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Reyes et al, Cancerología 1 (2006): 233-244
Epidemiología
del Dolor por Cáncer
David Reyes Chiquete, Rocío Guillén Núñez, Raúl Alcázar Olán, Manuel Arias Santiago
Clinica del Dolor y Cuidados Paliativos. Instituto Nacional de Cancerología
Abstract•
Resumen•
Cancer affects more than 8 million of people around the
world. The pain due of malignant diseases causes two important issues: The suffering of the patient and their family
secondary to a poor quality of life, and huge economical
losses. In México, in the last 15 years, there has been an
increase in the rate of mortality, in1995 there was a raise of
3.7 times compared to 1992. Three studies about this topic
were carried out at the Instituto Nacional de Cancerología.
In the first of them, Romero’s study in 1988 described 190
patients with cancer, 47% (90 persons) of them suffered
pain in their first interview. Another 33% of patients related their pain with the tumor and finally, only the half
received treatment for their pain. In the second, Allende
described the main characteristic of 100 patients with different types of tumors; more than 80% of them suffer
pain. And finally Reyes in 2002, worked with 952 patients,
and found that a third of the patients refered pain, the
44.3% described chronic pain, 37.2% refered postoperative pain, 10.6% malignant pain, 3.2% no malignant pain,
and 1.6% chronic malignant pain with acute episode.
L CÁNCER AFECTA aproximadamente a más
de 8 millones de personas alrededor del mundo. El dolor ocasionado por padecimientos oncológicos condiciona una doble problemática: el
sufrimiento del individuo y su núcleo familiar por una
deficiente calidad de vida y una fuente de cuantiosas
pérdidas económicas. En México en los últimos 15 años,
la cifra absoluta de muerte por cáncer ha aumentado
1.7 veces y la tasa de mortalidad por dichos tumores
para 1995 rebasó 3.7 veces a la registrada en 1992. Existen tres estudios realizados en el Instituto Nacional de
Cancerología de México relacionados con la epidemiología del dolor por cáncer. Romero en 1988, reportó un
trabajo en 190 pacientes de nuevo ingreso, donde 90
de éstos (47%) refirieron dolor, en 63 (33%) el síntoma
se relacionó con el tumor y sólo el 53% recibió tratamiento antiálgico. Allende en 1996 presentó un estudio
realizado a 100 pacientes con algún tumor maligno, donde el 89% de ellos experimentó dolor. Reyes en 2002,
evaluó 952 pacientes hospitalizados, encontrando que
292 (32.7%) presentaban dolor; de ellos el 44.3% refería
dolor crónico y el 37.2% agudo postoperatorio, 10.6%
oncológico agudizado, 3.2% no oncológico, 2.9% crónico no oncológico y 1.6% oncológico crónico agudizado.
En consecuencia, el dolor de origen neoplásico constituye un problema de enorme importancia sanitaria y
social, siendo un síntoma que debe ser correctamente
atendido, y es necesario realizar investigaciones epidemiológicas y encontrar tratamientos farmacológicos e
intervencionistas idóneos para su manejo.
Finally, the pain of malignant origin is one of the most
important problems in the health, it is a condition that
should be diagnosed and treated correctly by the physicians. This is one reason to investigate on the epidemiology of pain, to find pharmacologic approaches and
interventional management to treat this disease.
Key words: Pain, Oncologic Patient.
Correspondencia a:
David Reyes Chiquete
Instituto Nacional de Cancerología.
San Fernando 22. Col. Sección XVI.
C.P. 14080. Tlalpan, México, D.F.
Correo electrónico:
[email protected]
E
Palabras Clave: Dolor, Paciente Oncológico.
233
Introducción•
Actualmente, existe escasa literatura acerca de
este tipo de estudios epidemiológicos y cierta reserva en publicar los registros relacionados al dolor por cáncer en países industrializados, lo cual es
más evidente en naciones en vías de desarrollo.
En los últimos años se ha avanzado significativamente en las estrategias farmacológicas e intervencionistas para el manejo del dolor crónico por cáncer,
pero persiste una insatisfacción del paciente con
neoplasias en el control del mismo, en donde es
fundamental la acción eficiente del equipo médico.
La salud es, además de uno de los derechos fundamentales del ser humano, un valor esencial para
el bienestar familiar y el desarrollo social y económico de una nación; asimismo, es una condición
indispensable para la auténtica igualdad de oportunidades en la población. (1,2) En el año 2000, la
esperanza de vida al nacimiento alcanzó los 77.6
años para las mujeres y 73.1 años para los hombres, tales cifras trajeron consigo obvias transformaciones en el perfil epidemiológico. (1,2)
El cáncer es sin duda uno de los principales problemas de salud que afecta tanto a las poblaciones con
mayor desarrollo económico y humano, como a las
que presentan rezagos. El avance tecnológico y la
modernización hicieron posible el desarrollo industrial y la urbanización a nivel mundial, con lo que
México registró el siglo pasado cambios sustanciales
en su estructura y dinámica poblacional que lo han
llevado a una transición demográfica y epidemiológica. Entre los cambios más importantes destacan
la reducción progresiva y continua de la mortalidad
(particularmente de la infantil), el abatimiento de la
fecundidad y el incremento de la esperanza de vida.
Así, la pirámide de población se ha modificado presentando un angostamiento relativo en su base y un
mayor crecimiento de los grupos de adolescentes y
de mujeres en la etapa post-reproductiva. (1,2)
Por tal, es innegable la transición epidemiológica de
las enfermedades infecto-contagiosas a una alta y
234
progresiva incidencia de patologías crónico-degenerativas, como el cáncer, que ocupa el segundo lugar
como causa de mortalidad general en nuestro país,
acompañado frecuentemente de dolor. (1,2,3)
El estudio y tratamiento del dolor ha sido una de
las preocupaciones más importantes en los últimos
30 años en el ámbito médico a nivel mundial. Sin
embargo, tal interés no se da en todos los países,
en algunos aún no se reconoce y se minimiza el
uso de unidades hospitalarias en el manejo del dolor, lo que provoca una deficiente política sanitaria.
El dolor agudo y crónico de origen oncológico en
niños y adultos presenta una doble problemática:
el sufrimiento del individuo y su núcleo familiar
por una deficiente calidad de vida y una fuente de
cuantiosas pérdidas económicas. (4)
Según las estimaciones publicadas por el National Institute of Health en 1998, 90 de los 250
millones de habitantes de los Estados Unidos sufren dolor, y 22 millones de ellos están parcial
o totalmente discapacitados. La American Pain
Society ha estimado que el costo acumulado de
la asistencia sanitaria, la discapacidad y la pérdida
de productividad asociada al dolor en este país
asciende a más de 90,000 millones de dólares al
año. Casi la cuarta parte de los días de trabajo
perdidos se atribuyen al dolor. Pese al considerable costo invertido en el alivio del mismo, entre
el 60 y el 80% de los pacientes no están satisfechos con el tratamiento que reciben. (5-8)
Definición de Dolor•
La Asociación Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor (IASP) define “dolor” como
“una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a daño tisular real o potencial de los tejidos o descrito en términos de
dicho daño”. (9-12)
La forma de experimentar el dolor dependerá
de los aspectos biológicos y neurofuncionales in-
Reyes et al, Cancerología 1 (2006): 233-244
volucrados, además de variables como: la personalidad, experiencias dolorosas previas, estado
socio-cultural, estado emocional en el momento
del estímulo nociceptivo e incluso de las experiencias dolorosas de personas cercanas. (9-12)
Al ser el dolor una experiencia multidimensional
se pueden distinguir los componentes neurofuncionales que llevan a una mayor o menor repercusión psicoafectiva, cultural, social, económica y
espiritual. A la suma de estos componentes se le
ha denominado “dolor total”. (9-12)
Taxonomía del Dolor•
Existen diversas clasificaciones que toman en cuenta
diferentes aspectos de los síndromes dolorosos como
son intensidad, duración, topografía, características
neurofisiológicas, factibilidad de tratamiento, entre
otras, y estas tratan de simplificar su entendimiento.
La intensidad es la característica más reportada
del dolor, lo cual permite situarlo en una de sus
cualidades, resultando una forma simple de clasificar esta desagradable sensación, por lo que se
sugiere el empleo de escalas unimodales y multimodales: escala verbal análoga (EVERA) y escala
visual análoga (EVA), entre otras.
Dependiendo de la duración, el dolor se clasifica en
agudo y crónico. El Comité de Taxonomía de la IAPS
considera dolor crónico a aquel que tiene una duración mayor de tres meses; este se caracteriza por
modificarse sobre la base de una respuesta adaptativa fisiológica, además de tener escaso o nulo efecto
vegetativo, acompañándose de un importante componente psicoafectivo. En el dolor agudo su duración
es menor de tres meses, teniendo una importante
respuesta neurovegetativa y neuroendócrina.
Es recomendable también reconocer al dolor incidental como una condición temporal, ya que se
presenta sólo cuando el paciente tose, deambula, cambia de posición o respira.
La clasificación del dolor de acuerdo a las caracterís-
Epidemiología del Dolor
ticas neurofisiológicas se basa en el mecanismo de inferencia para el dolor. Hay dos tipos fundamentales:
nociceptivo y no nociceptivo. El dolor nociceptivo se
divide a su vez en somático y visceral. El dolor somático se presenta por afección de partes blandas y óseas,
generalmente está bien localizado y se describe como
punzante, agudo, pulsante o compresivo; y el dolor
nociceptivo visceral que involucra órganos y estructuras internas, difuso en localización, percibido en un
área mayor o referido, descrito como dolor punzante, profundo o palpitante, de presentación aguda si
están involucradas las cápsulas de los órganos.
El dolor neuropático es causado por una lesión en el
sistema nervioso central o periférico con alto grado
de complejidad, definido frecuentemente por presentarse en ausencia de daño tisular agudo concurrente o progresivo; pudiendo variar su intensidad
desde leve hasta severo e incapacitante, que inclusive
puede impulsar al que lo padece a tendencias suicidas. Se caracteriza por ser disestésico, quemante,
urente, paroxístico, con déficit sensorial y respuesta
anormal a estímulos (alodinia e hiperpatía).
El dolor central se presenta en pacientes con antecedentes de daño en el sistema nervioso central,
como son: secuelas de accidentes cerebro-vascualares, hiperpatía talámica o miembro fantasma. Es
un dolor de tipo espontáneo, desencadenado sin
causa determinada, urente, punzante o continuo,
el cual puede ir de intensidad moderada a severa.
El dolor somatoforme, también denominado
como psicógeno, está caracterizado por un grupo
de síntomas descritos por el paciente como dolor,
no encontrándose etiología orgánica. (9-14)
Incidencia y Prevalencia
del Dolor por Cáncer•
En la actualidad, el dolor por cáncer es una entidad
conocida pero limitada en registros. No existen reportes concluyentes acerca del número de sujetos
que sufren dolor por esta enfermedad. Aunque la
Organización Mundial de la Salud (OMS) considera
al dolor severo ocasionado por cáncer como un pro-
235
blema de salud mundial, no existen políticas claras de
salud que aborden este problema y mucho menos
programas específicos de atención a los pacientes
que lo padecen. Según la OMS, del 30% al 50% de
los pacientes con cáncer experimentan dolor debido
principalmente a la falta de disponibilidad de analgésicos opioides o a su mala administración. De acuerdo
con datos derivados de investigaciones en varios centros hospitalarios de países desarrollados, el dolor
es la causa más importante de hospitalización, y la
prevalencia de este síntoma en pacientes con cáncer
varía del 47% al 54%. (15-19)
Existen tres estudios realizados en el Instituto Nacional de Cancerología de México relacionados con la
epidemiología del dolor por cáncer. Romero (20) en
1988 reportó un trabajo en 190 pacientes de nuevo
ingreso, donde 90 de éstos (47%) refirieron dolor, y
en 63 (33%) el síntoma se relacionó con el tumor. El
dolor más intenso lo presentaron los pacientes con
cáncer de pulmón, ovario y/o linfoma, pero sólo el
53% recibió tratamiento antiálgico. Allende (16) en
1996 presentó un estudio realizado a 100 pacientes con algún tumor maligno, donde el 89% de ellos
experimentó dolor. En 2002, Reyes (4) estudió 952
pacientes oncológicos hospitalizados, encontrando
que 292 (32.7%) de estos presentaban dolor; de los
cuales el 44.3% lo presentaba de tipo crónico y el
37.2% agudo posquirúrgico, 10.6% oncológico agudizado, 3.2% no oncológico, 2.9% crónico no oncológico y 1.6% oncológico crónico agudizado. De
ellos, el 61.2% de los pacientes estaban bajo control,
la mayor neoplasia registrada con dolor fue la de cáncer cérvico-uterino con un 17%, el mayor número
de pacientes internados se encontró en oncología
médica (19%), de acuerdo con la terapéutica establecida: el 73% recibieron agentes anti-inflamatorios
no esteroideos (AINE), el 40% opioides y el 41%
adyuvantes. El principal efecto adverso por terapia
farmacológica fue constipación intestinal (4.1%).
Impacto del Dolor por Cáncer
en el Paciente y su Familia•
El control del dolor ha sido pobre, en gran parte
por el sub-tratamiento, debido a que muchos de los
236
médicos no tienen experiencia en la prescripción de
medicamentos analgésicos potentes o en los procedimientos auxiliares; esto, debido a la falta de información en las escuelas de medicina y enfermería, o
bien, porque a los médicos y familiares les preocupa crear una supuesta adicción en los pacientes. El
miedo a los medicamentos para aliviar el dolor por
falsas creencias también afecta a los enfermos y a sus
familiares. El dolor, sumado a la depresión y/o ansiedad asociada a la enfermedad terminal, genera en los
pacientes con cáncer problemas de sueño, sexuales,
alimentarios, sociales, domésticos, familiares, sufrimiento e incluso planteamientos suicidas. (21-23)
La OMS, a través de un comité de expertos en alivio del
dolor, publicó en 1986 lineamientos de evaluación y
tratamiento encaminados al alivio del dolor por neoplasias, con hincapié en la escalera analgésica, un método
analgésico eficaz para pacientes con cáncer, realizando
a su vez recomendaciones a los gobiernos de todo el
mundo. A pesar de que estas publicaciones han sido
traducidas a 22 idiomas y difundidas por todo el mundo, la realidad es que se conocen poco, no se han tomado en cuenta y mucho menos llevado a cabo. (24)
En distintas publicaciones sobre epidemiología en
cáncer y dolor por cáncer, existen datos sobre incidencia y prevalencia en general. Sin embargo, aún
no ha sido incorporada la prevalencia del dolor con
relación al tipo de neoplasia, etapa clínica y tratamiento. (25) Así, el objetivo de la presente revisión
es estimar la prevalencia del dolor por cáncer en
general, en comparación con otros síntomas, a consecuencia del tratamiento, de acuerdo con su etapa
clínica y describir el caso de México.
Panorama Mundial de la
Incidencia y Prevalencia
del Dolor por Cáncer•
INCIDENCIA Y PREVALENCIA
DEL DOLOR POR CÁNCER
La prevalencia del dolor se incrementa con la progresión de la enfermedad oncológica, mientras que la intensidad, tipo y localización del mismo varía de acuer-
Reyes et al, Cancerología 1 (2006): 233-244
do al sitio primario del tumor, extensión y progresión
de la enfermedad y del tratamiento empleado. (15)
Von Roenn (26) realizó un estudio en Estados Unidos con 1308 pacientes oncológicos ambulatorios,
de los cuales 67% reportó dolor reciente, y de ellos,
36% refirieron dolor severo que los incapacitaba.
Larue (27) reportó en Francia que 69% de los pacientes estudiados de la tercer edad con cáncer
en etapa paliativa, sufrían un dolor tan intenso
que los inhabilitaba, lo que resulta preocupante,
ya que son personas con bajos ingresos económicos, con educación mínima y al ser tratados en
forma deficiente referían un alto nivel de dolor
que los incapacitaba para realizar sus funciones.
Portenoy (28) informó que más del 90% de los pacientes ambulatorios con recurrencia o metástasis de
cáncer de colon o pulmón experimentó dolor durante más de la cuarta parte del tiempo. Más de la
mitad de ellos reportaron de una moderada a severa
interferencia en sus actividades generales y laborales,
y más de la mitad de los pacientes indicaron interferencia de moderada a severa en su patrón de sueño,
estado de ánimo y calidad de vida. Además, concluyeron que el dolor se presentó en el 63% de los 246
pacientes hospitalizados y ambulatorios con cáncer
que ellos estudiaron, y de éstos, 43% mostró una
intensidad de moderada a severa, sobre todo los que
padecen cáncer de ovario, colon, próstata y mama.
En el National Hospice Report se publicó un estudio con 1754 pacientes con cáncer terminal; el
25% de los pacientes internados, 2 días antes de su
muerte, presentaron dolor persistente y severo.
Insistiendo en que el personal médico que atiende
a pacientes con cáncer y dolor, debe actuar con
cautela, vigilar y mantener el control de este último de acuerdo a la evolución de los enfermos,
ya que en cualquier momento la neoplasia puede
progresar y convertir en ineficaz el manejo con el
cual se había logrado combatir al dolor. (29)
Shannon probó la factibilidad de estandarizar las herramientas para manejo del dolor en una población
Epidemiología del Dolor
de pacientes con cáncer avanzado. (30) Pero sólo en
26% de los pacientes pudieron ser aplicadas, pues los
demás presentaban alteraciones cognitivas. (31)
Después de revisar datos epidemiológicos del
dolor por cáncer de 21 estudios (Cuadro 1), se
encontró que sólo 10 de éstos reportan el número total de pacientes evaluados. El rango de
pacientes varió de 58 a 2266 sujetos. La media
aritmética del número de sujetos estudiados fue
de 690. (4,16,20,22,25,32-36)
El porcentaje de pacientes que presentó dolor fluctuó en un rango del 5.5% al 92.5%. Ante este amplio rango, y dado que el número de sujetos incluidos en los estudios revisados fue diferente, se obtuvo
la media ponderada para calcular el porcentaje de
sujetos que presentan dolor por cáncer en promedio. Como resultado se encontró que de un total de
6898 pacientes con cáncer, el 58% presenta dolor.
Dolor Ocasionado por el
Tumor o por el Tratamiento•
Se encontró que en 6 de 21 estudios reportan el
dolor ocasionado únicamente por el tumor en un
rango que va del 46 al 92%. (36-41) (Cuadro I).
En 9 de los 21 estudios se reportaron porcentajes
de casos en los que se produjo dolor debido al tratamiento y otras causas. (4,32,34,36-41) Los porcentajes variaron en un rango del 17% (34) al 37%
(4), específicamente en dolor postoperatorio.
Dolor por otras Causas•
También se reportaron en algunos estudios causas
de dolor distintas al cáncer y al tratamiento. En 8
reportes que incluyeron este dato, los porcentajes
variaron en un rango del 3% al 22%. (34,36-41)
Dolor por Etapa Clínica•
En 8 artículos de los 21 estudios se hace referencia al dolor de acuerdo con la etapa clínica del
cáncer. Se presentó cierto consenso, dado que
237
Cuadro I•
Panorama Mundial de Incidencia y Prevalencia del Dolor por Cáncer
238
Reyes et al, Cancerología 1 (2006): 233-244
CONTINUACIÓN...
Epidemiología del Dolor
239
los 8 estudios reportaron al dolor como un problema que se presenta de intensidad moderada
a severa de forma paralela con la etapa avanzada
de la enfermedad. (4,22,32,34,38,39,42,43)
Tipo de Dolor•
En 6 estudios de 21 se reportó el tipo de dolor.
En todos los casos se presentó dolor nociceptivo visceral en un rango del 33% al 84% de
los casos, lo cual indica la justificada necesidad
de que el médico tenga conocimiento para manejar este tipo de dolor. El dolor nociceptivo
somático se reportó en un 71%. Finalmente, el
dolor neuropático se reportó en 4 estudios con
un rango del 34% al 39.7%. Ésto es, el dolor
nociceptivo visceral fue el más frecuente, seguido por el nociceptivo somático y por último el
neuropático. (22,32,34,38,43,44)
Caraceni dió a conocer una encuesta internacional, publicada en diferentes revistas, lo que
constituyó una aproximación valiosa para la descripción de la prevalencia del dolor disruptivo en
el paciente con cáncer a nivel mundial (64.8%).
Una cuarta parte de los pacientes experimentaban dos o más dolores, el 92.5% sufría de dolor
causado directamente por el cáncer y 20.8% era
causado por el tratamiento oncológico. El grupo de trabajo de la IASP participó activamente,
México fue incluido en la muestra de 1095 pacientes formada por 24 países. (32,48,49)
Discusión•
Dolor por Cáncer en Comparación con otros Síntomas•
En una revisión realizada en 21 estudios del área
oncológica (Cuadro 1) se encontró que de un total de 6898 pacientes, el 58% presentó dolor con
o sin tratamiento oncológico, éste se manifestó
debido al tumor por sí mismo (46 al 92%), por el
tratamiento del cáncer (17 al 37%) y otras causas
(3-22%). La etapa clínica en que se tienen mayores registros de dolor es en la fase avanzada de
la enfermedad, en donde el dolor es referido con
una intensidad de moderado a severo. El dolor nociceptivo visceral se presentó en un rango de 33%
al 84%, seguido por el dolor nociceptivo somático
con 71% y por último, el dolor neuropático en un
rango de 34% al 39.7%. Con relación al sitio de
localización del dolor, los que predominan son el
dolor óseo del 1.7% al 80% y el dolor de tejidos
blandos en un rango del 13% al 55% de los casos.
Aunque Rico (45) y Bruera (46) reportan una
incidencia de dolor alta que llega hasta el 75%,
otros estudios indican que el dolor no es la única
entidad diagnóstica que presenta el paciente con
cáncer. De los 21 estudios revisados, se encontró
que sólo 4 de éstos reportan los síntomas adicionales que padecen los pacientes con cáncer.
(4,35,36,47) Así, predominaron la astenia que se
presentó en el 32%(35), 91% (36) y 91% (47) de
los casos, y la anorexia ocupó el 76%47, 85%36
y 34% (35) de los casos. Los diagnósticos que se
presentaron en menor porcentaje fueron los de
disfonía 31% (35), náusea y vómito 44% (47).
El dolor agudo puede causar la muerte y el dolor
crónico limita la vida, por lo que el tratamiento es indispensable. Ante el inminente plan de convergencia
económica y la cada vez mayor presión social en materia de salud, existe un gran interés en optimizar el
costo-beneficio, esto es, la obtención de una mejor
terapéutica analgésica para cada tipo de dolor a un
costo bajo y con mínimos o nulos efectos secundarios. La probabilidad de sufrir una afección tumoral
aumenta en la mayor parte de los países, tanto por el
aumento en la media de vida como por el incremento en los factores de riesgo. No todos los pacientes
sufren dolor, sin embargo, es el síntoma que más
Sitio del Dolor•
Los sitios del dolor se reportaron en 6 de los 21
estudios (Cuadro I). Los que predominaron fueron el dolor óseo con un rango del 1.7% al 80%.
El rango tan amplio puede ser un indicador de
variación en los procedimientos para medirlo. El
dolor de tejidos blandos se presentó en un rango
del 13 al 55% de los casos. (22,32,34,38,43,44)
240
Reyes et al, Cancerología 1 (2006): 233-244
preocupa al paciente; además, cuando no es la historia natural de la enfermedad la que lo genera, son los
tratamientos los causantes de dolor. (4,21)
Tener una evaluación y un manejo adecuado del dolor es un derecho de los pacientes con cáncer. Por
tanto, es fundamental que el gobierno y los organismos no gubernamentales incluyan en sus políticas
las recomendaciones de la OMS, para obtener una
óptima legislación sobre la salud de los individuos
que garantice una vida libre de dolor, mediante la
disponibilidad, distribución, prescripción y correcta
administración de opioides. La participación de la industria farmacéutica es importante para contribuir
a la salud a través de la investigación, lo mismo que
las Instituciones del Sector Salud al enfrentar los programas emergentes mediante la definición explícita
de prioridades, haciendo que la investigación clínica
y operativa sea una tarea permanente. La participación de las academias, colegios y sociedades médicas es fundamental para la capacitación y difusión de
los avances, lo cual repercute indirectamente en las
autoridades judiciales, abogados, administradores y
público en general para un adecuado reporte epidemiológico y por ende, un manejo propicio del dolor
oncológico y no oncológico en niños y adultos. (24)
El adecuado manejo del dolor es importante también para la muerte, existe una gran diferencia, tanto
para el paciente como para la familia, si ésta ocurre
sin sufrimiento, para lo que es importante promover
que por rutina se registre el quinto signo vital, que
exista el Programa de Hospital Sin Dolor y que se
difundan programas sociales para fomentar la cultura
de la muerte digna, debido a que el dolor agudo y
crónico están presentes en las tres primeras causas
de mortalidad en México (enfermedades cardiovasculares, neoplasias y diabetes mellitus) y porque éstas tres entidades nosológicas en conjunto en 1930
tenían una prevalencia del 8% de la mortalidad general, que para 1990 se incremento al 39% y se proyecta que para el 2030 llegue a 58%. (18,23)
La vulnerabilidad es posible y se concretizará en la medida en que se aúnen esfuerzos y se reconozca que el
dolor es un problema de salud pública que debe ser
Epidemiología del Dolor
evaluado y tratado; nunca ignorado. La sociedad debe
estar bien informada de los factores de riesgo para
cáncer y contar con servicios de calidad, accesibles y
eficientes para la prevención, diagnóstico, tratamiento
y control epidemiológico del cáncer y su sintomatología, así, la población podrá tomar las mejores decisiones para el autocuidado de su salud y buscará oportunamente el apoyo y la atención médica. (1,18,25,38)
Dickerson (24) reporta un estudio en el que encuesta a 1177 pacientes de médicos oncólogos en Estados
Unidos. Refiere que existe una inconformidad del
paciente por la aplicación insuficiente del tratamiento
para el dolor. Este autor detectó cuatro puntos que
dificultan el alivio completo del dolor y los organizó
por escalones (donde cada uno da soporte al otro)
en una “pirámide para alivio del dolor”. En el primer
escalón encuentra que la educación es deficiente en
las escuelas de medicina, pues el área de terapia para
el dolor no tiene un papel formal en la currícula de
la carrera de medicina. El segundo escalón denuncia
la evaluación inadecuada del paciente con dolor ya
que, al no contar con una formación básica sólida, el
médico no valora en forma aceptable la patología y
alteración de la función de órganos afectados y mucho menos las diferencias entre dolor nociceptivo y
neuropático, hechos fundamentales para establecer
la terapéutica; el tercer escalón es el tiempo que se
dedica a la evaluación del dolor que no es mayor a
10 minutos por paciente. Estos tres escalones impiden llegar al vértice de la pirámide donde se encuentra la Escalera Analgésica de la OMS para el manejo
del dolor por cáncer, guía efectiva en la terapia del
dolor, propuesta desde 1986.
Es necesario un estudio multicéntrico en donde se
incluyan pacientes con cáncer avanzado con dolor
severo y la respuesta terapéutica con morfina comparada con otro opioide alterno. (50) Además de
promover los cuidados paliativos al final de la vida,
para que ésta actividad se expanda a todo el mundo y se incremente en países en vías de desarrollo,
debido a que actualmente las medidas preventivas y
curativas son prioritarias en estos países, pero están
siendo rebasadas por los resultados de las guerras,
pandemias del VIH y de los desastres naturales. (51)
241
Con relación a estudios epidemiológicos en infantes, encontramos que en 1991, Elliott reportó
una prevalencia del 18%, y dolor en pacientes
pediátricos con cáncer. (52)
Higginson en 2002 y Reyes en 2006, realizan un
análisis detallado sobre publicaciones relacionadas
con la epidemiología del dolor por cáncer, concluyendo que gran número de pacientes presentan
dificultad para control del dolor. Existe diversidad
en los reportes epidemiológicos de dolor por cáncer debido a que dichos estudios son realizados en
diversos estadios y grupos de pacientes, el paciente
con neoplasia presenta una gran variedad de síntomas y no sólo dolor. En suma, el dolor es estimado por diferentes escalas y tipos de dolor sin
ser bien identificado, careciendo de una adecuada
reglamentación de parámetros para identificarlo y
reportarlo, la mayoría de los eventos se documentan conforme al efecto analgésico y su fisiopatología
del dolor nociceptivo o neuropático. (53,54)
Es necesario difundir, conocer y estandarizar las diferentes escalas, ya que existen una gran diversidad de
éstas y no está reglamentado realizar los reportes de
los diferentes estudios con una sola de dichas escalas,
por lo que existe una gran confusión y baja aplicación comparativa entre los mencionados estudios.
Además de variar el reporte de acuerdo a la persona
que aplica la escala del dolor, conforme sea personal
médico, paramédico o el familiar. (53,54)
La mayoría de los reportes con relación al dolor
se encuentran en etapas avanzadas de la enfermedad y con dolor severo, presentando un gran
rango en incidencia que va del 18% al 100%.
Existe diversidad en relación con el tipo de neoplasia y la intensidad del dolor, sin embargo, la prevalencia más consistente se ha observado cuando
el paciente presenta cáncer en cabeza y cuello,
genitourinario, esófago y próstata. En contraste
se reporta dolor, en sólo un 5% en los pacientes
con leucemia, no así los pacientes con linfoma en
donde el rango va del 20 al 87%. Los pacientes
con metástasis presentan mayor relación al dolor,
242
comparada con los que no tienen enfermedad
metastásica, por ejemplo las pacientes con cáncer de mama con metástasis presentan un 64%
de dolor comparada con un 40% de las pacientes
que no presentan metástasis. (53,54)
Los poderes legislativo, ejecutivo y judicial o sus
similares de todos los países deberán trabajar ardua, racionalmente y en conjunto para garantizar
el derecho de la atención individual y familiar en el
alivio del dolor en las diferentes fases de las enfermedades neoplásicas, para mejorar la calidad de
vida y la muerte de los enfermos que son afectados por este grave mal. (4,24,55)
Conclusión•
El dolor de origen neoplásico constituye un problema de enorme importancia sanitaria y social,
es un síntoma frecuente que debe ser atendido
correctamente, para lo que es necesario realizar investigaciones epidemiológicas y encontrar
tratamientos farmacológicos e intervencionistas
idóneos para el manejo del mismo en pacientes
con enfermedad oncológica avanzada y proyectar la atención médica a un futuro próximo.
Es necesario mejorar el control del dolor, debido a que existe un incremento en la longevidad,
dando así, tiempo para la aparición del cáncer
entre otras enfermedades crónico-degenerativas. Mucho más estudios son requeridos con
relación a la epidemiología e historia natural del
dolor en la población que acude a centros especializados. Estandarizar las herramientas de
medición. Trabajar en la necesidad de mejorar
el entendimiento del diagnóstico y tratamiento
del dolor en las diferentes etapas de la vida y
en las distintas culturas, sabedores de que existen cambios dinámicos y continuos en el cáncer
debido a la historia natural y como respuesta
al tratamiento, con lo que se puede modificar
la fisiopatología y por ende, la prevalencia del
dolor, siendo necesario otorgar constante atención al control crónico y al dolor irruptivo que
aparece en el paciente oncológico.
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