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colección acción empresarial
William A. Haseltine
Prólogo de Juan José Güemes
M ADRIDB ARCELONA B OGOTÁ
M ÉXICO D.F. M ONTERREY B UENOS A IRES
L ONDRESN UEVA Y ORK S AN F RANCISCO S HANGHÁI
Comité Editorial de la colección de Acción Empresarial: Tomás Alfaro, José
Luis Álvarez, Ángel Cabrera, Salvador Carmona, Germán Castejón, Guillermo
Cisneros, Marcelino Elosua, Juan Fernández-Armesto, José Ignacio Goirigolzarri,
Luis Huete, María Josefa Peralta, Pedro Navarro, Pedro Nueno, Jaime Requeijo,
Carlos Rodríguez Braun, Susana Rodríguez Vidarte y Santiago de Torres.
Colección Acción Empresarial de LID Editorial Empresarial, S.L.
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Editorial y patrocinadores respetan los textos íntegros de los autores, sin que ello
suponga compartir lo expresado en ellos.
Título original: Affordable Excellence, Ridge Books 2013
© William A. Haseltine 2015
© Juan José Güemes 2015, del prólogo
© LID Editorial Empresarial 2015, de esta edición
EAN-ISBN13: 9788483568484
Directora editorial: Jeanne Bracken
Edición: Constanza Cervino, Marta Ríos y Leticia Martín-Fuertes
Traducción: Por cortesía del Banco Interamericano de Desarrollo
Maquetación: produccioneditorial.com
Fotografía de portada: © Szefei/Dreamstime.com
Diseño original de portada: El Laboratorio
Impresión: Cofás, S. A.
Depósito legal: M-30718-2014
Impreso en España / Printed in Spain
Primera edición: marzo de 2015
Te escuchamos. Escríbenos con tus sugerencias, dudas, errores que veas o lo
que tú quieras. Te contestaremos, seguro: [email protected]
Índice
Prólogo .......................................................................................................
7
Introducción ..............................................................................................
13
01.Generalidades del sistema de salud de Singapur .............................
17
02.Alta calidad, bajo costo ......................................................................
37
03.Ayudar a los pacientes a pagar ..........................................................
61
04.Control de costos .................................................................................
91
05.Financiamiento .................................................................................... 115
06.Diseño e infraestructura ..................................................................... 129
07.Invertir en el futuro a través de formación en medicina
e investigación ...................................................................................... 145
08.De cara al futuro ................................................................................. 173
Epílogo ....................................................................................................... 193
Apéndice .................................................................................................... 227
Notas ........................................................................................................... 233
Índice alfabético ........................................................................................ 257
Prólogo
La obra que el lector tiene en sus manos es una sistemática y profunda
descripción de la sanidad de Singapur. Es la mirada pragmática de un
brillante científico, académico y emprendedor. El profesor William A.
Haseltine, poseedor de un amplio bagaje internacional, comparte en estas
páginas sus conocimientos sobre uno de los sistemas sanitarios más
eficientes del mundo, de forma rigurosa, sencilla y concisa. Él mismo
confiesa que mientras escribía Salud, excelencia y sostenibilidad reci­
bió la advertencia de que la experiencia de Singapur no sería fácilmente
imitable por otros países. No se desanimó, por supuesto. Prosiguió con
su trabajo para ofrecer a los responsables políticos y a los gestores sani­
tarios una valiosa y provocadora contribución al debate sobre la soste­
nibilidad económica de la atención sanitaria universal y de calidad.
El acceso a esta prestación es un pilar básico de una sociedad que busca
la promoción de la igualdad de oportunidades. De ahí que en casi todo
el mundo se acepte un mayor o menor grado de participación de los go­
biernos como su garante. La cuestión es cómo procurar su sostenibilidad
tomando en cuenta los ingentes recursos que exige. La historia del siste­
ma de salud de Singapur, edificado en un periodo de tiempo relativamen­
te corto, en paralelo a su rapidísimo desarrollo económico, constituye un
extraordinario ejemplo de cómo crear y gestionar un modelo sostenible.
Las lecciones que ofrece deberían interesar a los países ricos con sis­
temas sanitarios avanzados y a aquellos que van camino de crearlos o
de ampliar su alcance y cobertura. Pese a la distancia entre los puntos
7
de partida, unos y otros se enfrentan a un desafío compartido: la bús­
queda de la eficiencia. Los primeros necesitan moderar el gasto sanita­
rio público y privado que, a lo largo de las últimas décadas, ha crecido
muy por encima del incremento de la riqueza generada, y realizarlo ade­
más en un escenario en el que diversos factores, entre los que sobresale
el envejecimiento de la población, conducirán a un gasto aún mayor en
ausencia de medidas para evitarlo. Los países con sistemas sanitarios
«en construcción», por su parte, tienen la necesidad de multiplicar el
valor de sus recursos para atender las demandas de acceso a la sanidad
de una población que de manera legítima quiere participar de los divi­
dendos del crecimiento económico y del progreso. Las decisiones que
en un primer momento se adopten son críticas para garantizar la soste­
nibilidad futura.
Singapur es en la actualidad uno de los países con mejores resultados en
los indicadores de salud generalmente aceptados y, sin embargo, el gasto
en sanidad es muy inferior al de la mayoría de los países con rentas altas.
Ciertamente, su modelo es de difícil réplica en cada uno de sus aspec­
tos. En los Estados Unidos, el establecimiento de un sistema de ahorro
obligatorio para que los ciudadanos se responsabilicen de la parte de la
atención sanitaria no subvencionada por el presupuesto público sería
visto por muchos como una restricción de la libertad individual y una
intolerable intromisión del Gobierno en la vida privada de los individuos.
En la mayor parte de los países europeos, la posibilidad de que en un
hospital público se ofrezca un trato diferente a los pacientes –aunque sea
sólo en lo relativo a la hostelería– en función de lo que puedan o quieran
pagar sería seguramente algo complicado de digerir.
En todo caso, me atrevo a invitar al lector a que aborde este libro sin
apriorismos y poniendo atención a los detalles, porque hay algunas lec­
ciones relevantes que aprender tanto de los éxitos como de los fracasos de
Singapur. Me permito, a continuación, sugerir algunas.
Una tiene que ver con la importancia de la voluntad y de la unidad polí­
tica en torno al desarrollo y gestión de los sistemas de salud. Construir
un sistema sanitario demanda tiempo, determinación y constancia. Se
trata de un proyecto a muy largo plazo, que requiere avanzar paso a paso
sin perder de vista el horizonte. Para desempeñar esta tarea, Singapur ha
contado con la excepcionalísima permanencia al frente del Gobierno del
8
Partido de Acción Popular, una convocatoria electoral tras otra, desde su
independencia a comienzos de la segunda mitad del siglo pasado. Esta
circunstancia ha proporcionado un marco de estabilidad y continuidad en
la toma de decisiones difícil de imitar; aunque considero que la saludable
alternancia en el poder que se produce en la mayor parte de las democra­
cias liberales no debería ser incompatible con una apuesta de tan largo
alcance. De hecho, en la mayoría de los países existe un amplio acuerdo
sobre los elementos esenciales de un sistema de salud. El objetivo de hacer
posible el acceso universal de la población a una atención sanitaria de
calidad, así como la participación de los gobiernos en la consecución del
mismo, no es una cuestión controvertida. Y, sin embargo, asistimos con
frecuencia a descarnados debates sobre aspectos meramente instrumen­
tales en los que se utiliza a los pacientes y a los profesionales sanitarios
como arma arrojadiza en la arena política o incluso vemos, entre sor­
prendidos y decepcionados, cómo los trabajadores del sector y la propia
industria azuzan estas controversias para defender sus propios intereses.
Singapur comenzó la casa por los cimientos. En una situación de esca­
sez de recursos y donde casi todo estaba por hacer, el Gobierno incidió
en las medidas de salud pública y preventivas. Sólo después comenzó
a desplegar un sistema sanitario bien estructurado, que ha mejorado a
lo largo de los años. Lograr un alto nivel de salud de la población no
constituye sólo una cuestión de atención sanitaria. Exige un abordaje
integral e interdisciplinar. Avanzar en cada una de las etapas en el orden
adecuado permitió a Singapur obtener rápidos resultados con un costo
muy bajo. Cuando estuvo en condiciones de permitírselo, aumentó el
grado de sofisticación y gasto en salud. La obra del profesor Haseltine
describe el desarrollo de un sistema que ha recorrido, en poco tiempo,
todas las fases, desde la lucha contra las enfermedades infecciosas me­
diante la mejora de la salud pública y el foco en la prevención, hasta
priorizar la atención de los enfermos crónicos como exige el cuidado
de una sociedad envejecida. Esa visión a largo plazo y la flexibilidad
demostradas por las autoridades han permitido a esta república asiática
adelantarse a los acontecimientos y adaptarse a los cambios sociales y
demográficos.
Desde mi punto de vista, la principal peculiaridad del sistema sanita­
rio de Singapur reside en el esquema de incentivos diseñado para que
los ciudadanos se responsabilicen del cuidado de su propia salud. La
9
combinación de subvenciones a los centros sanitarios y de un sistema
de pago por parte del usuario, con cargo a una cuenta de ahorro obliga­
toria, es una de las claves de su bajo costo. También es, sin duda, uno de
los aspectos más difícilmente replicables por otros sistemas avanzados
donde el costo de las decisiones adoptadas por los pacientes les es imper­
ceptible. La ilusión fiscal de gratuidad de un servicio financiado casi en
exclusiva por impuestos contiene un incentivo perverso al mal uso de la
prestación sanitaria –e incluso a su banalización– que Singapur parece
haber evitado sin poner en riesgo el acceso de los más desfavorecidos a
una atención de calidad.
La introducción de la competencia entre los servicios públicos y entre
estos y el sector privado, el alto grado de transparencia en la dación de
cuentas de los resultados obtenidos por cada centro sanitario y el empo­
deramiento de los pacientes a la hora de tomar decisiones sobre su salud
representan otros factores esenciales de un sistema concebido para lograr
la excelencia sostenible.
Un claro ejemplo del pragmatismo de las autoridades singapurenses
es su estrategia para promover el turismo sanitario. La sanidad es una
indus­tria que utiliza de manera intensa la tecnología y un capital humano
altísimamente cualificado; está ligada a la investigación, el desarrollo, la
innovación, así como a la educación superior, y es una actividad econó­
mica sin impacto medioambiental. Reúne todas las características que
cualquier responsable de política económica desearía para el desarrollo
de su país. La atracción de pacientes provenientes de otras latitudes no
sólo supone una importante fuente de creación de riqueza para Singapur,
sino que además le permite aprovechar importantes economías de esca­
la y desplegar un grado de superespecialización que quizá no estuviera
justificado en un país de su tamaño. Un segundo ejemplo: la inteligencia
con la que se ha vinculado el sistema sanitario al excepcional desarrollo
de la industria biotecnológica. Todo ello en beneficio de la población
local.
Quisiera destacar, asimismo, el esfuerzo por promover la innovación
abierta entre los profesionales de la sanidad pública que describe este
libro. No me cabe duda de que estamos ante un importante cambio
en la forma en que se presta el servicio sanitario, que se apalancará en
tecnologías hoy ya maduras. La labor que resta por hacer sólo puede
10
ser encomendada a los especialistas sanitarios. Son ellos, quienes en su
quehacer diario, identifican problemas relevantes por resolver y necesi­
dades no satisfechas que, como es conocido, se convierten en el punto de
partida de la innovación. Los resultados de este esfuerzo pueden conver­
tirse en el futuro en una nueva fuente de inspiración proporcionada por
el modelo de Singapur.
Por último, debo agradecer el generoso ofrecimiento del profesor Wil­liam
A. Haseltine para prologar esta magnífica obra que el lector disfrutará
tanto como lo he hecho yo.
Juan José Güemes
Presidente del Centro de Emprendimiento
e Innovación de IE Business School
11
Introducción
Salud, excelencia y sostenibilidad cuenta la historia del sistema de salud
de Singapur, cómo funciona, cómo se financia, su historia y hacia dónde
se dirige.
Hoy en día Singapur ocupa el sexto lugar en el mundo en sanidad, muy
por encima de varios países desarrollados, incluso los Estados Unidos.
Los resultados son aún más importantes si se tiene en cuenta que el gasto
de Singapur en sanidad es menor que el de cualquier otro país de ingre­
sos altos, tanto en términos de la proporción del producto interno bru­
to que se gasta en salud, como en el costo por persona. Singapur logra
estos resultados a menos de un cuarto del costo de la atención de salud
de los Estados Unidos y la mitad de los países de Europa Occidental.
Los líderes del Gobierno, presidentes y primeros ministros, ministros de
Hacienda y de Salud, los encargados de diseñar políticas en congresos
y parlamentos, funcionarios de salud pública responsables de planear,
financiar y operar sistemas de salud, así como todos aquellos que traba­
jan en temas de atención de salud en universidades y grupos de reflexión
deberían conocer cómo funciona este sistema para alcanzar la excelencia
sostenible.
Teniendo en cuenta que Singapur no siempre ha sido un país rico, las
lecciones cosechadas del pasado deberían ser de interés para aquellos
encargados de planear el futuro de la sanidad en economías emergentes.
En tan sólo cincuenta años, Singapur se transformó a sí mismo para pasar
13
de ser un país de bajos ingresos a tener uno de los ingresos per cápita
más altos del mundo; de ser un país que proporciona servicios sanitarios
de muy baja calidad a ser uno de los mejores del mundo. ¿Cuál fue la
filosofía y cuáles han sido las decisiones claves que posibilitaron esta
transformación? Los líderes y responsables encargados de diseñar este
tipo de políticas se preguntarán si esto podría funcionar en sus países.
Resulta muy claro que las decisiones que se toman en etapas tempranas
afectan el curso de la historia más adelante. Una vez que los sistemas de
financiamiento y prestación de servicios de salud se ponen en marcha,
resulta muy difícil reformularlos, dado que tales decisiones afectan a la
vida de las personas y la economía a niveles profundos. ¿Deberían los
países adoptar un sistema de salud que combine seguros públicos y pri­
vados como en los Estados Unidos, un sistema financiado y operado por
el Estado como en el Reino Unido, o alianzas público-privadas como las
de Alemania y Japón para financiar los servicios de salud? ¿O debería
tomarse un camino totalmente diferente como el de Singapur, que se
centra en la responsabilidad de cada individuo con el apoyo de un Estado
propiciador? En Salud, excelencia y sostenibilidad, se describe el siste­
ma de Singapur como una alternativa que vale la pena tener en cuenta.
Singapur ofrece también lecciones útiles para países ricos con sistemas
de salud consolidados. Los países más desarrollados del mundo enfren­
tan una crisis de confianza en sus sistemas de salud, los costos aumentan
a un ritmo alarmante y aparentemente imposible de controlar. En los
Estados Unidos, la salud representa casi el 18% del producto interior bruto
(PIB) y esta cifra sigue en aumento. La mayoría de las economías de­sarro­
lladas enfrentan el doble problema demográfico del rápido aumento de la
población de mayor edad, mientras que la población más joven, que
la debe mantener, se está reduciendo. El costo de la atención sanitaria
de la población de más edad excede con creces al de la de los más jóve­
nes. Sin embargo, a medida que la capacidad de generar ingresos dismi­
nuye con la edad, esta no se compensa con el aumento de la capacidad de
los jóvenes para generar ingresos.
El sistema de Singapur ofrece una guía para controlar costos y pagar la
atención de salud en el presente y puede constituir, asimismo, un modelo
para el futuro. El Gobierno de Singapur posee una capacidad única para
planear de cara al futuro. En el pasado, el Gobierno planeó y llevó a cabo
con éxito estrategias que requirieron el trabajo conjunto de la mayoría
14
de los ministerios del Gobierno durante un periodo de treinta años; así
se diseñó y se desarrolló el sistema de salud actual. Hoy en día, se hace
hincapié en planear de cara a las futuras crisis demográficas utilizando el
mismo sistema de colaboración entre ministerios que funcionó tan bien
en el pasado. ¿Cómo puede adaptarse el sistema actual para brindar una
excelente atención a los adultos mayores a un costo asequible para el
país? Este es el problema central de todas las economías desarrolladas.
Aquellos que están realizando planes de futuro deberían mirar hacia
Singapur para tomar ideas sobre cómo prepararse para los desafíos que
deberán enfrentar.
Me resultó sorprendente ver que no se hayan escrito obras que describan
el sistema de salud de Singapur, aunque sí se describen aspectos del siste­
ma en varias monografías y libros que tratan temas más generales. Salud,
excelencia y sostenibilidad ofrece información más detallada acerca de
cómo se organizó el sistema, cómo se financia y cómo opera. Mientras
escribía este libro, se me dijo varias veces que Singapur es único y que
no es posible aplicar las lecciones aprendidas de esta experiencia en otros
países. Algunos dicen que Singapur es pequeño y que las soluciones que
se dan a determinados problemas allí no funcionarán en otros países. Otros
creen que un Gobierno tan sólo sería capaz de alcanzar resultados simi­
lares a los de Singapur si lograra mantenerse en el poder durante mucho
tiempo, tal como ha ocurrido con el Partido de Acción Popular, que
ostenta el poder desde la independencia, en 1965. Algunos hasta llegan al
extremo de decir que Singapur es una dictadura –caracterización inade­
cuada, a mi entender– y que un sistema de salud de tales características
sólo puede ser impuesto por un Gobierno controlador.
Mi respuesta a todos estos desafíos es que soy un científico capacitado
para ver qué funciona, y los científicos llamamos a los ejemplos de co­
sas que funcionan pruebas de principio. El experimento de Singapur sí
funciona, prueba suficiente de que es posible diseñar sistemas de salud
que ofrecen servicios de alta calidad a todos los ciudadanos en una eco­
nomía altamente desarrollada a un costo asequible para dicha economía,
y que es posible controlar los costos a la vez que se brinda un servicio
de excelente calidad. Es cierto que la continuidad y la proyección a largo
plazo que resultan de la estabilidad política podrían facilitarle al Gobier­
no la tarea de desarrollar un sistema sólido de atención de salud (véase el
próximo capítulo); no obstante, Singapur tiene mucho que enseñar a los
sistemas de salud, sin importar su contexto político.
15
1
Generalidades del sistema
de salud de Singapur
Singapur ha alcanzado cotas de excelencia extraordinarias tanto por la
calidad como el control del costo de los servicios. En términos per cápita
y como porcentaje del PIB, su gasto en servicios de salud es el más bajo
del mundo si se compara con países de ingresos altos.
¿Cómo sucedió esto? ¿Cómo ha logrado Singapur alcanzar estos resul­
tados? Las respuestas van más allá del simple proceso de organizar un
sistema de salud. Existen factores más amplios que tienen que ver con
el espíritu y la filosofía propios de Singapur, su forma de gobierno, la
manera en que el Gobierno trata asuntos domésticos y cómo se relaciona
con el resto del mundo.
En mi estudio de Singapur, identifiqué tres cualidades muy interesantes
inherentes al país que le han permitido alcanzar logros extraordinarios
en varias áreas, incluida la atención de salud: la unidad política de largo
plazo; la capacidad de reconocer y establecer prioridades nacionales, y
la voluntad general de lograr el bienestar colectivo y la armonía social
en el país.
1. Unidad política y constancia en los propósitos
A partir del momento en que los británicos se retiraron de Singapur y
la antigua colonia tuvo que valerse por sí misma, el país fue capaz de
de­sarrollarse y crecer como un todo integrado. El Partido de Acción
Popular ha estado en el poder desde la independencia, lo que ha
17
redundado en una estabilidad política sostenida. Esta estabilidad ha
traído aparejada la unidad y constancia en los propósitos y acciones a
través de todo el Gobierno. Si comparamos esta situación con la de otros
países donde el Gobierno pasa de una mano a otra con regularidad y los
diferentes partidos tienen programas políticos diferentes, resulta muy
difícil lograr un programa claro e ininterrumpido para dar solución a los
problemas de la nación. El Gobierno se ha mantenido constante en su
visión general y amplia de cómo debería ser la atención de salud y qué
papel debería cumplir en las vidas de los singapurenses. Pienso que la
continuidad de la filosofía y del programa ha propiciado la capacidad de
planear y ejecutar a largo plazo.
He observado, asimismo, un grado inusitado de unidad entre los varios
ministerios del país; un espíritu de cooperación reconocido entre los
departamentos del Gobierno que posibilita la formulación de políti­cas y
que alcanza a varios ministerios. Khaw Boon Wan, miembro del equi­
po que diseñó el plan de salud de 1983, del que trata este capítulo, y
ministro de Salud entre 2004 y 2011, destacó que los secretarios perma­
nentes de cada ministerio se reúnen todos los meses para concen­trarse
en asuntos que requieren la atención de más de un ministerio1. Se da por
descontado que los ministros trabajarán en equipo en aquellos asuntos
que requieran cooperación interministerial.
Estimo digno de destacar que el Gobierno viera la necesidad de abordar
la mejora de las condiciones y la atención de salud como una parte inte­
gral e inseparable de la planeación general del desarrollo del país. En su
condición de ciudad-estado altamente urbanizada y con una población
de dos millones de habitantes en el momento de la independencia, la
atención de la salud de la población significaba mucho más que simple­
mente construir hospitales y clínicas. Casi todos los aspectos de la vida
en un entorno urbano como la vivienda, el abastecimiento de agua y de
alimentos, la calidad del aire, la disposición de residuos, el tránsito, los
parques o la plantación de árboles, entre otros, afectarían a la salud. To­
dos los aspectos de la planeación urbana debían garantizar la salud de la
población de Singapur. Para lograrlo, se necesitaba un abordaje integral
y la cooperación de varios ministerios de todos los sectores del Gobier­
no. Todo esto fue posible gracias a la cultura de cooperación.
18
Hay quienes han dicho que Singapur es una dictadura ligeramente disfra­
zada y que la estabilidad política se ha obtenido en detrimento de la liber­
tad democrática. Este, lisa y llanamente, no es el caso. A pesar de que el
Partido de Acción Popular ha estado en el poder desde la independencia,
fue elegido por el pueblo, no se mantiene en el poder por la fuerza y no
podría haberse mantenido en el poder de no haber dado respuestas a las
inquietudes del electorado.
El Gobierno responde a las inquietudes del electorado. Una de las cues­
tiones planteadas de cara a las elecciones de 2011 fue la atención de
salud. La preocupación era que el Gobierno no hacía lo suficiente por
las personas de la tercera edad y que las familias debían hacer frente a
serias presiones financieras e incluso llegar a la bancarrota para costear
la atención de sus mayores. Los partidos de la oposición se organizaron
en torno a los problemas de la asequibilidad de la atención de salud y sus
costos de atención a mayores.
A comienzos del año siguiente, el Gobierno respondió con un nue­
vo programa de aumento del gasto que duplicaría el presupuesto del
Ministerio de Salud en los siguientes cinco años para dar respuesta a las
inquietudes de los ciudadanos. Se anunciaron aumentos a los subsidios
para la atención de largo plazo, aun para aquellos pacientes que reciben
atención domiciliaria y un mayor acceso a ellos, lo que significó un ali­
vio económico para las familias de ingresos medios. Se aumentaron las
subvenciones a hogares para la tercera edad (incluidos los pacientes de
hogares privados para la tercera edad que cumplieran con los requisi­
tos), centros de atención diurna, atención para rehabilitación y atención
a domicilio. A mi entender, estas acciones del Gobierno parecen ser res­
puestas directas a las inquietudes planteadas en las elecciones.
2. Establecimiento de prioridades
La salud de la población no constituía una prioridad para el Gobierno al
momento de la independencia. En sus memorias, Lee Kuan Yew manifes­
tó que tenía tres grandes inquietudes que abordar: el reconocimiento de la
independencia de Singapur por parte de la comunidad internacional, un
fuerte programa de defensa que «defendiera este bien inmueble» y, por
último, la economía, «cómo generar ingresos para nuestra población»2.
19
El entonces ministro de Salud, Yong Nyuk Lin, explicó claramente la
situación, diciendo que «la salud ocupará, como mucho, el quinto lugar
en la escala de prioridades» para los fondos públicos. Le precedían la
seguridad nacional, la creación de empleo, la vivienda y la educación,
en ese orden3. A excepción de los aspectos básicos de la salud pública,
la planeación y el desarrollo de la atención de salud tendrían que esperar
a que la nación alcanzara un determinado nivel de estabilidad económi­
ca y militar.
A mi entender, esta jerarquización de prioridades era adecuada para la
época, dado que resultaba de vital importancia organizar la defensa de
esta pequeña nación y luego atraer a inversores para poner en marcha
el crecimiento económico y así hacer frente a graves problemas de des­
empleo, vivienda y educación. Una vez solucionados estos problemas
acuciantes se podría atacar otros, incluida la salud. El lugar exacto que
ocupa la salud en la escala de prioridades de una economía emergente
puede variar. En países con alta prevalencia de VIH/SIDA, o donde otra
epidemia o enfermedad amenaza a un importante segmento de la pobla­
ción, la salud puede ocupar el primer o segundo lugar en la escala de
prioridades del país.
Muy sabiamente, al comienzo, Singapur se concentró en la salud pública,
atendiendo aspectos tales como la implementación de procedimientos
sanitarios adecuados, el control de enfermedades infecciosas, todos ellos
esfuerzos que resultaron exitosos. Se lanzaron otras iniciativas tempra­
nas para proveer agua limpia, desarrollar un programa de vacunación y
garantizar el acceso a medicamentos básicos, alimentos limpios, etcétera.
Con el tiempo, las prioridades que estableció el Gobierno resultaron
efectivas: la situación de la seguridad se estabilizó y la economía creció
para beneficio de todos. La creación del sistema de salud se vio amplia­
mente beneficiada por este crecimiento extraordinario. Un importante
indicador para tener en cuenta fue que el PIB aumentó de algo menos
de 8.500 millones de dólares singapurenses en 1964 a más de 50.000
millones en 1983 (el año en que el Gobierno emitió el libro blanco en
el que planteaba sus objetivos para los servicios de salud que presentaré
más adelante), a cerca de 300.000 millones en 20114. Esas ganancias
económicas se utilizaron con éxito para construir y mejorar la calidad del
sistema de salud de la nación que se analiza en este libro.
20
3. Promoción del sentido de bienestar colectivo y
armonía social
Uno de los bastiones más importantes de la gobernanza en Singapur es
que una sociedad fuerte necesita armonía social. Para evitar tensio­nes
en­­tre grupos sociales y razas, todos los grupos deberían formar parte
de la vida del país y obtener alguna clase de beneficio por sus éxitos.
Las acciones del Gobierno en pos de esta creencia han hecho posible
la construcción del Singapur moderno. Como parte del tejido social, el
Gobierno organizó un sistema que promueve el sentido de la justicia
y del bienestar tanto a través de la oportunidad económica como de la
prestación de servicios sociales. Las siguientes palabras de Lee resultan
fundamentales a la hora comprender el enfoque de Singapur:
Una sociedad competitiva en la que el ganador se lleva todos los
premios como el Hong Kong colonial de los años sesenta no sería
aceptable en Singapur... Para nivelar los resultados extremos de la
competencia del libre mercado, debimos redistribuir el ingreso nacio­
nal a través de subsidios a áreas que permitieran mejorar los ingresos
de los ciudadanos, como por ejemplo, el sistema educativo. Eviden­
temente, la vivienda y la salud pública eran también deseables. Pero
encontrar soluciones adecuadas para la atención médica personal,
pensiones o ingresos en la edad de jubilación no era fácil.5
Una solución importante que encontraron Lee y sus ministros fue el Fon­
do Central de Previsión (CPF, por su sigla en inglés), creado durante el
régimen colonial inglés como un programa obligatorio de ahorro para
que los trabajadores tuviesen ahorros al jubilarse. Los trabajadores apor­
taban el 5% de su salario al Fondo y el empleador aportaba una suma
equivalente. El dinero acumulado podía ser retirado sólo a partir de los
55 años. El Gobierno de Lee amplió el programa, aumentando la cuota
de los aportes y autorizando a que los fondos se utilizaran para la compra
de vivienda (la vivienda propia se veía como vital para la estabilidad
política y social)6.
El Fondo Central de Previsión se ha transformado en uno de los pilares
fundamentales de la estabilidad social. El Gobierno tenía una visión de
largo alcance para aumentar el uso futuro del Fondo y ampliarlo para
permitir a los individuos ahorrar para pagar la educación y los servicios
21
de salud y para su jubilación y compra de vivienda. Con los años, los
aportes obligatorios han aumentado y hoy en día alcanzan el 16% del
salario para los empleados y 20% para los empleadores. Las tasas bajan
a partir de los 50 años de edad.
Nunca se resaltará lo suficiente el papel que cumple el Fondo Central
de Previsión en la viabilidad del sistema de salud: contribuye al control
de cos­tos al inculcar a los pacientes un sentido de responsabilidad so­
bre sus gastos, pues al fin y al cabo, es su propio dinero el que gastan o
ahorran y ello hace que la atención sanitaria sea asequible para todos.
Finalmente, sin embargo, el Gobierno reconoció que el programa de
ahorro para la salud no sería suficiente para mantener los servicios y se
implementaron otros sistemas, como un programa de seguros y una red
de seguridad social.
4. Respeto y formación para las mujeres
Singapur ha sido pionero en lo que respecta a la igualdad de las mujeres,
comenzando con la Carta de la Mujer de 1961, que mejoró los derechos
y la protección de las mujeres en virtud de la ley. En una etapa tempra­
na Singapur estableció la importancia del respeto y la formación de las
mujeres, así como la atención de sus necesidades de salud. El Gobierno
obtuvo grandes logros bastante antes de que el movimiento feminista se
instalara en muchos países.
Concretamente, la educación en salud de las mujeres se veía como algo
esencial para el futuro del país. El Ministerio de Educación fue pionero al
formar a las mujeres en temas de salud importantes. El entonces ministro
de Salud, Khaw Boon Wan, dijo que ese esfuerzo sería un avance de vital
importancia para la salud: las mujeres formadas podrían, a partir de en­
tonces, encargarse de su propia salud durante el embarazo, la de sus bebés
y la de sus familias7.
En los capítulos que siguen, expondré estos y otros elementos que han
hecho de la atención de salud de Singapur un logro tan envidiable como
es la alta calidad de su atención; agregaré información acerca del papel
fundamental del Fondo Central de Previsión, el financiamiento del siste­
ma, el control de costos, la infraestructura, la inversión en investigación
médica y los nuevos desafíos de la atención a largo plazo y de la atención
a los mayores. Pero primero, en lo que queda de este capítulo, presentaré
22
las ideas y la historia de planeamiento social que sirvieron de base para
el sistema de salud actual.
La transformación de Singapur de un puesto avanzado británico a
ciudad-estado del primer mundo es más que notable. Tras lograr la inde­
pendencia en 1965 como país pequeño y empobrecido, con poco capital
y sin recursos naturales, Singapur se transformó en una ciudad-estado
moderna, próspera y segura. El padre fundador de Singapur, Lee Kuan
Yew, era consciente de que sin el apoyo financiero y militar de Gran
Bretaña su nuevo país sólo podría triunfar y resistir si lograba transfor­
marse en «el oasis del primer mundo en una región del tercer mundo».
Debieron crearse muchas instituciones antes de que Singapur fuera capaz
de alcanzar esa meta. Averiguar cómo se logró todo esto en Singapur
constituiría el material necesario para poner en marcha un fascinante es­
tudio sobre cómo construir una nación. No obstante, el alcance de este
libro sólo me permite concentrarme en la filosofía singapurense de base
y las acciones que condujeron al desarrollo del sistema público de salud.
Al atender las necesidades de salud de su pueblo, Lee también quiso
evitar que el país cayera en las trampas de los sistemas occidentales,
como los de los Estados Unidos y el Reino Unido, que ya comenzaban a
mostrar signos de dificultades, producto de los elevados costos.
A finales de la década de los cuarenta, cuando era estudiante en Cambridge,
Lee experimentó las etapas iniciales del Estado benefactor inglés de pri­
mera mano:
Al mirar atrás hacia esos primeros años, me sorprende la candi­dez de
mi juventud. Observé Gran Bretaña al inicio de su experimento
de Estado benefactor. El Gobierno de Attlee comenzó a construir una
sociedad que intentaba cuidar de sus ciudadanos desde el nacimiento
hasta la muerte. Me maravillé al enterarme de que no debía pagar
para recoger un nuevo par de anteojos de una óptica en Cambridge
tras la introducción del Sistema Nacional de Salud, sólo bastaba con
firmar un formulario. Me dije a mí mismo: «Qué sociedad tan civili­
zada». Lo mismo sucedía con el dentista y el médico8.
Sin embargo, con el tiempo, Lee se dio cuenta de que un sistema que
satisficiera todas las necesidades de sus ciudadanos disminuiría «el deseo
de la población de superarse y alcanzar objetivos con éxito». Le resul­
taba obvio que Singapur, tras lograr la independencia, estaba sometido
23
a enormes dificultades económicas y necesitaba que su población estu­
viera motivada y se esforzara en pos de los intereses de su país y de su
futuro. No podía ni plantearse establecer un sistema como el británico.
Uno de los fundamentos de la filosofía que condujo a Singapur al éxi­
to fue la convicción de Lee de que la excesiva generosidad del Estado
nunca debe aplacar el impulso de la población para alcanzar objetivos
y con ellos el éxito. El Gobierno se aseguró de que los singapurenses
desarrolla­ran y mantuvieran un sentido de responsabilidad en todos los
órdenes de la vida, incluido el cuidado y el mantenimiento de su propio
bienestar físico y emocional.
5. Sentar las bases
5.1. Acercar la atención a la población
Nada más alcanzar la independencia, tal como se mencionó anterior­
mente, todavía no era prioridad ofrecer servicios de salud de alta calidad.
Sin embargo, el joven Gobierno dio pasos importantes para mejorar la
salud de los singapurenses. Una de las primeras medidas fue acercar los
servicios primarios de salud a la población a través de la creación de
una red de ambulatorios satélites y clínicas de salud materno-infantil.
Se trataba de centros integrales de vacunación, promoción de la salud,
controles de rutina, programas para el bienestar de las mujeres, servicios
de planeación familiar, asesoramiento nutricional, atención psiquiátrica,
atención odontológica, farmacia, rayos X, laboratorio clínico e incluso
servicios de enfermería a domicilio y de rehabilitación para pacientes no
ambulatorios9. Este cambio alivió la presión de los hospitales generales
de Singapur, puesto que ya no debían brindar esta clase de atención.
Khaw Boon Wan calificó la inclusión de clínicas ambulatorias como una
de las soluciones más sencillas de la transformación del sistema de salud,
con un alto rendimiento a cambio de una inversión mínima, condición
fundamental en esos primeros años del país10. Con los años estas clíni­
cas ambulatorias se consolidaron y pasaron a ser policlínicas modernas,
pequeños centros médicos bien equipados con capacidad para ofrecer
una serie de diagnósticos y tratamientos que no requieren hospitalización
nocturna para pacientes de todas las edades. A pesar de que la mayoría de
los pacientes que acuden a estas policlínicas presentan cuadros agudos,
las clínicas se especializan cada vez más en la atención de enfermedades
24
crónicas. Servicios tales como enfermería a domicilio y atención para la
rehabilitación de pacientes no ambulatorios han pasado de las policlíni­
cas a organizaciones de asistencia social voluntarias, hospitales comuni­
tarios y hogares para la tercera edad privados.
5.2. Introducción del cobro de servicios en
clínicas públicas
En una primera instancia los servicios en las clínicas ambulatorias fueron
gratuitos, a imitación del sistema de salud británico, pero el Gobierno modi­
ficó esta situación rápidamente. Lee Kuan Yew lo recuerda de este modo
en sus memorias:
En Singapur, la idea de ofrecer servicios médicos gratuitos chocó con
la realidad del comportamiento humano. La primera lección provino
de las clínicas y hospitales gestionados por el Gobierno. Cuando los
médicos recetaban antibióticos gratuitos, los pacientes tomaban sus
comprimidos durante dos días y al no sentirse bien desechaban el
resto. Luego acudían a consultar a médicos privados, pagaban los
antibióticos, completaban el tratamiento y se recuperaban.
El Gobierno de Lee impuso una tarifa de 50 centavos por cada consulta
en las clínicas, que se duplicaba en días feriados11. Este osado cambio
les recordó a los singapurenses que la atención de salud no es gratuita
y que la nación no ofrecería un sistema de bienestar social como el
británico; se esperaba que la población pagase por la mayoría de los
servicios recibidos.
5.3. Recursos humanos iniciales y planeación del
personal
Hasta 1960 Singapur contaba con menos de cincuenta especialistas mé­
dicos para atender a sus dos millones de residentes y, para aumentar esa
cifra, en 197012, se creó la Comisión de Formación Médica de Posgrado.
Al comienzo se ofrecían pocas especialidades en Singapur, pero el Go­
bierno comenzó a enviar a los médicos más brillantes del sector público
a capacitarse en las mejores instituciones médicas del mundo.
25
En la década de 1980, se lanzó el Programa para el Desarrollo del Per­
sonal Médico, que ofrecía a los especialistas la oportunidad de trabajar
y capacitarse en institutos de renombre en el exterior. En sus comienzos,
el programa tenía como objetivo formar a los especialistas pero, más
adelante, introdujo la capacitación en subespecialidades como trauma­
tología, técnicas avanzadas de cardiología, gastropatología o reducción
mamaria, entre otras13. Esto fomentó la consolidación de una nueva
generación de especialistas altamente capacitados y preparó el terreno
para permitir que los servicios médicos especializados y avanzados que
se brindan en la actualidad sean de primer nivel.
Con los años Singapur ha continuado forjando alianzas estratégicas con
organizaciones de atención de salud en todo el mundo y continúa en­
viando médicos a capacitarse en centros médicos de prestigio. En 2009,
1.750 de los médicos que ejercían en Singapur habían estudiado en el
extranjero. La mitad de los médicos contratados recientemente se han
formado en otros países14.
5.4. Mejoras a la infraestructura para la salud
En una etapa inicial, el Gobierno comenzó a realizar mejoras en los hos­
pitales públicos que databan de antes de la Segunda Guerra Mundial.
Las instalaciones se fueron mejorando paulatinamente, una a una; se in­
virtió en equipamiento moderno y se desarrollaron especialidades com­
plejas. Desde entonces se han puesto en marcha ambiciosos programas
para construir y ampliar hospitales15. Para estimular la participación y la
iniciativa de la comunidad en la prestación de servicios de salud a ma­
yores, enfermos crónicos, enfermos terminales y enfermos mentales, el
Gobierno comenzó a brindar subvenciones a determinadas instituciones
privadas y organizaciones benéficas, práctica que sigue vigente hoy.
5.5. Vivienda
Si bien no forma parte del sistema de salud en sí mismo, la iniciativa de
acceso temprano a la vivienda ha contribuido enormemente a la salud
de los singapurenses y no podemos dejar de mencionarla aquí.
Según la Oficina de Vivienda y Desarrollo (HDB, por su sigla en inglés),
antes de la independencia muchos singapurenses vivían en «tugurios
26
poco higiénicos y en asentamientos irregulares superpoblados»16. En
aquel momento, sólo el 9% de la población vivía en departamentos del
Gobierno. Desde su creación, en 1960, la HDB comenzó a invertir en
vivienda limpia, asequible y de buena calidad, que mejoró considera­
blemente las condiciones de vida y de salud. En menos de tres años, se
construyeron más de 20.000 departamentos. Ya en 1965, la cifra había
alcanzado casi 55.000 departamentos, y, en un plazo de diez años, el
problema de la vivienda se había solucionado17. Hoy en día, cerca del
85% de los singapurenses vive en departamentos de la HDB. Pienso que
este esfuerzo en nombre del pueblo es aún hoy uno de los ejemplos más
exitosos de vivienda pública en el mundo.
Para aquellos interesados en conocer las condiciones de vida antes de
las mejoras que planteamos más arriba, recomiendo visitar el Centro del
Patrimonio de Chinatown, en el número 48 de Pagoda Street. Allí los
visitantes encontrarán fascinantes réplicas de las viviendas de la década
de 1950 y podrán observar reconstrucciones del interior de las mismas.
Pero el Gobierno no se detuvo en la vivienda. Con el transcurso de los
años, se hicieron otras inversiones en agua limpia, servicios de sanea­
miento adecuados, medio ambiente limpio, buena nutrición y formación
en salud. Todas estas acciones fueron fundamentales para mejorar las
condiciones de salud de la población de Singapur18.
5.6. Atención de salud asequible para todos
En 1983, a casi veinte años de la independencia, se introdujo el primer
Plan Nacional de Salud. El plan presentaba las amplias estrategias del
Gobierno para el desarrollo de la salud, como el objetivo de mantener los
servicios de salud a precios asequibles, cumplir con las exigencias de una
población creciente y manejar las expectativas cada vez más exigentes
de una sociedad próspera. Estableció objetivos nacionales para que los
singapurenses pudieran llevar vidas saludables, sanas y productivas,
hecho que fue posible gracias a la prevención activa de enfermedades
y la promoción de estilos de vida saludables. El objetivo del plan era
mejorar la relación costo-eficacia del sistema. Es interesante ver cómo
se previó la demanda creciente de atención para una población que en­
vejecía19. El plan mencionaba la necesidad de reestructurar el sistema de
27
salud para hacer frente a los cambios en las tendencias de las enfermeda­
des; principalmente el paso del tratamiento de enfermedades infecciosas
a enfermedades crónicas20. El plan reflejaba el éxito de las primeras me­
didas tomadas por el Gobierno para contener la propagación de enfer­
medades infecciosas, suministrar agua limpia y promover la vacunación
en niños, lo que permitió concentrar los esfuerzos en las enfermedades
crónicas. Con el tiempo, Singapur comenzó a concentrarse en la preven­
ción de enfermedades a través de un estilo de vida saludable que incluía
ejercicio, una dieta sana, manejo del estrés y dejar de fumar, combinado
con un diagnóstico y tratamiento óptimo de las enfermedades21. En este
sentido, Singapur se encontraba a la cabeza de otros países de la región
que apenas comenzaron a poner el énfasis en las enfermedades crónicas
hacia 2010.
5.7. Reestructura
En la década de los ochenta, el Gobierno emprendió una gran reforma
de sus hospitales públicos, confiriéndoles mayor autonomía para fun­
cionar más como hospitales privados que como instituciones públicas
controladas por un organismo central. Como empresario imagino lo
liberador que debe de haber sido este cambio para los administradores
de los hospitales. El Hospital de la Universidad Nacional se constituyó
en 1985 y el Hospital General de Singapur, en 1989. En la década de
los noventa se corporativizó la mayor parte de los hospitales para que
pudieran competir entre sí. El objetivo de las salas de hospital no sub­
vencionadas era que sirvieran de referencia de calidad y precio para el
sector privado. Esta acción ayudó a estabilizar los precios en to­do
el sistema.
Se dio mayor libertad a los hospitales públicos para aplicar prácticas
de gestión para mejorar la efectividad y la eficiencia, y también en sus
decisiones diarias relacionadas con el personal, salarios, uso de recursos
y algunos cobros a los usuarios. A través de las reformas se logró ofrecer
más opciones de atención a los usuarios y a su vez se logró ralentizar el
aumento de los costos. Los hospitales públicos aún pertenecen al Minis­
terio de Salud a través de la Corporación de Salud de Singapur, una com­
pañía matriz creada en 1985, que luego pasó a llamarse MOH Holdings
Private Limited. El Gobierno es quien designa a los miembros del Direc­
torio del Fondo Central de Previsión, y los gerentes y la administración
28
de los hospitales responden al Directorio. De este modo, el Gobierno
puede ejercer su autoridad en la toma de decisiones con un mayor alcan­
ce geográfico y estratégico22.
5.8. Medisave
Quizás lo más importante de todo haya sido el anuncio de la creación de
Medisave, el plan de ahorro individual para servicios médicos de Singa­
pur. Medisave es la ampliación del Fondo Central de Previsión menciona­
do al principio de este capítulo. Los trabajadores y empleadores aportan
un determinado porcentaje, establecido por el Gobierno, a sus cuentas
individuales. Ese dinero puede utilizarse para pagar tan­
to servicios de salud como planes de seguro de salud. Estoy
convencido de que este programa es uno de los pilares del sistema
actual. Por una parte, Medisave permite que los pacientes paguen la par­
te que les corresponde de sus facturas por sus gastos médicos; por otra,
actúa sobre los costos de los servicios de salud ayudando a mantenerlos
bajos, ya que traslada gran parte de los gastos a los individuos y sus em­
pleadores. En el Capítulo 3 hablaré de Medisave en más detalle.
6. Modelo para un sistema moderno de atención
de salud
A principios de la década de los noventa resultó evidente que los costos
de los servicios de salud estaban aumentando a velocidad alarmante y
que pronto comenzarían a ejercer una presión inaceptable tanto sobre las
finanzas de la nación como sobre las de las familias. Se reconoció también
que el aumento de la expectativa de vida generaba el desafío de encontrar
la manera de atender a la creciente población de mayores en Singapur.
Se creó una comisión ministerial para analizar cómo podría contener los
costos el Gobierno, controlar las subvenciones y asegurar el mantenimiento
de la calidad de la atención. En 1993 el comité emitió su informe en un
libro blanco llamado Atención de salud asequible23.
Este libro blanco se tomó como modelo para desarrollar y refinar un sis­
tema de salud que estaría al servicio de la población hasta bien entrado
el siglo XXI. En el diseño de la filosofía y el concepto de los servicios
de salud del Gobierno se establecieron cinco objetivos fundamentales:
29
1. transformarse en una nación saludable a través de la promoción de
la buena salud;
2. promover la responsabilidad individual de la salud propia y evitar
la excesiva dependencia de la seguridad social del Estado o seguros
médicos de terceros;
3. garantizar buenos servicios médicos básicos a precios asequibles
para todos los singapurenses;
4. comprometer a la competencia y a las fuerzas del mercado para me­
jorar el servicio y aumentar la eficiencia, e
5. intervenir directamente en el sector de la salud cuando es necesario,
en aquellos casos en que el mercado no logra mantener bajos los
costos.
A continuación analizaremos ahora cada uno de estos objetivos de ma­
nera más detallada.
6.1. Promoción de la buena salud
En el libro blanco se estableció la necesidad de educar para conservar la
salud, prevenir enfermedades y motivar a la población a adoptar un estilo
de vida saludable, además de enseñar la importancia de tener una vida
activa, no fumar y alimentarse adecuadamente para evitar la obesidad.
El Gobierno creó la Oficina para la Promoción de la Salud (HPB, por su
sigla en inglés) con el objetivo de alcanzar estas metas. Su misión era
mejorar el nivel de la salud y la conciencia en materia de salud a través
de la educación, programas de control, servicios odontológicos para ni­
ños, programas de nutrición, etcétera.
De hecho, el Gobierno tomó las riendas en el trabajo con agencias para
alcanzar a los diferentes sectores de la población a través de un enfoque
integral e integrador. Por ejemplo, la Campaña Nacional por un Estilo de
Vida Saludable recibió respaldo político prioritario24. Esta campaña es un
evento anual de un mes de duración que llega a la comunidad, el lugar
de trabajo, las escuelas, supermercados y restaurantes. Se escogen temas
rela­cionados con la vida sana (como puede ser la lucha contra la obesidad)
30
y se crean actividades en torno a los mismos: sesiones de ejercicio
colectivo, programas de televisión sobre pérdida de peso, programas
escolares o campañas publicitarias. El Gobierno ha dado pasos simples
para promover un estilo de vida saludable, como la instalación de
cen­tros de ejercicio en todos los complejos de vivienda estatal, veredas
lisas para propiciar que las personas corran o caminen, asegurarse de que
los centros públicos de alimentación cercanos a las viviendas públicas o
puntos neurálgicos de transporte ofrezcan opciones saludables, progra­
mas para promover la salud en el trabajo y señalar los alimentos más
saludables.
La filosofía de vida saludable resulta evidente, asimismo, en los progra­
mas de asesoramiento en nutrición y programas de apoyo a la nutrición
para pacientes en los hospitales, clínicas ambulatorias y en las escuelas,
donde los programas incluyen nociones básicas de nutrición. Las escue­
las tienen a su disposición otros programas para promover hábitos de
alimentación saludables en los estudiantes25.
6.2. Promover la responsabilidad individual de
la salud propia
Singapur se atiene fielmente a la filosofía de la responsabilidad indivi­
dual, según la cual se alienta a la población a cultivar un fuerte sentido
de responsabilidad por la salud propia. En el libro blanco se plantea que
hacer que los pacientes paguen directamente una parte de sus gastos mé­
dicos permitiría mitigar la demanda excesiva de estos servicios, a la vez
que controlaría la sobredependencia de la beneficencia del Estado o de
seguros médicos pagados por terceros. Se estableció con firmeza que de­
bía evitarse que se instalara la mentalidad de «tener derecho», esa noción
de que las personas tienen derecho a recibir servicios de salud ilimitados
a expensas del Estado, su empleador o una aseguradora.
Para evitar la sobredependencia de programas integrales de seguros
que ofrecían cobertura a partir del primer pago, el Gobierno promovió
la contratación de planes de seguros con deducibles y componentes de
copago y garantizó la renovación al restringir el uso de Medisave úni­
camente a planes que cumplieran con estos requisitos. Se consideraba
que los planes de seguros que ofrecían cobertura a partir del primer
31
pago contribuían al aumento de los costos en los países donde estaban
disponibles.
Los costos fijos por administración, por ejemplo, representan más del
20% del gasto total en servicios de salud en los Estados Unidos. Se cree
también que los seguros privados podrían ser responsables del consumo
exagerado de estos servicios por parte de los pacientes y del suministro
excesivo por parte de los médicos, ya que ninguno de los dos grupos
recibe incentivos para controlar sus costos mientras las aseguradoras pa­
guen. Se cree también que las compañías de seguros privadas discrimi­
nan a las personas en situación de riesgo en favor de individuos sanos,
lo que genera problemas de equidad, algo que Singapur intenta evitar a
toda costa.
6.3. Garantizar buenos servicios médicos básicos
a precios asequibles para todos los singapurenses
En el libro blanco el Gobierno estableció la necesidad de poner a dispo­
sición de toda la población, sin importar sus medios, un paquete de servi­
cios médicos básicos de buena calidad. Este paquete no necesariamente
debía incluir tecnología punta, pero sí tratamientos comprobados, efec­
tivos en cuanto a costos y que beneficiaran a la mayor cantidad posible
de personas. El paquete no incluía determinados tratamientos que no se
consideraban básicos, como procedimientos cosméticos e inseminación
in vitro (para la que hoy en día sí existen subvenciones).
El paquete básico debía ser asequible y estar disponible en hospitales que
recibían subvenciones del Gobierno. Las salas hospitalarias que recibían
mayores subvenciones debían ofrecer este nivel básico de atención26. El
paquete debía ser analizado con frecuencia para reflejar, entre otras cosas,
el poder adquisitivo de los singapurenses y los aumentos de la producti­
vidad de la ciencia médica. En los últimos años se comenzaron a evaluar
los recursos de los usuarios para garantizar que las subvencio­nes del
Gobierno estuviesen dirigidas sobre todo a los pacientes con mayores
necesidades económicas. Los pacientes que no cumplen con los criterios
tienen la posibilidad de acudir a salas altamente subvencionadas pero
podrían no recibir el grado más elevado de subsidio.
32
En el libro blanco se preveía que con el aumento del poder adquisitivo
de los singapurenses, aumentaría el interés por recibir servicios médicos
sofisticados (y costosos), más allá del paquete básico. Se recomendó que
aquellos pacientes que quisieran gastar más para obtener otra clase de
servicios pudieran hacerlo en las secciones no subvencionadas de los
hospitales públicos y en hospitales privados.
Con el fin de impulsar la investigación en medicina, se propuso un plan
según el cual la Universidad Nacional de Singapur se concentraría en
«investigación académica» que podría resultar en valiosos hallazgos
para el futuro. Los hospitales que recibían subvenciones se concentra­
rían en investigaciones que tuviesen aplicaciones prácticas rentables. La
creación del Consejo Nacional de Investigación Médica en 1994 estimu­
ló el avance de la investigación en medicina en Singapur: provee finan­
ciamiento para esta actividad a institutos e individuos, otorga becas y
apoya estudios que un día podrían aplicarse a la práctica de la medicina,
así como también a la investigación clínica.
6.4. Comprometer a la competencia y las fuerzas
del mercado para mejorar el servicio y
aumentar la eficiencia
El principio rector del libro blanco establecía que los recursos dispo­
nibles para servicios de salud eran finitos y debían utilizarse para un
buen fin. Las fuerzas del mercado deberían utilizarse para promover la
eficiencia, mejorar la calidad de los servicios, desarrollar más opciones
para los pacientes y garantizar que estos recibieran servicios acordes al
dinero que estaban pagando. Se estimó que los proveedores de servicios
médicos se encontraban en una posición única que les permitía inci­
dir sobre la demanda de sus servicios, dado que los pacientes confían
en la opinión de los médicos y, generalmente, desconocen alternativas
mejores o aquellas que ofrece la competencia. No obstante, demasiada
competencia y demasiados proveedores podrían aumentar la demanda
de servicios médicos, dado que los pacientes naturalmente querrían
aprovechar nuevos y prometedores tratamientos, tecnologías o médi­
cos de renombre. El exceso o la gran abundancia de opciones a su vez
aumentaría los costos en lugar de reducirlos y frustraría el objetivo de
alentar la competencia.
33
Un paso que dio el Ministerio de Salud para alentar la competencia fue
garantizar la transparencia de los precios al publicar en su sitio virtual las
cuentas hospitalarias por enfermedades comunes. Un ejemplo sorpren­
dente de la efectividad de esta medida es la bajada del precio de la cirugía
Lasik. En 2004, la cirugía de un ojo costaba 2.300 dólares singapurenses
y para 2008 el precio había bajado a cerca de 1.400 dólares, un ahorro de
1.000 dólares por la operación de un solo ojo27.
6.5. Intervenir directamente en el sector de los
servicios de salud cuando es necesario
A mi entender, la estrategia elegida por Singapur para su mercado de ser­
vicios de salud es una forma de capitalismo de alto calibre. El Gobierno
interviene en determinadas circunstancias para corregir o redirigir el
mercado. Esto se refleja en el hecho de que financia hospitales públicos y
otros centros de atención pero también alienta la participación de clínicas
y hospitales privados.
Las situaciones para las que sería necesaria la actuación del Gobierno in­
cluían evitar la sobreoferta de servicios de atención de salud, moderar la
demanda y generar incentivos para mantener bajos los costos. El libro
blanco también recomendaba la regulación de determinadas características
específicas del sistema por parte del Gobierno. Algunos ejemplos de esta
clase de intervenciones han sido la creación y adaptación de programas de
ahorro, patrocinio de programas de seguros, concesión de subvenciones a
hospitales y policlínicas, determinación del núme­ro de camas y su distri­
bución en los hospitales públicos, financiamiento de nuevas facultades de
medicina, regulación de la cantidad y la clase de médicos autorizados a
ejercer en el país, y regulación y limitación de la cantidad y de la clase de
programas de seguros privados disponibles pa­ra la población.
En los siguientes capítulos presentaré un estudio más detallado de estas
prácticas que tienden a mantener y desarrollar el sistema. Sin embargo,
primero, en el próximo capítulo presentaré los programas específicos
que permiten a los singapurenses pagar su atención médica (Medisave y
MediShield) y Medifund, la red de seguridad para aquellos que carecen
de medios para pagársela.
34
PUNTOS CLAVES
zzSingapur
ha construido y mantiene un sistema de salud de alta
calidad a un costo menor que cualquier otro país de altos ingre­
sos del mundo
zzEsta
atención de alto nivel ha sido posible gracias a cuatro fac­
tores:
zzUnidad
política, constancia en los propósitos y una cultura de
cooperación dentro del Gobierno
zzCapacidad
de reconocer y establecer prioridades nacionales,
darle a la economía tiempo suficiente para crecer antes de
invertir fuertemente en atención de salud
zzUn
gran deseo de lograr el bienestar colectivo y la armonía
social
zzAtención
a los derechos, educación y necesidades de salud de
las mujeres
zzLee
Kuan Yew, el entonces primer ministro de Singapur, conci­
bió un sistema que no sería «gratuito» para los consumidores y
que no contribuiría a la mentalidad del Estado benefactor ni dis­
minuiría el deseo de la población de alcanzar logros y tener éxito
zzLas
primeras actividades para crear el sistema fueron:
zzTrasladar
latorias
zzCobrar
la atención primaria a una red de clínicas ambu­
a los pacientes las consultas en las clínicas
zzEnviar
a los médicos a capacitarse en diferentes especialida­
des en el exterior
zzMejorar
y actualizar los centros de atención de salud
zzSolucionar
la crisis de la vivienda
35
zzEl
Plan de Atención de Salud Nacional de Singapur, creado en
1983, planteaba estrategias para mantener la atención asequible
y cumplir con las exigencias de una población en crecimiento y
con un poder adquisitivo cada vez mayor. Asimismo:
zzReestructuró
el sistema de hospitales públicos, concediendo
mayor autonomía a los hospitales y promoviendo la compe­
tencia entre ellos
zzIntrodujo
Medisave, una cuenta de ahorro para servicios mé­
dicos que permitía a las personas ahorrar para pagar su aten­
ción de salud
zzEl
plan maestro del sistema de salud actual de Singapur se publi­
có en 1993 en forma de libro blanco con el título Asistencia de
salud asequible. En él se anunciaron cinco objetivos y se plan­
tearon planes para la implementación de cada uno de ellos:
zzTransformarse
en una nación saludable a través de la promo­
ción de la buena salud
zzPromover
la responsabilidad individual de la salud propia y
evitar la excesiva dependencia de la seguridad social del Es­
tado o seguros médicos de terceros
zzGarantizar
buenos servicios médicos básicos a precios ase­
quibles para todos los singapurenses
zzAtraer
la competencia y las fuerzas del mercado para mejorar
el servicio y aumentar la eficiencia
zzIntervenir
directamente en el sector de la salud cuando es ne­
cesario, en aquellos casos en que el mercado no logra mante­
ner bajos los costos
36
2
Alta calidad, bajo costo
Lee Kuan Yew aspiraba a que Singapur alcanzara la excelencia al «mis­
mo nivel que el del primer mundo», según expresaba en sus memorias.
Creía que sólo así el joven país lograría sobrevivir y prosperar. No dudo
de que el nivel que deseaba que alcanzara su ciudad-estado se ha logrado
y el sistema de salud es un buen ejemplo de ello. En la actualidad, Sin­
gapur cuenta con un sistema de salud digno del primer mundo que ocupa
el sexto lugar en la escala mundial según la Organización Mundial de la
Salud, por encima de la mayoría de las economías de ingresos altos1. Se­
gún los índices más comunes, la nación ha alcanzado una calidad notable
en todas las áreas de la atención sanitaria. Ha aumentado la expectativa
de vida de sus ciudadanos y las tasas de supervivencia infantil, y ha logra­
do una de las tasas de mortalidad de menores de 5 años más bajas del
mundo. Las tasas de supervivencia al cáncer de Singapur son similares a
las de Europa, mientras que la tasa de muerte por enfermedades cardio­
vasculares es la mitad que la de la región de Asia-Pacífico. Tal como
expon­dré a lo largo de este capítulo, Singapur alcanza niveles de prime­
ra, comparables con los de las naciones más desarrolladas del mundo,
pero lo hace a una fracción del costo generalmente asociado con la aten­
ción sanitaria de alta calidad.
Esto queda claro al comparar sus costos con los de otras naciones. Países
como los Estados Unidos y el Reino Unido luchan con los aumentos de
los costos de los servicios de salud, que no paran de aumentar y desequi­
libran sus presupuestos. En los Estados Unidos, por ejemplo, el gasto en
37
servicios sanitarios alcanza casi el 18% del PIB. Por su parte, Singapur
gasta algo menos del 4% de su PIB. El gasto del Gobierno en servicios de
salud es apenas inferior al 1%, muy por debajo de la gran mayoría de los
países desarrollados. No obstante, está comenzando a romper la barrera
del 1%; en 2010 la cifra se situó en 1,5%2.
Quisiera iniciar nuestro análisis de los logros del sistema de salud de
Singapur con una mirada minuciosa a algunos resultados representativos
(véase el Cuadro 2.1), cómo han mejorado con los años y comparar­los con
otras naciones de la región y del mundo.
Cuadro 2.1 Indicadores de salud en Singapur
38
1. Expectativa de vida
La cantidad de años que podemos esperar vivir nos interesa sobrema­
nera a todos y constituye una medida clave de la eficiencia del sistema
de salud de una nación. Una mujer singapurense que en 1960 esperaría
vivir hasta los 66 años, hoy espera vivir 84. Los hombres singapurenses
también viven más: hasta los 79 años, comparado con los 62 de 1960.
Esta mejora es el resultado directo de la calidad de los servicios de salud,
pero el sistema no es el único responsable, también se debe a la mejora
en el nivel de vida, mejor saneamiento, agua de buena calidad y un me­
dio ambiente más limpio. Estas mejoras fueron parte de un esfuerzo bien
planeado para elevar la calidad de vida de todos los singapurenses que,
hoy en día, viven entre dos y tres años más que los habitantes del Reino
Unido y los Estados Unidos. También viven más años que los habitantes
de otros países de altos ingresos, a excepción de Japón y Hong Kong,
cuya expectativa de vida alcanza los 83 años.
Cuadro 2.2 Expectativa de vida al nacer (años)
Fuentes: Organización Mundial de la Salud. *Banco Mundial.
39
Existen grandes diferencias entre los países de la región de Asia-Pacífico.
Por una parte, se encuentran los países como Japón, Singapur, Hong
Kong y Australia, donde las personas viven más allá de los 80 años y, por
otra parte, los países de ingresos medios y bajos, en que la expectativa de
vida de los ciudadanos apenas alcanza los 70 años. En el caso de la India,
las cifras son aún menos prometedoras; allí los hombres viven hasta los
63 y las mujeres hasta los 66 años de edad (véase el Cuadro 2.2).
2. Mortalidad infantil y neonatal
Otro parámetro claro para medir el éxito de las iniciativas sanitarias de
Singapur es el gran aumento de la tasa de supervivencia infantil y de re­
cién nacidos. Existe una serie de factores que inciden sobre la mortalidad
infantil como la salud de la madre, el cuidado materno y el peso al nacer.
Cuadro 2.3 Mortalidad infantil en Singapur (probabilidad de
morir en el primer año de vida por cada 1.000 nacidos vivos)
Fuente: Organización Mundial de la Salud.
40
La tasa de mortalidad infantil por cada 1.000 nacidos vivos en Singapur
cayó de cinco en la década de 1990 a sólo uno en 2009. El Reino Unido,
Australia y Canadá registraban la misma tasa de cinco en la década de
1990, pero en 2009 sólo habían bajado a tres en el Reino Unido y Aus­
tralia y cuatro en Canadá. En los Estados Unidos la cifra se mantiene
en cuatro. La tasa de mortalidad infantil en Singapur (la probabilidad de
morir en el primer año de vida por cada 1.000 nacidos vivos) pasó de 36
en 1960 a algo más de dos en 2009; cayó cerca del 94% en menos de 50
años. Sin contar a Japón entre las economías de altos ingresos, Singapur
tiene la tasa de mortalidad infantil y neonatal más baja para ambos se­
xos. En los últimos veinte años, las economías de ingresos medios-altos
y medios-bajos de Asia han logrado reducir sus tasas de mortalidad in­
fantil de forma significativa, pero aún permanecen en niveles altos, por
ejemplo, 50 en la India, 30 en Indonesia, 17 en China o 12 en Vietnam
(véase el Cuadro 2.3).
Las tasas de mortalidad materna también han disminuido estrepitosa­
mente, pasando de 86 muertes en 1950 a 12 en 1975 y 3 en 2008.
3. Tasa de mortalidad de niños menores
de 5 años
Este índice mide la probabilidad de morir antes de los 5 años por cada
1.000 nacidos vivos, y Singapur ha alcanzado una de las tasas más bajas
del mundo. Con diez muertes para niños y ocho para niñas en 1990, la
tasa actual es de tres y dos respectivamente. Japón registra cifras simila­
res, mientras que en los Estados Unidos son ocho para niños y siete para
niñas. En el Reino Unido son seis y cinco. Las tasas de muerte antes de
los 5 años generalmente son menores en niñas que en niños, aun en paí­
ses de ingresos medios-altos y medios-bajos, con la excepción de China
y la India. En algunos países las diferencias entre grupos sociales con
diferentes ingresos son muy importantes. Por ejemplo, en la India los
niños que pertenecen al 20% más pobre de la población tienen tres veces
más probabilidades de morir antes de los 5 años que los del 20% más rico
(véase el Cuadro 2.4).
41
Cuadro 2.4 Tasa de mortalidad de menores de 5 años (probabilidad
de morir antes de los 5 años por cada 1.000 nacidos vivos)
Fuente: Organización Mundial de la Salud.
4. Enfermedades de la infancia
La incidencia de la mayoría de las enfermedades de la infancia ha dis­
minuido gracias al Programa Nacional de Vacunación en la Infancia; la
difteria, el tétanos neonatal, la poliomielitis y la rubeola congénita se han
eliminado casi totalmente3.
5. Tasa de mortalidad en adultos
La tasa de mortalidad en adultos para Singapur (definida como la pro­
babilidad de morir entre los 15 y los 70 años de edad por cada 1.000
42
habitantes) es considerablemente más baja que en el resto del sudeste
asiático y aún más baja que en los países desarrollados. La tasa dismi­
nuyó en un 50% desde 1990 y actualmente se ubica apenas por debajo
de sesenta. Por su parte, en los Estados Unidos sobrepasa los cien y en
Australia se encuentra por encima de sesenta. Existen grandes diferen­
cias entre los países del sudeste asiático, mucho más importantes que
para el caso de las tasas de mortalidad infantil. Las tasas muy altas alcan­
zan cerca de doscientos en la India y Tailandia, mientras que en China se
encuentra bien por encima de cien (véase el Cuadro 2.5).
Cuadro 2.5 Tasa de mortalidad en adultos (probabilidad de morir
entre los 15 y los 70 años por cada 1.000 habitantes)
Fuente: Organización Mundial de la Salud.
43
6. Número de médicos y camas de hospital
Singapur obtiene buenos resultados en otros indicadores de salud relacio­
nados con la infraestructura del sistema, incluida la cantidad de camas de
hospital disponibles y la cantidad de médicos que atienden a la población.
Un método habitual para medir ambos factores es calcular el número de
camas o de médicos (densidad de médicos) por cada 10.000 habitantes.
Otro método, quizás más preciso para calcular esta proporción, consiste
en utilizar el número total de camas del sector de agudos en 2011 y no
tomar en cuenta las de los hospitales comunitarios o los hospitales de
enfermos crónicos; al dividir las camas del sector de agudos por el total
de la población de Singapur, la relación es de 20 camas por cada 10.000
habitantes. Otros países desarrollados registran cifras similares, pero Ja­
pón se destaca con una cifra extraordinaria de 140 camas. Para Singapur,
estas cifras se obtienen al dividir el número total de camas, incluidas las
de los hospitales comunitarios y de enfermos crónicos, por la población
residente de Singapur, lo que da un total de 30 camas por cada10.000.
Cuadro 2.6 Densidad de médicos y camas de hospital entre 2000 y
2010 (por cada 10.000 habitantes)
44
Fuentes: Organización Mundial de la Salud; Boyd, J. B., M. H. McGrath y
J. Maa, 2001, «Emerging Trends in the Outsourcing of Medical and Surgical
Care», Archives of Surgery, vol. 146, nº 1, p. 107-12; Kher, U., 21 de mayo de
2006, «Outsourcing your Heart», Time, p. 44-47.
Según el Consejo Médico de Singapur, el país tiene más de 9.000 médi­
cos, lo que representa una densidad de médicos de más de 18 por cada
10.000 habitantes; mayor que China, Malasia, Tailandia y la mayoría de
los países de la región, pero menor que los Estados Unidos y otras eco­
nomías de altos ingresos (véase el Cuadro 2.6).
El número de médicos y de camas en el sistema singapurense se man­
tiene controlado a propósito para evitar la sobreoferta y la gran disponi­
bilidad de camas o médicos, con el objetivo de evitar el uso indebido y
excesivo de servicios de salud. Me explayaré acerca de este tema más
adelante en el libro.
7. Cáncer
Con respecto a una de las enfermedades que se cobran la mayor cantidad
de vidas, el cáncer, Singapur está realizando grandes avances. En general,
la tasa de supervivencia relativa a los cinco años, estandarizada por edad
45
para hombres pasó del 14% en 1973-77 al 45% en 2003-07. La tasa de
supervivencia relativa a los diez años pasó del 15% en 1978-82 al 41%
en 2003-07. Para mujeres, la tasa de cinco años pasó del 28 al 58% para
iguales periodos, y las cifras a diez años aumentaron del 26 al 53% en los
mismos periodos: 1973-1977 y 2003-20074.
A pesar de que la región de Asia-Pacífico representa la mitad del total
de muertes por cáncer, la tasa de supervivencia es más alta en Singapur,
China y Corea del Sur para cánceres cuyo pronóstico depende de la
etapa en la que se realice el diagnóstico. Las tasas de supervivencia en
los tres países se ubican en el rango del 80% para cáncer de mama, del
60 al 80% para cáncer de cuello de útero, del 70 al 80% para cáncer de
vejiga y del 44 al 60% para cáncer colorrectal5.
Una comparación que me resultó interesante es que las tasas de supervi­
vencia relativa de uno y cinco años para el cáncer nasofaríngeo en ambos
sexos son más altas que en el Reino Unido. Singapur registra tasas de
supervivencia relativas iguales a las de Europa en cinco años para casos
de cáncer de recto, colon y pulmón diagnosticados entre 1995 y 1999
y tiene mejores resultados que Europa en cáncer de estómago, hígado
(tasa de supervivencia relativa a los cinco años en hombres) y ovario.
Lamentablemente el país se encuentra rezagado en cuanto a las tasas de
supervivencia para cáncer de vejiga, útero y cáncer de mama en mujeres.
8. Enfermedades cardiovasculares
Las enfermedades cardiovasculares son una de las principales causas
de muerte en países desarrollados. En la región de Asia-Pacífico estas
enferme­dades representan un tercio del total de muertes. En 2004, las
tasas de muerte en Japón, Australia, Singapur y Corea del Sur eran infe­
riores a 200 por cada 100.000 habitantes, en oposición a la mayoría de
los países de la región, donde excedía las 400 muertes por cada 100.0006.
Singapur no tiene tan buenos resultados en casos de mortalidad hospita­
laria (dentro de los treinta días siguientes a la hospitalización) por infarto
agudo al miocardio, con cifras de nueve muertes por cada 100 pacientes
en 2007. Corea del Sur registró resultados algo mejores con una tasa de
ocho para el mismo año. Los pacientes en el Reino Unido y los Estados
Unidos registraron tasas de mortalidad más bajas, situándose apenas por
encima de seis en el Reino Unido para el mismo año y algo más de
cinco en los Estados Unidos en 20067.
46
Los pacientes que han sufrido accidente cerebrovascular isquémico en
Singapur registraron una tasa de mortalidad hospitalaria de cinco, contra
cuatro en los Estados Unidos (2006) y algo más de dos en Corea del Sur.
Esta logró una tasa de mortalidad por accidente cerebrovascular hemo­
rrágico de once comparada con veinte y cinco en Singapur y los Estados
Unidos (véanse los cuadros 2.7, 2.8 y 2.9).
Cuadro 2.7 Tasas de mortalidad hospitalaria dentro de los treinta
días siguientes a la hospitalización por infarto agudo al
miocardio (2007)
Fuente: datos de los indicadores de calidad de salud (HCQI) de la OCDE de 2009.
Tasas para edad y sexo estandarizadas según datos de población de la OCDE
para 2005 (mayores de 45 años).
47
Cuadro 2.8 Tasas de mortalidad hospitalaria dentro de los treinta
días siguientes a la hospitalización por accidente
cerebrovascular isquémico (2007)
Fuente: datos de los indicadores de calidad de salud (HCQI) de OCDE de 2009.
Tasas para edad y sexo estandarizadas según datos de población de la OCDE
para 2005 (mayores de 45 años).
48
Cuadro 2.9 Tasas de mortalidad hospitalaria dentro de los treinta
días siguientes a la hospitalización por accidente
cerebrovascular hemorrágico (2007)
Fuente: datos de los indicadores de calidad de salud (HCQI) de OCDE de 2009.
Tasas para edad y sexo estandarizadas según datos de población de la OCDE
para 2005 (mayores de 45 años).
49
9. Nuevos desafíos
El éxito de Singapur tampoco se ve reflejado en algunas de las inquie­
tudes sobre salud más recientes de la población, como es la diabetes. La
tasa de diabetes de Singapur sigue aumentando; entre 2004 y 2010 creció
tres puntos porcentuales. Desde 2010, se ha diagnosticado esta enferme­
dad a más del 11% de los singapurenses. Esta tendencia coincide con el
aumento de la obesidad, que aumentó casi cuatro puntos porcentuales en
el mismo periodo para alcanzar al 11% de la población8.
10. Calidad del servicio
Singapur no solamente ha logrado alcanzar niveles de la más alta ca­
lidad, sino que la calidad de la atención sanitaria tal como la perci­
ben los consumidores es uno de los mayores logros del sistema. El
Ministerio de Salud realiza encuestas para evaluar la satisfacción de
los pacientes y medir los sentimientos de los consumidores respecto
de los servicios de salud que ofrece. En la última encuesta, realizada
en 2010, se evaluaba el grado de satisfacción de los pacientes y se
comparaba el rendimiento de las diferentes instituciones de atención
sanitaria, a la vez que se recogía información para mejorar el servicio.
De ella surgió que más del 75% de los pacientes estaban satisfechos
con los servicios recibidos en hospitales públicos, policlínicas y cen­
tros nacionales especializados. Además, cerca del 80% recomendaría
los servicios de las instituciones públicas de salud a otras personas9
(véanse los cuadros 2.10 y 2.11).
Según un informe sobre sistemas de salud comparados publicado por la
Organización Mundial de la Salud en 2000, Singapur se encuentra en
el sexto lugar en el mundo en términos de su rendimiento general. Esto
confirma los datos de las autoevaluaciones llevadas a cabo por el propio
país. Por su parte, los Estados Unidos se ubican en el lugar 37, el Reino
Unido ocupa el puesto 18 y Japón, el 1010.
50
Cuadro 2.10 Nivel general de satisfacción con las instituciones de
salud pública
Cuadro 2.11 Intención de recomendar las instituciones de salud
pública
51
11. El gasto de Singapur en atención sanitaria
La atención sanitaria de buena calidad es costosa y muchas de las nacio­
nes más desarrolladas del mundo están descubriendo que genera costos
crecientes que resultan insostenibles. Por su parte, Singapur ha sido muy
hábil en lograr mantener bajos sus costos sin sacrificar la calidad. De
hecho, ha logrado obtener esta calificación extremadamente alta de la
Organización Mundial de la Salud con un menor gasto per cápita que
cualquier otra economía de ingresos altos.
A pesar del aumento de los costos en todas partes del mundo, principal­
mente debido a las tendencias demográficas, los altos costos de la nueva
tecnología y los cambios en el comportamiento de las enfermedades, me
complace constatar que en Singapur el gasto en salud se ha mantenido
por debajo del 4% del PIB, la cifra más baja, de lejos, entre los países de
ingresos altos del mundo.
Por el contrario, en los Estados Unidos el gasto alcanza casi el 18% del
PIB anual; un precio elevadísimo que está generando amargas contro­
versias y luchas políticas mientras el país debate la manera en que se
abordará la salud en el futuro.
Las diferencias resultan evidentes al comparar los precios de deter­
minados procedimientos en los Estados Unidos y en Singapur. Por
ejemplo: en los Estados Unidos una angioplastia cuesta 83.000 dólares
estado­unidenses, mientras que en Singapur cuesta unos 13.000. Una
operación de bypass gástrico en los Estados Unidos cuesta cerca de
70.000 dólares, mientras que en Singapur cuesta 15.000 (las cifras inclu­
yen al menos un día de hospitalización)11. En el Cuadro 2.12 se presentan
más comparaciones de costos.
El gasto total nacional de Singapur en salud como porcentaje del PIB
es comparable con el de los países de ingresos altos-medios (China y
Malasia) y los de ingresos bajos-medios (la India y Filipinas), pero los
niveles de salud alcanzados están al mismo nivel que los logrados por
los países de ingresos más altos del mundo.
52
Cuadro 2.12 Comparación de costes de intervenciones complejas
entre los Estados Unidos y tres países que son destinos de viajes
por motivos médicos
En 2009 el gasto de Singapur per cápita apenas excedía los 2.000
dólares estadounidenses. Si se comparan las cifras de otros países para
el año 2008, se observa que el mayor gasto per cápita se registró en los
Estados Unidos con más de 7.000 dólares. Otros países desarrollados
registraron un promedio de gastos de más de 3.000 dólares, a excepción
de Japón, que gastó menos de 3.000. En los países de ingresos medios-bajos como Indonesia, la cifra es baja, cercana a los 90 dólares. Singa­
pur, en cambio, gastó algo más de 1.800.
Las cifras correspondientes a los gastos de los Gobiernos en servicios
de salud en todo el mundo también ubican a Singapur a la cabeza en
53
materia de control de costos. Los estudios per cápita revelan que en 2008
el Gobierno gastó más de 600 dólares estadounidenses en concepto de
atención sanitaria, mientras que los Estados Unidos gastaron 3.500, el
Reino Unido, algo más de 2.600, y Japón cerca de 2.300. Las cifras
correspondientes a la región de Asia-Pacífico van desde 274 dólares
en Malasia, a los 126 en China y los 40 en algunos casos. El gasto del
Gobierno de Singapur como porcentaje del gasto total del Gobierno se
ubicó cerca del 8% (véanse los cuadros 2.13, 2.14 y 2.15).
Cuadro 2.13 Costos de la atención sanitaria en Singapur
Fuente: datos del Banco Mundial.
54
Cuadro 2.14 Gastos (2000 y 2008)
Fuente: Organización Mundial de la Salud.
55
Cuadro 2.15 Gastos (2000 y 2008)
Fuente: Organización Mundial de la Salud.
El gasto privado en Singapur alcanzó casi el 65% del gasto total del país
en 2008. Téngase en cuenta que esto incluye pagos realizados a partir
del programa MediShield administrado por el Estado y los planes de
seguros relacionados, las cuentas de Medisave y otros planes de segu­
ros priva­dos o prestaciones de salud otorgadas por los empleadores. En
los Estados Unidos esta cifra alcanza el 52%, en el Reino Unido, el 17%
56
y en Japón, el 18%. El porcentaje relativamente alto del gasto privado en
Singapur es consecuencia directa de los esfuerzos del Gobierno por pasar
una mayor porción de la carga de los costos a los consumidores que otros
países. Se trata de una estrategia fundamental para minimizar el gasto
público y detener el uso innecesario. Debo decir que se están logrando
los objetivos deseados. Más adelante en el libro analizaré con mayor
detenimiento esta estrategia, así como el principio rector del sistema
según el cual cada individuo es responsable de su propia asistencia.
Me parece interesante que las cifras correspondientes al gasto en servi­
cios sanitarios privados en países de bajos y medianos ingresos también
sean elevadas, pero por otro motivo. La infraestructura subdesarrollada
de los servicios públicos de salud en estos países, así como la falta de
confianza en el sistema, hacen que los ciudadanos acudan a los privados
y paguen por su salud. En la India el gasto privado alcanzó el 67% en
2008 y en las Islas Filipinas, el 65%.
12. Las ventajas de Singapur
Además de un excelente sistema de salud, Singapur ha desarrollado una
infraestructura que contribuye a la vida saludable y al bienestar en gene­
ral, con elementos tales como un sistema de transporte público económi­
co y asequible, mercados locales de alimentos frescos y supermercados
que venden frutas y verduras frescas a precios razonables, un sistema de
caminos que unen todos los parques de la isla, centros de ejercicio de la
Oficina de Vivienda y Desarrollo, centros comunitarios financiados por
el Ministerio en cada barrio y una gran cercanía de la familia y otros
sistemas de apoyo.
Además, la economía y el medio ambiente de Singapur han desempeñado
un papel fundamental en los logros relacionados con la salud. La riqueza
del país, su alta tasa de empleo, su estructura compacta y la inexisten­
cia de zonas rurales, así como el número relativamente bajo de inmigran­
tes, son ventajas de su esfuerzo constante para mantener y alimentar la
excelencia del sistema.
Los líderes del Gobierno de Singapur, así como los ministros y profesio­
nales de la salud, desarrollaron un sistema que ha alcanzado uno de los
niveles más altos del mundo, a un costo muy inferior para la economía
del que sería razonable esperar. En los capítulos que siguen analizaré
cómo se logró esta extraordinaria hazaña.
57
PUNTOS CLAVES
zzSingapur
ha construido y mantiene un sistema de salud de cali­
dad del primer mundo a un costo menor que el de cualquier otro
país de altos ingresos del mundo
zzEl
sistema ha alcanzado niveles extraordinarios en la mayoría de
los indicadores comunes:
zzAumento
de la expectativa de vida de sus ciudadanos
zzAumento
de las tasas de supervivencia infantil
zzUna
de las tasas de mortalidad de niños menores de 5 años más
bajas del mundo
zzLa
tasa de mortalidad en adultos más baja del mundo
zzTasas
de camas de hospital similares a las de los Estados
Unidos
zzTasas
de supervivencia al cáncer similares a las de Europa
zzLa
tasa de muerte por enfermedades cardiovasculares es la mi­
tad que las de la mayoría de los países de la región
zzLa
calidad de la atención sanitaria en Singapur es excelente:
zzLa
mayor parte de los usuarios de estos servicios expresan un
alto nivel de satisfacción
zzOcupa
el sexto lugar en el mundo, según la Organización Mun­
dial de la Salud
58
zzEl
costo de la atención sanitaria se ha mantenido bajo con un ser­
vicio de muy alta calidad
zzEl
gasto per cápita es menor que el de cualquier otra nación de
ingresos altos
zzLos
desembolsos per cápita del Gobierno son una fracción
de lo que gastan los países desarrollados
zzEl
gasto privado es relativamente alto si se lo compara con mu­
chos países, lo que concuerda con la filosofía del Gobierno de
que las personas deben ser responsables de su propia asistencia
59
3
Ayudar a los pacientes a pagar
El éxito actual de los servicios de salud en Singapur se debe en gran
medida a la creatividad del Gobierno en el uso del Fondo Central de
Previsión. Medisave, el componente de ahorro para gastos médicos del
Fondo, permite a los singapurenses pagar gran parte de su demanda sani­
taria. En esencia se trata de una cuenta de ahorro obligatoria. El Gobierno
fija tasas de aportes para los trabajadores y sus empleadores como un
porcentaje de sus salarios. Una vez en sus cuentas, ese dinero puede ser
utilizado para la atención sanitaria personal o familiar, siempre respetan­
do los límites cuidadosamente establecidos.
Tal como expliqué en el Capítulo 1, el Fondo Central de Previsión (CPF)
se creó bajo dominio colonial británico y funcionaba como un plan de
jubilación sencillo y obligatorio. Los trabajadores aportaban el 5%
de su salario al Fondo y el empleador aportaba una suma equivalente1.
Estos aportes combinados, más el interés sobre los saldos permitieron
que sus ahorros aumentaran. Al alcanzar los 55 años de edad, los con­
tribuyentes podían comenzar a retirar el dinero para pagar su jubilación.
Poco después de la independencia, el Gobierno amplió el alcance del
Fondo, transformándolo en un factor vital para mejorar la calidad y las
condiciones de vida, así como la salud de los singapurenses. En la etapa
inicial, se estableció que la obligatoriedad del ahorro para gastos de salud
tendría un papel cada vez más importante en las vidas de las personas y
se tornó una parte esencial de la planeación a largo plazo. Con el tiempo
61
se realizarían modificaciones al Fondo de forma muy sutil para no ge­
nerar preocupaciones ni confundir a la población y para que las mismas
fuesen más aceptables. A medida que aumentaban los salarios, aumen­
taba el porcentaje del salario que se aportaba al Fondo. No obstante,
estos aumentos se calibraron cuidadosamente para que los aumentos de
los salarios siempre significaran un aumento del sueldo neto2.
El primer paso importante se dio en 1968 cuando, además de los gastos
de jubilación, se autorizó por primera vez a los trabajadores a utilizar una
parte de su CPF como parte de pago para la compra de departamentos
construidos por la Oficina de Vivienda y Desarrollo. Desde entonces se
han ido modificando las reglas del Fondo para permitir que los trabaja­
dores puedan utilizar sus ahorros para pagar servicios de salud, planes de
seguros aprobados y educación.
El dinero que aportan mensualmente los empleados singapurenses y sus
empleadores se divide entre tres cuentas: la Cuenta Ordinaria, destinada
a la compra de vivienda, al pago de seguros de vida y discapacidad del
CPF, a la inversión y a la educación; la Cuenta Especial, para la vejez
y la inversión en productos relacionados con la jubilación; y la Cuenta
Medisave, para gastos de salud y seguros médicos autorizados.
El porcentaje obligatorio que se destina a cada una de las tres cuen­
tas varía según la edad de la persona. El aporte de un contribuyente de
30 años se divide de la siguiente manera: un 23% de su salario va a
la Cuenta Ordinaria, un 6%, a la Especial y un 7%, a Medisave. A los
50, un 19% va a la Cuenta Ordinaria, un 8%, a la Especial y un 9%, a
Medisave. Las cifras del «porcentaje del salario» corresponden al aporte
conjunto del empleado y el empleador.
Me centraré en los componentes sanitarios del Fondo y en el papel cen­
tral que cumplen para mantener la salud y el bienestar de los singapu­
renses. Los elementos que inciden en la atención de salud comprenden
los programas de ahorro para asistencia médica (Medisave); programas
de seguros complementarios de asistencia médica para casos muy gra­
ves, crónicos y a largo plazo (MediShield) y fondos para el pago de los
costos de servicios de salud a los más pobres (Medifund). Medisave,
MediShield y Medifund son conocidos como las 3 M y creo que cumplen
un rol fundamental para el éxito del sistema. El lugar que ocupan los
seguros privados es bastante limitado, como se verá en el análisis que
presento más adelante.
62
1. Servicios que pagan los pacientes
El Gobierno ofrece acceso a un nivel básico de atención y subvenciona
la mayor parte de los costos para que nadie se quede sin los servicios
básicos de salud. Sin embargo, como ya se dijo, el sistema está diseñado
para asegurarse de que los pacientes sí contribuyan a pagar el costo de la
asistencia que reciben. Además, en el marco de la iniciativa de elección
del sistema, los pacientes tienen la posibilidad de gastar su propio dinero
en atención sanitaria de nivel superior al básico, que incluye comodi­
dades en hospitales públicos, hospitales privados, médicos privados y
otros servicios. Pagan los costos con dinero propio, fondos de Medisave
y los seguros de salud dentro de los límites establecidos, que explicaré
más adelante en este capítulo. Esto significa que nadie se ve obligado a
utilizar únicamente los programas subvencionados por el Estado si desea
pagar por servicios que van más allá de lo que estos ofrecen.
Los hospitales públicos son un claro ejemplo del modo en que funciona
el sistema; las salas se clasifican según las comodidades que ofrecen y el
nivel de subvención que reciben del Gobierno. Existen cinco categorías
de salas: A, B1, B2+, B2 y C. La A es la más costosa para el paciente y la
C es la menos costosa. Los pacientes de la categoría A tienen habitación
privada con baño, aire acondicionado y acceso a los médicos privados
que ellos elijan. Los pacientes de la categoría C están en salas abiertas de
ocho o nueve pacientes con baño compartido, no tienen aire acondicio­
nado y se les asignan los médicos.
Los pacientes de la categoría A no reciben subsidios del Gobierno,
mientras que los de la categoría C reciben un subsidio de hasta el 80%
de los costos de hospitalización, medicamentos y otros tratamientos
médicos. Además reciben subsidios para intervenciones quirúrgicas y
honorarios de los médicos. En las salas de las categorías intermedias,
las comodidades y las opciones disminuyen a medida que aumenta el
subsidio. Se utilizan sistemas de comprobación de ingresos para deter­
minar el derecho de las personas que solicitan ingresar en las categorías
C y B2 a recibir subsidios. Explicaré esto en mayor detalle más adelante3.
2. Medisave
Medisave fue la primera ampliación del Fondo Central de Previsión para
la salud. Es una cuenta dentro del Fondo Central de Previsión de cada
63
persona y se presentó por primera vez en 1983 en el marco del Plan Nacio­
nal de Salud. En ese momento era el primero de su clase en el mundo. La
idea, sencilla pero poderosa, consistía en ayudar a los singapurenses a aho­
rrar para pagar sus gastos médicos, del mismo modo que el Fondo Central
de Previsión ayudaba a las personas a ahorrar para su jubilación. Medi­
save es, en mi opinión, totalmente congruente con la filosofía nacional que
alienta la autodependencia y la responsabilidad personal y familiar. Dado
que quienes diseñaron el sistema determinaron que cada individuo pagaría
la mayor parte del costo de su atención médica tras las elevadas subven­
ciones del Gobierno, este último estimó que Medisave sería la manera de
asegurarse de que todos tuvieran dinero suficiente para hacerlo.
2.1. Aportes a Medisave
En el marco de Medisave, los trabajadores y sus empleadores aportan
un porcentaje específico del salario mensual del trabajador a su cuenta
del CPF y una determinada parte de ese aporte va a Medisave, como
se explicó más arriba. Los aportes dependen de la edad del empleado.
A partir de 2012, los trabajadores de hasta 50 años de edad aportan el
20% de su salario y sus empleadores agregan el 16% para lograr un apor­
te total equivalente al 36% de su salario. El dinero se divide entre las tres
cuentas mencionadas; la cuenta de Medisave recibe entre el 7 y el 9,5%
del salario dependiendo de la edad. Para trabajadores de entre 50 y 55
años de edad, el aporte del trabajador baja al 18,5% y el del empleador
al 14%, 9,5% de los cuales van a Medisave. Después de los 65 años el
aporte del empleado baja al 5%, el del empleador al 6,5% y el 9,5% del
salario va a Medisave (véanse los cuadros 3.1 y 3.2). Los singapurenses
que conocí no califican a estos aportes de impuestos, no más que los esta­
dounidenses con sus planes de jubilación 401K.
Todos los ahorros están libres de impuestos, tanto al momento del depó­
sito como al retirarlos, y generan un interés garantizado a una tasa de
interés fija establecida por el Directorio del Fondo, con una tasa mínima
del 2,5%. En los últimos años la tasa se ha mantenido en el 4% y gene­
ralmente depende del rendimiento promedio de ciertos títulos valores del
Gobierno de Singapur específicamente destinados a ese fin. En sus ini­
cios, los trabajadores independientes no tenían acceso a Medisave, pero
a partir de 1992 todas las personas con ingresos mensuales superiores a
6.000 dólares singapurenses tienen la obligación de aportar. Los traba­
jadores independientes deben declarar sus ingresos al Gobierno y a partir
de ahí se determina el monto de su aporte a Medisave.
64
Cuadro 3.1 Tasas de aportes y de asignaciones del CPF para los
diferentes tipos de empleados
El Gobierno establece un monto máximo acumulable en la cuenta de
Medisave de cada persona. Se estima que el tope establecido para Medi­
save es suficiente para cubrir las necesidades de servicios sanitarios
de una persona, con el fin de liberar los demás ahorros de esa persona
para que pueda utilizarlos cuando se jubile. En 2012 el tope se fijó en
43.500 dólares singapurenses, pero se ajusta todos los años en función
del impacto de la inflación en los servicios de salud y para garantizar que
los ahorristas tengan ahorros suficientes en el momento de retirarse. Los
aportes que exceden los topes se transfieren a otras cuentas del Fondo
Central de Previsión4.
65
Cuadro 3.2 Tasas de aportes y de asignaciones del CPF para los
diferentes tipos de empleados
El Gobierno establece asimismo los montos mínimos que cada indivi­
duo debe mantener en sus cuentas de Medisave al retirar dinero de sus
ahorros del Fondo Central de Previsión. En 2012, los cuentahabientes
mayores de 55 años de edad debían tener al menos 32.000 dólares singa­
purenses en sus cuentas. Si no se cumple con ese mínimo, se debe
completar el monto, de lo contrario el ahorrista no podrá retirar sus ex­
cedentes de otras cuentas del Fondo. Los titulares de las cuentas deben
nombrar un beneficiario, a quien se le transferirán sus fondos al momen­
to de su muerte. De lo contrario, los mismos se distribuirán según lo
dispuesto por el derecho sucesorio.
66
2.2. Utilización de los fondos de Medisave
Si bien el dinero depositado en las cuentas de Medisave pertenece al
trabajador que realiza los aportes, el Gobierno ha establecido reglas muy
estrictas para el uso del dinero. No obstante, sigue respondiendo al ám­
bito sanitario y realiza tareas permanentes de revisión de estas reglas a
medida que cambian las condiciones, manteniéndose fiel a su principio
de equilibrar los servicios de salud asequibles y el consumo excesivo y
evitar el vaciamiento prematuro de los fondos de Medisave.
Los singapurenses pueden utilizar el dinero depositado en sus cuentas de
Medisave para pagar determinados gastos médicos y los familia­res
directos (cónyuge, padres e hijos) pueden retirar fondos de las cuentas
de los demás. Al principio, Medisave podía utilizarse únicamente para
pagar gastos correspondientes a una hospitalización en salas alta­mente
subvencionadas y poco a poco se fue ampliando para incluir otras
clases de salas hospitalarias pero con límites máximos por día. Hoy en
día se puede utilizar para pagar gastos de hospitalización así como deter­
minados gastos ambulatorios. Se puede utilizar Medisave para casos de
hospitalización médica o quirúrgica, cirugías ambulatorias autorizadas
y tratamientos psiquiátricos. Las internaciones en hospitales comunita­
rios autorizados, hospicios, salas de maternidad y rehabilitación diurna
también se encuentran cubiertas. Cubre asimismo los tratamientos en
hospitales diurnos autorizados, tratamientos ambulatorios de enferme­
dades crónicas autorizados, vacunaciones, tomografías computarizadas,
resonancias magnéticas y otras formas de diagnóstico para pacientes con
cáncer, procedimientos de fertilización asistida y tratamientos de diálisis
renal. Los pacientes que padecen cáncer pueden utilizar Medisave para
radioterapia, radiocirugía y quimioterapia. También se puede utilizar
para pagar medicamentos antirretrovirales para pacientes con VIH, des­
feral y transfusiones de sangre para el tratamiento de la talasemia, tera­
pia con oxígeno hiperbárico, tratamiento ambulatorio con antibióticos
intravenosos, oxigenoterapia de largo plazo y terapia de presión positiva
continua en niños o inmunodepresores para pacientes con trasplantes de
órganos5. Medisave y el seguro no cubren los costos de las consultas.
Los pacientes que desean una segunda opinión generalmente pagan la
consulta de su propio bolsillo.
Las recientes modificaciones de la normativa reflejan los cambios en la
población del país y los cambios en las necesidades de la población, así
como la voluntad de los votantes. Veamos algunos ejemplos.
67
Las mujeres mayores de 50 años pueden gastar hasta 400 dólares singa­
purenses en mamografías. Por lo general, este estudio cuesta 100 dólares
singapurenses en policlínicas pero se ofrece a 50 para ciudadanas y 75
para residentes permanentes6. Con el fin de hacer frente al aumento de las
enfermedades crónicas a medida que aumenta la proporción de adultos
mayores en la población, se ha creado un nuevo programa para el pago
del tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas comunes como
diabetes mellitus, hipertensión, desórdenes lipídicos, asma, accidente
cerebro­vascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, esquizofre­
nia, depresión severa, trastorno bipolar y demencia. El programa ofrece
incentivos para que los pacientes busquen tratamientos estructurados
para sus enfermedades crónicas en el primer nivel de asistencia, donde
un mejor tratamiento de la enfermedad puede contribuir a disminuir la
necesidad de hospitalización. El paciente debe pagar un deducible de 30
dólares singapurenses y un copago del 15% del total de la cuenta, pero
puede utilizar Medisave para pagar el saldo. Es posible obtener fondos
de hasta diez cuentas de familiares con un tope máximo de retiro de 400
dólares por año de cada cuenta7.
La tasa de natalidad de Singapur se encuentra muy por debajo del nivel
de reemplazo desde hace muchos años, lo que constituye un gran mo­
tivo de preocupación para el futuro del país. La tasa total de fertilidad
en 2011 fue apenas superior a un hijo por cada mujer. Para mantener el
nivel actual de población sería necesario alcanzar una tasa de dos hijos
por mujer. Las tasas inferiores a dos hijos indican un descenso en la
población y un aumento en el porcentaje de adultos mayores8. Además,
los singapurenses se casan cada vez más tarde, tienen hijos más tarde o
eligen tener menos hijos9.
Como prueba de la voluntad del sistema de responder a las necesidades
financieras y sanitarias de sus ciudadanos actuales, así como de la propia
necesidad del Estado de aumentar la cantidad de futuros ciudadanos, el
Gobierno ha creado una serie de programas. Uno de ellos es una am­
pliación del uso del dinero de Medisave para tratamientos de fertilidad y
asistencia para madres; ahora es posible utilizar Medisave para pagar gas­
tos del parto y del preparto. Está permitido retirar hasta 450 dólares sin­
gapurenses por día de hospitalización, un monto extra para el parto en sí
y otros 450 para gastos médicos del preparto. También se permite retirar
dinero para el pago de procedimientos de concepción asistida: se pueden
retirar 6.000, 5.000 y 4.000 dólares singapurenses para el primer, segundo
y tercer tratamiento, respectivamente (véanse los cuadros 3.3 y 3.4)10.
68
Cuadro 3.3 Límites a los retiros de Medisave
Fuente: Fondo Central de Previsión, citado el 1 de diciembre de 2011, «Ha­
ving Children», My CPF. Disponible en: http://mycpf.cpf.gov.sg/CPF/my-cpf/
have-child/HC2.htm.
Cuadro 3.4 Distribución de retiros de Medisave por tipo de
contribuyente en 2010
Fuente: Fondo Central de Previsión, citado el 20 de noviembre de 2011,
«Payment of Medical Bills using Medisave Account Monies», CPF Trends.Dis­
ponible en: http://mycpf.cpf.gov.sg/NR/rdonlyres/13858FFB-3299-4700-92142ACFC60F37F3/0/CPFTrendsPymtMedBillsusingMAmonies.pdf.
69
Por primera vez MediShield cubrirá enfermedades congénitas y neona­
tales y los recién nacidos contarán con una cuenta de Medisave de 3.000
dólares singapurenses pagada por el Gobierno11.
Asimismo se creó el Paquete de Matrimonio y Paternidad de 2013, un
programa de 2.000 millones de dólares singapurenses al año para fo­
mentar la procreación. El programa incluye una bonificación por na­
cimiento que consiste en un premio en efectivo para las parejas por el
nacimiento de cada hijo; cada pareja recibe 6.000 dólares por el primer
y segundo hijo y 8.000 por el tercero y el cuarto. Además, la pareja
puede abrir una cuenta de ahorro llamada Cuenta de Desarrollo Infantil
para cada uno de sus hijos. Los padres pueden realizar depósitos en esa
cuenta y recibir sumas equivalentes por parte del Gobierno, con un tope
de 6.000 dólares para el primer y segundo hijo, 12.000 para el tercero y
el cuarto y 18.000 para cada hijo a partir del quinto. El dinero ahorrado
se puede utilizar para cubrir gastos aprobados de educación temprana
y de atención sanitaria12.
Las vacunas de la infancia son gratuitas en su mayoría, pero las vacunas
contra la hepatitis B, el neumococo y el virus del papiloma humano no
lo son. Sin embargo, se puede utilizar Medisave para pagar cualquiera de
las tres, sin copago ni pago de deducibles13.
2.3. Medisave compartido entre familiares
Medisave fue concebido para que las familias pudieran compartir las
ventajas del programa, así como la carga de los costos de los servicios de
salud, lo que les permite compartir riesgos. Según estadísticas de 2010,
los familiares aprovechan el plan y utilizan el dinero acumulado en las
cuentas de los demás. Según el Directorio del CPF, en 2010 se pagaron
cerca de un millón de facturas por servicios médicos y se retiraron cerca
de 625 millones de dólares singapurenses de cuentas de Medisave para
pagar dichas cuentas. El 56% del total del dinero salió de las cuentas pro­
pias de los pacientes, mientras que el resto provino de cuentas de hijos,
cónyuges, padres y nietos de los pacientes. Los pacientes menores de 55
años, en general, retiraron dinero de sus propias cuentas y de las de sus
cónyuges, mientras que los mayores utilizaron sus propias cuentas y las
de sus hijos (véase el Cuadro 3.5).
70
Cuadro 3.5 Distribución de los retiros de Medisave
Fuente: Fondo Central de Previsión, citado el 20 de noviembre de 2011,
«Payment of Medical Bills using Medisave Account Monies», CPF Trends. Dis­
ponible en: http://mycpf.cpf.gov.sg/NR/rdonlyres/13858FFB-3299-4700-92142ACFC60F37F3/0/CPFTrendsPymtMedBillsusingMAmonies.pdf.
71
2.4. Aportes del Gobierno a Medisave
Otro ejemplo de la respuesta del Gobierno a la variabilidad de las
condiciones es que de vez en cuando otorga subsidios o deposita ayu­
das complementarias directamente en las cuentas de Medisave de los
singapurenses.
En el presupuesto de 2011 se anunció el Paquete para Crecer y Com­
partir con el fin explícito de compartir la prosperidad del país con la
po­blación, depositando dinero en las cuentas de Medisave. El plan be­
nefició principalmente a los ciudadanos de ingresos bajos y medios y
sólo a los mayores de 45 años. El importe a recibir se calculó a partir de
los ingresos anuales y el valor de la vivienda de cada persona. Se estimó
que la mayoría de los singapurenses recibirían entre 200 y 700 dólares
singapurenses, la medida ayudaría a más de un millón de singapurenses
y costaría cerca de 500 millones de dólares al Gobierno (véase el Cuadro
3.6)14.
A partir de 2007, el Gobierno también deposita complementos anuales
en las cuentas de Medisave en el marco del Programa de Ingresos Suple­
mentarios que complementa los salarios y ahorros del CPF de trabajado­
res de más edad con salarios bajos. Además, en el presupuesto de 2012
el Gobierno introdujo asistencia adicional para singapurenses de bajos
ingresos a través del Programa de Cupones de IVA que ayuda a compen­
sar hasta la mitad del impuesto sobre el valor añadido (IVA) que se paga
cada año. Esta ayuda incluye una compensación anual de Medisave de
entre 150 y 450 de dólares singapurenses para ayudar a los singapurenses
mayores de 65 con sus gastos en servicios de salud15.
El paquete también preveía algunos beneficios para los trabajadores
independientes. Se concedieron rebajas en los impuestos a las empresas
que reunían las condiciones y hacían aportes voluntarios a las cuen­
tas de Medisave de sus empleados, con un tope de 1.500 dólares singa­
purenses anuales por empleado. Los beneficiarios tampoco debían pagar
impuestos (véase el Cuadro 3.7). No obstante, el Gobierno aclaró que
tales medidas, consistentes en complementos a las cuentas de Medisave,
las adoptaba por su propia voluntad y que no constituían ni debían ser
interpretadas como un derecho de los ciudadanos ni una obligación per­
manente del Gobierno. Cada uno debe seguir haciéndose responsable de
su propia salud y de los costos de su atención sanitaria.
72
Cuadro 3.6 Complementos a las cuentas de Medisave del CPF
Fuentes: Fondo Central de Previsión, Presupuesto de Singapur para 2011:
Beneficios para familiares; Fondo Central de Previsión, citado el 2 de di­
ciembre de 2011, Presupuesto de Singapur para 2011: Iniciativas claves de presupuesto. Disponible en: http://www.mof.gov.sg/budget_2011/key_initiatives/
families.html.
73
Cuadro 3.7 Beneficios impositivos por aportes voluntarios por
parte de empresas a las cuentas de Medisave de
trabajadores independientes
Para
trabajadores
independientes
Enfoque actual
Nuevo enfoque
Los aportes a Medisave
realizados por compañías
que reúnan los requisitos
a las cuentas del
CPF de trabajadores
independientes pueden
ser tomados como
ingresos gravables.
Los aportes a Medisave
realizados por compañías
que reúnan los requisitos a
las cuentas de Medisave de
trabajadores independientes
serán libres de impuestos hasta
el tope de 1.500 dólares para
cada año natural.
El límite para trabajadores
independientes que trabajan en
más de una compañía será de
1.500 dólares.
Para
compañías
Aquellas compañías
que realizan aportes
voluntarios a las cuentas
del CPF de trabajadores
independientes no
reciben deducciones de
impuestos.
Además, los aportes
a Medisave deben
encontrarse entre el
mínimo anual del CPF
del destinatario y el
máximo de aportes a
Medisave vigente en el
momento.
Los empleadores pueden
aportar a las cuentas
de Medisave de sus
empleados para conseguir
deducciones fiscales de
hasta 1.500 euros a través
del Sistema Adicional de
Aportes a Medisave.
Aquellas compañías que
realizan aportes voluntarios
a las cuentas de Medisave de
trabajadores independientes
podrán deducir impuestos.
Hasta 1.500 dólares por
trabajador independiente
por cada año natural.
Para trabajadores independientes
que trabajan en más de una
compañía, la deducción de
impuestos de 1.500 dólares se
dividirá entre las compañías en
el orden en que se realizaron los
aportes.
Para individuos que son
empleados y trabajadores
independientes a la vez, la
deducción de 1.500 dólares
se dividirá entre la compañía
y el empleador para las
compensaciones a las que tenga
derecho, en el orden en que se
realizaron los aportes.
Fuente: Fondo Central de Previsión, Presupuesto de Singapur 2011: Iniciativas relativas al CPF. Disponible en: http://mycpf.cpf.gov.sg/Members/GenInfo/
CPFChanges/Budget2011_CPF.htm [última consulta: 2011-11-10].
74
2.5. El impacto de Medisave en el sistema
No cabe duda de que la manera en la que se paga la atención sanitaria
tiene un impacto directo sobre los costos. Singapur ha hecho frente al
aumento de los costos de los servicios de salud en mucho mayor medida
que todos los demás países de altos ingresos. Quizás, al tener que utilizar
su propio dinero, como lo requiere el sistema singapurense, las personas
tiendan a buscar soluciones más económicas para sus problemas de sa­
lud. Por el contrario, en países con sistemas de reembolso por parte de
terceros, ni los proveedores ni los consumidores de servicios médicos
deben hacerse cargo de la mayor parte de los gastos. Como quien paga
es otro (programas del Gobierno, compañías de seguros) existen pocos
incentivos para ser prudente en la toma de decisiones acerca de qué clase
y cuántos exámenes y tratamientos serían adecuados para una determi­
nada situación.
Veo a Medisave como un elemento central a la hora de brindar a los
ciudadanos una calidad de vida comparable con la de las naciones más
prósperas del mundo, a pesar de la pobreza y la adversidad que sufrió
Singapur en los primeros años de su independencia. Al mantener los
costos bajos, Medisave ha permitido que todo el sistema sea más asequi­
ble para todos y también para el Gobierno. Según una encuesta publica­
da en 2008, la gente tiene un alto nivel de confianza en el sistema de
salud y consideran que la asistencia es asequible en general, particu­
larmente en las policlínicas y hospitales del sector público. Existe sin
embargo la preocupación de que la atención terciaria, o especializada,
es menos asequible16.
No obstante, hay quienes no están de acuerdo con esta evaluación, se­
gún la cual el éxito del sistema sanitario de Singapur se debe al sistema
de cuentas de ahorro para gastos médicos. Un crítico tiene una visión
bastante dura del sistema: «El corazón del sistema de financiamiento de
la salud de Singapur, con su disciplina financiera, es el control de las
entradas y salidas por parte del Gobierno y un racionamiento estricto de
los servicios sanitarios en función de la riqueza»17. Es necesario analizar
esta clase de críticas para encontrar y eliminar fallas aun en un sistema
tan loable como el de Singapur.
A través de Medisave el Gobierno ha logrado dirigir los programas
de asistencia a los más necesitados que no pueden pagar sus gastos de
75
asistencia. Analizaré uno de estos programas, Medifund, más adelante. A
través de Medisave se ha logrado ayudar a las personas a pagar y man­
tener el costo de la asistencia dentro de determinados límites. Quisiera
poder decir que este es el fin de la historia, pero lamentablemente no es
así. Los costos siguen aumentando, las familias son cada vez más peque­
ñas, lo que limita la posibilidad de compartir el dinero de Medisave, y
las personas viven más años y necesitan más asistencia. Al ver que estos
problemas iban en aumento, el Gobierno tuvo el buen criterio de deci­
dir que la población de Singapur necesitaba más ayuda para pagar sus
cuentas, en particular en casos de enfermedades graves que podían tener
consecuencias económicas devastadoras. En este contexto se agregó un
nuevo componente, la segunda M, al Fondo Central de Previsión: el se­
guro de salud para casos muy graves.
Es interesante ver que China ha tomado algunas de las ideas de base que
subyacen a las cuentas de ahorro para servicios médicos para utilizarlas
en Shanghái. Lamentablemente, según un estudio, esta experiencia no ha
tenido éxito. Según el autor del estudio, «gran parte de la población de
Shanghái vive en la incertidumbre, dado que la red de protección social
no es suficiente y no existe cobertura de asistencia de salud alternativa.
La enfermedad de una persona puede ocasionar una carga financiera ca­
tastrófica para su familia». Sin la riqueza de Singapur, la relativa juventud
de su población, su alta tasa de empleo, la inexistencia de zonas rurales y
el limitado número de inmigrantes, Shanghái no ha logrado imitar la efec­
tividad del uso de cuentas de ahorro para gastos médicos de Singapur18.
3. MediShield: seguros para enfermedades
muy graves
MediShield es un plan de seguro médico de bajo costo creado en 1990,
seis años después de Medisave, disponible para todos los miembros del
CPF y las personas a su cargo. MediShield se basa en la idea de brindar
asistencia a personas que padecen enfermedades prolongadas que pue­
dan requerir tratamientos médicos a largo plazo que pueden resultar muy
costosos y ser una carga para las familias, pudiendo llegar a agotar sus
ahorros en las cuentas de Medisave. Bajo determinadas circunstancias,
MediShield ayuda a cubrir parte de los gastos de hospitalización y ciertos
tratamientos ambulatorios, como la diálisis renal, y tratamientos oncoló­
gicos aprobados, como la quimioterapia o la radioterapia.
76
Cuadro 3.8 Primas anuales de MediShield
Fuente: Ministerio de Salud de Singapur, Premiums, citado el 2 de enero
de 2012. Disponible en: http://www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/costs_
and_financing/schemes_subsidies/Medishield/Premiums.html.
Cerca del 90% de la población cuenta con el seguro de MediShield, que
es automático a menos que las personas elijan no participar. El Gobierno
continuará sus esfuerzos para aumentar este porcentaje.
Los miembros del CPF pueden asegurarse a sí mismos y a las personas a
su cargo a través de MediShield, siempre que sean ciudadanos o residen­
tes permanentes de hasta 85 años de edad.
Como seguro médico para casos graves, los principales beneficios de
MediShield consisten en ayudar a los pacientes a pagar el tratamiento
77
de enfermedades muy graves o internaciones prolongadas en salas sub­
vencionadas (categorías C y B2) en hospitales públicos, que ofrecen
subsidios de hasta el 80% a los ciudadanos de Singapur19.
Las primas anuales de MediShield no son caras y se pueden pagar con
fondos de Medisave. Por ejemplo, una persona de 29 años sólo paga
33 dólares singapurenses al año, una de 49 años, 114, y con 69 años se
pagan 372 (véase el Cuadro 3.8). La cobertura de la póliza de MediS­
hield se renueva a finales de año, una vez efectuado el pago de la prima
desde una cuenta de Medisave.
La inscripción debe realizarse antes de los 75 años de edad. El límite
máximo anual para reclamos es de 50.000 dólares singapurenses, con
un tope de 200.000 para toda la vida. Existe preocupación en cuanto a la
adecuación de los topes y probablemente se eleven. Además, el Minis­
terio de Salud está estudiando otros cambios, incluida la ampliación de
la cobertura a personas con enfermedades congénitas20.
Según el Ministerio, aquellos miembros que deseen tener un mayor ni­
vel de cobertura pueden pagar planes Integrated Shield aprobados por
Medi­save, que permiten atender las necesidades de cada individuo. Exis­
te asimismo libertad para contratar pólizas adicionales no aprobadas por
Medisave para cubrir deducibles y coaseguros, aunque el pago de estos
planes es en efectivo21.
En la misma línea de la filosofía de que los pacientes deben ser responsa­
bles de su asistencia médica, MediShield no ha sido diseñado para hacer­
se cargo de todos los costos. Se ha establecido un tope, conocido como
límite exigible, sobre el monto que puede ser reembolsado para cualquier
factura. Este tope se decide a partir de los límites establecidos por día
de hospitalización, intervenciones quirúrgicas, implantes quirúrgicos y
tratamientos específicos.
Se debe pagar el coaseguro y un deducible anual por los reclamos antes
de que la cobertura de MediShield se haga efectiva, pero es posible
pagar estas obligaciones con dinero de Medisave. El coaseguro es el
porcentaje de la factura que paga el paciente sobre la parte de la factura
después de descontado el deducible. El coaseguro para pacientes hospi­
talizados va del 20% al 10% a medida que aumentan los gastos a pagar.
78
MediShield paga entonces entre el 80% y el 90% del monto exigible que
exceda el deducible22.
Los tratamientos ambulatorios no llevan deducible, sino un coaseguro
del 20%. MediShield cubre sólo determinados tratamientos ambulatorios
como la quimioterapia para el cáncer, la diálisis renal o la eritropoyetina
para fallas renales crónicas; en cambio, se cobra un 20% en concepto de
coaseguro.
Hay quienes dicen que el coaseguro podría imponer costos demasiado
elevados para muchas familias (véanse los cuadros 3.9, 3.10 y 3.11).
Cuadro 3.9 Deducible y coaseguro
Categoría de sala
Categoría C
Categoría B2 y
superior
Deducible por año de
póliza (menores
de 80 al próximo
cumpleaños)
1.000 dólares
singapurenses
1.500 dólares
singapurenses
Deducible por año
de póliza (entre 81
y 85 al próximo
cumpleaños)
2.000 dólares
singapurenses
3.000 dólares
singapurenses
Coaseguro: monto
reclamable
De 1.001 a 3.000
dólares singapurenses:
20%
De 3.001 a 5.000
dólares singapurenses:
15%
Más de 5.000 dólares
singapurenses: 10%
De 1.501 a 3.000
dólares singapurenses:
20%
De 3.001 a 5.000
dólares singapurenses:
15%
Más de 5.000 dólares
singapurenses: 10%
Fuente: Ministerio de Salud de Singapur, citado el 2 de enero de 2012, How
MediShield Works. Disponible en: http://www.moh.gov.sg/content/moh_web/
home/costs_and_financing/schemes_subsidies/Medishield/How_MediShield_
Works.html
79
Cuadro 3.10 Cómo se utiliza MediShield para pagar la factura
por servicios de salud: caso 1
Situación A:
Suponga que un paciente está internado en una sala de categoría C y la
factura muestra un total de 8.000 dólares singapurenses por una hospitali­
zación de noviembre de 2009. Partiendo de la base de que todos los gastos
de la cuenta se encuentran dentro del límite reclamable de MediShield, el
importe completo de 8.000 dólares puede reclamarse.
En este caso, el año de la póliza debe empezar el 1 de julio de 2009 y
terminar el 30 de junio de 2010.
La cantidad deducible que paga el paciente en este caso es de 1.000 dólares
singapurenses puesto que el paciente está internado en una sala de categ­
oría C. El pago compartido del seguro por la factura completa se calcula de
la siguiente manera:
El 20% del importe reclamable entre 1.001 y 3.000 dólares singapurenses
20% × 2.000 = 400
El 15% del importe reclamable entre 3.001 y 5.000 dólares singapurenses
15% × 2.000 = 300
El 10% del importe reclamable superior a 5.000 dólares singapurenses
10% × 3.000 = 300
Por lo tanto, el pago compartido del seguro total es de 1.000 dólares (es de­
cir, la suma de 400, 300 y 300). De ahí que, en este caso, cuando la factura
total es de 8.000 dólares, el paciente pague 2.000 (1.000 como cantidad
deducible y 1.000 como pago compartido del seguro).
Esta cantidad de 2.000 dólares singapurenses puede abonarse con Medisave
o con efectivo del paciente. MesdiShield paga la cuantía restante de 6.000
dólares singapurenses, lo que significa que en este caso MediShield paga el
75% de la factura.
Situación B:
En la situación A, si se hubiera internado al paciente en la categoría B2, el
valor deducible habría sido de 1.500 dólares. Por lo tanto, de una factura de
8.000 dólares, el paciente habría tenido que pagar 2.500 y MediShield, la
cantidad restante de 5.500.
Fuentes: Información general del programa MediShield, citado el 2 de enero
de 2012. Disponible en: http://askus.cpf.gov.sg/Home/Hybrid/themes/CPF/
Uploads/Healthcare/General Information on MSH.pdf; Ministerio de Salud
de Singapur, citado el 2 de enero de 2012, How MediShield Works. Dispo­
nible en: http://www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/costs_and_financing/
schemes_subsidies/Medishield/How_MediShield_Works.html.
80
Cuadro 3.11 Cómo se utiliza MediShield para pagar la factura
por servicios de salud: caso 2
El año de la póliza de un asegurado de 55 años empieza el 1 de julio de 2010 y
termina el 30 de junio de 2011. Con la renovación, el siguiente año de la póli­
za empieza el 1 de julio de 2011 y termina el 30 de junio de 2012. El individuo
es hospitalizado dos veces, ambas en una sala de categoría B2.
Situación A:
Ambas hospitalizaciones tienen lugar en el mismo año de la póliza, una en
septiembre de 2010 y otra en diciembre de 2010.
(i) Si la cantidad reclamable para la primera hospitalización es de 1.500 dóla­
res singapurenses y la segunda es de 2.000, la cantidad deducible que debe
pagar el asegurado para las dos reclamaciones sería de:
1ª hospitalización
2ª hospitalización
(septiembre de 2010)
(diciembre de 2010)
Deducible
1.500 dólares singapurenses
0 dólares singapurenses*
*El asegurado ha pagado el deducible entero de 1.500 dólares por el año de la
póliza. De ahí que no exista ninguna cantidad deducible que deba pagar por
la segunda reclamación, que corresponde al mismo año de la póliza.
(ii) Si el límite reclamable para la primera hospitalización es de 1.000 dólares
singapurenses y de 2.000 para la segunda, el deducible que deberá pagar el
asegurado por las dos reclamaciones sería de:
1ª hospitalización
2ª hospitalización
(septiembre de 2010)
(diciembre de 2010)
Deducible
1.000 dólares singapurenses
500 dólares singapurenses*
*El asegurado ha pagado sólo una parte del deducible de 1.500 dólares de su
primera reclamación. De ahí que tenga que pagar el saldo de 500 dólares por la
segunda reclamación, que corresponde al mismo año de la póliza.
Situación B:
Deducible
1ª hospitalización
(septiembre de 2010)
1.500 dólares singapurenses
2ª hospitalización
(agosto de 2011)
1.500 dólares singapurenses*
*El asegurado debe pagar el deducible de 1.500 dólares singapurenses por la
segunda hospitalización, ya que corresponde a un año de la póliza diferente.
Fuentes: Información general del programa MediShield, citado el 2 de enero
de 2012. Disponible en: http://askus.cpf.gov.sg/Home/Hybrid/themes/CPF/
Uploads/Healthcare/General Information on MSH.pdf; Ministerio de Salud
de Singapur, citado el 2 de enero de 2012, How MediShield Works. Disponible
en: http://www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/costs_and_financing/sche­
mes_subsidies/Medishield/How_MediShield_Works.html.
81
En 2010, la factura promedio por hospitalización en salas de las catego­
rías B2 y C ascendía a unos 1.768 dólares singapurenses tras descontar
los subsidios. Se espera que a la edad de 56 a 60 años la mayoría de los
singapurenses tendrá suficientes fondos en sus cuentas de Medisave para
cubrir hasta diez internaciones de esa clase. Se puede utilizar MediShield
para pagar el resto. En 2010 era posible pagar siete de cada diez factu­
ras de servicios médicos con MediShield o Medisave sin necesidad de
pagar los gastos de hospitalización del propio bolsillo23. En 2011 el 90%
del total de las facturas se pagaron parcialmente a través de Medisave y
MediShield24.
3.1. Casos en los que se necesita mayor cobertura
Es posible contar con la cobertura que ofrece MediShield para cumplir
con el pago de entre el 80 y el 90% de los montos exigibles en las salas
subsidiadas de las categorías B2 y C. Sin embargo, para facturas por
servi­cios recibidos en salas de las categorías más altas, se sugiere que los
usuarios contraten planes de seguros privados aprobados por Medisave,
conocidos como planes Integrated Shield, además de MediShield. Los
planes Integrated Shield son planes mejorados y regulados por el Go­
bierno, directamente relacionados e integrados a la cobertura de Medi­
Shield. Existen cinco aseguradoras privadas que ofrecen más de veinte
planes mejorados25. Los usuarios pueden utilizar sus ahorros de Medisave
para contratar uno (y sólo uno) de estos planes mejorados de una de
estas aseguradoras privadas. Los reclamos se presentan directamente a la
aseguradora privada y los usuarios pueden cambiar de plan mejorado con
sujeción a la aprobación por parte de la nueva aseguradora.
3.2. Seguros de salud privados
Los singapurenses tienen también la opción de contratar seguros 100%
privados de una serie de compañías. Los empleados tanto del sector pú­
blico como del privado generalmente reciben esta clase de seguros como
beneficio. Aun con esta cobertura, los individuos pueden contratar pla­
nes Integrated aprobados por MediShield y Medisave. Uno de los planes
más típicos patrocinados por los empleadores es el i-MediCare, ofreci­
do por una sociedad cooperativa de seguros de Singapur. Se trata de un
plan integral de cobertura médica para grupos que cubre consultas con
médicos generales, atención de urgencias y accidentes, especialis­tas y
hospitalización26.
82
3.3. Eldershield
Eldershield fue puesto en marcha en 2002. Se trata de un plan de seguros
de incapacidad a largo plazo y es la respuesta del Gobierno al creciente
número de personas mayores en la población que podrían necesitar ayu­
da para pagar cuidados por discapacidad. El plan ofrece pagos mensuales
para la atención de personas que ya no pueden realizar determinadas
tareas de la vida cotidiana, como bañarse, alimentarse o vestirse27. Los
singa­purenses y residentes permanentes que son miembros del CPF que­
dan inscritos automáticamente en este programa al cumplir 40 años de
edad, pero todo aquel que no desee participar puede elegir no hacerlo.
El programa es operado por tres aseguradoras privadas y los partici­
pantes son asignados a una u otra al azar en el momento de la inscripción.
Las primas de Eldershield se pueden pagar con dinero de Medisave o en
efectivo y son asequibles: se determinan según la edad de la persona al
momento de registrarse y no aumentan a medida que envejece. El pago
de las primas es anual hasta los 65 años de edad. Los miembros tienen
derecho a gozar de los beneficios que ofrece el plan a cualquier edad, una
vez pagadas las primas exigidas (véase el Cuadro 3.12)28.
Los individuos cubiertos por este plan reciben 400 dólares singapurenses
al mes durante un máximo de 72 meses para pagar servicios tales como
equipos especiales, servicios de enfermería a domicilio, rehabilitación
diurna, hogares para la tercera edad, etcétera.
Como mencioné anteriormente, el Gobierno busca constantemente ma­
neras de mejorar el sistema y responder a las necesidades del pueblo, y
Eldershield es un ejemplo de esa clase de ajustes positivos. Inicialmente
el pago era de 300 dólares al mes por un plazo máximo de 60 meses, pero
al ver que las personas necesitaban más ayuda, en 2007 se aumentó al
importe y periodo máximo actuales.
Existen dudas acerca de si el nuevo monto es suficiente. Durante la cam­
paña electoral de 2011, uno de los partidos de la oposición planteó que la
suma de 400 dólares al mes era muy baja, mientras que algunos acadé­
micos y expertos en el rubro también han manifestado su preocupación.
El Gobierno planea volver a evaluar el tema en 201329.
83
Cuadro 3.12 Primas de Eldershield 400
Fuente: Ministerio de Salud, Premiums for Eldershield 400. Disponible en:
http://www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/costs_and_financing/
schemes_subsidies/ElderShield/Premiums_For_ElderShield400.html
84
3.4. Complementos a Eldershield
En 2007, el Ministerio de Salud autorizó también a los aseguradores de
Eldershield a ofrecer la opción de contratar una cobertura complemen­
taria a la que brinda Eldershield a aquellos individuos que quisieran ob­
tener pagos más altos para cubrir gastos de atención por discapacidad
severa. Dicha cobertura la ofrecen las mismas tres empresas asegurado­
ras que ofrecen Eldershield y las pólizas pueden ser personalizadas. Por
ejemplo, una aseguradora ofrece opciones de pagos mensuales de entre
600 y 3.500 dólares singapurenses (incluida la prestación de Eldershield)
y una duración de doce años o de por vida30.
Al igual que para el caso del programa principal de Eldershield, los com­
plementos deben pagarse a través de Medisave con un tope de 600 dóla­
res singapurenses al año por persona asegurada o en efectivo.
3.5. Medifund: la red de seguridad
La tercera de las 3 M del sistema de salud de Singapur es Medifund, un
fondo de dotación creado por el Gobierno en 1993 para ayudar a quienes
no pueden pagar los servicios de las salas más altamente subvencionadas
de los hospitales públicos. Es la red de seguridad del sistema y permite
a los singapurenses más pobres acceder a un nivel de asistencia que de
otro modo estaría fuera de su alcance. El financiamiento inicial del pro­
grama provino de un aporte de 200 millones de dólares singapurenses
por parte del Gobierno y actualmente se encuentra cercano a los 2.000
millones. Los pagos se efectúan únicamente con los ingresos generados
a partir del capital principal del fondo31. En su interés ininterrumpido por
ayudar a los más pobres de Singapur, el Gobierno realiza aportes adicio­
nales a Medifund de vez en cuando y a su discreción cuando dispone de
excedentes presupuestales. No obstante, el Gobierno anunció reciente­
mente su objetivo de aumentar la dotación de capital a 3.000 millones
de dólares singapurenses32. Medifund es el último recurso para aquellos
singapurenses (es únicamente para ciudadanos) que no pueden pagar sus
facturas de servicios médicos aun después de utilizar su dinero de Medi­
save y su cobertura de MediShield. Los pacientes mayores que tienen
saldos muy bajos o nulos en sus cuentas de Medisave tienen prioridad
para los pagos de Medifund33. Medifund también brinda apoyo a pacien­
tes que reciben subsidios y que no pueden pagar servicios ambulatorios
o atención de largo plazo en instituciones aprobadas.
85
3.6. Medifund Silver
En vista del crecimiento de la población de personas de la tercera edad
de Singapur, el Gobierno ha reservado una suma de dinero en Medifund
para ofrecer atención a personas mayores de 65 años. El programa se
llama Medifund Silver y se lanzó en 2007 con un monto inicial de 500
millones de dólares singapurenses34.
3.7. ¿Cómo funciona Medifund?
Los criterios para decidir si los pacientes tienen derecho a recibir aten­
ción de Medifund son los siguientes: ser ciudadano de Singapur; estar
recibiendo tratamiento subvencionado; recibir dicho tratamiento en una
institución aprobada por Medifund, lo que incluye centros de asistencia
a medio y largo plazo, hospitales y centros nacionales especializados,
y que el paciente y su familia no puedan pagar las cuentas de los servi­
cios médicos recibidos ni aun con subsidios del Gobierno, MediShield y
Medisave.
Cada año, el Ministerio de Salud realiza aportes de dinero a las institu­
ciones aprobadas por Medifund y el comité de Medifund de cada insti­
tución evalúa y aprueba que se conceda a los pacientes la asistencia de
Medifund.
Los pacientes pueden acercarse a los trabajadores sociales médicos
de las instituciones autorizadas para asesorarse en cuanto al proceso de
solicitud de asistencia financiera. Las comisiones de Medifund de las
instituciones evalúan y aprueban o rechazan las solicitudes. El monto
de asistencia que se concede a cada paciente depende de sus ingresos y
los de su familia, la situación social del paciente, la enfermedad y los
gastos médicos en que haya incurrido. Las comisiones están integradas
por voluntarios independientes activos en el trabajo social comunitario;
una buena idea, ya que estas personas probablemente tengan un mejor
conocimiento de las situaciones de los pacientes y estén más capacita­
das para tomar decisiones con conocimiento de causa. La autonomía
de las comisiones de Medifund permite una mayor flexibilidad para to­
mar decisiones pero se deben atener a los amplios límites fijados por el
Ministerio de Salud.
86
3.8. Uso de Medifund
En el año fiscal 2010 las comisiones de Medifund aprobaron unas
480.000 solicitudes de Medifund y Medifund Silver. La gran mayoría de
estas eran para tratamientos ambulatorios en hospitales y otras institu­
ciones. Cerca del 90% de las solicitudes aprobadas recibieron ayuda
total, lo que significa que Medifund y Medifund Silver cubrieron el 100%
de las cuentas pendientes subvencionadas que los pacientes no podían
pagar tras agotar los demás modos de pago. En 2009, de los 75 millones
de dólares singapurenses concedidos a las instituciones sanitarias para
su uso, se repartieron casi 65 a pacientes. El monto promedio de ayuda
otorgado para tratamientos a pacientes hospitalizados fue de algo más
de 1.000 dólares y la asistencia promedio por solicitud para pacientes
ambulatorios se situó cerca de los 90.
Los hospitales pueden ofrecer soluciones alternativas a pacientes con
graves problemas de liquidez, como puede ser el pago en varias cuotas.
Esta red de seguridad es una de las razones de que no existan en Singapur
casos documentados de pacientes que hayan caído en bancarrota por no
poder hacer frente a sus gastos médicos35.
87
PUNTOS CLAVES
zzMedisave
es una cuenta de ahorro obligatoria para gastos médi­
cos para singapurenses empleados
zzLos
empleados y sus empleadores aportan un determinado
porcentaje del salario a la cuenta de la persona
zzEl
ahorro acumulado puede utilizarse para pagar gastos de
atención sanitaria dentro de las normas establecidas
zzEs
posible utilizar estos fondos para pagar gastos de hospita­
lización, tratamientos ambulatorios específicos, tratamientos
de enfermedades crónicas y varios procedimientos de diag­
nóstico
zzLos
familiares directos pueden compartir los fondos de la
cuenta de Medisave entre sí
zzDe
vez en cuando y según sus posibilidades, el Gobierno
realiza aportes complementarios
zzAyuda
a los pacientes a pagar sus gastos de asistencia médi­
ca a la vez que asegura que el sistema sea asequible, al evitar
el abuso y el derroche
zzMediShield
es un programa voluntario de seguro, del que es
posible desafiliarse y que protege a los pacientes en caso de
enfermedad muy grave
zzFue
concebido para proteger a los pacientes de las salas
hospitalarias con mayor nivel de subvención
zzLas
primas son bajas y existe un tope para los beneficios
recibidos a lo largo de la vida
88
zzSe
cobran deducibles, coaseguros y existen límites a los
montos exigibles
zzSe
pueden contratar seguros complementarios a través de
aseguradoras privadas
zzEldershield
es un programa privado de seguros estrictamente
regulado por el Gobierno y ofrece protección contra los cos­
tos de la asistencia por discapacidad a largo plazo
zzMedifund
es la red de seguridad del sistema
zzEs
un fondo de dotación multimillonario creado por el Go­
bierno y diseñado para asistir a los más necesitados en el
pago de sus cuentas de atención sanitaria
zzLos
hospitales, hogares para la tercera edad y otras institu­
ciones autorizadas relacionadas con la salud reciben dinero
del Fondo para cubrir los gastos de pacientes indigentes en
virtud de un estricto conjunto de límites y prioridades
89
4
Control de costos
Una vez montado el sistema de salud, es mucho más difícil reducir los
costos fijos, y cuando esos costos se salen de control, el peso recae so­
bre el presupuesto nacional. Cuando los países ya no pueden sostener el
sistema que ellos mismos han creado, posiblemente se vean obligados a
recurrir a soluciones impopulares, que suelen incluir largas esperas para
citas médicas, pruebas y tratamientos, racionamiento y limitación del
servicio, e incluso la denegación del mismo.
Singapur ha evitado estos problemas en su mayor parte. Ha contado con
la ventaja de poder construir el sistema casi desde cero y de tener un
Gobierno con visión de futuro que planeó la atención sanitaria meticu­
losamente, puso en práctica sus planes y controla, reevalúa y realiza los
ajustes necesarios continuamente. Los resultados han sido extraordina­
rios: Singapur se ha hecho famoso por gastar un porcentaje relativamen­
te pequeño de su PIB en servicios de salud y lograr asimismo niveles
de asistencia de primera clase. El gasto total en atención sanitaria como
porcentaje del PIB se ha mantenido entre el 3 y el 4% desde 1995. Como
referencia, en los Estados Unidos el gasto total es del 18% del PIB, cifra
que va en aumento1.
La mayor parte del gasto del Gobierno de Singapur comprende las sub­
venciones asignadas a los hospitales y policlínicas, la construcción de
nuevas instalaciones para servicios médicos y los recursos humanos. Los
rigurosos controles que se aplican y que presento en este capítulo van
91
desde la gestión del mercado a gran escala a regulaciones acerca de cómo
introducir nueva tecnología en los hospitales públicos.
1. Regulación del mercado de atención sanitaria
Singapur centra su atención en la gestión de los gastos públicos y priva­
dos en materia de salud, manteniendo la calidad en los niveles más altos.
El plan del Gobierno que tiende a mantener los precios bajo control que
tuvo mayor impacto fue la creación de un mercado cuasi gratuito dentro
del cual debe funcionar el sistema sanitario. El resultado fue una mayor
eficiencia y mejores servicios. Se sustituyeron los procedimientos buro­
cráticos por una nueva modalidad de mercado de servicios de salud2.
En este mercado coexisten hospitales públicos y privados, pero la mayor
parte de la atención hospitalaria está intencionalmente dirigida hacia el
área pública a través de los incentivos y subsidios a los pacientes que ya
he mencionado. Dado que tiene la capacidad de fijar los precios de los
servicios que ofrecen los hospitales públicos y de regular la cantidad de
hospitales públicos y de camas con las que estos cuentan, el Gobierno
determina el funcionamiento del mercado. Luego permite que sean las
propias fuerzas del mercado las que regulen el sector privado, que debe
mantenerse dentro de los niveles de precios existentes. El sistema funcio­
na porque la extraordinariamente alta calidad de los hospitales públicos
se consolidó hace mucho tiempo y se mantiene escrupulosamente.
En un estudio en el que se comparan los sistemas de salud de las naciones
asiáticas desarrolladas, se dice que el Gobierno de Singapur «microges­
tiona la asistencia» para garantizar que los costos de los servicios hospi­
talarios en hospitales públicos se mantengan en niveles aceptables y, de
este modo, aliviar la presión sobre las cuentas de Medisave. Más adelante
dice que el Gobierno utiliza el financiamiento (y su condición de propie­
tario de los hospitales) de forma calculada para controlar los costos de los
servicios y subvencionar la asistencia, lo que a su vez limita el gasto de
las cuentas de seguros y ofrece incentivos para que los prestadores
de servicios privados mantengan bajos sus costos3.
La eficiencia de esta microgestión se refleja también en el costo prome­
dio de los seguros básicos de salud, especialmente si se los compara con
92
otros países. Según un estudio realizado por el Equipo de Investigación
de Mercados Globales del Deutsche Bank publicado en Business Insider,
la prima promedio anual de cobertura de salud básica en Singapur es
inferior a los 88 dólares singapurenses, costo que equivale a apenas el
2% de lo que pagan los estadounidenses4. En el Cuadro 4.1 se presenta
información más detallada.
Cuadro 4.1 Primas anuales de seguros de salud básicos en
el mundo
Fuente: Deutsche Bank, 26 de abril de 2012, «Revealed: The Cost Of Health
Insurance Around The World», Business Insider. Disponible en: http://www.bu­
sinessinsider.com/cost-of-health-insurance-around-the-world-2012-4.
93
En otro esfuerzo para mantener el equilibrio del sistema, el Gobierno
ha llegado a permitir a los singapurenses –a partir de 2010– utilizar sus
ahorros de Medisave para pagar servicios recibidos en hospitales de
otros países (pertenecientes a los grupos de servicios médicos de Sin­
gapur) que tengan lazos con grupos que brindan servicios médicos en
Singapur, donde los costos son mucho más bajos. Esta libertad permite
a los singapurenses la oportunidad de pagar precios más bajos, a la vez
que controlar los costos de los servicios ofrecidos en los hospitales en
el propio Singapur. Para poder gozar de esta oportunidad, los pacientes
deben ser derivados a través de los centros de derivación de los grupos
que brindan servicios médicos en Singapur5. Según el Ministerio de
Salud, unos 127 singapurenses han utilizado Medisave para hospita­
lizaciones voluntarias y cirugías ambulatorias en Malasia.
El anterior ministro de Salud, Khaw Boon Wan, ha dicho que el sector
público siempre debería ocupar un lugar preponderante en la prestación
de servicios sanitarios, pero que debe haber un sistema de salud privado
que le imponga desafíos. Según su concepción, es necesario que exista
un sector público que establezca la filosofía de todo el sistema, es decir,
que no se centre únicamente en maximizar las ganancias, principal foco
del sector privado. El sector público es el que tiende a fijar los límites y
las normas de ética dentro del sistema.
Khaw estima que en aquellos ámbitos dominados por el sector privado,
este incidirá inevitablemente en el Gobierno y las políticas públicas para
atender sus propios intereses. Si el sistema de salud público es demasia­
do pequeño, resultaría ridículo que intentase imponer sus normas al resto
del mercado. Una vez que un sistema sanitario se afianza como sistema
dominante, es muy difícil cambiar esta situación; hay muchos intereses
en juego y se ocasionarían pérdidas económicas6.
La existencia de un sector privado dominante inevitablemente conlleva
al aumento de costos y gastos por parte del Gobierno y los pacientes, y
Singapur ha logrado evitar este problema de manera muy eficiente.
2. Fallas iniciales del libre mercado
Lograr el equilibrio entre los sectores público y privado, que hoy en día
funciona de manera tan exitosa en Singapur, no fue sencillo y, con el
94
tiempo, fue necesario realizar varios ajustes. A partir de la década de
1980 el Gobierno comenzó a reestructurar la parte pública del sistema,
concediendo autonomía a los hospitales para la toma de decisiones
administrativas, de contratación, de remuneración del personal, etcétera.
Se pensaba que un cierto grado de autonomía permitiría que los hospi­
tales públicos compitieran entre sí de manera efectiva y, según la clásica
filosofía del libre mercado, mantendrían los costos bajos y la calidad del
servicio alta para atraer pacientes.
Esta libertad efectivamente aumentó la competencia, pero también tuvo
resultados inesperados: en lugar de bajar, los costos de los servicios de
salud subieron. Resultó que, en un esfuerzo por atraer más pacientes,
los hospitales comenzaron a comprar tecnología cara, a ofrecer servi­
cios nuevos y costosos, a contratar a médicos prominentes, y a reducir
el número de salas subvencionadas (donde acudían las personas de bajos
ingresos) para concentrarse en las salas de categoría A (que atraían a pa­
cientes pudientes), de las que podían obtener mayores ganancias. Se vio
entonces que el «libre mercado» no funcionaba de la manera en que se
suponía que debía hacerlo para los servicios de salud7.
Esta estrategia de los hospitales privados, enfocada en buscar el lucro, y el
aumento de los costos de los servicios sanitarios se abordaron en el libro
blanco sobre Atención de salud asequible de 1993, que reclamaba una
mayor y más directa intervención por parte del Gobierno en el mercado.
Dedicaré el resto de este capítulo a analizar los esfuerzos del Gobierno
por administrar el mercado cuasi gratuito de los servicios de salud y las
demás herramientas que este utiliza para mantener los costos dentro de
límites razonables.
3. Controles financieros en hospitales públicos
Con el fin de garantizar que los hospitales no concentren su atención en
las salas más lucrativas en detrimento de las subvencionadas, el Gobierno
fija proporciones de las diferentes categorías de salas para los hospitales,
así como límites para la clase de servicios que pueden brindarse en cada
sala.
El Gobierno establece los objetivos en cuanto a subvenciones y recupe­
ración de costos para cada categoría de salas. Esto evita indirectamente
95
que generen «ganancias excesivas» asociadas con la demanda inducida.
También ha creado políticas para el uso de los superávits presupuestales.
En general, estos superávits se vierten a la enseñanza, investigación y re­
posición de activos. De este modo se garantiza que las ganancias se vuel­
quen nuevamente en el sistema de salud para beneficio de los pacientes8.
Asimismo, con los presupuestos anuales, los hospitales pueden calcular
de antemano el presupuesto al que deberán ceñirse al prestar sus servi­
cios a los pacientes que cuentan con un subsidio, no debiendo gastar más
de lo previsto.
Es obligatorio para los hospitales obtener autorización del Gobierno para
adquirir tecnología costosa u ofrecer nuevas especialidades. Los hos­
pitales pueden solicitar subvenciones adicionales únicas para comprar
equipos especiales. Antes de esta reforma, según palabras del profesor
William Hsiao de la Facultad de Salud Pública de Harvard, los hospitales
competían «al ofrecer tecnología punta y equipos costosos, que parecían
ser solicitados por los médicos y aceptados por el público como símbolo
de calidad [...]. Una vez que se comenzaba a utilizar la nueva tecnología,
ocasionaba un aumento en las tasas de inflación vinculadas a los servi­
cios médicos»9.
3.1. Controlar la disponibilidad de médicos
El Gobierno regula el número de estudiantes de las facultades de medi­
cina de las universidades, así como la cantidad de títulos otorgados por
facultades de medicina extranjeras que se reconocen en Singapur; todo
ello con el fin de controlar la oferta de médicos en el país. La idea es que
la abundancia de médicos probablemente «induzca» la demanda por par­
te de los pacientes, que tienen menos herramientas para evaluar su propia
necesidad de recibir asistencia para su afección que el profesional de la
salud. En http://www.doctors.com.sg/medicalschools.html se puede con­
sultar la lista de las facultades de medicina reconocidas por el Consejo
Médico de Singapur, que depende del Ministerio de Salud.
3.2. Los salarios de los médicos
En una conversación con Anthony Tan, el entonces director del Servi­
cio de Finanzas y Empresas Relacionadas con la Salud del Ministerio
96
de Salud, este explicó que los salarios de los médicos eran razonables
y no extremadamente altos. No obstante, los médicos perciben buenos
salarios y se ubican entre los profesionales con mayores niveles de in­
gresos de Singapur. Los cirujanos especializados se encuentran entre
las personas de mayores ingresos del país, según datos del Ministe­rio de
Recursos Humanos, que brindó información acerca de los salarios de los
médicos generales, cirujanos generales y especializados y otros muchos
profesionales para 2007 y 2008. Nótese, sin embargo, que esta conclusión
se basó en una muestra muy pequeña de especialistas del sector priva­
do solamente. Los cirujanos generales ocupan el tercer lugar en la escala
salarial, mientras que los médicos generales se ubican mucho más abajo
en la lista, en el puesto 44.
Los médicos generales ganaban un salario mensual bruto promedio de
5.000 dólares singapurenses. El salario mensual bruto incluye el salario
base, pagos por horas extras, comisiones, bonificaciones y otros pagos.
Según el doctor Gerald Tan, que ha analizado estos datos y escribe en un
blog acerca del sistema de salud en Singapur, esta cifra no incluye apor­
tes de los empleados al CPF, premios, acciones, otros pagos de sumas
globales y pagos en especie. Los cirujanos generales ganaban algo me­
nos de 14.000 dólares por mes, y los cirujanos especializados percibían
un salario mensual bruto promedio de 22.00010.
De los cien empleos pertenecientes a varias industrias estudiados por
el Ministerio de Recursos Humanos, los cirujanos especializados ocu­
paban el primer lugar con el salario mensual bruto promedio más alto,
seguidos por los directores ejecutivos, con algo más de 15.000 dólares.
Aquí también debería tenerse en cuenta que se encuestó a un número
muy reducido de cirujanos especializados en 2008; sólo 29, compara­
dos con más de 1.000 directores ejecutivos. En la encuesta, los cirujanos
generales quedaron en tercer lugar, con un salario apenas por debajo de
14.000 dólares singapurenses mensuales. A fin de comparar, el salario
de un odontólogo era de 4.500 al mes, un farmacéutico ganaba 4.100 y
un enfermero, cerca de 3.000.
En 2012, el Ministerio estudió los salarios de los médicos del sector públi­
co con el objetivo de hacerlos más competitivos con respecto a los salarios
que se ofrecían en el sector privado, y con la idea de premiar diferentes
97
clases de excelencia dentro del sistema, tanto en la atención clínica como
en la educación, en la investigación o en la administración.
3.3. El precio de la mala praxis
La mala praxis puede representar un costo importante para los médicos;
esto es particularmente cierto para los médicos en los Estados Unidos.
La mala praxis no solamente sale muy cara, sino que también hace que
los médicos practiquen medicina defensiva, lo que implica que soliciten
muchos más procedimientos de los que son realmente necesarios. Actual­
mente, en Singapur, la mala praxis no parece ser tan costosa como en los
Estados Unidos.
En Singapur, las demandas por mala praxis médica se solucionan a través
del sistema de daños, en virtud del cual los pacientes deben demandar a
sus médicos ante un tribunal y la negligencia debe probarse en la corte11.
La negligencia, el no diagnosticar o tratar la enfermedad o lesión de
un paciente con la debida atención, es una de las formas más comunes
de mala praxis en las profesiones médicas12. En Singapur, las demandas
por mala praxis médica se atienden de manera similar al Reino Unido,
Australia y los Estados Unidos. Se utiliza la prueba de Bolam, creada
bajo la ley británica, para determinar si los profesionales médicos han
cumplido con su deber de atención, es decir, si han realizado su trabajo
con el nivel de asistencia que se espera de tales profesionales en el trata­
miento de un paciente y si han utilizado prácticas aceptadas en su profe­
sión para dicho tratamiento. Los pacientes que demandan a sus médicos
deben probar que ha habido una violación de ese deber de atención y
también que esa violación les ha perjudicado13.
De cada tribunal depende decidir si un médico ha actuado o no con
negli­gencia, pero algunos observadores creen que la importancia que le
atribuyen los tribunales a las opiniones de otros médicos en cuanto a la
existencia o no de negligencia hace que los pacientes generalmente pier­
dan los juicios14. Las políticas de mala praxis de Singapur parecen pro­
teger tanto al paciente como al médico y han contribuido a mantener los
costos por debajo de los niveles de muchos otros países. A los médicos
se les pide que estén asegurados contra la mala praxis, pero las pólizas no
98
han alcanzado los mismos niveles de precios que en los Estados Unidos,
a pesar de que aumentan año a año15.
El principal organismo indemnizador para profesionales de la salud en
Singapur es la Sociedad de Protección Médica. Más que de una empresa
aseguradora se trata de una sociedad mutua sin fines de lucro que ofrece
indemnizaciones, asesoramiento y representación legal a sus miembros
para una amplia variedad de situaciones que van desde ataques a su repu­
tación a demandas por mala praxis e injurias16. Las tarifas de suscripción
anuales varían según el riesgo inherente al ejercicio de cada médico. Por
ejemplo, en el extremo más alto, un médico del área de la estética paga
una cuota anual por su membresía de 32.000 dólares singapurenses; un
obstetra, 29.000; un neurocirujano, 24.000; los cirujanos generales, car­
diotorácicos, que realizan cirugías colorrectales y similares pagan algo
más de 7.000, y los médicos generales, bastante menos (un médico de fa­
milia paga 1.600 dólares al año)17. Un estudio realizado por el profesor Y.
C. Chee ofrece una mirada provocadora al problema de la mala praxis. Si
analizamos los peligros de la atención sanitaria a través del total de vidas
que se pierden cada año, el riesgo es de apenas una de cada mil, la misma
cantidad que se pierde en accidentes de salto en caída libre o escalada.
Sin embargo, los precios de las primas de cobertura por mala praxis de la
Sociedad de Protección Médica siguen aumentando. A continuación cito
directamente a Chee:
Comparando los precios de las suscripciones a la Sociedad de Protec­
ción Médica en 2000 y 2005, se puede observar el siguiente aumento:
medicina cosmética, de 5.250 a 22.875 dólares estadounidenses; me­
dicina obstétrica, de 5.250 a 20.250; neurocirugía de alto riesgo, de
4.500 a 16.350; cirugía ortopédica y traumatológica de alto riesgo,
de 4.500 a 15.750; medicina de alto riesgo, de 1.650 a 4.945; medici­
na de riesgo medio, de 1.200 a 2.925; medicina de bajo riesgo, de 700
a 1.560, y medicina general, de 700 a 1.400 o 1.74018.
A partir de estos aumentos, de entre el doble y el cuádruple en cinco
años, el doctor Chee llegó a las siguientes conclusiones:
Estos aumentos son, a mi entender, un incremento en los pagos y
compensaciones por parte de los médicos especialistas a pacientes
99
que se han visto perjudicados y que podían y deseaban buscar resar­
cimiento por medio de la ley19.
Tal como surge de la comparación de los actuales costos de membresía
con los de años anteriores, estos van en vertiginoso aumento, especial­
mente para las especialidades más arriesgadas. Tomemos solamente dos
ejemplos: los precios para los obstetras pasaron de ser apenas superiores
a los 5.000 dólares singapurenses a más de 20.000 en 2000, y actualmen­
te están en 29.000. Las tarifas para los neurocirujanos han aumentado de
4.500 dólares singapurenses a más de 16.000 y hoy en día alcanzan los
24.000.
Estas cifras indican que los costos por mala praxis serán un motivo de
preocupación en el futuro. Su aumento podría deberse a una reacción al
cambio social y ético que enfrenta el país.
3.4 Transparencia
El Ministerio de Salud publica facturas hospitalarias en su sitio virtual,
clasificadas por enfermedad, procedimientos y categorías de las salas,
con detalles como el cobro de las salas, los tratamientos, las cirugías,
las pruebas de laboratorio, etcétera. También se puede consultar el cos­
to promedio para las setenta enfermedades más importantes (véanse los
cuadros 4.2 y 4.3).
No se incluyen aquellas enfermedades por las cuales se atiende a menos
de treinta pacientes. La información disponible sobre los costos en los
hospitales públicos es completa e incluye incluso los honorarios de con­
sultas con los médicos. El caso de los hospitales privados podría no ser
así, dado que presentan la información de forma voluntaria.
El Ministerio comenzó a publicar los costos hospitalarios para dar ma­
yor transparencia al sistema, brindando a los pacientes la opción de to­
mar decisiones fundamentadas acerca de tratamientos de buena calidad
y bajo costo. La información publicada también alienta la competencia
entre las instituciones que ofrecen servicios de salud y las motivan a
bajar los precios. Además, las comparaciones de costos pueden utilizarse
en otras economías avanzadas como punto de referencia.
100
Cuadro 4.2 Cirugía de apéndice (apendicectomía)
Fuente: Ministerio de Salud de Singapur.
101
Cuadro 4.3 Hospitales públicos: especialidades médicas
Fuente: Ministerio de Salud de Singapur.
102
3.5. Elección de salas en hospitales
En el Capítulo 3 se expuso que los hospitales públicos de Singapur ofre­
cen una serie de salas de hospitalización (desde salas privadas a dormi­
torios colectivos), con unas comodidades y precios acordes, pero que
la calidad de la atención no varía. Esto permite al consumidor elegir en
función del coste. Existen asesores financieros que forman parte del per­
sonal de admisiones de primera línea, cuya función en los hospitales es
brindar a los pacientes estimaciones de los costos en que probablemente
incurrirán durante su hospitalización; así estos pueden decidir qué salas
se adecuan mejor a sus posibilidades. La capacidad de elegir permite a
los pacientes controlar sus gastos y limitar los innecesarios.
3.6. Medicamentos de venta con receta
Los medicamentos de venta con receta representan cerca del 18% del
total del gasto de Singapur en atención sanitaria.
A diferencia del esfuerzo que realiza para controlar los costos de la aten­
ción hospitalaria, Singapur no aplica medidas de control de ganancias
o precios en el caso de los medicamentos, permitiendo que el mercado
fije sus propios precios. No obstante, según manifestó el doctor Tan en
la entrevista, existen bastantes compras colectivas de medicamentos, a
través de un sistema de licitaciones abiertas, que permite un cierto grado
de ahorro en este sentido. Existe una lista de medicamentos estándar sub­
vencionados. Los precios de los medicamentos recetados para afecciones
comunes figuran en el sitio virtual de la Sociedad de Farmacología de
Singapur20.
En algunos sectores preocupa la aparente falta de transparencia a la hora
de decidir qué medicamentos deberían estar subvencionados y cuáles no.
La sociedad, en su conjunto, desconoce el proceso y la justificación de
las decisiones, un hecho sobre el que el doctor Jeremy Lin escribió re­
cientemente señalando que:
En Singapur, los burócratas toman decisiones referentes a las subven­
ciones de manera poco transparente y como una imposición, a partir
de la consigna «créanos, nosotros sabemos más». Esto contrasta fuer­
temente con la manera en que lo hacen otros países.
103
Dice que los singapurenses «deberían decidir como sociedad» acerca de
los valores que rigen esa clase de decisiones, que podrían tener conse­
cuencias de vida o muerte21.
3.6. Obligatoriedad del seguro
Otra medida tomada con el fin de controlar costos es la obligatoriedad,
a partir de 2008, de que los empleadores contraten seguros para sus tra­
bajadores extranjeros de bajos ingresos (trabajadores de la construcción
y servicio doméstico). Esta norma comprende a todos los nuevos tra­
bajadores extranjeros y a aquellos que ya se encontraban en Singapur;
unos 650.000, por aquel entonces. Cuando esta norma entró en vigor, el
Gobierno suspendió los subsidios a trabajadores extranjeros en hospi­
tales y policlínicas públicas. Este seguro procura que no recaiga en los
ciudadanos ni en el Gobierno el coste que pueda suponer atender a los
inmigrantes sin medios para costearse la atención sanitaria.
En principio, la norma establecía que se brindaría una cobertura de al
menos 5.000 dólares singapurenses al año, cifra que se aumentó a 15.000
en 2010. El seguro cubre asistencia en caso de hospitalización y cirugías
ambulatorias. Según las estadísticas, las causas más comunes de hospi­
talización entre los extranjeros eran el dengue, la apendicitis y la gripe
estomacal22.
El Gobierno trabajó conjuntamente con aseguradoras privadas para
garantizar la disponibilidad de pólizas asequibles, de entre las que los
empleadores tienen la libertad de elegir, siempre y cuando respeten
los mínimos establecidos por el Gobierno (15.000 dólares singapurenses
de cobertura para asistencia en caso de hospitalización y cirugía ambu­
latoria). El encargado de aplicar esta norma es el Ministerio de Recursos
Humanos.
4. Tecnologías que permiten ahorrar costos
Singapur realiza una búsqueda constante de tecnologías que permitan
reducir los gastos del sistema sanitario, incluidas iniciativas de tecnolo­
gía de la información, como el sistema de registro electrónico nacional
de salud, que asegura la continuidad de la asistencia cumpliendo con el
objetivo de «Un paciente, un registro».
104
4.1. Inversión en el sistema de registro
electrónico de pacientes
Hoy en día no existe tema más vigente en el ámbito de la salud que
la creación de registros médicos electrónicos. Singapur se encuentra a la
van­guardia también en este aspecto, con una gran inversión en una pla­
taforma tecnológica que permitirá alcanzar el objetivo de «Un paciente,
un registro», integrando la asistencia y la continuidad de la misma para
cada paciente. Los registros médicos de los pacientes se almacenan en un
sistema nacional de registros médicos electrónicos.
Según la entonces oficial principal de Información de la División de Sis­
temas de Información de MOH Holdings, la doctora Sarah Muttitt, el
Sistema Nacional de Registros Médicos de Singapur está «clínicamente
liderado e internacionalmente conectado». Me dijo que creía que los ejes
centrales del sistema debían ser la calidad y la seguridad de la informa­
ción. Su misión consiste en construir la columna vertebral del sistema
para permitir la introducción y el intercambio de información de múlti­
ples fuentes, ofreciendo a los usuarios una visión integrada de la misma.
Su división tiene un plan maestro a diez años para desarrollar el sistema
y dar funcionalidad en toda la estructura de salud. El costo estimado de
400 dólares singapurenses por paciente es razonable; según una decla­
ración del Ministerio, el Gobierno financiará directamente el grueso de
los costos de capital asociados con el nuevo sistema y el saldo correrá
por cuenta de los servicios de salud.
Estima que en el sexto año se comenzará a ver la rentabilidad de la inver­
sión al constatar ahorros en los costos de la gestión de medicamentos, el
cumplimiento terapéutico y las innovaciones en los hogares, siendo todo
ello posible gracias al sistema de registros médicos. El registro médico
personal de cada paciente debe ser accesible para los proveedores de
servicios de salud y el médico general más cercano. La doctora Mut­
titt me dijo, además, que en el futuro «un componente del Programa de
Registros Médicos Electrónicos, llamado Un ciudadano, una bandeja
de entrada, permitirá realizar varios trámites en una misma plataforma
en el ámbito de los impuestos, urbanismo y otras licencias. Intentamos
centralizar la gestión»23.
El sistema mantiene un registro de todas las enfermedades y una lista
de los medicamentos que más recientemente se han tomado para el
105
tratamiento de enfermedades crónicas. Los registros se actualizan cada
vez que los pacientes se hacen análisis o consultan a su médico. Estos se
almacenan en un formato accesible y, cuando se hayan implementado en
su totalidad, podrán ser actualizados por cualquier institución registrada
de salud pública o privada de Singapur. Los pacientes también podrán
acceder a sus propios registros electrónicos desde sus hogares a través de
su computador o teléfono celular. Podrán ver sus antecedentes médicos,
resultados en pruebas de detección, análisis programados y medidas para
intervenciones preventivas, como, por ejemplo, indicaciones de medica­
mentos y demás información relacionada con el tratamiento del asma.
Los pacientes podrán mantener actualizados los datos sobre su peso,
indi­cadores clínicos tales como su nivel de glucosa en sangre y sus resul­
tados en el test de control del asma, permitiendo así el control a distancia
por parte de los profesionales de la salud.
4.2. Inversión en Telemedicina
En 2008, el Ministerio de Salud creó los Sistemas Integrados de Informa­
ción de Salud (IHIS, por su sigla en inglés) para supervisar la creación
de servicios sanitarios a través de la tecnología dentro del sector de la
salud pública. Se han puesto en marcha varios programas piloto en todo
el sistema sanitario de Singapur en los que se utilizan computadores, co­
municaciones electrónicas, equipos de videoconferencia y tabletas para
intercambios a distancia entre médicos y pacientes, así como para inter­
cambios y consultas entre médicos y especialistas.
La mayoría de las policlínicas de Singapur ya han comenzado a transmi­
tir imágenes de rayos X por vía informática para su estudio en centros de
radiología, pero esto es sólo la punta del iceberg.
Existen varios programas piloto que permiten a los pacientes realizar
«teleconsultas» con especialistas de los hospitales, ya sea desde su hogar
o desde una policlínica cercana. En el marco de un programa dirigido a
personas mayores que guardan cama, se envía un enfermero a la casa del
paciente con una tableta, examina al paciente y se conecta con su médico
para informarle de los resultados a través de una cámara. En un caso do­
cumentado, el costo del servicio fue de 65 dólares singapurenses, en vez
de los 200 de la visita del médico al domicilio.
106
La telemedicina en Singapur también se utiliza para poner en contacto
a los médicos de urgencias que atienden a pacientes que han sufrido ac­
cidentes cerebrovasculares con especialistas, que se encuentran en otros
sitios, a través de videoconferencias y transmisión de imágenes.
En otro programa, el Instituto Oftalmológico del Grupo Nacional de
Atención de Salud está utilizando la telemedicina y ha observado que es
posible identificar determinadas anomalías en los ojos, a partir de imáge­
nes transmitidas a especialistas, con la misma precisión que en una con­
sulta cara a cara24.
Se están logrando asimismo buenos resultados en exámenes dermatoló­
gicos en el marco de un programa lanzado por el Instituto de Salud Men­
tal, en el que no es necesario que los pacientes abandonen el lugar donde
se encuentran para realizarse estudios, tarea que generalmente resulta
estresante y costosa25.
En función de su eficacia, se ampliará la capacidad de aplicar la teleme­
dicina a más hospitales y otros centros de salud, con la posibilidad de
reducir costos, acelerar diagnósticos y tratamientos y brindar asistencia
de buena calidad a pacientes que no se puedan mover.
5. Control de la demanda
Además de las muchas medidas que ya he planteado en este capítulo para
controlar los costos de lo que podría llamarse la oferta de servicios de
salud, es decir, los hospitales, médicos, policlínicas, etcétera, el Gobierno
controla también la demanda: el comportamiento de los pacientes y
posibles usuarios de estos servicios, que ya presentamos en el Capítulo 3,
pero que es pertinente enumerar nuevamente en este contexto. Se trata
de los copagos, deducibles y restricciones a los usos de Medisave y
MediShield para consultas, tratamientos y procedimientos. Estos con­
troles quizás sean tan importantes como aquellos que yo llamo mercado cuasi gratuito de atención sanitaria para el control de costos, ya
que cumplen la función de desalentar a los pacientes de consultar perso­
nalmente al médico y realizarse pruebas y tratamientos innecesarios. El
resultado final es un uso más cuidadoso de los recursos del sistema por
parte de los usuarios de servicios de salud.
107
El Gobierno se ha mantenido firme en su posición de que en Singapur
no hay lugar para un sistema benefactor o una mentalidad de «tener de­
recho a». La necesidad de que los ciudadanos sientan su responsabilidad
individual y autosuficiencia en todos los asuntos personales, incluida la
salud, siempre ha sido un factor integral de los logros del país.
Un claro indicador de esta filosofía es el empeño que se ha puesto en que
los pacientes se hagan cargo de una parte del coste de la atención sanitaria,
lo grando con ello un uso prudente del sistema. Otro resultado es el gasto
rela­tivamente alto en servicios de salud privados. El gasto privado, como
porcentaje del gasto total en salud, fue cercano al 65% en 2010, inclui­
dos los pagos de MediShield, planes Integrated Shield, Medisave, otros
terceros pagadores y beneficios de los empleadores, que destaca frente a
la cifra de 1995, cercana al 50%.
6. Mantener la alta calidad de la asistencia
Al comienzo de este capítulo expliqué que el mercado de atención sani­
taria creado por el Gobierno funciona porque la calidad de la asistencia
pública es alta en todo el sistema. Existen fuertes organismos regula­
dores y normas estrictas que velan por que se mantenga ese alto nivel. De
hecho, Singapur ha trabajado intensamente para lograr una mejora conti­
nua de la calidad de los servicios de salud. Según M. K. Lim, la Primera
Convención del Círculo Nacional de Control de Calidad se realizó en
1982. Todos los hospitales y centros especializados cuentan con una
comisión que se encarga de los asuntos relativos a la calidad. No se hace
hincapié únicamente en la calidad del servicio, sino también en mejorar
la calidad clínica; los hospitales cuentan con equipos de gestores de cali­
dad que miden los procesos y los resultados clínicos.
A partir de 2000, el Ministerio de Salud decretó que todos los hospitales pú­
blicos y privados participarían en el Proyecto Maryland de Indicadores de
Calidad, que consiste en evaluar una serie de indicadores de calidad y compa­
rarlos con estándares nacionales e internacionales. Entre estos indicadores
se encuentran la mortalidad hospitalaria, la mortalidad perioperatoria, los
regresos imprevistos al quirófano, las internaciones no programadas den­
tro de los siguientes quince días, las hospitalizaciones no programadas tras
procedimientos ambulatorios, la hospitalización de pacientes tras su regre­
so no programado a la sección de accidentes y emergencias, y el uso de
108
dispositivos y las infecciones relacionadas con él en unidades de terapia
intensiva26.
El Gobierno también ha creado un Fondo para la Mejora de la Calidad de
la Atención de Salud e Innovación que cada año convoca a postulantes
(profesionales e instituciones) a presentar propuestas para financiar pro­
yectos innovadores que tienen por objeto mejorar la calidad clínica para
elevar los estándares, la calidad y la seguridad de la asistencia a pacientes
en todos los sistemas y sectores de atención sanitaria27.
El Programa Nacional de Asma de Singapur es un buen ejemplo del com­
promiso permanente con la mejora de la calidad de la asistencia. Fue
lanzado en 2001 con el fin de hallar maneras de aliviar la gran carga que
supone el asma para el país, cuya tasa de muerte debido a esta afección
es una de las más altas del mundo. Un aspecto de la iniciativa consistía
en aumentar el control de cada persona sobre la enfermedad, a través del
uso de corticosteroides inhalados para prevenir ataques de asma. Esta
iniciativa de intervención de bajo costo resultó muy exitosa28.
En el caso de la diabetes vemos una vez más que la calidad y la presta­
ción de servicios son cada vez mejores. El 11% de la población de entre
18 y 69 años sufre de diabetes mellitus, cifra que en 2004 se ubicaba en
el 8%29. La diabetes es la séptima causa de muerte más frecuente, cau­
sando más del 3,5% de las defunciones30. En 2005, el Grupo Nacional de
Atención de Salud comenzó un registro de diabetes con el objetivo
de mejorar la continuidad de la asistencia y lograr una mejor cuantifica­
ción de los resultados. El sistema recoge los registros de los pacientes,
resultados de análisis, recordatorios claves de pruebas para realizar y
estudios para uso de los médicos. Presenta los resultados de una manera
que permite utilizar los datos para mejorar la calidad y la eficiencia de
la gestión del conjunto de pacientes31. Estas iniciativas son admirables y
prueban la capacidad de respuesta del sistema, pero a pesar de estos pro­
gramas el tratamiento de la diabetes sigue siendo un desafío difícil, dado
el aumento constante de la incidencia de la enfermedad y el creciente
número de complicaciones asociadas que se observan en la población.
Se ha expresado preocupación acerca de la posibilidad de que las di­
ferencias en la situación económica y la condición de inmigrantes de
los pacientes puedan reflejarse en diferencias en la clase de asistencia
109
que reciben. En un estudio se analizó el factor tiempo en el tratamiento
del infarto al miocardio (ataque al corazón) en pacientes de diferentes
grupos socioeconómicos; no se registraron diferencias en la calidad de
la asistencia, incluidos el proceso de hospitalización y el tratamiento.
El estudio también midió el lapso transcurrido entre la aparición de los
síntomas en los pacientes y la intervención coronaria. Aquí sí se encon­
traron diferencias, con esperas más largas para los residentes perma­
nentes que para los nacidos en Singapur, lo que planteó la necesidad de
contar con una «metodología para la asignación de recursos de atención
sanitaria hecha a me­dida» para las diferentes categorías de migrantes en
Singapur32.
En un escrito de 2004, M. K. Lim expresó que para mejorar la calidad de
la asistencia y la seguridad de los pacientes aún se necesitan los siguientes
avances: «aportar datos fundamentados que permitan promover iniciativas
de calidad (por ejemplo, a través de la evaluación rigurosa de programas);
mayor participación de la sociedad civil (por ejemplo, la acreditación vo­
luntaria), y mayor empoderamiento de los pacientes (por ejemplo, a través
de una mayor transparencia con respecto a la publicación de indicadores
de calidad de los hospitales)»33.
Y aun así, a pesar de las fallas que pueda tener, el sistema funciona muy
bien. El esfuerzo del país por mejorar el nivel de la salud de la población
se traduce en la reducción de las tasas de muerte por causas para las que
existen tratamientos médicos. A través de un estudio en el que se anali­
zaron las tasas de mortalidad en el país entre 1965 y 1994, se halló que
estas se estaban reduciendo gracias a la intervención médica oportuna
para enfermedades tratables como pueden ser la bronquitis, úlceras, la
neumonía, el asma o la apendicitis, entre otras. En efecto, Singapur está
mejorando la salud de su población a través de la asistencia oportuna.
Los buenos resultados fueron más importantes para estas enfermedades
tratables que para otras prevenibles como cáncer de pulmón, lesiones
por accidentes viales o enfermedad hepática crónica. Pero este hallazgo
coincidía con las tendencias en los países europeos, donde las tasas de
muerte por causas para las que existen tratamientos médicos también
se redujeron en mayor medida que la mortalidad por causas prevenibles.
El estudio puso de manifiesto dos disparidades que deberían tenerse en
cuenta: las diferencias étnicas y de sexo en los índices de mortalidad
110
por causas para las que existen tratamientos médicos. El descenso en las
tasas de mortalidad por algunas enfermedades fue menor para mujeres
que para hombres y China obtuvo los mejores resultados en los años del
estudio, por encima de Malasia y la India34.
En el área de la salud mental, se ha dicho que el sistema de Singapur
carece de coordinación y que ciertas áreas están poco desarrolladas35.
No obstante, en 2007, el Ministerio de Salud lanzó un Plan Maestro Na­
cional para la Salud Mental con el fin de mejorar los servicios de salud
mental dentro de las comunidades de Singapur. Según Khaw Boon Wan,
antiguo ministro de Salud, se han realizado grandes avances pero aún
queda mucho por hacer. En un discurso que dio recientemente, mani­
fes­tó que «necesitamos detectar a los pacientes precozmente para que
la intervención sea oportuna. Debemos reducir el estigma que rodea a la
enfermedad mental para que los pacientes se sientan más seguros al acer­carse
para recibir tratamiento y logren integrarse nuevamente a la comu­nidad tras
finalizarlo». Destacó que en el marco del Plan, se están desarrollando y
poniendo en práctica programas en las comunidades para lograr la detec­
ción temprana e iniciar tratamientos. Se han desarrollado cuatro progra­
mas independientes dirigidos al tratamiento de niños, jóvenes, adultos y
personas mayores36.
Cada año, el Ministerio de Salud realiza la Encuesta de Satisfacción de los
Pacientes en las instituciones públicas de salud. La encuesta permite eva­
luar el nivel de satisfacción de los pacientes con respecto a los servicios
de salud recibidos, comparar el rendimiento de las instituciones y recoger
sugerencias para mejorar dichos servicios. Se recogen las opiniones de los
pacientes sobre nueve atributos de calidad de los servicios: instalaciones,
coordinación de la asistencia, conocimientos y capacidad de los médicos,
de los enfermeros y de otros profesionales de la salud, cuidados e interés
demostrado por los médicos, y por los enfermeros, claridad por parte del
personal en la explicación de los procedimientos y asistencia37.
En la Encuesta de Satisfacción de los Pacientes de 2010, el nivel más alto
de satisfacción general con respecto a un hospital fue del 82%. En con­
junto, ocho de cada diez pacientes de hospitales públicos, policlínicas y
centros especializados manifestaron que recomendarían los servicios de
las instituciones públicas de salud a otros.
111
De otro estudio, anterior a la Encuesta de Satisfacción de los Pacientes,
se desprende que el porcentaje de los costos de los servicios de salud
que se espera que paguen los propios pacientes conforme al principio
de responsabilidad individual no es motivo de preocupación para los
singa­purenses. Según este estudio, no parece suponerles un proble­
ma el hecho de tener que cubrir parte del coste de la atención que re­
ciben, y menos aún cuando optan por recibir un servicio con mayores
comodidades que el que ofrece el servicio básico38. El sólido marco
normativo de Singapur también contribuye a una sólida cultura de ser­
vicios de alto nivel. Existen organizaciones encargadas de hacer cum­
plir las normas de atención sanitaria, como la Junta de Enfermería de
Singapur, la Junta Odontológica de Singapur y la Junta de Farmacias
de Singapur. Se incentiva constantemente a los médicos y enfermeros,
así como a otros profesionales de la salud, a mejorar sus habilidades a
través de programas como el Programa de Capacitación de Recursos
Humanos para la Salud. Los médicos deben seguir programas obliga­
torios de educación permanente para recertificarse. El Ministerio de
Salud publica límites para la práctica clínica con el objetivo de alentar la
práctica de medicina basada en datos probatorios.
La Autoridad de las Ciencias de la Salud se encarga de comprobar que
los medicamentos y los dispositivos médicos cumplan con las normas
de seguridad, eficacia y calidad. Estos productos pueden requerir una
evaluación completa o ser aptos para un procedimiento simplificado si
ya han sido aprobados por las agencias reguladoras de otros países. Aun
habiendo sido aprobados, la Autoridad mantiene un sistema que permite
controlar problemas y cuestiones relacionadas con los productos y co­
labora con expertos y organizaciones internacionales para garantizar la
seguridad de los mismos. Una vez que se aprueba un producto, los profe­
sionales de la salud tanto del ámbito privado como del público lo pueden
recetar.
112
PUNTOS CLAVES
zzSingapur
ha desarrollado un mercado de atención sanitaria
cuasi gratuito que le permite controlar costos y mantener un
alto nivel de calidad
zzEn
este mercado coexisten hospitales públicos y privados,
pero predominan los públicos debido a los incentivos y sub­
sidios para los pacientes, además del control de los precios
de los tratamientos
zzEl
sector privado está controlado dado que compite con las
ventajas del sector público
zzLos
estrictos controles de calidad del sistema público ayu­
dan a mantener el equilibrio entre lo público y lo privado
zzEn
un primer intento, se permitió la libre competencia entre
hospitales públicos, pero ello llevó al aumento de los costos y
a tácticas de exclusión, dado que los hospitales se concentraron
en atender a las personas más pudientes, que permitirían obte­
ner mayores ganancias
zzEl
control financiero de los hospitales públicos permite mante­
ner los costos dentro de límites aceptables
zzEl
Gobierno fija la proporción de las diferentes categorías
de salas y establece límites para la asistencia y las tarifas de
cada una
zzEl
Gobierno determina el número de camas
zzLos
hospitales públicos reciben presupuestos anuales para
conceder subsidios a pacientes
zzSe
requiere aprobación previa para adquirir tecnología cos­
tosa o para desarrollar nuevas especialidades médicas
zzEl
número de estudiantes de medicina y de médicos en ejercicio
está muy controlado en Singapur
113
zzLa
transparencia en cuanto a costos ayuda a los pacientes a to­
mar decisiones
zzEl
Ministerio de Salud publica las facturas hospitalarias en
su sitio virtual
zzA
los pacientes se les explica claramente sus opciones en el
momento, junto con el costo estimado de las mismas
zzNo
existe control de precios ni de ganancias sobre los medica­
mentos de venta con receta
zzLas
compras colectivas, al ser al por mayor, permiten un
cierto nivel de ahorro
zzPara
proteger al sistema del aumento de costos, los empleado­
res tienen la obligación de ofrecer seguros médicos a trabaja­
dores extranjeros
zzLas
inversiones en tecnologías, como la telemedicina y los
sistemas de registros médicos electrónicos, parecen ser muy
prometedoras para mejorar la calidad de la asistencia y reducir
costos
zzEl
Gobierno controla la demanda de servicios de salud apli­
cando el copago, los deducibles y las restricciones al uso de
Medisave y MediShield
zzGracias
a estos controles, los usuarios utilizan los recursos
de forma prudente y gastan más en atención sanitaria priva­
da que pública, lo que también reduce el gasto del Gobierno
zzSingapur
invierte en la mejora permanente de la atención sa­
nitaria a través de varios programas e iniciativas, a la vez que
mantiene niveles de exigencia muy altos para los profesionales
de la salud
zzEstos
esfuerzos garantizan que los controles de costos no
afecten la alta calidad de asistencia alcanzada
114
5
Financiamiento
El Gobierno de Singapur invierte miles de millones de dólares en la cons­
trucción y mantenimiento del sistema de salud del país y en subvencionar
gran parte del costo de atención sanitaria de los pacientes en función de
la capacidad de pago de cada persona. Como se dijo anteriormente, el
país logra hacer todo esto y alcanzar niveles de calidad de primera y con
un gasto muy inferior al de la mayoría de las naciones desarrolladas.
Uno de los muchos factores que contribuyen a que el presupuesto de la
salud de Singapur se mantenga dentro de límites razonables es que los
usuarios deben pagar su parte por los servicios recibidos. El gasto priva­
do en Singapur representa casi el 65% del gasto total del país en servicios
de salud.
A la vez que el Gobierno solicita que la población comparta los gastos
de la asistencia que recibe, ha creado herramientas y programas para
que ello sea posible. Medisave, el programa de ahorro obligatorio pa­
ra servicios médicos, MediShield, el programa opcional de seguro mé­
dico contra enfermedades graves, y Medifund, la dotación del Gobierno
para asistir a los indigentes, son herramientas fundamentales para ayu­
dar a la población a pagar sus gastos de servicios de salud.
En este capítulo estudiaré la estructura de los mecanismos de financia­
miento y las subvenciones que garantizan la asequibilidad de la asisten­
cia, a la vez que permiten mantener un sistema de alta calidad y de última
generación.
115
1. Subvenciones del Gobierno
En una conversación con Anthony Tan, el entonces director del Servi­
cio de Finanzas y Empresas Relacionadas con la Salud del Ministerio
de Salud, le pregunté sobre la manera en que el Gobierno abordaba las
subvenciones. Me dijo que «la finalidad de la filosofía del financiamiento
de los servicios de salud es brindar cobertura sanitaria universal. Hemos
subvencionado fuertemente los servicios básicos de todos los sectores,
pero las personas tienen su cuota de responsabilidad».
El delicado equilibrio entre cobertura universal y responsabilidad indi­
vidual se controla constantemente y se adapta a los cambios que ocurren
a través del ajuste de los distintos grados de subvención, la elegibilidad
de las instituciones, los tratamientos cubiertos, etcétera. A continuación,
resumo la situación actual del programa de subvenciones a los servicios
de salud de Singapur. El Gobierno paga subvenciones directamente a los
hospitales públicos, policlínicas y otros proveedores de servicios mé­
dicos para reembolsar parte de los costos en los que incurren al tratar a
los pacientes. La estructura de financiamiento es un sistema híbrido de
subvenciones en bloque y Casemix, un método que permite clasificar y
describir el servicio brindado por el proveedor. A través de Casemix se
financia el tratamiento para unas setenta enfermedades.
Según el Ministerio de Salud, se asignan subvenciones híbridas en bloque a
hospitales públicos: una parte del presupuesto anual se paga en bloque, y el res­
to se entrega a demanda para tratar las setenta enfermedades comunes a partir
de grupos relacionados por el diagnóstico, que consiste en un sistema
de clasificación hospitalaria que permite agrupar a los pacientes hospita­
lizados o de cirugías ambulatorias en alguna de las seiscientas categorías
existentes, según su diagnóstico y tratamiento. Cada año se recogen datos
de todos los grupos relacionados por el diagnóstico, además de datos de
atención de accidentes y urgencias y asistencia en clínicas ambulatorias.
Los presupuestos de las subvenciones híbridas en bloque se revisan cada
tres a cinco años según la carga de trabajo de las instituciones. Los hospita­
les pueden retener los excedentes que generan, por ejemplo, al reducir los
costos en las salas subvencionadas. Además del presupuesto en bloque, hay
otros fondos disponibles para la investigación y el desarrollo del personal.
116
Estas subvenciones están disponibles para el público en diferentes
modalidades: pacientes hospitalizados y agudos en determinadas catego­
rías de salas en hospitales públicos; pacientes ambulatorios en hospitales
pú­blicos y policlínicas; emergencias en todos los hospitales públicos
(subvencionadas a una tarifa única para todos los pacientes, sin importar
si son inmigrantes o no); asistencia a medio o largo plazo en centros de
salud gestionados por organizaciones de asistencia social voluntarias
(caso por caso) y pacientes cuyos ingresos han sido comprobados y que
se encuentran internados en hogares privados para la tercera edad
(sujetos al programa de subsidios portátiles del Ministerio de Salud).
Además, los portadores de la tarjeta Health Assist reciben atención
sanitaria a precios subvencionados por parte de los médicos de nivel
primario del sector privado.
1.1. Hospitales
Tal como se estableció más arriba, existen cinco categorías de salas
en los hospitales reestructurados: C, B2, B2+, B1 y A. Las salas de la
categoría C reciben subvenciones muy elevadas, hasta el 80%. El nivel
de subsidios disminuye gradualmente para las diferentes salas (véase
el Cuadro 5.1), y las salas de la categoría A no ofrecen ayudas a los
pacientes. La comprobación de ingresos permite determinar la elegibi­
lidad y el nivel de subsidio que se concederá a cada paciente.
La comprobación de ingresos no impide a los pacientes elegir la cate­
goría de sala que deseen. Las personas de ingresos altos, por ejemplo,
pueden elegir la sala de categoría C, pero el monto del subsidio que reci­
birán será más bajo y también lo serán las comodidades de la sala. Los
pacientes de ingresos más bajos pueden elegir una de las salas con menor
nivel de subsidio, siempre que puedan pagar el servicio. Según el Minis­
terio de Salud, si los pacientes eligen permanecer en una sala privada,
no se realiza la comprobación de ingresos y tienen libertad para elegir la
sala privada, pero se les exigirá un depósito. La oficina de admisiones o
el asesor financiero del hospital orienta al paciente acerca del monto de
la factura que tendrá que pagar y este tiene libertad para elegir. Aquellos
pacientes que deseen solicitar el máximo nivel de subsidio deberán
some­terse a una comprobación de ingresos con su consentimiento.
117
Cuadro 5.1 Subvenciones en hospitales públicos
Fuente: Ministerio de Salud de Singapur.
La comprobación de ingresos se introdujo en 2009 con el fin de garan­
tizar que los subsidios se dirigen a quienes los necesitan. Los pacientes
económicamente activos internados en salas de las categorías C y B2
deben someterse a comprobaciones de ingresos con su consentimiento, a
través de los registros del Fondo Central de Previsión. El nivel de subsi­
dios otorgados a los trabajadores independientes se basa en los ingresos
declarados para fines impositivos. Para los pacientes que no trabajan, se
tiene en cuenta el valor anual de su vivienda. Aquellos pacientes con in­
gresos superiores a 3.200 dólares singapurenses por mes recibirían sub­
sidios menores. En el extremo de mayores ingresos de la escala, aquellos
pacientes que tengan ingresos superiores a 5.200 dólares mensuales reci­
birían un 65% de subsidio (en lugar del 80%, que es el máximo) del costo
que deba pagarse en las salas de la categoría C, y un 50% (en lugar del
65%, que es el máximo) del costo a pagar en las salas de categoría B21.
118
Según el director Tan, cuando los pacientes se jubilan, los subsidios se
basan en el tipo de propiedad o el valor anual de su vivienda, según
lo determinan las autoridades impositivas de Singapur. El valor anual
se define como la renta anual estimada de una propiedad si se alquilara,
menos el valor del mobiliario y el costo del mantenimiento2. Aquellos
pacientes cuyas viviendas tienen un valor igual o inferior a 13.000 dóla­
res al año reciben el máximo subsidio. Por encima de esa cifra reciben
los niveles mínimos (50% para la categoría B2 y 65% para la cate­
goría C)3. La oficina de admisiones o el asesor financiero del hospital
orienta a los pacientes acerca de la sala más adecuada y asequible en
función de sus posibilidades y su enfermedad.
1.2. Policlínicas
Los usuarios que acuden a las policlínicas (donde se brinda atención
ambu­latoria) pueden acceder a subsidios para sufragar una parte del costo
de las consultas, estudios básicos y medicamentos, aunque otra parte la
deberán cubrir ellos. Los ciudadanos mayores de 65 años y los menores
de 18 tienen derecho a un subsidio de hasta el 75%, mientras que el resto
de los ciudadanos recibe como máximo un 50%. En el Capítulo 6 se trata
el tema de las tarifas y los subsidios de las policlínicas.
1.3. Medicamentos
El Gobierno también otorga subsidios a los pacientes para el pago de
medicamentos. El monto depende de cuánto pague el paciente y los pro­
gramas en los que se englobe el medicamento, como son la lista de me­
dicamentos estándar o el Fondo de Asistencia para Medicamentos (que
ayuda a los pobres a pagar medicamentos muy costosos). Los medica­
mentos cubiertos representan hasta el 90% del volumen total de medi­
camentos recetados4 y algunos medicamentos reciben subsidios cuando
se recetan para determinadas indicaciones clínicas.
Desde febrero de 2012, los titulares de tarjetas Health Assist tienen dere­
cho a mayores subsidios en instituciones públicas de atención sanitaria, en
caso de necesitar determinados medicamentos para enfermedades crónicas
cubiertas por el Programa Community Health Assist. Aquellos pacientes
necesitados que reúnan las condiciones para recibir asistencia del Fondo
de Asistencia para Medicamentos recibirán subsidios de hasta el 75%.
119
El Ministerio de Salud mantiene una lista de medicamentos estándar dise­
ñada a partir de la lista de medicamentos esenciales de la Organización
Mundial de la Salud, donde se enumeran medicamentos fundamentales
para el tratamiento de enfermedades comunes de buena calidad a bajo
costo. El Ministerio tiene una Comisión Asesora sobre Medicamentos
encargada de revisar cada año la lista de medicamentos estándar, con
datos de las organizaciones médicas y farmacológicas, y analizar si los
medicamentos propuestos son necesarios para el tratamiento de afec­
ciones médicas correspondientes a enfermedades y causas de muerte en
Singapur, si son superiores a medicamentos estándar existentes, si se ha
comprobado la seguridad del medicamento a largo plazo y los resultados
de un estudio de la relación entre su costo y su beneficio.
Además, un estudio realizado en cinco hospitales públicos demostró que
la tasa de prescripción de antibióticos de amplio espectro en esos hos­
pitales es más alta que en hospitales europeos, lo cual puede deberse a
las altas tasas de resistencia microbiana, pero será necesario continuar
investigando para comprender las causas de esta tendencia y qué hacer
al respecto5.
1.4. Residentes permanentes
Los residentes permanentes también se benefician con el sistema de sub­
sidios del Gobierno, si bien la ayuda que se les ofrece es menor que la
que reciben los singapurenses. En el presupuesto del año 2012, el Go­
bierno anunció una rebaja de los subsidios para marcar más la diferencia
entre los beneficios que se otorgan a los ciudadanos y a los residentes
permanentes. El trato diferencial es una manera de dar a entender a los
ciudadanos que siempre se les dará prioridad. Los nuevos ajustes corres­
ponden a servicios para pacientes hospitalizados en salas de las catego­
rías B2 y C, cirugías ambulatorias y clínicas ambulatorias especializadas
de los hospitales públicos, así como servicios de atención a medio y largo
plazo. Con este ajuste, el Gobierno estima que el subsidio conferido a la
mayoría de los residentes permanentes será de la mitad del que les co­
rresponde a los ciudadanos. No obstante, los subsidios son equivalentes
para casos de urgencias y accidentes6.
120
2. Análisis del presupuesto de salud
Mientras escribo este libro, está vigente el presupuesto para la salud de
2012. El gasto previsto para este año es de 4.700 millones de dólares
singapurenses, lo que representa un 1,33% del producto interior bruto.
El presupuesto operativo es de algo más de 4.000 millones y el presu­
puesto para desarro­llo es de casi 650 millones. El presupuesto del año
anterior fue de 4.000 millones de dólares, lo que equivale a algo menos
del 1,25% del PIB7.
El Ministerio gasta este dinero en subsidios y subvenciones, en la pro­
moción de prácticas de buena salud, en la educación y en la creación y
mantenimiento de una infraestructura de salud pública sólida. Más abajo
figuran los gastos presupuestados más importantes. Espero que los lecto­
res encuentren útil ver cómo el Ministerio de Salud de Singapur planifica
sus gastos para asegurar que se mantenga alta la calidad del sistema de
salud, al tiempo que se adapta para responder a las necesidades cambian­
tes de la población.
Se gastarán cerca de 3.000 millones de dólares singapurenses en sub­
venciones para ciudadanos que soliciten servicios médicos en policlíni­
cas, hospitales públicos y todas las demás clases de instituciones; 600
millones, en un depósito complementario del capital de Medifund, lo
que permitirá desembolsar más de 20 millones más al año, y algo más
de 200 millones, en programas de promoción de la salud para la pobla­
ción, a través de medidas de prevención como campañas de vacunación
y educación.
Se están realizando esfuerzos para ampliar y mejorar las instalaciones
de atención sanitaria en general y construir nuevas. El presupuesto des­
tinado al desarrollo se utilizará para financiar estos esfuerzos, que (en
el momento en el que se escribe este libro) incluyen proyectos de gran
porte, como el desarrollo del Edificio de Patología del Hospital General
de Singapur, la remodelación del Centro Nacional de Cardiología y la
construcción de hogares para la tercera edad, instalaciones de atención
diurna y rehabilitación y centros de actividades para mayores para aten­
der mejor al creciente número de personas de la tercera edad.
121
2.1. Ajustes al sistema
El presupuesto o plan de gastos representa una oportunidad para realizar
ajustes en la organización que se está financiando. Este presupuesto es un
esfuerzo sostenido para adaptarse a la realidad del creciente porcentaje
de mayores en la población de Singapur. El desafío consiste en aumentar
la capacidad del sistema para atender a estas personas, financiar la am­
pliación necesaria y ayudar a las familias de los mayores a soportar la
carga de los costos de la asistencia.
Las iniciativas para los mayores parecen apoyar la noción de que el sis­
tema está bien administrado y responde a los cambios en el entorno.
En el discurso de presentación del presupuesto nacional, el vice primer
ministro reconoció que, si bien se aumentaría el número de camas en los
hospitales de agudos, «debemos asimismo pasar de la actual concentra­
ción en la asistencia hospitalaria de agudos a brindar atención asequible
a largo plazo; lo que es más importante, debemos facilitar y hacer más
asequible la permanencia de los mayores en sus hogares con acceso a
servicios de calidad cuando lo necesiten»8.
En el presupuesto de 2012 se prevén subvenciones más altas para la aten­
ción a medio y largo plazo, mayor y mejor infraestructura de asistencia,
más médicos y enfermeros en el sistema con salarios competitivos y nue­
vas subvenciones a la clase media para que la atención sanitaria sea más
asequible que en el pasado.
Algunos cambios específicos consisten en agregar 1.900 camas en los
hospitales públicos de agudos para 2020, lo que representa un aumento
del 30%; agregar 1.800 camas en hospitales comunitarios, un aumento del
100%; aumentar las subvenciones a los hospitales comunitarios, y aumen­
tar las subvenciones a hogares para la tercera edad, asistencia en el
hogar y en la comunidad, incluida una concesión de 120 dólares singapu­
renses mensuales para pagar los servicios de ayudantes extranjeros que
atiendan a los mayores en sus hogares. Se concederán subsidios para la
instalación de equipos adecuados para personas de la tercera edad en los
hogares. A partir de 2012, los singapurenses mayores también recibirán
complementos de hasta 450 dólares en sus cuentas de Medisave para ali­
viar sus gastos de salud, dentro del marco del Programa de Cupones de
GST; el 85% de los singapurenses mayores de 65 años tendrán derecho
122
a cobrar este complemento. El ministro de Salud también anunció que se
aumentará el presupuesto de la salud a cerca de 8.000 millones de dólares
en los próximos cinco años.
3. Turismo médico
El turismo médico constituye una industria en crecimiento para Singa­
pur. El país se ha transformado en uno de los principales destinos para
extranjeros que buscan atención médica de alta calidad a precios mucho
más bajos que los que tendrían que pagar en sus países. Hay empresas
que venden paquetes de viaje de «sol y cirugía» y se encargan de los
trámites para la asistencia médica en hospitales en Singapur, la India y
Tailandia, así como en otros destinos internacionales9.
Asimismo, los pacientes con mayor poder adquisitivo de países menos
desarrollados de la región, como Indonesia y Malasia, viajan a Singapur
buscando la clase de asistencia especializada de alta calidad que no está
disponible en sus países10.
Al estudiar los costos comparados, es fácil ver por qué Asia se ha trans­
formado en un destino importante para pacientes que buscan tratamien­
tos médicos a precios más bajos. Según un estudio, el precio estimado
de una intervención ordinaria, como un bypass cardíaco, puede ser de
11.000 dólares estadounidenses en Tailandia, frente a los 130.000 de los
Estados Unidos. Una operación de prótesis de rodilla puede costar 13.000
dólares estadounidenses en Singapur y 40.000 en los Estados Unidos11.
En 2010 viajaron a Singapur más de 700.000 turistas que gastaron
unos 940 millones de dólares singapurenses en el país. Esto supone
un aumen­to de más de 200 millones desde 200912 y potencial para se­
guir creciendo. Según estimaciones de la empresa consultora KPMG, la
tasa de crecimiento de la industria del turismo médico a nivel mundi­al
es del 20 o 30% anual, una industria de 100.000 millones de dólares
estadounidenses13.
Singapur ha sido un visionaria en su proyecto de transformarse en el
núcleo regional de servicios médicos y ha estimulado el desarrollo de
servicios especializados en el sector privado para apoyar esta industria14.
123
Entre otras ventajas, la iniciativa biomédica de Singapur ha logrado
avances en la investigación de células madres, área que se encuentra es­
tancada en otros países. Estos esfuerzos han llevado a una serie de trata­
mientos de última generación, particularmente para el cáncer, que no se
encuentran disponibles en ningún otro país15.
En 2006, se atendió en Singapur a más de 400.000 turistas médicos de
sesenta países distintos16. Los cinco países que más pacientes envían a
Singapur son Indonesia, Malasia, los Estados Unidos, Canadá y el Reino
Unido17. El número de turistas médicos provenientes de China y el
Medio Oriente está aumentando.
Los hospitales privados son los principales actores en el sector del turis­
mo médico, pero el sector público también cumple su función. Según da­
tos de una investigación realizada por Nomura Asia Healthcare, cerca del
30% de los pacientes de los hospitales privados singapurenses Parkway
y entre el 40 y el 60% de los pacientes del Hospital Raffles son extran­
jeros18. Según las cifras disponibles para los hospitales públicos, estos
brindaron tratamiento al 20% del total de los turistas médicos de 200219.
Además de la obvia ventaja de inyectar dólares provenientes del extran­
jero en la economía, el turismo médico es importante por otros motivos;
dada la pequeña población de Singapur, sería mucho más difícil hacer
frente a los gastos que implica mantener el sistema de asistencia de alta
calidad sin el influjo de extranjeros. Con una mayor cantidad de pacien­
tes, entran en juego economías de escala que generalmente disminuyen
los costos a la vez que brindan más servicios a todos. Además, al agregar
pacientes extranjeros, los médicos pueden subespecializarse. Otro fac­
tor clave es que la tecnología costosa y más avanzada se amortiza más
fácilmente si se utiliza para atender a un mayor número de pacientes. En
efecto, abrir las puertas de los hospitales de Singapur a turistas médicos
resulta beneficioso para la población del país20.
El éxito del turismo médico ha generado tensiones en el país, ya que, al
ver personas que lucen como extranjeros en sus hospitales, los singapu­
renses piensan que son ellos quienes financian su atención sanitaria. Tam­
bién deben esperar más en los hospitales, clínicas de cirugía ambulatoria
y clínicas ambulatorias y quieren responsabilizar de ello a la atención
124
que se brinda ahora a los extranjeros. Entonces, ¿está afectando el turis­
mo médico a la calidad de la asistencia que reciben los singapurenses?
Las autoridades del Gobierno han tenido que dar respuesta a estas inquie­
tudes y tranquilizar a la opinión pública acerca de su compromiso con la
ciudadanía en cuanto a servicios de salud. El antiguo ministro de Salud,
Khaw Boon Wan, declaró ante el Parlamento: «Nunca descuidaremos
a los pacientes locales para perseguir a los pacientes extranjeros»21. En
otra ocasión, dijo al Parlamento que los hospitales públicos no formaban
parte de las campañas de promoción en el exterior y que los pacientes
extranjeros representaban menos del 3% del total de pacientes de los hos­
pitales públicos22. Singapur no aplica tarifas diferenciadas para pacientes
extranjeros porque estos simplemente no tienen acceso a subsidios23.
3.1. Competencia
En materia de precios, Singapur compite con otros países de la zona como
Tailandia, Filipinas, Malasia y la India. La atención médica para extran­
jeros es más costosa en Singapur que en otros países asiáticos conocidos
por brindar excelentes servicios de salud a extranjeros, particularmente
la India y Tailandia. Sin embargo, Singapur tiene algunas ventajas más
allá de la alta calidad de la asistencia que brinda: es conocido por ser una
sociedad ordenada y respetuosa con las leyes, donde además se habla in­
glés, hechos que ofrecen tranquilidad y un determinado nivel de confianza
a viajeros de otras naciones. Además, las sofisticadas comodidades que
ofrece el sistema atraen a un gran número de turistas médicos de países
desarrollados24.
125
PUNTOS CLAVES
zzEl
financiamiento para el sistema de salud de Singapur proviene
tanto del gasto público como del privado
zzEl
Gobierno ayuda a las personas a pagar el costo de su atención
sanitaria a través de un sistema de subsidios y subvenciones
zzLa
finalidad de los subsidios es lograr la cobertura universal
combinada con la responsabilidad individual
zzEl
Gobierno aporta fondos directamente a los hospitales pú­
blicos, policlínicas y otros proveedores para reembolsar los
costos en los que incurren al tratar a los pacientes
zzLas
ayudas del Gobierno se otorgan a través de un sistema de
subvenciones en bloque y fondos Casemix a los hospitales
zzCasemix
es una manera de clasificar y describir el rendi­
miento de los hospitales
zzEl
presupuesto para 2012 fue de 4.700 millones dólares singa­
purenses, sólo el 1,33% del PIB
zzLa
porción operativa del presupuesto es apenas superior a
4.000 millones dólares singapurenses
zzEl
presupuesto para el desarrollo es de aproximadamente
650 millones dólares singapurenses
zzEl
Gobierno es cuidadoso al ajustar los presupuestos destinados
a la salud para adaptarse a los cambios
zzPara
poder brindar asistencia de calidad a largo plazo a los
mayores a través de la ampliación de instalaciones y los sub­
sidios correspondientes, es necesario realizar un ajuste
126
zzSingapur
se ha transformado en un destino principal para ex­
tranjeros que buscan tratamientos médicos
zzLos
turistas médicos que buscan asistencia de buena calidad
se han transformado en una importante fuente de ingresos
zzEl
Gobierno está impulsando el desarrollo de la industria
127
6
Diseño e infraestructura
1. Atención primaria
1.1. Médicos generales particulares
La atención primaria, el primer contacto que tiene el paciente enfer­
mo con un profesional de la salud, la proporcionan principalmente los
proveedores de servicios privados, más que los de los públicos. Exis­
ten unos dos mil médicos generales en Singapur, ubicados mayorita­
riamente en grandes urbanizaciones que brindan el 80% de la atención
primaria1. Existen varias cadenas privadas de médicos generales que
brindan servicios al público, como el Grupo Médico Raffles (con más de
setenta clínicas), Parkway Shenton (más de cuarenta clínicas) y Frontier
Healthcare Group (con nueve clínicas). La idea de permitir al sector
privado encargarse de gran parte de estos servicios surge a partir de la
filosofía de que las personas deben hacerse responsables de su propia
salud. De ahí que los pacientes deban pagar pequeñas consultas oca­
sionales por su cuenta y no depender de subsidios del Gobierno para
costear esos gastos.
Los médicos generales atienden afecciones tales como tos, resfriados,
gripe, diarrea, dolor abdominal, infecciones urinarias, problemas sencillos
129
de la piel, dolores musculares, de los huesos y articulaciones y muchas
otras inquietudes médicas comunes. Los médicos generales particulares
generalmente ofrecen más servicios que las policlínicas públicas, como
explicaré más adelante. Por ejemplo, ofrecen determinadas vacunas y
servicios estéticos que las clínicas públicas no ofrecen.
El Grupo Médico Raffles, una de las principales compañías privadas
de servicios médicos de Singapur, ofrece una serie de servicios en sus
clínicas entre los que se encuentran la atención médica general, salud
en viaje, servicios de emergencia, cirugías menores, exámenes médicos
reglamentarios, chequeos de salud, rayos X y varios servicios especia­
lizados, como obstetricia y ginecología2. Según el Ministerio de Salud,
no existen datos que permitan comparar el costo de los servicios de las
clínicas privadas con los de las clínicas públicas.
1.2. Policlínicas
La contraparte pública de la atención primaria son las policlínicas, que
brindan el 20% de los servicios de nivel primario a precios altamente
subvencionados para los pacientes. En este momento existen 18 poli­
clínicas del Gobierno. Mucho antes de la independencia, Singapur ya
contaba con una versión antigua de estas policlínicas; en la década de
1920, los servicios de atención primaria de la salud eran propor­ciona­dos
por clínicas ambulatorias, clínicas de bienestar infantil y dispensarios
itinerantes3.
Hoy en día esas clínicas ambulatorias se han transformado en modernas
policlínicas que brindan atención médica a pacientes ambulatorios, ser­
vicios de vacunación, chequeos de salud, educación para la salud, insta­
laciones de investigación y servicios de farmacia, y dan seguimiento a
pacientes que han sido dados de alta de los hospitales. Algunas también
ofrecen servicios odontológicos. La tarifa promedio de una consulta am­
bulatoria en una policlínica es cercana a los 10 dólares singapurenses
(véase el Cuadro 6.1), con un subsidio del 50%.
130
Cuadro 6.1 Esquema de precios de la Policlínica Ang Mo Kio
Fuente: Policlínicas del Grupo Nacional de Atención de Salud, 2011,
Our Clinics: Ang Mo Kio Polyclinic. Disponible en: http://www.nhgp.com.sg/
ourclinics.aspx?id=32.
Los ciudadanos mayores de 65 años, menores de 18 y estudiantes de
escuelas y primeros años de universidad gozan de un subsidio de hasta el
75% en consultas y tratamientos4.
La finalidad de las policlínicas es brindar atención a la franja de la pobla­
ción que recibe menores ingresos y que no puede acceder a las tarifas
de los médicos generales particulares. Las esperas en las policlínicas
son generalmente más largas, aunque aceptan consultas sin cita previa.
Con la reciente introducción de la tecnología y con los esfuerzos que
está realizando el Gobierno para remodelar y mejorar las policlínicas,
los servicios se están acelerando y son más eficientes. La mayoría de las
policlínicas están ubicadas cerca de otros servicios y son accesibles por
medio del transporte público. No obstante, al haber solamente 18 policlí­
nicas, es posible que estas se encuentren más lejos de los pacientes que
las clínicas de medicina general, que son más numerosas5.
Los médicos generales atienden a pacientes en las policlínicas pero estas
también ofrecen otra variedad de servicios. Las clínicas de medicina
131
general de las policlínicas ofrecen consultas con médicos especializados
en medicina general. En estas clínicas las consultas se realizan con cita
previamente concertada y se dedica más tiempo al paciente. Aquellos pa­
cientes que sufren de enfermedades crónicas múltiples o complejas pue­
den registrarse en estas clínicas.
Las policlínicas también ofrecen servicios de enfermería clínica donde,
bajo supervisión médica, enfermeros experimentados atienden a pacien­
tes cuyas enfermedades crónicas están bien controladas6. En las policlí­
nicas se ofrecen servicios básicos de diagnóstico y los medicamentos
básicos que suministran las farmacias de las policlínicas están subven­
cionados. También se ofrece asesoramiento de medicina preventiva en
forma de charlas y talleres educativos para los pacientes, con el fin de
aumentar su conciencia acerca de la salud.
Las clínicas cuentan con varios centros de imagenología, laboratorios
(la mayoría de los cuales están ubicados dentro de las policlínicas) y
servicios itinerantes7. Las clínicas ambulatorias especializadas ubicadas
en los hospitales públicos brindan atención subvencionada a pacientes
derivados, ya sea de una policlínica o de un departamento de accidentes y
emergencias. Estas clínicas se especializan en problemas médicos y
trata­mientos tales como cirugía ortopédica, diabetes, atención oftalmo­
lógica, cirugía encefálica y cervical, etcétera8.
Los singapurenses pueden gozar de subsidios de hasta el 50% y los re­
sidentes permanentes, de hasta un 25% (a partir de octubre de 2012)9.
También hay clínicas especializadas en hospitales privados, pero no re­
ciben subvenciones.
Las policlínicas del Gobierno se mejoran y amplían constantemente para
responder adecuadamente a las crecientes necesidades de la población.
Las mejoras incluyen la eliminación del papel, el uso de recetas y regis­
tros electrónicos y de servicios de telesalud (para exámenes oftalmoló­
gicos, por ejemplo), y puestos electrónicos para el autorregistro de los
pacientes en las clínicas. Se están realizando estudios para identificar
brechas en el servicio y recomendar nuevas ubicaciones para clínicas,
que ayuden a reducir el tiempo de viaje de los pacientes10.
132
1.3. El Programa de Gestión de Enfermedades
Crónicas
En reconocimiento de la importancia de la gestión adecuada de enfer­
medades crónicas, en 2006 el Ministerio de Salud lanzó el Programa de
Gestión de Enfermedades Crónicas (CDMP, por su sigla en inglés), que
permite el uso de Medisave para brindar atención ambulatoria a enfer­
mos crónicos, con el fin de reducir los gastos de sus propios bolsillos
para estimularlos a hacerse tratar por sus enfermedades crónicas en unos
plazos más adecuados.
En el marco de este programa, los pacientes pueden retirar hasta 400 dó­
lares singapurenses al año por cuenta, de su propia cuenta de Medisave
o de las de sus familiares directos, cuando consultan a médicos genera­
les particulares o en policlínicas. En concordancia con el principio de la
responsabilidad individual, los pacientes deben pagar los primeros 30
dólares de la cuenta (como deducible) así como el 15% del saldo de la
cuenta (como coaseguro).
Cuando se lanzó este programa en 2006, la única enfermedad que cubría
era la diabetes mellitus, pero con el tiempo se han agregado más enferme­
dades. Hoy en día cubre el asma, la diabetes, la hipertensión, desórdenes
lipídicos, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la esquizofrenia,
la depresión severa, la demencia y el trastorno bipolar.
Este programa tiene como complemento el Programa Community Health
Assist (que ofrece subvenciones transferibles) en clínicas privadas de
medicina general.
1.4. El Programa Community Health Assist
El sistema público ha establecido cada vez más vínculos con las grandes
redes de médicos generales particulares que se contratan para brindar
atención básica y odontológica y tratar determinadas enfermedades cró­
nicas. El programa fue creado en 2000 con el nombre de Primary Care
Partnership y más adelante se denominó Community Health Assist.
Está dirigido a singapurenses mayores de bajos ingresos y con disca­
pacidad. A través del programa pueden recibir servicios ambulatorios
133
subvencionados, incluidos servicios odontológicos, en clínicas privadas,
del mismo modo que lo harían en las policlínicas del Gobierno. Las clí­
nicas Raffles, por ejemplo, forman parte del programa11.
Asimismo, cubre tratamientos para las enfermedades crónicas más co­
munes dentro del CDMP. A partir de un estudio realizado en 2010 se
constató que las policlínicas estaban tratando un número desproporcio­
nadamente elevado de casos de enfermedades crónicas en relación con la
cantidad de médicos con que contaban. Se determinó que las policlínicas
por sí solas no serían capaces de hacer frente a la demanda creciente a
largo plazo, por lo que se amplió el programa para permitir el tratamiento
de más enfermedades crónicas en clínicas privadas12.
Para permitir que más pacientes tuvieran acceso a las prestaciones del
programa, se aumentó el límite máximo de ingresos para acceder a sub­
venciones de 800 a 1.500 dólares singapurenses mensuales por hogar per
cápita (que es el nivel medio) y se bajó la edad de 65 a 40 años.
La relativa facilidad con que se recibe tratamiento en una clínica privada
de medicina general cercana a precios subvencionados es una motivación
para los pacientes, en particular para aquellos que necesitan de la Ges­
tión de Enfermedades Crónicas para recibir tratamientos apropiados y
en los momentos adecuados. Los pacientes pueden pagar estos tratamien­
tos con dinero de sus cuentas de Medisave, lo que reduce los gastos de
su propio bolsillo. Actualmente, los pacientes pueden utilizar hasta diez
cuentas de Medisave (las suyas propias y las de sus familias) y retirar
hasta 400 dólares singapurenses de cada una por año. Cada solicitud está
sujeta a un deducible de 30 dólares y un 15% de copago13.
A principios de 2012, cuando empecé a escribir este libro, el Gobierno
estaba de­sarrollando un plan maestro para ampliar y estrechar las alianzas
público-privadas. El objetivo era mejorar el tratamiento de enfermedades
crónicas al reunir a médicos generales particulares con otros profesiona­
les de la salud (por ejemplo, enfermeros y otros auxiliares) en equipos
para tratar a los pacientes. Entre las ideas iniciales que estaban en estu­
dio se encuentran: centros de salud comunitarios que brinden servicios
complemen­tarios a los médicos generales, como pruebas de laboratorio,
servicios de radiología, podología, fisioterapia, coordinación de atención,
nutrición y exámenes de retina; clínicas de medicina general que reúnan a
los médicos generales particulares y otros profesionales de la salud bajo un
134
mismo techo, con más servicios de apoyo disponibles en el lugar y cen­
tros médicos donde se puedan realizar procedimientos ambulatorios
(como una operación de cataratas) en la comunidad. De este modo, los
médicos generales podrían trabajar con especialistas y atender conjun­
tamente a pacientes con enfermedades complejas14.
2. Otras alianzas público-privadas
Otra alianza público-privada que vale la pena destacar es el trabajo de la
Fundación Renal Nacional de Singapur y su tratamiento de las enferme­
dades renales, particularmente en etapa terminal, en la que los riñones
dejan de funcionar correctamente y es necesario realizar diálisis o un
trasplante. La fundación está comprometida con la educación pública,
realiza estudios y gestiona una red de centros para el tratamiento de la
enfermedad15.
Asimismo ha logrado realizar alianzas y acuerdos de patrocinio con em­
presas y ha creado una red de 24 centros de diálisis en todo el país. Efec­
túa visitas a los pacientes de diálisis peritoneal, tratamiento que se realiza
en el domicilio, y también ofrece servicios a empresas, como revisiones
de salud a empleados para detectar afecciones que puedan derivar en
enfermedades renales16.
Se estima que la Fundación trata a más del 70% de los pacientes que sufren
de enfermedad renal terminal y sigue ampliando su tarea de prevención17.
3. Hospitales y niveles más altos de atención
Como dije anteriormente, los médicos privados atienden el 80% de los ca­
sos de atención primaria y las policlínicas privadas, el 20% restante. Estas
cifras se invierten en los niveles secundario y terciario de atención (que
se definen como atención por parte de especialistas, estudios médicos y
tratamientos avanzados), en los cuales el 80% de la atención de los pa­
cientes hospitalizados recae en el sector público y el 20%, en el privado.
La mayor parte de la atención la brindan ocho hospitales públicos y varios
centros nacionales especializados18. En 2010, Singapur tenía un total de
treinta hospitales, quince de los cuales, de menor tamaño, pertenecían al
sector privado y los otros quince, al público19. Los hospitales públicos
135
contaban con casi 8.900 camas, mientras que los privados tenían algo
más de 2.60020. También en 2010, el 80% de las internaciones tenían
lugar en el sector privado y el 20% restante, en el público.
Los pacientes son libres de utilizar el sistema público o el privado, depen­
diendo de su voluntad y capacidad de pago. Los hospitales públicos
tienen la obligación de brindar asistencia sin tener en cuenta las posi­
bilidades económicas del paciente y no se exigen pruebas de la capaci­
dad de pago previas al ingreso. Según el Ministerio de Salud, no existe
diferencia mensurable entre los niveles de atención sanitaria de ambos
sistemas. Los hospitales privados atienden a un número considerable de
extranjeros además de a singapurenses, y ofrecen servicios adicionales,
no disponibles en las salas de las categorías subvencionadas de los hospi­
tales públicos, que podrían interesar a algunos pacientes. Parkway Pantai
y el Grupo Médico Raffles son dos de los proveedores privados de salud
hospitalaria más importantes del país. Por otra parte, la Universidad
Johns Hopkins de los Estados Unidos ha instalado un pequeño centro
de atención médica en Singapur. Generalmente los hospitales del sector
privado ofrecen una gama de servicios más amplia a los clientes que
están dispuestos a pagar más, a cambio de mayor rapidez y comodidades
(algunos hospitales ofrecen instalaciones de lujo). Los hospitales privados
están más involucrados en el turismo médico que los públicos. Con el pa­
so del tiempo, los hospitales privados pasarán a desempeñar un papel
más activo en el sistema público, dado que el Gobierno planea utilizar
su capacidad extra para el tratamiento de algunos de sus pacientes con
acceso a subvenciones. La tasa de ocupación de camas de los hospitales
privados es del 55% en promedio21; en este momento y desde 2009, por
ejemplo, el Hospital de la Universidad Nacional alquila treinta camas en
el Hospital West Point, un hospital privado de Singapur para enfermos
agudos y convalecientes.
3.1. Infraestructura de los hospitales públicos
Poco después de la independencia, el Gobierno comenzó a realizar me­
joras en los hospitales construidos antes de la Segunda Guerra Mundial
y a adquirir equipos modernos. Se decidió invertir en hospitales pú­
blicos y tomar la iniciativa para mejorar la atención, porque el sector
privado no era capaz de desarrollar especialidades sofisticadas debido
a los altos costos que ello suponía. Los hospitales fueron actualizados
136
gradualmente, comenzando por el Hospital General de Singapur a finales
de la década de los setenta, seguido de los demás. También se construye­
ron nuevos hospitales a medida que aumentaba la población; en 1985 se
reformó un hospital de atención terciaria especializada; en 2010, un hos­
pital de atención de nivel secundario, debido a la progresiva necesidad de
atención sanitaria para mayores y, en 2014, otro al oeste de Singapur con
700 camas, construido para atender la creciente demanda de la población
de tercera edad; para este último fin también se planea construir en el
noroeste del país otro hospital que abrirá en 201822.
Las mejoras en la infraestructura continúan, lo que demuestra los esfuer­
zos continuos por parte del Gobierno para prepararse de cara a los desa­
fíos que plantean los tiempos de cambio. En el presupuesto de salud de
2011 se prevé la actualización de un gran número de instalaciones en los
principales hospitales públicos. También reveló los planes del Gobier­
no de desarrollar nuevas instalaciones de atención a medio y largo pla­
zo para atender las crecientes necesidades de los mayores. Estos planes
comprenden la construcción de hospitales comunitarios, la ampliación de
la capacidad de las residencias para la tercera edad y la construcción
de nuevas residencias de este tipo.
4. Prestación de servicios hospitalarios
Se atiende en hospitales generales y regionales, pero los centros naciona­
les brindan atención más especializada. Los hospitales generales ofrecen
servicios de hospitalización de pacientes agudos, servicios de especialis­
tas para pacientes ambulatorios y una sección de emergencia las 24 horas.
En 2010 había más de once mil camas (entre el sector público y privado)
en treinta hospitales (quince públicos y quince privados, incluidos los
centros especializados, hospitales comunitarios y hospitales de enfermos
crónicos)23. Según datos del Ministerio de Salud, la duración promedio
de las internaciones en hospitales de agudos era de cinco días y la tasa
promedio de ocupación, del 75%. Según información recogida en una
sesión de preguntas y respuestas en el Parlamento, en 2010 se registraron
cuatro millones de consultas de pacientes ambulatorios en hospitales pú­
blicos, dos tercios de las cuales recibieron subsidios. Las subvenciones
del Gobierno a los hospitales públicos para pacientes ascendieron a casi
2.250 millones de dólares singapurenses y la mayoría de los hospitales
públicos funcionaron al 85% de su capacidad en promedio24.
137
4.1. Centros nacionales especializados
Además de los hospitales que brindan atención general, se han desarro­
llado en Singapur una serie de organizaciones especializadas en cáncer,
atención odontológica, enfermedades cardiovasculares, afecciones del
sistema nervioso y enfermedades de la piel. El Centro Nacional de Car­
diología, por ejemplo, cuenta con casi doscientas camas y gestiona más
de nueve mil hospitalizaciones al año. Ofrece una amplia gama de trata­
mientos, desde prevención hasta rehabilitación, y es el centro nacional y
regional de referencia para toda clase de complicaciones cardiovascula­
res. Allí se realiza, además, investigación, enseñanza y capacitación. Por
otra parte, el Centro Nacional de Dermatología brinda servicios dermato­
lógicos de forma ambulatoria. También realiza investigación y colabora
en la capacitación de estudiantes de medicina25.
4.2. Atención a medio y largo plazo
Los servicios de atención a medio y largo plazo se ofrecen a través del
sector privado y organizaciones de asistencia social voluntarias. Los en­
fermos y mayores cuentan con una serie de opciones que les permite
ser atendidos en un entorno cómodo y familiar dentro de su comunidad,
como hospitales comunitarios, hospitales para enfermos crónicos, resi­
dencias para la tercera edad y unidades de cuidados paliativos26. Esta
clase de organizaciones generalmente no está diseñada para ofrecer los
más altos niveles de tecnología y atención médica crítica disponibles en
los hospitales generales. Para estimular la participación y la iniciativa
de la comunidad en la prestación de servicios de salud a mayores con
enfermedades crónicas y enfermos terminales y mentales, el Gobierno
comenzó a conceder subvenciones a determinadas instituciones privadas
y organizaciones de asistencia social voluntarias que ofrecen estos servi­
cios, práctica que continúa hasta hoy.
Los pacientes tienen una amplia gama de servicios a su disposición
depen­diendo de sus necesidades (véase el Cuadro 6.2). Con el aumento
de la cantidad de mayores en la población, crece la demanda de estos ser­
vicios y esta área recibe más atención y financiamiento por parte del Go­
bierno. Por ejemplo, a mediados de 2011, el Ministerio de Salud anunció
sus planes de contratar y retener más personal para este sector a través
de una iniciativa central piloto de empleo. En el marco de este programa
se contrataría y desplegaría a una serie de profesionales entre los que se
encuentran fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y logopedas27.
138
Cuadro 6.2 Servicios de atención a medio y largo plazo
Fuente: Ministerio de Salud, 2011, Intermediate And Long-Term Care (ILTC)
Services. Disponible en: http://www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/our_
healthcare_system/Healthcare_Services/Intermediate_And_Long-Term_Care_
Services.html.
139
4.3. Servicios odontológicos
Se brinda atención odontológica en policlínicas y hospitales especiali­
zados y en el Centro Odontológico Nacional; además, para los niños en
edad escolar existen doscientas clínicas ubicadas en escuelas y en trein­
ta clínicas ambulantes. En el marco del Programa Community Health
Assist, los singapurenses que reúnen las condiciones necesarias pueden
recibir subsidios para determinados servicios odontológicos en las clíni­
cas dentales privadas que participan en el programa28.
5. Gestión de la supervisión
El Ministerio de Salud regula tanto el sector público como el privado a
través de varios organismos. Uno de ellos, la Dirección de Ciencias de la
Salud, se encarga de controlar y garantizar la seguridad de los productos
relacionados con la salud. A su vez, la Oficina para la Promoción de la
Salud es responsable del fomento de la salud en el ámbito nacional y de
la prevención de enfermedades29.
El Ministerio otorga licencias a hospitales, clínicas, laboratorios clínicos,
residencias para la tercera edad y demás instituciones relacionadas con
la salud en Singapur. El Consejo Médico de Singapur, uno de los orga­
nismos del Ministerio de Salud, lleva un registro de todos los médicos
del país, y entre sus funciones también se encuentra la gobernabilidad
y la regulación de la conducta profesional y ética de los médicos regis­
trados30. Las demás profesiones vinculadas a la medicina se encuentran
reguladas por los organismos correspondientes, como la Junta Odonto­
lógica de Singapur, la Junta de Enfermería de Singapur y la Junta de
Farmacias de Singapur.
6. El sistema de grupos
Todas las instituciones e instalaciones públicas relacionadas con la salud
en Singapur pertenecen a una compañía llamada MOH Holdings, perte­
neciente al Gobierno, y se dividen en seis grupos, cada uno de los cua­
les tiene como núcleo un hospital regional. Mientras escribía este libro,
la nueva organización estaba casi terminada y algunos de sus elementos
continuaban evolucionando, según el Ministerio de Salud. Por ejemplo,
las decisiones sobre qué policlínicas o instalaciones de menor entidad
140
dependían de qué hospital de atención terciaria aún estaban en proceso
de organización.
MOH Holdings pasó de ser una compañía matriz inactiva a ser una orga­
nización paraguas de alto nivel que ofrece orientación estratégica, facilita
la cooperación entre grupos y garantiza el cumplimiento de los objetivos
y las prioridades del Ministerio de Salud en todo el sistema. Sus muchas
iniciativas específicas actuales comprenden el desarrollo de un marco
nacional de tecnología de la información para atención de salud, y otro
de gestión de talento y recursos humanos para todo el sistema, y la con­
tratación conjunta de profesionales de la salud. El presidente de MOH
Holdings es el secretario permanente del Ministerio de Salud, es decir, el
ministro31.
Hubo un momento en que las instituciones de salud del sector público
en Singapur estaban divididas en dos grupos principales: uno que abar­
caba al Hospital de la Universidad Nacional y otro, el Hospital General
de Singapur. Se creía que esta organización estimularía la competencia
entre los dos grupos, permitiría una mayor integración de la atención sa­
nitaria dentro de cada uno e impulsaría las economías de escala. En 2012,
como ya mencionamos, comenzó una transformación estructural para
reorganizar la atención en seis grupos regionales, con el fin de atender
las necesidades del creciente número de pacientes mayores con enferme­
dades crónicas y complejas. Cada uno de los grupos tiene su núcleo en un
hospital regional, que continúa brindando atención de agudos, pero con
un fuerte vínculo con los centros especializados, hospitales de atención
terciaria, instalaciones de atención a medio y largo plazo, policlínicas y
clínicas privadas de medicina general.
Los hospitales regionales ofrecerán atención sanitaria a pacientes con
cuadros agudos a los niveles de excelencia habituales. Los enfermos que
requieran un nivel de atención más alto se derivarán a uno de los cinco
centros nacionales (especializados en oftalmología, dermatología, odon­
tología, oncología y cardiología) o a uno de los dos hospitales que ofre­
cen atención especializada integral, cada uno de los cuales, a su vez, está
fuertemente vinculado a una facultad de medicina. Este vínculo entre
hospitales y facultades y su entorno de investigación, innovación y supe­
ración permanente beneficiará a los pacientes.
La gran cantidad de instituciones de atención sanitaria a medio y largo
plazo de cada grupo brindan los servicios necesarios para desplazar a
141
los enfermos crónicos en situación estable de los hospitales y centros
de atención aguda a niveles de atención más adecuados y menos críti­
cos. La Agencia para la Atención Integral se encarga de garantizar que el
traslado de los pacientes a niveles de atención más bajos se produzca sin
contratiempos y que esta sea adecuada a cada caso particular32. De este
modo, los pacientes reciben tratamiento y seguimiento ininterrumpido en
el entorno más adecuado para su recuperación.
A modo de ejemplo, los pacientes diabéticos se verían enormemente bene­
ficiados por un sistema de grupos como el de Singapur. Según datos de
la Encuesta Nacional de Salud de 2010, más del 11% de la población
de entre 18 y 69 años padece diabetes, lo que representa un enorme de­
safío en materia de sanidad para Singapur33. A través de medicamentos,
dieta, ejercicios y controles periódicos realizados de forma diligente y
con regularidad se puede lograr un control efectivo de la enfermedad.
No obstante, se estima que sólo un pequeño porcentaje de quienes la
padecen la mantienen bajo control, siendo los principales motivos alega­
dos por los enfermos la falta de tiempo, la distancia hasta los centros mé­
dicos, no tener cuidadores en casa y la falta de motivación, entre otros.
El sistema de grupos permitiría a los pacientes diabéticos y sus anteceden­
tes médicos circular, gracias al sistema de Registros Médicos Electrónicos,
a través de varios niveles de atención: desde la unidad de agudos en el
hospital de la región donde viven, pasando por una clínica de atención a
medio y largo plazo cercana, hasta una policlínica barrial, donde podrían
concertar citas y acudir a ellas fácilmente para realizarse revisiones y trata­
mientos con regularidad. De existir complicaciones, estas se detectarían
rápidamente y se podría enviar al paciente rápida y efectivamente a un
nivel superior de atención para recibir tratamiento agudo en un hospital
regional, por ejemplo.
El Gobierno también ha reservado un papel en el sistema de grupos para
los médicos generales particulares. Con cerca de dos mil médicos gene­
rales ubicados en comunidades en todo Singapur, sus clínicas son mucho
más numerosas que las policlínicas y normalmente se encuentran más
cerca de los posibles pacientes. Por lo tanto, ofrecen más comodidad a
estos, con distancias más cortas y menos complicaciones para llegar allí.
Este estrechamiento del vínculo público-privado demuestra nuevamente
los constantes esfuerzos del sistema por innovar, superarse y mejorar la
calidad de la experiencia de los pacientes.
142
PUNTOS CLAVES
zzLa
atención primaria está en manos de los aproximadamente dos
mil médicos generales particulares de Singapur
zzLas
instalaciones públicas disponibles para la atención pri­
maria se llaman policlínicas. Se trata de centros con varios
médicos y servicios de apoyo, y generalmente cuentan con
laboratorios. Las policlínicas atienden el 20% de los casos
de atención primaria
zzExisten
18 policlínicas en el sistema, que reciben altas sub­
venciones para subsidiar la atención de aquellos pacientes
que reúnan las condiciones
zzEn
el marco del Programa Community Health Assist, se están
tomando médicos privados para brindar atención básica, tratar
determinadas enfermedades crónicas y brindar atención odon­
tológica
zzLas
personas de bajos ingresos y con discapacidad reciben
subsidios para las consultas
zzEl
programa contribuye a aliviar la altísima carga de pacien­
tes en las policlínicas
zzLos
hospitales públicos brindan atención en los niveles más
altos, a pesar de que también existan hospitales privados
zzEn
Singapur hay quince hospitales privados y quince
pú­blicos
zzLos
centros especializados públicos ofrecen atención espe­
cífica para pacientes que padecen cáncer, enfermedades car­
díacas y otras enfermedades
143
zzLa
atención a medio y largo plazo se brinda en una variedad de
instituciones, entre las que se encuentran hospitales comunita­
rios, hospitales de enfermos crónicos, residencias para la tercera
edad y unidades de cuidados paliativos
zzSingapur
se encuentra en proceso de reorganizar sus hospitales
y otras instituciones de atención en seis grupos regionales de
atención de salud pública
zzCada
144
grupo tiene como núcleo un hospital general
7
Invertir en el futuro a través
de formación en medicina e
investigación
La educación, investigación, innovación y superación permanentes son
fundamentales para el éxito del sistema de salud de Singapur. El Gobierno
tiene dos grandes objetivos al invertir en conocimientos de salud e inves­
tigación médica. Uno es atender mejor a la población singapurense al
garantizar que el sistema cuente con médicos, enfermeros y otros profe­
sionales de la salud altamente capacitados y competentes, y que el siste­
ma sea tan eficiente y efectivo como sea posible en la incorporación de
nuevas tecnologías y hallazgos a la atención que brinda. El otro es lograr
el progreso económico del país al transformarlo en un centro de investi­
gación de alto nivel, atraer corporaciones a sus laboratorios, abrir la cola­
boración al sector privado para traer la innovación al mercado y apoyar a
nuevas compañías locales de los sectores tecnológico y biomédico.
1. Formación y capacitación en medicina
Singapur está experimentando una escasez de médicos y otros profe­
sionales de la salud; actualmente cuenta con 18 médicos por cada 10.000
habitantes1. El Ministerio de Salud estima que la demanda de profesio­
nales sanitarios aumentará un 50% entre 2012 y 2020, lo que requeri­
rá unos 20.000 profesionales entre médicos, enfermeros, odontólogos,
farmacéuticos y otros especialistas. Algunos observadores creen que la
escasez de médicos es un desafío importante que debe afrontarse por
medio de nuevas formas de educación y capacitación; que es necesario
145
cambiar el método tradicional del aprendiz y el énfasis que se pone en
los exámenes2.
Además del aumento en el número de estudiantes capacitados en las uni­
versidades locales, como se plantea más adelante, el Gobierno permite
ejercer en el país a médicos capacitados en otros países cuyos títulos sean
reconocidos en Singapur. Se «importan» también otros trabajadores de
la salud, tanto para cumplir con la demanda interna como para brindar
atención a turistas médicos3.
El sistema de Singapur cuenta con dos facultades de medicina de pre­
grado y una de posgrado. La facultad de medicina más antigua, que for­
ma parte de la Universidad Nacional de Singapur (NUS), mantiene una
metodología de formación de médicos tradicionalmente europea basada
en el modelo británico, mientras que la de posgrado, producto de la co­
laboración entre la NUS y la Universidad de Duke, ofrece un enfoque
estadounidense y prepara a sus egresados para ser científicos clínicos.
La tercera y más nueva facultad es parte de la Universidad Tecnológica
de Nanyang, que capacitará médicos según un programa de estudios in­
novador desarrollado conjuntamente con el Imperial College London y
combinará ciencia, tecnología y gestión de negocios.
2. Facultad de Medicina Yong Loo Lin
La facultad de medicina de la NUS, conocida actualmente con el nombre
de Facultad de Medicina Yong Loo Lin, fue fundada en 1905 con el nom­
bre de Escuela Gubernamental de Medicina de las Colonias del Estrecho
y de los Estados Federados de Malasia. En 1912 la institución pasó a
llamarse Escuela Médica King Edward VII, con ocasión de una donación
de 120.000 dólares singapurenses del Fondo King Edward VII. La Junta
Médica General de Gran Bretaña reconoció la licenciatura en Medicina y
Cirugía de la Facultad en 1916, que en 1949 fue absorbida con el nombre
de Facultad de Medicina de la Universidad de Malasia, precursora de la
Universidad Nacional de Singapur.
En 2005 pasó a llamarse Facultad de Medicina Yong Loo Lin, tras re­
cibir una donación de 100 millones de dólares singapurenses del Fon­
do Yong Loo Lin con el fin de impulsar el desarrollo de investigación
multidisciplinaria de transferencia adecuada a las necesidades de salud
de Singapur.
146
En 2008, la Facultad de Medicina, junto con el Hospital de la NUS y la
Facultad de Odontología, pasó a formar parte del sistema de salud uni­
versitario nacional. Este cambio se realizó con el objetivo de permitir una
mejor sinergia entre la educación, la investigación y la atención clínica4.
La Facultad sigue el modelo británico de estudios de medicina de pregra­
do y ofrece los títulos de Licenciado en Medicina y Licenciado en Ciru­
gía, así como un diploma de Licenciado en Enfermería. Los programas
de posgrado incluyen maestrías en medicina en varias especialidades,
maestrías y doctorados en varias disciplinas biomédicas y el título de
Maestría en Enfermería. En 2011, la Facultad de Medicina Yong Loo Lin
fue clasificada como la mejor de Asia y la 18ª en el mundo en la clasifi­
cación mundial de universidades de QS en materia de medicina5.
Cuenta con los siguientes departamentos académicos: Anatomía, Anes­
tesia, Bioquímica, Centro de Estudios de Enfermería Alice Lee, Cirugía,
Cirugía Ortopédica, Epidemiología y Salud Pública, Farmacología, Fisio­
logía, Medicina, Medicina Psicológica, Microbiología, Obstetricia y
Ginecología, Oftalmología, Otorrinolaringología, Pediatría, Patología
y Radiología de Diagnóstico. La Facultad gestiona varios centros de edu­
cación superior y de investigación, como el Centro de Ética Biomédica,
el Centro de Epidemiología Molecular, el Centro de Salud Ambiental y
Ocupacional, el Centro de Política y Gestión de Salud, el Centro de Epi­
demiología de Enfermedades Oculares de Singapur (SEED, por su sigla
en inglés) y el Centro de Medicina de Transferencia, aunque algunos
de estos centros pasarán a estar bajo el dominio de la Facultad de Salud
Pública.
La Facultad acepta menos de trescientos estudiantes por año. En 2011, se
otorgaron 255 títulos de pregrado, así como numerosos títulos de maes­
tría (véase el Cuadro 7.1 para más detalles). El plan de estudios es un
programa de cinco años en el que se hace hincapié en el aspecto clínico
de la medicina. Los temas centrales de estudio son el cáncer, las enfer­
medades cardiovasculares, el envejecimiento y las neurociencias, las
enfermedades gastrointestinales y hepáticas, la inmunología, la medicina
regenerativa y las enfermedades infecciosas, todas ellas afecciones co­
munes en la población de Singapur6. En 2011 se graduaron 53 estudian­
tes de pregrado del Centro de Estudios de Enfermería y 22 obtuvieron el
título de Maestría en Enfermería.
147
Cuadro 7.1 Promociones y personal docente de la Universidad
Nacional de Singapur
Fuente: UNIVERSIDAD NACIONAL DE SINGAPUR. Disponible en: http://www.nuhs.
edu.sg/wbn/slot/news/ah01/0e93780af_u5642.pdf.
148
La Facultad ofrece asimismo un gran número de programas de posgrado,
como el Doctorado por la Facultad de Medicina, el Instituto de Estudios
sobre Cáncer, el Doctorado en Enfermería, el Doctorado conjunto con el
Imperial College London, la Maestría en Ciencias por la Facultad de Me­
dicina, la Maestría en Enfermería y la Maestría en Investigación Clínica.
También ofrece títulos de Maestría en Medicina en las siguientes disci­
plinas: anestesiología, cirugía, cirugía ortopédica, medicina de urgencia,
medicina general, medicina interna, medicina pediátrica, obstetricia y gi­
necología, oftalmología otorrinolaringología, psiquiatría y radiología de
diagnóstico. El personal docente y administrativo de la facultad alcanza
las 250 personas (véase el Cuadro 7.1).
El Grupo de Salud de la Facultad de Artes y Ciencias Sociales de la
NUS está asociado a la Facultad Yong Loo Lin, e integrado por casi
treinta miembros del personal docente de varios departamentos, como
Comunicaciones y Nuevos Medios de Comunicación, Economía, Geo­
grafía, Estudios Japoneses, Psicología, Sociología y Trabajo social. El
Grupo tiene como cometido investigar temas relacionados con la salud
importantes para Singapur y la región, por parte del personal docente y
estudiantes de posgrado7.
Al igual que sus miembros, los proyectos de investigación del grupo son
multidisciplinarios e incluyen colaboraciones entre la Facultad de Medi­
cina Yong Loo Lin y las facultades de Derecho, Negocios e Ingeniería.
Las áreas de investigación comprenden políticas de salud, financiamiento
de la atención a largo plazo, comportamiento de las adicciones, neuropsi­
cología, pandemias y riesgos sanitarios poscatástrofe. En el área del enve­
jecimiento, se está trabajando en temas como el envejecimiento activo, el
aislamiento social y la salud, la prestación de cuidados y el fin de la vida.
El Grupo también apoya investigaciones sobre salud a cargo de estudiantes
de posgrado. Según datos de su sitio virtual, el grupo tiene estudiantes de
posgrado que investigan sobre fertilidad, mortalidad, salud pública, VIH y
envejecimiento a partir de datos de Singapur y otras partes de Asia8.
2.1. Facultad de Medicina de Posgrado
Duke-NUS
Esta facultad de medicina, conocida como Duke-NUS, se fundó gracias
a la cooperación entre la Universidad Duke de los Estados Unidos y la
149
Universidad Nacional de Singapur y su trabajo se orienta hacia las cien­
cias biomédicas. Se creó en el marco de la estrategia de Singapur para
transformarse en el núcleo líder en investigación y educación en bio­
medicina con el fin de capacitar a profesionales médicos que apoyen la
iniciativa biomédica. El acuerdo entre Duke y NUS se formalizó en 2005
y en junio de 2007 ingresó la primera generación de 26 estudiantes de
medicina. Actualmente ingresan más de cincuenta estudiantes por año.
La Facultad sigue el modelo estadounidense de estudios de medicina,
según el cual los estudiantes deben completar sus estudios de pregrado
antes de ingresar a la facultad, donde completan sus estudios de me­
dicina en cuatro años. También se ofrece un doctorado y un programa
combinado de Doctor en Medicina y Doctor en Filosofía para aquellos
estudiantes interesados en dedicarse a la práctica clínica orientada a la
investigación en biomedicina, que puede durar siete años en total.
El programa de estudios Duke-NUS se basa en el de la Facultad de Medi­
cina de la Universidad de Duke y se aleja del método clásico a través
del cual se forma a los médicos por medio de clases magistrales y expe­
riencia en sala. La formación que ofrece Duke-NUS es más colaborativa:
hace hincapié en el pensamiento creativo y en la resolución de problemas
por encima de la memorización pura.
El proceso de formación en medicina se basa en estrategias de aprendi­
zaje a partir de problemas y en equipos; el trabajo en pequeños grupos
y el aprendizaje colaborativo son la norma. Este modelo de aprendizaje
cooperativo basado en el trabajo en equipo que se utiliza en la facultad
está basado en un modelo diseñado por Larry Michaelsen, profesor de
Administración de la Universidad de Missouri Central de los Estados
Unidos.
Las clases magistrales tradicionales se han convertido en presentaciones
orales comentadas, que los estudiantes estudian antes de las clases. Las
lecturas obligatorias y la revisión de todo el material de clase sobre un
determinado tema también se realizan antes de las clases. La clase (divi­
dida en equipos de estudiantes) se concentra entonces en la comprensión
y resolución de problemas a través de la aplicación de principios con la
ayuda de los docentes. El equipo docente es también multidisciplinario,
integrado por equipos de médicos clínicos y científicos que cuentan con
150
el apoyo de personal especializado en formación y aprendizaje. El obje­
tivo es que la clase se convierta en un debate conducido por las dudas de
los estudiantes y no tanto en respuestas o clases magistrales de los docen­
tes. Las clases consisten en actividades en las que los estudiantes deben
resolver problemas y tomar decisiones significativas para responder a los
desafíos sobre las que reciben comentarios de sus compañeros, así como
también de los docentes. Además, se integran medios y redes sociales
útiles como Facebook a todos los aspectos del aprendizaje.
Según Frank Starmer, decano asociado de Tecnologías del Aprendizaje
de la Facultad, «desde el comienzo y por diseño, evitamos encasillarnos
al no tener departamentos tradicionales. Nuestra organización actual
faci­lita la interacción entre disciplinas. El liderazgo del profesor Ranga
Krishnan, decano de la Facultad de Medicina Duke-NUS, nos ha hecho
avanzar con concepciones innovadoras del aprendizaje, la atención clíni­
ca y la extensión. Dicho de otro modo, ser parte de nuestra organización
es divertido. No estamos organizados en departamentos, sino que conta­
mos con cuatro divisiones, dedicadas a la Formación, la Investigación, la
Administración y los Estudios Clínicos9.
El decano asociado Starmer ha subrayado la importancia de estimular
la curiosidad de los estudiantes (incluso su «curiosidad infantil») y su
imaginación, elementos que estima fundamentales a la hora de resolver
problemas. Prefiere el aprendizaje centrado en los estudiantes y apunta a
recuperar la alegría del aprendizaje escolar10.
Además del Diploma en Medicina, la Facultad ofrece un programa de
Doctorado en Biología y Medicina Integradas, que hace hincapié en la
capacitación en ciencia de transferencia. Se ofrecen programas de espe­
cialización en cáncer y biología de células madre, enfermedades cardio­
vasculares y metabólicas, neurociencias y desórdenes de conducta,
servicios de salud e investigación de sistemas y enfermedades infeccio­
sas emergentes. La Facultad ofrece, asimismo, un programa combinado
de Diploma en Medicina y Doctorado en Filosofía para aquellos estu­
diantes que deseen orientarse hacia la investigación y combinar la inves­
tigación biomédica con el ejercicio de la medicina clínica.
Los programas insignia de Duke-NUS incluyen biología de células ma­
dre y cáncer, desórdenes cardiovasculares y metabólicos, enfermedades
151
infecciosas emergentes, investigación en servicios y sistemas de salud,
neurociencias y desórdenes de conducta. Entre los centros Duke-NUS
especializados en investigación científica avanzada y educación, se en­
cuentran el Centro de Medicina Cuantitativa, el Laboratorio de Neuro­
ciencia Cognitiva y el Centro Lien de Cuidados Paliativos.
Al momento de escribir este libro, la Facultad de Medicina Duke-NUS
cuenta con más de 500 docentes a tiempo completo y adjuntos en inves­
tigación y educación, ha recibido cerca de 120 millones de dólares singa­
purenses en financiamiento para investigación y participa en más de
35 proyectos de investigación, ya sea como socio o como colaborador.
Además, se han presentado 18 solicitudes de patentes y dos miembros
del equipo docente fundaron una empresa de biotecnología11.
Ambas facultades de medicina tienen vínculos cercanos con hospitales
terciarios: Duke-NUS, con el Hospital General de Singapur y la Facultad
de Medicina Yong Loo Lin, con el Hospital de la Universidad Nacional.
Este vínculo une a las universidades en un entorno que propicia la inves­
tigación y el desarrollo, la innovación y la capacitación de alto nivel.
2.2. La facultad de medicina más nueva
de Singapur
La Facultad de Medicina Lee Kong Chian comenzó a formar a su pri­
mera generación de cincuenta estudiantes en 2013. Una vez que logre
desplegar toda su capacidad, prevé admitir 150 estudiantes al año. Esta
facultad es una alianza entre la Universidad Tecnológica de Nanyang
(NTU, por su sigla en inglés) y el Imperial College London; algunos do­
centes provienen del Imperial College, otros son singapurenses y otros,
de otras partes del mundo.
La metodología de formación en medicina de la NTU es muy vanguar­
dista, ya que en el futuro la atención sanitaria conjugará la medicina con
la ciencia y la tecnología. La Facultad capacita a nuevas generaciones de
médicos a través de un nuevo plan de estudios que combinará «la so­lidez
de la experiencia médica líder a nivel mundial del Imperial College con
las principales fortalezas de los programas de ingeniería y negocios de la
NUS», según palabras del doctor Su Guaning, antiguo rector de la NTU.
152
La Facultad no sólo inicia sus actividades «capacitando a los mejores
médicos clínicos, sino que también tiene un fuerte impacto en la innova­
ción en dispositivos médicos y en el sistema de salud en su conjunto». El
aprendizaje interdisciplinario incluye la ingeniería que hay detrás de los
nuevos dispositivos médicos, la economía de la salud y conocimientos de
gestión en la Escuela de Negocios de Nanyang.
Se trata de un programa de pregrado en medicina de cinco años, al cabo
del cual se obtendrá el diploma de Licenciado en Medicina o en Cirugía,
otorgado conjuntamente por el Imperial College London y la Universi­
dad Tecnológica de Nanyang.
La Facultad planea reclutar a los mejores estudiantes que, además, de­
muestren tener capacidad para transformarse en médicos comprometidos
con el servicio a la comunidad. El objetivo de las pruebas y entrevistas
a las que se somete a los estudiantes es «identificar a los más capaces,
aquellos que tengan las mayores posibilidades de convertirse en médicos
enfocados en el paciente y por los que todos quisiéramos ser atendidos»,
según palabras del profesor Martyn Partridge, vicedecano principal12.
La capacitación clínica se realiza conjuntamente con el Grupo Nacional
de Atención de Salud, así como con otros hospitales, y permite a los
estu­diantes estar expuestos a una gama de entornos de atención de salud,
como policlínicas, hospitales de atención de agudos y centros nacionales
especializados13.
3. Formación permanente del personal médico
Para mejorar sus habilidades clínicas y sus conocimientos, muchos médi­
cos han realizado el Programa de Capacitación del Personal del Ministe­
rio de Salud, que funciona por adscripción, está basado en competencias
y se lleva a cabo en instituciones selectas del extranjero. Los médicos
también realizan programas obligatorios de formación permanente en
medicina aprobados por el Consejo Médico de Singapur, para mante­
nerse informados de los avances en el campo. A partir de 2005, todos
los médicos registrados deben cumplir con requisitos de esta formación
permanente antes de renovar sus certificados de habilitación. Los mé­
dicos «ganan puntos» al participar en programas o eventos, publicar en
153
revistas, realizar estudios por su cuenta y a través de programas virtuales
y al obtener títulos o diplomas en otros países14.
Los miembros de la Academia de Medicina de Singapur, el Colegio de
Médicos Generales de Singapur, la Asociación de Medicina de Singapur,
así como los médicos de los sectores público y privado están represen­
tados en una comisión encargada de acreditar programas de formación
permanente y estudiar políticas y programas de este tipo de formación15.
3.1. Universidad Tecnológica de Nanyang (NTU)
Como universidad líder en ciencia y tecnología, la NTU realiza activi­
dades de investigación en una amplia gama de campos, entre los que se en­
cuentran la ingeniería biomédica y la biología computacional. Dentro de
la Facultad de Ingeniería se encuentra la Escuela de Ingeniería Química
y Biomédica, que realiza investigación en varias áreas, como la nanotec­
nología aplicada a la salud, la ingeniería de los procesos químicos para
la industria farmacéutica, la nanomedicina y los dispositivos biomédicos
para la mejora de la atención sanitaria, y la ingeniería biomolecular, con
especial énfasis en biomedicina y en fármacos de moléculas pequeñas
contra el cáncer.
Dentro de la Facultad de Ciencias se encuentra la Escuela de Ciencias
Biológicas, con dos áreas principales de investigación: biología estruc­
tural y bioquímica, por un lado, y genética molecular y biología celular,
por otro. Entre sus áreas de investigación se encuentran la genómica,
la biología celular, la biología molecular, las enfermedades infecciosas
y la inmunología. La Universidad alberga asimismo un gran número
de centros que investigan en diversas áreas del conocimiento. Algunos de
ellos, relacionados con la atención sanitaria, son la bioinformática, los
bionanosistemas y la biología estructural16.
3.2. Facultad de Salud Pública Saw Swee Hock
Los orígenes de la investigación y enseñanza en salud pública en Sin­
gapur se remontan a la creación del Departamento de Medicina Social
y Salud Pública de la entonces Facultad de Medicina King Edward VII
154
en 1948. Muchas cosas han cambiado desde entonces y el enfoque del
departamento ha reflejado los cambios en el ámbito de la salud pública
de Singapur. Desde su trabajo con el Registro de Cáncer de Singapur
hasta su liderazgo en la investigación etiológica de cánceres de alta inci­
dencia en el país, el departamento, que en 1987 pasó a llamarse Depar­
tamento de Medicina Comunitaria, Ocupacional y General, ha ampliado
su ámbito de investigación, que ahora comprende la epidemiología de
enfermedades cardiovasculares y oftalmológicas, el desarrollo de nor­
mas de seguimiento para carcinógenos ambientales y estudios de cohorte
de base poblacional.
En respuesta a la creciente necesidad de capacitación en salud pública, en
2007 el Departamento transformó su Maestría en Medicina en Maestría
en Salud Pública. Dos años más tarde, pasó a llamarse Departamento de
Epidemiología y Salud Pública de la Universidad Nacional de Singapur.
Estos cambios precipitaron la expansión hacia nuevas áreas de investi­
gación, entre las que se encuentran los determinantes genéticos de enfer­
medades en la población asiática o la creación de modelos matemáticos
y estadísticos de la epidemiología de enfermedades infecciosas, así como
el papel de las interacciones genético-ambientales en la creación de fac­
tores de riesgo para enfermedades crónicas en la población singapurense.
En 2011 el Departamento de Epidemiología y Salud Pública pasó a ser la
nueva Facultad de Salud Pública Saw Swee Hock. La singularidad de
la Facultad se refleja en dos de sus objetivos, uno de los cuales es reducir
el costo de los gastos en servicios de salud de Singapur, ahora que el
sistema tiene la capacidad para hacer frente a la mayoría de los proble­
mas tradicionales relacionados con la salud pública. La Facultad prevé
utilizar modelos cuantitativos a gran escala para comprender las posibles
consecuencias de las políticas de salud actuales de Singapur, así como
propuestas de cambio, lo que permite una experimentación conceptual
sumamente realista. El segundo objetivo es colocarse a la cabeza de las
políticas de salud de Asia meridional y el sudeste asiático.
La Facultad formará a los futuros líderes de la atención de salud, rea­
lizará investigación y desarrollará nuevos modelos de salud pública y
servicios. Entre sus objetivos se encuentran fortalecer la enseñanza de
estudiantes de medicina de pregrado en la Facultad de Medicina Yong
155
Loo Lin e intensificar las actividades de investigación en enfermedades
crónicas no contagiosas como la diabetes, la hipertensión, el cáncer y las
afecciones cardíacas. La Facultad planea, asimismo, desarrollar una só­
lida capacidad para tratar enfermedades infecciosas y ayudar a Singapur
a prepararse para posibles nuevas epidemias.
Está organizada en cuatro áreas principales: Epidemiología, centrada en
cáncer, enfermedades metabólicas y cardiovasculares, epidemio­logía
nutri­cional, enfermedades de la vista e infecciosas, y nuevos campos
de investigación como modelos matemáticos y vigilancia de enferme­
dades infecciosas; Bioestadística, en estadísticas de salud y su análisis
y nuevos campos de investigación como genómica en salud pública;
Investigación en Sistemas y Políticas de Salud, cuyas iniciativas de inves­
tigación comprenden el uso de modelos matemáticos y econométricos
para la toma de decisiones políticas, así como el desarrollo de nuevos
dispositivos médicos de seguimiento; y Conductas de Salud y Promo­
ción de la Salud, que se centra en intervenciones para lograr cambios de
comportamiento, investiga cómo disminuir las conductas sexuales de alto
riesgo y promueve la salud en el lugar de trabajo para una población que
envejece. Desde 2012 la Facultad realiza actividades de cooperación en
investigación y educación sobre salud pública con la Escuela de Higiene
y Medicina Tropical de Londres17.
Según el profesor Chia Kee Seng, decano de la Facultad Saw Swee Hock
de Salud Pública, la institución realizará actividades de educación y pro­
moción de salud, sistemas y políticas de salud y estudiará temas como
la creación de modelos de sistemas de atención sanitaria para epidemias.
Piensa que la prevención de enfermedades es de vital importancia y está
dedicado a encontrar maneras de fomentarla (particularmente de enfer­
medades como la diabetes), como ayudar a la población de Singapur a
comer alimentos más sanos y mejores.
La Maestría en Salud Pública que ofrece la Facultad puede realizarse
en régimen de tiempo completo o parcial. También ofrece especializa­
ciones en epidemiología clínica, en salud mundial y en salud laboral y
ambiental. En 2011 la Facultad lanzó un programa de investigación
y colaboración docente con la Escuela de Higiene y Medicina Tropical
de Londres18.
156
4. Centros de investigación de políticas
de Singapur
La Facultad de Salud Pública Saw Swee Hock no es la única que in­
vestiga en políticas sanitarias. Singapur está invirtiendo en todo tipo de
investigación en normas de actuación: consultas organizadas en campos
importantes para el país y la región, como educación, economía, urba­
nismo y defensa nacional, entre otros. A continuación hablo de una serie
de institutos de política de Singapur y de sus áreas específicas de interés.
4.1. Escuela Lee Kuan Yew de Políticas Públicas
La Escuela Lee Kuan Yew de Políticas Públicas de la Universidad Nacio­
nal de Singapur está dirigida por Kishore Mahbubani, decano y profesor
de Práctica de Políticas Públicas. La Escuela está dedicada a la formación
y capacitación de la futura generación de líderes y diseñadores de normas
de actuación de Asia. Su objetivo consiste en «elevar el nivel de gober­
nanza en la región, mejorar la calidad de vida de la población de la región
y, de este modo, contribuir a la transformación de Asia».
Ha establecido acuerdos con la Escuela de Gobierno John F. Kennedy de
la Universidad de Harvard, la Escuela de Asuntos Internacionales y Pú­
blicos de la Universidad de Columbia, la Escuela de Economía y Cien­
cias Políticas de Londres y el Instituto de Estudios Políticos de París.
Ofrece un programa de doctorado y tres maestrías: Maestría en Políti­
cas Públicas, Maestría en Administración Pública y Maestría en Gestión
Pública. También ofrece el título de Doctor en Políticas Públicas con
especialización en estudios del desarrollo, política económica, relaciones
internacionales y seguridad, política social y ambiental y gestión pública
y gobernanza19. Actualmente cuenta con cuatrocientos estudiantes prove­
nientes de unos cincuenta países.
La Escuela Lee Kuan Yew de Políticas Públicas ha creado una serie de
centros de investigación que reúnen a académicos, pensadores interna­
cionales, políticos y otras figuras prominentes para estudiar y discurrir
acerca de asuntos importantes para el futuro de Asia. Estos centros de
investigación son el Instituto de Competitividad de Asia, el Centro para
Asia y la Globalización, el Instituto de Estudios de Políticas y el Instituto
de Política Hídrica20.
157
4.2. Iniciativa para Mejorar la Salud en Asia
Impulsada por la Universidad Nacional de Singapur, la Iniciativa para
Mejorar la Salud en Asia (NIHA, por su sigla en inglés) está abocada a
mejorar la salud pública y los servicios sanitarios en Asia. El punto central
de la NIHA es el razonamiento de alto nivel y la creación de políticas de
salud pública y desarrollo de sistemas de salud en Asia, con la intención
de colocar a Singapur a la cabeza en materia de políticas e investigación en
atención sanitaria. NIHA es coordinada por el Instituto Global Asia de la
Universidad Nacional de Singapur, con la colaboración de la Escuela Lee
Kuan Yew de Políticas Públicas, la Facultad de Medicina Yong Loo Lin y
la Escuela de Negocios de la Universidad Nacional de Singapur21.
La investigación de la Iniciativa comprende asuntos médicos, económi­
cos, sociales y éticos de todos los aspectos de la salud, incluida la organi­
zación, el financiamiento, la gestión y la prestación de servicios. Se otorga
prioridad a asuntos importantes y pertinentes para Asia, como el aumento
de la población de personas de la tercera edad. NIHA busca socios de
investigación en toda Asia para colaborar con su trabajo, y organiza foros
sobre políticas de salud; uno de los más recientes se llamó Brechas e innovación en la lucha contra las enfermedades crónicas en Asia. La finalidad
de estos foros es alentar el consenso y la formación de alianzas entre los
encargados de diseñar políticas y los líderes del sector.
El programa de liderazgo de NIHA es un programa de dos semanas
orientado a la formación de futuros líderes del sector de la salud. Algu­
nos de los temas del programa más reciente sobre liderazgo fueron los
siguientes: diseño de políticas y programas de salud, implementación y
evaluación y, por último, liderazgo y gestión en atención sanitaria. El
programa estaba dirigido a líderes emergentes del ámbito de la salud22.
4.3. Instituto Global Asia
El Instituto Global Asia pertenece al ámbito de la Universidad Nacional
de Singapur, cuyo rector, Tan Chorh Chuan, ha dicho que la universidad
158
apunta a transformarse en «un centro de renombre para el liderazgo en
materia de pensamiento, investigación y formación sobre asuntos de
vital importancia para Asia», a través de la labor del instituto23.
La misión del Instituto es liderar la investigación y el trabajo académico
enfocado hacia temas vitales para el futuro del continente. Utiliza un mé­
todo integral para abordar problemas asiáticos y aprovecha varias de las
áreas de conocimiento de la Universidad, desde ingeniería y diseño hasta
ciencias sociales y políticas públicas. También trabaja en colaboración
con académicos y centros de investigación y políticas internacionales.
El Instituto se especializa en asuntos de gran importancia para Singapur,
Asia y el mundo entero. Los campos de investigación actuales compren­
den los desafíos de la economía mundial, el futuro de las sociedades
urbanas y la gestión de recursos para ciudades habitables24.
4.4. Instituto de Estudios de Políticas
El Instituto de Estudios de Políticas es un grupo de reflexión dedicado
a la investigación y el análisis de asuntos relacionados con políticas na­
cionales. Su investigación se centra principalmente en temas referentes
a Singapur, pero sin perder la perspectiva internacional, dada la inter­
conectividad de Singapur con las economías y políticas del mundo. Sus
principales áreas de investigación son las siguientes: arte, cultura y me­
dios, demografía y familia, economía y negocios, política y gobernanza,
y sociedad e identidad.
Entre el trabajo del Instituto en estas áreas se destacan aspectos tales
como la libertad artística, el desarrollo de industrias creativas, antiguas
y nuevas reglas de los cambiantes medios de comunicación por internet
(arte, cultura y medios); causas y consecuencias de la baja fertilidad total
de Singapur y respuestas a través de políticas; las características de la
población que envejece y las necesidades y sistemas de apoyo necesarios
para los ciudadanos y residentes de más edad, así como políticas de in­
migración y movilidad laboral (demografía y familia).
Si bien la mayor parte de los proyectos del Instituto tratan inquietudes
actuales, también se realizan estudios a largo plazo que tienen en cuenta
modificaciones futuras en Singapur25.
159
5. Investigación en ciencia y tecnología en
Singapur: A*STAR
La Agencia para las Ciencias, Tecnología e Investigación de Singapur,
A*STAR, cumple un rol importante en la investigación en estos ámbitos
y goza de prestigio a nivel mundial. Procura transformar la investiga­
ción en productos, servicios y negocios prácticos que hagan su apor­
tación a la economía del país y le confieran un lugar entre los centros
de investigación y desarrollo más importantes del mundo. Su objetivo
consiste en acelerar «la traducción de los resultados de investigación»
en productos comerciales y servicios que beneficien a la economía de
Singapur. La agencia apoya a industrias claves para la economía de Sin­
gapur con distintas acciones: promoviendo la capacitación y la forma­
ción de recursos humanos en el campo de las ciencias, la ingeniería y
la tecnología; realizando tareas de investigación y desarrollo a través de
sus institutos de investigación, y promoviendo la aplicación comercial
del conocimiento científico y los avances tecnológicos a través de la
colaboración con las industrias y la comercialización de la propiedad
intelectual. Sus esfuerzos por mejorar la economía de Singapur a través
de tecnología aplicada a la salud incluyen alentar a empresas extranjeras
y compañías de dispositivos médicos a establecerse en Singapur, ade­
más de fundar empresas.
Singapur cuenta con la ventaja de que todas las decisiones que toma en
cuanto a grandes inversiones, finanzas, relaciones exteriores y política
y asuntos relacionados con desarrollo económico se abordan a través
de un proceso centralizado en el gabinete. Dado que algunos líderes del
Gobierno vieron la posibilidad de que Singapur prosperase como eco­
nomía basada en la ciencia y la tecnología, se crearon varios institutos
de investigación científica en áreas como biología celular y molecular,
ciencias clínicas y biología médica. Finalmente A*STAR se transformó
en el organismo supervisor de estos institutos, liderado por quien fuera el
director del Consejo para el Desarrollo Económico, cuya labor fue fun­
damental para la reestructura de la industria manufacturera26. La agencia
consta de catorce institutos de investigación en biomedicina y ciencias
físicas y en ingeniería, y seis consorcios y centros ubicados en Biópolis
(Fusionópolis), un complejo de investigación en ingeniería de primer ni­
vel situado en las inmediaciones.
160
Dentro del marco de A*STAR se encuentran una serie de organizaciones
que supervisan diferentes sectores de investigación y desarrollo, entre
los que se encuentran el Consejo de Investigación en Biomedicina, el
Consejo de Investigación en Ciencia e Ingeniería y el Consejo Conjunto
de A*STAR.
El Consejo de Investigación en Biomedicina supervisa el desarrollo
de las capacidades centrales de investigación de Singapur en biopro­
cesamiento, síntesis química y genómica, entre otras muchas áreas de
investigación científica. El consejo promueve la medicina de transfe­
rencia y la investigación interdisciplinaria en el área de la salud, con la
colaboración del Ministerio de Salud. Asimismo apoya la investigación
biomédica en la comunidad científica en general, como hospitales y uni­
versidades públicas.
El ámbito de acción del Consejo de Investigación en Ciencia e Ingenie­
ría son las ciencias físicas y la ingeniería, dentro del cual promueve la
investigación y desarrollo en áreas tales como la comunicación, el alma­
cenamiento de datos, los materiales, las sustancias químicas, las cien­
cias computacionales, la microelectrónica, la manufactura avanzada y
la metrología. Este consejo encabeza el desarrollo de industrias basadas
en el uso intensivo de conocimientos a través de la creación de ideas
y propiedad intelectual, y gestiona siete institutos de investigación, entre
otras instalaciones.
El Consejo Conjunto de A*STAR aborda las tareas de investigación en
biomedicina, física e ingeniería de forma interdisciplinaria. Según lo plan­
tea en su sitio virtual, la misión de este consejo es «iniciar y desarrollar
nuevos descubrimientos científicos e innovaciones, aprovechando el ran­
go de competencias de A*STAR». El consejo actúa como enlace entre el
Consejo de Investigación en Biomedicina y el Consejo de Investigación en
Ciencia e Ingeniería, lo que permite a los investigadores explorar nuevas
oportunidades en ciencia y tecnología27.
Entre las filiales de A*STAR se encuentran siete institutos de biomedi­
cina dedicados a la investigación de apoyo para industrias claves como
la farmacéutica, la tecnología médica y la biotecnología. Dos de ellos
se dedican a verter los resultados de las investigaciones en aplicaciones
clínicas para diagnósticos y tratamientos médicos28.
161
Con el fin de solucionar el problema de la falta de científicos capacita­
dos, A*STAR creó programas para financiar los estudios de posgrado
y de doctorado de estudiantes singapurenses. Uno de estos programas,
denominado Programa de A*STAR para Graduados de Becas y Colabo­
ración Conducentes al Doctorado, está dirigido a estudiantes que desean
dedicarse a la investigación y desarrollo en ciencia y tecnología tras ob­
tener su título de doctorado. El programa consiste en enviar a estudiantes
graduados a las mejores universidades del mundo (actualmente hay unos
650 estudiantes realizando estudios en el extranjero) y que, a su regreso,
estos se unan a los científicos en su trabajo en los institutos de investiga­
ción. Existe la condición de que, al completar sus estudios, los becarios
regresen a Singapur para un compromiso de servicio de hasta tres años29.
6. Investigación biomédica
Un claro ejemplo del compromiso de Singapur con la inversión en nuevos
conocimientos médicos es su concentración en la investigación biomédi­
ca, en averiguar las causas de enfermedades y en desarrollar tratamientos
para combatirlas. Khaw Boon Wan, ministro de Salud entre 2004 y 2011,
ha afirmado que la ciencia biomédica es uno de los pilares del sistema
de salud. El país ha invertido miles de millones de dólares en esta área,
y Biópolis, un centro de investigación y desarrollo de última generación,
es prueba contundente de este esfuerzo.
Es tal su visibilidad que el ministro ha destacado que a medida que la
población paga impuestos más altos, más pregunta qué es lo que obtiene
a cambio de su inversión. La respuesta del Gobierno es que sus institu­
ciones médicas se están concentrando en investigación de transferencia,
es decir, en verter los nuevos conocimientos a la práctica de la medicina,
lo cual puede beneficiar directamente a la población. Es más fácil lograr
que la población acepte una orientación práctica de esta clase que con­
centrarse en la investigación pura y dura30.
6.1. Iniciativa de ciencias biomédicas
Según una estimación, las ciencias biomédicas representan el 6% del
PIB de Singapur y la producción industrial de este sector supera los
23.000 millones de dólares singapurenses31. Singapur lanzó su iniciativa
162
de ciencias biomédicas en 2000, en un paso arriesgado con la inten­
ción de transformarse en el núcleo industrial y de investigación biomédi­
ca de Asia. La iniciativa fue diseñada con vistas a invertir más de 3.000
millones de dólares en cinco años para acelerar el desarrollo del progra­
ma. Se crearon incentivos para atraer a fabricantes de productos relacio­
nados con la salud a Singapur. También se ha proporcionado apoyo a
los institutos que trabajan en el campo de la genómica, bioinformática,
bioingeniería, nanotecnología, biología molecular y celular y terapias
oncológicas.
zzEl
Consejo de Investigación en Biomedicina de A*STAR brinda fi­
nanciamiento y apoyo a iniciativas públicas de investigación.
zzEl
Grupo de Ciencias Biomédicas del Consejo para el Desarrollo Eco­
nómico promueve la fabricación y la investigación por parte del sector
privado, mientras que Bio*One Capital es la rama de inversión biomé­
dica del mismo.
zzEl
Consejo Nacional de Investigación Médica del Ministerio de Salud
brinda financiamiento y apoyo a iniciativas públicas de investigación,
a la vez que otorga becas de investigación en medicina para formación
del personal investigador.
Entre las iniciativas que han surgido de este enfoque se cuentan la crea­
ción de infraestructura de investigación, el apoyo a través de capital de
riesgo y el fortalecimiento de la capacidad de los recursos humanos.
La etapa inicial de la iniciativa se centró en fortalecer la capacidad bá­
sica de investigación a nivel público en las muchas áreas necesarias
para la investigación avanzada, incluido el bioprocesamiento de sínte­
sis química y genómica, entre otros. La segunda etapa se centró en el
fortalecimiento de la capacidad de traducir el trabajo de laboratorio en
aplicaciones clínicas que permitieran realizar avances para la atención
sanitaria. También se lanzaron iniciativas para la formación de consor­
cios en áreas como la investigación oncológica, bioimagenología, inves­
tigación en células madres, etcétera. La tercera etapa, en la que se está
trabajando actualmente, se centra en desarrollar oportunidades económi­
cas en las ciencias biomédicas al combinar agencias de investigación, de
Singapur y corporaciones extranjeras para cooperación y asociaciones32.
163
Dentro de esta iniciativa, en 2005 se creó la Facultad de Medicina de
Posgrado Duke-NUS de Singapur, una asociación entre la Universidad
de Duke de los Estados Unidos y la Universidad Nacional de Singapur.
El objetivo de esta colaboración es desarrollar un plan de estudios que
permita complementar y apoyar la investigación que se está realizando
en biomedicina. La Facultad cuenta con un innovador plan de estudios
que pretende formar líderes altamente capacitados en el campo de la me­
dicina con sólidos conocimientos de investigación en el área clínica. La
primera generación de estudiantes de medicina terminó sus cuatro años
de estudios en 2011 y se encuentra realizando la residencia. Más adelante
profundizaremos acerca del lugar que ocupan las facultades de medicina
en el sistema de salud.
6.2. Biópolis
Biópolis, un gran símbolo del compromiso de Singapur con la inves­
tigación en salud y particularmente con la investigación biomédica, es
un impresionante complejo de siete edificios que contienen laboratorios
de investigación y equipos de última generación. El complejo fue dise­
ñado para permitir y promover la colaboración entre corporaciones pri­
vadas, institutos públicos de investigación y organizaciones públicas
de educación. Hoy en día es un centro internacional de investigación y
desarrollo que atrae a científicos, investigadores y administradores de
todo el mundo; actualmente son 2.000.
Los edificios ofrecen espacio y recursos para la investigación científi­
ca y albergan a laboratorios tanto públicos como privados. Uno de los
principales atractivos del complejo es la combinación de instalaciones
públicas y privadas, lo que ofrece oportunidades únicas de colaboración
e integración en materia de exploración científica.
Biópolis comprende varias agencias del Gobierno, institutos de investi­
gación que funcionan con fondos públicos y laboratorios de investigación
de compañías farmacéuticas y biotecnológicas, así como laboratorios de
investigación en neurociencia e inmunología.
Entre las muchas organizaciones que tienen sus laboratorios y oficinas
en el complejo se encuentran los institutos de biomedicina de A*STAR:
164
el Instituto de Bioinformática, el Instituto de Tecnología de Bioprocesa­
miento, el Instituto del Genoma de Singapur, el Instituto de Bioinge­
niería y Nanotecnología y el Instituto de Biología Celular y Molecular;
Bio*One Capital, la rama de inversiones del Consejo para el Desarrollo
Económico de Singapur; laboratorios de corporaciones líderes como el
Centro GlaxoSmithKline de Investigación en Desórdenes Cognitivos y
Neurodegenerativos; el Instituto Novartis de Enfermedades Tropicales,
que colabora en su trabajo con el Instituto del Genoma de A*STAR,
y Laboratorios Fujitsu, el primer laboratorio de investigación biomédica
presente en el sudeste asiático33.
Procter & Gamble está instalando su Centro de Innovación de Singapur
en Biópolis a un costo de 250 millones de dólares singapurenses. Este
albergará a 400 investigadores a partir de su inauguración en 2013. El
centro hará de Procter & Gamble la mayor organización del sector pri­
vado de Biópolis y la primera en construir su propio edificio. Allí se
desarrollarán y diseñarán productos de salud, belleza y cuidados, y se
llevarán a cabo actividades de investigación de nuevos materiales34.
Las oficinas del Gobierno que se encuentran en Biópolis albergan a las
agencias reguladoras encargadas de la administración de fármacos y del
registro de dispositivos médicos, con el fin de estar disponibles para con­
sultas e información y para dar respuesta a problemas en estas áreas. En
el marco del programa de recursos compartidos de Biópolis, los usuarios
disponen de equipos y servicios científicos y tecnológicos de última ge­
neración. Biópolis gestiona y brinda servicios básicos a los investigado­
res, como el lavado de materiales de vidrio y la preparación de medios,
aparte de ofrecer otros servicios como el secuenciamiento de ADN, la
citometría de flujo y la espectrometría de masas, entre otros.
La inversión de Singapur en la industria biomédica parece estar rindien­
do sus frutos. Entre 2000 y 2007, la producción de la industria biomé­
dica se cuadruplicó; pasó de 6.000 millones de dólares singapurenses
a más de 24.000 millones, transformándose en una de las industrias de
mayor crecimiento de la economía del país. También aumentó la can­
tidad de trabajadores empleados en el sector, que pasaron de ser 6.000
a casi 12.000 en el mismo periodo. Las cifras de 2010 muestran una
producción apenas inferior a 23.000 millones de dólares, una fuerza de
trabajo de casi 14.129 establecimientos que operan en el sector y un
aporte al PIB del 3,5% (véanse los cuadros 7.2 y 7.3)35.
165
Cuadro 7.2 Estadísticas de la industria biomédica
Fuentes: Consejo para el Desarrollo Económico, 2010; SPRING Singapur.
Cuadro 7.3 Rendimiento total de las industrias
166
En el sector farmacéutico, Biópolis ha hecho posibles varios logros,
como que siete importantes compañías farmacéuticas y de biotecnología
del mundo hayan invertido en treinta plantas de producción industrial en
Singapur, o que ocho de las diez principales compañías farmacéuticas
tengan sus sedes regionales en el país36.
En cuanto a tecnología médica, Singapur cuenta con treinta empresas
mundiales de tecnología médica con plantas industriales de escala co­
mercial; de hecho, el país se ha convertido en uno de los principales
puntos de fabricación de herramientas de investigación e instrumentos
de diagnóstico. Además, las diez principales compañías de tecnología
médica ahora tienen sus sedes regionales en Singapur.
7. Inversiones en atención sanitaria por parte
de los hospitales privados
El sector privado también cumple su rol en la expansión de la huella
económica de Singapur en el sector de la salud a nivel internacional.
Parkway Pantai, cuya sede principal se encontraba en Singapur y que
ahora es parte del Grupo IHH Healthcare Berhad, es uno de los grupos de
salud integrada y privada más grande de la región, gestionando 17 hos­
pitales en toda la región con más de tres mil camas. Fuera de Singapur,
cuenta con centros de atención médica en Bangladesh, Brunei, Cambo­
ya, China, la India, Indonesia, Malasia, Mongolia, Myanmar, Pakistán,
Filipinas, Rusia, Arabia Saudita, Sri Lanka, Ucrania, Emiratos Árabes
Unidos y Vietnam. A partir de 2013, el grupo abrirá seis nuevos hospita­
les, por lo que contará con 1.800 camas más.
Se destaca su presencia en Malasia, donde el grupo posee once hospita­
les y centros médicos complementarios, y dos más en construcción (en
2011). En China, Parkway Pantai gestiona nueve centros de atención
médica, quirúrgica y odontológica.
Durante 2010, el 69% de los más de mil millones de dólares de ganancias
de la compañía provinieron de Singapur, el 24%, del sudeste asiático, y
el resto, del norte y sur de Asia37.
El Grupo Médico Raffles también tiene centros fuera de Singapur, inclui­
dos cuatro centros médicos en Hong Kong y Shanghái. El grupo gestiona
167
también las clínicas del Aeropuerto Internacional Changi de Singapur y
del Aeropuerto Internacional Chek Lap Kok de Hong Kong. El Centro
Raffles de Shanghái, el primero que la compañía instaló en China, ha
estado creciendo de manera sostenida según informes de la entidad.
Los ingresos de Raffles en 2011 alcanzaron los 273 millones de dólares
singapurenses38.
8. Inversión en empresas de salud
El interés y la inversión en salud de Singapur sobrepasan las fronteras
del país.
8.1. Temasek Holdings
A través de Temasek Holdings, empresa de inversión perteneciente al
Gobierno de Singapur (Temasek significa «ciudad marítima», el nombre
original de Singapur), el país realiza inversiones directas en empresas de
todo el mundo39. Temasek cuenta con doce filiales y oficinas en Asia y
Latinoamérica, y el valor de su cartera se estima cercano a los 200.000
millones de dólares singapurenses, concentrados principalmente en Asia.
La cartera de Temasek cubre una amplia gama de sectores, tales como ser­
vicios financieros; transporte, logística e industrial; telecomunicaciones,
medios de comunicación y tecnología; ciencias de la vida, bienes de con­
sumo y bienes raíces, y energía y recursos.
Con los años, las inversiones de Temasek en biociencia y salud fuera de
Singapur han comprendido varias acciones. Formó una sociedad conjunta
en el sector farmacéutico con la compañía estadounidense de biotecnolo­
gía Quintiles Transnational Corporation y la empresa de salud de Hong
Kong Interpharma Asia-Pacífico, para la comercialización de fármacos en
el mercado de Asia-Pacífico. Asimismo, ha invertido en Vical, una empre­
sa estadounidense que investiga y desarrolla productos biofarmacéuticos
a partir de sus tecnologías patentadas de suministro de ADN, además de
en otras empresas como Matrix Labs (la India), el Hospital Bumrungrad
(Tailandia) e Intercell (Austria). A finales de 2010, adquirió el 3% de Max
India, compañía dedicada a seguros de vida y de salud, servicios sani­
tarios e investigación clínica. Temasek invirtió también en Shanghai
168
Pharmaceuticals, una de las mayores compañías farmacéuticas integra­
das de China40.
Temasek tiene un amplio programa filantrópico. Financia a varias orga­
nizaciones a través del Fondo Temasek, entre las cuales se encuentran,
por un lado, la Singapore Millennium Foundation, que promueve la in­
vestigación en salud mental, la enfermedad de Parkinson, enfermedades
neuromusculares, cáncer de hígado, biocombustibles, envejecimiento,
cuidados paliativos y biociencias no médicas en Singapur; y, por otro,
Temasek Life Sciences Laboratory, organización sin fines de lucro que
investiga en biología molecular y genética. En su sitio virtual se pueden
ver otras donaciones filantrópicas: http://www.temasek.com.sg/commu­
nity/temasektrust41.
8.2. El fondo soberano de Singapur
La Corporación de Inversiones de Singapur es un fondo que pertenece
íntegramente al Gobierno y que está dedicado a obtener sustanciales ga­
nancias para el mismo a largo plazo. Tiene oficinas en nueve países del
mundo, y se estima que sus activos exceden los 300.000 millones de
dólares singapurenses. La cartera del fondo está altamente diversificada
en miles de inversiones e instrumentos financieros como deuda pública,
bienes raíces, ingresos fijos, fondos para la adquisición de empresas, re­
cursos naturales e infraestructura.
Más del 40% de sus inversiones son en el continente americano, segui­
do por Europa con el 30% y Asia con casi otro 30%. Sus intereses en
economías emergentes incluyen inversiones en China, la India y Latino­
américa42.
9. Un sistema dedicado a mejorarse a sí mismo
La creación de una cultura de innovación le ha permitido al Ministerio de
Salud desarrollar un procedimiento para garantizar la búsqueda perma­
nente de maneras de mejorar tanto el sistema de salud a su cargo, como
el trabajo del Ministerio como institución y el de sus empleados. En 2008
comenzó a utilizar un marco para identificar, evaluar y ofrecer respuesta
a ideas y acciones para lograr mejoras. El procedimiento consiste en
169
crear e implantar ideas, poner en contacto a las partes interesadas para
realizar pruebas y experimentación y poner en práctica aquellas ideas que
sobrevivan al proceso de selección. Algunas de las iniciativas que han
surgido conjuntamente con este procedimiento comprenden la creación
de programas de salud y bienestar para mejorar las alianzas público-pri­
vadas del sistema, el desarrollo de un sistema de gestión de enfermedades
crónicas y la puesta en práctica del Plan Maestro de Salud Mental. Tam­
bién se han realizado cambios internos en el Ministerio; por ejemplo, se
ha reorganizado el Consejo Nacional de Investigación Médica43.
9.1. Mirar a otros países para obtener mejores
ideas sobre atención de salud
La búsqueda de las mejores ideas sobre atención de alta calidad, proce­
dimientos y procesos eficientes y disminución de costos no debería tener
fronteras, y los altos funcionarios de salud de Singapur lo saben. Además
de estar dedicados a mejorar el sistema a través de consultas internas,
opinión pública, seminarios, etcétera, también miran hacia afuera bus­
cando avances útiles en otros países.
Khaw Boon Wan, el anterior ministro de Salud, me dijo que tienen la
mirada puesta en la India, entre otros países, donde existe una gran crea­
tividad. «Por ejemplo –me dijo–, nos gusta su modelo de atención oftal­
mológica, sobre todo el tratamiento de las cataratas que proporciona el
sistema Aravind, a través del cual pueden realizar una cirugía de catara­
tas a un precio total de 100 dólares singapurenses por paciente. Nuestra
solución ha sido contratar a la mayor cantidad posible de médicos de
Aravind para que trabajen en Singapur». Efectivamente, el Ministerio de
Salud me informó de que en 2011 Singapur trajo alrededor 150 médicos
capacitados en la India.
170
PUNTOS CLAVES
zzExisten
dos facultades de medicina de pregrado, una de pos­
grado, una universidad nacional, una universidad nacional de
ciencia y tecnología y una facultad de salud pública, y todas
ellas ofrecen formación, capacitación y mano de obra para el
sector sanitario
zzCada
una de las tres facultades de medicina ofrece un enfo­
que diferente de la formación y la capacitación, que va de lo
tradicional a lo radicalmente nuevo
zzSingapur
se está transformando en un centro de investigación
en políticas gracias a la creación de varias organizaciones dedi­
cadas a la investigación, concepción e intercambio sobre temas
fundamentales para el futuro del país, de Asia y del mundo
zzA*STAR,
la Agencia para las Ciencias, Tecnología e Investiga­
ción de Singapur, brinda apoyo a industrias claves, promueve la
investigación científica, forma científicos y supervisa activida­
des de investigación y desarrollo patrocinadas por el Gobierno
zzA*STAR
supervisa catorce institutos de investigación en
biomedicina y ciencias físicas y en ingeniería de Singapur
zzLa
agencia promueve la transformación de la investigación
en productos, servicios y nuevos negocios
zzLas
iniciativas de investigación biomédica del Gobierno y sus
agencias buscan convertir a Singapur en un agente clave en el
ámbito de la investigación y desarrollo, así como ofrecer venta­
jas al sistema de salud
zzLa
iniciativa principal se lanzó en 2000 con la promesa de
invertir 3.000 millones de dólares singapurenses en cinco
años para acelerar el programa
171
zzSe
crearon incentivos para atraer a fabricantes de productos
relacionados con la salud a Singapur. También se ha propor­
cionado apoyo a los institutos que trabajan en el campo de
la genómica, bioingeniería, bioinformática, nanotecnología,
biología molecular y celular y terapias oncológicas
zzBiópolis
es un centro de ciencia y desarrollo de última ge­
neración, diseñado con el fin de permitir y promover la co­
laboración entre corporaciones privadas, institutos públicos
de investigación y organizaciones públicas de educación
zzLos
grupos hospitalarios privados de Singapur se están expan­
diendo a nivel internacional, lo que brinda a Singapur una base
económica cada vez mayor en el sector de la atención sanitaria
zzSingapur
realiza inversiones directas en compañías individua­
les, muchas de las cuales pertenecen al sector de la salud, a
través de Temasek, la empresa de inversiones del Gobierno. Sus
programas filantrópicos benefician directamente a la investiga­
ción sanitaria de Singapur
zzEl
Ministerio de Salud ha implementado procedimientos para
identificar problemas y promover la mejora permanente de la
administración y la prestación de servicios
172
8
De cara al futuro
1. Aumento de la población de personas de
la tercera edad en Singapur
En muchos países desarrollados la proporción de personas de la tercera
edad en la población está aumentando rápidamente. Singapur no es ajeno
a esta realidad; durante años su tasa de natalidad se ha ubicado por deba­
jo del nivel de reemplazo de manera considerable. Además del descenso
en las tasas de natalidad, la expectativa de vida ha aumentado debido a
la elevada calidad de los servicios de salud y la mejora del nivel de vida.
Se estima que para 2030, el 20% de la población será mayor de 65 años1.
La creciente proporción de personas de la tercera edad tendrá un mayor
impacto sobre los individuos, familias, comunidades, empresas y el Go­
bierno, es decir, sobre la sociedad en su conjunto.
Con la creciente proporción de singapurenses mayores, la gestión de los
recursos y las expectativas de la población se ha tornado una tarea cada
vez más compleja. El desafío se agrava por el hecho de que la planifica­
ción relativa a este cambio en la población fue prácticamente inexistente
en los últimos treinta años. Actualmente, sin embargo, se está intentando
recuperar el tiempo perdido con una respuesta agresiva por parte del Go­
bierno en su conjunto, que consiste en planificar de cara a un futuro que
requerirá brindar más atención de calidad a enfermos crónicos y mayores
173
que hasta ahora, siempre con el objetivo de aumentar los gastos relativos
al PIB no más de un 1%.
Singapur está realizando un cuidadoso esfuerzo de planificación e im­
plementación que involucra a todos los ministerios; de hecho, se trata de
un esfuerzo del Gobierno en su conjunto. Vale la pena observar con de­
tenimiento la estrategia de Singapur, ya que involucra a todas las ramas
del Gobierno para lograr el objetivo único de prepararse para un gran
aumento de la población de personas de la tercera edad. Los ministerios
y agencias del Gobierno que controlan las finanzas, el transporte, la vi­
vienda, el bienestar social, la sanidad y el bienestar, entre otras, están
haciendo su parte: han creado una comisión ministerial sobre envejeci­
miento, a la que haré referencia más adelante.
El aumento de la población de personas de la tercera edad no ha hecho
más que empezar, a medida que los nacidos entre 1947 y 1964, época del
baby boom, alcanzan los 65 años de edad.
Esta es la generación que más ha contribuido a la expansión y al progreso
económico de Singapur. Pronto serán los mayores del país y serán más
saludables, más activos, más ricos y habrán tenido una mejor formación
que sus predecesores2.
De hecho, en un estudio reciente se demostró que la mayoría de los singa­
purenses mayores dicen encontrarse en buen estado de salud en general
y en una amplia gama de dimensiones específicas de la salud3. Estas
personas no solamente se transformarán en actores políticos y sociales
influyentes, sino que también serán un grupo de consumo importante.
A medida que vayan envejeciendo, estos ciudadanos mayores contribui­
rán al crecimiento de «la industria de plata», estimulando el mercado
de bienes y servicios que necesita o prefiere esta parte de la población,
incluidos los servicios de salud.
La situación a la que se enfrenta Singapur plantea nuevos desafíos a la
hora de proveer servicios médicos a estos mayores, y nuevos desafíos a
la hora de pagar por ellos. El envejecimiento de la población implica un
aumento de la cantidad de enfermedades crónicas que tratar (como dia­
betes, hipertensión y accidentes cerebrovasculares, por ejemplo), afec­
174
ciones más complejas, mayor necesidad de atención de rehabilitación,
mayor demanda de apoyo transitorio para vivir en sus hogares, atención
de pacientes convalecientes en residencias para la tercera edad e instala­
ciones para la atención de personas de tercera edad, y mayores exigen­
cias en términos de atención a largo plazo y en el final de la vida4.
Según un estudio, la carga que supone atender a las víctimas de acciden­
tes cerebrovasculares aumentará vertiginosamente en los próximos años
debido a la creciente proporción de mayores en la población, combinada
con los altos niveles de factores de riesgo en Singapur. En la actualidad,
los accidentes cerebrovasculares son la cuarta causa principal de muerte
(una tasa de 40 por cada 100.000 en 2006) y se encuentra entre las diez
principales causas de hospitalización5. Otro estudio indica que habrá un
aumento en la cantidad y proporción de personas con demencia severa en
Singapur. Esta proyección, junto con la reducción prevista del tamaño de
las familias, sugiere que habrá muchos más pacientes con demencia que
no tendrán quien los atienda en sus hogares, por lo que resulta urgente en­
contrar nuevas opciones6. Si bien en las sociedades asiáticas es tradición
que las familias se encarguen de sus integrantes mayores, la longevidad
de los mayores sumada a las bajas tasas de nacimiento entre los más jó­
venes hace que ese apoyo sea cada vez más difícil de brindar. Sencilla­
mente, habrá menos adultos en edad laboral para cuidar de los familiares
de la tercera edad y ayudar a financiar sus cuidados. Singapur está pre­
parando su sistema de salud para hacer frente a esta difícil situación. En
este capítulo analizaré los pasos que se están dando para garantizar que se
atiendan las futuras necesidades de los nuevos mayores.
A finales de 2012, el Gobierno anunció una gran ampliación de las insta­
laciones dedicadas a la atención de personas mayores, a realizarse en los
cinco años siguientes. Se gastarán más de 500 millones de dólares singa­
purenses para construir 10 residencias para la tercera edad, 21 centros de
atención a personas mayores y 45 centros de actividades para mayores,
y los trabajos concluirán en 2016. Con estas nuevas residencias para la
tercera edad se agregarán 3.000 camas a la capacidad de las residencias
de Singapur, con un total de 12.000. En su anuncio, el ministro de Salud,
Gan Kim Yong, manifestó: «Nuestro objetivo final es que todos los ba­
rrios sean adecuados para las personas de la tercera edad, que cuenten con
instalaciones para su atención y que estas puedan brindar cuidados accesi­
bles a los mayores que vivan en toda la isla. Muchos de ellos son nuestros
175
pioneros, nuestros padres y abuelos. Nosotros también envejeceremos;
por lo tanto, esta inversión en instalaciones para la atención de personas
de la tercera edad es para Singapur y para nuestro futuro»7.
2. Comisión Ministerial sobre Envejecimiento
Singapur se está preparando para su futuro. En 2007 se creó la Comi­
sión Ministerial sobre Envejecimiento para coordinar asuntos relativos
al envejecimiento con todas las agencias del Gobierno. Está integrada
por los ministros de los ministerios claves que pueden contribuir a este
esfuerzo. En el momento de su creación, la comisión estaba integrada por
los ministros de las siguientes secretarías de Estado: Salud, Desarrollo
Comunitario, Juventud y Deportes (reestructurado como Cultura, Comu­
nidad y Juventud, y Desarrollo Social y Familiar); Congreso Nacional
de Sindicatos; Estado; Educación; Recursos Humanos y la Oficina del
Primer Ministro. En el momento de escribir este libro, está presidida por
Gan Kim Yong, que es también el ministro de Salud.
La Comisión Ministerial sobre el Envejecimiento ha identificado tres pila­
res que sostienen la calidad de vida de los mayores: participación, salud
y seguridad. Está realizando esfuerzos para crear un entorno en todo
Singa­pur en el cual, a medida que envejecen, las personas puedan llevar
vidas saludables, activas y productivas. Uno de los aspectos centrales es
brindar el apoyo que las familias necesitan para cuidar de los suyos en
casa a medida que envejecen. Tal como dijo el ministro Gan, «ni la mejor
atención médica en una institución puede sustituir al amor y el apoyo de
la familia».
La estrategia de la comisión consta de cuatro iniciativas: permitir que
las personas de la tercera edad permanezcan en sus puestos de trabajo
percibiendo salarios y siendo económicamente independientes; permitir
que envejezcan dentro de sus propias comunidades, en ambientes sin
obstáculos y con un sistema de transporte que les permita trasladarse;
mantener un sistema de salud que garantice a los mayores el acceso a
la atención sanitaria que necesitan a precios asequibles, y promover el
envejecimiento activo al fomentar el bienestar físico y mental y la capa­
cidad de continuar realizando aportes a la sociedad. La comisión coordi­
na las actividades de los distintos ministerios encargados de atender las
176
necesidades de los mayores y crea las condiciones para un enveje­
cimiento digno8.
En un discurso pronunciado en 2012, el ministro de Salud, Gan Kim
Yong, manifestó que la prioridad del Gobierno era insistir en la promo­
ción del envejecimiento activo a través del Programa de Bienestar, que
ya abarca a cien mil singapurenses, y a través de la Ley de Empleo,
que permite trabajar después de los 62 años, edad legal de jubilación.
Si nos proyectamos a 2020, cuando se calcula que la población mayor
de 65 años en Singapur alcanzará las seiscientas mil personas, cerca del
85% estarán activas y sanas, y el Gobierno hará todo lo que esté a su al­
cance para que así sea por el mayor tiempo posible, a través de controles
preventivos y programas de vida saludable. En cuanto a la prestación
de servicios de salud para esta población, planea al menos duplicar el
alcance de la atención a domicilio en una proporción de ocho a diez mil.
También se aumentarán los cuidados sociales en el hogar.
Existen proyectos para triplicar las instalaciones de atención social diur­
na y de rehabilitación hasta una cifra de más de 6.000, así como tam­
bién aumentar el número de centros de actividades para mayores, con el
consiguiente aumento de personal y recursos necesarios para su funcio­
namiento. Para 2020 se habrá aumentado el número de camas en resi­
dencias para la tercera edad en un 70%, a casi 16.000. Con el fin de que
los mayores tengan la oportunidad de envejecer en casa con sus familias,
Singapur ampliará y mejorará los nuevos servicios de salud, como una
atención de transición más intensa tras internaciones en hospitales, ins­
talaciones de convalecencia transicional para brindarles la rehabilitación
que necesitan para regresar al hogar, además del aumento de los servicios
a domicilio9.
3. Agencia para la Atención Integral
En 2009, el Ministerio de Salud creó la Agencia para la Atención Inte­
gral, encargada de trabajar con todas las unidades de atención sanitaria
para mejorar el nivel del servicio y hacer efectiva la integración de los
sectores de atención primaria, secundaria y terciaria.
177
El doctor Jason Cheah, director general de la Agencia, me dijo que, en
sus actividades para integrar la atención, su grupo opera a nivel de pa­
cientes, de proveedores y del sistema. También reciben orientación del
antiguo Ministerio de Desarrollo Comunitario, Juventud y Deporte (rees­
tructurado en dos ministerios, el de Cultura, Comunidad y Juventud, y
el de Desarrollo Social y Familiar). El principal objetivo de la Agencia
es permitir que todas las partes involucradas en los diferentes niveles
de atención de un paciente trabajen juntas y de manera más coordinada.
Le preocupa que, si bien el Gobierno ha invertido importantes sumas
en los hospitales públicos, los ciudadanos pobres que padecen enferme­
dades crónicas no tengan acceso a los servicios que necesitan para su
tratamiento permanente. «Cuando se les da de alta, pasan a recibir una
atención de baja calidad», expresó. Según el doctor Cheah, el transporte
también constituye un problema. Las personas que requieren atención
a largo plazo también deben trasladarse para recibir sus tratamientos.
Estima prioritaria la necesidad de realizar seguimiento, es decir, brindar
atención a nivel comunitario a pacientes que han sido dados de alta de los
hospitales, para que no tengan que regresar.
La Agencia coordina y facilita la internación de mayores enfermos en
resi­dencias para la tercera edad, con cuidadores comunitarios y en centros
ambulatorios de rehabilitación. También se encarga de la planeación de
las altas y de la transición de los pacientes de los hospitales a instalacio­
nes de atención a largo plazo o a sus propios hogares. Se encarga, ade­
más, de derivar a los pacientes a servicios de atención a domicilio. Según
el doctor Cheah, entre las iniciativas de la Agencia para los próximos
dos años se encuentran una mejor atención integral para los mayores, el
aumento de la capacidad de atención a domicilio y la creación de nuevos
modelos de servicio, dado que las residencias para la tercera edad no dan
abasto.
Según dice el doctor Cheah en su carta publicada en el sitio virtual de
la Agencia, esta está dedicada a «satisfacer las crecientes necesidades
de servicios de salud de una población que envejece» y es «el principal
organismo a la hora de asesorar y guiar a los pacientes y sus familias en el
uso de servicios de salud adecuados, y ayudarlos a utilizar el sistema con
más facilidad. Coordinaremos, gestionaremos y daremos seguimiento a
la derivación de pacientes a una mayor variedad de servicios de aten­
ción a largo plazo. La agencia apoyará activamente el crecimiento y el
178
desarrollo de los sectores de atención primaria y de largo plazo, como
socios fundamentales de nuestro sistema de salud»10.
La Agencia cuenta con una gran variedad de programas de asistencia
para mayores y trabaja activamente para darlos a conocer y asegurar
que aquellos que necesiten atención la reciban. Asimismo colabora con
las organizaciones comunitarias locales en tareas de difusión visitando
a personas de la tercera edad con ingresos bajos, puerta a puerta, para
informarles de los recursos que tienen a su disposición.
Cada año, la Agencia deriva cerca de seis mil pacientes a los diferentes
servicios, de los cuales más del 75% son mayores de 65 años y requieren
asistencia en actividades de la vida diaria como ir al baño, el aseo perso­
nal y alimentarse, o están postrados. A través de la Iniciativa de Transi­
ción para Mayores se ha asistido a más de 14.000 pacientes en el paso a
la vida en el hogar y la comunidad tras el alta.
Entre sus muchas iniciativas, la Agencia trabaja en estrecha colabora­
ción con médicos generales para hacer frente al desafío del aumento de
enfermedades crónicas en la población, uniendo redes de proveedores de
servicios, desarrollando recursos compartidos y probando nuevos mo­
delos de atención. También administra el Programa de Capacitación de
Recursos Humanos para la Salud para Atención a Medio y Largo Pla­
zo, a través del cual se brinda apoyo a programas de formación y ca­
pacitación para trabajadores del área de atención a personas mayores y
cuidados prolongados. Asimismo están estudiando maneras de mejorar
el Programa de Atención Integral en el Hogar, al introducir una nueva
capacitación y nuevas terapias. Según el doctor Cheah, «la Agencia para
la Atención Integral no es tanto la que imparte la capacitación, sino que
la contratamos. Lo que hacemos es fijar parámetros, principalmente en el
área de atención crónica y salud mental»11.
4. Centro para la Vida Independiente
Así como la Agencia para la Atención Integral es la rama social del Mi­
nisterio de Salud, el Centro para la Vida Independiente (CEL, por su
sigla en inglés) cumple la función social para el Ministerio de Desarrollo
Social y Familiar (antes de Desarrollo Comunitario, Juventud y Deporte).
179
El Centro integra la red nacional de atención sanitaria y ofrece cuidados y
servicios de apoyo a mayores y personas con discapacidad. Presta servi­
cios centralizados de información y derivación, administra programas de
atención a personas de la tercera edad y con discapacidad e implementa
programas de educación pública como la campaña LivEnabled, que di­
funde el trabajo del Centro y aumenta el conocimiento del público acerca
de los muchos servicios de apoyo que se encuentran disponibles en la
comunidad12.
El Centro coordina servicios de atención social para mayores vulnerables
y discapacitados para permitirles llevar una vida independiente y evitar
su internación prematura. Coordina y administra programas y servicios
como la atención domiciliaria a personas mayores, centros de atención
para mayores, el Programa de Intervención Temprana para Bebés y Ni­
ños, las becas para la formación de cuidadores, el Fondo de Tecnología
para Asistencia, la Subvención para Trabajadores Domésticos Extran­
jeros y los programas de apoyo a los cuidadores. Fomenta el enveje­
cimiento en el hogar, haciendo de Singapur una sociedad compasiva e
inclusiva para personas de la tercera edad y con discapacidad, a la vez
que promueve la investigación y los programas que apunten a esa meta13.
Según estimaciones del centro, hay 30.000 singapurenses mayores de 60
años que tienen dificultades para realizar al menos una actividad de la
vida diaria, como lavarse o bañarse, alimentarse, ir al baño, trasladarse,
vestirse o moverse y necesitan alguna clase de ayuda. Se prevé que esa
cifra aumente a 65.000 en 2020. Con el fin de brindar niveles adecuados
de atención a estas personas, el centro ofrece evaluaciones y coordina­
ción para facilitar su situación, centros sociales ambulatorios, servicios
de asistencia en el hogar (como entrega de alimentos y asistencia para la
higiene personal), contactos para potenciales amistades, vínculos veci­
nales para recibir apoyo por parte de voluntarios, centros de actividades
para mayores, residencias comunitarias y casas de acogida.
5. Enfoque integral de la atención a mayores
Los encargados de diseñar políticas de atención de salud en Singapur han
detectado la necesidad de un enfoque integral de la infraestructura para
la atención efectiva de los mayores, y por ello han comenzado a integrar
180
sistemas regionales de salud. La finalidad es contar con hospitales gene­
rales de agudos vinculados a hospitales comunitarios de rehabilitación,
con el apoyo de grupos de colaboración de proveedores de atención pri­
maria, organizaciones de atención comunitaria en el hogar y centros de
rehabilitación. Para lograr que los pacientes pasen de un lugar a otro y
de un proveedor de servicios a otro sin mayores sobresaltos, es funda­
mental la coordinación efectiva entre los hospitales y sus socios clínicos
en la comunidad. El sistema de Registros Médicos Electrónicos de Sin­
gapur que presentamos en el Capítulo 7 será la base para estos esfuerzos.
Uno de los objetivos de la iniciativa de integración es lograr que haya un
sector de atención primaria comunitario que brinde atención preventiva
y gestión integral de enfermedades. Con una atención adecuada en estos
niveles básicos del sistema, los pacientes mayores enfermos de diabetes,
por ejemplo, pueden controlar su enfermedad sin necesidad de recurrir a
los hospitales de agudos. Además, si reciben buena calidad de atención
sanitaria en las etapas iniciales de la enfermedad, los singapurenses pue­
den evitar complicaciones médicas e internaciones costosas. El sistema
funcionaría de la siguiente manera al atender a un paciente que padece
una enfermedad crónica14.
El paciente puede participar en el Programa de Chequeo Integral en la
clínica más cercana a su hogar, y el médico será su médico de cabecera.
El paciente puede consultar a cualquier médico de atención primaria,
pero elegir ser tratado en el marco del Programa de Gestión de En­
fermedades Crónicas por un médico de cabecera capacitado para que
le brinde atención integral permanente. En las clínicas, el paciente no
tendrá que hacer largas filas ni será transferido de un especialista a otro
para atender sus múltiples afecciones, sino que el médico de cabecera
debería poder ocuparse de él. Cuatro sábados al año, los pacientes y
sus familias asistirán, junto con otros enfermos crónicos, a una clase
sobre técnicas para el manejo de enfermedades a cargo del enfermero
educador del centro comunitario. En las sesiones se tratan temas como
autoadministración de medicamentos, uso de equipos médicos, estilo de
vida y conductas saludables.
Una vez al año los pacientes consultan a su médico de cabecera para una
evaluación de su estado de salud, que incluye un chequeo y una revisión
de sus antecedentes médicos, así como de sus afecciones y estilo de vida
181
actuales. Todas las pruebas se realizan en la clínica, incluidas las más
avanzadas que requieren el uso de equipos médicos más sofisticados.
Ello es posible gracias a que los médicos de cabecera se han asociado
con cinco médicos generales de la zona para adquirir los equipos.
El Programa de Gestión de Enfermedades Crónicas de Medisave cubre
parcialmente los gastos de consultas ambulatorias, medicamentos y exá­
menes. El programa cuenta con más de setecientas clínicas y grupos
de medicina general que ofrecen programas de gestión sistemática de
enfermedades crónicas. Los pacientes que consultan a los médicos que
participan del programa pueden utilizar su Medisave o el de su familia
(hasta diez cuentas); hasta 300 dólares singapurenses por cuenta por año
para el pago de facturas por tratamientos ambulatorios. Cada solicitud
está sujeta a un deducible de 30 dólares y a un 15% de copago15.
Los registros médicos de los pacientes se almacenan en el sistema de
Registros Médicos Electrónicos, se actualizan cada vez que el paciente
consulta a un médico o se realiza un análisis, e incluyen todas sus en­
fermedades así como los medicamentos que toman. De surgir compli­
caciones, el médico de cabecera puede decidir derivar al paciente a un
hospital público. Un equipo de médicos y otros profesionales de la salud,
encabezado por el médico de cabecera, elabora un plan personalizado de
tratamiento y establece objetivos para el paciente. El trabajo en equipo es
coordinado por un administrador de atención del hospital que concierta
las citas con el equipo. Se invita al paciente a asistir a las reuniones del
equipo para realizar comentarios sobre el plan de tratamiento.
Tras la consulta en el hospital, los pacientes pueden unirse a grupos de
apoyo de gestión de enfermedades, ámbito que les permite intercambiar
experiencias y aprender unos de otros. En casos de enfermedades incu­
rables, se proporciona atención paliativa en unidades especiales o en el
hogar, con el fin de evitar y aliviar el sufrimiento. El médico de cabecera
se encarga de brindar asesoramiento en lo que refiere al aspecto clínico
y psicológico de la situación y la unidad de cuidados paliativos puede
proporcionar orientación espiritual complementaria. En caso de existir
serias complicaciones o dificultades, el paciente podrá ser ingresado en
un hospital comunitario local para ser estabilizado, sin necesidad de acu­
dir a los hospitales principales donde el tratamiento es más costoso. El
médico de cabecera puede visitar a pacientes que se encuentran en la
182
etapa final de su vida para aliviarles el dolor y ayudar a los familiares a
lidiar con los últimos procedimientos médicos.
6. Atención comunitaria para personas
vulnerables de la tercera edad
Se está diseñando un modelo que permitirá que las personas vulnerables
de la tercera edad reciban la atención permanente y de alto nivel que ne­
cesitan, viviendo en sus hogares y comunidades y con sus seres queridos,
en lugar de en residencias para la tercera edad. El Programa de Atención
Integral para Mayores de Singapur combina apoyo público y privado
a través de centros de rehabilitación ambulatorios. El Programa cuenta
con personal calificado para brindar atención médica, de enfermería y de
rehabilitación de calidad para estos mayores. Se evalúa a los pacientes
de la tercera edad, a quienes se da de alta de los hospitales para deter­
minar su aptitud para el Programa, y estos tienen la opción de inscribir­
se en él, en lugar de mudarse a una residencia para la tercera edad. El
programa también ofrece servicios de trabajadores sociales para apoyar
a la familia en el manejo de las dificultades sociales y emocionales que
implica tener familiares mayores y vulnerables en el hogar16.
El Programa tiene muchos desafíos. Hay quienes se oponen a la instala­
ción de centros de atención a largo plazo en sus barrios. Esta actitud de
«en mi patio trasero no» está retrasando la acción de los políticos. Ac­
tualmente se está negociando el tema con la población barrio por barrio17.
El Gobierno deberá obtener el apoyo interno de los barrios para garantizar
que los vecinos acepten la presencia de estos centros. Para atender a las
inquietudes de la comunidad y mantener el Programa en el buen camino
será necesaria una actuación conjunta por parte de todo el Gobierno, con
comunicación dirigida y con el compromiso de políticos y ministros.
7. Programa de Evaluación Funcional
La Oficina para la Promoción de la Salud recientemente lanzó el Progra­
ma Comunitario de Evaluación Funcional para mayores de 60 años. El
programa tiene como objetivo la detección temprana de señales de dete­
rioro funcional en personas de la tercera edad. La evaluación comprende
183
aspectos como la incontinencia, la salud bucal, la vista, el oído y la ac­
tividad física.
Dado que los cambios de la vida (como la jubilación, la pérdida de seres
queridos o el deterioro de la salud) pueden ocasionar depresión, se reali­
zan evaluaciones para detectar síntomas de depresión en etapas iniciales
y se realiza un seguimiento.
Cuando a una persona se le detectan problemas en alguna de estas áreas,
se la deriva a los médicos correspondientes para su análisis y tratamiento.
Los análisis de condición física se centran en detectar discapacidades y
riesgos de caídas. Los mayores que presentan baja forma física son deri­
vados a médicos de cabecera para seguimiento y se les invita a participar
en un programa de doce semanas de duración diseñado para ayudarles a
aumentar la fuerza y mejorar el equilibrio.
Un enfermero consejero es el encargado de dar seguimiento a los che­
queos el mismo día en el mismo lugar. Se interpretan los resultados y los
participantes reciben asesoramiento sobre el seguimiento médico más
apropiado y sobre hábitos de vida saludables.
8. Iniciativas privadas en apoyo a las personas
de la tercera edad
Existen numerosas organizaciones no gubernamentales en Singapur que
proveen financiamiento, apoyo y una serie de servicios para personas
mayores. Un grupo muy importante es la Fundación Tsao, cuyas iniciati­
vas estudiaremos en mayor profundidad para aprender de ellas.
8.1. La Fundación Tsao
La Fundación Tsao es una organización sin fines de lucro dedicada a
mejorar la calidad de vida de los mayores. Pionera en la implementación
de nuevos modelos de atención, presenta modelos de servicios de salud
fáciles de imitar e intenta cubrir las carencias de los servicios para per­
sonas de la tercera edad.
184
Una de las misiones de la Fundación es brindar servicios que permitan a
los mayores permanecer el mayor tiempo posible en sus hogares y comu­
nidades, con el objetivo de evitar el confinamiento prematuro en residen­
cias para la tercera edad. La Fundación Tsao actúa a través de Hua Mei
Community Health Services, un sistema integral de atención primaria de
salud a nivel comunitario que consiste en una clínica móvil, un centro
ambulatorio de atención geriátrica primaria, un centro de manejo del dolor
y un centro de gestión de la atención sanitaria para pacientes con proble­
mas médicos complejos, necesidades financieras y poco apoyo social.
La Fundación también administra programas de capacitación con el fin
de fomentar niveles más altos de atención a mayores en Singapur. Estos
programas incluyen capacitación para profesionales, voluntarios y fami­
liares dedicados a la atención sanitaria a largo plazo en diversas áreas,
como la atención a mayores, la atención a pacientes con demencia, la
promoción de salud y los aspectos psicológicos y emocionales del en­
vejecimiento18. En su interés por ampliar su misión, la Fundación se ha
asociado con otras organizaciones de atención sanitaria. Por ejemplo,
su centro de capacitación trabaja con el Consejo Nacional de Servicios
Sociales y con el Instituto de Capacitación para el Servicio Social, ofre­
ciendo cursos profesionales y manuales de capacitación. También ofrece
programas de capacitación previa a la jubilación para empresas, con én­
fasis en el bienestar físico, emocional y financiero, para preparar a los
empleados para una jubilación y envejecimiento exitosos. La Fundación
también colabora con la planificación y desarrollo de políticas para la
atención a mayores, generando espacios de diálogo entre los encargados
de diseñarlas, investigando y participando en el trabajo de las comisio­
nes del Gobierno.
9. Ayudar a los mayores a pagar servicios
médicos
En capítulos anteriores hablé de las ventajas y usos del Fondo Central
de Previsión y sus componentes específicos para la atención de salud,
Medi­save, MediShield y Medifund, las 3 M del sistema de Singapur, que
cumplen un rol importante al ayudar a la población a pagar sus facturas
por servicios médicos. Al aumentar la expectativa de vida, la posibilidad,
especialmente entre los mayores, de quedarse sin dinero para costear
185
gastos de atención médica se transforma en una posibilidad real. Medi­
fund, el fondo de dotación creado para ayudar a ciudadanos con necesida­
des, y Medifund Silver, que reserva una suma determinada de Medifund
para atender a personas mayores de 65 años, son importantes para este
debate.
En el Capítulo 3 se presenta el papel de Medifund en detalle. Destaco
una vez más que aquellas personas de la tercera edad que tienen poco di­
nero o ninguno en sus cuentas de Medisave tienen prioridad para recibir
pagos de Medifund19. Además, Medifund Silver, otro fondo de dotación
creado por el Gobierno y lanzado en noviembre de 2007, está dirigido
específicamente a brindar asistencia a personas de la tercera edad pobres.
Además, Medifund ha sido ampliado y ahora cubre a pacientes que se
encuentran en residencias para la tercera edad aprobados.
Estas acciones son, a mi entender, más pruebas del compromiso per­
manente del Gobierno para adaptar el sistema a medida que cambian
las condiciones; en estas instancias, por supuesto, dando respuesta a las
necesidades del creciente número de mayores de Singapur.
9.1. Programa de pensiones vitalicias
La última incorporación a los programas destinados a brindar asistencia
a mayores es un programa de pensiones vitalicias llamado CPF LIFE
(por la sigla en inglés de «Fondo Central de Previsión, Ingresos Vita­
licios para Mayores»). El objetivo del programa es brindar ingresos
vitalicios a los mayores y transferir parte de los ahorros de jubilación
a una pensión vitalicia a partir de los 55 años de edad. Esta pensión se
activa entre los 62 y los 65 años de edad, dependiendo del año de na­
cimiento de la persona, y garantiza un flujo fijo de ingresos para toda
la vida. La edad de registro para CPF LIFE se fija entre los 55 y los 80
años de edad.
Comenzando con los socios que cumplieron 55 años en 2013, aquellos
que tenían al menos 40.000 dólares singapurenses en sus cuentas de jubi­
lación pasaron a formar parte del programa automáticamente, mientras
que aquellos que tenían saldos más bajos tuvieron la posibilidad de deci­
186
dir si unirse al programa o no. Al unirse a CPF LIFE, dependiendo de la
edad, el sexo y el plan elegido, un determinado porcentaje de los ahorros
de su cuenta de jubilación se transfirió a su cuenta de CPF LIFE como
prima para la pensión20.
El programa cuenta con varios planes diferentes con niveles de pago
diferenciados según el monto que quedará para los beneficiarios tras la
muerte de la persona. Cuanto más alto sea el pago, menor será el saldo
que quedará para los herederos. Por ejemplo, una mujer de 55 años que
se una al programa recibirá algo más de 700 pero menos de 900 dólares
singapurenses al mes, dependiendo del plan que elija. Un hombre de 55
que elija el plan con el pago mensual máximo utilizaría todos sus ahorros
de jubilación para adquirir la pensión21.
9.2. Iniciativas en el presupuesto de salud
En el momento en el que escribo este libro, está vigente el presu­puesto de
2012 de Singapur. Este contiene una serie de disposiciones para ayudar a
las personas de la tercera edad a costear los gastos de su atención sanita­
ria, lo que demuestra una vez más la voluntad del Gobierno de cambiar el
sistema para adaptarse a los cambios o a nuevos desafíos. Los trabajado­
res mayores de 50 años reciben un extra (de hasta el 2,5%) en las cotiza­
ciones de sus empleadores al CPF. A su vez, para contribuir al aumento de
los costos de las compañías, se concede una subvención complementaria
del 8% a aquellas que contratan trabajadores de mayor edad. Estas me­
didas permiten a las personas, que ahora viven más y se mantienen sanas
durante más tiempo, continuar cobrando un salario bien pasada la edad de
jubilación establecida en el pasado.
Se han aumentado las subvenciones a la atención sanitaria en residencias
para la tercera edad y centros de cuidados ambulatorios, rehabilitación
y atención sanitaria en el hogar. Dos tercios de las residencias tendrán
derecho a estos aumentos. Los pacientes que reciban servicios subven­
cionados en hospitales comunitarios o residencias para la tercera edad, o
que utilicen servicios de atención sanitaria a domicilio, estarán exentos
del impuesto del 7% a los bienes y servicios que se solía aplicar a sus
facturas.
187
El Gobierno parece tener un interés particular en ayudar a los mayores a
permanecer en sus hogares con sus familias: las familias que atien­dan
a un familiar mayor en su hogar podrían gozar de descuentos que redu­
cirían su gasto mensual en salud de 700 a 1.400 dólares singapuren­
ses por mes, según cálculos del Gobierno. Incluso existe un subsidio
mensual de 120 dólares para contratar a una empleada doméstica que
ayude con el cuidado de una persona mayor. Además, existe un nuevo
subsidio para adecuar los hogares de los mayores a sus posibilidades de
movilidad22.
9.3. Mejoras en la infraestructura
En el presupuesto de 2012 se otorgan fondos con el objetivo de con­
seguir, en 2020, 1.900 camas más en los hospitales generales, lo que
supondría un aumento del 30%; cuatro nuevos hospitales comunitarios,
lo que agregaría 1.800 camas; nuevas instalaciones de atención a medio
y largo plazo; una ampliación de la capacidad de las residencias para la
tercera edad, y nuevas residencias. Además, las instalaciones de aten­
ción a largo plazo serán reubicadas cerca de torres residenciales para
que los pacientes puedan estar más cerca de sus familias. Junto con
varios planes de cupones, descuentos en servicios públicos y compen­
saciones de Medisave, el Gobierno está intentando asegurarse de que
la red de seguridad de Singapur acompañe a los tiempos que corren, de
modo que los mayores y los pobres puedan recibir la atención sanitaria
que necesitan.
10. Contratación de personal para la atención
a mayores
Para atender a los mayores y para cubrir los puestos que se crearán con la
ampliación de la infraestructura prevista en el presupuesto se necesitarán
más médicos, enfermeros y otros profesionales de la salud para lo que
se están asignando fondos. Las necesidades médicas de las personas de
la tercera edad requieren el apoyo de varias clases de profesionales de la
salud. Hace algunos años se creía que para atender a un mayor bastaba
con un equipo integrado por un médico, un enfermero, un fisioterapeuta,
un terapeuta ocupacional y un trabajador social médico. Las políticas e
188
iniciativas del sistema de salud de Singapur son prueba fehaciente de que
se reconoce la necesidad de contar con otros profesionales de la salud,
como logopedas, nutricionistas, coordinadores asistenciales, psicólogos,
odontólogos, optometristas y podólogos.
Entre los médicos necesarios para brindar atención de calidad a los ma­
yores se encuentran los especialistas de los hospitales de agudos y los
médicos de cabecera para atención a largo plazo. En el nivel intermedio
de atención sanitaria, ambas categorías de médicos cumplen su función.
Los médicos geriatras estudian las dimensiones biomédicas y sociales
del envejecimiento, incluida la sociología del envejecimiento, la ética de
la atención de salud, el maltrato a mayores y la incidencia del prestador
de servicios de salud en la calidad de la atención23.
Cada vez se reconoce y se da mayor importancia a la tarea de los en­
fermeros geriátricos; la creación del Diploma Avanzado en Enfermería
Gerontológica del Politécnico de Nanyang representa un avance en ma­
teria de capacitación. La Asociación de Enfermeros de Singapur ha de­
clarado como misión el objetivo de resaltar la enfermería gerontológica
como área de especialización24. Se necesita cada vez más personal para
atender a personas de la tercera edad, como fisioterapeutas y terapeu­
tas ocupacionales y logopedas, que están siendo contratados a través de
la iniciativa piloto de contratación de personal del Ministerio de Salud
mencionada en el Capítulo 6. Este programa permitirá contratar a estos
profesionales de manera centralizada para luego enviarlos a institu­
ciones y hospitales de atención a corto y largo plazo25.
Asimismo, el Gobierno está acudiendo a los médicos privados que brin­
dan la gran mayoría de los servicios de atención primaria en Singapur
para ofrecerles un papel más activo en la prestación de servicios de
prevención y seguimiento para mayores. Muchas de estas clínicas están
ubicadas cerca de viviendas de la Oficina de Vivienda y Desarrollo,
donde vive más del 80% de la población26. A través de programas como
el Community Health Assist (que planteamos en el Capítulo 6), estos
médicos pueden hacer grandes contribuciones a la atención sanitaria de
los mayores, mantener el nivel de salud de esta población, reducir cos­
tos y aliviar la carga de los hospitales de agudos, al evitar internaciones
innecesarias.
189
Los propios mayores están siendo capacitados para atender a otros ma­
yores. Un ejemplo de esto es el Programa de Embajadores de la Salud de
Mayores administrado por la Oficina para la Promoción de la Salud. Se
invita a personas de más de 40 años a unirse y participar en talleres,
clases de ejercicio y demostraciones de cocina saludable. Luego se les
pide que lleven estos conocimientos y su entusiasmo por llevar una vida
saludable a sus comunidades, y que inspiren a otras personas a lograr un
estilo de vida saludable. Tal como dice el sitio virtual de la Oficina para
la Promoción de la Salud: «Permítanos ayudarlo a marcar el camino
para brindar consejos de salud a su familia y amigos con el fin de lograr
una vida más saludable y plena»27.
190
PUNTOS CLAVES
zzLa
tasa de nacimientos de Singapur es considerablemente más
baja que la tasa de reemplazo
zzPara
2030, el 20% de la población tendrá más de 65 años
zzEl
país se está preparando para el impacto que estas cifras
demográficas tendrán en la sociedad
zzLa
Comisión Ministerial sobre Envejecimiento coordina todos
los asuntos relativos al envejecimiento con todas las agencias
del Gobierno
zzEn
el momento de su creación, la Comisión estaba integrada
por los ministros de las secretarías de Estado de Salud; De­
sarrollo Comunitario, Juventud y Deportes (reestructurada
como Cultura, Comunidad y Juventud, y Desarrollo Social
y Familiar); Congreso Nacional de Sindicatos; Estado; Edu­
cación; Recursos Humanos y la Oficina del Primer Ministro
zzLas
cuatro iniciativas claves son las siguientes: permitir la
permanencia de los mayores en sus puestos de trabajo para
que sean económicamente independientes; ofrecer trans­
porte y entornos libres de obstáculos para ellos; ofrecerles
acceso a una atención adecuada a sus necesidades a precios
asequibles, y promover el envejecimiento activo
zzLa
Agencia para la Atención Integral realiza actividades en to­
das las unidades de atención para mejorar el nivel de atención
y para lograr la integración de los sectores de atención primaria
y a medio y largo plazo; todas ellas áreas de creciente impor­
tancia, dado el aumento vertiginoso de la población de personas
de la tercera edad
191
zzEl
sistema de salud se está transformando en sistemas regio­
nales. Los hospitales generales de agudos estarán vinculados
a hospitales comunitarios de rehabilitación, con el apoyo de
grupos de proveedores de atención primaria, organizaciones
de atención comunitaria en el hogar y centros de rehabilitación
zzOtra
iniciativa y una alternativa a las residencias para la tercera
edad es la atención a personas vulnerables de la tercera edad
dentro de la comunidad
zzLa
atención sanitaria en la comunidad permite que las per­
sonas vulnerables de la tercera edad reciban la atención
permanente que necesitan, viviendo en sus hogares y comu­
nidades con sus seres queridos, en lugar de en residencias
para la tercera edad
zzLas
iniciativas privadas de apoyo a los mayores tienen un papel
importante en la atención a estos; un ejemplo importante es la
Fundación Tsao
zzLa
Fundación es pionera en la implementación de nuevos
modelos de atención sanitaria, presenta modelos de servi­
cios de salud fáciles de imitar e intenta cubrir las carencias
de los servicios para mayores
zzMedifund,
el fondo de dotación creado para ayudar a ciudada­
nos con necesidades, y Medifund Silver, que reserva una suma
determinada de Medifund para ayudar a las personas mayores
de 65 años, ayudan a los mayores a pagar su atención de salud
zzSe
están agregando programas de pensiones vitalicias al
Fondo Central de Previsión para brindar un ingreso mensual
fijo a los singapurenses mayores
zzEl
presupuesto de Singapur de 2012 contenía una serie de
disposiciones para ayudar a los mayores a costear los gastos
de su atención, lo que demuestra la voluntad del Gobierno
de cambiar el sistema para adaptarse a los cambios o a nue­
vos desafíos
192
Epílogo
El sistema actual de asistencia
sanitaria en Singapur.
El progreso hacia un sistema
sostenible y de alta calidad
Chang Liu, Eti Bhasker y William A. Haseltine
1. Introducción
Singapur cuenta con un sistema magnífico de asistencia sanitaria que
ofrece una atención de calidad a un precio asequible. La Organización
Mundial de la Salud lo sitúa en sexto lugar a nivel mundial, muy lejos
del decimoctavo puesto del Reino Unido y del trigésimo séptimo de los
Estados Unidos. Singapur ha alcanzado la cuarta mejor tasa de esperanza
de vida del mundo: 82 años1. En 2012, Bloomberg categorizó a Singapur
como el país más sano del mundo2.
Los logros en asistencia sanitaria del país –la transición a la excelencia,
el establecimiento de unos principios orientativos y el desarrollo y la go­
bernanza del sistema de asistencia sanitaria– constituyen el tema central
de nuestra obra anterior, Salud, excelencia y sostenibilidad: la historia
del sistema de salud de Singapur, escrita por William A. Haseltine. El
presente Epílogo pretende actualizar el relato de acuerdo con las modifi­
caciones del sistema y los cambios principales de política que han tenido
lugar desde la publicación de Salud, excelencia y sostenibilidad.
La asistencia sanitaria en Singapur ha avanzado mucho desde que el país
se independizó en 1965. El Gobierno, las instituciones y la economía de
193
Singapur han pasado de ser los habituales de un país con bajos ingresos
a los propios de uno con altos ingresos desde mediados de la década de
1960; una hazaña que se ve reflejada en la prosperidad actual, en unas
mejores condiciones de vida y en una alta calidad del sistema de asis­
tencia sanitaria. Entre las muchas medidas de excelencia adoptadas, se
pueden observar mejoras durante el transcurso de los años en resultados
claves relativos a la salud: la esperanza de vida de las mujeres actual­
mente es de 84,5 años, frente a los 65 años en 1960, y la esperanza de
vida de los hombres es, en la actualidad, de 79,9 años, frente a los 61,2
años en 1960. Singapur ha conseguido avances significativos en cuanto a
la tasa de supervivencia entre los recién nacidos y bebés, con una tasa de
supervivencia que supera la de la mayoría de los países desarrollados. La
tasa actual de mortalidad neonatal es de 1,1 por cada 1.000 nacimientos,
frente a la de 17,7 en 1960. La actual tasa de mortalidad infantil es de 1,8
por cada 1.000 nacimientos, frente a la de 34,9 en 1960. La tasa de mor­
talidad de niños menores de 5 años es de 2,8 por cada 1.000 nacimientos,
frente a la de 7,5 en 19903. Además, las tasas de supervivencia al cáncer
son similares a las de Europa y la tasa de mortalidad por enfermedad car­
diovascular es la mitad de la del resto de la región de Asia y el Pacífico4, 5.
Existen diferentes razones claves por las que Singapur ha sido capaz
de avanzar tanto en un periodo de tiempo relativamente corto. Una de
ellas es la planificación a largo plazo. Desde el momento en que el país
logró su independencia, los legisladores en Singapur asentaron la polí­
tica estricta de planificar a largo plazo. De esta manera, los legisladores
evaluaban las necesidades futuras, decidían dónde debía encontrarse el
sistema en cinco, diez o quince años y, entonces, diseñaban un plan para
conseguirlo. La política responde a la idea de que la buena salud de los
habitantes de Singapur es un factor crucial en la creación del bienestar
social y económico de todo el país.
Debido al carácter central que tiene la salud para el bienestar del país,
este tema se ha tornado en una misión prioritaria para todo el Gobierno,
que se ha enfocado en mejorar constantemente las condiciones de salud
pública y la provisión de los servicios de asistencia sanitaria. Y la llevan
a cabo de manera integral. Los ministerios y departamentos del Gobier­
no responsables de la formación, la sanidad, el alojamiento, el agua y
aire limpios, el transporte, los programas de bienestar, el desarrollo eco­
nómico y la asistencia sanitaria ejercen sus funciones de manera organi­
zada y coordinada. Singapur es un modelo de planificación y desarrollo
a largo plazo para ciudades y países. Supera a la mayoría de los países a
194
la hora de planificar ante tendencias futuras a las que tendrán que en­
frentarse la mayoría de ellos –como las tendencias demográficas a la
reducción en el número de nacimientos y al aumento de la longevidad–,
que modelarán y limitarán la prosperidad futura salvo si se les hace
frente correctamente.
Los líderes de Singapur, generalmente, aplican sus planes a largo pla­
zo mediante medidas progresivas que permiten que los ciudadanos se
adapten al cambio de forma gradual. El Gobierno introduce los elemen­
tos de los planes a largo plazo a medida que surgen las oportunidades
de hacerlo y como respuesta al discurso político. Ejemplo de ello es el
lento aumento, a lo largo de cuarenta años, de los impuestos del Fondo
Central de Previsión (un plan de jubilación similar al obligatorio 401K
estadounidense), proporcional al aumento de los ingresos. De hecho,
hemos reparado en que el Gobierno de Singapur realiza, continuamente,
cambios pequeños y graduales manteniendo una trayectoria uniforme,
especialmente en lo que respecta a la asistencia sanitaria.
Nuestro próximo libro, A City for All Ages: Singapore Plans for the Future,
actualmente en fase de investigación, detallará los métodos empleados
por el Gobierno para planificar y llevar a cabo los cambios. Abordará los
temas de planificación y ejecución en grandes ciudades en el intento de
Singapur por transformar la estructura y la provisión de asistencia sani­
taria e infraestructura del país. Como podrán leer nuestros lectores, gran
parte del actual trabajo del Gobierno consiste en prepararse para el aumen­
to de personas mayores en el país, junto con la baja tasa de natalidad.
El Gobierno debe abordar el deterioro físico y mental de las personas de
avanzada edad, el aumento de enfermedades crónicas, la mayor necesidad
de atención de salud a largo plazo y la necesidad de modificaciones en in­
fraestructura y transporte para adaptarse a las necesidades de los mayores
(véase el cuadro E.1). Las medidas que adopte el Gobierno supondrán cam­
bios de gran magnitud en la proporción de atención sanitaria y el entorno
urbano de Singapur. Como ejemplo de los cambios en el entorno urbano
en respuesta al cambio demográfico, podemos observar que el presu­
puesto de 2014 de Singapur incluye disposiciones de seguridad o «zonas
plata» en cinco ciudades para hacer que las carreteras sean más seguras
para los peatones de avanzada edad. Estos cambios incluyen la instala­
ción de medianas para que las personas mayores puedan descansar al
cruzar la calle, la incorporación de señales en las aceras para dirigir a los
mayores al paso de cebra más cercano y la instalación de ascensores en
puentes peatonales6.
195
Cuadro E.1 Cambio en la edad de los ciudadanos de Singapur*
2012
≥ 85
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
150.000
100.000
50.000
0
50.000
100.000
150.000
50.000
100.000
150.000
2050
≥ 85
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
150.000
100.000
50.000
0
*Teniendo en cuenta la tasa actual de natalidad y sin contar con la inmigración
a partir de 2013.
Fuente: División Nacional de Talento y Población, Departamento del Primer Ministro, Gobierno de Singapur, enero de 2013, A Sustainable Population for a Dynamic Singapore: Population White Paper.
196
Aquí, nos centramos en las medidas adoptadas el año pasado, entre abril
de 2013 y abril de 2014, que se diseñaron para mantener la asistencia
sanitaria de alta calidad a un precio asequible en vistas del creciente nú­
mero de personas mayores en la población y el cambio de necesidades.
En el periodo previo a las elecciones de 2013, algunos singapurenses
expresaron sus motivos de preocupación referentes a su capacidad para
pagar los servicios de atención sanitaria. Lo hicieron a través de editoria­
les, blogs y un libro de Jeremy Lim titulado Myth or Magic: The Singa­
pore Healthcare System. Estas opiniones suscitaron en el Gobierno de
Singapur la necesidad, así como la oportunidad, de cambiar.
En este Epílogo, describimos la aplicación de programas diseñados para
ofrecer una medida de ayuda económica mediante ajustes en las cuentas
de ahorros médicas, el seguro médico y programas de seguridad social
a largo plazo, Medisave, MediShield, Medifund y Eldershield, respecti­
vamente. Asimismo, analizamos una iniciativa del Gobierno para cubrir
una mayor parte de los costos de asistencia sanitaria del país y el au­
mento resultante en el presupuesto nacional de asistencia sanitaria. Cabe
señalar que, incluso con los cambios en la estructura económica del sis­
tema, se mantiene un elemento fundamental y distintivo: la filosofía de
la responsabilidad individual de vivir un estilo de vida sano y consignar
una parte de los costos al sistema de asistencia sanitaria. Este principio
siempre ha quedado suavizado y equilibrado gracias al concepto de res­
ponsabilidad colectiva que la mayoría comparte, y que se pone de relieve
en la serie de ajustes actuales. Además de las estrategias basadas en las
finanzas, tratamos las cuantiosas inversiones del Gobierno para reforzar
la infraestructura, la capacidad y los diseños que respaldan la atención y
el envejecimiento integrales a largo plazo. También resaltamos el cam­
bio hacia la investigación destinada a la mejora de los tratamientos y la
prevención de las enfermedades crónicas.
2. Financiamiento
En 2012, Singapur inició una gran revisión del marco de financiamiento
del sistema de asistencia sanitaria. Uno de los factores desencadenantes
de esta revisión fue la preocupación pública generalizada por el incre­
mento de los costos de atención sanitaria, la asequibilidad y la calidad de
los servicios. Como parte de la revisión, el Gobierno empezó a animar
a la población a que participase mediante las sesiones Our Singapore
197
Conversation y una encuesta en línea7. El objetivo del proceso de revisión
era entender las necesidades de atención sanitaria, los motivos de preocu­
pación y las expectativas de las personas. Como resultado de este proceso,
se están implementando una serie de cambios cruciales y ajustes menores
en el financiamiento de asistencia sanitaria y las pólizas de seguros.
2.1. Aumento del gasto público
La importante tasa de envejecimiento en la población conlleva, a su
vez, la aparición de un mayor número de enfermedades crónicas que
requieren de una atención sanitaria. El Gobierno de Singapur ha deter­
minado que los niveles de asistencia sanitaria no son adecuados para
poder satisfacer las necesidades actuales y a largo plazo. Anteriormente,
la asistencia sanitaria representaba un tercio del total del gasto nacional.
En cambio, la aportación del Gobierno pronto aumentará hasta llegar a
aproximadamente el 40% del total, con la posibilidad de más aumentos8.
Tras la publicación del presupuesto para la asistencia sanitaria de 2012,
el viceprimer ministro y ministro de Hacienda, Tharman Shanmugaratnam,
anunció que el Gobierno aumentaría su parte anual del gasto en asistencia
sanitaria, pasando así de 4.000 millones de dólares9 a 8.000 millones de
dólares, durante un periodo de cuatro años10.
Al igual que el ministro de Salud, Gan Kim Yong, señaló, más adelante,
en un discurso en 2013, que la estructura del financiamiento del sistema
de asistencia sanitaria estaba a punto de cambiar:
El primer cambio sustancial es aumentar la parte [del Gobierno] del
gasto nacional con ánimo de brindar a los singapurenses una mayor
seguridad de que los cuidados médicos seguirán siendo asequibles y
accesibles. El gasto público no aumentará de la mano del aumento del
gasto nacional en asistencia sanitaria. De hecho, asumiremos una ma­
yor parte del gasto nacional, por lo que pasaremos de un tercio a un
40% y posiblemente a un porcentaje incluso mayor, en función de los
distintos factores tales como la situación demográfica y nuestra capa­
cidad de gestión de los costos de asistencia sanitaria de los singapu­
renses, especialmente los de aquellos con ingresos bajos y medios11.
Reparamos en las menciones del ministro de la «parte» del Gobierno del
gasto en atención sanitaria. Su elección de palabras muestra que, aunque
198
el Gobierno ve la necesidad de proveer de una mejor asistencia, no se ha
producido ningún cambio en el énfasis en la responsabilidad individual
de conservarse en buena salud y asumir parte del costo de la atención sa­
nitaria. En el mismo discurso, el ministro declaró que el punto de partida
de los próximos cambios de política reside en las personas y les pidió que
se hicieran cargo de su propia salud. Insistió en la necesidad de «vivir
saludablemente, buscar tratamiento temprano y tomar decisiones infor­
madas cuando se busque tratamiento».
Añadió: «Tengo la esperanza de que en nuestras conversaciones, inclui­
das las sesiones Our Singapore Conversation, los participantes hayan
entendido esto bien. Por ese motivo, es importante que mantengamos el
principio de copago, pero nos tenemos que asegurar de que ese copago
es asequible»12.
El cambio de dirección hacia una mayor asistencia económica constituye
un grado de redistribución de los ingresos entre los ricos y los pobres.
El aumento del gasto público estará dirigido a los singapurenses con in­
gresos bajos y medios, con el objetivo de liberarles de la carga excesiva
de los costos de asistencia sanitaria. El incremento en el gasto público
ha adoptado la forma de mayores subvenciones de medicinas, atención
primaria, cuidados preventivos, ciertos servicios ambulatorios de espe­
cialista, diálisis y atención a largo plazo.
2.2. Más ayuda económica para las personas de
edad avanzada
Uno de los elementos de la reforma económica es la nueva ayuda que
reciben las personas de avanzada edad con la inyección de dinero, cono­
cida como recarga, directamente en sus cuentas Medisave para ayudarles
a cubrir el aumento de los costos previstos de asistencia sanitaria.
Medisave es una cuenta obligatoria de ahorros médicos a la que los sin­
gapurenses y residentes permanentes destinan un porcentaje fijo de su
salario cada mes. Las cuentas Medisave representan una parte funda­
mental del Fondo Central de Previsión: una cuenta obligatoria de ahorros
individual gestionada por el Gobierno para todos los ciudadanos en
activo. El porcentaje de contribución depende de la edad del individuo y
se encuentra entre el 7% y el 9,5% del salario. Los empleadores aportan
199
la misma cantidad que el empleado. De esta manera, los singapurenses
utilizan los fondos de sus cuentas Medisave para pagar los servicios de
atención sanitaria; a lo largo del libro se proporciona una descripción
detallada de Medisave, MediShield, Medifund y Eldershield.
El Gobierno añadirá fondos adicionales a las cuentas Medisave de per­
sonas de avanzada edad con ingresos bajos, donde se incluyen las recar­
gas y las contribuciones adicionales de los singapurenses mayores de 65
años. El vice primer ministro y ministro de Hacienda Tharman Shanmu­
garatnam anunció, en el presupuesto de 2013, que las contribuciones se
duplicarían para los mayores que reunieran las condiciones establecidas.
Apuntó que las contribuciones adicionales están destinadas a ayudar a
los hogares con ingresos medios y bajos, de los que el hogar de ingresos
bajos típico recibe 740 dólares y el hogar de un jubilado recibe esa mis­
ma cantidad más 500 dólares adicionales, lo que representa un total de
1.240 dólares. Continuó diciendo: «Este año, para ayudar a los hogares
que experimentan dificultades para asumir el costo de vida todos los sin­
gapurenses que reúnan las condiciones obtendrán el doble de la cantidad
habitual. Ello ayudará aproximadamente a 1,4 millones de singapurenses
y le costará al Gobierno 680 millones de dólares adicionales»13.
Además, el Gobierno proporcionará 200 dólares a todos los ciudadanos
mayores de 45 años. Este tipo de ajustes ilustran la manera en la que
el Gobierno utiliza los mecanismos actuales –en este caso en concreto,
las cuentas de ahorros médicos– para abordar las necesidades más in­
mediatas. Las recargas del Gobierno constituyen la manera tradicional
con que Singapur ayuda a las personas a cubrir gastos. Aquí, las contri­
buciones adicionales atienden a las preocupaciones expresadas por las
personas de avanzada edad de que los fondos de sus cuentas de ahorros
médicas particulares no serán suficientes para cubrir lo que les reste de
vida. A lo largo del libro, se detallan las formas en que manejaba el Go­
bierno antes las recargas14.
Como se pormenoriza en el presupuesto de 2014, la generación pionera,
es decir, las personas de avanzada edad que nacieron el 31 de diciembre
de 1949 o anteriormente a esa fecha, y que se convirtieron en ciudada­
nos el 31 de diciembre de 1986 o anteriormente a esa fecha, recibirán
recargas anuales Medisave de entre 200 y 800 dólares15, recargas que se
suman a las que ya reciben16.
200
Muchos de los miembros de la generación pionera no fueron capaces de
ahorrar lo suficiente como para cubrir las necesidades de atención sanita­
ria y las características de su avanzada edad. Trabajaban en un momento
en el que Singapur todavía no era un país próspero y no existía una oferta
generalizada de buenos trabajos y salarios. En reconocimiento a su con­
tribución al país, Singapur le brinda a esta generación prestaciones para
lidiar con la carga económica de la tercera edad. Cerca de 450 singapu­
renses gozarán de acceso al programa de prestaciones17.
2.3. Una red de seguridad reforzada para
los pobres
2.3.1. Medifund, Medifund Junior y Eldercare Fund
Medifund es un fondo de dotación patrocinado por el Gobierno que fa­
cilita ayuda económica a las personas que no podrían pagar la atención
médica de otra manera. Los servicios que cubre Medifund se extenderán
a los de atención no hospitalaria en policlínicas –el sistema de clínicas
públicas gestionadas por el Gobierno– y de atención dental en el Centro
Nacional Dental. De igual modo, las subvenciones para fármacos cubri­
rán 17 medicamentos más, incluida la insulina de «segunda generación»
para la diabetes18.
En 2013, el Gobierno destinó 1.000 millones de dólares al fondo Medi­
fund, lo que hizo que el total llegara a más de 4.000 millones de dólares,
que, a su vez, constituye una de las mayores aportaciones del Gobierno
a Medifund desde la creación del fondo en 1993. La donación permite
que el fondo aumente su ayuda anual en un 20%, llegando a los 120
millones de dólares. Dicha contribución se produjo en el momento en
el que Medifund experimentó su primer déficit en su historia, en el
ejercicio de 201119.
En marzo de 2013, el Ministerio de Salud empezó a financiar un nuevo
programa para ayudar a sufragar los costos médicos de los niños enfer­
mos menores de 18 años con pocos recursos. El programa recibe el nom­
bre de Medifund Junior. Según la página web del Ministerio:
201
[El programa] necesitará de 10 millones de dólares adicionales en
ayuda a Medifund durante cinco años para complementar los fondos
que están disponibles actualmente. [El Ministerio de Salud] reeva­
luará si la cantidad será suficiente a partir de entonces. Las familias
con hijos y escasos recursos podrán recurrir a Medifund Junior para
obtener ayuda para pagar sus facturas de atención sanitaria en hospi­
tales públicos20.
Esta medida ayudará a los niños con enfermedades congénitas o neo­
natales.
Eldercare, un fondo de dotación que proporciona subvenciones a resi­
dencias de ancianos y otras instalaciones de atención sanitaria a largo
plazo, recibió una donación del Gobierno de 250 millones de dólares.
Dicha cantidad hace que el fondo cuente con un capital de hasta 3.000
millones de dólares. Los beneficios de la suma de capital de Medifund
y Eldercare se emplean para ayudar a los pacientes con bajos ingresos.
2.3.2. Programa Community Health Assist
El Programa Community Health Assist subvenciona servicios de con­
sultas externas y ayuda a pagar los costos de tratamiento de enfermeda­
des crónicas que proveen los médicos de cabecera del sector privado.
A pesar de que, antiguamente, los médicos de cabecera del sector priva­
do no atendieran a casos crónicos, en la actualidad, prestan el 80% de los
servicios de atención médica general, de modo que se utiliza un re­
curso existente –los médicos de cabecera– para mejorar la calidad del
servicio sin por ello tener que crear toda una nueva infraestructura
de oferta de servicios. La edad de admisión en el programa –antigua­
mente, a partir de los 40 años–, cubre ahora también a personas más
jóve­nes que requieren de dichos cuidados crónicos. Si antes, para po­
der acogerse a estas ayudas, los hogares debían acreditar no percibir
más de 1.500 dólares al mes, desde el año 2013 este límite se ha am­
pliado a 1.800 dólares21.
Estos cambios afectarán positivamente a hogares de ingresos bajos y me­
dios al proporcionarles atención médica y dental subvencionada en 870
clínicas aproximadamente. Los integrantes de la generación pionera, que
202
antes no se incluían en el programa, ahora sí reúnen las condiciones para
ello22. Con la introducción del Programa Community Health Assist, los
titulares reciben la tarjeta Health Assist. Además de garantizar el acceso
a las consultas médicas externas subvencionadas y de reducir el costo del
tratamiento de enfermedades crónicas para los pacientes, la tarjeta tam­
bién subvenciona la asistencia ambulatoria especializada en hospitales
públicos y el Centro Nacional Dental.
Desde el 1 enero de 2014, los participantes del Programa Community
Health Assist pueden aprovechar las subvenciones para las pruebas de
detección recomendadas de obesidad, diabetes, hipertensión, trastornos
de lípidos, cáncer colorrectal y cáncer del cuello uterino en virtud del
Programa de Chequeo Integral de la Oficina para la Promoción de la
Salud. El Programa de Chequeo Integral es un programa nacional de de­
tección que invita a los singapurenses y residentes permanentes mayores
de 40 años a someterse a una prueba de detección de enfermedades con­
cretas en determinadas clínicas del Programa Com­munity Health Assist
General Practitioner23. El programa también ofrece seguimiento presen­
cial para asegurar el tratamiento a aquellos que lo necesitan. Si bien se
trata de una iniciativa nacional, el programa colabora con organizaciones
con sede en las diferentes comunidades con el objetivo de garantizar
que su aplicación sea acorde con las necesidades locales24. Los costos de
consulta asociados a las pruebas de detección también están subvencio­
nados, además de las consultas de seguimiento con un máximo de dos
consultas al año.
Antes, el programa cubría el tratamiento de diez enfermedades crónicas:
la diabetes, la hipertensión, los trastornos de lípidos, la apoplejía, el asma,
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la depresión, la esquizo­
frenia, la demencia y el trastorno bipolar. Ahora, el alcance de Medi­
save se amplía (con una subvención de hasta 480 dólares al año) para
incluir cinco enfermedades crónicas más: la osteoartritis (o enfermedad
articular degenerativa), la hiperplasia benigna prostática (o aumento de
la glándula prostática), la ansiedad, la enfermedad de Parkinson, la ne­
fritis y la nefrosis (o enfermedad degenerativa del riñón). Estos cambios
forman parte del Programa de Gestión de Enfermedades Crónicas di­
señado para la mejora de la salud y la reducción de costos mediante el
203
diagnóstico y la ejecución de tratamiento de prevención temprano para
los pacientes con enfermedades crónicas.
2.3.3. Tasas de aportación actualizadas del Fondo Central de
Previsión
El Fondo Central de Previsión es la cuenta gobal bajo cuyos auspicios
los singapurenses ahorran para cubrir su jubilación, los costos de aloja­
miento y la atención médica. Las subidas de las tasas de aportación de
los empleados y los empleadores entraron en vigor el 1 de enero de 2014.
Dichos incrementos pretenden instar a los trabajadores con salarios bajos
a ahorrar más para sufragar su jubilación y sus necesidades médicas. Los
beneficiarios de este cambio son los empleados del sector privado y
los empleados con cargos públicos no pensionables, incluidos los resi­
dentes permanentes de Singapur de primer y segundo año, que ganen
sueldos mensuales de entre 50 y 1.500 dólares25. Desde 2014, la tasa de
aportación del empleador del Fondo Central de Previsión aumentó en
un 1% para todos los trabajadores, tasa que se acreditaba a las cuentas
Medisave26. Para más información sobre el Fondo Central de Previsión,
véase el apéndice.
2.4. Cobertura de seguro médico para todos
2.4.1. MediShield: seguro de por vida
MediShield también está evolucionando. El programa de seguro médico
de bajo costo lleva estando a disposición de los singapurenses desde
1990. El programa se estableció para prestar ayuda a los pacientes con
enfermedades que requieren de tratamiento a largo plazo. Las presta­
ciones de MediShield se destinan a pacientes en pabellones subvencio­
nados de hospitales públicos. El programa funciona como cobertura de
seguro complementaria para pacientes con casos muy graves, con enfer­
medades crónicas y con necesidad de tratamiento a largo plazo, cuyos
ahorros Medisave pueden ser insuficientes para cubrir los costos. Per­
mite correr con los gastos de atención hospitalaria y ambulatoria, inclui­
dos los tratamientos de diálisis renal y contra el cáncer. Como parte de
la iniciativa general del Gobierno para mitigar los crecientes costos
de atención sanitaria a medida que las personas viven más años, son
más vulnerables a las enfermedades crónicas y requieren más atención
204
a largo plazo, los legisladores están introduciendo cambios notables en
el programa. MediShield funcionaba previamente en base al principio
de «abandono»: los individuos participaban de manera automática, pero
podían presentar un formulario sencillo ante el Directorio del Fondo Cen­
tral de Previsión para cancelar los servicios de cobertura. La matricula­
ción en el programa tenía que darse antes de cumplir los 75 años de edad,
y la cobertura terminaba a los 85. En 2012, el Gobierno aumentó el límite
máximo de cobertura a 90 años. Hace poco, se ha actualizado la cantidad
límite de cobertura de por vida, representando un valor de 300.000 dóla­
res, y el límite anual pasó a ser de 70.000 dólares27.
Todo está cambiando. El nuevo MediShield Life cuenta con tres cambios
fundamentales que amplían el alcance y los servicios de cobertura: la
cobertura es ahora permanente, sin acabar a los 90 años; la cobertura
será universal y obligatoria, donde se incluyen los individuos con en­
fermedades y aquellos que habían abandonado el programa28, por lo que
MediShield ocupa ahora junto a Medisave el segundo lugar en planes
económicos de protección de la salud en Singapur; y la cobertura brinda
una mejor protección frente a las altas facturas de hospitales. Los pagos
de coaseguro estarán por debajo del 10% para las facturas altas de hospi­
tal, generalmente aquellas superiores a 5.000 dólares.
Cuando el primer ministro Lee Hsien Loong anunció estos cambios en
su discurso del National Day Rally el 18 de agosto de 2013, indicó que,
aunque los cambios aliviarían la carga referente a la atención sanitaria
de los hijos y familiares de los mayores, también suponían cambios en la
estructura de pago:
Debido a que hace más y a que las prestaciones son mejores, las pri­
mas de MediShield Life tendrán que ser más altas. Tiene que ser así
porque tiene que llegar a un equilibrio, y creo que para la mayoría de
las personas no representará ningún problema.
Pero para unos pocos sí que podría ser un problema, y para aquellos
que no se lo pueden permitir, el Gobierno les subvencionará las pri­
mas de MediShield Life29.
Aunque la cobertura de servicios permanente provocará que los costos
y primas se ajusten al alza, en este momento en el que escribimos esto,
el Ministerio de Salud está estudiando diferentes fórmulas para extender
205
primas a la vida entera de los individuos y contribuir a la moderación
de los aumentos de las primas después de la jubilación. Con ánimo de
ayudar a las personas de avanzada edad a pagar las primas, el Gobierno
anunció el Paquete de la Generación Pionera. Este proporcionará una
subvención especial para permitir que estas primas de seguro sean más
asequibles para este grupo. El primer ministro Lee presentó el nuevo pa­
quete de prestaciones y comentó la necesidad de proteger a la generación
pionera en su discurso del National Day Rally:
La generación pionera es un grupo al que tenemos que prestar es­
pecial atención. Son especiales. Ellos son los que han trabajado ar­
duamente para construir el Singapur de hoy. Ellos han creado este
lugar. Ellos nos han permitido que hoy podamos disfrutar de estas
instalaciones. Ganaban menos que nosotros. Tenían menos redes de
seguridad cuando trabajaban. Educaron a esta generación y nos han
allanado el camino para que podamos vivir una vida mejor. Ese era
su objetivo. Lo consiguieron, y creo que deberíamos saberlo y debe­
ríamos estarles agradecidos. Ahora, la mayoría de ellos está jubilada
o tiene al menos 60 años y pico; muchos de ellos, más. Y debemos
cuidar especialmente a esta generación pionera en su edad de oro.
Así, contaremos con un Paquete de la Generación Pionera especial
para ayudarles a pagar sus primas en virtud de MediShield Life y
asegurarnos de que la generación pionera esté cubierta y no tenga que
preocuparse por la asistencia sanitaria en su avanzada edad. Creo
que se lo debemos30.
Los beneficiarios también recibirán una mayor cobertura frente a las fac­
turas altas de hospitales. La subvención destinada a la generación pione­
ra aumentará con la edad: la subvención del 40% de la prima a la edad
de 65 alcanza el 60% a la edad de 90 años. Las primas de MediShield
Life de todos los integrantes de la generación mayores de 80 en 2014 se
cubrirán en su totalidad. El Gobierno hará efectivas estas subvenciones
a finales de 201531.
Uno de los cambios más significativos de MediShield en 2013 es la deci­
sión de empezar a cubrir las enfermedades preexistentes. Ello constituye
un cambio importante en respuesta a las necesidades actuales, así como
una manera de asegurar la igualdad entre los singapurenses en el futuro.
Todos los bebés de los ciudadanos de Singapur y de los residentes per­
manentes nacidos después del 1 de marzo de 2013 gozarán de cobertura
206
de tratamiento de las enfermedades congénitas o enfermedades graves
que requieran de tratamiento poco después de nacer32.
2.4.2. Eldershield y otros seguros
Eldershield consiste en un programa de seguro de salud a largo plazo
que se rige por las normas del Gobierno, pero que está gestionado por
aseguradores privados asignados. El programa ofrece pagos mensuales
para la asistencia por discapacidad a aquellos que no pueden valerse por
sí mismos. A la edad de 40 años, los individuos entran automáticamente
en Eldershield, y las primas se pagan a través de su cuenta individual Medi­
save. El Ministerio de Salud está investigando en la actualidad diversas
formas de brindar apoyo a las personas mayores que ven cómo sus primas
aumentan con la edad. Una posible solución, que está siendo estudiada, es
la imposición de primas más altas a los jóvenes, quienes, razonablemente,
están trabajando y pueden permitirse más fácilmente las primas en estos
momentos que cuando se jubilen. Esta idea se conoce como carga frontal.
Según el periódico The Straits Times, la ministra de Estado para la Salud
y el Empleo Amy Khor abogó por la idea en una conversación, en 2013,
con organizaciones de base: «La carga frontal, o prefinanciamiento, no
es subvención cruzada. Pagas ahora por ti, para después»33. La ministra
Khor instó a los singapurenses a pensar en la cobertura universal como
un factor de la vida dentro de una sociedad inclusiva.
2.4.3 Reforma de los seguros privados
La Autoridad Monetaria de Singapur recientemente propuso sus planes
para aumentar la transparencia, crear más competitividad y contener a los
agentes de ventas agresivos contratados por compañías de seguros pri­
vadas. Los planes incluyen una página web en la que los consumidores
pueden comparar fácilmente una amplia gama de productos de seguro de
vida. A mediados de 2014, los consumidores podrán comprar productos
de seguro de vida básicos directamente, sin tener que recurrir a un agente
de ventas. A finales de 2014, la página web estará activa. En enero de
2015, en el marco de pago de los asesores financieros, figurarán cate­
gorías que relacionan las prácticas éticas con la atención al consumidor.
La Autoridad Monetaria de Singapur supervisará activamente el proceso
para garantizar la protección de los intereses del consumidor mediante
revisiones trimestrales esporádicas de operaciones ya cerradas34.
207
Según Lee Chuan Teck, director general adjunto de los mercados de ca­
pital de la Autoridad Monetaria de Singapur, los consumidores serán los
beneficiarios finales y los cambios transformarán el sector de los seguros.
Asimismo, afirma que estos cambios crearán un ambiente en el que las
empresas deberán «competir por la calidad y el valor de sus productos y
servicios en vez de depender de la agresividad de su personal de ventas35.
2.4.4. Retiradas de Medisave para las primas de seguros
Con la edad, las necesidades de asistencia sanitaria generalmente aumen­
tan, pero esto normalmente tiene lugar cuando las personas ya no ganan
ingresos. Los programas de seguros desempeñan un papel importante
a la hora de complementar los pagos de Medisave. El Gobierno ayuda a
reducir la carga económica de las personas mayores permitiéndoles que
utilicen Medisave para pagar las primas de seguros. De hecho, una nueva
política, vigente desde noviembre de 2013, permite que los singapuren­
ses ancianos accedan a mayores cantidades de sus cuentas Medisave que
antes para pagar el seguro médico.
Los límites de retirada por operación única de Medisave han incremen­
tado en 200 dólares para los individuos mayores de 60 años que quieran
adquirir el plan de seguros MediShield (el programa de seguros que faci­
lita la protección frente a los gastos de salud para casos muy graves) o el
plan Integrated Shield. Esta modificación representa el segundo aumento
de los límites de retirada permisibles sólo en 2013. Las retiradas también
están sujetas a un límite anual. En marzo de 2013, el límite pasó de 800
dólares a 1.000 para las personas mayores de 75 años y de 1.150 dólares
a 1.200 para las mayores de 80.
2.4.4.1. Un cambio hacia los servicios de prevención, los
tratamientos ambulatorios y la atención médica a largo plazo
Un mayor uso de los servicios de atención ambulatoria y de atención a
largo plazo puede reducir la demanda de los hospitales y los precios. Por
estos motivos, Medisave ahora provee más atención médica preventiva
ambulatoria para las personas mayores y otras personas con enfermeda­
des crónicas. La demanda de dichos servicios crecerá a medida que las
personas mayores se convierten en un mayor porcentaje de la población
y busquen tratamiento para enfermedades crónicas.
208
Este cambio viene de la mano de una condición: el valor de aportación
de Medisave está aumentando para asegurar que un mayor uso de los
fondos no derive en el agotamiento de la cuenta Medisave a medida que
las personas envejecen. Nosotros consideramos el aumento como otro
ejemplo de cambios graduales hacia el objetivo a mayor plazo de man­
tener la atención médica asequible frente a mayores, y más cambiantes,
demandas de servicios.
El ministro de salud Gan trató el tema en su discurso «Mejor salud para
todos»:
[Medisave ha sido] diseñado principalmente para pagar la atención
subvencionada en el contexto hospitalario. Cuando envejecemos,
existe una mayor probabilidad de que necesitemos ser hospitalizados,
y cada hospitalización es más larga. Si permitimos el uso ilimitado
de Medisave, puede que muchos de nuestros mayores no tengan su­
ficiente Medisave para cubrir sus necesidades en el futuro… Si hace­
mos las mediciones con detenimiento y ponemos en marca algunas
garantías, creo que podemos permitir que haya una mayor flexibi­
lidad en el uso de Medisave para reducir los gastos de bolsillo, sin
poner en peligro el futuro36.
Algunas de las mediciones, incluidas las variaciones de financiamiento
Medisave, aparecen detalladas en las siguientes secciones.
2.4.5 Tratamiento ambulatorio
El Gobierno de Singapur está extendiendo Medisave para ayudar con el
pago de más tratamientos ambulatorios como parte de un mayor intento
de aumentar la proporción del ambulatorio frente al interno a largo plazo.
El Gobierno asumirá una mayor parte de algunas de las facturas ambula­
torias proporcionando más subvenciones para los pacientes de ingresos
bajos y medios. Del mismo modo, las subvenciones de la atención mé­
dica de especialistas en las consultas externas de hospitales aumentará.
El Gobierno incluyó una serie de medidas en el presupuesto de 2014 con
el propósito de aumentar las subvenciones para los singapurenses
con ingresos bajos y medios de la subvención actual del 50% a una
209
del 70% y otra del 60% para los grupos con ingresos bajos y medios
respectivamente. La generación pionera recibirá una reducción adicio­
nal del 50% de su factura subvencionada en consultas ambulatorias de
especialistas, lo que hace una subvención total de entre un 75% y un
85%. Dichos cambios entraron en vigor en septiembre del 201437.
2.4.6 Vacunas y pruebas de detección
La extensión del uso de Medisave abarca desde el tratamiento en hospi­
talización hasta las consultas ambulatorias de especialistas, pasando por
los procedimientos de reproducción asistida, la atención de médicos de
cabecera privados, las vacunas de prevención y las pruebas de detec­
ción. Los legisladores se sirven de Medisave de manera matizada para
provocar o desincentivar comportamientos de los pacientes como parte
del objetivo a largo plazo de mejorar continuamente la salud del país al
tiempo que mantienen los costos asequibles. Las modificaciones de Medi­
save hacen que sea más fácil para las personas pagar los tratamientos de
fertilidad, animan a los ciudadanos a solicitar los servicios de asistencia
sanitaria preventiva –incluidas las pruebas de detección y las vacunas
para evitar enfermedades– y proveen el tratamiento temprano y ordinario
de enfermedades crónicas.
Los legisladores han introducido cambios en Medisave para permitir
que los grupos con alto riesgo de sufrir enfermedades (los más jóvenes,
los ancianos, las personas con enfermedades crónicas y las personas con
un sistema inmune débil) para llevar a cabo retiradas de dinero para las
vacunas contra las infecciones neumocócicas y la gripe. Desde el 1 de
enero de 2014, ciertas pruebas de audición y las pruebas de detección
de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y del funciona­
miento de la tiroides en los recién nacidos en el contexto ambulatorio
estarán cubiertas por Medisave por un valor máximo de 400 dólares por
cuenta al año. Anteriormente, Medisave sólo cubría estas pruebas de
detección en situaciones de hospitalización38. Asimismo, ahora se inclu­
ye una nueva prueba de detección de incontinencia urinaria como parte
del Programa de Detección de Salud Pública Gratuita de 201339. Desde
2014, todos los singapurenses que tengan 50 años pueden disponer de
las pruebas de detección de cáncer de colon, pecho y cervical de manera
gratuita en policlínicas.
210
2.4.7 La Suma Mínima de Medisave y los aumentos del límite de
aportaciones
Los ajustes realizados en la Suma Mínima de Medisave y el Límite de
Aportación de Medisave permitirán asegurar que la expansión y el mayor
uso de Medisave no deriven en el agotamiento prematuro de la cuenta a
medida que los individuos envejecen. La Suma Mínima de Medisave es
la cantidad que deben mantener los individuos en sus cuentas permanen­
temente antes de poder retirar fondos para aplicarlos a usos recomenda­
dos. La cantidad pasó de la cantidad mínima anterior de 38.500 a 40.500
dólares en julio de 2013. De igual forma, el Límite de Aportación de
Medi­save (o la cantidad máxima de la que pueden disponer los indivi­
duos en sus cuentas) ha subido de 43.500 a 45.500 dólares. Las canti­
dades que superen el límite se transfieren a otras cuentas del Fondo
Central de Previsión del individuo40.
El Gobierno empezará a cubrir la cuota administrativa de tres dólares que
se cobraba antes por cada operación de Medisave. Actualmente, la cuota
no se aplica, y el Ministerio de Salud asume dicho costo. Esta medida,
pequeña pero significativa, contribuye aún más a la reducción de la carga
económica de los pobres, ancianos y enfermos crónicos. Las modifica­
ciones anuales representan un ajuste del sistema y se realizan para cum­
plir objetivos a largo plazo. En este caso, las modificaciones permiten
asegurar que la asistencia sanitaria siga siendo asequible al requerir que
los individuos tengan un saldo apropiado en sus cuentas.
2.5. Invitación a las parejas a tener más hijos
El desafío demográfico al que se enfrenta Singapur tiene muchos elemen­
tos: el número absoluto de individuos mayores de 65 años, el número de
individuos jubilados comparados con los de edad activa, la baja tasa de
natalidad y el índice y la composición de la inmigración y emigración.
(véanse los Cuadro E.2 y Cuadro E.3). El primer ministro Lee mencionó
este asunto en su mensaje de año nuevo de 2014:
Desgraciadamente, a pesar de nuestros intentos por fomentar el matri­
monio y la paternidad, nuestra tasa de natalidad sigue demasiado baja.
La tasa de fertilidad total de Singapur fue de 1,19 hijos el año pasado,
muy lejos de nuestra tasa de sustitución de 2,1 hijos. La [tasa de fer­
tilidad total] de los singapurenses chinos (1,06 hijos) fue incluso más
baja. Tenemos que hacer todo lo posible para mejorar en este sentido41.
211
Cuadro E.2 Proporción del descenso de la ayuda para una
persona de tercera edad en Singapur
Fuente: División Nacional de Talento y Población, Departamento del Primer Ministro, enero de 2013, A Sustainable Population for a Dynamic Singapore: Population White Paper, Gobierno de Singapur..
El Gobierno ha liberalizado programas ya existentes para animar a los
singapurenses a tener más hijos. Desde el 1 de enero de 2013, el costo
de los tratamientos tecnológicos de reproducción asistida en hospitales
públicos se ha subvencionado parcialmente. La iniciativa propone que
las parejas que reúnan las condiciones establecidas reciban hasta el 75%
de los copagos de un máximo de seis intentos (tres ciclos de embriones
frescos y tres ciclos de congelados)42. En la actualidad, las parejas tam­
bién pueden utilizar los fondos Medisave para ciertos procedimientos,
incluidas la inseminación in vitro y la inyección intracitoplasmática de
espermatozoides, además de los tres ciclos ya permitidos. Pueden sacar
6.000, 5.000 y 4.000 dólares de sus cuentas Medisave para el primer,
segundo y tercer ciclo subsiguientes, respectivamente. El límite de reti­
rada durante una vida ahora está en 15.000 dólares por paciente43. Estos
ajustes en Medisave reflejan la manera en la que los legisladores utilizan
el sistema para intentar inducir cierto comportamiento en el individuo.
212
Otros ejemplos incluyen la preferencia de proporcionar alojamiento a
parejas con familias o parejas que están tratando de crear una familia.
Las parejas reciben una prima por el nacimiento de cada uno de los hijos:
6.000 dólares por el primer y segundo hijo y 8.000 dólares por el tercero
y cuarto. Cada bebé recién nacido recibe un crédito de 3.000 dólares en
su cuenta del Fondo Central de Previsión. Las madres embarazadas no
pueden ser despedidas y los padres reciben una semana de vacaciones
pagadas para cuidar de los hijos. Los padres pueden tomarse también una
semana de la baja de maternidad de la madre. Ambos tienen vacaciones
pagadas para cuidar de los hijos que tengan entre 7 y 12 años.
Todos estos cambios son testimonio del reconocimiento oportuno, por
parte del Gobierno y los legisladores, de que la red de seguridad social
debe ser reforzada. Como expuso el vice primer ministro y ministro de
Hacienda Tharman Shanmugaratnam en su discurso sobre el presupuesto
de febrero de 2013:
También estamos reforzando nuestras redes de seguridad social.
Estamos diseñando nuevas vías para asegurar la continua asequili­
bidad de la asistencia sanitaria de los singapurenses mayores. Asi­
mismo, estamos mejorando la forma de brindar los servicios sociales
para así hacer llegar la ayuda a los hogares y satisfacer mejor las
necesidades de las familias individuales44.
Estas medidas confirman nuestras observaciones de que tanto el Go­
bierno como los legisladores en asistencia sanitaria se esfuerzan por dar
respuesta a las condiciones cambiantes y están comprometidos con la
prestación de atención sanitaria excelente en vistas de las cambiantes
nece­sidades de las personas. Tharman Shanmugaratnam continuó diciendo:
Nuestro enfoque del financiamiento de asistencia sanitaria tiene que
evolucionar. A medida que envejece nuestra sociedad, experimen­
taremos una mayor demanda de atención sanitaria de calidad, una
esperanza de vida mayor y un aumento en la incidencia de enferme­
dades crónicas. Además, con el tiempo, las familias tendrán menos
miembros y contaremos con más personas solteras sin apoyo familiar
cuando están en edad de jubilarse45.
Cuando consideramos las últimas modificaciones del sistema singapu­
rense de financiamiento de la asistencia sanitaria, resultan evidentes las
213
siguientes conclusiones. El Gobierno pretende mantener su promesa de
aumentar el gasto en asistencia sanitaria, animar a las personas a man­
tener un estilo de vida saludable y gestionar sus enfermedades crónicas
mejor, ampliar la cobertura de servicios ambulatorios y de prevención,
ofrecer una red de seguridad apropiada para los pobres y necesitados y
proporcionar una mejor atención sanitaria a las personas mayores. Inclu­
so con las reformas en camino, la responsabilidad individual de la salud
propia constituye uno de los principios básicos, y el Gobierno ha dejado
claro que las modificaciones realizadas están destinadas principalmente
a los hogares con ingresos bajos y medios.
El sistema de financiamiento sigue siendo una herramienta de política
útil para el Gobierno a la hora de darle forma a los comportamientos de
los consumidores y proveedores de atención sanitaria y, consecuente­
mente, del mercado. Los ajustes del financiamiento, concretamente de
Medisave, ponen de manifiesto las necesidades cambiantes en asistencia
sanitaria, la evolución del pensamiento de los legisladores, las motiva­
ciones políticas y las crecientes preocupaciones de la población. Las de­
cisiones relacionadas con las enfermedades que se cubrirán, el importe
que podrá reclamarse en un año y los criterios de participación son me­
canismos que el Gobierno utiliza para conformar el comportamiento. Por
ejemplo: permitir el uso de Medisave en clínicas de atención primaria
para tratar ciertas enfermedades crónicas invita a las personas a recurrir
a la atención sanitaria para esas enfermedades regularmente.
El Gobierno está tratando de responder a las necesidades cambiantes de
asistencia sanitaria, pero todavía quedan varios asuntos que necesitan res­
puesta. ¿Deberían aumentarse las tasas de aportación a Medisave? Si es
así, ¿en cuánto y hasta qué punto para cada grupo de edad, especialmente
tras los cambios introducidos en MediShield? En referencia a MediShield
Life, ¿cuáles son las primas consideradas razonables para cada uno de los
diferentes grupos de edad? ¿Cómo se puede financiar la cobertura de las
personas mayores que ya no trabajan y no disponen de fondos suficientes
en sus cuentas? ¿Las personas deberían pagar primas más altas a una edad
más joven para evitar las primas altas en la edad anciana, extendiendo
así las primas a lo largo de la vida? ¿Deberían existir las subvenciones
cruzadas? Y, finalmente, ¿contribuirán todas estas medidas a mantener
asequible la asistencia sanitaria para los habitantes de Singapur?
214
Cuadro E.3 Preparación de nuestro marco de financiamiento de
asistencia sanitaria para el futuro*
Servicios más baratos
en clínicas ambulatorias
de especialistas.
Subsidios
Ingresos bajos
Ingresos medios
Otros
Existentes
Pioneros: 50%
de descuento adicional
en medicamentos
subvencionados.
Nuevos
• Pioneros: 50% de descuento adicional
en servicios proporcionados por
clínicas ambulatorias y policlínicas.
• Pioneros: 50% de descuento adicional
en medicamentos subvencionados.
• Generación pionera: plan de ayuda a la
discapacidad de 1.200 dólares anuales.
Mayor número
de medicamentos
subvencionados:
13 medicamentos
más que serán
subvencionados.
• Todos los
miembros de la
generación pionera
participan en
el Programa
Community
Health.
Pioneros:
recargas Medisave.
Abril
2014
Medicamentos más baratos en
clínicas ambulatorias de especialistas y policlínicas. Subvención del
75% para personas con ingresos
bajos o medios.
Julio
2014
No deducible para
enfermedades crónicas.
Pueden hacer uso de
Medisave desde el
primer dólar.
Septiembre
2014
Medisave para
radiografías de
ambulatorio.
Cubre hasta
300 dólares al año.
MediShield Life:
mejor cobertura para todos,
de por vida.
• Ayuda del Gobierno para
la mayor parte del costo de
cobertura universal.
• Subvenciones de primas
permanentes para personas
con ingresos bajos y medios.
• Subvenciones de transición
para todos.
• Con recargas MediShield y
subvenciones adicionales en
MediShield Life.
• Las primas de los miembros
de la generación pionera
mayores de 80 años
actualmente están
completamente cubiertas.
Principios
de 2015
Mediados
de 2015
Finales
de 2015
Plan Flexi-Medisave para
singapurenses de avanzada edad:
pueden hacer uso de hasta 200 dólares
al año para cubrir facturas médicas
adicionales de ambulatorio.
*Participan en el Programa Community Health Assist
Fuente: Ministerio de Salud de Singapur, Iniciativas Presupuestarias de 2014 del
Ministerio de Hacienda. Disponible en: https://www.moh.gov.sg/content/moh_web/
home/pressRoom/highlights/2014/ministry-of-health- budget-initiatives-2014.html.
215
2.6. Cambios de diseño e infraestructura
Varios hospitales en Singapur han experimentado una insuficiencia de
camas en 2013 y principios de 2014. El Hospital General de Changi, con
800 camas, ha decidido construir una carpa más grande con aire acondi­
cionado para hospedar a los pacientes durante el tiempo que esperan para
conseguir una cama en el hospital en sí. Esta espera puede ser a veces de
hasta dos días. El Hospital Tan Tock Seng, con 1.200 camas, ha añadido
camas a los pasillos de los pabellones para lidiar con la limitación de es­
pacio. Una tercera instalación hospitalaria, el Hospital Khoo Teck Puat,
transfiere los pacientes que no pueden alojar a otro hospital público con
camas libres. Un ejecutivo del Hospital Khoo Teck Puat explicó la si­
tuación: «Todos los días tenemos que tomar decisiones relacionadas con
nuestros 500 pacientes. Se da el alta a los que no están muy enfermos
para liberar el espacio para los cincuenta a sesenta pacientes que están
esperando una cama»46.
Los planificadores están enfrentándose a este problema de dos formas:
mediante la ampliación de la capacidad de los servicios ambulatorios en
todo el sistema de asistencia sanitaria y mediante la construcción de más
hospitales.
2.6.1. Más hospitales y camas
El Ministerio de Salud ha creado un plan ambicioso de expansión para
satisfacer las necesidades futuras de la población. En 2020, estarán en
funcionamiento dos hospitales generales más, cuatro hospitales comu­
nitarios y seis policlínicas. De 2020 a 2030, se construirán cuatro hospi­
tales generales más, duplicando de esta manera el número de hospitales
generales públicos. Todas estas instalaciones sanitarias nuevas estarán
situadas cerca de zonas residenciales, y en aquellas de Singapur donde
el Ministerio de Salud considere que hay mayor necesidad, para atender
mejor a las necesidades de la comunidad en general y de los ancianos y
personas de salud frágil especialmente47. El Ministerio también planea
renovar y ampliar hospitales existentes. Con la renovación del Hospital
de la Universidad Nacional, se añadieron 79 camas en 2013. El nuevo
Hospital General Ng Teng Fong estará en funcionamiento a finales de
2014 y el Hospital General de Sengkang lo estará en 2018.
216
2.6.2. Atención ambulatoria, atención de pacientes que han sufrido
enfermedades graves e integración de la atención
Singapur, con ánimo de hacer frente a las necesidades de la población
en proceso de envejecimiento, ha diseñado con detenimiento el paso de la
atención en instituciones hospitalarias a la atención a domicilio y en
la comunidad con la ayuda de hospitales comunitarios, hogares de ancia­
nos y otras instalaciones de atención a las personas mayores. Este tipo de
instalaciones están mejor equipadas para satisfacer las necesidades de los
mayores, son más eficaces y proveen atención sanitaria a un costo más
bajo que el de los hospitales de atención terciaria.
Se están construyendo cuatro nuevos hospitales comunitarios públicos
para facilitar los servicios de cuidados intermedios para los pacientes
que han recibido el alta de los hospitales pero que todavía necesitan
atención médica. Cada hospital comunitario nuevo estará situado junto a
un hospital general. En la parte norte de Singapur, se está construyendo
el Hospital Comunitario de Yishun, una instalación de 428 camas que pro­
veerá cuidados intermedios, paliativos, de demencia y de rehabilitación,
junto al relativamente nuevo Hospital Khoo Teck Puat, un hospital pú­
blico de atención general para pacientes en estado crítico con 590 camas.
El Hospital Comunitario de Yishun se inaugurará a finales de 2015,
con el objetivo de brindar «atención integral y continua a los pacientes
dados de alta de hospitales generales y a pacientes críticos para que se
rehabiliten y recuperen en un nuevo hospital comunitario»48. El Hospital
Comunitario de Jurong, de 400 camas y situado junto al nuevo Hospital
General Ng Teng Fong, estará terminado antes de 2015. Por su parte, el
Hospital Comunitario de Outram, en funcionamiento en 2020, se encon­
trará cerca del Hospital General de Singapur. El Hospital Comunitario de
Sengkang será vecino del Hospital General de Sengkang. Se prevé que la
construcción de ambos hospitales termine en 2018.
Un nuevo centro de transplantes en el Hospital General de Singapur ser­
virá de centro único para los pacientes que se hayan sometido a operacio­
nes de transplante. El centro ofrecerá servicios integrados para pacientes
que se están preparando para operaciones de transplante de riñón, hígado
o córnea, o ya se han sometido a ellas49. El Hospital de la Universidad
Nacional también inauguró dos nuevas instalaciones en 2013: el Centro
217
Médico de la Universidad Nacional y el Instituto de Cáncer de Singapur
de la Universidad Nacional. Estas dos nuevas instalaciones hicieron posi­
ble la ampliación de las clínicas ambulatorias de especialistas y quirófa­
nos de día del Hospital de la Universidad Nacional.
2.7. Dos ejemplos de innovación integrada en
asistencia sanitaria
2.7.1. Hospital General de Sengkang
Uno de los objetivos del desarrollo del sistema de asistencia sanitaria
fijados por el Hospital General de Sengkang es proporcionar tratamien­
to continuo. Cuando esté terminado, el nuevo complejo hospitalario
facilitará el traslado de los pacientes a la instalación de atención per­
tinente (de una de cuidados intensivos a otra de atención a largo pla­
zo o viceversa) rápida y fácilmente. El Hospital General de Sengkang
será el complejo hospitalario de mayor tamaño en Singapur hasta la
fecha. Formará parte de una red de asistencia sanitaria regional situa­
da en el noreste de Singapur. Con la inauguración de los hospitales de
Sengkang en 2018, habrá en el mismo lugar un hospital general, una
clínica ambulatoria de especialistas y un hospital comunitario. El nuevo
complejo hospitalario incorporará alrededor de 1.400 camas adicionales
a Singapur50. El Hospital General de Sengkang albergará 1.000 camas
y el Hospital Comunitario de Sengkang incluirá 400 camas más, con el
propósito de ofrecer una mayor flexibilidad a la hora de administrar las
camas entre los dos hospitales. El nuevo diseño dispone de 200 «camas
comodín» que pueden utilizarse tanto para pabellones de cuidados in­
tensivos como para pabellones de cuidados intermedios a largo plazo51.
El hospital incluirá también establecimientos minoristas y una zona de
restaurantes y estará comunicado con una estación de tren local. Habrá
una zona del hospital destinada a actividades de la comunidad, de entre
las que se incluyen eventos educativos sobre la salud, exposiciones de
arte y charlas para promover la participación de la comunidad y recon­
vertir el hospital en un lugar en el que se pueda aprender la manera de
llevar una vida saludable, en vez de ser simplemente un sitio donde ir
cuando se está enfermo.
218
2.7.2. Health City Novena
Health City Novena, un centro programado de asistencia sanitaria inte­
grada en el distrito de Novena en Singapur, forma parte de una iniciativa
nacional para fusionar la asistencia sanitaria con la vida comunitaria.
El complejo se encuentra en la zona central de Singapur, donde la pro­
porción de ancianos frente a la de los jóvenes supera la media nacional.
El ministro de Salud Gan Kim Yong detalló algunas de las necesidades
que satisfacerá el nuevo complejo en su discurso de agosto de 2013 en la
presentación oficial del complejo Health City Novena:
A medida que nuestra población crece y envejece, las necesidades
de asistencia sanitaria son cada vez más complejas. En el futuro,
habrá más pacientes débiles que necesiten atención de especialistas
en cuanto a un número mayor de enfermedades y durante un periodo
más largo de tiempo. La parte central de Singapur está envejeciendo
más rápidamente que el resto de la isla, pues el porcentaje de la po­
blación de personas mayores de 65 años es del 15% y el de la media
nacional es del 10%.
Health City Novena constituirá el pilar central del Sistema Regional de
Salud de la zona central y representa un elemento clave de la estrategia
de fomento de la capacidad del Ministerio de Salud para crear excelencia
médica y ofrecer atención de calidad y flexible a los singapurenses. No sólo
facilitará servicios de asistencia sanitaria integrada, sino que también
dispondrá de jardines y parques para el deleite del público general.
Asimismo, pretende aumentar aún más la cooperación entre instituciones
de asistencia sanitaria, construyendo infraestructura que contribuya acti­
vamente a la integración de la atención y el enfoque basado en el paciente
en la prestación de asistencia52.
El complejo Health City Novena contará con cinco nuevas instalaciones:
el Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas, una instalación de cui­
dados intermedios, una ampliación del Centro Nacional para la Piel, una
ampliación ambulatoria del Hospital Tan Tock Seng y el Centro Nacio­
nal de Cáncer. Los cuidados intermedios abarcarán la rehabilitación, los
cuidados para pacientes en estado no crítico y los cuidados paliativos. El
Health City Novena aportará una relación de trabajo cercana y formación
y educación compartida entre las instalaciones de asistencia, incluida la
219
nueva Facultad de Medicina de Lee Kong Chian. El nuevo edificio de
ciencias clínicas de la Escuela de Medicina estará en el campus Novena,
al igual que el edificio de educación y formación médicas del Hospital
Tan Tock Seng. El complejo estará integrado en la comunidad. Tendrá
centros comerciales, de transporte y un parque del estilo del neoyorquino
Central Park con un teatro al aire libre y un centro comunitario con espa­
cio e instalaciones de uso público. Se prevé que más de 30.000 personas
acudan a Health City Novena diariamente cuando se termine de construir
el campus en 203053, 54, 55.
2.8. Atención a largo plazo y salud mental
2.8.1. Atención a largo plazo
En el Singapur centrado en la familia, como en la mayoría de las ciu­
dades asiáticas, el enviar a las personas mayores a residencias de ancia­
nos se consideraba en su momento la opción de último recurso; siempre
se prefería que la familia les atendiera en su hogar. Tanto es así que el
uso de los servicios de atención a largo plazo en Singapur siempre ha
sido poco comparado con el de los países occidentales56. Sin embargo,
los cambios sociales y el creciente costo de la atención continua han
provocado un cambio en los valores familiares, que antes abogaban por
mantener a las personas mayores débiles en su hogar hasta el fin de sus
vidas; actualmente, el cuidado por parte de las familias es cada vez más
inmanejable57, 58, 59.
Como respuesta y en reconocimiento del golpe demográfico que converti­
rá al grupo de los ancianos en un porcentaje aún más alto de la población,
el Gobierno ha anunciado que invertirá más de 500 millones de dólares
en instalaciones para los mayores durante los próximos cinco años. Ha
planteado la instauración de diez hogares de ancianos adicionales, lo que
supondrá la adición de 3.300 camas antes de 201660. En 2020, se calcula
que la cantidad de camas en hogares de ancianos aumente aproximada­
mente en un 70%, pasando de alrededor de las 9.000 actuales a 15.60061.
Entre otras medidas para atajar la creciente necesidad de atención a largo
plazo, se encuentra la adición de varios hospitales comunitarios y policlí­
nicas al sistema de asistencia sanitaria. Las clínicas programadas para ser
220
construidas se situarán cerca de edificios de apartamentos donde viven
las personas mayores. La previsión de la proximidad de las policlínicas
a los hogares de los ancianos representa un intento por reducir los proble­
mas de acceso debido a la falta de disponibilidad de servicios de atención
de mayores en horario no laborable62. El Gobierno también planea man­
tener la participación en la vida activa de las personas de avanzada edad
al volverlas a contratar hasta la edad de 67 años.
El Ministerio de Salud ha patrocinado el Comité de Trabajo de Atención
Domiciliaria, compuesto por profesionales de la atención sanitaria y pro­
veedores de servicios sanitarios. El Comité creará servicios que permitan
a los ancianos vivir en sus propias comunidades. El ministro de Salud
Gan Kim Yong ha formulado una estrategia de tres pilares para el enveje­
cimiento, basada en un modelo que observó en Japón. Dichos pilares son
la atención integral, incluidas la ayuda social y la atención médica a los
ancianos que viven en sus hogares; el fortalecimiento de la capacidad de
infraestructura antes de que surja la necesidad de ella, y un mayor apoyo
al personal de atención sanitaria63.
2.8.2. Salud mental
Según el Estudio de Salud Mental de Singapur de 2010, uno de cada
diez individuos en Singapur sufrirá de una enfermedad mental durante
su vida64. El cambio demográfico ha llevado al aumento del número de
pacientes con deterioro cognitivo y ha generado una mayor necesidad de
servicios de salud mental. Ante esto, el Gobierno estableció muchas ins­
talaciones nuevas el año pasado, incluidas el Centro para el Parkinson en
Bishan, que es un barrio de la zona central de Singapur. El nuevo Centro
para el Parkinson brindará servicios para tratar el deterioro cognitivo
asociado a la enfermedad de Parkinson, así como el deterioro físico.
Los hospitales Ang Mo Kio Thye Hua Kwan y St Luke’s también han
incorporado cincuenta camas nuevas, en total, para atender a las necesi­
dades de los pacientes con demencia.
A finales de 2013, la policlínica Tampines Polyclinic reabrió sus puertas
tras cinco meses de reconstrucción para satisfacer las necesidades de una
población en proceso de envejecimiento, incluidas las necesidades de sa­
lud mental de la población. La renovada policlínica Tampines ahora tiene
una clínica de salud y bienestar para servir a aquellos con problemas de
221
salud mental de leves a moderados. Antes de la existencia de la nueva
clínica de salud y bienestar, los pacientes que necesitaban servicios psi­
quiátricos tenían que solicitarlos en un hospital. La apertura de la clínica
hace posible que los pacientes sean trasladados directamente y tengan
acceso a los servicios de atención semanas después en lugar de meses
más tarde. En 2014, la Tampines Polyclinic inició un nuevo programa
geriátrico junto al Instituto Nacional de Neurociencia65. El diseño de la
renovada Policlínica Tampines es de acceso fácil para los ancianos, ya
que presenta barandillas en los pasillos, rampas con poca pendiente y
señales grandes66. El hogar de ancianos St Andrew’s, especializado en la
atención psiquiátrica, también empezó a funcionar a finales de 2013.
La instalación, de 300 camas, proporciona atención psiquiátrica en un
nuevo edificio de siete plantas. El hogar St Andrew’s constituye la insta­
lación más grande de sus características de Singapur67.
A principios de 2013, el Ministerio de Salud publicó un conjunto actuali­
zado de directrices para ayudar a los profesionales de la salud a mejorar
la atención prestada a los pacientes con demencia. Las actualizadas
Directrices de Práctica Clínica de la Demencia abarcan temas relaciona­
dos con la ética, la ley, el diagnóstico y el tratamiento68. El ministro de
Salud Gan Kim Yong presentó las nuevas directrices en el simposio del
Instituto Nacional de Neurociencia y expresó su esperanza de que las
nuevas directrices condujeran a la mejora de la atención de los pacientes
con demencia69.
2.9. Bienestar para todos
2.9.1. Una ciudad para todas las edades
La asistencia médica sola no garantiza que las personas puedan disfrutar
de una senectud agradable y gratificante. El bienestar consiste, por lo
menos en parte, en un estado derivado de una vida entera de diferen­
tes factores, incluidas las medidas de salud preventivas, la nutrición, el
ejercicio y el estilo de vida. Singapur tiene un programa diseñado para
promover el bienestar y reducir la necesidad de intervención médica. El
Ministerio de Salud creó la iniciativa «una ciudad para todas las edades»
en 2011 con el fin de financiar proyectos que hicieran que las comuni­
dades fueran más receptivas para con los ancianos, o que fomentaran la
222
salud y la buena forma física de estos. El consejo People’s Asso­ciation,
un consejo oficial que aboga por la armonía social y cohesión social a
través de eventos educativos, sociales, culturales y de deporte, ha des­
plegado el Programa de Bienestar en todo Singapur para animar a los
ancianos a mantenerse activos físicamente y a someterse a exámenes
físicos periódicos. El objetivo es que medio millón de personas mayores
tenga acceso al programa antes de 2015. El Programa Healthy Lifestyle
Clubs, también administrado por el consejo People’s Association, invita
a los ancianos a reunirse y hacer ejercicio regularmente. Otra iniciativa
promueve el bienestar mediante la vida social. Así, mediante el Progra­
ma FairPrice Foundation-Central Singapore Bright Homes, los volunta­
rios de la comunidad se hacen amigos de personas mayores que de otra
manera estarían aisladas socialmente o solas. Desde finales de 2013, más
de 900 voluntarios participan en el programa y se han acercado a más de
1.000 personas mayores70.
2.9.2. Investigación destinada al bienestar
Mientras que el Gobierno de Singapur diseña activamente programas de
bienestar orientados especialmente a la población anciana, también in­
vierte en iniciativas de investigación, y las promueve, para respaldar el
desarrollo de programas de bienestar más eficaces en general.
En octubre de 2013, el Organismo de Ciencia, Tecnología e Investiga­
ción (conocido como A*STAR) y la Facultad de Medicina Yong Loo Lin
de la Universidad Nacional de Singapur anunciaron el establecimiento del
Centro de Singapur para la Ciencia Nutricional, las Enfermedades
Metabólicas y el Desarrollo Humano. El organismo público A*STAR
fomenta el progreso en ciencia e ingeniería y supervisa el funcionamiento
de 18 organizaciones de investigación. En el nuevo centro, la investiga­
ción se centrará en el papel que desempeñan la nutrición y el desarrollo
temprano en los comienzos y durante el transcurso de la obesidad y otras
enfermedades metabólicas, incluida la diabetes71.
También en 2013, el Academia, un edificio de trece pisos, valorado en
360 millones de dólares, se inauguró en el campus del Hospital General
de Singapur en Outram. El objetivo de esta significativa inversión del
Gobierno es contribuir a la transformación del Hospital General de Singa­
pur en el mayor centro académico de asistencia sanitaria del país. Reúne
223
laboratorios y salas de formación y conferencias bajo un mismo techo.
Además, da abrigo a ocho organizaciones de investigación principales,
incluidos el Banco Singhealth de Tejidos y el Centro Singhealth de Inmu­
nología e Inflamación de Transferencia72, 73.
El Gobierno de Singapur se sirve de los resultados de la investigación ob­
tenidos en estas y otras instituciones para impulsar el bienestar e informar
sobre una mejor manera de crear políticas. Por ejemplo, en mayo de 2012, el
Gobierno presentó «Un niño más sano, un futuro mejor», una iniciativa de
investigación que instruye a los padres acerca de las buenas prácticas
de salud para sus hijos, desde la etapa prenatal hasta la infancia inclui­
da74. El aumento de inversión en investigación de enfermedades crónicas
y el bienestar hará posible que el Gobierno desarrolle políticas con base
en la investigación que fomenten la salud y el bienestar generales de los
singapurenses.
2.10. Futuros retos de Singapur
A medida que Singapur se mueve para abordar los complejos problemas
de asistencia sanitaria mencionados en este Epílogo, se plantean otras
preocupaciones. A continuación, detallamos algunas de ellos.
La asequibilidad de la asistencia sanitaria sigue siendo una preocupación
constante. Los partidos de la oposición han estado exigiendo condiciones
económicas más generosas para los pacientes y más ayuda económica
del Gobierno para cuestiones de salud, especialmente para los mayores
y las personas con bajos ingresos. El Gobierno está respondiendo a las
demandas con presupuestos más altos en asistencia sanitaria, mayores
subvenciones y mejoras significativas de la cobertura de los seguros mé­
dicos. No obstante, estas medidas tienen repercusiones económicas. Una
mayor cobertura conlleva primas más altas y costos más altos. Entonces,
¿cómo podrá Singapur seguir manteniendo bajo control las primas y los
costos de asistencia sanitaria general?
¿Cómo hacen los programas descritos anteriormente, como el Programa
de Gestión de Enfermedades Crónicas, para atender a la necesidad de
mejores medidas de prevención con el fin de detectar y tratar enferme­
dades crónicas antes de que conduzcan a enfermedades más graves? Por
ejemplo, la obesidad aumenta el riesgo de padecer diabetes, y la diabetes
224
es un gran factor contribuyente a la nefropatía y las enfermedades vas­
culares. En el Epílogo, hemos comentado algunas de las prometedoras
iniciativas que el Gobierno ha creado y sigue diseñando para promover el
bienestar, las pruebas de detección y la atención sanitaria, pero ¿son estas
políticas lo suficientemente integrales como para atajar estos problemas?
Entre otras necesidades del sistema de asistencia sanitaria, encontramos
la necesidad de un mayor número de servicios de ayuda a las personas
mayores, concretamente un horario laborable ampliado, y de pruebas de
detección, basadas en la población y centradas en el paciente de cáncer
cervical y de mama y de diabetes, entre otras enfermedades. Del mismo
modo, debería haber más proveedores de atención médica cerca de las
residencias de los ancianos. El Gobierno asimismo debe asegurar que los
profesionales de la salud estén formados, constituyan un volumen sufi­
ciente y aboguen por la salud. También debe asegurar que los pacientes
puedan moverse por el sistema de asistencia sanitaria fácilmente.
El aumento del tiempo de espera en los hospitales y las policlínicas tam­
bién se ha convertido en un problema.
Si bien el sistema de asistencia sanitaria de Singapur sigue siendo uno
de los mejores del mundo, únicamente mediante la planificación proacti­
va y continuada y las respuestas puntuales ante los crecientes costos, las
situaciones económicas y el cambio demográfico se podrá mantener la
calidad mundial. Si hay algún país que pueda hacer frente a estos retos,
es Singapur.
225
Apéndice
El siguiente extracto es una adaptación del artículo «Singapolitics» del
periódico The Straits Times, del 31 de mayo de 2014, titulado What the
Govt does with the money that goes into CPF? Disponible en: http://
www.singapolitics.sg/news/what-govt-does-money-goes-cpf.
Lo que hace Singapur con el dinero que se destina al Fondo Central
de Previsión
El Ministerio de Hacienda de Singapur respondió a las cuestiones de The
Straits Times acerca de lo que hace el Gobierno con el dinero destinado
al Fondo Central de Previsión y acerca de cómo determina las tasas de
interés del mismo. Se ha debatido intensamente sobre estos temas en inter­
net tras los rumores de que el dinero del Fondo se invierte en Temasek
Hold­ings y en el Gobierno de la Corporación de Inversiones de Singapur,
y se han establecido comparaciones entre sus ganancias y las ganancias
del Fondo Central de Previsión.
A continuación, reproducimos la respuesta completa del Ministerio de
Hacienda:
227
P: ¿Cómo se invierte el dinero del Fondo Central de Previsión? ¿Qué
hace el Gobierno con el dinero?
El dinero del Fondo Central de Previsión lo invierte el Directorio en los
títulos especiales de deuda pública que emite y garantiza el Gobierno de
Singapur1. Ello asegura que la junta del Fondo sea capaz de pagar a sus
miembros todas sus inversiones, cuando el plazo venza, y el interés al que
se compromete a abonar en las cuentas del Fondo Central de Previsión.
Puesto que el Gobierno de Singapur es uno de los pocos que quedan con
la clasificación crediticia de Triple A en el mundo, esto constituye una
garantía segura.
Las ganancias obtenidas de la emisión de los títulos especiales de valores
del Gobierno de Singapur se invierten por parte del Gobierno a través de
la Autoridad Monetaria de Singapur y el Gobierno de la Corporación
de Inversiones de Singapur, de la misma manera que invierte las ganan­
cias de los títulos del Gobierno de Singapur basados en la bolsa.
Ninguna parte del dinero del Fondo Central de Previsión va a parar al
gasto público. Los empréstitos del Gobierno, ya sea vía los títulos del
Gobierno de Singapur o los títulos especiales del Gobierno de Singapur,
no pueden utilizarse para correr con dicho gasto. Bajo los auspicios del
marco de protección de reservas establecido en 1990 en la Constitución
y en la Ley de Títulos Gubernamentales (promulgada en 1992), el dinero
recaudado de los empréstitos del Gobierno no puede gastarse.
Cuando se emiten los títulos del Gobierno, las ganancias se depositan en
la Autoridad Monetaria de Singapur en forma de depósitos del Gobierno.
La Autoridad los convierte en activos extranjeros a través de la bolsa ex­
tranjera. Sin embargo, una gran parte de dichos activos son a largo plazo,
como los que respaldan los pasivos públicos tales como los títulos espe­
ciales del Gobierno de Singapur; estos activos se transfieren al Gobierno
de la Corporación de Inversiones de Singapur para ser administrados en
base a un largo periodo de inversión.
Por lo tanto, el Gobierno de la Corporación de Inversiones de Singapur
administra principalmente los activos del Gobierno. Este Gobierno actúa
en calidad de gestor del fondo y no como propietario de los activos.
Simple­mente, recibe los fondos del Gobierno para su gestión a largo pla­
zo, sin tener en cuenta las fuentes de los fondos del Gobierno, a saber, los
títulos del Gobierno de Singapur, los títulos especiales del Gobierno de
Singapur y el superávit de las administraciones públicas.
228
Las ganancias derivadas de los títulos especiales del Gobierno de Sin­
gapur no se transfieren a Temasek para que sean administradas. De ahí
que Temasek no gestione dinero alguno del Fondo Central de Previsión.
(Véase también: Pregunta más frecuente, número ocho, en la página web
de Temasek). Temasek administra sus propios activos, que ha acumulado
en gran parte de ganancias de ingresos por desinversiones y la reinver­
sión de dividendos y otras cantidades de activo que recibe de las empre­
sas de su cartera y otras inversiones. Temasek también dispone de sus
propias fuentes de financiamiento de préstamos y deuda. En relación con
el Gobierno, Temasek es el único accionista del capital.
La información expuesta anteriormente es una extensión de la incluida
en la página web del Ministerio de Hacienda.
P: ¿Cómo se determinan las tasas de interés del Fondo Central de
Previsión?
Las tasas de interés del Fondo Central de Previsión están vinculadas a los
instrumentos de mercado sin riesgo de una duración comparable, con una
tasa mínima actual del 2,5% para las Cuentas Ordinarias y del 4% para
las Cuentas Especiales, Medisave y de Jubilación.
La Cuenta Ordinaria es una cuenta con fondos líquidos. El dinero de
una Cuenta Ordinaria se puede retirar en cualquier momento con fines
de alojamiento. Muchos de los miembros retiran, de hecho, cantidades
sustanciales de sus Cuentas Ordinarias.
Las Cuentas Especiales, Medisave y de Jubilación ya no son aplicables
a las necesidades médicas y de jubilación a largo plazo. El objetivo
consis­te en que la tasa de interés de las Cuentas Especiales, Medisave y de
Jubilación sea equivalente a lo que aportaría un título del Gobierno
de Singapur de treinta años, ya que la duración habitual de retención del
dinero de las cuentas Especiales, Medisave y de Jubilación es de trein­
ta años. Como los títulos del Gobierno de Singapur de treinta años no
existían cuando el Gobierno introdujo cambios en la estructura de la tasa
de interés en 2007, las tasas de las cuentas Especiales, Medisave y de
Jubilación estaban unidas al rendimiento de los títulos del Gobierno de
Singapur de diez años más un 1%. El diferencial del 1% es en realidad
mayor de lo que han pagado otros mercados internacionales de renta fija
por bonos de treinta años. El rendimiento actual del título de Gobierno
de Singapur de treinta años, con el que no se comercia ampliamente,
es del 3% aproximadamente.
229
La Cuenta Ordinaria y las Cuentas Especiales, Medisave y de Jubilación
perciben hoy intereses del 2,5% y el 4%, respectivamente. No obstan­
te, muchos de los titulares perciben realmente tasas superiores para sus
Cuentas Ordinaria, Especiales, Medisave y de Jubilación porque reciben
el 1% adicional por los primeros 6.000 dólares de su saldo del Fondo
Central de Previsión. Otros muchos obtienen el 3,5% de su Cuenta Ordi­
naria. La mayoría de los saldos de las Cuentas Especiales, Medisave y de
Jubilación arrojan un 5%.
La rentabilidad que reciben los titulares de cuentas del Fondo Central
de Previsión no tiene riesgos y es significativamente mayor que la que
proporcionan instrumentos de mercado equivalentes.
No existe ningún vínculo entre las tasas de interés del Fondo Central de
Previsión y la rentabilidad obtenida por el Gobierno de la Corporación
de Inversiones de Singapur, puesto que el dinero del Fondo Central de
Previsión se invierte, en su totalidad, en activos sin riesgos.
En cambio, es el Gobierno el que asume el riesgo de la inversión con la
gestión de las ganancias resultantes de los títulos especiales del Gobierno
de Singapur.
El Gobierno de la Corporación de Inversiones de Singapur ha producido
resultados redituables de los activos del Gobierno a un largo plazo. No
obstante, a corto plazo, la rentabilidad puede fluctuar notablemente, en
función de los ciclos y choques de mercado. Eso fue lo que ocurrió du­
rante la crisis económica mundial y sus repercusiones. La rentabilidad de
los últimos cinco años del Gobierno de la Corporación de Inversiones
de Singapur se vio afectada por las abruptas caídas del mercado durante
la crisis y la rezagada recuperación de activos no líquidos como los in­
muebles y la infraestructura. (Véase el informe anual del Gobierno de la
Corporación de Inversiones de Singapur).
Al final, la rentabilidad de la inversión que espera obtener el Gobierno
a largo plazo al asumir los riesgos de las inversiones a largo plazo no se
acumula en las reservas. El 50% de la rentabilidad de nuestras reservas
vuelve a ser incluido en nuestro presupuesto anual mediante la rentabili­
dad de la inversión sobre las reservas.
230
Así, la rentabilidad a largo plazo permite financiar el gasto, lo que bene­
ficia a nuestros ciudadanos.
Cuadro A.1 Cómo funciona el Fondo Central de Previsión (CPF)
(continúa)
Aportaciones
económicas de Se destinan a
los empleados
y empleadores.
Paga a CPF
una tasa de
cupón, que
está vinculada
a las tasas de
interés de CPF
que reciben
los titulares
de sus cuentas.
Rentabilidad
de la inversión
para cubrir
todas las
obligaciones
del Gobierno,
incluidos los
pagos de cupón
de los títulos
SSGS a CPF.
Compra de títulos
especiales del
Gobierno de
Singapur (SSGS,
por sus siglas en
inglés) emitidos
y garantizados
por el Gobierno.
Transferidos a la GIC, que gestiona las ganancias
de los títulos SSGS y otros fondos del Gobierno a
largo plazo (Temasek Holdings no gestiona los
fondos del CPF ni las ganancias derivadas de los
títulos SSFS. Administra sus propios activos).
El Plan de Inversión de CPF (CPFIS, por sus siglas en inglés)
Según este plan,
los individuos
asumen el riesgo
de la inversión
y no existe
ninguna
garantía de que
las inversiones
reporten
beneficios.
Cuenta Ordinaria
Dos formas de
utilizar los fondos
CPF para invertir
que tienen los
socios de CPF
Las ganancias
de los títulos SSGS
se depositan en la
Autoridad
Monetaria de
Singapur, que las
convierte en
activos extranjeros.
(debe haber más de
20.000 dólares)
Cuenta Especial
(debe haber más
de 40. 000)
** Está sujeto a un límite de inversión basado en un
porcentaje concreto de ahorros que se pueden invertir
(el saldo de la Cuenta Ordinaria de un socio y la cantidad del
CPF retirada con fines de inversión y formación).
Incluye, entre otros, las
participaciones, los fondos
inmobiliarios, los bonos de
empresa y el oro**.
Incluye, entre otros,
los depósitos fijos,
los bonos del Gobierno
de Singapur, las Letras
del Tesoro de Singapur,
las anualidades y las
pólizas de seguro de vida.
Entre los 3,53 millones de titulares de cuentas del CPF, los saldos totales ascendían a
260.000 millones de dólares.
1,88 millones de dichos titulares siguen estando activos y han contribuido económicamente por lo menos una vez en los últimos tres meses (según datos de marzo de 2014).
La rentabilidad que reciben los titulares del CPF no tiene riesgos, está garantizada por
el Gobierno de Singapur y posee una clasificación crediticia Triple A.
El Gobierno asume el riesgo de la inversión en la gestión de los títulos SSGS.
La rentabilidad de CPF no depende del rendimiento de la GIC, ni está vinculada con ella,
sino que se deriva de las tasas pagadas sobre (o que están vinculadas a) los títulos del
Gobierno y las tasas de mercado.
231
Cuadro A.1 Cómo funciona el Fondo Central de Previsión (CPF)
(continuación)
Cuenta Ordinaria (CO)
Rendimiento
de media de
doce años de
los títulos
del Gobierno
de Singapur
de diez años
+1% o 4%,
en función
del que sea
más alto.
Cuenta de Jubilación (CJ)
Tasa de interés
del CPF
calculada como
resultado del
depósito fijo
de doce meses
y los índices
de ahorros de
los principales
bancos locales
o 2,5%, en
función de la
que sea más
elevada.
Cuenta Especial (CE) y
Cuenta Medisave
Cómo se fijan
las tasas de interés
Tasa de
interés media
ponderada
de la cartera
entera de los
SSGS,
ajustada cada
año en enero.
Interés acumulado hasta
el momento
Cuentas del CPF
Entre febrero y
abril de 2014, la
tasa de interés del
CPF fue del
0,21%.
2,5% anual
Este porcentaje
es menor que el
mínimo estipulado
por ley de 2,5%
anual, por lo que
la tasa de interés
de la CO se
mantiene en 2,5%.
(del 1 de
julio al 30 de
septiembre
de 2014)
Cuenta
Ordinaria
(CO)
2,19%* + 1%= 3,19%
Como la cifra
de 4% es
superior a
3,19%, la CE y
la CM obtienen
el porcentaje
mínimo de 4%.
Tasa
de
interés
media
ponderada
= 4%.
4% anual
(del 1 de
abril al 30
de junio
del 2014)
4% anual
(del 1 de
enero al 31
de diciembre
de 2014)
Cuenta
Especial
(CE)
Cuenta
Medisave
(CM)
Se paga un
interés
adicional del
1% sobre
los primeros
60.000
dólares de
los saldos
combinados
de un solo
socio, con
una cantidad
máxima de
20. 000
dólares de la
CO. El
interés
adicional
percibido de
la CO pasa a
la CE o CJ
del socio.
Cuando los socios del CPF
cumplen 55 años, se crea su CJ
transfiriendo los ahorros de sus
CE, CO y cualquier ahorro que
supere la Cantidad Mínima de
Medisave de su CM para
Cuenta
crear la Suma Mínima
Jubilación
(SM). La SM es de
(CJ)
155.000 dólares para los
socios que cumplan 55
años a partir del 1 de julio de
2014, inclusive.
Nota: Las tasas de interés de CPF para CO, CE y CM se revisan cada cuatro meses, pero las tasas de
interés para CJ se revisan anualmente.
* Rendimiento medio para el periodo comprendido entre marzo de 2013 y febrero de 2014 utilizado por
CPF.
Fuente: Elaboración propia a partir del gráfico de Joyce Hooi, Jaimie Lee y
Simon Ang, basado en datos del Directorio del Fondo Central de Previsión
(CPF) y del Ministerio de Hacienda de Hacienda.
232
Notas
Capítulo 1
1
2
3
4
5
Foro de la Iniciativa para Mejorar
la Salud en Asia (NIHA, por su si­
gla en inglés) celebrado en Singa­
pur en 2010.
Yew, L. K., 2000, From Third
World to First: The Singapore Story
1965-2000, 2000, Nueva York:
HarperCollins Publishers, p. 95.
6
Yew, L. K., 2000, From Third
World to First: The Singapore Story
1965-2000, Nueva York: Harper­
Collins Publishers.
Yew, L. K., 2000, From Third
World to First: The Singapore Story
1965-2000, Nueva York: Harper­
Collins Publishers, p. 96.
7
Ministerio de Salud de Singapur, 2010, Our Quality Journey:
Singapore’s Healthcare Milestones,
Singapur.
8
Yew, L. K., Discurso en la cena de
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Capítulo 3
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Loop=2201914780756239&_
afrWindowMode=0&_afr
WindowId=5w9vtpsmi_1#%40%
3 F _ a f r Wi n d o w I d % 3 D 5 w 9 v t p
smi_1%26_afrLoop%3D2201914
7 8 0 7 5 6 2 3 9 % 2 6 _ a f r Wi n d o w
Mode%3D0%26_adf.ctrl-state%
3D5w9vtpsmi_17.
Epílogo
1
2
Khalik, S, 27 de mayo de 2013,
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Bloomberg Businessweek, 2012,
Worlds healthiest countries. Dispo­
249
13COSMinSpeechBetter¬Healthfo
rAllPart2of2.html.
9
Todas las cantidades monetarias apa­
recen expresadas en dólares singa­
purenses.
10 Khalik, S., 26 de febrero de 2013,
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cash for medical treatment», The
Straits Times. Disponible en: http://
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2013COSMinSpeechBetter­
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COSMinSpeechBetterHealthforAll­
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30 Lee, H. L., 2013, Discurso de National Day Rally de 2013 del primer ministro Lee Hsien Loong. Disponible
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251
35 Fei Fei, A. F. M., 3 de octubre de
2013, «MAS unveils measures to
transform insurance sector», The
Straits Times. Disponible en: http://
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55 Gan, K. Y., 30 de agosto de 2013,
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Kim Yong en la presentación oficial
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57 Thompson, J. P., C. M. Riley, R.
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58 Ansah, J. P., D. B. Matchar, S. R.
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59 Mehta, K. K., y S. Vasoo, 2001,
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62 Khalik, S., 30 de septiembre de
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68 Kham, P, 6 de abril del 2013, «De­
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g o v. s g / Yo u r S a y / D i s c u s s i o n ­
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Default.a spx?ssFormAction=[[ss
BlogThread_VIEW]]&tid=
[[13750]]#top.
69 Gan, K. Y., 5 de abril de 2013, Discurso del ministro de Salud, Gan
Kim Yong, en el III Simposio Neu­
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70 Gan, K. Y., noviembre de 2013,
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73 HOSPITAL GENERAL DE SINGAPUR,
2013, Academia – New iconic
building for diagnostics, research
and healthcare education opens
officially on SGH Campus. Dis­
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https://www.sgh.
com.sg/about-us/newsroom/newsrelease/Pages/ACACADEMIA%20%20NEW%20ICONIC%20
BUILDING%20FOR%20DIAG­
NOSTICS,%20RESEARCH
%20AND%20ADEMIANEWICONICBUILDINGFORDI
AGNOSTICS,RESEARCHAND.
aspx.
74 Gan, K. Y., 19 de noviembre de
2013, Discurso de Gan Kim Yong,
ministro de Salud, durante la ceremonia de apertura del VIII Congreso anual sobre los orígenes de
desarrollo de la salud y la enfermedad, en Suntec Singapore. Dispo­
nible en: https://www.moh.gov.sg/
content/moh_web/home/press
Room/speeches_d/2013/s peech-bymr-gan-kim-yong—minister-forhealth—at-the-opening-c.html.
Apéndice
1
Los títulos especiales del Go­
bierno de Singapur son bonos del
Gobier­
no no comerciables ex­
pedidos al Directorio del Fondo
Central de Previsión.
255
Índice alfabético
401K, 64, 195
3 M, 62, 85, 185
Academia de Medicina de Singapur,
154
accidente cerebrovascular, 47-9, 68,
107, 174-5
Administración de la Universidad
de Missouri Central (Estados
Unidos), 150
ADN, 165, 168
Aeropuerto Internacional Changi
de Singapur, 168
Aeropuerto Internacional Chek
Lap Kok de Hong Kong, 168
Agencia para la Atención Integral,
142, 177-9, 191
Agencia para las Ciencias, Tecnología e Investigación de Singapur
(A*STAR), 160, 171
Alemania, 14, 93
apendicectomía (cirugía de apéndice), 101
apendicitis, 104, 110
Arabia Saudita, 167
Aravind, 170
Asia, 41, 123-4, 147, 149, 155, 157-9,
163, 167-9, 171, 194
asma, 68, 106, 109-10, 133, 203,
Asociación de Enfermeros de Singapur, 189
Asociación de Medicina de Singapur, 154
atención, 8-10, 13-5, 17-22, 24-5,
29, 32, 34-7, 62-4, 75, 82-3, 85-6,
92, 95, 96, 98, 103, 116, 119-23,
125, 129-39, 141-7, 149, 151, 153,
155, 167, 170, 173, 175-86, 188-9,
191-3, 195, 201-2, 204, 206-10,
214, 217-22
~ odontológica, 24, 138, 140, 143
~ sanitaria, 7-9, 14, 22, 37, 50, 52, 54,
58, 61, 63, 70, 72, 75, 88-9, 91-2,
99, 103-4, 107-10, 112-5, 117, 119,
121-2, 124, 126, 136-7, 141, 152,
154, 156, 158, 163, 167, 172, 176-7, 180-1, 185, 187-9, 192, 197-02, 204-5, 213-4, 217, 221, 225
257
costos de la ~, 13-4, 54, 59, 103,
112, 199, 220
Atención de salud asequible (libro
blanco), 27, 29, 36, 95
~ de Ética Biomédica, 147
Attlee, Clement Richard, 23
~ de Epidemiología de Enfermedades
Oculares de Singapur (SEED),
147
Australia, 39-46, 55-6, 93, 98
~ de Epidemiología Molecular, 147
Austria, 47-9, 168
Autoridad de las Ciencias de la Salud, 112
Autoridad Monetaria de Singapur,
207-8, 228, 231
Banco Mundial, 39, 54
Bangladesh, 167
Bhasker, Eti, 193
Bio*One Capital, 163, 165
Biópolis, 160, 162, 164-5, 167, 172
Bloomberg, 193
~ de Innovación de Singapur en
Biópolis, 165
~ de Medicina Cuantitativa, 152
~ de Medicina de Transferencia, 147
~ de Política y Gestión de Salud,
147
~ de Salud Ambiental y Ocupacio­
nal, 147
~ del Patrimonio de Chinatown, 27
~ Dental Nacional, 201, 203
bypass, 52-3, 123
~ GlaxoSmithKline de Investigación
en Desórdenes Cognitivos y Neu­
rodegenerativos, 165
Camboya, 167
~ Lien de Cuidados Paliativos, 152
Cambridge, 23
~ Nacional de Cardiología, 121, 138
Campaña Nacional por un Estilo de
Vida Saludable, 30
~ Nacional de Dermatología, 138
Brunei, 167
Canadá, 39-45, 47-8, 55-6, 93, 124
cáncer, 37, 45-6, 58, 67, 79, 110, 124,
143, 147, 149, 151, 154-6, 169, 194,
203-4, 210, 218-9, 225
Carta de la Mujer de 1961, 22
Casemix, 116, 126
CDMP (Gestión de Enfermedades
Crónicas), 133-4
CEL (Centro para la Vida Independiente), 179
Centro
~ de Emprendimiento e Innovación
de IE Business School, 11
258
~ de Estudios de Enfermería, 147
~ Nacional de Enfermedades Infec­
ciosas, 219
~ Nacional del Cáncer, 219
~ Nacional para el Parkinson, 221
~ Nacional para la Piel, 219
~ Odontológico Nacional, 140
~ para Asia y la Globalización, 157
~ para la Vida Independiente (CEL),
179
~ Singhealth de Inmunología e Infla­
mación de Transferencia, 224
centro ambulatorio, 178, 180, 185
Chang, Liu, 193
Cheah, Jason, 178-9
Chia, Kee Seng, 156
~ para el Desarrollo Económico,
160, 163, 165-6
China, 39-6, 52, 54-6, 76, 93, 111,
124, 167-9
consejo People’s Association, 223
ciencia biomédica, 150, 162-3
Corporación de Inversiones de Singapur, 169, 227-8, 230
cirugía, 34, 67, 94, 99-01, 104, 116,
120, 123-4, 130, 132, 146-7, 149,
153, 170
~ Lasik, 34
coaseguro, 78-9, 89, 133, 205
Colegio de Médicos Generales de
Singapur, 154
Comisión
~ Asesora sobre Medicamentos, 120
~ de Formación Médica de Posgra­
do, 25
~ Ministerial sobre Envejecimiento,
176, 191
Community Health Assist, 119, 133,
140, 143, 185, 189, 202-3, 215
Conductas de Salud y Promoción de
la Salud, 156
Corea del Sur, 46-9
Corporación de Salud de Singapur,
28
CPF (Fondo Central de Previsión),
21, 61-2, 65-6, 69-74, 76-7, 83, 97,
187, 227, 231-2
CPF LIFE (Fondo Central de Previsión, Ingresos Vitalicios para
Mayores), 186-7
Cuenta
~ de Desarrollo Infantil, 70
~ Especial, 62, 229-32
~ Medisave, 56, 62, 64-7, 70, 72-4,
76, 78, 82, 85, 88, 92, 122, 133-4,
199-00, 204, 208-9, 212, 229-30,
232
~ Ordinaria, 62, 229-32
Congreso Nacional de Sindicatos,
176, 191
demencia, 68, 133, 175, 185, 203,
217, 221-2
Consejo
departamento académico
~ Conjunto de A*STAR, 160-5, 171,
223
~ Centro de Estudios de Enfermería
Alice Lee, 147
~ de Investigación en Biomedicina,
161, 163
~ de Anatomía,147
~ de Investigación en Ciencia e In­
geniería, 161
~ de Bioquímica, 147
~ Médico de Singapur, 45, 96, 140,
153
~ de Anestesia, 147
~ de Cirugía, 147
~ de Cirugía Ortopédica, 147
~ Nacional de Investigación Médica
del Ministerio de Salud, 33, 163,
170
~ de Comunicaciones y Nuevos Me­
dios de Comunicación, 149
~ Nacional de Servicios Sociales,
185
~ de Epidemiología y Salud Públi­
ca, 147, 155
~ de Economía, 149
259
~ de Estudios Japoneses, 149
~ de Farmacología, 147
~ de Fisiología, 147
~ de Geografía, 149
~ de Medicina, 147
~ de Medicina Psicológica, 147
~ de Microbiología, 147
~ de Obstetricia y Ginecología, 147
~ de Oftalmología, 147
~ de Otorrinolaringología, 147
~ de Patología y Radiología de Diag­
nóstico, 147
~ de Pediatría, 147
~ de Psicología, 149
~ de Sociología, 149
~ de Trabajo social, 149
Departamento de Epidemiología y
Salud Pública de la Universidad
Nacional de Singapur, 155
Departamento del Primer Ministro
(Gobierno de Singapur), 196, 212
Departamento de Medicina Comunitaria, Ocupacional y General,
155
Departamento de Medicina Social y
Salud Pública, 154
depresión severa, 68, 133
desórdenes
~ cardiovasculares, 151
~ de conducta, 151-2
~ lipídicos, 68, 133
~ metabólicos, 151
Deutsche Bank, 93
diabetes mellitus, 109, 133
difteria, 42
Dinamarca, 47-49
260
Dirección de Ciencias de la Salud,
140
Directorio del Fondo Central de
Previsión, 28, 64, 70, 205, 228, 232
División de Sistemas de Información, 105
División Nacional de Talento y Población, 196, 212
Eldershield, 83-5, 89, 197, 200, 207
Emiratos Árabes Unidos, 167
Encuesta de Satisfacción de los Pacientes, 111-2
Encuesta Nacional de Salud, 142
enfermedad
~ articular degenerativa, 203
~ cardíaca, 143
~ congénita, 70, 202, 207
~ de la infancia, 42
~ de la piel, 138
~ de la vista, 156
~ de Parkinson, 169, 203, 221
~ degenerativa del riñón, 203
~ gastrointestinal, 147
~ infecciosa, 9, 20, 28, 147, 151-2,
154-6, 219
~ mental, 111, 221
~ metabólica, 151, 156, 223
~ neonatal, 70, 202
~ pulmonar obstructiva crónica, 68,
133, 203
~ renal, 135
~ vascular, 225
~es cardiovasculares, 37, 46, 58, 138,
147, 151, 155-6, 194
~es crónicas, 25, 28, 67-8, 88, 106,
119, 132-4, 138, 141, 143, 155-6,
158, 170, 174, 178-9, 181-2, 195,
197-8, 202-4, 208, 210, 213-5,
224
enfermería a domicilio, 24-5, 83
Equipo de Investigación de Mercados Globales, 93
Escuela
~ de Asuntos Internacionales y Pú­
blicos (Universidad de Colum­
bia), 157
Facebook, 151
Facultad de
~ Artes y Ciencias Sociales de la
NUS, 149
~ Ciencias, 154
~ Derecho, 149
~ Ingeniería, 149, 154
~ Medicina de la Universidad de
Malasia, 146
~ de Ciencias Biológicas, 154
~ Medicina Duke­NUS, 149-52, 164
~ de Economía y Ciencias Políti­
cas de Londres, 157
~ Medicina King Edward VII, 154
~ de Gobierno John F. Kennedy
(Universidad de Harvard), 157
~ de Higiene y Medicina Tropical
de Londres, 156
~ de Ingeniería Química y Biomé­
dica, 154
~ de Negocios de la Universidad
Nacional de Singapur, 158
~ de Negocios de Nanyang, 153
~ Gubernamental de Medicina de
las Colonias del Estrecho y de
los Estados Federados de Mala­
sia, 146
~ Lee Kuan Yew de Políticas Públi­
cas, 157-8
~ Médica King Edward VII, 146
Eslovaquia, 47-9
España, 47-9
esquizofrenia, 68, 133, 203
Estados Unidos, 8, 13-4, 23, 32, 37,
39-50, 52-6, 58, 91, 93, 98-9, 123-4,
136, 146, 149-50, 164, 193
~ Medicina Lee Kong Chian, 152,
220
~ Medicina Yong Loo Lin, 146-7,
149, 152, 156, 158, 223
~ Negocios, 149
~ Salud Pública, 147
~ Salud Pública de Harvard, 96
~ Salud Pública Saw Swee Hock,
154-7
Filipinas, 39-45, 52, 55-7, 93, 125,
167
Finlandia, 47-9
Fondo
~ Central de Previsión (CPF), 21-2,
28-9, 61, 63-6, 69, 71, 73-4, 76,
118, 185, 192, 195, 199, 204-5,
211, 213, 227-32
~ Central de Previsión, Ingresos Vita­
licios para Mayores (CPF LIFE),
186
~ de Asistencia para Medicamentos,
119
Europa, 37, 46, 58, 169, 194
~ de Tecnología para Asistencia, 180
Europa Occidental, 13
~ King Edward VII, 146
261
~ para la Mejora de la Calidad de la
Atención de Salud e Innovación,
109
~ Temasek, 169
~ Yong Loo Lin, 146
fondos Casemix, 126
Francia, 39-45, 55-6, 93
Frank Starmer, 151
Frontier Healthcare Group, 129
Fundación Renal Nacional de Singapur, 135
Fundación Tsao, 184-5, 192
Fusionópolis, 160
Gan, Kim Yong, 175-7, 198, 219,
221-2
Gerald Tan, 97
Gestión de Enfermedades Crónicas
(CDMP), 133-4, 170, 181-2, 203,
224
Gran Bretaña, 23, 146
Grupo
~ de Ciencias Biomédicas del Con­
sejo para el Desarrollo Económi­
co, 163
~ de Salud de la Facultad de Artes
y Ciencias Sociales (Universidad
Nacional de Singapur), 149
~ IHH Healthcare Berhad, 167
~ Médico Raffles, 129-30, 136, 167
~ Nacional de Atención de Salud,
107, 109, 131, 153
Güemes, Juan José, 3, 11
Haseltine, William A., 3, 7, 9, 11,
193
HCQI (indicadores de calidad de
salud), 47-9
HDB (Oficina de Vivienda y Desarrollo), 26-7
262
hepatitis B, 70
hipertensión, 68, 133, 156, 174, 203
Hong Kong, 21, 39-40, 93, 167-8
Hong Kong Interpharma Asia-Pacífico, 168
hospital
~ comunitario, 44, 67, 122, 137-8,
144, 181-2, 187-8, 192, 216-8, 220
~ privado, 28, 33-4, 63, 95, 100,
113, 124, 132, 136, 143, 167, 172
~ público, 8, 26, 28, 33-4, 36, 50,
63, 78, 85, 92, 95, 100, 102-3,
108, 111, 113, 116-8, 120-2, 124-6, 132, 135-7, 143, 178, 182,
202-4, 216-7
Hospital Ang Mo Kio Thye Hua
Kwan, 221
Hospital Bumrungrad, 168
Hospital Comunitario
~ de Jurong, 217
~ de Outram, 217
~ de Sengkang, 217-8
~ de Yishun, 217
Hospital de la Universidad Nacional, 28, 136, 141, 152, 216-8
Hospital General
~ de Changi, 216
~ de Sengkang, 216-8
~ de Singapur, 28, 121, 137, 141,
152, 217, 223
~ Ng Teng Fong, 216-7
Hospital Khoo Teck Puat, 216-7
Hospital Raffles, 124
Hospital St. Lukes’s, 221
Hospital Tan Tock Seng, 216, 219-20
Hospital West Point, 136
HPB (Oficina para la Promoción de
la Salud), 30
Hsiao, William, 96
Hua Mei Community Health Services, 185
IHIS (Sistemas Integrados de Información de Salud), 106
i­MediCare, 82
Imperial College London, 146, 149,
152-3
India, 39-45, 52-3, 55-7, 93, 111, 123,
125, 167-70
indicadores de calidad de salud
(HCQI), 47-9
Indonesia, 39-45, 53, 55-6, 93, 123-4,
167
industria
~ biomédica, 165-6
~ biotecnológica, 10
~ del turismo, 123
~ de Capacitación para el Servicio
Social, 185
~ de Competitividad de Asia, 157
~ de Estudios de Políticas, 157, 159
~ de Estudios Políticos de París, 157
~ de Estudios sobre Cáncer, 149
~ de Política Hídrica, 157
~ de Salud Mental, 107
~ de Tecnología de Bioprocesamien­
to, 165
~ del Genoma de A*STAR, 165
~ del Genoma de Singapur, 165
~ Global Asia (Universidad Nacio­
nal de Singapur), 158
~ Nacional de Neurociencia, 222
~ Novartis de Enfermedades Tropi­
cales, 165
~ Oftalmológico del Grupo Nacio­
nal de Atención de Salud, 107
~ farmacéutica, 154
Integrated Plans, 82
~ manufacturera, 160
Integrated Shield, 78, 82, 108, 208
infarto agudo al miocardio, 46-7
ingeniería biomédica, 154
investigación biomédica, 151, 161-5,
171
Iniciativa
investigación biomédica, 151, 161-5,
171
Investigación en Sistemas y Políticas de Salud, 156
Irlanda, 47-9
~ de Transición para Mayores, 179
Islandia, 47-9
~ para Mejorar la Salud en Asia
(NIHA), 158
Japón,14, 39-46, 50, 53-7, 93 221
Instituto
~ de Bioinformática, 154
~ de Bioingeniería y Nanotecnolo­
gía, 165
~ de Biología Celular y Molecular,
165
Italia, 47-9
Junta
~ de Enfermería de Singapur, 112,
140
~ de Farmacias de Singapur, 112, 140
~ del Fondo Central de Previsión,
228
263
~ Médica General de Gran Bretaña,
146
~ Odontológica de Singapur, 112,
140
Khaw, Boon Wan, 24, 94, 111, 125,
162, 170
Khor, Amy, 207
KPMG, consultora, 123
Krishnan, Ranga, 151
Límite de Aportación de ~, 211
Suma Mínima de ~, 211
MediShield, 34, 56, 62, 70, 76-82,
85-6, 88, 107-8, 114-5, 185, 197,
200, 204-6, 208, 214-5
~ Life, 205-6, 214-5
Laboratorio de Neurociencia Cognitiva, 152
México, 93
Laboratorios Fujitsu, 165
Ministerio
Latinoamérica, 168-9
Lee, Chuan Teck, 208
Lee, Hsien Loong, 205
Lee, Kuan Yew, 19, 23, 25, 35, 37,
157-8, 208, 211
Ley de Empleo, 177
Ley de Títulos Gubernamentales,
228
Lim, Jeremy, 197
Lim, M. K., 108, 110
LivEnabled, 180
Luxemburgo, 47-49
Mahbubani, Kishore, 157
Malasia, 39-45, 52, 54-6, 93-4, 111,
123-5, 146, 167
Matrix Labs, 168
Michaelsen, Larry, 150
~ de Cultura, Comunidad y Juven­
tud, 178
~ de Desarrollo Comunitario, Ju­
ventud y Deporte, 178-9
~ de Desarrollo Social y Familiar,
179
~ de Educación, 22
~ de Hacienda, 215, 227, 229, 232
~ de Recursos Humanos, 97, 104
~ de Salud, 19, 28, 34, 50, 77-81,
84-6, 94, 96-7, 100-02, 106, 108,
111, 114, 116-8, 120-1, 130, 133,
136-41, 145, 153, 161, 163, 169-70,
172, 177, 179, 189, 201-02, 205,
207, 211, 215-6, 219, 221, 222
MOH (Holdings Private Limited),
28, 105, 140-1
Max India, 168
Mongolia, 167
Medifund, 76, 85-7, 89, 115, 121,
185-6, 192, 197, 200-02
Myanmar, 167
Muttitt, Sarah, 105
~ Junior, 201-02
National Day Rally (mitin), 205-6
~ Silver, 86-7, 186, 192
neumococo, 70
Medio Oriente, 124
Medisave, 29, 31, 34, 36, 56, 61-76,
78, 80, 82-3, 85-6, 88, 92, 94, 107-8,
264
114-5, 122, 133-4, 182, 185-6, 188,
197, 199-00, 203-5, 207-12, 214-5,
229-30, 232
NIHA (Iniciativa para Mejorar la
Salud en Asia), 158
Nomura Asia Healthcare, 124
NTU (Universidad
Nanyang), 152, 154
Tecnológica
Nueva Zelanda, 47-9, 93
NUS (Universidad Nacional de Singapur), 146-7, 149-52, 164
OCDE (Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos), 47-9
Oficina
~ de Promoción de la Salud, 30, 140
PIB (producto interior bruto), 14,
17, 38, 52, 91, 121, 126, 162, 165,
174
Plan
~ de Atención de Salud Nacional de
Singapur, 36
~ de Inversión CPF, 231
~ Flexi-Medisave, 215
~ Maestro Nacional para la Salud
Mental, 111, 170
~ Nacional de Salud, 27, 64
~ de Vivienda y Desarrollo (HDB),
26, 57, 62, 189
policlínica Ang Mo Kio, 131
~ del Primer Ministro, 176, 191
poliomielitis, 42
~ para la Promoción de la Salud
(HPB), 183, 190, 203
Polonia, 47-9
Organización Mundial de la Salud
(OMS), 37, 39-40, 42-3, 45, 50, 52,
55-6, 58, 120, 193
Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos
(OCDE), 47
Países Bajos, 47-9
Pakistán, 167
Paquete
~ de la Generación Pionera, 206
~ de Matrimonio y Paternidad, 70
~ para Crecer y Compartir, 72
Parkinson, enfermedad, 169, 203,
221
Parkway Pantai, 136, 167
Parkway Shenton, 129
Parlamento de Singapur, 125, 137
Partido de Acción Popular, 9, 15,
17, 19
Partridge, Martyn, 153
Primary Care Partnership, 133
Primera Convención del Círculo
Nacional de Control de Calidad,
108
Procter & Gamble, 165
Programa
~ Community Health Assist, 119,
133, 140, 143, 189, 202-03, 215
~ Community Health Assist Gene­
ral Practitioner, 203
~ Comunitario de Evaluación Fun­
cional, 183
~ de Atención Integral en el Hogar,
179
~ de Atención Integral para Mayo­
res de Singapur, 183
~ de Bienestar, 177, 223
~ de Capacitación de Recursos Hu­
manos para la Salud, 112
~ de Capacitación de Recursos Hu­
manos para la Salud para Aten­
ción a Medio y Largo Plazo, 179
265
~ de Capacitación del Personal del
Ministerio de Salud, 153
~ de Chequeo Integral, 181, 203
~ de Cupones de GST, 122
~ de Cupones de IVA, 72
~ de Embajadores de la Salud de
Mayores, 190
~ de Gestión de Enfermedades Cró­
nicas, 133-4, 181-2, 203, 224
Secretaría
~ de Cultura, Comunidad y Juven­
tud, 176, 191
~ de Desarrollo Comunitario, Juven­
tud y Deportes, 176, 191
~ de Desarrollo Social y Familiar,
176, 191
~ de Educación, 176, 191
~ de Ingresos Suplementarios, 72
~ de Estado, 176, 191
~ de Intervención Temprana para
Bebés y Niños, 180
~ de Recursos Humanos, 176, 191
~ de Registros Médicos Electróni­
cos, 105
Segunda Guerra Mundial, 26, 136
~ Healthy Lifestyle Clubs, 223
~ Nacional de Asma de Singapur,
109
~ Nacional de Vacunación en la In­
fancia, 42
~ para el Desarrollo del Personal
Médico, 26
programa de pensiones vitalicias,
186, 192
~ de Salud, 176, 191
Servicio de Finanzas y Empresas
Relacionadas con la Salud del Ministerio de Salud, 96, 116
Shanghái, 76, 167-8
Shanghai Pharmaceuticals, 169
Shanmugaratnam, Tharman, 213
SIDA, 20
Singapore Millennium Foundation,
169
Quintiles Transnational Corporation, 168
Singapur, 1, 3, 7-11, 13-15, 17-29,
31-50, 52-8, 61, 64, 68, 73-82, 85-7,
91-4, 96-9, 101-16, 118-27, 129-30,
135-8, 140-50, 152-77, 180-1, 183-89, 191-8, 200-01, 204-09, 211-2,
214-25, 227-32
rayos X, 24, 106, 130
Sistema
Proyecto Maryland de Indicadores
de Calidad, 108
prueba de Bolam, 98
región Asia-Pacífico, 37, 40, 46, 54,
168
~ Adicional de Aportes a Medisave,
74
Registros Médicos Electrónicos,
105, 114, 142, 181-2
~ Nacional de Registros Médicos de
Singapur, 105
Reino Unido, 14, 23, 37, 39-50, 54-6,
93, 98, 124, 193
~ Nacional de Salud, 23
República Checa, 47-9,
rubeola congénita, 42
266
Rusia, 167
~ Regional de Salud, 219
Sistemas Integrados de Información de Salud (IHIS), 106
Sociedad de
~ Farmacología de Singapur, 103
~ Protección Médica de Singapur,
99
Sri Lanka, 167
Su, Guaning, 152
Subvención para Trabajadores Domésticos Extranjeros, 180
Sudáfrica, 93
Suecia, 47-9
Tailandia, 39-45, 53, 55-6, 123, 125,
168
Tan, Anthony, 96, 116, 119
Tan, Chorh Chuan, 158
tarjeta Health Assist, 117, 119, 203
tasa
~ de aportación a Medisave, 214
~ de aportes y de asignaciones del
CPF, 65-6
~ de camas de hospital, 58
~ de crecimiento de la industria del
turismo médico, 123
~ de diabetes, 50
~ de empleo, 57, 76
~ de envejecimiento, 198
~ de esperanza de vida, 193
~ de fertilidad, 68, 211
~ de inflación, 96
~ de interés del Fondo Central de
Previsión, 229
~ de interés fija, 64
~ de mortalidad de menores de 5
años, 37, 41-2, 58, 194
~ de mortalidad en adultos, 42-3, 58
~ de mortalidad hospitalaria, 47-9
~ de mortalidad infantil, 41, 43, 194
~ de mortalidad materna, 41
~ de mortalidad neonatal, 194
~ de muerte por enfermedades car­
diovasculares, 37, 58
~ de natalidad, 68, 173, 195-6, 211
~ de ocupación de camas de los hos­
pitales, 136
~ de prescripción de antibióticos, 120
~ de resistencia microbiana, 120
~ de supervivencia al cáncer, 37, 58,
194
~ de supervivencia entre los recién
nacidos y bebés, 194
~ de supervivencia infantil, 37, 40,
58
Tecnologías del Aprendizaje de la
Facultad, 151
Temasek Holdings, 168, 227, 231
Temasek Life Sciences Laboratory,
169
tétanos, 42
The Straits Times (periódico), 207,
227
trastorno bipolar, 68, 133, 203
Ucrania, 167
Universidad
~ de Duke, 146, 149-50, 164
~ Johns Hopkins, 136
~ Nacional de Singapur (NUS), 146,
148, 150, 152, 155, 157-8, 164,
216-8, 223
~ Tecnológica de Nanyang (NTU),
146, 152-4
vacuna, 70, 130, 210
Vical, 168
Vietnam, 39-45, 55-6, 167
VIH, 20, 67, 149
virus del papiloma humano, 70
Chee, Y. C., 99
Yong, Nyuk Lin, 20
267