Download y CareMore Diabetes (HMO SNP)
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Resumen de beneficios para CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) Disponible en el condado de Clark (parcial) SBCLARKBHD16_SP Y0114_16_081556B CHP CMS Accepted (08242015) Resumen de beneficios 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 El presente cuadernillo le brinda un resumen de lo que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la "Evidencia de Cobertura". Existen opciones acerca de cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Tarifa por servicio de Medicare). Original Medicare es dirigido directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare uniéndose a un plan de salud de Medicare (tal como CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este cuadernillo de Resumen de Beneficios le ofrece un resumen de lo que CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) cubren y de lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestros planes con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes los cuadernillos con el Resumen de beneficios. O utilice la opción "Medicare Plan Finder" (Buscador de planes de Medicare) en http://www.medicare.gov. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual "Medicare y Usted" actual. Consúltelo en línea en http://www.medicare.gov o solicite una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Secciones de este cuadernillo Información a tener en cuenta sobre CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto paga por los servicios cubiertos Cobertura médica y beneficios en el hospital Beneficios de medicamentos recetados This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-English language. For additional information, call us at 1-800-499-2793. Este documento podría estar disponible en otros formatos como Braille o texto con letras grandes. Este documento podría estar disponible en idiomas distintos del inglés. Para obtener más información, llámenos al 1-800-499-2793. Información a tener en cuenta sobre CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) Horario de atención Puede llamarnos del 1.º de octubre hasta el 14 de febrero, los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Pacífico. Puede llamarnos del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Pacífico. Números telefónicos y sitio web de CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) Si es miembro de estos planes, llame a la línea gratuita 1-800-499-2793 (TTY/TDD: 711). Si no es miembro de estos planes, llame a la línea gratuita 1-877-211-6614 (TTY/TDD: 711). Nuestro sitio web: http://www.caremore.com ¿Quién puede inscribirse? Para inscribirse en CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes Página 2 - CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) (HMO SNP), debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B, que le hayan diagnosticado trastornos pulmonares crónicos, diabetes mellitus, trastornos cardiovasculares y/o insuficiencia cardíaca crónica y vivir en nuestra área de servicios. Nuestra área de servicios incluye el siguiente condado en Nevada: Clark*. Condado de Clark: 88901; 88905; 89002; 89009; 89011; 89012; 89014; 89015; 89016; 89030; 89031; 89032; 89033; 89036; 89044; 89052; 89053; 89074; 89077; 89081; 89084; 89085; 89086; 89087; 89101; 89102; 89103; 89104; 89105; 89106; 89107; 89108; 89109; 89110; 89111; 89112; 89113; 89114; 89115; 89116; 89117; 89118; 89119; 89120; 89121; 89122; 89123; 89125; 89126; 89127; 89128; 89129; 89130; 89131; 89132; 89133; 89134; 89135; 89136; 89137; 89138; 89139; 89140; 89142; 89143; 89144; 89145; 89146; 89147; 89148; 89149; 89150; 89152; 89154; 89156; 89157; 89158; 89160; 89161; 89162; 89163; 89164; 89165; 89166; 89169; 89170; 89173; 89177; 89178; 89179; 89180; 89183; 89193; 89199 ¿Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Original Medicare cubre y más. Los miembros del plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. En el caso de algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan que lo que pagaría en Original Medicare. En el caso de otros, puede pagar menos. Los miembros del plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este cuadernillo. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario completo de estos planes (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web, http://www.caremore.com. O llámenos y le enviaremos una copia del formulario. *denota un condado parcial ¿Cómo determinaré los costos de mis medicamentos? ¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de seis "niveles". Necesitará usar el formulario para ubicar el nivel en el que se encuentra su medicamento para determinar cuánto le costará. El importe a pagar depende del nivel del medicamento y la etapa del beneficio que ha alcanzado. Más adelante en este documento analizaremos las etapas del beneficio: cobertura inicial, periodo sin cobertura y cobertura en caso de catástrofe. CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) cuentan con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores que no están en la red, es posible que el plan no pague esos servicios. Generalmente, debe usar las farmacias dentro de la red para abastecer sus medicamentos recetados cubiertos de la Parte D. Algunas de nuestras farmacias de la red también ofrecen beneficios preferenciales de distribución de costos. Es posible que pague menos si utiliza estas farmacias. Puede consultar nuestro directorio de farmacias y proveedores en nuestro sitio web (http://www.caremore.com). O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Página 3 - CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) CareMore Breathe (HMO SNP) CareMore Heart (HMO SNP) CareMore Diabetes (HMO SNP) PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES SOBRE CUÁNTO PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS ¿Cuál es el monto de la prima de su plan? $0 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B. $0 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B. $0 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B. ¿Cuánto es el deducible? Este plan no tiene deducible. Este plan no tiene deducible. Este plan no tiene deducible. ¿Hay algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales sobre sus gastos de bolsillo para atención médica y hospitalaria. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales sobre sus gastos de bolsillo para atención médica y hospitalaria. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales sobre sus gastos de bolsillo para atención médica y hospitalaria. Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: $2,500 para los servicios que recibe de proveedores de la red. ¿Hay algún límite sobre cuánto pagará el plan? $2,500 para los servicios que recibe de proveedores de la red. $2,500 para los servicios que recibe de proveedores de la red. Si alcanza el límite de gastos de bolsillo, usted sigue recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Si alcanza el límite de gastos de bolsillo, usted sigue recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Si alcanza el límite de gastos de bolsillo, usted sigue recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer cuáles son los servicios que se aplican. Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer cuáles son los servicios que se aplican. Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer cuáles son los servicios que se aplican. Página 4 - CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) CareMore Breathe (HMO SNP) CareMore Heart (HMO SNP) CareMore Diabetes (HMO SNP) CareMore Health Plan of Nevada es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en CareMore Health Plan of Nevada depende de la renovación del contrato. COBERTURA MÉDICA Y BENEFICIOS EN EL HOSPITAL NOTA: Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios con un 2 pueden requerir un referido de su médico. CUIDADOS Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Ambulancia1 $195 de copago $195 de copago $195 de copago Atención quiropráctica1,2 Manipulación de la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando 1 o más de los huesos de la columna vertebral están fuera de lugar): $20 de copago Manipulación de la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando 1 o más de los huesos de la columna vertebral están fuera de lugar): $20 de copago Manipulación de la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando 1 o más de los huesos de la columna vertebral están fuera de lugar): $20 de copago Servicios dentales1,2 Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el empaste, la extracción o la sustitución de dientes): $0-$30 de copago, dependiendo del servicio Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el empaste, la extracción o la sustitución de dientes): $0-$30 de copago, dependiendo del servicio Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el empaste, la extracción o la sustitución de dientes): $0-$30 de copago, dependiendo del servicio Suministros y servicios para la diabetes1,2 Suministros para el control de la diabetes: Suministros para el control de la diabetes: Suministros para el control de la diabetes: No paga nada No paga nada No paga nada Entrenamiento de autoadministración para la diabetes: No paga nada Entrenamiento de autoadministración para la diabetes: No paga nada Entrenamiento de autoadministración para la diabetes: No paga nada Página 5 - CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) CareMore Breathe (HMO SNP) CareMore Heart (HMO SNP) CareMore Diabetes (HMO SNP) Suministros y servicios para la diabetes1,2 (continuación) Calzados terapéuticos o plantillas: No paga nada Calzados terapéuticos o plantillas: No paga nada Calzados terapéuticos o plantillas: No paga nada Los suministros y servicios para la diabetes están limitados a fabricantes, productos y/o marcas específicos. Consulte el plan para obtener una lista de suministros cubiertos. Los suministros y servicios para la diabetes están limitados a fabricantes, productos y/o marcas específicos. Consulte el plan para obtener una lista de suministros cubiertos. Los suministros y servicios para la diabetes están limitados a fabricantes, productos y/o marcas específicos. Consulte el plan para obtener una lista de suministros cubiertos. Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología y radiografías (Los costos de estos servicios pueden variar según el centro que brinda el servicio )1,2 Servicios de diagnóstico radiológico (tales como IRM y tomografías computarizadas): $0-$150 de copago, dependiendo del servicio Servicios de diagnóstico radiológico (tales como IRM y tomografías computarizadas): $0-$150 de copago, dependiendo del servicio Servicios de diagnóstico radiológico (tales como IRM y tomografías computarizadas): $0-$150 de copago, dependiendo del servicio Pruebas de diagnóstico y procedimientos: Pruebas de diagnóstico y procedimientos: Pruebas de diagnóstico y procedimientos: No paga nada No paga nada No paga nada Servicios de laboratorio: No paga nada Servicios de laboratorio: No paga nada Servicios de laboratorio: No paga nada Radiografías para pacientes ambulatorios: Radiografías para pacientes ambulatorios: Radiografías para pacientes ambulatorios: $5 de copago $5 de copago $5 de copago Servicios de radiología terapéutica (tales Servicios de radiología terapéutica (tales Servicios de radiología terapéutica (tales como el tratamiento de radiación para el como el tratamiento de radiación para el como el tratamiento de radiación para el cáncer): 20% del costo cáncer): 20% del costo cáncer): 20% del costo Visitas al consultorio del médico1,2 Visita a un médico de atención primaria: Visita a un médico de atención primaria: Visita a un médico de atención primaria: No paga nada No paga nada No paga nada Consulta con un especialista: $0-$30 de Consulta con un especialista: $0-$30 de Consulta con un especialista: $0-$30 de copago, dependiendo del servicio copago, dependiendo del servicio copago, dependiendo del servicio Página 6 - CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) Visitas al consultorio del médico1,2 (continuación) Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.)1 Atención de emergencia CareMore Breathe (HMO SNP) CareMore Heart (HMO SNP) CareMore Diabetes (HMO SNP) Usted paga un copago de $0 por los servicios de especialistas cubiertos por Medicare recibidos a través de los programas de Centros médicos CareMore. Usted paga un copago de $0 por los servicios de especialistas cubiertos por Medicare recibidos a través de los programas de Centros médicos CareMore. Usted paga un copago de $0 por los servicios de especialistas cubiertos por Medicare recibidos a través de los programas de Centros médicos CareMore. Usted paga un copago de $30 por cada visita en la que reciba servicios de especialistas cubiertos por Medicare en un consultorio de un proveedor de la red. Usted paga un copago de $30 por cada visita en la que reciba servicios de especialistas cubiertos por Medicare en un consultorio de un proveedor de la red. Usted paga un copago de $30 por cada visita en la que reciba servicios de especialistas cubiertos por Medicare en un consultorio de un proveedor de la red. 0%-20% del costo, dependiendo del equipo 0%-20% del costo, dependiendo del equipo 0%-20% del costo, dependiendo del equipo Usted paga 0% del costo total cuando el precio de compra o alquiler del Equipo médico duradero cubierto por Medicare y los suministros relacionados es de $0-$499 por artículo. Usted paga 0% del costo total cuando el precio de compra o alquiler del Equipo médico duradero cubierto por Medicare y los suministros relacionados es de $0-$499 por artículo. Usted paga 0% del costo total cuando el precio de compra o alquiler del Equipo médico duradero cubierto por Medicare y los suministros relacionados es de $0-$499 por artículo. Usted paga 20% del costo total cuando el precio de compra o alquiler del Equipo médico duradero cubierto por Medicare y los suministros relacionados es de $500 o más por artículo. Usted paga 20% del costo total cuando el precio de compra o alquiler del Equipo médico duradero cubierto por Medicare y los suministros relacionados es de $500 o más por artículo. Usted paga 20% del costo total cuando el precio de compra o alquiler del Equipo médico duradero cubierto por Medicare y los suministros relacionados es de $500 o más por artículo. $75 de copago $75 de copago $75 de copago Si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte del costo de atención de emergencia. Consulte la sección "Atención Si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte del costo de atención de emergencia. Consulte la sección "Atención Si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte del costo de atención de emergencia. Consulte la sección "Atención Página 7 - CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) Atención de emergencia (continuación) Cuidado de los pies (servicios de podología)1,2 CareMore Breathe (HMO SNP) CareMore Heart (HMO SNP) CareMore Diabetes (HMO SNP) hospitalaria para pacientes internados" de este cuadernillo para conocer otros costos. hospitalaria para pacientes internados" de este cuadernillo para conocer otros costos. hospitalaria para pacientes internados" de este cuadernillo para conocer otros costos. Límite de la cobertura del plan de $10,000 para servicios complementarios de emergencia fuera de Estados Unidos y sus territorios de forma anual. Límite de la cobertura del plan de $10,000 para servicios complementarios de emergencia fuera de Estados Unidos y sus territorios de forma anual. Límite de la cobertura del plan de $10,000 para servicios complementarios de emergencia fuera de Estados Unidos y sus territorios de forma anual. Si se hospitaliza dentro de las 24 horas por la misma afección, paga $0 por la visita a la sala de emergencias. Si se hospitaliza dentro de las 24 horas por la misma afección, paga $0 por la visita a la sala de emergencias. Si se hospitaliza dentro de las 24 horas por la misma afección, paga $0 por la visita a la sala de emergencias. Exámenes y tratamiento de los pies si padece daño nervioso relacionado con la diabetes y/o reúne ciertas condiciones: $0-$30 de copago, dependiendo del servicio Exámenes y tratamiento de los pies si padece daño nervioso relacionado con la diabetes y/o reúne ciertas condiciones: $0-$30 de copago, dependiendo del servicio Exámenes y tratamiento de los pies si padece daño nervioso relacionado con la diabetes y/o reúne ciertas condiciones: $0-$30 de copago, dependiendo del servicio Cuidado de los pies de rutina (hasta 9 visitas anuales): $0-$30 de copago, dependiendo del servicio Cuidado de los pies de rutina (hasta 12 visitas anuales): $0-$30 de copago, dependiendo del servicio Cuidado de los pies de rutina (hasta 12 visitas anuales): $0-$30 de copago, dependiendo del servicio Usted paga un copago de $0 por cada visita de podología cubierta por Medicare (médicamente necesaria) y por servicios de cuidado de rutina de los pies recibidos a través de programas de Centros médicos CareMore. Usted paga un copago de $0 por cada visita de podología cubierta por Medicare (médicamente necesaria) y por servicios de cuidado de rutina de los pies recibidos a través de programas de Centros médicos CareMore. Usted paga un copago de $0 por cada visita de podología cubierta por Medicare (médicamente necesaria) y por servicios de cuidado de rutina de los pies recibidos a través de programas de Centros médicos CareMore. Usted paga un copago de $30 por cada visita de podología cubierta por Medicare (médicamente necesaria) y por servicios de cuidado de rutina de los pies recibidos Usted paga un copago de $30 por cada visita de podología cubierta por Medicare (médicamente necesaria) y por servicios de cuidado de rutina de los pies recibidos Usted paga un copago de $30 por cada visita de podología cubierta por Medicare (médicamente necesaria) y por servicios de cuidado de rutina de los pies recibidos Página 8 - CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) CareMore Breathe (HMO SNP) CareMore Heart (HMO SNP) CareMore Diabetes (HMO SNP) Cuidado de los pies (servicios de podología)1,2 (continuación) en el consultorio de un proveedor de la red. en el consultorio de un proveedor de la red. en el consultorio de un proveedor de la red. Servicios de audición Examen para diagnosticar y tratar los problemas de audición y equilibrio: copago de $0. Examen para diagnosticar y tratar los problemas de audición y equilibrio: copago de $0. Examen para diagnosticar y tratar los problemas de audición y equilibrio: copago de $0. Examen de audición de rutina (hasta 1 por año): copago de $0 Examen de audición de rutina (hasta 1 anual): $0 de copago Examen de audición de rutina (hasta 1 por año): copago de $0 Evaluación/adaptación de audífono (hasta Evaluación/adaptación de audífono (hasta Evaluación/adaptación de audífono (hasta 1 por año): copago de $0 1 por año): copago de $0 1 por año): copago de $0 Atención médica a domicilio1,2 No paga nada Atención de salud mental1,2 Visita de pacientes internados: Los copagos para los beneficios de atención hospitalaria y en centros de enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF) están basados en periodos de beneficios. Un periodo de beneficios comienza cuando es admitido como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o en un SNF después de la finalización de un periodo de beneficios, se inicia un nuevo periodo de beneficios. Debe pagar el deducible No paga nada No paga nada Visita de pacientes internados: Visita de pacientes internados: Los copagos para los beneficios de atención hospitalaria y en centros de enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF) están basados en periodos de beneficios. Un periodo de beneficios comienza cuando es admitido como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o en un SNF después de la finalización de un periodo de beneficios, se inicia un nuevo periodo de beneficios. Debe pagar el deducible Los copagos para los beneficios de atención hospitalaria y en centros de enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF) están basados en periodos de beneficios. Un periodo de beneficios comienza cuando es admitido como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o en un SNF después de la finalización de un periodo de beneficios, se inicia un nuevo periodo de beneficios. Debe pagar el deducible Página 9 - CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) CareMore Breathe (HMO SNP) Atención de salud mental1,2 para hospitales como paciente internado (continuación) por cada periodo de beneficios. La cantidad de periodos de beneficios es ilimitada. CareMore Heart (HMO SNP) CareMore Diabetes (HMO SNP) para hospitales como paciente internado por cada periodo de beneficios. La cantidad de periodos de beneficios es ilimitada. para hospitales como paciente internado por cada periodo de beneficios. La cantidad de periodos de beneficios es ilimitada. Nuestro plan cubre 150 días de internación hospitalaria. Nuestro plan cubre 150 días de internación hospitalaria. Nuestro plan cubre 150 días de internación hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Son días "adicionales" que cubrimos. Si su internación hospitalaria supera los 150 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura de internación hospitalaria se limitará a 150 días. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Son días "adicionales" que cubrimos. Si su internación hospitalaria supera los 150 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura de internación hospitalaria se limitará a 150 días. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Son días "adicionales" que cubrimos. Si su internación hospitalaria supera los 150 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura de internación hospitalaria se limitará a 150 días. $100 de copago por día para los días 1a5 Usted no paga nada por día desde el día 6 al 90 Usted no paga nada por día desde el día 91 al 150 $100 de copago por día para los días 1a5 Usted no paga nada por día desde el día 6 al 90 Usted no paga nada por día desde el día 91 al 150 $100 de copago por día para los días 1a5 Usted no paga nada por día desde el día 6 al 90 Usted no paga nada por día desde el día 91 al 150 Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: $0-$30 de copago, dependiendo del servicio Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: $0-$30 de copago, dependiendo del servicio Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: $0-$30 de copago, dependiendo del servicio Visita de terapia individual para pacientes Visita de terapia individual para pacientes Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: $0-$30 de copago, ambulatorios: $0-$30 de copago, ambulatorios: $0-$30 de copago, dependiendo del servicio dependiendo del servicio dependiendo del servicio Página 10 - CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) CareMore Breathe (HMO SNP) CareMore Heart (HMO SNP) CareMore Diabetes (HMO SNP) Atención de salud mental1,2 Por servicios de atención de salud mental Por servicios de atención de salud mental Por servicios de atención de salud mental (continuación) para pacientes ambulatorios cubiertos por para pacientes ambulatorios cubiertos por para pacientes ambulatorios cubiertos por Medicare, paga: Medicare, paga: Medicare, paga: Rehabilitación para pacientes ambulatorios1,2 Copago de $0 por la atención recibida en los Centros médicos CareMore y Centros de salud del comportamiento CareMore. Copago de $0 por la atención recibida en los Centros médicos CareMore y Centros de salud del comportamiento CareMore. Copago de $0 por la atención recibida en los Centros médicos CareMore y Centros de salud del comportamiento CareMore. Copago de $15 por cada visita al consultorio de un proveedor de salud mental de la red. Copago de $15 por cada visita al consultorio de un proveedor de salud mental de la red. Copago de $15 por cada visita al consultorio de un proveedor de salud mental de la red. Copago de $30 por cada visita al consultorio de un psiquiatra de la red. Copago de $30 por cada visita al consultorio de un psiquiatra de la red. Copago de $30 por cada visita al consultorio de un psiquiatra de la red. Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones durante 36 semanas): $20 de copago Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones durante 36 semanas): $20 de copago Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones durante 36 semanas): $20 de copago Visita de terapia ocupacional: $15 de copago Visita de terapia ocupacional: $15 de copago Visita de terapia ocupacional: $15 de copago Visita de terapia física, y de terapia del Visita de terapia física, y de terapia del Visita de terapia física, y de terapia del habla y del lenguaje: $0-$15 de copago, habla y del lenguaje: $0-$15 de copago, habla y del lenguaje: $0-$15 de copago, dependiendo del servicio dependiendo del servicio dependiendo del servicio Usted paga un copago de $15 por cada visita para recibir servicios de terapia ocupacional y terapia del habla y lenguaje cubiertos por Medicare. Usted paga un copago de $15 por cada visita para recibir servicios de terapia ocupacional y terapia del habla y lenguaje cubiertos por Medicare. Usted paga un copago de $15 por cada visita para recibir servicios de terapia ocupacional y terapia del habla y lenguaje cubiertos por Medicare. Usted paga un copago de $0 para recibir Usted paga un copago de $0 para recibir Usted paga un copago de $0 para recibir servicios de terapia física cubiertos por servicios de terapia física cubiertos por servicios de terapia física cubiertos por Página 11 - CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) CareMore Breathe (HMO SNP) CareMore Heart (HMO SNP) CareMore Diabetes (HMO SNP) Rehabilitación para pacientes ambulatorios1,2 (continuación) Medicare a través de programas de Centros médicos CareMore. Medicare a través de programas de Centros médicos CareMore. Medicare a través de programas de Centros médicos CareMore. Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios1,2 Visita de terapia grupal: $30 de copago Visita de terapia grupal: $30 de copago Visita de terapia grupal: $30 de copago Visita de terapia individual: $30 de copago Visita de terapia individual: $30 de copago Visita de terapia individual: $30 de copago Cirugía para pacientes ambulatorios1,2 Centro de cirugía ambulatoria: No paga Centro de cirugía ambulatoria: No paga Centro de cirugía ambulatoria: No paga nada nada nada Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: $50 de copago Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: $50 de copago Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: $50 de copago Artículos de venta libre Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Aparatos protésicos (aparatos ortopédicos, prótesis, etc.)1 Aparatos protésicos: 0%-20% del costo, Aparatos protésicos: 0%-20% del costo, Aparatos protésicos: 0%-20% del costo, dependiendo del aparato dependiendo del aparato dependiendo del aparato Suministros médicos relacionados: 0%-20% del costo, dependiendo del suministro Suministros médicos relacionados: 0%-20% del costo, dependiendo del suministro Suministros médicos relacionados: 0%-20% del costo, dependiendo del suministro Usted paga 0% del costo total cuando el precio de compra o alquiler de aparatos protésicos cubiertos por Medicare y los suministros relacionados es de $0–$499 por artículo. Usted paga 0% del costo total cuando el precio de compra o alquiler de aparatos protésicos cubiertos por Medicare y los suministros relacionados es de $0–$499 por artículo. Usted paga 0% del costo total cuando el precio de compra o alquiler de aparatos protésicos cubiertos por Medicare y los suministros relacionados es de $0–$499 por artículo. Usted paga 20% del costo total cuando Usted paga 20% del costo total cuando Usted paga 20% del costo total cuando el precio de compra o alquiler de aparatos el precio de compra o alquiler de aparatos el precio de compra o alquiler de aparatos protésicos cubiertos por Medicare y los protésicos cubiertos por Medicare y los protésicos cubiertos por Medicare y los Página 12 - CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) CareMore Breathe (HMO SNP) CareMore Heart (HMO SNP) CareMore Diabetes (HMO SNP) Aparatos protésicos (aparatos ortopédicos, prótesis, etc.)1 (continuación) suministros relacionados es de $500 o mayor por artículo. suministros relacionados es de $500 o mayor por artículo. suministros relacionados es de $500 o mayor por artículo. Diálisis renal1,2 No paga nada No paga nada No paga nada Transporte1 No paga nada No paga nada No paga nada General General General Se pueden aplicar reglas de autorización. Se pueden aplicar reglas de autorización. Se pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red Dentro de la red Dentro de la red $0 de copago por viajes ilimitados a Centros médicos CareMore. $0 de copago por viajes ilimitados a Centros médicos CareMore. $0 de copago por viajes ilimitados a Centros médicos CareMore. Servicios de atención urgentemente necesaria $20 de copago $20 de copago $20 de copago Servicios de la visión1,2 Examen para diagnosticar y tratar enfermedades o afecciones del ojo (incluida la detección de glaucoma anual): $0-$30 de copago, dependiendo del servicio Examen para diagnosticar y tratar enfermedades o afecciones del ojo (incluida la detección de glaucoma anual): $0-$30 de copago, dependiendo del servicio Examen para diagnosticar y tratar enfermedades o afecciones del ojo (incluida la detección de glaucoma anual): $0-$30 de copago, dependiendo del servicio Examen ocular de rutina (hasta 1 anual): Examen ocular de rutina (hasta 1 anual): Examen ocular de rutina (hasta 1 anual): copago de $0 copago de $0 copago de $0 Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): $25 de copago Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): $25 de copago Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): $25 de copago Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para adquirir lentes de contacto. Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para adquirir lentes de contacto. Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para adquirir lentes de contacto. Página 13 - CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) Servicios de la visión1,2 (continuación) CareMore Breathe (HMO SNP) CareMore Heart (HMO SNP) CareMore Diabetes (HMO SNP) Marcos para anteojos (hasta 1 cada dos años): $25 de copago Marcos para anteojos (hasta 1 cada dos años): $25 de copago Marcos para anteojos (hasta 1 cada dos años): $25 de copago Nuestro plan paga hasta $100 cada dos Nuestro plan paga hasta $100 cada dos Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para adquirir marcos para anteojos. años para adquirir marcos para anteojos. años para adquirir marcos para anteojos. Anteojos (hasta 1 cada dos años): copago Anteojos (hasta 1 cada dos años): copago Anteojos (hasta 1 cada dos años): copago de $0 de $0 de $0 Anteojos o lentes de contacto después de Anteojos o lentes de contacto después de Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: copago de $0 cirugía de cataratas: copago de $0 cirugía de cataratas: copago de $0 Atención preventiva1,2 No paga nada No paga nada No paga nada Nuestro plan cubre servicios preventivos, Nuestro plan cubre servicios preventivos, Nuestro plan cubre servicios preventivos, que incluyen: que incluyen: que incluyen: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo Densitometría ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamografías) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, pruebas de sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopias flexibles) Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo Densitometría ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamografías) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, pruebas de sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopias flexibles) Página 14 - CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo Densitometría ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamografías) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, pruebas de sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopias flexibles) CareMore Breathe (HMO SNP) Atención preventiva1,2 (continuación) Centro para enfermos terminales Prueba de detección de depresión Pruebas de detección de diabetes Prueba de detección del VIH Servicios de terapia nutricional médica Prueba de detección de obesidad y asesoramiento Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA, por sus siglas en inglés) Detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco) Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B y contra la neumonía Visitas preventivas "Bienvenido a Medicare" (una vez) Visita de "Bienestar" anual CareMore Heart (HMO SNP) CareMore Diabetes (HMO SNP) Prueba de detección de depresión Pruebas de detección de diabetes Prueba de detección del VIH Servicios de terapia nutricional médica Prueba de detección de obesidad y asesoramiento Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA, por sus siglas en inglés) Detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco) Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B y contra la neumonía Visitas preventivas "Bienvenido a Medicare" (una vez) Visita de "Bienestar" anual Prueba de detección de depresión Pruebas de detección de diabetes Prueba de detección del VIH Servicios de terapia nutricional médica Prueba de detección de obesidad y asesoramiento Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA, por sus siglas en inglés) Detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco) Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B y contra la neumonía Visitas preventivas "Bienvenido a Medicare" (una vez) Visita de "Bienestar" anual Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el contrato anual tendrá cobertura. Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el contrato anual tendrá cobertura. Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el contrato anual tendrá cobertura. Usted no paga por la atención en un centro para enfermos terminales certificado de Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y la atención de relevo. La Usted no paga por la atención en un centro para enfermos terminales certificado de Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y la atención de relevo. La Usted no paga por la atención en un centro para enfermos terminales certificado de Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y la atención de relevo. La Página 15 - CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) Centro para enfermos terminales (continuación) CareMore Breathe (HMO SNP) CareMore Heart (HMO SNP) CareMore Diabetes (HMO SNP) atención en un centro para enfermos terminales tiene cobertura fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más detalles. atención en un centro para enfermos terminales tiene cobertura fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más detalles. atención en un centro para enfermos terminales tiene cobertura fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más detalles. Los copagos para los beneficios de atención hospitalaria y en centros de enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF) están basados en periodos de beneficios. Un periodo de beneficios comienza cuando es admitido como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o un SNF después de la finalización de un periodo de beneficios, se inicia un nuevo periodo de beneficios. Debe pagar el deducible para hospitales como paciente internado por cada periodo de beneficios. La cantidad de periodos de beneficios es ilimitada. Los copagos para los beneficios de atención hospitalaria y en centros de enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF) están basados en periodos de beneficios. Un periodo de beneficios comienza cuando es admitido como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o un SNF después de la finalización de un periodo de beneficios, se inicia un nuevo periodo de beneficios. Debe pagar el deducible para hospitales como paciente internado por cada periodo de beneficios. La cantidad de periodos de beneficios es ilimitada. Nuestro plan cubre 110 días de internación hospitalaria. Nuestro plan cubre 110 días de internación hospitalaria. ATENCIÓN A PACIENTES INTERNADOS Atención hospitalaria para Los copagos para los beneficios de pacientes internados1,2 atención hospitalaria y en centros de enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF) están basados en periodos de beneficios. Un periodo de beneficios comienza cuando es admitido como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o un SNF después de la finalización de un periodo de beneficios, se inicia un nuevo periodo de beneficios. Debe pagar el deducible para hospitales como paciente internado por cada periodo de beneficios. La cantidad de periodos de beneficios es ilimitada. Nuestro plan cubre 110 días de internación hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 "días de Nuestro plan también cubre 60 "días de Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Son días reserva de por vida". Son días reserva de por vida". Son días "adicionales" que cubrimos. Si su "adicionales" que cubrimos. Si su "adicionales" que cubrimos. Si su Página 16 - CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) CareMore Breathe (HMO SNP) CareMore Heart (HMO SNP) CareMore Diabetes (HMO SNP) Atención hospitalaria para internación hospitalaria supera los 110 días, usted puede utilizar estos días pacientes internados1,2 adicionales. Pero una vez que ha usado (continuación) estos 60 días adicionales, su cobertura de internación hospitalaria se limitará a 110 días. internación hospitalaria supera los 110 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura de internación hospitalaria se limitará a 110 días. internación hospitalaria supera los 110 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura de internación hospitalaria se limitará a 110 días. $100 de copago por día para los días 1a5 Usted no paga nada por día desde el día 6 al 90 Usted no paga nada por día desde el día 91 al 110 $100 de copago por día para los días 1a5 Usted no paga nada por día desde el día 6 al 90 Usted no paga nada por día desde el día 91 al 110 $100 de copago por día para los días 1a5 Usted no paga nada por día desde el día 6 al 90 Usted no paga nada por día desde el día 91 al 110 Atención de la salud mental para pacientes internados Para la atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección "Atención de la salud mental" de este cuadernillo. Para la atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección "Atención de la salud mental" de este cuadernillo. Para la atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección "Atención de la salud mental" de este cuadernillo. Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)1,2 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un Nuestro plan cubre hasta 100 días en un Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. SNF. SNF. Usted no paga nada por día desde el día 1 al 20 $100 de copago por día desde el día 21 al 100 No se requiere hospitalización previa. Usted no paga nada por día desde el día 1 al 20 $100 de copago por día desde el día 21 al 100 No se requiere hospitalización previa. Usted no paga nada por día desde el día 1 al 20 $100 de copago por día desde el día 21 al 100 No se requiere hospitalización previa. Página 17 - CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) CareMore Breathe (HMO SNP) CareMore Heart (HMO SNP) CareMore Diabetes (HMO SNP) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS ¿Cuánto debo pagar? Para los medicamentos de la Parte B como medicamentos para quimioterapia1: 20% del costo Para los medicamentos de la Parte B como medicamentos para quimioterapia1: 20% del costo Para los medicamentos de la Parte B como medicamentos para quimioterapia1: 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B1: 20% Otros medicamentos de la Parte B1: 20% Otros medicamentos de la Parte B1: 20% del costo del costo del costo Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que sus costos totales anuales de los medicamentos alcancen los $3,310. El total anual de los costos de medicamentos es el total de los costos de medicamentos que pagan usted y el plan de la Parte D. Usted paga lo siguiente hasta que sus costos totales anuales de los medicamentos alcancen los $3,310. El total anual de los costos de medicamentos es el total de los costos de medicamentos que pagan usted y el plan de la Parte D. Usted paga lo siguiente hasta que sus costos totales anuales de los medicamentos alcancen los $3,310. El total anual de los costos de medicamentos es el total de los costos de medicamentos que pagan usted y el plan de la Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos Usted puede obtener sus medicamentos Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en las farmacias minoristas de la red y en las farmacias minoristas de la red y farmacias de venta por correo. farmacias de venta por correo. farmacias de venta por correo. Página 18 - CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) CareMore Breathe (HMO SNP) Cobertura inicial (continuación) CareMore Heart (HMO SNP) CareMore Diabetes (HMO SNP) Distribución de costos en farmacias Distribución de costos en farmacias Distribución de costos en farmacias minoristas estándar minoristas estándar minoristas estándar Suministro Suministro Suministro Suministro Suministro Suministro Nivel de tres Nivel de tres Nivel de tres de un mes de un mes de un mes meses meses meses Nivel 1 (Medicamentos $5 de genéricos copago preferidos) $15 de copago Nivel 1 (Medicamentos $5 de genéricos copago preferidos) $15 de copago Nivel 1 (Medicamentos $5 de genéricos copago preferidos) $15 de copago Nivel 2 $12.50 de (Medicamentos copago genéricos) $37.50 de copago Nivel 2 $12.50 de (Medicamentos copago genéricos) $37.50 de copago Nivel 2 $12.50 de (Medicamentos copago genéricos) $37.50 de copago Nivel 3 (Medicamentos $45 de de marca copago preferidos) $135 de copago Nivel 3 (Medicamentos $45 de de marca copago preferidos) $135 de copago Nivel 3 (Medicamentos $45 de de marca copago preferidos) $135 de copago Nivel 4 (Medicamentos $95 de de marca no copago preferidos) $285 de copago Nivel 4 (Medicamentos $95 de de marca no copago preferidos) $285 de copago Nivel 4 (Medicamentos $95 de de marca no copago preferidos) $285 de copago Nivel 5 33% del (Medicamentos costo especiales) No ofrecidos Nivel 5 33% del (Medicamentos costo especiales) No ofrecidos Nivel 5 33% del (Medicamentos costo especiales) No ofrecidos $0 Nivel 6 (Medicamentos $0 de cuidados selectos) $0 Nivel 6 (Medicamentos $0 de cuidados selectos) $0 Nivel 6 (Medicamentos $0 de cuidados selectos) Página 19 - CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) CareMore Breathe (HMO SNP) Cobertura inicial (continuación) CareMore Heart (HMO SNP) CareMore Diabetes (HMO SNP) Distribución de costos en farmacias Distribución de costos en farmacias Distribución de costos en farmacias minoristas preferidas minoristas preferidas minoristas preferidas Suministro Suministro Suministro Suministro Suministro Suministro Nivel de tres Nivel de tres Nivel de tres de un mes de un mes de un mes meses meses meses Nivel 1 (Medicamentos $0 genéricos preferidos) $0 Nivel 1 (Medicamentos $0 genéricos preferidos) $0 Nivel 1 (Medicamentos $0 genéricos preferidos) $0 Nivel 2 $7.50 de (Medicamentos copago genéricos) $22.50 de copago Nivel 2 $7.50 de (Medicamentos copago genéricos) $22.50 de copago Nivel 2 $7.50 de (Medicamentos copago genéricos) $22.50 de copago Nivel 3 (Medicamentos $40 de de marca copago preferidos) $120 de copago Nivel 3 (Medicamentos $40 de de marca copago preferidos) $120 de copago Nivel 3 (Medicamentos $40 de de marca copago preferidos) $120 de copago Nivel 4 (Medicamentos $85 de de marca no copago preferidos) $255 de copago Nivel 4 (Medicamentos $85 de de marca no copago preferidos) $255 de copago Nivel 4 (Medicamentos $85 de de marca no copago preferidos) $255 de copago Nivel 5 33% del (Medicamentos costo especiales) No ofrecidos Nivel 5 33% del (Medicamentos costo especiales) No ofrecidos Nivel 5 33% del (Medicamentos costo especiales) No ofrecidos $0 Nivel 6 (Medicamentos $0 de cuidados selectos) $0 Nivel 6 (Medicamentos $0 de cuidados selectos) $0 Nivel 6 (Medicamentos $0 de cuidados selectos) Página 20 - CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) CareMore Breathe (HMO SNP) Cobertura inicial (continuación) CareMore Heart (HMO SNP) CareMore Diabetes (HMO SNP) Distribución de costos en farmacias Distribución de costos en farmacias Distribución de costos en farmacias de venta por correo estándar de venta por correo estándar de venta por correo estándar Suministro Suministro Suministro Suministro Suministro Suministro Nivel de tres Nivel de tres Nivel de tres de un mes de un mes de un mes meses meses meses Nivel 1 (Medicamentos No genéricos ofrecidos preferidos) $0 Nivel 1 (Medicamentos No genéricos ofrecidos preferidos) $0 Nivel 1 (Medicamentos No genéricos ofrecidos preferidos) $0 Nivel 2 No (Medicamentos ofrecidos genéricos) $18.75 de copago Nivel 2 No (Medicamentos ofrecidos genéricos) $18.75 de copago Nivel 2 No (Medicamentos ofrecidos genéricos) $18.75 de copago Nivel 3 (Medicamentos No de marca ofrecidos preferidos) $100 de copago Nivel 3 (Medicamentos No de marca ofrecidos preferidos) $100 de copago Nivel 3 (Medicamentos No de marca ofrecidos preferidos) $100 de copago Nivel 4 (Medicamentos No de marca no ofrecidos preferidos) $212.50 de copago Nivel 4 (Medicamentos No de marca no ofrecidos preferidos) $212.50 de copago Nivel 4 (Medicamentos No de marca no ofrecidos preferidos) $212.50 de copago Nivel 5 33% del (Medicamentos costo especiales) No ofrecidos Nivel 5 33% del (Medicamentos costo especiales) No ofrecidos Nivel 5 33% del (Medicamentos costo especiales) No ofrecidos $0 Nivel 6 (Medicamentos No de cuidados ofrecidos selectos) $0 Nivel 6 (Medicamentos No de cuidados ofrecidos selectos) $0 Nivel 6 (Medicamentos No de cuidados ofrecidos selectos) Página 21 - CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) Cobertura inicial (continuación) CareMore Breathe (HMO SNP) CareMore Heart (HMO SNP) CareMore Diabetes (HMO SNP) Si vive en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Si vive en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Si vive en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede comprar medicamentos en una Puede comprar medicamentos en una Puede comprar medicamentos en una farmacia fuera de la red pero puede pagar farmacia fuera de la red pero puede pagar farmacia fuera de la red pero puede pagar más que en una farmacia de la red. más que en una farmacia de la red. más que en una farmacia de la red. Farmacia de atención a largo plazo Farmacia de atención a largo plazo Farmacia de atención a largo plazo Las farmacias de los centros de atención a largo plazo deben dispensar medicamentos de marca en cantidades inferiores a un suministro de 14 días por vez. También pueden dispensar suministros para menos de un mes de medicamentos por vez. Consulte su plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación de costos cuando se dispensa un suministro de menos de un mes. Las farmacias de los centros de atención a largo plazo deben dispensar medicamentos de marca en cantidades inferiores a un suministro de 14 días por vez. También pueden dispensar suministros para menos de un mes de medicamentos por vez. Consulte su plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación de costos cuando se dispensa un suministro de menos de un mes. Las farmacias de los centros de atención a largo plazo deben dispensar medicamentos de marca en cantidades inferiores a un suministro de 14 días por vez. También pueden dispensar suministros para menos de un mes de medicamentos por vez. Consulte su plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación de costos cuando se dispensa un suministro de menos de un mes. Farmacias de venta por correo estándar Farmacias de venta por correo estándar Farmacias de venta por correo estándar Periodo sin cobertura Consulte su plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación de costos cuando se dispensa un suministro de menos de un mes. Consulte su plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación de costos cuando se dispensa un suministro de menos de un mes. Consulte su plan si tiene preguntas sobre la distribución o facturación de costos cuando se dispensa un suministro de menos de un mes. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare cuentan con un periodo sin cobertura (también llamado “interrupción de la cobertura”). Esto significa que hay un cambio temporario en lo que usted pagará por La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare cuentan con un periodo sin cobertura (también llamado “interrupción de la cobertura”). Esto significa que hay un cambio temporario en lo que usted pagará por La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare cuentan con un periodo sin cobertura (también llamado “interrupción de la cobertura”). Esto significa que hay un cambio temporario en lo que usted pagará por Página 22 - CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) Periodo sin cobertura (continuación) CareMore Breathe (HMO SNP) CareMore Heart (HMO SNP) CareMore Diabetes (HMO SNP) sus medicamentos. El periodo sin cobertura comienza después de que el costo anual de medicamentos (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza los $3,310. sus medicamentos. El periodo sin cobertura comienza después de que el costo anual de medicamentos (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza los $3,310. sus medicamentos. El periodo sin cobertura comienza después de que el costo anual de medicamentos (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza los $3,310. Cuando entra al periodo sin cobertura, usted paga el 45% del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y el 58% del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos totalizan $4,850, lo que constituye el final del periodo sin cobertura. No todas las personas entrarán en el periodo sin cobertura. Cuando entra al periodo sin cobertura, usted paga el 45% del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y el 58% del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos totalizan $4,850, lo que constituye el final del periodo sin cobertura. No todas las personas entrarán en el periodo sin cobertura. Cuando entra al periodo sin cobertura, usted paga el 45% del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y el 58% del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos totalizan $4,850, lo que constituye el final del periodo sin cobertura. No todas las personas entrarán en el periodo sin cobertura. Según este plan, puede pagar incluso menos por los medicamentos de marca y genéricos del formulario. Su costo varía por nivel. Tendrá que usar el formulario para encontrar el nivel de su medicamento. Consulte la tabla a continuación para saber cuánto le costará. Según este plan, puede pagar incluso menos por los medicamentos de marca y genéricos del formulario. Su costo varía por nivel. Tendrá que usar el formulario para encontrar el nivel de su medicamento. Consulte la tabla a continuación para saber cuánto le costará. Según este plan, puede pagar incluso menos por los medicamentos de marca y genéricos del formulario. Su costo varía por nivel. Tendrá que usar el formulario para encontrar el nivel de su medicamento. Consulte la tabla a continuación para saber cuánto le costará. Página 23 - CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) CareMore Breathe (HMO SNP) Periodo sin cobertura (continuación) CareMore Heart (HMO SNP) CareMore Diabetes (HMO SNP) Distribución de costos en farmacias Distribución de costos en farmacias Distribución de costos en farmacias minoristas estándar minoristas estándar minoristas estándar Medica- Suministro Suministro Medica- Suministro Suministro Medica- Suministro Suministro Nivel mentos de un de tres Nivel mentos de un de tres Nivel mentos de un de tres cubiertos mes meses cubiertos mes meses cubiertos mes meses Nivel 1 (Medicamentos Todos genéricos preferidos) $5 de copago Nivel 2 (MedicaTodos mentos genéricos) $12.50 de copago Nivel 6 (Medicamentos Algunos $0 de cuidados selectos) $15 de copago Nivel 1 (Medicamentos Todos genéricos preferidos) $5 de copago $37.50 de copago Nivel 2 (MedicaTodos mentos genéricos) $12.50 de copago $0 Nivel 6 (Medicamentos Algunos $0 de cuidados selectos) $15 de copago Nivel 1 (Medicamentos Todos genéricos preferidos) $5 de copago $15 de copago $37.50 de copago Nivel 2 (MedicaTodos mentos genéricos) $12.50 de copago $37.50 de copago $0 Nivel 6 (Medicamentos Algunos $0 de cuidados selectos) Página 24 - CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) $0 CareMore Breathe (HMO SNP) Periodo sin cobertura (continuación) CareMore Heart (HMO SNP) CareMore Diabetes (HMO SNP) Distribución de costos en farmacias Distribución de costos en farmacias Distribución de costos en farmacias minoristas preferidas minoristas preferidas minoristas preferidas Medica- Suministro Suministro Medica- Suministro Suministro Medica- Suministro Suministro Nivel mentos de un de tres Nivel mentos de un de tres Nivel mentos de un de tres cubiertos mes meses cubiertos mes meses cubiertos mes meses Nivel 1 (Medicamentos Todos genéricos preferidos) $0 Nivel 2 (MedicaTodos mentos genéricos) $7.50 de copago Nivel 6 (Medicamentos Algunos $0 de cuidados selectos) $0 Nivel 1 (Medicamentos Todos genéricos preferidos) $0 $22.50 de copago Nivel 2 (MedicaTodos mentos genéricos) $7.50 de copago $0 Nivel 6 (Medicamentos Algunos $0 de cuidados selectos) $0 Nivel 1 (Medicamentos Todos genéricos preferidos) $0 $0 $22.50 de copago Nivel 2 (MedicaTodos mentos genéricos) $7.50 de copago $22.50 de copago $0 Nivel 6 (Medicamentos Algunos $0 de cuidados selectos) Página 25 - CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) $0 CareMore Breathe (HMO SNP) Periodo sin cobertura (continuación) CareMore Heart (HMO SNP) CareMore Diabetes (HMO SNP) Distribución de costos en farmacias Distribución de costos en farmacias Distribución de costos en farmacias de venta por correo estándar de venta por correo estándar de venta por correo estándar Medica- Suministro Suministro Medica- Suministro Suministro Medica- Suministro Suministro Nivel mentos de un de tres Nivel mentos de un de tres Nivel mentos de un de tres cubiertos mes meses cubiertos mes meses cubiertos mes meses Nivel 1 (Medicamentos Todos genéricos preferidos) Nivel 2 (MedicaTodos mentos genéricos) No $0 ofrecidos Nivel 1 (Medicamentos Todos genéricos preferidos) $18.75 No de ofrecidos copago Nivel 2 (MedicaTodos mentos genéricos) No $0 ofrecidos Nivel 1 (Medicamentos Todos genéricos preferidos) No $0 ofrecidos $18.75 No de ofrecidos copago Nivel 2 (MedicaTodos mentos genéricos) $18.75 No de ofrecidos copago Nivel 6 (Medicamentos No Algunos $0 de ofrecidos cuidados selectos) Nivel 6 (Medicamentos No Algunos $0 de ofrecidos cuidados selectos) Nivel 6 (Medicamentos No Algunos $0 de ofrecidos cuidados selectos) Cobertura adicional en el periodo sin cobertura Después de que el total de los costos anuales en medicamentos alcance los $3,310, usted también recibirá una cobertura limitada del plan para ciertos medicamentos. Cobertura adicional en el periodo sin cobertura Después de que el total de los costos anuales en medicamentos alcance los $3,310, usted también recibirá una cobertura limitada del plan para ciertos medicamentos. Cobertura adicional en el periodo sin cobertura Después de que el total de los costos anuales en medicamentos alcance los $3,310, usted también recibirá una cobertura limitada del plan para ciertos medicamentos. Página 26 - CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) Periodo de cobertura en caso de catástrofe CareMore Breathe (HMO SNP) CareMore Heart (HMO SNP) CareMore Diabetes (HMO SNP) Después de que los costos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias de venta por correo) alcanzan los $4,850, usted paga lo siguiente: Después de que los costos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias de venta por correo) alcanzan los $4,850, usted paga lo siguiente: Después de que los costos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias de venta por correo) alcanzan los $4,850, usted paga lo siguiente: Página 27 - CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) CareMore Breathe (HMO SNP) Periodo de cobertura en caso de catástrofe (continuación) Nivel Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (Medicamentos genéricos) Su costo CareMore Heart (HMO SNP) CareMore Diabetes (HMO SNP) Nivel $0 Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) $2.95 de copago o 5% del costo (la suma que sea superior) Nivel 2 (Medicamentos genéricos) $7.40 de copago o Nivel 3 5% del costo (la (Medicamentos de suma que sea marca preferidos) superior) Su costo Nivel Su costo $0 Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) $0 $2.95 de copago o 5% del costo (la suma que sea superior) Nivel 2 (Medicamentos genéricos) $2.95 de copago o 5% del costo (la suma que sea superior) $7.40 de copago o Nivel 3 5% del costo (la (Medicamentos de suma que sea marca preferidos) superior) $7.40 de copago o Nivel 3 5% del costo (la (Medicamentos de suma que sea marca preferidos) superior) Nivel 4 (Medicamentos de marca no preferidos) $7.40 de copago o 5% del costo (la suma que sea superior) Nivel 4 (Medicamentos de marca no preferidos) $7.40 de copago o 5% del costo (la suma que sea superior) Nivel 4 (Medicamentos de marca no preferidos) $7.40 de copago o 5% del costo (la suma que sea superior) Nivel 5 (Medicamentos especiales) $7.40 de copago o 5% del costo (la suma que sea superior) Nivel 5 (Medicamentos especiales) $7.40 de copago o 5% del costo (la suma que sea superior) Nivel 5 (Medicamentos especiales) $7.40 de copago o 5% del costo (la suma que sea superior) Nivel 6 $0 o 0% del costo (Medicamentos de (la suma que sea cuidados selectos) superior) Nivel 6 $0 o 0% del costo (Medicamentos de (la suma que sea cuidados selectos) superior) Nivel 6 $0 o 0% del costo (Medicamentos de (la suma que sea cuidados selectos) superior) Usted reúne las condiciones para la etapa de cobertura en caso de catástrofe cuando sus gastos de bolsillo hayan alcanzado el límite de $4,850 para el año calendario. Usted reúne las condiciones para la etapa de cobertura en caso de catástrofe cuando sus gastos de bolsillo hayan alcanzado el límite de $4,850 para el año calendario. Usted reúne las condiciones para la etapa de cobertura en caso de catástrofe cuando sus gastos de bolsillo hayan alcanzado el límite de $4,850 para el año calendario. Página 28 - CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP) Periodo de cobertura en caso de catástrofe (continuación) CareMore Breathe (HMO SNP) CareMore Heart (HMO SNP) CareMore Diabetes (HMO SNP) Una vez que se encuentre en la etapa de cobertura en caso de catástrofe, permanecerá en esta etapa por lo que resta del año. Una vez que se encuentre en la etapa de cobertura en caso de catástrofe, permanecerá en esta etapa por lo que resta del año. Una vez que se encuentre en la etapa de cobertura en caso de catástrofe, permanecerá en esta etapa por lo que resta del año. Periodo de cobertura en caso de catástrofe fuera de la red Periodo de cobertura en caso de catástrofe fuera de la red Periodo de cobertura en caso de catástrofe fuera de la red Después de que sus costos de bolsillo totales anuales en medicamentos alcancen los $4,850, se le reembolsará el monto de los medicamentos comprados fuera de la red hasta el costo del medicamento que establece el plan menos su costo compartido indicado en la tabla anteriormente mencionada. Después de que sus costos de bolsillo totales anuales en medicamentos alcancen los $4,850, se le reembolsará el monto de los medicamentos comprados fuera de la red hasta el costo del medicamento que establece el plan menos su costo compartido indicado en la tabla anteriormente mencionada. Después de que sus costos de bolsillo totales anuales en medicamentos alcancen los $4,850, se le reembolsará el monto de los medicamentos comprados fuera de la red hasta el costo del medicamento que establece el plan menos su costo compartido indicado en la tabla anteriormente mencionada. No se le reembolsará la diferencia entre la suma que cobren las farmacias fuera de la red y el monto permitido para las farmacias dentro de la red del plan. No se le reembolsará la diferencia entre la suma que cobren las farmacias fuera de la red y el monto permitido para las farmacias dentro de la red del plan. No se le reembolsará la diferencia entre la suma que cobren las farmacias fuera de la red y el monto permitido para las farmacias dentro de la red del plan. Una vez que se encuentre en la etapa de cobertura en caso de catástrofe, permanecerá en esta etapa por lo que resta del año. Una vez que se encuentre en la etapa de cobertura en caso de catástrofe, permanecerá en esta etapa por lo que resta del año. Una vez que se encuentre en la etapa de cobertura en caso de catástrofe, permanecerá en esta etapa por lo que resta del año. Página 29 - CareMore Breathe (HMO SNP), CareMore Heart (HMO SNP) y CareMore Diabetes (HMO SNP)