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ACETATO DE CIPROTERONA 2 mg + ETINILESTRADIOL 0,035 mg
Belleza y protección al alcance de toda mujer
Pescando en Internet
9 de julio | 2004
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DR. RICARDO TOPOLANSKI
APOYA Y DIFUNDE PESCANDO EN INTERNET
B O L E T Í N E L E C T RÓ N I C O G R AT U I T O
Las opiniones vertidas en
Pescando en internet son exclusiva
responsabilidad del autor y creador
de este Boletín Electrónico, Dr.
Ricardo Topolanski, salvo expresión
de lo contrario. La selección de temas
publicados no tiene ningún vínculo de
interés con empresas o auspiciantes. Es
una publicación apoyada y distribuida a
través del padrón de socios de la SGU,
pero no es ni representa la opinión oficial
de la SGU.
La emoción hunde siempre sus raíces en el inconsciente y se manifiesta en el cuerpo.
Irene Claremont de Castrillejo.
Contenido
Hace ya unos cuantos años hicimos un estudio sobre la medición del crecimiento del
feto en relación con la medida de la altura uterina. A diferencia de un estudio similar que se hizo simultáneamente en el CLAP, del cual no había tenido noticia, calculado en forma transversal sobre un determinado número de pacientes, el efectuado en
el HPR fue un estudio longitudinal, siguiendo a un número determinado de pacientes durante el periodo de vigilancia de su embarazo. La curva obtenida fue lo suficientemente exacta como para figurar en la historia de policlínica que se empleaba entonces en este hospital, como elemento de comparación con las medidas del embarazo que
estaba evolucionando. Por ese entonces, las medidas ecográficas tenían una dispersión
muy grande, que no las hacía muy seguras. Estos datos sólo ilustran sobre una preocupación corriente de los obstetras por determinar con la mayor precisión posible, no sólo la edad del embarazo, sino su evolución, a los efectos de detectar retrasos en el crecimiento del feto. Dado que esta preocupación no era sólo de los obstetras uruguayos de
este tiempo, les muestro una estampa japonesa en la cual se muestra el crecimiento del
feto durante los diez meses lunares del crecimiento intrauterino.
Riesgos del parto bajo el agua
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Vulvodinia o vestibulitis vulvar
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DIRECCIONES
Hospital «Pereira Rossell»
Br. Artigas 1550. Piso 2. CP 11600.
Montevideo, Uruguay
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Pescando en Internet | Montevideo, 2004
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Riesgos del parto bajo el agua
Edición + Diseño
Daniel Pereira | ARENA
Telfax: (02) 408 2786
Montevideo, Uruguay
[email protected]
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Pescando en Internet | Montevideo, 2004
Hace poco tiempo transcribíamos los resultados de un estudio sobre algunos aspectos
del parto en el agua. En el AMERICAN JOURNAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, 2004; 190: 1211–5, se publicó un artículo de Michael G Pinette, Joseph Wax y Elizabeth Wilson, de la ciudad de Pórtland en los EE.UU., con ese título, que aclara algunos aspectos de este tipo de atención del parto. Al parecer la primera comunicación
sobre este tipo de parto se publicó en 1805 en los Annales de la Societé de Medicine Practique de Montpellier, en Francia y se estima que más de 150.000 partos se produjeron de
este modo entre 1985 y 1999 pero, por falta de registros adecuados, no se puede verificar el número exacto. Existen muchos relatos retrospectivos no controlados que representan comunicaciones de experiencias individuales o institucionales. El número exacto en los EE.UU. no se conoce, pero hacia 2001 unos 143 hospitales proveían parto en
agua como una opción personal. Se enfatiza por los proponentes, la mística del parto
en el agua, la serenidad de dar a luz en un baño de agua caliente con luces atenuadas y
el sentido de autonomía que ofrece esta modalidad. Sin embargo se han comunicado
eventos adversos, que incluyen la muerte, asociados con este tipo de atención. El origen de este estudio fue el seguimiento durante 16 meses de varios neonatos transferidos al hospital por posibles complicaciones resultantes del parto acuático, por lo que se
inició una revisión de la literatura.
En la revisión retrospectiva se identificaron 74 artículos sobre esta tópica los que incluyeron 16 que detallaban complicaciones que podrían haber estado asociadas con este procedimiento. La revisión no mostró ningún beneficio para el neonato, aunque varios estudios sugieren cierto beneficio en términos de manejo del dolor en las madres
que paren en el agua. En la base de datos Cochrane no se encuentra evidencias claras
de investigación de que la inmersión reduzca el riesgo de desgarros perineales, la duración del parto o el empleo de analgesia. Más aún, parecen existir casos de posibles daños como resultados de esta práctica.
En una tabla adjunta se contabilizan varios trastornos respiratorios (pulmón húmedo, aspiración de líquido, aspiración de meconio, varios casos de recién nacidos ahogados y varios casos con infecciones de origen hídrico). Ninguno de los ensayos que figuran en la base de datos de Cochrane comparó resultados de partos en el agua contra partos al aire y el resultado más importante en 3 ensayos, fue el alivio del dolor en
2 de 3 de los ensayos.
En los comentarios, los articulistas señalan que, desde un punto de vista fisiológico, parece existir un cierto beneficio en la experiencia de los partos al aire. La evidencia científica sugiere que se produce una presión intratorácica de 200 cm de agua debida a la expresión vaginal, similar a lo que sería un escurridor de ropa mojada. Cuando el
nacimiento se produce por cesárea, los recién nacidos presentan un retraso en la salida
del líquido de los pulmones y tienen además un riesgo de taquipnea transitoria de hasta 5 veces mayor. Existiría un beneficio proporcionado por los partos al aire, que se refleja en el escurrimiento de líquido de los pulmones, pues resulta claro que la expansión pulmonar neonatal y la aereación dependen de la expulsión del líquido del pulmón fetal, lo cual no se daría con el parto en el agua, donde se agrega el riesgo de una
respiración estando el feto aún sumergido.
Algunos investigadores sugieren que los neonatos no respiran mientras están bajo
el agua, razón por la que no existiría el riesgo de que se ahoguen, aunque no existen
evidencias de este aserto. En realidad, los neonatos tragan y respiran líquido amniótico
estéril in utero, mientras están recibiendo oxígeno a través de la circulación útero–placentaria. Puede verse en una fotografía de un parto en el agua el feto con la boca abierta, lo que sugiere la posibilidad de deglución de agua, lo que podría conducir a los casos comunicados de hiponatremia, complicada a veces de convulsiones. En un estudio
de vigilancia se sugiere que el riesgo relativo, en términos mortales y de admisión a unidades de tratamiento intensivo de los partos en el agua es bajo. Se comunicaron 15 casos de problemas del tracto respiratorio atribuidos directamente a la aspiración de agua
y en 5 casos se comunicaron encefalopatías isquémicas grados 2 a 3 y 5 casos (1/270)
de desgarro de cordón probablemente por la rápida extracción del feto hacia la super2
ficie. La mortalidad perinatal en este estudio fue de 1,2/1000 comparada con una de
0,8/1000 en un grupo de similar bajo riesgo, lo cual estadísticamente no es significativo aunque el índice de confianza fue amplio (0,4–2,9) y el verdadero riesgo de los partos acuáticos no pudo determinarse debido a la insuficiencia de los datos.
La retención de líquido pulmonar, como una experiencia de ahogo en el parto acuático que, a su vez puede conducir a una taquipnea transitoria, ha sido comunicada reiteradamente y se citan algunos casos de muerte y también de dificultad respiratoria,
radiológicamente comparables a las imágenes de ahogo en el agua. Aunque poco frecuentes, estos casos son para tener en cuenta. También hay que evaluar la posibilidad
de que se produzca una hiponatremia como consecuencia del agua proveniente de la
tina (del baño), fluido que puede se absorbido rápidamente a través de los pulmones
con el resultado de una dilución intravascular y una sobrecarga de líquidos. Dos casos
de encefalopatía, no parecen deberse al parto en el agua, pues las mujeres, que estuvieron 7 hs en el agua, la dejaron unos minutos antes del parto, sino más bien a una hipertermia que tal vez jugó un rol en un desvío de la circulación hacia la piel de las madres. Una disminución de la circulación placentaria combinada con un aumento en la
tasa metabólica fetal como resultado de esta hipertermia materna puede haber empeorado la oxigenación.
Se han comunicado una serie de casos de infecciones neonatales, potencialmente debidas a los bajo el agua, especialmente casos de sepsis por pseudomonas y a otros
gérmenes.
Las conclusiones referentes a la seguridad de los partos en el agua son confusas. Se
observa una mortalidad neonatal y una morbilidad relativamente elevadas y no hay mayores evidencias acerca de los beneficios que pueda tener esta práctica. En cambio aparece una evidencia creciente acerca de resultados pobres. Sin embargo, los proponentes
de esta modalidad de atención hacen hincapié en la menor duración, el mejor control
del dolor y el menor número de desgarros perineales.
Vulvodinia o vestibulitis vulvar
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Pat Munday* y Ann Buchan**, Whatford Sexual Center. Hertforshire, Gran Bretaña,
escribieron un editorial en el BRITISH MEDICAL JOURNAL , 2004, 328:1215–6 acerca
de este tema. Es un síndrome doloroso de la vulva que se caracteriza por la presencia
de ardor y dolor al nivel del introito en el momento de la penetración. Según lo autores, suele presentarse en mujeres jóvenes, con buen nivel de educación y de piel blanca
y aunque su prevalencia no se conoce con seguridad, se manejan cifras que varían entre el 2% y el 9,3%. El diagnóstico se basa en una tríada de hallazgos: dolor en la penetración, sensibilidad al nivel del introito y manchas de eritema localizadas en los orificios de las glándulas vestibulares, en ausencia de una etiología infecciosa, inflamatoria
o neoplásica. La sensación quemante del dolor es la típica de una disestesia y muchas
pacientes evolucionan hacia un dolor vulvar persistente y generalizado, comparable a
una vulvodinia distestésica, si no fuera porque esta se ve en mujeres ancianas, pero que
debe diferenciarse del prurito vulvar, que responde a otras causas.
No se conoce la etiología de esta condición y no se han podido identificar procesos infecciosos ni hallazgos histológicos característicos y la levedad de los hallazgos físicos lleva con frecuencia a decir que no hay nada que esté mal, atribuyendo los síntomas
a un trastorno psicosomático. Muchos médicos conocen mal este cuadro, lo que hace
que estas mujeres consulten repetidamente a distintos especialistas y que se la confunda con aftas (¿HVS2?) o con moniliasis recidivantes.
Desde el momento en que se llega a un diagnóstico, el tratamiento es más bien
pragmático sin una buena base de evidencia. El primer paso es establecer el diagnóstico y escuchar a la paciente. Debe asegurárseles que su malestar no es psicosomático
y que la ansiedad, el decaimiento y la disminución de sensaciones placenteras durante el acto sexual son una consecuencia secundaria del dolor crónico que ha sido asociado al sexo. No hay evidencias firmes hasta el momento de que las mujeres con vestibulitis vulvar tengan una tasa más elevada de desórdenes psicológicos. La severidad
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y la cronicidad de los síntomas conducen a menudo a efectos psicológicos secundarios
y a una disminución de la autoestima, que a su vez llevan a la producción de una disfunción sexual, en la paciente o en su pareja lo que en su momento puede exacerbar
un malestar psicológico, un desequilibrio emocional, una disminución de la autoestima y una disminución de las funciones sexual y social, todos factores de mantenimiento de la condición.
Son convenientes los consejos acerca de las prácticas de higiene vulvar, evitando jabones, geles de ducha y productos similares e higienizándose en cambio con cremas
acuosas o ungüentos emulsificantes. A menudo ayudan los anestésicos tópicos, tales como la pomada de lignocaína o pomadas y cremas con esteroides, estrógenos o ketoconazol. Glazer y col. (J. Reprod Med 1995; 40: 283-90) sostienen que la condición es debida a una disfunción de la musculatura pélvica y publicaron resultados sorprendentes
con la técnica del biofeedback. Los autores de este editorial sostienen que, en algunos casos esta disfunción es secundaria al dolor y que la amitriptilina en dosis bajas es el tratamiento de elección para la vulvodinia disestésica, y puede ser útil en algunas pacientes, especialmente cuando el dolor no se restringe al intento de penetración. En una
época se practicó en los EE.UU. la vestibulectomía, con resultados al parecer impresionantes, pero la falta de estudios controlados y de seguimiento a largo plazo arroja dudas sobre la validez de las conclusiones.
Cualquiera sea el método terapéutico que se adopte, las consecuencias psicológicas,
interpersonales, sexuales y sociales de esta condición deben ser tomadas en cuenta. Es
imprescindible la comunicación con psicoterapeutas con experiencia en el tratamiento
de disfunciones sexuales, tanto en forma individual como con la pareja. Según los autores, muchas pacientes se sienten apoyadas por otras pacientes que padecen o padecieron el mismo trastorno, para lo cual se indican sendas direcciones en internet.
ACETATO DE CIPROTERONA 2 mg + ETINILESTRADIOL 0,035 mg
Belleza y protección al alcance de toda mujer
*Médica, consultante genitourinaria. ** Psicoterapeuta.
R.T.
El Pescador recomienda:
http://www.sgdelu.org
Entérese de las últimas resoluciones
de la SGU y de las sociedades
asociadas, de los cursos,
conferencias, asambleas que se
realizan semanalmente. Puede bajar
Pescando en Internet desde la
página web que figura al comienzo,
sobre todo cuando contienen muchos
elementos que pueden dificultar su
apertura, lo mismo que los artículos de
la revista AGO a texto completo.
Apoye la página web de la
sociedad: es un medio de
comunicación rápido y efectivo. Puede
escribir sus opiniones al correo de la
SGU: [email protected]
las que serán incorporadas a la
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