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Recomendaciones actualizadas de la IMS sobre TRH en la postmenopausia y estrategias preventivas en la edad media Sociedad Internacional de Menopausia climacteric 2011;14:302–20 Introducción La revisión 2011 de las recomendaciones del IMS, se publica cuando la atmosfera alrededor del tema de TRH postmenopáusica, es ya más racional. Este documento fue producido por un pequeño grupo de expertos, pero se considera el punto de vista de la IMS sobre los principios de TRH en los periodos peri y postmenopáusicos. El termino TRH será usado para abarcar terapias que incluyen estrógenos, progestágenos, terapia combinada, andrógenos y tibolona. Introducción La IMS está consciente de las variaciones geográficas relacionadas a las diferentes prioridades del cuidado medico, diferente prevalencia de enfermedades, y actitudes específicas de cada país del público, la comunidad medica y las autoridades de salud en cuanto a manejo de menopausia, diferente disponibilidad y licencia de productos, todos los que podrían tener un impacto en la TRH. Por lo tanto estas recomendaciones dan un punto de vista global y simple en temas relacionados a los varios aspectos del tratamiento hormonal, que puede ser fácilmente adaptado y modificado de acuerdo a las necesidades locales. Principios que rigen actualmente La consideración de usar TRH debe ser parte de una estrategia mayor que incluya también recomendaciones de estilos de vida en cuanto a dieta, ejercicios, cese de tabaquismo y consumo de alcohol en cantidades seguras para mantener la salud de mujeres peri y postmenopáusicas. Principios que rigen actualmente La TRH no debe ser recomendada sin una clara indicación para su uso, por ejemplo síntomas significativos de deficiencia estrogénica. La TRH postmenopáusica no es un régimen único para una mujer estándar. La TRH debe ser individualizada y ajustada de acuerdo a los síntomas y la necesidad de prevención, así como la historia familiar y personal, resultados de estudios relevantes, y las preferencias y expectativas de la mujer. Principios que rigen actualmente Menopausia temprana Las mujeres que experimentan una menopausia espontanea o iatrogénica antes de los 45 años de edad y particularmente antes de los 40 años tienen mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y osteoporosis y podrían estar en riesgo mayor de desordenes afectivos y demencia. TRH podría reducir estos riesgos pero la evidencia de esto es limitada. TRH puede reducir los síntomas y preservar la densidad osea y se recomienda por lo menos hasta la edad promedio de menopausia. Principios que rigen actualmente ‘Efecto de Clase’ La TRH incluye una amplia gama de productos hormonales y vías de administración, con diferentes potenciales riesgos y beneficios. Por ende, el término “efecto de clase” es confuso e inapropiado. Sin embargo la evidencia en cuanto diferencias en riesgos y beneficios entre los diferentes productos es limitada. Principios que rigen actualmente Duración de la terapia No hay razones para establecer limitaciones mandatorias en la duración de la TRH. El continuar o no con la terapia debe quedar a discreción de la mujer previamente informada y de su profesional de salud, dependiendo siempre de las metas específicas y una objetiva estimación de actuales riesgos y beneficios. Principios que rigen actualmente Duración de la terapia Las mujeres pueden tener la opción de TRH mientras ésta provea beneficio sintomático y estén conscientes de los riesgos de su régimen y circunstancias personales. Puede dejarse de usar TRH cada cierto tiempo, pero los síntomas menopáusicos en algunas mujeres pueden durar varios años y deberían ser tratadas con la menor dosis efectiva. Principios que rigen actualmente Dosificación La dosificación debe ser titulada hasta la menor dosis efectiva. Dosis más bajas de TRH que las previamente usadas pueden reducir suficientemente los síntomas y mantener una calidad de vida para muchas mujeres. Aun faltan datos a largo plazo, con dosis bajas en cuanto a riesgo de fracturas o cáncer e implicaciones cardiovasculares. Principios que rigen actualmente Factor edad La seguridad de TRH depende principalmente de la edad. Los riesgos y beneficios de la TRH difieren cuando se compara a las mujeres en la transición de la menopausia versus aquellas mayores. Principios que rigen actualmente Consideraciones de seguridad Las mujeres saludables menores de 60 años no deben preocuparse excesivamente sobre el perfil de seguridad de la TRH. Información nueva y re-análisis de estudios anteriores por edad, muestran que, los potenciales beneficios de la TRH (dados por una indicación clara) son muchos y los riesgos son escasos, cuando se inicia dentro de pocos años de menopausia. Principios que rigen actualmente Consejería Las mujeres que toman TRH deben realizarse mínimo una consulta anual que incluya examen físico, actualización de su historial médico y familiar, relevantes exámenes de laboratorio e imágenes, discutir cambios de estilo de vida, y estrategias para prevenir o reducir enfermedades crónicas. No hay indicación para incrementar el número de mamografías o frotis cervical. Principios que rigen actualmente Consejería La consejería debe transmitir los riesgos y beneficios de la TRH en términos claros y comprensibles, por ejemplo en números absolutos en lugar de, o además de, cambios en porcentaje de la línea basal expresado en riesgo relativo. Esto permite a la mujer y su médico tomar una decisión bien fundamentada sobre TRH. Podrían ser útiles información escrita sobre riesgos y beneficios así como ayudas en las decisiones. Principios que rigen actualmente Razones para usar un progestágeno En general, los progestágenos deben ser añadidos al estrógeno sistémico para todas aquellas mujeres con útero para prevenir hiperplasia endometrial y cáncer. Estrógenos en dosis bajas vía vaginal, administrados para el alivio de atrofia urogenital, se absorben sistémicamente, pero no a niveles que estimulen el endometrio, por lo que no es necesario el progestágeno. Principios que rigen actualmente Progestágenos: Consideraciones de seguridad El Women’s Health Initiative (WHI) y otros estudios sugieren fuertemente que es el componente progestagénico de la TRH (en lugar del estrógeno) lo significativo en cualquier aumento de riesgo en cáncer mamario. Por lo tanto, parece prudente minimizar el uso de progesterona mientras sea seguro y, en un futuro cercano, los progestágenos serán reemplazados por moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERMs) que no afecten adversamente la mama pero también inhiban la proliferación endometrial. Principios que rigen actualmente Progestágenos: Otros efectos La progesterona natural y algunos progestágenos tienen efectos beneficiosos más allá de sus acciones esperadas en el endometrio: por ejemplo el bien documentado efecto de la drospirenona en disminuir la presión arterial. Progestágenos pueden no ser iguales en cuanto a su potencial efecto adverso metabólico o su riesgo asociado a cáncer de mama cuando se combina con terapia estrogénica a largo plazo. Principios que rigen actualmente Terapia con andrógenos La terapia de reemplazo con andrógenos debe reservarse para aquellas mujeres con síntomas y signos clínicos de insuficiencia androgénica. Esta terapia de reemplazo androgénico ofrece beneficio significativo en mujeres con ooforectomía bilateral o fallo adrenal, particularmente en su función sexual y la calidad de vida. Beneficios de la TRH General La TRH sigue siendo la terapia más efectiva para síntomas vasomotores y la atrofia urogenital. Otras quejas relacionadas con la menopausia, como dolor muscular y articular, cambios de estado de ánimo, desordenes del sueño y disfunción sexual (incluyendo disminución de la libido) mejoran con la TRH. Beneficios de la TRH Síntomas urogenitales Síntomas como sequedad vaginal, dispareunia, polaquiuria, nicturia y urgencia urinaria son extremadamente comunes en mujeres postmenopáusicas. La prevalencia de incontinencia urinaria aumenta con la edad. La TRH sistémica puede corregir los cambios vinculados a la deficiencia estrogénicos en el tracto urogenital y mantener la salud vaginal. Todos las preparaciones estrogénicos locales son efectivas y la preferencia del paciente usualmente determina el tratamiento a usar. Beneficios de la TRH Síntomas urogenitales Los síntomas urogenitales responden bien a los estrógenos. La terapia a largo plazo es usualmente requerida ya que los síntomas pueden recurrir con el cese de la medicación. El uso de la TRH sistémica parece no prevenir la incontinencia urinaria y no es preferible al uso local de estrógenos a dosis bajas para el manejo de atrofia urogenital o infecciones recurrentes del tracto urinario bajo. Beneficios de la TRH Osteoporosis postmenopáusica La TRH es efectiva en prevenir la perdida ósea asociada con la menopausia y disminuye la incidencia de fracturas relacionadas a la osteoporosis, incluyendo fracturas vertebrales o de cadera, aún en mujeres sin riesgo de fractura. Basándonos en la evidencia de efectividad, costo y seguridad, la TRH puede ser considerada como una de las terapias de primera línea para la prevención y tratamiento de osteoporosis en mujeres postmenopáusicas, menores de 60 años, con alto riesgo de fractura. Beneficios de la TRH Osteoporosis postmenopáusica No se recomienda iniciar la TRH con el único propósito de prevenir fracturas después de los 60 años. Continuar el uso de TRH después de los 60 años con el único propósito de prevenir fracturas debe tomar en cuenta los posibles efectos adversos a largo plazo vinculados a la dosis y la vía de administración de la TRH, comparando con otras terapias no hormonales. Beneficios de la TRH Osteoporosis postmenopáusica El efecto protector de la TRH en la densidad mineral ósea disminuye luego del cese de la terapia con una velocidad no predecible, aunque algún grado de protección contra fractura puede quedar luego del cese de la TRH. Si el paciente aun se considera en riesgo de fractura luego del término de la TRH, se debe dar una terapia adicional que confiera protección ósea. Osteoporosis postmenopáusica Tipo de medicación La evidencia del efecto protector contra fracturas de la TRH está limitada a dosificaciones estándar de estrógeno equino conjugado (EEC) y acetato de medroxiprogesterona (MPA), vía oral. Existe evidencia disponible sobre protección de pérdida de densidad mineral ósea para dosis menores a la estándar vía oral (EEC y 17β-estradiol) y administración transdérmica (17βestradiol). Tibolona, una molécula sintética que tiene afinidad por los receptores de estrógeno, progesterona y andrógenos, ha probado ser efectivo contra fracturas vertebrales y no vertebrales. Osteoporosis postmenopáusica Tipo de medicación Los SERMs, raloxifeno, lasofoxifeno y bazedoxifeno, reducen el riesgo de fractura vertebral en mujeres postmenopáusicas con o sin fracturas vertebrales prevalentes. Una combinación de bazedoxifeno y EEC ha mostrado preservación de densidad mineral ósea. Beneficios de la TRH Tejidos conectivos Los discos intervertebrales se vuelven más delgados luego de la menopausia y esto puede ser prevenido mediante terapia estrogénica. Después de la menopausia, hay pérdida de tejido conectivo en la dermis de la piel la cual en algunos casos se revierte con la terapia estrogénica. El inicio a tiempo de tratamiento estrogénico puede prevenir efectivamente la pérdida de cartílago que acompaña la menopausia, usando mecanismos directos e indirectos. Beneficios de la TRH Cáncer colorectal En el estudio aleatorizado, controlado de terapia de estrógeno y progesterona WHI, el cáncer colorectal se redujo (riesgo relativo 0.56). Este efecto fue predominante para la enfermedad local y, cuando había propagación, se encontró mayor invasión ganglionar y un estadiaje más avanzado al momento de diagnóstico entre usuarios de TRH. Los resultados de estudio aleatorizado de solo terapia estrogenica del WHI, no mostró ningún efecto con la terapia únicamente estrogenica sobre el riesgo de cáncer colorectal. Beneficios de la TRH Cáncer colorectal La mayoría de estudios observacionales muestran un riesgo reducido de cáncer colorectal entre las usuarias de TRH. Tres meta-análisis reportaron un riesgo reducido de cáncer colorectal con uso de TRH con un beneficio que persiste por 4 años luego del cese de la terapia. No hay datos para riesgo de cáncer colorectal en TRH no oral. Enfermedad cardiovascular Problemas relacionados al género La menopausia puede ser considerada un factor de riesgo para enfermedad coronaria en mujeres debido a los efectos potenciales del fallo ovárico sobre la función cardiovascular, presión arterial y varios parámetros metabólicos (tolerancia a la glucosa, perfil lipídico). La hipertensión arterial, hipertrigliceridemia y diabetes son factores de riesgo cardiovascular más importante en mujeres que en hombres. Una vez que se produce un infarto, el pronóstico es mucho peor para mujeres que hombres. Beneficios de la TRH Enfermedad cardiovascular La TRH tiene el potencial para mejorar el riesgo cardiovascular por sus efectos beneficiosos en la función vascular, niveles de colesterol, metabolismo de glucosa y presión arterial. La TRH reduce el riesgo de diabetes y, a través del mejoramiento de la acción de la insulina en mujeres con resistencia a la insulina, tiene un efecto positivo en otros factores de riesgo relacionados a enfermedad cardiovascular como el síndrome metabólico. Beneficios de la TRH Enfermedad cardiovascular Hay evidencia que la terapia estrogenica puede ser cardioprotectora si se empieza alrededor de la menopausia y se continua a largo plazo (muy conocido como la “ventana de oportunidad”). TRH y enfermedad cardiovascular Consideraciones de riesgo-beneficio En mujeres menores de 60 años, recientes menopáusicas y sin evidencia de enfermedad cardiovascular, el inicio de la TRH no causa daño temprano y puede reducir la morbi-mortalidad debido a enfermedad coronaria. Continuar la TRH más allá de 60 años debe decidirse como parte de un análisis global de riesgo-beneficio. TRH y enfermedad cardiovascular Consideraciones de riesgo-beneficio El inicio de la TRH en mujeres ancianas o en aquellas que tienen más de 10 años de menopausia puede asociarse a un riesgo aumentado de eventos coronarios, especialmente en los primeros 2 años de uso. No es recomendable el uso de TRH luego de los 60 años solamente con el propósito primario de prevención de enfermedad coronaria. Es bien aceptado que el inicio de la TRH no es apropiado en el tratamiento de rutina de mujeres con enfermedad coronaria. TRH y demencia La evidencia observacional muestra que la TRH usada por mujeres jóvenes alrededor de la menopausia se asocia con un menor riesgo de enfermedad de Alzheimer. Limitada evidencia de estudios clínicos indica que la TRH aumente el riesgo de demencia de toda causa cuando se inicia en la postmenopausia tardía. Para mujeres entre 65 79 años, el riesgo de demencia atribuido al uso de hormonas es alrededor de 1.2 por 1000 personas año para terapia estrogénica y 2.3 por 1000 personas año para terapia combinada. TRH y memoria Evidencia limitada de estudios clínicos pequeños en mujeres de edad media sugiere que la TRH no tiene efecto sustancial sobre la cognición después de la menopausia natural. Para mujeres mayores sin alteración cognitiva, existe evidencia clínica convincente de que la TRH iniciada en la menopausia tardía no tiene impacto en sus habilidades cognitivas. Para mujeres con menopausia quirúrgica, limitada evidencia de estudios clínicos pequeños sugieren que la terapia con estrógeno podría tener un efecto benéfico cognitivo a corto plazo cuando se inicia al momento de la ooforectomía. TRH y efectos adversos Apoplejías El riesgo de evento cerebrovascular (ECV) se correlaciona con la edad, pero este evento es raro antes de los 60 años. La TRH podría incrementar más este riesgo, haciéndose significativo después de los 60 años. Las preparaciones transdérmicas de bajas dosis no se asocian con aumento de riesgo de ECV. Datos de seguridad de estudios de regímenes de dosis bajas y dosis ultra bajas de estrógeno y progesterona son alentadores, con pocos efectos adversos, pero aun se esperan datos de estudios prospectivos grandes. TRH y efectos adversos Tromboembolismo venoso El riesgo de eventos tromboembólicos venosos serios vinculados a la TRH aumenta con la edad (aunque mínimo en mujeres de bajo riesgo de hasta 60 años), y también positivamente asociado con obesidad y trombofilia. Los estrógenos transdérmicos pueden evitar el riesgo asociado con el uso de TRH oral evitando el primer paso de metabolismo hepático. El impacto en el riesgo de un evento tromboembólico puede también verse afectado por el tipo de progestágeno. TRH y efectos adversos Cáncer de mama La incidencia de cáncer de mama varia en diferentes países. Por lo tanto, los datos actuales no podrían ser aplicables en todas partes. El grado de asociación entre cáncer de mama y TRH postmenopáusica permanece controversial. Se les debe asegurar a las mujeres que la posibilidad de aumento de riesgo de cáncer de mama asociado a TRH es baja (una incidencia de <1.0 por 1000 mujeres por año de uso), y menor que el riesgo aumentado vinculado a la obesidad y consumo de alcohol. TRH y efectos adversos Cáncer de mama Datos del estudio aleatorizado controlado WHI han demostrado NO incremento de riesgo a los 5-7 años de iniciado el tratamiento en las usuarias primera vez de TRH combinada. Información del WHI y el estudio de la Salud de las Enfermeras (Nurses’ Health) sugiere que la administración solo de estrógeno a largo plazo, 7 y 15 años, respectivamente, no aumenta el riesgo de cáncer de mama en mujeres Norteamericanas. Estudios observacionales Europeos recientes sugieren que el riesgo puede aumentar después de 5 años. TRH y efectos adversos Cáncer de mama No hay suficiente información para evaluar las posibles diferencias en la incidencia de cáncer mamario usando diferentes dosis, tipos y vías de administración de estrógenos, progesterona natural y progestágenos, y andrógenos. Sin embargo, estudios observacionales Europeos grandes sugieren que una diferencia en riesgo entre la terapia solo con estrógenos y la combinada estrógenoprogestágeno existe con algunas categorías de progestágenos pero no con derivados naturales de la progesterona. TRH y efectos adversos Cáncer de mama La concomitante dramática disminución en el uso de TRH y la inmediata reducción en la incidencia de cáncer de mama post-WHI en algunos estudios se presentó como prueba del efecto carcinogénico del estrógeno. Sin embargo, información reciente indica un aumento en la incidencia de cáncer mamario a pesar de la estabilización en el número de usuarias de TRH, lo que sugiere que la TRH podría ser un promotor de un tumor ya existente en lugar de un iniciador de cáncer. TRH y efectos adversos Mamografía La densidad mamográfica basal se correlaciona con el riesgo de cáncer de mama. Esto no necesariamente se aplica al aumento de densidad mamaria inducida por TRH. El aumento de densidad mamaria vinculada a la terapia combinada con estrógeno-progesterona puede impedir la interpretación diagnóstica de las mamografías. TRH y efectos adversos Endometrio La administración de estrógeno sin oposición induce a una estimulación endometrial dosis dependiente. Mujeres que aún conservan su útero deben tener suplemento progestagénico para contrarrestar este efecto. Regímenes combinados continuos de estrógeno-progesterona se asocian con una menor incidencia de hiperplasia endometrial y cáncer en comparación con la población normal. Regímenes de ciclos largos y el uso prolongado de regímenes secuenciales mensuales no provee una protección endometrial óptima. TRH y efectos adversos Endometrio Los regímenes que contienen dosis bajas y ultra bajas de estrógeno y progesterona causan menor estimulación endometrial y menor sangrado. La colocación directa de progesterona en la cavidad endometrial desde la vagina o directamente mediante un sistema intrauterino, provee protección endometrial y puede causar menos efectos progestagénicos sistémicos que otras vías de administración. TRH y efectos adversos Endometrio Datos de estudios aleatorizados controlados sobre el efecto de la tibolona sobre el endometrio sugieren un efecto similar al de los regímenes combinados. El tamoxifeno tiene un efecto estrogénico sobre el endometrio, mientras que el raloxifeno y otros modernos SERMs no tienen efecto aparente. TRH y efectos adversos Cáncer de ovario La terapia prolongada de solo estrógenos puede asociarse con un pequeño riesgo atribuible de cáncer de ovario de 0.7 por 1000 mujeres por 5 años de uso, mientras que un riesgo significativamente más bajo, o ninguno se ha observado con terapia combinada de estrógeno y progesterona. TRH y efectos adversos Cáncer de cérvix Estudios de cohorte a largo plazo no han mostrado un incremento en el riesgo de cáncer cervical con el uso de TRH. En el estudio aleatorizado controlado WHI, no hubo un aumento en el riesgo de cáncer cervical con el uso de TRH. Terapias no hormonales Osteoporosis, calcio Las mujeres postmenopáusicas necesitan un aporte dietético referencial (ADR) de 1000-1200 mg de calcio elemental. La suplementación con calcio deberá estar restringida para cubrir el déficit entre la ingesta dietética y el ADR y para pacientes que están siendo tratados por tener elevado riesgo de fractura. La suplementación dietética de rutina con calcio no puede ser justificada en términos de eficacia y economía de salud. La suplementación con calcio por encima del ADR puede provocar daño cardiovascular. Terapias no hormonales Osteoporosis, vitamina D El ADR para la vitamina D es 800-1000 UI en la postmenopausia. El suplemento de vitamina D ha mostrado independientemente disminuir el riesgo de fracturas y caídas en pacientes ancianos. Terapias no hormonales Osteoporosis, bisfosfonatos Los bifosfonatos son potentes inhibidores de la resorción ósea y disminuyen la tasa de recambio óseo, con eficacia comprobada en la prevención de fracturas vertebrales y de cadera. Se puede considerar un tiempo libre del medicamento luego de 3-5 años de tratamiento con bisfosfonatos en pacientes con buena densidad mineral ósea en respuesta al tratamiento, sin fracturas prevalentes. Los bifosfonatos tienen beneficio en algunos cánceres y pueden prevenir las metastasis óseas del cáncer de mama. Terapias no hormonales Osteoporosis, SERMs Los SERMs aprobados, raloxifeno, lasoxifeno y bazedoxifeno, reducen el riesgo de fractura vertebral en mujeres postmenopáusicas con o sin fracturas vertebrales prevalentes. Una combinación de bazedoxifeno y EEC ha mostrado preservar la densidad mineral ósea. El raloxifeno también está indicado para la reducción en el riesgo de cáncer de mama invasivo en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis. Terapias no hormonales Osteoporosis, PTH La hormona paratiroidea (PTH) produce una significativa reducción en el riesgo de fractura vertebral y no vertebral estimulando la formación ósea. No hay indicación que la combinación de PTH con un inhibidor de la resorción ósea tenga beneficio adicional que dar cada droga por separado. Tratamiento anterior con un bifosfonato suprime el efecto subsecuente de la PTH. La PTH puede darse por un periodo máximo de 18 meses. Terapias no hormonales Osteoporosis, estroncio El ranelato de estroncio dado en una dosis única oral diaria reduce significativamente el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales en pacientes osteoporóticos y osteopénicos, sin importar la presencia de fracturas o la edad. Su modo de acción involucra la estimulación de la formación ósea así como la inhibición de la resorción. Terapias no hormonales Osteoporosis, denosumab Denosumab, un anticuerpo monoclonal humano al receptor activador del ligando factor kappa (RANKL), a dosis de 60 mg subcutáneo cada 6 meses, reduce el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera. Terapias no hormonales Síntomas vasomotores Los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (SSRI), inhibidores selectivos de recaptación de noradrenalina (SNRI) y la gabapentina son efectivos en la reducción de síntomas vasomotores en estudios de corto plazo. Su seguridad a largo plazo necesita mayor evaluación. Estudios de alta calidad hasta el momento no apoyan la eficacia de terapias complementarias en la reducción de la severidad o frecuencia de sofocos o sudoraciones nocturnas. Los productos de soya o cimicífuga racemosa (black cohosh) no son superiores al placebo en el tratamiento de sofocos. Terapias no hormonales Tratamientos alternativos La eficacia y seguridad de medicinas alternativas complementarias no ha sido demostrada y más estudios son necesarios. No hay razón científica o médica para recomendar hormonas bio-idénticas no registradas. La medición de los niveles de hormonas en saliva no es de utilidad clínica. Estas preparaciones no han sido probadas correctamente y su riesgo y pureza son desconocidos. Estilo de vida saludable Ejercicio El ejercicio regular reduce la mortalidad cardiovascular y total. Un mejor perfil metabólico, balance, fuerza muscular, cognición y calidad de vida se observa en personas físicamente activas. Eventos cardíacos, ECV, fracturas y cáncer de colon y mama son menos frecuentes. Estilo de vida saludable Ejercicio Los beneficios del ejercicio sobrepasan las posibles consecuencias adversas: mientras más, mejor, pero demasiado puede causar daño. La prescripción óptima de ejercicio es por lo menos 150 minutos de ejercicio moderado-intenso semanal. Dos sesiones adicionales de ejercicio de resistencia puede proveer aún más beneficio. Estilo de vida saludable Dieta Los componentes básicos de una dieta saludable son: varias porciones /día de frutas y vegetales, fibras y granos enteros, pescado 2 veces por semana y poca grasa total (el uso de aceite de oliva es recomendado). El consumo de sal debe ser limitado y consumo diario de alcohol no debe exceder los 20 gramos. La pérdida de peso de solo 5-10% es suficiente para mejorar muchas de las anormalidades asociadas con el síndrome de resistencia a la insulina.
