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Dra. María Reche, Asistente Dra. Rosa Finozzi
ACROMEGALIA
Definición: Enfermedad crónica, poco frecuente, se estima una prevalencia de 40 y 125/millón y una incidencia de 3 casos
nuevos/millón de habitantes/ año. La edad media al diagnostico es entre la 3-4 década siendo igual la frecuencia entre los sexos.
Es causada por una hipersecreción de hormona del crecimiento (Gh). Generalmente el aumento de Gh se relaciona con el
desarrollo de un tumor benigno. Tenemos que distinguir la acromegalia del gigantismo, pues este último presenta crecimiento
exagerado de los huesos antes de la pubertad.
Presentación clínica: La acromegalia es de progreso insidioso, el diagnóstico suele tardar unos 7 a10 años después del inicio de
los síntomas. Se caracteriza por un crecimiento exagerado de los huesos de la cara, mandíbula, manos, pies y cráneo,
agrandamiento de las partes acras (debido a edema y deposición en la dermis de glicosaminoglicanos) y visceromegalias. El
cuadro se corresponde con facciones toscas producidas por el crecimiento de los huesos de la cara: crecimiento excesivo de la
mandíbula, mentón prominente (prognatismo), separación de los dientes (diátesis dentaria), lo cual da el aspecto típico de la facies
acromegálica. Dolor y dificultad en la masticación, crecimiento exagerado de nariz, orejas, labios, lengua (macroglosia), y
agrandamiento de los senos frontales; crecimiento de manos y pies; piel engrosada y exceso de sudor; voz ronca, dolores
osteoarticulares y fatigabilidad (astenia);en las mujeres ciclos menstruales irregulares y galactorrea, en los hombres impotencia
sexual y en ambos sexos disminución de la libido, síndrome de apnea del sueño( 70%), miocardiopatía, caracterizada por
hipertrofia cardiaca biventricular; la resistencia a la insulina es una consecuencia frecuente en la acromegalia, ITG(46%), DM2
(56%), HTA(40%) lo que aumenta la morbimortalidad CV.Síndrome del túnel carpiano (dado por parestesias, dolor y paresia
muscular). El crecimiento óseo excesivo puede conducir a un aumento en la densidad mineral ósea cortical y trabecular.
A destacar los trastornos sicológicos como distorsión de la imagen corporal, aislamiento social, ansiedad y depresión.
Con respecto a las Neoplasias: Los pólipos de colon son más frecuentes en estos pacientes, aunque no hay pruebas suficientes
para afirmar que tengan un mayor riesgo de cáncer de colon, pero cuando se presenta en un paciente con acromegalia, el índice de
mortalidad es superior al de la población general. Pueden asociar bocio multinodular asociándose al cáncer de tiroides en un
30%. EL hipopituitarismo es frecuente en estos pacientes; hipogonadismo(70%), hipotiroidismo secundario(9%) e insuficiencia
suprarrenal(20%). Puede acompañarse de hiperprolactinemia hasta en un 45% de los casos, la misma se asocia a desviación del
tallo selar o a tumores cosecretores (50% )
Las cefaleas son comunes (50%). Defectos a nivel del campo visual deberán ser descartados también, por el efecto de masa sobre
el quiasma óptico, en el marco de la extensión supraselar del tumor.La mayoría son macroadenomas (>10mm) en el momento del
diagnóstico, los cuales tienen un porcentaje de cura menor que los microadenomas.
Diagnostico: Clínico- paraclinico. Para la confirmación bioquímica, se realiza la medición de los niveles séricos de factor de
crecimiento insulinico tipo 1(IGF-1) y la supresión con glucosa de los niveles de Gh.
IGF-1:se determina como una muestra única ya que proporciona una medida de la secreción de Gh integrada. El rango de
referencia es en función de la edad y sexo. Falsos negativos: estados catabólicos como en la insuficiencia renal y hepática,
desnutrición, DM. Falsos positivos: uso de estrógenos, embarazo. IGFBP-3 sensibilidad y especificidad no son tan buenas como
las de IGF-1, se utiliza como herramienta de investigación.
Medición de Gh suprimida por sobrecarga oral con glucosa: es el patrón de oro para el diagnostico. Las mediciones de Gh se
realizan al inicio y cada 30min para un total de 120min, tras la administración de 75g de glucosa. La incapacidad de suprimir la Gh
en suero de menos de 1ng/ml después de la administración de glucosa se considera criterio diagnostico de acromegalia. Aunque
en últimas guias se propone un menor punto de corte de Gh en 0.4ng/ml (2) . Luego de confirmado el diagnostico, se debera
realizar resonancia magnetica (RM) de la hipòfisis con enfoque selar y supraselar con estudio dinámico, para localización
tumoral, determinar tamaño, y grado de invasión.Si no hay evidencia del tumor se deberá buscar un origen ectópico mediante
realización de tomografía computada de torax y octreoscan. Con mayor frecuencia se trata de carcinoides bronquiales, los
tumores ectópicos de Gh o GHRH son raros, el carcinoma secretor de Gh es muy raro. Confirmado el diagnostico, realizaremos
perfil hormonal descartando panhipopituitarismo.Se debe realizar calcemia para descartar un hiperparatiroidismo primario en el
contexto de una neoplasia endocrina multiple tipo 1.
Tratamiento: los objetivos del tratamiento son control clínico y bioquímico de actividad, tamaño tumoral , mejorar las
comorbilidades medicas y prevenir la mortalidad precoz. El tratamiento primario es quirúrgico. La vía de elección es la
transeptoesfenoidal. En el preoperatorio se realizara reemplazo hormonal de los déficits encontrados, principalmente suprarrenal y
tiroideo. Los factores mas fuertes de predicción preoperatoria de una cura quirúrgica son el tamaño tumoral en la RM y los niveles
de GH e IGF-1. En el postoperatorio inmediato se deberá monitorizar la función adrenal y reemplazar en su caso, además las
anomalías en los electrolitos por diabetes insípida. A las 12 semanas del postoperatorio se realizara la medición de IGF-1, esta,
puede tardar meses en descender al rango normal. La remisión quirúrgica se define como el logro de un nivel normal de IGF-1
y un Gh inferior a 1ng/ml durante una PTOG a los 3 a 6 meses. La RM se realizara a los 6 meses luego de la cirugia.
Tratamiento médico: se utiliza como tratamiento adyuvante en una enfermedad persistente luego de la cirugía o en aquellos
pacientes que prefieren el tratamiento medico; se utilizan los análogos de la somatostatina (octreotide y lanreotide), agonistas de la
dopamina (bromocriptina,cabergolina) y antagonistas del receptor de Gh (pegvisomant), según cada paciente.
Radioterapia(RT): se debe considerar como tratamiento adyuvante en pacientes que no responden a los tratamientos médicos o
quirúrgicos. Se utilizan la RT convencional fraccionada o la radiocirugía estereostática de preferencia. Los beneficios de la RT se
pueden retrasar años y la terapia medica será necesaria durante este tiempo.
Pronóstico: La acromegalia se asocia con un aumento de la mortalidad de 2 a 2.5 veces, dependerá de la normalización de Gh o
IGF-1 para la disminución del riego de mortalidad CV y riesgo de cáncer.
1)-Medicine 2008;10(13):829-38.
2)- AACE Acromegaly Guidelines,Endoc Pract.2011;17( suppl 4)