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Manejo Integral del paciente con patología crónica 28 de Noviembre 2012 Novedades en el tratamiento del dolor En directo a las 14 y 20.30h Podreis visualizar las videoconferéncias ya realizadas en diferido en la web de la CAMFiC (de 10 a 15 días después de la sesión en directo) Colabora: Solicitada acreditación al Consell Català de la Formació Continuada de les Professions Sanitàries Sesiones 2012 19 de septiembre ‐ Actualización pràctica en Asma i Rinitis – Dra. Mª Antónia LLauger 26 de septiembre ‐ Actualización en Osteoporosis – Dra. Cristina Carbonell 3 de Octubre ‐ Actualización en Artrosis ‐ Dr. Jaume Claramunt 17 de octubre ‐ Actualización en riesgo cardiovascular i dislipemias – Dr. César Asenjo 30 de octubre ‐ MPOC . Diagnóstico diferencial – Dr. Xavier Flor 14 de novembre ‐ Todos los inhibidores son iguales? Diferenciación de los IDPP4 – Dr. Joan Barrot 28 de novembre ‐ Novedades en el tratamiento del dolor – Dra. Remei Tell 5 de diciembre ‐ Novedades en el tratamiento del fumador – Dr. Carlos Martín 19 de diciembre ‐ Actualizaciones en hipertensión – Dr. Ernest Vinyoles 2013 16 de enero ‐ El último año en... patologia cardíaca – Dra. Mar Domingo 30 de enero ‐ Gestión del paciente crónico – Dr. Albert Ledesma 9 9 9 9 9 Definiciones Clasificación Valoración Nuevos fármacos Conclusiones DEFINICIONES • Experiencia sensorial y emocional desagradable con daño tisular actual o potencial o descrito en términos de dicho daño". • IASP 1979 DEFINICIONES • Componentes del dolor: –Componente sensorial. –Componente afectivo. –Componente conductual. • Componente sensorial o nociceptivo del dolor: – Constituye la sensación física dolorosa. – És la consecuencia de la transmisión de los estímulos lesivos a través de las vías nerviosas des de los receptores hasta el córtex cerebral. • Componente afectivo o reactivo (emocional): – Modela el “sufrimiento asociado al dolor”. – Según la causa, el momento y las experiencias del enfermo, puede variar mucho por la estrecha relación entre factores psicológicos y el dolor. • Componente conductual: – Conducta asociada al dolor agudo : respuesta de protección contra la agresión (actitud de retirada, taquicardia, taquipnea, diaforesi, dilatación pupilar...). – Conductas adaptativas al dolor crónico, si fracasa, el dolor pasa a ser la patologia (restreñimiento, insomnio, disminución del deseo sexual...) CLASIFICACIÓN • Clasificación según Perich: CLASIFICACIÓN SEGÚN ETIOLOGÍA • Nociceptivo • Nociceptivo somático • Nociceptivo visceral • Neuropático • Psicógeno • Mixto • Idiopático • Dolor nocioceptivo somático: – Estimulación de los receptores del dolor situados en las estructuras musculoesqueléticas profundas y cutaneas superficiales. – Histología: inflamatoria – Bien localitzado (dedo), metamérico. – Profundo, intenso, continuo. Aumenta por la noche, con la carga y al mobilizar. • Ejemplo: Fisura vertebral. • Dolor nociceptivo visceral: – Estimulación de los receptores viscerales, causado por infiltración, distensión o compresión de órganos dentro de la cavidad torácica o abdominal. – Histología: inflamatoria – Mal localizado, difuso (mano); con irradiación cutanea. – Mal definido. – Asociado a respuestas autonómicas: náuseas, sudor... • Ejemplo: cólico hepático... • Dolor neuropático – Causado por lesión directa de estructuras nerviosas, ya sea por infecciones, invasión tumoral directa, consecuencia de fármacos,... – Paroxístico, lancinante, urente, incisivo. – Mala respuesta a analgésicos o AINEs. • Ejemplo: neuropatía post‐herpética CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR Dolor Nociceptivo Dolor neuropático Dolor somático Dolor visceral Origen Estimulación de los nociceptores Estimulación de los nociceptores Lesión nerviosa Función nerviosa Normal Normal Anormal Localización de la lesión Tejido (piel, músculo, hueso...) Visceral, abdominal, torácico... Nervios Sordo, agudo, constante, bien localizado Difúso, inespecífico, difícil localitzación, intermitente, referido Quemazón, hormigueo, lancinante Descripción Sensaciones anormals Ninguna Ninguna Habituales (alodínia, hiperalgesia) Respuesta a la analgesia Sí Sí Mala resposta CLASIFICACIÓN SEGÚN EL PATRÓN TEMPORAL • Dolor contínuo o basal • Dolor intermitente • Dolor irruptivo • Dolor contínuo o basal: – Es aquel dolor que el paciente presenta a lo largo del tiempo, de manera constante • Dolor intermitente: – Es aquel dolor que aparece de forma no contínua • Dolor irruptivo: – Dolor de moderada a alta intensidad que aparece, ja sea espontáneamente o bien relacionada con un desencadenante concreto, predictible o impredictible – Siempre con el dolor basal estable y adecuadamente controlado – Se considera dolor basal estabilizado aquel dolor que presenta el paciente la intensidad del cuál no varia ni precisa una variación de la dosis de analgesia para su control, en las últimas 48 horas Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens AM, Zeppetella G. The management of cancer‐related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain. 2009;13:331‐338 VALORACIÓN • Historia clínica • Exploración física Historia clínica: Dolor •Localización •Intensidad •Frecuencia •Calidad •Factores precipitantes •Duración Historia Trastornos psiquiátricos •Depresión •Ansiedad Impacto funcional •Sueño •Vida social •Ocio •Trabajo Anamnesis sistemática del dolor A parición L ocalitzación I ntensidad C aracterísticas I rradiación A nalgésia • El dolor no se puede medir pero se puede evaluar • Escalas de valoración – Escala verbal‐categórica – Escala numérica – Escala visual analógica (EVA) – Escala gráfica‐mixta – Escala numérica‐categórica Signos/síntomas del Dolor Neuropático: Descripción (ejemplo) Síntomas espontaneos Dolor espontaneo1 Sin estímulo aparente. Continuo: quemazón persistente, dolor intermitente, lancinante o parecido a una descarga Disestesias2 Sensaciones anormales desagradables, p. ej. pinchazos lancinantes, “como agujas” Parestesias2 Sensaciones anormales pero no desagradables, p. ej. hormigueo Síntomas provocados por estímulos Alodinia2 Respuesta dolorosa a un estímulo no doloroso, p. ej., calor a la presión, carícias… Hiperalgesia2 Aumento de la respuesta a estímulos dolorosos, p. ej., pinchazos, frío o calor… Hiperpatia2 Respuesta tardía y muy intensa a cualquier estímulo doloroso 1.Baron. Clin J Pain. 2000;16:S12-S20. 2. Merskey H y cols. (eds.) En: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212. 1 Valoración del Dolor Neuropático 1. R Gálvez y Colls. Eur J Pain 2006;10(Suppl 1): S238 Valoración del dolor irruptivo • Dolor incidental: – Volitiu – No volitiu – Procedimental • Dolor espontani o idiopàtic Algoritmo de Davis Vostè té dolor habitualment? Si No Vostè té el dolor basal controlat? No dolor irruptiu Si No Vostè té crisis transitòries de dolor? No dolor irruptiu Si No Dolor irruptiu No dolor irruptiu Clasificación de los opioides según su acción •Long Acting Opioids (LAO): formulaciones de opioides de liberación controlada con una duración del efecto analgesico de 8‐72 h y un inicio de acción lento. •Short Acting Opioids (SAO): formulaciones de opioides de liberación normal o rápida con una duración del efecto analgésico de 4‐6 h y un inicio de acción al cabo de 30‐40 minutos. •Rapid Onset Opioids (ROO): formulaciones de opioides de liberación inmediata con una duración del efecto analgésico de 1‐2 h y un inicio de acción al cabo de 5‐15 minutos. Zeppetella G. Succesful Management of Breakthrough Cancer Pain. London: Evolving Medicine Ltd; 2010 NUEVOS FÁRMACOS • Dolor severo – Hidromorfona – Oxicodona‐Naloxona – Tapentadol • Dolor irruptivo – Fentanil citrato intranasal – Fentanil citrato bucal • Dolor neuropático – Lidocaína 5% Hidromorfona 1. Dosis única diaria 2. Útil tanto en dolor oncológico como no oncológico de moderada a severa intensidad 3. No tiene metabólitos activos 4. Factor de conversión con la morfina 1:5 (1 mg de hidromorfona equivale a 5 mg de morfina) Oral hydromorphone extended‐release. Guay DR. Consult Pharm. 2010 Dec;25(12):816‐28 1. Mejoria del dolor hasta 6 meses 2. Un 71% de los pacientes se mostraban satisfechos amb el tractament i valoraven milloria de la calidad de vida 3. Pocos efectos adversos Open‐label study on the long‐term efficacy, safety, and impact on quality of life of OROShydromorphone ER in patients with chronic low back pain. Wallace M, Thipphawong J. Pain Med. 2010 Oct;11(10):1477‐88 1. Estudio con 504 pacientes 2. Hidromorfona no es inferior a oxicodona para el control del dolor 3. Bien tolerado y menos somnolencia A randomized study to demonstrate noninferiority of once‐daily OROS(®) hydromorphone with twice‐ daily sustained‐release oxycodone for moderate to severe chronic noncancer pain. Binsfeld H, Szczepanski L, Waechter S, Richarz U, Sabatowski R. Pain Pract. 2010 Sep‐Oct;10(5):404‐15 Oxicodona‐naloxona 1. Derivado semi‐sintético del alcaloide natural opioide tebaina. 2. Agonista opioide puro con afinidad para los receptores μ, δ, κ. 3. Se metaboliza en el hígado. (Noroxycodona y oxymorfona) 1. El estreñimiento es un efecto secundario muy frecüente 2. Los laxantes o las medidas dieteticas no siempre funcionan 3. El antagonista administrado conjuntamente con el agonista con una proporción de 2:1 es útil para combatir el efecto a nivel intestinal sin disminuir la analgesia Fixed combination of oxycodone with naloxone: a new way to prevent and treat opioid‐ induced constipation. Mueller‐Lissner S. Adv Ther. 2010 Sep;27(9):581‐90 1. No inferioridad de la combinación respecto a la oxicodona sola 2. Mejor tolerancia A randomized, double‐blind, active‐controlled, double‐dummy, parallel‐group study to determine the safety and efficacy of oxycodone/naloxone prolonged‐release tablets in patients with moderate/severe, chronic cancer pain. Ahmedzai SH, Nauck F, Bar‐Sela G, Bosse B, Levendecker P, Hopp M. Palliat Med. 2012 Jan;26(1):50‐60 Tapentadol 1. Produce analgesia por un doble mecanismo de acción µ‐opioide e inhibición de la recaptación de la norepinefrina. 2. Menos efectos adversos a nivel gastrointestinal como a nivel del SNC respecto a oxycodona. 3. Comprimidos de 50, 100, 150, 200 y 250mg. Tapentadol hydrochloride: a centrally acting oral analgesic. Wade WE, Spruill WJ. Clin Ther. 2009 Dec;31(12):2804‐18 1. Se debe ajustar dosis en insuficiencia renal grave e insuficiencia hepática moderada. 2. Indicado en dolores agudos moderados‐ severos, nociceptivos y neuropáticos. 50 1.40Misma efectividad comparado con oxicodona y mejor que placebo 30 % 2.20Menos efectos adversos 3.10Mejor tolerado Tapentadol LP Oxicodona LC 0 Long‐term safety and tolerability of tapentadol extended release for the management of chronic low back pain or osteoarthritis pain. Wild JE, Grond S, Kuperwasser B, Gilbert J, McCann B, Lange B, Steup A, Häufel T, Etropolski MS, Rauschkolb C, Lange R. Pain Pract. 2010 Sep‐Oct;10(5):416‐27 50 1. Más efectivo que placebo 2.40 Igual de34,5efectivo que oxicodona 3.30 Menos efectos adversos 26,8 % 4.20 Bien20,1tolerado a 15 semanas 19,2 Tapentadol PR Oxicodona CR 13,8 9,1 Efficacy and safety of tapentadol extended release for the management of chronic low back pain: 10 results of a prospective, randomized, double‐blind, placebo‐and active‐controlled Phase III study. B uynak R, Shapiro DY, Okamoto A, Van Hove I, Rauschkolb C, Steup A, Lange B, Lange C, Etropolski M. Expert Opin Pharmacother. 2010 Aug;11(11):1787‐804 0 Nauseas Vómitos Estreñimiento Fentanil intranasal 1. Mejoria significativa del dolor respecto a placebo 2. Inicio a los 5 minutos con el pico a los 30’ 3. La mejoria perduró hasta los 60 minutos 4. El 5.3% de los pacientes presentaron efectos adversos 5. Todos los pacientes estaban tomando una dosis mínima diaria de 60mg de morfina. A multicenter, placebo‐controlled, double‐blind, multiple‐crossover study of Fentanyl Pectin Nasal Spray (FPNS) in the treatment of breakthrough cancer pain. Portenov RK, Burton AW, Gabrail N, Taylor D.; Fentanyl Pectin Nasal Spray Study 043 Investigators Group Pain. 2010 Dec;151(3):617‐24 1. El 57.5% de los pacientes tratados con fentanil nasal tubieron una mejoria a los 5 minutos y el 95.7% a los 30 minuts. 2. Sólo el 2.4% presentó efectos adversos y ninguno fue por efectos significativos nasales. Efficacy and Safety of Fentanyl Pectin Nasal Spray Compared with Immediate‐Release Morphine Sulfate Tablets in the Treatment of Breakthrough Cancer Pain: A Multicenter, Randomized, Controlled, Double‐Blind, Double‐Dummy Multiple‐Crossover Study Marie Fallon, MB, ChB, MD, FRCP, Carlo Reale, MD, Andrew Davies, MBBS, MSc, MD, FRCP, A. Eberhard Lux, MD, Kirushna Kumar, MBBS, MD, Andrzej Stachowiak, MD, Rafael Galvez, MD, Fentanyl Nasal Spray Study 044 Investigators Group J Support Oncol. 2011 Nov‐Dec;9(6):224‐31 1. Estudio con 403 pacientes 2. Buena tolerancia hasta 4 meses 3. El 94% de los pacientes no requirió medicación adicional de rescate 4. 90% de los pacientes no requirió aumento de la dosis inicial 5. 15.1% presentaron efectos adversos pero solo un 5% fueron relacionados directamente con el fármaco Long‐term safety, tolerability, and consistency of effect of fentanyl pectin nasal spray for breakthrough cancer pain in opioid tolerant patients. Porteoy RK, Raffaeli W, Torres LM, Sitte T, Deka AC, Herrera IG, Wallace MS; Fentanyl Nasal Spray Study 045 Investigators Group J Opioid Manag. 2010 Sep‐Oct;6(5):319‐28 1. Los pacientes con fentanyl intranasal spray requirieron dosis muy menores que los que utilizaron fentanyl citrato 2. El fentanyl intranasal spray fué más rápido de acción 3. Presentaron más efectos adversos los pacientes tratados con fentanyl citrate A comparison of intranasal fentanyl spray with oral transmucosal fentanyl citrate for the treatment of breakthrough cancer pain: an open‐label, randomised, crossover trial. Mercandante S, Radbruch L, Davies A, Poulain P, Sitte T, Perdins P, Colberg T, Camba MA. Curr Med Res Opin. 2009 Nov;25(11):2805‐15 Fentanil citrato (sl) 1. La eficacia de fentayl sublingual fue valorada con dos estudios randomizados, doble ciego un fase II y un fase III que dremostraron utilidad para el tratamiento del dolor irruptivo 2. Mejora significativa del dolor respecto a placebo 3. Buena tolerancia incluso a largo plazo 4. Rapidez de acción 5. Metabolizado por Citocrom P450 Fentanyl sublingual: in breakthrough pain in opioid‐tolerant adults with cancer. Chwieduk CM, McKeage K Drugs 2010 Dec 3;70(17):2281‐8 1. Es bien tolerado 2. Ha demostrado ser efectivo respecto placebo 3. A los 15 minutos diferencias significativas de alivio del dolor Sublingual administration of fentanyl to cancer patients is an effetive treatment for breakthrough pain: results from a randomized phase II study. Lennernäs B, Frank‐Lissbrant I, Lennernäs H, Kälkner KM, Derrick R, Howell J. Palliat Med. 2010 Apr;24(3):286‐93 1. Estudio prospectivo multicéntrico fase IV 2. Inicio de acción a los 5 minutos con pico máximo a los 30 minutos 3. Mejora de la calidad de vida medida con la escala del dolor y el HADS Sublingual fentanyl orally disintegrating tablet in daily practice: efficacy, safety and tolerability in patients with breakthrough cancer pain. Überall MA, Müller‐Schwefe GH. Curr Med Res Opin. 2011 Jul;27(7):1385‐94 Fentanil citrato (bucal) 1. Rapidez de absorción con un tiempo máximo entre 20 minutos y 4 horas 2. La concentración plasmática llegó al 80% de la concentración màxima a los 25 minutos y se mantuvo durante 2 horas 3. Bioequivalencia entre colocación bucal y sublingual Pharmacokinetics of Fentanyl Buccal tablet: Apooled Analysis and Review. Darwish M, Xie F. Pain Pract. 2011 Aug10 1. Estudio randomizado doble ciego 2. Más rapidez de acción y mejora de la intesidad de dolor tanto a los 5 como 10 minutos para fentanil comprimidos bucals 3. Bien tolerado The efficacy and safety of fentanyl buccal tablets compared with immediate‐release oxycodone for the management of breakthrough pain in opioid‐tolerant patients with chronic pain. Ashburn MA, Slevin KA, Messina J, Xie F. Anesth Analg. 2011 Mar ;112(3):693‐702 Parche lidocaína 5% 1. Agente anestésico local. 2. Cada parche contiene 500 mg de lidocaína 3. Aplicación del parche (durante 12 horas) / día 4. Indicació: dolor asociado a neuralgia (post‐ herpètica, diabética, ...) 5. Efectos secundarios: locales (eritema, prurito, ...) 1. Si no hay respuesta a las 2‐4 semanas se tiene que interrumpir el tratamiento. 2. Ojo con pacientes con IC, IH, IR grave. 3. Muy beneficioso en gente mayor. CONCLUSIONES • Conseguir un adecuado control del dolor basal. • Diagnosticar correctamente el dolor irruptivo, podemos utilizar el algoritmo de Davies. • Tratar con un ROO. • Siempre haremos seguimiento y reavaluación del tratamiento y de los síntomas ¿Como titulamos? • Se tiene que comenzar siempres por la dosis más baja y si no cede el dolor, repetimos a los 20-30 minutos. • La siguiente vez comenzaremos con la dosis que hemos tomado en el episodio anterior. • Como máximo repetiremos dosis una vez, si no cede el dolor rescataremos con un SAO • Es importante siempre verificar que los pacientes entiendan como se tiene que tomar la medicació Escala analgésica OMS T. anestésicas T. quirúrgicas Analgésicos opiaceos potentes: Morfina ,Oxicodona, Hidromorfona Buprenorfina, Metadona Fentanilo, Tapentadol +/‐ adyuvantes ; +/‐ analgésicos no opiaceos Analgésicos opiaceos débiles: Codeïna Dihidrocodeïna Tramadol +/‐ ayjuvantes; +/‐ analgésicos no opiaceos Analgésicos no opiaceos: Paracetamol, AAS, AINE, COX‐2 Metamizol +/‐ adyuvantes Intenso Moderado Dolor leve Algoritmo diagnóstico del dolor neuropático de origen periférico Dolor neuropático periférico Si Neuralgia post herpética y neuropatía focal con ALODÍNIA No Parche de lidocaína al 5% Gabapentina ADT Pregabalina IRSN Terapia combinada con opiaceos y tramadol Algoritmo diagnostico del dolor neuropático de origen central DNOC ICTUS Medular Primera opción ADT Primera opción Tramadol Esclerosi múltiple: Pregabalina Oxicodona Gabapentina Tapentadol Cannabioids (experimental) Segunda opción Segunda opción Lamotrigina AD duales Tratamiento analgésico complementario De las 11 videoconferencias debéis visionar un mínimo de 8. Posteriormente, se hará un pequeño test que consta de 5 preguntas, en que se exigirá la respuesta correcta a un mínimo del 70% por cada sesión. Una vez finalizada la última sesión, en enero de 2013, tendréis un mes de margen para poder acceder a aquellas sesiones que os convengan. El acceso a los tests lo encontrareis en la plataforma de Univadis 5 de Diciembre 2012 Novedades en el tratamiento del fumador Dr. Carlos Martin En directo a las 14 y 20.30h Colabora: