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Manejo Integral del paciente
con patología crónica
28 de Noviembre 2012
Novedades en el tratamiento del dolor
En directo a las 14 y 20.30h
Podreis visualizar las videoconferéncias ya realizadas
en diferido en la web de la CAMFiC
(de 10 a 15 días después de la sesión en directo)
Colabora:
Solicitada acreditación al Consell Català de la Formació Continuada de les Professions Sanitàries
Sesiones
2012
19 de septiembre ‐ Actualización pràctica en Asma i Rinitis – Dra. Mª Antónia LLauger
26 de septiembre ‐ Actualización en Osteoporosis – Dra. Cristina Carbonell
3 de Octubre ‐ Actualización en Artrosis ‐ Dr. Jaume Claramunt 17 de octubre ‐ Actualización en riesgo cardiovascular i dislipemias – Dr. César Asenjo
30 de octubre ‐ MPOC . Diagnóstico diferencial – Dr. Xavier Flor 14 de novembre ‐ Todos los inhibidores son iguales? Diferenciación de los IDPP4 – Dr. Joan Barrot
28 de novembre ‐ Novedades en el tratamiento del dolor – Dra. Remei Tell 5 de diciembre ‐ Novedades en el tratamiento del fumador – Dr. Carlos Martín
19 de diciembre ‐ Actualizaciones en hipertensión – Dr. Ernest Vinyoles
2013
16 de enero ‐ El último año en... patologia cardíaca – Dra. Mar Domingo
30 de enero ‐ Gestión del paciente crónico – Dr. Albert Ledesma
9
9
9
9
9
Definiciones
Clasificación
Valoración
Nuevos fármacos
Conclusiones
DEFINICIONES
• Experiencia sensorial y emocional desagradable con daño tisular actual o potencial o descrito en términos de dicho daño".
•
IASP 1979
DEFINICIONES
• Componentes del dolor:
–Componente sensorial. –Componente afectivo.
–Componente conductual.
• Componente sensorial o nociceptivo del dolor:
– Constituye la sensación física dolorosa.
– És la consecuencia de la transmisión de los estímulos lesivos a través de las vías nerviosas des de los receptores hasta el córtex cerebral.
• Componente afectivo o reactivo (emocional):
– Modela el “sufrimiento asociado al dolor”. – Según la causa, el momento y las experiencias del enfermo, puede variar mucho por la estrecha
relación entre factores psicológicos y el dolor.
• Componente conductual:
– Conducta asociada al dolor agudo : respuesta de protección contra la agresión (actitud de retirada, taquicardia, taquipnea, diaforesi, dilatación
pupilar...).
– Conductas adaptativas al dolor crónico, si fracasa, el dolor pasa a ser la patologia (restreñimiento, insomnio, disminución del deseo sexual...)
CLASIFICACIÓN
• Clasificación según Perich:
CLASIFICACIÓN SEGÚN ETIOLOGÍA
• Nociceptivo
• Nociceptivo somático • Nociceptivo visceral • Neuropático
• Psicógeno • Mixto
• Idiopático
• Dolor nocioceptivo somático:
– Estimulación de los receptores del dolor situados
en las estructuras musculoesqueléticas profundas
y cutaneas superficiales. – Histología: inflamatoria
– Bien localitzado (dedo), metamérico. – Profundo, intenso, continuo. Aumenta por la noche, con la carga y al mobilizar. • Ejemplo: Fisura vertebral. • Dolor nociceptivo visceral:
– Estimulación de los receptores viscerales, causado por infiltración, distensión o compresión de órganos
dentro de la cavidad torácica o abdominal.
– Histología: inflamatoria
– Mal localizado, difuso (mano); con irradiación
cutanea. – Mal definido. – Asociado a respuestas autonómicas: náuseas, sudor...
• Ejemplo: cólico hepático...
• Dolor neuropático
– Causado por lesión directa de estructuras
nerviosas, ya sea por infecciones, invasión tumoral directa, consecuencia de fármacos,...
– Paroxístico, lancinante, urente, incisivo. – Mala respuesta a analgésicos o AINEs.
• Ejemplo: neuropatía post‐herpética
CARACTERÍSTICAS
DEL DOLOR
Dolor Nociceptivo
Dolor
neuropático
Dolor somático
Dolor visceral
Origen
Estimulación
de los
nociceptores
Estimulación de
los nociceptores
Lesión nerviosa
Función nerviosa
Normal
Normal
Anormal
Localización de la
lesión
Tejido (piel,
músculo,
hueso...)
Visceral,
abdominal,
torácico...
Nervios
Sordo, agudo,
constante, bien
localizado
Difúso,
inespecífico,
difícil
localitzación,
intermitente,
referido
Quemazón,
hormigueo,
lancinante
Descripción
Sensaciones
anormals
Ninguna
Ninguna
Habituales
(alodínia,
hiperalgesia)
Respuesta a la
analgesia
Sí
Sí
Mala resposta
CLASIFICACIÓN SEGÚN EL PATRÓN TEMPORAL
• Dolor contínuo o basal
• Dolor intermitente
• Dolor irruptivo
• Dolor contínuo o basal:
– Es aquel dolor que el paciente presenta a lo largo del tiempo, de manera constante
• Dolor intermitente:
– Es aquel dolor que aparece de forma no contínua
• Dolor irruptivo:
– Dolor de moderada a alta intensidad que aparece, ja sea espontáneamente o bien relacionada con un desencadenante concreto, predictible o impredictible
– Siempre con el dolor basal estable y adecuadamente controlado
– Se considera dolor basal estabilizado aquel dolor que presenta el paciente la intensidad del cuál no varia ni precisa una variación de la dosis de analgesia para su control, en las últimas 48 horas
Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens AM, Zeppetella G. The management of cancer‐related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain. 2009;13:331‐338
VALORACIÓN
• Historia clínica
• Exploración física
Historia clínica:
Dolor
•Localización
•Intensidad
•Frecuencia
•Calidad
•Factores
precipitantes
•Duración
Historia
Trastornos psiquiátricos
•Depresión
•Ansiedad
Impacto
funcional
•Sueño
•Vida social
•Ocio
•Trabajo
Anamnesis sistemática del dolor
A parición
L ocalitzación
I ntensidad
C aracterísticas
I rradiación
A nalgésia
• El dolor no se puede medir pero se puede evaluar
• Escalas de valoración
– Escala verbal‐categórica
– Escala numérica
– Escala visual analógica (EVA)
– Escala gráfica‐mixta
– Escala numérica‐categórica
Signos/síntomas del Dolor Neuropático: Descripción (ejemplo)
Síntomas espontaneos
„
Dolor espontaneo1
Sin estímulo aparente. Continuo: quemazón persistente, dolor
intermitente, lancinante o parecido a una descarga
Disestesias2
Sensaciones anormales desagradables,
p. ej. pinchazos lancinantes, “como agujas”
Parestesias2
Sensaciones anormales pero no desagradables,
p. ej. hormigueo
Síntomas provocados
por estímulos
„
Alodinia2
Respuesta dolorosa a un estímulo no doloroso,
p. ej., calor a la presión, carícias…
Hiperalgesia2
Aumento de la respuesta a estímulos dolorosos,
p. ej., pinchazos, frío o calor…
Hiperpatia2
Respuesta tardía y muy intensa a cualquier estímulo doloroso
1.Baron. Clin J Pain. 2000;16:S12-S20.
2. Merskey H y cols. (eds.) En: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions
of Pain Terms. 1994:209-212.
1
Valoración del Dolor Neuropático
1. R Gálvez y Colls. Eur J Pain 2006;10(Suppl 1): S238
Valoración del dolor irruptivo
• Dolor incidental:
– Volitiu
– No volitiu
– Procedimental
• Dolor espontani o idiopàtic
Algoritmo de Davis
Vostè té dolor habitualment?
Si
No
Vostè té el dolor basal controlat?
No dolor irruptiu
Si
No
Vostè té crisis transitòries de dolor?
No dolor irruptiu
Si
No
Dolor irruptiu
No dolor irruptiu
Clasificación de los opioides según su acción
•Long Acting Opioids (LAO): formulaciones de opioides de liberación controlada con una duración del efecto
analgesico de 8‐72 h y un inicio de acción lento.
•Short Acting Opioids (SAO): formulaciones de opioides de liberación normal o rápida con una duración del efecto
analgésico de 4‐6 h y un inicio de acción al cabo de 30‐40 minutos.
•Rapid Onset Opioids (ROO): formulaciones de opioides de liberación inmediata con una duración del efecto
analgésico de 1‐2 h y un inicio de acción al cabo de 5‐15 minutos. Zeppetella G. Succesful Management of Breakthrough Cancer Pain. London: Evolving Medicine Ltd; 2010
NUEVOS FÁRMACOS • Dolor severo
– Hidromorfona
– Oxicodona‐Naloxona
– Tapentadol
• Dolor irruptivo
– Fentanil citrato intranasal
– Fentanil citrato bucal
• Dolor neuropático
– Lidocaína 5%
Hidromorfona
1. Dosis única diaria
2. Útil tanto en dolor oncológico como no
oncológico de moderada a severa intensidad
3. No tiene metabólitos activos
4. Factor de conversión con la morfina 1:5 (1 mg de hidromorfona equivale a 5 mg de morfina)
Oral hydromorphone extended‐release.
Guay DR.
Consult Pharm. 2010 Dec;25(12):816‐28
1. Mejoria del dolor hasta 6 meses
2. Un 71% de los pacientes se mostraban
satisfechos amb el tractament i valoraven
milloria de la calidad de vida
3. Pocos efectos adversos
Open‐label study on the long‐term efficacy, safety, and impact on quality of life of OROShydromorphone ER in patients with chronic low back pain.
Wallace M, Thipphawong J.
Pain Med. 2010 Oct;11(10):1477‐88
1. Estudio con 504 pacientes
2. Hidromorfona no es inferior a oxicodona
para el control del dolor
3. Bien tolerado y menos somnolencia
A randomized study to demonstrate noninferiority of once‐daily OROS(®) hydromorphone with twice‐
daily sustained‐release oxycodone for moderate to severe chronic noncancer pain.
Binsfeld H, Szczepanski L, Waechter S, Richarz U, Sabatowski R.
Pain Pract. 2010 Sep‐Oct;10(5):404‐15
Oxicodona‐naloxona
1. Derivado semi‐sintético del alcaloide natural opioide tebaina.
2. Agonista opioide puro con afinidad para los receptores μ, δ, κ.
3. Se metaboliza en el hígado. (Noroxycodona y oxymorfona)
1. El estreñimiento es un efecto secundario
muy frecüente
2. Los laxantes o las medidas dieteticas no
siempre funcionan
3. El antagonista administrado conjuntamente
con el agonista con una proporción de 2:1
es útil para combatir el efecto a nivel
intestinal sin disminuir la analgesia
Fixed combination of oxycodone with naloxone: a new way to prevent and treat opioid‐
induced constipation.
Mueller‐Lissner S.
Adv Ther. 2010 Sep;27(9):581‐90
1. No inferioridad de la combinación
respecto a la oxicodona sola
2. Mejor tolerancia
A randomized, double‐blind, active‐controlled, double‐dummy, parallel‐group study to determine the safety and efficacy of oxycodone/naloxone prolonged‐release tablets in patients with moderate/severe, chronic cancer pain.
Ahmedzai SH, Nauck F, Bar‐Sela G, Bosse B, Levendecker P, Hopp M.
Palliat Med. 2012 Jan;26(1):50‐60
Tapentadol
1. Produce analgesia por un doble mecanismo de acción µ‐opioide e inhibición de la recaptación de la norepinefrina.
2. Menos efectos adversos a nivel gastrointestinal como a nivel del SNC respecto a oxycodona.
3. Comprimidos de 50, 100, 150, 200 y 250mg.
Tapentadol hydrochloride: a centrally acting oral analgesic.
Wade WE, Spruill WJ.
Clin Ther. 2009 Dec;31(12):2804‐18
1. Se debe ajustar dosis en insuficiencia renal grave e insuficiencia hepática moderada.
2. Indicado en dolores agudos moderados‐
severos, nociceptivos y neuropáticos.
50
1.40Misma efectividad comparado con
oxicodona y mejor que placebo
30
%
2.20Menos efectos adversos
3.10Mejor tolerado
Tapentadol LP
Oxicodona LC
0
Long‐term safety and tolerability of tapentadol extended release for the management of chronic low back pain or osteoarthritis pain.
Wild JE, Grond S, Kuperwasser B, Gilbert J, McCann B, Lange B, Steup A, Häufel T, Etropolski MS, Rauschkolb C, Lange R.
Pain Pract. 2010 Sep‐Oct;10(5):416‐27
50
1. Más efectivo que placebo
2.40 Igual de34,5efectivo que oxicodona
3.30 Menos efectos adversos
26,8
%
4.20 Bien20,1tolerado a 15 semanas
19,2
Tapentadol PR
Oxicodona CR
13,8
9,1
Efficacy and safety of tapentadol
extended release for the management of chronic low back pain: 10
results of a prospective, randomized, double‐blind, placebo‐and active‐controlled Phase III study.
B uynak R, Shapiro DY, Okamoto A, Van Hove I, Rauschkolb C, Steup A, Lange B, Lange C, Etropolski M.
Expert Opin Pharmacother. 2010 Aug;11(11):1787‐804
0
Nauseas
Vómitos
Estreñimiento
Fentanil intranasal
1. Mejoria significativa del dolor respecto a
placebo
2. Inicio a los 5 minutos con el pico a los 30’
3. La mejoria perduró hasta los 60 minutos
4. El 5.3% de los pacientes presentaron
efectos adversos
5. Todos los pacientes estaban tomando una
dosis mínima diaria de 60mg de morfina.
A multicenter, placebo‐controlled, double‐blind, multiple‐crossover study of Fentanyl Pectin Nasal Spray (FPNS) in the treatment of breakthrough cancer pain.
Portenov RK, Burton AW, Gabrail N, Taylor D.; Fentanyl Pectin Nasal Spray Study 043 Investigators Group
Pain. 2010 Dec;151(3):617‐24
1. El 57.5% de los pacientes tratados con
fentanil nasal tubieron una mejoria a los 5
minutos y el 95.7% a los 30 minuts.
2. Sólo el 2.4% presentó efectos adversos y
ninguno fue por efectos significativos
nasales.
Efficacy and Safety of Fentanyl Pectin Nasal Spray Compared with Immediate‐Release Morphine Sulfate Tablets in the Treatment of Breakthrough Cancer Pain: A Multicenter, Randomized, Controlled, Double‐Blind, Double‐Dummy Multiple‐Crossover Study
Marie Fallon, MB, ChB, MD, FRCP, Carlo Reale, MD, Andrew Davies, MBBS, MSc, MD, FRCP, A. Eberhard Lux, MD, Kirushna Kumar, MBBS, MD, Andrzej Stachowiak, MD, Rafael Galvez, MD, Fentanyl Nasal Spray Study 044 Investigators Group
J Support Oncol. 2011 Nov‐Dec;9(6):224‐31
1. Estudio con 403 pacientes
2. Buena tolerancia hasta 4 meses
3. El 94% de los pacientes no requirió medicación adicional de rescate
4. 90% de los pacientes no requirió aumento de la dosis inicial
5. 15.1% presentaron efectos adversos pero solo un 5% fueron relacionados directamente con el fármaco
Long‐term safety, tolerability, and consistency of effect of fentanyl pectin nasal spray for breakthrough cancer pain in opioid tolerant patients.
Porteoy RK, Raffaeli W, Torres LM, Sitte T, Deka AC, Herrera IG, Wallace MS; Fentanyl Nasal Spray Study 045 Investigators Group
J Opioid Manag. 2010 Sep‐Oct;6(5):319‐28
1. Los pacientes con fentanyl intranasal spray
requirieron dosis muy menores que los que
utilizaron fentanyl citrato
2. El fentanyl intranasal spray fué más rápido
de acción
3. Presentaron más efectos adversos los
pacientes tratados con fentanyl citrate
A comparison of intranasal fentanyl spray with oral transmucosal fentanyl citrate for the treatment of breakthrough cancer pain: an open‐label, randomised, crossover trial.
Mercandante S, Radbruch L, Davies A, Poulain P, Sitte T, Perdins P, Colberg T, Camba MA.
Curr Med Res Opin. 2009 Nov;25(11):2805‐15
Fentanil citrato (sl)
1. La eficacia de fentayl sublingual fue valorada con
dos estudios randomizados, doble ciego un fase
II y un fase III que dremostraron utilidad para el
tratamiento del dolor irruptivo
2. Mejora significativa del dolor respecto a placebo
3. Buena tolerancia incluso a largo plazo
4. Rapidez de acción
5. Metabolizado por Citocrom P450
Fentanyl sublingual: in breakthrough pain in opioid‐tolerant adults with cancer.
Chwieduk CM, McKeage K
Drugs 2010 Dec 3;70(17):2281‐8
1. Es bien tolerado
2. Ha demostrado ser efectivo respecto
placebo
3. A los 15 minutos diferencias significativas
de alivio del dolor
Sublingual administration of fentanyl to cancer patients is an effetive treatment for breakthrough pain: results from a randomized phase II study.
Lennernäs B, Frank‐Lissbrant I, Lennernäs H, Kälkner KM, Derrick R, Howell J.
Palliat Med. 2010 Apr;24(3):286‐93
1. Estudio prospectivo multicéntrico fase IV
2. Inicio de acción a los 5 minutos con pico
máximo a los 30 minutos
3. Mejora de la calidad de vida medida con
la escala del dolor y el HADS
Sublingual fentanyl orally disintegrating tablet in daily practice: efficacy, safety and tolerability in patients with breakthrough cancer pain.
Überall MA, Müller‐Schwefe GH.
Curr Med Res Opin. 2011 Jul;27(7):1385‐94
Fentanil citrato (bucal)
1. Rapidez de absorción con un tiempo
máximo entre 20 minutos y 4 horas
2. La concentración plasmática llegó al 80%
de la concentración màxima a los 25
minutos y se mantuvo durante 2 horas
3. Bioequivalencia entre colocación bucal y
sublingual
Pharmacokinetics of Fentanyl Buccal tablet: Apooled Analysis and Review.
Darwish M, Xie F.
Pain Pract. 2011 Aug10
1. Estudio randomizado doble ciego
2. Más rapidez de acción y mejora de la
intesidad de dolor tanto a los 5 como 10
minutos para fentanil comprimidos bucals
3. Bien tolerado
The efficacy and safety of fentanyl buccal tablets compared with immediate‐release oxycodone for the management of breakthrough pain in opioid‐tolerant patients with chronic pain.
Ashburn MA, Slevin KA, Messina J, Xie F.
Anesth Analg. 2011 Mar ;112(3):693‐702
Parche lidocaína 5%
1. Agente anestésico local.
2. Cada parche contiene 500 mg de lidocaína
3. Aplicación del parche (durante 12 horas) / día
4. Indicació: dolor asociado a neuralgia (post‐
herpètica, diabética, ...)
5. Efectos secundarios: locales (eritema, prurito, ...)
1. Si no hay respuesta a las 2‐4 semanas se tiene
que interrumpir el tratamiento.
2. Ojo con pacientes con IC, IH, IR grave.
3. Muy beneficioso en gente mayor.
CONCLUSIONES
• Conseguir un adecuado control del dolor
basal.
• Diagnosticar correctamente el dolor irruptivo,
podemos utilizar el algoritmo de Davies.
• Tratar con un ROO.
• Siempre haremos seguimiento y
reavaluación del tratamiento y de los
síntomas
¿Como titulamos?
• Se tiene que comenzar siempres por la
dosis más baja y si no cede el dolor,
repetimos a los 20-30 minutos.
• La siguiente vez comenzaremos con la dosis
que hemos tomado en el episodio anterior.
• Como máximo repetiremos dosis una vez, si
no cede el dolor rescataremos con un SAO
• Es importante siempre verificar que los
pacientes entiendan como se tiene que
tomar la medicació
Escala analgésica OMS T. anestésicas
T. quirúrgicas
Analgésicos opiaceos potentes:
Morfina ,Oxicodona, Hidromorfona
Buprenorfina, Metadona Fentanilo, Tapentadol
+/‐ adyuvantes ; +/‐ analgésicos no opiaceos
Analgésicos opiaceos débiles:
Codeïna
Dihidrocodeïna
Tramadol
+/‐ ayjuvantes; +/‐ analgésicos no opiaceos
Analgésicos no opiaceos:
Paracetamol,
AAS, AINE, COX‐2
Metamizol
+/‐ adyuvantes
Intenso
Moderado
Dolor leve
Algoritmo diagnóstico del dolor neuropático de origen periférico
Dolor neuropático periférico
Si
Neuralgia post herpética y neuropatía focal con ALODÍNIA
No
Parche de lidocaína al 5%
Gabapentina
ADT
Pregabalina
IRSN
Terapia combinada con opiaceos y tramadol
Algoritmo diagnostico del dolor neuropático de origen central
DNOC
ICTUS
Medular
Primera opción ADT
Primera opción
Tramadol
Esclerosi múltiple:
Pregabalina
Oxicodona
Gabapentina
Tapentadol
Cannabioids (experimental)
Segunda opción Segunda opción Lamotrigina
AD duales
Tratamiento analgésico complementario
De las 11 videoconferencias debéis visionar un mínimo de 8. Posteriormente, se hará un pequeño test que consta de 5 preguntas, en que se exigirá la respuesta correcta a un mínimo del 70% por cada sesión.
Una vez finalizada la última sesión, en enero de 2013, tendréis un mes de margen para poder acceder a aquellas sesiones que os convengan.
El acceso a los tests lo encontrareis en la plataforma de Univadis
5 de Diciembre 2012 Novedades en el tratamiento del fumador
Dr. Carlos Martin
En directo a las 14 y 20.30h
Colabora: