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General Consent For Treatment
We are required to obtain your consent for contemplated or proposed dental treatment or oral surgery. Please
read this form carefully and we encourage you to ask us about anything that you do not understand. We will be
glad to explain it to you.
1.
2.
I, hereby authorize and direct South Texas Dental, or any of its subsidiaries, assisted by licensed
dentists and/or dental auxiliaries of their choice to perform upon me, or my child
(name)_______________________________the following dental treatment or oral surgery
procedures including the necessary or advisable local anesthesia, radiographs (x-rays) or diagnostic
aids.
In general terms, the dental procedures may include one or a number of the following:
a. Cleaning of the teeth and application of topical fluoride.
b. Application of sealants to the grooves of the teeth.
c. Treatment of diseased or injured teeth with dental restorations. These restorations may
either be amalgam (silver) or composite (white).
d. Stainless steel crowns for children. These are necessary in cases where simple fillings would
not be the best long term restoration or in cases where there are large cavities.
e. The replacement of missing teeth with a dental prosthesis (crown, partials, etc.)
f.
Extraction (removal) of one or more teeth that cannot be saved.
g. Treatment of diseased or injured oral tissues (hard and/or soft).
h. Treatment of malposed (crooked) teeth and /or developmental abnormalities.
i.
The use of sedative medications and/or nitrous oxide to control apprehension and/or
disruptive behavior.
The treatment has been explained to me. I understand that none of the above procedures will be
performed without discussing the necessity with me and obtaining my consent to proceed.
Alternative methods of treatment, if any have been explained to me, as have the advantages and
disadvantages of each. I am advised that good results are expected; however, the possibility
and nature of complications cannot be accurately anticipated. Therefore, no guarantee,
expressed or implied, can be given to me regarding this treatment. I further understand and
authorize the doctor to perform any necessary treatment that in his/her judgment will be in the
best interest of me or my child’s health, once treatment has been initiated.
3.
Although their occurrence is rare and unpredictable, some risks are known to be associated with
dental or oral surgery procedures, medication and/or anesthetics. We are required to disclose the
known risks of numbness, infection, aspiration (swallowing), swelling, bleeding, discoloration, nausea,
vomiting, allergic reaction, the loss of function of organs and scarring. I understand and accept that
complications may require medical assistance, hospitalization and in very rare cases death.
I hereby state that I have read and fully understand this consent. I have been given an opportunity to ask
questions regarding this consent and proposed treatment. I also understand that this consent will remain in effect
until such time that I choose to terminate. Such termination of consent must be in writing.
Patient
Name:____________________________________________________________________
Signature of
Patient/Guardian:___________________________________________________________
Witness:______________________________________________Date:________________
STD-38/1, Rev 5/09
Consentimiento General para el Tratamiento
South Texas Dental requiere su consentimiento para llevar a cabo el tratamiento dental o cirugia oral. Por favor
lea esta forma cuidadosamente y le pedimos se sienta en confianza de preguntar cualquier duda que tenga.
Nosotros estaremos contentos en poder explicarles.
1.
2.
Yo con pleno conocimiento autorizo plenamente a South Texas Dental o ha cualquiera de sus
subsidiarios, asistidos por dentistas y auxiliarios dentales certificados, de realizar en mi persona o en
mi hijo (a)___________________________________________el tratamiento dental o cirugia oral,
incluyendo las radiografias (rayos x), la anesthesia local o otro procedimiento de diagnostico que se
requiera.
En terminos general, el tratamiento dental podria incluir uno o más de los siguientes procedimientos:
a. Limpieza de dientes con la aplicación de flururo.
b. Aplicación de relleno blanco preventive de caries (sealant) para cubrir las grietas de los
dientes.
c. Restauración de algún diente lastimado o con carie. Esto se puede hacer con relleno de color
plateado (amalgama) o blanco (composite).
d. Coronas de acero inoxidable para niños, necesario cuando los rellenos simples no son lo más
aconsejable por tener caries extensas.
e. El reemplazo de un diente (o sea un diente que no esta) por medio de alguna prótesis
(coronas, parciales, dentaduras, etc.).
f.
Extracción (remoción) de uno o más dientes que ya no pueda ser salvado o funcional.
g. Tratamiento de tejidos orales lastimados o enfermos.
h. Tratamiento de dientes que se encuentren mal acomodados o algún diente desarrollado que
presente alguna condición muy poco común.
i.
El uso de sedantes, un oxido nitroso, para controlar el comportamiento del paciente.
Es muy importante saber que aunque raro y muy impredecible, algunos riesgos están asociados a procedimientos
dentales, cirugia oral, medicamentos o anesthesia. Se nos requiere suministrar esta información para que el
paciente tenga conocimiento sobre ellos. Estos son los siguientes: miedo, nerviosisimo, adormecimiento, infección,
aspiración, inflamación, sangrado, decoloración, nauseas, vómitos, reacciones alérgicas y en muy pocos casos
hasta la perdida de la funcion de algunos de sus órganos. Yo entiendo y acepto que las complicaciones podrian
requerir asistencia, hospitalización o hasta podria resultar en una perdida humana en raros casos.
3.
El tratamiento se me ha sido explicado en mi pleno juicio. Yo entiendo que todos los procedimientos
que han de realizar se me han discutido y South Texas Dental no ha tratado al paciente sin mi
consentimiento. Se me ha dicho las desventajas y ventajas del tratamiento en si o de algún otro tipo
de procedimiento si es necesario. Yo he sido informado que los resultados al esperarse son Buenos
pero como sea las posibilidades y naturaleza de alguna complicación no pueden asegurarse
anticipadamente. Comprendo que al recibir tratamiento no se me da ningún tipo de garantia. Antes
de empezar el tratamiento yo entiendo y autorizo al dentist que realize cualquier tratamiento que
el/ella crea que es la major opción para mi salud o la de mi hijo(a).
Yo reafirmo una vez más que he leido todo este consentimiento y que lo entiendo a plenitud. Se me ha dado la
oportunidad de hacer preguntas con relación ha este consentimiento y el propósito del tratamiento. Este
consentimiento sera efectivo hasta que usted decida terminarlo. La terminación deberá ser por escrito.
Nombre del Paciente: _________________________________________________________________________
Firma del Padre o Guardián: ____________________________________________________________________
Fecha: ___________________________________________Testigo: ___________________________________