Download Revista Arthros nº1/2011

AOCS020
Volumen
Volumen
VolumenVIII
VII
IX -- Número
Número 1/2011
4/2009
1/2010
Reparación
Artrosis
regeneración
cervical
Guías
deytratamiento
del cartílago
articular:
de la artrosis
fundamentos
y técnicas quirúrgicas
PUBLICACIONES PERMANYER
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Arthros
DIRECTOR
A. Rodríguez de la Serna
Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
ComitÉ editorial
Juan Majó
Jefe Clínico de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Enric Caceres Palou
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital del Mar. Barcelona
Luis Munuera
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital La Paz. Madrid
Gabriel Herrero-Beaumont Cuenca
Jefe de Servicio de Reumatología
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Federico Navarro Sarabia
Jefe de Servicio de Reumatología
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
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Jefe de Servicio de Reumatología
Hospital del Mar. Barcelona
Francisco Blanco García
Jefe Clínico de Reumatología
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Investigador Clínico
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Arthros
Sumario
Guías de tratamiento de la artrosis
Editorial
¿Hacia dónde se dirige el futuro terapéutico de la artrosis:
tratamientos sistémicos o locales?
5
Artículo de revisión
Guías de tratamiento de la artrosis
9
Bibliografia comentada
Comparación de las medidas de dolor entre pacientes
con osteoartritis
J Pain.
15
Viabilidad y objetivos de un programa de ejercicios a domicilio
en la mejora del equilibrio y la marcha en mujeres con artrosis
o artritis reumatoide de la extremidad inferior: un estudio piloto
Arch Phys Med Rehabil.
16
El ácido hialurónico intraarticular aumenta el biomarcador
de pérdida de cartílago en pacientes con osteoartritis
Clin Rheumatol.
17
Comparación entre la valoración clínica y ultrasonográfica
en pacientes con osteoartritis erosiva de las manos
Clin Rheumatol.
18
Una elevación de la endoglina circulante y del líquido sinovial
está asociada con la gravedad de la osteoartritis primaria de rodilla
Arch Med Res.
19
Incidencia del hiperparatiroidismo secundario entre las mujeres
posmenopáusicas con osteoartritis de rodilla en etapas finales
J Orthop Surg (Hong Kong).
20
La mayoría de pacientes ganan peso en los dos años posteriores
a una artroplastia total de rodilla: comparación con un grupo
control sano
Osteoarthritis Cartilage.
21
Un amplio perfil de expresión genómica indica nuevos
genes candidatos a estar asociados con la artrosis
Osteoarthritis Cartilage.
22
Cambios en la práctica médica de prescripción de inhibidores
de la ciclooxigenasa-2 tras la retirada del mercado del rofecoxib:
un estudio retrospectivo de parejas médico-paciente en Taiwán
Clin Ther.
23
Pronóstico de las limitaciones en las actividades en osteoartritis
de cadera o rodilla: un estudio de cohortes a tres años
Arch Phys Med Rehabil.
25
Ultrasonidos terapéuticos para la osteoartritis de cadera o rodilla
Cochrane Database Syst Rev.
27
Editorial
¿Hacia dónde se dirige el futuro
terapéutico de la artrosis:
tratamientos sistémicos o locales?
A. Rodríguez
de la
Serna
La osteoartrosis es una de las enfermedades
más comunes entre los mamíferos, está aún
considerada como una enfermedad del
proceso de envejecimiento, caracterizándose por áreas focales de daño en el cartílago
articular y asociada a trastornos en el hueso
subcondral, que conllevan a una neoformación ósea. En el momento actual existe una
avanzada controversia entre qué factores
condicionan de una forma particular, entre
el cartílago hialino y el hueso subcondral, el
inicio y la progresión de la artrosis, y los
estudios en modelos animales han llevado a
novedosas clasificaciones y nuevos conocimientos sobre formas de artrosis variadas
entre diferentes características genéticas.
Sin embargo, en este número de la revista
Arthros, nos hemos centrado más en el proceso terapéutico, enfocado hacia la práctica
clínica, y por ello analizamos en esta editorial
si, a la luz de los conocimientos actuales,
aquí y ahora, es preferible un tratamiento
local o general para la misma. En el artículo
de revisión se realiza una actualización de las
guías terapéuticas para la osteoartrosis.
La artrosis se inicia siempre por una destrucción enzimática de la matriz del cartílago
Consultor de Reumatología
Servicio de Reumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
hialino articular. La regulación homeostática
del cartílago hialino adulto se lleva a cabo
por dos citocinas de acción contrapuesta: la
interleucina 1 (IL-1), de acción fundamentalmente destructora, y el factor transformador
del crecimiento β (TGF-β), que estimula la
síntesis. Las variaciones en el entorno del condrocito son las que producen un predominio
de acción catabólica o anabólica (Fig. 1).
En el contexto de la enfermedad artrósica
predomina el catabolismo.
La interleucina 1 estimula la producción de
diversas proteasas, entre las cuales destacan
la estromelisina, la colagenasa y el activador
tisular del plasminógeno. Así mismo, posee la
capacidad de suprimir la expresión del ARN
mensajero (ARNm) para las microfibrillas del
procolágeno tipo II y la síntesis de proteoglicanos por los condrocitos. Entre sus acciones
también se encuentra inhibir la hipertrofia de
los condrocitos y el inicio de la calcificación
del cartílago de crecimiento, además de inducir la producción de prostaglandinas.
Recordemos que en todo proceso inflamatorio, y la artrosis lo es, la intención final del
mismo es siempre la reparación. Las acciones descritas de la IL-1, además de promover
la cascada inflamatoria, se refieren específicamente a actividades tendentes a impedir
o retrasar el proceso reparador.
Junto con la IL-1 actúa en este proceso catabólico el factor de necrosis tumoral α (TNF-α),
Arthros
6
Osteoartritis
Participan en el anabolismo:
– Inhibidores de las proteasas
– Citocinas antiinflamatorias
– Factores de crecimiento: TGF-β y el IGF
Participan en el catabolismo:
– Encimas proteolítias o proteasas: metaloproteasas
– Citocinas proinflamatorias: la IL-1β y el TNF-α
– Óxido nítrico
Articulación
de la rodilla
saludable
Hipertrofia y espolonamiento
del hueso
y erosión del cartílago
Figura 1. Aspectos metabólicos del cartílago articular. Relación entre el anabolismo y el catabolismo.
y se relacionan con la actividad de mensajero del óxido nítrico.
La acción reparadora la realiza el TGF-β por
su acción fundamental de inhibir la IL-1.
Junto con él, se encuentran el factor insulínico de crecimiento (IGF), el factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF), el factor
estimulador de colonias (CSF) y el factor tisular inhibidor de la metaloproteasa (TIMP).
Así mismo, la IL-4 y la IL-6 poseerían una
capacidad para inhibir la degradación del
cartílago, todos ellos actuando mediante la
interacción entre los mismos y no de una
forma directa.
La reacción de inicio de la enfermedad artrósica es de carácter bioquímico, independientemente de la causa desencadenante. La
alteración en la homeostasis iniciando el predominio del catabolismo produce la autodigestión de los componentes de la matriz.
Inicialmente se presenta un aumento de la
hidratación de la misma y las fibras de colágeno se distorsionan, aumenta la producción
de hidrolasas, metaloproteasas, colagenazas,
condroitín-sulfato-4, prostaglandinas, radicales superóxidos y disminuye el queratán
sulfato.
Todo este conjunto de alteraciones conocidas ha conducido al intento de tratar de demostrar el inicio de la enfermedad mediante
la detección de algunos de estos productos
o sus metabolitos, especialmente en la orina,
sangre o líquido sinovial, para llegar a un
diagnóstico preclínico de la artrosis. También
la detección de este grado de hidratación aumentado se ha valorado como posible prueba
diagnóstica mediante resonancia magnética.
Como consecuencia de los mismos, aparecen soluciones de continuidad, apreciables
mediante microscopía electrónica, en forma
de valles superficiales, seguidas de una proliferación fugaz de condrocitos, en un primer
intento de reparación, que fracasa, y posteriormente se necrosan.
Todavía en este estadio no existe disminución del grosor del cartílago y es un proceso
reversible.
En el siguiente se forman en la superficie
fisuras visibles macroscópicamente, de carácter progresivo y que pueden alcanzar hasta el hueso subcondral, se produce de forma
secuencial necrosis de los condrocitos y pinzamiento del cartílago articular .
Secundariamente aparece la reacción sinovial de carácter multifactorial. Los sinoviocitos liberan citocinas que presentan como
célula diana al condrocito, así como factores
de angiogénesis. Los factores inductores de
esta sinovitis incluyen las moléculas de proteoglicanos (que se sabe que poseen una marcada capacidad flogótica), liberados desde el
cartílago alterado a la cavidad sinovial, juntamente con otras sustancias de la degradación
Guías de tratamiento de la artrosis
Normal
7
Artrosis
Alteraciones patológicas de la osteortritis
Cápsula
Engrosamiento
de la cápsula
Cartílago
Daño del cartílago
Sinovial
Hueso
Daño del hueso
Inflamación
de sinovial
– Destrucción del cartílago articular
que se fragmenta (fibrilación) y se erosiona.
– Inflamación y engrosamiento de la cápsula
articular y la sinosial.
– Engrosamiento del hueso subarticular,
con superfície articular ósea muy pulida (eburneacion)
– Formación de pequeños quistes en el hueso subcondral
– Osteofitos en la periferia de la articulación:
protuberancias óseas irregulares
– Atrofia muscular
Figura 2. Patogenia de la degeneración del cartílago. Comparación morfológica entre la articulación normal y la articulación
artrósica. En la articulación artrósica se observa la pérdida del cartílago, el engrosamiento de la cápsula y la inflamación y
proliferación de la membrana sinovial. En el margen izquierdo de la figura se esquematizan estos cambios estructurales
y sus consecuencias como se observan en los estudios por la imagen: pinzamiento articular, esclerosis del hueso subcondral,
quistes óseos, osteofitos e inflamación articular.
cartilaginosa, incluyendo partículas de pirofosfato cálcico y prostaglandinas, y posteriormente el proceso se vuelve irreversible por
los cambios estructurales secundarios, incluyendo el engrosamiento capsular y las incongruencias articulares mecánicas (Fig. 2).
Abundando en este concepto de la artrosis
como una enfermedad activa articular, y en
contra del antiguo concepto de proceso mecánico pasivo y degenerativo, se encuentra
el reconocimiento de los factores genéticos
como contribuyentes sustanciales al riesgo
de padecer artrosis. Así, se puede reproducir
una artrosis prematura en modelos animales
mediante la manipulación genética induciendo defectos genéticos en el colágeno, y
existen numerosas descripciones de grupos
familiares exhibiendo artrosis en relación con
alteraciones genéticas en el gen COL2A1 del
cromosoma 12, que tipifica al procolágeno
tipo II, y también es conocido que la artrosis
se asocia con algunos síndromes raros de
carácter hereditario (Tabla 1).
Cualquier proceso inflamatorio revestiría
menor trascendencia y evitaría la cronificación y destrucción si, consecuente al mismo,
se lograra llevar a término el proceso de
reparación tisular. En el momento actual, la
nueva visión de los procesos crónicos se
vuelve hacia el fracaso de este proceso reparador. En el caso concreto de la artrosis,
la destrucción del cartílago es esencialmente irreversible, dado que no se ha conseguido restaurarlo ad integrum. Probablemente,
muchos de los posibles mecanismos de prevención de la disminución de la matriz y la
preservación de la función articular deberían
actuar en los inicios del estímulo inflamatorio. En el metabolismo normal del cartílago
están previstos los procesos de reparación,
y los mismos están regulados por citocinas
con la intervención activa de los condrocitos, y actúan en combinación a través de los
receptores en la superficie de los mismos,
Tabla 1. Síndromes familiares con presencia de
osteoartrosis precoz
– Enfermedad familiar por depósito de cristales de
pirofosfato cálcico
– Enfermedad familiar por depósito de cristales de
hidroxiapatita
– Condrodisplasias
• Displasia espondiloepifisaria
• Síndrome de Stickler (artrooftalmopatía hereditaria)
• Displasia de Kniest
– Displasia múltiple epifisaria
– Condrodisplasia metafisaria
Arthros
8
acoplados con la vía de las complejas señales
intracelulares. Las condiciones locales, como
estímulos mecánicos, tensión de oxígeno y la
interacción entre células, influyen en la respuesta de la célula de forma individual a las
citocinas y factores de crecimiento.
Los factores de crecimiento como el TGF-β
y el IGF-1 realizan un efecto protector en el
cartílago, estimulando la síntesis de matriz y
bloqueando el efecto de la IL-1 y el TNF. El
TGF-β es sintetizado por los condrocitos, al
igual que el IGF-1, y regula la producción
del inhibidor del activador del plasminógeno y de metaloproteinasas (MMP).
El factor insulínico de crecimiento 1 presenta muchos de los efectos del TGF−β, pero no
posee la capacidad de inducir un efecto tan
importante como inductor de la síntesis de
proteínas. En circunstancias determinadas,
la IL-4, la IL-13 y la IL-10 actúan como
agentes antiinflamatorios, inhibiendo la secreción de proteinasas y estimulando la síntesis de matriz nueva en algunas células.
Posen la capacidad de inhibir la resorción
de la matriz por la IL-1. Los factores de crecimiento derivados de las plaquetas (PDGF)
tienen efecto mitogénico sobre los condrocitos y estimulan la producción de colagenaza en los fibroblastos.
En consecuencia, todos estos factores, actuando sincrónicamente y en cascada, promueven la reparación de la matriz e inducen
el fenómeno reparador.
Recientemente, algunos estudios han estimulado los condrocitos con diferentes agentes para promover la síntesis de nueva matriz
e investigar si la destrucción del cartílago
que se produce en la artrosis puede ser reparada.
Diferentes mecanismos, como el cultivo de
condrocitos y su reimplantación en el cartílago dañado, el uso de polímeros sintéticos
y naturales, y la administración de factores
de crecimiento, para inducir la migración de
condrocitos hacia la zona de la lesión y la
consecuente neoformación de matriz, han
sido ensayados, como también la introducción de matriz biodegradable, para actuar
como factores quimiotácticos o mitogénicos
asociados con factores y hormona del crecimiento, observándose la formación de nueva
matriz después de seis semanas.
Como se puede observar, la mayoría de estas
investigaciones de tipo reparativo se llevan
a cabo mediante intervención directa en el
cartílago lesionado, lo que implica un tratamiento local.
En definitiva, se abre un campo ilimitado de
investigación en el cual, sin abandonar los
estudios sobre los mecanismos básicos y
productores de la inflamación, se tiende a
invertir la figura y prestar más atención a los
mecanismos finales de la misma, la reparación, pues probablemente si se consiguiera
promover y recuperar las lesiones producidas, cambiaría la forma de estudiar y
tratar los procesos inflamatorios crónicos,
con daño estructural.
Paralelamente a lo anterior, recientemente
ha sido actualizado el importante papel que
los procesos inflamatorios, que afectan a la
membrana sinovial, poseen en la artrosis, y
particularmente, el papel que juegan los
macrófagos en este proceso; sin embargo,
al tratar de establecer mecanismos terapéuticos a los mismos, especialmente con
tratamientos anticitocinas, se enfrenta la dificultad de poder reclutar pacientes candidatos
a los mismos que obligatoriamente tendrían
que estar en los procesos iniciales de la
enfermedad.
Bibliografía
Bondeson J, Blom AB, Wainwright S, Hughes C, Caterson B, Van den
Berg W. The role of synovial maccrophages and macophageproduced mediators in driving inflammatory and destructive
response in osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2010;62:647-57.
Ehrlich GE. Osteoarthritis beginning with inflammation. Definitions
and correlations. Bull World Health Organ. 2003;81:691-3.
Lotz M, Blanco FJ, Von Kernpis. Cytokine regulation of chondrocyte
functions. J Rheumatol. 1995;22:104-8.
MacGregor AJ, Keen RW. The genetic of osteoarthritis. Topical Reviews. 1999;16:1-4.
Murphy JM, Fink DJ, Hunziker EB, Barry FP. Stem cell therapy in
a caprine model of osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2003;48:
3464-74.
Roman-Blas JA, Castañeda S, Largo R, Herrero-Beaumont G. Osteoarthritis associated with estrogen deficiency. Arthritis Res Ther.
2009;11:241-2.
Seid JM, Rahman S, Graveley R, et al. The effect of interleukin-1 on
cytokine gene expression in cultured human articular chondrocytes analysed by messenger RNA phenotyping. Ann Rheum Dis.
1993;36:35-43.
Ulrich-Vinther M, Maloney MD, Schwarz EM, Rosier R, O’Keefe RJ. Articular cartilage biology. J Am Acad Orthop Surg. 2003;11:421-0.
Artículo de revisión
Guías de tratamiento de la artrosis
A. Gómez García
de
Paso1, N. Gutiérrez Medina1, C. Medina Ramírez2
resumen
La artrosis es la artropatía más frecuente en los países desarrollados. Según
el estudio EPISER1, el 10,2% de los españoles presentan artrosis sintomática
de rodilla, el 4,4% de cadera y el 6,2% de manos. El tratamiento es complejo
y existen muchas terapias posibles. No obstante, algunos conceptos sobre la
artrosis están bien asentados y desde hace ya bastantes años se encuentran
guías de su tratamiento.
Las guías pretenden ofrecer pautas y mostrar los tratamientos disponibles.
Suelen incluir el grado de evidencia y la fuerza de la recomendación. Para
realizar sus recomendaciones tienen en cuenta la evidencia y la opinión
de los expertos. Las guías están dedicadas, principalmente, a la artrosis de
cadera y de rodilla, pues la de manos y columna tiene una evolución menos
predecible y su tratamiento es más complejo2.
El tratamiento de la artrosis de rodilla y cadera está encaminado a la reducción
del dolor y la rigidez, a mantener y mejorar la movilidad, a reducir la
discapacidad, a mejorar la calidad de vida, a limitar la progresión del daño
articular, y a la educación del paciente sobre la naturaleza de su dolencia y
sobre cómo gestionarla.
El objetivo de este artículo es revisar las guías clínicas más recientes en el
tratamiento de la artrosis.
Palabras clave: Osteoartrosis de rodilla. Osteoartrosis de cadera. Guías clínicas.
Tratamiento.
1
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
Servicio de Anestesia y Reanimación
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín
Las Palmas de Gran Canaria
2
10
Introducción
Son numerosas las guías que se ocupan de
cadera y rodilla (Tabla 1). La European League against Rheumatism (EULAR) publicó
sus recomendaciones sobre la artrosis de rodilla3 y cadera4 en 2003 y 2005, respectivamente. Recientemente se han publicado la
American Academy of Orthopaedic Surgeon
(AAOS5) para la artrosis de rodilla, en 2008,
así como la National Institute of Clinical Excellence y la Osteoarthritis Research Society
(NICE)6, y en 2009 la Royal Australian Collage of General Practitioners (RACGP)7.
Por lo general, las guías coinciden en la
mayor parte de sus recomendaciones, pero,
también hay algunas diferencias. Los países
de origen pueden influir en ellos, ya que
tal vez haya terapias a las que no se tenga
fácil acceso y, por tanto, no se incluyen en
sus recomendaciones. Es posible que escaseen los estudios sobre algunos tratamientos o que éstos no sean de mucha calidad,
e incluso, ya que las publicaciones se producen en un momento concreto, pueden
quedarse desfasadas y precisar de una actualización.
Nosotros vamos a fijarnos preferentemente
en las guías EULAR, NICE, AAOS, OARSI y
RCGP. La NICE representa de manera gráfica
los tratamientos posibles: una elipse con tres
anillos. El anillo central presenta el tratamiento básico (educación, pérdida de peso
y ejercicio), en el segundo anillo se encuentran el paracetamol y los antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) tópicos, y en el externo, el resto de las recomendaciones.
El tratamiento de la artrosis comprende terapias farmacológicas y no farmacológicas.
Terapias no farmacológicas
Entre las no farmacológicas en todas se
encuentran la educación, el ejercicio y la
pérdida de peso.
La educación del paciente es apoyada por
todas las guías. El objetivo principal es
Arthros
conseguir que el paciente sea autónomo y
se autogestione su problema de artrosis.
Todas las guías coinciden en la recomendación del ejercicio. Así, la guía NICE recomienda el ejercicio independientemente de
la edad, intensidad del dolor o la discapacidad. Una reciente revisión de la Cochrane8
concluyó que en la artrosis de rodilla el ejercicio tiene beneficio a corto plazo en disminución del dolor y la mejoría de la función;
aunque la magnitud del efecto se considera
pequeño, es comparable al informado con
la de los AINE. Se ha demostrado que tanto
los ejercicios de alta intensidad como los de
baja intensidad9 son eficaces en la mejoría
del estado funcional, la marcha, el dolor y
la capacidad aeróbica de las personas con
artrosis de rodilla. Los ejercicios que se recomiendan son los aeróbicos, los de fortalecimiento y flexibilidad. Los ejercicios en
agua10 también son útiles. La mayoría de las
guías recomiendan que los ejercicios deben
ser individualizados y de acuerdo con las
características y necesidades del paciente. En
una revisión publicada por la Cochrane11 en
2010 se encuentra que el ejercicio individualizado y supervisado puede mejorar la adherencia. El factor más importante para el resultado de los ejercicios es la adherencia.
Todas las guías recomiendan la pérdida
de peso si existe sobrepeso. La reducción de
peso12 ha mostrado disminución del dolor y
mejoría funcional en la artrosis de rodilla.
La obesidad es también un factor de riesgo
en el desarrollo y la progresión de la artrosis
de rodilla13. En la artrosis de cadera, la influencia es menos importante14.
Además, entre las recomendaciones no farmacológicas, se incluyen ortesis y ayudas.
La EULAR para el tratamiento de la artrosis
recomienda el uso de plantillas y ortesis de
rodillas. La guía NICE insta a los profesionales sanitarios a aconsejar sobre el uso de un
calzado apropiado. Además, recomienda el
uso de plantillas/ortesis como complemento
al tratamiento básico de la artrosis, y la
OARSI recomienda que todos los pacientes
con artrosis de rodilla y cadera deben recibir
una apropiada información respecto al calzado, señala que el uso de plantillas en la
Guías de tratamiento de la artrosis
11
Tabla 1. Fechas de los últimos estudios revisados
Guías Clínicas
EULAR
OARSI
NICE
RACGP
AAOS
Fecha de las últimas
publicaciones
revisadas por las guías
Rodilla:
febrero de 2002
Cadera:
marzo de 2004
Enero de 2006
Abril de 2007
Julio de 2007
Febrero de 2008
Tabla 2. Recomendaciones farmacológicas
Recomendaciones comunes de todas las guías
Paracetamol
AINE orales
AINE tópicos
Opiáceos*
Infiltraciones corticoides
*La AAOS no hace referencia al uso de opiáceos.
artrosis de rodilla puede reducir el dolor y
mejorar la deambulación, y que los pacientes con artrosis de rodilla del compartimento interno pueden beneficiarse del uso de
plantillas con cuña lateral; además, el uso
de ortesis en la gonartrosis con leve-moderada inestabilidad en varo o valgo puede
disminuir el dolor, mejorar la inestabilidad y
disminuir el riesgo de caída. En cambio, la
AAOS no recomienda el uso de cuñas laterales en pacientes con artrosis del compartimento interno de rodilla y advierte que es
posible que aquellos que no la usen experimenten menos dolor de rodilla; respecto al
uso de ortesis de rodilla no se posiciona ni
a favor ni en contra del uso de ellas, y según
la RACGP el uso de plantillas y ortesis tiene
poco o ningún beneficio en la artrosis de
rodilla. También existen ayudas para la marcha. La EULAR, entre sus recomendaciones,
incluye la utilización de bastones. La guía
NICE recomienda las ayudas de la marcha
como complemento al tratamiento básico en
pacientes con problemas específicos de la
vida diaria, y según la OARSI el uso de éstas
puede disminuir el dolor en la artrosis de
rodilla y cadera. En cambio, ni la AAOS ni
la RACGP hacen referencia expresa a las
ayudas de marcha.
Un tratamiento en el que existen divergencias es el vendaje funcional de la rótula
(Patellar taping). La AAOS sugiere el uso del
vendaje funcional en la artrosis de rodilla
para la disminución a corto plazo del dolor
y mejoría de la función; en cambio, la guía
RAGCP concluye que existe poca evidencia
para apoyar su uso. El resto de las guías no
hacen referencia a ello en sus recomendaciones.
Por otro lado, tanto la NICE como la OARSI
y la RACGP indican como posibles tratamientos para la artrosis la termoterapia y la
estimulación eléctrica transcutánea (TENS),
mientras que la EULAR y la AAOS no hacen
referencia a estos tratamientos. Una revisión
de la Cochrane15 ha mostrado disminución del
dolor y mejoría de la movilidad articular con
la aplicación de masaje con hielo y disminución de la inflamación con aplicación de
compresas frías.
Algunas guías hacen referencia a la acupuntura. La EULAR no la menciona, pero entre las
que sí lo hacen, hay diferencias. Así, la guía
NICE no la recomienda y la AAOS se muestra incapaz de elaborar una recomendación
a favor o en contra de la acupuntura. Por el
contrario, según la OARSI, puede proporcionar beneficio sintomático a los pacientes con
artrosis de rodilla, y la RACGP señala que
existe alguna evidencia para apoyar el uso
de la acupuntura en la artrosis de rodilla.
Tratamiento farmacológico
Dentro del tratamiento farmacológico se encuentran los fármacos orales, los tópicos y
las inyecciones intraarticulares (Tabla 2).
Todas las guías recomiendan el uso de
paracetamol como analgésico de primera
línea para la artrosis, salvo la AAOS, que
recomienda paracetamol o AINE. Por su parte, la guía NICE encuentra mucha evidencia
Arthros
12
en la artrosis de rodilla y menos en otras localizaciones. La publicación de las recomendaciones de la OARSI de 2008, que incluía
una valoración crítica de las guías existentes
y una revisión sistemática desde 2002 hasta
enero de 2006, recomendaba paracetamol
como analgésico de primera línea; sin embargo, en la actualización16 de este estudio,
basada en las evidencias recogidas desde
enero de 2006 hasta enero de 2009, los
autores señalan que el paracetamol no tiene
eficacia significativa cuando se consideran
únicamente ensayos de alta calidad, no obstante esta conclusión no ha estado exenta de
controversia17. Todas las guías recomiendan
el uso de paracetamol hasta un máximo de
4 g diarios.
En cuanto a los AINE orales, son la segunda
opción de analgésicos orales después del
paracetamol en todas las guías salvo en la
AAOS, que se encuentra al mismo nivel que
éste. Se recomienda su uso por sus posibles
efectos adversos en la dosis más baja y el
menor tiempo posible. Una revisión de la
Cochrane18 encontró que el alivio del dolor
en pacientes tratados con AINE fue superior
a los que tomaron paracetamol, aunque esta
diferencia fue modesta. La duración media
de estos ensayos fue de seis semanas.
Otros fármacos orales utilizados en el tratamiento de la artrosis son los opiáceos. Aunque la AAOS no hace referencia al uso de
opiáceos en sus recomendaciones, en el documento publicado por la EULAR se recomiendan en los pacientes en los que los
AINE (incluyendo los COXIB) están contraindicados, son ineficaces y/o mal tolerados (grado de evidencia IB). Igualmente, la OARSI
recomienda considerar el uso de opiáceos
menores para el tratamiento de la artrosis de
rodilla y cadera si otros fármacos no han
sido efectivos o están contraindicados; respecto a los opiáceos mayores, recomienda
usarlos exclusivamente para el dolor intenso
en circunstancias excepcionales, y añade que
en estos pacientes los tratamientos no farmacológicos deberían continuar y considerarse
el tratamiento quirúrgico. Para la RACGP existe buena evidencia para la prescripción de
opiáceos menores o mayores con precaución
Tabla 3. Tratamiento con condroitín sulfato
Recomiendan
No recomiendan
EULAR
– Rodilla: evidencia Ia
– Cadera: evidencia Ib
Grado de recomendación A
NICE
RACGP
AAOS
OARSI
– Beneficio síntomas: Ia
– Efecto modificador de
estructura: Ib
para tratar la artrosis moderada o grave (grado A). Por el contrario, la guía NICE encuentra que la evidencia para apoyar el uso de
opiáceos en la artrosis es pobre y que no
existen buenos estudios al respecto; sin embargo, los recomienda cuando el paracetamol
o los AINE tópicos resultan insuficientes en el
alivio del dolor. En un metaanálisis, Avouac19,
et al. concluyen que los opiáceos comparados
con placebo son superiores respecto al dolor
y producen pequeños beneficios en la función
física. Una reciente revisión de Cochrane20
encontró que los pequeños a moderados efectos beneficiosos de los opiáceos (distintos a
tramadol) se ven contrarrestados por sus efectos secundarios. Recomienda que los opiáceos diferentes al tramadol no sean utilizados
rutinariamente en la artrosis, incluso aguda.
Los fármacos sintomáticos de acción lenta
(SYSADOA) incluyen el sulfato de glucosamina, el condroitín sulfato y la diacereína.
Respecto al sulfato de glucosamina, la guía
NICE y la AAOS no lo recomiendan. Para la
RACGP su papel en la artrosis no está totalmente clarificado; los médicos pueden informar de la disponibilidad y la seguridad de
estos fármacos (grado C). Sin embargo, el
sulfato de glucosamina es una de las recomendaciones de la EULAR y la OARSI. Esta
última señala que puede ser beneficioso en
pacientes con artrosis de rodilla, y en el caso
de ausencia de respuesta en seis meses, el
tratamiento debe ser retirado.
Las guías NICE, RACGP y AAOS no recomiendan el uso del condroitín sulfato, aunque la
OARSI sí y con las mismas recomendaciones
que la glucosamina (Tabla 3). Un metaanálisis
realizado en 2007 por Reichenbach21, et al.
Guías de tratamiento de la artrosis
puso en duda la validez terapéutica del condroitín sulfato en el tratamiento de la artrosis. Este metaanálisis ha sido criticado por la
presencia de ciertos sesgos que influyen en
sus conclusiones22. En 2008, Monfort23 realizó una revisión crítica de cinco metaanálisis
(incluyendo el de Reichenbach) y concluyó
que el condroitín sulfato tiene una eficacia
de leve a moderada para el tratamiento sintomático de la artrosis, con un excelente perfil
de seguridad.
Ni la AAOS, ni la RAGCP ni la NICE hacen
referencia a la diacereína, pero según la OARSI
la diacereína podría tener un efecto modificador de la estructura en pacientes con artrosis de cadera. Respecto a este fármaco,
una revisión realizada por Fidelix24, et al.
para la Cochrane concluye que la diacereína
muestra una pequeña disminución del dolor.
Otro metaanálisis25 muy reciente muestra concordancia con estos resultados durante los
seis primeros meses, a partir de esta fecha
los resultados permanecen inciertos.
En cuanto a los fármacos tópicos, en las
recomendaciones de la EULAR se encuentran los AINE tópicos (grado de evidencia 1B).
La guía NICE concluye que existe evidencia
del uso de AINE tópicos sobre el placebo y los
destaca como fármacos de elección en el
tratamiento de la artrosis, junto al paracetamol.
La guía OARSI considera también que pueden ser efectivos como coadyuvante y alternativa a otros analgésicos orales, y AINE en
la artrosis de rodilla. Para la AAOS la evidencia
sugiere un efecto estadísticamente significativo para el alivio del dolor, la rigidez y la
función, pudiendo ser una alternativa en
pacientes con riesgo gastrointestinal.
La guía RACGP informa que hay evidencia
para apoyar el uso de AINE tópicos durante
cortos periodos de tiempo en la artrosis de
rodilla (grado C). Otro fármaco de uso tópico
es la capsicina. En la guía NICE está recomendado a personas con artrosis de rodilla
como tratamiento complementario. Para la
guía RACGP, existe una débil evidencia en el
uso de la capsicina durante cortos periodos
de tiempo en la artrosis de cadera y rodilla.
No existe evidencia científica que compare
el uso de capsicina tópica y AINE tópicos.
13
Tabla 4. Infiltraciones intraarticulares con ácido
hialurónico
Recomendaciones
No recomendada
EULAR
Rodilla: evidencia IB, grado de
recomendación B
Cadera: evidencia III, grado
recomendación C
NICE
RACGP
Cadera
OARSI
Evidencia Ia, fuerza de
recomendación de 64%
RACGP
Rodilla: grado de recomendación C
Otra terapia la constituye el uso de infiltraciones intraarticulares. Aunque la AAOS concluye
que no puede recomendar a favor ni en
contra del uso del ácido hialurónico en la
artrosis de rodilla leve-moderada sintomática, y las guías NICE y RGCAP no encuentran
evidencia y no la recomiendan, la EULAR
estimó que hay evidencia para el apoyo del
ácido hialurónico en la artrosis de rodilla en
términos de disminución del dolor (1B) y
mejoría funcional (1B) (Tabla 4).
La OARSI manifiesta que puede ser útil
para la artrosis de rodilla y cadera. Por
otro lado, en una revisión de la Cochrane,
Bellamy26, et al. concluyeron que la viscosuplementación es un tratamiento beneficioso para la artrosis de rodilla con efectos
beneficiosos en la función y la disminución
del dolor.
En cuanto a las infiltraciones con corticoides, se recomiendan en todas las guías
clínicas. La EULAR la recomienda en casos
de exacerbación de dolor, especialmente si
se acompaña de derrame. La guía NICE señala que las infiltraciones de corticoides deben ser consideradas como un complemento del tratamiento básico de la artrosis en
pacientes con artrosis moderada o grave
para el alivio del dolor. Según la OARSI,
puede utilizarse en pacientes con gonartrosis y coxartrosis, y se deben tener en cuenta,
especialmente, en el dolor moderado-intenso en aquellos pacientes que no responden
a otros analgésicos, antiinflamatorios y en
gonartrosis sintomáticas con derrame u otros
Arthros
14
Tabla 5. Infiltraciones intraarticulares con
corticoides
EULAR
Cadera: evidencia IB, grado de recomendación
no concluyente
Rodilla: nivel de evidencia Ib, grado de
recomendación B
OARSI
Fuerza de recomendación: 78%
NICE
Complementario del tratamiento básico en AO
moderada o grave
RCAGP
Grado B
AAOS
Grado B
signos locales de inflamación. Tanto la RAGCP
como la AAOS la recomiendan para el alivio
del dolor a corto plazo en artrosis sintomática (Tabla 5). Una revisión sistemática y
metaanálisis27 reciente concluye que los corticoides son más eficaces a corto plazo, a
partir de la cuarta semana tienen igual eficacia, y a partir de la octava semana el ácido hialurónico tiene mayor eficacia.
A modo de conclusión, podemos decir que
en un primer momento deben aplicarse medidas no farmacológicas y a continuación las
terapias farmacológicas, teniendo en cuenta
el estado del paciente y sus características
personales. Asimismo, el paciente debe ser
informado de todas las terapias disponibles,
las contraindicaciones, los beneficios y su
grado de evidencia, para que él pueda intervenir en su tratamiento.
Bibliografía
1. Carmona L. Estudio EPISER. Prevalencia e impacto de las enfermedades reumáticas en la población adulta española. Capítulo
V: Artrosis. Madrid: MSD y Sociedad Española de Reumatología;
2001. p. 61-75.
2. Ruiz A. Opioides en la artrosis. De las guías a la práctica clínica. Reumatología clínica. 2009;5(2):15-8.
3. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, et al. EULAR
recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutical Trials (ESCICIT). Ann Rheum Dis. 2003; 62:1145-55.
4. EULAR evidence based recommendations for the management
of hip osteoarthritis: Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutical
Trials (ESCICIT). Ann Rheum Dis. 2005 May;64(5):669-81.
5. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) Treatment
of osteoarthritis of the Knee (non-arthoplasty); 2008. http:/www.
aaos.org/Research/guidelines/guide.asp
6. National Collaborating Centre for Chronic Conditions.Osteoarthritis: national clinical guideline for care and manegement in
adults. En: (NICE: clinical guideline 59). Londres: Royal College
of Physicians; 2008.
7. RACGP Osteoarthritis Working Group.Guideline for the nonsurgical management of hip and knee osteoarthritis (Cited September 2009); Available at: Melbourne: Royal Australian College
of General Practice (RACGP) http://www.racgp.org.au/Content/
NavigationMenu/Clinical Resources/RACGPGidelines/
8. Fransen M, McConell S, Bell M. Exercise for osteoarthritis of the
hip or Knee. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD 004286.
9. Brosseau L, Leay Mc, Robinson V, Wells G, Tugwell. Intensity of
the exercise for the treatment of osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD004259.
10. Bartels EM, Lund H, Hagen KB, et al, Aquatic exercise for the
treatment of hip osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev.
2007;(a):CD005523
11. Jordan JL, Holden MA, Mason EEJ, Foster NE. Interventions to
improve adherence to exercises for chronic musculoskeletal pain
in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD005956.
12. Christensen R, Bartels EM, Astrup A, Bliddal H. Effect of weight
reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis:
a systematic review and meta-analysis, Ann Rheum Dis. 2007
Apr;66(4):433-39. Epub 2007 Jan 4.
13. Grotle M, Hangen KB, Natvig B, Dahl FA, Kvien TK. Obesity and
osteoarthritis in knee, hip and/or hand: an epidemiological stydy
in the general population with 10 years follow-up. BMC Musculoskeletal Disord. 2008 Oct 2;9:132.
14. Lievensen AM, Bierma-Zeinstra SM, Verhagen AP, Van Baar ME,
Verhaar JM, Koes BW. Influence of obesity on the development
of the hip: a systematic review. Rheumatology (Oxford). 2002
Oct;41(10):1155-62.
15. Brosseau L, Yonge KA, Robinson V. Thermotherapy for treatment of
osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD004522.
16. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis Part III:
changes in evidence following systematic cumulative update of
research published through January 2009. Osteoarhritis cartilage. 2010 Apr;18(4):476-99.
17. MCAlindon TE, Bannuru RR. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: the semantics of differences and changes. Osteoarhritis cartilage. 2010;Apr; 18(4):473-5.
18. Towheed TE, Judd MJ, Hochberg MC, Wells G. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):
CD004257.
19. Avouac J, Gossec L, Dougados M. Efficacy and safety of opioid
for osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials.
Osteoarthritis and cartilage. 2007Aug;15(8):957-65.
20. Nües E, Rutjes AWS, Husni E, Welch V, Jüni P. Oral o transdermal
opioids for osteoarthritis of the Knee or hip. Cochrane Database
Syst Rev. 2009;(4):CD 003115.
21. Reichenbach S, Sterchi R, Scherer M, et al. Metaanalysis: chondroitin for osteoarthritis of the knee or hip. Annals of Internal
Medicine. 2007;146(8):580-90.
22. Giménez Basallote S. Tratamiento de la artrosis en Atención
Primaria: revisión de los fármacos de acción sintomática lenta
(SYSADOA). SEMERGEM. 2008;34(8):400-6.
23. Monfort J, Martel-Pelletier J, Pelletier JP. Chondroitin sulfate for
symptomatic osteoarthritis :critical appraisal of meta-analyses.
Current Medical Research and Opinion. 2008;24(5):1303-8.
24. Fidelix TSA, Soares B, Fernandes Moca Trevisani V. Diacerein for
osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD005117.
25. Bartels EM, Bliddal H, Schondorff PK, Altman RD, Zhang W,
Christensen R. Sympomatic efficacy and safety of diacerein in
the treatment of osteoarthritis: a meta-analysis of randomized
placebo-controlled trials. Osteoarthritis cartilage. 2010 Mar;
18(3):289-96.
26. Bellamy N, Campbell J, Welch V, Gee T, Bourne R, Wells GA.
Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the
knee, Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD005321.
27. Bannuru RR, Natov NS, Obadan IE, Price LL, Schmid CH, McAlindon TE. Therapeutic trajectory of hyaluronic acid versus corticosteroids in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic
review and meta-analysis. Arthritis Rheum. 2009 Dec 15;61(12):
1704-11.
Bibliografía comentada
Por el Dr. Vicente Torrente Segarra
Servicio de Reumatología
Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
Comparison of pain measures among patients
with osteoarthritis
Comparación de las medidas de dolor entre pacientes con osteoartritis
Allen KD, Coffman CJ, Golightly YM, Stechuchak KM, Voils CI, Keefe FJ
J Pain. 2010 Jun;11(6):522-7. Epub 2010 Jan 21
Objetivo: Comparar el dolor medio registrado, valorado al final del día con la media de
las puntuaciones de dolor a tiempo real recogido a lo largo del día en pacientes con OA.
Métodos: Participantes (n = 157) con OA de
mano, cadera o rodilla rellenaron un diario
electrónico un día entre semana y un día de
fin de semana. Los diarios incluían al menos
siete valoraciones del dolor al día, inmediatamente tras levantarse y cada dos horas usando la escala análoga visual (EVA) que puntuaba de 1 a 100 (puntuaciones no vistas por
los participantes). Al final de cada diario del
día los pacientes puntuaron su dolor medio
ese día con la misma EVA. La correlación de
Pearson examinó asociaciones entre el dolor
medio registrado y la media de puntuaciones
de dolor a tiempo real ese día. Modelos mixtos, incluyendo periodos de interacción, examinaron las asociaciones entre el dolor registrado y las medias actuales de puntuación de
dolor. Se registraron las siguientes características del paciente: articulación afecta, edad,
raza, género, lugar de inclusión en el estudio
y dolor incapacitante.
Resultados: Se incluyeron 157 pacientes,
las correlaciones entre el dolor registrado y las
medias de puntuaciones actuales de dolor
fueron r = 0,88 para los días entre semana y
r = 0,86 para los fines de semana (p < 0,0001).
En los modelos mixtos no hubo periodos de
interacción significativos para ninguna característica de los pacientes. En resumen, los
pacientes con OA registraron detalladamente
su dolor medio en un periodo de un día, y
eso no difería para ninguna de las características examinadas del paciente.
Conclusiones: Este estudio mostró que los pacientes con OA registraban detalladamente el
dolor durante un periodo de un día y que esto
no difería según las características del paciente. Los resultados de este estudio indican que
el dolor registrado al final del día es un método práctico y válido para valorar el dolor
medio de los pacientes a lo largo de un día.
Comentario: Generalmente pensamos que el dolor de la OA puede ser fluctuante, con periodos
de exacerbación en periodos intercrisis. Gracias a este estudio podemos intuir que, a pesar de
estas fluctuaciones, el dolor medio diario al final del día (cuando más se manifiesta un dolor
típicamente mecánico como es el producido por la OA) refleja el dolor que sufren determinados pacientes. Ello sugiere la necesidad de cobertura analgésica el mayor tiempo posible y de
una forma constante. Lo que conlleva la necesidad de hacer uso de analgésicos, idealmente
de liberación retardada y que cubran el máximo de tiempo posible, como coadyuvantes al
tratamiento específico de la OA (condroitín sulfato, diacereína, sulfato glucosamina).
Arthros
16
Feasibility and outcomes of a home-based exercise
program on improving balance and gait stability
in women with lower-limb osteoarthritis
or rheumatoid arthritis: a pilot study
Viabilidad y objetivos de un programa de ejercicios a domicilio en la mejora del equilibrio y la marcha
en mujeres con artrosis o artritis reumatoide de la extremidad inferior: un estudio piloto
Williams SB, Brand CA, Hill KD, Hunt SB, Moran H
Arch Phys Med Rehabil. 2010 Jan;91(1):106-14
Objetivo: Evaluar la viabilidad y los resultados en la estabilidad de la marcha y el
equilibrio de un programa de ejercicios a
domicilio individualizado de cuatro meses
en mujeres con AR y OA de afectación en
miembro inferior.
Métodos: Del total de pacientes (n = 49
mujeres) con AR u OA de extremidad inferior, 39 fueron elegibles para completar el
estudio. Tras completar la valoración inicial, todos los participantes recibieron clases a domicilio de ejercicios por parte de un
fisioterapeuta experimentado basándose en
los hallazgos valorados y en los ejercicios
disponibles en los kits comerciales. Todas
las mediciones se repitieron cuatro meses
después.
Resultados: En total, 39 mujeres (edad media de 69,3 años; intervalo de confianza
[IC] del 95%: 65,7-72,9) completaron el
programa de cuatro meses. Al inicio, el 64%
de las participantes informaron de caídas en
los 12 meses anteriores y la puntuación media del riesgo de caída fue de 14,5, con un
42% puntuando para un riesgo moderado
(16-23). Las pacientes alcanzaron mejoras en
el rendimiento en su mayoría en el equilibrio
y en medidas relacionadas tras el programa
de ejercicios, incluyendo el riesgo de caídas
(p = 0,01), niveles de actividad (p = 0,15),
miedo a las caídas (p = 0,22), test de alcance
funcional (p = 0,001), aumento del índice de
sentado a erguido (p = 0,001), ancho del paso
al caminar (p = 0,001) e índice de masa
corporal (p = 0,006).
Conclusiones: Un programa individualizado
a domicilio de entrenamiento del equilibrio es
viable para mujeres mayores con OA o AR,
y puede mejorar la estabilidad durante la
marcha y en otras actividades funcionales.
Comentario: En muchas ocasiones pensamos que en la visita médica o en la intervención
propiamente dicha el paciente aprende, entiende y asume toda información administrada.
Obviamente, y si lo permitieran los sistemas de salud, sería ideal poder supervisar a todos
los pacientes, realizar un seguimiento intensivo, corregir errores, detectar los mismos. Con
este programa individualizado, de atención específica en domicilio, se observa una mayor
optimización de los recursos sanitarios si se aplican correctamente y fuera del ámbito
sanitario. Esto hace pensar en un mayor aprovechamiento de los recursos sanitarios si
éstos son aplicados, incluso en mayor medida, en el domicilio del paciente siempre y
cuando sea necesario y plausible.
Bibliografía comentada
17
Intra-articular hyaluronic acid increases cartilage
breakdown biomarker in patients with knee osteoarthritis
El ácido hialurónico intraarticular aumenta el biomarcador de pérdida de cartílago en pacientes
con osteoartritis
González-Fuentes AM, Green DM, Rossen RD
Clin Rheumatol. 2010 Jun;29(6):619-24. Epub 2010 Jan 27
Objetivo: El ácido hialurónico intraarticular
ha sido usado en el tratamiento de pacientes
con OA de rodilla. A pesar de que su efecto
sobre el dolor ha sido bien estudiado, aún no
está claro cómo afecta al cartílago articular.
Éste es un estudio preliminar para evaluar la
cinética del telopéptido-C del colágeno urinario tipo II (CTX-II) como biomarcador de la
pérdida de colágeno en respuesta a la inyección intraarticular de ácido hialurónico en
pacientes con artrosis sintomática de rodilla.
Métodos: Las inyecciones intraarticulares de
hialuronato fueron administradas a 10 pacientes con OA sintomática de rodilla. Se obtuvo
al inicio una muestra de CTX-II urinario antes
de cada inyección y una vez cada semana durante un total de seis meses. Se midió el CTXII urinario usando un kit CartiLaps(c) ELISA.
Resultados: Hubo un incremento estadísticamente significativo (p = 0,0136) en el
CTX-II una semana después de la tercera
inyección intraarticular de ácido hialurónico
(6.216 ng/mmol ± 4.428) comparado con los
niveles basales (2.233 ng/mmol ± 1.220).
Este incremento en el CTX-II fue mantenido
durante los seis meses de seguimiento (mediciones repetidas ANOVA, p < 0,015).
Conclusiones: Éste es el primer estudio de
cambios en biomarcadores de OA tras la
inyección intraarticular de ácido hialurónico
en pacientes con OA sintomática de rodilla.
Contrariamente a nuestra hipótesis inicial de
que los niveles de CTX-II deberían disminuir
tras las inyecciones intraarticulares de ácido
hialurónico, encontramos un incremento
significativo de los niveles de CTX-II urinario que se mantuvo a lo largo del estudio.
Estas observaciones sugieren que las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico
podrían acelerar la pérdida de cartílago en
pacientes con OA sintomática de rodilla. El
mecanismo responsable es desconocido y
garantiza futuros estudios.
Comentario: En investigación básica muchas veces existen hallazgos controvertidos como
el del presente estudio. El hialuronato es una molécula que se ha mostrado eficaz para el
tratamiento local de articulaciones con OA, como complemento de terapias de fondo como
los condroprotectores (condroitín sulfato, diacereína, sulfato glucosamina) en la reducción
del dolor. Y así lo corrobora la experiencia de los diferentes grupos de trabajo. De forma
paradójica, esto no se traduce en una disminución de los productos de degradación del
colágeno tipo II en orina. Esto no significa que esta terapia sea inefectiva, lo que sí orienta
es a que existen diferentes factores que desconocemos por los que puede reducir la
inflamación y el dolor en una rodilla artrósica, pero no consigue frenar la destrucción de
colágeno tipo II. Lógicamente, futuros estudios aclararán estos hallazgos, pero no podemos
desmerecer, por lo menos desde la experiencia personal, el uso de terapias complementarias
como el hialuronato en aquellos pacientes que sí han respondido.
Arthros
18
Comparison between clinical and ultrasonographic
assessment in patients with erosive osteoarthritis
of the hands
Comparación entre la valoración clínica y ultrasonográfica en pacientes con osteoartritis erosiva
de las manos
Koutroumpas AC, Alexiou IS, Vlychou M, Sakkas LI
Clin Rheumatol. 2010 May 29;5:511-6
Objetivo: Valorar la fiabilidad del examen
clínico en pacientes con osteoartritis erosiva
(EOA) comparado con US.
Métodos: Pacientes con EOA se sometieron
a un examen clínico para valorar la sensibilidad articular, la hinchazón de la articulación
y la inflamación, por dos exploradores independientes. Todos los pacientes fueron
también examinados mediante US por un
radiólogo independiente.
Resultados: Se incluyeron 18 pacientes, la
concordancia interobservador fue moderada
para la hinchazón articular y la sensibilidad
articular, y bastante grande para la inflamación articular (κ = 0,513, 0,448, y 0,402,
respectivamente). Los US detectaron de forma
significativa más articulaciones inflamadas
que el examen clínico. La sensibilidad y la
especificidad del examen clínico para la
inflamación articular fue de 0,12 y 0,95,
respectivamente. La valoración clínica para
la hinchazón articular, la sensibilidad y la
inflamación se correlacionaron todas con el
estado funcional, valorado por el índice
funcional para la OA de la mano (FIHOA),
mientras que las valoraciones de US de las
articulaciones para la inflamación no se
correlacionaron con el FIHOA. No se encontró ninguna correlación entra la valoración clínica y US y la EVA en pacientes
con EOA.
Conclusiones: Los ultrasonidos pueden
suplementar la valoración clínica de los
pacientes con EOA, dado que detectaron
inflamación articular subclínica que podría
acelerar el daño articular y la incapacidad
funcional.
Comentario: En la misma medida en la que en AR los US están aportando nuevos conocimientos, parece que el uso de éstos en OA podría ser beneficioso de cara a detectar estados
latentes de actividad, no detectables por exploración física. Esto conllevaría una mejor
valoración de la enfermedad, una mejor previsión de daño estructural a largo plazo. Aun
así, esta mejor detección no se correlacionó con una peor valoración de la capacidad funcional
o del dolor, pero es muy probable que a mayor grado de inflamación, mayor destrucción
articular posterior, algo no valorable realizando únicamente un punto de corte como el de
este estudio. Así pues, y todavía a modo de investigación, la inclusión de los US en el
estudio de la OA debería ser obligatorio en los centros de referencia para evaluar la progresión
radiológica de estas articulaciones inflamadas no detectadas a la exploración, y evaluarlas
también en los pacientes que inicien condroprotectores (condroitín sulfato) en ese momento.
Bibliografía comentada
19
Elevated circulating and synovial fluid endoglin
are associated with primary knee
osteoarthritis severity
Una elevación de la endoglina circulante y del líquido sinovial está asociada con la gravedad
de la osteoartritis primaria de rodilla
Honsawek S, Tanavalee A, Yuktanandana P
Arch Med Res. 2009 Oct;40(7):590-4
Objetivo: La osteoartritis es una enfermedad
crónica degenerativa de la sinovial articular
caracterizada por la pérdida de cartílago
articular, formación de osteófitos y alteraciones del hueso subcondral. El objetivo de
este estudio fue evaluar los niveles de endoglina tanto en plasma como en el líquido
sinovial en los pacientes con OA primaria
de rodilla y su correlación con la gravedad de
la enfermedad.
Métodos: En total, 39 pacientes con OA
primaria de rodilla y 15 controles sanos fueron
reclutados para este estudio. Se llevó a cabo
una graduación radiológica de la OA usando
la clasificación de Kellgren y Lawrence.
Se analizaron las concentraciones en plasma
y líquido sinovial de endoglina usando un
ELISA.
Resultados: El valor medio de la endoglina
en plasma en pacientes con OA fue significativamente mayor comparado con los controles sanos (5,16 ± 0,22 vs 4,43 ± 0,3 ng/ml;
p = 0,03). Aunque los niveles de endoglina
en el líquido sinovial fueron mayores respectos a sus muestras respectivas de plasma, la
diferencia no fue significativa (5,41 ± 0,32 vs
5,16 ± 0,22 ng/ml; p = 0,3). Además, los
niveles de endoglina en plasma mostraron
una correlación positiva con los niveles de
endoglina en líquido sinovial (r = 0,52;
p = 0;001). Análisis adicionales revelaron
que los niveles de endoglina en plasma se
correlacionaban significativamente con la gravedad de la enfermedad (r = 0,38; p = 0,02).
Más aún, los niveles de endoglina en líquido
sinovial también se correlacionaron positivamente con la gravedad de la enfermedad
(r = 0,55; p = 0,001).
Conclusiones: Estos hallazgos indican que
la endoglina en plasma y en líquido sinovial
está correlacionada con el daño articular
progresivo en la OA de rodilla. La endoglina
parece ser un biomarcador útil para determinar
la gravedad de la enfermedad y podría jugar
un papel en la patogénesis de la OA.
Comentario: La endoglina es una glicoproteína de membrana relacionada con la angiogénesis.
En este trabajo se trata de relacionar su presencia a la aparición de fenómenos degenerativos
que podrían conducir a la OA. Sin encontrar diferencias a nivel sinovial, la mayor presencia
a nivel vascular (plasma) sí podría indicar que podría formar parte de un proceso activador
del catabolismo a nivel del cartílago articular, posiblemente implicando otros factores que
actuarían en respuesta a la presencia de esta molécula. Aun así, es pronto para manifestar
una causalidad de esta glicoproteína en la OA, pero habrá que estar atentos a posibles
nuevos hallazgos acerca de esta molécula y sus consecuencias.
Arthros
20
Incidence of secondary hyperparathyroidism
among postmenopausal women with end-stage
knee osteoarthritis
Incidencia del hiperparatiroidismo secundario entre las mujeres posmenopáusicas
con osteoartritis de rodilla en etapas finales
Papavasiliou KA, Kenanidis EI, Potoupnis ME, Sarris IK, Kirkos JM, Kapetanos GA
J Orthop Surg (Hong Kong). 2009 Dec;17(3):310-2
Objetivo: Evaluar la incidencia del hiperparatiroidismo secundario (SH) entre las mujeres
posmenopáusicas con un recambio articular
total de rodilla programado (TKR).
Métodos: En total, 283 mujeres caucásicas
posmenopáusicas con edades entre 49 y 81
años (media de 70 años) con artrosis de rodilla en estadio final fueron seleccionadas para
llevar a cabo un TKR. Habían sido menopáusicas entre 7 y 31 años (media de 19 años).
Se midieron sus niveles preoperatorios de hormona paratiroidea intacta (I-PTH), calcio, fósforo, creatinina y aclaramiento de creatinina.
Resultados: En total, 100 pacientes tenían
niveles anormalmente elevados de I-PTH.
La incidencia global de SH fue del 35%. Los
niveles séricos de calcio y fósforo estaban
elevados en 33 y 12 pacientes, respectivamente. El nivel sérico de I-PTH se correlacionó
positivamente con la edad de los pacientes
(r = 0,158; p = 0,008) y con el nivel de
creatinina (r = 0,138; p = 0,021), y negativamente con el aclaramiento de creatinina
(r = –0,169; p = 0,004).
Conclusión: El SH es frecuente entre las mujeres posmenopáusicas, y podría afectar a la
salud del hueso y a la fijación del implante.
Se recomienda la medición preoperatoria de
los niveles séricos de PTH en mujeres posmenopáusicas con una TKR programada.
Comentario: El hiperparatiroidismo es bien conocido por tener un efecto deletéreo en el
metabolismo P/CA del hueso. Conllevaría en última instancia a grados avanzados de
osteoporosis por reabsorción ósea del calcio óseo. Se ha sugerido en los últimos años la
posibilidad que esta situación, un peor metabolismo óseo, pudiera generar una mala
implantación de prótesis articulares. Si bien es cierto, la situación de SH podría estar muy
relacionada con su situación funcional renal, con los niveles de vitamina D, y con el
sedentarismo y menor exposición solar, incluso más que con la presencia de una OA de
rodilla. De este estudio se deduce precisamente que a mayor nivel de creatinina o menor
aclaramiento (peor función renal, que equivale a menor activación de vitamina D), la I-PTH
se podría elevar de forma secundaria. En muchos casos, el SH se corrige mediante la adición
de vitamina D, por lo que la mejor sugerencia a este grupo de pacientes sería primero el
cálculo de niveles de vitamina D y, posteriormente, su adición al tratamiento de la OA.
Bibliografía comentada
21
Most patients gain weight in the 2 years after total
knee arthroplasty: comparison to a healthy
control group
La mayoría de pacientes ganan peso en los dos años posteriores a una artroplastia total de rodilla:
comparación con un grupo control sano
Zeni JA Jr y Snyder-Mackler L
Osteoarthritis Cartilage. 2010 Apr;18(4):510-4
Objetivo: Mientras que la artroplastia mejora la capacidad funcional de las personas
con artrosis (OA) grave de rodilla, los efectos a largo plazo de una intervención quirúrgica sobre la masa corporal no se habían
evaluado. El objetivo de este estudio fue determinar si la reducción en el índice de masa
corporal (IMC) seguía a la artroplastia total
unilateral de rodilla (TKA), comparado con
un grupo control sano emparejado por la
edad que no había sido sometido a cirugía.
y el grupo del sujeto. El IMC mostró un
aumento significativo tras dos años en el grupo
sometido a cirugía (p < 0,001), pero no en
el grupo control (p = 0,842). El 66% de los
pacientes en el grupo quirúrgico ganaron peso
tras dos años, con una media de ganancia de
6,4 kg (o 14 libras), dos años tras la visita
inicial de terapia física. El nivel educativo, el
estado civil, el nivel económico y el nivel de
actividad previo a la cirugía no se relacionaron
con la ganancia de peso posterior a la cirugía.
Métodos: En total, 106 adultos con artrosis
unilateral de rodilla en estadio final y 31 personas sin dolor de rodilla participaron en el
estudio prospectivo longitudinal. Los sujetos
con OA se sometieron a un TKA y recibieron
rehabilitación en las consultas externas. Se
midieron la talla, el peso y la capacidad
funcional autopercibida al inicio y tras dos
años de seguimiento.
Conclusión: La mayoría de sujetos ganaron
peso tras la cirugía, y esto no puede ser
atribuido a los efectos del envejecimiento.
La ganancia de peso tras la TKA debería ser
tratado como una entidad independiente, ya
que las mejoras tras el tratamiento ortopédico
no dan como resultado una pérdida de peso.
Los cuidados postoperatorios deberían incluir
el acceso a profesionales de la nutrición,
además de a servicios de terapia médica o
física.
Resultados: Hubo un efecto de interacción
significativa entre el IMC a lo largo del tiempo
Comentario: La obesidad es uno de los principales factores desencadenantes de la OA de
rodilla en nuestro medio. Las actitudes que toma la población intervenida de prótesis total
de rodilla (PTR) no es, ni de lejos, la adecuada. Este trabajo destaca que la mayoría de
pacientes intervenidos presenta no solo un peso inadecuado, sino un aumento del mismo
en los años posteriores a la cirugía. En el día a día observamos pacientes con sobrepeso y
obesidad que deben asumir su corrección para optimizar la implantación de una prótesis
de rodilla y su correcta rehabilitación, tratamientos muy costosos como para no realizar
determinadas acciones de forma personalizada en los años siguientes a su realización. Es
por ello que debemos concienciar cada día y en cada ocasión a las personas que padecen
OA de rodilla y preveamos una mala evolución clínica.
Arthros
22
Genome-wide expression profiling reveals new candidate
genes associated with osteoarthritis
Un amplio perfil de expresión genómica indica nuevos genes candidatos a estar asociados
con la artrosis
Karlsson C, Dehne T, Lindahl A, et al.
Osteoarthritis Cartilage. 2010 Apr;18(4):581-92
Objetivo: Aunque la matriz extracelular
(ECM) es el elemento funcional en el cartílago articular y su degradación es el elemento
patogénico principal en la artrosis (OA), es
esencial aumentar el conocimiento sobre el
fenotipo celular en la OA. El objetivo de
este estudio es dar una imagen más completa
de las alteraciones celulares y moleculares
detectadas en el cartílago con OA.
Materiales y métodos: Se recolectaron biopsias de cartílago articular humano de donantes
con signos macro y microscópicos de OA, así
como de donantes sin historia previa de OA
y con cartílago microscópicamente intacto. Se
aisló el ARN de las biopsias y se sometió todo
el genoma a un análisis de microarray. Se
verificaron resultados del análisis microarray
usando reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) a tiempo real e inmunohistoquímica.
Resultados: Nuestros resultados revelan varios
nuevos genes candidatos a estar asociados
con la OA y a tener una expresión más importante en el cartílago con OA que en el
cartílago de donante normal, incluyendo genes implicados en la formación de hueso
(CLEC3B, CDH11, GPNMB, CLEC3A,
CHST11, MSX1, MSX2) y genes que codifican para colágeno (COL13A1, COL14A1,
COL15A1, COL8A2).
Discusión: Este estudio es el primero en
llevar a cabo un análisis completo de la
expresión génica en el cartílago humano con
OA comparándolo con cartílago control de
donantes, buscando signos macro y microscópicos de OA usando microarrays recientemente desarrollados que contienen todo el
genoma humano. Nuestros estudios podrían
confirmar ampliamente los datos previamente
publicados sobre muchas características de
la OA y también añadir un abanico de genes
a la lista de genes conocidos por ser expresados de forma diferenciada en la OA.
Comentario: En el estudio de las enfermedades reumatológicas, es cada vez más evidente
la implicación de factores genéticos para que éstas aparezcan en determinados sujetos. Este
estudio demuestra la necesidad de ampliar conocimientos en esta área, ya que se han
identificado nuevos genes que estarían implicados en la destrucción del cartílago articular,
y la consiguiente aparición de la OA. Así pues, aclarar las alteraciones fenotípicas que
ocurren en el cartílago con OA es importante para el desarrollo de tratamientos efectivos
contra la OA.
Bibliografía comentada
23
Changes in physicians’ practice of prescribing
cyclooxygenase-2 inhibitor after market withdrawal
of rofecoxib: a retrospective study of physician-patient
pairs in Taiwan
Cambios en la práctica médica de prescripción de inhibidores de la ciclooxigenasa-2
tras la retirada del mercado del rofecoxib: un estudio retrospectivo de parejas médico-paciente
en Taiwán
Hsiao FY, Tsai YW, Huang WF
Clin Ther. 2009 Nov;31(11):2618-27
Objetivo: La seguridad en lo que se refiere a los eventos vasculares graves asociados con el uso de inhibidores selectivos
de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) dieron
lugar a la retirada del mercado del rofecoxib. Usando la base de datos del Seguro
Nacional de Salud de Taiwán (2003-2004),
este estudio de cohortes retrospectivo valoró
los cambios en la práctica de los médicos
a la hora de prescribir inhibidores de la
COX-2 tras la retirada del mercado del
rofecoxib.
Métodos: Se identificaron pacientes con
artritis reumatoide (AR) u OA usuarios
crónicos de inhibidores de la COX-2 antes
de la retirada del mercado del rofecoxib.
Los usuarios crónicos elegibles fueron
pacientes que recibieron tres o más prescripciones consecutivas de celecoxib o
rofecoxib para tratar la AR o la OA entre
el 1 de abril y el 30 de septiembre de 2004.
La variable principal valorada en este estudio fue el volumen de celecoxib prescrito
a cada paciente por su médico en la primera visita posretirada en relación a la AR o
la OA. Por cada médico emparejado calculamos los índices de prescripción antes y
después de la retirada del rofecoxib para
valorar los cambios en la prescripción. Un
mayor valor del índice representaba menos
potencial para que pacientes con historia
de eventos cardiovasculares que eran visitados por un médico recibieran una prescripción de inhibidores de la COX-2. Se usó
un modelo de análisis en dos fases para
valorar los cambios en la práctica de prescripción de los médicos tras la retirada del
rofecoxib, y en el volumen de prescripción
de inhibidores de la COX-2 para cada paciente emparejado por su médico.
Resultados: De los usuarios crónicos de
inhibidores de la COX-2 identificados,
13.101 estaban tomando celecoxib y 8.763
rofecoxib antes de que fuese retirado del
mercado. La preocupación por la seguridad
tras la retirada del mercado del rofecoxib
disminuyó el volumen de prescripción de
inhibidores de la COX-2 por los médicos,
particularmente en los pacientes que habían
recibido previamente rofecoxib. Tras la retirada del rofecoxib, el 72,5% de los previamente usuarios del rofecoxib (n = 6.353) y
el 49,5% de los previamente usuarios del
celecoxib (n = 6.485) dejaron de tomar inhibidores de la COX-2. Solo el 27,5% de
los usuarios de rofecoxib (n = 2.410) cambiaron a celecoxib tras la retirada del rofecoxib. Aun así, la prescripción de celecoxib
aumentó, desde el inicio hasta tres meses
tras la retirada del rofecoxib: de 0,66 a
0,79 para médicos de centros académicos y
de 0,71 a 0,82 para médicos de hospitales
urbanos, de 0,77 a 0,88 para médicos de
hospitales locales y de 0,86 a 0,92 para médicos de atención primaria. Tras hacer un
ajuste demográfico, el análisis de regresión
lineal mostró que cambios en las prácticas
de prescripción tras la retirada del rofecoxib
24
afectaron al volumen de prescripción de inhibidores de la COX-2 de forma significativa (p < 0,001).
Conclusiones: El volumen de prescripción
de celecoxib se redujo mucho tras la retirada
Arthros
del rofecoxib del mercado. La práctica en la
prescripción de inhibidores de la COX-2 de
los médicos cambió significativamente tras
la retirada del rofecoxib y tuvo un impacto
significativo en el volumen posretirada de
celecoxib prescrito.
Comentario: La práctica médica está muy influenciada por uno de nuestros axiomas
principales: no aumentar el daño que ya existe como consecuencia de una intervención
médica. Si bien los ensayos clínicos tratan de cubrir la mayoría de necesidades en cuanto
a seguridad y eficacia, en la práctica médica podemos encontrar diferentes reacciones. El
uso de COX-2 ha aumentado con los años, por tener diferentes moléculas y mayor conocimiento de ellas, así como fracasos terapéuticos con los AINE clásicos. Éstos no están
exentos de efectos secundarios, si bien hasta ahora una alarma como hubo con rofecoxib
no ha aparecido. El uso de AINE y COX-2 tiene un perfil de seguridad alto si individualizamos el tratamiento y no hacemos un uso desmesurado. El uso de cualquier terapia
viene influenciada por la experiencia de otros compañeros, y no es de extrañar que el uso
de COX-2 disminuyera a raíz de los efectos adversos evidentes de un fármaco de la misma
familia. Aun así, cada fármaco tiene sus propiedades, y con la experiencia hemos observado
que los demás COX-2 tienen un buen perfil de seguridad y, casi tan importante, son muy
eficaces en tratamientos a medio-largo plazo en enfermedades tan refractarias como la OA
y la AR.
Bibliografía comentada
25
Prognosis of limitations in activities
in osteoarthritis of the hip or knee:
a 3-year cohort study
Pronóstico de las limitaciones en las actividades en osteoartritis de cadera o rodilla:
un estudio de cohortes a tres años
Van Dijk GM, Veenhof C, Spreeuwenberg P, et al.
Arch Phys Med Rehabil. 2010 Jan;91(1):58-66
Objetivo: Describir el curso de las limitaciones en las actividades en pacientes
ancianos con OA de rodilla o cadera tras
un periodo de seguimiento de tres años,
e identificar los factores pronósticos en
el curso de la limitación de las activi­
dades, centrándose en las funciones corporales, comorbilidad y funcionalidad
cognitiva.
Métodos: Estudio de cohortes longitudinal con tres años de seguimiento. Las mediciones se hicieron anualmente. Los análisis estadísticos incluyeron T tests,
análisis de regresión univariable. Se desarrollaron en centros de rehabilitación y
hospitales en Holanda, a pacientes con OA
de rodilla y cadera. Se midieron los cambios percibidos por el paciente, limitaciones autoinformadas en las actividades medidas por WOMAC (Cuestionario Western
Ontario y McMaster de osteoartritis) y limitaciones observadas en las actividades.
Factores pronósticos: datos demográficos,
datos clínicos, función corporal (dolor, rigidez muscular, rango de movimiento
[ROM]), y comorbilidad y funcionalidad
cognitiva (deterioro cognitivo, memoria,
atención).
Resultados: En pacientes (n = 237) con
OA de cadera o rodilla, las limitaciones
autoinformadas en las actividades medidas
mediante el WOMAC mejoraron ligeramente tras un seguimiento de tres años. En
OA de rodilla se redujo el ROM al año de
seguimiento (β = 0,120), se incrementó el
dolor al año de seguimiento (β = –0,177),
y un mayor cómputo de morbilidad (β =
–0,180) predijo un empeoramiento de las
limitaciones autoinformadas en las actividades. En la OA de cadera, se redujo el
ROM al año de seguimiento (β = 0,201
para la rotación externa y β = 0,144 para
la extensión de rodilla), aumentó el dolor
al año de seguimiento (β = –0,134), mayor
cómputo de morbilidad (β = –0,220), o la
presencia de enfermedad cardíaca de moderada a grave (β = –0,214) y peor función
cognitiva (β = 0,181) predijeron empeoramiento de las limitaciones en las actividades. Las limitaciones basadas en el rendimiento en las actividades medidas por el
time walking test no cambiaron tras tres
años de seguimiento. En la OA de rodilla
disminuyó la fuerza muscular al año de
seguimiento (β = –0,272) y un mayor
cómputo de morbilidad (β = 0,199) predijo un empeoramiento en las limitaciones
basadas en el rendimiento. En la OA de
cadera un mejor ROM (β = 0,182), un
mayor cómputo de morbilidad (β = 0,232)
o la presencia de enfermedad cardíaca de
moderada a grave y enfermedad de ojooído-nariz (β = 0,210 y β = 0,188,respectivamente) y una edad mayor (β = 0,355)
predijeron un empeoramiento en las limitaciones de las actividades basadas en el
rendimiento.
Conclusiones: A pesar de todo, a nivel de
grupo, las limitaciones en las actividades
de pacientes con OA de cadera o rodilla
26
reclutados de hospitales y centros de rehabilitación parecieron bastante estables durante los tres primeros años de seguimiento.
De todas formas, a nivel individual hubo
variaciones considerables. Los factores
Arthros
pronósticos para el empeoramiento en la
limitación de las actividades incluían el
aumento del dolor, ROM reducido, fuerza
muscular, mayor cómputo de morbilidad y
menor funcionalidad cognitiva.
Comentario: Como bien es sabido, la OA es una enfermedad limitante, más a mayor
grado de la enfermedad, ya sea por incapacidad o dolor. Cuando afecta a rodilla y cadera,
dificulta la deambulación y, por lo tanto, genera mayor dificultad en las relaciones sociales,
actividades diarias y de higiene personal. En este estudio se demuestra que no solo por la
OA per se ocurre lo mencionado, sino también por la presencia de otros factores, a saber:
mayor comorbilidad y deterioro cognitivo. Todo ello proporciona una gran pérdida de
calidad de vida a nuestros pacientes, por lo que el grado de sensibilización en este último
grupo debe ser mayor, si cabe, para tratar de reducir al máximo los factores limitantes
como el dolor o la progresión de la enfermedad.
Bibliografía comentada
27
Therapeutic ultrasound for osteoarthritis
of the knee or hip
Ultrasonidos terapéuticos para la osteoartritis de cadera o rodilla
Rutjes AW, Nüesch E, Sterchi R, Jüni P
Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan;20(1):CD003132
Objetivos: Comparar ultrasonidos (US) terapéuticos con placebo o una intervención
terapéutica no específica en términos de
efectos sobre el dolor y la función en pacientes con OA de cadera o rodilla. La OA
es la forma más frecuente de enfermedad
articular y la causa principal de dolor e incapacidad física en los ancianos. Los US
terapéuticos son una de las varias modalidades terapéuticas físicas sugeridas para el
manejo del dolor y la pérdida funcional debida a la OA.
Métodos: Estudio de revisión donde se incluyeron los estudios aleatorizados o casi
aleatorizados que comparaban los US terapéuticos con una falsa intervención o una
no intervención en pacientes con OA de
cadera o rodilla. Dos revisores diferentes
extrajeron los datos usando formularios estandarizados. Se contactó a los investigadores
para obtener información perdida sobre objetivos. Se calcularon las diferencias medias
estandarizadas para el dolor y la función, y
el riesgo relativo para los objetivos de seguridad. Los estudios se combinaron usando
un metaanálisis de varianza inversa de efectos aleatorios.
Resultados: Comparada con la versión
previa de la revisión, se identificaron cuatro
estudios adicionales, que dieron como resultado la inclusión de cinco pequeños estudios
con un total de 341 pacientes con OA de
rodilla. Se evaluaron dos US pulsados, dos
continuos y unos tanto pulsado como continuo. La calidad metodológica y la calidad de
los informes fueron pobres, y se reveló un
alto grado de heterogeneidad entre los estudios para la función. Para el dolor hubo un
efecto a favor de la terapia de US, que se
corresponde con la diferencia entre las
puntuaciones para el dolor entre el grupo US
y el control de 1,2 cm en un EVA de 10 cm
(IC 95%: –1,9- –0,6 cm). Para la función
encontramos una tendencia a favor de los
US, que se correspondía con la diferencia en
las puntuaciones de función de –1,3 unidades
en la escala WOMAC estandarizada para la
discapacidad que va de 0 a 10 (IC 95%: –3,00,3). La seguridad se evaluó en dos estudios
que incluían 136 pacientes; no se produjo
ningún efecto adverso, efecto adverso serio
o abandono debido a efectos adversos.
Conclusiones: En contraste con la versión
previa de esta revisión, nuestros resultados
sugieren que los US terapéuticos podrían
ser beneficiosos para los pacientes con OA
de rodilla. Debido a la baja calidad de la
evidencia no estamos seguros sobre la magnitud de los efectos sobre el alivio del dolor
y sobre la función. Los US terapéuticos son
ampliamente utilizados por sus beneficios
potenciales tanto en el dolor de rodilla como
en la función, que podría ser clínicamente
relevante. Así pues, estarían justificados estudios adecuadamente diseñados y con un
poder adecuado.
28
Arthros
Comentario: La terapia farmacológica combinada con la fisioterápica y rehabilitadora
es un hábito común en el tratamiento de la OA. Tanto por sus propiedades analgésicas
como antiinflamatorias, los US pueden ser muy útiles en el tratamiento de este proceso
crónico. Ayudan a disminuir el dolor y la inflamación, y son el complemento ideal para
aquellos pacientes refractarios o intolerantes al uso de antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) y/o analgésicos. Esta revisión, si bien no aporta grandes evidencias, en parte por
la falta de estudios controlados, permite sugerir los US a todos los pacientes afectos de
OA de rodilla.