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Prevención y manejo de las complicaciones asociadas al uso de sedación Dr. Eduardo Vega Pérez. División de anestesiología. Pon=ficia Universidad Católica de Chile Obje=vos de aprendizaje •  Iden=ficar los potenciales peligros de la administración de sedación. •  Iden=ficar los cambios en la monitorización y estado de conciencia del paciente. •  Iden=ficar los puntos claves en el manejo de la vía aérea. •  Iden=ficar e implementar un cuidado estándar en la administración de sedación. DesaFo en la sedación para procedimientos odontológicos Sedación en Pabellón Sedación fuera de pabellón Introducción •  Constante aumento de los requerimientos de sedación fuera de pabellón. •  Lugar de trabajo hos=l: –  Evaluación preanestésica. –  Acceso al paciente. –  Equipamiento (alarmas!!!). –  Ayuda!!!! (personal capacitado). Miller`s anesthesia 7th edi/on. NIVELES DE SEDACIÓN Un con=nuo!!!! Sedación moderada profunda Anestesia General Sedación mínima Based on Con=nuum of Depth of Seda=on of the American Society of Anesthesiologists. Un con=nuo!!!! Sedación mínima Sedación/
Analgesia moderada Sedación/
Analgesia profunda Anestesia General Sensibilidad Respuesta normal a es=mulo verbal Adecuada respuesta a esUmulos repe=dos o dolorosos Anestesia Sin respuesta verbal ante esUmulo doloroso Vía aérea No afectada General Puede requerir asistencia La mayoría requiere asistencia Puede ser inadecuada Frecuentemente inadecuada Ven=lación espontanea Adecuada respuesta al es=mulo verbal o tác=l No afectada Sedación moderada profunda No afectada Adecuada Sedación mínima Función cardio-­‐
vascular No afectada Frecuentemente normal Frecuentemente Puede alterarse normal Based on Con=nuum of Depth of Seda=on of the American Society of Anesthesiologists. RIESGO EN SEDACIÓN Riesgo anestésico La iden=ficación de un riesgo significa la prevención de un resultado adverso o minimizar su impacto cuando llega a ocurrir. Fleisher LA, et al. J Am Coll Cardiol. 2007 Oact 23;50(17):1707-­‐32. Miller`s nesthesia 7th edi/on. Riesgo anestésico •  Eficacia de la técnica. Paciente. •  Seguridad del paciente. Anestesia Qx. Fleisher LA, et al. J Am Coll Cardiol. 2007 Oact 23;50(17):1707-­‐32. Miller`s nesthesia 7th edi/on. Riesgo anestésico Evento adverso Evento evitable > Evento inevitable Miller RD. ASA Newsl 69:2–6, 2005. Riesgos de la sedación •  Todo fármaco puede tener efectos 2º, incluso en dosis recomendadas. •  En todas las áreas de sedación se han publicado complicaciones. •  Población <5 años presentan mayor riesgo. •  Depresión respiratoria y obstrucción de VA, son las más frecuentes. •  Diversos factores (múl=ples fármacos, sobredosificación, error de administración, personal no entrenado, etc.). Riesgos de la sedación: Población pediátrica La mayoría de las muertes fueron prevenibles Cote CJ, et al. Pediatrics 2000; 105:805-­‐814. Falta de monitorización adecuada. Complicaciones de vía aérea. Riesgos de la sedación: Población pediátrica 80% pacientes ASA I-­‐II 76% < 8 años. Personal entrenado Cravero JP, et al. Pediatrics. 2006;118:1087–1096. Riesgos de la sedación: Población pediátrica Principales mensajes!!! Las complicaciones severas son infrecuentes. La atención con=nua para la prevención de complicaciones respiratorias son necesarias para mejorar la seguridad de estos procedimientos de bajo riesgo. Cravero JP, et al. Pediatrics. 2006;118:1087–1096. Riesgos de la sedación: Fuera de pabellón vs pabellón. Metzner J, et al. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22:502–508. Riesgos de la sedación: Fuera de pabellón vs pabellón. Principales mensajes!!! La e=ología más común de muerte o daño neurológico es un desbalance entre oxigenación/ven=lación. La depresión respiratoria debido al uso de sedantes es su principal causa. Reforzar el uso de monitorización ven=latoria, siendo un elemento clave en la prevención de complicaciones severas. Metzner J, et al. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22:502–508. Riesgos de la sedación: Mortalidad en procedimientos dentales bajo anestesia. 47% de las muertes < 5años. Lee HH, et al. Paediatr Anaesth. 2013 Aug;23(8):741-­‐6. Mortalidad en el den=sta Incidencia de mortalidad asociada a AG para procedimientos dentales ha disminuido a 1-­‐1.5 casos por millón. Nkansah PJ, et al .Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1997; 83:646–651. VÍA AÉREA!!!!. VÍA AÉREA!!!!. VÍA AÉREA!!!!. ¿QUE HACER SI EL PACIENTE SE SOBRESEDÓ? Preoxigenación y tolerancia a la apnea Algoritmo de manejo de vía aérea Ven=lación con máscara facial si Asis=r hasta lograr ven=lación espontánea y/o volver a vigilia no Pedir AYUDA Intentar Mascara laringea Ven=lación inadecuada Ven=lación adecuada Acceso no invasivo de emergencia Acceso invasivo de emergencia Traqueostomía crico=rotomía REVERSION FARMACOLÓGICA DE LOS AGENTES UTILIZADOS EN SEDACIÓN Agentes de reversión •  Flumazenil: –  Antagonista de benzodiacepinas. –  Administración e.v. –  Inicio de acción 1-­‐3 min. –  Duración 45-­‐90 min. –  Droga segura y libre de efectos CV serios. –  Dosis: •  0,1-­‐0,2 mg (1-­‐2cc) endovenoso repe=do hasta 3 mg. •  0,5-­‐1 mcg/kg/min en infusión endovenosa. Agentes de reversión •  Naloxona: –  Antagonista opioide. –  Administración e.v. –  Inicio de acción 1-­‐2 min. –  Duración 30-­‐60 min. –  Efectos 2º asociados a elevadas dosis y reversión rápida. –  Dosis recomendada •  Titulación en bolos de 0,5-­‐1 mcg/kg cada 2-­‐3 minutos endovenoso. •  0,25 mcg/kg/min infusión endovenosa. EVITANDO LOS ERRORES Errar no es tan solo humano Errores Humanos Logís=cos Evitando los errores: Humanos!!! •  No administrar sedantes sin supervisión médica ni monitorización. •  Evaluación preanestésica detallada y preparación del paciente. •  Conocimiento a cabalidad de los fármacos u=lizados en la sedación y sus antagonistas. •  Valoración de la profundidad de la sedación. •  Entrenamiento en manejo de vía aérea y RCP. •  Comunicación y planificación con el equipo odontológico. •  Recuperación postanestésica bajo el control por equipo entrenado. Score de Aldrete modificado Conciencia Despierto y orientado Requiere mínimo esUmulo para ser despertado No despierta con esUmulo tac=l 2 1 0 Ac=vidad Capaz de movilizar extremidades Debilidad leve a moderada de extremidades Incapaz de movilizar extremidades 2 1 0 Respiración Capaz de respirar profundamente y toser, sin taquipnea Taquipnea, pero buena capacidad de toser Disnea con mala capacidad para toser 2 1 0 Hemodinamia PA ± 15% del nivel pre-­‐procedimiento PA ± 30% del nivel pre-­‐procedimiento PA ± 50% del nivel pre-­‐procedimiento 2 1 0 Saturación de O2 Man=ene Sat > 92% respirando aire ambiente Necesita inhalar oxígeno para mantener Sat > 90% Sat < 90% a pesar de oxigenoterapia 2 1 0 Dolor Sin dolor Dolor moderado a severo, controlable con analgésicos e.v. Dolor persistente 2 1 0 Nauseas y vómitos Ausente Aislada Persistente 2 1 0 Evitando los errores: Logís=cos!!! •  Fuente de O2 y cilindro de reserva. •  Sistema de aspiración. •  Ambú (FiO2 > 90%). •  Drogas y equipos para la ac=vidad anestésica planeada. •  Equipo de monitorización adecuado. Based on Statement on Non-­‐Opera+ng Room Anesthe+zing Loca+ons of the American Society of Anesthesiologists. Evitando los errores: Logís=cos!!! •  Suficientes salidas eléctricas y fuente de poder en caso de emergencia. •  Adecuada iluminación. •  Suficiente espació para personal, equipo y transporte. •  Carro de paro a mano y stock de reanimación. •  Sistema de eliminación de gases anestésicos. Based on Statement on Non-­‐Opera+ng Room Anesthe+zing Loca+ons of the American Society of Anesthesiologists. Conclusiones •  Todo procedimiento anestésico en el den=sta: –  Nunca debe ser considerado menor. –  Debe cumplir con los mismos estándares u=lizados en pabellón. •  Se requiere habilidad, experiencia y organización. •  Monitorización de la ven=lación y oximetría de pulso son esenciales en la prevención de eventos adversos. •  La mayoría de los pacientes quienes desarrollan un evento adverso, se relaciona con la sobresedación (2 o más drogas) y ausencia de destrezas en el manejo de la vía aérea. •  La seguridad del paciente NO se transa.