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[Factor IX de coagulación
(recombinante), proteína de fusión a Fc]
ASEGÚRESE DE COMPLETAR Y FIRMAR LAS
ÁREAS RESALTADAS EN ESTE FORMULARIO
FIX-1006010
I. Autorización de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de salud (HIPAA) para compartir información médica
Al firmar esta Autorización, doy mi consentimiento para que mi proveedor de servicios médicos, mi compañía de seguro médico y mi farmacia u otros proveedores
de servicios médicos institucionales divulguen a Biogen Idec y a las empresas que trabajan con Biogen Idec (colectivamente, “Biogen Idec”), información médica
relacionada con mi afección médica, tratamiento y cobertura de seguro que sea necesaria para proporcionarme varios servicios, como asistencia en línea y servicios
financieros y de reembolso. También autorizo la divulgación de mi información médica a personas específicas designadas a continuación. Una vez que mi información
médica se haya divulgado a Biogen Idec o a dichas personas, entiendo que es posible que las leyes federales sobre la privacidad ya no protejan esta información. No
obstante, Biogen Idec acepta proteger mi información médica usándola y divulgándola exclusivamente para los fines indicados en esta Autorización o según lo exigiesen
las leyes o las normas. Entiendo que mi proveedor farmacéutico puede recibir una remuneración de parte de Biogen Idec a cambio de la información médica o de cualquier
servicio de apoyo al tratamiento que se me haya proporcionado.
Entiendo que puedo rehusarme a firmar esta Autorización. Entiendo además que mi tratamiento (incluido con un producto de Biogen Idec), el pago del tratamiento,
la inscripción del seguro o la elegibilidad para los beneficios del seguro no quedarán supeditados a que yo acepte firmar esta Autorización.
Puedo cancelar esta Autorización en cualquier momento enviando una carta a: Biogen Idec, 5000 Davis Drive, PO Box 13919, Research Triangle Park, NC 27709 o
visitando biogenidec.com/privacy. Al cancelar esta Autorización se dará por finalizado mi consentimiento de divulgar mi información médica a Biogen Idec, y ya no podré
recibir servicios de apoyo al tratamiento de parte de Biogen Idec después de la fecha en que Biogen Idec reciba mi carta, pero esto no afectará la capacidad de mis
proveedores de servicios médicos o de Biogen Idec para utilizar y divulgar información médica que ya se haya divulgado o recibido antes de la fecha de recepción de mi
carta. Al cancelar esta Autorización no se verá afectada mi capacidad de recibir tratamiento, el pago por el tratamiento o mi elegibilidad respecto del seguro médico.
Esta Autorización caduca en diez (10) años a partir de la fecha en que se otorga, según lo indicado por la fecha a la derecha, a menos que se cancele conforme a lo
establecido anteriormente. Entiendo que puedo recibir una copia de la Autorización firmada si así lo solicitara.
Ingrese el nombre en letra molde y firme para autorizar el consentimiento. Si es menor de 18 años, debe obtener el consentimiento del padre, la madre o el tutor:
NOMBRE DEL PACIENTE
FIRMA DEL PADRE/
MADRE/TUTOR:
X
(Nombre en letra molde)
(Firma)
(Nombre en letra molde)
(Firma)
FECHA:
FECHA:
PERSONAS DESIGNADAS
II. Autorización de servicios para el paciente
Además, autorizo a Biogen Idec a que me proporcione varios servicios de apoyo al tratamiento, que incluyen, entre otros: asistencia en línea, servicios de asistencia
financiera, servicios de reembolso y servicios de cumplimiento y persistencia, así como cualquier información o documentos relacionados con dichos servicios. También
autorizo a Biogen Idec a comunicarse conmigo para interrogarme acerca de mi experiencia u opinión sobre productos, servicios y programas que Biogen Idec ofrece o
patrocina. Entiendo y acepto que cualquier información que yo proporcione podría ser utilizada por Biogen Idec para ayudar a desarrollar nuevos productos, servicios
y programas. Entiendo y acepto que Biogen Idec puede comunicarse conmigo respecto de dichos servicios e información por correo, correo electrónico, mediante una
llamada telefónica o mensaje de texto (incluidas las llamadas automarcadas o pregrabadas) u otros medios a los números telefónicos, direcciones postales y de correo
electrónico que proporcione. Autorizo además a Biogen Idec a utilizar mi información médica en conexión con los servicios que incluyen, entre otros, compartir dicha
información con mi proveedor de servicios médicos, proveedor de seguro o farmacia.
Entiendo que puedo rehusarme a firmar esta Autorización y optar por no recibir información o servicios de Biogen Idec. Entiendo además que mi tratamiento (incluido
con un producto de Biogen Idec), el pago del tratamiento, la inscripción del seguro o la elegibilidad para los beneficios del seguro no quedarán supeditados a que
yo acepte firmar esta Autorización. Puedo cancelar esta Autorización en cualquier momento enviando una carta a: Biogen Idec, 5000 Davis Drive, PO Box 13919,
Research Triangle Park, NC 27709 o visitando biogenidec.com/privacy.
Ingrese el nombre en letra molde y firme para autorizar el consentimiento. Si es menor de 18 años, debe obtener el consentimiento del padre, la madre o el tutor:
NOMBRE DEL PACIENTE
FIRMA DEL PADRE/
MADRE/TUTOR:
X
(Nombre en letra molde)
(Nombre en letra molde)
(Firma)
(Firma)
FECHA:
FECHA:
III. Opción de inclusión voluntaria para recibir comunicaciones promocionales (opcional)
MyALPROLIX™ desearía enviarle información adicional sobre ALPROLIX y programas de asistencia financiera.
Debe tener al menos trece (13) años de edad para inscribirse. Si tiene entre 13 y 18 años, debe obtener el permiso de su padre, madre o tutor antes de proporcionar
su información médica personal. No venderemos ni transferiremos sus datos personales a ningún tercero no relacionado con fines de comercialización sin su permiso
expreso. Si fuese necesario, también podríamos compartir dichos datos personales con autoridades regulatorias.
l marcar esta casilla, autorizo a Biogen Idec y a las empresas que trabajan con Biogen Idec a comunicarse conmigo por correo, correo electrónico o teléfono,
A
incluidos llamadas y mensajes de texto realizados con un sistema de marcado automático o voz pregrabada a los números provistos, a fin de que me
proporcionen la información solicitada y otros datos relacionados, servicios o programas que Biogen Idec ofrece o patrocina, u otros temas de interés.
Entiendo que no estoy obligado a otorgar este consentimiento como una condición de compra de bienes o servicios de propiedad de Biogen Idec.
Para saber más acerca de cómo se utiliza su información personal o si decide que ya no desea recibir información sobre productos o servicios de Biogen Idec,
visite biogenidec.com/privacy.
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