Download nervio pudendo

Fisiología vulvar y
exploración sistemática
Dra. Elsa Díaz López
GESFEM.SC (Grupo especializado en Salud
Femenina)
México D.F.
Revisión vulvar
 Consiste en una
inspección
meticuloso aunado a la correcta
descripción de hallazgos para el
estudio de las enfermedades
vulvares.
 Reconocer estructuras normales
para
diferenciarlas
de
las
variantes normales y los hallazgos
patológicos.
 INTERROGATORIO sobre síntomas,
tiempo de evolución, medidas y
hábitos de limpieza, vestimenta
uso de productos de higien.
 Factores agravantes de síntomas;
Diagnóstico de la Patología Vulvar en Consultorio Dra. Verónica Suzuki .
Revisión 2013 Guía de práctiica clínica
Anatomía de la vulva
 La vulva se compone del
vestíbulo, el clítoris. Los labios
menores, los labios mayores y el
monte púbico.
 El vestíbulo es la porción de la
vulva que se extiende desde la
superficie exterior hasta el himen
hasta el capuchón del clítoris, la
horquilla posterior y lateralmente
a la línea de Hart (epitelio
escamoso no queratinizado,
grosor de 1mm).
Edward J Wilkinson . Atlas of vulvar disease. Wolters Kluwer.
Chapter 1 Vulvar disease. 2-8
Anatomía
 El vestíbulo, contiene el
meato uretral (orificio de
salida de la orina) y el
introito vaginal (entrada a
la vagina).
 Los labios mayores.
 Los labios menores.
 El pubis, también
conocido como "monte
de Venus "
 El clítoris.
 Los bulbos vestibulares o
bulbos vulvares.
 Las glándulas de
Bartholino o glándulas
vestibulares mayores
Vestíbulo
 En el vestíbulo se encuentra: orificio
uretral, aperturas ductos de skene,
Bartholin
,
glándulas
vestibulares
menores e introito vaginal.
 Se lleva aquí la unión de epitelio
escamoso
no
queratinizado
con
queratinizado. En mujeres jóvenes es
altamente glucogenado.
Vestíbulo vulvar de mujer en la
postmenopausia, el epitelio es
delgado y no queratinizado el tejido
subepitelial contiene muchos vasos y
es rico en colágeno
EDL
Edward J Wilkinson . Atlas of vulvar disease. Wolters Kluwer.
Chapter 1 Vulvar disease. 2-8
Monte Púbico
El monte púbico es zona
queratinizada cubierta de vello,
la piel del monte púbico es
similar a la de los labios mayores
con unidades pilosebaceas, el
tejido subdérmico esta
compuesto por tejido graso.
Epitelio
escamoso
queratinizado con folículos
pilosos y glándulas apócrinas.
EDL
Edward J Wilkinson . Atlas of vulvar disease. Wolters Kluwer.
Chapter 1 Vulvar disease. 2-8
Labios mayores
El incremento del
tamaño predomina en
la pubertad, con
incremento en la grasa
cutánea, en la cara
anterior se fusionan en
el montre de pubis y en
la parte posterior en
elcuerpo perineal.
Los labios mayores
estan cubiertos por
folículos pilosos,
asociados a glándulas
sebáceas.
EDL
Labios menores
El epitelio es discretamente
queratinizado, no están presentes
apéndices cutáneos. El tejido
subyacente es altamente
vascular y rico en colágena.
EDL
Edward J Wilkinson . Atlas of vulvar disease. Wolters Kluwer.
Chapter 1 Vulvar disease. 2-8

FECHA:_________________________

NOMBRE: __________________________________________ EDAD:__________________
OCUPACIÒN:______________
ACTIVIDAD DEPORTIVA:_______________________ FRECUENCIA AL
MES__________________________________________

HIGIENE MENSTRUAL: TAMPONES: Si_______NO_______ TOALLAS_______DUCHAS VAGINALES: NO_____SI______
FRECUENCIA POR MES_______________ UTILIZA DE DESODORANTES O SHAMPOO ESPECIAL PARA SU HIGIENE:
NO_____ SI_______ CUAL____________________FRECUENCIA COITAL POR MES: _____________

SINTOMATOLOGIA:__________________________________________________________DURACIÒN:___________________
_____CAMBIOS:_____________________________________

CICLOS MENSTRUALES:__________ DURACIÒN DEL SANGRADO MENSTRUAL:_________________

ANTECEDENTE DE DERMATITIS EN LA FAMILIA: NO___________SI_______TERAPIAS HORMONALES UTILIZADAS
RECIENTEMENTE_________________________________CIRUGIAS RECIENTES:
NO__________SI___________CUALES_________________________________________________________________________
__ TRATAMIENTOS PSIQUIATRICO RECIENTE:
NO________SI_______CUALES_______________________________________________

USO DE ANTIBIOTICOS (ORAL O LOCAL): SI______ No______
CUAL_________________________________________________FECHA DE ULTIMA
APLICACIÓN____________________________

VIAJES FORANEOS: SI________NO
_________COMENTARIOS________________________________________________________

ANTECEDENTE DE VPH:
Tx____________________

ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIÒN SEXUAL:
SI___________NO_________DIAGNOSTICO:____________________ TRATAMIENTO:_________________________________

DESCRIPCIÒN DE
HALLAZGOS:___________________________________________________________________________________
Gesfem
Grupo Especializado en
Salud Femenina
SI______ NO______FECHA DE DIAGNOSTICO_________________TIPO DE
Inervación vulvar
2009 Asociación Nacional de
la Vulvodinia (ANV)
Inervación de los genitales
externos y el periné.
 Los músculos y tejidos del perine están inervados principalmente
por el nervio pudendo.
 El nervio pudendo procede de las ramas anteriores de los nervios
sacros II, III y IV, y se divide en tres ramas:
 El nervio hemorroidal inferior, que inerva el esfínter anal externo y
la piel del periné, el nervio perineal, con una rama profunda y
otra superficial. La rama profunda inerva el esfínter anal externo,
el músculo elevador del ano, los músculos perineales superficial y
profundo, los isquiocavernosos y bulbocavernosos, y el esfínter
de la uretra membranosa. La rama superficial se divide en los
nervios labiales posterior, medio y lateral.
Nervio pudendo
 Las 3 ramas terminales poseen en diferente proporción
fibras motoras, sensitivas y autonómicas. Por ello, su
atrapamiento puede causar signos y síntomas de
expresión en cualquiera de los 3 ámbitos. En total se
estima que el 30% es autonómico y el 70% es somático
(50 sensitivo y 20% motor).
 La inervación del nervio pudendo será6,11:
 • Sensitiva: piel del perineo y genitales.
 • Motora: esfínter anal externo, músculo elevador del
ano, músculos bulbo e isquiocavernoso, esfínter uretral
estriado y músculos perineales profundos y superficiales.
 • Vegetativa: erección y sensación de necesidad
urinaria.
Trayecto del nervio
pudendo
 El nervio pudendo (NP)
(figura 1) atraviesa en su
recorrido por unos
intrincados desfiladeros, por
esta circunstancia es fácil
que se produzcan
atrapamientos6.

Causas de lesión de nervio
pudendo:
 Parto, caídas, golpes directos y cirugías pélvicas
son fuentes frecuentes de esta condición
nosológica12.
 El ciclismo puede ocasionar atrapamiento; l
disfunción eréctil temporal es un frecuente
compañero de los ciclistas amateur13.
 El estreñimiento crónico y el descenso perineal
es una de las primeras causas aportadas como
desencadenantes del SANP14.
Herpes, liquen, atrofia
Procesos neoplásicos o postcicatrizales
Historia clínica
Existe un gran variedad lesiones
benignas, premalignas y malignas. Los
clínicos debemos diferenciar entre las
variantes normales, hallazgos benignos
y aquellos potenciales de malignidad.
 La historia clínica debe obtenerse
previo a la exploración.
 Las
respuestas
pueden
sugerir
enfermedades
sistémicas,
infecciosas
o
de
dermatitis,
inmunológicas, etc.
 Tiempo de evolución.
 Relacion con algún trauma u otra
situación.
Historia Clínica
Si la apariencia es igual
desde el inicio.
Síntomas asociados y
factores
que
los
desencadenan.
Síntomas no relacionados
con las lesiones vulvares;
fiebre,
IVU,
sangrado
uterino anormal. pérdida
de
peso,
o
dolor
generalizado.
Endometrosis
Historia clínica
Si existen otras lesiones como orales,
vaginal o anal.
Si existe historia familiar de
enfermedad vulvar como psoriasis,
lichen escleroso, hidradenitis
supurativa.
Rutinas de higiene, duchas.
Tipo y de jabones o antisépticos.
EDL
Liquen
Uso de toallitas húmeda, jabones,
perfumes, tipo de toallas, tampones,
lubricantes.
ACOG Practice Bulletin No. 93: diagnosis and management of
vulvar skin disorders. Obstet Gynecol 2008; 111:1243.
Historia clínica:
Alteraciones en la estática pévica
 Si
existe
incontinencia
incontinencia
pueden
irritación vulvar.
o
la
causar
Hidraadenitis
Historia clínica
 Uso de medicamentos.
 Cambio de pareja sexual que
nos sugiera ITS.
 Tratamientos utilizados,
remedios caseros, respuestas
a los mismos.
 Impacto de estas lesiones en
la vida sexual, si hay estudios
previos o biopsias.
ACOG Practice Bulletin No. 93: diagnosis and management of
vulvar skin disorders. Obstet Gynecol 2008; 111:1243.
Exploración Física
Acido acético al 3% ó 5% en la vulva no se recomienda
de rutina para todas las pacientes; puede ser de utilidad
en pacientes con condilomas vulvares, neoplasia
intraepitelial vulvar (VIN) o lesiones sospechosas de
invasión, o bien para delimitar estas lesiones.
Cambios acetoblancos en la vulva pueden ocurrir por
microtrauma o inflamación y no ser específicos por
infección por VPH.
El ano debe ser examinado, así como otras zonas de los
genitales externos, internos y piel en general.
Se debe explorar cadenas ganglionares.
Diagnóstico de la Patología Vulvar en Consultorio Dra. Verónica Suzuki .
Revisión 2013 Guía de práctiica clínica
Exploración vulvar
 Tanto la vulva como los
genitales
externos
deben ser examinados
con
excelente
iluminación.
 Los labios deben ser
separados y
cuidadosamente
observados,
especialmente si existe
piel o vello redundante.
 Es importante la
magnificación de las
lesiones con lentes,
colposcopio u otras
formas.
Colposcopía en la
exploración vulvar
 Ventajas:
 Puede identificar lesiones
subclínicas de alto riesgo
en vulva., ayuda a definir
la extensión de la
enfermedad,
 Y guía la biopsia.
 Ayuda a identficar lesión
multicéntrica
 Mejora la evaluación en
la región anal y perianal
ACOG Practice Bulletin No. 93: diagnosis and management of
vulvar skin disorders. Obstet Gynecol 2008; 111:1243.
Descripción de lesiones
Lesión morfológica: mácula, pápula,
ulcera, tumor, placa, vesícula,
pústula, quiste.
Tamano y número de lesiones.
Distribución, localización.
Márgenes si son definidos o
pobremente definidos
Color, consistencia, grosor,
diámetro.
NIV
ACOG Practice Bulletin No. 93: diagnosis and management of
vulvar skin disorders. Obstet Gynecol 2008; 111:1243.
Cambios secudarios, excoriación,
liquenificación, edema,
hiperpigmentación, atrofia,
cicatrices, inflamación aguda, dolor,
eritema.
Descripción de las Características de la Lesión Principal
 1) TIPOS DE LESIONES PRIMARIAS

Mácula: pequeña área (< 1 cm) de cambio
de coloración; sin elevación; no palpable.

Parche: mayor área (> 1 cm) de cambio de
coloración; sin elevación; no palpable.

Pápula: pequeña lesión (< 1 cm) elevada y
palpable

Placa: mayor lesión (> 1 cm) elevada,
palpable, de superficie plana.

Nódulo: una pápula mayor (> 1 cm);
frecuentemente hemisférica o pobremente

delimitada; puede localizarse sobre la
superficie de la piel, en la piel o debajo; los

nódulos pueden ser quísticos o sólidos.

Vesícula: pequeñas ampollas (< 0.5 cm) de
contenido líquido claro (ampolla:
elevación compartimentalizada de la piel o
mucosa, rellena de fluido)

Bulla: mayor ampolla (> 0.5 cm) rellena de
fluido; el líquido es claro

Quiste: cavidad cerrada delimitada por
epitelio que contiene fluido en su interior o
material semisólido.
Diagnóstico de la Patología Vulvar en Consultorio Dra. Verónica Suzuki .
Revisión 2013 Guía de práctiica clínica
Hemangioma
 Suelen ser pápulas
múltiples pequeñas de
color rojo obscuro y
asintomáticos
 Se indica Bx, si tienen
tendencia
hemorragípara.
 Pueden variar de
tamaño.
 Tratamiento.
 Resección,
embolización, Laser NY.
Descripción de las Características de la Lesión
Principal
:PRESENTACIONES MORFOLÓGICAS SECUNDARIAS
 Eccema: grupo de enfermedades
inflamatorias que se caracterizan por
presencia de prurito, placas rojizas
pobremente delimitadas con menor
evidencia de microvesículas y/o, más
frecuentemente disrupción de la
superficie.
 Erosión: defecto en la superficie
cutánea; ausencia de una parte o
toda la epidermis hasta la membrana
basal. La dermis está intacta.
 Fisura y Ulcera
Diagnóstico de la Patología Vulvar en Consultorio Dra. Verónica Suzuki .
Revisión 2013 Guía de práctiica clínica
Descripción de las Características de la Lesión
Principal
:PRESENTACIONES MORFOLÓGICAS SECUNDARIAS
 Liquenificación:
engrosamiento del
tejido y márgenes de la
piel con mayor
prominencia.
 Excoriación: disrupción
de la superficie como
resultado del rascado
Utilidad del estudio
histopatológico o laboratorio
 La toma de biopsia para
estudio histopatológico
brindará el diagnóstico
de certeza. Es
recomendable enviar al
patólogo la mayor
información posible
sobre las
manifestaciones clínicas
y características de los
hallazgos que presenta
la paciente y ubicación
de la lesión biopsiada
Diagnóstico de la Patología Vulvar en Consultorio Dra. Verónica Suzuki .
Revisión 2013 Guía de práctiica clínica
Abordaje del estudio Diagnóstico
Criterios de Friederich
En el caso concreto de la vestibulitis vulvar, están presentes tres criterios
diagnósticos:
a. Dolor intenso al contacto en la región vestibular o al intentar la penetración
vaginal.
b. Dolor a la presión localizada en el interior del vestíbulo vulvar.
c. Hallazgos físicos macroscópicos limitados a eritema vulvar.
Frecuentemente no hay alteraciones evidentes, entonces se realiza mapeo del
área del dolor (de adelante hacia atrás con un escobillon en sentido horario).
Vulvodinia: Clasificación, Etiología, Dx y Manejo. Revisión
sistemática de la Literatura. Revista Colombiana de Obstetricia y
Ginecol. Vol 58 No 3 2007
Síntomas de predominio
vulvar: Vulvodinia
 La Vulvar Pain Foundation estima que 100.000-150.000
mujeres en los Estados Unidos sufren vulvodinia,
mientras que la International Pelvic Pain Society dice
que cerca del 15% de todas las mujeres de 18-50 años
sufren de dolor pélvico crónico.
 La gran mayoría no solicitan apoyo médico.
 su incidencia es del 17%, con rangos que oscilan en
las distintas revisiones entre el 4 y el 27%8—10. Su
prevalencia definida como la presencia de una
historia de vulvodinia se estima que es del 10 al
30%9,11. Muchas pacien- tes refieren haber tenido
dolor vulvar durante años, con una remisión del
cuadro en menos del 25% de los casos.
Procesos infecciosos
 El pH vaginal y la
humedad en pacientes
con
descargas
vaginales, pueden ser
causa
de
irritación
vulvar.
 Se
pueden
sobreagregar
infecciones a dermatitis
atópicas de vulva.
Condilomatosis
Molusco contagioso
Tumores epiteliales benignos producidos por
virus Mollusciopoxvirus. ETS
Las lesiones suelen ser múltiples y
levemente contagiosas
Aspecto microscópico se caracterizan por
numerosos cuerpos de inclusión en el
citoplasma celular
Alternativas de tratamiento. Inmunorreguladores
locales, desecación, congelación o raspado,
cauterización química de la base, Láser CO2.
Conclusiones
 En la vulva podemos encontrar presentaciones clínicas
frecuentemente atípicas o inespecíficas y procesos
inflamatorios que pueden alterar la anatomía normal.
 Examinar todas las superficies mucosas y piel (lesiones
extragenitales)
 El cuidado de la vulva es esencial para el manejo de las
distintas condiciones que la afectan. El exceso de higiene
y el uso de jabones perfumados y protectores diarios
contribuyen a generar un daño a la piel de la vulva. La
piel de la vulva es más permeable que la piel de los
brazos, se asemeja más a la piel del rostro y la
queratinización de la piel cumple función de barrera
sirviendo de protección, la mucosa del vestíbulo u otras
superficies mucosas, en cambio, son menos resistentes.
 Reconsiderar biopsiar toda aquella lesión que no responda
al tratamiento
 Muchas ocasiones no se trata de una sola enfermedad
 el desempeño profesional se requiere centrar la
atención no sólo en las habilidades intelectuales y
prácticas propias de la profesión, sino también las
habilidades éticas y morales profesionales.
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GESFEM S.C
Grupo Especializado en Salud Femenina
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