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Cuestionario de Guia de Tratamiento del Paciente
Esta forma debera asistirlo al hacer preguntas y al obtener informacion cuando su Proveedor de Salud recomienda cirugia
o un tratamiento especial por cualquiera condicion medica por la cual usted esta siendo atendido
Nombre / Fecha de Nac.
Nombre del Medico
Direccion y Numero Tel.#
* Por favor especifique el nombre del
tratamiento o cirugia que sera provisto
* Por favor especifique el diagnostico por el
cual el tratamiento esta siendo recomendado
Porque necesito esta opcion especifica
de tratamiento?
Que otras opciones son disponibles ademas
de este tratamiento especifico?
Que tan comun es el que este tratamiento
especifico para mi condicion sea exitoso?
Es este tratamiento una cura directa
para mi problema, o solo va a atender a
los sintomas?
Que consecuencias podria sufrir al
retrasar el tratamiento?
Que riesgos estan asociados con este
tratamiento?
Quien ejecutara este tratamiento, y
cual es su experiencia haciendolo?
Cuales son las complicaciones cortas y o
largas communes a este tratamiento?
Habra necesidad de repetir este tratamiento,
y si es asi, con que frecuencia?
* Habra necesidad de pre-certificar este
tratamiento con mi seguro medico?
* Para preguntas marcadas con un asterisco,por favor contacte su Plan Medico para una revision y aprobacion antes de programar o de recibir un tratameinto
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* Es una segunda opinion comunmente
necesaria?
Hay algunas preparaciones especificas que
debo tomar antes de comenzar el tratamiento?
Si este tratamiento no trabajara, cual es el
proximo paso de tomar?
* En donde tomara lugar este tratamiento,
y existen otros lugares alternos de menos
costo?
Este tratamiento requerira anesthesia
general o local?
Este tratamiento requerira que alguien me
transporte a casa depues del mismo?
* Este tratamiento requerira una estancia
esperada en el hospital?
Es este tratamiento doloroso, y si es asi,
como debe ser tratado?
Necesitare medicamento despues del
tratamiento, y si es asi, por cuanto tiempo?
El medicamento para este tratamiento no
ocasionara problemas con mis medicionas
actuales?
Este medicamento requerira de
mas de una fecha de servicio?
Habra algunas limitaciones fisicas que
tendre que observar despues del
tratamiento?
Que requisitos hay despues y con quien?
* Para preguntas marcadas con un asterisco,por favor contacte su Plan Medico para una revision y aprobacion antes de programar o de recibir un tratameinto