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VOL 31, No. 2 Julio - Diciembre 2011. ISS No. 0379-4857 | Publicación Oficial de la facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional Henríquez Ureña
www.unphu.edu.do
ASOCIACIÓN DE HEMOGLOBINA
GLUCOSILADA Y GRADO DE
SEVERIDAD DE ENFERMEDAD
ARTERIAL CORONARIA / P3
USO DE LA ERITROPOYETINA
EN LOS PACIENTES
SOMETIDOS A DIÁLISIS / P13
ODONTOLOGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA:
INFILTRACIÓN DE LESIONES CARIOSAS
INCIPIENTES / P26
COMPORTAMIENTO DE LA ENDOCARDITIS
INFECCIOSA HOSPITAL DR. SALVADOR B.
GAUTIER / P30
PROTOTHECA WICKERHAMII INFORME
DE UN CASO UNGUEAL Y REVISIÓN DE
LITERATURA / P48
MANEJO DIAGNÓSTICO Y QUIRÚRGICO
DEL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO Y COLON
IRRITABLE / P40
BLASTOMICOSIS PULMONAR PRIMEROS DOS
CASOS EN EL HOSPITAL DE LA PLAZA DE LA
SALUD Y REVISIÓN DE LITERATURA / P52
SÍNDROME DE LOEYS DIETZ / P64
Publicación Oficial de la facultad de Cienciasde la Salud de la Universidad Naconal Henríquez Ureña.
COMITE EJECUTIVO
DIRECTORIO
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Director Ejecutivo
Dr. José J. Asilis Zaiter
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Dr. Eduardo García
Director Escuela Médicina
CO-EDITORES
Dr. Carlos Montero Brens
Dr. Rubén Darío Pimentel.
Dr. Rogelio Cordero
Director Escuela Odontología
COMITE CIENTIFICO
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(Medicina Interna)
Dr. Socrates S. Bello
(Medicina Interna)
Dr. Luis B. Rojas Grullon
(Ginecología - Obstetricia)
Dr. Edicon Felix
(Pediatría)
Dr. Emilio Mena Castro
(Pediatría)
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(Cirugía)
Dr. Ivan Strachan
(Cirugía)
Dr. Eddy Perez
(Salud Pública)
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(Salud Pública)
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(Salud Pública)
Dr. Adalberto Clase
(Salud Pública)
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TRADUCTOR
Dra. Deméter De Marchena P.
DIAGRAMADOR
Lic. Vishnu Rafael Almonte H.
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No. 3698, Folio No. 2217.
Ministerio de Educación Bellas Artes y Culto
ISSN: 0379-4857
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Dr. Julio Manuel Rodriguez Grullon
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Tamara Moore
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500 Ejemplares
Acta Médica Dominicana
Vol. 31, No. 2, Jul - Dic, 2011
A1
Acta Médica Dominicana es una revista sin fines de lucro, el
organo de difusion de los trabajos científicos publicados por
la Escuela de Medicina de la Facultad de Ciencias de la Salud
de la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña, institución
académica de educación superior avalada por el Ministerio de
Educación Superior, Ciencia y Tecnología (MESCYT) en República
Dominicana. Fue fundada el 30 de enero de 1979 y publicada
semestralmente desde su volumen 22, No. 1
La rectoría otorga independencia editorial al Director Ejecutivo
de Acta Médica Dominicana, quien se apega a los lineamientos
que al respecto establece World Association of Medical Editors
(Comité Internacional de Editores de Revistas Medicas).
Acta Médica Dominicana es una revista de ciencias médicas
que promueve las especialidades y subespecialidades del área
mediante la publicación de sus investigaciones científicas
inéditas y originales, estableciendo un vínculo entre la
comunidad científica y la sociedad. Su carácter informativo
mantiene actualizado al médico en torno a los avances mundiales
de la medicina.
Publica textos en español e inglés sobre temas relacionados con
ciencias médicas en forma de editoriales, artículos originales y de
revisión, ensayos, noticias y cartas al editor. Los artículos firmados
son responsabilidad de los autores y no necesariamente reflejan
la opinión del Comité Editorial de la revista, ni de la Universidad
Nacional Pedro Henríquez Ureña.
El material publicado no podrá reproducirse, total o parcialmente
sin la debida autorización expresa, extendida por escrito, del
Comité Editorial y autores, mencionando la fuente original de
publicación.
Se distribuye internacionalmente a bibliotecas y centros de
documentacion en salud.
Acta Médica Dominicana esta registrada en:
Secretaria de Estado de Interior y Policia con el numero 5410.
Ministerio de Educación, Bellas Artes y Cultos como propiedad
intelectual de sus editores con el número 3698, folio 2217.
ISSN: 0379-4857
ADOERBIO 003
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Julio de 1991.
Excerpta Médica. Ref. Comp. 1/09971, 30 de Agosto de 1990
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La información sobre actividades académicas de interés para la
comunidad médica debera enviarse por lo menos con tres meses
de anticipación, tomando en consideración que Acta Médica
Dominicana es una publicación semestral cuya distribución se
inicia al final del semestre correspondiente.
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A2
Acta Médica Dominicana is a nonprofit magazine, the organ for
the dissemination of scientific works published by the School of
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Pedro Henríquez Ureña, academic institution of higher education
supported by the Ministry Higher Education, Science and Technology
(MESCYT) in Dominican Republic. It was founded on January 30,
1979 and published twice a year since its volume 22, No. 1
Stewardship grants editorial independence of the Executive Director
Acta Médica Dominicana, who adheres to the guidelines set about
World Association of Medical Editors (International Committee of
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Acta Médica Dominicana is a magazine that promotes medical
science specialties and subspecialties of the area by the publication
of their unpublished and original scientific research, establishing
a link between the scientific community and society. His character
keeps updated information about the medical advances of medical
world.
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science in the form of editorials, original articles and review, essays,
news and letters to the editor. The signed articles are those of the
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Committee or of the Universidad Nacional Pedro Henriquez Ureña.
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Acta Médica Dominicana is registered in:
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1991.
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Editorial 1
ASOCIACIÓN DE HEMOGLOBINA GLUCOSILADA Y
GRADO DE SEVERIDAD DE ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA 3
Contenido
VOL 31, No. 2
Julio - Diciembre 2011.
ISS No. 0379-4857
USO DE LA ERITROPOYETINA EN LOS PACIENTES
SOMETIDOS A DIÁLISIS
13
ESTUDIO DE LA COMERCIALIZACION Y USO DE LOS
PRODUCTOS HERBALES DE MAYOR CONSUMO EN LA
REPUBLICA DOMINICANA
“ODONTOLOGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA: INFILTRACIÓN
DE LESIONES CARIOSAS INCIPIENTES”
22
26
COMPORTAMIENTO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
HOSPITAL DR. SALVADOR B. GAUTIER
30
MANEJO DIAGNÓSTICO Y QUIRÚRGICO DEL
ESTREÑIMIENTO CRÓNICO Y COLON IRRITABLE
40
PROTOTHECA WICKERHAMII INFORME DE UN CASO
UNGUEAL Y REVISIÓN DE LITERATURA
48
BLASTOMICOSIS PULMONAR PRIMEROS DOS CASOS EN EL
HOSPITAL DE LA PLAZA DE LA SALUD Y REVISIÓN
DE LITERATURA.
52
CORRELACIÓN ENTRE LA CITOLOGÍA ANORMAL DE CÉRVIX
Y LA PRESENCIA DE VPH-ADN DE ALTO RIESGO.
PACIENTES ATENDIDAS EN EL DEPARTAMENTO DE
PATOLOGÍA DE CUELLO DEL HOSPITAL MATERNIDAD
NUESTRA SEÑORA DE LA ALTAGRACIA. 58
SÍNDROME DE LOEYS DIETZ.
64
EDUCACIÓN MÉDICA
73
MEDICAL EDUCATION
70
NOTICIAS
80
CARTAS AL EDITOR
82
INSTRUCCIONES TÉCNICAS A LOS AUTORES
84
TECHNICAL INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
86
A3
EDITORIAL
Edición: Proceso o tecnología
“La publicación de una revista científica es un proceso
académico y administrativo tan laborioso como complejo
donde intervienen múltiples actores y factores. Se realiza una
caracterización general de las funciones que desarrollan cada uno
de ellos y se destaca la importancia de los árbitros para asegurar
la calidad de sus contenidos. La profesionalidad, rigurosidad y
dedicación de los distintos componentes del equipo editorial en
el cumplimiento de las tareas asignadas es la piedra angular de la
existencia próspera y el progreso de una revista científica.”
“The publication of a scientific journal is an academic and
administrative process so laborious and complex where multiple
actors and factors. It made a general characterization of the
functions developed by each and highlights the importance of the
referees to ensure the quality of its contents. The professionalism,
thoroughness and dedication of the various components of the
editorial team in the fulfillment of the tasks is the cornerstone of
prosperous existence and progress of a scientific journal.” 1
La mayoría de los lectores desconocen cuantas horas de esfuerzo
y dedicación hay detrás de la edición del artículo científico de
una revista médica. La labor realizada al publicarla es compleja y
exigente. Es erróneo pensar que el uso de las nuevas tecnologías
de información y comunicación reducirán tiempo de edición.
Éstas facilitan, generando calidad y eficiencia al proceso editorial
pero, no sustituyen los procesos intelectuales propios del mismo.
En la literatura médica el trabajo de edición es riguroso.
Podemos definir la publicación científica como un complejo
mecanismo social de la ciencia que tiene por objetivo legitimar
el avance científico.
Martínez de Sousa define la edición como la: “revisión de un
texto, su corrección y preparación para componerlo e imprimirlo”.
La edición es algo más: comprende desde la concepción y calidad
del manuscrito hasta la retroalimentación de los lectores.
Una publicación debe definer su misión y objetivos claramente;
orientar su trabajo editorial a partir de allí. Las características de
las revistas científicas son diferentes a las de tipo comercial o a
las populares. La comunidad científica es exigente y selectiva,
sólo recibe artículos cientificamente confiables y que aporten
conocimiento.
La Revista Acta Médica Dominicana, fundada el 30 de Enero
de 1979, fue relanzada en el 2011 como órgano oficial de
comunicación de la Escuela de Medicina de la Facultad de
Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional Pedro Henríquez
Ureña (UNPHU). El Consejo Editor se siente muy complacido
en la tarea y responsabilidad, junto al Director Ejecutivo,
Directores Asociados, y Consejo Consultivo Editorial Nacional
e Internacional, de dar continuidad institucional al trabajo
meritorio de los académicos: Dr. Mariano Defilló Ricart y Dr. Julio
Manuel Rodríguez Grullón, cuyos aportes han otorgado prestigio
a nuestra academia y sociedad. “Desde su adopción como órgano
de difusión, esta revista ha mantenido informados a los médicos
a nivel nacional de los avances mundiales de la medicina y, al
mismo tiempo, ha difundido los trabajos científicos realizados
en el país, ejerciendo un papel protagónico en el desarrollo de
nuestra comunidad científica. Se trata de una revista médica
nacional que ha logrado alcanzar a lo largo de su historia, no sólo
prestigio local y regional, sino el estatus de revista internacional.
Acta Médica Dominicana sirve como vehículo de comunicación
formal entre los miembros de la comunidad científica nacional
y como un elemento de vinculación de ésta con el sistema
científico internacional.”
Las revistas científicas deben responder a una o varias
asociaciones y sociedades científicas vinculadas con la
finalidad de apoyar la publicación; de ahí las alianzas con otras
entidades, cuando es necesario. Además del apoyo financiero
1
y administrativo como patrocinadores, designarán al Director
Editorial de manera conjunta y establecerán los compromisos
para el desarrollo de la actividad editorial.
El Consejo Editor o Comité Editorial es aprobado por estas
entidades a instancias del Director Editorial. Es el órgano
supremo de dirección de la publicación compuesto por el Editor
Jefe o Presidente, el Editor Ejecutivo o Secretario, los Editores y el
Asistente de Edición. Su dirección es colegiada.
El arbitraje constituye el instrumento de validación de la
información publicada. Es capaz de detectar la mayoría de los
errores y deficiencias del manuscrito, si está correctamente
estructurado.
El Consejo Asesor es el órgano de consulta del Consejo Editor
para el establecimiento de su política editorial y para analizar
otros aspectos académicos y científicos relacionados
con
el funcionamiento y desarrollo de la publicación. Debe
estar constituido por profesionales con conocimiento de las
publicaciones científicas.
Un factor determinante en la calidad de una revista es el trabajo
conjunto de los miembros de su Comité Editorial para garantizar
el desarrollo y funcionamiento estable de un flujo, que inicia
con el recibo del manuscrito y termina con la distribución de la
revista.
El dictamen es la comunicación oficial establecida entre el
Consejo Editor y el autor. Debe ser preciso, claro, convincente y
específico: Si el artículo ha sido rechazado, con una explicación
detallada de las causas, o aceptado. Si tiene modificaciones
mayores regresa a los Árbritos o menores y regresa al Editor; si
está sujeto a cambios editoriales pasa a redacción y composición.
El Asistente de Edición elaborara la comunicación según
instrucciones del Editor y Editor Ejecutivo a la que se adjuntará el
dictamen, informándole de los plazos para el reenvio de la nueva
versión al autor. Debe estar firmada por el Director Editorial o el
Editor Ejecutivo.
El Consejo Editor de Acta Médica Dominicana esta constituido
por un Editor Ejecutivo, y dos Co-Editores, que fungen como
Editores y un Asistente de Edición; El Director Ejecutivo de la
revista representa al Director Editorial, enlace de la Universidad
Nacional Pedro Henríquez Ureña, en representación de la revista,
y las entidades u organismos patrocinadores.
Al analizar algunos aspectos para mejorar la calidad de las
publicaciones de las revistas médicas es necesario estudiar
y evaluar con el Consejo Consultivo Editorial Nacional e
Internacional (Consejo Asesor) e Instituciones patrocinadoras
las fortalezas y deficiencias de nuestra revista Acta Medica
Dominicana, pues unos favorecen y otros dificultan la calidad de
sus publicaciones seriadas: revisar su política editorial en el orden
de eficientizar desde el proceso de edición hasta la distribución
y consumo del lector.
Al margen de sus deficiencias, las fortalezas de Acta Médica
Dominicana radicadas en su Consejo editor constituyen un
buen punto de apoyo para mejorar el sistema de publicación
en general hasta establecer las estrategias para erradicar las
debilidades y ofrecer a nuestros lectores una información de
alto nivel científico; de tal manera que estimulemos una mayor
y mejor producción científico médica nacional, insertando la
universidad en este proceso a través de sus colaboradores y a
su vez logremos incrementar la actividad y producción científica
del sector universitario. Esto nos convertiría en un portavoz del
conocimiento hacia la comunidad científica y la sociedad. Ese es
nuestro objetivo general.
EDITORIAL
Edition: Process or technology
“The publication of a scientific journal is an academic and
administrative process so laborious and complex where
multiple actors and factors. It makes a general characterization
of the functions they perform each and highlights the
importance of the referees to ensure the quality of its contents.
The professionalism, thoroughness and dedication of the
various components of the editorial team in carrying out
assigned tasks is the cornerstone of prosperous existence and
progress of a scientific journal. “
“The publication of a scientific journal is an academic and
administrative process so laborious and complex WHERE
multiple actors and factors. It made a general characterization
of the functions developed by Each and highlights the
Importance of the referees to Ensure the quality of STI contents.
The professionalism, thoroughness and dedication of the
Various components of the editorial team in the fulfillment
of the tasks is the cornerstone of prosperous Existence and
progress of a scientific journal.”
Most readers do not know how many hours of effort
and dedication behind the publication of scientific paper
in a medical journal. To publish the work is complex and
demanding. It is wrong to think that the use of new information
and communication technologies reduce editing time. They
facilitate, creating quality and efficiency to the editorial process
but do not substitute its own intellectual processes it. In the
medical literature editing work is rigorous.
We can define the scientific publication as a complex social
mechanism of science that aims to legitimize the scientific
advance.
Martinez de Sousa defines the issue as “a text review,
correction and preparation to compose and print it.” Editing is
something more: ranging from the design and quality of the
manuscript to the feedback from readers.
A publication must DEFINER its mission and objectives clearly;
guide their editorial work from there. The characteristics of
scientific journals are different from commercial or popular. The
scientific community is demanding and selective, only receive
items and to provide scientifically reliable knowledge.
The Journal Dominican Medical Act, founded on January
30, 1979, was relaunched in 2011 as official communications
from the School of Medicine, Faculty of Health Sciences at the
Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU).
Board is very pleased at the task and responsibility, together
with the Executive
Director, Associate Directors, and Editorial Advisory Board
National and International, of continuing institutional
meritorious work of scholars: Dr. Mariano Defilló Dr. Julio
Manuel Ricart and Grullon Rodriguez, whose contributions have
given prestige to our academy and society. “Since its adoption
as the organ of this journal has been kept informed doctors
nationwide global advances in medicine and at the same
time, it has widespread scientific work in the country, playing
a leading role in the development of our scientific community.
This is a national medical journal has achieved throughout its
history, not only local and regional reputation, but the status of
international journal. Dominican Medical Act serves as a vehicle
for formal communication between members of the national
scientific community and as an element linking it with the
international scientific system. “
Scientific journals should respond to one or more linked
associations and scientific
Editorial societies in order to support the publication, hence
partnerships with other agencies, when necessary. Besides the
financial and administrative support as sponsors appoint the
Managing Editor together and set out commitments for the
development of publishing.
The Editor or the Editorial Board is approved by these entities
at the request of the Managing Editor. It is the supreme
direction of the publication consists of the Editor in Chief or
President, Executive Editor and Secretary, Assistant Editors and
Editorial. His address is collegial.
The arbitration is the way of validating the information
published. It can detect most of the mistakes and shortcomings
of the manuscript, if properly structured.
The Advisory Council is a consultative body of the Editorial
Board for the establishment of its editorial policy and to
analyze other academic and scientific aspects related to the
operation and development of the publication. Should consist
of professionals with knowledge of the scientific literature.
A determining factor in the quality of a journal is the joint work
of members of its Editorial Board to ensure stable development
and operation of a flow that starts with the receipt of the
manuscript and ends with the distribution of the magazine.
The opinion is the official communication established
between the Council Editor and author. Must be accurate,
clear, convincing and specific: If the item has been rejected,
with a detailed explanation of the causes, or accepted. If you
have major changes back to the referees or less and return to
the Editor, if subject to editorial changes passed writing and
composition. The Assistant Editor develop communication at
the direction of Editor and Executive Editor to be annexed to
the opinion, informing him of the deadlines for forwarding the
new version to the author. You must be signed by the Managing
Editor or Executive Editor.
The Council Minutes Dominican Medical Editor is constituted
by Executive Editor, and two co-editors, who serve as Editors
and Editorial Assistant, Executive Director represents the
Director Magazine Editorial, link to the Universidad Nacional
Pedro Henríquez Ureña, on behalf of the magazine, and
sponsoring agencies or entities.
In analyzing some aspects to improve the quality of
publications in medical journals is necessary to study and
evaluate the Editorial Advisory Board National and International
(Advisory Council) and institutions sponsoring the strengths
and weaknesses of our journal Acta Médica Dominicana, as a
favor and others hinder the quality of serials: review its editorial
policy in order to more efficient from the editing to distribution
and consumption of the reader.
Whatever their weaknesses, strengths Act Dominican Medical
editor based in the Council constitute a good support to
improve the overall publishing system to establish strategies to
eradicate the weaknesses and to offer our readers a high-level
scientific information , so we must stimulate greater production
and better national medical scientist inserting the university
in this process through its employees and in turn increase
the activity we get and scientific production of the university
sector. This will become a spokesman of knowledge to the
scientific community and society. That is our overall goal.
2
ARTICULO ORIGINAL - INVESTIGACIÓN
ASOCIACIÓN DE HEMOGLOBINA GLUCOSILADA Y
GRADO DE SEVERIDAD DE ENFERMEDAD ARTERIAL
CORONARIA
Dra. Loreiny Angélica Cuevas C., Dr. José 2Diego Cáceres M., 3Dra. Ingrid Váldez., 4Dr. S. Sócrates Bello O. y 5Dr. Eddy Perez Then. M.P.H., M.S.P.H., Ph.D.
1
Resumen
Se trató de un estudio observacional, descriptivo, transversal,
donde se incluyeron prospectivamente, previo consentimiento
escrito informado, todos los pacientes adultos que se les realizó
coronariografía; durante el periodo Abril-Junio 2010.
Se incluyeron 100 pacientes adultos a los cuales se les realizó
coronariografía electiva o de emergencia en CEDIMAT con las
características expuestas en los criterios de inclusión, en el
mencionado periodo.
Recopilando un total de 100 pacientes, observamos que
el diagnóstico de ingreso más frecuente en la unidad de
hemodinamia de CEDIMAT es el síndrome coronario agudo
de tipo angina inestable. El 50.8 por ciento de los pacientes
con HbA1c ≥ 5.7 presentaron sobrepeso. El 61 por ciento de
los pacientes presentaban niveles elevados de HbA1c, por lo
que según los rangos actuales de la ADA 28 por ciento son
pre-diabéticos y 33 por ciento diabéticos. La comorbilidad
más frecuente fue la hipertensión arterial, presentándose
en el 85 por ciento de los casos y además relacionándose
con niveles elevados de HbA1c ≥5.7 en 57 pacientes (93.4%).
Treinta y nueve pacientes presentaban por angiografía 3 o
más vasos afectados, de los cuales 44 porciento tenían HbA1c
≥5.7 por ciento. Además 68.8 por ciento de los pacientes con
enfermedad coronaria obstructiva (≥50%) presentaban niveles
elevados de HbA1c (≥5.7%). Los vasos más afectados en la
mayoría de los pacientes son los segmentos: proximal y medio
de la descendente anterior.
Niveles elevados de HbA1c (≥ 5.7%) por sí solos no son
fuertes predictores de EAC, pero parece ser que en presencia
de otros factores de riesgo (HTA, DM, dislipidemia, etc), su valor
predictivo aumenta.
Abstract
This was an observational, descriptive, transversal, which
included prospectively written informed consent, all adult
patients who underwent coronary angiography, during the
period April to June 2010.
We included 100 adult patients who underwent elective or
emergency coronary angiography in CEDIMAT with the features
set the criteria for inclusion in the mentioned period.
Collecting a total of 100 patients, we observed that the
most common admission diagnosis in the unit CEDIMAT
hemodynamics of acute coronary syndrome is unstable angina
type. 50.8 percent of patients with HbA1c ≥ 5.7 were overweight.
61 percent of patients had elevated levels of HbA1c, so that
according to current ADA ranges 28 percent are pre-diabetic
and diabetic 33 percent. The most common comorbidity was
hypertension, occurring in 85 percent of cases and also related
to elevated levels of HbA1c ≥ 5.7 in 57 patients (93.4%). Thirtynine patients had angiographically 3 or more vessels affected,
of whom 44 percent had HbA1c ≥ 5.7 percent. In addition 68.8
percent of patients with obstructive coronary disease (≥ 50%)
had elevated HbA1c (≥ 5.7%). The vessels most affected in the
majority of patients are segments: proximal and medial to the
anterior descending artery.
High levels of HbA1c (≥ 5.7%) alone are not strong predictors
of CAD, but it seems that in the presence of other risk factors
(hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia, etc), its
predictive value increases.
Key words: Comorbidity, hemodynamics, glycosylated
hemoglobin (HbA1c), coronary artery disease.
Palabras claves: Comorbilidad, hemodinamia, Hemoglobina
glucosilada (HbA1c), Enfermedad arterial coronaria.
1 Médico General, Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU)Rep. Dom.
2 Cardiología Clínica e Intervencionista, Hemodinamista, CEDIMAT, Rep. Dom.
3 Médico Internista-Cardiólogo, Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU).CEDIMAT, Rep. Dom.
4 Médico Médico Internista-Cardiólogo, Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU). CEDIMAT, Rep. Dom.
5 Director Centro Nacional de Investigaciones en Salud Materno Infantil (CENISMI) Instituto de Investigaciones Pediátricas (IDEP). Departamento de Investigaciones
Científicas CEDIMAT, Rep. Dom..
3
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
ISSN 0379-4857
INTRODUCCIÓN
La carga de salud de los pacientes con Diabetes Mellitus (DM)
y enfermedades coronarias es considerable. La prevalencia
mundial de DM se estima aumentará de un 2.8 por ciento
(171 millones de personas) a 4.4 por ciento (366 millones de
personas) en el 2030.1
Hay evidencia epidemiológica considerable de que el riesgo
de enfermedad cardiovascular (ECV) empieza a aumentar
con concentraciones de glicemia menores que las utilizadas
como criterio diagnóstico de DM, las cuales se pueden
considerar niveles «anormales», y estos valores corresponden
aproximadamente a una concentración de hemoglobina
glucosilada (HbA1c) de 7 por ciento.2,3 El estudio dirigido por
Khaw y col. evidenció que a partir de un valor de 5 por ciento
por cada 1 por ciento que aumente el valor de HbA1c aumenta
en un 20-30 por ciento el riesgo de ECV y muerte por cualquier
causa, independientemente si la persona es o no diabética. 2,3
Los niveles de HbA1c han sido útiles para predecir el desarrollo
de muchas de las complicaciones crónicas de la diabetes; por
lo que la American Diabetes Association (ADA) recomienda un
valor de HbA1c ≤ 7 por ciento para un control
óptimo de la enfermedad,4 mientras que la Federación
Internacional de Diabetes, entre otras organizaciones,
recomiendan un objetivo aún más estricto: HbA1c ≤ 6.5 por
ciento.4
El riesgo de muerte por ECV en los individuos diabéticos es dos
veces mayor en comparación con las personas no diabéticas;5
por lo que pacientes con DM y EAC presentan una tasa de
mortalidad relativa de 4.7 comparado con riesgo relativo de
2.2 para no diabéticos, siendo más propensos a morir después
de un IAM.6,7 No obstante, a pesar de esta asociación, datos
epidemiológicos sugieren que no hay un umbral específico de
glicemia y el riesgo de ECV.8
La DM se asocia con enfermedad coronaria de más alto riesgo,
con mayor frecuencia de lesiones complejas (tipos B2 y C de
la ACC/AHA),9 mayor incidencia de enfermedad del tronco
común y/o de 3 vasos, enfermedad coronaria difusa y con malos
lechos distales. En estudios angiográficos seriados también se
ha podido demostrar que la EAC tiene una progresión mucho
más rápida que en la población no diabética.10 Además de
las características de los vasos coronarios, el peor pronóstico a
largo plazo se ha asociado con un pobre control de la diabetes
(es decir, de los niveles de HbA1c).9
En otro estudio, se compararon angiografías de pacientes no
diabéticos y diabéticos, mostrando objetivamente el grado
de severidad de EAC. El grado de enfermedad coronaria en
pacientes diabéticos fue peor con mayor tasa de oclusión
coronaria, aunque la edad, género, colesterol LDL, y la
hipertensión fueron predictores más fuertes para la severidad
de enfermedad que DM.11
En investigaciones basadas en autopsias, se detectó
ateroesclerosis coronaria en 49 por ciento de los diabéticos y
33 por ciento de los no diabéticos. La carga de ateroesclerosis
global y la prevalencia de enfermedad multivasos fueron
similares en pacientes diabéticos sin historia de EAC que en
pacientes no diabéticos con historia de EAC. Estos hallazgos
revelaron la alta prevalencia de ateroesclerosis subclínica en
sujetos diabéticos sin historia clínica de EAC.12
HbA1c mayor de 7 por ciento es un predictor independiente de
complicaciones. Esto, llevado a la práctica, significa que por cada
unidad que aumenta la HbA1c, los pacientes diabéticos tipo 2
tienen casi 1.7 veces más probabilidades de presentar muerte
o complicaciones post-operatorias mayores.13 Kornowski y
Fuchs,14 demostraron que obtener un nivel de HbA1c menor
a 7 por ciento se asocia con una mejoría en la evolución a largo
plazo de los pacientes diabéticos sometidos a intervención
coronaria percutánea; contribuyendo con menores tasas de
complicaciones similar a pacientes no diabéticos.
Un seguimiento a largo plazo realizado en pacientes
sometidos a cirugía de revascularización mostró una asociación
entre el nivel de HbA1c y la sobrevida de estos pacientes. Por
cada aumento de 1 por ciento de HbA1c la sobrevida a 5 años
se ve reducida 1.5 veces, no importando el diagnóstico previo
de diabetes antes de la cirugía.15 La relación continua que
existe es más clara para enfermedad coronaria en hombres
que para mujeres y otras patologías vasculares tales como
enfermedad vasculocerebral y enfermedad arterial periférica,16
por lo que la HbA1c surge como un nuevo marcador de riesgo
cardiovascular como lo son los niveles elevados de colesterol y
la hipertensión arterial.2,3
Hasta la fecha existe amplia evidencia sobre la severidad
de ateroesclerosis coronaria, asociando mayor grado de
enfermedad, mayor calcificación, mayor prevalencia de
enfermedad de tronco, un menor reclutamiento de arterias
colaterales, ateroesclerosis acelerada y trombosis aguda de
stent.17-21
A pesar de la amplia diversidad de estudios asociando un
pobre control glucémico (determinado por HbA1c) y EAC, no
existen datos en nuestro país que establezcan una relación
clara entre la complejidad de lesiones coronarias y el nivel de
HbA1c; así como una asociación específica que nos determine
un punto de corte de HbA1c para padecer EAC. El presente
estudio pretende determinar si existe relación entre la EAC y el
nivel de HbA1c en personas que reciben atención en un centro
de tercer nivel de nuestro país.
Material y MétodoS
Se trató de un estudio observacional, descriptivo, transversal,
donde se incluyeron prospectivamente, previo consentimiento
escrito informado, todos los pacientes adultos que se les realizó
coronariografía; durante el periodo Abril-Junio 2010.
Población de estudio
Se incluyeron 100 pacientes adultos a los cuales se les realizó
coronariografía electiva o de emergencia en CEDIMAT con
las características expuestas en los criterios de inclusión, en
el mencionado periodo. Los criterios de inclusión fueron los
siguientes: pacientes mayores de 18 años que ingresen a
CEDIMAT, de manera electiva o por emergencia, que aceptaron
participar mediante la firma de un consentimiento escrito
informado, todo paciente de emergencia que aceptase
participar en el estudio mediante la firma de un consentimiento
escrito informado por el acompañante o tutor legal (familiar de
primera línea, como por ejemplo: esposa(o), hermano(a), hijo(a)
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
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ARTICULO ORIGINAL - INVESTIGACIÓN
o algún otro pariente cercano). Se excluyeron los pacientes
menores de 18 años, cardiopatía congénita y todo paciente
que no aceptó participar en el estudio al negar su firma en el
consentimiento escrito informado.
Instrumento de recolección de los datos
Para la recolección de la información se diseñó un
formulario, modificando la ficha de cateterismo utilizada en
el Departamento de Cardiología Intervencionista de CEDIMAT
con la finalidad de hacerla lo más asequible y concisa posible.
Se utilizó una hoja con rubros referentes a: datos generales del
paciente, diagnóstico de ingreso, Antecedentes personales
patológicos e historia cardiovascular, así como los niveles
de glucemia en ayuna, de HbA1c y los datos angiográficos
encontrados al momento de ser realizada la coronariografía
de cada paciente especificando si hay lesión, su localización,
tipo de lesión, por ciento de obstrucción, Syntax score y lechos
distales.
Procedimientos
Se abordó a todo paciente que ingresó de manera electiva
o por Emergencias para la realización de una coronariografía,
que cumpliese con los criterios de inclusión y exclusión antes
mencionados y que aceptase ser parte del estudio, mediante la
firma del consentimiento escrito informado. Se registraron las
características demográficas y clínicas al momento del ingreso
de cada paciente. Se les llenó el formulario de recolección de
datos con: diagnóstico(s) de ingreso, historia cardiovascular y
antecedente(s) personal(es) patológico(s). Aquellos pacientes
que se ingresaron vía emergencia, se preguntó a los familiares si
estaban de acuerdo que su familiar formara parte del estudio, y
se les solicitó que firmaran el consentimiento escrito informado.
Previo al procedimiento se tomó una muestra sanguínea
para la realización de HbA1c y Glicemia en ayuna (excepto
aquellos pacientes de emergencia en quienes la glicemia en
ayuna se realizó al día siguiente del procedimiento). Posterior
al procedimiento se completó el formulario de recolección con
los datos angiográficos. Se identificaron los vasos afectados y
el por ciento de obstrucción en cada caso por el especialista
al momento de realizar el procedimiento. Las lesiones fueron
clasificadas según su localización mediante la clasificación
CASS representada por el mapa BARI (Bypass Angioplasty
Revascularization Investigation); de acuerdo a los segmentos
arteriales coronarios afectados, y según el grado de lesión
mediante la ACC/AHA (American College of Cardiology/
American Heart Association) en A, B1, B2 y C. De igual forma se
calculó el Syntax score de cada paciente con el programa Syntax
score calculater v.2.0., tomando en cuenta las características de
las lesiones obstructivas (≥50%). Se registraron las películas de
cada paciente sometido al estudio para su posterior análisis por
el software del equipo utilizado5.
Análisis estadístico
Los datos fueron tabulados en los programas estadísticos
SPSS PC 17.0 y Epi Info versión 3.5.1. Se obtuvieron las medidas
de tendencia central (media, mediana y moda) y las frecuencias
en números absolutos de las variables nominales. Los pacientes
fueron clasificados de acuerdo al nivel de HbA1c en ˂5.7 por
ciento, 5.7-6.4 por ciento y ≥6.5 por ciento, según la ADA.
Posteriormente se estableció un punto de corte de ≥ 5.7 para
5
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
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incluir pre-diabetes y diabetes.
Se compararon las medias de glicemia basal y por ciento
de HbA1c de acuerdo al grado de lesión en toda la muestra
de pacientes, controlando los diagnósticos, Antecedentes y
la historia cardiovascular a través de un análisis multivariado.
Posteriormente se calculó el odds ratio y los intervalos de
confianza al 95 por ciento (IC 95%), al constituir todos los
pacientes con HbA1c ˂5.7 por ciento y ≥5.7 por ciento. Además
se comparó el Syntax score de cada paciente con los niveles de
HbA1c. No obstante se estableció un punto de corte del Syntax
score en ˂22 y ≥22 comparando cada grupo de pacientes con
niveles de HbA1c ˂5.7 por ciento y ≥5.7 por ciento.
Aspectos éticos
El presente estudio fue ejecutado con apego a las normativas
éticas internacionales, incluyendo los aspectos relevantes
de la Declaración de Helsinki y las pautas del Consejo de
Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas
(CIOMS), y Buenas Prácticas Clínicas. El protocolo del estudio y
los instrumentos diseñados para el mismo fueron sometidos a
la revisión del Comité de Ética de CEDIMAT, cuya aprobación fue
el requisito para el inicio del proceso de recopilación de datos.
Éste estudio no expuso a sus participantes a riesgos
significativos de carácter psicológico, físico o social. Todos
los integrantes del equipo de recopilación de datos fueron
debidamente entrenados(as) para estos fines, sobre como
cerciorarse de que el entrevistado podía participara de
manera segura en el estudio, y siendo instruidos para conducir
las entrevistas de la manera menos inquisitiva posible y
construyendo una atmósfera de confianza con los participantes.
Adicionalmente, todo(a) participante fue previamente
informado de su derecho a rehusarse a responder a cualquier
pregunta formulada durante la entrevista, o a retirarse de la
misma cuando así lo desease, sin que le sea solicitado explicar
su decisión al respecto, o se afecte su tratamiento en el centro.
Por otro lado, buscando proteger los derechos humanos
de los(as) participantes, fue solicitado, de manera escrita,
el consentimiento informado de toda persona que aceptó
participar en el estudio. El formulario de consentimiento
informado fue presentado y explicado a cada participante en
el momento de su reclutamiento por el personal debidamente
entrenado para estos fines, asegurando la plena comprensión
de sus derechos y los compromisos asumidos con el estudio.
Antes de otorgar su consentimiento, los(as) participantes se les
concedió tiempo suficiente para leer el formulario de manera
detenida, y, si así lo deseban, para consultarlo con sus familiares
o amigos. En el caso de los participantes que expresaron no
saber leer y escribir, el formulario de consentimiento informado
fue leído por el/la entrevistador(a) y firmado en la presencia de
un(a) testigo independiente (i.e. enfermera).
Los participantes fueron informados de la posibilidad de
que sus respuestas al cuestionario fueran revisadas para
auditoría por personal autorizado de CEDIMAT u otra entidad
internacional o de la República Dominicana, que cumplieran
con las mismas reglas de confidencialidad. Todas las entrevistas
fueron hechas de manera privada, y las respuestas fueron
confidenciales y anónimas.
ARTICULO ORIGINAL - INVESTIGACIÓN
RESULTADOS
El total de la muestra dentro del Estudio HbA1c fue de
100 pacientes. La distribución por sexo fue de 38 para sexo
femenino y 62 para sexo masculino, lo que corresponde a 38 y
62 por ciento respectivamente. La edad promedio fue de 60.3
años con una desviación estándar de 10.9.
Del total de la muestra, el 65 por ciento de los pacientes
presentaron un IMC >25kg/m2; de estos 44 pacientes
presentaban sobrepeso (67.7 %), y 21 pacientes presentaban
obesidad, de los cuales 17 pacientes tenían obesidad grado I
(26.2%) y 4 pacientes grado II (6.2 %). El promedio de HbA1c fue de 6.4 por ciento con una desviación
estándar de 1.5; y la glicemia en ayuna de 93 mg/dl con una
desviación estándar de 39.2 mg/dl. La muestra fue agrupada
según los niveles de HbA1c de acuerdo a los lineamientos
actuales de la ADA (American Diabetes Asociation) en ˂5.7
(aquellos pacientes no diabéticos); 5.7-6.4 (pre-diabetes) y ≥6.5
(diabetes) donde 39, 28 y 33 por ciento de los pacientes se
encontraban en cada grupo respectivamente.
El diagnóstico de ingreso más frecuente fue por Síndrome
Coronario Agudo (SCA), representando el 59 por ciento, de
los cuales 44 por ciento fue por angina inestable, 8 por ciento
IAMSTE y 7 por ciento IAMNSTE. En orden de frecuencia un 13
por ciento presentaban angiotomografía positiva para EAC al
momento del estudio, 9 por ciento presentaba angina estable, 9
por ciento prueba de esfuerzo positiva y 3 por ciento ingresaron
para un cateterismo diagnóstico prequirúrgico.
La HTA fue la comorbilidad más frecuente, donde un 85 por
ciento de los pacientes la presentaban. En segundo lugar está
la diabetes mellitus con 40 por ciento; de la cual 39 por ciento
era tipo II y 1 por ciento tipo I. El 33 por ciento de los pacientes
tenían historia de dislipidemia.
En la historia cardiovascular, 25 por ciento presentaban infarto
previo y 24 por ciento angioplastia coronaria transluminal
percutánea (ACTP) de la cual en el 17 por ciento era mayor de
6 meses y 7 por ciento menor de 6 meses. El 8 por ciento de los
pacientes refiere haber presentado arritmia alguna vez, ACV 7
por ciento, resucitación previa y cirugía de revascularización en
el 4 por ciento.
Para establecer un punto de corte en donde se conste que la
población pre-diabética también es una población en riesgo; se
procedió a dividir la muestra de acuerdo a los niveles de HbA1c
en dos grupos: ˂ 5.7 por ciento y ≥5.7 por ciento; buscando
diferencias significativas entre cada variable y utilizando un
valor de p <0.05. No encontramos diferencias significativas
entre los grupos, con excepción del sexo, nivel de glucemias en
ayuna, el promedio de HbA1c, grado de obesidad, Antecedentes
de HTA y que el paciente fuese o no diabético obteniéndose
valores de p de 0.042, 0.0001, 0.0001, 0.009, 0.003 y 0.0001
respectivamente.
El número de vasos lesionados descritos por angiografía
que presentaban los pacientes fue: 19 por ciento, lesión de un
vaso, 16 por ciento presentaban 2 vasos afectados y el 39 por
ciento de la muestra presentaba enfermedad multivasos (EMV)
es decir 3 o más vasos afectados, el resto se consideró como
enfermedad no obstructiva (ENO). Sin embargo, a pesar de la
EMV, la mayoría de los pacientes tenían buenos lechos distales
(89%) versus 11 por ciento que presentaban lechos distales <
2mm (malos lechos). (Ver cuadro I)
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6
Cuadro I. Características sociodemográficas y clínicas de pacientes sometidos a coronariografía según niveles de HbA1c en CEDIMAT
período Abril-Junio 2010.
Rango de Hemoglobina Glucosilada
Edad
Sexo
<5.7
≥5.7
Total
Valor de p
58.9±12.3
61.1±10.1
60.3±10.1
0.338
Femenino
10
28
38
0.042
Masculino
29
33
62
IMC
25.7±4.6
27.7±3.6
26.9±4.1
0.028
87.9±10.9
121.5±44.9
108.4±39.2
0.000
5.2±0.5
7.1±1.4
6.4±1.5
0.000
Normal
21
14
35
Sobrepeso
13
31
44
Grado I
3
14
17
Grado II
2
2
4
Glucemia en ayunas
Hemoglobina glucosilada
Grado de Obesidad
0.009
Diagnóstico de Ingreso
0.495
Angina Estable
Angina Inestable
3
6
9
14
30
44
IAMNSTE
5
2
7
IAMSTE
4
4
8
Prueba de Esfuerzo
Positiva
2
7
9
AngioTAC positiva
5
8
13
Diagnostico pre-Qx
Otro
Hipertensión Arterial
2
1
3
10
14
24
28
57
85
0.003
Diabetes Mellitus tipo I
0
1
1
0.422
Diabetes Mellitus tipo II
5
34
39
0.000
Insuficiencia Renal
1
3
4
0.558
Paciente en programa de Diálisis
1
0
1
0.209
11
22
33
0.415
Tabaquismo
3
5
8
0.928
Antec. de Obesidad
0
3
3
0.160
Otro
9
9
18
0.291
Historia de IAM
7
18
25
0.193
Cirugía de revascularización coronaria previa
0
4
4
0.103
Angioplastia de menos de 6 meses
3
4
7
0.828
Angioplastia de más de 6 meses
7
10
17
0.840
Arritmia cardiaca previa
3
5
8
0.928
Resucitación cardiopulmonar previa
1
3
4
0.558
Accidente Vasculocerebral previa
1
6
7
0.164
Otro antecedente cardiovascular previo
9
Alteración de niveles de colesterol
Cantidad de vasos afectados
7
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
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8
17
0.196
0.371
ARTICULO ORIGINAL - INVESTIGACIÓN
ENO
10
16
26
1 vaso
8
11
19
2 vasos
5
11
16
16
23
39
˂ 2 mm
3
8
11
≥ 2 mm
36
53
89
EMV
Lechos distales
0.398
Syntax score
0.547
< 22
13
17
30
≥ 22
16
28
44
Se observó que la prevalencia de enfermedad coronaria fue
relativamente m{as alta entre los pacientes con HbA1c ≥ 5.7 por
ciento que en aquellos con HbA1c < 5.7 por ciento, encontrando
estenosis coronaria significativa (≥50%) en 45 pacientes (68.8%)
versus 29 pacientes (39.1%) respectivamente, con un valor de
p= 0.371.
Se describieron en total 271 lesiones en diferentes
localizaciones de acuerdo a la nomenclatura del BARI, sin
importar el grado de obstrucción de las lesiones. Las lesiones ≥
50 por ciento se consideraron clínicamente significativas; por lo
que las lesiones con menos de un 50 por ciento de obstrucción
fueron excluidas, quedando un total de 244 lesiones, que
corresponden a 74 pacientes.
Observamos que el segmento más afectado fue la porción
proximal de la arteria descendente anterior en 39.1 por ciento
seguida por su segmento medio en el 35.1 por ciento; así como
el segmento proximal de la coronaria derecha en 31.1 por ciento
y su segmento medio en 29.7 por ciento (ver cuadro II). De
acuerdo al tipo de lesión según la ACC/AHA las lesiones tipo B2
predominaron con un 45.9 por ciento; seguidas de las lesiones
tipo C con un 29.5 por ciento (ver cuadro III). El 56.3 por ciento
y 63.9 por ciento de las lesiones tipo B2 y C respectivamente
fueron encontradas en pacientes con niveles de HbA1c ≥ 5.7
(ver cuadro IV).
El promedio de obstrucción del total de las lesiones fue de
84.2 por ciento sin tener en cuenta la localización. Además, las
lesiones fueron agrupadas entre 50-79 por ciento y ≥80 por
ciento de acuerdo al punto de corte de HbA1c, observando que
en los pacientes con HbA1c ≥5.7 por ciento, el 64 por ciento de
las obstrucciones eran mayor de 80 por ciento (ver cuadro V).
Cuadro II. Localización y frecuencia de lesiones coronarias en
pacientes sometidos a coronariografía en CEDIMAT durante período
Abril-Junio 2010
Localización
n (%)
Segmento proximal descendente anterior
29 (39.2)
Segmento medio descendente anterior
26 (35.1)
Segmento proximal coronaria derecha
23 (31.1)
Segmento medio coronaria derecha
22 (29.7)
Segmento de primer ramo diagonal
20 (27.0)
Segmento proximal de circunfleja
18 (24.3)
Segmento primer ramo obtusa marginal
13 (17.6)
Segmento medio de circunfleja
12 (16.2)
Segmento distal de descendente anterior
11 (14.9)
Segmento distal de circunfleja
10 (13.5)
Segmento del segundo ramo diagonal
10 (13.5)
Segmento distal coronaria derecha
10 (13.5)
Segmento de segunda obtusa marginal
10 (13.5)
Segmento descendente posterior derecha
7 (9.5)
Segmento del tronco de coronaria izquierda
5 (6.8)
Conducto venoso
5 (6.8)
Segmento del ramo intermedio
4 (5.4)
Primer segmento posterolateral derecho
3 (4.1)
Segmento del primer ramo posterolateral izquierdo
2 (2.7)
Ramo diagonal
2 (2.7)
Segmento lateral del primer ramo obtusa marginal
1 (1.4)
Segmento lateral segunda obtusa marginal
1 (1.4)
Nota: El total de las lesiones corresponde a los pacientes con EAC
significativa (obstrucción ≥50%)
Cuadro III. Complejidad de las lesiones obstructivas de acuerdo
a la clasificación según la ACC/AHA de 100 pacientes sometidos a
coronariografía en CEDIMAT período Abril-Junio 2010
Clase
n (%)
A
14 (5.7)
B1
46 (18.9)
B2
112 (45.9)
C
72 (29.5)
Nota: El total de las lesiones corresponde a los pacientes con
EAC significativa (obstrucción ≥50%)
Cuadro IV. Asociación de niveles de HbA1c y complejidad de las
lesiones obstructivas según ACC/AHA en pacientes sometidos a
coronariografía en la unidad de hemodinamia de CEDIMAT*
HbA1c ˂5.7 (%)
HbA1c ≥5.7 (%)
A
6 (42.9)
8 (57.1)
B1
16 (34.8)
30 (65.2)
B2
49 (43.7)
63 (56.3)
C
26 (36.1)
46 (63.9)
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
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8
*Las lesiones ˂ 50 por ciento fueron excluidas de este análisis así como
los pacientes que sólo presentaban este tipo de lesiones
Cuadro V. Relación entre porcentaje de obstrucción y nivel de
HbA1c en las lesiones de pacientes sometidos a coronariografía
en la unidad de hemodinamia de CEDIMAT*
Obstrucción
50-79 %
HbA1c < 5.7 (%)
HbA1c ≥ 5.7 (%)
30 (50.0)
30 (50.0)
> 80 %
67 (36.4)
117 (63.5)
*Las lesiones ˂ 50 por ciento fueron excluidas de este análisis así como
los pacientes que sólo presentaban este tipo de lesiones
Con la finalidad de medir la carga de enfermedad arterial
coronaria de los pacientes en el estudio, se utilizó el Syntax
score como un índice que tuviese en cuenta la complejidad
de las lesiones. Se estableció un punto de corte de acuerdo al
estudio SYNTAX y al promedio de las lesiones según fuese ˂ 22
o ≥22, en donde observamos que 44 pacientes presentaban
un Syntax score ≥22 y 30 pacientes ˂ 22. Los grupos del Syntax
score fueron cruzados según los cortes de HbA1c observando
que 28 pacientes (62.2%) con Syntax score ≥22, tenían HbA1c
≥ 5.7 versus 55.2 por ciento con HbA1c ˂ 5.7 por ciento. Estas
diferencias no fueron significativas (p= 0.547). (Ver cuadro VI).
Cuadro VI. Relación entre complejidad de EAC y niveles de HbA1c de
acuerdo al Syntax Score en pacientes sometidos a coronariografía en
la unidad de hemodinamia de CEDIMAT
HbA1c < 5.7 (%)(n= 29)
HbA1c ≥ 5.7 (%)(n=
45)
Syntax < 22
13 (44.8%)
17 (37.8%)
Syntax ≥ 22
16 (55.2%)
28 (62.2%)
Nota: OR= 0.363, valor de p=0.547.
Se realizó un análisis de regresión lineal tomando como
variable independiente el nivel de HbA1c y como variable
dependiente el Syntax score en busca de obtener el tipo de
relación que existe entre ambas variables (ver fig.1). Se observó
que el grado de dispersión fue amplio para observar una
relación directa entre ambas variables.
No obstante, se identificó un perfil del paciente que llega a
CEDIMAT. Parece ser que el paciente con niveles de HbA1c >5.7
y mayor de 50 años es más propenso a presentar severidad
de EAC a mayores valores de HbA1c (R =0.41). La fuerza de la
asociación, sin embargo, es de R2 = 0.12, por lo que la HbA1c
impactó en un 12 por ciento la asociación.
Fig. 1. Relación del SYNTAX Score de acuerdo a nivel de HbA1c.
9
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
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Discusión
Al revisar varios estudios,14,22-28 podemos denotar la
similitud que presentan con nuestros datos, en cuanto a edad,
sexo, e IMC. Un estudio publicado en el año 2004 sobre los
niveles de HbA1c y futuros eventos cardiovasculares entre
mujeres sin DM o con niveles elevados de HbA1c se presentó
una edad media de 60.5 ±8.6 y un índice de masa corporal (IMC)
que osciló entre 26.5 ±4.9.22 En el estudio DIAD (Detection of
Ischemia in Asymptomatic Diabetics), la edad observada fue de
60.7 ±6.7, el IMC 31.1 ±6.5 y la HbA1c 7.2 ± 1.6.23
Es importante destacar que el 44 por ciento de los pacientes
de nuestro estudio presentaron sobrepeso, el cual fue más
frecuente en varones y el grado de obesidad (IMC ≥30 kg/m2)
fue más común en las mujeres; ambas características se asocian
con un valor de p de 0.009, cuando lo comparamos con HbA1c
≥5.7 por ciento.
En el estudio de Framingham29 diseñado para brindarle al
clínico una orientación en el campo de la prevención primaria
de aterosclerosis. A pesar de que se orientó a estimar el riesgo
absoluto en relación con enfermedad coronaria, posee el
enorme valor de su diseño y el tamaño de la muestra, los cuales
permiten estimaciones precisas en cuanto al riesgo anual de
enfermedad coronaria. El factor principal lo constituye la edad; y
tanto para el valor del colesterol total como para el tabaquismo,
el puntaje es mayor cuanto más joven sea el sujeto, en el
entendido de que los años de exposición a estas condiciones
nocivas determinan un mayor impacto de las lesiones
coronarias. Además de los factores de riesgo ya aludidos, se
toman en cuenta el valor del colesterol HDL y la cifra de presión
arterial sistólica. En nuestro estudio utilizamos parámetros, a
través de un cuestionario riguroso y de la revisión del expediente
clínico para saber cuáles riesgos tienen los pacientes sometidos
a coronariografía en la unidad de hemodinamia de CEDIMAT; y
determinamos así una fuerte correlación (un valor de p= 0.003)
entre hipertensión y niveles de HbA1c, es decir que el 93.4 por
ciento de los pacientes con niveles elevados de HbA1c (≥5.7%)
presentan hipertensión versus 71.7 por ciento.
Un estudio publicado en Buenos Aires, Argentina por
Lowenstein D y colaboradores sobre la utilidad de la HbA1c
como predictor de morbimortalidad en pacientes con DM
tipo II sometidos a cirugía de revascularización coronaria,13
también se observaron datos similares a nuestro estudio. Del
total de la muestra el 85 por ciento los pacientes eran de sexo
masculino, la edad media fue de 63 ±8 años, la HbA1c 6.7 por
ciento y el IMC fue de 28 ±4 kg/m2. El 90.8 por ciento de los
pacientes resultaron hipertensos, con IAM previo en 38.4 por
ciento y además el 83.2 por ciento presentaron lesión severa
de 3 vasos.13 A pesar de que la población con cirugía de
revascularización coronaria (CRVC) en nuestro estudio fue baja;
de los 4 pacientes que presentaron CRVC, en todos se observó
HbA1c ≥5.7 por ciento.
Además observamos una fuerte correlación entre DM
conocida y niveles de HbA1c. Aproximadamente 5 por ciento
de los pacientes sin diagnóstico previo de DM presentan una
glicemia en ayuna ˂ 110 mg/dL pero con HbA1c ≥ 6.5 por
ciento versus 20 por ciento de los pacientes con diagnóstico de
ARTICULO ORIGINAL - INVESTIGACIÓN
DM (valor de p= 0.001). De acuerdo a estos valores podemos
decir que entre la muestra estudiada existen pacientes con
nuevo diagnóstico de DM según los lineamientos de la ADA.
En relación a los factores de riesgo también observamos
que de los pacientes diabéticos estudiados el 35 por ciento
presentó HbA1c ≥ 5.7 por ciento (OR=0.11; IC 95%: 0.003, 0.35
y p=0.00002) y cuando establecimos un punto de corte menos
estricto el 28 por ciento presentó HbA1c ≥ 6.5 por ciento
(OR=0.04; IC 95%: 0.01, 0.14 y p=0.00001) lo que nos sugiere
que los pacientes diabéticos que acuden a realizarse estudios
en el departamento de hemodinamia de CEDIMAT, están mal
controlados.
En Abril del 2010, en nuestro país se publicó un estudio
sobre la prevalencia de EAC en pacientes sometidos a cirugía
valvular en el instituto dominicano de cardiología. Durante
una recopilación de pacientes de aproximadamente 7 años,
observaron que el 20.6 por ciento de los pacientes estudiados
tenían enfermedad coronaria; que el sexo femenino fue el
menos afectado (18%), la HTA fue el factor de riesgo más
asociado (71.4%) y que los segmentos coronarios más afectado
fueron la coronaria derecha (57.1%) y la arteria descendente
anterior (41.8%).24 Nosotros observamos datos similares,
pues las mujeres se presentaron en menor proporción que
los hombres (38% vs 62%) y la HTA (85%) fue el antecedente
personal patológico más frecuente del total de la muestra. Los
principales segmentos afectados fueron: la porción proximal y
media de la arteria descendente anterior, la cual representó el
74.3 por ciento de las lesiones y el 60.8 por ciento correspondían
a los segmentos: proximal y medio de la coronaria derecha. Es
importante mencionar que las lesiones obstructivas severas (≥
80%) fueron más frecuentes en los pacientes con HbA1c ≥5.7
por ciento (63.5 vs 36.4%) y que las mismas eran de complejidad
moderada a severa.
Kornowski y Fuchs14 publicaron, que obtener un nivel de
HbA1c menor a 7 por ciento se asocia con una mejoría en la
evolución a largo plazo de los pacientes diabéticos sometidos a
intervención coronaria percutánea. Dicho estudio incluyó a 179
pacientes diabéticos y a 60 pacientes no diabéticos sometidos
a angioplastía coronaria de manera electiva. En los pacientes
diabéticos que tuvieron un control óptimo de la glucemia
(HbA1c ˂ 7%) se observó una tasa de revascularización de
15 por ciento a los 12 meses, similar a la encontrada en no
diabéticos (18%). En contraste, los pacientes con HbA1c mayor
a 7 por ciento, presentaron una tasa de revascularización de 34
por ciento (p = 0.02).
Aunque los factores que determinan la peor evolución
tras las ACTP en los pacientes diabéticos son múltiples, se ha
demostrado que presentan una mayor incidencia de reestenosis
(el 62 frente al 30%) y una mayor necesidad de nueva ACTP y
cirugía de derivación aortocoronaria.10 En nuestro estudio el 24
por ciento de los pacientes tenían ACTP previo; y al momento
de analizar las angioplastías previas observamos que algunos
pacientes tenían mayor cantidad de lesiones; tres o más vasos,
en comparación de las lesiones presentadas al momento de la
inclusión del paciente a nuestro estudio. Además dos pacientes
presentaron cierto grado de reoclusión en aquellos stents
colocados en un tiempo menor de seis meses, ambos asociados
a niveles elevados de HbA1c.
En angiografías seriadas pos-ACTP se ha demostrado una
mayor progresión de la ateroesclerosis con aparición de nuevas
lesiones, tanto en los vasos tratados como en los no tratados. En
un estudio con 248 pacientes a los que se repitió la angiografía
tras un seguimiento medio de 250 días pos-ACTP se observó
que en los diabéticos aparecían nuevas estenosis coronarias en
el 16.9 por ciento de los vasos tratados y en el 13.2 por ciento de
los vasos no tratados, significativamente más frecuente que en
los no diabéticos (el 12.7 y el 7.3%, respectivamente).28
La aparición de las endoprótesis coronarias ha supuesto una
clara mejoría de los resultados angiográficos, con una menor
incidencia de reestenosis y complicaciones clínicas. El beneficio
se ha observado tanto en la población general como en el
subgrupo de pacientes diabéticos.28-9 Con respecto a la
ACTP convencional, la utilización de endoprótesis en
pacientes diabéticos consigue una reducción significativa
en la incidencia de reestenosis (del 59 al 29%; p < 0,001),
muerte o IAM no fatal (el 14.8 frente al 26.0%; p = 0.02)
y necesidad de nueva revascularización (el 35.4 frente al
52.1%; p = 0.001).28-9 Los resultados observados en nuestro
estudio pudieron haber sido influenciados por el hecho
de que algunos pacientes ya habían sido intervenidos
por medio de endoprótesis percutánea pudiendo reducir
la carga de enfermedad y enlenteciendo la progresión de
reestenosis, y por ende un Syntax score más bajo.
La característica más importante del Syntax score para ser
enfatizada es que se enfoca en la anatomía de la vasculatura
coronaria y no en un plan de tratamiento; tomando en cuenta
la complejidad de la lesión coronaria y así obtener evidencia
basada en las guías de EAC para seleccionar una técnica
de revascularización óptima (ICP o CRVC). El Syntax ha sido
desarrollado basado en: el puntaje de Leaman (el cual se basa
en la severidad del diámetro luminal estrechado y valorado de
acuerdo al flujo sanguíneo usual del ventrículo izquierdo en
cada vaso o segmento de vasos), el sistema de clasificación de
lesiones ACC/AHA, un sistema de clasificación de la oclusión
total, la bifurcación de la lesión según el sistema de Medina
y el grado de angulación de la lesión (˂ o ≥ 70%).30 Al tomar
un punto de corte de Syntax score ≥ 22, observamos que 28
pacientes para un 62.2 por ciento presentaron niveles elevados
de HbA1c ≥5.7 y lesiones de gran complejidad. También se
observó que un paciente con Syntax score mayor de 15.7, HbA1c
≥5.7 y edad >50 años es más propenso a presentar severidad
de EAC a mayores niveles de HbA1c (R =0.41); sin embargo, la
fuerza de la asociación es débil. Debido a que la HbA1c explica
un 12 por ciento de la asociación, se deben tomar en cuenta,
otros factores de riesgo tales como: colesterol, triglicéridos,
diabetes, entre otras comorbilidades; los cuales componen el
88 por ciento de responsabilidad de la EAC.
Cabe destacar que a pesar de que nuestra hipótesis nula
no fue rechazada, se observó que el 68.8 por ciento de los
pacientes con niveles de HbA1c ≥ 5.7 presentan enfermedad
coronaria obstructiva (≥ 50%). Además, si utilizamos como
punto de corte para el nivel de HbA1c ≥ 5.7 (pre-diabetes
y diabetes) en pacientes mayores de 50 años, el control en
la reducción de los niveles de HbA1c impacta en un 12 por
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10
ciento de EAC. Posiblemente, con un aumento de la muestra la
asociación incrementaría su porcentaje; por lo que estudios que
abarquen un mayor número de pacientes se hacen necesarios
para rechazar la hipótesis nula planteada en nuestro estudio.
Las limitaciones radican en ser un estudio observacional,
descriptivo, transversal, puede estar presente el sesgo
incidencia-prevalencia, es decir que los pacientes pudieran haber
presentado el factor de riesgo después de haberse desarrollado
la enfermedad, confundiendo así la posible asociación entre
los dos parámetros de estudio (HbA1c y EAC). Por lo tanto, se
necesitan de estudios prospectivos que incluyan por lo menos
tres veces la cantidad de pacientes estudiados en nuestra serie
(n=300). Aun así, entendemos que este es el primer estudio que
se realiza en el país para estudiar la asociación entre HbA1c y
EAC, y que la proyección de la relación entre ambos factores es
directamente proporcional en personas mayores de 50 años. De
mantenerse la fuerza de la asociación observada sugiere que
por sí sola la HbA1c no es suficiente para predecir severidad
de la EAC y que por lo tanto se necesitan realizar estudios de
base poblacional que incluyan otros factores relacionados con
la fisiopatología de la enfermedad y que permitan identificar el
riesgo atribuible de cada componente estudiado.
Conclusión
El principal propósito de la investigación ha sido establecer
asociación entre hemoglobina glucosilada y enfermedad
arterial coronaria; y aportar un trabajo que permita abrirle las
puertas a estudios posteriores. Recopilando un total de 100
pacientes, observamos que el diagnóstico de ingreso más
frecuente en la unidad de hemodinamia de CEDIMAT es el
síndrome coronario agudo de tipo angina inestable. El 50.8 por
ciento de los pacientes con HbA1c ≥ 5.7 presentaron sobrepeso.
El 61 por ciento de los pacientes presentaban niveles elevados
de HbA1c, por lo que según los rangos actuales de la ADA
28 por ciento son pre-diabéticos y 33 por ciento diabéticos.
La comorbilidad más frecuente fue la hipertensión arterial,
presentándose en el 85 por ciento de los casos y además
relacionándose con niveles elevados de HbA1c ≥5.7 en 57
pacientes (93.4%). Treinta y nueve pacientes presentaban por
angiografía 3 o más vasos afectados, de los cuales 44 porciento
tenían HbA1c ≥5.7 por ciento. Además 68.8 por ciento de
los pacientes con enfermedad coronaria obstructiva (≥50%)
presentaban niveles elevados de HbA1c (≥5.7%). Los vasos más
afectados en la mayoría de los pacientes son los segmentos:
proximal y medio de la descendente anterior.
Los pacientes que recibe la unidad de hemodinamia de
CEDIMAT presentan lesiones de moderadas a severas, con
un porcentaje de obstrucción mayor del 80 por ciento; y un
promedio de Syntax score de 22 lo que se asocia a mayor
complejidad de las lesiones. Además, los pacientes mayores de
50 años y HbA1c > 5.7 por ciento, presentan una asociación de
12 por ciento para EAC. Niveles elevados de HbA1c (≥ 5.7%) por
sí solos no son fuertes predictores de EAC, pero parece ser que
en presencia de otros factores de riesgo (HTA, DM, dislipidemia,
etc), su valor predictivo aumenta.
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Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
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12
USO DE LA ERITROPOYETINA EN LOS PACIENTES
SOMETIDOS A DIÁLISIS
Saldaña, 2Alba y Rodríguez De R, 3Claridania. M.D
1
Resumen
Estudio descriptivo de corte transversal, cuyo propósito
fue conocer las características personales y calidad de vida
de pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento
sustitutivo con hemodiálisis . El grupo de estudio estuvo
constituido por 58 pacientes de los centros de diálisis de la ciudad
de Santo Domingo D.N. Hospital Luis Eduardo Aybar y Padre
Billini , Santiago Hospital Cabral y Báez y san pedro de macoris,
hospital Antonio Musa. La calidad de vida se midió a través del
cuestionario genérico de salud SF-36. Aproximadamente los
pacientes tenían entre 23 y 62 años, la distribución por sexo fue
prácticamente de 45 % mujeres y 55 % hombres, un 30 % de
los sujetos se declararon con parejas estables , un 55 % poseía
baja escolaridad y un 65% se dedicaban a un oficio. El valor más
alto de calidad de vida fue 81,8 y el más bajo 3,25. Por lo que se
pudo concluir que aproximadamente un 48% casi la mitad de
las personas encuestadas tenía una calidad de vida por sobre el
nivel promedio, después de iniciar la diálisis y haberle aplicado
la eritropoyetina.
Abstract
Cross sectional descriptive study whose purpose was to know
personal characteristics and quality of life of chronic renal
failure patients on haemodialysis as substitutive therapy. The
study group was 58 patients from three dialysis in a week, of 4
Hospital located in the Dominican Republic. The SF-36 generic
health questionnaire was used to measure quality of life. Almost
half of patients were 23 to 62 years old, had an equivalent
gender distribution, 30% of subjects declared coupled, more
than half had low schooling. Results showed that the highest
value for quality of life was 81.8 and the lowest, 3,25. We
conclude that almost half of inquired subjects had a quality of
life above average level, after begin the dialysis treatment and
have been applied the erythropoietin.
Keywords: Quality of life, renal failure, Haemodialysis
Palabras claves: Calidad de vida, insuficiencia renal,
hemodiálisis.
Introducción
En las ciencias de la salud los avances de la medicina han
hecho posible prolongar notablemente la vida, generando
un aumento importante de las personas con enfermedades
crónicas, Como es el tema que nos ocupa. Ya otros investigadores
como (Alvares y Badía, 1995). Estudiaron la posibilidad de
poner especial acento en la Calidad de Vida Relacionada con
Salud (CVRS) De aquí el interés por estudiar la calidad de vida
(C. de V.) en estos pacientes con enfermedad renal crónica
que se presentan a la Secretaría de Salud Pública en busca del
tratamiento para realizarse las dialisis mientras esperan por un
transplante renal.
Parecerá nuevo este concepto, sin embargo se remonta a
hipócrates, cuando decía “que tu alimento sea tu medicina”.
Aún así no podemos perder de vista la preocupación por el
desarrollo sistemático y científico de la conducta humana que
1 Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU) Rep. Dom.
2 Médico Internista, Médicina del Trabajo, Médico Salubrista, Jefe de Servicio de
Médicina del Trabajo del Hospital Salvador B. Gautier
3 Coodinadora Unidad de Post-Grado y Residencia Médicas Facultad ciencia de la
Salud (UNPHU) Rep. Dom.
13
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
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es relativamente reciente, la idea comienza a popularizarse en
la década del sesenta del milenio pasado, hasta convertirse
hoy en un concepto utilizado en ámbitos muy diversos, como
la salud, la educación, la economía, la política y el mundo de
los servicios en general, estúdios de (Gómez, 2000) revelan
grandes preocupaciones por la conducta humana en pacientes
con enfermedades crónicas.
Hasta los años 60, el creciente interés por conocer el bienestar
humano y la preocupación por las consecuencias de la
industrialización experimentada por la sociedad, hacen surgir
la necesidad de medir esta realidad a través de datos objetivos
(relacionados con las necesidades del individuo en salud,
educación, etc.) y en términos subjetivos mediante el análisis
de la percepción del individuo en cuanto a lo que considera su
nivel de bienestar.
La diferencia entre los indicadores objetivos y subjetivos
ARTICULO ORIGINAL - INVESTIGACIÓN
determinarían los componentes de la misma del individuo
(Palomino y López, 1999). Existe consenso entre los diversos
autores que han abordado el tema, que la C. de V. de que: “está
relacionada con las necesidades humanas, y que la evaluación
de ésta debe hacerse a través de datos objetivos y subjetivos
(Moreno, 1996)”.
En los años 80 el término calidad de vida se adoptó como un
concepto sensibilizador que podía ofrecer a los profesionales
de distintas disciplinas un lenguaje común y guiar las prácticas
de los servicios humanos, más orientados hacia la persona, su
autodeterminación y el logro de una mayor satisfacción con su
vida (Jiménez, 1998).
A lo largo de los 90 las preocupaciones en torno a la definición
y evaluación del concepto tuvieron un mayor carácter
Metodológico. Superadas estas inquietudes, el siglo XXI se
presenta como aquél en que el término calidad de vida no sólo
logrará las intenciones y acciones de individuos que gozan cada
vez de mayores posibilidades de elección y decisión y optan por
una vida de mayor calidad, sino también la humanización de la
médicina, de los servicios humanos en general, que se verán
obligados a adoptar técnicas para mejorar sus procedimientos,
en la medida que existiera un grupo de evaluadores de las
diferentes profesiones y en este contexto de las ciencias de
la salud, que analizarán sus resultados desde criterios de
excelencia como es el de calidad de vida (Croog y Levine, 1989).
Por otro lado partimos del estudio del uso de la
eritropoyectina, medicamento que se utiliza en los pacientes
dialisados debido a la presencia de una ánemis que se produce
en el intercambio realizado en la hemodialisis. De aqui el gran
deseo de presentar este trabajo,
Al revisar la Bibliografía encontramos que: La eritropoyetina
o EPO es una hormona glicoproteica producida en los seres
humanos en la corteza renal. También ha sido aislada en el
hígado, (sobre todo en fetos) cerebro y útero.
La eritropoyetina actúa cuando se une a un receptor celular
específico (EpoR).
La producción de eritropoyetina se estimula por la reducción
de oxígeno en las arterias renales. La eritropoyetina producida
en el riñón y la médula ósea estimula a las célula madre de la
médula ósea para que aumente la producción de eritrocitos
o glóbulos rojos. El papel paracrino de la eritropoyetina en el
cerebro y en el útero todavía no ha sido aclarado.
El gen que codifica a la eritropoyetina fue clonado en
1985 y ha sido inertado con éxito en cerdos para producir
artificialmente eritropoyetina recombinante. La EPO, se ha
utilizado en personas con cancer, tanto en niños como en
adultos. Otra sustancia parecida es la darbepoetina.
La EPO ha sido muy usada como droga prohibida o dopaje
en algunos deportes, sobre todo en el ciclismo, debido a que
aumenta el hematocrito y así el intercambio de oxígeno y la
resistencia al ejercicio físico.
La anemia (bajo recuento de eritrocitos) es una complicación
frecuente de la insuficiencia renal. La anemia provoca cansancio
y algunos problemas asociados con la insuficiencia renal. La
eritropoyetina (una hormona que aumenta la producción
de eritrocitos) sintética mejora este trastorno y se administra
a personas en diálisis (tratamiento con una máquina renal
artificial o por intercambio de líquidos a través del abdomen).
Material y Método
La administración de este medicamento
en personas
sometidas a diálisis, se estudió en cuatro hospitales de la
Republica Dominicana. Con la ayuda de la Sub-Secretaría de
Asistencia Social de la Secretaria de Salud Pública y Asistencia
Social, SESPAS, y la división de medicamentos de la SESPAS.
El uso de la eritropoyetina en estos pacientes y la donación
que realiza la SESPAS a él programa de diálisis a pacientes con
insuficiencia Renal, Motivó la realización de este trabajo , a través
de la revisión bibliográfica como marco teórico, distribuida en
capítulos, bajo el planteamiento del problema que se presenta
en estos usuarios,
Para confirmar las hipótesis propuestas, utilizamos
variables que nos llevaron a dar una explicación cualitativa y
cuantitativa sobre el uso de la eritropoyetina en los pacientes
sometidos a diálisis, utilizamos como universo, un grupo de
pacientes, dentro del grupo de Personas que se presentaron
al departamento de la Sub- Secretaría de Asistencia Social de
SESPAS, en busca del medicamento en el año 2005, los que
después de una evaluación por trabajo Social, se referían al
área, de Medicamentos de la SESPAS.
RESULTADOS Y Discusión
Periodo: 21 meses (Enero 2005 a Septiembre 2006).
Población Estudiada: 58 pacientes (26 femenino, 32
masculino).
Población excluida menor de 90 días de tratamiento
Edad promedio: 42 (23 –62)
Diabéticos: 15 (7 varones y 8 mujeres)
Hipertensos: 31 (19 varones y 12 mujeres)
Diabéticos e hipertensos: 9 (5 varones y 4 mujeres)
Enfermedades congénitas de Riñón: 3(1Varón y 2mujeres)
Tipo de diálisis: hemodiálisis:
Tiempo de hemodiálisis promedio: 60 meses (24 – 158)
Frecuencia dialítica: trisemanal
Horas de tratamiento hemodialítico/semana: 720 minutos/
semana
Dentro de los datos encontrados tenemos las características
personales de la población estudiada
presentadas a
continuación:
Los pacientes estudiados exhiben edades que oscilan entre
23 y 62 años de edad, el mayor número de pacientes 45,6% se
encuentra entre la población de adultos (33 y 42 años) y con
un 26,6% adulto mayor (53 años y más), siendo minoritario el
grupo de adultos jóvenes con un 17,8 (23 y 32 años). (Tabla No.
1A.)
Considerando el sexo, la proporción es muy similar, 45
% mujeres y 55 % hombres, En cuanto a la situación de vida
sexual, el 30 % se declara con pareja estable, y un 34% en unión
libre. Respecto al nivel de instrucción un 55,6% posee una baja
escolaridad, es decir analfabeto, educación básica completa e
incompleta. Del grupo en estudio un 88,9% declaró practicar
alguna religión. Un 65,2% refiere tener actividad laboral, y
un 100% de estos pacientes mantienen una ayuda de los
médicamentos por la SESPAS..
En relación a las principales causas de ingreso a hemodiálisis
tenemos:
Hipertensos: 31 (19 varones y 12 mujeres)
Diabéticos: 15 (7 varones y 8 mujeres)
Diabéticos e hipertensos: 9 (5 varones y 4 mujeres)
Enfermedades congénitas de Riñón: 3(1Varón y 2mujeres)
Un 51,8% corresponde a pacientes hipertenso, el 27.5%
nefropatía diabética, ambas un 15.5% a enfermedades
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
ISSN 0379-4857
14
congénitas un 5.2%
Se pudo observar que la distribución de la variable calidad
de vida es simétrica, ya que la mediana (44,6) es similar al
promedio (44,8), los cuartiles tienen distancias similares y el
gráfico de probabilidad normal nos dice que la mitad de las
personas encuestadas aproximadamente tienen una calidad de
vida por sobre el nivel del promedio. En una escala transformada
de 0 a 100, el puntaje encontrado con mayor calidad de vida fue
de 81,8, mientras que el valor más bajo fue de 3,25 puntos.
Dado que la variable dependiente se aproxima bastante
al modelo de la curva normal, se pueden aplicar los cálculos
de medidas de los modelos generales lineales, como la T de
student y regresión lineal con absoluta confianza.
En este estudio como explicaremos anteriormente, podemos
observar analizando la variable dependiente calidad de vida,
medida a través del cuestionario SF-36, y las dimensiones
que la componen, encontramos en el 50% de las personas
encuestadas una calidad de vida por sobre el promedio. Cuando
comparamos las 8 dimensiones que componen la escala, se
pudo observar que la función física, el rol emocional y el rol
social obtuvieron las puntuaciones más altas, mientras que el
rol físico, vitalidad y energía, y salud mental, las puntuaciones
más bajas. Esto demuestra el gran apoyo de las familias a
estos pacientes, que en todo momento lo vimos protegidos y
acompañados, por sus familiares.
Continuando con la Discusión de los resultados tenemos;
que la categoría función física alcanzó una media de 64,7% y
en el análisis de las variables de las hipótesis se detectó que un
76,7% de los pacientes tenía algún grado de limitación. Esto
puede deberse no sólo a la insuficiencia renal, sino también a
las complicaciones que desencadena esta patología.
Por ende, la actividad física que pueden realizar estos
pacientes siempre debe ser aconsejada en forma individual,
tomando en cuenta factores su situación clínica de salud,
edad, tipo de diálisis y las pReferencias de tratamiento que el
paciente elija. El rol físico alcanzó una de las medias más bajas
de la población en estudio, 23,6, En cuanto a su salud física en
más de un 70% de los pacientes declaró que esta interfiere en el
desempeño de su trabajo, lo que coincide con los resultados de
otros estudios similares y publicados en revistas de circulación
internacional, esto es, que cifras cercanas a las dos terceras
partes de los pacientes en diálisis no vuelven al trabajo que
realizaban antes del inicio de la insuficiencia renal crónica1.
El dolor referido en el 64,4% se presenta durante la sesión
de hemodiálisis y con posterioridad a ella. Durante la sesión
se presenta como contracturas o calambres musculares,
específicamente en extremidades inferiores, superiores y
dorso, seguidos por dolor abdominal y cefalea; posterior a ella
los dolores óseos, musculares, el síndrome del túnel carpiano,
cefalea y dolor abdominal son los más referidos por los
pacientes.
Si relacionamos la percepción de la salud general informada
por estos pacientes, y la autovaloración de su situación
personal respecto a las perspectivas de su salud en el futuro y la
resistencia a enfermar, podemos decir que ellos expresan que
es regular a baja, lo que es comprensible por la experiencia que
están enfrentando actualmente.
La vitalidad y la energía se encontraron en una de las
1Cusumano A. Registro Argentino 1994 y tendencias observadas en la población en
diálisis crónica. Rev de Nefrol, Dial y Traspl 43, 3-12, 1997.
15
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ISSN 0379-4857
medias más bajas de este estudio, lo que se relaciona con las
complicaciones crónicas que sufren estos pacientes, como
son los trastornos cardiovasculares presentados por el 80%,
anemia en un 90% de los casos y trastornos de la nutrición y
del metabolismo.
En relación a la función social, se pudo observar que la gran
mayoría de los pacientes no había cambiado sus redes sociales
al inicio de la enfermedad. De acuerdo a la entrevista con ellos,
se puede destacar una marcada diferencia entre los que viven
en sectores de clase media a media baja, quienes se sienten
mucho mas integrados a las actividades cotidianas, que los
residentes en sectores medio alto, quienes perciben una cierta
discriminación por parte de la comunidad.
Como se ha observado en este estudio, la familia, es
considerada por el paciente como una red de apoyo social con
ellos y con sus compañeros de enfermedad, lo que constituye
el pilar fundamental de apoyo al paciente con enfermedad
crónica, afirmación sostenida por el 100% de los pacientes.
Esto confirmaría que en la familia los pacientes se sienten
protegidos y acompañados, con lo cual sus miedos se disipan
y su angustia disminuye en función de la respuesta positiva
del apoyo social de su familia. Si esto no fuese así, el paciente,
además de sufrir la enfermedad que físicamente le disminuye,
podría ir espiritualmente perdiendo sus facultades esenciales
(de pertenencia, apoyo, energía, vitalidad, etc.) y alejándose
cada vez más de su personalidad anterior.
En cuanto el trato y la vivencia con la unidad de farmacos
del Departamento de compras de SESPAS, Con el Farmacéutico:
los pacientes afirman tener una buena atención, explicaciones
sobre el tratamiento y una buena información sobre su
enfermedad y como manejarla.
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Martínez F, Cusumano AM, Silva Anzao M, Duro
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Anexos
Tabla No. 1
Número de pacientes encuestados con insuficiencia Renal
Crónica Sometidos a hemodialisis y al uso de eritropoyetina
durante los meses de Enero 2005 a septiembre 2006. República
Domicana.
No. Total de
Encuestados
Pacientes
Hospital
%
H. José M. Cabral y
85
Báez (Santiago)
18
21.1.%
L. Eduardo Aybar
63
19
30.1%
Padre Billini
45
15
30.2%
6
50 %
58
28 %
Antonio Musa (San
12
Pedro de Macoris)
205
Fuente: Trabajo de grado Uso de la Eritropoyetina en los pacientes sometidos a dialisis,
Saldaña Alba.
Tabla No. 1a
Edad en el número de pacientes encuestados con
insuficiencia Renal Crónica Sometidos a hemodialisis y al uso de
eritropoyetina durante los meses de Enero 2005 a septiembre
2006. República Domicana
Edad
No. de Pacientes
23 - 32
10
17.8
33 - 42
26
45.6
43 - 52
15
26.4
53 y más
7
11.0
Fuente: Trabajo de grado Uso de la Eritropoyetina en los pacientes sometidos a dialisis,
Saldaña Alba.
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
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Gráfico No. 1a
Edad en el número de pacientes encuestados con insuficiencia Renal Crónica Sometidos a hemodiálisis y al uso de eritropoyetina
durante los meses de Enero 2005 a septiembre 2006. República Domicana.
Fuente: Tabla no. 1a
Tabla No. 2
Función Fisica de pacientes con insuficiencia Renal Crónica Sometidos a hemodialisis y al uso de eritropoyetina durante los meses
de Enero 2005 a septiembre 2006. República Domicana
N = 58
Si me limita
mucho
Si me
limita un
poco
No me
limita
nada
No.
%
No. %
No.
%
Esfuerzos intensos tales como correr,levantar objetos pesados, practicar deportes
agotadores
31
53.4
13
23.0
14
23.3
Esfuerzos moderados como mover una mesa, caminar más de una hora.
18
31.1
17
30.1
23
38.9
Levar o levantar fundas de compras
13
23.0
15
23.1
30
50.9
Subir varios pisos por la escalera
15
25.6
22
37.7
21
36.7
Subir un solo pisos por la escalera
8
14.4
10
17. 8
40
67.8
Agacharse o arrodillarse
11
20
14
24
33
56.6
Caminar tres cuadras
23
38.9
10
17.8
25
43.3
Caminar una cuadra
8
14.4
12
20.1
38
65.6
Bañarse o vestirse por si mismo
4
6.7
3
4.4
51
88.9
Caminar mas de tres cuadras
7
14.0
13
20.4
38
65.6
Función Fisica
Fuente: Cuestionario de Salud SF-36 en el trabajo de grado Uso de la Eritropoyetina en los pacientes sometidos a dialisis, Saldaña Alba.
Gráfico No. 2
Función Físico de pacientes con insuficiencia Renal Crónica Sometidos a hemodialisis y al uso de eritropoyetina durante los meses
de Enero 2005 a septiembre 2006. República Domicana
N = 58
Fuente: Tabla no. 2
17
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
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ARTICULO ORIGINAL - INVESTIGACIÓN
Tabla No. 5
Rol Social de pacientes con insuficiencia Renal Crónica Sometidos a hemodialisis y al uso de eritropoyetina durante los meses de
Enero 2005 a septiembre 2006. República Domicana
zN = 58
Nada
Rol Social
No
Un poco
Regular
Bastante
Mucho
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
Durante las últimas 4 semanas hasta que punto su salud física
o os problemas emocionales han dificultado sus actividades
15
sociales habituales, con la familia, amigos, vecinos u otras
personas
26.7
14
24.4
8
13.3.
16
28.9
5
6.7
Durante las últimas 4 semanas con que frecuencia la salud
fisica o los problemas emocionales le han dificultado su ha 6
dificultado sus actividades habituales o sociales.
10
20
34.4
11
20
16
28.7
5
6.7
Fuente: Cuestionario de Salud SF-36 en el trabajo de grado Uso de la Eritropoyetina en los pacientes sometidos a dialisis, Saldaña Alba.
Gráfico No. 5
Rol Social de pacientes con insuficiencia Renal Crónica Sometidos a hemodialisis y al uso de eritropoyetina durante los meses de
Enero 2005 a septiembre 2006. República Domicana
N = 58
Fuente: Tabla No. 5
Tabla No. 6
Dolor corporal y rol social de pacientes con insuficiencia Renal Crónica Sometidos a hemodiálisis y al uso de eritropoyetina durante
los meses de Enero 2005 a septiembre 2006. República Domicana
N = 58
Dolor Corporal
Nada
No
Un poco
%
No.
%
Regular
Bastante
Mucho
Tuvo dolor en alguna parte del cuerpo durante las
15
últimas 4 semanas
25.6
6
10
16
28.9
20
34.4
1
1.1
durante las últimas 4 semanas hasta qué punto el dolor
16
le ha dificultado su trabajo habitual
28.9
10
16.7
8
13.3
21
36.7
3
4.4
Fuente: Cuestionario de Salud SF-36 en el trabajo de grado Uso de la Eritropoyetina en los pacientes sometidos a dialisis, Saldaña Alba.
Gráfico No. 6
Dolor corporal y rol social de pacientes con insuficiencia Renal Crónica Sometidos a hemodiálisis y al uso de eritropoyetina durante
los meses de Enero 2005 a septiembre 2006. República Domicana
N = 58
¿Tuvo dolor? en alguna parte del cuerpo durante las últimas 4 semanas
Fuente: Tabla no. 6
Gráfico No. 6
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
ISSN 0379-4857
18
Dolor corporal y rol social de pacientes con insuficiencia Renal Crónica Sometidos a hemodiálisis y al uso de eritropoyetina durante
los meses de Enero 2005 a septiembre 2006. República Domicana
N = 58
Hasta qué punto el dolor le ha dificultado su trabajo habitual durante las últimas 4 semanas
Fuente: tabla No. 6
Tabla No. 7
Salud Mental de pacientes con insuficiencia Renal Crónica Sometidos a hemodialisis y al uso de eritropoyetina durante los meses
de Enero 2005 a septiembre 2006. República Domicana
N = 58
Energía y Vitalidad
Siempre
No
Casi siempre
Algunas veces
Sólo alguna vez Nunca
%
No
%
No
%
No
%
No
Se sintió lleno de Vitalidad
8
13.3
15
26.7
22
37.8
8
14.4
5
%
7.8
Tuvo mucha energía
7
12.2
15
25.6
21
36.7
11
18.9
4
6.7
Se sintió Agotado
4
6.7
22
37.8
26
45,6
4
6.7
2
3.3
Se sintió cansado
5
8.9
21
35.6
25
44.4
5
7.8
2
3.3
Fuente: Cuestionario de Salud SF-36 en el trabajo de grado Uso de la Eritropoyetina en los pacientes sometidos a diálisis, Saldaña Alba.
Gráfico No . 7
Salud Mental de pacientes con insuficiencia Renal Crónica Sometidos a hemodiálisis y al uso de eritropoyetina durante los meses
de Enero 2005 a septiembre 2006. República Domicana
N = 58
Se sintió lleno de Vitalidad
Fuente : Tabla No . 7
20
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
ISSN 0379-4857
ARTICULO ORIGINAL - INVESTIGACIÓN
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
ISSN 0379-4857
21
ESTUDIO DE LA COMERCIALIZACIÓN Y USO
DE LOS PRODUCTOS HERBALES DE MAYOR
Chung-yu Lin, 2Eugenio Román, 3Margarita Peralta
1
Resumen
El objetivo de esta investigación ha sido estudiar la
comercialización y el uso de los Suplementos Herbales de
más consumo en la Rep. Dom. El mismo incluye el estudio
de sus constituyentes químicos, efectos farmacológicos,
estudios clínicos, efectos adversos, interacciones con otras
drogas, indicaciones, precauciones, dosis, uso tradicional y el
clínicamente recomendado, a través de la revisión bibliográfica
sistemática.
El estudio revela que los productos herbales se comercializan
de manera inadecuada en el país, centrando ésta en la promoción
y venta, sin mencionar que éstos pueden tener efectos adversos
e interacciones. Muchos de los usos promovidos por hierbas no
cuentan con las investigaciones científicas que lo avalen y se
comercializan sin ningún tipo de control.
Palabras Claves: Plantas Medicinales
Herbales, Comercialización y Regulación
,Suplementos
Introducción
El uso médico de la herbolaria en su forma natural, es
decir no procesada empezó sin dudas cuando los primeros
seres inteligentes notaron que ciertas plantas alimenticias
modificaban funciones particulares, como la actividad
intestinal o el estado de ánimo. Las civilizaciones humanas
fueron recopilando estas observaciones para que el consumo
de hierbas llegara a convertirse en una tradición cultural
importante. El uso de hierbas con fines terapéuticos es
frecuente en las costumbres tradicionales de todas las culturas.
La comercialización de productos herbales se ha incrementado
en los últimos años en el país, diversas marcas de estos
suplementos son reconocibles en diferentes puntos de ventas,
pero la base de conocimientos basados en estudios científicos
de estos productos no ha crecido en la proporción de su uso.
La promoción está centrada en los poderes curativos de
las plantas o de las ventajas de los productos botánicos en
comparación con las drogas convencionales, sin incluir los
efectos adversos que pueden tener esos productos herbales.
Los productos herbales se comercializan como alimentos
Abstract
The objective of this investigation has been to study the
commercialization and uses of the most consumed Herbal
Supplements in Dominican Republic. This includes the study
of their chemical compounds, pharmacological effects,
clinical studies, adverse effects, interactions with other drugs,
indications, precautions, doses, traditional use and the clinically
recommended, with a method of systematic bibliographic
revision.
The study reveals that herbal products have an inadequate
commercialization in the country, there is a lot of interest
in the promotion and sales, without mentioning that these
products may cause adverse effects and interactions. Many of
the promoted uses of the herbs don’t have the scientific studies
to support them and they are selling in a lot of places without
any kind of control.
Key Words: Medicinal Plants,
Commercialization and Regulation
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
ISSN 0379-4857
Supplements,
o suplementos dietéticos, no como fármacos que necesitan
años de investigación y desarrollo, ofertándose al público en
farmacias, supermercados, gimnasios y vendedores particulares.
La Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social
(SESPAS) a través de la Ley General de Salud 42-01 y las Normas
para el Registro Sanitario de Medicamentos Naturales y
Homeopáticos contempla la regulación de la comercialización
de los productos herbales.
El desarrollo de este trabajo de investigación tiene como
finalidad beneficiar a la población que consume estos
productos, brindando información científica acerca de su
composición, acción farmacológica, efectos adversos, forma de
administración, dosis e interacciones, a través del estudio de
la comercialización y uso de los productos herbales de mayor
venta en Rep. Dom.
Material y Método
Esta investigación fue realizada basándose en el estudio
de productos herbales clasificados en el sistema arancelario
dominicano como productos naturales. Se estudió el volumen
1 Licda. en Farmacia, Escuela de Farmacia, Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña(UNPHU).
-Santo Domingo, República Dominicana
2 Licda. en Farmacia, Escuela de Farmacia, Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña.(UNPHU).
-Santo Domingo, República Dominicana
3 Licda. en Farmacia, Escuela de Farmacia, Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU).
-Santo Domingo, República Dominicana
22
Herbal
ARTICULO ORIGINAL - INVESTIGACIÓN
de comercialización de éstos por un período de diez (10)
años, analizando el comportamiento anual de los renglones
de comercialización y la distribución porcentual de éstos,
incluyendo los diferentes tipos de suplementos deportivos y los
suplementos usados en la disfunción sexual.
Para la recolección de información sobre la comercialización
de los productos naturales importados se seleccionó la
Dirección General de Aduanas, agencias importadoras y
centros de distribución, que fueron las áreas donde se centró
la investigación. Asimismo con el desarrollo de una encuesta
se determinaron los productos herbales de mayor consumo,
identificando las formas farmacéuticas y constituyentes de estos
productos. Mediante visitas a instituciones gubernamentales
se identificó el marco legal a través del cual se rige la
comercialización de productos herbales de importación.
Para la selección de la muestra se establecieron las
características de un producto natural que cumpliera con las
siguientes especificaciones: Constituida por hierba procesada.
Formulado a base de una sola especie de hierba.
De administración oral.
Roturado como suplemento dietético.
Producto que cumpla con los requisitos legales de importación
dominicano.
Comercializados legalmente.
Se realizó una revisión bibliográfica apoyada en una
documentación conformada por libros, revistas científicas
como Journal of the American Medical Association (JAMA), The
Lancet, British Medical Journal (BMJ), New England Journal of
Medicine (NEJM), y sitios de Internet especializados en este
tema como son MedLine, Mayo Clinic y Kent Hospital. Las
Bibliografías consultadas basadas en evidencias científicas
concretas, recientes y actualizadas.
Con el análisis de las informaciones provenientes de la
encuesta, los datos recolectados durante las visitas técnicas,
el estudio de los registros de comercialización de productos
herbales y a través de la revisión bibliográfica, se obtuvieron los
resultados.
RESULTADOS Y Discusión
Se determinó que la importación de los suplementos
nutricionales durante el período 1994-2003 fue de US$
3,526,567.15. El año de mayor importación ocurrió en el 2000
ascendente a US$ 638,340.43 y el año de menor volumen se
registró en el 2003 con un valor de US$ 131,018.37.
El renglón de vitaminas y minerales fue el de mayor volumen
de importación en el período 1994-2003 con una distribución
porcentual de 55.85%, seguido por los suplementos deportivos
(17.81%), las hierbas (16.43%), los suplementos para la
disfunción sexual (8.47%) y por último los alimentos funci
onales con 1.44%.
Las vitaminas y minerales en el transcurso del período
estudiado presentan una tendencia relativamente estable,
mientras los suplementos deportivos y los productos para la
disfunción sexual registran una tendencia alcista. Las hierbas
experimentaron una trayectoria hacia la baja, mientras que los
alimentos funcionales registraron un ligero aumento.
Entre los suplementos deportivos, los identificados para bajar
de peso fueron los de mayor volumen de importación con
70.41%, mientras los suplementos para ganar peso tuvieron
29.59%. Los constituyentes de mayor presencia en los productos
promovidos para la reducción de peso son: Vitaminas y
minerales, Chromium piccolinate, Ephedra, Acido hidroxicítrico
(Garcinia cambogia), Faseolamina, Té verde, Guaraná, corteza
de Sauce blanco (White Willow).
Entre los suplementos para la disfunción sexual, los utilizados
por el sexo masculino fueron los de mayor importación con un
67.58%. Los suplementos para la disfunción sexual en la mujer
ocupan los 32.42% restantes. Los constituyentes de mayor
presencia en los productos para la disfunción sexual masculina
son: Vitaminas y minerales, Yohimbe, Ginseng siberiano, Saw
palmetto y Adrostenedione.
Los productos herbales de mayor consumo en Santo Domingo
fueron: Ginseng, Ginko, Uña de Gato, Yohimbe, Ephedra,
Echinacea, Valeriana, Cáscara sagrada, Saw palmetto, Aloe Vera,
Kava kava, Hierba de San Juan, Manzanilla, Ajo, Noni.
Diez (10) de los productos herbales de los 15 seleccionados
como de mayor venta en R.D. son efectivos para tratar alguna
condición de salud. Diez y nueve (19) de los usos de las hierbas
son avalados para tratar alguna enfermedad en más de 42 usos
promovidos.
De las 15 plantas seleccionadas, todas pueden producir
efectos adversos. El 73.33% afectan al sistema nervioso central,
el 60% al tracto gastro-intestinal y al sistema inmunitario
respectivamente.
Todas las plantas seleccionadas pueden presentan
interacciones farmacológicas con otras drogas. El 33.33% de
las plantas interactúan con fármacos con características de los
antiagregantes plaquetarios, el 26.67% interfieren con drogas
depresoras y antidepresoras del sistema nervioso central (SNC)
respectivamente.
Las cápsulas constituyen la forma farmacéutica de
presentación más común de los productos herbales,
encontrándose en un 100% de los productos seleccionados
disponibles en el mercado.
La Ley General de Salud No. 42-01 y las Normas para el Registro
Sanitario de Medicamentos Naturales y Homeopáticos, regulan
las actividades referidas a la solicitud, trámite, requisitos legales
y técnicos de los productos herbales y su comercialización en el
mercado dominicano.
En materia de legislación de fitomedicamentos, los países
que mejor han estudiado el tema son Alemania, Francia e
Inglaterra, ya que en Estados Unidos la FDA no se ha expedido
aún y considera a las plantas medicinales como suplementos
dietéticos.
La FDA de EE.UU. obliga que a los fármacos éticos se les
someta a evaluaciones de seguridad y eficacia antes ser
comercializados, requisito que no se aplica para las hierbas y
productos fitoterapéuticos, porque éstos no son considerados
drogas, mientras no se comercialicen para la prevención,
diagnóstico, cura o tratamiento de una enfermedad en
particular. Por lo que los productos herbales no tienen que
ser comprobados su eficacia y seguridad antes de venderse al
mercado.
Al relacionar los problemas de las regulaciones extranjeras
con la de nuestro país, parece una concepción general que
las normas dominicanas que rigen la comercialización y uso
de productos naturales está orientado (en papel) por parte a
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
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productos herbales tal como se usa en Europa, pero adaptada
en la práctica a la realidad de los productos importados de
Estados Unidos.
El estudio revela que los productos herbales se comercializan
de manera inadecuada en el país, centrando ésta en la promoción
y venta, sin mencionar que éstos pueden tener efectos adversos
e interacciones. Muchos de los usos promovidos por hierbas no
cuentan con las investigaciones científicas que lo avalen y se
comercializan sin ningún tipo de control.
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ARTICULO ORIGINAL - INVESTIGACIÓN
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
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“ODONTOLOGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA:
INFILTRACIÓN DE LESIONES CARIOSAS
INCIPIENTES”
Doris López Alvarado 1, Stephany Cordero Andújar 2.
Resumen
La técnica infiltrativa se da a conocer en toda su extensión a
partir del año 2009 con el lanzamiento del producto ICON de la
casa DMG. Esta técnica, que por definición es aquella que busca
reemplazar el tejido duro perdido debido a la desmineralización
con resinas de baja viscosidad, intenta sustituir los antiguos
tratamientos, como aplicaciones tópicas de flúor, enjuagues
etc. En nuestro trabajo analizaremos brevemente en qué
consiste esta técnica, y presentaremos los resultados obtenidos
al comprobar el grado de conocimiento sobre la técnica
infiltrativa en docentes de la Clínica Dental Pedro Henríquez
Ureña (UNPHU).
Palabras claves: Técnica infiltrativa, detención, grado de
conocimiento, lesiones cariosas insipientes, Docentes Clínica
Dental UNPHU.
Abstract
The infiltration technique is known since 2009 with the
release of the ICON product, created by DMG Company. This
technique, which by definition is the one that seeks to replace
the hard tissue lost by demineralization due to low viscosity
resin, tries to replace the older treatments such as topical
fluoride applications, rinses, etc. In this work, we briefly analyze
what the technique is, and we will present the results obtained
by measuring the knowledge about the infiltration technique
by teachers of the “Universidad Nacional Pedro Henriquez
Ureña” Dental Clinic.
Key words: Infiltration technique, detention, knowledge,
incipient carious lesions, UNPHU Dental Clinic teachers.
Introducción
A pesar de que el porcentaje de pacientes afectados por caries
dental ha disminuido en las últimas décadas, la prevalencia de
caries de esmalte es aún alta. El tratamiento más común para este
tipo de lesiones o se enfoca en la remineralización al remover
placa dental y realizar aplicación de flúor, o por tratamiento
invasivo. Sin embargo, la terapia de remineralización falla
cuando la placa no es debidamente removida (por cavitación
en los espacios proximales o por falta de cooperación). En
dichas situaciones, la reparación con preparación cavitaria es
indicada si la progresión de la caries no se detiene. Una terapia
alternativa para detener las lesiones cariosas incipientes sería
la infiltración de las mismas, usando resinas de baja viscosidad
fotocurables.
Los poros en las lesiones de esmalte proveen un camino para
la difusión de ácidos. El objetivo de la infiltración de caries es
obstruir estos poros, y así prevenir la penetración de ácidos en
las lesiones. Por otra parte, la matriz de la resina puede reforzar
la estructura del esmalte, por lo tanto previniendo la cavitación
o la fractura de la superficie del esmalte.
El desarrollo de la odontología en las áreas de operatoria
dental y materiales de restauración ha sido muy grande.
Recientemente ha aparecido el concepto de Odontología
Mínimamente Invasiva, en el que el control de la enfermedad
se basa en la influencia sobre la formación y el crecimiento del
biofilm y sobre la modificación de la cinética de disolución de
las apatitas de los dientes (18). La Odontología Mínimamente
Invasiva incluye los procesos de Remineralización e Infiltración
Dentaria. En la actualidad se han investigado nuevas estrategias
para fomentar el proceso de reparación del diente gracias al
calcio y al fósforo presentes en la saliva y en el biofilm. Desde
finales del 2006 aproximadamente se inician las publicaciones
de artículos respecto a la infiltración de resinas fotocurables
sobre lesiones cariosas incipientes (Hendryk Meyer Lueckel,
HemulColfen, Andrej M Kielbassa. Infiltración de resina en
lesiones cariosas de esmalte con resinas experimentales
fotocurables. Diciembre19-2006. Dental Materials Journal
Vol.26 (4). Sebastian Paris).
Estos artículos expresaban que para prevenir una
desmineralización progresiva, la penetración homogénea
de una resina de baja viscosidad debía ser lograda. Con este
objetivo se realizaron pruebas con los adhesivos disponibles
en el mercado, los cuales no lograron el objetivo por sus
capacidades de penetración. Con la meta de lograr obtener
el coeficiente de penetración adecuado, que no es más que
aquel que describe la penetrabilidad de un líquido, se inicio a
desarrollar un óptimo infiltrante 15.
1 Odontologo, Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU), Rep. Dom.
2 Odontologo, Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU), Rep. Dom.
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ARTICULO ORIGINAL - INVESTIGACIÓN
La técnica infiltrativa se da a conocer en toda su extensión a
partir del año 2009 con el lanzamiento del producto ICON de la
casa DMG. Esta técnica, que por definición es aquella que busca
reemplazar el tejido duro perdido debido a la desmineralización
con resinas de baja viscosidad, intenta sustituir los antiguos
tratamientos. Por lo tanto ya no existiría la filosofía de esperar y
observar. La problemática consiste en lo siguiente: Esta técnica
fue lanzada a principios del año 2009 en Europa y empezada
a difundir en Estados Unidos a principios del 2010, lo que la
hace prácticamente desconocida en otras regiones del mundo.
Publicaciones sobre la infiltración de resina existen pero son
escasos, lo que nos puede llevar a pensar que en nuestro país,
específicamente en nuestra clínica dental los conocimientos
sobre este nuevo movimiento son insuficientes. Teniendo
en cuenta que es una nueva era en la que la odontología
mínimamente invasiva es el nuevo camino a seguir dentro
de la operatoria dental, es importante tener conocimiento al
respecto al momento de decidir sobre que tratamiento vamos
a elegir cuando nos enfrentamos a una lesión cariosa incipiente.
La infiltración de caries trabaja por acción capilar. Con
esta técnica, una resina especial de baja viscosidad penetra
profundamente en el sistema de poros de una lesión, como
una esponja absorbe líquido. La resina llena completamente
los poros dentro del diente, en sustitución de la estructura del
diente perdido y detiene la progresión de la caries mediante el
bloqueo de la introducción de ácidos, hidratos de carbono y
minerales disueltos en el sistema de poros. Con la infiltración,
las lesiones de caries se estabilizan, mientras que la forma
anatómica y el color del diente no se alteran en absoluto.
La capa superficial de las lesiones de caries de esmalte tiene
un volumen de poros menor en comparación con la del cuerpo
por debajo de la lesión (Bergman y Lind, 1966; Silverstone,
1973). Como la infiltración de caries del esmalte con resinas
fotopolimerizables es impulsado principalmente por las
fuerzas capilares, el diámetro del poro y el volumen influyen en
la velocidad de penetración (París et al., 2007) 15.
Por lo tanto, la capa superficial forma una barrera, lo que
podría dificultar la infiltración a la lesión corporal. De esto se
deduce que la eliminación o la perforación de la capa superficial
son esenciales para una exitosa infiltración del cuerpo de la
lesión.
En lesiones artificiales, se realizó un grabado breve con ácidos
fosfórico al 37% mejorando la penetración. (grisy Shellis, 2002)
15.
Con capas más gruesas y superficies más mineralizadas en
lesiones naturales (Bergman y Lind, 1966), se asumió que este
procedimiento de grabado no sería efectivo en la erosión de la
capa superficial (Meyer-Lueckel et al., 2007). Un último estudio
confirmó que el grabado con un gel de ácido clorhídrico al
15% conduce a una erosión más eficaz de la capa superficial en
comparación con el gel de ácido fosfórico 37% 15.
Material y MétodoS
Diseño Metodológico
Se seleccionaron los 33 docentes de áreas de clínica
(relacionados y no relacionados con el área de operatoria),
áreas de preclínico y a los estudiantes de termino de la clínica
dental UNPHU ( estudiantes de clínica VI y VII)
A cada persona se le entregó una encuesta elaborada
previamente con la que se determinó el dominio sobre la
técnica infiltrativa.
Dicha encuesta consta de 2 tipos de preguntas, aquellas que
tratan sobre cual es el manejo actual de las caries en etapa
inicial al momento en que llegan a consulta; y otras en las que
se trata sobre la técnica de infiltración dentaria.
Instrumento de Recolección de Información
Se diseñó una encuesta la cual consta de 9 preguntas con
respuestas cerradas.
Dicha encuesta consta de 2 tipos de preguntas, aquellas que
tratan sobre cuál es el manejo actual de las caries en etapa
inicial al momento en que llegan a consulta; y otras en las que
se trata sobre la técnica de infiltración dentaria.
RESULTADOS
Determinación de conocimiento sobre técnica infiltrativa de
resina de baja viscosidad sobre lesiones cariosas incipientes.
Al estudiar sobre la técnica infiltrativa de lesiones cariosas
incipientes con resinas de bajas viscosidad surge una inquietud.
¿Cuál es el conocimiento que tienen sobre dicha técnica los
profesores y estudiantes de la Clínica Dental de la Universidad
Pedro Henríquez Ureña (UNPHU)?. Con el fin de conocer esta
respuesta fueron entregadas 46 encuestas con 9 preguntas.
Luego de repartir las encuestas estas fueron organizadas y a
continuación los resultados fueron mostrados en tablas.
Para la confección de dichas tablas se eligieron las preguntas
que determinarían el conocimiento sobre la técnica infiltrativa.
Estas fueron las siguientes:
Caso Clínico: Paciente con Radiolucidez indicativo de caries
en dentina cuya extensión va más allá de la unión amelodentinaria pero solo hasta el tercio externo de la dentina en
pieza #19 (como se observa en la imagen) ¿Por qué tratamiento
optaría? (puede elegir más de una opción)
Para usted, la técnica de infiltración es
¿Ha aplicado esta técnica infiltrativa?
¿Le ha dado buenos resultados?
¿Qué productos comerciales sobre la técnica infiltrativa
conoce?
Del mismo modo los docentes y estudiantes fueron
divididos en 3 grupos:
Grupo 1: docentes de áreas de la clínica dental de la
Universidad Pedro Henríquez Ureña relacionados al área de
operatoria.
Grupo 2: docentes de áreas de la clínica dental de la
Universidad Pedro Henríquez Ureña no relacionados al área de
operatoria.
Grupo 3: estudiantes de término clínica dental de la
Universidad Pedro Henríquez Ureña.
Luego de organizados los resultados de la manera mencionada
anteriormente fueron facilitadas las interpretaciones de los
mismos.
Grupo 1: Docentes de áreas de la clínica dental de la
Universidad Pedro Henríquez Ureña relacionados al área de
operatoria. Periodo enero-abril 2011.
Resultados grupo 1
Podríamos concluir que la gran mayoría de los docentes
relacionados al área de operatoria no conocen sobre la técnica
infiltrativa de caries incipientes con resinas de baja viscosidad.
Únicamente 5 de los 23 encuestados pudieron responder
correctamente cual era la definición de esta técnica. Del mismo
modo sale a relucir que al momento de elegir un método para
tratar una caries incipiente ninguno de los encuestados optó
por la técnica infiltrativa, en cambio prefirieron otras técnicas
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más tradicionales, esto, dentro de lo que cabe, por el hecho de
que no tienen el conocimiento sobre la técnica infiltrativa para
optar por ella.
Por esta misma razón los docentes casi en su totalidad
reportaron resultados negativos, al momento de cuestionarlos
sobre los resultados obtenidos luego de aplicarlo. En cuanto a
nombres comerciales de productos sobre la técnica infiltrativa
3 encuestados nombraron el producto ICON y los demás
reconocieron no saber de ninguno.
Grupo 2: Docentes de áreas de la clínica dental de la
Universidad Pedro Henríquez Ureña no relacionados al área de
operatoria. Periodo enero-abril 2011.
Resultados grupo 2
Casi en su totalidad, los docentes no relacionados al área de
operatoria no conocen sobre la técnica infiltrativa, ya que solo
2 de 10 respondieron correctamente a su definición. Mientras
que al momento de elegir un método de tratamiento para caries
incipientes ninguno optó por la técnica infiltrativa, en cambio
escogieron otros métodos. Asimismo por no haber aplicado la
técnica, la gran mayoría respondió no, cuando se les cuestionó
sobre los resultados obtenidos luego de aplicada la técnica. En
lo que se refiere a nombres comerciales de productos sobre la
técnica infiltrativa ninguno mencionó alguno.
Grupo 3: Estudiantes de término de la clínica dental de la
Universidad Pedro Henríquez Ureña. Periodo enero-abril 2011.
Resultados grupo 3
El cuadro señala que son escasos los estudiantes de término
de la clínica dental de la UNPHU que conocen la definición
sobre que es la técnica infiltrativa, 3 de 13; aunque cabe resaltar
que ninguno ha aplicado la técnica durante su estadía en la
clínica. Del mismo modo no conocen nombres comerciales de
productos sobre la técnica infiltrativa.
Como demuestra el cuadro, el grupo 1, aquel relacionado al
área de operatoria, fue el grupo que tuvo mejores resultados en
la encuesta. Este grupo, aunque no por mucho, demostró tener
mayor conocimiento sobre técnica, y un mayor número de
doctores afirmaron haberla utilizado y tener buenos resultados.
Asimismo este fue el único grupo que pudo mencionar nombres
comerciales de productos sobre la infiltración. En cuanto a
optar por esta técnica para el tratamiento de caries incipientes,
ninguno de los integrantes de los 3 grupos seleccionó la técnica
infiltrativa como una opción.
Discusión
Al investigar sobre este avance en el área de la operatoria
dental y los materiales dentales, nos surge la inquietud de que
si la técnica de infiltración de caries seria un tema de dominio
en la población de docentes de la clínica dental de la UNPHU.
Para ello, se creó un instrumento el cual pudiera mediante
preguntas, medir que grado de conocimiento se tenía sobre
esta técnica.
Para un mejor análisis de resultados, se crearon grupos.
Un primer grupo conformado por docentes relacionados con
el área de operatoria dental, un segundo grupo con docentes
no relacionados con el área de operatoria dental y un tercer
grupo formado por estudiantes de término de la clínica dental.
Al realizar las encuestas podemos deducir lo siguiente; el grupo
uno, aquel relacionado al área de operatoria, fue el grupo que
tuvo mejores resultados en la encuesta. Este grupo, aunque no
por mucho, demostró tener mayor conocimiento sobre esta
técnica, y un mayor número de doctores afirmaron haberla
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utilizado y tener buenos resultados. Asimismo este fue el único
grupo que pudo mencionar nombres comerciales de productos
sobre la infiltración. En cuanto a optar por esta técnica para el
tratamiento de caries incipientes, ninguno de los integrantes
de los tres grupos seleccionó la técnica infiltrativa como una
opción.
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oral hygiene and minimally invasive dentistry: A review on
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
ISSN 0379-4857
29
ARTICULO DE REVISIÓN
COMPORTAMIENTO DE LA ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
HOSPITAL DR. SALVADOR B. GAUTIER
Dr. Melvyn Peña Gómez, 2Dr. Sócrates Bello Ortiz, 3Dr. Rubén Darío Pimentel
1
Resumen
Se trata de un estudio retrospectivo en el cual se revisaron
los expedientes de los pacientes evaluados y admitidos en
el Departamento de Cardiología del Hospital Dr. Salvador B.
Gautier en Santo Domingo, República Dominicana, mayores
de 18 años de edad y de ambos sexos que asistieron durante
el periodo enero 1998 – noviembre 2008 y recibieron atención
médica por habérseles diagnosticado endocarditis infecciosa.
De un total de 5,310 pacientes evaluados por el Servicio
de Cardiología del Hospital Dr. Salvador B. Gautier durante
el periodo enero 1998 – noviembre 2008, 35 (0.66%) fueron
admitidos con el diagnóstico de endocarditis infecciosa. Solo
13 pacientes fueron incluidos en el estudio por tener todos sus
datos clínicos completos. La mayor frecuencia de edad estaba
comprendida entre los 20 – 29 años y los mayores de 60 años
con 4 casos cada uno (30.8%).
Hubo un predominio del sexo masculino con 10 casos (76.9%)
sobre el femenino con 3 pacientes (23.1%). La edad promedio fue
de 44.8 años. El síntoma más frecuente fue la fiebre prolongada
(100%). Las caries dentales fueron el factor predisponente
más frecuente y estuvo presente en 4 pacientes (30.8%).
Encontramos que 4 pacientes presentaron parotiditis (30.8%)
2 semanas antes del diagnóstico de Endocarditis Infecciosa
lo cual no aseguramos que sea un factor predisponente pero
que merecería una investigación futura. El hallazgo al examen
físico más frecuente fue el soplo (84.6%). Los dos gérmenes
aislados en los hemocultivos fueron el Estafilococo aureus y
el Estreptococo viridans. Al 61.5 por ciento de los casos se le
observó una vegetación siendo la válvula mitral la localización
más frecuente (50.0%).
El manejo terapéutico que se usó con mayor frecuencia al
momento del ingreso fue Gentamicina + Penicilina Cristalina
(38.5%).
En nuestro estudio la mortalidad ha descendido de un 18 por
ciento a un 14 por ciento con respecto a un estudio realizado
por Emiliano, Vargas y Cóste; y esto lo atribuimos a dos factores:
diagnóstico temprano de la enfermedad y esquema de
tratamiento antibiótico más acertado. 5
Palabras claves: Endocarditis, hemocultivo, Estafilococo, Estreptococo, Válvula
Mitral, Ecocardiograma, y Morbimortalidad.
1 Médico General, Universidad Nacional Pedro Henriquez Ureña (UNPHU)
2 Médico Internista-Cardiólogo, Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU)
3 Médico Epidemiólogo, Universidad Nacional Pedro Henriquez Ureña (UNPHU)
30
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
ISSN 0379-4857
Abstract
One is about a retrospective study which reviewed of patients
evaluated and admitted at the Cardiology Department of the
Dr. Salvador B. Gautier Hospital in Santo Domingo, Dominican
Republic, older than 18 years of age and both sexes who
attended during the period January 1998 – November 2008 and
received medical attention for being diagnosed with infective
endocarditis.
Of a total of 5,310 evaluated patients by the Cardiology
Service at the Dr. Salvador B. Gautier Hospital during the period
January 1998 – November 2008, 35 (0.66%) were admitted with
the diagnosis of infective endocarditis. Only 13 patients were
included in the study have complete all their clinical data. The
increased frequency of age was between 20 – 29 years and
older than 60 years with 4 cases each (30.8%).
There was a predominance patients (30.8% each). We found
that 4 patients had mumps (30.8%) 2 weeks before of the
diagnostic of infectious endocarditis, this not assure that it is
a predisposing factor but one that deserves future research.
The most common finding at the physical examination was the
murmur (84.6%). The two bacteria isolated from blood cultures
were Staphylococcus aureus and Streptococcus viridans. In
the 61.5 percent of the cases it was observed mitral valve
vegetation being the frequent (50.0%). of males with 10 cases
(76.9%) over females with 3 patients (23.1%). The average age
was 44.8 years. The most common symptom was prolonged
fever (100%). Cavities were the most common predisposing
factor and it was present in 4
The therapeutic approach that was used most frequently at
admission was Gentamicin + Crystalline Penicillin (38.5%).
In our study, the mortality has fallen from 18 percent to 14
percent compared to a previous study done by Emiliano Vargas
and Costé, and we attribute this to two factors: early diagnosis
of disease and antibiotic treatment scheme more accurate.
Keywords: Endocarditis, Hemoccult, Staphylococcus, Mitral Valve,Echocardiogram, and Morbimortality.
Streptococcus,
ARTICULO DE REVISIÓN
INTRODUCCIÓN
La endocarditis infecciosa ha sido estudiada por más de cien
años y en el discurrir de este tiempo su comportamiento ha
variado.¹
La endocarditis infecciosa es una infección microbiana, en la
mayoría de los casos, de origen bacteriano del endocardio. La
lesión característica la constituyen las vegetaciones, que suelen
localizarse en el endocardio valvular, aunque puede también
afectar las cuerdas tendinosas, los músculos papilares o el
endocardio mural.2
Aquella enfermedad frecuente en el adulto de la cuarta a sexta
década de la vida, con un patrón bacteriológico dominada
por cocos gram-positivos especialmente los estreptococos
con una clínica típica limitada a la triada de fiebre, soplo y
anemia, mas algunas manifestaciones asociadas, unas técnicas
de diagnóstico limitadas y un armamento terapéutico escaso
ha ido dando paso a una enfermedad que empieza a hacerse
mas frecuente en el niño, especialmente en los neonatos, a
pesar de que mantiene su mayor frecuencia en el adulto, con
un cambio marcado en su comportamiento bacteriológico,
aumentando los casos provocados por estafilococos, gérmenes
gram-negativos y bacterias atípicas y en la cual la clínica clásica
dejo de ser concluyente, para importantizar las nuevas técnicas
de diagnóstico y que gracias a la aparición de la penicilina en
los años 40 y de la cirugía cardiovascular en los 70 ha variado
su mortalidad.
En tanto que muchas enfermedades cardiovasculares
relacionadas con agentes infecciosos como la fiebre reumática,
sífilis, tuberculosis manifiestan una clara tendencia a disminuir
su incidencia, la endocarditis constituye una excepción ya
que factores como la cirugía cardiovascular, la drogadicción
y el aumento en la supervivencia de los cardiópatas, han
compensado la reducción que podría reducirse por el desarrollo
y uso masivo de los antibióticos.3
La multiplicación de los estudios invasivos y el implante de
prótesis intracardiaca, la inmunosupresión como tratamiento,
el SIDA y muy especialmente el auge de la drogadicción
endovenosa, han contribuido al aumento de la incidencia,
compensando, desafortunadamente, el beneficio obtenido con
el uso de los antibióticos.
MATERIALES Y MÉTODOS
1. Tipo de estudio
Se trata de un estudio retrospectivo y descriptivo que se
realizó en el Hospital Dr. Salvador B. Gautier, en la ciudad de
Santo Domingo, República Dominicana, durante el periodo
enero 1998-noviembre 2008.
2. Demarcación Geográfica
El Hospital Dr. Salvador B. Gautier está ubicado en el Distrito
Nacional, Santo Domingo, sector Ensanche La Fe, República
Dominicana, entre las calles: al norte, Calle Lic. Genaro Pérez; al
sur, Calle Alexander Flemin No. 70; al este, la calle 39; y al oeste,
la calle Juan XXIII.
3. Población y muestra
La población estuvo formada por todos los pacientes
ingresados a la unidad de cardiología del Hospital Dr. Salvador
B. Gautier. La muestra fue formada por los pacientes ingresados
a este hospital con el diagnóstico de endocarditis infecciosa
durante el periodo del estudio.
4. Criterios
4.1. Criterios de inclusión
Todos los records de pacientes admitidos en el Hospital
Dr. Salvador B. Gautier que cumplieron con los siguientes
requisitos:
Que el record estuviere presente y que tuviera examen físico
completo, exámenes de laboratorio, pruebas de imágenes y
tratamiento.
Que el paciente fuera mayor de 18 años.
No habrá discriminación entre sexos.
Que el record tuviera fecha dentro del periodo enero 1998 –
noviembre 2008.
Criterios de Exclusión
Todo record que presentara las siguientes características:
Pacientes ingresados en el Hospital Dr. Salvador B. Gautier
cuyo record estuviere incompleto y/o ausente.
Que el paciente fuese menor de 18 años de edad, siempre y
cuando no halla sido admitido en el Hospital.
5. Instrumento de recolección de la información
Para la recolección de la información se diseñó un formulario, el
cual contuvo diferentes variables, tales como: datos personales,
signos y síntomas de presentación, factores predisponentes,
examen físico, resultados de laboratorio, microorganismos
aislados, radiografía de tórax, hallazgos de ecocardiograma,
tratamiento, complicaciones antes del tratamiento y pronóstico.
(Ver anexo IX.2)
6. Procedimientos
Una vez identificados y seleccionados los records, los
formularios fueron llenados por dos estudiantes de último año
de la carrera de Medicina. Previo al inicio de la recolección de
datos se obtuvo un permiso por parte del Director del Hospital.
Este proceso nos tomó el mes de diciembre y la primera mitad
del mes de enero para su realización.
7. Tabulación y análisis
Los datos fueron procesados a través de programas
computarizados y representados mediante tablas y gráficos
para su mejor comprensión.
8. Consideraciones éticas
Toda información obtenida acerca de los pacientes incluidos
en el estudio, fue manejada bajo completa discreción por
parte de los sustentantes para su posterior análisis, Discusión y
presentación. Se obtuvo un permiso por parte del Director del
Hospital que se realizó por escrito.
RESULTADOS
Al momento de la recolección de datos la oficina de
Auditoria Médica nos proporcionó los libros con los
números de records de todos los pacientes ingresados en
el Departamento de Cardiología del Hospital Dr. Salvador B.
Gautier, en donde constatamos que se habían ingresado 35
pacientes diagnosticados con endocarditis infecciosa, de los
cuales 5 fallecieron en este hospital. En el Departamento de
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Archivos solo aparecieron 18 records, de los cuales 5 estaban
incompletos por lo que se les excluyó del estudio. Los records
de los 5 pacientes fallecidos están incluidos dentro del grupo
de records que no apareció.
De un total de 5,310 pacientes evaluados por el Servicio de
Cardiología del Hospital Dr. Salvador B. Gautier durante el
periodo enero 1998 – noviembre 2008, 35 (0.66%) pacientes
fueron admitidos con el diagnostico de endocarditis infecciosa
(Figura 1).
Figura 1. Porcentaje de pacientes admitidos al departamento
de cardiología de Hospital Dr. Salvador B. Gautier con el
diagnóstico de Endocarditis Infecciosa en el periodo 1998-2008.
La mayor frecuencia en edad estaba comprendida entre los
20-29 años (30.8%) y en el grupo de 60 años o más (30.8%);
ambos grupos con 3 pacientes del sexo masculino (75%) y uno
del sexo femenino
(25%), seguido del grupo de 40-49 años que esta compuesto
de 2 pacientes masculinos (66.6%) y uno femenino (33.3%),
como se muestra en el cuadro I,
Cuadro I. Distribucuion de los pacientes con Endocarditis
Infecciosa según edad y sexo
Edad (años)
Total (%)
Masc. (%)
Fem. (%)
<20
0(0.0)
0(0.0)
0(0.0)
20-29
4(30.8)
3(23.1)
1(7.7)
30-39
1(7.7)
1(7.7)
0(0.0)
40-49
3(23.1)
2(15.4)
1(7.7)
50-59
1(7.7)
1(7.7)
0(0.0)
>60
4(30.8)
3(23.1)
1(7.7)
13(100.0)
10(76.9)
3(23.1)
Total
En el cuadro II se presenta la distribución de los signos y
síntomas presentados por los pacientes con endocarditis
infecciosa. Como se muestra, el síntoma más frecuente fue la
fiebre prolongada (100%) seguido por la disnea con un 61.5 por
ciento, la tos con un 46.2 por ciento y la perdida de peso con
30.8 por ciento. Por último, el dolor muscular, la artralgia y la
palidez obtuvieron un 23.1 por ciento respectivamente.
Fiebre prolongada
Disnea
Tos
Perdida de peso
Dolor muscular
Artralgia
Palidez
Frecuencia
13
6
4
3
3
3
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Caries
Frecuencia
(%)
4
30.8
Profilaxis
1
7.7
Restauración
1
7.7
Procedimientos quirúrgicos
2
15.4
Amigdalitis
2
15.4
Procedimientos diagnósticos
1
7.7
Anomalías cardiacas congénitas
1
7.7
En el cuadro V se presenta la distribución de los hallazgos
al examen físico en los pacientes con endocarditis infecciosa.
Como se observa, 11 pacientes presentaron soplo (84.6%),
siendo este hallazgo el más frecuente, seguido de taquipnea
con 7 pacientes (53.8%), edema de miembros inferiores
con 4 pacientes (30.8%) y taquicardia y hepatomegalia;
con 3 pacientes para un 23.1 por ciento y 1 paciente (7.7%),
respectivamente. Ningún paciente presento esplenomegalia ni
ritmo de galope.
Cuadro V. Hallazgos del examen físico y su distribución.
Hallazgos Físicos
Frecuencia
(%)
84.6
Taquipnea
7
53.8
Edema de miembros inferiores
4
30.8
Taquicardia
3
23.1
61.5
Hepatomegalia
1
7.7
30.8
Esplenomegalia
0
0.0
Ritmo de Galope
0
0.0
100.0
46.2
23.1
23.1
23.1
En el cuadro IV se presenta la distribución de los factores
predisponentes para la endocarditis infecciosa que fueron
32
Factores Predisponentes
11
(%)
8
Cuadro IV. Distribución de los factores predisponentes para
Endocarditis Infecciosa.
Soplo
Cuadro II. Distribución de los signos y síntomas presentados
por los pacientes con Endocarditis Infecciosa.
Síntomas y signos
descritos en estos pacientes. Como podemos apreciar las caries
fueron el factor predisponente más frecuente con 4 pacientes
para un 30.8 por ciento, seguido de los procedimientos
quirúrgicos y la amigdalitis; ambos con 2 pacientes (15.4%) y
por último se encontraron los procedimientos diagnósticos y
las anomalías congénitas; ambas con 1 paciente (7.7%).
Encontramos que 4 pacientes (30.8%), presentaron parotiditis
2 semanas antes del diagnóstico de Endocarditis Infecciosa, lo
cual no afirmamos que sea un factor predisponente, pero que
merece la pena investigar en un futuro.
En la figura 6 observamos que la mayoría de los pacientes
con endocarditis infecciosa presentaron niveles de glóbulos
blancos normales (69%).
ARTICULO DE REVISIÓN
Figura 6. Reporte de glóbulos blancos en porcentaje.
Cuadro VII. Distribución de los hallazgos de la radiografía de
torax.
Hallazgos radiográficos
En los pacientes cuyos reportes de eritrosedimentación
estaban presentes, esta estuvo elevada en el 87 por ciento de
los casos (Figura 8).
Figura 8. Porcentaje de eritrosedimentación elevada.
Frec
(%)
Sin datos de hipertensión pulmonar
9
69.2
Cardiomegalia
8
61.5
Botón aórtico prominente
5
38.5
Datos de hipertensión pulmonar
4
30.8
Flujo aumentado
2
15.4
Efusión pleural
2
15.4
Infiltrado inflamatorio
1
7.7
No hubo datos hipertensión pulmonar en 9 de los casos
con reporte radiográfico (69.2%). Solo presentaron datos de
hipertensión pulmonar 4 pacientes (30.8%), de los cuales 2
tuvieron flujo aumentado (15.4%) y 2 presentaron efusión
pleural (15.4%). (Cuadro 7).
Todos los pacientes incluidos en el estudio tenían su
reporte de hemocultivo. Solo 2 pacientes tuvieron reportes
de hemocultivo positivo (Figura 9), los gérmenes aislados en
los hemocultivos fueron Estreptococo viridans y Estafilococo
aureus.
Figura 13. Porcentaje de pacientes con cardiomegalia.
Figura 9. Porcentaje de pacientes en los que se reporto
hemocultivo positivo.
El factor reumatoide (FR) se les realizó a 8 pacientes para un
62 por ciento de los casos diagnosticados con endocarditis
infecciosa, de los cuales 5 fueron positivos (62%) y 3 negativos
(38%) (Figura 11).
Figura 11. Porcentaje de pacientes con reporte de factor
reumatoide positivo.
Se les realizó ecocardiograma bidimensional Doppler a
los 13 casos diagnosticados de endocarditis infecciosa, que
representó el 100 por ciento de los pacientes. En el cuadro VIII
se muestra las patologías que más se asociaron a endocarditis
infecciosa siendo la más frecuente la insuficiencia mitral con un
76.9 por ciento (10 pacientes) y las vegetaciones con un 61.5
por ciento (8 pacientes).
Se les realizó ecocardiograma bidimensional Doppler a
los 13 casos diagnosticados de endocarditis infecciosa, que
representó el 100 por ciento de los pacientes. En el cuadro VIII
se muestra las patologías que más se asociaron a endocarditis
infecciosa siendo la más frecuente la insuficiencia mitral con un
76.9 por ciento (10 pacientes) y las vegetaciones con un 61.5
por ciento (8 pacientes).
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33
Cuadro VIII. Distribución de los hallazgos del ecocardiograma.
Hallazgos Ecocardiográficos
Frec
(%)
Insuficiencia mitral
10
76.9
Vegetaciones
8
61.5
Insuficiencia aórtica
7
53.8
Insuficiencia tricuspídea
5
38.5
Dilatación de todas las cavidades
4
30.8
Insuficiencia pulmonar
2
15.4
Tetralogía de Fallot
1
7.7
Estenosis pulmonar
1
7.7
Crecimiento auricular izq.
1
7.7
Derrame pericárdico
1
7.7
Hipertrofia cavidades izq.
1
7.7
Hipertrofia ventrículo der.
1
7.7
Dilatación ventrículo izq.
1
7.7
Doble lesión mitral
1
7.7
Doble lesión aórtica
1
7.7
En 7 pacientes (53.8%) el ecocardiograma reveló insuficiencia
aórtica, luego le siguieron en orden descendente de frecuencia
la insuficiencia tricuspídea con 5 casos (38.5%), dilatación
de todas las cavidades 4 casos para un 30.8 por ciento. Dos
pacientes tuvieron Insuficiencia pulmonar para un 15.4 por
ciento. Mientras que las demás lesiones solo obtuvieron 7.7 por
ciento cada una. (Cuadro VIII).
La ubicación más frecuente de las vegetaciones fueron en la
válvula mitral con 4 pacientes (50%) y en la posición aórtica dos
pacientes para un 25 por ciento, mientras que en la tricuspidea
y pulmonar 1 paciente cada una para un 12.5 por ciento
respectivamente.
Figura 14. Distribución de las vegetaciones a nivel valvular.
3.5
3
2.5
2
Frecuencia
%
1.5
50.00%
0.5
0
34
Cuadro X. Antibióticos preferidos para tratar a los pacientes
con Endocarditis Infecciosa en el Hospital Dr. Salvador B. Gautier.
Tratamiento
Frecuencia
Gentamicina
9
69.2
Vancomicina
6
46.2
Ceftriazona
5
38.5
Penicilina cristalina
4
30.8
Rifampicina
2
15.4
Metronidazol
1
7.7
Levofloxacina
1
7.7
Cefalexina
1
7.7
Amikacina
1
7.7
Dicloxacilina
1
7.7
Imipenem
1
7.7
Mitral
25.00%
Aortica
12.50%
Tricuspidea
12.50%
Pulmonar
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(%)
A la mayoría de estos pacientes se les administró más de
un antibiótico a la vez por mantenerse el cuadro clínico
febril y séptico. En el cuadro XI se muestra las combinaciones
antibióticas más utilizadas.
Cuadro XI. Combinaciones antibióticas usadas para tratar la
Endocarditis Infecciosa.
Combinaciones antibióticas
4
1
En el cuadro X mostramos los antibióticos administrado
a los pacientes diagnosticados con endocarditis infecciosa.
Como se observa, el antibiótico más utilizado en su inicio
fue la Gentamicina y se administro en 9 pacientes para un
69.2 por ciento, luego le sigue la Vancomicina con un 46.2
por ciento (6 pacientes), Ceftriazona con un 38.5 por ciento
(5 pacientes), Penicilina cristalina con un 30.8 por ciento (4
pacientes), Rifampicina con un 15.4 por ciento (2 pacientes) y
el resto; Metronidazol, Levofloxacina, Cefalexina, Amikacina,
Dicloxacilina e Imipenem con un 7.7 por ciento cada uno.
Frec
(%)
Penicilina cristalina + Gentamicina
5
38.5
Ceftriazona + Gentamicina
4
30.8
Vancomicina
4
30.8
Dicloxacilina + Gentamicina
1
7.7
Metronidazol + Levofloxacina
1
7.7
Cefalexina + Amikacina
1
7.7
El cuadro XII muestra las complicaciones más frecuentes antes
de iniciar el tratamiento médico en los pacientes que se les
ARTICULO DE REVISIÓN
diagnosticó endocarditis infecciosa. Como podemos observar
la complicación más frecuente fue la insuficiencia cardiaca
que estuvo presente en 9 casos (69.2%), seguido del derrame
pleural y anemia severa; ambas con 15.4 por ciento. La artritis,
la trombosis femoral y el hematoma esplénico tuvieron un 7.7
por ciento cada uno.
Cuadro XII. Distribución de las complicaciones de mayor a
menor frecuencia.
Complicaciones
Frecuencia
(%)
Insuficiencia cardiaca
9
69.2
Derrame pleural
2
15.4
Anemia severa
2
15.4
Artritis
1
7.7
Trombosis femoral
1
7.7
Hematoma esplénico
1
7.7
La estancia hospitalaria tuvo un promedio de 44.38 días, con
un rango desde 7 – 132 días.
Figura 15. Diagrama mostrando el comportamiento de la
Endocarditis Infecciosa durante el periodo 1998-2008
Encontramos que el año de mayor incidencia fue el 2008,
con 4 casos (30.8%), luego le siguen el 2005 y 2006; ambos con
3 pacientes (23.1%) y por último el 2002 con 2 pacientes y el
2001 con 1 paciente, para un 15.4 por ciento y 7.7 por ciento
respectivamente. Los años 1998,1999, 2000, 2003 ,2004 y
2007 no tuvieron pacientes diagnosticados con Endocarditis
Infecciosa incluidos en este estudio, lo que no quiere decir que
no los hubiera, solo que estos no cumplieron con los requisitos
establecidos para incluirlos.
Discusión
En los 13 casos reportados de endocarditis infecciosa, los
grupos de edades más afectados fueron los de 20-29 años y
en los de 60 o más que en total suman un 61.2 por ciento, a
diferencia del estudio realizado por Emiliano, Vargas y Cóste
en éste mismo hospital titulado «Incidencia de Endocarditis
Bacteriana en el Hospital Dr. Salvador B. Gautier durante los
últimos 15 años 1967-1982.» en el cual el grupo más afectado
oscilaba entre 10 y 20 años debido a que no hubo criterios de
exclusión por edad en ese estudio. 5
El sexo masculino tuvo un predominio sobre el sexo femenino
en un 76.9 por ciento de los casos, donde nos aproximamos al
estudio de Emiliano, Vargas y Cóste en el que fue de un 86 por
ciento de los casos para el sexo masculino.5
La disnea, la tos y la perdida de peso obtuvieron un 61.5,
46.2 y un 30.8 por ciento respectivamente, por lo que hay
que hacerlos figurar como síntomas frecuentes en esta
patología y señalar que al tener estos pacientes insuficiencia
cardiaca (8 pacientes), se explica el por que los síntomas antes
mencionados estén presentes. Los demás síntomas registrados
fueron dolor muscular, artralgia y palidez con un 23.1 por ciento
para cada uno de estos. La ubicación del dolor fue diferente en
cada uno de los tres pacientes, la cual, se manifestó en zona
lumbar, mialgias generalizadas y parte interna del muslo hasta
los ortejos respectivamente.
En cuanto a los factores predisponentes las caries dentales
(30.8%), procedimientos quirúrgicos (15.4%) y la amigdalitis
(15.4%) fueron los hallazgos más frecuentes.
Los procedimientos quirúrgicos antes mencionados fueron:
una extracción de un marcapaso de bolsillo infectado (7.7%)
y reemplazo valvular mitral (7.7%), este paciente presentó
endocarditis infecciosa de válvula protésica tardía. Solo 1
paciente tuvo cardiopatía congénita, la cual fue una tetralogía
de Fallot (7.7%).
La parotiditis fue un hallazgo no esperado, ya que 4 pacientes la
presentaron (30.8%) 2 semanas antes de ser diagnosticados con
Endocarditis infecciosa; con esto no estamos afirmando que sea
un factor predisponente pero el hecho de que a estos mismos
pacientes con parotiditis previa se les halla reportado todos los
hemocultivos negativos nos hace pensar en una Endocarditis
Viral como agente causal. Esto no se pudo demostrar porque
el Hospital no cuenta con un Departamento de Virología para
estos fines, pero seria prudente que en el futuro se investigue
sobre estas posibilidades, en fin, lo agregamos a los resultados
ya que su presencia fue considerable.
El hallazgo principal al examen físico fue el soplo con un
84.6 por ciento, esto puede deberse a que la mayoría de los
pacientes presentaban una cardiopatía de base. Los demás
hallazgos relacionados a la endocarditis infecciosa que se
encontraron con cifras significativas fueron la taquipnea en
7 pacientes (53.8%) y el edema de miembros inferiores en 4
pacientes (30.8%), los cuales pueden explicarse por la presencia
de insuficiencia cardiaca en estos pacientes. Solo un paciente
presentó hepatomegalia (7.7%), ésta secundaria a falla cardiaca
derecha que éste presento. De los 13 pacientes estudiados 8
tuvieron insuficiencia cardiaca, para un 61.5 por ciento. Estos
8 pacientes cumplieron con los criterios de Framingham para
clasificarlos como tales.
Según la literatura es frecuente encontrar hemorragia
subungueal (hemorragia en astilla), nódulos de Osler, lesiones
de Janeway y manchas de Roth, estos signos no estuvieron
presentes en los pacientes estudiados.
En los pacientes con endocarditis infecciosa incluidos de este
estudio, al igual que señala el estudio realizado por Emiliano,
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35
Vargas y Cóste, en los datos de laboratorio reportaron anemia
(92%), aumento de la velocidad de eritrosedimentación (62%),
hematuria (61.5%), proteinuria (30.7%) y PCR positiva (57.0%)
(mayoría de los casos). No siendo así con el Hemocultivo, ya que
con el estudio anterior se obtuvo un alto índice de positivos
(77 %), en comparación al nuestro que fue de solo un (15%).
La explicación para tan bajo porcentaje de hemocultivos
positivos se lo atribuimos a dos factores que pudieron causar
este resultado: el primero es el alto consumo de antibióticos
por parte de la población sin previa prescripción médica. No
obstante a esto, solo en 2 pacientes se reportó que habían
tomado antibióticos previos al ingreso y, el segundo factor, es
que, en el momento que se estuvo recopilando la información
notamos que a una parte de los pacientes solo se les había
realizado un hemocultivo, siendo la mayor causa de esto
los problemas economicos de los pacientes y a deficiencia
hospitalaria, con lo que podemos decir que un solo hemocultivo
no concuerda con el protocolo establecido en la literatura
(mínimo 2). Los gérmenes aislados en los hemocultivos fueron
el Estafilococo aureus y el Estreptococo viridans. En el estudio de
Emiliano, Vargas y Cóste se encontraron el Estafilococo aureus,
el Estafilococo epidermidis, el Estreptococo β hemolítico y el
Enterobacter. 5
Con respecto a la radiografía de tórax, de los 13 casos incluidos
en el estudio, a 11 se les realizó la radiografía (84.6%), en la
mayoría de los casos (8 pacientes) se describió cardiomegalia
(72.7 por ciento de las Radiografías), de las cuales 3 eran leves
(37.5%) y 5 severas (62.5%). El resultado fue muy parecido al
del estudio anterior ya que se obtuvo un 61.5 por ciento de
pacientes con cardiomegalia en comparación con el 64 por
ciento obte
en el estudio de Emiliano, Vargas y Cóste. 5
En la ecocardiografía pudimos identificar las vegetaciones en
las diferentes válvulas, siendo la ubicación mitral y la aórtica
las más afectadas, 50 por ciento para la válvula mitral y 25 por
ciento para la aórtica, esto corresponde a lo publicado en la
literatura. Las válvulas tricúspides y pulmonares solo tuvieron
vegetaciones en una ocasión para un 12.5 por ciento cada una.
Con respecto a la lesión mitral, la que encabeza la lista de los
hallazgos en el ecocardiograma; se dividió: en insuficiencia
mitral (76.9%) y doble lesión mitral (7.7%). De estas lesiones
mitrales dos (2) fueron únicas (20%) y 8 (80%) estuvieron
acompañadas por otra lesión valvular, incluyendo a la doble
lesión mitral que estuvo en compañía de una insuficiencia
aórtica; con respecto a las lesiones aórticas la más frecuente
fue la insuficiencia aórtica que se presentó en 7 pacientes
(53.8%). De las cuales el 100 por ciento estuvo en compañía de
alguna otra lesión valvular y una doble lesión aórtica (7.7%) que
estuvo acompañada de una insuficiencia mitral. La aparición
simultánea de insuficiencia aórtica y mitral se vio en 6 casos, lo
que equivale a un 85.7 por ciento de las veces.
En relación a la insuficiencia tricuspídea, estuvo como lesión
única en un solo caso, que fue uno (1) de los dos (2) casos con
Endocarditis Infecciosa derecha (20%), en compañía de otra
lesión valvular en 4 casos para el 80 por ciento. El otro caso
de Endocarditis Infecciosa derecha fue en uno de los dos (2)
casos de insuficiencia valvular pulmonar, de las cuales, todas
estuvieron acompañadas por otro tipo de lesión valvular
(100%). En ningún caso en el que se encontró vegetaciones,
éstas se posaron en más de una válvula. El tamaño promedio de
las válvulas fue de 4.1 cm. y el rango fue de 0.2-22 cm.
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ISSN 0379-4857
El ecocardiograma nos puede ser útil para visualizar el tamaño
de la vegetación y su posibilidad de asociarse a fenómenos
embólicos, lo cual por su tamaño pueda ser de mal pronóstico,
también en este estudio se puede evaluar el grado de daño a
nivel valvular o en el tabique, secundario al proceso infeccioso.
A los pacientes incluidos en este estudio se les instaló una
antibioterapia combinada, mayormente a base de Gentamicina
(69.2%) y otros antibióticos coadyuvantes. La Gentamicina +
Penicilina cristalina fue la combinación más frecuentemente
utilizada (38.5%), esta conducta terapéutica se modificaba
dependiendo del estado del paciente al momento de llegada al
hospital. En el estudio de Emiliano, Vargas y Cóste la terapéutica
estaba estructurada a base de Penicilina cristalina más otros
antibióticos coadyuvantes. Esta diferencia terapéutica entre
ambos estudios es debido a la alta resistencia a los antibióticos
que han desarrollado los microorganismos en estos últimos
años. 5
Con relación a las complicaciones antes del tratamiento, entre
las más frecuentes estuvo la insuficiencia cardiaca (69.2%),
derrame pleural (15.4%) y anemia severa (15.4%), solo hubo
artritis, trombosis femoral y hematoma esplénico en una
ocasión (7.7%). Las similitudes entre nuestra investigación y el
estudio realizado por Emiliano, Vargas y Cóste en el Hospital
Dr.Salvador B. Gautier fueron la insuficiencia cardiaca como
complicación importante y como hallazgo poco frecuente los
fenómenos tromboembólicos. 5
En nuestra serie la mortalidad ha descendido, ya que en el
estudio realizado por
Emiliano, Vargas y Cóste arrojo una
mortalidad de un 18 por ciento, en comparación al nuestro de
un 14 por ciento, y esto lo atribuimos a dos factores: diagnóstico
temprano de la enfermedad y esquema de tratamiento
antibiótico más acertado. 5
Conclusión
En nuestro medio la endocarditis infecciosa todavía sigue
teniendo una alta morbimortalidad a pesar de los adelantos en
el campo diagnóstico y terapéutico para esta enfermedad. En
este estudio ella constituyó el 0.66 por ciento de los ingresos
del Servicio de Cardiología del Hospital Dr. Salvador B. Gautier.
Se determinó que aún sigue siendo el sexo masculino el más
afectado (76.9%), y el grupo de edad con más casos fue el de
20-29 años y en el de 60 años o más.
Con respecto a los síntomas de presentación se pudo apreciar
que la fiebre (100%) y los síntomas de insuficiencia cardiaca
como disnea (61.5%), tos (46.2%) y perdida de peso (30.8%) son
sumamente importantes para sospechar esta patología.
En lo que se refiere a los hallazgos del examen físico el más
sobresaliente fue el soplo (84.6%) y luego la taquipnea (53.8%),
edema de miembros inferiores (30.8%) y taquicardia (23.1%).
Con lo que las manifestaciones cardiacas ocupan un primer
plano.
Hubo un bajo porcentaje de los hemocultivos positivos en los
pacientes diagnosticados con endocarditis infecciosa que no
coincide con lo descrito en la literatura.
En relación a los microorganismos aislados, el Estafilococo
aureus y el Estreptococo viridans, podemos decir que siguen
siendo muy frecuentes en esta patología.
En el estudio realizado por Emiliano, Vargas y Cóste en el
Hospital Dr. Salvador B. Gautier en el periodo 1967 – 1982 se
obtuvo una población de 22 pacientes diagnosticados con
endocarditis infecciosa, en nuestro estudio solo se incluyó
ARTICULO DE REVISIÓN
13 pacientes por los motivos antes mencionados, los cuales
llenaron los criterios de Duke, pero la población real admitida
a este hospital fue de 35 pacientes, con lo que se observa un
incremento en el numero de los pacientes en los últimos 10 años.
Este aumento de pacientes diagnosticados con endocarditis
infecciosa puede deberse al aumento poblacional registrado en
la Republica Dominicana, a mejores instrumentos diagnósticos
para esta enfermedad y al aumento de los procedimientos
invasivos. 5
La endocarditis bacteriana es una enfermedad en la que
la acción antibacteriana del medicamento es crítica, y es
proporcional a la concentración sérica continua, por lo que las
recomendaciones de tratamiento antimicrobiano incluyen en
casi todos los casos terapia combinada.
El manejo terapéutico que se usó con mayor frecuencia al
momento del ingreso fue Gentamicina + Penicilina Cristalina.
La complicación que más se presento antes del tratamiento
fue la insuficiencia cardiaca (69.2%).
En nuestra serie la mortalidad ha descendido, ya que en el
estudio realizado por
Emiliano, Vargas y Cóste arrojo una
mortalidad de un 18 por ciento, en comparación al nuestro de
un 14 por ciento, y esto lo atribuimos a dos factores: diagnóstico
temprano de la enfermedad y esquema de tratamiento
antibiótico más acertado.
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ARTICULO DE REVISIÓN
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
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MANEJO DIAGNÓSTICO Y QUIRÚRGICO DEL
ESTREÑIMIENTO CRÓNICO Y COLON IRRITABLE
Dr. Heriberto Rodríguez Bonet 1
Resumen
Introducción: El estreñimiento crónico y el colon irritable
son dos causas muy frecuentes de consulta medica tanto en
los países desarrollados como en los llamados en desarrollo o
sub-desarrollados, con este artículo tenemos la intención de
mostrar la eficacia de los estudios de imágenes y un método
de tratamiento quirúrgico que empleamos para su corrección
cuando están asociados con Ciego Móvil, lo que ocurre en
muchos de estos casos .
Método : Analizamos mediante estudio retrospectivo y
prospectivo la utilidad de la
cecografía y la cecocolografía
secuencial como parte importante del manejo diagnóstico del
estreñimiento crónico y el síndrome de colon irritable, así como
la cecopexia en el tratamiento quirúrgico de estas afecciones
en 275 pacientes, diagnosticados con Estreñimiento Crónico y
Colon Irritable, con Ciego móvil detectado mediante Cecografía
y la Cecocolografía secuencial, operados previo consentimiento
informado, en el período comprendido entre febrero 1999 y
febrero 2011en el Centro Médico Antillano, Hospital Padre Billini
y otros Centros de Santo Domingo, República Dominicana. La
técnica quirúrgica realizada fue la Cecopexia.
Resultados: A los 275 pacientes le realizamos estudio
radiográfico para verificar la presencia de ciego móvil asociado,
a 121 cecografía y a 154 cecocolografía secuencial, en todos
los casos fueron útiles para el planteamiento quirúrgico como
tratamiento, observamos que la cecografía es útil para detectar
la presencia de alguna de las variedades de ciego móvil, con la
cecocolografía secuencial se pudo diagnosticar alteraciones del
tránsito y otras afecciones en el colon. previo consentimiento
informado llevamos a cabo el tratamiento consistente en una
Cecopexia, con este procedimiento quirúrgico se resolvió
el problema del estreñimiento crónico en más del 83% de
los pacientes y desaparecieron o mejoraron de los síntomas
asociados entre un 75 a 94% de los casos.
Conclusión: La cecocolografía secuencial es superior a
la cecografía puesto que tiene un abanico más amplio de
hallazgos como son la variedad de estreñimiento en algunos
casos y la presencia de alteraciones anatómicas del resto del
colon o asociadas con el estreñimiento crónico.
La cecopexia es un procedimiento sencillo, de escasa
morbilidad que resuelve el problema del estreñimiento crónico
y corrige o mejora en gran medida las molestias del colon
irritable.
Palabras Clave: Estreñimiento crónico, Colon irrtable,
Cecografía, Cecocolografía Secuencial, Ciego móvil, Cecopexia.
1 Cirugía General. Cirugía Oncológica. Cirugía Laparoscópica. Profesor Universidad Autónoma de Santo Domingo, Hospital Docente Padre Billini. Centro Médico Antillano, [email protected], ZP 11109. República
Dominicana Médico Cirujano, Universidad Autónoma de Santo Domingo
(UASD).
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Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
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Abstract
Background: Crónical irritablebowel syndrome and
constipation are two very common causes of medical
consultation in both developed and developing so-called
underdeveloped or, in this article we intend to show the
efficacy of imaging studies and a method of employ surgical
treatment for correction when associated with Movile cecum,
which occurs in many of these cases.
Method: We analyzed by retrospective and prospective study
the utility of the cecography and secuential cecocolography an
important part of management and diagnosis of constipation
Cronical irritable bowel syndrome and the cecopexy in the
surgical treatment of these diseases in 275 patients diagnosed
with constipation and Cronical Irritable bowel syndrome, With
telefonino cecum detected by the secuential Cecocolograhy
Cecography and operated informed consent, in the period
between February 1999 and February 2011en West Indian
Medical Center, Hospital Padre Billini and other centers of Santo
Domingo, Dominican Republic. The surgical technique was the
Cecopexy.
Results: In 275 patients the radiographic study he conducted
to verify the presence of telefonino associated cecum, 121 and
154 sequential cecography cecocolografía, in all cases were
useful for surgical planning for treatment, we observed that the
cecography is useful for detecting the presence some of the
varieties of telefonino cecum, with cecocolography secuential
could diagnose disorders traffic and other conditions in the
colon. informed consent we conducted a treatment consisting
Cecopexy with this surgical procedure resolved the problem
of chronic constipation in more than 83% of patients and
disappeared or improved symptoms associated between 75 to
94% of cases.
Conclusions: Secuential cecocolography exceeds the
cecography since it has a wider range of findings such as the
variety of constipation in some cases and the presence of
anatomic abnormalities of the rest of the colon or associated
with constipation crónical.
The cecopexy is a simple procedure with low morbidity that
resolves the problem of chronic constipation and corrects or
greatly improves bowel discomfort of irritable syndrome.
Key words: Chronic Constipation, Irritable Bowel Syndrome,
Cecography, Secuential Cecocolography, Mobile cecum,
Cecopexy.
ARTICULO DE REVISIÓN
INTRODUCCIÓN
El estreñimiento crónico , enfermedad o síntoma difícil de
definir por el efecto de la interpretación subjetiva de los
pacientes1 y el colon irritable son dos causas muy frecuentes
de consulta medica tanto en los países desarrollados2 como en
los llamados en desarrollo o sub-desarrollados
El estreñimiento en la actualidad y a grandes rasgos,
viene definido por la disminución de las deposiciones,
dos deposiciones por semana o menos, que definen
fundamentalmente el llamado “estreñimiento de transito lento”
, la excreción fecal se correlaciona con el tiempo de tránsito
colorrectal 3, pero la frecuencia de deposiciones no es por sí
sola un criterio suficiente para imponer la etiqueta diagnóstica
de estreñimiento, ya que muchas personas estreñidas describen
una frecuencia normal de la defecación, pero se quejan de
molestias subjetivas, como esfuerzos excesivos, plétoras
en la parte baja del abdomen, sensación de evacuaciones
incompletas o de expulsar heces muy duras,esta dificultad para
la evacuación corresponde al llamado “estreñimiento de salida”
La forma y la consistencia de las heces suelen guardar
una estrecha relación con el tiempo transcurrido desde la
defecación anterior, cuando el transito es lento hay heces duras
o en forma de bolas, las heces en bolas pequeñas son más
difíciles de expulsar que las grandes, pujos inusuales pueden
ser requeridos para la defecación4,5.
El estreñimiento crónico de salida es sin duda el más común,
y se define como aquél en el que no existe una causa orgánica
evidenciable y que se prolonga por un período largo de tiempo,
habitualmente superior a las doce semanas. Estos pacientes
suelen presentar diversas alteraciones de la motilidad colorectal, así como diversos factores dietéticos, físicos y socioculturales que modulan y condicionan su sintomatología.
Los conceptos antes expuestos son los que tomamos en cuenta
clínicamente para la impresión diagnóstica de Estreñimiento
Crónico (EC), otros fundamentos como los Criterios de
Roma6,7,8,9,10,11, con sus diferentes modificaciones no nos
convencen en cuanto a su utilidad en clínica e interpretación
por los pacientes.
La prevalencia va aumentando con la edad y es entre 2, 3 y 6
veces mayor en el sexo femenino12 y el pronóstico se considera
malo puesto que solo 1 de cada 34 personas está libre de
síntomas dos años después13.
En 1908 el eminente cirujano Max Wilms14, descubridor
del Nefroblastoma, tumor que lleva su nombre, asoció
la movilidad anormal del Ciego, con procesos dolorosos
abdominales y el estreñimiento, pero su comprobación y
solución con la Cecopexia o fijación del Ciego y la aparición
del tema en libros de texto15, no evitaron que esta práctica
fuera abandonada por la falta de un soporte teórico, hasta
1985 cuando el Dr. Fernando Padrón de las Palmas de Gran
Canarias16, redescubrió accidentalmente esta afección al haber
operado a dos pacientes femeninas , por dolores intensos de
abdomen, sin diagnóstico alguno y al observar un Ciego con
mucha movilidad, le hizo pensar que la causa del dolor de
dichas pacientes, fuera producida por vólvulos recurrentes del
Ciego, por lo que les realizó sendas Cecopexias, poco después
se enteró de que padecían de estreñimiento crónico y que
mejorado notablemente del mismo.
Todo esto le hizo pensar a Padrón de una posible asociación
entre Ciego Móvil y Estreñimiento y se dedicó a revisar literatura
antigua, hasta llegar a Max Wilms. En 1987, tras encontrar un
trabajo de Koch y cols17, en el que refirieron el hallazgo
de disminución en la circulación sanguínea de los Péptidos
Intestinales Vasoactivos (VIP) encontraron relación entre una
reducción en sus niveles de en la muscularis externa de la
pared del colon descendente en pacientes con estreñimiento
crónico idiopático y una secreción inadecuada en pacientes
con estreñimiento crónico y que presentan un ciego ubicado
por debajo de su sitio habitual y con movilidad. Milner y cols.18
ratifican el hallazgo al localizar dicha reducción específicamente
en la zona del plexo mientérico de Auerbach, lo que lleva a
pensar que en el estreñimiento idiopático una concentración
anormalmente baja de VIP podría correlacionarse con un
exceso de segmentación y propulsión reducida, Padrón
comprobó luego, que existía una diferencia en los niveles de VIP
entre los pacientes portadores de Ciego Móvil antes y después
de la operación de Cecopexia16.
Debido a su distribución en las neuronas y a su rápida
inactivación en la circulación se ha llegado a considerar al
VIP más un neurotransmisor o un neuromodulador que una
hormona circulante. Se ha propuesto que el VIP puede también
actuar sobre las células adyacentes de forma paracrinas, es
decir, como una hormona de actuación local. 19,20 .
En opinión del Dr. Charles H. Mayo, compartida por el Dr.
Padrón16, el ciego móvil se debe a una laxitud de la fascia de
coalescencia del ciego y colon derecho.
El Colon Irritable o Síndrome de Intestino Irritable es un
trastorno motor definido clínicamente por alteración del
hábito evacuatorio, dolor abdominal y ausencia de patología
orgánica demostrable, aspectos sicológicos y situaciones
estresantes inciden en los síntomas de este que representa uno
de los trastornos gastrointestinales más frecuentes y menos
comprendidos y se caracteriza fundamentalmente por la
presencia de un cuadro de dolores abdominales acompañados
de diarreas, estreñimiento o ambos alternando
El Dr. Padrón16 ha popularizado un estudio radiográfico
simple para diagnosticar la presencia de ciego móvil, al que
llamó cecografía, mediante el cual se le da a tomar unos 30 – 40
g de polvo de sulfato de bario disuelto en un vaso de agua y se
ingiere 10 horas antes de realizar dos tomas de Rx una acostada
en posición de decúbito con inclinación de 45 grados y la cabeza
abajo y la otra en posición de pie, aunque el no lo explica en su
libro, entendemos que las radiografías deben hacerse a las diez
horas basado en que la velocidad del tránsito en el intestino
delgado es de 1 cm por minuto y como la longitud promedio
de este es de 620 cm, a las diez horas debe estar el contraste
en el ciego.
De acuerdo con la relación entre la imagen de la toma
en posición del ciego en decúbito y su descenso en la de
bipedestación,fig 1, el ciego móvil se clasifica en tres tipos :
Tipo I.- El ciego en decúbito se halla en una situación
anatómica normal, produciéndose un descenso del mismo en
la bipedestación.
Tipo II.- El ciego en decúbito está por debajo de su situación
normal y desciende en posición de pie.
Tipo III.- El ciego se halla en el fondo pélvico tanto en decúbito
como en bipedestación
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Fig 1.- De izquierda a derecha, Cecografías de tres pacientes con estreñimiento crónico y
ciego móvil tipos I, II y III respectivamente.
Con el Dr. Ahmed Guzmán, cirujano coloproctólogo cubano,
quien ha popularizado en América Latina el conocimiento
sobre el ciego móvil y la importancia de la cecopexia, tuve
la oportunidad de estudiar una de nuestros pacientes y
le realizamos también una toma radiográfica en posición
de decúbito supino a las 24 y a las 48 horas , lo que nos
permitió visualizar, además del ciego móvil, la presencia de
un colon izquierdo espástico,fig 2. Esta enferma tenía varios
años manejándose como un colon irritable diagnosticado
por su gastroenteróloga, a partir de ahí sugerimos y hemos
planteado en varios eventos la modificación al estudio y a su
nombre, llamándole Cecocolografía secuencial; ya que, en
casos necesarios, realizamos también una toma radiográfica
en decúbito supino a las 24, 48 y hasta 76 horas o más; lo que
nos ayuda con la confirmación de tránsito lento y al darle
seguimiento al contraste observar las características del colon
izquierdo y recto.
42
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ARTICULO DE REVISIÓN
Fig 2.-Cecocolografía secuencial en una paciente con Colon irritable y ciego móvil, con una
toma en posición de decúbito 37 horas después de ingerido el contraste.
Esto nos ha permitido diagnosticar, con la técnica de
cecocolografía secuencial dos casos de megarrecto en
pacientes con Antecedentes de estreñimiento crónico a los que
le habíamos diagnosticado ciego móvil varios años antes,fig3.
Esta condición, megarrecto y megadolicocolon ya ha sido
descrita como una posible consecuencia a largo plazo del ciego
móvil, por el Dr. Ahmed Guzmán21
Fig 3.-Cecocolografía secuencial que realizamos a un paciente
de 22 años de edad al que con estudio similar le habíamos
diagnosticado un ciego móvil tipo II y sus padres no autorizaron
la cirugía. En este estudio efectuado 7 años después ya presenta
también un megarecto, el cual se evidenció en una toma
en decúbito tres días después de la ingestión del contraste(
imagen de la derecha).
ENFOQUE QUIRURGICO
En el estreñimiento de tránsito lento que no dependa de
obstáculos para la defecación se ha indicado por mucho tiempo
la colectomía con ileoproctostomía y hasta la cecoproctostomía,
soluciones quirúrgicas que han sido bastante agresivas.
Desde 1999 hemos estado realizando el método quirúrgico
de la cecopexia con mucho éxito de curación del estreñimiento.
Se ha reportado beneficio con este procedimiento quirúrgico
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en el colon irritable16, lo que hemos observado casos asociados
con ciego móvil que hemos operado.
Cuadro1.
Cuadro1.- Casos operados por estreñimiento crónico o
colon irritable, con ciego móvil. Febrero 1999 – Febrero 2011,
Distribución.
Diagnóstico
No. pacientes
Estreñimiento crónico
Colon irritable
Con estreñimiento crónico
30
Sin Estreñimiento Crónico
6
TOTAL
La técnica quirúrgica de cecopexia fue la Cecopexia, con
abordaje a través de una pequeña incisión en la parte inferior
de fosa ilíaca derecha o por vía laparoscópica. Inicialmente
empezamos realizando la técnica descrita por el profesor
Padrón, el fija el ciego a la pared lateral a partir del nivel de la
cresta ilíaca con dos planos de sutura continua de unos 5 a 6
cms, primero fijando la cintilla posterior y luego también a la
pared lateral y en sutura continua la cintilla anterior, al observar
que algunos pacientes presentaban dolor abdominal tipo cólico
en fosa ilíaca derecha y otros, cuadros ligeros de distensión,
pensamos que el doble plano al retraer o girar un poco el ciego
a la derecha podría angular en cierto el ileon terminal en su
llegada a la válvula, razón por la que modificamos la técnica y
le aplicamos solo sutura de fijación a la cintilla o tenia posterior,
en los primeros casos con sutura continua con material no
reabsorbible, fig 4, pero luego abandonamos la sutura continua
y damos 5 o 6 puntos de sutura interrumpida.
Fig 4.- Cecopexia. Modificación de la técnica de Padrón, que
nosotros realizamos, mediante un solo plano de sutura en la
cintilla posterior.
Material Y Metodo
Analizamos mediante estudio retrospectivo y prospectivo la
técnica diagnóstica y el manejo quirúrgico de 275 pacientes,
diagnosticados con Estreñimiento crónico (EC) y Colon Irritable
(CI), en el período comprendido entre febrero 1999 y febrero
2011.
Los criterios empleados para catalogar a los pacientes
como estreñidos crónicos fueron, que por más de tres meses
cumplieran con una o más de las siguientes condiciones :
1.- Defeca menos de tres veces / semana
2.-Defeca con
dificultad
3.- Sensación de defecación incompleta
4.-Deposiciones
en forma de bola
5.- Heces duras
Se realizaron dos técnicas diagnósticas, la Cecografía en 121
pacientes y la Cecocolografía secuencial en 154.
Resultados Y Consideraciones
En el período comprendido entre febrero de 1999 y febrero
2011 operamos 275 pacientes, afectados de estreñimiento
crónico o colon irritable, portadores todos de ciego móvil.
44
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239
36
275
Como se puede observar en el cuadro 2, la mayoría de
los pacientes, 83%, presentaban ciego móvil tipo II o III y la
cecocolografía tiene un mayor espectro diagnóstico que la
cecografía
Cuadro 2.- Distribución de hallazgos en la cecografía y
cecocolografía
n=121
n=154
Hallazgos
Cecografía
Cecocolografía
secuencial
Ciego móvil Tipo 1
22
24
Ciego móvil Tipo 2
55
76
Ciego móvil Tipo 3
44
54
Ptosis de colon Transverso
13
43
Tránsito Lento
0
103
Aspecto espástico colon
0
izq.
12
Megarecto
2
0
81% de los pacientes tenían edades comprendidas entre los
21 y los 60 años cuadro 3. Los rangos fueron de 12 y 76 años
respectivamente.
Cuadro 3.- Distribución de los casos operados, según grupos
de edades
Edades
No.
%
> 20
10
3.6
21 - 30
69
25.1
31 - 40
74
26.9
41 - 50
80
29.1
51 - 60
27
9.8
61 - 70
9
3.3
>70
6
2.2
Total :
275
100.0
245 pacientes son de sexo femenino y 30 masculinos, para
una relación 8.2:1 .
ARTICULO DE REVISIÓN
Los rangos de duración de la afección en los casos de
estreñimiento crónico fueron de 2 a 30 años y en el colon
irritable de 4 a 25 años.
70 % de los pacientes habían acudido a consulta y manejo
diagnóstico y terapéutico con uno o más gastroenterólogos,
88 % había sido manejados por especialistas de áreas clínicas,
quienes les habían realizado estudios endoscópicos y otros de
imágenes.
Las condiciones presentes para el diagnóstico clínico de
estreñimiento, las relacionamos con los recursos que llegaron
a emplear durante su padecimiento, para poder defecar; antes
de ser operados por nosotros, cuadro 4. De los 275 pacientes
261 refirieron haber recurrido el empleo de algún tipo de ayuda
para defecar. 84.3% de ellos ingerían con mucha frecuencia
fibras, 43.7% empleaban laxantes y 29.9% debían ponerse
enemas periódicamente con los mismos fines.
Cuadro 4.- Condiciones de deposiciones y recursos para poder
defecar
n=261
más importante es que 85.4% de los pacientes, que defecaron
por primera vez entre 1 y 10 días después de la cirugía siguieron
defecando con una frecuencia normal posteriormente, cuadro
5.
14% de los operados, 39 pacientes, defecaron por primera
vez tardíamente en el postoperatorio y aunque mejoraron
su frecuencia defecatoria posteriormente, presentaron una
evolución tórpida durante los primeros meses.
Cuadro 5.- PRIMERA DEPOSICIÓN EN EL POSOPERATORIO
Período postoperatorio
No.
%
14%
CONDICIONES RECURSOS
No.
Fibras Laxantes
Enemas
≤3 días
3
3
0
0
4 - 6 días
14
11
3
0
7 - 9 días
19
14
8
0
10 - 12 días
39
29
16
6
13 - 15 días
24
21
18
11
16 - 18 días
12
12
12
12
19 - 21 días
12
12
12
12
≥22 días
8
8
8
8
Heces duras
42
36
19
8
5
Heces en forma de
31
bolas
29
18
6
Defeca con dificultad
57
45
261
220
TOTALES
114
78
POSTOPERATORIO
221 pacientes, 80,4% expulsaron gases dentro de las primeras
48 horas del posoperatorio, el resto, 19:4 % lo hizo entre el
tercer y el cuarto día
La primera deposición después de la cecopexia ocurrió en la
mitad de los pacientes dentro de los primeros 5 días, pero lo
70
25.5
3 a 5 días
93
33.8
5 a 7 días
53
19.3
85.4%
8 a 10 días
20
7.3
11 a 13 días
14
5.1
≥14 días
25
9.1
Total
275
100.0
83.2% de 268 de los pacientes sometidos a la intervención
quirúrgica de la cecopexia , seguidos durante un período
de 6 meses a 2 años presentaron una frecuencia normal de
deposiciones por semana, Cuadro 6.
Frec. Deposiciones
15
0 a 2 días
Cuadro 6.- Seguimiento .6 meses a 2 años después de la cirugía
n= 268 pacientes
No. De deposiciones
No.
por semana
Pacientes
%
1
0
0
2
17
6.3
3
28
10.4
4
27
10.1
52
19.4
83.2%
6
54
20.1
7
76
28.4
≥8
14
5.2
Total
268
100
Comparando la evolución de los síntomas asociados, después
de la cirugía, de nuestros pacientes con los primeros 100 casos
reportados por el profesor Padrón16, observamos que las cifras
son cercanas en los casos de desaparición y mejoría de los
mismos, aunque hay una diferencia ligeramente superior en los
síntomas mantenidos en nuestra serie, cuadro 7.
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45
Cuadro 7.- Evolución de los síntomas asociados tras la cecopexia
Dr. H. Rodriguez Bonet
( 275 casos )
Dr. Fernando Padrón
(primeros 100 casos)
Desapareció
Mejoró
Mantenido
Desapareció
Mejoró
Mantenido
Síntoma
No.
%
%
%
No.
%
%
%
Cefalea
137
89.1
8.8
2.2
75
90.7
9.3
0
Dolor abdominal
95
94.7
5.3
0
26
92.3
7.7
0
Distensión Abdominal 68
89.7
8.8
1.5
61
95.1
4.9
0
Meteorismo
66
92.4
7.6
3
74
97.3
2.7
1
Insomnio
59
72.9
20.3
6.8
43
79.1
18.6
1
Hipermenorrea
28
75
17.9
7.1
27
81.5
14.8
0
Irritabilidad
55
83.6
16.4
0
Caída del pelo
53
79.2
15.1
5.7
49
83.7
16.3
0
Frialdad distal
36
75
22.2
2.8
75
86.7
13.3
0
Acne
32
75
21.9
3.1
Halitosis
8
87.5
12.5
0
Síndrome Dispéptico
7
71.4
14.3
14.3
Tomado del libro: El Estreñimiento es una enfermedad16.
30 pacientes, 10.9%, de los 275presentaron dos tipos de
complicaciones postoperatorias, 16 desarrollaron cuadros
seudo-obstructivos y 14 presentaron seromas.
41 pacientes, 14.9 % molestias posoperatorias caracterizadas
por dolor abdominal o distensión abdominal en el período
postoperatorio.
La estadía hospiatalaria en el 93% de los pacientes fue de 24
horas.
No se presentó mortalidad postoperatoria en ningún caso.
Conclusión
A nuestro entender la cecocolografía secuencial debe sustituir
a la simple Cecografía, pues además de la detección de la
presencia de ciego móvil cubre un mayor espectro diagnóstico
en pacientes portadores de estreñimiento crónico y en el
síndrome de colon irritable.
Basado en nuestra experiencia, sumada a la del prof.
Fernando Padrón en España y el prof. Ahmed Guzmán en Cuba,
consideramos que en los pacientes con estreñimiento crónico
y en el colon irritable asociados con ciego móvil, la cecopexia
es la opción quirúrgica ideal, menos agresiva y de mejores
resultados.
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Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
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47
PROTOTHECA WICKERHAMII INFORME DE UN
CASO UNGUEAL Y REVISIÓN DE LITERATURA
Licda. Salcedo Inoa, Noris,1 Dra. Cabrera Castillo Sandra2
Resumen
El incremento cada vez mayor de aislamientos de algas
incoloras del género Prototheca en materiales biológicos, es
cada vez más importante. Se han descrito casos en piel así
como produciendo infección sistémica, siendo P. wickerhamii
el alga mas común en humanos. Se presenta el caso de una
paciente Dominicana, con Onicolisis de uña del primer dedo
de pie izquierdo, la cual fue tratada con éxito con Terbinafina.
Se estudian el comportamiento nutricional con Metodos
semiautomaticos, asi como las características de sensibilidad
de este microorganismo a diferentes antifungicos. Se destaca
la advertencia a los profesionales de la salud por la facilidad de
confusión de estos microorganismos con las levaduras, así como
la importancia de realizar un diagnostico clínico diferencial el
cual repercute en la instalación de un tratamiento adecuado.
Palabras-claves: Alga, Protothecosis ungueal, Terbinafina
Antecedentes
La protothecosis es una infección que puede ser primaria u
oportunista, causada por un alga del género Prototheca, la cual
no produce clorofila con morfología parecida a las levaduras
con las cuales pueden confundirse, siendo su principal
característica la producción de células redondas o esporangios,
identificándose las especies con los mismos métodos utilizados
para las levaduras. Ha sido aislada de de gran variedad de
fuentes ambientales, incluyendo plantas, suelos húmedos,
fango, arroyos, aguas potables, pisos de graneros etc. Son
microorganismos cosmopolitas, aunque son más abundantes
en áreas geográficas de clima templado. Mildred Feo aislo 5
cepas en un lapso de cuatro años, de un total de 320 muestra
en raspado vulvar,tinea corporis, secrecion de oido, pliegues de
mano y onicopatia enespecifica (1)
Las especies mas comunes en humanos y animales son
P. wickerhamii y P. Zopfii, respectivamente, aun existen
otras tres especies mas: P. moriformis, P. stagnora y P.
filamentosa. Prototheca spp. ha sido descrito en muchos
animales, principalmente produciendo mastitis bovina (
1-5), generalmente en granjas lecheras. En Santo Domingo,
República Dominicana, hemos encontrado dos casos de
Abstract
The increase of Prototheca achloric algae isolations in
biologic materials is becoming more and more important.
Cases of skin affections have been found, as well as causing
systemic infections, being P. wickerhamii the most common
algae in humans. Reported case of a Dominican female with
Onicolisis nails on the big toe of her left foot, which was treated
successfully with Terbinafina. The characteristics of the algae
are being studied: nutritional behavior, with semiautomatic
methods, and sensibility to different drugs. We highlight the
warning to health professionals to be careful not to confuse
these microorganisms with leavenings, and the importance
of obtaining a differential diagnosis which could result in the
correct treatment.
Keys words: Algae, Ungueal protothecosis, Terbinafina
P. zopfii produciendo mastitis bovina, siendo necesario el
sacrificio de los animales infectados por la poca sensibilidad
del microorganismo a los antifúngicos (5).
En el ser humano se han implicado en infecciones cutáneas
colonizando piel humana, pliegues de las manos, región vulvar,
en onicopatias, oído, infecciones de herida quirúrgica, en
gastroenteritis, tracto respiratorio, hígado, sangre, meninges
etc. De acuerdo a diferentes autores la mitad de los casos de
Protothecosis producen infección cutánea, los cuales ocurren
con más frecuencia en individuos inmunocompremetidos por
terapias con corticoides, AIDS, malnutrición, enfermedades
renales o hepáticas, cáncer, o desordenes autoinmune. La
mayoría de las veces las lesiones son en aéreas expuestas por
traumatismo, resultando nódulos, pápulas o una erupción
eczematoidea, observándose tres formas clínicas: 1) Cutánea,
2) Subcutánea 3) La forma diseminada. En individuos sanos la
infección es localizada y curable, pero los casos de enfermedad
diseminada en individuos severamente inmunocompremetidos
puede ser fatal. (1, 3,4)
En los últimos años esta infección ha incrementado su
importancia en medicina Humana, siendo en Estados Unidos
la Protothecosis una infección rara con solo 100 casos
1 Prof. Investigadora, Decanato de Investigacion Academica, UNIBE. Encargada de la Sección de Micología, del Laboratorio Clinico del HGPS. Rep. Dom. 2 Coordinadora del Departamento de Dermatología Hospital General de la Plaza de la Salud (HGPS). Rep. Dom.
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ARTICULO DE REVISIÓN
reportados en humanos al 2007, se observa mas en pacientes
inmunocomprometidos y la incidencia mundial al 2010 es
de 117 casos relatados con un 66%, 19% y 15% asociados a
infecciones cutaneas, sistemica y bursitis, respectivamente,
desde el primero hallazgo en África en 1964 (1, 9).La
protothecosis afecta a individuos jovenes alrededro de 30
anos o a temprana edad , por lo que se han reportado casos en
pediatria.
El tratamiento puede ser variable, obteniéndose éxitos con
antibacterianos sistémicos y antifúngicos como Anfotericina
B, y azoles (Itraconazole, Fluconazol y Ketoconazol), otros
recomiendan extirpación quirúrgica de la lesión, terbinafina,
ketoconazol oral, Anfotericina B intravenosa, con o sin
tetraciclina oral. (6-14).
Fig. #1 paciente antes del tratamiento
Caso clínico:
Se presenta el caso de una paciente procedente de la Ciudad
de Santo Domingo, Distrito Nacional, a las dos semanas del mes
de Abril del 2010, de 32 años de edad, oficios administrativos,
siempre usando zapatos cerrados, no diabética, VIH negativa,
no hipertensa, no acostumbra a andar descalzo, con Onicolisis
subungueal distal de uña del primer dedo pie izquierdo,Fif. # 1,
con los Antecedentes de anemia, exceso de peso, tratada por un
nutricionista, además con vaginitis recurrente por cándida con
varios meses de evolucion, tratada con diferentes antifungicos.
Fig #2 Crecimiento al 5to dia de P. wickerhamii
en Sabouraud a 25-30° C
Métodos de diagnostico de laboratorio
Se realizo un examen microscópico al estado fresco del material
obtenido por raspado ungueal de la uña en preparaciones
montadas con solución hidróxido de potasio al 20%, mostró
la presencia de esporangios (endosporas) color hialinos en
forma de rueda de timón con células múltiples en su interior. Se
cultivo la muestra en Sabouraud dextrosa agar, obteneindose a
los seis dias un crecimiento color crema, parecido a levaduras
del genero Candida fig # 2, que al ser examinado al microscopio
con la coloracion de Azul de lactofenol se observaron la tipicas
celulas compatibles con Prototheca spp.Fig.# 3.
La especie se identifico con el sistema cualitativo y semiautomático API ID 20C Aux de Biomerieux con un 89.0% de
confiabilidad como Prototheca wickerhamii. Además se realizó
la prueba de sensibilidad in Vitro por el método ATB fungus 3, de
Biomerieux, resultando sensible a: Anfotericina B y Voriconazol,
resistente a Itraconazol y Fluconazol y con actividad intermedia
a la 5 Flurocitocina.
Fig. # 3: esférulas típicas de Prototheca, teñidas con solución
de de azul de Lactofenol Procedentes de cultivos en (SDA)
Tratamiento
Se le aplico Terbinafina en forma oral una vez por día durante
dos meses con lo cual se logro la desaparición completa de la
lesión al completar las 6 semanas el tratamiento.
Fig. #4 después del tratamiento
Comentarios: El caso presentado constituye el segundo en
el Hospital de La Plaza de la Salud, perteneciente a Prototheca
wickerhamii en humano.
La presentación del caso alerta sobre la existencia de esta
patología en nuestro medio, hecho que podría derivar del uso
de aguas contaminadas acumuladas en embases no clorinados
para el uso domestico, la hiperhidrosis y uso de calzados cerrados
por largo tiempo, (como es el caso de nuestra paciente), y el
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uso de drogas inmunosupresoras, glucocorticoides, tanto por
via oral como topicas, andar descalzo en lagos, rios y arroyos,
en arena de playas y aun en el agua de la llave. Las especies de
Prototheca han sido cultivadas de heces de animales del suelo
y gran variedad de otros recursos (18)
La realización del estudio Micològico es rápida aun requiere
de experiencia por los técnicos de laboratorio para no dejarse
confundir ya que la morfología macroscópica de esta alga del
género Prototheca es muy parecida a levaduras del genero
Cándida en los medios comunes usados en Micologia (15,
16,17).
Debemos aclarar que P. wickerhamii es trehalosa positiva
a diferencia de las demás especies, teniendo las mismas
características bioquímicas que Cándida glabrata, por lo que los
paneles de identificación para levaduras no son aconsejables,
o solo reportan un porcentaje de confiabildad bajo, siendo su
morfología microscópica la característica mas relevante para
su identificación.observa
El Crecimiento de colonias en el medio de Sabouraud,
parecidas a levaduras compatibles con Prototheca wickerhamii
fue confirmado (el 30-4-10), con al método API 20 Aux
de bioMérieux, France y la sensibilidad antifungica con el
método ATB fungus 3, resultando sensible a: Anfotericina B, y
Voriconazol, resistente a Itraconazol y Fluconazol y con actividad
intermedia a la 5 Flurocitocina. El tratamiento con el antifúngico
Terbinafina no esta incluido en este panel ATB fungus 3, pero
se decidio utilizarse en esta paciente por la experiencia previa
de la Dra. Cabrera en el primer caso, ademas fue donado por
una casa Farmaceutica, a lo que podemos concluir que es
un medicamento efectivo y permite una curación completa
de la enfermedad en menos del tiempo esperado, Fig. # 4,
debiendo monitorearse la posible recurrencia y los efectos
colaterales los cuales no se presentaron en nuestra paciente.
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ARTICULO DE REVISIÓN
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
ISSN 0379-4857
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BLASTOMICOSIS PULMONAR PRIMEROS DOS
CASOS EN EL HOSPITAL DE LA PLAZA DE LA
SALUD Y REVISIÓN DE LITERATURA.
Licda, Salcedo Noris1, Dr García M. Ana Luisa2, Dra. Ceballos, V. , Dr. López Ciriaco, E. Dr. Moquette Danny3.
Resumen
La Blastomicosis (Blastomicosis Norteamericana, o
enfermedad de Gilchrist), es una infección, principalmente
de los pulmones, causada por un hongo Blastomyces
dermatitidis .Las personas presentan fiebre, frio, sudores
profusos y a veces dolor en el pecho, dificultad respiratoria
y tos. La infección puede expandirse a la piel huesos, tracto
genital y tejidos. Se toma una muestra de esputo, lavado
bronquial o tejido y se envía para exámenes directos y
cultivos .Los antifúngicos deben ser tomados por meses
Se reportan los dos primeros casos de Blastomicosis pulmonar
en el Hospital General de La Plaza Salud (HGPS), en dos
pacientes inmunocompetentes, oriundos y residentes en la
Romana (mujer-hombre 51-27 años), por presentar síntomas
de fiebre baja, fatiga, disnea, dolor en pecho, pérdida de
peso ,esputo muco-purulento, disfonía, tos productiva, VIH
negativo, nunca habían viajado, pos tuberculosis la primera y
sin afección pulmonar previa el segundo. Se realiza radiografía
de tórax compatible con tuberculosis, Tomografía Axial
computarizada, Broncocospía, exámenes de laboratorio en
esputo, lavado bronquial y biopsia reportándose células
monogemantes con pared refringente en la solución
de KOH al 20%, tinción de Giemsa, Grocott y H&E para el
tejido. Se trata con Anfotericina B e Itraconazol con buenos
resultados el segundo y fallo terapéutico el primero.
Palabras claves: Blastomicosis, Infección pulmonar, Micosis.
Abstract
Blastomycosis (North American blastomycosis, Gilchrist’s
disease) is infection, mainly of the lungs, caused by the
fungus Blastomyces dermatitidis. People have a fever, chills,
and
profuses sweats and sometimes chest pain, difficulty
breathing, and a cough. The infection may spread to the skin,
bones, genitourinary tract, and tissues. A sample of infected
sputum or tissues is removed and sent for culture. Antifungal
drugs must be taken for months
First two cases of pulmonary Blastomicosis are reported in the
Hospital Plaza de la Salud, in two native inmunocompromised
and resident patients in the Romana (woman-man 51-27 years),
who present symptoms of dyspnea, low-grade fever, fatigue,
intense migraine, chest
pain, lost weight, mucopurulent sputum, dysphonia, a
productive cough, and HIV negative.
They never had traveled, pos tuberculoses the first and without
previous pulmonary affection the second patient. The X-ray
of thorax is compatible with tuberculosis. Axial Tomografhy,
bronchoscopy, examinations of laboratory in sputum, bronchial
washing and biopsy reporting itself monogemantes cells with
refringent wall in the KOH solution to 20%, of Giemsa, Grocott
Stain and H&E for the biopsy. One deals with Anfotericina B
and Itraconazol with good results the second and therapeutic
failure first
Keywords: Blastomycosis, lung infection, Mycosis.
1 Prof. Investigadora, Decanato de Investigacion Academica, UNIBE. Encargada de la Sección de Micología, del Laboratorio Clinico del
HGPS. Rep. Dom. 2 Neumóloga. Hospital General Plaza de la Salud, Rep. Dom.
3 Patóloga. Hospital General Plaza de la Salud, Rep. Dom.
52
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
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ARTICULO DE REVISIÓN
Introducción
Blastomyces dermatitidis es un hongo dimórfico endémico
en el Noroeste de Ontario y algunas partes de Estados Unidos.
La mayoría de los casos provienen de Estados Unidos, en el
valle del Río Mississippi, América, África y la India, México y
otros. Se presentan con lesiones granulomatosas supurativas
en pulmones, piel, hueso y tracto genitourinario.1, 2, 3, 4
1-Blastomicosis autolimitada Aguda: Muy poco común, que
cursa como una infección respiratoria leve 2- Blastomicosis
Pulmonar (95%): Se parece a una bronconeumonía focal que
se extiende partiendo del hilio pulmonar y recuerda a una
neoplasia (tumor).3- Blastomicosis diseminada extrapulmonar
(5%) Piel, tejido subcutáneo mucosa oral o nasal Aparato génitourinario: próstata, testículos y riñones Huesos: vértebras, epífisis
La infección se caracteriza por síntomas inespecíficos: Tos
seca o productiva, Dolor torácico, disnea, Fiebre, escalofríos,
Dolor y rigidez articular, Dolor y rigidez muscular, Sudoración
abundante, Perdida de peso involuntaria. En clima templadohúmedo con suelos ácidos y sombríos con abundancia de
materia orgánica, En márgenes de ríos, lagos con árboles caídos.
Construcción de cabañas o muelles.La mayoría de los casos
provienen de América, en Estados Unidos en el valle del rio
Mississippi y otros. La infección tiene una incidencia de 1 a 2
casos por cada 100.000, y en aéreas endémicas 40 por 100.000
personas que viven en áreas donde está el hongo.2, 3,4
Fuente de Infección y hábitat: Blastomices dermatitidis se
ha aislado del suelo y de detritus vegetal, por lo que se cree
que de esta fuente es que se adquiere la enfermedad. No se ha
reportado transmisión interhumana ni animal a los humanos,
a pesar de haberse visto en animales tales como el perro, gato
y caballo. 2,3
Sexo y edad
La Blastomicosios se pensó era más frecuente en hombres que
en mujeres, pero análisis de recientes reportes indican que no
hay diferencia significativa de sexo, siendo más frecuente entre
la tercera y sexta época de la vida, la Blastomicosis también
puede ocurrir en niños y en personas de edad avanzada. 2, 3,4,5,
La incubación
Puede variar entre tres semanas a varios meses y los síntomas
de la infección pueden desaparecer sin tratamiento
Via de entrada
La Entrada más común es por vía respiratoria, pero también
han ocurrido casos cutáneos (por traumatismo). Las esporas
se desarrollan en lóbulos inferiores, pasando de los alveolos
a tejido intersticial, Destruyen mucosa con diseminación a
parénquima pulmonar subyacente a veces con pleural el cual
no es muy frecuente 3, 4,5
La enfermedad clínica tiende a ser mortal sin tratamiento. Un
reporte retrospectivo del 1960 indica una tasa de mortalidad
de un 42% en pacientes no tratados de Blastomycosis
y 5% en casos tratados. Este estudio también reporta una
mortalidad de 0-2% en casos tratados cuando el pacientes
es inmunocompetente. En contraste, la mortalidad de de
mortalidad en pacientes inmunocomprometidos es de 29% y
el grupo de pacientes con AIDS es de 40%. 6
El diagnostico se realiza analizando el Lavado bronquial,
pus, biopsias o esputo tratadas con solución de KOH,
Coloración de Grocott y Giemsa. Los tejidos son tratados con
la coloración de Hematoxilina eosina (la cual no es buena),
tiñéndose mejor con PAS y Grocott. Si los cultivos no son
contaminados con bacterias se observa crecimiento de una
colonia levaduriforme, color crema o marrón pálido en agar
Sabouraud a 37º en dos semanas a tres meses. A 25-28º el
hongo prolifera con Colonias plumosas color blanco-crema. 6,7
Tratamiento. La terapia de elección es la Anfotericina B a
altas dosis de 0.7-1 mg/kg/d a una dosis total de 1.5-2 g, y
debe estar basada en el tipo y severidad de la enfermedad,
el sistema inmune del paciente y la toxicidad de la droga. La
inyección venosa debe aplicarse lentamente de tres a seis
horas., aumentándose diariamente hasta que el paciente reciba
1 mg/Kg de peso corporal, debiéndose cambiarse a Itraconazol
después de una mejoría clínica del paciente. Una solución salina
antes, durante y después de la Anfotericina B es recomendada
para reducir la toxicidad renal. Con la Anfotericina B lipídica de
reportan mejores resultados y con menores efectos colaterales.
Recientes opiniones de expertos es tratar con Itraconazol 200
mg 3 veces al día por 3 días, luego dos veces diario por 6 meses.
También son usados el Fluconazol a dosis de 200-400mg/
día, el Ketoconazo, 400 mg/día, El tiempo de terapia debe ser
hasta cura clínica, para evitar recidivas y para evita recidivas
es necesario un margen de 1-2 anos con los azoles sistémicos.
Recién se ha empleado el voriconazol con buenos resultados en
dosis de 800 mg/día para mantenimiento.8, 9,10, 11
Material y Método
Reporte del Primer Caso clínico:
AOLC, femenina, de 51 años, de padres Haitianos pero nacida
y residente en La Romana, República Dominicana, costurera
en zona Franca , nunca viajo fuera del País, VIH negativa, se
presenta el 13 Agosto de 2007 a consulta del departamento de
infectología del Hospital De La Plaza De La Salud(HGPS) , con
disnea, fiebre baja, pérdida de peso, esputo purulento, disfonía,
y tos productiva, Se encuentra neumonía bilateral y probable
TB reactivada en tres ocasiones con tratamiento ultimo en 1996.
Se realiza interconsulta con Neumología y es manejada por la
Dra. Vielka Ceballos.
Se le indica clindamicina 300 mgs, oral c/ 8 hrs. por
5 dias ,Sporanox 15 D, por 15 dias, 1 /día, Fixacourt 20
mg. 1 al dia por 6 dias. Fluimucil 200 mg 1 c/ 8 hrs. por
una semana, Mucifar compuesto jarabe 1 cada / 8 horas
.Ranitidina 150, 1 comprimido./ 12 hrs, Suplevit 1 capsula
/diaria se decide su ingreso inmediato en aislamiento.
La Radiografía de tórax muestra mayor compactación de las
imágenes derechas, se sospecha derrame pleural. Fig.1 se
observan copos algodonosos en lesión cavitaria con área
pericavitaria inflamada y signos de derrame pleural derecho
La toracocentesis diagnostica, fue nula o seca, (se pensó que
el líquido estaría enquistado).Los exámenes hematológicos
y pruebas de función renal previos al tratamiento resultaron
normales
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
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Fig.1 Blastomicosis 1 Copos algodonosos en lesión cavitaria
con área pericavitaria inflamada y signos de derrame pleural
derecho.
El 18-8-07 mejora de su disnea. El Laboratorio reporta en
esputo: Tres baciloscopias (BK) negativas y levaduras
monogemantes grandes con bordes refringentes sospechosas
de un hongo (Blastomices dermatitidis). Fig.2. El lavado
bronquial estuvo contraindicado por la condición crítica de la
paciente.
Fig.2 Blastomicosis 2: coloración de Giemsa, células
monogemantes de gran tamaño.
Se le aplica La Anfotericina B después de la confirmación
de que las pruebas renales y hepáticas estaban en niveles
normales. Al tercer día se decide suspender la Anfotericina
B por la elevación en los niveles de, Creatinina, TGO y TGP
El 22-8-07 la TAC de Tórax revelo que el Lóbulo superior
Izquierdo (LSI) era compatible con bola fúngica. Ver Fig.3.
54
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
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Fig.3 Blastomicosis 3 TAC: Lóbulo superior Izquierdo (LSI)
nótese la bola fúngica.
Cinco días después continúa la dificultad respiratoria. Rx.
tórax: fibrosis pulmonar derecha y/o paquipleuritis residual,
en LSI que semeja una caverna con halo inflamatorio,
edema en Miembros inferiores (MI). Se egresa el 31-807, en condiciones estables, ya que la paciente no tiene
recursos económicos y continuar tratamiento con Sporanox
El 20-9-07, Paciente regresa con gran edema en MI y
mano derecha, posiblemente por el uso de prednisolona.
PA 70/50 mm. Se le recomienda tratamiento ambulatorio
con: Furosemida, Sporanox, suplevit viternun complex.
Un mes después regresa la paciente con dependencia de
oxigeno, edema en MI, con vomito, relajación de esfínter,
disnea, disfonía y palidez muy marcada. No acepta reingreso
por carecer de recursos. Se le ingresa en el Hospital Dr. Luis E.
Aybar durante un mes. Egresada el 30-11-07 con excelentes
condiciones y se le instruye seguir el tratamiento continuo con
Itraconazol. Meses después su hermana viene a la consulta y
reporta su muerte.
Reporte del Segundo caso Clínico
JGC, Paciente masculino de 27 años de edad,
inmunocompetente, residente en la Romana, mecánico,
reparador de maquinas de cortar césped, se presenta al HGPS
a la consulta de neumología, con síntomas de disnea, fiebre
ligera, cefalea intensa y tos productiva, Al examen físico se
encontró ausencia del murmullo vesicular en tercio inferior de
pulmón derecho. La radiografía de tórax compatible con una
Tuberculosis o micosis. Ver Fig.4.
ARTICULO DE REVISIÓN
Fig.4 Blastomicosis 4
En la Broncocospía diagnostica se observaron lesiones en
forma de vesículas en todo el bronquio principal derecho con
extensión hasta Carina principal. Fig.5.
Fig.6 Blastomicosis 6 y 7 lavado con coloración de Grocott
(Aumento 100X)
Fig.5 Blastomicosis 5 Se observaron lesiones en forma de
vesículas en todo el bronquio principal derecho con extensión
hasta Carina principal.
Fig.8 Blastomicosis 7 Esputo con coloracion Giemsa (Aumento
100X)
El Examen neurológico fue normal, VIH negativo. El Laboratorio
reporto: 2 BX, negativas y la aparición de levaduras gigantes
con doble pared refringente compatibles con Blastomices
dermatitidis, ver Figs.6 y 7, Grocott, Fig.8 en coloración Giemsa,
Fig.9 KOH, en la muestra de esputo y lavado bronquial.
Fig.9 Blastomicosis 9, lavado bronquial con KOH (Aumento
40X)
La biopsia revelo células
de gran tamaño, con pared
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refringente y diagnostico de Blastomicosis, Fig.10.
Fig.10 Blastomicosis 10. Biopsia de pulmón, H & E (Aumento
100 X)
Durante su internamiento de 2 semanas se le aplico
Anfotericina B endovenoso, mejorando su condición. Se le
envía a su casa con Itraconazol 200 mg/día durante 8 semanas.
En la actualidad el paciente acude al HGPS, a citas cada 3 meses
para seguimiento de su enfermedad desde Septiembre 2009.
La resolución de Rx. de tórax se observa a los 4 meses. Fig.1
Fig.11 Después de 4 meses de tratamiento.
Resultados y Discusión
La Blastomicosis conocida como enfermedad de Gilchrist
producida por un hongo dimórfico llamado Blastomices
dermatitidis, no es una entidad común en nuestro país,
desconocemos el reporte de otros casos. Esta infección
Micótica afecta principalmente los pulmones al adquirirse
las conidias desde el suelo por medio de inhalación. La piel
es el sitio más común de las blastomicosis extra pulmonares
alrededor de un 20-40% de los casos. Otras áreas afectadas,
en orden de frecuencia solo huesos de un (10-25%), próstata
y otros órganos genitourinarios de (5-15%), y meninges
y cerebro (~5%). Cualquier órgano puede ser afectado
incluyendo mamas, ojos, laringe, tráquea, y oídos. Puede ocurrir
reactivación de la blastomicosis después de una infección
pulmonar con o sin tratamiento, siendo rara la reactivación de
las extra pulmonares (por ejemplo de piel, hueso, cerebro). 4
56
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
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En nuestro medio se desconocía la presencia de este hongo,
por lo que consideramos estos son los primeros 2 casos
pulmonares detectados en una misma región la Provincia
de La Romana. Los dos pacientes eran aparentemente
inmunocompetente, nunca habían viajado y presentaron
síntomas que se parecían a la tuberculosis: neumonía,
bajo peso, disnea, cansancio, tos productiva y hemoptisis y
radiografía de tórax, sospechosos de tuberculosis o Aspergilosis
y/o derrame pleural. El cuadro clínico y las características
radiográficas de Blastomycosis son muy variables y no existe
un patrón característico, sino que puede confundirse con otras
patologías bronco-pulmonares, por lo que se recomienda hacer
el diagnostico diferencial con: tuberculosis, Esporotricosis,
Histoplasmosis, Coccidiodomicosis, Paracoccidioidomicosis,
siendo estas tres últimas desconocidas en nuestro medio. 2,4
En el primer caso no se realizo fibrobroncoscopia
por
las
condiciones
críticas
de
la
paciente.
Nótese el éxito de diagnostico, evolución clínica y de curación
del segundo caso, lo que nos indica que: la Fibrobroncoscopia
con su lavado y aspirado broncoalveolar tiene una alta
especificidad en el diagnostico, observándose con la coloración
de Grocott células levaduriformes gigantes monogemantes
con gruesa pared refringente típicas de Blastomices las
cuales estaban presentes en los dos casos estudiados, como
también es reportado en la literatura1,2,3,6,7,9,10,11,12.
Se confirma el diagnostico de Blastomicosis pulmonar
demostrada, con los estudios clínicos y los exámenes de
laboratorio reportan las células características de Blastomices
dermatitidis con las pruebas: Tinción de Giemsa, con solución
de Hidroxido de potasio(KOH) al 20% y Tinción de Grocott,
en esputo y Lavado broncoalveolar, así como la biopsia de
pulmón con H/E en el segundo caso. Se aplica tratamiento con
Anfotericina B por 10-14 días, Itraconazol ambulatorio por 2
meses obteniéndose la cura total del segundo caso y fracaso
terapéutico en el primero por carecer la paciente de recursos
económicos.
Conclusión y recomendaciones
- Se reportan en el Hospital de la Plaza de la Salud, los
primeros dos casos demostrados de Blastomicosis pulmonar
procedentes de pacientes de una misma región, La Romana.
- Se recomienda a los neumólogos investigar esta micosis en
pacientes con:
a) Lesiones cavitarias
sospechosas de TB pulmonar,
Baciloscopias (BAAR) y cultivos negativos
b) Con lesiones radiológicas y sospecha clínica.
- Realizar las pruebas específicas de laboratorio, siendo
los análisis rápidos como son el examen en fresco, con KOH,
Coloración de Giemsa, y la Coloración modificada de Grocott,
de gran ayuda para corroborar al diagnostico clínico de la
Blastomicosis.
- El aspirado broncoalveolar tiene una alta rentabilidad
en el diagnostico, así como la coloración de Grocott que es
económica, especifica, de fácil proceso y rápida.
- Se recomienda a los médicos tratantes realizar una extensa
historia clínica incluyendo estadías en lagos, casa de campo
y contacto con suelo mojado, muelles,etc. que nos arrojen
más datos sobre un posible foco endémico y la realización
de exámenes adecuados para el diagnostico y tratamiento
temprano de esta enfermedad
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ISSN 0379-4857
57
SECCIÓN ESPECIAL
CORRELACIÓN ENTRE LA CITOLOGÍA ANORMAL DE CÉRVIX Y LA
PRESENCIA DE VPH-ADN DE ALTO RIESGO. PACIENTES ATENDIDAS
EN EL DEPARTAMENTO DE PATOLOGÍA DE CUELLO DEL HOSPITAL
MATERNIDAD NUESTRA SEÑORA DE LA ALTAGRACIA.
1
Gustavo A. Meyreles Chalhub, 2Juan L. Guillen Hernandez, 3Miguelina Michel Tactuk, 4 Yoxel Serrano Ramos, 5Dr. Luis B. Rojas Grullón, 6Virginia
M. Jimenez de la Rosa.
Resumen
Se trata de un estudio prospectivo, descriptivo y transversal,
el escenario geográfico del estudio fue el área de patología
de cuello perteneciente al departamento de ginecología
oncológica, del Hospital Maternidad Nuestra Señora de La
Altagracia ubicada en la parte sur de Santo Domingo Distrito
Nacional.
Este estudio se realizó con la finalidad de correlacionar la
citología anormal cervicouterina y el VPH-ADN de alto riesgo,
mediante la prueba de Captura Hibrida II®, en el periodo de
diciembre 2009-abril 2010.
El estudio estuvo dirigido a la población de mujeres que
demandaron el servicio del departamento, fueron seleccionadas
100 usuarias con reportes de citología anormal diagnosticada
por Papanicolaou (ASCUS, HPV, NIC I, NIC II, NIC III y CIS), que
cumplían con todos los criterios. Se les solicitó completar
un formulario de datos personales, Antecedentes clínicopatológicos y firmar consentimiento informado. Se procedió a
la toma de muestra endocervical con fines de realizar la captura
hibrida II® de VPH-DNA de alto riesgo. Del total de 100 usuarias,
treinta y una de estas resultaron positivas para la presencia de
VPH-ADN alto riesgo como causante de la alteración citológica
reportada en su Papanicolaou, las sesenta y nueve restantes
resultaron negativas para dicha prueba. En cuanto a la edad de
las usuarias, la mayor incidencia fue de veinte a 24 años, más
de la mitad de las positivas para la prueba estaban en edad
reproductiva. Las que tuvieron su primer coito antes de los 20
años de edad resultaron positivas correspondiendo a 25 casos
en los que se detectó la presencia de serotipos de alto riesgo. Se
reportaron 5 casos de usuarias con Antecedentes de Infección
de Transmisión Sexual, de estas sólo las que presentaron sífilis
o HIV resultaron positivas para la prueba. La tasa de detección
de citologías anormales no concluyentes (ASCUS) mediante
el Papanicolaou fue de un 31 por ciento, mientras que lo
establecido por criterios estandarizados es de un tres a un cinco
por ciento.
Palabras Claves: VPH-ADN, Captura Híbrida II, Neoplasia
Intraepitelial Cervical, Carcinoma In Situ, Papanicolaou.
Abstract
Se trata de un estudio prospectivo, descriptivo y transversal, el escenario geográfico del estudio fue el área de patología
de cuello perteneciente al departamento de ginecología
oncológica, del Hospital Maternidad Nuestra Señora de La
Altagracia ubicada en la parte sur de Santo Domingo Distrito
Nacional.A prospective, descriptive and transversal study was
performed in the area of cervical pathology at the department
of gynecological-oncology of the Hospital Maternidad Nuestra
Señora de La Altagracia, located in the southern part of Santo
Domingo, National District.
Este estudio se realizo con la finalidad de correlacionar la
citología anormal cervicouterina y el VPH-ADN de alto riesgo,
mediante la prueba de Captura Hibrida II. En el periodo de
diciembre 2009-abril 2010.This study was conducted with the
intent to correlate abnormal cervical cytology with high risk
HPV-DNA, using the Hybrid Capture II® test, between December
2009 and April 2010.
A sample size of 100 female patients, who met all the required
criteria, was obtained from a reported abnormal cytology
diagnosed by a routine Pap smear (ASCUS, HPV, CIN I, CIN II,
CIN III and CIS) after the patients had obtained health services
at Hospital Maternidad Nuestra Señora de La Altagracia. The
patients were requested to complete a voluntary questionnaire
that asked personal data and clinical-pathological data as well
as a signed informed consent sheet for the study.El estudio
fue dirigido a la población de mujeres que demandaron el
servicio del departamento, fueron seleccionadas 100 usuarias
con reportes de citología anormal diagnosticada por un
Papanicolaou de rutina (ASCUS, HPV, NIC I, NIC II, NIC III y CIS),
que cumplían con todos los criterios establecidos, fueron
debidamente informadas y les solicito completar un formulario
de datos personales, Antecedentes clínico-patológicos y firmar consentimiento informado. Endocervical sampling
was taken with the purpose of capturing the hybrids of high
risk HPV subtypes. Del total de 100 usuarias, treinta y una de
estas resultaron positivas para la presencia de VPH-ADN alto
riesgo como causante de la alteración citológica reportada
en su Papanicolaou, las sesenta y nueve restantes resultaron
negativas para dicha prueba.Out of 100 patients, 31 reported
positive for the presence of high risk HPV-DNA as the cause of
1 Médico General, Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU), República Dominicana.
2 Médico General, Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU), República Dominicana.
3 Médico General, Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU), República Dominicana.
4 Médico General, Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU), República Dominicana..
5 Ginecologo- Obstetra y Oncologo, Jefe de Servicio Oncología Hosp. Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia, Director Clinica Abreu y Centro Médico Diagnostico, CMD., Profesor Facultad Ciencia de la Salud, Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU), República Dominicana. (UNPHU). Rep. Dom.
6 Ginecologa - Oncologa, Hosp. Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia. Rep. Dom.
58
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ISSN 0379-4857
SECCIÓN ESPECIAL
the abnormal cytology on their Pap smear, the remaining 69
patients reported negative results for this test. According to the
age of these patients, the highest incidence was the group of
twenty to 24 years old. More than half of the patients with a
positive result were at a reproductive age. Those who had their
first intercourse before the age of 20 reported positive high
risk HPV-DNA test in 25 of the cases. Se reportaron 5 casos
de usuarias con Antecedentes de Infección de Transmisión
Sexual, de estas sólo las que presentaron sífilis o HIV resultaron
positivas para la prueba.The study reported five cases of
patients with history of sexually transmitted disease, of these
cases only those who had a positive history for syphilis or HIV,
were also positive for the test. La tasa de detección de citologías
anormales no concluyentes (ASCUS) mediante el Papanicolaou
fue de un 31 por ciento, mientras que lo establecido por
criterios estandarizados es de un tres a un cinco por ciento.
The detection rate of Atypical Squamous Cells of Undetermined
Significance (ASCUS) by Pap smear was 31 percent, unlike the
international established standardized criteria of three to five
percent.
Palabras Claves: VPH-ADN, Captura Híbrida II, Neoplasia
Intraepitelial, Carcinoma In Situ, Papanicolaou.Keywords: HPVDNA, Hybrid Capture II, Cervical Intraepithelial Neoplasia,
carcinoma in situ, Pap smear.
Introducción
El Virus del Papiloma Humano es un grupo de virus, que
posee numerosos serotipos, de los que se han identificado
más de doscientos; de éstos una gran parte son transmitidos
sexualmente e infectan el aparato genital masculino y femenino.
La infección por el Virus del Papiloma Humano es la enfermedad
de transmisión sexual más frecuente a nivel mundial.12
Alrededor del uno por ciento de la población sexualmente activa
tiene verrugas genitales y aproximadamente en un sesenta por
ciento de esta población se detectan anticuerpos contra algún
serotipo de VPH,1 indicando que en algún momento de su vida,
estuvo en contacto con el virus.10
Desde principios del siglo veinte, se dieron a conocer diversas
terminologías en torno al cáncer de cérvix, como el carcinoma
temprano y el cáncer incipiente. Ya para el año 1928, George
Papanicolaou descubrió células tumorales en frotis que
provenían del cérvix.
El cáncer de cuello del útero o cáncer de cérvix es consecuencia
de la infección persistente por el Virus del Papiloma Humano,1
considerándose una de las patologías oncológicas de mayor
incidencia entre la población femenina. Es el segundo cáncer
más frecuente a nivel mundial, a excepción de los países en
vía de desarrollo, donde esta patología ocupa el primer lugar
de todos los cánceres ginecológicos y donde es la principal
causa de muerte de origen oncológico entre mujeres de bajo
nivel socioeconómico;8 la República Dominicana no es la
excepción. Para el año 2008, la Organización Panamericana
de la Salud reportó que anualmente mueren 33,000 mujeres
debido a cáncer de cérvix en Latinoamérica y el Caribe y que
de continuar esta tendencia, se podría duplicar la incidencia
para el año 2030.
En el año 2008 en Estados Unidos, se diagnosticaron unos
11,170 nuevos casos de cáncer de cérvix.32 En mujeres hispanas
1 VPH: Virus del Papiloma Humano.
dicha incidencia es el doble que en mujeres caucásicas. Del
mismo modo al referirnos a mujeres afroamericanas, el cáncer
de cérvix tiene una incidencia que supera en un treinta por
ciento a la incidencia en mujeres caucásicas.36
El desarrollo de técnicas moleculares simples, como la PCR2
y HC-II3, que permiten su utilización clínica ha planteado la
posibilidad de emplearlas para mejorar la detección de la
neoplasia cervical intraepitelial grado 2 y grado 3 y de los
carcinomas cervicales.64 La exactitud de ambas técnicas es
semejante.
En el estudio ALTS la PCR con primer PGMY09/11 obtuvo una
sensibilidad y especificidad clínica menor que las obtenidas
con HC-II.66 Actualmente la República Dominicana no cuenta
con estudios científicos sobre la captura de híbrido como
método de determinación del Virus del Papiloma Humano en
la población femenina.
La prevalencia global del VPH es muy variable y está
íntimamente relacionada con el comportamiento sexual tanto
de la mujer como del hombre. Las cifras hay que analizarlas con
mucha precaución, porque así como hablamos de que es un
virus contagioso, también hay que decir que la infección que se
produce, en la mayoría de casos es asintomática y autolimitada;
12 lo que quiere decir que la mayor parte de contagios pasarán
inadvertidos para médicos y pacientes.
Recientemente, la IARC4 ha concluido que hay suficiente
evidencia de que el test del ADN5 de VPH puede reducir la
incidencia y mortalidad del cáncer de cuello y que es al menos
tan efectivo como la citología.65 Una revisión de quince series,
publicadas entre el año 2000 y el año 2006, que estudiaron
la citología y la determinación de ADN-VPH de alto riesgo,
evidenció que la sensibilidad de la citología es sustancialmente
menor que la del VPH.64
Esta investigación tiene como fin, determinar la correlación
existente entre portadoras del Virus del Papiloma Humano
(serotipos de alto riesgo) y la citología anormal del cérvix.
Fue realizada en el Hospital Maternidad Nuestra Señora de la
Altagracia, durante los meses de diciembre 2009-abril 2010, en
el Departamento de Patología de Cuello, en las pacientes que
asistieron al mismo durante dicho periodo.
Material y Método
II.1. Tipo de estudio
Se trató de un estudio descriptivo y transversal que
comprendió la recolección de información
prospectiva
mediante la entrevista, toma de muestra de citología de cérvix
y análisis de la muestra por parte de un laboratorio de patología
externo a la institución, en las pacientes que fueron atendidas
en el Departamento de Patología de Cuello.
II. 2. Área de estudio
El escenario geográfico del presente estudio fue el
Departamento de Patología de Cuello del Hospital Maternidad
Nuestra Señora de la Altagracia. El cual se encuentra limitado
al Norte, por la avenida México; al Sur, por la avenida Pedro
Henríquez Ureña; al Oeste, por la calle Benito Juárez; y al Este,
por la calle Félix María del Monte. (Ver mapa cartográfico de
la zona y foto aérea de la maternidad, Anexos XIII.5 y XIII.6,
2 PCR: del inglés Polymerase Chain Reaction.
3 HC: del inglés Hybrid Capture
4 IARC: del inglés International Agency for Research on Cancer
5 ADN: ácido desoxirribonucleico.
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59
respectivamente).
II.3. Población y muestra
El estudio estuvo dirigido a la población de mujeres que
demandó atención en el Departamento de Patología de Cuello
del Hospital Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia; Santo
Domingo, República Dominicana.
La bandeja de captura de híbrido II viene equipada con cien
kits, por lo tanto la muestra estuvo representada por cien
mujeres que en su prueba de Papanicolaou previa se obtuvieron
resultados anormales, durante el periodo comprendido entre
diciembre 2009 – abril 2010.
II.4. Criterios de inclusión y de exclusión
Los criterios de inclusión fueron los siguientes:
Haber demandado atención al Departamento de Patología de
Cuello del Hospital Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia
y que desearan participar en el estudio.
Haber cumplido la mayoría de edad o en el caso de menores
de edad, su madre o tutor legal debió haber leído, comprendido
y firmado el formulario de consentimiento informado. En caso
de que la paciente estuviese casada o tuviese familia propia fue
considerada como mayor de edad.
Que la última prueba de Papanicolaou haya reportado algún
tipo de alteración citológica.
Pacientes que previamente haya sido diagnosticada con
algún tipo de anomalía cervical y que hasta ese momento no
hayan recibido tratamiento.
Los criterios de exclusión fueron:
Pacientes que no desearon participar en el estudio.
Pacientes menores de edad que no estuviesen acompañadas
de su madre o tutor que autorizara el estudio.
Pacientes cuyo último Papanicolaou presentó resultados sin
alteración citológica.
Pacientes embarazadas.
Pacientes que tomaron duchas vaginales 48 horas o menos,
antes de realizar el estudio.
Pacientes que tuvieron relaciones sexuales (coito) 48 horas
antes de la prueba.
Pacientes que usaron tampones, espuma espermicida,
gelatinas, u otras cremas o medicamentos vaginales 48 horas
previas a la prueba.
Pacientes que fueron diagnosticadas con anomalía cervical y
que recibieron algún tipo de tratamiento.
II.5. Instrumento de recolección de la información
La recolección de los datos se hizo a través de un cuestionario
elaborado por los sustentantes con la supervisión de los
asesores. Fue elaborado en formato 8½ por 11.
Este cuestionario incluye preguntas abiertas y cerradas que
contestan los objetivos de este estudio, además de los datos
sociodemográficos (edad, procedencia, escolaridad, ocupación,
raza); información referente a los Antecedentes gínecoobstétricos, Antecedentes histopatológicos, Antecedentes
personales y al reporte del estudio de captura híbrida.
Sobre los Antecedentes gíneco-obstétricos se buscó saber
sobre la edad a la cual inició sus relaciones sexuales, frecuencia
con la cual las practicaba, número de parejas y método de
anticoncepción empleado. Además se cuestionó sobre el
60
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
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número de gestas, abortos, partos y cesáreas que tuvo, cuando
aplicó en cada caso.
En cuanto a los Antecedentes histopatológicos se buscó
determinar la frecuencia con la cual la paciente se realizaba la
prueba de Papanicolaou y los hallazgos anormales que fueron
encontrados hasta el momento.
II.6. Procedimiento
La selección de los pacientes se realizó en la consulta de
patología de cuello en un periodo de seis semanas. Fueron
elegidas aquellas pacientes que fueron referidas a este
departamento por presentar un resultado de Papanicolaou
anormal, que estuvieron dispuestas a someterse al estudio y
que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión.
En el área de consulta se le explicó a la paciente los beneficios
que conllevan la realización de la prueba de captura híbrida,
así como el procedimiento por el cual fue tomada la muestra. A
continuación se le realizó la entrevista y se obtuvo la firma del
formulario de consentimiento.
Luego se trasladó a la paciente al área de procedimientos
donde se le entregó una bata quirúrgica desechable, se le pidió
que se desvistiera y que se colocara en la camilla en posición
de litotomía. Previa asepsia y antisepsia se procedió a colocar
el espéculo y al visualizar el cérvix se introdujo el cytobrush
en el canal endocervical. El cytobrush se rotó tres veces en
sentido contrario a las manecillas del reloj y luego se introdujo
la muestra en el frasco con el preservante debidamente
identificado con los datos de la paciente.
Posterior a la toma de la muestra la paciente fue conducida
al área de espera donde permaneció en observación por diez
minutos y se le informó que los resultados le serían entregados
en un periodo no mayor de diez días laborables, fecha para la
cual iba a ser citada nuevamente al departamento de patología
de cuello.
Las muestras recolectadas fueron enviadas cada diez días al
Laboratorio de Patología Contreras Robledo en la ciudad de
Santiago, República Dominicana, vía la compañía de transporte
Metro Tours, donde fueron procesadas por el método de
Captura Híbrida II. (Ver IV.1.7.2). Los resultados nos fueron
enviados por la misma vía y se entregaron a las pacientes en la
cita acordada previamente en el departamento.
II.7. Tabulación y análisis
Los datos obtenidos fueron sometidos a revisión y
procesamiento, para lo cual se utilizó el programa Microsoft
Excel. Para el análisis de algunas variables, cuyas características
permitieron comparaciones, se utilizó la prueba del chicuadrado (X2), fue considerada de significación estadística una
p <0.05.
II.8. Aspectos éticos
A todas las pacientes se les suministró un formulario de
consentimiento informado, que debió ser debidamente llenado
por cada paciente, o por un tutor legal, en caso que fuese
requerido.
Discusión
El diagnóstico de infección cervical por VPH se realiza
generalmente por estudios clínicos, citológicos e
histopatológicos 67 y en República Dominicana, como en otros
países en vía de desarrollo, no se emplean de forma rutinaria
las técnicas modernas de biología molecular que garantizan
la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de infección
por VPH, además de permitir la instauración de decisiones
terapéuticas más precisas.
La mayor frecuencia de alteraciones citológicas estuvo entre
las usuarias de treinta a 34 años de edad (24%), coincidiendo
con un estudio realizado en el año 1999 en nuestro país,38
donde se demostró que el grupo etáreo más afectado fue el de
26 a 35 años (47.46%).
La infección persistente con ciertos serotipos de VPH de alto
riesgo juega un rol esencial en la carcinogénesis del cáncer
cervicouterino. En este estudio encontramos una incidencia de
VPH-ADN de alto riesgo de un 31 por ciento, con lo que ponemos
en evidencia la alta tasa de infección por VPH serotipos de
alto riesgo que existe en nuestro país; aproximándose dichos
resultados a los obtenidos en estudios internacionales 68, 69,
70 de similar población de estudio. Partiendo del hecho, de
que en este estudio sólo se detectaron las muestras con VPHADN de alto riesgo, podemos afirmar que la tasa de infección
por VPH en República Dominicana es sumamente alta; ya que
existe la posibilidad de reacción cruzada con serotipos de bajo
riesgo en las muestras que son estudiadas por captura híbrida
de segunda generación (CH-II) lo que puede llevar a un mayor
número de VPH-ADN alto riesgo falsos negativos.
La mayor incidencia de VPH-ADN de alto riesgo estuvo entre
las usuarias que tuvieron su primera relación sexual antes de
los 20 años de edad (25%) y las que tuvieron tres o más parejas
sexuales (30%), lo que coincide con lo descrito en la literatura
médica de que las infecciones por VPH son más frecuentes
entre mujeres promiscuas y que inician su actividad sexual a
temprana edad.27, 28
La CH-II es un método sensible y específico en la detección
de infección por VPH en pacientes infectadas por el VIH. La
combinación de citología cervical y captura híbrida en el cribado
de la neoplasia cervical puede ayudar a reducir la incidencia
de cáncer de cuello uterino en las pacientes con infección
por VIH;71 por lo que es preciso prestar especial atención a
los casos de las usuarias VIH seropositivas, pues el total de los
casos resultó ser positivo para VPH-ADN de alto riesgo y la
mitad tenía CIS diagnosticado mediante estudios citológicos;
lo que concuerda con lo establecido de que en las pacientes
inmunodeprimidas, coinfectadas con VPH, la progresión hacia
otros estadíos avanzados de la enfermedad se hace de una
forma más rápida.12,27,30 De igual forma concordamos con
que, una mujer con Antecedentes de otras infecciones de
transmisión sexual, tienen predisposición a adquirir infección
por VPH, pues se presentó un caso con Antecedentes de sífilis y
resultó ser positiva para VPH-ADN de alto riesgo.30
El tabaquismo es un factor de riesgo que asociado a VPH juega
un papel importante en el desarrollo de la neoplasia cervical.23
En nuestro estudio sólo seis de las usuarias positivas para
VPH-ADN de alto riesgo tenían Antecedentes de tabaquismo,
lo que fue superado por las pacientes que consumían de
manera habitual café, alcohol y las que negaron todo tipo de
hábitos tóxicos; resultados similares a éstos reportó en el año
2007 un estudio realizado en República Dominicana;54 esta
discrepancia con lo descrito en la literatura médica podría
explicarse con el hecho de que en nuestro medio el consumo
de alcohol es mucho más frecuente que el tabaquismo en la
población femenina, a diferencia de los países desarrollados,
donde este hábito es mucho más frecuente.
Se ha descrito que las mujeres de raza negra tienen mayor
incidencia de cáncer cervical al ser comparadas con la raza
blanca.36 Debido a que en nuestro país no existe una raza pura
clasificamos las usuarias según el color de piel, resultando que
el total de usuarias VPH-ADN alto riesgo positivas eran negras;
de forma tal que es imposible que nuestros resultados sean
comparables con estudios similares al nuestro.
Entre los métodos anticonceptivos utilizados por las usuarias
el uso de ACO resultó ser el que se correlacionara con mayor
frecuencia de VPH-ADN alto riesgo (13%) concordando con lo
descrito en estudios con una casuística similar a la nuestra.69,
70
De todos los casos que resultaron ser positivos para VPH-ADN
de alto riesgo, el 10 por ciento tiene NIC1 y un 8 por ciento
tiene VPH como diagnóstico por Papanicolaou; éstos resultados
son preocupantes pues si partimos del hecho de que la mayoría
de las pacientes que asisten al Departamento de Patología de
Cuello del Hospital Maternidad Nuestra Señora de La Altagracia
llegan con un diagnóstico de lesión intraepitelial de bajo
grado (87 casos) y de éstos el 25% resulta ser positivo para
VPH-ADN de alto riesgo, habrá un gran número de pacientes
que terminará desarrollando una neoplasia cervical pues las
infecciones por los serotipos de alto riesgo del VPH son las que
persisten y evolucionan hacia un estadio más avanzado de la
enfermedad.3
Los resultados de este estudio demuestran nuevamente
que el VPH es un factor necesario pero no suficiente en la
carcinogénesis del cáncer de cérvix, por lo que se puede afirmar
que el coito a temprana edad, las múltiples parejas sexuales, el
tabaquismo, el uso prolongado de anticonceptivos orales, la
inmunosupresión y el nivel socio-económico bajo, tienen una
importancia vital en la infección por VPH.
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SECCIÓN ESPECIAL
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
ISSN 0379-4857
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SÍNDROME DE LOEYS DIETZ.
Dra. C. Juliao 2Dra. M. López Mateo 3Dra. R. Pérez 4Dra. D. Then 5Dra.A. Castillo, 6Dr. M. Defilló, 7Dr. J. Cedano
1
Resumen.
El Síndrome de Loeys Dietz (SLD) es una enfermedad genética
autosómica dominante del tejido conectivo, caracterizada por
la presencia de aneurismas o disecciones arteriales, cerebrales,
torácica, abdominal con manifestaciones esqueléticas y cráneofaciales. Describimos el caso de un adolescente masculino,
con úvula bífida, cirugía de paladar hendido, dilatación de
la raíz de la aorta, auscultación de soplo diastólico aórtico y
anomalías musculo esqueléticas que correspondía al tipo 1 de
la clasificación de SLD. Es el primer caso diagnosticado en el
Hospital de Niños Dr. Robert Reíd Cabral de Santo Domingo.
Abstract
Loeys Dietz Syndrome (SLD) is an autosomal genetic disorder
of the connective tissue, characterized by the presence of
aneurysms or arterial dissections, cerebral dissections, thoracic
dissections, abdominal manifestations and craniofacial
skeleton. In this study we describe the case of an adolescent
male with bifid uvula, cleft palate surgery, dilation of the aortic
root, aortic diastolic murmur auscultation and musculoskeletal
anomalies corresponding to the type 1 classification of SLD. It
is the first case diagnosed at Children’s Hospital Dr. Robert Reid
Cabral de Santo Domingo.
Palabras claves: Síndrome de Loeys Dietz (SLD). Aneurisma
de la aorta. Insuficiencia aórtica
Key Words: Loeys Dietz Syndrome (LDS). Aortic aneurism and
aortic insufficiency
Introducción.
El SLD es una enfermedad genética autosómica dominante
descrita por primera vez en el 2005 por los doctores Bart L.
Loeys del centro de Medicina Genética de Bélgica y el Dr.
Harry Dietz, de la Facultad de Medicina del John Hopkins de
Baltimore, quienes describieron las características moleculares
y físicas de la enfermedad en 52 pacientes evaluados, donde
se encontró una mutación en los genes TGFBR2 localizado en
el cromosoma 3-p 22- 25 y TGFBRI en el cromosoma 9, q3334, que codifica para receptores Beta del factor de crecimiento
1-2 con actividad serin/treonin-quinasa que funcionan como
reguladores de la diferenciación y proliferación tisular.1,2
prevalencia está aumentando. 4
El SLD engloba una serie de manifestaciones como
consecuencia de la alteración en el tejido conjuntivo, que se
centran fundamentalmente en el tejido musculo esquelético
piel y cardiovascular, y se clasifica en 2 Tipos:
TGF es una molécula producida por el cuerpo e influencia en
el crecimiento, los movimientos y actividad de la célula. Esta
molécula en el SLD no puede entrar a la célula por que el
receptor esta deformado, permaneciendo activo más TGFB.3
Dietz la describe como una molécula que le dice a la célula
cómo comportarse como dividirse, cuando migrar y morir.1,2
Su prevalencia mundial es desconocida en la actualidad,
se habían diagnosticado 180 casos en los E.U, hasta el
2007, sin embargo en muchas revisiones genéticas de
casos diagnosticados fenotípicamente de SM y SED se han
observado mutaciones correspondientes a SLD, por lo que la
Tipo- 1: Manifestaciones cráneo- faciales y la triada de
tortuosidad arterial, hipertelorismo, úvula bífida y paladar
hendido en el 75% de los casos y es la expresión fenotípica más
severa y con mas alta mortalidad comparada con la expresión
cutánea. Es una patología de naturaleza agresiva, para los
tejidos vasculares, suele producir rotura de aorta y de aneurisma
con diámetros menores de 4cm y en edades tempranas. 1,3,5
La edad media de sobrevida en estos casos es de 20-22 años
por ruptura del aneurisma de la aorta.5
Tipo- 2: Manifestaciones: vasculares. Cutáneas y úvula bífida.
25% de los casos
Otras anomalías que forman parte de este SLD: Craneales
como la dolicocefalia, craniosinostosis, trigonocefalia.
Faciales: hipoplasia malar. Hipertelorismo.
Hiperlaxitud de las articulaciones, contractura de los dedos,
aranodactilia.
Oculares; trastorno de refracción, miopía.
1 Pediatra Cardiólogo Ayudante del Servicio Cardiología Pediátrica. Hospital Infantil Robert Reíd Cabral. Rep. Dom.
2 Medico Cardiólogo Electro-fisiólogo. Hospital Salvador B.Gautier. Rep. Dom. 3 Jefe del Servicio de Cardiología Pediátrica. Hospital Infanti Robert Reíd Cabral. Rep. Dom.
4 Pediatra. Hospital Infantil Robert Ried Cabral. Rep. Dom.
5 Pediatra. Hospital Infantil Robert Ried Cabral. Rep. Dom.
6 Pediatra. Hospital Infantil Robert Ried Cabral. Rep. Dom.
7 Pediatra. Hospital Infantil Robert Ried Cabral. Rep. Dom.
64
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
ISSN 0379-4857
SECCIÓN ESPECIAL
Cutáneas: piel fina, mala cicatrización, visualización de la
venas sobre todo de la pared torácica.
Ruptura espontanea de bazo, intestino y útero en mujeres
embarazadas portadoras del síndrome. 6
Muchas otras anormalidades se han reportado no sólo a nivel
musculo esquelético, sino también de anomalías cardiacas
congénitas como Persistencia de conducto, Estenosis aórtica
bicúspide, defectos a nivel del tabique interauricular, prolapso
de válvula mitral, acompañado de aneurisma o dilatación
aortica. Como se reportó en 5 neonatos en quienes se
diagnóstico Síndrome de Larsen por las lesiones esqueléticas
que presentaba y la investigación genética mostro mutación
TGFBR2 con dilatación aneurismática de aorta y Persistencia de
conducto, de los cuales 3 necesitaron cirugía en la niñez, para
cierre de PCA y reparación de aneurisma, falleciendo uno de
ellos luego del procedimiento. 7
Otros anormalidades esqueléticas como pectum excavatum,
escoliosis pie zambo, aranodactilia se han descrito en el SLD. 1-6.
Y confirmada su asociación al mismo, cuando al realizarse un
análisis retrospectivo por 1 año en el departamento de cirugía
ortopédica John Hopkins , en pacientes diagnosticados de SLD,
y se analizó la clínica e imágenes en 65 casos, de los cuales
36 (55%) eran menores de 18 años, reportándose anomalías en
diferentes partes del organismo como: Pié equino, anomalías
cervicales e inestabilidad, escoliosis, pectum excavatum y
carinatum, protrusión de acetábulo y a 14 de ellos ya se les
había realizado un procedimiento ortopédico previamente de
las anormalidades esqueléticas .8
El SLD es considerada prima hermana molecular del
Síndrome de Marfan (SM), pero existen diferenciaciones
demostradas por los investigadores. Mientras en el SM la
mutación en el gen FBNI, del cromosoma 15q21, que codifica
con la fibrilina, produciendo esta falla genética afectación
en las fibras elásticas del tejido conectivo, manifestándose en
aquellos sistemas y órganos que los contienen, tales como el
ocular, cardiovascular, esquelético, piel vasos sanguíneos y la
muerte ocurre por disección aórtica más tardíamente, que en
los casos de SED. Su incidencia es de 1-5 por 10,000 habitantes,
considerando que 200, 000 norteamericanos padecen esta
enfermedad genética en la actualidad. La edad media de vida
es 40 años. 2, 9,10,11,12
Similar anomalías se presentan en el Síndrome de Ehlers
Danlos (SED), donde también hay manifestaciones cutáneas,
fragilidad de piel y los vasos sanguíneos, ruptura de vasos y
de órganos internos y muerte prematura por disección aórtica,
anomalías esqueléticas, sobretodo articular, debido a una
mutación COL3AI que codifica con colágeno tipo-3. La edad
media es 48 años, y al realizar cirugía su mortalidad es alta que
en SM Y SLD .12
El SLD al igual que el (SM) y el (SED), se caracterizan
por la presencia de aneurismas o disecciones arteriales,
manifestaciones esqueléticas, cráneo faciales, y de muerte
temprana por ruptura de aneurisma, sin embargo esta
coincidencia en las manifestaciones y las características
fenotípicas en estos 3 síndromes están siendo dilucidas en la
actualidad al realizar revisiones genéticas en los mismos y de
sus presentaciones clínicas. 10,11,12.
Como lo demuestra la descripción de un caso de una
autopsia judicial de un adolescente diagnosticado de SED, con
diagnostico de insuficiencia aortica y dilatación de la raíz de la
aorta, sin Antecedentes familiares de síndrome genético, él
cual falleció súbitamente después de realizar un esfuerzo.13
En la autopsia se observó: hipertelorismo, pectum excavatum,
pie zambo, disección aórtica que abarco desde porción
ascendente el cayado y la descendente de la aorta torácica, no
se le realizó estudio genético , pero los hallazgos en la necropsia
correspondían a un SLD tipo 1.
Otras investigaciones realizadas sobre este nuevo síndrome
están relacionadas a procedimientos quirúrgicos reportándose
2 casos en España en un adulto joven de 24 años en el Hospital
Clínico San Carlos en Madrid en 2007. 14, otro caso correspondió
a una niña de 11 años de edad con características fenotípicas
de SLD y el Eco 2d reporto un aneurisma de la raíz de la aorta
realizándose un cirugía donde se sustituyo la porción dilatada
por una prótesis vascular de colágeno suturada a la válvula
aortica. 15
En Padua Italia se reportó el caso de un niño de 9 años de
edad, ingresado por emergencias por historia de dolor torácico
y el Eco reveló dilatación de la raíz de la aorta y de la unión seno
tubular, fue llevado a cirugía realizándole un remplazo de istmo
aórtico y fue dado de alta con beta bloqueadores y losartan.
16.
Otro estudio retrospectivo 1997-2007 de cirugías en niños
con SM, y SLD, con aneurisma de la aorta y anomalías a nivel
de mitral y la aortica, observaron la mejoría de la calidad de
vida, cuando se realiza cirugía durante la niñez, lo que permite
prolongar la expectativa de vida en estos pacientes .17
Tratamiento preventivo en SLD: Evitar ejercicios y actividades
físicas que puedan causar luxaciones. No tocar instrumentos de
viento. No bucear. Profilaxis para la Endocarditis Bacteriana.6
La cirugía a temprana edad está indicada en estos casos ya
que un 90% de los operados están libres de re intervención y
pueden tener una mejor calidad de vida
Dietz y otros autores recomiendan el uso de bloqueadores
de los receptores de la angiotensina 2 (Losartan), al observar
la capacidad de inhibir la actividad TGF, y retardar la aparición
temprana del aneurisma. 15
Metodo
Presentamos el caso de un adolescente masculino de 14 años
de edad quién acudiera a la consulta, acompañado de sus
padres para la realización de una evaluación pre quirúrgica,
por una fractura de fémur y se auscultara un soplo, sin signos ni
síntomas relacionados con el corazón..
Historia pasada de enfermedad, operado de paladar hendido
a los tres años de edad y fractura de fémur.
No historia de enfermedad cardiovascular ni de muerte súbita
en los familiares de su padre, madre, hermanos y familiares
cercanos.
En su evaluación clínica paciente longilíneo, macro cráneo,
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hipertelorismo. Úvula Bífida, cicatriz de la cirugía de paladar
hendido. Figuras. 1 -2
Figura 3. Deformidad torácica.
Figura 1. Hipertelorismo y macro cráneo.
Figura 4. Extremidades largas.
RX de Tórax mostró dilatación aneurismática severa
de
la aorta ascendente, cardiomegalia izquierda ligera, flujo
pulmonar normal. Figura 5.
Figura 2 .Úvula bífida.
Tórax asimétrico, abombamiento pre-para esternal izquierdo.
Figura 3.
Ápex en el 6to EII, fuera de la LMC. Frecuencia cardiaca 100/
min. Tensión diferencial amplia de 140/60MMHG. Auscultación
de soplo diastólico 3/6 en FA- FAA.
Pulsos saltones. Extremidades largas, y delgadas, aranodactilia.
Figura 4.
Figura 5.
Figura 7. Dilatación Aneurismática de la Aorta.
66
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ISSN 0379-4857
SECCIÓN ESPECIAL
Fue evaluado por oftalmología siendo negativo.
Conclusión:
Este es el primer caso diagnosticado en Santo Domingo
de Síndrome de Loeys Dietz, ya que presenta la triada
característica del síndrome descrito en el 2005 como son:
dilatación aneurismática de la raíz aórtica y tortuosidad de
la misma; paladar hendido con cirugía reparadora en este
caso; Úvula bífida e hipertelorismo que conjuntamente con
las característica fenotípicas como: aranodactilia; deformidad
torácica; los hallazgos a nivel musculo-esquelético; la fractura
de fémur como complicación del síndrome nos permiten, aun
no se le realizaron los estudio moleculares, confirman que se
trata de una mutación TGFBR Tipo 1. Del Síndrome de Loeys
Dietz.
Este grupo de pacientes portadores de esta mutación, el
cuadro clínico es muy agresivo y mueren súbitamente a
temprana edad por ruptura del aneurisma, como se había
descrito anteriormente.
Figura 6. Eco muestra dilatación de la aorta Y el ventrículo
Izquierdo Dilatado.
Se evaluaron los familiares cercanos, padres,
hermanos, primos, desde el punto de vista
Clínico, radiográfico y por ECO 2d y no se
reportó anomalías cardíacas en los mismos.
El Angio TAC mostró dilatación severa de la aorta y tortuosidad
de la misma.
Fig. 7- 8 Dicho hallazgo conjuntamente con las características
fenotípicas del paciente sugieren la presencia del Síndrome de
Loeyz Dietz .
Figura 8. Dilatación Aneurismática y tortuosidad Aórtica.
El servicio de Genética clínica lo evaluó y por las características
fenotípicas del paciente junto con la dilatación aneurismática
de la aorta, diagnosticó Síndrome de Marfan.
Es por ello que su diagnóstico debe ser precoz ya que su
pronóstico es mejor y le permite tener mayor expectativa de
vida, al realizarle un procedimiento quirúrgico a temprana edad.
La presencia de insuficiencia aórtica moderada como
observamos en el Angio TAC y en el Eco, no han sido descritos
anteriormente en los artículos revisados, pero sin lugar a
dudas éste puede ser otra anormalidad que parece formar
parte de este síndrome.
En este caso, la mutación se produjo de forma aislada, ya
que ningún familiar presentó un cuadro clínico similar, por las
informaciones y las evaluaciones realizadas a los miembros de
la familia.
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altered cardiovascular, craniofacial, neurocognitive and skelet
development caused by mutation TGFBR-1, TRFBR2. Nat Genet,
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EDUCACIÓN MEDICA
Académico Phrasebank
http://www.phrasebank.manchester.ac.uk/index.htm
-Presentación de Trabajo
-Refiriéndose a la literatura
Presentaciones de escritura
Hay muchas maneras de introducir un ensayo académico o
asignación. Mayoría de los autores, sin embargo, parece que
lleve a cabo una o más de los siguientes en sus presentaciones:
• establecer el contexto, Antecedentes y / o importancia del
tema
• indicar un problema, controversia o una diferencia en el
campo de estudio
• definir el tema o términos clave
• Estado de la finalidad del ensayo / escritura
• Proporcionar una visión general de la cobertura y / o
estructura de la escritura
Ejemplos de frases que se emplean comúnmente para realizar
estas funciones se enumeran a continuación. Tenga en cuenta
que puede haber un cierto grado de solapamiento entre
algunas de las categorías en las que las frases están en la lista.
Las secciones introductorias para la tesis de investigación,
suelen ser mucho más complejo que esto y, así como los
elementos anteriormente mencionados, puede incluir lo
siguiente: una sinopsis de la literatura principal / el estado
actual de los conocimientos, sinopsis de los métodos, las listas
de preguntas de investigación o hipótesis a ser prueba, la
importancia del estudio, el reconocimiento de las limitaciones
del estudio, las razones de interés personal en el tema.
Presentaciones de la escritura: Tesis de Investigación
Las Introducciónes a las tesis tienden a ser corto, pero bastante
complejo. Algunos de los movimientos más comunes incluyen:
• establecer el contexto, Antecedentes y / o importancia del
tema
• dar una breve sinopsis de la literatura relevante
• indica un problema, controversia o una diferencia en el
campo de estudio
• establecer la conveniencia de la investigación
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Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
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• lista de las preguntas de investigación o hipótesis
• Proporcionar un Resumen del método de investigación (s)
• explicar la importancia o el valor del estudio
• la definición de ciertos términos clave
• proporcionar una visión general de la estructura de tesis
• Las razones que explican por interés personal del escritor en
el tema
Ejemplos de frases que se emplean comúnmente para realizar
estas funciones se enumeran a continuación. Tenga en cuenta
que puede haber un cierto grado de solapamiento entre
algunas de las categorías en las que las frases están en la lista.
Establecer la importancia del tema:
Uno de los debates actuales más importantes en la filosofía
jurídica y moral es ......
Cada vez es más difícil ignorar el .....
X es la causa principal de muerte en los países occidentales
industrializados.
X es un trastorno común caracterizado por ......
X es un componente importante en el sistema climático, y
desempeña un papel clave en la Y.
En la nueva economía global, X se ha convertido en un tema
central para ......
En la historia de la economía del desarrollo, X ha sido
considerada como un factor clave en .......
X son uno de los grupos más utilizados de agentes
antibacterianos y ......
X son los más potentes agentes anti-inflamatorios conocidos.
X es un importante problema de salud pública, y la causa de
aproximadamente el 4% de la carga mundial de morbilidad.
X es un área cada vez más importante en la lingüística aplicada.
Central para toda la disciplina de X es el concepto de .......
X está en el corazón de nuestra comprensión de la ......
Establecer la importancia del tema (marco de tiempo dado):
Los acontecimientos recientes en X han puesto de relieve la
necesidad de ......
En los últimos años, ha habido un creciente interés en ......
Los acontecimientos recientes en el campo de la X han llevado
a un renovado interés en ......
Recientemente, los investigadores han demostrado un
creciente interés en ......
La última década ha visto el rápido desarrollo de X en muchos
.......
En los últimos treinta años se ha visto cada vez más rápidos
avances en el campo de ......
Durante el siglo pasado ha habido un aumento dramático en
......
Uno de los eventos más importantes de la década de 1970 fue
......
Tradicionalmente, el X se ha suscrito a la creencia de que ......
X demostró ser un género literario importante en la
comunidad Y temprano.
Los cambios experimentados por las X en la última década
permanecen sin precedentes.
X son uno de los grupos más utilizados de los agentes
antibacterianos y han sido ampliamente utilizado durante
décadas para .......
Destacando un problema en el campo de estudio:
Sin embargo, estos rápidos cambios que están teniendo un
efecto serio ......
Sin embargo, un problema importante con este tipo de
aplicación es ......
La falta de X ha existido como un problema de salud durante
muchos años.
A pesar de su seguridad y eficacia, X adolece de varios
inconvenientes importantes:
Sin embargo, la investigación ha demostrado que los
estudiantes de primer año no han alcanzado una comprensión
adecuada de ......
Existe una creciente preocupación de que algunos están en
desventaja X ......
A pesar de su éxito clínico a largo, X tiene un número de
problemas en el uso.
Se han planteado interrogantes acerca de la seguridad del uso
prolongado de ......
Destacando una controversia en el campo de estudio:
Hasta la fecha no ha habido acuerdo sobre lo que ......
Más recientemente, la literatura ha surgido, que ofrece
resultados contradictorios acerca .....
Un observador ha llamado la atención sobre la paradoja en
el ......
En muchos Xs un debate está teniendo lugar entre Ys y Zs
respecto ......
La controversia acerca de la evidencia científica para X se ha
prolongado sin interrupción durante más de un siglo.
Continúa el debate sobre las mejores estrategias para la
gestión de los ......
Este concepto ha sido recientemente cuestionado por el .......
estudios que demuestran .......
Uno de los debates actuales más importantes en la filosofía
jurídica y moral es ......
Un observador ha llamado la atención sobre la paradoja en
el ......
En muchos Xs un debate está teniendo lugar entre Ys y Zs
respecto ......
La controversia acerca de la evidencia científica para X se ha
prolongado sin interrupción durante más de un siglo.
Se han planteado interrogantes acerca de la seguridad del uso
prolongado de ......
El tema de la X ha sido un tema controvertido y muy disputada
en el campo de la .......
El problema ha crecido en importancia a la luz de los recientes
......
Una de las cuestiones teóricas más importantes que ha
dominado el campo de las preocupaciones de muchos años ......
Una cuestión importante en la investigación X temprana que
se trate .......
Destacando un vacío de conocimiento en el campo de
estudio (de investigación):
Hasta ahora, sin embargo, ha habido poco debate sobre ......
Sin embargo, muy poca atención se ha prestado a ......
La mayoría de los estudios en X sólo se han llevado a cabo en
un pequeño número de áreas.
La investigación hasta la fecha ha tendido a centrarse en la X
en lugar de Y.
Además, ninguna investigación ha encontrado que encuestó
.......
Hasta ahora, este método sólo se ha aplicado a la ......
Varios estudios han producido estimaciones de X (Smith,
2002; Jones, 2003), pero todavía hay datos suficientes para .....
Sin embargo, no se han realizado estudios controlados que
comparen las diferencias en el ......
Los datos experimentales son bastante polémico, y no hay un
acuerdo general acerca de ......
Sin embargo, no hay evidencia confiable que ......
Análisis de X no tiene en cuenta ..... ni tampoco examinar ......
Enfoque, objetivo, el argumento:
Este documento se centrará en / examinar / dar cuenta de ......
Este ensayo tiene como objetivo remediar estos problemas
analyisng la literatura de la ......
Los objetivos de esta investigación son determinar si ......
Este documento trata de responder las siguientes preguntas:
Este ensayo examina críticamente / o analiza los rastros ......
El propósito de este trabajo es revisar las investigaciones
recientes en el ......
En este trabajo se revisará la investigación llevada a cabo el ......
En este capítulo se revisa la literatura sobre la utilidad de usar
......
El objetivo de este trabajo es determinar / examinar ......
El objetivo de este estudio fue evaluar y validar .....
En este artículo sostengo que .....
En las páginas que siguen, se argumentó que ......
En este trabajo se intenta demostrar que ......
En este ensayo, trato de defender la opinión de que ......
Esquema de la estructura:
Las principales preguntas y cuestiones abordadas en este
trabajo son: a), b y c).
Este documento ha sido dividido en cuatro partes. En la
primera parte con ......
El ensayo se ha organizado de la siguiente manera.
Este primer artículo presenta un breve Resumen de la historia
reciente de X.
Este artículo revisa la evidencia a favor .....
Este documento comienza con un ...... A continuación, pasará
a ......
La primera sección de este documento se examinan ......
Finalmente, .......
El capítulo 2 comienza por exponer las dimensiones teóricas
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EDUCACIÓN MÉDICA
de la investigación, y analiza cómo ......
El capítulo 3 describe el diseño, síntesis, caracterización y
evaluación de ......
El último capítulo analiza la ......
Palabras claves que explican
Mientras que una variedad de definiciones del término X se
han propuesto, este documento se utiliza la primera definición
propuesta por Smith (1968) que lo veían como .......
A lo largo de este documento el término x hará referencia a /
se utiliza para referirse a .......
En este artículo el XYZ sigla / abreviatura se utilizará.
la parte superior de la página
Refiriéndose a la literatura
Una característica importante de la escritura académica
es que todas las fuentes de información que el escritor ha
utilizado es necesario indicar, no sólo como una Bibliografía o
una lista de Referencias, sino también en oa lo largo del texto.
En algunos casos, la fuente será el tema principal de la oración,
en otros las fuentes se pueden mencionar entre paréntesis
(entre paréntesis) o por medio de un sistema de notación
(notas por ej). Los verbos más comunes y frases verbales
utilizados en la escritura académica para referirse a las fuentes
se indican a continuación. Tenga en cuenta que diferentes
sistemas de referenciación se utilizan en diferentes disciplinas.
En los ejemplos, la Harvard en-texto sistema de referencia se ha
utilizado. También tenga en cuenta que el “autor como sujeto”
el estilo es menos común en las ciencias.
“Lo ideal sería que la revisión debe ser evaluativo y crítico de
los estudios que tienen una relación particular, por su cuenta.
Por ejemplo, usted puede pensar que un estudio en particular
no investigar algún aspecto necesario de la zona, o que los
autores no se percató de un problema con sus resultados. “
Tomado de la Guía Práctica de Manchester Bueno:
http://www.man.ac.uk/goodpractice/
Las descripciones generales de la literatura:
Una cantidad considerable de información se ha publicado en
X. Estos estudios ......
Hay un gran volumen de estudios publicados se describirá la
función de ......
Las primeras discusiones serias y análisis de X surgió durante
la década de 1970 con ......
La generalización de muchas investigaciones publicadas
sobre este tema es problemático.
Lo que sabemos acerca de X se basa principalmente en
estudios empíricos que investigan cómo ......
Durante los últimos 30 años mucha más información
disponible se ha convertido en el ......
En los últimos años, ha habido una creciente cantidad de
literatura sobre .......
Un cuerpo grande y creciente de la literatura ha investigado
......
Referencia general a la investigación anterior / actividad
académica (generalmente más de un autor)
Muchos historiadores han argumentado que ...... (Por ejemplo,
Jones, 1987; Johnson, 1990; Smith, 1994)
Numerosos estudios han tratado de explicar ..... (Por ejemplo,
Smith, 1996; Kelly, 1998; Johnson, 2002)
72
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
ISSN 0379-4857
La evidencia reciente sugiere que ....... (Smith, 1996; Jones,
1999; Johnson, 2001)
Recientemente, los estudios in vitro han demostrado que
T.thermophylus EFTu puede ...... (Patel et al, 1997;. Jones et al,
1998.).
Los estudios como el realizado por Smith (1988) han
demostrado que ......
Varios intentos se han hecho para ....... (Smith, 1996; Jones,
1999; Johnson, 2001)
Varios estudios han revelado que no es sólo X que actúa sobre
...... (Smith, 1996; Jones .......
Varias biografías de Harris han sido publicados. Smith presenta
una ........ cuenta, mientras que Jones .....
Varios estudios investigan X han llevado a cabo en ......
Los datos de varias fuentes han identificado el aumento de la
morbilidad y la mortalidad asociadas con la obesidad
Estudios previos han informado ...... (Smith, 1985; Jones, 1987;
Johnson, 1992).
Resultados de estudios anteriores a X han sido inconsistentes
y contradictorios (Smith, 1996; Jones, 1999, ......
Un número de estudios han encontrado que ...... (Smith, 2003;
Jones, 2004).
Veinte análisis del estudio de cohortes han examinado la
relación entre .......
Por lo menos 152 estudios caso-control en todo el mundo han
examinado la relación entre ......
Otros estudios han examinado la relación ......
La relación entre X e Y ha sido ampliamente investigada
(Smith, 1985; Jones, 1987, .......
Las causas de la X han sido ampliamente investigados (Jones,
1987; Johnson, 1990; Smith, 1994).
La geología de X se ha abordado en varias investigaciones de
pequeña escala y .......
X han sido identificados como los principales factores que
contribuyen para la disminución de muchas especies (1).
X también se ha demostrado para revertir los efectos
antiinflamatorios de los glucocorticoides en la artritis inducida
murino (11).
Se ha sugerido que los niveles de X son independientes del
tamaño de la Y (Smith et al., 1995)
Se ha demostrado concluyentemente que X e Y aumento Z
(Smith et al, 1999;. Jones, 2001 ......
Se ha demostrado que una alta ingesta de resultados X en
daños a ...... (Smith, 1998; ......
La referencia a estado actual del conocimiento
Existe una relación entre la memoria de trabajo de un
individuo y su capacidad para ...... (Jones et al., 1998).
Variedades GM de maíz son capaces de polinización cruzada
con variedades no modificadas genéticamente (Smith, 1998;
Jones, 1999).
Existe una relación clara entre el gasto en educación y
desarrollo económico (Rao, 1998).
X es una de las reacciones más intensas después de la
cardiopatía coronaria (Lane, 2003).
El FOMIN se ha encontrado que se oponen a las acciones antiinfammatory de X en Y (Alourfi, 2004).
La referencia a las investigaciones individuales en el pasado:
Investigador (s) como sujeto de la oración
Smith (1999) encontraron que a medida que los niveles de
alfabetización y educación de la población aumentan .............
EDUCACIÓN MÉDICA
X mostró que la reducción a 190oC disminuyó ...... (Ver figura
2).
demostrado que cuando la temperatura máxima se supera
.......
Jones et al. (2001) investigaron el efecto diferencial de la
educación formal y no formal en el ......
analizaron los datos procedentes de 72 países y concluyó que
.......
revisión de la literatura de la época y encontró poca evidencia
de esta afirmación.
entrevistó a 250 estudiantes universitarios con cuestionarios
semiestructurados.
estudiaron los efectos de citocromo P450 en las células
nerviosas desprotegidos.
realizó una serie similar de experimentos en la década de 1960
para demostrar que ......
llevó a cabo una serie de investigaciones en el ......
llevó a cabo una serie de ensayos en la que X mixtos con
diferentes cantidades de ....
medido ambos componentes de la ......
marcado estos subconjuntos como .......
examinaron el flujo de estudiantes internacionales ...... ......
identificó a los padres de niños discapacitados como .....
se utilizó una encuesta para evaluar las distintas .......
Wang et al. (2004) han desarrollado recientemente una
Metodología para la introducción selectiva de ......
La referencia a las investigaciones individuales o
publicaciones en el pasado: período de tiempo importante
En 1975, Smith et al. publicó un artículo en el que se describe
.....
En 1990 Patel et al. demostrado que la sustitución de H2O con
agua pesada llevó a ......
Treinta años más tarde, Smith (1974) reportaron tres casos de
Candida Albicans, que .......
En la década de 1950 Gunnar Myrdal señaló algunas de las
formas en las que ............... (Myrdal, 1957)
En 1981, Smith y colaboradores demostraron que X inducida
en resistencia in vitro a .......
En 1990, El-Guerrouj, et al. informaron de un procedimiento
sintético nuevo y conveniente para obtener ......
En 1984 Jones et al. hizo varios ésteres de aminoácidos de X y
los evaluaron como solubles en agua pro-fármacos.
Referencia a la publicación una sola: no hay marco de
tiempo
Smith ha escrito la síntesis más completa hasta la fecha de ......
La referencia a las investigaciones individuales en el pasado:
la investigación destacada
El trabajo preliminar en el X fue realizado por Abdulkarim
(1992).
El primer estudio sistemático de X fue reportada por Patel et
al. en 1986.
El estudio del comportamiento estructural de las X se realizó
por primera vez por Rao et al. (1986) ......
El análisis de los genes implicados en X se llevó a cabo primero
por Smith et al (1983).
Un reciente estudio realizado por Smith y Jones (2001)
participa ......
Un estudio longitiudinal de X por Smith (2002) informa que
......
Un estudio a pequeña escala por Smith (2002) llega a
Conclusión diferentes, al no encontrar aumento de la ......
A través del país el análisis de Smith (2002) demostró que ......
Estudio comparativo de Smith (2002) encontró que ......
El examen detallado de X por Smith y Patel (1961) mostraron
que ......
En otro importante estudio, Zhao (1974) encontró que la
mitad un poco más de la ......
En un estudio controlado radomised de X, Smith (2004)
informó que ......
En un amplio estudio longitudinal, Boucahy et al. 2004)
investigaron la incidencia de X en Y.
La referencia a las investigaciones individuales en el pasado:
tema de investigación como sujeto
El condicionamiento clásico se demostró por primera vez
experimentalmente por Pavlov (Smith, 2002). En su estudio
pionero ......
La espectroscopia electrónica de X se estudió por primera vez
por Smith y Douglas 1 en 1970
La reacción de condensación catalizada por ácido entre X e Y
se informó por primera vez por Baeyer en 1872
X forman el eje central de un estudio realizado por Smith
(2002) en la que el autor encontró ......
X fue aislado originalmente a partir de Y en una muestra de
suelo de ...... (Wang et al., 1952).
La forma en que se regula el gen X fue estudiado
extensivamente por Ho y colegas (Ho et al. 1995 y 1998).
Para determinar los efectos de la X, Zhao et al (2005) en
comparación ......
La referencia a lo que los escritores lo hacen otros en su
texto (autor como sujeto)
Smith (2003) identifica la mala alimentación, mala vivienda,
falta de higiene y las familias numerosas como las principales
causas de ......
Rao (2003) enumera tres razones por las que el idioma Inglés
se ha vuelto tan dominante. Estos son: ......
Smith (2003) describe la evolución de la historia de Japón y de
la filosofía en el siglo 19.
Jones (2003) proporciona un análisis en profundidad de la
obra de Aristóteles, mostrando su importancia para la época
contemporánea.
Smith (2003) llama la atención a las categorías distintivas de
las creencias motivacionales a menudo se observan en .......
Smith (2003) define la medicina basada en evidencias como el
uso consciente, explícito y juicioso de .....
Rao (2003) pone de relieve la necesidad de romper el vínculo
entre crecimiento económico y el crecimiento del transporte
......
Smith (2003) analiza los retos y estrategias para facilitar y
promover ......
Toh (2003) menciona la situación especial de Singapur como
un ejemplo de .....
Smith (2003) se pregunta si las escuelas ordinarias son el
mejor ambiente para ......
Smith (2003) considera que si los países trabajan bien en las
cuestiones transfronterizas como el ......
Smith (2003) utiliza ejemplos de estas técnicas como prueba
de que ......
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
ISSN 0379-4857
73
En su importante estudio,
En su artículo seminal,
En su crítica clásica de ......,
En su estudio de caso de ......,
En su revisión de ......,
En su análisis de ......,
En su introducción a ......, ‘Smith (2004) identifica cinco
características de .......
Algunos analistas (por ejemplo, Carnoy, 2002) han tratado de
hacer distinciones finas entre ........
Otros autores (ver Harbison, 2003; Kaplan, 2004) ponen en
duda la utilidad de ese enfoque.
La referencia a las ideas de otros autores (autor como sujeto)
Según Smith (2003), la medicina preventiva es mucho más
rentable, y por lo tanto mejor adaptada a los países en desarrollo.
Smith (2003) señala
argumenta
mantiene
reclamaciones
llega a laConclusión
sugiere que la medicina preventiva es mucho más rentable, y
por lo tanto mejor adaptada a los países en desarrollo
Smith (2003) argumenta a favor de
ofrece
74
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
ISSN 0379-4857
propone
sugiere una teoría explicativa para cada tipo de creencia
irracional.
Esta opinión está respaldada por Jones (2000) que escribe ......
Smith argumenta que sus datos apoyan (1988) O’Brien
opinión de que ......
Como nos recuerda Smith, ..............
Por otra parte, Smith ha dicho que ......
Algunas formas de la introducción de citas
En la parte final de la Tesis, Marx escribe: “Los filósofos hasta
ahora han limitado a interpretar el mundo de distintos modos,
el punto .......”
Sachs concluye: “La idea de desarrollo se destaca hoy como
una ruina en el paisaje intelectual ...” (Sachs, 1992a: 156).
Como Smith argumenta: “En el pasado, con el propósito de la
educación es ......” (Smith, 2000:150).
Como Carnoy (2004: 215) dice: “hay muchas buenas razones
para ser escépticos”.
la parte superior de la página
Bibliografía
Boletin informativo. Diciembre 2010. Equator Netwok.
pagina 4 (en linea) EUA. Actualizado 29 de Noviembre de
2012., Accesado en Diciembre de 2011. Disponible en www.
equator-netwok.org / www.espanol.equator-network / www.
phrasebank.manchester.ac.uk/index.htm
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
ISSN 0379-4857
75
MEDICAL EDUCATION
Academic Phrasebank1
-Introducing Work
-Referring to the Literature
Writing Introductions
There are many ways to introduce an academic essay or
assignment. Most academic writers, however, appear to do one
or more of the following in their introductions:
•
establish the context, background and/or importance
of the topic
•
indicate a problem, controversy or a gap in the field of
study
•
define the topic or key terms
•
state of the purpose of the essay/writing
•
provide an overview of the coverage and/or structure
of the writing
Examples of phrases which are commonly employed to
realise these functions are listed below. Note that there may be
a certain amount of overlap between some of the categories
under which the phrases are listed.
Introductory sections for research dissertations, are normally
much more complex than this and, as well as the elements
above, may include the following: a synopsis of key literature/
current state of knowledge, synopsis of methods, lists of
research questions or hypotheses to be tested, significance of
the study, recognition of the limitations of the study, reasons for
personal interest in the topic.
Writing Introductions: Research Dissertations
Introductions to dissertations tend to be short but quite
complex. Some of the more common moves include:
•
establishing the context, background and/or
importance of the topic
•
giving a brief synopsis of the relevant literature
•
indicating a problem, controversy or a gap in the field
of study
•
establishing the desirability of the research
1http://www.phrasebank.manchester.ac.uk/index.htm
76
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
ISSN 0379-4857
•
listing the research questions or hypotheses
•
providing a synopsis of the research method(s)
•
explaining the significance or value of the study
•
defining certain key terms
•
provide an overview of the dissertation structure
•
explaining reasons for the writer’s personal interest in
the topic
Examples of phrases which are commonly employed to
realise these functions are listed below. Note that there may be
a certain amount of overlap between some of the categories
under which the phrases are listed.
Establishing the importance of the topic:
One of the most significant current discussions in legal and
moral philosophy is ......
It is becoming increasingly difficult to ignore the .....
X is the leading cause of death in western industrialised
countries.
X is a common disorder characterised by ......
X is an important component in the climate system, and plays
a key role in Y.
In the new global economy, X has become a central issue for
......
In the history of development economics, X has been thought
of as a key factor in .......
Xs are one of the most widely used groups of antibacterial
agents and ......
Xs are the most potent anti-inflammatory agents known.
X is a major public health problem, and the cause of about 4%
of the global burden of disease.
X is an increasingly important area in applied linguistics.
Central to the entire discipline of X is the concept of .......
X is at the heart of our understanding of ......
Establishing the importance of the topic (time frame given):
Recent developments in X have heightened the need for ......
In recent years, there has been an increasing interest in ......
Recent developments in the field of X have led to a renewed
interest in ......
Recently, researchers have shown an increased interest in ......
The past decade has seen the rapid development of X in many
.......
The past thirty years have seen increasingly rapid advances in
the field of......
Over the past century there has been a dramatic increase in
......
One of the most important events of the 1970s was ......
Traditionally, Xs have subscribed to the belief that ......
X proved an important literary genre in the early Y community.
The changes experienced by Xs over the past decade remain
unprecedented.
Xs are one of the most widely used groups of antibacterial
agents and have been extensively used for decades to .......
Highlighting a problem in the field of study:
However, these rapid changes are having a serious effect ......
However, a major problem with this kind of application is ......
Lack of X has existed as a health problem for many years.
Despite its safety and efficacy, X suffers from several major
drawbacks:
However, research has consistently shown that first year
students have not attained an adequate understanding of ......
There is increasing concern that some Xs are being
disadvantaged ......
Despite its long clinical success, X has a number of problems
in use.
Questions have been raised about the safety of prolonged use
of ......
Highlighting a controversy in the field of study:
To date there has been little agreement on what ......
More recently, literature has emerged that offers contradictory
findings about .....
One observer has already drawn attention to the paradox in
......
In many Xs a debate is taking place between Ys and Zs
concerning ......
The controversy about scientific evidence for X has raged
unabated for over a century.
Debate continues about the best strategies for the
management of ……
This concept has recently been challenged by ……. studies
demonstrating …….
One of the most significant current discussions in legal and
moral philosophy is ......
One observer has already drawn attention to the paradox in
......
In many Xs a debate is taking place between Ys and Zs
concerning ......
The controversy about scientific evidence for X has raged
unabated for over a century.
Questions have been raised about the safety of prolonged use
of ......
The issue of X has been a controversial and much disputed
subject within the field of .......
The issue has grown in importance in light of recent ......
One major theoretical issue that has dominated the field for
many years concerns ......
One major issue in early X research concerned.......
Highlighting a knowledge gap in the field of study (for
research):
So far, however, there has been little discussion about ......
However, far too little attention has been paid to ......
Most studies in X have only been carried out in a small number
of areas.
The research to date has tended to focus on X rather than Y.
In addition, no research has been found that surveyed .......
So far this method has only been applied to ......
Several studies have produced estimates of X (Smith, 2002;
Jones, 2003), but there is still insufficient data for .....
However, there have been no controlled studies which
compare differences in ......
The experimental data are rather controversial, and there is no
general agreement about ......
However, there is no reliable evidence that ......
X’s analysis does not take account of ..... nor does he examine
......
Focus, aim, argument:
This paper will focus on/examine/give an account of ......
This essay seeks to remedy these problems by analyisng the
literature of ......
The objectives of this research are to determine whether ......
This paper seeks to address the following questions:
This essay critically examines/discusses/traces ......
The purpose of this paper is to review recent research into the
......
This paper will review the research conducted on ......
This chapter reviews the literature concerning the usefulness
of using ......
The aim of this paper is to determine/examine ......
The aim of this study was to evaluate and validate .....
In this paper I argue that .....
In the pages that follow, it will be argued that ……
This paper attempts to show that ......
In this essay, I attempt to defend the view that ......
Outline of structure:
The main questions/issues addressed in this paper are: a), b
and c).
This paper has been divided into four parts. The first part deals
with ......
The essay has been organised in the following way.
This paper first gives a brief overview of the recent history of X.
This paper reviews the evidence for .....
This paper begins by ...... It will then go on to ......
The first section of this paper will examine ......
Finally, .......
Chapter 2 begins by laying out the theoretical dimensions of
the research, and looks at how ......
Chapter 3 describes the design, synthesis, characterization
and evaluation of ......
The last chapter assesses the ......
Explaining Keywords
While a variety of definitions of the term X have been
suggested, this paper will use the definition first suggested by
Smith (1968) who saw it as .......
Throughout this paper the term X will refer to/will be used to
refer to .......
In this article the acronym/abbreviation XYZ will be used.
top of page
Referring to Literature
One important characteristic of academic writing is that all
the sources of information that the writer has used need to be
indicated, not just as a bibliography or list of references, but
also in or alongside the text. In some cases the source will be
the main subject of the sentence, in others the sources may be
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
ISSN 0379-4857
77
MEDICAL EDUCATION
mentioned parenthetically (in brackets) or via a notation system
(eg. footnotes). The more common verbs and verb phrases used
in academic writing for referring to sources are given below.
Note that different referencing systems are used in different
disciplines. In the examples, the Harvard in-text referencing
system has been used. Also note that the “author as subject”
style is less common in the sciences.
“Ideally, your review should be evaluative and critical of
the studies which have a particular bearing on your own. For
example, you may think a particular study did not investigate
some necessary aspect of the area, or that the authors failed to
notice some problem with their results.”
Taken from the Manchester Good Practice Guide:
http://www.man.ac.uk/goodpractice/
General descriptions of the relevant literature:
A considerable amount of literature has been published on X.
These studies ......
There is a large volume of published studies describing the
role of ……
The first serious discussions and analyses of X emerged during
the 1970s with ......
The generalisability of much published research on this issue
is problematic.
What we know about X is largely based upon empirical studies
that investigate how ......
During the past 30 years much more information has become
available on ......
In recent years, there has been an increasing amount of
literature on .......
A large and growing body of literature has investigated ......
General reference to previous research/scholarly activity
(usually more than one author)
Many historians have argued that ...... (eg. Jones, 1987;
Johnson, 1990; Smith, 1994)
Numerous studies have attempted to explain ..... (for example,
Smith , 1996; Kelly, 1998; Johnson, 2002)
Recent evidence suggests that ....... (Smith, 1996; Jones 1999;
Johnson, 2001)
Recently, in vitro studies have shown that T.thermophylus
EFTu can ...... (Patel et al., 1997; Jones et al., 1998).
Surveys such as that conducted by Smith (1988) have shown
that ......
Several attempts have been made to ....... (Smith, 1996; Jones
1999; Johnson, 2001)
Several studies have revealed that it is not just X that acts on
...... (Smith, 1996; Jones .......
Several biographies of Harris have been published. Smith
presents an ........ account, whilst Jones .....
Several studies investigating X have been carried out on ......
Data from several sources have identified the increased
morbidity and mortality associated with obesity
Previous studies have reported ...... (Smith, 1985; Jones, 1987;
Johnson, 1992).
Previous research findings into X have been inconsistent and
contradictory (Smith, 1996; Jones 1999, ......
A number of studies have found that ...... (Smith , 2003; Jones,
2004).
Twenty cohort study analyses have examined the relationship
between .......
At least 152 case-control studies worldwide have examined
the relationship between......
78
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
ISSN 0379-4857
Other studies have considered the relationship ......
The relationship between X and Y has been widely investigated
(Smith, 1985; Jones, 1987, .......
The causes of X have been widely investigated (Jones, 1987;
Johnson, 1990; Smith, 1994).
The geology of X has been addressed in several smallscale
investigations and .......
Xs have been identified as major contributing factors for the
decline of many species (1).
X has also been shown to reverse the anti-inflammatory
effects of glucocorticoids in murine-induced arthritis (11).
It has been suggested that levels of X are independent of the
size of the Y (Smith et al., 1995)
It has conclusively been shown that X and Y increase Z (Smith
et al., 1999; Jones, 2001 ......
It has been demonstrated that a high intake of X results in
damage to ...... (Smith, 1998; ......
Reference to current state of knowledge
A relationship exists between an individual’s working memory
and their ability to ...... (Jones et al.,1998).
GM varieties of maize are able to cross-pollinate with non-GM
varieties (Smith, 1998; Jones, 1999).
There is an unambiguous relationship between spending on
education and economic development (Rao, 1998).
X is one of the most intense reactions following CHD (Lane,
2003).
MIF has been found to oppose the anti-infammatory actions
of X on Y (Alourfi, 2004).
Reference to single investigations in the past: researcher(s)
as sentence subject
Smith (1999)
found that as levels of literacy and education
of the population rise .............
showed that reducing X to 190oC decreased ...... (see figure 2) .
demonstrated that when the maximum temperature is
exceeded .......
Jones et al. (2001) investigated the differential impact of
formal and non-formal education on ......
analysed the data from 72 countries and concluded that .......
reviewed the literature from the period and found little
evidence for this claim.
interviewed 250 undergraduate students using semistructured questionnaires.
studied the effects of Cytochrome P450 on unprotected nerve
cells.
performed a similar series of experiments in the 1960s to
show that ......
carried out a number of investigations into the ......
conducted a series of trials in which he mixed X with different
quantities of ....
measured both components of the ......
labelled these subsets as .......
examined the flow of international students ...... ......
identified parents of disabled children as .....
used a survey to assess the various .......
Wang et al. (2004) have recently developed a methodology for
the selective introduction of ......
Reference to single investigations or publications in the
past: time frame prominent
In 1975, Smith et al. published a paper in which they described
.....
In 1990 Patel et al. demonstrated that replacement of H2O
EDUCACIÓN MÉDICA
with heavy water led to ......
Thirty years later, Smith (1974) reported three cases of Candida
Albicans which .......
In the 1950s Gunnar Myrdal pointed to some of the ways in
which …………… (Myrdal, 1957)
In 1981, Smith and co workers demonstrated that X induced in
vitro resistance to .......
In 1990, El-Guerrouj et al. reported a new and convenient
synthetic procedure to obtain ......
In 1984 Jones et al. made several amino acid esters of X and
evaluated them as water-soluble pro-drugs.
Reference to single publication: no time frame
Smith has written the most complete synthesis to date of ......
Reference to single investigations in the past: investigation
prominent
Preliminary work on X was undertaken by AbdulKarim (1992).
The first systematic study of X was reported by Patel et al. in
1986.
The study of the structural behavior of X was first carried out
by Rao et al. (1986)......
Analysis of the genes involved in X was first carried out by
Smith et al (1983).
A recent study by Smith and Jones (2001) involved ......
A longitiudinal study of X by Smith (2002) reports that ......
A small scale study by Smith (2002) reaches different
conclusions, finding no increase in ......
Smith’s cross-country analysis (2002) showed that ......
Smith’s comparative study (2002) found that ......
Detailed examination of X by Smith and Patel (1961) showed
that ......
In another major study, Zhao (1974) found that just over half
of the ......
In a radomised controlled study of X, Smith (2004) reported
that ......
In a large longitudinal study, Boucahy et al. 2004) investigated
the incidence of X in Y.
Reference to single investigations in the past: research topic
as subject
Classical conditioning was first demonstrated experimentally
by Pavlov (Smith, 2002). In his seminal study ......
The electronic spectroscopy of X was first studied by Smith
and Douglas 1 in 1970
The acid-catalyzed condensation reaction between X and Y
was first reported by Baeyer in 1872
X formed the central focus of a study by Smith (2002) in which
the author found ......
X was originally isolated from Y in a soil sample from ...... (Wang
et al., 1952).
The way in which the X gene is regulated was studied
extensively by Ho and colleagues (Ho et al. 1995 and 1998).
To determine the effects of X, Zhao et al (2005) compared ......
Reference to what other writers do in their text (author as
subject)
Smith (2003) identifies poor food, bad housing, inadequate
hygiene and large families as the major causes of ......
Rao (2003) lists three reasons why the English language has
become so dominant. These are: ......
Smith (2003) traces the development of Japanese history and
philosophy during the 19th century.
Jones(2003) provides in-depth analysis of the work of Aristotle
showing its relevance to contemporary times.
Smith (2003) draws our attention to distinctive categories of
motivational beliefs often observed in .......
Smith (2003) defines evidence based medicine as the
conscious, explicit and judicious use of .....
Rao (2003) highlights the need to break the link between
economic growth and transport growth ......
Smith (2003) discusses the challenges and strategies for
facilitating and promoting ......
Toh (2003) mentions the special situation of Singapore as an
example of .....
Smith (2003) questions whether mainstream schools are the
best environment for ......
Smith (2003) considers whether countries work well on crossborder issues such as ......
Smith (2003) uses examples of these various techniques as
evidence that ......
In her major study,
In her seminal article,
In her classic critique of ......,
In her case study of ......,
In her review of ......,
In her analysis of ......,
In her introduction to ......,’ Smith (2004) identifies five
characteristics of .......
Some analysts (eg Carnoy, 2002) have attempted to draw fine
distinctions between ........
Other authors ( see Harbison, 2003; Kaplan, 2004) question
the usefulness of such an approach.
Reference to other writers’ ideas (author as subject)
According to Smith (2003), preventative medicine is far more
cost effective, and therefore better adapted to the developing
world.
Smith (2003)
points out
argues
maintains
claims
concludes
suggests that
preventative medicine is far more
cost effective, and therefore better adapted to the developing
world
Smith (2003)
argues for
offers
proposes
suggests an explanatory theory for each type of
irrational belief.
This view is supported by Jones (2000) who writes ......
Smith argues that her data support O’Brien’s (1988) view that
......
As Smith reminds us, ..............
Elsewhere, Smith has argued that ......
Some ways of introducing quotations
In the final part of the Theses, Marx writes: “Philosophers have
hitherto only interpreted the world in various ways; the point
.......”
Sachs concludes: “The idea of development stands today like a
ruin in the intellectual landscape…” (Sachs, 1992a: 156).
As Smith argues: “In the past, the purpose of education was to
......” (Smith , 2000:150).
As Carnoy (2004: 215) states: “there are many good reasons to
be sceptical”.
Bibliography
News bulletin. December 2010. Equator Netwok. page 4
(in line) USA. Updated 29 of November of 2012. , Accessed
in December of 2011. Available in www.equator-netwok.
org / www.espanol.equator-network / www.phrasebank.
manchester.ac.uk/index.htm
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
ISSN 0379-4857
79
NOTICIAS
Incorporación en nuestra biblioteca de nuevas guías para la
escritura y publicación de trabajos científicos
La biblioteca de EQUATOR Network, actualizada el 20 de
octubre de 2011, ahora contiene enlaces a
191 guías para la escritura y la publicación de trabajos
científicos (128 son guías genéricas o apenas
especializadas, centradas en la escritura y la publicación de los
principales diseños de estudios,
aspectos generales propios de la escritura y la publicación de
trabajos científicos, y cuestiones típicas
de ciertas áreas de investigación; y 63 son guías muy
especializadas, centradas en afecciones médicas
concretas).
Las listas detalladas del catálogo completo de las guías para la
escritura y la publicación de trabajos
científicos incluidas en el sitio web y una lista de esas guías
que han sido recientemente incorporadas
están disponibles en archivos PDF.
Consulte las guías para la escritura y la publicación de trabajos
científicos disponibles en nuestra
biblioteca.
Aumento de editoriales que alientan el uso de guías para la
escritura y la publicación de trabajos científicos
Cada vez más revistas científicas utilizan editoriales para
presentar las guías para la escritura y la
publicación de trabajos científicos a sus lectores. Algunos
editoriales son muy breves y solo proporcionan una
visión general de la variedad de guías para la escritura y la
publicación de trabajos científicos que están
disponibles actualmente. Sin embargo, otros editoriales
proporcionan un debate muy completo y detallado acerca
de la utilidad de las guías para la escritura y la publicación de
trabajos científicos con información práctica sobre
80
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
ISSN 0379-4857
su localización y forma de utilización. También hubo un
incremento en la cantidad de editoriales que hacen
referencia a EQUATOR Network.
A continuación, se muestran varios ejemplos de editoriales
recientes:
Pandis N, Fedorowicz Z. The international EQUATOR network:
enhancing the quality and transparency of health
care research. J Appl Oral Sci. 2011; 19(5). PMID: 21986662
Betz CL. Adoption of CONSORT statements for randomized
control trials published in the Journal of Pediatric
Nursing. J Pediatr Nurs. 2011; 26(3):177-8. PMID: 21601140
Tate R & Douglas J. Use of reporting guidelines in scientific
writing: PRISMA, CONSORT, STROBE, STARD and
other resources. Brain impairment. 2011; 12(1):1-21.
Mäkelä M, Kaila M, Stein K. Mind sharpeners for scientists: The
EQUATOR Network. Int J Technol Assess Health
Care. 2011; 27(2):99-100. PMID: 21429289
Kac G, Hirst A. Enhanced quality and transparency of health
research reporting can lead to improvements in public
health policy decision-making: help from the EQUATOR
Network. Cad Saude Publica. 2011; 27(10):1872. PMID:
22031192
Simera I, Reveiz L. [New alliance between the Panamerican
Health Organization and the EQUATOR Network to
improve writing and publication of articles on health
outcomes research]. Med Clin (Barc). 2011; 137(5):208-10.
PMID: 21185037
Fuente
Boletin informativo. Diciembre 2010. Equator Netwok. pagina
4 (en linea) EUA. Actualizado 29 de Noviembre de 2012.,
Accesado en Diciembre de 2011. Disponible en www.equatornetwok.org / www.espanol.equator-network
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
ISSN 0379-4857
81
CARTAS AL EDITOR
On behalf of Eleana Villanueva Estimado Editor,
Por medio de la presente quiero antes que nada reconocer y
agradecer su valiosa colaboración brindada en su oportunidad
para la diseminación de información sobre las publicaciones
de OPS a sus lectores. Su publicación Acta Médica Dominicana
fue un excelente aliado en esa tarea. Le agradezco además
los ejemplares que nos llegan, los cuales compartimos con
nuestros colegas.
En esta oportunidad les escribo para proponerles una nueva
iniciativa para colaborar en un tema de interés común. Me
refiero a un proyecto para mejorar la escritura y publicación de
estudios de investigación.
Para más detalles, le invito a leer la carta adjunta. Es una
invitación conjunta de OPS con la Red Equator relacionada con
el uso de Guías para publicar resultados de investigación.
Espero que como en años pasados podamos trabajar
juntos para contribuir a elevar la calidad de los escritos de
investigación.
Saludos cordiales,
Eleana C Villanueva
Asesora, Promoción y Desarrollo de la Investigación
Organización Panamericana de la Salud
---------------------------------------Dear Colleagues:
Inter. Angeles, Ms. Fanny (WDC)
Eleana C Villanueva
Advisor, Research Promotion and Development
Pan American Health Organization
I’m the Editor of Acta Médica Dominicana actually. It’s a
82
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
ISSN 0379-4857
scientific organ or magazine of Universidad Nacional Pedro
Henríquez Ureña from Dominican Republic. It’ll be a pleasure
for us to share those guidelines, working together and improve
the quality of research papers published in South America and
the Caribbean.
It’s a very important information because we were waiting
for a training about. We talked to Rosario Guzzmán related to
design biomedical magazines and requirements on line for
editors in our country by PAHO.
We will embrace your suggestion and start referring to
reporting guidelines in your instructions to authors.
Answer and write me soon. I have a lot of questions and I
would like to discuss any of these important issues.
I’ll consult the PAHO web page in order to include information
about reporting guidelines in our magazine.
With kind regards and many thanks for considering these
issues, too
Dra. Deméter De Marchena P.
Acta Médica Dominicana ´s Editor
_____________________________
Dear Dr. De Marchena Pérez,
Thank you so much for your note. We are delighted to learn that
your journal will join the effort of improving research reporting
in Latin America and the Caribbean. We find that asking/
suggesting your authors to consult international accepted
reporting guidelines will be an important step forward. More
than 150 guidelines can be consulted in the Equator site (http://
new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&task=vi
ew&id=2599&Itemid=2425&lang=en) of which 67 are highly
specialized. Besides offering these guidelines Equator offers a
wealth of information for Journal editors which I encourage you
let your authors know. You can see Equator newsletters at this
link: website: http://www.espanol.equator-network.org/acercade-equator/boletinos-de-equator/
I have noted your need for training and will let Regina Castro,
the PAHO Journal editor, know about these.
I hope you don’t mind that we announce in our Research
Newsletter, due in a few days, that your journal, Acta Médica
Dominicana. has joined this effort.
With best wishes,
Eleana C Villanueva*
Advisor, Research Promotion and Development*
Pan American Health Organization
_______________________________
Eleana C Villanueva*
Advisor, Research Promotion and Development*
Pan American Health Organization
Dear Eeleana C. Villanueva:
Thank you so much, too. I”ll consult the Equator site and
Equator newsletters link soon. I think it’ll be too useful for me
and my collegues.I’ll writeyou about the results
I don’t mind that you announce in your Research Newsletter
that our magazine, Acta Médica Dominicana. has joined this
effort.
With best wishes,
*Dra. Deméter De Marchena P. *
*Acta Médica Dominicana ´s Editor*
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
ISSN 0379-4857
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INSTRUCCIONES TECNICAS
INSTRUCCIONES TÉCNICAS A LOS AUTORES
La Revista Acta Médica Dominicana publica contribuciones
técnicas y científicas originales arbitradas que cubren
investigaciones básicas, clínicas y educativas, reporte de casos,
artículos de revision, historia de la medicina e imágenes, tablas
y figuras en salud.
Instrucciones generales
Los artículos deben ser sometidos a:
Manuscritos, correspondencia y cartas al editor.
Dirija su correspondencia a:
-ACTA MÉDICA DOMINICANA.UNIDAD DE EDUACIÓN
CONTÍNUA. EDITOR.
Dra. Deméter De Marchena P.
DECANATO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD.UNPHU.
Av. John F. Kennedy Km. 6 ½ Santo Domingo, República
Dominicana.
(809) 562-6601. Ext. 2502. Directo (809) 616-0148
o en línea a través del correo: [email protected]
Todos los manuscritos deben apegarse a las normas del Comité
Internacional de Editores de Revistas Médicas.1 El texto debe
enviarse en original y dos copias, impreso en papel Bond blanco
(8.5 x 11 cm), en una sola cara, a doble espacio, numeradas por
orden consecutivo. Inicie cada sección en una nueva página.
Deberá entregarse el documento en disco CD, DVD o BR con el
archivo en MS Word 2007 en adelante (compatible). Todas las
figuras y cuadros deben ser cargados como archivos separados.
Los manuscritos serán aceptados entendiendo que el contenido
no está publicado y no ha sido sometido para publicación en
alguna otra forma.
La hoja frontal debe llevar únicamente el título del trabajo
(en español y en inglés, que no exceda 90 caracteres), los
nombres completos de los autores, sus grados académicos y su
adscripción institucional; además, debe indicarse el responsable
de la correspondencia, asi como su dirección, teléfono, fax y
dirección electrónica.
1Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE). Requisitos de
uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas: redacción y preparación de la edición de una publicación biomedical [en línea]. Barcelona: Dr.
Juan Castelló, Jaume; Profesores.: Domenech Massons, Josep M. y Porta Serra,
Miquel. Actualizado el 27 de Julio de 2010; [accesado en Diciembre 2011] Disponible en: http://www.metodo.uab.cat/docs/Requisitos_de_Uniformidad.pdf
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Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
ISSN 0379-4857
El Resumen y el Abstract deben tener una extensión máxima
de 150 palabras y estructurarse con los subtitulos: objetivo,
Material y Métodos, resultados y Conclusión; en los artículos
breves no deben ser mayores de 100 palabras. También se
tienen que incluir de tres a seis palabras clave (en español e
inglés)
Cuando se trate de artículos originales, el texto del escrito
deberá contener las secciones correspondientes a introducción,
Material y Métodos, resultados y Discusión.
Los ensayos deberán contener introducción , desarrollo del
tema y Conclusión.
Los autores tienen la responsabilidad de enviar las Referencias
bibliográficas completas y de su correcta citación en el texto.
Éstas se deben numerar en orden consecutivo, de acuerdo con
el Sistema de Vancouver2. Las de revistas incluyen: a) apellido(s)
e inicial(es) de todos los autores (mencionarlos todos cuando
sean seis o menos; cuando sean siete o más, señale sólo los
seis primeros y añada “et al”); b) título completo del artículo,
utilizando mayúscula sólo para la primera letra de la palabra
inicial (y para nombres propios); c) abreviatura de la revista
como está indizada en Index Medicus; d) año de publicación;
e) volumen, en números arábigos; f ) números completos de las
páginas (inicial y final), separados por un guión. Para libros: a)
apellido(s) e inicial (es) de todos los autores; b) título del libro;
c) número de la edición, sólo si no es la primera; d) ciudad en
la que la obra fue publicada; e) nombre de la editorial; f ) año
de la publicación (de la última edición citada si hay más de una
edición); g) número del volumen si hay mas de uno, antecedido
de la abreviatura “vol”; h) número de la página citada; en el caso
de que la cita se refiera al capítulo de un libro, indicar la primera
y la última página del capítulo, separadas por un guión.
Las unidades de medida deben corresponder al Sistema
Internacional de Unidades3
2Glavinich, Nidia; Deligdisch, Adriana; Fernandes Filho, José. Guía breve para
la presentación de trabajos de investigación según NORMAS de VANCOUVER
[en línea] ( Versión española traducida de: International Commitee of Medical
Journal Editors. Uniform Requirement for Manuscript Submitted to Biomedical Journal. N Engl J Med 1997; 336:309-315.) Asuncion, Paraguay: Dirección
De Metodología Universidad Autónoma de Asunción; Versión Borrador al
20/03/09; [accesado Diciembre 2011] Disponible en: http://parasitarias.files.
wordpress.com
3 Wikipedia.com. Sistema Internacional de Unidades (en línea); Estados Uni-
INSTRUCCIONES TECNICAS
Cada cuadro se debe enviar en una hoja por separado; han de
contener título y se designarán con números romanos: cuadro I,
cuadro II, etcétera, en el mismo orden en que se mencionen en el
texto. Las ilustraciones serán gráficas, fotografías o esquemas y
se designarán con números arábigos: figura 1, figura 2, etcétera;
también se enviarán en hojas separadas, cada una con su título.
Si las figuras incluyen gráficas, éstas deberán incorporar los
datos con los que fueron construidas (impresas o en archivo).
Todos los manuscritos se someten a una revisión preliminar
en la que se determina si se apegan a la línea editorial y a las
normas del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
de República Dominicana (MISPAS)1; en caso afirmativo, se
recomienda una segunda evaluación a dos especialistas. Para
asegurar la confidencialidad, los trabajos se envian en forma
anónima y los autores tampoco conocen la identidad de los
revisores.
Envio de artículos
Los manuscritos, en original y dos copias, deben entregarse
personalmente o enviarse por correo a:
dos: Wikipedia; Esta página fue modificada por última vez el 3 mar 2012, a las
05:22; [accesado Diciembre 2011]. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/
Sistema_Internacional_de_Unidades
1 Congreso Nacional de la República Dominicana. Ley General de Salud (Ley
No. 42-01, en línea). República Dominicana: Salud.gob.do; 8 Marz0 2001;
[accesado Diciembre 2011]. Disponible en: http://salud.gob.do/download/
docs/Ley42-01.pdf
Manuscritos, correspondencia y cartas al editor.
-ACTA MÉDICA DOMINICANA.UNIDAD DE EDUACIÓN
CONTÍNUA. EDITOR.
Dra. Deméter De Marchena P.
DECANATO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD.UNPHU.
Av. John F. Kennedy Km. 6 ½ Santo Domingo, República
Dominicana.
Correo electrónico: [email protected]
Todo trabajo enviado se acompañará de una carta firmada
por todos los autores, cuyo contenido incluya lo siguiente: a)
la aprobación del contenido del trabajo (incluyendo cuadros
y figuras) y el orden de aparición de los autores (que se
considerara definitiva sin excepcion alguna); b) la transferencia
de los derechos de autor a Acta Médica Dominicana, en caso de
que el trabajo sea aceptado; c) descripción de la participación
específica de los autores firmada de manera individual; y, d)
mención de que se trata de un trabajo original que no ha sido
publicado, total o parcialmente, ni sometido para su publicación,
por ellos mismos u otros autores, a otra revista nacional o
extranjera. Acta Médica Dominicana se reserve el derecho de
aceptar o rechazar, de acuerdo con las recomendaciones del
Comité Editorial, cada uno de los trabajos recibidos, asi como
de realizar cualquier corrección editorial que estime necesaria.
Los originales no se devolverán en ningún caso. Se enviarán
copias del artículo publicado al autor responsable de la
correspondencia.
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
ISSN 0379-4857
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TECHNICAL INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
The journal publishes contributions Acta Médica Dominicana
original refereed scientific techniques and covering basic
research, clinical and educational, case reports, review articles,
medical history and images, tables and figures on health.
General Instructions
The articles must be submitted to:
Manuscripts, correspondence and letters to the editor.
Address your correspondence to:
MEDICAL RECORD DOMINICANA.UNIDAD-OF CONTINUOUS
EDUATION. EDITOR.
Deméter Dr P. De Marchena, MD
DEAN OF THE FACULTY OF THE SALUD.UNPHU.
Avenue John F. Kennedy 6 ½ miles Santo Domingo, Dominican
Republic.
(809) 562-6601. Ext 2502. Direct (809) 616-0148
or online through the mail: [email protected]
All papers must follow the rules of the International Committee
of Medical Journal Editors1. The text must be submitted in
original and two copies, printed on white Bond (8.5 x 11 cm) in
single sided, double spaced, numbered in order row. Start each
section on each new page. Document must be delivered on CD,
DVD or BR with the file in MS Word 2007 onwards (compatible).
All figures and tables should be uploaded as separate files.
The manuscripts will be accepted on the understanding that
the content is not published and has not been submitted for
publication in some other way.
The front sheet should carry only the title of the work
(in Spanish and English, not to exceed 90 characters),
the full names of authors, their academic degrees and
institutional affiliation, in addition, indicate the charge of the
1 International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and editing
biomedical publication [Online]. Barcelona: Dr. John Castello, Jaume; Teachers.: Massons Domenech, Josep M. and Porta Serra, Miquel. Updated on July
27, 2010, [accessed in December 2011] Available at: http://www.metodo.uab.
cat/docs/Requisitos_de_Uniformidad.pdf
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ISSN 0379-4857
correspondence, so as its address, phone, fax and email address.
The summary and Abstract must have a maximum of 150 words,
structured as follows: objective, materials and methods, results
and conclusions, in brief items should not exceed 100 words. We
also have to include three to six key words (in English and Spanish)
In the case of original articles, the text of the letter
should
contain
the
sections
for
introduction,
material
and
methods,
results
and
discussion.
The
tests
must
contain
introduction,
topic
development
and
conclusion.
The authors are responsible for sending the full bibliographic
references and its proper citation in the text. These should be
numbered in consecutive order, according to the Vancouver
System.2 The journals include: a) surname (s) and initial (s) of
all authors of all authors (if six or less, when seven or more,
only the first six and add “et al”), b) full title of the article, with
capitalization of only the first letter of the initial word (and
names); c) abbreviation of the journal is indexed in Index
Medicus, d) year of publication, e) volume in Arabic numerals;
f ) Numbers of pages (initial and final), separated by a dash.
For books: a) surname (s) and initial (s) of all authors, b) title
of the book; c) of the edition number, only if not the first, d)
city in which the work was published; e) name of publisher;
f ) year of publication (the last edition cited if more than one
edition); g) number of volume if more than one, preceded
by the word “vol”; h) number of cited page, in the event
that the quote refers to the chapter of a book, indicate the
first and last page of the chapter, separated by a hyphen.
The
units
of
measurement
must
correspond
to
the
International
System
of
Units3
Each table should start on a separate sheet, must contain
2 Glavinich, Nidia; Deligdisch, Adriana; Fernandes Filho, José. Brief Guide to
the presentation of research by Vancouver standards [online] (Spanish Version
translated from: International Commitee of Medical Journal Editors. Uniform
Requirement for Manuscript Submitted to Biomedical Journal. N Engl J Med
1997; 336:309-315). Asunción, Paraguay: Direction Methodology Autonomous University of Asuncion; the Draft Version 20/03/09; [accessed December
2011]. Available at: http://parasitarias.files.wordpress.com
3 Wikipedia.com. International System of Units (online). United States: Wikipedia; This page was last modified on 3 Mar 2012, at 5:22; [accessed December
2011]. Available at: http://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_Internacional_de_Unidades
INSTRUCCIONES TECNICAS
title and be designated with Roman Numerous: Table I, Table
II, etcetera, in the order they are mentioned in the text. The
illustrations will be graphics, photographs or diagrams and be
designated with arabic numerous: 1, 2, etcetera; also be sent on
separate sheets, each with its title. If the figures include graphics,
these must incorporate data that were built (in print or file).
All manuscripts are subjected to a preliminary review in
determining whether they follow the editorial line and the rules
of the Ministry of Public Health and Welfare of the Dominican
Republic (MISPAS)1 if so, recommend a second evaluation
to two specialists. To ensure confidentiality, jobs are sent in
anonymously and the authors do not know the identity of the
reviewers.
Delivery of articles
The manuscripts, original and two copies must be delivered
personally or mailed to:
Manuscripts, correspondence and letters to the editor.
1 National Congress of the Dominican Republic. General Health Law (Law No.
42-01, online). Dominican Republic: Salud.gob.do, 8 Marz0 2001 [accessed
December 2011]. Available at: http://salud.gob.do/download/docs/Ley42-01.
pdf
MEDICAL RECORD DOMINICANA.UNIDAD-OF CONTINUOUS
EDUATION. EDITOR.
Deméter Dr P. De Marchena, MD
DEAN OF THE FACULTY OF THE SALUD.UNPHU.
Avenue John F. 6 ½ miles Kennedy Santo Domingo, Dominican
Republic.
Email: [email protected]
All work submitted is accompanied by a letter signed by all
authors, whose contents include the following: a) the approval
of the work content (including tables and figures) and the
order of appearance of the authors (who are considered
final without exception ), b) the transfer of copyright to
Acta Médica Dominicana, in case the work is accepted; c)
description of the specific participation of the authors signed
individually, and d) mentioned that it is an original work that
has not been published, in whole or in part, nor submitted
for publication, by themselves or others, to another national
or foreign journals. Acta Médica Dominicana reserves the
right to accept or reject, according to the recommendations
of the Editorial Committee, each of the works received,
so as to make any editorial correction deemed necessary.
The originals will be returned in any case. He sent copies of the
published article the author responsible for correspondence.
Acta Médica Dominicana, VOL 31, No. 2, Jul. - Dic. 2011
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ISSN 0379-4857
AGRADECIMIENTOS
INSTITUCIONES Y EMPRESAS COLABORADORAS
Complejo Hospitalario Dr. Luis Eduardo
IDEV
Instituto Dominicano de Estudios Virologicos
INACIA
Instituto Nacional
de Ciencias Avanzadas
INIGAHNP
Instituto Nacional de Investigación
Integrativa Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición Pedriatica
Instituto de Medicina Dominicana
CLINICA OFTALMOLOGICA
DE SANTO DOMINGO
Dermatology &
Plastic Surgery Center
Miami, FL. USA.