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Servicio Occidental de Salud, E.P.S. Subgerencia de Salud Departamento de Epidemiología y Salud Pública DISEÑO, IMPLEMENTACIÓN Y RESULTADOS DEL PROCESO DE PROTOCOLIZACIÓN INTRODUCCIÓN El uso de instrumentos para mejorar la gestión y resultados de los clínicos cada vez más se consolida como una necesidad a resolver prioritariamente, los crecientes reclamos, quejas, demandas, tutelas y otros conflictos entre los actores del sistema de servicios de salud así como los resultados desfavorables, urgen buscar reglas de juego claras que permitan dirimir el conflicto ocasionado por la variabilidad en las decisiones de la práctica clínica. Esta necesidad se ha reflejado en la normatización del sistema donde se ha establecido que las instituciones definan guías de atención para la 10 primeras causas de consulta en cada servicio. En los Estados Unidos, los crecientes casos de daños, lesiones y accidentes, así como otras situaciones que han motivado el descrédito de los servicos de salud, demandas y penalizaciones, condujeron a que se le encargara al instituto nacional de medicina (Institute of Medicine IOM), un proyecto para examinar la calidad de los servicios de salud en los Estados Unidos. En el año 1.999 el IOM publica su primer informe en el cual se centra en los “errores médicos”, y abre un gran debate acerca de los riesgos que corren los pacientes cuando entran en contacto con los servicios de salud (Institute of Medicine. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington, D.C.: National Academy Press; 1999. ). El primer informe de IOM reveló que en los Estados Unidos mueren cada año entre 44.000 y 98.000 personas como resultado de errores médicos, siendo esta cifra superior a las muertes causadas por accidentes en vehículos, cáncer de mama o SIDA. Se estima que tan solo los errores en las prescripciones ocasionan 7.000 muertes al año. Los errores además causan pérdida de confianza en el sistema y las instituciones y reducción en la satisfacción de los pacientes y los profesionales. Pacientes quienes experimentan estancias hospitalarias prolongadas o discapacidades como resultado de errores médicos, pagan además con consecuencias sicológicas y físicas. Los profesionales de la salud pagan con pérdida de la moral y frustraciones al ser incapaces de proveer la mejor atención posible. La sociedad en general paga con reducción en la productividad de los trabajadores, ausentismo escolar y bajos resultados en salud. El informe plantea además que el fraccionamiento del sistema de salud con múltiples proveedores de servicios sin líneas claras de responsabilidad aumentan la frecuencia de errores médicos cuando el paciente necesita atención de diferentes profesionales pero ninguno tiene información completa para tomar decisiones. Es importante tener presente que no son solo los médicos quienes entregan los servicios de salud, los errores pueden ser compartidos por otros profesionales, auxiliares, y sus instituciones, por lo tanto es más conveniente hablar de errores en la práctica clínica. El error en la práctica clínica se produce por un buen plan llevado a cabo mal o por un mal plan llevado a cabo, entonces se necesita tener siempre un buén plan como condición indispensable para reducir los errores. Los profesionales de salud necesitan contar con planes de atención tan ajustados a sus condiciones como sea posible, un plan que incluya las acciones a realizar en la práctica clínica es la definición de protocolo, los médicos necesitan protocolos basados en la mejor evidencia para obrar con tranquilidad y certeza en estar aplicando los mejores estándares que pueden proporcionar los conocimientos actuales y garantizando la seguridad de los pacientes. PROTOCOLO NO ES LO MISMO QUE GUÍA Guía es definida por el diccionario de la real academia de la lengua española como “aquello que dirige o encamina”, con esta definición cualquier documento, aparato, objeto o sujeto puede ser un o una guía, se ha 1 DISEÑO, IMPLEMENTACIÓN Y RESULTADOS DEL PROCESO DE PROTOCOLIZACIÓN versión 1.210206 Servicio Occidental de Salud, E.P.S. Subgerencia de Salud Departamento de Epidemiología y Salud Pública encontrado que en las instituciones se denomina guía a una diversidad de documentos que son una narración sucinta sobre el contenido del capítulo de alguna publicación o artículo en el que se basa, incluso podrían catalogarse como revisiones cuando las fuentes son más diversas y el o los autores concretan en un una sola narración una reseña del tema que quieren presentar. En la práctica clínica no es suficiente con dirigir o encaminar o narrar algo sobre determinado tema, se requieren referentes que cumplan requisitos exigentes de calidad y permitan definir las mejores acciones esperables en la práctica clínica. Como guía se puede aceptar cualquier documento, no obstante existen dos herramientas específicas que responden mejor a las necesidades de los servicios de salud: las guías de práctica clínica basadas en evidencias y los protocolos de práctica clínica basados en evidencias, estos son instrumentos diferentes, desarrollados para definir recomendaciones en el primer caso y acciones en el segundo, para actuar frente a diferentes situaciones en la atención de problemas de salud, soportadas explícitamente en evidencias científicas obtenidas y evaluadas de manera sistemática y validada. El desarrollo de guías de práctica clínica basadas en evidencias requiere diversos recursos que no están fácilmente disponibles para instituciones locales o pequeñas, generalmente son desarrolladas por grandes sociedades científicas, entidades gubernamentales u organizaciones internacionales. El alcance de las guías de práctica clínica basadas en evidencias usualmente trasciende los servicios, las profesiones, las instituciones hacia contextos regionales, nacionales, multidisciplinarios y en diferentes momentos de la evolucion y atención del problema de salud para el cual ha sido creada. Establece recomendaciones pero no se detiene en ajustes según las condiciones de gestión de alguna institución en particular. Son documentos extensos donde las recomendaciones son resumibles en un documento de pocas páginas, pero el lector disponde y puede acceder al documento completo que fácilmente puede exceder la centena de páginas pues los autores prudencialmente presentan las revisiones sitemáticas y los análisis objetivos de las evidencias científicas encontradas para soportar cada una de las recomendaciones establecidas. Para algunos autores los protocolos de práctica clínica basados en las evidencias, son un instrumento para implementar guías de práctica clínica basadas en evidencias, realizando un resumen de las recomendaciones de la guía según las condiciones particulares del servicio, institución y grupo de profesionales que se espera que usen el protocolo, se presupone que los usuarios del protocolo aceptan la guía de práctica clínica basada en las evidencias de donde se toma. Es posible que este enfoque vertical funcione en países que desarrollan sus propias guías de práctica clínica con exigentes estándares de calidad, donde las organizaciones y agremiaciones profesionales cuantan con gran respaldo por parte de las organizaciones del sector salud, donde las guías de práctica clínica basadas en las evidencias son sometidas a validación por amplios sectores de múltiples disciplinas, gremios y organizaciones. En paises donde la concertación y validación por múltiples actores, agremiaciones y organizaciones implicadas en la implementación de la guía no es un elemento muy usado, donde las guías frecuentemente son traducciones de documentos extranjeros o se obtienen por encargo a un grupo reducido de clínicos con sus asesores sin participación de los clínicos implicados en el uso de la guía, sin suficiente evaluación crítica de la aplicabilidad y evidencias regionales y locales, donde los clínicos con agremiaciones más fuertes son más influyentes aunque no cuenten con suficientes habilidades para juzgar la validez y aplicabilidad de las evidencias en diferentes regiones y subsistemas del país, el enfoque vertical para el desarrollo de los protocolos parece ser insuficiente pues aunque se alcancen documentos con buenos contenidos, terminan en las bibliotecas, y no llegan a determinar su uso en la práctica clínica. En lugar del enfoque vertical, se recomienda considerar que los protocolos basados en evidencias son necesarios para la implementación de una guía de práctica clínica basada en evidencias, pero no son una consecuencia natural de la guía de práctica clínica pues una institución puede usar múltiples guías de práctica clínica para desarrollar algún protocolo, puede desarrollar un protocolo aunque la o las guías de práctica clínica de las que disponga sean insuficientes o puede desarrollar un protocolo aunque no se cuente con alguna guía, las guías de práctica clínica basadas en las evidencias nesecitan los protocolos para poder ser implementados, los protocolos no siempre necesitan guías de práctica clínica para ser desarrollados e implementados. 2 DISEÑO, IMPLEMENTACIÓN Y RESULTADOS DEL PROCESO DE PROTOCOLIZACIÓN versión 1.210206 Servicio Occidental de Salud, E.P.S. Subgerencia de Salud Departamento de Epidemiología y Salud Pública Los protocolos de práctica clínica basados en las evidencias se ajustan a las características locales de los servicios y profesionales que participan en grado diverso en su desarrollo y son los futuros usuarios de los mismos, se ajustan a las necesidades de gestión particulares de cada institución y más alla de las recomendaciones de las guías de práctica clínica basadas en evidencias, le señala al clínico cual es la mejor forma de hacer las cosas en la institución para la cual fue creado. Los protocolos tienen además la ventaja de acopiar y consensuar los intereses de todos los actores implicados en la atención de un evento particular en una institución, quienes a la luz de la evidencia científica preparan una camino expedito para todas las prestaciones incluidas, librándolas de barreras que en otras situaciones limitan la oportunidad, acceso y calidad en la atención de los pacientes. Los protocolos basados en evidencias científicas se circunscriben a momentos concretos en la atención de un problemas de salud, no a todo el curso del problema de salud como si lo hacen las guías de práctica clínica basadas en evidencias. Los protocolos de práctica clínica basados en evidencias definen acciones para la atención de eventos definidos, por clínicos con competencias concretas, en un servicio de una institución puntual, las guías de práctica clínica hacen recomenciones para aplicar en multiples momentos, servicios, instituciones y profesionales. Las guías de práctica clínica definen los que, los protocolos de práctica clínica establecen para la insitución los cómo, quíen, cuando, donde, con qué. El desarrollo de protocolos de práctica clínica basados en evidencias científicas implica hacer revisiones sistemáticas en tres fases: guías de práctica clínica basadas en evidencias como fuentes secundarias de evidencias, otras fuentes secundarias de evidencias como revisiones sistemáticas con o sin metanálisis y fuentes primarias de evidencias. Hay suficientes argumentos para aclarar que una guía “es cualquier documento”, que las guías de práctica clínica y los protocolos de práctica clínica son instrumentos diferentes que se ajustan más apropiadamente a las necesidades de la práctica clínica, y que lo que necesita el sistema de servicios de salud son guías de práctica clínica basadas en las evidencias y protocolos de práctica clínica basados en las evidenicas, hay un aspecto adicional que confunde peligrosamente a clínicos, gerentes, legisladores y académicos por igual: la obligatoriedad. Es peligroso considerar que la diferencia entre guía, guía de práctica, guía de práctica clínica basada en las evidencias, protocolo, protocolo de práctica clínica y protocolo de práctica clínica basado en las evidencias se limita a la obligatoriedad de la aplicación de alguna de estas herramientas. La intención, obtención y uso de estas herramientas establecen un alto riesgo para todo el sistema al obligar al clínico a seguir una acción específica pues si esa fuera la intención no se necesitarían clínicos pues las prestaciones se podrían decidir y entregar solo con aplicativos infomáticos. El conocimiento sobre el que se basan las recomendaciones o acciones según el tipo de herramienta, evoluciona rápidamente y puede convertir en obsoleta y hasta insegura cierta práctica que por estar incluida en un documento de obligatorio cumplimiento termina lesionando el bienestar de los pacientes, la credibilidad del clínico, la sostenibilidad de la organización y la viabilidad del sistema. La definición de la palabra protocolo encontrada en el diccionario de la real academia de la lengua española es “Plan escrito y detallado de un experimento científico, un ensayo clínico o una actuación médica”, no hay ningún soporte lingüistico, ni de evidencias, ni metodológico que sustente considerar que un protocolo se diferencia de una guía en su obligatoriedad en el cumplimiento, por lo tanto no es recomendable que este concepto evidentemente equivicado se incluya en la legislación local o nacional, pues además de lesionar la evolución del sistema, arriega el desarrollo y mejoramiento de la calidad en la gestión y resultados de la práctica clínica. La obligatoriedad se potencia en su peligrosidad cuando el instrumento no está basado en las evidencias pues incluye acciones que no han sido evaluadas en su seguridad y conveniencia. Otros denominaciones contribuyen a aumentar la confusión sobre las harramientas para mejorar la gestión y los resultados de los procesos clínicos, diferentes publicaciones y profesionales hablan además de estándares, políticas, posiciones, vías clínicas, normas, criterios de uso y otros para referirse a instrumentos de diferente índole que comparten la intención para la que son producidos los protocolos de práctica clínica basados en las evidencias, pero difieren en su uso, implementación, resultados e impacto. 3 DISEÑO, IMPLEMENTACIÓN Y RESULTADOS DEL PROCESO DE PROTOCOLIZACIÓN versión 1.210206 Servicio Occidental de Salud, E.P.S. Subgerencia de Salud Departamento de Epidemiología y Salud Pública OBTENCIÓN DE PROTOCOLOS DE PRÁCTICA CLÍNICA En las instituciones y servicios de salud se usan diferentes enfoques para la obtención de guías y de protocolos de práctica clínica, que pueden resumirse de la siguiente manera: 1. ENCARGO: Se asigna la tarea de producir el o los protocolos a un profesional o un grupo reducido de profesionales, externos o no a la institución, quienes usando diversidad de metodologías los elaboran y entregan para su uso. Frecuentemente el o los profesionales a quienes se les encarga no son considerados entre los usuarios de los protocolos que producen, por ejemplo se le ha encargado a especialistas que realicen protocolos para médicos generales, o se le ha encargado a académicos que realicen protocolos para clínicos asistenciales. El encargo también se da entre los usuarios de los protocolos en situaciones donde la lista de protocolos a desarrollar es distribuida entre el grupo de futuros usuarios de los protocolos, según gustos, experiencias, afinidades o aspiraciones, por ejemplo los protocolos para manejo de pacientes con diabetes mellitus se le encarga al médico del programa para la atención de estos pacientes, el protocolo para manejo de trastornos de ansiedad se le encarga al médico que aspira hacer especialización en Psiquiatría, el protocolo para manejo de asma se le asigna a una pareja de compañeros afines entre sí y así sucesivamente. La producción de un protocolo con este enfoque es relativamente barata, rápida y sencilla pues solo una persona o un grupo reducido de personas se encarga de hacerlos, por estas razones puede ser una opción viable cuando la institución requiere tener un grupo de protocolos rápidamente para cumplir con el requisito de tenerlos y la implementación no es un requisito. Este enfoque también ha demostrado ser útil en situaciones de menor complejidad para el seguimiento, por ejemplo cuando el grupo de usuarios es reducido, e incluso ellos mismos los pueden elaborar. También ha sido útil cuando se va a realizar un seguimiento directo de las acciones incluidas en cada protocolo. En contextos de menor complejidad para el seguimiento las desventajas encontradas con este enfoque incluyen el no contar con una clara definición de los resultados esperados debido a que los soportes frecuentemente no han sido críticamente evaluados o lo han sido pero en contextos ajenos a donde se aplican, conllevando el riesgo de dejar de lado opciones más costo-efectivas en el contexto en el que se está utilizando, por ejemplo uso de protocolos para manejo de antibióticos en unidad de cuidados intensivos basados en evidencias establecidas en hospitales de Nueva York o protocolos para manejo de Clopidrogel basados en evidencias establecidas en otros países. En los contextos en los que hay mayor cantidad de usuarios, de protocolos, de atenciones, de eventos y otras situaciones que hacen complejo el seguimiento de protocolos o prestaciones específicas las dificultades encontradas con este enfoque se basan en la falta de reconocimiento que los usuarios dan a los autores, frecuentemente desconocidos por estos por lo cual no encuentran razones para seguir las acciones incluidas en el protocolo, adicionalmente este enfoque prescinde de los soportes necesarios a los que los usuarios puedan se remitidos cuando se argumentan desacuerdos, carecen de metodología explícita para el curso de discusiones lo que impide que progresen hasta algún acuerdo satisfactorio. Otros dos riesgos encontrados cuando los protocolos son desarrollados por profesionales ajenos a los usuarios definidos son: primero el uso innecesario de servicios y prestaciones como remisiones, exámenes y procedimientos, por ejemplo un protocolo para manejo de rinitis alérgica para médicos generales desarrollado por un especialista donde todas las opciones de manejo terminan en remisión. Segundo la inclusión de acciones inviables en el servicio o institución donde se pretende que funcione el protocolo, por ejemplo recomendar urocultivo siempre para las embarazadas, cuando aun hay extensas zonas del país donde esta prestación no está disponible. 2. APROPIACIÓN: Una persona o grupo de personas responsables de la dirección de la institución para responder ante exigencias externas o ante situaciones apremiantes, optan por formalizar para la institución las guías o los protocolos publicados por instituciones u organizaciones externas, nacionales o internacionales. En algunas situaciones la apropiación se limita a copiar y reproducir el referente, por ejemplo se copian las normas técnicas y guías del Ministerio, en otras situaciones éste es modificado en su forma y contenido, por ejemplo se hacen resúmenes y se copian en fichas. Este enfoque comparte muchas de las ventajas y desventajas del encargo, de hecho pueden solaparse cuando el profesional al que 4 DISEÑO, IMPLEMENTACIÓN Y RESULTADOS DEL PROCESO DE PROTOCOLIZACIÓN versión 1.210206 Servicio Occidental de Salud, E.P.S. Subgerencia de Salud Departamento de Epidemiología y Salud Pública se le encarga traduce o resume algún referente sin consultar otras fuentes. También es barato, rápido y sencillo y muy útil para cumplir cuando se le exige a la institución “tener” protocolos. Adicional a las ventajas del encargo con el que comparte todas, si el profesional o grupo que lidera la tarea tiene suficientes habilidades puede obtener referentes muy actualizados. Además de las desventajas del encargo que son también compartidas por la apropiación, también se corre el riesgo de malas traducciones, errores en la interpretación de los resultados y validez de los estudios (se pueden encontrar estudios que entre sus variables incluyen costos y prestaciones diferentes en cada país, que al ser ajustadas con las variables del servicio para el que se está desarrollando el protocolo varía la interpretación de los resultados, por ejemplo la diferencia de costo y disponibilidad para realizar un frotis vaginal es diferente en los Estados Unidos donde este se realiza en el consultorio, que en Colombia donde este se realiza en el laboratorio clínico, por lo cual en el primero es más barato hacer el frotis vaginal que un gram de flujo vaginal que se realiza en el laboratorio clínico, por eso se recomienda frecuentemente realizar frotis vaginal, aunque éste presente mayor variabilidad en la sensibilidad, especificidad y valores predictivos, mientras en Colombia el costo de realizar un gram de flujo vaginal es al menos similar al costo de hacer frotis vaginal), además de proponer la inclusión de acciones viables en otros contextos y no disponibles en la institución o el país, por ejemplo proponer tamizajes para clamidia en mujeres menores de 25 años, cuando esta prestación no está disponible en los plan de beneficios del sistema. 3. CONSENSO DE USUARIOS: La institución decide motivar la participación de los usuarios de los protocolos que se van a desarrollar, establece recursos y procedimientos para lograrlo, con grados diversos de participación, los clínicos desarrollan protocolos que son oficialmente adoptados por la institución. Este enfoque comparte algunas ventajas como ser sencilla y barata aunque menos rápida, además de ser útil cuando a la institución le interesa cumplir con el requisito de “tener” protocolos, se proyecta como útil cuando hay interés en que los protocolos se implementen en contextos de mayor complejidad para el seguimiento, al mismo tiempo que mejora algunas de las dificultades encontrados con los dos anteriores como el reconocimiento de los autores. Se perfila como menos eficiente cuando se considera para contextos de menor complejidad para el seguimiento cuando el encargo y apropiación parecen más razonables. Posiblemente la única ventaja con respecto al encargo y apropiación sea en contextos de mayor complejidad para el seguimiento cuando se necesita implementar protocolos de práctica clínica pues al ser elaborados por grupos representativos y reconocidos por los usuarios, es probable que aumente la aceptación. Comparte muchas de las desventajas de los dos primeros enfoques, como falta de evaluación crítica de los soportes del protocolo, frecuentemente marcados por las experiencias personales de los autores; no siempre el reconocimiento de los colegas es suficiente para inducirlos a usar los protocolos; falta de herramientas y soportes para dirimir controversias; poca identificación de los autores con el producto y fortaleza de los soportes para responder críticas metodológicas y de contenidos; poca resolutividad; perpetúa prácticas obsoletas, ineficientes o inseguras. 4. PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN EVIDENCIAS: Un equipo de profesionales con diferente formación y habilidades identifican divergencias en la práctica clínica en el manejo del evento a protocolizar, se hacen búsquedas bibliográficas completas para hacer propuestas de manejo que concilien la práctica clínica actual con la mejor evidencia científica disponible, estas propuestas son organizadas dentro de una propuesta de protocolo de práctica clínica basado en evidencias, el cual es revisado y discutido considerando la aplicabilidad de las acciones incluidas en la práctica clínica, los usuarios e implicados en en la aplicación son los encargados de ajustar y aprobar la propuesta de protocolo presentada. Es posible que en términos de recursos, este enfoque sea más oneroso al compararse con los tres enfoques anteriores, lo cual constituye su principal desventaja especialmente en situaciones presentadas por la exigencia de “tener” protocolos o premura en situaciones de baja complejidad para la verificación. No obstante a corto plazo, en el manejo de eventos de alto riesgo como las infecciones en las embarazadas, contextos de alta complejidad para la verificación, como la atención ambulatoria, cuando se necesita calcular con precisión los resultados de las acciones y alternativas en situaciones de baja complejidad para la verificación como tratamientos para cáncer de cérvix, este enfoque se perfila como el de mayores ventajas. Las ventajas ampliamente documentadas en la literatura científica incluyen además el uso de metodologías sistemáticas que permiten su fácil asimilación y uso por diversos grupos 5 DISEÑO, IMPLEMENTACIÓN Y RESULTADOS DEL PROCESO DE PROTOCOLIZACIÓN versión 1.210206 Servicio Occidental de Salud, E.P.S. Subgerencia de Salud Departamento de Epidemiología y Salud Pública de profesionales e instituciones, lo cual le aporta validez, solidez, credibilidad, aceptación, calidad, reproductibilidad, reduciendo al mínimo los conflictos entre profesionales y entre instituciones, los cuales en caso de presentarse pueden ser fácilmente resueltos revisando los soportes y estableciendo consensos entre las partes. Los cuatro enfoques anteriores son usados actualmente, así como diferentes combinaciones en instituciones y servicios de salud, es difícil proscribir o recomendar el uso exclusivo de alguno pues cada uno presenta ventajas y desventajas que pueden ser consideradas al momento de escoger. Sin embargo, es claro que las instituciones y organizaciones del sistema de servicios de salud, necesitan definir su enfoque para la obtención de sus protocolos de práctica clínica, aclarando primero si lo que necesita es tener protocolos para cumplir con requerimientos externos, caso en el cual se le recomienda usar el enfoque de encargo o el de apropiación; o lo que necesita es que sus clínicos apliquen protocolos de práctica clínica basados en las evidencias para garantizar el mejoramiento contínuo del ciclo de gestión clínica. DESARROLLO DE PROTOCOLOS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADOS EN EVIDENCIAS El concepto inicial de Medicina Basada en las Evidencias ha trascendido el ámbito de la Medicina, actualmente se encuentran publicaciones que plantean la Odontología, Bacteriología, Fisioterapia y otras profesiones del área de la salud Basadas en las Evidencias, además también se encuentran especialidades como Microbiología, Ginecología, Periodoncia, entre otras Basadas en las Evidencias, por lo cual es más acertado hablar actualmente de Práctica Clínica Basada en las Evidencias (Inclusive hay publicaciones recientes que plantean la Gerencia Basada en las Evidencias, para diferentes sectores ajenos a la salud). A continuación se decribe un procedimiento probado y mejorado, con resultados satisfactorios aplicado por un grupo de instituciones dentro del sistema de servicios de salud. 1. DEFINIR LOS EVENTOS: Es necesario definir los eventos para los que se requiere obtener un protocolo de práctica clínica basado en las evidencias para su atención, los eventos se pueden definir con base en diferentes criterios como su frecuencia, diversidad en manejos, impacto, posibilidad de intervención, costos, servicios, profesionales entre otros. 2. PRIORIZAR: Es necesario para hacer una programación ordenada de la producción de protocolos, hay diferentes metodologías para priorizar, una sencilla consiste en que cada actor del proceso defina una lista de los 10 eventos más prioritarios para su servicio y por medio de una asignación de valores se haga una consolidadción de todas las listas en una hoja electrónica. 3. DEFINIR EL ALCANCE: Hasta donde se va a llegar con cada protocolo, por ejemplo se puede realizar el protocolo para manejo de pacientes con hipertensión arterial con alcance solo hasta los que no tienen lesión de órgano blanco o con alcance hasta pacientes con lesión de órgano blanco, o un protocolo para el la identificación del riesgo y diagnóstico de preeclampsia o con alcance hasta el tratamiento de la eclampsia. Alcance administrativo, por ejemplo se va autorizar directamente la consulta con retinólogo a pacientes con retinopatía diabética o primero el paciente debe ir a consulta con oftalmólogo. El alcance también se puede definir en términos de usuarios, por ejemplo solo para odontólogos generales o también para odontopediatras. También se puede definir en términos de otros elementos como uso de algún servicio o logro de alguna meta. 4. IDENTIFICAR REFERENTES PRIMARIOS: El equipo que lidera el desarrollo del protocolo hace una búsqueda bibliográfica para identificar las mejores Guías de Práctica Clínica Basadas en Evidencias disponibles a nivel nacional e internacional, luego se evalúan usando instrumentos como el AGREE para determinar si se aceptan como referentes primarios. Para que una guía de práctica clínica sea aceptada como referente primario debe estar basada en evidencias, haber sido elaborada por una agencia con gran reconocimiento internacional o haber sido publicada por el Ministerio. 6 DISEÑO, IMPLEMENTACIÓN Y RESULTADOS DEL PROCESO DE PROTOCOLIZACIÓN versión 1.210206 Servicio Occidental de Salud, E.P.S. Subgerencia de Salud Departamento de Epidemiología y Salud Pública 5. IDENTIFICAR BRECHAS: Para cada evento definido el equipo que lidera el desarrollo de protocolo identifica los aspectos críticos o problemas que deben ser incluidos en el protocolo para lograr el alcance definido. Se recomienda usar la metodología basada en hacer comparaciones que consiste en lo siguiente: luego de la identificación y estudio de los referentes primarios el equipo líder con diferentes métodos como encuestas y entrevistas identifica las prácticas actuales de los clínicos, futuros usuarios de los protocolos, con estos dos pasos los líderes toman nota de las divergencias en la práctica entre los futuros usuarios de los protocolos, de las divergencias entre la práctica de los usuarios en comparación a los referentes primarios y las diferencias en las recomendaciones entre los referentes primarios. 6. DEFINIR PREGUNTAS TÉCNICAS: Cada brecha identificada debe ser concretada en una o varias preguntas que permitan establecer las evidencias disponibles para resolverlo, hay publicadas metodologías acerca de cómo plantear la pregunta como la PICO (Población, Intervención, Comparación y Outcome –Salida o Resultado - ) esta metodología en útil, pero se le han encontrado limitantes, pues no siempre el problema planteado es una intervención, por ejemplo para el protocolo de manejo de vaginosis bacteriana en embarazadas es importante definir factores de riesgo para parto pretérmino, que se pueden obtener de estudios descriptivos que no hacen intervención. La metodología recomendada para plantear las preguntas es hacerlas de manera natural para el clínico usando las palabras qué, cómo, cuándo, quén, donde, por ejemplo ¿Cómo definir y diagnosticar Enfermedad Renal Crónica?, ¿Cuándo interconsultar?, ¿Cómo se debe preparar la mujer embarazada para realizar las Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa, test de O´sullivan y otras glicemias? 7. RESPONDER LAS PREGUNTAS TÉCNICAS: Para cada pregunta el equipo de trabajo debe realizar una búsqueda sistemática de evidencias que permita responderla, la búsqueda siempre debe incluir el uso de PubMed y según el tipo de pregunta se puede complementar con Scielo, Lilacs, Cochrane o con otros buscadores de literatura científica disponibles como Embase o Cinhal. En este punto es válido utilizar fuentes secundarias, por ejemplo los referentes primarios. Cuando estos son muy claros, sin controversia entre los mismos y sus recomendaciones para responder la pregunta son aplicables en el contexto local de los usuarios para los que se está desarrollando el protocolo, es razonable terminar la búsqueda en este punto. Sin embargo en ciertos protocolos se encontrará que los referentes pueden no ser muy claros en la recomendación específica, hay divergencia entre ellos, por ejemplo el punto de corte en el valor de glicemia para ordenar curva de tolerancia oral a la glucosa, o la recomendación no es aplicable en el contexto para el que se diseña el protocolo, por ejemplo la recomendación de hacer tamizaje para clamidia con la prueba de reacción en cadena de la polimerasa. Cuando se presentan estas situaciones el equipo líder debe complementar con una búsqueda más amplia donde se recomienda encontrar y utilizar otras fuentes secundarias como revisiones sistemáticas con o sin metanálsis, si estas fuentes presentan resultados confiables, con validez metodológica y son aplicables en el contexto para el que se está diseñanado el protocolo, es razonable responder la pregunta con estas fuentes. En el caso de que las fuentes secundarias de evidencias no tengan suficiente claridad, acuerdo, validez y aplicabilidad, el equipo de autores debe completar la búsqueda bibliografica con fuentes primarias en el siguiente orden según el tipo de pregunta que se está respondiendo: ensayos clínicos controlados, estudios de cohortes, casos y controles y descriptivos. Si aun no se ha respondido la pregunta el equipo puede optar por no incluir alguna propuesta de acción al respecto en el protocolos pues la evidencia es insuficiente. 8. PROPUESTA DE ACCIÓN: La revisión de evidencias para responder a cada preguntar debe conducir a concretar una propuesta de acción para incluir en el protocolo, por ejemplo: “Para el diagnóstico de vaginosis bacteriana las evidencias ofrecen 4 alternativas: 1) Amsel; 2) Nugent; 3) Spiegel; y 4) Hay/Ison. Amsel marcó un hito en 1.983 cuando se publicó su estudio pues hasta esa época no habían mejores alternativas para estandarizar el diagnóstico de una entidad identificada desde hace mucho tiempo y que recibiá muchos nombres, criterios diagnósticos y manejos, desde entonces estos han sido los criterios diagnósticos más usados en la práctica clínica, sin embargo la variabilidad interobservador ha demostrado muchas difucultades en el uso de estos criterios, lo cual motivó el desarrollo de otros sistemas diagnósticos basados en la tinción de gram (los tres últimos), de éstos, los criterios de Nugent son los que mejores resultados han demostrado en cuanto a confiabilidad y reproductibilidad por lo cual 7 DISEÑO, IMPLEMENTACIÓN Y RESULTADOS DEL PROCESO DE PROTOCOLIZACIÓN versión 1.210206 Servicio Occidental de Salud, E.P.S. Subgerencia de Salud Departamento de Epidemiología y Salud Pública son el gold estándar usado en los estudios clínicos y epidemiológicos. Para el protocolo se deberían tener en cuenta todos estos argumentos para decidir qué criterios diagnósticos incorporar, una estrategia razonable podría ser continuar haciendo examen directo en fresco además de gram, pero informando el gram con el sistema de Nugent. En cuanto a tricomonas y candidiasis hay más acuerdo acerca de los criterios diagnóticos los cuales son aplicables en el régimen contributivo y pueden ser adoptados. En relación a los criterios para clamidias y gonococo los referentes basados en evidencias son claros en recomendar tamizaje y diagnóstico usando pruebas de detección de material genético y/o antígenos, tecnologias no fácilmente disponibles en Colombia, por lo cual aunque el CDC es claro en presentar que el recuento de leucocitos en exudado cervical tiene poca especificidad, tiene una buena sensibilidad y podría ser usado como opción en pacientes con riesgo para ETS y sospecha de cervicitis”. Las evidencias para responder a cada pregunta técnica y la respectiva propuesta de acción, se organizan en un matriz de evidencias que facilite la evaluación y consulta de las evidencias que soportan la acción que se propone para el protocolo. 9. PROPUESTA DE PROTOCOLO: En la medida en que se van consolidando las evidencias para responder las preguntas y se van concretando las propuestas de acción, usando las matrices de evidencias, el equipo va organizando la propuesta de protocolo, se establece un borrador inicial que es revisado por el equipo ampliado, es decir con la participación de futuros usuarios e involucrados en el protocolo quienes hacen observaciones y sugerencias para optimizar su aceptación y aplicabilidad. Tomando las observaciones y sugerencias recibidas para el borrador inicial al mismo tiempo que se van completando las matrices de evidencias, se va perfeccionando la propuesta de protocolo en tantos ciclos como sea coveniente con igual número de borradores. 10. CONSENSO: Dentro de la agenda programada y cuando el equipo considera que la propuesta de protocolo ha tenido suficientes ciclos de perfeccionamiento y ya se han completado todas las matrices de evidencias, se realiza la reunión de consenso el cual se define por mayoría simple de votos. En la reunión es importante que todas las propuestas y modificaciones sean explícitas en cuanto a las evidencias en las que se basan, si no hay suficientes evidencias el equipo puede optar por excluir alguna acción del protocolo. Otro logro del equipo en la reunión de consenso es darle al protocolo el diseño y forma para una mejor aceptación de los futuros usuarios y definir los formatos y anexos que se incluirán, como flujograma, códigos CIE 10, tablas, fórmulas, etc. 11. DESPLIEGUE: El despliegue garantiza la disponibilidad, no la implementación por lo tanto hace parte de la obtención. Una vez el protocolo ha sido aprobado en su contenido y diseño por todo el equipo, es copiado en forma impresa y electrónica, para luego ser entregado a todos los usuarios e involucrados en su aplicación. 12. ACTUALIZACIÓN: El equipo de trabajo según el tema, contenido, avance del conocimiento y alcance del protocolo define un periodo de vigencia de cada uno, así como el procedimiento y requisitos para su actualización. IMPLEMENTACIÓN DE PROTOCOLOS BASADOS EN LAS EVIDENCIAS Hay evidencias en cuanto a que la sola disponibilidad de protocolos de práctica clínica en las instituciones es insuficiente pues a pesar de la avalancha de estos instrumentos por diferentes medios y la obligatoriedad legal de tenerlos en cada institución, los profesionales no los usan en la propoorción esperada. Las instituciones del sistema deberían establecer procedimientos para reducir la variabilidad y aumentar la implementación de protocolos de práctica clínica, la obtención de dichos protocolos es una parte, verificar si los protocolos han sido usados es también otra parte. Entre la obtención del protocolo y la verificación del resultado se ha evidenciado un vacío que justifica que las instituciones definan un plan de implementación explícito para aumentar la probabilidad de que se usen los protocolos de práctica clínica antes de presentarse 8 DISEÑO, IMPLEMENTACIÓN Y RESULTADOS DEL PROCESO DE PROTOCOLIZACIÓN versión 1.210206 Servicio Occidental de Salud, E.P.S. Subgerencia de Salud Departamento de Epidemiología y Salud Pública el evento y no esperar hasta la verificación de resultados, por definición retrospectiva. Adicionalmente contar con un plan de implementación permitirá definir más claramente la contribución del proceso al impacto en la gestión de la organización. La institución según sus condiciones particulares, el tipo y las características de los protocolos a implementar, define las estrategias de implementación que usará para establecer su respectivo plan de implementación. A continuación se presentan 18 estrategias probadas en el plan de implementación de diferentes instituciones: 1. Equipos primarios: Esta estrategia consiste en definir además de un gestor otros dos profesionales de la institución, preferiblemente de la misma profesión y/o especialidad de los usuarios del protocolo en desarrollo. Aunque se considera una estrategia de implementación, sus actividades y procedimientos empiezan antes de obtener el protocolo, pues son los miembros del equipo primario quienes definen los contenidos de cada nuevo protocolo. Entre las actividades del equipo primario se incluyen, la búsqueda bibliográfica, revisión de evidencias, elaboración de matrices de evidencias, participación en discusiones virtuales y asistencia a las reuniones de consenso. Actualmente se acepta que el avance de esta estrategia se mide con el cumplimiento en la elaboración de las matrices de evidencias. 2. Disponibilidad y acceso: Consiste en garantizar la disponiblidad y acceso de los protocolos en todo momento y todo lugar donde se haya definido que se van a utilizar, como los consultorios. El avance de esta estrategia se mide con verificaciones periódicas en las cuales se confirme la presencia de los protocolos completos en todos los medios predefinidos (impresos, intranet, otros). La institución define los recursos para hacer las verificaciones, se considerará que una verificación es satisfactoria si todos los protocolos están completos en el momento de realizarla, si algún protocolo está ausente o incompleto se considerara como no satisfactoria. 3. Sesiones formativas: Dirigida a crear espacios en que los usuarios de los protocolos puedan revisar sus conocimientos y actitudes acerca del tema tratado en cada uno de los protocolos, con respecto a los conocimientos y actitudes de sus colegas y el contenido de los protocolos. Es muy importante que la sesión formativa no se restrinja al contenido del protocolo pues al presentar tan solo esto se corre el riesgo de que los asistentes a la sesión responden con múltiples objeciones, la sesión es una oportunidad para identificar barreras potenciales y reales para la implementación, que serán manejadas según cada caso específico en la misma sesión o con otra actividad o estrategia. En la sesión se recomienda revisar el tema del protocolo, no el protocolo, por ejemplo en el caso de Diabetes Mellitus, revisar y discutir aspectos relacionados con la Diabetes Mellitus haciendo una comparación entre lo que cada usuario propone debería incluir el protocolo y lo realmente incluido. Es posible que de los juicios y valoraciones hechas sobre el tema en las sesiones formativas al comparar con el contenido de los protocolos resulten disparidades, estas deben ser aclaradas pronto por el gestor de la institución o el coordinador de la sesión, registrando debídamente en que consiste la disparidad, como se resolvió y sugerencias de modificación del protocolo y/o el proceso de protocolización en caso de presentarse. La verificación del avance de esta estrategia se mide en proporción a las sesiones formativas realizadas, para considerar la realización de una sesión de la estrategia se debe contar con la asistencia de al menos el 80% de los usuarios de los protocolos. 4. Facilitadores externos: Consiste en apoyarse en personas con reconocida credibilidad entre los usuarios de los protocolos para realizar jornadas de revisión y estudio de los protocolos. Estas jornadas permiten que los usuarios pregunten y planteen sus posiciones frente al contenido de los protocolos para que el facilitador presente sus conceptos y recomendaciones. Es una condición indispensable que el faciliator conozca y comparta la metodología usada para el desarrollo de los protocolos en general y del protocolo de la jornada en particular. La medición del avance de esta estrategia se hace con el cumplimiento de las jornadas programadas, de las cuales se acepta que una jornada se ha cumplido solo si asiste al menos el 60% de los usuarios de los protocolos en la institución. 9 DISEÑO, IMPLEMENTACIÓN Y RESULTADOS DEL PROCESO DE PROTOCOLIZACIÓN versión 1.210206 Servicio Occidental de Salud, E.P.S. Subgerencia de Salud Departamento de Epidemiología y Salud Pública 5. Líderes de opinión: Se identifica entre los usuarios de los protocolos en la institución aquellos profesionales con credibilidad y liderazgo entre sus colegas, posteriormente se les presenta el funcionamiento del proceso de protocolización, sus recursos y procedimientos, así como las razones de ganancia en caso de aceptar liderar algunas actividades dentro del proceso. En caso que el líder acepte la propuesta se definen algunas actividades de cuyo cumplimiento depende la medición del avance de esta estrategia. 6. Auditoría y retroalimentación: Se basa en la verificación de resultados la cual no hace parte del plan de implementación, sin embargo si el gestor o el responsable del plan de implementación, toma los resultados obtenidos para retroalimentar a los usuarios de los protocolos para mejorar dichos resultados hacia el futuro, de manera prospectiva, es coherente con la definición del plan de implementación. La medición del avance de esta estrategia se mide por la proporción de usuarios retroalimentados, la meta es que todos los usuarios, directamente reciban retroalimentación de sus resultados favorables o no favorables 7. Recordatorios: Consiste en disponder diferentes actividades y medios que le recuerden a los usarios permanentemente que existe un proceso de protocolización institucional, que se deben usar los protocolos y algunos contenidos de los protocolos. El avance de esta estrategia se mide por la cantidad de actividades realizadas sobre la cantidad de actividades programadas. 8. Incentivos: Consiste en realizar actividades que motiven la aceptación y práctica de las acciones incluidas en los protocolos, disponiendo reconocimientos de diferente clase para los usuarios en proporción directa a su aplicación de los protocolos. El avance de esta estrategia se mide según la proporción de actividades cumplidas entre las programadas. 9. Normas: Hace referencia al caracter normativo que pueden adquirir algunas acciones incluidas en los protocolos. Es claro que el protocolo no es una norma de obligatorio cumplimiento, hay parámetros explícitos para justificar cuando una conducta se desvía de la definida en el protocolo, sin embargo el sistema de servicios de salud ha establecido algunas restricciones dentro de lo racional, ético y legal como los planes de beneficios, las normas técnicas, los niveles de atención, entre otros. Una institución podría definir algunas normas que contribuyan a la implementación, por ejemplo “el gram de flujo vaginal siempre debe informarse con el método de Nugent”. El avance se mide dividiendo el total de órdenes de prestaciones derivadas de la consulta definidas en las normas que se ajustan al protocolo sobre el total de órdenes de prestaciones derivadas de la consulta definidas en las normas. 10. Discusión de casos: El grupo de usuarios revisa y discute algún caso real de la misma un otra institución, puede ser reciente o no tan reciente, esta estrategia busca usar los casos para confrontar las acciones incluidas en los protocolos y verificar los posibles resultados que se podrían obtener con la aplicación del protocolo en cada caso. El avance se mide por el cumplimiento de las discusiones de caso programadas. 11. Evaluación de conocimientos: Busca generar espacios que induzcan a los usuarios a revisar el protocolo para poder responder preguntas realizadas sobre sus contenidos. Es importante señalar que esta estrategia no pretende medir el grado de conocimiento del tema por parte de los usuario, se centra en el conocimiento del protocolo. El avance de la estrategia se mide con la cantidad de usuarios que tienen una evaluación por encima del umbral aceptable sobre la cantidad total de usuarios evaluados. 12. Publicación: Consiste en hacer disponible los protocolos y sus soportes para los profesionales y personal auxiliar relacionado con la atención de las personas además de los usuarios directos de los protocolos. El avance se mide por el cumplimiento de actividades programadas. 13. Verificación permanente: Para esta estrategia se requiere contar con un interconsultor disponible en tiempo real y en persona para consulta directa por parte del usuario ante un evento que cuenta con protocolo definido. El usuario del protocolo al realizar la atención puede llamar al interconsultor quien 10 DISEÑO, IMPLEMENTACIÓN Y RESULTADOS DEL PROCESO DE PROTOCOLIZACIÓN versión 1.210206 Servicio Occidental de Salud, E.P.S. Subgerencia de Salud Departamento de Epidemiología y Salud Pública acude para prestar el servicio verificando el cumplimiento del protocolo. El avance se mide dividiendo el número de interconsultas en las que el interconsultor verifica el cumplimiento del protocolo entre el total de interconsultas. 14. Tutorías rotativas: Consiste en designar por periodos de manera rotatoria entre los usuarios de los protocolos, un gestor encargado de las actividades del proceso de protocolización en la institución durante el periodo respectivo. el avance se mide por el cumplimiento de las actividades asignadas al gestor encargado. 15. Comunicación directa: Se basa en definir mecanismos para establecer comunicación permanente y directa a través de diferentes medios entre los usuarios de los protocolos y el gestor de la institución, para que los primeros puedan comunicar todo tipo de apreciaciones, observaciones o comentarios acerca de los protocolos y el segundo debe responder y resolverlas satisfactoriamente para el proceso y el usuario. las comunicaciones recibidas por todos los medios dispuestos deben ser registradas, el avance se mide según el total de comunicaciones recibidas de los usuarios resueltas satisfactoriamente dividida entre el total de comunicaciones recibidas. 16. Práctica clínica basada en evidencias: Esta estrategia comienza a funcionar desde la obtención del protocolo, los protocolos basados en evidencias científicas son mejor aceptados y por tanto más fácilmente implementados, lo que la convierte en una estrategia de implementación más allá de solo una metodología para la obtención de protocolo. La estrategia debe definir las actividades donde se evidencia el uso de la metodología de la práctica clínica basada en evidencias como planteamiento de preguntas de la práctica clínica, la búsqueda bibliográfica de evidencias, la sistematización de las evidencias, la evaluación de los resultados, validez y aplicabilidad de las evidencias encontradas, la formulación de propuestas para la práctica clínica, el consenso multinstitucional y la formalización del protocolo. El avance de esta estrategia se mide con el número de búsquedas bibliográficas de evidencias completas realizadas sobre el total de búsquedas bibliográficas realizadas. 17. Acuerdos directos: Consiste en concertar directamente con el o los usuarios de los protocolos la aplicación de los mismos. El avance se mide con el cociente entre la cantidad de usuarios con quienes se acuerda la aplicación de los protocolos y el total de usuarios definidos. 18. Parametrización en los sistemas de información: Consiste en establecer parámetros en las diferentes aplicativos informáticos a disposición de los usuarios de los protocolo para restringir sus alternativas solo a las incluidas en el protocolo. El avance se mide dividiendo los registros por fuera de los parametrizados realizadas entre el total de registros realizados. El proceso puede ser adelantado en conjunto por diferentes instituciones lo cual favorece la referenciación para la mejora contínua, de la siguiente manera: Cada institución define cuántas y cuáles estrategias va a incluir en su plan de implementación. Planea el desarrollo de todas las actividades de cada estrategia, incluida la verificación, además de calcular el presupuesto y cronograma necesarios por cada una. Se establece un plan de implementación para el periodo. Cada institución verifica el avance en cada estrategia por el cumplimiento de actividades programadas dentro de cada estrategia y con el promedio de los avances de cada una se determina el avance específico para la institución. Por consenso se define el número mínimo de estrategias a usar por cada institución, el cual será el denominador común que permita hacer la referenciación externa o avance ajustado. VERIFICACIÓN DE RESULTADOS El mejoramiento contínuo requiere la aplicación de herramientas y indicadores que permitan medir el logro de las metas y definir acciones de mejora y correctivas. El objetivo del proceso de implementación de protocolos de práctica clínica es que los usuarios de la herramienta lo apliquen en su práctica. Pueden haber situaciones, 11 DISEÑO, IMPLEMENTACIÓN Y RESULTADOS DEL PROCESO DE PROTOCOLIZACIÓN versión 1.210206 Servicio Occidental de Salud, E.P.S. Subgerencia de Salud Departamento de Epidemiología y Salud Pública eventos o protocolos que requieran que la institución defina y aplique indicadores específicos o también aquellas en que la aplicación de estos recarga tanto los procesos de verificación que hacen muy complejo su seguimiento. La complejidad hace referencia a la proporción y cantidad de variables a tener en cuenta al hacer el seguimiento de la aplicación del protocolo de práctica clínica, por ejemplo para medir la aplicación de un protocolo de criterios de interconsulta a retinólogo implica revisión de las solicitudes realizadas por los oftalmólogos que pueden no pasar de 50 en un año, o medir el cumplimiento de criterios para elegibilidad en transplante hepático implica revisar las solicitudes de transplante por hepatólogo que no sobrepasan 3 en un año. Con estas cifras es razonable una revisión de cada una de las solicitudes e incluso mantener una comunicación directa con el clínico. En otro escenario, por ejemplo el diagnóstico de vaginosis bacteriana, las alternativas pueden ser múltiples, los profesionales que lo pueden hacer son muchos, la prevalencia en los servicios llega a ser 40 a 50% de todas las mujeres en edad fértil. Otro ejemplo es el caso de las alternativas de manejo a seguir frente a un paciente con diabetes mellitus en consulta ambulatoria donde se conjugan también variables diversas más allá de los elementos clínicos, involucrando otros elementos de caracter familiar, laboral, social, mental, ecónómico, espiritual, entre otros. En la medida en que una enfermedad está más avanzada en el curso de su historial natural, por ejemplo pacientes con enfermedad renal crónica en terapia de reemplazo renal “hay menos riesgos” y mayores certezas en cuanto al problema de salud específico (pues en este estadio muchos riesgos o eventos potenciales ya se han convertido en eventos reales), el clínico tiene más argumentos biológicos y fisiopatológicos, las intervenciones clínicas y diagnósticas son más liberalmente usadas pues el riesgo de daño para los pacientes es menor frente al daño ya causado por la enfermedad, la enfermedad ya es parte de la cotidianidad de la persona alterando la funcionalidad familiar, su soporte social y su productividad laboral por realizarse procedimientos o tomar diferentes medicamentos, frecuentemente estos pacientes están institucionalizados lo que facilita el control de las intervenciones, además el número de pacientes usualmente se cuenta por decenas y no por miles. En la medida en que un problema de salud esté más cerca del comienzo o incluso no haya comenzado aún, hay mayores riesgos y menores certezas, siempre la población a riesgo va a ser mayor mayor que la población con el evento, los argumentos y causas de los padecimientos, enfermedades y problemas de salud son en menor proporción de origen biológico, la cantidad de profesionales y servicios involucrados en la prestación son mucho mayores, la persona o paciente frecuentemente no se percibe como en riesgo de algo, el cuidado de su salud frecuentemente no hace parte de su agenda lo que limita el seguimiento en los servicios de salud. Hacer el seguimiento de eventos, riesgos, situaciones, protocolos y profesionales en el extremo inicial o el momento previo al inicio (momento de riesgo) del curso de un problema de salud es mucho más complejo que hacer el seguimiento de los eventos en el extremo distal del curso de los problemas de salud. El costo es otro elemento importante para definir cómo hacer la verificación de los resultados del proceso de protocolización, por ejemplo eventos que aunque sean menos frecuentes y se ubiquen hacia el extremo distal del curso de los problemas de salud como el cáncer, SIDA o cirugía bariátrica el impacto en la distribución de recursos y sostenibilidad es lo suficientemente amenazante para motivar que las institucuiones realizacen inversiones para medir el uso de protocolos específicos. Sin embargo es importante no pasar por alto que aunque los eventos de salud en el extremo proximal parecen menos costosos, su acumulación por volumen, por ejemplo acumulación de incapacidades por rinofaringitis virales que pueden paralizar una fábrica y el no aplicar filtros eficaces para identificar e intervenir las poblaciones e individuos de mayor riesgo, por ejemplo identificación de pacientes con enfermedad renal crónica que aún no requieren diálisis, tarde o temprano los convierten en eventos del extremo distal donde las intervenciones son más costosas aunque poco o nada modifiquen el pronóstico. El mayor desafío en la verificación de resultados del proceso de protocolización para la institución consiste en hacer un equilibrio entre la complejidad y el costo por caso, protocolos de práctica clínica diseñados para ser usados en extremos iniciales del curso de los problemas de salud, donde la medición de la aplicación es más compleja por los múltiples profesionales, variables y opciones a tener en cuenta, donde los costos por caso son menores, probablemente es mejor hacer seguimiento de tendencias basado en muestras, más que de casos, 12 DISEÑO, IMPLEMENTACIÓN Y RESULTADOS DEL PROCESO DE PROTOCOLIZACIÓN versión 1.210206 Servicio Occidental de Salud, E.P.S. Subgerencia de Salud Departamento de Epidemiología y Salud Pública y medir la aplicación de los protocolos de manera agrupada, no por protocolos específicos. Protocolos de práctica clínica diseñados para extremos distales del curso de los problemas de salud, donde la medición de la aplicación es menos compleja por que se limita solo a unos pocos profesionales, generalmente especialistas, menos variables y opciones a tener en cuenta, donde los costos por caso son mayores, probablemente es mejor hacer seguimiento de casos con cifras absolutas del registro de todos los casos, por eventos y protocolos individuales no agrupados. Múltilples experiencias han demostrado cómo las intervenciones de los riesgos al inicio de los problemas de salud son más rentables económica y socialmente, sin embargo no intervenir correctamente los eventos distales de los problemas de salud ha sido reconocido como un gran riesgo social y económico para el sistema de servicios de salud, más que por las modificaciones en el pronóstico del problema que las prestaciones puedan lograr, por factores asociados con la calidad de los servicios como disponibilidad, acceso, oportunidad y seguridad. Se puede considerar el extremo inicial del curso de un problema de salud o enfermedad, los eventos que se presentan cuando la persona busca servicios estando sana o el problema que le hace consultar no modifica significativamente su salud objetiva o subjetivamente definida, como la consulta para mantenimiento de la salud, tamizajes y consejería. El extremo distal se puede considerar la mayor proximidad a la muerte como dialisis, amilodosis hepática, cáncer, cuidados intesivos. Entre estos dos extremos se encuentran múltiples combinaciones y puntos de equilibrio de todos los eventos dentro del sistema de servicios de salud. Las instituciones deberían estimar la complejidad del seguimiento de cada protocolo de práctica clínica que es mayor en proporción directa a la cantidad de usuarios de cada protocolo y la diversidad de eventos y riesgos que los usuarios de los protocolos deben manejar, a mayor complejidad usar más muestras y a menor complejidad usar más seguimiento de casos. VERIFICACIÓN DE RESULTADOS CUANDO ES MÁS COMPLEJO EL SEGUIMIENTO En situaciones de alta complejidad hacer la verificación de resultados con tres herramientas: 1. 2. 3. Revisión de historias clínicas: Desde el punto de vista estadístico una muestra probobilística de mínimo 30 historias clínicas puede ser suficiente en cada periodo por institución para revisar la aplicación de los protocolos. Hay normas que establecen la conformación de comités de historias clínicas para evaluar la calidad de estas en las instituciones. Análisis de casos: Las instituciones de salud realizan revisión y análsis de casos por múltiples motivos, algunos por norma como los casos centinela y otras por necesidad o interés propio de la institución como casos de evitabilidad, quejas, tutelas, demandas y otras. Autorización de prestaciones: Los protocolos son valiosos referentes para definir la pertinencia de las prestaciones, todas las instituciones tienen establecidos mecanismos y personas encargados de hacer las autorizaciones, en este momento se debe llevar un registro de las prestaciones negadas por no cumplimiento de protocolos. Con algunas herramientas estadísticas es posible cuantificar la confiabilidad entre estas diferentes herramientas. VERIFICACIÓN DE RESULTADOS CUANDO ES MENOS COMPLEJO EL SEGUIMIENTO Y/O EL COSTO INMEDIATO POR CASO ES AMENAZANTE En situaciones de menor complejidad o el riesgo para la sostenibilidad de la institución es inmediato, se recomienda hacer la verificación con indicadores específicos por protocolo, por evento o por prestador, por ejemplo un protocolo para solicitud de reemplazo de cadera puede ser verificado caso a caso si se cumplió con las indicaciones. 13 DISEÑO, IMPLEMENTACIÓN Y RESULTADOS DEL PROCESO DE PROTOCOLIZACIÓN versión 1.210206 Servicio Occidental de Salud, E.P.S. Subgerencia de Salud Departamento de Epidemiología y Salud Pública Hay situaciones intermedias, por ejemplo el servicio de hospitalización, donde según la patología o el nivel de atención se pueden hacer combinaciones de seguimiento por muestras e indicadores específicos por protocolos, por ejemplo el seguimiento del cumplimiento del protocolo para manejo ambulatorio de diabetes es muy complejo porque el control de la enfermedad se afecta fácilmente con actividades de la vida diaria del paciente, son muchas las consultas, son muchos los pacientes, son muchos los médicos que lo aplican, son muchas las alternativas de manejo y cada una de estas y otras variables admiten muchas alternativas, por lo cual sería razonable tomar muestras para verificar el uso del grupo de protocolos para manejo de pacientes con riesgo cardiovascular, en lugar de medir el uso del protocolo para manejo ambulatorio de pacientes con diabetes en todas las consultas. En cambio en la hospitalización, la cantidad de pacientes es menor, el número de médicos que lo atienden es menor, las alternativas de manejo son menores, los riesgos conductuales son menores y así sucesivamente, además el costo de atención por caso y por lo tanto la amenaza para la sostenibilidad es mayor, por lo cual sería razonable revisar todas las historias clínicas de atención de los pacientes hospitalizados por diabetes o una combinación de muestras de historias clínicas de pacientes atendidos específicamente por diabetes sin agrupar las atenciones como se hace en la consulta ambulatoria para la verificación del uso de los protocolos por parte de los clínicos. Finalmente cada institución puede considerar otras variables adicionales a la complejidad y el costo para decidir si usa herramientas para seguimiento por grupo de protocolos con muestras o seguimiento con indicadores específicos por protocolo. CONCLUSIÓN El presente documento sintetiza la experiencia de más de 2 años desarrollando enfoques para obtener protocolos, estrategias para su implementación y verificación de los resultados del proceso en un grupo de instituciones de diferentes ciudades y regiones. Se ha editado para el uso de todos y todas las líderes de procesos de salud que necesitan herramientas para mejorar la gestión clínica y la calidad de las prestaciones. 14 DISEÑO, IMPLEMENTACIÓN Y RESULTADOS DEL PROCESO DE PROTOCOLIZACIÓN versión 1.210206