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UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Disfunción eréctil
Introducción
• Definición: la disfunción eréctil (DE) se define como la incapacidad persistente para alcanzar y mantener una erección suficiente como para tener un coito satisfactorio.
• Epidemiología: la prevalencia de la DE es del 19% globalmente. Ocurre en un 2% de la
población a los 30 años y aumenta hasta un 52% a los 80 años.
• Fisiopatología: la erección es un fenómeno neurovascular que se produce bajo control
hormonal y en un entorno psicológico determinado. Por tanto, la DE puede tener origen
vascular (arterial o venoso), neurógeno, hormonal o psicógeno.
Anamnesis
• Anamnesis médica: identificación de las posibles causas de la DE.
- DE vascular:
 Causa arterial: HTA, diabetes, colesterol, tabaquismo, sedentarismo, prostatectomía radical u otras cirugías pélvicas, radioterapia pélvica, vasculopatías.
 Causa venosa: fallo del mecanismo córporo-veno-oclusivo que impide la fuga venosa cuando se ha desencadenado la erección. Típicamente son varones jóvenes que
alcanzan inicialmente buena rigidez, pero con detumescencia rápida.
- DE neurogénica:
 Causas centrales: esclerosis múltiple, atrofia múltiple, Enf de Parkinson, tumores,
AVC, patología discal, lesiones medulares.
 Causas periféricas: DM, alcoholismo, uremia, polineuropatías, cirugía retroperitoneal o pélvica (prostatectomía radical u otras cirugías pélvicas).
- DE por causas anatómicas o estructurales: Enf de La Peyronie, incurvación congénita del
pene, micropene, hipospadias, epispadias, lesión peneana arterial o de CC.
- DE por causa hormonal: déficit de Testosterona (hipogonadismo), hiperprolactinemia,
hiper o hipotiroidismo, Enf de Cushing.
- DE psicógena: estrés, problemas de pareja, miedo a fracaso (ansiedad de rendimiento).
- DE por fármacos: antihipertensivos (diuréticos y β-bloqueantes), antidepresivos y antipsicóticos, antihistamínicos, antiandrógenos, drogas de abuso. Los antihipertensivos αbloqueantes (Doxazosina), IECAs, ARA-II y Ca++-antagonistas no producen DE.
Substancias susceptibles de provocar Disfunción Eréctil
Alcohol
Fenitoína
Metildopa
β-bloqueantes
Amitriptilina
Cannabis
Fenotiazinas
Metoclopramida
Análogos LHRH
Cimetidina
Haloperidol
Naproxeno
Anfetaminas
Clofibrato
Heroína
Nicotina
Antiandrógenos
Cocaína
Hidralazina
Omeprazol
Antidepresivos
Digoxina
Indometacina
Opiáceos
Atenolol
Espironolactona
Inhibidores MAO
Tiazidas
Barbitúricos
Esteroides
Litio
Verapamilo
Betapindol
Famotidina
Metadona
• Anamnesis sexual:
- Comienzo de la DE: duración, circunstancias en las que apareció y evolución.
- Grado de impotencia: anerección, tumefacción 1-10/10, detumescencia precoz, alternancia con erecciones normales, variación horaria, capacidad para penetrar.
- Circunstancias en que ocurre la DE: estímulo visual, táctil, masturbación, otras parejas.
- Erecciones espontáneas: presencia o no de erecciones matutinas o nocturnas.
- Otros aspectos de la función sexual: valoración de la libido, eyaculación y orgasmo.
- Síntomas asociados: presencia de dolor con la erección o de incurvación peneana.
- IIEF (International Index for Erectile Function): cuestionario validado con varios dominios de la función sexual, útil para objetivar cambios después de un tratamiento.
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UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
IIEF (International Index of Erectile Function)
Durante las 4 últimas semanas:
1. ¿Con qué frecuencia logró una
erección durante la activ sexual?
2. Cuando tuvo erección, ¿con qué
frecuencia fue suficiente la rigidez
para la penetración?
3. ¿Con qué frecuencia logró
penetrar a su pareja?
4. ¿Con qué frecuencia logró
mantener la erección después de la
penetración?
5. ¿Cuál fue el grado de dificultad
para mantener la erección hasta
completar la relación sexual?
6. ¿Cuántas veces intentó una
relación sexual?
7. ¿Con qué frecuencia resultó
satisfactoria para usted?
8. ¿Cuánto ha disfrutado la
relación sexual?
9. Durante la estimulación o la
relación sexual, ¿con qué frecuencia eyaculó?
10. Durante la relación sexual,
¿con qué frecuencia tuvo orgasmo
(con o sin eyaculación)?
11. ¿Con qué frecuencia ha tenido
un deseo sexual?
12. ¿Cómo calificaría su nivel de
deseo sexual?
13. ¿Cuál ha sido su satisfacción
con su vida sexual en general?
14. ¿Cuál ha sido su satisfacción en
la relación sexual con su pareja?
15. ¿Cómo calificaría la confianza
que tiene en poder lograr y
mantener una erección?
Sin activ
sexual
Casi nunca o
nunca
Menos de la
½ de veces
La ½ de las
veces
Más de la ½
de las veces
Casi siempre
o siempre
0
1
2
3
4
5
0
0
0
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
Sin activ
sexual
0
Extrem
difícil
Muy difícil
Sin dificultad
1-2 veces
3-4 veces
3
Algo difícil
Ninguna
2
Difícil
5-6 veces
7-10 veces
11 o más
Sin activ
sexual
Casi nunca o
nunca
Menos de la
½ de veces
La ½ de las
veces
Más de la ½
de las veces
Casi siempre
o siempre
Sin activ
sexual
Nada
No mucho
Algo
Bastante
Mucho
Sin activ
sexual
Casi nunca o
nunca
Menos de la
½ de veces
La ½ de las
veces
Más de la ½
de las veces
Casi siempre
o siempre
0
1
0
0
0
0
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
Casi nunca
En algunos
momentos
Buena parte
del tiempo
La > parte
del tiempo
Casi siempre
o siempre
Muy bajo
Bajo
Muy alto
Bastante
insatisfecho
3
Alto
Muy
insatisfecho
2
Moderado
Indiferente
Satisfecho
Muy
satisfecho
1
Bajo
2
Moderado
3
Alto
1
1
1
Muy bajo o
nulo
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
4
4
5
5
5
5
Muy alto
5
Interpretación del resultado
Dominios
Puntuación
Severidad de la disfunción eréctil
(puntuación en el dominio de función eréctil)
Función eréctil (P1-5 y P15)
Satisfacción en la relación sexual (P6-8)
Severa
6-10
Moderada
11-16
Función orgásmica (P9-10)
Leve
17-25
Deseo sexual (P11-12)
Sin disfunción eréctil
26-30
Satisfacción global (P13-14)
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UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
• Anamnesis psicosocial:
- Valoración de la relación de la pareja (pareja estable o no, frecuencia coital, etc).
- Factores familiares y laborales.
- Estatus socio-económico.
Exploración física
• General: peso, talla, fenotipo, caracteres sexuales secundarios, ginecomastia, grado de
androgenización, pulsos periféricos.
• Genital: pene (anomalías, fibrosis, placas), testes, escroto, próstata.
• Neuro-urológica: sensibilidad perineal y genital, reflejos bulbocavernoso, escrotal y cremastérico.
Analítica
• Hemograma y bioquímica general: glucemia, creatinina, urea, enzimas hepáticas.
• Lipidograma: colesterol total, HDL, LDL, VHDL, triglicéridos. La alteración de cualquiera de
estos parámetros obliga a su tratamiento.
• Estudio hormonal:
- Testosterona total, libre y SHBG: para descartar hipogonadismo (Véase cap de Síndrome de déficit de Testosterona). Deben determinarse a las 8-10 a.m. (pico matutino).
 Testosterona libre: se acepta su cálculo a partir de la Testosterona total, la SHBG y la
albúmina. Hay una calculadora disponible en http://www.issam.ch/freetesto.htm
 Rangos de normalidad: por encima de los límites superiores no se requiere Tto sustitutivo, por debajo de los límites inferiores sí. Entre ambos según los síntomas.
- Testosterona total: 8-12 nmol/L (231-346 ng/dL).
- Testosterona libre: 180-250 pmol/L (52-72 pg/mL).
 En un 30% de los casos puede haber ↓ Testosterona libre calculada con Testosterona total normal debido a ↑ de la SHBG. Estos pacientes son tributarios de Tto.
 Cuando la Testosterona libre está cercana al límite bajo, se recomienda una segunda
determinación junto con LH y PRL.
- LH:
 Elevada: indica déficit androgénico incluso con testosterona total normal. Indicado
Tto androgénico sustitutivo.
 Disminuida: indica hipogonadismo hipogonadotropo. También requiere Tto con
Testosterona pero hay que hacer estudio endocrinológico (test LHRH).
- Prolactina: si hay antecedentes de toma de medicamentos dopaminérgicos o síntomas
de alteraciones visuales, olfatorias, cefaleas frecuentes o pérdida de la libido.
- FSH, TSH, ACTH, GH: para completar el estudio hipofisario si la LH o PRL son anómalas.
- Estradiol: si existe ginecomastia o posible resistencia a los andrógenos (Testosterona y
LH elevadas con submasculinización).
Evaluación del riesgo cardiovascular
• Bajo riesgo: pacientes asintomáticos, con <3 factores de riesgo vascular, con angina leve
evaluada y tratada, infarto antiguo no complicado, disfunción ventricular leve, revascularización coronaria con éxito, HTA controlada o valvulopatía leve. Pueden tener actividad sexual
sin riesgo, y ser tratados con inhibidores de la PDE5 sin evaluación cardiológica previa.
• Riesgo intermedio: pacientes con ≥3 factores de riesgo vascular, angina moderada estable,
infarto reciente (2-6 semanas), disfunción ventricular moderada, AVC o Enf vascular periférica. Estos pacientes deben ser evaluados por el cardiólogo antes de tratar su DE, para reubicarlos en bajo riesgo o alto riesgo.
• Riesgo alto: arritmias de alto riesgo, angina inestable o refractaria, infarto reciente (<2
semanas), disfunción ventricular severa, miocardiopatía hipertrófica obstructiva u otras
miocardiopatías, HTA incontrolada, valvulopatía moderada/severa. En estos pacientes se
debe desaconsejar la actividad sexual hasta que se estabilice la función cardíaca.
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UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Consulta por Disfunción Eréctil
Anamnesis
Exploración física
• Médica
• Sexual
• Psicosocial
• General
• Genital
• Neuro-urológica
Analítica
•
•
•
•
Hemograma
Bioquímica general
Lipidograma
Perfil hormonal
Diagnóstico de disfunción eréctil
Exploraciones complementarias
En varones mayores de 60 años, si la Hª clínica, exploración física y analítica es normal se
puede pasar directamente a un tratamiento empírico con fármacos orales siempre que el
paciente lo acepte y no desee continuar con el estudio de los factores causales de su DE. En
menores de 60 años o si el paciente desea continuar el estudio, puede realizarse:
• Prueba de tumescencia y rigidez peneana nocturna (Rigiscan®): se debe realizar por lo
menos 2 noches.
• Prueba de Inyección Intracavernosa (test IIC): se considera positivo cuando a los 10 min
se alcanza una erección rígida de 30 min de duración. Sirve para ver la respuesta y poder
iniciar un programa de IIC, pero su valor diagnóstico es discutible.
- Procedimiento: consiste en la administración intracavernosa de un fármaco vasoactivo
como la Prostaglandina E1 o Alprostadilo (CAVERJECT®) 20 µg, esperando 10-15 minutos hasta obtener la erección. En ocasiones es preciso un estímulo añadido visual o
táctil.
- Si se obtiene erección: etiología vascular moderada, neurógena, psicógena u hormonal.
- Si no se obtiene erección: conviene repetir la inyección en condiciones más favorables y
si tampoco hay respuesta valorar otras pruebas como eco-doppler, estudio neurofisiológico o cavernosometría. Su posible etiología será:
 Vascular severa: arterial, venosa o mixta.
 Psicógena: la ansiedad ante la prueba puede inhibir la erección.
• Eco-doppler dúplex del pene: evalúa un posible origen vasculogénico de la DE. Se considera
normal un pico sistólico de flujo >30 cm/s y un índice de resistencia >0,8.
• Arteriografía de la arteria pudenda y cavernosometría/cavernosografía: sólo debe
realizarse si se contempla cirugía vascular reconstructiva (revascularización arterial).
• Estudio neurofisiológico: para investigar un origen neurógeno. Puede realizarse electromiografía (EMG) del reflejo bulbo-cavernoso (RBC), potenciales evocados somatosensoriales (PESS) del nervio pudendo, tiempo de conducción del nervio dorsal del pene
(TCND), potenciales evocados sacros (PES).
• Evaluación psiquiátrica: en caso de trastornos psiquiátricos o psicosexuales.
• Evaluación endocrinológica: en caso de endocrinopatías complejas.
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UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Tratamiento
• Cambios en el estilo de vida y modificación de factores de riesgo:
- Eliminación de tabaco, drogas, alcohol o fármacos capaces de alterar los mecanismos de
la erección como ß-bloqueantes o psicótropos.
- Tto de la diabetes, hiperlipemia, HTA, sedentarismo, etc.
• Tratamiento del SDT: cuando se detecta síndrome de déficit de testosterona, se debe iniciar
Tto sustitutivo (Véase cap de Síndrome de déficit de testosterona). Si persiste la DE se puede
añadir un fármaco oral. En ocasiones, pacientes no respondedores a fármacos orales se convierten en respondedores al iniciar Tto con andrógenos.
- Geles transdérmicos:
Principio activo
Nombre comercial®
Testosterona
TESTOGEL sobres 50 mg
TESTIM tubos 50 mg
- Parches transdérmicos:
Principio activo
ITNOGEN gel 2%
Nombre comercial®
TESTOPATCH
1.2, 1.8 y 2.4 mg/24 h
Testosterona
- Preparados intramusculares:
Principio activo
Nombre comercial®
Dosis
Inicial 1 sobre/24 h;
máx 2 sobres/24 h
Inicial 1 tubo/24 h;
máx 2 tubos/24 h
Inicial 60 mg/24 h (6 pulsaciones); máx 80 mg/24 h
Dosis
Inicial 2 parches 2.4 mg/48 h;
después ajustar según niveles
Dosis
TESTEX ELMU PROLONGATUM
amp 100 mg y 250 mg
Inicial: 1 amp im, 2ª amp a las
6 sem, sucesivas/12 sem
Tras gel o parche: 2ª amp a las
8 sem, sucesivas/12 sem
Inicial 1 amp im de 100 mg/2
sem; máx 250 mg/2-4 sem
LEVITRA 10 mg bucodispersable
VIAGRA 25, 50 y 100 mg
CIALIS 10 y 20 mg
CIALIS 5 mg
1 comp 1 h antes del coito
1 comp 2 h antes del coito
½-1 comp/24 h
Testosterona
undecanoato
REANDRON amp 1000 mg
Testosterona
cipionato
• Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5): pueden iniciarse de forma empírica como Tto
de 1ª línea cuando se hayan descartado otras causas tratables de DE como el SDT.
- Si fracasa un fármaco con su dosis máxima: 1º se debe confirmar su uso correcto, 2º
cambiarlo por otro antes de pasar a inyección intracavernosa o dispositivo de vacío.
- Particularidades: Tadalafilo puede ser administrado a demanda o diariamente. Su absorción no se afecta por las grasas (sí la de Sildenafilo y Vardenafilo excepto los comp
bucodispersables). Vardenafilo es el de acción más rápida.
- Efectos adversos: cefalea, rubefacción facial, dispepsia, congestión nasal, visión azul.
- Contraindicaciones: cardiopatía isquémica en Tto con nitratos, retinopatía pigmentaria,
IRC, hepatopatía. No se debe asociar a Terazosina y Doxazosina (sí otros α-bloqueantes).
Principio activo
Nombre comercial®
Dosis
LEVITRA 5, 10 y 20 mg
Vardenafilo
1 comp ½-1 h antes del coito
Sildenafilo
Tadalafilo
• Otros fármacos orales: eficacia controvertida.
Principio activo
Nombre comercial®
DEPRAX 100 mg
Trazodona
Vitaminas y minerales
POTENCIATOR 5 g
ANDROVIT
AQUILEA VIGOR
MEGAVIR
Dosis
1-3 comp/ noche
1 amp vo/12 h
1 comp/24 h
2-3 cáps/24 h
1 cáps/12 h
Estimulantes del
apetito sexual*
*AQUILEA VIGOR® contiene maca andina, y MEGAVIR® arginina y extractos naturales.
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UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
• Fármacos intracavernosos: Tto de 2ª línea si fracasan los fármacos orales. Producen
fibrosis e incurvación de pene en el 5-6% tras IIC repetidas. Están contraindicados en coagulopatías o toma de anticoagulantes orales. En la DE de causa neurógena se debe usar dosis ↓
por riesgo de priapismo. Tras un período largo de IICs, algunos pacientes responden a
fármacos orales. En casos refractarios puede asociarse un fármaco oral, rescatándose 1/3 de
los pacientes.
Principio activo
Nombre comercial®
Dosis
CAVERJECT 10 y 20 µg
IIC de 5-40 µg por coito
Alprostadilo (PGE1)
TRIMIX vial de 4,25 mL*
Inicial 0,1 mL en IIC; puede
Papaverina +
(frasco multidosis estéril)
aumentarse hasta 0,5 mL
Fentolamina + PGE1
* La formulación es 2,5 mL de Papaverina (30 mg/mL) + 0,5 mL de Fentolamina (5 mg/mL) + 0,05
mL de PGE1 (500 µg/mL) + 1,2 mL de SF 0,9%. Se prepara estéril en la farmacia y se almacena a 4ºC.
• Fármacos intrauretrales: MUSE® (Medicated Urethral System for Erection) es un bastoncillo
intrauretral que libera PGE1. Resultados muy pobres. No comercializado en España.
• Apoyo psicológico y técnicas de reeducación sexual: sobre todo en la DE de origen
psicógeno, aunque todos los pacientes pueden tener un componente psicológico.
• Dispositivos de vacío: producen una tumescencia pasiva de los CC que se mantiene por la
aplicación de un anillo constrictivo en la base del pene. La eficacia es del 90% pero la tasa de
abandono es alta por dolor en pene, petequias, etc. Contraindicado en pacientes con coagulopatías o toma de anticoagulantes orales. Existen varios en el mercado: OSBON ERECAID®,
POS-T-VAC®, RAPPORT PREMIER/CLASSIC®, ERECTEASE®, NOOGLEBERRY®, VET-CO®.
• Cirugía: Tto de 3ª línea tras el fallo de fármacos orales, IIC o dispositivos de vacío.
- Prótesis peneanas: maleables (semi-rígidas) o inflables (2 o 3 componentes).
- Revascularización: en casos seleccionados con lesión arterial circunscrita sin fallo del
mecanismo córporo-veno-oclusivo. Hay que demostrar la lesión mediante eco-doppler,
confirmarla con arteriografía, y descartar fuga venosa mediante carvenosografía.
- Ligadura venosa: ofrece pobres resultados, no se recomienda.
Tratamiento de la Disfunción Eréctil
Otras causas
Identificación y
Tto de causas
curables
• Psicógena
• Hipogonadismo
• Lesión vascular
• Cambios en el estilo de vida
• Control de factores de riesgo
• Apoyo psicológico
1º Fármacos orales.
2º Alprostadilo intracavernoso o
dispositivos de vacío.
3º Prótesis de pene.
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UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Rehabilitación peneana tras prostatectomía radical
• Definición: administración pautada de fármacos pro-eréctiles tras la prostatectomía radical,
ya que algunos estudios han mostrado mayores tasas de recuperación de la función eréctil en
pacientes que reciben fármacos para la DE. Cuanto más precoz se inicie el Tto mejores resultados hay (debe iniciarse a las 4-6 sem).
• Base científica: parece estar demostrado el beneficio en animales de experimentación. En el
hombre algunos estudios muestran buenos resultados, pero con cortos períodos de seguimiento y sin poder establecerse pautas claras.
• Pautas:
- Inhibidores de la PDE5: son los fármacos de 1ª elección. Se ha demostrado que evitan la
atrofia del músculo liso de los CC tras la prostatectomía radical. Son mucho más efectivos cuando se ha realizado una buena técnica de preservación de las bandeletas neurovasculares bilateralmente (responden un 35-75%), que cuando no se han conservado
las bandeletas (responden un 0-15%). Pautas:
 Sildenafilo 100 mg/noche.
 Tadalafilo 5 mg/día o 20 mg pautado 2-3 veces/semana.
 Vardenafilo 20 mg/noche.
 Sildenafilo 100 mg, Tadalafilo 20 mg o Vardenafilo 20 mg a demanda.
- Fármacos intracavernosos: cuando no hay respuesta a inhibidores de la PDE5. Pauta:
 PGE1 20 µg/1-3 veces a la semana.
- Dispositivos de vacío: cuando no hay respuesta a inhibidores de la PDE5. Pueden mejorar
la función eréctil y evitar el acortamiento del pene por fibrosis tras prostatectomía radical. Pauta:
 Utilización a diario del dispositivo de vacío sin el anillo constrictivo (para evitar el
acúmulo de sangre venosa no oxigenada).
Principio activo
Vardenafilo
Sildenafilo
Tadalafilo
PGE1
Dispositivo de vacío
Nombre comercial®
Dosis oral
LEVITRA 20 mg
VIAGRA 100 mg
CIALIS 20 mg
CIALIS 5 mg
CAVERJECT 20 µg
ERECAID®, POS-T-VAC®,
ERECTEASE®, VET-CO®
1 comp/noche o a demanda
1 comp/noche o a demanda
2-3 comp/sem o a demanda
1 comp/d
1-3 IIC/sem
A diario sin anillo constrictivo
1. Wespes E, et al. Guidelines on male sexual dysfunction. European Association of Urology. 2009.
2. Rodriguez Vela L, et al. Tratamiento médico de la disfunción eréctil. En: Jiménez Cruz JF, et al.
Tratado de Urología. Barcelona: Ed. Prous Science; 2006. p.965-990.
3. García FJ, et al. Current state of penile rehabilitation after radical prostatectomy. Curr Opin Urol.
2010; 20:234–240.
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