Download relajación musc. liso

DISFUNCIÓN ERÉCTIL
Incapacidad persistente para
alcanzar y mantener una erección
con suficiente rigidez que permita
una relación sexual satisfactoria
 No incluye trastornos de la líbido, de la
eyaculación, del orgasmo o problemas geométricos
del pene.
 Es una enfermedad frecuente. Su prevalencia
aumenta con la edad. Disminuye la calidad de
vida de los varones y de la pareja.
EPIDEMIOLOGÍA
-Muestra de 2480 sujetos de 25-70 años
-Según cuestión simple : 12 % (algún tipo de DE )
-Según IIFE : 19 % (algún tipo de DE )
-A más edad mayor prevalencia :
25 - 39 años : 9-10 %
60 - 70 años : 33 - 40 %
Incidencia : 50% varones > 50 años
Sólo el 20% acude al médico
Más del 60% presenta alteraciones
en su autoestima
20-60 % abandonan tto
DE CADA 100 PACIENTES CON DISFUNCION ERÉCTIL:
•20 RECIBEN ALGUNA PRESCRIPCIÓN.
•10 DE ELLOS LA SIGUEN.
•SÓLO 6 CONTINÚAN EL TTO.
ANATOMÍA PENEANA
.- 2 cuerpos cavernosos ( T. Albugínea )
.- Cuerpo esponjoso ( uretra )
. Sistema arterial.
. Drenaje venoso
. Espacios lacunares.
. Inervación.
ESPACIOS LACUNARES (EL)
.- Múltiples EL comunicados (aspecto de esponja).
.- Trabéculas (m. liso, colágeno, elastina).
.- Recubiertos por endotelio.
.- Unidades contráctiles activas.
.- Fundamentales en erección / flacidez.
Anatomía del pene
ERECCIÓN
COMPONENTES
Estimulación
Psicológico
Transmisión sensaciones
Neurológico
Integración cerebral
Hormonal
Transmisión nerviosa
Vascular-musc. liso
Eventos vasculares
Impregnación hormonal
FISIOLOGÍA DE LA ERECCIÓN
.- Liberación de óxido nítrico.
.- Relajación del músculo liso :
- Arterial.
- Trabecular.
Fisiología de la erección
ESTÍMULO
NUCLEÓTIDOS
CÍCLICOS
VIP,
PGE1/PGE2
NA/A
RELAJACIÓN DEL MÚSCULO
LISO
arteriolar
trabecular
NO
Entra sangre arterial a alta presión y
llena los espacios lacunares.
Pasa 8-10 a 85-90 mm Hg
ERECCIONES PSICOGÉNICAS
PENE aumenta de
tamaño y rigidez
ERECCIONES REFLEXOGÉNICAS
ERECCIONES NOCTURNAS
Fisiología de la erección
Salida de sangre dificultada por el
mecanismo córporo-veno oclusivo:
-vénulas de drenaje son aplastadas
contra la albugínea.
-vénulas de drenaje son elongadas y
por tanto disminuye su calibre.
Fisiología de la erección
ESTÍMULO SEXUAL
CESA
o
EYACULACIÓN
Catecolaminas
Contracción del
músculo liso
arterial y trabecular
DETUMESCENCIA
Causas de disfunción eréctil
Psicológicas Vasculares Neurogénicas Endocrinas
Enfs pene
Ansiedad
Arterioscl. Trauma
Deficiencia
Peyronie
Depresión
Dislipid.
androgénica Post-priap.
Problemas
Hipercolest. radical pélv. HiperPRL
de relación
Tabaco
EM
Diabetes
Hernia disco
Medicamentos
Cirugía
RDTP
Alteraciones Traumas
de tiroides
pelvis
Diabetes
periné
Alcohol
pene
FACTORES DE RIESGO QUE PREDISPONEN AL
DESARROLLO DE LA IMPOTENCIA
1. La ateroesclerosis.
2. La diabetes.
3. El hábito de fumar.
4. La HTA.
5. La insuficiencia renal.
6. Los medicamentos.
7. El alcohol.
8. Las drogas.
Fármacos que pueden causar D.E.
Tranq.mayores Antidepresivos Tranq.menores
Fenotiacinas
Triciclicos
Butirofenonas
IMAO
Tixantinas
Fluoxetina
Benzodiazep.
Fármacos que pueden causar D.E.
AntiHTA
Miscelanea
Simpaticolíticos
de acción central
Antiandrógenos
Bloqueantes
Cimetidina
ganglionares
B-Bloqueantes
Clofibrato
Vasodilatadores
Digoxina
Diuréticos
Indometacina
Inhibidores de ECA
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
.- HISTORIA CLÍNICA: IIEF, sexual, médico-quirúrgica, psico-sexual.
.- EXPLORACIÓN FÍSICA.
.- DETERMINACIONES ANALÍTICAS. ESTUDIOS ESPECÍFICOS
.- REGISTRO NOCTURNO DE RIGIDEZ-TUMESCENCIA.
.- TEST IICC DE DROGAS VASOACTIVAS.
.- ESTUDIOS HEMODINÁMICOS.
DISFUNCIÓN ERÉCTIL ORGÁNICA / PSICÓGENA
Orgánica
Comienzo gradual
Psicógena
Agudo sin causa aparente
Inicio agudo por causa conocida
( cirugía radical, trauma espinal )
Disfunción constante
Erecciones matinales normales
Edad superios a 60 años
Hombres jóvenes
Orgasmo y eyaculac. Mantenidos
Orgasmo y eyaculación pueden alt.
excepto en enf. Específicas
Existen factores de riesgo de DE
No hay factores de riesgo de DE
No alt. psicosexuales, de pareja,
Si alts. psicosex., pareja, ansiedad
ansiedad y miedo
ANÁLISIS ESPECÍFICOS EN PACIENTES SELECCIONADOS
Endocrinos
LH
Neurológicos
Tumescencia peneana nocturna
Hemodinámicos
IICC
Eco-doppler duplexcolor
Globulina
Estudios neurofisiológicos
Angiografía pudenda
transportadora
Cavernosometría
de hor. sexual
Cavernosografía
Biopsia de c. cavernoso
¿ QUE PACIENTES CON DISFUNCIÓN
ERÉCTIL DEBEN SER REMITIDOS A
ESPECIALISTAS ?
Hombres jovenes con hipogonadismo
Hiperprolactinemia
Hombres con alts. específicas psiquiátricas
Hombres con problemas complejos de relación
Hombres que no responden al tratamiento oral ?
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
origen psicógeno
- Fallo para iniciar
origen hormonal
origen neurogénico
- Fallo para llenar o de origen arterial
- Fallo para almacenar o de origen venoso
IIEF
Historia clínica
Expl. física
Analítica
Patología asociada
Expectativas y motivación del paciente
VÍA ORAL
· Sildenafilo
· Vardenafilo
· Tadalafilo
Dispositivo de vacio
No desean tratamiento
Desean completar
diagnóstico y tratamiento
Expectativas de tratamiento
Desean dignóstico y tratamiento
Neuropatía
Endocrinopatía
Psicológica
Vascular/M. liso
TERÁPIAS PARA LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL
Identificar tipos de DE que se pueden curar y
aplicar trats. específicos
DE causa endocrina
Trat. hormonal
DE psicógena
Terápia psicosexual +/- terápia oral
Enfs. Arteriales post-trauma (jovenes)
Revascularización peneana
TERÁPIAS PARA LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL
Tt. farmacológico
Pacientes en los cuales la impotencia se puede tratar
pero no curar
Terapia de primera elección
Terapia oral
Terapia oral no es apta ( contrindic,
Alprostadil transuretral
o
IICC ( drogas vasoactivas )
no efectiva, efectos secundarios )
Cirugía y trats. Mecánicos
( trat. no aconsejable )
Aparatos de vacio
Cirugía venosa +/- terápia oral
+/- terápia oral
Prótesis de pene
PGE1
VIP
+
ATP
GTP
NO
+
Adenilato-ciclasa
Guanilato-ciclasa
+
AMPc (activo)
Fosfodiesterasa
+
GMPc (activo)
RELAJACIÓN
MUSC. LISO
Fosfodiesterasa
+
ERECCIÓN
5AMP (inactivo)
5GMP (inactivo)
PGE1
VIP
+
ATP
GTP
NO
+
Adenilato-ciclasa
Guanilato-ciclasa
+
AMPc (activo)
Fosfodiesterasa
+
GMPc (activo)
RELAJACIÓN
MUSC. LISO
Fosfodiesterasa
+
ERECCIÓN
5AMP (inactivo)
5GMP (inactivo)
ENFOQUE ACTUAL
DEL TRATAMIENTO
DE LA DISFUNCIÓN
ERÉCTIL
TRATAMIENTO
.- Corregir factores de riesgo
.- Tratamiento de patologías asociadas
.- Motivaciones y expectativas
.- Información de opciones terapéuticas
OPCIONES DE TRATAMIENTO
1. Tratamientos hormonales
2. Fármacos orales
·Sildenafilo
· Vardenafilo
· Tadalafilo
· Yohimbina
· Apomorfina sublingual
· Pentoxifilina
3. Tratamiento intrauretral
·Prostaglandina E1
·Prostaglandina E1 + Prazosin
OPCIONES DE TRATAMIENTO
4. Tratamiento intracavernoso
·Prostaglandina E1
· Papaverina +Fentolamina
· Papaverina +Fentolamina + PGE1
· VIP + Fentolamina
5. Dispositivos de vacio
6. Revascularización peneana
7. Prótesis de pene
8. Psicoterapia.
TRATAMIENTOS HORMONALES
· Sólo deben administrarse andrógenos si existe
un déficit de testosterona libre.
· I.m. : enantato de testosterona.
· Parches transdérmicos de testosterona.
· Exceso de prolactina : Estudio endocrino.
FÁRMACOS ORALES
1· Yohimbina ( bloqueante alfa-2 adrenérgico): Poco
eficaz en DE orgánica. Mejor que placebo.
2· L-Arginina ( precursor ON): Eficacia limitada.
3· Trazodona ( Bloqueo alfa-adrenérgico): Prolonga
erecciones nocturnas. Efectos secundarios limitantes.
FÁRMACOS ORALES
4· Pentoxifilina (vasodil. Periférico): Mejora flujo art.
5· Apomorfina sublingual (agonista dopaminérgico):
70% efectividad en DE psicógenas. Nauseas/vómitos.
6· Fentolamina ( bloqueante adrenérgico alfa1 y
alfa2): Efectividad 37-45 % en DE leve. Efectos
secundarios en 10%.
PGE1
VIP
+
ATP
GTP
NO
+
Adenilato-ciclasa
Guanilato-ciclasa
+
AMPc (activo)
Fosfodiesterasa
**
+
GMPc (activo)
RELAJACIÓN
MUSC. LISO
+
Fosfodiesterasa
**
***
ERECCIÓN
5AMP (inactivo)
5GMP (inactivo)
* * Inhibidor no selectivo de las fosfodiesterasas, Papaverina
* * * Inhibidor selectivo de las fosfodiesterasa 5, Sildenafilo
PGE1
VIP
+
ATP
GTP
NO
+
Adenilato-ciclasa
Guanilato-ciclasa
+
AMPc (activo)
Fosfodiesterasa
**
+
GMPc (activo)
RELAJACIÓN
MUSC. LISO
+
Fosfodiesterasa
**
***
ERECCIÓN
5AMP (inactivo)
5GMP (inactivo)
* * Inhibidor no selectivo de las fosfodiesterasas, Papaverina
* * * Inhibidor selectivo de las fosfodiesterasa 5, Sildenafilo
SILDENAFILO, TADALAFILO, VARDENAFILO
· Inhibidor de PDE 5 GMPc específica.
· Se absorbe vía oral, 60’ concentrac. máx.
· Tomarlo 60’ antes de la relación sexual.
· Sólo produce erección si existe estimulación (potenciador de la
erección).
· No aumenta el deseo sexual.
· Prescripción médica.
· Efectos adversos en 2’6% (cefalea, rubor, dispepsia, congestión nasal,
alteración visión )
· Contraindicado si toman nitratos.
RESUMEN TRATAMIENTO D.E.
· Hormonal: sólo en déficit de testosterona.
· Oral: - Sildenafilo es fármaco de elección
- Fentolamina, apomorfina, yohimbina, trazodona
· Intrauretral : PGE1 ( 43% de eficacia ).
· Intracavernoso:
- PGE1 ( elección, eficacia > 70% )
- Abandonos.
· Prótesis: eficaz, última opción.
· Dispositivo de vacio.
· Psicoterapia
TERAPIAS ACTUALES
TRATAMIENTO
PRIMERA LÍNEA
SEGUNDA LÍNEA
TERCERA LÍNEA
Inyección intracavernosa
Inhibidor de la
PDE-5
(vía oral)
Cirugía de
revascularización,siste
mas de vacío y prótesis.
TERAPIAS ACTUALES
Aparato de vacio
TERAPIAS ACTUALES
Protesis de pene
INHIBIDORES DE LA PDE-5
SILDENAFILO (1998)
TADALAFILO (2003)
VARDENAFILO (2003)
INHIBIDORES DE PDE-5
MECANISMO DE ACCIÓN
Células Endoteliales
NANC
Célula de
músculo liso de
los cuerpos
cavernosos
ON
Guanilato,
ciclasa
GTP
cGMP
GMP
PDE5
Relajación
Erección