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Servicio Occidental de Salud, E.P.S.
Subgerencia de Salud
Departamento de Epidemiología y Salud Pública
DISEÑO, IMPLEMENTACIÓN Y RESULTADOS DEL PROCESO DE
PROTOCOLIZACIÓN
INTRODUCCIÓN
El uso de instrumentos para mejorar la gestión y resultados de los clínicos cada vez más se consolida como
una necesidad a resolver prioritariamente, los crecientes reclamos, quejas, demandas, tutelas y otros conflictos
entre los actores del sistema de servicios de salud así como los resultados desfavorables, urgen buscar reglas
de juego claras que permitan dirimir el conflicto ocasionado por la variabilidad en las decisiones de la práctica
clínica. Esta necesidad se ha reflejado en la normatización del sistema donde se ha establecido que las
instituciones definan guías de atención para la 10 primeras causas de consulta en cada servicio.
En los Estados Unidos, los crecientes casos de daños, lesiones y accidentes, así como otras situaciones que
han motivado el descrédito de los servicos de salud, demandas y penalizaciones, condujeron a que se le
encargara al instituto nacional de medicina (Institute of Medicine IOM), un proyecto para examinar la calidad
de los servicios de salud en los Estados Unidos. En el año 1.999 el IOM publica su primer informe en el cual
se centra en los “errores médicos”, y abre un gran debate acerca de los riesgos que corren los pacientes
cuando entran en contacto con los servicios de salud (Institute of Medicine. To Err is Human: Building a
Safer Health System. Washington, D.C.: National Academy Press; 1999. ).
El primer informe de IOM reveló que en los Estados Unidos mueren cada año entre 44.000 y 98.000 personas
como resultado de errores médicos, siendo esta cifra superior a las muertes causadas por accidentes en
vehículos, cáncer de mama o SIDA. Se estima que tan solo los errores en las prescripciones ocasionan 7.000
muertes al año. Los errores además causan pérdida de confianza en el sistema y las instituciones y reducción
en la satisfacción de los pacientes y los profesionales. Pacientes quienes experimentan estancias hospitalarias
prolongadas o discapacidades como resultado de errores médicos, pagan además con consecuencias
sicológicas y físicas. Los profesionales de la salud pagan con pérdida de la moral y frustraciones al ser
incapaces de proveer la mejor atención posible. La sociedad en general paga con reducción en la
productividad de los trabajadores, ausentismo escolar y bajos resultados en salud. El informe plantea además
que el fraccionamiento del sistema de salud con múltiples proveedores de servicios sin líneas claras de
responsabilidad aumentan la frecuencia de errores médicos cuando el paciente necesita atención de diferentes
profesionales pero ninguno tiene información completa para tomar decisiones.
Es importante tener presente que no son solo los médicos quienes entregan los servicios de salud, los errores
pueden ser compartidos por otros profesionales, auxiliares, y sus instituciones, por lo tanto es más
conveniente hablar de errores en la práctica clínica.
El error en la práctica clínica se produce por un buen plan llevado a cabo mal o por un mal plan llevado a
cabo, entonces se necesita tener siempre un buén plan como condición indispensable para reducir los errores.
Los profesionales de salud necesitan contar con planes de atención tan ajustados a sus condiciones como sea
posible, un plan que incluya las acciones a realizar en la práctica clínica es la definición de protocolo, los
médicos necesitan protocolos basados en la mejor evidencia para obrar con tranquilidad y certeza en estar
aplicando los mejores estándares que pueden proporcionar los conocimientos actuales y garantizando la
seguridad de los pacientes.
PROTOCOLO NO ES LO MISMO QUE GUÍA
Guía es definida por el diccionario de la real academia de la lengua española como “aquello que dirige o
encamina”, con esta definición cualquier documento, aparato, objeto o sujeto puede ser un o una guía, se ha
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encontrado que en las instituciones se denomina guía a una diversidad de documentos que son una narración
sucinta sobre el contenido del capítulo de alguna publicación o artículo en el que se basa, incluso podrían
catalogarse como revisiones cuando las fuentes son más diversas y el o los autores concretan en un una sola
narración una reseña del tema que quieren presentar. En la práctica clínica no es suficiente con dirigir o
encaminar o narrar algo sobre determinado tema, se requieren referentes que cumplan requisitos exigentes de
calidad y permitan definir las mejores acciones esperables en la práctica clínica. Como guía se puede aceptar
cualquier documento, no obstante existen dos herramientas específicas que responden mejor a las necesidades
de los servicios de salud: las guías de práctica clínica basadas en evidencias y los protocolos de práctica
clínica basados en evidencias, estos son instrumentos diferentes, desarrollados para definir recomendaciones
en el primer caso y acciones en el segundo, para actuar frente a diferentes situaciones en la atención de
problemas de salud, soportadas explícitamente en evidencias científicas obtenidas y evaluadas de manera
sistemática y validada.
El desarrollo de guías de práctica clínica basadas en evidencias requiere diversos recursos que no están
fácilmente disponibles para instituciones locales o pequeñas, generalmente son desarrolladas por grandes
sociedades científicas, entidades gubernamentales u organizaciones internacionales. El alcance de las guías de
práctica clínica basadas en evidencias usualmente trasciende los servicios, las profesiones, las instituciones
hacia contextos regionales, nacionales, multidisciplinarios y en diferentes momentos de la evolucion y
atención del problema de salud para el cual ha sido creada. Establece recomendaciones pero no se detiene en
ajustes según las condiciones de gestión de alguna institución en particular. Son documentos extensos donde
las recomendaciones son resumibles en un documento de pocas páginas, pero el lector disponde y puede
acceder al documento completo que fácilmente puede exceder la centena de páginas pues los autores
prudencialmente presentan las revisiones sitemáticas y los análisis objetivos de las evidencias científicas
encontradas para soportar cada una de las recomendaciones establecidas.
Para algunos autores los protocolos de práctica clínica basados en las evidencias, son un instrumento para
implementar guías de práctica clínica basadas en evidencias, realizando un resumen de las recomendaciones
de la guía según las condiciones particulares del servicio, institución y grupo de profesionales que se espera
que usen el protocolo, se presupone que los usuarios del protocolo aceptan la guía de práctica clínica basada
en las evidencias de donde se toma. Es posible que este enfoque vertical funcione en países que desarrollan
sus propias guías de práctica clínica con exigentes estándares de calidad, donde las organizaciones y
agremiaciones profesionales cuantan con gran respaldo por parte de las organizaciones del sector salud, donde
las guías de práctica clínica basadas en las evidencias son sometidas a validación por amplios sectores de
múltiples disciplinas, gremios y organizaciones. En paises donde la concertación y validación por múltiples
actores, agremiaciones y organizaciones implicadas en la implementación de la guía no es un elemento muy
usado, donde las guías frecuentemente son traducciones de documentos extranjeros o se obtienen por encargo
a un grupo reducido de clínicos con sus asesores sin participación de los clínicos implicados en el uso de la
guía, sin suficiente evaluación crítica de la aplicabilidad y evidencias regionales y locales, donde los clínicos
con agremiaciones más fuertes son más influyentes aunque no cuenten con suficientes habilidades para juzgar
la validez y aplicabilidad de las evidencias en diferentes regiones y subsistemas del país, el enfoque vertical
para el desarrollo de los protocolos parece ser insuficiente pues aunque se alcancen documentos con buenos
contenidos, terminan en las bibliotecas, y no llegan a determinar su uso en la práctica clínica.
En lugar del enfoque vertical, se recomienda considerar que los protocolos basados en evidencias son
necesarios para la implementación de una guía de práctica clínica basada en evidencias, pero no son una
consecuencia natural de la guía de práctica clínica pues una institución puede usar múltiples guías de práctica
clínica para desarrollar algún protocolo, puede desarrollar un protocolo aunque la o las guías de práctica
clínica de las que disponga sean insuficientes o puede desarrollar un protocolo aunque no se cuente con
alguna guía, las guías de práctica clínica basadas en las evidencias nesecitan los protocolos para poder ser
implementados, los protocolos no siempre necesitan guías de práctica clínica para ser desarrollados e
implementados.
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Los protocolos de práctica clínica basados en las evidencias se ajustan a las características locales de los
servicios y profesionales que participan en grado diverso en su desarrollo y son los futuros usuarios de los
mismos, se ajustan a las necesidades de gestión particulares de cada institución y más alla de las
recomendaciones de las guías de práctica clínica basadas en evidencias, le señala al clínico cual es la mejor
forma de hacer las cosas en la institución para la cual fue creado. Los protocolos tienen además la ventaja de
acopiar y consensuar los intereses de todos los actores implicados en la atención de un evento particular en
una institución, quienes a la luz de la evidencia científica preparan una camino expedito para todas las
prestaciones incluidas, librándolas de barreras que en otras situaciones limitan la oportunidad, acceso y
calidad en la atención de los pacientes. Los protocolos basados en evidencias científicas se circunscriben a
momentos concretos en la atención de un problemas de salud, no a todo el curso del problema de salud como
si lo hacen las guías de práctica clínica basadas en evidencias. Los protocolos de práctica clínica basados en
evidencias definen acciones para la atención de eventos definidos, por clínicos con competencias concretas,
en un servicio de una institución puntual, las guías de práctica clínica hacen recomenciones para aplicar en
multiples momentos, servicios, instituciones y profesionales.
Las guías de práctica clínica definen los que, los protocolos de práctica clínica establecen para la insitución
los cómo, quíen, cuando, donde, con qué.
El desarrollo de protocolos de práctica clínica basados en evidencias científicas implica hacer revisiones
sistemáticas en tres fases: guías de práctica clínica basadas en evidencias como fuentes secundarias de
evidencias, otras fuentes secundarias de evidencias como revisiones sistemáticas con o sin metanálisis y
fuentes primarias de evidencias.
Hay suficientes argumentos para aclarar que una guía “es cualquier documento”, que las guías de práctica
clínica y los protocolos de práctica clínica son instrumentos diferentes que se ajustan más apropiadamente a
las necesidades de la práctica clínica, y que lo que necesita el sistema de servicios de salud son guías de
práctica clínica basadas en las evidencias y protocolos de práctica clínica basados en las evidenicas, hay un
aspecto adicional que confunde peligrosamente a clínicos, gerentes, legisladores y académicos por igual: la
obligatoriedad.
Es peligroso considerar que la diferencia entre guía, guía de práctica, guía de práctica clínica basada en las
evidencias, protocolo, protocolo de práctica clínica y protocolo de práctica clínica basado en las evidencias se
limita a la obligatoriedad de la aplicación de alguna de estas herramientas. La intención, obtención y uso de
estas herramientas establecen un alto riesgo para todo el sistema al obligar al clínico a seguir una acción
específica pues si esa fuera la intención no se necesitarían clínicos pues las prestaciones se podrían decidir y
entregar solo con aplicativos infomáticos. El conocimiento sobre el que se basan las recomendaciones o
acciones según el tipo de herramienta, evoluciona rápidamente y puede convertir en obsoleta y hasta insegura
cierta práctica que por estar incluida en un documento de obligatorio cumplimiento termina lesionando el
bienestar de los pacientes, la credibilidad del clínico, la sostenibilidad de la organización y la viabilidad del
sistema. La definición de la palabra protocolo encontrada en el diccionario de la real academia de la lengua
española es “Plan escrito y detallado de un experimento científico, un ensayo clínico o una actuación
médica”, no hay ningún soporte lingüistico, ni de evidencias, ni metodológico que sustente considerar que un
protocolo se diferencia de una guía en su obligatoriedad en el cumplimiento, por lo tanto no es recomendable
que este concepto evidentemente equivicado se incluya en la legislación local o nacional, pues además de
lesionar la evolución del sistema, arriega el desarrollo y mejoramiento de la calidad en la gestión y resultados
de la práctica clínica. La obligatoriedad se potencia en su peligrosidad cuando el instrumento no está basado
en las evidencias pues incluye acciones que no han sido evaluadas en su seguridad y conveniencia.
Otros denominaciones contribuyen a aumentar la confusión sobre las harramientas para mejorar la gestión y
los resultados de los procesos clínicos, diferentes publicaciones y profesionales hablan además de estándares,
políticas, posiciones, vías clínicas, normas, criterios de uso y otros para referirse a instrumentos de diferente
índole que comparten la intención para la que son producidos los protocolos de práctica clínica basados en las
evidencias, pero difieren en su uso, implementación, resultados e impacto.
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OBTENCIÓN DE PROTOCOLOS DE PRÁCTICA CLÍNICA
En las instituciones y servicios de salud se usan diferentes enfoques para la obtención de guías y de
protocolos de práctica clínica, que pueden resumirse de la siguiente manera:
1.
ENCARGO: Se asigna la tarea de producir el o los protocolos a un profesional o un grupo reducido de
profesionales, externos o no a la institución, quienes usando diversidad de metodologías los elaboran y
entregan para su uso. Frecuentemente el o los profesionales a quienes se les encarga no son considerados
entre los usuarios de los protocolos que producen, por ejemplo se le ha encargado a especialistas que
realicen protocolos para médicos generales, o se le ha encargado a académicos que realicen protocolos
para clínicos asistenciales. El encargo también se da entre los usuarios de los protocolos en situaciones
donde la lista de protocolos a desarrollar es distribuida entre el grupo de futuros usuarios de los
protocolos, según gustos, experiencias, afinidades o aspiraciones, por ejemplo los protocolos para manejo
de pacientes con diabetes mellitus se le encarga al médico del programa para la atención de estos
pacientes, el protocolo para manejo de trastornos de ansiedad se le encarga al médico que aspira hacer
especialización en Psiquiatría, el protocolo para manejo de asma se le asigna a una pareja de compañeros
afines entre sí y así sucesivamente. La producción de un protocolo con este enfoque es relativamente
barata, rápida y sencilla pues solo una persona o un grupo reducido de personas se encarga de hacerlos,
por estas razones puede ser una opción viable cuando la institución requiere tener un grupo de protocolos
rápidamente para cumplir con el requisito de tenerlos y la implementación no es un requisito. Este
enfoque también ha demostrado ser útil en situaciones de menor complejidad para el seguimiento, por
ejemplo cuando el grupo de usuarios es reducido, e incluso ellos mismos los pueden elaborar. También
ha sido útil cuando se va a realizar un seguimiento directo de las acciones incluidas en cada protocolo. En
contextos de menor complejidad para el seguimiento las desventajas encontradas con este enfoque
incluyen el no contar con una clara definición de los resultados esperados debido a que los soportes
frecuentemente no han sido críticamente evaluados o lo han sido pero en contextos ajenos a donde se
aplican, conllevando el riesgo de dejar de lado opciones más costo-efectivas en el contexto en el que se
está utilizando, por ejemplo uso de protocolos para manejo de antibióticos en unidad de cuidados
intensivos basados en evidencias establecidas en hospitales de Nueva York o protocolos para manejo de
Clopidrogel basados en evidencias establecidas en otros países. En los contextos en los que hay mayor
cantidad de usuarios, de protocolos, de atenciones, de eventos y otras situaciones que hacen complejo el
seguimiento de protocolos o prestaciones específicas las dificultades encontradas con este enfoque se
basan en la falta de reconocimiento que los usuarios dan a los autores, frecuentemente desconocidos por
estos por lo cual no encuentran razones para seguir las acciones incluidas en el protocolo, adicionalmente
este enfoque prescinde de los soportes necesarios a los que los usuarios puedan se remitidos cuando se
argumentan desacuerdos, carecen de metodología explícita para el curso de discusiones lo que impide
que progresen hasta algún acuerdo satisfactorio. Otros dos riesgos encontrados cuando los protocolos son
desarrollados por profesionales ajenos a los usuarios definidos son: primero el uso innecesario de
servicios y prestaciones como remisiones, exámenes y procedimientos, por ejemplo un protocolo para
manejo de rinitis alérgica para médicos generales desarrollado por un especialista donde todas las
opciones de manejo terminan en remisión. Segundo la inclusión de acciones inviables en el servicio o
institución donde se pretende que funcione el protocolo, por ejemplo recomendar urocultivo siempre para
las embarazadas, cuando aun hay extensas zonas del país donde esta prestación no está disponible.
2.
APROPIACIÓN: Una persona o grupo de personas responsables de la dirección de la institución para
responder ante exigencias externas o ante situaciones apremiantes, optan por formalizar para la
institución las guías o los protocolos publicados por instituciones u organizaciones externas, nacionales o
internacionales. En algunas situaciones la apropiación se limita a copiar y reproducir el referente, por
ejemplo se copian las normas técnicas y guías del Ministerio, en otras situaciones éste es modificado en
su forma y contenido, por ejemplo se hacen resúmenes y se copian en fichas. Este enfoque comparte
muchas de las ventajas y desventajas del encargo, de hecho pueden solaparse cuando el profesional al que
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se le encarga traduce o resume algún referente sin consultar otras fuentes. También es barato, rápido y
sencillo y muy útil para cumplir cuando se le exige a la institución “tener” protocolos. Adicional a las
ventajas del encargo con el que comparte todas, si el profesional o grupo que lidera la tarea tiene
suficientes habilidades puede obtener referentes muy actualizados. Además de las desventajas del
encargo que son también compartidas por la apropiación, también se corre el riesgo de malas
traducciones, errores en la interpretación de los resultados y validez de los estudios (se pueden encontrar
estudios que entre sus variables incluyen costos y prestaciones diferentes en cada país, que al ser
ajustadas con las variables del servicio para el que se está desarrollando el protocolo varía la
interpretación de los resultados, por ejemplo la diferencia de costo y disponibilidad para realizar un frotis
vaginal es diferente en los Estados Unidos donde este se realiza en el consultorio, que en Colombia donde
este se realiza en el laboratorio clínico, por lo cual en el primero es más barato hacer el frotis vaginal que
un gram de flujo vaginal que se realiza en el laboratorio clínico, por eso se recomienda frecuentemente
realizar frotis vaginal, aunque éste presente mayor variabilidad en la sensibilidad, especificidad y valores
predictivos, mientras en Colombia el costo de realizar un gram de flujo vaginal es al menos similar al
costo de hacer frotis vaginal), además de proponer la inclusión de acciones viables en otros contextos y
no disponibles en la institución o el país, por ejemplo proponer tamizajes para clamidia en mujeres
menores de 25 años, cuando esta prestación no está disponible en los plan de beneficios del sistema.
3.
CONSENSO DE USUARIOS: La institución decide motivar la participación de los usuarios de los
protocolos que se van a desarrollar, establece recursos y procedimientos para lograrlo, con grados
diversos de participación, los clínicos desarrollan protocolos que son oficialmente adoptados por la
institución. Este enfoque comparte algunas ventajas como ser sencilla y barata aunque menos rápida,
además de ser útil cuando a la institución le interesa cumplir con el requisito de “tener” protocolos, se
proyecta como útil cuando hay interés en que los protocolos se implementen en contextos de mayor
complejidad para el seguimiento, al mismo tiempo que mejora algunas de las dificultades encontrados
con los dos anteriores como el reconocimiento de los autores. Se perfila como menos eficiente cuando se
considera para contextos de menor complejidad para el seguimiento cuando el encargo y apropiación
parecen más razonables. Posiblemente la única ventaja con respecto al encargo y apropiación sea en
contextos de mayor complejidad para el seguimiento cuando se necesita implementar protocolos de
práctica clínica pues al ser elaborados por grupos representativos y reconocidos por los usuarios, es
probable que aumente la aceptación. Comparte muchas de las desventajas de los dos primeros enfoques,
como falta de evaluación crítica de los soportes del protocolo, frecuentemente marcados por las
experiencias personales de los autores; no siempre el reconocimiento de los colegas es suficiente para
inducirlos a usar los protocolos; falta de herramientas y soportes para dirimir controversias; poca
identificación de los autores con el producto y fortaleza de los soportes para responder críticas
metodológicas y de contenidos; poca resolutividad; perpetúa prácticas obsoletas, ineficientes o inseguras.
4.
PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN EVIDENCIAS: Un equipo de profesionales con diferente
formación y habilidades identifican divergencias en la práctica clínica en el manejo del evento a
protocolizar, se hacen búsquedas bibliográficas completas para hacer propuestas de manejo que concilien
la práctica clínica actual con la mejor evidencia científica disponible, estas propuestas son organizadas
dentro de una propuesta de protocolo de práctica clínica basado en evidencias, el cual es revisado y
discutido considerando la aplicabilidad de las acciones incluidas en la práctica clínica, los usuarios e
implicados en en la aplicación son los encargados de ajustar y aprobar la propuesta de protocolo
presentada. Es posible que en términos de recursos, este enfoque sea más oneroso al compararse con los
tres enfoques anteriores, lo cual constituye su principal desventaja especialmente en situaciones
presentadas por la exigencia de “tener” protocolos o premura en situaciones de baja complejidad para la
verificación. No obstante a corto plazo, en el manejo de eventos de alto riesgo como las infecciones en
las embarazadas, contextos de alta complejidad para la verificación, como la atención ambulatoria,
cuando se necesita calcular con precisión los resultados de las acciones y alternativas en situaciones de
baja complejidad para la verificación como tratamientos para cáncer de cérvix, este enfoque se perfila
como el de mayores ventajas. Las ventajas ampliamente documentadas en la literatura científica incluyen
además el uso de metodologías sistemáticas que permiten su fácil asimilación y uso por diversos grupos
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de profesionales e instituciones, lo cual le aporta validez, solidez, credibilidad, aceptación, calidad,
reproductibilidad, reduciendo al mínimo los conflictos entre profesionales y entre instituciones, los cuales
en caso de presentarse pueden ser fácilmente resueltos revisando los soportes y estableciendo consensos
entre las partes.
Los cuatro enfoques anteriores son usados actualmente, así como diferentes combinaciones en instituciones y
servicios de salud, es difícil proscribir o recomendar el uso exclusivo de alguno pues cada uno presenta
ventajas y desventajas que pueden ser consideradas al momento de escoger. Sin embargo, es claro que las
instituciones y organizaciones del sistema de servicios de salud, necesitan definir su enfoque para la
obtención de sus protocolos de práctica clínica, aclarando primero si lo que necesita es tener protocolos para
cumplir con requerimientos externos, caso en el cual se le recomienda usar el enfoque de encargo o el de
apropiación; o lo que necesita es que sus clínicos apliquen protocolos de práctica clínica basados en las
evidencias para garantizar el mejoramiento contínuo del ciclo de gestión clínica.
DESARROLLO DE PROTOCOLOS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADOS EN EVIDENCIAS
El concepto inicial de Medicina Basada en las Evidencias ha trascendido el ámbito de la Medicina,
actualmente se encuentran publicaciones que plantean la Odontología, Bacteriología, Fisioterapia y otras
profesiones del área de la salud Basadas en las Evidencias, además también se encuentran especialidades
como Microbiología, Ginecología, Periodoncia, entre otras Basadas en las Evidencias, por lo cual es más
acertado hablar actualmente de Práctica Clínica Basada en las Evidencias (Inclusive hay publicaciones
recientes que plantean la Gerencia Basada en las Evidencias, para diferentes sectores ajenos a la salud).
A continuación se decribe un procedimiento probado y mejorado, con resultados satisfactorios aplicado por
un grupo de instituciones dentro del sistema de servicios de salud.
1.
DEFINIR LOS EVENTOS: Es necesario definir los eventos para los que se requiere obtener un
protocolo de práctica clínica basado en las evidencias para su atención, los eventos se pueden definir con
base en diferentes criterios como su frecuencia, diversidad en manejos, impacto, posibilidad de
intervención, costos, servicios, profesionales entre otros.
2.
PRIORIZAR: Es necesario para hacer una programación ordenada de la producción de protocolos, hay
diferentes metodologías para priorizar, una sencilla consiste en que cada actor del proceso defina una lista
de los 10 eventos más prioritarios para su servicio y por medio de una asignación de valores se haga una
consolidadción de todas las listas en una hoja electrónica.
3.
DEFINIR EL ALCANCE: Hasta donde se va a llegar con cada protocolo, por ejemplo se puede realizar
el protocolo para manejo de pacientes con hipertensión arterial con alcance solo hasta los que no tienen
lesión de órgano blanco o con alcance hasta pacientes con lesión de órgano blanco, o un protocolo para el
la identificación del riesgo y diagnóstico de preeclampsia o con alcance hasta el tratamiento de la
eclampsia. Alcance administrativo, por ejemplo se va autorizar directamente la consulta con retinólogo a
pacientes con retinopatía diabética o primero el paciente debe ir a consulta con oftalmólogo. El alcance
también se puede definir en términos de usuarios, por ejemplo solo para odontólogos generales o también
para odontopediatras. También se puede definir en términos de otros elementos como uso de algún
servicio o logro de alguna meta.
4.
IDENTIFICAR REFERENTES PRIMARIOS: El equipo que lidera el desarrollo del protocolo hace
una búsqueda bibliográfica para identificar las mejores Guías de Práctica Clínica Basadas en Evidencias
disponibles a nivel nacional e internacional, luego se evalúan usando instrumentos como el AGREE para
determinar si se aceptan como referentes primarios. Para que una guía de práctica clínica sea aceptada
como referente primario debe estar basada en evidencias, haber sido elaborada por una agencia con gran
reconocimiento internacional o haber sido publicada por el Ministerio.
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5.
IDENTIFICAR BRECHAS: Para cada evento definido el equipo que lidera el desarrollo de protocolo
identifica los aspectos críticos o problemas que deben ser incluidos en el protocolo para lograr el alcance
definido. Se recomienda usar la metodología basada en hacer comparaciones que consiste en lo siguiente:
luego de la identificación y estudio de los referentes primarios el equipo líder con diferentes métodos
como encuestas y entrevistas identifica las prácticas actuales de los clínicos, futuros usuarios de los
protocolos, con estos dos pasos los líderes toman nota de las divergencias en la práctica entre los futuros
usuarios de los protocolos, de las divergencias entre la práctica de los usuarios en comparación a los
referentes primarios y las diferencias en las recomendaciones entre los referentes primarios.
6.
DEFINIR PREGUNTAS TÉCNICAS: Cada brecha identificada debe ser concretada en una o varias
preguntas que permitan establecer las evidencias disponibles para resolverlo, hay publicadas
metodologías acerca de cómo plantear la pregunta como la PICO (Población, Intervención, Comparación
y Outcome –Salida o Resultado - ) esta metodología en útil, pero se le han encontrado limitantes, pues no
siempre el problema planteado es una intervención, por ejemplo para el protocolo de manejo de vaginosis
bacteriana en embarazadas es importante definir factores de riesgo para parto pretérmino, que se pueden
obtener de estudios descriptivos que no hacen intervención. La metodología recomendada para plantear
las preguntas es hacerlas de manera natural para el clínico usando las palabras qué, cómo, cuándo, quén,
donde, por ejemplo ¿Cómo definir y diagnosticar Enfermedad Renal Crónica?, ¿Cuándo interconsultar?,
¿Cómo se debe preparar la mujer embarazada para realizar las Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa, test
de O´sullivan y otras glicemias?
7.
RESPONDER LAS PREGUNTAS TÉCNICAS: Para cada pregunta el equipo de trabajo debe realizar
una búsqueda sistemática de evidencias que permita responderla, la búsqueda siempre debe incluir el uso
de PubMed y según el tipo de pregunta se puede complementar con Scielo, Lilacs, Cochrane o con otros
buscadores de literatura científica disponibles como Embase o Cinhal. En este punto es válido utilizar
fuentes secundarias, por ejemplo los referentes primarios. Cuando estos son muy claros, sin controversia
entre los mismos y sus recomendaciones para responder la pregunta son aplicables en el contexto local de
los usuarios para los que se está desarrollando el protocolo, es razonable terminar la búsqueda en este
punto. Sin embargo en ciertos protocolos se encontrará que los referentes pueden no ser muy claros en la
recomendación específica, hay divergencia entre ellos, por ejemplo el punto de corte en el valor de
glicemia para ordenar curva de tolerancia oral a la glucosa, o la recomendación no es aplicable en el
contexto para el que se diseña el protocolo, por ejemplo la recomendación de hacer tamizaje para
clamidia con la prueba de reacción en cadena de la polimerasa. Cuando se presentan estas situaciones el
equipo líder debe complementar con una búsqueda más amplia donde se recomienda encontrar y utilizar
otras fuentes secundarias como revisiones sistemáticas con o sin metanálsis, si estas fuentes presentan
resultados confiables, con validez metodológica y son aplicables en el contexto para el que se está
diseñanado el protocolo, es razonable responder la pregunta con estas fuentes. En el caso de que las
fuentes secundarias de evidencias no tengan suficiente claridad, acuerdo, validez y aplicabilidad, el
equipo de autores debe completar la búsqueda bibliografica con fuentes primarias en el siguiente orden
según el tipo de pregunta que se está respondiendo: ensayos clínicos controlados, estudios de cohortes,
casos y controles y descriptivos. Si aun no se ha respondido la pregunta el equipo puede optar por no
incluir alguna propuesta de acción al respecto en el protocolos pues la evidencia es insuficiente.
8.
PROPUESTA DE ACCIÓN: La revisión de evidencias para responder a cada preguntar debe conducir a
concretar una propuesta de acción para incluir en el protocolo, por ejemplo: “Para el diagnóstico de
vaginosis bacteriana las evidencias ofrecen 4 alternativas: 1) Amsel; 2) Nugent; 3) Spiegel; y 4)
Hay/Ison. Amsel marcó un hito en 1.983 cuando se publicó su estudio pues hasta esa época no habían
mejores alternativas para estandarizar el diagnóstico de una entidad identificada desde hace mucho
tiempo y que recibiá muchos nombres, criterios diagnósticos y manejos, desde entonces estos han sido
los criterios diagnósticos más usados en la práctica clínica, sin embargo la variabilidad interobservador
ha demostrado muchas difucultades en el uso de estos criterios, lo cual motivó el desarrollo de otros
sistemas diagnósticos basados en la tinción de gram (los tres últimos), de éstos, los criterios de Nugent
son los que mejores resultados han demostrado en cuanto a confiabilidad y reproductibilidad por lo cual
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son el gold estándar usado en los estudios clínicos y epidemiológicos. Para el protocolo se deberían
tener en cuenta todos estos argumentos para decidir qué criterios diagnósticos incorporar, una
estrategia razonable podría ser continuar haciendo examen directo en fresco además de gram, pero
informando el gram con el sistema de Nugent. En cuanto a tricomonas y candidiasis hay más acuerdo
acerca de los criterios diagnóticos los cuales son aplicables en el régimen contributivo y pueden ser
adoptados. En relación a los criterios para clamidias y gonococo los referentes basados en evidencias
son claros en recomendar tamizaje y diagnóstico usando pruebas de detección de material genético y/o
antígenos, tecnologias no fácilmente disponibles en Colombia, por lo cual aunque el CDC es claro en
presentar que el recuento de leucocitos en exudado cervical tiene poca especificidad, tiene una buena
sensibilidad y podría ser usado como opción en pacientes con riesgo para ETS y sospecha de cervicitis”.
Las evidencias para responder a cada pregunta técnica y la respectiva propuesta de acción, se organizan
en un matriz de evidencias que facilite la evaluación y consulta de las evidencias que soportan la acción
que se propone para el protocolo.
9.
PROPUESTA DE PROTOCOLO: En la medida en que se van consolidando las evidencias para
responder las preguntas y se van concretando las propuestas de acción, usando las matrices de evidencias,
el equipo va organizando la propuesta de protocolo, se establece un borrador inicial que es revisado por el
equipo ampliado, es decir con la participación de futuros usuarios e involucrados en el protocolo quienes
hacen observaciones y sugerencias para optimizar su aceptación y aplicabilidad. Tomando las
observaciones y sugerencias recibidas para el borrador inicial al mismo tiempo que se van completando
las matrices de evidencias, se va perfeccionando la propuesta de protocolo en tantos ciclos como sea
coveniente con igual número de borradores.
10. CONSENSO: Dentro de la agenda programada y cuando el equipo considera que la propuesta de
protocolo ha tenido suficientes ciclos de perfeccionamiento y ya se han completado todas las matrices de
evidencias, se realiza la reunión de consenso el cual se define por mayoría simple de votos. En la reunión
es importante que todas las propuestas y modificaciones sean explícitas en cuanto a las evidencias en las
que se basan, si no hay suficientes evidencias el equipo puede optar por excluir alguna acción del
protocolo. Otro logro del equipo en la reunión de consenso es darle al protocolo el diseño y forma para
una mejor aceptación de los futuros usuarios y definir los formatos y anexos que se incluirán, como
flujograma, códigos CIE 10, tablas, fórmulas, etc.
11. DESPLIEGUE: El despliegue garantiza la disponibilidad, no la implementación por lo tanto hace parte
de la obtención. Una vez el protocolo ha sido aprobado en su contenido y diseño por todo el equipo, es
copiado en forma impresa y electrónica, para luego ser entregado a todos los usuarios e involucrados en
su aplicación.
12. ACTUALIZACIÓN: El equipo de trabajo según el tema, contenido, avance del conocimiento y alcance
del protocolo define un periodo de vigencia de cada uno, así como el procedimiento y requisitos para su
actualización.
IMPLEMENTACIÓN DE PROTOCOLOS BASADOS EN LAS EVIDENCIAS
Hay evidencias en cuanto a que la sola disponibilidad de protocolos de práctica clínica en las instituciones es
insuficiente pues a pesar de la avalancha de estos instrumentos por diferentes medios y la obligatoriedad legal
de tenerlos en cada institución, los profesionales no los usan en la propoorción esperada.
Las instituciones del sistema deberían establecer procedimientos para reducir la variabilidad y aumentar la
implementación de protocolos de práctica clínica, la obtención de dichos protocolos es una parte, verificar si
los protocolos han sido usados es también otra parte. Entre la obtención del protocolo y la verificación del
resultado se ha evidenciado un vacío que justifica que las instituciones definan un plan de implementación
explícito para aumentar la probabilidad de que se usen los protocolos de práctica clínica antes de presentarse
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el evento y no esperar hasta la verificación de resultados, por definición retrospectiva. Adicionalmente contar
con un plan de implementación permitirá definir más claramente la contribución del proceso al impacto en la
gestión de la organización.
La institución según sus condiciones particulares, el tipo y las características de los protocolos a implementar,
define las estrategias de implementación que usará para establecer su respectivo plan de implementación. A
continuación se presentan 18 estrategias probadas en el plan de implementación de diferentes instituciones:
1.
Equipos primarios: Esta estrategia consiste en definir además de un gestor otros dos profesionales de la
institución, preferiblemente de la misma profesión y/o especialidad de los usuarios del protocolo en
desarrollo. Aunque se considera una estrategia de implementación, sus actividades y procedimientos
empiezan antes de obtener el protocolo, pues son los miembros del equipo primario quienes definen los
contenidos de cada nuevo protocolo. Entre las actividades del equipo primario se incluyen, la búsqueda
bibliográfica, revisión de evidencias, elaboración de matrices de evidencias, participación en discusiones
virtuales y asistencia a las reuniones de consenso. Actualmente se acepta que el avance de esta estrategia
se mide con el cumplimiento en la elaboración de las matrices de evidencias.
2.
Disponibilidad y acceso: Consiste en garantizar la disponiblidad y acceso de los protocolos en todo
momento y todo lugar donde se haya definido que se van a utilizar, como los consultorios. El avance de
esta estrategia se mide con verificaciones periódicas en las cuales se confirme la presencia de los
protocolos completos en todos los medios predefinidos (impresos, intranet, otros). La institución define
los recursos para hacer las verificaciones, se considerará que una verificación es satisfactoria si todos los
protocolos están completos en el momento de realizarla, si algún protocolo está ausente o incompleto se
considerara como no satisfactoria.
3.
Sesiones formativas: Dirigida a crear espacios en que los usuarios de los protocolos puedan revisar sus
conocimientos y actitudes acerca del tema tratado en cada uno de los protocolos, con respecto a los
conocimientos y actitudes de sus colegas y el contenido de los protocolos. Es muy importante que la
sesión formativa no se restrinja al contenido del protocolo pues al presentar tan solo esto se corre el
riesgo de que los asistentes a la sesión responden con múltiples objeciones, la sesión es una oportunidad
para identificar barreras potenciales y reales para la implementación, que serán manejadas según cada
caso específico en la misma sesión o con otra actividad o estrategia. En la sesión se recomienda revisar el
tema del protocolo, no el protocolo, por ejemplo en el caso de Diabetes Mellitus, revisar y discutir
aspectos relacionados con la Diabetes Mellitus haciendo una comparación entre lo que cada usuario
propone debería incluir el protocolo y lo realmente incluido. Es posible que de los juicios y valoraciones
hechas sobre el tema en las sesiones formativas al comparar con el contenido de los protocolos resulten
disparidades, estas deben ser aclaradas pronto por el gestor de la institución o el coordinador de la sesión,
registrando debídamente en que consiste la disparidad, como se resolvió y sugerencias de modificación
del protocolo y/o el proceso de protocolización en caso de presentarse. La verificación del avance de esta
estrategia se mide en proporción a las sesiones formativas realizadas, para considerar la realización de
una sesión de la estrategia se debe contar con la asistencia de al menos el 80% de los usuarios de los
protocolos.
4.
Facilitadores externos: Consiste en apoyarse en personas con reconocida credibilidad entre los usuarios
de los protocolos para realizar jornadas de revisión y estudio de los protocolos. Estas jornadas permiten
que los usuarios pregunten y planteen sus posiciones frente al contenido de los protocolos para que el
facilitador presente sus conceptos y recomendaciones. Es una condición indispensable que el faciliator
conozca y comparta la metodología usada para el desarrollo de los protocolos en general y del protocolo
de la jornada en particular. La medición del avance de esta estrategia se hace con el cumplimiento de las
jornadas programadas, de las cuales se acepta que una jornada se ha cumplido solo si asiste al menos el
60% de los usuarios de los protocolos en la institución.
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5.
Líderes de opinión: Se identifica entre los usuarios de los protocolos en la institución aquellos
profesionales con credibilidad y liderazgo entre sus colegas, posteriormente se les presenta el
funcionamiento del proceso de protocolización, sus recursos y procedimientos, así como las razones de
ganancia en caso de aceptar liderar algunas actividades dentro del proceso. En caso que el líder acepte la
propuesta se definen algunas actividades de cuyo cumplimiento depende la medición del avance de esta
estrategia.
6.
Auditoría y retroalimentación: Se basa en la verificación de resultados la cual no hace parte del plan de
implementación, sin embargo si el gestor o el responsable del plan de implementación, toma los
resultados obtenidos para retroalimentar a los usuarios de los protocolos para mejorar dichos resultados
hacia el futuro, de manera prospectiva, es coherente con la definición del plan de implementación. La
medición del avance de esta estrategia se mide por la proporción de usuarios retroalimentados, la meta es
que todos los usuarios, directamente reciban retroalimentación de sus resultados favorables o no
favorables
7.
Recordatorios: Consiste en disponder diferentes actividades y medios que le recuerden a los usarios
permanentemente que existe un proceso de protocolización institucional, que se deben usar los protocolos
y algunos contenidos de los protocolos. El avance de esta estrategia se mide por la cantidad de
actividades realizadas sobre la cantidad de actividades programadas.
8.
Incentivos: Consiste en realizar actividades que motiven la aceptación y práctica de las acciones
incluidas en los protocolos, disponiendo reconocimientos de diferente clase para los usuarios en
proporción directa a su aplicación de los protocolos. El avance de esta estrategia se mide según la
proporción de actividades cumplidas entre las programadas.
9.
Normas: Hace referencia al caracter normativo que pueden adquirir algunas acciones incluidas en los
protocolos. Es claro que el protocolo no es una norma de obligatorio cumplimiento, hay parámetros
explícitos para justificar cuando una conducta se desvía de la definida en el protocolo, sin embargo el
sistema de servicios de salud ha establecido algunas restricciones dentro de lo racional, ético y legal
como los planes de beneficios, las normas técnicas, los niveles de atención, entre otros. Una institución
podría definir algunas normas que contribuyan a la implementación, por ejemplo “el gram de flujo
vaginal siempre debe informarse con el método de Nugent”. El avance se mide dividiendo el total de
órdenes de prestaciones derivadas de la consulta definidas en las normas que se ajustan al protocolo sobre
el total de órdenes de prestaciones derivadas de la consulta definidas en las normas.
10. Discusión de casos: El grupo de usuarios revisa y discute algún caso real de la misma un otra institución,
puede ser reciente o no tan reciente, esta estrategia busca usar los casos para confrontar las acciones
incluidas en los protocolos y verificar los posibles resultados que se podrían obtener con la aplicación del
protocolo en cada caso. El avance se mide por el cumplimiento de las discusiones de caso programadas.
11. Evaluación de conocimientos: Busca generar espacios que induzcan a los usuarios a revisar el protocolo
para poder responder preguntas realizadas sobre sus contenidos. Es importante señalar que esta estrategia
no pretende medir el grado de conocimiento del tema por parte de los usuario, se centra en el
conocimiento del protocolo. El avance de la estrategia se mide con la cantidad de usuarios que tienen una
evaluación por encima del umbral aceptable sobre la cantidad total de usuarios evaluados.
12. Publicación: Consiste en hacer disponible los protocolos y sus soportes para los profesionales y personal
auxiliar relacionado con la atención de las personas además de los usuarios directos de los protocolos. El
avance se mide por el cumplimiento de actividades programadas.
13. Verificación permanente: Para esta estrategia se requiere contar con un interconsultor disponible en
tiempo real y en persona para consulta directa por parte del usuario ante un evento que cuenta con
protocolo definido. El usuario del protocolo al realizar la atención puede llamar al interconsultor quien
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acude para prestar el servicio verificando el cumplimiento del protocolo. El avance se mide dividiendo el
número de interconsultas en las que el interconsultor verifica el cumplimiento del protocolo entre el total
de interconsultas.
14. Tutorías rotativas: Consiste en designar por periodos de manera rotatoria entre los usuarios de los
protocolos, un gestor encargado de las actividades del proceso de protocolización en la institución
durante el periodo respectivo. el avance se mide por el cumplimiento de las actividades asignadas al
gestor encargado.
15. Comunicación directa: Se basa en definir mecanismos para establecer comunicación permanente y
directa a través de diferentes medios entre los usuarios de los protocolos y el gestor de la institución, para
que los primeros puedan comunicar todo tipo de apreciaciones, observaciones o comentarios acerca de
los protocolos y el segundo debe responder y resolverlas satisfactoriamente para el proceso y el usuario.
las comunicaciones recibidas por todos los medios dispuestos deben ser registradas, el avance se mide
según el total de comunicaciones recibidas de los usuarios resueltas satisfactoriamente dividida entre el
total de comunicaciones recibidas.
16. Práctica clínica basada en evidencias: Esta estrategia comienza a funcionar desde la obtención del
protocolo, los protocolos basados en evidencias científicas son mejor aceptados y por tanto más
fácilmente implementados, lo que la convierte en una estrategia de implementación más allá de solo una
metodología para la obtención de protocolo. La estrategia debe definir las actividades donde se evidencia
el uso de la metodología de la práctica clínica basada en evidencias como planteamiento de preguntas de
la práctica clínica, la búsqueda bibliográfica de evidencias, la sistematización de las evidencias, la
evaluación de los resultados, validez y aplicabilidad de las evidencias encontradas, la formulación de
propuestas para la práctica clínica, el consenso multinstitucional y la formalización del protocolo. El
avance de esta estrategia se mide con el número de búsquedas bibliográficas de evidencias completas
realizadas sobre el total de búsquedas bibliográficas realizadas.
17. Acuerdos directos: Consiste en concertar directamente con el o los usuarios de los protocolos la
aplicación de los mismos. El avance se mide con el cociente entre la cantidad de usuarios con quienes se
acuerda la aplicación de los protocolos y el total de usuarios definidos.
18. Parametrización en los sistemas de información: Consiste en establecer parámetros en las diferentes
aplicativos informáticos a disposición de los usuarios de los protocolo para restringir sus alternativas solo
a las incluidas en el protocolo. El avance se mide dividiendo los registros por fuera de los parametrizados
realizadas entre el total de registros realizados.
El proceso puede ser adelantado en conjunto por diferentes instituciones lo cual favorece la referenciación
para la mejora contínua, de la siguiente manera: Cada institución define cuántas y cuáles estrategias va a
incluir en su plan de implementación. Planea el desarrollo de todas las actividades de cada estrategia, incluida
la verificación, además de calcular el presupuesto y cronograma necesarios por cada una. Se establece un plan
de implementación para el periodo. Cada institución verifica el avance en cada estrategia por el cumplimiento
de actividades programadas dentro de cada estrategia y con el promedio de los avances de cada una se
determina el avance específico para la institución.
Por consenso se define el número mínimo de estrategias a usar por cada institución, el cual será el
denominador común que permita hacer la referenciación externa o avance ajustado.
VERIFICACIÓN DE RESULTADOS
El mejoramiento contínuo requiere la aplicación de herramientas y indicadores que permitan medir el logro de
las metas y definir acciones de mejora y correctivas. El objetivo del proceso de implementación de protocolos
de práctica clínica es que los usuarios de la herramienta lo apliquen en su práctica. Pueden haber situaciones,
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eventos o protocolos que requieran que la institución defina y aplique indicadores específicos o también
aquellas en que la aplicación de estos recarga tanto los procesos de verificación que hacen muy complejo su
seguimiento.
La complejidad hace referencia a la proporción y cantidad de variables a tener en cuenta al hacer el
seguimiento de la aplicación del protocolo de práctica clínica, por ejemplo para medir la aplicación de un
protocolo de criterios de interconsulta a retinólogo implica revisión de las solicitudes realizadas por los
oftalmólogos que pueden no pasar de 50 en un año, o medir el cumplimiento de criterios para elegibilidad en
transplante hepático implica revisar las solicitudes de transplante por hepatólogo que no sobrepasan 3 en un
año. Con estas cifras es razonable una revisión de cada una de las solicitudes e incluso mantener una
comunicación directa con el clínico. En otro escenario, por ejemplo el diagnóstico de vaginosis bacteriana, las
alternativas pueden ser múltiples, los profesionales que lo pueden hacer son muchos, la prevalencia en los
servicios llega a ser 40 a 50% de todas las mujeres en edad fértil. Otro ejemplo es el caso de las alternativas
de manejo a seguir frente a un paciente con diabetes mellitus en consulta ambulatoria donde se conjugan
también variables diversas más allá de los elementos clínicos, involucrando otros elementos de caracter
familiar, laboral, social, mental, ecónómico, espiritual, entre otros.
En la medida en que una enfermedad está más avanzada en el curso de su historial natural, por ejemplo
pacientes con enfermedad renal crónica en terapia de reemplazo renal “hay menos riesgos” y mayores
certezas en cuanto al problema de salud específico (pues en este estadio muchos riesgos o eventos potenciales
ya se han convertido en eventos reales), el clínico tiene más argumentos biológicos y fisiopatológicos, las
intervenciones clínicas y diagnósticas son más liberalmente usadas pues el riesgo de daño para los pacientes
es menor frente al daño ya causado por la enfermedad, la enfermedad ya es parte de la cotidianidad de la
persona alterando la funcionalidad familiar, su soporte social y su productividad laboral por realizarse
procedimientos o tomar diferentes medicamentos, frecuentemente estos pacientes están institucionalizados lo
que facilita el control de las intervenciones, además el número de pacientes usualmente se cuenta por decenas
y no por miles. En la medida en que un problema de salud esté más cerca del comienzo o incluso no haya
comenzado aún, hay mayores riesgos y menores certezas, siempre la población a riesgo va a ser mayor mayor
que la población con el evento, los argumentos y causas de los padecimientos, enfermedades y problemas de
salud son en menor proporción de origen biológico, la cantidad de profesionales y servicios involucrados en la
prestación son mucho mayores, la persona o paciente frecuentemente no se percibe como en riesgo de algo, el
cuidado de su salud frecuentemente no hace parte de su agenda lo que limita el seguimiento en los servicios
de salud. Hacer el seguimiento de eventos, riesgos, situaciones, protocolos y profesionales en el extremo
inicial o el momento previo al inicio (momento de riesgo) del curso de un problema de salud es mucho más
complejo que hacer el seguimiento de los eventos en el extremo distal del curso de los problemas de salud.
El costo es otro elemento importante para definir cómo hacer la verificación de los resultados del proceso de
protocolización, por ejemplo eventos que aunque sean menos frecuentes y se ubiquen hacia el extremo distal
del curso de los problemas de salud como el cáncer, SIDA o cirugía bariátrica el impacto en la distribución de
recursos y sostenibilidad es lo suficientemente amenazante para motivar que las institucuiones realizacen
inversiones para medir el uso de protocolos específicos. Sin embargo es importante no pasar por alto que
aunque los eventos de salud en el extremo proximal parecen menos costosos, su acumulación por volumen,
por ejemplo acumulación de incapacidades por rinofaringitis virales que pueden paralizar una fábrica y el no
aplicar filtros eficaces para identificar e intervenir las poblaciones e individuos de mayor riesgo, por ejemplo
identificación de pacientes con enfermedad renal crónica que aún no requieren diálisis, tarde o temprano los
convierten en eventos del extremo distal donde las intervenciones son más costosas aunque poco o nada
modifiquen el pronóstico.
El mayor desafío en la verificación de resultados del proceso de protocolización para la institución consiste en
hacer un equilibrio entre la complejidad y el costo por caso, protocolos de práctica clínica diseñados para ser
usados en extremos iniciales del curso de los problemas de salud, donde la medición de la aplicación es más
compleja por los múltiples profesionales, variables y opciones a tener en cuenta, donde los costos por caso
son menores, probablemente es mejor hacer seguimiento de tendencias basado en muestras, más que de casos,
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y medir la aplicación de los protocolos de manera agrupada, no por protocolos específicos. Protocolos de
práctica clínica diseñados para extremos distales del curso de los problemas de salud, donde la medición de la
aplicación es menos compleja por que se limita solo a unos pocos profesionales, generalmente especialistas,
menos variables y opciones a tener en cuenta, donde los costos por caso son mayores, probablemente es mejor
hacer seguimiento de casos con cifras absolutas del registro de todos los casos, por eventos y protocolos
individuales no agrupados.
Múltilples experiencias han demostrado cómo las intervenciones de los riesgos al inicio de los problemas de
salud son más rentables económica y socialmente, sin embargo no intervenir correctamente los eventos
distales de los problemas de salud ha sido reconocido como un gran riesgo social y económico para el sistema
de servicios de salud, más que por las modificaciones en el pronóstico del problema que las prestaciones
puedan lograr, por factores asociados con la calidad de los servicios como disponibilidad, acceso, oportunidad
y seguridad.
Se puede considerar el extremo inicial del curso de un problema de salud o enfermedad, los eventos que se
presentan cuando la persona busca servicios estando sana o el problema que le hace consultar no modifica
significativamente su salud objetiva o subjetivamente definida, como la consulta para mantenimiento de la
salud, tamizajes y consejería. El extremo distal se puede considerar la mayor proximidad a la muerte como
dialisis, amilodosis hepática, cáncer, cuidados intesivos. Entre estos dos extremos se encuentran múltiples
combinaciones y puntos de equilibrio de todos los eventos dentro del sistema de servicios de salud.
Las instituciones deberían estimar la complejidad del seguimiento de cada protocolo de práctica clínica que es
mayor en proporción directa a la cantidad de usuarios de cada protocolo y la diversidad de eventos y riesgos
que los usuarios de los protocolos deben manejar, a mayor complejidad usar más muestras y a menor
complejidad usar más seguimiento de casos.
VERIFICACIÓN DE RESULTADOS CUANDO ES MÁS COMPLEJO EL SEGUIMIENTO
En situaciones de alta complejidad hacer la verificación de resultados con tres herramientas:
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2.
3.
Revisión de historias clínicas: Desde el punto de vista estadístico una muestra probobilística de mínimo
30 historias clínicas puede ser suficiente en cada periodo por institución para revisar la aplicación de los
protocolos. Hay normas que establecen la conformación de comités de historias clínicas para evaluar la
calidad de estas en las instituciones.
Análisis de casos: Las instituciones de salud realizan revisión y análsis de casos por múltiples motivos,
algunos por norma como los casos centinela y otras por necesidad o interés propio de la institución como
casos de evitabilidad, quejas, tutelas, demandas y otras.
Autorización de prestaciones: Los protocolos son valiosos referentes para definir la pertinencia de las
prestaciones, todas las instituciones tienen establecidos mecanismos y personas encargados de hacer las
autorizaciones, en este momento se debe llevar un registro de las prestaciones negadas por no
cumplimiento de protocolos.
Con algunas herramientas estadísticas es posible cuantificar la confiabilidad entre estas diferentes
herramientas.
VERIFICACIÓN DE RESULTADOS CUANDO ES MENOS COMPLEJO EL SEGUIMIENTO Y/O EL
COSTO INMEDIATO POR CASO ES AMENAZANTE
En situaciones de menor complejidad o el riesgo para la sostenibilidad de la institución es inmediato, se
recomienda hacer la verificación con indicadores específicos por protocolo, por evento o por prestador, por
ejemplo un protocolo para solicitud de reemplazo de cadera puede ser verificado caso a caso si se cumplió
con las indicaciones.
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Hay situaciones intermedias, por ejemplo el servicio de hospitalización, donde según la patología o el nivel de
atención se pueden hacer combinaciones de seguimiento por muestras e indicadores específicos por
protocolos, por ejemplo el seguimiento del cumplimiento del protocolo para manejo ambulatorio de diabetes
es muy complejo porque el control de la enfermedad se afecta fácilmente con actividades de la vida diaria del
paciente, son muchas las consultas, son muchos los pacientes, son muchos los médicos que lo aplican, son
muchas las alternativas de manejo y cada una de estas y otras variables admiten muchas alternativas, por lo
cual sería razonable tomar muestras para verificar el uso del grupo de protocolos para manejo de pacientes
con riesgo cardiovascular, en lugar de medir el uso del protocolo para manejo ambulatorio de pacientes con
diabetes en todas las consultas. En cambio en la hospitalización, la cantidad de pacientes es menor, el número
de médicos que lo atienden es menor, las alternativas de manejo son menores, los riesgos conductuales son
menores y así sucesivamente, además el costo de atención por caso y por lo tanto la amenaza para la
sostenibilidad es mayor, por lo cual sería razonable revisar todas las historias clínicas de atención de los
pacientes hospitalizados por diabetes o una combinación de muestras de historias clínicas de pacientes
atendidos específicamente por diabetes sin agrupar las atenciones como se hace en la consulta ambulatoria
para la verificación del uso de los protocolos por parte de los clínicos.
Finalmente cada institución puede considerar otras variables adicionales a la complejidad y el costo para
decidir si usa herramientas para seguimiento por grupo de protocolos con muestras o seguimiento con
indicadores específicos por protocolo.
CONCLUSIÓN
El presente documento sintetiza la experiencia de más de 2 años desarrollando enfoques para obtener
protocolos, estrategias para su implementación y verificación de los resultados del proceso en un grupo de
instituciones de diferentes ciudades y regiones. Se ha editado para el uso de todos y todas las líderes de
procesos de salud que necesitan herramientas para mejorar la gestión clínica y la calidad de las prestaciones.
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