducción: Este estudio comparó los beneficios y las complicaciones de la cinta vaginal sin tensión (TVT) y la cinta transobturador (TOT) en el tratamiento de la incontinencia urinaria
de esfuerzo femenina.
Material y métodos: Se incluyó a 45 mujeres quienes fueron tratadas mediante las técnicas para incontinencia urinaria
TVT y TOT. Se obtuvo la historia clínica de todas las pacientes
y se les realizó un examen clínico; asimismo, se les aplicaron
cuestionarios de calidad de vida, ecografía pélvica y estudios
urodinámicos. Se valoró el resultado de la cirugía y las complicaciones peri o posoperatorias.
Resultados: Ambas técnicas son seguras y eficaces no se encontraron diferencias significativas en lo que respecta a complicaciones intraoperatorias, pero sí un aumento en las
complicaciones posoperatorias en la técnica de TOT. En el seguimiento promedio de 24 meses, la curación objetiva (seca)
en general fue de 75% para TVT y 80% para TOT. El éxito
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
27
Presentación de trabajos libres orales
promedio fue adecuado para ambos procedimientos. Los síntomas postoperatorios de urgencia urinaria persistieron en 44%
de las pacientes en el grupo TVT vs al 24% en el grupo de TOT.
Conclusión: El TOT es un método seguro y eficaz al igual que
TVT para la cirugía de la IUE femenina, con complicaciones mínimas en el seguimiento promedio de 24 meses.
Neuromodulación vesicosacra en el manejo
de la vejiga hiperactiva resistente a tratamiento (Interstim). Un nuevo método
De León-Jaén Siviardo C, García-Sánchez Daniel., Vásquez-Delgado Lorena
R
Universidad Autónoma de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco y Urodinamia
“Star Médica”. México, D.F.
Introducción: Entre los métodos de tratamiento de la vejiga
hiperactiva resistente a tratamiento, se encuentran los TENS
transvaginales y transrrectales, la estimulación a los nervios
tibial y pudendo, la toxina botulínica, las neuroprótesis de estimulación sacra y el nuevo método de neuroestimulador sacral
(Interstim). La finalidad del presente trabajo es mostrar la utilidad y la facilidad de esta técnica en pacientes que no mejoran
con tratamientos conservadores.
Material y métodos: La aplicación se realiza bajo anestesia
local insertando una aguja en el foramen de S3 y guiándola con
fluoroscopia, se realiza una prueba de estimulación con un electrodo de prueba temporal o transitoria y, posteriormente, se programa la colocación del electrodo definitivo.
Resultados: Se ha informado de 40 a 90% de curación, con una
disminución en el uso de toallas de 5.4 a 1.2. Los efectos adversos informados son dolor en el sitio del implante e infección,
entre otros.
Conclusión: La neuromodulación con Interstim es un tratamiento nuevo que utiliza impulsos eléctricos programados por
telemetría de forma precisa, los cuales ayudan a estimular los
nervios sacros y, así, modular los reflejos neurales que influyen
en vejiga, esfínter anal y músculos del suelo pélvico. Ésta es una
nueva opción para el tratamiento de la vejiga hiperactiva.
¿Es el varicocele una entidad independiente o coexiste con patologías causales en la
infertilidad masculina?
Echavarría-Sánchez. Mirna G, Martínez-Cruz Silvia, Dr. Ruiz-Olvera Francisco,
Izaguirre-Irías Carlos R, Sánchez M. Maribel, Xóchitl Mirna Guadalupe, Flores
E. Xóchitl, Serrano Heidi
Clínica de Andrología y Departamento de Imagenología, Instituto Nacional de
Perinatología.
Introducción: El varicocele es una entidad prevalente asociada
con la infertilidad masculina, sin embargo, cuando se analizan
los resultados del tratamiento médico vs quirúrgico no se menciona si coexiste con otras entidades capaces de mejorar o alterar el resultado reproductivo.
Objetivo: Conocer patologías que coexisten con el varicocele
(según la localización y grados del mismo).
Material y métodos: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo
con la base de datos de la Clínica de Andrología del INPer (el
cual abarcó el periodo de enero de 2007 a julio de 2010) de
pacientes con varicocele diagnosticados con ecografía y estudios estandarizados de clínica. Los datos se ingresaron en una
28
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
hoja de cálculo de Excell y se analizaron con medidas de tendencia central.
Resultados: De un total de 750 pacientes que ingresaron entre 2007 y 2010, 324 presentaron varicocele (prevalencia de
43.2%); de ellos, 250 tuvieron varicocele izquierdo (77.10%), 62
(19.13%) en ambos lados y 12 (3.70%) derecho. La edad promedio del grupo fue de 34 ± 5.84 (rango 18-54 años), con infertilidad primaria 214 (promedio 5.7 ± 3.6) y secundaria 109 (4.76
± 2.86). En lo que respecta al factor infeccioso: 155 tuvieron cultivo negativo y 103 cultivo positivo; con datos clínicos y seminograma, 63; se excluyeron 3 pacientes de quienes no había estos
datos. Con otros hallazgos ecográficos escrotales y/o transrrectales: 214 (85.6%), tales como quistes, calcificaciones, espermatoceles, etc. Con procesos endócrino-metabólicos, 227 (90.8%).
Conclusiones: Es preciso considerar otras patologías coexistentes con el varicocele para poder integrar un tratamiento adecuado, ya sea médico, quirúrgico, y/o con técnicas de reproducción
asistida, con la finalidad de mejorar y mantener un pronóstico
reproductivo en la población con infertilidad masculina.
Perfiles hormonales de pacientes con varicocele e infertilidad masculina
Echavarría-Sánchez Mirna G, Martínez-Cruz Silvia, Ruiz-Olvera Francisco,
Izaguirre-Irías Carlos R, Sánchez M. Maribel, Flores-Escobar Xóchitl, Serrano
Heidi
Clínica de Andrología y Departamento de Imagenología, Instituto Nacional de
Perinatología (INPer), México D.F.
Introducción: El varicocele es una entidad prevalente asociada con infertilidad masculina. Este trastorno se ha relacionado
con incremento de los niveles de FSH e/o hipogonadismo.
Objetivo: Conocer los perfiles hormonales de pacientes con
varicocele (según los grados del mismo) e infertilidad masculina, quienes son tratados en la Clínica de Andrología del INPer.
Material y métodos: Se efectuó un estudio retrospectivo de
los pacientes con varicocele, diagnosticado por ecografía y estudios clínicos estandarizados, quienes fueron tratados en Clínica de Andrología del INPer, durante el periodo de enero de
2007 a julio de 2010, y cuyos datos fueron tomados de la base
de datos del instituto. Dichos datos se capturaron en una hoja de cálculo de Excel y se analizaron con medidas de tendencia central (% de frecuencia, promedio ± desviación estándar).
Resultados: De un total de 750 que fueron tratados del 2007
a 2010, 272 pacientes cumplieron el criterio de varicocele con
perfiles hormonales (LH, FSH, testosterona, estradiol y prolactina) y volúmenes testiculares medidos por ecografía. De los
cuales 110 tuvieron varicocele de grado 1 (40.44%), 72, de grado 2 (26.47%) y 90 presentaron varicocele grado de 3 (33.08%).
La edad promedio del grupo fue de 34.26 ± 5.89 (rango 18-54
años), con infertilidad primaria 173 (promedio 5.7 ± 3.7años) y
secundaria 98 (4,87 ± 2.95 años). Los niveles de los pacientes
con varicocele G-1 fueron: LH 3.49 ± 2.51 mUI/mL; FSH 5.73 ±
4.75mUI/mL; testosterona total, 16.07 ± 6.21ng/mL; estradiol
27.74 ± 11.13 pg/mL; prolactina 11.41 ± 7.53 ng/mL; volumen
testicular derecho, 13.32 ± 4.25 cc y volumen testicular izquierdo, 12.73 ± 4.42 cc. En lo que respecta a los pacientes con varicocele de G-2, se observaron los siguientes niveles: LH, 2.89
± 1.21 mUI/mL; FSH 4.26 ± 2.77mUI/mL; testosterona total,
17.52 ± 5.99 ng/mL; estradiol 30.28 ± 12.61 pg/mL; prolactina
12.44 ± 10.92 ng/mL; volumen testicular derecho 13.42 ± 4.01
cc y volumen testicular izquierdo 12.14 ± 3.32 cc. Los sujetos
con varicocele de G-3 tuvieron los siguientes niveles: LH, 3.2 ±
Presentación de trabajos libres orales
1.59 mUI/mL; FSH 5.20 ± 3.85mUI/mL; testosterona total, 17.2
± 7.31ng/mL; estradiol, 30.70 ± 17.7 pg/mL; prolactina, 12.28
± 10.62 ng/mL; volumen testicular derecho, 13.59 ± 3.96 cc y
volumen testicular izquierdo, 12.67 ± 3.66 cc.
Conclusiones: En los tres grados de varicocele, se observó inversión en la relación LH/FSH, sin tener un incremento de la
FSH que sugiriera daño tubular, lo que correlaciona con hipotrofia testicular leve.
Obesidad y síndrome metabólico en pacientes con varicocele e infertilidad masculina
Echavarría-Sánchez Mirna G, Martínez-Cruz Silvia, Ruiz-Olvera Francisco,
Izaguirre-Irías Carlos R, Sánchez M. Maribel, Flores-Escobar Xóchitl, Serrano Heidi
Clínica de Andrología y Departamento de Imagenología, Instituto Nacional de
Perinatología (INPer)
Introducción: El varicocele es una entidad prevalente asociada a infertilidad masculina. En años recientes se ha planteado
en la literatura especializada la posible asociación de la obesidad, como factor predisponente de este trastorno y del grado
que adquiere, así como la repercusión de estos dos en la capacidad reproductiva masculina.
Objetivo: Conocer el Índice de Masa Corporal (IMC), así como
el síndrome metabólico de pacientes con varicocele (según los
grados del mismo) e infertilidad masculina, que reciben atención en la Clínica de Andrología del INPer.
Material y métodos: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo
de los pacientes con varicocele diagnosticado por ecografía y
estudios clínicos estandarizados, quienes fueron tratados entre
enero de 2007 y julio de 2010, y cuyas historias clínicas se tomaron de la base de datos de la Clínica de Andrología del INPer.
Los datos de interés para este estudio se ingresaron en una hoja
de cálculo de Excel y se analizaron con medidas de tendencia
central (% de frecuencia, promedio ± desviación estándar).
Resultados: De un total de 750 pacientes que recibieron tratamiento entre 2007 y 2010, 272 cumplieron el criterio de
varicocele, datos completos en la historia clínica de peso, talla,
tensión arterial, circunferencia abdominal y resultados de la
química sanguínea con perfil de lípidos. De ellos, 110 tuvieron
varicocele de grado 1 (40.44%), 72 grado de 2 (26.47%) y 90 presentaron varicocele de grado 3 (33.08%). La edad promedio del
grupo fue de 34.26 ± 5.89 (rango 18-54 años): con infertilidad
primaria, 173 (promedio 5.7 ± 3.7 años), y secundaria, 98 (4,87
± 2.95 años). En los pacientes con varicocele de G-1, el IMC fue
de 28.29 ± 4.54, y 19 tuvieron síndrome metabólico (15 con 3
criterios y cuatro con 4 criterios). En los sujetos con de varicocele de G-2, el IMC fue de 28.14 ± 3.92, y 14 tuvieron síndrome
metabólico (12 con 3 criterios y dos con 4 criterios). Finalmente,
en los pacientes con varicocele de G-3, el IMC fue de 28.13 ±
5.27, y 17 presentaron síndrome metabólico (12 con 3 criterios
y cinco con 4 criterios).
Conclusiones: En nuestra población de pacientes con infertilidad y varicocele, observamos que el sobrepeso y la prevalencia
de síndrome metabólico fue menor a 20%.
Plastia genital en extrofia vesical
Espinosa Chávez GB
Servicio de Cirugía Pediátrica, División Urología del HGZ No. 33, IMSS,
Monterrey, Nuevo León, México.
Introducción: Se denomina extrofia vesical una malformación congénita compleja, que abarca anatómicamente a la
región caudal del cuerpo, lo que incluye el tracto urinario inferior, la pelvis ósea, el periné, el recto y los genitales. Su reconstrucción quirúrgica constituye un reto por la complejidad
de las estructuras anatómicas involucradas. Resulta en extremo
difícil que el paciente logre la continencia urinaria a través del
meato urinario externo reconstruido. Estos pacientes nacen con
genitales deformados que después de la reconstrucción primaria requieren una revisión quirúrgica antes de que lleguen a la
pubertad. Estos pacientes nacen con aspiraciones de encontrar
una pareja, tener relaciones sexuales y reproducirse. Este informe describe el tipo de reconstrucción genital que se requiere
en niños y niñas nacidos con extrofia vesical, para que alcancen
una edad adulta plena y normal o casi normal.
Objetivo: Informar el tipo de reconstrucción genital en ambos
sexos de pacientes nacidos con extrofia vesical, para antes de
la pubertad para que alcancen una edad madura a casi normal.
Material y métodos: El autor ha realizado reconstrucción genital a 16 pacientes nacidos con extrofia vesical, antes de la pubertad, precedida por reconstrucción ósea (para cierre del anillo
pélvico, urinaria (para la creación de un reservorio urinario adecuado). Los pacientes fueron 9 niñas y 7 niños. En varones, la
reconstrucción genital incluye: plastia de alargamiento del pene
con plastia del glande y uretra. En niñas se necesita plastia vaginal de labios mayores y menores, además de abdominoplastia.
Resultados: Desde el punto de vista estético, los pacientes del
sexo masculino alcanzaron un pene de longitud adecuada con
erecciones normales, se logró eyaculación en sólo 4 casos. Uno
de los pacientes ha experimentado el acto sexual. En niñas se
logró que tuvieran vagina central y simétrica, con labios mayores y menores casi normales. Ahora, seis de ella tienen relación
sexual con su pareja. Ninguna ha logrado embarazo.
Conclusión: La extrofia vesical es una malformación congénita
compleja desde el punto de vista anatómico, y presenta grandes
dificultades para la reconstrucción urinaria y genital. Los resultados quirúrgicos obtenidos son poco exitosos desde el punto
de vista funcional, con respecto a la meta de alcanzar la continencia urinaria tan deseada en estos desafortunados pacientes.
Respecto de la función sexual afectada en estos pacientes, es
muy difícil lograr que desarrollen genitales adecuados para la
edad adulta y que puedan tener una relación sexual plena. Se
debe tratar a este tipo de pacientes centros hospitalarios de concentración, por facultativos capacitados y avezados en urología
y pediatría. Es un gran error dar tratamiento quirúrgico parcial y
sentenciar al paciente a la hostilidad médica.
Manejo con mínima invasión en urolitiasis
bilateral
López V,1 Alcalá M,1 Sánchez P,1 Estrada B,2 Becerra E,3 Juvenal R,3 Orozco
S,2 Palacios C,2 Barragán E,2 Patiño G.2
1
Médico adscrito de Urología Laparoscópica y Endourología, ISSSTE,
Monterrey, Nuevo León. 2Médicos Residentes de Urología, ISSSTE,
Monterrey, Nuevo León. 3Médico Urólogo, Fellow de Urología Laparoscópica,
ISSSTE, Monterrey, Nuevo León, México
Antecedentes: La prevalencia de la litiasis varía según la raza.
Los antecedentes de esta patología son más frecuentes en hombres mayores de raza blanca, y menos frecuentes en mujeres de
raza negra. La formación de cálculos es frecuente y el riesgo
de padecerlos supera el 12% en los hombres y el 6% en las mujeres. La incidencia alcanza un máximo de 3/1000 por año entre
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
29
Presentación de trabajos libres orales
los 40 y 60 años y luego empieza a descender. Los cálculos
renales son bilaterales en 10 a 15%, para estos pacientes la literatura consigna diferentes tipos de tratamientos, entre ellos,
NLP, LEOC, laparoscopia y ureteroscopia, lo que depende del
tamaño y la ubicación de los cálculos para decidir el tratamiento con invasión mínima, así como la posibilidad de realizarlo
en un solo acto quirúrgico.
Objetivo: Dar a conocer un caso de urolitiasis bilateral que se
trató con invasión mínima.
Material y métodos: Paciente masculino de 30 años de edad,
con litiasis renal izquierda y litiasis ureteral del tercio superior
derecho.
Resultados: Se optó por el abordaje laparoscópico y la vía
transperitoneal con tres puertos. La ureterolitotomía laparoscópica se realizó en el tercio superior y se logró extraer la totalidad
de los cálculos. A continuación se colocó, por vía percutánea, el
catéter doble J y se dejó drenaje retroperitoneal. Posteriormente se posicionó al paciente en decúbito ventral para efectuar la
nefrolitotomía percutánea con dilatadores de Amplatz. El abordaje se hizo por el cáliz inferior y se colocó nefrostomía la cual
fue retirada al segundo día postquirúrgico y el drenaje al tercer
día del egreso del paciente. El tiempo aproximado de ambos
procedimientos fue 190 minutos con un sangrado de 300 cc, sin
que hubiera complicaciones.
Discusión: Cuando se revisa la experiencia en pacientes con
litiasis bilateral y el tratamiento con invasión mínima, se debe
considerar la posibilidad de realizar la operación de ambos
riñones en un solo tiempo quirúrgico. Hoy en día, la determinación del método/s más adecuado/s para un paciente con
litiasis, depende de varios factores: características del cálculo
(tamaño, constitución, grado y tiempo de retención), afectación de la unidad renal, disponibilidad de equipos, experiencia
quirúrgica, costo, aceptación del paciente y preferencias del
urólogo. Mediante las técnicas antes descritas, aplicadas en
el mismo tiempo quirúrgico, se obtuvieron resultados equiparables a los de las técnicas abiertas, pero se redujo la tasa de
morbilidad, estancia hospitalaria y el tiempo de recuperación
del paciente.
Conclusión: En los últimos años ha aumentado en nuestro
hospital la experiencia en cirugías mínimamente invasivas, con
las cuales hemos obtenido hasta la fecha resultados satisfactorios. Por ello se decidió realizar en este paciente la ureterolitotomía laparoscópica y nefrolitotomía percutánea en un solo
tiempo quirúrgico, lo que le reportó grandes. En la literatura no se
ha informado de muchos casos en los que se haya optado por
este tipo de tratamiento, y los que han sido reportados, refieren
resultados satisfactorios, por lo que consideramos que se trata
de un procedimiento con invasión mínima seguro y eficaz, el
cual es reproducible y se puede llevar a cabo en los diferentes
hospitales, siempre que cuenten con cirujanos debidamente entrenados y con los instrumentos necesarios para llevarlo a cabo.
Gastrocistoplastia de aumento en vejiga
neurogénica en paciente pediátrico
Espinosa C,1 Torres M,2 Estrada B,3 Peña R,3 Madrigal M,3 Gaytan E,3 Garcia
R,3 Castro D.3
1
Médico adscrito de urología pediátrica, HGZ 33, división de cirugía
pediátrica, área urología pediátrica, Monterrey, Nuevo León.2 Médico urólogo
Fellow uro pediatría HGZ 33, división de cirugía pediátrica, área urología
pediátrica, Monterrey, Nuevo León. 3Médicos residentes r4 Urología, División
de cirugía pediátrica, área de urología pediátrica, Monterrey, Nuevo León,
México
30
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
Antecedentes: A lo largo del tiempo se ha observado que diferentes segmentos del tracto gastrointestinal ofrecen múltiples
recursos para la reconstrucción de la vía urinaria. En las últimas décadas ha resurgido el interés en este campo, lo que se
advierte en la amplia gama de posibilidades de reconstrucción
del aparato urinario de que disponemos en la actualidad. La
ampliación de la vejiga con injerto de intestino fue descrita por
Mikulicz en 1899, aunque su utilización no se extendió hasta medio siglo después, cuando Goodwin publicó sus casos de
ampliaciones con intestino delgado y grueso. Más tarde, Leong
describió el uso del estómago para la ampliación vesical. En los
últimos 20 años esta técnica se ha realizado fundamentalmente
en niños con extrofia vesical y mielomeningocele, en adultos
con entidades urinarias diversas y en algunos pacientes con
vejiga hiperactiva.
Objetivo: Describir la técnica de gastrocistoplastía de aumento
en un niño con vejiga neurogénica secundaria a mielomeningocele, como un procedimiento seguro y reproducible.
Material y métodos: Paciente femenino de 6 años de edad
con diagnóstico de vejiga neurogénica, secundaria a mielomeningocele y reflujo vesico ureteral de grado V.
Resultados: Se llevó a cabo un procedimiento de gastrocistoplastia de aumento, en el cual se tomaron 10 cm del cuerpo de
estómago en forma triangular, sin afectar la irrigación gastroepiploica derecha; se realizó el descenso por vía transmesocólica hasta la cúpula vesical previamente configurada de manera
de bivalva, donde se realizó la anastomosis, previa cateterizaciòn ureteral. La paciente permaneció en ayuno durante 5
días sólo con apoyo de líquidos por vía IV, y al 7 día se efectuó
el retiro de catéteres ureterales, el mismo día que se le dio de
alta, y se inició el cateterismo limpio intermitente. El tiempo
quirúrgico fue aproximadamente de 140 minutos, con hemorragia de 400 cc, sin complicaciones.
Discusión: Consideramos viable el uso de estómago en la
ampliación vesical de niños, puesto que, en comparación con
otros segmentos intestinales, éste ha demostrado ser más noble en lo que respecta a las alteraciones metabólicas. Aunque
se han descrito otro tipo de alteraciones como disuria, el Sd.
de vaciamento gástrico e incluso litiasis vesical; consideramos
que este procedimiento es seguro y reproducible en este tipo
de pacientes.
Conclusiones: La gastrocistoplastia de aumento representa una
alternativa confiable en población pediátrica, ya que ofrece ventajas clínicas sobresalientes como las alteraciones metabólicas
de secreción y absorción, con lo que se evita la acidosis metabólica que se presenta en pacientes en los que se usan segmentos
intestinales; así como la mínima producción de moco lo que evita
complicaciones como la litiasis y la obstrucción urinaria.
Características clínicas y patológicas de
pacientes con cáncer de próstata que presentan metástasis óseas al momento del
diagnóstico
Fernández-Noyola Gerardo, Martínez J. Ángel, Ahumada-Tamayo Samuel,
Santana-Ríos Zael, Urdiales-Ortiz Alejandro, Fulda-Graue Santiago, Hernández-Castellanos Víctor, Sánchez-Turati Gustavo, Merayo-Chalico Claudio, Saavedra-Briones Dorian, Cantellano-Orozco Mauricio, Morales-Montor
Gustavo, Pacheco-Gahbler Carlos.
Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, D.F.
Antecedentes: El cáncer de próstata es uno de los problemas malignos más importantes y frecuentes en la población
Presentación de trabajos libres orales
masculina de México. A pesar del avance y accesibilidad del
antígeno prostático especifico, alrededor del 22% de los casos
nuevos que se diagnostican tienen enfermedad metastásica. La
evolución natural del cáncer prostático se caracteriza por metástasis a huesos en aproximadamente 65 a 80% de los pacientes con enfermedad avanzada. En estos sujetos, las metástasis
generan una morbilidad importante, que incluye dolor, fracturas patológicas y discapacidad. Más aún, la mitad de los pacientes
con enfermedad metastásica fallecerán en un lapso de 30 a 35
meses. Se debe añadir que de 85 a 100% de los pacientes que
mueren por cáncer de próstata muestran metástasis óseas en
los estudios de autopsia. Las nuevas recomendaciones, publicadas en las guías internacionales, han permitido lograr tasas
de detección de metástasis óseas al momento del diagnóstico
que varían de 79 a 81%.
Objetivos: Determinar las características clínicas y patológicas
de los pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata tratados
en el servicio de urología del Hospital General Dr. Manuel Gea
González, para determinar cuáles se asocian con enfermedad
metastásica a hueso, y establecer un punto de corte para identificar en nuestra población a quienes deben ser sometidos a
un estudio para detección de metástasis óseas al momento del
diagnóstico.
Material y métodos: Se revisaron, en forma retrospectiva, los
expedientes de pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata, que fueron tratados en nuestra institución entre enero de
1991 y diciembre del 2009, a quienes se realizó un estudio
de gamagrama óseo con Tc-99m MDP para determinar enfermedad metastásica ósea al momento del diagnóstico.
Criterios de inclusión: Pacientes con expedientes completos
y diagnóstico de cáncer de próstata a quienes se les hizo un
gamagrama óseo al momento del diagnóstico.
Criterios de exclusión: Pacientes con expedientes incompletos, con diagnóstico de otro cáncer primario, que en su evolución natural cause afección ósea, pacientes que recibieron
tratamiento hormonal previo a la realización del estudio de
gamagrama óseo, pacientes con alguna patología ósea previamente diagnosticada, pacientes con gamagrama óseo no
concluyente de enfermedad negativa o positiva de metástasis
óseas.
Resultados: Se colectó información retrospectiva de los expedientes clínicos de pacientes que cumplieron con los criterios de
selección. De manera rutinaria en nuestro servicio se practica
el estudio de gamagrama óseo a los pacientes, de conformidad con las recomendaciones de la NCCN. La edad promedio
de los pacientes fue de 69 años. Al momento del diagnóstico de
cáncer de próstata se encontró que el 30.9% de ellos tuvieron
metástasis óseas. En los pacientes con APE menor de 10 sólo
se detectaron metástasis en el 10% con este valor de antígeno.
En quienes el APE varió entre 10 y 20 mg/dl, se observó que el
23% tuvieron metástasis, y en los pacientes con APE mayor de
20 mg/dl se encontraron en el 35% de los casos. En cuanto a
las características patológicas, se detectaron metástasis óseas
en el 28% de los pacientes cuyo Gleason fue igual a 8; en 45%
de quienes tuvieron un Gleason de 9 al momento del diagnóstico, mientras que en 100% de los pacientes con Gleason de 10
puntos se detectó enfermedad metastásica a hueso al momento
del diagnóstico. En lo que respecta al tacto rectal, 22% de los
pacientes con estadio clínico T1c presentaron metástasis óseas;
32% de los que fueron diagnosticados con estadio clínico T2;
33%, con estadio T2b, y 75% de los casos con estadio clínico T3.
Conclusiones: Como cabía esperar, las metástasis óseas se
presentan más frecuentemente en pacientes con APE mayor
de 20 mg/dl y Gleason indiferenciado. Sin embargo, la tasa de
metástasis, en general, fue del 30.9%, lo cual es mayor que lo
reportado en la literatura mundial, debido a que nuestra población acude a solicitar atención médica hasta el momento en que
experimenta síntomas de enfermedad avanzada.
Discusión: La recomendación tras el análisis de casos, es que
se debe realizar el gamagrama con Tc-99m MDP para detección
de metástasis óseas al momento del diagnóstico a los pacientes
con Gleason menor de 7, tumor palpable y antígeno prostático
especifico total mayor de 10, así como a todos los pacientes con
Gleason de 8 a 10, independientemente del valor del APE inicial.
Con estas medidas se puede evitar la realización de gamagrama
óseo al 81% de los pacientes, con un valor predictivo negativo
tan alto como de 99.6 por ciento.
Frecuencia de masas renales parenquimatosas detectadas de forma incidental
mediante ultrasonido renal
Figueroa-Zarza Moisés, Landa-Soler Martín, Castellanos-Hernández Hibert,
Cruz-García-Villa Patricio, Ayuso-Escamilla Jorge Xavier.
Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE, México, D. F.
Antecedentes: La ecografía representa un instrumento clave
en el arsenal diagnóstico del urólogo, en virtud de es rápido,
eficaz, no invasivo, libre de radiación y relativamente barato.
En el caso de la evaluación renal, la ecografía ofrece ventajas
particulares, en especial proporciona información anatómica
renal detallada. Esto permite diagnosticar o excluir trastornos
obstructivos, inflamatorios o masas invasivas, de las cuales incluso aporta información que permite sospechar si son benignas o malignas. Los tumores corticales renales forman parte de
una familia de neoplasias que se encuentran subdivididas en
benignas o malignas, con base en la clasificación de Heidelberg,
la cual comprende detalles histológicos que ayudan a predecir
el potencial metastásico de un tumor. La ecografía constituye
una herramienta importante en la evaluación de un tumor cortical renal, ya que puede caracterizar una lesión como quística o
sólida, lo que hace posible su vigilancia posterior o tratamiento
inmediato por parte del médico urólogo.
Objetivo: Determinar la frecuencia de tumores renales sólidos
parenquimatosos detectados como hallazgo incidental al realizar una ecografía a sujetos mayores de 18 años, sin antecedentes de patologías renales conocidas previamente. Asimismo,
determinar las dimensiones renales ecográficas en la población
estudiada.
Material y métodos: Se llevó a cabo un estudio descriptivo,
observacional, prospectivo y transversal, que abarcó el periodo comprendido entre el 13 enero del 2009 y el 16 de abril del
2010, con una muestra de 200 pacientes, de uno y otro sexo,
que acudieron a consulta externa del servicio de urología del
Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos del ISSSTE,
quienes no contaban con antecedentes de enfermedad renal conocida o sintomatología relacionada con este trastorno como
motivo de referencia y que aceptaron que se les practicara un
estudio de ecografía renal, previa firma de una hoja de consentimiento informado.
Resultados: Se registró la dimensión de los riñones derecho e
izquierdo de todos los pacientes; se encontró un paciente con
agenesia renal derecha. Las dimensiones anatómicas de los riñones estudiados fueron de 102.55 x 49.48 x 50.20 para el riñón
derecho y 100.30 x 49.13 x 50.62 para el izquierdo. La frecuencia de
masas renales parenquimatosas insospechadas en la población
estudiada, tanto en general como por sexo, fue de 10.1% para
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
31
Presentación de trabajos libres orales
quiste renal derecho en los pacientes de sexo masculino y de
3.8% en los de sexo femenino. En cuanto al quiste renal izquierdo, se observó una frecuencia de 9.5% en el sexo masculino y
de 1.9% en el femenino. En lo que respecta a los tumores renales sólidos, la frecuencia en el riñón derecho fue de 1.4% en
varones, y de 3.8% en mujeres, y tumores en riñón izquierdo
de 1.4% en los sujetos masculinos y 3.8% en los femeninos. Los
tumores de aspecto maligno tuvieron una frecuencia de 0.7%
en el sexo masculino y 3.8% en el femenino.
Discusión: El dolor lumbar mostró diferencias clínicamente
significativas (valor de p < 0.05), en lo que atañe a su relación
con el hallazgo de tumores sólidos de aspecto maligno. En los
pacientes con dolor lumbar, las dimensiones renales fueron
más altas, lo que tuvo relación con tumores sólidos y de aspecto maligno, y mostró una sensibilidad de 66. 67% y una especificidad de 93-91%. La disponibilidad de la ecografía renal como
herramienta diagnóstica en la consulta externa de urología hizo
posible la detección temprana de tumores renales benignos y
malignos, ya fuera para seguimiento posterior o tratamiento
inmediato, según lo requirió cada caso, lo que concuerda con
lo que se ha publicado en la literatura especializada como ecografía urológica integral.
Conclusiones: Las dimensiones renales normales promedio
de los riñones, medidas polo a polo, en los pacientes que participaron en el estudio mostraron una diferencia de 8-10 mm
menor a las reportadas en pacientes europeos. El dolor lumbar constituyó una diferencia estadísticamente significativa en
quienes tuvieron dimensiones renales por arriba de la media
para el riñón izquierdo, órgano donde se encontró la mayor frecuencia de tumores sólidos de aspecto maligno. La ecografía
renal como método de tamizaje permitió la detección temprana de tumores renales, en pacientes que no tenían antecedentes
de enfermedad renal y que no fueron enviados al servicio de
urología, ni se encontraban en proceso de vigilancia por sospecha de enfermedad renal, principalmente cuando el paciente ha
presentado en forma previa dolor lumbar.
Experiencia en 5 años del manejo de incontinencia urinaria de esfuerzo mediante
la técnica de sling transobturador en el
Hospital General “Dr. Manuel Gea Gonzalez”, SSA
Fulda-Graue Santiago D, Hernández-Castellanos Víctor A, Santana-Ríos Zaél
A, Urdiales-Ortiz Alejandro, Pérez-Becerra Rodrigo, Merayo-Chalico Claudio,
Sánchez-Turati Gustavo, Cantellano-Orozco Mauricio, Morales-Montor Jorge
G., Pacheco-Gahbler Carlos
División de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México
D. F.
Antecedentes: La técnica de sling, que se basa en la teoría
integral de Petros y Ulmsten, así como en la teoría de trasmisión de la presión de Enhoerning, fue introducida en 1978 por
McGuire y Lytton, quienes utilizaron la fascia latta para lograr
la suspensión de la uretra. El uso de materiales sintéticos no
degradables como el polipropileno, hace posible mantener la
tensión sobre la uretra durante varios años. El procedimiento
de sling tiene como finalidad formar una hamaca alrededor de
la uretra, con lo cual le da un soporte extra para evitar su movilidad. En 1998, en Holanda, Nickel y colaboradores reportaron
que habían realizado el primer procedimiento con éxito, en el
cual usaron una cinta de poliéster, que insertaron a través de la
fosa del obturador y alrededor de la uretra, para el tratamiento de
32
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
la incontinencia urinaria de esfuerzo realizado en perros. En el
2001, en Francia, Delorme efectuó en seres humanos el procedimiento de sling transobturador, con el que evitó mayor disección retropúbica y la cistoscopia. Dargent, en el 2002, informó
que había efectuado el procedimiento en 71 pacientes con resultados a corto plazo comparables a los del sling pubovaginal.
Shlomo Raz (2003) en la Universidad de California. Reportó una
tasa de éxito con el sling transobturador de 89% con un seguimiento a 1 año. Sus resultados se analizaron mediante cuestionarios de incontinencia, y el éxito de la cirugía se definió como
el mejoramiento de los síntomas mayor del 50%.
Objetivo: Evaluar los resultados, complicaciones transquirúrgicas y posquirúrgicas con el uso del sling transobturador en
pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo en nuestra institución en un periodo de 5 años; a la vez, determinar la tasa de
éxito de la cirugía, mediante la aplicación de cuestionarios con
validez internacional a pacientes de consulta externa.
Método: Se llevó a cabo un estudio observacional, abierto,
transversal, retrospectivo y descriptivo. Para ello se revisaron
expedientes de pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo
y mixta posoperados, quienes fueron sometidos en nuestra institución a la técnica de sling transobturador y se hallaban libres
de tensión, durante el periodo de marzo del 2005 a febrero del
2010. Se analizó el grado de incontinencia urinaria preoperatoria mediante la escala de Sandvick´s, así como las complicaciones transoperatorias, entre ellas hemorragia, lesión vesical y
retención aguda de orina, Asimismo, se analizaron las complicaciones posquirúrgicas tardías como infecciones, dispareunia,
rechazo de la malla, descarga vaginal crónica y síndrome de
dolor pélvico crónico; también se revisó la aplicación del cuestionario internacional de incontinencia (ICQ- SF) a los 6 meses, al
año y posteriormente cada año, para medir el éxito del transobturador. Se consideró que la cirugía había tenido éxito si los
síntomas habían mejorado al menos 50% con respecto al estado
preoperatorio.
Resultados: El estudio incluyó un total de 43 pacientes femeninas posoperadas con sling transobturador en nuestra institución
por incontinencia urinaria de esfuerzo (40%) y mixta (60%), el
grado de intensidad, según escala de Sandvick, que se vio con
más frecuencia fue de leve a moderada en 85% de los pacientes.
Entre las complicaciones transoperatorias no se encontró ninguna lesión vesical y todos los pacientes reportaron hemorragia
menor de 200 cc, pero un paciente sufrió un hematoma posquirúrgico. Doce por ciento de las pacientes informaron haber
experimentado complicaciones tardías, la más frecuente de las
cuales fue dispareunia, seguida de urgencia de novo y síndrome
de dolor pélvico crónico. La tasa de éxito, reportada como una
mejoría de los síntomas al menos de 50%, según la escala internacional de incontinencia, fue de 89% al año y del 70% a 5 años.
Conclusiones: La cirugía de sling transobturador para la corrección de incontinencia urinaria de esfuerzo constituye un
método seguro con morbilidad aceptable (menor de 12%). Con
tasas de éxito a corto plazo de 90% y a largo plazo del 70 por
ciento.
Prostatectomía radical como tratamiento
primario para cáncer de próstata localizado
de alto riesgo. Experiencia en el Instituto
Nacional de Cancerología
Gallardo-Aguilar Jesús, Camarena-Reynoso Héctor, Álvarez-Velasco Gustavo,
Martínez-Cervera Pedro, Solares-Sánchez Mario, Jiménez-Ríos Miguel A.
Instituto Nacional de Cancerología. México, D. F.
Presentación de trabajos libres orales
Antecedentes: El tratamiento óptimo del cáncer de próstata
(CaP) localizado de alto riesgo es un tema que se discute actualmente en la bibliografía mundial. Las guías internacionales
proponen la radioterapia externa (RT) como primera opción y
relegan la prostatectomía radical (PR) a terapéutica de segunda
línea. A la fecha, sin embargo, no existe ningún estudio clínico
prospectivo aleatorio que avale dicha recomendación. En contraste, la bibliografía especializada incluye múltiples estudios
retrospectivos de cohortes poblaciones, con seguimiento a largo plazo, los cuales sugieren que la cirugía no sólo ofrece resultados similares a la radioterapia sino posiblemente superiores.
Objetivo: Informar sobre la experiencia adquirida en prostatectomía radical como tratamiento primario de cáncer de próstata
localizado, en pacientes de alto riesgo, en el Instituto Nacional
de Cancerología.
Material y métodos: Se realizó un análisis retrospectivo de los
pacientes con CaP localizado de alto riesgo (clasificación de
D´Amico) tratados con prostatectomía radical de 1989 a 2006.
Resultados: En este lapso, 139 pacientes fueron sometidos
a prostatectomía radical por CaP localizado. 39.5% (n = 55) de
estas cirugías se realizaron en pacientes que cumplen criterios
de alto riesgo. La edad y el APE promedio en este grupo fueron de 63.5 ± 7.42 años y 17.8 ± 30.8 ng/ml, respectivamente.
El patrón de Gleason pre y postoperatorio más común fue 8.
Con base en este patrón, 27.2% (n = 15) de los pacientes fueron
clasificados correctamente conforme a la pieza definitiva, 32.7%
(n = 21) tuvieron disminución y 40% (n = 22) aumentaron en
la escala, respectivamente. Con base en el estadio y Gleason
final, 10 pacientes cumplieron criterios de riesgo intermedio, lo
que representó una sobrestadificación del 19%. Diez pacientes
presentaron estadio T4, según la clasificación de AJCC 2006. La
hemorragia transoperatoria y la duración promedio de la cirugía
fueron de 1378 ± 1109 cc y 199 ±60 min, respectivamente. Sufrió
complicaciones mediatas el 5% (n = 3) con una defunción por
choque hipovolémico. El APE promedio posoperatorio y a los
12, 24 y 60 meses fue de 0, 0.02, 0.1 y 0.2, respectivamente. El
50% de los pacientes recibió tratamiento complementario con
RT o terapéutica de supresión androgénica.
Discusión: El tratamiento de pacientes con CaP de alto riesgo
mediante prostatectomía radical es un tema controvertido. Desde
el punto de vista técnico, no existe hasta la fecha evidencia
de que en centros especializados la prostatectomía en pacientes de alto riesgo tenga mayor morbilidad en comparación con
pacientes con riesgo menor. El punto de vista a favor de este
procedimiento sostiene que la cirugía tiene la capacidad de lograr
tasas de curación bioquímica hasta del 60% a 8 años, sin necesidad de tratamientos complementarios, en especial en pacientes
con cáncer confinado a la pieza quirúrgica, independientemente
del patrón de Gleason. Además, series contemporáneas reportan un sobrestadificación en cerca del 30% de los pacientes con
los métodos actuales. Los que se inclinan por la RT argumentan
que, a pesar del tratamiento, cerca del 50% de los sujetos tendrán factores de mal pronóstico en la pieza quirúrgica, lo que
los hará candidatos a RT complementaria o de salvamento, lo
que suma la toxicidad de ambos tratamientos. No existen, hasta
la fecha estudios prospectivos aleatorios que resuelvan de manera satisfactoria esta pregunta. En virtud de la historia natural
prolongada de esta enfermedad, incluso en pacientes sin tratamiento, no es válido ningún estudio con resultados a mediano
o corto plazo para intentar sacar conclusiones. Los estudios
en cohortes poblacionales con seguimientos a 15 años o más,
como el de Albertsen y Tewari, sugieren que la PR no sólo es similar a la RT como terapéutica definitiva para el CaP, sino posiblemente superior. Inclusive radiooncólogos como el propio
D´Amico han encontrado en el análisis de sus series resultados
similares, lo que ha llevado a que ciertos grupos en centros médicos internacionales de excelencia, como el Memorial Sloan
Kettering, M.D. Anderson y Leuven, en Bruselas, lleven a cabo
cada vez con más frecuencia este tipo de abordaje radical. Al
interpretar los resultados hay que considerar, también, que la
RT por sí misma nunca ha sido capaz de alcanzar niveles de
nadir del APE tan bajos como la PR, por lo que éste constituye
un factor determinante bien establecido del resultado final en
la supervivencia. Además, en la bibliografía hay reportes que
sugieren que, a largo plazo, la RT puede ocasionar neoplasias
secundarias en el sitio de radiación como Ca de recto y vejiga.
Conclusiones: la PR llevada a cabo en pacientes con CaP de
alto riesgo constituye una técnica segura con complicaciones y
mortalidad similares a las informadas para pacientes con menor riesgo. En esta serie, los resultados bioquímicos a mediano
plazo indican que no se trata de una terapéutica inferior, en
cuanto a los resultados reportados, comparados con los obtenidos con la RT en la bibliografía internacional. La prostatectomía radical debe considerarse como tratamiento de primera
línea en pacientes de alto riesgo aptos para el procedimiento
quirúrgico.
Embolización prequirúrgica de tumores renales. Experiencia en el Instituto Nacional
de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador
Zubirán”
García-Mora Arturo, Olvera-Daniel, Rodríguez-Covarrubias Francisco, FeriaBernal Guillermo, Sotomayor Mariano
Departamento de Urología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición “Salvador Zubirán”. México D. F.
Antecedentes: La embolización en tumores renales fue descrita en la década de los 70, y a lo largo del tiempo, ha tenido
diversas indicaciones como la paliación del dolor o hematuria,
previo a terapia con citosinas y previo a la cirugía para facilitar
la disección y disminuir el sangrado. Diversos estudios han analizado el papel que tiene este procedimiento como adyuvante
a la nefrectomía radical, especialmente en tumores renales voluminosos o en aquellos que tengan trombo tumoral dentro de
la vena renal o la cava. Los resultados han sido contradictorios.
Objetivos: Analizar la experiencia con este procedimiento en
un centro de tercer nivel.
Material y métodos: Realizamos una revisión de la base de
datos de nefrectomías radicales en el Instituto. Identificamos
410 pacientes que fueron llevados a nefrectomía radical, 8 de
los cuales fueron sometidos a embolización prequirúrgica
de la arteria renal (EPAR), todos con partículas de polivinil alcohol. Analizamos variables demográficas, como género, edad; el
tiempo entre la embolización y la nefrectomía, complicaciones
derivadas de ambos procedimientos y variables transoperatorias como sangrado, requerimientos transfusionales; el estadio clínico y patológico, así como el diagnóstico histopatológico
final. En todos los pacientes se realizó estadificación preoperatoria. La decisión de realizar embolización preoperatoria fue individualizada en cada caso por el cirujano encargado del caso,
siendo la indicación en el 87.5% de los casos, la presencia de
circulación colateral importante observada de manera subjetiva en la tomografía.
Resultados: De los 8 pacientes identificados, 4 fueron hombres
y 4 mujeres, la edad promedio fue de 55.6 años ± 8.58. El 75%
de las lesiones se localizaron en riñón izquierdo, el promedio
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
33
Presentación de trabajos libres orales
del diámetro mayor de la lesión por tomografía trifásica fue de
15.03 cm ± 1.98 cm. El 75% de las nefrectomías se realizó como
intento curativo. Siete tumores (87.5%) presentaban abundante
circulación colateral en retroperitoneo. Cinco tumores (62.5%)
fueron catalogados como T2; tres como T3. El 75% de las embolizaciones se realizó previo al traslado del paciente a la sala de
quirófano el mismo día de la nefrectomía. El sangrado tranoperatorio promedio fue 1281 ml (350-3000 ml).
Discusión: Las indicaciones iniciales para la embolización
de la arteria renal, fueron para paliar la hematuria o síntomas
asociados a tumores inoperables. Posteriormente, surgieron
estudios que sugerían su uso preoperatorio en tumores grandes, con las ventajas teóricas de disminución del sangrado, y
creación de planos de disección por edema del tejido. Desde
entonces ha habido resultados contradictorios, desde estudios
que reportan hasta un 25% de mejoría en la sobrevida de pacientes embolizados, hasta otros que afirman que existe mayor
sangrado, mayor tiempo operatorio y morbilidad posquirúrgica).
Las complicaciones más comunes relacionadas al procedimiento, es el desarrollo de dolor lumbar y de hipertensión sistólica, reportada hasta en 75% de los casos, como ocurrió en un
paciente en nuestra serie, en quien fue necesario posponer la
cirugía por 48 horas. Esta complicación se ha atribuido a hiperreninemia del lado embolizado. En nuestra serie, encontramos
que la nefrectomía se facilitó por una aparente disminución en
la circulación colateral de acuerdo a la observada en el estudio
tomográfico inicial.
Conclusión: La EPAR es un procedimiento seguro, con mínima
morbilidad que puede ofrecer ventajas en tumores con extensa
circulación colateral. En nuestra experiencia, no hubo mortalidad relacionada al procedimiento, y solamente una complicación menor derivada directamente del mismo.
nefrostomía derecha y drenajes. Se difirió para dos meses más
tarde la creación de una anastomosis transureteral terminolateral. Se efectuaron laparotomía de exploración y disección retroperitoneal. Se localizó un segmento ureteral en tercio superior
y se cruzó el uréter por vía retroperitoneal, a través de una ventana transmesocólica, por debajo de la mesentérica inferior; se
biseló el segmento distal de uréter derecho y se realizó ureterotomía en porción medial; se colocó una sonda doble J en el lado
izquierdo. Se reintervino para crear la anastomosis terminolateral uréter-uréter. Se mantuvo derivación a nefrostomía derecha.
Resultados: La paciente evolucionó de manera favorable sin
mostrar signos de fístula. Seis semanas después de la cirugía,
se quitó la sonda ureteral y se planeó el cierre de la nefrostomía
previa nefrostografía.
Discusión: Las alternativas de reconstrucción de una lesión
en tercio superior de uréter son la realización de un autotrasplante o la sustitución del segmento ureteral distal con íleon.
Los beneficios de ambos procedimientos superan las posibles
complicaciones que implica la ejecución de una transanastomosis ureteral. A pesar de ello, es común que se decida evitar la
manipulación del uréter sano.
Conclusiones: La anastomosis transureteral representa una
alternativa confiable en casos de lesión iatrógena en uréter que
comprometa un segmento superior del conducto, cuando no
sea factible la reconstrucción distal del segmento lesionado. En
términos generales, cuando la técnica quirúrgica es meticulosa, la intervención no debe representar un riesgo para el uréter
contralateral.
Transuretero anastomosis en lesión ureteral iatrogénica en paciente pediátrico
Gaytán-Escobar Edgar, Espinosa-Chávez Giordano B, Torres-Medina
Eduardo, Estrada-Bujanos Juan
IMSS- HGZ 33, Urología Pediátrica, Monterrey, Nuevo León
Espinosa Giordano,1 Torres Eduardo,2 García Miguel,3 Gaytán Edgar,4
Estrada Juan5
¹ Médico adscrito a Urología Pediátrica, División Cirugía Pediátrica, Hospital
General de Zona No. 33, IMSS 2 Fellow en Urología Pediátrica, División
Cirugía Pediátrica, Hospital General de Zona No.33, IMSS 3,4,5 Residente de
Urología pediátrica, Hospital General de Zona No.33, IMSS
Antecedentes. Las lesiones ureterales iatrógenas se relacionan con procedimientos quirúrgicos diversos, 52% son de origen ginecológico, 9% están relacionadas con cirugía de colon
y 4% son causadas por distintos procedimientos de cirugía general o vascular (4%); se calcula que hasta 42% de los casos
están relacionados con procedimientos urológicos, sobre todo
de endourología. Por lo regular, el diagnóstico se establece en
el postoperatorio inmediato, con base en los síntomas, entre
los cuales el dolor abdominal, la fiebre y la sepsis son los más
característicos. Las posibilidades terapéuticas se relacionan con
la extensión del daño, las condiciones basales de la cavidad abdominal y del momento en que se establezca el diagnóstico.
Objetivo: Describir el tratamiento quirúrgico inmediato y tardío lesiones ureterales en tercio superior, mediante la práctica
de anastomosis transureterales.
Materiales y métodos: Se presenta el caso de una paciente
de 8 años de edad que sufrió lesión ureteral derecha a nivel de
L3 durante una cirugía abdominal por apendicitis complicada.
Luego de observar que la menor tenía una evolución errática en
el posoperatorio inmediato, se determinó reintervenirla, detectándose un urinoma, mismo que se trató con la colocación de
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Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
Ileovesicostomía continente más apendicocecostomía en el manejo de vejiga e intestino neurogénico
Antecedentes: La derivación urinaria continente, técnica
ideada por Casale, así como el uso del procedimiento de Malone para enemas colónicos anterógrados, descritos desde el
decenio de 1990 como alternativas para el tratamiento de
vejiga e intestino neurogénicos, inicialmente efectuada en
pacientes pediátricos y, posteriormente, en adultos, se agregan como opciones quirúrgicas para el tratamiento de estos
pacientes.
Objetivo: Describir una derivación urinaria continente e intestinal para la creación de enemas colónicos anterógrados como
alternativa quirúrgica en el tratamiento del paciente adulto con
vejiga e intestino neurogénicos.
Material y métodos: Paciente femenino de 50 años de edad
con vejiga e intestino neurogénicos secundarios a enfermedad de
Parkinson, acinética, con dos años de evolución con vejiga
átona e infecciones repetidas de vías urinarias secundarias, así
como incontinencia intestinal. Se le practicó ileovesicostomía continente con la técnica de Casale y apendicocecostomía
para enemas colónicos anterógrados, según la técnica de Malone. La evolución postquirúrgica fue favorable, con inicio de
cateterismos limpios intermitentes y de enemas colónicos anterógrados realizados por la misma paciente hacia el décimo día
postquirúrgico.
Resultados: Seguimiento con estomas permeables, funcionales; la paciente no ha presentado fugas ni estenosis a través
de estomas, los cateterismos limpios intermitentes y enemas
colónicos anterógrados los realiza la misma paciente.
Presentación de trabajos libres orales
Discusión: Se han reportado el empleo de ambas técnicas
quirúrgicas por separado, asé como en forma simultánea, y se
mencionan como complicaciones más frecuentes la estenosis
de los estomas, fugas y falsas vías.
Conclusión: El empleo de técnicas de derivación vesical e intestinal en pacientes con vejiga e intestino neurogénicos son
alternativas viables para pacientes selectos, ya que mejoran su
calidad de vida.
Tratamiento quirúrgico con mallas en incontinencia urinaria. Experiencia en el Hospital General de México. O.D.
Gil-García J. Fernando, Rosas-Nava Emmanuel, Almanza-González Mario S.
Hospital General de México, OD, México, D. F.
Introducción: La incontinencia urinaria o pérdida involuntaria
de orina, más bien constituye un síntoma que puede deberse a
una amplia variedad de enfermedades. La incontinencia puede
deberse a varias causas. Principalmente afecta a mujeres mayores de 60 años, aunque puede ocurrir a cualquier edad. La mayoría de los profesionales de los servicios sanitarios clasifican
la incontinencia según los síntomas o circunstancias en las que
ocurre. En la población normal, la incidencia de este trastorno
en mujeres de más de 65 años es de más del 25% y en los hombres, alrededor del 15%. Como antes se mencionó, hay diferentes tipos: incontinencia de esfuerzo, incontinencia por urgencia,
incontinencia por rebosamiento e incontinencia mixta. El diagnóstico comprende una buena historia clínica y un examen físico adecuado, que ha de incluir un examen de pelvis exhaustivo
para buscar causas corregibles de la pérdida de orina. Además,
incluye pruebas de laboratorio y gabinete, cistoscopia y urodinámica. El conocimiento detallado de la fisiología del piso pélvico y, por ende, de la fisiopatología de la incontinencia, permite
determinar los procedimientos quirúrgicos más eficaces y con
menor morbilidad intra y posoperatoria. Aunque los resultados
de las técnicas transobturatrices (TOT) son ligeramente superiores a los de las Cintas Libres de Tensión (TVT), en lo referente
a morbilidad intraoperatoria, consideramos prudente hacer un
seguimiento a largo plazo, debido a las diferencias cronológicas que existen, hasta la fecha, entre las dos técnicas. El éxito
del tratamiento quirúrgico para corrección de incontinencia urinaria femenina, depende no sólo del buen conocimiento de las
técnicas y de los recursos disponibles para ponerlas en práctica,
sino de la experiencia de los especialistas y, obviamente, de las
conclusiones obtenidas con base en la Medicina Basada en la
Evidencia. Es un requisito fundamental, proporcionar información detallada a las pacientes candidatas a la cirugía, advertirlas
sobre las complicaciones tanto intra como postoperatorias y la
eficacia de los procedimientos. Asimismo, reviste gran importancia tener en cuenta que hasta el momento no ha sido descrito un procedimiento quirúrgico que alcance el 100% de eficacia
en el manejo de la incontinencia urinaria femenina.
Objetivo: Revisar los beneficios del tratamiento quirúrgico
que comprende la colocación de mallas para corregir la incontinencia urinaria de pacientes femeninos del Hospital General
de México. Además, asimismo, identificar las complicaciones
quirúrgicas pre y posoperatorias.
Material y métodos: Se efectuó un estudio retrospectivo y observacional, en el que se incluyeron pacientes con diagnóstico
de incontinencia urinaria, a quienes se les realizó diagnóstico en
el Servicio de Urología del Hospital General de México. Se consideró la edad, tipo de incontinencia, tipo de cirugía y complicaciones de ésta.
Resultados: El estudio incluyó un total de 51 pacientes tratadas por incontinencia urinaria de esfuerzo, que se dividieron en
2 grupos: el primero comprendió a 21 pacientes a quienes se les
colocó malla sling: el Grupo 2, a 30 pacientes a quienes, además
de la malla sling, se les realizó la reparación de cistocele (ya
fuera con malla anterior o sólo con plastia anterior). Se hizo
una subdivisión por edad en: menores de 40 años, 5 pacientes
con edad promedio de 35.4 años; de 40-60 años, 33 pacientes con
un promedio de edad de 49.3 años; mayores de 60 años, 13
pacientes con un promedio de edad de 68 años. El promedio de
edad global fue de 50.9 años. En el Grupo 1 (pacientes a quienes
se les colocó un sling) se encontraron como hallazgos urodinámicos: 12 pacientes con IUE (57.15%); 7 sin IUE (33.33%) y
2 con hiperflujo (9.51%). Entre las complicaciones observadas
en este grupo de pacientes se reportaron: 2 con dolor inguinal
(9.51%); 1 con IUE continuo (4.77%); 1 paciente con punción de
cuello vesical (4.77%); 1 paciente con erosión de malla (4.77%);
1 paciente con obstrucción (4.77%). Las 15 pacientes restantes
(71.42%) no manifestaron ninguna complicación. Se hizo seguimiento del 100% de pacientes (21 pacientes), y se comprobó
que el 95.23% (20 pacientes) se mantuvo sin datos de IUE,
y sólo una (4.77%) presentó IUE, a pesar del tratamiento. Se
observó un promedio de 7 meses sin IUE, con rangos de 1 a 16
meses. En lo que atañe al Grupo 2 (pacientes a quienes se les
colocó sling más reparación anatómica), se subdividieron en:
pacientes a quienes se les realizó colpoplastia anterior, 21 sujetos (70%), y 7 a quienes se les colocó malla anterior (30%). El
diagnóstico preoperatorio más frecuente fue cistocele de G II, 16
pacientes (53.3%), seguido del de cistocele de G III (13 pacientes (43.3%) y una paciente con cistocele de GI (3.4%). Hallazgos
urodinámicos: 14 pacientes con IUE (46.7%); 4 con obstrucción
(13.3%), y 12 sin IUE (40%). Entre las complicaciones presentadas en este grupo se reportó: 2 pacientes con IUE continuo
(6.66%); 1 paciente con obstrucción (3.33%) y 1 paciente con
erosión de la malla (3.33%). El 86.68% (26 pacientes) no presentó ninguna complicación. Se realizó seguimiento del 100% de
las pacientes (30 pts.), lo que permitió comprobar que el 93.33%
(28 pacientes) se mantuvo sin datos de IUE y 2 pacientes (6.66%)
presentaron IUE a pesar del tratamiento. Se observó un promedio de 7.74 meses sin IUE, con rangos de 1 a 18 meses.
Discusión: Al analizar la edad de las pacientes, se observó que
la IUE se manifestó, predominantemente, a partir de la cuarta
década de la vida, resultado que coincide con lo reportado por
diferentes autores. Uno de ellos, Horno, observó que el 80.5% de
estas pacientes se encontraba en la quinta y sexta décadas de la
vida. Los principales síntomas clínicos fueron los de incontinencia de grado I o II, de lo que se colige que no necesariamente se
requiere realizar grandes esfuerzos para que aparezca la IUE. Al
asociar la IUE con los diversos grados de relajación pelviana, es
posible afirmar en torno a este problema, que el grado de prolapso no está en relación directa con la intensidad de la incontinencia; sino con fenómenos urodinámicos del mecanismo de
micción, situación que coincidió con los resultados de nuestro
estudio; no así con el rectocele, que no fue muy frecuente, y al
que otros autores lo reportan con una mayor frecuencia de 1:11.
Respecto a la evaluación clínica, realizada mediante las pruebas de continencia urinaria, suele darse mucha importancia a
este tipo de evaluación, lo que concuerda con los resultados
satisfactorios que se obtienen después del tratamiento quirúrgico: 85% de curación; y dejan para el estudio urodinámico sólo
un número mínimo de pacientes con interpretación diagnóstica
compleja. En relación con los antecedentes de un tratamiento
quirúrgico previo, los resultados confirman la efectividad de la vía
vaginal como tratamiento quirúrgico de esta enfermedad. La
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
35
Presentación de trabajos libres orales
frecuencia de las complicaciones posoperatorias coincide con
los reportes de otros estudios. En lo que respecta a la evaluación
del resultado mediato de la intervención, se puede considerar
que el obtenido en el estudio es bueno. Debe resaltarse que estas
pacientes aún deben pasar la “prueba del tiempo”, que se efectúa, como mínimo, 2 años después del posoperatorio. Por ende,
para poder considerar como definitivo el 95% de éxito, reportado
como dato preliminar, se les mantiene vinculadas a la consulta
de uroginecología, con citas periódicas para revisión.
Conclusiones: Este procedimiento es rápido y fácil de realizar.
Además, cuenta con la ventaja de poderse efectuar de manera
ambulatoria; tiene una curva de aprendizaje rápida; buenos resultados funcionales, con bajo porcentaje de complicaciones,
así como de persistencia de la incontinencia urinaria de esfuerzo, amén de un cumplimiento adecuado de las recomendaciones médicas.
Eficacia de la epinefrina intraprostática durante la resección transuretral de próstata
para disminuir el sangrado transoperatorio
Lira-Dale Alejandro, Maldonado-Ávila Miguel, Gil-García José Fernando,
Mues-Guízar Enrique Hans, Nerubay-Toiber Rubén.
Hospital General de México, México, D. F.
Objetivo: Determinar si el uso de epinefrina intraprostática
durante la resección transuretral de próstata (RTUP) reduce el
sangrado transoperatorio.
Material y métodos: Se llevó a cabo un estudio prospectivo,
experimental, aleatorio y doble ciego, con 23 pacientes que fueron sometidos a RTUP. Para ello se les dividió en dos grupos: 1)
en el primero se usó epinefrina intraprostática transoperatoria,
y 2) en el segundo, placebo con inyección de agua intraprostática transoperatoria. Se realizó cuantificación del sangrado
transoperatorio mediante la recolección total del líquido de irrigación, del cual se tomó una muestra para determinar el volumen de hemoglobina en el mismo, por medio de la fórmula
(hemoglobina de líquido de irrigación x 1000)/hemoglobina sérica pre-quirúrgica. Se analizaron, también, las variables pérdida de sangre, tiempo de resección, volumen prostático, gramos
resecados. Se utilizaron métodos estadísticos de t de Student y
la correlación de Pearson.
Resultados: El grupo 1, al que se administró epinefrina incluyó a 13 pacientes y el 2 a 10. El promedio de hemorragia
del grupo de epinefrina fue significativamente menor que
el del grupo que recibió placebo (127.48 vs. 267.57, IC 95%,
45-234, p < 0.001). No hubo diferencias estadísticamente
significativas entre los promedios de gramos resecados y
tiempo de resección de los dos grupos. En el grupo de epinefrina un paciente presentó crisis hipertensiva transoperatoria (7.7%).
Conclusiones: La inyección intraprostática de epinefrina puede ser de utilidad para reducir la hemorragia durante la RTUP en
pacientes seleccionados, pero debe realizarse monitoreo cardiovascular durante la aplicación del mismo.
Registro del manejo de la retención urinaria
en México. Experiencia Reten-World
Gómez-Guerra Lauro Salvador y el grupo de Estudio Reten-World México
Servicio de Urología del Hospital Universitario de la UANL, Monterrey, Nuevo
León, México.
36
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
Antecedentes: Actualmente no existe un consenso acerca del
el tratamiento óptimo de la RUA en términos del tipo de duración del cateterismo y el tratamiento posterior a éste.
Objetivos: Evaluar la práctica terapéutica actual de la retención urinaria aguda (RUA), espontánea y precipitada, relacionada con hiperplasia prostática benigna (HPB).
Material y métodos: Se incluyó a 601 pacientes (edad promedio de 68.4 años) a los que se aplicó cateterismo por retención
urinaria aguda relacionada con HPB, quienes fueron atendidos
por 138 urólogos mexicanos y cuyo trastorno fue clasificado
como retención espontánea (debido a evolución natural de
HPB) o precipitados (secundaria a otro evento desencadenante).
Entre la información recabada se incluye evolución de HPB, tipo
de cateterismo y tratamiento del trastorno.
Resultados: De los 601 pacientes a los que se pudo evaluar,
268 (44.6%) padecieron RUA precipitada y 333 (55.4%) tuvieron
RUA espontánea. Los principales factores desencadenantes
fueron los siguientes: ingesta de alcohol importante (52.6%),
infección de vías urinarias (25.4%), necesidad de aplazar la
micción (7.1%), medicamentos (6.7%), anestesia local y/o regional (6.3%), otros factores (4.9%), retención fecal (3.0%), litiasis
(2.6%), dolor anorrectal agudo (1.1%).
Conclusiones: La ingesta importante de alcohol es la principal causa de RUA precipitada; la mayoría de los pacientes
que la padecen tienen la próstata de menor tamaño y sufren
más infecciones de vías urinarias graves que quienes desarrollan RUA espontánea. Independientemente del origen de
la RUA, los intentos sin catéter (ISC), seguidos de un periodo
corto de bloqueo alfa1-adrenérgico constituyen el estándar
en México y el mundo, con mejores resultados en el primer
intento de ISC en la RUA precipitada y una cantidad mínima
de pacientes necesitó cirugía inmediata. Después de una ISC
exitosa, a la mayoría de los participantes se les administraron bloqueadores alfa1 y se mantuvo vigilancia médica de
forma regular.
Este estudio recibió fondos irrestrictos de Sanofi-Aventis.
Precipitado
(N=268)
Espontáneo
(N=333)
Total
(n=601)
P
68.0
68.8
68.4
0.270
Episodio previo de RUA
(%)
20.1%
13.8%
16.6%
0.039
Volumen prostático <50g
(%)
43.7%
45.7%
44.9%
0.162
HPB descubierto por RUA
(%)
38.4%
44.9%
42.0%
0.111
IVUB’s (%)
17.7%
32.8%
25.6%
0.002
Tipo de catéter
Uretral (%)
Suprapúbico (%)
Intermitente (%)
97.4%
1.5%
1.1%
98.8%
0.3%
0.9%
98.2%
0.8%
1.0%
20.9%
26.0%
23.8%
Edad promedio
Volumen drenado >1000
ml
0.254
0.156
Presentación de trabajos libres orales
Hospitalización por RUA
Tratamiento posterior al
cateterismo
ISC
Cirugía inmediata
Catéter por largo tiempo y
cirugía
Stent/sonda permanente
Tabla 1.
Precipitado
(N=268)
Espontáneo
(N=333)
Total
(n=601)
P
16.8%
14.2%
15.4%
0.383
78.7%
7.1%
11.9%
2.6%
65.2%
10.5%
21.6%
2.1%
71.2%
9.0%
17.3%
2.3%
<0.001
0.141
0.002
0.681
Uso de bloqueador alfa1
antes del ISC* (%)
86.3%
84.3%
85.3%
0.574
Promedio de días del
cateterismo antes del ISC
8
9
8
IVUB’s: Infección de Vías Urinarias Bajas; ISC: Intento sin catéter; *Alfuzosina 68.2%, Tamsolusina 26.1%, Otros 5.7%;**bloqueador Alfa1 solo 68.1%, bloqueador Alfa1 + inhibidor de
la 5-alfa reductasa 19.9%, inhibidor de la 5 alfa reductasa solo 0.3%, Otro 2.2%.
¿Es el acceso al cáliz superior un procedimiento inseguro durante la nefrolitotomía
percutánea?
González-Ramírez M. Alejandro, Negrete-Pulido Óscar R, Ávila-Herrera
Pedro, Gutiérrez-Aceves Jorge.
Nuevo Hospital Civil de Guadalajara, Instituto de Endourología, Universidad
de Guadalajara. Guadalajara, Jalisco, México.
Introducción: El acceso a cáliz superior resulta de mayor utilidad durante la nefrolitotomía percutánea (NLPC) cuando
la litiasis es compleja. Hay cierta preocupación por las complicaciones intratorácicas que pudieran surgir durante este abordaje, y es por esto que se ha tratado de evitar en la medida de
lo posible.
Objetivo: Comparar el índice de complicaciones entre pacientes en quienes se utilizó el acceso a cáliz superior con
los pacientes en los que se optó por el acceso a cáliz medio/
inferior y que fueron sometidos a NLPC durante un periodo
de cuatro años en un centro de entrenamiento endourológico.
Material y métodos: Se analizó de manera retrospectiva
la información disponible de 243 pacientes a quienes se les
realizó una NLPC. Las variables analizadas fueron: índice de
transfusión sanguínea, disminución del nivel de hematócrito
en las 48 horas posoperatorias, perforación del sistema colector, lesión a órganos adyacentes y complicaciones en general. Se compararon estos datos entre dos grupos: punción
a cáliz superior (Grupo 1) y punción a cáliz medio/inferior
(Grupo 2).
Resultados: Se identificaron 48 pacientes del Grupo 1, cuya
indicación (67%) fue litiasis coraliforme, en 24 de ellos (50%)
el abordaje se realizó con tracto múltiple. El promedio del tamaño de los cálculos fue de 33 mm para el Grupo 1 y de 29
mm para el 2 (p = 0.11). No hubo diferencias en complicaciones entre ambos grupos (Tabla 1). Ningún caso con acceso
al cáliz superior presentó lesiones intratorácicas ni a órganos
adyacentes.
Disminución promedio en el nivel
de hematócrito PO
Grupo 1 n 48 (%)
Grupo 2 n 195 (%)
p=
3.44%
3.99%
0.28
Índice de transfusión sanguínea
3(6.3%)
10(5.1%)
0.75
Perforación del sistema colector
7(14.6%)
37(19%)
0.479
Complicaciones en general
13(27.1%)
45(23.1%)
0.56
Conclusiones: El acceso por el polo renal superior es seguro y
no incrementa la morbilidad, cuando se realiza como parte de
un acceso con tracto único o múltiple.
Morbilidad y resultados terapéuticos del
tracto múltiple en la nefrolitotomía percutánea: experiencia en un centro de entrenamiento endourológico
González-Ramírez M. Alejandro, Negrete-Pulido Óscar R, Ávila-Herrera
Pedro, Gutiérrez-Aceves Jorge
Nuevo Hospital Civil de Guadalajara, Instituto de Endourología, Universidad
de Guadalajara, Jalisco, México.
Introducción: En la nefrolitotomía percutánea (NLPC) es crucial la extracción total de los cálculos con mínima morbilidad.
En casos con litiasis compleja, se precisa el acceso con múltiples para lograr la extracción completa de las piedras. Se cree
que al aumentar el número de tractos percutáneos se
incrementa, exponencialmente, la incidencia de complicaciones relacionadas con el procedimiento.
Objetivo: Reportar nuestra experiencia en términos de eficacia, así como la incidencia de complicaciones derivada del acceso percutáneo con múltiples tractos.
Material y métodos: Análisis de casos de pacientes operados
de NLPC durante el periodo comprendido entre 2006 y 2009,
tomados de nuestra base de datos sobre. Las variables analizadas fueron: extracción total de cálculos, perforación de sistema
colector, índice de transfusión sanguínea, disminución del nivel
de hematócrito en las 48 horas posoperatorias y de creatinina
sérica, determinada dos semanas después del procedimiento.
Se compararon estos resultados entre dos grupos: tracto múltiple (Grupo 1) y tracto único (Grupo 2).
Resultados: Se analizaron los expedientes de 243 pacientes
(Tabla 1). La extracción total de cálculos en pacientes con carga litiásica compleja fue mayor en el grupo 1, sin una diferencia
significativa en la incidencia de complicaciones.
Tabla 1.
Grupo 1 n:58
Grupo 2 n:185
p=
Extracción total de cáculos
46 (79.3%)
123 (66.7%)
0.058
Tamaño del cálculo (promedio)
35.59 mm
29.10 mm
0.003
< 0.0001
Cálculos coraliformes
39 (67.2%)
58 (31.4%)
Perforación sistema colector
10 (17.2%)
34 (18.4%)
0.844
4 (6.9%)
9 (4.9%)
0.549
3.98%
3.85%
0.774
0.370 g/dl
0.515 g/dl
0.886
Índice de transfusión sanguínea
Variabilidad del nivel de hematócrito
PO (promedio)
Variabilidad del nivel de creatinina
sérica PO (promedio)
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
37
Presentación de trabajos libres orales
Conclusiones: Nuestra experiencia nos permite deducir que
el beneficio significativo del acceso renal percutáneo con tracto múltiple justifica este procedimiento sin un incremento en
la morbilidad del mismo, y, por lo tanto, este debe de ser el tratamiento de elección en pacientes con gran carga litiásica o con
una distribución compleja de cálculos dentro del sistema colector.
Ureteroscopio flexible de fibra óptica. ¿Es
necesaria la camisa de acceso ureteral en
la nefrolitotricia retrógrada?
González-Ramírez M. Alejandro, Ávila-Herrera Pedro, Gutiérrez-Aceves
Jorge.
Nuevo Hospital Civil de Guadalajara, Instituto de Endourología, Universidad
de Guadalajara, Jalisco, México.
Introducción: No existe un criterio estricto para el uso de la camisa de acceso ureteral, una de sus indicaciones es el diámetro
del ureteroscopio a utilizar y el tamaño del cálculo. Se cree que la
dilatación generada por la camisa de acceso ureteral puede provocar mayor edema, isquemia y perforaciones inadvertidas en el
uréter durante su colocación, al igual que una mayor incidencia
de espasmos ureterales y cólicos en el periodo posoperatorio.
Objetivo: Analizar nuestra experiencia con el ureteroscopio
flexible para el tratamiento de nefrolitiasis.
Material y métodos: Análisis retrospectivo de nuestra base de
datos y multimedia de las nefrolitotricias retrógradas efectuadas con ureteroscopio flexible de fibra óptica calibre 7.5/8.4Fr,
durante el periodo comprendido entre enero del 2005 a enero
del 2010. Las variables analizadas fueron: tamaño de los cálculos, sitio anatómico del cálculo, tipo de dilatación ureteral, uso
de camisa de acceso ureteral, tiempo de operación, número de
pases del ureteroscopio flexible, número de pases con la canastilla de nitinol, uso de catéter ureteral doble J y complicaciones
relacionadas con el traumatismo ureteral.
Resultados: Se identificaron 70 pacientes. El tamaño promedio
de los cálculos fue de 13.64 mm. Se realizó dilatación óptica
ureteral con ureteroscopio semirrígido 8.5Fr al 100% de los pacientes, en 6 ellos (8.6%) se utilizó la camisa ureteral de acceso.
El tiempo promedio de la ureteroscopia fue de 48.67 minutos
(7-132 min). En 98.6% de los sujetos se utilizó un catéter ureteral doble J. Cuatro pacientes (5.7%) sufrieron estenosis ureteral
secundarias al procedimiento, en 1 (1.4%) se utilizó camisa de
acceso. Al comparar a los pacientes de estenosis con el resto de la
población analizada identificamos que el número de pases promedio fue de 5 vs 2 (p = < 0.0001) y el número de pases con
canastilla fue de 4.75 vs 1.59 (p = < 0.0001), respectivamente. No
hubo diferencia significativa en relación al tiempo que requirió el
procedimiento, carga de cálculos y colocación de catéter doble J.
Conclusiones: La ureteronefrolitotricia con ureteroscopio flexible sin
camisa ureteral de acceso es un procedimiento que se puede llevar
a cabo de manera segura. Sin embargo, en pacientes que en quienes
se requiere en repetidas ocasiones del acceso ureteral, utilícese recomienda el uso de la camisa de acceso ureteral con la finalidad de
disminuir el traumatismo que se genera de manera secundaria.
Tratamiento con HiFU para cáncer de próstata. Experiencia inicial en México
González-Ramírez M Alejandro, Gutiérrez-Aceves Jorge.
Nuevo Hospital Civil de Guadalajara, Instituto de Endourología, Universidad
de Guadalajara, Jalisco, México.
38
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
Introducción: El tratamiento focal ablativo con ultrasonido de
alta frecuencia (HiFU) se empezó a estudiar hace aproximadamente 10 años. Inicialmente tuvo como finalidad el tratamiento
de los pacientes con cáncer de próstata localizado o de bajo
riesgo, pacientes con enfermedad residual o recurrencia local,
posterior a un tratamiento primario con intento curativo, y actualmente ha comenzado a formar parte del tratamiento de
pacientes de alto riesgo, además de considerarse de manera
selectiva con fines paliativos.
Objetivo: Reportar nuestra experiencia inicial con el uso de
HiFU Ablatherm® en pacientes con cáncer de próstata.
Material y métodos: Análisis de 26 pacientes quienes fueron
tratados con HiFU Ablatherm® durante el periodo comprendido
de enero del 2009 hasta julio del 2010. Se analizaron variables
oncológicas [antígeno prostático específico (APE), Gleason,
TNM clínico, y funcionales [IPSS], función eréctil, incontinencia
urinaria, antes del tratamiento, se clasificaron de acuerdo con
los grupos de riesgo de D´Amico. Como parte del seguimiento
se realizó medición de APE y se definió la recurrencia bioquímica de acuerdo a la definición de Phoenix. Asimismo, se evaluó
el IPSS, función eréctil e incontinencia urinaria, además de otras
complicaciones relacionadas con el tratamiento.
Resultados: El 15.4% correspondió al grupo de riesgo bajo, el
46.1% riesgo intermedio y 38.5% riesgo alto. Media de seguimiento de 10 meses (1-18 meses). En 24 pacientes se realizó
resección transuretral de próstata, previo HiFU, en todos los
pacientes el tiempo de hospitalización fue de 24 horas y la permanencia promedio de la sonda Foley, de 8.8 días (7-28 días).
30% de los pacientes del grupo de riesgo alto, 8.3% de riesgo
intermedio y 0% de riesgo bajo sufrieron recurrencia bioquímica.
El 28.5% padece disfunción eréctil severa, el 12.5%, incontinencia urinaria de esfuerzo leve y el 25%, síntomas moderados
de almacenamiento urinario con una duración promedio de 6
meses. El 15% tuvo infección de vías urinarias, que se trató de
manera ambulatoria. Un paciente permaneció 4 semanas con la
sonda Foley transuretral como consecuencia de retención urinaria postratamiento. No se observó ninguna otra complicación
relacionada con el procedimiento.
Conclusiones: El tratamiento de cáncer de próstata con HiFU
Ablatherm® es un procedimiento de mínima invasión, con una
recuperación rápida del paciente y mínima morbilidad. Requerimos de un mayor periodo de seguimiento para el análisis oncológico, pero hasta el momento los resultados muestran que el
control ha sido satisfactorio en aquellos pacientes considerados
de riesgo bajo e intermedio.
Estudio global de la Oficina de Investigación Clínica de la Sociedad Endourológica
(CROES) de nefrolitotomía percutánea: indicaciones, complicaciones y resultados en
5803 pacientes
Jean de la Rosette, Dean Assimos, Mahesh-Desai, Gutiérrez Jorge, James
Lingeman, Scarpa Roberto, Ahmet-Tefekli, on behalf of the CROES PCNL
Study Group.
Objetivos: Evaluar las indicaciones actuales, la morbilidad perioperatoria y los resultados sobre la tasa libre de cálculos en
pacientes sometidos a nefrolitotomía percutánea (NLP) durante
el periodo comprendido entre noviembre del 2007 y diciembre
del 2009 en todo el mundo.
Pacientes y métodos: La Oficina de Investigación Clínica de la
Sociedad Endourológica (CROES) recabó información, de forma
Presentación de trabajos libres orales
prospectiva y consecutiva, de pacientes tratados con nefrolitotomía percutánea (NLPC) en centros de todo el mundo durante
el lapso de un año. La NLPC se realizó según el protocolo de
estudio y las guías de práctica clínica locales. Se registró la carga y la localización litiásica; las complicaciones posoperatorias se
clasificaron de acuerdo con la clasificación modificada de Clavien.
Resultados: Entre noviembre del 2007 y diciembre del 2009,
96 centros de Europa, Asia, América del Norte, América del Sur
y Australia trataron a 5 803 pacientes. De ellos, 1 446 (27.5%)
tuvieron litiasis coraliforme, y en 940, 956 y 2 603 pacientes los
cálculos se localizaron en los cálices superior, medio e inferior,
respectivamente. La mayoría de los procedimientos (85.5%) estuvieron libres de complicaciones. Las complicaciones mayores
relacionadas con el procedimiento incluyeron: hemorragia importante (7.8%), perforación de pelvis renal (3.4%) e hidrotórax
(1.8%). Hubo necesidad de administrar transfusión sanguínea a
328 pacientes (5.7%) y tuvo fiebre > 38,5 °C el 10.5% de ellos. La
distribución de las complicaciones, según los grados de clasificación de Clavien, fueron: sin complicación (79.5%), I (11.1%), II
(5.3%), IIIa (2.3%), IIIb (1.3%), IV (0.3%), IVb (0.2%) o V (0.03%).
En el seguimiento a 30 días la tasa libre cálculos fue de 75.7%, y
el 84.5% de los pacientes no requirieron tratamiento adicional.
Conclusión: La NLPC es una técnica eficaz y segura para la
extracción mínimamente invasiva de cálculos renales, puesto
que por medio de ella se obtiene una alta tasa de éxito y una
baja tasa de complicaciones mayores.
Expectativas de la población masculina en
cuanto a la realización del tacto rectal
Gutiérrez-García Jesús D,1 Gómez-Guerra Lauro S,3 Hernández-Torres
Andrés Uriel, Blanco-Guzmán Alfredo, Hernández-Galván Fernando.2
1
Residente 2Médico Adscrito 3Jefe del Servicio de Urología.
Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”. Monterrey, Nuevo León.,
México.
Antecedentes: El cáncer de próstata es la neoplasia maligna
más común en la Unión Americana, después de las lesiones
cutáneas. Los métodos utilizados actualmente para la detección del mismo son el examen dígito rectal y la medición del
Antígeno Prostático Específico. En conjunto, ambos procedimientos aportan información al urólogo sobre cuáles pacientes
requieren que se les haga una biopsia prostática transrrectal
diagnóstica. En países desarrollados estos dos exámenes los
efectúa de manera rutinaria el médico familiar, mientras que
en nuestro país, la práctica más común es el uso del APE y se
excluye el tacto rectal, lo que depende de la actitud del médico
hacia este procedimiento o la percepción del paciente sobre el
mismo.
Conforme a los rasgos culturales del paciente latinoamericano, por lo regular se hacen muchas especulaciones en torno
a la virilidad y a los diferentes factores que pueden provocar
un cambio en las preferencias y/o los hábitos sexuales. Entre las principales especulaciones están las relacionadas con
la exploración dígito rectal en el paciente masculino por parte del personal médico. En la actualidad, la literatura médica
no consigna un estudio que haya explorado la expectativa del
paciente antes y después de una exploración dígito rectal. Por
ello, normalmente los comentarios que hacen los profesionales
médicos, que incluyen dentro de su práctica clínica esta técnica
exploratoria, se basan en su experiencia y conocimientos empíricos sobre la actitud del paciente, pero no en ningún estudio
profesional sobre este tema.
Objetivo: Determinar la percepción emocional de la población
masculina respecto al tacto rectal y si tiene la disposición de
someterse a la técnica exploratoria
Material y métodos: Se llevó a cabo un estudio observacional,
transversal, comparativo no ciego. Se efectuó una encuesta a
200 pacientes, que acuden al servicio de Urología del Hospital
Universitario para consulta regular o como parte del programa
de estudio para la salud del hombre (PESH). Se consideró como
posible candidato a todo paciente masculino mayor a 45 años
de edad, que solicitó consulta en el Servicio de Urología de dicho hospital y que cumpliera con los criterios de inclusión.
Resultados: Los datos obtenidos, permitieron determinar que
al 60% de los pacientes encuestados no se les había practicado
el tacto rectal. Al 80% de los pacientes encuestados no se les
había propuesto la realización del tacto rectal. El 80% aceptarían realizarse la exploración prostática; del restante 20% que se
negó a someterse a este procedimiento, el 35% aceptó realizarlo
al momento de la consulta.
Discusión y conclusiones: El Cáncer de próstata es el trastorno maligno más común en la Unión Americana, luego de las
lesiones en piel. Los métodos utilizados actualmente para la detención del mismo son el examen dígito rectal y la medición del
Antígeno Prostático Específico. En el caso de América Latina,
por razones culturales, se hacen muchas especulaciones, sobre la virilidad y los diferentes factores que pueden provocar un
cambio en las preferencias y/o los hábitos sexuales. El presente estudio permitió determinar que la mayoría de los pacientes
están dispuestos a realizarse la exploración prostática. No obstante, hay que considerar que quienes respondieron a nuestro
instrumento de trabajo acudieron a solicitar atención médica y
no forman parte de la población abierta.
Correlación del tipo de vejiga neurogénica
con hidronefrosis en pacientes con disrrafia del tubo neural sin reflujo vesicoureteral
Hernández-Torres Andrés U,1 Gutiérrez-González Adrián,2 Gómez-Guerra
Lauro,2 Blanco-Guzmán Jesús Alfredo.3
1
Residente. 2Médico Adscrito. 3Médico pasante
Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”. Monterrey, Nuevo León.
México.
Introducción: La disrrafia del tubo neural (DTN) tiene una incidencia de 1 en 1000 recién nacidos vivos, y constituye el defecto
más frecuente en la región lumbosacra. Un gran porcentaje de
estos pacientes tiene anormalidades en las pruebas urodinámicas y la mitad de ellos padecen disinergia vesicoesfinteriana. Se
ha observado que un subgrupo de estos pacientes conlleva un
alto riesgo de sufrir deterioro del tracto urinario superior, lo que
se manifiesta inicialmente con hidronefrosis y reflujo vesicoureteral (RVU), principalmente en quienes tienen valores de punto
de fuga superiores a 40 cm de H2O.
Objetivo: Correlacionar el tipo de vejiga neurogénica en los pacientes con hidronefrosis sin RVU.
Material y métodos: Se efectuó un análisis de 528 pacientes con diagnóstico de mielomeningocele, que fueron
atendidos en el periodo comprendido entre el año de 1995
a 2010, de los cuales se eligieron los que tenían hidronefrosis no secundaria a RVU. Como requisito de inclusión cada
paciente debía de contar con ecografía renal, vesical y un
estudio urodinámico
De acuerdo con los hallazgos urodinámicos, los pacientes se
clasificaron en 4 grupos:
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
39
Presentación de trabajos libres orales
a) Presiones vesical y esfinteriana altas;
b) Presión vesical alta y esfinteriana baja;
c) Presión vesical baja y esfinteriana alta;
d) Presión vesical y esfinteriana bajas.
Resultados: De los 528 pacientes, el 37 (7%) tuvo hidronefrosis
secundaria a reflujo vesicoureteral, y 22 (4.1%) mostraron hidronefrosis sin reflujo vesicoureteral.
Al realizar el análisis por unidad renal obtuvimos un total de 38
unidades que distribuimos de la siguiente manera:
Resultados: El tipo predominante de hidronefrosis fue la bilateral.
En cuanto al sexo, la hidronefrosis presentó la misma incidencia tanto en sujetos femeninos como en masculinos, pero se
encontró que bilateral es más común en estos últimos. Respecto al estudio urodinámico, la hidronefrosis es más frecuente en
pacientes con presión vesical y esfinteriana bajas.
Conclusiones: La hidronefrosis fue más frecuente en pacientes
con presión vesical baja y esfinteriana baja, lo cual contradice
lo que cabria esperar de acuerdo con los resultados del estudio
urodinámico, por lo que es necesario profundizar e investigar el
mecanismo fisiopatológico de la hidronefrosis.
Índice de transección capsular prostática en prostatectomía radical asistida con
robot y prostatectomía radical retropúbica
abierta
Jáuregui ME, Núnez-Nateras R, Castle P Erik, Rodríguez RJA, Ferrigni G
Robert
Mayo Clinic, Phoenix, AZ
Servicio de Urología, Hospital General de Occidente, Secretaria de Salud
Jalisco, Zapopan, Jalisco, México.
Introducción: Se dice que hay transección capsular (CT) prostática cuando el urólogo, de manera inadvertida, diseca dentro
del tejido prostático; dicha disección puede ser tanto en tejido
prostático maligno como benigno, lo cual ocasiona que el borde de la próstata de esta región quede dentro del paciente. En
diferentes estudios se ha informado sobre el efecto adverso que
causa en el pronóstico del paciente la transección capsular en
enfermedad órgano confinada. Es difícil identificar histológica la
transección capsular (CT); esto se debe, en parte, a los cambios
en la próstata como resultado del crecimiento tumoral y, en parte, a los distintos criterios utilizados en la evaluación de la
patología. Una preocupación frecuente en lo referente a la cirugía robótica es la falta de percepción táctil durante la disección
del tejido. Esta falla en la sensación se compensa con la mejor
visibilidad que permite el procedimiento robótico. En el presente estudio se analiza la tasa de CT en pacientes con cáncer de
próstata en estadio clínico T2 a quienes se les practicó prostatectomía radical asistida con robot (PRAR) y prostatectomía
retropúbica abierta (PRA).
Material y métodos: Se analizó un total de 200 pacientes de la
base de datos de la institución de los autores. Las personas estudiadas tenían diagnóstico de cáncer de próstata en estadio T2
y fueron tratadas con prostatectomía. Dicha base de datos está
aprobada por el Comité de Bioética del hospital. Se constituyó
la muestra con 100 pacientes en los que se realizó PRA en la era
prerrobótica del hospital (antes de 2004). Tal selección tuvo la
finalidad de evitar que se escogiera a pacientes que se hubieran
sometido a procedimiento abierto robótico. Los otros 100 pacientes se sometieron al procedimiento robótico, y constituyen
los últimos casos de dicha base de datos, con la intención de
40
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
analizar una serie madura de PRAR. Todos los procedimientos
fueron realizados por el mismo cirujano. Se definió como CT a
la presencia de tinta en las glándulas prostáticas. Además se
analizó la tasa y el sitio de la CT entre los procedimientos. La localización se clasificó en base, parte media y ápex de la glándula. Otros factores analizados fueron datos demográficos (edad,
IMC, ASA), calificación de Gleason y APE antes de Qx.
Resultados: Los datos demográficos de los pacientes fueron
muy similares en todos los procedimientos (p = 0.568). El índice
de CT fue del 38% y 43% para ORP y RARC, respectivamente (p
= 0.564), el sitio de la CT fue similar en todos los grupos. De los
factores analizados, ninguno resultó factor pronóstico significativo de la CT para ningún procedimiento. Más tarde se analizó
la detección de márgenes positivos; la tasa fue de 8% y 10% para
los grupos de ORP y RARP, respectivamente (p = 0.325). En ambos grupos, PRAR y PRA, la CT se relación con la existencia de
márgenes positivos (p = 0.037).
Conclusiones: Se ha dicho que tanto la percepción táctil como
la mejora en la visión son factores importantes en los resultados
de la prostatectomía abierta y asistida con robot; en esta investigación no se halló ninguna diferencia entre el índice de CT de
ambos procedimientos, pero las observaciones realizadas fundamentan que los márgenes positivos en el cáncer confinado
órgano están relacionados con la CT.
Eficacia de la tamsulosina más furosemide
y dexametasona en el tratamiento de litos
mayores de 5 mm y menores de 10 mm en
el tercio inferior del uréter
Jiménez-Heredia I, Solís G Cantón MB, Sosa-Escalante H, Medina-Ocampo
JA, Quintal-Pinelo D, Jiménez-Zavala JD
Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Médico Nacional “Ignacio
García Téllez”. Mérida, Yucatán, México.
Antecedentes: Aún no se ha logrado estandarizar el tratamiento médico de litiasis ureteral en el tercio inferior con alfa
bloqueadores, diuréticos y anti inflamatorios, que es una opción
terapéutica para pacientes bien seleccionados. En algunas series, 50% de los litos mayores de 5 mm han requerido litotricia
extracorpórea o ureterolitotricia. Por su parte, la tamsulosina aumenta la tasa de expulsión de los litos en el tercio inferior
ya que, a diferencia de otros alfa-bloqueadores, tiene afinidad
con los adrenorreceptores alfa 1A y alfa 1D.
Objetivo: Determinar si la tamsulosina en combinación con furosemida o con furosemida y dexametasona es eficaz y reduce
el tiempo de expulsión de litos del tercio inferior del uréter.
Material y métodos: De abril del 2008 a julio del 2010, en el
CMN “Ignacio García Téllez” se atendió a 50 personas que padecían litiasis en el tercio inferior del uréter y tenían litos de
diámetro mayor de 5 mm y menor de 10 mm. Por asignación
aleatoria, se distribuyó a estos pacientes en tres grupos. A los
del grupo I (GI) se les administró tamsusolina, en dosis de 4 mg/
24 h; a los del grupo II (GII) se les dio tamsusolina (4 mg/24
h) y furosemida (20 mg/24 h), y los del grupo III (GIII) recibieron tamsulosina (4 mg/c24 h) más furosemida (20 mg/24 h) y
dexametasona (8 mg/24 h). Se realizó un estudio prospectivo,
longitudinal, con vigilancia quincenal a los pacientes en sesiones de valoración de la litiasis por medio de placas simples de
abdomen, por ecografía, urografía excretora o tomografía axial
computarizada. Se suspendió el tratamiento a los 60 días de vigilancia, para dar paso al protocolo de ureterolitotricia en los
casos en que falló el tratamiento. Se excluyó a los pacientes
Presentación de trabajos libres orales
que eran monorrenos o tenían concentración sérica de creatinina mayor de 1.2 mg/dl, leucocitosis, antecedente de lituria o
cirugía ureteral, Se analizaron las variables clinicopatológicas,
el porcentaje de expulsión del litos, el tiempo promedio de expulsión y el diámetro de los litos expulsados.
Resultados: La edad promedio de los 42 pacientes que concluyeron era de 39 años. En el GI quedaron 18 pacientes y en 88%
de ellos la expulsión del lito ocurrió, en promedio, al día 26.72
del tratamiento, aunque dos requirieron ureterolitotricia; el tamaño promedio de los litos expulsados fue de 6.8 mm. En el GII
quedaron 14 pacientes, 85% de los cuales expulsó el lito al día
33 de tratamiento, en promedio, pero dos requirieron cirugía: el
diámetro promedio de los litos fue de 6.6 mm. En el GIII quedaron 10 pacientes y 83% de ellos expulsaron el lito al día 22, en
promedio, pero dos requirieron cirugía; el tamaño promedio de
los litos fue de 5.9 mm.
Discusión: El tamaño de la muestra no fue suficiente para determinar si el tratamiento concomitante con furosemida o dexametasona proporcionaba una tasa mayor de eliminación del lito
que fuera estadísticamente significativa. A diferencia de lo realizado en otros estudios, la selección de los pacientes fue muy
estricta; lo que hace interesantes los resultados obtenidos. Resulta obvio que la tamsulosina es un medicamento que puede
ser utilizado para promover la expulsión de litos. En el presente
estudio se corroboraron los resultados obtenidos en investigaciones semejantes efectuadas en el ámbito internacional.
Conclusiones: El tratamiento con tamsulosina es una opción
terapéutica para el tratamiento de litiasis en el tercio inferior,
pero su combinación con tamsulosina más furosemida o con
tamsulosina, furosemida y dexametasona no elevó la tasa de
expulsión en esta serie.
Hipogonadismo asociado a síndrome metabólico en varones infértiles
Juárez-Bengoa Armando, Rodríguez-Perdomo David, Pizano-Zárate María L
Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes”. México,
D.F.
Antecedentes: La infertilidad afecta del 10 al 15% de las parejas, y el varón es responsable de 50% de las causas; una de
ellas es el hipogonadismo hipogonadotrópico que se caracteriza por disminución de los niveles séricos de hormona luteinizante (LH), hormona foliculoestimulante (FSH) y testosterona
(T). Por otra parte, el Síndrome Metabólico (SM) comprende un
conjunto de alteraciones que predisponen a enfermedad cardiovascular isquémica y que tienen repercusiones en diversos
sistemas. No está claro si los cambios producidos por el síndrome metabólico afectan la fertilidad del varón por medio de
alteraciones hormonales.
Objetivo: Analizar los niveles hormonales asociados al síndrome metabólico en varones infértiles y comparar los componentes del SM y el perfil hormonal entre varones con y sin
hipogonadismo.
Método: El estudio incluyó a 60 pacientes con infertilidad,
quienes fueron divididos en dos grupos; el primero estuvo integrado por 37 pacientes con síndrome metabólico (SM) y el
segundo por 23 que no tenían dicho síndrome. Se compararon los siguientes factores: edad, tiempo de infertilidad, peso,
Índice de Masa Corporal (IMC) y puntuación del IIEF-5. También se compararon los niveles de hormona luteinizante (LH),
hormona foliculoestimulante (FSH), testosterona (T), estradiol
(E2) y prolactina (PRL). Una vez identificados los pacientes con
hipogonadismo, que se definió como concentración sérica de
testosterona total menor de 9.9 nmol/L, se procedió a comparar
los parámetros seminales (volumen, concentración, movilidad
progresiva, morfología normal y total de células móviles (TCM))
entre los pacientes con y sin hipogonadismo. Asimismo se
comparó el peso, IMC, perímetro abdominal (PA), testosterona
y globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) entre dichos
grupos. Se utilizó una prueba de t para muestras independientes
de variables cuantitativas, así como la prueba de U de MannWhitney para variables sin distribución normal, y se consideró
significativo p < 0.05.
Resultados: En el grupo con SM, la edad tuvo un rango de 34.6
± 6.0 años, el tiempo de infertilidad de 5.6 ± 3.0 años, el peso
de84.1 ± 12.4 Kg, el IMC de 30.2 ± 3.5 Kg/m2, la puntuación
IIEF-5 de 19.7 ± 3.9. En el grupo sin SM, los valores respectivos
fueron 33.2 ± 5.3 años, 5.2 ± 3.0 años, 70.3 ± 10.5 Kg, 24.9 ± 3.5
Kg/m2, 21.4 ± 3.5 respectivamente. El peso y el IMC tuvieron
diferencia estadística. En los sujetos con SM la LH, FSH, T, E2
y PRL tuvieron un rango de 3.5 ± 11 mU/mL, 5.6 ± 4.5 mU/
mL, 18 ± 7 nmol/L, 33 ± 11 pg/mL y 9.5 ± 3 ng/mL. Los valores
respectivos sin SM fueron de 4.3 ± 3.5 mU/mL, 5.3 ± 5 mU/mL,
23.4 ± 10 nmol/L, 36.7 ± 15.4 pg/mL y 13.0 ± 15.5 ng/mL. Entre
los grupos hubo diferencias en T y E2. En el grupo de pacientes
con hipogonadismo el volumen seminal, concentración, movilidad progresiva, morfología normal y TCM fueron de 2.5 ± 1 ml,
77.8 ± 47 millones/mL, 52.0 ± 20.6%, 3.8 ± 3.5%, 114.8 ± 114.1.
Los valores respectivos para los pacientes sin hipogonadismo
correspondieron a 2.9 ± 1 mL, 65.3±68.1 millones/mL, 46.5 ±
28.1%, 4.8 ± 7%, 93.6 ± 89.3 millones; no hubo diferencia en ninguno de los parámetros. El peso, IMC, PA, T y SHBG en el grupo
con hipogonadismo fueron de 98.6 ± 18.6 kg, 33.9 ± 4.3 kg/m2,
114.8 ± 7.9 cm, 7.8 ± 2.4 nmol/l, 33.5 ± 25.5 ng/dl. En los sujetos
sin hipogonadismo fueron de 76.7 ± 11.9 kg, 27.5 ± 3.9 kg/m2,
95.7 ± 8.6 cm, 20.9 ± 8.9 nmol/l, 13.1 ± 1.3ng/dl. Todas estas
variables tuvieron significancia estadística.
Discusión: El síndrome metabólico tiene una alta prevalencia
entre los varones infértiles (61.6%). En los pacientes del grupo 1 se observó hipogonadismo en 10.8% de los casos. El nivel
de estradiol más elevado asociado con el síndrome metabólico
indica una mayor aromatización, probablemente secundaria a
la cantidad de tejido adiposo. El hipogonadismo no se asoció
con disminución de parámetros seminales, pero se desconoce
el tiempo que tenían los pacientes con esta condición. El hecho
de que el hipogonadismo se observara solamente en pacientes
con síndrome metabólico indica que éste es un factor de riesgo
para su aparición.
Conclusiones: El hipogonadismo se presentó únicamente en
el grupo de pacientes con síndrome metabólico. Dado que la
fertilidad requiere un estado hormonal adecuado, el síndrome
metabólico pudiera estar relacionado con la génesis del hipogonadismo y, en consecuencia, con la infertilidad.
Resolución endourológica de urolitiasis masiva secundaria a estancia prolongada de
catéter doble J
Kibanov Víktor, Sánchez M Carlos, Sánchez C Guadalupe, Salazar C
Guido, Juárez A Joel, Gutiérrez O Ramiro, Sánchez S Rodrigo, Verduzco
M Emmanuel
Introducción: Los casos de calcificación completa del catéter
doble J a permanencia prolongada (más de 1 año) son raros,
pero debido a los problemas que plantea su manejo quirúrgico
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
41
Presentación de trabajos libres orales
siempre constituye un reto lograr su resolución completa. El
progreso de la endourología y el uso de láser de Holmio permiten resolver con éxito estos casos complejos, siempre que se
cuente con el equipo adecuado en la clínica o el hospital.
Objetivo: Demostrar la eficacia del tratamiento endourológico
en pacientes con calcificaciones masivas provocadas por colocación y permanencia prolongada del catéter doble “J”.
Material y métodos: Se presenta la revisión de tres casos de
pacientes de sexo femenino, con edades de 30, 34 y 41 años,
provenientes de instituciones del sector público, que tuvieron
colocado un catéter doble J por un periodo mayor de 1 año, porque desconocían que eran portadoras de dicho dispositivo. Las
calificaciones en las tres mujeres incluían los rizos inferiores,
los trayectos ureterales de los catéteres y rizos superiores. El
primer tiempo siempre fue una cistolitotricia con intento de retiro del catéter, en un caso esto se pudo hacer parcialmente. El
segundo tiempo consistió en ureterolitotricia flexible con láser
de Holmio, que permitió el retiro completo de los catéteres y
fragmentos litiásicos en dos pacientes y en una – nefrolitotricia
percutánea por calcificación masiva del rizo superior.
Resultados: En las tres pacientes se consiguió la extracción
completa de los catéteres calcificados, pero en una quedaron residuos de cálculos ureterales resueltos con LEOCH como
tercer tiempo. Las pacientes presentaron buena función renal
postratamiento sin elevación de azoados. La composición físico-química de los cálculos, consistió en de fosfatos y oxalatos
de calcio.
Discusión: El desarrollo de habilidades para el acceso percutáneo combinado con conocimiento de la ureteroscopia rígida
y flexible es indispensable para la resolución exitosa de estos
casos. El advenimiento de nuevas tecnologías como el láser de
Holmio y los instrumentos flexibles indiscutiblemente han mejorado y facilitado los resultados.
Conclusiones: La diversidad de los procedimientos endourológicos actuales y el uso de láser de Holmio hacen posible el
manejo exitoso de las calcificaciones masivas en las vías urinarias. La decisión del tipo de tratamiento por el que se debe optar
para conseguir extracción completa de los catéteres calcificados depende de la disponibilidad de los equipos necesarios y del
adiestramiento del personal médico.
Nefrolitotricia percutánea. Experiencia de
11 años
Kibanov Víktor, Sánchez M. Carlos, Sánchez C. Guadalupe, Salazar C.
Guido, Juárez A. Joel, Gutiérrez O. Ramiro, Sánchez S. Rodrigo, Verduzco
M. Emmanuel
Antecedentes: La nefrolitotricia percutánea (NLP) es el tratamiento de elección cuando los cálculos son grandes. Desde
hace 11 años, la NLP ha pasado a ser un procedimiento quirúrgico rutinario en nuestra clínica.
Objetivo: Describir la experiencia adquirida a lo largo de 11
años con la nefrolitotricia percutánea en la Uro-Clinic.
Material y métodos: Se revisaron los expedientes clínicos del
año de 1999 a agosto del 2010 de los pacientes que requirieron tratamiento con nefrolitotricia percutánea. Todos ellos
fueron referidos por múltiples convenios con diferentes instituciones de salud.
Resultados: Entre 1999 y octubre 2004 se realizaron 131 NLP,
a partir de octubre del 2004 a agosto del 2010 se atendió a 338
pacientes con NLP, de los cuales el 62% fueron referidos por el
hospital Pemex Sur. El rango de edad comprendió a sujetos de
42
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
17 a 85 años, con mayor afectación entre 31 y 50 años, la relación entre hombres y mujeres fue de 49% a 51%, el tamaño
de los cálculos de 1.5 cm a 11.5 cm, el número de sesiones
por paciente, 1.31. En cinco procedimientos fue necesario
utilizar dos accesos percutáneos y en un paciente, 3 accesos.
Hubo complicaciones en 3.6% de los casos, entre ellas hemorragia, bacteriemia, bradicardia, hipotensión, y perforación
intestinal.
Discusión: Los resultados obtenidos al utilizar la nefrolitotricia percutánea para el tratamiento de los cálculos grandes son
similares a los publicados en las revistas internacionales. Otros
procedimientos quirúrgicos como ureteronefroscopia flexible
con láser de Holmio, cirugía laparoscópica y robótica están en
evolución continua, aunque todavía no pueden reemplazar a
la NLP.
Conclusión: La nefrolitotricia percutánea es el tratamiento
de elección para cálculos grandes, puesto que conlleva pocas
complicaciones y ofrece una buena tasa de éxito, es factible de
realizarlo en una clínica ambulatoria cuando se cuenta con el
equipo y personal adecuados.
Nefrectomía laparoscópica mano asistida
de donador renal vivo. Experiencia inicial
en el Hospital Centenario “Miguel Hidalgo”
Laguna-Teniente Iván R, Alvarado-Murillo Ramón F, Gil-Guzmán Enrique,
Lupercio-Luévano Salvador, Romo-Franco Luis, Reyes-Acevedo Rafael,
Chew-Wong Alfredo.
Centenario Hospital Miguel Hidalgo, Aguascalientes, Aguascalientes, México.
Antecedentes: El trasplante renal constituye la mejor opción
para pacientes con insuficiencia renal en etapa terminal. En la
última década, la cirugía laparoscópica ha sido adoptada por
muchos centros hospitalarios, y asociada a la mano asistida,
ha logrado beneficios posoperatorios sobre la laparoscopia estándar.
Objetivo: Exponer nuestra experiencia inicial con la nefrectomía laparoscópica de mano asistida en donador renal vivo en el
Hospital Centenario Hospital Miguel Hidalgo.
Material y métodos: Mediante un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo, se revisaron 63 expedientes de donadores renales sanos, intervenidos por laparoscopia de mano
asistida, en el servicio de urología, durante el periodo comprendido de octubre del 2008 a octubre del 2009. Se analizó, edad,
sexo, tiempo de isquemia caliente, días de estancia hospitalaria,
hemorragia transoperatoria, anatomía vascular, creatinina sérica preoperatoria del donador, complicaciones transoperatorias,
tiempo quirúrgico e Índice de masa corporal.
Resultados: Se llevó a cabo el análisis estadístico con el SPSS
(PASW 18). De la población estudiada el 31.78 % fueron varones (n: 20) y 68.3% mujeres (n: 43), con una media de 39.4 ±
8.9 años (19 a 53). El tiempo de isquemia caliente tuvo una media de
3.2 minutos ± 1.2 (1.4 a 7 min.). Con una media de estancia
intrahospitalaria de 3.16 días (1 a 21días). Respecto a la hemorragia transoperatoria, se reportó una media de 226 ml, (30 a 1
000 ml). Anatomía normal (una vena, una arteria y un uréter)
en 70.8% (n: 45) y con variantes anatómicas 29.2% (n: 18). En lo
que atañe a complicaciones se observaron en 10.8%, y la más
común fue la lesión vascular (5), seguida de la esplénica (2), y
por último de la pleural (1). El 1.5% de los pacientes requirió
trasfusión. La creatinina tuvo una media de .86 (5 a 6 mg/dL).
La media del tiempo quirúrgico fue de 153.2 ± 51.5 (60 a 280
min) El IMC promedio fue de 26.9 ± 3.6 (18 a 35)
Presentación de trabajos libres orales
Discusión: El aprendizaje de la laparoscopia de mano-asistida
es más rápido que la laparoscopia convencional. Gracias a esta
técnica se han reducido en nuestro servicio las indicaciones de
nefrectomía abierta convencional; en 2008 el 20% de las nefrectomías se hicieron por laparoscopia de mano-asistida; en el año
2009, la nefrectomía laparoscópica se convirtió en el procedimiento estándar en el servicio.
Conclusiones: Con el advenimiento de la laparoscopia ha sido
posible reducir el dolor postoperatorio, la estancia hospitalaria,
lograr una mejor recuperación del paciente con reincorporación
más rápida a su vida habitual, amén de una evidente mejoría
cosmética. En virtud de que esta es la mejor técnica, mínimamente invasiva, que cuando se combinó con la introducción de
la mano no dominante del cirujano, permitió reducir la incidencia de complicaciones. Encontramos una significancia estadística entre el volumen de hemorragia en la nefrectomía y la cifra
de creatinina en el receptor.
Estudio comparativo de la eficacia de dos
anestésicos locales intrauretrales para la
realización de cistoscopia rígida en pacientes masculinos
Lomelín-Ramos José P, Almanza-González Mario S, Maldonado-Ávila Miguel
Hospital General de México, México D.F.
Antecedentes: La cistoscopia se convertido en una parte fundamental del instrumental urológico para el diagnóstico y tratamiento de múltiples trastornos urológicos. Esta técnica ha
cambiado mucho desde sus inicios, pero, a la fecha, no se ha
logrado practicarla sin anestesia y sin dolor. Se ha visto que el
dolor causa múltiples alteraciones sistémicas, las cuales se exponen a continuación, junto con los diferentes tipos de anestésicos locales que se han utilizado y propuesto para la disminución
del dolor durante la cistoscopia rígida.
Objetivo del estudio: Comparar la eficacia de la lidocaína, tetracaína y placebo para reducir el dolor durante la cistoscopia.
Material y métodos: Comparar la eficacia de la lidocaína,
tetracaína y placebo en la reducción del dolor durante la cistoscopia. Se diseñó un estudio clínico experimental controlado,
prospectivo, longitudinal, ciego simple. Se incluyó a 60 pacientes de género masculino y edad indistinta, a quienes se les
realizaba cistoscopia como único procedimiento. Una vez seleccionado el paciente, se le hacía saber que podía participar en
el protocolo, con los posibles riesgos y beneficios; y se le pedía
que firmara la forma de consentimiento informado. Con jeringa
10 ml, se aplicaba una inyección intrauretral directa de tetracaína al 0.5%, lidocaína al 2% o agua inyectable, según cada grupo,
y se dejara ahí durante 5 minutos, mientras se realizaba oclusión manual del meato, para evitar la salida del líquido administrado. Se procedía a introducir el cistoscopio, previa lubricación
con jalea estéril, y se realizaba el procedimiento; al concluir éste
se pedía al paciente que, con base en la escala visual análoga
del dolor, evaluara el dolor durante el procedimiento. Para la
comparación de medias múltiples, se realizó el análisis de
la varianza (ANOVA), correspondiente a un diseño experimental
completamente aleatorio de un solo factor. En todos los casos
se consideró que las diferencias eran estadísticamente significativas para un valor de p < 0.01. Se realizó una análisis con la
prueba post Hoc de Bonferroni, para establecer la relación entre
los tres grupos.
Resultados: Se incluyó en el estudio a un total de 60 pacientes,
los cuales cumplieron con los criterios de selección. Se realizo el
estudio con 20 pacientes en cada uno los tres grupos. Se observaron diferencias estadísticamente significativas de los grupos
de tetracaína (p < 0.001) y lidocaína (p = 0.003) con el de placebo. Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre tetracaína y lidocaína (p = 0.377), aunque
sí se logra distinguir una diferencia en cuanto a los porcentajes
de dolor entre estos últimos dos grupos.
Discusión: Con base en los resultados obtenidos, se observó
que (como ya se había visto en estudios previos) la cistoscopia rígida con la aplicación de lidocaína si tiene una mejoría
significativa en cuanto a la disminución del dolor. No se han
informado los mismos resultados para cistoscopia flexible con
este mismo tratamiento de anestesia local, como se puede comprobar en diversas publicaciones, así como en el meta-análisis.
No se halló en la bibliografía ningún informe sobre el empleo
de tetracaína para anestesia intrauretral, pero al considerar sus
propiedades farmacológicas de absorción e inicio de acción en
las mucosas, vida media y tipo de inervación de la uretra, así
como por la probada seguridad de aplicarla en las mucosas,
se decidió emplearla para ver de qué manera reduciría el dolor durante el procedimiento. Se encontró que, aun cuando no
hubo una disminución del dolor estadísticamente significativa
en comparación con el grupo de lidocaína, los porcentajes de
diferencia son menores, con lo que se pudo comprobar que éste
fármaco es eficaz para reducir el dolor durante el procedimiento, por lo que será conveniente que se realicen más estudios
con este anestésico, a fin de saber qué tan ventajoso es, comparado con la lidocaína.
Conclusiones: Se halló que, en comparación con placebo, tanto la lidocaína como la tetracaína son eficaces para aminorar el
dolor ocasionado por la cistoscopia rígida diagnóstica, cuando
se aplican directamente en la uretra 5 minutos antes del procedimiento; la diferencia fue estadísticamente significativa, con
p < 0.001. Se descubrió que, aunque no hay significancia estadística en cuanto a la diferencia entre los grupos de tetracaína
y lidocaína, sí existe una diferencia en cuanto a las medias de
dolor, por lo que hacen falta más estudios para validar el grado
de diferencia entre estos dos fármacos.
Evaluación metabólica de 27 pacientes con
urolitiasis de alto riesgo recurrente en el
Centro Médico ISSEMyM
López-Zepeda Abraham, Gutiérrez-Rosales Rubén, Aragón-Castro Marco
A, Guadarrama-Benítez Benjamín, Costilla-Montero Axel, Cisneros-Chávez
Roberto, Pérez-Guadarrama Oliver A, Ruvalcaba-Oceguera Guillermo E,
Castillo-Rivas Laura C
Servicio de Urología. Centro Médico ISSEMyM, Metepec, Estado de México,
México.
Antecedentes: La evaluación metabólica es un procedimiento diagnóstico útil para determinar la urolitiasis, que debe ser
considerada una enfermedad metabólica que tiende a recurrir.
Objetivo: Determinar la prevalencia de alteraciones metabólicas en pacientes con alto riesgo de recurrencia y su impacto
según el sexo y la edad.
Material y métodos: Se efectuó un estudio descriptivo de 27 pacientes (16 hombres y 11 mujeres), con patología litiásica con alto
riesgo de recurrencia. El estudio metabólico consistió en recolección de orina de 24 horas, para cuantificar calciuria, uricosuria, fosfaturia, oxaluria, citraturia y creatininuria. Así como niveles séricos
de calcio, ácido úrico, fósforo y PTH. Para el análisis estadístico se
utilizó t-de Student y se consideró significativa cualquier p < 0.05.
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
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Presentación de trabajos libres orales
Resultados: Se diagnosticó al menos una alteración metabólica en el 74.04% (20/27) de los pacientes; el 40.7% (11/27) presentó dos o más alteraciones metabólicas. Las más frecuentes
fueron la hipercalciuria, 29.62% (8/27); hipocitraturia, 29.62%
(8/27); hiperoxaluria, 25.9% (7/27); hiperuricemia, 22.2% (6/27).
No se observaron diferencias significativas en cuanto a edad o
sexo entre los grupos con y sin alteración metabólica.
Discusión: La mayoría de los pacientes con patología litiásica
recurrente o de alto riesgo presentan una o más alteraciones
metabólicas, entre las que predominan la hipercalciuria e hipocitraturia. En este estudio no hubo diferencias entre los dos
sexos en la mayoría de las alteraciones metabólicas, ni tampoco
en su distribución etaria.
Conclusiones: Se diagnosticó en 74.04% de los pacientes algún cambio metabólico, lo que demuestra la necesidad de realizar estudios metabólicos en pacientes de alto riesgo, debido
a que existe un manejo médico específico para estas alteraciones
que permite disminuir la recurrencia de litiasis.
Clitoroplastia de reducción: Reporte de un
caso
Espinosa-Chávez Giordano E, Madrigal-Medina Ricardo E, Torres-Medina
Eduardo, Estrada-Bujanos Miguel
Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General de Zona No. 33,
Monterrey, Nuevo León, México
Antecedentes: La clitoroplastia de reducción es un procedimiento poco común. Se realiza para feminización genital en
diferentes patologías, más comúnmente en trastornos del desarrollo sexual, como en el caso de la paciente que presentamos
en este trabajo.
Objetivo: Describir una técnica de clitoroplastia de reducción
exitosa para la conservación de sensación táctil del clítoris y
mejorar el desarrollo de vida sexual posterior.
Material y métodos: Paciente femenino de tres años de edad,
con un trastorno del desarrollo sexual clasificado como hermafrodita verdadero, 46XX, con agenesia vaginal, con un megaclítoris de 5 cm de longitud por 7 mm de espesor. Nuestra paciente
fue sometida a una clitoroplastia de reducción con preservación
neurovascular, así como reducción de volumen glandular.
Resultados: La paciente obtuvo una pronta y adecuada recuperación de los tejidos en cuanto a vascularidad y aspecto de
sus órganos sexuales externos.
Discusión: Hay múltiples técnicas que han sido utilizadas
desde 1960. Se describió la amputación del clítoris, con la
finalidad de preservar su sensibilidad y viabilidad vascular,
funcionalidad cercana a la normal, así como aspecto físico
aceptable.
Conclusiones: La importancia de esta técnica sobre la resección de clítoris es que preserva la sensibilidad de este órgano,
con el propósito de que la paciente llegue a tener una vida
sexual de mayor calidad.
Fístulas vesicovaginales: diagnóstico y manejo. Experiencia de 20 años en el Hospital
General “Dr. Manuel Gea González”
Martínez José A, Hernández-Castellanos Víctor, Fernández-Noyola Gerardo,
Ahumada-Tamayo Samuel, Morales-Montor Jorge G, Cantellano-Orozco
Mauricio, Pacheco-Gahbler Carlos
Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. México D.F.
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Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
Antecedentes: Las fístulas vesicovaginales son comunicaciones anormales entre el epitelio vaginal y el vesical, lo que da
por resultado la fuga continua de orina a través de vagina. Su
reparación se puede llevar a cabo por vía vaginal, abdominal o
una combinación de ambas. El acceso vaginal tiene una tasa
de éxito de 90%, y es menos invasivo, permite menor pérdida
sanguínea, dolor y menos tiempo de estancia hospitalaria. El
tratamiento abdominal está indicado para pacientes con: fístula
retraída con vagina estrecha, necesidad de reimplante ureteral,
patología pélvica asociada, múltiples trayectos fistulosos, fibrosis por radiación y obesidad mórbida.
Objetivos: Conocer la etiología y tratamiento de las fístulas
vesicovaginales en pacientes atendidas en el servicio de Urología de Hospital General Dr. Manuel Gea González.
Material y métodos: Se realizó un estudio abierto, observacional, retrospectivo y transversal, que incluyó a pacientes con
diagnóstico de fístula vesicovaginal tratadas en el servicio de
urología del Hospital General Dr. Manuel Gea González, entre
el 1º de enero de 1990 y el 31 de julio de 2010.
Resultados: La media de edad fue de 48 años; las causas del
trastorno fueron: cesárea (15%), histerectomía abdominal total
(60%), cesárea e histerectomía (15%), reparación de desgarro
vaginal de grado II (4%) e histerectomía y Burch (6%). Las localizaciones más frecuentes observadas: retrotrigonal (65%), intertrigonal (20%), piso vesical (15%). Se realizó por vía transvaginal
en 35% y transvesical en 65%.
Discusión: Las fístulas vesicovaginales constituyen un padecimiento urológico que afecta en gran medida la calidad de
vida de las pacientes y compromete la función de los aparatos
y sistemas afectados, lo que repercute en forma importante en
el estado general de salud de las personas afectadas. El conocimiento de su etiología y tratamiento es de suma importancia
para el urólogo por la frecuencia de este problema en la población que acude a los servicios de urología. El tratamiento
adecuado mejora en forma importante la calidad de vida de las
pacientes y hace posible su reintegración a las actividades laborales, lo que tiene repercusiones en la economía de la población
en edad productiva.
Conclusiones: La fístula vesicovaginal constituye un padecimiento que afecta a pacientes con antecedentes de cirugía gínecoobstétrica. En todos los casos hubo salida de orina
transvaginal como primer síntoma y el diagnóstico se realizó
en forma clínica con apoyo de estudios de imagen (urografía
excretora y cistografía) y cistoscopia. Los dos accesos empleados
dieron buenos resultados, aunque en la mayoría de las pacientes se optó por el acceso transvesical.
Incidencia de trombo en vena cava en cáncer renal. Casuística de nuestra institución
y revisión de la literatura
Morones-Landeros Ricardo, Jiménez-Heredia Israel, Surur-Zaiback Edgar
Hospital Regional “Ignacio García Téllez” Mérida Yucatán.
Introducción: El carcinoma de células renales con invasión a
vena cava ocurre en alrededor del 4-15% de éstas neoplasias.
La modalidad primaria de tratamiento se basa en nefrectomía
radical y trombectomía. El trombo en vena cava que se presenta en el cáncer de células renales no está asociado necesariamente con peor pronóstico, si no se asocia con metástasis,
tiene buen pronóstico de sobrevida a largo plazo. Sin embargo
la importancia del pronóstico del nivel del trombo en vena cava
es controversial. Los pacientes sometidos a nefrectomía radical
Presentación de trabajos libres orales
por carcinoma de células renales con trombo en vena cava inferior presentan índices de sobrevida a 5 años que oscilan del 32%
al 64%. La nefrectomía radical, aunada con la resección del
trombo en vena cava es la modalidad primaria de tratamiento.
Material y método: Se recopilaron 19 expedientes clínicos
de un total de 159 cuyos criterios de inclusión consiste en pacientes tratados con nefrectomía radical con cavotomía por
trombo en vena cava secundario a cáncer de células renales
en el periodo comprendido de 2005 – 2009 en el Centro Médico
Nacional del Sureste, Mérida Yucatán, se analizaron comorbilidades, sitios de metástasis, complicaciones trasquirúrgicas y
postquirúrgicas así como sangrado transoperatorio además de
analizar la sobrevida de acuerdo a nivel de tumor de acuerdo a
clasificación de Nevus
Resultados: El promedio de edad de nuestros pacientes incluidos fue de 58.4 años, de los cuales fueron 13 hombres y 6
mujeres. El tiempo transcurrido del diagnóstico a la intervención quirúrgica fue de 65 días. De acuerdo al TNM 11 pacientes
fueron T3b y 8 pacientes T3c. De acuerdo a la graduación de
Furhman encontramos 2 pacientes grado I, y 12 pacientes grado
II y 5 pacientes grado III. El total de nuestros pacientes correspondieron a carcinoma de células claras. El promedio de sangrado transoperatorio fue de 1150cc. La sobrevida a 5 años fue
de 21%, y de acuerdo al nivel del trombo en vena cava fueron 16
pacientes en nivel II y 3 pacientes nivel III. Nuestras principales
complicaciones postquirúrgicas fueron 6 lesiones pleurales así
como 4 abscesos residuales, 1 bronco-espasmo y 1 dehiscencia
de herida quirúrgica. El tamaño tumoral en promedio fue AP
12 cm así como lateral 15 cm. Las principales comorbilidades
fueron diabetes mellitus en el 33.8% e hipertensión arterial en el
26.3%. Las principales metástasis encontradas fueron óseas en
el 36.8% seguidas de las metástasis pulmonares 15.7%, cerebrales 5.2%, cuero cabelludo 5.2%. Encontramos cáncer sincrónico
en cabeza de páncreas en el 5.2%.
Conclusiones: En nuestra institución tenemos la misma frecuencia internacional de cáncer renal con trombo en vena cava.
La sobrevida de nuestro pacientes es aceptable, las diferentes
comorbilidades no influyen en el pronóstico así como tampoco
el nivel del trombo en vena cava.
Bloqueo androgénico intermitente: mejor calidad de vida y control del cáncer de
próstata
Muñoz-Islas Edgar I, Navarrete-García Enrique
Servicio de Urología, UMAE 25 IMSS, Monterrey, Nuevo León, México.
Antecedentes: El cáncer de próstata ocupa el primer lugar
como causa de muerte por tumores malignos del sexo masculino; en el año 2001 ocasionó 4 030 fallecimientos. El papel de la
supresión de andrógenos en el tratamiento del cáncer de próstata metastásico ha quedado bien establecido, desde que Huggis y Hodges describieron esta alternativa terapéutica en 1941.
La supresión de andrógenos se relaciona con diversos efectos
adversos. Un estudio reciente sugiere que estas alteraciones se
presentan en más del 50% de los varones sometidos a tratamiento de supresión androgénica. Se ha investigado el bloqueo
androgénico intermitente como posible alternativa del bloqueo continuo, con la finalidad de mejorar la calidad de vida
y disminuir las posibilidades de progresión con independencia
androgénica.
Objetivo: Este estudio se efectuó para evaluar si el bloqueo androgénico intermitente ofrece a los pacientes una mejor calidad
de vida, controla el cáncer de próstata y reduce los efectos adversos inherentes a esta terapéutica de supresión androgénica.
Material y métodos: Se llevó a cabo un estudio prospectivo,
analítico, longitudinal, preexperimental, antes y después, con
varias mediciones posteriores a la prueba. Para ello se seleccionaron pacientes (derechohabientes del IMSS adscritos a la unidad UMAE No. 25 de Monterrey, N.L), que acudían a la consulta
externa del servicio de Urología y tenían el diagnóstico histopatológico de cáncer de próstata, y quienes reunían los criterios de
inclusión. El estudio abarcó el periodo comprendido entre los
meses de enero del 2009 a junio del 2009.
Resultados: Se incluyeron 12 pacientes, de los cuales se excluyó 1, que falleció por causa ajena a patología urológica, y 1
porque no quiso continuar en protocolo. El rango de edad de
los pacientes fue de 60 a 70 años. Se observó mejoría en cuanto
a la disminución de los síntomas adversos ocasionados por el
tratamiento de supresión androgénica, sin que hubiera mejoría
en la calidad de vida.
Discusión: El uso de la terapéutica de supresión androgénica
continua, ya sea médica o quirúrgica, ha sido bien establecido
en pacientes con cáncer de próstata, puesto que hace posible
que tengan mejoría de sus síntomas hasta del 85%, independientemente del desarrollo hormonal y de la progresión de la
enfermedad, con una media de 18 meses. Sin embargo, una opción consiste en ofrecer el bloqueo androgénico intermitente,
para prolongar el tiempo medio de evolución de la enfermedad
progresiva y con independencia hormonal, sin afectar en la calidad de vida, pero con reducción considerable de los síntomas
adversos, ocasionados por la supresión androgénica.
Conclusión: El bloqueo androgénico intermitente constituye
una opción de tratamiento para los pacientes con cáncer de
próstata, con mejoría notable en los síntomas adversos ocasionados por la supresión androgénica continua.
Fistula arteriovenosa renal asociada a embarazo como causa de hematuria. Reporte
de un caso y revisión de la literatura
Gómez-Herrera JL,1 Navarro-Vargas JC,2 Castellanos-Hernández H,2
Vázquez-Niño CL,2 Cruz-García Villa P,2 Figueroa-Zarza M,2 Vázquez-Arroyo
D2
1
Médico adscrito al servicio de Urología HRALM ISSSTE
2
Médico Residente de Urología HRALM ISSSTE.
Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”. ISSSTE, México, D.F.
Introducción: Se denomina fístula arteriovenosa a una comunicación anómala (que no pasa por el lecho capilar) entre una
arteria y una vena. Las fístulas arteriovenosas renales constituyen una patología muy poco frecuente en urología clínica.
Se clasifican en adquiridas y no adquiridas. Las primeras, a su
vez, se subdividen en yatrógenas, traumáticas, espontáneas e
inflamatorias. Por lo general, se manifiestan con hematuria y
dolor, pero el diagnóstico definitivo sólo se formula, de manera definitiva, mediante estudios de imagen, los cuales, además,
permiten determinar las diversas formas de tratamiento. Una
forma aún más rara es la fístula arteriovenosa renal espontánea del embarazo, pues no hay más de siete casos reportados
en la bibliografía.
Caso clínico: Se expone el caso de una mujer de 26 años sin
antecedentes patológicos de importancia, la cual cursaba embarazo de 11 semanas de gestación, cuando experimentó un
cuadro de inicio súbito caracterizado por hematuria total con
coágulos filiformes y conglomerados sin otra sintomatología
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
45
Presentación de trabajos libres orales
agregada, por lo que acudió al servicio de Urgencias del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, donde fue valorada
por el servicio de Urología, que decidió realizar un protocolo
de hematuria (ecografía renal y vesical por embarazo y pruebas de
laboratorio), con lo que se descartó infección urinaria, tumoración o litiasis. Se manejó la paciente con lavados vesicales y
cistoclisis, sin que hubiera remisión de la hematuria ni disminución significativa de la cifras de hemoglobina y hematócrito.
Ante esta situación, se decidió practicarle una cistoscopia en
la cual se observó la vejiga sin patología aparente, pero en el
meato ureteral izquierdo se observó sangrado rutilante, lo que
obligó a la realización de ureteroscopia izquierda, la cual tuvo
como hallazgos hemorragia pulsátil proveniente de cavidades
renales izquierdas. Se procedió al tratamiento con hemotransfusiones, y hubo remisión espontánea posterior a la ureteroscopia del primer episodio de hematuria, con posterior recidiva de
la misma y con características similares, por lo que se solicitó la intervención del servicio de perinatología del hospital. Por
acuerdo conjunto, se le realizó angiorresonancia renal y angiografía renal supe selectiva, por medio de la cual se diagnosticó
fístula arteriovenosa cirsoide izquierda. La paciente evolucionó
con periodos de remisión espontánea y reincidencia con menor
impacto en sus cifras de hemoglobina y hematócrito, pero, debido a la edad del producto, se prosigue el tratamiento conservador con vigilancia estrecha, lo que hace posible que la paciente
llegue a término de su embarazo por medio de cirugía cesárea a
las 39 semanas de gestación. Se obtuvo un producto único vivo
en excelentes condiciones, con calificación Apgar de 9/9, y sin
malformaciones congénitas. Después del evento quirúrgico, la
paciente ha evolucionado satisfactoriamente en un lapso de 10
meses, sin haber presentado recidiva del cuadro. Se ha efectuado control radiológico sin evidencia de fístula arteriovenosa, por
lo que se catalogó la patología como fístula arteriovenosa
espontánea.
Discusión: El riñón es un órgano profusamente vascularizado y con pequeñas arterias y venas que corren juntas. Las
perforaciones arteriovenosas cicatrizan adecuadamente; sin
embargo, la hipertensión, esclerosis y fibrosis intersticial dificultan el cierre inmediato de dichas perforaciones. Además,
un hematoma intrarrenal puede crear un canal arteriovenoso
por un mecanismo de presión. Esto puede, eventualmente,
propiciar la formación de una fístula arteriovenosa. Las características clínicas de las fístulas arteriovenosas renales
dependen de su tamaño (magnitud de la comunicación), localización (proximidad a la vía urinaria), tiempo de evolución
y etiología. Los principales síntomas son cardiovasculares y
urológicos, y se manifiestan por un soplo intraabdominal, insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial y hematuria. La arteriografía renal selectiva constituye el método fundamental
para el diagnóstico de fístulas arteriovenosas renales, dado
que es superior a cualquier otro método diagnóstico. Con
la arteriografía, además de confirmar si hay una fístula, se
puede apreciar su volumen, su localización en relación con
la arteria aferente y el estado del sistema venoso eferente.
En los casos de fístulas de corta evolución y pequeño tamaño, asintomáticas u oligosintomáticas (como sucede con una
gran mayoría de fístulas arteriovenosas posbiopsia renal
percutánea, con algunas traumáticas y con las congénitas
descubiertas accidentalmente), el mejor tratamiento inicial
ha de ser conservador, manteniendo una actitud expectante
con vigilancia periódica. Esta actitud deriva de la experiencia
clínica que existe al respecto, la cual demuestra que una gran
mayoría de estas fístulas, aproximadamente 90%, se resuelven de forma espontánea en un lapso de dos a 24 meses.
46
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
Conclusión: Debido a lo inusual y poco frecuente de la asociación entre esta patología y el embarazo, se realizó una revisión
cuidadosa de la bibliografía actual existente. A
Láser de diodo en hiperplasia prostática
benigna
Nolazco Alejandro, Caldas Mauricio, Featherston Marcelo, Hernández
Alberto, Ares Jorge, Rozanec José, Vallone Cayetano.
Servicio de Urología. Hospital Británico de Buenos Aires, Buenos Aires,
Argentina
Propósito: El láser se incorporó a la práctica médica a partir
del año 1970. En la actualidad el Láser de Diodo 980 nm constituye una alternativa válida para el tratamiento de la Hiperplasia
Prostática Benigna (HPB). Se trata de un método seguro para el
paciente con alta tasa de vaporización del tejido, que requiere
menos de 24 horas de internación, brinda una rápida recuperación y escasos síntomas de disuria. En este estudio evaluamos
sus resultados.
Material y métodos: En noviembre del 2007 se introdujo en
la Argentina el láser de diodo 980 nm; de los 243 pacientes que
fueron operados hasta junio del 2010, se analizan 128 pacientes a quienes se hizo seguimiento durante 18 meses. Se estudió
el flujo máximo (Qmax) y el IPSS (International Prostate Symptoms Score) pre y posoperatorio. En este resumen se hace una
descripción de la energía total utilizada en Joules, el número de
fibras empleadas y el volumen prostático.
Resultados: La edad de los pacientes fue de 69.28 ± 9,22, a
quienes se hizo un seguimiento a 18 meses. Se observó un aumento estadísticamente significativo del flujo máximo (Qmax) y
una disminución estadísticamente significativa de IPSS al realizar la vaporización de próstatas con un volumen medio de
71.36 (rango 20- 159 g).
Conclusiones: La vaporización prostática con láser de diodo 980 nm, ha sido una técnica segura y eficaz en pacientes
con HPB que reciben atención en nuestro centro. El sangrado
es mínimo y no requiere de lavado vesical en el posoperatorio.
Además, se evita el síndrome de reabsorción, y los tiempos de
permanencia de la sonda y de hospitalización son menores.
Efectos de la cirugía renal abierta y de la
litotricia extracorpórea con ondas de choque, fallidas, en la realización y resultados
finales de la nefrolitotomía percutánea
Ochoa-Del Real Juan Manuel, González-González, Felipe de Jesús,
Minakata-Ochoa Federico, Carvajal-García Román, Galeana Ruiz Rodolfo.
Departamento de Urología del Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”,
ISSSTE, Zapopan, Jalisco, México.
Objetivo: Evaluar los efectos de la cirugía renal abierta y del
tratamiento con litotricia extracorpórea con ondas de choque
(LEOCH), que han sido fallidas, en la realización y resultados
finales de nefrolitotomía percutánea (NLPC).
Material y métodos: Un total de 74 procedimientos de NLPC
consecutivos para extracción de cálculos renales se efectuaron
en nuestra institución de enero del 2007 a octubre del 2009. De
esos 74 pacientes, 8 (10.8%) con una antecedentes de LEOCH
fallida en el mismo lado se incluyeron en el grupo I y 15 (20.3%),
quienes fueron sometidos a cirugía renal abierta (± LEOCH) en
el mismo riñón se incluyeron en el grupo II. Los restantes 51
Presentación de trabajos libres orales
pacientes (68.9%) sin antecedentes de LEOCH ni cirugía renal
abierta, conformaron el grupo III. La demografía de los pacientes, características de los cálculos, hallazgos quirúrgicos,
como tiempo de operación, tiempo de acceso al sistema colector, tiempo de fluoroscopia, tasa de éxito, necesidad de tratamientos adicionales y complicaciones, se documentaron con
detalle y se compararon para cada grupo.
Resultados: No hubo diferencias entre los tres grupos en cuanto a edad, sexo, peso y ubicación lateral de los cálculos. El tiempo quirúrgico promedio, tempo de acceso al sistema colector,
tiempo de rastreo fluoroscópico, tasa de complicaciones, tiempo de remoción de nefrostomía, y periodo de hospitalización
fueron similares en cada grupo (P > 0.05 para cada parámetro).
Las tasas libres de cálculos, después de la NLPC fueron de 75%
en el grupo I; 73.3% en el grupo II, y 68.6% en el III. Estas tasas
se incrementaron a 100%, 80%, y 92.2%, en los grupos I, II y III,
respectivamente, después de una segunda intervención (NLPC,
LEOCH o renoureteroscopía).
Conclusiones: Nuestro estudio demuestra claramente que la
NLPC como técnica estándar puede realizarse de forma segura en pacientes con antecedentes de nefrolitotomía abierta o
LEOCH, sin que haya mayor riesgo de complicaciones, y con
una tasa de éxito similar a la de los pacientes sometidos a NLPC
sin intervención previa.
Pacientes con diagnóstico de tumor renal
operados de nefrectomía radical en UMAE
# 25 IMSS Monterrey, Nuevo León, en el
periodo comprendido entre el primero de
Enero del 2008 y el 31 de Diciembre del
2009, revisión estadística
Peña-Rodríguez Alfonso, Navarrete-García Enrique, Aragón-Tovar Anel
Rogelio, Castillo-Chavira Gilberto, Saucedo-Salinas Luis Antonio, SánchezPuente Julio César, Reyes-García Iván Alejandro, Camacho-Trejo Víctor
Florentino, Acosta-Garduño Jorge, Aguado-López Humberto, López-Alarcón
Alejandro, Muñoz-Islas Édgar Itzcóatl, Vilchis-Cárdenas Marco Antonio,
Castro-Duarte Juan Carlos, García-Rodríguez Miguel Ángel, Gaytán-Escobar
Édgar, Madrigal-Medina Ricardo Elieser.
Departamento de Urología del Centro Médico Nacional del Noreste, Instituto
Mexicano del Seguro Social, UMAE # 25, Monterrey, Nuevo León, México.
Antecedentes: El Centro Médico Nacional del Noreste y el departamento de Urología, con sede en la Unidad Médica de Alta
Especialidad número 25, ubicada en la ciudad de Monterrey,
Nuevo León, brinda servicio a la región noreste del país desde
1958 y es un centro de concentración de pacientes provenientes de los estados de Coahuila, Tamaulipas, San Luis Potosí, y
Nuevo León, principalmente. Por ello capta un gran número de
pacientes con diagnóstico de tumor renal, ya que este centro
hospitalario resuelve el tratamiento final de dichos pacientes.
Estos antecedentes explican por qué es importante establecer
un análisis estadístico de la casuística del centro.
Objetivo: Proporcionar un panorama estadístico epidemiológico de los pacientes adscritos a la UMAE # 25 de Monterrey Nuevo León con diagnóstico de tumor renal, que han sido tratados
mediante nefrectomía radical durante el periodo comprendido
entre el 1 de enero del 2008 al 31 de diciembre del 2009, con la
finalidad de sentar las bases para posteriores estudios de investigación que se deseen hacer en este Centro.
Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo,
descriptivo, transversal, de todos los pacientes con diagnóstico de tumor renal operados en la Unidad de Medicina de
Alta especialidad # 25 del Centro Médico Nacional del Noreste, durante el periodo comprendido entre el primero de enero
del 2008 al 31 de diciembre del 2009. Asimismo se llevó a cabo
un desglose estadístico por diagnóstico histopatológico, grupos
etáreos y sexo. Se obtuvieron los datos directamente de los expedientes clínicos y de los reportes histopatológicos.
Resultados: El estudio incluyó a 127 pacientes con diagnóstico
de tumor renal, tratados mediante nefrectomía radical en 2008
y 2009 en esta institución. De ellos, 66 fueron masculinos y 61
femeninos, y se encontraron semejanzas estadísticamente importantes en cuanto a prevalencia de estirpes histológicas con
los reportados en la literatura especializada.
Discusión: Las estirpes histopatológicas reportadas en la literatura en lo que respecta a tumores renales, se clasifican
en malignos, benignos y de origen inflamatorio. Entre los tumores malignos el más frecuente es el de células claras, entre los
tumores benignos encontramos, en orden de frecuencia, el oncocitoma y el angiomiolipoma, y entre las patologías de origen
inflamatorio, la más frecuente, que puede diagnosticarse como
tumor, es la pielonefritis xantogranulomatosa, En nuestro reporte hallamos cifras estadísticas similares a las reportadas en
la literatura, Además, se sienta precedente estadístico en nuestro centro hospitalario para realizar futuras investigaciones. Es
importante establecer que el objetivo principal del estudio consistió en establecer una base de datos estadísticos dentro de
nuestro medio hospitalario, y probablemente este estudio forme
parte de otros en el futuro.
Conclusiones: El Centro Médico Nacional del Noreste es un
importante referente a nivel nacional en cuanto al tratamiento
de tumores renales, debido al gran volumen de pacientes que
maneja, por ende es menester registrar de manera científica la
labor ardua que se desarrolla dentro del mismo. Así pues, consideramos que nuestro trabajo constituye un aporte importante
para las actividades que se realiza nuestro servicio.
Primera determinación del antígeno prostático específico como factor pronóstico de
progresión en cáncer de próstata tratado
con prostatectomía radical
Pérez-Becerra Rodrigo, Morales-Montor Jorge G, Cantellano-Orozco
Mauricio, Calderón-Ferro Francisco, Santana-Ríos Zael A, Merayo-Chalico Claudio E, Hernández-Castellanos Víctor, Saavedra-Briones Dorian V,
Camacho-Alberto, Pacheco-Gahbler Carlos.
División de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. México
D. F.
Antecedentes: En Europa y Estados Unidos cada año se formulan de 230 000 a 240 000 diagnósticos de cáncer de próstata
a pacientes masculinos. En México, en el año 2003 se obtuvieron 6 536 registros histológicos de cáncer de próstata, lo cual lo
ubica como uno de los tumores más frecuentes en la población
masculina, de hecho, ocupa el segundo lugar como causa de
muerte en varones (sólo detrás del cáncer de pulmón), con 3
766 defunciones por año y una incidencia de 11.9 por 100 000
habitantes. Afecta con mayor frecuencia a hombres que han rebasado los 60 años, en especial al grupo de mayores de 75 años,
quienes integran casi la mitad de los casos con el 47%. Para este
mismo año, según el informe de histopatología sobre neoplasias malignas, ocurrieron 4 602 decesos por cáncer de próstata.
Aproximadamente 40% de los pacientes elige el tratamiento definitivo con prostatectomía radical (PR). Los índices de control
en el caso de enfermedad localizada son altos, pero del 20-30%
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
47
Presentación de trabajos libres orales
de los pacientes experimentarán recurrencia, que se manifiesta
inicialmente con incremento en el antígeno prostático específico (APE), sin evidencia clínica ni radiológica de metástasis. Esta
recurrencia bioquímica (RB) es indicativa de tejido prostático
epitelial, y se asume que constituye cáncer. El curso de la recurrencia bioquímica es variable, pero no reemplaza la progresión
clínica ni la mortalidad específica por cáncer de próstata, amén
de que se halla pobremente asociada. Una característica importante de los pacientes con riesgo de progresión clínica, es la
determinación de un incremento en el APE, que indica enfermedad local o sistémica. La recurrencia bioquímica se define como
cualquier nivel detectable de APE posterior a la prostatectomía
radical o un incremento en el APE después de un periodo en el
que no fue detectable. Dos aumentos sucesivos de APE ≥ 0.4
constituyen la definición óptima de recurrencia bioquímica que
predice eventos clínicamente significativos.
Objetivo: Determinar si la primera determinación del APE es
útil para evaluar la respuesta al tratamiento y la posible recurrencia bioquímica en pacientes con cáncer de próstata tratados
con prostatectomía radical.
Material y métodos: Estudio descriptivo, observacional, retrospectivo de pacientes con cáncer de próstata tratados con
prostatectomía radical en el Hospital General Dr. Manuel Gea
González.
Se revisaron los expedientes clínicos con diagnóstico de cáncer de próstata de quienes fueron tratados con prostatectomía
radical, asimismo se revisó la primera determinación del APE a
los 3 meses postquirúrgicos para correlacionarla como factor
pronóstico de recurrencia bioquímica.
Resultados: Se revisó un total de 260 expedientes, de los cuales sólo se incluyeron185. Se detectó recurrencia bioquímica de
más o menos 33%; los estadios patológicos para los pacientes
fueron: T1, un paciente (0.5%), no se documentó ningún caso
en estadio T1b, 18 pacientes correspondieron a T1c (10%), 22 a
T2a (12%), 10 pacientes a T2 b (5.5%) y también 10 a T2c (5.5%);
la recurrencia promedio se produjo, aproximadamente, alrededor de 17 meses después del tratamiento.
La vejiga hiperactiva (VH) está relacionada
con la disfunción detrusor esfínter (DDE).
Utilidad de la uroflujometría con electromiografía (EMS)
Pérez-Martínez Carlos, Vargas-Díaz Irma Beatriz
Centro de Urología Avanzada CUrA. Cd. Delicias, Chihuahua. México.
Introducción y objetivos: El control neurofisiológico de la
vejiga y el reflejo de la micción son en particular inciertos, ya
que participan el SN central y el periférico En cuanto a su interrelación con otros órganos y sistemas, se ha logrado definirla
de manera parcial, que abarca a los músculos abdominales y el
piso pélvico Se sabe que la disfunción detrusor/esfínter (DDE)
puede causar alteraciones en el vaciamiento vesical y ser factor
del síndrome de vejiga hiperactiva (VH). El objetivo del presente
estudio es investigar la frecuencia de DDE en mujeres que padecen VH, estudiadas por uroflujometría con electromiografía
(EMS).
Material y método: De enero 2008 a 2010, se revisaron los
expedientes de pacientes del sexo femenino de todas las edades que acudieron a valoración urológica con molestias de VH.
Se incluyó a quienes con trastorno que cabía dentro de la definición. Se excluyó a todas las pacientes que tomaban alcohol
de manera abusiva. IVU: Tb, GU, diabetes mellitus, antecedente
48
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
de neoplasia vesical o genital, histerectomía, radioterapia. EVC:
cirugía de columna o hernia discal, cistocele grave con o sin
prolapso genital.
Se usó el equipo de urodinamia multicanal marca Andrómeda, Munich, Gr. Para la técnica de EMS se aplicaron electrodos
pediátricos para EKG Mca. 3M, a 3 cm del esfínter del ano, en
radios de 2 y 10 horas, previa tricotomía y asepsia con torundas
alcoholadas. Se recabaron datos de edad, uroflujometría con
EMS y diario vesical. Se clasificaron los casos de manera arbitraria en dos grupos:
Con disfunción detrusor/esfínter (SÍ DDE): Micción con
trazo disinérgico o espigas mayores a 20 rnicrovolts y
Sin disfunción detrusor/esfínter (NO DDE): Micción con
trazo no disinérgico o espigas menores a 20 microvolts.
Los datos fueron capturados en Excel y procesados por χ2, con
intervalo de confianza de 95% (95% IC), por análisis de una y
de varias variables, por medio del programa estadístico SPSS.
Resultados: Se pudieron evaluar 143 expedientes. En el grupo
SÍ DDE: 108 casos (75.5%), media de edad de 41.62 años (DS
22.12). La media del Qmáx fue de 16.24 cc/s (DS 9.09) y la media de nicturia de 2.5 micciones (OS 1.2). En el grupo NO DDE:
35 casos (24.5%), media de edad de 58.11 años (DS 13.45). La
media del Qmáx fue de 14.38 cc/s (DS 8.26) y la media de nicturia de 3.11 micciones (DS 2.64).
Conclusiones: Se demostró DDE en 75.5% de los casos de VH
estudiados por los autores. Se demostró diferencia estadísticamente significativa de edad entre ambos grupos (p = 0.000 ×
ANOVA), así como de nicturia (p = 0.004 × ANOVA). No hubo tal
diferencia en el Qmáx (p = 0.285 × ANOVA). Estas observaciones
indican que conviene la realización rutinaria de uroflujometría
con electromiografía en la valoración de la VH.
Virus del papiloma humano (VPH) en la
balanitis perlada. Importancia clínica de la
peneoscopia
Carlos Pérez-Martínez, Irma Beatriz Vargas-Díaz
Centro de Urología Avanzada CUrA. Ciudad Delicias, Chihuahua, México.
Introducción y objetivos: La infección por VPH en el hombre
puede ser asintomática. Excepto por las verrugas o condilomas,
no existe una lesión cutánea patognomónica de esta infección,
que se ha demostrado incluso en piel de aspecto sano. Se ha
dicho que la balanitis perlada es una forma de manifestación de
las infecciones por VPH. Se llama peneoscopia a la exploración
del pene con lentes de gran aumento, con o sin ácido acético y
se la ha utilizado para el diagnóstico. El objetivo del estudio fue
la evaluación de la frecuencia de infección por VPH en pacientes con balanitis perlada, en una clínica urológica del estado de
Chihuahua.
Material y método: Se revisaron los expedientes de peneoscopias practicadas de enero 2008 a 2010 a pacientes con diagnóstico de balanitis perlada a quienes se hubiese realizado estudio
de histopatología. Los datos recabados fueron edad, tiempo de
evolución y diagnóstico histopatológico; fueron capturados en
Excel y procesados por ANOVA, con intervalo de confianza de
95% (IC 95%), por medio del programa estadístico SOSS.
Técnica de peneoscopia: Se usaron lupas quirúrgicas para
revisar el pene de los pacientes, en particular el surco balanoprepucial. Cuando se observaban lesiones de “balanitis perlada”,
se tomaron muestras para biopsia excisional por la siguiente
técnica: se administró anestesia local con lidocaína simple al 1%
y se utilizaron tijeras de iris para tomar muestras de las lesiones
Presentación de trabajos libres orales
para biopsia, que fueron enviadas a estudio de histopatología.
Resultados: Fue posible evaluar 46 expedientes, los cuales
fueron clasificados en dos grupos, según el resultado del estudio histopatológico de la biopsia: el grupo VPH se formó con
82.60% de los casos (38/46), que tuvieron resultado positivo
para VPH; el otro fue el grupo SINVPH, compuesto por 17.40%
de los casos (8/46), quienes obtuvieron resultado negativo para
VPH. Los informes de histopatología fueron así: hiperqueratosis
e hiperplasia epitelial reactiva, 6 casos; lesión verrucosa simple sin coilocitos, un caso, y molusco contagioso un caso. En la
tabla 1 se muestran las variables edad y tiempo de evolución.
Tabla 1. Variables por Grupo
Variable N = 46
Grupo VPH
(38/46)
Grupo SINVPH
(8/46)
Sig.
(ANOVA)
Edad (años)
27.84
(DS ± 8.38)
29.00
(DS ± 5.53)
p < 0.711
Tiempo de evolución
(meses)
4.45
(DS ± 4.66)
14.75
(DS ± 11.72)
p < 0.000
Conclusiones: En esta serie, el patólogo informó infección
por VPH en los casos diagnosticados como “balanitis perlada”
(82.60%). No se observó diferencia estadísticamente significativa entre las edades promedio de ambos grupos (p < 0-711, en
ANOVA), pero sí en el tiempo de evolución hasta la aparición de
las lesiones (p <0.000 en ANOVA). De estos resultados se infiere
que es necesario realizar estudios para descartar infección por
VPH en los casos de balanitis perlada, con base en los signos
clínicos y la rápida evolución del padecimiento, ya que esto impedirá que muchos casos de la infección queden sin diagnosticar. En consecuencia se podrán tomar medidas de prevención,
como valoración ginecológica de las parejas y vacunación de
los contactos del paciente infectado.
Vigilancia de tumores renales. Experiencia
en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
Olvera-Posada Daniel, García-Mora Arturo, Ramírez-Bonilla Mario, ChapaIbargüengoitia Mónica, Feria-Bernal Guillermo, Rodríguez-Covarrubias
Francisco.
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”,
México, D.F.
Resumen: La vigilancia de los pacientes con tumores renales
constituye una opción terapéutica que ha surgido en los últimos
10 años. El descubrimiento incidental de masas renales en pacientes ancianos o con alto riesgo quirúrgico ha permitido ofrecer esta nueva opción terapéutica. En la actualidad, se sugiere
que esta modalidad de tratamiento debe ofrecerse a los pacientes con lesiones sólidas menores de 3 cm de diámetro, porque
es baja probabilidad de que se produzcan lesiones metastásicas
durante el seguimiento. El objetivo de este trabajo es describir la
experiencia inicial del INCMNSZ en una serie de 7 pacientes con
lesiones renales, quienes fueron referidos a la consulta del departamento de urología, y para los que se decidió, inicialmente,
realizar vigilancia de la lesión.
Se examinaron los expedientes incluidos en la base de datos
prospectiva de tumores renales (quistes Bosniak 3, 4 o lesiones
sólidas) bajo vigilancia. Se analizaron las características demográficas, comorbilidades y características radiológicas de todos
los estudios de imagen relacionados. Se describe la causa, el
tiempo de seguimiento y la situación final de los pacientes.
En total se analizaron siete pacientes; con una media de seguimiento de 12.85 meses (1-31 meses); en tres de ellos se decidió
vigilar las posibles comorbilidades, los otros cuatro rechazaron
el tratamiento quirúrgico al momento del diagnóstico inicial.
Las dimensiones promedio de las neoplasias fueron 3.6 x 3.5 x
2.3 cm. Inicialmente tres lesiones se describieron como quistes
Bosniak 3; una lesión como Bosniak 4 y tres como lesiones sólidas, con comportamiento radiológico de CCR. Un paciente con
quiste Bosniak 3, después de 13 meses de seguimiento, decidió
someterse a ablación del quiste, y tuvo un hematoma renal que
se vigiló en forma intrahospitalaria y ahora externa sin evidencia de enfermedad. Se ejerció vigilancia de un paciente con lesión sólida durante 17 meses, quien mostró una elevada tasa de
crecimiento y dolor lumbar durante el seguimiento, no se documentaron lesiones metastásicas; se le sometió a nefrectomía
parcial con diagnóstico histopatológico de carcinoma renal papilar tipo 2. Los 4 pacientes restantes continúan bajo vigilancia
en la consulta externa de urología, con estudios tomográficos
semestrales. En algunos casos, se realizó IRM para definir de
manera adecuada las características de la lesión.
Conclusión: La vigilancia de lesiones renales constituye una
opción terapéutica, sobre todo en pacientes con comorbilidades.
Este trabajo describe la experiencia inicial en un hospital de tercer nivel, con un tiempo de seguimiento aceptable, durante el
cual dos de siete pacientes fueron intervenidos; uno, sometido a
ablación por radiofrecuencia, otro a nefrectomía parcial. Los cuatro pacientes restantes se encuentran bajo vigilancia hasta el momento, con una media de 12.8 meses de seguimiento, ninguno ha
presentado lesiones a distancia. Conforme la expectativa de vida aumente en la población mexicana, será mayor cantidad de pacientes
que serán candidatos a esta nueva modalidad de tratamiento.
Carcinoma de células renales en pacientes
jóvenes y en adultos mayores: ¿existe diferencia entre las variables clínicopatológicas
y las tasas de supervivencia?
Ramírez-Muciño Arturo, Gabilondo-Navarro Fernando, Feria-Bernal Guillermo,
Rodríguez-Covarrubias Francisco
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.
México, D.F.
Antecedentes: El carcinoma de células renales (CCR) ocurre
predominantemente en la séptima década de la vida, con una
incidencia de 3 a 6% de neoplasias en el adulto. Sólo se observa
en 3 a 7% de los pacientes menores de 40 años. En otras neoplasias se ha encontrado un pronóstico menos favorable para
los adultos jóvenes, sin embargo, esto no se ha corroborado en
CCR. De hecho, algunos estudios han demostrado una menor
supervivencia de los adultos mayores que de los jóvenes, lo que
guarda relación con las características patológicas.
Material y métodos: Estudio retrospectivo que comparó las
variables clínicas y patológicas entre adultos jóvenes (≤ 45 años)
y mayores (≥ 70 años) con diagnóstico de CCR, quienes fueron
tratados quirúrgicamente de marzo de 1980 a noviembre de 2009
en el INCMNSZ. Se excluyó al grupo de pacientes entre 45 y 70
años, en un intento por reducir el sesgo potencial del comportamiento biológico entre los dos grupos. Se evaluaron las variables
clínicas (estado de desempeño del Eastern Cooperative Oncology
Group, ECOG). En cuanto a las variables patológicas se incluyeron
el estadio (TNM 2002), grado nuclear (Fuhrman) y subtipo histopatológico. Mediante el método de Kaplan-Meier se evaluó la supervivencia a cáncer específico (SCE) y libre de recurrencia (SLR).
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
49
Presentación de trabajos libres orales
Resultados: De un total de 411 pacientes tratados quirúrgicamente, se escogieron, según los criterios de selección, 145
sujetos, 63 adultos jóvenes (43.5%), en el grupo 1, y 82 adultos
mayores (56.5%) en el grupo 2. La edad promedio en el grupo
1 fue de 38 años (rango de 22 a 45 años) y en el grupo 2 de 75
años (rango de 70 a 92); en ambos grupos predominó el sexo
masculino sin diferencia estadística (55.5% en el grupo 1 y 59.7%
en el 2). El tiempo promedio de seguimiento fue de 50 meses
(rango 1-271). En lo que atañe a las variables clínicas no se encontraron diferencias significativas, ya que el estado de desempeño del ECOG fue 0 en 80% en el grupo 1 y de 88% en el grupo
2 (p = 0.16). El tipo histológico más frecuente fue CCR de células
claras para ambos grupos (81% para el grupo 1 y 85% para el
grupo 2). Se encontraron 2 casos con diferenciación sarcomatoide en el grupo 2. La distribución, de acuerdo al TNM, en el
grupo 1 fue 25 pacientes (41%) en estadio I, 16 (26%) en estadio
II, 14 (22%) en estadio III y 7 (11%) en estadio IV; en el grupo 2,
33 pacientes (40%) en estadio I, 11 (13%) en estadio II, 31 (38%)
en estadio III y 7 (9%) en estadio IV, sin diferencia significativa
entre los dos grupos (p = 0.12). Tampoco se encontró diferencia respecto al grado de Fuhrman (p = 0.77), puesto que en el
grupo 1, el 67% tuvo grado bajo (Fuhrman 1-2) y 33% grado alto
(Fuhrman 3-4); en el grupo 2, el 65% fue de grado bajo y el 35%
de grado alto. Los pacientes jóvenes presentaron invasión linfovascular con mayor frecuencia (81%) que los adultos mayores
(66%), con una diferencia significativa (p = 0.04). Aunque no se
encontró una diferencia significativa, la SLR de 5 y 10 años fue
menor en el grupo 1 (68 y 63%) en comparación con el grupo 2
(82 y 72%, p = 0.19). Tampoco hubo diferencia en la SCE a 5 y 10
años, ya que fue de 80 y 77% en el grupo 1 y 81 y 69% en el grupo
2 (p = 0.88). En el análisis de una variable, el estadio patológico
(p < 0.0001) y el grado de Fuhrman (p = 0.01) se asociaron con
la SCE; la edad no tuvo un impacto significativo (p = 0.88). En
el análisis de varias variables, el estadio patológico fue el único
factor independiente para SCE (p < 0.0001).
Discusión: Nuestros resultados muestran que los adultos mayores tienen características clínicas y patológicas similares a las de
pacientes más jóvenes, por lo que la edad avanzada no parece
ser un factor pronóstico independiente. No obstante, otros autores han demostrado que la edad menor de 45 años es un factor
pronóstico favorable para mayor supervivencia y menor tasa
de progresión a 5 años, y que se asocia a variables patológicas de
bajo riesgo (estadio y grado nuclear). El tratamiento del paciente
anciano ha sido un reto oncológico para el urólogo, ya que hay
evidencia de enfermedad más agresiva y baja supervivencia a
cáncer específico. Sin embargo, en nuestra serie no se pudo llegar a resultados similares, de lo que se deduce que el tratamiento
debe ser el mismo en todos los grupos de edad, siempre y cuando
las condiciones de salud sean óptimas. Esto implica no excluir al
paciente mayor de un tratamiento radical, siempre que se valoren las comorbilidades, ya que el riesgo de muerte por CCR a 5
años es menor que por otras causas (4% vs18%).
Conclusiones: No existen diferencias entre las variables clínicas
o patológicas, ni entre los márgenes de supervivencia (SCE o SLR)
al comparar pacientes con CCR menores de 45 años y mayores
de 70 años, por lo que el abordaje terapéutico debe ser el mismo.
Servicio de Urología y Laboratorio Clínico, Unidad de Bacteriología. Hospital
General de Occidente, Secretaría de Salud. Jalisco, México.
Resistencia antimicrobiana con especial
enfoque a ciprofloxacino en urocultivos del
Hospital General de Occidente
Variables psicosociales en hombres mexicanos con disfunción eréctil con tratamiento de tadalafil diario en comparación con
sildenafil a demanda
Rincón-Gallardo CSI, Rodríguez RJA, Villarruel HR, Olivares GN, Rivas GR,
Ochoa PA, Jáuregui ME, Camarena GLL, Saucedo LOM, Espinoza JY Mota,
TV, Ortiz RM
50
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
Introducción: La infección de vías urinarias es causa de 7
millones de consultas anuales y 1 millón de hospitalizaciones
en Estados Unidos. Representa 1.2% de todas las consultas por
parte de mujeres y 0.6% de las de hombres. Afecta al 30% de las
mujeres de 20 a 40 años de edad y su prevalencia en ellas es 30
veces mayor que en los hombres. Las infecciones de vías urinarias son causadas por una especie bacteriana única en más
de 95% de los casos. E. coli causa 85% de las IVU en pacientes
externos y 50% en pacientes hospitalizados. El objetivo del presente estudio es valorar la resistencia bacteriana de los urocultivos realizados en el Hospital General de Occidente (HGO), con
especial enfoque en ciprofloxacino.
Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de
muestras de urocultivos para valorar la flora bacteriana y la tasa
de resistencia a antimicrobianos (con énfasis en ciprofloxacino)
confirmados por antibiograma en el Hospital General de Occidente de enero de 2009 a enero de 2010. Se incluyó en el estudio a 1 000 pacientes cuyos urocultivos produjeron crecimiento
bacteriano de más de 100 000 UFC/ml. Se valoró por servicio la
tasa de resistencia al fármaco. Los medios de cultivo utilizados
para la prueba cuantitativa fueron agar y brolacin, con toma
de muestra por medio de asa calibrada; para la identificación
y sensibilidad se utilizó el medio de agar Mac Conkey, con el
sistema automatizado VITEK 2.
Resultados: Se incluyeron en el estudio 1000 urocultivos con
crecimiento bacteriano de 100 000 UFC/ml o más; de estos mil,
el número de urocultivos sensibles a ciprofloxacino fue de 628
(62.8%) y el de los resistentes a ciprofloxacino fue de 372 (37.2%)
el resultado por servicio fue: en consulta externa, de un total
de 204 (20.4%) muestras con crecimiento bacteriano, 84 (41.2%)
fueron resistentes y 120 (58.8%) fueron sensibles; en cirugía
general, de un total de 18 (1.8%) muestras, 8 (44.5%) fueron
resistentes y 10 (55.5%) fueron sensibles; en ginecología, de un
total de 92 (9.2%) muestras, 42(45.7%) fueron resistentes y 50
(54.3%) fueron sensibles; en pediatría, de un total de 356 (35.6%)
muestras, 44 (12.35%) fueron resistentes y312 (87.65%) fueron
sensibles; en urología, de un total de 186(18.6%) muestras,
106 (56.9%) fueron resistentes y 80(43.1%) fueron sensibles; En
medicina interna, de 144 (14.4%) muestras, 94 muestras(65%)
fueron resistentes y 54(35%) fueron sensibles. E patógeno mas
cultivado fue E. coli (en 73.6% de las muestras), Klebsiella pneumoniae (en 8%), Pseudomonas auriginosa (en 3.4%), y Enterobacter cloacae (2.6%). En el restante 12.4% se obtuvieron diversas
unidades formadoras de colonias.
Conclusión: En los resultados del presente estudio se aprecia
un incremento en los niveles de resistencia a ciprofloxacina respecto de algunos años atrás. La razón de estos aumentos es el
uso desmedido de fluoroquinolonas en los últimos años, tanto
en el ámbito hospitalario como en la comunidad, lo cual ha incrementado la presión selectiva, de modo que se ha favoreciendo la selección, adaptación y diseminación de los mecanismos
de resistencia al antimicrobiano.
Rubio-Aurioles Eusebio,1 Sorsaburu Sebastián,2 Huynh Ngan,3 Issa Maher,4
Reyes-Vallejo Luis Antonio.5
Presentación de trabajos libres orales
1
Asociación Mexicana para la Salud Sexual, A.C. (AMSSAC), México D.F.,
México.
2
Eli Lilly and Company, Indianapolis, In, USA.
3
Eli Lilly Australia, NSW, Australia.
4
Eli Lilly Canadá, Ontario, Canadá.
5
Eli Lilly México, México D.F., México.
Antecedentes: Estudios efectuados con varones mexicanos
que padecen disfunción eréctil (DE) han demostrado que el
tratamiento con inhibidores de fosfodiesterasa 5 (PDE5) mejora los resultados psicosociales. Este primer estudio global se
propuso investigar la diferencia en los resultados psicosociales
con el empleo diario de tadalafil vs los inhibidores de PDE5 (sildenafil y tadalafil) usados a demanda por varones mexicanos
con DE.
Objetivo: Comparar los resultados psicosociales conforme a la
puntuación obtenida en el dominio “autoconfianza sexual” del
Psychological and Interpersonal Relationship Scales (PAIRS), de
pacientes con DE que toman diariamente tadalafil, en comparación con los que toman sildenafil a demanda.
Material y métodos: Se analizó un subgrupo de varones
mexicanos con DE, previamente tratados con inhibidores de
PDE5 a demanda, quienes participaron un ensayo multicéntrico, aleatorio, abierto y cruzado.
Resultados: De 378 pacientes que participaron, 84 eran
mexicanos; la media de edad fue 56 años y del índice de
masa corporal de 27.5 kg/m2. El uso previo de inhibidores
de PDE5 fue similar entre los pacientes (tadalafil 61.9% vs
sildenafil 57.1%). Se observó que la puntuación del dominio
“autoconfianza sexual” (PAIRS) mejoró significativamente
con dosis diarias de tadalafil, con respecto a la administración de sildenafil a demanda ([diferencia de media del
mínimo cuadrado (MMC) ± EE; 95% IC] 0.25 ± 0.08; IC, 0.10,
0.40; p = .001) y tadalafil a demanda comparado con sildenafil a demanda (0.28 ± 0.08; 0.13, 0.43; p < .001); pero
no se encontró diferencia significativa entre tadalafil diario
y tadalafil a demanda (-0.03 ± 0.08; -0.19, 0.12; p = .652).
Hubo mejoría significativa en la puntuación del dominio
“espontaneidad” (PAIRS) con tadalafil diario con respecto a
sildenafil a demanda y de tadalafil a demanda con respecto
a sildenafil a demanda, con una diferencia de MMCtEE; 95%
IC de 0.13 ± 0.06; 0.02, 0.24; p =.022 y 0.12 ± 0.05: 0.02, 0.23;
p = 0.24. La puntuación del dominio “preocupación por el
tiempo” (PAIRS) disminuyó significativamente con tadalafil
diario comparado con sildenafil a demanda (-0.39 ± 0.06;
-0.52, -0.27; p < .001) y con tadalafil a demanda sobre sildenafil a demanda (-0.28 ± 0.06; -0.40, -0.15; p < .001). No
se encontraron diferencias significativas entre tadalafil diario y sildenafil a demanda o tadalafil a demanda y sildenafil
a demanda en el dominio “función eréctil” (IIEF). Dieciséis
pacientes no continuaron el estudio; se reportaron 3 acontecimientos adversos.
Discusión: Este análisis de subgrupo es consistente con los resultados obtenidos en la población total del estudio. La restauración de los patrones normales de la vida sexual en hombres
con DE constituye una meta terapéutica importante que implica
más que recuperar la función eréctil.
Conclusiones: Los varones mexicanos con DE mostraron
mayor mejoría en la autoconfianza sexual, espontaneidad y reducción de la preocupación por el tiempo transcurrido entre la
toma del fármaco y la relación sexual, cuando recibieron tratamiento con tadalafil diario y a demanda, en comparación con
sildenafil a demanda.
Especificidad de la determinación de PCA3
en orina para la detección de cáncer de
próstata en pacientes mexicanos en el
Hospital General Dr. Manuel Gea González
Saavedra-Briones Dorian V,1 Rodríguez-Dorantes Mauricio,2 Morales-Montor
Jorge,2 Miranda-Ortiz Haydee,2 Salido-Guadarrama Ivan,2 Merayo-Chalico
Claudio E,1 Martínez-Arroyo Carlos,3 Cantellano-Orozco Mauricio,1 PachecoGahbler Carlos1
1
División de Urología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.
México D. F.
2
Instituto Nacional de Medicina Genómica. México D.F.
3
Médico asociado del Hospital Español de México; Médico adscrito al
Hospital General “Tacuba”, ISSSTE. México D. F.
Antecedentes: En México, el cáncer de próstata (CaP) es la segunda causa de muerte por cáncer en hombres. La especificidad
del APE y el tacto rectal (TR) varía de 24% a 37%. Más de 75% de
los hombres con valores de APE en el rango de 2.5-10 ng/ml o
con TR sospechoso (o ambas cosas) tiene una primera biopsia
negativa. Por lo que el valor pronóstico positivo de la biopsia es
muy bajo. Se demostrado que la determinación del gen PCA3
en orina tiene especificidad de 72% y sensibilidad de 58%. Hasta
la fecha, se ha informado de alta especificidad y sensibilidad a
diferentes cortes la puntuación de PCA3, con la observación de que el
incremento en éste aumenta la probabilidad de una biopsia de
positiva, lo que mejorando la precisión en la detección del CaP.
Objetivo del estudio: Establecer la utilidad clínica de la
determinación de PCA3 en orina para el diagnóstico de CaP
mediante la medición de su especificidad en la biopsia de pacientes mexicanos atendidos en el Hospital General “Dr.
Manuel Gea González”.
Material y métodos: Se incluyó a 163 pacientes con APE sérico mayor a 4 ng/ml o tacto rectal anormal (o ambos factores). Se recolectaron los primeros 20 a 30 ml de orina posterior
al masaje prostático previo a la realización de la BxTRUS. Se
tomaron 12 cilindros por cada paciente. Las muestras se depositaron en tubos que contenían 20 ml de una solución estabilizadora de ácidos nucleicos. Se centrifugaron los tubos a
3000 rpm, se lavó el botón celular con solución amortiguadora
de fosfatos (PBS). Una vez obtenido el botón celular, se inició
la extracción de RNA total por medio del Kit RNA easymini kit
(Quiagen). Para verificar la cantidad y la calidad del RNA obtenido, se utilizaron un chip y el bioanalizador 2100 (Agilent). Se
realizó la retrotranscripción inversa para la obtención de cDNA.
Se tomaron 2µl de cDNA para la amplificación del gen PCA3
por medio de sondas Taqman (Applied Biosystems). Se calculó
el puntaje de PCA3 por la expresión relativa de mRNA PCA3. El
rendimiento del PCA3 fue valorado en términos de sensibilidad
y especificidad, mediante comparación de sus resultados con
los obtenidos por biopsia.
Resultados: De los 163 pacientes, las biopsias de 52 (32%) dieron resultado positivo para cáncer y hubo cuatro con PCA3 indeterminados o negativos. Se definió grado de Gleason 3+3 en
23 (45%) pacientes, 4+3 en tres (5.5%), y 4+4 en 17 (33%); 5+4
en tres (5.5%) y 5+5 en 6 (11%). El AUC en la curva ROC para
PCA 3 fue 0.72. (IC 95% 0.59 a 0.85) con una p = 0.005. El APE
total sérico mostró una AUC de 0.69 (IC 95% 0.52 a 0.86). Se
utilizó la curva ROC para determinar la sensibilidad y especificidad de la prueba para el PCA3, con diferentes puntos de corte.
Usando como corte 31, la prueba mostró sensibilidad de 83% y
especificidad del 44%. El valor pronóstico positivo para PCA3 es
de 39%, el valor pronóstico negativo es del 93%.
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
51
Presentación de trabajos libres orales
Conclusiones: La especificidad y el valor pronóstico negativo
de la prueba PCA3 indican que se puede utilizarla como un marcador tumoral en orina que aumenta la precisión en el diagnóstico del CaP.
Tratamiento laparoscópico de la litiasis
urinaria. Experiencia del Hospital General
“Tacuba” del ISSSTE
Saavedra-Briones Dorian V, Merayo-Chalico Claudio E, De La Peña Méndez
Silverio,2 Flores-Murcio Francisco J,1 Martínez-Arroyo Carlos1
1
Médicos adscritos de Urología. Hospital General Tacuba ISSSTE. México
D.F.
2
Médico adscrito de Cirugía General. Hospital General Tacuba ISSSTE.
México D.F
3
Residentes de Urología. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.
México D. F.
3
3
Antecedentes: La ureterolitotomía laparoscópica es una modalidad de tratamiento válida para la resolución de la patología
obstructiva provocada por la litiasis urinaria. Está indicada en
casos de cálculos ureterales grandes, del tercio medio y superior, con retención crónica e intentos terapéuticos fallidos con
litotricia extracorpórea, endoscópica o percutánea, o por no disponer de ellos, antes de una indicación de cirugía abierta. En
1992, Paúl Escovar describió la técnica por vía transperitoneal y,
luego, Gaur describió la técnica por vía retroperitoneal.
Objetivo del estudio: Demostrar la eficacia del tratamiento
laparoscópico en litiasis de tercio superior y medio de uréter en
hospitales de segundo nivel, sin litotricia extracorpórea.
Material y métodos: Se presentan 7 casos con resolución de
la litiasis urinaria en el tercio superior y medio del uréter, atendidos entre 2008 y 2010. Los síntomas de los pacientes fueron
hematuria y dolor en el flanco del lado del cálculo. En el urograma excretor practicado se comprobó la presencia del cálculo,
ubicado en el tercio superior o medio, además de ureteropielocaliectasia o hidronefrosis; todos los cálculos fueron radiopacos. La indicación para la extracción laparoscópica del cálculo
se determinó por la localización de los litos y sus dimensiones.
Todos las intervenciones se realizaron por vía transperitoneal.
Se colocó un catéter ureteral doble J antes de la laparoscopia. Se
utilizaron 4 puertos: 1 umbilical, 2 en la línea media axilar ipsolateral al lito y un cuarto en la axilar posterior, para formar un
diamante. Se incidió la fascia de Told para acceso retroperitoneal y se practicó una disección de 2 cm en sentido proximal y
distal a la litiasis. Se realizaron ureterotomía o pielotomía con
tijera en sentido longitudinal para extraer el lito. Se colocó un
drenaje en todos los casos, por preferencia del cirujano. La vía
oral se reinicio tres horas después de la cirugía. Se quitó el catéter doble J cuatro semanas después del procedimiento y se tomo
una nueva urografía excretora a las 6 semanas.
Resultados: La extracción del lito vía laparoscópica fue exitosa
en los 7 pacientes. 4 mujeres y 3 hombres; se realizaron cinco
pielolitotomías, 3 derechas y 2 izquierdas, y dos 2 ureterolitotomías izquierdas. El tiempo estimado del procedimiento fue de
120 min en promedio (90 a 240 min). La pérdida sanguínea estimada fue de 50 cc. La dimensiones promedio de los litos fueron
2.5 cm de longitud (1.5 a 3cm) y 1.2cm de ancho (1 a 2.3 cm). La
estancia hospitalaria fue de 2 días en todos los casos. En un sólo
caso se produjo lesión de la serosa del colon descendente, la
cual se resolvió con suturas intracorpóreas de seda, sin mayor
morbilidad en la evolución.
Conclusiones: El tratamiento laparoscópico de la litiasis es seguro y reproducible en hospitales de segundo nivel de atención
52
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
que no dispongan de la LEOCH o de tratamiento endoscópico
percutáneo. Se logra la resolución en un solo procedimiento
con una baja tasa de morbilidad.
Nefrectomía radical lumboscópica con un
solo puerto
Sánchez M Carlos, Kibanov S Viktor, Salazar C Guido, González D Miguel
Uro-Clinic 2000, México D.F.
Antecedentes: La utilización de un solo puerto para la práctica de la cirugía laparoscópica con el sistema de Applied GelPOINT™ fue presentada comercialmente durante el Congreso
Americano de Urología de 2010 y fue introducida en México
en mayo del 2010. Tanto el Dr. González como el Dr. Kibanov
ya han practicado nefrectomías con este sistema, pero por vía
transperitoneal, sin que hasta el momento se tengan pruebas
del empleo de GelPOINT™ por vía lumboscópica para practicar
nefrectomía radical.
Objetivo del estudio: Mostrar que, por el poco espacio de que se
dispone, la utilización de un solo puerto por vía retroperitoneal o
lumboscópica es ideal para la realización de la nefrectomía radical.
Materiales y métodos: El día 18 de agosto del 2010 se operó
a un paciente de género masculino con 44 años de edad, quien
tenía un tumor renal derecho de 7 cm de diámetro que abarcaba la mitad inferior del riñón y que fue descubierto de manera
fortuita en estudio por dispepsia.
En posición de lumbotomía, se realiza una incisión de 1 cm de
longitud en la intersección de la línea media axilar y un punto
central entre la cresta iliaca y el borde de la última costilla; por
esta incisión se diseca hasta la fosa lumbar, se crea una cámara
de trabajo con el balón de espacio preperitoneal, se explora el
retroperitoneo con una lente de 30º, a través de un trócar “Blont
Tip” y posteriormente se amplía la incisión inicial hasta 7 cm. Se
introduce el puerto GelPOINT™ y, a través de éste, un trócar de 5
mm y dos de 10 mm, éstos últimos para la lente de 10 mm, de
30º, en tanto que los instrumentos de corte, disección, coagulación y engrapado, por el de 10 mm, sin pinzamiento hemolock
para la arteria de 10 mm y 16 mm para la vena renal. Una vez
controlado y cortado el hilo renal, se inicia la disección, tanto
roma como cortante, de los bordes de riñón y al final se extrae
el riñón con la mano, que se introduce por el puerto único para
efectuar a mano la última parte de la disección.
Resultados: Tres horas de intervención, con hemorragia de 200
ml, hospitalización por tres días y dolor mínimo. El paciente comió y deambuló al día siguiente. Resultado de histopatología: carcinoma renal de células claras, de patrón sólido y quístico, con
necrosis del 60%. Grado nuclear dos de Fuhrman. Estadio Pt1pN0.
Discusión: Si bien el retroperitoneo es un espacio pequeño para
trabajar por laparoscopia, esta “desventaja” puede ser aprovechada en el trabajo con GelPOINT™ y, con seguridad, cuando se difunda este procedimiento se convertirá en una excelente opción.
Conclusión: La Nefrectomía por lumboscopia con este tipo de
puerto único ofrece una excelente forma de aprovechar un espacio pequeño.
Prostatectomía radical y adenomectomía
prostática por laparoscopia, bajo bloqueo
peridural como forma de anestesia
Sánchez M Carlos, Sánchez C Guadalupe, Kibanov S Viktor, Salazar C
Guido, González G Miguel
Uro-Clinic 2000, México D.F.
Presentación de trabajos libres orales
Antecedentes: La forma clásica de anestesia para cirugía laparoscópica es la general, sobre todo cuando la vía de acceso es
la transperitoneal y no se ha indicado que el bloqueo peridural
sea la única forma de anestesia para cirugía prostática por laparoscopia.
Objetivo del estudio: Mostrar que el bloqueo peridural como
única forma de anestesia es factible y reproducible en la cirugía
prostática por laparoscopia.
Materiales y métodos: Se utiliza un equipo de bloqueo peridural (Perifix), con aguja del 16. Primero se administra anestesia
local con xilocaína al 2% simple para el acceso; una vez en el
espacio peridural por la aguja se inyectan 10 ml (200 mg) de xilocaína al 2%, más epinefrina, y se inserta el catéter peridural, y
por el que se inyectan 5 ml de ropivacaína con 7.5 mg/ml (37.5
mg). Esta dosis tiene una duración de 3 horas; como sedoanalgesia se administran midazolam y fentanilo a dosis respuesta.
Se apoya la oxigenación con puntas nasales por las que se pasa
O2 al 100%, a 3 L por minuto. Para efectuar la capnografía, se coloca una mascarilla y se introduce el sensor dentro de la misma.
De enero de 2005 a julio de 2010 se ha operado a 20 pacientes
por esta técnica, 17 prostatectomías radicales y 3 adenomectomías prostáticas; se ha excluido a pacientes con riesgos cardiopulmonares importantes.
Resultados: Se ha operado con éxito a 17 pacientes, pero a
tres hubo que intubarlos por inquietud, después de transcurridas 3 horas de cirugía. El tiempo quirúrgico ha variado de 2.5 a 5
horas. Sobra decir que la recuperación anestésica es inmediata
y, por tanto, más rápida. Al día siguiente de la operación, los
pacientes se bañan en regadera, deambulan e inician la vía oral.
Discusión: El bloqueo peridural siempre ha generado menor
riesgo quirúrgico y mejor recuperación que la anestesia general,
por lo que al transpolar estos resultados a la cirugía laparoscópica se obtuvieron las mismas ventajas al seleccionar a los
pacientes menos obesos (grado 2 o más).
Conclusión: El bloqueo peridural es factible y reproducible
cuando se selecciona a los pacientes.
Identificación de cepas de E. coli resistentes a quinolonas, en hombres con infecciones urinarias; caracterización molecular
mediante la técnica de PCR de los grupos
taxonómicos, identificación de genes qnr A
y B y correlación de la respuesta clínica a
las terapias antimicrobianas
Sánchez-Turati J Gustavo, Merayo-Chalico Claudio, Hernández-Castellanos
Víctor A, Saavedra-Briones Dorian, Santana-Ríos Zael, Fulda-Graue Santiago,
Urdiales-Ortiz Alejandro, Pérez-Becerra Rodrigo, Fernández-Noyola Gerardo,
Ahumada-Tamayo Samuel, Muñoz-Ibarra Erick, Camacho-Castro Alberto,
García-Salcido Francisco, Morales-Montor Jorge G, Cantellano-Orozco
Mauricio, Pacheco-Gahbler Carlos
Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. México D.F.
Antecedentes: Las infecciones urinarias son la infección más
frecuente en el medio mexicano. El microorganismo causal
más común es Escherichia coli, que ha desarrollado resistencias
contra antimicrobianos por medio de modificación de genética.
La identificación de microorganismos resistentes con adquisición de mecanismos transferibles de resistencia a β-lactámicos
como las β-lactamasas de espectro extendido (ESBL) incrementa la resistencia. En nuestro país, los estudios que involucran
cepas de E. coli uropatógenas (UPEC) son limitados, por lo
que los autores proponen determinar las características de los
grupos filogenéticos y, con ello, descubrir las bases moleculares
de la resistencia a quinolonas en cepas de UPEC de hombres
adultos, mediante la detección de los genes plasmídicos qnr
A y qnr B. Aunque estos son de baja resistencia, implican la
transferencia de otros factores más importantes como: genes
plasmídicos, el aminoglucósido acetiltransferasa, genes de proteínas con repeticiones pentapéptido, bombas de eflujo y genes
cromosómicos.
Objetivos: Identificar los grupos filogenéticos de E. coli resistentes a quinolonas en pacientes masculinos con infecciones
urinarias ESBL positivos que acuden al Hospital “Dr. Manuel
Gea González”. Conocer la frecuencia con que los pacientes responden al tratamiento médico establecido y definir las características clínicas de la población portadora de cepas resistentes.
Materiales y métodos: Estudio descriptivo, abierto, observacional, retroprolectivo y transversal. Se estudió a pacientes con
diagnóstico de infecciones por E. coli ESBL positivas en hombres mayores de 18 años, tratados en el Hospital General “Dr.
Manuel Gea González”, entre el 1º de enero de 2010 y el 31 de
julio de 2010. Se determinaron por técnica de PCR las características de los genes chu A, yja A y TSPE4.C2 para los grupos
filogenéticos, así como los genes qnr A y B para la resistencia.
Resultados: Estas determinaciones permitieron identificar:
Grupo A: 9/35 (25.71%); Grupo B2: 13/25 (37.14%) y grupo D:
13/35 (37.14%). La expresión encontrada para genes de resistencia fue de: 51.4% (18/35) qnr A y 62.8% (22/35) qnr B. Se
halló la relación de ambos en litiasis renal (18%) y estenosis de
uretra (27.3%). Predominaron con la presencia de qnr A - B en:
IRC (36.4% vs 8.3%) y el cáncer (36.4% vs 16.7%). Sin predominancia en: sonda de Foley (54.5% vs 75%), prostatitis (81.8% vs
87.5%) y vejiga neurogénica (18.2% vs 33.3%).
Discusión: Se aprecia la presencia importante de cepas comensales con repercusión clínica. El tratamiento empírico inicial con fluorquinolonas, incluso por en periodos largos, no
resultó eficaz. En los pacientes con prostatitis y altas concentraciones de antígenos prostáticos no se resolvieron los síntomas,
sino hasta después de la RTUP, sin lograr la erradicación de la
bacteriuria y con microabscesos encontrados en las piezas de
patología. Esto explica la naturaleza invasiva de las colonias y
un porcentaje importante de expresión de qnr A - B (80% vs
46%). Se debe tomar en cuenta lo anterior en pacientes bajo
vigilancia por altas concentraciones de antígenos nula o deficiente respuesta a los antimicrobianos en el EGO.
Conclusiones: Existe un aumento en la prevalencia de grupo
A en relación con lo informado en la bibliografía internacional,
además de la expresión frecuente de qnr A y B en un tercio de
las cepas. Cerca del 50% de las cepas del grupo D expresan genes de resistencia. Ningún paciente mejoró con tratamiento antimicrobiano cuando la causa fue prostatitis, pero sí lograron
mejoría con RTUP. La presencia de la sonda de Foley, la prostatitis y RAO determinaron la mayor prevalencia de genes de resistencia, en comparación con IRC, vejiga neurogénica y litiasis.
La presencia de cepas ESBL aún en ausencia de genes qnr A y B
expresa una resistencia incrementada.
Cáncer de células renales, factores patológicos pronósticos y nuevas estrategias de
estadificación
Santana-Ríos Zael, Urdiales-Ortiz Alejandro, Fulda-Graue Santiago,
Hernández-Castellanos Víctor, Pérez-Becerra Rodrigo, Merayo-Chalico
Claudio, Sánchez-Turati Gustavo, Fernández-Noyola Gerardo, Martínez
Ángel, Ahumada-Tamayo Samuel, Morales-Montor Gustavo, CantellanoOrozco Mauricio, Parraguirre Sara, Pacheco-Gahbler Carlos
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
53
Presentación de trabajos libres orales
División de Urología y Anatomía Patológica, Hospital General “Dr. Manuel Gea
González”, México D.F.
Antecedentes: El cáncer de células renales (CCR) representa
el 3% de las neoplasias malignas y es el cáncer urológico más
letal. Tradicionalmente ha sido estadificado con base en una
clasificación puramente anatómica. Aunque estas clasificaciones han proporcionado buena información pronóstica; los datos publicados últimamente muestran algunas controversias en
cuanto a dichas clasificaciones, de manera que se ha mencionado que pueden utilizarse nuevos sistemas de clasificación y sobre todo los factores pronósticos que puedan involucrarse en el
tratamiento del CCR. La 7ª edición del American Joint Comitee
on Cancer (AJCC) Cáncer Staging Manual, publicada en 2010,
muestra cambios en la estadificación del CCR por características
patológicas y factores pronósticos.
Objetivo: Conocer el comportamiento clínico y patológico, así
como los factores pronósticos para pacientes con CCR atendidos en el Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, reclasificándolos según la nueva clasificación TNM presentada en la
AJCC 2010 y analizando su comportamiento a largo plazo.
Material y métodos: Estudio retrospectivo, longitudinal,
abierto y observacional. Se revisaron los expedientes de los pacientes sometidos a nefrectomía radical o cirugía conservadora
de nefronas por CCR (n = 120) en el período de enero de 1996
a mayo del 2010 en la institución de los autores y se analizaron
factores clinicopatológicos como género, edad, ECOG, tipo histológico y grado nuclear de Furhman, se clasificaron los casos
con el TNM, según la AJCC 2002, y se les reclasificó, de acuerdo a
sus características patológicas, con el nuevo TNM, según la AJCC
2010, para determinar los factores pronósticos a largo plazo.
Resultados: El 40% de los CCR mostraron características patológicas que requirieron su reclasificación con al nuevo TNM
según la AJCC 2010. Los factores patológicos pronósticos más
importantes que se observaron fueron: grado nuclear de Furhman, tamaño tumoral con un punto de corte de 10cm, infiltración a la glándula suprarrenal, existencia de trombo en vena
cava, afección en ganglios linfáticos, independientemente del
número y, por último, formación de metástasis.
Discusión: Este trabajo muestra la importancia conocer los
factores patológicos pronósticos para el CCR, según su comportamiento y su pronóstico a largo plazo; aquí radica la importancia de la actualización para la nueva clasificación TNM según la
AJCC 7ª edición (2010), en la que los tumores T2 se subdividen
en T2a y T2b, según el tamaño tumoral, la afección en glándula
suprarrenal, por su comportamiento, ahora se clasifica como T4,
las diferencias significativas en cuanto a los trombos tumorales
se aprecian a nivel de la vena renal (T3a) y a nivel de la vena
cava no muestra cambios; los afección ganglionar se simplifica
a N0 o N1 si hay infiltración, independientemente del número.
Conclusiones: Las características patológicas pronósticas en el
CCR se encuentran definidas en diversos estudios y, de acuerdo con
éstas, se presentaron las propuestas para la nueva clasificación,
recientemente publicada. Es necesario conocer el nuevo TNM
para el CCR y reclasificar a los pacientes que lo padezcan.
Estadificación del cáncer de células renales. Historia, evolución y perspectivas
futuras
Santana-Ríos Zael, Morales-Montor Gustavo, Cantellano-Orozco Mauricio,
Pacheco-Gahbler Carlos
División de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. México
D.F.
54
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
Antecedentes: La estadificación del cáncer de células renales (CCR)
describe la extensión anatómica de la enfermedad, lo cual es determinante para el pronóstico y el seguimiento de los pacientes.
Desde la década de 1970 se ha observado un incremento en la
detección de CCR, lo que se ha relacionado con la aparición de
estudios de imagen más precisos, como la tomografía, y aunque
actualmente se detectan más tumores en estadios tempranos,
la mortalidad por CCR aún es elevada (alrededor de 20 a 25%).
El sistema Tumor, Ganglios y Metástasis (TNM) es un método de
estadificación que se ha basado en grandes estudios multicéntricos, con altos niveles de evidencia, para facilitar decisiones
terapéuticas.
En las últimas dos décadas se han realizado múltiples estudios
en los que se han evaluado los factores pronósticos, con la finalidad de mejorar la estadificación del CCR.
La primera estadificación del CCR fue elaborada por Flocks y
Kadesky, en 1958; se basaba en características anatómicas
y patrones de diseminación. Posteriormente, Robson mejoró
la clasificación al agregar la afección vascular y su nivel. Este
sistema fue abandonado y sustituido por la clasificación TNM,
introducida en 1974 por la International Union Against Cancer
(IUAC), la cual inicialmente se basó en características subjetivas, por lo que para 1987 la IUAC, junto con el American Joint
Comitee on Cancer (AJCC), realizaron la primera gran revisión,
en la que eliminaron características cualitativas y subjetivas,
derivadas de grandes estudios basados en análisis de imagen
e histopatología
Con el estudio de la evolución natural del CCR, el mejor entendimiento de su biología y pronóstico han generado los últimos
avances para lograr una clasificación con relevancia clínica.
Las últimas revisiones se realizaron en 1997 y 2002, con algunos cambios importantes entre una y otra, por ejemplo en
los puntos de corte para clasificar el tamaño tumoral y se establecieron subdivisiones para enfermedad confinada a un órgano, además de incluir la determinación del nivel de afección
vascular. A partir de la clasificación de 2002, se han realizado
múltiples estudios en los que se han presentado factores pronósticos a largo plazo, con base en características patológicas
y su comportamiento clínico con el fin de mejorar y modificar
nuevamente la clasificación.
La última revisión de la AJCC en su 7ª edición (2010) incluye
nuevos cambios en la estadificación del cáncer renal con subclasificaciones de la enfermedad confinada a un órgano, la afección vascular y el nivel del trombo tumoral; también se mejoró
la clasificación de la infiltración a glándula suprarrenal y se hizo
una simplificación en cuanto a la enfermedad ganglionar.
Objetivo: Presentar el desarrollo histórico y la clasificación actual del cáncer de células renales, así como los estudios que
respaldan esta nueva clasificación.
Material y métodos: Se revisó un total de 74 publicaciones
referentes a los antecedentes históricos y la evolución de la estadificación del cáncer de células renales, así como los nuevos
estudios que han propuesto y respaldado la nueva clasificación
TNM publicada por la AJCC en su 7ª edición (2010).
Resultados: Se muestran resultados publicados referentes a
los factores pronósticos que han generado la evolución en la
estadificación del CCR hasta la actualidad.
Discusión: Este análisis muestra la forma en que evolucionaron los conocimientos sobre la biología y el comportamiento del
CCR, desde sus primeras clasificaciones, y los cambios generados por los diagnósticos a partir de la aparición y mejoramiento
de los estudios de imagen, que han generado cambios graduales y cada vez más precisos para el diagnóstico, estadificación y
el vigilancia de estos pacientes.
Presentación de trabajos libres orales
Conclusiones: Es importante conocer los cambios en el nuevo
TNM, publicado por la AJCC en 2010, así como la evolución y
los estudios que avalan dichos cambios con el fin de estadificar
y dar seguimiento a los pacientes con CCR.
Efecto del ejercicio físico en pacientes con
disfunción eréctil
Saucedo-Molina Jorge, Ontiveros-Díaz Gerardo, González-Pérez Alejandro
Servicios Médico-Sociales del Hospital de “Jesús” A.C.
Antecedentes: Algunos cambios en el estilo de vida como iniciar
o mantener el hábito de hacer ejercicio físico disminuyen significativamente el riesgo de padecer problemas de disfunción eréctil.
Objetivo: Evaluar el efecto de iniciar un programa de ejercicio
en pacientes sedentarios con diagnóstico de disfunción eréctil
Material y métodos: Se realizó un estudio longitudinal, prospectivo, intervencionista, no aleatorizado y sin grupo control.
Para evitar el manejo de variables heterogéneas, se excluyó a pacientes que sufrieran diabetes mellitus, hipertensión
arterial, síndrome metabólico, dislipidemia, hipogonadismo o
hiperprolactinemia. Se excluyó a los pacientes que no cumplieron con el programa, el cual consistió en iniciar con 30 minutos
de ejercicio moderado (caminar o trotar) 4 días cada semana y
aumentar paulatinamente a 60 minutos 4 a 6 días a la semana.
Resultados: Se invitó a 56 pacientes, de los cuales aceptaron
participar 48. El rango de edad fue de 38 a 64 años, con promedio de 52. La vigilancia promedio fue de un año. Todos tenían una relación estable y el apoyo de su pareja. Cumplieron
el programa sólo 21 pacientes (44%). De ellos, 18 (86%) tuvieron resultados favorables y no necesitaron de ningún otro tipo
de tratamiento para la disfunción eréctil. De los pacientes que
cumplieron, 15 (71%) notaron los resultados en el segundo mes
y los demás en el tercero. La eficacia global fue de 21/48 (37%).
Discusión: Hace dos años se presentaron los resultados de un
estudio inverso, en el que se mostró la baja incidencia de disfunción eréctil (2%) en hombres que hacían ejercicio regularmente.
En otros estudios se ha encontrado que el ejercicio disminuye
significativamente el riesgo de disfunción eréctil. También hay
otros cambios en el estilo de vida del paciente, como diminución de peso o reducción de niveles de estrés, que influyen favorablemente en la función eréctil. No hay estudios exactamente
comparables a éste, ya que, en general, se han manejado varios aspectos, como mantener una dieta más o menos estricta,
además del programa de ejercicio, o disminuir o abandonar el
hábito de fumar, la ingesta de café o alcohol. Otros han sido
aplicados incluyendo únicamente pacientes obesos. En general
arrojan resultados favorables; sin embargo, son dependientes
de la disciplina del paciente y la cooperación de su pareja.
Conclusiones: Un programa de ejercicio físico puede ser eficaz
para el tratamiento de la disfunción eréctil en pacientes seleccionados. El problema fundamental es una alta tasa de incumplimiento del programa.
Función sexual en hombres tratados por
cáncer testicular
Lugo-García Juan A, Sejas-Torrico Leo F
Hospital “Juárez” de México. México D. F.
Antecedentes: De toda la patología oncourológica que afecta
al varón, el cáncer testicular presenta una singularidad, ya que
desde que se empezó a utilizar la quimioterapia con platino,
en combinación con cirugía y radioterapia, el cáncer testicular
se ha convirtió en una enfermedad curable. Los tratamientos
modernos han dado como resultado un gran grupo de pacientes
varones con expectativa de vida elevada, los cuales constituyen
un grupo óptimo para estudiar los patrones de disfunción eréctil, ya que en su gran mayoría se trata de pacientes jóvenes, en
la plenitud de la vida sexual. El uso de cuestionarios preparados
para medir la calidad de la sexualidad debería incluir no sólo
preguntas enfocadas en el parámetro más frecuentemente aludido, que es la calidad de erección, sino también abordar aspectos como el deseo sexual y los problemas en la eyaculación. Se
han efectuado muchos estudios de este tipo, la mayoría tomando en cuenta series de pacientes de hospitales, con un periodo
de vigilancia menor de 5 años.
Objetivo del estudio: Determinar si han sufrido problemas
con la función sexual los pacientes tratados por CA testicular en
el Hospital “Juárez” de México en el periodo comprendido entre
enero de 2005 y enero de 2010.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio de prevalencia,
de tipo descriptivo, transversal y retrospectivo, en pacientes tratados por cáncer testicular en el Servicio de Urología del Hospital “Juárez” de México entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de
enero de 2010, a fin de valorar la función sexual. Se reunieron
35 pacientes que completaron el protocolo. Se procedió a recabar la información mediante la revisión de las historias clínicas
de los pacientes tratados por cáncer testicular en el Servicio de
Urología, desde enero de 2005 hasta enero de 2010 y que, además, cumplían los criterios de inclusión. Todos los pacientes seleccionados que accedieron para participar en el estudio fueron
citados al hospital para darles una explicación más exhaustiva y
que firmaran la forma de consentimiento. Además, se les aplicó
un cuestionario dirigido que tuvo en cuenta la escala de disfunción eréctil del índice internacional de función eréctil (IIEF,
por sus siglas en inglés) e incluyó preguntas dirigidas a valorar
deterioro del deseo sexual y problemas en la eyaculación.
Resultados: Fueron 35 los pacientes tratados por cáncer testicular en el período comprendido por el estudio que cumplieron con los criterios de inclusión del mismo y que, además,
fueron localizados. Una vez aplicado el Índice Internacional
de Función Eréctil, se obtuvieron los siguientes resultados: 15
pacientes con función eréctil normal (43%), 17 con disfunción
eréctil leve (48%), 3 con disfunción eréctil moderada (9%). Ningún paciente sufría disfunción eréctil grave. Fueron pocos los
pacientes que refirieron problemas de eyaculación durante (4
pacientes = 11.4%) o después del tratamiento (5 pacientes =
14.2%); la mayor parte del grupo no sufrió estas molestias (31
pacientes = 88.6% sin alteraciones de la eyaculación durante el
tratamiento, y 30 pacientes = 85.8% sin alteraciones después
del tratamiento). Tampoco se observó disminución del deseo y
apetito sexual en la mayoría de los pacientes durante el tratamiento (30 pacientes = 85.8%) ni después (32 pacientes= 91.4%).
Cinco pacientes tuvieron apetito sexual disminuido durante el
tratamiento (14.2%) y otros tres después (8.6%).
Discusión: El porcentaje de desarrollo de disfunción eréctil
fue elevado: de 57.2%, sin bien en la mayor parte de los casos
se trató de una DE leve (48.5%) sólo escasos pacientes sufrieron DE moderada (8.5%). Como ya se dijo, no se presentaron
casos de DE grave; sin embargo, al comparar esto con datos
de prevalencia de DE en la población normal (en el mismo
grupo etáreo de los pacientes estudiados) con una cifra de
9.7% de DE total, 7.9% de DE leve y 1.2% de DE moderada,
se aprecia que sí existe mayor incidencia de disfunción eréctil, aunque leve, relacionada con el padecimiento de cáncer
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
55
Presentación de trabajos libres orales
testicular. Las alteraciones de eyaculación informadas fueron
escasas. Se registró en el estudio un porcentaje de pacientes
que tuvieron alteración del deseo sexual de un 15% durante el
tratamiento y de un 9% después del tratamiento. Esta incidencia
es menor a la que se encuentra en la bibliografía, donde se indican porcentajes hasta de 40% durante el tratamiento y 20% después del tratamiento de pacientes con el deseo y apetito sexual
disminuidos. Hay relación entre el mayor porcentaje de varones
afectados durante el tratamiento, que duplica el porcentaje posterior al mismo, lo cual se aprecia en la mayoría de las series.
Tal vez, ello se debe al estrés mismo del choque emocional que
causan el trastorno y su tratamiento.
Conclusiones: Los pacientes tratados por Ca testicular tienen
mayor incidencia de disfunción eréctil, si bien ésta es de grado
leve. No se detecta aumento de alteraciones de la eyaculación
en pacientes que padecen Ca testicular. El deseo sexual sí disminuye en los pacientes diagnosticados y tratados por Cáncer
testicular, sobre todo durante el tratamiento, aunque luego tienden a normalizarse.
Función renal basal y a 5 años en pacientes
sometidos a nefrectomía radical en el Departamento de Urología del Instituto Nacional De Cancerología
Solares-Sánchez Mario E, Camarena-Reynoso Héctor, Álvarez-Velasco
Gustavo, Gallardo-Aguilar Jesús, Martínez-Cervera Pedro F, Jiménez-Ríos
Miguel A
Departamento de Urología del Instituto Nacional de Cancerología, México
D.F.
Antecedentes: En estudios se ha demostrado incremento significativo en el riesgo de desarrollar insuficiencia renal (definida
como una concentración sérica de creatinina mayor de 2 mg/
dl) en pacientes sometidos a nefrectomía radical en comparación con aquellos en que se practicó nefrectomía parcial. Las
guías actuales definen enfermedad renal crónica como una tasa
de filtración glomerular (TFG) menor de 60 ml/min por 1.73 m2,
o bien la presencia de marcadores de lesión renal, como albuminuria o estudios de imagen con signos anormales por tres
meses o más. Las secuelas de enfermedad renal crónica son:
insuficiencia renal, complicaciones como hipertensión arterial,
anemia, malnutrición, neuropatía, disminución en la calidad de
vida, incremento en el riesgo de enfermedad cardiovascular y
mortalidad. Hasta 24% de los pacientes con cáncer renal tienen
TFG entre 45 y 59 ml/min y, luego de nefrectomía radical, se
eleva hasta en 30% el riesgo de tener TFG < 45 ml/min.
Objetivo del estudio: Valorar la función renal basal y en un
periodo de vigilancia a 5 años de pacientes sometidos a nefrectomía radical en el Instituto Nacional de Cancerología.
Material y métodos: Se realizó un análisis retrospectivo de 16
pacientes a quienes se practicó nefrectomía radical por cáncer
renal en el Departamento de Urología del Instituto Nacional de
Cancerología, en el año 2005. Se midió la concentración basal
de creatinina (mg/dl) y se calculó la depuración basal de creatinina por medio de la fórmula de Cockcroft-Gault (CrCl = (140edad [años]) × peso (kg) dividido entre (72 × creatinina sérica
[mg/dL]). A continuación, se revisaron los valores de creatinina
sérica durante la fase de vigilancia oncológica a los 3, 6, 9, 12,
24, 36, 48 y 60 meses.
Resultados: Se realizó analizaron los casos de 16 pacientes, 10
de género masculino y 6 de género femenino. La edad promedio
fue de 49 años (25 a 70). Entre los antecedentes de importancia,
56
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
hubo cuatro (proporción 0.25) con diabetes mellitus y siete (proporción 0.43) con hipertensión arterial. El peso promedio de los
pacientes fue de 75.9 kg (40-110). La concentración basal promedio de creatinina fue de 1.06 mg/dl (0.69-1.8). La depuración
promedio de creatinina, calculada por la fórmula de CockcroftGault, fue de 92.84 (38.8 a 177.93). En algún momento durante
su seguimiento, en 11 de los 16 pacientes se elevó la concentración sérica de creatinina; en cinco de ellos persistieron los
niveles elevados de creatinina hasta el final de la vigilancia.
Discusión: Aunque la población mexicana corre un riesgo de
insuficiencia renal relacionada con diabetes mellitus e hipertensión arterial. La proporción de pacientes en la población del estudio fue baja (0.25 y 0.43, respectivamente). Sólo cuatro (0.25)
pacientes tuvieron concentración sérica basal de creatinina superior a los valores normales. Se observó una proporción de
0.12 para tener una depuración de creatinina basal menor a 45
ml/min. Sin embargo, hasta en una proporción de 0.68 de los
pacientes tuvieron elevación del nivel sérico de creatinina en
algún momento de la vigilancia.
Conclusiones: Los pacientes sometidos a nefrectomía radical corren riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica.
Se considera que la determinación de la tasa de filtración glomerular basal debe formar parte integral del algoritmo de decisión de tratamiento del cáncer renal. Ya que, en la medida
de lo posible, se deberá conservar la mayor cantidad de tejido
renal funcional para prevenir el efecto nocivo de la enfermedad renal crónica.
Vía sagital posterior. Abordaje ideal para
el manejo de malformaciones del sistema
genitourinario en la población pediátrica
Espinosa Giordano,1 Torres Eduardo,2 Madrigal Ricardo,3 Castro Juan,3 Peña
Alfonso,3 Gaytán Édgar,3 García Miguel3
1
Urólogo Pediatra, Adscrito a la División de Cirugía Pediátrica. 2Urólogo
en Adiestramiento en Urología Pediátrica Adscrito a la División de Cirugía
Pediátrica. 3 Médico Residente de Urología Pediátrica.
Hospital General de la Zona 33. Monterrey, Nuevo León, México.
Introducción: El acceso por vía sagital posterior es muy utilizado para tratar las diferentes malformaciones complejas del
aparato genitourinario en pacientes pediátricos, sobre todo del
seno urogenital y cloacas, todo esto gracias a los avances realizados por el Dr. Peña en 1982 y el Dr. Hendren, quienes son
los pioneros fundamentales de los conocimientos en esta área.
Por esta vía es posible acceder por la línea media, a través del
periné, al recto y al conducto común o seno urogenital, separar
sus estructuras y descenderlas a través del periné para ubicarlas
en sus sitios anatómicos, con lo que se conserva buena continencia urinaria y fecal y disminuye de manera considerable la
frecuencia de estenosis de tipo vaginal y de fistulas urinarias, lo
que permite proporcionar una calidad de vida adecuada a estos
pacientes
Material métodos: Se presentan los ocho casos de operaciones realizadas en la institución de los autores entre 1995 y 2010
en los que se utilizó esta vía de acceso para la corrección de
las malformaciones congénitas mencionadas y los resultados
obtenidos con dicha vía.
Resultados: Todos los casos se resolvieron en un solo tiempo quirúrgico y no se produjeron complicaciones por fistulas o
estenosis de las estructuras del seno urogenital y cloacas, sino
que se conservaron dilataciones periódicas y derivación urinaria adecuada.
Presentación de trabajos libres orales
Conclusiones: Esta vía de acceso es óptima para tratar tal tipo
de anomalías congénitas, siempre respetando la línea media de
las estructuras del recto, con lo que se reduce el número
de complicaciones y mejoran los tiempos quirúrgicos que se requerían antes. Por tanto, se recomienda este acceso para tratar
las patologías indicadas, así como otras que se desarrollen a
nivel del recto y el periné.
El uso de los antibióticos en los pacientes
con mielomeningocele
Triana-Vázquez Fernando, Gutiérrez-González Adrián, Blanco Alfredo
Servicio de Urología del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”.
Monterrey, Nuevo León, México
Antecedentes: La infección urinaria es una respuesta inflamatoria del epitelio urinario a la invasión urinaria, que conlleva
bacteriuria y piuria. Engloba diversas entidades clínicas caracterizadas por la colonización e invasión del aparato urinario por
microorganismos patógenos. La incidencia de las infecciones la
parte inferior del aparato urinario depende de la edad y género
del paciente. En el primer año de vida, en particular durante los
primeros tres meses, son más frecuentes en los varones (3.7%)
que en las niñas (2%); después de los tres meses esto cambia y
el trastorno se vuelve más frecuente en las niñas (3%) con que en
los niños (1.1%). Las infecciones de las vías urinarias inferiores
en pacientes pediátricos son causa común de fiebre de origen a
determinar en pacientes menores de 3 años.
El riesgo de la infección de vías urinarias inferiores durante la
primera década de vida es de 1% en varones y de 3% en mujeres.
Se ha dicho que 5% de las niñas en edad escolar y más de 0.5%
de los niños en edad escolar sufren al menos un episodio durante su vida escolar. Las infecciones del aparato urinario son
frecuentes en niños con mielodisplasia y se debe tratar oportunamente las infecciones urinarias, en cuanto son identificadas.
Objetivo del estudio: Exponer la experiencia clínica en el
tratamiento de infecciones de vías urinarias en pacientes con
disrafismos de la médula espinal, con base en las nuevas tendencias terapéuticas y no sólo a partir de los resultados de urocultivo con toma de muestra estéril.
Material y métodos: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo
en el cual se realizó una revisión de la base de datos de pacientes con disrafismos de la médula espinal (mielomeningocele en la
mayoría de los casos) de los cuales se tiene un registro de visitas
periódicas. Como parte de la vigilancia, se solicitan estudios paraclínicos (urocultivo) para determinar la infección de vías urinarias,
con base en los resultados; a partir de éstos y de la valoración
clínica se toma la decisión terapéutica, con base en las nuevas
tendencias. Se decidió tratas a los pacientes con base en el resultado de su urocultivo y la presencia de síntomas generales, como
fiebre (≥ 39 °C.), más las características físicas de la orina (transparencia o turbidez, fetidez) como parámetros del desarrollo de
una respuesta inflamatoria (leucocituria) e iniciar el tratamiento
con antibióticos, según fuese el resultado del antibiograma.
Discusión: Debido a la constante manipulación de las vías urinarias; la frecuencia de bacteriuria y cultivos positivos es mayor
en pacientes con mielomeningocele que en la población general y en los que tienen cuadro clínico atípico, lo que ha dado
lugar a que se les administren de antibióticos de manera discriminada cuando tienen bacteriuria o cultivos de orina positivos.
Conviene saberlo para facilitar la disminuir el empleo excesivo
de esquemas innecesarios y ayudar a que disminuya la resistencia bacteriana.
Conclusiones: Los esquemas de antibióticos para el tratamiento de las infecciones de vías urinarias en los pacientes
con mielomeningocele sólo deben usarse en aquellos que tengan urocultivo positivo y cuadro clínico o alteraciones en las
características físicas de la orina. Esto hará que disminuya el
número de esquemas de antibióticos de 53 (50%) que se utilizarían solo con base en los resultados del cultivo a 17 (16.3%),
basados en el cuadro clínico y las características de la orina.
Cáncer superficial de vejiga. Experiencia de
15 años en el Hospital Español de México
Uberetagoyena-Tello De Meneses Israel, Mancera-Steiner Carlos, SalgueiroErgueta Raúl, Paredes-Mendoza Jorge, Martínez-Arroyo Carlos, MarinaGonzález Juan Manuel
Hospital Español de México. México, D.F.
Antecedentes: En Estados Unidos, ésta es la cuarta causa de
cáncer y la novena causa de muerte, la cual ocurre entre la sexta y séptima décadas de la vida, con una incidencia de 57 000
nuevos casos al año, con una relación hombre-mujer de 3:1.
El carcinoma de células transicionales es el más frecuente (9095%). El 75% de los tumores son superficiales, 20% son invasivos
y el 5% restante corresponde a metástasis de novo.
Objetivo del estudio: Describir y analizar la incidencia y comportamiento del cáncer superficial de vejiga en un periodo de
15 años.
Material y métodos: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo
observacional que abarcó de enero de 1995 a enero de 2010,
con un total de 213 pacientes, de los cuales, a 103 se les realizó
un análisis descriptivo del comportamiento que tuvo el trastorno.
Resultados: Con un total de 103 pacientes, atendidos en 15
años, se obtuvo una edad media de 71-39 años (54-91). El 64.1%
de hombres y un 35.9% de mujeres presentó síntomas relacionados, como hematuria (72.1%), SUOB (15.7%) y SUIB (12.2%);
unos con factores de riego relacionados, como tabaquismo (47
pacientes, 45.5%), colorantes (7, 6.8%) y otros sin factores (49,
47.5%). Con respecto a la etapa tumoral: 58.25% fueron t1a;
22.33%, t1b y Ca in situ; 19.41%, con un grado de diferenciación
de bajo grado en 84 (81.55%) pacientes y de alto grado en 19
(18.44%) pacientes, con recurrencia en el 63.4% de los casos y
los demás sin recurrencias.
Discusión: Se trata de un estudio con un número de casos de
cáncer superficial de vejiga importante para un hospital privado,
donde se pudo determinar el porcentaje del grado de diferenciación de la etapa tumoral y las recurrencias.
Conclusión: El cáncer superficial de vejiga tiene una alta incidencia en la población mexicana, con una gran influencia del
tabaquismo, lo que genera gran número de recurrencias.
Uretroplastia por estenosis de uretra en el
adulto. Experiencia en un centro de tercer
nivel
Ugalde-Zink Javier,1 Castillejos-Alonso Ricardo,2 Villeda-Sandoval Cristian,3
Feria-Bernal Guillermo,4 Sotomayor-De Zavaleta Mariano5
1
Residente de 2do año de Urología, 2Médico adscrito al servicio de Urología,
3
Residente de 1er año de Urología, INCMNSZ. 4Jefe del Servicio de Urología.
5
Médico adscrito al Servicio de Urología
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. México
D.F.
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
57
Presentación de trabajos libres orales
Antecedentes: La estenosis de uretra en el adulto conlleva
gran morbilidad para los pacientes y, por lo regular, la única
alternativa terapéutica es la reconstrucción del segmento afectado. En el presente trabajo se expone la experiencia adquirida
en el INCMNSZ en tal reparación quirúrgica durante un periodo
de 10 años.
Objetivo: Valorar los resultados de las uretroplastias por estenosis de uretra en el adulto, en un centro de referencia en
México. De manera secundaria, analizar factores pronósticos
de éxito en esta población.
Material y métodos: Se llevó a cabo un análisis retrospectivo
de los expedientes correspondientes a personas con uretroplastias (A T-T. UCP, UMO, UP) por estenosis de uretra confirmadas
por cistouretrografía en el periodo transcurrido de enero de 1999
a mayo de 2010. Los factores analizados como pronósticos de
éxito en el estudio fueron edad, tipo de reparación, longitud de
la estenosis, IVU previas, uretrotomía y dilataciones previas a la
reparación, uso de cistotomía, así como DM y obesidad.
Resultados: Se incluyó en el estudio a un total de 38 casos de
uretroplastia, en un grupo de pacientes con edad promedio
de 59 años. La mayoría los casos (84.6%, 33) fueron de origen
traumático, con antecedente de RTUP (14), que fue el más frecuente. La localización más informada fue en la uretra bulbar
(33.3%), con una longitud promedio de la estenosis de 2.3 cm y
predominio de anastomosis terminoterminal como método de
reparación (47.4%, 18). La reestenosis (34%) y la infección
de vías urinarias (47%) fueron las complicaciones más predominantes, durante un tiempo promedio de vigilancia de 33 meses.
La tasa de éxito en esta serie fue de 66% y no se observaron
factores pronósticos de importancia estadística en los análisis
con una y con varias variables.
Conclusiones y discusión: La estenosis de origen traumático es
la causa más frecuente en esta serie; la reparación término terminal continúa como la vía más frecuente de reparación, con
una tasa de éxitos de 66%. No se hallaron factores pronósticos
de éxito en esta investigación. La reestenosis y las infecciones de
vías urinarias subsecuentes son problemas que es posible solucionar de manera conservadora en la mayoría de los casos.
Seguimiento de pacientes con adenocarcinoma renal según los grupos de riesgo
del Sistema Universitario de Estadificación
Integrado (UISS)
Urdiales Alejandro, Santana Zael, Hernández Víctor, Fulda-Graue Santiago,
Pérez B Rodrigo, Cantellano Mauricio, Morales M Gustavo, Pacheco G
Carlos
División de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. México
D.F.
Antecedentes: El carcinoma de células renales (CCR) es la
más letal de las neoplasias urológicas; se manifiesta como
enfermedad metastásica en más o menos 20% a 30% de los casos
y más de 40% de los pacientes finalmente muere por esta enfermedad. Aún se prefiere la resección quirúrgica como tratamiento de la enfermedad clínicamente localizada. De 20%
a 40% de los pacientes sufrirá recurrencia después de la nefrectomía. Esta alta tasa de recurrencia justifica la importancia
la vigilancia por largo plazo. Definir las guías de seguimiento
para éstos pacientes es importante, tanto desde la perspectiva médica como de la económica, de manera que sea posible
detectar tempranamente a los con que desarrollen enfermedad
recurrente tratable, para minimizar la realización de estudios
58
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
innecesarios, sin sacrificar la supervivencia del paciente. La
Universidad de California desarrolló el Sistema Universitario
de Clasificación Integrado (UISS = University Integrated Staging
System), que se basa en una estratificación de grupos de riesgo y combina el TNM, el ECOG y el grado nuclear (Fuhrman),
con separación de los casos de riesgo bajo (T1, Fuhrman 1-2,
ECOG 0), intermedio (resto de las combinaciones) y alto (T3, Fuhrman 3-4, ECOG 1 o más, o T4, con cualquier grado Fuhrman
y ECOG). A pesar de no contar con un consenso mundial acerca
de la vigilancia de estos pacientes, las guías de la NCCN de 2010
basan el seguimiento según el protocolo de estratificación de la
UISS. No se cuenta con estudios de seguimiento en México que
utilicen este sistema de estratificación para poder validarlo con
la población nacional.
Objetivo del estudio: Agrupar a los pacientes con diagnóstico
de cáncer renal operados en grupos de riesgo bajo, intermedio y
alto, según la clasificación de la UISS, y comprobar la utilidad de
esta clasificación para la vigilancia y el tratamiento.
Material y método: Estudio retrospectivo, descriptivo, abierto, observacional y, longitudinal que incluyó a los pacientes
operados por adenocarcinoma renal en el Hospital General
“Dr. Manuel Gea González”, entre enero de 1998 y diciembre de
2009. Se clasificó a todos los pacientes según los grupos de riesgo de UISS y se analizó el tiempo sin recurrencia en cada grupo.
Resultados: De los 120 pacientes estudiados, 26% fueron de
bajo riesgo, 58% de riesgo intermedio y 16% de alto riesgo. Se
obtuvieron una de tasa de pacientes sin recurrencias a 5 años
de 89%, 62% y 39% para el bajo, intermedio y alto riesgo, respectivamente. El tiempo promedio a la recurrencia fue de 29,
16 y 8 meses para los grupos de riesgo bajo, intermedio y alto,
respectivamente.
La mayoría de pacientes operados por adenocarcinoma renal
en Estados Unidos son de riesgo bajo, mientras que la mayoría
de los pacientes de la población mexicana son de riesgo intermedio; esto se debe en parte a la gran cantidad de pacientes
diagnosticados de manera fortuita en fases tempranas en Estados Unidos.
Conclusiones: El pronóstico para personas con adenocarcinoma renal difiere según la estratificación de la UISS. La mayoría
de pacientes operados por adenocarcinoma renal en Estados
Unidos son de riesgo bajo, mientras que la mayoría de los pacientes en México son de riesgo intermedio. Es necesario realizar
más estudios y con mayor número de pacientes de diferentes
instituciones para validar este sistema en la población mexicana.
Experiencia en nefrectomía laparoscópica
de donador en un centro de tercer nivel
Razón-Gutiérrez Jesús E, Villeda-Sandoval Christian I, Rodríguez-Covarrubias
Francisco, Gabilondo-Pliego Bernardo
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. México
D.F.
Antecedentes: La nefrectomía laparoscópica de donador es
una modalidad quirúrgica que ha sustituido a la técnica abierta, debido a las ventajas ya reconocidas, como menor estancia
hospitalaria, menor hemorragia, mejor control del dolor posoperatorio y resultados más estéticos.
Objetivo: Revisar la experiencia inicial del Instituto en este procedimiento.
Material y métodos: Estudio retrospectivo y descriptivo. Se
analizó la base de datos de donadores renales de enero de 2005
a agosto de 2010. Para el análisis se incluyeron las siguientes
Presentación de trabajos libres orales
variables: edad, género, índice de masa corporal (IMC), número
de arterias y venas del injerto, tiempo operatorio en minutos,
cantidad de hemorragia (mL) durante la intervención, tiempo de
isquemia caliente, necesidad de trasfusión sanguínea, días
de estancia hospitalaria y complicaciones perioperatorias. Además se valoró la concentración sérica de creatinina, hemoglobina y hematócrito pre y posoperatorios, concentración sérica de
creatinina al mes y a los 6 meses posquirúrgicos.
Resultados: Un total de 59 pacientes fueron llevados a nefrectomía de donador laparoscópica, asistida con la mano, de julio
del 2008 a agosto del 2010. De ellos, 28 fueron hombres y 31
mujeres, todos con edad 36.27 ± 10.44 años. En todos los casos
se practicó nefrectomía izquierda. En 44 pacientes se encontró arteria renal única y en 15 doble; 57 tenían vena única y
1 vena doble. No hubo pérdidas de injerto. En un caso se requirió de conversión a cirugía abierta por lesión vascular. El
IMC fue de 24.36 ± 2.03 Kg/m2, el tiempo quirúrgico de 244.2 ±
66.9 min. El tiempo de isquemia caliente promedio fue de 4.83
± 3.74 min y el sangrado de 218.64 ± 163.97 mL. No se requirió de transfusiones. La estancia intrahospitalaria fue de 3.83 ±
0.69 días. La concentración de creatinina, preoperatoria y a las
24 horas, 1 mes y 6 meses fue: 0.77 ± 0.16 mg/dL, 1.26 ± 0.28
mg/dL (p<0.001), 1.10 ± 0.3 mg/dL (p<0.001), 1.19 ± 0.29 mg/
dL (p<0.001). La concentración preoperatoria de hemoglobina
y a las 24 horas: 15.13 ± 1.39g/L, 12.95 ± 1.48 g/L (p<0.001).
Hematócrito preoperatorio y a las 24 horas: 44.4 ± 4.53%, 37.52
± 4.64% (p<0.001). Se encontraron las siguientes correlaciones:
IMC y tiempo quirúrgico (p=0.04), isquemia caliente con sangrado (p=0.01) y tiempo quirúrgico (p<0.001).
Discusión: Las variables perioperatorias son similares a las
de la experiencia de otros centros en el mundo. Las variables
metabólicas muestran una disminución esperada. El IMC puede
relacionarse con mayor tiempo operatorio, así como el sangrado y el tiempo quirúrgico total con mayor tiempo de isquemia
caliente, quizá por mayor exigencia técnica.
Conclusiones: Los resultados obtenidos en esta investigación son similares a los informados en la mayoría de las series publicadas hasta el momento, con lo que se demuestra
que la nefrectomía laparoscópica de donador es un método
seguro, con tasas de hemorragia para las que se requieren
transfusiones.
Energía monopolar y bipolar en resección
transuretral de próstata: Necrosis en tejido
por análisis histopatológico
García-Mora Arturo, Villeda-Sandoval Christian Isaac, Aguilar-Davidov
Bernardo, Feria-Bernal Guillermo, Castillejos-Molina Ricardo
Servicio de Urología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
“Salvador Zubirán”. México, D.F.
Antecedentes: La resección transuretral de próstata (RTUP) es
el procedimiento quirúrgico preferido para tratar obstrucción
prostática benigna (OPB), por su bajo índice de complicaciones
y buenos resultados. La RTUP convencional utiliza energía monopolar e incluye el uso de glicina, para una adecuada visibilidad durante el procedimiento. Una temible complicación es el
síndrome de resección transuretral (SRTU). Para solventar esta
complicación, desde 2005 se ha propuesto el empleo de energía bipolar como alternativa, que utiliza solución salina como
líquido de irrigación, con lo que se elimina el riesgo de SRTU.
El tejido resultante de la RTUP es analizado por patología, pero
hasta hoy se desconoce el efecto del cambio de energía en la
calidad del tejido resecado.
Objetivos: Comparar la calidad de tejido obtenido mediante resección monopolar contra bipolar, medida como necrosis porcentual e la muestra enviada a patología. Descartar la influencia
de otras variables sobre la calidad del tejido obtenido.
Materiales y métodos: Se realizó una revisión retrospectiva
de pacientes sujetos a RTUP desde la llegada del sistema bipolar, de 2008 a 2010. Se incluyó a 29 pacientes. El tejido obtenido
fue valorado por un solo patólogo, que no sabía qué tipo de
resección se había efectuado; determinó el porcentaje de necrosis por análisis morfométrico. Se obtuvieron otras variables
como edad del paciente, peso de tejido resecado y diagnóstico
de cáncer. Se realizó un análisis de correlación entre variables y
comparación entre grupos para encontrar diferencias significativas, así como análisis de una y de varias variables.
Resultados: Se incluyó a 16 pacientes de RTUP monopolar y
13 de bipolar. Su edad en promedio era de 72.3 años (± 7.8)
vs 74.46 años (± 7.42), el peso de la muestra obtenida fue de
20.3 g (± 14.5) vs 28.4 g (± 15.6), respectivamente, sin diferencia
estadísticamente significativa. La necrosis observada fue 20.1%
(± 21.9) vs 40.71% (± 23.3), p=<0.01 y se diagnosticó cáncer en
3/16 vs 0/13, p=0.04. Hubo correlación entre el tipo de corriente y la necrosis, p=<0.01; entre cáncer y el tipo de corriente, p=
0.04, y entre cáncer y necrosis, p=0.04. Los análisis de una y de
varias variables no arrojaron resultados concluyentes.
Discusión: La necrosis fue mayor en las muestras obtenidas
con energía bipolar y se observó correlación entre el hallazgo
de cáncer y el uso de energía monopolar.
Conclusiones: Aunque no se pudo demostrar por análisis de
varias variables, se considera que el uso de energía bipolar influye en la calidad de muestra sujeta a análisis patológico. Se
requieren estudios con más pacientes para lograr un análisis
adecuado.
Criocirugía como terapia en cáncer de
próstata
Xochipiltécatl-Muñoz DJ, Castellanos-Hernández H, Neave-Sánchez EA,
Bernal-García R, Figueroa-Zarza M, García-Camilo M, Velázquez-Macías RF.
Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX Picacho. Hospital Regional
“Lic. Adolfo López Mateos” ISSSTE. México D.F.
Antecedentes: La criocirugía, ha resurgido como una evolución tecnológica y una opción de tratamiento mínimamente invasivo cuyo uso se ha incrementado marcadamente en la última
década. Originalmente aceptada como salvamento para falla local posrradioterapia, actualmente es utilizada para tratamiento
primario. Se le han efectuado numerosos cambios en las últimas cuatro décadas, con el objetivo de mejorar la seguridad y la
reproducibilidad. Desde el desarrollo de las criosondas 17-G y el
uso de gas argón como agente congelador, así como el empleo
de ultrasonido transrrectal como guía, la sonda térmica uretral y
los transductores monitores de temperatura, todo esto ha hecho
que el procedimiento sea seguro y más reproducible.
Objetivo: Describir la experiencia que se ha tenido en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad PEMEX Picacho con el uso
de la crioterapia en cáncer de próstata
Material y métodos: Se realizó un estudio observacional,
retrospectivo, transversal y descriptivo, con revisión de los expedientes de 38 pacientes que fueron sometidos a crioablación
prostática por cáncer de próstata en el Hospital Central Sur de
Alta Especialidad de Pemex Picacho, en el periodo comprendido
desde enero de 2007 hasta abril de 2010. Se incluyó únicamente
a pacientes con diagnóstico histopatológico de adenocarcinoma
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
59
Presentación de trabajos libres orales
prostático, en etapa clínica T1b a T2b; se valoró el estadio tumoral por examen digital rectal, con gammagrama óseo y TAC
abdominopélvica, sin que se hallaran signos de actividad tumoral fuera del órgano.
Resultados: El intervalo de edad fue de 51 a 76 años, con una
media de 64 años y DE ± 6.5; el intervalo de antígeno prostático al momento del diagnóstico fue de 3.4 a 15 ng/dl, con una
media de 9.9, DE ± 6.8; el intervalo de suma de Gleason fue de 2
a 7 puntos, con una media de 5, DE ± 1.5; la moda de la sumatoria fue 2 + 3. El antígeno prostático posterior al procedimiento
tuvo una media de 0.97, con DE ± 0.77. El tiempo de estancia
hospitalaria fue de 2 a 5 días, con una media de 2 y DE ± 0.7. En
40.7% de los casos se obtuvieron resultados negativos en biopsia de control y 3.7% fueron positivos. 85.2% de los pacientes
desarrolló impotencia y 14.8% conservaron la potencia. El 92.6% de
los pacientes conservaron la continencia y 7.4% sufrieron incontinencia. En 11.15% se desarrolló estenosis, pero no en el
restante 88.9 por ciento.
Discusión: Como tratamiento primario, la criocirugía prostática es una posibilidad promisoria en cuanto a resultados a
corto plazo. Los resultados oncológicos dependen de una buena selección de pacientes, junto con un monitoreo exacto de
las temperaturas alcanzadas dentro y fuera de la próstata. La
ecografía transrrectal cumple una función crucial para la localización óptima de las criosondas y los termopares. En cuanto a
los resultados oncológicos, se ha tomado en cuenta el antígeno
prostático es el mayor componente de las valoraciones del resultado del tratamiento de cáncer de próstata, de modo que se
han determinado sus niveles para cirugía y radioterapia, aún
no se cuente con estudios que hayan identificado el antígeno
después de crioablación.
Conclusión: Persiste el debate sobre cuál es el tratamiento óptimo de cáncer de próstata. Dada la alta incidencia de la
enfermedad y de las morbilidades asociadas con las opciones
estándar, los médicos y pacientes continúan interesados en
opciones mínimamente invasivas; la crioterapia es una opción
viable para pacientes con cáncer de riesgo bajo o intermedio,
así como para pacientes de alto riesgo quirúrgico.
Uso de crioablación en masas renales pequeñas
Xochipiltécatl-Muñoz DJ, López-Conde CL, Castellanos-Hernández H,
Neave-Sánchez EA, De La Cruz-Gutiérrez SM, Figueroa-Zarza M, García
Camilo M, Velázquez-Macías RF
Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX Picacho. Hospital Regional
“Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE. México D.F.
Antecedentes: Los avances tecnológicos han cambiado la forma de diagnosticar y tratar los tumores renales. Hoy, muchas
60
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):19-60
neoplasias son descubiertas de manera fortuita. Actualmente se
van desarrollando tratamientos de ablación para reducir la morbilidad que conllevan otros procedimientos. Estos tratamientos
presentan mayor dificultad técnica la nefrectomía parcial convencional.
En la actualidad, la crioablación se basa en el efecto JouleThompson, el cual se describe como el empleo de gas argón
a través de sondas para enfriar de y helio para calentar, con
lo que se pasa, en menos de 30 segundos, de una temperatura
de +70° a otra de -180°C. Se logra la destrucción del tumor por
dos mecanismos; el primero es por daño directo a la célula, con
la consecuente muerte celular. El segundo mecanismo es una
lesión vascular, seguida de pérdida de la circulación tumoral y,
en consecuencia, muerte celular. La selección de pacientes para
crioablación incluye a los que tienen tumores pequeños menores de 4 cm, riñón único, trastorno de la función renal o tumores
bilaterales. Las técnicas de imagen que se utilizan para el procedimiento percutáneo son ecografía, tomografía computarizada
y resonancia magnética.
Objetivo: Describir la experiencia que se ha tenido en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad PEMEX Picacho con el
empleo de la crioterapia para tratar masas renales pequeñas.
Material y métodos: Se realizó un estudio observacional,
retrospectivo, transversal y descriptivo. Se revisaron los expedientes de cuatro pacientes a los se había practicado crioablación percutánea guiada por ultrasonido y tomografía axial
computarizada de masa renal, por detección tomográfica de
tumor de células renales, confirmado por biopsia percutánea
en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX
Picacho, en el periodo comprendido desde febrero de 2009
hasta abril de 2010. Se incluyó únicamente a pacientes con
diagnóstico de adenocarcinoma de células claras, T1, Fuhrman 1 y 2.
Resultados: El intervalo de edad fue de 65 a 71 años, con media de 68 años. Con un seguimiento de 12 a 14 meses, todos los
pacientes presentaron tumores únicos, dentro de un rango de
tamaño de 2.8 a 3.5 cm. Todos fueron tratados bajo sedoanalgesia; a dos se les realizó procedimiento guiado por tomografía
axial computarizada, y a otros dos guiado por ultrasonido. Se
trató a dos mujeres y dos varones, los cuales presentaron una
valoración preoperatoria con un riesgo quirúrgico Goldman 3;
con la vigilancia radiológica, sólo en un paciente se detectó progresión tumoral a los 4 meses.
Discusión: Se ha demostrado que la crioablación renal da buenos resultados en el tratamiento de masas renales pequeñas,
con mínima morbilidad, pero aún hace falta experiencia para
lograr mejores resultados.
Conclusión: La crioterapia de masas renales, es un procedimiento promisorio, mínimamente invasivo; en México es
limitado por el costo y por la falta de experiencia en su aplicación.
CONGRESO NACIONAL
LXI Congreso Nacional
de la Sociedad Mexicana de Urología
Presentación de casos clínicos
Caso clínico cerrado
De-León Jaén Siviardo C, Sierra-Mendoza Juan M, Vásquez-Delgado
Lorena R, Cortes-Gudiño Francisco J, Martínez-Castro Miguel A.
Hospital Angel Leaño, Universidad Autónoma de Guadalajara, Guadalajara,
Jalisco, México.
Paciente masculino LRA de 61 años que acudió a consulta de urología por cuadro de hematuria macroscópica intermitente de una
semana de evolución, niega otra sintomatología, así como pérdida
de peso, astenia, adinamia y con buen estado general. En sus antecedentes personales niega tabaquismo, alcoholismo o alergias no
padece enfermedades como diabetes hipertensión arterial, hace 12
años fue operado por RTU por tumor vesical de células transicionales grado ll Asch T1 N0 Mo siendo manejado con instilaciones
intravesicales de nitomicina C y cistoscopias de controles negativas
y dado de alta hace 4 años, evolucionando satisfactoriamente.
Sus signos vitales y examen físico resultaron normales.
Tumor renal diagnosticado en mujer embarazada, caso clínico abierto
Se solicitó USG obstétrico, con el que se detectó embarazo gemelar de
aproximadamente 29 semanas de gestación, con ambos productos vivos y
crecimiento intrauterino reducido para la edad gestacional.
Por USG renal obtuvo una imagen hiperecoica en polo superior del
riñón derecho, de más o menos 5 cm de diámetro, acompañado de
ectasia bilateral.
Por resonancia magnética nuclear se observaron signos de tumoración renal derecha dependiente de lóbulo superior, de 5 cm de diámetro. La imagen se reforzó al administrar gadolinio, con aumento
del calibre de las venas renal y cava inferior, por debajo del diafragma.
Se administraron hemotransfusiones y se practicó cistoclisis en el
servicio de obstetricia; la hematuria remitió de manera espontánea
al cuarto día de hospitalización, periodo en el cual se administraron
medicamentos para maduración pulmonar fetal.
Se atendió a la paciente en consulta externa, con vigilancia estrecha,
y al alcanzar la edad gestacional de 35 semanas, determinada por
FUR, cual se practicó cesárea sin complicaciones.
Dos semanas después de la cirugía, se programó nefrectomía radical
derecha, la cual se llevó a cabo sin complicaciones.
Caso clínico cerrado
Fernández-Noyola Gerardo, Cantellano-Orozco Mauricio, Morales-Montor
Gustavo, Pacheco-Gahbler Carlos
Hospital General Dr. Manuel Gea González. México, D.F.
Gaona-Reyes Alma D, Martínez-Canseco Jesús
Centro Médico Santa Fe. León, Guanajuato, México.
Caso Clínico: mujer de 35 años de edad, católica, estudios de
Primaria incompleta; niega antecedentes crónicodegenerativos,
alérgicos, así como transfusiones, tabaquismo y etilismo; antecedentes quirúrgicos positivos de 2 cesáreas.
AGO: G2 C2; FUR hace 32 semanas. Cursa con embarazo normoevolutivo, controlado por las Divisiones de Ginecología y
Obstetricia del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.
Padecimiento actual: Inició 24 hs antes de su ingreso al servicio de urgencias por un cuadro de hematuria macroscópica
total indolora, acompañada de coágulos amorfos de inicio espontáneo, el cual no había remitido, por lo que acudió a urgencias de ginecología.
Se cumplió el protocolo de estudio completo y se halló lo siguiente: Hb de 7.7 g/dL, hematócrito de 22%, EGO con eritrocitos incontables, así como abundantes leucocitos y resultado
positivo de nitritos.
Paciente de género femenino, de 46 años de edad; originaria y residente de la ciudad de León, Guanajuato, casada, estudios hasta 6°
año de Primaria, católica, con trabajo de intendente; tuvo resultados
negativos en estudios de AHF y de toxicomanías.
APP: Cuatro cesáreas, la última hace 12 años; padece asma desde
los 6 años de edad y su última crisis fue hace 8 años.
AGO: Menarca a los 12 años; ritmo 30 × 4, con irregularidad en los
últimos tres períodos. IVSA 22 años, G IV, P 0, C 4.
Problema: Dolor lumbar izquierdo leve a moderado desde hace
5 años, intermitente, que cede al tomar antibióticos y analgésicos
no especificados. Hace un mes, el dolor se volvió intenso e incapacitante; es un dolor de tipo pungente que se localiza en región
lumbar izquierda, en el ángulo costovertebral (a nivel de L1-L2), sin
irradiaciones y acompañado de escalofríos, síndrome consuntivo y
distensión abdominal intermitente. Acudió al Servicio de Urgencias
del IMSS en repetidas ocasiones, donde le aplicaron medicamentos
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):61-62
61
Presentación de casos clínicos
no especificados por ella y que sólo aliviaban el dolor por unas
horas. Al regresar a su domicilio, el dolor regresaba con las mismas características. Como no logró ninguna mejoría después de
3 días de acudir al IMSS, decidió acudir al Servicio de Urgencias
de un hospital privado.
A la exploración física se observó aspecto de la paciente acorde
con su edad real, facies álgica y pálida (++), signo de Giordano
izquierdo positivo, síndrome consuntivo y síndrome febril.
EGO: pH 5.6, leucocitos 3-4/c, eritrocitos negativos, bacterias
(-), cristales, glucosa, proteínas, urobilinógeno negativo.
BH: Hb 11, Hto 36, leucocitos 16 000, segmentados 80%, bandas
6%; los demás parámetros fueron normales.
Glucosa, 110 mg/dL; urea, 22 mg/dL; Cr, 0.9 mg/dL, ácido úrico
4.5 mg/dL.
Placa simple, urografía excretora y TAC se comentarán en sesión.
Síndrome de Stauffer. Caso clínico cerrado
Flores-Terrazas Efraín, Castro-Marín Melchor, López-Silvestre Julio César,
Campos-Salcedo José Gadu, Zapata-Villalba Miguel Ángel, MendozaÁlvarez Luis Alberto, Estrada-Carrasco Carlos Emmanuel, Martínez-Juárez
Noé Esaúl, Terrazas-Ríos José Luis
Antecedentes: Hasta en un 20% de los casos, el carcinoma
renal se relaciona con síndromes paraneoplásicos, los cuales
pueden ser precursores de enfermedad primaria o recurrente,
por lo que su identificación facilita el diagnóstico temprano de
carcinoma renal de células claras. Se desarrolla disfunción
hepática en 10 a 15% de los pacientes con carcinoma renal de
células claras no metastásico.
Objetivo: Presentar el caso de un paciente con 49 años de
edad, hipertensión de reciente diagnóstico y sin antecedentes
quirúrgicos, quien sufre trastorno con evolución de 2 meses,
62
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):61-62
con ataque al estado general de salud, anorexia y pérdida de
peso de 10 kg, así como coluria, acolia y prurito generalizado,
por lo que se le diagnosticó síndrome de Stauffer secundario a
carcinoma renal de células claras.
Discusión: El carcinoma renal de células claras se caracteriza
por diversas manifestaciones, a veces oscuras, que constituyen
un paradigma latente. Dado que los múltiples signos y síntomas
iniciales son sistémicos y poco específicos, se ha dado en llamarle el “tumor del internista”. La tríada clásica de hematuria,
dolor en el flanco y masa palpable (tríada de Guyon) sólo aparece en 10% de los pacientes. Este caso ilustra la importancia del
diagnóstico temprano de tumor renal por sus manifestaciones
clínicas sistémicas para estar en posibilidad de ofrecer tratamiento quirúrgico adecuado.
Conclusiones y revisión bibliográfica: el síndrome de Stauffer fue descrito inicialmente en 1961 en pacientes con carcinoma renal de células claras no metastásico. También se le llamó
“hepatomegalia nefrógena”. Por lo general, la disfunción hepática remite después de nefrectomía. La incidencia puede variar
de 3 a 20%. Se producen cambios bioquímicos de incremento
en la concentración sérica de fosfatasa alcalina, disproteinemia,
prolongación del tiempo de protrombina, hepatoesplenomegalia y cambios histológicos no específicos. Las causas son
múltiples mecanismos de lesión hepatocelular, secreción de
hepatotoxinas por el tumor y activación del sistema inmunitario
contra hepatocitos. Asimismo se ha relacionado con producción de citocinas por el tumor, sobre todo IL-6. Las principales
manifestaciones clínicas son hepatoesplenomegalia, aumento
en la concentración de fosfatasa alcalina, disminución de la
de albumina sérica y prolongación del tiempo de protrombina.
Este síndrome no es exclusivo de carcinoma renal de células
claras, pues también aparece con liomiosarcoma, angiosarcoma, histiocitoma maligno, adenocarcinoma bronquial y cáncer
próstata.
CONGRESO NACIONAL
LXI Congreso Nacional
de la Sociedad Mexicana de Urología
Presentación de trabajos en cartel
Adenocarcinoma de próstata sincrónico
con linfoma linfocítico (Hodgkin) informe de
un caso y revisión de la bibliografía
Acevedo-García Christian, Rubio-Zamudio Ulises, Rosas-Ramírez Alejandro,
Roque-Rodríguez GG, Arias-López D
Hospital General de México, O.D. México, D.F.
Introducción: El adenocarcinoma de próstata y el linfoma linfocitico Hodgkin son trastornos frecuentes en adultos mayores;
sin embargo, se hallan pocos casos informados en la bibliografía actual de tumor doble sincrónico con infiltración de linfoma
linfocitico a la glándula prostática. Se define el diagnóstico de
adenocarcinoma de próstata por manifestaciones secundarias
inespecíficas secundarias a linfoma Hodgkin.
Objetivo: Presentar un informe de caso de adenocarcinoma
de próstata sincrónico con linfoma linfocítico Hodgkin (originalmente presentado en el Hospital General de México) y comentar
su sintomatología, diagnóstico y tratamiento, además de realizar una revisión de la bibliografía sobre el tema.
Caso clínico: Paciente de género masculino con edad de 66
años, a quien se practicó plastia inguinal derecha hace 35 años
y padece hipertensión arterial, en tratamiento. Su padecimiento
actual inició hace 6 meses con pérdida de 30 kg de peso, astenia, adinamia, hiporexia, nicturia 2, tenesmo vesical y polaquiuria. En la exploración se preció: palidez de tegumentos; tórax
sin alteraciones; abdomen con tumoración palpable en mesogastrio, dura, fija, con bordes regulares, de aproximadamente
10 × 10 cm; extremidades inferiores con edema infrarrotuliano
bilateral, godete ++/+++. Por tacto rectal de percibió próstata
de 3 × 3 cm, de consistencia incrementada, móvil, con bordes
bien delimitados, eutérmica, enganchable, no dolorosa, sospechosa, sin nódulos. Con APE 6.46 ng/dl, fracción libre 1.23 ng/
ml (19%). Con base en biopsia transrectal se diagnosticó adenocarcinoma acinar de próstata, Gleason 6 (3+3). Por TAC se
detectaron múltiples adenopatías retroperitoneales periaórticas
y retrocavas. Se practicó biopsia excisional de ganglio pélvico, en la que se descubrió probable carcinoma metastásico de
ganglios retroperitoneales con células metastásicas en 70% y
30% de linfocitos. Por inmunohistoquímica se detectó linfoma
linfocítico Hodgkin clásico de tipo depleción linfoide. Se inició
quimioterapia con 690 mg de dacarbazina, IV, en dos sesiones,
dosis única de adriamicina (46 mg, IV) única y tres sesiones con
15 U de bleomicina IV y 10 mg de vinblastina IV en 3 sesiones.
El APE posquimioterapia fue de 0.97 ng/ml, con fracción libre
0.21 ng/ml. No se administró tratamiento médico para la el
adenocarcinoma de próstata.
Conclusión: En la bibliografía no se halla una importante base
de datos de tumor doble primario de esta naturaleza. Se eligió quimioterapia para tratar este linfoma linfocítico Hodgkin y
se logró una disminución de la cantidad de este tipo celular, el
cual había infiltrado la próstata; en consecuencia, se redujo la
concentración de antígeno prostático específico, lo que a su vez
generó una disminución de la carga tumoral.
Metástasis poco frecuentes en tumores
testiculares. Informe de dos casos y revisión de la bibliografía
Acevedo GC, Roque GG, Arias D, Rubio U, Rosas A
Hospital General de México, O.D. México, DF.
Introducción: La hemorragia en porción alta de tubo digestivo
es poco frecuente como manifestación inicial de coriocarcinoma
de testículo, motivo por el cual existen pocos casos informados en la bibliografía. Esto da lugar a diagnóstico tardío y alta
mortalidad al momento del mismo. El coriocarcinoma de testículo es una neoplasia frecuente en hombres de 15 a 35 años.
Representa menos de 1% de los tumores testiculares y del seminoma clásico. También es común su invasión metastásica a
ganglios linfáticos retroperitoneales y, con menor frecuencia,
a piel, pulmones, hígado, riñón y cerebro; las metástasis al tubo
gastrointestinal muy raras (5%). El 95% de las metástasis de los
casos se forman en intestino delgado; el sitio más frecuente es
el duodeno, seguido de esófago, estómago y colon.
Objetivo: Presentar un informe de caso de coriocarcinoma de
tes-tículo y de un seminoma clásico (presentado originalmente
en el Hospital General de México), comentar su sintomatología,
diagnóstico y tratamiento, además de realizar una revisión de
la bibliografía sobre el tema.
Caso clínico: Paciente de género masculino con edad de 25
años, sin antecedentes de importancia. Dos días antes de su ingreso al hospital, su padecimiento inició con astenia, adinamia,
disnea, palpitaciones y evacuaciones melénicas en número de
tres; por lo que se le practicó una endoscopia, con la que se
descubrió un nódulo hemorrágico en el cuerpo gástrico. En la
exploración se apreciaron palidez de tegumentos y múltiples
lesiones en piel, con neoformaciones nodulares, eritematosas y
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Presentación de trabajos en cartel
violáceas de 1 a 4 cm. En examen cardiopulmonar se detectó
soplo holosistólico plurifocal. No se observaron alteraciones
en el abdomen ni en el pene; el testículo derecho medía 6 × 5 cm
y era pétreo, no doloroso, eutérmico, sin cambios de coloración
ni alteraciones en el cordón espermático; el testículo izquierdo
no presentó alteraciones; tampoco las extremidades. Exámenes
de laboratorio: leucocitos, 8.3; Hb 5.5; Hto, 15%; linfocitos, 1100;
neutrófilos 6400; plaquetas 306 000; química sanguínea, tiempos
de coagulación sin alteraciones; DHL, 1143; alfafetoproteína,
11.12; fracción beta de la HCG > 1000 m UI/ ml. En tele de tórax
se observaron múltiples áreas radiopacas de circulares indicativas de metástasis. Por TAC se detectaron lesiones en estómago
y riñón indicativas de metástasis. Más tarde, el paciente expulsó
evacuaciones melénicas, sufrió choque hipovolémico y falleció.
Informe de necropsia: tumor metastásico compatible con tumor
de células germinales, con componente de coriocarcinoma.
Paciente de género masculino con edad de 45 años, quien padeció hematemesis en una ocasión y tuvo dos episodios de defecación con melena, dos días antes su llegada al hospital, por lo
que fue ingresado a urgencias, para protocolo de estudio de hemorragia en porción alta del tubo digestivo. El enfermo no tenía
antecedentes de importancia para su padecimiento actual. En
la exploración física se observó: palidez de tegumentos cardiopulmonar, sin trastorno aparente; abdomen blando depresible
pero no doloroso, sin signos de irritación peritoneal, testículo
derecho aumentado de tamaño de 4 × 3 cm, perineo no doloroso
y sin cambios de coloración; extremidades sin alteraciones. En
biometría hemática se hallo: leucocitos, 8 000; neutrófilos, 72;
plaquetas, 345; Hb, 6.8; Htc, 20.5, con tiempos de coagulación y
química sanguínea dentro de parámetros normales. Se practicó
endoscopia y se tomó muestra de duodeno para biopsia, en la
que se detectaron marcadores tumorales: CGH, 0.4; AFP, 2; DHL,
60; también se descubrieron metástasis de células germinales,
por lo que se diagnosticó seminoma clásico y se practicó orquiectomía radical derecha.
Conclusión: En la bibliografía se registran pocos casos de metástasis de coriocarcinoma de testículo a porción alta del tubo
digestivo y piel, debido a la baja incidencia de manifestaciones
clínicas de sus metástasis a diversos órganos. Por consiguiente,
es difícil lograr el diagnóstico y tratamiento oportunos. La tasa
de supervivencia a 5 años con este tumor alcanza hasta 80%,
porque hay respuesta adecuada a la quimioterapia. Las metástasis a piel y la hemorragia en tubo digestivo son signos de mal
pronóstico, pero son en extremo raras. Por tanto, es importante
realizar diagnóstico diferencial en jóvenes con hemorragia en
porción alta del tubo digestivo.
Síndrome de Wunderlich. Informe de un
caso y revisión de la bibliografía
Acevedo GC, Garduño AL, Virgen GF, Jaspersen GJ, Roque RG, Arias LD
Hospital General de México, O.D. México, DF.
Introducción. El síndrome de Wunderlich es poco frecuente y afecta sobre todo a pacientes con tumor renal, pero muy rara vez aparece en pacientes con hemofilia tipo A. Sin embargo, muchos casos
no son diagnosticados, por la falta de sintomatología y por las vagas
manifestaciones clínicas y radiológicas. A pesar de todo, el tratamiento es de fácil aplicación y no es difícil solucionar el problema.
Objetivo: Presentar el informe de un caso de síndrome de Wunderlich (presentado originalmente en el Hospital General de
México), comentar su sintomatología, diagnóstico y tratamiento,
además de realizar una revisión de la bibliografía sobre el tema.
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Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
Caso clínico: Paciente de género masculino con edad de 22
años y antecedentes de importancia de previas transfusiones
de plasma, en la infancia. Su padecimiento inició hacía tres días
con dolor en fosa renal derecha, acompañado de hematuria
macroscópica total. El enfermo niega cualquier otro síntoma.
En la exploración se apreció palidez de tegumentos, regular hidratación, función cardiopulmonar sin trastorno aparente, abdomen blando depresible y no doloroso (sin signos de irritación
peritoneal), signo de Giordano derecho positivo, genitales sin
alteraciones. También se hallaron factores VII de 0.7%, IX de
39% y resultado negativo de FVW, con tiempos de coagulación,
biometría hemática y química sanguínea dentro de parámetros
normales. EGO sin alteraciones.
Conclusión: El síndrome de Wunderlich es una enfermedad
rara, poco frecuente, y se manifiesta con síntomas vagos, motivo por el cual a menudo se pasa por alto este diagnóstico. El
trastorno es poco frecuente en pacientes con hemofilia A y sólo
aparece con cierta frecuencia en relación con tumores renales.
Urinoma unilateral espontáneo como manifestación de tumor vesical. Informe de un
caso y revisión de la bibliografía
Acevedo GC, Rosas RA, Rubio ZU, Roque RG, Arias, D.
Hospital General de México, O.D. México, DF.
Introducción: Los urinomas espontáneos son poco frecuentes y sobre todo que aparezcan de manera unilateral; es aún
más raro que surja como manifestación de un tumor vesical,
aunque es un trastorno común en pacientes con cirugía de la
vía urinaria.
Objetivo: Presentar el informe de un caso de urinoma unilateral espontáneo (presentado originalmente en el Hospital General de México), comentar su sintomatología, diagnóstico y
tratamiento, además de realizar una revisión de la bibliografía
sobre el tema
Caso clínico: Paciente de género femenino con edad de 52
años y sin antecedentes de importancia. Su padecimiento inició
hacía ocho días con dolor en fosa renal derecha, acompañado
de náuseas, vómito, sin fiebre ni escalofríos; el dolor irradiaba a
la región inguinal ipsolateral. La enferma negó hematuria y lituria. En la exploración se apreció: palidez de tegumentos, regular
hidratación, función cardiopulmonar sin trastorno aparente, abdomen blando, depresible no doloroso y sin signos de irritación
peritoneal; signo de Giordano derecho positivo. Se hallaron genitales sin alteraciones, con orina concentrada. La mujer negó
pérdida de peso y fiebre. Se abrió nefrostomía derecha, por la
que se logró excreción de orina de alrededor de 400 cc y se observó mejoría clínica de la paciente.
Conclusión: Es poco frecuente que el urinoma unilateral aparezca de manera espontánea, pero más aún como manifestación inicial de un cáncer de vejiga.
Hematoma renal espontáneo. Síndrome de
Wunderlich
Alfaro-Alcocer Jorge Antonio,1 Carvajal-García Román,1 González-González
Felipe de Jesús,1 Galicia-Gaona Ariel,2 Zamora-Varela Francisco René2
1
Urólogos del Hospital Regional “Valentín Gómez Farías”. Guadalajara,
Jalisco, México.
2
Residentes de Urología del Hospital Regional “Valentín Gómez Farías”.
Guadalajara, Jalisco, México.
Presentación de trabajos en cartel
Paciente de género masculino con 42 años de edad, originario
y residente de Ameca, Jalisco. Negó todo antecedente de enfermedades cronicodegenerativas. Un día tras ingresar al servicio de urgencias, el padecimiento inició con dolor abdominal súbito
de moderada intensidad y punzante en hipocondrio izquierdo,
que irradiaba al ángulo costovertebral ipsolateral. No padecía
náuseas, vómitos, escalofríos ni fiebre. Ingresó deambulando,
consciente, orientado, en buen estado general, con ligera palidez de piel y tegumentos, pero con estabilidad hemodinámica
y función cardiopulmonar sin ningún problema; el abdomen se
presentaba globoso por panículo adiposo, con peristalsis, y era
blando, depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal; no se palparon masas ni visceromegalias y extremidades
íntegras.
Estudios de laboratorio al ingreso: leucocitos, 22 mil; Hb,
14.7 mg/dl; Hto, 46.8%; plaquetas, 448; Cr, 1.8; urea, 53;
EGO, normal. En TC simple abdominal con medio de contraste, se observó riñón y uréter derechos de morfología
normal; además, se vio una imagen que desplazaba al riñón
izquierdo. Esa masa medía alrededor de 15 × 10 cm, con
zonas heterogéneas hipodensas e hiperdensas y aparente
infiltración a grasa perirrenal, con adecuada captación de
medio de contraste por parénquima renal; la vejiga tenía
morfología normal.
Durante su hospitalización, el paciente continuaba con dolor de
leve intensidad; además, la concentración de Hb descendió hasta 9.3 mg/dl, sin que se observara inestabilidad hemodinámica.
Se decidió mantener al enfermo en observación y, sin administrar procedimiento quirúrgico, se dio de alta al paciente. En su
primer mes de evolución, el paciente tuvo buen estado general,
con estabilidad hemodinámica; se realizaron de laboratorio de
control y se halló lo siguiente: leucocitos, 10 mil; Hb, 13.1; Hto,
41%; plaquetas, 441 000; tiempos de coagulación normales; Cr,
1.1; urea, 28. En TC abdominal de control se apreciaron imágenes heterogéneas hiperdensas e hipodensas de menor diámetro
a expensas de riñón izquierdo.
Doble lesión accidental. Tumor renal relacionado con aneurisma de la aorta abdominal infrarrenal. Informe de un caso
Alias-Melgar A, Huante-Pérez JA, Zuviri-González A, Díaz-Vega JC, LeyvaMendívil C, Espinosa-Pérez Grovas D.
Departamento de Urología, Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”,
ISSSTE. México, D. F.
Resumen: Los tumores de células renales son las neoplasias
renales más frecuentes de las que se diagnostican por métodos
de imagen. Es característico que el paciente sufra dolor lumbar,
hematuria y tenga una masa palpable, aunque esta tríada es observada en un porcentaje bajo del total de los pacientes. Debido
al desarrollo de nuevas técnicas de imagen, como la ecografía
y la tomografía axial computarizada, se ha incrementado el número de casos en que se diagnostica de tumor renal, incluso
en etapas más tempranas y en pacientes asintomáticos, ya que
muchas veces se solicitan dichos estudios inicialmente por algún síntoma extraurinario. El descubrimiento fortuito de dichas
lesiones permite iniciar el tratamiento en etapas más tempranas de
su evolución clínica.
Caso: Paciente con edad de 63 años y antecedente de HAS de 4
años de evolución, tratado con IECA y antagonistas del calcio.
El padecimiento inició un mes antes que se realizara la valoración y los primeros síntomas fueron dolor lumbar punzante
que irradiaba al glúteo derecho por el trayecto del ciático; se
incrementaba con la flexión y la extensión del muslo derecho y
cedía con reposo; por tanto, se solicitaron estudios básicos de
laboratorio y USG de abdomen alto. Se descubrió riñón derecho
con bordes lobulados y medidas de 11.2 × 5.3 × 5 cm; además,
en el polo superior se observó una imagen redondeada heterogénea, con tabiques de 4.6 × 4.9 cm, sin dilatación del sistema
colector; en el riñón izquierdo no se observaron alteraciones. Se
solicitó TAC abdominopélvica, en la que se confirmó la lesión renal en el polo superior, con los mismos signos; también se descubrió un aneurisma en aorta abdominal infrarrenal, de pax 5 cm.
En la exploración se halló que el paciente tenía buen estado
general, no se palpaba masa renal ni tumoración abdominal
pulsátil (debido al panículo adiposo) y tenía pulsos palpables
3/3 de proximal a distal, lo mismo que flujos trifásicos en ambos
lados.
Se realizó la valoración en los servicios de angiología y urología y se decidió practicar nefrectomía radical derecha por una
tumoración renal T1b y la exclusión del aneurisma de aorta abdominal en un mismo tiempo, lo que estaría a cargo del servicio
de angiología. Se abrió incisión en línea media infra y supraumbilical, con lo que se vio aneurisma de 5.4 cm de diámetro × 7
cm de longitud; se disecó el aneurisma y se localizó arteria renal
derecha para cortarla y ligarla; se dejó referencia del AAA. Se
procedió a realizar nefrectomía radical, sin complicaciones, y se
obtuvo pieza quirúrgica de más o menos 15 × 6 cm. posteriormente, en el polo superior se observó una lesión con diámetro
aproximado de 5 cm. Se procedió a terminar la exclusión del
AAA con colocación de injerto. El paciente requirió vigilancia
en el servicio de terapia posquirúrgica, de donde egresó a los 5
días. En el estudio histopatológico se determinó tumor renal de
células claras, Furman 2, y se informó de 5 ganglios negativos.
Comentario: Con el desarrollo de nuevas y más precisas técnicas de imagen, es posible detectar tumores renales en etapas
más tempranas; dicha ventaja permite tener un mejor pronóstico al realizar un tratamiento temprano; además, al principio
este paciente presentó síntomas neuromusculares característicos y también se corroboró dolor tipo ciático; sin embargo,
como el diagnóstico de dicha entidad sólo era diferencial, se
protocolizó con estudios de imagen con los que se localizó, en
un primer paso, la lesión del polo superior del riñón derecho, lo
que indujo a tomar una TAC de abdomen, con detección fortuita
de una segunda lesión (el aneurisma de la aorta abdominal).
Con el presente caso se muestran las ventajas de los métodos
de imagen como herramienta fundamental para la detección
temprana de distintas lesiones en otros órganos.
Carcinoma de células renales con translocación Xp11. Informe de un caso
Álvarez-Velasco Gustavo, Solares-Sánchez Mario E, Martínez-Cervera
Pedro, Gallardo-Aguilar Jesús, Camarena-Reynoso Héctor R, Jiménez-Ríos
Miguel A
Instituto Nacional de Cancerología. México, D. F.
El término carcinoma renal de translocación abarca a los carcinomas renales que se desarrollan en niños y pacientes jóvenes
y en quienes existe una translocación genética con punto de
rotura en Xp11.2. Algunos de estos pacientes tienen el antecedente de haber recibido tratamiento con quimioterapia. En los
tumores con morfología papilar característica se identifica la fusión ASPL-TFE3. El tumor es de curso indolente y se manifiesta
en estadios avanzados a edades tempranas. En fecha reciente
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Presentación de trabajos en cartel
se describieron carcinomas renales con translocación Xp11.2
en adultos jóvenes, en quienes la evolución clínica es más agresiva. Desde el punto de vista histológico, estos carcinomas se
componen de papilas tapizadas por células claras, así como por
nidos y alvéolos acompañados por cuerpos de psammoma. En
ocasiones su citoplasma es levemente eosinofílico. Es característico que estos tumores sean positivos a inmunohistoquímica
de melanoma (Melan-A, HMB45) y que no expresen citoqueratina y vimentina, o lo hagan muy débilmente. Asimismo, son
positivos con CD10 y con el marcador de carcinoma renal. De
manera específica estos tumores muestran tinción nuclear con
TFE3. No está bien definido el tratamiento para adultos.
Informe del caso: Paciente de género masculino con edad de
22 años y antecedente de tabaquismo leve (1 a 2 cigarrillos por
semana), sin exposición a productos químicos ni quimioterapia.
En noviembre del 2009 se le atendió en el INCan por pérdida de
10kg de peso en 5 meses, un mes con dolor lumbar irradiado a
flanco izquierdo y aumento del perímetro abdominal. Se tomó
ecografía abdominal en la que se observó esplenomegalia. Por
TC se identificaron múltiples lesiones nodulares en pulmones y
mediastino, derrame pleural izquierdo, tumor renal izquierdo
y múltiples lesiones en hígado.
Para determinar el diagnóstico se realizó biopsia incisional, en
la que se descubrió carcinoma renal morfológicamente compatible con carcinoma de translocación, con resultados positivos
de CD10 y vimentina, y negativos de CEA, CK20, CK7, cromogranina, Melan-A y sinaptofisina. Fue tratado con sorafenib durante 4 meses, sin obtener respuesta clínica, con deterioro del
estado funcional y progresión de la enfermedad. Hoy, el paciente está con cuidados paliativos.
Actualmente el carcinoma de células renales con translocación es una entidad bien conocida. Afecta sobre todo a niños y adultos jóvenes; al momento del diagnóstico se halla
en etapas avanzadas y es de evolución clínica agresiva. El
tratamiento no está bien definido, aunque se ha informado
de respuestas con terapia blanco, similares a las obtenidas
en el caso de carcinoma renal convencional. El diagnóstico
se establece por inmunohistoquímica y pruebas genéticas. Se
debe considerar este carcinoma en los casos de tumores renales de presentación atípica o en pacientes jóvenes con la
enfermedad en etapas avanzadas.
Fístula vesicovaginal y ureterovaginal izquierda, secundaria a HTA
Arango-Martínez Willver, Hernández-León Omar
Hospital Juárez de México. México D.F.
Antecedentes: Desde tiempos inmemoriales han existido las
fístulas genitourinarias, de lo que se tienen antecedentes que
datan de 2050 años a.C., secundarias a partos difíciles. En el
siglo XVII se consideraban que las fístulas vesicovaginales eran
incurables, hasta que en 1672 fueron tratadas con afrontamiento de bordes y, en 1839, Haywar describió la reparación por
planos. Más tarde se describieron otros tipos de plastia vesicovaginal, adecuadas al diámetro del orificio y la longitud del
introito vaginal y, en relación con fístulas ureterovaginales, para
determinar la necesidad de reimplante ureteral.
Objetivo del estudio: Mostrar la eficacia de la reparación de
fístula vesicovaginal por técnica de O´Connor.
Material y métodos: Paciente de género femenino con 39
años de edad y antecedente de histerectomía abdominal por
miomatosis uterina, hacía 3 años.
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Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
La paciente padecía salida transvaginal de orina, sin realizar
esfuerzos físicos, después de la intervención quirúrgica; informa
que siente el deseo miccional, así como ardor transuretral ocasional y tiene necesidad de usar hasta 4 toallas femeninas, por
lo cual acudió a consulta con un facultativo particular, quien
diagnosticó fístula vesicovaginal y hace 2 años practicó plastia
por vía vaginal. Las pérdidas transvaginales de orina persistieron, por lo que, hacía 12 meses, de nuevo se realizó reparación de fístula transvaginal. Sin embargo, la paciente aún sufría
salida de orina transvaginal, motivo por el cual se programó
cistoscopia, con la que se identificó una fístula vesicovaginal y
una ureterovaginal izquierda. En consecuencia, se le practicó
reimplante ureteral izquierdo, más plastia tipo O´Connor, con lo
que se logró la remisión de fuga de orina transvaginal.
Resultados: En el posoperatorio, la paciente evolucionó de
manera favorable, sin pérdida transvaginal de orina, tolerancia
a la VO y sin fiebre. Se le dio de alta y se mantuvo vigilancia en
consulta externa; se le retiró SFTU y sonda doble J del lado izquierdo, ya sin fístula vaginal ni cutánea.
Discusión: La plastia de O´Connor es la técnica quirúrgica que
ha logrado mayor tasa de éxito en el tratamiento de fístulas vesicovaginales. Por tanto, se ha relegado a un segundo plano la plastia vesicovaginal por vía abdominal, se utiliza principalmente en
casos complejos o recidivas, sobre todo en casos de fístula ureterovaginal en los que no se obtienen los resultados esperados.
Conclusiones: Las fístulas vesicovaginales y ureterales constituyen un bajo porcentaje de este tipo de trastornos; la mayoría
de veces se relacionan con intervenciones obstétricas o hemorragia que dificulta la visualización de campo quirúrgico y si no
se da el diagnostico adecuado, pasará desapercibida la relación
con fístula ureterovaginal y no se logrará el éxito esperado o
la elección de otro tipo de técnica quirúrgica por los fracasos
anteriores.
Tuberculosis testicular: presentación de un
caso y revisión de la bibliografía
Arias-López Daniel, Acevedo-García Crisitian, Roque Gerardo, MoyoMartínez Edmundo, Guillermo Soria
Hospital General de México. México D. F.
Introducción: La tuberculosis de los testículos es casi siempre
secundaria a infección del epidídimo que, en la mayoría de los
casos, se adquiere vía hematógena. La orquitis sin afección del
epidídimo es un cuadro poco frecuente, es imposible diferenciar
esta tumefacción de un tumor, por lo que se requiere una exploración temprana cuando no se aprecia respuesta rápida al tratamiento quirúrgico antituberculoso. Los focos tuberculosos en el
epidídimo son causados por la diseminación metastásica de microorganismos a través del torrente sanguíneo. Por lo general,
la enfermedad comienza en la cola epididimaria, dado que tiene
mayor irrigación sanguínea que otras partes del epidídimo.
Caso clínico: Paciente de género masculino con 35 años de
edad, sin antecedentes de importancia. Su padecimiento inició
dos meses antes de ser hospitalizado porque sufrió traumatismo contuso en testículo izquierdo, con aumento de volumen,
cambios de coloración, eritema, dolor intenso 8/10. Se le trató
con antibióticos no especificados, sin lograr mejoría, después se
agregaron fiebre no cuantificada y drenaje espontáneo de material purulento en hemiescroto izquierdo, motivo por el cual
acudió al servicio de urgencias de este hospital, donde se decidió internarlo. En la EF se encontraba despierto y orientado en
tres esferas, con función cardiopulmonar sin trastorno aparente,
Presentación de trabajos en cartel
abdomen blando y depresible, sin signos de irritación peritoneal,
pene cilíndrico, prepucio retráctil, con testículo derecho de
consistencia y tamaño normales, indoloro, testículo izquierdo
aumentado de tamaño a 10 × 8 cm, con aumento de consistencia, doloroso, eritematoso y con un orificio de 0.5 cm en el polo
inferior, por donde drenaba material purulento escaso; extremidades con tono y fuerza conservados.
Estudios de laboratorio realizado el 30-07-10: leucocitos, 7.5;
neutrófilos, 76%; Hb, 8.1; Hto, 25; plaquetas, 438: glucosa, 88;
urea, 23.5; creatinina, 0.5; ácido úrico, 5.5; TP, 12.3; INR, 1,
97%; TTP, 28.8. USG testicular (30-07-10): testículo izquierdo
con pérdida de su patrón en sal y pimienta, heterogéneo, sin
flujo vascular observado con Doppler; testículo derecho también heterogéneo, con imágenes hipoecógenas en su interior,
indicativas de probables microabscesos; además, se aprecian
imágenes anecoicas en región inguinal izquierda indicativas de
crecimientos ganglionares.
Discusión: La tuberculosis genitourinaria es causada por un
bacilo aerobio estricto con características de ser acidorresistente y alcoholresistente; sensible a la luz solar, el calor, la luz
ultravioleta y algunos desinfectantes, pero resistente a la desecación. Este aumento se relacionaba con infección por HIV, y se
debió al aumento de la migración, tratamiento con BCG contra
cáncer vesical y trasplante renal. Los pacientes con SIDA corren
alto riesgo de desarrollar infecciones como la tuberculosis. La
incidencia de Tb en pacientes con SIDA es 500 veces mayor que
en la población general y en tales enfermos es mayor el riesgo
de que sea extrapulmonar. Una persona con tuberculosis activa
puede infectar de 10 a 15 personas al año. Los síntomas y signos de la tuberculosis genitourinaria son de intensidad y duración variables. Los síntomas más frecuentes son dolor en flanco
(cólico nefrítico por fragmento calcificado), coágulo o litiasis
(43.6%), disuria (43.1%), hematuria (39.6%; hematuria total e intermitente en el 10% y microhematuria en el 50%), frecuencia
(34.4%), nicturia (17.8%), hemospermia, infertilidad (10%), HTA
(5 a 10%, y 25% en monorrenos), astenia, anorexia, y adelgazamiento, así como pionefrosis febril y tóxica (raras).
Conclusiones: Actualmente, la tuberculosis es una enfermedad que ha resurgido y es secundaria a la enfermedad por HIVSIDA, por lo que es importante detectarla y tratarla de manera
adecuada. Este es un caso infrecuente de tuberculosis testicular
que se diagnosticó después de orquiectomía, ya que al principio
el paciente desconocía todo tipo de antecedentes de importancia y, como las imágenes ecográficas no permitían conclusiones definitivas sobre patología testicular, pues sólo mostraban
inexistencia de flujo vascular.
Historia natural de la enfermedad. Carcinoma de células renales, seguimiento por 6
años: reporte de caso
Becerra L, Hermosillo C, Carvajal R, González F
Departamento de Urología, ISSSTE. Zapopan, Jalisco, México.
Antecedentes: Los casos de carcinoma de células renales
constituyen de 2 a 3% de todas las neoplasias en el adulto, con
porcentajes de supervivencia de 65% a 5 años. Como el paciente rechazó los procedimientos quirúrgicos y médicos durante 5
años, se tuvo la rara oportunidad de hacer un registro radiográfico de la evolución natural de la enfermedad.
Presentación del caso: Paciente de género masculino con
57 años de edad, quien acudió a la unidad de atención familiar
que le correspondía, donde informó que su enfermedad inició
desde julio 2004, con dolor en región costovertebral izquierda
y se irradiaba a genitales. Con base en estudios de imagen, se
le diagnosticó tumor renal, se perdió la vigilancia al paciente,
pero el continuó realizándose estudios de imagen auto-indicados hasta el 2010, gracias a lo cual se puede tener un registro
radiográfico de la evolución natural de la enfermedad.
Conclusión: El caso presenta una extraordinaria oportunidad
de estudiar la evolución natural del carcinoma de células renales. Debido a la peculiaridad del caso, la enfermedad ha proseguido su evolución natural sin tratamiento y ahora se cuenta
con un registro ecográfico y tomográfico del crecimiento y la
distribución del tumor, lo que ha servido para adquirir mayores
conocimientos sobre la forma en que evoluciona el carcinoma
de células renales.
Tumor en cavidades renales metastásico
a sistema nervioso central. Informe de un
caso y revisión de la bibliografía
Bonilla-Becerril Miguel A, González-Valle Juan C, Rosas-Nava Jesús E, LiraDale Alejandro, Rosas-Ramírez Alejandro, Rubio-Zamudio Ulises
Hospital General de México. México D. F.
Introducción: Los tumores en cavidades renales son relativamente infrecuentes; constituyen alrededor del 10% de todos los
tumores renales y 5% de todos los uroteliales. Rara vez se manifiestan en pacientes menores de 40 años y tienen un máximo
de incidencia entre los 60 y 70 años. Es más común en afroamericanos que en otras razas. Se desarrolla con mayor frecuencia
en pacientes de género masculino, en una relación hombremujer de 3:1. El tabaquismo es el principal factor relacionado
con el desarrollo de tumor de células transicionales en porción
superior del aparato urinario. La manifestación clínica más frecuente es hematuria macroscópica (75%). Los estudios diagnósticos son examen general de orina y citologías urinarias. Se
ha sustituido la urografía excretora con urotomografía, aunque
sirve para determinar extensión local y metástasis a distancia.
La pielografía ascendente es útil en casos de insuficiencia renal
y en pacientes alérgicos al medio de contraste. La cistoscopia
es importante para descartar lesiones vesicales coexistentes.
El tratamiento puede ser conservador en estadios tempranos
o cuando la cirugía está contraindicada. Para casos en que se
considere tratamiento quirúrgico en estadios tempranos, se ha
descrito la resección endoscópica de las lesiones y, en estadios
tardíos, la nefroureterectomía con rodete vesical. La vigilancia
por largo plazo es crucial, dado el alto porcentaje de recidivas.
Caso clínico: Paciente de género femenino con 27 años de
edad; sin antecedentes de importancia para el padecimiento.
En trastorno inició con hematuria total de 6 días de evolución,
acompañada de coágulos amorfos, disuria, tenesmo vesical,
astenia y adinamia. En la exploración física, la paciente estaba orientada, consciente, un poco deshidratada, con palidez de
piel y tegumentos +++, frecuencia aumentada de ruidos cardiacos. Abdomen plano, blando, depresible, no doloroso; se halló
una tumoración en el flanco derecho (que no descendía con
la maniobra de Montenegro), con peloteo, pero sin signos de
irritación peritoneal, genitales de características normales para
la edad; con sonda transuretral se halló derivación con gasto
de orina hemática. Extremidades íntegras con fuerza conservada. Integridad neurológica. Al ingreso de la paciente al hospital, tenía concentración de Hb de 10.10 g/dl y hematocrito
de 30.2%. Las pruebas de química sanguínea, las de función hepática y los tiempos de eran coagulación normales. Más tarde
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Presentación de trabajos en cartel
hubo descenso de la concentración de hemoglobina hasta 6.7
g/dl. Se realizó transfusión de múltiples paquetes globulares.
Por cistoscopia se halló molde de coágulos de 200 cc, así como
un coágulo filiforme en meato derecho. Se programó a paciente para nefroureterectomía derecha con rodete vesical, la cual
se realizó sin complicaciones. Se halló carcinoma urotelial de
alto grado, de 7.7 × 5.5 cm, con infiltración a parénquima renal y su capsula (sin rebasarla) e invasión renal y sin tumor en
borde quirúrgico vesical. En el tumor se observó extensa necrosis y moderada angioinvasión. En telerradiografía de tórax
se detectó nódulo pulmonar bilateral indicativo de metástasis.
Por USG renal se apreció imagen heterogénea dependiente del
riñón derecho, indicativa de tumor; el riñón izquierdo era normal. En urotomografía se observó imagen heterogénea a nivel
de riñón derecho, la cual se reforzó al administrar medio de
contraste (31 a 65 UH); también se vio imagen quística con interior heterogéneo a nivel de la corteza renal de riñón izquierdo, compatible con quiste renal Bosniak II-III. Se dio de alta a
la paciente, quien reingresó una semana después por cefalea
intensa y signos de hipertensión endocraneana. Se tomó tomografía de cráneo y se descubrieron signos de lesión metastásica
a nivel de lóbulo occipital derecho. La paciente sufrió deterioro
neurológico secundario a metástasis y falleció antes de recibir
tratamiento complementario
Discusión: La paciente tenía cuadro atípico de tumor en cavidades renales, tanto por la edad como por la existencia de
metástasis a sistema nervioso central, ya que en la bibliografía
únicamente se han registrado cuatro casos. En 2009, de un total
de 57 760 casos de cáncer renal, se calcularon 2270 casos de
cáncer en cavidades renales y uréter en Estados Unidos. Además, la paciente no tenía factores de riesgo identificables. El
tumor de células transicionales (TCT) representa más del 90%
de los tumores uroteliales en la porción superior del aparato
urinario. Las otras variedades histológicas son carcinoma epidermoide (1-7%) y adenocarcinoma (1%). El TCT se puede diseminar por invasión directa al parénquima renal o a estructuras
adyacentes, por vía linfática o sanguínea. Los sitios más comunes de metástasis son hígado, pulmón y hueso. La primera manifestación clínica en la paciente de este caso fue tardía, a pesar
de que el tumor ya estaba en un estadio avanzado. Se sospechó el diagnóstico por la hematuria y fue confirmado al realizar
urotomografía. Se aplica tratamiento médico como adyuvante
para el tratamiento quirúrgico o en pacientes para quienes el
tratamiento quirúrgico está contraindicado. Se ha descrito el uso inmunoterapia con BCG o mitomicina para estadios
tempranos. El esquema preferible para quimioterapia sistémica
es con metrotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino. No
se ha definido la utilidad de la radioterapia en este caso. Con
este diagnóstico el tratamiento quirúrgico es prioritario. En
el caso de enfermedad de bajo grado o en estadio superficial el
estándar de referencia es el tratamiento endoscópico conservador. Para estadios más avanzados el tratamiento preferible
es la nefroureterectomía radical. Se debe mantener vigilancia
estrecha del o la paciente, debido al alto riesgo de recurrencias
locales o a nivel vesical. Con estos pacientes, es necesario mantener la vigilancia por largo plazo. En el caso particular aquí
informado quedó pendiente el complemento terapéutico con
quimioterapia así como un tratamiento complementario particular para las metástasis cerebrales y sus complicaciones que,
según se comenta en la bibliografía, consiste en la resección de
las lesiones con estereotaxia y, en algunos casos, radioterapia.
Conclusión: Los tumores en cavidades renales son más frecuentes en la población adulta, pero no por ello se debe pasar
por alto la posibilidad del diagnóstico en pacientes jóvenes. Se
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Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
debe recordar que el tratamiento preferible en estadios más
avanzados es la nefroureterectomía radical con rodete vesical,
así como valorar quimioterapia coadyuvante y posterior vigilancia estrecha por largo plazo, dada la posibilidad de recidivas
tumorales.
Tumor fibroso solitario de un caso en el
Hospital General “Dr. Manuel Gea González”
Camacho-Castro Alberto J, Sánchez-Turati José G, García-Salcido
Francisco J, Muñoz-Ibarra Erick, Ahumada-Tamayo Samuel, FernándezNoyola Gerardo, Martínez José A, Pérez-Becerra Rodrigo, Santana-Ríos Zael
A, Urdiales-Ortiz Alejandro, Fulda-Graue Santiago, Hernández-Castellanos
Víctor, Saavedra-Briones Dorian, Merayo-Chalico Claudio E. , CantellanoOrozco Mauricio, Morales-Montor Jorge G, Pacheco-Gahbler Carlos
División de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”
Antecedentes: Es un tumor mesenquimatoso raro con diferenciación fibroblástica, inicialmente fue descrito en localización pleuropulmonar, reportado por Kemplerer y Rabin en
1931 como tumor fibroso benigno de la pleura, o mesotelioma
fibroso, su diagnóstico es incidental sobre todo en tumores pequeños, en tumores grandes existe sintomatología urinaria con
efecto de presión, se presenta con mayor frecuencia en pacientes entre la cuarta y séptima década de la vida, hay ligero predominio en el sexo femenino, macroscópicamente se observa
tejido fibrótico como liomioma
Objetivo: Presentar el primer reporte de caso de tumor fibroso
solitario vesical en México
Caso clínico: Masculino de 46 años de edad, sin antecedentes de importancia, PA: Inició 10 meses previo a su ingreso con
hematuria macroscópica total, con coágulos, de inicio súbito,
indolora. Acude a valoración en nuestra institución donde a la
EF: Signos vitales normales, abdomen con presencia de masa
palpable en hipogastrio de aproximadamente 10 x 10 cm, adherida a planos profundos. Laboratorio: Hb 8.2 g/dL, Hto 23.6%,
Glucosa 127 mg/dL, BUN 44 mg/dL, Creatinina 3.14 mg/dL,
EGO: densidad 1.026, pH 7.0, proteínas 60 mg/dL, cetonas 15
mg/dL, sangre ++++, eritrocitos incontables. Inicialmente se
realizó RTUV hemostática, documentando la presencia de tumor vesical sólido que ocupa la totalidad del piso. En estudios
de extensión: TAC abdominopélvica con presencia de tumor de
vejiga que ocupa la base en su totalidad, densidad de 33 y 55
UH, con coágulos en su interior, así como ureterohidronefrosis
bilateral; se colocaron catéteres de nefrostomía bilaterales para
asegurar la función renal; posteriormente se realizó segunda
RTUV, con resultado histopatológico: Tumor fibroso solitario
con necrosis en el 30%, CD34 (+++), vimentina (++), S100 (++).
Finalmente se realizó una excisión total de la tumoración vesical con reporte histopatológico: Tumor fibroso solitario benigno
de 12x8.5x8cm, con necrosis en el 5%, actualmente continúa
bajo vigilancia a través de la consulta externa con 8 meses de
seguimiento
Discusión: Los tumores fibrosos solitarios se pueden presentar
como síndromes paraneoplásicos, como osteoartropatía degenerativa e hipoglucemia, en donde la inmunohistoquímica a
CD34 es un rasgo característico; estos suelen ser tumores bien
delimitados, frecuentemente encapsulados, benignos, de crecimiento indolente y pueden cursar asintomáticos por un largo
periodo de tiempo, pudiendo alcanzar dimensiones de hasta
10 kg. Se han reportado en la literatura mundial 12 tumores
fibrosos solitarios a nivel urológico, de los cuales 5 fueron
Presentación de trabajos en cartel
dependientes de próstata, 1 de cordón espermático y 6 de vejiga, en nuestro país sólo se ha reportado un caso paravesical; se
han tomado diferentes medidas de manejo en cada uno de los
casos que van desde la cistectomía radical hasta la tumorectomía,
sin tener hasta el momento un protocolo de manejo establecido.
Conclusiones: El tumor fibroso solitario es una patología poco
común y el manejo del mismo se debe valorar de forma individual, dependiendo de las características presentes en cada
caso, siendo la preservación del órgano una prioridad siempre
que sea posible la misma
Linfoma bilateral. Presentación de un caso
Solares-Sánchez Mario Emmanuel, Camarena-Reynoso Héctor Ramón,
Martínez-Cervera Pedro Fernando, Álvarez-Velasco Gustavo, GallardoAguilar Jesús, Jiménez-Ríos Miguel Ángel
Departamento de Urología del Instituto Nacional de Cancerología. México DF.
Introducción: el empleo de métodos de imagen no invasivos
y de alta resolución ha permitido diagnosticar un mayor número
de masas adrenales asintomáticas (incidentalomas); se informa
que la incidencia es de 0.35 a 4.4% en TAC y de 1.4 a 5.7% en series de autopsias. Según su causa, los tumores más frecuentes
son los adenomas adrenales, con una frecuencia de 36 a 94%, el
cáncer de suprarrenal se desarrolla en 1.2 a 11% y las metástasis
a otros órganos en 0 a 21%. Las infecciones, procesos granulomatosos y linfomas tienen escasa incidencia.
Caso clínico: paciente de género masculino con edad de 55
años, sin antecedentes de importancia; su padecimiento inició
con pérdida de peso de 12 kg en 4 meses, con lumbalgia derecha. Acudió con un médico, quien ordenó tomografía axial
computarizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMN)
abdominopélvicas, en las que se identificaron tumores suprarrenales bilaterales: del lado derecho de 5 × 6 cm, del lado izquierdo de 3 × 3 cm, ambos de aspecto sólido, sin hipertensión
ni signos de grasa en su interior. No se descubrieron signos
de adenopatías regionales y no se detectaron alteraciones en
el resto de los órganos intraabdominales. Se informó que las
concentraciones de catecolaminas y metanefrinas en orina estaban dentro de parámetros normales. El paciente fue remitido
al Instituto Nacional de Cancerología, donde se le practicó TAC
de cráneo y tórax, sin hallar signos de lesiones neoplásicas,
cerebrales o pulmonares. Se observaron cambios de densidad
en cuerpos vertebrales torácicos. Gammagrama con MIBG negativo. Con sospecha clínica de carcinoma adrenal en el lado
derecho y adenoma en el izquierdo, se le propuso realizar
inicialmente adrenalectomía derecha por vía laparoscópica.
Surgió dolor óseo en columna torácica, parestesias en hemiabdomen inferior. Extremidades inferiores con fuerza, sensibilidad
y reflejos conservados, así como marcha atáxica. Bajo la sospecha de compresión del conducto medular, se le tomó RMN en
la que se determinaron lesiones líticas secundarias a infiltración
neoplásica en T1 a T5, con fractura patológica en T4 y T8
e invasión al 50% del conducto medular, compresión del saco
dural e inestabilidad de la columna torácica .Fue tratado con
radioterapia (RT) paliativa (30 Gy en 10 sesiones); se logró disminución significativa de dolor óseo y la marcha mejoró hasta
ser normal. En RMN de control se observó respuesta completa de
las lesiones en columna.
A partir de las observaciones realizadas en columna vertebral
y fiebres vespertinas con máximos hasta de 39°C, se consideraron los siguientes diagnósticos diferenciales: infección micótica, micobacteriana, o ambas, con afección suprarrenal y de
columna dorsal, por lo que se realizaron tinciones específicas,
PPD y cultivos, los cuales dieron resultados negativos. Se decidió realizar biopsia del tumor suprarrenal derecho, guiada por
tomografía. En el estudio histopatológico se descubrió linfoma
difuso de células B grandes, de tipo no centrogerminal. Los estudios de inmunohistoquímica con CD 20, MUM1, Bcl 6 y CD 3
lo confirmaron. Se inició tratamiento con quimioterapia a base
de esquema CHOP – R, actualmente en segundo ciclo.
Discusión: la valoración de los tumores suprarrenales se basa
en establecer la diferencia entre masa maligna o benigna y funcional o no funcional. Existen pocos casos publicados en la bibliografía en que se informe de afección suprarrenal bilateral (19
de 27 casos publicados con linfoma primario de suprarrenales).
Análisis de rearreglos genómicos en cáncer de próstata agresivo
Cárdenas-Cadena Sergio A,1,2 Grondin Yohann,2 Leach Robin J,3 Reveles
Xavier T,4 Garza-Guajardo Raquel,5 Ponce-Camacho Marco A,5 ÁncerRodríguez Jesús,5 Gómez-Guerra Lauro S,6 Rojas-Martínez Augusto,1,2 OrtizLópez Rocío1,2
1
Departamento de Bioquímica y Medicina Molecular, Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL), Monterrey, NL, México;
2
Centro de Investigación y Desarrollo en Ciencias de la Salud, UANL
Monterrey, NL, México; 3Department of Cell and Structural Biology, University
of Texas Health Science Center at San Antonio, TX, USA; 4Combimatrix
Molecular Diagnostics, Irvine, CA, USA; 5Servicio de Anatomía Patológica y
Citología, Hospital Universitario UANL, Monterrey, NL, México; 6Servicio de
Urología, Hospital Universitario UAL, Monterrey, NL, México.
Antecedentes: El cáncer de próstata (CaP), según su agresividad clínica y grado de invasión, se puede clasificar en no
agresivo (crecimiento lento y poca o nula actividad metastásica) y agresivo (progreso rápido y metastásico). Los estadios
iniciales de esta patología presentan dificultades para el clínico, debido a la carencia de biomarcadores disponibles para
definir posible evolución tumoral, pronóstico y guiar las decisiones terapéuticas.
Objetivo del estudio: Desarrollar un perfil genómico de biomarcadores del tejido prostático que permitan la clasificación
de CaP en agresivo o no agresivo, en pacientes con CaP en etapas iniciales y de diagnóstico reciente.
Material y métodos: En este trabajo se realizó un análisis
retrospectivo de muestras de DNA genómico aisladas de tejido prostático embebido en parafina. Las muestras provenían
de pacientes con CaP agresivo (n = 15) y no agresivo (n = 8).
Se utilizó la técnica de microarreglos de hibridación genómica
comparativa (aCGH). La plataforma de hibridación está constituida por 3052 clones únicos diseñados para detectar los loci
donde se localizan genes relacionados con CaP, como PTEN,
TMPRSS2, MEN1 y c-MYC, así como detectar desbalances en el
número de copias, con una resolución promedio 0.8 Mb (mediana de 346 Kb) a lo largo del genoma nuclear humano.
Resultados: El análisis por aCGH permitió desarrollar un perfil
genómico que permite clasificar al CaP en agresivo o no agresivo en un 70% de los casos. Se logró identificar regiones relevantes de pérdidas y ganancias, posiblemente relacionadas con
CaP, como ganancias en las regiones 8q24.21 y 5p15.33 (loci de
los genes MYC y TERT, respectivamente) y la pérdida en 8p21
locus del gen NKX3-1, entre otras regiones que contienen genes
que aún se hallan en análisis.
Discusión: Los resultados del estudio concuerdan con informes previos de ganancia y pérdida de genes relacionados con
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
69
Presentación de trabajos en cartel
CaP (Baird y colaboradores, 2010 y Marian y colaboradores,
2010) en los cuales se propone que la ganancia del gen TERT
está relacionada con CaP; otros postulan que la ganancia del
protooncogén MYC y la pérdida del gen supresor de tumor
NKX3-1 se relacionan con CaP de agresividad moderada y alta
(Sun y colaboradores, 2007 e Ishkanian y colaboradores, 2009),
así como la pérdida en 14q32 (región rica en genes) también tiene relación con la respuesta inmunitaria (Rose y colaboradores,
2010). Los resultados permiten inferir que, a pesar del alto grado
de heterogeneidad del CaP, existen ciertas regiones de pérdida y
ganancia dentro del genoma tumoral que tal vez estén relacionadas con su agresividad.
Conclusiones: El empleo de aCGH permitió determinar las
características generales de las alteraciones genómicas en el
tejido prostático tumoral, con lo cual se pudo desarrollar lo que
hoy en día se considera el primer perfil genómico clasificador
de CaP que posibilita la distinción entre un tumor no agresivo y
otro agresivo, con un error de clasificación de 30%. Este trabajo
marca el inicio de una clasificación del CaP basada en perfiles
genómicos para hacer el diagnostico más preciso y, de esta manera, ajustar las modalidades terapéuticas a las necesidades del
paciente para mejorar su calidad de vida.
Carcinoma no productor de la corteza. Presentación y reporte de un caso
Celis-Flores José L, González-Rivera Luis, Cruz-Nuricumbo Eduardo,
Villalobos-Gollas Miguel, Ceballos-Zapata Julio, Narváez-Morales José
Antonio
Departamento de Patología y Urología. Hospital Regional de Alta Especialidad
de la Península de Yucatán. México.
Introducción: El carcinoma de la corteza suprarrenal es una
enfermedad muy rara y de mal pronóstico. La incidencia anual
es de 1 a 2 personas por millón. Los pacientes pueden presentarse con un síndrome hormonal o con síntomas generales de
una masa abdominal. La patogenia es desconocida. La mayoría
de los tumores son esporádicos y el 60% son hormonalmente
activos. Cuando el tumor es productor el síndrome de Cushing,
sólo o con virilización, es la manifestación inicial más frecuente. La resección quirúrgica completa es el tratamiento preferible
para carcinoma de la corteza suprarrenal. Se administra mitotano cuando la cirugía no es posible, después de resección incompleta o para tratar la enfermedad metastásica. Con frecuencia
se utilizan combinaciones de quimioterapia con etopósido,
doxorrubicina, cisplatino y mitotano.
Objetivo: Presentar el caso clínico de una paciente con carcinoma de la corteza suprarrenal no productor y revisión de la
bibliografía.
Material y métodos: En el presente estudio se halló un caso
de carcinoma de corteza suprarrenal, atendido de agosto de
2008 a julio de 2010 en el Hospital Regional de Alta Especialidad
de la Península de Yucatán.
Resultados: La edad de la paciente era de 47 años. El cuadro clínico inicial de la paciente incluía dolor abdominal crónico acompañado de dificultad para la respiración, pérdida de
35 kilogramos de peso y tumoración palpable en hipocondrio
y flanco derecho, sin otras manifestaciones. Estudios de laboratorio preoperatorios: glucosa a 392 mg/dl, LDH, 689; cortisol
en orina, 38.64 mcg/24 horas; aldosterona, 116.5 pg/ml; ACTH,
23.95 pg/ml; androstenediona, 0.64 pg/ml; electrólitos séricos
normales. Por TAC se detectó tumoración dependiente de polo
superior de riñón derecho, de 12 × 17 cm. Por angiografía se
70
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
descubre probable tumor suprarrenal; además se realizó embolización de arteria renal derecha con macropartículas de
alcohol polivinílico. Se practicó tumorectomía y, posteriormente, se administró radioterapia (50Gy) a lecho quirúrgico. Etapa
Clínica III. En TAC de control se aprecian signos de progresión
de la enfermedad y en espera de inicio de quimioterapia.
Observaciones de anatomía patológica: Lesión neoplásica maligna de aspecto epitelial. El patrón arquitectónico fue de
proliferación lobular en láminas sólidas de células poligonales
grandes con citoplasma claro espumoso, otras con citoplasma
denso eosinofílico. Los núcleos muestran pleomorfismo intenso y de gran actividad mitótica atípica. La cápsula invadida y
50% de necrosis tumoral. Resultados de inmunohistoquímica
positivos a calretinina, inhibina, melan A, EMA, y negativos a
CD10, CK 7 Myo D1, cromogranina A y a HMB 4. Diagnóstico
definitivo: carcinoma de corteza suprarrenal con necrosis del
50% e invasión capsular y extracapsular, así como invasión vascular. Ocho de ocho ganglios linfáticos con hiperplasia mixta.
Conclusiones: El diagnóstico de carcinoma de la corteza suprarrenal es difícil de establecer, ya que la frecuencia es baja y
a su comportamiento agresivo, debido a que el diagnóstico se
define la mayoría de las veces en etapa avanzada como en la
paciente de este caso, por lo que es necesario identificarlo y distinguirlo de otros trastornos benignas. Este tipo de carcinoma
es de mal pronóstico, con 0% de supervivencia a 5 años y, de
manera general, de 2.9 meses en pacientes no tratados.
Hidrocele como manifestación clínica de
Tb genitourinaria
Cisneros-Chávez Roberto,1 Aragón-Castro Marco A,1 Gutiérrez-Rosales
Rubén,1 Morales-Ordaz Omar,1 Guadarrama-Benítez Benjamín,1 CostillaMontero Axel,1 López-Zepeda Abraham,1 Pérez-Guadarrama Oliver A,1
Carrillo Ponce Claudia,2 Morales-Padilla Arturo2
1
Servicio de Urología, Centro Médico ISSEMYM, Metepec; Edo de México,
México. 2Servicio de Patología, Centro Médico ISSEMYM, Metepec; Edo
de México, México.
Antecedentes: Se ha informado de tuberculosis extrapulmonar hasta en 10% de los pacientes con antecedente de
tuberculosis pulmonar. Se ha observado un periodo de latencia de hasta 22 años. Entre los casos de tuberculosis
extrapulmonar, la afección en el aparato urinario representa
de 30 a 40% y afecta al epidídimo hasta en un 55%. Por lo
general, la epididimitis tuberculosa es resultado de una tuberculosis prostática, la cual es secundaria a tuberculosis renal o pulmonar. Entre las manifestaciones clínicas se hallan
crecimiento testicular y dolor escrotal, fiebre (poco frecuente) e hidrocele (5% de los pacientes). Por histología, es uno
de los granulomas caseosos y no caseosos que destruyen
túbulos seminíferos e intersticio.
Presentación del caso clínico: Paciente de género masculino con 53 años de edad, habitante de una comunidad rural, sin
antecedentes de tabaquismo ni alcoholismo, con antecedente
de rinitis alérgica tratada con esteroides y antileucotrienos. Fue
enviado a la consulta externa porque tenía hidrocele derecho,
demostrado por ecografía testicular, por lo que se le programó para hidrocelectomía. En la intervención se drenaron 70 cc
de liquido cetrino; en toda la superficie del testículo derecho se
hallaron lesiones granulomatosas de 3 mm, las cuales se extendían hacia epidídimo, túnica albugínea y túnica vaginalis,
en su cara interna, por lo que se decidió practicar orquiectomía
ipsolateral y se envió la pieza a patología. Al microscopio se
Presentación de trabajos en cartel
observó que en la túnica vaginal (serosa testicular) había numerosos granulomas, conformados por células epitelioides, que
alternaban con linfocitos maduros y células gigantes de tipo
Langhans.
Conclusiones: Los signos y síntomas en la orquiepididimitis
tuberculosa son de leve intensidad, por lo que se debe de considerar la probabilidad de esta patología cuando hay hidrocele.
Fístula vesicovaginal: Experiencia en el
Centro Médico ISSEMYM y revisión de la
literatura
Cisneros-Chávez Roberto,1 Aragón-Castro Marco A,1 Gutiérrez-Rosales
Rubén,1 Morales-Ordaz Omar,1 Guadarrama-Benítez Benjamín,1 CostillaMontero Axel,1 López-Zepeda Abraham,1 Pérez-Guadarrama Oliver A,1
Carrillo-Ponce Claudia,2 Morales Padilla Arturo2
1
Servicio de Urología, Centro Médico ISSEMYM, Metepec; Edo de México,
México. 2Servicio de Patología, Centro Médico ISSEMYM, Metepec; Edo de
México, México.
Antecedentes: Las vesicovaginales son las fístulas adquiridas
más comunes en el aparato urinario; se han relacionado con lesión vesical durante algún procedimiento quirúrgico en órgano
pélvico hueco, principalmente histerectomía, colporrafía anterior, reparación de un cistocele, cirugía contra incontinencia y
también se han relacionado con neoplasias, irradiación pélvica,
rotura uterina y traumatismo obstétrico.
Objetivo: Presentar la experiencia de la institución de los autores en el diagnóstico y tratamiento de fístulas vesicovaginales.
Material y métodos: Se realizó una revisión de los expedientes de pacientes que fueron atendidas en el servicio de urología
del Centro Médico ISSEMYM durante el periodo comprendido
entre enero de 2008 y agosto de 2010.
Resultados: Se revisó un total de 13 expedientes, de los cuales
se incluyeron sólo 11 que se encontraban completos y contaban
con vigilancia adecuada en consulta externa. La edad promedio
de las pacientes fue de 44.7 años, en un intervalo de 37 a 55,
IMC de 22.26 a 32.87, con media de 25.75. La principal causa fue
un procedimiento quirúrgico, la histerectomía por acceso abdominal en todos los casos, que se llevó a cabo por causas obstétricas (aborto incompleto, atonía uterina y desprendimiento
de placenta) en 27.27% de los casos y por causas ginecológicas
en el 72.72% de las pacientes. De primera instancia se ofreció
tratamiento conservador con sonda de Foley transuretral durante dos meses; con este procedimiento sólo en una paciente
(9.09%) se resolvió el cuadro; por tanto, a las demás se les practicaron uretrocistografia y cistoscopia como parte del protocolo
de diagnóstico. Posteriormente se les dio tratamiento quirúrgico. El tiempo que transcurrió entre la lesión y la cirugía fue de
3 a 36 meses, con una media de 8.2 meses, aunque el intervalo
más frecuente fue de 4 meses (4/11). En todos los casos se realizó fistulectomía de Sims y se obtuvo buena respuesta hasta
en un 90% de las pacientes; sólo una de la dos a quienes no se
les dejó cistotomía sufrieron recurrencia del cuadro 45 días
después de operadas. La estancia intrahospitalaria fue de 5.5
días, en promedio, y el sitio más frecuente de fístula vesicovaginal fue retrotrigonal (54.54%).
Conclusiones: Las fístulas vesicovaginales tienen buena respuesta al tratamiento quirúrgico. En su experiencia los autores
han obtenido un 90% de resolución de la sintomatología. En algunas pacientes también se ha observado resolución del cuadro
con tratamiento conservador. Se obtienen buenos resultados al
diferir la cirugía por lo menos de 3 a 4 meses.
Cáncer testicular. Experiencia en el Centro
Médico del Instituto de Seguridad Social
del Estado de México y Municipios (ISSEMyM)
Costilla-Montero Axel, Aragón-Castro Marco A, Gutiérrez-Rosales Rubén,
Morales-Ordaz Omar, Guadarrama-Benítez Benjamín, Cisneros-Chávez
Roberto, López-Zepeda Abraham, Pérez-Guadarrama Oliver A, MartínezMartínez Miguel Ángel, Carrillo-Ponce Claudia, Morales-Padilla A
Centro Médico del Instituto de Seguridad Social del Estado de México y
Municipios. Toluca, Estado de México, México.
Introducción: El cáncer testicular constituye del 1 al 1.5% de
las neoplasias en el hombre y el 5% de los tumores urológicos.
En EU surgen de 3 a 6 nuevos casos por 100,000 hombres al
año y el 5% de los casos es bilateral. De acuerdo al registro
histopatológico de las neoplasias malignas (2001), en México,
el cáncer testicular es el tumor sólido más curable y, después
del cáncer de próstata, es la neoplasia urológica más frecuente
en el hombre en general y la neoplasia urológica más frecuente en el hombre en edad laboral. Para este trabajo se llevó a
cabo un análisis de los resultados de la serie inicial de pacientes
con diagnóstico de cáncer testicular tratados en el servicio de
Urología del Centro Médico del Instituto de Seguridad Social del
Estado de México y Municipios (ISSEMyM).
Objetivos: Presentar la experiencia de la institución de los autores en el tratamiento de cáncer testicular.
Material y métodos: Se revisaron los expedientes de enfermos
con diagnóstico histopatológico corroborado de cáncer testicular durante el periodo comprendido entre noviembre de 2004
y julio de 2010, en Centro Médico del ISSEMyM. Se analizaron
factores como edad al momento del diagnóstico, factores de
riesgo, como criptorquidia y carga genética para cáncer testicular. La valoración incluyó, en cada paciente, exploración física
completa, exámenes básicos de laboratorio y gabinete (determinación sérica de β-gonadotropina coriónica humana (β-hCG),
α-fetoproteína (AFP), y DHL; así como ecografía testicular, tele
de tórax y tomografía axial computarizada abdominopélvica,
simple y con medio de contraste.
Resultados: Se revisó un total de 36 expedientes, de los cuales
sólo se incluyeron 30 que se encontraban completos e incluían
vigilancia adecuada en consultas postquirúrgicas. La edad
promedio de los pacientes fue de 34.5 años, con un rango de 17
a 54 años de edad. De los pacientes incluidos, dos (6.6%) tenían
carga genética positiva para cáncer testicular; se trataba de un
hijo y un hermano de otro paciente, pero el 93.4% restante no
tenía antecedentes similares. En 2 pacientes (6.6%) se encontró
antecedente de criptorquidia, que fue tratada con orquidopexia
en la infancia; la neoplasia se desarrolló en el testículo afectado
y no se ha registrado recidiva en el testículo contralateral. Se
demostró bilateralidad en un solo paciente (3.3%), con trastorno
metacrónico, con un intervalo de tiempo aproximado de 24.
Se detectó predominio del testículo derecho, con 16 pacientes
(52.8%), contra 14 (47.2%) con afección en el testículo izquierdo.
A todos los pacientes se les practicó orquiectomía radical, con
acceso inguinal en 29 de ellos (96.6%) y por vía abdominal a
uno; este último fue sometido a laparotomía por abdomen
agudo.
La variedad histológica más frecuente fue la del seminoma puro
clásico, en 20 pacientes (66.6%); se halló teratoma maduro en
un paciente (3.3%) y tumor de saco vitelino puro en otro (3.3%).
Se observaron neoplasias de células germinales con patrón
mixto en 8 pacientes (26.6%), en quienes se halló el siguiente
orden de frecuencia: seminoma en 75% (6 pacientes), tumor
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
71
Presentación de trabajos en cartel
del saco vitelino en 62.5% (5 pacientes), carcinoma embrionario
en 50% (4 pacientes), teratoma maduro en 50% (4 pacientes)
y coriocarcinoma en 37.5% (3 pacientes). Los periodos de
vigilancia para estos pacientes han variado de 2 meses a 5 años
8 meses y, hasta el momento, no han ocurrido defunciones por
esta enfermedad.
Conclusiones: En la actualidad se considera que los cánceres
testiculares son tumores sólidos del hombre, pero esto se
ha debido en parte a su relación con marcadores séricos
específicos, los cuales han permitido una vigilancia adecuada,
con intervención más temprana en el curso de la enfermedad.
En el Centro Médico del Instituto ISSEMyM se han logrado
excelentes resultados en el tratamiento de pacientes con cáncer
testicular, así como en la mayoría de las patologías que afectan
el aparato genitourinario, lo cual se ha reflejado en la franca
disminución de la morbimortalidad en estos pacientes.
Oncocitoma renal. Reporte de un caso y
revisión de la literatura
Costilla-Montero Axel, Aragón-Castro Marco A, Gutiérrez-Rosales Rubén,
Morales-Ordaz Omar, Guadarrama-Benítez Benjamín, Cisneros-Chávez
Roberto, López-Zepeda Abraham, Pérez-Guadarrama Oliver A., MartínezMartínez Miguel Ángel, Carrillo-Ponce Claudia, Morales-Padilla A
Centro Médico del Instituto de Seguridad Social del Estado de México y
Municipios. Toluca, Estado de México, México.
Antecedentes: El oncocitoma renal es una neoplasia benigna y
constituye una lesión rara del riñón. Clínicamente es indistinguible del carcinoma de células renales, ya que la radiología sólo
muestra un tumor renal sólido cuyo diagnóstico definitivo sólo se
logra mediante estudio histológico.
Objetivos: Presentar el caso de una paciente con diagnostico
documentado de oncocitoma renal, así como realizar una revisión de la bibliografía.
Material y métodos: Se revisó el caso clínico de una paciente
con 69 años de edad, con detección fortuita de tumor renal derecho, por lo que se le practicó nefrectomía radical.
Resultados: El informe histopatológico del producto de nefrectomia derecha indicó neoplasia benigna, morfologicamente
compatible con oncocitoma renal de 7 cm.
Conclusiones: Si bien los oncocitomas renales son neoplasias
raras, cada vez se hallan más informes sobre casos en la bibliografía médica, sobre todo porque en la medida en que los
clínicos y los patólogos los conocen mejor, han logrado diferenciarlos cada vez más del carcinoma de células renales y, como
ya se dijo, es fácil confundirlos.
Actualmente se tienen suficientes elementos de juicio, tanto clínicos como paraclínicos, imagenológicos, bioquímicos
y anatomopatológicos, para lograr este objetivo, con todo lo
que ello implica, tanto para el paciente, por el comportamiento biológico de la neoplasia; como para las instituciones de
salud, ya que por la naturaleza benigna del tumor no es necesario realizar intervenciones quirúrgicas radicales ni costosas, como tampoco aplicar procedimientos de vigilancia por
posible extensión del tumor.
72
Departamento de Urología y Patología del Hospital Regional “Lic. Adolfo
López Mateos”, ISSSTE, México, D.F.
Introducción: En la actualidad, la tuberculosis todavía constituye un problema de salud pública a nivel mundial, con mayor
prevalencia en los países subdesarrollados. La tuberculosis genitourinaria es una infección crónica granulomatosa y, después
de la diseminación linfática, se considera que es la manifestación extrapulmonar más común de la tuberculosis en todo
el mundo, ya que afecta hasta en 46% de los casos. A continuación se presenta el informe del caso de un paciente con
aumento de volumen escrotal, con resultado histopatológico
compatible con tuberculosis.
Caso clínico: Paciente de género masculino con edad de 36
años, sin antecedentes de importancia y con cuadro caracterizado por aumento de 5 mm en el volumen del hemiescroto
izquierdo, llegando hasta 4 cm en tres días, acompañado de dolor leve a la movilización. El paciente negó sintomatología urinaria baja o sexual; Tenía genitales externos acordes su edad y
sexo; ambos testículos en bolsas escrotales de forma y tamaño
normales, no dolorosos, epidídimos de forma y tamaño normales y no dolorosos, hemiescroto derecho sin alteraciones,
hemiescroto izquierdo con tumoración móvil independiente
de testículo y cordón, de 2 × 2 cm, indurada y no dolorosa. Se realizó exploración quirúrgica. En el estudio final de
histopatología se descubrió inflamación crónica granulomatosa, compatible con tuberculosis. Se solicitaron estudios de extensión. El paciente fue enviado a infectología, donde se inició
tratamiento antifímico.
Discusión: La Tb urogenital es la segunda forma más frecuente, después de la linfática. Hasta en 20% de los casos de TB
pulmonar se ha observado afección al sistema genitourinario,
sobre todo en riñones (80%) y sólo en 5% de los casos se localiza en genitales masculinos. En el caso de TB del epidídimo
es frecuente que haya dolor, masa escrotal y sensación de pesantez, como síntomas principales. En pacientes con Tb urogenital, el examen general de orina da resultados anormales
hasta en 99% de los pacientes, con el hallazgo característico de
piuria estéril. El cultivo del tejido resecado en pacientes con Tb
escrotal es de importancia decisiva. Se considera que la ecografía escrotal es útil para la valoración de lesiones testiculares
o extratesticulares. En la actualidad, se debe tratar a estos pacientes con un esquema antifímico y el tratamiento quirúrgico
se reserva únicamente para los casos en que fracasa la quimioterapia y los síntomas persisten.
Conclusión: La tuberculosis urogenital es cada vez más frecuente, como consecuencia de la diseminación de la infección
por vía hematógena o linfática, a partir de un foco pulmonar en
pacientes con algún tipo de inmunosupresión. La importancia
de realizar un diagnóstico oportuno radica en que permite evitar tratamientos inútiles y costosos, así como procedimientos
quirúrgicos sin sustento diagnóstico.
Perinefritis enfisematosa en injerto renal
Tuberculosis escrotal: reporte de un caso y
revisión de la literatura
Cruz G. Patricio,1 Figueroa Z. Moises,1 Navarro V. Juan C,1 García R.
Antonio2
1
Servicio de Urología, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE.
México D.F. 2Servicio de Trasplantes, Hospital Regional “Lic. Adolfo López
Mateos”, ISSSTE, México D.F.
Cruz G. Patricio, Vázquez A. David, Landa S. Martin, Figueroa Z. Moisés,
Schroeder U. Mauricio, De La Torre R. Fernando
Introducción: Se considera que los abscesos perirrenales
constituyen una de las patologías del retroperitoneo con mayor
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
Presentación de trabajos en cartel
mortalidad y morbilidad. Se ha documentado una estrecha
relación de algunos factores con el desarrollo de abscesos
perirrenales, en particular la diabetes mellitus, que según se
ha informado, es el más importante. El diagnóstico de absceso
perirrenal no es fácil de establecer y se requiere alto grado de
sospecha por parte del médico. En los pacientes con trasplante
renal son comunes las infecciones, como consecuencia de la
inmunosupresión a la que son sometidos con la intención de
preservar el injerto. La perinefritis enfisematosa consiste en la
formación de acumulación perirrenal de gas y que puede ser
consecuencia de un absceso renal roto, un hematoma infectado o la invasión por bacterias productoras de gas. Se presenta
el caso de una paciente con antecedente de trasplante renal y
un cuadro de perinefritis enfisematosa.
Caso clínico: Paciente de género femenino con edad de 64
años y antecedente personal de diabetes mellitus 2 de 25 años
de evolución, hipertensión arterial sistémica no tratada e insuficiencia renal crónica de 5 años de evolución, además de
trasplante renal de un pariente donador vivo, un año antes que
surgiera su padecimiento actual; atendida por un médico particular que prescribió tratamiento de inmunosupresión. En los
últimos tres días inició un cuadro diarreico, con fiebre, hiporexia, náuseas y malestar general. Se le detectó hiperglucemia
de 517 mg/dl, por lo que acudió al servicio de urgencias. En la
exploración de abdomen se halló herida quirúrgica en flanco
derecho con dehiscencia de 1 cm, sin salida de secreciones, dolor a la palpación profunda en hipogastrio, flanco y fosa iliaca
derecha; se palpa zona de injerto renal de consistencia aumentada, sin crepitaciones. Se ordenó tomografía axial computarizada en la que se observó una imagen en fosa iliaca derecha,
irregular, heterogénea y con gas en su interior, lo que indicaba
absceso en el injerto renal. Se realizó exploración quirúrgica con salida de gas no fétido, 200 ml de líquido grisáceo y hematoma perirrenal antiguo, el cual se drenó y lavó. Se le dio de
alta por mejoría; al mes se practicó ecografía con Doppler del
injerto renal y apreciaron índices de resistencia normales en
todos los vasos. En gammagrama renal con DTPA tomado a los
dos meses se detectó filtrado glomerular total de 25.41 ml/min
a expensas del injerto renal.
Discusión: Según la definición de los criterios de los Centers for
Disease Control and Prevention (USA) se considera que una infección relacionada con el sitio quirúrgico puede manifestarse
hasta incluso 3 meses después del procedimiento realizado.
Se han estudiado los factores de riesgo para el desarrollo de
infecciones en tejidos blandos y dependientes de las zonas quirúrgicas tras la colocación de un trasplante renal y se ha encontrado que la micción durante la apertura vesical y el tratamiento
inmunosupresor aumenta el riesgo que corre el paciente de sufrir infecciones postquirúrgicas, además de la diabetes mellitus,
la obesidad y el tabaquismo. El principal microorganismo aislado en la mayoría de las series es E. Coli y hasta ahora no se ha
definido un régimen de profilaxis antimicrobiana estandarizado,
ya que los esquemas propuestos no cubren algunos patógenos
aislados en algunos casos. No se cuenta con un informe de casos de perinefritis enfisematosa, de modo que, caso contrario a
la recomendación de iniciar el tratamiento de los pacientes con
perinefritis infecciosa postrasplante renal con antimicrobianos
y vigilancia, en estos caso tal intervención crea mayor riesgo de
mortalidad para el paciente y de sufrir pérdida del injerto, por
lo que debe considerarse como primera opción el tratamiento
quirúrgico. A pesar de que se ha propuesto el drenaje percutáneo de los abscesos perirrenales como una opción terapéutica,
el drenaje quirúrgico abierto continúa siendo la mejor opción
para el tratamiento en estos enfermos.
Conclusiones: Debido a que la formación de abscesos perirrenales y las infecciones de tejidos blandos en pacientes con
trasplante renal representan un riesgo importante de morbimortalidad y su frecuencia aumenta cuando se aplica inmunosupresión, resulta necesario descartarlos en todo paciente con signos
generales de infección, para que el tratamiento sea oportuno y
eficaz. La perinefritis enfisematosa en pacientes con injerto renal
es rara y, a pesar de no haber encontrado una serie de casos informados que sugieran un tratamiento estandarizado, se deberá
considerar la cirugía con la finalidad de conservar el injerto renal.
Reflujo vesicoureteral y su asociación con
la hidronefrosis
Dimas-Botello Ricardo Iván, Gutiérrez-González Adrián, Gómez-Guerra Lauro,
Blanco-Guzmán Alfredo
Servicio de Urología, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”,
Monterrey. NL, México.
Introducción: El reflujo vesicoureteral (RVU) es una anormalidad de la unión ureterovesical. Generalmente es congénita y
se debe a debilidad de la musculatura del trígono. La mayoría
de los casos se manifiesta por infecciones de vías urinarias. El
85% de los casos ocurre en mujeres. El RVU se clasifica en 5
grados: grado 1, reflujo sólo en uréter; grado 2, reflujo en uréter
y pelvis, sin dilatar uréter o riñón; grado 3, reflujo en uréter, pelvis e infundíbulo, con dilatación leve del uréter; grado 4, reflujo
en uréter, pelvis, infundíbulo y cálices, con dilatación ureteral
moderada y con uréter tortuoso leve; grado 5, reflujo en uréter, pelvis, infundíbulo y cálices, con dilatación intensa de uréter
y riñón y con uréter muy tortuoso. La hidroureteronefrosis es
causada por una debilidad congénita del músculo ureteral, una
descompensación por aumento del trabajo de esta musculatura
al tratar de desplazar más la orina y por la alta presión hidrostática transmitida desde la vejiga por el orificio ureteral incompetente, en especial al momento de la micción.
Objetivo: Demostrar que los cambios renales ecográficos se
relacionan con los grados de reflujo vesicoureteral altos (4 y 5).
Material y métodos: Se analizó a un total de 46 pacientes con
reflujo vesicoureteral, con un total de 59 unidades renales demostrado por cistograma miccional, a los cuales se les tomó un
eco renal en un plazo no mayor de 1 año entre los 2 estudios.
Resultados: Se observó prevalencia de RVU en 46 pacientes;
13 padecían RVU bilateral y produjeron 26 unidades renales; 13
tenían RVU derecho y 20 sufrían RVU izquierdo, lo que dio un
total de 59 unidades renales.
RVU bilateral en 26 unidades renales, 14 en mujeres y 12 en
hombres de las cuales 3 eran de grado 1, sin hidronefrosis; 1 de
grado 2 ,sin hidronefrosis, 5 de grado 3, de las cuales 4 tenían hidronefrosis bilateral y 1 no tenia hidronefrosis; 17 de grado 4, de
los cuales 16 tenían hidronefrosis bilateral y 1 sin hidronefrosis.
RVU derecho en 13 unidades renales, 6 en mujeres y 7 en hombres, de las cuales 2 eran de grado 1, sin hidronefrosis; 5 de
grado 2, 2 con hidronefrosis derecha y 3 sin hidronefrosis; 1
de grado 3 sin hidronefrosis; 6 de grado 4, 2 con hidronefrosis
bilateral, 2 con hidronefrosis derecha y 2 sin hidronefrosis.
RVU izquierdo en 20 unidades renales, 13 mujeres y 7 hombres,
de las cuales 2 eran de grado 1, sin hidronefrosis; 5 de grado 2,
1 con hidronefrosis derecha y 4 sin hidronefrosis; 4 de grado 3,
2 con hidronefrosis bilateral y 2 sin hidronefrosis; 13 de grado 4,
6 con hidronefrosis bilateral, 2 con hidronefrosis izquierda y 5
sin hidronefrosis.
No se observaron pacientes con RVU de grado 5
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
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Presentación de trabajos en cartel
Conclusiones: En los pacientes con RVU de grado 1 no se demostró hidronefrosis. De los pacientes con RVU de grado 2, un
27% tiene hidronefrosis y de los pacientes con RVU de grado 3,
un 66% tiene hidronefrosis. De los pacientes con RVU de grado
4, un 87% tiene hidronefrosis.
Percepción de la función sexual en pacientes con diabetes mellitus o enfermedad de
Parkinson después de recibir tratamiento
con células madre
Dimas-Botello Ricardo Iván, Gómez-Guerra Lauro Salvador, Soto-Valdez
Miguel, García-Torres Fabián, Blanco-Guzmán Alfredo
Hospital Universitario “José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de
Nuevo León, Monterrey NL, México.
Introducción: Se considera que un ovocito fertilizado y un
blastómero son células totipotenciales, por su capacidad para
diferenciarse y formar un organismo completo. La división del
blastocito da origen a un grupo de células denominadas pluripotenciales o células madre embrionarias, por su capacidad
de autorregenerarse y su capacidad para diferenciarse en cualquiera de las 3 líneas celulares. Una vez diferenciadas, estas
células denominadas multipotenciales son capaces de regenerarse y, así, mantener los distintos aparatos y sistemas del
organismo. El tratamiento con células madre (TCM) multipotenciales tiene su fundamento en la capacidad de estas células para regenerarse y diferenciarse en tejidos de un aparato o
sistema en especifico. Una teoría para explicar la enfermedad
de Parkinson atribuye el trastorno al deterioro en el endotelio
vascular, que también es una complicación de diabetes mellitus; además, el deterioro en el endotelio vascular es una causa
de disfunción eréctil.
Objetivo: Conocer la percepción de los pacientes con diabetes
mellitus (DM) o enfermedad de Parkinson (EP) respecto a su
función sexual, antes de recibir TCM y después de recibirlo.
Material y métodos: Se analizó a un grupo de 11 varones de
entre 47 y 69 años de edad, quienes respondieron al llamado de
los autores y acudieron a la cita para valoración, entre un total
de 80 pacientes tratados con células madre; 9 de los que acudieron padecían DM y los otros 2, EP; todos se hallaban en tratamiento médico y tenían buen control de su enfermedad. En
2007, todos los pacientes recibieron una sesión de TCM con células multipotenciales tomadas de la medula ósea, las cuales se
administraron por vía IM en el músculo sóleo. Se les preguntó
cómo percibían su función eréctil y su actividad sexual antes de
recibir la TCM, un año después de recibir el tratamiento y cómo
la percibían ahora. Se utilizó el índice internacional de la función
eréctil (IIFE) para estandarizar los criterios de esta función.
Resultados: De los 11 pacientes interrogados, 3 mejoraron.
Uno tenía 58 años de edad y padecía DM de 8 años de evolución, con un IIFE previo de 48, un año después fue de 69 y el
actual de 73. Otro paciente con 62 años de edad tenía DM de 8
años de evolución, con un IIFE previo de 61, no hubo mejoría al
año y el IIFE actual había mejorado a 71. El tercer paciente, con
51 años de edad, sufría DM de 14 años de evolución, con un
IIFE previo de 46, que al año aumentó a 51 y el actual era de 50.
Tres 3 pacientes permanecieron sin cambio, uno de 67 años
con EP cuyo IIFE previo, postratamiento y actual era de 72; los
otros dos padecían DM; uno tenía 57 años de edad y DM de 6
años de evolución, con IIFE previo, al año y actual de 75, en tanto
que el otro tenía 64 años de edad y DM de 5 años de evolución,
con IIFE previo, al año y actual de 20, 20 y 19, respectivamente.
74
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
Otros tres pacientes permanecieron igual después de 1 año de
recibir TCM, pero en la actualidad había disminuido su IIFE.
Uno, de 58 años, tenía DM de 6 años de evolución e IIFE previo de 67, al año de 66 y actual de 53; el segundo, de 47 años,
padecía DM de 5 años de evolución y su IIFE previo fue de 65,
al año de 64 y el actual de 59; el tercer, de 61 años, tenía DM
de 5 años de evolución y su IIFE previo fue de 70, al año de 70
y el actual de 60.
Dos pacientes empeoraron después de un año de recibir TCM;
uno, de 60 años, tenía EP y su IIFE previo fue de 52, disminuyó
a 19 al año y así permanecía., El otro paciente tenía 69 años
de edad y padecía DM de 10 años de evolución; su IIFE previo
fue de 65, disminuyó a 61 al año de la tratamiento y el actual
era de 61.
Conclusiones: Se demostró mejoría subjetiva en el 27% de los
pacientes; 54.4% y permanecía igual un año después del tratamiento, pero el IIFE de 50% de ellos empeoró hasta la
actualidad; en 18% de los pacientes el IIFE empeoró desde un
año después del tratamiento.
Utilidad de la prueba de condón o preservativo en pacientes con infertilidad masculina con hipospermia (con valores limítrofes
en plasma seminal)
Echavarría-Sánchez Mirna G, Martínez-Cruz Silvia, Ruiz-Olvera Francisco,
Izaguirre-Irias Carlos R, Sánchez M Maribel, Xóchit Mirna G, Flores E Xóchitl,
Serrano Heidi
Clínica de Andrología y Depto. de Imagenología del Instituto Nacional de
Perinatología. México D. F.
Material y métodos: Se realizó estudio descriptivo, retrospectivo, en varones infértiles por hipospermia (con valores limítrofes) y duda de la misma. La prueba consistió en solicitar al
paciente que cumpliera los criterios de abstinencia sexual para
toma de muestras, en dos ocasiones mediante coito, y colectara la muestra seminal en un preservativo y lo llevara al
laboratorio, donde sería valorado respecto del volumen seminal. Los datos fueron capturados en Excel y se aplicó análisis
estadístico con medidas de tendencia central.
Resultados: En total, fueron 27 pacientes del grupo de hipospermia a los que se les realizó la prueba. El promedio de edad
fue de 33.8 ± 5.88 y el rango de volumen del plasma seminal fue
de 0.4 a 3.5 mL. Ocho pacientes indicaron disminución del volumen de eyaculado en comparación con el de años anteriores;
15 presentaban sintomatología prostática y dos tenían antecedente de ETS (VPH). Por ecografía transrrectal se detectó patología prostatovesicular en siete de los pacientes.
Conclusiones: La prueba de condón es de apoyo diagnóstico
para detectar hipospermia verdadera en pacientes con volúmenes limítrofes de eyaculado, como parte de estudios previos a
la realización de la ecografía transrrectal.
Presentación de un caso clínico de azoospermia asociada a hidrocele
Echavarría-Sánchez Mirna G, Izaguirre-Irias Carlos R, Ruiz-Olvera Francisco,
Martínez-Cruz Silvia, Flores-Escobar Dócil.
Centro Médico Masculino. México D.F.
Introducción: De 10 a 20% de la población masculina con problema de infertilidad presentará azoospermia y es necesario
Presentación de trabajos en cartel
distinguir si es obstructiva o no obstructiva, lo cual repercutirá
en el pronóstico reproductivo.
Material y métodos: Se valoró a un paciente de 32 años, obeso, con antecedente de orquiectomía derecha por sospecha de
seminoma; no recibía quimioterapia ni radioterapia posquimioterapia y padecía azoospermia. Valoración hormonal: normogonadotrópico, con hidrocele clínico izquierdo de moderado
a grave. Por ecografía testicular se corroboró hidrocele izquierdo grave que desplazaba y comprimía el testículo ipsolateral, en
el que se apreciaron flujos arteriovenosos normales. En octubre
de 2008 se realizó hidrocelectomía con eversión de la vaginal.
Resultados: Se esperó la recuperación posoperatoria y se solicitó seminograma postratamiento, el cual fue realizado en abril
de 2009 y permitió definir volumen de 2 mL, densidad de 1 × 106
mL, movilidad de 12% y morfología de 1%. Actualmente, el paciente estaba en espera de realizarse TRA de alta complejidad.
Conclusiones: La azoospermia puede estar acompañada por
otras patologías que pueden corregirse, con lo que es posible
mejorar el pronóstico reproductivo de la pareja.
Caso clínico: aspermia asociada a infertilidad
Echavarría-Sánchez Mirna G, Izaguirre-Irias Carlos R, Ruiz-Olvera Sergio F,
Preciado R. Raymundo, Martínez-Cruz. Silvia, Vega-Hernández Eva, Mergol
V. Miguel
Centro Médico Masculino. México D.F.
Introducción: Los trastornos de la eyaculación son poco frecuentes y suelen relacionarse con infertilidad masculina; pueden ser funcionales u orgánicos y será menudo son síntomas
satélites de otra patología.
Aneyaculación: Falta total de eyaculación (sea anterógrada
o retrógrada), debida a nula emisión del semen de vesículas
seminales, próstata, y conductos eyaculadores hacia la uretra;
relacionada con la sensación orgásmica normal. La aneyaculación es ocasionada por disfunción del sistema nervioso central o periférico, o secundaria a cierto tipo de medicamentos.
Material y métodos: Paciente (31 años) con aspermia de
larga evolución (centrifugado de orina negativo), disfunción
sexual (disminución de libido y erección); tenía antecedentes
de eyaculación positiva hasta los 21 años; percibe la sensación
eyaculatoria y orgásmica. Se realizó uretrocistoscopia con resultados normales; en biopsia testicular por punción (2004) se
detectaron espermatozoides inmaduros con poca movilidad. El
paciente recibió tratamientos anteriores con gonadotropina coriónica, hormona foliculoestimulante, undecanoato de testosterona y vardenafilo.
Se realizó una valoración en julio de 2008 y se halló que el paciente era normogonadotrópico, con bajas concentraciones
de testosterona y estradiol, perfil tiroideo alterado. Se inició
tratamiento con levotiroxina y se realizó prueba dinámica con
citrato de clomifeno y hGC, con respuesta adecuada. Se inició
tratamiento con HGC + Levotiroxina.
Resultados: Se lograron eutiroidismo y concentraciones normales de testosterona y estradiol. En septiembre del 2008 se
informó que en orina poseyaculado había concentración 6 × 10
6 /mL, con movilidad de .04% (B) y morfología 3%. Se practicó
procedimiento de ICSI y se logró embarazo gemelar doble con
espermatozoides de eyaculado. Se reabsorbe 1 saco en la semana 6-8 y actualmente cursa embarazo de 12-13 semanas.
Conclusión: Se puede dar tratamiento médico contra endocrinopatías y mejorar el pronóstico reproductivo de la pareja.
Neumoescroto en un paciente traqueostomizado
Espinosa-Pérez Grovas Daniel A, Zuviri-González Antonio, Hernández-Beltrán
Miguel Ángel, Mateos-Chavolla Jorge P, Neave-Sánchez Ernesto A, GuzmánHernández Felipe, Cortez-Betancourt Roberto
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. México, D.F.
Objetivo: Presentación del caso y revisión de la bibliografía.
Antecedentes: El neumoescroto es un trastorno raro, al que se
presta poca atención en la bibliografía urológica. Se presenta el
caso de un paciente al que se le practicó una traqueostomía y
desarrolló neumoescroto secundario.
Caso: Paciente de género masculino con edad de 72 años
y diagnóstico de carcinoma epidermoide de amígdala; tenía
los antecedentes de hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus tipo 2 con adecuado control médico. Fue hospitalizado porque padecía disnea. Se realizó una gasometría
con la que se descubrió alcalosis respiratoria. Debido al
aumento progresivo la insuficiencia respiratoria se decidió
practicarle una traqueostomía. Se aplicó el procedimiento sin complicaciones durante la intervención, en la que se
colocó una cánula de traqueostomía de 9 mm. En el posoperatorio se desarrolló enfisema subcutáneo masivo, que se
extendió hasta la bolsa escrotal y se formó neumoescroto.
Se dio tratamiento conservador, con resolución espontánea
del cuadro de enfisema. Se dio de alta el paciente para continuar con tratamiento oncológico.
Discusión: Se ha informado sobre casos de neumoescroto
desde 1962, cuando Archer GJ destacó que el enfisema ocasionaba aumento del volumen escrotal por acumulación de gases
dentro de la túnica vaginal. Nelson y colaboradores informaron
que dicha acumulación se forma entre las fascias subcutánea
profunda y espermática. Se define neumoescroto como la distensión de la bolsa escrotal causada por la acumulación de aire
u otros gases en ella. Algunas veces, el aire en la bolsa escrotal es un signo inicial de enfermedades que ponen en riesgo la
vida (gangrena de Fournier), pero otras sólo es un hallazgo
fortuito, relacionado con enfermedades más benignas. Se han
considerado varios mecanismos patológicos por los que el aire
podría llegar al escroto desde una fuente lejana. Millmond colaboradores describieron la difusión subcutánea de aire como
el mecanismo patológico más probable, el cual consistiría en
que el gas salga de la fuente de origen y se difunda a través del
tejido celular subcutáneo, hasta llegar al escroto. Otra vía por la
que el aire podría llegar al escroto sería la retroperitoneal, a lo
largo del conducto inguinal, sobre la superficie de los cordones
espermáticos. Menos probable es la difusión intraperitoneal de
aire a la túnica vaginalis. En la mayoría de los casos de neumoescroto descritos en la bibliografía médica, el aire provino
de una fuente lejana al escroto. Las publicaciones médicas
no incluyen descripciones de casos secundarios a la práctica de
traqueostomía, aunque se han publicado casos secundarios a
colocación de tubos de pleurostomía, a intubación traumática
y a neumotórax a tensión; también existen informes de casos
ocasionados procedimientos laparoscópicos o perforaciones
durante colonoscopias; sin embargo, se debe diferenciar entre
presencia de gas en el escroto y enfisema subcutáneo escrotal,
que a la exploración la clínica se acompaña de crepitación de
la piel escrotal.
Conclusión: El neumoescroto es trastorno poco frecuente y
de fácil diagnóstico. Sin embargo, es necesario determinar su
origen para descartar enfermedades graves que requieran tratamiento quirúrgico inmediato.
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
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Presentación de trabajos en cartel
Rotura espontánea de vejiga en una paciente con síndrome de sección medular
Espinosa-Pérez Grovas Daniel A, Zuviri-González Antonio, HernándezBeltrán Miguel A, Mateos-Chavolla Jorge P, Díaz-Vega Juan C, GuzmánHernández Felipe, Cortez-Betancourt Roberto
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. México, D.F.
Objetivo: Presentación del caso y revisión de la literatura.
Antecedentes: Por lo general, las roturas de vías urinarias
son causadas por traumatismos abdominales, ya sean abiertos o cerrados. La rotura espontánea de vejiga es un caso raro,
sin importar la causa subyacente. Se ha informado que la incidencia de rotura espontánea de vejiga es de 1 en 126 000
admisiones hospitalarias. Se clasifica como intraperitoneales,
extraperitoneales o intra-extraperitoneales a las roturas o perforaciones vesicales, según la porción de la vejiga donde se
produzca solución de continuidad. Las extraperitoneales suelen
localizarse en la cara anterior, cerca del cuello vesical y, por lo
regular, son puntiformes o parciales, mientras que las intraperitoneales se producen a nivel de la parte posterior de la cúpula
y son de aspecto lineal. Se utiliza el adjetivo espontáneo desde
que fue introducido en la nosología urológica como equivalente de exclusión etiológica, traumática o yatrógena de la causa
inmediata de la rotura vesical, la cual puede ser extraperitoneal
o intraperitoneal (ésta última es un poco más frecuente). Sin
embargo, aunque no siempre es posible determinar con precisión la causa de lesión espontánea, por lo general, se puede
reconocer los factores propios y alteraciones de la pared vesical relacionadas (no necesariamente) con trastorno obstructivo
vesicouretral intrínseco o extrínseco. Entre otros, son factores
causales de rotura vesical la distensión de la vejiga, el aumento
de presión intracavitaria, alteraciones patológicas de la pared
(inflamación, neoplasias, fibrosis) o cambios ultraestructurales
involutivos relacionados con la edad, identificables en el músculo liso y en determinados elementos del estroma, coadyuvantes
de una menor resistencia y mayor vulnerabilidad. La clínica de
la rotura vesical incluye un cuadro sindrómico variable que varía desde un leve dolor hipogástrico hasta abdomen agudo. En
90% de los casos, la perforación extraperitoneal se acompaña
de hematuria.
Caso: Paciente de género femenino con edad de 53 años y antecedente de condrosarcoma a nivel de T12, el cual ocasiona un
síndrome de sección medular, con paraplejía y alteraciones en la
sensibilidad, así como pérdida del control de esfínteres. Acudió
al servicio de urgencias con cuadro de dolor abdominal de 48
horas de evolución. Al ingresar presentaba signos de respuesta
inflamatoria sistémica con TA 110/60, FR 22, FC 100 y temperatura de 37.8°. En la exploración física se apreció paraplejía, con
distensión abdominal y signos de irritación peritoneal, rebote
positivo. Los resultados de estudios de laboratorio fueron: Hb,
11g/dl; Hto, 34; leucocitos, 12000; neutrófilos, 87%; creatinina,
1.2 mg/dl; urea 40; EGO con leucocitos y bacterias incontables.
Se realiza TAC simple en la que no aprecia claramente una etiología de abdomen quirúrgico. Debido a tal cuadro clínico, se
decidió realizar exploración quirúrgica, que se llevó a cabo
mediante laparotomía exploradora en la que se hallaron alrededor de 300 cc de líquido libre dentro de la cavidad, así como una
perforación de unos 3 cm en el domo vesical, la cual fue reparada de primera intención. La paciente evolucionó sin problemas
y egresó a las 72 horas, con sonda transuretral.
Discusión: La rotura vesical es una urgencia quirúrgica y puede causar la muerte. La combinación de síntomas inespecíficos y la inexistencia de antecedente de traumatismo dificultan
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el diagnóstico. Múltiples causas se han relacionado con rotura
espontánea de vejiga; entre ellas, tumores vesicales, posradioterapia, cistitis eosinofílica, enfermedades infecciosas crónicas,
cistitis necrosante y vejiga neurógena. Esta última causa alteración en la sensibilidad y permite una sobredistención vesical. Se
ha demostrado que, tras la distención, el domo vesical se vuelve
el punto más vulnerable de la vejiga. La rotura vesical por distención excesiva es intraperitoneal en la gran mayoría de los
casos y genera síntomas de irritación peritoneal, por presencia
de orina en la cavidad. La reabsorción de desechos urinarios
ocasiona insuficiencia posrrenal no obstructiva, con incremento
de azoados. Debido a que la rotura es intraperitoneal, se necesita reparación quirúrgica, a diferencia de lo que se requiere con
roturas extraperitoneales, que se pueden tratar de manera
conservadora, con una sonda transuretral.
Conclusión: La rotura espontánea de vejiga es un trastorno
raro y de difícil diagnóstico, en el cual hay que tener un alto
grado de sospecha. Después de diagnosticarla, la reparación es
relativamente sencilla y, por lo general, se realiza durante la
cirugía, con cierre primario de la vejiga. Sin embargo, cuando se
retrasa el diagnóstico, este trastorno puede resultar letal.
Adenoma de von Brunn: presentación de un
caso
Espinosa-Pérez Grovas Daniel A, Zuviri-González Antonio, Hernández-Beltrán
Miguel Ángel, Mateos-Chavolla Jorge Pedro, Neave-Sánchez Ernesto
Antonio, Guzmán-Hernández Felipe, Cortez-Betancourt Roberto
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre ISSSTE. México, D.F.
Objetivo: Informe del caso y revisión de la bibliografía.
Antecedentes: El desarrollo embrionario de la vejiga es sumamente complejo. En su estadio temprano forma parte de la cloaca
y se deriva del intestino primitivo. Por su origen embrionario, el
epitelio vesical retiene la capacidad de diferenciarse en distintos
tipos. Esto puede ser el reflejo de los tipos histológicos benignos del epitelio vesical, así como de sus variantes anaplásicas.
En 1946, el profesor Cifuentes Delatte utilizó por primera vez el
término cistopatías para referirse a ciertas afecciones vesicales
en las que se advertían lesiones histológicas características. A
petición de la OMS, Mostofi desarrolló en la década de 1970 su
famosa Clasificación Internacional Histológica de Enfermedades
Tumorales de la Vejiga, aplicada a escala mundial, sobre todo
por los institutos dedicados a estas entidades; a las que se les
llama anomalías epiteliales y lesiones seudotumorales.
Caso: Paciente de género femenino con 39 años de edad, originaria y residente de Xalapa, Veracruz; casada, católica. Negó
antecedentes hereditarios de importancia y tabaquismo. APP
CA papilar de tiroides tratado por tiroidectomía total en 2007,
régimen actual con levotiroxina, 150 mcg/día. Se le practicó cesárea en enero 2007.
Acudió a consulta por dolor abdominal inespecífico y negó sintomatología urinaria; se le realizó USG abdominal el 14/01/10 y
se detectó lesión sólida de 52 × 38 mm en porción superior de la
vejiga. Se practicó cistoscopia, con la que se halló lesión de unos
5 cm en cúpula, fondo y pared lateral derecha, sésil y con edema
papilar; se tomaron 5 muestras de la lesión para biopsia. El
resultado histopatológico fue de nidos de von Brunn, sin signos de
lesión maligna. Se realizó cistectomía parcial. En el informe
de histopatología se indicaron nidos de von Brunn, sin signos de enfermedad maligna, bordes libres de lesión mayores de 1 cm.
Discusión: El síndrome disúrico recidivante es una de las afecciones urológicas más frecuentes en la mujer; sus consultas por
Presentación de trabajos en cartel
este trastorno superan el 70% de todas las que hacen. La metaplasia escamosa aparece entre la segunda y la tercera décadas
de la vida, mientras que la quística, los nidos de Von Brunn,
las glandulares y foliculares se detectan a edades más tardías.
La inflamación crónica de la lámina propia causa proliferación
del epitelio, que ocasiona invaginación con formación de nidos,
criptas y, en algunos casos, glándulas entéricas. Otra hipótesis etiológica está basada en los remanentes embrionarios
que se originan en el seno urogenital y provocan la formación
de glándulas entéricas (con o sin mucosa) en la vejiga. Los nidos uroteliales en la submucosa de vejiga, uréter y pelvis renal
pueden presentar gran dificultad para el diagnóstico. Las proliferaciones benignas como los nidos de von Brunn y la cistitis
quística glandular son frecuentes en vejigas normales, pero a
veces es posible confundirlos con la variante de nidos del carcinoma urotelial, en particular cuando los nidos se encuentran
relativamente profundos en la lámina propia. La clínica de esta
patología esta en relación directa con su localización, su tamaño
y su extensión. Cuando está a nivel del cuello vesical, las manifestaciones clínicas pueden parecer de un cuadro obstructivo,
incluso en algunos casos se ha demostrado cuadro de reflujos
vesicoureterales, debido a vejigas con alta presión. A veces, al
nivel del meato ureteral genera un cuadro de ureterohidronefrosis marcada y si ocupa casi toda la extensión de la vejiga, se
puede hablar de una cistopatía quística. La citoscopia permite la
observación directa de estas estructuras y facilita, mediante
la toma de muestras para biopsia, la definición del diagnóstico.
En muchos casos, el aspecto macroscópico de estas formaciones constituye una buena guía de la características anatomopatológicas de la lesión. El tratamiento se basa fundamentalmente
en evitar los factores desencadenantes. Para ello será necesario administrar tratamiento antibiótico, en caso de infecciones
urinarias crónicas, o antiinflamatorios no esteroideos, cuando
se sospecha que existe un componente inflamatorio. Se requieren resección endoscópica sobre el cuello vesical, cuanto existe
obstrucción a dicho nivel, y litroticia endoscópica, en los casos
de litiasis vesical. La vigilancia es similar a la que se lleva a cabo
para casos de neoplasia vesical superficial.
Conclusión: La detección de lesiones vesicales conllevará un
protocolo de estudio completo para descartar enfermedad maligna. La existencia de nidos de von Brunn puede dificultar el
diagnóstico, por lo que muchas veces es necesaria la resección
completa por RTUV o, incluso, una cistectomía parcial, en caso
de lesiones sésiles que afectan gran parte de la vejiga.
Priapismo isquémico secundario a tadalafil
Espinosa-Pérez Grovas Daniel A, Vázquez-Flores Alberto, Zuviri-González
Antonio, Trujillo-Vázquez Eric I, Téllez-Sánchez Mario, Muñoz-Contreras Israel,
Guzmán-Hernández Felipe, Cortez-Betancourt Roberto
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ISSSTE. México, D.F.
Antecedentes: La ciencia molecular ha establecido la función
de la 5-fosfodiesterasa en la fisiología de la erección, por medio de
la degradación de GMP cíclico, que actúa como segundo mensajero del óxido nítrico. Si bien el empleo de algunos agentes para
la disfunción eréctil, como las inyecciones intracavernosas, han
mejorado ostensiblemente las posibilidades de tratamiento de la
impotencia, no es menos cierto que su utilización ha dado lugar a
un significativo aumento en la incidencia de priapismo. Si bien el
uso de inhibidores de 5-fosfodiesterasa no se ha relacionado ampliamente con el priapismo, aquí se expone el segundo caso informado en la bibliografía de priapismo por el consumo de tadalafil.
Objetivo: Presentación del caso y revisión de la bibliografía.
Caso: Paciente de género masculino con 47 años de edad y sin
antecedentes de importancia. El cuadro inició 48 horas antes la
valoración. El paciente informó sobre el antecedente de consumo de 80 mg de tadalafil antes que iniciara el cuadro. En la
exploración física se halló que el paciente tenía facies de dolor
y tumefacción de grado 3 a 4 en el pene. Se realizó gasometría
de cuerpos cavernosos con pH de 6.8 y las siguientes concentraciones: pCO2 de 70.1, pO2 de 6.4 y HCO3 de 12. Debido a la
hipoxemia, se decidió realizar derivación de Winters, pero no
se observó mejoría clínica ni gasométrica a las 24 horas, por
lo que se decidió efectuar una derivación safenocavernosa de
Grayhawk. El paciente no sufrió complicaciones posquirúrgicas
y fue dado de alta 48 horas más tarde, con tumefacción de grado 1 y sin signos de isquemia. Actualmente, el paciente indica
que padece disfunción eréctil, sin erecciones espontáneas.
Discusión: Se puede definir el priapismo como una erección
demasiado prolongada, que por lo general sólo afecta a los
cuerpos cavernosos (CC) y es desencadenada ocasionalmente
por un estímulo sexual y, por lo regular se acompaña de dolor
y dificultad para la micción. El diagnóstico diferencial abarca
por lo menos dos procesos fisiopatológicos muy distintos; uno
de bajo flujo o isquémico y el otro de alto flujo o no isquémico. Cuando la presión intracorpórea es mayor que la presión
arterial media, las arterias cavernosas que recorren el cuerpo
cavernoso sufren compresión pasiva, por lo cual no llega sangre este cuerpo que, en consecuencia, no recibe oxigenación
adecuada. La valoración inicial de todo paciente con priapismo
debe incluir un interrogatorio sobre el priapismo (duración, grado de dolor, uso de medicamentos) y estudios de laboratorio;
sin embargo, el diagnóstico diferencial entre el trastorno isquémico y el no isquémico dependerá de gasometría cavernosa,
US Doppler de pene o ambas. Una vez que se haya definido el
diagnóstico de priapismo isquémico, será importante practicar
la intervención quirúrgica pertinente, que incluirá derivaciones
cavernoesponjosas o derivación safenocavernosa, como se decidió en este caso.
El laboratorio informó que el priapismo secundario a tadalafil
es en extremo raro, ya que sólo ocurre en 1 de cada 10 000
casos. En la bibliografía se registran pocos casos de priapismo
secundario a inhibidores de 5-PDE, pero la mayoría de ellos se
relacionan con sildenafil y sólo uno con tadalafil.
Conclusión: El consumo de inhibidores de la 5-fosfodiestersa ha
revolucionado el tratamiento de la disfunción eréctil, a pesar de
las advertencias acerca del consumo del fármaco. Se sabe poco
sobre priapismo secundario al consumo de estos medicamentos.
Incidencia de la rotura de cuerpos cavernosos en el Hospital “Juárez” de México
Espinoza-Flores Lidio E, Viveros-Contreras Carlos
Hospital “Juárez” de México, México D.F.
Antecedentes: La rotura de cuerpos cavernosos es una rara
entidad, encuadrada dentro de las urgencias urológicas. La
causa más frecuente es la actividad coital. El diagnóstico se
basa fundamentalmente en el cuadro clínico. Hoy, se prefiere
el tratamiento quirúrgico de urgencia, dada la poca frecuencia
de complicaciones
Objetivo: Investigar la incidencia de la lesión, sus causas específicas, tiempo de evolución, sitio específico de la rotura de los cuerpos
cavernosos y tipo de tratamiento administrado en el Hospital “Juárez” de México a los pacientes con rotura de cuerpos cavernosos.
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Presentación de trabajos en cartel
Material y métodos: Estudio retrospectivo, observacional,
descriptivo, longitudinal y analítico. Se analizaron todos los
casos de pacientes con traumatismo de pene que acudieron al
Hospital “Juárez” de México, durante un periodo de 5 años.
Resultados: Se hallaron 10 casos en 5 años; la media de edad
de los pacientes era de 32.6 años. Horario para acudir a atención médica de 4 a 24 horas. Promedio de estancia hospitalaria, 1.5 días. Etiología: coito (70% de los casos) y masturbación
(30%). Todos los pacientes fueron sometidos a tratamiento quirúrgico. Todos ellos tenían aumento de volumen y de tumescencia, 80% escucharon chasquido, 70% sufrieron dolor. El 70%
de los pacientes estuvieron en vigilancia y sólo 2 padecieron
erección dolorosa.
Discusión: El cuadro de traumatismo peneano con rotura de
cuerpos cavernosos es relativamente raro. Su incidencia calculada en Estados Unidos es de 1 caso por cada 175 000 ingresos
hospitalarios. En México no se cuenta con publicaciones que indiquen la incidencia real, sino que sólo registran casos aislados.
En el presente estudio se halló un total de 10 caos de pacientes
con traumatismo de pene y, en un período de 5 años, sólo 7
sufrieron rotura de cuerpos cavernosos.
Conclusiones: El traumatismo peneano es una entidad poco
frecuente. El diagnóstico es clínico y clave para la recuperación
funcional rápida con el mínimo de secuelas es la reparación quirúrgica inmediata de la lesión.
linfedema escrotal gigante, por lo que se programó extirpación
quirúrgica, la cual se realizó de manera satisfactoria.
Resultados: El paciente fue sometido a cirugía bajo anestesia
regional; antes se realizó cistostomía suprapúbica y, de inmediato, se extirpó el tejido excedente en bolsas escrotales, así
como el tejido redundante. Se hallaron elementos del cordón
espermático, englobados en tejido fibroso, acartonado, rugoso y
con vasos de neoformación, algunos de gran calibre. En el posoperatorio hubo buena evolución, con genitales funcionales.
Discusión: Se han descrito numerosos tratamientos para esta
enfermedad: medidas locales, como elevación de los miembros
inferiores, vendajes compresivos y adecuada higiene de la piel.
También se utilizan medicamentos, como diuréticos y benzopironas, que disminuyen la cantidad de proteínas en el tejido intersticial, activan macrófagos y refuerzan la barrera capilar para
evitar la exudación de proteínas, con lo que se busca reducir
la presión hidrostática y el riesgo de infección por cronicidad de
trastorno. En realidad, estos procedimientos son de muy poca
utilidad; a la mayoría de los pacientes con enfermedad crónica es necesario tratarlos con cirugía. Existen dos conductas
definidas para este manejo.
Conclusiones: El linfedema escrotal es una enfermedad deformante de los genitales que ocasiona disminución de la calidad
de vida para los pacientes y que requiere tratamiento, que en el
caso aquí presentado fue quirúrgico.
Linfedema escrotal gigante. Tratamiento
quirúrgico
Pionefrosis, más ureterolitiasis derecha,
más cistitis enfisematosa
Espinoza-Flores Lidio E, Torres-Aguilar Jesús, Viveros-Contreras Carlos,
Pliego-Díaz Mirón Andrés
Hospital “Juárez” de México, México D.F.
Galicia-Gaona Ariel, Valencia-Ortiz Francisco Javier, Carvajal-García Román,
Zamora-Varela Francisco René, Castro-Alfaro Adalberto
Residentes de Urología del Hospital Regional “Valentín Gómez Farías”.
Urólogos y residentes de Urología en Hospital Regional “Valentín Gómez
Farías” de la Ciudad de Guadalajara, Jalisco, México.
Antecedentes: Se conoce como linfedema genital a la hipertrofia e hiperplasia de los tejidos epidérmicos y subcutáneos. La
piel adquiere la forma de la epidermis de un paquidermo (de
donde recibe el nombre de elefantiasis), que se vuelve muy
gruesa, en forma de cuero y se seca porque generalmente las
glándulas sebáceas quedan destruidas; el escroto puede alcanzar tamaños monstruosos. Existen dos tipos de linfedema genital: congénito (enfermedad de Milroy) y adquirido: elefantiasis
del trópico (filaria).
Objetivo: Presentación del caso de un paciente con edad de 34
años, portador de linfedema genital gigante de larga evolución
y revisión de la bibliografía.
Material y métodos: Paciente de género masculino con edad
de 34 años, originario y residente del Estado de Puebla, México,
campesino, viviendo en unión libre, católico y con escolaridad
hasta 2° año de secundaria. Habitaba una casa en el medio rural y sus hábitos higiénicos y dietéticos eran deficientes. Datos
de tabaquismo y alcoholismo ocasionales positivos. Negó otras
toxicomanías, alergias, transfusiones, traumatismos, enfermedades cronicodegenerativas e intervenciones quirúrgicas.
Su padecimiento inició desde la infancia, cuando desarrolló
lesiones granulomatosas en cuello, miembros inferiores y escroto. El paciente informó que inicialmente aumentaban de
tamaño, luego secretaban material blanquecino y finalmente
cicatrizaban. El volumen del escroto había aumentado de manera progresiva hasta el momento actual; el crecimiento abarcó
la totalidad del escroto y pene. Negó síntomas urinarios y dolor;
sólo indicó gran aumento de los genitales, que dificultaban la
deambulación. Negó atención médica antes de asistir a la primera consulta en la institución de los autores. Se diagnosticó de
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Paciente de género masculino con edad de 68 años de edad,
originario y residente de Morelia, Michoacán, casado, católico.
Su madre falleció por complicaciones de DM 2 y su padre murió
por IAM. Dos hermanos con DM 2 controlada. Habitaba en una
casa urbana. No padecía zoonosis ni vivía en hacinamiento ni
con promiscuidad; tabaquismo durante 22 años (consumo de 5
a 6 cigarrillos al día), suspendido desde hacía 4 años; consumió
bebidas alcohólicas de los 19 a los 56 años, hasta llegar a la embriaguez, con frecuencia semanal o quincenal. Tipo sanguíneo
A (+). Cuadro de vacunación completo. Antecedente de DM 2 de
12 años de evolución, tratado inicialmente con glibenclamida
+ metformina y, en la actualidad, con insulina NPH. HAS de 10
años de evolución, tratado con captopril. IRC de 8 meses de
evolución, tratada inicialmente con diálisis peritoneal y en la
actualidad con 2 sesiones semanales de hemodiálisis. Antecedente de hipotrofia renal izquierda, diagnosticada desde hacía
30 años. Sin antecedentes de traumatismos ni alergias. Hacía 5
meses recibió transfusión por anemia ferropénica.
Su padecimiento inició hacía 8 meses, con ataque al estado general, fiebre no cuantificada, dolor de moderado a intenso en
fosa renal derecha, irradiado a flanco derecho y fosa renal derecha; síntomas de irritación en vías urinarias bajas, náuseas y
vómito. Acudió al servicio de urgencia donde fue valorado por
IDX. Se observaron signos de pielonefritis o apendicitis; para
definir el trastorno, se solicitaron estudios de laboratorio, con
los resultados que se indican a continuación.
BH: leucocitos, 11.5; Hb, 13; Htc, 38.3; PQT, 258. QS: creatinina,
1.3; urea, 58; glucosa, 146. EGO: leucocitos, 68; eritrocitos, 10 × c,
Presentación de trabajos en cartel
nitritos (+); bacterias abundantes. En urocultivo se aisló E. coli
multirresistente, con más de 1 millón de UFC. Rx abdominal AP,
sin signos de niveles hidroaéreos ni imágenes indicativas de litos. US renal con riñón izquierdo hipotrófico, riñón derecho con
ectasia leve y signos de proceso inflamatorio en parénquima,
compatibles con pielonefritis derecha.
Se inició tratamiento médico con ceftriaxona + amikacina y
un antiinflamatorio. Se obtuvo buena respuesta, por lo que se
decidió darlo de alta. Diez días después del egreso reinició la
misma sintomatología, a la que se agregaron palidez de tegumentos, astenia, adinamia, anorexia y alteraciones del estado
de conciencia. Se realizaron estudios de laboratorio, en los que
se apreció aumento de creatinina a 8.6, urea a 87, glucosa a 187
y anemia, con Hb de 7.3, cuenta leucocitaria de 16.4 y K a 5.8.
En Rx de abdomen se observó imagen compatible con litiasis
ureteral derecha, por lo que se inició segundo esquema de antibiótico + diálisis peritoneal por 10 días y. posteriormente, se
inicia hemodiálisis, con valoración en el servicio de nefrología.
La evolución del paciente fue tórpida, de modo que se solicitó
TAC simple abdominopélvica multiseccional, con cortes coronales, en la que se apreciaron hidronefrosis grave compatible
con pionefrosis por densidad, litiasis ureteral en tercio superior
derecho y signos de cistitis enfisematosa. Se ordenó Rx de abdomen, en la que se vio imagen compatible con cistitis enfisematosa. Se decidió practicar uretrocistoscopia + ureteroscopia
+ pb y se colocó de sonda doble J. Se realizó cistoscopia y se
halló vejiga compatible con cistitis enfisematosa y meato ureteral derecho con estenosis. Se intentó ureteroscopia, pero hubo
dificultades técnicas para introducir el endoscopio, por lo que
se decidió colocar sonda doble J, por la que drenó abundante
material purulento. Se tomaron muestras de pared vesical para
biopsia y se dejó sonda de Foley transuretral a derivación.
En el estudio histopatológico se informó de cistitis enfisematosa, con urocultivo sensible a imipenem, por lo que se inició
tratamiento médico con este fármaco. El paciente evolucionó
con mejoría, remisión de síntomas y mejor función renal, con
niveles de creatinina que llegaron a 2.3. Se cancelaron las sesiones de hemodiálisis y la ureterolitiasis derecha se resolvió
en un segundo tiempo quirúrgico, posterior a la convalecencia
del primero.
Cáncer de pene: tratamiento de ablación
con láser de holmio. Caso clínico abierto
Gaona-Reyes Alma D, Lara-Macías J Antonio
Hospital “La Luz”. León, Guanajuato, México.
Problema: Paciente de género masculino con 36 años de edad.
AHF y APNP negativos. Originario y residente de León, Guanajuato, divorciado, ingeniero, católico, tabaquismo leve (1 a 3
cigarrillos/día durante 2 años). Antecedente de relación sexual
sin protección desde hacía 2 años, de manera intermitente, con
pareja conocida. Hacía un año había aparecido una pequeña lesión de 2 mm en el glande; a los 2 meses apareció otra de 2 mm
en el prepucio, por lo que acudió al servicio de dermatología,
donde se le aplicó podofilina durante 3 meses. Como no logró
mejoría, solicitó una segunda opinión a otro dermatólogo, que
le aplicó nitrógeno líquido durante 6 meses. El paciente observó
que la lesión aumentaba de tamaño. En los últimos 2 meses
suspendió los tratamientos médicos y las lesiones aumentaron
de manera considerable, por lo que acudió a consulta.
EF: Signos vitales normales, edad aparente acorde a la real, buena coloración de tegumentos y mucosas, función cardiopulmonar
y abdomen normales. En genitales, pene no circuncidado, tumor de 2 cm de diámetro en el prepucio; al retraer este último se
observa que la base del tumor está libre. Se ve otra lesión de 1.5
cm de diámetro mayor en el glande, a 4 mm del meato uretral;
al parecer es superficial y no invade el cuerpo cavernoso.
Plan: Se practicaron circuncisión y ablación del tumor del glande, ambas con láser de holmio.
Estudio patología: Prepucio con carcinoma escamocelular,
moderadamente indiferenciado; bordes libres de tumor, virus
del papiloma positivo, PCR positiva para VPH 16, lesión en el
glande: enfermedad de Bowen, carcinoma in situ en el prepucio,
PCR positiva para VPH tipo 16.
Evolución: De nueve meses; paciente asintomático, sin signos
de recidiva.
Discusión: El cáncer de pene representa de 2 a 5% de los cánceres del sistema genitourinario; es poco frecuente en USA,
pero en México y el resto de Latinoamérica su incidencia es mayor porque la mayoría de los varones no están circuncidados.
Con diagnóstico temprano la cirugía es ambulatoria, menos invasiva y con resultado estético aceptable, además de evitar
intervención mutilante que causa gran impacto psicológico en
los pacientes. El tratamiento de ablación con láser de holmio
es una excelente alternativa, ya que ofrece las mismas ventajas
que otras técnicas microquirúrgicas (micrografía de Mohs), pero
con un mejor resultado estético, mínimas molestias para el paciente y menor porcentaje de recidiva.
Prostatectomía radical después de trasplante renal: Reporte de un caso y revisión
de la literatura
García-Mora Arturo,1 Ramírez-Bonilla Mario,1 Feria-Bernal Guillermo,1
Gabilondo-Pliego Bernardo2
1
Departamento de Urología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición “Salvador Zubirán”. México D.F.
2
Departamento de Trasplantes, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición “Salvador Zubirán”. México D.F.
Antecedentes: La supervivencia de pacientes con trasplantes
renales es cada vez mayor, gracias a los mejores esquemas de
inmunosupresión disponibles hoy en día; por ello, este grupo
de pacientes llega a edades más avanzadas que las observadas
anteriormente. Dichos esquemas de inmunosupresión aumentan el riesgo de desarrollo de diversas neoplasias, entre las que
se encuentra el cáncer de próstata. El cuadro clínico de estos
pacientes plantea gran dificultad terapéutica para los urólogos y, cada vez con mayor frecuencia, se opta por tratamiento
quirúrgico en estos casos. Aquí se presenta el primer caso en
México de una prostatectomía radical en un paciente, después
de recibir trasplante renal.
Presentación del caso: Paciente de género masculino con 62
años de edad y antecedente de DM 2 de 15 años de evolución,
con complicaciones crónicas. Se realizó trasplante renal de
donador vivo relacionado (TRDVR) por IRCT secundaria a DM
2. Se inició inmunosupresión con 6 mg al día de tacrolimús,
5 mg al día de prednisona y 1 g al día de mofetil micofenolato
(MMF); ahora era tratado con creatinina. En mayo de 2009 se
detectó un APE de 5.73 ng/ml y tacto rectal normal. Por ecografía transrectal se descubrió un volumen total de 20.5 cc. Se
realizó biopsia de próstata y el informe de histopatolgía fue de
un adenocarcinoma acinar de próstata, con signo de Gleason
3 + 4 en un cilindro. Se practicó prostatectomía radical retropúbica (PRR) con linfadenectomía pélvica unilateral. Se llevó
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Presentación de trabajos en cartel
a cabo la cirugía sin incidentes ni accidentes, con hemorragia
aproximada de 600 cc. El informe final de patología fue de adenocarcinoma acinar 4 + 3 en 45% de la próstata, con márgenes
quirúrgicos negativos, sin invasión perineural, ganglionar ni a
vesículas seminales. El paciente está en vigilancia. Un año después de la cirugía, el paciente tenía continencia completa, con
APE indetectable y buena función eréctil.
Discusión: Está bien demostrado que los receptores de trasplante afrontan mayor de desarrollar neoplasias de novo (hasta
de 100 veces más que la población general), sobre todo dermatológicas y linfoproliferativas. Penn y colaboradores demostraron que de desarrollar cáncer de próstata se incrementa de
2 a 5 veces en esta población (los inhibidores de calcineurina
se han relacionado, in vitro e in vivo, con cáncer de próstata);
y, además, con más tumores metastásicos que en la población
general, lo que se atribuye a mayor secreción de factor de crecimiento β.
La edad promedio a la que se manifiesta el cáncer de
próstata en receptores de trasplantes es de 69.2 años, con
un tiempo de 67 meses entre el trasplante y el desarrollo
del tumor. Se ha investigado el efecto que puede provocar
el tipo de inmunosupresor en las características del
cáncer, y se encontró que la combinación de un inhibidor
de calcineurina con azatioprina se relaciona con tumores
avanzados, con un riesgo relativo de 8.7 con respecto a
población general.
Se han propuesto diversas opciones para tratar a estos pacientes,
desde el tratamiento de expectación hasta la prostatectomía
radical por diversas vías. También se han descrito diferentes
tipos de acceso para prostatectomía radical, con la única
variante (en todas estas series) de que la linfadenectomía se
practica únicamente de manera contra lateral al injerto, por
el alto riesgo de causarle lesión vascular; los resultados que
se obtienen por dichos accesos son similares, y dependen de
la experiencia que se tenga en el centro donde practiquen la
intervención. Las complicaciones informadas en el estudio
con mayor número de pacientes tratados con prostatectomía
radical, son similares a las observadas en un grupo de pacientes
sin trasplante.
Conclusiones: La incidencia de cáncer de próstata en pacientes
con trasplante renal es mayor que en la población general; y,
por lo general, los tumores tienen características más agresivas.
El tratamiento para estos pacientes es muy similar al que se da
a la población general. La prostatectomía radical es una opción
curativa viable que se puede practicar por diversos accesos,
con la diferencia de que sólo se practica linfadenectomía
unilateral. La elección de la vía de acceso dependerá de la
experiencia del cirujano. La tasa de complicaciones es aceptable
y, en términos generales, similar a la observada en población
abierta.
Enfermedad de Peyronie. Uso de submucosa intestinal porcina para el tratamiento
(SURGISIS). Informe de tres casos
García-Salcido Francisco J, Hernández-Castellano Víctor A, Sánchez-Turati
José G, Saavedra-Briones Dorian V, Merayo-Chalico Claudio E, Fulda-Graue
Santiago D, Santana-Ríos Zael, Urdiales-Ortiz Alejandro, Pérez-Becerra
Rodrigo, Ahumada-Tamayo Samuel, Martínez José A, Fernández-Noyola
Gerardo, Camacho-Castro Alberto J, Muñoz-Ibarra Erick, Cantellano-Orozco
Mauricio, Morales-Montor Jorge G, Pacheco-Gahbler Carlos
Departamento de Urología Hospital General Dr. Manuel Gea González;
México, Distrito Federal.
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Antecedentes: La enfermedad de Peyronie se caracteriza por
la aparición de placas de fibrosis en la túnica albugínea de los
cuerpos cavernosos, su etiología principalmente se desarrolla de manera principal por micro traumas producidos con el
pene erecto con subsecuente formación de cicatrices que ocasionan la formación de las mismas. Se ha sugerido asociación
con procesos infecciosos y enfermedades autoinmunes. 40% se
les asocia con la contractura de Dupuytren. Su incidencia es de
aproximadamente 1% afectando de manera principal a hombres entre los 45 a 60 años. El principal síntoma que refieren los
pacientes es el dolor con las erecciones además de referir una
desviación con el pene erecto, la disfunción eréctil se asocia en
un 40%. La evaluación de los pacientes debe incluir el modo
y tiempo de inicio. La enfermedad tiene dos fases: una aguda
asociada con erecciones dolorosas y progresión de la enfermedad y una crónica en la cual el dolor disminuye y se estabiliza la
enfermedad. El manejo conservador es el tratamiento inicial de
elección para los pacientes que se encuentran en la fase aguda
utilizándose una variedad de fármacos diversos como la vitamina E, colquicina, tamoxifeno y el verapamilo; el tratamiento
quirúrgico es el tratamiento de elección cuando la deformidad
impide el coito pero no puede ser considerada hasta que la enfermedad se ha estabilizado en la fase crónica. El uso de submucosa porcina se empleado en la enfermedad de Peyronie con
resultados satisfactorios en mejoría de la de la enfermedad de
Peyronie.
Objetivo: Presentación de 3 casos de Enfermedad de Peyronie
resueltos quirúrgicamente con resección en H y aplicación de
injerto de submucosa de intestino porcino (surgisis).
Caso clínico 1: Masculino de 53 años de edad con antecedente de diabetes mellitus e hipertensión arterial inicio su padecimiento actual 2 años previos con disfunción eréctil además
de curvatura peneana con erecciones dolorosas, con placa en
región dorsal central del pene de 1 cm x 1.5 cm, en prueba de
alprostadil se evidencia curvatura a la izquierda de 90° manejando con colquicina y vitamina E con mejoría del 30%.
Caso clínico 2: Masculino de 60 años de edad inicio padecimiento actual 1 año previo con presencia de curvatura dorsal
peneana además de disfunción eréctil, en la exploración física
se palpa la presencia de placa en región dorsal con curvatura ventral no dolorosa, en prueba de alprostadil se evidencia la
presencia de curvatura ventral de 80° con tratamiento medico
durante 9 meses con mínima mejoría.
Caso clínico 3: Masculino de 60 años de edad con antecedente
de lupus eritematoso discoide tratado con cloroquina, padecimiento actual de 9 años de evolución con presencia de curvatura peneana con desviación cefálica acompañada de dolor en la
exploración física se corrobora la presencia de placa fibrosa en
región dorsal en prueba con alprostadil se encuentra desviación
ventral con una desviación de 80° , se diagnostico Enfermedad
de Peyronie manejo con Vitamina E y colquicina durante 6 meses sin presentar mejoría.
Los 3 pacientes fueron sometidos a resección en H con aplicación de surgisis.
Resultados:
En 2 de los 3 pacientes en la prueba post quirúrgica con alprostadil se demostró: Caso 3: corrección de la curvatura; Caso 2:
paciente con curvatura de aproximadamente 20° (60° de corrección), Caso 1: presento una mejoría de 70% no acepto prueba
de alprostadil.
Discusión: La incisión de la placa y colocación de parche es el
tratamiento de elección para la Enfermedad de Peyronie severa.
Esta impide el coito cuando el paciente tiene placas largas , con
una curvatura severa o con un pene corto, lo cual hace que el
Presentación de trabajos en cartel
pene pierda su longitud con los procedimientos de plicación,
las ventajas del uso de submucosa intestinal de porcino son: un
fácil uso por sus características bioquímicas , por lo cual es
una alternativa útil en el tratamiento de la enfermedad de Peyronie, provee de longitud y flexibilidad corrigiendo la curvatura
peneana generando crecimiento de células sanas en el sitio de
la fibrosis y remodelando a tejido funcional.
Conclusiones: Los resultados de nuestra experiencia en el
uso de submucosa de intestino de porcino (surgisis) demuestran su eficacia en corregir la curvatura en la enfermedad de
Peyronie.
Diecisiete casos de fractura de pene
Garza-Cortés Roberto,1 Gómez-Guerra Lauro,2 Arrambide Gustavo,2 Ortiz
Gerardo,1 Gutiérrez Jesús,1 Valdés Federico,1 Hernández Andrés,1 Salazar
Jose,1 Dimas Ricardo,1 Suárez Óscar,1 Romero Rodrigo,1 Urrutia Sergio,1
García Fabián,1 Lugo Carlos1
Servicio de Urología del Hospital “Universitario José E. González”, UANL.
Monterrey, Nuevo León, México.
1
Residente de Urología, 2 Médico Adjunto de Urología
Antecedentes: La serie más grande de fractura de pene que
se ha publicado hasta ahora incluye 210 casos en un estudio
retrospectivo. Esta fractura es considerada una urgencia quirúrgica, en la que el pronto tratamiento quirúrgico da lugar a una
buena evolución. Las demás series de casos publicados incluyen menos casos y en la inmensa mayoría de ellas se describe
un tratamiento es muy similar al aquí descrito.
Objetivo: Exponer el tratamiento para este tipo de pacientes y
la experiencia de los autores en 17 casos.
Material y métodos: Se incluyó a los pacientes en quienes se confirmó fractura peneana; se excluyeron tres casos
que se habían presentado como fractura de pene, pero cuyo
diagnóstico final fue de rotura de la vena dorsal del pene.
En los pacientes aceptados se valoraron edad, mecanismo
de lesión, tiempo que tardó el paciente en solicitar ayuda
médica, sitio de la lesión, tipo de sutura se aplicó y su evolución.
Resultados: De los 17 casos presentados se halló lo siguiente: media de edad de inicio, 36 años de edad; tiempo
promedio que tardaron los pacientes en acudir a consulta
después de sufrir su lesión, 11.6 horas; mecanismo predominante de lesión, autoinfligida; sitio principal de lesión, cuerpo
cavernoso del lado derecho (sólo hubo un caso de daño
bilateral en cuerpos cavernosos y un caso de lesión uretral);
material utilizado para la rafia, vicrilo 1-0 en cuerpo cavernoso y crómico 3-0 en piel. En todos los casos se practicó la
circuncisión. Predominó una evolución favorable, excepto en
dos pacientes que sufrieron incurvación peneana en los meses
posteriores. A todos los pacientes se les administraron AINE y
profilaxis con antibióticos.
Discusión y conclusiones: Se presentan 17 casos de fractura
de pene y su tratamiento quirúrgico. Se exploró a otros tres
pacientes con diagnóstico de fractura de pene, pero se descubrió que sólo habían sufrido rotura de la vena dorsal del pene.
Estos pacientes también informaron que se oyó un chasquido
al momento de la lesión. Algo característico es el aumento de
volumen y dolor en el área de la lesión. El diagnóstico es clínico
y sólo se tomó uretrograma retrógrado en casos con uretrorragia. El material utilizado incluye hilo de vicrilo de diferentes
calibres, sobre todo 1-0, y en todos los casos se practicó la circuncisión.
Automutilación de genitales
Garza-Cortés Roberto,1 Gómez-Guerra Lauro,2 Gutiérrez-Gamboa Juan,2
Ortiz-Gerardo,1 Gutiérrez Jesus,1 Valdés Federico,1 Hernández Andres,1
Salazar José,1 Dimas Ricardo,1 Suárez Óscar,1 Romero Rodrigo,1 Urrutia
Sergio,1 García Fabián,1 Lugo Carlos1
Servicio de Urología del Hospital “Universitario José E. González”, UANL.
Monterrey, Nuevo León, México.
1
Residente de Urología, 2 Médico Adjunto de Urología
Antecedentes: Sólo se han informado algunos cientos de casos de automutilación de genitales y el problema es todavía
más raro en personas sin trastornos psiquiátricos, se incluyen
casos de mutilación parcial y total de genitales, tanto de pene,
como de contenidos escrotales. Aquí se presenta el caso de un
paciente que se infligió mutilación parcial de la base del pene y
región escrotal
Objetivo: Mostrar el tratamiento que se dio en la institución
de los autores a un paciente con automutilación de genitales, y
compararlo con los publicados en la bibliografía.
Materiales y métodos: Caso de un paciente con lesión de
genitales autoinfligida. Se llevó a cabo una revisión retrospectiva del el caso y se valoró la evolución del paciente en el corto
plazo.
Resultados: Paciente de género masculino con 34 años de
edad, residente del Estado de Nuevo León, quien acudió al
servicio de urgencias por una hemorragia en el área genital;
llegó al hospital dos horas después de infligirse la herida. Ingresó con signos vitales estables, estabilidad hemodinámica y
dolor en genitales. Se realizó interconsulta con el servicio de
urología y se valoró al paciente. Se llevó a cabo interrogatorio
con la intención de investigar si había consumido algún tipo
de droga o alcohol, lo que fue negado por el paciente, quien
estaba orientado con respecto a tiempo y espacio; sin embargo, refería alucinaciones auditivas. Se realizó interconsulta con
servicio de psiquiatría, quienes valoraron el caso en conjunto
con los autores. Se solicitaron estudios básicos de laboratorio,
así como examen general de orina. El paciente afirmó durante
el interrogatorio que una voz le dijo que sus genitales eran la
causa de la gran culpa que sentía y que debía mutilarse. Por tal
motivo, el paciente tomó unas tijeras y procedió a la mutilación;
sin embargo, el dolor no le permitió continuar para alcanzar su
objetivo. El paciente fue tratado con analgésicos, antibióticos y
cierre primario de la herida. En el examen general de orina no
se hallaron eritrocitos y el paciente tuvo micción espontánea,
por lo que no se requirió uretrograma retrógrado. Después del
cierre primario por el servicio de urología, se internó al paciente
en unidad psiquiátrica con un diagnóstico de esquizofrenia.
Discusión: Por lo general, los pacientes con lesiones de genitales autoinfligidas son personas con diagnóstico de trastorno
psiquiátrico. Se clasifica a estas lesiones según el área lesionada y el grado de profundidad. El paciente de este informe sufrió lesión en base del pene y área escrotal; también refirió que
causó la lesión en los cuerpos cavernosos con la punta de las
tijeras. Sin embargo, las lesiones que sufrió fueron superficiales
y se pudo tratarlas con cierre primario. Es importante recalcar
la importancia del tratamiento conjunto con el servicio de psiquiatría, ya que, por lo regular, estos pacientes tienden a reincidir en sus problemas y pueden cometer intento de suicidio.
En el tratamiento urológico de estos casos se deben tomar en
cuenta la profundidad de la lesión y los órganos afectados. Si
el paciente sufre uretrorragia, habrá que ordenar uretrograma
retrógrado y estudiarlo. En algunos centros se llevan a cabo
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
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Presentación de trabajos en cartel
estudios de imagen, como ecografía peneana, pero en este caso
no fue necesario. Después del tratamiento urológico, se debe
valorar al paciente en el servicio de psiquiatría. El tratamiento
con antibióticos es igual al se administra en casos de herida por
arma blanca en cualquier otra parte del cuerpo. En los días posteriores a su hospitalización, el paciente evolucionó de manera satisfactoria; luego fue trasladado a un hospital psiquiátrico
regional.
Conclusiones: La mayoría de las veces, la automutilación de
genitales es un problema de pacientes con un diagnóstico
de trastorno psiquiátrico (como el caso aquí presentado). Las
heridas que se causan los pacientes pueden variar desde simples laceraciones hasta mutilación completa de los genitales,
tanto de pene de como testículos. En este caso fue posible la
reparación primaria. El médico debe tener en mente que debe
realizar interconsultas con el servicio de psiquiatría para administrar un tratamiento en conjunto a estos pacientes. En cuanto
a las heridas, se administra el mismo tratamiento que en los
casos de heridas por arma blanca en cualquier otra parte del
cuerpo; es decir, con analgésicos y reparación quirúrgica.
Priapismo resistente de bajo flujo. Tratamiento con derivación safenocavernosa
Nerubay-Toiber Rubén, Jungfermann-Guzmán René, Lira-Dale Alejandro,
Rosas-Nava Jesús Emmanuel.
Hospital General de México, México D.F.
Introducción: Se ha definido al priapismo como una condición
patológica que caracteriza por erección peneana que persiste
más allá o no está relacionada con la estimulación sexual. La
fisiopatología del priapismo ha sido una “gran desconocida”
hasta que se iniciaron los estudios clínicos en pacientes, en
su mayoría afectos de disfunción eréctil, para cuyo diagnóstico o tratamiento se administraban medicamentos vasoactivos
por vía intracavernosa. El priapismo se clasifica en isquémico
(veno-oclusivo), que es la forma más frecuente, y priapismo
arterial (no isquémico), que es la modalidad menos frecuente,
causada por el ingreso no controlado de sangre cavernosa.
Objetivo: Se presenta el caso clínico de un varón de 23 años
de edad con priapismo de bajo flujo, resistente refractario a los
tratamientos habituales.
Caso clínico: Paciente GMB de 23 años; ocupación, comerciante; antecedentes de importancia de tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías negadas; hipertensión de un año de
evolución, tratada con nifedipino (10 mg vía oral cada 8 horas),
insuficiencia renal crónica de un mes de diagnóstico, secundaria a hipoplasia renal bilateral, en tratamiento sustitutivo con
diálisis peritoneal, transfusiones (+) sin complicaciones. Padecimiento actual: erección prolongada y dolorosa de 24 horas de
evolución. Gasometría de cuerpo cavernoso: PO2 de 0.6 mm Hg;
PCO2 de 124 mm Hg; pH de 6.79, con diagnóstico de priapismo
de bajo flujo. Se realizó lavado de cuerpos cavernosos con epinefrina, con respuesta parcial, por lo que se colocó una derivación (shunt) tipo Winter con detumescencia total. A los 14 días
se produjo recurrencia de síntomas, con erección prolongada
y dolorosa. Se realizó gasometría de cuerpo de cavernoso y se
halló: PO2 de 1 mm Hg; PCO2 de 109 mm Hg; pH de 6.58. Se realizó lavado de cuerpos cavernosos, con detumescencia al 50%;
hubo recidiva a las pocas horas y se colocó de nuevo derivación
tipo Winter, sin respuesta al tratamiento. Más tarde se llevó a
cabo procedimiento de El-Ghorab; se obtuvo detumescencia
total, pero de nuevo recurrieron los síntomas en menos de 24
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Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
hrs. Se decidió tratamiento con derivación tipo Grayhack, con
lo que se logró detumescencia total, sin evidencia de recidiva.
Pruebas de laboratorio: leucocitos 8.4, neutrófilos 65, hb 6.13,
hematócrito 17.3, plaquetas 206, glucosa 96, urea 327, creatinina 26, ácido úrico 7.8, Na 139, K 5.3, Cl 104, Ca 6.3, P 12, Mg 2.8,
TP 14.5, INR 1.2, al 65%, TPT 29.7 de su primer ingreso. Pruebas
de laboratorio: leucocitos 4.8, neutrófilos 70.2, Hb 7, hematócrito 20.2, plaquetas 176, glucosa 113, urea 393, creatinina 36.8,
ácido úrico 7.8, albúmina 2.5, Na 142.8, K 8.3, Cl 109, Ca 5.1,
P 13.3, Mg 2.7, TP 16.2, INR 1.4, 48%, TPT 32.8 de su segundo
ingreso. En el servicio de hematología se descartó anemia de
células falciformes.
Discusión: El tratamiento inicial del priapismo de bajo flujo
debe consistir en la punción y aspiración de los cuerpos cavernosos, junto con administración intracavernosa de agentes adrenérgicos como la fenilefrina; este tratamiento es muy
eficaz cuando se trata el priapismo en las primeras 12 horas
posteriores a su instalación. Si no se consigue la detumescencia
del pene con estas medidas iniciales, habrá que aplicar tratamientos más enérgicos. El primer procedimiento razonable es
abrir una incisión que cruce el glande hasta el cuerpo cavernoso, según la técnica de Ebbehoj (que consiste en introducir un
bisturí Nº 11 y girarlo 90º) o la de Winter, en la que se toman
varias muestras para biopsia de la albugínea, en la zona distal
del cuerpo cavernoso, con una aguja de biopsia tipo Trucut. Una
modificación quirúrgica a cielo abierto más enérgica de este tipo
de derivación es la intervención que propone El-Ghorab. En
esta última se establece una comunicación cavernoesponjosa
distal mediante una incisión transversal en la cara dorsal del
glande, a 0.5-1cm del surco balanoprepucial. Se retira una porción de albugínea de la parte distal de cada cuerpo cavernoso.
La última línea de actuación es la realización de una derivación
safenocavernosa. Este procedimiento es de gran utilidad en los
casos muy rebeldes.
Conclusiones: El tratamiento de priapismo de bajo flujo con
derivación tipo Grayhack resultó definitivo para un caso de difícil control, resistente a métodos más convencionales. Se ofrece
este procedimiento como última alternativa terapéutica.
Calcifilaxis de pene en insuficiencia renal
crónica: Reporte de cuatro casos y revisión
de la literatura
González-Alvarado Alejandro, Ricárdez-Espinoza Abel A,¹ Vargas-Zamora
Héctor R, Budar-Fernández Luis,² George-Micceli E,¹ Salas-Foglia Abel,¹
Jiménez-López Luis Alfredo,¹ López-Olivares Alejandro,¹ Aguilar-Sandoval
Edgar,¹ Martínez-Martínez Sergio,¹ Aldana-Franco Susana,³ VelázquezMéndez Alejandro,³ Méndez-Cuba Roberto, Rodríguez-Balmori Raúl, De La
Cruz-Cárdenas Domingo, Allende-Castellanos Carlos
Unidad Médica de Alta Especialidad 189, Hospital de Especialidades Centro
Médico Nacional de Veracruz “Lic. Adolfo Ruiz Cortínez”, IMSS. Del. Ver,
Norte. Veracruz, Ver., México.
¹Departamento de Urología ²Departamento de Nefrología ³ Departamento de
Anatomía Patológica Residente de Urología
Antecedentes: La calcifilaxis es una rara y comúnmente fatal
vasculopatía; se caracteriza por isquemia cutánea y necrosis secundaria a la calcificación de la íntima y trombosis de arterias
paniculares. Es más frecuente que afecte a personas con insuficiencia renal crónica y existe la variedad metastásica, en la cual
la calcificación es causada por altos niveles de P, Ca y hormona paratiroidea (paratirina). La calcifilaxis del pene es trastorno
muy raro que culmina en infección y gangrena. En 1920, Selye
Presentación de trabajos en cartel
fue el primero en describir los extensos depósitos de calcio y la
necrosis en ratas sensibilizadas. Su mecanismo etiopatogénico
es poco conocido, se relaciona con hiperparatiroidismo grave
y afecta hasta al 1% de la población de riesgo (IRCT). La afección en genitales es menos frecuente. Su diagnóstico es clínico.
Se relaciona con alteraciones en los niveles de calcio, fósforo y
paratirina.
Material y métodos: Se realizó una revisión retrospectiva (de
enero a julio de 2010) de los pacientes que se presentaron en
el servicio de urología de la UMAE No. 14, con calcifilaxis o necrosis de pene y se valoraron sus antecedentes, tratamiento y
supervivencia.
Resultados: De enero a julio de 2010 se presentaron cuatro pacientes con edad promedio de 69 años (54-82 años); todos
padecían diabetes de más de 20 años de evolución y estaban en
diálisis por insuficiencia renal terminal multifactorial; uno (25%),
padecía síndrome de Fournier con proceso séptico grave. Todos
recibieron tratamiento médico con desbridación, régimen antimicrobiano y control metabólico. Un paciente fue sometido a
falectomía parcial; dos fallecieron a consecuencia del choque y
uno se perdió en el seguimiento. En los estudios de laboratorio
se determinaron alteraciones en el calcio sérico, el fósforo y la
hormona paratiroidea en los cuatro pacientes.
Conclusiones: La calcifilaxis del pene es una entidad rara
que, con mucha frecuencia, está relacionada con procesos sépticos o con IRCT en etapa sustitutiva. Se acompaña de alteraciones en las concentraciones de calcio, fósforo y paratirina. Su
tratamiento es quirúrgico, con resección de la zona afectada;
sin embargo, afecta a pacientes graves que, por sus patologías
esenciales, tienen un alto índice de mortalidad.
que había sufrido traumatismo abdominal contuso y cerrado en
el flanco izquierdo al participar en un juego infantil de conjunto
que habitualmente practicaba; el golpe le ocasionó dolor en el
flanco derecho y era el único síntoma. En la exploración física
se apreció: facies álgica, mucosas normocrómicas, presión arterial 110/70, frecuencia cardiaca 90 por minuto, FR 17 por minuto, temperatura de 36.5°C, con irritación peritoneal en abdomen
y había peristalsis. Estudios de laboratorio: hemoglobina, 13 gr/
dl; Hto, 41%; plaquetas, 230 000; creatinina, 0.8µ mg/dl. EGO
normal. En la TAC de abdomen con medio de contraste se detectó acumulación de gases intraabdominal y retroperitoneal,
en el lado izquierdo. En la cirugía se observó: hematoma retroperitoneal masivo, en el lado izquierdo, estallamiento de riñón
izquierdo hidronefrótico, con estenosis de la unión pieloureteral
por vaso de polo inferior.
Resultados: Hematoma retroperitoneal masivo en el lado izquierdo por traumatismo en riñón izquierdo, que era hidronefrótico, con estenosis de la unión pieloureteral izquierda.
Discusión: Se debe sospechar lesión renal en pacientes con
traumatismo contuso abdominal o en flanco, sin importar la intensidad del golpe, ya que existen trastornos renales, como la
hidronefrosis renal secundaria a estenosis de la unión pieloureteral, que pueden ser factor predisponente. En el EGO no detectó
hematuria debido a la obstrucción pieloureteral izquierda.
Conclusiones: Los trastornos renales, estructurales o anatómicos, pueden predisponer a traumatismo renal, sin importar la
intensidad del golpe recibido.
Hematoma retroperitoneal masivo en
trauma renal izquierdo con estenosis de la
unión pieloureteral izquierda
González F, Carvajal R, Minakata F, Galeana- Álvarez L, Becerra L, Ochoa J,
Alfaro J, Zepeda E, Castro A, González M
Hospital Regional “Valentín Gómez Farías”, ISSSTE. Zapopan, Jalisco, México.
González-Cortés Abner,1 Morales-León Omar2
1
Residente del Hospital “Juárez” de México
2
Urólogo del Hospital “Juárez” de México
Antecedentes: El carcinoma de células renales (CCR) es la octava causa de cáncer en varones y la décima causa de muerte
en hombres y mujeres. La resección quirúrgica aún es el tratamiento definitivo para CCR no metastásico, lo mismo que para
pacientes con afección linfática o lesiones invasivas T4. La nefrectomía citorreductiva es una modalidad paliativa importante
que se aplica para prolongar la supervivencia. Desde que inició el empleo de inhibidores de tirosincinasa (TKI), en el tratamiento de cáncer renal metastásico se han realizado cambios
importantes. Aún está por definirse la utilidad del tratamiento
neoadyuvante con TKI.
Objetivo del estudio: Presentar los casos de dos pacientes a
los que se administró TKI antes de practicar nefrectomía por
enfermedad metastásica o irresecable.
Material y métodos: Se presentan los casos de dos pacientes
con enfermedad local avanzada o metastásica por carcinoma
renal. Antes de nefrectomía, se les trató con inhibidores de tirosincinasa en el Hospital Regional “Valentín Gómez Farías”. Se
les administraron 400 mg de sorafenib, dos veces al día, durante
cuatro semanas. Se suspendió este régimen dos semanas antes
de la cirugía. Se realizó valoración radiográfica de ambos pacientes con tomografía axial computarizada. También se valoraron las complicaciones perioperatorias.
Resultados: Ambos pacientes recibieron tratamiento con TKI
de la cirugía los dos lo toleraron bien, sin que el tratamiento
causara efectos negativos en la técnica quirúrgica ni influyera
en las complicaciones. Se observó buena respuesta, tanto en el
tumor primario como en los sitios de metástasis.
Antecedentes: El riñón es el órgano urológico que se lesiona
con mayor frecuencia; se puede atender estos trastornos con
tratamiento conservador y observación o con tratamiento quirúrgico, dependiendo de su gravedad. Es útil conocer el mecanismo de lesión para determinar la probabilidad de que existan
lesiones traumáticas. Durante la exploración clínica es posible
encontrarse hematuria macro o microscópica e hipotensión, así
como dolor a la palpación en el flanco o el abdomen. Para pacientes estables se recomienda realizar evaluación radiográfica
por TAC abdominal y pélvica con medio de contraste. Los pacientes con inestabilidad hemodinámica tras la reanimación inicial necesitan intervención quirúrgica inmediata. En los niños,
la falta de grasa perirrenal, el mayor tamaño relativo del riñón
pediátrico en relación con el resto del cuerpo y la menor protección que da la caja torácica osificada y su mayor flexibilidad son
las posibles causas de su vulnerabilidad a las lesiones renales.
Algunas enfermedades renales pueden favorecer la lesión de los
riñones aunque que el traumatismo no sea tan intenso.
Objetivo del estudio: Demostrar que la hidronefrosis secundaria a estenosis de la unión pieloureteral puede facilitar la lesión renal por traumatismo contuso en abdomen o flancos.
Material y métodos: Adolescente masculino con 14 años de
edad, sin antecedentes de importancia. Sus síntomas iniciaron
5 horas antes de su ingreso al servicio de urgencias. Se informó
Tratamiento neoadyuvante en casos de
cáncer renal local avanzado y metástasis
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
83
Presentación de trabajos en cartel
Discusión: Con el desarrollo de procedimientos terapéuticos
dirigidos contra CCR, el tratamiento sistémico preoperatorio resulta una modalidad atractiva para afrontar al CCR avanzado,
por múltiples razones. Los tratamientos dirigidos son mejor tolerados que los agentes inmunoterapéuticos y ayudan a mejorar
índices de supervivencia sin progresión de la enfermedad, de
modo que los pacientes tengan mejores posibilidades de recibir tratamiento quirúrgico. Se detectó y registró una respuesta
substancial en el tumor primario en las metástasis. El tratamiento preoperatorio incrementa la resecabilidad del tumor, reduce las complicaciones perioperatorias y, por ende, la estancia
hospitalaria. Este es un ejemplo de la respuesta al tratamiento
con TKI.
Conclusiones: El tratamiento neoadyuvante con TKI induce
la respuesta del tumor primario y tiene acción citorreductora
cuando es administrado antes de nefrectomía en casos de carcinoma de células renales. Además, permite valora la respuesta
de la enfermedad metastásica al tratamiento. Se requieren estudios prospectivos en los que se evalúen el tratamiento con
TKI y la cirugía para pacientes con enfermedad local avanzada
y metástasis para determinar los beneficios de los regímenes
de TKI y definir el agente óptimo, lo mismo que el tiempo de
tratamiento y establecer en qué etapa de la enfermedad resulta
benéfico el tratamiento neoadyuvante.
Cáncer de pene. Experiencia en el Hospital
General de México del año 2002 al 2009
González-Valle Juan Carlos, Rosas-Nava Jesús Emmanuel, Rosas-Ramírez
Alejandro, Gutiérrez-Godínez José Francisco, Rubio-Zamudio Ulises,
Hernández Mercedes, Manzanilla-García Hugo Arturo
Hospital General de México. México, D.F.
Introducción: El carcinoma de pene es una entidad rara con
una incidencia de 0.1 a 0.7 por 100 000. Se forma en hombres
de unos 50 años de edad. Los factores de riesgo para el desarrollo del carcinoma son: infección por VPH, fimosis, falta de
higiene, lesiones inflamatorias crónicas en el pene. La cirugía
aún es la base del tratamiento de esta entidad, que conlleva alto
riesgo de generar enfermedad a distancia es alto.
Objetivo: Revisar y analizar el cuadro clínico inicial, el periodo
de que tarda el paciente en acudir a su primera valoración y
diagnóstico, y el tratamiento inicial y final, así como la evolución de los pacientes estudiados.
Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de 73
expedientes de pacientes con diagnóstico de cáncer de pene,
tratados en el Servicio de Urología del Hospital General de
México de enero del 2002 a septiembre del 2009. Se excluyeron
32 expedientes incompletos y se estudiaron otros 41.
Resultados: Se tuvieron pacientes con rango de edad de 36 a
91 años, con promedio de 60 años. El principal lugar de origen
de los pacientes fue el Estado de México (31.7%), seguido por el
Distrito Federal (21.9%) y el Estado de Puebla (9.75%), con menos personas que provinieron de otros estados. El 29.6% eran
desempleados, ninguno era profesionista, lo que se relaciona
con su nivel socioeconómico; 73.1% de los pacientes tenía estatus socioeconómico deficiente o muy bajo y el restante 26.9%
de equilibrado a superior. Con respecto al tiempo que tardan los
pacientes en acudir a valoración después de la primera manifestación, se encontró que el intervalo de tiempo varía desde 2
hasta 48 meses, con una media de 11.75 meses. En 70.7% de
los casos la primera manifestación fue una lesión exofítica y en
84
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
el restante 29.3% una úlcera. Al 100% de los pacientes se les
realizó biopsia y se confirmó el diagnóstico. Se practicó cirugía
a 61.1% de los pacientes, con penectomía total en 24.39% (10
pacientes), penectomía parcial en 31.9% (13 pacientes) y sólo
circuncisión en 4.87% (2 pacientes); 38.9% (16 pacientes) no
recibieron tratamiento quirúrgico por tener enfermedad en etapa avanzada o porque se perdieron a la vigilancia después de
obtener el resultado de la biopsia. A 17.07% de los pacientes (7)
se les practicó linfadenectomía ilioinguinal.
Discusión: El cáncer de pene es una entidad poco común, caracterizada por crecimiento tumoral lento y, en muchos casos,
metástasis a nódulos inguinales. La incidencia es baja en países desarrollados (1:100 000 habitantes, por año); la India es uno
de los países con mayor incidencia en el mundo. Los principales factores de riesgo son la higiene deficiente, y la falta de
circuncisión, ya que esta actúa como mecanismo protector, al
no permitir la acumulación de esmegma, que es producto de la
descamación epitelial y de la acción bacteriana, y se considerado que es carcinógeno por acción química (transformación de
esteroles del esmegma en esteroles carcinógenos, por acción
de Micobacterium esmegmatis y por acción mecánica (estancamiento y maceración). La prevalencia del virus del papiloma humano (VPH) en pacientes con cáncer de pene varía de 29 a
82% en estudios publicados en los que se realizaron análisis por
reacción en cadena de polimerasa (PCR) para detectar el DNA
viral. Los genotipos 16 y 18 de VPH son oncógenos y los que se
detectan con mayor frecuencia en casos de cáncer de pene. En
estudios epidemiológicos se ha demostrado que el tabaquismo es
factor de riesgo de desarrollo del cáncer de pene.
En su mayoría, los pacientes son mayores de 50 años, con una
media de aparición de la enfermedad a los 60 años. El trastorno
se manifiesta como tumor (65%) o úlcera (40%), en el glande
(48%), el prepucio (21%), en glande y prepucio (9%), en el surco balanoprepucial (6%) o en cuerpo (2%). La diseminación se
realiza principalmente por vía linfática, mientras que la fascia
de Buck actúa como barrera contra invasión corporal o hematógena. Se pueden aplicar diversos tratamientos: circuncisión,
legrado, ablación con láser, penectomía parcial, penectomía total, radioterapia externa y quimioterapia coadyuvante.
Conclusiones: El cáncer de pene es una enfermedad rara, en
la serie del Hospital General de México se encuentra que la edad
promedio rebasa los límites que se informan en el ámbito internacional y su cuadro clínico inicial más frecuente es de lesiones exofíticas o úlceras en el pene, acompañadas en un gran
porcentaje por afección de ganglios inguinales, que en muchas
ocasiones se debe a infección concomitante, por lo que se justifica tratamiento antimicrobiano para resolverla. En cuanto al
tratamiento quirúrgico, lo indicado para la mayoría fue la amputación parcial o total, ya que es el tratamiento estándar para
esta enfermedad.
Reporte de un caso. Fístula vesicouterina,
complicación del posparto por cesárea
Guadarrama-Benítez Benjamín, Aragón-Castro Marco A, Gutiérrez-Rosales
Rubén, Morales-Ordaz Omar, Cisneros-Chávez Cisneros, Costilla-Montero
Axel, López-Zepeda Abraham, Pérez-Guadarrama Oliver A
Departamento de Urología, Centro Médico ISSEMYM Toluca. Toluca, Estado
de México, México.
Antecedentes: La fístula vesicouterina es una complicación
rara, secundaria a causas obstétrica, y ocasiona el 4% de las fístulas urogenitales. En los países en vías de desarrollo, estas fístulas
Presentación de trabajos en cartel
se relacionan con partos prolongados y con la falta de experiencia
de los grupos quirúrgicos. La causa principal es la cesárea.
Informe del caso clínico: Paciente de género femenino con
34 años de edad; estaba en puerperio quirúrgico patológico tardío, con infección de vías urinarias y fístula vesicouterina, confirmada por cistograma y cistoscopia. Antecedentes personales:
tres partos por cesárea en 2000, 2006 y noviembre de 2010, con
complicación por hematuria. Se protocolizó y diagnosticó fístula vesicouterina. Se siguió el protocolo completo: cistograma
miccional, urografía excretora, tomografía axial computarizada,
cistoscopia. Se observó una fistula de 3 cm en el fondo vesical.
Resultados: El tratamiento propuesto fue la histerectomía, con
adecuada evolución.
Conclusión: Las fístulas urogenitales presentan dificultades
quirúrgicas porque en su mayoría son secundarias a procesos
obstétricos. Un protocolo de diagnóstico adecuado y un tratamiento radical ayudan a disminuir el impacto psicológico, social, legal y económico de los pacientes.
Reporte de un caso: teratoma testicular
metastásico del adulto
Guadarrama-Benítez Benjamín, Aragón-Castro Marco A, Ramírez-Rodríguez
Miguel A,* Carrillo-Ponce Claudia, Gutiérrez-Rosales Rubén, CisnerosChávez Cisneros, Costilla-Montero Axel, López-Zepeda Abraham, PérezGuadarrama Oliver A
Departamento de Urología, Centro Médico ISSEMYM Toluca. Toluca, Estado
de México, México
*Departamento de Urología, HGR 220, IMSS.
Antecedentes: Los teratomas testiculares son de escasa frecuencia. A pesar de su histología aparentemente benigna, este tumor
tiene la capacidad de enviar metástasis y comportarse de manera
similar a otros tumores de células germinales no seminomatosos.
Informe del caso clínico: Paciente de género masculino con
30 años de edad. Acudió al servicio de urgencias por dolor vesicular tipo cólico., Había perdido más de 10 Kg de peso en seis
meses y padecía dolor costal izquierdo, distensión abdominal,
astenia y adinamia. En la exploración se palpó adenopatía axilar, hepatomegalia y tumor testicular de 9 × 5 cm. Se realiza TAC
en la que se observan metástasis hepáticas y adenopatías en
retroperitoneo. En los estudios de extensión se hallaron altas
concentraciones de marcadores tumorales, con tumor en retroperitoneo y metástasis pulmonares
Resultados: Se realizó orquiectomía y el informe de histopatología indicó que se trataba de un teratoma.
Conclusión: Los teratomas son tumores complejos, por lo general compuestos por tejidos derivados de más de una capa de
células germinales o embrionarias con distintos procesos
de diferenciación. El tratamiento de adenopatías retroperitoneales o de este tipo de tumores no está bien especificado y es
válido el empleo de quimioterapia, así como la disección ganglionar retroperitoneal o los tratamientos mixtos.
Relación entre los síntomas obstructivos
de vías urinarias bajas, según el sistema
internacional de síntomas prostáticos y la
uroflujometría, para valorar la patología
prostática
Gutiérrez-García Jesús D, Gómez-Guerra Lauro, Hernández-Torres Andrés
U, Valdés-Sepúlveda Federico, Blanco-Guzmán Alfredo
Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”. Monterrey, Nuevo León,
México.
Antecedentes: La gravedad de los síntomas obstructivos en
vías urinarias bajas debidos a hiperplasia prostática benigna
no tiene buena correlación con el grado de obstrucción vesical.
El estudio urodinámico es relativamente complejo, invasivo y
de alto costo, de modo que no es utilizado para la valoración
inicial de los pacientes con SOUB. De manera sistemática, se
aplican métodos reproducibles y no invasivos, lo mismo que
métodos subjetivos, como el sistema internacional de síntomas
prostáticos (IPSS). Con el empleo de un sistema de medición
sistematizado para cuantificar los síntomas prostáticos se intenta evaluar la relación entre tales medidas y la obstrucción
causada por la hiperplasia. Como método objetivo se utiliza la
uroflujometría.
Objetivo del estudio: Valorar la relación entre el IPSS y la
uroflujometria para determinar si existe una relación entre la
gravedad de los síntomas y el grado de obstrucción.
Material y métodos: Se valoró a todos los pacientes con
el IPSS (International Prostatic Score System) también se les
realizó uroflujometría para determinar si existe una relación
estrecha entre estos dos tipos de medidas ó se requieren más estudios para determinar de manera definitiva si los síntomas
son de origen prostático. Se realizó un estudio retrospectivo,
comparativo y no ciego, en el cual se aplicaron los cuestionarios del IPSS a todos los pacientes que acudieron a solicitar valoración urológica durante el Programa para el Estudio
de la Salud del Hombre (PESH) que se llevó a cabo en los
meses de Mayo a Julio de 2009.
Resultados: Se aplicó un total de 135 encuestas de IPSS. Se
clasificaron los resultados en tres grupos: ligeramente sintomáticos, moderados y graves (43, 62, 29, respectivamente). Después se realizó la uroflujometria y se clasificaron los resultados
obtenidos en dos grupos, según los flujos máximo y medio; se
subdividieron estos grupos en tres categorías: menos de 10 ml/
segundo, de 11 a 15 ml/segundo y más de 15 ml/segundo. Respecto del flujo máximo, en un total de 36 pacientes fue menor
de 10 ml/segundo; en 18 de estos pacientes, los síntomas eran
moderados, en 14 eran graves y 4 fueron casi asintomáticos.
Por la otra parte, un total de 91 pacientes tuvieron flujo medio
menor de 10 ml/segundo; de ellos, 40 tuvieron síntomas moderados, en 24 fueron grave y 27 eran casi asintomáticos.
Discusión y conclusiones: El cuestionario del sistema internacional de síntomas prostáticos contiene una serie de preguntas con las se intenta establecer la gravedad de los síntomas
prostáticos; los cuales se correlacionan con una disminución en
la calidad de la micción. Al cruzar estos resultados con los de
uroflujometría se aprecia con claridad que la gravedad de los
síntomas no se relaciona con el grado de obstrucción e, incluso,
algunos pacientes pueden ser asintomáticos y, a la vez, tener
una disminución importante en la calidad de su micción. Con el
presente estudio se concluye que el IPSS, por sí solo, no es un
método confiable para valorar el grado de obstrucción vesical y
se requieren más estudios para corroborarlo.
Feocromocitoma gigante no funcional. Informe de un caso
Hernández-Beltrán Miguel A, Morales-Covarrubis, Jesús A, Zuviri-González
Antonio, Domínguez-García Michael A, Espinosa-Pérez Grovas Daniel; AliasMelgar Alejandro
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. México D.F.
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
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Presentación de trabajos en cartel
Antecedentes: El feocromocitoma es una neoplasia derivada
de células del tejido cromafín y éste, a su vez, se deriva del ectodermo neural. Estos tumores producen, almacenan y secretan
catecolaminas y constituyen de 85 a 90% de este tipo de lesiones
a nivel de glándulas suprarrenales. Aquí se presenta el caso de
una paciente con un incidentaloma y hallazgo histopatológico
de feocromocitoma.
Caso: Paciente de género femenino con edad de 46 años y los
antecedentes que se indican a continuación. AHF: padre fallecido por Infarto miocárdico agudo, madre muerta por accidente
vascular cerebral. APP: quirúrgico, ooferectomía izquierda hacía 8 años, por quiste ovárico. DM 2 de 3 años de evolución,
tratada con hipoglucemiantes. HAS 10 años antes en tratamiento con metoprolol (100 mg c/12 h), enalapril (10 mg c/12 h)
e hidroclorotiazida (25 mg c/24 h), aparentemente buen control. Resto negados. PA: inició 6 meses atrás con infecciones
de vías urinarias, caracterizadas por disuria, polaquiuria, pujo
y tenesmo vesical (algunas corroboradas únicamente con examen general de patología urinaria), tratadas con antibióticos.
Último cuadro hacía una semana, con ciprofloxacino. En esta
ocasión acudió al servicio de urgencias por descontrol metabólico, fiebre cuantificada hasta de 38.5ºc y nuevamente síntomas
de irritación en vías urinarias bajas, hasta llegar a la retención
aguda de orina, por lo que requirió de inicio la colocación de
sonda de Foley. EF: abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, sin signos de irritación peritoneal, con dolor a la
palpación profunda (solo en puntos uretrales superior y medio
izquierdos y en hipogastrio); signo de Giordano ipsolateral, genitales y extremidades sin alteraciones. Estudios de laboratorio:
glucosa, 489; creatinina, 0.9; K, 3.45; Na, 137; Hb, 12; Htc, 35%,
leucocitos, 19 900; neutrófilos, 86%; plaquetas, 780 000. EGO:
proteinuria ++, glucosuria ++, leucocituria 25 x c, eritrocituria 15
x c, bacteriuria y células epiteliales abundantes. Se solicitó US
renal para descartar absceso renal, pero se observó una masa,
tal vez dependiente del polo superior del riñón izquierdo; riñón
derecho normal. Se solicitó TAC simple, en la que se detectó
una masa de 9 × 6 × 5 cm, dependiente de glándula suprarrenal
izquierda. Se apreció interfase entre la masa tumoral y el polo
superior renal izquierdo. Se hallaron concentraciones normales
de ácido vainililmandélico y catecolaminas urinarias. Se llevó a
la paciente a cirugía, en la que se halló una masa dependiente
de glándula suprarrenal izquierda, con riñón derecho conservado. RHP: masa de 10 × 7 × 4 cm, heterogénea, con áreas de hemorragia y de células con citoplasma claro eosinófilo, núcleos
redondeados, vesiculosos, con nucléolo prominente y células sustentaculares alargadas. Nidos de “Zeballen”, compatibles
con el diagnóstico de feocromocitoma no funcional.
Discusión: El feocromocitoma es una neoplasia derivada de
células del tejido cromafín que, a su vez, se deriva del ectodermo neural. Dicho tumor produce, almacena y secreta catecolaminas; constituye de 85 a 90% de este tipo de lesiones a nivel
de glándula suprarrenal. Cuando está en algún otro sitio se le
llama paraganglioma y representa de 10 a 15% de estos tumores. Alrededor de 0.1% de los pacientes sufre hipertensión relacionada con esta entidad. Cerca de 80% de los casos aparece
como lesión unilateral, 10% es bilateral y 10% está fuera de las
suprarrenales. Las unilaterales predominan en el lado derecho.
Se establece el diagnóstico por los signos clínicos y síntomas,
crisis hipertensivas, síntomas paroxísticos indicativos de trastorno convulsivo o ataque de ansiedad, o hipertensión arterial
que no cede con el tratamiento común. Son tumores total o
parcialmente encapsulados, muy vascularizados, y mayores de
3 cm de diámetro. Gracias a los estudios de imagen con los
que cuenta actualmente (como la tomografía computarizada de
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Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
abdomen), se ha logrado la detección de más o menos 2% de los
incidentalomas sin signos clínicos de esta patología.
Conclusión: En este caso, la paciente nunca presento signos
clínicos que indicaran esta patología; tal vez, el único relacionado fue la hipertensión, que no se modificó después del tratamiento quirúrgico. Lo controvertido es la forma no habitual de
la manifestación y el gran tamaño del tumor, ya que en la bibliografía se informa que estos tumores miden, en promedio, 3.8 ± 2 cm.
Exclusión renal izquierda debida a la permanencia de una sonda doble J calcificada,
con ocho años de evolución. Informe de un
caso
Hernández-Beltrán Miguel A, Morales-Covarrubis Jesús A; Zuviri-González
Antonio; Domínguez-García Michael A; Espinosa-Pérez Grovas Daniel; AliasMelgar Alejandro
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ISSSTE. México, D.F.
La obstrucción ureteral unilateral se manifiesta con vasodilatación renal temprana, mediada por prostaglandinas y óxido nítrico, seguida por vasoconstricción prolongada y normalización
de la presión ureteral intratubular, compensación realizada por
el riñón contralateral. Un riñón con obstrucción parcial por 14
días, recupera su función al 100% al recibir tratamiento; a con
28 días recupera 31% de su función y con 60 días sólo recupera
el 8%. La tasa de filtración glomerular disminuye un 80% después de 28 días de obstrucción parcial unilateral. La obstrucción
desarrolla cambios progresivos y, finalmente, permanentes en
la estructura renal, como: fibrosis tubulointersticial, atrofia tubular, apoptosis e inflamación intersticial. Las indicaciones de
tratamiento invasivo para una obstrucción ureteral unilateral
son: dolor que no cede con analgésicos, signos y síntomas de
sepsis, náusea y vómito persistentes y obstrucción de alto grado.
Antecedentes: Paciente de género masculino con 26 años de
edad. AHF: rama materna CACU y Ca gástrico. APP: Interrogados y negados. PA: inició el padecimiento a los 18 años de edad
con cálculo en el riñón derecho, tratado con la colocación de
una sonda doble J que le permitía la expulsión espontanea, pero
nunca se le mencionó el tiempo de permanencia ni la necesidad
de quitarla. El paciente informó que, después, no se le dio vigilancia ni atención médica. En el último año sufrió dos episodios
de infecciones de vías urinarias, por lo que acudió a consulta.
Se solicitó radiografía simple de abdomen, en la que se observó
una imagen radiopaca que abarcaba toda la vía urinaria desde riñón derecho hasta hueco pélvico, donde se apreciaron dos
imágenes radiopacas de 4 × 4 cm cada una. Con base en
los antecedentes, se estableció el diagnóstico de sonda doble J
calcificada en su totalidad.
Material y métodos: Se tomó gammagrama renal con DTPA.
Filtrado glomerular total: 52.6 ml/min; riñón izquierdo, 52.6
ml/min; riñón derecho, 0.0 ml/min. Estudios de laboratorio: Cr,
0.98; dr orina, 62.9; volumen de orina en 24 h, 2350 cc. Depuración de CR en orina de 24 h, 86.70 ml/min. Hb, 12.8; hto, 38.2;
leucocitos, 15 300; neutrófilos, 85%; plaquetas, 186 000.
Se decidió pasar a quirófano con el diagnóstico de exclusión
renal derecha por sonda doble J calcificada y se halló lo siguiente: cistolitotricia fallida por litos vesicales de 5 cm en número
de dos, resuelta por cistolitotomía. Nefroureterectomía derecha
con un lito en pelvis renal y ureteral con sonda doble J en el
interior del lito. En el periodo de vigilancia se notó buena evolución. El paciente egresó a las siguientes 48 horas y actualmente
continúa la vigilancia de la función renal izquierda.
Presentación de trabajos en cartel
Discusión: Las sondas doble J son colocados para tratamiento
transitorio ante un problema obstrucción renoureteral; su permanencia es temporal, hasta que se aplique tratamiento resolutivo. El uso de estas sondas no es inocuo y se relaciona con
varias complicaciones, como infecciones, hematuria, síntomas
irritativos, migración, infección, calcificación, fractura, vía falsa
y erosión, entre otras. La permanencia prolongada de una sonda doble J conlleva su calcificación, con obstrucción del riñón
y pérdida de su función. En el presente caso, la permanencia
prolongada la sonda por 8 años ocasionó la exclusión renal derecha, con calcificación piélica, ureteral y vesical secundarias.
Aunque no hay un tiempo preciso para el cambio o extracción
de una sonda doble J, conviene cambiarla con frecuencia, en
caso de que se requiera uso permanente, para evitar la calcificación. La permanencia por menos de 6 semanas conlleva
9,2% de riesgo de calcificación, que aumenta a 47.5% cuando se
deja 6 a 12 semanas, y hasta 76.3% con permanencia mayor de
12 semanas. El periodo óptimo para una sonda doble J de uso
prolongado, con base en diferentes series, es de 2 a 4 meses,
pero se puede reducir en pacientes con factores de riesgo
que promuevan la calcificación.
Conclusiones: Se presenta el caso de un paciente adulto joven
con exclusión renal secundaria a la calcificación de una sonda
doble J, con 8 años de evolución. Ante la falta de atención médica oportuna, la función renal se deterioró de manera progresiva,
hasta la pérdida total.
Cistitis polipoide en un varón de 19 años.
Informe de caso
Hernández-Beltrán Miguel A, Morales-Covarrubis Jesús A, Zuviri-González
Antonio, Domínguez-García Michael A, Espinosa-Pérez Grovas Daniel, AliasMelgar Alejandro
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ISSSTE. México, D.F.
Antecedentes: Se considera que la cistitis polipoide es una
lesión benigna reversible. Constituye la fase crónica de la cistitis papilar, secundaria a una reacción provocada por una lesión inflamatoria exofítica a nivel de la mucosa vesical debida
a la reacción que ocasiona el uso de una sonda transuretral a
permanencia o instrumentación urológica previa. Se manifiesta
como lesiones exofíticas en la superficie urotelial, cuyo estroma es edematoso, congestivo, con vasos de neoformación
y focos de infiltrado linfohistiocítico y polimorfonuclear. Existe
estrecha relación entre la cistitis polipoide y la instrumentalización o intubación vesical (75% de los casos con sonda uretral
permanente). Se alcanza la mayor incidencia a los tres meses permanencia de la sonta y el problema desaparece al quitarla. También se ha informado de relaciones con radiación o
neoplasias malignas.
Objetivo: Presentar el informe de un caso y revisión de la bibliografía.
Caso: Paciente de género masculino con 19 años de edad,
dos meses con hematuria macroscópica, asintomático. Fue
valorado en el servicio de consulta externa de urología por recurrencia de la hematuria. El paciente negó signos de lituria,
dolor cólico renal, náuseas, vómito y fiebre. AHF: interrogados y
negados. APP: negó todos los antecedentes. Exploración física,
normal. Estudios de laboratorio: Hb, 14; Hto, 36; plaquetas, 260;
leucocitos, 6000; creatinina, 0.7; BUN, 12; glucosa, 90; TPT, 27”;
TP 11.2”; INR, 1.0 98%. EGO; eritrocitos incontables, lo demás
normal. UC sin desarrollo. Ecografía renal: RD de 7 × 5 × 4 cm;
RI de 6.5 × 5 × 3.5 cm; ambos sin alteraciones en su morfología,
relación corticomedular normal. Ecografía vesical: repleción de
350 cc, con 15 cc de orina residual, pared de 0.4 cm, sin ecos en
su interior. Urografía excretora: normal. TAC abdominopélvica:
normal.
Por cistoscopia se halló lo siguiente: uretra anterior y posterior
normal, cuello vesical con hiperemia leve, trígono sin alteraciones, meatos ureterales en posición AA, eyaculación de orina
clara, piso y pared posterior con hiperemia severa y lesiones
eritematosas. Con base en dichos hallazgos, se realizó RTUV
biopsia bajo anestesia, para la que se tomaron con asa tres cortes profundos de las lesiones antes mencionadas. RHP: Cistitis
polipoide. Vigilancia: postoperatorio con adecuada evolución;
ya en la consulta externa, examen general de orina de control
sin signos de hematuria y paciente clínicamente asintomático.
Discusión: La cistitis polipoide es una lesión reversible, secundaria a una reacción inflamatoria exofítica de la mucosa vesical.
Lo importante de esta lesión es distinguirla del carcinoma de
células transicionales, ya que a nivel macroscópico tienen el
mismo aspecto exofítico, sobre todo en pacientes que no tienen
el antecedente de portar una sonda uretral. La cistitis polipoide
es más frecuente en pacientes geriátricos con sonda transuretral permanente. La pared posterior de la vejiga es afectada. Lo
importante de la cistitis polipoide es que se trata de una lesión
benigna reversible que remite 28 a 30 semanas después extraer
de la sonda. En 2001, Griffin y colaboradores informaron sobre el caso de un paciente de 13 años de edad con hematuria
macroscópica de 6 meses de evolución y diagnóstico de cistitis
polipoide.
Conclusiones: En los trabajos publicados se concluye que la
cistitis polipoide es una causa rara de hematuria, de predominio en adultos mayores con antecedente de intubación e instrumentación uretral. El caso presentado es, excepcional por la
edad del paciente y por no tener algún antecedente urológico
que desencadenara el trastorno. Lo importante es reconocer que
se trata de una lesión reactiva benigna y reversible de la
que, hasta ahora, no se ha determinado qué la causa en pacientes que no portan sonda transuretral ni tienen antecedentes de
instrumentación. En pacientes jóvenes se suele manifestar sólo
con hematuria intermitente no dolorosa, sin síntomas de irritación ni obstructivos. En pacientes adultos es posible confundir la cistitis polipoide con carcinoma de células transicionales,
sobre todo en quienes nunca han portado sonda transuretral;
la confusión se debe a su apariencia macroscópica en la cistoscopia. Por lo tanto, también se debe considerar cistitis polipoide
en el diagnóstico diferencial de carcinoma papilar.
Quiste endotelial adrenal. Informe de un
caso
Hernández-Castro Salvador, Sánchez-Puente Julio C, López-Alarcón
Alejandro, Gómez-De La Cueva Leonardo
Unidad Médica de Alta Especialidad No 25 IMSS. Monterrey, Nuevo León,
México.
Antecedentes: Los quistes adrenales fueron descritos por primera vez en 1670 por Greiselius. Se trata de una entidad poco
frecuente cuya incidencia varía entre 0.064% y 0.18% en las series de autopsias realizadas, pero con el desarrollo de los estudios de imagen modernos, se ha incrementado su detección
(incidentalomas). Se manifiesta con mayor frecuencia en la
cuarta y quinta décadas de la vida, con predominio en mujeres, con una relación masculino/femenino de 1:2-3. Por sus
características histológicas, se clasifican en cuatro grupos:
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
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Presentación de trabajos en cartel
seudoquiste, quiste endotelial, epitelial y parasitario. Clínicamente, los pacientes son asintomáticos y cuando presentan síntomas, suelen deberse a la compresión de estructuras vecinas o
una hemorragia intraquística. Aunque poco frecuente, su complicación más grave es la rotura con hemorragia retroperitoneal
y choque hipovolémico. Ante la presencia de cualquier lesión
adrenal se debe llevar a cabo un estudio diagnóstico completo,
que incluya perfil hormonal y estudios de imagen (el método
preferible es la TAC). El tratamiento de las lesiones funcionales
es quirúrgico; sin embargo, es te tratamiento es controversial
para las no funcionales.
Objetivo: Presentar un caso de quiste adrenal endotelial, que
es una entidad poco frecuente, así como los estudios diagnósticos y el tratamiento correspondientes.
Presentación: Paciente de género femenino con 37 años de
edad, casada, empleada, originaria de Michoacán; con antecedente de histerectomía abdominal por miomatosis, sin enfermedades cronicodegenerativas ni otros antecedentes de
importancia. El padecimiento actual inició 5 años antes con dolor lumbar ocasional de predominio derecho, no incapacitante,
sin aumentar al esfuerzo físico, no cólico, sin dolor abdominal
agregado; atacó con mayor frecuencia en el último año, sin
otros síntomas agregados.
EF: signos vitales en rangos normales, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, Giordano bilateral (-), sin
aumentos de volumen ni signos radiculares. Estudio hormonal
completo: sin alteraciones. TAC: lesión hipodensa con algunas
calcificaciones en glándula suprarrenal derecha que no se refuerzan con medio de contraste iodado IV.
Después de adrenalectomía derecha, los síntomas desaparecieron.
El informe de histopatología determinó quiste endotelial suprarrenal.
Discusión: En la bibliografía se han registrado alrededor de
500 casos de quistes adrenales desde 1922. Como es una entidad poco frecuente, resulta de suma importancia un estudio
diagnóstico completo, ya que de esto dependerá el tratamiento
definitivo. Existen lesiones funcionales en las que el perfil hormonal (cortisol, aldosterona, catecolaminas, metanefrinas en
orina) está alterado, lo que determinará el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, en lesiones no funcionales el tratamiento
sigue siendo controversial. Por lo general, los quistes son mayores de 6 cm y con signos de complicación (densidades mayores
a la del agua, múltiples calcificaciones), gran tamaño con riesgo
de rotura y en pacientes sintomáticos se prefiere cirugía, siempre que sus lesiones sean menores a 6 cm, no tengan signos de
complicación y se mantengan asintomáticos; se puede realizar
punción o, de preferencia, mantener vigilancia expectante con
TAC que se ha convertido en el mejor método de imagen para el
diagnóstico y vigilancia de esta entidad. En este caso, al encontrarse una lesión quística mayor de 6 cm, con calcificaciones,
y un paciente sintomático, se decidió realizar adrenalectomía
derecha por laparoscopia. La paciente tuvo evolución postoperatoria adecuada.
Paraganglioma vesical, a propósito de un
caso y revisión de la bibliografía
Hernández-Martínez Grisel, Díaz José R, Estrada Carlos E, Mendoza Luis A,
López-Silvestre Julio C, Zapata Miguel, Campos José G, Castro M, Flores
José E
Hospital Central Militar. Servicio de Urología. México, D. F.
Antecedentes: El paraganglioma representa menos de 0.05% de
los cánceres vesicales que no dependen del urotelio y 10% de las
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Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
manifestaciones extraadrenales del feocromocitoma. Alrededor
de 15% de estos tumores es maligno y tiene una sutil predominancia hacia el género femenino. El paragaglioma se deriva de
células cromafines que forman el plexo simpático del músculo
detrusor; la liberación de catecolaminas puede ser estimulada
por vaciamiento y distensión vesicales, por la defecación y por el
coito. Ante la sospecha de paraganglioma vesical, se debe realizar cistoscopia, previo bloqueo adrenérgico. No es recomendable tomar muestras de estos tumores para biopsia, ya que están
vascularizados y, por lo general, cubiertos de urotelio normal. El
tratamiento consiste en practicar cistectomía parcial con linfadenectomía: Se considera inadecuada la resección transuretral
del tumor; muchos paragangliomas envuelven la totalidad de la
pared vesical. Se recomienda cistectomía radical para tumores
de gran tamaño o ante una extensión ganglionar linfática.
Caso clínico: Paciente de género femenino con edad de 66
años y antecedente heredofamiliar de hija con glioma en el
SNC; además, tenía antecedentes personales patológicos de
DM2 y HAS. El padecimiento inició en 2007 con hematuria macroscópica de inicio súbito, silente, total, con coágulos amorfos
por 5 días. La mujer acudió a un facultativo, quien ordenó USG
renal y vesical. En el estudio se detectó nódulo de aspecto sólido adosado a la pared vesical, por lo que se realizó cistoscopia,
que la que se observó tumoración lisa. La paciente sufrió recurrencia de hematuria, por lo que acudió a revaloración. Por cistoscopia se halló masa pediculada retrotrigonal de base ancha,
sospechosa de ser maligna. Se practicó resección transuretral
de tumor vesical, con informe de histopatología que indicó paraganglioma que infiltra a la muscularis propia vesical. Actualmente, la paciente está bajo control y vigilancia semestral, con
adecuada evolución; no presenta signos de reactivación tumoral; los últimos resultados de estudios de laboratorio son metanefrinas séricas dentro de lo normal.
Conclusiones: El paraganglioma vesical es una entidad que
se clasifica con tumor vesical no urotelial. La triada clásica del
cuadro clínico es: hematuria macroscópica silente (detectada
en 60% de los casos informados), hipertensión paroxística y
“ataques miccionales”, que se acompañan de cefalea, taquicardia, diaforesis y visión borrosa, entre otros trastornos, durante
el vaciamiento vesical o después. En algunas investigaciones
recientes se ha informado de herencia genética en 25 a 30%
(VHL, NF1), pero en otras series no se ha encontrado correlación. Por cistoscopia se observan tumores amarillentos que
obligan a sospechar esta entidad. Dado que el comportamiento
biológico de estas lesiones no se puede pronosticar con base
en los hallazgos histológicos (como necrosis, invasión angiolinfática, alto índice mitótico, inexistencia de cuerpos hialinos,
alteraciones en p53) y que se ha documentado comportamiento
maligno en 5 a 19% de los paragangliomas, además de ser un
tumor quimiorresistente y radiorresistente; se recomienda el tratamiento mediante cistectomía parcial; sin embargo, en series
recientes se ha documentado que dicho tratamiento es el recomendado para lesiones malignas ya conocidas (metastásicas).
Con respecto a la vigilancia, Lenders y colaboradores informaron mayor sensibilidad y especificidad en metanefrinas plasmáticas que en las urinarias. Se debe realizar cistoscopia de
control en forma regular y también ordenar estudios de imagen.
No hay consenso en cuanto a la frecuencia de las revisiones de
control; sin embargo, varios autores han recomendado consultas anuales de revisión cuando los pacientes son asintomáticos.
La paciente del caso aquí presentado ha evolucionado bien hasta el momento, con indicadores negativos de de enfermedad
maligna; sin embargo, como se le ha dado tratamiento conservador, decidió mantenerla en control semestral.
Presentación de trabajos en cartel
Hipospadias. Experiencia en el Hospital
Universitario “Dr. José Eleuterio González”
Hernández-Torres Andrés U,1 Jaime-Dávila Rodolfo,2 Gómez-Guerra Lauro2
Servicio de Urología del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”.
Monterrey, N.L. México.
1
Residente Urología. 2Médico Adscrito Servicio de Urología
Introducción: El hipospadias es un defecto congénito relativamente frecuente que afecta a 1 de cada 250 neonatos; se le
define como una combinación de tres anomalías del pene:
1. Una abertura ventral anómala del meato uretral que
puede localizarse desde el periné hasta la porción ventral del glande
2. Una curvatura ventral del pene, con o sin la presencia
de una cuerda
3. Prepucio redundante en la porción dorsal y deficiente en
la porción ventral
Se clasifica en:
1. Anterior: glandular, coronal, subcoronal.
2. Medial: porción anterior, media y distal del cuerpo del
pene.
3. Posterior: penoescrotal, escrotal, perineal.
Material y métodos: Se tomaron en cuenta las cirugías realizadas durante los últimos cinco años. Se analizaron los siguientes datos:
1. Edad al momento de la cirugía.
2. Localización.
3. Técnica utilizada.
4. Días con sonda transuretral.
5. Complicaciones.
6. Días de hospitalización.
Resultados: Se hallaron 20 pacientes en quienes lo más frecuente fue:
Edad al momento de la cirugía: 1 año.
Localización: subcoronal.
Técnica utilizada: MAGPI.
Días con STU: 8 a 10 días.
Complicación: fístula uretrocutánea.
Días de hospitalización: 1 día.
Conclusiones: La cirugía de hipospadias aún representa un
gran problema para el urológo, lo cual debe incentivar al facultativo para una preparación continua en el aprendizaje de
esta cirugía.
Experiencia inicial en nefrectomía laparoscópica por puerto único en la UMAE. Hospital General Centro Médico Nacional “La
Raza”
Huerta-Cervantes José M, Huante-Pérez José A, Santaella-Torres Félix, ÁvilaHerrera Pedro, González-Domínguez Miguel.
UMAE, Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza”
Centro Médico Nacional “La Raza”. México, Distrito Federal.
Antecedentes: Desde la primera nefrectomía radical laparoscópica realizada por el Dr. Ralph Clayman, en 1991, hasta el informe de los dos primeros casos de cirugía urológica por puerto
único por Rane y colaboradores en el año 2007, las técnicas
quirúrgicas de mínima invasión han encaminado sus esfuerzos a incrementar su acceso a la gran variedad de las patologías quirúrgicas, tanto benignas como malignas, en las diferentes ramas
médicas, para así lograr la reducción del dolor postoperatorio,
mejorar la apariencia estética y reducir la estancia hospitalaria
y la convalecencia.
Objetivo del estudio: Informar sobre la experiencia inicial en
cuatro pacientes sometidos a nefrectomía laparoscópica por
puerto único en la UMAE Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza”, Centro Médico Nacional “La Raza”.
Material y métodos: Se efectuó una revisión retrospectiva del
periodo comprendido entre el 25 de junio y el 25 de agosto
del año en curso, en pacientes sometidos a nefrectomía laparoscópica por puerto único, utilizando GelPort® de Applied Medical, que consta de un diafragma autoexpandible (el cual se
introduce sobre la incisión) y un anillo con cubierta de gel (que
se inserta sobre el diafragma antes mencionado). Se puede colocar sobre una incisión de 3 cm o mayor y en el se pueden
adaptar hasta cuatro puertos de diferentes diámetros (12, 10, 5
mm). En la serie aquí presentada se utilizó sólo equipo rígido.
Resultados: Se analizaron los casos de cuatro pacientes, un
varón y tres mujeres. El promedio de edad en las mujeres fue de
51 años, y el paciente masculino tenía 67 años. El procedimiento se realizó en tres patologías benignas (uropatías obstructivas
por litiasis) y una sola para patología maligna (tumor renal).
El promedio de tiempo quirúrgico fue de 4.5 horas. La hemorragia promedio durante la intervención fue de 295 ml y sólo hubo
una complicación quirúrgica (lesión advertida de colon descendente, por radiación térmica de electrocauterio) sin secuelas posoperatorias. Cabe señalar que se valoró el dolor referido en el
posoperatorio mediato por la escala visual analógica del dolor
(EVA), observando a 2 pacientes con 3 puntos, un paciente con
5 puntos y un sólo paciente con 7 puntos, único en quien administraron opioides. Por último, se estimo en 5.5 días el tiempo
promedio de estancia hospitalaria.
Discusión: La nefrectomía laparoscópica por puerto único es
una cirugía factible con el uso de instrumentos rígidos; produce excelentes resultados posoperatorios; sin embargo, existen dificultades evidentes en la curva de aprendizaje, como la
complejidad técnica, debido a la carencia de instrumentos y el
mayor tiempo quirúrgico en comparación con la laparoscopia
tradicional. En esta serie, el tiempo de estancia hospitalaria fue prolongado a causa del tipo de patología encontrada y
de las complicaciones derivadas de la técnica, que realmente
no tuvieron repercusión en la recuperación posquirúrgica de
los pacientes.
Conclusión: La nefrectomía laparoscópica por puerto único
conlleva excelentes resultados estéticos, a la vez que conserva las ventajas clásicas de la laparoscopia tradicional. Sin embrago, como toda técnica novedosa, cuenta con una curva de
aprendizaje y complicaciones propias de la misma. Hacen falta
mayor número de pacientes en la serie para realizar un estudio
comparativo significativo con la laparoscopia convencional.
Diagnóstico de aracnoidocele selar relacionado con azoospermia. Presentación de un
caso
Ruiz-Olvera Sergio Francisco, Izaguirre-Irias Carlos Rodrigo, EchavarríaSánchez Mirna Guadalupe, Martínez-Cruz Silvia, Sánchez-Martínez Maribel
Instituto Nacional de Perinatología. Clínica de Andrología. México, D.F.
Introducción: El aracnoidocele es la ausencia de tejido hipofisario en la silla turca. La hipófisis puede estar comprimida,
atrofiada. Hay dos tipos: (1) silla vacía primaria: defecto del diafragma de la silla, que da lugar a herniación de la aracnoides
dentro del espacio sellar; (2) silla vacía secundaria relacionada
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
89
Presentación de trabajos en cartel
con la extirpación o tratamiento de neoplasias hipofisarias. Es
un hallazgo raro y se diagnostica por alteraciones en la pubertad, reproductivas o postmorten. Su presencia da como resultado un hipogonadismo hipogonadotrópico (H-H). La incidencia
de H-H varía de 1:10,000 a 1:86,000. Este trastorno se caracteriza por baja concentración de hormonas hipofisarias. Causas
más frecuentes: tumores del SNC, apoplejía pituitaria, radiación
pituitaria, trauma craneal, enfermedades crónicas y sistémicas
y consumo de drogas. El H-H puede ser de inicio temprano o
tardío tomando en consideración la pubertad. El crecimiento
testicular es el primer signo puberal en el varón (Marshall y Tanner), con inicio puberal promedio a los 11.5 años; se aplican dos
DE (2,5 años) para establecer el límite inferior.
Material y métodos: Paciente de género masculino con edad de
32 años. Adrenarca a los 14 años y detención de la pubertad después de TCE. Función sexual: disminución de libido y erecciones,
hasta la impotencia, las matutinas ausentes. El paciente negó poluciones nocturnas. Se le trató con derivados de testosterona para
completar desarrollo puberal. IVSA: 21 años; peso, 71.5; talla, 1.72
m; brazada, 1.79; IMC, 24.2; complexión mediana; Tanner, 4. Testículos hipotróficos: Izquierdo vol. 0.67 cc, derecho vol. 0.86 cc.
Objetivos:
1. Estimular la producción endógena de testosterona, normalizar los niveles de prolactina y mejorar el Px reproductivo
2. Completar desarrollo de caracteres sexuales secundarios y normalizar la función sexual.
Resultados: Se inició tratamiento con gonadotropinas, HCG
y BEC con la siguiente evolución: A su ingreso (25/09/2009)
se realizó determinación del perfil hormonal con los siguientes
resultados: LH, 0.15; FSH < 0.100; E2 de 50.20; PRL, 19.20; TT,
31.86; SHBG, 22.20; IAL, 143.51. Clínicamente presentaba Tanner 4, hipotrofia testicular, Consistencia testicular disminuida
+++ y función testicular alterada. Posteriormente se inició tratamiento con menotropinas 37.5U + HCG 625U y BEC 1.25 mg y
para el 04/01/2010 presentaba el siguiente perfil: LH, 0.23; FSH,
0.17; E2 de 39.80; PRL, 12.10; TT, 5.89; SHBG, 26.10; IAL, 22.57;
clínicamente el Tanner y la hipotrofia continuaron sin modificaciones, la consistencia testicular disminuida y discreta mejoría
de la función sexual. Su último perfil fue: LH, 0.29; FSH, 1.13; E2
< 20; PRL, 6.66; TT, 8.08; SHBG, 26.90; IAL, 30.04; clínicamente,
alcanzó Tanner 5, continuó hipotrofia testicular, consistencia
testicular disminuida + y se normalizó la función sexual.
A su ingreso, el paciente presentó valores de testosterona dentro de parámetros normales; sin embargo, correspondían a
testosterona exógena. Se observó mejoría en la función testicular, corroborada por los niveles de testosterona endógena, en
la esfera sexual, en la distribución del vello genital y facial al
alcanzar Tanner 5 y en la consistencia testicular. No se observaron aún cambios seminales, ni de volumen testicular. EBD;
(08/06/09) densidad 0; (10/08/09) densidad 0.
Conclusiones: El aracnoidocele sellar, puede ser originado por
TCE directo y condicionar H-H, que a veces es causa directa de
infertilidad. Es una patología rara, pero debe sospecharse con
base en el cuadro clínico.
90
Introducción: Se define hipertensión renovascular como
aquélla ocasionada por una lesión arterial renal y que se corrige
mediante la reparación de la lesión vascular causal o la extirpación del riñón. Por lo regular, se debe a arteriosclerosis obliterante (70%) y displasia fibrosa. El signo clave para sospechar su
presencia aún es la HAS de difícil control; de igual manera, el
estándar para el diagnóstico es la arteriografía, en la cual se evidencia la lesión. El mejor tratamiento es la angioplastia transluminal percutánea, con colocación de prótesis endovascular. La
nefrolitiasis es una entidad común que afecta a más o menos 5
a 10% de la población, con episodios recurrentes después del
primer episodio (20 a 50% de los casos) en los primeros cinco años, generando elevados costos personales y financieros
en la población. Excepto algunos casos en los que hay factores estructurales, morfológicos u otros padecimientos médicos
claramente predisponentes, la mayoría de los pacientes tiene
algún trastorno en la absorción, metabolismo o excreción de
los componentes de los cálculos (calcio, ácido oxálico, ácido
úrico, fosfato, etc.), de las sustancias que inhiben la formación
de los mismos (ácido cítrico y magnesio) o de la acidez (pH) de
la orina. Llama la atención que dos entidades de distinto origen en cuanto a la clínica, diagnóstico y tratamiento, coincidan,
buscando establecer una relación causal.
Informe del caso: Paciente de género femenino con 56 años de
edad, con inicio conocido de hipertensión hacía 12 años; este
trastorno que resultó de difícil control, primero fue tratado con
IECA, diurético, beta bloqueador, antagonista del calcio, a dosis
tope. Como la hipertensión persistió, se decidió realizar estudio
vascular, con el que se descubrió estenosis de la arteria renal,
que fue tratada con angioplastia transluminal percutánea y prótesis endovascular, con lo que se logró mejoría franca. La paciente regresó 12 años después por cuadro de dolor repentino,
originado en flanco derecho con irradiación a la porción inferior
del abdomen, con episodios paroxísticos de minutos, acompañado de HAS (170-100); se ordenó USG renal bilateral y de vías
urinarias, con lo que se hallaron signos de enfermedad litiásica.
Entonces se decidió realizar TAC con reconstrucción vascular y
se demostraron adecuada colocación y función de la endoprótesis y un nuevo lito en pelvis renal.
Discusión: Las manifestaciones clínicas de una reestenosis de
la arteria renal, posterior a la colocación de una endoprótesis,
por lo regular están relacionadas con hipertensión arterial sistémica secundaria a la estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que favorece la isquemia renal, al igual que
el deterioro gradual de la función renal. En estos casos, el dolor
es un síntoma poco frecuente, no característico. La frecuencia
cardiaca y la presión arterial elevadas son signos inespecíficos
que acompañan al dolor cólico renoureteral, pero el dolor característico aumenta la sospecha en esta entidad.
Conclusiones: Siempre que coinciden dos entidades de distinto origen en cuanto a la clínica, diagnóstico y tratamiento, se
busca establecer una relación causal; a veces, ésta no existe. El
presente caso es de interés para tener en cuenta el cuadro de
cólico renal como diagnóstico diferencial, para reestenosis
de endoprótesis de la arteria renal.
Litiasis renal posterior a colocación de endoprótesis por hipertensión renovascular,
Informe de un caso
Vasitis nodosa condicionante de dolor testicular. Informe de un caso
Jáuregui ME, Rivas GR, Najar S, Rodríguez RJA, Ochoa DA, Cueva MA,
Camarena GL, Rincón-Gallardo CS, Saucedo LO
Servicio de Urología, Hospital General de Occidente, Secretaria de Salud
Jalisco. Zapopan, Jalisco, México.
Rodríguez RJA, Jáuregui ME, Rivas GR, Ochoa DA, Camarena GL, RincónGallardo CS, Saucedo LO
Servicio de Urología, Hospital General de Occidente, Secretaria de Salud
Jalisco. Zapopan, Jalisco, México.
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
Presentación de trabajos en cartel
Introducción: En 1934, Benjamin y colaboradores aplicaron
por primera vez el término vasitis nodosa a este trastorno, en
gran parte por su similitud con la salpingitis ístmica nodosa.
Poe lo general, la vasitis se detecta al momento de hacer una
vasovasostomía, o durante exploración testicular por dolor
crónico secundario a una vasectomía. A nivel microscópico
es común que se descubran numerosos espacios lineales
epiteliales, en ocasiones con espermatozoides dentro del tejido
muscular y la adventicia. Clínicamente se manifiesta como
molestia intermitente e inflamación crónica. Por lo general,
afecta a pacientes con 36 años de edad, en promedio.
Reporte del caso: Varón con edad de 32 años, quien acudió a
consulta después de haberse sometido a vasectomía dos años
antes, por episodios de dolor intermitente en área periférica del
testículo izquierdo, cerca del sitio de la cirugía, que en ocasiones
lo incapacitaba para su trabajo (de oficinista); además, había inflamación. El paciente acudió por temor de padecer enfermedad
maligna en la bolsa escrotal. Se decidió USG testicular, con el
cual se detectó aumento de tamaño y ectasia de las estructuras
vasculares del epidídimo izquierdo, indicativo de proceso inflamatorio inespecífico, con discreto hidrocele reactivo.
Discusión: Con frecuencia, el diagnóstico se define después de
exploración en busca de tuberculosis y de adenocarcinoma, por
la similitud entre los túbulos de las glándulas, y atipia celular,
además de actividad mitótica.
Conclusiones: El diagnóstico es exclusivamente microscópico
y su importancia en la clínica se debe a su compatibilidad con
tuberculosis, un adenocarconima de epidídimo o deferencial, o
bien, con seminoma testicular metastásico.
Azoospermia relacionada con tuberculosis
genitourinaria y agenesia de vesículas seminales. Presentación de un caso
Juárez-Bengoa Armando, Figueroa-Damián Ricardo, Martínez-Cruz Silvia,
Izaguirre-Irías Carlos R, Reyes-Vallejo Luis A
Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes”, México,
D.F.
Antecedentes: La azoospermia afecta de 10 a 15% de los
hombres infértiles y es no obstructiva en 60% de los casos.
Las causas pueden ser cromosómicas, genéticas o de lesión
testicular. En caso de azoospermia por obstrucción, ésta
puede ser consecuencia de infecciones, agenesia de órganos reproductivos o cirugías. La tuberculosis genitourinaria
constituye 20% de los casos de tuberculosis extrapulmonar.
La obstrucción por granulomas o la distorsión por fibrosis en
torno a las estructuras del aparato reproductivo es la causa
más común de infertilidad. La agenesia de vesículas seminales está relacionada con agenesia de los conductos deferentes y, en algunos casos, con agenesia renal homolateral. En
otros pacientes, los riñones son normales y hay una mutación subyacente en el gen de la fibrosis quística. El principal
síntoma de trastorno es la infertilidad.
Objetivo: Presentar un caso clínico de infertilidad masculina
causado por azoospermia, tuberculosis genitourinaria y carencia
de vesículas seminales
Caso clínico: Paciente con 39 años de edad que acudió a consulta por infertilidad primaria de 8 años de evolución y azoospermia.
Antecedentes: Pubertad a los 12 años; inició su vida sexual a
los 15 años. Frecuencia de relaciones sexuales: 2 por semana,
sin disfunción eréctil. Tabaquismo de 20 cigarrillos al día, desde
los 22 años de edad. Antecedentes quirúrgicos, traumáticos y
enfermedades de transmisión sexual negativos.
Exploración: Peso, 87.5 Kg; estatura, 1.72 m; brazada, 1.74 m;
Tanner, 5. Testículos disminuidos de tamaño, pero de consistencia normal. No hay varicocele. Se solicitan exámenes de laboratorio y gabinete.
Resultados: En determinaciones de química sanguínea se obtuvo: glucosa, 147 mg/dL; ácido úrico, 7.6 mg/dL; colesterol,
218 mg/dL; HDL, 32 mg/dL; triglicéridos, 363 mg/dL. Espermocultivo negativo. Chlamydia, en raspado uretral, negativo.
Examen seminal: volumen, 0.5 mL; azoospermia. Orina posteyaculado sin espermatozoides. Cariotipo, 46 XY. Hormonas:
LH, 2.96 mU/mL; FSH, 7.67 mU/mL; testosterona, 15.2 nmol/L;
Estradiol, 38.67 pg/mL; prolactina, 9.25 ng/mL. Ecografía
testicular: testículo derecho, 9.32 cm3; testículo izquierdo, 10.07
cm3; ambos epidídimos con múltiples calcificaciones puntiformes localizadas en la cola. Ecografía de próstata: volumen
22.56 cm3; cambios de tipo inflamatorio crónico. No se identificaron vesículas seminales ni conductos deferentes. PPD positivo. Tinción de BAAR, positivo en orina y semen. Cultivo
para micobacterias positivo. Resonancia magnética de próstata:
próstata homogénea; no se identificaron vesículas seminales ni
conductos deferentes.
Se establecen los diagnósticos de infertilidad primaria, azoospermia, síndrome metabólico, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, hiperuricemia, tuberculosis genitourinaria y agenesia de
vesículas seminales y conductos deferentes.
Discusión: En el estudio de infertilidad se identificó tuberculosis genitourinaria, por lo que se indicó tratamiento por 6 meses
con rifater y miambutol. Después del tratamiento, el BAAR
es negativo, por lo que se considera que el paciente curó de esta
patología. Para control metabólico, se indicó dieta y metformina, a fin de normalizar concentraciones de glucosa, lípidos y
ácido úrico.
La infertilidad fue causada por azoospermia. Sin embargo, los
niveles elevados de FSH y el volumen testicular refuerzan a la
azoospermia no obstructiva, aunque el cariotipo no permite
identificar un origen cromosómico. Sin embargo, la carencia de
vesículas seminales y conductos deferentes indican azoospermia obstructiva, por lo que la azoospermia puede ser mita. Está
pendiente el estudio genético para descartar fibrosis quística
y biopsia testicular para valorar tratamiento reproductivo mediante técnicas de reproducción asistida.
Conclusiones: No es suficiente el análisis seminal para estudiar la infertilidad masculina. Se requiere un estudio integral
para identificar patologías concomitantes que generan riesgos
importantes. Esto permite ofrecer al paciente un tratamiento
adecuado para las enfermedades identificadas y la opción reproductiva más conveniente en su caso.
Litiasis renal bilateral y ureteral derecha en
doble sistema colector completo bilateral
Juárez-Hernández Arturo D, Acuña Alberto Aarón, Flores-Terrazas José E,
Castro-Marín Melchor, López-Silvestre Julio C, Campos-Salcedo José G,
Zapata-Villalba Miguel A, Mendoza-Álvarez Luis A, Estrada-Carrasco Carlos E
Hospital Central Militar, México, D.F.
Antecedentes: El doble uréter es la anomalía congénita más
frecuente en vías urinarias; se clasifica en completo e incompleto, dependiendo de la existencia de doble sistema colector,
con dos uréteres que desembocan por separado en la pared de
la vejiga. En el caso del primero hay doble sistema colector y
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
91
Presentación de trabajos en cartel
doble uréter que se une por arriba de la vejiga y desemboca
como uréter único en la pared de ésta. Aunque resulta difícil
su frecuencia, se ha demostrado una prevalencia de 0.6% en
grandes series de casos, que se puede incrementar hasta 2.5%
y 3.5%, en lugares bien determinados, lo que tal vez indique la
influencia de factores ambientales.
Presentación del caso: Paciente de género femenino con 57
años de edad, hipertensa, con antecedente infección de vías
urinarias de repetición durante la niñez, tratada con múltiples
esquemas antimicrobianos; se mantuvo asintomática desde
los 15 años aproximadamente, con recidiva de la sintomatología cinco años antes de la consulta; antecedente de litiasis renal derecha en 2001, que fue tratada por ureteroscopia flexible
derecha con resolución del lito; infarto agudo de miocardio
posteroinferior en 2007, que fue tratado por coronariografía
selectiva y colocación de endoprótesis vascular. Fue remitida
a este servicio por el antecedente de infección de vías urinarias de repetición. Cinco años antes de la consulta se reiniciaron infecciones de vías urinarias, a las que se trató con
múltiples esquemas antimicrobianos; los síntomas persistieron y los resultados de examen general de orina de control
fueron indicativos de infección de vías urinarias, por lo que en
el Hospital Central Militar se ordenaron radiografías simples y,
después, urograma excretor; en ambos estudios se identificó
imagen radiopaca indicativa de lito renal izquierdo y dos más
en ubicación paravertebral derecha a nivel de L4, con fase
nefrográfica simétrica. En la fase de eliminación se observaron los cálices y pelvis renales sin dilatación, a la vez que se
identificó imagen de doble sistema colector bilateral, el derecho con amputación del medio de contraste en uretero lateral,
que terminaba en el punto de la imagen radiopaca referida
anteriormente, con paso adecuado del medio de contraste en
los ureteros medial e izquierdos, sin signos de dilatación, con
adecuado paso del medio de contraste hasta la vejiga, sin que
se observe la totalidad del ambos sistemas, por lo que en ese
momento se consideró que estaban incompletos. La ecografía
renal no mostro signos de dilatación del sistema colector.
Se planeó ureteroscopia flexible del lado derecho y, al efectuarla se
descubrieron dos meatos ureterales derechos, medial y lateral.
Se canuló el primero y se practicó pielografia ascendente, sin hallar signos de defectos de llenado en el uretero medial; se repitió el
mismo procedimiento en el uréter lateral, en el cual se detectó
defecto de llenado en tercio superior, además de identificar (con
visión directa a través de ureteroscopio flexible) un lito espiculado
amarillento, que fue fragmentado con láser de holmio.
Discusión: La duplicación del uréter es una de las anomalías
congénitas más frecuentes; es difícil determinar su prevalencia,
ya que en la mayoría de los hospitales no se realizan autopsias
de forma sistemática y porque al tratar de determinarlo en los
servicios de radiología, se posible sobreestimarla debido desviaciones ocasionadas por las necesidades del estudio en cada
caso. Es posible que el aumento de prevalencia se deba al
uso cada vez más frecuente de las técnicas de imagen con medio de contraste, ya sea para el estudio de la vía urinaria o para
otra patología.
Absceso de pene posterior a la aplicación
de alprostadil. Reporte de un caso y revisión de la literatura
Jungfermann-Guzmán José R, Gil-García José F, Bonilla-Becerril Miguel A,
Rodríguez-Piña Francisco R, Reyes-Gutiérrez Miguel A.
Hospital General de México. México, D.F.
92
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
Introducción: Alprostadil es una prostaglandina de administración intracarvernosa para tratamiento de segunda línea de
disfunción eréctil; genera ventajas de erección rápida, predecible y satisfactoria; su eficacia es superior en monoterapia y
causa efecto en 70% de los pacientes. La dosis habitual es de 5
a 20 µg; los efectos adversos informados son erección dolorosa
(17 a 34%), priapismo (0.35 a 4%) y fibrosis (1 a 23%).
Caso clínico: Paciente de 58 años de edad, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 de 14 años de evolución, tratada
con glibenclamida y metformina y probable apego al tratamiento. Sufría disfunción eréctil de 3 años de evolución; se le trató
con inhibidores de fosfodiesteresa 5, con respuesta parcial, que
únicamente le permitió lograr erección con firmeza I-II/IV. Por
tanto, se realizó USG Doppler de pene con enfermedad venooclusiva y se le dio tratamiento favorable con prostaglandinas
intracavernosas. El padecimiento actual inició 15 días antes de
su ingreso al hospital, con aumento de volumen, edema, hipertermia, eritema en el cuerpo del pene (luego de la aplicación
de alprostadil); lo anterior se acompañaba de fiebre, escalofríos, dolor localizado y síntomas de almacenamiento urinario,
sin respuesta a tratamiento antibiótico administrado por vías
VO e IM. Fue hospitalizado para tratamiento médico y control
metabólico. Pruebas de laboratorio: leucocitosis, 31.2; neutrófilos, 95.7%; hb, 9.6; glucosa, 324; urea, 55.6; creatinina, 1.4.
USG: proceso inflamatorio en cuerpos cavernosos y absceso
en tercios proximal y medio de cavernoso derecho. EF: induración en cuerpo del pene; edema de prepucio no retráctil,
eritematoso y con hiperemia generalizada; sin fluctuación ni
crepitación; escroto sin alteraciones; testículos normales. No
se produjo respuesta favorable a 5 días de tratamiento médico, por lo que se requirieron lavado, desbridación de pene y
cistostomía, con lo que se lograron mejoría clínica y evolución
satisfactoria.
Análisis: El caso presentado hace hincapié en la formación de
absceso peneano secundario a la aplicación de tratamiento con
alprostadil contra la disfunción eréctil.
Conclusión: El absceso peneano es una posible complicación
por mala técnica en la aplicación del medicamento, por lo que
es necesaria la capacitación integral del paciente, para la administración segura del tratamiento intracavernoso.
Oncocitoma maligno. Informe de un caso
Leal-Marroquín, Ricardo A,1 Espinosa-Pérez Grovas Daniel A2
Médico Adscrito Hospital Regional de León, ISSSTE. León, Guanajuato,
México.
2
Médico Residente, CMN “20 de Noviembre”, ISSSTE. México, D.F.
1
Antecedentes: Los oncocitomas son neoplasias raras, por lo
general benignas. En la bibliografía se han registrado diversos
casos de comportamiento maligno; sin embargo, ha controversia acerca del diagnóstico histopatológico definitivo. Aquí se
presenta el caso de una paciente en el que se corroboraron el
diagnóstico de oncocitoma y la formación de metástasis.
Objetivo del estudio: Informe del caso y revisión de la bibliografía.
Caso clínico: Mujer de 58 años, originaria de la Ciudad de
México, con residencia en la ciudad de León, Guanajuato. AHF:
padre fallecido por CA de próstata. APNP: negó alcoholismo y
tabaquismo. APP: amigdalectomía en la infancia, OTB 25 años
atrás, hipertensión arterial sistémica de varios años de evolución, en tratamiento; nefrectomía derecha cuatro años antes,
Presentación de trabajos en cartel
por tumoración renal; colecistectomía el día 10/08/08 por piocolecisto. La paciente negó problemas alérgicos, traumáticos y
transfusionales. PA: el padecimiento inició en 2006 con síndrome consuntivo, pérdida de 10 kg de peso, por lo que se tomó
TAC abdominal, en la que se descubrió una tumoración renal derecha en agosto 2007; se le programó nefrectomía derecha para
el día 11/09/07; después de la intervención se envió pieza a
patología, donde el día 12/09/07 se informó que había un oncocitoma en riñón derecho, sin extensión extracapsular, con borde
quirúrgico distal del uréter, vena y arteria renal sin lesión, cuatro ganglios linfáticos regionales con metástasis de oncocitoma
renal; glándula suprarrenal derecho sin alteraciones. Durante
colecistectomía realizada el día 10/08/08, se observaron lesiones hepáticas, de las cuales se tomaron muestras para biopsia,
de la que se recibió informe histopatológico de oncocitoma metastásico a hígado. Informe de histopatología microscópica del
25/09/07: oncocitoma renal maligno con diámetro no calculado, trombos neoplásicos en luces vasculares pertenecientes a la
capsula renal y tejido periadiposo; infiltración a capsula renal,
ganglios linfáticos invadidos por células neoplásicas descritas.
11/10/07 Informe estudio de inmunohistoquímica: Se identificó neoplasia constituida por células dispuestas en nidos y en
patrón sólido de citoplasma abundante eosinofílico y granular, núcleos centrales regulares, redondeados con nucleolos
prominentes, con estudio histológico acompañado de inmunohistoquimica y hierro coloidal negativo son congruentes de
oncocitoma renal.
13/08/08 RHP Biopsia hígado: Informa oncocitoma maligno metastásico a hígado primario de riñón y colecistitis crónica agudizada.
Discusión: Los oncocitos son células epiteliales grandes de
citoplasma eosinófilo y finamente granular que se originan por
metaplasia de células parenquimatosas más pequeñas; se presentan en las glándulas salivales, tiroides, paratiroides, suprarrenales, glándulas mucosas del tracto respiratorio, el páncreas,
testículo, pituitaria, hígado, trompas de Falopio, estómago y
riñón. Los oncocitos originan neoplasias benignas y malignas
tales como el adenoma de células oxifílicas de las paratiroides,
el adenoma de Hürthle de tiroides y algunos adenomas hipofisarios. Los oncocitomas malignos se han descrito en glándulas
salivales, suprarrenales y tiroides. El primer caso de oncocitoma
renal fue descrito por Zippel en 1942 y en 1976 Klein y Valensi
una serie de 13 casos, todos de comportamiento benigno. Los
oncocitomas renales tienen una incidencia del 1.3% de los tumores renales, difieren de los carcinomas de células renales en
cuanto a su apariencia macroscópica. Estos oncocitomas están
rodeados de una cápsula fibrosa gruesa y raramente invade la
cápsula o los tejidos adyacentes, tienen forma esférica, la pelvis
renal y la grasa perirrenal están respetados conservándose la arquitectura del parénquima renal normal adyacente. Existen algunos pocos casos de oncocitomas asociados a metástasis, algunas
de ellas al hígado informados en la bibliografía médica mundial;
pero análisis retrospectivos de éstos tumores y el hecho de no
haberse utilizado el recurso de la microscopia electrónica y la
coloración de Hale, induce a considerar la posibilidad que en
realidad se trata de carcinomas de células renales de la variante
cromófoba eosinofílica. La lesión más frecuentemente confundida con el oncocitoma renal es la variante eosinofílica del carcinoma cromófobo de células renales, el cual corresponde al 5%
de todos los carcinomas de células renales; el diagnóstico diferencial puede hacerse utilizando la coloración de hierro coloidal
(coloración de Hale) la cual solo es positiva en el carcinoma y
colorea difusamente el citoplasma de las células neoplásicas
y además estos carcinomas revelan microvesículas en el estudio de microscopia electrónica.
Conclusión: Si bien los oncocitomas renales son neoplasias
raras, cada vez se están informando más en la bibliografía
médica básicamente porque en la medida en que son mejor
conocidos tanto por clínicos como por patólogos se han ido
diferenciando del carcinoma de células renales que como
hemos insistido pueden ser fácilmente confundidos por unos
y por otros. Los casos de oncocitomas malignos se han desacreditado por la falta del recurso de inmunohistoquímica con
coloración de Hale (hierro coloidal). Sin embargo en este
caso se realizó la tinción mencionada, resultando negativa. Por
lo que se pone nuevamente en tela de juicio la existencia de
oncocitomas de comportamiento maligno.
Hibernoma periureteral. Presentación del
primer caso en México
López-Trapero Israel A, Ibáñez-Marín Javier, Cantú-Salinas Noé, Muñoz-Islas
Édgar I, Vilchis-Cárdenas Marco A, Rosales-Rocha Guillermo E, LópezÁlvarez Abraham, Ignacio-Morales César V, Urbina-Bernal Luis C, HernándezCastro Salvador
Hospital General de Zona # 33, IMSS, Monterrey, Nuevo León, México
Antecedentes: El hibernoma o lipoma de grasa parda es un tumor benigno tan infrecuente que hasta julio de 2003 sólo existían
131 publicaciones sobre el tema en la base de datos de MEDLINE.
Debido a la baja incidencia y prevalencia de este tumor en el mundo, se decidió presentar el caso de un hibernoma de presentación
periureteral (operado en el Servicio de Urología del Hospital General de Zona # 33 del IMSS en Monterrey, Nuevo León, México),
así como dar una descripción de los hallazgos y llevar a cabo una
revisión e investigación sobre esta rara patología.
Objetivo: Presentar el primer caso en México de un hibernoma periureteral, que es una tumoración de grasa parda y en
extremo infrecuente, además una revisión de la bibliografía
actual.
Resultados y discusión: El hibernoma o lipoma de grasa parda
es un tumor benigno en extremo infrecuente; fue descrito inicialmente por Merkel, en 1906, quien lo nombró seudolipoma, pero
fue hasta 1914 que Gery lo llamó hibernoma, cuando se dio cuenta
de su semejanza con los tumores de grasa parda de los animales
que hibernan. Hasta julio del año 2003, en la base de datos MEDLINE sólo había 131 publicaciones sobre este tema; la mayor serie
publicada hasta el momento es la de M.A. Furlong del Instituto de
las Fuerzas Armadas de Patología de Washington, con 170 casos.
Existen dos tipos de tejido adiposo: grasa parda y grasa blanca.
El tejido adiposo pardo fue descrito por primera vez por Galés,
en 1670; participa en la regulación del metabolismo y en la termogénesis; es abundante en los animales que hibernan, aunque
también se ha descrito en el hombre, principalmente en recién
nacidos, lactantes y niños. En los humanos este tipo de grasa
disminuye marcadamente después de las 8 semanas de vida; en
el adulto constituye el 1% de la masa corporal.
Conclusión: El hibernoma o lipoma de grasa parda es una
tumoración muy rara que puede localizarse principalmente en
región axilar, interescapular o inguinal, aunque se forma
en cuero cabelludo, mandíbula, espalda, mediastino, retroperitoneo, alrededor del uréter o muslo. La mayoría de los casos
publicados en la bibliografía están relacionados con hibernomas en localizaciones interescapular, axilar o glútea, entre
otras no relacionadas con vías urinarias y, a nivel periureteral,
apenas existen no más de tres publicaciones relacionadas con
este tema. Por tanto, se consideró que era relevante la presentar este raro caso.
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
93
Presentación de trabajos en cartel
Metaplasia escamosa vesical. A propósito
de un caso y revisión de la literatura
López-Zepeda Abraham, Gutiérrez-Rosales Rubén, Aragón-Castro Marco
A, Guadarrama-Benítez Benjamín, Costilla-Montero Axel, Cisneros-Chávez
Roberto, Pérez-Guadarrama Alejandro O
Servicio de Urología. Centro Médico ISSEMYM. Metepec, Estado de
México, México.
Antecedentes: Se ha considerado que la metaplasia escamosa
de vejiga es una variante frecuente del urotelio en cuello vesical
y trígono de la mujer; además, tiene un 20% de probabilidades
de progresar a neoplasia, por lo que requiere de vigilancia específica.
Objetivo del estudio: Presentar un nuevo caso de metaplasia
escamosa vesical, por su interés y sutileza tanto en el diagnóstico diferencial con otras patologías vesicales como en la vigilancia.
Materiales y métodos: Mujer con antecedente de dolor pélvico crónico e infecciones urinarias recurrentes. Tras realizar
cistoscopia, se estableció el diagnóstico histopatológico de metaplasia escamosa vesical.
Resultados: Se ha mantenido vigilancia con ecografía, cistoscopia y citología urinaria, con la frecuencia indicada en las
guías clínicas, debido a la posibilidad de transformación en carcinoma epidermoide.
Discusión: La metaplasia escamosa es una lesión proliferativa en la que el epitelio normal es sustituido por un epitelio escamoso no queratinizado maduro con la característica de que
puede aparecer en procesos benignos o premalignos. Persiste la
controversia en cuanto a su tratamiento y posterior vigilancia.
Conclusiones: El urotelio tiene la capacidad de desarrollar
transformaciones no neoplásicas, como la metaplasia escamosa. La importancia de estas transformaciones radica en
su correcto diagnóstico y su vigilancia, dada su capacidad de
transformarse en un proceso neoplásico.
Carcinoma epidermoide papilar en riñón
poliquístico
Martínez H Luis, Cruz G Patricio, Castellanos H Hibert, Velázquez M. Rafael,
De La Torre R Fernando, Romo J Silvia
Servicio de Urología Y Patología, Hospital Regional “Lic. Adolfo López
Mateos”, ISSSTE. México, D.F.
Introducción: La poliquistosis renal es una patología autosómica dominante que, con frecuencia, ocasiona insuficiencia
renal. El primer caso fue informado en 1977, por Dunnill. Se ha
notado alto grado de predominancia en pacientes masculinos,
así como incremento progresivo de las dimensiones renales y
su relación con carcinoma de células renales. La prevalencia
actual informada de poliquistosis renal es de 1 a 3 en 1000. A
la fecha, no se tiene un concepto claro acerca, la patogenia y la
relación entre los trastornos renales de insuficiencia, poliquistosis y carcinoma. Es difícil calcular la incidencia de poliquistosis
y carcinoma renales. En algunos pacientes con poliquistosis renal, el tratamiento causa hemorragia y distensión abdominal. A
continuación se presenta el caso de un paciente con poliquistosis renal bilateral y carcinoma renal.
Caso clínico: Paciente de género masculino con edad de 67
años y antecedentes de tabaquismo por 49 años y etilismo
semanal, hipertensión arterial de 30 años de evolución, en
tratamiento con captopril y felodipino; litiasis renal bilateral
94
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
en los 10 años anteriores, tratada con LEOCH; IRC de 3 años
de evolución, secundaria a poliquistosis renal, que se trataba con diálisis peritoneal y, luego, sin tratamiento, por función renal residual. El trastorno inició dos meses antes de la
consulta con tumoración palpable en hipocondrio izquierdo,
dura, fija, acompañada de dolor leve, con aumento progresivo de tamaño, hasta llegar al nivel de cresta iliaca ipsolateral. Dicho crecimiento tumoral se acompañaba de astenia,
adinamia y pérdida ponderal de 30 kg en 2 meses; luego se
agregó intolerancia a la vía oral. Ingresó al servicio de medicina interna con diagnóstico de IRC y poliquistosis renal.
En la exploración física se observó paciente afebril, con signos vitales estables, deterioro generalizado, deshidratación
moderada y palidez tegumentaria; función cardiológica sin
trastorno; campos pulmonares con ruidos respiratorios disminuidos a nivel basal bilateral, de predominio izquierdo;
abdomen a tensión, a expensas de tumoración en hemiabdomen izquierdo; nulos ruidos peristálticos, con dolor a la
palpación media y profunda en dicha zona; hemiabdomen
derecho blando, depresible, sin dolor. Giordano negativo y
Guyon izquierdo. Sonda de Foley en genitales con drenaje de
orina turbia. En tacto rectal se detectó próstata de 40 g, lisa,
eutérmica, no dolorosa, sin signos de malignidad; extremidades integras, sin datos patológicos que comentar. Se realizó TAC abdomi-nal simple y con medio de contraste, con lo
que se halló quiste renal izquierdo tabicado y con alrededor
de 3 L de líquido; también se descubrió riñón derecho poliquístico con imágenes indicativas de litos de 1 a 1.5 cm en
cálices superior, medio e inferior. Se realizó punción guiada
de riñón izquierdo, sin complicaciones; el paciente evolucionó de manera tórpida, con abdomen a tensión, a expensas
de recidiva del quiste puncionado, que se había corroborado
tres días antes en TAC de control. Se apreciaron signos de
acidosis metabólica, desequilibrio hidroelectrolítico, con hipercalcemia, infección de vías urinarias y malestar general.
Con base en los nuevos hallazgos tomográficos, se decidió
practicar nefrectomía simple izquierda, por acceso transabdominal. Se encontró desplazamiento de vísceras abdominales y riñón de 40 × 30 × 20 cm, tabicado y con 2000 cc de
material hemático en su interior, así como material caseoso
en pelvis y uréter izquierdo. En el estudio de histopatología
se determinó un carcinoma epidermoide papilar, con transformación sarcomatoide del sistema pielocalicial y extensión
a uretero, sin metástasis a ganglios hiliares ni invasión a la
vena renal principal; aunque había infiltrado al tejido renal;
hidronefrosis y atrofia renal extremas y adenomas papilares
microscópicos.
Discusión: Se ha informado de poliquistosis renal en 6 a 11%
de los pacientes con insuficiencia renal y tratamiento sustitutivo. En este grupo de pacientes se ha observado una relación
con carcinoma de células renales. El diagnóstico de carcinoma
renal y poliquistosis se dificulta, ya que la distorsión anatómica
lo impide. No es posible determinar por imagen si existe carcinoma. Keith y colaboradores publicaron una serie en la que
32% de pacientes con poliquistosis renal desarrollaron carcinoma renal, y sólo en uno se observó diferenciación sarcomatoide. En este paciente, igual que en la mayoría de los
casos informados, se descubrió el carcinoma renal después de
la nefrectomía.
Conclusión: Siempre habrá que sospechar carcinoma renal en
pacientes con poliquistosis renal, ya que aún es complejo diagnosticarlo. Existe una relación estrecha de la poliquistosis renal
con el carcinoma renal; sin embargo, no es posible conocer su
verdadera prevalencia.
Presentación de trabajos en cartel
Traumatismo pélvico con lesión uretral posterior
Mateos-Chavolla Jorge P, Zuviri-González Antonio, Vásquez-Flores Alberto,
Guzmán-Hernández Felipe, Catalán-Quinto Gabriel, Alias-Melgar Alejandro,
Cortez-Betancourt Roberto
Centro Médico Nacional, “20 de Noviembre” ISSSTE. México D.F.
Presentación del caso: Paciente de género masculino con
edad de 36 años; secundaria incompleta, oficio de jardinero,
vida en unión libre, evangélico, originario y residente del D. F.
Madre con DM2, padre con HAS, un hermano con DM2. Alcoholismo ocasional. Traumatismo en húmero derecho 5 antes.
Sufrió accidente ocho horas antes de ingresar al hospital, mientras deambulaba en la vía pública, con caída a horcajadas sobre estructura metálica cilíndrica, desde más o menos 1.5 m de
altura. Se aprecia hinchazón, con dolor persistente en la región
perineoescrotal que aumenta al caminar, con disminución importante de los arcos de movimiento de los miembros inferiores.
Cuadro clínico: abdomen plano, equimosis en región suprapúbica e hinchazón sin dolor; blando y depresible, sin signos
de irritación peritoneal; peristalsis disminuida, sin indicios de
retención urinaria. Pene no circuncidado, sin lesiones aparentes, con aumento de volumen y coloración violácea en la base;
edema escrotal; testículos palpables sin dolor, de características
normales; equimosis perineal con extensión en “mariposa” a la
región inguinoescrotal. Al tacto rectal, próstata GI, móvil, dolorosa a la palpación. Se realizaron estudios básicos de laboratorio, además de ecografía escrotal y uretrocistografía.
Objetivos: Informar de un caso, revisar el tratamiento de la
lesión uretral posterior por traumatismo perineal y revisión bibliográfica.
Material y métodos: Se realizó exploración quirúrgica en la
que se halló urinoma de unos 700 ml en la cavidad de Retzius,
diastasia de la sínfisis del pubis, lesión vesical con desgarro
transversal en cuello de aproximadamente 1.5 cm y lesión de
pared pélvica con exposición de cuerpos cavernosos.
Discusión: El tratamiento del traumatismo de uretra posterior
es complejo, requiere de amplios conocimientos sobre la anatomía y técnicas reconstructivas. La uretra bulbomembronosa es
más vulnerable a las lesiones. La cistostomía se mantiene como
tratamiento estándar; en pacientes estables es razonable un
intento de realineación anterógrada primaria de la zona lesionada, a través de cistostomía. Los intentos de realineación por
endoscopia prolongados implican riesgo de infección del hematoma pélvico. La mayoría de los pacientes desarrollará estenosis de la uretra posterior, a pesar de la alineación. Se observa
algún grado de DE en 30 a 40% de los pacientes con lesión por
tracción uretral; algunos sufren impotencia tras el traumatismo,
pero uno o dos años más tarde recuperan espontáneamente la
función eréctil.
Conclusión: El diagnóstico y tratamiento oportunos de lesiones uretrales posteriores conllevan una disminución en la tasa
de complicaciones a corto y largo plazos. Con este tipo de mecanismo traumático es muy alta la probabilidad de lesión en
vías urinarias y se incrementa con el cuadro clásico, que incluye
sangre en el meato, incapacidad para orinar y vejiga llena a la
palpación.
Seminoma gigante
Mateos-Chavolla Jorge P, Canto-Pérez José L, Zuviri-González Antonio,
Trujillo-Vázquez Eric I, López-Gallegos Mariano, Morales-Covarrubias Jesús
A, Guzmán-Hernández Felipe, Catalán-Quinto Gabriel, Cortez-Betancourt
Roberto
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. México, D.F.
Presentación del caso: Paciente de género masculino con
39 años de edad; originario y residente del D.F. Padre fallecido
a los 54 años de edad, por causa desconocida. Madre fallecida a los 51 años de edad, por causa desconocida. Escolaridad
secundaria, con oficio de ayudante de técnico en construcción
urbana, nacionalidad mexicana, católico, habitaba casa propia,
vivía en hacinamiento con otras 17 personas en 6 habitaciones,
convivencia con animales, alimentación regular, informó de tabaquismo a razón de 3 cigarrillos al día desde hacía 15 años
y de otras toxicomanías como crack, marihuana, solventes y
consumo de alcohol dos veces a la semana, hasta llegar a la
embriaguez. Negó trastornos cronicodegenerativos, alergias,
traumatismos, antecedentes transfusionales y hospitalizaciones
previas. Sus síntomas iniciaron unos cuatro meses antes de su
ingreso en el servicio de urgencias del CMN “20 de Noviembre”;
el más característico fue aumento progresivo de volumen en la
región inguinoescrotal izquierda; masa indolora inicialmente,
pero que causaba dolor intenso al momento de la hospitalización; no hubo cambios de coloración a nivel del escroto y el
paciente negó fiebre y síntomas urinarios; abdomen blando sin
signos de irritación peritoneal; no se detectaron adenomegalias
al papar las regiones inguinales, que no son dolorosas; se apreció aumento de volumen en hemiescroto izquierdo, que medía
más o menos 22 × 17 × 13 cm, doloroso, móvil y con transiluminación negativa. Se palpó cordón espermático indurado y no se
identificaron testículo ni epidídimo. Resultados de estudios de
laboratorio: GCH < 2.00; fosfatasa alcalina, 188; DHL, 5950; AFP
<1.0. En USG testicular se observa una masa heterogénea con
múltiples zonas hipodensas y no se aprecia parénquima testicular regular; con Doppler se detectó vasculatura incrementada.
No se hallan signos de linfadenopatía en TAC. Tele de tórax no
muestra actividad tumoral.
Objetivo: Informar de un raro caso de tumor testicular tipo seminoma puro de grandes dimensiones.
Resultados: Se realizó orquiectomía radical por acceso inguinal modificado, con resección de seminoma clásico gigante que
pesó 950 g. En el estudio de histopatología se halló tumor pT3
en estadio IS. Después se prescribió radioterapia coadyuvante.
Discusión: Sólo en 10% de los casos el cuadro clínico incluye dolor causado por hemorragia o síntomas secundarios a
lesiones metastásicas El autoexamen y la educación a los pacientes son importantes para el diagnóstico que, a su vez, es
de relevancia en relación con el grado de progresión de la
enfermedad al momento de la orquiectomía. En pacientes con
tumores grandes, se realiza la incisión en sentido distal, de porción medial hacia el escroto proximal. Esta vía de acceso es
adecuada para tumores de casi todos los tamaños.
Conclusiones: Este caso pone de manifiesto la importancia
que tiene la participación del paciente en el autoexamen testicular y la concientización de la población masculina respecto de esta enfermedad. Los tumores seminomatosos no se
distinguen por su gran tamaño, de modo en la bibliografía
sólo registra pocos casos de tumores seminomatosos con estas características. Los tumores testiculares de gran tamaño
tienen mayor prevalencia en países no desarrollados, donde
la educación y el nivel cultural son tan heterogéneos que posibilitan este tipo de casos. El personal médico de conocer otras
variantes para el acceso quirúrgico terapéutico para lograr
resultados óptimos y conservar los principios de tratamiento
oncológico.
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
95
Presentación de trabajos en cartel
Litiasis vesical gigante tratada con láser de
holmio por vía endoscópica.
Montes GJAA, Rodríguez EM, Ramírez PE, López SA, Castro MM, Alvarado
MBE, Esparragoza HJ
Centro Médico Tuxpan, Tuxpan, Veracruz, México.
Se presenta el caso de un paciente joven con antecedente de
traumatismo perineal grave (caída desde 13 metros de altura
sobre un tubo), por el que se le realizó talla suprapúbica como
tratamiento de urgencia. No hubo control durante 11 años en
los que se desarrolló un cálculo vesical con volumen aproximado de 280 cc. Se practicó litotricia total del cálculo a través del
tracto de la talla, como paso previo a la uretroplastia perineal,
que se realizó con éxito. En la bibliografía revisada no se halló ninguna referencia con este tratamiento, ya que el procedimiento habitual es de cirugía abierta. Con el laser de holmio es
posible practicar cirugías combinadas, para casos complicados,
como el que aquí se presenta.
Fractura patológica por metástasis ósea
como presentación y diagnóstico de carcinoma renal menor de 3 cm, Fuhrman 1. Reporte de un caso y revisión de la literatura
Carcinoma prostático neuroendocrino de
células pequeñas. Informe de un caso y
revisión de la literatura
Morones-Landeros Ricardo, Villalobos-Gollás Miguel
Hospital Regional de Alta Especialidad de La Península de Yucatán, Mérida,
Yucatán, México.
Morones-Landeros Ricardo,1 Alvarado-Bernal Yuridia L.,2 Ceballos Julio,3
Villalobos-Gollas Miguel A.4
1
Servicio de Urología, Hospital Regional “Ignacio García Téllez”. Mérida,
Yucatán, México.
2
Departamento de Anatomía Patológica y Citopatología. Hospital Universitario
“Dr. José E. González”, UANL. Monterrey, Nuevo León, México.
3
Médico Anatomopatólogo.
4
Servicio de Urología, Hospital Regional de Alta Especialidad de la Península
de Yucatán. Mérida, Yucatán, México.
Introducción: El carcinoma de células renales es el tercer tumor más frecuente de los cánceres urológicos y representa de
2 a 3% de todas las neoplasias malignas. El subtipo histológico
más común es el de adenocarcinoma, que se halla en alrededor de 85% de los casos. Al momento del diagnóstico, 30% de
los pacientes ya tiene metástasis óseas. En 40% de los casos, el
diagnóstico es fortuito. El tratamiento consiste en nefrectomía
radical; sin embargo, para la mayoría de los urólogos, la nefrectomía radical laparoscópica se ha convertido en el tratamiento
preferido para tumores pequeños. Menos del 1% de los tumores
T1a envían metástasis a distancia y 20 a 30 % de estas neoplasias tienen características de agresividad.
Informe de un caso: Paciente de género masculino con 75
años de edad y antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus. Su padecimiento inició con fractura de diáfisis de
fémur derecho, por lo que ingresó al servicio de traumatología
y ortopedia, donde le practicó osteosíntesis con titanio, previo
legrado y toma de muestra para biopsia, en la se descubrió carcinoma de células renales. Se realizó TAC en la que se observó tumoración de 2.5 cm de diámetro en el riñón izquierdo. Ocho
semanas después de la fractura de fémur derecho, se obtuvo
gammagrama óseo y serie ósea metastásica, en los que no se
detectaron metástasis. Se practicó nefrectomía radical izquierda por técnica laparoscópica y en la cirugía se hallaron lesiones
macroscópicas de color amarillo verdoso, periesplénicas y de
tipo infiltrativo, por lo que se decidió efectuar esplenectomía laparoscópica. El informe de histopatología indicó que se trataba
de un carcinoma de células claras Fuhrman I, sin invasión capsular; también se descubrieron esplenitis aguda y periesplenitis
fibrinoide. Se inició régimen de bevacizumab e interferón. Cuatro semanas después de la cirugía, se obtuvo RMN de control,
en la que no se vieron signos de actividad tumoral, pero sí que
la fractura del fémur ya estaba consolidada.
Conclusiones: Los factores pronósticos independientes más
importantes son el tamaño del tumor y el grado de Furhman.
El diagnóstico del cáncer renal descubierto de manera fortuita ofrece una perspectiva más amplia para el tratamiento y el
pronóstico, Este paciente tuvo una sola metástasis ósea, que se
resolvió al reducir la fractura, en tanto que el primario (renal)
fue tratado con cirugía laparoscópica.
Introducción: El cáncer de próstata es la neoplasia maligna
sólida más frecuente en varones. Los casos de carcinoma neuroendocrino (NE) de células pequeñas constituyen de 0.5% a 2%
de los tumores prostáticos. Debido al impacto clínico que causó,
aquí se presenta el caso de un paciente con carcinoma neuroendocrino de células pequeñas que se originó en la próstata.
Presentación de caso: Paciente de género masculino con
edad de 52 años. Acudió al hospital por dolor abdominal difuso en
región lumbar y caderas, con distensión y dificultad para evacuar.
En el EF se identificó adenopatía supraclavicular izquierda y adenomegalia inguinal bilateral. Por tacto rectal se detectó próstata
pétrea de 50 cc, no móvil, indolora y de bordes mal definidos. El
APE fue de 269.9 ng/dl. En TC se apreciaron ganglios paraaórticos, interaortocavos y cavos hipertróficos, así como tumoración
pélvica de probable origen prostático. Se realizó BTR y se descubrió carcinoma prostático NE de células pequeñas, con detección
positiva de cromogranina. Por biopsia de ganglio supraclavicular
se confirmó carcinoma NE de células pequeñas, poco diferenciado y con áreas de adenocarcinoma acinar convencional.
Discusión: En la clasificación de neoplasias malignas en la
próstata con diferenciación NE se incluyen: adenocarcinoma
convencional con diferenciación NE focal, tumores carcinoides
y carcinoma NE de células pequeñas. El cuadro clínico inicial de este
último es variable. Éste es un tumor con alto potencial metastásico y es capaz de producir hormonas ectópicas que ocasionan
síndromes paraneoplásicos Cuando se descubren metástasis
óseas en un paciente con masa pélvica y metástasis ganglionares, se debe sospechar se trata de un carcinoma prostático
de células pequeñas; el APE sólo indica reactividad cuando esta
neoplasia coexiste con un adenocarcinoma convencional. La
96
confirmación del diagnóstico se obtiene por inmunohistoquímica con cromogranina A, CD56, sinaptofiscina y citoqueratina en
biopsia de próstata. El pronóstico de estos tumores es malo, con
una supervivencia de 5 a 17.5 meses.
Conclusiones: Ante un síndrome prostático que progresa con rapidez, se debe pensar en esta entidad y, con base
en la clínica y la exploración, es necesario proceder con el
diagnóstico histológico lo más pronto posible, mientras existan posibilidades terapéuticas. En la era del antígeno prostático específico, no se debe olvidar la existencia de tumores
prostáticos que no expresan dicho antígeno y, por lo tanto, no
se puede confiar únicamente en este marcador tumoral para
tener la sospecha de una neoplasia prostática.
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
Presentación de trabajos en cartel
Polineuropatía sensitivomotora de la degeneración axonal posterior a acceso renal
percutáneo
Gil-García Fernando, Moyo-Martínez Edmundo, Lira-Dale Alejandro,
Maldonado-Ávila Miguel, Mues-Guízar Hans
Hospital General de México O.D. México, D.F.
Objetivo: Informar sobre un caso de polineuropatía sensitivomotora con degeneración axonal causada por urosepsis secundaria a nefrolitotricia percutánea.
Caso clínico: Paciente de género masculino con 81 años de
edad y antecedentes de importancia. Negó tabaquismo y alcoholismo. Hipertensión de 10 años de evolución, tratada con
10 mg/día de ibesartan; diabetes mellitus tipo 2, de 3 años
de evolución, en tratamiento con hipoglucemiantes orales;
bloqueo auricular intermitente con status de marcapaso de
3 meses de evolución. Operado por RTUP hace 7 años, sin
complicaciones. Alérgico a las sulfas. Se trata de paciente con
diagnóstico de litiasis coraliforme izquierda, de 1 año de evolución y status de CUDJ izquierdo de 3 meses de colocación
calcificado. Antes del procedimiento, se le dio tratamiento
con ciprofloxacino IV 400 mg cada 12 horas, porque se detectó E. coli en urocultivo. Se practicó punción percutánea a cáliz
inferior de riñón izquierdo, con salida de líquido purulento al
realizar acceso con aguja de Chiba. Se abrió nefrostomía percutánea con gasto de piuria. No se practicó el procedimiento
de litotricia debido a la supuración; en el posoperatorio, del
paciente sufrió choque séptico secundario a urosepsis con insuficiencia renal crónica, agravada por miocardiopatía isquémica con bloqueo completo de rama izquierda. Se administró
tratamiento con piperciclina-azobactamo y derivación de la
vía urinaria por nefrostomía izquierda; una semana después
el enfermo padeció cuadriparesia acompañada de arreflexia
generalizada, con disminución importante de la fuerza general de predominio derecho. Se le realizó valoración neurológica y se descartaron EVC (por TAC) y miopatía (por potenciales
evocados) y se le dio tratamiento por neuropatía de estado crítico, corroborado por estudio de EMG y VNC y compatible con
polineuropatía sensitivomotora por degeneración axonal. Se
inició régimen de gabapentina (300 mg, VO, cada 8 horas) con
fisioterapia física y rehabilitación. El paciente tuvo mejoría paulatina y, actualmente, su recuperación neurológica es completa.
Conclusión: En la bibliografía se ha registrado con amplitud la
contraindicación de litotricia cuando se descubre piuria al momento de acceder por vía percutánea; sin embargo, se hallan
datos de sepsis por el solo hecho de hacer la punción y acceder
por la nefrostomía derivativa. A pesar de tratamiento antibiótico
prequirúrgico eficaz contra las bacterias encontradas en urocultivo, se ha encontrado una diferen-cia entre los cultivos realizados con muestras de vía urinaria inferior con cálculos a nivel
renal de hasta el 40%, los urocultivos negativos y los cultivos
positivo con cálculos en el 20%, con riesgo de sepsis con antibioticoterapia prequirúrgica. Es importante reconocer y tomar en
cuenta la probabilidad (baja) de que el procedimiento de nefrolitotricia percutánea se complique por polineuropatía periférica.
Por lo general, la recuperación de neuropatía tarda de semanas
a meses, pero suele ser completa.
Riñón en herradura y tumor. Informe de dos
casos
Muñoz-Ibarra Erik L, Hernández-Castellanos Víctor, Saavedra-Briones Dorian,
Merayo-Chalico Claudio, Santana-Ríos Santana, Sánchez-Turati J Gustavo,
García-Salcido Francisco, Ahumada-Tamayo Samuel, Martínez José Ángel,
Urdiales-Ortiz Alejandro, Fernández-Noyola Gerardo, Camacho-Castro
Alberto, Pérez-Becerra Rodrigo, Fulda-Graue Santiago, Pacheco-Gahbler
Carlos
Hospital “Manuel Gea González”, México, D.F.
Revisión:
1. Se halla riñón en herradura en 0.30% de la población.
2. Es la malformación renal más frecuente, con una incidencia de 1 en 800 pacientes.
3. La relación hombre/mujer es de 2:1.
4. Se puede encontrarlo en personas de cualquier edad,
pero es más frecuente en niños.
5. Se han informado en gemelos idénticos o en varios hermanos.
6. En 95% de los pacientes, el riñón en herradura está unido en el polo inferior.
7. Se desarrolla entre la cuarta y la sexta semanas de gestación.
8. La irrigación es variable: en 30% de los casos cada riñón
tiene su propia arteria renal, pero en ocasiones esta se
halla duplicada o triplicada.
9. Se relaciona con otras anomalías congénitas.
10. El 70 % de los pacientes permanece asintomático durante diez años después del diagnóstico.
11. El 30% de los casos es asintomático.
12. Por lo general los síntomas son de obstrucción.
13. En algunos casos se desarrollan tumores; el más frecuente es el adenocarcinoma.
Caso clínico 1: Varón con edad de 52 años y sin antecedentes de importancia. Su padecimiento inició dos años antes, con
dolor en fosa renal izquierda, intermitente y de intensidad variable; se intensificó tres meses antes de la consulta, acompañándose de hematuria terminal y coágulos amorfos, con
fiebre y síndrome consuntivo. En la exploración se halló estabilidad física y termodinámica, función cardiopulmonar normal,
abdomen blando y depresible, peristalsis normal y riñones no
palpables, signo de Giordano izquierdo. Resultados normales
en exámenes de laboratorio. En TAC se observó: fusión en el
polo inferior de ambos riñones; tumor en polo superior del riñón
izquierdo, el cual deforma el sistema pielocaliceal; ningún signo de adenopatías regionales ni invasión vascular. Se practicó
nefrectomía radical izquierda + istmectomía. RHP: carcinoma
renal de células claras Furhman 2. Según la NCCN, es un tumor
de riesgo Intermedio.
Caso clínico 2: Mujer con edad de 40 años, sin antecedentes de importancia. Su padecimiento inició dos meses
antes con dolor localizado en hemiabdomen izquierdo, de
tipo punzante, intensidad moderada y sin irradiaciones ni
manifestaciones acompañantes. En la exploración física
se apreció: estabilidad termodinámica, función cardiopulmonar normal, abdomen blando y depresible, peristalsis
normal, riñones no palpables, signo de Giordano izquierdo. Resultados normales en exámenes de laboratorio. USG:
riñón en herradura. TAC: fusión en el polo inferior de ambos
riñones; posterior a la aorta; ectasia de sistemas pielocaliceales; tumor en polo superior del riñón izquierdo, de 9.4 ×
9 cm y con áreas de necrosis; ningún signo de adenopatías
regionales ni invasión vascular. Gammagrama renal con
DTPA: filtración glomerular de 50.58 ml/min (50.68) en riñón izquierdo y de 49.21ml/min (49.32) en riñón derecho.
Se practicó nefrectomía radical izquierda + istmectomía.
RHP: angiomiolipoma.
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
97
Presentación de trabajos en cartel
Adenocarcinoma de próstata avanzado en
paciente joven
Olivares-Lopez Alejandro
IMSS. CMN. ARC. Veracruz
Hombre de 46 años edad, sin antecedentes familiares de importancia. Fue hospitalizado en servicio de ortopedia por dolor
lumbar; incluso se le practicó cirugía de columna por supuesta
hernia discal en L5. Después fue transferido a urología por incapacidad miccional; se le había colocado una sonda de Foley
y no podía desplazarse por sí mismo. Se realizó estudio clínico
con exploración física y se halló próstata pétrea, por lo que se
protocolizó con los estudios correspondientes; además se programó biopsia transrrectal. Se midió concentración de antígeno prostático específico de 560 ng/ml. Por biopsia de próstata
transrrectal se descubrió adenocarcinoma acinar de la próstata, con patrón de Gleason de (5+4) 4. En gammagrafía ósea
con Tc 99, se detectaron signos de metástasis en los cuerpos
vertebrales T12, L3, L4, así como en articulaciones sacroiliacas, iliaco izquierdo, rama isquiopúbica bilateral, acetábulos y
fémur izquierdo. Para los estudios de control en consulta externa, después de la biopsia, ya se contaba con los informes
de histopatología de la exéresis del disco lumbar, que indicaba adenocarcinoma. Además de la radioterapia, se administró
tratamiento hormonal (bicalutamida y leuprolide) y disminuyó
la concentración de antígeno, con respuesta clínica favorable.
Sin embargo, el paciente no recuperó nunca la movilidad de los
miembros pélvicos, ya que estaba seccionado antes del manejo
urológico. Fue practicó cirugía estabilizadora de columna, por el
estado óseo de la misma.
Al presente presenta ya resistencia al tratamiento hormonal, lo
que demuestra la agresividad de este tipo de tumores en personas jóvenes. Por tanto, estos pacientes son candidatos precoces
a quimioterapia, para evitar estado clínico catastrófico. En este
caso ya se inició régimen de docetaxel, reforzado con ácido zoledrónico.
El cáncer de próstata es un importante problema de salud pública a nivel mundial. Esta patología predomina en la tercera
década de la edad, con 75% de los casos nuevos diagnosticados después de los 65 años. Sin embargo, la incidencia en
pacientes de 50 a 59 años se ha incrementado desde la introducción de las mediciones de antígeno prostático específico.
La presentación antes de los 50 años es poco frecuente y sólo hay
comunicaciones esporádicas de casos aislados que, por lo general, tienen un comportamiento agresivo y respuesta insuficiente al tratamiento.
Linfoepitelioma de vejiga
Ortiz-Lara Gerardo E, Suárez-Fernández De Lara Oscar A, González-Franco
Victoria,* Valdez-Sepúlveda Federico, Arrambide-Gutiérrez Gustavo, GómezGuerra Lauro S.
Servicio de Urología del Hospital Universitario UANL. “Dr. José Eleuterio
González”, Monterrey, Nuevo León, México.
*Servicio de Patología del Hospital Universitario UANL. “Dr. José Eleuterio
González”, Monterrey, Nuevo León, México.
Antecedentes: Está bien establecido que el carcinoma urotelial invasivo de vejiga puede seguir una diferenciación divergente, uno de los resultados posibles es el linfoepitelioma. El cual
fue descrito por primera vez en 1991; hasta la fecha se han registrado menos de 75 casos en la bibliografía. Desde 2004 esta
98
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
variante de carcinoma urotelial quedó incluida en la clasificación de neoplasias uroteliales de la OMS.
Objetivo del estudio: Conocer y tener presente la posibilidad
de esta variante de carcinoma urotelial de vejiga, para evitar
diagnósticos erróneos que puedan influir directamente en la
evolución y pronóstico del paciente. Aportar un nuevo caso
a la bibliografía y compartir la experiencia de los autores, para
ayudar a la mejor comprensión del comportamiento de esta
variante, su respuesta a distintos tratamientos y el pronóstico
correspondiente, ya que no hay guías terapéuticas específicas
que estén aceptadas mundialmente.
Material y métodos: Paciente de género femenino con edad
de 56 años, tabaquismo de 8 paquetes año, 6 meses con disuria,
tenesmo vesical, poliaquiuria y dolor tipo cólico intermitente en
hipogastrio, además de astenia, adinamia, pérdida de 14 Kg de
peso y fiebre, tratada varias ocasiones como infección de vías
urinarias. En enero de este año se realizó ecografía vesical y se
descubrió tumoración vesical, por lo que fue referida al servicio de
urología. Se practicó cistoscopia y se tomaron muestras para
biopsias el 12 de febrero del 2010.
Resultados: Los de BH, QS, ES, PFH y EGO fueron normales.
El informe de histopatología indica carcinoma urotelial de tipo
linfoepitelioma, que infiltra la muscular propia, con invasión
angiolinfática. Inmunohistoquímica con resultado positivo para
citoqueratina 7 en el componente epitelial y antígeno común
leucocitario (+) en el infiltrado linfoide. Por estudios de imagen
se definió T4b NO MO EC IV.
Discusión: El término linfoepitelioma es utilizado para referirse a determinados tumores malignos indiferenciados, de tipo
epitelial, que afectan a la nasofaringe, en histología se caracterizan por abundante infiltrado inflamatorio. Incidencia de 0.4%
a 1.3% de todos los tumores vesicales, fundamentalmente se
manifiestan en personas mayores de 60 años; el 70% de los casos corresponde a varones, de modo que es menos frecuente
en mujeres, como la paciente de este caso. El linfoepitelioma de
vejiga es una variante de carcinoma urotelial reconocida por la
OMS a partir del 2004; en ocasiones es difícil diagnosticarlo, lo
que quizá sea el mayor problema con este tipo de tumor. Se clasifica como puro, predominante o focal. Es probable que la
clasificación sea el factor determinante del pronóstico y puede
ser importante para decidir el tratamiento.
Conclusiones: Ésta es una variante rara de carcinoma urotelial
y, que cuando es puro, el pronóstico podría ser mejor que el correspondiente a tumores de células claras. Lo más importante
es tener la capacidad de diagnosticarlo, para dar el tratamiento adecuado. Se necesitan más casos y mayor vigilancia para
entender de mejor manera esta entidad, para beneficio de los
pacientes.
Resultados preliminares de la relación entre antígeno prostático específico e índice
de masa corporal en los mexicanos y su
implicación clínica
Ortiz-Lara Gerardo E, Blanco-Guzmán José A, Gómez-Guerra Lauro S,
Solís-Rodríguez Dora E, Reyes-De La Garza Itzel*
Servicio de Urología del Hospital Universitario UANL. “Dr. José Eleuterio
González”, Monterrey, Nuevo León. *Servicio de Patología del Hospital
Universitario UANL. “Dr. José Eleuterio González”, Monterrey, Nuevo León.
Antecedentes: A lo largo de los años se han publicado múltiples artículos acerca de la relación entre APE e IMC, con opiniones encontradas. Los autores que informan una relación
Presentación de trabajos en cartel
inversamente proporcional del antígeno con el APE, creen que
tal cosa puede deberse a que en los obesos se hemodiluye el
APE porque tienen mayor cantidad de plasma circulante; por tal
motivo, proponen la posibilidad de ajustar las cohortes de APE
en obesos para la detección oportuna del cáncer de próstata.
Objetivo del estudio: Determinar si el IMC tiene una relación
inversamente proporcional con el APE en la población mexicana y si esto podría tener un significado clínico.
Material y métodos: Se incluyó a 162 pacientes, a los cuales
se les tomó APE y somatometría para calcular el IMC, ajustado
a la NOM, y se clasificaron en 3 grupos: normales, con sobrepeso y obesos. Se compararon entre sí las medias de los APE
de cada grupo. Se clasificó cada grupo (normal, sobrepeso y
obesos) por rango de edad para comparar la media de APE entre obesos y pacientes con peso normal ubicados en el mismo
rango de edad y dar más objetividad a la comparación. De los
162 pacientes, 36 fueron sometidos a BTR-P por APE elevado
o tacto rectal anormal, estos pacientes se clasificaron por
grupo de edad e IMC y se compararon sus APE, para lo que se
obtuvo y comparó la media de APE en pacientes obesos con
la media de APE en pacientes con peso normal y biopsia en el
mismo rango de edad, así como los resultados histopatológicos
de la BTR-P.
Resultados: Las medias de APE en pacientes con peso normal,
sobrepeso y obesos fueron 6.20, 4.60 y 4.43, respectivamente.
La media de APE entre el grupo de pacientes con biopsia fue:
peso normal 17.02, sobrepeso 21.72, obesos 15.40. El 63%
de los obesos tuvo tacto rectal normal. Se encontraron 4 pacientes con cáncer de próstata y peso normal, 1 en el grupo de
sobrepeso y 9 en el de obesos. La media de volumen prostático
en pacientes con peso normal fue de 48 cc; en el grupo sobrepeso fue de 59 cc y en los obesos de 60 cc. Se diagnosticó cáncer
de próstata a 39.1% de los obesos con biopsia, contra el 57.14% de
los pacientes de peso normal con biopsia.
Discusión: Con los pacientes del presente estudio sí se demostró una relación inversamente proporcional entre el APE y
el IMC en el total de la población estudiada, como se halló en
muchos de los artículos publicados; y también en el grupo de
pacientes a quienes se practicó biopsia por elevación del APE o
por tacto rectal anormal, lo cual no se había informado antes.
Es importante mencionar que esto sucede cuando se adaptan
los IMC a la población mexicana, de acuerdo a los lineamientos de la NOM. Se trató de correlacionar esta observación con
algunas otras variables, como grupo de edad, tacto rectal, y
volumen prostático, en búsqueda de la relevancia clínica que
pudiera tener, lo cual no se hizo en los artículos previamente
publicados. Se detectó más casos de cáncer de próstata en el
grupo de los obesos, que también fue el grupo con más pacientes; al mismo tiempo que se tuvo un mayor porcentaje de tactos rectales normales entre el grupo de los obesos. Al combinar
estas observaciones, se puede conceder relevancia clínica a la
relación negativa entre APE e IMC para la detección oportuna
de cáncer de próstata en obesos mexicanos.
Probablemente no se realice una correcta detección oportuna
de cáncer de próstata en obesos, debido a la hemodilución del
APE, condicionado por la mayor cantidad de plasma circulante,
esto ve reflejado en la relación inversamente proporcional APE/
IMC, a lo que se suma la menor confiabilidad del tacto rectal en
obesos.
Conclusiones: En la población mexicana hay una relación inversamente proporcional APE/IMC, a pesar de próstatas más
grandes, lo cual podría tener una implicación clínica importante, ya que tal vez no se diagnostiquen muchos casos cáncer de
próstata en esta población.
Pielopastia laparoscópica video asistida
López V, Alcalá M, Sánchez P, Becerra E, Orozco S, Estrada B, Palacios C,
Barragán E, Patiño G
Antecedentes: La pieloplastia desmembrada ha sido el tratamiento quirúrgico preferido para la obstrucción de la unión pieloureteral en los niños, con una tasa de éxito de más del 90%.
La pieloplastia video asistida es una técnica híbrida que reduce
el tiempo quirúrgico y pueden aplicarla cirujanos con poca experiencia en laparoscopia.
Objetivo el estudio: Informar acerca de un caso de pieloplastia laparoscópica tipo Anderson-Hynes video asistida en un paciente pediátrico con estenosis ureteropiélica izquierda.
Materiales y métodos: En un periodo de 12 meses se practicó
pieloplastia laparoscópica video asistida (Híbrida) en un paciente masculino de 13 días de vida extrauterina, el cual se hallaba
bajo control prenatal al nacer; se le diagnosticó hidronefrosis
izquierda con exámenes de gabinete como ecografía, pielografía, renograma con diurético MAG isótopo IIII.
Se colocó a paciente en decúbito lateral derecho y fue fijado a la
mesa con cinta adhesiva. Se realizó neumoperitoneo con aguja
de Veres; a nivel de cicatriz umbilical se colocó el primer puerto
de 5 mm para la óptica a nivel pararrectal izquierdo a nivel de la
cicatriz umbilical. Se colocó el segundo puerto de 3 mm a nivel de
subcostal izquierdo en línea axilar anterior y el tercer puerto de 3
mm pararrectal a nivel de espina iliaca anterosuperior (fosa iliaca
izquierda). Se disecó la fascia de Told de colon descendente y se
identificó la pelvis renal. Se localizó el uréter y la pelvis que se exteriorizó con una cinta umbilical por el puerto de 5 mm, para facilitar su exposición y disección del uréter. Se procedió a seccionar
uréter y pelvis donde se encontraba la estenosis ureteropiélica. Se
inició la nueva anastomosis tipo Anderson-Hynes con suturas de
monocrilo 3-0, con puntos simples, y se dejó pielostomía.
Resultados: El tiempo quirúrgico fue de 140 min. Se tomó gammagrama renal cuatro meses después de la operación y se
apreció mejoría en la depuración del radioisótopo, sin signos
de obstrucción. La estancia hospitalaria fue de 7 días, se uso
mínima cantidad de analgésico y no se administraron opiáceos.
Se dejó drenaje con una media de 10 cc y se quitó al tercer día.
Trece días después de la operación, se cerró la pielostomía.
Discusión: Los autores eligieron esta técnica de acceso porque
en las series informadas en la bibliografía se realizó pieloplastia
desmembrada (Anderson-Hynes) que es la técnica quirúrgica de
corrección de estenosis UP en niños. Co esta técnica hibrida se
requirió menor tiempo quirúrgico que en la otras informadas y
se causó menos dolor e íleo; además, no se requiere de puntos
intracorpóreos, hay mejor manejo de tejidos y menos manipulación, con mejor aspecto estético, con resultados finales y tasas
de éxito equiparables a la cirugía abierta.
Conclusión: Con el presente estudio se demostró que es reproducible esta técnica de pieloplastia laparoscópica video asistida
en recién nacidos, en quienes el acceso y la disección de tejidos
son minuciosos; la nefrostomía evitó de mayor estancia hospitalaria y complicaciones en el sitio de la reparación. Sólo se
requirió analgesia mínima, sin opiáceos.
Hematoma retroperitoneal espontáneo
(síndrome de Wünderlich) en paciente con
angiomiolipoma
Peña-Rodríguez Alfonso, Villegas-Capiz Jorge, López-Álvarez Abraham
Departamento de Urología del Centro Médico Nacional del Noreste, Instituto
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
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Presentación de trabajos en cartel
Mexicano del Seguro Social, HGZ # 6, San Nicolás de los Garza, Nuevo
León, México.
Antecedentes: Se considera al síndrome de Wünderlich como
hemorragia espontánea no traumática en el riñón. Es una entidad poco frecuente que puede poner en grave riesgo la vida del
paciente. Los tumores renales ocupan los primeros lugares como
causa del síndrome de Wünderlich. Menos de 1% de las hemorragias retroperitoneales no traumáticas se deben a otras causas,
entre ellas quistes renales.
Caso clínico: Paciente de género femenino con 39 años de
edad y diagnóstico previo de diabetes mellitus, quien acudió al
Servicio de Urgencias del CMN del Noreste con un cuadro de 12
horas de evolución, caracterizado por dolor abdominal de inicio súbito, sin causa desencadenante, muy intenso y punzante
en hemiabdomen derecho. La paciente informó ataque al estado general y fiebre. En la exploración física se halló: palidez
de tegumentos, levemente deshidratado; persona consciente,
orientada, cooperadora; tensión arterial de 110/70, frecuencia
cardiaca de 74 lpm, frecuencia respiratoria de 20 por minuto,
temperatura de 38ºC; abdomen doloroso a la palpación superficial en línea media de mesogastrio, hipocondrio derecho, flanco
derecho y fosa iliaca derecha; no se detectó peristalsis. Estudios
de laboratorio: leucocitosis, 23 000, neutrofilia de 98%. Ecografía
y TAC con signos imagenológicos que fundamentan diagnóstico
de hematoma renal derecho y probable tumor renal derecho.
La paciente tenía signos de infección sistémica, por lo cual se
decidió intervenir de urgencia, para drenar hematoma y realizar
nefrectomía derecha. En la intervención se halló hematoma de
unos 500 cc, con mal olor que indica infección, riñón derecho
con hipertrofia considerable. En el estudio de histopatología se
halló angiomiolipoma hemorrágico.
Discusión: En la mayoría de los casos, los hematomas renales
son de causa traumática; en ocasiones excepcionales la causa
no son traumáticas. Se han utilizado múltiples denominaciones
para referirse al síndrome de Wünderlich. Los autores prefieren
llamarlo hematoma renal espontáneo. Por lo general, los hematomas renales espontáneos son ocasionados por tumor renal, la
mayoría de las veces por angiomiolipoma renal.
Conclusión: La hemorragia renal no traumática es un cuadro
muy infrecuente; por tal motivo, es necesario familiarizarse con
este trastorno, sus posibles causas y la frecuencia relativa de cada
una de ellas. Sin embargo, al considerar la importancia relativa
de los procesos expansivos renales, como causa del síndrome de
Wünderlich, cuando cualquier paciente presente este cuadro, la
primera hipótesis diagnóstica se deberá descartar es la de tumor
renal subyacente. En el caso aquí presentado se diagnosticó angiomiolipoma. En tales circunstancias, se debe dar tratamiento
para traumatismo renal. En este caso se trató de un hematoma
renal con signos de infección sistémica, que en poco tiempo podría progresar a sepsis, por lo cual se decidió cirugía inmediata.
Tumor de Buschke-Löwenstein. Reporte de
un caso clínico y revisión de la bibliografía
Pérez Alejandro O, Gutiérrez-Rosales Rubén, Aragón-Castro Marco A,
Morales-Ordaz Omar, Guadarrama-Benítez Benjamín, Costilla-Montero Áxel,
Cisneros-Chávez, Roberto, López-Zepeda Abraham
Centro Médico ISSEMYM, Servicio de Urología. Metepec, Estado de
México, México.
Antecedentes: El tumor de Buschke-Löwenstein, también llamado carcinoma verrucoso o condiloma acuminado gigante,
100
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
tiene mayor incidencia en hombres no circuncidados y representa de 5% a 24% del total de los tumores de pene. Es un tumor de características benignas, pero es invasor y provoca gran
daño; sin embargo, no es metastásico. El tumor de BuschkeLöwenstein se relaciona con los subtipos 6 y 11 del virus del
papiloma humano (VPH). Para diferenciarlo del carcinoma de
pene, es importante realizar biopsia excisional o múltiples biopsias profundas. El tratamiento es quirúrgico.
Objetivo del estudio: Informar sobre un caso clínico y revisión de la bibliografía.
Material y métodos: Informe de un caso clínico.
Resultados: Paciente de género masculino con edad de 50
años, originario de San Felipe del Progreso, Estado de México,
con antecedente de diabetes mellitus 2 e hipertensión arterial
sistémica, con una lesión verruciforme invasora y ulcerada, con
diagnóstico histopatológico de condiloma acuminado gigante o
tumor de Buschke - Löwenstein que requirió tratamiento quirúrgico con penectomía parcial. Después de un periodo de vigilancia
de 2 años, el paciente no ha sufrido lesión recidivante.
Conclusión: se necesita la excisión completa de las lesiones
verruciformes, invasoras y ulceradas para diferenciar entre tumor de Buschke-Löwenstein o condiloma acuminado gigante y
carcinoma de pene.
Tumor escamoso de tracto urinario superior asociado a litiasis coraliforme. Reporte
de un caso clínico y revisión de la literatura
Pérez-Alejandro O, Gutiérrez-Rosales Rubén, Aragón-Castro Marco A,
Morales-Ordaz Omar, Guadarrama-Benítez Benjamín, Costilla-Montero Axel,
Cisneros-Chávez, Roberto, López-Zepeda Abraham
Centro Médico ISSEMYM, Servicio de Urología. Metepec, Estado de
México, México.
Antecedentes: Se define a los tumores de vías urinarias superiores como cualquier crecimiento neoplásico que afecte desde
los cálices hasta el uréter distal. Constituyen de 5% a 7% del total
de los tumores renales. Se halla tumor escamoso o epitelioide de
urotelio en 0.7% a 7% del total de los tumores de estas vías.
Se desarrolla seis veces más en pelvis renal que en uréter y se
relaciona con litiasis o infección renal crónica. Por lo general es
diagnosticado hasta estadios avanzados, por dolor o masa palpable. La etapa clínica es el factor pronóstico de supervivencia
más importante en estos pacientes. El sistema TNM es el más
usado para definir la etapa de tales neoplasias, cuya invasión y
diseminación ese realiza de manera directa, por vía hematógena o linfática y, también, por siembra en mucosa.
Objetivo del estudio: Describir un caso clínico de una paciente en la que se formó carcinoma escamoso en la pelvis renal
después de nefrectomía simple por litiasis coraliforme con exclusión renal.
Resultados: Se informa del el caso de una paciente con 69
años de edad, hipertensa y con antecedente de litiasis coraliforme derecha con exclusión renal por gammagrama renal, con filtrado glomerular de 20 ml/min. Se practicó nefrectomía simple
derecha con hallazgo histopatológico de carcinoma escamoso,
el cual invadía hasta cápsula renal. Un año después de la cirugía, la paciente sufrió recidiva en retroperitoneo y pocos meses
más tarde falleció por metástasis.
Conclusión: El carcinoma escamoso renal es un tipo de tumor
maligno raro y de mal pronóstico, que acompaña de litiasis. Con
diagnóstico oportuno en etapas tempranas se logra mayor supervivencia.
Presentación de trabajos en cartel
Neuromodulación por terapia de ondas
electromagnéticas (silla de Neotonus) para
incontinencia urinaria de urgencia (IUU).
Experiencia en Chihuahua
Pérez-Martínez Carlos, Vargas-Díaz Irma Beatriz
Centro de Urología Avanzada CUrA, Cd. Delicias, Chihuahua, México.
Introducción y objetivos: La neuromodulación con la silla de
tratamiento por ondas electromagnéticas (Neotonus) se ha aplicado con éxito para el control de la IUU. El objetivo del estudio
es valorar la respuesta de pacientes con IUU a la neuromodulación por uso la silla de Neotonus.
Material y método: Se revisaron los expedientes abiertos de
enero 2008 a 2010, de mujeres con IUU rebelde a tratamiento
convencional y tratadas con neuromodulación con la sitia de
Neotonus. Se recabó la información sobre edad, uroflujometría
con EMS y diario vesical. Los datos fueron capturados en Excel
y valorados por χ2 y prueba de la t de Student, con intervalos de
confianza de 95% (IC 95%), para lo que se utilizó el programa
estadístico SPSS.
Técnica de neuromodulación: Las pacientes fueron sometidas a 20 sesiones de 20 minutos (3 por semana) de neuromodulación con la silla de ondas electromagnéticas de la marca
Neotonus Inc. de Atlanta, Gr, USA. En cada sesión se aplicó la
frecuencia de 5 Hz durante 10 minutos, reposo por 1 minuto
y frecuencia de 50 Hz (intensidad máxima) durante10 minutos.
Resultados: Se pudo evaluar 33 expedientes La media de edad
fue 58.03 años (DE 13.34). En la Tabla 1 se muestran las variables de perineometría, índice de calidad de vida (IQoL) y número de toallas antes y después de usar la silla de Neotonus.
Conclusiones: En todas las variables se observó diferencia estadísticamente significativa (p<0.000 prueba de la t), después del
usar la silla, sobre todo en IQoL y en el número de toallas. En
esta serie, el índice de correlación (Paired Samples Correlation)
para dejar de usar toallas fue de 0.76 y de quedar satisfecha
(IQoL) de 0.71 con la neuromodulación por ondas electromagnéticas. Se sugiere usar la silla de Neotonus con pacientes que
no responden al tratamiento tradicional para la IUU.
Tabla 1. Variables antes y después de la silla de Neotonus.
Variable N=33
Antes de
tratamiento
Después de
tratamiento
Sig.
Perineometría (cmH20,
Valor Normal=/>52)
10.55
(DE 943)
24.15
(DE 10.04)
p<0.000
IQoL (puntos, Valor
Normal >79)
45 42
(DE12-81)
75.97
(DE 11 71)
p<0.000
Toallas (número; valor
normal 0)
445
(DE 2.88)
0.36
(DE 0.60)
p<0.000
Prevalencia de la litiasis urinaria en el Hospital “Juárez” de México en un periodo de
7 años
Pliego-Díaz Mirón Andrés C, Viveros-Contreras Carlos
Hospital “Juárez” de México, México D.F.
Antecedentes: La litiasis urinaria ha sido un flagelo para la
humanidad desde la antigüedad. Es una enfermedad con alta
prevalencia y elevado costo con respecto a su tratamiento. Se
estima una prevalencia de 2 a 3% a nivel mundial y la probabilidad de que un hombre blanco de 70 años padezca ésta enfermedad es de alrededor de 1 por cada 8 personas; además, se
informa de alto índice de recurrencia: cerca de 50% a 10 años;
el costo de curación es alto, incluidos los costos indirectos por
pérdida de productividad.
Objetivo: Calcular la prevalencia de la litiasis urinaria en el
Hospital “Juárez” de México entre 2003 y 2009.
Material y método: Previa autorización del archivo clínico del
hospital, se revisaron expedientes de pacientes que cumplieron
los criterios de selección; se realizaron captura de datos, análisis estadístico y registro de resultados, discusión; por último, se
hicieron las conclusiones.
Resultados: Del 100% de consultas en el Servicio de Urología,
34% fue por litiasis; una de cada 3.4 consultas en el Servicio es
por sospecha de litiasis urinaria. La edad promedio fue de 53.4
años, el sexo predominante fue el masculino, la pelvis renal fue
la porción anatómica más afectada, el tamaño promedio de los
litos fue de 0.5 cm, el lado más afectado fue el izquierdo y la
resolución fue variada, con escasas complicaciones.
Discusión: Con el presente estudio se demuestra la importancia de un buen diagnóstico. Identificar los factores
predisponentes y la relación con el medio ambiente, es indispensable para el tratamiento. El trastorno repercute en la
economía y en el estado de salud del paciente. Es evidente
que los índices de prevalencia son poco conocidos a nivel nacional. Cuando se conozca la cantidad real de pacientes, se
sabrá cuál es el alcance de la enfermedad y se ofrecerán diagnóstico y tratamiento tempranos disminuyendo, con lo que
disminuirá el número de complicaciones y se ofrecerá mejor
calidad de vida.
Conclusiones: En un periodo de 7 años se registraron
9259 consultas totales de primera vez en la consulta externa, de las cuales 3222 fueron por litiasis urinaria, lo que
corresponde a 34% del total de consultas de primera vez. Del
total de pacientes con litiasis, 502 fueron ingresadas a piso con
diagnóstico confirmado; esto corresponde a una prevalencia de
4.7% del total de consultas de primera vez en general; asimismo,
corresponde a 14.15% del total de consultas de primera vez por
litiasis. En los segundos semestres (meses de julio y noviembre)
se alcanzó la mayor incidencia de litiasis urinaria en la consulta
externa, con 18% del total de consultas de primera vez.
Enfermedad poliquística del adulto. Presentación de un caso
Ramírez-Pedraza J, Huante-Pérez A, Zuviri-González A, Guzmán-Hernández
F, Catalán-Quinto G, Cortez-Betancourt R, González-Mendoza D, CantoPérez J, Espinosa-Pérez Grovas D, Muñoz-Contreras I, Saenz-Marrufo Eric
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. México, Distrito
Federal.
Antecedentes: La enfermedad poliquística renal (EPR) es la
causa genética más frecuente de insuficiencia renal en adultos
y niños. La EPR se caracteriza por dilatación quística progresiva
de los túbulos renales, lo cual da como resultado nefromegalia
y, con frecuencia, culmina en insuficiencia renal terminal (IRC).
La EPR puede contener un rasgo autosómico dominante (AD)
o autosómico recesivo (AR). La EPR AD es causada por mutaciones en PKD1 o PKD2, los cuales generan manifestaciones
clínicas similares, aunque la insuficiencia renal y otros síntomas
ocurren más temprano en pacientes con mutaciones en PKD1.
Parece que todos los casos de EPR AR se deben a mutaciones
en PKHD1.
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
101
Presentación de trabajos en cartel
Objetivo del estudio: Presentar el caso clínico de una paciente en protocolo de espera para trasplante renal y que es portadora de enfermedad poliquística renal del adulto.
Material y métodos: Mujer de 59 años, portadora de enfermedad poliquística del adulto y que padece insuficiencia renal
terminal secundaria. Antecedentes heredofamiliares: madre,
hermana, dos tíos maternos y dos primos fallecidos por complicaciones de enfermedad poliquística renal; hermano con insuficiencia renal terminal, en tratamiento con diálisis peritoneal.
Uno de dos hijos con quistes renales. Antecedentes personales
no patológicos: maestra jubilada, sin tabaquismo ni alcoholismo, Grupo O Rh positivo. Antecedentes personales patológicos:
cesárea por placenta previa 30 años atrás, hipertensión arterial
sistémica diagnosticada 15 años antes; enfermedad poliquística
renal diagnosticada 10 años atrás e insuficiencia renal crónica terminal de dos años de evolución, en tratamiento actual con
hemodiálisis por cavidad no útil. Padecimiento actual: inició dos
años antes, cuando se le diagnosticó insuficiencia renal terminal; desde entonces no fue posible iniciar diálisis peritoneal por
el volumen renal bilateral, debido a poliquistosis renal bilateral;
por tal motivo ingresó a programa de hemodiálisis, que continuaba hasta el momento actual. Ocasionalmente había sufrido
hematuria, pero en el último año padeció saciedad temprana,
pérdida de peso y dolor abdominal. Por tal razón, fue valorada para nefrectomía bilateral y e ingresar a protocolo de trasplante renal de donador cadavérico.
Resultados: Se le practicó nefrectomía bilateral con acceso por
línea media abdominal. Tiempo quirúrgico de 3.5 horas y hemorragia de 400 cc. Inició hemodiálisis al siguiente día de la cirugía
y egresó a domicilio dos días después, sin complicaciones.
Discusión: Se sabe que el tratamiento inicial debe ser conservador y hay que establecerlo sobre la base de que se trata de un
proceso que progresa de manera inexorable hacia insuficiencia
renal terminal y no se cuenta con ninguna medida para detener
o retardar la evolución natural. El tratamiento de la hipertensión
es un aspecto importante. Es necesario dar tratamiento activo
contra infecciones urinarias. Ya no se practica la descompresión
quirúrgica de quistes. Existen indicaciones quirúrgicas que dependen directamente del volumen para tratar por métodos de
sustitución, nefrectomía en particular, para facilitar las diálisis
peritoneales o como paso previo al trasplante. Otras causas de
nefrectomía son tumores, tuberculosis, pionefrosis, cálculos coraliformes y grandes hemorragias.
Conclusiones: La EPR en cualquiera de sus variantes (AD y
AR) casi siempre evoluciona a insuficiencia renal terminal. Algunos artículos publicados afirman que no se debe recomendar
nefrectomía bilateral; sin embargo, en este caso sí estaba indicada, ya que el contenido estaba rebasando al continente y
provocaba dolor, problemas de alimentación y desnutrición. El
trasplante renal es el otro método sustitutivo en fase de insuficiencia renal terminal.
Adenocarcinoma de uraco: Experiencia en
el hospital San José-Tec de Monterrey
Decanini-Livas Homero, Ramírez-Santos Jesús G
Programa Multicéntrico de la Secretaría de Salud de Nuevo León
Servicio de Urología, Hospital “San José” del Instituto Tecnológico de
Monterrey, Nuevo León, México
Antecedentes: Los tumores de uraco son raros, pues constituyen menos de 1% de los tumores de vejiga; son más frecuentes
en varones y aparecen sobre todo en la quinta y sexta décadas
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Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
de la vida. Alrededor de 90% corresponden a adenocarcinomas.
El pronóstico es desfavorable, porque, debido a su sintomatología silente, al momento del diagnóstico por lo general se encuentran en estadios avanzados.
No se conoce con precisión su origen, pero se cree que las células transicionales del uraco sufren metaplasia lo que da origen
al adenocarcinoma. Otra hipótesis plantea que dicho tumor surge a partir de células retenidas de intestino durante el periodo
embriológico.
Objetivo: Dar a conocer una serie de casos de adenocarcinoma de uraco, su sintomatología, los métodos diagnósticos y las
modalidades de tratamiento.
Materiales y métodos: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo y descriptivo, que comprendió la revisión de los casos de
adenocarcinoma de uraco, que diagnóstico y atendió el departamento de patología del Hospital San José-Tec de Monterrey,
durante el periodo comprendido de enero del 1998 a diciembre del 2009. Se analizaron los siguientes datos, edad, género,
sintomatología, pruebas de laboratorio, de gabinete, procedimiento quirúrgico, complicaciones posquirúrgicas, mortalidad
y sobrevida.
Resultados: Encontramos los casos de tres pacientes con
diagnóstico histopatológico de adenocarcinoma de uraco productor de moco.
La edad de los pacientes abarcó un rango de 32 a 78 años al
momento del diagnóstico. Los tres casos correspondieron a
varones. El síntoma principal en dos de ellos fue hematuria
macroscópica silente, uno de los pacientes adujo sensación de
tumor en línea media, que se acompañaba de síntomas urinarios irritativos en la parte baja. Un sujeto tuvo ACE elevado al
momento del diagnóstico, el resto de los parámetros de laboratorio fueron normales. En dos pacientes la ecografía reveló
tumor dependiente de uraco, la TAC mostró la localización y
extensión del mismo en dos casos.
En todos los pacientes se realizó cistectomía parcial ampliada con resección en bloque del uraco, así como linfadenectomía pélvica; en un caso se le expuso al paciente que era
necesaria la cistectomía radical con reservorio ileal, pero él
la rechazo. No hubo complicaciones posquirúrgicas importantes, la molestia más referida fue el dolor. No se requirió
atención en la Unidad Cuidados Intensivos. La sobrevida en un
paciente fue de ocho años, con cistoscopias en las que no se
detectó tumor, falleció por complicaciones derivadas de carcinoma broncogénico. Otro paciente tuvo metástasis a distancia,
se le sugirió cistectomía radical con reservorio ileal, pero la rechazó; posteriormente sufrió hematuria por lo que se envió a
oncología; se le practicó cistectomía radical de salvamento con
reservorio ileal y murió por complicaciones metastásicas tres
años después de la cirugía y luego de 11 meses de la cistectomía
radical. El tercer paciente tiene un año posquirúrgico con dos
cistoscopias sin hallazgo de tumor y se mantiene asintomático.
Discusión: Las manifestaciones clínicas del adenocarcinoma de
uraco, de manera característica ocurren por invasión del tumor
a estructuras vecinas, y consisten en hematuria, como manifestación más frecuente por invasión de domo vesical, dolor en hipogastrio, mucosuria y con menor frecuencia irritabilidad vesical.
Entre de los métodos diagnósticos se encuentra la cistoscopia,
mediante la cual se puede demostrar tumoración, localización y
tamaño, amén de que permite realizar la resección transuretral
para obtener el resultado histopatológico.
La ecografía puede revelar una masa heterogénea con áreas
quísticas y calcificadas.
La TAC y la RMN también con métodos diagnósticos por medio de los cuales se observa una masa en la línea media con
Presentación de trabajos en cartel
características solido-quísticas, que tiene calcificaciones en su
interior, baja atenuación y se puede reforzar con medio de contraste intravenoso; además sirve para hacer la estadificación,
de acuerdo con la clasificación de Sheldon: Estadio I: Tumor
localizado en mucosa uracal. Estadio II: tumor que invade la
submucosa o la capa muscular del uraco, pero que se encuentra
confinado al uraco. Estadio III: tumor que se extiende fuera del
uraco; III-A: llega a la vejiga; III-B: a la pared abdominal; III-C: al
peritoneo; III-D: a una víscera diferente. Estadio IV: tumor con
metástasis; IV-A: afectación de ganglios linfáticos regionales;
IV-B: metástasis a distancia.
En 1954, Wheeler describió los criterios para diferenciar los adenocarcinomas vesicales de origen uracal de los vesicales primarios: a) tumor localizado en la cúpula vesical; b) ausencia de
cistitis quística y cistitis glandular; c) remanente uracal con tumor
o crecimiento del tumor en la vejiga que se extiende al espacio de
Retzius, a la pared abdominal anterior o a la cicatriz umbilical; d)
demarcación bien definida entre el tumor y el urotelio.
Conclusión: Los adenocarcinomas de uraco son tumores raros,
pero my agresivos. Por lo regular al momento del diagnóstico se
encuentran en estadios avanzados. Actualmente el único método
curativo es la cirugía, pero existe controversia entre la radical o la
conservadora. En nuestra serie se optó por la cirugía conservadora. La quimioterapia ha mejorado la sobrevida de los pacientes.
Carcinoma de células renales bilateral metacrónico con trombo en vena cava T3b
Surur-Zaiback Edgar E, Hernández-Hernández Moisés, Ramos-Varela
Eleazar E. Instituto Mexicano del Seguro Social, Mérida, Yucatán, México.
Antecedentes: El carcinoma de células renales representa,
aproximadamente, del 2 al 3% de las neoplasias malignas del adulto. Un aspecto único del carcinoma de células renales es su capacidad para invadir localmente y progresar a trombo tumoral en el
sistema venoso. Asimismo, el carcinoma de células renales bilateral
es un tumor raro con una incidencia de 3 a 5% en los pacientes con
carcinoma de células renales. Generalmente, se considera que el carcinoma de células renales bilateral es sincrónico o metacrónico.
Objetivo: Exponer el caso de un paciente con carcinoma de
células renales bilateral metacrónico, y revisar la bibliografía
sobre el tema.
Resultados: Paciente femenino de 64 años de edad con antecedente de cáncer renal izquierdo, posoperada de nefrectomía
radical 10 años atrás, quien sufre, durante su seguimiento, nueva tumoración en riñón único con trombo tumoral hacia el nivel
III de la vena cava inferior. Se procedió a efectuar nefrectomía
radical derecha y trombectomía.
Conclusiones: El carcinoma de células renales bilateral metacrónico con trombo tumoral en vena cava es una patología
infrecuente. El tratamiento quirúrgico resulta complejo y debe
ser individualizado. La nefrectomía radical con trombectomía
constituye el tratamiento estándar, en combinación con hemodiálisis, para los pacientes con esta enfermedad maligna.
Uréter retrocavo reporte. Informe de un
caso en el Hospital General de México y
revisión de la literatura
Soria-Guillermo R, Reyes Miguel A, Rodríguez-Piña Francisco R, LomelínRamos José P.
Hospital General de México, México, DF
Antecedentes: El uréter retrocavo es una anomalía infrecuente en la cual el uréter derecho pasa por detrás de la vena cava,
lo que ocasiona grados variables de obstrucción.
Objetivo: Describir el caso de un paciente masculino de 34
años de edad, quien acudió a la consulta externa del hospital
con un cuadro sugestivo de litiasis ureteral derecha.
Material y métodos: Paciente masculino de 34 años de edad,
quien se presenta en la consulta externa del hospital con cuadro
sugestivo de litiasis ureteral derecha, caracterizado por dolor en
fosa renal del mismo lado de tipo cólico, intermitente, de intensidad moderada, con irradiación hacia pared anterior de abdomen. Se realiza urografía excretora la cual permite sospechar
el diagnóstico, que se confirma con urotomografía en la cual,
mediante reconstrucción, se hace evidente el trayecto del uréter
posterior a la vena cava. Se decide el tratamiento quirúrgico,
que comprende la liberación del uréter y ureteroanastomosis.
Discusión: Hay múltiples patologías locales que pueden ocasionar obstrucción o desviaciones del curso del uréter. Una de
ellas es el uréter retrocavo (URC), patología relativamente rara
que afecta al uréter derecho y la vena cava inferior (VCI). Hochstetter lo describió por primera vez en 1893, se cree que su
origen se relaciona con la embriología de la vena cava inferior
y su formación a partir de la vena cardinal posterior (VCP), lo
que ubica al uréter detrás de ésta. Hay dos variantes del uréter
retrocavo: tipo 1 o en forma de anzuelo y tipo 2 o en forma de
hoz. En el primer caso el sitio de obstrucción se encuentra a
cierta distancia del borde de la VCI, mientras que el segundo se
halla sobre el borde externo de la misma. La sintomatología, habitualmente, inicia en la cuarta década de la vida, y su principal
síntoma es el dolor de tipo cólico en flanco derecho, que semeja
un cuadro de litiasis renoureteral. También se manifiesta mediante infección de vías urinarias, litiasis o incluso falla renal. El
diagnóstico puede realizarse por urografía excretora o pielografía retrógrada. Actualmente se puede llevar a cabo de manera
no invasiva por medio de tomografía multifase.
Conclusión: El tratamiento quirúrgico se reserva para los pacientes con obstrucción funcional significativa, que ocasiona
dolor o deterioro de la función renal. En general, el tratamiento
es conservador y tiene como finalidad evitar infecciones recurrentes y controlar la sintomatología.
Correlación del grado Gleason de la biopsia
prostática guiada por ultrasonido y prostatectomía radical en el Hospital General de
Occidente
Rodríguez RJA, Rivas GR, Jáuregui ME, Rodríguez FJ, Camarena GLL
Servicio de Urología del Hospital General de Occidente. Zapopan, Jalisco,
México.
Introducción: El cáncer de próstata es el principal diagnóstico de cáncer en el varón, conocido también como la segunda
causa de muerte por cáncer en varones en Estados Unidos y
el cuarto en frecuencia en varones a nivel mundial. Se cuenta
con múltiples sistemas de clasificación; el más utilizado es el
propuesto por Gleason, el cual se basa en el patrón glandular
del tumor identificado. Entre menor sea su diferenciación, más
adverso será el pronóstico. Una vez determinado el diagnóstico
de CaP localizado, T1-T2, el tratamiento consiste en cirugía radical de próstata, ya sea retropúbica, perineal o laparoscópica.
En estudios previos se ha buscado la correlación entre biopsia
prostática por aguja y grado Gleason después de resección radical de próstata. La mayoría de los investigadores ha notado la
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103
Presentación de trabajos en cartel
tendencia a subestimar el grado Gleason en la biopsia por aguja
(BTRP guiada por USG).
En el presente trabajo se pretende documentar la diferencia de
precisión diagnóstica del grado de Gleason informado por biopsia prostática y el obtenido en cirugía radical de próstata, para
resolver la duda de si hay tendencia a subestimar el grado de
Gleason en la BTRP, para lo cual se determinará el grado
de cambio o diferencia en la calificación de Gleason para la aplicación en la clínica.
Material y métodos: Del 10 de abril del 2003 al 7 de agosto
de 2008 se programó a un total de 67 pacientes para prostatectomía radical en el HGO. Los trastornos de estos pacientes
se hallaban en distintas etapas: T1C (27), T2A (25), T2B (9) T2C
(4), T3B (1) y T3C (1). Se practicaron 60 operaciones retropúbicas y 7 por laparoscopia. Se descartó un total de 16 casos,
cinco de ellos porque sólo se practicó linfadenectomía, debido
a la imposibilidad de resecar el tumor, por adherencia importante a órganos periféricos, por lo que únicamente quedaban
62 prostatectomías radicales para la evaluación. En cuatro de
estos 62 casos, el informe de histopatología indicó RTU, por lo
que fueron excluidos y se redujo a 58 el número de expedientes
evaluables. En cinco de los casos, el informe de histopatología
de la pieza quirúrgica fue de hiperplasia fibronodular y prostatitis crónica (3) y de NIP de bajo grado (2), de modo que también
se les excluyó. En el análisis final no se tomaron en cuenta dos
casos cuyo resultado en la BTRP fue de NIP de alto grado. Por
tanto, el presente análisis abarca 51 casos. Se tomó la puntuación de Gleason del nódulo dominante del tumor, asignada por
el patólogo a la pieza y fue comparada con el grado que se dio
a las muestras por BTRP, con base en la clasificación propuesta
por Gleason del 2-10.
Resultados: Se realizó un comparativo entre el puntaje total
de Gleason asignado por BTRP y el obtenido por histopatología de
la pieza quirúrgica.; el grado de Gleason varió desde 3 hasta
9. La cantidad de muestras de la BTRP varió desde 6 hasta 12
(6 muestras, 21 pacientes [41.17%]; 8 muestras, 8 pacientes
[15.6%]; 10 muestras, 13 pacientes [25.49%]; 12 muestras, 9 pacientes [17.64%]), del total de 51 (100%) casos, en los cuales la
puntuación de Gleason obtenida por BTRP fue menor, comparada con el resultado de la pieza quirúrgica (subestimación) en 16
(31.37%) casos y fue igual que el de los informes de histopatología en 14 (27.45%) casos, por último, el puntaje de Gleason en
la pieza quirúrgica (sobreestimación) fue menor en 21 (41.17%)
casos.
Discusión: Desde los decenios de 1980 y 1990 se han realizado
estudios de esta comparación. Un tema común en investigaciones publicadas es la subestimación del grado Gleason por
BTRP guiada por USG (refiriendo una puntuación de Gleason de
2-4 mientras que por RP se obtiene una calificación de 6 o 7 y,
en ocasiones, incluso mayor). Se han propuesto las siguientes
explicaciones: (1) la subestimación de la puntuación de Gleason 6 en un número limitado de tumores; (2) nódulos tumorales
multifocales de alto grado de los que no se tomaron muestras
para biopsia, y (3) heterogenicidad del grado del nódulo tumoral
del que no se hizo biopsia. Existe consenso en estudios de patólogos de la vías genitourinarias y no genitourinarias en que son
muy raros los diagnósticos con puntuación de Gleason de 2-4 en
BTRP y que, por lo regular, no se debería establecerlos con esa
base (2005 consenso de la Internacional Society of Urological
Pathology). En la población de pacientes estudiada, se observó
tendencia a la sobreestimación de la calificación de Gleason, lo
que se manifestó de manera práctica en 41.17% de los pacientes, a diferencia de lo informado en los estudios publicados. En
esta serie, en 27.45% de los pacientes hubo coincidencia entre
104
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
las puntuaciones informadas y sobreestimación en 31.37% de
los casos. Es necesario considerar como punto fundamental el
número de muestras informadas en BTRP, puesto que en los casos con mayor número de muestras se observó mayor correlación
con la puntuación obtenida por histopatología de la pieza.
Conclusiones: Esta variación en la precisión es crucial para
las decisiones de tratamiento y el pronóstico en los casos de
CAP, pues de ello depende que se otorgue o se niegue el tratamiento quirúrgico, o de si determinado paciente es candidato a
radioterapia. Mientras haya error en el muestreo de la BTRP, se
tomarán decisiones terapéuticas incorrectas, circunstancia que
definitivamente alterará el pronóstico del caso.
Frecuencia de estenosis uretral en pacientes postoperados de resección transuretral prostática. Experiencia en el Hospital
General de Occidente
Rodríguez RJA, Rivas GR, Rodríguez FJ, Jáuregui ME, Camarena GLL
Servicio de Urología del Hospital General de Occidente. Zapopan, Jalisco,
México.
Introducción: La mayoría de las estenosis uretrales (EU) adquiridas se deben a infección o traumatismo. La infección permanece como la causa principal, en particular por el uso a largo
plazo de sondas uretrales, ya que los instrumentos de gran calibre y sondas gruesas provocan isquemia y traumatismo interno.
Cuando el calibre de la luz uretral disminuye a menos de 16 Fr,
como consecuencia del anillo estenótico, el paciente presenta
sintomatología obstructiva. La estenosis uretral que se desarrolla después de resección transuretral de próstata (RTUP) tiene
una frecuencia de 4.1 a 6.8%. El tratamiento de esta patología
varía desde dilataciones uretrales hasta uretrotomía y otras técnicas de reparación uretral.
Objetivo: Evaluar la frecuencia de estenosis uretral en pacientes sometidos a resección transuretral de próstata en el Hospital
General de Occidente, así como el sitio más frecuente de lesión.
Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo,
longitudinal, en pacientes que sufrieron estenosis uretral y
a los que antes se había practicado resección transuretral de
próstata.
Se incluyó en este estudio todos los pacientes que se sometieron a RTUP y luego padecieron estenosis uretral. Los criterios de
exclusión fueron: estenosis uretral secundaria a traumatismo,
infección por cateterismo de sonda uretral y los que no presentaron expediente completo.
Resultados: De enero de 2004 a diciembre de 2007, un número de 444 pacientes (111 por año) se sometieron a RTUP en el
Hospital General de Occidente de Zapopan; esto significa 38%
del total de las cirugías realizadas al año en el Servicio de Urología de dicha institución. La edad promedio de de los pacientes
operados fue de 68.72 años (rango de 43 a 92) y el tiempo quirúrgico promedio fue de 68 minutos (rango de 30 a 105 minutos). En las intervenciones se utilizó equipo de Resectoscopio de
flujo continuo 26 Fr. Padecían estenosis uretral 42 de los pacientes y su edad promedio era de 73 años (rango de 55 a 92 años).
Fueron sometidos a distintos tratamientos de estenosis uretral,
desde uretrotomía interna (uretrótomo y láser) hasta anastomosis uretral término-terminal y diversas técnicas de plastias
uretrales con colgajo. Las localizaciones más frecuentes fueron uretra bulbar en 41.8% membranosa en 37.3% y peneana en
20.9%. Se halló una frecuencia del 9.1% de estenosis uretral
en pacientes sometidos a RTUP en nuestro hospital.
Presentación de trabajos en cartel
Discusión: La entidad conocida como estenosis uretral no más
que una cicatriz, resultado natural de una agresión o destrucción de tejidos. Cualquier cicatriz tiene tendencia retraerse a
lo largo de su eje longitudinal, pero si la cicatriz es circular, la
retracción acorta la circunferencia y, por ende, el área de luz.
La mayoría de las veces, es resultado de un traumatismo localizado (accidental o yatrógeno) o de un proceso inflamatorio; otras se debe a una rotura completa o destrucción causada
fracturas pélvicas graves, quemaduras, heridas contusas o por
arma de fuego. Rara vez la causa es congénita. De las lesiones
yatrógenas más frecuentes se encuentran dos tipos. El primero
es el de los causados en la uretra durante resección transuretral de próstata (RTUP), por una acción combinada de isquemia
uretral por el uso de un resector de gran calibre (de 28 Fr) y de
la corriente eléctrica; esto ocurre en un 5% de las RTUP y es la
secuela más importante de dicha intervención. El segundo tipo
es el de ocasionadas por una sonda intrauretral a permanencia;
en éstas se combina la isquemia por presión en los puntos
de estenosis fisiológica de la uretra (meato, fosa navicular, uretra membranosa) o por fijación (ángulo penoescrotal) debida a
la inflamación provocada por infección uretral inespecífica.
Conclusión: Los resultados obtenidos en el estudio indican
una frecuencia de 9.1% de estenosis uretral en pacientes sometidos a RTUP. Es posible evitar este tipo de complicaciones al
seguir las siguientes recomendaciones:
No usar instrumentos de gran calibre (mayor de 26 Fr).
Realizar las dilataciones uretrales en forma gradual (de menor
a mayor calibre)
Evitar tiempos quirúrgicos prolongados, por la isquemia uretral.
Usar abundante gel intrauretral cada vez que se introduzca el
instrumento.
Colocar al paciente en posición de litotomía forzada, con los
miembros pélvicos en ángulo de 45 grados con respecto al abdomen y con la cadera al borde de la mesa quirúrgica para no
provocar isquemia con el instrumento en los puntos de estenosis fisiológica uretral.
Dejar la sonda transuretral por un periodo no mayor de 3 a 5
días, según el volumen del tejido resecado y la hemorragia.
Manejo de la incontinencia urinaria de
esfuerzo y los trastornos de la estática
pélvica asociados a la colocación de malla
transobturador, experiencia en el Hospital
General de Occidente: técnica quirúrgica y
resultados preliminares
Rodríguez-Rivera JA, Ruiz-Delgado J, Rivas-Gómez R, Lozano-Granados J,
Jiménez-Valle E, Rodríguez FJ, González-García R, Jáuregui MEA, Camarena
GLL, Rincón GCS, Saucedo LO
Hospital General de Occidente, S.S.J. Guadalajara, Jalisco, México.
Objetivo: Valorar los resultados de la técnica quirúrgica con
la colocación de malla a través del orificio obturatriz, para resolver los problemas de incontinencia urinaria de esfuerzo y
los trastornos de la estática pélvica, pues se ha visto que esta
nueva tendencia quirúrgica tiene como objetivo disminuir tiempo quirúrgico, los costos y las complicaciones, con excelentes
resultados.
Materiales y métodos: Un estudio prospectivo iniciado en
agosto del 2005, con 18 pacientes de sexo femenino, con edad
entre 37 y 57 años (promedio de 54.1 años). Todas las pacientes
fueron sometidas a plastia con malla transobturador; se utilizaron 17 mallas de polipropileno y una de Mersilene (poliéster),
12 de las pacientes padecían incontinencia urinaria de esfuerzo
y cistocele grado II, 4, con cistocele grado III. Dos de las 18 pacientes tenían asociado rectocele grado I. Se realizaron flujometría y cistoscopia antes de su intervención quirúrgica, La técnica
utilizada consiste en colocar a la paciente en posición de ginecológica; se toma el vestíbulo vaginal, y 2 cm por debajo de la
uretra, se realiza infiltración con xilocaína al 2%, diluida al 50%
en 10 ml de solución fisiológica al 9%. El tipo de malla que se
utilizó es en H; es decir, dos bandas anteriores y dos posteriores.
Se incidió en sentido anteroposterior y, dependiendo del grado
del cistocele (3 cm en promedio), Se disecó el espacio suburetral bilateralmente, llegando hasta la membrana perineal, sin
perforar la fascia endopélvica, se liberó la fosa isquiorrectal y se
palpó el orificio obturatriz. Se abrió la incisión externa a nivel
del clítoris, a la altura del músculo aductor, insertando aguja
hasta la membrana obturatriz y, dirigiéndola con el dedo índice
de la mano izquierda, se llevó hasta el espacio parauretral previamente disecado; ahí se insertó la bandeleta, para extraerla
por el orificio inicial. Se repitió lo mismo para ambas cintillas
anteriores. Para las bandeletas posteriores es prácticamente el
mismo procedimiento, sólo que 5 cm más abajo de la primera
incisión, traccionando las 4 bandas y cortando al borde de piel.
Se asegura hemostasia y cierre del vestíbulo con crómico 3-0
surgete continuo.
Resultados: Fueron intervenidas 18 pacientes con técnica de
colocación de malla transobturador; se les trató como pacientes ambulatorias y se les quitó la sonda de Foley dos días después
de la intervención quirúrgica. Se fijó la siguiente cita para 26
días después y se ,encontró que 14 de las pacientes (80%) tenían
excelentes resultados en cuanto a continencia urinaria; tres de
las pacientes (20%) fueron tratadas con anticolinérgico. En las 15
pacientes se resolvió el cistocele; sólo dos de ellas continuaron
con un grado I. Ninguna sufrió complicaciones graves. Una sola
paciente padeció equimosis del área perineal derecha.
Conclusión: Según los resultados obtenidos con esta técnica
quirúrgica, se puede apreciar que se volvió una cirugía muy eficaz a partir de 2001. Cuando E. Delorme se dedicó a realizar
algunos cambios en la técnica, documentó que las complicaciones son mínimas, como hematomas, hipercorrección del
ángulo uretral provocando retención urinaria, lesión de vasos
importantes e infecciones secundarias al procedimiento. Esto
porque no se lesiona el espacio retropúbico con la inserción de
las agujas. El material utilizado puede ser de diferentes tipos
(Goretex, Teflón. Mersilene, Polipropileno, Marlex), Las más utilizadas hoy son de polipropileno y Mersilene (poliéster). Cabe
mencionar que la anestesia utilizada puede ser local y que no
se requiere hospitalización, lo que disminuyen los costos para
la paciente.
Ureterolitotomía laparoscópica
Rodríguez RJA. Jáuregui ME, Rivas GR, Ochoa DA, Camarena GL, RincónGallardo CS, Saucedo LO
Servicio de Urología del Hospital General de Occidente, Secretaria de Salud
Jalisco, Zapopan, Jalisco, México.
Introducción: “La ureteroscopia y la litotricia extracorpórea
con ondas de choque han revolucionado el tratamiento de los
cálculos ureterales. Con la adición de la manipulación percutánea, la mayoría de los litos pueden ser extraídos por técnicas
de invasión mínima. Sin embargo, esas técnicas algunas veces
fallan y la cirugía abierta es el único recurso”, Dr. Arthur Smith.
El tratamiento laparoscópico es una alternativa para estos casos. En 1985, Clayman extrajo por vía laparoscópica un lito de
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
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Presentación de trabajos en cartel
un divertículo ureteral distal, en tanto que Bellman y Smith, en
1994, publicaron las consideraciones especiales de la técnica
quirúrgica. Para el año 2000 había más de 20 casos registrados
en la bibliografía y en 15% de los casos se realizó conversión
a cirugía abierta, con tiempo quirúrgico que osciló entre 80 y
260 minutos, con estancia hospitalaria de 1.7 a 5.2 días. Sólo se
informó de una complicación, una estenosis ureteral.
Indicaciones: Cálculos incrustados en la mitad superior y
mayores de 1 cm. Falta de experiencia en cirugía percutánea.
No contar con instrumental endoscópico adecuado. Falla de
LEOCH. Ureteroscopia fallida.
Material y métodos: En el Hospital General de Occidente se
observó evolución a 10 años en pacientes sometidos a ureterolitotomía laparoscópica retroperitoneal con trocar-balón disector. En un período comprendido entre el primero fe febrero
de 1994 y el 31 de marzo de 1999, ocho pacientes con cálculos
incrustados en tercio superior del uréter se sometieron a ureterolitotomía laparoscópica con acceso retroperitoneal; se trató de 7 varones y una mujer con edades de 17 a 54 años, con
antecedentes de tratamiento previo; dos de ureteroscopia, uno
de LEOCH, uno de ureterolitotomía contralateral 1. No se dio
tratamiento a cuatro pacientes (con obesidad mórbida y no candidatos a LEOCH).
Técnica quirúrgica: Colocación de catéter ureteral por debajo del cálculo; posición de lumbotomía; primer trócar con
balón en línea axilar media (2 cm); creación de espacio retroperitoneal, retroneumoperitoneo; aplicación de 2 o 3 trócares accesorios; disección del uréter; ureterotomía, extracción
del cálculo, ferulización ureteral (sonda doble J), sutura de la
ureterotomía (puntos intracorpóreos), Drenaje (drenovac). El
tiempo promedio de cirugía fue de 105 minutos; el mínimo
fue de 85 minutos y el máximo de 150. Ferulización ureteral:
sonda doble J, (3 pacientes); sonda de alimentación (5pacientes); FR (2 pacientes); sin férula (3 pacientes). Estancia hospitalaria: cuatro pacientes, un día; tres pacientes, dos días; un
paciente, tres días.
Complicaciones: fístula ureterorretroperitoneal 1 (se corrigió
con la colocación de sonda doble J). No se observaron complicaciones en 10 años de vigilancia.
Conclusiones: Con el desarrollo de los procedimientos endoscópicos para tratamiento de litiasis urinaria, la cirugía abierta
ha disminuido considerablemente y sólo es utilizada en 2 a 5%
de los casos en los centros de tratamiento de la litiasis. La ureterolitotomía por laparoscopia es un método eficaz y seguro
para tratamiento de cálculos ureterales incrustados en el tercio
superior; no es la primera opción de tratamiento, pero se puede considerarla en casos seleccionados; presenta ventajas con
respecto a la cirugía abierta.
Reporte de un caso: Metástasis de carcinoma renal a cavidad nasal
Romero-Mata Rodrigo, Gómez-Guerra Lauro S, Martínez-Vite Raúl, SuárezFernández Oscar, Urrutia-Herrera Sergio, Gutiérrez-García Jesús D.
Servicio de Urología, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”,
Monterrey, Nuevo León, México.
Introducción: El cáncer renal de células claras con metástasis
a la cavidad nasal es poco frecuente y hay pocos casos descritos
en la bibliografía.
Objetivo: Dar a conocer un caso de carcinoma renal que metastatizó en cavidad nasal, así como su evolución y tratamiento.
A la vez, se hace una revisión de la bibliografía.
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Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
Material y métodos: Paciente masculino de 51 años con antecedentes de tabaquismo e hipertensión arterial sistémica,
quien hace cuatro años sufrió hematuria macroscópica total, que
llevó a que se le diagnosticara tumor renal derecho. Se le sometió a nefrectomía radical del mismo lado con linfadenectomía
perirrenal y aórtica, cuyo informe de histopatología indicó carcinoma renal convencional de células claras, Furhman 1, con
invasión a la cápsula, con vena, arteria y fascia de Gerota libres
de neoplasias, ganglios perirrenales con hiperplasia folicular
linfoide y los aórticos sin alteraciones. Con base en estos datos
se le estadificó como T 3a N0M0. El paciente fue dado de alta
para tratamiento ambulatorio, pero no acudió a sus citas de seguimiento, sino hasta cuatro años después, cuando se presentó
en el servicio de urgencias por presentar epistaxis y anosmia. Lo
valoró el servicio de Otorrinolaringología y le diagnosticó lesión
neoplásica del etmoides. Se realizó biopsia endoscópica, que
encontró carcinoma de células renales metastásico, por lo que se
llevó a cabo rinotomía lateral y maxilectomía medial con etmoidectomía.
Resultados: La rinotomía lateral y maxilectomía medial con
etmoidectomía permitió formular el diagnóstico histopatológico definitivo de carcinoma de células claras metastásico, que
modificó el estadio clínico del paciente, en sentido negativo, a
T3aN0M1, EC IV.
Discusión y conclusiones: Las metástasis del carcinoma de
células claras a cabeza y cuello constituyen un trastorno raro,
con una incidencia menor al 8%, entre todas las metástasis
que ocasiona esta enfermedad maligna, y las de la cavidad
nasal conforman menos de la mitad de éstas. Existen muy pocos casos reportados en el mundo, y la presentación tardía es
todavía más rara. Se considera que la cirugía paliativa es eficaz
para control de la hemorragia y para reducir la sintomatología,
pero sin impacto en la supervivencia. Más aún, la terapéutica
sistémica no ha demostrado que sea eficaz en estos pacientes.
De manera complementaria, se ha empleado la radioterapia, sin
contar todavía con estadísticas adecuadas para valorar su utilidad. Las metástasis a distancia ubican a nuestro paciente en
estadio clínico IV, con lo cual influye en su pronóstico de forma
importante. Se considera que, a pesar de ser un caso raro, se
debe tener presente que la cavidad nasal puede ser un área de
metástasis del carcinoma renal e incluirla en la valoración durante el seguimiento de estos pacientes.
Tipo de vejigas neurogénicas en pacientes
con disrrafia del tubo neural
Romero-Mata Rodrigo, Gómez-Guerra Lauro S, Gutiérrez-González Adrián,
Urrutia-Herrera Sergio, Suárez-Fernández Oscar
Servicio de Urología, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”,
Monterrey, Nuevo León, México.
Introducción: En la institución de los autores se clasifica a la
vejiga neurógena en cuatro grupos, de acuerdo con sus presiones: intravesical y esfinteriana. El grupo 1 corresponde a presión
vesical elevada y esfinteriana elevada; el grupo 2, presión vesical elevada y esfinteriana baja; grupo 3, presión vesical baja y
esfinteriana elevada; grupo 4, presión vesical baja y esfinteriana
baja. Con base en esta clasificación evaluamos la prevalencia de
cada grupo mediante estudios de urodinámica en pacientes con
disrrafismo del tubo neural. Además realizamos una revisión de
la bibliografía.
Objetivo: Determinar qué tipo de vejiga neurógena es la más
frecuente en pacientes con disrrafia del tubo neural.
Presentación de trabajos en cartel
Material y métodos: Se efectuaron165 estudios urodinámicos a pacientes con algún tipo de disrrafia del tubo neural; de
ellos, 91 sujetos de sexo femenino y 74 de sexo masculino, con
un rango de edad, al momento del estudio, de 2 a 12 años, sin
tratamiento previo. Se utilizaron los siguientes parámetros: se
consideró presión vesical elevada la que era mayor de 40 cm
H2O, y presión esfinteriana elevada la que era igual o mayor a
la presión vesical en capacidad máxima; esta última se calculó
mediante la fórmula de edad + 2 x 30, en niños mayores de 2
años, y en pacientes menores de 2 años se calculó multiplicando el peso (en kilogramos) por siete.
Resultados: Se identificó a 46 pacientes (28%) con presiones
vesical y esfinteriana elevadas: 30 mujeres y 16 varones, que
conformaron el grupo 1. Asimismo, se identificó a 23 pacientes
(14%) con presión vesical elevada y esfinteriana baja: 13 mujeres y 10 varones, quienes integraron el grupo 2.
Veinte pacientes (12%) con presión vesical baja y esfinteriana
elevada: 11 mujeres y 10 varones, que correspondieron al grupo 3.
Finalmente, 76 pacientes (46%) con presión vesical baja y esfinteriana baja: 37 mujeres y 39 varones, que conformaron el
grupo 4.
Discusión: Encontramos que el tipo más frecuente de vejiga
neurógena corresponde a la del grupo 4 con un 46%, la cual, de
acuerdo con la bibliografía, no es tan agresiva con la función
renal como las de los grupos 1 y 3. No encontramos diferencia
estadística entre el sexo en los diferentes grupos, excepto en el
grupo 1, en el cual sí hubo una diferencia significativa, con mayor prevalencia en mujeres; este grupo corresponde al segundo
en prevalencia.
Conclusiones: El tipo de vejiga neurógena más frecuente en
pacientes con disrrafia del tubo neural es la que corresponde al
grupo 4: presión vesical baja y esfinteriana baja. Consideramos
importante resaltar que, un 40% de los pacientes con disrrafia,
padecen algún tipo de vejiga neurógena que es dañina para la
función renal (grupos 1 y 3), de lo cual se infiere que es muy importante el diagnóstico urodinámico oportuno y el tratamiento
temprano para prevenir el deterioro renal.
Nefroureterocistoprostatectomía radical
como tratamiento del cáncer urotelial del
tracto urinario superior e inferior infiltrante
Saavedra-Briones Dorian V,2 Flores-Murcio Francisco J,1 Martínez-Arroyo
Carlos1
1
Médicos adscritos a Urología en el Hospital General “Tacuba” ISSSTE,
México D.F.
2
Residente de Urología en el Hospital General “Dr. Manuel Gea González”,
México D.F.
Antecedentes: El cáncer de células de transición del uréter,
representa sólo uno de cada 25 tumores de vías urinarias superiores. Estos carcinomas son curables en más del 90% de los
casos, si son superficiales y se limitan a pelvis renal o uréter.
Los pacientes con invasión tumoral profunda, limitados a pelvis renal o uréter tienen una probabilidad de curación de 10%
a 15%. Por lo general, Los pacientes con penetración tumoral a
través de la pared urotelial o metástasis distantes generalmente no pueden curarse con las formas de tratamiento disponibles
en la actualidad. El factor pronóstico de mayor importancia al
momento de diagnosticar el cáncer de células de transición de
vías urinarias superiores es la profundidad de infiltración en la
pared urotelial o a través de ella. Sin embargo, aun cuando se
practiquen ureteroscopia y pieloscopia con éxito, es difícil hacer una valorar de forma precisa la profundidad de la invasión.
En consecuencia, se recomienda efectuar la resección total del
uréter con un manguito de la vejiga, pelvis renal y riñón, con la
finalidad de aumentar al máximo las posibilidades de curación.
Objetivo: Presentar el caso de un tumor urotelial nativo en uréter, con diseminación por siembra a la vejiga y con un comportamiento agresivo.
Caso clínico: Paciente de género masculino con 64 años de
edad y antecedentes de tabaquismo a razón de 20 cigarrillos
al día, durante alrededor de 20 años. PA: inicia hace un mes al
sufrir en flanco izquierdo dolor tipo cólico, intermitente, de intensidad moderada y sin irradiaciones, lo que se relaciona con
hematuria macroscópica, Acudió al servicio de urgencias por
intensificación del dolor. EF: consiente, con palidez de tegumentos, Giordano izquierdo positivo. Estudios de laboratorio:
Hb, 9.9 g/dl; hematocrito, 27.7%; leucocitos, 16 700. QS: glucosa, 95 mg/dl: Cr, 1.6 mg/dl. EGO: abundantes eritrocitos. Rx de
abdomen: no imágenes cálcicas. USG renal con ectasia pielocalicial izquierda. En cistoscopia se apreció hemorragia por meato
ureteral izquierdo, por lo que se practicó ureteroscopia, con la
que detectó lesión vegetante obstructiva en tercio proximal del
uréter izquierdo. Se tomó muestra para biopsia y se dejó un catéter doble J. El informe de la biopsia se indicó que la muestra
resultó insuficiente, por lo que se intentó una nueva toma.
Al realizar nueva cistoscopia se observaron múltiples implantes
en vejiga. Se realizó RTUV con informe de CCT G3, invasor a
musculo. En consecuencia, se practicó nefroureterocistoprostatectomía radical, con tiempo quirúrgico de 6 horas y sangrado
de 2800 cc. Debido a inestabilidad cardiovascular se dejó ureterostomía derecha y el paciente fue trasladado a terapia intensiva
con buena respuesta al tratamiento médico. El paciente egresó
dos semanas después, pero tres semanas después del procedimiento reingresó por EVC, con secuelas mínimas en hemicuerpo derecho. De estudio de patología se informó que había tumor
de uréter (infiltrante a capa muscular), tumor vesical (infiltrante
a capa muscular) y carcinoma in situ, T2G3. El paciente ya sufría
enfermedad metastásica y falleció un año después.
Conclusiones: Los tumores del urotelio de vías urinarias superiores son más frecuentes en hombres de edad avanzada. En
el momento del diagnóstico es común que la neoplasia se halle
en estadio avanzado, por lo que conllevan elevado índice de
mortalidad global y específica.
Catéter ureteral doble J olvidado en paciente postrasplantado
Sáenz-Marrufo Eric R, Espinosa-Pérez Grovas Daniel, Zuviri-González
Antonio, Vásquez-Flores Alberto, Ramírez-Pedraza Juan M, Leyva-Mendívil
Cristian, Guzmán-Hernández Felipe, Cortez-Betancourt Roberto.
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.
Antecedentes: Las sondas ureterales se usan, comúnmente,
en el tratamiento de problemas urológicos. De igual forma, tienen gran importancia en la reconstrucción de la anastomosis
ureteral en el trasplante renal. Sin embargo, su uso se ha asociado a complicaciones serias, especialmente cuando dichas
sondas se olvidan y se dejan colocados en el paciente por tiempo prolongado. Dentro de estas complicaciones se encuentra la
migración, fragmentación, incrustación y calcificación, lo que
puede llevar a nefropatía obstructiva, un problema que tiene
consecuencias devastadoras para pacientes con riñón funcional único, como el paciente con trasplante. Presentamos el caso de
un paciente al que se hizo trasplante y se dejó una sonda doble J,
que quedó olvidada por ocho años con calcificación del mismo.
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
107
Presentación de trabajos en cartel
Caso clínico: Paciente masculino de 18 años originario y residente de Irapuato, Guanajuato, con el antecedente de hipoplasia renal bilateral secundaria a insuficiencia renal crónica
terminal a los ocho años de edad. Inicialmente se le controló
con diálisis peritoneal durante dos años. Se le consideró candidato a trasplante renal. Se realizó el trasplante de donador vivo
relacionado (madre) en agosto de 2002.
El padecimiento actual inició dos meses antes de su valoración,
y se manifestó con urgencia urinaria, por lo que fue referido
a nuestro servicio. Se le tomó placa simple de abdomen en la
que se evidenció la persistencia de la sonda doble J, el cual se
encontraba calcificado. Se decidió practicarle cistoscopia, que
refrendó la calcificación de la sonda doble J con espiculaciones,
así como TAC para determinar la morfología de la calcificación
de la sonda. Debido a la persistencia de la sintomatología y de
IVU, se optó por la intervención quirúrgica. Se efectuó un primer
tiempo con cistolitotricia con láser en la que se logró fragmentar un cálculo intravesical. Se llevó a cabo el segundo tiempo
con ureteroscopio flexible con láser, con lo que se pudo extraer
el 100% de la sonda.
Actualmente el paciente se encuentra con adecuada función
renal y asintomático.
Discusión: No existe una definición exacta de sonda olvidada
en el paciente, sin embargo, estudios previos consideran “sonda olvidada” un periodo mayor de seis meses. Es ampliamente
aceptado que no es posible retirar una sonda calcificada por
medios cistoscópicos, y que se requiere de una intervención
auxiliar para su resolución y retiro. Se han identificado muchos
factores de riesgo para la calcificación de la sonda, entre ellos:
urolitiasis, infecciones recurrentes del tracto urinario, persistencia prolongada de la sonda y composición de la misma. Sin
embargo, de todos ellos el factor de riesgo más importante es el
tiempo de permanencia de la sonda. Existen informes de casos
en la bibliografía de sondas ureterales doble J calcificadas en
pacientes con trasplante, el tratamiento reportado ha incluido
terapia multimodal con LEOCH y endolitotricia, o únicamente
endolitotricia. Nosotros manejamos a este paciente por medio endolitotricia con láser en dos tiempos quirúrgicos.
Conclusión: La sonda ureteral doble J olvidada puede causar
considerable morbilidad en pacientes con trasplante, y constituir un problema urológico complejo, en especial en un paciente
con deficiencia inmunitaria. Este caso demuestra la importancia
del seguimiento estrecho del paciente con trasplante, y, a la vez,
que las técnicas endourológicas son eficaces para la resolución
en casos de sondas de larga permanencia con calcificación importante.
Amiloidosis vesical primaria en asociación
con cistitis glandularis. Reporte de un caso
Salazar-de Hoyos José Luis, Gutiérrez-García Jesús D, Garza-CortésRoberto, Ortiz-Lara Gerardo, Gómez-Guerra Lauro, Gutiérrez-González
Adrián
Servicio de Urología, Hospital Universitario Dr. “José Eleuterio González”,
Monterrey, Nuevo León, México
Antecedentes: La amiloidosis se define como el depósito extracelular de proteína fibrilar amiloide en una o más localizaciones del organismo. Estos depósitos pueden acumularse en
distintos sitios del tracto genitourinario, aunque en la bibliografía se menciona que son poco frecuentes, causan afectación de
pelvis renal, uréter, vejiga, próstata, vesículas seminales, conductos deferentes, testículos, uretra y pene. La cistitis glandular
108
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
es un trastorno proliferativo de las glándulas productoras de
moco dentro de la mucosa y submucosa del epitelio urinario
de la vejiga. Constituye una afección rara, generalmente asintomática, no cancerosa. Se ve favorecida por la irritación crónica.
Caso clínico: Paciente femenino de de 65 años con antecedente hereditario familiar de cáncer renal, hipertensa (de reciente
diagnóstico), en tratamiento con IECA y tiazidas. Además, padece dislipidemia que trata con estatinas.
Su cuadro clínico inició tres años antes con hematuria intermitente asociada a síntomas irritativos vesicales. Se le hizo ecografía renal en agosto 2008, la cual reportó que ambos riñones
tenían morfología y dimensiones normales, sin masas quísticas
o sólidas, sin litiasis o hidronefrosis. En septiembre 2008, se le
realiza TAC urológico, en la que se hallan riñones, vejiga y uréteres sin alteraciones.
Los síntomas se manifiestan de manera intermitente. En agosto 2009 se realiza citología urinaria y se toma urocultivo que
resulta negativo. La citología urinaria revela displasia urotelial
de bajo grado.
Resultados: Se procede a realizarle cistoscopia en noviembre
2009, en la que se observa placa hiperhémica en fondo y cuello
vesical. Se toman por barbotaje y mapeo muestras para biopsia
de dichas regiones, que se envían a citología.
Informe AHP (19 noviembre del 2009). Fondo, amiloidosis vesical; cuello y barbotaje, cistitis glandular; resto, cistitis crónica.
En biopsia de fondo se muestra birrefringencia en tinción con
rojo congo y luz polarizada
Conclusiones: Es posible clasificar las formas de amiloidosis
del tracto genitourinario en dos grandes grupos: 1) formas primarias o idiopáticas, y 2) formas derivadas de procesos inflamatorios crónicos o de ciertas neoplasias. La afectación vesical
es un hecho poco habitual para ambas formas de amiloidosis, y
son mucho más infrecuentes las formas de amiloidosis vesicales secundarias, que no superan los 20 casos publicados, frente
a los 160 de formas primarias. Entre las formas secundarias, la
artritis reumatoide constituye la enfermedad sistémica con
la que más frecuentemente se asocia. Por otro lado, la distinción entre formas primarias y secundarias de la afectación vesical conlleva características clínico-patológicas distintas, como
la naturaleza del material amiloide (AL en las formas primarias
y AA en las secundarias) y localización diferente de los depósitos de amiloide en la pared vesical. Las amiloidosis secundarias,
a su vez, conllevan mayor frecuencia e intensidad de la hematuria, debido al depósito que se forma alrededor de los capilares
de la submucosa, el cual condiciona hematurias más intensas
que, en ocasiones, son de difícil tratamiento, e incluso pueden
ocasionar el fallecimiento del enfermo.
En la vejiga se puede observar un panorama amplio de cambios
glandulares semejantes a metaplasia intestinal. Se considera
que el reemplazo extensivo del urotelio por epitelio similar al de
la mucosa intestinal es un trastorno premaligno. Sin embargo,
no se ha descrito con precisión la evolución natural de metaplasia intestinal en la vejiga urinaria ni su resultado a largo plazo.
La recurrencia del tipo de lesión que aquí presentamos ha sido
descrita en la bibliografía; así como la progresión de cistitis
glandular a displasia y adenocarcinoma en algunos pacientes,
que han sido vigilados con biopsias secuenciales durante periodos de 5 a15 años.
Se ve favorecida por la irritación crónica y algunas veces se
asocia con lipomatosis pélvica. Su transformación en adenocarcinoma es excepcional y ocurre cuando hay persistencia del
factor de predisposición. Sin embargo, se requiere ejercer vigilancia anual por medio de cistoscopia y biopsias de vejiga.
Presentación de trabajos en cartel
Entorno sociocultural del paciente con
diagnóstico de disrrafia del tubo neural
Salazar-de Hoyos José Luis, Gutiérrez-García Jesús D, Garza-Cortés
Roberto, Ortiz-Lara Gerardo, Gutiérrez-González Adrián, Gómez-Guerra
Lauro.
Servicio de Urología del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”,
Monterrey, Nuevo León, México
Antecedentes: Los trastornos del desarrollo del tubo neural
constituyen la causa más común de disfunción neurogénica
en la infancia. Dichos trastornos van desde defectos del tubo
neural en el segmento encefálico, incompatibles con la vida
extrauterina (anencefalia), pasando por meningocele, mielomeningocele, lipomielomeningocele, hasta la espina bífida oculta.
Todos estos trastornos en conjunto se consideran disrrafias del
tubo neural (DTN). Entre las mielodisplasias, el mielomeningocele comprende el 90%, y tiene una incidencia de 1 por mil
neonatos vivos en EUA.
Cuando nace un niño con DTN, los padres tienen un riesgo de
5% de que otro de sus hijos padezca una malformación similar.
Los DTN no sólo ocasionan problemas neurológicos y urológicos, sino también trastornos musculoesqueléticos, ortopédicos
(hasta un 40% de los pacientes pueden presentar parálisis fláccida o espástica que requerirá de cirugía ortopédica correctiva) y
psicoemocionales, tanto al paciente como a su entorno familiar
y social. La hidrocefalia constituye una complicación prenatal
comúnmente asociada a DTN. Hasta 75% de los pacientes pueden llegar a la edad adulta con tratamiento quirúrgico agresivo.
Los pacientes con lesión por arriba de L3 no tendrán la capacidad de caminar; también es frecuente que padezcan incontinencia urinaria y fecal.
Los métodos actuales para el diagnóstico prenatal de DTN sólo
son útiles en el segundo y tercer trimestres del embarazo. La
ecografía es la técnica de imagen más usada para este propósito
por accesible y económica.
Es posible que el nivel de escolaridad de las madres influya en
el desarrollo de esta malformación, dada la falta de información
y de control prenatal que usualmente se observa en pacientes
con baja educación académica.
Se procedió a revisar la información de una serie de pacientes
con DTN y su asociación con el nivel de escolaridad de las madres, las condiciones en las que se desarrolló su embarazo y el
grado de afección asociada al diagnóstico de vejiga neurogénica.
El estudio incluyó a 495 pacientes, se encontró una ligera prevalencia del sexo femenino, 235 fueron masculinos (47.4%) y 260
femeninos (52.5%). El rango de edad de las madres fue de 14 a
44; la mayoría entre 20 y 24 años (30.7%). Un número importante de pacientes (36%) tenían nivel académico de secundaria,
18% de primaria completa, 13% primaria incompleta, 10.5% preparatoria, 10.5% técnico y 9% universitario.
Resultados: El 95% de los embarazos llegó a término. Del total
de pacientes 291 (58.7%), sus madres tomaron ácido fólico durante la gestación; 364 (73.6%) cuentan con válvula de derivación ventriculoperitoneal; 87 pacientes (17.6%) sufrieron crisis
convulsivas; 340 (68.9%) tienen un grado de incapacidad motriz
severa, pues sólo pueden mover las piernas. La gran mayoría
llevó control médico prenatal (88.6%), a 286 madres (57.7%) se
les realizó ecografía obstétrica, pero sólo a 121 (24.4%) se les
diagnosticó DTN; Se les hizo ecografía a 165 pacientes (33.3%),
sin que se diagnosticara la patología, de lo que se concluye que
la sensibilidad diagnóstica de esta técnica es de 42.3%
Con base en la información obtenida en esta serie de pacientes,
los embarazos llegaron a término, la mayoría de las madres se
encontraban en la tercera década de la vida, con grado de educación media. Más de la mitad tomaron ácido fólico y llevaron
control prenatal. Se realizó ecografía obstétrica a más de la mitad de las madres pero sólo a una cuarta parte se le diagnosticó
el padecimiento.
Conclusión: El nivel de educación es fundamental para entender los cuidados que se deben tener en un embarazo, pero también se refleja la falta orientación y prevención por parte de los
profesionales de la salud en lo que respecta a estas patologías
Pacientes con diagnóstico de CaCu y obstrucción ureteral tratadas con nefrostomía
Salazar-de Hoyos José Luis, Gutiérrez-García Jesús D, Garza-Cortés
Roberto, Ortiz-Lara Gerardo, Alfredo-Blanco, Gómez-Guerra Lauro,
Gutiérrez-González Adrián
Servicio de Urología del, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”,
Monterrey, Nuevo León, México
La obstrucción ureteral con hidronefrosis y uremia son complicaciones graves del cáncer cervicouterino (CaCu) avanzado. La
derivación percutánea puede mejorar la uremia, pero el pronóstico y la evolución de la enfermedad primaria no se modifican,
por lo cual la paciente se ve obligada a pasar por todas las complicaciones de un cáncer terminal. La selección de pacientes
que habrán de ser sometidos a derivación urológica debe tomar
en cuenta factores como el estadio de la enfermedad, la terapéutica antineoplásica ulterior y la calidad de vida.
Objetivo: Analizar de manera retrospectiva casos de pacientes
con diagnóstico de CaCu avanzado con uropatía obstructiva,
a quienes se hizo derivación con nefrostomía percutánea, las
complicaciones derivadas de dicha terapéutica y su impacto en
la calidad de vida.
Se estudiaron los casos de 24 pacientes con diagnóstico de
CaCu en etapa IIIB o IVB, que fueron atendidas por nuestro
servicio de urología entre 2005 y 2010. Las pacientes sufrieron
obstrucción ureteral uni o bilateral acompañada de elevación de
azoados y síndrome urémico. Se intentó colocar catéter jj sin
éxito. Todas fueron sometidas a derivación con nefrostomía
percutánea uni o bilateral.
El análisis incluyó variables como ECOG y nivel de creatinina
al momento de la derivación. Asimismo la estancia intrahospitalaria después de la derivación, y el intervalo de tiempo transcurrido entre el diagnóstico de CaCu y la obstrucción ureteral.
Se revisó la evolución clínica de las pacientes en cuanto a ECOG
y las complicaciones derivadas de la nefrostomía
Resultados: El promedio de edad al momento del diagnóstico
fue de 44.5 años; en 13 pacientes se hizo nefrostomía bilateral,
5 en lado derecho y 6 en izquierdo. Doce pacientes estaban en
estadio III B, y 12 más en IVB. Cinco se encontraban en ECOG de
0; 15 pacientes con ECOG 1, tres en ECOG 2 y una en ECOG 3,
antes de que se manifestara la uropatía obstructiva. El tiempo
promedio de aparición de los síntomas, a partir de la fecha de
diagnóstico del CaCu, fue de 8.8 meses. Los azoados se elevaron en promedio a 11.5 mg/dl Cr. Después de la colocación
de la nefrostomía, la estancia intrahospitalaria en promedio fue
siete días, la creatinina promedio a su egreso, de 3.2 mg/dl.
Dieciocho de las pacientes derivadas tuvieron alguna complicación con la nefrostomía, cuatro sufrieron protrusión, cuatro
obstrucción o se tornaron disfuncionales; 10 desarrollaron IVU.
El tiempo promedio de surgimiento de la complicación luego
de la nefrostomía fue de 5.3 meses. De las cinco pacientes con
ECOG 0, tres pasaron a ECOG 2, en un lapso promedio de 6
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
109
Presentación de trabajos en cartel
meses; hubo un cambio a ECOG 2 en 10 meses y otra subió
hasta ECOG 4 en 16 meses. De las 15 pacientes en ECOG 1,
siete cambiaron a ECOG 2 en un periodo promedio de 9 meses,
tres permanecieron en ECOG 3 durante 22 meses en promedio;
cuatro mantuvieron el mismo grado por un lapso de 14 meses,
una paciente falleció a los 9 meses, y se le otorgó el grado ECOG
5. De las tres pacientes con ECOG 2, previo a la derivación, 2
cambiaron a ECOG 3 en 11 meses y la otra permaneció con el
mismo grado por 24 meses. La paciente con ECOG 3 inicial se
mantuvo así por un lapso de 18 meses.
Diecisiete pacientes avanzaron en su clasificación ECOG en un
plazo promedio de 11.8 meses, 19 más tuvieron algún tipo de
complicación relacionada con la nefrostomía, en seis pacientes se
observó más de una complicación.
Se puede constatar, con estos datos, que la colocación de nefrostomía en la paciente con diagnóstico de CaCu avanzado,
posterior a un intento fallido de colocación del catéter jj, resuelve la insuficiencia renal aguda, pero el curso natural de la
enfermedad de base no mejora, por el contrario, se agrava con el
desarrollo de complicaciones secundarias de la derivación percutánea.
Cistitis enfisematosa: Reporte de un caso y
revisión de la literatura
Schroeder U Iván Mauricio, Castellanos H Hibert, Mendoza P Fernando, Cruz
G Patricio.
Departamento de Urología, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos,
ISSSTE. México D.F.
Introducción: La cistitis enfisematosa es una condición rara
que se caracteriza por la formación de gas dentro de la luz o
en la pared vesical, debida a una infección primaria causada
por bacterias formadoras de gas. El cuadro clínico clásico, su
evolución y pronóstico han sido descritos de manera incompleta en la bibliografía desde los primeros casos publicados.
En este trabajo se presenta el caso de un paciente con cistitis
enfisematosa diagnosticada de manera incidental. Se realizó
una comparación entre este paciente y los casos publicados en
la bibliografía en los pasados 20 años, y se hace énfasis en las
diferencias que implican los métodos diagnósticos y tratamientos actuales.
Presentación del caso: Paciente femenino de 62 años de edad
con antecedente de diabetes mellitus tipo 2, que se le diagnosticó 18 años antes, mal controlada. En la actualidad sigue un
tratamiento con metformina, 850 mg cada 12 horas, e insulina intermedia 30 UI por la mañana y 10 UI por la noche. Además, fue diagnosticada con IRC por nefropatía diabética hace
4 meses, un trastorno para el que se le prescribió furosemida
60 mg cada 24 horas. Acudió a consulta con un cuadro de un
año de evolución con episodios recurrentes de disuria, frecuencia y sensación de vaciamiento incompleto, que se resurgían
cada 4 meses con duración aproximada de una semana. En esta
ocasión, sufría un cuadro de cinco días de evolución con las
mismas características, al cual se le agregó, un día antes de su
ingreso, diaforesis, escalofríos y debilidad de miembros inferiores, con desvanecimiento, por lo que fue llevada al servicio de
urgencias de nuestro hospital, donde se le diagnosticó descontrol metabólico. Nuestro servicio la valoró por el antecedente de
infección recurrente de vías urinarias. Al realizar la exploración
física, se observó abdomen globoso a expensas de panículo
adiposo, peristaltismo normoactivo, con resistencia muscular
voluntaria, pero blando y comprimible, dolor a la palpación
110
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
media y profunda en hipogastrio, pero no se palparon masas
abdominales, puntos ureterales ni Giordanos. Los exámenes de
laboratorio mostraron las cifras siguientes cifras: Hb, 11.9 g/dl;
leucocitos, 6 000; glucosa, 339 mg/dl, y creatinina, 1.9 mg/dl. El
examen general de orina reveló de 100 a 150 leucocitos y de 5
a 10 eritrocitos por campo, con bacterias abundantes. Se solicitó radiografía de abdomen en la cual se identificó la imagen
de vejiga a repleción con gas en la pared vesical. Se le colocó
una sonda de Foley transuretral, por la cual drenó 700 ml de
orina clara de inicio, 100 ml, aproximadamente, de piuria y gas
al término; se colectó una muestra para urocultivo. A continuación se le realizó una ecografía renal y vesical, que sólo mostró
engrosamiento de la pared vesical de 125 mm. También se solicitó tomografía abdominopélvica sin contraste, la cual reveló la
típica imagen de “collar perlado” alrededor de la vejiga formado
por el gas en la pared vesical. Se dio tratamiento empírico a la
paciente con ceftriaxona 1 g por vía IV cada 12 horas, hasta
tener el resultado del urocultivo, el cual fue positivo a 100 000
UFC de E. coli sensible a carbapenémicos, por lo cual se inició
el tratamiento con meropenem 1 g IV cada 12 horas x 10 días.
La paciente tuvo buena evolución, ya que mostró mejoría de
su sintomatología a los cinco días de tratamiento. Se tomó una
nueva radiografía de abdomen a su egreso, pero ya no hubo
evidencia de gas en el hueco pélvico. Un mes después la paciente fue revisada en la consulta externa con cistouretrografía, la
cual demostró orina residual, y estudio urodinámico, donde se
observó orina residual significativa en la uroflujometría, retraso
en las sensaciones de llenado en la cistomanometría, así como
datos de hipoactividad del detrusor en el estudio de presión de
flujo.
Conclusiones: El caso de esta paciente es importante, porque
pone de relieve la importancia de esta patología, que aunque es
poco frecuente, requiere de suspicacia diagnóstica con base en
los factores de riesgo comentados, así como un diagnóstico
oportuno para evitar complicaciones y la mortalidad con la que
todavía se asocia.
¿Hasta qué punto influye la satisfacción del
uso de sildenafil mediante la mejora de la
erección?
Sotomayor Mariano,1 Cappelleri Joseph C,2 Bushmakin Andrew G,2 Mould
Joaquin,3 Gómez-Palacio R,4 Dávila Gabriela,4 Abreu Paula,3 Velasco Cesar4
1
Departamento de Urología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición “Salvador Zubirán”. México, D.F., 2 Pfizer Inc. Global Research &
Development, New London, CT, USA,3 Pfizer Inc. New York, NY, USA,4 Pfizer
México, México D.F.
Antecedentes: Se plantea la hipótesis de que el tratamiento
con sildenafil en pacientes con disfunción eréctil tiene efecto en
la satisfacción personal y la satisfacción de la pareja, puesto que
mejora la erección del pene.
Objetivo: Utilizar un modelo de mediación para determinar el
efecto directo del tratamiento vs su efecto indirecto por el mejoramiento de la erección (evaluada mediante el dominio
de erección del cuestionario Experiencia Sexual [SEX-Q]) en la
satisfacción individual y de la pareja (evaluada por los dominios
de Satisfacción Individual y de Pareja del cuestionario (SEX-Q)
Material y métodos: La información se obtuvo de un estudio,
efectuado en México, de un solo brazo, multicéntrico, abierto,
de escalación rápida de la dosis (100 mg), que se inició con 50
mg durante dos semanas, seguidos de l00 mg por cuatro semanas, el cual incluyó a pacientes con disfunción eréctil. Se
Presentación de trabajos en cartel
empleó un modelo de mediación para cada una de las tres
comparaciones de tratamiento (sin medicamento [información
basal] vs 50 mg [semana 2], sin medicamento vs 100 mg [semana 6] y 50 mg vs 100 mg. Con la finalidad de formar grupos
de tratamiento independientes, se dividió, de forma aleatoria,
la muestra en dos partes iguales de, y cada mitad se usó como
fuente de datos para uno de los dos grupos de tratamiento que
se iban a comparar. Esta simulación se repitió 50 000 veces para
cada comparación a fin de evaluar la interferencia. Mediante un
modelo multidominio longitudinal se estimó la media de mejora de sildenafil 50 mg y 100 mg vs sin- tratamiento (basal) y en
comparación con los demás grupos (50 mg vs 100 mg).
Resultados: Como se muestra en la Figura 1, se pudo apreciar que el efecto de sildenafil en la satisfacción individual y en
la satisfacción de la pareja, estuvo mediado de forma indirecta
por la erección (satisfacción individual: 85%, para la dosis de
50 mg vs sin-tratamiento; 91% para la dosis de 100 mg vs sin
tratamiento, y 97% para 100 mg vs 50 mg. La satisfacción de la
pareja tuvo los siguientes porcentajes: 82% para la dosis 50 mg
vs sin-tratamiento, 91% para la dosis 100 mg vs sin tratamiento,
y 97% para las dosis de 100 mg vs 50 mg). La mejora en los
dominios del cuestionario SEX-Q, entre las dosis de 50 y 100
mg fue sustancial, con una magnitud del efecto estandarizado
mayor de 0.8 para todos los dominios.
Discusión: El modelo de mediación ilustra la acción de sildenafil sobre la satisfacción. Los resultados obtenidos demostraron que el efecto del medicamento sobre la satisfacción estuvo
mediado, virtualmente en su totalidad, por la erección.
Conclusiones: La erección juega un papel crucial como un
mediador para restaurar la satisfacción individual y de pareja
en pacientes tratados por disfunción eréctil con sildenafil. El
cambio de la dosis de 50 mg a 100 mg conlleva a mejoras sustanciales en los puntajes de medidas de la erección, satisfacción
individual y de pareja.
Figura 1. Estimado del efecto indirecto de la erección sobre la satisfacción individual y
de pareja.
Satisfacción
individual
Erección
Satisfacción
de Pareja
Efecto Indirecto del Tratamiento
sobre la Satisfacción Individual
vía la Erección
50mg vs. Sin tratamiento: 82%
100mg vs. Sin tratamiento: 91%
100mg vs. 50mg: 97%
Efecto Indirecto del Tratamiento
sobre la Satisfacción Individual
vía la Erección
50mg vs. Sin tratamiento: 85%
100mg vs. Sin tratamiento: 91%
100mg vs. 50mg: 97%
Tratamiento
Drenaje percutáneo transglúteo de absceso prostático guiado por TAC: Reporte de
un caso
Suárez-Fernández de Lara Oscar A,1 Canales-Flores Francisco E,2 GutiérrezSánchez José B,4 Gutiérrez-García Jesús D,1 Gómez-Guerra Lauro S3
1
Residente de Urología. 2Residente de Radiología e Imagen. 3Médico
Adscrito, Servicio de Urología. 4Médico Adscrito, Servicio de Radiología
Intervencionista Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”,
Monterrey, Nuevo León, México.
Introducción: Los abscesos prostáticos son poco frecuentes y en la mayoría de las ocasiones se relacionan con prostatitis, sobre todo en pacientes diabéticos o con deficiencia
inmunitaria. Se diagnostican fundamentalmente mediante ecografía transrectal o tomografía axial computada. Las
posibles complicaciones que el facultativo puede encontrar
son, aunque con baja frecuencia, ruptura espontánea del
absceso a uretra, periné o recto, incontinencia urinaria, infertilidad, prostatitis crónica y sepsis, con una mortalidad
que varía de 1 a 16%.
El tratamiento consiste en terapéutica con antibióticos y drenaje
del absceso por vía manera transperineal, transrrectal o transuretral. Nosotros proponemos una alternativa segura y eficaz
para el manejo de este trastorno.
Material y métodos: Paciente masculino de 65 años de edad,
con diabetes mellitus tipo 2, antecedente de orquiectomía izquierda post-traumática efectuada dos 2 años antes, quien acudió al servicio de urgencias de nuestro hospital con cuadro de
retención urinaria aguda y malestar sistémico. Al examinarlo se
llega al diagnóstico de absceso prostático, el cual se confirmó
mediante TAC abdominopélvica.
Resultados: En primera instancia, se manejó al paciente en
forma médica con terapéutica antibiótica y hemodiálisis, debido a que evolucionó en las primeras horas de estancia a insuficiencia renal aguda. Ya en mejores condiciones metabólicas,
se decidió realizar punción transglútea del absceso prostático,
guiada por TAC, más la colocación de catéter universal. En la
punción se obtuvo 30 cc de material francamente purulento, el
cual se cultivó, pero resultó negativo para algún microorganismo, quizá por el esquema de antibióticos previo. El catéter se
dejó durante siete días y drenó un total de 78 cc de material
purulento. El paciente evolucionó satisfactoriamente, ya que
mejoró de manera sustancial su estado metabólico y físico, por
lo que se decidió su alta.
Conclusión y discusión: En la actualidad el absceso prostático es un trastorno infrecuente, sin embargo, puede poner
en peligro la vida del enfermo y ocasionar complicaciones
graves. Su diagnóstico es difícil por la gran diversidad de síntomas que causa, aunque se debe considerar en casos de
infección urinaria o prostatitis clínicas, en las que la evolución es azarosa y la respuesta a los antibióticos escasa. La
clínica y el tacto rectal ayudan a guiar el diagnóstico, pero
se recomienda la ecografía transrectal o la tomografía axial
computada para obtener un diagnóstico preciso. En los casos
en los que fracasa el tratamiento conservador, el drenaje ecodirigido, mediante punción-aspiración, bajo cobertura antibiótica constituye la primera opción terapéutica, y se reservan
los drenajes endoscópicos y/o abiertos para los pacientes
en los que esta técnica no resulte eficaz. Aquí presentamos
nuestra experiencia favorable en el manejo de este trastorno,
mediante el drenaje percutáneo transglúteo guiado por TAC.
Esta vía es segura y eficaz para el manejo de los abscesos
prostáticos, ya que permite una visualización adecuada y evade las estructuras intrapélvicas vitales, amén de que resulta
más cómoda para nuestros pacientes, dado que se evita la vía
transrrectal o transperineal, y se dispone de una forma más
segura para la fijación del catéter en caso de requerirse drenajes prolongados. Aunque por lo general se usa para el manejo
de abscesos pélvicos, tiene una tasa de complicaciones mínima, la más común de las cuales es el dolor post-procedimiento, el cual, en abordajes infrapiriformes y con buena analgesia
puede reducirse considerablemente. No encontramos reportes en la literatura que refieran el uso de esta técnica para el
manejo de este trastorno.
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
111
Presentación de trabajos en cartel
Amiloidosis renal: Presentación como tumoración renal
Suárez-Fernández de Lara Oscar A,1 Reyes de la Garza Itzel,2 GarzaGuajardo Raquel,4 Gómez-Guerra Lauro S3
1
Residente de Urología. 2Residente de Anatomía Patológica. 3Médico
Adscrito, Servicio de Urología. 4Médico Adscrito, Servicio de Anatomía
Patológica. Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Monterrey,
N.L, México.
Introducción: En sus diversos tipos la amiloidosis se manifiesta, la mayoría de las veces, en forma sistémica. La
amiloidosis localizada no es común, y menos aún su presentación como tumoración en tejidos blandos y órganos. Se
presenta el caso de un paciente que acudió a nuestra consulta referido por tumoraciones renales bilaterales sincrónicas.
Material y métodos: Paciente masculino de 66 años de
edad, diabético e hipertenso (problemas de larga evolución)
con adecuado control, insuficiencia renal crónica en etapa
IV que se maneja de manera conservadora. Se le ha prescrito tratamiento con prednisona debido a nefritis intersticial causada por el uso de nifedipino. El paciente acude a
nuestra consulta referido por el servicio de Nefrología, luego
de que se encontraron en su ecografía abdominal aparentes
tumoraciones renales bilaterales. El paciente se decía asintomático, negaba hematuria, dolor abdominal, pérdida de
peso o alguna otra sintomatología. En la exploración física
no se encontró ningún dato patológico. Sus resultados de
laboratorio sólo mostraron Cr de 6.8 mg/dl, BUN 69 mg/dl,
Hgb de 7.08 g/dl. Se solicitó TAC contrastada de abdomen,
la cual demostró tumoración izquierda, de 4 x 5 cm en el
polo inferior de riñón izquierdo, que destacaba con el material de contraste (> de 15 HU), además de una lesión quística
de 2 x 1.5 cm en polo inferior de riñón derecho
Resultados: Se optó por realizar nefrectomía parcial de la
tumoración renal izquierda, que se llevó a cabo sin ninguna
complicación, y la evolución del paciente fue satisfactoria en el
postoperatorio. El reporte de patología no reveló que hubiera un
tumor en la pieza macroscópica. En la evaluación histopatológica se demostró que el material correspondía a amiloide, positivo para la tinción de PAS y birrefringente con la polarización
en tinción rojo congo. Se realizó tinción de inmunohistoquímica
para amiloide A, la cual resultó positiva, focal en glomérulos
y paredes vacilares.
Conclusión y discusión: Se han publicado series las cuales reportan cúmulos de amiloide en tejidos blandos, que en
primera instancia orientaban al diagnóstico de neoplasia. Sin
embargo, no se han hallado informes sobre acumulaciones de
gases en órganos, sobre todo en riñón, que simulen alguna tumoración.
Se decidió la nefrectomía parcial, pues se han encontrado informes de tratamiento conservador en tumoraciones renales
pequeñas, con vigilancia regular por tomografía, aunque de
tumores mayores a 3.5 cm; en general se prefiere el tratamiento quirúrgico. No se hallaron publicaciones que justifiquen la
biopsia de este tipo de lesiones.
La amiloidosis es una enfermedad sistémica, que comúnmente
afecta al riñón, y en muchos pacientes ocasiona insuficiencia
renal crónica. No se hallaron informes en la bibliografía sobre
amiloidosis relacionada con tumoraciones renales. En general,
entre los diversos tipos de amiloidosis, la amiloidosis reactiva AA
(que es la de la paciente de este caso) es la que conlleva mejor
pronóstico.
112
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
Manejo quirúrgico del carcinoma de células
renales con trombo tumoral en vena cava
inferior. Reporte de un caso
Surur-Zaibaka Edgar E, Vázquez A David.
Hospital Regional Mérida, ISSSTE. Mérida, Yucatán, México D.F.
Introducción: El tratamiento óptimo para pacientes con carcinoma de células renales, con trombo tumoral en vena cava
inferior, aún es un problema terapéutico. A pesar de las nuevas estrategias médicas, el manejo quirúrgico agresivo todavía
constituye la estrategia de tratamiento que ofrece una mayor
sobrevida a 5 años (de 32 a 64%).
Objetivos: Exponer el caso de un paciente con carcinoma de
células renales y trombo tumoral en vena cava inferior nivel III,
que se manejó en forma quirúrgica agresiva, mediante nefrectomía, descenso hepático, cavotomía y trombectomía, con sobrevida de un año.
Material y métodos: Se describe el caso de un paciente con
carcinoma de células renales con trombo tumoral en vena cava
inferior tipo III. Se hizo una revisión de la literatura sobre las
opciones terapéuticas actuales, técnicas quirúrgicas y sus posibles resultados.
Presentación del caso: Paciente femenino en la sexta década
de vida, con IRC, controlada con hemodiálisis. Inició su padecimiento 1 mes antes de su ingreso con hematuria macroscópica
total con coágulos filiformes, se inició protocolo y se halló tumoración renal derecha con trombo tumoral nivel III. Se decidió
el manejo quirúrgico, que se efectuó sin complicaciones, con
adecuada respuesta terapéutica en el seguimiento a un año.
Discusión: Los trombos tumorales causados por carcinoma de
células renales, se observan en el 6 al 10% de los pacientes al
momento del diagnóstico, y el tipo II es el más frecuente, dado
que comprende el 29% de los casos. La media de edad es de 57
años. El manejo actual aún es controvertido, por la introducción de nuevas alternativas médicas. Sin embargo, el manejo
quirúrgico tiene una mayor sobrevida a 5 años en 63.4% de los
pacientes.
Conclusión: El manejo quirúrgico del carcinoma de células renales con trombos tipos III, IV es controvertido, pero aún constituye el manejo de elección.
Tumor testicular metacrónico: Reporte de
un caso y revisión de literatura
Tapia-Villagómez Alejandro E, Villacis-Fonseca Salim, Minakata-Ochoa
Federico, Carvajal-García Román
Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”, Zapopan, Jalisco, México.
Introducción: Los tumores testiculares ocupan el cuarto lugar
entre las neoplasias urológicas más comunes. Tienen mayor incidencia en población de adultos jóvenes con una probabilidad
anual de 4 por cada 100 000 varones. Los tumores bilaterales
metacrónicos o sincrónicos, representan del 2 al 3% de todas
las neoplasias; el pronóstico depende del tipo histológico y del
estadio clínico.
Antecedentes: La incidencia reportada del cáncer testicular es
de 4.5% por 100 000 varones. Los pacientes con tumor testicular
unilateral tienen mayor riesgo de presentar carcinoma contralateral.
Objetivo: Se presenta el caso de un paciente con cáncer testicular metacrónico, y se expone cómo se manejó, así como la
forma en que se hizo el seguimiento y vigilancia posteriores.
Presentación de trabajos en cartel
Caso clínico: Se describe el caso de un paciente masculino
de 27 años con teratoma testicular derecho, diagnosticado en
octubre de 1996, y antecedente de orquiectomía radical. En junio de 2008 acudió con cuadro clínico caracterizado por dolor y
masa palpable en testículo izquierdo. La ecografía con Doppler
reveló evidencia de neoplasia sólida, si bien los marcadores tumorales fueron normales. Se realizó posteriormente orquiectomía radical izquierda con reporte histopatológico de teratoma
quístico y sólido maduro.
Discusión: El tumor testicular de células germinales constituye
la neoplasia sólida más común en varones de 15 a 35 años. Es
posible que su incidencia se incremente en un futuro, debido a
la mayor sobrevida de los pacientes después de haber recibido
tratamiento para el primer tumor.
La terapéutica de los tumores bilaterales no difiere de los casos unilaterales, se realiza orquiectomía inguinal radical, que se
complementa con radioterapia, quimioterapia o control, según
la estirpe histológica y la etapa tumoral.
Conclusiones: Pacientes con antecedentes de tumor testicular
de células germinales, requieren de supervisión cuidadosa del
testículo contralateral, debido al riesgo de enfermedad bilateral
o retroperitoneal.
Linfoma primario de testículo. Reporte de
un caso y revisión de la literatura
Terrazas-Ríos José L, Martínez-Juárez Noé E, Flores-Terrazas José E, CastroMarín Melchor, López-Silvestre Julio C, Campos-Salcedo José G, MendozaÁlvarez Luis A, Zapata-Villalba M, Estrada-Carrasco Carlos E.
Hospital Central Militar, México, D.F
Antecedentes: Los tumores de testículo constituyen las neoplasias más comunes en varones entre 15 y 35 años de edad. La
mayoría de dichos tumores son de células germinales (aproximadamente 95%). Entre éstos, 60% son seminomatosos. Los
linfomas primarios de testículo, representan aproximadamente
1% de todos los linfomas y menos del 0.5% del total de los tumores testiculares. Sin embargo, son los tumores testiculares más
frecuentes en varones mayores de 60 años.
Objetivo del estudio: Se expone un caso clínico de linfoma
primario de testículo, y se hace una revisión de la bibliografía
mundial sobre esta patología.
Informe de caso: Paciente masculino de 83 años de edad,
con diabetes e hipertensión (ambas enfermedades de larga
evolución), antecedente de cardiopatía isquémica 15 años antes, y de prostatectomía retropúbica también 15 años atrás.
Ingresó al hospital porque presentaba aumento de volumen,
con evolución de 4 semanas, del testículo izquierdo, indoloro,
con sensación de masa. En la exploración física se confirmó
el aumento mencionado en el testículo izquierdo, el cual tenía consistencia pétrea, sin dolor a la palpación, sin adenopatías regionales ni distantes palpables. Se decidió valorarlo
mediante ecografía testicular, en la cual se observó una masa
testicular izquierda sugestiva de neoplasia, por lo cual se le
practicó orquiectomía radical izquierda. Entre los estudios
paraclínicos se obtuvieron valores de: biometría hemática,
química sanguínea y pruebas funcionales hepáticas, que se
encontraron dentro de rangos de referencia; los marcadores
tumorales también estuvieron dentro de parámetros normales: alfafetoproteína, 1.28 Ui/ml; deshidrogenasa láctica, 446
Ui/ml, y fracción beta de la HGC, 0.58 Ui/ml. Se realizó radiografía de tórax preoperatoria sin evidencia de actividad
metastásica en dicha región.
El reporte de patología indicó que se trataba de un linfoma testicular de células grandes, inmunofenotipo B, con expresión de
BCL-2 y BCL-6.
Se complementó el tratamiento con quimioterapia, mediante el
esquema CHOP. El paciente actualmente se encuentra asintomático, y cursa el cuarto ciclo de la quimioterapia, sin complicaciones mayores de importancia.
Discusión: El linfoma primario testicular es un trastorno clínico raro, que describió por primera vez Malassez en 1887.
Comprende aproximadamente 1% del total de los linfomas, y es
uno de los tumores menos frecuentes en testículos, con una incidencia menor del 1%. Sin embargo, ésta aumenta con la edad,
a tal grado, que llega a convertirse en el tumor testicular más
frecuente en varones mayores de 60 años.
El linfoma que más frecuentemente afecta los testículos es el
de Burkitt, seguido por el linfoma no Hodgkin, pero es prácticamente inexistente en la enfermedad de Hodgkin
En pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA), los linfomas testiculares aparecen a menor edad, con
histología más agresiva y peor pronóstico.
La presentación clínica más habitual consiste en una masa testicular pétrea, firme y dolorosa a la palpación, aunque también
puede presentarse como una masa indolora. El síndrome consuntivo llega a observarse hasta en 40% de los pacientes. Entre
los parámetros bioquímicos, los marcadores tumorales por lo
regular son normales, excepto la deshidrogenasa láctica (DHL),
la cual se eleva y correlaciona con actividad tumoral.
Ultrasonográficamente es posible ver una lesión hipoecoica,
homogénea, con afectación difusa del testículo (pueden estar
afectados el cordón y epidídimo) e inclusive con áreas de necrosis.
Los factores pronósticos más importantes son la edad y el estadio tumoral; la estirpe histológica constituye un factor pronóstico secundario.
Conclusiones: El linfoma primario de testículo es una patología rara, que predomina principalmente en grupos de edad
avanzada. No obstante, se le debe tomar en cuenta en el estudio de masas testiculares de varones mayores. El diagnóstico
se establece mediante el estudio histopatológico del testículo
afectado y tomografía. El tratamiento comprende la extirpación
quirúrgica del tumor y la quimioterapia con esquema CHOP. La
sobrevida en la mayoría de las series es breve, lo que, sobre
todo, se debe a la diseminación a distancia.
Presentación de caso clínico y revisión bibliográfica de adenocarcinoma de uraco
Trias-Nava Uriel, Lugo-García Juan, Viveros-Contreras Carlos
Hospital “Juárez” de México, México, Distrito Federal
Antecedentes: Paciente masculino de 49 años de edad, originario del Distrito Federal, casado, con escolaridad primaria,
mecánico automotriz de profesión, casado.
Antecedentes familiares: Carga genética positiva para diabetes
mellitus tipo II.
Antecedentes personales no patológicos: Tabaquismo desde los
18 años de edad, consumía siete cigarrillos al día, pero suspendió este hábito hace 10 años. Ingiere alcohol de forma ocasional
desde los 18 años. Niega tener adicción a drogas, cuenta con
hábitos higiénico-dietéticos regulares.
Antecedentes personales patológicos: Hipertensión arterial de
ocho años de evolución, que trata con una tableta de metoprolol al día. También padece diabetes mellitus de reciente
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
113
Presentación de trabajos en cartel
diagnóstico, que controla con hipoglucemiantes orales; sin cirugías previas, traumatismos ni problemas de alergias.
Padecimiento actual: Inició un año antes; se caracteriza por
hematuria macroscópica total, con coágulos amorfos, que ceden espontáneamente. Tuvo ocho episodios, que no requirieron
hospitalización, los cuales se acompañaron de ardor leve al orinar, goteo terminal ocasional, con nictámero de 5/4. Cuando
ingresó a esta institución se le hizo el protocolo de estudio y
se llegó al diagnóstico histopatológico de adenocarcinoma de
uraco.
Objetivo: Exponer un caso clínico así como la revisión bibliográfica de adenocarcinoma de uraco.
Material y métodos: Se realizaron estudios de laboratorio clínico, de imagen y endoscópicos; asimismo tomografía computada, ecografía y cistoscopia al paciente.
Resultados: Se llegó al diagnóstico de adenocarcinoma de
uraco.
Discusión: Se optó por el tratamiento quirúrgico, que comprendió cistoprostatectomía radical con realización de conducto ileal. El paciente ha tenido buena evolución, y en la actualidad
se halla bajo control médico en consulta externa.
Resultados: Con la descripción del caso de este paciente se
pretende demostrar la incidencia de este trastorno en el Hospital “Juárez” de México, así como la manera como se manejó el
adenocarcinoma de uraco, el cual comprendió cistoprostatectomía radical con realización de conducto ileal, procedimientos
con los que fue posible una respuesta y evolución, en comparación con los tratamientos conservadores.
Cólico renoureteral izquierdo asociado a
infarto segmentario renal
Uberetagoyena-Tello de Meneses Israel, Paredes-Mendoza Jorge, SalgueiroErgueta Raúl, Martínez-Arroyo Carlos, Marina-González Juan Manuel
Hospital Español de México, México D.F.
Antecedentes: La hipertensión renovascular (HRV) es una de
las causas de hipertensión arterial secundaria que con más frecuencia afecta a la población general. Dado que resulta difícil
el control de este tipo de hipertensión, es necesario identificarla, ya que la mayoría de las lesiones causales son progresivas
y culminan en daño renal irreversible. En la actualidad se han
simplificado los recursos para formular el diagnóstico, y las técnicas, tanto de laboratorio como de gabinete, son más precisas.
Material y métodos: Se expone el caso de un paciente masculino de 51 años, quien inició con dolor súbito en la región
lumbar izquierda y náusea, motivo por el cual acudió al servicio
de urgencias de esta unidad hospitalaria. En el expediente clínico se consignaron antecedentes de tabaquismo e hipertensión
arterial con uso de dos fármacos (candesartán y amlodipino) a
la E.F. Se le observó consciente orientado, en buen estado de
hidratación cardiopulmonar, sin compromiso Giordano izquierdo. Tuvo los siguientes resultados de laboratorio: BUN, 15 mg/
Dl; Urea, 32; glucosa, 92; ácido úrico, 5.6; creatinina, 1.0; APE,
2.5; triglicéridos, 360; colesterol, 131, examen general de orina
normal y urocultivo negativos. Se le realizó uro tomografía en
la cual se observó infarto segmentario de riñón izquierdo. Se
efectuó gamagrama renal MAG3, que reveló riñón izquierdo hipotrófico con 27–9% de función renal.
Resultados: Se realizó angiografía renal en la que se identificó
un segmento estenótico de la arteria renal izquierda, un problema que se trató mediante angioplastia percutánea y colocación
de una endoprótesis (stent) en al arteria renal. El gamagrama
114
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
renal MAG3 de control mostró función renal izquierda de 30.3%;
el paciente ya no experimentó dolor lumbar y la imagen angiográfica reveló permeabilidad vascular adecuada.
Discusión: La arteriografía renal aún es la técnica básica para
establecer el diagnóstico de estenosis de la arteria renal; el método de elección es la arteriografía intraarterial con sustracción
digital
Conclusión: El manejo de la estenosis de la arteria renal causada por displasia fibrosa tiene excelente resultados con la angioplastia percutánea. Por lo tanto, en estos casos el método de
elección es la angioplastia percutánea
Valoración de la función renal con los diferentes tipos de vejiga neurogénica
Urrutia-Herrera Sergio O,1 Romero-Mata Rodrigo, Suárez-Fernández Oscar,
Gutiérrez-González Adrián,2 Gómez-Guerra Lauro S.2
1
Residente, 2Médico Adscrito al Servicio de Urología
Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Monterrey, Nuevo León,
México.
Antecedentes: Una de las principales complicaciones que sufren los pacientes con vejiga neurogénica es la pérdida progresiva de la función renal, que según estimaciones comprende un
rango de 10% a 31%. El objetivo principal del tratamiento consiste en prevenir dicha pérdida funcional. En la actualidad existen pocos estudios que midan la función renal en los diferentes
tipos de vejiga neurogénica.
Objetivo: Estudiar la función renal, mediante gammagrafía renal, en un grupo (controlado) de pacientes con diagnóstico de
vejiga neurogénica. Asimismo, comparar los resultados de los
cuatro tipos diferentes de esta patología.
Material y métodos: El estudio incluyó a 46 pacientes (17 niños y 29 niñas) con diagnóstico ya establecido de vejiga neurogénica mediante estudio urodinámico. Siete de ellos tenían
Presión Vesical Baja y Esfinteriana Alta (VbEa); 20, Presión
Vesical Baja y Esfinteriana Baja (VbEb); 14, Presión Vesical Alta
y Esfinteriana Alta (VaEa), y cinco pacientes padecían Presión
Vesical Alta y Esfinteriana Baja (VaEb). Se les realizó gammagrafía renal con DTPA, para evaluar la tasa de filtración glomerular en mililitros y porcentaje de función renal promedio.
Resultados: El grupo de pacientes con VbEa, tuvo, en promedio, una TFGT de 92.6 ml, el riñón izquierdo aportó un 55% y el
derecho, 45% de función renal; los menores con VbEb presentaron una TFGT de 99.94 ml, riñón izquierdo 48% y el derecho
52%, en promedio. El grupo de VaEa tuvo una TFGT de 88.05
ml: riñón derecho 47% y riñón izquierdo 57%. Finalmente, el último grupo, con VaEb, mostró una TFGT de 115.1 ml, en la que
el riñón derecho aportó un 51% y 50% el izquierdo un 50%.
Discusión y conclusión: Los hallazgos más significativos de
este estudio consisten en el hecho de que existe una diferencia
en la función renal de los diferentes tipos de vejiga neurogénica.
El tipo de vejiga neurogénica con Presión Vesical Alta y Presión Esfinteriana Baja conlleva el mejor pronóstico en cuanto a función renal, y
el tipo de Presión Vesical Alta y Esfinteriana Alta, el peor.
Trauma escrotal y hemofilia “A”. Presentación de un caso
Urrutia-Herrera Sergio O,1 Romero-Mata Rodrigo, Suárez-Fernández Oscar,
Gómez-Guerra Lauro S2
1
Residente, 2Médico Adscrito.
Presentación de trabajos en cartel
Servicio de Urología del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”,
Monterrey, Nuevo León, México.
Introducción: De 2.2% a 10.3% de los ingresos a urgencias corresponden a traumatismo de genitales masculinos. De estas
lesiones, 35 a 70% son de genitales externos, que se observan
con mayor frecuencia en varones entre 15 y 40 años de edad;
la principal causa son los traumatismos contusos en un 80%,
de los cuales menos del 1% presenta afección bilateral. En pacientes con alteraciones de la coagulación estas lesiones pueden manifestarse de manera anormal, aun con un traumatismo
genital leve. Se expone el caso de un paciente con hematoma
escrotal masivo asociado a hemofilia tipo A; en virtud de
que esta patología es muy rara, se describe a grandes rasgos, y
se hace una revisión de literatura.
Material y métodos: Paciente de 16 años de edad con hemofilia A, quien sufrió un hematoma penoescrotal masivo como
consecuencia de un traumatismo leve (mecedora). Se le dio tratamiento conservador, sin necesidad de cirugía.
Resultados: Se expone el caso de un paciente joven de 16 años
con hemofilia A, quien acudió al servicio de urgencias por un
edema genital importante secundario a traumatismo leve causado con una mecedora. Al ingresarlo, se observó que su escroto estaba tenso, con hematoma importante. Debido a este
problema no era posible palpar los testículos; el pene también
tenía hematoma y se hallaba aumentado de volumen, por lo
cual no se podía retraer el prepucio, y se observaba equimosis
penoescrotal importante, que llegaba hasta la región del periné.
El paciente tuvo diuresis espontánea sin dificultad ni hematuria
macroscópica. Se solicitaron estudios de laboratorio, que mostraron anemia normocítica normocrómica, con EGO en rangos
normales, sin hematuria microscópica. Los estudios de gabinete
(ecografía escrotal) revelaron testículos íntegros con irrigación
adecuada y sin hematocele, con edema de tejidos blandos compatible con hematoma. Con base en este cuadro clínico, se decidió no realizar el drenaje del hematoma por medios quirúrgicos,
dado el reporte de un caso similar, el cual se complicó con una
gangrena de fournier grave. Se inició la terapéutica con analgésicos, antibióticos profilácticos, anti-inflamatorios y medios físicos en la fase aguda. El tratamiento hematológico consistió en
dos paquetes globulares, factor VIII en dosis de 1250 UI por vía
IV c/12 horas, y crioprecipitados en dosis de 10 paquetes c/12
horas. El paciente tuvo buena evolución que se basó en la medición de Factor VIII de la coagulación, con un resultado dentro
de un rango de 50 a 150%. En virtud del buen resultado del tratamiento conservador, se le dio de alta después de cinco días.
Discusión y conclusión: Se destaca la importancia del interrogatorio y del examen físico de todos los pacientes urológicos,
pues en el caso de este joven, el hematoma en genitales externos masculinos a primera vista parecía ameritar tratamiento
quirúrgico. Sin embargo, por el antecedente de hemofilia A, se
optó por el manejo conservador, que dio buenos resultados e
hizo posible una evolución excelente y libre de complicaciones.
Carcinoma renal de células claras asociado
a linfoma. Presentación de dos casos
Valdés-Sepúlveda Federico,1 Gómez-Guerra Lauro S,2 Ortiz-Lara Gerardo,1
De Hoyos-Salazar José Luis,1 Arrambide-Gutiérrez Gustavo.2
1
Residente Urología.
2
Médico Adscrito, Servicio de Urología
Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Monterrey, Nuevo León,
México.
Antecedentes: En los adultos el carcinoma de células claras es
el tumor renal más común, ya que representa el 3% de todas las
neoplasias que los afectan. Se ha documentado un incremento
en la incidencia de neoplasias secundarias en ciertas patologías, como tumores de cabeza y cuello, así como leucemia de
células pilosas. Se ha informado que pacientes diagnosticados
con carcinoma de células claras tienen un mayor riesgo de padecer una segunda neoplasia, ya sea de vejiga, próstata, recto,
pulmón, así como linfomas y melanomas.
Objetivo: Hacer una revisión de estos casos, para determinar
si hay una relación genética o de otra índole, dado que el cáncer
renal es una patología relativamente frecuente entre las tumoraciones malignas de la vía urinaria, que en ocasiones concurre
con una neoplasia primaria en otro órgano, y se ha documentado la relación entre algunas neoplasias.
Material y métodos: Paciente masculino de 32 años a quien
se diagnosticó linfoma de Hodgkin en julio del 2007. Se le dio
tratamiento con seis ciclos de ABVD hasta enero del 2008. Se
realizó TC de abdomen, que reveló tumoración renal de 7.7 x
4.5 cm en el polo superior. Se realizó nefrectomía radical en
abril del 2008, posteriormente se le dio terapéutica complementaria con RT en 25 fracciones a lecho quirúrgico, que finalizó en
julio del 2008. Actualmente ambos trastornos se encuentran
en remisión y ejerce vigilancia del paciente mediante estudios
de control.
El segundo caso corresponde a una paciente de 55 años a quien
se diagnosticó linfoma no Hodgkin en julio del 2007. Se le dio
tratamiento con seis ciclos de QT(R-CHOP), que concluyeron en
noviembre del 2007. En un estudio de control se observó tumoración renal izquierda, por lo cual se sometió a nefrectomía radical a esta mujer en enero del 2008, con reporte de carcinoma
renal de células claras. En septiembre de 2008 se le practicó PET
CT de control, que resultó negativo para actividad metabólica.
En la actualidad ambos problemas se hallan en remisión y la
paciente bajo vigilancia.
Resultados: RHP: ganglio linfático: linfoma no Hodgkin, centro
folicular
Riñón izquierdo: carcinoma de células claras, Furhman III, que
penetra y perfora la cápsula renal, borde quirúrgico de resección libre de lesión.
Vigilancia: mediante estudios de imagen (CT, PET CT) y exámenes de laboratorio (PFH’S, Ca, BH, QS).
Discusión y conclusión: Esta combinación de dos neoplasias primarias es sumamente rara; al realizar una búsqueda
en la literatura se encontraron muy pocos estudios que describan de este tipo de enfermedades. En la Clínica Mayo se
llevó a cabo un estudio en el que se evaluaron 2 722 pacientes
con carcinoma de células claras, y encontraron 24 pacientes con linfoma no Hodgkin. También realizamos una revisión
de los últimos cinco años en nuestra institución, y sólo encontramos cuatro casos incluyendo estos dos; entre 92 pacientes
con diagnóstico de carcinoma de células claras. Esto nos motivó a investigar si hay alguna relación genética entre estas
dos enfermedades.
Rabdomiosarcoma de cordón espermático:
Reporte de un caso
Valdés-Sepúlveda Federico,1 Gómez-Guerra Lauro S,2 Arrambide-Gutiérrez
Gustavo,2 Gutiérrez-García Jesús Domingo,1 Botello-Dimas, Ricardo.1
1
Residente Urología, 2Médico Adscrito al Servicio de Urología
Servicio de Urología del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”,
Monterrey, Nuevo León, México
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
115
Presentación de trabajos en cartel
Antecedentes: Se ha establecido que el rabdomiosarcoma es
el sarcoma de tejidos blandos más común en la infancia, puesto
que constituye hasta el 50% de los sarcomas. Comprende el 6.5% de
todos los trastornos malignos de la infancia, con una incidencia anual de 4 a 7 casos por un millón. El rabdomiosarcoma
paratesticular, que se origina de los tejidos mesenquimatosos
del cordón espermático, epidídimo, testículo y túnica testicular;
representa el 7% de todas las neoplasias de este tipo. Se considera que el sitio primario paratesticular tiene un pronóstico favorable, en comparación con otros rabdomiosarcomas, a pesar
de que con frecuencia hay adenopatía retroperitoneal. El actual
tratamiento multimodal ha permitido una mejoría significativa
en el control de la enfermedad, con una sobrevida mayor del
80% a dos años.
Objetivo: Hacer la revisión de un caso, debido a lo poco común
de estas patologías y a la respuesta inadecuada que tuvo este
paciente en particular, ya que en la literatura, la mayoría de los
enfermos con este trastorno han tenido una respuesta total o
parcial al tratamiento médico y quirúrgico.
Material y métodos: Paciente masculino de 8 años de edad,
cuyo padecimiento inició hace tres años cuando presentó una
tumoración inguinal derecha. Se le realizó una TAC abdominopélvica, en la cual se identificó una lesión tumoral dependiente
del cordón espermático derecho de 3 cm en su diámetro mayor,
sin que presentara linfadenopatía ni metástasis. Se efectuó la
resección tumoral, con la que se obtuvo el reporte histopatológico de rabdomiosarcoma de cordón espermático.
Se procedió a tratamiento con tres dosis de quimioterapia con
BEP, que se empezó a administrar el 10 de marzo del 2008 y se
terminó el 23 de febrero del 2009. Un mes después se realizó al
paciente una tomografía tóracoabdominal en la que se identificó adenopatía pélvica en la cadena iliaca externa, que se extendía más allá de la pared abdominal anterior, sin metástasis a
distancia. Se efectuó una TAC de control el 06 de mayo del 2009,
en la cual se observó una gran tumoración abdominopélvica
de bordes lobulados, con dimensiones de 25 x 13 x 10 cm, y un
volumen aproximado de 1,690 cc, la cual se prolongaba más
allá de la pared abdominal anterior hacia la fosa iliaca derecha.
Se manejó al paciente con tres ciclos de quimioterapia con ciclofosfamida, para prevenir recidivas, sin que tuviera buena respuesta, por lo que se decidió iniciar la radioterapia en julio del
2009 (10 sesiones). El 26 de octubre del mismo año se le sometió a una TAC de control en la que se observó una disminución
del tamaño tumoral de 8 x 7 x 5.5 cm. Una nueva TAC de control, llevada a cabo el 16 de marzo del 2010, reveló aumento de
tamaño de 9.7 x 11.5 x 12.5, así como dos imágenes nodulares
en ambos campos pulmonares. Se hizo un gammagrama óseo
el 15 de abril de 2010, que reportó patología blástica en la unión
coxofemoral izquierda por probable metástasis. Posterior al gammagrama se procedió de nuevo al manejo con ciclofosfamida,
pero en altas dosis, sin observara ninguna respuesta satisfactoria, por lo que se agregó Topotecan. Tampoco hubo respuesta a
la quimioterapia, y el paciente falleció el mes de junio del 2010.
Discusión y conclusiones: Aunque la mayoría de estos tumores tienen una respuesta satisfactoria al tratamiento que
comprende cirugía, quimioterapia y radioterapia, con pronósticos hasta de 50% a dos años con cirugía solamente, y de 80%
cuando se combina con quimioterapia y radioterapia, este es
uno de los pocos casos en los que no hubo mejoría alguna, aun
después del tratamiento quirúrgico, quimioterapéutico y de radioterapia.
El diagnóstico es muy importante, así como manejo inmediato
de estas tumoraciones, que debe ser seguido de vigilancia estrecha durante el tratamiento, ya que no todos los pacientes tienen
116
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
una respuesta satisfactoria y, como pudimos ver en este caso, la
recidiva tumoral y su progreso pueden ser sumamente rápidos.
Tumor doble primario; pene-próstata. Reporte de un caso y revisión de la literatura
Gómez-Herrera JL,1 Vázquez-Niño LC,2 Castellanos-Hernández H,2 Cruz
-Garcíavilla P.
1
Medico Adscrito, Servicio de Urología H. Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE
2
Medico Residente de Urologia H. Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.
Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos. ISSSTE, México D.F.
Introducción: El carcinoma de pene es una patología poco
común, representa menos del 1% de todos los cánceres en el
hombre; sus posibles etiologías incluyen infección por VPH, fimosis, mala higiene y tabaquismo El grupo etario en el que se
observa con mayor frecuencia comprende a varones mayores
de 60 años. Al momento del diagnóstico, el 58% de los pacientes presenta adenopatías inguinales palpables. De ellos, entre el
17% y el 45% tienen metástasis ganglionares retroperitoneales
y cerca del 20%, que no presenta ganglios palpables, micro metástasis ganglionares. El tratamiento quirúrgico aún constituye
una adecuada opción terapéutica curativa para pacientes bien
seleccionados. Por otra parte, desde 1984, en Estados Unidos
el cáncer de próstata se ha convertido en la neoplasia maligna
más común en los varones, y actualmente comprende un tercio
de todos los cánceres en hombres. A pesar de su alta prevalencia, la evolución natural de esta patología es heterogénea. En
muchos pacientes, la enfermedad maligna progresa lentamente, lo que da lugar a tumores que permanecen localizados en la
glándula prostática. Aunque estos cánceres tienen la capacidad
de poner en riesgo la vida, suelen ser curables. Según D´Amico
los pacientes que se clasifican en el grupo de bajo riesgo son
candidatos a la prostatectomía radical. En otros sujetos, el crecimiento del tumor puede ser más rápido, y dar como resultado
diseminación más allá de los confines de la próstata. En tales
pacientes, la supervivencia a largo plazo puede ser menor en
comparación con la supervivencia asociada al cáncer confinado
a un órgano. Aquí se describe el caso de un sujeto con carcinoma metacrónico de pene y próstata.
Caso clínico: Paciente masculino de 75 años de edad sin antecedentes de importancia, quien sufrió tumoración en pene;
la biopsia de esta neoplasia tuvo un reporte histopatológico de
carcinoma epidermoide de pene moderadamente diferenciado y
queratinizante. Se procede a realizar más estudios, sin que se
halle evidencia de enfermedad diseminada. Con base en estos
resultados, se procede a realizar penectomía parcial, confirmándose en la pieza quirúrgica final el diagnóstico histopatológico
previo con bordes quirúrgicos negativos. Durante el seguimiento,
el paciente sufre retención aguda de orina y hematuria macroscópica. Al hacer la exploración física, se percibe, al tacto rectal,
próstata de 30 g que se sospecha es maligna; en etapa clínica
T2c. Se realiza prueba de Antígeno Prostático Específico, que da
un resultado de >100 ng/ml, por lo que se tomo biopsia transrrectal de próstata, con base en la cual se formula el reporte
histopatológico de adenocarcinoma de próstata poco diferenciado, Gleason 5+5, en todos los fragmentos. Se establece el diagnóstico de adenocarcinoma de próstata de alto riesgo, confinado
a órgano, 6%; invasión a vesículas seminales, 15%, e invasión a
ganglios linfáticos, 38%, según criterios de Partin. Se decide tratamiento con bloqueo androgénico total, con el cual el paciente
tiene una evolución adecuada y su antígeno prostático especifico
de control disminuye a 0.8 ng/ml a los tres meses de tratamiento.
Presentación de trabajos en cartel
Discusión: En el cáncer de pene, las lesiones metastásicas
a distancia en pulmón, hígado, hueso o cerebro afectan de 1 a
10% de los pacientes. Por lo general aparecen en forma tardía en el
curso de la enfermedad, luego del tratamiento local de la lesión.
Los sitios primarios, en orden de frecuencia, de las metástasis
a pene son: vejiga (33%), próstata (30%), colon (17%) y riñón
(7%). En pacientes con cáncer de próstata raras veces se observan metástasis en pene. La bibliografía consigna 98 casos
hasta el 2003. El promedio de edad es de 70 años y el sitio más
común de localización de las metástasis fue el cuerpo cavernoso, seguidos del glande, uretra y prepucio, respectivamente. El
pronóstico de los pacientes con metástasis de pene es malo con
una sobrevida de seis meses.
Conclusión: El carcinoma metacrónico de pene y próstata es
inusual. De acuerdo con la extensa revisión de la bibliografía
que llevó a cabo nuestro grupo, no se encontró ningún caso
reportado similar a éste. Consideramos importante conocer los
sitios más frecuentes de metástasis de estos dos tumores, ya
que aunque son raros pueden coexistir.
Linfedema genital. Presentación de un caso
y revisión de la literatura
Vázquez-Ortega Leopoldo S, López-Vallejo Castro Jorge
Hospital Regional de Alta Especialidad “Ciudad Salud”. Tapachula, Chiapas,
México, D.F.
Caso clínico: Paciente masculino de 34 años de edad sin antecedentes de importancia para su padecimiento actual. Acude
porque presenta aumento de volumen escrotal y peneano, así
como en miembros inferiores, al menos de seis años de evolución, sin molestia para la micción, pero le causa dificultad para
la deambulación e incontinencia fecal. En el examen físico se
observa aumento y deformidad de escroto y pene, sin aparente afectación funcional, así como edema de ambos miembros
inferiores, que se percibe duro en ambas regiones inguinales.
Se procede a realizar reconstrucción genital, que requiere dos procedimientos, así como el cierre de segunda intención por infección
agregada, con resultados estético y funcional, adecuados. Se da
tratamiento al paciente para filariasis aguda, así como para evitar
la ovulación de las hembras del parásito y, desde luego, tratamiento
con antibiótico de amplio espectro. La evolución es favorable.
Revisión de la bibliografía: El linfedema de genitales externos
masculinos es una enfermedad rara en países desarrollados, que
se observa con más frecuencia en naciones afectadas por filariasis
(India, Brasil), un trastorno causado por la introducción del parásito en los conductos linfáticos. Esta afección causa dolor, deformidad importante, dificultad para la micción, disminución de la
potencia sexual y, en casos extremos, dificultad para la marcha. El
linfedema asume diferentes formas que pueden modificar la actitud quirúrgica. De acuerdo con la clasificación de José de Pavia
Boleo Tome (1973) incluye: Grado I, Invasión discreta de piel; Grado II, forma monstruosa sin daño a la piel; Grado III, destrucción
de la piel, y Grado IV, invasión de cuerpos cavernosos, cuerpo esponjoso y destrucción de segmentos de la uretra.
Caso clínico abierto. Nefrectomía bilateral
posterior paravertebral en riñones poliquísticos gigantes. Informe de un caso
Villacis-Fonseca Salim A, González-Tejeda Víctor M.
Hospital General “Dr. Miguel Silva”, Morelia, Michoacán SSM.
Antecedentes: La enfermedad renal poliquística del adulto
es un trastorno hereditario que afecta la síntesis de la proteína
policistina 1 y 2 en el gen ADPKD-1 o en el ADPKD-2. En este trastorno la compresión continua y progresiva que ejercen
los quistes ocasiona la destrucción del parénquima renal con la
consecuente insuficiencia que puede requerir diálisis o trasplante en 50% de los pacientes. A los 60 años de edad, la nefrectomía unilateral o bilateral sólo es necesaria en los pacientes con
dolor persistente, infección, dificultad para respirar, cuando el
tamaño de los riñones no permite el trasplante.
Caso clínico: Paciente femenino de 28 años con antecedente
familiar de enfermedad poliquística por la rama paterna, dos
hermanos con enfermedad renal poliquística, uno de ellos falleció por IRC terminal. Su problema inició en el 2005 con náusea,
vómito y datos de IVU, un cuadro que se manejó de manera
empírica hasta mayo del 2009, cuando tuvo un cuadro de CRUI;
se hizo una ecografía con diagnostico de riñones poliquísticos
bilaterales y elevación de azoados, lo que requirió manejo sustitutivo de la función renal con hemodiálisis en febrero del 2010.
La paciente continuó con dolor lumbar bilateral y síndrome febril. Se le envió a consulta de urología, donde se solicitó TAC
simple, en el que se observaron riñones poliquísticos de grandes dimensiones, que abarcaban desde la cúpula diafragmática
hasta hueco pélvico, con imágenes heterogéneas en el interior
de los quistes, indicios de hemorragia y probables colecciones
infecciosas. Con el objetivo de preservar cavidad abdominal virgen y prepararla para trasplante, se decidió realizar nefrectomía
bilateral con abordaje paravertebral posterior, lo que requirió un
tiempo quirúrgico de 45 minutos y pérdida de sangre < 150 ml,
lo que evitó la hemotransfusión. Se egresó a la paciente en 24
h con reporte de patología riñón derecho, de 24 x 12.6 x 9.5, y
riñón izquierdo de 27.8 x 15. 9 x 11.5. El RHP indicó pielonefritis
crónica inespecífica de 70% del tejido, con superficies nodulares
quísticas.
Discusión: La paciente tenía múltiples quistes infectados, lo
que propiciaba los síndromes febriles. El abordaje posterior, a
pesar de las dimensiones de los riñones, evitó la contaminación peritoneal en una paciente en protocolo de trasplante, a quien
se realizó control vascular por separado, con lo que se redujo la
hemorragia y se evitó la hemotransfusión, que podía isoinmunizarla y aumentar el riesgo de complicaciones inmunológicas
en el periodo posterior al trasplante.
Conclusión: El abordaje posterior en pacientes con nefrectomía bilateral y en protocolo de trasplante ofrece las ventajas de
mantener la cavidad abdominal útil, el acceso a vasos renales
adecuado con un tiempo quirúrgico corto y estancia hospitalaria mínima.
Seudotumor renal como presentación inicial de granulomatosis de Wegener
Morones-Landeros Ricardo, Cruz-Nuricumbo Eduardo, Villalobos-Gollás
Miguel, Ceballos Julio, Montalvo-Gordon Iaarah
Hospital Regional de Alta Especialidad de la Península de Yucatán, Mérida,
Yucatán.
Introducción: Con el advenimiento de técnicas de imagen
diagnósticas de mayor calidad y especificidad, así como de su
uso en el ejercicio médico cotidiano, el porcentaje de detección
de tumoraciones renales ha ido en aumento y en la actualidad
ha llegado a ser del 40%. En los diagnósticos imagenológicos
renales con características de malignidad, del 10 a 15% de las
tumoraciones son benignas; 3 a 7%, oncocitomas; 0.7% a 2%,
Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
117
Presentación de trabajos en cartel
angiomiolipomas, y de 5 a 8%, tumoraciones indeterminadas
o seudotumores renales. Se estima que 30 a 40% de dichos
seudotumores renales son infecciosos, con pielonefritis focal y
extensión de la inflamación a grasa perirrenal, lo que da como
resultado un seudotumor granulomatoso.
La enfermedad de Wegener es una vasculitis granulomatosa
que de manera característica afecta el tracto respiratorio, en
sus porciones superior e inferior, además afecta al riñón y con
poca frecuencia a los pequeños vasos en otras localizaciones,
de lo que se deduce que pueden existir formas generalizadas y
localizadas
Objetivo: Exponer el caso clínico de un paciente con seudotumor renal, el cual constituyó la presentación inicial de una
enfermedad reumatológica.
Material y métodos: Se hizo una revisión minuciosa del expediente clinicopatológico y de imagenología.
Resultados: Paciente masculino de 33 años que ingresa a hospitalización por un síndrome febril. Contaba con COMBE positivo. Se le practican múltiples cultivos en sangre y orina, además
de pruebas serológicas, sin que se identifique patógeno infeccioso alguno. El PPD resulta negativo. En la tomografía axial
únicamente se identifica una lesión hipocaptante (en relación
al parénquima) en riñón izquierdo con menor reforzamiento
central. Se efectúa punción de dicha lesión sin obtener líquido. Pese a la prescripción de antibióticos de amplio espectro
prosigue con fiebre de hasta 39.5ºC. Ante la mala evolución,
se le somete a nefrectomía laparoscópica con éxito. Se reporta pielonefritis granulomatosa con formación de microabsesos.
Se realizan cultivos y tinciones para micobacterias que resultan
negativos. Posterior a la cirugía no vuelve a presentar fiebre.
Ante la sospecha de tuberculosis se inicia tratamiento antifímico hasta que empieza a sufrir artritis simétrica, astenia y
adinamia; a la semana presenta uveítis del ojo derecho. Dados
estos síntomas se sospecha granulomatosis de Wegener, y se
investiga anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos. Se inicia el
tratamiento con respuesta favorable tanto ocular como articular. Las pruebas séricas para granulomatosis de Wegener dan
resultados negativos.
Conclusión: Aunque es poco común, se deben conocer bien
las causas del seudotumor renal.
Mielolipoma suprarenal. Reporte de un
caso y revisión de la literatura
Zuviri-González Antonio, Guzmán-Hernández Felipe, Catalán-Quinto Gabriel,
Espinosa-Pérez Grovas Daniel, Trujillo-Vázquez Eric I, Vásquez-Flores Alberto,
Cortez-Betancourt Roberto.
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. México, Distrito Federal
Antecedentes: Los mielolipomas son tumores raros, benignos, no funcionales. El diagnóstico por lo general se formula de
manera incidental al realizar estudios de imagen. Se describe el
caso de un incidentaloma con reporte histopatológico de mielolipoma suprarrenal.
Objetivo: Exponer el reporte de un caso y revisar la bibliografía.
Caso clínico: Paciente masculino de 47 años de edad, quien
cuenta con múltiples antecedentes de importancia: diabetes
tipo II desde hace 10 años, parapléjico desde hace 12 años,
como consecuencia de accidente en paracaidismo. Asimismo,
ha sido sometido a múltiples procedimientos de cirugía reconstructiva por absceso perianal que requirió, a su vez, diversas
intervenciones de cirugía general. Posteriormente, tuvo una
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Rev Mex Urol 2010;70(Suplemento 2):63-120
fístula vesicocutánea, la cual se manejó de manera conservadora inicialmente sin respuesta favorable, por lo que se le realizó
cistoprostatectomía más conducto ileal (tipo Bricker). Durante
el seguimiento, sufrió estenosis del reimplante izquierdo que
requirió nefrostomía. Se le hicieron exámenes tomográficos en
los que observó, de manera evidente, lesión suprarrenal derecha única de aproximadamente 15 cm en su diámetro mayor,
heterogénea con coeficiente de atenuación de -60 a -90, unidades Hounsfield; sin adenopatías y polo superior renal libre. La
fase vascular no reveló reforzamiento con el medio de contraste. En la exploración física no se hallaron signos relacionados
con la masa suprarrenal. Sin ictericia y sin pérdida de peso, sólo
cambios en los hábitos intestinales. Debido a las dimensiones y
al cambio en hábitos intestinales, se interviene al paciente mediante incisión subcostal derecha, debido a la relación estrecha
hepática; se realiza una disección transperitoneal y se extirpa
la masa en bloque con la glándula suprarrenal. El sangrado fue
mínimo y tuvo una evolución posquirúrgica favorable con estancia de cuatro días.
Se obtuvo una masa heterogénea amarillenta-rojiza con dimensiones de 15 cm x 10 x 8 cm y seudocápsula.
Discusión: Los mielolipomas suprarrenales son también conocidos como incidentalomas, debido a la manera en que suelen
ser detectados. Son relativamente raros: se han descrito menos
de 300 casos hasta el año 2000. No hay una explicación precisa
acerca de su etiología y evolución natural. Sin embargo, la
más aceptada describe una metaplasia celular adrenocortical
que se genera en respuesta a estímulos como necrosis, inflamación, infección y estrés. En fecha más reciente también se ha
descrito la translocación (3;21) (q25; p11) asociada al mielolipoma suprarrenal. La gran mayoría de los mielolipomas son asintomáticos, de hecho, la bibliografía sólo consigna alrededor de
40 casos de pacientes que han presentado signos clínicos que
requieren resección quirúrgica. La complicación clínica más
significativa de estas lesiones es la hemorragia retroperitoneal,
que se manifiesta con dolor de inicio agudo en el flanco o la espalda, náusea, vómito, hipotensión y signos de anemia. Existe
un estudio de mielolipomas en el Instituto de Patología de las
Fuerzas Armadas de Estados Unidos, que describe 86 lesiones
en 74 pacientes. 9 de ellos pacientes acudieron con evidencia de
hemorragia aguda. El tamaño promedio del tumor en su diámetro mayor fue de 14 cm. Los autores sugieren que el incremento
del tamaño tumoral pudiera predecir el riesgo de hemorragia.
Nosotros decidimos la resección con base en la sintomatología y
el tamaño.
Conclusión: El mielolipoma suprarrenal es una entidad urológica poco común, cuya frecuencia se ha incrementado debido al
uso de métodos diagnósticos de imagen de mayor calidad que
han permitido su descubrimiento de manera incidental. Además, es posible que las enfermedades que afectan la función
de las glándulas suprarrenales tengan alguna influencia en
su desarrollo. En el caso que expusimos, el paciente había sido
intervenido en múltiples ocasiones, lo que mantuvo un nivel de
exigencia metabólica y de estrés que posiblemente influyó en el
surgimiento de la lesión.
Síndrome de la bolsa de orina morada. Presentación de un caso
Zuviri-González Antonio, González-Mendoza Domingo, Espinosa-Pérez
Grovas Daniel A, Mateos-Chavolla Jorge P, Díaz-Vega Juan C, HernándezBeltrán Miguel A, Alias-Melgar Alejandro, Morales-Covarrubias Jesús
Alejandro.
Presentación de trabajos en cartel
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, Hospital General de Zona 1,
ISSSTE. México, D.F
Antecedentes: El término síndrome de bolsa de orina morada,
designa la coloración que se observa en bolsas y sondas colectoras de orina. Este fenómeno se debe a la combinación de
estasis intestinal, desdoblamiento del triptófano y a la infección
de vías urinarias.
Objetivo: Descripción del caso de un paciente con este trastorno y revisión de la bibliografía.
Caso clínico: Paciente femenino de 63 años de edad con los
siguientes antecedentes de importancia: alcoholismo social
ocasional, diabetes mellitus tipo 2, diagnosticada 4 años antes,
hipertensión arterial sistémica con 10 años de evolución, cáncer
cervicouterino desde 1991, que se trató con 25 sesiones de radioterapia y de quimioterapia, cistitis posradiación desde 1993,
colecistectomía abierta en 2004, fractura de cadera derecha
y colocación de prótesis en 2007, incontinencia urinaria de esfuerzo que se ha manejado en forma conservadora.
La paciente acude a valoración médica y refiere que siete días
antes empezó a padecer astenia, adinamia, hiporexia, e incluso
ha experimentado náusea y vómito, que se asocian con dolor
abdominal difuso, sobre todo en hipogastrio, además de estreñimiento crónico que le ha impedido evacuar desde hace una
semana.
Ingresa al hospital con fiebre de 38.7°C, FC 90 lmp, FR 22, TA
140/90 mmHg. En el examen físico se observa abdomen con
disminución de peristalsis, dolor abdominal difuso, predominantemente suprapúbico, sin datos de irritación peritoneal, sin
distensión abdominal, puntos ureterales y puño percusión bilateral, negativos; se le coloca sonda Foley de dos vías y bolsa
recolectora de orina, y se observa que el líquido tiene coloración
morada.
Los análisis de sangre muestran las siguientes cifras: Hb, 9.9;
leucocitosis, 35 500; predominio de neutrofilos, 90%; plaquetas,
490 000; glucosa, 108; creatinina, 0.7; Na, 136; K 3.5. El examen
general de orina revela: color púrpura; densidad,1.02; ph, 7.9;
proteínas, 33; hb y bilirrubinas, negativas; leucocitos incontables. El urocultivo: gran proliferación de organismos mixtos.
Se le diagnosticó infección de vías urinarias y se le dio tratamiento conservador, con ceftriaxona y fluidoterapia. La paciente experimentó mejoría clínica y pudo volver a sus actividades
diarias, por lo que se le dio de alta para que continuara su terapéutica en forma externa. La coloración morada de orina desapareció.
Discusión: El síndrome de bolsa de orina morada, lo describió por primera vez Barlow and Dickson (1978) en un niño con
espina bífida y derivación urinaria. Este fenómeno se debe a la
combinación de estasis intestinal, desdoblamiento del triptófano y a infección en vías urinarias. Se han formulado varias las
hipótesis sobre la etiología de este fenómeno, pero no siempre
se ha podido aplicar alguna de ellas a todos los pacientes reportados en la bibliografía. Los factores asociados incluyen mujeres de edad avanzada, debilidad física y postración en
cama, cateterismo de vías urinarias por largo tiempo, empleo
de catéteres compuestos de plástico con cloruro de polivinilo,
constipación crónica y orina alcalina.
El triptófano que las persona ingieren en los alimentos es digerido y metabolizado por las bacterias intestinales que producen
indol, el cual entra en la circulación portal que lo transporta al
hígado, donde es transformado en indoxyl sulfato; éste se excreta por vía urinaria y es transformado en indoxyl por bacterias
productoras de la enzima indoxil sulfatasa/fosfatasa, y finalmente en indican, índigo e indirubina, por la orina alcalina. La
coloración morada se debe a la disolución de la indirubina en el
plástico de las bolsas y las sondas colectoras de orina, así como
al revestimiento de índigo en su superficie. Cabe recordar que
el índigo es de color azul y la indirubina, rojo; cuando ambos se
mezclan dan lugar a esta coloración.
Las bacterias más comunes que ocasionan este fenómeno son
Pseudomona aeruginosa, P. mirabilis, Eschericha coli, Proteus mirabilis, Providencia rettgeri, Providencia stuartii, Klebsiella pneumoniae y Proteus vulgaris.
La baja motilidad intestinal promueve la sobrepoblación bacteriana y prolonga el tiempo de transito del triptófano en el
intestino. Lo que ocasiona incremento de los niveles de indoxyl
sulfato en orina, que con las bacterias y la orina alcalina adquiere color púrpura.
Conclusión: Este síndrome, aunque poco frecuente, ha sido
considerado benigno en la mayoría de los casos, debido a que
se resuelve con el empleo de antibióticos y recambio de catéteres. Sin embargo, es importante realizar un tratamiento agresivo, ya que comprende una infección polimicrobiana que puede
poner en riesgo la vida del paciente.
Resección laparoscópica de vesícula seminal única con degeneración quística. Informe de un caso y revisión de la literatura
Zuviri-González A, Catalán-Quinto Gabriel, Guzmán-Hernández Felipe,
Huante-Pérez Alberto, Ramírez-Pedraza Juan M, Trujillo-Vázquez Eric I,
Cortez-Betancourt Roberto
Antecedentes: La enfermedad quística de vesículas seminales
es una patología rara, hay pocos casos descritos en la bibliografía, y la gran mayoría incluye este trastorno dentro de la patología vesicular, anomalías del tracto urogenital, como agenesia
renal o atresia del conducto deferente ipsolateral. Se describe
el caso de un paciente con degeneración quística de vesículas
seminales, con posible fusión en el desarrollo, que dio como
resultado la estructura aparente de vesícula seminal única con
degeneración quística.
Objetivo: Exponer el caso de un paciente con vesícula seminal única y degeneración quística, y hacer una revisión de la
bibliografía.
Caso clínico: Paciente masculino de 32 años de edad. Acudió
al médico particular por padecer cambios en hábitos intestinales, así como infecciones de vías urinarias. Se realizó ecografía abdominal que documentó masa quística de grandes
dimensiones retrovesical. Se decidió solicitar TAC abdominopélvica. Con base en estos resultados, lo someten a resección transuretral de veru montanum. Como no hay resolución
de la masa, el paciente acude a nuestra unidad hospitalaria,
con sintomatología irritativa y obstructiva urinaria baja. Se le
hace uretrocistografía y vesiculografía a través del orificio del
conducto eyaculador. Se observa estenosis de uretra y una
gran masa quísti-ca la zona de las vesículas seminales. Posteriormente, se realiza UroTAC en la cual se aprecia la masa
referida, así como doble sistema colector derecho completo.
El paciente no toleró la ecografía transrrectal. Se decide llevar
a cabo la resección de vesículas seminales por vía laparoscópica transperitoneal. En un primer tiempo se efectuó la revisión
endoscópica y se canuló el orificio eyaculador con open end y se
instiló solución para abultar la masa quística. Posteriormente
se colocó un puerto de 10 mm en línea media supraumbilical,
y tres puertos más de 5 mm, pararectales y suprapúbico. Se le
coloca en posición de Trendelemburg para incidir el repliegue
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Presentación de trabajos en cartel
peritoneal en el espacio rectovesical. De esta manera se visualiza la masa quística y se diseca; durante la cirugía corroboramos
la llegada de ambos conductos deferentes a cada lado, se logra
disecar hasta el cuello del quiste donde se colocan dos endoprótesis y finalmente un punto de transfixión con poliglactina 000.
Se resecó la masa y se extrajo con endobolsa. Se obtuvo una
pieza de 8 x 4 cm aprox. Se corroboró hemostasia y se colocó
drenaje Penrose en lecho quirúrgico. El tiempo de operación fue
de 2 horas, con hemorragia mínima y con buena evolución posquirúrgica, lo que permitió su alta al segundo día posquirúrgico.
El informe histológico consignó: degeneración sacular de vesículas seminales, sin remanente de tejido normal de vesículas
seminales, pero con urotelio.
Discusión: Los quistes congénitos de vesículas seminales son
infrecuentes y se asocian a defectos en el desarrollo de los conductos mesonéfricos. En algunos sujetos se acompañan de agenesia renal ipsolateral. El diagnóstico diferencial incluye quistes
prostáticos, quistes hidatídicos, quistes de conductos müllerianos, quistes prostáticos de retención y quistes del conducto
eyaculador. Nosotros pudimos formular el diagnóstico preoperatorio mediante vesiculografía y hallazgos endoscópicos, que
confirmaron la existencia de la próstata, con ausencia de veru
montanum por la resección realizada por un médico privado.
En el informe histológico describió la pieza como degeneración
sacular de vesículas seminales, pero con el hallazgo de urotelio.
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Lo que nos llevó a deducir que se trataba de un divertículo
de uretra prostática. Sin embargo, durante la cirugía pudimos
ver la llegada de los deferentes a esta estructura y no visualizamos ninguna otra estructura que pudiera ser una vesícula
seminal. Además, no fue posible realizar prueba de fructosa ni
espermatobioscopia, ya que el paciente, debido a la RTU previa,
presentaba presumiblemente eyaculación retrógrada. En este
contexto, se solicitó búsqueda de espermatozoides en orina poseyaculación la cual fue negativa. En su seguimiento requerirá
de asistencia de un especialista en fertilidad, y se tendrá que verificar la función gonadal respecto a espermatogénesis, puesto
que el desarrollo sexual secundario es normal.
Conclusión: La enfermedad quística de vesículas seminales es
poco frecuente y se acompaña de otras malformaciones en el
tracto urogenital masculino, como agenesia renal ipsolateral,
agenesia de conducto deferente del mismo lado. En el caso que
atendimos, el paciente tenía sólo un doble sistema colector izquierdo, con ambos deferentes. En su seguimiento requerirá de
reproducción asistida en caso de que la espermatogénesis sea
normal, endocrinológicamente el desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios es normal, así como el de la testosterona
y las gonadotropinas. Actualmente, la cirugía con invasión mínima es una realidad en nuestro país, lo que significa que contamos con más opciones de tratamiento en beneficio de nuestros
pacientes.