Download DIRECTOR Dr. Juan José Arango Escobar DIRECCION DE

DIRECTOR
Dr. Juan José Arango Escobar
DIRECCION DE PROTOCOLOS CLINICOS
Dra. María Fernanda Villegas Otálora
Dra. Marisol Badiel Ocampo
Dr. Oscar Ramírez Wurttemberg
DIRECCION OPERATIVA
BSc. Eliana Manzi Tarapués
Subdirección de Control de Calidad
MSc. Consuelo Sarmiento
Tec. Harold Londoño Cardona
José Javier Alvear
Subdirección de Coordinación de Estudios
Fon. Paola Ballesteros
Bact. Adriana Escrucería
Aux. Enf. Katherine Marín
DIRECCION ADMINISTRATIVA
Adm. José David Guzmán Romero
Adm. Harby Gutiérrez
DIRECCION DE DESARROLLO TECNOLOGICO
Ing. Andrés Cárdenas Rosero
DI. Carlos Andrés Valdés Garrido
Ing. Wilmer José Millán Taguado
SECRETARIA
Sandra Yuly Piñeros
INTRODUCCION ................................................................................................ 7 CAPITULO 1: INFORMES POR DIRECCIONES ............................................... 9 1.1. DIRECCION DE PROTOCOLOS CLINICOS .................................................................... 11 1.2. DIRECCION OPERATIVA ................................................................................................. 15 1.3. DIRECCION DE DESARROLLO TECNOLOGICO ........................................................... 22 1.1. Desarrollo de Aplicaciones ............................................................................................................................ 22 1.2. Actualización de Aplicaciones ....................................................................................................................... 26 1.3. Capacitación Framework CakePHP .............................................................................................................. 26 1.4. Rediseño de Portales Científicos .................................................................................................................. 27 1.5. Sistema de Administración de Bases de Datos Clínicas (BDC): Inicialización ............................................. 37 1.6. Material Gráfico Impreso ............................................................................................................................... 37
1.4. DIRECCION ADMINISTRATIVA ....................................................................................... 42 1.4.1. Estandarización de Procesos ..................................................................................................................... 42 1.4.2. Planta de Personal ..................................................................................................................................... 42 1.4.3. Estructura Contable .................................................................................................................................... 44 1.4.4. Definición de Presupuestos ........................................................................................................................ 44 1.4.5. Estudios Patrocinados por la Industria ....................................................................................................... 44 1.4.6. Resultados Financieros .............................................................................................................................. 46 CAPITULO 2: NUESTRA PRODUCCION ........................................................ 47 2.1 PUBLICACIONES .............................................................................................................. 48 2.1.1. Comparative Hematologic Analysis of Uncomplicated Malaria in Uniquely Different Regions of Unstable
Transmission in Brazil and Colombia Olga Caicedo, Oscar Ramirez, Maria P. G. Mourão, Jose Ziadec, Pilar Perez, João B. Santos, Francisco
Quiñones, Maria G. C. Alecrim, Myriam Arévalo-Herrera, Marcus V. G. Lacerda, *and Sócrates Herrera*
................................................................................................................................................................... .48 2.1.2. Prevalence of Infection with Toxoplasma Gondii among Pregnant Women in Cali, Colombia, South
America *
Fernando Rosso , Jessica T. Les, Alejandro Agudelo, Carlos Villalobos, José A. Chaves, Gloria Anais
Tunubala, Adriana Messa, Jack S. Remington, José G. Montoya.............................................................. 58 2.1.3. Curso Clínico De La Peritonitis Grave En Pacientes Críticamente Enfermos Tratados Con Sutura Primaria
Diferida Carlos Alberto Ordóñez, Md*, Jaime Andrés Pineda, Md*, Rafael Humberto Arias, Md*, Federico Andrés
Benítez, Md*, Luis Eduardo Toro, Md*, Gonzalo Aristizábal, Md*, Jorge Eduardo Martínez, Md**, Fernando
Rosso, Md**, Marcela Granados, Md**, Marisol Badiel, Md*** ................................................................... 60 2.1.4. Efecto Del Uso Intraoperatorio De Dexmedetomidina En El Requerimiento Perioperatorio De Anestesicos
Y En El Tiempo De Extubacion En Pacientes Adultos Sometidos A Cirugia Cardiaca - Estudio
Retrospectivo De Cohortes Carlos Afanador Md, Lorsis Marulanda Md, Andres Marin Md, German Torres Md, Carlos Vidal Md, Gloria
Silva Md….. ................................................................................................................................................. 73 2.2 TRABAJOS CIENTÍFICOS ENVIADOS A CONGRESOS ................................................. 82 2.2.1 Intraoperative Dexmedetomidine As Anesthetic Coadjuvant In Elective Heart Surgery: A Cohort Study Carlos Afanador, M.D., Lorsis Marulanda, M.D., Germán Torres, M.D., Carlos Vidal, M.D., Gloria Silva,
M.D. ............................................................................................................................................................ 82 2.2.2. Improving Mortality Predictions In Trauma Patients Undergoing Damage Control Strategies ................... 84 2.2.3. Oral decontamination with clorhexidine 2% as a single intervention to decrease ventilator associated
pneumonia in a medical-surgical ICU 1
1
1
2
1
1
1
1
M. Granados* , A. Cossio , J. Mora , M. Badiel , M. Vargas , M. Gomez , J. Martinez , C. Salas , F.
3
Rosso ......................................................................................................................................................... 85 2.2.4. Thrombocytopenia During Intensive Care Unit Stay Predicts Mortality In Severe Sepsis And Septic Shock 1
1
2
1
1
1
1
M. Granados* , J. C. Alvir , M. Badiel , G. A. Ospina-Tascon , C. Ordonez , A. F. Garcia , M. Vargas , M.
1
1
1
Gomez , J. Mejia , F. Rosso ...................................................................................................................... 87 2.2.5. Base deficit is related to mortality in massive transfused trauma patients undergo to damage control
surgery and 1:1 red blood cells / fresh frozen plasma ratio transfusion 1
1
1
2
1
3
3
C. A. Ordonez , G. A. Ospina-Tascon , M. Granados* , M. Badiel , A. F. Garcia , G. Blanco , V. Parra , M.
3
3
4
I. Gutierrez , A. Sanchez , J. C. Puyana ................................................................................................... 89 2.2.6. The Best Time Packing For Damage Control In Abdominal Trauma Pino O, LF. Ordoñez, CA. Badiel, M. .......................................................................................................... 91 2.2.7. Bypass Gástrico En La Fundación Valle De Lili, Nuestra Experiencia Vélez José Pablo, Md, Arias Rafael, Md. .................................................................................................... 94 2.2.8. Bypass Gástrico En Y De Roux En Pacientes Con Cirrosis Hepática Vélez L. Jose Pablo, MD, Arias G. Rafael Humberto, MD, Gómez Santiago, MD ..................................... 95 2.2.9. Dilatacion De Estenosis De La Anastomosis Gastroyeyunal Post Bypass Gástrico Con Dilatadores De
Savary-Gillard Vélez José Pablo, MD, Arias Rafael, MD, Gómez Santiago, MD ............................................................... 96 2.2.10. Kidney Transplantation and Gastric Bypass.A better control of co-morbidities Rafael H. Arias. MD, Liliana Mesa. MD, Juan Guillermo Posada. MD, José Pablo Vélez. MD. ................. 97 2.2.11. Evolución de la Diabetes Mellitus posterior a cirugía de Bariátrica (Bypass gástrico y Derivación
Biliopancreática). Subestudio del Registro BARI. José Pablo Vélez, Karen Feriz, Luis Guillermo Arango, Luz Angela Casas, Luis Eduardo Toro, Rafael H.
Arias….. .................................................................................................................................................... 100 2.3. PROTOCOLOS DESARROLLADOS EN EL AÑO – SINOPSIS .................................... 104 2.3.1. Mortalidad De La Cirugía De Control De Daños En Función Del Tiempo Quirúrgico. Subestudio del
DAMACON Carlos Ordoñez ......................................................................................................................................... 104 2.3.2. Tiempo Ideal Del Empaquetamiento En Funcion De Observar El Momento De Tasas De Infeccion
Intraabdominal Y Resangrado Post Operatorio. Subestudio del DAMACON Carlos Ordoñez ......................................................................................................................................... 105 2.3.3. Profilaxis Con Clorhexidina Al 2% Vs Al 0.2% En La Incidencia De Neumonia Asociada A Ventilacion
Mecanica En Una Uci De Un Pais En Desarrollo. Experimento Clinico Controlado Dra. Marcela Granados ............................................................................................................................. 106 2.3.4. Infección por Citomegalovirus en trasplante cardiaco: características clínicas y epidemiológicas en una
cohorte del suroccidente colombiano Noel Flórez Alarcón M.D. .......................................................................................................................... 108 2.3.5. Correlación del uso de inotrópicos según los niveles de BNP en pacientes con falla cardiaca aguda
descompensada Noel Alberto Flórez, MD, Gilberto Amed Castillo, MD .............................................................................. 111 2.3.6. Trasplante de islotes pancreáticos en pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1) y trasplante renal previo. Luis Armando Caicedo, Oscar Gutiérrez .................................................................................................. 112 2.3.7. Características Electrocardiográficas en la población de pacientes con Trasplante Cardiaco de la
Fundación Valle del Lili Javier Gutiérrez Jaramillo ......................................................................................................................... 113 2.3.8. Prevalencia de Síndrome Plurimetabólico en la Población del Programa de Rehabilitación Cardiaca Dr. Orlando Quintero, Dr. Pablo Perafán, Dra. Marisol Badiel .................................................................. 114 2.3.9. Solución Salina Hipertónica Al 3% En El Manejo Del Truma Cerebral Severo: Un Estudio Fase II
Prospectivo, Multicéntrico, Aleatorizado Y Controlado Y Manitol 20% Vs. Solución Salina Hipertónica 7.5%
En El Manejo De Hipertensión Intracraniana Postraumática Severa: Un Estudio Fase II Prospectivo,
Multicéntrico, Aleatorizado Y Controlado Gustavo A. Ospina Tascón, M.D.; Alvaro H. Restrepo, M.D.; Marcela Granados S, M.D., F.C.C.M. ...... 115 2.3.10. Evaluación De Conocimientos En Ulceras Vasculares Antes Y Despues De Una Intervención Educativa
En Un Grupo De Enfermería De Una Institución Hospitalaria De Cuarto Nivel En La Cuidad De Cali Marlodys Arias sanchez, Julia Alba Leal Soto .......................................................................................... 117 2.3.11. Análisis de los determinantes del gasto de bolsillo en pacientes hospitalizados en la Fundación Valle del
Lili Julio César Quimbayo ............................................................................................................................... 118 2.3.12. Efectividad de un programa de educación para el personal de enfermería de los servicios de
hospitalización de una institución de alta complejidad en la identificación de los factores de riesgo para
ulceras por presión y su diagnóstico oportuno Celia Matilde Robayo Caicedo, Sandra Patricia Benavidez, María Rocío Vitonco Orozco ...................... 119 2.3.13. Conocimientos y practicas del personal de enfermería para valoración y manejo del dolor en los recién
nacidos, hospitalizados en la unidad de cuidado intensivo neonatal en dos instituciones de alta
complejidad Amparo Acosta Polo, Maritza Quiñones Zuñiga ....................................................................................... 121 2.3.14. Prevalencia de acidosis tubular renal en pacientes post-trasplante renal Gustavo Alberto Pinto, MD, Juan Guillermo Posada, MD ........................................................................ 122 2.3.15. Estudio descriptivo de las infecciones por clostridium difficile en la fundación valle del lili entre 2005-2008 Gustavo Alberto Pinto, MD, Fernando Rosso, MD ................................................................................... 124 2.3.16. Estudio descriptivo de falla hepatica aguda en pacientes evaluados en la fundación valle del lili Gustavo Alberto Pinto, MD, Diego Fernando Jiménez, MD ...................................................................... 125 2.3.17. Estudio descriptivo de casos de coinfección entre sifilis y sida en la fundación valle del lili, entre los años
2000-2008 Gustavo Alberto Pinto, MD........................................................................................................................ 126 2.3.18. Adherencia al tratamiento con betabloqueadores, estatinas y acido acetilsalicilico en pacientes
sometidos a intervención coronaria percutanea con implantación de stent en la Fundación Valle del Lili.
Subanalisis del registro DREST Julián Ochoa, MD ..................................................................................................................................... 127 2.3.19. Evaluación de calidad de vida en pacientes con enfermedad coronaria con implante de stents medicados
y / o convencionales y su relación con la clase funcional para falla cardíaca y angina a 6 y 12 meses del
procedimiento Juan José Arango, MD, María Fernanda Villegas, MD............................................................................. 129 2.3.20. Carga física global y nivel de riesgo en auxiliares de enfermería en unidades de cuidados intensivos de
una clínica de nivel IV de Cali Catalina Mena, FT, Sofía Helena Barbato, Lic ......................................................................................... 131 2.3.21. Prevalencia De Trauma Cervical En Pacientes Con Trauma Craneoencefalico Severo En La Fundacion
Valle Del Lili Juan Felipe Morales, Juan Sebastian Martinez ........................................................................................ 132 2.3.22. Monitoreo de la sobrevida global, libre de enfermedad, resultados adversos y abandono de pacientes en
tratamiento de Leucemia Linfoblástica Pediátrica en la FCVL Oscar Ramírez, MD. ................................................................................................................................. 134 2.4. TRABAJOS COMPLETOS ............................................................................................. 135 2.4.1. Deferred Primary Anastomosis Is A Viable Option In Patients With Intra-Abdominal Sepsis 1, 2
3, 4
1
1,5
Carlos A Ordóñez MD, Álvaro I Sánchez MD, Jaime A Pineda MD, Marisol Badiel MSc, MD, Rafael
6
2
1
1
1
Mesa MD, Uriel Cardona MD, Rafael Arias MD, Fernando Rosso MD, MSc, Marcela Granados MD,
2, 4
3
3
3
Maria I Gutierrez MD, MSc, PhD, Juan B Ochoa MD, Andrew Peitzman MD, Juan-Carlos Puyana MD.
.................................................................................................................................................................. 135 2.4.2. Complicaciones Pulmonares Infecciosas Y No Infecciosas En Pacientes Sometidos A Trasplante De
Medula Ósea. 1
2
3
4
5
William Martínez-Guzmán , Juan-Manuel Herrera , Oscar Ramírez , Marisol Badiel , Liliana Fernández
.................................................................................................................................................................. 155 2.4.3. Intervención farmacológica con calcitonina en Gamagrafía 99mTc- Sestamibi dos fases para localización
de adenoma y/o hiperplasia de paratiroides. Luz Maritza Pabón, Eliana Manzi, Marisol Badiel, Juan Carlos Rojas, Profesor Mariani ......................... 181 2.4.4. Descripción Del Comportamiento De Los Niveles De Lactato Sérico En Cirugía Congénita Compleja En
Pacientes Pediátricos 1
2
3
4
Martha Baez , Gloria Cecilia Silva , Marisol Badiel , Ivan Ruiz ............................................................... 192 2.4.5. Improving Mortality Predictions In Trauma Patients Undergoing Damage Control Strategies 1,2
4,5
Carlos Ordoñez , Marisol Badiel³, Alvaro Sánchez , Marcela Granados¹, Oscar Ramírez³, Alberto
1,2
6
6
5
4
García , Gustavo Ospina¹, Gonzalo Blanco , Viviana Parra , María Isabel Gutiérrez , Andrew Peitzman ,
4
Juan Puyana ............................................................................................................................................ 203 2.4.6. Efecto Del Uso Intraoperatorio De Dexmedetomidina En El Requerimiento Perioperatorio De Anestesicos
Y En El Tiempo De Extubacion En Pacientes Adultos Sometidos A Cirugia Cardiaca - Estudio
Retrospectivo De Cohortes Carlos Afanador Md, Lorsis Marulanda Md, Andres Marin Md, German Torres Md, Carlos Vidal Md, Gloria
Silva Md .................................................................................................................................................... 215 2.4.7 Cumplimiento Por Parte De Los Patrocinadores De Estudios Clínicos A Las Regulaciones Eticas
Internacionales Existentes Maria Fernanda Villegas O ....................................................................................................................... 230 2.5. PARTICIPACIÓN EN TRABAJOS COLABORATIVOS DE INVESTIGACIÓN .............. 258 2.5.1. “Anemia y Malaria: Papel de la destrucción de eritrocitos y bloqueo medular en el modelo Aotus lemurinus
griseimembra“ Oscar Ramírez………….. ......................................................................................................................... 258 2.5.2. “Correlación entre factores demográficos, clínicos, y citoquinas inflamatorias y los valores de hemoglobina
en adultos con malaria en Tumaco“ Olga Caicedo……………. ......................................................................................................................... 259 2.5.3. “Establecimiento de un sistema de vigilancia epidemiológica de cáncer pediátrico para la ciudad de Cali,
Colombia.” Luis Eduardo Bravo…….. ......................................................................................................................... 260 2.5.4. “Phase 1 and 2a Clinical Trial: Immunization of human volunteers with P. vivax irradiated sporozoites” Sócrates Herrera……….. .......................................................................................................................... 261 2.5.5. “Estudio piloto para la determinación de errores innatos del metabolismo de aminoácidos y acil -carnitinas
en Cali.” Oscar Ramírez………….. ......................................................................................................................... 262 CAPITULO 3: EDUCACION MEDICA CONTINUADA ................................... 263 3.1. CUARTO DIPLOMADO EN EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA Y METODOLOGÍA DE LA
INVESTIGACIÓN ............................................................................................................ 265 3.2. CURSO A ROTANTES ................................................................................................... 272 3.3. PARTICIPACIÓN EN CLUB DE REVISTAS .................................................................. 272 3.4. CONVERSATORIOS DE BIOÉTICA .............................................................................. 272 3.5. APOYO ISO 9001 ........................................................................................................... 272 INTRODUCCION
INTRODUCCION
Presentamos en este informe de gestión el trabajo desarrollado en cada una de las
direcciones por el equipo de colaboradores del INSTITUTO DE INVESTIGACIONES
CLINICAS (IIC) durante el año 2008. Es este el resultado de 14 años de labor
educativa en Epidemiología clínica, metodología y ética de la Investigación científica
inicialmente desde la Oficina de Epidemiología y en los últimos cuatro años desde el
Instituto.
El trabajo conjunto de los Investigadores, con su idea de investigación, la dirección
de protocolos clínicos, encargada de realizar el protocolo de investigación y de
obtener los resultados asi como de manejar los estudios propuestos por entidades
externas, la dirección operativa que realiza las actividades de coordinación del
estudio de acuerdo a lo planeado en el protocolo, verifica en las diferentes etapas la
calidad del dato , se encarga de la digitación de la información consignada en los
Formatos de Recolección de Información, la dirección de Desarrollo Tecnológico
encargada de proveernos del soporte y las aplicaciones necesarias para el manejo y la
administración de la información obtenida y el desarrollo de bases de datos en
ambiente web al igual que la creación de los Formatos de Recolección de Información
ópticos y digitales, la dirección administrativa que se encarga del manejo
administrativo de los estudios, soportados por el Comité de Etica e Investigación
Biomédica cuya función es proteger a todos y cada uno de los actores de la
investigación, se ha logrado la publicación de cuatro (4) de los protocolos de estudio
realizados completamente en la Fundación Valle del Lili.
Encontrarán en este informe una síntesis de las actividades y logros de cada de las
direcciones del INSTITUTO DE INVESTIGACIONES CLINICAS así como nuestra
producción científica representada en 4 publicaciones, 11 trabajos enviados a
congresos, 23 protocolos desarrollados, 7 trabajos completos y la participación en 5
trabajos colaborativos en investigación.
Consideramos pues que estamos cumpliendo con la Misión de “Promover la
Investigación científica al interior de la Fundación valle del Lili” y sabemos que
tenemos que invertir en educación acerca de epidemiología, metodología de la
investigación científica y en ética como herramientas para hacer de la Fundación Valle
del Lili una institución generadora de conocimiento científico de óptima calidad.
Invitamos a la comunidad institucional a conocer nuestros logros a través de este
informe y a hacer parte de ellos participando en la elaboración y conducción de
proyectos así como en las diferentes jornadas educativas que programamos a lo largo
del año.
Director del Instituto de Investigaciones Clínicas.
INTRODUCCION
7
CAPITULO 1: INFORMES POR DIRECCIONES
INFORMES POR DIRECCIONES
1.1. DIRECCION DE PROTOCOLOS CLINICOS
Durante el año 2008 el equipo de Epidemiólogos del Instituto de Investigaciones
Clínicas centró sus esfuerzos en conseguir la publicación en revistas científicas
de los trabajos institucionales desarrollados durante estos cuatro años de
labores así como de generar conciencia en nuestro grupo de investigadores con
respecto a la importancia de publicar lo que observamos para de manera real y
efectiva contribuir en la generación de conocimiento médico y como una
obligación ética y moral con nuestros pacientes, colegas, con la comunidad en
general y con la institución. El hacer presencia en las diferentes publicaciones
científicas existentes será también nuestro objetivo en los próximos años para
hacer de la Fundación Valle del Lili una institución que participa en la
generación del conocimiento, que escribe la medicina.
Este año se logró la publicación en revistas médicas nacionales e
internacionales de 4 (cuatro) de los estudios propios finalizados.
En el Instituto de Investigaciones Clínicas recibimos diariamente a los médicos
investigadores con ideas y preguntas que terminan, buena parte de ellas,
convertidas en protocolos de investigación. Esta dirección trabajó en el
desarrollo de 42 protocolos propios.
En el Instituto de Investigaciones Clínicas tenemos registrados doscientos
ochenta y tres (283) estudios, 121 (42.75%) institucionales y 162 (57.24%) no
institucionales (Grafico #1).
CAPITULO 1
11
INFORMES POR DIRECCIONES
Se encuentran activos 135 protocolos siendo 74 (54.8%) institucionales y
61(45.1%) no institucionales. (Gráfico #2)
Tenemos 121 estudios institucionales regitrados encontrandose activos
74(61.2%) e inactivos 47(38.8%). (Gráfico #3)
De los 47 estudios institucionales inactivos siete fueron cancelados y 40 se
finalizaron estando en análisis 11, en publicación 25 y publicados 4. (Gráfico 4 y
5)
CAPITULO 1
12
INFORMES POR DIRECCIONES
La distribución en cuanto a la fase de desarrollo de los 74 estudios
institucionales activos es 32(43.2%) en planeación, 35(47.2%) en inclusión de
pacientes y recolección de información y 7 ( 9.4%) en análisis. (Gráfico 6)
CAPITULO 1
13
INFORMES POR DIRECCIONES
En cuanto a los 162 estudios no institucionales tienen patrocinio de la industria
farmacéutica 132 (81.48%) y 30 son apoyados por universidades e instituciones
gubernamentales. Se encuentran activos 61(37.65%) e inactivos 101(62.34%).
Se han incluido en los diferentes protocolos de investigación un total de 10998
sujetos de investigación, 7988 en estudios institucionales y 3010 en los no
institucionales. Este año se incluyeron 1340 sujetos en protocolos
institucionales y 134 en no institucionales.
Se realizó de manera exitosa el Cuarto Diplomado en Epidemiología Clínica y
Metodología de la Investigación el cual contó con la participación de 35
alumnos. Igualmente realizamos cursos de Educación Médica continuada en
Epidemiología Clínica para los Médicos residentes de las diferentes
Especialidades y clubes de revistas en algunos servicios asistenciales.
CAPITULO 1
14
INFORMES POR DIRECCIONES
1.2. DIRECCION OPERATIVA
Durante el año 2008 en esta dirección hemos trabajado de manera ardua la
consecución, formación y entrenamiento de un grupo de coordinadores de
estudios capaz de asumir de manera apropiada la conducción de los diferentes
tipos de protocolos que se realizan en la institución.
El grupo colaborador de esta área incluyó un total de 13 personas, 8 como parte
de la planta del IIC y 5 como externas con una contratación exclusiva para la
coordinación de estudios no institucionales.
Se unió al grupo de monitores clínicos María Paola Ballesteros (Fonoaudióloga)
y Adriana María Escrucería (Bacterióloga); también se vinculó al auxiliar de
enfermería Juan Carlos Zuluaga quien junto con las monitoras clínicas
reforzaron las labores encaminadas a la coordinación de los estudios clínicos
desarrollados al interior de la FVL. Se contó con la participación de un equipo
conformado por: Dr. Julián Ochoa, Enf. Alexandra Cossio. Dra. María Isabel
Jaramillo, Fisioterapeuta Hilda Giraldo, Dra. Angela María Isaza, Bacterióloga
María Elena Uribe y Bacterióloga Angélica María Acevedo quienes realizaron
actividades que han logrado la puesta en marcha de los estudios no
institucionales. La Tabla 1 relaciona los estudios institucionales ejecutados a
través del IIC y la Tabla 2 los estudios no institucionales.
Tabla 1 .Estudios institucionales ejecutados a través del IIC en el año 2008.
id
Estudio (personal
involucrado)
# pacientes
incluidos
#
pacientes
activos
Etapa en
que se
encuentra
Actividades
Investigador
Principal FVL
1
DREST (1, 2, 3, 13)
2545
1543
III – IV
AGJKLMNO
Juan José Arango
2
COROS (13)
506
495
IV
AGJKLMNO
Javier Gutiérrez
3
ADHERENCIA ETICA
(3)
44
0
VII
AGKLMNP
Maria F. Villegas
4
DAMACON (8,15)
287
287
III – IV
AGKLMNO
Carlos Ordoñez
5
PERIT (8, 15)
73
73
III – IV
AGKLMNO
Carlos Ordoñez
6
MBI (1,3)
327
0
VII
A G J M O Z:
programación para
aplicación de
encuestas en FVL
Sofía Barbato
7
RICA (1)
0
0
I – II
AG
Juan E. Gómez
CAPITULO 1
15
INFORMES POR DIRECCIONES
id
Estudio (personal
involucrado)
# pacientes
incluidos
#
pacientes
activos
Etapa en
que se
encuentra
Actividades
Investigador
Principal FVL
8
CADERA (4, 10)
585
0
VII
AGKLMNO
Alfredo Martínez R.
9
FEMUR (4, 10)
37
37
III – IV
ABCDEFGHI
JKLMNOPQ
Alfredo Martínez R.
10
ADOLESC (8)
110
0
VI
AFGJKLNO
Alejandro Castillo
11
BUPI (8, 13)
91
0
III
AGMNOQ
Freddy Ariza
12
BLEC (6, 2)
471
0
VII
AGJKLMNO
Carlos Fragoso
13
REGISTRO MITRAL
(6, 2)
58
58
IV
AFGJKLMNO
Jairo Sánchez
14
PUBO (1, 3)
220
0
VI
AGNO
Juan Carlos Rojas
15
CALCITONINA (1)
87
0
VII
AGNO
Luz Maritza Pabón
16
TRAQ (5)
584
0
III – IV
AGKLMNO
Hilda Giraldo
Patricia Hernandez
17
BARI (2, 8, 13)
1134
1118
III – IV
AGJKLMNO
Jose Pablo Vélez
18
ATR (13)
0
0
I - II
ACGKL
Juan Guillermo
Posada
Gustavo Pinto
19
EAPED (3)
352
352
III
N
Freddy Ariza
20
PREVALENCIA
TRAUMA CERVICAL
(1)
0
0
I – II
P
Juan Sebastian
Martinez
Tabla 2.Estudios no institucionales ejecutados a través del IIC en el año 2008
id
Estudio (personal
involucrado)
# pacientes
incluidos
#
pacientes
activos
Etapa en
que se
encuentra
Actividades
Investigador
Principal FVL
1
FREEDOM (1)
7
6
III - IV
ABEFGHIJK
N
Juan J. Arango
2
OLYMPIA (1)
32
0
VII
GH
Juan J. Arango
3
E-SELECT (1)
5
0
IV
GH
Juan J. Arango
4
IMPROVE IT (14)
32
29
III - IV
ABDEFGHIJ
KN
Camilo Arana
5
SEPIA (14)
3
0
VII
ABCDFGHI
Juan J. Arango
CAPITULO 1
16
INFORMES POR DIRECCIONES
id
Estudio (personal
involucrado)
# pacientes
incluidos
#
pacientes
activos
Etapa en
que se
encuentra
6
BRAIN (6)
15
0
V
Jorge Mejía
7
FG-463-21-20 ASTELLAS (2)
0
0
VI
Juan D. Vélez
8
ALTITUD (14)
5
1
III - IV
ABCDGHL
Luz Angela Casas
9
ORIGIN (5)
33
29
IV
ABDFGHIJK
Luis F. Pava
10
ROCKET AF (5)
14
14
III - IV
ABCDFGHIJ
KL
Luis F. Pava
11
ARISTOTELES (5)
9
5
III - IV
ABCDGH
Luis F. Pava
12
PRECISION (5)
16
16
III - IV
ABCDFGHIJ
KL
Andrés Agualimpia
13
AVERROES (5)
4
4
III - IV
AGH
Luis F. Pava
14
TABY (5)
0
0
I - II
AGH
Juan E. Gómez
15
LEAP (5)
11
0
VII
AGH
Juan E. Gómez
id
Estudio (personal
involucrado)
16
A6181037 (13)
10
17
A6181064 (13)
18
Investigador
Principal FVL
Etapa en
que se
encuentra
Actividades
Investigador
Principal FVL
0
VII
ABDFGHIJK
LNO
Angela Zambrano
4
0
VII
ABDFGHIJK
LNO
Angela Zambrano
ACCELOX (13)
6
0
VII
Marcela Urrego M.
19
CAMN107A2302 (9)
0
0
VI
Marcela Urrego M.
20
CONFIRM (9)
2
0
V
Marcela Urrego M.
21
P 03480 (13)
4
1
IV
22
P 04351 (9)
3
0
V
23
PAPRIKA (13)
1
0
III
ABDFGHIJK
LM
Angela Zambrano
24
PECOST (13)
4
4
IV
ABDFGHIJK
LM
Angela Zambrano
25
PRIMA (13)
6
1
IV
ABDFGHIJK
LM
Angela Zambrano
26
SAIL (9)
1
0
VII
AGH
Marcela Urrego M.
27
VANILLA (9)
0
0
VI
CAPITULO 1
# pacientes
#
incluidos pacientes
activos
Actividades
ABDFGHIJK
LN
Angela Zambrano
Marcela Urrego M.
Marcela Urrego M.
17
INFORMES POR DIRECCIONES
id
Estudio (personal
involucrado)
# pacientes
incluidos
Actividades
Investigador
Principal FVL
28
TRA2P (15)
15
15
III - IV
ABCDEFGHI
JKLN
Camilo Arana
29
TRA-CER (15)
5
5
III - IV
ABCDEFGHI
JKLN
Camilo Arana
30
UK-369,003 (7)
29
0
VII
31
WSA-CS-008 (2)
0
0
III
ABDGH
Juan D. Vélez
32
WSA-CS-004 (2)
1
0
III
ABDGH
Juan D. Vélez
33
ADVANCE 2 (10)
8
8
IV
ABDEFGHIJ
KLN
Alfredo Martinez
34
ANIDALOFUNGINA (2)
5
1
III - IV
ABCDEFGHI
JKLN
Fernando Rosso
35
CSPP100A2340 (14)
5
5
III - IV
ABCDEFGHI
JKLN
Jorge G. Velásquez
36
CAEB071A2206 (14)
0
0
I - II
AGH
Johanna
Schweineberg
37
CRAD001H2304 (14)
8
3
III - IV
ABCDEFGHI
JKLN
Luis Armando
Caicedo
38
MK518-021 (11)
12
12
IV
ABDEFGHIJ
KLN
Juan Diego Velez
39
MK518-033 (11)
10
8
IV
ABDEFGHIJ
KLN
Juan Diego Velez
40
MK518-071 (11)
0
0
I - II
AGH
Juan Diego Velez
41
CASSIOPEA (11)
16
6
III - IV
ABCDEFGHI
JKLN
Marcela Granados
CAPITULO 1
#
Etapa en
pacientes
que se
activos
encuentra
Manuel Duque
18
INFORMES POR DIRECCIONES
id
Estudio (personal
involucrado)
# pacientes
incluidos
#
Etapa en
pacientes
que se
activos encuentra
Actividades
Investigador
Principal FVL
42
JUPITER (11)
4
0
VII
GH
Luz Angela Casas
43
EFC6019 (11)
1
1
III - IV
ABCDEFGHI
JKLN
Luz Angela Casas
44
MK 476-302 (12)
13
1
IV
ABCDEFGHI
JKLN
Jorge Mario
Madriñán
45
WSA-CS-003 (2)
0
0
III
ABCDEFGHI
JKLN
Juan Diego Velez
46
CORONARY (13)
0
0
I – II
GH
Luis Felipe Rivas
47
MAESTRAL(2)
0
0
I –II
AGH
Liliana Fernandez
48
SAVE HIP1 (13)
1
1
III
ABCDEFGHI
JKLN
Alfredo Sanchez
49
SAVE HIP3 (13)
1
1
III
ABCDEFGHI
JKLN
Alfredo Sanchez
Monitores Clínicos
1. Eliana Manzi Tarapués
2. Adriana María Escrucería Llorente
3. Harold Londoño Cardona
4. Consuelo Sarmiento Sarmiento
5. Hilda Giraldo
6. Graciela Portillo (Hasta Julio 28 de 2008)
7. María Elena Velásquez
8. Katherine Marín
9. Luz Stella Franco (Hasta Julio 31 de 2008)
10. María Isabel Jaramillo
11. Angela María Isaza
12. María Elena Uribe
13. María Paola Ballesteros
14. Angélica María Acevedo
Fellow
1. Julián Andrés Ochoa
CAPITULO 1
19
INFORMES POR DIRECCIONES
Etapa del Estudio
I. Planeación: Etapa previa al reclutamiento de sujetos que culmina
cuando se realiza la visita de inicio con el grupo investigador en la FVL.
II. Administrativa: Etapa en la que están en curso los aspectos
relacionados con la operatividad y ejecución del presupuesto (estudios
propios) ó la firma del contrato (estudios externos)
III. Reclutamiento: Etapa en la que se están identificando sujetos que
cumplen los criterios de selección con el fin de ser enrolados en el
estudio. Esta etapa termina cuando se cumple la fecha estipulada por el
patrocinador (estudios externos) o investigador principal (estudios
propios) para incluir sujetos o se completa el tamaño de la muestra.
IV. Seguimiento: Etapa en la que se están realizando las visitas de control
de los sujetos incluidos.
V. Finalizado: El último sujeto incluido cumple con la última visita de
seguimiento.
VI. Cancelado: Estudio al que se le haya dado trámite ante el comité y por
algún motivo no se haya podido realizar.
VII. Análisis de los datos y elaboración del reporte final: Después de
terminado el proceso de reclutamiento y seguimiento.
Actividades realizadas
A. Actualización de documentación de FILE's
B. Manejo de medicamento de estudio (control de temperatura e inventario)
C. Coordinación de actividades relacionadas con visita de inicio del estudio
D. Coordinación de actividades relacionadas con monitoría del estudio
E. Coordinación de transporte y/o alimentación como incentivos por parte del
estudio.
F. Programación de visitas a la FVL de los pacientes
G. Correspondencia con el Comité
H. Correspondencia con el patrocinador
I. Educación al paciente
J. Contacto Telefónico con pacientes
K. Solicitud de HC
L. Revisión de HC
M. Diligenciamiento de CRF físico
N. Digitación de CRF electrónico
O. Control de calidad del dato
P. Selección de sujetos o unidades de análisis para prueba piloto
Q. Administración de sobres con la asignación del tratamiento.
CAPITULO 1
20
INFORMES POR DIRECCIONES
Subdirección de Calidad
En la subdirección de calidad enfocamos el trabajo del año 2008 en la
identificación, de nuestras debilidades en las diferentes etapas del proceso de
investigación, en la generación de espacios para la retroalimentación y
educación con el fin de disminuir las inconsistencias encontradas y propender
por procesos investigativos ajustados a las regulaciones éticas existentes y a
las Buenas Prácticas en Investigación Científica.
Se documentó durante todo el año el control de calidad de la información
registrada para cada estudio clínico institucional, los valores obtenidos en el año
estuvieron por debajo del 5% de inconsistencias. La figura 1. Muestra el
indicador de calidad durante el año.
% de m odificaciones
Enero - Diciem bre 2008
5
4
3
2
1
0
ene
feb
M ar
A br
M ay
Jun
Jul
A go
Sep
Oct
No v
Dic
Figura 1. Indicador de calidad del dato en el IIC (% de modificaciones
realizadas)
CAPITULO 1
21
INFORMES POR DIRECCIONES
1.3. DIRECCION DE DESARROLLO TECNOLOGICO
Durante el año 2008 las actividades de la Dirección de Desarrollo Tecnológico
se centraron en la reestructuración de los portales clínicos de la fundación y en
el desarrollo de aplicaciones que faciliten y optimicen el desempeño de los
colaboradores del Instituto de Investigaciones Clínicas. Para cumplir estos dos
propósitos se efectuaron capacitaciones en el grupo de ingenieros de esta
dirección permitiendo comenzar así una nueva etapa de desarrollo de software.
En su meta de sistematizar procesos internos se empezó un proyecto macro,
que consiste en transformar la secuencia actual de creación de base de datos
clínicas con el fin de mejorar tiempos de elaboración, descentralizar funciones y
fortalecer la seguridad de la información.
En el año 2008 se ejecutaron las siguientes actividades:
1.1. Desarrollo de Aplicaciones
1.1.1. CRFs Electrónicos
Se realizaron durante el año las siguientes aplicaciones para los estudios de:
•
DAMACON: Seguimiento De Pacientes Con Trauma Toraco Abdominal
Que Requieren Tratamiento Quirúrgico o No Quirúrgico En La Uci De La
Fundación Valle del Lili, Registro
•
ADOLESC: Validación de la escala CES-DC modificada para Tamización
de Síndrome Depresivo en adolescentes de 12 a 18 años
•
FEMUR: Validación clínica de un sistema simulación-generación de
campo magnético como coadyuvante en la consolidación de fracturas de
diáfisis femoral
•
EAPED: Eventos adversos durante procedimientos endoscópicos en
pacientes pediátricos
•
ADHERENCIA: Adherencia por parte de los patrocinadores de
experimentos clínicos fase III al Compromiso ético de proteger y
beneficiar a los sujetos que han participado en estas investigaciones y a
la comunidad a la que pertenecen cuando estas terminan.
CAPITULO 1
22
INFORMES POR DIRECCIONES
CAPITULO 1
23
INFORMES POR DIRECCIONES
1.1.2. Sistema de Almacenamiento de Bases de Datos
Se desarrolló un sistema de almacenamiento para bases de datos de pequeña
escala generadas desde aplicaciones externas tales como Epi-Info, Stata y
Excel.
CAPITULO 1
24
INFORMES POR DIRECCIONES
1.1.3. Sistema de Solicitud de Diseño de Posters
Se implementó en la página del instituto de investigaciones un aplicativo para el
ingreso de póster
CAPITULO 1
25
INFORMES POR DIRECCIONES
1.2. Actualización de Aplicaciones
En el software del comité de ética y administrador del instituto de
investigaciones se realizaron validaciones y mejoras.
Actualización de contenidos para la plataforma que administra el curso de
residentes y cambios a la aplicación SELECTOR
1.3. Capacitación Framework CakePHP
CAPITULO 1
26
INFORMES POR DIRECCIONES
1.4. Rediseño de Portales Científicos
1.4.1. Lilitrasplantes http://www.lilitrasplantes.org/
CAPITULO 1
27
INFORMES POR DIRECCIONES
1.4.2. Oncolili http://www.oncolili.org/
CAPITULO 1
28
INFORMES POR DIRECCIONES
1.4.3. Alergolili http://www.alergolili.org/
CAPITULO 1
29
INFORMES POR DIRECCIONES
1.4.4. Lilianestesia http://www.lilianestesia.org/
CAPITULO 1
30
INFORMES POR DIRECCIONES
1.4.5. Liliortopedia http://www.liliortopedia.org/
CAPITULO 1
31
INFORMES POR DIRECCIONES
1.4.6. Liliurgencias http://www.liliurgencias.org/
CAPITULO 1
32
INFORMES POR DIRECCIONES
1.4.7. Maternolili http://www.maternolili.org/
CAPITULO 1
33
INFORMES POR DIRECCIONES
1.4.8. Pedialili http://www.pedialili.org/
CAPITULO 1
34
INFORMES POR DIRECCIONES
1.4.9. Psiquiatría y Psicología http://psi.clinicalili.org/
CAPITULO 1
35
INFORMES POR DIRECCIONES
1.4.10. Neurolili http://www.neurolili.org/
CAPITULO 1
36
INFORMES POR DIRECCIONES
1.5. Sistema de Administración de Bases de Datos Clínicas (BDC):
Inicialización
1.6. Material Gráfico Impreso
1.6.1. CRFs
Formatos ópticos para los siguientes estudios:
ATR
EAPED
RICA
1.6.2. Pósters para Congresos
1.6.2.1. Congreso Nacional de Medicina Interna
-
CAPITULO 1
Aceleración De Fibrilación Auricular Preexcitada Con El Uso De
Amiodarona En El Servicio De Urgencias.
Mujer De 41 Años, Con Masa Pulmonar Y Alteraciones en la Conducta.
Traqueomalacia
Accidente Cerebrovascular Isquémico Asociado A Ablación De
Reentrada Nodal Manejado Con Activador Del Plasminogeno Tisular
Tuberculosis Renal En Un Paciente Con Trasplante Renal
Nefropatía Inducida Por Cocaína
Enfermedad De Parkinson Asociado A Enfermedad De Gaucher
Fusión de Imágenes: SPECT/CT Experiencia en la Fundación Valle del
Lili. Reporte de Casos.
37
INFORMES POR DIRECCIONES
1.6.2.2. Congreso Nacional de Cardiología
-
Posible Equinococosis Cardiaca: Descripción De Un Caso Clínico
Síndrome De Brugada: Descripción de un Caso Clínico
Síndrome De Conn: Descripción De Un Caso Clínico
Prevalecía y Factores de Riesgo de Enfermedad Coronaria en Pacientes
con Falla Renal Crónica e Implantación de Stents Intracoronarios. SubAnálisis del Registro DREST.
Experiencia con la Terapia de Resincronización Cardiaca en la
Fundación Valle del Lili.
Descripción del Protocolo de Resonancia y Marcapasos en la Fundación
Valle del Lili.
1.6.2.3. Congreso Americano de Anestesia
-
Intraoperative Dexmedetomidine As Anesthetic Coadjuvant In Elective
Heart Surgery: A Cohort Study
Liver Transplantation In Children Less Than 10 Kg: Early Mortality
Perioperative Factors
1.6.2.4. Congreso Nacional de Urología
-
Cierre de Fístula Vésico Vaginal por Laparoscopia Intravesical
Miasis Escrotal en Humanos
1.6.2.5. Quinto congreso panamericano de neonatología
-
Teratoma Cervical Congénito: Reporte de Casos
1.6.2.6. Congreso de la Sociedad Europea de Emergencias
-
Delayed Diagnosis of Urgent Vascular Lesions. Role of Imaging
Technologic Advances
1.6.2.7. Dra. Liliana Mejia
-
Macroadenoma Hipofisiario Productor de Hormona de Crecimiento en un
Niño. Reporte de un Caso
Caracterización de Pacientes con Hiperplasia Suprarrenal
Caracterización de Pacientes con Disgenesia Gonadal Tipo Turner y
Variantes
1.6.2.8. Dr. Julián Soto
CAPITULO 1
38
INFORMES POR DIRECCIONES
-
Síndrome de Carey - Fineman - Ziter. Rara asociación de los síndromes
de Pierre-Robin, Moebius y Poland
1.6.2.9. Dr. J.L. Castillo
-
Lessons Learned in a Colombian Hospital About the Management of
Patients Injured by Landmines.
1.6.2.10. Dr. Carlos Ordóñez
-
Base Deficit is Related to Mortality in Massive Transfused Trauma
Patients Undergo to Damage Control Surgery and 1:1 Red Blood Cells /
Fresh Frozen Plasma Ratio Transfusion
1.6.2.11. Dra. Marcela Granados
-
CAPITULO 1
Thrombocytopenia (TBP) at Admission and During Intensive Care Unit
(ICU) Stay Predicts Mortality in Severe Sepsis and Septic Shock
39
INFORMES POR DIRECCIONES
1.6.3. Afiche Cuarto Diplomado en Metodología de la Investigación y
Epidemiología Clínica
CAPITULO 1
40
INFORMES POR DIRECCIONES
1.6.4. Boletín del Instituto de Investigaciones – Investiga
Boletín bimensual que tiene como objetivo difundir al personal de la fundación
información científica generada al interior del Instituto de Investigaciones
CAPITULO 1
41
INFORMES POR DIRECCIONES
1.4. DIRECCION ADMINISTRATIVA
Al culminar nuestro cuarto año de actividades, con gran satisfacción
compartimos con toda la comunidad de FVL el resultado de nuestra gestión,
con la plena convicción de haber realizado nuestro mejor esfuerzo por convertir
al Instituto de Investigaciones Clínicas (IIC) en un ente capaz de promover la
investigación al interior la Fundación, brindando el apoyo requerido por los
médicos institucionales para desarrollar sus propuestas de investigación.
Adicionalmente, hemos consolidado la imagen de la Fundación y del propio IIC
ante entidades externas, continuando con la coordinación y apoyo a las
investigaciones financiadas por la industria farmacéutica y otras Instituciones
patrocinadoras de estudios clínicos.
Detallamos los puntos de importancia en la consolidación de nuestras
actividades:
1.4.1. Estandarización de Procesos
Dando cumplimiento a la directriz Institucional de mantener todos los
procesos dentro del Sistema Integrado de Gestión de la Calidad (SIG), el
IIC ha definido los procedimientos que estandarizan nuestros procesos
quedando incluidos en la red de macroprocesos de la Fundación.
Teniendo como base las normas de Calidad, Gestión ambiental y Salud
Ocupacional, se han definido los diferentes indicadores de éxito. Durante
el mes de mayo de 2008 se recibíó la visita de la auditoría de calidad de
Icontec, que evaluó el cumplimiento de todos y cada uno de los
procedimientos registrados en el SIG y cuyo resultado fue la
recertificación de todos los procesos del IIC. Adicionalmente, se nos
realizó la auditoría de Acreditación realizada también por el Icontec, en el
mes de Junio de 2008, obteniendo la acreditación de todos nuestros
procesos.
1.4.2. Planta de Personal
Conservando la planta de cargos con la que finalizamos el año 2007, en
el área operativa hemos reasignado funciones para lograr una mayor
eficiencia y cumplimiento de nuestros objetivos. Al cierre del año 2008,
contamos con la siguiente planta de cargos:
Una Directora Operativa. Es responsable por la coordinación general de
todas las actividades técnico – operativas del IIC en el desarrollo de los
estudios de investigación liderando el grupo de Coordinadoras Clínicas.
Una Coordinadora de estudios especialista en Control de Calidad.
Garantiza que la información que se registra en los CRF´s electrónicos
corresponda a la información que se toma de las fuentes, función vital
para que los resultados obtenidos dento de la investigación responda a la
CAPITULO 1
42
INFORMES POR DIRECCIONES
rigurosidad propia de la investigación científica. Por otra parte, asegura
que los estudios cumplan con los estandares de calidad contenidos en
los manuales de GCP ( Buenas Prácticas Clínicas en Investigación, por
sus sigla en inglés).
Un Auxiliar con énfasis en calidad. Apoya la actividad de Control de
Calidad.
Tres Coordinadoras de estudio. Cuya función es servir de soporte en la
correcta realización de los estudios de investigación.
Un Digitador. Cuya especialidad hace mucho mas eficiente el proceso de
registrar en los CRF´s electrónicos la información recolectada en los
CRF´s físicos.
En el área de Desarrollo Tecnológico, seguimos contando con dos
Ingenieros de sistemas y un Diseñador Gráfico, grupo responsable de la
administración de los sistemas de información y las aplicaciones y
páginas Web.
En el área administrativa se ha consolidado la actividad realizada por el
Asistente Administativo, cuya función es la de administrar de manera
integral los contratos con las entidades patrocinadoras, mantener
permanente comunicación con el equipo de investigación y coordinar lo
concerniente a los análisis de viabilidad financiera de los estudios
propuestos. Todo lo anterior para asegurar el manejo eficiente de los
recursos asignados a la investigación.
Una secretaria. Quien responde por todas las actividades propias de su
cargo.
Durante el año 2008 todo el personal asistió a capacitaciones
programadas por el departamento de Gestión Humana en dos talleres
enfocados a mejorar los aspectos de trabajo en equipo y relaciones
interpersonales. Para el año 2009 se complementará con un taller de
Biocoaching de emociones, tendiente a reforzar actitudes positivas en el
manejo del ambiente laboral.
Así mismo, durante el año 2008 el grupo de Desarrollo Tecnológico
participó en una capacitación externa en el manejo de la herramienta
Cake PHP, que permitirá mejoras específicas en el diseño e
implementación de los CRF´s electrónicos y que, de acuerdo al
cronograma de implementación, deberá estar funcionando a partir del
mes de marzo de 2009.
Adicional, el área Administrativa participó en el taller “Formador de
Formadores”, orientado a fortalecer las capacidades de liderazgo en la
administración y gestión de personal.
CAPITULO 1
43
INFORMES POR DIRECCIONES
1.4.3. Estructura Contable
Todos los movimientos financieros del IIC se encuentran registrados
dentro de la estructura de centros de costos y conceptos contables
creados en el sistema central denominado Servinte. Igualmente, los
gastos de personal se manejan bajo la herramienta Kactus. Por lo
anterior, todos los movimientos de ingresos y costos del IIC se
encuentran integrados en los estados financieros de la FVL bajo los
sistemas y parámetros de su sistema contable, facilitando la consulta y
control de su gestión financiera.
1.4.4. Definición de Presupuestos
Dentro de las actividades de proyección del presupuesto Institucional, se
proyectaron las cifras de referencia del IIC para el año 2009. De esta
forma, los niveles de ingresos y de costos que registre podrán ser
analizados periódicamente para garantizar un efectivo y oportuno control
de costos y en general, para control de su gestión financiera. Igualmente
se realizó el presupuesto del cuarto Diplomado en epidemiología Clínica
y Metodología de la investigación, que nos definió los parámetros
financieros para su realización.
1.4.5. Estudios Patrocinados por la Industria
Adicional a las actividades relacionadas con la investigación propia, el IIC
ha incrementado la actividad de investigación patrocinada por entidades
externas como laboratorios farmacéuticos multinacionales y Colciencias.
Gracias a la excelente imagen institucional de que goza la FVL ante
estas entidades, así como el prestigio de nuestos Médicos Institucionales
y la organización interna del IIC, aquellas han encontrado en nuestra
Institución una inmejorable opción para realizar sus estudios de
investigación. Para realizar con éxito estas investigaciones, el IIC cuenta
con Coordinadoras de estudio vinculadas bajo la modalidad de
contratación Free Lance. Pero el éxito en la realización del proyecto de
investigación no solo depende de la correcta planeación y ejecución
desde el punto de vista médico-científico, sino que existen procesos
administrativos que se deben planear, ejecutar y controlar, para que de
una manera integral el proyecto de investigación cumpla con todos lo
requerimientos, tanto los de la entidad patrocinadora como los de FVL.
Presentamos el diagrama de flujo de las actividades que se llevan a cabo
para garantizar la correcta planeación y ejecución desde la perspectiva
administrativa:
CAPITULO 1
44
INFORMES POR DIRECCIONES
CAPITULO 1
45
INFORMES POR DIRECCIONES
1.4.6. Resultados Financieros
Durante el año 2008, el IIC obtuvo ingresos derivados de las siguientes
actividades:
CAPITULO 1
•
Patrocinio de Estudios
Con la realización de estudios patrocinados por entidades externas, el
IIC no solo tiene la oportunidad de participar en proyectos de
investigación de gran interés científico a nivel mundial sino que,
adicionalmente, se generan ingresos para apalancar su
funcionamiento. De estos ingresos participan además los médicos
investigadores, las Coordinadoras de estudios contratadas bajo la
modalidad freelance y los Servicios Asistenciales que han prestado
servicios diagnósticos para el desarrollo del estudio. Además, se
tienen tarifas definidas para actividades de toma de muestras de
sangre, su almacenamiento y embalaje.
•
Diplomado
Se realizó el cuarto Diplomado en Epidemiología Clínica y
Metodología de la Investigación, dirigido con prioridad a los Médicos y
Profesionales de la salud de la Fundación. Los ingresos obtenidos
sirvieron para cubrir todos los gastos de su realización y los
excedentes ingresaron al IIC para cubrir otros gastos de
funcionamiento.
46
CAPITULO 2: NUESTRA PRODUCCION
NUESTRA PRODUCCION
2.1 PUBLICACIONES
2.1.1. Comparative Hematologic Analysis of Uncomplicated Malaria in Uniquely
Different Regions of Unstable Transmission in Brazil and Colombia
Olga Caicedo, Oscar Ramirez, Maria P. G. Mourão, Jose Ziadec, Pilar Perez, João B.
Santos, Francisco Quiñones, Maria G. C. Alecrim, Myriam Arévalo-Herrera, Marcus V.
G. Lacerda, *and Sócrates Herrera*
Malaria Vaccine and Drug Development Center, Cali, Colombia; Immunology Institute,
School of Health, Valle State University, Cali, Colombia; Clinical Research Institute
Fundación Clínica Valle del Lili, Cali, Colombia; San Andres Hospital, Tumaco,
Colombia; Department of Nariño Health Service, Colombia; University of Brasília, Brazil;
Tropical Medicine Foundation of Amazonas, Manaus, Brazil
Am. J. Trop. Med. Hyg., 80(1), 2009, pp. 146–151
Copyright © 2009 by The American Society of Tropical Medicine and Hygiene
ABSTRACT
Information on malaria-associated anemia in adult patients is scarce in South American
populations. From 2004 to 2006, malaria patients 18 to 45 years of age were recruited
in a descriptive cross-sectional study from two different towns: Manaus, in the Brazilian
Amazon (120 patients) where Plasmodium falciparum incidence is lower (≈20%), and in
Tumaco on the Colombian Pacific Coast (126 patients) where P. falciparum incidence is
higher (≈90%). Relationships between hematologic parameters and independent
variables were explored using cross-tabulations and multiple linear regression analyses.
We found an inverse relationship of hemoglobin (Hb) levels with days of illness in both
sites. In Manaus but not in Tumaco, red cell distribution width (RDW) was related to
asexual parasitemia. Reticulocytes were higher in Plasmodium vivax infection in
Tumaco. Only in Tumaco, two patients with P. falciparum infection presented with
severe anemia (Hb < 7 g/dL). Etiologic factors associated with hematologic changes in
malaria seem to be multifactorial. More studies are needed to clarify the anemia
determinants in uncomplicated malaria in South America, where malaria transmission is
mostly unstable.
INTRODUCTION
Malaria in humans is produced by five different Plasmodia species, of which
Plasmodium falciparum and Plasmodium vivax are the most abundant and coexist in
most endemic regions worldwide, articularly in Asia and Latin America. Malaria-related
anemia is caused by diverse pathophysiologic mechanisms that are still poorly
understood. 1 However, it is a common complication in both severe and non-severe
clinical malaria cases and is responsible for much of the disease burden, with notable
morbidity and great mortality, particularly in children. In addition, anti-malarial drugs
CAPITULO 2
48
NUESTRA PRODUCCION
such as primaquine, are able to trigger life-threatening acute intravascular hemolysis
with severe anemia and acute renal failure in subjects with serious glucose-6phosphate-dehydrogenase (G6PD) deficiency, and contribute to anemia in endemic
populations. 2 Moreover, in these areas co-infections with intestinal parasitic
infestations, as well as iron, folate, and vitamin B12 deficiency, contribute significantly to
anemia.
Although parasite-induced hemolysis during schizont burst certainly contributes to the
development of anemia, a more general hemolytic process with destruction of nonparasitized erythrocytes and also bone marrow impairment are considered major
anemia inducing factors. 3 Anemia is welldocumented in malaria-endemic regions of
Africa and Asia but limited information is available about its prevalence in Latin America,
where the predominant parasite species is P. vivax and both severe anemia and
cerebral malaria are reported less frequently than in other endemic continents. 4 This
might be explained by its unstable transmission profile (< 0.1 autochthonous cases per
1,000 people/year), the primary parasite species present, ethnic differences, or even by
poor recording practices.
Furthermore, the clinical determinants of malaria-associated anemia have not been
reported in the South American populations living in endemic areas. According to the
Pan American Health Organization (PAHO), in 2006 Brazil reported most of the cases
of malaria in the Americas (548,597 cases), followed by Colombia (120,107 cases). 5
We aimed to study the relationships between selected hematologic parameters and
time of disease, race, gender, previous exposure to malaria, and parasite species in
patients with malaria from two distinct malariaendemic sites in Brazil and Colombia
considered to be among the most endemic regions of both countries.
PATIENTS AND METHODS
Study sites and population. Between December 2006 and August 2007, we conducted a
cross-sectional study in all 126 adult patients (between 18 and 45 years of age) who
presented to the outpatient clinics of the Vector Control Program and to San Andres
Hospital, in Tumaco, Colombia with signs and symptoms suggestive of malaria (fever,
chills, arthralgia, myalgia, headache and/or fatigue). Tumaco is a sea level municipality
located in the Department of Nariño on the Colombian Pacific Coast (106,000 people)
(Figure 1). Malaria transmission occurs throughout the year, with two seasonal
transmission peaks (from April to May and from September to October). The
predominant species is P. falciparum (4,127 cases in 2006), followed by P. vivax (1,032
cases in 2006). Communities in this region are racially mixed, with ~70% AfroColombians and 30% Spanish-Amerindians. 6 A high prevalence of Duffynegative
individuals in this region explains the higher prevalence of P. falciparum. Likewise,
between September 2004 and September 2006, a sample of 120 adult patients
(between 18 and 45 years of age) who presented to the outpatient clinics of the Tropical
Medicine Foundation of Amazonas, in Manaus, Brazil was randomly enrolled. Manaus
is the capital of the Amazonas State, in the Brazilian Amazon, 30 meters above the sea
level, with a population of ~1,500,000 people ( Figure 1 ). Malaria transmission occurs
throughout the year, with one seasonal transmission peak from July to October (during
CAPITULO 2
49
NUESTRA PRODUCCION
the non-rainy season). Transmission is clearly related to the new areas of unplanned
growth on the outskirts of the city. 7 The predominant species is P. vivax (40,698 cases
in 2006), followed by P. falciparum (9,849 cases in 2006). The population in this region
is racially mixed.
Selection criteria and ethical clearance. Patients diagnosed with malaria by a thick
blood smear and residents in the endemic area under study were asked to participate in
the study if they were between 18 and 45 years of age and able to understand and sign
an informed written consent. Volunteers were not included if they reported any chronic
disease likely to create anemia (e.g., sickle cell anemia, thalassemia, neoplasia,
autoimmune diseases), or if they were pregnant. Ethical clearance to draw blood from
human volunteers was obtained from the Institutional Review Boards of the University
del Valle, the San Andres Hospital, and the Tropical Medicine Foundation of Amazonas.
Written informed consent was obtained from all patients before blood was drawn or any
additional information about them was collected. All the patients were treated according
to the malarial treatment guidelines of each country.
Measurements. On the day of the malaria diagnosis, patients who met the inclusion
criteria were then asked to participate in the study and the clinical and demographic
CAPITULO 2
50
NUESTRA PRODUCCION
information were acquired through a standardized questionnaire. Previous malaria
episodes were self-reported. Malaria diagnosis and species identification was achieved
by microscopic examination of thick blood smears stained with Giemsa, which is the
routine exam performed in both centers, according to the World Health Organization
(WHO) recommendations. 8 Slides were then independently examined by two
experienced microscopists and parasitemia reported as the number of asexual
parasites/μL after counting the number of asexual parasites/100 leukocytes in highmagnification fields. Five mL of blood were taken in EDTA-Vacutainer tubes (Becton
Dickinson, Franklin Lakes, NJ) for the automated complete blood count (hemoglobin
[Hb], red cell distribution width [RDW], leukocytes, and reticulocytes) using a Celta Alfa
Counter (NYHON-KOHON) in Tumaco and a Pentra 120- Retic (ABX Diagnostics) in
Manaus.
Statistical analyses. Descriptive statistics were obtained for all variables. For continuous
variables normality was assessed. If a particular variable did not follow a reasonable
nearnormal distribution, mathematical transformations were made. Cross tabulations
were used to compare mean Hb levels with days of illness, quartiles of parasitemia
levels, quartiles of previous malarial episodes, and quartiles of day of illness. Analysis of
variance (ANOVA) was used to test the null hypothesis of no differences among means
of the different variables. All reported P values were two-tailed. The associations
between Hb levels and days of illness, parasitemia, and previous malarial episodes as
continuous variables were adjusted using linear regression. Regression models were
constructed to evaluate the effect of different groups of potential confounders on the
relationship between Hb levels and relevant independent factors. The variables included
in each model are described in more detail in each table. Generally, the assumptions for
linear regression held for each of the models. Residual and influential analyses were
performed. In the analysis of Hb levels one extreme observation was detected, and
analyses were done with and without this particular data, with similar results. All
statistical analyses were performed using the statistical software package Stata 7.0
(Stata Corporation, College Station, TX).
RESULTS
Population characteristics. A description of the participants is summarized in Table 1.
Male gender predominated in both populations, showing a higher representation in
Manaus than in Tumaco (70.4% versus 56.3%, P value = 0.02). Participants’ mean age
was 31.9 years for Tumaco, and 30.7 years for Manaus. Most participants (69.8%) were
Afro-descendents in Tumaco compared with only 6.7% in Manaus ( P value < 0.001). In
Tumaco 59.5% of the patients reported living in urban areas, as compared with 52.5%
in Manaus (P value = 0.29). The distribution of infections by Plasmodium species was
very different, with 88.9% and 16.7% of patients infected with P. falciparum in Tumaco
and Manaus, respectively (P value < 0.001). Selfreported smoking status was also
different, with 17.5% participants in Tumaco classified as current smokers and 34.5% in
Manaus (P value = 0.003). The number of days of acute illness and the number of
previous malaria episodes was higher in Manaus than in Tumaco.
CAPITULO 2
51
NUESTRA PRODUCCION
Hemoglobin levels. Mean Hb levels in Tumaco were lower than in Manaus (11.6 ± 2.0
versus 13.4 ± 1.8, Student’s t test, P value < 0.001). As expected, female gender
showed lower mean levels of Hb compared with males, both in Tumaco and Manaus.
Mean Hb in smokers was 12.3 ± 1.8 g/dL compared with non-smokers 11.4 ± 2.01 g/dL
in Tumaco (Student’s t test, P value = 0.05). This difference was much smaller in the
Manaus population. No difference in Hb levels was seen for age, or between African
descendants and other ethnic origins.
No difference in the mean hemoglobin levels was seen between rural and urban
residence in Manaus or Tumaco. In Tumaco, two patients with P. falciparum infection
were diagnosed with severe anemia according to the WHO criterion of severity (Hb < 7
g/dL). No study patient with severe anemia was seen in Manaus.
Cross-tabulations of crude and adjusted mean Hb levels by days of illness, parasitemia,
and previous malarial episodes are shown in Table 2 for Manaus and in Table 3 for
Tumaco. In both populations mean Hb levels decreased as days of illness increased,
and this trend persisted after adjusting for potential confounders, including age, gender,
place of residence, smoking status, parasite species, parasitemia, and previous malarial
episodes. An independent association was seen between Hb levels and parasitemia
and previous malaria episodes in Manaus, but not in Tumaco.
CAPITULO 2
52
NUESTRA PRODUCCION
Red cell distribution width. The median values of RDW was 13.6% (interquartile range
[IQR] 12.7, 15.0) for Tumaco and 12.8% (IQR: 12.1, 14.1) for Manaus, with K-W P value
< 0.001. Age, gender, ethnicity, rural residence, and smoking status were not related
with RDW values. Geometric mean of RDW showed an increasing trend across
increasing parasitemia quartiles bordering statistical significance in the Manaus
population. No relation could be demonstrated in Tumaco patients (data not shown).
Reticulocyte percentage. Geometric mean of the percentage of reticulocytes in Tumaco
was lower than in Manaus (Table 1). Because of a low number of participants in
Manaus with reticulocyte data, further analyses were precluded in this group. We found
a statistically significant increase in the geometric mean of reticulocytes in P. vivax
infections in Tumaco. This finding was independent of potential confounders previously
described (data not shown).
CAPITULO 2
53
NUESTRA PRODUCCION
DISCUSSION
Most studies of malaria-related anemia from the African Continent, which is highly
endemic for P. falciparum malaria, focus on vulnerable groups, such as children and
pregnant women. 9,10 In South America, where most of the malaria endemic areas
have unstable transmission, adults are the most affected population. It seems,
therefore, relevant to explore possible relationships between demographic and clinical
characteristics of the malarial infection with hematologic parameters in populations from
the Brazilian Amazon and from the Colombian Pacific Coast. These areas represent two
typical scenarios of malaria transmission in South America. The two populations have
different profiles, mainly in their demographic and malaria exposure backgrounds, as
shown in our results. The unstable transmission is evidenced by only 2.4% of patients
from Tumaco and 24.2% of patients from Manaus who have reported more than three
episodes of malaria throughout their lives.
The major findings of this study were 1) lower Hb levels in patients from Tumaco as
compared with Manaus, 2) an inverse relationship between Hb and time of acute
disease in both Tumaco and Manaus, 3) Hb levels were related to both parasitemia and
previous malaria episodes, 4) RDW was related to parasitemia only in Manaus, 5)
reticulocytes were higher in P. vivax infection in Tumaco only, and 6) the report of
severe anemia in two adults with P. falciparum infection in Tumaco.
There are many possible explanations for the difference in the Hb levels during the
acute malarial episode between the two localities. Because this difference was
independent of the malaria species, other non-evaluated covariates such as the
nutritional status of the populations and the prevalence of severity of erythrocyte
defects, e.g., G6PD deficiency, could explain such a finding.
Iron deficiency has been identified as the major cause of anemia in populations living in
malaria endemic areas in Brazil. 11,12 Similar results were found in a study of
Amerindians from Venezuela, where anemia was predominantly hypochromic and
microcytic. 13 Similarly, in Colombia microcytic anemia was found in 59.6% of adults
with malaria. 14
The G6PD deficiency status was not assessed in this study, and it may have
contributed to the observed differences in anemia between the two populations during
an acute infection with malaria, which induces oxidative stress per se. In previous
studies in Manaus, the prevalence of G6PD deficiency among patients with P. vivax
malaria was estimated to be 8.7%, 15
whereas in a population similar to that of Tumaco, G6PD deficiency was 12.0%. 16
Likewise, helminthic infections were not assessed. However, hookworm infections,
which are more associated with anemia in the tropics, would probably be more relevant
in school-aged children and the elderly, ages not enrolled in this study. 17
The relationship between days of illness and Hb levels both in Tumaco and Manaus is
consistent with previous observations made in Buenaventura, also on the Colombian
Pacific Coast, where an independent linear and inverse relationship between selfreported days of illness and Hb levels was found in uncomplicated malarial infection. 4
In Tumaco no relation could be demonstrated between parasitemia and previous
exposure to malaria, in contrast to the findings from Manaus. The independent
association of high parasitemia with low Hb levels in Manaus may partly be explained
CAPITULO 2
54
NUESTRA PRODUCCION
by the inclusion of patients from the countryside or surrounding areas from Manaus who
seek medical assistance at the Tropical Medicine Foundation of Amazonas, with more
frequent nutritional disturbances, including anemia. This is reflected in the delayed time
for the diagnosis among patients seen in Manaus. In terms of the association between
Hb and previous exposure to malaria in Manaus, one may assume that most of the
previous infections referred by the patients were caused by P. vivax, because this is the
most prevalent species in the Brazilian Amazon since 1990. 18 On the Colombian
Pacific Coast, however, P. falciparum is usually the major species among African
descendents. 19 This suggests therefore that cumulative infections by P. vivax could
worsen the hematologic status during the acute infection in the long-term, as compared
with areas endemic for P. falciparum. A cross-sectional study in a periurban locality in
the Brazilian Amazon, also more endemic for P. vivax, found that the more recent the
malaria episode, the higher the prevalence of anemia. 20
The similar levels of Hb among patients with different Plasmodium species in both
Manaus and Tumaco mirror what was previously seen in other unstable malaria
transmission areas in Brazil, suggesting that P. vivax and P. falciparum infections
present similar characteristics in terms of the induction of anemia. 21
Because both sites have continuous malaria transmission throughout the year and the
samples were collected homogeneously during all the months of the study, we believe
that the seasonal peaks may have not biased the results from one or the other center.
However, in terms of comparison with other studies from the literature, this information
about the time of the year when the samples were collected constitutes a relevant
variable, as already pointed out for severe malaria in places in Africa where malaria
transmission is unstable and seasonal. 22
The RDW was used as a surrogate marker of the release of young erythrocytes and
reticulocytes from the bone marrow. The data from Manaus suggest there was higher
hemolysis in this population probably because of the higher parasitemia associated with
higher RDW, independently of other confounding variables. We do not have an
explanation as to why this was not observed in Tumaco. The higher reticulocyte counts
in P. vivax infection in Tumaco suggests a less inhibitory effect of this parasite in the
bone marrow as compared with P. falciparum, as shown elsewhere. 23 Only two series
of cases address the presence of P. vivax in the bone marrow, however the studies do
not associate these finding with disease or explore mechanisms of disease. 24,25
In conclusion, because of the scarcity of studies evaluating anemia in uncomplicated
malaria in Latin America, little is known about the impact of this hematologic
complication on the health of people living in Brazil and Colombia, where more than half
of the cases of malaria reported in the Western Hemisphere are found. The data
presented here suggest that the development of anemia in malaria is affected by distinct
epidemiologic and individual variables. Further studies in these endemic areas are
needed to clarify the mechanisms of the disease triggered by this parasite, and
especially to understand the factors leading to the severe anemia cases observed. 26
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CAPITULO 2
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NUESTRA PRODUCCION
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NUESTRA PRODUCCION
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539.
CAPITULO 2
57
NUESTRA PRODUCCION
2.1.2. Prevalence of Infection with Toxoplasma Gondii among Pregnant Women in
Cali, Colombia, South America
Fernando Rosso*, Jessica T. Les, Alejandro Agudelo, Carlos Villalobos, José A.
Chaves, Gloria Anais Tunubala, Adriana Messa, Jack S. Remington, AND José G.
Montoya
Division of Infectious Diseases and Geographic Medicine, Stanford University School of
Medicine, Stanford, California; Toxoplasma Serology Laboratory, Palo Alto Medical
Foundation Research Institute, Palo Alto, California; Fundación Clínica Valle del Lili,
Departament of Gynecology/Obstetrics, Universidad del Valle; Hospital Universitario del
Valle, Comfenalco—Valle EPS, Hospital Joaquín Paz Borrero, Cali, Colombia, South
America
Am. J. Trop. Med. Hyg., 78(3), 2008, pp. 504-508
Copyright © 2008 by The American Society of Tropical Medicine and Hygiene
The aim of this study was to determine the prevalence of toxoplasma antibodies among
pregnant women in Cali, Colombia. In 2005, 955 pregnant women were tested for IgG
and IgM antibodies and sociodemographic information was collected. Their average age
was 25.1 years, overall IgG seroprevalence 45.8% (95% CI: 41.8%, 48.2%), IgM 2.8%
(95% CI: 1.5%, 3.6%). Seroprevalence increased significantly with age, 39.0% in 14 to
19 years to 55.3% in 30 to 39 years (P = 0.001). There was a significant trend toward a
higher seroprevalence in the lower socioeconomic strata (SES) (low: 49.0%, high: 29%,
P = 0.004). The increase in seroprevalence by age was more significant in the lower
socioeconomic strata (P = 0.002). Our results suggest a higher prevalence when
compared with those of the national 1980 (33–37.6%) survey. In contrast to reports from
other regions of the world, Cali has not seen a decrease in T. gondii seroprevalence
over the past 25 years.
Received October 22, 2007. Accepted for publication December 6, 2007.
Acknowledgments: We are grateful to all the pregnant women who participated in the
study. We also thank all the physicians, nurses, and healthcare providers in Cali who
collaborated with our team at the different healthcare centers: Fundació n Clínica Valle
del Lili : Martín Wartenberg, Betty Gómez, Ludwig Albornoz, Jaime López, Maria
Fernanda Escobar, Alejandro Victoria, Marisol Badiel, Astrid Narváez. Hospital
Universitario del Valle: Jorge Ivan Ospina, Laureano Quintero, Hoover Canaval, Alba
Lucia Bohórquez. Comfenalco EPS: Vivian Rizo, Alvaro Alomia, Vivian Rizo, Juan
Carlos Aristizabal, Maria Chois, Nancy Baltar. Coomeva EPS: Maria Elena Llanos,
Angela Cruz, Julia Elena Martínez, Claudia Patricia Cataño, Jairo Guerrero. Comfandi
EPS: Carlos Augusto Hernández, Ayde Quintero, Alfonso Recio. Hospital Isaias Duarte
Cancino: Alejandro Varela. Hospital Primitivo Iglesias: Ricardo Gallego. Hospital Carlos
Carmona: Elena Leonor Quinonez, Hospital Rafael Uribe-Uribe: Maria Cecilia Arturo,
Hospital Carlos Holmes Trujillo: Jairo Arevalo Centro Medico Imbanaco: Gustavo Luna,
Hoover Canaval, Blanca Garcia. Public heath secretariat of Cali: Nancy Aristizabal,
Hector Fabio Cortes.
Dr. Rosso was beneficiary of a training grant by Fundacion Clinica Valle del Lili Cali,
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Colombia.
This study was presented in part at the International Conference on Women and
Infectious Diseases satellite symposium during the 3rd International Conference in
emerging infectious diseases. March 16–18, 2006, Atlanta, Georgia, United States.
*
Address correspondence to Fernando Rosso, Fundación Valle del Lili, Carrera 98 #1849, Dirección Médica, Cali, Colombia, South America. E-mail: [email protected]
Authors’ addresses: Fernando Rosso and José A. Chaves, Fundación Valle del Lili,
Carrera 98 #18-49, Dirección Médica, Cali, Colombia, South America. Jessica T. Les,
Stanford University School of Medicine, 300 Pasteur Dr., Stanford, CA 94305. Alejandro
Agudelo, Carlos Villalobos, and Adriana Messa, Hospital Universitario del Valle,
Departamento de Dynecologia y Obstetricia, Calle 5 #36-08, Cali, Colombia, South
America. Gloria Anais Tunubala, Hospital Joaquín Paz Borrero, Carrera & ABis Calle
72, Cali, Colombia, South America. Jack S. Remington and José G. Montoya, Division of
Infectious Diseases and Geographic Medicine, Stanford University School of Medicine,
300 Pasteur Dr., Stanford, CA 94305.
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NUESTRA PRODUCCION
2.1.3. Curso Clínico De La Peritonitis Grave En Pacientes Críticamente Enfermos
Tratados Con Sutura Primaria Diferida
Carlos Alberto Ordóñez, Md*, Jaime Andrés Pineda, Md*, Rafael Humberto Arias, Md*,
Federico Andrés Benítez, Md*, Luis Eduardo Toro, Md*, Gonzalo Aristizábal, Md*,
Jorge Eduardo Martínez, Md**, Fernando Rosso, Md**, Marcela Granados, Md**,
Marisol Badiel, Md***
Rev Colomb Cir 2008;23(1):22-30
RESUMEN
Introducción. La anastomosis primaria es una técnica posible en el manejo de la
peritonitis secundaria grave en pacientes críticamente enfermos; sin embargo, su uso
se ha limitado por el riesgo de complicaciones y muerte.
Materiales y métodos. Se seleccionaron pacientes con peritonitis secundaria grave
que requerían resección de un segmento del intestino y se manejaron con ligadura
transitoria de intestino con hiladilla, abdomen abierto, laparotomías múltiples
programadas y posterior anastomosis primaria diferida. Como éxito primario se definió
aquel caso en el cual se logró hacer la anastomosis y no tuvo filtración ni fístula.
Resultados. Se estudiaron 26 pacientes. El APACHE II promedio fue de 15,3 puntos.
Se practicaron 14 anastomosis enteroentéricas, 5 anastomosis colocólicas y 4
anastomosis ileocólicas, y en 3 pacientes no se pudo hacer anastomosis. En promedio,
hubo 4 laparotomías múltiples programadas por paciente que se realizaron cada 24
horas antes de la anastomosis. El éxito primario se logró en 20 pacientes (77%). La
supervivencia a los 28 días fue de 88,4%, 23 pacientes egresaron vivos y sólo 3
(11,5%) fallecieron en la unidad de cuidados intensivos; estas muertes fueron
independientes del procedimiento.
Discusión. En pacientes con peritonitis secundaria grave la estrategia de control de
daños fue viable y segura, con un éxito primario de 77%, con fístula en 11,5%, y
mortalidad de 11,5%.
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con peritonitis secundaria grave asociada a estados de sepsis y choque
tienen una morbimortalidad superior al 30% y requieren de diferentes intervenciones en
su manejo.(1-4) Estos pacientes necesitan abundantes infusiones de líquidos,
vasopresores, asistencia respiratoria mecánica y monitoreo hemodinámico, entre
otros.(5-14) En el abordaje quirúrgico de las lesiones de vísceras huecas, las ostomías
del intestino delgado y del colon han sido técnicas frecuentemente utilizadas por los
cirujanos, en especial, cuando se enfrentan a un paciente con inestabilidad
hemodinámica e hipoperfusión.(15-20) Estas ostomías pueden ser colostomías,
ileostomías y, en los peores casos, yeyunostomías, como parte del manejo en esta
etapa crítica. Sin embargo, en los pacientes que sobreviven a este periodo crítico
inicial, el manejo posterior de las ostomías tiene unas implicaciones psicológicas
profundas, además de múltiples complicaciones médicas, como trastornos de los
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60
NUESTRA PRODUCCION
líquidos y electrolitos, daños de la piel, invaginación, estenosis, sangrado y problemas
asociados al cierre de la ostomía.(21)
La anastomosis primaria ha sido descrita como una técnica posible en el manejo de la
peritonitis secundaria grave en pacientes críticamente enfermos. Sin embargo, su uso
se ha limitado por el riesgo de filtraciones, complicaciones secundarias y muerte. En la
mayoría de los casos, el tratamiento estándar en el intestino delgado es la anastomosis
primaria, cuando éste es el causante de la peritonitis. En situaciones de diverticulitis
perforada con peritonitis, la anastomosis primaria es una técnica viable que depende de
la estabilidad del paciente y del juicio del cirujano.(22-24) En los últimos años se ha
promovido más este tipo de anastomosis, en especial, en lesiones traumáticas graves
del colon.(25-31)
El objetivo del presente estudio fue describir los resultados de la anastomosis primaria
diferida, con cirugías programadas por etapas y sutura primaria diferida en la misma
hospitalización, bajo los principios de la cirugía de control de daños en trauma,
intentando evitar las ostomías, en pacientes críticamente enfermos con peritonitis
secundaria grave.(3,32-46)
MATERIALES Y MÉTODOS
Pacientes. Entre noviembre del 2000 y mayo del 2004, se adelantó un estudio
prospectivo, observacional y descriptivo de pacientes que ingresaron a urgencias de la
Fundación Clínica Valle de Lilí, en Cali, Colombia, con diagnóstico de peritonitis
secundaria grave. Los criterios de inclusión fueron: ingresar a urgencias con peritonitis
secundaria grave y alteración del estado hemodinámico, presentar signos de respuesta
inflamatoria sistémica y sepsis grave o choque séptico, y ser mayor de 18 años. Se
excluyeron todos los pacientes con peritonitis a los cuales se les pudiera realizar reparo
primario inicial y cierre de cavidad abdominal y aquéllos con peritonitis grave que no
sobrevivieron más de 24 horas después de la primera cirugía.
Protocolo de manejo. Los pacientes se llevaron a cirugía en las primeras 6 horas
después del ingreso a urgencias o del diagnóstico, luego de una reanimación
adecuada. Se resecó el segmento de intestino delgado o colon comprometido y se hizo
ligadura transitoria del intestino proximal y distal con hiladillas, drenaje de la peritonitis,
lavado de la cavidad peritoneal y manejo con abdomen abierto, con laparotomías
programadas por etapas, antibióticos de amplio espectro, asistencia respiratoria
mecánica y manejo hemodinámico en la unidad de cuidados intensivos. Cuando se
controló la peritonitis, se hizo una anastomosis primaria diferida latero-lateral con
grapadora lineal GIA 80 (técnica de Barcelona) o, de forma manual, con Vicryl® 3-0
sutura continua en un solo plano, si no se tenía la grapadora.(47-49) Se cerró la
laparostomía cuando el edema de las asas y de la pared había cedido. Se realizó
seguimiento clínico hasta el egreso del hospital.
Análisis estadístico. En una base de datos en Excel® se incluyeron las variables
sociodemográficas, las relacionadas con el procedimiento quirúrgico, la gravedad del
CAPITULO 2
61
NUESTRA PRODUCCION
paciente y la estancia en la unidad de cuidado intensivo, y las que evaluaran la
presencia de choque, complicaciones y muerte. Se realizó un análisis descriptivo en
Epiinfo v.6.2.
Como éxito primario se definió aquel caso en el que se lograra hacer la anastomosis y
no tuviese filtración ni fístula.
RESULTADOS
Se estudiaron y analizaron 26 pacientes que cumplieron los criterios de selección.
Datos demográficos
La edad promedio fue de 54,5 años y la mediana de 52 (rango 18 a 91). La mayoría, 16
(61,5%), fueron hombres. La gravedad de los pacientes se clasificó de acuerdo con el
APACHE II y se obtuvo un promedio de 15,3 puntos y una mediana de 14,5 (rango de 4
a 29). Diez y ocho pacientes estuvieron en el rango de 10 a 25 puntos, 7 pacientes
tuvieron menos de 10 puntos, 6 pacientes, entre 10 y 15 puntos, 4 pacientes, entre 16 y
20 puntos, 8 pacientes, entre 21 y 25 puntos y 1 paciente, más de 25 puntos (tabla 1).
Causa de la peritonitis
La peritonitis fue ocasionada por diferentes tipos de patologías, la mayoría de ellas
eran posquirúrgicas, como se resume en la tabla 2.
Cirugía inicial
En la cirugía inicial se hizo resección del intestino delgado en 15 (57,7%) y en 11
(42,3%), algún tipo de colectomía. Las bocas proximal y distal del intestino y del colon
fueron ligadas con hiladilla. Se drenó la peritonitis y se colocó malla de velcro.
Laparotomías múltiples programadas
En promedio, se hicieron 4 de estas laparotomías por paciente para lavado de la
cavidad abdominal y control de la peritonitis. En 6 pacientes se requirieron 2, incluida la
de la anastomosis. En 6 se realizaron 4 laparotomías múltiples y los restantes se
distribuyeron de la siguiente manera: en 3 pacientes, una; en 4 pacientes, 3; en 2
pacientes, 5; en un paciente, 6; y en 4 pacientes, más de 6; en tres de estos últimos fue
imposible el control inicial de la peritonitis y se hizo una ileostomía. Las laparotomías
múltiples programadas se hicieron cada 24 horas hasta la cirugía de la anastomosis.
Estancia hospitalaria y asistencia respiratoria
El promedio de días de hospitalización fue de 27, con un rango de 8 a 82 días. La
estancia promedio en la unidad de cuidados intensivos fue de 17,9 días, con un rango
de 6 a 36 días. Todos los pacientes necesitaron asistencia respiratoria mecánica, con
un promedio de 10,2 días, mediana de 7,5, y rango de 1 a 29.
CAPITULO 2
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NUESTRA PRODUCCION
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NUESTRA PRODUCCION
Anastomosis
Tipo de anastomosis posterior. Se realizaron 14 anastomosis enteroentéricas, 5
anastomosis colocólicas, 4 anastomosis ileocólicas y en 3 pacientes no se le pudo
hacer anastomosis por peritonitis terciaria de muy difícil manejo. Dieciocho
anastomosis fueron latero-laterales con grapadora lineal GIA 80 técnica de Barcelona y
5 fueron término-terminales de forma manual con vicryl 3-0 en un solo plano.(47-49)
Tiempo de anastomosis. En promedio, la anastomosis se hizo entre el tercero y el
cuarto día de la cirugía inicial (rango de 2 a 15 días). Estas anastomosis serealizaron,
en un caso, durante la segunda cirugía, doce anastomosis en la tercera, siete en la
cuarta y tres entre la quinta y la séptima cirugía de lavado de la cavidad abdominal. Se
dejó la malla de 2 a 5 días más después de la anastomosis, según el edema de las
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NUESTRA PRODUCCION
asas y de la pared abdominal. Se realizó una nueva revisión para verificar la viabilidad
de la anastomosis y el control de la peritonitis. En este procedimiento se retiró la malla
y se cerró la cavidad abdominal.
Complicaciones
Las complicaciones en el manejo inicial se presentaron de la siguiente manera: en 20
pacientes se presentó choque séptico que requirió el uso de soporte vasopresor,
principalmente con norepinefrina y, en algunas ocasiones, con vasopresina
coadyuvante, a dosis de hasta 3 unidades por hora; en cuatro pacientes ocurrió
síndrome de dificultad respiratoria del adulto con PaO2/FiO2 menor de 200 mm.
En cuanto a las complicaciones del procedimiento definitivo, no se presentaron fugas
de la anastomosis, ni peritonitis residual en 20 pacientes; una filtración de la
anastomosis del colon cerró en los primeros cinco días con manejo médico. Se
presentaron dos fístulas del intestino delgado, las cuales fueron de difícil manejo y
requirieron nutrición parenteral y manejo por el servicio de terapia enterostomal;
finalmente, la fístula cerró en 3 meses en uno de ellos sin necesidad de ningún
procedimiento quirúrgico y en el otro se requirió manejo quirúrgico para el control de la
fístula cuatro meses después. En catorce pacientes se logró cerrar la fascia, en 11 se
cerró la piel solamente y uno falleció antes del cierre.
Gérmenes más frecuentes y manejo antibiótico
Los principales gérmenes encontrados en los cultivos de la cavidad abdominal se
muestran en la tabla 3. El más frecuente fue Escherichia coli, seguido por Candida
albicans y Pseudomonas aeruginosa. De los cultivos en sangre, solamente en 4
pacientes se logró aislar el germen, en dos, P. aeruginosa, en uno, Staphylococcus
hominis y en otro, Alcaligenes spp.; los demás hemocultivos fueron negativos.
CAPITULO 2
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NUESTRA PRODUCCION
La administración de los antibióticos se basó en el protocolo establecido en la
institución por el servicio de infectología y, posteriormente, se realizaron los cambios de
acuerdo con los resultados de los cultivos de sangre y cavidad abdominal. Se inició el
tratamiento con piperazilina/tazobactam o, en su defecto, metronidazol con
cefalosporina de tercera generación (cefotaxime). Se observó la evolución de los
pacientes y de los cultivos, y se cambió la terapia a carbapenem, vancomicina,
antimicóticos, ampicilina/sulbactam, trimetoprim sulfametoxazol, sulperazona o
ampicilina, de acuerdo con la sensibilidad.(50-52)
Tipo de alimentación
Veinte pacientes recibieron nutrición parenteral total durante la ligadura intestinal. A 24
pacientes se les administró nutrición por sonda nasogátrica, gastrostomía o
yeyunostomía una vez se reestableció la continuidad intestinal, en un promedio de 24 a
30 horas.
Éxito primario y supervivencia
La probabilidad de supervivencia hospitalaria fue de 88,4%: 23 pacientes egresaron de
la institución vivos y 3 (11,5%) fallecieron (tabla 4). En un paciente se realizó
laparotomía abreviada por trombosis mesentérica segmentaria y se estableció la
anastomosis sin complicaciones; 8 días después presento una nueva arritmia cardiaca
y murió posteriormente. A una paciente se le realizó anastomosis por vólvulo del
intestino medio y falleció 15 días después por sepsis por catéter secundario a P.
aeruginosa. Otra paciente falleció por peritonitis no controlada secundaria a fístulas
intestinales múltiples. En la tabla 3 se resumen estos hallazgos.
DISCUSIÓN
El manejo de lesiones de vísceras huecas asociadas a peritonitis se ha hecho
clásicamente de dos formas: anastomosis primaria durante el procedimiento inicial o
realización de una ostomía. La decisión de usar una ostomía o sutura primaria se basa
fundamentalmente en tres factores: el estado hemodinámico, el compromiso de la
cavidad peritoneal y la viabilidad del intestino.
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NUESTRA PRODUCCION
Cuando hay estabilidad hemodinámica, con una peritonitis leve o moderada, con el
intestino en buen estado, sin repercusión local ni sistémica, está indicado el reparo
primario.
Las ostomías se realizan cuando hay compromiso importante del intestino con
peritonitis grave y difusa, filtración de una anastomosis, edema intestinal importante,
peritonitis postoperatoria, desnutrición grave, uso crónico de esteroides, isquemia
mesentérica, inestabilidad hemodinámica asociada y, en ocasiones, durante la cirugía
de control de daños.
Ambas aproximaciones terapéuticas se asocian con complicaciones. En la anastomosis
primaria, pueden presentarse filtración y fístulas. En 25% a 50% de las ostomías de
urgencia hay complicaciones y, debido al edema de la pared y a una movilización
inadecuada del intestino, puede haber retracción, filtración, protrusión o herniación
paraostomal. También se presentan isquemia, infección y necrosis por bajo flujo, sin
contar los efectos sicológicos y las complicaciones derivadas del cierre de la ostomía.
(21,23)
Con respecto al colon, se ha tenido más precaución en la realización de resección y
anastomosis primaria, aunque la tendencia actual es evitar las colostomías en el
paciente con choque y con lesiones asociadas, incluso cuando hay contaminación fecal
importante. La infección intraabdominal después de un trauma grave de colon es
independiente del procedimiento quirúrgico que se haya realizado: colostomía o sutura
primaria.(25-27,30,43) Por esta razón, Demetríades et al. recomiendan la sutura
primaria en este tipo de trauma.(28) En la diverticulitis perforada con abscesos y
peritonitis, la anastomosis primaria es una técnica utilizada y que depende de la
estabilidad hemodinámica del paciente y del juicio del cirujano.(22,53) En la peritonitis
fecal o purulenta con compromiso del paciente, no está indicada la sutura primaria y se
ha usado regularmente una colostomía de Hartmann.(17)
En el paciente con inestabilidad hemodinámica y un proceso inflamatorio agudo, se
recomienda disminuir el tiempo quirúrgico, las disecciones amplias y las pérdidas
sanguíneas, para evitar un gran porcentaje de complicaciones posteriores.
El intentar una sutura primaria en este tipo de pacientes, además de ir en contra de las
anteriores recomendaciones, tiene un mayor riesgo de filtración posterior, lo que sería
como un segundo golpe para un paciente ya comprometido. Por esta razón, se ha
recomendado realizar ostomías a cualquier nivel para abreviar las cirugías y evitar este
tipo de complicaciones.
Las complicaciones no sólo se deben al procedimiento sino, también, a la sepsis
derivada de la peritonitis. Los estudios han demostrado un aumento de la
morbimortalidad cuando se asocia a APACHE II alto, a choque séptico, a la necesidad
de asistencia respiratoria mecánica y a síndrome de dificultad respiratoria del adulto.
En la sepsis intraabdominal quirúrgica, si el APACHE II es mayor de 10, la mortalidad
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67
NUESTRA PRODUCCION
es de 32%.(54) Con un APACHE II de 20, la mortalidad es de 32% cuando la sepsis
intraabdominal se maneja con laparotomías programas por etapas (STAR, Staged
Abdominal Repair), en comparación con una mortalidad de 54% cuando se hacen
laparotomías a demanda (no STAR).(3,55) Cuando un choque séptico complica una
peritonitis, la mortalidad es de 60%; por otras causas es menor (40%).(56) Si se
requiere asistencia respiratoria mecánica por más de 4 días, se aumenta el riesgo de
neumonía asociada al respirador y su morbimortalidad. Si se complica con síndrome de
dificultad respiratoria del adulto, la mortalidad puede ser hasta de 40%.
La idea de la anastomosis primaria diferida nace de la necesidad de otra alternativa de
estrategia quirúrgica en el manejo de lesiones de vísceras huecas en pacientes
críticamente enfermos. Esta idea fue adaptada de los conceptos de la estrategia
quirúrgica de control de daños en trauma, en la que se hace un abordaje de urgencias
inicial y la decisión final sobre el manejo quirúrgico de las lesiones intestinales se toma
una vez el paciente esté clínicamente estable.
Esta aproximación quirúrgica se ha hecho en pacientes inestables por trauma y con
índices elevados de ISS (injury severity score) y ATI (abdominal trauma index). La
morbilidad reportada en cirugía de control de daños es de 40% y, la mortalidad, hasta
de 65%.(57)
En la cirugía de control de daños en trauma, se utilizan técnicas que permiten diferir el
manejo definitivo de una lesión intestinal traumática. En un primer tiempo se ligan las
bocas proximal y distal con hiladillas o grapas, lo cual permite controlar la fuga
intestinal, sin prolongar la cirugía inicial y el estrés fisiológico. Posteriormente, con el
paciente estabilizado, se repara definitivamente la lesión intestinal en la misma
hospitalización, sin necesidad de recurrir, en la mayoría de los casos, a las ostomías y
sus complicaciones. (28,58)
Se propone, entonces, en este trabajo, usar técnicas similares a las realizadas en
control de daños en las primeras 6 horas del ingreso a urgencias, en pacientes adultos
con peritonitis secundaria grave, con inestabilidad hemodinámica, con sepsis grave o
choque séptico. En la primera cirugía se reseca el segmento de intestino delgado o de
colon comprometido y se hace ligadura transitoria del intestino proximal y distal con
hiladillas, drenaje de la peritonitis, lavado de la cavidad peritoneal y manejo con
abdomen abierto, con laparotomías programadas por etapas, antibióticos de amplio
espectro, asistencia respiratoria mecánica y manejo hemodinámico en la unidad de
cuidados intensivos. Una vez controlada la peritonitis, se realiza anastomosis primaria
latero-lateral con grapadora lineal GIA 80 (técnica de Barcelona) o, de forma manual,
con Vicryl® 3-0 sutura continua en un solo plano, si no se dispone de la grapadora. Se
cierra la laparotomía cuando el edema de las asas y de la pared haya cedido.(47-49)
Este reporte presenta el resultado de aplicar estos conceptos en una serie de 26
pacientes consecutivos graves, con APACHE II de 15,3 en promedio, con choque
séptico en 77% de los casos, con asistencia respiratoria mecánica en todos y síndrome
de dificultad respiratoria del adulto en 4 de ellos. Las características de estos pacientes
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NUESTRA PRODUCCION
predecían un alto nivel de complicaciones y mortalidad. Se resecó intestino delgado en
57,7% y colon (parcial o total) en 42,3%. Todos los cabos proximales y distales se
ligaron con hiladillas. Se drenó la peritonitis, se lavó la cavidad con solución salina
caliente y se colocó malla de velcro. Se trasladaron a la unidad de cuidados intensivos
para monitoreo hemodinámico y asistencia respiratoria mecánica. En promedio, se
realizaron 4 laparotomías múltiples programadas para lavado de cavidad abdominal y
control de peritonitis. Cuando la peritonitis se consideró controlada, se realizó la
anastomosis primaria diferida con sutura mecánica, al tercer o cuarto día de la cirugía
inicial. Se dejó abdomen abierto con malla de velcro por dos a tres días más, en
promedio, para luego cerrar la cavidad abdominal. A la mitad de los pacientes se les
pudo cerrar la fascia y la piel; al resto se les cerró la piel solamente. Como
complicaciones del procedimiento definitivo se presentaron fístulas en 11,5% de los
pacientes y en 76,9% no se presentaron fugas de la anastomosis, ni peritonitis residual.
La supervivencia fue de 88,4%.
Los resultados de este estudio sugieren que el control de daños en peritonitis grave es
una técnica viable, resecando el segmento del intestino comprometido y ligando en
forma temporal las bocas con hiladilla, mientras se controla la peritonitis en cirugías por
etapas, con anastomosis primaria diferida, en pacientes hipoperfundidos, con
inestabilidad hemodinámica, en sepsis grave y choque séptico; se podría evitar el uso
de ostomías en pacientes muy comprometidos, convirtiéndose en una herramienta
válida de manejo. La mortalidad de 11,5% es baja comparada con la reportada en la
literatura y es independiente del manejo propuesto. En estudios prospectivos y
controlados se podrá verificar el verdadero valor de esta observación.
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CAPITULO 2
72
NUESTRA PRODUCCION
2.1.4. Efecto Del Uso Intraoperatorio De Dexmedetomidina En El Requerimiento
Perioperatorio De Anestesicos Y En El Tiempo De Extubacion En Pacientes
Adultos Sometidos A Cirugia Cardiaca - Estudio Retrospectivo De Cohortes
Carlos Afanador Md, Lorsis Marulanda Md, Andres Marin Md, German Torres Md,
Carlos Vidal Md, Gloria Silva Md
La dexmedetomidina es un agonista 2 aprobado en 1999 por la FDA para sedación
de pacientes en cuidados intensivos. Los ensayos clínicos realizados en cirugía no
cardiaca muestran cómo el uso de dexmedetomidina disminuye los requerimientos de
anestésicos endovenosos e inhalatorios, brinda una mayor estabilidad hemodinámica
intraoperatoria y reduce el requerimiento de analgésicos opioides para el control del
dolor, entre otros efectos deseables descritos (1-15). Existe también un creciente
interés investigativo sobre el uso de dexmedetomidina en el postoperatorio de
pacientes llevados a cirugía cardiaca para determinar si su empleo facilita el proceso
de destete de la ventilación mecánica, mejora la calidad de la sedación y el control del
dolor (16-23). Sin embargo, existe poca información acerca de su uso durante el
intraoperatorio de cirugía cardiaca como parte de la técnica anestésica.
Nuestro grupo de anestesia cardiovascular introdujo paulatinamente en el año 2003 la
dexmedetomidina dentro de la técnica anestésica en pacientes sometidos a cirugía
cardiaca. Dado el potencial que posee el uso de la dexmedetomidina en estos
pacientes y la escasa evidencia científica publicada se decidió realizar, con base en la
experiencia alcanzada desde entonces, un estudio de cohortes retrospectivo en
pacientes adultos llevados a cirugía cardiaca electiva, con el fin de determinar el efecto
del uso de la dexmedetomidina como parte de la técnica anestésica en el requerimiento
intraoperatorio de los anestésicos, en el empleo de sedantes y de analgésicos en el
postoperatorio inmediato y en el tiempo de extubación. Se pretende también revisar si
el uso de la dexmedetomidina tiene impacto sobre el tiempo de estancia en la UCI y en
el tiempo de estancia intrahospitalaria postoperatoria, además de evaluar
indirectamente el efecto sobre la respuesta inflamatoria postquirúrgica.
MATERIALES Y METODOS
El estudio contó con la aprobación del comité de ética de nuestra institución y se ajusta
a los lineamientos propuestos para investigación de humanos de la Declaración de
Helsinki. Usando la base de datos del servicio de cirugía cardiovascular de nuestra
institución, se seleccionaron los primeros 103 pacientes que hubiesen sido sometidos a
cirugía cardíaca y en quienes se hubiera empleado dexmedetomidina intraoperatoria
(grupo DEX) y que cumplieran los siguientes criterios de inclusión: cirugía realizada
electivamente, edad mayor de 18 años, fracción de expulsión del ventrículo izquierdo
igual o mayor al 45%. De igual manera los sujetos fueron excluidos del análisis si en el
postoperatorio hubiesen requerido reintervención quirúrgica o ventilación mecánica
prolongada secundaria a inestabilidad cardiopulmonar.
CAPITULO 2
73
NUESTRA PRODUCCION
Bajo los mismos parámetros de inclusión y exclusión se identificaron 97 pacientes
sometidos a cirugía cardiaca en quienes no se hubiera empleado dexmedetomidina
(grupo NODEX). Cada paciente del grupo DEX fue pareado con otro del grupo NODEX
con base en el tipo de cirugía, el sexo y la edad más cercana en años. Todos los
pacientes fueron sometidos a cirugía entre 2004 y 2006.
La técnica anestésica empleada en los dos grupos fue similar en cuanto a los
medicamentos utilizados: premedicación a discreción del anestesiólogo a cargo,
usualmente con midazolam 7.5 mg por vía oral; inducción anestésica con tiopental,
fentanyl, midazolam, pancuronio o rocuronio; mantenimiento anestésico con isofluorane
0.5 a 2.0 VE %, fentanyl, pancuronio o rocuronio y uso de morfina como analgesia
transicional previo al traslado a la UCI. En los pacientes en quienes se empleó
dexmedetomidina ésta se inició desde la inducción anestésica hasta el final de la
cirugía, sin suspenderla en el período de circulación extracorpórea. El anestesiólogo
responsable de cada caso fue libre de escoger los medicamentos y las dosis
empleadas, y si se le intentaría extubar en el quirófano ó en la UCI. El manejo en la
UCI se realizó por parte de intensivistas con base en sus propios protocolos de control
de dolor, sedación y destete de ventilación mecánica.
De la historia clínica de cada uno de los pacientes seleccionados, se extractaron los
siguientes datos:
a) características demográficas: sexo, edad, peso, enfermedad cardiovascular que
indicó la cirugía, fracción de expulsión del ventrículo izquierdo y uso de agentes
betabloqueadores.
b) información preoperatoria: uso de premedicación, creatinina preoperatoria, recuento
de leucocitos en sangre y porcentaje de neutrófilos preoperatorios.
c) información quirúrgica: tipo de cirugía realizada, tiempo de pinzamiento aórtico,
tiempo de circulación extracorpórea (si aplican), tiempo quirúrgico y tiempo anestésico.
d) información de la técnica anestésica: Dosis bolo y de mantenimiento de la
dexmedetomidina. Uso y dosis totales intraoperatorias de fentanyl, midazolam,
tiopental, relajantes neuromusculares y morfina como analgesia transicional. También
se identificó si el paciente fue extubado en el quirófano.
e) información de la UCI: empleo de sedación, medicamento(s) empleado(s) y tiempo
de sedación, tiempo de extubación, dosis de morfina en las primeras 24 horas del
postoperatorio y dosis total de morfina a las 48 horas del postoperatorio, tiempo de
estancia, leucocitos totales y porcentaje de neutrófilos al ingreso a la UCI y a las 24
horas del ingreso a UCI.
f) información postoperatoria: días de permanencia en la clínica luego del ingreso a la
UCI.
El análisis estadístico de los datos no paramétricos y paramétricos se realizó con las
pruebas de Mann-Whitney y Fisher respectivamente. Se consideró un valor de p < 0.05
como significativo.
CAPITULO 2
74
NUESTRA PRODUCCION
RESULTADOS
Características demográficas (tabla 1)
Las características demográficas fueron similares en ambos grupos en cuanto al sexo,
edad, peso, enfermedad cardiovascular que indicó la cirugía, fracción de expulsión del
ventrículo izquierdo y uso de agentes betabloqueadores.
Información preoperatoria (tabla 1)
El porcentaje de pacientes que fueron premedicados en cada grupo fue similar. No
hubo diferencia significativa entre las dos cohortes en el valor prequirúrgico de
creatinina, conteo leucocitario y porcentaje de neutrófilos.
Información quirúrgica (tabla 2)
No hubo diferencia significativa entre las cohortes en el tipo de cirugía realizada, siendo
en los dos grupos la revascularización miocárdica, con y sin bomba, la cirugía más
realizada, seguida por los reemplazos valvulares, la corrección de cardiopatía
congénita, cirugía de arritmias y cirugía vascular. No existió diferencia significativa en
los tiempos de circulación extracorpórea y de pinzamiento aórtico en aquellas cirugías
en donde se empleó circulación extracorpórea. El tiempo quirúrgico en el grupo DEX
fue estadísticamente mayor que en el grupo NODEX (205.1±45.8 min vs 190.6±45.4
min, con un valor de p = 0.019). El tiempo anestésico en el grupo DEX fue
estadísticamente mayor que en el grupo NODEX (265.3±47.1 min vs 251.1±48.7 min,
con un valor de p= 0.03).
Información de la técnica anestésica (tabla 3)
Todos los pacientes estudiados recibieron fentanyl intraoperatorio, sin embargo, el
grupo DEX mostró un requerimiento estadísticamente inferior con respecto al grupo
NODEX (3.2 ± 1.3 g/kg vs 12.5 ± 5.9 g/kg, p= 0.001). El porcentaje de pacientes en
que se utilizó tiopental en la inducción anestésica fue menor en el grupo DEX vs el
grupo NODEX (81.6 % vs 97.9 %, p= 0.001), como también fue menor la dosis
empleada en el grupo DEX con respecto a la empleada en el grupo NODEX (3.4 mg/kg
± 1.5 vs 4.0 ± 1.6, p =0.019). El porcentaje de pacientes en los cuales se usó
midazolam intraoperatorio fue estadísticamente inferior en el grupo DEX con respecto
al NODEX (22,3% vs 67%, p= 0.0001), aunque la dosis de midazolam empleada en los
dos grupos fue similar (p = 0.4). El porcentaje de pacientes que recibieron algún
relajante neuromuscular fue menor en el grupo DEX con respecto al grupo NODEX
(50.5% vs 94.7%, p = 0.0001). En los pacientes que recibieron pancuronio se encontró
una dosis empleada menor en el grupo DEX con respecto al grupo NODEX (6.5 mg/kg
± 2.3 vs 8.0 mg/kg ± 1.8, p = 0.0001). En el grupo DEX hubo un empleo
estadísticamente mayor de succinilcolina con respecto al grupo NODEX, en el cual este
agente no fue usado en ningún paciente (4.9% vs 0%, p = 0.02). Entre los dos grupos
estudiados no hubo diferencia significativa en el porcentaje de pacientes que recibieron
morfina durante el intraoperatorio (p = 0.2), sin embargo, en el grupo DEX la dosis
usada fue menor que la usada en el grupo NODEX (30 g/kg ± 20 vs 50 g/kg ± 47p =
0.025). El porcentaje de pacientes cuya tráquea fue extubada en el quirófano fue mayor
en el grupo DEX que en el grupo NODEX (46.6% vs 9.3%, p = 0.0001).
CAPITULO 2
75
NUESTRA PRODUCCION
Información de UCI y postoperatoria (tabla 4)
El porcentaje de pacientes que recibió sedación en la UCI fue mayor en el grupo DEX
aunque no alcanzó significancia estadística (22.3 % vs 16.5%, p= 0.3). El sedante más
empleado en el grupo DEX fue la dexmedetomidina, mientras que el midazolam lo fue
en el grupo NODEX. En ambos grupos hubo un porcentaje pequeño de pacientes en
quienes se empleó fentanyl (2.0% vs 2.1%, p= 0.95). El tiempo promedio de sedación
en la UCI fue similar en los dos grupos ( 3.5 horas ± 2.9 en el grupo DEX vs 4.2 horas ±
3.9 en el grupo NODEX, p = 0.78). El tiempo de extubación traqueal en los pacientes
del grupo DEX fue más corto con respecto a los pacientes del grupo NODEX (197 min
± 118 vs 314 min ± 265, p = 0.002). No hubo diferencia significativa con respecto al
requerimiento de morfina durante las primeras 24 y 48 horas después del ingreso a la
UCI (9.9 mg ± 5.5 vs 11 mg ± 4.8, p = 0.08; 12.3 mg ± 7.7 vs 12.9 mg ± 6.2, p = 0.2). El
tiempo de estancia en la UCI fue similar en ambos grupos (34.3 horas ± 17.1 vs 33
horas ± 18.4, p = 0.19). No hubo diferencia significativa entre los dos grupos con
respecto a los días de estancia hospitalaria luego de la cirugía (4.7 días ± 1.6 vs 4.4
días ± 1.9, p = 0.26). En cuanto al recuento leucocitario, los pacientes del grupo DEX
mostraron un recuento significativamente menor al ingreso a la UCI con respecto a los
pacientes del grupo NODEX (13200/ l ± 4600 vs 16200/ l ± 5000, p = 0.0001); sin
embargo, a las 24 horas de ingreso a la UCI el recuento leucocitario fue similar en
ambos grupos (11400/ l ± 2900 vs 12100/ l ± 3300, p = 0.08). No hubo diferencias
significativas entre los dos grupos de pacientes en el porcentaje de neutrófilos en
sangre su ingreso a la UCI y en las 24 horas siguientes.
DISCUSION
Efecto sobre requerimiento perioperatorio de anestésicos.
En este estudio el uso de la dexmedetomidina permitió una reducción significativa en el
requerimiento intraoperatorio de los otros agentes anestésicos. Es así como la dosis
promedio de fentanyl utilizada se redujo de 12.5 g/kg a 3.2 g/kg, reducción en el
requerimiento equivalente al 74%.
La investigación acerca del uso de la dexmedetomidina en anestesia para cirugía
cardiaca ha sido escasa, lo cual dificulta la comparación de los resultados. En 1997
Jalonen empleó dexmedetomidina con bolo endovenoso de 1.5 g/kg en 30 minutos y
mantenimiento a 0.42 g/kg/h durante toda la cirugía, en pacientes llevados a
revascularización miocárdica, con el objetivo de evaluar el comportamiento
hemodinámico intraoperatorio. Ese estudio mostró cómo el grupo que recibió
dexmedetomidina requirió menos bolos suplementarios de fentanyl, sin embargo, la
dosis de fentanyl en la inducción fue alta (30 g/kg) (24). En el año 2006 la Dra.
Gabriela Briones publicó un estudio prospectivo no aleatorizado en pacientes
sometidos a revascularización miocárdica con el fin de evaluar el efecto de la
dexmedetomidina sobre los requerimientos anestésicos. En ese estudio se empleó bolo
endovenoso de 0.1 g/kg en 10 minutos previo a la inducción anestésica y siguieron
con dosis de mantenimiento de 0.5 g/kg/h, suspendiendo la infusión durante el tiempo
CAPITULO 2
76
NUESTRA PRODUCCION
de circulación extracorpórea. En ese estudio se evidenció una reducción del 48% en la
dosis total de fentanyl, siendo la dosis en el grupo control de 9.3 g/kg/hora; sin
embargo, no se registró el tiempo de extubación de los pacientes (25). En 2005 el Dr.
Carlos Vargas publica un estudio prospectivo no aleatorizado con 20 pacientes
sometidos a revascularización miocárdica. En ese estudio se empleó dexmedetomidina
sin bolo, iniciando infusión contínua entre 0.3 y 0.5 g/kg/h después de la inducción y
manteniendo la administración hasta la extubación del paciente, excepto el período de
circulación extracorpórea. El objeto de ese estudio fue evaluar la capacidad de la
dexmedetomidina de atenuar la respuesta hipertensiva intraoperatoria. La dosis de
fentanyl en ese estudio fue de 47 g/kg para los dos grupos y no hubo diferencia
significativa en el tiempo de extubación entre los dos grupos (6.8 horas con
dexmedetomidina vs 8.2 horas sin dexmedetomidina (26).
En las últimas dos décadas el desarrollo de técnicas anestésicas que persiguen un
menor tiempo de extubación (fast-track) ha llevado a que la dosis de fentanyl se haya
reducido con el fin de acortar el tiempo de ventilación mecánica postoperatoria. En las
técnicas de fast-track en donde se ha balanceado la anestesia con un agente
inhalatorio se han utilizado dosis totales de fentanyl entre 5 y 15 g/kg (27-35). En
nuestro estudio, la dosis de fentanyl empleada en los pacientes, quienes no recibieron
dexmedetomidina, fue en promedio de 12.3 g/kg. Cuando la técnica se ha balanceado
con propofol la dosis de fentanyl se ha descrito entre 5 y 15 g/kg (36-38). Se han
empleado dosis de 3 g/kg de fentanyl en pacientes llevados a cirugía cardiaca usando
simultáneamente anestesia peridural y mantenimiento de la hipnosis con un agente
inhalatorio (39).
El requerimiento promedio de fentanyl de 3.2 g/kg en los pacientes de nuestro
estudio, quienes recibieron dexmedetomidina, es tal vez uno de los más bajos
reportadas en la literatura para pacientes llevados a cirugía cardiaca electiva bajo
anestesia general.
El uso intraoperatorio de dexmedetomidina también redujo las dosis de tiopental
levemente, de 3.9 mg/kg a 3.3 mg/kg. Esta reducción, aunque estadísticamente
significativa, podría no tener mayor importancia clínica. La dosis de tiopental reportada
en pacientes llevados a cirugía cardiaca oscila entre 1 y 6 mg/kg (29, 33, 40, 41,42). Si
bien la dosis empleada de tiopental en ambos grupos fue similar, un porcentaje
significativamente menor de pacientes en el grupo DEX recibió este hipnótico durante
la inducción de la anestesia. De manera similar, los pacientes en el grupo DEX
recibieron una dosis similar de midazolam durante el intraoperatorio; sin embargo, un
menor porcentaje de pacientes recibieron este medicamento en el grupo DEX. Este
hallazgo lo podría explicar el efecto sedante que posee la dexmedetomidina, por el cual
puede incluso llegar a prescindir del uso de otros coadyuvantes de la hipnosis durante
la inducción de la anestesia y complementarla tan sólo con la inhalación progresiva del
isofluorane o del sevofluorane.
Otro hallazgo importante en este estudio es sobre el porcentaje significativamente
menor de pacientes en el grupo tratado con dexmedetomidina, quienes recibieron
CAPITULO 2
77
NUESTRA PRODUCCION
relajación neuromuscular durante la cirugía (50.5% versus el 94.7% en el grupo
control). El uso de relajación neuromuscular en cirugía cardiaca ha sido considerado
por la mayoría de anestesiólogos como obligatorio (44), y la discusión se ha centrado
sobre el tipo de relajante a emplear, a favor de aquellos con tiempo mediano de acción
como el rocuronio, cisatracurio o atracurio (45). Se ha establecido que, el uso de
relajantes de acción prolongada como el pancuronio ó el uso de más de una dosis de
relajante intraoperatorio prolonga el tiempo de extubación de la tráquea, con lo cual se
afectan los objetivos de la técnica fast-track (46,47). El no uso de relajación
neuromuscular en pacientes sometidos a cirugía cardiaca ha sido empleado dentro de
las técnicas de fast-track (48), con la consideración de que, una vez intubada la
tráquea, este tipo de pacientes no necesita más relajación neuromuscular dado que la
inmovilidad la provee la anestesia general (49). Es por esto que el porcentaje de
paciente en quienes se empleó succinilcolina fue mayor en el grupo DEX.
Con respecto al menor consumo de morfina como analgesia transicional (administrada
antes de concluir la cirugía) en los pacientes que recibieron dexmedetomidina, es de
anotar que, la experiencia inicial de nuestro grupo mostró cómo el uso de la dosis usual
de morfina para analgesia transicional de alrededor de 50 g/kg prolongaba el tiempo
del despertar del paciente que había recibido dexmedetomidina, y con esto reducía la
posibilidad de ser extubado en el quirófano, por lo cual se redujo a una dosis promedio
de 29.9 g/kg. El requerimiento de morfina durante el primer y segundo día
postoperatorio fue similar en ambos grupos. El manejo del dolor postoperatorio en
nuestra unidad de cuidados intensivos no se ciñe estrictamente al uso de en escalas de
medición del dolor validadas, sino de acuerdo a las expresiones verbales ó físicas de
dolor que cada paciente presenta y a la interpretación que el personal de enfermería
haga de ellas. Cuando la dexmedetomidina se ha empleado como agente sedante en el
postoperatorio de cirugía cardiaca se ha evidenciado que estos pacientes requieren un
consumo menor de analgésicos opoides (50). El haber suspendido la dexmedetomidina
a los pacientes de nuestro estudio al concluir la cirugía, y no continuarla durante su
estancia en la UCI, podría explicar el hecho de que el requerimiento de morfina a las 24
y 48 horas de su ingreso a la UCI fuera similar al de los pacientes que no recibieron
dexmedetomidina.
Con respecto al uso de sedación postoperatoria, la mayoría de los pacientes de este
estudio no recibieron ningún tipo de agente sedante en su estancia en la UCI. Esto
obedece a que la política de nuestra UCI es permitir que los pacientes sometidos a
cirugía cardiaca tengan la posibilidad de ser extubados tempranamente. La decisión de
administrar algún tipo de sedante a estos pacientes estuvo a cargo del médico
intensivista.
Tiempo de extubación traqueal
El porcentaje de pacientes cuya tráquea fue extubada dentro del quirófano fue
significativamente mayor en el grupo de pacientes en el que se empleó
dexmedetomidina. El tiempo estimado para extubar la tráquea de estos pacientes fue
CAPITULO 2
78
NUESTRA PRODUCCION
de 15 a 20 minutos, dato extrapolado de la diferencia que existió en el tiempo de
duración de la anestesia entre los dos grupos. No se puede concluir que la diferencia
en el porcentaje de pacientes extubados en el quirófano se deba solamente al empleo
de este medicamento, ya que, siendo un trabajo retrospectivo no se puede establecer
claramente la estrategia que el anestesiólogo a cargo tenía con respecto a la
extubación en cada caso.
El tiempo de extubación traqueal en los pacientes que fueron llevados a la UCI
intubados fue menor en aquellos que recibieron dexmedetomidina. Sin embargo, el
tiempo de extubación traqueal en todos los pacientes del estudio se encuentra dentro
del que se ha definido arbitrariamente como fast-track ( máximo 6 horas) (51,52). En la
UCI de nuestra institución, los médicos intensivistas aplican regularmente protocolos
validados para definir el momento de la extubación en pacientes en postoperatorio
inmediato de cirugía cardiaca, con lo cual la diferencia en el tiempo de extubación
traqueal es posible que sea debida a la exposición previa a la dexmedetomidina.
Los estudios clínicos que promueven la extubación traqueal temprana han mostrado
que, aunque de manera no conclusiva, existe mejoría hemodinámica (53), menor
incidencia de fibrilación auricular (54), menor incidencia de infecciones respiratorias
asociadas al uso de la ventilación mecánica (55), disminución en los costos de la
atención y optimización de los recursos hospitalarios (56-58). Es posible que la
dexmedetomidina sea incluida como parte de técnicas anestésicas cuyo objetivo sea la
extubación muy temprana o temprana (ultra fast-track ó fast-track).
Tiempo de estancia en UCI y de estancia hospitalaria
El hecho de que los pacientes de los dos grupos mostraran tiempos similares de
estancia en la UCI y de estancia en el hospital luego de la cirugía puede obedecer a
que no existen políticas clínicas establecidas en nuestra institución para modificar el
manejo del tiempo en la UCI de acuerdo a si el paciente ingresa con la tráquea
intubada ó extubada. El valor del tiempo de estancia en la UCI ( mediana de 26 horas
en los dos grupos) y el de estancia hospitalaria luego de cirugía (mediana de 4 días en
los dos grupos) está dentro del rango reportado por la mayoría de estudios. La revisión
de estudios clínicos acerca del tiempo de estancia en la UCI muestra un rango que va
desde las 18 horas hasta las 40 horas, aunque la mayoría de estudios describen un
tiempo entre 20 y 30 horas (28,29,36,42,43,46,59,60,61,62,63). De manera similar, esta
revisión describe valores del tiempo de permanencia en el hospital después de cirugía
cardíaca electiva entre 5 y 7 días.
Efecto sobre la respuesta inflamatoria
De manera tangencial y no directa se pretendió evaluar el efecto de la exposición
intraoperatoria a la dexmedetomidina sobre la respuesta inflamatoria. El conteo
leucotario no es el marcador inflamatorio más específico, pero ha sido contemplado
como parámetro de diagnóstico de procesos inflamatorios como el Sindrome de
Respuesta Inflamatoria sistémica (SIRS) (64). El valor pico postoperatorio del recuento
CAPITULO 2
79
NUESTRA PRODUCCION
leucocitario se ha asociado como factor independiente de desarrollo de fibrilación
auricular en pacientes sometidos a cirugía cardíaca tanto coronaria como valvular
(65,66). El desarrollo de la fibrilación auricular se ha asociado con el pico de la
respuesta inflamatoria postoperatoria, es decir el segundo día (67,68). Al emplearse
dexmedetomidina como agente sedante en el postoperatorio de pacientes llevados a
cirugía mayor se ha evidenciado un potencial papel de la dexmedetomidina como
modulador de la respuesta inflamatoria al reducir la expresión de interleuquinas proinflamatorias (16). En nuestro estudio se evidenció un valor del recuento leucocitario al
ingreso a la UCI significativamente menor en los pacientes a quienes se les administró
dexmedetomidina en el intraoperatorio pero no se hizo seguimiento de eventos como la
fibrilación auricular. Sería interesante conocer si este efecto sobre el desarrollo de
leucocitosis postoperatoria es dependiente del tiempo de administración y la dosis
empleada de dexmedetomidina.
Limitaciones del estudio
La validez de los resultados de este estudio está limitada por la naturaleza
retrospectiva del mismo con lo cual no se pueden controlar de manera científica
variables como la escogencia de las dosis de los agentes anestésicos, el posible
registro incorrecto en las historias clínicas de los datos extractados, la dificultad para
determinar si la dosis de isofluorane fue similar entre los grupos, el desconocimiento
acerca de la intención de extubar o no que en cada caso tuvo el anestesiólogo a cargo
y la exclusion de los pacientes que hubiesen presentado complicaciones intra y
postoperatorias.
CONCLUSIONES
El empleo de la dexmedetomidina como coadyuvante de la técnica anestésica
balanceada con isofluorane y fentanyl podría disminuir los requerimientos
perioperatorios de diversos agentes anestésicos y acortar el tiempo de extubación en
pacientes adultos sometidos a cirugía cardíaca electiva. Su uso bajo estas
cirunstancias podría atenuar la respuesta inflamatoria que se desarrolla en el
postoperatorio. Dadas las características del diseño del estudio se deben conducir
estudios prospectivos, aleatorizados y cegados para determinar con certeza la validez
de estos resultados.
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CAPITULO 2
80
NUESTRA PRODUCCION
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CAPITULO 2
81
NUESTRA PRODUCCION
2.2 TRABAJOS CIENTÍFICOS ENVIADOS A CONGRESOS
2.2.1 Intraoperative Dexmedetomidine As Anesthetic Coadjuvant In Elective Heart
Surgery: A Cohort Study
(Congreso Americano de Anestesia 2008– Presentación póster: Lugar: Orlando, USA)
A1643 - October 22, 2008
9:00 AM - 11:00 AM - Room Hall E2-Area A,
Carlos Afanador, M.D., Lorsis Marulanda, M.D., Germán Torres, M.D., Carlos Vidal,
M.D., Gloria Silva, M.D.
Servicio de Anestesiologia, Fundacion Valle del Lili, Santiago de Cali, Valle, Colombia
Introduction: The use of dexmedetomidine and its effects on anesthetic requirements
has been described mostly in patients undergoing non cardiac surgery. Reduction in
anesthetic requirements, improved hemodinamic stability and postoperative pain control
have been shown among other effects. The purpose of this retrospective cohorts study
is determine the effect of dexmedetomidine on anesthetics requirements and extubation
time, in patients undergoing elective heart surgery.
Methods: Following IRB approval, 103 patients who underwent elective heart surgery
with dexmedetomidine as part of their anesthetic technique (DEX group) and 97
patients who underwent elective heart surgery without dexmedetomidine as part of their
anesthetic technique (NODEX group) were studied. Patients were paired for gender,
age and surgical procedures performed . All patients underwent surgery between 20032006 with fentanyl-isorane based anesthesia. Data of demographic characteristics,
premedication rate, concomitant use of B-blockers, surgical procedures performed, total
doses of intraoperative endovenous anesthetics (dexmedetomidine, fentanyl, penthotal,
and midazolam), rate of extubation in the OR, extubation time in the ICU, rate of
sedation in the ICU, morphine used at 24 hours of admission to the ICU and hours of
stay in ICU were extracted from their medical charts. Mann-Whitney and Fisher tests
were used for statistical analysis of non parametric and parametric data respectively. P
< 0.05 was defined as significant.
Results: Both groups have similar demographic characteristics, preoperative use of ßblockers, premedication rates and surgical procedures performed (table 1). DEX group
typically received dexmedetomidine i.v. bolus dose of 1 mcg/kg followed by 0.5
mcg/kg/h until the end of surgery. DEX group used lower intraoperative fentanyl and
thiopental doses and similar doses of midazolam, greater rate of extubation in the OR
and lower extubation time in the ICU. Sedation rate in the ICU, morphine used at 24
hours of admission to the ICU and hours of stay in the ICU were similar (table 2).
Discussion: Use of dexmedetomidine as anesthetic coadjuvant seems to reduce
intraoperative requirements of other anesthetics and reduce extubation times, in adult
patients undergoing elective heart surgery. Prospective randomized clinical trials with
CAPITULO 2
82
NUESTRA PRODUCCION
use of intraoperative dexmedetomidine are needed to clarify its role in anesthesia for
heart surgery and fast-track techniques.[table1][table2]
Anesthesiology 2008; 109 A1643
Table 1
Variable
DEX group
NODEX group
p value
Age
60.6 ± 12.5
60.7 ± 11.6
0.94
Male %
78.6
76.3
0.69
Weight (kgs)
70.2 ± 13.6
68.8 ± 11.5
0.38
Premedication %
11.7
12.4
0.87
On ß-blockers %
62.1
65
0.68
Off Pump CABG %
47.6
47.4
0.6
On Pump CABG %
30
27.8
0.7
Valvular Surgery %
30.1
29.9
0.44
CHD surgery %
2.9
4.1
0.64
Arrhytmia surgery %
2.0
2.1
0.95
Table 2
Variable
DEX group
NODEX group
p value
Fentanyl mcg
221 ± 87
849 ± 390
0.0001
Thiopental mg
234 ± 97
271 ± 109
0.019
Midazolam mg
3.3 ± 1.5
3.7 ± 1.7
Rate of extubation in OR
46.6
9.3
0.0001
Extubation time in ICU (min)
197 ± 118
314 ± 265
0.002
Sedation rate in ICU
22.3
16.5
0.3
Morphine dose 24h ICU
9.9 ± 5.5
11 ± 4.8
0.18
Stay in ICU (h)
34 ± 17
33 ± 18
0.19
CAPITULO 2
0.4
83
NUESTRA PRODUCCION
2.2.2. Improving Mortality Predictions In Trauma Patients Undergoing Damage
Control Strategies
(Congreso de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma – Presentación oral.
Lugar: Mauí, Hawai, USA)
Financiación: FOGARTY (Universidad de Pittsburg), Fundación Valle del Lili
CAPITULO 2
84
NUESTRA PRODUCCION
2.2.3. Oral decontamination with clorhexidine 2% as a single intervention to
decrease ventilator associated pneumonia in a medical-surgical ICU
(Congreso de la Sociedad Europea de Cuidado Intensivo – Presentación oral, Lugar:
Lisboa, Portugal)
M. Granados*1, A. Cossio1, J. Mora1, M. Badiel2, M. Vargas1, M. Gomez1, J. Martinez1,
C. Salas1, F. Rosso3
Critical Care Unit, 2Clinical Research Institute, 3Infection Surveillance Committee,
Fundacion Valle Del Lili, Cali, Colombia
1
INTRODUCTION: Ventilador Asociated Pneumonia (VAP) is a significant cause of inhospital morbidity and mortality, especially in the developing countries. Select oral care
interventions, such as topical antiseptic agents, could reduce the occurrence of VAP.
Some studies have suggested the benefit of the use of Chlorhexidine (CHX) for oral
decontamination, nevertheless this benefit has not been completely proven. We
hypothesized that oral decontamination with CHX, 2% would reduce the incidence of
VAP in our ICU.
METHODS: Design: Observational study. Bidirectional cohort.Patients admitted to a
mixed medical-surgical ICU of a University affiliated Hospital who needed mechanical
ventilation for 48 h or more were eligible for recruitment. Since July 1st, 2007, the use of
use CHX 2% solution three times per day as oral decontamination was implemented.
VAP adjusted Incidence rates of were compared with a cohort from October 2006 thru
2007(before CHX) and after the implementation from 2007 -2008. A bivariate and
multivariate analysis were performed. P value<0.05 was considered significant
statistical.
RESULTS: Eight hundred thirty six patients needed mechanical ventilation for more
than 48 hours during the study period (2006-2008). The overall VAP incidence rate was
11.2/1000 days-ventilator. The Table shows demographic characteristics of patients.
VAP incidence rate was decreased after protocol implementation (13.1 vs. 9.1
VAP/1000-days ventilator, p=0.05, unadjusted OR: 1.4 (IC95% 0.92-2.2). Adjusted OR
by APACHE II difference was maintained (OR=1.3, IC95% 0.89-2.01).
CAPITULO 2
85
NUESTRA PRODUCCION
TABLE 2:
Demographic characteristics of patients
October 1st 2006 July 1st -2007 to
Variable
to
Ma
Age, mean ± SD
Males, %
Apache II,, mean±
SD
Medical Admision,
%
VAP/1000-daysventila
Days ventilator,
mean
ICU Length of
stay, d
Overall Mortality,
%
p
54.5±18.7
55.6
53.7±19.6
57.2
0.57
0.3
21.5±5.9
23.1±8.1
0.002
65.1
63.0
0.08
13.1
9.3
0.05
6.6 (3.75-11)
6.4 (4-10.8)
0.9
8
9
0.41
26.5
22
0.1
Source: Fundacion Valle del Lili ICU Database
CONCLUSION: The simple implementation of CHX 2% in mechanical ventilated
patients was effective in reducing incidence rate VAP. This simple intervention could be
beneficial in the devolping countries were VAP incidence is higher.
GRANT ACKNOWLEDGEMENT: Study supported by Hospital Infection Surveillance
Committee and Clinical Research Institute of Fundación Valle del Lili.
CAPITULO 2
86
NUESTRA PRODUCCION
2.2.4. Thrombocytopenia During Intensive Care Unit Stay Predicts Mortality In
Severe Sepsis And Septic Shock
(Congreso de la Sociedad Europea de Cuidado Intensivo – Presentación póster, Lugar:
Lisboa, Portugal)
M. Granados*1, J. C. Alvir1, M. Badiel2, G. A. Ospina-Tascon1, C. Ordonez1, A. F.
Garcia1, M. Vargas1, M. Gomez1, J. Mejia1, F. Rosso1
1
Intensive Care Department, 2Clinical Investigation Institute, Fundacion Valle del Lili,
Cali, Colombia
INTRODUCTION: Disseminated intravascular coagulation (DIC) is a common finding in
severe sepsis and septic shock patients. Overt DIC has been related with an increased
mortality. However, the isolated prognostic value of a thrombocytopenic episode during
ICU stay on mortality is less clear.
METHODS: A prospective cohort with severe sepsis and septic shock patients in a 40
beds Intensive Care Unit in a University affiliated I level hospital was evaluated. A total
of 1579 patients were admitted between May and December 2007. The lower platelets
value during ICU stay was selected for analysis. Patients with history of
thrombocytopenia, anticoagulants use and congenital or acquired coagulation disorders
were excluded. Informed consent was obtained from each patient or patient’s next of
kin. Data were tested for normality and analyzed by unpaired t tests or Mann-Whitney U
test as appropriated. Results are expressed as means or medians. Variables with p
value < 0.03 in the univariate analysis were included in a multivariate logistic regression
for further analysis of predictors of mortality.
RESULTS: A total of 195 patients with severe sepsis and septic shock were admitted.
Thrombocytopenia during ICU stay was observed in 70 of them (35.9%). A higher
APACHE II score was observed in thrombocytopenic group (p<0.0001) and odds ratio
for mortality in thrombocytopenic patients was 1.8 (95%IC 1.2-2.7, p=0.006) when
compared with non thrombocytopenic (table 1). In a multivariated analysis adjusted by
APACHE II score, thrombocytopenia kept association with mortality (adjusted OR 2.6
(95%CI, 1.2-5.6).
CAPITULO 2
87
NUESTRA PRODUCCION
TABLE 2:
No
Thrombocytopenia,
Thrombocytop,
n70
n115
Age (SD)
54.3 (19.7)
58.1 (17.9)
Male sex (%)
44.3
46.4
APACHE II
25.4 (7.4)
19.1 (6.5)
Admission
cause
Medical
90
84
Surgical
10
16
ICU LOS,
7
3
days(median)
28 days
42
23.4
mortality
p
0.17
0.7
0.0001
0.5
0.001
0.007
CONCLUSION: Thrombocytopenia episode during ICU stay is related with increased
mortality in severe sepsis and septic shock patients even after adjust other severity
variables
GRANT ACKNOWLEDGEMENT: Clinical investigations Institute, Fundacion Clinica
Valle del Lili
CAPITULO 2
88
NUESTRA PRODUCCION
2.2.5. Base deficit is related to mortality in massive transfused trauma patients
undergo to damage control surgery and 1:1 red blood cells / fresh frozen plasma
ratio transfusion
(Congreso de la Sociedad Europea de Cuidado Intensivo – Presentación póster, Lugar:
Lisboa, Portugal)
C. A. Ordonez1, G. A. Ospina-Tascon1, M. Granados*1, M. Badiel2, A. F. Garcia1, G.
Blanco3, V. Parra3, M. I. Gutierrez3, A. Sanchez3, J. C. Puyana4
1
Intensive Care Department, 2Clinical Investigations Institute, Fundacion Valle del Lili,
General Surgery Department, Universidad del Valle, Cali, Colombia, 4Critical care
department, Pittsburg University, Pittsburg, United States
3
INTRODUCTION: Damage control surgery is an accepted approach for severe trauma
patients management. Recent retrospective reports have shown a probable decreased
mortality with 1:1 red blood cells (RBC) / fresh frozen plasma (FFP) ratio transfusion.
Our objective was to determine which factors were associated to mortality in massive
transfused trauma patients undergo to damage control surgery in a population
subjected systematically to coagulopathy correction with the 1:1 strategy.
METHODS: DAMACON is a prospective registry of severe trauma patients subjected to
damage control surgery in a I trauma level hospital in Colombia between 2000 and
2007. Patients receiving more than 5 red blood cells packs in the first 24 hours were
identified as massive transfused and included for analysis. General demographic
variables, type of trauma, volume of blood derivates, physiologic and laboratory
variables at ICU admission and 24 hours after, and 30 day mortality were collected.
Data were tested for normality and analyzed by unpaired t tests or Mann-Whitney U test
as appropriated. Results are expressed as means or medians. Variables with p value <
0.03 in the univariate analysis were included in a multivariate logistic regression for
further analysis of predictors of mortality.
RESULTS: Fifty three patients subjected to damage control surgery and receiving
politransfusion registered in DAMACON database were identified and included for
analysis. 30 days mortality was 41.5%. Significant differences for RTS and PT and base
deficit at 24 hours were observed for survivors and non survivors. No significant
differences in ATI, ISS, trauma mechanism, RBC / FFP ratio and other physiologic and
laboratory variables at ICU admission and 24 hours after trauma were found. After
multivariate analysis only base deficit maintained significant difference (OR 0.62, 95%IC
0.43 - 0.91).
CAPITULO 2
89
NUESTRA PRODUCCION
TABLE 1:
Non
survivors,
n=22
25 (20.5-38.0) 33 (20.5-48.5)
26 (19.5-34.0) 34 (25.0-38.0)
7.84 (7.847.55 (6.387.84)
7.84)
Survivors,
n=31
ATI (IQ 25-75)
ISS (IQ 25-75)
RTS (IQ 25-75)
Penetratingtrauma,
n%
24 (77.4)
16 (72.7)
13.5 (12.016.0 (13.015.0)
19.0)
1.35 (0.871.38 (0.66RBC/FFP ratio
2.06)
2.57)
-6.3 (-8.2 to - -12.4 (-20.12
BE 24h (IQ 25-75)
4.4)
to -9.1
PT 24h (IQ 25-75)
p
0.22
0.09
0.004
0.75
0.02
0.92
<0.001
CONCLUSION: In patients with severe trauma subjected to damage control surgery
and to a 1:1 RBC / FFP ratio transfusion strategy, persistent acidosis demonstrated by
base deficit at 24 hours was associated with a higher mortality. Future research efforts
should be carried out focusing on the early improvement of perfusion variables.
GRANT ACKNOWLEDGEMENT: None
CAPITULO 2
90
NUESTRA PRODUCCION
2.2.6. The Best Time Packing For Damage Control In Abdominal Trauma
(Congreso Latinoamericano de Cuidado Crítico y Trauma – Presentación oral)
Financiación: FOGARTY (Universidad de Pittsburg), Fundación Valle del Lili.
Pino O, LF. Ordoñez, CA. Badiel, M.
Introduction: The use of abdominal packing for severe trauma in damage control
surgery has resulted in control of bleeding from coagulopathy in up to 80% of patients.1
The leading cause of death in severe abdominal injuries remains uncontrollable
bleeding, whereas sepsis and multiple organ dysfunction are the primary causes of
morbidity and late death. Packing for complex liver injuries has been associated with an
increased risk of abdominal sepsis and bile leaks. Over half of patients surviving grade
3–5 liver injuries will be at risk for the development of complications including
hemorrhage, intra-abdominal abscess formation, and bile leaks.2 Sepsis is a major
source of morbidity following packing, and this has led to the recommendation that
packs be removed as soon as possible. Others have stated that the timing of pack
removal is not as critical as ensuring that hemodynamic stability has been achieved.
These opposing worries have resulted in concern about the timing of the planned relook laparotomy with removal of the packs, which can vary from as early as 12 h to as
late as 7 days after the original liver injury. Thus the aim of the present study was to
determine when abdominal packs should be removed following packing for complex
abdominal trauma and whether the total length of time that packs are in situ is related to
the development of subsequent complications.
Methods: Patients presenting between January 2000 and July 2008 to Fundación Valle
del Lili trauma unit with abdominal injuries that required laparotomy were identified. An
emergency laparotomy was performed on patients with persistent hemodynamic
instability, an acute abdomen, and the finding of free fluid on computed tomographic
(CT) scan without any solid organ injury in the unconscious patient. All patients were
resuscitated according to Advanced Trauma Life Support (ATLS). All patients were
managed according to protocol for damage control. Failure to control bleeding led to
packing the bed bleeding with approximately 8 to 10 abdominal swabs, this technique
was employed as part of the strategy of damage-control surgery. Abdominal swabs
were sometimes placed into a laceration of the liver. After abdominal packing, the
abdomen was left open. All patients were then transferred to the intensive care unit for
correction of acidosis, coagulopathy, and hypothermia. A re-look laparotomy was
performed when the patient’s temperature had normalized, shock had been corrected,
and the International Normalized Ratio (INR) was less than 1.5. A re-bleed was defined
as bleeding from the bed bleeding after pack removal and requiring re-packing. A liverrelated complication was defined as a biloma or a biliary fistula and an infected intraabdominal collection was a collection (serosanguinous or purulent) identified at
laparotomy with positive pus swabs or requiring percutaneous drainage after CT scan
associated with positive swabs. The total duration of packing was the total amount of
time that the liver packs were left in the patient’s abdomen. Data was collected from
DAMACON which is a web based database on a platform MySQL (Hughes
Technologies, Australia). A descriptive analysis was performed: proportions and rate in
CAPITULO 2
91
NUESTRA PRODUCCION
categorical variables or mean± standard deviation in continuous variables. Statistical
analyses and graphs were performed with STATATM (version 8) software for Windows.
Results: between January 2000 and July 2008 287 patients with abdominal pathology
at admission emergency surgery was required. In 44.9% (n=129) control damage
surgery was performed. Definitive abdominal packing with subsequent re-laparotomy
and removal of packs was used in 103 patients (35.8%). 79 patients (77.5%) patients
sustained penetrating trauma, most commonly from gunshot wounds, 22 blunt trauma.
Only 2 patients after gynecological surgery needed to be packaged. (Table 1). Mean
age was 32.7 years (±11.1 years, n=103), and 91.6% were men. Abdominal packing
was required predominantly for the higher-grade liver injury (3, 4, and 5 injuries),
retroperitoneum and pelvic injury. (Table 2)
Table 1 : Mechanism of injury in 103 patients with abdominal packing
Mechanism
of Number of
Injury
patients
76
Gunshot wound
3
Stab
18
Motor vehicle
accident
4
Blunt assault
2
Post Surgical
Table 2: Location anatomic packaging
Anatomic Region
Number of patient
42
Liver
10
Spleen
57
Retroperitoneum
14
Pelvis
11
Thorax
CAPITULO 2
92
NUESTRA PRODUCCION
ATI man was 31.2 (± 17.6). RTS man (Revised Trauma Score) was 7.34 (+/- 1).
APACHE II score mean 5.1 (±5.4). The mean total duration of packing was 2.9 (Range:
0-22). Swab number mean was 10.2 (±7.14)
Re-bleeding rate than removal of packs in all patient was 18.4%. Of these patients
51.7%, had bleeding on removal of the abdominal packs that required re-packing at the
24 hours. Re bleeding rate at the 48 and 72 hours was 12.5% and 4.5% respectively.
There was no rebleeding in patients unpacked after 72 hours. Abdominal infection rate
for patients were packed until 24 hours was 17.2%, 33.3% at 48 hours, 36.4% at 72
hours and 54.2% over 72 hours. The overall rate of abdominal infection was 31.1 %.
The rate of Bile fistula was 5.2%. The stay in ICU was 8.2 + / - 10.4. The overall
mortality rate was 30.8%.
The presence of a small bowel or colon injury was an important factor with regard to the
development of an intra-abdominal collection. There were only 5 intra-abdominal
collections in the 36 patients (13.8%) without bowel injuries, whereas 29 intraabdominal collections were recorded in 66 patients (43.9%) with associated small bowel
or colon injury. Thirty-two of the 103 patients who underwent abdominal packing died.
Fourteen of these patients died from caogulopatia, twelve were killed later by
hypoperfusion in the intensive care unit
Bibliografía
1.Sharp KW, Locicero RJ. Abdominal packing for surgically uncontrollable
haemorrhage. Ann Surg 1992;215:467–475.
2.Knudson MM, Lim RC, Olcott EW. Morbidity and mortality following major penetrating
liver injuries. Arch Surg 1994;129:256–261.
CAPITULO 2
93
NUESTRA PRODUCCION
2.2.7. Bypass Gástrico En La Fundación Valle De Lili, Nuestra Experiencia
(Congreso Colombiano de Cirugía)
Vélez José Pablo, Md, Arias Rafael, Md.
Introducción. Desde agosto de 2001 se inició el trabajo interdisciplinario de la clínica
de la obesidad en la Fundación Valle del Lili, dedicada al manejo de la obesidad por
medio de cirugia bariátrica. En marzo de 2002 se hizo el primer bypass gástrico por
laparoscopia. Se pretende describir la experiencia en nuestra institución con la cirugía
de bypass gástrico por laparoscopia hasta el 31 de diciembre de 2007.
Métodos: Los pacientes fueron prospectivamente estudiados y los datos
retrospectivamente revisados. Se realizaron 718 procedimientos entre marzo de 2002 y
diciembre 31 de 2007. Se evaluó tiempo operatorio, mortalidad y morbilidad del
procedimiento quirúrgico, conversión a cirugía abierta, y complicaciones relacionadas
con el procedimiento.
Resultados: La edad promedio fue de 40 años, la media de índice de masa corporal
preoperatorio fue de 43 kg/m². Necesidad de conversión a cirugía abierta en 2
pacientes (0.2%). Se presento hemoperitoneo en 20 pacientes (2.8%), estenosis de la
anastomosis en 23 pacientes (3.2%) y ulcera de la anastomosis gastroyeyunal en 15
pacientes (2.1%), entre otras complicaciones. La mortalidad fue de 0.55% ( 4
pacientes).
Conclusión: La cirugía de bypass gástrico puede realizarse en nuestro medio con
parámetros de seguridad adecuados, con mortalidad inferior al 1% y con indices de
morbilidad similares lo observado en otras partes del mundo.
CAPITULO 2
94
NUESTRA PRODUCCION
2.2.8. Bypass Gástrico En Y De Roux En Pacientes Con Cirrosis Hepática
(Congreso Colombiano de Cirugía)
Vélez L. Jose Pablo, MD, Arias G. Rafael Humberto, MD, Gómez Santiago, MD
Introducción: La obesidad es un factor significativo para el desarrollo de enfermedad
hepática tal como hígado graso, esteatohepatitis no alcohólica – NASH y cirrosis
hepática. La presencia de cirrosis hepática contribuye significativamente a la morbilidad
y mortalidad en cirugía abdominal, más aun en el obeso mórbido. Este estudio
pretende evaluar la seguridad y eficacia del bypass gástrico en Y de Roux por
laparoscopia en pacientes con diagnostico de cirrosis hepática y si se logran cumplir en
ellos las metas de disminución de peso y mejoría de comorbilidades.
Métodos: Se estudiaron 5 pacientes en forma retrospectiva, a quienes se les realizó
una cirugía de bypass gástrico en Y-Roux por laparoscopia entre enero de 2006 y
enero de 2008. Se evaluaron: complicaciones, mortalidad, morbilidad del procedimiento
quirúrgico y mejoría de comorbilidades. Además, disminución de peso, pruebas de
función hepática y clasificación de Child-Pugh al realizar el respectivo seguimiento.
Resultados: Entre enero de 2006 y enero de 2008, 5 pacientes con diagnóstico de
cirrosis hepática fueron sometidos a bypass gástrico en Y de Roux por laparoscopia,
cuatro mujeres (80%) y un hombre (20%). La edad media fue de 56 años. La media de
seguimiento fue de 12 meses. De estos 5 pacientes, 4 tenían clasificación de cirrosis
Child-Pugh A y un paciente era clasificación de cirrosis Child B.
Conclusión: El bypass gástrico por laparoscopia es efectivo y se puede realizar con
seguridad en pacientes seleccioados con cirrosis hepática, clasificación de Child-Pugh
tipo A o B. Estos pacientes obtienen los mismos beneficios desde el punto de vista
metabólico que obtienen los pacientes no cirróticos. Es necesario hacer seguimiento de
estos pacientes para definir el impacto que el bypass gástrico tendrá sobre la cirrosis
hepática en el largo plazo.
CAPITULO 2
95
NUESTRA PRODUCCION
2.2.9. Dilatacion De Estenosis De La Anastomosis Gastroyeyunal Post Bypass
Gástrico Con Dilatadores De Savary-Gillard
(Congreso Colombiano de Cirugía)
Vélez José Pablo, MD, Arias Rafael, MD, Gómez Santiago, MD
Introducción: El Bypass Gástrico es uno de los procedimientos más comúnmente
realizados para el manejo de la obesidad mórbida. El éxito de este procedimiento
requiere de la creación de una anastomosis gastroyeyunal pequeña, que en ocasiones
puede estenosarse. El tratamiento de elección para esta complicación es la dilatación
endoscópica. Este estudio pretende evaluar la seguridad y eficacia del manejo de la
estenosis de la anastomosis gastroyeyunal utilizando dilatadores de Savary-Gilliard
guiados por endoscopia.
Métodos: Entre agosto 3 de 2001 y diciembre 31 de 2007, 706 pacientes fueron
sometidos a Bypass Gástrico. Se incluyeron pacientes con estenosis de la anastomosis
gastroyeyunal. La edad promedio fue 41 anos. Los pacientes fueron prospectivamente
estudiados y los datos retrospectivamente revisados.
Resultados: Estenosis de la anastomosis gastroyeyunal fue confirmada en 23
pacientes (3.2%). Un total de 36 dilataciones fueron realizadas, resultando en una
media de 1.5 dilataciones por paciente. Fue necesario realizar una dilatación para 20
pacientes (87%), dos dilataciones para ningún paciente (0%), tres dilataciones para 1
paciente (4%), y cuatro dilataciones o más para 2 pacientes (9%). La media de tiempo
entre la cirugía de Bypass Gástrico y la dilatación fue de 10 semanas.
Conclusión: El manejo y tratamiento de la estenosis de la anastomosis gastroyeyunal
luego del bypass gástrico puede ser manejada de manera ambulatoria utilizando
dilatadores de Savary-Gilliard, con resultados efectivos, seguros y duraderos.
CAPITULO 2
96
NUESTRA PRODUCCION
2.2.10. Kidney Transplantation and Gastric Bypass.A better control of comorbidities
Rafael H. Arias. MD, Liliana Mesa. MD, Juan Guillermo Posada. MD, José Pablo Vélez.
MD.
Obesity Clinic, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia.
(Congreso de la Federación Internacional para cirugia de la Obesidad. Portugal 2008)
The data base of 750 patients who underwent laparoscopic gastric bypass at our
institution from 2002 thru 2006 was reviewed. Four patients with kidney transplant were
found.
The impact of the laparoscopic gastric bypass on their co-morbidities and the graft’s and
patient’s survival was studied.
RESULTS: The four patients of the group are between 36 and 66 years old, three men
and one woman. Time lapse between kidney transplant and gastric bypass was 18 – 48
months. All the patients had a laparoscopic gastric bypass with a 150-cm alimentary
limb. Preoperative BMI ranged between 35 and 42 kg/m2.
The first patient was operated four years ago and presented an anastomotic leak at the
gastrojejunal anastomosis that healed with medical treatment. The remaining three
patients did not present postoperative complications. At the moment of the analysis, the
four patients were in healthy conditions, with good quality of life, and had returned to
their normal activities. All the patients had dyslipidemia which reached normal levels
after surgery. Two of the patients had diabetes and were treated with insulin. One of
them stopped the insulin after surgery and the other one is only receiving one oral
hypoglycemics agents. Hypertension was easily controlled in the four patients after the
bariatric procedure. Most importantly, the absorption of immune-suppressors was not
altered; even some of the patients were able to reduce their doses.
Patient 1 - 59 y/o male. Type 2 Diabetes Mellitus and CRF. Preop BMI 42 kg/m²,
creatinine 2.6 mg/dl, creatinine clearance 64.2 ml/min. Presented a leak at the
gastroyeyunal anastomosis, received medical treatment with enteral nutrition and
antiobitics without reoperation. Postop BMI 28 kg/m2, creatinine 1.0 mg/dl, creatinine
clearance 92.2 ml/min. Follow-up time 4 years.
Patient 2 – 66 y/o male. Type 2 Diabetes mellitus, CAD, CRF due to diabetic
nephropathy. Preop BMI 41 kg/m2, creatinine 2.8 mg/dl, creatinine clearance 54.2
ml/min. Postor BMI 29 kg/m², creatinine 1,7 mg/dl, creatinine clearance 59 ml/ min.
Follow-up time after bariatric surgery: 2 years.
Patient 3 – 35 y/o male. CRF duo to membranous glomerulonephritis. Preop BMI of 39
kg/m², creatinine 2,0 mg/dl, creatinine clearance 84.4 ml/min. Postop BMI of 25 kg/m²,
creatinine 1,2 mg/dl, creatinine clearance 110 ml/min. 12 months follow-up.
Patient 4 – 57 y/o female. CRF due to Glomerulonephritis. Four years post-renal
transplant at the time of LGBP. Preop creatinine 2.0 mg/dl, BMI 38kg/m². Preop creatine
CAPITULO 2
97
NUESTRA PRODUCCION
clearance of 129 ml/min. Postop BMI of 31kg/m², creatinine of 0.6 mg/dl and creatinine
clearance of 122.5 ml/min. Same dose of immunosuppressants. 6 months of follow-up.
1ST patient operated 4 years ago presented with a leak at the Gastrojejunal
anastomosis, treated by enteral nutrition and antibiotics, without reoperation. The
remaining three patients did not present postoperative complications.
Follow up: 6 months to 4 years. ( mean 22,5 months)
At the moment of the analysis, the four patients were in healthy conditions, with good
quality of life, and had returned to their normal activities. All the patients had
dyslipidemia which reached normal levels after surgery.
Two of the patients had diabetes and were treated with insulin. One of them stopped the
insulin after surgery and the other one is receiving one oral hypoglycemic agent.
Hypertension was easily controlled in the four patients after the bariatric procedure.
Most importantly, the absorption of immune-suppressors was not altered; even some of
the patients were able to reduce their doses.
Creatinine Clearance
Pre and Postop
140
120
100
Patient
Patient
Patient
Patient
80
60
1
2
3
4
40
20
0
PREOP
CAPITULO 2
POP
98
NUESTRA PRODUCCION
CONCLUSIONS
Patients with renal terminal renal diseases and those with renal transplants with severe
or morbid obesity are a group that can particularly benefit from a gastric bypass.
The laparoscopic gastric bypass is feasible in severely or morbidly obese patients with
kidney transplantation.
The absorption of the immune-suppressive medication is not altered after a gastric
bypass.
CAPITULO 2
99
NUESTRA PRODUCCION
2.2.11. Evolución de la Diabetes Mellitus posterior a cirugía de Bariátrica (Bypass
gástrico y Derivación Biliopancreática). Subestudio del Registro BARI.
José Pablo Vélez, Karen Feriz, Luis Guillermo Arango, Luz Angela Casas, Luis
Eduardo Toro, Rafael H. Arias
Clínica de la obesidad, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia.
(Congreso de la federación Internacional para cirugia de la Obesidad. Portugal 2008)
Objetivo: Describir la evolución de la diabetes mellitus (DM) tipo 2 posterior a cirugía
de bypass gástrico y derivación biliopancreática.
Diseño: Serie de casos
Métodos:
Criterios de inclusión:
- Se incluyeron pacientes llevados a cirugía bariátrica (bypass gástrico por laparoscopia
(BPG) o derivación biliopancreática tipo Scopinaro -DBP) con Indice de Masa Corporal
(IMC) >35 y diagnóstico previo de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)
* Se recolectó información sociodemográfica, seguimiento clínico.
* Este estudio fue aprobado por el IRB/EC institucional.
Análisis estadístico
- El BARI es un registro basado en una aplicación en la web, exportable a un formato
de base de datos que se procesó en EXCEL®
-Se realizó un análisis estadístico descriptivo, las variables categóricas se expresan en
proporciones y las continuas en promedios y desviaciones estandar.
RESULTADOS
* Del registro BARI, entre febrero-2003 y Marzo-2007, 66 pacientes cumplieron con los
criterios de inclusión, de ellos, 30 son hombres. La tabla 1 muestra las características
generales.
* Al final del período de observación, tanto el IMC, como los requerimientos de
medicamentos y niveles de glicemia cambiaron, ver tabla 2. Al final del período de
estudio, el 93% de los pacientes que utilizaban insulina y llevaban al menos 6 meses
de operados lograron control de su glicemia sin necesidad de insulina.
CAPITULO 2
100
NUESTRA PRODUCCION
* Entre los 7 pacientes que no lograron suspender el uso de hipoglicemiantes, se
observó una disminución del 61% en la dosis requerida para el control de su glicemia.
* En un subgrupo de 31 pacientes que fueron evaluados con medición de hemoglobina
glicoxilada (HBA1C ), el nivel promedio de HBA1C preoperatorio fue de 7,83 gr%. Los
valores de HBA1C fueron evaluados en 36 pacientes en el postoperatorio, con niveles
de 5,24 gr%.
Tabla 1. Características generales de los pacientes.
Edad, promedio ± DE, años
Hombres, % (n)
Tipo de Cirugía, % (n)
N=66
47.3 ± 10.3
45.4
92.4, (61)
BPG
7.6, (6)
DBP
IMC, promedio ± DE, kg/m2
Peso, promedio ± DE, kg
Tiempo entre diagnóstico DM y cirugía, meses
45 ± 7.8
121.6 ± 29
1-228
rango
51.3 ±28.6
promedio ± DE
36
Mediana
Requerimientos de medicación para DM2, %
Hipoglicemiantes orales
CAPITULO 2
63.6
Insulina sola o Hipoglicemiante oral
21.2
Dieta solamente
Hipertensión, % (n)
Glicemia ayunas, antes de cirugía, promedio ± DE,
mg/dL
15.2
66.7 (44)
164 ± 72
101
NUESTRA PRODUCCION
Tabla 2. Niveles y mediciones antes y después de los pacientes.
IMC, promedio ± DE, kg/m2*
Peso, promedio ± DE, kg
Requerimientos de medicación para DM2, %
Hipoglicemiantes orales
Insulina sola o con Hipoglicemiante oral
Dieta solamente
Hipertensión, % (n)
Glicemia ayunas, antes de cirugía, promedio ± DE,
mg/dL
PRE
45 ± 7.8
121.6 ± 29
POST
29.6
63.6 %
10.6 %
21.2% (n=14)
12.2 % (n=8)
15.2%
77.2 %
66.7% (44)
164 ± 72
30% (20)
105.2 ± 39.8
* La reducción en el IMC presentada es en pacientes que tienen al menos 10 meses de
seguimiento (n=34).
Conclusiones: En pacientes diabético tipo 2, con obesidad severa o mórbida, una vez
son sometidos a cirugía bariátrica (BPG o DBP) se logra un control de sus niveles de
glicemia en su post-operatorio. Este beneficio parece mantenerse en el tiempo.
Suspensión del uso de insulina en el 93% de los pacientes luego de 6 meses de la
cirugía, en un caso que no se suspendió insulina luego de 6 meses, se logró una
disminución de la dosis de 100 unidades dia a 29 unidades día (reducción del 71% de
la dosis). Se trata de un paciente de 67 años, con diagnóstico de diabetes de mas de 5
años de evolución, con mal control preoperatorio, quien presentaba neuropatía
diabética motora y sensitiva desde antes de la cirugía con IMC inicial de 40 kg/m que
bajó a 32 kg/m a los 2 años, con HBA1C preoperatorio de 12,11 gr% y 7,6% en el
postoperatorio.
Una segunda paciente continúa usando insulina 2 meses después de la cirugía, con
una disminución de la dosis de 120 unidades/día iniciales a 20 unidades/día en los
primeros dos meses.
Un paciente presentó fístula de la anastomosis y tromboembolismo pulmonar, recibió
manejo médico con mejoría completa, con resolución de su diabetes, HBA1C de
5,7gr% en la última evaluación, 17 meses después de cirugía, sin recibir tratamiento.
Del grupo de estudio 44 pacientes tenían diagnóstico adicional de hipertensión arterial
(66.6%). Posterior a la cirugía el 55% de los pacientes (n=24) suspendieron el
tratamiento antihipertensivo y continuaron con cifras normales. La mayoría de los
pacientes que aún toman antihipertensivos lograron disminuir la dosis de forma
significativa.
CAPITULO 2
102
NUESTRA PRODUCCION
Dos pacientes presentaban diagnóstico previo de cirrosis Child A, no presentaron
complicaciones.
Adicional al paciente que presentó fístula y TEP, una paciente presentó presentó fístula
y requirió laparotomía, un paciente presentó obstrucción intestinal en el postoperatorio
inmediato que requirió nueva laparoscopia para manejo y un paciente presentó
hemorragia de vías digestivas que se resolvió con manejo endoscópico. Todos estos
pacientes se recuperaron completamente.
Este grupo no representa el total de los diabéticos operados, es solo una parte de ellos.
CAPITULO 2
103
NUESTRA PRODUCCION
2.3. PROTOCOLOS DESARROLLADOS EN EL AÑO – SINOPSIS
2.3.1. Mortalidad De La Cirugía De Control De Daños En Función Del Tiempo
Quirúrgico. Subestudio del DAMACON.
Investigador principal
Co-investigadores
Carlos Ordoñez
Alexander Obando
Fernando Rodríguez
Marisol Badiel
Objetivo principal
Identificar la asociación entre el tiempo quirúrgico de la
cirugía de control de daños (“Damage Control”) en el
paciente con trauma severo, y la mortalidad.
Objetivos específicos
Diseño
Pacientes – Criterios de
inclusión
• Medir la tasa de mortalidad en los pacientes de
DAMACON
• Medir la tasa de complicaciones en los pacientes
de DAMACON
• Medir la duración de la cirugía de control de
daños entre vivos, muertos y con otras
complicaciones diferentes a la muerte.
• Identificar el límite de tiempo quirúrgico crítico
para la cirugía de control de daños, por encima
del cual la mortalidad aumente significativamente
Observacional. Analítico.
•
•
Pacientes que se encuentren en la base de datos
DAMACON
Pacientes cuya primera cirugía de control de
daños se haya realizado en la FVL
Pacientes – Criterios de
exclusión
•
Tamaño de muestra
La muestra del DAMACON a noviembre 30-2008
Pacientes que fueron operados inicialmente en
otra institución antes de ingresar a la FVL
Tiempo del estudio
Tres meses
Análisis
Estadística descriptiva y analítica. Análisis multivariado
y curvas de ROC.
CAPITULO 2
104
NUESTRA PRODUCCION
2.3.2. Tiempo Ideal Del Empaquetamiento En Funcion De Observar El Momento
De Tasas De Infeccion Intraabdominal Y Resangrado Post Operatorio.
Subestudio del DAMACON.
Investigador principal
Co-investigadores
Carlos Ordoñez
Luis F. Pino
Marisol Badiel
Objetivo principal
Identificar tiempo ideal del empaquetamiento en función
de observar el momento de tasas de infección
intraabdominal y resangrado postoperatorio.
Objetivos específicos
Diseño
• Medir la tasa de re-sangrado en los pacientes de
DAMACON
• Medir la tasa de sepsis o infección intraabdominal en los pacientes de DAMACON
Observacional. Analítico
Pacientes – Criterios de
inclusión
•
Tamaño de muestra
La muestra del DAMACON a noviembre 30-2008
Pacientes que se encuentren en la base de datos
DAMACON
Tiempo del estudio
Tres meses
Análisis
Estadística descriptiva y analítica. Análisis multivariado.
CAPITULO 2
105
NUESTRA PRODUCCION
2.3.3. Profilaxis Con Clorhexidina Al 2% Vs Al 0.2% En La Incidencia De
Neumonia Asociada A Ventilacion Mecanica En Una Uci De Un Pais En
Desarrollo. Experimento Clinico Controlado
Investigador principal
Dra. Marcela Granados
Co-investigadores
Mónica Vargas, Gustavo Ospina, Diego Bautista,
Fernando Rosso, Marisol Badiel
Objetivo principal
Determinar la eficacia de clorhexidina (CHX)al 2% en
la incidencia de Neumonía Asociada a Ventilación
Mecánica comparado con clorhexidina (CHX)al 0.2%.
Objetivos específicos
*Determinar la tasa de incidencia de VAP en el grupo
CHX 2%.
*Determinar la tasa de incidencia de VAP en el grupo
CHX al 0.2%.
*Determinar la tasa de incidencia de VAP según
condición médica o quirúrgica.
*Determinar la tasa de incidencia de NAV temprana y
de NAV tardía
*Determinar la frecuencia de gérmenes grampositivos y gram-negativos aislados en cavidad oral
antes y después de la intervención.
*Determinar la frecuencia de gérmenes aislados en
los aspirados bronquiales.
*Determinar la mortalidad total en UCI
*Determinar la mortalidad total a 28 días.
Experimento clínico
Diseño
Pacientes
inclusión
–
Criterios
de * Edad 18 años en adelante.
* Dentro de las primeras 24 horas de Intubación
Orotraqueal.
* Estimación de requerir más de 48 horas de
Ventilación Mecánica.
Pacientes
exclusión
–
Criterios
de * No consentimiento
* Embarazo
Evaluación de eficacia
Densidad de incidencia de neumonía nosocomial
(VAP) en cada grupo
Tamaño de muestra
60 eventos (equivalen a 650 pacientes)
CAPITULO 2
106
NUESTRA PRODUCCION
Análisis de datos
* La variable de eficacia se medirá mediante
regresión de Poisson.
* El objetivo principal es demostrar que CHX al 2%
es superior a CHX al 0.2% en disminución de la
densidad de incidencia de VAP. La hipótesis nula
(H0)a probar es que no hay diferencia en la eficacia
entre CHX vs CHX al 0.2%, la hipótesis alterna es
que CHX es superior a CHX al 0.2%, a una cola, con
un alfa (α=0.05), poder=90%. El análisis primario
será intención de tratamiento.
Tiempo del estudio
H0: μ1 = μ2 vs H1: μ1 > μ2
Donde H0 es la hipótesis nula, H0 es la hipótesis
alterna, μ1 es la tasa en el grupo CHX al 0.2% y μ2 es
la tasa del evento en el grupo intervención.
9-12 meses
Patrocinador
Recursos del IIC-FVL
CAPITULO 2
107
NUESTRA PRODUCCION
2.3.4. Infección por Citomegalovirus en trasplante cardiaco: características
clínicas y epidemiológicas en una cohorte del suroccidente colombiano
Investigador principal
Co-investigadores
Objetivo principal
CAPITULO 2
Noel Flórez Alarcón M.D.
Luis Fernando Osio Jiménez M.D.
Fernando Rosso M.D., MSc, Marisol BAdiel MD.,MSc
Juan Esteban Gómez M.D, Pastor Olaya, MD.
Determinar
las
características
clínicas
y
epidemiológicas de los pacientes trasplantados de
corazón con infección por Citomegalovirus
108
NUESTRA PRODUCCION
Objetivos específicos
*•
Calcular la incidencia y prevalencia de
infección por Citomegalovirus en pacientes con
trasplante de corazón en un país subdesarrollado.
•
Identificar los factores predisponentes para
infección por Citomegalovirus en los pacientes con
trasplante de corazón en un país subdesarrollado.
•
Calcular la supervivencia a 1 año en los
pacientes trasplantados de corazón con infección por
Citomegalovirus versus aquellos pacientes sin
infección.
•
Determinar el tiempo de aparición de la
infección por Citomegalovirus en los pacientes con
trasplante de corazón.
•
Determinar los síntomas clínicos presentes en
los pacientes trasplantados de corazón con infección
por Citomegalovirus
•
Identificar
los
órganos
principalmente
afectados en los pacientes trasplantados de corazón
con infección por Citomegalovirus
•
Evaluar
la
relación
del
régimen
inmunosupresor con la incidencia y características de
la infección por Citomegalovirus
•
Calcular la mortalidad de los pacientes
trasplantados de corazón con infección por
Citomegalovirus versus los pacientes no infectados.
•
Determinar la utilidad de la profilaxis para
Citomegalovirus en los pacientes con trasplante de
corazón
•
Evaluar la asociación entre Citomegalovirus y
vasculopatía del injerto
•
Evaluar la asociación entre infección por
Citomegalovirus y rechazo del injerto
Diseño
Estudio descriptivo retrospectivo (Serie de casos)
Pacientes – Criterios de
inclusión
Todos los pacientes trasplantados de corazón en la
fundación valle del lili desde el año 1994 hasta Julio
31 de 2008
Pacientes – Criterios de
exclusión
* No
Tamaño de muestra
Metodologia
115 pacientes
Se revisaran historias clínicas y se recolectarán los
datos a través de un formulario (CRF)
CAPITULO 2
109
NUESTRA PRODUCCION
Tiempo del estudio
Estadística descriptiva. Estadística analítica. Método
de K-M. Método de Cox.
6 meses
Patrocinador
Por definir
Análisis de datos
CAPITULO 2
110
NUESTRA PRODUCCION
2.3.5. Correlación del uso de inotrópicos según los niveles de BNP en pacientes
con falla cardiaca aguda descompensada.
Investigador Principal
Noel Alberto Flórez, MD, Gilberto Amed Castillo, MD
Co-investigadores
Pastor Olaya, MD; Juan Esteban Gómez, MD; Tatiana
Morell, MD
Objetivo principal
Determinar el valor predictivo del péptido natriurético tipo
B (BNP) al ingreso en la decisión del uso de inotrópicos
en pacientes con falla cardiaca aguda descompensada
durante la hospitalización.
Objetivos específicos
- Determinar si los niveles de BNP al ingreso se asocian
con el tiempo de estancia hospitalaria.
- Determinar si el inicio temprano vs. tardío de inotrópicos
durante la hospitalización se asocia con menor estancia
hospitalaria, menor número de rehospitalizaciones por
falla y menor mortalidad a los 30 y 60 días.
Observacional: Cohorte prospectiva.
Diseño
Pacientes – Criterios de
inclusion
• Edad > 18 años.
• Pacientes que ingresen a la Fundación Valle del Lili
con diagnóstico de síndrome de falla cardiaca
aguda.
• Fracción de eyección ≤ 40% evaluada por
ecocardiograma realizado en los últimos 3 meses
antes del ingreso.
Pacientes – Criterios de
exclusion
• Incapacidad de realizar seguimiento telefónico
durante las 8 semanas.
• Sospecha diagnóstica de síndrome coronario
agudo.
• Que no firme el consentimiento informado.
Tamaño de muestra
Todos los pacientes que ingresen a la clínica con
diagnóstico de falla cardiaca aguda descompensada y que
cumplan con los criterios de selección
Tiempo del estudio
Febrero de 2009 hasta mayo 31 de 2010.
Análisis
Estadística descriptiva, analítica. Modelos de regresión a
partir de ROC curves
IIC – FVL
Recursos
CAPITULO 2
111
NUESTRA PRODUCCION
2.3.6. Trasplante de islotes pancreáticos en pacientes con diabetes mellitus 1
(DM1) y trasplante renal previo.
Investigador principal
Luis Armando Caicedo, Oscar Gutiérrez
Co-investigadores
Unidad de trasplantes. Servicio de Endocrinología.
Laboratorio Clínico
Objetivo principal
Implementación de un programa de implantación de
islotes pancreáticos en pacientes diabéticos tipo 1.
Diseño
Experimental
Pacientes – Criterios de
inclusion
•
•
•
•
Pacientes – Criterios de
exclusion
• Que no firme el consentimiento informado.
• Dificíl seguimiento
Edad > 18 años.
Diabéticos tipo 1
Pacientes con antecedente de trasplante renal
Diabetes de difícil manejo
Tamaño de muestra
Se describirá la experiencia con lo sprimeros 5 pacientes
Tiempo del estudio
Mayo 2009 a Mayo 2010
Análisis
Estadística descriptiva
Recursos
FVL – Universidad del Valle – Universidad de Miami
CAPITULO 2
112
NUESTRA PRODUCCION
2.3.7. Características Electrocardiográficas en la población de pacientes con
Trasplante Cardiaco de la Fundación Valle del Lili
Investigador principal
Javier Gutiérrez Jaramillo
Co-investigadores
Juan Esteban Gómez
Pablo Perafán
Marisol Badiel
Carlos Eduardo Durán R.
Objetivo principal
Describir los patrones electrocardiográficos mas
comunes en una cohorte de pacientes de trasplante
cardíaco de la Fundación Valle del Lili
Objetivos específicos
Evaluar los hallazgos electrocardiográficos en pacientes
con rechazo agudo del injerto.
Diseño
Descriptivo
Pacientes – Criterios
de exclusión
Se incluirán los pacientes que hallan sido sometidos a
trasplante cardíaco en la Fundación Valle del Lili
Intervenciones
Ninguna
Tiempo del estudio
2 meses
Análisis
Estadística descriptiva
CAPITULO 2
113
NUESTRA PRODUCCION
2.3.8. Prevalencia de Síndrome Plurimetabólico en la Población del Programa de
Rehabilitación Cardiaca
Investigador principal
Dr. Orlando Quintero, Dr. Pablo Perafán, Dra. Marisol
Badiel
Objetivo principal
Determinar la prevalencia de Síndrome plurimetabólico
en la población del programa de rehabilitación Cardiaca
Objetivos específicos
1.
2.
3.
4.
Diseño
Caracterizar la población de pacientes que
ingresan al programa de rehabilitación cardiaca
Determinar la prevalencia de las anormalidades
metabólicas individualmente.
Determinar la frecuencia de anormalidades
metabólicas por género
Determinar la frecuencia de anormalidades
metabólicas por grupos de edad.
Corte transversal
Pacientes – Criterios de
inclusión
•
Todos los pacientes mayores de 18 años que
ingresaron al programa de rehabilitación desde el
año 1994.
Pacientes – Criterios de
exclusión
•
Registros incompletos donde no esté consignada
la información suficiente para determinar
síndrome metabólico (peso, talla, glicemia en
ayunas, perfil lipídico).
Tamaño de muestra
1000 pacientes
Tiempo del estudio
2 meses
Análisis
Estadística descriptiva: las variables categóricas se
expresan en proporciones, las variables continuas en
promedio
±
desviación
estándar
y
rangos
intercuartílicos. Las comparaciones según el caso: t de
student o Mann Whitney test; chi cuadrado o test de
Fisher.
CAPITULO 2
114
NUESTRA PRODUCCION
2.3.9. Solución Salina Hipertónica Al 3% En El Manejo Del Truma Cerebral
Severo: Un Estudio Fase II Prospectivo, Multicéntrico, Aleatorizado Y
Controlado Y Manitol 20% Vs. Solución Salina Hipertónica 7.5% En El Manejo De
Hipertensión Intracraniana Postraumática Severa: Un Estudio Fase II
Prospectivo, Multicéntrico, Aleatorizado Y Controlado
Investigador principal
Gustavo A. Ospina Tascón, M.D.; Alvaro H. Restrepo,
M.D.; Marcela Granados S, M.D., F.C.C.M.
Objetivo principal
* Evaluar la eficacia y seguridad de la SS3% para el
control del desarrollo de HTEC refractaria durante la
primera semana post TCE severo.
* Evaluar el la eficacia y seguridad de SS7.5% y manitol
20% en el manejo de picos de HTEC refractaria
desarrollados en UCI después de TCE severo
Objetivos específicos
5.
6.
7.
8.
Diseño
Pacientes – Criterios de
inclusión
Estudio propectivo, multicéntrico, aleatorizado y
controlado fase II. Los pacientes serán aleatorizados en
dos ensayos simultáneos mediante un diseño 2 x 2
factorial:
a. Primer ensayo: SS3% vs. SS0.9% en infusión
por 96 horas
b. Segundo ensayo: SS7.5% vs. manitol 20% en
bolos isovolumétricos administrados para el
control de episodios de HTEC refractaria
durante los primeros 7 días de estadía en UCI.
•
•
CAPITULO 2
Caracterizar la población de pacientes que
ingresan al programa de rehabilitación cardiaca
Determinar la prevalencia de las anormalidades
metabólicas individualmente.
Determinar la frecuencia de anormalidades
metabólicas por género
Determinar la frecuencia de anormalidades
metabólicas por grupos de edad.
Pacientes adultos con TCES, definido como un
Glasgow Coma Score de 3 – 8 después de la
reanimación inicial (evaluación de Glasgow sin
uso de medicamentos sedantes)
Un episodio de HTEC refractaria será necesario
para incluir al paciente en el protocolo de
115
NUESTRA PRODUCCION
administración de bolos de agentes osmolares
(SS7.5% o manitol 20%). Se definirá un episodio
de HTEC refractaria cuando se detecte un
incremento de la PIC > 20 mmHg por al menos
tres minutos a pesar de las maniobras
terapéuticas habituales (ajuste de niveles de
sedación, normovolemia, drenaje de LCR,
hiperventilación, parálisis) en ausencia de
estímulos externos o alteración sistémica
persistente.
Pacientes – Criterios de
exclusión
•
•
•
•
Trauma cerebral moderado o leve (aunque se
coloque un catéter para monitoría de PIC)
Pacientes sin expectativa de vida dada la
severidad del trauma extracraneano (de acuerdo
al Injury Severity Score) o intracraneano.
Cáncer avanzado u otra condición irreversible
cuya mortalidad a 6 meses sea estimada en más
del 50%
Historia de tumor craneano (primario o
metastásico) o irradiación craneana
Tamaño de muestra
75 pacientes
Tiempo del estudio
12 meses
Análisis
Estadística descriptiva: las variables categóricas se
expresan en proporciones, las variables continuas en
promedio
±
desviación
estándar
y
rangos
intercuartílicos. Las comparaciones según el caso: t de
student o Mann Whitney test; chi cuadrado o test de
Fisher. Análisis multivariado.
CAPITULO 2
116
NUESTRA PRODUCCION
2.3.10. Evaluación De Conocimientos En Ulceras Vasculares Antes Y Despues
De Una Intervención Educativa En Un Grupo De Enfermería De Una Institución
Hospitalaria De Cuarto Nivel En La Cuidad De Cali
Investigador principal
Marlodys Arias sanchez
Julia Alba Leal Soto
Objetivo principal
Evaluar los conocimientos acerca de ulceras vasculares
en personal de enfermería los servicios de
hospitalización de una institución de cuarto nivel antes y
después de una intervención educativa
Objetivos específicos
Describir las características demográficas de personal de
enfermería
Describir los conocimientos del personal de enfermería
antes y después de aplicar una intervención educativa
para el diagnóstico y cuidado local de las personas con
úlceras vasculares en miembros inferiores.
.
Diseño
Cuasi experimental
Enfermeras y auxiliares de enfermería de los servicios de
Pacientes – Criterios
de exclusión/inclusión hospitalización de la Fundación Valle del Lili
60
Tamaño de muestra
Intervenciones
Ninguna
Tiempo del estudio
10 meses
Análisis
Estadística descriptiva
CAPITULO 2
117
NUESTRA PRODUCCION
2.3.11. Análisis de los determinantes del gasto de bolsillo en pacientes
hospitalizados en la Fundación Valle del Lili
Investigador principal
Julio César Quimbayo
Objetivo principal
Identificar cuáles son los factores que presentan los
hogares para incurrir en un gasto de bolsillo cuando uno
de sus familiares se encuentra utilizando los servicios de
hospitalización en la fundación
• Describir la composición de las familias incluidas
en el estudio, su nivel socio económico y el
régimen de salud en que se encuentran.
• Estimar los gastos promedios netos y ajustados
por tiempo y por persona, de cada familia incluida
• Estimar las razones de riesgo de gasto por cada
una de las variables evaluados
• Identificar cuáles de los variables se asocian de
manera independiente con el gasto familiar.
Objetivos específicos
.
.
Diseño
Estudio observacional tipo corte transversal
Pacientes mayores de 18 años, con más de 48 h y no
Pacientes – Criterios
de Inclusión/exclusión más de 30 días de internación en los servicios de
hospitalización de la Fundación Valle del Lili, que no
hayan estado en UCI, que no tengan enfermedades
crónicas ni otras hospitalizaciones en el último año.
200 pacientes
Tamaño de muestra
Intervenciones
Ninguna
Tiempo del estudio
6meses
Análisis
Estadística descriptiva, modelos econométricos
CAPITULO 2
118
NUESTRA PRODUCCION
2.3.12. Efectividad de un programa de educación para el personal de
enfermería de los servicios de hospitalización de una institución de alta
complejidad en la identificación de los factores de riesgo para ulceras por
presión y su diagnóstico oportuno
Investigador principal
Celia Matilde Robayo Caicedo
Sandra Patricia Benavidez
María Rocío Vitonco Orozco
Objetivo principal
Implementar y evaluar una estrategia educativa para el
personal de Enfermería en los servicios de
hospitalización de una institución de alta complejidad que
promueva una prevención y diagnóstico oportuno de
ulceras por presión.
Objetivos específicos
Identificar los factores que inciden en la valoración
oportuna del riesgo de lesiones cutáneas por presión en
pacientes que ingresan a los servicios de hospitalización
de la institución, mediante la observación directa al
personal de enfermería
Evaluar el nivel de conocimientos del protocolo de
prevención de úlceras por presión en el personal de
enfermería de los servicios de hospitalización antes y
después de la implementación de una estrategia
educativa, mediante la aplicación de una encuesta.
Aplicar la estrategia educativa sobre prevención y
cuidado de ulceras por presión de acuerdo al protocolo
institucional.
Evaluar la modificación del conocimiento del cuidado y la
identificación oportuna de los factores de riesgo para
ulceras por presión en el personal sujeto a estudio,
después de la intervención.
Diseño
CAPITULO 2
Estudio observacional
119
NUESTRA PRODUCCION
Pacientes – Criterios
de inclusión /
exclusión
Personal asistencial del área de enfermería de los
servicios de hospitalización definidos para el estudio que
participa en la identificación de riesgos y cuidados
preventivos para la aparición de úlceras por presión
Tamaño de muestra
87 personas
Intervenciones
Ninguna
Tiempo del estudio
6meses
Análisis
Estadística descriptiva
CAPITULO 2
120
NUESTRA PRODUCCION
2.3.13. Conocimientos y practicas del personal de enfermería para valoración
y manejo del dolor en los recién nacidos, hospitalizados en la unidad de
cuidado intensivo neonatal en dos instituciones de alta complejidad
Investigador principal
Amparo Acosta Polo
Maritza Quiñones Zuñiga
Objetivo principal
Objetivos específicos
Evaluar los conocimientos y prácticas del personal
Enfermería para la valoración manejo del dolor de
recién nacidos hospitalizados en dos unidades
cuidado intensivo neonatal: Fundación Valle del Lili
Cali y Hospital Universitario San José de Popayán.
VIII.
Describir
las
características
demográficas de la población encuestada.
de
los
de
de
socio
IX. Identificar los conocimientos que tiene el personal
de enfermería sobre la evaluación y manejo del
dolor en el recién nacido.
X. Reconocer las practicas realizadas para la
evaluación y manejo del dolor por el personal de
enfermería
Diseño
Estudio observacional
Pacientes – Criterios
de inclusión /
exclusión
Enfermeras profesionales que laboran en las unidades
de cuidado intensivo neonatal de la Fundación Valle del
Lili en Cali y Hospital Universitario San José de Popayán
que deseen y acepten participar del estudio y que
adicionalmente firmen el consentimiento informado.
- Mayores de 18 años
Tamaño de muestra
30 enfermeras
Intervenciones
Ninguna
Tiempo del estudio
6meses
Análisis
Estadística descriptiva
CAPITULO 2
121
NUESTRA PRODUCCION
2.3.14. Prevalencia de acidosis tubular renal en pacientes post-trasplante
renal
Investigador principal
Gustavo Alberto Pinto, MD
Juan Guillermo Posada, MD
Objetivo principal
Objetivos específicos
Determinar la prevalencia de ATR en pacientes posttrasplante renal luego de 1 año de trasplante y que
tengan TFG >40 mL/min..
XI. Describir las características demográficas de los
pacientes, estado de función renal, fármacos
recibidos, comorbilidades, rechazos previos, y
otras características de los pacientes con ATR, y
de los diferentes subtipos de ATR.
XII.
Clasificar los pacientes con ATR en cada
uno de los diferentes subtipos y determinar la
prevalencia de cada subgrupo
Diseño
Estudio observacional de corte trasversal.
Pacientes – Criterios
de inclusión /
exclusión
Pacientes con edad >18 años, con duración mayor a 1
año de seguimiento post-trasplante en la Unidad de
Trasplantes de la FVL.
TFG medida con la fórmula MDRD abreviada >40
mL/min/1.73 m2.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Rechazo agudo o disfunción del injerto en los 6 meses
previos al estudio.
Cambio en el régimen inmunosupresor en los 6 meses
previos al estudio. Diarrea aguda (en el último mes) o
CAPITULO 2
122
NUESTRA PRODUCCION
crónica, Fístula urinaria,Neoplasia activa de cualquier
órgano,Enfermedad hepática severa,Infección del tracto
urinario,Enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica
severa,Uso de drogas que interfieran con la acidificación
renal.
Tamaño de muestra
126 pacientes
Intervenciones
Ninguna
Tiempo del estudio
3 meses
Análisis
Se realizará un análisis estadístico descriptivo para todas
las variables consideradas en el análisis y para
subgrupos seleccionados. Para las variables categóricas
los datos se presentarán como proporciones y las
variables continuas se expresarán como media,
mediana, promedios, ±desviacion standar.
CAPITULO 2
123
NUESTRA PRODUCCION
2.3.15. Estudio descriptivo de las infecciones por clostridium difficile en la
fundación valle del lili entre 2005-2008.
Investigador principal
Gustavo Alberto Pinto, MD
Fernando Rosso, MD
Objetivo principal
Objetivos específicos
Describir el comportamiento clínico y epidemiológico de
las infecciones por Clostridium difficile en los pacientes
de la Fundación Valle del Lili, entre los años de 2005 y
2008
XIII.
1. Describir los diferentes factores de riesgo
implicados en las infecciones por C. difficile en la
FVL en los pacientes hospitalizados entre 20052008.
XIV.
2. Describir el tipo de manifestaciones
clínicas que presenta cada caso (colitis leve, colitis
pseudomembranosa, colitis fulminante), dentro del
amplio espectro clínico de la infección por C.
difficile.
XV.
3. Describir las
diferentes ayudas
diagnósticas usadas, los medicamentos prescritos
para dicha condición, y las diversas respuestas
clínicas (en mejoría de síntomas y parámetros de
laboratorio.
Diseño
Estudio observacional.
Pacientes – Criterios
de inclusión /
exclusión
Tamaño de muestra
1. Pacientes mayores de 18 años hospitalizados en la
FVL entre el 2005 y 2008, con al menos 1 prueba
positiva para Toxina de C. difficile asociado a síntomas
gastrointestinales compatibles con infección por dicho
germen
30 pacientes
Intervenciones
Ninguna
Tiempo del estudio
3 meses
CAPITULO 2
124
NUESTRA PRODUCCION
2.3.16. Estudio descriptivo de falla hepatica aguda en pacientes evaluados en
la fundación valle del lili.
Investigador principal
Gustavo Alberto Pinto, MD
Diego Fernando Jiménez, MD
Objetivo principal
Objetivos específicos
Determinar las características clínicas y evolutivas de los
pacientes hospitalizados en la FVL con diagnóstico de
Falla hepática aguda, desde el año 2000 al 2008
•
Determinar los factores etiológicos implicados en
la ocurrencia de casos de FHA.
•
Determinar las características clínicas al momento
de presentación del diagnóstico, y el curso clínico,
dado por las complicaciones presentadas durante
el tiempo de estancia hospitalaria.
• Determinar qué características clínicas y
evolutivas presentaron los pacientes que tuvieron
indicación de trasplante hepático, y cuál fue el
desenlace final de dichos pacientes
Diseño
Estudio observacional, serie de casos.
Pacientes – Criterios
de inclusión /
exclusión
Tamaño de muestra
Pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de FHA
(con cuadro compatible dentro de las 26 semanas de
inicio de la ictericia, con encefalopatía hepática y
coagulopatía dada por INR >1.5, en ausencia de
enfermedad hepática previa).
50 pacientes
Intervenciones
Tiempo del estudio
Ninguna
3 meses
Análisis
Se realizará un análisis estadístico descriptivo para todas
las variables consideradas en el análisis y para
subgrupos seleccionados. Para las variables categóricas
los datos se presentarán como proporciones y las
variables continuas se expresarán como media,
mediana, promedios, ±desviacion standar.
CAPITULO 2
125
NUESTRA PRODUCCION
2.3.17. Estudio descriptivo de casos de coinfección entre sifilis y sida en la
fundación valle del lili, entre los años 2000-2008.
Investigador principal
Gustavo Alberto Pinto, MD
Objetivo principal
Describir el comportamiento clínico y serológico de los
pacientes con coinfección entre Sífilis y VIH en la
Fundación Valle del Lili entre los años 2000-2008
Objetivos específicos
•
Describir las manifestaciones clínicas al momento
del diagnóstico en los casos de Sífilis con
coinfección con VIH, y la respuesta clínica con
tratamiento instaurado.
•
Describir el comportamiento de los exámenes de
VDRL en suero y LCR, en los pacientes con Sífilis
y coinfección con VIH, en la Fundación Valle del
Lili, desde el diagnóstico inicial y los cambios posttratamiento.
Diseño
Estudio observacional, serie de casos.
Pacientes – Criterios
de inclusión /
exclusión
Tamaño de muestra
Pacientes mayores de 18 años con infección confirmada
por virus de Inmunodeficiencia humana (VIH) que
presenten nueva infección por Treponema pallidum
(Sífilis), diagnosticado por pruebas serológicas
compatibles (VDRL o FTA-ABS positivo) y que hayan
recibido el tratamiento acorde para dicha manifestación
clínica.
170 pacientes
Intervenciones
Ninguna
Tiempo del estudio
2 meses
Análisis
Se realizará un análisis estadístico descriptivo para todas
las variables consideradas en el análisis y para
subgrupos seleccionados. Para las variables categóricas
los datos se presentarán como proporciones y las
variables continuas se expresarán como media,
mediana, promedios, ±desviacion estandar.
CAPITULO 2
126
NUESTRA PRODUCCION
2.3.18. Adherencia al tratamiento con betabloqueadores, estatinas y acido
acetilsalicilico en pacientes sometidos a intervención coronaria percutanea
con implantación de stent en la Fundación Valle del Lili. Subanalisis del
registro DREST.
Investigador principal
Julián Ochoa, MD
Objetivo principal
Evaluar
la
adherencia
al
tratamiento
con
betabloqueadores, estatinas, Clopidogrel y acido
acetilsalicilico entre los pacientes con sindromes
coronarios agudos con / sin implantación de stents
medicados y / o convencionales a 6, 12 y 18 meses,
partiendo de un subanalisis de la base de datos del
estudio DREST “Seguimiento de los pacientes con stents
medicados y convencionales en la Fundación Valle del
Lili”, en cali, Colombia.
Objetivos específicos
•
•
•
Describir la población de pacientes con
sindromes coronarios agudos con / sin
implantación de stents medicados y / o
convencionales que ingresan a la Fundación
Valle del Lili.
Estimar la adherencia a los medicamentos
anteriormente anotados, con base en la
persistencia y ejecución de la dosis del
medicamento.
Comparar la adherencia a la dosis de los
medicamentos anteriormente anotados, desde
el momento del egreso hasta un seguimiento a
1, 6 y 12 meses.
Diseño
Estudio observacional descriptivo
Pacientes – Criterios
de inclusión /
exclusión
Pacientes mayores de 18 años con sindromes coronarios
agudos con / sin implantación de stents medicados y / o
convencionales, a quienes se les haya formulado
betabloqueadores, estatinas, Clopidogrel y acido
acetilsalicilico al momento del egreso y que puedan
cumplir con los seguimientos del estudio.
150 pacientes
Tamaño de muestra
CAPITULO 2
127
NUESTRA PRODUCCION
Intervenciones
Ninguna
Tiempo del estudio
2 años.
Análisis
Se realizará un análisis estadístico descriptivo para todas
las variables consideradas en el análisis y para
subgrupos seleccionados. Para las variables categóricas
los datos se presentarán como proporciones y las
variables continuas se expresarán como media,
mediana, promedios, ±desviacion standar.
CAPITULO 2
128
NUESTRA PRODUCCION
2.3.19. Evaluación de calidad de vida en pacientes con enfermedad coronaria
con implante de stents medicados y / o convencionales y su relación con la
clase funcional para falla cardíaca y angina a 6 y 12 meses del procedimiento
Investigador principal
Juan José Arango, MD.
María Fernanda Villegas, MD
Objetivo principal
Objetivos específicos
Evaluar la calidad de vida, con el cuestionario
EUROQUOL, y su relación con la clase funcional para
falla cardíaca y angina en pacientes con enfermedad
coronaria con implantación de stents medicados y / o
convencionales a 6 y 12 meses del procedimiento.
.
•
•
•
1. Aplicar el cuestionario EUROQUOL en los
pacientes seleccionados al egreso, a los 6
meses y al año de habérseles implantado stents
medicados y / o convencionales.
2. Determinar la clase funcional según la escala
de NYHA en estos pacientes a los 6 meses y al
año.
3. Determinar la clasificación funcional para
angina pectoris usando la escala de la Sociedad
Cardiovascular Canadiense (CCS) en estos
pacientes a los 6 meses y al año.
Diseño
Estudio observacional descriptivo
Pacientes – Criterios
de inclusión /
exclusión
Pacientes mayores de 18 años, con enfermedad
coronaria que haya requerido implante de stents, que
pueda diligenciar el cuestionario EUROQUOL al egreso y
que puedan ser contactados para el seguimiento.
Que firmen consentimiento informado.
.
200 pacientes
Tamaño de muestra
CAPITULO 2
129
NUESTRA PRODUCCION
Tiempo del estudio
2 años.
Análisis
Se realizará un análisis estadístico descriptivo para todas
las variables consideradas en el análisis y para
subgrupos seleccionados. Para las variables categóricas
los datos se presentarán como proporciones y las
variables continuas se expresarán como media,
mediana, promedios, ±desviacion standar. Se analizarán
las categorías de salud y cada una de las cinco
dimensiones que lo componen, de forma individualizada.
Para el análisis estadístico se utilizará: test T-Student,
chi-cuadrado. Se considera significativa p<0, 05.
CAPITULO 2
130
NUESTRA PRODUCCION
2.3.20. Carga física global y nivel de riesgo en auxiliares de enfermería en
unidades de cuidados intensivos de una clínica de nivel IV de Cali.
Investigador principal
Catalina Mena, FT.
Sofía Helena Barbato, Lic
Co Investigadores
Claudia Cuervo, Rocio Ortiz, Juan Carlos Velasquez,
MD.
Objetivo principal
Determinar el nivel de carga física global a lo largo de la
jornada laboral en auxiliares de enfermería en unidades
de cuidados intensivos de una clínica de nivel IV de Cali.
Objetivos específicos
•
•
•
Evaluar el riesgo de la carga física.
Caracterizar la capacidad de trabajo físico del
personal de enfermería y su relación con la
carga física de trabajo.
Establecer límites de seguridad fisiológica y
niveles de riesgo para los trabajadores
expuestos a la carga física.
Diseño
Estudio observacional descriptivo
Pacientes – Criterios
de inclusión /
exclusión
Auxiliares de enfermería, mayores de18 años, que
trabajen en las áreas seleccionadas y que no presenten
al momento del estudio enfermedades cardíacas
respiratorias, fiebre, hiper o hipotiroidismo o consumo de
medicamentos que alteren la frecuencia cardiaca.
Que firmen consentimiento informado.
Tamaño de muestra
175 Auxiliares de enfermería
Tiempo del estudio
9 meses.
Análisis
Se realizará un análisis estadístico descriptivo para todas
las variables consideradas en el análisis y para
subgrupos seleccionados. Para las variables categóricas
los datos se presentarán como proporciones y las
variables continuas se expresarán como media,
mediana, promedios, ±desviacion standar. Se realizará
análisis uni y bivariado.Se considera significativa p<0, 05.
CAPITULO 2
131
NUESTRA PRODUCCION
2.3.21. Prevalencia De Trauma Cervical En Pacientes
Craneoencefalico Severo En La Fundacion Valle Del Lili
Con
Trauma
Investigador principal
Juan Felipe Morales, Juan Sebastian Martinez
Co Investigadores
Alberto Federico Garcia Md, Jorge Mejia, Md.
Objetivo principal
Determinar la frecuencia de trauma de columna cervical
en pacientes con trauma craneoencefálico severo
atendidos en la Fundación Valle de Lili entre Enero de
2002 y Diciembre de 2007.
Objetivos específicos
•
•
•
Describir
la
etiología
del
trauma
craneoencefálico severo, atendido en la
Fundación Valle de Lili entre Enero de 2002 y
Diciembre de 2007 y de las lesiones de columna
cervical asociadas.
Identificar la asociación del riesgo de trauma de
columna cervical con mecanismos de lesión
específicos.
Analizar la asociación del riesgo de trauma de
columna cervical con variables identificadas por
otros investigadores, tales como características
demográficas, uso de elementos de protección,
profundidad del estado de conciencia, calidad
del cuidado prehospitalario e índice de
severidad en trauma ISS.
Diseño
Estudio observacional tipo corte transversal.
Pacientes – Criterios
de inclusión /
exclusión
Se incluirán pacientes que ingresen a la Fundación Valle
de Lili con diagnostico de trauma Craneoencefálico
excepto los causados por herida de arma de fuego y que
tengan TAC de columna cervical.
Tamaño de muestra
143 sujetos.
Tiempo del estudio
3meses.
CAPITULO 2
132
NUESTRA PRODUCCION
Análisis
CAPITULO 2
Se realizará un análisis estadístico descriptivo para todas
las variables consideradas en el análisis y para
subgrupos seleccionados. Las variables categóricas son
presentadas en proporciones y analizadas con chi
cuadrado.
Se
considerará
una
diferencia
estadísticamente significativa si tiene un valor de p <
0.05. Las variables continuas se presentan en promedios
y desviación estándar y serán analizadas con t student.
133
NUESTRA PRODUCCION
2.3.22. Monitoreo de la sobrevida global, libre de enfermedad, resultados
adversos y abandono de pacientes en tratamiento de Leucemia Linfoblástica
Pediátrica en la FCVL
Investigador principal
Oscar Ramírez, MD.
Co Investigadores
Viviana Lotero, MD, Fabio Pereira MD,Diego Medina,MD.
Objetivos
1. Monitorizar que la supervivencia global sea
superior al 60% a 5 años
2. Monitorizar que la supervivencia libre de evento
en el grupo de alto riesgo no sea menor del 50% a
2 años y del 30% a 5 años.
3. Monitorizar que la supervivencia libre de evento
en el grupo de riesgo estándar no sea menor del
70% a 2 años y del 60% a 5 años.
4. Tener una mortalidad por toxicidad aguda
secundaria a la quimioterapia menor del 10%
5. Tener una frecuencia de abandono del tratamiento
menor del 10%
6. Monitorizar la intensidad y cumplimiento del
protocolo de tratamiento (este objetivo se realizará
en la fase prospectiva de este registro)
Diseño
Estudio observacional.
Pacientes – Criterios
de inclusión /
exclusión
Se incluirán pacientes que ingresen a la Fundación Valle
de Lili con diagnostico de leucemia linfoblastica y que
sean menores de edad.
Tamaño de muestra
A conveniencia.
Estado actual
Recolección de datos.
Resultado esperado
Mantener una supervivencia global y libre de enfermedad
por encima de los presupuestos por el protocolo,
disminuir la mortalidad por toxicidad, disminuir la
deserción del tratamiento y mejorar el cumplimiento de
los protocolos de tratamiento.
CAPITULO 2
134
NUESTRA PRODUCCION
2.4. TRABAJOS COMPLETOS
2.4.1. Deferred Primary Anastomosis Is A Viable Option In Patients With IntraAbdominal Sepsis
Carlos A Ordóñez1, 2 MD, Álvaro I Sánchez3, 4 MD, Jaime A Pineda1 MD, Marisol
Badiel1,5 MSc, MD, Rafael Mesa6 MD, Uriel Cardona2 MD, Rafael Arias1 MD, Fernando
Rosso1 MD, MSc, Marcela Granados1 MD, Maria I Gutierrez2, 4 MD, MSc, PhD, Juan B
Ochoa3 MD, Andrew Peitzman3 MD, Juan-Carlos Puyana3 MD.
Fundación Valle del Lili 1
Universidad del Valle 2
Department of Surgery, University of Pittsburgh 3
CISALVA Institute, Universidad del Valle 4
Instituto de Investigaciones Clínicas 5
Instituto de Ciencias de la Salud CES 6
Founded in part by the Fogarty International Center NIH Grant No. 1 D43 TW007560-01
and partially supported by the Education Office of Fundación Valle del Lili, Cali
Colombia.
Running Title: Deferred primary anastomosis in Intra-Abdominal sepsis
Key Words: Peritonitis, Anastomosis, Intra -Abdominal Sepsis
Accepted for oral presentation at the AAST meeting, September 2007
Corresponding Author:
Carlos A. Ordoñez MD
Fundación Valle del Lili
Carrera 98 No. 18-49
Cali, Colombia
E-mail: [email protected]
Phone number: 57-2-3319090 Ext. 4040
Fax: 57-2-3157974
CAPITULO 2
135
NUESTRA PRODUCCION
ABSTRACT
Introduction: As a result of increased experience in damage control (DC) in trauma
patients we and others have began more recently to implement a deferred primary
anstomoses (DPA) in patients with severe IAS. This study was performed to compare
outcomes between IAS patients managed by diversion (DV) and enterostomy against a
protocol for DC followed by DPA.
Methods: At our institution, patients with IAS are managed by two separate groups of
surgeons. A group of NON-trauma general surgeons who manage IAS with the
traditional DV and ostomy and a group of trauma surgeons who use DPA. Therefore, a
retrospective cohort study with IAS was conducted in critically ill patients admitted
through our institution between November 2000 and December 2006.
Results: A total of 112 patients with IAS were included in the study. Thirty-four patients
(30.3%) were subjected to a DPA and 78 patients (69.7%) underwent a DV. There was
no difference on admission APACHE II score. Initial MODS score in DPA group was 4.7
± 2.51 vs. 3.5 ± 4.18 in DV (p value=0.003). Ostomies were avoided in 85% of the
patients managed with DPA. There was no difference in complication rate, hospital
length of stay, ICU length of stay or days on the ventilator.
Conclusions: In patients with IAS and comparable APACHE II and MODS, a protocol
for DPA is safe and is associated with high success rate defined as reduced number of
ostomies, with no difference in mortality or hospital resource utilization. DPA is a viable
option that may reduce long term morbidity associated with the management of
enterostomies.
Key Words: Peritonitis, Surgical anastomosis, Intra abdominal sepsis, cohort study
INTRODUCTION
Intra-abdominal sepsis (IAS) is a systemic manifestation of severe peritoneal
inflammation, secondary to a ruptured hollow viscus caused either by ischemia and
necrosis, surgical interventions, or trauma1, 2. IAS is associated with mortality rates over
30%, severe morbidity, and resultant increased health care costs3, 4. Surgical
management of injured or compromised bowel in patients with IAS has been usually the
resection of the perforated viscus followed by either primary anastomosis or a diversion
(DV) 3, 5. Clinical scenarios in which primary anastomoses are viable alternatives for the
management of severe secondary peritonitis include cases where the peritonitis is
exclusively due to small bowel pathology or selected cases of perforated diverticulitis
with limited contamination. However, primary anastomosis could be done depending on
the stability of the patient and the judgment of the surgeon6-10, and patients presenting
with significant hemodynamic instability and compromised tissue perfusion are at high
risk of anastomotic leakage and mortality. For this reason, the creation of temporary
CAPITULO 2
136
NUESTRA PRODUCCION
enterostomies or colostomies remain considered the mainstay in the treatment of IAS,
as it diverts contaminated intraluminal contents outside of the abdominal cavity5, 11, 12.
The morbidity associated with the creation of an ostomy is not trivial. Complications
associated with the creation of ostomies include fluid and electrolyte imbalance, skin
damage, stomal retraction, herniation, stenosis, and bleeding13, 14. It is because of this
added morbidity, that trauma surgeons have suggested a selective approach for the
creation of a diverting ostomy after abdominal trauma15, 16. Recent reports on trauma
patients have shown that in most cases primary repair and anastomosis of the colon is
feasible, and indeed decreases the morbidity associated with the need for subsequent
surgical interventions such a colostomy takedown or definitive closure of the abdominal
wall17-20. Similarly, we and other authors have proposed to extend this approach to
encompass patients with IAS and peritonitis5, 5, 21.
In the trauma patient, studies have demonstrated the safety of the creation of deferred
primary anastomosis (DPA) and the avoidance of ostomies, representing a paradigm
shift in the management of penetrating injuries. An initial Damage Control (DC)
operation is done to control bleeding and contamination. At a later laparotomy, a
definitive procedure is done where an anastomosis is created6, 15, 19, 21-23. Could we
apply this same concept for the management of the perforated bowel in sepsis in
critically ill patients? If so, could a staged laparotomy where control of contamination
was achieved initially followed by a definitive procedure when the patient is stable, allow
for the creation of an anastomosis and the avoidance of an ostomy? To answer these
questions we hypothesized that damage control followed by deferred primary
anastomosis (DC+DPA) could be performed both in colon and in small bowel, with less
morbidity and mortality than associated with temporary enterostomies or colostomies, in
patients with IAS admitted to the Intensive care unit (ICU) of our institution.
METHODS
This study was performed to compare outcomes between patients managed by
diversion (DV) and enterostomy against a protocol for DC followed by DPA, in a
retrospective cohort study of patients admitted between November 2000 and December
2006 to the intensive care unit (ICU) of the Fundación Valle del Lili in Cali, Colombia,
with diagnosis of IAS.
Averages of 2,000 patients per year were admitted to the ICU of our institution between
2000 and 2006. In the same period of time, 3,360 ICU-operations were performed in
ICU patients. We identified a total of 254 patients with the diagnosis of IAS by a chart
review of our ICU database. Patients admitted through the ICU were considered eligible
for the study if they were older than 18 years of age, if they presented with
hemodynamic instability, or signs of systemic inflammatory response syndrome (SIRS)
or severe sepsis, and if they required a resection of an involved segment of the small or
large bowel.
CAPITULO 2
137
NUESTRA PRODUCCION
Hemodynamic instability was defined as initial systolic blood pressure below 90 mmHg,
or a mean arterial pressure less than 60 mmHg, or a reduction in systolic blood
pressure of 40 mmHg or greater from baseline, despite adequate volume resuscitation,
in the absence of other causes for hypotension24. SIRS was determined as the
presence of an inflammatory state of the whole body without a proven source of
infection, when two or more of the following were present: Heart rate over 90 beats per
minute, body temperature below 36 or over 38°C, respiratory rate over 20 breaths per
minute, blood gas PaCO2 under 32 mmHg or white blood cell count under 4 x 109 or
over 12 x 109 cells/L, or the presence of greater than 10% immature neutrophils25. We
defined Severe sepsis as SIRS plus one or more organ dysfunction26. Patients who did
not survive more than 24 hours after the index surgery or underwent initial primary
anastomosis before admission to the ICU, were excluded. Of the 254 patients, 112
patients met the inclusion criteria and were the population studied.
Surgical management
The surgeons of the division of trauma surgery at the Fundacion Valle de Lili
established the policy of DC plus DPA (DC+DPA) approach to the patients with IAS in
the same manner as done with trauma patients. In contrast, the division of general
surgery at the same institution, not involved in the care of trauma patients, elected to
continue the traditional approach based on diversion (DV) In this study we performed a
comparison between these two groups.
Anastomoses were created in the DC+DPA group as follows: damage control and
temporally ligature of proximal and distal ends of the bowel was performed in the first
intervention after patients developed Intra-Abdominal Sepsis, when treatment was
provided by trauma surgeon. Then, after adequate physiologic stabilization in the ICU,
the patient was returned to the operating room for peritoneal washes until a clean
peritoneum was obtained, and a definitive anastomosis was created. All anastomoses
were created using a functional end-to-end anastomosis with a linear GIA 80 stapler or
with a continuous single layer vicryl ® 3-0 suture (hand sewn anastomosis)22, 27-29. A
successful anastomosis was defined as that which healed without clinical signs of
leakage and with resumption of the normal enteric transit.
In the DV group, a diversion of proximal end rather than temporally ligature was
performed, and ligature or diversion of distal end was performed rather than a
temporally ligature. Then, after adequate physiologic stabilization in the ICU, the patient
returned to the operating room for peritoneal washes until a clean peritoneum, for
abdominal wall closing.
In both groups, open abdomens were managed similarly initially using a Velcro system
and later a homemade Vacuum dressing21, 30-37. All patients received broad spectrum
antibiotics. Most patients received a combination of Cefotaxime-Metronidazol. During
laparotomy, samples of peritoneal exudate were collected for microbiologic analyses.
On microbiologic identification of organisms, the antibiotic therapy was narrowed to
cover those organisms present on culture based on its sensitivity.
CAPITULO 2
138
NUESTRA PRODUCCION
Mechanical ventilation and hemodynamic support were provided in the ICU as needed.
Parenteral nutritional support, enteral nutritional support or combinations of both were
started as soon as feasible. Clinical follow-up was continued until hospital discharge.
Data collection
Data were collected and entered into an electronic database. The following variables
were collected: Age, gender, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
(APACHE) II score obtained at last 24 hours after ICU admission38, and cause of
peritonitis. Collected information of Cause of peritonitis was categorized in postoperative, traumatic and primary intra-abdominal pathology. Post-operative cause of
peritonitis means a failure of any surgical procedure different of DC+DPA or diversion,
either by on-demand or planned surgery, that was implemented as a treatment for a
specific pathology, affecting the continuity of the bowel and generating perforations,
leaks and severe peritonitis. Traumatic cause of peritonitis was defined as peritonitis
caused by external causes of injury at the abdominal cavity that perforated or
compromised the continuity of the bowel. Primary intra-abdominal pathology cause of
peritonitis was defined as a systemic or localized disease, affecting the continuity of the
bowel and generating perforations, leaks and severe peritonitis.
In addition, we recorded Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) obtained during
ICU stay24-26, 39, presence or development during hospitalization of septic shock defined
as a state of acute circulatory failure characterized by persistent arterial hypotension
unexplained by other causes and without response to crystalloids and the use of
vassopresors24-26, type of anatomical resection, culture of peritoneal exudate performed
at index laparotomy40-42, and number of re-laparotomies needed to ensure cleanness of
the abdominal cavity 31, 43-46.
The following outcomes measures were collected: Days required of mechanical
ventilation, days required in the ICU, days required in hospital, development of fistulas
and leaks after surgical treatment, presence of Adult Respiratory Distress Syndrome
(ARDS)47, and mortality.
“Fistulas and leaks after surgical treatment” was collected in our database as an event
that is identified at any time after the surgical procedure (DC+DPA or DV) and during
the hospital course and until hospital discharge. This definition of fistula did not include
cases with fistulas and leakages before the intra-abdominal sepsis, fistulas that were
caused in prior surgeries and were the cause of the deferred primary anastomosis or
diversion treatment, and fistulas that were not related to the anastomosis or diversion
procedure as pancreatic fistulas or fistulas from different etiologies.
“Mortality” was defined as death from any cause during the follow-up.
CAPITULO 2
139
NUESTRA PRODUCCION
Statistical analysis
Patients were categorized and analyzed according to the treatment (type of index
laparotomy) necessitated by the IAS. Comparisons of all variables were performed
between the two treatment groups (DC+DPA versus DV). A subgroup analysis was
performed by type of anatomic resection. To determine differences, unpaired t-test or
Mann-Whitney test in quantitative variables, and chi square test and two-tailed Fisher’s
exact test in qualitative variables, were used as appropriate. A value of P < 0.05 was
considered statistically significant. Time to discharge from ICU, discharge from hospital,
and time of required mechanical ventilation, were analyzed by Kaplan-Meier method
and compared using the log-rank test for equality of survivor function40, 48. Statistical
analyses were performed with STATATM (version 9.1) software for Windows.
This was a retrospective chart review and therefore was considered a low risk study
according to the scientific, technical and administrative rules for research in health in
Colombia (Resolution No. 8430/1993 of Colombian’s Health Department). Personal
identification variables from the subjects under the study were removed to preserve
patient confidentiality. Ethics committee of the Fundación Valle del Lili approved the
methodology of this study.
RESULTS
One hundred and twelve patients, operated between November 2000 and December
2006, were found eligible for the study. Thirty-four patients (30.3%) were subjected to a
DC+DPA surgical intervention. Seventy-eight patients (69.7%) were subjected to a DV
surgical intervention. Initial patient characteristics are depicted in Table 1. On
admission, both groups were comparable with regard to age, gender distribution,
APACHE scores, and cause of peritonitis. Twenty- three patients (68%) of DC+DPA
group and 45 (58%) patients of DV group were males. Mean age of patients was 57.2 ±
21.5 years in DC+DPA group and 55.4 ± 19.2 years in DV group. The causes of
peritonitis in DC+DPA group were: post-operative in 18 patients (53%), primary intraabdominal pathology in 12 patients (35%) and traumatic in 4 patients (12%). The
causes in the DV group were post-operative in 35 patients (45%), primary intraabdominal pathology in 24 patients (31%) and traumatic in 19 patients (24%).
The mean APACHE II score for patients in DC+DPA group was 16.1 ± 7.13 and for
patients in DV group was 14.5 ± 5.3. Patients were grouped by APACHE II score
according to a range of less than 11, between 11 and 25 and greater than 25. These
data is shown in table 2.
The percent of patients who developed septic shock before the surgery or during
hospitalization was 73.5% (25 patients) in DC+DPA group and 60.2% (47 patients) in
DIVERSION group. (p value=0.17). MODS score was measured during first 48 hours in
the ICU. Patients entered into the DC+DPA group had poorer initial MODS scores when
CAPITULO 2
140
NUESTRA PRODUCCION
compared to DV group (4.7 ± 2.51 vs. 3.5 ± 4.18 respectively, p value=0.003). Thus, it
appeared that on admission, patients in the DC+DPA group were sicker.
Surgical Management
In the DC+DPA group, small bowel resections were performed in 18 patients and colon
resections in 16 patients (Table 3). Ileo-ileo anastomoses were carried out in sixteen
patients with small bowel resections. In two patients with small bowel resection was
technically impossible to maintain the anastomosis and therefore, a diverting procedure
was performed. Colon-colonic anastomoses were performed in ten patients with colon
resection and ileo-colon anastomoses in three patients who also underwent a colon
resections. In 3 patients with colon resection was technically impossible to create an
anastomosis and therefore, a diverting procedure was performed.
The overall successful rate of deferred primary anastomoses procedures was 85%. The
successful rate of deferred primary anastomosis in patients with a small bowel resection
was 88.9% (16 patients). The successful rate of deferred primary anastomosis in
patients with colon resections was 81.2% (13 patients). When we compared the
successful rate of deferred primary anastomoses in patients with small bowel resections
versus the successful rate of deferred primary anastomoses in patients with colon
resections, the difference did not reach statistical significance (p value=0.648).
After DPA, 3 (8.8%) patients developed fistulas. One patient developed a small bowel
fistula, and was successfully managed conservatively. Two patients developed a colonic
fistula, one resolved without surgical intervention while the other required deferred
surgical repair. None developed peritonitis due to the leakage.
In DV group, small bowel resections were performed in 16 patients and colon resections
in 62 patients. Differences between groups were statistically significant (Table 3). Four
patients (5.12%) developed a fistula, one patient developed a small bowel fistula and 3
patients developed a colonic fistula. Complications related to the stoma occurred in
14.1% including necrosis, prolapse, periostomal abscess, retraction and/or leak.
Data on cultures from peritoneal exudate during the first intervention showed that
Escherichia coli and Enterococcus fecalis were the most frequently isolated organisms.
In contrast, the predominant organisms isolated in subsequent laparotomies were
Enterococus fecalis and Pseudomona aureginosa.
The average number of re-laparotomies needed to ensure cleanness of the abdominal
cavity was equal in both groups (4 re-laparotomies). Three patients in the DV group did
not need re-laparotomy. These data were found to have an abnormal distribution and
same bias deviation, showing no statistical difference between groups (Table 3).
The percent of patients who developed ARDS after surgical intervention and during ICU
was 17.6% in DC+DPA group and 30.1% in DV group. However, this pulmonary
morbidity difference was not statistical significant (p value=0.15). Mortality was lower in
CAPITULO 2
141
NUESTRA PRODUCCION
DC+DPA group than in DV group (11.8% versus 16.7%, respectively). However,
differences between groups showed no statistical significant difference (p value=0.51)
(Table 3).
Hospital course
Comparison of hospital courses between groups is shown in table 4. The mean duration
of hospitalization between groups was not statistically different (p value=0.91). Time to
discharge from hospitalization showed DC+DPA and DV patients were not statistically
different (Figure 1A; Log-rank test=0.97). The mean duration of ICU stay was 17.5 ± 9.8
days in DC+DPA group and 16.1 ± 11.9 days in DV group. Time to discharge from ICU
showed DC+DPA patients’ discharges from ICU were earlier than discharges of DV
patients, however, this difference was not statistically significant (Figure 1B; Log-rank
test=0.86). The average number of the days on mechanical ventilation was 9.5 ± 7.32
days in DC+DPA group and 8.9 ± 9.21 days in DV group. In DV group, one patient
required mechanical ventilation for 53 days, but the difference in survival analysis of
required mechanical ventilation between groups was not statistically significant (Figure
1C; Log-rank test=0.97).
Subgroup analysis by anatomical resection
We conducted a subgroup analysis of the outcome variables separately in patients with
small bowel resections and in patients with colon resections.
Among small bowel resection, eighteen underwent DC+DPA and 16 DV. One patient in
DC+DPA group and one in DV group developed a fistula (p value=0.72). The median
number of re-laparotomies tended to be higher in DC+DPA patients than in the DV
patients (4 in DC+DPA versus 3 in DV; p value=0.78). The percent of patients who
developed ARDS after surgical intervention and during ICU was 22.2% in DC+DPA
group and 31.2% in DV group (p value=0.70). Two patients (11.1%) in the DC+DPA
group and one (6.3%) in DV group die (p value=0.99), but this differences were not
statistically significant. Comparison of hospital courses between DC+DPA group and DV
group in patients with small bowel resection showed that in DC+DPA group the length of
hospital stay, length of ICU, and the duration of mechanical ventilation tended to be
higher than in DV group, but these differences did not reach statistical significance
(Table 5).
Among patients with colon resection, sixteen underwent DC+DPA and 62 DV. Two
patients (12.5%) in the DC+DPA group and 3 patients (4.8%) in the DV group
developed a fistula. However, this difference was not statistically significant (p
value=0.27). The median number of re-laparotomies tended to be lower in the DC+DPA
group than in the DV group (3 in DC+DPA versus 4 in DV; p value=0.78). The percent
of patients who developed ARDS after surgical intervention and during ICU was 12.5%
in DC+DPA group and 30.6% in the DV group (p value=0.21). Two patients (12.5%) in
the DC+DPA group and 12 patients (19.3%) in the DV group died, we did not found any
statistical significant difference (p value=0.72). Similar with what we found in patients
CAPITULO 2
142
NUESTRA PRODUCCION
with small bowel resection, comparison of hospital courses between DC+DPA group
and DV group in patients with colon resection showed that in DC+DPA group the length
of hospital stay, length of ICU, and the duration of mechanical ventilation tended to be
higher than in DV group, but these differences did not reach statistical significance
(Table 6).
DISCUSSION
IAS resulting from a bowel perforation is usually managed by resection of the perforated
viscus followed by either, primary anastomosis or a diversion3, 5. Resection and primary
anastomosis is the ideal approach. However, surgeons are reluctant to perform a onestage procedure, especially in patients with purulent or fecal peritonitis, presence of
fecal loading and bowel wall edema and ischemia, and associated conditions such as
hemodynamic instability, malnutrition, and concomitant diseases49, 50. The argument
against a one stage procedure is based on the high risk of anastomotic failure/leak.
Recent studies however question the magnitude of the risk of anastomotic leak and a
higher mortality rate3, 5, 21.
Diversion of contaminated enteric contents is considered paramount to the
management of intra-abdominal sepsis1, 4. Our traditional belief suggests that without
diversion, patients with peritonitis carry an unacceptably high risk of failed anastomosis,
and subsequent development of relapsing episodes of peritonitis, increased morbidity
and mortality. Our work challenges this paradigm. We demonstrated that it was possible
to create a deferred primary anastomosis in 85 % of DC+DPA patients. Also we
demonstrated that it was possible to create a deferred primary anastomosis in 81.2% of
DC+DPA patients with colon resections. Reestablishing bowel continuity in this group
should translate into diminished morbidity and resource utilizations related to
subsequent procedures needed for the takedown of bowel ostomies.
Trauma surgery challenged the paradigm regarding the need for routine creation of
ostomies. Several well performed studies demonstrated the safety in modifying surgical
behavior, moving away from routine diverting ostomies to the creation of primary
anastomoses, once the patient was physiologically stabilized after DC operation15, 23. In
trauma, delayed primary anastomoses have been shown to be safe, decrease
morbidity, and decrease cost and patient suffering51-54.
Our work is the result of our extended experience in DC for trauma patients into other
surgical intra-abdominal pathologies, specifically complicated IAS21. We did not find
increased morbidity or mortality in our patients when we compared DC+DPA versus DV
treatment, and these results were consistent in global and subgroup analysis.
Some limitations have to be acknowledged. Bias selection resulting from the fact that
the patient groups were managed by two independent surgical teams cannot be
completely ruled out. Because of the retrospective nature of this review, other
differences in management could not be determined. It is possible that other differences
in management might have occurred in addition to that of the surgical creation of an
CAPITULO 2
143
NUESTRA PRODUCCION
anastomosis versus a diverting ostomy. It is not possible always, especially in surgical
treatments, to randomize interventions, and less possible to blind and conceal from the
investigator team. However, the support of internal validity of this study is that patients’
characteristics on both groups were comparable. They were seemingly equal in
demographic characteristics, and patients on DC+DPA group were seemingly sicker as
defined by the initial MODS score.
There are some concerns over the generalizability of our findings. First, demographic
characteristics and comorbidity profiles of our population may vary the incidence of the
disease, mortality and the morbidity outcomes that we have evaluated. The growing
Hispanic population in the United States will represent an important issue in the clinical
practice and health care delivery at many Clinics of North America in the near future.
Second, our institution is a high complexity health care facility with similar technology
than most of the health care facilities in Europe and North America. Although the
conditions at our institution may or may not reflect the clinical practice in other
geographical areas, we are encouraged capable to provide health care according with
international guidelines.
We sought to provide another viable option for the treatment of our patients with IAS,
and we would like to open the discussion about the applicability of this surgical
procedure in patients with IAS, for both small bowel and colon in critical ill IAS patients.
We are not making a level 1 guideline recommendation. We have not enough evidence
to support that one intervention is better or worst than the other, regarding of in-hospital
morbidity and mortality. We are adding information in order to provide the best health
care for patients with IAS, trying to help to elucidate a basic surgical principle and to
provide a viable option to treat patients with IAS. Reproducibility and validation of this
data in patients with IAS from other populations will be required to lessen all these
concerns.
This study showed that implementation of a management protocol characterized by relaparotomies with aggressive surgical control of the infecting source of peritonitis plus
DPA, has complication rates and mortality rates equal to those reported in the control
group (DV), in critically ill patients with IAS.
In summary, we have demonstrated that it is feasible to perform a delayed primary
anastomosis in critically ill patients with IAS secondary to peritonitis and bowel
perforation. We achieved success rates in most patients, without increasing morbidity or
mortality.
ACKNOWLEDGMENTS
We are indebted to the physicians of the Department of Surgery and the Intensive Care
Unit staff of Fundación Valle del Lili, including: Jorge Martínez MD, Luis Toro MD, Maria
M. Fajardo MD, Gonzalo Aristizábal MD, Jorge Mejia MD, Carlos Salas, MD, Noel
Florez MD, Mónica Vargas MD, Josefa Franco MD, and Alberto Garcia MD. We also
thank Diego Roselli MD and Rao Ivatury MD for useful comments and prove reading.
CAPITULO 2
144
NUESTRA PRODUCCION
Table 1. Patient characteristics
Variable
DC+DPA (34)
DV (78)
23 (67.6)
11 (32.3)
45 (57.7)
33 (42.3)
57.2 ± 21.5
60
(18 - 91)
(24 - 87)
55.4 ± 19.2
59
(18 - 86)
(20 - 83)
18 (52.9)
12 (35.3)
4 (11.8)
35 (44.9)
24 (30.8)
19 (24.4)
16.1 ± 7.13
16
(3 - 29)
(7 - 24)
14.5 ± 5.37
14
(1 - 28)
(7 - 25)
Septic shock, n (%)
25 (73.5)
47 (60.3)
MODS score
Mean ± SD
Median
Range
Interquartile range
4.7 ± 2.51
4.5
(0 - 11)
(1 - 8)
3.5 ± 4.18
2
(0 - 15)
(0 - 13)
Anatomic resection, n (%)
Small bowel
Colon
18 (52.9)
16 (47.1)
16 (20.5)
62 (79.5)
Gender, n (%)
Male
Female
Age (years)
Mean ± SD
Median
Range
Interquartile range
Causes of peritonitis, n (%)
Post-operative
Intra-abdominal pathology
Trauma
APACHE II score
Mean ± SD
Median
Range
Interquartile range
p value
0.32*
0.67**
0.31*
0.18**
0.17*
0.003†
0.001*
DC+DPA: Damage control plus differed primary anastomosis. DV: Diversion (enterostomy or
colonostomy) of the involved bowel. SD: Standard deviation.
*Chi square test. **Un paired t-test. ***Fishers’ exact test. †Mann-Whitney test.
CAPITULO 2
145
NUESTRA PRODUCCION
Table 2. Relationship between APACHE II score in treatment groups.
Variable
APACHE II score, n (%)
< 11
11 – 25
> 25
DC+DPA (34)
DV (78)
p value
8 (23.5)
24 (70.6)
2 (5.9)
18 (23.1)
57 (73.1)
3 (3.8)
0.86***
DC+DPA: Damage control plus differed primary anastomosis. DV: Diversion
(enterostomy or colonostomy) of the involved bowel. ***Fishers’ exact test.
Table 3. Outcome variables according to treatment
Variable
DC+DPA (34)
DV (78)
p value
Fistulas, n (%)
3 (8.8)
4 (5.1)
Re-laparotomies
Mean ± SD
Median
Range
Interquartile range
4 ± 2.7
3.5
(1 – 13)
(2 – 6)
4.1 ± 3.1
3
(0 – 14)
(1 – 11)
ADRS, n (%)
6 (17.6)
24 (30.8)
0.15*
Mortality, n (%)
4 (11.8)
13 (16.7)
0.51*
0.43***
0.78†
DC+DPA: Damage control plus differed primary anastomosis. DV: Diversion (enterostomy or
colonostomy) of the involved bowel. ADRS: Adult distress respiratory syndrome. *Chi square test. **Un
paired t-test. ***Fishers’ exact test. †Mann-Whitney test.
CAPITULO 2
146
NUESTRA PRODUCCION
Table 4. Time outcome variables according to treatment
DC+DPA (34)
DV (78)
p value†
27.5 ± 18.6
20
(8 - 82)
(10 - 60)
27.2 ± 18.4
22
(2 - 82)
(6 - 64)
0.91
Days of ICU
Mean ± SD
Median
Range
Interquartile range
17.5 ± 9.8
14
(4 - 38)
(6 - 33)
16.1 ± 11.9
14
(1 - 61)
(2 - 39)
Days of mechanical ventilation
Mean ± SD
Median
Range
Interquartile range
9.5 ± 7.32
7.5
(0 - 29)
(1 - 20)
8.9 ± 9.21
6
(0 - 53)
(0 - 26)
Variable
Days of hospitalization
Mean ± SD
Median
Range
Interquartile range
0.32
0.35
DC+DPA: Damage control plus differed primary anastomosis. DV: Diversion (enterostomy or
colonostomy) of the involved bowel. SD: Standard deviation.
†Mann-Whitney test.
Table 5. Time outcome variables by treatment group among patients with small
bowel resection
Variable
DC+DPA (18)
DV (16)
Days of hospitalization
Mean ± SD
Median
Range
Interquartile range
30.1 ± 16.8
28.5
(10 – 63)
(15 - 39)
32.9 ± 23.7
25
(2 - 82)
(17.5 – 48.5)
Days of ICU
Mean ± SD
Median
Range
Interquartile range
18.6 ± 9.1
17.5
(4 - 38)
(12 – 25)
16.1 ± 9
14
(1 - 61)
(9.5 - 21)
Days of mechanical ventilation
Mean ± SD
Median
Range
Interquartile range
9.2 ± 6.5
8
(1 - 24)
(4 – 12 )
8.0 ± 6.7
5
(0 - 53)
(4 – 11.3)
p value†
0.68
0.42
0.60
DC+DPA: Damage control plus differed primary anastomosis. DV: Diversion (enterostomy or
colonostomy) of the involved bowel. SD: Standard deviation.
†Mann-Whitney test.
CAPITULO 2
147
NUESTRA PRODUCCION
Table 6. Time outcome variables by treatment group among patients with colon
resection
Variable
DC+DPA (16)
DV (62)
Days of hospitalization
Mean ± SD
Median
Range
Interquartile range
27.5 ± 18.6
20
(8 - 82)
(10 - 60)
25.7 ± 16.8
22
(2 - 75)
(15 - 64)
Days of ICU
Mean ± SD
Median
Range
Interquartile range
17.5 ± 9.8
14
(4 - 36)
(6 - 33)
16.2 ± 12.6
13.5
(1 - 61)
(6- 22.5)
Days of mechanical ventilation
Mean ± SD
Median
Range
Interquartile range
9.5 ± 7.32
7.5
(0 - 29)
(1 - 20)
9.2 ± 9.8
6
(0 - 53)
(2 - 12)
p value†
0.70
0.70
0.91
DC+DPA: Damage control plus differed primary anastomosis. DV: Diversion (enterostomy or
colonostomy) of the involved bowel. SD: Standard deviation.
†Mann-Whitney test.
CAPITULO 2
148
NUESTRA PRODUCCION
Figure 1A
Figure 1B
Kaplan-Meier Failure estimates
Percent of patients' discharge
0.25
0.50
0.75
Percent of patients' discharge
0.25
0.50
0.75
1.00
Time to discharge of ICU
Kaplan-Meier Failure estimates
1.00
Time to discharge of hospitalization
0
20
40
Folow-up time (days)
60
Group = DV
Group = DC+DPA
0.00
0.00
Group = DV
Group = DC+DPA
80
0
20
40
Folow-up time (days)
60
Figure 1C
Time to weaning of mechanical ventilation
Percent of patients' weaning
0.25
0.50
0.75
1.00
Kaplan-Meier Failure estimates
0.00
Group = DV
Group = DC+DPA
0
10
20
30
Folow-up time (days)
40
50
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CAPITULO 2
154
NUESTRA PRODUCCION
2.4.2. Complicaciones Pulmonares Infecciosas Y No Infecciosas En Pacientes
Sometidos A Trasplante De Medula Ósea (Enviado Revista Colombiana de
Neumología).
William Martínez-Guzmán1, Juan-Manuel Herrera2, Oscar Ramírez3, Marisol Badiel4,
Liliana Fernández5
RESUMEN
Introducción: La sobrevida de los pacientes que se someten a trasplante de medula
ósea (TMO), es uno de los retos de la medicina actual. El trasplante de medula ósea
(TMO), describe la recolección y trasplante de células hematopoyéticas pluripotenciales
con capacidad regenerativa y con fines curativos de diferentes patologías
hematológicas neoplásicas y no neoplásicas. Lo que busca fundamentalmente dicho
procedimiento, es reemplazar un sistema linfohematopoyético anormal pero no
maligno, por uno normal de un donante y tratar una enfermedad maligna mediante la
administración de altas dosis de terapia mielosupresora que debería de ser posible de
otra manera. En este estudio se describen las principales características
epidemiológicas, curso clínico, desenlaces, y factores asociados con las
complicaciones pulmonares tanto infecciosas como no infecciosas presentes en el
primer año post-trasplante de médula ósea en adultos atendidos en la Fundación Valle
del Lili, durante un periodo de 9 años.
Métodos: Se realizó un estudio observacional, analítico tipo cohorte retrospectiva,
donde se analizaron todos los paciente mayores de 18 años que fueron sometidos a
traspalnte de medula ósea (TMO) en la Fundación Valle del Lili, desde julio de 1998
hasta julio del 2007. Se incluyeron noventa pacientes que fueron estudiados
posteriores al TMO, incluyendo en el análisis aquellos pacientes que presentaron
complicaciones pulmonares de cualquier tipo durante el primer año post-trasplante. Los
datos fueron incluidos en un formulario de recolección y en una base de datos con la
cual se realizó el análisis exploratorio inicial. Posteriormente se realizó un análisis
univariado y multivariado para identificar los factores asociados a complicaciones
pulmonares y muerte.
Resultados: Noventa pacientes trasplantados de médula ósea durante un periodo de 9
años fueron evaluados. Veintiocho pacientes (31,1%) presentaron alguna complicación
pulmonar durante el primer año post trasplante. De estos pacientes, el 71,4%, fueron
complicaciones no infecciosas, y el 28,5%, fueron complicaciones infecciosas. Al final
del seguimiento, la mortalidad global en pacientes de TMO fue del 28,9%. Las causas
más frecuentes de trasplante de medula ósea fueron mieloma múltiple y linfoma no
Hodgkin. El tipo de trasplante más frecuente fue el autólogo (82,2%). La edad mayor
favorece la aparición de complicaciones pulmonares (39,3±10.6 Vs 45,4±12.1 años,
p=0,01). Los pacientes con leucemia linfoide aguda tuvieron más probabilidad de
presentar una complicación pulmonar infecciosa (RR 3,75 IC 95% 0.87-17.3) y una
mortalidad mayor (RR 7,75 IC95% 3,7-16,3). Los pacientes cuyo diagnostico es
mieloma múltiple presentan una probabilidad menor de desarrollar complicaciones
CAPITULO 2
155
NUESTRA PRODUCCION
pulmonares no infecciosas (RR 0,21 IC95% 0,06-0,82). Aquellos pacientes con
leucemia mieloide crónica es más probable que presenten una complicación pulmonar
no infecciosa, al igual que los pacientes en quienes se realizó un trasplante alógenico
(RR: 4.4 IC95% 1.3-15.2). En los pacientes en quienes se utilizó el acondicionamiento
Busulfan + Ciclofosfamida, aumentaron las complicaciones pulmonares no infecciosas,
(RR 2,5 IC95% 1,1 – 5,7 p 0,08). El riesgo de muerte fue mayor entre los pacientes con
complicaciones pulmonares no infecciosas (RR 5,76 IC95% 2,67-12,4). La probabilidad
de sobrevida global a un año, es del 65%. La probabilidad de sobrevida a un año, entre
los que hicieron una infección pulmonar es del 17%, mientras que los que hicieron una
complicación pulmonar no infecciosa es del 35%.
Discusión: El desarrollo de complicaciones pulmonares no está relacionado con la
existencia previa de comorbilidades, sean pulmonares o no. La edad y la leucemia
linfoide aguda, favorecen la aparición de complicaciones pulmonares infecciosas.
En esta serie se encontró una incidencia mas baja de lo reportado en la literatura de
complicaciones pulmonares. Las muertes ocurridas por complicaciones pulmonares en
TMO aparecen en el primer trimestre, luego del trasplante. Las complicaciones
pulmonares infecciosas son los que mayor mortalidad presentan, con una probabilidad
de sobrevivir a un año de tan solo el 17%.
Palabras Clave: Trasplante médula ósea, complicaciones pulmonares, Infecciones
Pulmonares, neumonitis, bronquiolitis obliterante.
ABSTRACT
Introduction: The survival of patients of bone marrow transplantation is a challenge in
actual medicine. Bone marrow transplantation describes the recollection and
transplantation of stem cells which provides the of cure different neoplasic and non
neoplasic hematologic pathologies. The main purpose is to replace an abnormal
liphohematopoyetic tissue with another one from a normal patient, and to treat a
malignancy, by the administration of high dose mielosupressor therapy. In this study, we
describe the principal epidemiologic, clinic course, end point and associated factors with
the infectious and not infectious pulmonary complications, in the first year posttransplantation in patients of the Foundation Valle del Lili in a nine year period.
Methods: An observational, retrospective, analytical study was made, where all
patients above 18 years old, that received bone marrow transplantation was done at
Foundation Valle del Lili since 1999 to 2007, were include. Ninety patients were
included in the study, including patients that presented pulmonary complications during
the first year post-transplantation. Data were recorded in recollection formularies and
analyzed in data base and afterwards a univariate and multivariate analysis was
performed, to identify the associated factors with pulmonary complications and death.
Results: Ninety patients were evaluated after Hematopoietic Stem-Cell Transplantation
during a nine year period. Twenty-eight patients (31.1%) developed a pulmonary
complication during the first year after transplantation. Non-infectious pulmonary
CAPITULO 2
156
NUESTRA PRODUCCION
complications were presented in twenty patients (71.4%), and infectious complications
were evident in eight patients (28.5%). At the end, the overall mortality in bone marrow
transplantation patients was of 28.9%. The most frequent cause of bone marrow
transplantation was multiple myeloma and Non Hodgking Lymphoma. Autologous
transplant was more frequent (82.2%). Elderly patients developed more pulmonary
complications (39.3±10.6 Vs 45.4±12.1 years, p=0.01). Acute Limphocit Leukemia
patients had a higher probability of infectious pulmonary complication (RR 3.75 IC 95%
0.87 – 17.3) and a higher mortality (RR 7.75 IC95% 3.7-16.3). In patients with multiple
myeloma diagnosis, had a lower probability of presenting non infectious pulmonary
complications (RR 021 IC95% 0.06-0.82). Chronic Myelogenous Leukemia patients and
patients with alogenic transplant had a higher risk of non infectious pulmonary
complications (RR: 4.4 IC95% 1.3-15.2). The use of Busulfan+Ciclofosfamide
Preparative regimens favors the non infectious pulmonary complications (RR 2.5 IC95%
1.1 – 5.7, p 0.08). The overall mortality was higher among the patients with non
infectious pulmonary complications (RR5.76 IC95% 2.67-12.4). The survival probability
after bone marrow transplantation in the first year post transplant is 65%. The survival
among those patients with a pulmonary infection was 17%, while that with non
infectious pulmonary complication was 35%.
Discussion: The pulmonary complications are not related with previous known disease,
of pulmonary or non pulmonary origin. Age and ALL favors the infectious pulmonary
complications. Infectious pulmonary complications have a higher mortality rates with a
survival at one year of 17%.
Key Words: Hematopoietic Stem-Cell Transplant, Lung complications, Lung infections,
pneumonitis, obliterans bronchiolitis.
CAPITULO 2
157
NUESTRA PRODUCCION
INTRODUCCIÓN
El trasplante de medula ósea (TMO) se refiere a la siembra de células con capacidad
de regeneración pluripotencial, buscando que las células sembradas regeneren el
sistema hematopoyético, y de esta manera realizar tratamientos con fines curativos de
diferentes patologías hematológicas neoplásicas y no neoplásicas (1-2).
Previo a este procedimiento es necesario inducir al paciente una aplasia completa,
incluidas en ésta las células tumorales.
Las indicaciones actuales para el TMO son diversas e incluyen entre ellas el mieloma
múltiple, linfoma no Hodgkin, enfermedad de Hodgkin, leucemia mieloide aguda y
crónica, leucemia linfocítica aguda y crónica, neuroblastoma, cáncer de ovario, tumor
de células germinales, desordenes autoinmunes, amiloidosis, síndromes
mielodisplásicos, desordenes mieloproliferativos, anemia aplásica y anemia de
Fanconi, entre otras (1,3).
Debido a la aplasia que se debe inducir previa al trasplante y a los tratamientos
utilizados para evitar el rechazo, existen un gran número de complicaciones en estos
pacientes de tipo infeccioso y no infeccioso, siendo los pulmones uno de los órganos
más comprometidos con dichas complicaciones, y el que más mortalidad representa en
estos pacientes. En la literatura mundial se reportan complicaciones pulmonares
infecciosas en pacientes trasplantados de médula ósea entre el 30% y el 60%, siendo
ésta una de las principales causas de muerte (4). La incidencia de neumonía alcanza el
15% de los pacientes, por gérmenes gram negativos, principalmente en países
subdesarrollados (5). Otra entidad es la tuberculosis en 0.1% a 0.25%, en los países
desarrollados pero con un aumento hasta del 5% en países subdesarrollados (5).
Adicionalmente, las complicaciones pulmonares por citomegalovirus (CMV), son tan
altas como del 20 al 35% de los pacientes (5), mientras que la infección por aspergilus
es hasta del 10%, y altamente letal.
Se han identificado diversos factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones
pulmonares post trasplante (6). Una de las más consistentes en las revisiones
publicadas, demuestran que pacientes con alteraciones en la espirometría previa al
trasplante, presentan mayor riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares (7-8).
Es al mismo tiempo llamativo que en la literatura se describan una serie de patologías
no infecciosas de pulmón como complicaciones post-trasplante, que en éste medio no
se diagnostican, denominadas por algunos autores, como complicaciones tardías no
infecciosas, como lo son la bronquiolitis obliterante, la neumonía intersticial (9), el
síndrome de toxicidad pulmonar tardía y el síndrome de prendimiento (2), entre otras.
Es necesario indagar sobre las complicaciones pulmonares postransplante, siendo
éstas la principal causa de muerte luego del procedimiento. Las complicaciones agudas
como la enfermedad venoóclusiva del hígado, la enfermedad injerto contra huésped,
aguda y crónica, y las condiciones infecciosas permanecen como los mayores
obstáculos para el éxito del trasplante de medula ósea (1).
De esta manera, es necesario indagar sobre las complicaciones pulmonares postTMO, presentes en nuestro medio. Esto lo quisimos lograr con un estudio
CAPITULO 2
158
NUESTRA PRODUCCION
Observacional analítico para determinar la presencia o ausencia de factores de riesgo
u otras variables que puedan influir en el desarrollo de este tipo de complicaciones.
El presente trabajo desarrollado en la Unidad de Trasplante de Medula Ósea de la
Fundación Valle de Lili, describió las principales complicaciones pulmonares
(infecciosas y no-infecciosas), presentes durante el primer año posterior al TMO, sin
diferenciar la indicación del trasplante, determinando los principales factores asociados
con dichas complicaciones, su curso clínico y su desenlace ya que este tipo de
complicaciones son tratables.
Quisimos lograr con este estudio, determinando las características de estos pacientes,
la incidencia de complicaciones pulmonares, cuáles fueron los factores que mas
influyeron en la aparición de complicaciones tanto infecciosas como las no infecciosas,
cuántos fallecieron, la causa de muerte, el número de pacientes que sobreviven; y de
estos últimos en especial, los que presentaron dichos eventos en el primer año
postrasplante.
Con los resultados obtenidos, se propusieron modificaciones en los estudios de
protocolo pre trasplante de médula ósea de la Fundación Valle del Lili, con el fin de
determinar con mayor precisión los pacientes con riesgo más alto de presentar
complicaciones de dicha índole. Además el estudio permitirá conocer mejor nuestra
población trasplantada, ya que no poseemos estadísticas locales sobre cómo se
comportan los gérmenes oportunistas en estos pacientes severamente
inmunocomprometidos.
El estudio se desarrolló mediante la revisión de las historias clínicas de los pacientes
sometidos a este procedimiento en la Fundación Valle del Lili. Siendo el investigador
principal quien revisara las historias clínicas, previa autorización del comité de Ética
Medica de La Fundación Valle del Lili.
1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
La historia del trasplante de medula ósea, más conocida en la literatura como células
madre hematopoyéticas, tiene más de 50 años; desde entonces sus indicaciones han
ido en aumento. El progreso de la biología molecular, sus constantes avances, el mejor
entendimiento de la inmunidad celular y humoral, han hecho que las complicaciones y
los rechazos, se puedan combatir de una manera más eficaz. La población que se
beneficia de este procedimiento es cada vez mayor, de ahí que se debe investigar en la
forma de permitir una siembra adecuada, y en la manera de combatir las
complicaciones; y antes de que estas aparezcan, la forma de prevenirlas.
Según lo reportado en algunas series, las complicaciones pulmonares ocurren en 30%
a 60% de los pacientes que se someten a trasplante de medula ósea y es una de las
causas de mayor mortalidad en estos pacientes (5). El riesgo de presentar este tipo de
complicaciones, depende de la enfermedad de base, el régimen condicionante
empleado (5, 10), el tipo de trasplante de medula ósea, y la aparición de enfermedad
CAPITULO 2
159
NUESTRA PRODUCCION
injerto contra huésped, la función pulmonar previa (7-8); sin embargo, aun no es clara
la manera de predecir cuáles son los pacientes que tienen mayor probabilidad de
presentar estas complicaciones. Las complicaciones pulmonares son la principal causa
de muerte en los pacientes sometidos a TMO. Son patologías que diagnosticadas a
tiempo, es decir de manera temprana se pueden tratar y de esta manera disminuir la
mortalidad y aumentar el éxito del trasplante en estos pacientes.
1.2 JUSTIFICACIÓN DE LA PROPUESTA. Las complicaciones pulmonares son las
más frecuentes en los pacientes que son sometidos a TMO. Hay razones sustentadas
en la literatura, que muestran a las complicaciones pulmonares como una de las
mayores causas de muerte en los pacientes sometidos a trasplante de medula ósea. Lo
preocupante de esto, es que la mayoría no se diagnostican a tiempo, y al parecer
causan la muerte en forma temprana luego del trasplante. En la literatura mundial, se
describan una serie de complicaciones pulmonares que al parecer no vemos en
nuestra institución, como lo es la bronquiolitis obliterante, bronquiolitis obliterante con
neumonía organizada, la proteinosis alveolar, síndrome de prendimiento, entre otras.
Estas complicaciones son en su mayoría potencialmente tratables. Es por esto que se
debe adelantar y tratar de aclarar cuales son los pacientes que tienen mas riesgo de
presentarlas, para modificar de alguna manera su aparición, con intervenciones
diagnosticas y terapéuticas eficaces.
Los pacientes candidatos a trasplante de medula ósea son sometidos a una serie de
evaluaciones clínicas y para clínicas conocidos en nuestra institución como “protocolo
pre trasplante” en el cual se realizan exámenes, entre ellos química sanguínea,
serología para virus, en especial CMV, radiografía de tórax, pruebas de función
pulmonar, y ecocardiograma tras torácico, entre otros. Todos estos resultados de
dichas pruebas son consignadas en la historia clínica, para ser evaluadas por el
hematooncologo antes de la hospitalización para el procedimiento.
1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN.
¿Cuál es la incidencia y cuáles los factores asociados con las complicaciones
pulmonares en los pacientes sometidos a trasplante de medula ósea en la Fundación
Valle del Lili?
2. MARCO TEORICO.
El trasplante de medula ósea, fue el término original usado para describir, la
recolección y trasplante de células pluripotenciales hematopoyéticas, también
conocidas en la literatura mundial como Stem Cell hematopoyéticas (1-2). Después se
conoció, que de sangre periférica, y de cordón umbilical, también es posible obtener
células pluripotenciales hematopoyéticas, y es por esto que el término más adecuado
es trasplante de células hematopoyéticas (2). Una célula hematopoyética puede
remplazar todo el sistema linfohematopoyético de un individuo letalmente irradiado (1).
Las células sanguíneas maduras son producidas continuamente por precursores
CAPITULO 2
160
NUESTRA PRODUCCION
menos diferenciados que a su vez provienen de progenitores más primitivos y
originalmente de células hematopoyéticas.
La necesidad de trasplantar células hematopoyéticas nació como tal, luego de la injuria
por radiación, hace ya más de 50 años, y luego para el manejo del cáncer. El propósito
principal del procedimiento es remplazar el sistema linfohematopoyético anormal no
maligno, por uno normal del donante, y en segundo lugar tratar una enfermedad
maligna, mediante la administración de dosis altas de medicación mielosupresora.
El proceso de trasplante de células hematopoyéticas, involucra tres estados:
condicionamiento del receptor, infusión de las células hematopoyeticas, y el
prendimiento
(“engraftment” del ingles) (11).
Actualmente el trasplante de células hematopoyéticas se usa fundamentalmente para
cánceres hematológicos y linfoides, además de otras indicaciones no hematológicas.
Se calcula que a nivel mundial se trasplantan más de 50.000 pacientes al año (2).
El trasplante de células hematopoyéticas puede ser descrito de acuerdo a la relación
entre el donante y el receptor, y por la fuente anatómica de las células. Los donantes
singénicos (gemelos idénticos) representan la mejor fuente de células
hematopoyéticas.
Trasplante autólogo: Se define este, cuando la fuente de las células es del mismo
paciente (2). Tiene una morbilidad moderada, y es un procedimiento de baja mortalidad
(3). Se utiliza principalmente en enfermedades malignas como: mieloma múltiple,
linfoma no Hodgkin, enfermedad de Hodgkin, leucemia mieloide aguda, neuroblastoma,
cáncer de ovario, tumor de células germinales, desordenes auto inmunes y amiloidosis
entre otras (1).
Trasplante alogenico: Se define este, cuando las células provienen de un hermano no
idéntico, o individuo no relacionado. Se utiliza en cáncer, leucemia mieloide aguda,
leucemia linfoblástica aguda, leucemia mieloide crónica, síndromes mielodisplasicos,
desordenes mieloproliferativos, linfoma no Hodgking, enfermedad de Hodgkin,
leucemia linfocitica crónica, mieloma múltiple, leucemia mieloide crónica juvenil (1).
Otras enfermedades no neoplásicas como anemia aplásica, hemoglobinuria paroxística
nocturna, anemia de Fanconi, anemia Blackfan–Diamond, talasemia major, anemia de
células falciformes, inmunodeficiencia combinada severa, síndrome de Wiskott–Aldrich
(1).
El trasplante de medula que no es genéticamente idéntico (alogénico) a la del receptor,
resulta en una reacción inmunológica por los linfocitos del donador contra el receptor,
causando inflamación del tejido blanco llamado enfermedad injerto contra huésped.
La enfermedad injerto contra huésped que aparece en los tres primeros meses
postrasplante se denomina aguda, y si persiste por más de este tiempo se denomina
crónica (2). La forma aguda, se manifiesta a las 2 a 4 semanas, y se presenta como un
brote maculopapular, anorexia persistente o diarrea. La enfermedad hepática se
CAPITULO 2
161
NUESTRA PRODUCCION
manifiesta con incremento de las bilirrubinas, las aminotrasferasa, y la fosfatasa
alcalina (2).
La injuria pulmonar difusa, es una complicación mayor del trasplante de células
hematopoyéticas y ocurre en 25% a 55% de los casos, con una mortalidad, en los
pacientes que la presentan del 50%. La lesión pulmonar no infecciosa, que aparece en
forma aguda y crónica, está relacionada con la enfermedad injerto contra huésped (12).
El espectro de la enfermedad a nivel pulmonar comprende, el síndrome de neumonía
idiopática, la enfermedad pulmonar restrictiva y la enfermedad pulmonar obstructiva,
entidades estas que aparecen de manera tardía (12). El transplante alogenico se torna
factible a principios de los años 60 cuando se identifico y tipifico el HLA (complejo
mayor de histocompatibilidad) (1).
Las células hematopoyéticas, tienen la capacidad única de producir algunas células
hijas que conservan su propiedad pluripotencial. Ellas no se tornan especializadas y
son autorrenovables; una fuente para toda la vida de células sanguíneas. Los tumores
provienen de algunas células hematopoyéticas malignas que se originaron de células
normales y conservan su propiedad de auto renovación. La quimioterapia usada para
tratar cánceres actúa primariamente sobre células proliferantes hematopoyéticas
normales y malignas; sin embargo algunas están quiescentes y por eso invisibles a la
terapia. Ambas, normales y malignas reparan el DNA eficientemente, resisten a la
apoptosis y secretan sustancias tóxicas por medio de transportadores. Aunque la
quimioterapia puede destruir un tumor casi completamente, las células
hematopoyéticas son respetadas permitiendo que el cáncer recurra, aun en casos de
leucemia mieloide crónica que responde bien al imatinib. Estudios de médula ósea y
técnicas con modelos matemáticos sofisticados, han mostrado que la continua
presencia de células hematopoyética causa recaída. Algunas células malignas
sobreviven a dosis letales de irradiación corporal total y quimioterapia dada en
preparación para trasplante de células hematopoyéticas. Sin embargo dichas células
pueden ser eliminadas por donadores inmunológicamente activos (1).
Los injertos alogènicos inician reacciones relacionadas con la histocompatibilidad. La
severidad de la reacción, depende del grado de incompatibilidad, el cual es
determinado por un complejo biológico en el cual, glicoproteínas de superficie celular
polimorfas HLA clase I y II, unen pequeños péptidos de proteínas degradados. El
agregado de oligopéptidos exhibido, es determinado por la unión de moléculas HLA
específicas de la persona. Los receptores de las células T interactúan con las
glicoporteínas de superficie y los péptidos unidos. Las células T receptoras reconocen
el antígeno extraño del donador y pueden rechazar el injerto; las células T del donador
reconocen los antígenos recibidos y pueden causar enfermedad injerto contra huésped
y efectos tumor contra injerto. La fuerte reacción al trasplante ocurre cuando el
antígeno mayor de histocompatibilidad (HLA) del donador y del receptor es
incompatible. La intensidad de la reacción se incrementa con la generación de múltiples
péptidos de moléculas HLA degradadas y en la presencia de determinantes
reconocibles sobre moléculas HLA en la superficie celular de las células llamadas
presentadoras de antígeno (3).
CAPITULO 2
162
NUESTRA PRODUCCION
2.1 FUENTE DE CELULAS.
Las células pluripotenciales utilizadas para el TMO, provienen del centro líquido de los
huesos largos, crestas iliacas, y esternon. El procedimiento que se lleva a cabo para
obtener estas células, “la recolección”, es similar para los tres tipos de trasplante
(autólogo, singénico y alogénico).
La médula ósea que se recolecta, se procesa para extraer la sangre y los fragmentos
de hueso. Lo recolectado se combina con un preservativo y se congela para mantener
las células madre vivas hasta cuando se necesiten. La otra fuente de células madre, es
de sangre periférica. Un procedimiento llamado aféresis o leucoféresis se realiza para
recolectar las células hematopoyéticas para el trasplante. Cuatro o cinco días antes de
la aféresis, se administra al donante un medicamento (estimulante de colonias) para
incrementar el número de células madre que se liberan hacia el torrente sanguíneo.
Durante la aféresis, se extrae la sangre por una vena principal del brazo o por un
catéter venoso central. La aféresis se toma, por lo general, de 4 a 6 horas. En el
traspalnte autólogo las células pluripotenciales se deben congelar mientras que en el
alogénico van directamente al receptor (1).
2.2 REGIMENES DE PREPARACIÓN
El objeto de la preparación mieloablativa antes del transplante, es con miras a erradicar
el cáncer y en transplantes alogénicos, para inducir la inmunosupresión que permite el
transplante. Los regímenes preparativos pueden también aumentar la respuesta
inmune antitumor causando una ruptura de células tumorales, la cual resulta en una
inundación de antígenos tumoral dentro de las células presentadoras de antígeno. Esta
inundación pude llevar a la proliferación de células T, las cuales atacan las células
malignas sobrevivientes. La irradiación total corporal es mieloablativa e
inmunosupresora y esta asociada con resistencia cruzada a la químioterapia, alcanza
sitios que no son afectados por la químioterapia.
En la Fundación Valle Del Lili los esquemas utilizados son los siguientes:
Melfalan. Alemtuzumab. Ciclofosfamida. Busulfan + Fludarabina. Radiación corporal
total. Busulfan + Ciclofosfamida. Etoposido + Ciclofosfamida. Ciclofosfamida +
timoglobulina. Ifosfamida + Etoposido + Carboplatino. Ciclofosfamida + Radiacion
corporal total. Busulfan + Ciclofosfamida + Timoglobulina. Fludarabina + Radioterapia
corporal total + Ciclofosfamida. BCNU (biscloroethylnitrosoure) +Etoposido + ARA. C
(cytarabina)+ Ciclofosfamida. BCNU (biscloroethylnitrosoure) + Etoposido +ARA-C +
Melfalan (BEAM).
La adición de quimioterapia incrementa el riesgo de toxicidad pulmonar, con una
incidencia reportada en la literatura del 30%(10).
En este contexto se presenta una toxicidad pulmonar asociada a medicamentos,
presentándose más frecuente con bleomycin, methotrexate y busulfan. Existen dos
patrones característicos, de neumonitis por hipersensibilidad, opacidades en vidrio
esmerilado, consolidación y opacidades nodulares, especialmente en los segmentos
posteriores de los lóbulos inferiores, patrón de edema pulmonar no carcinogénico.
2.3 COMPLICACIONES
CAPITULO 2
163
NUESTRA PRODUCCION
El espectro de complicaciones pulmonares incluye infecciosas y no infecciosas. Son
clasificadas en tempranas y tardías de acuerdo al tiempo de aparición antes y después
de 100 días pos trasplante, respectivamente. Otras complicaciones, que no podemos
pasar de largo son las mucositis, éstas y que son las primeras en aparecer, afectan el
tracto gastrointestinal. La mucositis es la complicación más común de regímenes
preparativos mieloablativos y por metotrexate, usado para prevenir la enfermedad
injerto contra huésped. La mucositis oro faríngea es muy dolorosa y puede involucrar el
área supra glótica y requerir intubación. La mucositis intestinal, causa nauseas, vómito,
calambres abdominales y diarrea, y puede requerir nutrición parenteral (1, 11).
El segundo efecto adverso más común y potencialmente letal es el Síndrome de
hepatomegalia dolorosa, ictericia, retención de fluidos, tradicionalmente llamado
enfermedad venoòclusiva hepática; sin embargo el término de síndrome de obstrucción
sinusoidal es más adecuado porque daña el endotelio sinusoidal lentamente y cuando
obstruye la circulación hepática lesiona los hepatocitos centro lobulares. En el
Síndrome de obstrucción sinusoidal severa puede ocurrir falla respiratoria y renal. La
injuria pulmonar, ocurre dentro de los cuatro meses del procedimiento y las tasas de
mortalidad, exceden el 60%. Los factores de riesgo incluyen irradiación corporal total,
trasplante alogénico, enfermedad injerto contra huésped aguda, sugiriendo que los
linfocitos del donador tienen como blanco el pulmón. El factor de necrosis tumoral, junto
con neutrofilos y linfocitos inducidos por la enfermedad injerto contra huésped y los
lipopolisacaridos, que invaden la circulación a través de la mucosa intestinal dañada
contribuyen a la injuria pulmonar. Las infecciones resultan del daño de boca, intestino y
piel, causadas por los regímenes preparatorios, así, como catéteres, la neutropenia y la
inmunodeficiencia. La neutropenia prolongada, la enfermedad injerto contra huésped y
la administración de corticoesteriodes predispone a los pacientes a las infecciones
fúngicas, complicaciones que amenazan la vida del trasplante alogènico (1-2).
Muchos sobrevivientes de transplantes están activos y saludables, pero las
complicaciones tardías particularmente la enfermedad injerto contra huésped crónica
puede ser seria, esta puede causar bronquiolitis, queratoconjuntivitis sicca, estrechez
esofágica, mala absorción, colestasis, hematocitopenia e inmunosupresión
generalizada. También se ha descrito, anormalidad aislada en la función pulmonar,
bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, síndrome de neumonía idiopática,
síndrome de toxicidad pulmonar tardía, enfermedad venoóclusiva, hipertensión
pulmonar, proteinosis alveolar (11).
Hay muchos factores que influencian el resultado del TMO, incluyendo la naturaleza de
la malignidad por la cual fue hecho el trasplante, la naturaleza del régimen
condicionante empleado, el producto de células hematopoyéticas usado y las
comorbilidades presentes en al receptor al momento del trasplante. Finalmente el año
en el cual se realiza el trasplante, ya que el mejoramiento en la tecnología y la
aparición de nuevas medidas de soporte incluyendo nuevos agentes anti fúngicos y
antivirales y terapia experimental para la enfermedad venoòclusiva del hígado y el
CAPITULO 2
164
NUESTRA PRODUCCION
síndrome de neumonía idiopática han tenido un impacto sustancial en la sobrevida a
largo plazo de estos pacientes (3).
2.4 COMPLICACIONES PULMONARES.
Algunos agentes quimioterapéuticos (ciclofosfamida y busulfan) son toxinas
pulmonares directas que pueden llevar al desarrollo de injuria pulmonar inducida por
medicamentos y neumonitis intersticial. La radiación corporal total también se puede
usar durante la fase de condicionamiento para prevenir la recurrencia de la enfermedad
primaria y la falla del injerto. La injuria pulmonar inducida por radiación es dosis
dependiente y se refleja en disminución de la capacidad de difusión. Las
complicaciones pulmonares incluyen varias condiciones no infecciosas como edema
pulmonar, hemorragia alveolar difusa, síndrome de neumonía idiopática, bronquiolitis
obliterante, neumonía criptogénica organizada (11). Las complicaciones pulmonares
infecciosas son otra causa importante de mortalidad en estos pacientes, especialmente
en aquellos que son sometidos a un trasplante autologo. La falla respiratoria por
complicaciones pulmonares es mas frecuente en pacientes con trasplante alogénico.
Algunas entidades tienden a aparecer en un tiempo mas o menos conocido luego del
TMO, el edema pulmonar, la hemorragia alveolar difusa, la neumonía bacteriana, las
infecciones por hongos, la infección por CMV, la enfermedad injerto contra huésped
aguda y el síndrome de neumonía idiopática, predominan de manera temprana es decir
en los primeros 100 días luego del trasplante. La enfermedad injerto contra huésped
crónica, la bronquiolitis obliterante y las infecciones bacterianas aparecen luego de 100
días del trasplante. Algunas series reportan una incidencia de complicaciones
pulmonares en aproximadamente 60% a 70% de los pacientes trasplantados (5, 13).
Causando 10% al 40% de las muertes postransplante.
La evaluación de el VEF1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) y CVF
(capacidad vital forzada) pretrasplante predice complicaciones pulmonares tempranas
(8).
En una serie de 71 pacientes que fallecieron, luego de ser sometidos a transplante de
células hematopoyéticas, y que fueron llevados a autopsia, se encontró que la muerte
ocurrió en una media de 1.3 meses luego del trasplante. De estos cadáveres 89%, se
documentaron complicaciones pulmonares, sumando todas ellas 96 complicaciones en
total. Al separarlas, se encontró: 27 infecciosas; Bronconeumonia bacteriana (n=13);
Aspergilosis pulmonar, (n=11); Neumonía por CMV, (n=2); Bronconeumonía por
cândida, (n=1) (11). 69 no infeccioso; Daño alveolar difuso (tambien conocida como
SDRA (n=35); Hemorragia alveolar difusa, (n=10); Amiloidosis; (n=9); Trombo
embolismo pulmonar, (n=5); Linfoma/Leucemia, ( n=4); Bronquiolitis obliterante, ( n=2);
Neumonía organizada con bronquiolitis obliterante, ( n=1); Neumonía aspirativa,(n=1);
Proteinosis alveolar pulmonar, ( n=1). Solo 27 de las 96 complicaciones (28,1%) fueron
diagnosticadas antemorten (11).
Las complicaciones infecciosas eran mas probablemente diagnosticadas antemorten,
comparadas con las no infecciosas.
En la serie descrita por Roychowdhury estudiaron 50 cadáveres (14), identificaron
complicaciones pulmonares en el 80% de los casos, la complicación mas común fue el
CAPITULO 2
165
NUESTRA PRODUCCION
SDRA, y la hemorragia alveolar difusa, encontraron además que la complicación
pulmonar era la principal causa de muerte en 37 (74%) de los casos.
Concluyen en dichos artículos Sharma(11) y Roychowdhury (14), que las
complicaciones pulmonares en su mayoría no son diagnosticadas antemorten, y son la
causa mas común de muerte luego del transplante de Stem Cell hematopoyeticas.
Como resultado del no diagnòstico, los receptores pueden no recibir terapia adecuada
para complicaciones pulmonares (11). Es de anotar que el edema pulmonar es otra
complicación que aparece fruto de la reanimación con LEV en estos pacientes. Así
como la disfunción cardiaca inducida por quimioterapia y radiación, esta ocurre
típicamente en la segunda o tercera semana luego del traspalnte, usualmente se trata
de pacientes con disnea, ganacia de peso, estertores pulmonares bilaterales e
hipoxemia. La radiografia del torax muestra infiltrados intersticiales bilaterales y puede
o no haber derrame pleural (11).
3. OBJETIVOS DEL PROYECTO
3.1 OBJETIVO GENERAL.
Determinar la incidencia de las complicaciones pulmonares infecciosas y no
infecciosas, que se presentaron en los pacientes adultos que fueron sometidos a
trasplante de Medula ósea (TMO) en la Fundación Valle del Lili (FVL), durante el primer
año pos trasplante.
3.2 OBJETIVO ESPECÍFICOS.
1. Describir las características clínicas y demográficas de estos pacientes.
2. Describir las complicaciones pulmonares infecciosas de los pacientes sometidos a
trasplante de medula ósea.
3. Describir las complicaciones pulmonares no infecciosas de los pacientes sometidos
a trasplante de medula ósea.
4. Explorar factores asociados con las complicaciones infecciosas y no infecciosas en
los pacientes a estudio.
5. Calcular la probabilidad de sobrevida a un año de los pacientes sometidos a TMO.
4. METODOLOGIA.
4.1 Tipo de estudio. Descriptivo longitudinal retrospectivo.
4.2 Área de estudio. Hemato/oncologia. Unidad de medula ósea, Fundación Valle del
Lili.
4.3 Tipo y tamaño de la muestra. Se incluyó el universo de los pacientes que fueron
sometidos a trasplante de medula ósea, entre julio de 1998 hasta julio del 2007, en la
Fundación Valle del Lili.
4.4 Criterios de elegibilidad:
Pacientes adultos (mayores de 18 años), sometidos a trasplante de medula ósea en la
Fundación Valle del Lili entre julio de 1998 y julio del 2007.
4.5 Desenlaces a estudiar:
15. Incidencia de complicación pulmonar infecciosa o no infecciosa a un año.
CAPITULO 2
166
NUESTRA PRODUCCION
16. Sobrevida a 12 meses.
4.6 Descripciones de las variables. Ver anexo #1
4.7 Técnica de recolección de la información.
Se obtuvo información sobre las variables clínicas, de laboratorio básicos y sobre el
trasplante, de los datos registrados de forma rutinaria en las historias clínicas. Para
esto se construyó el formato de recolección de caso (FRC) de información (ver anexo
#2). Dicha recolección fue realizada por el investigador principal, previa autorización del
Comité de Ética Médica de la (FVL). La información contenida en el FRC alimentó una
base de datos la cual antes de ser analizada y procesada se le realizó control de
calidad tanto al FRC contra el documento fuente, como a la base de datos. Este
procedimiento se realizó conforme a las Guías de Buenas Prácticas Clínicas (BPC) y el
Manual del proceso de calidad del Instituto de Investigaciones Clínicas con los formatos
de reporte de caso.
4.8 Prueba piloto.
En forma aleatoria se hizo prueba piloto teniendo en cuenta el 5% del total de las
historias por revisar, con lo cual se utilizó el formato reporte de caso, para evaluar la
aplicabilidad de este y evaluar la obtención completa de los datos allí consignados.
Esta prueba piloto fue sometida al proceso de control de calidad de la información del
instituto de investigaciones clínicas (IIC) de la Fundación Valle del Lili y una vez se
determino que el instrumento era adecuado se procedió a recolectar el resto de la
información.
4.9 Control de errores y sesgos.
La información se obtuvo completa en más del 90% de los casos. Posibles sesgos de
información pueden estar presentes pues los datos se obtuvieron de lo ya consignado
en las historias clínicas. Puede existir un subregistro de complicaciones pulmonares en
aquellos pacientes que pudieran haber presentado las complicaciones pulmonares de
manera tardía y que por algún motivo no volvieran a consultar a la FVL luego del alta
del procedimiento.
4.10 Técnicas de procesamiento y análisis de datos.
La estadística descriptiva se presenta como promedios y desviación estándar para
datos continuos normalmente distribuidos. Las variables categóricas se expresan en
proporciones.
Las comparaciones entre variables continuas se realizaron con t de Student o prueba
de Mann-Whitney en datos que no cumplían la presunción de normalidad y
homogeneidad en la varianza. Las comparaciones entre variables categóricas se
realizaron con prueba de chi cuadrado o prueba exacta de Fisher según el caso. Se
creó un base de datos en una plataforma MySQL® (Hughes Technologies, Australia),
que genera un formato de texto, que posteriormente se transformó en un archivo para
ser procesado en STATA® v.8.0 (Stata Corp., College Station, TX).
Para evaluar la magnitud de la asociación de factores de riesgo y complicaciones
pulmonares se realizó con el cálculo de riesgo relativo (RR´s) y sus estimados de
precisión con los intervalos de confianza del 95%. Se realizó mediante el método de
Kaplan-Meier la estimación de probabilidad de sobrevida y la probabilidad libre de
cualquier complicación pulmonar a 12 meses. La comparación de probabilidad de
CAPITULO 2
167
NUESTRA PRODUCCION
sobrevida entre las complicaciones pulmonares infecciosas Vs no infecciosas se realizo
con long-rank test. Se consideran valores de p < 0,005 como estadísticamente
significativos.
5. CONSIDERACIONES ÉTICAS.
Este estudio fue aprobado por comité de ética y de investigación biomédica de la
Fundación Valle del Lili, considerándose según la resolución 8430, como una
investigación de riesgo menor del mínimo. Se respeto la confidencialidad de la
información, no fue publicado el nombre de los pacientes, ni sus iníciales, como
tampoco el número de historia clínica. Los recursos para la realización de este proyecto
fueron soportados por el Instituto de Investigaciones Clínicas y la Fundación Valle del
Lili. No se declararon conflicto de intereses por parte de los autores.
6. RESULTADOS
Se incluyeron 90 pacientes que habían sido tratados para diferentes patologías con
trasplante de médula ósea en la Fundación Valle del Lili. La edad promedio del grupo
fue de 43.5 ± 11.9 años, el 53.3% eran hombres. La incidencia de cualquier
complicación pulmonar fue del 31,1% (n=28). Al final del seguimiento, la mortalidad
global en pacientes de TMO fue del 28.9%. El resto de características generales se
muestran en la tabla 1.
CAPITULO 2
168
NUESTRA PRODUCCION
Tabla 1. Características sociodemográficas de los pacientes adultos con TMO
Variable
Edad, promedio±DE*, años
Género,
Masculino,%
Peso, promedio±DE, kg
Fumador, %
Nunca.
Previamente fumo.
Fumador actual.
Patología Pulmonar, %
Si.
Asma
EPOC†
Bronquiectasias
Fibrosis pulmonar
Apnea del sueño
TBC‡
Comorbilidades previas. %
Enfermedad coronaria.
Falla cardiaca.
Diabetes
Hipertensión.
Otras.
Complicaciones Pulmonares, %
Infecciosa
NO infecciosas
Otras Complicaciones médicas, %
Espirometría previa al Trasplante, %.
Mortalidad global, %, (n)
Mortalidad por causa pulmonar, n/N (%)
*DE: desviación estándar. †Enfermedad
pulmonar
Obstructiva
crónica.
‡
Tuberculosis.
N=90
43.5 ± 11.9
53.3
63.6±10.7
94.4
4.4
1.1
7.8
42.9
14.3
0.0
0.0
0.0
42.9
1.1
1.1
3.3
10.0
6.7
31.1
28.5
71.4
64
37.8
28.9 (n=26)
11/26 (42,3)
Las causas más frecuentes de trasplante de médula ósea fueron mieloma múltiple y
linfoma no Hodgkin 35,6% y 30% respectivamente. El tipo de trasplante mas frecuente
es el autólogo en un 82.2%. El condicionamiento mas frecuente fue con Melfalan
(35.6%) valor que corresponde a la frecuencia de trasplante del mieloma. Otras
características sobre el tipo de trasplante y manejo médico del condicionamiento se
muestran en la tabla 2.
CAPITULO 2
169
NUESTRA PRODUCCION
Tabla 2. Descripción de las características relacionadas con el trasplante de médula
ósea.
Variable
Diagnósticos hematológicos más frecuentes, %
Mieloma múltiple
Linfoma no Hodgkin
Enfermedad de Hodgkin
Leucemia mieloide aguda
Leucemia mieloide crónica.
Leucemia Linfoblástica Aguda.
Otras neoplásicas.
Anemia Aplásica.
Tipo de trasplante, %
Alogénico
Alogénico padre-hijo
Autólogo
Fuente de células madre, %
Médula
Sangre periférica
Cordón umbilical
Profilaxis, %
Antibiótica
PCP*
Itraconzaol
Estado CMV† IgG, %
Paciente Portador
Donante portador
PCR (negativo) ‡
Condicionamiento más frecuentes, %
Melfalán
n=90
35.6
30.0
11.1
7.8
5.6
4.4
3.3
2.2
17.8
0.0
82.2
0.0
97.8
2.2
18.9
13.3
6.7
88.9
77.8
100
35.6
21.1
20.0
12.2
2.2
8.9
BCNU§ + Etoposido + ARA-Cǁ +Ciclofosfamida.
Busulfan + Ciclofosfamida (BuCy2)
BCNU + Etoposido + ARA-C + BEAM ¶
Busulfan + Fludabarina
Otros
*Pneumocistis carinii. †citomegalovirus. ‡ reacción en cadena de la polimerasa
(información disponible en 9 pacientes).
§ Bischloroethylnitrosourea, ǁ cytarabina, ¶ BCNU (biscloroethylnitrosoure) +
Etoposido +ARA-C + Melfalan
El 31,1% (n=28) de los pacientes presentaron alguna complicación pulmonar, menos
de un tercio de ellas fueron de origen infeccioso (28,5%, n=8). La neumonía en sus
formas nososcomial y adquirida en la comunidad son las causas infecciosas mas
comunes. En cuanto a las complicaciones pulmonares no infecciosas, la más frecuente
fue el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). La tabla 3 describe la
frecuencia de las complicaciones pulmonares tanto infecciosas como no infecciosas.
Tabla 3. Frecuencia de complicaciones pulmonares entre los pacientes de TMO
CAPITULO 2
170
NUESTRA PRODUCCION
Variable
Tipo de complicación pulmonar infecciosa. (n)
Neumonía adquirida en la comunidad.
Neumonía nosocomial.
Pneumocystis carinii.
Aspergilosis
Tuberculosis
Total complicaciones pulmonares infecciosas, %, (n)
Mortalidad por causa pulmonar infecciosa, (n/N)
n=28
1
2
1
2
2
28.5 (n=8)
4/8
Tipo de complicación pulmonar NO infecciosa, (n)
Edema agudo de pulmón cardiogénico
SDRA*
Sindrome de bronquiolitis obliterante
Tromboembolismo pulmonar (TEP) †
Hemorragia Alveolar.
Total Complicaciones pulmonares NO infecciosa, %, (n)
Mortalidad por causa pulmonar no infecciosa, (n/N)
5
11
1
2
1
71.4(n=20)
7/20
*Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda. † Tromboembolismo pulmonar
6.1 Identificación de posibles factores asociados a complicaciones pulmonares
en pacientes con TMO
a. Complicaciones infecciosas
Comparado con los pacientes que no presentaron ninguna complicación pulmonar, el
análisis univariado mostró que la edad fue diferente entre los dos grupos de pacientes:
39,3±10.6 vs 45,4±12.1 años, (p=0.01), pacientes con diagnóstico de leucemia linfoide
aguda, tuvieron una mayor probabilidad de presentar una complicación pulmonar
infecciosa (RR 3,75 IC95% 0,87-17,3). Estos pacientes también requirieron mas
vigilancia y manejo en la UCI (RR 6,45 IC95% 2,9-14,3), ventilación mecánica (RR 30
IC95% 3,81-236,2) y mostraron una mortalidad mayor, comparada con el grupo que no
presentó ninguna complicación respiratoria (RR 7,75 IC95% 3,7-16,3). En los pacientes
que ingresaron a la UCI, ajustado por antecedente de enfermedad pulmonar previa y
genero, se mantiene la misma tendencia de la asociación (OR MH: 3,47 IC95% 2-5,9).
No hubo diferencia en la mediana de días con neutropenia (mediana 10 días vs 9,2
p=0.9)
No se encontró diferencia en cuanto a la presencia de patología pulmonar previa. La
probabilidad de muerte por complicaciones pulmonares infecciosas mostró una
tendencia a ser mayor al compararla con la muerte por complicaciones pulmonares no
infecciosas, (RR 1.29 IC95% 0.52-3.17).
b. Complicaciones pulmonares no infecciosas: En esta serie, del total de pacientes con
complicaciones pulmonares no infecciosas, resultó menos probable que las
presentaran aquellos pacientes cuyo diagnóstico de base fue mieloma múltiple (RR
0.21 IC95% 0.06-0.82), pero entre los pacientes con leucemia mieloide crónica fue más
probable que presentaran una complicación pulmonar no infecciosa, al igual que los
pacientes a quienes se les realizó un trasplante alogènico (RR: 4.4 IC95% 1.3-15.2). En
los pacientes en quienes se utilizó el acondicionamiento Busulfan + Ciclofosfamida,
aumentaron las complicaciones pulmonares no infecciosas, (RR 2.5 IC95% 1.1 – 5.7, p
0.08). Mientras que cuando se utilizó el esquema con solo melfalan, la presencia de
CAPITULO 2
171
NUESTRA PRODUCCION
complicaciones pulmonares no infecciosas fue bajo (RR 0.16 IC95% 0.05 – 0.47,
p=0.003). Esta observación no fue independiente de indicación, pero si de edad y de
género.
Al igual que los pacientes con infecciones pulmonares, también fue más probable que
estos pacientes fueran manejados en la UCI (50% vs 1.6%, p=0.001), que necesitaran
más ventilación mecánica (mediana de 10 días vs 2 días, p=0.03) y tuvieran mayor
estancia en cuidado crítico (mediana de 9 días vs 3 días, p=0.03). El riesgo de muerte
fue mayor entre los pacientes con complicaciones pulmonares no infecciosas RR 5.76
IC95%2.67-12.4, p 0.001) comparados con quienes no tuvieron ninguna. Esta
observación es independiente de edad y de género.
6.2 Probabilidad de sobrevida y libre de complicaciones pulmonares en los
pacientes adultos con TMO
Se encontró una asociación estadística significativa entre el desarrollo de
complicaciones pulmonares y mortalidad. La probabilidad de sobrevida global a un año
fue del 65% (gráfica 1). La mortalidad fue mayor, comparada con el grupo que no
presento ninguna complicación respiratoria (RR 4.4 IC95% 2.1 – 9.1, p <0.0001). Es un
modelo ajustado por edad y genero, se mantiene la asociación (OR 11.8 IC95% 3.5 –
39.5, p <0.001)
Grafica 1. Probabilidad de sobrevida a un año en pacientes de TMO.
La probabilidad de libre de eventos pulmonares a un año en este grupo de pacientes es
del 75% para la totalidad de la serie (gráfica 2).
CAPITULO 2
172
NUESTRA PRODUCCION
Gráfico 2. Probabilidad libre de eventos pulmonares en pacientes trasplantados de
medula ósea.
0
.25
.5
.75
Probabilidad libre de evento
1
Probabilidad de libre de eventos pulmonares en pacientes de trasplante de medula ósea
0
100
200
Tiempo (días)
95% CI
300
400
Survivor function
Probabilidad de sobrevivir a un año, entre los que hicieron una infección pulmonar es
del 17%, mientras que en los que hicieron complicaciones pulmonares no infecciosa es
del 35% (p 0,081 ). La mayor mortalidad se presentó en los primeros 3 meses Post
TMO (gráfico 3).
Grafico 3. Probabilidad de sobrevida a un año entre los pacientes con complicaciones
pulmonares infecciosas y no infecciosas.
CAPITULO 2
173
NUESTRA PRODUCCION
7. DISCUSIÓN.
El TMO se convierte cada día en una estrategia más común de manejo para diferentes
patologías de origen neoplásico y no neoplásico. Las complicaciones tempranas y
tardías son comunes en los pacientes sometidos a este tipo de terapia, siendo las
complicaciones pulmonares, las más asociadas con peores desenlaces clínicos y
mayor mortalidad. En la literatura mundial se reportan complicaciones pulmonares
infecciosas en pacientes trasplantados de médula ósea entre el 30% y el 60%, siendo
esta una de las principales causas de muerte (4). La incidencia de neumonía alcanza el
5% de los pacientes, principalmente en países subdesarrollados (5). Adicionalmente,
las complicaciones pulmonares por citomegalovirus (CMV) son tan altas como del 20 al
35% de los pacientes (5), mientras que la infección por aspergilus es hasta del 10%, y
altamente letal.
El riesgo de complicaciones pulmonares, depende de la enfermedad de base, el
régimen condicionante empleado (5, 10), el tipo de trasplante de medula ósea, y la
aparición de enfermedad injerto contra huésped.
En el presente estudio, en un total de 90 pacientes adultos evaluados, el 30% de ellos
presentó complicaciones pulmonares de origen infeccioso y no infeccioso, durante el
primer año de seguimiento; lo cuál corresponde a una incidencia menor de lo reportado
en la literatura, aproximadamente 60% a 70% (5,13). De estos el 25.9%, corresponde a
complicaciones pulmonares infecciosas, y el 74.1%, a complicaciones pulmonares no
infecciosas lo cual esta en concordancia con los hallado en la serie de Sharma S, y
colaboradores (11). En nuestra serie, la gran mayoría de los pacientes adultos se
trasplantó en la quinta década de la vida, con un ligero predominio del género
masculino. La edad, en nuestra serie, favorece la aparición de complicaciones
pulmonares infecciosas. Una posible explicación para la asociación entre edad
avanzada antes del trasplante y complicaciones pulmonares, puede ser la alta cantidad
de medicamentos administrados a los pacientes la cual es acumulativa dañando el
tejido pulmonar (14). En nuestra serie se encontró que el trasplante alogénico favorece
la aparición de complicaciones pulmonares no infecciosas, contrario a lo expuesto por
Kotloff en su articulo de revision (5).
Se encontró en el 42.9%, de los pacientes adultos el antecedente de infección por TBC,
previo al trasplante. Valor que fue compartido en igual proporción por el antecedente de
asma. La reactivación de infección latente parece ser un mecanismo predominante
para el desarrollo de TBC activa después del trasplante, pero esto es muy difícil
demostrarlo con base en los datos existentes. En cuanto a comorbilidades no
pulmonares la hipertensión fue la más frecuente, sin que al parecer esto afecte el
desenlace de dichas complicaciones, pues no es clara la manera de predecir cuáles
son los pacientes que tienen mayor probabilidad de presentarlas.
La evaluación de VEF1 y CVF pre-trasplante predice complicaciones pulmonares
tempranas (8). En este estudio, todos los pacientes como parte del protocolo
pretrasplante les fue realizada radiografía de tórax y espirometría, pero
desafortunadamente, no se cuenta con los parámetros objetivos de las mediciones de
la espirometría en todos los pacientes, para establecer una posible relación con el
desarrollo de las complicaciones pulmonares.
CAPITULO 2
174
NUESTRA PRODUCCION
En nuestra serie, hay un gran porcentaje de pacientes con mieloma múltiple, en
quienes el régimen de condicionamiento mas empleado es el Melfalan (tabla 2), es esta
patología y este condicionamiento, que menos complicaciones pulmonares presentan,
también favorecido por el tipo de trasplante empleado como lo es autólogo, también
con menos complicaciones pulmonares. Lo expuesto en este párrafo explicaría el por
qué en nuestra institución la complicaciones pulmonares son inferiores a lo reportado
en la literatura. Otro hallazgo importante es la relación significativa, para el caso del uso
de la combinación Busulfan + Ciclofosfamida, como favorecedor de complicaciones
pulmonares no infecciosas hallazgo que aplica de manera especial como un factor de
riesgo para el desarrollo de un patrón obstructivo de la vía aérea como lo mostro
Marras y col. (27).
La neumonía es la entidad pulmonar infecciosa mas frecuente en nuestra serie, la
neumonía adquirida en la comunidad en solo un caso descrito, y por obvias razones es
la neumonía nososcomial, incluida la asociada al ventilador la que gana en frecuencia.
En cuanto a los otros procesos infecciosos, se logró documentar dos casos de TBC
pulmonar, y dos casos de aspergilosis y un caso de neumonía por pneumocistis carinii.
No se registraron casos en adultos de infección por CMV, ni histoplasmosis. Es
llamativo, que hallamos identificado la TBC como un antecedente personal frecuente
(tabla1), y comparta una frecuencia igual a la neumonía en nuestro pacientes, es
necesario preguntarnos si estos pacientes venían con una TBC latente, si faltó
evaluación del estado de salud previo, o si fue una entidad adquirida en la
hospitalización.
Las complicaciones infecciosas eran mas probablemente diagnosticadas antemorten,
comparadas con las no infecciosas. Concluyen en dicho artículo, que las
complicaciones pulmonares en su mayoría no son diagnosticadas antemorten, y son la
causa más común de muerte luego del transplante de TMO. En nuestra serie, los
pacientes que presentan una complicación pulmonar infecciosa, tienen mayor riesgo de
muerte, que aquellos que desarrollan una complicación pulmonar no infecciosa.
En cuanto a complicaciones no infecciosas, los pacientes con leucemia mieloide
crónica, tienen mas probabilidad de presentarla, al igual que los pacientes a quienes se
les realiza un trasplante alogènico. El síndrome de dificultad respiratoria del adulto
(SDRA), es la entidad descrita mas frecuente, teniendo ésta, por si misma una
mortalidad del 40% al 60% (25). La complicación pulmonar no infecciosa descrita en la
serie de Sharma y colaboradores (11), es el daño alveolar difuso, descrito y encontrado
como hallazgo de patología, y que corresponde al SDRA visto al microscopio. El daño
alveolar es lo que nosotros interpretamos como SDRA, con cuadro clínico, imágenes y
radiografía. Son pacientes que tuvieron compromiso severo difuso del parénquima
pulmonar en ausencia de un agente infeccioso, con los métodos utilizados de
diagnostico. Es probable que cuando nos estamos enfrentando a un paciente con
dificultad respiratoria, con infiltrados pulmonares en los cuatro cuadrantes, sin un
agente infeccioso identificado, estemos pasando por alto, otras entidades con manejos
específicos, y tal vez esto, justifique otro tipo de estudios, e ir más allá de una
fibrobroncoscopia con un lavado bronco alveolar. Aunque sabemos que una condición
clínica critica, en un paciente sometido a ventilación mecánica, con una
CAPITULO 2
175
NUESTRA PRODUCCION
inmunosupresión severa, no sea el mejor candidato, para una biopsia de pulmón. En
estos casos muchas veces se recurre al uso empírico de antibiótico de todas maneras,
pero podría tratarse de neumonía criptogénica, neumonía intersticial aguda, o infección
no documentada.
Las otras complicaciones no infecciosas guardan una proporción similar a lo descrito en
la serie de Sharma (11), y la revisión de Khurshid (12); estos pacientes, para el caso de
la bronquiolitis obliterante, se deben seguir en la consulta de neumología y no esperar
a que presenten las manifestaciones clínicas para intervenirlos, pues es claro que estos
pacientes presentan en la espirometría cambios obstructivos antes de manifestarse
clínicamente. La muerte por complicación pulmonar es del 78.6%, cifra muy
preocupante en entidades potencialmente tratables.
Como resultado del no diagnostico, los receptores pueden no recibir terapia adecuada
para complicaciones pulmonares. Es de anotar que el edema pulmonar es otra
complicación que aparece fruto de la reanimación con LEV en estos pacientes. Así
como la disfunción cardiaca inducida por quimioterapia y radiación.
Todos los pacientes que son sometidos a TMO por el régimen condicionante
desarrollan neutropenia. Y por lo que es sabido, su duración es uno de los factores
para la aparición de complicaciones pulmonares (1,22). En nuestra serie la duración de
la neutropenia no favorece la aparición de complicaciones pulmonares. Diferente a lo
descrito en la literatura en la cual refieren que la neutropenia es uno de los factores
asociados con la aparición de complicaciones pulmonares.
En nuestra serie, aproximadamente un tercio de todos los pacientes trasplantados
requirió manejo en la unidad de cuidado intensivo.
En cuanto a mortalidad, al comparar los dos tipos de complicaciones, las infecciosas y
no infecciosas, son las primeras, que más mortalidad presentan con un 71.4%, y un
65%, respectivamente. Y si comparamos mortalidad de los pacientes con
complicaciones pulmonares no infecciosas, con aquellos que no presentaron ninguna
complicación la mortalidad sigue siendo muy alta.
Las complicaciones pulmonares incrementaron la mortalidad. Los pacientes que fueron
sometidos a trasplante de medula ósea, presentaron una probabilidad de sobrevida
global del 65% como lo muestra la figura 1, pero al presentar complicaciones
pulmonares la mortalidad aumenta de manera importante comparada con el grupo libre
de complicaciones pulmonares. Se ajusto este resultado por edad y por genero y se
mantuvo la misma asociación (OR 11.8 IC95% 3.5 – 39.5, p<0.001).
La sobrevida a un año, cayó de manera importante entre los pacientes que presentaron
complicación pulmonar infecciosa y no infecciosa a 17% y 35% respectivamente (figura
3). La gran mayoría de pacientes que fallecieron lo hicieron en los primeros tres meses.
Limitaciones. Este es un estudio retrospectivo, el cual puede contener algunos sesgos
de información en las propias historias clínicas, que pude reflejarse en la consignación
incompleta de factores asociados al desenlace, sin embargo en cuanto al diagnóstico
preciso de complicación pulmonar o el desenlace clínico de muerte, la información es
consistente. El tamaño de muestra es limitado y el evento de mortalidad se presentó en
26 pacientes, por lo cual no es pertinente hacer un análisis multivariado
complementario.
CAPITULO 2
176
NUESTRA PRODUCCION
Las recomendaciones que se generaron son a partir de un estudio observacional, no
existen guías de manejo y fueron a juicio de los investigadores.
CONCLUSIÓN
Los pacientes que son sometidos a trasplante de medula ósea, son una población muy
diferente, ya que se trata de pacientes severamente inmunocomprometidos, por el
efecto de la quimioterapia, también con una reserva cardiopulmonar afectada por
efectos tóxicos del manejo con quimioterapia y radioterapia. La presencia de
comorbilidades, pulmonares o no pulmonares no predicen quienes presentaran dichas
complicaciones. Lo reportado en la literatura de manera más concluyente fue la
espirometría (7), pero como lo expusimos antes, desafortunadamente no contamos con
este dato en todas las historias a pesar de que se realiza en todos los pacientes como
parte del protocolo.
Es necesario tener los sentidos más agudos en la evaluación pre trasplante
especialmente en lo referente a la búsqueda de infecciones como la TBC pulmonar,
pues ya se anotó en la revisión, que su incidencia aumenta hasta un 15% en los países
subdesarrollados (5). Existieron en nuestra serie 2 condiciones que tal vez nos llevaron
a que tuviéramos una menor incidencia de complicaciones pulmonares, como lo es,
que una proporción importante de los pacientes fueron llevados a TMO por mieloma
múltiple, y que el tipo de TMO, fuera el autólogo, el cual comparado con el alogenico,
requiere menos inmunosupresión.
Las complicaciones pulmonares no infecciosas, fueron las más frecuentes, como lo
reportado en la literatura, en nuestra institución el diagnostico mas frecuente fue el
SDRA, con una alta mortalidad. Los pacientes con TMO que requieren ventilación
mecánica tienen una mortalidad muy alta.
Al comparar las complicaciones pulmonares infecciosas y no infecciosas entre si, se
encontró que existe mayor mortalidad en las infecciosas (RR 1.29 IC95% 0.52-3.17).
Los factores que influyeron en la presencia de complicaciones pulmonares y por ende
en la mortalidad fueron: Edad, leucemia linfoide aguda, estancia en UCI, ventilación
mecánica, trasplante alogénico y el utilizar el condicionamiento Busulfan +
Ciclofosfamida.
Para el caso de las complicaciones no infecciosas, el mieloma múltiple, y el trasplante
autólogo, presenta menos complicaciones.
Muchas de estas complicaciones no son diagnosticadas antemorten. Habrá que
realizar técnicas invasivas, según la evolución clínica. A mayor gravedad, mayor
agresividad diagnostica. Se sabe que en los pacientes inmunocomprometidos, con una
tardanza de mas de cinco días en identificar la etiología de un “infiltrado” pulmonar
infeccioso, fue asociado con una mortalidad que aumento tres veces (26).
Con menor frecuencia existe afectación pulmonar por toxicidad por fármacos, por la
enfermedad de base, o radioterapia. Se requiere continuar con el seguimiento de estos
CAPITULO 2
177
NUESTRA PRODUCCION
pacientes a lo largo del tiempo, para así aumentar el número de sujetos analizados
para establecer de una manera más contundente los predictores de mortalidad.
Nuestros resultados confirman la alta mortalidad de estos pacientes y que es mayor en
aquellas en las que no se encuentra la causa (28).
RECOMENDACIONES
Las pruebas de función pulmonar se deberán realizar rutinariamente antes del
trasplante de medula ósea como un tamizaje para detectar anormalidades respiratorias
subyacentes y para sentar una base en la medición de la función pulmonar en cada
paciente. Estos estudios pre trasplante servirán como una comparación para las
pruebas de función pulmonar luego de realizado el trasplante pues un deterioro de la
función pulmonar después del trasplante puede no ser aparente si no existe la
comparación pre trasplante (5).
Los pacientes que serán sometidos a trasplante de medula ósea, deben ser evaluados
por neumología en la consulta externa previa al trasplante. Estos pacientes deberán
realizarse una historia clínica completa, una radiografía de tórax, una espirometría. Se
recomienda además que durante el tiempo de estancia durante el trasplante deba tener
un manejo interdisciplinario para evaluar la aparición de síntomas tempranos de
complicaciones pulmonares.
Luego del alta todos los pacientes deberán visitar al neumólogo, con un tiempo
periódico. A esta visita deberán realizarse en los primeros tres meses una espirometria,
radiografía de tórax como mínimo y como se expuso al principio comparar, con lo
revisado pretraspalnte y evaluar los cambios de manera temprana y anticipada.
Se debe tener especial cuidado con los pacientes de leucemia mieloide crónica y
leucemia linfoide aguda por la especial predisposición de estos pacientes a las
complicaciones pulmonares infecciosa y no infecciosa. En los pacientes con leucemia
linfiode aguda la evaluación previa por infectología se recomienda que sea más
cuidadosa, ya que son estos pacientes los más propensos a la aparición de
complicaciones infecciosas.
Se debe implementar en estos pacientes un estudio más exhaustivo y si es posible de
rutina, con medios no invasivos como hemocultivos, examen de esputo para bacterias,
prueba de ELISA en sangre para aspergillosis, examen de esputo para aspergillosis,
examen de esputo para otros hongos, esputo inducido para pneumocistis, antígeno
urinario para legionella pneumophila, antígeno urinario para Streptococcus
pneumoniae, antígeno circulante para CMV, aspirado nasofaríngeo, ecocardiograma,
toracentesis para pacientes con derrame pleural. Con un rendimiento diagnostico del
66.7% con estos métodos no invasivos, como lo expuesto por Azoulai y col. (28).
Dejando la fibrobroncoscopia con el lavado broncoalveolar para los casos no
concluyentes con los métodos no invasivos. Ya que esta ultima representa una
morbilidad importante y muchas veces los pacientes deben ser intubados para dicho
procedimiento.
Se debe tener en cuenta el tiempo de aparición de la complicación pulmonar, si
aparece de manera temprana, durante la neutropenia (0-30 días) o tardía (31-100 días)
después del TMO, ya que esto ayuda a orientar el enfoque diagnostico en cuanto a la
búsqueda del agente etiológico.
CAPITULO 2
178
NUESTRA PRODUCCION
En los pacientes con trasplante alogénico se debe buscar y tratar de hacer un
diagnostico temprano de bronquiolitis obliterante mediante la comparación de los
cambios en el patrón obstructivo mostrado con la espirometría y la confirmación
mediante una tomografía de tórax de alta resolución con técnica inspirada y espirada.
Recordar que en la serie de Sharma solo 27 de 96 complicaciones pulmonares eran
diagnosticadas antemorten, indicando la necesidad de mejores estrategias diagnosticas
(11).
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CAPITULO 2
180
NUESTRA PRODUCCION
2.4.3. Intervención farmacológica con calcitonina en Gamagrafía 99mTcSestamibi dos fases para localización de adenoma y/o hiperplasia de
paratiroides.
Luz Maritza Pabón, Eliana Manzi, Marisol Badiel, Juan Carlos Rojas, Profesor Mariani
Sección de Medicina Nuclear Fundación Valle de Lili, Cali, Valle, Colombia
En el diagnostico de hiperparatiroidismo, la gamagrafía de paratiroides aporta en la
identificación y ubicación de paratiroides anormales (hipercaptantes). Con el tiempo
este procedimiento se ha utilizado mas eficientemente, contribuyendo a la
implementación de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, apoyadas en la
utilización de equipos como la sonda gamma(4, 5, 6,7); es
útil
en
pacientes
con
intervenciones quirúrgicas previas, o en presencia de patología de la glándula tiroides.
(1, 2, 3, 5,8).
Entre el 80% - 95%(1) de los pacientes con hiperparatiroidismo primario tienen
adenoma de paratiroides; se han empleado diferentes métodos diagnósticos para
localizarlo (ultrasonido, escanografía, RNM)(10,11,12,13) con resultados variables de
sensibilidad y especificidad para cada uno de estos procedimientos con valores entre
30% a 70%. Los estudios con mejor sensibilidad en la localización de adenoma son los
de Medicina Nuclear (1-13) con la limitación que son operador dependientes y se pueden
presentar falsos positivos por la presencia de nódulos tiroideos. Se han descrito
múltiples protocolos combinados con uno o dos isótopos, (201Tl / substracción
99m
Tecnecio), (201Tl / I123), (99mTc/MIBI y 123I), con imágenes especiales : collimador de
Pinhole (14,15), SPECT (16,17) buscando disminuir problemas técnicos, mejorando la
sensibilidad hasta 96% y disminuyendo la tasa de falsos negativos. (desventajas de
esos procesos….costos…..tiempo…?sensibilidad para hiperplasias…) Persiste la
necesidad de tener un procedimiento eficiente y con una sensibilidad diagnostica
aceptable que contribuya a tomar la mejor decisión respecto al m anejo del paciente y
con eso su mejorar calidad de vida.
En 1991 y 1992 se describieron dos protocolos con intervención farmacológica, con
calcitonina y quelantes de calcio en gamagrafias TL201-substracción 99Tecnecio en
series pequeñas de casos. (19,20). Bergenfelz (19) describió el protocolo de calcitonina en
gamagrafía de Tl 201/ substracción 99Tecnecio a un grupo de diez pacientes, comparó
estudios basales y post- calcitonina observando mejoría de la sensibilidad del 64% al
79%. A partir de estos estudios no hay reportes en la literatura relacionados con
intervención farmacológica en gamagrafías con 99mTc-Sestamibi.
La calcitonina actúa directamente sobre los osteoclastos uniéndose a lo receptores de
membrana produciendo aumento en el monofosfato cíclico de (AMPc), e interfiriendo
en los mecanismos de transporte a través de la membrana del fosfato y del calcio. La
calcitonina ayuda a mantener la homeostasis del calcio, reduce las concentraciones
plasmáticas de calcio inhibiendo la resorción ósea, estimula la secreción de la
paratohormona (PTH). La calcitonina endógena se produce en las células
parafoliculares de la glándula tiroides, las preparaciones comerciales de calcitonina, se
preparan a partir de la proteína de salmón; las concentraciones plasmáticas máximas
CAPITULO 2
181
NUESTRA PRODUCCION
luego de la administración intramuscular se obtienen una hora después de su
administración, y su máximo efecto se observa entre 3-4 horas post-inyección. El
metabolismo de la calcitonina no es bien conocido se cree que es rápidamente
degradada por los riñones, sangre, y tejidos periféricos en fragmentos pequeños
inactivos. Los efectos adversos descritos son: náuseas, vómitos; enrojecimiento facial;
hormigueo en manos.
El objetivo del estudio Evaluar los resultados de la gamagrafía 99mTc-Sestamibi dos
fases antes y después de intervención farmacológica con calcitonina en pacientes con
diagnóstico de hiperparatiroidismo primario.
Diseño del estudio: serie de casos
Materiales y métodos.
Población estudiada Durante el período entre junio de 2001 a diciembre de 2005, 87
pacientes con diagnostico de hiperparatiroidismo primario fueron evaluados con
gamagrafía de paratiroides 99mTc-Sestamibi / intervención farmacológica con
calcitonina, los que finalmente se incluyeron en el análisis y tuvieron seguimiento
completo fueron 67.
El protocolo fue aprobado por comité de ética e Investigación Biomédica de la
Fundación Valle de Lili, todos los pacientes recibieron explicación del procedimiento,
firmaron consentimiento informado, se excluyeron los pacientes con antecedentes de
alergia a los mariscos, pescado, y los que no aceptaron el procedimiento.
En el l protocolo 99mTc-Sestamibi -calcitonina se realizó premedicación con corticoides:
hidrocortisona 100 mgs /IV 30 minutos antes de iniciar el estudio. Se administró 925
MBq/ IV (25mCi) 99mTc-sestamibi; inmediatamente después de inyectar el radiotrazador
se administro Calcitonina 100 UI/ IM.
Los datos fueron obtenidos a partir del formato de historia clínica de la Unidad y de la
revisión de la Historia clínica del paciente, se registro justificacion del estudio, síntomas
principales, valores de PTH (v.n hasta 53 pgs/ml), Calcio, Fosforo, estudios previos
como densitometria ósea, gamagrafía previa.
Se consideraron Estudios Negativos en las siguientes situaciones:
Los pacientes asintomáticos, con exámenes dentro de rangos normales sin tratamiento
farmacológico.
Pacientes con diagnostico de Hiperplasia por Medicina Nuclear luego de tratamiento
médico, con exámenes que se normalizan considerar hiperplasia con respuesta al
tratamiento.
Diagnostico final adenoma: diagnostico final por patología
Diagnostico final de hiperplasia. Pacientes con exámenes para clínicos positivos que se
normalizan o disminuyen luego de tratamiento medico
Indicación del estudio: (1) Pacientes con diagnostico clínico y paraclinico de
hiperparatiroidismo con gamagrafía previas negativas; (2) Pacientes con diagnostico
clínico y paraclinico de hiperparatiroidismo, llevados a cirugía con resultados de
Anatomía patológica negativos para adenoma y/o hiperplasia, persistencia de síntomas
y exámenes paraclínicos sugestivos de hiperparatiroidismo.
Protocolo de adquisición: tanto en el estudio basal como el estudio post-calcitonina
los estudios fueron adquiridos en gamacámaras Siemens, (Orbiter y Diacam) con
CAPITULO 2
182
NUESTRA PRODUCCION
computador integrado, ventana del 20% centrada en el fotopico de tecnecio: 140Kev,
se adquirieron imágenes 10 minutos y 3 hrs luego de la administración del trazador, en
proyecciones anterior de cuello con pinhole y de tórax anterior con colimador de alta
resolución, baja energía, zoom de 1.2, matriz de 128 x 128, cada imagen de 10
minutos, de acuerdo a los hallazgos de las imágenes planares, se adquirió Tomografia
de emisión de fotón único (SPECT), con los siguientes parámetros de adquisición
rotación 360º, paso por paso, cada imagen 25 segundos, matriz de 128x128. Todos los
pacientes excepto los que recibian suplencia hormonal con T4 fueron citados al día
siguiente para realizar Gamagrafía de tiroides con 99mTc 04.
Interpretación de las imágenes: Las imágenes fueron revisadas individualmente por
dos médicos nucleares; posteriormente todos los casos fueron revisados por segunda
vez por uno de los médicos. Se considero evaluar la variabilidad interobservador en el
10% de los casos.
Se evaluó la morfología de la glándula tiroides, el aclaramiento de esta en el tiempo, la
presencia o no de captaciones anómalas diferentes a la morfología tiroidea, se
procesaron las imágenes tomograficas optimizando localización; a los que se les
realizo gamagrafía de tiroides se comparo la morfología de la glándula tiroides 99mTc04
con 99mTc-Sestamibi.
Se consideraron los siguientes diagnósticos: Adenoma de rápido recambio presencia
de un área nodular captante desde la fase temprana que disminuye de actividad o
desaparece en las imágenes tardías, al compararla con el tiroides 99mTc04 no había
correspondencia Adenoma de paratiroides por la presencia de un área focal en cuello
desde la fase temprana o aparecer en la fase tardía, diferente e independiente de la
glándula tiroides. Adenoma ectópico captación anormal se localizaba por fuera del
lecho tiroideo,(mediastino, región submaxilar). Hiperplasia de paratiroides presencia
de dos o más captaciones en cuello que geográficamente se localizarían detrás de los
polos superiores como inferiores del tiroides.
A los que se les realizo SPECT, se evaluaron las imágenes en cortes transaxiales,
sagitales y coronales, se informo la localización aproximada del área captante
considerando como referencia la glándula tiroides.
La comparación entre el estudio basal y el de calcitonina: considero las
características de las captaciones anormales: aumento de captación (determinado por
escala de colores y grises) o nuevas captaciones que no se observaban en el estudio
basal, se registro de manera cualitativa los hallazgos entre los dos estudios con los
siguientes términos en la evaluacion comparativa: mejoro la imagen (incluía nuevas
captaciones, mejor definición de las existentes), o captación igual
Grupos de Pacientes según diagnostico gamagráfico. Los pacientes seguidos se
dividieron en dos grupos:
1 .Pacientes con gamagrafía previa. 2. Pacientes sin gamagrafía.
Seguimiento: A todos los pacientes se les realizo seguimiento hasta 6 meses después
de realizado el estudio, mediante revisión de la historia clínica, revisión de la anatomía
patología, comunicación telefónica con los médicos tratantes, y pacientes; se
registraron los resultados de exámenes de laboratorio (PTH, calcio), manejo instaurado
(medico o quirúrgico), y evolución de los síntomas.
Análisis estadístico: Calculo de sensibilidad y especificidad por el método.
CAPITULO 2
183
NUESTRA PRODUCCION
Se presentan promedios ± DE para datos continuos y proporciones para datos
categóricos.Evaluacion de variabilidad interobservador Kappa. Se presentan medidas
de resumen en forma de promedios y proporciones para las variables descriptivas de la
población estudiada. El registro y el análisis de los datos se realizo en Epiinfo v 6.04
Resultados: Durante el período entre junio de 2001 a diciembre de 2005, 87 pacientes
con diagnostico de hiperparatiroidismo primario fueron evaluados con gamagrafía de
paratiroides 99mTc-Sestamibi / intervención farmacológica con calcitonina, los que
finalmente se incluyeron en el análisis y tuvieron seguimiento completo fueron 67
En la tabla No 1 se presentan las características demográficas de la población
estudiada.
Característica
Unidad
n
Valor
Edad, promedio ± DE (rango)
años
87
53.8 ±13 (14 – 78)
Edad, mediana (rango intercuartil)
años
87
54 (45 – 64)
Género, %
Mujeres 87
73.6
Dolor Muscular, % (n)
Si
86
54,7 (47)
Calambres, % (n)
Si
86
38,4 (33)
Cansancio, % (n)
Si
86
52,3 (45)
Fracturas, % (n)
Si
86
21,0 (18)
Dolor Oseo, % (n)
Si
86
54,7 (47)
Calculos, % (n)
Si
86
36,0 (31)
Osteoporosis, % (n)
Si
86
50,0 (43)
Falla renal, % (n)
Si
86
10,5 (9)
Hipertension, % (n)
Si
86
29,1 (25)
Depresion, % (n)
Si
86
24,4 (21)
Litiasis, % (n)
Si
86
17,4 (15)
Otros, % (n)
Si
86
14,0 (12)
PTH, promedio ± DE (rango)
UI/mL 85 141,6 ± 154 (53 -999)
PTH, mediana (rango intercuartil)
UI/mL 85
97 (85 – 129)
Calcio Total, promedio ± DE (rango)
mg/dL 73 9,8 ± 1,2 (7,6 – 13,8)
Calcio Total, mediana (rango
mg/dL 73
9,6 (9,2 – 10,19)
intercuartil)
Fosforo, promedio ± DE (rango)
mg/dL 32 3,85 ± 1,75 (2 –10,4)
Fosforo, mediana (rango intercuartil)
mg/dL 32
3,45 (2,97 – 4,1)
Gamagrafia previa, % (n)
Completaron seguimiento, % (n)
Si
Si
87
87
52,9 (46)
75,8 (66)
Los síntomas predominantes de la población se relacionaron con el sistema musculo
esquelético. Los valores de Paratohormona (PTH) se reportaron en 85 pacientes con
promedio de 141 ± 154 rango (53- 999)pg/ml, mediana 97 rango intercuartil (85-129)
pg/ml, Calcio total en 73 pacientes con rango 9.8 ±1,2 (7,6-13.8)mg/dl, fosforo en 32
pacientes, promedio de 3,85 ± 2.97 mgs/dl. De acuerdo al diagnostico de Medicina
Nuclear, resultados de los laboratorios fueron en Hiperplasia: PTH: 177.38 pg/ml (70–
CAPITULO 2
184
NUESTRA PRODUCCION
602 pg/ml). Calcio 9.6 mgs/dl ± 0.9 (7.9 –12); en Adenoma PTH 179.73 pgs/ml (60 –
999) P no significativa. Calcio 10.19 mgs/dl ±1.5 (8.28 –13.8).
El analisis por grupos fue el siguiente:
GRUPO I : PACIENTES CON GAMAGRAFÍA PREVIA : fueron 46/87 (52,9%), uno se
excluyo porque no se conocía la fecha de la gamagrafía previa. El intervalo entre los
dos estudios fue de 222 días, rango (3 – 210). Tabla 2 se muestran los resultados de la
gamagrafía.
Tabla No 2. Pacientes con Gamagrafía Previa.
GRUPO I Pacientes con Gamagrafía Previa.
n=46
Post-calcitonina
Negativa
Hiperplasia
Adenoma
Total
Total
BASAL
Negativa
Positiva
Hiperplasia adenoma
6
0
0
6
15
7
5
3
25
9
1
15
46
22
6
18
La gamagrafía inicial fue reportada negativa en 22 pacientes y positiva en 24 pacientes,
6 con hiperplasia y 18 con adenoma, luego del estimulo con calcitonina solo 6 /22
persistieron negativos, los restantes 7 fueron hiperplasia y 9 adenoma.
El seguimiento en los 6 negativos de 99mTc-Sestamibi-calcitonina, uno persistía con
PTH en 150 pg/ml, los restantes estaban asintomáticos.
Los positivos para Hiperplasia en 99mTc-Sestamibi -calcitonina (n=7) todos recibieron
manejo medico, en el seguimiento dos tenían PTH >53 pg/ml, un paciente se perdió,
los restantes se encuentran sin síntomas.
Los positivos para adenoma en 99mTc-Sestamibi-calcitonina (n=9), siete fueron
llevados a cirugía, en cinco la anatomía patológica fue conclusiva para adenoma, en un
paciente fue hiperplasia, el otro fue reportado paratiroides normal; en los operados la
PTH previa estaba entre 109 – 400 pg/ml, en el seguimiento se normalizaron.
En los no operados (2), uno presento muerte súbita, el otro no acepto cirugía, se
encuentran en manejo medico, la PTH de seguimiento a los 6 meses: 308 pg/ml.
Los positivos en el estudio basal fueron 24, 6 hiperplasias y 18 adenomas. En el
estudio 99mTc-Sestamibi -calcitonina 5 fueron hiperplasia y uno adenoma, confirmado
en la patología. El manejo en las hiperplasia fue medico, en el seguimiento en dos
pacientes la PTH fue >53 pgs/ml, un paciente se perdió, los restantes se normalizaron.
Los adenomas (n=18) en el estudio basal, en 99mTc-Sestamibi -calcitonina en 3/18 se
encontraron otras captaciones, el estudio fue informado como hiperplasia; en 15/18 se
confirmo adenoma. En el seguimiento 1/3 diagnosticado como hiperplasia se opero, la
patología fue adenoma; las dos restantes estan en manejo medico; en el seguimiento
mostro PTH >53 pgs/ml. En los 15 restantes con adenoma, dos de ellos ectópicos, 8/15
fueron operados, la patología en 5 fue adenoma, en 2 hiperplasia y en un paciente no
se reporto tejido paratiroideo, en el seguimiento de este ultimo la PTH es >53 pgs/ml.
CAPITULO 2
185
NUESTRA PRODUCCION
En 7/15 no intervenidos, incluidos los dos ectópicos, 5 no aceptaron cirugía, se
encuentran en manejo medico y persisten con PTH >53 pgs/ml; los dos restantes se
operaron después de los seis meses de seguimiento.
En este grupo se evaluó la imagen de la gamagrafía basal con la post-calcitonina,
considerándose si la imagen mejoraba cualitativamente por aparición de nuevas
captaciones o las existentes resaltaban más o si la captación permanecía igual; esta
evaluacion se realizo en forma separada independiente del reporte inicial el cual fue
comparado posteriormente.
La tabla No3 muestra los resultados comparativos
Tabla No3 Comparativo de la imagen Basal y Post-Calcitonina.
GrupoI: Estudio Basal y Post-Calcitonina : Calidad de las Imágenes
n=46
Gamagrafia Previa
Calcitonina
Negativa
Hiperplasia
adenoma
Igual
Mejoro
Igual
Mejoro
Igual
Mejoro
Negativa
4
2
1
6
1
8
Hiperplasia
0
0
0
3
4
11
Adenoma
0
0
0
5
0
1
Total
6
15
25
Total
46
GRUPO II PACIENTES SIN GAMAGRAFÍA PREVIA
En la Tabla No 4. Se relacionan los resultados del segundo grupo
A los que se les realizo 99mTc-Sestamibi-calcitonina sin basal previa fueron 41, los
negativos fueron 7, en el seguimiento todos en manejo medico, dos continuan PTH >53
pgs/ml, los restantes estan asintomáticos.
Los positivos 32/41, 16 fueron hiperplasia, 4 fueron intervenidos, en uno de ellos la
patología fue adenoma, en tres se confirmo hiperplasia; los 12 restantes estan en
manejo medico, dos asintomáticos con PTH <53 pgs/ml. Los positivos para adenomas
8/16 fueron intervenidos, en 7 la patología fue adenoma, el otro fue reportado tejido
adiposo y ganglio linfático, en el seguimiento 7 estan asintomáticos con laboratorios
normales. Los restantes no han sido intervenidos, en dos se complemento con CT
informados como negativos, persisten son síntomas clínicos y exámenes para clínicos
de hiperparatiroidismo.
CAPITULO 2
186
NUESTRA PRODUCCION
Tabla No 4 Grupo II Pacientes sin Gamagrafia Previa
GRUPO I I Sin gamagrafía Previa
n=41
Seguimiento
Diagnóstico
Negativa
Positiva
Hiperplasia adenoma
Negativa
7
2
2
Negativa por cx
1
PTH>53
Hiperplasia
Adenoma
Adenoma con Cx
Adenoma sin Cx
Total
2
0
0
9
13
1
16
Total
0
7
6
16
La gamagrafía de tiroides 99mTc04 en los pacientes que no recibían suplencia con T4,
definió mejor la morfología del tiroides y aclaro las lesiones nodulares dudosas. Se
reportan dos pacientes que simultáneamente con su patología paratiroidea,
presentaron hipercaptaciones en la fase temprana de 99mTc-Sestamibi, en la
gamagrafía 99mTc04 correspondían a nodulo frio, documentándose posteriormente
enfermedad tiroidea.
La Variabilidad interobservador se reviso en 10%de los casos: se encontró correlación
en 8/10 Kappa de 0.8.
Para el cálculo de sensibilidad y especificidad se incluyeron los pacientes con dos
gamagrafías n= 46 pero solo 35 pacientes completaron totalmente el seguimiento con
exámenes paraclinicos.
Cuando se calculo sensibilidad y especificidad teniendo considerando el resultado
como positivo o negativo independiente del diagnostico diferencial de adenoma o
hiperplasia los resultados fueron EN EL ESTUDIO BASAL: Sensibilidad 100%,
Especificidad : 21%, Exactitud diagnostica del 68.5%, AUC ROC 60.7%, Intervalo de
confianza 49.5-71.8. en ADENOMA la Sensibilidad fue :53.6 % y la Especificidad de
71.4%, en HIPERPLASIA la Sensibilidad fue 15.8 % y la Especificidad de 93.8 %.
EN EL ESTUDIO POST-CALCITONINA: Sensibilidad 96.9%, Especificidad : 66.7 %,
Exactitud diagnostica del 94.3%,AUC ROC 81.8%, Intervalo de confianza 48.9 – 100.
Cuando se separan de acuerdo al diagnostico en ADENOMA la sensibilidad 95.2% y
Especificidad 71.4% y para HIPERPLASIA La sensibilidad fue 36.8% y Especificidad
93.8%
CAPITULO 2
187
NUESTRA PRODUCCION
Discusión:
El hiperparatiroidismo primario se observa en aproximadamente 1 en 500 mujeres y 1
en 2000 hombres por año entre la 5 y 6 década de la vida. La reseccion quirúrgica de la
glándula hiperfuncionante es el procedimiento mejor indicado en manos de un cirujano
experimentado quien podría encontrar anormalidad en el 95% de los casos. (1, 2, 3,
5,8).
Las imágenes son utilizadas para minimizar el procedimiento quirúrgico, facilitar el
uso de la sonda gamagráfico, y reducir la estancia hospitalaria, por ende disminución
de costos.
La gamagrafía de paratiroides ha tenido grandes variaciones desde la gamagrafía 201Tlsubstraccion 99mTc04, la introducción por Taillefer y colaboradores de la Gamagrafía de
paratiroides con un solo isótopo: 99mTc-Sestamibi, con dos fases de adquisición
(imágenes 10 minutos y 3 hrs post-inyección) (sensibilidad 90 - 95%), con ventajas
sobre la gamagrafía con Talio201, y los protocolos combinados con I123 por fácil
disponibilidad de los radiofármacos, mejor nivel de energía, mejor calidad de imagen y
menor dosimetría; sin embargo continúan algunas dificultades en la interpretación de
los estudios, hay varios reportes en la literatura buscando mejorar la imagen con
colimador de Pinhole, dar una mayor información de localización anatómica con
SPECT y finalmente los estudios de fusión de imágenes (SPECT/CT) (14-17,21,22) así
como los comparativos con otras imágenes como la resonancia magnética y la
ecografía de cuello, esta ultima operador dependiente, que alto índice de falsos
positivos, con rangos de sensibilidad y especificidad muy variables. (10, 11, 12,13).
Finalmente la intervención farmacológica con escasos reportes en la literatura, se
describen dos estudios en 1992 en gamagrafias de Talio201 substracción Tecnecio, en
grupos reducido de pacientes(19,20), con quelantes del calcio y el descrito por
Bergenfelz(19) con calcitonina, en este último con mejoría de la sensibilidad del 64 al
79% en 10 pacientes; La utilidad de la gamagrafía pàra el diagnostico de hiperplasia es
muy discutida, con sensibilidades entre 53-73%, en el presente estudio llama la
atención una mejor determinación de las pacientes con hiperplasia de paratiroides, las
cuales se resaltan mejor en el estudio de calcitonina Fig en algunos casos en el estudio
basal apenas se insinuaba una captación anormal, con el estimulo con calcitonina se
resaltaban dos o mas captaciones, figura En los estudios donde la gamagrafía fue
positiva para adenoma, figura, en el grupo I, 16/22 de los pacientes que fueron
negativos en el basal, se positivizaron en el estudio con calcitonina con 7 hiperplasias y
9 adenomas, en el seguimiento el manejo medico y la patología permitió corroborar el
diagnostico gamagrafico; en No de Patologias, se comprobó el diagnostico patológica.
Solo un pequeño número de los diagnosticados como hiperplasia fue llevado a cirugía,
considerando los parametros que indican que pacientes deben ser intervenidos, ver
tabla No
No todos los pacientes con diagnostico de adenoma fueron intervenidos, algunos ya
habían sido intervenidos previamente, continuaban con la enfermedad, no aceptaron
una segunda intervención quirúrgica, a pesar del tratamiento médico, continúan
sintomáticos con exámenes paraclínicos alterados, parametros que son concordantes
con el diagnostico de Medicina Nuclear; Dos de los intervenidos con patología negativa
para adenoma, en el seguimiento con gamagrafias posteriores positivos, y
sintomáticos; esta situación se relaciono con la localización del adenoma; a estos
pacientes se les repetio la gamagrafía con fusión de imágenes (SPECT/CT)después de
CAPITULO 2
188
NUESTRA PRODUCCION
los 6 meses de seguimiento encontrándose en uno de ellos el adenoma por detrás de
la traquea y en el otro por detrás del esófago.(ver figura 3)
Dentro de los procedimientos quirúrgicos la cirugía de paratiroides puede tener un
sesgo de error por el tamaño de las glándulas, y su variabilidad en la localización, en la
literatura se ha descrito error quirúrgico del 5%; otro factor importante se relaciona con
cirugías previas en cuello y pérdida de las relaciones anatómicas (19)En el grupo I con estudio Basal y post-calcitonina de 22 basales negativos, luego de la
calcitonina 6 fueron definitivamente negativos, el resto fue interpretado como positivo, 6
hiperplasias y 8 adenomas, las diagnosticadas hiperplasias el post calcitonina mejoro
en 14, 3 siguieron siendo hiperplasia con mayor definición de la captación o aparición
de nuevas captaciones, 11 se consideraron como adenomas, las explicaciones a esta
situación estarían directamente relacionadas con la farmacocinetica de la calcitonina,
un aumento en la liberación de Paratohormona, sin embargo el rango de diferencia
entre 3 – 210 dias podría ser un sesgo y el los de mayor tiempo podría ser un factor
determinante en la captación de las paratiroides anormales, debe ser corregido en
estudios posteriores. Se encontró relación directa entre los exámenes para clínicos, los
hallazgos gamagraficos y el seguimiento posterior, no hubo diferencias significativas en
los valores entre PTH y Calcio en pacientes con hiperplasia y adenoma.
.
Se podria determinar sensibilidad comparando con los examenes?
En el estudio de Tl 201 se reporto mejoría de la sensibilidad del 64% al 79%, en
nuestro estudio se pudieron seguir 67/87 pacientes, no reportamos resultados de
sensibilidad y especificidad pues consideramos que al dividir el grupo de acuerdo a los
diagnósticos de hiperplasia o adenoma sería muy bajo y seria un sesgo
La coexistencia de enfermedad tiroidea descrita en algunas series hasta en el 30% de
los casos, situación que genera dificultades ya que los nódulos tiroideos benignos y
malignos pueden ser ávidos por el Sestamibi, y pueden retener por un mayor tiempo la
concentración del trazador al igual que los adenomas de paratiroides produciendo
falsos positivos y disminuyendo la exactitud diagnostica del estudio (,20,21,22,23) situación
que fue mejorada por Taileffer al realizar imagen complementaria de tiroides con
99
mTc04 o 123I, reportando sensibilidad de 98% para adenoma de paratiroides y 55%
para hiperplasia sin embargo existe la limitación en los pacientes que reciben suplencia
hormonal, (23) Este protocolo incluyo además una gamagrafía de tiroides con 99mTC04
en día diferente al estudio de paratiroides, se comparo la morfología de la tiroides entre
99
mTc04 y la fase temprana con el 99mTc-Sestamibi, la adquisición en días diferentes
disminuye el sesgo producido por la mayor actividad con el 99mTC descrito en los
primeros estudio de Giordano, el cual fue modificado posteriormente incluyendo la
administración de perclorato de potasio o administrando dosis menores de 99mTc04 al
finalizar la adquisición del estudio con 99mTc- sestamibi.(22), en la población estudiada,
las imágenes en el mismo día no nos parecieron de buena calidad, por lo que se
programaron en días diferentes, la gamagrafía de tiroides con 99mTc04 permitió
aclarar mejor la morfología de la tiroides y clasificar las captaciones nodulares
CAPITULO 2
189
NUESTRA PRODUCCION
encontradas aportando al estudio mejor información, en dos pacientes se encontró
enfermedad tiroidea maligna asociada, en el presente estudio no fue cuantificada
regularmente. Fig1
Nuestros resultados sugieren que con la calcitonina podría mejorarse la exactitud
diagnostica especialmente para los pacientes con hiperplasia de paratiroides ya que
mejora la captación de estas, se requiere de de un segundo protocolo con gamagrafias
basal y post-calcitonina con intervalos máximo de 3.4 semanas y mediciones de calcio,
fósforo y PTH luego del estimulo con calcitonina, adicionalmente mejorando las
facilidades tecnicas gracias a las imágenes hibridas (SPECT/CT) técnica de la cual
disponemos actualmente.
LIMITACIONES:
Es un estudio retrospectivo, la mayoría de los pacientes son referidos por médicos de
otras instituciones con dificultades en el seguimiento, y registro adecuado de los
exámenes de laboratorio.
Se requiere registro más exacto de los resultados en la gamagrafía de tiroides y una
cuantificación cualitativa y cuantitativa de los hallazgos en el estudio de calcitonina.
Conclusiones:
Calcitonina permitió clasificar mejor los negativos.
Mejora la calidad de la imagen la mejorar la captación del trazador
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CAPITULO 2
190
NUESTRA PRODUCCION
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CAPITULO 2
191
NUESTRA PRODUCCION
2.4.4. Descripción Del Comportamiento De Los Niveles De Lactato Sérico En
Cirugía Congénita Compleja En Pacientes Pediátricos
Martha Baez1, Gloria Cecilia Silva2, Marisol Badiel3, Ivan Ruiz4
(Enviado Revista Colombiana de Anestesia)
1
Fellow de anestesia cardiovascular, CES
Anestesióloga cardiovascular, Fundación Valle del Lili
3
Instituto de Investigaciones Clínicas – FVL
4
Residente de anestesia, tercer año, Universidad del Cauca
2
MARCO TEORICO
Muchos defectos cardiacos congénitos pueden ser corregidos hoy en día con aceptable
morbi-mortalidad debido a los recientes avances y refinamientos en anestesia cardiaca,
protección miocárdica y cuidado intensivo posquirúrgico. (1,2) Aunque varios
parámetros bioquímicos y clínicos son usados para monitorear estos pacientes, un
predictor temprano de morbi-mortalidad específicamente en la población pediátrica
podría ser una ventaja. A pesar de esto un pequeño pero sustancial número de
pacientes con cardiopatía congénita compleja continúan muriendo en cirugía y en el
periodo postoperatorio inmediato.
Una importante ayuda para el manejo postoperatorio inmediato de los niños con
cardiopatías congénitas es el valor del lactato en sangre que es una herramienta
disponible que puede servir como marcador clínicamente relevante para diagnosticar
hipoxia celular y mal perfusión tisular antes de desarrollarse los cambios catastróficos
en el sistema cardiovascular. (3,4)
Esto quizás se ve más crítico en neonatos que van a corrección de corazón
univentricular, y quienes particularmente están propensos a hipertensión pulmonar. (4)
Idealmente, esta herramienta proporciona valores que hacen pensar no solamente en
falla circulatoria, sino también monitorizándola nos pueden ayudar a valorar la
respuesta al tratamiento.
En el periodo inmediatamente después de cirugía cardiaca congénita, el problema más
común es el manejo del Síndrome de bajo gasto cardiaco, pues está asociado a morbimortalidad en los niños. Identificar los pacientes con inadecuado gasto cardiaco es
difícil. Los signos tempranos pueden no ser apreciados para evitar las potenciales
secuelas como son: falla múltiple de órgano, paro cardiaco, y muerte. (5)
Recientes estudios, han demostrado que el grado de incremento del nivel de lactato
sérico es proporcional a la severidad de hipo perfusión tisular y a la disminución en el
aporte de oxígeno a los tejidos, esto puede estar asociado a acidosis por aumento de
metabolismo anaeróbico. (6)
Fisiopatología
El lactato es un producto metabólico formado en el citosol de la célula humana, por un
proceso de glicólisis. La cantidad formada es pequeña porque el piruvato que es el
precursor metabólico normalmente entra a la mitocondria para ser oxidado a través de
CAPITULO 2
192
NUESTRA PRODUCCION
la vía del ciclo del ácido tricarboxílico; de esta manera la producción de lactato esta
reflejada en un imbalance entre la glicólisis y la oxidación de la glucosa. (6) La
formación de lactato citosólico no está asociada con cambios del PH, pero la acidosis
se le atribuye a la hidrólisis del ATP al comienzo de la glicólisis. (7)
Una vez formado el lactato éste sale de la célula intercambiado por iones hidroxilo los
cuales son formados por rompimiento del agua, esta asociación libera protones que se
combinan con lactato y se forma el ácido láctico.
El cuerpo produce lactato en promedio 15-20 mmole/kg/día, el consumo de lactato
ocurre primariamente en el hígado y riñón, pero en menor cantidad en el corazón,
cerebro y músculo. El valor normal de lactato es de 1-2 mM. (7)
La reducción crítica en el aporte de oxígeno global resulta en un incremento en el
metabolismo anaerobio que conlleva a la producción y elevación significativa de lactato
sanguíneo. Esto ha sido utilizado para soportar el uso del lactato como marcador de
grado de deuda de oxígeno: VO2/DO2 x tiempo (consumo de oxígeno/ entrega de
oxígeno multiplicado por el tiempo.
Se ha encontrado en estudios que la depuración del
lactato en el organismo es de 24 a 48 horas posterior al
trauma.
De acuerdo al manejo inicial del paciente sobre todo
durante las primeras 12 horas nos damos una idea del
pronóstico y sobrevida de los pacientes.
Una de las cosas interesantes que se han encontrado es
que el trauma llámese quirúrgico o secundario a una lesión
externa es el aumento de la producción de catecolaminas,
y en adición a lo anterior, a los pacientes además se les
administran catecolaminas exógenas como soporte
hemodinámica. Estas catecolaminas son capaces de estimular independientemente la
glicólisis aeróbica en el músculo esquelético (a través de los receptores de las vías alfa
y beta), resultando en el incremento de la producción de lactato en ausencia de hipoxia
tisular. Además se ha encontrado evidencia que indica que los medicamentos
antiinflamatorios pueden inducir hipoxia citopática la cual inhibe la piruvato
deshidrogenasa, la cual controla el paso del piruvato dentro del ciclo del ácido
tricarbocílico ( ciclo TCA). Todo lo anterior también puede llevar a incremento de la
producción de lactato independiente de la perfusión tisular. (8)
La referencia del rango del valor saludable del lactato sanguíneo es usualmente 1-2
mmol/L. La concentración puede aumentar con o sin acidosis. La hiperlactatemia es
definida con un valor de lactato sanguíneo por encima de 5 mmol/L, sin acidosis
metabólica. La acidosis láctica es caracterizada por aumento del lactato sanguíneo en
asociación de acidosis metabólica. Esto puede ser secundario a hipo perfusión tisular,
medicamentos o anormalidades congénitas del metabolismo de los carbohidratos, de
CAPITULO 2
193
NUESTRA PRODUCCION
ahí viene la controversia sobre la concentración de lactato sérico para considerarlo
significativo que podría variar entre 1.5- 5 mmol/L. (9)
El Lactato es un marcador del metabolismo anaeróbico y del déficit de O2 tisular.
Incrementos de este y acidosis se correlacionan con depleción de fosfatos de alta
energía y con disfunción celular.(10) Por lo anterior, se ha encontrado en diferentes
estudios relacionados con en el posquirúrgico temprano de corrección de cardiopatías
congénitas que un nivel alto de lactato sérico indica una inadecuada entrega de
oxigeno tisular, y predice pronóstico y resultados adversos (9)
Esta disminución en la entrega de oxigeno representa una combinación de hipo
perfusión tisular e hipoxemia.
Monitoreo de la entrega de oxigeno sobre el curso de la cirugía con mediciones de
lactato y respuesta con resucitación apropiada para mantener su nivel por debajo de
3mM mejora el resultado.
Muñoz y col. (11) notaron que un incremento en el nivel de lactato de más de 3 mM
durante CPB tuvo 82% de sensibilidad y 80% de especificidad para mortalidad
Existen 3 razones fundamentales para tomar lactato sérico en los pacientes
críticamente enfermos:
• Como marcador de hipo perfusión de órganos
• Guía para terapia
• Predictor de mortalidad
El lactato sérico puede indicar una alteración entre el aporte y la utilización de oxígeno
en los tejidos. Donde es evidente la pobre perfusión tisular y el grado de acidosis
láctica para correlacionarla con mortalidad. Desafortunadamente, en pacientes
críticamente enfermos es difícil demostrar hipo perfusión esplácnica, el intestino y el
pulmón pueden ser productores de grandes cantidades de lactato a pesar que tengan
un adecuado aporte de oxígeno y el hígado puede disminuir la capacidad para la
depuración del lactato. (10)
La medida del lactato en sangre es un indicador de perfusión de órganos en pacientes
críticamente enfermos a pesar que podemos encontrarlo aumentado por otras
circunstancias ya descritas pero nos da un beneficio costo efectivo en la clínica
Justificación
• El lactato sérico es una importante ayuda para el manejo postoperatorio
inmediato de los niños con cardiopatías congénitas complejas en la
Fundación Valle de Lili
• Es una herramienta disponible que sirve como marcador para diagnosticar
hipoxia celular y mal perfusión tisular antes de desarrollarse los cambios
catastróficos en el sistema cardiovascular
• Idealmente esta herramienta nos proporciona valores que nos hacen pensar
no solamente en falla circulatoria, sino también nos puede ayudar en valorar
la respuesta al tratamiento.
CAPITULO 2
194
NUESTRA PRODUCCION
•
Poco se conoce sobre el comportamiento del lactato intraoperatorio a pesar
del manejo estándar anestésico en términos de pronóstico.
Pregunta de Investigación
Cómo se comporta el lactato sérico durante el intraoperatorio inmediato de los
pacientes sometidos a cirugía paliativa y reconstructiva por cardiopatías congénitas
complejas?
Objetivo general
Describir el comportamiento de los niveles de lactato sérico durante el intraoperatorio y
postoperatorio inmediato de los pacientes sometidos a cirugía paliativa y reconstructiva
por cardiopatías congénitas complejas clasificadas según la escala de morbi-mortalidad
de RACHS.
Objetivos específicos
• Caracterizar socio demográficamente la población de estudio
• Describir el patrón de comportamiento de los niveles de lactato sérico entre los
niños vivos y muertos.
• De acuerdo a la escala de RACHS describir que pacientes presentan mayor
riesgo de morbi- mortalidad en el postoperatorio
MÉTODOS
Diseño: Estudio observacional analítico.
Criterios de selección: Inclusión
Todos los pacientes pediátricos consecutivos con cardiopatías congénitas complejas
clasificadas según la escala de RACSH I, II, III y IV en la Fundación Valle del Lili.
Criterios de selección: Exclusión
1. Cirugía cardiaca sin necesidad de circulación extracorpórea
2. Pacientes sin monitoria invasiva
3. Información incompleta en la Historia Clínica
Tamaño de muestra
A conveniencia, todos los pacientes que ingresaron desde junio 1 de 2008 a Octubre
31 de 2008
Análisis estadístico
Estadística descriptiva: las variables categóricas se resumen como proporciones y las
variables continuas se expresan como promedio ± desviación estándar en las variables
que se distribuyen normalmente, rango intercuartílico y mediana en las que NO
cumplen este criterio. Las comparaciones en el análisis bivariado se realizaron con chi
CAPITULO 2
195
NUESTRA PRODUCCION
cuadrado o test de Fisher en caso de las variables categóricas y T de Student o suma
de rangos según la distribución de las variables continuas. Se consideró un valor de
p<0.05 como de significancia estadística.
Consideraciones éticas:
Según la normativa colombiana (decreto 8430), los estudios descriptivos son de riesgo
menor del mínimo. No se solicitará consentimiento informado, solamente el permiso
respectivo al comité de ética para la revisión de las historias clínicas y base de datos.
Se garantiza que se guardará la debida confidencialidad y privacidad de los pacientes.
RESULTADOS
Durante el periodo de junio a octubre de 2008 en el servicio de cirugía cardiovascular
de la Fundación Valle del Lili, se realizaron 48 procedimientos en niños con
cardiopatías congénitas complejas. Trece niños fueron excluidos porque no cumplían el
criterio de inclusión y otros por que no se tenía completo los datos. Todos los niños
excluidos egresaron vivos de la institución. Este estudio fue aprobado por el comité de
ética e investigación biomédica de la Institución.
Características generales.
La mediana de la edad fue de 1.2 años, en un rango de 0-14 años.
Los pacientes fueron clasificados según la categoría de RACHS de 1 a 6
De los 33 pacientes que participaron en el estudio, el 60% estaban en categoría
RACHS 3 o 4. Las indicaciones más frecuentes para ser llevados a cirugía fueron:. Los
procedimientos más frecuentemente realizados fueron: La mortalidad en esta serie de
pacientes fue del 12.1% (n=4). La tabla 1 muestra otras características generales.
Lactato sérico de toda la población estudiada
El rango intercuartílico (RIC) de los niveles de lactato sérico (LS) al momento de la
cirugía estuvo entre 1.05 y 4.65 mmol/L con una mediana de 1.2 mmol/L. Durante el
Bypass cardiopulmonar (BCP) el valor del RIC del LS osciló entre 1.93 – 4.97 con
mediana de 3.75 mmol/L. Luego de terminar el BCP, el RIC de los niveles de LS se
encontraron entre 1.96- 5.1 mmol/L con una mediana de 3.25 mmol/L.
Posterior a ingreso de UCI, los niveles de LS se encontraron entre 0.85-1.8 mmol/L con
una mediana de 1.45 mmol/L y el control de LS a las 24 horas postoperatorias el RIC
estuvo entre de 0.8 – 1.8 mmol/L con una mediana 1.1 mmol/L. La tabla 2 y la figura 1
ilustran estas tendencias.
Según la clasificación de RACHS, también se observaron diferencias entre el LS en
cada uno de los momentos de la cirugía los dos pacientes en clase RACHS 4
mostraron niveles de LS más elevados durante al cirugía, ambos pacientes murieron en
el posoperatorio temprano. El LS en los pacientes en clasificación 2 y 3 tuvieron un
comportamiento muy similar. La figura 2 ilustra esta tendencia.
Según estatus de sobrevida, el comportamiento del LS de los sobrevivientes fue
diferente al de los pacientes fallecido: Entre los vivos el LS estuvo entre 0.7 – 7.3
CAPITULO 2
196
NUESTRA PRODUCCION
mmol/L desde el ingreso a cirugía hasta antes de ingresar a la UCI, mientras que los
rangos de LS entre los fallecidos estuvieron entre 0 y 13.8mmol/L. La tabla 3 muestra el
comportamiento en cada momento de la cirugía: aunque el LS alcanza a ser
estadísticamente significativo en el posoperatorio entre vivos y muertos (3.25mmol/L
(1.96-5.1) vs 11.1 mmol/L (6.8-13.8), p=0.01) se observa la misma tendencia al
momento de la BCP y el ingreso a la UCI, siendo los valores más bajos entre los
sobrevivientes.
Mortalidad
Los pacientes que no sobrevivieron al procedimiento fueron cuatro (n= 4) (12.1%), la
mediana de edad fue de un año (RIC 0.75 – 1.2 años), los niveles de LS estuvieron
más elevados durante todos las diferentes tomas del LS comparados con los niños
vivos. En los cuatro casos, la mortalidad fue temprana (Dos de los niños murieron
durante el intraoperatorio y los otros durante las primeras 12 horas postoperatorias).
Asociado a lo anterior, también se observó que el tiempo de BCP entre los niños vivos
y muertos fue muy significativo. En los niños vivos, el RIC en el tiempo de BCP osciló
entre 47.5 minutos -87.5 minutos comparado con los niños muertos cuyo RIC osciló
entre 64-298.5 minutos (p=0.1). De igual manera se observó con el RIC del tiempo de
isquemia en los niños que no sobrevivieron que fue entre 31.5 minutos a 166 minutos
con una mediana de 92.5 minutos, comparado con lo sosbrevivientes, cuyo RIC estuvo
entre 0-41 minutos, mediana de 29.5 minutos (p=0.1).
De los niños que no sobrevivieron estaban clasificados como RACHS 3 y 4, de los
cuales 2 murieron por HTP severa asociado a disfunción miocárdica y los otros por
sangrado y síndrome de bajo gasto.
DISCUSION
A pesar del dramático mejoramiento de la sobrevida de niños con cardiopatías
congénitas complejas, la mortalidad luego del reparo quirúrgico o el tratamiento
paliativo continúa siendo significativa. Muchas de esas muertes postoperatorias ocurren
tempranamente y son generalmente atribuidas a síndrome de bajo gasto.
Este es el primer estudio realizado en nuestra institución, donde evaluamos los niveles
del lactato sérico como valor pronóstico luego de corrección quirúrgica de cardiopatía
congénita compleja en niños que requirieron BCP. El principal hallazgo de este estudio
Fue el comportamiento de los valores de lactato sérico pre y post BCP y posteriormente
en UCI comparando los niños vivos con los no sobreviventes, que se puede relacionar
con el tiempo de isquemia, de perfusión y de hiportermia, además de la clasificación
según RACHS.
Cuando los niveles del lactato se incrementan por una pobre perfusión tisular o en
algunos casos por la administración de catecolaminas o el incremento de la actividad
metabólica por ejemplo en sepsis, los mecanismos buffer pueden compensar con una
caída del PH.
CAPITULO 2
197
NUESTRA PRODUCCION
La mortalidad relacionada con BCP se le atribuye a la exposición de células
sanguíneas que cubren la superficie externa y liberan mediadores inflamatorios. En
adición a lo anterior, muchos pacientes elaboran acidosis metabólica e incrementan los
niveles de lactato sérico durante y después del BCP. Esta acidosis es secundaria a
hipoperfusión tisular, la cual ocurre a pesar del uso de hipotermia para reducir las
demandas metabólicas y el mantenimiento de los valores de saturación venosa mixta
durante el BCP. El incremento del lactato refleja la respuesta al metabolismo anaerobio
secundario a una inadecuada entrega de oxígeno celular. Las posibles explicaciones
para esta observación son: primero: a una respuesta hipermetabólica luego de cirugía
cardiaca, la cual puede incrementar la demanda de oxígeno por encima al aporte de
oxígeno a los tejidos. Sin embargo, un incremento en la rata de extracción de oxígeno
en estas circunstancias puede también reflejar la inhabilidad del miocardio para
responder rápidamente al incremento de las demandas en el postoperatorio inmediato.
Segundo, la caída en el aporte de oxígeno podría resultar en un aumento en el lactato,
paralelo con el incremento de índice cardiaco, y caída de los valores de de la
hemoglobina.
Tercero: el retraso de los tejidos en normalizar el lactado se debe principalmente,
porque los niveles plasmáticos de lactato se aumentan luego del recalentamiento, con
consecuente aumento durante la reperfusión tisular. Cuarto: el control microvascular
sistémico se desordena durante el BCP, resultando en un shunt arteriovenoso
periférico y en aumento de los niveles de lactato a pesar de contar con un gasto
cardiaco adecuado.
Finalmente, la elevación del lactato podría ser por alteración en el aclareamiento del
lactato que es realizado por el hígado, riñón, corazón y músculo. Esto puede explicar a
que los niveles elevados de lactato son algunas veces ocasionados por disfunción
multiorgánica. demostraron por estudios Hatherhill y colaboradores, demostraron una
fuerte relación entre el valor inicial de lactato entre los sobrevivientes y no
sobrevivientes luego de cirugía para corrección de cardiopatía congénita compleja. Los
niveles de lactato sérico iniciales era mayor de 6 mmol/L predictor de mortalidad con
una sensibilidad del 78% y un valor de especificidad del 83% . Maillet y sus colegas,
demostraron que durante la cirugía con un BCP prolongado y el uso de vasopresores
en el intraoperatorio fue un factor de riesgo independiente para hiperlactatemia
después de la cirugía y también demostró que la hiperlactatemia aguda es un predictor
de mortalidad en UCI más que la hiperlactatemia tardía. Nosotros encontramos que
existen factores que influyen en la mortalidad tal como hipotermia, tiempo de BCP y de
isquemia, RACHS y observamos la tendencia del lactato sérico en los niños no
sobrevivientes en UCI que no se logró disminuir los valores comparado con los
sobrevivientes.
Fevzi Toraman y sus colegas demostraron que el tiempo prolongado de isquemia
miocárdica y perfusión se asociaron con niveles elevados de lactato en el
postoperatorio, mayor tiempo de ventilación mecánica, mayor estadía en UCI y
finalmente mayor mortalidad. Nuestro estudio demostró que los valores iniciales de
lactato sérico junto con el pico el postoperatorio fueron significativamente más elevados
en los no sobrevivientes comparados con los niveles de los sobrevivientes.
CAPITULO 2
198
NUESTRA PRODUCCION
El estudio fue limitado pues la muestra fue muy pequeña, hasta el momento son pocos
los niños con cardiopatías congénitas complejas que son referenciados a nuestra
institución, además no se realizó análisis multivariado para identificar los niveles de
lactato durante el intraoperatorio como predictor independiente de mortalidad y la
mayoría de nuestros pacientes fueron RACHS 2 y 3, pocos pacientes 4 y ningún
paciente 5 y 6. No se examinaron todos los factores que pudieron haber contribuido a
hipoperfusión dando como resultado hiperlactatemia o evaluar que factores están
relacionados con el metabolismo o aclareamiento del lactato como es la función
hepática. Todo lo anterior nos lleva a concluir que el nivel de lactato sérico sea un
predictor independiente de mortalidad.
CONCLUSIONES
La tendencia en la normalización de los valores de lactato sérico durante la primeras 24
horas posterior a la cirugía parecería ser un predictor de mortalidad en pacientes
pediátricos que van a cirugía con BCP y que se asocia con el tiempo de isquemia y de
perfusión. Sin embargo los valores elevados iniciales no son predictores de mortalidad
sino la tendencia a normalizarse el valor del lactato en UCI puede predecir mortalidad
en estos pacientes.
El valor de los niveles de lactato sérico elevados se asoció con tiempo de BCP y de
isquemia elevados, con la complejidad de la cardiopatía y con complicaciones
intraoperatorias que se presentaron durante el procedimiento.
Agradecimientos: Fundación Valle del Lili e Instituto de Investigaciones Clínicas.
BIBLIOGRAFÍA
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CAPITULO 2
199
NUESTRA PRODUCCION
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TABLAS Y FIGURAS.
Tabla 1. Características generales
Variable
Edad, años
Género, Femenino, % (n)
RACHS, % (n)
1
2
3
4
Hipertensión Pulmonar, %(n)
ASA, %(n)
3
4
CIRUGIA
Bypass, %(n)
Tiempo CPB, min
Temperatura más baja, OC
Tiempo de isquemia, Min
Tiempo UCI, días
Tiempo de ventilador, días
Mortalidad, %(n)
Total (n=33)
1.2 (0.7-7)
54.5 (18)
3 (1)
36.4 (12)
54.5 (18)
6.1 (2)
57.6 (19)
93.9(31)
2(6.1)
87.9(29)
64 (47.5-95)
34 (32-34)
40.9 (0 – 50)
5 (3 – 7)
0 (0-2)
12.1 (4)
Nota: Las variables continuas se expresan en medianas y rangos intecuartílicos
Tabla 2. Comportamiento del lactato sérico antes, durante y después de la cirugía
Variable
Lactato, mmol/L
CAPITULO 2
Total (n=33)
200
NUESTRA PRODUCCION
Inicial
BCP
POS
Ingreso UCI
Control a las 24 horas en UCI
SVO2
1.2 (1.05-4.65)
4.1(1.93-5.14)
3.6 (2.1 - 6.2)
1.5 (0.8 – 14)
1.1 (0.7 – 1.8 )
72.5 (62.5 – 78.5)
Nota: Todas las mediciones se expresan en medianas y rangos intecuartílicos
Tabla 3. Características según estatus de sobrevida.
Variable
Edad, años
Género, Femenino, % (n)
RACHS, % (n)
1
2
3
4
HTPulmonar, %(n)
ASA, %(n)
3
4
Bypass, %(n)
Tiempo CPB, min
Temperatura más baja, OC
Tiempo de isquemia
SVO2
Lactato, mmol/L
Inicial
BCP
POS
Ingreso UCI
Control a las 24h en UCI
Vivos (n=29)
5.6 (0.7-7.5)
55.2 (16)
Muertos (n=4)
1 (0.75 – 1.2)
50 (2)
p
0.5
1*
0.009*
3.5(1)
41.4(12)
55.2(16)
0(0)
55.2(16)
0
0
50(2)
50(2)
75(3)
96.6(28)
3.5(1)
75(3)
25(1)
61 (47.5- 87.5)
34 (32-34)
29.5 (0 – 41)
73 (65.2 -78.5)
174.5 (64 – 298.5)
29 (22 – 33)
92.5 (31.5 – 166)
54.5 (26 – 73.5 )
0.1
0.07
0.1
0.2
1.24 (1.06-1.7)
3.75 (1.93-4.97)
3.25 (1.96-5.1)
1.45 (0.85-3.02)
1.1 (0.8 – 1.8)
0.99 (0.76 – 2.87)
10.2 (5.8 -12)
11.1 (6.8 -13.8)
12 (0 – 14)
6 (0- 12)
0.4
0.1
0.01
0.3
1
0.42*
0.23*
*Prueba exacta de Fisher - Resto de comparaciones con suma de rangos
CAPITULO 2
201
NUESTRA PRODUCCION
Figura 1. Gráfico de cajas y bigotes del comportamiento de los niveles de lactato sérico
(LS) antes, durante y después de la cirugía.
Figura 2. Gráfico de barras del comportamiento de los niveles de lactato sérico (LS)
antes, durante y después de la cirugía según RACHS.
14,00
Lactato sérico (mmol/L)
12,00
10,00
RACHS 1
8,00
RACHS 2
RACHS 3
6,00
RACHS 4
4,00
2,00
0,00
PRE
BCP
POS
UCI
UCI_C
Momento de la medición del Lactato Sérico (LS)
CAPITULO 2
202
NUESTRA PRODUCCION
2.4.5. Improving Mortality Predictions In Trauma Patients Undergoing Damage
Control Strategies
Carlos Ordoñez1,2, Marisol Badiel³, Alvaro Sánchez4,5, Marcela Granados¹, Oscar
Ramírez³, Alberto García1,2, Gustavo Ospina¹, Gonzalo Blanco6, Viviana Parra6, María
Isabel Gutiérrez5, Andrew Peitzman4, Juan Puyana4
Add here al the key words and running titles: Damage control, prediction model,
hypothermia, acidosis, coagulopathy, transfusion
Afiliaciones:
1 Fundación Valle del Lili, Department of Surgery and Critical care
2 Universidad del Valle
3 Instituto de Investigaciones Clínicas, Fundación Valle del Lili
4 Pittsburgh University
5 Instituto CISALVA, Universidad del Valle
6 Medical student, Universidad del Valle
Funded in part by the FOGARTY INTERNATIONAL COLLABORATIVE TRAUMA
AND INJURY RESEARCH TRAINING PROGRAM (ICTIRT)
NIH Grant No. 1 D43 TW007560-01 and INSTITUTO DE INVESTIGACIONES
CLÍNICAS from FUNDACION VALLE DEL LILI
Carlos Ordoñez, MD
Department of Surgery and Critical care
Fundacion Valle del Lili, Universidad del Valle
Cra 98 #18-49, Cali, Colombia
[email protected]
ABSTRACT
Objective: The increased use of damage control (DC) surgery in trauma patients
requires that accurate prognostic indicators be identified to correctly assess variances
between observed and expected mortality in this complex patient population. In order to
improve our ability to predict mortality in trauma patients we compared the
discriminatory capacity of commonly used trauma and ICU scores in patients
undergoing DC.
Methods: Data was prospectively collected from Jan 2000 to Dec 2007, including RTS,
ISS, ATI, TRISS, APACHE II and several clinical and laboratory parameters. A logistic
regression model was used to calculate ROC and AUC to compare discriminatory
capacity.
Results: A total of 83 patients with DC were analyzed. Mean±SD age was 32.9±10.6
years. Penetrating trauma ocurred in 80.7%. Mean ISS=28±10.2, ATI = 31.1±17.5 and
RTS = 7.4±0.9 APACHE II =15.3±5.9. The overall mortality was 38.5%. The calculated
AUC for predictors of 30 day mortality were ISS=0.6420, ATI=0.6409, RTS=0.6984,
TRISS= 0.7469 and APACHE II=0.5758. A “clinical” model was constructed including
admission pH, hypothermia (<35 C˚) and the number of PRBC transfusions/24 hours.
CAPITULO 2
203
NUESTRA PRODUCCION
This model was adjusted for age and was accurate in predicting mortality at 80.6% with
an AUC = 0.8054 (p=0.049 vs. ISS or ATI, p=0.0016 vs APACHE II and p= 0.4 vs. RTS
or TRISS).
Conclusion: The combination of pH, hypothermia, and blood transfusions produced the
highest discriminatory capacity for mortality prediction in DC. These parameters are
superior to currently used standard injury severity scores and must be considered when
assessing performance improvement strategies.
Key words: Damage control, prediction model, hypothermia, acidosis, coagulopathy,
transfusion, laparotomy, penetrating trauma
INTRODUCTION
DC is a staged process of resuscitative interventions and procedures carefully timed
and tailored to the patient’s ongoing dynamic and complex responses to trauma shock
and resuscitation. The classical sequence most commonly described is an initial phase
that usually includes an early emergent surgical intervention that is concomitant to
resuscitative therapy. Ideally the resuscitative therapy is initiated before the patient
arrives to the hospital and then continued into the trauma room. A second phase follows
once the initial operation is completed. This second phase takes place in the ICU where
further resuscitation is provided until the patients is deemed optimal to return to the OR
for further more definitive operations. (1) . The success of DC therapy is based on the
early recognition of the clinical condition(s) of the patient and the ability to anticipate the
patients need for massive resuscitation.
Anatomic and physiologic parameters indicative of the need for DC have been recently
described both in civilian and military trauma (2). Once the patient has been submitted
to DC strategies however, it may be difficult to predict overall survival and rate of
complications. Similarly, accurate identification of responders from not responders may
facilitate resource allocation as well as decisions regarding further care
There is a scarcity of predictive models aimed at measuring the prognosis of severely
injured patients specifically those submitted to stage DC interventions. (3) (4).
Conventional scales used either to measure severity of injury or to stratify ICU acuity of
illness in trauma patients may be of limited use in this complex patient population (5-8).
The purpose of this study is to compare the discriminatory capacity of commonly used
trauma and ICU scores in patients undergoing DC and to describe a new predictive
model based on a combined assessment of clinical and physiologic parameters during
the early phases of DC therapy.
PATIENTS AND METHODS
Data was collected from January 2000 to December 2007 on 83 consecutive trauma
patients admitted to ICU of the Fundación Valle del Lili in Cali Colombia who underwent
emergent laparotomy and entered into a DC protocol.
CAPITULO 2
204
NUESTRA PRODUCCION
At the emergency department, a multidisciplinary team initially identifies the severe
traumatized patient and decides the need of DC laparotomy. During initial resuscitation,
a protocol of stopping bleeding, avoiding hypothermia, soliciting red blood cell units and
soliciting arterial gases, is performed. We order radiographic studies if patient’s
condition allows doing it, and then we decide to take the patient to the operating room
for abdominal exploration. Based on observation of the anatomical damage without
waiting the physiologic deterioration of the patient, the decision is taken by a trauma
surgeon with enough expertise in physiologic damage prediction based in anatomical
injury observation and classification, with at least one of the following criterions:
A. Hemodynamic instability, defined as initial systolic blood pressure below 90 mmHg,
or a mean arterial pressure less than 60 mmHg, or a reduction in systolic blood
pressure of 40 mmHg or greater from baseline, despite adequate volume resuscitation,
in the absence of other causes for hypotension. B. Massive bleeding (± 2000 cc) in the
presence of major anatomical trauma including vascular, solid organ or
mesenteric/intestinal trauma that may require prolonged time for definitive repair.
Additional anatomic parameters that may help the trauma surgeon to decide to perform
a DC laparotomy during the course of the initial operation also include: intestinal
swelling, small bowel “distension”, dirty serosa, cold tissue, “bleeding in layer”, and
rapidly diminishing compliance of the abdominal wall.
Demographic data collection included patient gender, age and mechanism of injury.
Physiologic data collection included vital signs (temperature, blood pressure, heart
rate), pH (blood gas taken within 30 -60 minutes of arriving), base deficit, lactic acid,
hemoglobin (g/dL), PT, PTT and Fibrinogen. Information about the number of packed
red blood cells (pRBC), plasma, cryoprecipitate, and platelets transfused including
those units received in the emergency room, surgery room and intensive care unit
during the first 24 hours, was collected. Information about intravenous fluids
administered was collected. Additionally, Revised Trauma Score (RTS), Injury Severity
Score (ISS), Abdominal Trauma Index (ATI), Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation II (APACHE II), and Trauma Score-Injury Severity Score (TRISS), were
collected retrospectively for the purpose of this study.
Patients who died in the operating room during the first operation of attempted DC
strategy were not included into the study.
The primary outcome measure was mortality defined as death from any cause during 30
days-follow-up. This study was approved by the Fundacion Valle de Lili Internal Review
Board.
Statistical analyses
Data was collected from DAMACON which is a web based database on a platform
MySQL (Hughes Technologies, Australia). A bivariate analysis was performed with
χ 2 or Fisher’s exact tests in categorical variables or in continuous variables Student´s t
test for normal distributions or rank sum test in non-normal distributions A logistic
regression model considered a death as a dependent variable. Independent variables
were included by stepwise in the model if variable p value ≤ 0.1 in bivariate analysis.
Finally adjusted by age was performed.
CAPITULO 2
205
NUESTRA PRODUCCION
The discriminatory power of the logistic regression models (9-11), was evaluated with
the area under the receiver operating characteristic (ROC) curve and its 95%
confidence intervals (95%CI) and Hosmer Lemeshow statistics with standardised
residuals measuring goodness of fit(12). Model internal validation by bootstrap
resampling method was done with a beta value of 1000 replicate samples (13).
Area under the ROC curve (AUC) and 95%CI, classification of accuracy, and sensitivity
and specificity were reported for each predictor models. Finally, we compared the area
under the ROC curve of the logistic regression model with each one of the predictor
models and the reported p values less than 0.05 were considered statistically
significant. Statistical analyses were performed with STATATM (version 8) software for
Windows.
RESULTS
Eighty three patients were identified for the purpose of this study. The mean±SD age
was 32.9 ± 10.6 years. The overall mortality was 38.5% (Table 1). Penetrating trauma
was 80.7% from them, Gunshot wounds (92.5%), Laparotomy 100 %, Thoracotomy
(n=27) 32.5%. Repeated laparotomies in the group were 3.1±2.1 (Range: 1-9, median:
2.5). Intra-operative blood losses during the first operation 3689±2369 ml. Thirty five
associated major vascular injuries (42.2%): aorta (n=6), vena cava (n=15) and iliac
vessels (n=14). Intra-abdominal injuries were Small bowel injuries 38.6% (n=32), Colon
31.6% (n=26), Stomach 27.7% (n=23), Abdominal packing was used in 85.5% of all
patients and from them 95% of the patients with injuries to the liver
About blood product transfusion: Median pRBC was 9 units /first 24 hours and FFP 8
units /first 24 hours, Cryoprecipitate 8 units /first 24 hours, Platelets 4 units /first 24
hours RELACION 1:1
Univariate analysis showed differences between survivors and not survivors for the
following scales used: ATI, ISS, RTS y TRISS, however, there was no difference in the
APACHE II score.
A logistic regression model referred here as “clinical model” was constructed using the
following variables: pH, temperature in °C, and the number of pRBC transfused. This
model show lineality this model was adjusted for age and demonstrated a discriminative
power of 80.5% (AUC=0.8054). The AUC and its 95%CI, sensitivity, and correct
classification for each score, are depicted in Table 2.
P value in Goodness of fit H-L for clinical model was 0.4225 (Pearson chi2= 63.52). Se
observó en la construcción de este modelo que el pH, el predictor más robusto, tiene
una presunción de linearidad casi para todos los valores, sin embargo cerca de 7.2 se
disminuye la fuerza en su capacidad predictora y después de este valor, la hipotermia y
el volumen de transfusión de glóbulos rojos, mejoran la capacidad global del modelo.
Ver figura 1_A. Al realizar el análisis de validación con el método de 1000
replicaciones, no hay diferencia estadísticamente significativa con el modelo
observado.
Figure 1 shows the ROC curves of this new clinical model and figure 2 compares the
AUC among several scores. Comparisons of the AUC for ATI, ISS, RTS, and TRISS,
CAPITULO 2
206
NUESTRA PRODUCCION
versus our clinical model are showed in Table 3 or figure 3. The discrimination power
of the new clinical model is statistically better than ISS (p value= 0.049), ATI (p value=
0.049), and APACHE II (p value=0.001).
The incidence of penetrating trauma in our patient population was 80.7%. Most of these
patients were injured by gunshot wounds (92.5%) All patients underwent laparotomies
and 32.5% of them also required a thoracotomy (n=27). The mean number of repeated
laparotomies in the group was 3.1±2.1 (Range: 1-9, median: 2.5). Intra-operative bl0od
losses during the first operation were measured with an average of 3689±2369 ml of
blood. The most common organ injured was the liver (48.2%, n=40), followed by large
intrabdominal vessels: aorta (n=6), vena cava (n=15) and iliac vessels (n=14) for a total
of 35 associated major vascular injuries (42.2%). Small bowel injuries were found in
38.6%, (n=32), colon in 31.6%, (n=26) and 27.7%, (n=23) ocurred in the stomach. Initial
intra abdominal packing was used in 85.5% of all patients and in 95% of the patients
with injuries to the liver. The median number of PRBC transfusions /first 24 hours was 9
units, with a median of FFP and cryoprecipitate of 8 units and 4 units of platelets.
ICU length of stay was 6 days (median) and total hospital days were 8 days (median).
Over all 30 day complication rate was: septic shock 13.3% (n=11); persistent
hemorrhagic shock in 36.1% (n=30), peritonitis= 32.5% (n=27), and ARDS in 12%
(n=10), with a total of 10 patients developing intrabdominal fistulas (12%).
DISCUSION
Despite high complication and death rates, damage control principles continued to gain
acceptance because of the recognition that severely injured trauma patients
necessitating DC are an extremely ill subset of patients whose constellation of injuries
may not be survivable.
The accumulative experience gained over the last 20 years have granted us with a
better understanding of the risk factors and underlying conditions of trauma patients that
may require prompt DC interventions. This dynamic process may extend from hours to
days depending on when the patient is optimally resuscitated and how injuries are
prioritized until definitive management is safely achieved. The DC sequence evolved in
an effort to combat the lethal triad of hypothermia, coagulopathy, and metabolic acidosis
and to abort the “bloody vicious cycle.” By definition, the damage controlled patient is at
or near the point of physiologic exhaustion.
More recently, DC has evolved from the concept of simply minimizing time in the
operating room and controlling contamination to a more sophisticated and integrated
approach encompassing the full spectrum of resuscitative therapy (1, 14). Recent
experiences from military surgery and critical care transport have shown that DC can be
provided under austere circumstances and for extended periods of time until finally
achieving definitive resuscitation (15). The clinical progression of DC procedures and
interventions as well as the characteristics of the patients’ ability to respond to DC, have
not been accurately measured.
Prediction of mortality after injury has traditionally incorporated anatomic measures of
injury severity, but many studies have documented that inclusion of physiologic and
CAPITULO 2
207
NUESTRA PRODUCCION
shock measures can improve the accuracy of anatomic-based models (16). TRISS,
combining the physiologic measure of RTS, a measure of physiologic reserve with age,
and the anatomic measure of injury severity by ISS, continues to be a standard method
of assessing and adjusting for injury severity, despite a number of suggestions for
improving predictions of survival after trauma (16). However, data from the National
Trauma Data Bank (NDTB) used to examine the use of different methods of TRISS
calculation confirmed that the traditional TRISS had limited ability to predict survival
after trauma.
We described a new predictive model constructed from a database of DC patients with
severe intra abdominal injuries most of them as the result of penetrating trauma. We
compared the predictive value and discriminatory characteristics of this new model
against standard scores commonly used to measure the severity of injury and the acuity
of illness in trauma patients.
Limitations of the study: This is a study that only addresses a small population of
penetrating trauma patients, in a single institution.. The nature of the interventions
required to achieve DC and subsequent resuscitation are mostly of operative nature.
DC strategies in blunt trauma patients may require interventional radiology procedures
and combined orthopedic and vascular procedures for extremity trauma that may not
have been adequately addressed in our series population. In a similar manner the effect
of time lapsed for DC as independent variable may be significantly shorter in our
population compared to blunt trauma patients. Lo que se encontró en la modelación con
1000 replicaciones y el modelo de regresión con la presunción de linearidad llaman la
atención a estudiar un poco más los puntos de cortes de las variables implicadas (pH y
Temperatura) para lograr modelos más eficientes.
From a practical view point, selection of patients for DC can be thought in terms of
quickly assessing the mechanism(s) of injury involved, the magnitude and combination
of multiple injuries, and the concomitant compromise of critical physiological factors.
Thus the initial clinical evaluation in blunt trauma for example should focus on obtaining
the best possible information regarding the magnitude of high-energy transfer. In
penetrating trauma a fast assessment of multiple torso penetrations; hemodynamic
instability; and coagulopathy and/or hypothermia on admission should be enough to
quickly identify the patient for DC.
Patients who present with a complex major abdominal vascular injury with multiple
visceral injuries, multicavitary exsanguination with visceral injuries, or multiregional
injury also warrant close scrutiny for a damage control procedure. The concomitant and
synergistic presence of these determinants will certainly predispose the patient to
physiologic exhaustion and the need for damage control.
Emphasis should be placed on controlling hemorrhage within and across multiple
cavities so that time spent on non-bleeding areas is minimized. Finally, there are
several critical factors that call for damage control:
(a) pH less than 7.30;
(b) Temperature less than 35oC;
CAPITULO 2
208
NUESTRA PRODUCCION
(c) Combined resuscitation and procedural time exceeding 90 minutes;
(d) Nonmechanical bleeding; and
(e) Transfusion requirements surpassing 10 units of packed red blood cells (pRBCs),
which should obligate the surgeon to perform an abbreviated laparotomy.
Our results indicate the combination of physiological parameters and factors directly
related to the severity of blood loss are most accurate in predicting mortality after
damage control laparotomy when compared with other indices of severity in trauma.
The clinical model has greater discriminatory power than the other scores and that is
statistically significant when compared with ISS, ATI and APACHE II. The parameters
used in our model may be seen as a quantitive expression of the lethal triade. This
study offers a mathematical representation of a well understood clinical concept and
provides an operational scale for the assessment of a clinical condition known to have a
significant impact on outcome(17). Interestingly, the prognostic value of these
parameters up to 30 day mortality may also reflect the ability of this scale to measure
the long term effects of hypoperfusion and acidosis on outcome and perhaps provide
insight on the occurrence of late complications. Further validation of this model will
require a large base population ideally in a multicenter prospective study.
Conclusion
The combination of pH, hypothermia, and blood transfusions produced the highest
discriminatory capacity for mortality prediction in DC. These parameters are superior to
currently used standard injury severity scores and must be considered when assessing
performance improvement strategies.
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CAPITULO 2
209
NUESTRA PRODUCCION
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CAPITULO 2
210
NUESTRA PRODUCCION
TABLES
CAPITULO 2
211
NUESTRA PRODUCCION
Table 3. ROC analysis by score as risk independently predictor compared with
clinical score adjusted
P value
vs ISS
0.049
vs ATI
0.049
vs RTS
0.4
vs TRISS
0.4
vs APACHE II*
0.0016
* At ICU admission
FIGURES
Fig 1. The receiver operating characteristic curves for sensitivity and 1 minus
specificity for the clinical score adjusted by age. The green solid line represents
no discrimination.
CAPITULO 2
212
NUESTRA PRODUCCION
Fig 1A. Predicition model y presunción de linearidad.
Fig 2. The receiver operating characteristic curves for sensitivity and 1 minus
specificity for the clinical score adjusted by age compared with ISS, RTS and
APACHE II. The green solid line represents no discrimination
(Abbreviations: iss1=ISS score; clinage=clinical model adjusted by age;
RTS=RTS score; AP=Apache II).
CAPITULO 2
213
NUESTRA PRODUCCION
1
0,9
0,8054
Area under curve - ROC
0,8
0,7469
0,6989
0,7
0,6
0,6409
0,642
ATI
ISS
0,5758
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
APACHE II*
RTS
TRISS
Clinical model**
Risk Score
Fig 3. ROC curves areas comparing APACHE II, ATI, ISS, RTS, TRISS with
clinical model
CAPITULO 2
214
NUESTRA PRODUCCION
2.4.6. Efecto Del Uso Intraoperatorio De Dexmedetomidina En El
Requerimiento Perioperatorio De Anestesicos Y En El Tiempo De
Extubacion En Pacientes Adultos Sometidos A Cirugia Cardiaca - Estudio
Retrospectivo De Cohortes
(Enviado Revista Colombiana de Anestesia)
Carlos Afanador Md, Lorsis Marulanda Md, Andres Marin Md, German Torres
Md, Carlos Vidal Md, Gloria Silva Md
La dexmedetomidina es un agonista 2 aprobado en 1999 por la FDA para
sedación de pacientes en cuidados intensivos. Los ensayos clínicos realizados
en cirugía no cardiaca muestran cómo el uso de dexmedetomidina disminuye
los requerimientos de anestésicos endovenosos e inhalatorios, brinda una
mayor estabilidad hemodinámica intraoperatoria y reduce el requerimiento de
analgésicos opioides para el control del dolor, entre otros efectos deseables
descritos (1-15). Existe también un creciente interés investigativo sobre el uso
de dexmedetomidina en el postoperatorio de pacientes llevados a cirugía
cardiaca para determinar si su empleo facilita el proceso de destete de la
ventilación mecánica, mejora la calidad de la sedación y el control del dolor (1623). Sin embargo, existe poca información acerca de su uso durante el
intraoperatorio de cirugía cardiaca como parte de la técnica anestésica.
Nuestro grupo de anestesia cardiovascular introdujo paulatinamente en el año
2003 la dexmedetomidina dentro de la técnica anestésica en pacientes
sometidos a cirugía cardiaca. Dado el potencial que posee el uso de la
dexmedetomidina en estos pacientes y la escasa evidencia científica publicada
se decidió realizar, con base en la experiencia alcanzada desde entonces, un
estudio de cohortes retrospectivo en pacientes adultos llevados a cirugía
cardiaca electiva, con el fin de determinar el efecto del uso de la
dexmedetomidina como parte de la técnica anestésica en el requerimiento
intraoperatorio de los anestésicos, en el empleo de sedantes y de analgésicos
en el postoperatorio inmediato y en el tiempo de extubación. Se pretende
también revisar si el uso de la dexmedetomidina tiene impacto sobre el tiempo
de estancia en la UCI y en el tiempo de estancia intrahospitalaria
postoperatoria, además de evaluar indirectamente el efecto sobre la respuesta
inflamatoria postquirúrgica.
MATERIALES Y METODOS
El estudio contó con la aprobación del comité de ética de nuestra institución y
se ajusta a los lineamientos propuestos para investigación de humanos de la
Declaración de Helsinki. Usando la base de datos del servicio de cirugía
cardiovascular de nuestra institución, se seleccionaron los primeros 103
CAPITULO 2
215
NUESTRA PRODUCCION
pacientes que hubiesen sido sometidos a cirugía cardíaca y en quienes se
hubiera empleado dexmedetomidina intraoperatoria (grupo DEX) y que
cumplieran los siguientes criterios de inclusión: cirugía realizada electivamente,
edad mayor de 18 años, fracción de expulsión del ventrículo izquierdo igual o
mayor al 45%. De igual manera los sujetos fueron excluidos del análisis si en el
postoperatorio hubiesen requerido reintervención quirúrgica o ventilación
mecánica prolongada secundaria a inestabilidad cardiopulmonar.
Bajo los mismos parámetros de inclusión y exclusión se identificaron 97
pacientes sometidos a cirugía cardiaca en quienes no se hubiera empleado
dexmedetomidina (grupo NODEX). Cada paciente del grupo DEX fue pareado
con otro del grupo NODEX con base en el tipo de cirugía, el sexo y la edad más
cercana en años. Todos los pacientes fueron sometidos a cirugía entre 2004 y
2006.
La técnica anestésica empleada en los dos grupos fue similar en cuanto a los
medicamentos utilizados: premedicación a discreción del anestesiólogo a cargo,
usualmente con midazolam 7.5 mg por vía oral; inducción anestésica con
tiopental, fentanyl, midazolam, pancuronio o rocuronio; mantenimiento
anestésico con isofluorane 0.5 a 2.0 VE %, fentanyl, pancuronio o rocuronio y
uso de morfina como analgesia transicional previo al traslado a la UCI. En los
pacientes en quienes se empleó dexmedetomidina ésta se inició desde la
inducción anestésica hasta el final de la cirugía, sin suspenderla en el período
de circulación extracorpórea. El anestesiólogo responsable de cada caso fue
libre de escoger los medicamentos y las dosis empleadas, y si se le intentaría
extubar en el quirófano ó en la UCI. El manejo en la UCI se realizó por parte de
intensivistas con base en sus propios protocolos de control de dolor, sedación y
destete de ventilación mecánica.
De la historia clínica de cada uno de los pacientes seleccionados, se
extractaron los siguientes datos:
a) características demográficas: sexo, edad, peso, enfermedad cardiovascular
que indicó la cirugía, fracción de expulsión del ventrículo izquierdo y uso de
agentes betabloqueadores.
b) información preoperatoria: uso de premedicación, creatinina preoperatoria,
recuento de leucocitos en sangre y porcentaje de neutrófilos preoperatorios.
c) información quirúrgica: tipo de cirugía realizada, tiempo de pinzamiento
aórtico, tiempo de circulación extracorpórea (si aplican), tiempo quirúrgico y
tiempo anestésico.
d) información de la técnica anestésica: Dosis bolo y de mantenimiento de la
dexmedetomidina. Uso y dosis totales intraoperatorias de fentanyl, midazolam,
tiopental, relajantes neuromusculares y morfina como analgesia transicional.
También se identificó si el paciente fue extubado en el quirófano.
e) información de la UCI: empleo de sedación, medicamento(s) empleado(s) y
tiempo de sedación, tiempo de extubación, dosis de morfina en las primeras 24
horas del postoperatorio y dosis total de morfina a las 48 horas del
CAPITULO 2
216
NUESTRA PRODUCCION
postoperatorio, tiempo de estancia, leucocitos totales y porcentaje de neutrófilos
al ingreso a la UCI y a las 24 horas del ingreso a UCI.
f) información postoperatoria: días de permanencia en la clínica luego del
ingreso a la UCI.
El análisis estadístico de los datos no paramétricos y paramétricos se realizó
con las pruebas de Mann-Whitney y Fisher respectivamente. Se consideró un
valor de p < 0.05 como significativo.
RESULTADOS
Características demográficas (tabla 1)
Las características demográficas fueron similares en ambos grupos en cuanto
al sexo, edad, peso, enfermedad cardiovascular que indicó la cirugía, fracción
de expulsión del ventrículo izquierdo y uso de agentes betabloqueadores.
Información preoperatoria (tabla 1)
El porcentaje de pacientes que fueron premedicados en cada grupo fue similar.
No hubo diferencia significativa entre las dos cohortes en el valor prequirúrgico
de creatinina, conteo leucocitario y porcentaje de neutrófilos.
Información quirúrgica (tabla 2)
No hubo diferencia significativa entre las cohortes en el tipo de cirugía
realizada, siendo en los dos grupos la revascularización miocárdica, con y sin
bomba, la cirugía más realizada, seguida por los reemplazos valvulares, la
corrección de cardiopatía congénita, cirugía de arritmias y cirugía vascular. No
existió diferencia significativa en los tiempos de circulación extracorpórea y de
pinzamiento aórtico en aquellas cirugías en donde se empleó circulación
extracorpórea. El tiempo quirúrgico en el grupo DEX fue estadísticamente
mayor que en el grupo NODEX (205.1±45.8 min vs 190.6±45.4 min, con un
valor de p = 0.019). El tiempo anestésico en el grupo DEX fue estadísticamente
mayor que en el grupo NODEX (265.3±47.1 min vs 251.1±48.7 min, con un
valor de p= 0.03).
Información de la técnica anestésica (tabla 3)
Todos los pacientes estudiados recibieron fentanyl intraoperatorio, sin embargo,
el grupo DEX mostró un requerimiento estadísticamente inferior con respecto al
grupo NODEX (3.2 ± 1.3 g/kg vs 12.5 ± 5.9 g/kg, p= 0.001). El porcentaje de
pacientes en que se utilizó tiopental en la inducción anestésica fue menor en el
grupo DEX vs el grupo NODEX (81.6 % vs 97.9 %, p= 0.001), como también fue
menor la dosis empleada en el grupo DEX con respecto a la empleada en el
grupo NODEX (3.4 mg/kg ± 1.5 vs 4.0 ± 1.6, p =0.019). El porcentaje de
pacientes en los cuales se usó midazolam intraoperatorio fue estadísticamente
inferior en el grupo DEX con respecto al NODEX (22,3% vs 67%, p= 0.0001),
aunque la dosis de midazolam empleada en los dos grupos fue similar (p = 0.4).
El porcentaje de pacientes que recibieron algún relajante neuromuscular fue
CAPITULO 2
217
NUESTRA PRODUCCION
menor en el grupo DEX con respecto al grupo NODEX (50.5% vs 94.7%, p =
0.0001). En los pacientes que recibieron pancuronio se encontró una dosis
empleada menor en el grupo DEX con respecto al grupo NODEX ( 6.5 mg/kg ±
2.3 vs 8.0 mg/kg ± 1.8, p = 0.0001). En el grupo DEX hubo un empleo
estadísticamente mayor de succinilcolina con respecto al grupo NODEX, en el
cual este agente no fue usado en ningún paciente (4.9% vs 0%, p = 0.02). Entre
los dos grupos estudiados no hubo diferencia significativa en el porcentaje de
pacientes que recibieron morfina durante el intraoperatorio (p = 0.2), sin
embargo, en el grupo DEX la dosis usada fue menor que la usada en el grupo
NODEX (30 g/kg ± 20 vs 50 g/kg ± 47p = 0.025). El porcentaje de pacientes
cuya tráquea fue extubada en el quirófano fue mayor en el grupo DEX que en el
grupo NODEX (46.6% vs 9.3%, p = 0.0001).
Información de UCI y postoperatoria (tabla 4)
El porcentaje de pacientes que recibió sedación en la UCI fue mayor en el
grupo DEX aunque no alcanzó significancia estadística (22.3 % vs 16.5%, p=
0.3). El sedante más empleado en el grupo DEX fue la dexmedetomidina,
mientras que el midazolam lo fue en el grupo NODEX. En ambos grupos hubo
un porcentaje pequeño de pacientes en quienes se empleó fentanyl (2.0% vs
2.1%, p= 0.95). El tiempo promedio de sedación en la UCI fue similar en los dos
grupos ( 3.5 horas ± 2.9 en el grupo DEX vs 4.2 horas ± 3.9 en el grupo
NODEX, p = 0.78). El tiempo de extubación traqueal en los pacientes del grupo
DEX fue más corto con respecto a los pacientes del grupo NODEX (197 min ±
118 vs 314 min ± 265, p = 0.002). No hubo diferencia significativa con respecto
al requerimiento de morfina durante las primeras 24 y 48 horas después del
ingreso a la UCI (9.9 mg ± 5.5 vs 11 mg ± 4.8, p = 0.08; 12.3 mg ± 7.7 vs 12.9
mg ± 6.2, p = 0.2). El tiempo de estancia en la UCI fue similar en ambos grupos
(34.3 horas ± 17.1 vs 33 horas ± 18.4, p = 0.19). No hubo diferencia significativa
entre los dos grupos con respecto a los días de estancia hospitalaria luego de la
cirugía (4.7 días ± 1.6 vs 4.4 días ± 1.9, p = 0.26). En cuanto al recuento
leucocitario, los pacientes del grupo DEX mostraron un recuento
significativamente menor al ingreso a la UCI con respecto a los pacientes del
grupo NODEX (13200/ l ± 4600 vs 16200/ l ± 5000, p = 0.0001); sin embargo,
a las 24 horas de ingreso a la UCI el recuento leucocitario fue similar en ambos
grupos (11400/ l ± 2900 vs 12100/ l ± 3300, p = 0.08). No hubo diferencias
significativas entre los dos grupos de pacientes en el porcentaje de neutrófilos
en sangre su ingreso a la UCI y en las 24 horas siguientes.
DISCUSION
Efecto sobre requerimiento perioperatorio de anestésicos.
En este estudio el uso de la dexmedetomidina permitió una reducción
significativa en el requerimiento intraoperatorio de los otros agentes
anestésicos. Es así como la dosis promedio de fentanyl utilizada se redujo de
12.5 g/kg a 3.2 g/kg, reducción en el requerimiento equivalente al 74%.
CAPITULO 2
218
NUESTRA PRODUCCION
La investigación acerca del uso de la dexmedetomidina en anestesia para
cirugía cardiaca ha sido escasa, lo cual dificulta la comparación de los
resultados. En 1997 Jalonen empleó dexmedetomidina con bolo endovenoso de
1.5 g/kg en 30 minutos y mantenimiento a 0.42 g/kg/h durante toda la
cirugía, en pacientes llevados a revascularización miocárdica, con el objetivo de
evaluar el comportamiento hemodinámico intraoperatorio. Ese estudio mostró
cómo el grupo que recibió dexmedetomidina requirió menos bolos
suplementarios de fentanyl, sin embargo, la dosis de fentanyl en la inducción
fue alta (30 g/kg) (24). En el año 2006 la Dra. Gabriela Briones publicó un
estudio prospectivo no aleatorizado en pacientes sometidos a revascularización
miocárdica con el fin de evaluar el efecto de la dexmedetomidina sobre los
requerimientos anestésicos. En ese estudio se empleó bolo endovenoso de 0.1
g/kg en 10 minutos previo a la inducción anestésica y siguieron con dosis de
mantenimiento de 0.5 g/kg/h, suspendiendo la infusión durante el tiempo de
circulación extracorpórea. En ese estudio se evidenció una reducción del 48%
en la dosis total de fentanyl, siendo la dosis en el grupo control de 9.3
g/kg/hora; sin embargo, no se registró el tiempo de extubación de los
pacientes (25). En 2005 el Dr. Carlos Vargas publica un estudio prospectivo no
aleatorizado con 20 pacientes sometidos a revascularización miocárdica. En
ese estudio se empleó dexmedetomidina sin bolo, iniciando infusión contínua
entre 0.3 y 0.5
g/kg/h después de la inducción y manteniendo la
administración hasta la extubación del paciente, excepto el período de
circulación extracorpórea. El objeto de ese estudio fue evaluar la capacidad de
la dexmedetomidina de atenuar la respuesta hipertensiva intraoperatoria. La
dosis de fentanyl en ese estudio fue de 47 g/kg para los dos grupos y no hubo
diferencia significativa en el tiempo de extubación entre los dos grupos (6.8
horas con dexmedetomidina vs 8.2 horas sin dexmedetomidina (26).
En las últimas dos décadas el desarrollo de técnicas anestésicas que persiguen
un menor tiempo de extubación (fast-track) ha llevado a que la dosis de fentanyl
se haya reducido con el fin de acortar el tiempo de ventilación mecánica
postoperatoria. En las técnicas de fast-track en donde se ha balanceado la
anestesia con un agente inhalatorio se han utilizado dosis totales de fentanyl
entre 5 y 15 g/kg (27-35). En nuestro estudio, la dosis de fentanyl empleada
en los pacientes, quienes no recibieron dexmedetomidina, fue en promedio de
12.3 g/kg. Cuando la técnica se ha balanceado con propofol la dosis de
fentanyl se ha descrito entre 5 y 15 g/kg (36-38). Se han empleado dosis de 3
g/kg de fentanyl en pacientes llevados a cirugía cardiaca usando
simultáneamente anestesia peridural y mantenimiento de la hipnosis con un
agente inhalatorio (39).
El requerimiento promedio de fentanyl de 3.2 g/kg en los pacientes de nuestro
estudio, quienes recibieron dexmedetomidina, es tal vez uno de los más bajos
reportadas en la literatura para pacientes llevados a cirugía cardiaca electiva
bajo anestesia general.
CAPITULO 2
219
NUESTRA PRODUCCION
El uso intraoperatorio de dexmedetomidina también redujo las dosis de tiopental
levemente, de 3.9 mg/kg a 3.3 mg/kg. Esta reducción, aunque estadísticamente
significativa, podría no tener mayor importancia clínica. La dosis de tiopental
reportada en pacientes llevados a cirugía cardiaca oscila entre 1 y 6 mg/kg (29,
33, 40, 41,42). Si bien la dosis empleada de tiopental en ambos grupos fue
similar, un porcentaje significativamente menor de pacientes en el grupo DEX
recibió este hipnótico durante la inducción de la anestesia. De manera similar,
los pacientes en el grupo DEX recibieron una dosis similar de midazolam
durante el intraoperatorio; sin embargo, un menor porcentaje de pacientes
recibieron este medicamento en el grupo DEX. Este hallazgo lo podría explicar
el efecto sedante que posee la dexmedetomidina, por el cual puede incluso
llegar a prescindir del uso de otros coadyuvantes de la hipnosis durante la
inducción de la anestesia y complementarla tan sólo con la inhalación
progresiva del isofluorane o del sevofluorane.
Otro hallazgo importante en este estudio es sobre el porcentaje
significativamente menor de pacientes en el grupo tratado con
dexmedetomidina, quienes recibieron relajación neuromuscular durante la
cirugía (50.5% versus el 94.7% en el grupo control). El uso de relajación
neuromuscular en cirugía cardiaca ha sido considerado por la mayoría de
anestesiólogos como obligatorio (44), y la discusión se ha centrado sobre el tipo
de relajante a emplear, a favor de aquellos con tiempo mediano de acción como
el rocuronio, cisatracurio o atracurio (45). Se ha establecido que, el uso de
relajantes de acción prolongada como el pancuronio ó el uso de más de una
dosis de relajante intraoperatorio prolonga el tiempo de extubación de la
tráquea, con lo cual se afectan los objetivos de la técnica fast-track (46,47). El
no uso de relajación neuromuscular en pacientes sometidos a cirugía cardiaca
ha sido empleado dentro de las técnicas de fast-track (48), con la consideración
de que, una vez intubada la tráquea, este tipo de pacientes no necesita más
relajación neuromuscular dado que la inmovilidad la provee la anestesia general
(49). Es por esto que el porcentaje de paciente en quienes se empleó
succinilcolina fue mayor en el grupo DEX.
Con respecto al menor consumo de morfina como analgesia transicional
(administrada antes de concluir la cirugía) en los pacientes que recibieron
dexmedetomidina, es de anotar que, la experiencia inicial de nuestro grupo
mostró cómo el uso de la dosis usual de morfina para analgesia transicional de
alrededor de 50 g/kg prolongaba el tiempo del despertar del paciente que
había recibido dexmedetomidina, y con esto reducía la posibilidad de ser
extubado en el quirófano, por lo cual se redujo a una dosis promedio de 29.9
g/kg. El requerimiento de morfina durante el primer y segundo día
postoperatorio fue similar en ambos grupos. El manejo del dolor postoperatorio
en nuestra unidad de cuidados intensivos no se ciñe estrictamente al uso de en
escalas de medición del dolor validadas, sino de acuerdo a las expresiones
verbales ó físicas de dolor que cada paciente presenta y a la interpretación que
CAPITULO 2
220
NUESTRA PRODUCCION
el personal de enfermería haga de ellas. Cuando la dexmedetomidina se ha
empleado como agente sedante en el postoperatorio de cirugía cardiaca se ha
evidenciado que estos pacientes requieren un consumo menor de analgésicos
opoides (50). El haber suspendido la dexmedetomidina a los pacientes de
nuestro estudio al concluir la cirugía, y no continuarla durante su estancia en la
UCI, podría explicar el hecho de que el requerimiento de morfina a las 24 y 48
horas de su ingreso a la UCI fuera similar al de los pacientes que no recibieron
dexmedetomidina.
Con respecto al uso de sedación postoperatoria, la mayoría de los pacientes de
este estudio no recibieron ningún tipo de agente sedante en su estancia en la
UCI. Esto obedece a que la política de nuestra UCI es permitir que los
pacientes sometidos a cirugía cardiaca tengan la posibilidad de ser extubados
tempranamente. La decisión de administrar algún tipo de sedante a estos
pacientes estuvo a cargo del médico intensivista.
Tiempo de extubación traqueal
El porcentaje de pacientes cuya tráquea fue extubada dentro del quirófano fue
significativamente mayor en el grupo de pacientes en el que se empleó
dexmedetomidina. El tiempo estimado para extubar la tráquea de estos
pacientes fue de 15 a 20 minutos, dato extrapolado de la diferencia que existió
en el tiempo de duración de la anestesia entre los dos grupos. No se puede
concluir que la diferencia en el porcentaje de pacientes extubados en el
quirófano se deba solamente al empleo de este medicamento, ya que, siendo
un trabajo retrospectivo no se puede establecer claramente la estrategia que el
anestesiólogo a cargo tenía con respecto a la extubación en cada caso.
El tiempo de extubación traqueal en los pacientes que fueron llevados a la UCI
intubados fue menor en aquellos que recibieron dexmedetomidina. Sin
embargo, el tiempo de extubación traqueal en todos los pacientes del estudio se
encuentra dentro del que se ha definido arbitrariamente como fast-track (
máximo 6 horas) (51,52). En la UCI de nuestra institución, los médicos
intensivistas aplican regularmente protocolos validados para definir el momento
de la extubación en pacientes en postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca,
con lo cual la diferencia en el tiempo de extubación traqueal es posible que sea
debida a la exposición previa a la dexmedetomidina.
Los estudios clínicos que promueven la extubación traqueal temprana han
mostrado que, aunque de manera no conclusiva, existe mejoría hemodinámica
(53), menor incidencia de fibrilación auricular (54), menor incidencia de
infecciones respiratorias asociadas al uso de la ventilación mecánica (55),
disminución en los costos de la atención y optimización de los recursos
hospitalarios (56-58). Es posible que la dexmedetomidina sea incluida como
parte de técnicas anestésicas cuyo objetivo sea la extubación muy temprana o
CAPITULO 2
221
NUESTRA PRODUCCION
temprana (ultra fast-track ó fast-track).
Tiempo de estancia en UCI y de estancia hospitalaria
El hecho de que los pacientes de los dos grupos mostraran tiempos similares
de estancia en la UCI y de estancia en el hospital luego de la cirugía puede
obedecer a que no existen políticas clínicas establecidas en nuestra institución
para modificar el manejo del tiempo en la UCI de acuerdo a si el paciente
ingresa con la tráquea intubada ó extubada. El valor del tiempo de estancia en
la UCI ( mediana de 26 horas en los dos grupos) y el de estancia hospitalaria
luego de cirugía (mediana de 4 días en los dos grupos) está dentro del rango
reportado por la mayoría de estudios. La revisión de estudios clínicos acerca del
tiempo de estancia en la UCI muestra un rango que va desde las 18 horas
hasta las 40 horas, aunque la mayoría de estudios describen un tiempo entre 20
y 30 horas (28,29,36,42,43,46,59,60,61,62,63). De manera similar, esta revisión
describe valores del tiempo de permanencia en el hospital después de cirugía
cardíaca electiva entre 5 y 7 días.
Efecto sobre la respuesta inflamatoria
De manera tangencial y no directa se pretendió evaluar el efecto de la
exposición intraoperatoria a la dexmedetomidina sobre la respuesta
inflamatoria. El conteo leucotario no es el marcador inflamatorio más específico,
pero ha sido contemplado como parámetro de diagnóstico de procesos
inflamatorios como el Sindrome de Respuesta Inflamatoria sistémica (SIRS)
(64). El valor pico postoperatorio del recuento leucocitario se ha asociado como
factor independiente de desarrollo de fibrilación auricular en pacientes
sometidos a cirugía cardíaca tanto coronaria como valvular (65,66). El
desarrollo de la fibrilación auricular se ha asociado con el pico de la respuesta
inflamatoria postoperatoria, es decir el segundo día (67,68). Al emplearse
dexmedetomidina como agente sedante en el postoperatorio de pacientes
llevados a cirugía mayor se ha evidenciado un potencial papel de la
dexmedetomidina como modulador de la respuesta inflamatoria al reducir la
expresión de interleuquinas pro-inflamatorias (16). En nuestro estudio se
evidenció un valor del recuento leucocitario al ingreso a la UCI
significativamente menor en los pacientes a quienes se les administró
dexmedetomidina en el intraoperatorio pero no se hizo seguimiento de eventos
como la fibrilación auricular. Sería interesante conocer si este efecto sobre el
desarrollo de leucocitosis postoperatoria es dependiente del tiempo de
administración y la dosis empleada de dexmedetomidina.
Limitaciones del estudio
La validez de los resultados de este estudio está limitada por la naturaleza
retrospectiva del mismo con lo cual no se pueden controlar de manera científica
variables como la escogencia de las dosis de los agentes anestésicos, el
CAPITULO 2
222
NUESTRA PRODUCCION
posible registro incorrecto en las historias clínicas de los datos extractados, la
dificultad para determinar si la dosis de isofluorane fue similar entre los grupos,
el desconocimiento acerca de la intención de extubar o no que en cada caso
tuvo el anestesiólogo a cargo y la exclusion de los pacientes que hubiesen
presentado complicaciones intra y postoperatorias.
CONCLUSIONES
El empleo de la dexmedetomidina como coadyuvante de la técnica anestésica
balanceada con isofluorane y fentanyl podría disminuir los requerimientos
perioperatorios de diversos agentes anestésicos y acortar el tiempo de
extubación en pacientes adultos sometidos a cirugía cardíaca electiva. Su uso
bajo estas cirunstancias podría atenuar la respuesta inflamatoria que se
desarrolla en el postoperatorio. Dadas las características del diseño del estudio
se deben conducir estudios prospectivos, aleatorizados y cegados para
determinar con certeza la validez de estos resultados.
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CAPITULO 2
227
NUESTRA PRODUCCION
Tabla 1. Datos demográficos e información preoperatoria
Grupo DEX
97
78.6
60.6 ± 12.5
Grupo NoDEX
103
76.3
60.7 ± 11.6
Valor de p
Peso (kg) *
ECIC (%)
70.2 ± 13.6
68.8 ± 11.5
0.38
Coronariopatía
Valvulopatía
Arritmia
Cardiopatía Congénitas
Vasculopatía
FEVI % *
-Bloqueadores (%)
Tasa de premedicación (%)
Creatinina (mg/dL) *
Recuento leucocitario preoperatorio
(miles/ l) *
Neutrófilos ( % ) *
76.7
28.4
2.0
3.0
0
56 ± 7.9
62.1
11.7
1.04 ± 0.22
74
28.1
5.2
4.2
3.9
54.6 ± 8.1
65
12.4
1.08 ± 0.22
0.65
0.96
0.2
0.64
0.05
0.24
0.68
0.87
0.2
8.1 ± 0.49
7.4 ± 2
0.3
58.6 ± 11.1
58.5 ± 10.6
0.97
Total (n)
Hombres (%)
Edad (años) *
0.69
0.94
ECIC: enfermedad cardiovascular que indicó la cirugía.
FEVI : fracción de expulsión del ventrículo izquierdo.
*Los valores están expresados en los promedios y una desviación estandar
Tabla 2. Información quirúrgica
Grupo DEX
Grupo NoDEX
Valor de p
Tipo de cirugía (%)
Revascularización con bomba)
Revascularización sin bomba
Cirugía valvular (reemplazo)
30
47.6
26.2
27.8
47.4
28.9
0.7
0.6
0.67
Cirugía valvular (plastia)
3.9
1.0
0.2
Cirugía de arritmias
Corrección cardiopatía congénita
Cirugía vascular mayor
2.0
2.9
2.9
2.1
4.1
1.0
0.95
0.64
0.34
Tiempo de circulación
extracorpórea (minutos) *
89.3 ± 33.1
84.4 ± 34.6
0.5
Tiempo de pinzamiento aórtico
(minutos) *
60.7 ± 29.1
56.5 ± 31.3
0.3
Tiempo quirúrgico (minutos) *
Tiempo anestésico (minutos) *
205.1 ± 45.8
265.3 ± 47.1
190.6 ± 45.4
251.1 ± 48.7
0.019
0.03
*Los valores están expresados en los promedios y una desviación estandar
CAPITULO 2
228
NUESTRA PRODUCCION
Tabla 3. Información de la técnica anestésica
Grupo DEX
Grupo NoDEX
Valor de p
Porcentaje de uso
Fentanyl
Tiopental
Midazolam
100
81.6
22.3
100
97.9
67
1
0.0001
0.0001
Morfina
25.2
17.7
0.2
Relajante
50.5
94.7
0.0001
Pancuronio
Succinilcolina
Dosis empleada *
Fentanyl ( g/kg)
Tiopental (mg/kg)
Midazolam (mg)
Morfina ( g/kg)
Pancuronio (mg)
Succinilcolina (mg)
Extubación en sala de cirugía (%)
47.6
4.9
98
0
0.0001
0.02
3.2 ± 1.3
3.4 ± 1.5
3.3 ± 1.5
30 ± 20
6.5 ± 2.3
42 ± 35.6
46.6
12.5 ± 5.9
4.0 ± 1.6
3.7 ± 1.7
56 ± 47
8.0 ± 1.8
9.3
0.0001
0.018
0.4
0.025
0.0001
0.0001
*Los valores están expresados en los promedios y una desviación estandar
Tabla 4. Información de la UCI y postoperatoria
Grupo DEX
22.3
20.4
1.94
2.0
Grupo NoDEX
16.5
0
15.5
2.1
Valor de p
0.3
0.001
0.95
Dexmedetomidina ( g/kg/h)
0.24 ± 0.08
0
-
Fentanyl ( g)
Midazolam (mg)
Tiempo de sedación en UCI (horas) *
Tiempo de extubación traqueal (min) *
Requerimiento de morfina
a las 24 horas (mg) *
Requerimiento de morfina
a las 48 horas (mg) *
Recuento de leucocitos al ingreso a
UCI (miles/ l) *
Recuento de leucocitos a las 24 horas
(miles/ l) *
Neutrófilos al ingreso a UCI (%) *
Neutrófilos a las 24 horas (%) *
Tiempo de estancia en UCI (horas) *
Tiempo de estancia hospitalaria (días) *
55 ± 7.1
4.5 ± 2.1
3.5 ± 2.9
197 ± 118
25 ± 7.1
2.1 ± 1.2
4.2 ± 3.9
314 ± 265
0.12
0.06
0.78
0.002
9.9 ± 5.5
11.0 ± 4.8
0.08
12.3 ± 7.7
12.9 ± 6.2
0.2
13.2 ± 4.6
16.2 ± 5.0
0.001
11.4 ± 2.9
12.1 ± 3.3
0.08
81.8 ± 6.6
78.4 ± 8.8
34.4 ± 17.1
4.7 ± 1.6
81.9 ± 6.7
77.8 ± 10.3
33.0 ± 18.4
4.4 ± 1.9
0.79
0.7
0.19
0.26
Uso de sedantes en UCI (%)
Dexmedetomidina %
Midazolam %
Fentanyl %
Dosis empleadas en la UCI *
*Los valores están expresados en los promedios y una desviación estandar
CAPITULO 2
229
NUESTRA PRODUCCION
2.4.7 Cumplimiento Por Parte De Los Patrocinadores De Estudios Clínicos
A Las Regulaciones Eticas Internacionales Existentes
(Propuesta de investigación para optar al título de Magíster en Epidemiología
Clínica Universidad de La Frontera).
Maria Fernanda Villegas O
RESUMEN DEL PROTOCOLO
Pregunta de investigación
¿Cual es el cumplimiento por parte de los patrocinadores de Estudios clínicos
realizados en una institución hospitalaria privada, de alta complejidad y
aprobados para su ejecución por el Comité de ética e investigación Biomédica
IRB/EC, en Cali, Colombia, desde Enero 1 del 1998 a Febrero 1 del 2007, de
las Regulaciones Internacionales existentes en materia de investigación
científica y al compromiso emanado de éstas de beneficiar al sujeto participante
y a la comunidad a la que pertenece?
Objetivo general:
Determinar el cumplimiento de las regulaciones Internacionales éticas vigentes
y del compromiso ético de beneficiar al paciente y a la comunidad a la cual
pertenece cuando el estudio termina, por parte de los patrocinadores de
Estudios clínicos aprobados para su ejecución por un Comité de ética e
investigación Biomédica (IRB/EC), en Cali, Colombia desde enero 1 de 1998 y
hasta Febrero 1 del 2007.
Objetivos específicos:
1. Determinar en el capitulo de ética de cada protocolo si manifiestan cumplir
alguna regulación(es) ética(s) en investigación.
2. Determinar que regulación(es) éticas en investigación manifiestan cumplir:
Código de Nuremberg, Informe Belmont, Declaración de Helsinki, Cioms.
3. Determinar si en el protocolo clínico y en el Consentimiento informado al
sujeto se prevé el acceso para los participantes en el experimento a la molécula
o dispositivo, si se demuestra su eficacia y seguridad, una vez concluido el
estudio y hasta que esté disponible.
4. Para los estudios en los que no hay manifestación de cumplimiento de
regulación ética, describir si suscribieron carta de adhesión a la Declaración de
Helsinki 1964 y a sus posteriores revisiones solicitado por este comité.
5. Determinar la proporción de Estudios clínicos patrocinados por la industria
farmacéutica concluidos que mostraron resultados positivos en términos de
eficacia y seguridad bien sea por que estén publicados o por el reporte final del
estudio.
6. Determinar si se le aseguró a los sujetos participantes el acceso a la
molécula o dispositivo en estudio, bien sea por que la casa patrocinadora se la
suministró a los sujetos participantes hasta que estuvo disponible en nuestro
CAPITULO 2
230
NUESTRA PRODUCCION
medio, o de manera indirecta por que se aprobó para comercialización en
Colombia o por que se incluyó en el Plan obligatorio de salud (Sistema de
protección social).
7. Evaluar el acceso a las moléculas o dispositivos en investigación, de manera
indirecta, determinando la proporción de éstos aprobados para comercialización
en el país por el INVIMA (Ente regulador del ingreso y comercialización de
productos farmacéuticos en Colombia) o si han sido incluidas por el Ministerio
de la Protección Social dentro del plan obligatorio de salud (POS).
8. Determinar la asociación que hay entre la casa patrocinadora, patología en
estudio, año de versión del protocolo aprobado y el cumplimiento con las
regulaciones éticas según el desenlace compuesto propuesto en este estudio.
Sitio de realización del estudio:
Comité de ética e investigación Biomédica que asiste a una institución que
atiende pacientes de alta complejidad en la ciudad de Cali, Colombia.
Periodo de tiempo propuesto para su realización:
Se propone realizar este estudio en un tiempo máximo de un año.
Tipo de estudio:
Se plantea un estudio observacional descriptivo tipo corte transversal.
Criterios de selección:
Se incluirán en este proyecto todos los Estudios clínicos patrocinados por la
industria farmacéutica que han probado algún dispositivo o molécula de
investigación y que han sido aprobados por un Comité de ética e investigación
Biomédica desde el 1 de enero de1998 y hasta febrero 1 del 2007.
Variables: Se considerarán como variables la adherencia a regulaciones éticas,
tipo de regulación a la que adhieren (Nuremberg, Belmont, Helsinki 1964, 1975,
1983, 1989, 1996, 2000, 2002; CIOMS 1982, 1993, 2002) Para los estudios a
partir del 2005 si consideran acceso a la intervención que resultó
beneficiosa, suscripción de carta de intención de comercialización de la
molécula y /o carta de adhesión a Helsinki 2004 dirigida a este IRB/EC,
documento de consentimiento informado con descripción del acceso para los
participantes en el experimento a la molécula o dispositivo si se logra demostrar
su eficacia y seguridad una vez concluido el estudio y hasta que se encuentre
disponible en nuestro medio, patología en estudio, resultado del estudio en
términos de eficacia y seguridad, acceso a la molécula o dispositivo que mostró
ser eficaz y segura para los sujetos que participaron en el experimento hasta
que se encontró disponible en nuestro medio, Como indicador indirecto de las
regulaciones éticas en términos acceso se considerará : aprobación de
comercialización por el ente regulador de medicamentos en el país (INVIMA) e
Inclusión de la molécula en el sistema de Protección Social.
CAPITULO 2
231
NUESTRA PRODUCCION
Análisis de los datos: Se realizará un análisis estadístico descriptivo para
todas las variables consideradas en el análisis y para subgrupos seleccionados.
Las variables categóricas son presentadas en proporciones y analizadas con
chi cuadrado. Se considerará una diferencia estadísticamente significativa si
tiene un valor de p < 0.05. Las variables continuas se presentan en promedios y
desviación estándar y serán analizadas con t student.
Si el tamaño de la muestra y la frecuencia de la variable resultado
(cumplimiento) lo permiten, se realizará un análisis bivariado para identificar
variables asociadas a este desenlace. Para verificar la independencia de las
asociaciones, se realizará un análisis multivariado a partir de una regresión
logística.
Capitulo 1
Introducción
Estudios previos han mostrado el escaso cumplimiento de requisitos éticos
(menor del 50%) y de la manifestación de adherencia a las regulaciones éticas (
menor del 55%) en artículos originales que involucran seres humanos en una
muestra de publicaciones médicas de Latinoamérica y el Caribe [1] a pesar del
sinnúmero de regulaciones existentes lo cual nos pone a pensar acerca de
cómo en la vida diaria, en nuestro país,se están manejando los sujetos que
participan en investigaciones clínicas y nos genera tres interrogantes básicos: ¿
Los potenciales participantes en la investigación se están viendo forzados a
participar para proteger sus derechos básicos? ¿Se están distribuyendo
equitativamente los riesgos y los beneficios de la investigación entre todos los
sujetos participantes? Y finalmente ¿Se está beneficiando directamente al
sujeto y a su comunidad al terminar la investigación? [2]
El objetivo principal de la investigación científica es generar conocimiento
científico que sea válido y generalizable el cual beneficie a la humanidad, sin
embargo el sujeto que participa en un experimento corre el riesgo de ser
explotado por que está exponiendo su salud y su vida para el beneficio de otros.
Se debe entonces pensar acerca de lo que hace que una investigación en seres
humanos sea mínimamente ética y para ello nos remitimos a las regulaciones
vigentes como el Código de Nuremberg, el Informe Belmont, La declaración de
Helsinki y CIOMS y a los “Siete requisitos éticos” de Ezequiel Emmanuel.[3]
Los comités de evaluación ética tienen el deber de evaluar desde el punto de
vista ético y científico los protocolos de investigación en seres humanos que les
presentan, con el fin de proteger y velar por los todos y cada uno de los
participantes en los estudios. [4]
La misión de un Comité de ética e investigación Biomédica, IRB/EC, es proteger
a los sujetos que participan en investigación. Si bien se han creado algunos
mecanismos para asegurar el respeto a la dignidad, la autonomía y el trato justo
de los sujetos que participan en experimentos clínicos, hay cuestiones que a
CAPITULO 2
232
NUESTRA PRODUCCION
pesar de estar legisladas no se cumplen o cada quien las cumple de manera
diferente y esto parece depender más del ser interno del investigador (ética)
que de la norma (moral) .[5, 6]
Con el fin de proteger adecuadamente y dar el trato digno y justo que merecen
quienes participan en investigación científica ha sido la razón para realizar
revisiones constantes a la normativa existente y generar modificaciones cuyo
cumplimiento no ha sido evaluado. El cumplimiento mínimo de la normatividad
ha sido una inquietud en el Comité de ética e investigación Biomédica de un
Hospital de alta complejidad en la ciudad de Cali, Colombia por lo que se evalúa
de manera regular la manifestación de adhesión en los protocolos a la
normatividad vigente como la Declaración de Helsinki[7], CIOMS[4], etc., sin
embargo el compromiso ético emanado de éstas de beneficiar y proteger a los
sujetos durante la investigación y cuando esta concluye en términos de justicia
distributiva y justicia con reciprocidad podría no estarse cumpliendo lo cual nos
pondría en el terreno de la explotación pura si no se prevé algún tipo de
retribución a los sujetos participantes y a la comunidad a la cual pertenecen.
La Declaración de Helsinki ha considerado en su parágrafo 19: “La
investigación médica sólo se justifica si existen posibilidades razonables de que
la población, sobre la que la investigación se realiza, podrá beneficiarse de sus
resultados.” Y en el 30: “ Al final de la investigación, todos los pacientes que
participan en el estudio deben tener la certeza de que contarán con los mejores
métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos probados y existentes,
identificados por el estudio”.En su modificación del año 2004 adiciona la
siguiente nota aclaratoria: “Por la presente, la Asociación Médica Mundial
reafirma su posición de que es necesario durante el proceso de planificación del
estudio identificar el acceso después del ensayo de los participantes en el
estudio a procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos que han
resultado beneficiosos en el estudio o el acceso a otra atención apropiada. Los
arreglos para la disponibilidad después del ensayo u otra atención deben ser
descritos en el protocolo del estudio, de manera que el comité de revisión ética
pueda considerar dichos arreglos durante su revisión”.[7]
En la declaración del Consejo de Organizaciones Internacionales de las
Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la
Salud, promulgada en Ginebra en el año 2002 a este respecto anota que antes
de que el patrocinador y el investigador inicien una investigación en una
población o una comunidad de recursos limitados, se deben hacer todos los
esfuerzos para asegurar que la investigación responde a las necesidades de
salud y las prioridades de la población o la comunidad en la que se realizará la
investigación; y que cualquier producto que resulte deberá estar
razonablemente disponible para esa población o comunidad.[4]
En Colombia la legislación existente en investigación (Resolución 008430 de
octubre 4 de 1993) no aborda el tema de los derechos pos investigación ni
aspectos relacionados con la planificación del acceso a los métodos, molécula o
dispositivos que han mostrado su beneficio. [8]
CAPITULO 2
233
NUESTRA PRODUCCION
Con el fin de evaluar el cumplimiento de las regulaciones éticas en investigación
existentes y el acceso de los sujetos participantes y la comunidad a la cual
pertenecen al método, molécula o dispositivo que mostró su beneficio, por parte
de los patrocinadores de Estudios Clínicos realizados en una institución
hospitalaria privada, de alta complejidad y aprobados para su ejecución por su
Comité de Etica e Investigación Biomédica IRB/EC, en Cali, Colombia, desde
Enero 1 del 1998 a Febrero 1 del 2007, se propone la realización de este
estudio.
Capitulo 2
Revisión de la literatura
Después de los horrores de la segunda guerra mundial que condujeron al juicio
de Nürenberg y a la generación de múltiples regulaciones y Declaraciones en
materia de investigación, parecería que la humanidad aprendió la lección y
ninguna violación a la dignidad y a los derechos de los seres humanos podría
volver a ocurrir, sin embargo esto sigue ocurriendo: Basta con mirar el estudio
de una Quinolona en niños Nigerianos con meningitis el cual ocasionó muerte
en algunos de ellos y discapacidades severas en otros ad portas del siglo XXI,
sin siquiera haber consentido ser sujetos de investigación. [9]
La investigación en seres humanos desde el punto de vista bioético ha pasado
por dos diferentes etapas: Desde la carencia absoluta de regulación al respecto
hasta la generación de un sin número de declaraciones, Pactos, guías y
Resoluciones mundiales y locales. En la primera se produjo la violación clara de
los derechos de primera generación y tuvo como consecuencia la reflexión del
mundo científico y la generación de regulaciones al respecto que se han
centrado en el reconocimiento de los principios bioéticos de respeto a la
autonomía, beneficencia y justicia. Ha sido el principio de respeto a la
autonomía el eje sobre el cual ha girado esta reflexión y el consentimiento
informado su materialización en el contexto del reconocimiento de los derechos
de primera y segunda generación.
La segunda etapa, si bien se han protegido a los sujetos participantes en
investigaciones, no ha logrado aún resolver tópicos importantes como la justicia
distributiva y menos aún la justicia con reciprocidad en un momento en que los
derechos de tercera generación prevalecen, sin embargo, estos no son tenidos
en cuenta en países en vías de desarrollo como el nuestro.
Estamos probablemente en la posmodernidad, momento histórico que nos
exige el reconocimiento de los derechos de tercera generación, de la calidad de
vida de los sujetos, de la justicia como reciprocidad y no solo de la justicia
distributiva de la modernidad.
La justicia distributiva hace referencia a la repartición equitativa de los riesgos y
beneficios de la investigación entre todas las personas o grupos sociales. La
CAPITULO 2
234
NUESTRA PRODUCCION
justicia con reciprocidad determina la retribución con beneficios a los sujetos
que participan en investigaciones y a su grupo social. [10]
Basados en este último concepto se han realizado revisiones a las regulaciones
existentes en el mundo con respecto a investigación.
1. La Asociación Médica Mundial en el año 2002 discutió la modificación del
parágrafo 30 de la declaración de Helsinki que dice: “En cualquier estudio
médico, debe asegurarse a todos los pacientes, incluyendo los del grupo
control, si lo hay, el mejor método diagnóstico o terapéutico probado”. [7]
Lo anterior motivado por dos preocupaciones que son el alto costo de los
medicamentos de estudio y la no aprobación de éstos en los países en los
cuales se prueban.
2. En el año 2002 se realizó la última modificación de las pautas éticas
internacionales en Investigación de CIOMS la cual determina que los productos
de una investigación deben quedar razonablemente en el país donde esta se
realiza.[4]
3. El documento del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el
VIH/SIDA, UNAIDS, determinó que si se desarrolla una vacuna para el
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida esta debe ponerse al alcance de
poblaciones que tengan un alto grado de infección.
Han sido la declaración de Helsinki y las Guías de CIOMS/OPS las
regulaciones que normatizan la investigación Biomédica en el mundo y los
referentes obligados para la evaluación ética de los protocolos de investigación
[11], sin embargo en este tema no hay leyes que se puedan hacer cumplir, solo
Pactos y declaraciones que no tiene la misma fuerza en los diferentes países
del mundo, esto genera una brecha entre lo que se acuerda hacer y lo que
efectivamente se hace pero lo anterior no es por que no haya leyes y castigos
sino por que en investigación se hace referencia a cuestiones éticas y morales
que subyacen a cada persona o investigador determinando, los conceptos de
persona, vida, y calidad de vida condicionando las acciones que tememos
frente a los sujetos de investigación.[3]
Lo anterior nos reafirma que no son suficientes las regulaciones ni las
manifestaciones de adherencia a ellas, el comportamiento en investigación
requiere mucho más, requiere de la ética interna del investigador y del sujeto en
investigación.
Realizar investigación en países en desarrollo como el nuestro tiene la
connotación de la posible explotación [12] que podrían sufrir los sujetos
participantes en el sentido de no recibir beneficios al terminar la investigación.
Pero también debemos tener en cuenta el beneficio que podría percibir el sujeto
participante en la investigación y el de la compañía que la patrocina, es decir
introducimos aquí el concepto de explotación mutuamente benéfica el cual hace
que la relación se equilibre en términos de justicia con reciprocidad.[2, 13]
Al realizar investigaciones en países en desarrollo debería tenerse en cuenta
que estas estén relacionadas con las necesidades de la población, además,
aquellos que contribuyen a un proyecto merecen recibir algo a cambio ya que
CAPITULO 2
235
NUESTRA PRODUCCION
los sujetos se someten a riesgos y brindan su tiempo al participar en una
investigación y también si los sujetos necesitan un medicamento de eficacia
probada cuando la investigación haya finalizado, la concepción de justicia como
reciprocidad requiere que los sujetos continúen recibiéndolo.[13]
Buena parte de la investigación que se realiza en países del tercer mundo como
el nuestro, proviene de la industria farmacéutica, en ella participan
investigadores locales, que no han diseñado el protocolo pero que ayudan en el
reclutamiento de pacientes esto con el fin de recoger el numero necesario de
pacientes en el menor tiempo posible, y sujetos de investigación involucrados
en experimentos para enfermedades que habitualmente no hacen parte de las
prioridades en salud de la región y con moléculas que al demostrar su eficacia y
seguridad, difícilmente van a estar a su alcance bien sea por que no se
comercializan en el país o por los altos costos.
Si bien el Estado Colombiano tiene la obligación y responsabilidad de cumplir
con los derechos sociales, económicos y culturales que tienen sus ciudadanos,
otros agentes como las organizaciones financieras internacionales, los bloques
regionales económicos y el sector privado,como las casas farmacéuticas que
realizan investigación científica, tienen también que asumir esta responsabilidad
sobre todo si como se expuso anteriormente van a tener beneficios clarísimos
con la relación que establecen con los sujetos de investigación.[11]
En Colombia existe el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y
Alimentos INVIMA, que es un establecimiento público del orden nacional, de
carácter científico y tecnológico, con personería jurídica, autonomía
administrativa y patrimonio independiente, perteneciente al Sistema de Salud,
adscrito al Ministerio de la Protección Social y con sujeción a las disposiciones
generales que regulan su funcionamiento el cual debe cumplir con dos grandes
objetivos:
1.
Ejecutar las políticas formuladas por el Ministerio de la Protección Social
en materia de vigilancia sanitaria y de control de calidad de los productos como
medicamentos, productos biológicos, alimentos, bebidas, cosméticos,
dispositivos y elementos médico quirúrgicos, odontológicos, productos
naturales, homeopáticos y los generados por biotecnología, reactivo de
diagnóstico, productos de aseo, higiene y limpieza, los plaguicidas de uso
doméstico y en las demás normas pertinentes.
2.
Actuar como institución de referencia nacional y promover el desarrollo
científico y tecnológico referido a los productos previamente mencionados.
Debería este organismo, al autorizar la realización de un estudio clínico en
nuestro país tener la certeza que si el método, dispositivo o molécula en
investigación muestra su beneficio, estará disponible para la comunidad bien
sea por que se autorice su comercialización y/o por que sea incluido por el
Ministerio de la Protección Social en el listado de medicamentos que suministra
Plan obligatorio de salud
Sin embargo, la responsabilidad en este tema es tan grande que resulta
sumamente difícil poder establecer mecanismos concretos de acción[14] [15].
CAPITULO 2
236
NUESTRA PRODUCCION
Colombia cuenta con regulación en investigación, la Resolución 008430 del 4
de octubre de 1993 [8] en donde no se contempla el acceso de los sujetos que
participen en investigación científica y su comunidad a los dispositivos o
moléculas que han mostrado su beneficio, a diferencia de los países
desarrollados donde el acceso tiene que estar garantizado . Esto podría poner
al sujeto en estudio en el campo de la explotación si no se prevé algún tipo de
beneficio durante al conducción del estudio y al finalizar.
Los investigadores y los patrocinadores deben hacer un esfuerzo, antes de
comenzar un ensayo, para asegurar que todos los participantes tengan acceso
posterior a las intervenciones experimentales que demuestren ser efectivas.
Capitulo 3
Diseño de la investigación
3.1. Pregunta de investigación
¿Cual es el cumplimiento por parte de los patrocinadores de Estudios clínicos
realizados en una institución hospitalaria privada, de alta complejidad y
aprobados para su ejecución por el Comité de ética e investigación Biomédica
IRB/EC, en Cali, Colombia, desde Enero 1 del 1998 a Febrero 1 del 2007, de
las Regulaciones Internacionales existentes en materia de investigación
científica y del compromiso emanado de éstas de beneficiar al sujeto
participante y a la comunidad a la que pertenece en términos de acceso al
método, molécula o dispositivo que mostró su beneficio?
3.2. Objetivos
3.2.1 Objetivo general:
Determinar el cumplimiento de las regulaciones éticas vigentes y del
compromiso ético de beneficiar al paciente y a la comunidad a la cual pertenece
en términos de acceso al método, molécula o dispositivo cuando el estudio
termina, por parte de los patrocinadores de Estudios clínicos aprobados para su
ejecución por un Comité de ética e investigación Biomédica IRB/EC, en Cali,
Colombia desde enero 1 de 1998 y hasta Febrero 1 del 2007.
3.2.2. Objetivos específicos:
3.2.2.1 Determinar en el capitulo de ética de cada protocolo si manifiestan
cumplir alguna regulación(es) ética(s) en investigación
3.2.2.2. Determinar que regulación(es) éticas en investigación manifiestan
cumplir: Código de Nuremberg, Informe Belmont, Declaración de Helsinki,
Cioms.
CAPITULO 2
237
NUESTRA PRODUCCION
3.2.2.3. Determinar si en el protocolo clínico y en el Consentimiento informado
al sujeto se prevé el acceso para los participantes en el experimento a la
molécula o dispositivo, si se demuestra su eficacia y seguridad, una vez
concluido el estudio y hasta que esté disponible.
3.2.2.4. Para los estudios en los que no hay manifestación de cumplimiento de
regulación ética, describir si suscribieron carta de adhesión a la Declaración de
Helsinki 1964 y a sus posteriores revisiones solicitado por este comité.
3.2.2.5. Determinar la proporción de Estudios clínicos patrocinados por la
industria farmacéutica concluidos que mostraron resultados positivos en
términos de eficacia y seguridad bien sea por que estén publicados o por el
reporte final del estudio.
3.2.2.6. Determinar si se le aseguró a los sujetos participantes el acceso a la
molécula o dispositivo en estudio, bien sea por que la casa patrocinadora se lo
suministró a los sujetos participantes hasta que estuvo disponible en nuestro
medio, o de manera indirecta por que se aprobó para comercialización en
Colombia o por que se incluyó en el Plan obligatorio de salud (Sistema de
protección social).
3.2.2.7. Evaluar el acceso a las moléculas o dispositivos en investigación, de
manera indirecta, determinando la proporción de éstos aprobados para
comercialización en el país por el INVIMA (Ente regulador del ingreso y
comercialización de productos farmacéuticos en Colombia) o si han sido
incluidas por el Ministerio de la Protección Social dentro del plan obligatorio de
salud (POS).
3.2.2.8 Determinar la asociación que hay entre la casa patrocinadora, patología
en estudio, año de versión del protocolo aprobado y el cumplimiento con las
regulaciones éticas según el desenlace compuesto propuesto en este estudio.
3.3. Desenlaces
Para propósitos de este estudio se han definido como eventos o desenlaces a
medir:
3.3.1. Manifestación de cumplimiento de regulaciones éticas si se
encuentra consignado de forma explicita en el capitulo de ética del protocolo y/o
en la forma de Consentimiento informado o por suscripción de carta de
adherencia a alguna de estas regulaciones dirigida a este Comité, el
compromiso de ejecutarlo de acuerdo a lo estipulado en las regulaciones éticas
vigentes y existentes: Declaración de Helsinki año 1964 y revisiones
posteriores, CIOMS 1982 y revisiones posteriores, Informe Belmont, Código de
Nuremberg.
3.3.2. Como cumplimiento de las regulaciones en términos de acceso por lo
menos una de las siguientes:
•
El suministro de la molécula o dispositivo que mostró ser eficaz y seguro
luego que la investigación concluyó y hasta que estuvo disponible en nuestro
medio.
•
Autorización para comercialización por INVIMA de la molécula que
demostró ser eficaz y segura
CAPITULO 2
238
NUESTRA PRODUCCION
•
Inclusión por el Ministerio de la Protección Social de la molécula que
demostró ser eficaz y segura en el plan obligatorio de salud (POS).
3.4. Metodología
3.4.1. Búsqueda sistemática:
Se buscó en la base de datos de PUB med con los términos descriptores
médicos (MesH) “ethics, Patient rights, social justice y Human experimentation”.
En la base de datos BIREME/OPS/OMS se buscó con los términos “ética e
investigación”. La búsqueda se restringió a humanos y como fecha limite
febrero de 2007. Se realizó una búsqueda manual de referencias citadas en
conferencias magistrales y artículos de revisión. Artículos en prensa referentes
a este tema fueron facilitados por los autores directamente.
3.4.2. Diseño
Se plantea la realización de un estudio observacional descriptivo tipo corte
transversal.
Para este estudio se planteará una muestra por conveniencia limitada por el
número de estudios existentes en este IRB/EC en el lapso de tiempo propuesto
y que cumplan con los criterios de inclusión propuestos en esta investigación.
Este estudio ha sido evaluado y aprobado por el Comité de ética e Investigación
Biomédica de la Fundación Valle del Lili.
Según la resolución 008430 de la ley colombiana, se clasificó como
investigación sin riesgo. Se obtuvo la autorización del IRB/EC para la revisión
de los protocolos.
3.4.3. Protocolo del estudio
Se revisará la base de datos del Comité de ética e Investigación Biomédica
(IRB/EC) del hospital local de alta complejidad, se seleccionarán los estudios
que cumplan con los criterios de inclusión y no tengan criterios de exclusión.
Una vez seleccionados, se procederá a la revisión del protocolo, los
documentos regulatorios, el consentimiento informado, la correspondencia y las
actas emitidas por el IRB/EC. La información obtenida será consignada por el
Investigador en el Formato de Recolección de Casos (CRF) del estudio.
Para obtener la información referente a los resultados finales en términos de
eficacia y seguridad así como si el estudio se encuentra publicado se realizará
la búsqueda correspondiente en la página web de Clinical trials .gov, PUBMED
y en las páginas de los laboratorios que patrocinan el estudio de la molécula, en
caso de no encontrar la publicación indagaremos directamente con el
Investigador Principal.
Para determinar si la molécula o dispositivo en estudio ha sido aprobada para
ser comercializada por el INVIMA y la fecha de esta aprobación, se revisarán
las Actas públicas de la Comisión Revisora del Instituto Nacional de
Vigilancia de Medicamentos y Alimentos y el P.R. Vademécum de año 1998
hasta el 2007.
CAPITULO 2
239
NUESTRA PRODUCCION
Para determinar si la molécula o dispositivo ha sido incluido por el Ministerio de
la Protección Social en el Plan Obligatorio de Salud (POS) se revisará el listado
de medicamentos del POS.
La información obtenida será consignada en el Formato de Recolección de
casos (CRF) diseñado para este estudio.
La información será digitada por el investigador en la base de datos diseñada
para tal fin, en Epi Info.
El análisis se realizará en Epi y stata versión 9.0 por el Investigador.
La información consignada en los CRFs, será verificada por la Subdirección de
control de calidad del Instituto de Investigaciones Clínicas de la siguiente
manera:
De manera aleatoria se selecciona el 10% del total de la muestra, se realiza la
verificación de la información consignada en el CRF frente al documento fuente.
Si el porcentaje de inconsistencias supera el 5%, se hace una reselección del
10% de los CRFs de manera aleatoria, se realiza el proceso de verificación para
determinar las variables de error consistente y proceder a la revisión de ésta (s)
en todos los CRFs, garantizando así la veracidad de los datos obtenidos. Para
el control de calidad de la información consignada en la base de los datos se
realizará el mismo proceso.
Capitulo 4
La muestra
Este estudio se realizará en el Comité de Ética e Investigación biomédica/IRBEC de un hospital de primer nivel, cuyo énfasis esta en el manejo de pacientes
con patologías de alta complejidad, con 356 camas hospitalarias y 120 camas
de cuidados Intensivos para adultos, la cual tiene 60000 egresos hospitalarios
por año.
Este Comité es uno de los órganos consultores de la dirección médica de la
institución, sin influencias políticas, institucionales, profesionales y comerciales,
encargado de proporcionar una evaluación independiente, competente y
oportuna de la ética y de los estudios de investigación propuestos, inició labores
en 1996 y ha venido en el transcurso de estos años trabajando en generar
mecanismos para realizar de la mejor manera el proceso de evaluación de los
proyectos y así proteger los derechos y el bienestar de los seres humanos que
participan como sujetos de investigación en los diferentes protocolos que se
llevan a cabo en la institución o en instituciones hermanas.
Para cumplir con su misión, el IRB/EC se encarga de revisar, aprobar y vigilar el
desarrollo de los protocolos de investigación propuestos ceñidos a la
reglamentación internacional y nacional existente referente a la protección de
sujetos humanos participantes en protocolos de investigación como la
Declaración de Helsinki año 2004, CIOMS 2002, Informe Belmont, Código de
Nuremberg, la resolución 008430 de octubre 4 de 1993 y otras. Este comité
CAPITULO 2
240
NUESTRA PRODUCCION
tiene la responsabilidad de velar que en los proyectos de investigación se
garanticen la voluntariedad y confidencialidad del individuo y se minimicen los
riesgos de daño físico, mental, emocional, social, económico y legal, entre
otros. Además, el IRB/EC evalúa y contrapone los posibles riesgos a los
beneficios esperados de la investigación.
El comité de ética en investigación biomédica /IRB-EC está conformado por
personas de diferente género y formación profesional, con la capacidad y
experiencia para revisar y evaluar estudios de investigación desde el punto de
vista científico, médico, metodológico y/o ético.
Está conformado en la actualidad por 9 miembros, cuenta con estatutos y Guías
operacionales para la evaluación de los proyectos, además, con una página
Web http://comitedeetica.clinicalili.org/ la cual es una herramienta de
información y contribuye con el ordenamiento y manejo administrativo del
Comité.
En el Comité de Ética e Investigación Biomédica –IRB/EC hay registrados
ciento noventa y cinco (195) estudios a Febrero 1 del 2007 y en diciembre 30
del 2007 se encontraron doscientos ochenta y seis (286) (Gráfica 1); se han
incluido 9736 sujetos en los diferentes estudios evaluados y en el año 2007 se
incluyeron 2079 sujetos.
Gráfica1. Número de Protocolos evaluados según año
Número de protocolos evaluados según año
Número de protocolos
250
200
150
104
100
50
74
75
año 2005
año 2006
33
0
hasta 2004
año 2007
Año
El IRB evaluó este año 57(55%) protocolos institucionales y 47(45%) no
institucionales, (Gráfica2).
CAPITULO 2
241
NUESTRA PRODUCCION
Gráfica 2. Número de estudios ingresados según origen.
Numero de estudios ingresados en el año 2007
para evaluación por el IRB/EC según su origen
100
80
57
47
#
60
40
20
0
institucionales
no institucionales
Origen
La grafica # 5 muestra el tipo de patrocinio de los estudios no institucionales
evaluados en el 2007.
Grafica 5.
4,2
8,5
Ent no
gubernament
ales
Universidade
s
87,2
0
Ent.
Gubernamen
tales
100
80
60
40
20
0
I.Farmaceuti
ca
%
Tipo de patrocinio de los estudios no
institucionales evaluados por el IRB/EC en el
2007
Patrocinio
4.1. Universo de estudio:
Protocolos registrados en la base de datos del Comité de ética e investigación
Biomédica de un hospital de alta complejidad en la ciudad de Cali, Colombia,
desde Enero 1 de 1998 hasta Febrero 1 del 2007.
4.2. Muestra de estudio:
CAPITULO 2
242
NUESTRA PRODUCCION
Protocolos de investigación patrocinados por la industria farmacéutica, que
hayan probado una molécula, dispositivo o estrategia de tratamiento aprobados
por el Comité de ética e investigación Biomédica desde Enero 1 de 1998 hasta
Febrero 1del 2007.
4.3. Criterios de selección:
4.3.1. Criterios de Inclusión:
Se incluirán en este proyecto todos los estudios clínicos, en ejecución o
concluidos, patrocinados por la industria farmacéutica que han probado algún
dispositivo, molécula o estrategia de tratamiento, en fase II, III o IV de
investigación que han sido aprobados por el Comité de ética e investigación
Biomédica de un Hospital de alta complejidad en la ciudad de Cali, Colombia
desde Enero 1 de 1998 hasta Febrero 1 del 2007.
4.3.2. Criterios de Exclusión:
Se excluirán de este proyecto todos los estudios clínicos patrocinados por la
industria farmacéutica que han probado algún dispositivo o molécula, en fase II,
III o IV de investigación que han sido aprobados por el Comité de ética e
investigación Biomédica de un Hospital de alta complejidad en la ciudad de Cali,
Colombia desde Enero 1 de 1998 hasta Febrero 1 del 2007 pero que fueron
cancelados antes de la inclusión de sujetos de investigación.
Capitulo 5
Definiciones
Para propósitos de este estudio hemos definido como eventos a medir o
desenlaces:
5.1 Manifestación de cumplimiento de regulaciones éticas frecuencia con
que se encuentra consignado de forma explicita en el capitulo de ética del
protocolo y en la forma de Consentimiento informado o por suscripción de carta
de Adherencia a alguna de estas regulaciones dirigida a este Comité, el
compromiso de ejecutarlo de acuerdo a lo estipulado en las regulaciones éticas
vigentes y existentes: Declaración de Helsinki año 1964 y revisiones
posteriores, CIOMS 1982 y revisiones posteriores, Informe Belmont, Código de
Nuremberg.
5.2 Como cumplimiento de las regulaciones en términos de acceso por lo
menos una de las siguientes:
•
El suministro de la molécula o dispositivo que mostró ser eficaz y seguro
luego que la investigación concluyó y hasta que estuvo disponible en nuestro
medio.
•
Autorización para comercialización por INVIMA de la molécula que
demostró ser eficaz y segura
CAPITULO 2
243
NUESTRA PRODUCCION
•
Inclusión por el Ministerio de la Protección Social de la molécula que
demostró ser eficaz y segura en el plan obligatorio de salud (POS).
5.3. Se define cumplimiento como el desenlace compuesto entre manifestación
de cumplimiento de las regulaciones éticas internacionales vigentes y el
cumplimiento en el acceso a la molécula o dispositivo que mostró ser eficaz y
seguro el cual deberá ser igual o mayor al 80%.
Capitulo 6
Variables y medición de los resultados
6.1. Variables:
Se considerarán como variables:
Patología en estudio, ente Patrocinador, fecha de la versión del protocolo
aprobado por el IRB/EC, fecha aprobación por el IRB/EC, manifestación de
cumplimiento de alguna regulación ética consignada en el documento de
protocolo y/o en el consentimiento informado o por suscripción de carta de
cumplimiento de alguna regulación dirigida al Comité, tipo de regulación a la
que adhieren (Nuremberg, Belmont, Helsinki 1964, 1975, 1983, 1989, 1996,
2000, 2002; CIOMS 1982, 1993, 2002),número de sujetos incluidos, Acceso por
parte de los participantes en la investigación a la molécula, dispositivo o
intervención que demostró ser eficaz y segura hasta que estuvo al alcance de la
comunidad, Estudio concluido, estudio publicado, La molécula o dispositivo se
encuentra aprobada para ser comercializada en el país y La molécula o
dispositivo ha sido incluida por el Ministerio de la Protección social en el Plan
Obligatorio de Salud.
6.2. Clasificación y operativización de las Variables:
Las clasificación operativización y medidas de resumen de cada una de las
variables propuestas se encuentran el la tabla # 1.
VARIABLE
Año de la versión
de
protocolo
aprobado por el
IRB
DEFINICIÓN
Año de la versión de
protocolo aprobado por el
IRB como se encuentra
consignado en la carta de
aprobación expedida por
este.
Año aprobación Año aprobación por el
por el IRB
IRB como se encuentra
consignado en la carta de
aprobación expedida por
este.
Entidad
Nombre
de
quien
patrocinadora
patrocina la realización
del estudio de acuerdo a
CAPITULO 2
TIPO
VARIABLE
Categórica
NIVEL OPERATIVO
aaaa
MEDIDA
DE
RESUMEN
Proporción
Categórica
aaaa
Proporción
Categórica
A.Merck
Sharp, Proporción
B.Sanofi, C.Schering,
D.Roche
E.Novartis,,
244
NUESTRA PRODUCCION
Manifestación de
cumplimiento de
alguna regulación
ética consignada
en el documento
de protocolo
Tipo
de
regulaciones
éticas a las que
adhieren
Carta
de
adhesión
a
Helsinki
2004
dirigida al IRB/EC
Tipo de patología
en estudio
Número
de
sujetos incluidos
Resultado
final
del estudio en
términos
de
eficacia
y
seguridad
Acceso
a
la
molécula
o
dispositivo
que
mostró
ser
CAPITULO 2
como está consignado en
el
protocolo.
Se
identificará cada casa
patrocinadora con una
letra para guardar la
confidencialidad.
frecuencia con que se
encuentra consignado de
forma explicita en el
capitulo de ética del
protocolo el compromiso
de ejecutarlo de acuerdo
a lo estipulado en las
regulaciones
éticas
vigentes y existentes
Regulación/es a las que
manifiestan adherirse en
el capítulo de ética del
protocolo.
Si no está considerado
en el capítulo de ética del
protocolo, carta suscrita a
este comité en el que
manifiesten adherirse a
esta regulación.
Enfermedades
Infecciosas
HIVSIDA,
Neoplásicas,
Diabetes
mellitus
HTA,
Neurológica, Pulmonar,
Coronaria,
Hepática,
Renal
Gástrica,
Urológica,
Osteomuscular,
Psiquiátrica
y
del
comportamiento,
Oftalmológica, Ortopedia,
Otra
Los sujetos incluidos en
el estudio de acuerdo a lo
que
se
encuentra
registrado en los informes
periódicos enviados al
IRB o lo encontrado en el
administrador del IIC.
Resultados
de
la
investigación
encontrados
en
el
informe preliminar o en la
publicación
final
del
estudio.
Suministro de la molécula
si
se
demostró
su
beneficio a los sujetos
incluidos en el estudio,
F.Astra
Zeneca,G.Pfizer, H.Elli
lilly, I. Otras
Dicotómica
Si, No
Proporción
Nominal
Ninguna,
Belmont,
CIOMS,
Dicotómica
Si, No
Proporción
Dicotómica
Si, No
Proporción
Cuantitativa
discreta
Número de sujetos
Promedio,
rango,
desviación
estándar
Nominal
Positivos, Negativos
Proporción
Nominal
Si, No
Proporción
Núrenberg, Proporción
Helsinki,
245
NUESTRA PRODUCCION
benéfico para los
sujetos
que
participaron en el
experimento
Aprobación
por
INVIMA de las
moléculas
con
resultados
favorables
Inclusión
molécula
POS
de
en
la
el
Estudio concluido
Publicación
estudio
del
contemplado
en
el
protocolo,
Consentimiento
informado, o por estudios
de uso expandido.
Aprobación
de
las
moléculas con resultados
favorables como consta
en las Actas públicas de
la Comisión Revisora del
Instituto Nacional de
Vigilancia
de
Medicamentos
y
Alimentos y en el P.R.
Vademécum 2005, 2006
y 2007.
Para determinar si la
molécula o dispositivo ha
sido incluido por el
Ministerio
de
la
Protección Social en el
Plan Obligatorio de Salud
(POS) se revisará el
listado de medicamentos
del POS
Estudio terminado, con
análisis publicado
Estudios publicados en
revistas científicas.
Nominal
Si, No
Proporción
Nominal
Si, No
Proporción
Nominal
Si, No
Proporción
Nominal
Si, No
Proporción
Capitulo 7
Planificación del análisis de los resultados y tamaño muestra
7.1. Cálculo del tamaño muestral:
Debido a la naturaleza de este protocolo, no se ha predeterminado un número
de estudios a ser incluidos, se realizará por conveniencia de acuerdo con el
número de protocolos registrados en el IRB/EC durante el período de tiempo
definido y que cumplan con los criterios de elegibilidad.
Hemos considerado incluir en este proyecto de 40 a 50 estudios clínicos
teniendo en cuenta que a Febrero del 2007 hay registrados 216 protocolos,
siendo el 45% no institucionales, tendríamos entonces 97 protocolos registrados
de los cuales el 70% son patrocinados por la industria farmacéutica quedando
68 proyectos potenciales entre los que encontraremos algunos que tengan el
criterio de exclusión, estudios observacionales patrocinados por la industria que
no cumplirían con los criterios de selección.
7.2. Análisis de los datos
CAPITULO 2
246
NUESTRA PRODUCCION
La información se recolectará en una base de datos en EPINFO®. Se
consignarán las variables definidas y se realizará el análisis estadístico. Se
realizará un análisis estadístico descriptivo para todas las variables
consideradas en el análisis y para subgrupos seleccionados. Para las variables
categóricas los datos se presentarán como proporciones, Entre las variables
categóricas, las comparaciones se harán con chi cuadrado. Se considerará un
valor de p<0.05 como estadísticamente significativo para todas las variables
incluidas en el análisis. Los cálculos serán realizados en STATA®v.9.0.
Capitulo 8
Consideraciones éticas y reglamentarias.
8.1 Declaración de Helsinki
Este estudio observacional descriptivo que intenta responder la pregunta ¿Cual
es el cumplimiento por parte de los patrocinadores de Estudios clínicos
realizados en una institución hospitalaria privada, de alta complejidad y
aprobados para su ejecución por el Comité de ética e investigación Biomédica
IRB/EC, en Cali, Colombia, desde Enero 1 del 1998 a Febrero 1 del 2007, de
las Regulaciones Internacionales existentes en materia de investigación
científica y del compromiso emanado de éstas de beneficiar al sujeto
participante y a la comunidad a la que pertenece en términos de acceso al
método, molécula o dispositivo que mostró su beneficio? se llevará a cabo de
acuerdo a los principios y recomendaciones que guían a los médicos que
participan en investigación biomédica que involucra sujetos humanos adoptada
por lo 18va asamblea médica mundial realizada en Helsinki, Finlandia en 1964 y
sus posteriores revisiones y en CIOMS 2002.
8.2 Comité de ética
Es responsabilidad del investigador la presentación de este protocolo al comité
de ética y obtener su aprobación. También el investigador deberá reportar al
comité los avances de este estudio asi como el informe final con los resultados
del estudio.
8.3. Consentimiento Informado.
Este estudio es considerado como investigación sin riesgo según decreto
008430 de Octubre 4 de 1.993,República de Colombia, por lo tanto no requiere
firma de consentimiento informado.
Es responsabilidad del Investigador obtener el respectivo permiso del Comité de
Etica e Investigación Biomédica de la Fundación Valle del Lili para poder revisar
sus archivos y obtener através de éstos la información necesaria para cumplir
con los objetivos de este estudio.
Este protocolo no contempla contactar a los sujetos que han participado en las
investigaciones aprobadas por el IRB/EC .
CAPITULO 2
247
NUESTRA PRODUCCION
Capitulo 9
Administración y presupuesto del estudio
• Tiempo estimado del proyecto: Un año
• Total de estudios a incluir: 40 a 50
• Tiempo de coordinación: 100 h
Presupuesto
NECESIDADES
CANTIDAD
VR. UNITARIO
VR. GLOBAL
Investigadores
160 hs.
$ 20.000
$ 3.200.000
Secretaria
Coordinador
50 hs.
100 hs.
$ 5.000
$ 8.304
$ 250.000
$ 340.000
40 hs.
$ 150.000
$ 6.000.000
RECURSOS HUMANOS
Asesoria
académica
metodologica
y
Subtotal
$ 9.790.000
MATERIALES Y EQUIPOS
Computador
1
$ 2.000.0000
Subtotal
$ 2.000.000
$ 11.790.000
GASTOS GENERALES
Papelería
2 resmas
$ 10.500
$ 21.000
CD
10
$ 2.000
$ 20.000
Tinta
1 cartucho
$ 80.000
$ 80.000
1200
$ 80.000
$ 70.000
$ 40
$ 80.000
$ 70.000
$ 48.000
$ 3.000.000
$ 200.000
Teléfono
Acceso internet
Fotocopias
Costos publicación
Subtotal
$ 3.319.000
GRAN TOTAL
$15.109.000
CAPITULO 2
248
NUESTRA PRODUCCION
Los recursos necesarios para el desarrollo de este estudio serán
proporcionados y administrados por el Instituto de Investigaciones Clínicas de la
Fundación Valle del Lili.
Capitulo 10
RESULTADOS
10.1. Descripción de la selección de la muestra
Entre Enero 1 de 1998 y Febrero 1 del 2007 se aprobaron 195 estudios clínicos
en el Comité de Ética e Investigación Biomédica, entre reportes de casos,
series de casos, cohortes, estudios de prevalencia y experimentos clínicos. El
45%(87) fueron patrocinados por la industria famaceutica, de estos 29 fueron
estudios fase IIb, III y IV, que fueron aprobados en el último semestre del 2006
pero que aún no se estaban ejecutando por lo que no pudieron ser incluidos en
este estudio. Excluimos 4 estudios que fueron cancelados por el patrocinador
antes de su inicio y uno por la FDA. Nueve estudios no pudieron incluirse por
que sus protocolos ya no se encontraban en los archivos del IRB. Cuarenta y
cuatro estudios (44) cumplieron con los criterios de elegibilidad y fueron
finalmente incluidos en este estudio.
a.
Características de los Estudios clínicos
El 72.7% (32) fueron estudios fase 3 de experimentación clínica, el 13.7% (6)
fueron fase 2 y el 13.7% (6) fueron fase 4.
El mayor porcentaje de estudios se realizó en enfermedades infecciosas
seguido de Diabetes Mellitus, enfermedades neoplásicas y cardiacas.
El año de la versión de la mayoría de los protocolos fue el 2005 seguido del
2006.
El 50% (22) de los protocolos se encontraban concluidos, de estos 18/22
demostraron que la molécula en investigación era eficaz y segura.
El número total de sujetos incluidos en estos 44 estudios fue de 285 con un
promedio de 7 sujetos por estudio, un rango de 0 a 47 y con desviación
estándar de ±8,64 (IC95%: 4,30-9,51)
La entidad patrocinadora que más estudios aportó representó el 22.72% (10)
del total.
El Comité de Ética aprobó hasta el año 2004, año en que se realizó la última
revisión a la Declaración de Helsinki, dieciséis (36.36%) de estos estudios y de
Enero del 2005 a febrero del 2007 veintiocho (63.63%). En el 70.45% (31) de
los documentos de protocolo se encontró en el capitulo de ética consignado la
manifestación de cumplir con alguna regulación ética. (Ver Tabla 1.
Características generales de los protocolos clínicos.)
CAPITULO 2
249
NUESTRA PRODUCCION
Tabla 1: Características generales de los protocolos clínicos
CAPITULO 2
Caracteristicas
Porcentaje
N=44
Patologia est
Enf infecciosas
Enf. Neoplasicas
DM
HTA
Enf neurologic
Enf Pulmonar
Enf. Cardiaca
Enf renal
Enf. Urologica
Enf. Osteomuscular
Enf psiquiatrica
Dislipidemia
15,9
11,3
13,6
6,8
11,3
9,1
11,3
6,8
2,2
4,5
2,2
4,5
7
5
6
3
5
4
5
3
1
2
1
2
Año versión protocolo
2001
2002
2003
2004
2005
2006
6,8
11,3
11,3
15,9
31,8
22,7
3
5
5
7
14
10
Casa Patrocinadora
A
B
C
D
E
F
G
H
I
22,7
9,1
11,4
4,5
11,4
6,8
11,4
6,8
15,9
10
4
5
2
5
3
5
3
7
Regulaciones manifiestan cumplir
Código Nürenberg
2,7
Informe Belmont
2,7
CIOMS 1982
4,5
D. Helsinki 1964
22,7
D. Helsinki 1989
2,7
D. Helsinki 1996
11,3
1
1
2
10
1
5
250
NUESTRA PRODUCCION
D. Helsinki 2000
D. Helsinki 2004
Ninguna
18,1
9,0
29,54
8
4
13
La regulación que con más frecuencia manifiestan cumplir es La declaración de
Helsinki en 28 protocolos, 63,63%, solo 2, (4,50%) lo hicieron a CIOMS 1982 y
uno, al Código de Nürenberg e Informe Belmont respectivamente. En un
protocolo refieren cumplir dos regulaciones, CIOMS y Helsinki. Ver gráfico.
De los que manifiestan cumplir con los postulados de la Declaración de Helsinki
solo el 9,0% lo hace a la versión del año 2004, el 18,1% a la del año 2000, el
11,3% a la del año 1996, el 2,7% a la del año 1989 y el 22,7% a la de 1964. No
se encontró referencia a la versión de los años 1975 y 1983.
El año de la versión del protocolo aprobado por el IRB del estudio que
manifestó cumplir con el Código de Nürenberg fué el 2002. Con el Informe
Belmont fue el año 2001, Para los 2 que manifestaron cumplir con CIOMS 1982
la versión fue del año 2005 y 2006 respectivamente.
El año de la versión de la Declaración de Helsinki más frecuentemente referida
es la 1964. Ver tabla 2. Manifestación de cumplimiento de Regulaciones
Internacionales según año de versión de protocolo.
CAPITULO 2
251
NUESTRA PRODUCCION
Tabla 2. Manifestación de cumplimiento de Regulaciones Internacionales
según año de versión de protocolo
Año versión de protocolo
Regulaciones manifiestan
cumplir
Código Nürenberg
Informe Belmont
CIOMS 1982
CIOMS 1991
CIOMS 1993
CIOMS 2000
CIOMS 2002
D. Helsinki 1964
D. Helsinki 1975
D. Helsinki 1983
D. Helsinki 1989
D. Helsinki 1996
D. Helsinki 2000
D. Helsinki 2004
Total
2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
3
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
2
1
0
5
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
1
0
4
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
3
0
5
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
1
1
2
3
9
0
0
1
0
0
0
0
3
0
0
0
1
0
1
6
1
1
2
0
0
0
0
10
0
0
1
5
8
4
32
El comité de ética en investigación evaluó entre enero del 2005 y febrero del
2007 veintiocho (14,2%) protocolos de los cuales solo 4 manifestaron la
intención de cumplir con los lineamientos de la declaración de Helsinki del año
2004.
De los 44 protocolos incluidos en este estudio, cinco (11,36%) evaluaron una
molécula que ya estaba aprobada para comercialización en nuestro país y dos
(4,54%) probaron una misma molécula. De los 37 que probaban una nueva
molécula solo el 8,1% (3) suscribieron carta de intención de comercialización de
dicho medicamento. Se probaron en estos estudios 42 moléculas.
En los 16 protocolos aprobados antes del primero de enero del 2005 se
mantuvo el acceso a la molécula en estudio que demostró ser eficaz y segura
luego que el estudio concluyó y hasta que estuvo disponible en nuestro medio
en 1/16; 4/16 fueron experimentos en tratamientos de enfermedades agudas
por lo que los sujetos no necesitaron seguir recibiéndolos y en 11/16
experimentos, los sujetos solo recibieron la molécula durante el tiempo del
estudio.
De los 28 estudios aprobados a partir de Enero 1 de 2005 se previó en el
documento de protocolo el acceso a la molécula si se lograba demostrar su
eficacia y seguridad en 6/28 y solo en 3/28 lo consignaban en el documento de
consentimiento informado.
CAPITULO 2
252
NUESTRA PRODUCCION
De los 22 estudios concluidos 18 demostraron la eficacia y seguridad de la
molécula en investigación, en 2/22 no se encontró diferencia con el comparador
y en 2/22 hubo resultados negativos en términos de eficacia y seguridad los
cuales fueron publicados. Solo en el 4,5% (1) de los estudios concluidos se les
suministro la molécula que demostró su eficacia y seguridad a los sujetos
participantes hasta que estuvo disponible en nuestro medio.
En los 22 estudios concluidos se probaron 19 moléculas, 3 tenían aprobación
para comercialización previa por INVIMA, 8/19 había conseguido su aprobación
para comercialización al momento de realizar este estudio y 11/19 no se habían
aprobado. Se suministró la molécula hasta que estuvo disponible en nuestro
medio en 2/22 de estos protocolos y solo una ha sido incluida en el POS.
10.3. Cumplimiento de los desenlaces
De acuerdo a los desenlaces establecidos se encontró que en 32/44 (72,72%)
se encuentra manifiesto el compromiso de ejecutar el experimento de acuerdo a
lo estipulado en las regulaciones éticas internacionales vigentes: Declaración de
Helsinki año 1964 y revisiones posteriores, CIOMS 1982 y revisiones
posteriores, Informe Belmont, Código de Nuremberg. De los estudios concluidos
con resultados favorables 16/22 manifestaron cumplir alguna de las
regulaciones éticas.
En cuanto al cumplimiento de las regulaciones en términos de acceso se
encuentra que en 26 /44 (59,09%) se logra cumplir con garantizar o mantener el
suministro de la molécula o dispositivo de acuerdo como está considerado en
las regulaciones internacionales. De los estudios concluidos con resultados
favorables y que manifestaron cumplir alguna regulación, 16 / 22, solo en 8/16,
50% se cumplió con garantizar el acceso.
10.4. Análisis Univariado
Se consideraron como variables que pudieran influir en los desenlaces
establecidos en este estudio la patología, el año de la versión del protocolo
aprobado y la entidad patrocinadora. Se realizaron comparaciones con chi
cuadrado. Se consideró un valor de p<0.05 como estadísticamente significativo.
La tabla 3 muestra el valor de p de cada una de las variables incluidas.
Los factores que mostraron valores de p≤ 0,20 en este análisis fueron incluidas
en un modelo de regresión logística para identificar la asociación con el
desenlace compuesto. Se incluyeron enfermedades infecciosas, enfermedades
neoplásicas, enfermedad cardiaca, patrocinador A, patrocinador F y año de
versión del protocolo 2001. No se logró demostrar asociación de ninguna de las
variables incluidas en el modelo.
CAPITULO 2
253
NUESTRA PRODUCCION
Tabla3. Factores asociados al desenlace compuesto de Manifestación de
cumplimiento de regulaciones éticas y cumplimiento del acceso.
Factores
Valor p
Patologia est
Enf infecciosas
0,07
Enf. Neoplasicas
0,18
DM
0,90
HTA
0,49
Enf neurologic
0,71
Enf Pulmonar
0,92
Enf. Cardiaca
0,02
Enf renal
0,60
Enf. Urologica
0,28
Enf. Osteomuscular
0,49
Enf psiquiatrica
0,40
Dislipidemia
0,94
Año versión protocolo
2001
2002
2003
2004
2005
2006
0,08
0,96
0,96
0,90
0,25
0,94
Casa Patrocinadora
A
B
C
D
E
F
G
H
I
0,16
0,69
0,96
0,22
0,35
0,13
0,31
0,34
0,46
CAPITULO 2
254
NUESTRA PRODUCCION
Capitulo 11
CONCLUSION
En este estudio se encontró que en el 72,72% de los protocolos incluidos se
encuentra manifiesto el compromiso de ejecutar el experimento de acuerdo a lo
estipulado en las regulaciones éticas internacionales vigentes: Declaración de
Helsinki año 1964 y revisiones posteriores, CIOMS 1982 y revisiones
posteriores, Informe Belmont, Código de Nuremberg. De los estudios concluidos
con resultados favorables, 16/22 manifestaron cumplir alguna de estas
regulaciones éticas.
En cuanto al cumplimiento de las regulaciones en términos de acceso se
encontró que en el 59,09% se cumple con garantizar o mantener el suministro
de la molécula o dispositivo de acuerdo como está considerado en las
regulaciones internacionales. De los estudios concluidos con resultados
favorables y que manifestaron cumplir alguna regulación, solo el 50% se
cumplió con garantizar el acceso.
La manifestación de cumplimiento de las regulaciones Internacionales
existentes en materia de investigación científica fue del 72,72% y del
compromiso emanado de éstas de beneficiar al sujeto participante y a la
comunidad a la que pertenece en términos de acceso al método, molécula o
dispositivo que mostró su beneficio es del 59,09%.
No se encontró asociación entre el patrocinador, el año de versión del
protocolo, patología en estudio y la manifestación de cumplimiento de las
regulaciones y el cumplimiento en el acceso
Capitulo 12
DISCUSION
En la actualidad los dilemas éticos alrededor de la investigación científica son
mayores. Esta es realizada principalmente por la industria farmacéutica, en
enfermedades y tratamientos con un importante retorno económico de la
inversión realizada y en países en desarrollo en donde las nuevas moléculas no
estarán disponibles o sólo a un alto costo; esto unido a las grandes diferencias
sociales, culturales, económicas, jurídicas y legales entre los países
desarrollados y en desarrollo hace que se generen códigos de buena practica
científica con el fin de proteger a los sujetos que participan en investigación
científica.
Estos códigos son las normas internacionales en investigación cuyo espíritu es
fomentar la aplicación de los principios éticos universales a la investigación en
seres humanos en un mundo en donde las diferencias no permiten establecer
un estándar similar de actuación. Este estudio ha evaluado el cumplimiento, en
términos de manifestación de adhesión a alguna regulación ética y en el
cumplimiento del acceso a la molécula o dispositivo que mostró ser eficaz y
seguro, a cuatro normas principales en investigación: Código de Nürenberg por
ser la primera norma que pretendió regular la investigación en seres humanos.
El informe Belmont por que resume los principios éticos básicos en
CAPITULO 2
255
NUESTRA PRODUCCION
investigación científica, CIOMS por reflejar la preocupación de aplicar la
Declaración de Helsinki en los países en desarrollo y la Declaración de Helsinki
por haberse convertido en la regulación internacional de referencia que ha
influido en el comportamiento de los participantes en la investigación así como
servir de base para la generación de legislación en esta materia en diferentes
países y por ser la principal regulación a la cual se adhiere el Comité de Ética e
Investigación Biomédica en donde se realizó este estudio con el fin de
universalizar la ética de investigación que evalúa.
Puede considerarse que la revisión y aprobación de protocolos clínicos por el
IRB/EC garantiza el cumplimiento de las regulaciones éticas por parte del
equipo investigador, sin embargo en este estudio se encontró que tan solo en el
72,72% de los documentos de protocolo se había consignado el compromiso de
conducir el estudio de acuerdo con alguna regulación ética y el 59,09% cumplió
en términos de garantizar el acceso a la molécula o dispositivo que demostró
ser eficaz y seguro.
Más interesante aún fue encontrar que el manifestar cumplir alguna regulación
no garantiza que efectivamente se cumpla en términos de acceso pues de los
16 estudios concluidos con resultados favorables que consignaron el
compromiso de conducir el estudio de acuerdo con alguna regulación el 50%
efectivamente garantizó el acceso a la molécula o dispositivo probado. Estos
resultados nos enfrentan a la realidad que a pesar de las regulaciones
existentes, la culturización en investigación y la presencia de un ente que vela
por los sujetos participantes en investigación (IRB/EC), no se les ofrece
finalmente, el mejor método de tratamiento disponible como está consignado en
el parágrafo 30 de la Declaración de Helsinki. Es posible que en países en
desarrollo los Comites de ética que evalúan protocolos de investigación deban
asumir la responsabilidad de asegurara que se planee y suministre a los sujetos
participante y a su comunidad de el mejor método de tratamiento disponible al
final de cada investigación garantizando que cada uno de estos estudios es lo
suficientemente relevante, benefíciente y no maleficente para el sujeto
participante y la comunidad.
Se trató de encontrar factores que favorecieran el desenlace compuesto de
manifestación de cumplimiento de regulaciones éticas y cumplimiento en el
acceso a la intervención evaluada que demostró ser eficaz y segura, sin
poderse identificar probablemente por el número reducido de estudios incluidos
o por que pudieran existir otros factores que no fueron considerados.
Cabe anotar que el acceso a las nuevas moléculas depende de diversos
factores que incluyen la voluntad e interés de quien lo produce, el costo, la
condición socio económica del país y las regulaciones internas entre otras. Aún
así, al autorizar probar una molécula o dispositivo dentro de un protocolo clínico
debería incluirse el compromiso ético mínimo de poder beneficiar al sujeto en
quien se realiza el experimento y a su comunidad si se demuestra la eficacia y
seguridad, garantizando la aprobación para comercialización de la molécula en
el país pues de lo contrario se podría estar “explotando” a los participantes en
investigaciones científicas con la complicidad del estado.
CAPITULO 2
256
NUESTRA PRODUCCION
Los resultados de este estudio están limitados por el pequeño número de
protocolos incluidos sin embargo pueden ser una muestra de lo que ocurre en el
campo de la investigación científica patrocinada por la industria farmacéutica en
un país en desarrollo. Se requiere de estudios con un tamaño de muestra
mayor para confirmar estos resultados e identificar factores asociados con el
cumplimiento de las regulaciones éticas pero sobre todo se debe concientizar a
cada uno de los actores en investigación científica acerca del comportamiento
ético mínimo y justo para una sociedad como la nuestra.
REFERENCIAS
1.
Mancini, R., Evaluación Bioética de trabajos de investigación en seres humanos
publicados en América Latina y el Caribe. Acta Bioética 2001. año 7 (vol 1 ): p. 159169.
2.
Ballantyne, A., HIV international clinical research: exploitation and risk.
Bioethics, 2005. 19(5-6): p. 476-91.
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Emmanuel, E.W., D;Grady,C, What makes clinical research ethical? Journal of
the American Medical Association, 2000. 283(20): p. 2702-2711.
4.
CIOMS/WHO, Guías Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en
Sujetos Humanos, CIOMS/WHO, Editor. 2002: Ginebra.
5.
IRB/EC, COMITÉ DE ETICA E INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA /IRB-EC
ESTATUTOS. 4, 2006: p. 1-12.
6.
OPS/OMS, U.d.B., Guias operacionales para el funcionamiento de un Comité
ético científico. 2004: p. 1-57.
7.
Asamblea, et al., Declaración de Helsinki. Principios éticos para las
investigaciones médicas en seres humanos, A.M. Mundial, Editor. 2004: Tokio.
8.
RESOLUCION Nº 008430 DE 1993, in 008430, E.M.D.S.d. Colombia, Editor.
1993: Bogotá Colombia.
9.
Stephens, J., Pfizer Faces Criminal Charges in Nigeria, in Washington Post
2007.
10.
Macklin, R., ETICA DE LA INVESTIGACIîN INTERNACIONAL: EL PROBLEMA
DE LA JUSTICIA HACIA LOS PAISES MENOS DESARROLLADOS. Acta Bioethica,
2004. 10(1): p. 27-35.
11.
Arosteguy, J., Investigación biomédica: la responsabilidad moral de los agentes
no estatales en el cumplimiento del derecho a la salud. Revista del Instituto
Interamericano de Derechos Humanos, 2004. 40(2): p. 315-339.
12.
Arosteguy, J., El derecho a la salud en la investigación biomédica internacional.
Revista científica de UCES, 2005. 9(1): p. 11-29.
13.
Arosteguy, J.S., M.F., Cuando la investigación se termina: Buenos Aires. p. 1-7.
14.
Pogge, T., Moral universalism and global economic justice, in Polity Press.
2002: oxford. p. 115.
15.
Pogge, T., Probando drogas para países ricos en poblaciones pobres de países
en desarrollo*.
16.
Services, D.O.H.A.H., N.I.O. Health, and O.F.P.F.R. Risks, CODE OF
FEDERAL REGULATIONS Title 45 Public Welfare Part 46
Protection of Human Subjects, D.O.H.A.H. Services, N.I.O. Health, and O.F.P.F.R.
Risks, Editors. 2001.
CAPITULO 2
257
NUESTRA PRODUCCION
2.5. PARTICIPACIÓN EN TRABAJOS COLABORATIVOS DE
INVESTIGACIÓN
2.5.1. “Anemia y Malaria: Papel de la destrucción de eritrocitos y bloqueo
medular en el modelo Aotus lemurinus griseimembra“
Patrocinado por:
COLCIENCIAS
Investigador principal:
Co-Investigadores:
Oscar Ramírez
Sócrates Herrera, Myriam Arévalo,
Estudiantes de maestría de Ciencias Biomédicas,
Instituto de Inmunología, Universidad del Valle
255-2005
Laboratorio de Investigación Clínica y Molecular
Número de contrato:
Entidad ejecutora:
Estado actual del proyecto:
Este proyecto está finalizado y el informe técnico a Conciencias fue enviado en
Octubre/2008. Está en proceso de editarse para publicación.
Objetivo principal:
Evaluar mecanismos de bloqueo medular por marcadores de respuesta inmune
CAPITULO 2
258
NUESTRA PRODUCCION
2.5.2. “Correlación entre factores demográficos, clínicos, y citoquinas
inflamatorias y los valores de hemoglobina en adultos con malaria en
Tumaco“
Patrocinado por:
COLCIENCIAS
Investigador principal:
Co-Investigadores:
Olga Caicedo
Sócrates Herrera, Myriam Arévalo, Oscar Ramírez,
Estudiantes de maestría de Ciencias Biomédicas,
Instituto de Inmunología, Universidad del Valle
CIV, Hospital Regional de Tumaco y Servicio de
Malaria Tumaco
Entidad ejecutora:
Estado actual del proyecto:
Este proyecto está finalizado pendiente el informe técnico a Conciencias. Está
en proceso de editarse para publicación.
Objetivo
Explorar las correlaciones entre factores demográficos, clínicos, y citoquinas
inflamatorias y los valores de hemoglobina en adultos con malaria en Tumaco
CAPITULO 2
259
NUESTRA PRODUCCION
2.5.3. “Establecimiento de un sistema de vigilancia epidemiológica de
cáncer pediátrico para la ciudad de Cali, Colombia.”
Patrocinado por:
UICC
Investigador principal:
Co-Investigadores:
Luis Eduardo Bravo
Oscar Ramírez, Viviana Lotero, Diego Medina,
Margarita Quintero, Ximena Castro, Roberto
Jaramillo. IIC, FVL, Universidad del Valle,
FunCáncer.
Registro Poblacional de Cáncer de Cali, Instituto de
Investigaciones clínicas FVL.
Entidades ejecutoras:
Estado actual del proyecto:
Este proyecto está en fase inicial de planeación.
Objetivos:
1. Estimar la incidencia y mortalidad los tumores diagnosticados en niños de
Cali.
1. Estimar la sobrevida global, libre de evento, mortalidad atribuible al
tratamiento y frecuencia de abandono del tratamiento, en el grupo de
niños con tumores hematológicos y linfoides tratados en centros de
hemato/oncología pediátrica de Cali.
CAPITULO 2
260
NUESTRA PRODUCCION
2.5.4. “Phase 1 and 2a Clinical Trial: Immunization of human volunteers
with P. vivax irradiated sporozoites”
Patrocinado por:
NIH
Investigador principal:
Co-Investigadores:
Sócrates Herrera
Oscar Ramirez, Aurelio Angulo, Yezid Solarte, Liliana
Soto, Myriam Arévalo-Herrera
CIV, FVL
Entidad ejecutora:
Estado actual del proyecto:
Este proyecto está en fase de completar el protocolo final e inicio de
reclutamiento.
Objetivo principal:
Evaluar la eficacia protectora y la seguridad de la inmunización contra malaria
vivaz utilizando esporozoitos irradiados.
CAPITULO 2
261
NUESTRA PRODUCCION
2.5.5. “Estudio piloto para la determinación de errores innatos del
metabolismo de aminoácidos y acil -carnitinas en Cali.”
Patrocinado por:
Universidad Javeriana
Investigador principal:
Co-Investigadores:
Entidad ejecutora:
Oscar Ramírez
Nhora Céspedes
Universidad Javeriana, IIC
Estado actual del proyecto:
Este proyecto está en fase de completar el protocolo final e inicio de
reclutamiento.
Objetivos principales:
Implementar un sistema para identificación ampliada de los aminoácidos y de
ácidos-grasos, involucrados en los errores innatos del metabolismo, utilizando
una metodología basada en espectrometría de masas.
Determinar los valores normales de las concentraciones plasmáticas de
aminoácidos y acil-carnitinas en neonatos en Cali.
CAPITULO 2
262
CAPITULO 3: EDUCACION MEDICA
CONTINUADA
EDUCACION MEDICA
3.1. CUARTO DIPLOMADO EN EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA Y
METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Coordinador del curso: Marisol Badiel MD, MSc.
Acerca del curso
Es este el programa bandera del instituto de investigaciones clínicas para
incentivar la investigación en nuestra institución. La respuesta de los médicos
de la Fundación Valle del Lili a este esfuerzo ha sido siempre muy buena
motivándonos para continuar con este programa en el próximo año.
Al terminar el curso el estudiante estará en capacidad de:
1. Formular preguntas clínicas apropiadas, encontrar y apreciar la
evidencia y aplicar la información obtenida, al cuidado del paciente.
2. Identificar en forma válida, eficiente y relevante, el mejor diseño, la
conducción y el análisis para una investigación médica propia.
3. Aplicar las herramientas para apreciación crítica de la literatura.
4. Identificar las principales fuentes de sesgo y sus probables efectos
sobre el resultado.
5. Entender e interpretar los intervalos de confianza, valores de p y el
poder de un estudio o de una investigación.
6. Entender, calcular e interpretar prevalencia, incidencia, riesgo relativo,
razón de riesgo, número necesario a tratar o dañar, sensibilidad,
especificidad, razón de verosimilitud, probabilidad pre-test y post-test
7. Desarrollar destrezas para búsquedas de la literatura médica
8. Discutir los aspectos éticos de la investigación en sujetos humanos
9. Construir un protocolo de investigación.
En la cuarta versión del diplomado, el curso fue tomado 30 profesionales de
áreas asistenciales y administrativas de la institución y tres personas externas
siendo ellas:
Aligen Bernal M.
Briggette Sabine Senz S.
Carmenza Hurtado C.
Claudia Saenz G.
Claudia Ximena Navas G.
Constanza Cuervo A
Deyanira Palacios A.
Gilberto Castillo B.
Harold Cortés M.
Harold Londoño C.
Jaime Patiño V.
Janeth Alvarez
CAPITULO 3
265
EDUCACION MEDICA
Jorge Zambrano F.
José García P.
José María Barreto A.
Juan Guillemo Posada C.
Liliana Quijano T.
Luis Armando Caicedo R.
Luis Fernando Osio J.
Luis Fernando Pino O.
Luz Viviana Goyes
Maria Eugenia Casanova
Luz Maritza Pabón C.
Martín Wartenberg V.
Mile Giovanna Rodríguez O.
Nancy Salazar S.
Pablo Perafán B.
Paola Ballesteros L.
Pastor Olaya R.
Patricia Vélez V.
Susan Salazar P.
Victoria Girón M.
Viviana Estrella V.
Yulieth López G.
CAPITULO 3
266
EDUCACION MEDICA
Para garantizar el éxito en este diplomado, se invitaron profesores colombianos
y extranjeros de reconocida trayectoria nacional e internacional:
Dr. Carlos Castillo-Salgado
Carlos Castillo-Salgado es Gerente del Área de
Análisis de Salud y Sistemas de Información de la
Organización Panamericana de la Salud,
OPS/OMS con sede en Washington, D.C. El Dr.
Castillo-Salgado recibió su grado de Licenciado
en Derecho con Mención Honorífica de la
Universidad Autónoma de Guadalajara. Se graduó
como Médico Cirujano de la Universidad Nacional
Autónoma de México, y obtuvo su Maestría de
Salud Pública en el Departamento de
Epidemiología y Doctorado en Salud Pública de la
Johns Hopkins School of Hygiene and Public
Health. Así mismo, desde hace 13 años es
profesor asociado de los Departamentos de
Epidemiología y de Políticas de Salud y Gerencia
de la Escuela de Salud Pública de Johns Hopkins
y desde hace 11 años del Colegio de Salud
Pública de la Universidad del Sur de Florida.
Desde su inicio en 2001, es el Director del
Programa de Principios de Epidemiología y
Bioestadística vía Internet de la Universidad
Oberta de Cataluña y la Organización
Panamericana de la Salud. Así mismo, es el
codirector
del
Programa
Certificado
en
Epidemiología para Gerentes de Salud, basado
en Internet de la Universidad Johns Hopkins y la
OPS.
CAPITULO 3
Los intereses del Dr. CastilloSalgado incluyen el uso de la
epidemiología en la gestión de
los servicios de salud y la
evaluación del impacto de salud
pública. Así mismo, el desarrollo
de los sistemas de información
geográfica en epidemiología y el
análisis de la situación de salud
para
la
medición
de
desigualdades de salud y como
instrumento
de
política
y
determinación de prioridades
267
EDUCACION MEDICA
Dr. Alvaro Ruiz Morales
Internista de la Universidad Javeriana y la
universidad de Miami, epidemiólogo clínico de la
Universidad de Pensilvania
Docente de medicina interna y epidemiología
clínica de la Universidad Javeriana
Miembro de INCLEN (internacional clinical
epidemiology network)
Editor de varios textos sobre epidemiología clínica
Miembro de varias sociedades
científicas Sociedad Internacional
de Lípidos
Sociedad
colombiana
de
gerontología Miembro de la
Academia Nacional de Medicina
Dr. Gabriel Carrasquilla
Gabriel Carrasquilla es médico de la Universidad
del Valle y Magister en Salud Publica de la misma
Universidad. Master of Science in Tropical
Medicine y Doctor of Public Health de la
Universidad de Harvard. Director de la División de
Salud de la Fundación FES entre 1990 y 1999 y
Secretario de Salud del Departamento del Valle
del Cauca en el año 2000. Desde 1986 es
profesor de Epidemiología de la Universidad del
Valle, y desde 1997 profesor titular. Es miembro
correspondiente de la Academia Nacional de
Medicina de Colombia. Ha sido consejero del
Programa Nacional de Salud de Colciencias y
miembro del Consejo Asesor del Instituto Nacional
de Salud. Ha sido consultor de la OMS, OPS,
CIID/IDRC,
Fundación
Rockefeller,
Unión
Europea, Ministerio de Salud de Colombia, el
Departamento Nacional de Planeación, la
Comisión para la Racionalización del Gasto
Publico y de otras entidades gubernamentales.
CAPITULO 3
Ha
realizado
y
dirigido
investigaciones
y
proyectos
financiados
por
entidades
nacionales e internacionales y
tiene publicaciones en revistas
de
circulación
nacional
e
internacional en el área de
epidemiología y de investigación
de servicios de salud.
268
EDUCACION MEDICA
Dr. Alberto Alzate
Médico de la Universidad del Valle y Magister en Salud Publica de la
Universidad de Harvard y Doctor of Public Health de la escuela de salud e
higiene de Londres.. Ha realizado y dirigido investigaciones y proyectos
financiados por entidades nacionales e internacionales y tiene publicaciones
en revistas de circulación nacional e internacional en el área de
epidemiología y de investigación de servicios de salud, específicamente en
los temas de enfermedades tropicales: malaria y dengue.
María Nelcy Rodríguez, MPH, MSc
Bioestadística en Chapell Hill
Docente en estadística y epidemiología de la
universidad nacional y la Universidad Javeriana
Juan Manuel Lozano León MD, MSc.
Pregrado: Médico y Cirujano - Universidad
Javeriana
Especialización: Pediatría - Universidad Javeriana
Maestría: Epidemiología Clínica - Universidad
McMaster en Hamilton, Ontario (Canadá)
Escalafón Docente: Profesor Asociado
Vinculación con la Universidad: Facultad de
Medicina - Director del Departamento de Pediatría.
Profesor de pregrado y posgrado en la Unidad de
Epidemiología Clínica y Bioestadística.
Áreas de expertismo:
Infección Respiratoria Aguda.
Enfermedad Diarreica en Niños.
Revisión
sistemática
de
la
literatura y Medicina Basada en
Evidencia
Colaboración Cochrane
Líneas de investigación
Infección Respiratoria Aguda
Enfermedad Diarreica en Niños
Uso racional de medicamentos e
Inmunizaciones.
CAPITULO 3
269
EDUCACION MEDICA
Diego Andrés Rosselli C., MD, MSc.
Neurólogo, del Hosp Militar
Postgrado en neurología experimental del Inst. de
psiquiatría de Londres
Maestría en educación Universidad de Harvard
Maestría en políticas de salud del London School of
economics
HA sido docente en la Universidad javeriana,
decano de la Univ. Militar Nueva Granada
Juan Luis Londoño Fernández, Ing.
Ingeniero
administrador
de
la
universidad nacional, Medellín
Maestría en Ciencias de la salud de la
Universidad de Carolina del Norte
Ha asistido a numerosos cursos de
epidemiología en USA y Europa
Prof. De la facultad Nacional de salud
pública de la Universidad de Antioquia Autor del libro: Metodología
Coordinador
del
postgrado
en investigación epidemiológica
epidemiología de la misma universidad
de
la
Alvaro Muñoz, PhD
El Dr. Muñoz recibió sus grados de MS
(1977) y Doctorado (1980) de
estadística en la Universidad de
Stanford.
Entre
1980-1985,
fue
instructor en el Laboratorio Channing
del Harvard Medical School. En 1986
el Dr. Muñoz fue designado para el
puesto de profesor asistente en el
Departamento de Epidemiología, con
nombramiento
conjunto
en
el
Departamento de Bioestadística en la
Johns Hopkins School of Public Health.
Fue ascendido a profesor asociado en
1987 y profesor titular en 1993. Fue
galardonado
con
nombramiento
conjunto en el Departamento de
Ciencias de Salud Ambiental en 1994.
CAPITULO 3
El Dr. Muñoz ha estado íntimamente
involucrado en los grandes estudios de
cohortes de la epidemiología del VIH / SIDA y
desde 2003, en un estudio de cohortes a nivel
nacional en niños con insuficiencia renal
crónica. Su interés se centra en la
investigación de los métodos estadísticos en
epidemiología, en particular, la supervivencia
y el análisis de datos longitudinales.
270
EDUCACION MEDICA
Programa Académico 2008
SESI
ON
TEMATICA
INTRODUCCION - APERTURA
1-2
MODULO 1. FUNDAMENTOS EN
METODOLOGIA
1. Método científico
2. Elementos de un protocolo
3. Construcción de un
protocolo
3-6
MODULO 2. EPIDEMIOLOGIA
BASICA
1. Diseños de estudios
observacionales y
experimentales.
2. Medición: Medidas de
frecuencia y asociación
7-9
MODULO 3. BIOESTADISTICA
1. Descriptiva
2. Prueba de hipótesis
1013
MODULO 4. PREGUNTA DE
INVESTIGACION
1. Construcción de una
pregunta
2. La ética en investigación
3. Tutoriales: propuestas de
investigación
1528
MODULO 5. EPIDEMIOLOGIA
CLINICA
1. Elementos de la
epidemiología clínica
2. Evidencias
3. La búsqueda de la literatura
4. Tratamiento
5. Pronostico
6. Diagnóstico
7. Economía en salud
8. Meta análisis
9. Como escribir un artículo
CAPITULO 3
HORAS
PRESEN
CIALES
90
minutos
8
FECHAS*
Agosto 29
1PM
Dr. Rodrigo Guerrero, U del
Valle, CISALVA, Cali
Dr. Juan José Arango, FVL, IIC
Agosto 29
2:30 PM-6PM
Agosto 30
8AM – 12 del dia
Dr. Gabriel Carrasquilla, Dir. del
CEIS, Fundación Santafé de
Bogotá
Septiembre 5 y 6
16
12
16
56
PROFESOR
Septiembre 12 y
13
Septiembre 19 y
20
Dr. Álvaro Ruiz, U_Javeriana,
Bogotá
Dr. Juan Luis Londoño, U de
Antioquia, Medellín
Dra. María Nelcy Rodríguez, U
Nacional, Bogotá
Dr. Alberto Alzate, U del Valle,
Cali
Septiembre 26 y
27
Octubre 3 y 4
Dr. Gilberto Montoya, Stanford
University, USA
Dr. Juan José Arango, FVL, IIC
Dra. María Fernanda Villegas,
FVL, IIC
Octubre 10
hasta Noviembre
29
Dr. Carlos Castillo-Salgado,
Johns Hopkins University,
asesor OMS/OPS, USA
Dr. Alvaro Muñoz, Johns
Hopkins University, USA
Dr. Fernando Rosso, FVL.
Dr. Álvaro Ruiz, U_Javeriana,
Bogotá
Dr. Diego Rosselli, U del
Bosque, Bogotá
Dr. Juan Manuel Lozano,
U_Javeriana, Bogotá
Taller práctico de búsqueda:
Universidad ICESI
271
EDUCACION MEDICA
3.2. CURSO A ROTANTES
Estuvieron en el Instituto de Investigaciones Clínicas los Doctores Gilberto
Castillo y Luis Fernando Ossio, Fellows de cardiología quienes en una rotación
de tres meses y con diferentes estrategias educativas como Seminarios,
lecturas, talleres, Prácticas en computador, Clubes de revista, Página de
Internet ganaron los conocimientos y destrezas necesarias para la aplicación y
uso de la medicina basada en la evidencia científica así como para el diseño de
sus protocolos de investigación.
Realizamos charlas educativas y magistrales con los residentes del programa
de medicina interna del CES-FVL (clases magistrales: 11 en 2008Se realizó la
revisión de los trabajos llevados por los residentes de medicina interna al
congreso colombiano de esa especialidad.
3.3. PARTICIPACIÓN EN CLUB DE REVISTAS
El Instituto de Investigaciones Clínicas hace presencia permanente el los
Clubes de revistas de diferentes especialidades como Urgencias, Cuidados
Intensivos, Cardiología, transplante renal y nefrología, Pediatría.
3.4. CONVERSATORIOS DE BIOÉTICA
Con periodicidad bi mensual realizamos los conversatorios de Bioética,
actividad que pretende generar un espacio para la reflexión, discusión e
intercambio de ideas acerca de temas éticos así como desarrollar el
pensamiento, conceptos de la bioética aplicada a la medicina clínica, las facetas
humanísticas y los valores éticos y profesionales de la práctica médica en los
asistentes
En este espacio hemos podido identificar nuestras carencias y fortalezas en los
temas éticos y Difundir la reflexión sobre los problemas que encara la bioética
en la post-modernidad.
Han asistido 29 profesionales a estas sesiones.
3.5. APOYO ISO 9001
Hemos sido responsables de la coordinación de las actividades en
cumplimiento de la norma ISO9001 y liderado el proceso de implementación de
la Norma 2378 de Buenas Prácticas Clínicas en Investigación en la Fundación
Valle del Lili.
CAPITULO 3
272