Download TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO

TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO:
¿cuál es la paciente para recibirla?
Dra. Rita Pizzi La Veglia
Hospital Universitario de Caracas
INDICACIONES
Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive
strategies for midlife health International Menopause Society
Climacteric 2011;14:302–20
• La THM es el tratamiento más efectivo para los síntomas
vasomotores asociados a la menopausia a cualquier edad,
siendo los beneficios superiores a los riesgos en mujeres
sintomáticas de menos de 60 años de edad o hasta 10 años
después del inicio de la menopausia.
VIAS DE ADMINISTRACIÓN
Preferir rutas no orales en caso de:
•
•
•
•
•
•
Enfermedad ácido péptica
Hipertrigliceridemia
Hipertensión arterial
Litiasis vesicular
Várices y antecedente de
enfermedad tromboembólica,
Fumadoras
Consenso Venezolano de Menopausia 2008
Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and
preventive strategies for midlife health International Menopause Society
Climacteric 2011;14:302–20
TE vaginal
 La TE es el tratamiento más efectivo para los síntomas vulvares y la atrofia vaginal:
resequedad vaginal, dispareunia y vaginitis atrófica. Muchos preparados de TH
sistémica y todos los de TE local han sido aprobados para el tratamiento de la atrofia
vaginal sintomática
 Algunos regímenes sistémicos de baja dosis … pueden requerir la adición de TE local
para alcanzar los resultados deseados.
 Se debe preferir la TE local, a dosis bajas, para mujeres cuyos síntomas están limitados a
la sequedad vaginal o dolor asociado al coito (Si la TE es considerada solo para
tratamiento de la atrofia vaginal)
The 2012 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society
Global Consensus on Menopause Hormone Thetrapy 2013
DOSIS
Existe la tendencia a preferir las bajas dosis, tanto de
estrógenos como de progestágenos.
Consenso Venezolano de Menopausia 2008
Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy
and preventive strategies for midlife health International Menopause
Society
Climacteric 2011;14:302–20
TERAPIA HORMONAL A BAJA DOSIS
¿Qué pacientes no se
beneficiarían?
 Menopausia quirúrgica,
con función ovárica
prequirúrgica
 Falla ovárica precoz
 Síntomas vasomotores
severos
Régimen de administración
 Transición menopáusica: se recomienda una pauta combinada secuencial .
El progestágeno durante 12 a 14 días por mes.
 Después de un año de terapia de reemplazo hormonal, o un año después
del último periodo menstrual, (dos años en insuficiencia ovárica prematura,
IOP), las mujeres que desean evitar un hemorragia por deprivación, se
recomienda un régimen combinado continuo.
Menopause Int .OnlineFirst, published on May 23, 2013
 Sangrado posterior al cambio a HRT combinada continua ,y persiste tres a
seis meses, se recomienda reiniciar el régimen secuencial durante un año
más.
 Si el sangrado es profuso o irregular en un régimen secuencial ,la dosis de
progestágeno puede duplicarse o aumentar la duración a 21 días.
 El sangrado persistente más de seis meses, debe evaluarse con ecografía y /
o biopsia endometrial.
Menopause Int .OnlineFirst, published on May 23, 2013
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
“Timing Hypothesis”
Ventana de oportunidad
En pacientes con menopausia
reciente el estrógeno podría
prevenir
el
desarrollo
de
ateroesclerosis, no así en
mujeres de edad avanzada con
ateroesclerosis establecida y
placas vulnerables, en las
cuales el efecto podría ser nulo
o inclusive perjudicial.
Hodis HN, Mack WJ. A window of opportunity: the reduction
of coronary heart disease and total mortality with menopausal
therapies is age and time dependent. Brain Res 2011;1379:
Relative and Absolute Risks of Coronary Heart Disease for Hormone
Therapy
Compared With Placebo by Years Since Menopause at
Randomization Into the Women's Health Initiative Trials
Rossouw JE, Prentice RL, Manson JA, et al. JAMA 2007; 297:1465-1477
Mendelson ME, Science 2005;308:1583-87
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Se ha evidenciado concordancia entre los EAC y los
estudios observacionales que indican que mujeres
posmenopáusicas jóvenes
que usan terapia de
reemplazo hormonal a lo largo del tiempo tienen
menores tasas de mortalidad por cardiopatía isquémica y
general que las mujeres posmenopáusicas que no son
usuarias de TRH.
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
• En mujeres posmenopáusicas sanas, la dosis estándar de TH aumenta el riesgo
de accidente cerebrovascular .
• El riesgo de accidente cerebrovascular no es modificado por la edad de inicio de
uso.
• Los riesgos son similares para los estrógenos + progestágeno y estrógenos sin
oposición.
• La evidencia limitada sugiere que las dosis bajas de estradiol transdérmico o de
estrógenos conjugados orales(0,3 mg / día) no aumentan el riesgo .
• Para las mujeres mayores de 60 años, el riesgo absoluto de accidente
cerebrovascular a partir de la dosis estándar de la terapia hormonal por vía oral es
de aproximadamente 2 eventos por 10 000 personas-año, equivalente a 1 ACV
adicional entre 1000 mujeres que usan terapia hormonal durante 5 años
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
• La terapia de estrógenos + progestágenos iniciada a la edad
de 65 años o más aumenta el riesgo de la demencia.
• La evidencia observacional, en estudios a corto plazo ,
reporta que el uso de TH en mujeres más jóvenes, cerca de
la época de la menopausia, se asocia con un menor riesgo
de enfermedad de Alzheimer.
CÁNCER DE MAMA
Evento Clínico
Enf. Coronaria
ACV
Embolismo
Pulmonar
Cáncer de Mama
Cáncer de Colon
Frac. Cadera
Muertes
Indice Global
HERS
WHI
WHI
Estrógeno
+Progestágeno
Estrógeno
+Progestágeno
Estrógeno
Solos
0.99 (0.80-1.22)
1.29 (1.02-1.63)
0.91 (0.75-1.12)
1.23 (0.89-1.70)
1.41 (1.07-1.85)
1.39 (1.10-1.77)
2.79 (0.89-8.75)
2.13 (1.39-3.25)
1.34 (0.87-2.06)
1.30 (0.77-2.19)
1.26 (1.00-1.59)
0.77 (0.59-1.01)
0.69 (0.32-1.49)
0.63 (0.43-0.92)
1.08 (0.75-1.55)
1.10 (0.49-2.50)
0.66 (0.45-0.98)
0.61 (0.41-0.91)
1.08 (0.84-1.38)
0.98 (0.82-1.18)
1.04 (0.88-1.22)
...
1.15 (1.03-1.28)
1.01 (0.91-1.12)
JAMA, Abril 14, 2004 – Vol 291, N° 14: 1769 - 1771
TH y Osteoporosis
 La TRH es efectiva en prevenir la perdida ósea asociada con la menopausia y
disminuye la incidencia de fracturas relacionadas a la osteoporosis,
incluyendo fracturas vertebrales o de cadera, aún en mujeres sin riesgo de
fractura.
 La TRH puede ser considerada como una de las terapias de primera línea para
la prevención y tratamiento de osteoporosis en mujeres postmenopáusicas,
menores de 60 años, con alto riesgo de fractura.
 No se recomienda iniciar la TRH con el único propósito de prevenir fracturas
después de los 60 años.

Si el paciente aun se considera en riesgo de fractura luego del término de la
TRH, se debe dar una terapia adicional que confiera protección ósea.
IMS 2011
Contraindicaciones
 Cáncer de mama reciente, pasado o sospechado
 Neoplasia estrógeno dependiente
 Sangrado genital no diagnosticado
 TEV reciente o idiopático previo
 Enfermedad arterial trombótica activa o reciente
 Hipertensión no controlada
 Enfermedad hepática activa
 Porfiria cutánea
Consenso Venezolano de Menopausia 2008
TIEMPO DE TRATAMIENTO
Se aconseja mantener
las terapias hormonales
por "el menor tiempo
posible".
Pero no ha existido acuerdo, ni en ésta, ni otras reuniones
en las cuales se ha tratado de discutir y precisar un tiempo
límite. El consejo general es que médico y paciente
deben reconsiderar el tratamiento a intervalos que no
superen el año, conversar sobre riesgos y beneficios, y
tomar cualquier decisión sobre la base de un
consentimiento informado.
Consenso Venezolano de Menopausia 2008
En mujeres con falla ovárica prematura, se recomienda THM
sistémica por lo menos hasta la edad promedio de
presentación de la menopausia natural.
Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy . Climacteric
2011
Global Consensus Statement on Menopausal Hormonal Therapy 2013
En ausencia de contraindicaciones, NAMS recomienda el uso de TH o ACO hasta la
edad promedio de la menopausia natural, con asesoramiento periódico.
NAMS 2012
Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive
strategies for midlife health International Menopause Society
Climacteric 2011;14:302–20