Download Formulario de excepción a terapia escalonada

Enviar el formulario completo por fax a: 1-855-633-7673
En caso de preguntas, llamar al: 1-866-235-5660
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana
Los usuarios de teléfono de texto (TTY deben llamar al: 711)
Informacion importante sobre cobertura de medicamentos recetados
A;
De:
Fax:
Paginas:
Objeto:
•
•
•
Solicitud de excepcion de terapia por pasos: Responda.
Llene la Solicitud adjunta de Solicitud de excepcion de terapia por pasos
Para prevenir retrasos en el proceso de revision, Ilene todos los campos solicitados.
Los formularios completos deben enviarse por fax al: 855-633-7673. Noes necesario enviar
por fax esta portada.
Informacion sobre esta Solicitud de excepcion de terapia por pasos
Use este formulario para solicitar una excepcion al requisito de terapia por pasos del plan. Los
medicamentos de terapia por pasos son medicamentos del formulario cubiertos solamente si ciertas
alternativas han sido probadas primero. Para procesar esta solicitud, se debe proporcionar
documentacion de que los medicamentos del paso 1han sido probados o posiblemente causaran efectos
adversos. Proporcione informacion clfnica u otras pruebas que sustenten la necesidad medica del
medicamento del Paso 2, incluyendo medicamentos anteriores antes probados para la condicion del
paciente.
Usted puede hacer una solicitud rapida, indicando esto en la parte superior del formulario adjunto. Si usted
solicita una revision rapida y firma el formulario adjunto, usted certifica que el aplicar el tiempo de
revision estandar de 72 horas podrfa poner en serio peligro la vida o la salud del miembro o la capacidad
del miembro de recobrar sus funciones al maximo.
La informacion en el formulario ad junto es informacion protegida y esta sujeta a todos los reglamentos
de privacidad y seguridad bajo Ia ley HIPAA.
La privacidad del miembro es importante para nosotros. Nuestros empleados estan capacitados sobre Ia fonna apropiada de manipular Ia
infonnaci6n privada de salud de nuestros miembros.
5246-24762b 011912
Y0080_APLS_50099SP_2013
Solicitud de excepción de terapia de pasos
Información del paciente
Nombre
ID del miembro
ID de Medicare
Fecha de nacimiento
Sexo: M / F
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
Teléfono
¿Reside en un hogar de ancianos? SÍ / NO
¿Es un paciente con cuidados a domicilio? SÍ / NO
Información del médico que receta y de la farmacia
Especialidad
DEA
NPI
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
Teléfono
Fax
Nombre de la farmacia
NCPDP
NPI
Teléfono
Fax
Los siguientes elementos debajo de esta línea son sólo para uso del médico
Información del medicamento solicitado
Nombre del medicamento:
El medicamento solicitado es
(marque uno): De marca / Genérico
Nombre
Potencia:
Forma de dosificación:
Cantidad por 30 días:
El medicamento solicitado es
(marque uno): Una nueva receta/ una repetición:
Diagnóstico:
Código ICD-­‐9:
Las revisiones estándar se realizarán en
menos de 72 horas. Es posible recibir una revisión rápida si usted certifica que el plazo de la revisión
estándar pondría en serio peligro la salud de su paciente. Para solicitar una revisión rápida, simplemente
indíquelo en la parte superior de esta página.
Solicitud de criterios de excepción de terapia por pasos
Justificación médica: Incluya la justificación médica para la solicitud de excepción de terapia por pasos.
Adjunte páginas adicionales de ser necesario. Si todos los medicamentos alternativos recetados indicados en el
formulario y que deben usarse de acuerdo a los requisitos de la terapia por pasos:
Han sido ineficaces en el tratamiento de la enfermedad o condición médica del miembro O, de
acuerdo a pruebas médicas sólidas y evidencia médica y científica, las características físicas o
mentales relevantes del miembro y las características conocidas del régimen de medicamentos
pueden ser ineficaces o afectar de manera adversa la eficacia del medicamento o el cumplimiento del
paciente, especifique la experiencia relevante de tratamientos anteriores:
Han causado o, de acuerdo a pruebas médicas sólidas y evidencia médica y científica podría causar
una reacción adversa u otros daños al miembro, especifique el historial de reacciones adversas aquí:
Si no se ha probado ninguna alternativa disponible en el formulario de conformidad con los
requisitos de la terapia por pasos, marque esta casilla
Certifico que la información provista en este formulario es cierta y correcta a esta fecha:
Firma del médico que emite la receta:
Fecha:
This information is available for free in other languages. Please call our Customer Care number at
1-866-235-5660 (TTY: 711), 24 hours a day, 7 days a week. Esta información está disponible
gratuitamente en otros idiomas. Llame a nuestro Cuidado al Cliente, al 1-866-235-5660 (teléfono de texto
(TTY: 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
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