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Cuestionario de Guia de Tratamiento del Paciente Esta forma debera asistirlo al hacer preguntas y al obtener informacion cuando su Proveedor de Salud recomienda cirugia o un tratamiento especial por cualquiera condicion medica por la cual usted esta siendo atendido Nombre / Fecha de Nac. Nombre del Medico Direccion y Numero Tel.# * Por favor especifique el nombre del tratamiento o cirugia que sera provisto * Por favor especifique el diagnostico por el cual el tratamiento esta siendo recomendado Porque necesito esta opcion especifica de tratamiento? Que otras opciones son disponibles ademas de este tratamiento especifico? Que tan comun es el que este tratamiento especifico para mi condicion sea exitoso? Es este tratamiento una cura directa para mi problema, o solo va a atender a los sintomas? Que consecuencias podria sufrir al retrasar el tratamiento? Que riesgos estan asociados con este tratamiento? Quien ejecutara este tratamiento, y cual es su experiencia haciendolo? Cuales son las complicaciones cortas y o largas communes a este tratamiento? Habra necesidad de repetir este tratamiento, y si es asi, con que frecuencia? * Habra necesidad de pre-certificar este tratamiento con mi seguro medico? * Para preguntas marcadas con un asterisco,por favor contacte su Plan Medico para una revision y aprobacion antes de programar o de recibir un tratameinto Cuestionario de Guia de Tratamiento del Paciente * Es una segunda opinion comunmente necesaria? Hay algunas preparaciones especificas que debo tomar antes de comenzar el tratamiento? Si este tratamiento no trabajara, cual es el proximo paso de tomar? * En donde tomara lugar este tratamiento, y existen otros lugares alternos de menos costo? Este tratamiento requerira anesthesia general o local? Este tratamiento requerira que alguien me transporte a casa depues del mismo? * Este tratamiento requerira una estancia esperada en el hospital? Es este tratamiento doloroso, y si es asi, como debe ser tratado? Necesitare medicamento despues del tratamiento, y si es asi, por cuanto tiempo? El medicamento para este tratamiento no ocasionara problemas con mis medicionas actuales? Este medicamento requerira de mas de una fecha de servicio? Habra algunas limitaciones fisicas que tendre que observar despues del tratamiento? Que requisitos hay despues y con quien? * Para preguntas marcadas con un asterisco,por favor contacte su Plan Medico para una revision y aprobacion antes de programar o de recibir un tratameinto