Download Revista de revistas - Revista Española de Ortodoncia

248
© Publicaciones Permanyer 2014
Revista de revistas
Rev Esp Ortod. 2013;43:248-51
Joan Rossell Capell
Laia Aguilar Almirall
Núria Clusellas Barrionuevo
Las brackets de autoligado no presentan menor
pérdida de anclaje en casos de extracciones
superiores
Los estudios sobre fricción han demostrado que la
fricción durante el deslizamiento puede verse afectada
por varios factores, como el ancho de la ranura de la
bracket, la composición de esta, el tamaño y la forma del
arco, la composición del arco, el método de ligado de arco
a la bracket, las condiciones de contacto entre bracket y
arco, la distancia interbracket y la saliva. En las clases II
con frecuencia el tratamiento de elección es la extracción
de premolares superiores para poder realizar la retracción
del frente anterior. En estos casos el anclaje es crítico. Se
han utilizado aparatos extraorales, como las tracciones
cervicales, que son efectivas, pero dependen de la colaboración del paciente. Algunos estudios han encontrado
que en las técnicas de autoligado se reduce la fricción y,
por lo tanto, también la pérdida de anclaje. Sin embargo,
otras investigaciones han demostrado que la fricción en
las brackets de autoligado es similar a la de las brackets
convencionales. El objetivo del siguiente estudio (De
Almeida MR, Herrero F, Fattal A, Davoody AR, Nanda R,
Uribe F. A comparative anchorage control study between
conventional and self-ligating bracket systems using differential movements. Angle Orthod. 2013;83[6]:937-42)
es comparar la eficacia en la preservación del anclaje
entre brackets convencionales y de autoligado en casos de
extracciones de premolares superiores en los que se ha
utilizado la misma mecánica de momentos diferenciales.
Para ello se utilizó una muestra dividida en dos grupos: uno
de pacientes tratados con brackets convencionales y otro de
pacientes tratados con brackets autoligables. En ambos
grupos el tratamiento fue el mismo: extracciones de premolares superiores, alineamiento, mecánica de momentos
L. Aguilar
N. Clusellas
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.
J. Rossell
diferenciales con un arco base de 016 × 022 de acero y
un arco de intrusión de NiTi prefabricado de 17 × 25 ligado
por distal de los incisivos laterales. A continuación, se
realizó la retracción de los caninos con coils de NiTi de
150 g. Finalmente, para hacer la retracción de la zona
anterior se utilizó un arco de intrusión con loops en forma
de champiñón, que se preactivó 45º y se activó hasta
conseguir la retracción total. Los resultados del estudio
demuestran que el cierre de espacios de extracción de
premolares superiores con la técnica de momentos diferenciales es efectivo tanto con brackets convencionales
como con brackets de autoligado. En ambos casos se
consigue un control de la pérdida de anclaje molar y las
diferencias en la cantidad de pérdida de anclaje no fueron
significativas entre los dos grupos. Sin embargo, el movimiento mesial de los molares sigue siendo significativo, ya
que en la fase de alineamiento se produce una mesialización del molar que en la mayoría de los estudios no se
analiza. Sí se encontraron resultados estadísticamente
significativos en el movimiento vertical de los incisivos:
en el grupo tratado con brackets convencionales, los
incisivos mostraron una pequeña intrusión, mientras que
en el grupo tratado con brackets de autoligado se produjo una pequeña extrusión de los incisivos.
Para tener éxito en los casos de surgery first
es aconsejable una adecuada selección
del paciente
El enfoque convencional para la cirugía ortognática requiere un tiempo variable de preparación ortodóncica prequirúrgica, cirugía y un periodo de ortodoncia posquirúrgica.
La ortodoncia prequirúrgica suele durar entre 15 y 24 meses,
Práctica privada. Universitat Internacional Catalunya. Master Ortodoncia y Ortopedia dentofacial
Correspondencia:
Joan Rossell Capell. Provença, 264, 2.o 1.a. 08008 Barcelona. E-mail: [email protected]
36
37
ortodoncista son absolutamente indispensables para el
éxito con este tipo de tratamiento.
El posicionamiento del maxilar en cirugía
ortognática es más preciso con las férulas
quirúrgicas confeccionadas mediante CAD/CAM
La tecnología informática está cada vez más presente
en nuestra práctica clínica. Sus ventajas son numerosas y
los softwares utilizados para realizar planificaciones de tratamiento están demostrando ser más prácticos y precisos
que los métodos convencionales. Siguiendo este mismo
camino, la cirugía ortognática también se está beneficiando
de los avances tecnológicos al usar avanzados programas
informáticos para planificar los movimientos quirúrgicos.
Para la fabricación de las férulas quirúrgicas, la técnica
clásica con un articulador presenta limitaciones en su fabricación y puede acumular errores que comprometan el
resultado final de la cirugía. Muchas de estas prometedoras
nuevas tecnologías todavía no están plenamente instauradas, por falta de medios o de confianza en ellas. Con el
objetivo de validar la eficacia de estos nuevos métodos
de planificación quirúrgica, los siguientes autores (Zinser
M, Sailer H, Ritter L, Braumann B, Maegele M, Zöller J.
A paradigm shift in orthognathic surgery? A comparison
of navigation, computer-aided designed/Computer-aided
manufactured splints, and “classic” intermaxillary splints
to surgical transfer of virtual orthognathic planning. J Oral
Maxillofac Surg. 2013;71:2151.e1-21) compararon, en
30 pacientes operados de osteotomía bimaxilar, tres métodos diferentes para transferir la información de la planificación quirúrgica: ocho pacientes fueron tratados con
el método A, que consistía en la fabricación de férulas
quirúrgicas mediante tecnología CAD/CAM; 10 pacientes
fueron tratados con el método B, consistente en cirugía
guiada mediante una pantalla interactiva, y 12 pacientes
fueron tratados con el método C, que usaba férulas quirúrgicas convencionales confeccionadas tras la toma de
registros con articulador semiajustable. Para comparar la
precisión de cada método se estudiaron en 3D análisis
cefalométricos de diferentes parámetros de tejido blando
y duro antes de la cirugía y aproximadamente seis meses
después. Los resultados mostraron que únicamente las
férulas CAD/CAM pudieron mantener los cóndilos en su
posición central. La mayor precisión al transferir la posición del maxilar se encontró para las férulas CAD/CAM.
Para la predicción de la mandíbula y de los tejidos blandos, ninguna técnica se mostró superior a otra. Por tanto,
las técnicas asistidas por ordenador pueden considerarse
una alternativa válida a las técnicas clásicas de férulas
quirúrgicas.
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.
implica un deterioro progresivo de la estética facial y la
función dental, y causa un malestar significativo en el paciente. Un enfoque diferente puede ser realizar la cirugía
ortognática en primer lugar (surgery first [SF]). Esta propuesta quirúrgica es un procedimiento que no requiere
preparación ortodóncica prequirúrgica y la alineación dental se hace poscirugía, es decir, la mayor parte del tratamiento de ortodoncia se realiza poscirugía. El objetivo de
este artículo (Hernández-Alfaro F, Guijarro-Martínez R,
Peiró-Guijarro MA. Surgery first in orthognathic surgery:
what have we learned? A comprehesive workflow based on
45 consecutive cases. J Oral Maxillofac Surg. 2013;73:115) es describir un protocolo de actuación para los casos
de SF, mostrar los beneficios y las limitaciones, y actualizar
sus indicaciones. Para ello, se realizó SF a 45 pacientes.
Los criterios de inclusión fueron: una maloclusión esquelética que requiriese tratamiento ortodóncico y quirúrgico
combinado sin extracciones, un consentimiento informado
para este nuevo protocolo y que los pacientes fuesen tratados por un especialista en ortodoncia con experiencia en
cirugía ortognática. Los criterios de exclusión fueron: un
apiñamiento grave que requiriese extracciones, un ortodoncista inexperto, hipoplasia maxilar transversal que necesitara una expansión rápida del paladar asistida quirúrgicamente (SARPE), asimetría aguda con compensaciones
dentales, clase II-2 con sobremordida, problemas periodontales importantes y problemas en la articulación temporomandibular. Durante el procedimiento quirúrgico se colocaron 4 o 6 microtornillos (2 mm), que se utilizaron junto
con elásticos para el control transversal (elásticos en «Z»)
y vertical si fuera necesario, y para evitar una carga prematura de los aparatos de ortodoncia y extrusiones dentales. Dicha cirugía se acompañó de corticotomías para acelerar el movimiento ortodóncico según las teoría de RAP.
Siempre que se segmentó el maxilar superior se dejó la
férula final durante un periodo de dos semanas. Los movimientos de ortodoncia se iniciaron a las dos semanas,
después de un periodo de cicatrización. Los arcos se
cambiaron cada dos o tres semanas. La media de duración del tratamiento ortodóncico fue de 37,8 semanas
(rango de 24 a 52 semanas), con un promedio de 22
citas (rango de 14 a 29). Los autores realizaron una encuesta de satisfacción al año de la operación, tanto para
el paciente como para el ortodoncista: el rango medio de
satisfacción del paciente fue de 9,4 sobre 10, y el promedio de satisfacción del ortodoncista fue de 9,7 sobre 10.
Desde el punto de vista quirúrgico, un protocolo de SF no
implica necesariamente una mayor complejidad técnica, y
el tiempo necesario para la colocación del dispositivo de
anclaje temporal no parece influir sustancialmente en el
tiempo quirúrgico. Es incuestionable que una selección
cuidadosa del paciente, una planificación detallada del tratamiento y la constante comunicación entre el cirujano y el
© Publicaciones Permanyer 2014
249
J. Rosell Capell, et al.: Revista de revistas
El tratamiento de elección de la apnea obstructiva del
sueño es el continous positive airway pressure (CPAP). Sin
embargo, existen también las férulas de avance mandibular, que, a pesar de ser menos efectivas para reducir el
índice de apnea-hipoapnea, son adecuadas en casos leves
o moderados o para los pacientes que no toleran el CPAP.
Estudios previos han demostrado que las férulas de avance
mandibular son bien toleradas incluso por pacientes con
alteraciones temporomandibulares y que el factor crucial
para el éxito del tratamiento con la férula de avance mandibular es la cantidad de avance que produce. El objetivo
de este estudio (Ingman T, Arte S, Bachour A, Bäck L,
Mäkitie A. Predicting compliance for mandible advancement splint therapy in 96 obstructive sleep apnea patients.
Eur Journal Orthod. 2013;35[6]:752-7) es analizar los factores predictivos del cumplimiento de un tratamiento con
férulas de avance mandibular. Se realizó un estudio retrospectivo con pacientes con apnea obstructiva del sueño
tratados con una férula de avance mandibular. Se consideró que un periodo de seis meses era adecuado para evaluar
el cumplimento del tratamiento. La tasa de éxito del tratamiento fue del 57%. Se observó una correlación entre el
cumplimiento del tratamiento y la longitud del maxilar y la
mandíbula. A menor longitud del maxilar y mandíbula,
mayor cumplimiento con el tratamiento con la férula de
avance mandibular, por lo que uno de los factores predictivos para la elección del tratamiento con dispositivos de
avance mandibular es presentar un maxilar y mandíbulas
cortos. Los otros factores analizados –factores médicos,
dentales y cefalométricos– no fueron significativos para
predecir el cumplimiento del tratamiento. Finalmente, se
consideró que sería necesario realizar un estudio del sueño
con la férula de avance mandibular para poder valorar la
cantidad de avance mandibular que se necesita.
La extracción profiláctica del tercer molar
previene pérdida ósea en distal del segundo molar
La finalización de nuestros casos de ortodoncia en pacientes adolescentes y adultos jóvenes a menudo presenta
la duda de la extracción o no de los terceros molares
siempre que estos están presentes. Generalmente, el ortodoncista prefiere hacer un seguimiento del caso y valorar
en las revisiones futuras la incertidumbre sobre su posible
erupción o no, y muchas veces los padres son reticentes
a realizar una extracción profiláctica del tercer molar, ya
© Publicaciones Permanyer 2014
La longitud maxilar y mandibular influye
en el cumplimiento con las férulas
de avance mandibular en casos de apnea
Rev Esp Ortod. 2013:43
que cuando esta se indica no existe enfermedad activa
asociada a su posición. La limitada evidencia científica
disponible en la actualidad confirma que la retención del
tercer molar está asociada con una mayor prevalencia de
enfermedad del segundo molar. La extracción preventiva
del tercer molar es el procedimiento de cirugía oral más
realizado en EE.UU. Debido a la poca evidencia disponible
sobre la aparición de caries y periodontitis sobre el segundo molar asociadas a la presencia del tercer molar incluido, los autores de este estudio (Nunn ME, Fish MD, García
RI, et al. Retained asymptomatic third molars and risk for
second molar pathology. J Dent Res. 2013;92[12]:1095-9)
decidieron analizar los datos obtenidos durante 25 años
de 416 hombres adultos. El objetivo del estudio era valorar la asociación entre los terceros molares asintomáticos
retenidos y el riesgo de aparición de enfermedad (caries
y periodontitis) sobre el segundo molar. Como caries se
definió la presencia de lesiones primarias o secundarias
y como periodontitis, sondajes > 4 mm y pérdida de
hueso alveolar > 20%. Para ello se dividió a los pacientes
en tres categorías según la posición del tercer molar valorada sobre una radiografía panorámica: ausente, erupcionado y no erupcionado. A su vez, los terceros molares
no erupcionados se dividieron entre impactación en tejido
blando o impactación ósea. Se realizó un análisis estadístico transversal y longitudinal. Los resultados mostraron una gran variabilidad dependiendo de la categoría en
la que se encontraba el tercer molar. Periodontalmente,
en los casos en los que el tercer molar se encontraba
impactado en tejido blando la prevalencia de enfermedad
periodontal en la parte distal del segundo molar era más
elevada que en cualquier otra categoría. También se observó que en los casos en los que el tercer molar estaba
ausente, el riesgo de pérdida periodontal era significativamente menor que en los casos en los que este estaba
impactado. Respecto al riesgo de caries, únicamente los
segundos molares adyacentes a terceros molares erupcionados presentaron un mayor riesgo de sufrir caries.
No se encontraron diferencias entre los terceros molares
impactados y los ausentes.
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.
250
Los dientes endodonciados no se consideran
más susceptibles a la reabsorción radicular
La reabsorción radicular apical externa (RRAE) es un
conocido efecto indeseado asociado con el movimiento
dental ortodóncico. Los estudios histológicos han reportado
la presencia de RRAE en más del 90% de los dientes
tratados ortodóncicamente. Cuando la RRAE inducida ortodóncicamente (RRAEIO) involucra a la dentina, se considera que ya es irreversible. La RRAEIO se califica como
38
39
2013;35[6]:796-802) es revisar y analizar la literatura
científica sobre la comparación radiográfica de la RRAEIO
entre dientes endodonciados y dientes vitales, y determinar
si los primeros son más susceptibles a presentar RRAEIO.
Para ello, se revisaron los sistemas de búsqueda bibliográfica más comunes y, tras excluir los artículos que no eran
necesarios al establecer unos criterios de exclusión, se seleccionaron un total de cuatro artículos que cumplían con las
premisas requeridas. Los estudios incluidos no tuvieron en
cuenta la historia de una lesión o traumatismo dental previo,
la extensión del traumatismo previo, la presencia de reabsorción radicular previa al tratamiento ortodóncico ni la
variación de la mecánica del tratamiento ortodóncico. Los
resultados de esta revisión indican un acuerdo en que los
dientes endodonciados no tienen un mayor riesgo de reabsorción radicular durante el tratamiento de ortodoncia en
comparación con los dientes vitales análogos. Por otra parte,
existe alguna evidencia de que los dientes endodonciados
se reabsorben menos que sus dientes vitales análogos
durante el tratamiento de ortodoncia. La literatura no es
concluyente respecto al sexo en la reabsorción radicular.
Todos los estudios incluidos asumieron que los dientes
contralaterales habían recibido una mecánica similar durante
el tratamiento de ortodoncia. Sin embargo, sin revisar al
detalle todo el historial de tratamiento es imposible garantizar
que esto ocurrió clínicamente.
© Publicaciones Permanyer 2014
superficial cuando hay pérdida de cemento, y en estos
casos no suele ser identificable radiográficamente; pero si
la reabsorción ocurre en la región apical, sí es identificable
y se observa un acortamiento del diente. Las evaluaciones
radiográficas han demostrado que la RRAEIO se presenta
en un 48-66% de los dientes tratados ortodóncicamente.
La RRAEIO es leve o moderada y clínicamente insignificante si es menor de 2 mm, y grave cuando excede los 4 mm
o la pérdida es de más de 1/3 de la longitud radicular, lo
cual sucede en aproximadamente un 1-5% de los dientes
anteriores tras el tratamiento ortodóncico, pero se ha identificado en hasta el 14,5% de los incisivos tratados con
ortodoncia. Hay muchos factores que contribuyen a la
RRAEIO, como la susceptibilidad individual, la predisposición genética, los factores anatómicos y la mecánica de la
terapia ortodóncica. La contribución de estos factores a la
RRAEIO es impredecible y controvertida. En la literatura
existe controversia sobre la RRAEIO en los dientes endodonciados. Aunque estos pueden moverse tan rápidamente y responden de forma similar a las fuerzas ortodóncicas como los dientes vitales, muchos clínicos creen que
los dientes endodonciados son más susceptibles de padecer
RRAEIO. El objetivo de esta revisión sistemática (Walker S,
Tieu L, Flores-Mir C. Radiographic comparison of the extent
of orthodontically induced external apical root resorption
in vital and root-filled teeth: a systematic review. Eur J Orthod.
251
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.
J. Rosell Capell, et al.: Revista de revistas