Download revista enero julio2010 - Sociedad Peruana de Urologia

CONSEJO DIRECTIVO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE UROLOGIA
2010-2012
COMITÉ DIRECTIVO
Presidente
Dr. Jose Arias Delgado
Vicepresidente
Dr. Alberto Pazos Franco
Secretario General
Dr. Juan Santos Villaverde Masaki
Secretario de Actas
Dr. Fernando Benites Jara
Tesorero
Dr. Weymar Melgarejo Zevallos
Secretario de Acción Científica
Dr. Carlos F. Santa María Iglesias
COMITÉ DE ACCION CIENTIFICA
Dr. Carlos Santa-María Iglesias
Dr. Luis Zegarra Montes
Dra. Mariela Pow-Sang Godoy
Dr. Bladimiro Vasquez Rubio
FILIAL AREQUIPA
Presidente
Dr. Javier Villegas Paredes
Vice-Presidente
Dr. Ricardo Barriga Delgado
Secretario
Dr. Javier Villegas Paredes
Tesorero
Dr. Ayar Peralta Vizcarra
FILIAL TRUJILLO
Presidente
Dr. Victor Morales Ramos
Vicepresidente
Dr. Juan Terrones Deza
Secretario General
Dr. Javier Ruiz Murga
Tesorero
Dr. Cesar Vallejos Valderrama
FILIAL CHICLAYO
COMITÉ DE ETICA Y CALIFICACION PROFESIONAL
Dr. Albeto Pazos Franco
Dr. José Ascarza Meza
Dr. Augusto Hernandez Ramos
COMITE DE DAMAS
Sra. Milagros Villaran de Arias
Sra. Gisela Davila de Pazos
Sra. Carmen Pelaez de Villaverde
Sra. Ana Maria Velarde de Melgarejo
Sra. Edith Revilla De Benites
Sra. Maria Teresa Gagodorca De Santa Maria
Presidente
Dr. Jaime Salazar Salazar
Vice presidente
Dr. Luis Gustavo Cabanillas Ruiz
Secretario General
Dr. Pedro Florencio Gordillo Fernandez
Tesorero
Dr. Luis Alberto Longa Mera
Vocal
Dr. Luis Martin Cama Miranda
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
COMITÉ DE LA REVISTA
CONTENIDO
Paginas
EDITORIAL……………………………………………......................................................……………........................................................................…………..
EDITOR
UROGINECOLOGIA
Dr. Juan Guillermo Corrales Riveros
Dr. Rosa Reategui Rengifo
Dr. Nicanor Rodríguez Gutarra
REDACTORES
Dr. Benjamin Torrico Herrera
Dr. Néstor Arturo Aviles Martínez
Dr. Roberto Rafael Febres Zaldívar
ENDOUROLOGIA
Dr. Humberto Gallegos Lopez
Dr. Edmundo Guarnizo Olivera
Dr. Carlos Santa-María Iglesias
Dr. Alfredo Martínez-Velazco
Dr. Elvis Sueldo-Guevara Chávez
Dr. Jesús Barahona Mendoza
LITOTRICIA EXTRACORPOREA
COMITÉ EDITORIAL
Dr. Ulises Núñez Chávez
Dr. Rolando Torres Valdivia
04
ARTICULO DE REVISION
La Cirugía Laparoscópica en Urología
Alfredo Martinez Velasco y Alfredo Martinez Portell ……..............................................................…..........................................………………….
05
ARTICULOS ORIGINALES
Trauma Renal: Diagnóstico, Tratamiento y Morbimortalidad. Estudio retrospectivo descriptivo
Gilmer Diaz Perez, José Arias Delgado, Daniel Hidalgo Cuellar ……..............................................................................................…………..
27
Tratamiento con instilaciones intravesicales de azosulfamida con ciprofloxacino versus ciprofloxacino en la cistitis cronica
Néstor Avilés Martínez, Silvia Acosta Flores, Cesar Porro Gutierrez, Gilberto Tam Pow Sang, Telmo Manyari Tello, Fernando
Almonacid, Jimmy Fernandez, Juan Carlos Ramos, Claudia Delucchi Lagos, Daniel Alban Mora ………….......................................…..
31
Videolaparoscopia en el testículo no palpable (escroto vacio), preservación del Gubernaculum Testis, aporte a las técnicas
descritas
Javier Escalante Cateriano y Silvio Bilos ………………........................................................................................................…………………………
37
CASOS CLINICOS
Dr. Julio Jiménez
Retención urinaria por tumoración quística: hidatidosis pélvica a propósito de un caso
Armando Campano Chire, Fernando Diaz Gallegos, George Manrique Sila …..........................................................................................
41
Dr. Víctor Destefano Urrutia
UROLOGÍA PEDIATRICA
Uretroplastía con conducto ileal en estenosis de uretra posterior compleja. Reporte de un caso
Renán J. Otta-Gadea, Edwin F. Torres-Alvarado, Giovanni Falconi-Gálvez, Willy Ramos ..........................................................................
45
Dr. Luis Sevilla Torres
Dr. Julio Miney Yonamine
Cáncer de testículo con metástasis a estómago. Reporte de un caso
Cesar Porro Gutierrez, Gilberto Tam Pow Sang, Néstor Avilés Martínez, Telmo Manyari Tello, Fernando Almonacid, Silvia Acosta
Flores, Jimmy Fernandez, Juan Carlos Ramos, Claudia Delucchi Lagos, Genaro Lujan Zavaleta, Marlene Flores ..............................
51
ONCOLOGIA
Dr. Carlos Morante Deza
Dr. José Zorrilla Osorio
LAPAROSCOPIA
Dr. Luis Barreto Espinoza
Dr. Alexis Alva Pinto
VIDA INSTITUCIONAL
Dr. Mario Garrido Toribio
UROLOGIA GENERAL
Simposium: inmunoterapia activa como tratamiento en cáncer de próstata avanzado …………………….………………………………………………
55
Dr. Carlos Altez Navarro
Dr. Leonardo Lazo Bisbal
VI Curso descentralizado de Urología, Filial Sur Arequipa …………………….……………………………...………………….………………………………………
55
Dr. Victor Salirrosas Bermudez
Dr. Carlos Santa María Iglesias
Curso de tratamiento endoscópico de reflujo vesicoureteral …………………….………………………………………...........................................………
55
V Curso descentralizado de Urología Filial Norte Trujillo …………………….………………………………….................................................……………
Elección del Nuevo Consejo Directivo SPU 2010-2012 …………………….………………………………………….....................................................……
55
56
INFORMACION PARA LOS AUTORES .............................................................................................................................……….…………………….
58
Dr. Juvenal Socola Rojas
TRANSPLANTE RENAL
Dr. Luís Zegarra Montes
Dr. Jorge Rabanal Capto
Dr. Pedro Toledo Ramal
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
EDITORIAL
ARTICULO DE REVISION
EDITORIAL
LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA EN UROLOGÍA
Alfredo Martínez Velasco y Alfredo Martínez Portell
Instituto de Urología Clínica San Borja - Servicio de Urología Clínica El Golf
Con gran alegría hemos podido apreciar que el volumen XVII ya se encuentra en la pagina web de la
SPU. El tener una revista en internet posibilita que cualquier persona que busca información referente
a algún tema urológico en especial puede muy fácilmente encontrarnos y solicitarnos información.
Como siempre en esta pagina solicitamos trabajos para que puedan ser publicados y poder tener una
publicación bianual qiue nos permita acceder al Index Medicus.
Agradecemos a los autores que han hecho posible, la aparición del presente número y a la vez
informamos a ustedes que el próximo aparecerá muy pronto con los artículos que hayan sido
presentado en el próximo Cogreso Anual de Agosto 2010.
Una recomendación a los autores de los trabajos libres es que traten presentarlos además de resumen
solicitado con el formato para su publicación que tiene nuestra revista, además de presentar una
copia en Word enviada a la Secretaría de la Sociedad o un diskettt para que pueda ser reproducido
fácilmente. No saben ustedes cuantos buenos trabajos no pueden ser publicados porque sólo fueron
enviados en Power Point o o en una copia de papel, lo cual es una lastima ya que el tiempo avanza y
no hay marcha atrás.
correspondencia: : [email protected]
INTRODUCCIÓN
Desde que en 1901, Georges Kelling (1), cirujano alemán de Dresde, realizó la primera exploración laparoscópica de
la cavidad abdominal de un perro mediante un cistoscopio de Nitze, insuflando previamente aire filtrado y después
en 1910 en humanos, tuvo que transcurrir todavía cerca de cien años para que en 1986, J. Wichkam (2) urólogo de
Londres, realizara la 1ª colecistolitotomía laparoscópica y, en 1987, Philippe Mouret (3) urólogo de Lyon (Francia), la 1ª
colecistectomía laparoscópica.
Sin embargo, a pesar de que Schuessler (4), de Texas (USA) en 1991, presenta a la comunidad urológica su procedimiento
de linfadenectomía pélvica laparoscópica en pacientes con Ca. localizado de la próstata, la cirugía urológica
laparoscópica tuvo muy poco desarrollo, prácticamente se limitaba a la linfadenectomía pélvica de estadificación del
cáncer de la próstata, al diagnostico de testes no palpables y a la cura del varicocele. En general en los primeros años,
la cirugía urológica laparoscópica se centro en la búsqueda de las indicaciones apropiadas. “Su aceptación tuvo proceso
lento porque esta técnica es mucho más exigente en cuanto a aprendizaje que la cirugía abierta. Fue necesario que los
laparoscopistas urólogos estuvieran plenamente convencidos de sus incuestionables y evidentes ventajas, para iniciar
su desarrollo”, como expresan Gunter Janetschek, Jens Rassweiler y Donald P. Griffith (5).
Esta revista ha salido a la luz con una nueva junta directiva elegida en Junio del 2010, sin embargo
hemos trabajado con la gestión anterior a la cual agradecemos por la confianza depositada en el
REVOLUCIONES LAPAROSCOPICAS UROLOGICAS
comité de redacción de nuestra revista. Siempre debe haber continuidad en nuestras instituciones
Desde que Ralph V. Clayman y col. (6), en los EE.UU. y,
Ferry y col. (7), de Dijon (Francia) en 1991 y Rioja Sáenz (8)
de España, en 1992, realizan respectivamente la primera
nefrectomía laparoscópica transperitoneal, la cirugía
laparoscópica urológica alza el vuelo é inicia su desarrollo
vertiginoso, especialmente en los EE.UU. y Europa. Se
produce así la primera revolución urológica laparoscópica.
que son lo que queda permanentemente a diferencia de nosotros que vamos pasando con el tiempo.
Finalizamos no sin antes solicitarles que nos hagan conocer cualquier sugerencia, pensamiento o
información importante para todos los urólogos. El tener una pagina web actualizada , es un elemento
modernos que nos mantiene mejor informados de todos los eventos científicos a nivel mundial y
recomendarles nuevamente a publicar sus experiencias que pueden ahora ser vistas a nivel mundial.
La presentación de la primera nefrectomía laparoscópica
transperitoneal por Clayman originó un tremendo revuelo,
a tal punto que en el Congreso Americano de Urología
realizado en Toronto (Canadá) en 1991 se demostró la
invasión laparoscópica en la urología y se pronosticó
que en corto plazo se realizarían casi todas las cirugías
urológicas mediante laparoscopía. Dicha predicción se está
cumpliendo como la estamos viendo actualmente.
Cuando Gaur (9) en 1993 realiza la primera nefrectomía
simple laparoscópica retroperitoneal creando previamente
un espacio de trabajo en el retroperitoneo mediante
disección con balón, se inicia la era de la lumboscopía o
retroperitoneoscopía y se origina la segunda revolución
laparoscópica urológica. Esta técnica origina rápidamente
el interés de los diversos centros urológicos del mundo.
Abbou y col., en 1999, (“Partial nephrectomy with
retroperitoneal laparoscopy” J. Urol., 162: 1922, 1999),
propone este acceso para las nefrectomías parciales y
Jacobs y col. (“Laparoscopic donor nephrectomy: current
role in renal allograft procuretment.” Urology, 55: 809,
2000. No abstract available) en el 2000, describe la
técnica de la nefrectomía laparoscópica retroperitoneal de
donante vivo para transplante renal. Posteriormente otros
laparoscopistas urólogos contribuyen a su desarrollo y su
difusión.
La tercera revolución laparoscópica se produce con la 1ª
Prostatectomía radical laparoscópica transperitoneal,
que realiza Richard Gastón en Burdeos (Francia) en 1997
(12). Posteriormente, en 1998 Guillonneau y al. (13) del
Instituto Mutualista de Montsouris, de Paris, comunican
sus primeras 28 prostatectomías radicales laparoscópicas
transperitoneales y en el año 2000, Guillonneau y Valiencien
(14) amplían su experiencia a 125 pacientes y demuestran
que la prostatectomía radical se podía realizar en tiempos
competitivos, con menor pérdida de sangre y buenos
resultados carcinológicos y funcionales. En Francia misma,
en 1999 Abbou y col. (15) en Creteil (Paris) comunican su serie
preliminar de prostatectomías radicales laparoscópicas.
Son pues los urólogos franceses que tuvieron el honor de
5
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
introducir y difundir este procedimiento. El interés por
esta técnica se despierta en todo Europa. Rassweiler apoya
este procedimiento pero disecando la próstata en forma
ascendente (16). La prostatectomía Radical Laparoscópica
luego de ser desarrollada y comprobada viaja a los EE.UU.
junto con Guillonneau, quien se instala en Nueva York,
desde donde la desarrolla y difunde.
Como consecuencia de la 3ª Revolución laparoscópica
en el 21º Congreso Mundial de Endourología realizado en
Montreal (Canadá) en el 2003, los americanos presentaron
series de prostatectomía radical laparoscópica significativas.
Así, Bahayany S. B., Beckman A., Lang K. y col. presentan su
experiencia de las 100 primeras prostatectomías radicales
laparoscópicas (17).
Siguiendo la creatividad de la tercera revolución
laparoscópica, Raboy (18) en 1997 (EE.UU.), realiza la
primera prostatectomía radical laparoscópica retropúbica
por vía preperitoneal. Posteriormente Bollens (19) de
Bélgica, en 1999, sigue esta técnica y en el 2001 publica una
serie de 42 casos. Desde entonces esta vía de acceso crea
un gran entusiasmo y aceptación, primero en diferentes
centros urológicos de Europa y después en los EE.UU.,
Canadá y otros centros del mundo.
VIAS DE ACCESO LAPAROSCOPICO UROLOGICO
Gracias a las revoluciones laparoscópicas urológicas,
actualmente contamos con las siguientes vías de
acceso laparoscópico urológico: vía transperitoneal, vía
retroperitoneal y vía preperitoneal.
La vía transperitoneal: fué iniciada por Schuessler y col. (4)
mediante una linfadenectomía pélvica. Pero fué después
de la primera nefrectomía realizada por Clayman y col.
en los EE.UU. (6) en 1991, cuando comenzó a desarrollar
esta vía y que actualmente sigue siendo la preferida de
muchos urólogos por sus siguientes ventajas: los reparos
anatómicos son localizados fácilmente, el espacio de
trabajo es amplio y la disposición de los trócares evita
los conflictos de instrumentos, especialmente en los
procedimientos reconstructivos y en la manipulación de
masas tumorales grandes (20). Sin embargo, presenta
las siguientes desventajas: mayor número de ileus, dolor
postoperatorio, hospitalización prolongada, probables
agresiones del contenido abdominal, porque el acceso es
una invasión de la cavidad peritoneal (21). A la fecha, con
el adelanto tecnológico instrumental, como el empleo de
trócares ópticos como instrumentos de abordaje inicial
laparoscópico nos proporcionan seguridad para controlar
6
endoscópicamente la progresión a través de la pared
abdominal, eludiendo el trayecto de los vasos, los nervios o
las vísceras adheridas al peritoneo parietal a consecuencia
de laparotomías o por proceso inflamatorios previos (21).
Actualmente la curva de aprendizaje de esta vía
laparoscópica está bien codificada, sus indicaciones bien
establecidas y cada vez van en aumento. El tiempo de
aprendizaje ha disminuido.
La vía retroperitoneal, llamada también lumboscopía o
retroperitoneoscopía: es propuesta por Gaur (9) en 1993,
quien realizó una nefrectomía retroperitoneoscópica
utilizando un balón de alta presión para crear en forma
rápida y atraumática un espacio de trabajo quirúrgico en el
retroperitoneo. Esta técnica causó rápidamente gran interés
en muchos centros urológicos del mundo y abrió nuevas
posibilidades a la laparoscopía urológica, como la cirugía
de la cavidad pélvica (la linfadenectomía, la herniorrafia, la
cirugía de la incontinencia urinaria y las prostatectomías)
(22).
Después, muchos autores adoptan esta técnica y potencian
su desarrollo. En 1966, Gill de los EE.UU. lo considera como
técnica estándar de acceso laparoscópico. Rassweiler (10)
en 1994 y Gill (11) en 1998, presentan sus experiencias de
nefrectomías retroperitoneales laparoscópicas en tumores.
Actualmente muchos centros urológicos de los EE.UU.
Francia, Alemania, India, Japón y otros países vienen
utilizándolo preferencialmente por sus siguientes ventajas:
“acceso similar a nuestro acceso quirúrgico abierto, acceso
anatómico familiar y rápido del hilio por la parte posterior
del riñón, permitiendo control inicial de la arteria renal
durante la nefrectomía, drenaje postoperatorio eficiente y
menor morbilidad” (Saktidas, Inderbir Gill: Smith Texbook of
Endourology Vol. II). Sin embargo, presenta las desventajas
siguientes: la rigidez de la cresta iliaca., la costilla inferior y
el sacroespinal restringen la movilidad de los instrumentos,
por el espacio reducido; el amontonamiento y la aguda
angulación de los instrumentos pueden dificultar la
intervención. El puerto mas anterior puede traspasar la
reflexión peritoneal lateral. Como la incisión primaria es
pequeña y el saco que contiene un espécimen más grande,
requiere otras maniobras (como aumentar el tamaño de la
incisión o seguir la recomendación de Mc Dougall: abrir el
peritoneo y extraerlo por esta vía). (22)
Actualmente, la lumboscopía es un procedimiento bien
codificado y con indicaciones bien establecidas. La creación
del espacio de trabajo retroperitoneal unos lo hacen como
Gaur mediante balón de alta presión, otros, decolan el
peritoneo de la pared con el dedo índice del operador
introducido por la incisión subcostal o una incisión, según
Gill, transversal de 2 cms en la piel a dos traveses de dedo
por encima de la cresta iliaca, en la línea axilar posterior y
después de despegar con el dedo el tejido laxo pararectal
posterior y rechazando el peritoneo, introduce un trócar de
10mm sin mandril (23).
Las contraindicaciones también están claramente
establecidas, como dice Tobías Machado (22): “con el balón
se puede expandir y disecar solo un espacio retroperitoneal
virgen. El procedimiento se limita en pacientes con fibrosis
primaria o secundaria retroperitoneal y en cirugías
retroperitoneales previas. También esta contraindicada en
pacientes con coagulopatías incontrolables.”
La mayoría de estudios comparativos sobre esta vía de
acceso y la transperitoneal han mostrado equivalencias
terapéuticas y de complicaciones, pero con la ventaja de su
mayor confortabilidad, menor tiempo de hospitalización y
pronto retorno a las actividades habituales. (24)
La vía preperitoneal: este acceso laparoscópico fué
introducido en los EE.UU., por Raboy (18), en 1997, para
las prostatectomías radicales retropúbicas, siguiendo el
camino del abordaje convencional, iniciando la intervención
con disección de las vesículas seminales y evitando riesgos
intraabdominales al respetar el peritoneo.
Posteriormente, Bollens de Bélgica (19), en 1999, inicia las
prostatectomías laparoscópicas radicales preperitoneales,
disecando la próstata en forma retrógrada y en el 2001
publica la serie de 50 casos. Desde entonces, esta técnica
se expande en el mundo y se convierte en la preferida de
algunos centros urológicos. Otros autores como Dubernard
(Francia), (25) M. Tobías Machado (Brasil), (26), también
disecan la próstata en forma retrógrada siguiendo los
mismos pasos de la prostatectomía radical retropúbica
abierta.
Este procedimiento gana gran aceptación mundial por
sus siguientes ventajas: “mejor visualización del campo
operatorio, anastomosis más exacta y estanca; menor
pérdida de sangre, menor tiempo de hospitalización;
reducción de riesgos iatrogénicos abdominales, porque
el acceso es sin violar la cavidad peritoneal. En casos de
conversión, el ingreso se hace directamente al espacio
de Retzius y en menor tiempo” (27). Sin embargo, según
Dubernard (25) el acceso preperitoneal tiene las siguientes
desventajas: “un espacio de trabajo reducido para la
manipulación de las pinzas, especialmente cuando se
realiza la aspiración o cuando hay perforación peritoneal.”
Estudios comparativos realizados por Cathelineau y al.
(28) han demostrado que los resultados intraoperatorios
y oncológicos de las vías transperitoneal y extraperitoneal
son equivalentes. Posteriormente, en 2004, Stolzenburg J.
Truss M., Bekos A. y cols., (27), en una revisión de la literatura
existente encuentran equivalencia de resultados para las
dos vías de acceso, tanto oncológicas como funcionales y
similar riesgo de lesión del recto.
CONSOLIDACIÓN DE LA LAPAROSCOPIA
UROLOGICA
En la década del 2007, la cirugía laparoscópica urológica
se consolida rápidamente, por el ingreso de patologías
oncológicas en las indicaciones de la laparoscopía urológica.
En forma sucesiva o simultánea diferentes operaciones
laparoscópica urológicas oncológicas se fueron agregando,
ya sea a nivel renal, adrenal, ureteral, vesical y prostática.
Como consecuencia de los avances tecnológicos y
científicos la cirugía laparoscópica urológica se desarrolla
vertiginosamente y es reconocida como un procedimiento
mínimamente invasivo capaz de realizar intervenciones
de exéresis y de reconstrucción, de patologías simples o
complicadas y de patologías benignas o malignas con las
mismas garantías de seguridad y de calidad de la cirugía
abierta. Todo esto, gracias a la inventiva e iniciativa de
urólogos y de los grandes centros urológicos.
La cirugía laparoscópica urológica rápidamente establece
sus indicaciones y contraindicaciones precisas; sus
protocolos operatorios bien definidos, obedeciendo los
principios e imperativos de la cirugía laparoscópica urológica
oncológica y convencional; hacen estudios comparativos
de las técnicas laparoscópicas con la cirugía abierta, así
como de las diferentes procedimientos entre si; analizan
las distintas técnicas laparoscópicas; hacen estudios de
los resultados y buscan soluciones a las complicaciones
laparoscópicas urológicas y, ofreciendo a los pacientes los
beneficios de este nuevo procedimiento.
En este acontecer, la cirugía laparoscópica sigue seduciendo
cada vez más a los urólogos, pero muchos colegas aún
se resisten por el temor a posibles yatrogenias y, porque
su aprendizaje es difícil y todavía prolongado, que según
Valdivia Uría (España) (21) son por tres motivos: 1) la escasa
práctica del procedimiento; 2) la necesidad de dominar
tres vías de acceso laparoscópico y 3) el alto costo del
material desechable, de instrumentos y equipos, aunque
actualmente esta dificultad ya se está superando. Y porque
no todos los centros hospitalarios cuentan con medios de
enseñanza y oportunidades, como dice Janetschek (5).
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Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
Al constatar todos estos avances laparoscópicos urológicos
podemos decir que se está cumpliendo la predicción del
Congreso Americano de Urología realizado en Toronto
(Canadá) en 1991: “a corto plazo se realizarán casi todas
las cirugías urológicas mediante laparoscopía”. Y, ya
parece próximo el anuncio del profesor Wickham: “llegará
el tiempo en el que nuestros hijos se asombrarán de que
hubiese cirujanos que metían la mano en el abdomen para
operar”.
ACTIVIDADES LAPAROSCOPICAS/ROBOTICAS
UROLOGICAS DE LOS PAISES
En los EE.UU., con la primera nefrectomía laparoscópica
realizada por Clayman, en 1991, se produce toda una
conmoción en la comunidad urológica y se desata un ávido
interés por la laparoscopía urológica en todos los grandes
centros urológicos y en forma paralela su enseñanza
en estos centros, en las instituciones urológicas y en
las universidades, mediante programas establecidos de
aprendizaje de la cirugía laparoscópica urológica.
EE.UU. es uno de los países que más ha contribuido al
desarrollo y la difusión de la laparoscopía urológica, así como
en su enseñanza. Cada centro urológico norteamericano,
unos más que otros, empieza la carrera laparoscópica
basada primero en la investigación y luego en el campo
clínico. Presentan pronto sus experiencias, amplían las
indicaciones, exponen sus innovaciones y no descuidan la
enseñanza.
Al mismo tiempo la Asociación Americana de Urología (AUA)
a través de sus “Annual Meeting”, presenta las experiencias
y avances de la urología laparoscópica norteamericana, en
forma de Sesiones Plenarias, Posters, Videos y Cursos.
La laparoscopía a gran escala surge, se populariza en los
EE.UU. y después, la ola se extiende a todo el mundo.
El gran desarrollo y los múltiples avances conseguidos por
los EE.UU., no sólo se debe a su gran interés y entusiasmo,
sino y sobre todo, porque los diferentes centros cuentan
con laboratorios de investigación altamente equipados,
personal médico especializado relevante, suficiente apoyo
económico y un sistema educativo bien establecido.
En los EE.UU., la Asociación Americana de Urología y la
Endourological Society, desde los albores de la laparoscopía
contribuyen en la promoción, difusión y enseñanza de la
laparoscopía y robótica urológicas mediante congresos,
cursos, conferencias, demostraciones quirúrgicas y
videos. Las publicaciones de los avances, las experiencias
8
y actualizaciones lo hacen respectivamente mediante The
Journal of Urology y The Journal of Endourology, editada por
los profesores: Ralph Clayman y Arthur D. Smith.
A pesar de que son los europeos los pioneros de la robótica
urológica, como veremos después, los norteamericanos
son los que más han desarrollado esta técnica hasta la
fecha. Según Declan Murphy y cols. (35) (Equipamiento y
tecnología en robótica. Arch. Esp. de Urol., 60, 4, 2007) hasta
el 2007 los norteamericanos han implantado 490 robots
Da Vinci en los EE.UU. y hoy día hay multitud de grupos
que realizan esta técnica con resultados comparables a la
cirugía abierta.
En Europa: después de una reacción lenta en los primeros
años frente a la laparoscopía también trabajan intensamente
para desarrollar este procedimiento, especialmente
Alemania, Francia, Inglaterra, Suecia, Bélgica, Holanda,
España e Italia. Actualmente han alcanzado un nivel
comparable con los EE.UU. No sólo la desarrollan y amplían
sus indicaciones, sino, que contribuyen con innovaciones
a la técnica laparoscópica/robótica. Al mismo tiempo se
preocupan de su difusión y su aprendizaje, siguiendo un
patrón de programa de enseñanza, a través de los grandes
centros urológicos, las universidades, la Asociación Europea
de Urología y la Asociación Urológica de cada país.
Francia contribuye al progreso de la laparoscopía
con la primera Prostatectomía radical laparoscópica
transperitoneal realizada por R. Gaston en 1997 (12), que
después fué desarrollada y difundida desde 1998 por
Guillonneau y cols. (13). Pronto le siguen Abbou y cols. (14) en
Cretail (París) en 1999. Abbou mismo y cols. (31) realizan en
Cretail (París), en el 2000, la primera prostatectomía radical
laparoscópica/robótica. Este mismo año: Guillonneau y cols.
realizan la primera nefrectomía laparoscópica/robótica (33)
y la primera linfadenectomía pélvica laparoscópica/robótica
(34). Pierre Dubernard y cols. (25) inician la prostatectomía
radical laparoscópica extraperitoneal retrógrada, en Lyon,
en el 2003.
Con la introducción de la prostatectomía radical
laparoscópica por los franceses, Europa toma el predominio
de la técnica, se expande en los países europeos y pronto
cruza el Atlántico y entra en los EE.UU.
Francia, para seguir en la onda del progreso, a través
de la Asociación Francesa de Urología, organiza en el
103º Congreso un evento sobre robótica urológica, en
París, en Noviembre del 2009, con exposición de trabajos
conjuntos franco/norteamericanos (Hospital Edouard –
Herriot, Lyon (Francia) y la Cleveland Clinic de los EE.UU.)
sobre los siguientes temas: nefrectomía transvaginales
laparoscópicas; nefrectomía parcial laparoscópica o
robótica mediante trócar único; cirugía robótica por
combinación de un acceso LESS transumbilical y NOTES
transvaginal; nefrectomía laparoscópica sobre un donante
vivo por trócar único transumbilical; cirugía por trócar único
(LESS): experiencia monocéntrica sobre 100 primeros casos
de patologías renal, adrenal, ureteral, vesical y prostática
(37).
mediante la 1ª Colecistolitotomía laparoscópica realizada
en 1987 (2), y después en 1991 (35) desarrollan el primer
robot llamado PROBOT para la resección transuretral
de la próstata, en el Guy Hospital y el Imperial College de
Londres, experimentando primero en animales y después
en pruebas clínicas, pero “nunca se demostró las diferencias
convincentes con respecto a la RTU convencional” (42). El
mismo Wickham en 1979 realiza la 1ª Ureterolitotomía
laparoscópica retroperitoneal (72)
Los franceses también contribuyen con una astucia técnica
laparoscópica que consiste en un brazo porta – óptica, de
poco costo, que ofrece una utilidad fácil y poco estorbo.
“Este material permite al ayudante estar plenamente
eficaz con sus dos manos activas. Ha sido utilizado por
los autores con éxito en 94 prostatectomías radicales, 21
promontofijaciones y 1 cistectomía con enterocistoplastía.
Este porta – óptica y el resto del material llegan a costar
apenas 115 Euros. Su instalación no toma sino un minuto
antes de colocar los campos operatorios” (38).
En España, la actividad laparoscópica comienza en forma
lenta, pero actualmente se están nivelando con los países
adelantados, tanto en laparoscopía como en robótica.
Los pioneros fueron los centros de Cirugía Mínimamente
Invasiva: el de Cáceres dirigido por el profesor Uson y el
de Zaragoza dirigido por el profesor Valdivia, quienes no
sólo desarrollan la cirugía laparoscópica urológica, sino,
establecen cursos de cirugía experimental en modelo
animal (José Amon Sesmero: “Creer en la Laparoscopía”.
Arch. Esp. Urol., 55, 4, 2002).
Alemania es otro gran país europeo que desarrolló la
laparoscopía urológica con éxito y muy pronto establece
centros de adiestramiento de este procedimiento y
actualmente también la robótica. Los alemanes contribuyen
al avance de la laparoscopía con Schurr y cols. (39), quienes
logran conseguir el primer sistema robótico con 6 grados de
libertad de movimientos y visión en 3 dimensiones (Advanced
Robotic Telemanipulator for Minimaly Invasive Surgery:
ARTEMIS). Pese al éxito de la empresa, la financiación fue
retirada y no se llegó a comercializar.
En 1992, C. Rioja, Valdivia Uría, Martínez Piñeiro y Raúl Parra
(todos españoles) presentan sus primeras experiencias
laparoscópicas en la V Jornada Internacional de
Actualización Urológica, realizada en Madrid, en Noviembre
de dicho año (36). Desde entonces, los centros urológicos
que más han contribuido al desarrollo de la laparoscopía
urológica española han sido los siguientes: Servicio de
Urología del Hospital Universitario de Zaragoza con el
profesor José Gabriel Valdivia Uría; Fundación Puigvert
(Barcelona) con los profesores Antonio Rosales Bordes,
Humberto Villavicencio Mavrich, José Vicente Rodríguez
y Palou Redorta J.; Hospital Universitario de Belvitage
(Barcelona); Hospital Universitario La Paz (Madrid) con
el profesor Luis Martínez Piñeiro; Hospital Universitario
Gregorio Marañón (Madrid) con el profesor C. Hernández
Fernández; Hospital Universitario de Málaga con el profesor
Eduardo Sánchez de Badajoz.
Otros alemanes como Binder J. y Kramer W. (32) realizan
la primera prostatectomía radical laparoscópica / robótica,
en el 2001.
Italia, al igual que otros países europeos también se
interesa del desarrollo de la laparoscopía urológica y de
su enseñanza, tanto en los servicios más importantes de
urología y también en algunas universidades é instituciones
urológicas. Así por ejemplo, desde Junio del 2004, en Roma,
la Fundación Viscenzo Pansaduro realiza el “Challenges
in Laparoscopy”, que desde el 2008 se llama “Challenges
in Laparoscopy and Robotics”, con el patrocinio de la
Asociación Europea de Urología, la Sociedad Europea de
Uro – Tecnología, y la European Society of Genito – Urinary
Reconstructive Súrgeons y, con la participación quirúrgica
y clínica de famosos urólogos laparoscopistas y robotistas
del mundo (40).
En Inglaterra, la laparoscopía también adquiere gran
desarrollo. A su progreso contribuye Wickham y cols. (33),
En el 2007 los españoles adquieren gran auge laparoscópico
urológico quirúrgico y docente, tan es así, que en dicho año,
aparte de las actividades de sus grandes centros urológicos,
realizan 16 Cursos de Cirugía Laparoscópica teórico/
prácticos: en el Hospital Universitario de Getafe – Madrid:
(6 cursos), en el de Navarra – Pamplona (2 cursos), en el de
Valladolid (2 cursos) y en el Hospital Fuenlabrada (Madrid):
4 cursos de Laparoscopía básica y 2 cursos de Laparoscopía
Renal y Retroperitoneal.
En Barcelona en Junio del 2008, en el Congreso integrado
de la Sociedad Española de Urología, La Confederación
Americana de Urología y la Sociedad Portuguesa de
9
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
Urología, mas la adhesión de la Sociedad Iberoamericana
de Urología Pediátrica y el Grupo de Urología Pediátrica
Española, se realiza una sección de laparoscopía/robótica
urológica y de cirugías transluminales por vías naturales
con la intervención de prominentes laparoscopistas
de estas instituciones y otras figuras del mundo que
hicieron excelentes demostraciones operatorias y dejaron
muchísimas enseñanzas. Este congreso ofreció también
dos cursos teórico/prácticos reforzados con excelentes
videos.
España contribuye a la laparoscopía/robótica urológica
mediante Eduardo Sánchez de Badajoz y cols., con: 1)
“La resección transuretral de próstata mediante control
remoto”, en 1998 (48); 2) “ El diseño de un nuevo brazo –
maestro para la resección transuretral mediante robot”,
en el 2002 (49) y 3) “Cistectomía radical y conducto ileal
laparoscópico”, en 1993 (68)
En Latinoamérica: los países que más han desarrollado la
laparoscopía son Brasil, México, Argentina, Chile, Colombia
y Venezuela. Estas naciones le siguen los pasos a los EE.UU.
y Europa, sus actividades son muy importantes, no solo en
sus centros urológicos, sino también en los congresos, los
cursos y los forums nacionales y extranjeros.
En México, a las actividades de la Sociedad Mexicana
de Urología se ha sumado las de la Asociación
Latinoamericana de Cirugía Mínimamente Invasiva con
su sede en el Hospital Angeles Interlomas de la ciudad de
México que organiza excelentes congresos y cursos teórico
– prácticos de laparoscopía cada año, con participación
de expertos laparoscopistas mexicanos y extranjeros de
la talla de Inderbir Gill (USA), Thomas Ahlerling (USA),
Ingolf Turk (USA), Mirandolino Mariano (Brasil), Flavio
Santinelli (Argentina), Octavio Castillo (Chile), Renée
Sotelo y Alejandro García (Venezuela), César Andrade y
Federico Escobar (Colombia). Esta misma institución en
su 3º Congreso realizado en Setiembre, 2006, en México,
lanza el interesante y práctico libro “Trucos y Secretos de la
Cirugía Laparoscópica en Urología”, editados prolijamente
por Renée Sotelo N., Octavio Castillo, Mirandolino Mariano
y Flavio Santinelli.
En el Perú: la cirugía laparoscópica urológica tampoco
ha sido ajena a nosotros. Los pioneros son: primero el
Dr. José Arias (69), quien inicia en el Perú la laparoscopía
urológica en 1992, en el Servicio de Urología del Hospital
Nacional Almánzor Aguinaga de Chiclayo, realizando tres
diagnósticos y tratamientos de testes no palpables y un
varicocele. Después el Dr. Carlos Altéz (70), en Junio de
1993 realiza una Linfadenectomía pélvica laparoscópica
10
para estadiaje de Ca. de próstata, en el Hospital Regional
IPSS de Huancayo. Desde entonces el desarrollo ha sido
lento y esporádico, hasta que en los últimos años ha tomado
impulso en los hospitales: Guillermo Almenara, Edgardo
Rebagliatti, Naval y Militar. Esta historia será motivo para
un artículo próximo.
LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA PEDIATRICA
UROLOGICA
La utilidad urológica de la laparoscopía fue inicialmente
limitada al campo de la urología pediátrica, pero sólo con
fines diagnósticos de criptorquidismo e intersexo. En pocos
años evoluciona hacia una variedad de procedimientos
quirúrgicos laparoscópicos urológicos alternativos a
la cirugía abierta. Su desarrollo ha sido paralelo a la
laparoscopía urológica de los adultos. En muchos centros
del mundo se utiliza la laparoscopía quirúrgica pediátrica
en forma rutinaria. (59)
Su realización en niños de edad escolar es semejante que en
el adulto, sin embargo, es esencial adoptar los instrumentos
al tamaño del paciente y la realización de la técnica será
teniendo en cuenta sus características anatómicas (60)
En los niños; a la hora de colocar la aguja de Veres y los
trócares debe tenerse en cuenta la relativa corta distancia
entre la pared abdominal y los órganos intraabdominales,
la poca distancia entre la pared abdominal y los grandes
vasos y, los sitios de colocación de los trócares de trabajo
que son diferentes a los del adulto. Por esto y para evitar las
posibles complicaciones muchos autores usan la técnica
abierta de Hasson en vez de la punción a ciegas. También es
importante recordar que en niños la vejiga ocupa posición
más intraabdominal. Debido al pequeño volumen de la
cavidad abdominal, se requiere menor cantidad de CO2
para obtener un adecuado neumoperitoneo. (59)
En neonatos y lactantes la vejiga es muy móvil y gran
parte de ella está localizada en el interior de la cavidad
abdominal, lo que deberá tenerse en cuenta a la hora
de elegir la situación de los trócares. Los niños pueden
tolerar un tiempo operatorio prolongado bajo condición de
neumoperitoneo y, en comparación con el adulto registran
menores cambios en sus niveles de CO2. (60)
El progreso de la cirugía laparoscópica pediátrica ha sido
posible gracias a la creación de nuevos laparoscopios
miniaturizados y de instrumentos manuales diseñados
específicamente para su uso pediátrico. Las indicaciones de
la cirugía laparoscópica pediátrica cada vez se han ampliado,
tanto para la vía intraperitoneal y extraperitoneal; así como
para la cirugía de exéresis y cirugía reconstructiva, tanto en
procesos benignos y malignos, con iguales resultados que
la cirugía abierta, pero con las ventajas laparoscópicas ya
conocidas. (59)
La experiencia en niños con laparoscopía demuestra
sorprendentemente que ellos toleran el procedimiento.
Diferentes centros urológicos comprueban que los niños
soportan bien el pneumoperitoneo y con ventilación
adecuada no producen hipercarbia. (61)
De todos modos, durante la laparoscopía en niños debe
tenerse precaución extrema, porque, debido a su pequeño
tamaño y ciertas características anatómicas son propensos
a injurias del estómago, intestinos y vejiga. Así mismo, una
cuidadosa vigilancia respecto a un compromiso respiratorio
y complicación de hipercarbia (“Laparoscopic techniques in
Pediatrics Urology”) (61)
ENSEÑANZA DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA
UROLOGICA
Desde que Clayman realizó la primera nefrectomía
laparoscópica, en 1991, rápidamente los grandes centros
urológicos del mundo se organizan, desarrollan, promueven
y difunden este nuevo procedimiento y, paralelamente
se preocupan de la enseñanza, instalando un modelo
de formación en cirugía laparoscópica urológica, bajo
un programa establecido de aprendizaje, pero teniendo
en cuenta que la cirugía laparoscópica urológica es un
procedimiento técnicamente exigente, que requiere mucho
tiempo de aprendizaje y que es un procedimiento diferente
de la cirugía abierta en varios aspectos como se describe
en el subtítulo de Selección, Preparación y Complicaciones.
Actualmente los grandes centros de enseñanza están bien
establecidos, suficientemente equipados y bien reconocidos,
pero los estándares de enseñanza quirúrgica difieren
grandemente, no solo de ciudad en ciudad, sino de unidad
a unidad. La rápida expansión de la cirugía laparoscópica
urológica ha condicionado una demanda significativa
de entrenamiento para su credencialización. Por esto,
los modelos de enseñanza deberían seguir un patrón
de programa de enseñanza consensuado globalmente y
dotado de recursos suficientes (43).
“Los accesos laparoscópicos son técnicas todavía difíciles
y con una curva de aprendizaje prolongada, existe la
incertidumbre relativa al número de procedimientos que se
requieren llevar a cabo para una aceptable competencia en
el procedimiento” (44).
Paralelamente a los grandes centros urológicos de
enseñanza, las sociedades urológicas y muchas
universidades participan eficazmente en esta docencia,
mediante congresos, cursos y fórums.
Los EE.UU, es uno de los países que más ha contribuido
al desarrollo de la enseñanza de la cirugía urológica
laparoscópica y robótica. Cada gran centro urológico
establece una modalidad de formación bajo objetivos
bien delineados y con moldes técnico – prácticos bien
conducidos y exigentes, bajo la modalidad de Residentes
y Fellowships. Aparte de este plan de aprendizaje y
adiestramiento bien supervisado, la Asociación Americana
de Urología (AUA) en sus “Meeting Annual”, organiza
Cursos de Laparoscopía Urológica y en los últimos
años Cursos de Robótica Urológica. Fuera de temas de
enseñanza realizan cada vez, una revisión de las técnicas
laparoscópicas y hacen un estudio comparativo de estos
procedimientos quirúrgicos. Así por ejemplo en su
Meeting Annual de Orlando del 2002 presenta el Curso de
Introducción a la Laparoscopía Urológica que comprendía:
“indicaciones y contraindicaciones; selección del paciente;
instrumentación laparoscópica; la sala de operaciones; las
diferentes técnicas laparoscópicas principales (descritas
paso a paso), insistiendo en los aspectos anatómicos;
discusión de los efectos del neumoperitoneo; revisión de las
complicaciones de las cirugías urológicas laparoscópicas:
su reconocimiento temprano, su corrección y prevención.”
Entre los grandes centros de enseñanza de la laparoscopía
y robótica urológicas de los EE.UU. merece destacar el
Memorial Sloan – Kettering Cancer Center, Department
Urology, de New York, The Cleveland Clinic Foundation
(Cleveland) y el Vattikuti Urology Institute Henry Ford Health
System, de Detroit.
El Departamento de Urología del Memorial Sloan –
Kettering Cancer Center se encarga de formar Residentes
y Fellowships en Oncología Urológica y en Laparoscopía
Robótica Urológica, bajo objetivos bien delineados
y un programa formal de educación. Aparte de esta
enseñanza, este centro realiza cada año cursos bien
planeados de laparoscopía/robótica oncológica urológica,
haciendo una revisión de estas técnicas y ofreciendo un
estudio comparativo de estos modernos procedimientos
quirúrgicos. Es interesante anotar que en este centro los
simuladores laparoscópicos, la instrumentación para
completar todo el entrenamiento y los manipuladores de
control remoto (Da Vinci) y otros robots están disponibles en
cualquier momento. Un laboratorio animal está dispuesto
11
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
para el desarrollo de proyectos quirúrgicos en nuevas
técnicas o en el uso de biomateriales. Existe también un
programa de colaboración con compañías para el desarrollo
de nuevas herramientas quirúrgicas para el entrenamiento,
diagnostico y terapéutica laparoscópica/robótica oncológica
urológica (45).
The Cleveland Clinic Foundation (Cleveland) es una institución
que investiga y desarrolla rápidamente la laparoscopía y la
robótica, así como su enseñanza. El Instituto de Urología de
la Fundación forma Residentes y Fellowships y organiza
cursos de estos nuevos procedimientos. El Instituto esta
totalmente equipado con los últimos adelantos y cuenta con
profesores de gran relevancia, como por ejemplo el famoso
profesor Inderbir Gill.
y Robótica para principiantes y avanzados.
La Asociación Europea de Urología rápidamente se
preocupa de la enseñanza de estos procedimientos
nuevos y a través de la European School of Urology, la EUA
Office of Education y el European Urological Scholarships
Programme se encarga de organizar y coordinar la
enseñanza en los diferentes centros urológicos, en los
congresos y otros eventos.
Así, en su XVIII Congreso de Marzo del 2003, junto con el
XIV Congreso Anual de la Sociedad Europea de Urología
Pediátrica, que se realiza en Madrid, presenta las siguientes
enseñanzas laparoscópicas urológicas:
 Update de los avances laparoscópicos en adultos y niños.
El Vattikuti Urology Institute Henry Ford Health System,
de Detroit, liderado por el famoso profesor Menon, es una
de las instituciones que mas ha contribuido al desarrollo y
difusión de la robótica urológica, especialmente prostática
y ha realizado 2652 intervenciones (PRAR: Prostatectomía
Radical Asistida por Robot), entre el 2001 y 2006, con
excelentes resultados debido al uso de la “Técnica Vattikuti
Institute Prostatectomy” (VIP) para el tratamiento del Ca.
localizado de la próstata. (50)
 Puntos y objetivos de la cirugía laparoscópica urológica
de la fosa lumbar.
También muchas universidades norteamericanas
contribuyen pronto al desarrollo de la laparoscopía y
robótica urológicas y a su enseñanza, como: la Washington
University School of Medicine, St. Louis, Missouri, donde es
profesor el famoso Ralph V. Clayman; la Hopkins University
School of Medicine donde es profesor Louis Kavoussi.
Baltimore, Maryland; la Mayo Foundation, Rochester,
Minessota, donde son profesores David E. Patterson y
Carl Rosen; la Thomas Jefferson University, Philadelphia,
Pensilvania, donde es profesor Demetrius H. Bagley;The
Long Island Jewish Medical Center, New Hyde Park, New
York, donde es Chairman el famoso Arthur D. Smith; la
University of Chicago Pritzker School of Medicine, Chicago,
Ilinois, donde es profesor Edward S. Lyon y la University
of California. Los Angeles School of Medicine, Division
of Urology and Pediatrics, donde es profesor Laurence S.
Bassin y otras universidades más.
La misma Sociedad, en su 23º Congreso de Marzo del 2008,
realizado en Milan (Italia) ofrece un curso de laparoscopía
y robótica bajo el título de “Laparoscopy for beginnes and
hands on training laparoscopy” que comprendía: 1) El Curso
de entrenamiento virtual interactivo de la prostatectomía
radical laparoscópica; 2) El curso avanzado de laparoscopía
del tracto urinario superior (UPJ, adrenalectomía, cálculos);
3) El curso de prostatectomía laparoscópica/robótica
asistida. Y en su congreso de Marzo del 2009, en Estocolmo,
realizan los cursos de nefrectomía laparoscópica; de
laparoscopía para principiantes y de Cirugía Robótica.
En Europa, especialmente los países de Alemania, Francia,
Inglaterra, Suecia, Bélgica. Holanda, Viena, España
é Italia, al igual que en los EE.UU., paralelamente al
desarrollo de la laparoscopía urológica y últimamente de
la robótica urológica, emprenden la enseñanza de estos
procedimientos, estableciendo centros de aprendizaje
y entrenamiento, siguiendo un patrón de programa de
enseñanza y ofreciendo cada año Cursos de Laparoscopía
12
 Curso avanzado de laparoscopía para principiantes
 Curso avanzado de laparoscopía urológica, con énfasis
sobre trucos soluciones técnicas de la cirugía laparoscópica
urológica ablativo y reconstructiva.
 Entrenamiento de cirugía laparoscópica urológica con
videos.
En Francia, realizan la enseñanza de la laparoscopía y
robótica urológicas en los grandes centros urológicos,
en las universidades y en los cursos de los congresos de
la Sociedad Francesa de Urología. Para el aprendizaje
de esta técnica contribuyen con un modelo práctico de
entrenamiento laparoscópico a domicilio, algo parecido al
pelvitrainer, pero mucho más sencillo y más barato, para
que el aprendiz realice ejercicios de coordinación y disección
bajo visión directa. (51)
La Asociación Francesa de Urología en su “Reporte
del Congreso de 1999”(63), sobre la enseñanza de la
laparoscopía urológica, considera que “la práctica de la
laparoscopía requiere una formación continua, porque
la curva de aprendizaje será prolongada y difícil. Deberá
pasar por las tres fases siguientes”: 1) La sensibilización
comprenderá los films cortos, los videos de transmisión
en directo de intervenciones laparoscópicas y la lectura
bibliográfica que permite observar los resultados
publicados. Esta sensibilización decidirá o no la orientación
hacia la laparoscopía. 2) En la fase del comienzo, el
debutante deberá aprender los problemas de la anestesia,
los bisturís eléctricos, la aspiración, el gas, el video, los
instrumentos, la posición de los pacientes, las vías de
abordaje y los principios de cada una de las técnicas. Luego
seguirá la práctica en el pelvitrainer o mediante la caja
francesa de práctica a domicilio parecido al pelvitrainer,
después en el laboratorio de animales (cerdos). 3) En la fase
de entrenamiento quirúrgico comienza como ayudante y
después como cirujano en casos fáciles (Ej. Un quiste renal),
pero siempre bajo orientación de un experto laparoscopista.
Así, sucesivamente, irá de menos a más y de simple a
complicado. El autor (Abbou) aconseja que “después de 50
casos entre en un club de laparoscopistas, como el Grupo
Fránces de Laparoscopía Urológica, donde podrá evaluar
sus resultados con sus colegas, pero también enseñar lo
que se debe aprender.” (63).
En Francia también pronto se funda el Grupo Francés de
Laparoscopía que se interesa no sólo del desarrollo de
este procedimiento, sino de su enseñanza mediante la
organización de eventos y cursos.
En Italia, también hay gran despliegue por la enseñanza
de la laparoscopía en sus grandes centros urológicos e
instituciones urológicas como la Fondazione Vincenzo
Pansadoro, de Roma, que desde el 2004 contribuye al
aprendizaje de la laparoscopía mediante los “Challengers in
Urology Laparoscopic Robotic”.
En Austria, el profesor Gunter Janetschek y cols., inician en
la Universidad de Innsbruck el desarrollo de la laparoscopía y
forman un centro de enseñanza, cuyo programa comprende
las siguientes fases: (46)
4. Prácticas en modelos animales; para perfeccionar las
habilidades básicas adquiridas en el pelvitrainer. En esta
fase es aconsejable que practiquen tres médicos en formación para que trabajen en equipo rotatoriamente.
5. Introducción clínica laparoscópica. Para esta existen
cuatro opciones:
a. Formación al lado de cirujanos generales o ginecólogos
laparoscopistas
b. Supervisión por un cirujano laparoscopista
c. Cursos de formación laparoscópica especialmente
diseñados
d. Cirugía Laparoscópica en cadáveres
En España, la enseñanza de la laparoscopía urológica
se inicia con el establecimiento de Centros de Cirugía
Urológica Mínimamente Invasiva, como de los profesores
Uson en Cáceres y Valdivia Uría en Zaragoza, y después, el
de Villavicencio en el Instituto Puigvert de Barcelona y el de
Vela Navarrete en la Fundación Jiménez Díaz de Madrid.
Pronto le siguen en este empeño otros centros urológicos.
En Noviembre de 1992, en las V Jornadas internacionales
de Actualización Urológica, del Hospital Clínico San Carlos
de Madrid, los doctores Valdivia Uría, C. Rioja y Raúl Parra
presentan sus primeras experiencias laparoscópicas
urológicas, realizan demostraciones quirúrgicas y exponen
videos.
La Fundación Puigvert en su 56ª Curso de Urología, del 2000
organiza un Curso Teórico/práctico sobre Laparoscopía y
Robótica Urológica que comprendía:
• Intervenciones quirúrgicas laparoscópicas diversas, con
transmisión directa desde 4 quirófanos, con proyección
simultánea y moderados por famosos laparoscopistas
como Menon, Gill y Peters (de los EE.UU.)
• Conferencias con discusión de diferentes cirugías
laparoscópicas y robóticas
1. Conocimiento de los equipos e instrumentos
• Simulación laparoscópica y práctica de laparoscopía
2. Práctica en el uso y manejo de los instrumentos básicos
bajo visión directa, en especial de la aguja de Veres, trócares
desechables o reusables, tijeras, pinzas y varios tipos de
telescopios. Prácticas de corte, disección, aplicación de
clips y distintos tipos de suturas bajo visión directa.
• Establecimiento de un programa de cirugía robótica
3. Ejercicios de coordinación y disección en “pelvitrainer”:
primero ejercicios simples de coordinación y disección
en pelvitrainer abierto bajo visión directa y después los
ejercicios en el pelvitrainer cerrado.
La Fundación Jiménez Díaz de Madrid, como parte del
Curso Internacional de Urología, de Octubre del 2002 (al
que tuvimos oportunidad de asistir) organiza un Curso de
Laparoscopía Urológica que comprendió: Equipamiento
(material de iluminación, monitor, cámaras, instrumental);
simuladores de laparoscopía; laparoscopía experimental en
quirófano (cerdos); cirugía laparoscópica con transmisión
directa desde 2 quirófanos, con la participación de los
13
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
profesores: J. G. Valdivia Uría (Pieloplastía lumboscópica
y nefrectomía radical ampliada transperitoneal); C.
Hernández (Op. De Burch y nefrectomía); C. Rioja Sanz
(Linfadenectomía); G. Breda (Suprarrenalectomía
transperitoneal y pieloplastía retroperitoneal) y L. Martínez
Piñeiro (Prostatectomía radical laparoscópica). Por ultimo:
“La Cirugía laparoscópica: del laboratorio al quirófano”,
por los Drs. Alfonso Santos García Vaquero y Jesús Uson
Gargallo
En el 2007, realizan 16 cursos teórico prácticos de cirugía
laparoscópica urológica, como detallamos antes.
En el evento (13 – 16 de Junio del 2008) integrado por el
LXXII Congreso Español de Urología, XXIX Congreso de la
CAU, Congreso Portugués de Urología, el XVI Congreso
de la Sociedad Iberoamericana de Urología Pediátrica y
el Congreso del Grupo de Urología Pediátrica Española,
que se realiza en Barcelona (España), ofrecen una sección
sobre cirugía laparoscópica/robótica y cirugía endoscópica
transluminal por vías naturales y una discusión de los
avances adquiridos hasta la fecha sobre estos nuevos
procedimientos, con la participación de eminentes
profesores de los EE.UU. y de las sociedades participantes.
Así mismo ofrecen los siguientes cursos:
1. Cirugía laparoscópica renal que comprendió un programa
quirúrgico : Vía transperitoneal, vía retroperitoneal, mano –
asistida, nefrectomía parcial, radiofrecuencia laparoscópica,
crioterapia laparoscópica.
2. Taller de nefrectomía laparoscópica:
• Duración de 1 ½ horas diarias (2 turnos de 45 minutos): 3
días
• 4 torres de laparoscopía con simulador renal y 2 monitores
• Exposición de los principios básicos de la cirugía renal
laparoscópica
Todos los ejercicios laparoscópicos se hicieron sobre
simulador de tejido con flujo vascular.
También realizaron una Mesa Redonda sobre: “Hacia un
consenso en la formación laparoscópica” y en la Sección de
Posters presentan: “Curva de aprendizaje avanzada durante
la prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot”
En Latinoamérica, después de la primera nefrectomía
laparoscópica, realizada en 1991 por Clayman, comienzan
a tener interés diferentes países, especialmente Brasil,
México, Argentina, Chile, Colombia y Venezuela, cuyos
urólogos aprenden y desarrollan pronto este procedimiento
y paralelamente inician la enseñanza, estableciendo
14
centros de aprendizaje. Y, rápidamente se expanden a los
países vecinos como el nuestro mediante conferencias,
demostraciones quirúrgicas y cursos.
En Brasil surgen los profesores Lisias Nogueira Castillo
y Mariano Mirandolino; en Argentina Flavio Santinelli; en
Chile Octavio Castillo; en Venezuela Rene Sotelo y Alejandro
García; en Colombia. César Andrade y Federico Escobar y,
en México: Jorge Gutiérrez Aceves, Carlos Sánchez, Victor
Kibanov, Miguel González y Félix Santaella.
En los últimos años estos países ya están abordando
la cirugía robótica urológica. Brasil por ejemplo, en sus
congresos de Noviembre 2007 y Noviembre 2009 ya
exponen sus experiencias y ofrecen Cursos de Cirugía
Urológica Laparoscópica y Robótica.
En México, además de los centros urológicos, y la Sociedad
Mexicana de Urología, la Sociedad Latinoamericana de
Cirugía Mínimamente Invasiva Urológica (SOLCIMI) desde el
2003, en su sede del Hospital Ángeles Lomas de la ciudad
de México contribuye al desarrollo de la docencia de este
procedimiento en su centro de Enseñanza e Investigación,
que está suficientemente dotado de personal idóneo,
de profesores relevantes, de materiales, equipos y un
laboratorio animal para la investigación y formación de
futuros laparoscopistas. Cada año, realiza un congreso y un
curso, para el cual, instalan varias torres de laparoscopía
completamente equipada y supervisada por un instructor en
cada torre, aparte de las conferencias y las demostraciones
quirúrgicas, de profesores extranjeros y nacionales que se
transmiten en directo.
SELECCIÓN, PREPARACION Y COMPLICACIONES
La selección cuidadosa y preparación meticulosa del
paciente jamás debe descuidarse. “Los candidatos para
cirugía laparoscópica serán cuidadosamente evaluados
por medio de una historia y un examen físico, apropiados
exámenes de laboratorio y estudios radiológicos. Deberá
tenerse en cuenta las contraindicaciones absolutas y
relativas. Los pacientes con alto riesgo para un acceso
laparoscópico deben ser sometidos a una cirugía abierta o,
si la experiencia de un cirujano laparoscopista garantiza, a
un procedimiento laparoscópico modificado” (52)
La preparación del paciente y la destreza del cirujano son
requisitos indispensables para el éxito del procedimiento
laparoscópico. Los candidatos a cirugía laparoscópica
deben estar totalmente informados del procedimiento. Los
cirujanos deberán conocer los cambios fisiológicos de la
cirugía laparoscópica, serán expertos en cirugía abierta.
Estarán preparados plenamente en cirugía laparoscópica
para realizar una operación en los confines de un limitado
espacio de trabajo con instrumentación laparoscópica
especializada. (53)
Para la seguridad de la intervención laparoscópica, el
staff quirúrgico, anestésico y de enfermería debe tener
experiencia con las técnicas laparoscópicas y estar
familiarizados con la instrumentación especializada.
Una línea abierta de comunicación entre el personal,
antes, durante y después de la cirugía laparoscópica es
mandatorio. (53)
Es aconsejable la anestesia general porque permite un
manejo óptimo del paciente: la intubación endotraqueal y la
relajación muscular proveen un campo quirúrgico estable y
facilita los ajustes ventilatarios, para evitar la hipercapnia y la
hipoxia. “Debe recordarse que la posición en Trendelenburg
es potencialmente peligrosa, porque aumenta el retorno
venoso al corazón, incrementando el consumo miocárdico
de oxígeno. (54)
Antes de la intervención el equipo de cirujanos deberá
discutir las diferentes alternativas de manejo de las
complicaciones, así como de los posibles hallazgos
intraoperatorios y deberán estar preparados para una
posible laparotomía abierta, cuyo consentimiento del
paciente deberá estar incluido en su autorización escrita.
(54)
La prevención de las complicaciones es la selección correcta
y la preparación adecuada de los pacientes, la habilidad
del cirujano y el respeto a los principios básicos de la
laparoscopía. El reconocimiento precoz de la complicación
y su solución adecuada puede minimizar la morbilidad
asociada. Por esto, el cirujano y todo su equipo deberá estar
preparado para convertir la laparoscopía en laparotomía en
caso de necesidad.
Este procedimiento es un reto para el cirujano, quien deberá
tener en cuenta que la cirugía laparoscópica se diferencia
de la cirugía abierta en los siguientes aspectos (29): 1) el
campo operatorio no lo ve directamente, sino, a través de
un monitor y a pesar de su gran claridad y la magnificación
de la imagen dada por el equipo de video de alta resolución,
sólo observa dos dimensiones y no hay percepción de
profundidad de las estructuras tridimensionales; 2)
los órganos del interés del urólogo están en el espacio
retroperitoneal y para alcanzarlos debe abordar la cavidad
abdominal o acceder por el retroperitoneo o preperitoneo;
3) las manos no se pueden introducir por las incisiones para
utilizarlas como separadores, para realizar la disección
digital, para cohibir una hemorragia, ni para palpar los
tejidos; 4) los instrumentos laparoscópicos no siempre se
asemejan o tienen las capacidades de los instrumentos
que estamos acostumbrados a usar en cirugía abierta.
La palpación directa que se hace con los instrumentos
convencionales también se pierde; 5) el cirujano depende
de la gravedad y de mantener las vísceras huecas lo más
vacías posible para obtener una adecuada exposición del
campo operatorio.
El uso indiscriminado de técnicas laparoscópicas por parte
de los cirujanos con falta de experiencia en el método pueden
acarrear serias complicaciones; pero con una apropiada
selección de pacientes y con una debida autoformación por
parte del cirujano, las complicaciones pueden evitarse o
minimizarse en gran parte. No debe olvidarse que a pesar
de que la cirugía laparoscópica crea un mínimo camino
de acceso quirúrgico, no se minimiza en si mismo el
procedimiento. El cirujano que olvida esta premisa puede
hacer que el método laparoscópico se desvalorice. (55)
“Si bien es cierto que la laparoscopía ha desarrollado
grandemente y hay un gran entusiasmo en el mundo, es
necesario pedir a los cirujanos una preparación previa
y prudencia en la experiencia, en particular en lo que
concierne a la cirugía reconstructiva y oncológica que no
debe ser emprendida sino después de un dominio suficiente
adquirido en cirugía laparoscópica.” (56)
Las complicaciones dependen del caso quirúrgico, del
tiempo operatorio, del tipo de patología, del peso tumoral
y las dificultades técnicas. La conversión quirúrgica está en
relación directa con la fase de aprendizaje y la experiencia
del cirujano y la diversidad de cirujanos, pero con el tiempo
se vuelven estables. (57)
Según Taha A. Abdel – Meguid y Leonard G. Gomelle,
(“Prevenction and Management of Complications”,
Smith’s Texbook of Endourology Vol. II) las complicaciones
laparoscópicas pueden ser mejor evitadas por la observación
de las reglas básicas laparoscópicas siguientes:
• Participar en programas de entrenamiento dignos de
confianza que incluya tanto didáctica como experiencia
de manuabilidad en laboratorios de muertos y vivos con
un instructor experimentado.
• Adquirir adecuada experiencia por asistencia y realización
del procedimiento con un laparoscopista de experiencia.
• Con el incremento de la experiencia laparoscópica, el
progreso de la instrumentación y el desarrollo ulterior
15
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
de técnicas especialmente específicas, las tasas de
complicaciones continuarán su declinación.
masculinos, de los cuales, nos permitimos exponer solo los
más importantes.
cystectomy: Inicial report on a new treatment for the
retained bladder”. J. Urol.: 148 - : 1140, 1992)
• Asegurar que las condiciones sean óptimas para una
cirugía laparoscópica tenga éxito, con énfasis en la
selección y preparación del paciente, equipamiento
apropiado, conocimiento de la instrumentación y una
destreza del equipo quirúrgico de la Sala de Operaciones,
incluido el anestesiólogo.
* La linfadenectomía pélvica laparoscópica urológica: la
inicia Schuessler Wir y cols.(4) en los EE.UU., en 1991,
por vía transperitoneal, como parte de la evaluación de la
extensión del Ca. de la próstata.
* La Laparoscopic Ileal loop Conduit: fue iniciada por
Kozminski M. y Partamian K.O., en 1992 (“Rase report
of laparoscopicileal loop conduit.” J. Endourology, 6:
147, 1992). Este mismo año realizan la misma operación
Sánchez de Badajoz E., Del Rosal Samaniego J.M. y Gomez
Gamez A. (España) (“Conducto Ileal Laparoscópico” Arch.
Esp. Urol., 45: 761, 1992)
“Para evitar o minimizar las complicaciones laparoscópicas
deberá tenerse presente que éstas pueden presentarse
en las siguientes situaciones y se estará capacitado para
reconocerlas y resolverlas” (58):
1) Durante la inserción de la aguja de Veres y durante la
insuflación
2) Durante la inserción de los trócares
3) Durante la operación
4) Durante el retiro de trócares
5) Durante el post – operatorio: el dolor.
“Con el incremento de la experiencia laparoscópica, el
progreso de la instrumentación y el ulterior desarrollo
de técnicas especialmente específicas, las tasas de
complicaciones continuarán a declinar. Debe insistirse
que al término de un curso simple de instrucción post
– residencial, puede no ser suficiente para optimizar la
realización de este procedimiento, si se midiera con tasas
de complicaciones.” (58)
TECNICAS LAPAROSCOPICAS UROLOGICAS
Como consecuencia de los avances tecnológicos, científicos
y, especialmente después de la primera nefrectomía
laparoscópica realizada por Clayman, en 1991, se produce
una conmoción en la comunidad urológica. La laparoscopía
comienza a desarrollarse rápidamente en los grandes
centros urológicos del mundo, raudamente se originan
las revoluciones laparoscópicas urológicas y pronto logran
establecer las indicaciones y contraindicaciones; hacen
estudios comparativos de las técnicas laparoscópicas con
la cirugía abierta, así como de los diferentes procedimientos
laparoscópicos entre si; analizan las distintas técnicas
laparoscópicas; hacen estudios de los resultados
obtenidos con cada procedimiento y buscan soluciones a
las complicaciones laparoscópicas urológicas. Durante
este desarrollo surgen las innovaciones y los diferentes
procedimientos laparoscópicos para patologías renales,
adrenales, ureterales, vesicales, prostáticas y genitales
16
* La nefrectomía laparoscópica transperitoneal: es
iniciada por Clayman y cols. (6), en 1991, en los EE.UU.
Esta experiencia marcó el verdadero desarrollo de
la cirugía laparoscópica urológica y el comienzo
de cirugías laparoscópicas del retroperitoneo
(la
suprarrenalectomía),
la
ureteropieloplastía,
la nefrectomía parcial, la quistectomía renal, la
nefroureterectomía, la pielolitotomía, la ureterolitotomía
y después el transplante renal.
* La suspensión laparoscópica del cuello vesical: la inicia
Schuessler y Vancaillie T.G. (“Laparoscopic Bladder neck
suspen.”T. Laparoendosc. Surg. 7: 319, 1991), en 1991, en
los EE.UU., utilizando el bisturí harmónico. Actualmente
es una técnica fiable y con resultados semejantes a la
cirugía abierta.
* La
nefroureterectomía
radical
laparoscópica
transperitoneal (en tumores del urotelio superior), fue
iniciada por Clayman R. V., Kavoussi L. R. y Figenhau R.
S, en 1991, en los EE.UU. Es una técnica bien establecida
y oncológicamente la exéresis debe comprender el
riñón, uréter incluido su porción intramural y su meato.
(“Laparoscopic nefroureterectomy; Inicial clinical case
report”.- J. Laparoendoscopic Surg., 1: 343, 1991).
* La adrenalectomía laparoscópica: se inicia con Gagner
M. y Lacroix A. y Bolte E., 1992. Puede ser realizada por
vía transperitoneal, retroperitoneal y con mano asistida
o sin ella. Las dos vías tienen resultados similares.
(“Laparoscopic Adrenalectomy in Cushing´s sindrome
and pheocromocytoma.” New Engl. J. Med., 327: 1033,
1992.)
* La diverticulectomía vesical laparoscópica: la inicia
R. Parra y Paúl G. Hagood, en 1992, en los EE.UU.
(“Laparoscopic Diverticulectomy: Preliminary report of a
new approach for the treatment of badder diverticulum.
J. Urol. 148: 869, 1992.” )
* La cistectomía laparoscópica simple: la inician R. Parra
y Paúl G. Hagood, Jones JP, Andrus C.H, en 1992, en
los EE.UU. Según los autores este abordaje es eficaz y
tiene ventajas sobre la cirugía abierta, debido a su menor
morbilidad y tiempo de hospitalización. (“Laparoscopic
* La pieloplastía laparoscópica para las estenosis de la
unión uréteropielica: la inician Schuessler W.W., Vancaillie
T.G. y Preminger G.M., en los EE.UU., en 1992 por vía
transperitoneal. Actualmente muchos prefieren hacerlo
por vía retroperitoneal. Los resultados son semejantes
a la cirugía abierta pero con la ventaja de su mínima
invasión. (“Laparoscopic desmembered pyeloplasty”
(Abstract). Minimally Invasive Therapy, 1 (Supp.1): 68,
1992)
* Nefrectomía parcial laparoscópica: la inicia Winfield
H.N., Donovan J.K. Godet A.S., Clayman R.V.en 1992, para
tratamiento de patologías benignas (“Laparoscopic partial
nephrectomy: inicial case report for benign disease.”
J. Endo – Urol, 1993; 7: 521 - 526). Posteriormente es
empleada para masas malignas, por I. Gill, de los EE.UU.,
en 1993. (Gill I. S. y cols., “Laparoscopic retroperitoneal
partial nefrectomy”.- J. Urol., 1994: 152: 1539 – 1542).
Esta técnica ha demostrado mejores resultados para
las masas periféricas, pero en las centrales es menos
aplicable porque se encuentran en estrecha relación con
los vasos renales mayores y el sistema colector.
* La cistectomía radical laparoscópica con derivación
urinaria por Ca. Vesical: se inicia con Sánchez de Badajoz
E. y cols., en España, en 1993. (68)
* Varicocelectomía laparoscópica: la primera intervención
fue reportada por Sánchez de Badajoz y cols., en España,
en 1986, en comunicación personal en la reunión andaluza
de Urología realizada en Málaga, 1986. Después, en
1988 presenta el trabajo: “Tratamiento Endoscópico del
Varicocele”.- Arch. Esp. De Urol., 4: 371, 1990.
* Nefropexia laparoscópica: fué realizada por primera
vez por Goldfischer y cols., en 1993 y publicado en
1998 (“Percutáneous renoval of stone from caliceal
diverticulum in patient with nefroptosis”.- J. Endourol., 12:
365, 1998). Posteriormente, en el mismo año, Urban D.,
Clayman R., Kerbl K. y cols. también realizan esta técnica.
(“Laparoscopic nefropexy for symtomatic nephroptosis.
Inicial case report”.- J. Endourol., 7: 27, 1993).
* Laparoscopía urológica pediátrica: en 1976, Cortesi N,
Ferrar P, Zamburda E. y al., de la Universidad de Modena
(Italia), inician el diagnóstico de testes no palpables y
recomiendan su manejo quirúrgico. Son pues los pioneros
de la laparoscopía urológica pediátrica. (“Diagnosis of
bilateral abdominal criptorquidism by laparoscopy”.
Endoscopy 8: 33, 1976). En este mismo tiempo, Páramo,
en Madrid, realiza el tratamiento laparoscópico de
criptorquidia. (61)
* Nefrectomía laparoscópica mano asistida: en 1994
Tierney introduce el concepto de asistencia manual
con el fin de facilitar el aprendizaje de la técnica, pero
el procedimiento lo inicia Nakada S. y cols., en 1997
(“Use of the Pneum Sleeve as an adjunct in laparoscopic
nefrectomy”: Urology: 1997: 49: 612 - 3). Hay estudios que
señalan que esta técnica es superior a la cirugía abierta
y semejante a la laparoscopía pura. Es atractiva como
medio de aprendizaje para especimenes renales grandes,
en los casos que se considere que la laparoscopía sería
difícil. Pero tiene un inconveniente: el manipuleo manual
en tumores grandes puede ocasionar efracción del neo o
desprendimiento de las células.
* Nefrectomía laparoscópica de donante vivo: fue iniciada
por Ratner y cols., en 1995, en la universidad de Johns
Hopkins. (Ratner L.E., Ciseck L.J., Moore R.G., Cigarroa
F.G., Kaufman H.S., Kavoussi L.R.: “Laparoscopic
live donor nephrectomy Transplantation.” 1995, 60:
1047 - 1049). Posteriormente le siguen Schulan P.G.,
Kavoussi L.R., Cheriff A.D. y al. “Laparoscopic live donor
nephrectomy: The inicial 3 cases”.- J. Urol. 155: 1857,
1996.
* Transplante renal laparoscópico experimental: Inderbir
Gill, de The Cleveland Clinic Fundation (EE.UU.), logra por
primera vez realizar en 6 cerdos, nefrectomía izquierda
seguida de auto – transplante en fosa ilíaca izquierda,
exclusivamente por vía laparoscópica y completamente
intracorporal, con resultados favorables (Urology News,
The Cleveland Clinic Urological Institute, Vol. 8, 2001
– 2002). En el 2008 este mismo autor logra realizar
11 transplantes renales laparoscópicos en humanos.
Journal of Urology – August 2008. En Junio del 2009,
Rosales realiza el primer transplante renal laparoscópico
humano, en la Fundación Puigvert (Barcelona – España).
* Nefrectomía laparoscópica de donante vivo: la inician
Jacobs S. C., Cho E., Dunkin B.J.: “Laparoscopic
donor nephrectomy: Current role in renal allograft
procuretment.” Urology, 55: 807, 2000. No abstract
available.
17
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
* Prostatectomía radical laparoscópica transperitoneal: fue
realizada por primera vez por Schuessler, en 1991, en los
EE.UU., pero fracasó. Después, en 1997, Richard Gaston
(12) (Burdeos - Francia) realiza con éxito la primera
prostatectomía radical laparoscópica transperitoneal,
pero el desarrollo y difusión del procedimiento, desde
1998, le debemos a Bertrand Guillonneau y cols. del
Montsouri: París – Francia. (14)
* Prostatectomía radical laparoscópica extraperitoneal: esta
técnica la inicia en los EE.UU., en 1997, Raboy A., Ferzi I.
G. y Albert P. (18), pero fue Bollens S. R. (19) de Bélgica,
quien la populariza desde el 2001. Pierre Dubernard y
cols. (25) la introducen en Francia en el 2002.
* Prostatectomía radical laparoscópica/robótica: los
primeros en realizar con Robot Da Vinci fueron: Abbou C.
C., Hoznek A. y Salomón L., en el 2000 (Paris – Francia),
(J. Urol.: 165: 1964, 2000) (“Prostatectomía radicale
laparoscopique réalisée a distance par robot A propos
d´un cas.” Progrés en Urologie.- 2000; 10, 520 - 523);
después en el 2001, Binder J. y Kramer W. (Alemania)
(BJU Int.; 87: 408, 2001) y, Pasticier G., Reibergn. .B.
W. y Guillonneau B., (Francia) (“Robotically Assisted
Laparoscopic Radical Prostatectomy: Feasibility study in
men.” Eur. Urol., 40: 70, 2001). Posteriormente, Menon
M. y cols. la introducen en los EE.UU., la desarrollan, le
hacen innovaciones técnicas y la popularizan desde el
Vattikuti Institute (“Prostatectomy a technique of robot
radical for management of localized carcinoma of the
prostate: Experience of over 1100 cases”.- Urol Clin. Noth
Am: 2004: 31: 701 - 17)
* Nefrolitotripsia laparoscópica: la manipulación inicial
laparoscópica de cálculo renal (en este caso un
coraliforme) se inicia con Smith A., Eshghi y Rotz J., en
1985: “Percutaneous transperitoneal approach to a pelvis
kidney for endourological renoval of staghorn calculus”
(J. Urol., 134: 525, 1985). Actualmente, la laparoscopía
es una alternativa buena para cálculos de todo el tracto
urinario.
* Ureterolitotomía laparoscópica retroperitoneal: este
procedimiento lo inicia Wickham J. E. A., en Inglaterra,
en 1979. (“The treatment of renal lithiasis”.- Edimburgo:
Chuchill Livingstone: 1979, 145 - 98), pero no tuvo
aceptación urológica. Posteriormente fueron Raboy A.,
Fergli G.S. y al., quienes describieron por primera vez
el método laparoscópico para ureterolitotomía, como
una alternativa a la cirugía abierta. (“Laparoscopic
ureterolitotomy”). Urology 39: 223, 1992.
18
* Biopsia renal laparoscópica: la inicia Squadrito J.F. y
Coletta A. V.: “Laparoscopic renal exploration and biopsy.”
J. Laparoendosc. Surg., 1: 235, 1991
* Biopsia renal laparoscópica retroperitoneal: inicialmente
lo realizan Gill. I. .S. y Rassweiler J.J. en 1995, en los
EE.UU. Según Tobías Machado Pinto M. A.; Juliano R. V. y
cols. (Retroperitoneoscopic renal biopsy. Braz. J. Urol: 28;
192, 2002) del Brasil, “esta técnica es un modelo ideal para
adaptarse a esta vía de procedimiento y familiarizarse
con la anatomía quirúrgica laparoscópica de las cirugías
lumbares, lo que permite adquirir seguridad para iniciar
procedimientos complejos.”
* Nefrectomía parcial laparoscópica en infantes: El
primer reporte lo presenta Jordan G. H. y Winsler B.
H.: (“Laparoscopic Upper pole parcial nefrectomy with
ureterectomy”: J. Urol.: 1993: 150: 940 – 3).
* Cirugía reconstructiva laparoscópica: a pesar de que
esta cirugía es compleja, actualmente ya se le resuelve
mediante laparoscopía, pero requiere gran destreza.
Así, ya se pueden resolver defectos del uréter mediante
métodos de sustitución con ileon, con vejiga psoica y la
técnica de Boari con antirreflujo.
La reconstrucción ureteral laparoscópica con ileon
inician Gill y cols., en el 2000 (EE.UU.) con resultados
satisfactorios. (“Laparoscoileal ureter”. J. Urol.: 163:
4, 1199, 2000). Posteriormente, Ubrig. y cols. realizan
la reconstrucción ureteral con colon ó ileon en modelo
animal (cerdo). (Ubrig B., Lazica D., Walter M., Roth S.:
“Laparoscopic ureteral reconstrution: intracorporal
reconfiguration of ileum and colon in a porcine mode”,
19: 4, 508, 2005). Después Modi P., Gupta R., Rizv S.J.:
“Laparoscopic ureteroneocystostomy and psoas for post
– histerectomy ureterovaginal fistula.” J. Urol. 2008; 180:
615 – 7.
* Cistoprostatectomía radical laparoscópica: es una
operación de gran envergadura, porque además de la
exéresis, es necesario realizar la restitución intestinal,
la confección de la neovejiga y el reimplante ureteral.
Son, I. Gill y cols. de los EE.UU., quienes inician esta
técnica, la desarrollan y la difunden (“Laparoscopic
radical cystoprostatectomy with ileal conduit performed
completely intracorporally”: the inicial 2 cases. Urology,
56: 26, 2000)
* Sacrocolpopexia laparoscópica: lo inician Dorsey J.H. y
Peagues R. F.; en 1993.- (“Laparoscopic Reconstructive
procedures”.- Obstet Gynecol Forum 1993: 4: 2 - 6). Este
mismo año: Vancaillie T. G.: “The rol of laparoscopy in
the surgical treatment of pelvis floor relaxation”. (SGO
1993: 4: 378 - 386). Dorsey mismo y Caudill G., en 1994,
presentan sus experiencias: (“Laparoscopic procedures
for incontinente and prolapsus”.- Cur – Opin Obstet
Gynecol 1994). Después de estos trabajos, los franceses
debutan con mucho interés, Querdeu D.: (“Quelle est la
place de cure de prolapsus par Voie Coelioscopique?”.Ref. Gynecol Obstet: 1993: 1: 387).
* Nefrectomie NOTES transvaginal: Sebastien Crouzet,
Goerges – Pascal Haber y Jihad H. Haouk inician este
procedimiento en el Center for Laparoscopic and
Robotic Surgery, Glickman Urological an Kidney Institute.
Cleveland Clinic. Cleveland, EE.UU. (“Nefrectomie NOTES
Transvaginale”, Progrés en Urologie: vol. 19, December
2009, No 4). Esta técnica está progresando y actualmente
ya se realizan operaciones NOTES (Natural Orifice
Transluminal Endoscopy Surgery) por vía transvaginal,
transgástrica, transrectal y transvesical.
* Nefrectomía parcial laparoscópica con láser: Sebastien
Crouzet y Goerges – Pascal Haber, inician con éxito esta
técnica en el Center for Laparoscopic and Robotic Surgery,
Glickman Urological and Kidney Institute, Cleveland
Clinic, Cleveland, Ohio, EE.UU. (Progrés en Urologie, vol.
19, September 2009, Nº 3.)
* Prostatectomía radical “NOTES LESS”: Desai M.M.,
Aron M., Berger A. Canes D., Stein R., Haber G. P.,
Kamoi K., Crouzet S., Sotelo R. y Gill I.S. (“Transvesical
robotic prostatectomy”.- BJU Int. 2008: 102 (11): 1666), lo
inician experimentalmente, en el 2008, en dos cadáveres
humanos utilizando el abordaje transvesical, asistido por
robot. Posteriormente, en el 2009, Eric Barret, Rafael
Sánchez Salas, John Watson y Guy Vallancien, en el
Instituto Montsouris de Paris (Francia), después de una
experimentación en modelo cadáver logran realizar
con éxito, en un paciente humano. (“Inicial complete
laparoendoscopic single – site surgery robotic assisted
radical prostatectomy (LESS - RARP)”: Inter. Braz. J. Urol.
Jan – Feb: 35 (1): 92 – 3, 2009.)
renal excisional, nefrectomía radical y sacrocolpopexia
abdominal: (“Single – port laparoscopic surgery: initial
experience.” Urology, 2008; 71: 3 – 6).
Kaouk y al., en el 2008, en el campo clínico llegan a
realizar 4 prostatectomías radicales U – LESS, mediante
puerto único en el ombligo e instrumentos laparoscópicos
de eje flexible y en el 2009 practican una pieloplastía
desmembrada y una nefrectomía radical (“Single – port
laparoscopic radical prostatectomy” Urology 2008; 72 (6):
1190 - 3); (“Robotic single – port transumbilical surgery in
humans: initial report.” BJU Int. 2009; 103 (3): 366 – 9).
* Nefrectomía renal laparoscópica asistida por robot: la
inician Guillonneau B., Jayet C., Tewari A. y al., “Robotic
assisted laparoscopic nefrectomy”.- J. Urol., 166: 200,
2001. Le siguen otros como, Carusso R. P., Philips C. K.,
Kau E., Taneja S. S., Stifelman M.D.: “Robotic assisted
Laparoscopic parcial nephrectomy: inicial experience.” J.
Urology, 2006, 176: 36 – 39.
* Nefrectomía parcial laparoscópica y robótica por trócar
único: Esta técnica inician en el 2007, S. Crouzet, R.K.
Goel, JH. Kaouk y G.P. Haber, con resultados precoces
similares a la laparoscopía clásica. (Hospital Eddouard
Herriot (Lyon, Francia) y la Cleveland Clinic, Cleveland
(EE.UU.). 103º Congrés Francaise d’ Urologie, Paris: 18 –
21 Novembre, 2009)
* Abordaje Laparoscópico por un puerto único: lo inician
Desai M.M., Rac P.P., Avon M. y al. , en el 2008, para cirugía
ablativa y reconstructiva renal: nefrectomía y pieloplastía.
(“Scarless Single port transumblical nephrectomy and
pieloplasty: first clinical report”. BJU Int., 2008; 101: 83 8)
* Adenomectomía
prostática
laparoscópica
extraperitoneal: esta técnica, ya sea por vía retropúbica
o transvesical, la inician en el 2002, Mariano M.B.,
Grazziotin T.M., Tefilli M.V. y presentan su experiencia bajo
el título de: “Laparoscopic prostatectomy with vascular
control for benign prostate hiperplasia”: J. Urol., 2002.
Posteriormente: Velthoven R. Van, Peltier A. Laguna y als.:
“Laparoscopic extraperitoneal adenomectomy (Millin).
Pilot study on feasibility”.- Eur. Uro., 2004; 45: 103.- En
este mismo año, Nadler R.B., Blunt L.W. Jr., User H.M.
y al.: “Preperitoneal laparoscopic simple prostatectomy”
Urology: 2004, 63: 778. En el 2005, Jamil Rehman y cols.,
en los EE.UU., describen su uso para próstatas demás
de 100 grms. de peso con resultados comparables
a la cirugía abierta (“Extraperitoneal laparoscopic
prostatectomy (Adenomectomy) for obstructing benign
prostatic hiperplasia: Transvesical and transcapsular
(Millin) techniques.”: Journal of Endourology, Vol. 19 Nº 4,
May 2005. EE.UU.)
Kaouk J.H., Haber G.P., Goel R.K. y al., de la Fundation
Cleveland Clinic presentan 10 operaciones realizadas
por puerto único: crioterapia renal laparoscópica, biopsia
* Cryoablación laparoscópica de tumores renales: son I. Gill,
Novick A.C., Sobbe J.J. y al., quienes inician esta técnica
en los EE.UU., en 1998, con resultados comparables a la
19
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
cirugía abierta. (“Laparoscopic renal cryoablation: inicial
clinic series.”Urology 1998; 52: 543)
* Simultánea
nefroureterectomía
y
cistectomía
laparoscópica: los primeros en realizar esta técnica, en
el 2007, son R. Barros, R. Frotta, R.J. Stein, B. Turna, I.S.
Gill, M.M. Desei. (Intern. Braz. J. Urol, Vol. 34, 4, 2008).
Los autores demuestran que esta técnica más derivación
urinaria, es realizable en pacientes con Ca. del urotelio
superior y Ca. concomitante de la vejiga.
En el mismo año, Juan L.H., Cheng H.J., Chen K.K. realizan:
“Laparoscopic Radical cistectomy combined with bilateral
nefrouretectomy avec specimen extractio through the
vagina”. J. Vhin. Med. Assc., 2007: 70: 260 – 1.
* Linfadenectomía laparoscópica retroperitoneal: esta
es una técnica más compleja que la linfadenectomía
pélvica, porque la Aorta y la Vena Cava están situadas
detrás de la raíz del propio mesenterio. Además, los
vasos lumbares representan un obstáculo adicional.
En cuanto a eficacia y radicalidad son semejantes a la
cirugía abierta. Las complicaciones más importantes son
las lesiones vasculares que pueden obligar a convertir el
procedimiento. Fué iniciada, en 1992 por Hulbert J.C. y E.E.
Fraley: (“Laparoscopic retroperitoneal lymphadenectomy.
New approach to patologic staging of clinical stage I
germ cell tumors of the testis.” J. Endourol., 6(1992) 123
– 125). En el mismo año, Rukstalis D.B., G.W. Chodak:
“Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection in
a patient with stage I testicular carcinoma”. J Urol., 48
(1992) 1907 – 1910.
* Tratamiento laparoscópico de uréter retrocavo: lo inician
Baba S., Oya M., Miyahara M., Deguchi N., Tazaki H.:
“Laparoscopic Surgical correction of circuncaval uréter.”
Urology, 1994; 44: 122 – 6.
* Quistectomía renal laparoscópica: la inician Winfield
H. N., Faraje, Godet A. y cols.: “Laparoscopic renal
cystmarsupialization.” J. Urol., 147: 204A, abstract V – 66,
1992.
* Tratamiento laparoscópico de la fibrosis retroperitoneal:
lo inician Kavoussi L. R., Clayman R. V., Brunt L.M.,
Soper N. J.: “Laparoscopic ureterolysis.” J. Urol., 1992,
147: 426 – 429. Dos años después Puppo y cols. mejoran
esta técnica realizando la ureterolysis bilateral con
intraperitonización de uréteres y epiploplastía con ayuda
de un manguito epiploico pediculado periureteral. Puppo
P., Carmignani G., Gallucci M., Ricciotti G., Perachino M.:
“Bilateral laparoscopic ureterolysis.”Eur. Urol., 1994, 25:
82 – 84.
20
* Uréteroneocistostomía laparoscópica y vejiga psoica por
fístula uréterovaginal post – histerectomía: Modi P. y cols.
realizan esta operación entre Julio del 2003 y Noviembre
del 2007, en 18 pacientes por yatrogenia del uréter
terminal durante histerectomía que originó una fístula
uréterovaginal. Modi P. Gupta R., Rizvi S.J.: “Laparoscopic
ureteroneocystostomy and psoas for post histerectomy
ureterovaginal fistula.” J. Urol., 2008: 615 – 7.
Louis, Lissouri, EE.UU., 1976). Este libro escrito en
inglés comprende tres secciones: 1) Generalidades
laparoscópicas; 2) Cirugías laparoscópicas; 3) Otras
aplicaciones (técnicas laparoscópicas en pediatría
urológica;
retroperitoneoscopía,
linfadenectomía
retroperitoneal; prostatectomía radical perineal
más linfadenectomía pélvica laparoscópica y cirugía
laparoscópica de intestino).
Como hemos descrito, la cirugía laparoscópica urológica fué
ampliando cada vez más sus indicaciones, sus innovaciones
y sus avances, a tal punto que en la actualidad casi todas las
cirugías abiertas se realizan laparoscópicamente, tanto las
de exéresis como las de reconstrucción, ya sea en patología
oncológica o no oncológica, con resultados comparables
a la cirugía abierta y con las ventajas de una Cirugía
Mínimamente Invasiva.
• “Cirugía Laparoscópica”: este número monográfico
en castellano es publicado por: Archivos Españoles
de Urología, 46, 7, Setiembre, 1993. Comprende:
instrumental,
anestesia,
diferentes
técnicas
laparoscópicas de diferentes cirugías y complicaciones.
PUBLICACIONES LAPAROSCOPICAS UROLOGICAS
Junto a los pioneros de la laparoscopía urológica y a los
que contribuyen a su desarrollo aparecen muy pronto
publicaciones de ellos mismos y de otros autores, ya sea en
libros, revistas y videos. En esta ocasión solo resaltaremos
los dos anteriores.
Entre los libros destacan:
• Chiururgie Endoscopique et celioscopique en Urologie:
lo edita B. Debré, T. Flam y B. Dufour, en Paris (Francia),
en 1994. En este libro los autores insertan un capítulo
dedicado a la cirugía urológica laparoscópica que
comprende: historia, técnica y la cura del varicocele, la
cura ganglionar pélvica, la nefrectomía y la cura ganglionar
pélvica endoscópica con insuflación extraperitoneal.
• Smith’s Texbook of Endourology, Tomo II, Capítulo V a VII;
“Bases y procedimientos laparoscópicos”, es editado
por Ralph Clayman y Louis Kavoussi.-Quality Medical
Publishing, INC, St, Louis, Missouri, 1996 (USA). Este
es uno de los primeros tratados más completos que se
publican sobre laparoscopía urológica del adulto y del
niño.
• Cirugía Laparoscópica en Urología: lo editan Gunter
Janetschek (Viena), Jens Rassweiller (Alemania) y
Donald P. Griffith (EE.UU.) (Edición española: Masson
S.A., Barcelona, 1997). Este excelente libro abarca cuatro
grandes capítulos: 1) Fundamentos de laparoscopía; 2)
Procedimientos específicos de órganos; 3) Procedimientos
extraperitoneales y 4) Laparoscopía interdisciplinaria.
• Urologic Laparoscopic Surgery por Raúl O. Parra
(The McGraw – Hill. Health Professions Divition, St.
• Laparoscopic Urology, por Ralph Clayman y Elspeth M.M.,
1993. Es uno de los primeros libros editados en inglés
sobre laparoscopía urológica.
• Texbook of Laparoscopic Urology, por Inderbir Gill
• Atlas of Laparoscopic Urologic Surgery with DVD, editado
por Jay T. y R. Kavoussi, en el 2007.
• La Laparoscopie en Urologie: editado por C.C. Abbou, J.D.
Doublet, R. Gaston y B. Guillonneau. Este texto comprende
el “Repport du Congres 1999” de la Asociación Francesa
de Urología. Está redactado en francés. El sumario
comprende: introducción y reporte sobre la actividad
laparoscópica en la Asociación Francesa de Urología y los
capítulos sobre: 1) Los principios laparoscópicos; 2) Las
técnicas operatorias urológicas; 3) Método de enseñanza
de la laparoscopía; 4) El año 2000 no está lejos y 5) La
laparoscopía: herramienta simple o revolución?
• Advances in Laparoscopic Urologic, por Dirk Fahlen Kamp,
How Stefan A. Deoning, 1996
• Cirugía Laparoscópica en Urología, Trucos y Secretos:
editada por Renée Sotelo, Octavio Castillo, Mirandolino
Mariano y Flavio Santinelli.- La Galaxia 2006. Venezuela.
Este es un interesante y práctico libro de laparoscopía
urológica, editado en castellano, en el 2006.
• Laparoscopic Surgery in Urology, por P. Alken, Gunter
Janetschek y Donald P. Griffith:1996
• Secretos en Urología y Laparoscopía Urológica.- Paul
Escobar, 2007. Venezuela.
• Laparoscopía Urológica, por Lisias Nogueira Castillo, 2000,
Brasil. Este libro ofrece las herramientas necesarias para
aprender esta nueva cirugía.
• “Laparoscopía en Urología”, es un segundo número
monográfico sobre este procedimiento. Lo edita Archivos
Españoles de Urología (Tomo 55, Nº 6, Julio – Agosto
2002). Los autores actualizan la Cirugía Laparoscópica
Urológica mediante 18 trabajos basados en su experiencia.
• Advances in Laparoscopic Urology: editado por Dirk
Fahlen Kamp, Stefan A. Doening y Howard N. Winfield,
1995. En la confección de este libro han participado los
pioneros de la laparoscopía y también los expertos en
disciplinas vecinas incluyendo la ginecología, cirugía,
pediatría quirúrgica y anestesiología. Este libro fue
traducido al inglés por Jutta Coten y Stefan A. Doening.
• Uro – Internet Laparoscópica Urológica Básica.- As. Am,
de Urología, 2007.- ofrece página web especialmente
para residentes.
• Atlas de Cirugía Urológica Laparoscópica + DVD.- Bischoff
J. 2000. Editado en español.- Elsevienes
• Laparo – endoscopic Surgery, por Iris B. Brune, 1996.
• Laparoscopic in Urology, por Malcolm J., Coptcoat y
Adrian D. Joyce, 1994. Blackwells Cientific Publications.
Australia.
• “Tácticas y Trucos en Endourología”: es una monografía,
editada en castellano por José Vicente Rodríguez, en
España y publicado en los Archivos Españoles de Urología,
2005: 58 (8): 707 – 714. En el capítulo III desarrolla:
Tácticas y Trucos en Laparoscopía y una miscelánea en
laparoscopía. En la misma forma presenta un capítulo
sobre Endourología
• Manual de Cirugía Laparoscópica, por Berenguer A.,
Escalera C. y Civa V., 2005, España. Imputs Gráfica.
• Tips and Tricks in Laparoscopic Urology, por Udaya Kumar,
2006
Entre las revistas especializadas destacan:
• The Journal of Endourology: es el órgano oficial de la
Endourological Society, de la Society for Engineering and
Urology y la Society of Urologic Robotic Surgery de los
EE.UU., editado en inglés por los famosos doctores Ralph
V. Clayman y Arthur D. Smith. Esta excelente revista se
encarga de difundir las experiencias, las investigaciones,
los adelantos y las actualizaciones de la Laparoscopía /
Robótica Urológica y de la Endourología.
Entre otras revistas de urología sólo subrayamos las
más importantes y las que están más conectadas con
nosotros. Todas ellas publican periódicamente trabajos
de urología general y de laparoscopía / robótica urológica.
21
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
• The Journal of Urology: es el órgano oficial de la Asociación
Americana de Urología.
• Progrés en Urologie: es el órgano oficial de la Asociación
Francesa de Urología, de la Asociación de Urólogos de
Québec (Canadá) y de la Sociedad Belga de Urología.
• BJU Internacional (British Journal Internacional de
Urología): es el órgano oficial de la British Asscociation of
Urology Súrgeons, de la Societé Internationale d’Urologie
y de la European Society of Pediatric Urology.
• European Urology: es el órgano oficial de la European
Association of Urology.
• La Revista Mexicana de Urología: es el órgano oficial de la
Sociedad Mexicana de Urología.
• La Internacional BRAZ J. Urol: órgano oficial de la
Sociedad Brasileña de Urología y de la Confederación
Americana de Urología.
• La Revista Argentina de Urología: es el órgano oficial de la
Sociedad Argentina de Urología.
• Archivos Españoles de Urología: es una excelente revista
particular de carácter internacional y editada por Enrique
Pérez Castro Ellendt.
• Actas Urológicas Españolas: es el órgano oficial de la
Asociación Española de Urología.
FUTURO DE LA LAPAROSCOPIA UROLOGICA
La Cirugía laparoscópica urológica ha llegado a su madurez
y continuará siendo importante. Ha demostrado ser
una alternativa eficaz para la mayoría de intervenciones
urológicas, con resultados similares y algunas veces
superiores a la cirugía abierta y, con la ventaja de ser
una Cirugía Mínimamente Invasiva que, se ha convertido
actualmente en el método habitual de trabajo de una gran
parte de los urólogos. Pero, ¿Qué papel va a desempeñar
la laparoscopía en el futuro? Richard N. Satava y Shaun B.
Jones (62) han dicho: “la Cirugía Mínimamente Invasiva
se transformará en Cirugía No Invasora, cuyo desarrollo
dependerá de las tecnologías más recientes de la Era
Informática. La cirugía convencional quedará reducida a
un pequeño “nicho”, mientras predominarán las cirugías
no invasoras”. Antes que se cumpla esta predicción, en la
cirugía laparoscópica urológica se producirán en el futuro
próximo los posibles cambios siguientes:
• El instrumental laparoscópico se miniaturizará y
contribuirá a disminuir la morbilidad y a mejorar el
22
postoperatorio.(63)
• Paralelamente a la miniaturización, habrá mejoras de
los sistemas ópticos (tamaño, visión tridimensional)
que contribuirá “a una mejor calidad técnica de las
intervenciones” (63).
• Se poseerá instrumentos más prácticos y eficaces, como
los instrumentos de uso múltiple: aplicadores de clip –
corte o aplicadores de clip – disección; serán mejorados
los porta – agujas automáticos, que llevan incorporado
una aguja recíproca que se mueve hacia adelante o hacia
atrás; las grapadoras circulares armadas con grapas
absorbibles para cirugía plástica (5).
• Se dispondrá de instrumentos de sutura probablemente
más efectivos que los que actualmente existen. Esta
mecanización de la sutura de anastomosis (píelo –
uretral, uréterovesical o uretro – vesical…) serán una
ventaja como lo son actualmente en cirugía digestiva las
diferentes pinzas automáticas. Es cuestión de esperar.
Igualmente, es de aguardar que mejorarán los sistemas
de coagulación, ya sean eléctricos (corriente bipolar), gas,
láser y el ultrasonido.” (63)
• Las cámaras serán totalmente digitalizadas: esto
aportará más alta resolución de imágenes y alta fidelidad
de color. Este sistema será ideal para cualquier tipo de
documentación: almacenaje y/o reproductivo. Aparte
de proporcionar material pedagógico y de investigación,
estos sistemas pueden documentar hallazgos
intraoperatorios críticos como complemento del informe
operatorio. El uso de video – imagen en tres dimensiones
será de uso corriente. La utilización de este tipo de video
contribuirá a un aprendizaje mucho mejor y más rápido
para los cirujanos en formación. (5)
• Con el avance de la tecnología y de las técnicas
laparoscópicas, con el tiempo, se realizará la
minilaparoscopía que permitirá menor morbilidad y
menos costo que la laparoscopía convencional (63)
• La laparoscopía seguirá un proceso de robotización, como
ya está sucediendo actualmente, debido a las siguientes
razones: 1) porque los laparoscopistas buscan vencer
ciertas dificultades técnicas laparoscópicas y disminuir
su aprendizaje difícil y prolongado; 2) porque los
instrumentos laparoscópicos tienen ejes de movimiento
limitado; 3) porque no hay percepción de profundidad
con los sistemas de imagen bidimensional; 4) porque la
limitación de una percepción sensorial adecuada por el
cirujano puede provocar una falta de seguridad y destreza
(5) y; 5) porque hay todavía falta de precisión en ciertos
gestos operatorios, sobre todo en cirugías complejas o
reconstructivas (63). Por todo esto surge la robótica en
la Urología y desde que Beecken W. D; Wolfran M.; Engl
T. y cols. (64) realizan la pruimera Cistectomía radical
laparoscópica/robótica y la reconstrucción con neovejiga
tipo Hauttman, en el año 2003, actualmente el robot es un
excelente colaborador en la laparoscopía, no sólo como
ayudante, sino, como un ejecutor de la cirugía asistencial
y la enseñanza.
mediante una nefrectomía transvaginal en cerdos
• Desde el punto de vista de la enseñanza, con la introducción
de los robots Da Vinci, se acortará notablemente la curva
de aprendizaje y se facilitará su entrenamiento.
Al finalizar este artículo compruebo que la Laparoscopía
Urológica ha desarrollado rápidamente y parece que la
robótica urológica ya tomó la posta y camina con paso doble al futuro. Estos hechos despiertan gran asombro e inducen a una profunda reflexión. Para esto, mejor es el humanístico pensamiento de Richard M. Satava y de Shaun B.
Jones (62): “Al cabalgar sobre esta cresta de entusiasmo,
es esencial no olvidar nuestras raíces, la razón por la que
escogimos esta profesión, debemos recordar en primer lugar y ante todo que somos humanistas que se ocupan del
paciente en su totalidad, en el terreno de lo emocional y de
lo técnico. Son precisos recordar que la tecnología es neutra, que no es ni buena ni mala. Es preciso el intelecto y
la compasión humana para inspirarle vida ética y moral, a
fin de realizar tanto el arte como la ciencia de la medicina.
Debemos tener siempre presente que, por maravillosa que
pueda parecer la tecnología, carece por completo de valor
a menos que sirva para proporcionar una mejor atención a
todos y cada uno de los pacientes.”
• De acuerdo a las investigaciones que se están haciendo,
será desarrollado los microrobots que permitirán navegar
de forma independiente por el tracto gastrointestinal o el
urinario. (65)
BIBLIOGRAFIA
• En el futuro es posible que el modelo animal sea
reemplazado por un aparato de entrenamiento (simulador
computarizado - controlado) en 3 dimensiones. Este
sistema; como el pelvitrainer proporcionará un modelo de
aprendizaje accesible y simple con que los participantes
podrán practicar una variedad de procedimientos
quirúrgicos y aprender a resolver posibles complicaciones.
(46)
• Si actualmente la realidad virtual es una primera opción
de aprendizaje en la Cirugía laparoscópica, en el futuro,
en conjunción con el robot permitirá que un cirujano
“pre - opere” como entrenamiento, al mismo paciente
reconstruyendo sus propias estructuras anatómicas (66).
En otras palabras, en el simulador quirúrgico, el cirujano
podrá practicar sobre un paciente virtual para simular la
intervención y después comenzar la operación sobre el
paciente real en el mismo puesto de trabajo. (62)
• La telecirugía será una de las aplicaciones futuras de
los robots.- “La posibilidad de intervención a distancia
ha devenido posible por intermedio de la robótica con
manipulación de instrumentos. Esta técnica, iniciada para
aplicaciones militares pronto abrirá su campo, ya sea
en la telepresencia para la ayuda quirúrgica o después
en intervenciones en medio hostil, (gran profundidad,
espacio)” (63).
• Se intensificarán las cirugías laparoscópicas urológicas
y la laparoscopía robótica con técnicas LESS (Cirugía
Laparo – Endoscópica de un solo puerto). Se desarrollará
la técnica LESS – NOTES (Cirugía endoluminal por
orificio natural: transvaginal, transgástrico, transrectal y
transvesical), iniciada por Gettman y col. (71), en el 2000,
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Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
ARTICULO ORIGINAL
– C Abbou, Francois Guille, Karin Bensalah, Sébastian
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TRAUMA RENAL: DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y
MORBIMORTALIDAD
ESTUDIO RETROSPECTIVO Y DESCRIPTIVO
Gimer Diaz Perez, José Arias Delgado, Daniel Hidalgo Cuellar
Servicio de Urología Hospital Guillermo Almenara Irigoyen
correspondencia: [email protected]
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN: El trauma renal ocurre en el 1-5% de todos los traumas, y el riñón es el órgano genitourinario que con
más frecuencia se lesiona, con un radio de varón a mujer de 3 a 1. Es objetivo de este estudio evaluar las características de
nuestros pacientes al ingreso, el tipo de trauma renal y su estadificación, así como el tratamiento indicado y los resultados
del mismo.
MATERIAL Y MÉTODOS: Todos los pacientes con trauma renal diagnosticado desde el año 1999 hasta el año 2005 en nuestro
hospital ingresaron en nuestra base de datos.
RESULTADOS: Se encontraron 16 casos con este diagnóstico y con un promedio de edad de 45,25+-19,98 años (24-77) y con
un radio varón:mujer de 4 a 1. Hubieron 9 de grado I, 6 de grado II y 1 de grado V. El paciente con trauma renal de alto grado
fue intervenido quirúrgicamente encontrándose estallamiento renal, y realizándosele nefrectomía con esplenectomía por
laceración esplénica asociada. En todos los demás casos sólo se realizó observación y reposo, como se describe también
en la literatura.
CONCLUSIONES: El trauma renal es poco frecuente, más en varones y mayormente cerrado; la principal estrategia de
manejo es la observación, excepto en los casos de inestabilidad hemodinámica.
Palabras clave: Trauma renal.
ABSTRACT
PURPOSE: The renal trauma occurs in the 1-5% of all the
traumas, and the kidney is the urogenital organ that with
more frequency is injured, with a radio of male to woman
from 3 to 1. It is objective of this study to evaluate the
characteristics of our patients in the income, the type
of renal trauma and its grade, as well as the treatment
indicated and the results of the same one.
CONCLUSIONS: The renal trauma is not so frequent, most
in males and secondary to blunt abdominal trauma; the
observation is the first line of treatment, except in the cases
where there is hemodynamic inestability.
MATERIALS AND METHODS: All the patients with renal
trauma diagnosed since the year 1999 to the year 2005 in
our hospital entered in our database.
INTRODUCCIÓN
RESULTS: 16 cases with this diagnosis and with an average
of age of 45,25+-19,98 (24-77) years were found and with a
radio male: woman from 4 to 1. They had 9 of grade I, 6 of
grade II and 1 of grade V. The patient with renal trauma of
high grade was intervened surgically being found complete
renal disruption, and carrying out nefhrectomy with
splenectomy because of splenic laceration associate. In all
26
the other cases only observation was carried out and rest,
like it is described also in the literature.
KEY WORDS: Renal trauma.
El trauma se define como la condición mórbida del cuerpo
producida por la violencia externa, los médicos de las
diferentes especialidades evalúan al paciente traumatizado
y un alto conocimiento y experiencia clínica se necesitan
para prevenir la mortalidad y disminuir la morbilidad.
El trauma renal ocurre en aproximadamente el 1-5% de
todos los traumas1,2, el riñón es el órgano genitourinario
27
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
abdominal que con más frecuencia se lesiona con un radio
de varón a mujer de 3 a 13-5. El trauma renal puede ser
actualmente un evento con riesgo de vida, sin embargo la
mayoría de los traumas renales son leves a moderados y
pueden ser manejados en forma conservadora. Avances
en los estudios por imágenes y en el estadiaje del trauma,
así como en las modalidades de tratamiento en los últimos
20 años han disminuido la necesidad quirúrgica y han
incrementado las tasas de preservación renal en estos
pacientes.
Se ha definido una escala de trauma renal que es
ampliamente usada actualmente6. El diagnóstico se
basa en la historia clínica y el examen físico, estudios de
laboratorio y estudios por imágenes7-12. El tratamiento
se basará en el estado del paciente, siendo las opciones el
manejo conservador y la indicación quirúrgica exploratoria
dentro de la cual existen varias opciones de manejo de
acuerdo a los hallazgos operatorios13-17.
Es objetivo de este estudio evaluar las características de
nuestros pacientes al ingreso, el tipo de trauma renal y
su estadificación, así como el tratamiento indicado y los
resultados del mismo, para poder desarrollar protocolos
de atención que nos ayuden a dar una mejor atención del
paciente traumatizado así como prevenir su mortalidad y
disminuir su morbilidad.
MATERIAL Y MÉTODOS
POBLACIÓN DE ESTUDIO: Todos los pacientes con trauma
renal diagnosticado desde el año 1999 hasta el año 2005 en
nuestro hospital.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO: Las variables que serán
considerada en la base de datos son: edad, sexo, fecha
de ingreso y egreso, mecanismo de la injuria, estabilidad
del paciente al ingreso, síntoma referido, enfermedad
o condición renal previa, hallazgos del examen físico,
presencia o no de hematuria, estudios hematológicos y
bioquímicos básicos, estudios por imágenes realizados y sus
hallazgos, clasificación del trauma renal, tipo de tratamiento
indicado, tipo de cirugía, tiempo y sangrado intraoperatorio,
complicaciones quirúrgicas y postoperatorias y estudio
patológico de la pieza operatoria.
Se realizarán evaluaciones estadísticas de acuerdo a los
datos recopilados y de acuerdo a las variables estudiadas,
con el test de chi cuadrado, t-student y modelo logístico
multivariado basados en parámetros de significancia del
análisis univariado(p<0,05).
28
RESULTADOS
Como resultado de la búsqueda encontramos 16 casos
con diagnóstico de trauma renal cuyas edades oscilaban
entre 24 y 77 años con un promedio de 45,25 +- 19,98 años;
13 de ellos(81,25%) fueron varones y 3 mujeres(18,75%).
El mecanismo de trauma fue cerrado en el 87,5% de los
casos(14 pacientes) y en los 2 restantes(12,5%) fue trauma
abierto por arma blanca. Todos los pacientes llegaron
hemodinámicamente estables al hospital y ninguno de
ellos tenía una enfermedad renal previa. El 100% de los
pacientes refirió dolor lumbar, en el 37,5% de ellos se refirió
además dolor abdominal y se encontró fractura costal en 3
pacientes(18,75%). La hematuria se presentó en el 100% de
los casos, fue macroscópica en el 50% de ellos. Los niveles
de hemoglobina oscilaron entre 11,5 – 13,9 g/dL con un
promedio de 12,5+-0,74 g/dL, los niveles de urea, entre 4-9
mg/dL (6,48+-2,6), y de creatinina entre 0,6-1,0 mg/dL (0,7+0,18). Los exámenes por imágenes que se solicitaron a
nuestros pacientes fueron la ecografía y la tomografía axial
computada cuyos hallazgos permitieron clasificarlos según
la escala de trauma renal de grado I(56,25%), grado II(37,5%)
y grado V(6,25%). El tratamiento indicado inicialmente fue
observación en todos los casos excepto en el trauma renal
grado V que tuvo indicación quirúrgica y fue sometido a
laparotomía exploradora realizándosele una nefrectomía
izquierda por estallamiento renal y en cuya cirugía que duró
5,5 horas hubo un sangrado de 4000cc se encontró además
una laceración esplénica por lo que hubo la necesidad de
hacer además una esplenectomía; la anatomía patológica
del riñón informó hematoma renal por estallamiento. En
otro paciente se realizó una laparoscopia diagnóstica cuyo
resultado fue negativo. Los días de hospitalización fueron
desde 1 hasta 22 días con un promedio de 8,68 días.
DISCUSIÓN
La experiencia de nuestro servicio reproduce lo publicado.
En la casuística el trauma renal fue más frecuente en
hombres que en mujeres en proporción de 4:1, sus lesiones
fueron más severas18. Núñez, en un estudio prospectivo de
7 años, en los cuales los pacientes presentaron un cuadro
de trauma renal cerrado grave, que ingresan a protocolo
de estudio conservador, reporta que todos los pacientes
corresponden a sexo masculino19. Nicol en seguimiento de
2 años de traumas penetrantes con un universo de 50 casos
reporta un 90% de hombres20. En nuestra serie, el 87,5%
de las lesiones corresponde a trauma cerrado. Miller K,
reporta que la mayoría de los traumas renales son cerrados
y grado 110.
Las lesiones renales significativas corresponden a menos
del 5% de todos los traumas cerrados10. El 50% de las
lesiones penetrantes presenta daño renal severo, esto
incluye lesiones grado 2 a 5. Armenakas N., en revisión de
2732 casos de trauma renal en 20 años de seguimiento,
en 198 pacientes presentan lesiones penetrantes
producidas por arma blanca, el 63% de los pacientes
presentaban lesiones graves. Más de la mitad de esos
pacientes pueden ser tratados en forma conservadora
con reposo, hematocrito seriado, monitorización intensiva
y transfusión. La inestabilidad hemodinámica es la mayor
contraindicación para el tratamiento conservador del
trauma renal penetrante19-21. La correcta etapificación
permite el manejo expectante del trauma renal, siendo
la TAC el método de elección, ya que no sólo permite la
correcta evaluación renal: laceraciones del parénquima,
presencia de extravasación, tamaño del hematoma,
sino también pesquisar lesiones intraabdominales
asociadas6-21. El manejo conservador en laceraciones
renales con extravasación es segura y exitosa en la mayoría
de los pacientes, se resuelve espontáneamente en el 87%
de los casos22. Sólo uno de nuestros pacientes presentaba
lesión renal que requirió cirugía y fue a la nefrectomía, este
riñón no tuvo patología renal previa o asociada. Semindin
reporta 19% anormalidad renal en pacientes con trauma.
Otras series comunican una incidencia que oscila entre
el 7% y 23%23,24. La necesidad de cirugía fue dada por
complicaciones tardías similares a las reportadas en otras
series, sangrado y extravasación. Núñez en su reporte
presentó una tasa del 12%. La incidencia de sangrado tardío
en trauma penetrante ocurre en el 23,5% de las lesiones
grado 3 y 4 cuando se plantea el manejo conservador19,21,22.
Velmahos reporta una tasa de nefrectomía del 35% en
pacientes portadores de traumatismo renal penetrante
que se exploraron por sangrado activo o hematoma en
expansión25.
CONCLUSIONES
El trauma renal es una patología poco frecuente,
predominantemente en varones y cuyo mecanismo
traumático es en la mayoría de los casos cerrado. El
tratamiento consiste principalmente en observación y
reposo, excepto en los casos de trauma de alto grado
asociados con inestabilidad hemodinámica donde la
intervención quirúrgica es mandataria.
TABLA 01. Características de los pacientes
n=16
TABLA 02. Grado de trauma renal
n=16
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TRATAMIENTO CON INSTILACIONES
INTRAVESICALES DE AZOSULFAMIDA CON
CIPROFLOXACINO VERSUS CIPROFLOXACINO EN
LA CISTITIS CRONICA
Néstor Avilés Martínez Silvia Acosta Flores Cesar Porro Gutierrez, Gilberto Tam Pow Sang, , Telmo Manyari Tello,
Fernando Almonacid, , Jimmy Fernandez, Juan Carlos Ramos, Claudia Delucchi Lagos, Daniel Alban Moral
Servicio de Urología, Hospital Hipólito Unanue, MINSA, Lima
correspondencia: [email protected]
INTRODUCCIÓN
Durante el periodo 2009 -2010 se realizaron diagnósticos de cistitis crónica a 108 pacientes atendidos en el consultorio
de Urología del Hospital Hipólito Unanue. Se distribuyeron en 2 grupos, uno que recibió tratamiento con Ciprofloxacino
y el otro en que además del tratamiento antibiótico se aplicaron instilaciones intravesicales con azosulfamida 1 vez por
semana durante 7 semanas. Se comparó la clínica de los pacientes (disuria, poliaquiruria, urgencia, dolor hipogástrico) y
los resultados en el examen de orina y urocultivo.del grupo control versus los que recibieron instilaciones con azosulfamida
Palabras clave: instilaciones intravesicales, ITU, cistitis crónica
ABSTRACT
During the period 2009 -2010 There were chronic cystitis in 108
patients attending at the Hipólito Unanue Hospital. We divided
into 2 groups, one received treatment with ciprofloxacin and
the other, in addition to antibiotic treatment was applied
intravesical instillations azosulfamida 1 time per week for 7
weeks. We compared the clinical course of patients (dysuria,
poliaquiruria, urgency, lower abdominal pain) and results in
urine or urocultivo between the two groups. During the period
2009 -2010 was chronic cystitis diagnosis of 108 patients
treated at the urology clinic Hipolito Unanue Hospital
Key words: intravesical instillations, UTI, chronic cystitis
INTRODUCCION
La infección urinaria es la enfermedad más frecuente del
tracto urinario y la segunda infección más frecuente de la
economía después de la infección de las vías respiratorias.
Bacteriológicamente se define por la presencia de
gérmenes en el aparato urinario, generalmente puesto en
evidencia por su presencia en la orina.
La incidencia de la infección urinaria varía en función del
sexo y edad del individuo. En los lactantes, la incidencia es
similar para ambos sexos. En el adulto, la prevalencia de
30
la infección urinaria es muy superior en la mujer, llegando
20% de la población femenina a padecer al menos una
infección en su vida, entre 3-5% padece infecciones de
repetición: el riesgo de padecer otra en 18 meses es del
28%, y si esto sucede el riesgo de una tercera es del 80% en
el siguiente año. Con el incremento de la edad, el riesgo de
padecer infecciones urinarias aumenta para ambos sexos,
pero especialmente para la mujer. Entre los 60 y 70 años, la
prevalencia en mujeres es del 20% y cuando superan los 80
años del 30% 10
Presentamos la experiencia favorable que tenemos en
el tratamiento de infecciones urinarias crónicas con
instilaciones intravesicales de Azosulfamida
MATERIALES Y METODOS
En un periodo de 12 meses del año 2009 al 2010 108
pacientes que acudieron a consulta externa con diagnóstico
de cistitis crónica fueron sujetos de estudio retrospectivo en
base a los resultados obtenidos en las historias clínicas. Los
dividimos en 54 casos y 54 controles. Se les dio tratamiento
de acuerdo al urocultivo con Ciprofloxacino 500mg vía
oral, cada 12 horas por 7 días. Además a un grupo
simultáneamente se les realizo instilaciones intravesicales
con 15 cc de Azosulfamida (sin diluir) una vez por semana
31
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
por 7 semanas. Se denomino GRUPO CONTROL al que no
recibió instilaciones.
Se realizaron controles al inicio cero días (sin tratamiento),
luego a los 30, 60 y 90 días, después de finalizado el
tratamiento indicado.
El diagnóstico fue clínico, con no menos de tres episodios de
ITU en tres meses. Se evaluó disuria, poliaquiuria, urgencia
y dolor hipogastrico y además se confirmó la infección
urinaria con exámenes de orina completo y urocultivo
RESULTADOS
Del total de 54 pacientes estudiados se obtuvieron los
siguientes resultados:
En la tabla 1, observamos la edad de los pacientes CASOS,
un predominio de pacientes entre 40- 50 anos (45%) seguido
de los pacientes de 30-40 anos (30%) , en cambio en la tabla
5, donde se evalúa la edad de los controles , se observa
también predominio de pacientes entre 40-50 anos(45%),
seguidos por los de 30-40 anos (25%), lo que indica que
los casos y controles tienen pacientes de grupos etarios
semejantes, por lo tanto fueron comparables, para efectos
de nuestro estudio.
volvió a presentar leucocituria a los 90 días a pesar de que
en un control anterior no presentaba ya leucocitos, es decir,
hubo recidiva.
Tabla 3. Resultado del Examen de Orina
En la Tabla 4 , se evalúa la Clínica de la Infección Urinaria
, se observa en el grupo CASOS que la disuria ,el 45%
presento 4+,al inicio (día 0), y en el 10% persistió a los 30
días, la urgencia se presento en 25% en el día 0, y persistió
en el 10% a los 30 días. El dolor hipogástrico de 35% el día
0, bajo a 5% al mes de tratamiento y la poliaquiuria de 35%
el día 0, bajo a 5% a los 60 días de tratamiento
En la Tabla No. 8 , se evalúa la Clínica de la Infección
Urinaria , se observa en el grupo CONTROLES que la disuria
,el 45% presento 4+,al inicio (día 0), y en el 15% persistió a
los 90 días , la urgencia se presento en 45% en el día 0 , a 2+
,y persistió en el 10% a los 30 días.
El germen más frecuentemente observado es el Escherichia coli (75%)
Usualmente al mes ya disminuyen de manera significativa el numero de leucocitos y
hematíes en el examen de orina ,solo se mantienen en los caso de leucocitos mayores
de 50 por campo o de bacterias +++
El dolor hipogástrico de 25% el día 0 , persistió a 5% a los
90 días de tratamiento. La poliaquiuria de 35% el día 0, bajo
a 5% a los 60 días de tratamiento, en la urgencia, disuria
y poliaquiuria, hubo de 5 a 10% de recidiva a los 90 días de
tratamiento.
TABLA 01. Edad del paciente
Se han mantenido de manera significativa el numero de leucocitos en el examen
de orina hasta 90 días ,en los caso de leucocitos mayores de 50 por campo , y de
bacterias ++
Tabla 8. Clínica de Infección Urinaria-CONTROLES
La disminución de los síntomas es variable en el tiempo, de los cuales la poliaquiuria
puede persistir hasta los 60 días después de iniciado el tratamiento, el síntoma que
mas rápido desaparece es el dolor hipogástrico
En la tabla 6 al evaluar los gérmenes hallados en el grupo
CONTROL, observamos que el escherichia coli también
predomina en un 75% , seguido por estafilococo epidermidis
en un 15%.
En la Tabla 7, donde se evalúa el Resultado del Examen
de Orina en el grupo CONTROLES, observamos que del
40% de pacientes con 7- 50 leucocitos por campo; a los 30
días quedaban el 10% y a los 60 días sólo en 5%. Incluso se
observa que entre los pacientes que presentaron leucocitos
+100 por campo (10%) el día “0”, hubo un 5% que presentó
32
Tabla 7. Resultado del Examen de Orina-CONTROLES
TTabla 4. Clínica de Infección Urinaria
En la tabla 2, evaluamos los gérmenes hallados en el
urocultivos de los pacientes CASOS, se obtuvo predominio
de escherichia coli (75%), seguidos por estafilococo
epidermidis y proteus sp con 10% cada uno.
En la Tabla 3, se evalúa el Resultado del Examen de
Orina ,del grupo CONTROL observando que los leucocitos
predominan entre 51-100 por campo, en 45% Luego al
mes baja a 5%, igual ocurre con los otros casos donde baja
notablemente al mes, pero lo más importante es que no hay
recidivas.
Tabla 6. Gérmenes en Urocultivo-CONTROLES
RESULTADOS de CONTROLES
se observa mayor porcentaje de pacientes entre 30 - 50 años de edad (75%)
Del total de 54 pacientes CONTROLES estudiados se
obtuvieron los siguientes resultados
Tabla No. 5. Edad del paciente-CONTROLES
TABLA 02. Gérmenes en Urocultivo
El germen más frecuentemente observado es el Escherichia coli (75%)
Se observa mayor porcentaje de pacientes entre 30-50 años de edad ( 70%)
La disminución de los síntomas es variable en el tiempo, y se observa que todos han
persistido hasta los 90 días después de iniciado el tratamiento.
33
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
DISCUSION
La infección alcanza el tracto urinario habitualmente
por vía ascendente dato especialmente cierto para las
enterobacterias como la Escherichia Coli. En el caso de la
mujer, la vía ascendente explica la mayor frecuencia global
de infecciones y su relación con la actividad sexual que se
incrementa 40 veces más en la sexualmente activa. Estos
datos están justificados por la uretra corta y colonización
vaginal por gérmenes originarios en el colon. En el varón,
por el contrario, la uretra es más larga y esto, junto con las
secreciones prostáticas actúan de barrera a la colonización
por gérmenes. 20
La cistitis se caracteriza por la presencia de disuria,
polaquiuria, micción urgente (síndrome miccional),
acompañados a menudo de dolor suprapúbico y orina
maloliente y en ocasiones hematuria. La presencia de fiebre,
dolor lumbar o puño percusión positiva indican infección del
riñón (pielonefritis). Alrededor de un tercio de los pacientes
con cistitis padecen una infección silente (colonización) del
parénquima renal. Existe riesgo de afección renal subclínica
en todos los varones y en las mujeres con cualquiera de
las siguientes situaciones: embarazo, edad menor de
5 años, infección previa en el último mes, clínica de más
de una semana de evolución, inmunodepresión, diabetes,
insuficiencia renal, anomalía anatómica o funcional de la vía
urinaria o infección por Proteus spp. 18
Las infecciones urinarias recurrentes se definen como al
menos dos episodios de infección urinaria en 6 meses o
tres o más infecciones en un año, esta recurrencia puede
deberse a recidiva o, más frecuentemente a reinfección en
meses distintos. Las infecciones urinarias recurrentes se
clasifican según su patogenia en recidivas y reinfecciones
El diagnóstico de la cistitis dado a través del sedimento
de orina tomando la presencia de piuria definida como la
detección de más de 10 leucocitos por mm³ de orina no
centrifugada o de más de 5 leucocitos por campo en orina
centrifugada y examinada con microscopio de 40 aumentos,
tiene una sensibilidad superior al 95% en los pacientes
con cistitis, por lo cual su ausencia obliga a considerar
otro diagnóstico; el urocultivo en pacientes que presentan
síndrome miccional, en la actualidad existe suficiente
evidencia en la literatura como para considerar como
positivo el hallazgo de más de 1.000 unidades formadoras
de colonias por mililitro (10³ UFC/ml) en el urocultivo.
El tratamiento de la infección urinaria es siempre
34
antibiótico con diferente agente en función del urocultivo y
antibiograma su duración depende de la edad o presencia
de complicaciones.
En mujeres jóvenes con cistitis recurrente, siendo estas el
grupo de estudio del presente trabajo, debe realizarse al
menos en una ocasión un urocultivo. El tratamiento pude
hacerse siguiendo tres estrategias. Cuando aparecen más
de tres episodios de cistitis al año se pude utilizar profilaxis
ya sea continua diariamente o tres veces por semana,
utilizando nitrofurantoina, norfloxacino o trimetroprim.
El tratamiento antimicrobiano profiláctico se encuentra
indicado en casos de ITU recurrente y puede administrase
de forma crónica (diariamente o tres veces por semana),
de forma intermitente (cuando aparezcan los síntomas) o
después del coito, si existe relación con éste. El antibiótico
seleccionado se basará en la susceptibilidad del patógeno
aislado en el último episodio. Ejemplos de regímenes
incluyen: Norfloxacino (200 mg/d), ofloxacino (200 mg/d),
ciprofloxacino (250 mg/d), cefalexina o cefradina (250 mg/d)
o nitrofurantoína (50 mg/d)
Medidas adicionales como la ingesta abundante de agua y
realizar micciones frecuentes, especialmente después del
coito, pueden ser beneficiosas
La instilación vesical con Dimetilsulfoxido, única droga
aceptada por la FDA americana, conlleva una importante
mejora en la sintomatología de estos pacientes. Los
tratamientos se realizan en ciclos de 6-8 instilaciones con
periodicidad semanal y se pueden repetir tanto como sea
preciso. 1 2 3 4
La mejoría clínica se aprecia a las 2-3 semanas de iniciado el
tratamiento. Hay grupos de investigación clínica estudiando
el posible efecto de la instilación con Bacilo de Calmette
y Guerin (BCG), asociación en tratamiento con Elmiron y
Atarax. 17,
Es una práctica común de los urólogos evaluar profusamente
estos casos tratando de buscar los factores predisponentes,
se observa que una paciente que presenta tanta cronicidad
presenta ya cambios anatómicos e histológicos que se
evidencian en la cistoscopia como una uretrotrigonitis , o sea
la inflamación crónica, con la presencia de “ empedrados”
en la superficie de la mucosa, la cual explica porque las
instilaciones intravesicales de Azosulfamida mejora estos
cuadros debido a la acción directa de este antiséptico
sobre las vesículas de la superficie vesical , estos son
conglomerados de bacterias, generalmente Escherichia
Coli, que permite su cronicidad ya que se protege por dos
mecanismos, uno es que al estar en la superficie epitelial
de las células transicionales, los antibióticos tomados oral
o parenteralmente tendrán mayor dificultad para llegar a
estos ya que el epitelio por definición es poco vascularizado
dificultando así el pasaje de antibióticos hasta la superficie
de la mucosa, además en la superficie ,se protege por la
presencia de
proteoglicanos, mucopolisacaridos o glicosaminoglicanos.
Las instilaciones intravesicales para tratamiento de
infecciones como la cistitis crónica no son frecuentes, hay
trabajos reportados con gentamicina con resultados poco
alentadores, sin embargo en nuestro servicio el uso de
rutinario a durante años con azosulfamida en casos de
uretrotrigonítis recidivante demostrada cistoscópicamente
ha tenido resultados favorables
Hemos tratado de validar nuestros resultados de este
tratamiento de instilación con azosulfamida con evidencias
que pueden ser evaluadas en las historias clínicas de
nuestros pacientes estudiados en las que consta la
mejoría del cuadro clínico y de laboratorio así como de las
complicaciones e inocuidad del tratamiento.
Con el presente trabajo aportamos a la comunidad médica
en general un arma terapéutica efectiva para el manejo
de la infección del tracto urinario bajo recidivante. De bajo
costo, fácilmente realizable, poco invasivo, sin mayores
complicaciones y que pueda ser usado en los servicios de
Urología del país, incluso por médicos no especialistas,
mejorando así la calidad de vida de los pacientes.
CONCLUSIONES
El presente es un informe preliminar que evidencia
que las instilaciones intravesicales con azosulfamida
y ciprofloxacina disminuyen los síntomas y signos de
cistitis crónica así también como de sus recidivas. No se
presentaron mayores efectos colaterales y el germen más
frecuentemente encontrado fue la E. coli (75%) de casos.
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35
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
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Madrid
VIDEOLAPAROSCOPIA EN EL TESTÍCULO NO
PALPABLE (ESCROTO VACIO), PRESERVACIÓN DEL
GUBERNACULUM TESTIS,
APORTE A LAS TÉCNICAS DESCRITAS
Javier Escalante Cateriano * ** y Silvio Bilos**
Servicios de Cirugía y Urología Infantil Sanatorio de Niños* y Hospital Provincial de Rosario**Rosario Argentina
Correspondencia: : [email protected]
INTRODUCCIÓN
Para el tratamiento del testículo intrabdominal se han descrito esencialmente dos variantes técnicas para realizar el
descenso testicular hacia el escroto sin poner en riesgo el riego vascular del mismo; en un solo tiempo quirúrgico, o en
dos tiempos según la técnica de Fowler-Stephens. Presentamos los resultados de un grupo de pacientes con diagnostico de testículo intrabdominal tratados en forma videolaparoscopica a los cuales se le realizo el descenso en un solo
tiempo con preservación del gubernaculum testis.
Palabras clave: testículo intrabdominal
Abstract
For the treatment of intra-abdominal testis are essentially
two variants described techniques for testicular descent
into the scrotum without compromising the vascular supply
of the same, in a single surgical time, or in two stages
according to the technique of Fowler Stephens. We present
the results of a group of patients diagnosed with intraabdominal testis treated in a laparoscopic to which the
descent was performed in one time with preservation of the
gubernaculums testis.
Key words: intra-abdominal testis
Cerca del 20 por ciento de los pacientes con anomalías
del descenso testicular, presentan uno o ambos escrotos
vacios (1) (2). En un intento por identificar la localización
de dicha gónada se han realizado estudios ecografías,
centellografias, TAC, hasta RMN con resultados poco
satisfactorios (3). La videolaparoscopia a resultado ser el
método de diagnostico y tratamiento de elección para el
testículo intrabdominal (1) (4) (5) (6) De las variantes técnicas
utilizadas diferentes estudios informan que los posibles
complicaciones a larga data atribuible al manejo vascular
hipotrofia y atrofia testicular, se presentan en menor nro. con
la cirugía de fowller sthephes en dos tiempos (7), el objetivo
del presente trabajo es presentar un grupo de paciente a los
cuales se les realizo el descenso videolaparoscopico en un
36
solo tiempo quirúrgico con preservación del gubernaculum
testis.
MATERIAL Y MÉTODOS
Realizamos un estudio prospectivo, analítico y longitudinal
durante el período de enero de 2006 a diciembre de 2009,
englobando 27 niños con edades comprendidas entre 6
meses y 12 años (edad media 16 meses) con diagnóstico de
testículo no palpable y sometidos a laparoscopia.
De los 27 niños, 25 presentaban testículo no palpable
unilateral (92.6%) y 2 bilateral (7,4%) con un total de 29
testículos no palpables (20 del lado izquierdo y 7 del lado
derecho).
A 13 pacientes se les había realizado previamente una
ecografía con un solo reporte de testículo cercano al
orificio profundo. El diagnóstico de testículo no palpable fue
evidenciado en el examen físico en la consulta y confirmado
en la evaluación bajo anestesia general.
El seguimiento de nuestros pacientes presenta una media
de 38 meses (r18-54 meses), controlándose la posición y
las características macroscópicas en todos ellos.
En los pacientes en que no se evidencio la gónada en la
37
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
videolaparoscopia, no se realizo la exploración inguinal por
no considerarla necesaria.
RESULTADOS
En las laparoscopias exploradoras efectuadas se hallaron
24 testículos intraabdominales (88.88%), siendo 20 de ellos
de características macroscópicas normales, 2 hipoplasicos,
y 2 atróficos. En 20 se realizó orquidopexia por laparoscopia
en un solo tiempo con preservación del gubernaculum
testis y en los otros 2 Fowler -Stephens- en dos tiempos por
laparoscopia.
En los 2 casos con testículos atróficos se realizó
orquidectomia por laparoscopia. En ninguno se encontró
atipia celular.
En 5 casos el testículo no se encontró en la exploración
videolaparoscopica, evidenciándose en 3 de ellos el
conducto deferente y los vasos espermáticos a nivel
del orificio inguinal, y en los 2 restantes amputación del
deferente y ausencia de vasos cercanos al orificio profundo;
en todos ellos se realizo fijación del testículo contralateral
por vía escrotal.
En el seguimiento clínico ecográfico, de las 22 orquidopexias
por laparoscopia efectuadas se encontraron 21 testículos
posicionados en la bolsa escrotal y 1 en el canal inguinal
este con técnica en un solo tiempo, 19 de ellos de
características macroscópicas normales y 3 hipoplásicos
(2 de ellos ya eran macroscópicamente hipoplásicos en la
laparoscopia exploradora y el agregado se opero en dos
tiempos por Fowler-Stephens). No se constató ningún caso
de atrofia testicular.
DISCUSIÓN
Los hallazgos laparoscópicos en el testículo no palpable
encontrados en nuestra serie son muy semejantes a los
descritos en la literatura (8).
El hallazgo de vasos hipoplásicos entrando por el anillo
inguinal está generalmente asociado a la ausencia de
testículo o a la presencia de remanente testicular. Por
este motivo, algunos autores cuestionan la necesidad de
exploración inguinal en estos casos. Sin embargo, otros
autores defienden la necesidad de exploración inguinal
debido al riesgo de malignización
38
del parénquima testicular residual, presente en el 10% de
los restos testiculares(9)
En el seguimiento de las orquidopexias laparoscópicas
realizadas, los resultados han sido satisfactorios, por lo
que las dos técnicas quirúrgicas principales (orquidopexia
laparoscópica en un tiempo con preservación del
gubernaculum testis y Stephens-Fowler en dos tiempos)
se consideran una buena opción terapéutica para el
tratamiento de los testículos no palpables (5,9).
En la actualidad se emplea la técnica de Fowler-Stephens
laparoscópica en una o dos etapas, con tasa de éxito de
67-80% (10) pero también se usa para hacer disecciones
extensas de los vasos espermáticos que permiten en la
mayoría de los casos el descenso de la gónada al escroto,
con tasa de éxito muy superior a lo obtenido con los otros
procedimientos quirúrgicos (11).
Probablemente es conveniente dividir a los testículos
criptorquídicos de localización intra-abdominal en dos
grandes grupos que permite decidir el tratamiento
quirúrgico:
1. Bajos. Son aquellos que se encuentran a menos de dos
centímetros del orificio inguinal (distal a los vasos iliacos) y
que en el 100% de los casos es posible descenderlos hasta
el escroto en un solo tiempo.
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2. Altos. Que corresponden a los que se encuentran a más
de dos centímetros de orificio inguinal (proximal a los vasos
iliacos) y que prácticamente nunca llegan al escroto (10).
CONCLUSION
Durante la última década, la videolaparoscopia pediátrica
ha evolucionado como método de estudio y tratamiento
en todos sus niveles, siendo el de elección frente al escoto
vacio. Hoy ya se plantea la ventaja de realizarla en casos que
sea necesaria una disección amplia de vasos espermáticos
y deferente para facilitar el descenso testicular y disminuir
sus complicaciones.
Creemos que la preservación del gubernaculum testis
colabora en la disminución de complicaciones por daño
vascular en el descenso laparoscópico testicular en un solo
tiempo quirúrgico, evitando en algunos casos seleccionados
la realización de otro procedimiento quirúrgico para su
tratamiento.
39
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
CASO CLINICO
RETENCION URINARIA POR TUMORACION
QUISTICA HIDATIDOSIS PELVICA A PROPOSITO
DE UN CASO
Armando Campano Chire*, Fernando Diaz Gallegos**, George Manrique Sila*
Servicios de Cirugía Oncológica * y Urología**
Hospital Regional Honorio Delgado, Arequipa
Correspondencia: : [email protected]
INTRODUCCIÓN
La hidatidosis es una enfermedad endémica en Perú. Es una zoonosis causada por las larvas del platelminto cestodo
Echinococcus granulosus, que habitualmente asienta en hígado, pulmón, miocardio, cerebro y huesos. Es muy rara la
presentación de estos quistes en el aparato génito-urinario y excepcionalmente los quistes hidatídicos originan manifestaciones urológicas.
La hidatidosis en localizaciones no habituales puede causar problemas diagnósticos.
Revisamos un caso de hidatidosis pelviana, asociado a retención urinaria, diagnosticada por ecografía y tomografía
espiral multicorte, confirmada con serología, cirugía y anatomía patológica.
Palabras claves: Hidatidosis pelviana, retención urinaria.
ABSTRACT
Hydatid disease is endemic in Peru. It is a zoonosis caused by
larvae of the cestode tapeworm Echinococcus granulosus,
which usually settles in the liver, lung, myocardium, brain
and bones. It is very rare presentation of these cysts in the
genito-urinary apparatus and exceptionally hydatid cysts
arise urologic symptoms.
Hydatid disease in unusual locations can cause diagnostic
problems.
We review a case of pelvic hydatid disease, associated with
urinary retention, diagnosed by ultrasound and multislice
spiral CT, confirmed by serology, surgery and pathology.
o caprino es la principal actividad económica como los
departamentos de Junín (53%), Lima (15%), Puno (11%),
Cerro de Pasco, San Martín y Cusco. (1).
El ciclo evolutivo comprende al huésped definitivo (carnívoro)
con los parásitos adultos en el intestino delgado y el huésped
intermediario (ganado) que presenta las formas larvarias
en los tejidos. El hombre se infecta accidentalmente por
la ingesta de huevos de Equinococcus presentes en los
alimentos, agua, manos u otras fuentes contaminadas con
materias fecales de los huéspedes definitivos. (1,2).
Keywords: Echinococcosis pelvic, urinary retention.
El presente caso reporta el cuadro clínico, exámenes
auxiliares, radiográficos, tratamiento quirúrgico y
seguimiento de un caso de paciente con hidatidosis pelviana.
INTRODUCCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL CASO
El quiste hidatídico es la enfermedad producida en los
animales y el hombre por las formas larvarias del cestodo
Equinococcus granulosus, de máxima incidencia en
aquellas regiones donde la cría de ganado ovino, bovino
Paciente de sexo masculino de 48 años de edad, natural de
Nuñoa Puno, procedente de Puno, Perú, con un tiempo de
enfermedad de 2 meses, de inicio brusco y curso progresivo,
caracterizado por molestias urinarias (disuria, polaquiuria),
41
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
dolor pélvico irradiado a miembro inferior derecho, un mes
antes aproximadamente se agrega episodios de retención
urinaria que ceden espontáneamente en forma inicial,
pero, que posteriormente requiere uso de Sonda vesical,
también presenta dificultad para realizar deposiciones.
Es diagnosticado como hipertrofia de próstata, clínica y
ecográficamente y derivado a Urología, por lo que decide
viajar a esta ciudad
Antecedentes patológicos no contributorios.
Paciente proviene de zona rural con actividad principal
agropecuaria.
Al examen físico:
Presión arterial: 110/70 mmHg; frecuencia cardiaca:
80 por minuto; frecuencia respiratoria: 16 por minuto;
temperatura: 37 ºC.
Regular estado general, buen estado de hidratación, regular
estado de nutrición. Portador de sonda Foley, la cual esta
permeable, orinas claras.
Abdomen: algo distendido, blando, depresible, doloroso en
hipogastrio, se palpa con dificultad masa en hipogastrio a
predominio izquierdo, RHA presentes.
Tacto rectal: se palpa próstata discretamente aumentada
de tamaño grado I-II consistencia conservada, tumoración
retrovesical y supraprostática de 6x7cm de consistencia
fibrosa, a tensión. El resto del examen físico dentro de
límites normales.
Exámenes de laboratorio:
Hemoglobina: 16,3. Hemograma: leucocitos, 5300/mm3;
abastonados, 0%; segmentados, 75%; linfocitos, 21%;
eosinófilos, 2%; monocitos, 2%. Glucosa, 74 mg/dL;
creatinina, 0,76 mg/dL. Grupo sanguineo: B (+). TC: 7’, TS:
1’30’’
Examen de orina: color: amarillo, ligeramente turbio,
densidad: 1020, Ph 5, proteinas (-), sangre: +++. Leucocitos:
1-2 por campo, hematíes 30-40 por campo. PSA: 2,5.
Serológicas y AgHBs, no reactivos.
Elisa para hidatidosis: positivo.
Exámenes por imágenes:
Rx. de tórax: Pulmones dentro de límites normales.
42
Se realizó fenestración de quiste, extracción de germinativa
y vesículas hijas, recambio con solución salina saturada y
taponamiento con epiplón mayor.
Se deja dren tubular en la cavidad quística, sonda
uretrovesical doble vía.
Ecografía renal y prostática: 27-07-2009
A nivel paravesical izquierdo se aprecia masa anecoica
tabicada.
Glándula prostática de bordes y superficie definida de eco
estructura homogénea mide 51x46x29mm, volumen 34cc.
Peso 30gr.
Conclusión: Hipertrofia prostática grado I.
Riñones ecográficamente normales.
Masa quística paravesical.
Retención vesical de 25%.
TEM ABDOMINO PELVICA
Luego de la cirugía, el paciente recibió tratamiento con
Ceftriaxona: 1 g, cada 12 horas, por una semanas, y
albendazol, 400 mg, cada 12 horas.
EVOLUCION Y SEGUIMIENTO
El paciente permaneció en nuestro servicio 9 días; en el
tercer día se le retiró la sonda vesical y el paciente pudo
miccionar sin complicaciones.
El volumen del drenaje tubular fue disminuyendo con los
días, se retira al octavo día.
Además de la mejoría en la micción, la sintomatología de la
constipación fue desapareciendo durante su hospitalización.
Quiste de bordes calcificados en el lóbulo hepático derecho
(54mm de diámetro en segmentos VII y VIII).
DISCUSIÓN
Quiste multitabicado en espacio retrovesical, considerar
hidatidosis (10cm de diámetro, con múltiples tabiques en
su interior, pared delgada).
La hidatidosis en el tracto urinario es poco común,
representando el 2 a 4% de todos los casos. (3) Y solo el
0,1 a 0,5% de todos los quistes hidatídicos se presentan de
forma pelviana. (4).
TRATAMIENTO
Se toman todas las medidas preventivas para evitar
la posible diseminación del quiste hidatídico, como el
tratamiento médico profiláctico con albendazol antes
de la cirugía, luego del cual ingresa al servicio de cirugía
oncológica donde se realizó laparotomía exploratoria.
Los hallazgos operatorios fueron: quiste hidatídico
15x20cm localizado en pelvis mayor y menor en intima
relación con vejiga y recto, adherencias de epiplón mayor
y asas intestinales delgadas. Quiste presenta múltiples
vesículas hijas.
Quiste hidatídico retrovesical
Esta forma de hidatidosis suele manifestarse clínicamente
con sintomatología urinaria inespecífica (5,6) como
disuria, polaquiuria, tenesmo e incluso retención urinaria.
(7,8). Ocasionalmente (no más del 15% de las hidatidosis
retrovesicales) pueden fistulizarse sobre todo a la vejiga
o algún órgano adyacente (como vagina o colon). Cuando
existe una fístula quistovesical, la presencia de hidatiduria
(orina con material gelatinoso y la presencia de «pellejos
de uva») es patognomónico de quiste hidatídico fistulizado
a la vía urinaria. (9). Es difícil el diagnóstico de hidatidosis
retrovesical. En nuestro medio hay que tener la sospecha
clínica basada en los antecedentes epidemiológicos
(10) (ocupación y lugar de procedencia), antecedentes
personales (cirugía abdominal o pélvica por hidatidosis),
la sintomatología hace difícil el diagnóstico temprano por
el lento crecimiento que tiene el quiste, pasando muchos
años en condición de asintomático hasta que se presentan
síntomas inespecíficos (irritativos u obstructivos).
El diagnóstico se complementa con la serología, aunque su
sensibilidad (88–96%) y especificidad (95-100%) varían por
la localización hidatídica, (2,11) se producen falsos positivos
por reacción cruzada con otros parásitos; dentro de las
técnicas de imágenes, la ecografía es la llave diagnóstica
en casos de quistes hidatídicos y la TAC es útil cuando el
diagnóstico está en duda o para determinar la relación
con otros órganos adyacentes, (12) además se basa en
reconocer estructuras propias del parásito
(líquido,
arenilla, membranas
y vesículas hijas) y/o la adventicia configurando, de acuerdo
al momento biológico características de los quistes
hidatídicos. (13).
A pesar de esta baja frecuencia a nivel urinario, el
conocimiento de estas características radiológicas antes
mencionadas nos permitirá realizar un diagnóstico
diferencial, sobre otro tipo de lesiones quísticas de mayor
frecuencia, principalmente a nivel renal.
La hidatidosis es una entidad rara en la localización urinaria,
siendo la hidatiduria un signo clínico específico para esta
patología, la cual no se presentó en nuestro caso, en donde
las características epidemiológicas y la imagenología
adquieren importancia en el diagnóstico presuntivo y la
conducta a seguir.
El tratamiento de esta entidad suele ser quirúrgico en la
mayoría de los casos con la resección del quiste, aunque
en ocasiones por las características del quiste o la situación
clínica del paciente se decide una actitud conservadora
y tratamiento farmacológico con benzimidazoles, en
especial el albendazol, que actúa inhibiendo el transporte
de glucosa.
En este caso se decidió el tratamiento quirúrgico de la
hidatidosis retrovesical, recibiendo previamente albendazol
a dosis de 10 a 14 mg/kg/d con el fin de esterilizar el quiste
y de esta manera evitar la diseminación durante el acto
quirúrgico. (14).
43
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
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CASO CLINICO
URETROPLASTIA CON CONDUCTO ILEAL EN
ESTENOSIS DE URETRA POSTERIOR COMPLEJA
Renán J. Otta-Gadea*, Edwin F. Torres-Alvarado*, Giovanni Falconi-Gálvez*, Willy Ramos**
Servicio de Urología Hospital Dos de Mayo Lima*. Instituto de Investigaciones Clínicas. Facultad de Medicina.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima**
Correspondencia: [email protected]
INTRODUCCIÓN
Reportamos dos casos clínicos de estenosis de uretra posterior compleja consecuencia de traumatismo, a los cuales
se realizó como parte del tratamiento una uretroplastía con conducto ileal. Describimos esta técnica por no haberse
reportado previamente en la literatura, pudiendo constituirse en una alternativa al manejo convencional
ABSTRACT
Two case report with posterior urethral stenosis complex
consequence of traumatism, as part of the treatment was
conducted with a urethroplasty ileal conduit. We describe
the technique because not finding similar work in the
bibliography, being able to be constituted in an alternative to
conventional managing.
Palabras clave: Uretroplastía, conducto ileal, estenosis de
uretra.
INTRODUCCIÓN
La estenosis o estegnosis (del griego στένωσις, “contraído”)
define a la estrechez o el estrechamiento de la luz de un
orificio o conducto.
La uretra es el conducto distal único de la vía urinaria por
donde discurre la orina, la cual muestra diferencias en
función y longitud de acuerdo al sexo; por esta razón, se
observa primordialmente estenosis en uretra masculina.
Dependiendo de su localización, se divide anatómicamente
en dos porciones: a) uretra anterior, que incluye la uretra
esponjosa (navicular, pendular y bulbar) y b) uretra posterior
que incluye la uretra membranosa y la prostática.
Las causas de estenosis de la uretra han cambiado en
el tiempo, anteriormente la causa de mayor frecuencia
era inflamatoria, luego se produjo un aumento del tipo
instrumental, y actualmente existe un incremento por
44
traumatismo uretral(1,2,3). Para el tratamiento, 500 años
antes de Cristo, Susruta recogía en el Ayurveda hindú
los intentos de manejo de las estenosis uretrales con
dilatadores graduados hechos de metal o de madera. Díaz
en 1588, describía su instrumento cisorio para tratamiento
de las “carnosidades” de la uretra (un inicio de la
uretrotomía interna)(4). En la actualidad cuando se produce
una estenosis de la uretra, hay diferentes técnicas para su
resolución, las cuales serán seleccionadas de acuerdo a su
localización, tamaño, número y complejidad(5).
En el manejo quirúrgico de la estenosis de uretra posterior,
está indicada la uretrotomía interna o anastomosis
termino-terminal en estenosis de corta longitud, mientras
que el uso de colgajos o injertos es mandatario en estenosis
grandes y complejas. Los colgajos y/o injertos, pueden ser
conformados como parches (onlays) (dorsal, ventral, lateral)
o tubularizados(6).
Para injertos se ha probado distintos materiales: sintéticos
u orgánicos, homólogos o autólogos. Entre los sintéticos
destaca el uso de silicona, polietileno, ácido poliglicólico
etc(7). Dentro los orgánicos homólogos, la duramadre
liofilizada a mostrado pobres resultados a no ser que se use
como “onlay” pequeño, se desaconseja su uso además por
el riesgo de transmisión de virus de encefalopatías; tampoco
la uretra humana crioconservada ha respondido a las
expectativas despertadas inicialmente. Entre los materiales
autólogos figuran una serie de tejidos o estructuras que no
han resistido el paso del tiempo, como son los segmentos
de vena safena o la vaginal testicular en injerto libre (de
45
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
resultados imprevisibles), o el apéndice y el uréter; en tanto
que otros se han ido consolidando: la piel genital en forma
de colgajos vascularizados o en injerto libre y la mucosa
vesical u oral(8-12).
Cuando la lesión afecta la uretra posterior, de gran longitud,
con disrupción compleja y compromiso de esfínter uretral,
pensamos que la mejor técnica seria una sustitución de tipo
tubular. Para esto debe determinarse si se usará un colgajo
de piel o un injerto; el tipo de abordaje (Transanorectal o
abdominal) con pubotomía o pubectomía.
En el presente reporte presentamos dos casos clínicos de
estenosis de uretra posterior compleja, en los cuales se
utilizó un segmento intestinal para el tratamiento, debido
a que no se ha descrito esta técnica aún en la literatura
revisada.
REPORTE DE CASOS
CASO 1
Paciente varón de 40 años de edad, que sufre accidente
de transito con traumatismo de pelvis, presentando
uretrorragía y retención urinaria. Ingresa a sala de
operaciones (22/03/06) con el diagnóstico inicial de fractura
inestable y traumatismo de uretra posterior.
Los hallazgos operatorios confirmaron la existencia de
fractura conminuta de ramas de pubis con desplazamiento
de astillas óseas, ruptura de cara anterior de la vejiga,
desmembramiento de la unión vesico-prostática, con
ruptura total de uretra posterior. Técnica quirúrgica:
realineamiento primario de uretra mas cateterización con
sonda Foley en uretra nº 20 Ch, rafia de vejiga y talla vesical
con fijación externa de pelvis.
En el post-operatorio de control se realiza una
uretrocistoscopia (18/08/06), ingresando hasta 8 cm del
meato uretral, confirmándose estenosis de uretra. La
uretrocistografía retrógrada y cistografía por talla vesical,
muestran una estenosis desde la uretra anterior hasta la
uretra posterior, vejiga pequeña, mala apertura del cuello
vesical y de la uretra prostática (a pesar de maniobras de
Valsalva). Se intenta medir la longitud de la estenosis uretral
con Beniques la cual es frustra por no localizar el orifico
del cuello vesical, probablemente como consecuencia de
fractura de las ramas isquio-pubianas que conforman el
anillo óseo pélvico (Figura 1). De acuerdo a lo anteriormente
expuesto, el paciente es diagnosticado de esclerosis de
uretra anterior/posterior y reintervenido (13/11/2006).
46
FIGURA 1: Estenosis uretral. 1A) Uretrocistografía retrograda.
Cistografía por talla vesical. 1C) Maniobra con Beniques
1B)
Se realiza incisión mediana infraumbilical y se diseca por
planos hasta cavidad abdominal. Se procede a liberar 30 cm
de íleon a partir de 20 cm de válvula ileocecal, se restablece
continuidad intestinal con anastomosis termino terminal en
dos planos: primer plano: cara posterior con catgut crómico
3/00 puntos surget simple y cara anterior Connel; segundo
plano: con seda negra 3/00 puntos de Lember, sierra brecha
mesentérica.
Del conducto ileal de 30 cm se procede a: 1) Liberar peritoneo
visceral del mesenterio del conducto ileal por ambas caras
(para tener mayor longitud del pedículo). 2) Dejar intacto
un segmento intestinal de su porción distal de 12 cm, 3)
Aperturar por el borde antimesenterico del segmento
intestinal de 10 cm, y 4) Resecar de la porción proximal del
conducto ileal (Borde mesentérico) un segmento intestinal
de 8 cm (Figura 2). Luego se realiza apertura longitudinal
de la vejiga que inicia a nivel del cuello vesical y se continúa
por toda la cara anterior. Se realiza pubotomía. Luego se
procede a la tunelización del sitio donde se localizará la
neouretra, que va desde el cuello de vejiga (Pasando por la
cara ventral subdérmico del pene) hasta 6 cm del meato
uretral.
Para la ampliación vesical y plastilla del cuello vesical se
procede a: 1) Suturar el parche intestinal a la cara anterior
de la vejiga (Figura 2) con ácido poliglicólico 3/00 puntos
surget simple. 2) Anastomosis de la plastilla del cuello
vesical (que esta formada por el cuello vesical estenosado
más la ampliación con el parche intestinal) con el conducto
ileal usando ácido poliglicolico 3/00 y puntos separados.
El conducto es pasado en forma isoperistáltica, se realiza
una incisión transversal en cara ventral del pene, y se
anastomosa con la uretra previa espatulación con ácido
poliglicolico 4/00. Se deja talla vesical con sonda Foley 18
Ch y se cateteriza neouretra con sonda Foley siliconizada
14 Ch (Figura 2).
Durante su estancia hospitalaria el paciente presentó una
FIGURA 2: Uretroplastía con conducto ileal- 2A) Preparación del conducto
ileal. 2B) Técnica quirúrgica. 2C) Anastomosis Uretraileal. 2D) Ampliación
de vejiga. 2E) Sutura incisión de cuerpo del pene.
Dos de Mayo; se le solicita análisis pre-quirúrgico y
cistouretrografía, confirmándose el diagnóstico de estenosis
de uretra posterior compleja y litiasis vesical.
Es intervenido el 12 de marzo del 2007, la técnica quirúrgica
fue la siguiente: a) Incisión mediana infra-umbilical. b)
Disección por planos hasta cavidad abdominal. c) Liberación
adherencia intestinales. d) Liberación de 15 cm de íleon a
partir de 30 cm de válvula ileocecal. e) Restablecimiento de
la continuidad intestinal con anastomosis termino-terminal
en dos planos (Primer plano: cara posterior con catgut
crómico 3/00 puntos surget simple y cara anterior Connel;
segundo plano: con seda negra 3/00 puntos de Lember),
sierra brecha mesentérica.
fístula vesico-cutánea en el día post quirúrgico 14 que cede
cuando se cambia talla vesical por sonda Foley Nº 22 Ch.
Se retira la sonda de la uretra en el post quirúrgico 44,
presentando el paciente continencia, disfunción sexual
eréctil (Esta última presente desde el traumatismo de
pelvis). Se le realiza uretrocistrografia retrograda de control,
evidenciándose estenosis en la unión del conducto ileal y
la uretra (Figura 3A). El paciente en su evolución refirió
disminución del diámetro del chorro urinario (Figura 3B),
y para su tratamiento, el propio paciente se cateteriza con
sondas Nelaton 14 al 16 sin dificultad. Actualmente paciente
ya no se dilata y refiere buen chorro urinario.
FIGURA 3: 3A). Micción voluntaria del paciente 3B) Uretrocistografía
retrograda de control
Del conducto ileal de 15 cm se procede a: 1) Liberar el
peritoneo visceral del mesenterio del conducto por ambas
caras (Para tener mayor longitud del pedículo) dejándose
intacta la porción distal del segmento intestinal de 10 cm.
2) Resecar de la porción proximal del conducto ileal (por el
borde mesentérico) un segmento intestinal de 5 cm (Figura
4). 3) Realizar una incisión a nivel del rafe medio del escroto
identificando uretra proximal sana para espatulación. 4)
Realizar pubectomía para mejor visualización de espacio
retropúbico. 5) Remover el tejido fibrótico consiguiendo un
túnel para la anastomosis del conducto ileal isoperistáltico,
a nivel de cuello vesical con poliglicólico 3/00 puntos
separados, y anastomosis con uretra con ácido poliglicólico
4/00 puntos separados. 6) Dejar talla vesical con sonda
Foley 18 Ch. 7) Cateterizar neouretra con sonda Foley 16 Ch.
Durante la estancia hospitalaria paciente cursa en el día
post quirúrgico 12 con seroma y dehiscencia de sutura de
pared. Se retira la sonda de la uretra en el post quirúrgico
21, presentado buen chorro urinario y continencia. La
uretrocistrografía retrograda de control (Noviembre 2007)
no mostró estenosis (Figura 4). Actualmente paciente se
encuentra estable y con buena evolución
FIGURA 4: 4A) Esquema del conducto intestinal. 4B) Uretrocistografia retrógrada: se
evidencia vejiga, conducto intestinal (por la valvas intestinales) y anastomosis con la uretra
(durante el llenado). 4C) Uretrocistografía retrógrada durante la micción espontánea del
paciente.
CASO 2
Paciente varón de 19 años de edad, que refiere haber
sido intervenido quirúrgicamente en otro hospital en dos
ocasiones. La primera en el año 2001 por accidente de
transito, realizándose una laparotomía exploratoria de
emergencia, rafia intestinal y talla vesical; es dado de alta
con los diagnósticos: traumatismo intestinal, vesical y de
uretra con fractura de pelvis. La segunda, fue reintervenido
en el 2003 por estenosis de uretra posterior, no refiere
técnica quirúrgica de uretroplastia, pero fue frustra.
El paciente acude al Servicio de Urología del Hospital
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DISCUSIÓN
Las lesiones de la uretra prostática-membranosa y lesiones
complejas no son frecuentes(3) Pratap y col. (13) definieron
en su trabajo disrupción o lesión de uretra posterior
compleja como una estenosis con extensión mayor de
3 cm asocianda a fístula perineal o rectal, cavidades
periuretrales, falsas vías, apertura del cuello de vejiga, o
reparación fallida. La esclerosis se define como estenosis
uretral de más de 5 cm de longitud, con un evidente
espongiofibrosis profunda(14). Nuestros pacientes fueron
catalogados según estas definiciones como lesión posterior
compleja o esclerosis de la uretra, estas cuya reparación
implica la realización de uretroplastía.
Para la uretroplastía en lesiones de uretra posterior, algunos
autores están a favor del abordaje abdominal transpúbico
perineal(13), refiriendo un procedimiento seguro con
mínimas complicaciones de continencia e impotencia; otros
autores están a favor del abordaje sagital posterior transanorectal en posición de navaja Sevillana(15,16), con buena
exposición, refiriendo que evita el daño neurológico a los
plexos sacros ubicados lateralmente y disminuye el índice
de impotencia e incontinencia. Nosotros preferimos en
estos pacientes el abordaje abdominal con incisión perineal
anterior o pene, debido a que el paciente se encuentra en
decúbito dorsal y en litotomía lo que permite: a) El uso de
injerto de mucosa oral o de vejiga en caso de ser necesario.
b) Apertura del abdomen, y como en estos casos un
conducto intestinal c) Evaluar y reparar alguna alteración
de la vejiga, como la que se presentó en el primer paciente.
Sobre el mejor tratamiento en los casos de trauma
uretral posterior, para el manejo inicial algunos están a
favor de realineamiento primario inmediato, pudiendo
ser: endoscópico, abierto o mediante el uso de sondas
magnéticas(17). Las complicaciones más frecuentes son la
estenosis (66-100%), incontinencia (20%) e impotencia (2.562%).
Cuando el manejo es diferido, algunos autores prefieren
sólo realizar una cistotomía suprapubica de urgencia, con
menor grado de incontinencia (1.7%) e impotencia(11%)
(15,18); otros autores refieren que esta maniobra produce
fibrosis extensa y estenosis larga debido al hematoma
disecante en la pelvis. Nuestros pacientes presentaron
estenosis compleja después del tratamiento inicial de talla
vesical y realineamiento primario en el primer caso, y falla
de la uretroplastia en el segundo caso. La literatura refiere
que para una reintervención se debe diferir por lo menos
48
de 3 a 6 meses, pero aún así es un reto, por el riesgo de
complicaciones intraoperatorias de sangrado, lesión de
órganos adyacentes, secuela de reestenosis, impotencia
e incontinencia(19). Nosotros preferimos esperar para la
reintervención más de 6 meses antes de intentar la plastia
uretral
Al plantear la técnica quirúrgica más adecuada para estos
pacientes encontramos como primer problema el tipo de
uretroplastía a realizar: Diversos autores apoyan la frase de
Turner-Warwick: “No hay mejor sustituto de la uretra que la
propia uretra”, esto es una anastomosis termino terminal
con un éxito a 90%(4,20). El problema radica en que produce
incurvamiento del pené cuando la longitud de la estenosis
es grande, como son las lesiones de nuestros pacientes.
Mehrsai(21) en su trabajo concluye que la uretroplastía
tubular con mucosa bucal es un procedimiento fácil, de
buenos resultados y que puede ser usado en pacientes
con uretroplastías anteriores fallidas. Piana(22) refiere
buenos resultados con una combinación de injerto mucosa
bucal para el plato uretral y colgajo de piel para terminar
el conducto de la neouretra en un solo tiempo quirúrgico,
utilizando las ventajas de ambos métodos: tubulizado por
doble parche onlay. Por lo descrito decidimos usar una
plastía tubular.
El segundo problema en los pacientes con traumatismo de
uretra posterior compleja y estenosis de cuello de vejiga, es
que al realizar un injerto tubular, podría comprometerse la
continencia urinaria. Cualquier procedimiento reparador
sería anastomosado a nivel del cuello vesical previa plastía
en su porción proximal y una anastomosis distal a la uretra
pendular, esta neouretra haría un puente a los esfínteres
interno y externo de la uretra prostática.
La solución sería colocar un esfínter artificial en la misma
cirugía o diferido, este último procedimiento es muy caro
para la población de pacientes que atendemos, además
uno de nuestros pacientes presentaba lesiones vesicales
conjuntas, lo cual haría muy difícil esta técnica. También
se describe colocaciones de Sling periuretral masculino,
en pacientes con incontinencia post-prostatectomia radical
o adenomectomia(23,24). En estos pacientes pensamos si
tuvieran un injerto tubular, y la colocación Sling entre el
tejido del injerto y el lecho quirúrgico, pondría en riesgo y la
vitalidad de dicho injerto. Sobre el injerto tubular, se refiere
que injertos de piel tubulada producen una contracción
en un 50%, mientras que en los injertos de mucosa oral
y vesical tubulada se produce contracción en 10% de su
longitud. Nosotros preferimos usar colgajo para asegurar
una buena irrigación, debido a esto no podemos usar
mucosa de boca o vejiga quedando el uso de colgajo de piel,
pero esta produce mucha contracción. Otra estructura que
se utiliza en Urología para la sustitución y reparación es el
intestino, que nos da dos peculiaridades: teóricamente se
comporta como un colgajo y es tubular.
Nosotros usamos conducto intestinal ileal en estos
pacientes por lo siguiente: a) Permite usar una parte del
intestino como parche ileal de la vejiga para ampliación
vesical. b) Uso en plastía de cuello (Anastomosis con el
conducto ileal). c) Uso del conducto ileal como neouretra. d)
El conducto ileal aporta el mecanismo de continencia, por
los pliegues mucosos redundantes que cierran el orificio
del conducto intestinal. e) Por la amplia experiencia del
servicio de Urología del Hospital Nacional Dos de Mayo
en procedimientos con intestino delgado (Neovejigas,
ampliaciones vesicales, derivaciones no continentes etc).
En estos pacientes no se esperaba desequilibrios
hidroelectrolítico y acido-base que se presentan por el
contacto de la orina con la mucosa intestinal debido a su
corta longitud, que se utiliza el segmento para tránsito y
no para almacenamiento; además, la literatura describe
alteraciones de la mucosa intestinal ileal como atrofia de
las vellosidades con aumento de longitud de criptas(25). En
nuestra revisión encontramos uretroplastia con segmento
intestinal pero de conducto rectal, en dos casos, descrito
por Landa y Espinosa. Landa et al(15) en su revisión de
uretroplatía por abordaje sagital posterior trans-anorectal,
menciona la utilización de colgajo de recto, refiriendo que
puede ser una alternativa cuando se necesita segmento
largos, teniendo ellos una evolución regular (Pacientes que
radiologicamente o endoscopicamente tienen estenosis
leve, incontinencia rectal y urinaria leve, disfunción sexual
eréctil, pero que no requieren operación). Espinosa(26)
menciona un caso semejante de colgajo rectal pero con
evolución tórpida. Nosotros no pensamos en la utilización
de recto debido a que sus pedículos vasculares son cortos
y de mayor diámetro como segmento total en comparación
con el íleon.
La evolución de los casos reportados ha sido buena(15).
Pensamos que esta técnica puede ser útil cuando se
plantea en un solo procedimiento quirúrgico, reparar una
lesión uretral posterior compleja con plastilla de cuello
y/o ampliación vesical. Es necesario realizar estudios
prospectivos con mayor número de pacientes con la
finalidad de determinar la eficacia y seguridad de esta
técnica quirúrgica.
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INTRODUCCIÓN
Se reporta el caso clínico de un paciente varón de 25 años, que ingresa al hospital por un cuadro de Hemorragia digestiva alta, en el cual los estudios indican una metastasis gastrica de un cáncer de testículo.
Palabra clave: seminoma, hemorragia digestiva alta, cancer de testiculo
ABSTRACT
We are reporting a case of a 25 .year old male, who enters
the hospital because of a digestive hemorrhage, whom the
studies indicate methastasic gastric lesion from testicle
cancer.
Key word: seminoma, digestive hemorrhage, testicle
INTRODUCCION
La enfermedad metastásica que involucra sistema digestivo
es muy infrecuente y puede resultar en hemorragia
gastrointestinal. La incidencia de cáncer testicular es de 3-5
casos por 100.000 habitantes. Es el tumor más frecuente en
varones de 20 a 35 años. El aumento de tamaño del testículo
o la aparición de una masa testicular dolorosa representan
el signo clínico más habitual al diagnóstico (70-90%).
La mitad de los pacientes presentan enfermedad
metastásica al momento del diagnóstico, sin embargo el
involucro gastrointestinal es extremadamente raro.
El paciente había presentado 2 meses antes del ultimo
ingreso un cuadro de pancreatitis y hemorragia digestiva
por lo que se había realizado endoscopia alta en la que
se encuentró Lesiones sésiles erosionadas D/C Adenoma
Vs Malformación vascular. Se tomó muestra para estudio
patológico. Se realiza el tratamiento de endoligadura tras
lo cual se le da de alta.
Al examen físico se encuentra Paciente en AREG, AREH,
AREN, paciente se observa adelgazado con palidez
marcada de piel y mucosas. No se palpan ganglios axilares
ni inguinales Tórax : No contributorio. CV: Ruidos cardiacos
taquicárdicos , no soplos. Abdomen: Plano, no dolor a la
palpación no se palpan masas no circulación colateral, no
ascitis, RHA presentes.
Genitales externos: Se observa tumoración de
aproximadamente 10 cm de diámetro al parecer
dependiente de testículo derecho, móvil, no doloroso a la
palpación. Figura 1.y 2
Ampliando la anamnesis el paciente refirió que empezó
a notar aumento del volumen testicular desde casi 1 año
antes al ingreso actual
REPORTE DE CASO
Paciente varón de 25 años, natural de lima, que acude por
Emergencia del hospital con un tiempo de enfermedad de 3
días en cuales presenta malestar general, dolor abdominal
tipo cólico de moderada intensidad en forma difusa a
predominio de epigastrio que se incrementa con la ingesta
de alimentos. Además debilidad y palidez marcada
50
Figura 1
Figura 2
51
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
Exámenes de laboratorio:
BIBLIOGRAFIA
Hemograma: Leucocitos 10,700 bandas 00. Hb. 4.75 g/l.
Hto. 14.7 % Plaquetas. 432,0 Perfil Hepático: Bill. Total:
2,76 BD: 2.15 BI: 0,61 Alb: 3,70 Glob: 3.07. Rel. Alb/ Glob.
1.20. TGO: 46. TGP: 32. Fosfatasa alcalina: 597Glucosa:
120. Urea: 47. Creatinina: 1.63 Electrolitos: Sodio: 142.4,
Potasio: 4.00, Cloro: 108.0
1. Cáncer de testículo algoritmo diagnóstico y terapéutico
algoritmo diagnóstico y terapéutico Federación
Argentina de Urología Noviembre 2002
Set viral: HBs.Ag: No reactivo. ANTICORE: No reactivo.
HVC: No reactivo.
Aglutinaciones: Negativo.
Marcadores tumorales. AFP: 2.5 ng/ml DHL: 2250 U/L
Se realiza ecografia abdominal en la cual se encuentra
Nódulo Hepático D/C Hemangioma Vs Hamartoma.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA. 22/06/10.
Ulcera gástrica Forrest II a. Inyectoterapia mas
escleroterapia.
ECOGRAFIA ABDOMINAL RETROPERITONEAL Y
TESTICULAR.
Tumor sólido testicular derecho. Metástasis hepática
Hidronefrosis bilateral leve. Sospecha de compromiso
infiltrativo en antro gástrico. Figura 3 y 4
Figura 3
Ecografía escrotal: tumor sólido en testículo derecho
Figura 4
Ecografía renal: hidronefrosis
Radiografia de torax muestra imágenes nodulares
compatibles con metastasis. Figura 5
2. Metástasis inguinal por cáncer testicular a propósito de
un caso. Rev Chilel Urol 73 (3): 232, 2008
El resultado de la muestra obtenida en la endoscopia
realizada en el primer episodio de HDA informa imágenes
compatibles con metastasis de seminoma
El paciente se rehusó al tratamiento quirúrgico
(orquiectomía). Consciente de su diagnostico es referido al
hospital Neoplásicas para recibir tratamiento.
DISCUSION
Las neoplasias testiculares son tumores relativamente
poco frecuentes, con una incidencia aproximada de 1 – 2
por cada 100.000 habitantes, de los cuales, la gran mayoría
corresponde al tipo seminomatoso en el adulto. Muchos
tumores germinales testiculares son diagnosticados como
una masa no dolorosa, no obstante, un 5-10% de los casos
se presentan con signos y/o síntomas secundarios a la
existencia de metástasis.
Sólo 5% de los tumores metastásicos afectan el tracto
gastrointestinal, más frecuentemente los tumores
germinales no seminomato-sos y en especial el
coriocarcinoma.5 La mayoría de las metástasis
gastrointestinales (GI) se producen por infil-tración directa
a los ganglios linfáticos retroperitoneales adyacentes a
los cuales drena el testículo, por lo que los sitios más
frecuentemente invadidos son el intestino y en especial
el duodeno (95%).6 El coriocarcinoma de manera similar
a otras lesiones metastásicas intesti-nales invaden la
submucosa y se expande rápidamente comprometiendo
el flujo vascular y causando erosiones y ulceraciones de la
mucosa.
3. Mixed Testicular Germ Cell Tumor Presenting as
Metastatic Pure Choriocarcinoma Involving Multiple
Lung Metastases That Was Effectively Treated with
High-dose Chemotherapy Cancer Res Treat. 41(4):229232, 2009
4. Tumor testicular: tumor de yolk sac. Presentación de
un caso Clínico Revista de Posgrado de la VIa Cátedra
12 de Medicina 149 : Septiembre 2005
5. Hemorragia digestiva como presentación de un tumor
germinal testicular. J. Iglesias García, E. Lopez García,
F. Macías García, J. Castro Castro. Rev. . Española de
Enfermedades Digestivas. V.101 n.10 Madrid oct. 2009
6. Testicular choriocarcinoma with gastric metastasis
presenting as hematemesis Harikumar R, Harish K,
Aravindan KP, Varghese Thomas Indian Journal of
Gastroenterology 2004 November – December, 23 (6)
223-4
7. Hemorragia masiva del tracto digestivo como
manifestación inicial de coriocarcinoma testicular
metastático Urdiales-Ortiz Alejandro, Fulda-Graue
Santiago, Pérez-Becerra Rodrigo, Rev Mex Urol 2009;
69(4) : 163-166
8. Upper Gastrointestinal Bleeding From Metastatic
Testicular Cancer Adeyinka O. Laiyemo, MD, MPH;
Momodu Jack, MD; Fitzroy W. Dawkins, MD; Duane T.
Smoot, MD Journal of the National Medical Association
vol. 101, no. 8, august 2009
9. Cancer Testicular: Estudio De Extensión Con TC De
Cuerpo Entero Drs. Jaime Schwaner C, Pablo Giacaman
G, Edgardo San Martín M Francisco Sanhueza U,
Cristián Fuentes L , Alfred Pugh M, Esteban Arias, Jorge
Madariaga B. Revista Chilena de Radiología. Vol. 11 Nº
4, año 2005; 193- 200
10. Gastrointestinal hemorrhage due to metastatic
choriocarcinoma with gastric and colonic involvement
J. Molina Infante, I. Beceiro Pedreño, C. Ripoll Noiseux,
I. Marín Jiménez, C. González Asanza and P. Menchén
Fernández-Pacheco. Rev. Española de Enfermedades
Digestivas Vol. 96. N.° 1, pp. 77-80, 2004
CONCLUSION
Figura 5
Figura 5: Radiografía de torax - imágenes nodulares
52
La hemorragia gastrointestinal es un indicador de mal
pronóstico en estos pacientes y en casos severos deberá
tratarse endoscópicamente, angiográficamente o mediante
cirugía en casos seleccionados. En este caso el paciente
no presto atención a la sintomatología inicial que fue el
aumento de volumen del testículo y recién busco atención
cuando se manifestaron los síntomas gastrointestinales.
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VIDA INSTITUCIONAL
SIMPOSIUM: INMUNOTERAPIA ACTIVA COMO
TRATAMIENTO EN CANCER DE PROSTATA AVANZADO
El día Miercoles 24 de Marzo se llevo a cabo este importante simposium desarrollado y expuesto por la distinguida Doctora
Gisela María Gonzales Marinello de Cuba a las 08.00 pm en el auditorio de nuestra Sociedad.
VI CURSO DESCENTRALIZADO DE UROLOGIA, FILIAL SUR AREQUIPA
El 09 y 10 de Abril se llevo a cabo en la Ciudad de Arequipa un nuevo curso
descentralizado contando con reconocidos urólogos nacionales y se
desarrollaron temas de HBP, Litiasis Renal, Urología Oncológica, Urología
Pediatrica, Incontinencia Urinaria y Transplante Renal. Los coordinadores
fueron los doctores Javier Villegas Paredes y Ayar Peralta Vizcarra.
Los doctores Ayar Peralta, Javier Villegas y Alexis Alva durante una cena en Arequipa 
CURSO DE TRATAMIENTO ENDOSCOPICO DE REFLUJO VESICOURETERAL
El día 22 de abril se realizó el Curso de Tratamiento Endoscópico de Reflujo
vesicoureteral teniendo como invitado especial al Doctor Andrew Kirsch de la
ciudad de Atlanta, uno de los expertos más reconocidos en este campo, quien habló
además de su nueva aguja Injekt (Cook)
 El Dr. Andrew Kirsh en el auditorio de nuestra Sociedad
V CURSO DESCENTRALIZADO DE UROLOGIA FILIAL NORTE TRUJILLO
El 25 y 26 de Junio se realizó en la Ciudad de Trujillo un curso descentralizado
de Urología teniendo como coordinador de dicho evento al Doctor Rodíl
Crazalegui Henriquez
De izquierda a derecha Juan Villaverde, Miguel Meza, Renan Otta, Virgilio Herrera, Aviles,
Elvis Sueldo, Felipe Hernandez, Raul Medina y Rodil Cruzalegui en Trujillo
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Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
Revista Peruana de Urología I Volumen XIX I Enero-Julio 2010
ELECCION DEL NUEVO CONSEJO DIRECTIVO SPU 2010-2012
Siendo las 09.00 a.m. del día 11 de Julio del 2010, en el local de la Sociedad Peruana de Urología, ubicado en el Jr. Huamachuco
N° 1960, del Distrito de Jesús María, el Presidente del Comité Electoral, luego de haber dispuesto la instalación de la mesa
de votación, dio inicio al proceso electoral convocado por el Presidente de la Asociación de acuerdo a lo establecido por el
Estatuto Social, para elegir al nuevo Consejo Directivo de la Sociedad, para el período comprendido entre el 24-08-2010 al
23-08-2012, el que se llevó a cabo en los siguientes términos:
En dicha justa electoral, se presentaron 2 listas:
La lista N° 1, compuesta por los siguientes candidatos:
PRESIDENTE
Dr. Miguel Alberto Meza Díaz VICE PRESIDENTE
Dr. Julián Aníbal Villarreal Valerio SECRETARIO GENERAL
Dr. Elvis Sueldo Guevara Chávez
TESORERO
Dr. Giovanni Falconi Gálvez SECRETARIO DE ACTAS
Dr. Rodil Cruzalegui Henríquez
SECRETARIO DE ACCION CIENTÍFICA
Dr. Luis Alberto Guerra Galarza
Teniendo como su personero acreditado al Dr. Luis Alberto Valdivia Safra
La lista N° 2, compuesta por los siguientes candidatos:
PRESIDENTE
Dr. José Antonio Arias Delgado
VICEPRESIDENTE
Dr. Alberto Juan Pazos Franco
SECRETARIO GENERAL
Dr. Juan Santos Villaverde Masaki
TESORERO
Dr. Weymar Leandro Melgarejo Zeballos
SECRETARIO DE ACTAS
Dr. Luis Fernando Benites Jara
SECRETARIO DE ACCION CIENTIFICA
Dr. Carlos Francisco Santa María Iglesias
Teniendo como su personero acreditado al Dr. Jesús Leopoldo Barahona Mendoza
Habiendo llegado las 13.00 p.m. del día 11 de Julio del 2010, de conformidad con la convocatoria, el Presidente del Comité
Electoral dio por concluido el acto de votación y se procedió al conteo de los votos en presencia de los personeros presentes
de ambas listas, siendo el resultado siguiente:
Lista N° 01
Número total de votantes
92 para Lima
13 para Filial Sur (Arequipa)
14 para Filial Norte (Trujillo)
119 votantes
56
38 votos a favor en Lima
08 votos a favor en Filial Sur (Arequipa)
10 votos a favor en Filial Norte (Trujillo)
Total 56 votos a favor
Lista N° 02
51 votos a favor en Lima
05 votos a favor en Filial Sur - Arequipa
04 votos a favor en Filial Norte -Trujillo
Total 60 votos a favor
Obteniendo un total de votos a nivel nacional
como sigue:
Lista N° 01
Lista N° 02 En blanco y viciados
TOTAL
56 Votos
60 Votos
03 Votos
119 Votos
Concluido el
conteo de votos, quedó
establecido que la lista ganadora fue la N° 02
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1. Los trabajos deberán ser enviados al Editor de la Revista,
Dr. Juan G. Corrales Riveros, jr. Huamachuco N° 1960
Jesús María, celular: 999097658, e-mail: jg1corrale@
yahoo.es, [email protected], página web: www.
spu.org.pe, Lima, Perú.
2. Los trabajos deben ser inéditos y no deben ser
presentados simultáneamente a otra publicación.
3. El comité de la revista acusará recibo del trabajo,
evaluará el mismo y en 15 días comunicará si ha
aceptado, propondrá las modificaciones que considere
conveniente.
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revista y no podrán ser reimpresos sin autorización del
Comité Editorial.
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7. Presentación de los trabajos Remitir los trabajos
mecanografiados o por computadora, a doble espacio,
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disquette. No deberá exceder de 10 páginas.
La primera página contendrá: el título del trabajo, apellidos
y nombres del autor o autores, centro de trabajo, ciudad
y país, resumen del trabajo en castellano e inglés y las
palabras clave.
El resumen contará de las siguientes partes: Objetivos,
métodos, resultados y conclusiones. No excederá de 30
líneas. Al pie de página, para correspondencia, indicar
dirección, teléfono y fax.
El desarrollo del trabajo se hará en las páginas
correlativamente numeradas siguiendo las partes clásicas
de que consta un original científico:
a. Introducción: Debe exponer el problema y hacer un
corto resumen de los conocimientos actuales y precisar
el objetivo del estudio.
b. Material y métodos: Debe describir las características
del material estudiado y los métodos utilizados.
c. Resultados: Deben ser expuestos en forma
estrictamente objetiva con el análisis estadístico, sin
interpretación personal y acompañado de tablas e
ilustraciones.
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d. Discusión: Debe interpretar los resultados y los
aspectos que desee resaltar o comparar con otros
trabajos, haciendo hincapié en los aspectos nuevos
e importantes del estudio. Mencionar la importancia
académica, teórica o práctica de los resultados
obtenidos sobre las nuevas vías de investigación que se
abren como resultado del trabajo.
e. Conclusiones: Deben derivar del estudio y de la
comparación con los trabajos previos de otros autores
sobre la misma materia.
f. Bibliografía: Se ajustará a las normas del Index Medicus
y será presentada en hoja aparte exactamente en el
orden que aparece en el texto entre paréntesis.
Tablas
• Con sus títulos correspondientes, serán incluidas
separadamente, con numeración independiente de las
figuras y utilizando caracteres romanos.
8. Casos clínicos
Deberán presentarse en forma concisa. No ocuparán más
de 6 páginas.
Tendrán un máximo de 4 ilustraciones y 10 citas
bibliográficas.
Enviar original y copia de texto y figuras.
9. El primer firmante del artículo será el responsable de la
correspondencia.
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internacional del Index Medicus, número del volumen,
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Estas galeras serán devueltas al editor de la revista de
la Sociedad Peruana de Urología. El primer firmante se
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este orden.
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blanco (tamaño 9 x 13 cm) o diapositivas. La revista se
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cuando las figuras irán en color y cuando en blanco y
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e identificadas con el título y nombre del autor, así como
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