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Volumen IV - Número 1/2007
A245737
Artrosis de codo
Arthros
DIRECTOR
A. Rodríguez de la Serna
Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
ComitÉ editorial
Juan Majó
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Enric Caceres Palou
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital del Mar. Barcelona
Luis Munuera
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital La Paz. Madrid
Gabriel Herrero-Beaumont Cuenca
Jefe de Servicio de Reumatología.
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Federico Navarro Sarabia
Jefe de Servicio de Reumatología.
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
Pere Benito Ruiz
Jefe de Servicio de Reumatología.
Hospital del Mar. Barcelona
Francisco Blanco García
Jefe Clínico de Reumatología.
Hospital Juan Canalejo. La Coruña
Isidro Villanueva
Investigador Clínico. Universidad de Arizona.
Toucson. USA
© 2007 P. Permanyer
Mallorca, 310 - 08037 Barcelona
Tel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42
E-mail: [email protected]
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Ref.: 762AB062
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La información que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ningún tipo de verificación de los resultados, conclusiones y opiniones.
Arthros
Sumario
Artrosis de codo
Editorial
¿Existen marcadores biológicos de utilidad clínica en la artrosis?
5
9
Artículo de revisión
Artrosis primaria de codo
Bibliografia comentada
Recomendaciones EULAR basadas en la evidencia para
el abordaje de la osteoartritis de manos – Informe de las tareas
del EULAR Standig Committee for International Clinical
Studies Including Therpeutics (ESCISIT)
Ann Rheum Dis 21
Imagen por resonancia magnética nuclear de columna lumbar:
hallazgos en mujeres administrativas y enfermeras
Spine 22
Perfil de expresión genética a gran escala revela vías patogenéticas
principales de la degeneración del cartílago en osteoartritis
Arthritis Rheum 23
Menor prevalencia de condrocalcinosis en sujetos chinos
de Beijing que en caucásicos estadounidenses:
el estudio Beijing Osteoarthritis
Arthritis Rheum 24
Risedronato disminuye los marcadores bioquímicos
de la degradación del cartílago pero no disminuye los síntomas
o una lenta progresión radiográfica en pacientes con osteoartritis
del compartimento medial de rodilla: resultados del estudio
a 2 años en osteo
Arthritis Rheum 25
Acupuntura en pacientes con osteoartritis de rodilla o cadera:
ensayo clínico controlado y aleatorizado con un brazo de tratamiento
no aleatorizado
Artritis Rheum 26
Tratamiento del dolor de rodilla en adultos de edad avanzada
en atención primaria: desarrollo de un modelo de atención basado
en la evidencia
Rheumatology 27
Factores que influyen en los cambios osteopatológicos en las manos
y dedos de los escaladores de rocas
J Anat 28
Comparación de las características de los pacientes con
y sin depósito de cristales de pirofosfato cálcico que han sido
intervenidos de prótesis total de rodilla debido a osteoartritis
Osteoarthritis Cartilage 29
Editorial
¿Existen marcadores biológicos
de utilidad clínica en la artrosis?
A. Rodríguez
de la
Serna
La hipótesis de la búsqueda de marcadores biológicos para el diagnóstico y seguimiento de la
artrosis se basa en las siguientes premisas:
– La artrosis es una enfermedad crónica con evolución hacia la destrucción progresiva del cartílago articular, el hueso subcondral y con reacción sinovial acompañante.
– Las características clínicas y radiológicas utilizadas para establecer el diagnóstico de la artrosis
ayudan poco para monitorizar la progresión de
la enfermedad.
– El diagnóstico no se puede realizar con las
técnicas actuales en un estadio subclínico, lo
cual permitiría el tratamiento preventivo.
Recientemente se han desarrollado marcadores
que incluyen productos de síntesis del colágeno
y de la degradación sinovial, y estudios preliminares parecen indicar que los mismos se podrían
relacionar con la evolución de la artrosis.
En el momento actual se pueden distinguir en la
articulación tres tipos de marcadores biológicos
diferentes: marcadores óseos, marcadores del
cartílago y marcadores de la membrana sinovial
(Tabla 1).
Jefe Clínico de Reumatología
Consultor Sénior de Reumatología
Servicio de Medicina Interna
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
Departamento de Medicina
Universidad Autónoma de Barcelona
Barcelona
La articulación es un órgano complejo, y la artrosis altera el metabolismo de diferentes tejidos
incluyendo el hueso, el cartílago y la membrana
sinovial. Para poder evaluar los diferentes mecanismos implicados en la destrucción articular, se
necesita valorar simultáneamente marcadores de
las tres estructuras. La matriz extracelular de estos tejidos está compuesta fundamentalmente
por colágeno, del tipo I asociado con el hueso,
del tipo II asociado con el cartílago, y del tipo
III asociado con la membrana sinovial, los cuales
se encuentran agregados con los proteoglicanos
y otras glicoproteínas. Por todo ello, los potenciales marcadores biológicos de la artrosis incluyen componentes de la matriz o sus productos
de degradación, citocinas y proteasas.
Para valorar concretamente la degradación del
cartílago que se produce durante la evolución de
la artrosis, teniendo en cuenta que el cartílago
hialino es el órgano diana de la misma, deben
valorarse los fragmentos específicos del colágeno
de tipo II.
Estudios recientes sobre los marcadores biológicos en artrosis han conseguido establecer un
progreso en el conocimiento de los mismos y en
su posible utilización para la progresión de la
enfermedad, particularmente los ensayos realizados con los productos de degradación del colágeno tipo II. No obstante, no existe aún suficiente información, ni suficientemente fiable, que
nos permita establecer conclusiones válidas para
la utilización de los mismos, basados en su sensibilidad y especificidad.
Parece que en el futuro inmediato se podrán
utilizar algunos de estos marcadores en combinación con técnicas de imagen, que incluirán
Arthros
Tabla 1. Marcadores biológicos del hueso, cartílago y la membrana sinovial
Síntesis
Degradación
Propéptidos N y C
Piridinolina
Desoxipiridinolina
Telopéptidos C y N
Proteínas no
Osteocalcina
Fosfatasa alcalina ósea
Sialoproteína ósea
Fosfatasa ácida tartrato resistente
Cartílago
Colágeno tipo II
Propéptidos N y C
Piridinolina
Fragmentos de las cadenas α del
colágeno tipo II (COL 2 y COL 3)
Agrecanos
Condroitín sulfato
Queratán sulfato
Fragmentos de proteína central
Proteínas no colágenas y no agrecanos
Glicoproteína 39
COMP
Sinoviales
Colágeno tipo III
Propéptidos N tipo III
Piridinolina
Glucosil-galactosil-piridinolina
Telopéptidos C y N
Proteínas no colágenas
Proteasas
Inflamación
Hialurolan
Metaloproteasas
PCR
Hueso
Colágeno tipo I
Colágenas
probablemente también la resonancia magnética, especialmente para detectar pacientes con
riesgo de destrucción articular rápida.
Combinando los análisis de dos o más marcadores, se puede obtener mayor información,
Un punto todavía más interesante y sobre el cual
se está trabajando con intensidad es la valoración de la utilidad de estos marcadores biológicos para monitorizar la respuesta terapéutica a
los nuevos tratamientos modificadores de la enfermedad, que están apareciendo de forma simultánea en el armamento terapéutico contra la
artrosis.
Tabla 2. Marcadores moleculares en artrosis
El reciente interés en la reparación del cartílago,
el impacto de la artrosis en las poblaciones envejecidas y el desarrollo de fármacos potencialmente modificadores de la enfermedad artrósica como
condroitín sulfato, han aumentado la demanda de
marcadores biológicos de la enfermedad.
De esta manera se han identificado multitud de
marcadores para la valoración clínica y biológica
de la artrosis (Tabla 2).
A medida que nuestro conocimiento sobre la
composición y biología del cartílago crece, la lista de candidatos a marcadores está aumentado.
Actualmente la proteína oligomérica de matriz
del cartílago (COMP) se vislumbra como la principal candidata.
Colágena tipo II
Colágena tipo III
Colágena tipo I
Colágena tipo II
Colágena
Colágena tipo II
Fragmentos de colágena
Queratán sulfato
Condroitín sulfato
Proteoglicanos
Hialuronato
COMP
YLK-40
MMP
TIMP
PCR
Citocinas
Osteocalcina
BSP
Propéptidos
Propéptidos
Telopéptidos
Telopéptidos
Entrelazada
Neoepitopos
COMP: proteína oligomérica de matriz del cartílago; MMP:
metaloproteinasas; TIMP: inhibidor tisular de las
metaloproteinasas; BSP: sialoproteína ósea.
Artrosis de codo
como se sugiere en estudios después del lavado
articular.
Los marcadores del cartílago como la proteína
de la capa intermedia de éste (CILP) podrían
probar, en futuros estudios, que son específicas
de áreas restringidas del cartílago, así como la
proteína de la matriz del mismo (PMC) es un
marcador del cartílago extraarticular.
Se precisan, en definitiva, marcadores como herramientas en ensayos clínicos que permitan ayudar a distinguir lesiones activas del cartílago de
las inactivas, y eventualmente permitir establecer
una nueva definición de actividad de la enfermedad y valorar la eficacia terapéutica de los
fármacos.
Junto a estos marcadores biológicos, el desarrollo
de herramientas clínicas más específicas está
condicionando la aparición de un nuevo concepto en el manejo de estos pacientes, agrupados bajo el denominador común de metrología
clínica, como sería el caso del AUSCAN osteoartrhitis hand index (Índice australiano/canadiense
de la osteoartritis de las manos).
Bibliografía
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Allen KD, Jordan JM, Renner JB, Kraus V. Validity, factor tructure, and
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Arthritis Rheum 2006;54:551-6.
Artículo de revisión
Artrosis primaria de codo
I. Proubasta Renart1, J. Itarte Pujals1 y A. Rodríguez
de la
Serna2
Resumen
Los autores hacen una revisión exhaustiva sobre la artrosis primaria de codo, haciendo hincapié en el conocimiento actual de los factores etiológicos, el diagnóstico, tanto en su vertiente clínica como radiológica, así como el mejor tratamiento a
seguir de esta particular patología. En este último aspecto, es donde se han producido los avances más relevantes, especialmente en lo que a cirugía se refiere. Sin
embargo, y a diferencia de la artrosis en otras localizaciones, como son la cadera y
rodilla, la sustitución protésica del codo aún no ha sido valorada de forma exhaustiva por cuanto no existen datos a largo plazo que indiquen que sea la mejor opción.
De todos modos, existen otras opciones no protésicas que han logrado un índice
muy alto de resultados satisfactorios.
Palabras clave: Codo. Artrosis. Artroscopia. Prótesis.
1
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Servicio de Reumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
2
Arthros
10
A
B
Figura 1. Anatomía del codo (A) con sus tres articulaciones: humerocubital, humerorradial y radiocubital proximal, envueltas conjuntamente en una sola cápsula articular (B).
Introducción
Aunque la artrosis primaria de codo es relativamente infrecuente, un mejor conocimiento de
la anatomía y de la biomecánica de esta particular región, junto con los cambios articulares
que se suceden cuando se inician los procesos
degenerativos, han motivado un creciente interés sobre esta enfermedad, a diferencia de lo
que ha ocurrido y viene sucediéndose en otras
articulaciones del cuerpo, como la cadera y
rodilla, respectivamente, a las que se ha dado
todo el protagonismo. Asimismo y gracias al
avance en las técnicas artroscópicas así como
en las sustituciones protésicas, la articulación
del codo ya no es la gran olvidada en el conjunto de las enfermedades artrósicas y se le da
la importancia que se merece.
Cuando se ha llegado al diagnóstico de artrosis
primaria de codo, el primer paso terapéutico
debe ser exclusivamente conservador, puesto
que, al no ser una articulación de carga, la presencia de cambios degenerativos no indican
siempre una clínica dolorosa asociada. No obstante, cuando la articulación se hace álgida y se
acompaña de impotencia funcional, se hace necesario el tratamiento quirúrgico, el cual va des-
de el desbridamiento artroscópico de los osteófitos y cuerpos libres presentes en la articulación
hasta la artroplastia de interposición y/o de sustitución.
En este artículo se discutirán todos estos aspectos con el fin de poder enfocar de una
manera científica cuáles son los pasos a seguir
para conseguir un diagnóstico cierto así como
enfocar el mejor procedimiento terapéutico a
seguir.
Anatomía
Desde un punto de vista funcional, el codo está
compuesto por tres articulaciones diferentes: 1)
humerocubital; 2) humerorradial, y 3) radiocubital proximal. En las dos primeras se realizan
los movimientos de flexoextensión, mientras
que en la radiocubital proximal se llevan a cabo
los movimientos de pronosupinación (en íntima
relación con la articulación radiocubital distal). Sin embargo, el codo debe considerarse,
desde un punto de vista anatómico, como una
sola articulación, pues la cavidad articular, la
membrana sinovial, la cápsula, así como los
ligamentos son comunes a las citadas articulaciones (Fig. 1).
Artrosis de codo
11
que se articula con la tróclea humeral, y la tercera, a la cavidad sigmoidea menor del cúbito
que se articula con la superficie articular lateral
de la cabeza radial. La principal área de contacto, no sólo ya por la superficie que abarca sino
también por las fuerzas que se transmiten a través
de ella, es la articulación humerocubital, aunque,
como veremos, es la articulación humerorradial la
que se afecta inicialmente en la artrosis primaria
de codo. Con respecto a la articulación humerocubital, durante el movimiento de flexoextensión, existen dos zonas de contacto bien diferenciadas: 1) la zona proximal, que se sitúa anterior
y centralmente a la cavidad sigmoidea, y tiende a
moverse ligeramente en sentido lateral cuando el
codo se desplaza desde la posición de extensión
a la de flexión, y 2) la zona distal, en el área de
la coronoides, que también se mueve en sentido
medial desde la extensión a la flexión (Fig. 2).
Tabla 1. Valores angulares normales de movimiento
de la articulación del codo
Flexión
141 ± 4,9º
Extensión
0,3 ± 2º
Pronación
75 ± 5,3º
Supinación
81 ± 4º
Movilidad funcional del codo
En la mayor parte de las actividades diarias, no
se precisa el movimiento total del codo, es decir,
los 140º de flexión y los 140-160º de pronosupinación (Tabla 1).
En efecto, se ha observado que pacientes afectos
de alguna limitación del codo pueden compensar dicho déficit mediante la abducción y rotación del hombro, la flexión y rotación del tronco
y/o por medio de los movimientos de la cabeza.
En estudios efectuados por Chao y Morrey1, en
que se utilizó un electrogoniómetro para medir
la movilidad del codo en determinadas tareas
(Tabla 2), se observó que, a excepción de unas
pocas actividades, no se requería un amplio margen de movimiento.
Fuerzas articulares del codo
La determinación de la fuerza articular a través
del codo es bastante complicada. Experimentalmente resulta difícil medir estas fuerzas in vivo.
Por lo tanto, la mayoría de los datos sobre fuerzas
articulares parten de cálculos teóricos. En estos
cálculos, es necesario conocer la línea de acción
y el brazo de palanca de cada músculo que
cruza la articulación del codo en diferentes puntos. También se requiere conocer la fuerza y el
momento aplicado en la articulación del codo,
ya sea con fuerzas aplicadas exteriormente en situaciones estáticas, como levantar o resistir una
carga, o bien, por causa del efecto inercial en situaciones dinámicas, como las involucradas en
actividades deportivas3.
Áreas de contacto articulares
El área de contacto de las superficies articulares
del codo durante el movimiento del mismo ha
sido extensamente investigado por Goodfellow y
Bullough2. De sus estudios se observó que existen tres zonas de contacto. La primera, corresponde a la superficie cóncava de la cabeza radial
que se articula con el capitellum humeri; la segunda, a la cavidad sigmoidea mayor del cúbito
En líneas generales, cuando el codo está en extensión, el 40% de la fuerza aplicada axialmente sobre el húmero se transmite a través de la
Tabla 2. Movilidad del codo requerida para algunas actividades cotidianas
Flexión media
Actividad
Rotación media
Mín
Máx
Pron
Sup
Cortar con cuchillo
89
107
42
–27
Llevarse la mano a la boca
85
128
10
52
Utilizar el teléfono
43
136
41
23
Afeitarse
20
95
34
–10
Abrir una puerta
24
57
35
23
Arthros
12
Lateral
Medial
Grados de Flexión
0o
90o
Figura 2. Las áreas de contacto de la cavidad sigmoidea del cúbito (áreas limitadas por una línea continua) se trasladan
hacia el centro de la misma durante el movimiento de flexión (áreas limitadas por una línea de puntos).
articulación humerocubital, mientras que el 60%
restante lo hace a través de la articulación humerorradial (Fig. 3), aunque con la flexión del
codo estas fuerzas se invierten. Se comprende,
pues, que, en el caso de la artrosis primaria de
codo, la afectación cartilaginosa ocurra, en primer lugar, a este nivel, especialmente en aquellos sujetos que realizan sus esfuerzos con el
codo en extensión (p. ej. trabajadores que utilizan martillos neumáticos).
Etiología
En general, la artrosis se caracteriza por la destrucción progresiva del cartílago hialino de las
superficies articulares junto con alteraciones en
el hueso subcondral. Mientras los recientes trabajos publicados, tanto en la literatura ortopédica como la reumatológica, hacen hincapié en la
presencia de ciertos factores de riesgo en la progresión de la artrosis, nuestro conocimiento sobre la iniciación y la historia natural de la misma
es limitado. En otras palabras, los factores que se
asocian con la progresión de la artrosis no necesariamente van asociados con el inicio de la
enfermedad, y la interacción entre los factores
de riesgo es complejo4-6. Al respecto, diferentes
causas biomecánicas y bioquímicas han sido relacionadas con la artrosis, presumiéndose una
variable multifactorial como etiología más probable. En este sentido, causas genéticas y/o étnicas, edad, densidad mineral ósea, obesidad e
hiperpresión y/o inestabilidad articular han sido
mencionadas como factores etiológicos5,7,8, siendo la predisposición étnica y la interrelación con
otros presuntos factores de riesgo los que más
han llamado la atención7,8.
Si bien la edad y los microtraumatismos repetitivos han mostrado que deterioran la estructura del
cartílago articular, no es menos cierto que la utilización fisiológica de las articulaciones no tiene
por qué inducir la degeneración del mismo9. En
este sentido, los cambios observados en el cartílago artrósico no son de modo alguno paralelos a
los observados en el cartílago de la senectud. Al
respecto, parece existir un cierto rol en el imbalance entre las citocinas mediadoras anabólicas y
las catabólicas10. Asimismo, los cambios observados en la homeostasis del contenido de agua y de
proteoglicanos del cartílago articular tienen un
efecto directo sobre la regeneración del mismo7.
Sea como fuere y aunque se apuntan varios factores favorecedores en la aparición de la artrosis
Artrosis de codo
13
constituye ningún factor de riesgo en el desarrollo de la enfermedad.
Fuerza
aplicada
40o
60o
Figura 3. La distribución de fuerzas con el codo en extensión muestra que el 40% de la misma se transmite a través
de la articulación humerocubital, mientras que el 60%
restante lo hace a través de la articulación humerorradial.
primaria de codo, parece ser que los microtraumatismos repetitivos, como es el caso de los
trabajadores que utilizan martillos neumáticos,
constituye un elemento determinante en su aparición. Así, se ha observado que estos trabajadores presentan el doble de posibilidades de desarrollar una artrosis de codo en comparación con
la población normal11. En un estudio más reciente en que se valoró consecutivamente un grupo
de más de 1.000 pacientes visitados en un centro
especializado en fracturas, se observó una correlación directa entre aquellos pacientes que practicaban labores pesadas y el desarrollo de una
artrosis de codo12. Sin embargo, muchos cirujanos ortopedas consideran que dicho factor no
Lo que sí es cierto es que la artrosis de codo se
inicia en la parte externa, específicamente en la
articulación capitellum-cabeza radial, zona donde
se recibe la mayor carga a través del húmero cuando el codo está en extensión. En este sentido, estudios post mortem de la población general han
mostrado que existen evidencias de desgaste prematuro de esta localización a medida que envejece el individuo, especialmente en la zona posteromedial de la cabeza del radio y en la parte
posterior de la cresta articular que separa la tróclea
del capitellum13. En cambio, se observó que, en
un gran porcentaje de casos, el cartílago articular
entre la tróclea humeral y el cúbito estaba bien
conservado. Así las cosas, la idea de que la artrosis de codo se inicia en la zona lateral de la articulación y que progresa hacia la zona medial de
la misma fue puesta de manifiesto en estudios
posteriores14. De hecho y dado el valgo fisiológico
existente del codo, hay una excesiva concentración
de tensiones en la zona lateral de la articulación,
favoreciendo con ello la degeneración cartilaginosa en dicho lugar15. Sin embargo y aun cuando se
van conociendo numerosos factores favorecedores
en el desarrollo de la artrosis primaria, lo cierto es
que la degeneración articular del codo es relativamente infrecuente en comparación con la artrosis
de otras articulaciones, requiriéndose estudios muy
amplios de pacientes para poder definir con precisión los factores que predisponen a la aparición
de los cambios degenerativos cartilaginosos en la
artrosis primaria de codo.
En cuanto a la artrosis secundaria, está demostrado que existen un sinfín de enfermedades
causantes de la aparición de la degeneración
articular, entre las que cabe citar las fracturas y
luxaciones, la condromatosis sinovial y la osteocondritis disecante16-19. Asimismo, se ha observado que no todos los traumatismos de codo
provocan la aparición secundaria de artrosis. Así,
se ha comprobado que no existe una correlación
entre la luxación simple y artrosis, mientras que
la luxación posteromedial con fractura asociada
de la carilla medial de la apófisis coronoides sí
se acompaña de cambios degenerativos precoces20. Entre las otras causas secundarias, aunque
menos frecuentes, se encontraría la necrosis postraumática de la cabeza radial en el niño21.
Tanto si la artrosis es primaria como secundaria,
se ha comentado anteriormente que, clínicamente, no acostumbra a dar demasiados problemas,
por cuanto se considera una articulación que no
es de carga. Sin embargo, ello no es del todo
Arthros
14
cierto. Estudios biomecánicos al respecto han
demostrado que las fuerzas generadas en la articulación humerocubital son del orden de una
vez y media el peso del cuerpo durante las actividades cotidianas diarias22,23, y que en ejercicios que requieren fuerza, como en aquellos
pacientes que necesitan llevar muletas o levantarse de su silla ortopédica, dichas fuerzas aumentan hasta seis veces el peso del cuerpo, focalizándose además en áreas concretas de la
articulación, anteriormente comentadas24.
Diagnóstico
Clínico
En cualquier paciente, incluyendo todo aquel
que pueda presentar una artrosis de codo, es
fundamental la historia clínica. En ausencia de
un traumatismo evidente, ya sea agudo o muy
anterior al examen inicial, hay que valorar el
trabajo que realiza el paciente así como sus actividades deportivas. En este sentido, gestos repetitivos y duraderos en el tiempo pueden explicar la etiología de la enfermedad. La duración
de los síntomas, la localización del dolor y su
correlación con determinados gestos, el carácter
y cualidad del mismo así como la restricción de
la movilidad constituyen aspectos muy importantes de la historia. Muchos pacientes con artrosis
inicial presentan dolor a los últimos grados de
movimiento, y ello es producto de la presencia
de osteófitos que actúan a modo de tope y roce,
tal como se comentará posteriormente.
La exploración física del paciente se inicia con la
inspección del codo. La observancia de incisiones previas así como cicatrices queloides por
antiguas quemaduras y/o fístulas sépticas antiguas debe especificarse también en el historial clínico. Seguidamente se verificará la existencia de
derrame articular, perfectamente visible en la cara
lateral del codo y que se manifiesta por la desaparición de los hoyuelos a ambos lados del
olécranon, lo cual significa que existe un aumento de líquido articular; dicho derrame es perfectamente objetivable en la proyección radiográfica lateral (véase Diagnóstico radiográfico). En el
caso de que se sospechara una infección, se
procederá a la punción articular para estudio microbiológico y bioquímico del líquido sinovial, fundamentalmente la determinación de la glucosa y el
recuento de polimorfonucleares. También es aconsejable el análisis de cristales con el fin de descartar
una artritis cristalina (gota y/o seudogota).
A continuación se comprobará el arco de movilidad articular, tanto de flexoextensión como de
pronosupinación. Un bloqueo articular en un
movimiento determinado puede indicar la presencia de un osteófito y/o un cuerpo libre en una
de las tres articulaciones que conforman el codo.
Finalmente, el examen neurovascular merece una
especial atención, fundamentalmente el nervio
cubital, dada su proximidad a las estructuras óseas
en el canal epitrocleo-olecraneano. En ocasiones
podemos encontrarnos que el paciente fue sometido a una transposición anterior del nervio, y
ello es muy importante tenerlo en cuenta si, en
un futuro, debe realizarse algún tipo de cirugía,
en especial de tipo artroplástico.
Un completo análisis sanguíneo, incluyendo la
determinación de la VSG y la proteína C reactiva
(PCR), completan el estudio clínico.
Radiográfico
En general, el estudio estándar con proyecciones
anteroposterior y lateral del codo es suficiente en
la valoración inicial de la articulación. Las radiografías de codo con artrosis primaria suelen revelar característicamente la presencia de un osteófito anterior y medial que se localiza en la
apófisis coronoides, así como otro osteófito posteromedial en el receso olecraneano (Fig. 4). A
medida que va avanzando la enfermedad, dichos
cambios se hacen más evidentes en la cara lateral, específicamente en la articulación capitellum-cabeza radial, donde se han observado dichos cambios en un 42-79% de los casos25-27.
En cambio, los espacios articulares, tanto de la
cubitohumeral como de la radiohumeral, suelen
estar preservados inicialmente en la artrosis primaria, no así en aquellos casos de enfermedades
inflamatorias en las que se observan cambios
degenerativos importantes. Sin embargo, en ocasiones, los cambios articulares son tan sutiles que
es muy difícil observar signos claros de degeneración cartilaginosa, y es posible que lo único
que se observe es un desplazamiento de la almohadilla grasa posterior del codo como signo
indirecto de derrame sinovial (Fig. 5).
La presencia de cuerpos libres dentro de la articulación es un hecho muy frecuente en la artrosis primaria, aunque son a veces muy difíciles de
observar en las radiografías simples. Estudios al
respecto indican que pueden pasar desapercibidos en un 30% de los casos28,29, en particular
aquellos situados en el receso olecraneano del
húmero. Así pues, con una clínica sugestiva de
Artrosis de codo
A
15
B
Figura 4. Proyecciones anteroposterior (A) y lateral (B) de una paciente con artrosis primaria de codo. Obsérvese la presencia de osteófitos en los márgenes lateral y anterior del codo, pero con preservación del espacio articular, hallazgos
característicos de esta enfermedad.
bloqueo articular con radiología negativa, especialmente a la extensión, se hace necesaria la
práctica de una TC o de una RM con el fin de
confirmar su presencia así como precisar con
detalle su localización (Fig. 6).
preservado. La ejecución de ejercicios de mantenimiento y/o para conseguir un mayor grado de
movilidad no están justificados en la artrosis primaria de codo, pues no tienen sentido alguno.
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento
Como en casi todas las enfermedades del aparato locomotor, el tratamiento puede ser conservado y/o quirúrgico, y va a depender de la gravedad de la lesión así como de las características
particulares de cada paciente.
Tratamiento conservador
El reposo, la administración de antiinflamatorios
no esteroides y la modificación de la actividad
laboral y/o deportiva constituyen los componentes esenciales del plan del tratamiento conservador. De estos tres componentes, la modificación
de la actividad laboral y/o deportiva es el pilar
fundamental del tratamiento, no en vano es el
factor etiológico de primera magnitud. Sin embargo, en trabajadores manuales de gran esfuerzo es difícil conseguirlo. En estos casos, la administración juiciosa de corticoides intraarticulares
puede mejorar la intensidad del dolor y lograr,
así, un rango de movilidad más amplio. Sin embargo, esta medida terapéutica debe reservarse
en pacientes jóvenes con un espacio articular
Diversos procedimientos quirúrgicos, ya sean a
cielo abierto o mediante artroscopia, han sido
empleados en el tratamiento de la artrosis primaria de codo. Los pacientes con un arco de movilidad mínimamente afectado, especialmente en
los grados finales del recorrido articular, pueden
beneficiarse sustancialmente con el desbridamiento articular, la resección de los osteófitos,
la exéresis de los cuerpos libres y la liberación
capsular27,30-32. En cambio, en aquellos otros pacientes con enfermedad avanzada, es decir, con
una disminución importante del espacio articular
y restricción grave del arco de movilidad, son
candidatos a una artroplastia, ya sea ésta de interposición o de implante.
Artroplastia cubitohumeral
El desbridamiento articular mediante la exéresis
de los osteófitos y cuerpos libres articulares, junto con la liberación de la contractura capsular,
procedimiento denominado «artroplastia cubitohumeral», está indicado cuando la restricción del
movimiento articular es el signo más predominante. Así, los candidatos ideales a este trata-
16
Arthros
Figura 6. Visión de una artrosis primaria de codo en un
corte sagital de RM. Obsérvese la presencia de un cuerpo
libre en la fosa olecraneana posterior (flecha).
Figura 5. Signo de la almohadilla grasa posterior en un
codo con artrosis primaria de codo. Dicho signo (flechas),
en ausencia de cambios degenerativos evidentes, revela
la existencia de un derrame articular copioso. En el caso
que se presenta, puede observarse también el desplazamiento anterior de la grasa situada por delante y proximal
a la tróclea humeral (cabezas de flecha).
miento son todos aquellos individuos jóvenes y
activos, cuyo principal síntoma es mecánico, es
decir, con la aparición de dolor en los últimos
grados de flexión y/o extensión, con una moderada rigidez articular, y después de que un tratamiento conservador, no inferior a los 1-2 años,
les impida realizar su actividad cotidiana.
Dentro de los procedimientos quirúrgicos de desbridamiento articular tenemos el propuesto por
Outerbridge, que fue popularizado por Kashiwagi
en 197833. Dicho procedimiento fue ideado para
extirpar los cuerpos libres y los osteófitos hipertróficos situados en la fosa olecraneana a través
de un abordaje posterior. Asimismo, este abordaje quirúrgico permite acceder al compartimento
anterior del codo y, en consecuencia, la posibilidad también de resecar los osteófitos y cuerpos
libres articulares en la zona comentada. La utili-
zación de una trefina para practicar una ventana
ovoide en la fosa olecraneana elimina la necesidad de practicar una cirugía abierta en la cara
anterior del codo25 (Fig. 7).
Con esta técnica quirúrgica se han comunicado
hasta un 85% de buenos resultados a medio y
largo plazo27,30. No obstante, uno de los problemas de esta técnica es la recidiva de los osteófitos y de los cuerpos libres en un 25% de los
casos, tanto en la fosa olecraneana como en el
proceso coronoideo anterior del cúbito30,31. Estas
recidivas pueden incluso llegar hasta el 100% de
los casos a los 10 años, aunque no se ha establecido de forma fehaciente la correlación entre
los hallazgos radiográficos y la clínica después
de este periodo de tiempo34. Sea como fuere, la
artroplastia cubitohumeral constituye una muy
buena alternativa antes de proceder a una artroplastia total de codo. Sin embargo, y al igual que
en cualquier técnica quirúrgica, no está exenta
de complicaciones. En este sentido, la neuropatía
cubital suele ser frecuente, encontrándose una
incidencia del 28% de los casos31. Por ello, se
recomienda que, junto con la artroplastia cubitohumeral, se realice una transposición subcutánea del nervio, fundamentalmente cuando la flexión
Artrosis de codo
17
A
B
C
D
Figura 7. Técnica de Outerbridge y Kashiwagi. A: abordaje posterior en la línea media. B: apertura de la cápsula articular
e identificación de la fosa olecraneana. C: confección mediante broca de 3,2 mm, de múltiples orificios alrededor de la
fosa olecraneana. D: resección de la pastilla ósea de la fosa olecraneana mediante una trefina amplia. La ventana así
formada permite observar y acceder al compartimento anterior del codo.
es menor de 100º y se espera recuperar unos
30-40º de este movimiento con la técnica comentada.
– Las complicaciones deben ser mínimas en
comparación con las aparecidas por cirugía
abierta.
En el postoperatorio, debe iniciarse la recuperación funcional tan pronto se alivien los síntomas
dolorosos iniciales, es decir, a los 3-4 días de la
intervención. Asimismo, es preciso colocar una
ortesis de tipo dinámico por espacio de varias
semanas con el fin de no perder el grado de movilidad conseguido durante el acto quirúrgico.
Si tenemos en cuenta estas premisas, la artroplastia osteocapsular artroscópica puede reportar numerosos beneficios, entre los que destaca
una menor disección de los tejidos blandos, una
resección de los osteófitos mediante fresa y no
con osteótomo o gubia, lo cual aumenta el sangrado, un postoperatorio menos álgido que con
cirugía abierta y una pronta iniciación de la
fisioterapia con una supuesta pronta recuperación funcional (Fig. 8).
Artroplastia osteocapsular artroscópica
Antes de proceder a una artroscopia como tratamiento de elección de una artrosis primaria de
codo, deben considerarse tres aspectos fundamentales:
– Debe ser casi tan efectiva como la efectuada
a cielo abierto.
– La morbilidad debe ser muy inferior a la provocada por métodos abiertos.
Con el procedimiento artroscópico descrito, los
resultados obtenidos han sido uniformemente
buenos, aunque hay que resaltar que no existen
series a largo plazo como para indicarla formalmente en todos los casos35-38. En este contexto, si
se la compara con la artroplastia cubitohumeral,
la artroplastia osteocapsular artroscópica presenta
la ventaja de ser menos dolorosa, aunque consigue una menor recuperación de la flexión que
Arthros
18
A
B
Figura 8. Artroscopia de un codo derecho con artrosis primaria. A: visión articular a partir del portal proximal y anteromedial. Un osteófito en la fosa coronoide (F) es identificado justo medial a la cresta intercondilar (asterisco). Asimismo
puede observarse otro osteófito en la apófisis coronoides (T). B: mediante una fresa a motor se resecan los osteófitos
presentes. Obsérvese la ausencia de cambios degenerativos, tanto en la superficie cartilaginosa de tróclea como en la del
capitellum humeri (C).
picamente que las que afectan al compartimento
posterior, aunque el hecho de colocar el artroscopio en la parte anterior de la articulación no está
con cirugía abierta. Este hecho no es sorprendente por cuanto las contracturas capsulares anteriores son mucho más fácilmente tratables artroscó-
A
B
Figura 9. Artroplastia total de codo (Coonrad-Morrey). A: proyección anteroposterior. B: proyección lateral.
Artrosis de codo
exento de complicaciones, fundamentalmente
nerviosas. En este sentido, si el paciente ha sido
intervenido de una transposición subcutánea del
nervio cubital, constituye una relativa contraindicación quirúrgica al procedimiento artroscópico, mientras que si dicha transposición fue submuscular, la contraindicación es absoluta.
Artroplastia de codo
La artroplastia total de codo está raramente indicada
en el tratamiento de la artrosis primaria (Fig. 9).
De hecho, esta enfermedad afecta típicamente a
personas jóvenes o de edad media y que tienen
una actividad con altas demandas funcionales, y,
de momento, no existen grandes series que indiquen que la artroplastia total de codo tenga una
longevidad asegurada. Sin embargo, es evidente,
al igual que ha ocurrido en las artroplastias de
cadera y/o rodilla, que la aparición de nuevos
modelos de prótesis con mejores prestaciones,
harán de la artroplastia de codo, una indicación
habitual. No obstante, hay algunos cirujanos que
contraindican formalmente la artroplastia total en
la artrosis primaria de codo, incluso en estadios
avanzados de la enfermedad15. Sea como fuere,
los pocos trabajos publicados al respecto indican
que deben extremarse las precauciones y seleccionar muy bien al paciente antes de proponer
una artroplastia total de codo39,40.
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Bibliografía comentada
Por la Dr. Vicente Torrente Segarra
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
EULAR evidence based recommendations for the
management of hand osteoarthritis – Report of a task
force of the EULAR Standing Committee for International
Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)
Recomendaciones EULAR basadas en la evidencia para el abordaje de la osteoartritis de manos – Informe de
las tareas del EULAR Standig Committee for International Clinical Studies Including Therpeutics (ESCISIT)
Zhang W, Doherty M, Leeb BF, et al.
Ann Rheum Dis
2006
Objetivo: Desarrollar recomendaciones basadas
en la evidencia para el abordaje de las osteoartritis de manos.
Métodos: El equipo multidisciplinar para el desarrollo de la guía de práctica clínica fue compuesto por
16 reumatólogos, 1 psiquiatra, 1 cirujano ortopeda,
2 profesionales de la salud y 1 experto en medicina
basada en la evidencia, representando a 15 naciones
europeas distintas. Cada participante contribuyó con
más de 10 proposiciones describiendo las claves en
el abordaje clínico de la osteoartritis de manos. Se
llevó a cabo una búsqueda sistemática de artículos
médicos en Medline, Embase, CINAHL, Science
Citation Index, AMED, Cochrane Library, HTA
and NICE, para identificar las evidencias disponibles que apoyaran cada proposición. La fuerza de
la recomendación fue definida en relación con las
evidencias en la búsqueda científica, experiencia
clínica y preferencias de los pacientes percibidas.
Resultados: Once proposiciones claves que incluían
17 modalidades de tratamiento fueron generadas a
lo largo de tres rondas Delphi. Los principales tratamientos incluían consideraciones generales (p. ej.
características clínicas, factores de riesgo, comorbilidad), no farmacológicas (p. ej. educación más
ejercicio físico, calor local), farmacológicas (p. ej.
paracetamol, AINE, AINE con gastroprotectores,
inhibidores COX-2, fármacos de acción sistémica,
ralentizadores/modificadores de la enfermedad,
corticosteroides intraarticulares) y cirugía. De las
17 modalidades de tratamiento, sólo seis fueron apoyadas por la evidencia científica (educación más
ejercicio, AINE, inhibidores COX-2, AINE tópicos,
capsaicina tópica y condroitín sulfato). Los demás
tratamientos poseían evidencia científica a base de
extrapolar los resultados de otros estudios de osteoartritis que afectaban a otras localizaciones o por
opiniones de expertos. La fuerza de la recomendación varió según el nivel de evidencia, beneficios
y costes del tratamiento y la experiencia clínica.
Conclusión: Se desarrollaron 11 recomendaciones claves para el tratamiento de la osteoartritis
utilizando una combinación de búsqueda científica basada en la evidencia y un consenso de
expertos. La evidencia fue evaluada para proporcionar la fuerza de las recomendaciones.
Comentario: A pesar de las diferentes opciones terapéuticas que existen en la osteoartritis, con
mayor o menor efectividad, no todas han demostrado dicha efectividad en la osteoartritis de manos.
En este estudio se ha intentado definir cuáles son los tratamientos más indicados para esta enfermedad, no sólo teniendo en cuenta los resultados de estudios clínicos, sino también la experiencia
personal e incluso las preferencias de los pacientes, algo que, hasta que no existan nuevos datos
en forma de ensayos clínicos en este tipo de pacientes, será muy útil a la hora de decidir qué tratamiento utilizar en cada caso.
Arthros
22
Magnetic resonance imaging of the lumbar spine:
findings in female subjects from administrative
and nursing professions
Imagen por resonancia magnética nuclear de columna lumbar: hallazgos en mujeres administrativas
y enfermeras
Schenk P, Laubli T, Hodler J, Klipstein A
Spine
2006
Objetivo: Estudio transversal con imágenes de
resonancia magnética nuclear (RM). Determinar cómo diferentes patrones de degeneración
discal lumbar se relacionan con diferentes tipos
de oficios (estáticos vs dinámicos). La asociación de la degeneración lumbar discal con la
carga física soportada así como la asociación de
degeneración discal con el dolor lumbar han
sido objeto de debate.
Métodos: Se ha llevado a cabo mediante la
obtención de imágenes por RM en mujeres de
entre 45-62 años con dolor lumbar persistente
y en mujeres de la misma edad como controles.
Los sujetos fueron seleccionados a partir de los
profesionales administrativos y de enfermería
(n = 109). Se utilizó un cuestionario para evaluar los sujetos expuestos a factores de trabajo
físico. Se evaluaron mediante cortes sagitales
T1 y T2 y axiales en T2: la degeneración discal,
herniación discal, compromiso radicular, zonas
de alta intensidad, cambios en los platillos y la
osteoartritis facetaria.
Resultados: Los dos grupos ocupacionales fueron
distinguidos claramente de los factores de trabajo
físico: los administrativos se asociaron a sedestación mientras que el colectivo de enfermería se
relacionó con la deambulación, empujar, tirar y
levantar. Excepto por los cambios en el platillo de
L5-S1, los hallazgos en la RM no difirieron entre
los cuatro grupos, administrativos, enfermería con
y sin dolor lumbar. Cuando analizamos las imágenes de RM entre los dos grupos vocacionales, el
compromiso radicular y los cambios en los platillos en la zona lumbar más baja fueron significativos como factores de riesgo para el dolor lumbar
(p < 0,05). la degeneración discal, la herniación
discal, el compromiso radicular y la osteoartritis
facetaria estuvieron presentes en más del 50%
de los espacios intervertebrales estudiados.
Conclusión: Estos hallazgos dan evidencia de
que, en sujetos que realizan un trabajo no forzado, los patrones de degeneración discal lumbar no están asociados con el tipo de trabajo y
las consecuentes cargas físicas.
Comentario: Es conocido que uno de los principales mecanismos que contribuyen a la aparición
de la osteoartritis/degeneración articular axial y periférica es el ejercicio físico repetido con carga
física adicional importante. Si bien esto se cumple en trabajos más forzosos, en los que soportan
cargas físicas menores no se demuestra. Eso sí, sabemos que sí asociamos estos hallazgos a la
presencia de dolor a nivel axial, lo que indica que es en estos pacientes donde debemos incidir con
vistas a la prevención y el tratamiento específico farmacológico y no farmacológico.
Bibliografía comentada
23
Large-scale gene expression profiling reveals major
pathogenetic pathways of cartilage degeneration
in osteoarthritis
Perfil de expresión genética a gran escala revela vías patogenéticas principales de la degeneración
del cartílago en osteoartritis
Aigner T, Fundel K, Saas J, et al.
Arthritis Rheum
2006
Objetivo: A pesar de los recientes resultados en
investigación en las últimas décadas, los mecanismos principales de la patogenia de la osteoartritis, incluyendo alteraciones genéticas que ocurren durante la degeneración del cartílago en la
osteoartritis, están pobremente en conocimiento,
y no hay un acercamiento en cuanto a tratamientos modificadores de la enfermedad. El presente
estudio fue iniciado en orden a identificar la expresión de genes relacionados con la enfermedad
y potenciales agentes terapéuticos.
Métodos: Esta investigación ha consistido en
un estudio del perfil de expresión de genes de
gran tamaño en 78 muestras normales y patológicas, utilizando un análisis de ADN cubriendo
más de 4.000 genes.
Resultados: Se identificó la expresión de muchos genes, incluyendo los genes que regulan el
proceso catabólico y anabólico de las proteínas
de la matriz. En particular, la disminución de la
expresión de los genes defensivos del proceso
oxidativo, por ejemplo, los genes para la superóxido dismutasa 2 y 3 y la glutatión peroxidasa
3, estaban aumentados. Esto indica que el estrés
oxidativo continuo sobre las células y la matriz
es uno de los mecanismos más importantes del
mecanismo patogénico en la osteoartritis. También, los genes que están involucrados en la estabilidad fenotípica de las células, una característica altamente reducida en el cartílago articular
de la osteoartritis, aparecieron suprimidos.
Conclusión: Nuestros hallazgos proporcionan
unos datos sobre las alteraciones genéticas en
el cartílago de la osteoartritis e indican la presencia de mecanismos significativos que conllevan alteraciones que ocurren durante el proceso
de la misma.
Comentario: Una de las principales tareas en la investigación biomédica se centra en descubrir el
origen de las enfermedades, sabiendo que algunas de ellas ocurren en aquellos que poseen ciertas
características genéticas. Por los datos que tenemos hasta hoy, cabe pensar en la posibilidad de que
alteraciones genéticas que invierten el proceso fisiológico de destrucción y reconstrucción del
cartílago articular provoquen la enfermedad. Así pues, es de vital importancia dilucidar qué alteraciones genéticas producirían una cascada de acontecimientos que provocarían la enfermedad,
para poder obtener agentes terapéuticos dirigidos contra las mismas.
24
Arthros
Lower prevalence of chondrocalcinosis in Chinese
subjects in Beijing than in white subjects in the United
States: the Beijing Osteoarthritis study
Menor prevalencia de condrocalcinosis en sujetos chinos de Beijing que en caucásicos estadounidenses:
el estudio Beijing Osteoarthritis
Zhang Y, Terkeltaub R, Nevitt M, et al.
Arthritis Rheum
2006
Objetivo: La condrocalcinosis, enfermedad que
puede provocar inflamación articular y degeneración del cartílago, es altamente prevalente en
las personas de raza caucásica de edad avanzada. Los datos de su prevalencia no son conocidos en otras etnias. Este estudio fue llevado a
cabo para comparar la prevalencia de condrocalcinosis en sujetos de origen chino con los de
raza caucásica.
Métodos: Se reclutaron los pacientes a partir de
una muestra de residentes de la ciudad de Beijing de 60 o más años. Se tomaron radiografías
anteroposteriores en carga de rodilla y posteroanteriores de la mano a todos los participantes
utilizando los protocolos desarrollados por el
estudio Framingham de osteoartritis. La condrocalcinosis radiológica fue definida como la presencia en una rodilla o muñeca cuando existía
una línea definida de calcificación en la zona de
cartílago. Comparamos la prevalencia de condrocalcinosis en sujetos chinos con la de los
sujetos caucásicos utilizando índices de prevalencia para la misma edad. Empleamos idénticos métodos para reclutar muestras de agua
corriente de dos ciudades y medir sus niveles
de calcio, magnesio y fosfato en el mismo laboratorio.
Resultados: Los sujetos chinos tuvieron mucha
menor prevalencia de condrocalcinosis de rodilla
(1,8% en hombres, 2,7% en mujeres) que en los
sujetos caucásicos (6,2% en hombres, 7,7% en
mujeres). La presencia de condrocalcinosis
en muñeca fue rara en sujetos chinos de edad
avanzada (prevalencia: 0,3% en hombres, 1,0%
en mujeres). Los niveles de calcio en el agua
corriente en Beijing fueron 15 veces mayores que
en el Framingham, mientras que no hubo diferencias con los niveles de fosfato y magnesio.
Conclusión: La condrocalcinosis de rodilla y
muñeca es, de lejos, mucho menos frecuente en
los sujetos de origen chino de Beijing que en los
caucásicos de origen estadounidense del estudio
Framingham (Massachusetts). Dada la ausencia
de mecanismos que expliquen la presencia de
condrocalcinosis, se podrían estudiar factores
epidemiológicos, genéticos y/o ambientales que
puedan ocurrir en esta enfermedad.
Comentario: La condrocalcinosis es una enfermedad del cartílago articular que produce cuadros
importantes de osteoartritis en personas mayores. Con la intención de establecer factores que se
relacionen con ella, este estudio nos permite deducir que probablemente existan factores de tipo
genético y ambiental que favorezcan su aparición. De todas formas, podemos deducir que la presencia de altas cantidades de calcio en el agua corriente no sería uno de estos factores. Así pues,
será importante en próximos estudios intentar dilucidar qué factores se asocian a esta enfermedad,
por otra parte, tan común en nuestro medio occidental, motivo de grandes cuadros de osteoartritis
discapacitante y sintomática para poder corregirlos.
Bibliografía comentada
25
Risedronate decreases biochemical markers of cartilage
degradation but does not decrease symptoms or slow
radiographic progression in patients with medial compartment
osteoarthritis of the knee: results of the two-year
multinational knee osteoarthritis structural arthritis study
Risedronato disminuye los marcadores bioquímicos de la degradación del cartílago pero no disminuye
los síntomas o una lenta progresión radiográfica en pacientes con osteoartritis del compartimento
medial de rodilla: resultados del estudio a 2 años en osteoartritis de rodilla
Bingham CO 3rd, Auckland-Wright JC, Garnero P, et al.
Arthritis Rheum
2006
Objetivo: Los bifosfonatos han mostrado que
enlentecen la progresión de la osteoartritis en
modelos animales y han disminuido el dolor en
estados de alto recambio celular óseo. El Knee
Osteoarthritis Structural Arthritis Study (KOSTAR), el cual es el estudio más grande hasta la
fecha para investigar potenciales fármacos modificadores de la osteoartritis, ha probado la eficacia de risedronato en orden a proporcionar alivio
sintomático y progresión más lenta de la enfermedad en pacientes con osteoartritis de rodilla.
Métodos: El grupo de estudio consistió en
2.483 pacientes con osteoartritis del compartimento medial de rodilla y 2-4 mm de grosor del espacio
articular, determinado por fluoroscopia en radiografías en semiflexión. Los pacientes fueron incluidos
en dos estudios paralelos a 2 años en EE.UU. y UE.
Estos estudios evaluaron la eficacia de risedronato
a dosis de 5 mg/d, 15 mg/d, 35 mg/semana (en
Europa), y 50 mg/semana (en EE.UU.) comparado
con placebo en la reducción de los signos y síntomas, medido por el índice de Western Ontario and
McMaster Universities Osteoarthritis (WOMAC)
y la evaluación global del paciente (VGP), y en
un enlentecimiento en la progresión radiológica.
Resultados: Se observó una reducción de
aproximadamente el 20% de los signos y síntomas, medidos por el WOMAC y VGP, en todos
los grupos, incluido placebo, sin demostrar un
efecto con el tratamiento con risedronato. Risedronato no redujo de forma significativa la
progresión radiológica medida por el grosor
del espacio articular (definición de progresión
= pérdida de 6 mm o más del espacio articular).
Trece pacientes que recibieron placebo demostraron progresión significativa a los 2 años. Se
observó una reducción dosis dependiente de los
niveles de telopéptido C terminal del colágeno
tipo II, un marcador de degradación del cartílago asociado a progresión de la osteoartritis, en
los pacientes que tomaron risedronato. No hubo
incrementos en el número de efectos adversos
con risedronato comparado con placebo.
Conclusión: Aunque risedronato (comparado
con placebo) no mejora los signos y síntomas de
la osteoartritis, sí se observó una reducción de
los niveles de un biomarcador de la degradación
del cartílago. Además, se observó una relevante
mejoría clínica en los síntomas y signos en todos los grupos de tratamiento.
Comentario: En este estudio, ambicioso tanto en términos de aleatorización de pacientes, dosificación del fármaco a estudio y comparado con placebo, metodológicamente sin grandes errores, se
puede deducir que, aunque los bifosfonatos pueden desempeñar un papel en la etiopatogenia de la
osteoartritis, por el momento no se ha encontrado una fórmula eficaz para combatir los signos y
síntomas de esta enfermedad. Es probable que su participación en el remodelado óseo, incluso en la
osteoartritis, pueda desempeñar un papel más importante con vistas al futuro, pero en este momento
los tratamientos con mayores evidencias en el campo de la osteoartritis siguen siendo condroitín
sulfato, sulfato de glucosamina, diacereína, ácido hialurónico y los analgésicos convencionales.
Arthros
26
Acupuncture in patients with osteoarthritis
of the knee or hip: a randomized, controlled trial
with an additional non-randomized arm
Acupuntura en pacientes con osteoartritis de rodilla o cadera: ensayo clínico controlado y aleatorizado
con un brazo de tratamiento no aleatorizado
Witt CM, Jena S, Brinkhaus B, et al.
Artritis Rheum
2006
Objetivo: Investigar la efectividad de la acupuntura además del tratamiento convencional, comparado con el tratamiento convencional aislado,
en el tratamiento de pacientes con dolor crónico
debido a la osteoartritis de rodilla o cadera.
Métodos: En un estudio controlado y aleatorizado de pacientes con dolor crónico debido a
osteoartritis de rodilla o cadera se aleatorizaron
para recibir más de 15 sesiones de acupuntura
en un periodo de 3 meses y para no recibir
tratamiento con acupuntura. Otro grupo de
pacientes que no dio su consentimiento para
la aleatorización llevó a cabo tratamiento con
acupuntura. A todos los pacientes se les permitió el uso del tratamiento convencional además del tratamiento en estudio. La gravedad de
la osteoartritis fue valorada en el momento basal y tras 3 y 6 meses del estudio, mediante el
índice de Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis (WOMAC) y el cuestionario de calidad de vida (Short Form 36).
Resultados: De los 3.633 pacientes (media de
edad de 61,8 ± 10,8 DE, 61% mujeres), 357 fue-
ron aleatorizados al grupo de tratamiento
con acupuntura y 355 al grupo control, y
2.921 fueron incluidos en el grupo de tratamiento con acupuntura no aleatorizado. A los
3 meses, el índice WOMAC mejoró con una
media de 17,6 ± 1,0 en el grupo de tratamiento con acupuntura, y 0,9 ± 1,0 en el grupo
control (puntuaciones a 3 meses de 30,5 ± 1,0 y
47,3 ± 1,0, respectivamente [diferencia en la
mejoría: 16,7 ± 1,4; p < 0,001]). De forma
similar, la calidad de vida mejoró más pronunciadamente en el grupo de tratamiento con acupuntura respecto al grupo control (p < 0,001).
El éxito en el tratamiento se mantuvo a lo largo
de los 6 meses. Las puntuaciones obtenidas en
los pacientes no aleatorizados fueron comparables a las de los pacientes que recibieron
acupuntura como tratamiento.
Conclusión: Estos resultados indican que la acupuntura añade una opción terapéutica con una
marcada mejoría clínica en pacientes con osteoartritis de rodilla y cadera con dolor crónico
asociado.
Comentario: Existen trabajos aislados que han promovido el uso de terapias alternativas como la
acupuntura para el control de los síntomas derivados de afecciones reumatológicas, en especial la osteoartritis. En este estudio se demuestra la eficacia como tratamiento aditivo al convencional,
mostrando clara mejoría respecto a los pacientes que no recibieron este tratamiento, incluso en los
pacientes no incluidos directamente en la aleatorización, con el sesgo que eso evita. Quedaría por
definir, quizás, el número, formato y duración del tratamiento con acupuntura, aunque estos resultados muestran mejorías a largo plazo con un limitado número de sesiones.
Bibliografía comentada
27
Treatment of knee pain in older adults in primary care:
development of an evidence-based model of care
Tratamiento del dolor de rodilla en adultos de edad avanzada en atención primaria: desarrollo
de un modelo de atención basado en la evidencia
Porcheret M, Jordan K, Croft P
Rheumatology
2006
Objetivo: Desarrollar un modelo por pasos de
atención para el tratamiento del dolor de rodilla
en adultos de edad avanzada en atención primaria basado en las intervenciones recomendadas.
Métodos: Se realizó una búsqueda sistemática
para identificar las intervenciones recomendadas para la osteoartritis de rodilla o gonalgia en
las guías de práctica clínica y en revisiones sistemáticas. Siguiendo a esto, un ejercicio de consenso fue dirigido por un grupo de miembros de
la Sociedad de Reumatología de Atención Primaria para determinar las intervenciones de un
modelo de atención clínica por pasos o etapas.
Resultados: Veintisiete intervenciones recomendadas fueron identificadas de 77 publicaciones
encontradas mediante una búsqueda sistemática.
Un modelo de atención clínica de cuatro pasos
incorporando estas intervenciones fue desarrollado a partir del ejercicio de consenso. Un primer paso compuesto por 10 intervenciones que
podrían ser ofrecidas a todos los adultos con
dolor de rodilla, e incluso como medidas de
salud general. Éstas incluirían: ejercicio, pérdida de peso, paracetamol, e información escrita.
Los pasos dos y tres consistirían en 10 y seis intervenciones, respectivamente, consideradas para
las personas con dolor persistente y discapacidad.
Éstas incluirían: medidas farmacológicas, como
los antiinflamatorios no esteroideos en el paso
dos e infiltraciones intraarticulares de corticosteroides en el paso tres, y medidas no farmacológicas y fisioterapia en el paso dos, y la terapia
ocupacional en el paso tres. La cuarta etapa
sería la referente a la cirugía.
Conclusión: Se han desarrollado guías de práctica clínica previamente para el abordaje de la
enfermedad de rodilla en atención especializada. Una revisión sistemática de las medidas recomendadas y un ejercicio de consenso han
permitido la realización de un modelo de atención clínica para el dolor de rodilla en adultos
de edad avanzada en atención primaria.
Comentario: Muchos de los pacientes que sufren procesos crónicos degenerativos a nivel articular, y más frecuentemente en la rodilla, acuden a la consulta especializada cuando llevan ya años
de evolución. Suelen ser pacientes de edad avanzada en los que el manejo terapéutico puede convertirse, al menos, en dificultoso. Es cierto, pues, que una correcta evaluación a nivel de atención
primaria en un momento precoz puede ser de vital importancia para una correcta evolución, precisando sólo algunos de atención especializada y, si cabe, de tratamiento quirúrgico.
Arthros
28
Factors influencing osteological changes in the hands
and fingers of rock climbers
Factores que influyen en los cambios osteopatológicos en las manos y dedos de los escaladores de rocas
Sylvester AD, Christensen AM, Kramer PA.
J Anat
2006
Objetivo: Este estudio evalúa los cambios osteopatológicos en las manos y dedos de los escaladores de rocas, que resultan del intenso y
mantenido estrés mecánico localizado en estos
huesos. Específicamente, examinar cómo la escalada de rocas conlleva un remodelado en el
metacarpo y las falanges provocando un adelgazamiento así como cambios articulares asociados a osteoartritis. Este estudio también
intenta identificar factores específicos relacionados con la escalada que podrían influenciar
en estos cambios, incluyendo la intensidad de
la escalada y la frecuencia de los diferentes
estilos de escalada.
Métodos: Se realizaron radiografías de ambas manos de cada participante y fueron evaluados los signos radiológicos de osteoartri-
tis. El grosor total y el grosor medular fue
también medido.
Resultados: Comparamos 27 escaladores y
35 no escaladores para cuatro medidas de dimensiones óseas y signos de osteoartritis. El
test de χ2 para valores independientes se utilizó
para comparar los valores de osteoartritis entre
escaladores y no escaladores, y el test de Manova para medir la fuerza de impacto óseo en
escaladores respect o no escaladores.
Conclusión: Los resultados sugieren que los
escaladores no presentan un riesgo incrementado para desarrollar osteoartritis comparado con
los no escaladores. De todas formas, los escaladores presentaron un mayor grosor total, no
así el grosor medular, indicando un depósito de
hueso adicional a nivel subperióstico.
Comentario: Uno de los principales factores para el desarrollo de la osteoartritis en cualquier
articulación es la carga ejercida de forma continuada sobre dicha articulación. En el caso de la
osteoartritis de manos se han descrito casos en relación con ciertos tipos de oficios. En este caso
podemos descartar, según este estudio, que el deporte de escalada de roca a alto nivel no justifica
la presencia de osteoartritis de manos, aunque sí se ha observado un cierto aumento del grosor
óseo a nivel subperióstico atribuible a este deporte. Esto indicaría que la fuerza ejercida sobre las
manos en este deporte podría inducir el crecimiento óseo a dicho nivel, pero no se conocen las
consecuencias a largo plazo en manos ni el efecto a nivel celular o molecular de las articulaciones
afectas. Por el momento, pues, no se puede considerar el deporte de escalada como un factor de
riesgo para la osteoartritis de manos, aunque quedaría por saber cuál es su verdadero efecto a
largo plazo.
Bibliografía comentada
29
Comparison of characteristics of patients with
and without calcium pyrophosphate dihydrate cristal
deposition disease who underwent total knee
replacement surgery for osteoarthritis
Comparación de las características de los pacientes con y sin depósito de cristales de pirofosfato cálcico
que han sido intervenidos de prótesis total de rodilla debido a osteoartritis
Viriyavejkul P, Wilairatana V, Tanavalee A, Jaovisidha K
Osteoarthritis Cartilage
2006
Objetivo: Comparar las características de los
pacientes con osteoartritis avanzada con y sin
enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (PPCD).
Métodos: Pacientes en los que se realizó intervención de prótesis total de rodilla completando
unos cuestionarios. Se revisaron las radiografías
de rodilla (anteroposterior, lateral y axial) para
determinar la presencia de condrocalcinosis.
Los líquidos sinoviales obtenidos durante el
proceso quirúrgico fueron analizados por el microscopio de luz polarizada.
Resultados: La presencia de cristales de PPCD
fue identificada en el 52,9% de los 102 pacientes incluidos en el estudio. El uso de radiografías y análisis de líquido sinovial incrementó la
tasa de determinación de cristales. No hubo diferencias en las siguientes características de los
pacientes con y sin depósito de cristales de
PPCD: edad de inicio del dolor, sexo, dificultad
en la realización de las actividades de la vida
diaria (incluyendo cocinar, levantarse de las sillas, higiene personal, subir escaleras, ir de
compras), historia de inflamación articular previa, uso de ayudas para deambular, y número y
tipo de medicación empleada. Los pacientes con
depósito de PPCD recibieron el recambio protésico a edades más avanzadas comparado con los
pacientes sin depósito de PPCD (70,3 ± 6,37 y
67,5 ± 7,15 años, respectivamente) (p = 0,037).
Conclusión: Se encontró una alta prevalencia
de cristales de PPCD en pacientes que recibieron una prótesis total de rodilla. Los pacientes
con la presencia de cristales de PPCD experimentaron similares dificultades en la realización de actividades diarias y recibieron tratamientos similares a los de los pacientes sin
depósito de cristales de PPCD. La edad de recambio protésico fue menor en los pacientes sin
depósito de cristales de PPCD.
Comentario: Probablemente la evolución de la osteoartritis de rodilla, sea idiopática o secundaria,
pueda llevar asociada en muchos casos la necesidad de recambio protésico quirúrgico. En este
estudio se demuestra que, tanto la osteoartritis primaria o idiopática como la secundaria a depósito de cristales de PPCD, tienen un comportamiento similar, desde el punto de vista de sintomatología/discapacidad como de tratamiento. Esto hace pensar que la necesidad principal en estos pacientes consiste en evitar la progresión de la osteoartritis, sea de la causa que sea, más incluso que
el hecho de evitar el inicio de la misma, dado el similar comportamiento entre osteoartritis de
diferentes causas, y así evitar la progresión a estados más avanzados de la enfermedad.
Fisiopatología de la artrosis: del condrocito a la comunicación intercelular
El presente estudio busca caracterizar y comparar la capacidad funcional y la incapacidad en
los pacientes con artrosis de las manos, sintomáticos, y con afectación diferente entre IF y
TPM, ya que habitualmente son valorados de
forma diferente en los ensayos clínicos.
Es el primer estudio que realiza esta comparación entre estos 2 grupos, ya que existe la impresión clínica de que la artrosis TPM es más
incapacitante que la que afecta a las IF.
Usando los mismos parámetros que en el estudio actual, los autores habían observado previamente que los pacientes con artritis reumatoide
poseen el mismo grado de incapacidad en las
manos que los pacientes con artrosis, aunque sí
presentaban los primeros un grado mayor de
dolor (J Rheumatol 1996;26:1167; Osteoarthritis Cart 2001;9:570).
Los resultados presentados y las conclusiones
del estudio permiten establecer que no existen
diferencias entre ambos grupos de pacientes con
artrosis, y, por lo tanto, es un error establecer
33
comparaciones separadas entre los mismos en
los ensayos clínicos.
Asimismo, permite reafirmar la necesidad de
realizar estudios comparativos para todas las
variables observadas en la clínica, y, como en
la mayoría de las ocasiones, las “impresiones”
clínicas no se corresponden con la realidad,
como es el caso actual de la percepción de que
la afectación de la TPM es más incapacitante y
sintomática que la de las IF.
Finalmente, y aunque no se deriva directamente
de este estudio, sino de otros previos de los mismos autores y utilizando las mismas herramientas de valoración, es importante señalar la importancia clínica y social de la artrosis cuando
afecta a las manos –ya que la mayoría de las
veces es tomada sólo como un problema estético,
no solamente por médicos generalistas sino también por los especialistas del aparato locomotor,
incluyendo reumatólogos, traumatólogos y rehabilitadores–, y cómo el grado de incapacidad que
produce es similar al de la artritis reumatoide.
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