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SERVICIOS SANITARIOS DE CAPE COD SERVICIOS AMBULATORIOS DE REHABILITACION
INFORMACION DE SALUD GENERAL
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Nombre:__________________________________________ Fecha de Nacimiento: _________________
Diagnóstico: __________________________________________________________________________
Fecha de Inicio: _________________________
Teléfono de Contacto del Paciente: _____________
Tipo de Seguro Médico: __________________
Médico de Cabecera: ________________________
Mano Dominante □Derecha □Izquierda
Médico que le Refirió: _______________________
Por favor, describa con brevedad la historia de su problema que le ha traído a rehabilitación; incluya
cuándo y cómo empezó el problema y su progresión hasta este punto. _____________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
¿Ha sido hospitalizado o ha tenido alguna operación debido a este problema?
□Sí □No
Día(s) del Ingreso ____________________________ Día(s) del Alta _____________________________
Tipo de Cirugía: _______________________________________________________________________
Hospitalizaciones por cualquier motivo: □ Sí □No
Día(s) del Ingreso ____________________________ Día(s) del Alta _____________________________
Razón del Ingreso ______________________________________________________________________
Ha tenido (en relación a su problema actual-por favor marque con un círculo). Fecha ______Dónde__________
Radiografía Escáner TC/TAC Ecografía
Resonancia Magnética/Angiografía de Resonancia Magnética
Escáner TEP
Escáner Óseo
Resultados: ____________________________________________________________________
Con anterioridad a su lesión/enfermedad, ¿era usted independiente en su rutina diaria? □ Sí □No
¿Necesita ahora ayuda con su rutina diaria?
□ Sí □No
Por favor enumere la medicación que toma actualmente incluyendo medicación sin receta
médica/vitaminas. _____________________________________________________________________
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¿Fuma tabaco? □ Sí □No ¿Cantidad? ______________ Si lo ha dejado, ¿cuándo lo dejó? _________
¿Bebe alcohol? □ Sí □No ¿Cantidad? __________________________________________________
¿Hace ejercicio con regularidad? □ Sí □No Tipo de ejercicio/frecuencia _________________________
Califique su estado de salud:
□Excelente
□Buena
□Aceptable
□Mala
¿Ha notado algún cambio en su peso (superior a 10 libras) en los últimos 3 meses? □ Sí □No
¿Cómo calificaría su dieta/nutrición en general? □Excelente
□Buena
□Aceptable
□Mala
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Por favor señale si ha tenido alguna vez:
□ Tensión Arterial Alta
□ Problemas del Tiroides
Tiene algún historial reciente/actualmente de:
□ Marcapasos
□ Diabetes
□ Fiebre
□ Asma
□ Artritis Reumatoide
□ Diaforesis (transpiración inexplicable)
□ Enfisema
□ Otro Tipo de Artritis
□ Sudores nocturnos (pueden ocurrir de día)
□ Dependencia de Sustancias Químicas □Problemas de Riñón □Nauseas □ Mareo/Sincope (desmallo)
□ Depresión
□Osteoporosis
□ Vómitos □Fatiga
□ Convulsión/Epilepsia
□ Parkinson
□ Diarrea □ Pérdida de Peso
□ Polio/Síndrome Post Polio □Distrofia Muscular
□ Palidez □ Nada de lo anterior
□ Esclerosis Múltiple
□ Problemas Circulatorios/Vasculares: _____________________________________________________
□ Problemas de Corazón: ________________________________________________________________
□ Problemas de Pulmón: ________________________________________________________________
□ Embolia/Accidente Cardiovascular: ______________________________________________
□ Lesión Cerebral: _____________________________________________________________________
□ Alergias (Látex, etc.): _________________________________________________________________
□ Cáncer: ____________________________________________________________________________
□ Problemas de Desarrollo o Crecimiento: __________________________________________________
□ Enfermedades Infecciosas: _____________________________________________________________
□ Otro: ______________________________________________________________________________
Antecedentes Familiares de Enfermedad: ___________________________________________________
¿Le han reemplazado alguna articulación? □ Sí □No ¿Tiene algún metal en su cuerpo? □ Sí □No
¿Está embarazada? □ Sí □No ¿Está amamantando? □ Sí □No
¿Ha notado algún cambio en el funcionamiento de sus intestinos o vejiga? □ Sí □No
¿Están sus vacunas puestas al día? □ Sí □No
Comentarios: _________________________________________________________________________
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Durante el año pasado o actualmente está recibiendo: □ Terapia de Radiación □ Quimioterapia
Por favor, indique todas las cirugías anteriores/ huesos rotos y aproximadamente las fechas en que
tuvieron lugar. ________________________________________________________________________
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¿En la actualidad le está tratando algún otro médico o profesional de medicina alternativa? □ Sí □No
En caso afirmativo, por favor explique: _____________________________________________________
¿Hay algo más que deberíamos saber acerca suya/de su familia/trabajo/vida? ______________________
_____________________________________________________________________________________
¿Qué espera lograr con la terapia? _________________________________________________________
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¿Con quién vive? ______________________________________________________________________
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¿Tiene su casa?
□ Escaleras, sin barandilla
□ Escaleras, con barandilla
□ Rampas/Ascensor
¿Utiliza:
□ Bastón
□ Andador
□ Silla de ruedas manual
□ Terreno desnivelado
□ Aparatos de ayuda: ________________________________________
□ Algún obstáculo: __________________________________________
□ Silla de ruedas motorizada
□ Gafas, audífono
□ Otros: ___________________________________________________
Empleo/Trabajo (Trabaja/Estudia/Juega) ¿Cuál es/era su ocupación? _____________________________
□Fuera del Hogar Jornada Completa/Media Jornada □ En casa Jornada Completa/Media Jornada □Ama de Casa
□Estudiante
□Baja Laboral
□Jubilado(a)
□ Desempleado
□ Limitación de Obligaciones Laborales □ Otro
¿Qué empeora su dolor? _________________________________________________________________
¿Que alivia su dolor? ___________________________________________________________________
¿Alguna vez interfiere su dolor con su sueño? _______________________________________________
Por favor indique su dolor en los dibujos de abajo:
Derecha
Izquierda
Derecha
Izquierda
Frente
Espalda
¿Cuál ha sido la intensidad del dolor en las dos semanas pasadas?
¿Cuándo es su dolor?
(0=sin dolor, 10=dolor severo)
Marque con un círculo.
Peor:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Peor: AM
Medio día
PM
Mínimo: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mejor: AM
Medio día
PM
Media: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Por favor firme abajo para confirmar que:
a. La información anterior es correcta basada en su conocimiento.
b. Ha recibido una copia de las políticas del Centro de Rehabilitación del Hospital Cape Cod.
c. Esta de acuerdo que notificará a este centro con cualquier cambio de su estado como paciente del
Centro de Rehabilitación del Hospital Cape Cod.
Firma del Paciente ________________________________________ Fecha _______________________
Firma del Terapeuta _______________________________________ Fecha _______________________