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CASOS CLÍNICOS
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Volumen 4 - Número 2 / Mayo-Agosto 2012
CIRUGÍA GENERAL
EDITORIAL
SUMARIO
1 Peritonitis tuberculosa como causa de dolor abdominal
agudo (3)
2 Fractura de cuerpos cavernosos (7)
3 Metástasis hepáticas de rápida aparición tras gastrectomía subtotal por adenocarcinoma gástrico (11)
4 Apendicitis aguda en paciente con situs inversus totalis no conocido como causa de dolor en fosa ilíaca
izquierda (15)
5 Manejo terapéutico de la fístula linfática cervical como
complicación de las disecciones de cuello (21)
Director
Xavier Guirao Garriga
Redactor Jefe
Francisco Angulo Morales
Junta directiva de la AEC
Presidente
Alberto Muñoz-Calero Peregrín
Vicepresidente 1º
Horacio Oliva Muñoz
Vicepresidente 2º
Arturo Soriano Benítez de Lugo
Secretario General
José Luis Ramos Rodríguez
Vicesecretaria
Elena Martín Pérez
Tesorero
Juan M. Bellón Caneiro
Vocal de Relaciones Institucionales
Jose Ignacio Landa Garcia
Director de la Revista Cirugía Española
Pascual Parrilla Paricio
Presidente de la Junta Rectora del Patronato
Jose Luis Balibrea Cantero
Comité científico de la AEC
Presidente
Héctor Ortiz Hurtado
Vocales
Daniel Casanova Rituerto
Juan C. García-Valdecasas Salgado
Luisa Fernanda Martínez de Haro
José Vicente Roig Vila
Eduardo Mª. Targarona Soler
ISSN: 1889-7827 D. Legal: M-39466-2009 Impreso en España
CASOS CLINICOS DE CIRUGÍA GENERAL completa su enfoque pedagógico con un cuestionario de autoevaluación acerca de cada uno de los casos
presentados en la revista, disponible únicamente en formato electrónico en la
página web de la Asociación Española de Cirujanos (www.aecirujanos.es),
apartado “Publicaciones”. Con la contestación correcta de al menos el 80%
de las preguntas, se podrán obtener por cada número de la revista 0,7 créditos de formación continuada otorgados por la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid, equivalentes a 4 horas lectivas.
“Esta publicación puede incluir indicaciones o pautas posológicas no incluidas
en las Fichas Técnicas aprobadas en España para los productos aludidos. Por
favor, antes de prescribir un producto consulten la Ficha Técnica actualmente
en vigor en España.”
Avalado por
Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada de las
Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid (SNS) con 0,7 créditos de formación continuada.
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(EACCME) de la UEMS
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© 2012 Ergon
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Pza. Josep Pallach, 12. 08035 Barcelona.
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida
o transmitida de ninguna forma sin el permiso escrito del titular del copyright.
En el nuevo número de la Revista de Casos Clínicos de Cirugía General se incluyen dos presentaciones de la Unidad de Diagnóstico por la Imagen
(UDI): Los casos de peritonitis tuberculosa y el de
apendicitis en un paciente con situs inversus totalis.
La publicación de estos casos refleja quizás la colaboración entre los departamentos de Cirugía General y la UDI, sobretodo en los campos de la cirugía
oncológica y de urgencias. Además de la participación de la UDI en las unidades funcionales, es preciso la discusión diaria de los casos más relevantes.
Aunque la implantación de la telemedicina ha signifiado un avance notable, la tecnología debería propiciar una mejor comunicación entre clínico y radiólogo, y evitar la pérdida de eficiencia por la falta de
feedback y la potencial merma en la mejora de las
indicaciones, interpretación y traslación clínica de
las pruebas de imagen.1
Los dos casos de tuberculosis abdominal que
presenta el grupo del Hospital Rey Juan Carlos de
Móstoles alerta de que la tuberculosis extrapulmonar no es infrecuente entre los pacientes atendidos
por dolor abdominal. Además, no es una causa
infrecuente de interconsulta de los servicios de Medicina Interna que estudian pacientes ingresados por
cuadros de caquexia y dolor abdominal, en pacientes HIV- sin infiltrado pulmonar específico. El cirujano debe retomar el caso desde el inicio, discutir
los hallazgos radiológicos e indicar la cirugía en
aquellos casos complicados de perforación intestinal u obstrucción intestinal no resuelta. La laparoscopia/laparotomía exploradora puede ser diagnóstica y curativa si el equipo quirúrgico interpreta
los hallazgos típicos de la forma peritoneal (siembra miliar), se abstiene tras la toma de biopsias de
practicar resecciones intestinales amplias y sugiere, a la espera del diagnóstico microbiológico, bioquímico (ADA) o molecular (técnica de la PCR), el
inicio inmediato del tratamiento antituberculoso empírico.
El Servicio de Urología del Complejo Universitario de Albacete presenta un caso muy bien documentado de fractura de pene. Junto al escroto agudo,
la pielonefritis obstructiva y el traumatismo renal, la
fractura de los cuerpos cavernosos es una urgencia
urológica que precisa atención especializada emergente. Sin embargo, el diagnóstico corresponde
en la mayoría de los casos a los médicos y cirujanos de Urgencias que deberán realizar la historia clínica con tacto, disminuir el estrés del paciente y remitir al urólogo de referencia precozmente.
La Unidad de Cirugía Esófago-Gástrica del Hospital Clínico Universitario de Valencia presenta un
caso poco frecuente de metástasis metacrónicas
de aparición precoz después de cirugía radical del
cáncer gástrico. El diagnóstico de metástasis hepática múltiple pocas semanas después de la resección
curativa de un tumor T4N1, parece sugerir un cambio fenotípico de las células tumorales que propicia,
bien un nuevo comportamiento clínico, bien la capacidad de implantarse y crecer en el lecho hepático. En cualquier caso, la clasificación de Lauren
(patrón intestinal o difuso) y el estadio TNM se correlacionan con la aparición precoz de metástasis hepáticas después de la cirugía.
El segundo caso de la UDI del Hospital de Móstoles presenta un paciente con apendicitis aguda en
el contexto de situs inversus totalis (SIT). A diferencia
de la malrotación intestinal, el SIT se debe a una
mutación autosómica recesiva de penetrancia incompleta que produce una transposición de los órganos
torácicos y abdominales. Creemos interesante resaltar dos aspectos: primero, la radiografía de tórax es
una prueba de imagen que no debe obviarse en el
estudio del paciente con abdomen agudo. Puede
descartar el dolor abdominal no quirúrgico (neumonía basal o neumotórax expontáneo), indicar la cirugía urgente (neumoperitoneo libre) y en este caso,
orientar el diagnóstico de una apendicitis aguda
“izquierda” en un paciente con dextrocardia. Y segundo, en el situs inversus totalis, dado que la mayoría
de las vísceras reciben fibras aferentes de ambos
lados de la médula espinal, el dolor referido inicial
sigue siendo epigástrico y mal localizado, localizándose posteriormente en la fosa ilíaca izquierda con
la progresión del cuadro y la inflamación de la metámera que corresponde al órgano inflamado.
Finalmente, el servicio de Cirugía General del
Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid presenta un caso de fístula quilosa en una paciente con
carcinoma papilar de tiroides intervenida mediante
tiroidectomía total y vaciamiento cervical funcional
central y lateral izquierdo. La relevancia de esta complicación merece el comentario del Dr. Pablo Moreno, Jefe de la Unidad de Cirugía Endocrina del Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat,
Barcelona.
1. Korley FK, Pham JC, Kirsch TD. Use of advanced
radiology during visits to US emergency departments for injury-related conditions, 1998-2007.
JAMA. 2011 Oct 6;304(13):1465-71.
Dr. Xavier Guirao Garriga
Director
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PERITONITIS TUBERCULOSA COMO CAUSA
DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO
J.J. Gómez Herrera1, A. Marín Toribio2, M. Castaño Reyero2, E. Martínez Chamorro2
Departamento de Diagnóstico por Imagen, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Rey Juan Carlos, Madrid.
Sección de Radiología de Urgencias, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
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2
INTRODUCCIÓN
Correspondencia
J.J. Gómez Herrera
Departamento de Diagnóstico por
Imagen, Servicio de Radiodiagnóstico,
Hospital Rey Juan Carlos
C/ Gladiolo s/n, 28933
Móstoles, Madrid.
Email: [email protected]
La peritonitis tuberculosa es una causa
infrecuente de dolor abdominal agudo, y
debe ser considerada en pacientes con determinados factores de riesgo y de determinadas zonas geográficas, ya que un diagnós-
tico precoz permite la instauración rápida de
un tratamiento efectivo.
DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS
El primer caso se trata de un varón boliviano de 27 años, residente en España desde
FIGURA 1A. Radiografía simple de abdomen. Borramiento de la silueta del borde inferior hepático (flecha), medialización de las asas intestinales aireadas y desplazamiento hacia los flancos de la grasa properitoneal paracólica (identificada como radiolucencias lineales en los laterales del abdomen, puntas de
flecha), hallazgos que sugieren ascitis.
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hacía cuatro años (con viajes esporádicos a
su país de origen) y sin antecedentes conocidos de interés, que acudió al Servicio de
Urgencias de nuestro hospital por un cuadro
de veinte días de evolución de fiebre, vómitos biliosos, diarrea y malestar general con
dolor abdominal difuso, previamente diagnosticado como gastroenteritis aguda. Refería pérdida de 20 kg de peso en aproximadamente 2 meses, sobre un peso inicial de
105 kg. La analítica sanguínea mostraba leucocitosis con desviación a la izquierda
(15.400 leucocitos, 85% de neutrófilos) y
aumento de los reactantes de fase aguda (proteína C reactiva [PCR] y fibrinógeno, no así
la velocidad de sedimentación globular [VSG]
que era normal). El resto de la exploración,
así como la radiografía de tórax, no mostraban hallazgos de interés.
La radiografía de abdomen mostraba signos de ascitis (Fig.1A).
Se le realizó una tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso y sin contraste oral donde se confirmó la presencia de
abundante líquido libre intraperitoneal con
una densidad de entre 20-25 UH, con marcado realce y engrosamiento de todo el peritoneo (Fig. 1B).
El segundo caso es el de una paciente
peruana de 34 años residente en España
desde hacía 6 meses, sin antecedentes de interés, que acudió a la urgencia con dolor en
hipocondrio derecho de una semana de evolución, náuseas, vómitos ocasionales y fiebre.
La exploración física presentaba dificultad por
el dolor, pero era blando y depresible y no
presentaba signos de irritación peritoneal.
Se le realizó ecografía abdominal ante la
sospecha de cólico biliar, mostrando ascitis
loculada y septada (Fig. 2A). Una TC abdominopélvica con contraste intravenoso demostró marcado y difuso engrosamiento del peritoneo así como del omento mayor (Fig. 2B),
asas con pared engrosada y adenopatías
mesentéricas y retroperitoneales aisladas, homogéneas y algunas con centro hipodenso (Figs.
2B y 2C). Ante la posibilidad de que se tratase de una tuberculosis (TBC) diseminada, se
amplió el estudio de TC al tórax, observando un patrón en "yema de árbol" en segmentos apical y posterior sugestivo de disemina-
Casos Clínicos Cirugía General
FIGURA 1B. Cortes axiales de TC abdominal. Ascitis (asteriscos) y engrosamiento del omento mayor (flechas).
FIGURA 2A. Corte axial de ecografía abdominal. Ascitis con septación fina (flechas) y engrosamiento
peritoneal (asterisco).
ción broncógena, posiblemente secundario a
TBC por la localización (Fig. 2D).
En ambos pacientes se realizaron paracentesis diagnósticas, obteniendo líquido
claro amarillento y enviando muestras para
tinción Gram y cultivo, Zhiel, auramina y
cultivo específico de micobacterias. Los resul-
tados de las determinaciones de Mantoux,
serología VIH, técnicas histoquímicas para
detectar micobacterias y hongos, y la técnica de auramina para micobacterias resultaron negativas. En la segunda paciente se
obtuvo positividad en el cultivo de esputo
para Micobacterias.
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La citología del líquido ascítico, del lavado peritoneal y las tomas de biopsia fueron
negativas para células malignas. No se
encontró evidencia de tumor primario ni metastásico en estudio radiológico ni citológico.
Se pautó tratamiento tuberculostático con
pirazinamida, isoniazida y rifampicina durante seis meses (pirazinamida sólo los dos primeros meses). Se obtuvo mejoría clínica, por
lo que los pacientes fueron dados de alta a
sus domicilios al cabo de un mes con la continuación del tratamiento encontrándose con
buen estado general, sin presentar ascitis ni
dolor abdominal y afebriles.
FIGURA 2B. En los cortes axiales de TC se identificaban adenomegalias aisladas con centro hipodenso (puntas de flecha en B), así como engrosamiento peritoneal (flechas en B) y ascitis (asterisco en B).
FIGURA 2C. Las asas intestinales presentaban engrosamiento parietal (flechas), secundario al proceso
inflamatorio.
En el primer paciente se realizó posteriormente laparotomía exploradora (ante
agudización del cuadro clínico de dolor
abdominal y hallazgos sugestivos de cuadro obstructivo con posible origen en fosa
ilíaca derecha en una TC de control), identificando cuñas de líquido no coleccionado
y sugiriendo macroscópicamente la existencia de tuberculosis peritoneal. La histología
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de las muestras de peritoneo obtenidas reflejó la presencia de granulomas epiteliodes
típicos con corona linfocitaria y con necrosis central. Las determinaciones de adenosindeaminasa (ADA) e interferón gamma en
líquido ascítico fueron muy elevadas. En
la segunda paciente se realizó una punción
con aguja fina [PAAF] de peritoneo, con
resultado de necrosis.
DISCUSIÓN
La peritonitis tuberculosa es una causa
infrecuente de dolor abdominal agudo, que
ocurre en menos del 5% de pacientes con
tuberculosis.1 Debe ser considerada en pacientes con fiebre, ascitis, pérdida de peso y síntomas de oclusión intestinal y con determinados factores de riesgo,2 principalmente
estados de inmunosupresión, SIDA, alcoholismo, diabetes mellitus, cáncer, tratamiento
esteroideo, y de determinadas zonas geográficas donde la tuberculosis es endémica (único
factor de riesgo potencial presente en nuestros pacientes). Hasta la mitad de los pacientes con tuberculosis abdominal muestran en
el tórax cambios atribuibles a tuberculosis pulmonar. La diseminación tuberculosa hacia el
abdomen se produce vía sanguínea desde
los pulmones o de forma directa desde ganglios linfáticos, intestino o trompas uterinas.2
La clínica y las pruebas hematológicas no
son específicas. El diagnóstico diferencial por
pruebas de imagen incluye: carcinomatosis peritoneal, linfoma peritoneal y mesotelioma primario peritoneal.1,3-5 La TC es la prueba radiológica de elección para la valoración de esta
entidad.1,2 La afectación del omento constituye
la principal baza para intentar diferenciar la
peritonitis tuberculosa del resto de patologías
con las que puede confundirse.3,4 Han sido descritas tres formas de afectación omental,1 todas
ellas inespecíficas: “emborronada”, nodular o
“en pastel”. La emborronada consiste en ligero
engrosamiento peritoneal con lesiones mal definidas y es la más frecuente en la tuberculosis
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peritoneal. La nodular y el reemplazamiento difuso por tejido blando (“omental cake”) son más
propias de la carcinomatosis peritoneal.1 En el
diagnóstico diferencial con el mesotelioma3
es útil valorar la proporción de ascitis (poca en
comparación con el engrosamiento peritoneal
en casos de mesotelioma). En el linfoma peritoneal4 la presencia de numerosas adenopatías,
grandes y homogéneas puede ser la clave diferenciadora, más aún si engloban los vasos sanguíneos adyacentes. La presencia de adenopatías hipodensas (correspondiente a necrosis
caseosa) en mesenterio y región peripancreática, ascitis loculada y el marcado realce de
un peritoneo engrosado puede hacer pensar
en etiología tuberculosa como primera posibilidad (no exclusiva) en el contexto clínico adecuado. La densidad radiológica elevada del
líquido ascítico no es un criterio definitivo (también puede aparecer en la carcinomatosis), si
bien la presencia de alta densidad radiológica (20-45 UH) debido a la alta concentración
en proteínas y células del exudado, puede orientar hacia la peritonitis tuberculosa.2,3
El diagnóstico definitivo de peritonitis
tuberculosa requiere la identificación de granulomas necrotizantes implantados en las
cubiertas peritoneales, obtenidos por biopsia de los implantes peritoneales preferiblemente mediante laparoscopia,6,7 dado el
menor porcentaje de morbilidad postoperatoria comparada con la laparotomía y la
posibilidad al mismo tiempo de obtener una
visión amplia del abdomen.8 Además de la
exploración del paciente con dolor abdominal crónico de etiología no establecida,
entre las indicaciones de laparoscopia exploradora diagnóstica se encuentran los cuadros de abdomen agudo que puedan requerir una intervención quirúrgica urgente, o la
presencia de una masa o tumor hepático
o abdominal detectado en la exploración
física o mediante estudios radiológicos (con
el fin de evaluar la extensión local de la
lesión y tomar biopsias).
La biopsia de los implantes peritoneales
visualizados es esencial, por la semejanza que
los de etiología tuberculosa pueden llegar a
tener con los de la carcinomatosis peritoneal.8
El líquido ascítico puede presentar linfocitosis y concentración de proteínas >3 g/dl,
Casos Clínicos Cirugía General
FIGURA 2D. En la reconstrucción sagital de TC de tórax se evidenció la presencia de infiltrados en vértices pulmonares (flechas) y nódulos milimétricos peribronquiales periféricos sugestivos de diseminación
endobronquial (puntas de flecha).
(su ausencia no excluye el diagnóstico).2,5 La
presencia de micobacterias en el líquido ascítico es escasa, por lo que la negatividad de
los cultivos del mismo y de las muestras obtenidas con aguja fina no excluye el diagnóstico. La negatividad de las tinciones de Zhiel
o auramina tampoco excluye la tuberculosis
por la misma razón, y además la tinción y el
cultivo tardan en dar el resultado,2,5 perdiendo días valiosos para la instauración de tratamiento. La peritonitis tuberculosa puede acabar siendo un diagnóstico de exclusión ante
el único hallazgo de granulomas necrotizantes y respuesta al tratamiento antituberculoso,5 hallazgos definitivos clave en los dos
pacientes que hemos presentado.
El tratamiento de la peritonitis tuberculosa requiere la administración de tres fármacos durante 2 meses, prosiguiendo con dos
fármacos durante otros 4 meses (7 meses si
es paciente VIH) hasta completar 6 meses en
total (9 meses en total si es paciente VIH).2
Si la infección no responde al tratamiento antibiótico puede estar indicada la cirugía. De
igual modo, en caso de desarrollo de complicaciones como obstrucción intestinal, perforación, fistulización o hemorragia puede
indicarse la cirugía de urgencia.7
BIBLIOGRAFÍA
1. Na-ChiangMai W, Pojchamarnwiputh S, Chitapanarux T. CT findings of tuberculosis peritonitis. Singapore Med J 2008;49:488-91.
2. Ruiz-Manzano J, Blanquer R, Calpe JL, Caminero
JA, Caylà J, Domínguez JA, et al. Normativa SEPAR:
Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. Arch
Bronconeumol 2008;44(10):551-66.
3. Mizuki N, Katsumi H, Manabu M, Akira Y, Hiroyuki U, Kosho T. Primary retroperitoneal neoplasms:
CT and MR imaging findings with anatomic and
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Spectrum of disease. Radiographics 2001;11:64769.
5. Guirat A, Koubaa M, Mzali R, Abid B, Ellouz S,
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35(11):2369-75.
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8. Wang WN, Wallack MK, Barnhart S, Kalani AD,
Storrs SL. Tuberculous Peritonitis: Definitive Diagnosis by Laparoscopic Peritoneal Biopsy. The American Surgeon 2008;74:1223-4.
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CASO CLÍNICO
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FRACTURA DE CUERPOS CAVERNOSOS
J. Martínez Ruiz, C. Martínez Sanchiz, J.G. Lorenzo Romero, J.A. Virseda Rodríguez
Servicio de Urología. Complejo Hospitalario Universitario del Albacete.
INTRODUCCIÓN
Correspondencia
Jesús Martínez Ruiz
c/ Hermanos Falcó nº 37.
02006, Albacete.
E-mail:
[email protected]
La rotura de cuerpos cavernosos es una
urgencia urológica infrecuente con cuadro
sindrómico típico y que requiere de una actuación quirúrgica precoz para evitar alteraciones morfológicas y funcionales.
Presentamos un caso clínico de un varón
que acude a Urgencias de nuestro hospital
con fractura de cuerpos cavernosos.
CASO CLÍNICO
Paciente de 31 años sin antecedentes
médicos de interés que acudió al Servicio
de Urgencias de nuestro hospital por dolor
y tumefacción peneana de 2 horas de evolución tras traumatismo durante el coito, refiriendo chasquido con disminución inmediata de la erección. A la exploración física
destacó hematoma hasta la raíz del pene
FIGURA 1. Ecografía. Rotura de cuerpo cavernoso derecho con hematoma contenido por la albugínea (la solución de continuidad indicada con la flecha).
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J. Martínez Ruiz y cols.
con desviación hacia la izquierda sin hematuria.
La ecografía Doppler mostró rotura del tercio medio del cuerpo cavernoso derecho junto
con colección contenida por la túnica albugínea. Ante estos hallazgos se realizó exploración quirúrgica urgente encontrando gran hematoma, rotura de cuerpo cavernoso derecho sin
afectación de uretra peneana. Se realizó cierre primario de la misma con monofilamento
con nudo invertido. El paciente no presentó
incidencias en el postoperatorio inmediato.
Glande
Cuerpo
esponjoso
DISCUSIÓN
La rotura de los cuerpos cavernosos es un
cuadro infrecuente debido a un traumatismo sobre el pene en erección.1
La disminución del espesor junto al descenso de la elasticidad de la túnica albugínea, unido al aumento de la presión intracavernosa (por encima de 1.500 mmHg)
durante la erección, hacen que el pene sea
menos resistente a la angulación.2,3
El mecanismo más frecuente de rotura es
el coito intempestivo (33-58 %). Otros mecanismos son la masturbación, caídas o cambios de posición en la cama con el pene erecto, etc.1,2,4
El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración física.4 No obstante,
son útiles las pruebas de imagen como la ecografía, prueba no invasiva accesible de urgencias, que permite objetivar signos inderectos
como el hematoma, y en algunos casos visualizar la línea de fractura (Fig. 1). Una prueba útil ante la sospecha de rotura de la uretra manifestada con hematuria, es la
uretrocistografía miccional.5
El traumatismo peneano suele acompañarse de percepción de chasquido seguido
de detumescencia rápida de la erección,
dolor variable, incurvación del pene hacia el
lado contrario a la fractura y aparición de
hematoma genital, exclusivamente peneano
si la fascia de Buck está íntegra (Fig. 2B), o
inguinoescrotal cuando es contenido por la
fascia de de Colles.4,6
Igualmente, la rotura del cuerpo cavernoso derecho es más frecuente que la del izquierdo, sin que exista una clara explicación que
Casos Clínicos Cirugía General
Sonda
Cuerpo cavernoso
derecho
Cuerpo cavernoso
izquierdo
FIGURA 2A. Exposición y reparación de cuerpo cavernoso. Uretra indemne.
FIGURA 2B. Hematoma peneano (delimitado por la línea de puntos) y fractura de cuerpo cavernosos derecho.
justifique esta diferencia de afectación.5 La
aparición de uretrorragia, hematuria macroscópica, dificultad miccional o retención urinaria sugieren lesión uretral.
El diagnóstico diferencial se establece con la lesión de la vena dorsal del pene,
que se debe también a un traumatismo, y
la sintomatología es similar, aunque no sue-
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Fractura de cuerpos cavernosos
len presentar chasquido ni desviación peneana.2
Esta patología está considerada como una
urgencia urológica, precisando de una exploración quirúrgica precoz reparando los defectos hallados durante la cirugía. Es por esto fundamental la sospecha clínica inmediata basada
en la anamnesis y exploración física básica.
El abordaje quirúrgico más extendido es
la incisión subcoronal circunferencial y la
denudación del pene hasta la base, con una
adecuada exposición y exploración de los
cuerpos cavernosos y de la uretra, practicando sutura discontinua de la túnica albugínea
con material reabsorbible de 3/0 o 4/0 (Fig.
2B). Se debe reservar especialmente la sutura no reabsorbible para los raros casos de
rotura recidivante.7
Las complicaciones más frecuentes de la
rotura de cuerpos cavernosos, sobre todo en
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casos no seleccionados con manejo conservador, son: incurvación peneana, erecciones
dolorosas, coito doloroso, fístulas uretrocutáneas y cavernosa, infección, placa fibrótica,
estenosis y disfunción eréctil.8
El diagnóstico precoz y la reparación
quirúrgica temprana contribuyen a disminuir
la hospitalización, las secuelas y facilitar la
recuperación satisfactoria de la actividad
sexual.9
BIBLIOGRAFÍA
1. Franco De Rose A, Ciclio M, Carmignani G. Traumatic ruptura of the corpora cavernosa: new physiopathologic acquisitions. Urology 2001;57:319322.
2. Lorenzo Romero JG, Segura Martín M, Salinas Sánchez A, Pastor Guzmán JM, Hernández Millán I,
Martínez Martín M, et al. Rotura de cuerpos cavernosos: evaluación y manejo terapéutico. Actas Urol
Esp 1999;23:635-639.
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3. Gregory SJ, Garraway I, Reznichek R, Rejfer J.
Current Treatment Options for Penile Fractures.
Reviews in Urology 2004;6(3):115-120.
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Outeda E, Bonelli Martín C, Lorenzo Franco J, Cuerpo Pérez Ma, Nieto García J. Fractura de pene.
Aportación de un caso. Actas Urol Esp 2001;25
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5. Martinez Ruiz J, Pastoir Navarro H, Carrión López
P, Giménez Bachs JM, Donate Moreno MJ, Virseda Rodríguez Ja. Actas Urol Esp 2008;32(6):599602.
6. Tejido Sánchez A, Martín Muñoz MP, Villacampa
Abuá F, De La Morena Gallego JM, Suárez Charneco A, Leiva Galvis O. Tratamiento quirúrgico
de la fracturo de pene. Nuestra experiencia. Actas
Urol Esp 1999;23:784-788.
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CASO CLÍNICO
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METÁSTASIS HEPÁTICAS DE RÁPIDA APARICIÓN
TRAS GASTRECTOMÍA SUBTOTAL
POR ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
M. Díaz-Tobarra, M. Adrianzén Vargas, F. López Mozos, R. Martí Obiol
Unidad Esófago-gástrica. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
INTRODUCCIÓN
Correspondencia
Unidad Esófago-gástrica
Servicio de Cirugía General
y del Aparato Digestivo
Hospital Clínico Universitario, 7
46010 Valencia.
Email:
[email protected]
La incidencia del cáncer gástrico en
nuestro medio ha disminuido en los últimos
años, sin embargo, la mortalidad sigue siendo elevada debido a que se sigue diagnosticando en estadios avanzados. El único tratamiento curativo es la cirugía siempre que
se pueda conseguir una resección R0.1 La
aparición de metástasis hepáticas empeora el pronóstico. La mediana del tiempo de
aparición entre gastrectomía y metástasis es
de 14 meses.2 En los pacientes con metástasis hepáticas después de la cirugía curativa, la mediana de la supervivencia después de la gastrectomia es de 20 meses,3
siendo de 5 meses después del diagnóstico de metástasis hepaticas.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 52 años, diagnosticado por gastroscopia y biopsia de adenocarcinoma de antro gástrico tras episodio de
hemorragia digestiva alta (HDA). La TC toracoabdominopélvica realizada para el estudio de extensión evidencia una masa en antro
gástrico que no tiene plano de clivaje con la
cara posterior del lóbulo hepático izquierdo,
adenopatías perigástricas, en ligamento gastrohepático y periduodenales, sin apreciarse
metástasis a distancia. La estadificación fue,
por tanto, cT4 N+ M0 (Fig. 1). El CEA fue
de 0,5 ng/mL, el CA 125 fue de 24 U/mL
y el CA 19,9 fue de 67 U/mL. Ante el diag-
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nóstico de cáncer gástrico localmente avanzado se inicia tratamiento con quimioterapia
perioperatoria con esquema XELOX (oxaliplatino 50 mg IV seguidos de capecitabina 500
mg/día oral 14 días) completándose tres
ciclos preoperatorios.
Tras el último ciclo de quimioterapia se
realiza una TC para valoración de respuesta al tratamiento, donde se aprecia una respuesta parcial (disminución del engrosamiento parietal en antro gástrico, sin observarse
adenopatías abdominopélvicas de tamaño
significativo) (Fig.2).
Se decide cirugía, evidenciándose intraoperatoriamente una neoplasia gástrica localmente avanzada, que infiltra lóbulo hepático
izquierdo por contigüidad, sin evidenciarse
metástasis hepáticas ni diseminación peritoneal. Se le realiza una gastrectomía subtotal
con resección hepática en bloque, linfadenectomía D2 y reconstrucción en Y de Roux.
La anatomía patológica de la pieza informa de adenocarcinoma moderadamente diferenciado que alcanza serosa e infiltra hígado, bordes libres y 3/27 ganglios positivos
(pT4 N1 M0). El postoperatorio cursa sin incidencias.
Tres semanas tras el alta acude a Urgencias por presentar fiebre y astenia sin otra
sintomatología. Ante la sospecha de complicación postoperatoria se le realiza una tomografía abdominal (Fig. 3) en la que se observan múltiples lesiones hipodensas en ambos
lóbulos hepáticos con captación periférica
Casos Clínicos Cirugía General
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M. Díaz-Tobarra y cols.
FIGURA 1. Neoplasia gástrica: A) engrosamiento de antro gástrico. B) adenopatías periduodenales
y perigástricas.
FIGURA 2. Respuesta parcial a quimioterapia, con disminución del grosor de la pared del antro.
de contraste, sugestivas de lesiones metastásicas, siendo menos probable que correspondan a abscesos. Dado el corto intervalo entre la cirugía y la aparición de las
lesiones, y ante el diagnóstico diferencial
entre abscesos o metástasis, se decide realizar punción de lesiones guiadas por ecografía. El estudio anatomopatológico del
material remitido evidenció metástasis de
Casos Clínicos Cirugía General
adenocarcinoma pobremente diferenciado
de origen gástrico.
DISCUSIÓN
El pronóstico del cáncer gástrico, en estadios avanzados, sigue siendo pobre. En los
pacientes con metástasis hepáticas después
de la cirugía curativa, la mediana de la super-
vivencia después de la gastrectomia es de
20 meses,3 siendo de 5 meses después del
diagnóstico de metástasis hepaticas.
Tras el diagnóstico de neoplasia gástrica,
el estudio de extensión debe ser realizado
mediante TC toracoabdominopélvica y ecoendoscopia. En casos dudosos, la RNM y el
PET son útiles para la determinación de metástasis hepáticas. La laparoscopia exploradora
es útil en casos dudosos tanto para el diagnóstico de resecabilidad del tumor primario como
de afectación peritoneal y afectación metastásica hepática (asociada a la realización de
una ecografía intraoperatoria). En los casos
indicados como son los tumores localizados
en la unión esofagogástrica con adenopatías positivas y en manos expertas consigue
un rendimiento cercano al 100%.4
Actualmente, la cirugía es el único tratamiento potencialmente curativo en estadios
precoces. La extensión de la gastrectomía
depende de poder obtener unos márgenes
libres de al menos 5 centímetros. Persiste controversia en cuanto a la extensión de la linfadenectomía, aunque existen recomendaciones de realizar linfadenectomías D2 en centros
especializados.5
En casos de tumores localmente avanzados, varios estudios muestran el beneficio de
un tratamiento complementario para aumentar
los efectos de la cirugía por si sola.6-8 En nuestro centro seguimos el esquema propuesto por
Cunningham de QT perioperatoria. Con este
tratamiento se consigue una reducción del tamaño tumoral (o, en ocasiones, desaparición del
mismo), disminución o desaparición de las adenopatías, provocando en estos casos una
infraestadificación, haciendo resecables tumores que antes no lo eran.
Aunque en nuestro caso hubo respuesta
parcial radiológica, no hubo infraestadificación, ya que el hígado continuaba presentando infiltración por contigüidad. No obstante se consiguió una resección R0.
En el caso de que la enfermedad se presente como una enfermedad irresecable o metastásica, la elección es la quimioterapia paliativa, ya que mejora la supervivencia comparada
con el tratamiento de soporte únicamente.5
Tras la gastrectomía en estos pacientes,
la tasa de recurrencia de la enfermedad (loco-
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Metástasis hepáticas de rápida aparición tras gastrectomía subtotal por adenocarcinoma gástrico
rregional, peritoneal o hepática) sigue siendo elevada (18-65% según sea local o a distancia).7
El factor pronóstico más importante que
determina la aparición de metástasis es, aparte del tamaño del tumor primario, la infiltración de ganglios linfáticos, que influyen también en el intervalo de tiempo entre la
gastrectomía y la aparición de las mismas.
La mediana de tiempo de aparición es, según
estudios, de 14 meses (rango 3-31 meses).2
En nuestro caso sorprende el tiempo de aparición y el número de las mismas, ocupando casi la totalidad del hígado, que fue de
21 días, entre la cirugía (en la que el hígado estaba libre de metástasis) y la detección
mediante TC y biopsia.
No hay factores claros que puedan explicar el rápido avance de la enfermedad en
este caso. Hay estudios que orientan a las
infecciones posquirúrgicas como posible acelerador en la aparición de metástasis.9 Nuestro paciente no presentó infección posquirúrgica, dado que el postoperatorio transcurrió
sin complicaciones. Otros artículos, todavía
experimentales con animales, hablan del efecto de la resección hepática como factor favorecedor del desarrollo de metástasis hepáticas,10 aunque no hay evidencia de ello en
la práctica clínica. Paradójicamente hay estudios que hablan del efecto que tiene el tumor
primario sobre las células metastásicas, según
el cual, el tumor inhibe las células metastásicas y la angiogénesis. Agresiones externas
como la cirugía activan el crecimiento celular, desarrollándose de esta manera metástasis.10 Esto podría explicar el por qué tras un
corto periodo tras cirugía, los pacientes pueden presentar metástasis que no estaban presentes en el momento de la intervención quirúrgica.
CONCLUSIONES
En el caso presentado sorprende el tiempo de evolución de las metástasis hepáticas,
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FIGURA 3. Métástasis hepáticas a los 21 días tras cirugía.
no pudiendo explicar con claridad los factores que han influido en su rápido desarrollo. El mal pronóstico de éstas y sus pocas
opciones terapéuticas en el caso del cáncer gástrico hacen necesarios más estudios
que puedan aportar teorías sobre la aparición de las mismas y, sobre todo, nuevos tratamientos que permitan mejorar su supervivencia.
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4
CASO CLÍNICO
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APENDICITIS AGUDA EN PACIENTE CON SITUS
INVERSUS TOTALIS NO CONOCIDO COMO
CAUSA DE DOLOR EN FOSA ILÍACA IZQUIERDA
J.J. Gómez Herrera1, C.M. Liébana de Rojas2, L. Koren Fernández2, E. Martínez Chamorro2
Departamento de Diagnóstico por Imagen, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Rey Juan Carlos, Madrid. 2Sección de Radiología de Urgencias, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
1
Correspondencia
Juan Jesús Gómez Herrera.
Departamento de Diagnóstico
por Imagen,
Servicio de Radiodiagnóstico,
Hospital Rey Juan Carlos,
C/ Gladiolo s/n
28933 Móstoles, Madrid.
Email: [email protected]
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico de situs inversus en adultos ocurre a veces incidentalmente durante la
realización de pruebas de imagen en casos
de abdomen agudo.
Entre las causas de dolor abdominal
agudo en la fosa ilíaca izquierda en pacientes con situs inversus, hay que considerar la
apendicitis.
La vía de abordaje y técnica quirúrgicas en aquellas patologías que la requieren
varía en algunos aspectos, de ahí la importancia de realizar el diagnóstico previo y evitar procedimientos y complicaciones innecesarias.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Varón de 27 años sin antecedentes conocidos de interés, que acudió al Servicio de
Urgencias de un hospital general con dolor
abdominal. El dolor se había iniciado cuatro
días antes, localizado en epigastrio y posteriormente en fosa ilíaca izquierda. Presentaba fiebre y leucocitosis, sin náuseas ni vómitos, así como Blumberg positivo a la
exploración en fosa iliaca izquierda. En el
resto de la exploración física destacaba la
presencia de auscultación de latidos cardíacos en el lado derecho.
Se le realizaron una placa de tórax,
donde se apreciaba dextrocardia, y una
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placa de abdomen (Fig. 1) donde se apreciaba la silueta hepática en el hipocondrio
izquierdo y la esplénica en el derecho. Con
la sospecha de apendicitis aguda en paciente con situs inversus se solicitaron ecografía (US) y tomografía computarizada (TC).
En US se apreciaba una estructura tubular en fosa ilíaca izquierda en el seno de
un plastrón inflamatorio y líquido libre intraperitoneal. Se confirmó la presencia de hígado en el hipocondrio izquierdo y del bazo
en el hipocondrio derecho.
La TC (Figs. 2, 3 y 4) confirmó la presencia de situs inversus totalis, con presencia de
estómago y bazo en hemiabdomen derecho,
íleon terminal y ciego en fosa ilíaca izquierda, así como la existencia de apendicitis
izquierda con probable apendicolito, con
afectación inflamatoria de la grasa adyacente y líquido libre intraperitoneal.
Se realizó laparotomía con incisión de
McBurney en lado izquierdo, encontrando
un apéndice gangrenoso y perforado con
líquido libre intraperitoneal. Se realizó apendicectomía y lavado de la cavidad, dejando un catéter de drenaje. Tras un postoperatorio sin complicaciones fue dado de alta.
COMENTARIOS Y DISCUSIÓN
El situs inversus es una situación con una
frecuencia de 1 caso entre cada 6.000-
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J.J. Gómez Herrera y cols.
35.000 personas según las series. 1,2 Es
más frecuente en hombres que en mujeres
(ratio 6:4).1 Consiste en la disposición de
los órganos abdominales y el corazón de
manera especular a como lo hacen en el
resto de la población (que presentan situación de situs solitus). El ápex cardíaco suele
estar localizado en la derecha (situs inversus totalis). En un pequeño porcentaje de
estos pacientes el ápex cardíaco está situado a la izquierda. Cuando no existe esa
imagen especular en la cavidad abdominal y sólo algunos órganos se disponen de
una manera que no puede encuadrarse en
situs solitus ni en inversus se habla de situs
ambiguous o heterotaxia. En esta situación
puede existir poliesplenia (isomerismo
izquierdo) o asplenia (isomerismo derecho).2
Cuando el situs inversus se diagnostica en
adultos suele implicar que éstos no han
padecido cardiopatías congénitas o patologías graves en la infancia que llevaran a
su diagnóstico anteriormente. Los porcentajes de patología cardíaca congénita
alcanzan hasta un 5% cuando el ápex cardíaco se encuentra a la derecha. La mayoría de personas con situs inversus y ápex
cardíaco a la izquierda presentan cardiopatía congénita, al igual que los pacientes
con situs ambiguous, donde pueden alcanzar porcentajes del 50-100%.2 También
está descrita la asociación entre situs inversus y bronquiectasias y sinusitis (síndrome
de Kartagener), inmunodeficiencias y tumores2 que se escapan a los propósitos de
este artículo.
En adultos suelen ser las patologías que
cursan con dolor abdominal agudo, como
la apendicitis o la colecistitis, las ileítis o los
infartos esplénicos, las que llevan a la realización de pruebas de imagen que acaban
diagnosticando la situación de situs inversus no conocida previamente.2 La patología
abdominal aguda en estos pacientes difiere de la del resto de la población, fundamentalmente en la localización de los síntomas y especialmente del dolor, que puede
llevar a diagnósticos y manejos erróneos
si la situación de situs inversus se desconoce, y no se solicitan a tiempo las pruebas
Casos Clínicos Cirugía General
FIGURA 1. Radiografía simple de abdomen mostrando dextrocardia, el hígado en el hipocondrio
izquierdo y el bazo en el derecho.
FIGURA 2A. Imagen axial de TC. Hígado (h) en hipocondrio izquierdo, cuerpo gástrico (e) y bazo
(b) en hemiabdomen derecho.
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Apendicitis aguda en paciente con situs inversus totalis no conocido como causa de dolor en fosa ilíaca izquierda
FIGURA 2B. Imagen axial de TC. Vesícula biliar (vb) en hipocondrio izquierdo, cola del páncreas (p)
en hemiabdomen derecho.
FIGURA 3. Imagen axial de TC. El íleon terminal (i) y el colon ascendente (ca) se encuentran en la fosa
ilíaca izquierda, rodeadas de grasa discretamente aumentada de atenuación reflejando un proceso
inflamatorio adyacente.
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necesarias o éstas no se interpretan adecuadamente. En este sentido, la presencia de
situs inverso no conocido constituye un factor de riesgo para el retraso en el diagnóstico precoz de una apendicitis aguda, lo
cual influye en una mayor probabilidad de
encontrar formas evolucionadas y más complejas de resolver.3
La frecuencia de apendicitis en la población general oscila en torno al 0,1%, y la frecuencia de apendicitis aguda izquierda oscila en torno al 0,04% en la población
general.1 En la literatura hay pocos artículos que describan casos de apendicitis aguda
izquierda,4,5 correspondiendo a pacientes
con situs inversus o con malrotación intestinal.
Ambos casos se originan por alteraciones en
la rotación de las asas intestinales durante la
etapa embrionaria. El situs inversus resulta
cuando se produce una rotación de 270 grados en el sentido de las agujas del reloj, quedando los órganos abdominales en posición
contraria a la que deberían, con el apéndice en la fosa ilíaca izquierda. La malrotación
intestinal congénita aparece cuando hay variación parcial en los grados o la dirección de
esa rotación, con el apéndice en fosa ilíaca izquierda, en fosa ilíaca derecha o incluso en hipocondrios.1,6 La situación de los órganos abdominales sólidos (en correcta posición
en la malrotación intestinal) ayuda a diferenciar una entidad de otra en los casos de apendicitis izquierda.
La clínica y pruebas de laboratorio son
los mismos que en los de la apendicitis derecha. En situs inversus totalis la auscultación
cardíaca muestra latidos cardíacos en hemitórax derecho. El electrocardiograma habitual- mente es normal, pudiendo mostrar
en casos de situs inversus totalis una desviación del eje cardíaco derecho e inversión
de las ondas P y QRS.1
En las radiografías de tórax y abdomen
es fundamental localizar la posición de corazón, hígado, bazo y cámara gástrica en los
pacientes con dolor abdominal en fosa ilíaca izquierda, para no pasar por alto la existencia de un situs inversus y retrasar el diagnóstico y manejo de una posible apendicitis
izquierda.1,2
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J.J. Gómez Herrera y cols.
La ecografía puede confirmar la presencia de bazo en hipocondrio derecho e hígado en hipocondrio izquierdo, encontrando
limitaciones para la valoración de la posición
del resto de vísceras abdominales debido a
la interposición de gas intestinal y otros factores como la obesidad.
Con sospecha de situs inversus, la TC es
la prueba radiológica de elección para el
diagnóstico de apendicitis aguda izquierda,
cuyos criterios diagnósticos (y para patología aguda abdominal en general) son los mismos que para las apendicitis de cualquier
otra localización.
La técnica quirúrgica no difiere demasiado de la realizada en el resto de pacientes con apendicitis aguda, salvo por las incisiones en el lado opuesto al tradicional.
Algunos autores consideran indicada la laparoscopia en estos pacientes, dado que la
incisión de laparotomía puede no ser suficiente para permitir una completa exploración del abdomen.7,8
Puede ocurrir que al realizar una intervención quirúrgica de urgencia sin realización previa de pruebas de imagen, se identifique un estado de situs inversus no
esperado.8 Si se ha realizado una incisión
de McBurney derecha, en este caso se
puede optar por cerrar la incisión y realizar
bien laparotomía en el lado opuesto, bien
un abordaje laparoscópico con el fin de
obtener mayor ventana de exploración del
abdomen.7,8
En conclusión, las pruebas de imagen
constituyen el diagnóstico de la situación
de situs inversus y son fundamentales para
el diagnóstico rápido y adecuado manejo
de las diferentes patologías que provocan
cuadro de abdomen agudo en estos
pacientes.
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Casos Clínicos Cirugía General
FIGURA 4. Reconstrucción coronal de TC. El hígado (h) en hipocondrio izquierdo, el estómago (e) y
el bazo (b) en hemiabdomen derecho y el íleon terminal (i) en fosa ilíaca izquierda confirman el
diagnóstico de situs inversus totalis. La presencia de un foco de calcificación (punta de flecha) en fosa
ilíaca izquierda en el seno de intensa afectación inflamatoria de la grasa y cuñas de líquido libre en
región apendicular confirman la existencia de apendicitis aguda con apendicolito.
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5
CASO CLÍNICO
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MANEJO TERAPÉUTICO DE LA FÍSTULA
LINFÁTICA CERVICAL COMO COMPLICACIÓN
DE LAS DISECCIONES DE CUELLO
S. Alonso, E. Ferrero, M. Donat, M. Hidalgo
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
INTRODUCCIÓN
Correspondencia
Santiago Alonso Gómez
Hospital Universitario
12 de Octubre.
Calle Sainz de Baranda 56,
esc derecha, 6º Izq.
28009 Madrid
E-mail: [email protected]
La fístula linfática tras las disecciones de
cuello es una entidad poco frecuente (1-2%
según series), pero que debe tenerse en cuenta dada la alta morbilidad que causa en algunos pacientes. El origen de la fístula cervical
puede ser debido a múltiples causas que varían según la edad. El diagnóstico de linforrea
puede establecerse intra o extraoperatoriamente, siendo un 80% más frecuente su detección fuera de quirófano. El manejo de la fístula linfática aún no está totalmente
estandarizado. La mayoría de las escuelas
recomiendan a priori un tratamiento conservador. En este manejo destacan como medidas fundamentales el soporte nutricional con
triglicéridos de cadena media y la nutrición
parenteral total. Existen nuevas líneas de investigación abiertas que engloban a la somatostatina y sus derivados. Cuando estas medidas fracasan, el tratamiento quirúrgico se
propone como alternativa.
izquierda. Tras estudio se llega a diagnóstico de carcinoma papilar de tiroides con
metástasis ganglionares cervicales asociadas. Se realiza tiroidectomía total con disección funcional del cuello de compartimientos
II, III, IV, V y VI, dejándose doble drenaje
de aspiración lenta. En tercer día postoperatorio, como se observa en la figura 1, aparece en el reservorio de uno de los drenajes
200 centímetros cúbicos de un fluido con
aspecto quiloso, cuyo análisis bioquímico
confirma el diagnóstico de linforrea. Se instauran medidas conservadoras, colocando
el cabecero de la cama a 45 grados, vendaje compresivo del lecho quirúrgico y tratamiento dietético con triglicéridos de cadena
media. En el séptimo día postoperatorio, debido al no descenso del débito, se pauta nutrición parenteral total, con la consiguiente
corrección de la fístula en días sucesivos.
La paciente es dada de alta sin más complicaciones. El seguimiento en consultas se
realizó sin incidencias.
CASO CLÍNICO
Mujer de 37 años con antecedentes de
radiación en Chernobyl a los diez años de
edad, alérgica a penicilina y derivados y
embarazo en vigésimo sexta semana de gestación. Presenta nódulo en región cervical
izquierda, detectado por autopalpación. Se
realiza ecografía tiroidea, donde se observa nódulo mal definido en hemitiroides izquierdo, así como adenopatía laterocervical
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DISCUSIÓN
La incidencia de la fístula cervical tras
disección cervical varía según las distintas
series entre un 0,5-2%.1 La primera fístula
cervical fue descrita en el siglo XVII (1875)
por Cheevers, como complicación de una
cirugía de la región cervical. La linforrea posquirúrgica aparece con más frecuencia en
disecciones del lado izquierdo, sobre todo
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S. Alonso y cols.
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
NPT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
FIGURA 1.
cuando se diseca el compartimiento número IV. La mayor incidencia de fístulas tras
disecciones cervicales izquierdas se explica
por la desembocadura del conducto torácico a un centímetro de la unión de la vena
yugular interna y la vena subclavia. Con el
fin de facilitar su manejo, las fístulas se clasifican según su débito como fístulas de alta
o baja categoría.
El origen de las fístulas cervicales engloba un abanico muy amplio de entidades. En
niños destacan como principales causas las
malformaciones congénitas. Estas malformaciones se asocian a distintos síndromes (Down
o Norman); sin embargo, su origen más
comúnmente aceptado es idiopático. En el
adulto, las causas son más variadas y destacan, entre otras: tumores malignos, tuberculosis, infecciones bacterianas, radiaciones,
traumatismos cervicales penetrantes y la resección de costillas cervicales.2
La linfa en un fluido compuesto por líquido tisular, proteínas absorbidas de los distintos tejidos y grasas no solubles. Se entiende,
por tanto, que una fístula que implique este
tipo de fluido puede acarrear consecuencias
metabólicas muy importantes. La linforrea ocasiona una gran pérdida de proteínas y electrólitos, siendo frecuente encontrar en este tipo
de pacientes trastornos nutricionales (malnutrición), metabólicos (hiponatremia, hipopotasemia), hematológicos (déficit de factores
de la coagulación) e inmunológicos (aumento de la incidencia de infecciones). Las complicaciones locales por compresión de las dis-
Casos Clínicos Cirugía General
tintas estructuras que transcurren en la región
cervical es una entidad poco frecuente, pero
que cuenta con una alta tasa de mortalidad.
Se recomienda su prevención con vigilancia
de la zona desde las primeras horas postoperatorias. Todas estas complicaciones locales y sistémicas requieren de un control exhaustivo y continuo del paciente; con él no sólo
se reducirá la morbimortalidad del mismo,
sino también el costo y la estancia hospitalaria.3
El diagnóstico de linforrea puede establecerse de forma intra o extraoperatoria. Dentro del quirófano la técnica más sencilla consiste en la visualización de una sustancia
lechosa en el campo quirúrgico o, en su defecto, la palpación de un ambiente más grasiento del habitual. El anestesista puede ayudar
a llegar a este diagnóstico estableciendo una
presión positiva en las vías aéreas y colocando al paciente en Trendelemburg. Cuando la
fístula se produce una vez realizada la intervención quirúrgica, la aparición de un bultoma de consistencia líquida (que se puede solidificar en caso de infección quirúrgica o
formación de tabiques) o, en su defecto, si
se ha colocado un drenaje, la aparición de
un fluido amarillento en el reservorio del
mismo, pueden ser de gran ayuda diagnóstica. La linfangiografía y la linfocintigrafía,
que aportan información sobre el sitio y la
magnitud de la extravasación de la linfa, rara
vez son necesarias para confirmar el diagnóstico. El análisis bioquímico del fluido almacenado en el drenaje, estableciéndose la can-
tidad exacta de triglicéridos del mismo, proporciona el diagnóstico definitivo.
La mayoría de los autores destacan que
el aspecto más importante en el tratamiento
de la fístula cervical es su prevención. Se
debe comenzar con evitar el daño del conducto torácico durante la intervención quirúrgica, para lo cual la identificación intraoperatoria del mismo y el conocimiento de la
anatomía cervical se plantea como un reto
fundamental. Cuando el daño del conducto
torácico o la fístula cervical son identificados
intraoperatoriamente, se recomienda la reparación inmediata de la agresión con distintos
métodos terapéuticos. Son numerosas las técnicas citadas en la bibliografía, pero por encima de otras destacan la ligadura del conducto torácico, cubrir el defecto con colgajos o
fascia muscular y el pegamento de fibrina.
Tras la finalización de la intervención quirúrgica se recomienda la colocación de un drenaje, sobre todo ante situaciones de disección ganglionar o manipulación copiosa del
lecho quirúrgico.4
Ciertos autores promueven en todo
momento, e independientemente de las circunstancias, un tratamiento conservador. El
protocolo de nuestro Servicio lo propone
como una medida de primera elección, pero
nunca como la única. La elevación de la
cabecera del paciente a 45 grados, el drenaje conectado a vacío, la aplicación de un
vendaje compresivo del lecho quirúrgico y
evitar los esfuerzos son medidas que deberán tomarse como primera alternativa ante la
mínima evidencia de fístula cervical. La implantación temprana de dichas alternativas ha
demostrado ser en la mayoría de los casos
una medida exitosa, especialmente tras la
realización de una disección lateral radical.
El tratamiento dietético juega un papel
fundamental en la resolución de la fístula cervical. La efectividad de los triglicéridos de
cadena media (TCM) fue descrita por primera vez por Hashim y cols. El volumen de linfa
está en relación directa con la cantidad de
contenido graso de la dieta. Los triglicéridos
de cadena larga acceden al sistema linfático directamente desde el intestino. Sin embargo, los triglicéridos de cadena media puen-
Volumen 4 - Número 2 / Mayo-Agosto 2012
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Manejo terapéutico de la fístula linfática cervical como complicación de las disecciones de cuello
tean el sistema recolector linfático intestinal y
son directamente absorbidos por el sistema
venoso portal. Según esto, la instauración del
tratamiento dietético con TCM se recomienda desde el inicio del manejo de la fístula
cervical.5
Si los objetivos no son alcanzados con
el soporte nutricional (oral o enteral), se recomienda incorporar en el tratamiento la nutrición parenteral total (NPT). La NPT es efectiva en el tratamiento de la fístula cervical ya
que disminuye el flujo linfático, así como la
peristalsis intestinal, dejando el intestino en
reposo. Algunos estudios sugieren que la NPT
conlleva al cierre de la fístula cervical mucho
más rápido que la dieta con TCM. En este
ámbito, Gie y cols. exponen en un reciente
estudio la sustitución del soporte nutricional
con TCM por la NPT en los pacientes con
falta de respuesta a la primera medida.
Otra alternativa terapéutica ampliamente aceptada es la utilización de la somatostatina y sus análogos (octreótido). La primera vez que fue utilizada con este fin ocurrió
en 1990, teniendo como protagonistas a Ulibarn y cols. El mecanismo de acción de la
somatostatina en la fístula cervical aún no ha
sido estudiado a fondo. Sí es conocida su
capacidad de inhibir las secreciones pancreáticas, intestinales y vesiculares, así como de
inhibir la absorción de nutrientes intestinales
y disminuir el flujo sanguíneo esplácnico. La
gran relación existente con el metabolismo
de la glucosa hace que su utilización deba
ir siempre acompañada de una monitorización estricta de glucemias sanguíneas. Tras
la revisión de diversos artículos, la mayoría
coinciden en que la somastostanina debe ser
utilizada cuando el soporte nutricional con
TCM y la NPT han fracasado. Es necesario
señalar que, aunque en menor número, existen artículos que hablan de ella como primera elección.6
Volumen 4 - Número 2 / Mayo-Agosto 2012
Otra medida conservadora implicada en
el tratamiento de esta patología es la escleroterapia, con agentes de tetraciclina, minociclina o talco. En este ámbito, destacan los
estudios de Kassel y Koda, los cuales contemplan la resolución de la fístula con este
tipo de terapia y lo proponen como alternativa previa a la reintervención del paciente.
Merante y cols. sugieren como tratamiento el
ayuno con aporte nutricional parenteral en
combinación con agentes esclerosantes,
dejando la ligadura del conducto torácico
como última opción terapéutica. Las únicas
complicaciones descritas respecto al uso de
estas sustancias se deben a la acidez y la
toxicidad de las mismas.
Se han descrito, con buenos resultados,
técnicas mínimamente invasivas mediante linfografía, opacificando los linfáticos abdominales con punción de la cisterna de quilo y
cateterismo del conducto torácico, seguido
de su embolización.7
En el caso de que las medidas conservadoras no consigan la resolución de la fístula,
es necesario proponer un planteamiento más
agresivo. Así, en ciertas circunstancias, cuando la linforragia persiste durante más de treinta días, el débito es muy elevado (más de 300
centímetros cúbicos al día o más de 1.000 mL
durante los 5 primeros días), o cuando se asocian a otras complicaciones (quilotórax), se
debe plantear un tratamiento quirúrgico. Una
vez decidido que el tratamiento quirúrgico es
la mejor elección, la opción más utilizada es
la ligadura del conducto torácico. Normalmente, la sutura del conducto torácico se realiza
con material irreabsorbible, incorporando la
fascia adyacente, reforzando la sutura con
material hemostático o pegamento de fibrina.
Es imprescindible comprobar la ausencia de
fuga mediante presión ventilatoria positiva en
posición de Trendelemburg antes de finalizar
la cirugía.8
23
En caso de tener que reoperar al paciente, se recomienda realizarlo con la mayor
rapidez posible, ya que la progresiva granulación tisular dificulta la técnica reparadora, así como las posibilidades de éxito de la
misma. A la friabilidad del tejido de granulación hay que añadirle la escasez de tejido
local adecuado para cubrir el escape. Por
ello, cuando no se consigue realizar una adecuada ligadura del conducto torácico y las
demás técnicas han fracasado, un colgajo
libre, a expensas de esternocleidomastoideo,
escaleno o pectoral mayor, parece ser la
mejor solución a este difícil problema.
BIBLIOGRAFÍA
1. Fahimi H, Casselman FP, Mariani Ma, Van Boven
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71:448-451.
2. Roh JL, Kim DH, Park CL. Prospective identification
of chyle leakage in patients undergoing lateral neck
dissection for metastatic thyroid cancer. Ann Surg
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3. Roh JL, Yoon YH, Park CL. Chyle leakage in patients
undergoing thyroidectomy plus central neck dissection for differentiated papillary thyroid carcinoma.
Ann Surg Oncol 2008;15:2576-2580.
4. Han C, Guo L, Wang KJ, Zhao JQ. Bilateral chylothorax following neck dissection for thyroid cancer. International Journal of Oral and Maxillofacial
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management? Nutr Clin Pract 2008;23:529-532.
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7. Merante Boschin I, Meduri F, Toniato A, Pagetta C,
Casalide E, Rubello D, et al. Cervical lymphorrea
after nodal dissection: role of fasting based on clinical evidence. Minerva Chir 2006;61(1):57-62.
8. Lorenz K, Abuazab M, Sekulla C, Nguyen-Thanh
P, Brauckhoff M, Dralle H. Management of lymph
fistulas in thyroid surgery. Langenbecks Arch Surg
2010;395(7):911-917.
Casos Clínicos Cirugía General
CCCGV4n2_CCCGeneral 18/10/12 13:29 Página 24
24
S. Alonso y cols.
COMENTARIO
Todo y que la aparición de las fístulas linfáticas cervicales son
poco frecuentes, conviene recordar que situaciones como: presencia de adenopatías supraclaviculares, biopsia previa en esta zona
y cirugía de la recidiva son escenarios en los que aumenta el riesgo y la frecuencia de la fístula quilosa.
En nuestra Unidad, con una experiencia de 14 fístulas (13
izquierdas y 1 derecha) el tratamiento conservador ha sido suficiente para manejar y solucionar definitivamente la misma.
Nuestro protocolo se inicia con la administración de somatostatina y dieta estricta sin grasas. Puntualmente utilizamos el vendaje compresivo.
En ningún caso hemos recurrido a la dieta de triglicéridos de
cadena media y sólo en una ocasión hemos necesitado el tratamiento temporal con nutrición parenteral total. Ningún paciente con fístulas de alto débito (3 casos) requirió tratamiento quirúrgico.
En mi opinión, es importante mantener una actitud preventiva
en todos aquellos casos en los que intraoperatoriamente adverti-
Casos Clínicos Cirugía General
Dr. Pablo Moreno
Jefe de Sección, Unidad de Cirugia Endocrina, Hospital Universitari
de Bellvitge, L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona.
mos salida de linfa a nivel del ángulo de Pirogoff. Así, si apreciamos salida de linfa de forma abundante, iniciamos maniobras
para identificar el orificio e intentamos siempre suturarlo con monofilamento irreabsorbible de muy bajo calibre. Actualmente, en ningún caso intentamos la ligadura del tronco principal ya que, en
nuestra experiencia, no sólo no evitó la presencia de la fístula sino
que ésta fue de alto débito.
Por supuesto, es importante evitar y corregir alteraciones hidroelectrolíticas, favorecer la dieta rica en proteínas y, especialmente en las fístulas de alto débito, valorar tratamiento antibiótico profiláctico.
En todos los casos, la presencia de linfa en el campo quirúrgico proveniente del área del conducto torácico o ángulo de Pirogoff, con o sin actuación sobre el conducto torácico, se acompaña del tratamiento profiláctico de somatostatina y dieta estricta sin
grasas. La casuística es escasa pero los resultados son satisfactorios en cuanto cierre y estancia hospitalaria.
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TEST DE AUTOEVALUACIÓN
Volumen 4 - Número 1 / Enero-Abril 2012
CASOS CLÍNICOS DE CIRUGÍA GENERAL completa su enfoque pedagógico con un cuestionario de autoevaluación acerca de cada
uno de los casos clínicos presentados en la revista, disponible únicamente en formato electrónico en la página web de la Asociación Española de
Cirujanos (www.aecirujanos.es), apartado “Publicaciones”. A continuación se publican las preguntas correspondientes al número anterior de CASOS
CLÍNICOS DE CIRUGÍA GENERAL, junto a las respuestas correctas y acompañadas de su razonamiento. Para cuestiones relativas a la acreditación, por favor, consultar la página web de la Asociación Española de Cirujanos www.aecirujanos.es.
PERITONITIS PRIMARIA Y SÍNDROME
rapy in the treatment of severe sepsis and septic
DEL SHOCK TÓXICO ESTREPTOCÓCICO
shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
C.Las enzimas como la hialuronidasa y otras proteasas.
D. La endotoxina.
1. Un paciente acude a Urgencias por vómitos,
diarreas y fiebre de pocas horas de evolu-
2. En relación a la peritonitis estreptocócica, cuál
E. El TNF y la IL-6.
de las siguientes afirmaciones es cierta:
Respuesta correcta: D
ción. En la exploración inicial se constata
La endotoxina es el factor patogénico principal del
taquicardia, taquipnea e hipotensión. En
A. Es más frecuente en hombres.
la exploración física destaca discreto dolor
B. A diferencia de las infecciones graves de partes
shock producido por las enterobacterias. Los demás
abdominal a la palpación de forma difusa.
blandas, no se considera una infección invasiva.
productos se asocian a la virulencia de las infeccio-
¿Cuál de las siguientes medidas no son prio-
C.Los pacientes presentan con frecuencia factores
ritarias?
de riesgo como diabetes o alcoholismo crónico.
D. Los pacientes con STSS e infección intraab-
A. Monitorización y reanimación mediante la perfusión endovenosa de coloides y cristaloides.
B. Oxigenoterapia.
C.Hemocultivos y analítica de urgencia que inclu-
dominal presentan un cuadro claro de abdo-
D. Tratamiento antibiótico empírico de amplio
espectro.
E. Traslado del paciente a Radiología para realizar una TC abdominal.
producirse a través de la vagina.
La penetración de la infección puede producirse a
A. Clindamicina.
través de los anejos o por vía hematógena desde un
B. Gentamicina.
foco faríngeo.
C.Penicilina G sódica.
• Borgia SM, Low DE, Andrighetti S, Rau NV. Group
D. Linezolid.
acute pelvic inflammatory disease. Eur J Clin Micro-
Se ha observado que la detección y tratamiento pre-
biol Infect Dis 2001;20(6):437-9.
E. Meropenem.
Respuesta correcta: B
Los aminoglucósidos no son los antibióticos de elec-
coz de la sepsis grave se asocia a un mejor pronóstico. Las pruebas de imagen deben realizarse
3. Entre los factores patogénicos de la infec-
cuando las medidas de estabilización y el tratamien-
ción grave estreptocócica no se encuentra:
ción en las infecciones graves por cocos grampositivos. Además, la frecuente aparición de insuficiencia renal los contraindican por su
to antibiótico se han iniciado.
Volumen 4 - Número 2 / Mayo-Agosto 2012
tonitis primaria estreptocócica puede incluir la
combinación de los siguientes antibióticos salvo:
Respuesta correcta: E
zin A, Knoblich B, et al. Early goal-directed the-
4. El tratamiento antibiótico empírico de la peri-
Respuesta correcta: E
A streptococcal sepsis secondary to peritonitis and
• Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muz-
Syndrome. Eric J. Brown, M.D. N Engl J Med
2004;350: may13.
men agudo.
E. La puerta de entrada de la infección puede
ya perfil bioquímico, proteína C reactiva y
lactato venoso.
nes graves por Streptococcus pyogenes.
• The Molecular Basis of Streptococcal Toxic Shock
A. La proteína M de membrana.
nefrotoxicidad. Las combinación de un betalac-
B. Los superantígenos.
támico y clindamicina o linezolid han demostrado
Casos Clínicos Cirugía General
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Test de autoevaluación
26
la máxima capacidad inhibitoria en la producción
cubrían un mayor rango de síntomas (clasificación
tras estudios de imagen. Esta filosofía es contra-
de exotoxinas.
de Berlín). Más tarde, en 1997, estos 11 tipos se
ria a la posición fatalista y no intervencionista de
• Coyle EA, Cha R, Rybak MJ. Influences of line-
simplificaron en 6 tipos principales (clasificación de
hace todavía muy pocos años, habiendo pacien-
zolid, penicillin, and clindamycin, alone and in
Villefranche), la cual tiende a imponerse si bien está
tes que de este modo superan los 70 años de
combination, on streptococcal pyrogenic exoto-
sujeta al resultado de actuales investigaciones que
vida.
xin a release. Antimicrob Agents Chemother.
revisan los defectos moleculares presentes en los
2003 May;47(5):1752-5.
SED.
4. Señale la respuesta correcta sobre el síndrome de ED vascular:
5. Entre los efectos beneficiosos de la adminis-
2. El síndrome de Sack-Barabas o forma equi-
tración de la inmunoglobulina IgG intrave-
mótico-vascular de Ehlers-Danlos correspon-
A. Presenta una herencia autosómica dominante.
nosa se encuentran los siguientes, salvo:
de al tipo:
B. El 50% de ellos son consecuencia de una muta-
A. Inhibe la producción de citocinas de los linfo-
A. IV.
C.Se han descrito casos con mosaicismo somá-
ción de novo.
citos T.
B. II.
B. Ejercen de anticuerpos contra los superantígenos.
C.III.
C.Tienen un efecto antiinflamatorio ligado al
D. I.
componente Fc.
E. VII.
tico y germinal.
D. La penetrancia es casi del 100%, pero la edad
de detección del fenotipo puede variar.
E. Todas las anteriores son correctas.
D. Ejercen de anticuerpos anticitocinas.
E. Inhiben la producción de endotoxina.
Respuesta correcta: E
Respuesta correcta: A
Respuesta correcta: E
La forma equimótica-vascular del síndrome SED fue
En el 50% de los casos el SED vascular tiene heren-
considerada por primera vez por Barabas1 tras
cia autosómica dominante y en el otro 50% se expre-
Entre los mecanismos propuestos de la acción de la
observar las variantes clínicas que presentaba este
sa como una enfermedad sin antecedentes familia-
IGGIV no se ha observado la inhibición de la endo-
cuadro, como son las equimosis y magulladuras.
res (forma esporádica de SED vascular) debido a una
toxina de las enterobacterias.
En 1970, Beighton, clasificando los síndromes de
mutación de novo.2
• Johansson L, Thulin P, Low DE, Norrby-Teglund A.
Ehlers-Danlos designó a la variedad equimótica
Al tener herencia autosómica dominante y no ligada
Getting under the skin: the immunopathogenesis of
como ED tipo IV, que hoy en día se conoce como
al sexo, basta que uno de los padres tenga la muta-
Streptococcus pyogenes deep tissue infections.
forma equimótico-vascular de ED o tipo Sack-Bara-
ción del gen COL3A1 para que el 50% de los hijos
Clin Infect Dis 2010 Jul 1;51(1):58-65.
bas.
padezcan SEDV con una penetrancia próxima al
100%. Los no afectados no transmiten la enferme-
3. La esperanza media de vida de los pacien-
dad. Si los padres no tienen alteración genética y se
ROPTURA INTRAABDOMINAL MULTIVISCERAL
tes con síndrome de Ehlers-Danlos vascular
trata de una forma esporádica de SEDV, es muy poco
ESPONTÁNEA EN UN PACIENTE CON
es de:
SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS TIPO IV
(GEN COL3A1) CON MUTACIÓN NO DESCRITA
probable (1% a 5%) que el hijo del próximo embarazo tenga SEDV.
A. 20 años.
B. 40 años.
1. El número de tipos distintos reconocidos de
C.60 años.
síndrome de Ehlers-Danlos (ED) según la clí-
D. 80 años.
nica, la genética y las consideraciones bio-
E. 10 años.
5. El gen COLA31:
A. Es el único gen asociado al síndrome de ED
vascular.
B. Tiene 51 exones.
químicas es de al menos:
Respuesta correcta: B
C.Sintetiza las cadenas del procolágeno tipo III.
A. 1.
Las complicaciones viscerales graves del SED vas-
D. Todas las anteriores son correctas.
B. 4.
cular son arteriales, colónicas y uterinas. Son los
E. Ninguna de las anteriores es correcta.
C.11.
responsables del pronóstico de la enfermedad.
D. 112.
Se considera, según el estudio que ha reunido un
E. Ninguno de los anteriores.
mayor número de afectados,2 que la mitad de los
El SED vascular se considera una enfermedad rara.
enfermos mueren antes de los 40 años. Estas
El patólogo Peters Byers3 estima que la frecuencia es
cifras, no obstante, no pueden aplicarse de forma
de 1 caso en una población de 50.000 a 100.000
Respuesta correcta: C
Respuesta correcta: D
Hasta 1967, la clasificación de los síndromes de
individual ya que el pronóstico es mejor cuan-
personas.
Enlers-Danlos (SED) cubría aquellos síntomas rela-
do se conoce el diagnóstico y los afectados sim-
El diagnóstico de SED vascular se puede confir-
cionados con la fragilidad de la piel. En 1986 se
plemente se controlan, o bien son intervenidos a
mar en cultivos de fibroblastos y electroforesis de
dividió el síndrome en 11 entidades distintas que
tiempo de complicaciones vasculares halladas
proteínas en biopsias de piel. Si este estudio es
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Test de autoevaluación
positivo, se puede hacer un estudio genético mole-
Respuesta correcta: E
cular. Éste consiste en identificar cuál es la muta-
Tanto la radiología simple de abdomen como la
ción del gen COL3A1, que es la causante del SED
tomografía de abdomen permiten ver los signos ima-
5. El objetivo terapéutico primordial en los casos
de íleo biliar en el momento de la cirugía es:
vascular. El gen COL3A1, de 51 exones, es el
genológicos de íleo biliar que son: distensión de
A. Colecistectomía.
encargado de sintetizar las cadenas de procolá-
asas de intestino delgado con niveles hidroaéreos,
B. Extracción del cálculo impactado.
geno tipo III.
aerobilia y en algunos casos el cálculo intraluminal
C.Corrección de la fístula bilioentérica.
y su desplazamiento en controles de imagen suce-
D. Exploración de vías biliares.
sivos.
E. A y D son ciertas.
BIBLIOGRAFÍA
27
• Barbary C, Orlandini F, Tissier S, Laurent V et Régent
1. Barabas AP. Heterogeneity of the Ehlers-Danlos
D. L’ileus biliaire: points clés et pièges du diagnos-
Respuesta correcta: B
syndrome: Description of three clinical types and
tic par l’imagerie en coupes. J. Radiol 2004;
El objetivo primordial de la cirugía es eliminar la obs-
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2. Dr. Perdu J. Sindrome de Ehlers-Danlos Vascular
3. ¿Cuál es el sitio más frecuente de impacta-
(SEDV). Centro de referencia de Enfermedades
ción del cálculo en los casos de íleo biliar?
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December 2006.
C.Íleon distal.
Syndrome type IV, the vascular type. N. Engl J Med
D. Colon ascendente.
2000;342:673-80.
E. Colon sigmoides.
Respuesta correcta: E
tica de un cuadro de íleo biliar?
obstrucción, representando el 65% de los casos.
mural difusa) es un factor predisponerte clara-
and review of the literature. World J Gastroenterol
C.Pancreatitis aguda.
2007 Febrary 28;13(8):1295-1298
4. En relación al íleo biliar podríamos afirmar
lo siguiente:
Respuesta correcta: D
lumen intestinal.
mente demostrado.
C.Los pólipos vesiculares son el factor predisponerte más frecuentemente descrito.
D. La unión anómala de los conductos biliopan-
D. Obstrucción intestinal.
• Aamir Z Khan, Joe Nariculum, Stefano M Andre-
edad avanzada.
L, Ken-Sheng C, Cheng-Yuan P, Mei-Due Yang,
B. Colangitis ascendente.
El íleo biliar es un cuadro de obstrucción intestinal
A. Tiene una incidencia mayor en varones de
B. La vesícula en porcelana (calcificación trans-
Yung-Fang C, Gallstone ileus: Report of two cases
secundario a la presencia de un cálculo biliar en el
1. El adenocarcinoma de vesícula biliar:
• Jen-Wei C, Chang-Hu H, Kuan-Fu L, Hsueh-Chou
A. Síndrome ictérico obstructivo.
E. Colecistitis aguda.
CÁNCER DE VESÍCULA BILIAR
El íleon distal, al ser el segmento intestinal más estrecho y con menor peristalsis, es el sitio más común de
1. ¿Cuál es la presentación clínica caracterís-
la fístula bilioentérica y la colecistectomía pueden realizarse en un segundo tiempo quirúrgico.
A. Duodeno.
Clinical and genetic features of Ehlers-Danlos
ÍLEO BILIAR
trucción extrayendo el cálculo impactado, para lo cual
se han descrito múltiples técnicas. La corrección de
creáticos (canal común) es un factor infrecuente pero relacionado con su aparición.
E. Cuando se presenta con ictericia asocia mejor
A. Es la complicación más frecuente de la litia-
pronóstico porque permite una detección precoz.
sis vesicular.
B. Se presenta con mayor frecuencia en pacientes ancianos.
Respuesta correcta: D
Su incidencia es mayor en el sexo femenino. Recien-
ani and Adam Stacey-Clear Double gallstone ileus.
C.Es más frecuente en el género masculino.
temente se ha cuestionado que la vesícula en porce-
Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2008;7(4).
D. Se asocia con muy baja morbimortalidad.
lana, clásicamente relacionada con el cáncer de vesí-
E. En más del 90% de los casos el diagnóstico
2. ¿Qué estudio de imagen es de utilidad en
se hace antes de la cirugía.
cula, sea un factor predisponerte cuando la
calcificación es difusa. La litiasis biliar es el factor
principal relacionado con este tumor.
casos de íleo biliar?
Respuesta correcta: C
A. Resonancia magnética de abdomen.
Se considera al íleo biliar como una patología de la
B. Colangiopancreatografía retrógrada endoscó-
edad geriátrica, con un pico de incidencia entre los
pica (CPRE).
2. En cuanto al diagnóstico del cáncer de vesícula biliar:
65 y 75 años.
• Masannat Y, Masannat Y, and Shatnawei A. Galls-
A. Ante un carcinoma incidental, la tomografía
D. TAC de abdomen.
tone Ileus: A Review. The Mount Sinai J Med
por emisión de positrones es una herramien-
E. C y D son ciertas.
December 2006;73(8).
ta adecuada para el estudio de extensión.
C.Rx de abdomen simple.
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Casos Clínicos Cirugía General
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28
Test de autoevaluación
resecable a una cirugía, ya que los métodos deri-
D. La colecistectomía laparoscópica asocia mayor
vativos con prótesis biliares son muy eficaces y menos
recurrencia de enfermedad que la colecistec-
agresivos. Si se evidencia metástasis en ganglios N2
tomía abierta en casos de carcinoma in situ.
para estudio citológico es imprescindible en
la resección radical no aporta ningún beneficio en
E. Un informe anatomopatológico de la pieza
presencia de un pólipo vesicular mayor de un
la supervivencia del enfermo. La edad cronológica
de colecistectomía detalla adenocarcinoma
cm o sugestivo de malignidad.
no es criterio de contraindicación de esta cirugía.
con invasión de la capa muscular en todo el
B. La ecografía transparietal tiene poco rendimiento diagnóstico en esta patología.
C La realización de una CPRE con cepillado
espesor del especimen estudiado: será indi-
D. El CA19.9, buen marcador del adenocarcinoma de páncreas, no suele elevarse en el
carcinoma vesicular.
cáncer de vesícula:
Respuesta correcta: E
E. Un CEA elevado y una imagen de pólipo vesicular deben alertar sobre la posibilidad de
malignidad, y realizar una cirugía abierta.
Respuesta correcta: E
Se carecen de estudios de rentabilidad diagnóstica
cación de ampliar cirugía.
4. En cuanto al tratamiento complementario del
A. En los casos localmente avanzados está indi-
Existen estudios preliminares sobre antineoplásicos selec-
cado el tratamiento quimioterápico neoadyu-
tivos que están dando resultados similares a los obteni-
vante (preoperatorio).
dos con quimioterápicos clásicos. El irinotecan no es un
B. El tratamiento adyuvante será una opción relativa en la mayoría de casos.
fármaco habitual en los esquemas terapéuticos empleados en esta enfermedad. Los tumores Tis y T1a asocian
de la PET, y dada su difícil disponibilidad y su coste
C.Con la combinación de gemcitabina asociada
esa supervivencia elevada, pero ésta disminuye en varios
debe realizarse selectivamente cuando exista sospe-
al oxaliplatino se obtienen supervivencias de
estudios cuando se trata de T1b. La colecistectomía sim-
cha de recidiva de la enfermedad. La ecografía en
hasta el 60% a los 5 años en estadios II y III.
ple en Tis asocia al 100% de supervivencia y no recu-
combinación con la TAC es la opción diagnóstica
D. En pacientes con insuficiencia cardiaca la
rrencias, independientemente de la vía de abordaje. El
por imagen más rentable en esta patología. Tanto el
combinación más empleada en el carcinoma
caso detallado en la respuesta E no puede ser definido
CEA como el CA19.9 son marcadores que se ele-
vesicular es 5-fluorouracilo más gemcitabina.
como T1b ya que no disponemos de tejido conectivo
van en el carcinoma vesicular, aunque la sensibilidad
E. Es necesario obtener una prueba histológica,
de cada uno no llega al 70-80% en la mayoría de
mediante punción guiada por ecoendosco-
en la pieza que asegure que no se trata ya de un T2.
series publicadas. Cuando existe sospecha fundada
pia, cepillado por CPRE o punción transpa-
de neoplasia maligna se recomienda programar la
rietohepática, antes de instaurar el tratamien-
BIBLIOGRAFÍA
colecistectomía abierta e informar de la posibilidad
to neoadyuvante.
1. Ministerio de Sanidad y Consumo, Gobierno Espa-
de realizar una colecistectomía radical.
ñol, ISBN: 84-7670-673-1; D.L.: TO-544-2005
Respuesta correcta: B
3. Una de las siguientes afirmaciones es la
correcta:
2. Fong Y, Malhptra S. Gallbladder cancer: recent
Por el momento no existe terapia neoadyuvante en
advances and current guidelines for surgical the-
el cáncer de vesícula, y en cuanto a la adyuvan-
rapy. Adv Surg 2001;35:1-20.
cia, no existe ningún régimen quimioterápico que
3. Barlett DL, Fong Y, Fortner JG, Brennan MF, Blum-
haya mostrado resultados mínimamente satisfactorios,
gart LH. Long-term results alter resection for gall-
por lo que su indicación quedará sometida a inclu-
bladder cancer. Ann Surg 1996;224:639-46.
B. La colecistectomía radical incluye la biseg-
sión en protocolos de investigación. La indicación en
4. Khan Z, Neugut A, Ashan H, Chabot J. Risk fac-
mentectomía hepática IVb-V pero no la cole-
pacientes individuales debe ser personalizada, sobre-
tors for biliary tract cancers. Am J Gastroenterol
A. La clasificación de Nevin es la más empleada para el cáncer de vesícula biliar.
cistectomía de Glenn.
C.Cuando se tiene la certeza de que los gan-
todo en los casos sin opción quirúrgica o de mal pronóstico.
lain gallbladder: a relationship revisited. Surgery
glios de tronco celíaco son positivos, no está
indicado realizar una colecistectomía radical.
5. Con respecto a consideraciones postope-
D. El tratamiento de elección de la ictericia por
ratorias en el cáncer de vesícula es cierto
neoplasia avanzada irresecable es la deriva-
1999;94:149-52.
5. Stephen AE, Berger DL. Carcinoma in the porce-
que:
2001;129:699-703.
6. Pawlik TM, Gleisner AL, Vigano L, Kooby DA, Bauer
TW, Frilling A, Adams RB, Staley CA, Trindade
EN, Schulick RD, Chota MA, Capussotti L. Inciden-
ción quirúrgica.
ce of finding residual disease for incidental gall-
E. En pacientes mayores de 75 años está con-
A. Se han obtenido excelentes resultados en cuan-
traindicada la realización de una colecistec-
to a supervivencia con los antineoplásicos
bladder carcinoma: implications for re-resection. J
tomía radical.
selectivos como el bevacizumab y erlotinib.
Gastrointest Surg 2007;11:1478-86.
Respuesta correcta: C
B. Los esquemas de quimioterapia tras cirugía
7. Tekant Y, Davydova Y, Ramirez PJ, Curiel DT, Vickers
curativa del cáncer de vesícula incluyen como
SM, Yamamoto M. Oncolytic adenoviral therapy in
La clasificación más empleada es la basada en TNM.
antineoplásico de primera línea el irinotecan.
La colecistectomía radical incluye las dos opciones
C.La colecistectomía simple en los cánceres T1
señaladas en B. Siempre que se pueda debe evi-
asocia una supervivencia a los 5 años supe-
tarse el someter a un enfermo con enfermedad no
rior al 80%.
Casos Clínicos Cirugía General
gallbladder carcinoma. Surgery 2005; 137(5):52735.
8. Hezel AF, Zhu AX. Systemic therapy for biliary tract
cancers. Oncologist 2008;13:415-23.
Volumen 4 - Número 2 / Mayo-Agosto 2012
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Test de autoevaluación
TUMORES GIST EN LA URGENCIA QUIRÚRGICA
• Miettinen M, Majidi M, Lasota J. Pathology and
E. Localización + tamaño + afectación de otros
diagnostic criteria of gastrointestinal stromal tumors
1. La principal forma de presentación en la
urgencia quirúrgica de los tumores GIST de
29
órganos intraabdominales.
(GISTs): a review. Eur J Cancer 2002;38(Suppl
5):S39-51.
Respuesta correcta: A
Se trata de una clasificación reciente, con un nuevo
intestino delgado es:
3. En su mayor parte, la clínica principal es:
índice de riesgo propuesto, en el que se incluye la
localización en el tracto gastrointestinal, además de
A. Obstrucción intestinal.
B. Hemorragia digestiva.
A. Distensión abdominal.
los otros dos siguientes, número de mitosis tumorales
C.Perforación intestinal.
B. Masa palpable.
y tamaño del tumor primario.
D. Necrosis y sepsis asociada.
C.Dolor abdominal.
• Grupo Español de Investigación en Sarcomas
E. Dolor abdominal difuso.
D. Anemia sintomática.
E. Alteración del ritmo intestinal.
(GEIS). Guía de práctica clínica en los tumores
estromales gastrointestinales (GIST): actualización
2010. Cir Esp 2011;89(Supl 1):1-21.
Respuesta correcta: B
El sangrado intestinal es la presentación más frecuen-
Respuesta correcta: C
te de la urgencia. A veces, el cirujano general es avi-
Se objetiva dolor en el 40-70% de los casos, hemo-
5. Los pacientes con GIST de “muy bajo” o
sado desde el angiógrafo por estos casos, no sien-
rragia en el 20-50% y una masa palpable en el 20%.
”bajo riesgo” tienen una supervivencia, tras
do posible embolizarlos efectivamente.
Sólo un 10% tiene comportamiento maligno, con
su resección quirúrgica radical de:
• Menias C. Tumor estromal gastrointestinal (GIST):
metástasis a distancia.
Formas de presentación. Rev Chil Radiol 2005;
11:13-18.
2. Por su localización en el tracto digestivo,
la mayor parte de ellos se encuentran en:
A. Intestino delgado.
• Trupiano JK, Stewart RE, Misick C, Appelman HD,
A. 45%.
Goldblum J. Gastric stromal tumors: a clinicopa-
B. 60%.
thologic study of 77 cases with correlation of fea-
C.80%.
tures with nonaggressive and aggresive clinical beha-
D. 90%.
viours. American J Surg Pathol 2002;26:705-14.
E. Similar a la de la población normal.
4. Según la clasificación de Miettinen, los gru-
Respuesta correcta: E
B. Intestino grueso.
pos de riesgo en los tumores GIST se clasifi-
Los pacientes de alto riesgo tienen un índice de
C.Estómago.
can según:
recidiva superior al 50%, mientras que los pacien-
A. Localización + índice mitótico + tamaño.
una supervivencia, tras su resección quirúrgica radi-
tes con GIST de muy bajo o bajo riesgo, tienen
D. Esófago.
E. Recto.
B. Antecedentes familiares + índice mitótico +
Respuesta correcta: C
El GIST suele aparecer a partir de los 50 años de
edad y en igual proporción de hombres y mujeres.
El lugar más frecuente de aparición es el estómago, seguido del intestino delgado.
Volumen 4 - Número 2 / Mayo-Agosto 2012
tamaño.
C.Receptor KIT positivo+ índice mitótico + tamaño.
D. Localización + antecedentes familiares +
tamaño.
cal, prácticamente similar a la de la población normal.
• Grupo Español de Investigación en Sarcomas
(GEIS). Guía de práctica clínica en los tumores
estromales gastrointestinales (GIST): actualización
2010. Cir Esp 2011;89(Supl 1):1-21.
Casos Clínicos Cirugía General
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NORMAS DE PUBLICACIÓN
Los contenidos de la revista de Casos Clínicos de Cirugía General incluyen a todos los propios de la
especialidad, haciendo énfasis en los principales temas de las bases fisiopatológicas de la Cirugía, como la
infección quirúrgica, la oncología, la respuesta inflamatoria, la hemostasia y la cicatrización. Dentro de los
temas de la cirugía se diferenciarán también aquellos casos que hacen referencia a los aspectos básicos y
comunes, como la oclusión intestinal o el abdomen agudo, de los aspectos más específicos de capacitación
técnica en relación a las “superespecialidades” (cirugía hepatobiliopancreática, endocrina, colorrectal, etc.).
La revista también quiere dar cabida a aquellos casos en relación a temas éticos o de toma de decisión.
Los casos se seleccionarán por su interés
formativo/docente, sin que en ello influya la
escasa frecuencia del caso, puesto que la
intención primordial es el planteamiento y
solución de casos prácticos. Los trabajos deberán ser originales y no podrán haber sido
publicados en ningún otro medio. Se enviarán a CASOS CLÍNICOS DE CIRUGÍA
GENERAL: [email protected]
En la primera hoja se incluirá el título del
trabajo, el nombre de los autores, cuyo número no debe ser superior a 4, el servicio y el
hospital de procedencia con dirección, código postal, teléfono y la dirección de correo
electrónico para la comunicación con el primer autor o responsable del trabajo. Cada
caso constará de los siguientes apartados:
1. Introducción. Deberá ser lo más breve
posible, proporcionando la información necesaria sobre el interés del caso que se presenta.
Su extensión no debe sobrepasar 15 líneas.
2. Descripción del caso. Será lo más
detallada posible, incluyendo las dudas y/o
problemas planteados para su diagnóstico
y tratamiento, ya sea por las dificultades inherentes al caso o por las complicaciones que
han surgido. La iconografía también debe
presentarse con vocación pedagógica. Así
pues, los autores no deben dudar en consul-
Casos Clínicos Cirugía General
tar a los colegas radiólogos o patólogos
para que completen mediante flechas o signos, aquellos detalles de las pruebas de imagen o de los cortes histológicos que puedan
mejorar la identificación de los aspectos clínicos y patológicos del caso.
3. Comentarios y discusión. La discusión tiene que presentarse de forma estructurada, en relación a los puntos que los
autores hayan considerado más relevantes
del curso del caso clínico, discutiendo aquellos aspectos que puedan ser más instructivos. Se concluirá con un breve apartado,
a modo de reflexión y resumen, de las
características más importantes con las principales consecuencias formativo-docentes,
y se incluirá un resumen de la situación
actual del problema planteado y sus diferentes opciones.
4. Bibliografía. Se incluirán un máximo de 8 citas, de acuerdo con las normas
publicadas en Cirugía Española: “Requisitos
de uniformidad para manuscritos presentados para publicación en revistas biomédicas”, elaborados por el Comité Internacional
de Editores de Revistas Médicas. Los nombres de las revistas deben abreviarse de acuerdo con el estilo usado en el Index
Medicus/Medline:“List of Journals Indexed”.
5. La extensión del trabajo debe tener
un máximo de 8-10 páginas DIN A4, con
letra arial de 12 puntos a 1,5 espacios de
interlineado.
6. Se recomienda que los casos sean muy
gráficos, por lo que podrán incluirse las figuras y/o tablas que los autores consideren
útiles. Se incluirán un mínimo de 2 figuras y
un máximo de 4. En cuanto a las tablas,
deberá haber un máximo de 2. Las figuras
(fotos) se enviarán en soporte digital, intentando que sean de la máxima calidad posible (300 puntos por pulgada como mínimo)
en cualquier formato.
7. El Comité Editorial se reserva el derecho a que el caso pueda ser comentado por
un experto.
8. En hoja aparte se incluirán 5 preguntas
tipo test de respuesta múltiple (5 respuestas posibles), entre las que sólo una será verdadera.
Cada respuesta deberá acompañarse de una
explicación que no debe superar 4 líneas de
texto, y siempre que sea posible con la cita
bibliográfica que avale la respuesta. El Comité Editorial podrá incluir alguna pregunta.
Estas preguntas test serán publicadas en
la página web de la Asociación Española
de Cirujanos y servirán para conseguir créditos de formación médica continuada.
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ESDCHO0039 (Septiembre 2012)
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